COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S79

Reflexiones sobre calidad asistencial

Donabedian A. The quality of medical care: how can it be assessed? JAMA 1988;260:1743-8

El artculo que se presenta a continuacin es el que hay que recomendara alguien que quiera leersolo dos o tres artculos sobre calidad para informarse. Es, sin duda uno de los mejores resmenes del trabajo del Profesor Donabedian y abarca todos los campos: desde la reflexin sobre qu es calidad, los diferentes niveles de su definicin, los componentes de la calidad, la relacin entre calidad y costes, la definicin de utilidad, de calidad mxima y calidad ptima, los enfoques de la evaluacin (estructura proceso y resultados) y su interaccin, la reflexin sobre la validez de los diferentes enfoques, la satisfaccin como elemento crucial de los resultados, los diferentes mtodos de evaluacin, los tipos de criterios y sus ventajas, las fuentes de informacin para la evaluacin y los retos pendientes para seguir avanzando en la evaluacin de calidad. La lista por si sola marea y parece imposible habersintetizado todos estos contenidos en solo 6 pginas, aunque cuando se publicel Profesor Donabedian tena 68 aos y ya haba realizado buena parte de su reflexin sobre evaluacin. El artculo no aborda, sin embargo, los temas de implantacin de las medidas correctoras que se analizan en "Effectiveness of Quality assurance" (algo tena que quedar para otras publicaciones). Me gustara destacar algunos temas. En primer lugar la definicin implcita de que calidad es aquella estrategia que consigue una mejor salud (y la reflexin sobre la amplitud de las definiciones de salud y de calidad que pueden utilizarse) y el circulo concntrico que muestra los diferentes niveles. Aqu se inserta una reflexin importante hasta dnde llega la responsabilidad individual del mdico? Quin es el definidor de la calidad?: El ncleo paciente-profesional, las aseguradoras (publicas o privadas) o los intereses de la comunidad? Importante debate tico que an no ha finalizado y que queda reflejado tambin en el artculo "Evaluating Phisician Competence". Otros aspectos destacables son la relacin entre beneficios de la atencin y costes sanitarios, desarrollado anteriormente en "Quality, Cost and Health: An integrative model" de

los que se derivan los conceptos de utilidad, calidad mxima y calidad ptima que an son utilizados por todos los investigadores. Para finalizar cabe destacar la reflexin sobre la validez de la evaluacin de calidad en funcin de si se ha probado la relacin entre estructura y resultados o entre proceso y resultado obtenido, una de las contribuciones tericas mas significativas en el campo de la calidad. Sin embargo, al leer el artculo se corre el riesgo de perder entre tanto concepto importante algunos "avisos para navegantes" muy tiles para los que se dedican a la calidad. Uno de ellos la frase "los juicios de calidad se basan en expectativas futuras, no en aquello que ya ha sucedido" y se refiere a que incluso si las consecuencias de la asistencia se muestran desastrosas, la calidad debe ser juzgada de acuerdo a si la asistencia en el momento en que fue prestada se amoldaba a la prctica que se esperaba produjera los mejores resultados. O bien la recomendacin de aclarar antesde empezar una evaluacin " a quien se est evaluando, cuales son las actividades evaluadas y como se supone que deban manejarse? O "la necesidad de sopesar los diferentes tipos de resultados obtenidos (capacidad funcional, duracin de la vida, satisfaccin) en funcin de las preferencias del paciente y las consecuencias ticas de su aplicacin. Ledo 13 aos despus, se constata que siguen vigentes todos los razonamientos y que el debate tico de las cuestiones que seal sigue de actualidad. En resumen, un artculo para leer varias veces y para repartir en cursos y en los centros de trabajo. Su nico riesgo es que hay tal densidad de conceptos importantes que alguno corre el riesgo de escaparse.
Rosa Suol Directora de la Fundacin Avedis Donabedian. Directora de la Ctedra Avedis Donabedian de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona

S79

ARTCULO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:580-587

La calidad de la asistencia. Cmo podra ser evaluada?*

Avedis Donabedian

Antes que intentar la evaluacin, debemos decidir cmo debe ser definida la calidad yeso depende de los siguientes factores: de si se ha de valorar slo la actuacin de los facultativos o tambin las contribuciones de los pacientes o del sistema de asistencia sanitaria; de con qu amplitud se definen la salud y la responsabilidad acerca de la salud; de si se busca la asistencia de eficacia mxima o de eficacia ptima; y de si las preferencias individuales o bien las sociales definen lo ptimo. Tambin necesitamos informacin detallada sobre las relaciones causales entre las cualidades estructurales de los lugares en donde se produce la asistencia, los procesos de la asistencia y los resultados de la misma. Especificar los componentes o resultados de la asistencia que va a ser ejemplificada, formular los criterios y estndares apropiados, y obtener la informacin necesaria son los pasos que van a continuacin. Aunque sabemos mucho sobre la evaluacin de la calidad, queda otro tanto por conocer. Hubo un tiempo, no hace mucho, en que esta cuestin no podra haber sido planteada. La calidad de la asistencia era algo parecido a un misterio: real, capaz de ser percibida yapreciada, pero sin estar sujeta a medicin. El propio intento de medir y definir la calidad pareca, entonces, desnaturalizarla y empequeecerla. Ahora puedeque nos hayamos ido demasiado lejos en direccin opuesta. Aquellos que no han experimentado los secretos de la prctica clnica piden medidas simples, precisas y completas, como si de pesar un saco de patatas se tratara. Es verdad que algunos elementos de la calidad de la asistencia son fciles de definir y medir, pero todava hay aspectos que se nos escapan. No debemos permitir que stos se empequeezcan o se ignoren, ya que son el secreto y la gloria de nuestro arte. Por lo tanto, deberamos evitar aseverar que nuestra capacidad para evaluar la calidad es mucha o poca. Nuestra intencin es ir por el camino intermedio.

de un acuerdo a priori sobre aquello en que consiste la calidad es llamar al desastre'. Cuando intentamosdefinir la calidad, enseguida nos hacemos conscientes del hechode que son varias las formulaciones posibles y legtimas, en funcin de dnde nos encontremos situados en el sistema de la asistencia y de cules son la naturaleza y el mbito de nuestras responsabilidades. Estas diferentes formulaciones pueden ser concebidas como una progresin: por ejemplo, como peldaos de una escalera o como sucesivos crculos rodeando el blanco de una diana. Nuestro poder, nuestra responsabilidad y nuestra vulnerabilidad proceden del hecho de que somos la base para la escalera y el punto central para el

Figura l. Niveles en los que la calidad puede ser evaluada

......... ~ Asistencia por facuItativos y otros tcnicos

/

(....... \
' ........ -

---

Conocimientos, destreza de juicio

,..

Interpersonal
~

~
~

. . .
~

Comodidades Asistencia ejecutada por el paciente Contribucin del proveedor Contribucin del paciente y la familia

Asistencia recibida por la comunidad Acceso a la asistencia Actuacin del proveedor Actuacin del paciente y la familia

Especificar qu es la calidad
Nivel y alcance de la tarea
Antes de intentar evaluar la calidad de la asistencia, tanto en trminos generales como en situaciones concretas, es necesario llegar a un acuerdo acerca de cules son los elementos que la constituyen. Llevar a cabo la medicin sin la firme base

580

'kDonabedian A. Thequality of medical care. how can it be assessed. JAMA 1988;260:1743-8 Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyright para la traduccin espaola en homenaje a la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista de Calidad Asistencial

La calidad de la asistencia Cmo podra serevaluada?

grupo de crculos concntricos. Debemos comenzar, por lo tanto, con la actuacin de los mdicos y otros facultativos de la asistencia sanitaria. Como se muestra en la Figura 1, hay dos elementos en la actuacin de los facultativos: el tcnico y el interpersonal. La actuacin tcnica depende de los conocimientos y juicios utilizados para llegar a las estrategias de asistencia adecuadas y de la destreza en ejecutar dichas estrategias. La correccin de la actuacin tcnica se juzga en comparacin con lo mejor de la prctica. Lo mejor de la prctica, a su vez, ha ganado esa distincin porque, considerando el promedio, se cree que produce la mayor mejora en la salud. Esto significa que la correccin de la asistencia tcnica es proporcional a la habilidad prevista para conseguir aquellas mejoras en el estado de salud que la ciencia y la tecnologa de la asistencia sanitaria han hecho posible en cada momento. Si llamamos "eficacia" a la parte realizada de lo conseguible, la calidad de la asistencia tcnica es proporcional a su eficacia (Figura 2). Dos puntos merecen nuestra atencin en este momento. En primer lugar, los juicios sobre la calidad tcnica estn en funcin de aquello que es lo mejor en los conocimientos y tecnologa actuales; no pueden sobrepasar ese lmite. En segundo lugar, el juicio se basa en expectativas futuras, no en hechos que ya han sucedido. Incluso si las consecuencias reales de la asistencia en un supuesto dado se muestran desastrosas, la calidad debe ser juzgada como si la asistencia, en el momento en que fue dada, se amoldara a la prctica que se esperaba que consiguiera los mejores resultados. La conduccin de la relacin interpersonal es el segundo componente en la actuacin de los facultativos. Es un elemento de importancia vital. A travs del intercambio interpersonal, el paciente comunica la informacin necesaria para llegar a un diagnstico y las preferencias necesarias para seleccionar los mtodos de asistencia ms adecuados. Tambin a travs de este intercambio, el mdico proporciona informacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento y motiva al paciente para una activa colaboracin en la asistencia. Sin duda, el proceso interpersonal es el vehculo por el cual la asistencia tcnica se lleva a cabo y del que depende el xito. Por lo tanto, la conduccin del procesointerpersonal se ajusta en gran medida al logro del xito en la asistencia tcnica. Pero la conducta del proceso interpersonal tambin debe estar en consonancia con las expectativas y estndares individuales y sociales, tanto si stos ayudan como si obstaculizan la actuacin tcnica. La discrecin, la intimidad, la eleccin informada, el cuidado, la empata, la honestidad, el tacto y la sensibilidad constituyen, entre otras, las virtudes de la relacin interpersonal. Si la conduccin del proceso interpersonal es tan importante, por qu es ignorado tan a menudo en las valoraciones de la calidad de la asistencia? Hay muchas razones. La informacin sobre le proceso interpersonal no es fcilmente disponible. Por ejemplo, se necesita de un esfuerzo especial para obtener la informacin en el historial mdico. En segundo lugar, los criterios y estndaresque permiten una medicin precisa de las cualidades del proceso interpersonal no estn bien desarrollados o no han sido suficientemente tenidos en cuenta para realizar la tarea. En parte, puede ser porque la conduccin del proceso interpersonal debe adaptarse a tantas variaciones en

Figura 2. Representacin grfica de la eficacia (en una enfermedad autolimitada)

"O :J
<fI
Q)

ro

"O "O

ro w

Tiempo La lnea continua indica el cursode la enfermedad sin asistenica: la lnea de puntos, el cursode la enfermedad con la asistencia para serevaluada; la lnea de guiones, el cursode la enfermedad con la "mejor"asistencia. Laeficacia es iguala A (A+B)

las preferencias y expectativas de los pacientes que unas directrices generales no nos sirven del todo. Mucho de los que llamamos "el arte de la medicina" consiste en adaptaciones casi intuitivas a necesidades individuales en la asistencia tcnica y tambin en la conduccin del proceso interpersonal. Otro elemento en el arte de la medicina es el modo, todava pobremente entendido, en que los facultativos procesan la informacin para llegar a un diagnstico correcto y a una estrategia de asistencia adecuada". A medida que nuestra concepcin de cada una de estas reas de actuacin mejora, podemos esperarque el mbito de nuestra ciencia se expanda y el de nuestro arte se reduzca. Aun as, espero que algo del misterio de la prctica permanezca siempre, puesto que afirma y celebra la singularidad de cada individuo. La ciencia y el arte de la asistencia sanitaria, ya que stos se aplican tanto a la asistencia tcnica como a la conduccin del proceso interpersonal, estn en el centro de la familia metafrica de crculos concntricos descritos en la Figura l. Inmediatamente despus, y rodeando el centro, podemos situar las comodidades de la asistencia, entendiendo stas como las cualidades deseables de los centros en donde se proporciona la asistencia. Estas comodidades incluyen, entre otros, la conveniencia, el confort, la tranquilidad y la intimidad. En la prctica privada, proporcionar estascomodidades es responsabilidad del facultativo. En la prctica institucional, la responsabilidad recae en los propietarios y gerentes de la institucin. Cuando continuamos saliendo hasta el siguiente crculo de nuestra diana

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:580-587

581

Donabedian A

metafrica, hemos de incluir en las valoraciones de la calidad la contribucin a la asistencia de los pacientes y de sus familiares. Al hacer esto cruzamos una importante barrera. Hasta ahora, nos concerna principalmente la actuacin de aquellos que proporcionan la asistencia. Ahora, nos preocupa enjuiciar la asistencia tal como es en realidad. La responsabilidad se comparte entre los facultativos, el paciente y los suyos. Como se ha descrito anteriormente, la conduccin del proceso interpersonal por parte del facultativo ejerce una influencia sobre la ejecucin de la asistencia por y para el paciente. El paciente y la familia tambin deben cargar con parte de la responsabilidad relacionada con el xito o el fracaso de la asistencia. Igualmente, el facultativo puede no tener culpa alguna en las situaciones en que la asistencia, por ser ejecutada por el paciente, sea de inferior calidad. Tenemos un crculo ms que visitar, otro momento difcil que pasar. Ahora tenemos que tratar de la asistencia recibida por la comunidad en su conjunto. Debemos juzgarla distribucin social de los niveles de calidad en la comunidad". Esto est en funcin, a su vez, de quin tiene mayor o menos acceso a la asistencia y de quin, despus de lograrel acceso, tiene mayores o menores calidades de asistencia. Obviamente, la actuacin de los facultativos individualmente y de las instituciones de asistencia sanitaria tiene mucho que ver con esto. Pero, la calidad de la asistencia en una comunidad tambin est influenciada por otros muchosfactores sobre losque quienes dan la asistencia no tienen control, aunque tienen que intentar entenderlos y tratarlos. Hasta ahora hemos intentado mostrar que la definicin de la calidad toma nuevos elementos a medida que pasamos de la actuacin de los facultativos a la asistencia recibida por los pacientes y las comunidades. La definicin de la calidad tambin se estrecha o ensancha de acuerdo a con qu amplitud definimos el concepto de salud y nuestra responsabilidad para con ella. Es muy diferente la evaluacin de nuestra actuacin si nos vemos como responsables de alcanzar mejoras slo en aspectos especficos de la funcin fsica o fisiolgica o si incluimos igualmente la funcin psicolgica y tambin la social.

cacia. La calidad tcnica se juzga por medio del grado en que las mejoras de la salud obtenibles puedan ser logradas. La ineficiencia se juzga por medio del grado en que las mejoras de la salud obtenibles se logren de una manera innecesariamente costosa. En la prctica, una calidad inferior y la ineficacia coexisten porque una asistencia derrochadora es lesiva para la salud por s misma o lo es por apartar a una asistencia ms til. Tambin seconfunden loscostes y la calidad porque, como se muestra en la Figura 3, se cree que mientras se aumenta la asistencia, las mejoras en la salud correspondientes se hacen progresivamente ms pequeas a la vez que los costes continan creciendo de modo constante. Si esto es verdad, llegar un punto ms all del cual los aumentos en la asistencia aportarn mejorastan mnimas que los costes aadidos no merecern la pena. Ahora tenemos una eleccin. Podemos ignorar los costes y decir que la mayor calidad est representada por la asistencia que se prev que logre la mayor mejora en la salud; esta es una especificacin "maximalista" de la calidad. Por el contrario, si creemos que los costes son importantes, diramos que la asistencia debeabstenerse de incluir elementos que sean desproporcionada mente costosos en comparacin con las me-

Figura 3. Relacin hipottica entre los beneficios de la salud y los costos de la asistencia a medida que se realizan aadidos tiles a la asistencia

Beneficios

u ro :::J 'c::; - e
-

ro
~

~2

.~ V>

0.-

ro ro

ro

OU

V>

Q)

Costos

Valoracin de las consecuencias de la asistencia

Todava otra modificacin en la evaluacin de la actuacin depende de quin ha de valorar las mejoras en la salud que se espera que la asistencia produzca. Si es nuestra intencin servir lo mejor posible a nuestros pacientes, tenemos que informarles de las alternativas disponibles, de modo que puedan realizar la eleccin ms adecuada de acuerdo a sus preferencias y circunstancias. La introduccin de las preferencias de los pacientes, aunque necesaria para la evaluacin de la calidad, es otra fuente de dificultad al realizar la evaluacin. Significa que ninguna nocin a priori de lo que los objetivos y logros de la asistencia deberan ser se ajustar con precisin a ningn paciente dado. Todo lo que podemos esperar es una aproximacin razonable, que debe entonces estar sujeta a un ajuste individual-".

e o Q) '-' ro>,

~.8 Q) V>

V> V>

-5j 8
o e o '
V>

Q)
V>

E
~
e

ro

Q)

Costes monetarios como consideracin

Finalmente, llegamos a la cuestin de si los costes de la asistencia deben entrar en la definicin de la calidad y en su evaluacin':" En teora, se puede separar la calidad de la inefiAadidos tiles a la asistencia A indica la asistencia de eficacia ptima, y B la asistencia deeficacia mxima

582

Rev Calidad Asistencial 2001;16:580-587

Lacalidadde la asistencia Cmo podra ser evaluada?

joras en la salud que producen; esta es una especificacin "optimalista" de la calidad. En la Figura 3 se muestra una representacin grfica de estas alternativas. Los facultativos de la asistencia sanitaria tienden a preferir el estndar maximalista porque slo tienen que decidir si cada elemento de la asistencia que se aade es posiblemente til. Por el contrario, la prctica de una asistencia optimalista requiere un conocimiento aparte de los costes, y tambin un mtodo de sopesar cada parte de la utilidad prevista con su correspondiente coste". Aun as, la prctica de la asistencia optimalista es tradicional, legtima e incluso necesaria, siempre que los costes y los beneficios se sopesen conjuntamente por el facultativo y por el paciente que debe estar bien informado. Un problema difcil, quiz insoluble, se plantea cuando una tercera parte (un asegurador privado o un organismo gubernamental, por ejemplo) indica cul es el ptimo que define la calidad",

Resultado
El resultado implica los efectos de la asistencia en el estado de salud del paciente y de la poblacin. Las mejoras en los conocimientos del paciente y los cambios en su comportamiento sanitario se incluyen en una definicin amplia del estado de salud, al igual que el grado de satisfaccin del paciente respecto de la asistencia. Este enfoque tripartito de la evaluacin de la calidad es slo posible porque una buena estructura aumenta la posibilidad de un buen proceso, y un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado. Por lo tanto, es necesario tener establecida dicha relacin antes que cualquier componente de la estructura, del proceso o del resultado pueda ser utilizado para evaluar la calidad. La actividad de la evaluacin de la calidad no est especficamente pensada para establecer la presencia de estas relaciones. Debe haber un conocimiento anterior de la relacin entre estructura y proceso, y entre proceso y resultado, antes que la evaluacin de la calidad pueda ser realizada. El conocimiento acerca de la relacin entre la estructura y el proceso (o entre la estructura y el resultado) procede de las ciencias organizativas. Estas ciencias son todava relativamente jvenes, de modo que nuestro conocimiento de los efectos de la estructura es bastante escaso 11,12 . Adems, lo que de verdad sabemos sugiere que la relacin entre las caractersticas estructurales y el proceso de la asistencia es bastante dbil. De estas caractersticas, slo podemos deducir que las condiciones son o contrarias o propicias a la buena asistencia. No podemos afirmar que la asistencia haya sido de hecho buena o mala. Las caractersticas estructurales deberan ser una preocupacin fundamental en el diseo del sistema; son un instrumento bastante desafilado en la evaluacin de la calidad. Como ya hemos mencionado anteriormente, el conocimiento sobre la relacin entre las cualidades del proceso interpersonal y el resultado de la asistencia debera derivarse de las ciencias del comportamiento. Pero hasta ahora, estas ciencias han contribuido relativamente poco a la evaluacin de la calidad. No podemos decir si esto es por una deficiencia de estas ciencias o por estrechez de miras de los que evalan la calidad. El conocimiento sobre la relacin entre la asistencia tcnica y el resultado se deriva, por supuesto, de las ciencias de la asistencia sanitaria. Parte de ese conocimiento, por lo que sabemos, es bastante preciso y firme, y proviene de pruebas bien llevadas o de observaciones controladas y extensas. Otra parte de ese conocimiento es de dudosa validez y susceptible de ser cuestionado. Nuestras evaluaciones de la calidad del proceso tcnico de la asistencia varan, igualmente, en su certeza y persuasividad. Si confiamos en que una cierta estrategia de asistencia produce los mejores resultados en una categora dada de pacientes, podemos confiar, del mismo modo, en que su prctica representa la ms alta calidad de asistencia, exceptuando tener en cuenta los costes. Si estamos inseguros de la relacin, entonces nuestra evaluacin de la calidad es igualmente insegura. No se puede poner excesivo nfasis en que nuestra habilidad para evaluar la calidad de la asistencia tcnica est ligada a la fortaleza y a la debilidad de la ciencia clnica.

