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com Cirrosis heptica: causas y prevencin

Resumen En el presente trabajo se trata el tema del la Cirrosis Heptica, enfermedad que por afectar a uno de los rganos ms importantes del cuerpo, e indispensables para la vida (el hgado). Es de gran inters para profesionales de la salud y toda la poblacin mundial. En el mismo sern abordados temas como: la anatoma y funcin del hgado, el concepto, causas y las medidas de prevencin de la Cirrosis Heptica, entre otros. La realizacin de este trabajo se ha llevado a cavo utilizando como mtodo la revisin bibliogrfica, y ha tenido como objetivo: demostrar la importancia que tiene llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Heptica, sus causas y las formas en que es posible prevenirla, a los diferentes sectores de la poblacin, mediante la accin de la Atencin Primaria de Salud como el principal eslabn en la prevencin de enfermedades. Introduccin La realizacin del presente trabajo ha sido destinada a la investigacin de la Cirrosis Heptica, dado que esta enfermedad afecta directamente al hgado, uno de los rganos ms importantes del cuerpo, ya que el mismo cumple la importante funcin de ser el principal rgano encargado del metabolismo. Adems, en la actualidad, esta enfermedad ha alcanzado notables ndices de incidencia en la poblacin mundial, por lo que es necesidad de todos los profesionales de la salud y la poblacin en general conocer cules son sus principales causas, manifestaciones clnicas y la forma en que es posible prevenirla. La lucha contra esta enfermedad est dirigida especialmente hacia la profilaxis (prevencin); desarrollada por los mdicos y enfermeras de la familia, los cuales en nuestro pas constituyen el primer eslabn de la Atencin Primaria de Salud, y se encuentran insertados directamente en las comunidades. Esta labor de prevencin la realizan a travs de talleres, charlas educativas, plegables, video debates, el uso de carteles o pancartas y otros mtodos, que son capaces de llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Heptica, lo que representa para la poblacin y la repercusin de la misma en nuestro pas y el mundo, as como las distintas formas en que se puede prevenir dicha enfermedad. Nota: El mtodo que se emplea en la realizacin de este trabajo es la Revisin bibliogrfica. Objetivos Para la realizacin del presente trabajo los objetivos que han sido trazados son los siguientes: Objetivo general: Demostrar la importancia que tiene llevar el conocimiento de lo que es la Cirrosis Heptica, sus causas y las formas en que es posible prevenirla, a los diferentes sectores de la poblacin, mediante la accin de la Atencin Primaria de Salud como el principal eslabn en la prevencin de enfermedades.

Objetivos especficos: Definir Cirrosis Heptica partiendo de su fisiopatologa, teniendo en cuenta la morfologa y funcin del hgado. Identificar las posibles causas o etiologa de la Cirrosis Heptica, haciendo nfasis en la cultura alimentaria y otros hbitos de la poblacin. Proponer formas de prevenir la Cirrosis Heptica, teniendo en cuenta las distintas formas en que es posible educar a al poblacin en dicho tema. Desarrollo 1. Morfo-fisiologa del hgado: 1.1 Morfologa: El hgado es el rgano ms voluminoso del cuerpo, cuyo peso se encuentra alrededor de los 1500 gr. en el cadver y de los 1900 gr. en el individuo vivo, ya que en este ltimo el rgano presenta sangre contenida. Su forma es cnica y es de color marrn rojizo. Este se encuentra situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estmago, el rin derecho y de los intestinos. Este rgano consta de dos lbulos principales, el derecho y el izquierdo, los cuales se encuentran divididos por un ligamento, llamado falciforme y el ligamento redondo. El lbulo izquierdo adems tiene otros dos pequeos lbulos: el cuadrado y el caudado. Los lbulos hepticos se encuentran formados por miles de lobulillos, los cuales se conectan con pequeos conductos que, a su vez, estn conectados a conductos ms grandes y que finalmente forman el conducto heptico, el cual transporta la bilis producida por las clulas del hgado hacia la vescula biliar y el duodeno. La irrigacin sangunea del hgado tiene como caracterstica el ser doble, puesto que recibe sangre oxigenada de las arterias hepticas derecha e izquierda y sangre rica en nutrientes a travs de la vena porta. Estos vasos entran a l a travs de una porcin denominada hilio, por donde tambin sale el conducto heptico. La sangre que sale del hgado por las venas hepticas drena en la vena cava inferior. En el hgado se encuentran distintos tipos de clulas, las cuales cumplen determinadas funciones, participando en importantes procesos para el organismo. Las mismas mantienen una estrecha relacin de morfologa y funcin entre ellas. A continuacin se muestra una breve panormica de estas y la funcin que cumplen: Las clulas de Kpfer son los macrfagos residentes, los cuales se cree que son migratorias ya que no establecen uniones intercelulares con las clulas vecinas y se relacionan con las clulas de revestimiento sinusoidal. Las clulas estrelladas que se encuentran alrededor del sinusoide y constituyen un tercio de las clulas no parenquimatosas del hgado. Estas almacenan la Vitamina A. En el hgado normal estas clulas no son proliferativas. Las clulas endoteliales poseen receptores que permiten la endocitosis de sustancias como el LDL y cido hialurnico. Estas tambin producen