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[PDF]炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について - 京都大学医学部附属病院

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    記事へのコメント22件

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    Harnoncourt
    Harnoncourt この病院、去年もセレンを1000倍も投与して患者を殺してるんだよな／ソフト的には薬のオーダー総量をチェックして基準を超えたらストップさせればいい。これは薬に限らず、あらゆるオーダーシステムに必要な機能。

    2019/11/20 リンク

    その他
    T-norf
    T-norf リカバリーもまずいけど、処方ミスの方がクリティカルかと。システム屋としては、システム上で前例がない処方は、医師、薬剤師にアラートを出しといて、異常事態には両者に再確認が行くようにするべきかと

    2019/11/20 リンク

    その他
    ka-ka_xyz
    ka-ka_xyz アプリ屋さんにとっても色々興味深い。これソフトウェア的にどうやったら防げるんだろうか...

    2019/11/19 リンク

    その他
    toycan2004
    toycan2004 同じ画面を見ないで薬品があっているかの確認作業をするっておかしくないですか？　今回の主原因はこれだと思うのだけど（医師が選択している薬品を別画面なりで確認できれば起きない事故だよね）

    2019/11/20 リンク

    その他
    sgo2
    sgo2 システムと現実の同期には「手間」が発生するのだけど、そのコストを払えないほど忙殺されているのがそもそも問題ではある。

    2019/11/20 リンク

    その他
    anmin7
    anmin7 AEDを使用するような緊急時では心臓マッサージでの負傷は考慮しません。死んでしまうので。今回のケースでは、凝固抑制剤を元々投与していることに気づかず、中和剤を投与しなかったことの方が要因として大きいです。

    2019/11/20 リンク

    その他
    blackdragon
    blackdragon 呆然とするような事故。隠蔽せず明らかにしたと思われる事は良いこと。全国の現場で、この事故から学べる事があるはず。天下の京大病院で起こるのだだから、どこでも起こりうるわけで、うちは大丈夫と思わないで。

    2019/11/20 リンク

    その他
    meeyar
    meeyar システムは改修でどうにかなっても、各医療職の情報伝達、共有に穴が空きやすいやりとりに見える。イレギュラー対応や問題共有の仕組み、関係者の一連の動き方などシステムやマニュアルの後ろも要改善と思う。

    2019/11/23 リンク

    その他
    houyhnhm
    houyhnhm イレギュラー対応が多すぎるのと、イレギュラー対応が全然伝達されてないのと。

    2019/11/21 リンク

    その他
    ysync
    ysync 流れる薬液をリアルタイムに成分表示できるくらい未来ならねぇ…。それで痛みでアラート出す血管の高性能さも感じる。

    2019/11/20 リンク

    その他
    meeyar
    meeyar システムは改修でどうにかなっても、各医療職の情報伝達、共有に穴が空きやすいやりとりに見える。イレギュラー対応や問題共有の仕組み、関係者の一連の動き方などシステムやマニュアルの後ろも要改善と思う。

    2019/11/23 リンク

    その他
    simabuta
    simabuta しかし医師の業務ってものすごい精度・瞬発力・知識が要求され、ほんで同時進行で進むのな。。こんなの無理だわ。。

    2019/11/22 リンク

    その他
    REV
    REV 発注すると「投与量は標準量の１０００倍です(←mgとgの間違い)」とか「これを投与すると体重から予想される血清カリウム値が正常域をバリ超えし不整脈が予想されます」とか、そんな機能を付けるには何兆円必要だろう

    2019/11/22 リンク

    その他
    You-me
    You-me それ自体は致命的ではないミスが幾重にも積み重なって致命的な結果を引き起こすの、メーデー感（ﾅﾝｼﾞｬｿﾘｬ）がすごい。

    2019/11/22 リンク

    その他
    naglfar
    naglfar どうしようもなくて泣く。薬剤師も気づけなかったって、どんな用法だったんだろうメイロン……。

    2019/11/22 リンク

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    houyhnhm
    houyhnhm イレギュラー対応が多すぎるのと、イレギュラー対応が全然伝達されてないのと。

    2019/11/21 リンク

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    mako_cheng
    mako_cheng 病気を治すプロがお医者さんだと思うのでちゃんとプロに徹してもらいたいしそういう環境をきちんと作って欲しいなと。

    2019/11/21 リンク

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    small_tree
    small_tree 院内での救急科搬送って患者が使用している薬剤確認する位の余裕もないものなのだろうか。このケースでも集中治療室入る直前にでも誰かがPCの画面見て読み上げればいいだけなのに。

    2019/11/20 リンク

    その他
    anmin7
    anmin7 AEDを使用するような緊急時では心臓マッサージでの負傷は考慮しません。死んでしまうので。今回のケースでは、凝固抑制剤を元々投与していることに気づかず、中和剤を投与しなかったことの方が要因として大きいです。

    2019/11/20 リンク

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    daaaaaai
    daaaaaai チェック必要だけれど、（ビジネス）ルールをどう管理するか難しそう・・・

    2019/11/20 リンク

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    ysync
    ysync 流れる薬液をリアルタイムに成分表示できるくらい未来ならねぇ…。それで痛みでアラート出す血管の高性能さも感じる。

    2019/11/20 リンク

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    junglejungle
    junglejungle プロがやっても心臓マッサージが原因で死ぬこともあるのか。AEDの講習時、その辺のリスク、説明されたことなかったけど、大丈夫なのか？

    2019/11/20 リンク

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    Harnoncourt
    Harnoncourt この病院、去年もセレンを1000倍も投与して患者を殺してるんだよな／ソフト的には薬のオーダー総量をチェックして基準を超えたらストップさせればいい。これは薬に限らず、あらゆるオーダーシステムに必要な機能。

    2019/11/20 リンク

    その他
    T-norf
    T-norf リカバリーもまずいけど、処方ミスの方がクリティカルかと。システム屋としては、システム上で前例がない処方は、医師、薬剤師にアラートを出しといて、異常事態には両者に再確認が行くようにするべきかと

    2019/11/20 リンク

    その他
    sgo2
    sgo2 システムと現実の同期には「手間」が発生するのだけど、そのコストを払えないほど忙殺されているのがそもそも問題ではある。

    2019/11/20 リンク

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    burnoutdog
    burnoutdog 重曹84グラム血中投与で死亡 食塩58.8グラム相当のナトリウムを含む

    2019/11/20 リンク

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    toycan2004
    toycan2004 同じ画面を見ないで薬品があっているかの確認作業をするっておかしくないですか？　今回の主原因はこれだと思うのだけど（医師が選択している薬品を別画面なりで確認できれば起きない事故だよね）

    2019/11/20 リンク

    その他
    blackdragon
    blackdragon 呆然とするような事故。隠蔽せず明らかにしたと思われる事は良いこと。全国の現場で、この事故から学べる事があるはず。天下の京大病院で起こるのだだから、どこでも起こりうるわけで、うちは大丈夫と思わないで。

    2019/11/20 リンク

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    kalcan
    kalcan ＞コメ　推奨グレードB（行うよう勧められる）です　https://www.jsn.or.jp/topics/news/20180419-public-comm/07.pdf　ただ、生食と大差ないようですし、生食はグレードAですが

    2019/11/19 リンク

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    sushisashimisushisashimi
    sushisashimisushisashimi だいたいさ 炭酸水素ナトリウム投与はこの場合、現在標準的じゃないと認識してるが違った？調べんで書いてるが/ メイロン自体は救急薬剤で単剤投与自体が禁忌ではないのです>コメ

    2019/11/19 リンク

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    kaos2009
    kaos2009 [本来投与すべき薬剤の 6.7 倍の濃度の同一成分製剤（商品名：メイロン）を誤 って処方して投与した結果、心停止

    2019/11/19 リンク

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    ka-ka_xyz
    ka-ka_xyz アプリ屋さんにとっても色々興味深い。これソフトウェア的にどうやったら防げるんだろうか...

    2019/11/19 リンク

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