TATA KELOLA RUMAH SAKIT

FOKUS TKRS

(TKRS)
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

TKRS
CV

Dr. Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

Disampaikan pada KICK Off Launching
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Bali 17 – 18 Mei 2022

1
 dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua, CERG, QRGP
Email arjatydaud19@gmail.com
Hp 0812 1830 7169
PENDIDIKAN PENGALAMAN KERJA
S-1 Fakultas Kedokteran UNSRAT- Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS UI, Lulus 2005 2019 : Technical Assistance WHO
PELATIHAN / SEMINAR
2022 : Fellowship ISQUA, Certified Enterprise Risk Governance 2016 - 2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda,
(CRMS), Qualified Risk Governance Professional RS Zainal Abidin Aceh, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2017 : Update Acreditation JCIl 6th ed Amsterdam 2015 : Konsultan Akreditasi RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung,
2015 : Practicum Acreditation JCI 5th ed Singapore RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2011 : Practicum Acreditation JCI 4 th ed Seoul
FOKUS TKRS

Patient Safety Course, Singapura 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur Tarakan Kaltara
GOVERNANCE
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta 2012 - 2013 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo
GOOD

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Makasar, RS Medistra, Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

CV
Certified Profesional Healthcare Risk Management course, 2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien
Chicago USA, Risk Management Base Training, Joint RS Tarakan Kaltim
Commision Resources (JCR),Patient Safety Up Date, Joint
Commision International (JCI) Singapura 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Lhoksemawe Aceh
Certificated Auditor (IRCA)
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni
ORGANISASI Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
• 2021 : Ketua IMRS – sampai sekarang
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
Dharmais
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) 2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring 2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, 1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik , Humas RS MMC
Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk
Management International Association 1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
PENGHARGAAN
2019: Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI) 2
arjaty daud / TKRS
 TATA KELOLA RS YANG BAIK

FOKUS TKRS

gOVERNANCE
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

GOOD

CV
Ringkas Rapi

Rajin 5R
Resik

Rawat

arjaty daud / TKRS 3

 TKRS 1 TKRS 12
Representativ Pemilik / Budaya Keselamatan
Dewas

FOKUS TKRS
TKRS 2
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

TKRS 13

TKRS
Direktur Utama /Direktur /
Etik RS

CV
Kepala RS

TKRS. 3 – 8 TKRS 14
Pimpinan RS. Manajemen risiko
(Wadir / Kabid Medik, Keperaw,
Adm, dll)

TKRS 15
TKRS.9 – 11 Penelitian menggunakan
Kepala Unit Klinis / Non subjek manusia
Klinis

arjaty daud / TKRS 4

 Struktur organisasi, wewenang pemilik / representasi
pemilik. di dalam HBL yang ditetapkan oleh pemilik RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 1

REPRESENTATIF PEMILIK / DEWAS

FOKUS TKRS
TKRS 2

TKRS 1
TKRS 3

TKRS
CV
Dipilih & Tanggung jawab Di evaluasi Pemilik Menetapkan visi
ditetapkan dan wewenang setiap tahun, misi RS (diarahkan
Pemilik Representatif hasilnya pemilik)
pemilik ( a-h ) didokumentasikan.
arjaty daud / TKRS 5
 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

a. menyetujui & mengkaji e. evaluasi tahunan kinerja Direktur

Visi Misi RS sec periodik dengan menggunakan proses dan
kriteria yg sudah ditetapkan.

FOKUS TKRS
b. menyetujui strategi & f. mendukung PMKP dgn

GOVERNANCE
TKRS 2

TKRS 1
TKRS 3

rencana operasional RS menyetujui Program PMKP

GOOD

CV
g. pengkajian laporan
c, menyetujui partisipasi RS dlm program PMKP setiap 3 bulan,
pendidikan profesional kes & umpan balik perbaikan,
penelitian, mengawasi mutunya evaluasi pertemuan
berikutnya tertulis.

d. menyetujui & menyediakan h. pengkajian laporan MR setiap 6

modal, dana operasional & bulan, umpan balik perbaikan,
sumber daya lain dan evaluasi pada pertemuan
memenuhi Misi, Renstra RS arjaty daud / TKRS
berikutnya tertulis. 6
 AKUNTABILITAS DIREKTUR

ELEMEN PENILAIAN TKRS 2

Direktur bertanggung jawab menjalankan RS
& mematuhi peraturan dan perUU.