mediadores vasoactivos como la endotelina-1. Los hepatocitos son las principales clulas del parnquima heptico, segn su localizacin dentro del lobulillo, manifiestan diferentes propiedades estructurales, histoqumicas y bioqumicas. Adems, no solo hacen contacto entre ellas, sino que bordean un espacio (Espacio de Disse) y por esto se dice que el mismo hepatocito tiene distintos dominios dentro de su citoplasma. Dominios del hepatocito: Dominios Laterales: Esta zona de la membrana plasmtica tiene altas concentraciones de Na-K ATPasa y adenilciclasa. Dominios sinusoidales: Es la cara que da hacia el espacio de Disse. Tambin tiene microvellosidades y es rica en receptores para la manosa 6-P, Na-K ATPasa y adenilciclasa, ya que es aqu en donde el hepatocito hace su descarga endocrina. Organizacin de los hepatocitos:

Lobulillo heptico clsico: Los hepatocitos se encuentran organizados en torno a una vena central. La sangre va a los sinusoides a travs de las ramas de la vena porta y arteria heptica, las cuales se encuentran ubicadas hacia la periferia. El acino heptico es la unidad estructural y funcional del hgado, este se encuentra compuesto por un conjunto de clulas que rodean un dctulo y pequeas ramas terminales de la vena porta y de la arteria heptica. Es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hgado; las cuales son: La zona uno, representa el rea de tejido heptico que rodea en forma inmediata al dctulo biliar y a las ramas terminales de la vena porta y la arteria heptica. Es la que cuenta con ms abundancia de oxigeno. La zona dos, est formada por el tejido heptico ubicado entre la zona 1 y 3. La zona tres, es la capa ms externa y es la regin que rodea a la vena central. Es la ms deficiente en oxgeno. 1.2 Fisiologa: El hgado es uno de los rganos ms importantes del cuerpo, este participa en la mayora de los procesos metablicos que tienen lugar en el organismo. En l ocurren numerosos procesos, los cuales tienen como resultado final: La elaboracin de la Bilis: En el hgado se produce entre 600 y 1200 ml de Bilis por da. Esta est constituida principalmente por agua, pero adems contiene sales biliares (cidos biliares), glucuronato de bilirrubina, fosfolpidos, lecitina, electrolitos (Na+ y HCO3), colesterol e IgA. La bilis tiene circulacin enteroheptica. Esta consiste en que la bilis se vierte en el duodeno mediante la contraccin vesicular. En el intestino delgado lleva a cabo su accin emulsificadora de grasas. En el leon terminal, una parte de los cidos biliares es eliminada por las heces y otra porcin de los cidos es reabsorbida, regresando nuevamente al hgado a travs de la sangre de la vena porta, siendo captados vidamente por los hepatocitos volviendo a ser secretados al canalculo biliar, formando parte de la bilis. Degradacin de hormonas: Los hepatocitos endocitan y degradan las hormonas y, posteriormente sin ser modificadas, las trasladan al canalculo biliar. Luego llegan hasta la luz del tubo digestivo y son digeridas. Tambin pueden ser descargadas en endosomas tardos para ser degradadas por enzimas lisosmicas. Detoxificacin de toxinas y frmacos: El hgado tambin depura muchos frmacos y segrega bilirrubina (producto de la degradacin de la hemoglobina), y muchas otras sustancias, incluyendo enzimas. El endotelio que tapiza los sinusoides est provisto de poros o fenestraciones que permiten el paso de la mayor parte de las protenas del plasma hacia el espacio de Disse. De esta forma las molculas se ponen en contacto directo con la membrana hepatocitaria y pueden difundir o ser transportadas activamente al interior del hepatocito. En el retculo endoplasmtico liso de los hepatocitos existe una enzima llamada oxidasa de accin mixta. sta metila, conjuga u oxida distintos frmacos y toxinas, y de esta forma los inactivan. Cuando se consume por tiempo prolongado distintos frmacos, el REL se hipertrofia, aumentando sus enzimas oxidantes. En otras ocasiones son los peroxisomas los que detoxifican. Almacenamiento de vitaminas: En los seres humanos el hgado acta como el principal depsito de vitamina A, tanto que podra prevenir su deficiencia por 10 meses. El retinol (vitamina A preformada) se transporta del hgado a otros sitios del cuerpo mediante una protena especfica, la protena fijadora de retinol (PFR). La carencia de sta protena puede influir en el estado de vitamina A y reducir la sntesis de la PFR. Tambin almacena (aunque en cantidades menores) vitamina B12 y vitamina D, pudiendo prevenir su deficiencia por 12 y 4 meses respectivamente. Metabolismo de carbohidratos: Los hepatocitos, a diferencia de las clulas musculares y adipocitos, son permeables a la glucosa, lo cual facilita sus tareas y por tanto la insulina no tiene efecto en la incorporacin de glucosa en este rgano. Estos pueden transportar glucosa desde la sangre a su interior y all almacenarlo como glucgeno. Este proceso permite al organismo mantener niveles normales de glucosa en la sangre . El glucgeno es hidrolizado por los