Consideraciones preliminares a la evaluacin de la calidad

Antes que nos pongamos a evaluar la calidad, tendremos que elegir si adoptamos la especificacin maximalista u optimalista de la calidad y, si tomamos la segunda, si adoptamos lo que es ptimo para cada paciente o lo que es considerado socialmente ptimo. Del mismo modo, deberamos haber decidido: primero, cmo se define la sanidad y nuestra responsabilidad acerca de ella; segundo, si la evaluacin ha de ser sobre la actuacin de los facultativos nicamente o tambin incluye la de los pacientes y la del sistema de asistencia sanitaria; tercero, si las comodidades y la conduccin del proceso interpersonal se han de incluir junto a la asistencia tcnica. Desde un punto de vista ms prctico, necesitamos contestar ciertas preguntas: A quin se est evaluando? Cules son las actividades evaluadas? Cmose supone que se han de manejar estas actividades? Cuando estamos de acuerdo en las respuestas a estas preguntas, entonces estamos listos para buscar las medidas que nos darn la informacin necesaria sobre la calidad.

Enfoques de la evaluacin
La informacin a partir de la cual ciertas deducciones pueden ser sacadas acerca de la calidad de la asistencia puede ser clasificada en tres categoras: "estructura", "proceso" y "resultado"l.lO.

Estructura
La estructura implica las cualidades de los centros en los que la asistencia se produce. Esto incluye las cualidades de los recursos materiales (como facilidades, equipamiento y dinero), de los recursos humanos (nmero y cualificacin del personal), y de la estructura organizativa (como la organizacin del equipo mdico, mtodos de control de calidad y mtodos de reembolso).

Proceso
El proceso implica lo que en realidad se hace al dar y recibir la asistencia. Incluye las actividades del paciente al buscar y llevar a cabo la asistencia y las actividades del facultativo al hacer el diagnstico y recomendar o ejecutar un tratamiento.

RevCaldad Asstencial 2001; 16:580-587

583

Donabedian A

Hay quienes creen que una evaluacin directa del resultado de la asistencia puede liberarnos de las limitaciones impuestas por las imperfecciones de las ciencias clnicas. Nosotros no pensamos as. Puesto que una multitud de factores ejercen influencia en el resultado, no es posible saber con seguridad, incluso despus de realizar numerosos ajustesde las diferencias en caso de confusin, hasta qu punto un resultado observado es atribuible a un proceso de asistencia anterior. Se necesita confirmar a travs de una evaluacin directa del propio proceso, lo que nos lleva a la posicin en la que comenzamos. La evaluacin de los resultados, bajo circunstancias rigurosamente controladas, es naturalmente el mtodo por el cual se establece la idoneidad de estrategias de asistencia alternativas. No obstante, la evaluacin de la calidad no es ni la investigacin clnica ni la evaluacin de la tecnologa. Casi nunca es llevada a cabo bajo los rigurosos controles que la investigacin requiere. Es, principalmente, un mecanismo administrativo utilizado para controlar la actuacin y determinar si contina permaneciendo dentro de lmites aceptables. Sin embargo, la evaluacin de la calidad puede realizar una contribucin a la investigacin si, en el curso de la evaluacin, se observan asociaciones entre el proceso y el resultado que parecen inexplicables por el conocimiento del momento. Estas discrepancias reclamaran ser dilucidadas por medio de la investigacin. Si realizamos correctamente nuestroanlisis, no podemos reclamar para la medicin del proceso o para la medicin del resultado una validez superior inherente en comparacin con la otra, ya que la validez para cualquiera procede, hasta el mismo punto, de la validez de la ciencia que postula una relacin entre las dos. Pero el proceso y el resultado s que tienen, en general, algunas propiedades diferentes que los hacen objetos de medicin ms o menosapropiados para determinados propsitos. La informacin sobre la asistencia tcnica esfcilmente disponible en el historial mdico, y es disponible de un modo oportuno, de modo que una accin rpida para corregir deficiencias pueda llevarse a cabo. Por el contrario, muchos resultados se retrasan por su naturaleza y si se producen despus que la asistencia haya acabado, no es fcil obtener informacin sobre ellos. Los resultados s que tienen, sin embargo, la ventaja de reflejar todas las contribuciones a la asistencia, incluidas las del paciente. Pero esta ventaja estambin un obstculo, ya que no es posible decir con precisin qu fue mal a no ser que el proceso anterior sea analizado. Esta breve exposicin defuerzas y flaquezas debera llevarnos a la conclusin de que al seleccionar un enfoque para la evaluacin se necesita estarguiados por las caractersticas precisas de los elementos escogidos. Aparte de la validez causal, que es el requisito esencial, nos guiamos por cualidades tales como la relevancia de los objetivos de la asistencia, la sensibilidad, la especificidad, la oportunidad y el precioelevado'. Como norma general, es mejor incluir en cualquier sistema de evaluacin los elementos de la estructura, el proceso y el resultado. Esto permite suplir la debilidad en un enfoque por la fortaleza de otro; ayuda a interpretar los hallazgos; y si los hallazgos no parecen tener sentido, conduce a una reevaluacin del diseo de estudio y a poner en cuestin la precisin de los mismos datos. Antes que dejemos el tema de los enfoques de la evaluacin, puede ser til hablar un poco de la satisfaccin del pa-

ciente como medida de la calidad de la asistencia. La satisfaccin del paciente puede considerarse como uno de los resultados deseados de la asistencia, incluso un elemento en el mismo estado de salud. Una expresin de satisfaccin o descontento es tambin el juicio del paciente sobre la calidad de la asistencia en todos sus aspectos, pero particularmente en lo que se refiere al proceso interpersonal. Al preguntar a los pacientes, se puede obtener informacin acerca de la satisfaccin en general y sobre la satisfaccin respecto a caractersticas especficas de la relacin interpersonal, componentes especficos de la asistencia tcnica y los resultados de la asistencia. Al hacer esto, debemos recordar que, a no ser que se adopten precauciones especiales, los pacientes pueden ser reacios a revelar sus opiniones por miedo a alejarse de quienes les atienden. Por lo tanto, la informacin tambin puede buscar comportamientos que indirectamentesugieren descontento. En estos se incluyen, adems de reclamaciones formales, la finalizacin prematura de la asistencia u otras formas de no cumplimiento, darse de baja en un plan sanitario, o buscar asistencia fuera del plan. En intil discutir sobre la validez de la satisfaccin del paciente como medida de calidad. Cualesquiera que sean su fuerza o sus limitaciones como indicador de calidad, la informacin sobre la satisfaccin del paciente debera ser tan indispensable para la evaluacin de la calidad como para el diseo y el manejo de los sistemas de asistencia sanitaria.

Muestreo
Si se desea obtener una visin acertada de la asistencia tal como en realidad se proporciona, es necesario traer a colacin una muestra proporcionalmente representativa de casos, utilizando un muestreo bien simple, bien estratificado, elegido al azar. Puesto que los casos se clasifican principalmente por el diagnstico, este es el ms frecuentemente utilizado atributo para la estratificacin. Pero, se podran tambin emplearotros atributos: lugar de la asistencia, especialidad, caractersticas demogrficas y socioeconmicas de los pacientes, etc. Hay algunas diferencias en lo que se refiere a si los pacientes tienen que ser clasificados por medio de diagnsticos de alta, diagnsticos de admisin, o por presentar alguna dolencia. La clasificacin por presentar alguna dolencia (dolor de cabeza o un dolor abdominal, por ejemplo) ofrece la oportunidad de evaluar tanto el xito como el fracaso en el diagnstico. Si se utiliza el diagnsticode alta, se puede decir si el diagnstico est justificado por la evidencia; el fracaso al diagnosticar slo se revela si se tiene la oportunidad de encontrar casos mal clasificados bajo el encabezamiento de otros diagnsticos. Un peldao por debajo del muestreo estrictamente proporcional tenemos a los mtodos diseados para proporcionar una visin de la calidad ilustrativa, msque representativa. Por ejemplo, los pacientes pueden ser clasificados en primer lugar de acuerdo a algn esquema que representa importantes subdivisiones del mbito de la asistencia sanitaria en general, o componentes importantes en las actividades y responsabilidades de un departamento clnico o programa en particular. Entonces, se selecciona a propsito, dentro de cada clase, una o

SS4

RevCalidad Asistencial 2001; 16:SS0-SS7

Lacalidad de la asistencia Cmo podra serevaluada?

ms categoras de pacientes, identificados por el diagnstico o de otra forma cuya conduccin pueda serasumida paratipificar la actuacin clnica para esa clase. Este es el "mtodo del tiralneas" que proponen Kessner et al. 13 ,14 . La validez de asumir que los casos seleccionados para la evaluacin representan a todos los casos de su clase no ha sido establecida. La mayora de las veces, aquellos que evalan la calidad no estn interesados en obtener una idea representativa, ni siquiera ilustrativa, de la asistencia en su conjunto. Sus propsitos son ms de naturaleza administrativa, es decir, identificar y corregir los ms serios fracasos de la asistencia y, al hacer esto, crear una atmsfera de preocupacin atenta que motive a todos a una mejor actuacin. En consecuencia, se seleccionan las categoras del diagnstico de acuerdo a la importancia, utilizando tal vez el principio de Williamson15 del "mximo beneficio obtenible", queriendo decir que el diagnstico es frecuente, las deficiencias en la asistencia son comunes y serias y que las deficiencias son corregibles. Todava otro enfoque del muestreo para propsitos de direccin o de reforma ha de comenzar con los casos que han obtenido un resultado adverso y estudian el proceso de la asistencia que ha conducido a este resultado. Si el resultado es infrecuente y desastroso (una muerte maternal o perinatal, por ejemplo), todos los casos podran ser revisados. De otro modo, una muestra de resultados adversos, con o sin una anterior estratificacin, podra ser estudiada'v!", Hayevidencias de que, bajo ciertas circunstancias, este enfoque identificar una proporcin muy elevada de serias deficiencias en el proceso de la asistencia, pero no de las deficiencias que son menos serias".

Medicin
La progresin de pasos en la evaluacin de la calidad que hemos descrito por ahora nos lleva, por ltimo, al punto crucial de la medicin. Para medir la calidad, nuestros conceptos sobre aquello en que consiste la calidad deben ser traducidos a representaciones ms concretas que sean capaces de algn grado de cuantificacin, por lo menos en una escala ordinal, aunque se espere algo mejor. Estas representaciones son los criterios y estndares de la estructura, el proceso y el resutado">'. Desde un punto de vista ideal, los criterios y estndares deberan derivarse, como ya hemos dado a entender, de una base de conocimiento cientficamente vlida y razonable. Si estofalla, deberan representar la opinin msautorizada y mejor informada que se disponga sobre cualquier tema en particular. Los criterios y estndares pueden ser tambin deducidos de eminentes facultativos de la comunidad. De acuerdo con esto, estos criterios y estndares varan en validez, autoridad y rigor. Los criterios y estndares de evaluacin pueden tambin ser implcitos y explcitos. Los criterios implcitos se utilizan cuando un facultativo experto recibe informacin sobre un caso y se le pide que utilice su conocimiento y experiencia personal para juzgar la idoneidad del proceso de asistencia o de su resultado. Por el contrario, los criterios y estndares explcitos para cada categora de casos se desarrollan y especifican de antemano, a menudode un modoconsiderablemente detallado, por

medio de un conjunto de expertos, antes de que la evaluacin de los casos especficos comience. Estos son los dos extremos en la especificacin; tambin hay variantes y combinaciones intermedias. La ventaja de usar criterios implcitos es que permiten la evaluacin de casos de muestra representativos y son adaptables a las caractersticas concretas de cada caso, haciendo posible evaluaciones altamente individualizadas que la formulacin conceptual de la calidad concibi. Sin embargo, el mtodo es extremadamente costoso y bastante impreciso. Esta imprecisin se plantea por la inatencin o falta de conocimientos por parte del que revisa y por la carencia de directrices precisas para la cuantificacin. En comparacin, los criterios explcitos son costosos de desarrolla, pero pueden ser utilizados subsecuentemente para producir evaluaciones precisas a bajo precio, aunque slolos casos para los cuales los criterios explcitos son disponibles pueden ser utilizados en la evaluacin. Adems, los criterios explcitos se desarrollan habitualmente para categoras de casos y, por lo tanto, no pueden ser inmediatamente adaptados a la variabilidad entre los casos de una categora. Otro problema es la dificultad de desarrollar un sistema de anotaciones que represente hasta qu punto las deficiencias en la asistencia reveladas por los criterios redundan en el resultado de la asistencia. Teniendo en cuenta la fortaleza y las limitaciones de los criterios implcito y explcito, lo mejor puede ser usar ambos en secuencia o en combinacin. Un procedimiento habitualmente utilizado es comenzar con criterios explcitos bastante limitados para separar los casos en aquellos que posiblemente han recibido buena asistencia y aquellos que no. Todos los segundos, as como una muestra de los primeros, son entonces evaluados msdetalladamente utilizandocriterios implcitos, quiz complementados por criterios explcitos ms detallados. Al mismo tiempo, los mismos criterios explcitos se van mejorando. A medida que su uso se extiende, se han incluido ms categoras de diagnstico. Se han desarrollado criterios algortmicos que son mucho ms adaptables a las caractersticas clnicas de pacientes individuales que las listas de criterios ms habltuales-"-". Tambin se han propuesto mtodos para sopesar los criterios, aunque todava no tenemos uno que se relacione demostrablemente al grado de impacto en el estado de salud>, Cuando se utilizan los resultados paraevaluar la calidad de una asistencia anterior, se plantea el correspondiente problema de especificar los diferentes estados de disfuncin y de sopesarlos en relacin a la importancia relativa de uno con otro utilizando algn sistema de preferencias. Por supuesto que es posible identificar resultados especficos, como por ejemplo la reduccin de la mortalidad o la presin sangunea, y medir la posibilidad de obtenerlos. Tambin es posibleconstruir escalas jerrquicas de funciones fsicasde modoque cualquier posicin en la escala nos dice qu funciones pueden ser realizadas y cules estn perdidas". La mayordificultad se plantea cuando se intenta representar como una cantidad nica varios aspectos de la capacidad funcional sobre la duracin de la vida. Aunque se dispone de varios mtodos de valoracin y agregacin, todava hay abundante controversia acerca de la validez de los valores y, de hecho, sobre sus implicaciones ticas26 ,27 , Sin embargo, tales medidas, algunas veces llamadas "medidasde vida de

RevCalidad Asistencial 2001; 16:580-587

585

Donabedian A

calidad ajustada", se estn utilizando para evaluar innovaciones tecnolgicas en la asistencia sanitaria y, como consecuencia, desempean un papel al definir lo que es la buena asistencia tcnicaz 8 ,z 9 .

Informacin
Todas las actividades de evaluacin que hemos descrito dependen, naturalmente, de la disponibilidad de una informacin apropiada y precisa. La fuente de informacin clave sobre el proceso de la asistencia y de su inmediato resultado es, sin duda, el historial mdico. Pero sabemos que el historial mdico es a menudo incompleto en lo que certifica, omitiendo con frecuencia elementos de la asistencia tcnica significativos y apenas diciendo nada del proceso interpersonal. Adems, parte de la informacin del historial es imprecisa a causa de errores en las pruebas de diagnstico, en la observacin clnica, en la evaluacin clnica, en elaborar el historial y en la codificacin. Otro obstculo es que cualquier conjunto dado de historiales suele cubrir nicamente un segmento de la asistencia limitado, por ejemplo la que se produce en el hospital, sin proporcionar informacin sobre lo que pasa antes y despus. Un historial adecuado y preciso, complementado con la habilidad para confrontar historiales de varias procedencias, es una necesidad fundamental de cara a una evaluacin de la calidad completa y precisa. La debilidad actual del historial puede ser rectificada hasta cierto punto por una verificacin independiente de la precisin de algunos de los datos que contiene, por ejemplo volviendo a examinar los especmenes patolgicos, las radiografas y volviendo a codificar las categoras del diagnstico. La informacin en el historial tambin puede ser complementada por entrevistas o cuestionarios a facultativosy pacientes, siendo indispensable la informacin de lospacientes si seevala el cumplimiento, lasatisfaccin y algunos resultados a largo plazo. Algunas veces, si se necesita informacin ms precisa de los resultados, los pacientes pueden ser reclamados para un nuevo examen. Y para algunos propsitos, especialmente cuando los historiales mdicos son muy deficientes, se han usado grabaciones de vdeo o la observacin de algn colega, aunque ser observado podra por s mismo causar una mejora en la prcticaw-".

la salud y el bienestar del paciente. Nuestra informacin acerca del proceso y el resultado de la asistencia necesita ser ms completa y precisa. Nuestros criterios y estndares necesitan ser ms flexiblemente adaptables a las peculiaridades clnicas de cada caso, En particular, necesitamos aprender cmo obtener con precisin las preferencias de los pacientes para llegara evaluaciones de la calidadverdaderamente individualizadas, Todo estose tiene que producirsobre la base de un profundo anlisisde las responsabilidades de los profesionales de la asistencia sanitaria con respecto al individuo y a la sociedad.