FOKUS TKRS
b c
TKRS 3

TKRS 2
TKRS 1

TKRS
Telah
Menjalankan

CV
menetapkan
operasional RS
Regulasi Bukti tertulis TJ
sesuai TJ namun
kualifikasi Direktur telah
tidak terbatas
Direktur, Uraian dilaksanakan
(a - i)  uraian
tugas, TJ & dan dievaluasi
tugasnya
wewenang oleh pemilik /
sesuai representasi
persyaratan pemilik setiap
perUU. tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan
arjaty daud / TKRS. 7
 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR
a. Mematuhi perUU
f. Merekomendasikan
kebijakan, RENSTRA, dan
anggaran kepada
b. Menjalankan visi dan Representatif pemilik /
misi RS yang telah Dewas untuk mendapatkan
ditetapkan persetujuan.

FOKUS TKRS
g. Menetapkan prioritas
TKRS 3

TKRS 2

TKRS
c. Menetapkan kebijakan RS perbaikan tingkat RS yang

CV
berdampak luas / menyeluruh di
RS yang dilakukan pengukuran
d. Memberikan tanggapan IMPRS.
terhadap setiap laporan
pemeriksaan oleh Regulator h. Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP setiap 3 bulan
kepada Representasi pemilik / Dewas
e.mengelola & mengendalikan
i. Melaporkan hasil pelaksanaan
SDM, keuangan dan sumber
program MR kepada Representasi
daya lainnya. pemilik / Dewan Pengawas setiap 6
arjaty daud / TKRS 8
bulan.
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3
Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja & Kebijakan untuk
memenuhi Misi RS, merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS.

FOKUS TKRS
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

TKRS
CV
a. Direktur b. Pimpinan RS c. Pimpinan RS d. RS memberikan
menunjuk beranggung
pimpinan RS dan pimpinan unit informasi pelayanan
jawab menyusun merencanakan
dan kepala unit kepada tokoh
misi, nilai yang
sesuai dan menentukan masyarakat,para
dianut serta
kualifikasi kebijakan untuk jenis pelayanan pemangku kepentingan,
dalam melaksanakan klinis untuk Fasyankes di sekitar
persyaratan misi tsb dan memenuhi RS dan proses untuk
jabatan yang memastikan kebutuhan pasien menerima masukan
telah kebijakan & yang dilayani RS. untuk peningkatan
ditetapkan prosedur
beserta uraian pelayanannya.
dilaksanakan. arjaty daud / TKRS 9
tugas
 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi
yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1

a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses

FOKUS TKRS
penyampaian informasi dalam lingkungan RS

TKRS 3.1
TKRS 2
TKRS 1

TKRS
secara akurat dan tepat waktu.

CV
b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang
efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi,
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
RS kepada semua staf.
arjaty daud / TKRS 10
 Kepemimpinan RS untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
ELEMEN PENILAIAN TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan
Program PMKP

a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam

merencanakan mengembangkan dan menerapkan
TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6

program PMKP di lingkungan RS.

b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
PMKP di lingkungan RS
c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang PMKP di RS agar dapat berjalan secara efektif.
d. Pimpinan RSmenetapkan mekanisme pemantauan dan
koordinasi program PMKP.
arjaty daud / TKRS 11
 MENYETUJU
I&
FEED BACK DEWAS
Lapor MR
Lapor PMKP
6 bln /x
3 bln /x