hepatocitos en el caso que los niveles de glucosa disminuyan por debajo de lo normal, transportando la glucosa al espacio de Disse. Otro proceso que pueden realizar los hepatocitos es la gluconeognesis. Esta consiste en sintetizar glucosa a partir de otras fuentes (como aminocidos) u otros azcares. Este proceso mediado por la propia concentracin de glucosa y por hormonas (glucagn, epinefrina e insulina), consiste en almacenar la glucosa excedente o bien liberarla. Ambos procesos se llevan a cabo mediante la interconversin al metabolito glucosa-6-fosfato (G6P). Cuando los niveles de glucosa en sangre son elevados el hgado la incorpora y transforma el G6P para almacenarla posteriormente en forma de glucgeno. La cantidad de glucgeno almacenada, solo puede mantener las necesidades de glucosa por alrededor de 6 horas. Metabolismo de protenas: El hgado tambin degrada aminocidos, a variados intermediarios metablicos. Los glucognicos son transformados a piruvato o intermediarios del ciclo de los cidos tricarboxlicos, por ejemplo oxaloacetato y por tanto son precursores glucognicos. Por el contrario, los aminosidos cetognicos, muchos de los cuales tambin son glucognicos, son transformados a cuerpos cetnicos. Otra de las funciones que son llevadas a cabo en el hgado es el ciclo de la urea, en el cual el cuerpo desecha el excedente de nitrgeno que viene de los aminocidos y el lactato, producto del metabolismo anaerobio de la glucosa en msculo, es utilizado en el hgado para la gluconeognesis, lipognesis y fosforilacin oxidativa. El amonaco es txico para el organismo. Este es producto de la accin bacteriana en el tubo digestivo y de la deaminacin de aminocidos realizada por los hepatocitos. El hepatocito es capaz de convertir este amoniaco en urea y eliminar la a travs del ciclo antes descrito. Metabolismo de lpidos: En condiciones de requerimientos energticos elevados, los triglicridos (TG) son degradados a Ac-CoA que posteriormente es transformado en cuerpos cetnicos; o bien, en la situacin contraria, los cidos grasos se utilizan para sintetizar TG, que son finalmente almacenados en el tejido adiposo como reserva energtica. Los fosfolpidos, colesterol y cuerpos cetnicos son almacenados en los hepatocitos hasta que estos los descargan. Este proceso se inicia cuando llegan al hgado los quilomicrones. Los hepatocitos se encargan de degradarlos en cidos grasos y glicerol. Los cidos grasos se usan para sintetizar fosfolpidos y colesterol. El hgado tambin produce lipoprotenas de bajo peso molecular, las cuales son descargadas en el espacio de Disse. Inmunolgica: Los hepatocitos no elaboran IgA, ya que estas son sintetizadas en la mucosa digestiva y desde ah son transportadas al hgado. La IgA forma un complejo con un componente secretorio elaborado por el hgado, que permite que la IgA sea secretada a la bilis y llegue al duodeno. Las clulas de Kpfer retiran de la sangre detritus (desechos celulares) y eritrocitos viejos o en mal estado. Adems retiran microorganismos provenientes del tubo digestivo a travs de la vena porta, ya que los opsonizan. Partiendo de la variedad de funciones hepticas y de la importancia que estas tienen para el organismo, es fcil deducir que las enfermedades que afectan al hgado, tienen una gran repercusin para todo el organismo. Existen varias enfermedades que afectan a este rgano, las cuales pueden presentar causas diversas. Entre estas se encuentra la Cirrosis Heptica, enfermedad que es objeto de estudio en este trabajo. [Bibliografas consultadas: - Prives, M.; Lisenkov, N.; Bushkovich, V. / Anatoma Humana: Tomo II. 5a ed. Mosc: Editorial MIR; 1984. (Pg. 84). - Junqueira, L.C.; Carneiro, J. / Histologa bsica. 4 ed. Barcelona: Masson S.A; 1996. (Cp. 16; Pg. 306). - Guyton, Arthur C.; Hall, John E. / Tratado de Fisiologa Mdica. 9a ed. La Habana: McGraw - Hill - Interamericana de Espaa, S.A.V.; 1998. (Cp. 70). - Anatoma y funciones bsicas del hgado; [Intrnet] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/servicio/meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte39 .doc; Consultado: 5 de enero de 2007.]

2. Cirrosis heptica: La cirrosis es una enfermedad crnica del hgado, la cual tiene como caractersticas el ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. La cual se identifica por la presencia de fibrosis en el parnquima heptico, acompaado de ndulos de regeneracin. Esto tiene como consecuencia que exista una alteracin de la arquitectura vascular del hgado. Clasificacin: La clasificacin de la Cirrosis Heptica se basa en criterios morfolgicos y etiolgicos. A continuacin se muestra la clasificacin segn Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002. (Cp. 22): Clasificacin etiolgica y morfolgica: 1. Cirrosis alcohlica. 2. Cirrosis posviral o posnecrtica y criptogentica (15 %). 3. Cirrosis biliar. Cirrosis biliar primaria. Cirrosis biliar secundaria. 4. Cirrosis cardiaca. 5. Cirrosis metablica, hereditaria. Hemocromatosis. Enfermedad de Wilson (rara). Deficiencia de alfa1-antitripsina (rara). Galactosemia (poco frecuente). Otros. 6. Cirrosis producida por medicamentos. 7. Cirrosis de causa diversa. 