Bibliografa
1. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to Its Management. Vol 1. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980. 2. Eraker S, Politser P. How decisions are reached: Physician and patien!. Ann Intern Med 1982;97:262-268. 3, Donabedian A. Models fororganising thedelivery ofhealth services and criteria for evaluating thern, Milbank Q 1972;50:103-54. 4. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Fallacy of the five-year survival in lung cancer. N Engl J Med 1978;299:1397-401. 5. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Tradeoffs between quality and quantity of life in laryngeal cancer. N Engl J Med 1981;305: 928-67. 6. McNeil BJ, Pauker SG, Sox HC etal. On theelicitation ofpreferences for alternative therapies. N Engl J Med 1982;306:1259-62. 7. Donabedian A, Wheeler JRC, Wysrewianski L. Quality, cost and health: An integrative model. Med Care 1982;20:975-992. 8. Torrance Gw. Measurement of health status utilities for economic appraisal: A review. J Health Econ 1986;5:1-30. 9. Donabedian A, Quality, cost and clinical decisions. Ann Am Acad Polit Soc Sci 1983;468:196-204. 10. Donabedian A. Evaluating the qua lity of medical careo Milbank Q 1966;44: 166-203. 11. Palmer RH, Reilly MC. Individual and institutional variables which may serve as indicators of quality of medicar careo Med
Care 1979;17:693-717.

12, Donabedian A. The epidemiology of quality. Inquiry 1985;22: 282-92.

Conclusiones
En el recuento anterior, hemos detallado, aunque bastante esquemticamente, los pasos a dar al procurarevaluarla calidad de la asistencia mdica. Esperamos que haya quedado claro que hay un camino, un sendero bastante bien trazado por los que nos han precedido. Confiamos en que quede igualmente claro que todava hay mucho por aprender. Necesitamos sabermucho ms acerca del cursode la enfermedad con o sin mtodos alternativos de asistencia. Para comparar las consecuencias de estos mtodos, necesitamos tener medidas ms precisas de la cantidad y calidad de vida. Necesitamos entender con ms profundidad la naturaleza del intercambio interpersonal entre el paciente y el facultativo, aprender a identificar y cuantificar las cualidades de este intercambio, y determinar de qu modo stas contribuyen a

13. Kessner DM, Kalk CE, James S. Assessing health quality the case for tracers. N Engl J Med 1973;288:189-94. 14. Rhee KJ, Donabedian A, Burney RE. Assessing the quality of care in a hospital emergency unit: A framework and its application. Quality Rev Bull 1967;13:4-16. 15. Williamson Jw. Formulating priorities for quality assurance activity. Description of a method and its application. JAMA 1978;239:631-7. 16. New York Academy of Medicine, Committee on Public Health Relations: Maternal Mortality in New York Ciiy: A Study of AII Puerperal Deaths 1930-1932. Nueva York: Oxford University Press, 1933. 17. Kohl SG. Perinatal Mortality in New York City. Responsible Factors. Cambridge, Harvard University Press, 1955.

586

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:580-587

la calidadde la asistencia Cmo podra ser evaluada?

18. Rutstein DB, BerenbergW, Chalmers TC, el al. Measuring quality of medical care: A clinical method. N Engl J Med 1976;294:582-8. 19. Mushlin Al, Appel FA. Testing an outcome based quality assurance strategy in primary care. Med Cere 1980; 18: 1-100. 20. Donabedian A. The Criteria and Standards of Quality. Vol 2. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1982. 21. Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring. Qualily Rev Bull 1986;12:99-108. 22. Greenfield S, lewis CE, Kaplan SH et al. Peer review by criteria mapping: Criteria for diabetes mellitus: The use of decisionmaking in chart audit. Ann Intern Med 1975;83:761-770. 23. Greenfield S, Cretin S, Worthman l, et al. Comparison of a criteria map to a criteria list in quality-of-care assessment for patients with chest pain: The relation of each to outcome. Med

of functional states. construction of aggregate indexes. Med Cere 1981;19:473-88. 26. Fanshel S, Bush Jw. A health status index and its application to health service outcomes. Operations Res 1970; 18: 102160. 27. Patrick DI, Bush JW, Chen MM. Methods for measuring levels of well-being for a health status indexo Health Serv Res 1973;8: 228-45. 28. Weinstein MC, Stason WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977 ;296: 716-21. 29. Willems JS, Sanders CR, Riddiough MA et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 1980;303:553-9. 30. Peterson Ol., Andrews lp, Spain RA, et al. An analytical study of North Carolina general practice, 1953-1954. J Med Educ 1956; 31:1-165. 31. What Sort of Doctor? Assessing Quality of Care in General Practice. landres, Royal College of General Practitioners, 1985.

Care 1981;19:255-72.
24. lyons TF, Payne BC. The use of item weights in assessing physician performance with predetermined criteria indices. Med

Cere 1975;13:432-439.
25. Stewart Al, Ware JE Jr, Brook RH. Advances in the measurement

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S80-S87

S87

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001;16:S88

La necesaria colaboracin entre evaluacin de tecnologas y evaluacin de la calidad asistencial

Donabedian A. The assessment of technology and quality. A comparative study of certainties and ambiguities. Int J Technol Assess Health Care 1988;4:487-96

Conoc al profesor Donabedian durante una de sus ltimas visitas a mi ciudad que auspiciaba la fundacin que lleva su nombre. De aquel encuentro recuerdo que, an en el ocaso de sus das, posea una serena personalidad y transmita aquella sabidura de los grandes hombres, adelantados a su tiempo, cuyos ideales han contribuido a mejorar nuestra sociedad. La ingente obra de Avedis Donabedian, ocho libros y casi sesenta artculos cientficos, ha influido en la concepcin actual de los sistemas sanitarios estableciendo las bases actuales de la calidad asistencial. De ella podemos destacar su lcida visin sobre las diferencias y similitudes entre dos disciplinas hermanas: la evaluacin de las tecnologas y la evaluacin de la calidad. El artculo que presentamos fue publicado en 1988, pero sigue vigente en la actualidad. En aquel momento slo se vislumbraba el reto que la masiva introduccin de nuevas tecnologas sanitarias planteara a nuestra sociedad. Hoy da, con 200 organizaciones dedicadas de modo especfico a realizar evaluacin de tecnologas siguen existiendo los tres problemas que el profesor Donabedian analiza magistralmente en su trabajo; El incesante crecimiento del gasto sanitario (pblico y privado),que en algunos pases como EE.UU. ha alcanzado el 14% de su producto interior bruto', la variabilidad inexplicada de la prctica clnica y la incertidumbre frente al resultado final y global de la utilizacin de muchas tecnologas mdicas y su posible contribucin a la mejora de la salud de la poblacin". No obstante el artculo va mucho mas all. Desarrolla la conceptualizacin de la evaluacin de la tecnologa de la calidad como una parte de la evaluacin global de la tecnologa, demostrando que ambas son similares en esencia aunque con diferencias de nfasis. A este razonamiento dedica las primeras pginas del texto, profundizando en la similitud de sus atributos y herramientas metodolgicas. En sus pginas se exponen los mtodos para la evaluacin "primaria" de la tecnologa (modelos matemticos, observaciones sistemticas y ensayos experimentales) y para lo que Donabedian define como evaluacin "secundaria" que consiste en lo que hoy denomina-

mos revisiones sistemticas y meta-anlisis de lo que la bibliografa recoge de los descubrimientos de las evaluaciones primarias. La evaluacin de la tecnologa es presentada como una fuente de criterios y estndares de evaluacin de la calidad cuyo fin es determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de cualquier procedimiento nuevo o en uso. El texto da respuesta a aquellos que sostienen que la evaluacin de tecnologa suele adoptar una visin mas amplia y social que la evaluacin de la calidad, cuando realmente sus papeles son intercambiables. Tambin promueve la idea de que ambas disciplinas deben compartir valores desde sus distintas funciones: evaluacin de la tecnologa como generador de criterios y estndares y evaluacin de la calidad cuyos medios establecen el grado de correspondencia con los criterios y estndares. El autor concluye con la idea de que la evaluacin de la tecnologa, la evaluacin de la calidad y la monitorizacin de la calidad, en colaboracin, pueden mejorar nuestra capacidad para prestar la asistencia sanitaria, haciendo menos necesario el privarse de algunas mejoras porque no nos las podemos pagar. La lectura y relectura de esta contribucin, lcida y visionaria, del profesor Donabedian sigue siendo fresca yestimulante para el lector que encontrar siempre nuevos matices del pensamiento del gran idelogo de la calidad asistencial.

Bibliografa
l. Relman AS. Assessment and accountability: The third Revolution in Medical careo N Engl J Med 1988;319:1220-2.
2. Granados A. Health technology assessment and clinical decision rnaking: Which is the best evidence? int J Technol Assess Heallh
Care 15:585-614.

Gens Carrasco Servicio de Medicina Intensiva SCIAS-Hospital de Barcelona

S88

ARTCULO

Rev Calidad Asistencial 2001;16:S89-S94

Evaluacin de tecnologa y calidad

Estudio comparativo de evidencias yambigedades*
Avedis Donabedian

Resumen
La evaluacin de la tecnologa es una empresa enorme de alcance, casi ilimitado. Las tecnologas individuales, o agrupaciones interactivas de tecnologas, pueden evaluarse en funcin de la consecucin de propsitos para los que, explcita o implcitamente se crearon. Tambin se evalan a partir de sus consecuencias: algunas beneficiosas, otras funestas. Y todas las consecuencias pueden afectar no nicamente al confort individual, al bienestar y a la supervivencia, sino tambin potencialmente a cualquier aspecto del universo social y material de la humanidad.

La evaluacin de la tecnologa de la asistencia es tan slo una pequea parte de la evaluacin global de la tecnologa. Cuenta con mtodos, propsitos y consecuencias diferenciadas. No obstante, a escala ms pequea, muestra todas las caractersticas de un universo ms amplio, disfrutando de las mismas libertades y sujeto a las mismas limitaciones. A partir de aqu, al hablar de tecnologa, me estar refiriendo a la tecnologa de la asistencia sanitaria. La evaluacin de la calidad es homloga de la evaluacin de la tecnologa de la asistencia. En muchos casos, se trata casi de una imagen "en espejo". Esta correspondencia crea un efecto casi alucingeno que hace que nos planteemos dnde estamos, hasta que adoptamos la diferencia fundamental que distingue a las dos. Desde mi punto de vista, la evaluacin de la tecnologa es precisamente lo que su nombre expresa: la emisin de un juicio sobre la propia tecnologa. Contrariamente, la evaluacin de la calidad juzga la utilizacin coherente y adecuada de la tecnologa y su uso competenteen la atencin de individuos y comunidades. A modo de ejemplo, podemos considerar la medicina como un conjunto de tecnologas de diagnstico, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. La evaluacin de la calidad no realiza ninguna contribucin a la medicina clnica. Se ocupa simplemente de determinar si lo establecido como mejor opcin de manejo, en cualquier condicin, se ha elegido y llevado a cabo de manera competente. Si, durante este proceso, detecta algn defecto que puedan plantear dudas en los dictados de la medicina clnica, ser slo como subproducto de la bsqueda de su propsito bsico. Cualquier defecto detectado, cualquier cuestin que plantee, se traslada al dispositivo legtimo de evaluacin de la tecnologa.

Ms all de esta distincin fundamental, la evaluacin de tecnologa y de calidad difieren bsicamente en el nfasis, ms que en la esencia. No obstante, algunas diferencias de nfasis, aunque pequeas, pueden provocar diferencias entre la evaluacin de tecnologa y la de calidad, cuandostas se han definido de manera restringida. No obstante, si una u otra, o ambas se conciben en amplitud, las distincionestienden a perderse en la ambigedad. Mi propsito, a partir de ahora, es tratar algunos aspectos de la evaluacin de la calidad y de la tecnologa que ilustran las diferencias de nfasis, al tiempo que revelan sus mbitos, mtodos y propsitos ms bsicos. Para empezar, es importante distinguir entre tres grupos de actividades: evaluacin de la calidad, monitorizacin de la calidad y garanta de la calidad. La evaluacin de la calidad es bsicamente una funcin de investigacin cuyo propsito es entender la magnitud y distribucin de la calidad, y cmo se ve afectada por las caractersticas de las sociedades, organizaciones, mdicos individuales y categoras de pacientes. Esun tipo de epidemiologa, no de la enfermedad o la salud, sino de su gestin. Es una epidemiologa que se distingue, especialmente, en que se refiere a dos conjuntos de distribuciones: el de la calidad entre los profesionales sanitarios y entre sus receptores. La monitorizacin de la calidad, por el contrario, es bsicamente una funcin administrativa. Su intencin es obtener informacin continua de la prctica del sistema sanitario, con el objeto de determinar si est obteniendo sus objetivos y en caso de no ser as determinar las causas de error, realizar las correcciones oportunas y verificar su xito. La garanta de calidad se considera, a menudo, sinnimo de monitorizacin de calidad. Sin embargo, en un sentido ms amplio, se trata de la suma total de todo lo que hace la sociedad para salvaguardar y incrementar la calidad. Incluye la formacin mdica, la clasificacin y organizacin de los recursos asistenciales, la financiacin sanitaria, el mecanismo legal que regu la la prestacin y recepcin de la atencin, etc. Una visin mayesttica de la evaluacin de tecnologa incluira todas esas funciones como subgrupos de ella misma. Cada instrumento de garanta y monitorizacin de calidad puede construirse como una tecnologa, sujeta a su vez a la evaluacin de eficacia, efectividad y eficiencia. En una expansin

*Donabedian A. Theassessment of technology and quality. A comparative studyof certainties and ambiguities. Inl J Technol Assess Heallh Care 1988;4:487-96. Reproduccin autorizada por lospropietarios delcopyright para la traduccin espaola en homenaje a la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista deCalidad Asistencial

S89

Donabedian A

modesta de su alcance, la evaluacin de la tecnologa podra abarcar tambin, fcilmente, la evaluacin de la calidad. Por ejemplo, si el hospital o prctica en grupo se consideran tecnologas para la produccin, primero de atencin sanitaria y luego de salud, la cantidad y calidad de la atencin prestada se puede utilizar para evaluar el xito o el fracaso de estas tecnologas. De este modo, la evaluacin de la calidad se convierte en una herramienta de evaluacin de la tecnologa, convirtindose las dos prcticamente en una sola cosa. Posiblemente, podra buscarse una distincin en la propia naturaleza de la atencin sanitaria. Despus de todo, slo una parte de esa atencin se puede catalogar de tcnica; se trata, en gran medida, de una interaccin entre el paciente y el terapeuta, una interaccin que se pretende contribuya al xito de la atencin y a la satisfaccin del paciente. Una definicin estrecha de tecnologa podra excluir el manejo de la relacin interpersonal de sus trminos de referencia, una definicin amplia no. Aun as, la diferencia resultante no sera mucha, ya que, por desgracia, la mayor parte del tiempo, la evaluacin de la calidad se ha centrado en el componente tcnico de la atencin, ignorando el resto. Incluyendo esa dimensin, la evaluacin de la calidad se distinguira, en gran parte, de la evaluacin de la tecnologa, aunque esta ltima cuenta tambin con el potencial de reclamar este territorio como propio. Otra diferencia podra buscarse en el nivel y el alcance de ambas. La evaluacin de la calidad se ocupa principalmente de la actuacin de los mdicos individuales al asistir a un paciente individual, con el objeto de salvaguardar o mejorar su salud fsica y mental, de manera inmediata y a largo plazo. En su nfasis de la eficacia, la evaluacin de tecnologa se ocupa bsicamente de las modalidades de atencin, no de aquellos que las practican. Sin embargo, la actuacin de profesionales y pacientes se convierte en un elemento material de la evaluacin de la tecnologa si, adems de la eficacia, se somete tambin a evaluaciones de la efectividad. La evaluacin de la calidad puede ir ms all de la evaluacin de la prctica individual, para estudiar la actuacin de los equipos y las organizaciones; al igual que la evaluacin de tecnologa. La evaluacin de la calidad puede derivar en una definicin ms amplia de la salud, que incluye la salud psicolgica y la actuacin social; igual que la evaluacin de tecnologa. La evaluacin de la calidad puede tener como objeto la atencin recibida no tan slo de individuos, sino tambin de comunidades; igual que la evaluacin de tecnologa. En el mbito de la comunidad, ambas formas de evaluacin tienen intereses similares, adems de la bsqueda de la calidad total de la atencin y de la salud que puede generar y persiguen su distribucin social, segn la juzgan algunos de los principios de equidad a los que la sociedad se suscribe. Alguien podra sostener que la evaluacin de tecnologa sueleadoptar una visin ms amplia y social. En mi opinin, los papeles se pueden intercambiar del mismo modo, que la evaluacin de la calidad abarque una perspectiva ms amplia y que la evaluacin de la tecnologa adopte una perspectiva ms localizada. En cualquier caso, la diferencia sera de nfasis ms que de necesidad sustancial. La perspectiva temporal es otra dimensin que caracteriza el alcance de cada una. Obviamente, nuestras conclusiones en

cuanto a eficacia, efectividad y eficiencia, podran revisarse, si en lugar de examinarnicamentelas consecuencias inmediatas de nuestras acciones, observramos sus efectos a largo plazo. A largo plazo, podran existir lo que llamamos efectos de "segunda generacin", que a veces podran resultar desconcertantes. Por ejemplo, los avances tecnolgicos y la mejora en la competencia al aplicarlos, podran tambin alargar la esperanza media de vida y enfrentar a la sociedad con una carga intolerable de enfermedad y discapacidad en una mayor proporcin de poblacin anciana. En este sentido, tambin podra haber gente que pensara, que la evaluacin de tecnologa es ms probableque adopte perspectivas a ms largo plazo, aunqueyo lo dudo. Con referencia a cada uno de los atributos del nivel y el alcance de cada disciplina, las diferencias entre las distintas evaluaciones de tecnologa o distintas evaluaciones de calidad pueden ser tan grandes, como las existentes entre las evaluaciones de tecnologa como grupo y las evaluaciones de calidad como otro grupo. Podemos intentar hallar una diferencia entre la evaluacin de tecnologa y la evaluacin de calidad desde otro punto de vista: los fenmenos sujetos a evaluacin. En mi opinin, el objetivo primordial de la evaluacin de la calidad es la propia atencin sanitaria y, por inferencia, la actuacin de los que intervienen en ella, o son sus responsables. Si no somos capaces de evaluar esta atencin de manera directa (o slo lo hacemos en parte), extraeremos conclusiones de la asistencia a partir de los resultados de la atencin previa o de las caractersticas de los centros en que tienen lugar. A partir de esta formulacin, llegamos a la trada familiar de los planteamientos de evaluacin de calidad: "estructura", "proceso" y "resultado'">, En estaformulacin se asume que una buena estructura conduce a un buen proceso y un buen proceso a una buena salud futura. La evaluacin de tecnologa tambin se ajusta a este simple paradigma, aunque con posibles diferencias de nfasis. Queda claro que el papel central de la evaluacin de la tecnologa, es establecer la naturaleza de la relacin entre el componente tcnico de la atencin y los resultados de la misma. La relacin entre el aspecto interpersonal de la asistencia y sus consecuencias se encuentra en el mbito de las ciencias de la conducta, mientras la ciencia de las organizaciones investiga la relacin entre estructura, por una parte, y proceso y resultado, por otra. No obstante, si definimos ampliamente la evaluacin de tecnologa, sta podra ciertamente incluir el estudio de la efectividad de la organizacin e incluso la efectividad de las modalidades y estrategias de comunicacin y influencia interpersonal. Si definimos la evaluacin de tecnologa de manera ms simple, la evaluacin de la calidad se contempla ms como un homlogo, ya que esta ltima, deriva adems, de las ciencias de organizacin y de conducta. No obstante, si la tecnologa incluye los trabajos de las organizaciones y las conductas organizadas de los individuos, la evaluacin de la calidad y la evaluacin de la tecnologa estn muy prximas. Sin embargo, se mantiene una diferencia fundamental: la evaluacin de la tecnologa establece los criterios y estndares de una asistencia eficaz, efectiva y eficiente; la evaluacin de la calidad determina el nivel con que esos criterios y estndares se aplican.

S90

RevCalidadAsistencial 2001: 16:S89-S94

Evaluacin de tecnologa y calidad. Estudio comparativo de evidencias y ambigedades

Muchos no aprecian esta distincin fundamental entre la evaluacin de tecnologa y la evaluacin de la calidad cuando se utilizan los resultados para evaluar la calidad de la atencin, aunque los resultados sirven un objetivo muy distinto en las dos formas de evaluacin de la atencin. En la evaluacin de tecnologa, los resultados se utilizan para determinar las consecuencias de las variables estructurales y del proceso. En la evaluacin de la calidad, los resultados se utilizan nicamente para sugerir que la asistencia previa es buena o no tan buena, aceptando lo que ya se conoce acerca de la capacidad de la atencin en influir sobre el resultado. Otra diferencia entre la evaluacin de la tecnologa y la evaluacin de la calidad podra producirse al utilizar valores derivados, no de una ciencia en particular, sino de la herencia cultural y espiritual de una sociedad, para juzgar la legitimidad de los medios de atencin empleados. Como ejemplo ms crudo, la coaccin podra mejorar la eficacia, la efectividad y la eficiencia, aunque su empleo se considerara de poca calidad. No obstante, la evaluacin de la tecnologa no renuncia a la inclusin de este tipo de valores como factores de sus propias formulaciones y, desgraciadamente, la evaluacin de la calidad no siempre se muestra tan sensata como debiera (N-l). Encontramos pues, otra nica diferencia posible de nfasis relativo, ms que una divergencia fundamental. La evaluacin de la tecnologa dispone de tres mtodos con los que generar criterios y estndares de atencin. El primero son los modelos matemticos. Aunque este mtodo utiliza informacin conocida, complementada por opiniones de expertos, es capaz de revelar rutas insospechadas hacia una atencin ms eficaz y eficiente. Los modelos matemticos, aunque no aporten nada nuevo, nos obligan a especificar con ms detalle los elementos y relaciones que deben tenerse en cuenta. Con ello, facilitan una gua para la evaluacin actual de calidad, aunque adems indique el camino para futuras investigaciones. El segundo mtodo para generar criterios y estndares es el de las observaciones sistemticas bien diseadas de acontecimientos que se producen en el mundo. Con este objetivo, se puede poner a trabajar todo el aparato de epidemiologa cientfica. La informacin generada es completamente nueva, aunque casi siempre alberga algunas dudas. Esto se debe a que no pueden controlarse completamente todos los factores que pueden influir en los resultados. El tercer mtodo de alcanzar criterios y estndares de atencin son los ensayos experimentales. Genera los descubrimientos ms justificables, ya que puede controlar o dispersar aleatoriamente los efectos de los errores de medicin y de otras variables concurrentes, que pueden influir en los resultados. Estos tres mtodos son las herramientas de lo que podramos llamar "evaluacin primaria de la tecnologa". Otras herramientas sirven para un tipo de evaluacin de tecnologa que puede considerarse "secundaria". Semejante herramienta es el meta-anlisis de lo que la bibliografa recoge de los descubrimientos de las evaluaciones primarias. La formulacin de consenso es otra herramienta, la que utiliza la opinin del experto, quizs complementada por los descubrimientos de los metaanlisis o de estudios bibliogrficos menos formales, para llegar a una estimacin correcta de la situacin de la tecnologa. La formulacin de consenso puede, por s sola, utilizar una vare-

dad de mtodos formulados con mayor o menor rigurosidad. Estos incluyen el comit tradicional, la tcnica Delphi y la tcnica nominal de grupo>'. Debido a la gran dependencia de la evaluacin de la calidad respecto a la disponibilidad de criterios expertos formulados previamente, es habitual encontrar en la mayora de proyectos de evaluacin de calidad, una primera etapa en la que los estudios bibliogrficos, la formulacin de consenso y, con menor frecuencia, el modelado matemtico, se utilizan para especificar los criterios y los estndares que se utilizarn para evaluar el proceso y los resultados de la atencin. En esta fase, las actividades de "evaluacin secundaria de la tecnologa" y la evaluacin de la calidad parecen confluir. Podra decirse que los encargados de evaluar la calidad, deben convertirse primero en asesores secundarios de tecnologa' (N-2). Por supuesto, con mucha frecuencia, la evaluacin de la calidad se realiza sin formulacin o criterios previos. Uno o ms expertos se limitan a utilizar sus conocimientos y juicio para evaluar la asistencia, normalmente en funcin de la historia clnica. An en estos casos, aunque el fenmeno sea invisible, se entiende que cada experto asesor tiene en mente un conocimiento y percepcin del estado de la tecnologa. Al utilizarse como fuente de criterios y estndares de evaluacin de la calidad, la funcin de evaluacin de la tecnologa es determinar la eficacia, la efectividad y la eficiencia. Para evaluar la eficacia, es necesario estudiar las consecuencias de elementos de asistencia especficos, en unas condiciones de control estrictas, diseadas para acercarse lo mximo posible a las ideales. Contrariamente, la efectividad viene determinada por un estudio de las consecuencias en circunstancias que incluyen las imperfecciones de implementacin que caracterizan la vida cotidiana. La eficiencia puede medirse, tanto en circunstancias casi ideales como en la prctica actual, como relacin entre inputs y outputs o entre costes y consecuencias. Segn una determinada tradicin, los costes no deberan ser un obstculo para la atencin sanitaria. Si fuera as, la funcin de evaluacin de la tecnologa servira bsicamente para determinar la eficacia, cuando la funcin de evaluacin de la calidad estara para determinar el grado en que la efectividad se ajusta o puede ajustarse a la eficacia en la prctica clnica. La evaluacin de la tecnologa podra ocuparse de equiparar la efectividad con la eficacia, nicamente si la prctica clnica se definiera como tecnologa. La falta de efectividad en la actuacin clnica se produce por errores de juicio o de competencia, o por ambos. Como resultado, los beneficios que se esperan de la asistencia no consiguen los mximos beneficios de salud que la situacin de la tecnologa permite. Resulta fcil apreciar, cmo la implementacin poco competente de la atencin puede reducir la efectividad, de manera directa, causando daos, o consiguiendo beneficios por debajo de lo que cabra esperar con una mayor competencia. De manera similar, por errores de juicio, la atencin prescrita podra incluir elementos que, por regla general, podran provocar ms dao que beneficios. En un sentido ms amplio, la estrategia de atencin seleccionada, aunque beneficiosa, no sera la que aporta mayores beneficios.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:389-394

391

Donabedian A

Si no se tiene en cuenta el tema de costes, cada error de efectividad en la actuacin clnica debe considerarse un fallo de calidad. Sin embargo, en los ltimos aos, a medida que han ido aumentando los costes de la atencin, junto a un escepticismo creciente sobre la utilidad de ciertos tipos de atencin, tanto la evaluacin de la tecnologa como la evaluacin de la calidad han ido aumentando al mismo ritmo y en la misma proporcin su compromiso por la eficiencia. La falta de eficiencia en la atencin puede aparecer de formas distintas. En primer lugar, los bienes y servicios utilizados en la asistencia pueden haberse generado de manera poco eficiente. Por ejemplo, un mdico puede hacer algo que un tcnico o profesional con un menor salario realizara del mismo modo o mejor. Un hospital puede estar funcionando con unos niveles de ocupacin bajos o menos eficientes debido a una mala planificacin. Este tipo de ineficiencias afecta a la produccin de servicios y se deben mayoritariamente al resultado de decisiones y actividades de gestin. Dado que no suelen implicar juicios o competencia clnica, no suelen tratarse en la evaluacin de la calidad. Afectan a la evaluacin de la tecnologa, si consideramos tecnologas a los procesos de gestin y produccin. Un segundo grupo de ineficacias depende ms de la actuacin clnica y, por consiguiente, es un tema ms cercano a la evaluacin de calidad; tambin podra afectar a la evaluacin de tecnologa si la atencin clnica se toma como tecnologa, en parte o en su totalidad. Al diseccionar el grupo de ineficacias que dependen de la actuacin clnica, percibimos primero que cualquier error en la efectividad clnica, que no se vea compensado por una reduccin de costes, constituye ineficacia, as como un fallo de calidad. Existen otras ineficacias en la prctica clnica que no estn asociadas con la reduccin de efectividad, aunque tienen su origen en los costes, elevados en relacin con los beneficios esperados. Una de las causas est en la inclusin, en la atencin, de elementos que no son ni perjudiciales ni beneficiosos, pero s costosos. Alguien podra decir que se trata de una situacin puramente hipottica, ya que cada elemento de la atencin plantea algn riesgo, aunque sea pequeo. Otros se muestran ms dispuestos a admitir que algunos elementos de la asistencia casi no son perjudiciales (por ejemplo, uno o dos anlisis extra de sangre, o prolongar un da o dos la estancia en el hospital), aunque podran argumentar, no obstante, que la inclusin de este tipo de servicios constituye un nivel bajo de calidad, ya que denota ignorancia, juicio inadecuado o negligencia. :)in embargo, otros lo consideran simplemente un despilfarro de la atencin, que no llevan consigo una reduccin de los beneficios de salud, un error en eficiencia pero no en calidad. Cualquiera que sea la valoracin de la situacin, todo el mundo estar de acuerdo en que deben criticarse las atenciones superfluas o redundantes y deben eliminarse. Lejos de existir un consenso, se producen discrepancias en cuanto a otra forma de ineficacia, la que no deriva de la reduccin de los beneficios de salud esperados, sino de aumentar los costes en la obtencin de estos beneficios. En este caso, se espera que todos los elementos de la atencin sean tiles, aunque el incremento del beneficio que se produce puede ser de-

masiado reducido con relacin al coste. Discrepamos en la cuestin sobre si debemos perseguir el mximo beneficio posible con independencia del coste, o quedarnos por debajo de los mayores beneficios, sin cruzar el lmite donde los beneficios aadidos estn en consonancia con los costes aadidos. Algunos analistas han dicho encontrar la diferencia entre la evaluacin de la tecnologa y la evaluacin de la calidad, en las respuestas que cada uno adelanta en respuesta a esta pregunta. La funcin de evaluacin de la tecnologa es verificar y documentar la relacin entre las tecnologas y estrategias de atencin especficas y las mejoras en salud que producen. Se trata de la evaluacin de la eficacia y la efectividad. En los ltimos aos, se est prestando tambin una mayor atencin al coste de la asistencia, con objeto de conseguir adems una medicin de la eficiencia. Todo esto puede considerarse puramente descriptivo y a excepcin del valor perfectamente aceptable, de que es mejor pagar menos que ms por una cierta mejora de salud. Mayores problemas de valoracin se producen en los dos pasos consecutivos. El primero es cuando intentamos consolidar mediciones dispares del estado de salud en una sola unidad, como un ao de vida ajustada por diferencias en la calidad de vida. La segunda es cuando intentamos fijar un valor econmico a esta unidad, que es necesaria para determinar el punto ptimo en la relacin coste - beneficio. La formacin de una medida "integradora" de estado de salud implica valoracin, ya que los distintos estados funcionales y de disfuncin que pueden experimentarse, deben consolidarse en una nica unidad, utilizando una escala cardinal de preterencias ". Fijar un valor econmico a la duracin y calidad de vida es evaluativo por definicin. Adems, la manera de determinar el valor econmico implica el peligro casi ineludible de establecer comparaciones entre las personas por razones de edad, sexo, situacin laboral y, probablemente, clase social. Se dice que, al estar al servicio de la poltica pblica, la evaluacin de la tecnologa se centra en realizar las valoraciones y elaborar las medidas descritas anteriormente y que, el propsito de realizar las valoraciones es representar las preferencias sociales y la bsqueda del bien pblico. Contrariamente, se considera que los que evalan la calidad hacen unas elecciones que no estn disponibles para los que evalan la tecnologa, y que se guan ms por las valoraciones de pacientes individuales que por las de los polticos o colectivos de personas. La opcin que tiene la evaluacin de la calidad es la de fijar los estndares de acuerdo con los beneficios de salud, sin tener en cuenta los costes. Con arreglo a esta formulacin, el nivel ms alto de calidad corresponde a la atencin que mejor pueda conseguir alcanzar los mximos beneficios de salud. Con menos que eso, estaramos hablando de baja calidad, aunque el compromiso se realice en funcin de que los beneficios no justifiquen el coste. Se trata ciertamente de una opcin posible, aunque poco razonable. Significara que si un paciente individual, tras consultar con su asesor mdico, tuviera que decidir que ciertas expectativas complementarias de mejoras especficas en la salud, no compensan los costes, el mdico estara prestando una asistencia de baja calidad si se respetaran los deseos del paciente, y una calidad ms alta, si se ignoraran esos deseos,

S92

RevCalidadAsistencia: 2001; 16:S89-S94

Evaluacin de tecnologa y calidad. Estudiocomparatvo de evidencias y ambigedades

facilitando una asistencia superior a la solicitada por el paciente. Es ms razonable decir que, el mximo nivel de calidad es el que ms se ajusta a los deseos y valoraciones del paciente informado 1 l ,l 2 . En otras palabras, tanto la evaluacin de la tecnologa como la evaluacin de la calidad, se guan por la necesidad de alcanzar un equilibrio ptimo entre costes y beneficios. La primera, para la sociedad en general y la ltima para los pacientes individualmente. En verdad, si existiera algo como el "paciente medio", los dos conceptos de ptimo se encontraran muy prximos. No obstante, a menudo, pueden diferir y, es en estas diferencias donde apreciamos algunas diferencias entre las conclusiones de la evaluacin de la tecnologa y la evaluacin de la calidad. Las evaluaciones sociales de la tecnologa de la atencin sanitaria difieren de las evaluaciones individualizadas de la calidad en que las primeras tienen en cuenta los costes totales y los beneficios totales, antes que los costes soportados y los beneficios para un individuo. Adems, en las evaluaciones sociales, la distribucin social del beneficio puede formar parte de la evaluacin, segn se ha mencionado. Las evaluaciones individualizadas de la calidad de la atencin tienen nicamente en cuenta los costes y los beneficios que pertenecen a un individuo. Adems, tanto los costes como los beneficios se evalan en funcin de las preferencias de los individuos, afectadas por los ingresos, la educacin, la clase social, los rasgos psicolgicos, etc. (N-3). Por estas razones, una estrategia de atencin significa, por consiguiente, que la calidad ptima para un individuo puede diferir de la atencin que significa el empleo ptimo de tecnologa desde el punto de vista de la sociedad. Parece que hemos llegado a una diferencia clave en los valores entre evaluacin de la tecnologa y evaluacin de la calidad. No obstante, en mi opinin, esta diferencia es nicamente un artefacto al asignar arbitrariamente el panorama social para la evaluacin de la tecnologa y el reino individual a la evaluacin de la calidad. Puesto que la evaluacin de la tecnologa requiere el establecimiento de prioridades, debe tratar con grupos ms que con individuos; no obstante, puede acercarse cada vez ms a la individualizacin a travs de la identificacin de grupos de una homogeneidad cada vez mayor, tanto en trminos concretos como en abstracciones estadsticas. De hecho, es a partir de los datos de cada grupo homogneo, que los mdicos que atienden a los individuos pueden establecer las probabilidades de riesgos y beneficios que guan sus decisiones. Aunque, incluso entonces, se mantendran las diferencias de valoracin mencionadas. El refutamiento ms importante surge de la nocin de que la calidad de la atencin, no necesita determinarse individuo por individuo. La calidad de la atencin puede tambin determinarse en el mbito social, en este caso, la definicin social de la calidad estar determinada por el mismo conjunto de consideraciones que guan la evaluacin de la tecnologla". En este caso, podra desaparecer la diferencia en los valores. Lo que permanecera, sera la diferencia en las funciones: evaluacn de la tecnologa como generador de criterios y estndares, y evaluacin de la calidad, cuyos medios establecen el grado de correspondencia con los criterios y estndares. Otro aspecto que se mantendra es la disparidad entre las

definiciones individualizadas y sociales de la calidad. Los mdicos individuales que atienden a pacientes individuales, tienen la obligacin tica de hacer lo mejor para cada paciente; esto puede no coincidir con lo ms ptimo socialmente. El conflicto resultante entre las obligaciones de los mdicos hacia sus pacientes y las obligaciones que les impone el estado constituyen un dilema tico que ejerce actualmente mucha presin en el campo de la atencin". La tecnologa sanitaria ha contribuido a exacerbar el conflicto que he descrito, inventandoconstantemente mtodos de atencin muy costosos y, probablemente, tiles. Por consiguiente, la evaluacin tecnolgica podra realizar enmiendas prestando una especial atencin tanto a los efectos como al coste, durante las fases iniciales de pruebas e introduccin de nuevas tecnologas. Una tecnologa puede no superar el test de utilidad establecida, en cuyo caso no se lanzara, o, si ya estuviera en uso, sera retirada. Una sociedad podra tambin decidir, legtimamente, no hacer un usogeneral de una tecnologa que, aunque beneficiosa, muestra unos beneficios bajos con relacin a su coste. La tecnologa de la atencin sanitaria y su evaluacin podran tambin ayudar a ofrecer nuevas maneras para obtener, a bajo coste, beneficios iguales o superiores a los alcanzables actualmente. A veces, la evaluacin de la tecnologa puede alertarnos fcilmente del potencial que ya poseemos para alcanzar este objetivo. Por ejemplo, Brand ha demostrado que con unos simples cambios en las rutinas de los servicios de urgencias en los hospitales, se puede reducir materialmente el coste de la asistencia a los pacientes con presuntas fracturas de extremidades, sin causarles daos'. De manera similar, Doubilet y Abrams muestran (contrariamente a ciertas creencias) que la enfermedad vascular perifrica oclusiva puede tratarse con un xito mayor y tambin con menos costes si, en determinados casos, la que utilizar ciruga reparadora slo despus de no obtenerlos resultados deseados con la angioplastia transluminal percutnea, mtodo disponible en su formato original desde 1964 yen formato mejorado desde 1974 10 A travs de la adopcin de estndares y criterios derivados de estas evaluaciones de la tecnologa, la monitorizacin de la calidad puede ayudar a sustituir mtodos menos eficientes, por otros que son ms eficientes y, como mnimo, igual de efectivos. De esta manera, la evaluacin de la tecnologa, la evaluacin de la calidad y la monitorizacin de la calidad, en colaboracin, pueden mejorar nuestra capacidad para prestar la atencin necesaria, haciendo menos necesario el privarse de algunas mejoras en la salud porque no nos las podemos permitir.

