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Poliuria y Polidipsia
Piense en Diabetes Inspida (DI), y no en Diabetes Mellitus. Importancia:

Aunque la Diabetes Mellitus es ampliamente reconocida como la causa habitual de polidipsia y poliuria, la posibilidad de encontrarnos frente a una Diabetes Inspida (DI) es pasada por alto. Es muy importante, por esto, tener presente a la Diabetes Inspida porque de errarse en su diagnstico, podemos derivar en sufrimientos innecesarios tanto para el paciente como para su familia. Adems fallar en su diagnstico puede llevar a una deshidratacin severa con dao cerebral irreversible, inclusive la muerte. Mas an, la DI puede ser uno de los signos de enfermedad subyacente seria, como por ejemplo un tumor cerebral. Sendas experiencias de pacientes con DI fueron reunidas por tres organizaciones, a saber: The Diabetes Insipidus Foundation (DiF), the Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation (NDIF), y la NDI Network. Las historias se remontan a variadas instancias en las que el diagnstico de DI fue omitido en ciertos casos por aos el cual de haberse realizado correctamente, hubiera derivado en su tratamiento efectivo. Mas all de la necesidad del correcto diagnstico y tratamiento, es importante para los mdicos tener pleno conocimiento de la DI, debido a que las investigaciones actuales que utilizan tcnicas moleculares y biolgicocelulares que proveen nuevos conocimientos dentro de la DI, pueden a su vez derivar prontamente en un tratamiento ms especfico y efectivo.
Formas de DI:
El trmino Diabetes Inspida hace referencia a un estado anormal de diuresis acuosa (contrario al estado anormal de diuresis osmtica de la Diabetes Mellitus). La Diabetes Inspida se caracteriza por la emisin grandes volmenes de orina diluida (poliuria hipotnica) asociado a un aumento en la ingesta de lquidos (polidipsia). Hoy sabemos que existen cuatro formas de Diabetes Inspida (DI); (1) DI Neurognica o Central en la que la diuresis diluida est dada por una deficiencia de Hormona Antidiurtica (HAD), a menudo llamada tambin llamada VAP (arginina vasopresina); (2) DI Nefrognica en la cual la diuresis diluida es resultante de la incapacidad de respuesta que tienen los riones frente a la ADH; (3) DI Polidipsica Primaria o Polidipsia Primaria, en cuyo caso hay supresin de la ADH debido al suministro excesivo de lquidos. La ingesta excesiva puede originarse en una sed anormal (DI dipsgena), en disturbios emocionales o psicolgicos (DI psicgena), o en creencias que se encuentran en boga pero que lejos distan de demostrar cientficamente los beneficios de una ingesta elevada de lquidos. (DI iatrognica); (4) DI Gestacional, ocurre solo durante el embarazo y es debida a la destruccin placentaria de la vasopresina.
The Diabetes Insipidus Foundation, Inc. - www.diabetesinsipidus.org Last Updated April 2003
Principales Causas de DI:

