PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

dr Arjaty W Daud MARS FisQua

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
2

CURICULUM VITAE
2

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO ORGANISASI
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2021: Ketua IMRS PERSI – saat ini
2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh Kemkes – saat ini
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya 2018 – saat ini : Bidang Pengelolaan Pelaporan
Insiden, Evaluasi Monitoring Insiden Komite
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
Klinis (IMRK) / ICRMI ,
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
International Association
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
PENGHARGAAN
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2019 : Penghargaan. Wanita Inspirasi Indonesia
2004 – 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic (IPEMI)
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 – 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC 19/03/2022

1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
3
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
Arjaty / KP/ Klinik/2022
 Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada PASIEN.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 5
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCS

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Koord K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 6

 Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien (sebagai
contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
• Kematian atas bayi cukup bulan; dan
• Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari
penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi
tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 7

 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPCS)

Kondisi yang potensial cedera yang signifikan tapi belum terjadi insiden
Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
3/19/2022
9

JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
3/19/2022
10

JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 11

 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

UNIT
PJ HOSPITAL
Mutu
PSC IN
KaCEO
PKM IHPSC
KNKP
PERSI
(Koord KP)
Koord Pelayanan
LINE MANAGER

INCIDENT
ADVERSE REPORT
INSIDEN
EVENT /
NEARMISS
48 HOUR

LINE
MANAGER

Grading
TANGANI
TAKE
PASIEN
ACTION

BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

REKOMENDASI
RECOMENDATION

Analysis /

KODING (ICD X)
Regrading
B
RCA
KODING (ICD X)
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT LAPORAN
REPORT EKSTERNAL
back (RECOMENDATION)

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 12

 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Tim Mutu
Investigasi
4c
5 Tim Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Triwulan Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka PKM (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 13

 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau
ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam
incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam
medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 14

 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 15
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 16
 Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
ICD X 2010

1.Patofisiologi Chapter I - XVIII

Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga
pasien mengalami Koma Diabetik → ((ICD X: E.10.0)– E.10 – E.14 :
DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma,
hypoglycaemic coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX: ICD X Cause :
Y42.3

2. Cedera (injury) : Injury, poisoning and certain other consequences of

external causes Chapter XIX
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di
tangan kiri. →(ICD X: S.67.0) : Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX : (ICD X Cause :
W18.2
– Sebutkan aktifitas saat cedera …………

3. Lain2 (sebutkan)
 Contoh Tipe Harm :
Patofisiologi dan Causenya

Chapter XX External causes of morbidity & morality

(ICD X: E.10.0)

(ICD X Cause : Y42.3

 Contoh Tipe Harm :
Cedera dan Causenya

Harm / Dampak insiden External causes of morbidity & morality

Chapter XX

(ICD X: S.67.0)

(ICD X : W18.2
 Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Gizi / Nutrisi
7. Oxigen / Gas medis
8. Alat Medis
9. Perilaku pasien
10. Pasien jatuh
11. Pasien Kecelakaan
12.Infrastruktur / Sarana Bangunan
13. Sumber daya / Manajemen
14. Laboratorium