Observaciones
N-l. La evaluacin de la calidad puede incluir juicios de valoracin sobre los propios medios, estableciendo la concordancia con los valores sociales como propiedad de las consecuencias de la tecnologa o como modificadores de la efectividad, si la discordanciade valoresobstaculiza la implementacin. N-2. La correspondencia podra ser ms completa si el modelado matemtico se clasificara como una herramienta para una evaluacin de la tecnologa ms "secundaria" que "primaria". N-3. El punto de vista expresado aqu (que el mximo nivel de calidad en la asistencia de un individuo corresponde a la ass-

RevCaldad Asistencial 2001; 16:S89-S94

S93

Donabedian A

tencia que optimiza los costes y los beneficios para ese individuo) es fcilmente defendible mientras que las valoraciones de los individuos tengan su origen en fuentes sociales legtimas y justificables desde el punto de vista tico. No obstante, si las diferencias en las valoraciones de los individuos surgen de circunstancias consideradas injustas, la adaptacin de la definicin de calidad a estas irregularidades correra un serio peligro. Esto puede ser un motivo para unir una definicin de calidad que ignora el coste e incorpora las valoraciones de un mdico que acta en nombre del paciente. Aunque este procedimiento es poco satisfactorio en muchos sentidos. El planteamiento ms prximo a una solucin es facilitar la cobertura econmica para la asistencia en un nivel proporcional a la capacidad econmica y, a partir de ah, guiarse a partir de las preferencias del paciente, aceptando, como ineludibles, las circunstancias vitales del paciente.

4.

Delbecq A, Van de Ven AH. A group process model for problem identilication and program planning. J Applied Behav Science 1971;7:466-92. Donabedian A. Evaluating the quality of medical careo Milbank Mem Fund Q 1966;44: 166-206. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring, vol. l. The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring, vol. 11. The criteria and standards of quality. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1982. Donabedian A. Quality, cost and clinical decisions. Ann Am Acad Politi Soc Science 1983; 468: 196-204. Donabedian A, Wheeler JRC, Wyszenwianski L. Quality, cost, and health: An integrative model. Med Care 1982;20:975-92.

5. 6.

7.

8. 9.

Bibliografa
1. Brand D. An x-ray screening protocol for extremity injuries. Research Report Series, DHHS Publication N (PHS) 84-3347, Rockville, MD: National Center for Health Services Research, 1984. Dalkey NC. The Delphi method: An experimental study of group opinion. Santa Monica, CA: The Rand Corp, 1969. Dalkey NC, Rourke DL, Lewis R, Snyder D. The qua lity of life: Delphi decision-making. Lexington, MA: Lexington Books, 1972.

10. Doubilet P, Abrams HL. The cost 01 underutilization: percutaneous transluminal angioplasty for peripheral vascular disease. N Engl J Med 1984;310:95-102. 11. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Fallacy of the live-year survival in lung cancer. N Engl J Med 1978;299: 1397-401. 12. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Speech and survival: tradeoffs between quality and quality 01 lile in laryngeal cancer. N Engl J Med 1981;305:982-87. 13. Torrance Gw. Measurement 01 health status utilities for economic appraisal: a review. J Hea/th Econ 1986;5: 1-30.

2. 3.

594

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:589-594

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S95

El equilibrio entre las preferencias individuales y las necesidades sociales en sanidad

Donabedian A. The Seven Pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990;114:1115-8

Nuevamente el maestro Avedis Donabedian nos ayuda a comprender las responsabilidades del mdico hacia el paciente en los sistemas de salud modernos. Al final de la dcada de los80, cuando escribe este artculo, era muy evidente la gran tensin a la que se vean sometidos los mdicos, as como las diferencias y entre las preferencias individuales y sociales. Este esun tema an relevante que nosayuda a reflexionar a losprestadores deservicios quetrabajan para instituciones pblicas o con financiamiento de terceros pagadores. Nosotros debemos lograr resolver la tensin entre las preferencias individuales de los pacientes quienes esperan mayor atencin y las que dictan las preferencias sociales reflejadas por la financiacin.

En especial, los individuosy la sociedad difieren en lo que se considera el mejor balance entre los costes y los beneficios de la atencin mdica, yen la distribucin de los mismos. Porlo tanto, el gran reto para los proveedores de servicios de salud es reconocer y reconciliar las discrepancias entre las limitaciones de la oferta de servicios financiados con recursos pblicos o de terceros pagadores y las preferencias individuales manteniendo el mejor nivel de calidad posible. La brillante descripcin de los sieteatributos de la calidad a travs de los cuales la podemos identificar y juzgar nos debe ayudaren esta bsqueda. Beatriz Zurita
Coordinadora de Planificacin y Desarrollo

S95

ARTCULO

RevCalidadAsistencial 2001: 16:S96-S100

los siete pilares de la calidad*

Avedis Donabedian

Si el ttulo de este artculo sugiere imgenes de enormes extensiones de desierto, caravanas de camellos en bsqueda desesperada de agua, e incluso un espejismo o dos, no es culpa ma ya que el tema surgi de los organizadores de la conferencia. Los siete pilares sobre los que se sustenta la calidad, sus siete caras o los siete atributos por los cuales se reconoce y juzga, se muestran en la Tabla l. Desgraciadamente, no se puede construir ningn acrnimo significativo a partir de los atributos mostrados en esa tabla.

corrige. Con el manejo ms eficaz disponible en la actualidad, la evolucin de la enfermedad est representada por la lnea superior en Figura l. La lnea central representa la evolucin de la enfermedad cuando se somete a un tratamiento cuya efectividad estamos analizando. Si los estudios previos clnicos, epidemiolgicos y experimentales nos facilitan toda la informacin descrita anteriormente, podemos llegar a una estimacin definitiva de la efectividad, del modo siguiente: rea A Efectividad = reas A

Eficacia
Eficacia es la capacidad de la ciencia y el arte de la atencin sanitaria para conseguir mejoras en la salud y el bienestar. Significa la mejor actuacin posible, en las condiciones ms favorables, segn el estado del paciente y en unas circunstancias inalterables. La eficacia relativa de las estrategias alternativas de atencin se establece a travs de la investigacin clnica controlada o utilizando un trmino ms moderno, "evaluacin de la tecnologa". La estrategia ms eficaz de manejo clnico que se conoce, establece el lmite superior de lo que se puede alcanzar; es la frontera tecnolglca'. La importancia de este concepto para definir y evaluar la calidad se aprecia de manera ms clara si consideramos la efectividad, el segundo de los siete pilares.

Efectividad
La efectividad, a diferencia de la eficacia, es la mejora de salud alcanzada, o que se espera conseguir en las circunstancias normales de la prctica cotidiana. En la definicin y evaluacin de la calidad, la efectividad puede especificarse de manera ms precisa, como el grado en que la atencin cuya evaluacin de la calidad se est realizando, alcanza el nivel de mejora de salud, que los estudios de eficacia han fijado como alcanzables. Un simple esquema clarifica este punto (Figura 1) Asumimos que una enfermedad tiene una evolucin autolimitada, tal como lo muestra la lnea gruesa en Figura 1. La enfermedad provoca un deterioro rpido de la salud que dura un tiempo y se

A menudo, sin embargo, no disponemos de toda la informacin y; por consiguiente, deben realizarse algunos compromisos, lo que conlleva mediciones poco exactas. Aunque no contemos con toda la informacin sobre las curvas, podemos simplemente comparar un punto de cada curva en un momento determinado. Adems, an sin disponer del estndar representado por la frontera tecnolgica, podemos comparar el modo en que dos tratamientos alteran la evolucin natural de la enfermedad. Aunque desconozcamos el curso natural de la enfermedad, podemos tambin comparar dos o ms tratamientos relativos a un perfecto (o suficientemente alto) estado de salud. No obstante, solemos acabar con estimaciones sesgadas. Las estimaciones se sesgan en contra de los tratamientos menos efectivos, cuando el curso natural de la enfermedad va hacia el deterioro, y se sesgan a favor de los tratamientos menos efectivos, si el curso natural de la enfermedad va encaminado a la mejora. El planteamiento de medicin de la efectividad no se altera, si el curso de la enfermedad es progresivo en lugar de autolimitado. Tambin se basa en circunstancias ms realistas cuando no tratamos con certidumbres, como en el modelo, sino con probabilidades y expectativas de acontecimientos futuros. Hay que tener en cuenta que no se han mencionado costes. Los efectos de la salud considerados hasta el momento, son tan slo la suma de cualquier mejora o dao que la atencin sanitaria ha producido o se prev que pueda causar. Si introducimos el coste, debemos considerar otros dos pilares de calidad: la eficiencia y la optimizacin.

596

*Donabedian A. The Seven Pillarsof Quality. Arch Pathol Lab Med 1990: 114: 1115-8 Reproduccin autorizadapor los propietariosdel copyright para la traduccinespaola en homenajea la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista de CalidadAsistencial

Los siete pilares de la calidad

Eficiencia
La eficiencia no es ms que el coste que representa cualquier mejora en la salud. Si existen dos estrategias de asistencia igualmente eficaces o efectivas, la menos costosa es la ms eficiente (Figura 2). Los valores establecidos en la atencin sanitaria nos exigen el objetivo de obtener la mayor mejora alcanzable en salud para cada paciente, y todos estamos de acuerdo en que lo mejor es conseguir esta mejora al coste ms bajo posible. No obstante, podemos estar en desacuerdo sobre si el coste de la asistencia, es o no un aspecto de la calidad-uno de sus pilares. Existen ventajas en desligar la eficiencia, como atributo, del concepto de calidad: los conceptos sencillos son ms manejables que los conceptos demasiado amplios. Sin embargo, la atencin innecesaria y la atencin innecesariamente cara, aunque no interfieran en la consecucin de las mejoras mximas en la salud, muestran una clara ineptitud, negligencia o irresponsabilidad social, que uno difcilmente puede relacionar con la buena atencin. No se ha hecho mencin, hasta el momento, de la renuncia a posibles mejoras en la salud para ahorrar dinero, sino nicamente en perseguir los mejores resultados con el menor coste. Es posible sostener que algunas pequeas mejoras en la salud no compensan unos costes mucho ms elevados. Esto provoca el debate del cuarto pilar de la calidad, la optimizacin.

Tabla

l. Los siete pilares de la calidad

Eficacia Efectividad Eficiencia Optimizacin Aceptabilidad Legitimidad Equidad

Figura 1. Presentacin esquemtica de efectividad en una enfermedad autolimitada. Efectividadd igual a N<A+B) Estado de salud
........... ,.
.... ................
--------:~---

',, __----

--

Optimizacin
Tiempo

La optimizacin se convierte en un tema importante cuando los efectos de la atencin no se valoran en trminos absolutos, sino relativos al coste de la asistencia. Esto se muestra en Figura 3. En el panel superior de la Figura 3 vemos las consecuencias de realizar adiciones progresivas a la atencin. Aunque todos estos complementos sean de utilidad, la curva de los efectos o beneficios muestran un eventual aplanamiento. No obstante, los costes continan aumentando. La consecuencia de relacionar los beneficios con los costes se muestra en el panel inferior de Figura 3. Claramente, ms all de cierto punto en la progresin de la atencin, el balance entre costes y beneficios se convierte en negativo. As, existen dos especificaciones sobre cul debera ser el nivel deseable de calidad: 1. en B, tenemos una asistencia de efectividad mxima y 2. en A, tenemos una asistencia de efectividad ptima. Cul de las dos es el objetivo? Este artculo trata esta cuestin bsica ms adelante.

- - Curso de la enfermedad sin atencin Curso de la enfermedad con atencin que hay que evaluar ------ Curso de la enfermedad con la mejor atencin

Figura 2. Definicin de efectividad de la calidad

y eficiencia en la evaluacin

Mejora de las expectativas de salud con la atencin que hay que evaluar Efectividad= - - - - - - - - - - - - - - - - - Mejora de las expectativas de salud con la mejor atencin Mejora de las expectativas de salud con la atencin que hay que evaluar Eficiencia= Coste de la Asistencia

Aceptabilidad
De manera arbitraria, asumo la aceptabilidad como la adaptacin de la atencin a los deseos, expectativas y a los valores de los pacientes y sus familias. Obviamente, los pacientes tienen unas expectativas acerca de los efectos de la asistencia sobre su propia salud y bienestar, y la manera de conseguir estos efectos. Podemos decir pues, que en gran medida, la aceptabilidad depende de las valoraciones subjetivas del paciente en cuanto a efectividad, eficiencia y optimizacin- aunque no de manera absoluta. Existen nuevos elementos que entran en escena. Se trata de la accesibilidad a la asistencia, los atributos de la relacin mdico y paciente y el confort. Estos componentes de aceptabilidad se enumeran en la Tabla 2.

Accesibilidad
Podra debatirse largo y tendido sobre si la accesibilidad forma parte del concepto de calidad en s misma, o se trata de

Rev Calidad Asistencial 2001 ;16:596-5100

597

Donabedian A

Figura 3. Relaciones hipotticas entre beneficios de salud y coste de la atencin mientras se realizan incrementos tiles de la atencin

Tabla 2. Aceptabilidad de la Atencin para los pacientes

Beneficios

:::l e -Ql

-o '0

ro

Accesibilidad Relacin mdico-enfermo Confort Preferencias del paciente sobre los efectos de la atencin Preferencias del paciente sobre los costes de la atencin

(j) .~

ro ......

.g;~
ffl~
Q)

Tabla 3. Algunos atributos de la buena relacin mdico-enfermo* Costos - Confluencia entre las expectativas, orientaciones, etc. del cliente y el profesional. - Adaptacin y flexibilidad: Capacidad del profesional de adaptar su enfoque no slo a las expectativas del cliente, sino tambin a las demandas de la situacin clnica. - Mutualidad: Ganancias para ambos, profesional y cliente - Estabilidad: Relacin estable entre profesional y cliente. - Mantenimiento de la mxima autonoma posible del cliente, libertad de accin y de movimiento. Mantenimiento de comunicacin y lazos con la familia y la comunidad. Mximo grado posible de igualdad en la relacin cliente - profesional. - Mximo grado posible de participacin activa del cliente, compartiendo el conocimiento relativo a la situacin de salud, la toma de decisiones y la participacin en el tratamiento. - Mantenimiento de la empata y confianza sin implicaciones emocionales indebidas por parte del profesional. Mantenimiento de una relacin de soporte sin alentar una dependencia inadecuada. - Confinar la influencia de clientes y profesionales a los lmites de sus funciones sociales legtimas. - Evitar el abuso econmico, social, sexual o de otro tipo del cliente o del profesional. - Mantener la dignidad y individualidad de clientes y profesionales. - Mantener la privacidad. - Mantener la confidencialidad. *Adaptada de Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal health services and criteria for evaluating item. Milbank Mem Fund Q 1972;50:103-53.

.
Ql

~2 e ffl
I:!lo
O

0-0

Kl
in

O
e

Ql

E
'0
O
ffl

~ e

rn

Ql

A
Aumentos tiles progresivos de la asistencia A. Indica la atencin ptima efectiva. B. Indica la atencin mxima efectiva.

una caracterstica aparte de la atencin. Para los potenciales pacientes, la capacidad de obtener asistencia cuando se requiere y obtenerla de manera fcil y apropiada, es un factor importante de la calidad.

La relacin mdico-paciente
A los pacientes les preocupa mucho el trato que van a recibir por parte de los mdicos y otras personas que participan en su atencin. Por ejemplo los pacientes quieren que se les trate con consideracin y respeto, que se responda a sus preguntas, se les explique su estado y se les d la oportunidad de participar en las decisiones de salud y bienestar. En la Tabla 3 se realiza una enumeracin ms detallada de los atributos que se persiguen en la relacin mdico-paciente. Todos sabemos de la importancia de una buena relacin mdico-paciente en la satisfaccin de este ltimo. Podemos olvidar a veces que una buena relacin tambin contribuye a la efectividad, incorporando la cooperacin del paciente en la asistencia.

El confort de la atencin
El confort de la Atencin son las propiedades de los centros donde se presta la asistencia, adecundolos y hacindolos ms cmodos. Estos atributos son indicativos de calidad para el paciente, aunque entiendan tambin que existen otros aspectos ms importantes que este en la atencin.