DIREKTUR &
PIMPINAN RS
KOORDINASI &
Lapor PMKP INTEGRASI
TKRS 5
Lapor MR
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6

3 bln /x 6 bln /x

Komite
Wadir2
Komite2 Mutu
Ka2 Unit Saluran komunikasi kepada
Staf
• Face to face
• Laporan
• Memo
KEPALA UNIT • Email
• FGD
• Buletin
arjaty daud / TKRS 12
• Story board
 ELEMEN PENILAIAN TKRS 5

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI

TINGKAT RS yang merupakan PROSES YANG BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH
DI RS termasuk KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK
PERBAIKAN

TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data
TKRS 6

based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang

perbaikannya akan berdampak luas / menyeluruh meliputi (a – f)
dalam maksud dan tujuan.
2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–h dalam
maksud dan tujuan.
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang
ditetapkan di tingkat RS maupun tingkat departemen / unit.

arjaty daud / TKRS 13

 01 02 03 04
TKRS 9

PRIORITAS
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 5
TKRS 6

DATA PERBAIKAN DAMPAK

DAMPAK
BASED RS PRIMER SEKUNDER

Kriteria
prioritas

arjaty daud / TKRS 14

 D A T A

PRIORITAS PERBAIKAN RS
KRITERIA PEMILIHAN
PRIORITAS PENGUKURAN & 1. Sasaran Keselamatan Pasien (6 SKP)
PERBAIKAN 2. Pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan mis.
pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah mis.
a.Masalah di rumah sakit Pelayanan HD, Pelayanan Kemoterapi dll.
b.Jumlah yang banyak
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
3. Tujuan strategis RS mis. Menjadi RS rujukan pasien
TKRS 6

TKRS 5
(High volume) kanker. Prioritas perbaikannya mis
c.Proses berisiko tinggi
(High process) KPI meningkatkan efisiensi,
d.Ketidakpuasan pasien & mengurangi angka readmisi,
staf mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
e.Kemudahan dalam memantau mutu layanan yang diberikan oleh
pengukuran pihak lain yang dikontrak.
f.Ketentuan Pemerintah / 4. Perbaikan sistem : perbaikan yang akan
Persyaratan Eksternal berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat
g.Sesuai dengan tujuan diterapkan di beberapa unit, mis. sistim pengelolaan
strategis rumah sakit obat, komunikasi serah terima dll.
h.Memberikan 5. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif
pengalaman pasien lebih terhadap proses berisiko tinggi yang datanya
baik (patient experience) dapat diambil dari Profil risiko, atau proses yang
telah dilakukan analisa FMEA.
6. daud
arjaty / TKRS klinis & program pendidikan
Penelitian 15
kedokteran (apabila ada)
 Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
• Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
• target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
• hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya,

TKRS 5
kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6

• Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan

perbaikan mis.
• efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
• perubahan alur pelayanan yang kompleks,
• penghematan biaya pengurangan sumber daya,
• perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan
tersebut.
• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang
biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut.
arjaty daud / TKRS 16
 Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak
ELEMEN PENILAIAN TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan

TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
tsb yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.

TKRS 6
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di RS.
3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit
tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
5. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah
sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
6. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP RS
arjaty daud / TKRS 17
 Kepemimpinan RS terkait keputusan Sumber Daya

Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7

TKRS 5
TKRS 7
TKRS 9
TKRS 8

TKRS 4
TKRS 6
1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan  pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf.
3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya  keputusan pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya arjaty daud / TKRS 18
 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan palsu

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1

a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis

TKRS 7.1

TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8

TKRS 4
TKRS 6
yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

arjaty daud / TKRS 19

 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN

1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta

peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi,
rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai
perbekalannya
2. Buat alur / flow chartnya

TKRS 7.1

TKRS 5
3. Tentukan titik2 berisiko (risk point)
TKRS 9
TKRS 8

TKRS 4
TKRS 6
Contoh :

