Keväällä puhjennut koronapandemia ja hoidon etsiminen tautiin herätti hämmennystä.
Uuteen ja tuntemattomaan tautiin kokeiltiin ympäri maailman lääkkeitä, jotka oli aluksi kehitetty muihin sairauksiin
Mutta miksi reuma- ja malarialääkettä määrättiin hengitystieinfektion hoitoon? Tai HIV-lääke lopinaviiria ja ebolalääke remdesiviiriä?
Off-label-käytöksi kutsuttu ilmiö on yleinen lääketieteessä.
Etenkin harvinaisissa sairauksissa on yleistä, että niiden hoitoon käytetään lääkkeitä, joilla ei ole virallista myyntilupaa juuri sitä käyttöä varten.
TAYSin reumatologian erikoislääkäri Jarno Rutanen on perehtynyt lääkkeiden käyttöön ja kirjoittanut off-label-käytöstä. Rutasen mukaan käytölle löytyy tarkoituksensa, mutta siinä piilee myös ongelmia.
Avuksi sairauksiin, joihin ei ole lääkkeitä
Mietitään ensiksi käytön hyötyjä.
Rutanen kertoo, että esimerkiksi reumatologian alalla on harvinaisia autoimmuunisairauksia, joiden hoidossa käytetään samoja lääkkeitä kuin yleisimpien vastaavien.
– Off-label käyttö tarjoaa osalle potilaista selvästi apua – verrattuna siihen, ettei hoidettaisi lääkkeillä laisinkaan. Kaikille taudeille ei välttämättä ole hyväksyttyjä lääkkeitä, Rutanen kertoo.
Aikaisemmin off-label-käyttö oli usein ainoa tapa tarjota lääkehoitoa harvinaissairauksiin, sillä pienet markkinat eivät houkutelleet lääkeyrityksiä.
Lääkkeiden hintojen nousu on kuitenkin lisännyt lääkeyhtiöiden kiinnostusta myös pieniä markkinoita kohtaan.
– On lääkkeitä, joilla hoito saattaa maksaa potilasta kohden 500 000 euroa vuodessa. Sitä kautta on syntynyt myös taloudellista kannustinta tutkia lääkkeitä harvinaissairauksiin. Toki niiden suhteen vajausta on yhä, ja jos tautitapauksia on vähän, on tutkiminen vaikeaa.
Rutanen toteaa, että off-label-käyttöä tullaan jatkossakin tarvitsemaan, mutta lääkärin pitää olla tietoinen käytön taustoista ja sitä pohjaavasta näytöstä.
Jos lääkettä käytetään sen suunnitellun käyttöaiheen ulkopuolella, on lääkärin vastuu käytöstä suurempi.
Periaatteessa lääkärillä on lupa määrätä mitä tahansa lääkettä mihin tahansa vaivaan. Potilaan tilanne vaikuttaa siihen, kuinka paljon riskejä hoidossa uskalletaan ottaa. Kokeelliseen hoitoon ei usein lähdetä, jos oire ei ole hengenvaarallinen.
Off-label-käyttö on erityisen yleistä lasten lääkehoidossa, sillä lapsilla on tehty vähemmän kliinistä lääketutkimusta kuin aikuisilla.
Toisinaan off-label-käytöllä voidaan myös korvata kalliita lääkkeitä, jos halvemmalla valmisteella on sama vaikutusmekanismi ja teho.
Vain haitat ilman hyötyjä?
Entäpä sitten haitat?
Koska lääkkeiden off-label-käytöstä ei yleensä ole kattavaa kliinistä lääketutkimusta, ei myöskään voida olla varmoja sen hyödyllisyydestä.
Rutasen mukaan se on ongelmallista, sillä lääkkeiden käytössä pitää arvioida hyötyjen ja haittojen suhdetta.
– Lääkkeissä punnitaan aina hyöty–haitta-suhdetta. Populaatiotasolla lääkkeistä koituu aina väistämättä haittoja. Kun lääkettä käytetään off-label, sen tehoa tai hyötyä ei ole todettu lääkeviranomaisten hyväksymissä tutkimuksissa. Lääkehaitat tulevat silti aina.
Esimerkiksi koronaviruksen kanssa off-label-käytöstä yritettiin hyötyä sen nopeuden takia. Lääkkeistä löytyi jo turvallisuusdataa, joten niiden määrääminen potilailla oli nopeampaa kuin tutkiminen.