Preferencias del paciente en la efectividad de la asistencia

Durante el debate sobre la efectividad, no se hizo mencin del modo de evaluar los efectos de la atencin. Esa omisin se corrige a continuacin. Los pacientes valoran a menudo las consecuencias de la atencin, ya que stas afectan a su propia salud de manera

598

Rev Calidad Asistencial 2001;16:5965100

Los siete pilares delacalidad

distinta a las valoraciones de profesionales; por ejemplo, los pacientes pueden tener una visin distinta sobre lo que la atencin moderna puede conseguir. Los pacientes pueden esperar mucho o muy poco. Bsicamente, los distintos estados de salud y enfermedad tienen un significado distinto segn las personas, tal vez, en funcin de sus requisitos ocupacionales, situaciones sociales o entramado psicolgico. Por ello, cuando se trata de seleccionar entre distintos tratamientos alternativos, que ofrecen distintas perspectivas de riesgos y beneficios, es necesario tratar la cuestin con un paciente debidamente informado o su representante. Una intervencin considerada la mejor en calidad por parte de un paciente, puede ser distinta a la elegida por otro paciente, y ambas podran ser distintas a la que el mdico podra juzgar como la mejor.

Tabla 4. Legitimidad

- Preocupacin por la aceptabilidad de los individuos. - Preocupacin por el bienestar de la colectividad. - Efectos distintos de lo experimentado por los individuos responsables de las decisiones de buscar o no atencin sanitaria. - Valoraciones distintas a las realizadas por los individuos que reciben la atencin. - Costes superiores de los que paga el individuo que recibe la atencin.

Preferencias del paciente y coste de la atencin

Aunque el mtodo de tratamiento sea el mismo, la cantidad que paguen los pacientes puede ser distinta, principalmente debido a las diferencias de los pagos realizados por terceros. Aunque la cantidad a satisfacer por el paciente sea la misma, los pacientes pueden aceptar el sacrificio econmico que representa de manera distinta y dependiendo de lo que estn dispuestos a pagar a cambio de los beneficios de la atencin, de manera inmediata o aplazada. En resumen, la intercalacin de las preferencias del paciente puede alterar de manera radical las estimaciones de efectividad, eficiencia y optimizacin. Tambin introduce tanta variacin entre los pacientes, que al final, lo que constituye la mejor calidad puede tener que especificarse de manera individual caso por caso.

dad puede que deseemos dedicar menos a la asistencia de los mayores y ms a la asistencia de los nios. A menudo, la sociedad tiene una visin de los costes muy distinta a la de los individuos, La razn principal es la financiacin social de la asistencia. Cuando la atencin la paga, en parte o en su totalidad, un tercero, el nivel de atencin solicitado por un individuo podra exceder lo que la sociedad se siente capaz de financiar. Por estos motivos y algunos otros, aquello que la sociedad considera una atencin ptima puede diferir, a veces de manera significativa, de lo que los individuos consideraran ptimo. Tambin podran haber diferencias en la interpretacin de lo que es equitativo o justo.

Equidad
Equidad es el principio por el que se determina qu es justo en a distribucin de la atencin y sus beneficios entre los miembros de una poblacin. La equidad forma parte de aquello que hace que la atencin sea aceptable y socialmente legtima para los individuos. La equidad como atributo de la asistencia es tan importante que se merece figurar como un "pilar" aparte de la calidad (Tabla 5). Cada individuo tiene alguna nocin acerca de qu es justo en cuanto a acceso a la asistencia y en la calidad de atencin posterior. Es probable que los individuos estn motivados para buscar lo mejor para s mismos, a menos que sean especialmente altruistas. No obstante, a nivel social, la distribucin equitativa del acceso y de la calidad es a la fuerza un asunto de poltica social. Debe quedar claro que la distribucin ms equitativa puede no representar necesariamente la que aporta una mayor mejora de la salud a un coste ms bajo. La equidad es un principio adicional, un compromiso moral, en cumplimiento del cual algunos pueden recibir una atencin que podra aportar grandes mejoras en la salud si fuera utilizada por otras personas.

Legitimidad
Alguien podra pensar en la legitimidad como la aceptabilidad de la atencin por parte de la comunidad o la sociedad en general. En una sociedad democrtica, cabe esperar que todas las caractersticas de la atencin importantes para el individuo, sean tambin asuntos de relevancia social; de eso se trata. No obstante, en un mbito social, adems de la preocupacin de los individuos, existe tambin la responsabilidad por el bienestar general. Por consiguiente, lo que algunos individuos o sus mdicos podran considerar como la mejor atencin, es distinto del bien comn. La Tabla 4 muestra casos en los que se produce esta disparidad. Cuando los individuos reciben atencin, o no la pueden recibir, no son stos necesariamente los que se benefician o sufren. Al producirse beneficios o daos a terceros, el planteamiento de qu es lo apropiado por parte de la sociedad, ser distinto al de los individuos. Algunos ejemplos son; consejo gentico; planificacin familiar; inmunizacin; informacin de enfermedades transmisibles y conductas agresivas; y supervisin sanitaria de aquellos cuya discapacidad pueda representar un peligro para los dems. Aunque los efectos de la atencin en la salud estn confinados a individuos, la sociedad puede no valorar los en una medida tan alta como los individuos. Por ejemplo, como socie-

Comentario
Los aspectos principales son: 1. La calidad de la atencin es un concepto con muchos elementos que pueden agruparse bajo los siete ttulos siguientes: eficacia; efectividad; eficiencia; optimizacin; aceptabilidad; legitimidad; y equidad.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:596-5100

599

Donabedian A

Tabla 5. Equidad

5. La bsqueda de un atributo puede ir en contra de la bsqueda de otro, por lo que hay que perseguir y establecer un equilibrio. 6. Losconflictos ms importantessurgen cuando las preferencias sociales son distintas de las preferencias individuales, bsicamente porque la sociedad especifica de manera distinta aquello que es ptimo y equiparable. Cada una de estas seis conclusiones plantea un reto a nuestra profesin en su misin de evaluary garantizarla calidad de la asistencia. El reto ms importante, no obstante, y el de mayor significado moral es el de reconocer y manejar la discrepancia entre las preferencias individuales y sociales. Esta discrepancia genera un descontento individual y sita a los profesionales sanitarios en la difcil tesitura de tener que cumplir sus obligaciones con los pacientes individuales y, de n;anera simultanea, cumplir con sus responsabilidades sociales. Este es el mayor reto al que nos debemos enfrentary manejarde manera que honre a nuestra profesin.

Lo que los individuos consideran justo. Lo que la sociedad considera justo. Distribucin del acceso a la atencin. Distribucin de la calidad de la atencin que sigue al acceso y sus consecuencias. 2. La calidad de la asistencia se juzga por el cumplimiento de una serie de expectativas o estndares que tienen tres orgenes: a. la ciencia de la atencin sanitaria que determina la eficacia, b. valores y expectativas individuales que determinan la aceptabilidad, y c. valores y expectativas sociales que determinan la legitimidad. 3.Como consecuencia de lo anterior, la calidad no puede juzgarsenicamente en trminos tcnicos, slo por profesionales sanitarios; las preferencias de los pacientes individuales y de la sociedad en general deben tenerse tambin en consideracin. 4. La bsqueda de cada uno de los atributos de calidad puedereforzarlos mutuamente, ya que la asistencia efectiva es normalmente ms aceptable y legtima.

Referencia bibliogrfica
1. Frenk J, Pena J. Bases para la evaluacin de la tecnologa y la calidad de la atencin de la salud. Salud Pblica Mx 1988;
30:405-15.

S100

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S96-S100

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S10 1

El papel de los consumidores en la garanta de la calidad en los servicios de salud: una leccion de tica
Donabedian A. The Lichfield lecture. Quality assurance on health care: consume's role. Qual Health Care 1992;1:247-51

El tema de la contribucin de los usuarios a la mejora de la calidad no fue muy frecuente de forma explcita en la obra de Donabedian. Pero en este artculo, el maestro reflexiona sobre ello y nos proporciona una esplndida leccin de tica y una base ineludible a considerar. No es posible quedar indiferente: prohibido no pensar. El artculo traduce una sistemtica de reflexin constante en toda su produccin, combinando el rigor expositivo con un posicionamiento moral perfectamente explcito y necesario para entender lo que expone. Un rasgo que no aparece en muchos de los autores de la calidad, cuyos eslganes y reflexiones se presentan a menudo como incuestionables, aunque respondan, desde luego, a un posicionamiento moral no reconocido y perfectamente cuestionable. Vaya intentar en este comentario resaltar aquellos aspectos que me parecen ms sobresalientes, sin desmerecer del resto de contenidos el artculo.

del paciente, pero frecuentemente ello se traduce en el abandono del paciente". Es de inters sealar que slo en relacin a la contribucin del usuario a travs de los mecanismos de regulacin del mercado emplea Donabedian el trmino "cliente", estableciendo las limitaciones ("condiciones") que deben existir para que funcione. Pero aun fue ms explcito en sus ltimos das: "Creo que la comercializacin de los servicios de salud es un gran error ... la atencin sanitaria es una empresa moral y cientfica y no fundamentalmente comercial. No tenemos consumidores que lo entienden todo y hacen elecciones racionales ... ; los valores comerciales no representan lo que (los profesionales de los servicios de salud) hacen por los pacientes y por la sociedad en su conjunto". "Es fcil ensearles a usar un cierto vocabulario, por ejemplo llamarle a la gente "clientes" a quienes ofrecemos "productos", pero eso no cambia la cultura y la concienciacin de los clnicos".

Los aspectos de la definicin de calidad que corresponden al usuario

Donabedian concluye que es el usuario quien debe decidir lo que est bien o mal en relacin al intercambio personal, las amenidades y los resultados deseables de la atencin. La distincin entre resultados, incluido qu riesgos correr, y los medios tcnicos para conseguirlos (esto ltimo responsabilidad casi exclusiva de los clnicos) creo que es til y necesaria para la gestin de la calidad. Esta delimitacin de responsabilidades aparece de forma aun ms ntida en sus reflexiones sobre la participacin del usuario en el proceso asistencial.

El usuario como fuente de datos para la medicin de la calidad

Donabedian establece una diferencia hoy comnmente aceptada entre las valoraciones que el usuario puede hacer sobre la asistencia recibida y el informe de lo que ha ocurrido para que otros puedan juzgar. No es comn sin embargo que se le cite al hablar de esta distincin, aunque ciertamente la hizo.

Los riesgos de manipulacin y superficialidad al considerar la participacin del usuario

Es muy cierto pero raramente se expresa con la claridad que lo hace Donabedlan: existe el peligro de una consideracin sobredimensionada de la contribucin del usuario en la definicin y evaluacin de la calidad, prestando una sobreatencin manipuladora a los aspectos ms visibles para los pacientes. Por ello aboga por la evaluacin simultnea de lo que el paciente ve y lo que no ve, con honestidad y sin contraponer ambos aspectos. La falta de honestidad que puede darse la expresa muy tajantemente en su ltima entrevista con una apreciacin que queda tambin para la reflexin: "En torno a la calidad hay mucha actividad de boquilla ("Iip service") y, bien lo sabe Dios, propaganda, pero muy poco compromiso real". Ojal que en poco tiempo sea sta una de las cosas en las que no tenga razn.
Pedro J. Saturno Universidad de Murcia

La participacin del usuario en el proceso asistencial

El papel del usuario como "ca-productor" de los servicios y como "reformador" de los mismos (segn terminologa empleada en el artculo) no es discutida sino favorablemente argumentada. Interesa sin embargo destacar, creo yo, las limitaciones que se expresan, y la advertencia sobre el mal y superficial uso de esta participacin. Por ejemplo, el "consentimiento informado" cuando ste se convierte en "una letana impersonal cuyo principal propsito es autoexculparse de forma anticipada". Esta consideracin crtica del uso impropio y desviado de la necesaria participacin del usuario aparece de forma mucho ms rotunda al reflexionar sobre su propia experiencia en una entrevista que concedi poco antes de morir: "La idea de que los pacientes deben participar en su propia atencin no se practica de una forma responsable. La gente habla de la autonoma

S101

ARTCULO

RevCalidadAsistencial 2001; 16:S102-S106

The Lichfield lecture

Garanta de Calidad en la Atencin de Salud: el papel del consumidor*

Avedis Donabedian

Deseara que lo que tengo que decir pudiera complacer a Lord Lichfield, bajo cuyo patrocinio hablo hoy. Con fama de haber sido "un hombre de lo ms entraable y humano", creo que hubiera aprobado el papel fundamental que vaya otorgar a los consumidores a la hora de garantizar la calidad de la atencin sanitaria. Y, muy posiblemente, al hacendado tan pendiente de sus caballos que los contempl en su testamento ("para hacerles la vida lo ms agradable posible") no le hubiera importado que un poco de su generosidad pudiera salpicar a un profesor armenio recientemente enviado a pastar**. Pero antes de avanzar mis principales argumentos, debo definir los trminos y metodologa de mi presentacin.

Consumidores como definidores de la calidad

Para cualquier actividad de garanta de calidad, es fundamental el concepto de calidad, en el que se basa dicho esfuerzo y que define su objetivo y orientacin. Los consumidores realizan una contribucin indispensable para definir la calidad y fijar los estndares que la van a juzgar. Esta contribucin engloba unas consideraciones que se encuentran en el mismo ncleo central de la calidad y otras que estn ms en la superficie, aunque todas ellas son de gran importancia. Para explorar este campo, conceptualizar que la atencin sanitaria se divide bsicamente en dos partes principales: el trabajo tcnico y la relacin interpersonal. Los consumidores tienen mucho que decir de ambas y tambin sobre las circunstancias en que se desarrolla el trabajo y se produce la interaccin o el intercambio. Llamar a este tercer elemento "los temas de confort" y espero que este trmino no lleve a nadie a una interpretacin trivial del tema. Para definir lo deseable e indeseable de la relacin nterpersonal o de los temas de confort, creo que son los consumidores quienes deben realizar la contribucin decisiva. Son sus expectativas las que deben fijar el estndar de qu es accesibilidad o qu servicios son convenientes, confortables u oportunos. Son ellos quienes nos dicen cmo se les ha escuchado, informado, permitido ejercer su decisin y si se les ha tratado con respeto. A travs de ello, los consumidores expresan sus preferencias personales y manifiestan las expectativas que las posturas individuales, y en especial, de segmentos de la sociedad individuales a los que pertenecen, les han hecho concebir. En cuanto a la conduccin de la atencin tcnica, parece que los consumidores no tienen nada que decir. Se nos cuestiona, "zqu saben ellos de las complejidades ocultas del trabajo tcnico o de los recursos o habilidades necesarias para realizarlo? Existen motivos para creer que los consumidores no son tan ignorantes de los procesos de buena atencin tcnica si tienen conocimiento de la situacin o, si alguna experiencia de buena atencin previa les ha preparado adecuadamente. No obstante, de manera ms fundamental, la calidad de la atencin tcnica no viene definida por aquello que se ha hecho sino por lo qu se ha conseguido. Slo los consumidores son capaces de decir qu resultados persiguen, qu riesgos asumen a cambio de una posible mejora y a qu precio. Los pacientes, a nivel individual,

Definiciones y Presentacin
Vaya referirme a la "garanta de calidad" como una actividad basada en obtener informacin sobre la prctica clnica y, en funcin de esa informacin, hacer un reajuste de las circunstancias y de los procesos de la atencin de la salud. "Consumidores" con referencia a los pacientes, as como a aquellos que legtimamente puedan hablar en su nombre. "Caldad" no vaya definirla, aunque su significado ir surgiendo a medida que vaya desvelando m historia. En cuanto al mtodo, vaya asignar tres papeles principales a los consumidores: el primero, el de "colaboradores", el segundo, el de "objetivos", y tercero y ltimo, el de "reformadores", con papeles subsidiarios para cada funcin. Lo planteo de este modo para crear una progresin ordenada, aunque, como pronto se ver, las distintas funciones dependen unas de otras y resulta difcil separarlas.

Consumidores como colaboradores de la garanta de Calidad

Los consumidores contribuyen en la garanta de la calidad de tres formas: definiendo la calidad, evaluando la calidad y facilitando la informacin que permite que otros la evalen.

**NT: El autor se refierea su recientejubilacin

S102

*Donabedian A. The Lichfield lecture. Quality assurance on health care: consumers' role. Qual Health Care 1992; 1:247-51 Reproduccin autorizadapor los propietariosdel copyright para la traduccinespaola en homenajea la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista de CalidadAsistencial