Distributo Penerban Distributo Farmasi Nurse

Produsen Airport Gudang
r gan r station

Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu

Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan
dll dll Lama dll dll dll dll dll
perjalanan
dll

TINDAKAN ?? arjaty daud / TKRS 20

 Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka

ELEMEN PENILAIAN TKRS 8

TKRS 5
TKRS 9

TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6
TKRS 8
1. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai perUU
yang berlaku.
2. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatanarjaty
lain menyusun
daud / TKRS Program kerja 21
 Akuntabilitas Kepala Unit Klinis / Non Klinis RS

Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh

Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya

ELEMEN PENILAIAN TKRS 9

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang

TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6
ditetapkan.
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun.
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan
unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
arjaty daud / TKRS 22
 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu
RS yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
TKRS 11 ELEMEN PENILAIAN TKRS 10
Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
1.
TKRS 12

INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan

oleh unitnya
2. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran
IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
3. Kepala unit klinis / non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya,
4. Kepala unit klinis / non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam waktu satu tahun.
arjaty daud / TKRS 23
 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para
dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan indikator
mutu yang diukur di unitnya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12

1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur
di unit tersebut.
2. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
arjaty daud / TKRS 24
 Tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
TKRS 12

a)

b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata

hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;

c) Menyusun kode etik profesi; dan

d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

arjaty daud / TKRS 25

 Etika Rumah Sakit

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani

masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 12

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12
a. Direktur RS menetapkan Komite etik RS.
b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada
KODERSI dan ditetapkan Direktur.
c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik
RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan
visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS.
d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik. arjaty daud / TKRS 26
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di RS
Pimpinan RS menerapkan menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatandi seluruh area RS.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 13

a. Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a-h dalam maksud dan tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel dan transparan.

TKRS 11
Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
TKRS 15
TKRS 14

TKRS 13

TKRS 10
b.

TKRS 12
informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit.
c. Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di RS.
d. Pimpinan RS mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan
mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
e. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di RS.
f. Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
arjaty daud / TKRS 27
 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah

terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14

TKRS 13

TKRS 10
Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf,

TKRS 12
d)
pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi
(FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf jpada semua
jenjang di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis,
dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.
arjaty daud / TKRS 28
 MANAJEMEN RISIKO
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO YANG TERINTEGRASI digunakan
untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 14

TKRS 11
TKRS 15

TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12
a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan
tujuan.

b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan

menjadi Profil risiko di tingkat RS.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Proses manajemen risiko (a-g).
b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat
arjaty menyebabkan
daud / TKRS tuntutan pada RS. 29
 IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
BERDASARKAN KATEGORI

a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada
pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik,
bedah atau pengobatan.

TKRS 14

TKRS 11
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis
TKRS 15

TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan
lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait
dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
b) Risiko Keuangan; Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan
tekanan terhadap pendapatan dan belanja organisasi
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis : Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi
yang kurang tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis
dan kegagalan dalam menghadapi perubahan2 di lingkungan bisnis / eksternal,
termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis RS)
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

arjaty daud / TKRS 30

 Program Penelitian Bersubjek Manusia Di RS
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan
dalam penelitian bersubjek manusia

ELEMEN PENILAIAN TKRS 15

a. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program

penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah

TKRS 11
TKRS 13
TKRS 15
TKRS 14

TKRS 10
sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya

TKRS 12
sesuai peraturan perUU.

a. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan

(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
RS.

a. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya

yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di
dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
arjaty daud / TKRS 31
d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien
yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial

TKRS 11
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.

TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12
e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),
maka pimpinan RS memastikan bahwa pihabertanggung
jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitiank ketiga tersebut.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu
tahun sekali.
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program
mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan RS

arjaty daud / TKRS 32

 TERIMA KASIH

TKRS 15

TKRS 11
TKRS 14
TKRS 13
TKRS 12

TKRS 10
Arjaty Arjaty Daud Channel arjaty_daud
arjaty daud / TKRS 33