2.1 Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad son el resultado de las alteraciones histopatolgicas; as, a la insuficiencia heptica se deben la ictericia, el edema y la coagulopata, y a la fibrosis y la alteracin vascular, la hipertensin portal, que provoca las vrices esofgicas y la esplenomegalia, as como la ascitis. El paciente se presenta habitualmente asintomtico, estado este que puede durar meses o aos. Segn Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002. (Cp. 22) , desde el punto de vista clnico la enfermedad se presenta por uno de los sndromes siguientes: Sndrome de insuficiencia heptica: La cirrosis comienza prcticamente por cualquiera de los sntomas y signos de la insuficiencia heptica. o Astenia. Se presenta en grado variable, segn la evolucin del caso. o Fiebre. La fiebre producida slo por la actividad de la afeccin heptica no es frecuente, por lo que ante ella deben agotarse todas las posibilidades para demostrar un proceso sptico. Descartadas otras causas, la fiebre aparece en la cuarta parte de los cirrticos. Es moderada y mantenida. o Dolor. Con frecuencia el paciente manifiesta dolor en el hemiabdomen superior, que si se intensifica, debe hacer sospechar un hepatoma. o Dispepsia. Los sntomas disppticos y la flatulencia son habituales. o Trastornos neuropsiquitricos. Estos sntomas son variables y van desde la somnolencia hasta el coma (ver el captulo "Encefalopata heptica"). o Ictericia. Se presenta en aproximadamente la mitad de los casos cuando no se trata de una cirrosis biliar, en que es constante. Suele ser de moderada a ligera, aunque a veces se intensifica. Se debe a la alteracin parenquimatosa que dificulta la captacin y conjugacin de la bilirrubina, y a la obstruccin intraheptica causada por la distorsin, compresin y destruccin de los conductillos biliares ocasionadas por los tractos fibrosos inflamados, lo que provoca un obstculo al flujo biliar. La colestasis que se ve en algunos pacientes es por mecanismo extraheptico, ya que en la cirrosis la litiasis biliar es

frecuente. A veces se asocia una pancreatitis, que puede producir una oclusin biliar extraheptica, o una hiperdestruccin hemtica por toxicidad del alcohol, mecanismos inmunitarios o por hiperesplenismo. En ausencia de ste, se describe un sndrome dado por hiperlipemia, anemia hemoltica, hgado graso y cirrosis (Zieve). o Araas vasculares. Estas formaciones se presentan comnmente en la cirrosis, pero se ven tambin en el curso de otras lesiones crnicas o agudas del hgado, y en otras situaciones como el embarazo, personas sanas, etc. Consisten en una dilatacin arteriolar central de la que parten pequeos capilares, en forma radiada, como patas de araa; el centro es pulstil y cuando se presiona, palidece el resto de la lesin. Se distribuyen con mayor frecuencia en la cara, cuello, hombros y la porcin superior del trax. Se acompaan de otro tipo de dilataciones vasculares cutneas muy finas, sin arteriola central, denominadas telangiectasias. Se considera que las araas vasculares se deben a un aumento de la formacin perifrica de estrgenos por una reduccin del aclaramiento heptico de su precursor, la androstendiona. o Eritema palmar. La mayora de los cirrticos presentan un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar y el pulpejo de los dedos, llamado eritema palmar. Aunque se le encuentra en otras enfermedades y aun en personas sanas, su intensidad est en relacin con el grado de insuficiencia heptica del cirrtico. Su patogenia es similar a la de las araas vasculares. o Esfera endocrina. Se reporta una reduccin de la libido en los hombres, en los que adems no es infrecuente hallar ginecomastia bilateral. Tambin puede encontrarse reblandecimiento y atrofia testicular, al igual que disminucin del vello de la barba, del trax y del pubis. En las mujeres hay trastornos del ciclo menstrual, con reglas escasas e irregulares y, en ocasiones, amenorrea. No est clara la relacin entre estos trastornos endocrinos y las anomalas halladas en el metabolismo hormonal. o Hemorragias. En la cirrosis descompensada se ven hemorragias espontneas en cualquier lugar de la economa, producto del trastorno de la coagulacin que presentan estos pacientes. o Edemas. Se presentan en aproximadamente el 50 % de los casos, y por lo general se deben a la hiposerinemia y los trastornos hidrosalinos que comporta la insuficiencia heptica. Sndrome de hipertensin portal: La hipertensin portal se produce cuando existe un obstculo a la circulacin de la sangre venosa proveniente del territorio portal. De acuerdo con el sitio donde se localice la obstruccin, se clasifica en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal. En los pacientes cirrticos, este sndrome, de tipo sinusoidal, aparece como complicacin en fases avanzadas de la enfermedad y es la consecuencia de la resistencia que ofrecen la fibrosis y los ndulos de regeneracin al flujo de la sangre portal, una vez desorganizado el lobulillo. Las manifestaciones clnicas fundamentales de la hipertensin portal son: la esplenomegalia, que se palpa en el 50 % de los cirrticos, aunque por laparoscopia se evidencia un mayor porcentaje, y en la necropsia se llega a demostrar hasta en el 80 % de los casos; tiene como consecuencia el hiperesplenismo. La hemorragia por ruptura de vrices esofagogstricas, que por lo general es abundante, pone en peligro la vida del paciente y tiene tendencia a las recidivas; se produce por el desarrollo de cortocircuitos colaterales portosistmicos. Al carecer de vlvulas, el sistema porta permite el flujo retrgrado de la sangre desde el sistema venoso porta de presin elevada hacia la circulacin venosa sistmica, que tiene una presin ms baja. Se establece un flujo colateral en las venas alrededor del recto (hemorroides), en la unin cardioesofgica (vrices esofagogstricas), en el espacio retroperitoneal y en el ligamento falciforme del hgado (colaterales periumbilicales o de la pared abdominal). La circulacin colateral de la pared abdominal se ve en el abdomen superior y trax inferior, y en raras ocasiones como venas epigstricas tortuosas que salen radialmente del ombligo y se dirigen hacia el apndice xifoides y el reborde costal (cabeza de medusa).

Existen adems otras causas de sangramiento digestivo en el paciente cirrtico, como son las lceras gastroduodenales y las gastritis hemorrgicas. La ascitis y la encefalopata son tambin elementos del sndrome de hipertensin portal. Sndrome asctico: La ascitis constituye un fenmeno importante en la cirrosis heptica. Se trata de una ascitis libre y se presenta en ms del 60 % de los cirrticos. La presencia de una gran ascitis condiciona un aumento marcado del abdomen, que contrasta con la delgadez de la cara y las extremidades (si acaso las piernas parecen gruesas, es por el edema) Objetivizando este contraste, Fiessinger deca que el cirrtico se inunda por abajo pero se deseca por arriba. Desde el punto de vista patognico, la ascitis obedece a varios factores: est demostrada la presencia de concentraciones elevadas de adrenalina y noradrenalina, por lo que hay un aumento del estmulo simptico central en los pacientes cirrticos con ascitis, lo que disminuye la natriuresis al activar el sistema renina-angiotensina y reducir la sensibilidad al pptido natriurtico auricular. La hipertensin portal es uno de los factores ms importantes en la produccin de ascitis al aumentar la presin hidrosttica dentro del lecho vascular esplcnico. Otro factor que contribuye a la formacin de ascitis es la hipoalbuminemia, que al disminuir la presin onctica plasmtica, ayuda a la salida de lquido hacia la cavidad peritoneal desde el plasma. La linfa heptica puede, por la distorsin y obstruccin de los sinusoides y de los linfticos hepticos, exudar libremente en la superficie del hgado cirrtico y as participar en la produccin de ascitis. Desempean un importante papel en el mantenimiento de la ascitis, los factores renales, ya que en estos pacientes hay un aumento de la reabsorcin renal de sodio, tanto en el tbulo proximal como en el distal; en este ltimo por el crecimiento de la actividad de renina plasmtica y el hiperaldosteronismo secundario. Contribuye a la retencin de sodio la vasoconstriccin renal, producto de un aumento de las concentraciones plasmticas de prostaglandinas o catecolaminas. Actualmente se acepta que el factor desencadenante para la aparicin de la ascitis, pudiera ser la retencin inadecuada de agua y sodio por el rin ("flujo aumentado"), o la reduccin del volumen intravascular ("llenado insuficiente") por la retencin inadecuada de lquido en el lecho vascular esplcnico por la hipertensin portal. El rin, al detectar esta disminucin aparente del volumen intravascular, retiene sodio y agua; o la vasodilatacin arteriolar producida por la hipertensin portal trae como consecuencia un llenado insuficiente del espacio vascular arterial, lo que estimula, mediado por barorreceptores, el sistema renina-angiotensina, el tono simptico y la liberacin de hormona antidiurtica. En relacin con las manifestaciones clnicas de la ascitis, el paciente nota el aumento de volumen del abdomen y puede tener dificultad respiratoria si acumula una gran cantidad de lquido dentro de la cavidad peritoneal. Cuando esta cantidad es mayor de 500 ml, en el examen fsico del abdomen se encuentra matidez cambiante (declive) por la oleada de aqul. Se debe determinar la presencia de factores desencadenantes de la ascitis que aparece o aumenta: no cumplimiento del tratamiento farmacolgico, consumo excesivo de sal, infeccin intercurrente, empeoramiento de la hepatopata, trombosis de la vena porta o aparicin de un carcinoma hepatocelular. Para confirmar el sndrome asctico, se realiza una paracentesis con aguja de pequeo calibre. Este proceder se utiliza tambin para el seguimiento evolutivo del enfermo, sobre todo cuando existe fiebre inexplicable o dolor abdominal, lo que obliga a descartar infeccin, tumor u otras posibles causas o complicaciones de la ascitis. Alteraciones hepticas Por lo general existen alteraciones en el volumen del rgano, que aparece normal o aumentado de tamao o disminuido. Cuando es palpable, se nota su borde fino, cortante y la superficie nodular. 2.2 Epidemiologa y etiologa: La Cirrosis Heptica es una afeccin frecuente que se presenta en todas las latitudes y grupos humanos, y se observa ms a menudo pasada la edad media de la vida. Predomina en los hombres, excepto en los grupos ms jvenes, pues aunque la cirrosis ocurre poco antes de los 20 aos, cuando lo hace es ms comn en la mujer.