"Kun lääkettä käytetään off-label, sen tehoa tai hyötyä ei ole todettu lääkeviranomaisten hyväksymissä tutkimuksissa. Lääkehaitat tulevat siitä huolimatta."
Jarno Rutanen, reumatologian erikoislääkäri
Rutasen mukaan nopeus ei kuitenkaan ole välttämättä hyve. Off-label-käyttö olisi hyvä aloittaa hiljalleen, ja jos käyttö leviää olisi parempi selvittää hyöty-haitta-suhde satunnaistetulla lääketutkimuksella, jotta turvallisuudesta ja hyödyistä voitaisiin varmistua.
Joskus lääkkeet eivät käyttäydy samalla tavalla eri sairauksia hoidettaessa. Off-label-käyttö voi myös moninkertaistaa käyttäjäkunnan.
Silloin esiin voivat tulla harvinaiset sivuvaikutukset, joita alkuperäisissä turvallisuustesteissä ei ole saatu selville.
Moneen vatsavaivaan käytetty lääke aiheuttikin rytmihäiriöitä
Varoittavia esimerkkejä tästä vaarasta löytyy maailmalta.
Ranskassa diabeteslääke Mediatoria käytettiin 1970-luvulta aina 2000-luvun loppuun asti. Käyttö levisi myös lihavuuden hoitoon, jolloin käyttäjämäärät kasvoivat merkittävästi.
Lääkkeen uskotaan aiheuttaneen vähintään 500 kuolemaa, joidenkin arvioiden mukaan jopa yli 2 000, ennen kuin se vedettiin markkinoilta.
Lääke ei ollut turvallinen diabeteslääkkeenäkään, mutta käytön lisääntyminen toi esiin vakavia lääkehaittoja.
Varoittavia esimerkkejä löytyy maailmalta muitakin. Rutanen mainitsee esimerkiksi sisapridin, suoliston toimintaa lisäävä lääkkeen, jota määrättiin moneen vatsavaivaan.
Se aiheutti vakavia rytmihäiriöitä ja äkkikuolemia, kunnes se vedettiin markkinoilta vuoden 2000 paikkeilla.
– Lääketutkimuksissa, esimerkiksi reumalääkkeiden osalta, pitäisi olla 1000–2000 potilasta, ennen kuin lääke saa myyntiluvan. Käyttäjämäärät voivat kohota vuodessa miljooniin, Rutanen sanoo.
Esimerkiksi diabeteslääke troglitatsoni aiheutti joka 20 000 potilaalle tappavan maksavaurion. Se sai tutkimuksista vihreän valon, mutta sivuvaikutus ilmeni vasta, kun lääkkeestä tuli erittäin käytetty.
Lääkkeitä ei saa markkinoida mihin vaivaan tahansa
Lääkeyhtiöt saavat markkinoida lääkkeitä vain viranomaisen hyväksymään sairauteen, eivät off-label käyttöön.
Yhdysvalloissa lääkeyhtiöt ovat Rutasen mukaan usein maksaneet jättikorvauksia syyllistyttyään off-label-markkinointiin.
Tällainen markkinointi on usein voinut kietoutua yhteen lääkäreiden ammatillisen jatkokoulutukseksen kanssa, jota lääkeyhtiöt kustantavat ja järjestävät. Tapahtumissa lääkärit saavat keskenään puhua lääkkeiden käyttöaiheista miten haluavat.
Markkinoinnin suhteen tapetilla olleita lääkkeitä ovat esimerkiksi gabapentiini ja pregabaliini, joista jälkimmäinen tunnetaan kauppanimellään Lyrica.
Sitä käytetään esimerkiksi neuropaattisen kivun, ahdistuneisuushäiriön ja epilepsian hoidossa.
Rutasen mukaan myöhemmät tutkimukset ovat antaneet viitteitä siitä, että gabapentiinin markkinointistrategiaan olisi kuulunut harkitusti off-label-markkinointi lääkkeen varsinaisen käyttöaiheen ulkopuolelle.
Mutta miten tämä tapaus sitten päättyi?
Pfizer joutui maksamaan Yhdysvaltain liittovaltiolle korvauksia, mutta gabapentiinin seuraaja pregabaliinista tuli yksi maailman myydyimmistä lääkkeistä.
Lue myös: