新型コロナウイルスのワクチン接種をめぐって、使用済みの注射器を誤って使用するなど、全国で140件近いミスが起きていたことが分かりました。このうち70件は、重大な健康被害につながりかねないミスだったということで、厚生労働省が再発防止の徹底を求めています。 厚生労働省は、全国の自治体に対し、ワクチンの接種でミスがあった場合、速やかに報告するよう求めています。 今月16日までに、全国で行われた2300万回余りの接種のうち、接種間隔を間違えたり、誤って生理食塩水だけを注射したりするミスが合わせて139件確認されたということです。 このうち70件は、すでに使用した注射器を別の人に使用したり、ワクチンの有効期限が切れていたりと、重大な健康被害につながりかねず、23件は血液感染を引き起こすリスクもあったということです。 厚生労働省は、報告されたミスの概要を自治体に周知したうえで、使用した注射器は速やかに
米Appleは1月23日（現地時間）、「iPhone 12」シリーズと「MagSafe」に関する英語版サポートページを更新し、これらの製品はペースメーカーやICD（植込み型除細動器）から15センチ以上（無線充電中の場合は30センチ以上）の距離を保つよう勧める文章を追加した（本稿執筆現在、日本語版はまだ更新されていない）。 このサポートページはiPhone 12発表後の昨年10月28日に公開されたもの。「iPhoneは磁石のほかにも、電磁場を生じる部品や無線送信機を内蔵しています。こうした磁石や電磁場が、ペースメーカーや除細動器などの医療機器に干渉するおそれがあります」が、「以前のiPhoneモデルと比べて医療機器への磁気干渉リスクが高まることは予測されていません」となっていた。 この更新を報じた米MacRumorsは、今月初旬発表の医療専門誌HeartRhythmの記事を紹介した。この記事
福井県あわら市の製薬会社「小林化工」が製造した爪水虫などの皮膚治療薬に睡眠導入剤の成分が混入していた問題で、同社は11日、この薬を服用した患者が死亡したと発表した。死者が判明するのは初めて。 同社によると、患者は経口抗真菌剤のイトラコナゾール錠50「MEEK」を服用し、10日に死亡した。同社は服薬…
PTPという言葉をご存知でしょうか？ PTPとは"press through pack"の略で、錠剤をプラスチックとアルミではさんだシート状の包装のことです（上の写真参照）。 プラスチックの部分を強く押すと裏側のアルミが破れ、薬が1錠ずつ取り出せる仕組みになっています。 実はこのPTP、昔から非常にトラブルが多いことで知られているのです。 PTPには事故のリスクがある1996年以前のPTPは、以下のイラストのように縦と横にミシン目が入っていて、1錠ずつ簡単に切り離せる構造になっていました。 出典：いらすとやところが、現在のPTPはミシン目の入り方が変わっています。 お持ちのPTPを見てみてください。 ミシン目は、縦か横の一方向にしか入っていないはずです。 なぜ、このような変更がなされたのでしょうか？ 実は、1錠単位に切り離したPTPを、そのまま飲み込むリスクがあるからです。 PTP誤飲の恐
静岡県立静岡がんセンター（長泉町）は２７日、使用期限が２週間の医療器具の消毒液を、約２年間交換せずに使っていたと発表した。マニュアルを作っておらず、担当者が使用期限を認識していなかった。現在までに感染事故などは報告されていない。 発表によると、問題があったのは同センターの頭頸部（とうけいぶ）外科外来。鼻やのどの奥を観察する樹脂製のファイバースコープは使うたびに消毒する必要があるが、一部の消毒用容器の洗浄液を２０１６年７月～１８年７月、交換せずに使い続けていた。消毒液は揮発により効果がほとんどなくなっていた。対象となる可能性がある患者は２１６０人。 １８年７月の定期点検で問題が見つかりながら、約１０か月公表しなかったことについて、同センターは「原因やリスクの検討を行っていた」と説明している。今後、消毒液の交換手順やチェック体制についてマニュアルを見直す。
山口県下関市の国立病院機構関門医療センターは１０日、誤って抗がん剤を投与した７０歳代の男性患者が死亡したと発表した。連続投与に制限がある薬であることに、医師も薬剤師も気付かずに投与を続けたためとみられる。 センターによると、男性は２月に骨折の治療で入院した。他の病院で脳腫瘍（しゅよう）の治療を受けており、親族が持参した服用薬に抗がん剤「テモダール」が含まれていた。整形外科の男性主治医（５３）ら複数の医師は、抗がん剤であることを十分に認識しないまま処方箋（せん）を書いたという。 テモダールは副作用が大きく、連続投与が５日間までに制限されているが、主治医らは３９日間連続して投与。男性は血液中の白血球などが減少する症状を起こし、６月４日に多臓器不全などで死亡した。院内の薬剤師はテモダールが取り扱いに注意を要する薬であることは認識していたが、連続投与に制限があると気付いていなかったという。会見した
つくば市 坂根Mクリニック 坂根 みち子 2013年2月21日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp 2012年10月に10歳の児童が日本脳炎ワクチン接種5分後に心肺停止となり、約2時間半後に死亡するという事故があった。 2012年12月には東京都調布市立小学校で乳製品にアレルギーがある11歳の児童が給食でおかわりとして担任の男性教諭よりチーズ入りの食品を渡され、アナフィラキシーショックを起こして死亡した事故があった。 この2つの事故には共通点がある。それぞれに関与した医師と教師は今後、業務上過失致死罪に問われる可能性がある。マスコミの論調も個々のミスを指摘する ものが多かった。ただし、それは今後もいつどこで起きてもおかしくないものであるので、是非多くの関係者に考えて頂きたい。 1例目の児童は広汎性発達障害と診断され、6月よりアリピプラゾ
子どもたちは生まれてまもなく「予防接種」や「ワクチン」と出会います。このとき、子どもに予防接種を受けさせるかどうかを判断するのは、日本では保護者の方々です。保護者の方々が、予防接種やワクチンについて、不安になった時、悩んでしまった時に、頼れる確かな情報が必要です。しかし、現状では保護者の方々が身近に耳にできる予防接種情報は多くありません。どうしてその予防接種を受ける必要があるのか。そのワクチンで防ぐことができるのはどんな病気なのか。安全に接種できるのか。子育てに忙しく、専門的な知識もない中、手探りでそれらの情報を探し、そして判断することはとても難しく、大きな負担ではないでしょうか。保護者の方々がもっと予防接種について知識を深め、安心して子どもたちに接種を受けさせられるために必要な情報やしくみとは？ 今回は、長年臨床医として子どもたちや保護者の方と向き合いながら、予防接種やワクチンに関する
洗浄から除菌、保存までできるソフトコンタクトレンズ消毒液「ＭＰＳ」について、国民生活センターが主な８製品を調べたところ、６製品については殺菌効果が不十分であることが分かった。 ＭＰＳを巡っては、利用者の間で「アカントアメーバ角膜炎」という感染症が目立っており、同センターはメーカー各社に対し、殺菌効果を高めるとともに正しい使用方法を周知徹底するよう改善を要望。消費者庁も消費者に注意を呼びかける。 この問題を調査している「薬害オンブズパースン会議」（代表・鈴木利広弁護士）は１６日、厚生労働省と消費者庁に対し、実態調査の実施や同角膜炎の危険性を警告することを求める要望書を提出する。 原生動物のアカントアメーバは角膜の傷などから侵入し、増殖すると、角膜炎を引き起こす。失明や視力低下の恐れもある。 日本コンタクトレンズ学会などによると、例年１０人前後だった患者数が昨年、約８０人に急増。今年も１００人
手術中に使用した医療機器と同型の装置（道提供） 北海道立北見病院（北見市）は２８日、腹部大動脈瘤（りゅう）で手術中の８０代の男性に長時間温風を当て続け、両足に大やけどを負わせる手術ミスがあったと発表した。男性は両足切断を余儀なくされ、現在、車いすでのリハビリ生活を強いられているという。補償については今後検討するという。 同病院によると、男性は１月１４日に手術を受けた。手術中、体温を保持するために温風式の加温装置を使用。ブランケットと呼ばれる袋状の部分に温風を送ったが、つなぎ目が破損していたため、温風器の管がはずれ、男性は両足に約４時間、直接温風を受け続けて重度の低温やけどを負ったという。 手術に立ち会った看護師は術前、温風器の管とブランケットのつなぎ目の破損を確認したが、「ひどい状態ではないので、そのまま使える」と判断して使用したという。 看護師が異変に気づき、患部を冷やすなどの措
ＡＥＤ＝兵庫県三田市 病院以外の場所で心停止して倒れた人がＡＥＤ（自動体外式除細動器）で電気ショックを受けるまでの時間が８年間で半分以下になり、救命率は倍の３割になったことが京都大などの解析でわかった。より効果を上げるには一般の人の取り組みがカギという。 病院外で心停止した人の救命記録をきめ細かく集めている大阪府内の９８〜０６年のデータを分析。倒れた際に目撃者がいた約９千人分を検討した。このうち、心筋が細かく震えて血液が送り出せなくなる心室細動を起こしたのは１７３３人。ほぼ全員が救急救命士によりＡＥＤで電気ショックを受けた。 心室細動では、心停止から電気ショックまでの時間が命や後遺症に大きくかかわる。その時間は９８年に平均１９分だったのが徐々に短くなり、０６年に９分。１カ月後に生存している救命率は１５％から３１％に、神経障害がほぼ残らず社会復帰する率も６％から１６％に上がった。ＡＥＤ
ＮＨＫ総合テレビで放映中の推理ドラマ「Ｑ．Ｅ．Ｄ． 証明終了」に、心臓ペースメーカーの安全性について誤解を招く場面があったとして、ＮＨＫは患者らに謝罪する文章を番組のホームページに掲載した。 問題にされたのは１月１５日放映の第２回「銀の瞳」。植え込み型心臓ペースメーカーが静電気によって壊れ、装着していた人が死亡する場面が描かれた。番組を見た心臓外科医から、ペースメーカーを扱う業者らでつくる日本医用機器工業会ペースメーカ協議会側に指摘があり、協議会が録画した番組を検証した。 その結果、（１）静電気による放電は電気量が少なく瞬間的で、植え込まれたペースメーカーに電流が流れることはない（２）ペースメーカーはチタン製ケースで覆われており、静電気が電子回路を破壊することはない、と判断した。さらに、電波を出す機器がペースメーカーに影響を与える場合はあるが、突然患者が亡くなるような事故は国内で例がな
東京都中央区の銀座眼科で視力回復のためのレーシック手術を受けた６７人が角膜炎などを発症した問題で、溝口朝雄院長が区保健所の立ち入り調査に対し、３年前の夏の開院以来、手術器具の滅菌装置を「点検していなかった」と話していることが２６日、わかった。開院当初から感染防止体制がずさんだった恐れが高まり、区保健所は発症者が出た昨年９月〜今年１月以外の時期に手術を受けた人にも発症者がいないか確認するよう同眼科に指示した。 区保健所によると、銀座眼科は０６年８月の開院。今回の集団発症は角膜を削る手術器具の消毒に使う高温高圧の滅菌装置に不具合があって滅菌が不十分だった疑いがあるが、溝口院長は「メンテナンスをしなければいけないという認識がなかった」と話したという。 また溝口院長は「手術は手袋をせずに行うこともあった」とも話しているという。手洗い場から手術室に向かうには汚れ物を洗うシンクの脇や待合室を通る必
医療施設「免震構造」でも医療機器転倒などの被害2008年12月28日11時57分印刷ソーシャルブックマーク 医療施設では「免震構造」でも長周期地震動を受けると、人工透析装置などの医療機器が転倒するなど、施設内部では大きな被害が出かねないことが、防災科学技術研究所の実験で確認された。防災科研は、医療機器の固定など病院の地震対策を定めた指針作りを検討する。 実験は、兵庫耐震工学研究センター（通称・Ｅディフェンス、兵庫県三木市）の震動実験施設で行われた。装置の上に、診察室や手術室などを模した免震構造の「病院」（４階建て、鉄筋コンクリート）を建てて揺らした。 東海、東南海地震が同時に発生した際に名古屋市内で想定される震度５強、最大２１７ガルの揺れを起こしたところ、建物内部では入力値を上回る約２４０ガルの揺れが観測された。 この結果、固定されていないベッドや手術用照明器具、診察台などが２〜３メートル
新生児救急「ミルク一人飲み」常態化 人手不足のあおり（1/3ページ）2008年9月23日5時58分印刷ソーシャルブックマーク ベッドに寝かせたままミルクを飲ませる「一人飲み」が多くの病院で行われている（保護者の許可を得て再現したモデル写真）＝網塚医師提供激務にもかかわらず厳しい看護状態にある新生児集中治療室＝青森市の青森県立中央病院 生後間もない赤ちゃんの命を守る新生児救急の現場の多くで、乳児を抱かずにミルクを飲ませる「一人飲み」が常態化している。看護師の配置が不十分な現状が背景にあるが、ミルクが誤って気管に入るなどすれば、生命にかかわりかねない。制度の不備を訴える声が広がりつつある。 「赤ちゃんを抱かないで世話するなんて、あり得ないでしょう。その当たり前のことができないのが、今の新生児医療の現場」。この問題の改善を訴えている青森県立中央病院の網塚貴介医師（４８）は顔を曇らせる。 一人飲み
失明の恐れもある角膜潰瘍（かいよう）など健康被害が相次いだおしゃれ用カラーコンタクト（カラコン）について、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会の専門部会は２２日、薬事法上の「高度管理医療機器」に指定することを決めた。 カラコンは「雑貨」扱いのため、品質にばらつきがあったり、使用方法の説明が不足し、健康被害が報告されていた。 審議会では委員から「おしゃれ用なので『医療機器』にはなじまない」という意見も挙がったが、目の粘膜に直に装着することから「高度管理医療機器の指定が妥当」という結論に達した。 厚労省は年内に薬事法の政令を改正。購入には視力矯正用のコンタクトレンズと同様に実質、医師の処方が必要となる。
首都圏産科崩壊 「フリースタイル出産」は助産師の「自己実現」の手段か? 搬送を断られてフリースタイル出産を止めた病院で助産師チームが総入れ替え 産婦人科医であるBermuda先生の非常勤先の一つは、ごく最近まで フリースタイル出産 を標榜していた。ところが フリースタイル出産でトラブルが起きて緊急搬送を繰り返した結果、搬送先に受け入れを断られるようになり、フリースタイル出産自体を休止 したという。その結果 フリースタイル出産をやりたくて集まってきた助産師チームが退職、別な助産師さんたちと総入れ替えの状態 になったそうだ。 詳しくは、Bermuda先生のblog「毒舌ドクターBermudaの三角形な気持ち」 残念なおしらせ ぜんとっかえ をご一読下さい。 で、この中で実に気になるのは、Bermuda先生の次のような記述だ。「残念なお知らせ」から。 気になるのは フリースタイルをやりたくて こ
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