Son varios los factores etiolgicos que se reconocen en la cirrosis heptica; los ms frecuentes son el alcohol y los virus de la hepatitis B y C. Alcohol. Dado que solamente el 10 a 15 % de los alcohlicos crnicos desarrollan una cirrosis heptica, se considera que en su aparicin deben desempear un papel importante, adems, factores nutricionales, inmunolgicos y genticos. Se plantea que la hepatitis alcohlica sea la precursora de la cirrosis o que en realidad haya una estimulacin directa de la fibrognesis por el alcohol. Virus de la hepatitis. El 5 o 10 % de las cirrosis se debe al virus de la hepatitis B. Incluso se ha producido sta en los portadores crnicos de virus B, en los pases en que esta infeccin es endmica. Un alto porcentaje de pacientes catalogados como portadores de una cirrosis criptognica, tienen anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Tambin se han encontrado estos anticuerpos (anti-VHC) en enfermos portadores de cirrosis alcohlica o HBsAg-positiva, lo que hace plantear que este virus tenga participacin en la patogenia de la cirrosis de estos casos. Cirrosis biliar primaria. Inicialmente los conductillos biliares estn destruidos por una reaccin inmunolgica; despus hay inflamacin, necrosis celular con fibrosis y colagenizacin. Cirrosis biliar secundaria. Se ve en el curso de afecciones capaces de bloquear el flujo biliar durante un largo tiempo (como mnimo 3 meses). Obstculo al drenaje venoso del hgado. En la etapa final de cualquier congestin venosa crnica del hgado, se puede producir una cirrosis heptica (insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva, sndrome de Budd-Chiari). Frmacos. No es frecuente que los frmacos produzcan cirrosis heptica; se ha visto con la administracin de metotrexate de forma prolongada y con la alfametildopa, la oxifenisatina, la hidralazina y la amiodarona, luego de un largo perodo de hepatitis crnica. Entidades de base gentica. Hay un grupo de enfermedades hereditarias y metablicas que se acompaan de cirrosis heptica, tales como: hemocromatosis, dficit de alfa1-antitripsina, la enfermedad de Wilson, galactosemia, tirosinemia, porfiria cutnea tarda, fibrosis qustica del pncreas y la telangiectasia hemorrgica hereditaria. Diversas causas. Se puede producir una lesin heptica igual a la de la hepatitis alcohlica, con esteatosis, fibrosis centrolobulillar y cirrosis, por medio de la anastomosis yeyunoileal o yeyunoclica en el tratamiento de la obesidad refractaria. Igual lesin se ha observado en los pacientes diabticos tipo 2 obesos. Causa desconocida. Aproximadamente en el 10 a 15 % de los enfermos con cirrosis se desconoce su causa. superficie nodular. 2.3 Complicaciones: La Cirrosis heptica, al igual que el resto de las enfermedades que afectan al hgado, tiene repercusin sobre el correcto funcionamiento de la mayora de los sistemas orgnicos, lo cual pudiera tener como concecuencia las siguientes complicaciones: Hipertensin portal y sus consecuencias (por ejemplo: vrices esofagogstricas hemorrgicas y esplenomegalia congestiva). Ascitis. Encefalopata heptica. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Sndrome hepatorrenal. Carcinoma hepatocelular. [Bibliografas consultadas: -Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002. (Cp. 22). - Castellanos Fernndez, Marlen Ivn / Nutricin y cirrosis heptica. En: Revista Cubana Acta Mdica: Vol 11 No. 1. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; Enero Diciembre, 2003. - La Cirrosis: sus muchas causas - Liver Health Information The American Liver Foundation; [Internet] Disponible en:

http://www.liverfoundation.org/db/articles/1041; Consultado: 5 de enero de 2007. - MedlinePlus Enciclopedia Mdica: Cirrosis; [Internet] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ spanish/ency/article/000255.htm; Consultado: 5 de enero de 2007. 3. Medidas preventivas: 3.1 Promocin y prevencin de salud, su importancia: Puesto que la Cirrosis Heptica es una enfermedad que tiene como caracterstica el ser irreversible, su tratamiento, se encuentra dirigido principalmente hacia la prevencin. En nuestro pas se realiza un arduo trabajo para seguir mejorando la salud de la poblacin. Esta tarea se lleva a cavo mediante el programa de la Atencin Primaria de Salud; que con el mdico y enfermera de la familia, cuya principal herramienta es promocin y prevencin de salud; juegan un papel protagnico en la lucha contra las enfermedades. Los conceptos de promocin y prevencin de salud, segn: Rojas Torres, Mara E.; Brito Hernndez, Idania / Promocin y prevencin de salud. (Cp. 13) En: Enfermera familiar y social / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. Son los siguientes: Promocin de salud: La atencin integral considera la unidad de los aspectos curativos con los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad, que condicionan el proceso salud enfermedad. Para cumplir estas funciones, el mdico y la enfermera de la familia, deben realizar acciones de prevencin y promocin de salud. En 1986, la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud en Ottawa, en la que se caracteriz a la promocin de salud como el proceso de proporcionar a los pueblos las medidas necesarias para que puedan mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre las mismas, adems, estableci que la promocin se centra en alcanzar la equidad en salud. La accin de promocin de salud debe estar encaminada a reducir las diferencias en el estado actual de salud. La promocin de la salud y la salud en s, es una responsabilidad colectiva que requiere el establecimiento de un nuevo pacto social que garantice su desarrollo en armona con el desarrollo global de la sociedad. Esto implica un proceso de transformacin cultural hacia la formacin de una cultura de la salud con ideas, costumbres que garanticen la promocin y proteccin de la vida. La promocin de salud en Cuba, constituye una prioridad para el desarrollo de la sociedad. En medio de la actual situacin socio econmica que atraviesa el pas, cobra vital importancia dentro de una poltica saludable, crear ambiente fsicos y sociales que permitan llevar a la poblacin a una vida sana, capacitando a la poblacin en la identificacin, planificacin y solucin de los problemas. Desde el punto de vista conceptual, la promocin de salud est dada por acciones de salud que se realizan con el objetivo de cambiar estilos de vida, conocimientos, costumbres higinico sanitarias, aumentar el bienestar de los individuos, familia y comunidad, es una estrategia que permite recuperar la importancia del entorno social, elemento indispensable para lograr una verdadera equidad en salud. Hoy en da se considera la salud como un recurso y un proceso de tipo dinmico existiendo en las personas y en los grupos un potencial de salud que puede ser reforzado y, mejorado para lograr un mejor estado de salud el cual es determinado por diferentes elementos. Promocin de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social en el individual, familia o comunidad. Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, econmico, social y una dimensin importante de la calidad de vida. La promocin de salud se realiza individualmente o en forma colectiva educando a la poblacin sobre los aspectos relacionados con la salud como por ejemplo; la importancia y responsabilidad de las inmunizaciones, de realizar un diagnstico precoz de cncer crvico uterino, mama, pulmn, boca, etc., la importancia del ejercicio fsico, as como efectuar actividades tempranamente que estimulan el desarrollo psicomotor del nio. Estas actividades educativas tambin se orientan para disminuir los factores de riesgos como el hbito de fumar, la hipercolesterolemia, la obesidad, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, el sedentarismo, etc.