(1) Neurognica: Adquiridas: tumores cerebrales, traumatismos de crneo, enfermedades granulomatosas, enfermedades autoinmunes, idiopticas. Hereditarias: mutaciones autosmicas dominantes o recesivas en el gen vasopresina, mutacin recesiva ligada al cromosoma X en un gen desconocido. Adquiridas: hipocalemia, hipercalemia, Lytio. Hereditarias: mutacin recesiva ligada al cromosoma X en el Receptor Vasopresina. Adquiridas: idiopticas (la mayora), meningitis crnicas, enfermedades granulomatosas, esclerosis mltiple u otras patologas difusas del cerebro, enfermedades psquitricas. Adquiridas: embarazo
(2) Nefrognica:
(3) Polidipsica:
(4) Gestacional:
Guas de diagnstico:
Frecuencia urinaria, nicturia, enuresis, y sed frecuente o constante deberan despertar sospechas de DI. Precauciones: La DI Nefrognica por lo general ocurre desde el nacimiento, cuando la sed y la poliuria se identifican como sntomas inexplicables o aparecen el llanto inconsolable, paales mojados inusualmente, lactancia frecuente generalmente acompaados de fiebre, piel seca con extremidades fras, y fallas en el crecimiento y desarrollo. Estos signos y sntomas deben despertarnos sospechas de poliuria/polidipsia en todo infante o nio pequeo que an no puede verbalizar sus demandas. Sobre la base de una buena historia clnica y exmenes complementarios apropiados, se descarta la Diabetes Mellitus, principal causa de poliuria y polidipsia. Usualmente, la ausencia de glucosa en orina es suficiente. De ser posible, recolectar la orina de 24 hs. en envases limpios (botellas plsticas), durante una jornada en la cual la toma de lquidos y la ingesta de alimentos sea a demanda. Un volumen total de ms de 3.5 lts. por da superior (en adultos o adolescentes), con una osmolalidad inferior a 300 mOsm/kg H2O (densidad especfica < 1.010) asegura la posterior evaluacin para DI.
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En infantes o nios pequeos, que an no poseen control de esfinteres, es ms sencillo medir el volumen de lquido ingerido. El consumo de 1 a 2 lts. por da es altamente sugestivo para DI. En estos casos el esfuerzo debe enfocarse en la diferenciacin de las diferentes formas de DI, del siguiente modo: Dosaje de la concentracin plasmtica de sodio durante la ingesta a demanda de lquidos y alimentos. Si el sodio plasmtico est por arriba de lo normal, mientras que la osmolalidad urinaria est por debajo de 300 mOsm/kg H2O: Medir la osmolalidad urinaria de una muestra de orina tomada al azar. Luego, e inmediatamente aplicar al paciente una inyeccin de desamino, d-arginina vasopresina (dDAVP), 1 a 3 microgramos en forma subcutnea (dependiendo de la edad y peso del paciente) y medir la osmolalidad urinaria 1 a 2 horas ms tarde. (o hacerlo de la siguiente muestra de orina espontnea). Si la osmolalidad urinaria asciende un 50 % o ms (por ejemplo desde 280 mOsm/kg H2O antes de la aplicacin de dDAVP a 420 mOsm/kg H2O o ms despus de la dDAVP), entonces el diagnstico probable es DI Neurognica (hipofisaria o central). Si por el contrario, la osmolalidad urinaria luego de la dDAVP asciende en menos de un 50%, entonces el diagnstico probable es DI Nefrognica. Si el sodio plasmtico es normal mientras que la osmolalidad plasmtica est por debajo de 300 mOsm/kg H2O, estudios adicionales, incluyendo la prueba de restriccin hdrica (en ciertas oportunidades con solucin hipertnica salina), sern requeridos para los diferentes diagnsticos. El protocolo de esta prueba se encuentra disponible en la pgina web de la Fundacin para la Diabetes Inspida: <http://www.diabetesinsipidus.org> No obstante, y debido a que la prueba puede resultar dificultosa en su desarrollo requiere dosajes simultneos de sodio plasmtico y osmolalidad plasmtica, vasopresina plasmtica, peso corporal y osmolalidad urinaria recomendamos que la misma sea realizada por un especialista entrenado. Informacin a cerca de centros mdicos especializados en desarrollar e interpretar la prueba de restriccin hdrica de agua, puede obtenerse en los siguientes sitios de Internet, los cuales tambin proveen informacin til y soporte para pacientes que padecen DI y sus familiares. Fundacin para la Diabetes Inspida: http://www.diabetesinsipidus.org NDIF: http://www.ndif.org
Es muy importante hallar la causa de la DI. Si es Neurognica Dipsognica, una resonancia magntica nuclear de cerebro y funcionamiento de la adenohipofisis mediante dosajes hormonales, estn indicados. Si la DI debuta durante la niez o afecta otros integrantes de la familia, un anlisis gentico ser requerido.
Referencias:
Bichet, DG. Diabetes insipidus vasopressin . In: Diagnostic Endocrinology, 2nd ed, edited by W.T. Moore and R.C Eastman- St. Louis: Mosby Year Book, 1996, pp 157 175. Moses, A.M., B. Clayton and L. Hochhauser. Use of T1 weighted MR imagining to differentiate between primary polydipsia and central diabetes insipidus. Am Neuro res 13:1273 1277 1992. Robertson, G.L. Disorders of Neurohypophysis. In: Harrisons Principles of Internal Medicine, edited by E. Braunwald, A.S Fauci, D. L. Kasper, S.L. Hauser, D.L.Longo, and J.L. Jameson. New York: Mc. Graw Hill, 2001, pp 2052 2060.

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