Garanta de Calidad en la Atencin de Salud: el papel del consumidor

valoran de manera distinta la importancia relativa de la longevidad, de la propia imagen, lo vale la pena y las funciones - fsica, conyugal, familiar, econmica o social'>. Podra discutirse si la atencin tcnica que no se adapta a las preferencias de los pacientes puede considerarse de calidad. Desde este punto de vista, vemos que los consumidores definen (o participan en la definicin) la calidad de la atencin tcnica a travs del simple hecho de especificar los objetivos a los que debeservir. Slo los medios tcnicos y la aptitud con que se emplean deben quedar para el experto clnico. Consumidores como evaluadores de la Calidad Hay un pequeo paso entre definir la calidad y juzgar en qu medida se ha conseguido. As, definir la calidad y evaluarla guardan una relacin pareja que es difcil de separar. Como consecuencia, la obtencin de informacin argumentada sobre la satisfaccin o descontento del cliente, constituye un elemento necesario en cualquier labor de garanta de calidad. El grado de satisfaccin del consumidor juega un papel tripartito en la atencin mdica. Se trata en primer lugar, como ya he dicho, de un juicio sobre la calidad de la atencin que incorpora las expectativas y percepciones del paciente. En segundo lugar, se trata de un "resultado" de la atencin: un aspecto del bienestar psicolgico del paciente y tambin, una consecuencia a la que deben aspirar los sistemas de atencin sanitaria como signo de su xito. En tercer lugar, la satisfaccin del paciente representa una contribucin para un tratamiento posterior, alentando a los pacientes en la bsqueda de atencin y para que colaboren en mejorar su xito. De este modo, con una transmutacin sutil, la satisfaccin del paciente, siendo un resultado de la asistencia, se convierte tambin en un rasgo estructural de la propia funcin asistencial. Consumidores como informadores Adems de definir y evaluar la calidad de la atencin, los consumidores pueden contribuir al esfuerzo de garanta de calidad facilitando informacin de sus propias experiencias sanitarias. No se les pide que emitan un juicio de la atencin sino simplemente que informen para que otros puedan juzgar. Existen ciertos tipos de informacin que slo pueden facilitar los pacientes- por ejemplo, explicar sus vivencias cuando solicitaron asistencia, sus esperanzas y temores, su estado general y su grado de disfuncin. El paciente puede facilitar otro tipo de informacin que concierne especialmente al proceso tcnico de la atencin que debera figurar en la historia clnica aunque pueda haberse omitido. De este modo, los pacientes constituyen una fuente de informacin primaria. En otras ocasiones, su funcin tendra un carcter secundario o de confirmacin. Esto ocurre cuando una agencia de monitorizacin pretende verificar la informacin que se le facilita, a menudo acompaada de una factura de pago. Con la confirmacin, o la falta de confirmacin de la factura, los pacientes, en efecto, forman parte del mecanismo regulador con el que la agencia de monitorizacin intenta mantenerel sistema controlado. A travs de esta funcin y de otros modos descritos, los consumidores pueden contribuir enormemente en las labores

de garanta de calidad. Debera cuestionarme ahora si es adecuado que lo hagan y qu dificultades entraa. Justificar la funcin colaboradora del paciente Desde mi punto de vista, la primera de las dos cuestiones es bsicamente retrica. Nadie puede discutir que la bsqueda del bienestardel paciente no constituya el propsito principal y la primera obligacin de todo profesional sanitario. Es difcil sostener que los puntos de vista del paciente de lo que constituye ese bienestartengan poca relevancia en cuanto a ese propsito y obligacin. No obstante, podran existir diferencias de opinin en cuanto a las razones para atribuir un lugar tan amplio a la calidad de la relacin interpersonal, comparado con la ejecucin de la funcin tcnica. No obstante, creo que es un error enfrentar a estos dos componentes de la asistencia cuando, de hecho, sirven para reforzarse entre ellos. La relacin interpersonal es, despus de todo, el vehculo a travs del cual sedispensa y obtiene la atencin tcnica. A menudo, se trata en s de atencin tcnica, o est tan cerca de serlo que cuesta diferenciarlo. Creo que los pacientes tienen justificacin cuando sospechan que el mdico no ha desarrollado todo su potencial o habilidades tcnicas en su caso, en los casos en que se haya mostrado superficial, falto de atencin, poco amable e inclusodesagradable y no nos haya informado debidamente. Desde una ptica ms mercenaria, las propiedades de la relacin interpersonal influyen enormemente en la satisfaccin del paciente; satisfaccin necesaria cuando existe posibilidad de eleccin y, para la viabilidad poltica del sistema sanitario en cualquiercircunstancia, en especial, si la eleccin est limitada", La relacin interpersonal tambin funciona por s misma, con independencia de otrosusos que pueda tener, ya que establece la medida de la humanidad y la dignidad de todos nosotros en cualquiertipo de intercambio. El modode llevarse a cabopuede tanto ennoblecer como envilecer al mdico y al paciente por igual. Aunque una cosa es afirmar el derecho y la obligacin del paciente de definir y evaluar la calidad de la asistencia y, otra cosa muy distinta, otorgar una expresin prctica y legtima a esa creencia. Lamentablemente, nos moveremos a partir de aqu en aguas ms turbulentas para describir los obstculos que podran encontrarse y los peligros que habra que evitar. Problemas de la funcin colaboradora del paciente
Problemas de objetivos

Debemos protegernos de los peligros del "desplazamiento de objetivos" al otorgar al paciente un papel importante en la definicin y evaluacin de la calidad de la atencin. Me refiero con ello, a la sustitucin manipulada de aspectos de atencin mucho ms visibles para los pacientes por otros ms difciles de evaluar o ms difciles de percibir. En especial, cuando existente gran competencia, es fcil observar cmo las circunstancias y actitudes ms placenteras y agradables podran distraer y enturbiar el juicio de los consumidores al menos durante un tiempo. De igual manera, la concentracin o los resultados visibles a corto plazo pueden desviar la atencin de otros resultados ms inmediatos, aunque ms difciles de percibir y de otros que se hayan demorado ms tiempo. Es importante que, al evaluar la calidad de todos los aspectos de la asistencia de manera simultanea, nos protejamos de esas disyuntivas artificiales.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S102-S106

S103

Donabedian A

Problemas de validez

Es necesario evaluar con detalle la validez de la informacin obtenida de los consumidores. Las evaluaciones de calidad pueden estar basadas en creencias errneas y falsas expectativas. A menudo los pacientes son, de hecho, demasiado conformistas; se enfrentan a molestias innecesarias y conceden a los mdicos el beneficio de cualquier duda, hasta que las deficiencias en la asistencia son tan manifiestas que ya no pueden ignorarse. Hablando en general, se puede asumir que la calidad de la asistencia es, en realidad, peor que lo que parecen mostrar las encuestas sobre el grado de satisfaccin del paciente. Los pacientes deben aprender a ser menos pacientes, ms crticos y ms asertivos. No obstante, en algunos casos, se cumple todo lo contrario: los pacientes se muestran decepcionados y desdichados porque tenan una opinin demasiado elevada y poco realista de lo que puede conseguir la medicina actual. En estos casos, podra discutirse si el mdico ha podido fallar por no haber preparado adecuadamente al paciente. Existe tambin informacin sobre hechos reportados por los pacientes que podra ser errnea o incompleta. No obstante, creo que el requerimiento constante de este tipo de informacin es bueno de por s; sugiere al paciente aquello que hay que anotar y recordar, agudizando quizs su capacidad de observacin y fomentando una actitud ms asertiva.
Problemas de particularizacin

delimitados. Por ltimo, en determinadas ocasiones, slo sirve una evaluacin caso por caso - una evaluacin que no es ms que una reproduccin de la propia atencin mdica. En estos casos, necesitamos con urgencia el conocimiento detallado de experiencias individuales y preferencias que slo los pacientes pueden aportar.
Problemas de documentacin

Los problemas de particularizacin son la consecuencia paradjica de una virtud: que cada persona recibe una asistencia que se adapte perfectamente a sus preferencias y circunstancias particulares. En parte, las consecuencias no deseadas son slo operativas pero en parte ticas. Las ambigedades ticas se manifiestan de diversas formas. Las preferencias de un paciente pueden parecer, a veces, contrarias a lo que cualquier persona razonable podra considerar como lo mejor para aquel paciente. Otras veces, las preferencias del paciente cuestionan las obligaciones sociales del mdico o a sus convicciones personales. No es infrecuente que las preferencias del paciente reflejen privilegios o desventajas dentro de las propias circunstancias de la vida - circunstancias que uno podra considerar legtimas, o no. Dotar a los pacientes de la capacidad para enfrentarse con xito a las injusticias de orden social, profundamente arraigadas, es un objetivo valioso y encomiable. Pero, es suficiente? Adems de plantear estas cuestiones fundamentales sobre la propia naturaleza de la calidad, la necesidad de tomar en consideracin las expectativas individuales de los pacientes, reclama un mtodo flexible que permita evaluar la calidad de la atencin. Los criterios y estndares que regulan normalmente los procedimientos de evaluacin se establecen para casos habituales en circunstancias normales de la vida. Sirven como mnimo para hacerse una idea inicial, ya que aparte de las diferencias individuales, se mantiene una base comn. Por supuesto, pueden disearse criterios y estndares que se ajusten a un gran nmero de caractersticas preestablecidas del paciente. Desconocemos, sin embargo, la manera de valorar o tomar en consideracin algunos de los atributos de los pacientes; y debemos tratar siempre con medias, aunque estos sean los porcentajes medios de grupos cada vez ms reducidos y

Nuestrogrado de dependencia de los pacientes como fuentes de informacin refleja lo inadecuado de las historiasclnicasy posiblemente, la atencin a las preferencias del paciente podra revertir en unas historias ms completas y exactas, en formatos que se ajusten mejor a la evaluacin de la calidad. Es discutible la posibilidad de hallar algn modo de incluir de forma no segada las opiniones de los pacientes sobre la atencin recibida. Pero siempre es posible que existan alternativas de atencin distintas, que puedan verse en las historias clnicas que estas alternativas se han analizado conjuntamente entre mdico y paciente y que las acciones adoptadas estn justificadas. Los problemas para recabar informacin sobre la satisfaccin del pacienteson sobradamente conocidos y no necesitan repetirse. Basta decir que las preguntas deben hacerse en el momento adecuado; sin poner en peligro la relacin mdico y paciente; incluir preguntas sobre aspectos especficos de la atencin, en determinados episodios; y permitir los comentarios abiertos sobre asuntos no previstos en las preguntas. Tambin deberan tenerse en cuenta que deben incluirse cuestiones colaterales sobre las conductas que podran mostrar insatisfaccin: actitudes como no presentarse a una cita, ignorar instrucciones, cambiar de mdico, etc. Una pregunta superficial sobre si un paciente est satisfecho o no, es muy probable que reciba el mismo tipo de respuesta superficial, sobretodo cuando el encuestado no espera que la respuesta establezca ningn tipo de diferencia. Me parece que la condicin primordial para obtener con xito las opiniones y sugerencias del cliente, es que el encuestado tenga la total seguridad de que su informacin redundar en acciones concretas. Cada sugerencia deber anotarse de manera individual e informar al paciente sobre sus consecuencias.
Problemas de implantacin

El paso final y ms importante, en cualquier esfuerzo de garanta de calidad, es el de reajuste del sistema para poder dar respuesta a los problemas revelados en una evaluacin previa. No obstante, responder adecuadamentea las consideraciones que he planteado requerira casi una revolucin en nuestra manera de pensar acerca del modelo de relacin profesionalpaciente, un cambio que para muchos podra considerarse no tan slo poco prctico, sino poco deseable. Podemos apelar a la antigua tradicin de que el buen mdico siempre acta en nombre del paciente. En otros tiempos menos complejos nos iba muy bien; era aplicable en el tratamiento de la mayora de enfermedades, cuando los mdicos, debido a una larga relacin, conocan ms ntimamente a sus pacientes. En decisiones que se producen en momentos clave resulta ms difcil de aplicar; y es precisamente en condiciones pasajeras, a menudo ambiguas que el profesional y el paciente se conocen prcticamente como extraos. El paso del "paternalismo" al "consent-

S104

RevCalidadAsistencial 2001; 16:S102S106

Garanta de Calidad en la Atencin de Salud: el papel del consumidor

miento informado" no ha sido difcil, en especial cuando la consecucin de consentimiento se convierte en una letana impersonal, cuyo propsito principal es anticipar la propia exoneracin de responsabilidad. El "consentimiento en colaboracin" es el modo de interaccin que preveo. Me imagino al mdico y al paciente juntos, comprometidos activamente en la bsqueda de las soluciones ms adecuadas. Una vez hayamos reconocido su necesidad, podremos encontrar los medios. Poruna parte, debemos avanzar en la cienciade la atencin mdica, con el fin de que las consecuencias de las estrategias de atencin alternativas puedan ser comprendidas en su totalidad y, por otra parte, desarrollar unos medios ms eficaces de transmisin de informacin para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas sobre su propia asistencia?". Tal vez, si se asume este papel de ms responsabilidad, habra ms justificacin para convocar a los consumidores para realizar su segunda contribucin a la garanta de calidad, para que sirva a sus objetivos.

cin (como los que requieren el permiso de hospitalizacin o de ciruga electiva), parece que pidan a los pacientes que controlen a sus propios mdicos con la amenaza de denegarles el pago. A menudo, estas expectativas suponen una carga que los consumidores no estn preparados para asumir. Quiz los consumidores podran mejorarsu eficacia como agentes de control si su capacidad de reformar el sistema desalud pudiera ampliarse materialmente, tal como describir ms adelante.

Consumidores como reformadores de la atencin mdica

Creo que los consumidores pueden cambiar el sistema de salud de cuatro maneras como mnimo: a travs de la participacin directa, mediante el apoyo administrativo, a travs de los mercados y con la accin poltica.

Participacin directa
Quizs los consumidores puedan aportar cambios de manera ms directa a travs de una participacin ms eficaz en la interaccin profesional-paciente, de los modos que ya he descrito. Sostengo que los profesionales son los responsables de manifestary de proteger la expresin de las expectativas de sus pacientes. Es importante, por consiguiente, que estas expectativas se encaucen adecuadamente a travs de experiencias previas de atencin adecuada y de una educacin continuada de los pacientes.

Los consumidores como objetivos degaranta decalidad

Los consumidores se pueden convertir en objetivos de garantade calidad de dos maneras: comoco-productores de atencin y como vehculos de control.

Consumidores como co-productores de asistencia

No creo que sea cierto que los profesionales presten la atencin y que los pacientes la reciban. En su lugar debemos concebir a los profesionales y a los pacientes como comprometidos conjuntamente en la produccin de atencin. Como consecuencia, no basta con conocer como actan los profesionales. Hay que conocer tambin el modo de desenvolverse de los pacientes. La actuacin de los pacientes depende, en parte, de lo que les permitan hacer los profesionales y de cmo les hayan preparado para ello. En este punto, valorar la actuacin del paciente permite evidenciar, de manera indirecta, la contribucin del profesional a esa actuacin. No obstante, los pacientes son tambin sujetos autnomos-personas que pueden dirigir y dirigen su propia asistencia. Son pues objetivos necesarios y legtimos de la garanta de la calidad. Las consecuencias de esta ampliacin del horizonte pueden verse fcilmente. Se necesita informacin sobre la conducta del paciente. Se requieren tambin esfuerzos para modificar su conducta, en parte a travs de la formacin y, en parte, mejorando las circunstancias que afectan negativamente a la capacidad del paciente para actuar en su mejor inters. Por cierto, adems la evaluacin de los resultados gana en conviccin, ya que los resultados reflejan las contribuciones de todos los que intervienen en la atencin, incluyendo a los pacientes.

Apoyo administrativo
Los consumidores pueden influir con mayor eficacia en el comportamiento de la atencin si la garanta de calidad les permite participar. Esto puede ocurrir de manera directa o indirecta. Ocurre de manera directa cuando la empresa utiliza informacin facilitada por los consumidores para juzgar y mejorar las circunstancias y los procesos de atencin. El primer paso es mostrarse receptivo a las sugerencias y quejas espontneas. En segundo lugar, se puede alentar a los consumidores para que expresen susopiniones a travs de buzones de sugerencias y, de manera ms eficaz, organizando reuniones frecuentes en las que los mdicos y sus antiguos o futuros consumidores se unen para intercambiar impresiones, un intercambio del que pueden aprender mucho tanto mdicos como pacientes? En tercer lugar, deberan producirse unos sondeos sistemticos de los sentimientos, opiniones y sugerencias de losconsumidores del modo que ya he aludido. No obstante, todos estos esfuerzos, como ya he dicho, no servirn de nada a menos que los responsables de la garanta de calidad utilicen la informacin obtenida y sean capaces de demostrar a los pacientes, individual y colectivamente, que ciertamente lo estn haciendo. Una participacin ms directa de los consumidores en la maquinaria de la garanta de calidad parece msdifcil de conseguir, aunque debera intentarse. En verdad, los representantes del consumidor deberan participar en la formulacin de objetivos y polticas que definan lo que la calidad debe comportar. No veo razn alguna para que esta representacin no pueda formar parte de los equipos de garanta de calidad encargados de revisar y reformar muchos de loscomponentes del sistema de salud, a menosque stos tengan una naturaleza excepcionalmente tcnica.

Consumidores como vehculos de control

Los consumidores pueden convertirse en objetivos de garanta de calidad an de otro modo: cuandosirven para regular la conducta del mdico. Muchos de los procesos de certifica-

RevCalidad Asistencial 2001: 16:S102-S106

S105

Donabedian A

Mercados

Los mercados sonotro mecanismo que puede permitir que los consumidores aporten cambios en el sistema de salud. Para que los mercados funcionen con eficacia, hay que cumplir con un mnimo de cinco requisitos. El primer requisitoesque losconsumidores tengan la oportunidad de elegir entre fuentes de atencin alternativas, y quizs tambin entre modalidades alternativas de gestin. La consecuencia es que habr fuentes de atencin de distinta calidad. Resulta paradjico que tantos posibles profesionales puedan obstaculizar la eficacia de la eleccin haciendo el proceso de eleccin discriminativo o demasiado oneroso. Ese es un argumento en favor de agrupar a los mdicos en grupos. Como resultado, habra un nmero ms reducido de entidades y, probablemente, con ms informacin sobre cada una", El segundo requisito que hayque cumplir para que los mercados puedan regular la calidad es que los proveedores mdicos sean responsables de elegir. Esto ocurre cuando sus propios intereses, tanto econmicos como profesionales, se ven afectados seriamente por el xito o el fracaso en la captacin de consumidores. En caso contrario, no les importara estar ms o menos solicitados. Como tercer requisito, las bases de la eleccin del consumidor deberan ser legtimas desde el punto de vista social y gratificantes en lo individual, de la forma que ya he mencionado. De otro modo, las consecuencias de la eleccin podran, paradjicamente deteriorar algunos aspectos de la atencin. Como cuarto requisito para la eficacia de los mercados, los consumidores deben poderactuar en base a una informacin detallada. Ha resultado difcil identificar aquella informacin que pueda servir a los consumidores para seleccionar lasfuentes de atencin que ofrezca unas mejores perspectivas de calidad. Todava ms complicado ha sido facilitar la informacin oportuna, relevante fiable y en el tiempo adecuado que ayude a los consumidores a decidir dnde acudir, para ciertos tipos de asistencia en circunstancias especiales, cuando la opcin es posible. La dificultad a la que se han enfrentado los consumidores para obtener e interpretar informacin sobre la actuacin de los profesionales, sugiere un quinto requisitoque regule la atencin mediante mecanismos de mercado: el de los intermediarios o agencias. Sera ideal que cada mdico tuviera la funcin de actuar como gua informada del paciente. Debido a la ausencia de ello, o cuando las elecciones del mdico son sospechosas, los compradores colectivos pueden actuar en nombre de sus miembros. No obstante, incluso en este caso, un nfasis desproporcionado en la reduccin de costes unido a una escasez de informacin sobrecalidad, puede viciar la eleccin. Afortunadamente, a medida que la monitorizacin de la calidad va ganando terreno, sus logros deberan facilitar la informacin necesaria para ms elecciones inteligentes. Esa informacin es un requisito previo tambin para la accin poltica adecuada, mi ltima observacin acerca de cmo el consumidor puede contribuir en la reforma del sistema de salud.
Accin poltica

asistencia, sutilmente y de manera no tan sutil, pero siempre con las limitaciones de tener que mantener una relacin amistosa con los mdicos de quienes depende su bienestar. A medida que los consumidores se van alejando de esta posicin de dependencia relativa, se convierten en personas ms firmes, asertivas, incluso polmicas; y es bueno que sea as, ya que el propsito es siempre constructivo. Pienso que no hay necesidad de detallar todas las formar que puede adoptar la accin poltica. Permtanme, mejor, que para concluir haga una serie de observaciones. Creo apasionadamente que, bsicamente, los mejores intereses de los profesionales y los consumidores estn en consonancia y que el sistema polticoasumir la mayor responsabilidad en la ampliacin de la calidad cuando los profesionales sanitarios y los consumidores presenten un frente comn. Por consiguiente, es necesario que los mdicos individuales se muestren siempre completamente abiertos y francos con suspacientes sobre el modo en que la poltica pblica configura su manera de actuar. Cmo podran de otra forma actuar los pacientes de manera inteligente en su otro papel: como ciudadanos en democracia? De igual manera, nuestras asociaciones profesionales deben poder considerarse como las fuentes de informacin ms veraces e imparciales en asuntos de poltica pblica con referencia a la salud y a la atencin sanitaria. Adems, debemos buscar en todo momento, sin egosmo, la ventaja inmediata y la que mejor sirva al bienestar del paciente. Ese es nuestro mayor compromiso, nuestra obligacin ms sagrada. Tambin es la garanta ms eficaz y duradera para nuestros intereses. Es cuando colaboramos con los consumidores para que nosayuden, cuandopueden realizar su mayorcontribucin para mejorar la calidad de la atencin, igual que hacemos nosotros.