El objetivo mundial de la promocin de salud establecidos en las diferentes conferencias internacionales y nacionales de la APS es lograr Salud para todos en el ao 2000 para ello hay que tener en cuenta los siguientes aspectos. Para la promocin de salud pueden utilizarse distintos tipos de programas: La divulgacin de la informacin: este programa de promocin de salud es uno de los medios ms usados, permite la comunicacin a travs de diferentes medios de difusin, radio, televisin, propaganda escrita, grfica, folletos, artculos, libros con informaciones importantes para prevenir enfermedades. Valoracin del estado de salud: Estos programas informan a las personas de zaquellos factores de riesgo que son inherentes a su vida y que se pueden reducir. Programas de cambios de estilo de vida y conductas: Estos exigen participacin de las personas y estn encaminados hacia un aumento en la calidad de la vida y prolongacin del tiempo de vida tomando en cuenta los cambios en el estilo de vida despus que informan de la necesidad de modificar su conducta. Programas de bienestar laboral: Se aplican por lo general para cubrir las necesidades de las personas que pasan gran parte de su tiempo en el trabajo,. Tratan normas de calidad y proteccin para determinados colectivos laborales, en su prevencin de accidentes, informacin de estado fsico y tcnicas de relajacin. Programas de control ambiental: Estn dirigidos al aumento de contaminantes de origen humano introducido en el ambiente tales como determinantes del aire, alimentos, agua, desechos txicos, herbicidas y pesticidas. Prevencin de salud: Despus del triunfo de la revolucin en nuestro pas se ha producido un creciente inters dirigido a prevenir la ocurrencia de enfermedades importantes y tras que se detectan tempranamente en su estado asintomtico con la finalidad de prevenir la morbilidad y la mortalidad subsecuente. En Cuba la calidad cientfica, la profundidad e investigacin en el campo de la medicina con tecnologas avanzadas produjeron un nmero de pruebas e investigaciones que pueden detectar situaciones clnicas en su estado ms temprano,. El cuidado preventivo tiene potencial atractivo de alcanzar un nmero de medios que incluye: Valorizar calidad de vida. Disminuir la morbilidad. Aumentar el perodo de vida. Reducir los costos. En nuestro pas el mdico y la enfermera han contribuido de manera definitiva a definir las intervenciones preventivas que han demostrado a travs de una evidencia cientfica su eficacia para ser llevada a la prctica diaria. La prevencin de salud se refiere a las acciones especficas que se realizan para evitar la aparicin de alteraciones de la salud o complicaciones de dichas alteraciones. La prevencin se puede realizar tanto en el personal sano, en el enfermo, de riesgo o el discapacitado. A diferencia de la promocin, la prevencin se considera, para el mdico y la enfermera, de ms fcil aplicacin y de la obtencin de modificaciones a un corto plazo sin percatarnos de que con anterioridad hubo que emplear acciones promocionales de envergadura que tambin contribuyen a esos rpidos resultados. De ah que no puede existir una lnea divisoria entre promocin de salud y prevencin por el contrario, casi toda la accin de promocin est en funcin preventiva aunque conceptualmente existen aspectos que la diferencian. Ambas persiguen como meta la salud, pero la prevencin lo hace situando su punto de mira en la enfermedad. El objetivo de la prevencin es la ausencia de la enfermedad y el de la promocin es maximizar la salud. Promover la salud significa educar, es decir, instaurar en la poblacin comportamientos que hayan probado ser realmente efectivos para una salud ptima. Esto implica formar conductas, modificar actitudes y fomentar creencias favorables mediante diferentes tipos de relaciones funcionales.

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Desde la perspectiva del concepto del mdico y enfermera de la familia es el enfoque individual frente a su paciente y es donde se puede hacer las mayores contribuciones. De acuerdo con esto hay tres componentes importantes de los cuidados clnicos preventivos: 1. Prevencin de la enfermedad: Es la ms antigua de esta actividad clnica e intenta impedir la enfermedad antes que comience. Ejemplo tpico es la amplia campaa de vacunacin disponible. 2. Deteccin temprana de la enfermedad antes que se vuelva sintomtica: El mdico y la enfermera de la familia como nivel primario de atencin de salud juegan un papel muy importante en este aspecto a diferencia de otros niveles de atencin de salud. Ejemplos importantes son la deteccin precoz del cncer crvico uterino y cifras elevadas de tensin arterial. 3. Consejera sobre estilos de vida: El equipo de salud desempea un papel clave en la provisin de consejos a sus familias, ejemplo importante en el hbito de fumar o aconsejar a pacientes fumadores a abandonar el hbito. La labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad de comunicar y establecer relaciones, ayudar a las personas a comprender lo que pueden hacer por sus propios esfuerzos para manejar su modo de vivir y evitar la enfermedad. La prevencin tiene su clasificacin de acuerdo al nivel de afectacin de las necesidades del individuo: Prevencin primaria. Prevencin secundaria. Prevencin terciaria. La prevencin primaria se reduce a aspectos biolgicos, tambin incluye elementos sociosicolgicos y ambientales que afectan al individuo y a la comunidad, esta corresponde a todas las actividades que se realizan antes que aparezca la enfermedad. Ejemplo: Los programas de vacunacin, analizar el comportamiento de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin, deteccin de grupos de riesgos relacionado con enfermedades crnicas no transmisibles como el alcoholismo, la hipertensin entre otras, aplicar medidas de control para enfermedades