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 20

 TABEL TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

3. DOKUMENTASI
1. ADMINISTRASI a. Dokumen 1. Order/permintaan
a. Proses 1. Daftar tunggu/antrian yang
2. Rujukan/konsultasi terkait
3. Keluar/pulang dari rawat inap 2. Chart/rekam medik/
4. Pindah perawatan (transfer of care) assessment/konsultasi
5. Identifikasi pasien
6. Inform consent
3. Check list
7. Pembagian tugas 4. Form
8. Respons terhadap kegawat-daruratan 5. Instruksi/informasi/kebijakan/SPO/
b. Masalah 1. Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi guideline
2. Tidak lengkap/inadekuat 6. Label/stiker/identifikasi bands
3. Tidak tersedia 7. Kartu
4. Salah pasien
5. Salah proses/pelayanan
8. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
9. Laporan/hasil/images
b. Masalah 1. Dokumen hilang/tidak tersedia
2. PROSES/PROSEDUR PELAYANAN
2. Terlambat mengakses dokumen
a. Proses 1. Skrining/pencegahan/medical check up
2. Diagnosis/assessment 3. Salah dokumen/salah orang
3. Prosedur/pengobatan/intervensi 4. Tidak jelas/membingungkan/ illegible
4. General care/management
5. Test/investigasi
4. ALAT MEDIS/ALAT KESEHATAN/EQUIPMENT PROPERTY
6. Belum dipulangkan (detention/ restraint) a. Tipe alat medis/alat 1. Daftar alat medis/alat
b. Masalah 1. Tidak performance ketika kesehatan/equipment kesehatan/equipment property
dibutuhkan/indikasi property
2. Tidak lengkap/adekuat b. Masalah 1. Presentasi/pemaketan tidak baik
3. Tidak tersedia 2. Ketidaktersediaan
4. Salah pasien
5. Salah proses/pengobatan/ prosedur
3. Inappropiate for task
3/19/2022 6. Salah bagian tubuh/sisiArjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 21 bersih/tidak steril
4. Tidak
5. Kegagalan/malfungsi
 7. KECELAKAAN
5. PERILAKU PASIEN
a. Benturan 1. Kontak dengan benda/binatang
a. Perilaku 1. Tidak kooperatif
tumpul
pasien
2. Kontak dengan orang
2. Tidak pantas/sikap bermusuhan/ kasar
3. Hancur, remuk
3. Berisiko/sembrono/berbahaya
b. Serangan 1. Cakaran, sayatan
4. Masalah dengan penggunaan
tajam/ tusukan
substansi/abuse
2. Tusukan
5. Mengganggu (harassment)
3. Gigitan, sengatan
6. Diskriminatif/berprasangka
4. Serangan tajam lainnya
7. Berkeliaran, melarikan diri
c. Kejadian 1. Benturan akibat ledakan bom
8. Sengaja mencederai diri, bunuh diri
mekanik lain
b. Agresi/assault 1. Agresi verbal
2. Kontak dengan mesin
2. Kekerasan fisik
d. Peristiwa mekanik lain
3. Ancaman nyawa
e. Mekanisme 1. Panas yang berlebihan, dingin yang
panas berlebihan
6. JATUH f. Ancaman pada 1. Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
a. Tipe jatuh 1. Tersandung pernafasan atau hampir tenggelam, pembatasan oksigen-
2. Slip kekurangan tempat (confinement to oxygen-
3. Kolaps deficient place)
4. Hilang keseimbangan g. Paparan bahan 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
b. Keterlibatan 1. Velbed kimia atau
saat jatuh substansi lainnya
2. Tempat tidur 2. Bahan kimia korosif
3. Kursi h. Mekanisme 1. Paparan listrik/radiasi
4. Stretcher spesifik yang lain
5. Toilet menyebabkan
6. Peralatan terapi cedera
7. Tangga 2. Paparan suara/getaran
8. Dibawa/dibantu oleh orang lain 3. Paparan tekanan udara
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 4. 22 karena gravitasi rendah
Paparan
i. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
8. INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN YANG TERPASANG TETAP
a. Keterlibata 1. Daftar struktur
n
struktur/ba
ngunan
11. MEDIKASI/CAIRAN INFUS
masalah
a. Medikasi/cairan 1. Daftar medikasi
2. Daftar bangunan infus yang terkait
3. Daftar furniture 2. Daftar cairan infus
4. Inadekuat b. Proses 1. Peresepan
9. RESOURCE/MANAJEMEN5.ORGANISASI Damaged/faulty/worn penggunaan
Beban kerja manajemen yang berlebihan, ketersediaan/keadekuatan tempat medikasi/cairan
tidur/pelayanan, sumber daya manusia, ketersediaan/ keadekuatan staf, infus
organisasi/tim, protokol/kebijakan/SOP/guideline, ketersediaan/adequaty 2. Persiapan/dispensing
3. Pemaketan
10. INFEKSI NOSOKOMIAL (HOSPITAL ASSOCIATED INFECTION) 4. Pengantaran
a. Tipe 1. Bakteri 5. Pemberian
6. Supply/pesan
organisme
7. vii. Penyimpanan vii. Monitoring
2. Virus c. Masalah 1. Salah pasien
3. Jamur 2. Salah obat
4. Parasit 3. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
5. Protozoa 4. Salah formulasi/presentasi
6. Rickettsia 5. Salah rute pemberian
7. Prion (partikel protein yang infeksius) 6. Salah jumlah/kuantitas
8. Organisme tidak teridentifikasi 7. Salah dispensing label/instruksi
b. Tipe/bagian 1. Bloodstream 8. Kontraindikasi
infeksi 9. Salah penyimpanan
2. Bagian yang dioperasi 10. viii. Ommited medicine or dose
11. Obat kadaluwarsa
3. Abses
12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping
4. Pneumonia obat)
5. Kanul IV
6. Protesis infeksi
3/19/2022 7. Drain/tube urin Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 23
8. Jaringan lunak
12. NUTRISI
a. Nutrisi yang 1. Nutrisi umum
terkait
2. Nutrisi khusus 14. LABORATORIUM/PATOLOGI
b. Proses nutrisi 1. Peresepan/permintaan a. Pengambilan/pick up
2. Persiapan/manufaktur/memasak b. Transport
3. Supply/order c. Sorting
4. Penyajian d. Data entry
5. Dispensing/alokasi vi. Pengantaran e. Processing
6. Pemberian f. Verifikasi/validasi
7. Penyimpanan g. Hasil
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah diit
3. Salah jumlah
4. Salah frekuensi
5. Salah konsistensi
13. OKSIGEN/GAS
a. Oksigen/gas terkait 1. Daftar oksigen/gas terkait
b. Proses penggunaan 1. Label silinder/warna kode/index pin
oksigen/gas
2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Supply/order
c. Masalah 1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/flow/konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
3/19/2022 7. Gagal pemberianArjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 24
8. Kontaminasi
 TABEL FAKTOR-FAKTOR KONTRIBUTOR,
KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN

3. Komponen: Faktor tingkah laku

A. FAKTOR STAF
1. Komponen: Faktor kognitif
Subkomponen:
Subkomponen: a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi
a. Persepsi/pemahaman 2. Ketidakpedulian
b. Berdasarkan pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisis /bertindak 3. Perhatian berlebihan
pemecahan masalah berdasarkan informasi yang tersedia 4. Hilang konsentrasi
b.Kelelahan/keletihan
2. Masalah dengan kausalitas/ penyebab c. Terlalu percaya diri
d. Ketidakpatuhan
3. Masalah dengan kompleksitas e. Pelanggaran dilakukan secara rutin
2. Komponen: Faktor kinerja/performance f. Perilaku berisiko
Subkomponen: g. Perilaku sembrono
a. Kesalahan teknis dalam Kesalahan: slips (konsentrasi terpecah)/lapses h. Sabotase/tindak pidana
penatalaksanaan (lupa) 4. Komponen: Faktor komunikasi
(berdasarkan fisik Subkomponen:
keterampilan)
a. Metode komunikasi 1. Tertulis
b. Kesalahan teknis dalam 1. Kesalahan penerapan aturan/ prosedur 2. Elektronik
penatalaksanaan
3. Lisan
(berdasarkan aturan/ 2. Aturan/prosedur yang tidak sesuai
prosedur)
b. Perbedaan Bahasa
c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
c. Melakukan pemilihan/ seleksi
d. Dengan siapa 1. Dengan staf
d. Bias (cenderung 1. Bias review (berasumsi/beropini tanpa
berasumsi/ opini tanpa review) 2. Dengan pasien
data/fakta) 2. Bias konfirmasi (berasumsi/ beropini tanpa 5. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
konfirmasi) Subkomponen:
a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
b. Masalah penyalahgunaan
6. Komponen: Faktor emosi
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
7. Komponen: Faktor sosial 25
 3. Komponen: Faktor komunikasi
Subkomponen:
B. FAKTOR PASIEN a. Metode komunikasi 1. Tertulis
1. Komponen: Faktor kognitif 2. Elektronik
Subkomponen: 3. Lisan
a. Persepsi/pemahaman b. Perbedaan Bahasa
b. Berbasis pengetahuan/ 1. Kegagalan menganalisa/ bertindak c. Awam tentang kesehatan (health literacy)
pemecahan masalah berdasarkan yang tersedia d. Dengan siapa 1. Dengan staf
2. Masalah dengan kausalitas 2. Dengan pasien
3. Masalah dengan kompleksitas 4. Komponen: Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
2. Komponen: Faktor tingkah laku Subkomponen:
Subkomponen: a. Klasifikasi penyakit (ICD IX/ICD X)
a. Masalah perhatian 1. Gangguan konsentrasi b. Masalah penyalahgunaan
2. Ketidakpedulian 5. Komponen: Faktor emosi
3. Perhatian berlebihan 6. Komponen: Faktor sosial
C. FAKTOR EKSTERNAL
4. Hilang konsentrasi 1. Komponen: Faktor lingkungan alam
b. Kelelahan/keletihan 2. Komponen: Faktor produk teknologi infrastruktur
c. Terlalu percaya diri 3. Komponen: Faktor pelayanan, sistem, kebijakan
d. Ketidakpatuhan
e. Pelanggaran dilakukan secara rutin A. FAKTOR FASYANKES
f. Perilaku beresiko 1. Komponen: Faktor kebijakan, prosedur, protokol, proses
g. Perilaku sembrono 2. Komponen: Faktor keputusan organisasi, budaya organisasi
h. Sabotase/tindak pidana 3. Komponen: Faktor kerjasama tim
4. Komponen: Faktor sumber daya/beban kerja

A. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Komponen: Faktor lingkungan fisik/ infrastruktur
2. Komponen: Faktor lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
3. Komponen: Faktor assessment risiko lingkungan/evaluasi keselamatan
3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021
4. Komponen: Faktor regulasi/kode26yang digunakan saat ini
 Safety begins with you
Don’t wait for s omeone els e

Arjaty Daud
Channel
arjaty_daud Arjaty

3/19/2022 Arjaty/ KNKP/ IKP PKM/2021 27