transmisibles segn la va de transmisin, pesquizaje del cncer de cuello uterino mediante citologa cervical, consejera para factores de riesgo, mensuraciones en el recin nacido, el examen fsico minucioso, los cuidados prenatales, orientacin de hbitos nutricionales, etc. La prevencin secundaria se relaciona con las actividades que se realizan cuando aparecen las enfermedades, su principal expectativa es disminuir las complicaciones. Ejemplo: El diagnstico precoz de enfermedades, seguimiento de enfermos con afecciones crnicas. La prevencin terciaria es la actividad que se realiza con pacientes discapacitados con el objetivo de prevenirlos de alteraciones y complicaciones mayores por su discapacidad. En la prevencin de la salud es importante aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera al igual que en la promocin de salud en este caso los diagnsticos estn orientados al bienestar del individuo los que pueden aplicarse a todos los niveles de la prevencin pero estos son ms eficaces en la atencin primaria de salud. Los diagnsticos de enfermera de la NANDA estn orientados al potencial de bienestar del individuo y se aplican en los niveles de prevencin, especficamente en la Atencin Primaria de Salud. Ejemplos: Posibilidad de conservacin de la salud adecuada relacionado con una buena capacidad de cuidado con el nio. Adecuada nutricin para las necesidades corporales relacionado con el apoyo del cnyuge y la conciencia de un equilibrio entre nutricin y ejercicio. Posibilidad de un estado fsico adecuado relacionado con la motivacin. Apropiada conservacin de la salud relacionado con un modelo equilibrado de actividad y reposo. Posibilidad de adecuadas precauciones de seguridad relacionado con el conocimiento de prcticas poco sanas y poco seguras. Patrn de sueo eficaz relacionado con capacidad de dormirse y adaptarse a las interrupciones del sueo.

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Evacuacin intestinal satisfactoria relacionada con una funcin intestinal eficaz y adecuada cantidad de lquido. Posible adaptacin a la disminucin de las capacidades sensoriales relacionado con disposicin al cambio y capacidad de desarrollar nuevas tcnicas de adaptacin. Funcin social positiva relacionada con madurez personal y respeto a los dems. Funcin social satisfactoria debido a relaciones sanas con el cnyuge. Estado fsico ptimo relacionado con ejercicios regulares y motivaciones. 3.2 Consejos para prevenir la Cirrosis Heptica: La principales recomendaciones para prevenir la cirrosis son las siguientes: Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Evitar el uso de medicamentos que se metabolicen en el hgado, o que se conozca sea hepatotxico. Evitar la infeccin por los virus causantes de la hepatitis, mediante medidas higinico sanitarias y de control. Se recomienda la vacunacin contra la Hepatitis B a personas de riesgo como los que trabajan en instituciones hospitalarias. Conclusiones Mediante la realizacin de este trabajo se ha llegado a la conclusin de que la Cirrosis Heptica a pesar de ser una importante causa de morbimortalidad en la poblacin mundial, la mayora de sus causas estn dadas por malos hbitos o costumbres de las personas. Lo que hace que el tratamiento de esta enfermedad, se encuentre dirigido principalmente hacia la prevencin; puesto que una vez que el individuo padece esta enfermedad, la misma tiene un carcter irreversible y afecta a uno de los rganos, que por su funcin, es indispensable para la vida. En el desarrollo de este trabajo han sido explicadas las causas y expuestas las medidas preventivas de esta enfermedad, por lo que en el mismo han sido cumplidos todos los objetivos trazados para su realizacin. Se les recomienda a todos los lectores del presente trabajo seguir dichas medidas profilcticas, y extender la prevencin de esta enfermedad al resto de la poblacin, mediante los mtodos que en l se proponen. Bibliografa 1. lvarez Sintes, Roberto; Et al. / Temas de Medicina General Integral. Volumen II. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2001. 2. Anatoma y funciones bsicas del hgado; [Intrnet] Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/ paginas/cursos/servicio/meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte39.doc; Consultado 5 de enero de 2007. 3. Castellanos Fernndez, Marlen Ivn / Nutricin y cirrosis heptica. En: Revista Cubana Acta Mdica: Vol 11 No. 1. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; Enero Diciembre, 2003. 4. Guyton, Arthur C.; Hall, John E. / Tratado de Fisiologa Mdica. 9a ed. La Habana: McGraw - Hill Interamericana de Espaa, S.A.V.; 1998. 5. Junqueira, L.C.; Carneiro, J. / Histologa bsica. 4a ed. Barcelona: Masson S.A; 1996. 6. MedlinePlus Enciclopedia Mdica: Cirrosis; [Internet] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/article/000255.htm; Consultado: 5 de enero de 2007. 7. Prives, M.; Lisenkov, N.; Bushkovich, V. / Anatoma Humana: Tomo II. 5a ed. Mosc: Editorial MIR; 1984 8. Roca Goderich, Reinaldo / Temas de medicina interna: tomo II. 4a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002. 9. The American Liver Foundation - Liver Health Information / La Cirrosis: sus muchas causas; [Internet] Disponible en: http://www.liverfoundation.org/db/articles/1041; Consultado: 5 de enero de 2007. 10. Rojas Torres, Mara E.; Brito Hernndez, Idania / Promocin y prevencin de salud. (Cp. 13) En: Enfermera familiar y social / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004.

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Otero M., Roberto dr.otero@hispavista.com Estudiante de 2do Ao de la especialidad de medicina en la Facultad de Ciencias Medicas: Dr. Salvador Allende? del Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana. Ciudad de la Habana Curso: 2006-2007

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