Bibliografa*
1. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Fallacy of the five year survival in lung cancer. N England J Med 1978;299:1397401. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Speech and survival: tradeoffs between quality and quantity of life in laryngeal cncer. N England J Med 1981;305:982-7. Hirschman AO. Exit, volee, and loyalty: responses to decline in firms, organizatinos, and states. Cambridge, Massachussetts: Harvard University Press, 1970. McNeil BJ, PaukerSG, Sox HC, Jr, TverskyA. On the elicitation of preferences for alternative therapies. N England J Med 1982:

2.

3.

4.

306:1259-62.
5. 6. Wilson RG, Hart A, Dawes PJDK. Mastectomy or conservation: the patient's choice. BMJ 1988;297:1167-9. Kasper JF, Mulley AG, Jr, Wennberg JE. Developing shared decision-making programs to improve the quality of health careo Qual Rev Bu" 1992;18:183-90. Shapiro IS. The patient and control of quality in medical care, In: Proceedings of the Tenth Annual Group Health Institute of the Group Health Association of America. Chicago: GHAA, 1960;99-

7.

Los consumidores interpretan muchos papeles en la escena de la atencin sanitaria: a menudo como pacientes, otras veces como antiguos o futuros consumidores y siempre como ciudadanos. Como pacientes, pueden influir en la calidad de la

107.
8. Enthoven AC. Consumer-choice health plan (Parts 1 and 2). N England J Med 1978;298:650-8,709-20.

Sl06

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S102-S106

COMENTARIO

RevCalidadAsistencial 2001; 16:S107

Quin es el responsable de la gestin de la calidad asistencial?

Donabedian A. Quality in Health Care: Whose responsability is it? Am J Med Qua/19938:32-6

En este artculo el Profesor Donabedian analiza un punto clave en la gestin de calidad asistencial: quin es responsable de la misma. Responde a la pregunta justo al principio del artculo: les responsabilidad de todos! Es un argumento al que pocos contradiran. Sin embargo, el artculo contina explorando tres temas importantes: el significado de calidad, el papel de los "stakeholders" y el entorno en el que se proveen los cuidados. La discusin de estos tres aspectos junto con los enlaces entre ellos clarifica la comprensin de las responsabilidades de todos los participantes. En su anlisis sobre el significado de "calidad", el Profesor Donabedian la conceptual iza como el producto interactivo de dos elementos: "los atributos fundamentales de ciencia y tecnologa" y "la forma en que se aplican a la prctica ciencia y tecnologa". Los que desempeamos nuestro trabajo en el campo de la calidad asistencial, cada vez ms comprendemos el significado y aplicabilidad de este concepto tan importante para la mejora de la asistencia sanitaria. Hoy en da enfatizamos la importancia de la medicina basada en la evidencia en la practica clnica y el desarrollo de guas de prctica clnica. Sin embargo ms importante que el nfasis en el conocimiento basado en la evidencia es que los cuidados clnicos han de estar enlazados a la forma en que se prestan'. La medicina clnica no es una "vacuna organizacional". Existen dos elementos fuertemente interrelacionados necesarios para la mejora de la calidad de la asistencia: el cambio hacia prcticas clnicas basadas en la evidencia y el cambio de la provisin de cuidados, de tal forma que permita la introduccin del conocimiento clnico basado en la evidencia. En el anlisis sobre los "stakeholders" que intervienen en la calidad de la asistencia sanitaria, el Profesor Donabedian ubica correctamente la "interaccin de pacientes y profesionales en el centro del universo de la asistencia sanitaria", explicando porqu: "es all donde tienen lugar los procesos y las decisiones ms crticas". Tambin describe la asistencia sani-

taria como "el producto de la participacin de ambas partes; informado, libre y en igualdad". Hoy en da cuando los sistemas sanitarios pblicos estn siendo rediseados" para conseguir mejores resultados y alcanzar las necesidades y expectativas de los consumidores, este concepto est expandindose a nuevos lmites. La asistencia sanitaria se est conceptual izando en trminos de "relaciones en continua mejora" entre pacientes y facultativos en los que el acceso a la asistencia debe prestarse "24h/da - 7 das/semana - 365 das/ao", sin lmites de acceso. La prestacin de asistencia desde el punto de vista de los pacientes: "ese es exactamente el cuidado que quiero (y necesito), exactamente cuando yo quiero (y necesito)" cumple las necesidades y expectativas de los consumidores. Para conseguir tal objetivo, el concepto de interaccin entre pacientes y facultativos empieza a incluir nuevas formas de interaccin o relaciones en continua mejora. En cualquier caso van ms all de la visita tradicional al paciente para incluir consultas telefnicas o por correo electrnico, as como el acceso a travs de Internet a la informacin necesaria sobre asistencia sanitaria.

Bibliografa
1. Batalden P, Stoltz P. PA-C, A Framework for the Continual Improvement of Health Cere. Building and Applying Professional Knowledge to Test Changes in Daily Work. The Journal 01 the Joint Commission on Accreditation 01 Hospitals, October 1993. Breakthrough Collaborative on Idealized Design 01 Clinical Office Practices, Institute lor Health Care Improvement, Boston, MA, USA.

2.

M. Rashad Massoud Associate Director, USAID Global Quality Assurance Project. Bethesda (USA)

S107

ARTCULO

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S108-S116

la calidad en la atencin sanitaria: de quin es la responsabilidad?*(l)

Avedis Donabedian

El tema que vaya exponer se titula "Calidad de quin es la responsabilidad? Se trata de un concepto extremadamente amplio, especialmente en la actualidad, cuando todo el mundo habla del concepto de "calidad total". Por ello, vaya ceir mi tema a algo ms concreto, cambindolo por; "La Calidad en la Atencin sanitaria quin tiene la responsabilidad? No obstante, aunque me circunscriba a eso, el mbito de la pregunta es tan amplio que slo puede haber una respuesta; todo el mundo. Esto es as; aunque si me detengo aqu, no creo que me gane mis honorarios ni que ustedes sus puntos de educacin continuada. Debemos profundizar un poco ms. Con el objeto de proceder de una manera razonablemente sistemtica, me gustara que nos pusiramos de acuerdo en una serie de cosas: a. el significado del trmino "calidad en la atencin sanitaria"; b. los actores o jugadores relevantes; y c. la configuracin del escenario o del terreno de juego. Creo que despus de esto, seremos capaces de explorar de manera ms ordenada quin tiene la responsabilidad, de qu, de qu manera y por qu. No olviden que el tema es tan amplio, y nuestro tiempo tan limitado, que tendr que exponerlo a grandes rasgos y quizs omita o distorsione muchos detalles.

- Eficiencia: La capacidad de reducir el coste de la asistencia sin limitar las mejoras en el estado de salud. - Optimizacin: El equilibrio entre las mejoras de salud y los costes de consecucin de esas mejoras. - Aceptabilidad: Conformidad con los deseos y expectativas de los pacientes y miembros familiares responsables. - Legitimidad; Conformidad con las preferencias sociales segn se expresan en los principios ticos, valores, normas, mores, leyes y reglamentos. - Equidad; Conformidad con el principio que determina qu es justo en la distribucin de la atencin y sus beneficios entre los miembros de una poblacin.

El terreno dejuego de la Atencin Sanitaria

Los principales jugadores que participan en el juego de la atencin sanitaria se identifican con diagramas en Figura 2. Se trata de clasificaciones muy genricas que deben considerarse como papeles designados por separado y no tanto como entidades que se excluyen mutuamente. Esta imagen est muy influenciada por mis propias perspectivas y prejuicios. Algn otro, con unos antecedentes distintos, o con distintas responsabilidades, trazara un esquema distinto.

El significado de calidad
Planteo la calidad de la atencin sanitaria como el resultado de dos elementos, tal como se muestra en Figura 1: a. los atributos fundamentales de la ciencia y la tecnologa de la atencin sanitaria; y b. las formas en que la ciencia y la tecnologa se aplican en la prctica sanitaria. El primero de ellos describe las herramientas, y el segundo describe la manera de emplearlas. La calidad de la atencin fruto de la interaccin de estos dos elementos cuenta con siete atributos principales, como se muestra en Figura 1. Son los siguientes; - Eficacia: La capacidad de la ciencia y la tecnologa sanitaria para aportar mejoras en la salud, cuando se utiliza en las circunstancias ms favorables. - Efectividad: El grado en el que las mejoras de salud, actualmente disponibles, se alcanzan en realidad.

Pacientes, profesionales y su interaccin

Coloco la interaccin de profesionales y pacientes en el centro del universo de la atencin sanitaria, porque creo que es ah donde tienen lugar los procesos y las decisiones ms crticas de calidad. Aqu est el horno atmico donde se genera la calidad. Digo "generar" porque la atencin no se puede concebir como algo que entrega el mdico y acepta el paciente. Debera tratarse del producto de la participacin libre, igual y totalmente informada de ambos. Es responsabilidad de los mdicos llegar a una evaluacin precisa del estado y las circunstancias del paciente; conocer el abanico de intervenciones que puede ofrecer actualmente la ciencia y la tecnologa de la atencin; transmitir la informacin al paciente; conseguir la intervencin ms apropiada consultando al paciente con respecto a sus circunstancias y

S108

*Donabedian A. Quality in health care: Whose responsability is it? Am J Med Qua/1993;8:32-6. Reproduccin autorizada por los propietarios del copyrightpara la traduccin espaola en homenaje a la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista de CalidadAsistencial. (1) Este trabajo se complementacon otra conferencia (2) que profundiza en sus contenidos

La calidad en la atencin sanitaria: de quin esla responsabilidad?

Figura l. Componentes de la calidad de la atencin sanitaria

Figura 2. El campo de juego sanitario

La Ciencia y Tecnologa de la Atencin Sanitaria

La Aplicacin de esta Ciencia y Tecnologa

1

"---------1---Calidad de la Atencin Sanitaria Eficacia Efectividad Eficiencia Optmismo Aceptabilidad Legitimidad Equidad

@j345

preferencias; y ser capaz de ejecutar la intervencin seleccionada de la mejor manera posible. La responsabilidad del paciente es buscar la asistencia en las fuentes adecuadas y en el momento preciso; facilitar la informacin necesaria para una evaluacin correcta de su estado y circunstancias; participar activamente en la decisin del plan de manejo ms adecuado y participar completa y adecuadamente en la implementacin del mismo. Todas estas interacciones deben someterse a las convenciones del intercambio civilizado entre iguales de nuestra sociedad, con especial atencin en prevenir lasinseguridades propias del rol de paciente de sentirse manipulado o explotado de alguna manera. Cmo se vincula esta descripcin idealizada entre mdico y paciente con los atributos de calidad ya mencionados? Obviamente, en mi descripcin de la interaccin mdicopaciente, he intentado incluir aspectos que conviertan esa interaccin en algo ms agradable y gratificante para el paciente y, espero que tambin para el mdico. La aceptabilidad, por consiguiente, es un objetivo importante. Igual que la efectividad, ya que tanto pacientes como mdicos persiguen obtener la mxima mejora de salud posible, aunque no dentrode una escala absoluta. La mejora que se pretende se calibra y evala de manera que tenga en cuenta los aspectos de bienestar y de funcionalidad ms importantes para el paciente, incluyendo mejoras en la cantidad y la calidad de vida y el equilibrio entre ambas. Habra que incluir los costes en estas deliberaciones? Naturalmente, incumbe tanto a pacientes como a mdicos la eleccin de aquellas formas de gestin que reduzcan el coste sin limitar las expectativas de salud. Nuestra escasez de recursos hace que cualquier otro planteamiento sea irresponsable. Porconsiguiente los mdicos son responsables de informarse de los costes de otras estrategias alternativas de atencin. Adems de conocer sus efectos, para poder informar correctamente a sus pacientes. En la bsqueda de la eficiencia, la nica pregunta es la de la incidencia de los costes, en especial la pregunta, costes para quin? En mi opinin, la eficiencia debera determinarse

1. Pacientes, profesionales y su interaccin. 2. Proveedores institucionales. 3. Organizaciones deconsumidores, profesionales o proveedores institucionales. 4. Aseguradores y compradores colectivos. 5. Investigadores, especialistas en desarrollo, educadores y susorganizaciones. 6. Polticos y legisladores.

en funcin del coste para el paciente. Desgraciadamente, dado el carcter incompleto de las coberturas sanitarias, lo ms econmico para el paciente puede no serlo tanto para el programa de financiacin. Esta discrepancia es la raz del conflicto entre los aseguradores y la alianza mdico-paciente. El conflicto es ms grave y difcil de tratar cuando la optimizacin se convierte en el objetivo de la atencin. Creo que el equilibrio entre costes y mejoras en salud es una consideracin perfectamente legtima, incluso necesaria, en el intercambio mdico-paciente, ya que lo que se sopesa es el coste para el paciente y sus beneficios y el paciente puede realizar su eleccin de forma informada. El conflicto surge cuando en el proceso de equilibrio se incluyen los costes incurridospor terceros, normalmente una aseguradora, y los beneficios para personas distintas del paciente, por ejemplo, otras personas de la comunidad. Las personas que disean e implementan programas de financiacin son los responsables de elaborarlos de manera que se limite el riesgo de deterioro del vnculo entre mdico y paciente, pero reconozco que los recursos son escasos y se necesita algn sistema para adjudicarlos. No obstante, no creo que la interaccin mdico-paciente sea el lugar ms idneo para tomar decisiones de racionamiento. Deberan realizarse en el lugar donde se formulen las polticas de atencin sanitaria y deberan aparecer como restricciones dentro de las cuales se lleva a cabo la relacin mdico-paciente. Contra estas limitaciones, cada mdico es responsable de hacer lo mejor para su paciente.

Rev Calidad Asistencial 2001;16:S108-S116

3109

Donabedian A

Algunos piensan que sera un acto de cortesa esconder al paciente la existencia de otrasalternativas superiores de atencin que no estn disponibles para l. Yo no pienso as. Creo que los mdicos deberan explicar la naturaleza y la fuente de restricciones externas que limitan su asistencia. Esta sera su contribucin al conocimiento. Las organizaciones profesionales son responsables de mantener y ampliar este esfuerzo de formacin, para que los consumidores puedan actuar de manera responsable en las elecciones polticas que realizan. Las organizaciones profesionalestienen otras responsabilidades complementarias en este sentido: a. promover que se destine un mayor porcentaje de recursos al sectorde la salud; b. facilitar a los responsables de confeccionar las leyes, la informacin actual ms detallada con relacin a la distribucin de recursos y c. proponer los mecanismos de distribucin ms equitativos. La informacin adecuada juega un papel muy importante en todas las facetas de la calidad sanitaria. De hecho, uno podra defender la postura de poner en el centro de nuestro campo de juego a los investigadores, especialistas en desarrollo y comunicadores. Mucho de lo que conocemos como calidad en sanidad deriva de susesfuerzos. Los legisladores tienen la responsabilidad de apoyar, promover y recompensar estos esfuerzos. Aunque es tambin responsabilidad de los investigadores, modificar alguno de sus mtodos y ampliar el mbito de sus estudios. Ms que intentar una crtica, permtanme poner de relieve algunas de sus responsabilidades: l. Evaluar y validar el gran cmulo de mtodos de atencin establecidos por convencin que no se han sometido an a pruebas cientficas. 2.Expandir los tests de eficacia para que incluyan aspectos de calidad de vida, tener en cuenta la influencia de las preferencias de los pacientes en la evaluacin de medios y efectos, e incluir las consecuencias a largo plazo aparte de los efectos a corto plazo. 3.Complementar los tests de eficacia, en condiciones casi ideales, con pruebas de efectividad, en las condiciones normales de la prctica diaria. 4.Complementar los tests de eficacia y efectividad con mediciones de costes, para permitir equilibrar los costes y los beneficios. 5. Evitar el lanzamiento prematuro de innovaciones que no se han experimentado por completo. 6.Aceptar una mayor responsabilidad sobre la informacin a comunicar sobre que es realmente til y cual se ha convertido en obsoleta. 7. Establecer un vnculo entre los lugares donde se generen y evalen nuevos conocimientos y aquellosdonde se formulen y adopten los criterios y estndares de monitorizacin de la calidad de la atencin. Siempre que se mencionan criterios y estndares, nos viene a la mente la evaluacin de la calidad, y siempre que se menciona la evaluacin, la garanta de calidad no puede estar muy lejos. Espero que no nosenfrasquemos en un debatesobre las palabras ms adecuadas a utilizar para describir la actividad que voy a debatir. Mejor veamos si podemos acordar qu es en si misma y de quin es la responsabilidad.

Tabla l. Algunos requerimientos para la garanta de calidad

Recursos cognitivos: - La ciencia y tecnologa sanitarias Recursos humanos y materiales: - Profesionales y otro personal, centros, equipamientos, suministros. Informacin pertinente sobre cada uno de los atributos de la calidad. Un sistema de incentivos y desincentivos (controles) que responden a la informacin sobre la prctica que se realiza.

Parto de la base de que la garanta de calidad engloba cuatro componentes principales, o requisitos, como se muestra en Tabla l. Ya he hablado sobre la ciencia y la tecnologa de la atencin sanitaria. La cantidad y calidad de los recursos humanos y materiales vienen determinados, de forma amplia, por los valores sociales y las consiguientes polticas nacionales que destinan los recursos para la atencin sanitaria; de manera ms prxima, vienen determinados por los proveedores institucionales que albergan la interaccin mdico-paciente; vienen determinados por la disposicinde los consumidores para costearse la asistencia, de los intermediarios que lo aseguran y por las profesiones organizadas para realizar las tareas necesarias de incorporacin, educacin, formacin, certificacin, etc. De los profesionales, cada uno de estos jugadores tiene unas responsabilidades determinadas. La responsabilidad de la obtencin, procesamiento y transmisin de informacin sobre la actuacin afecta a todo el sistema. Los mdicosson responsables, por supuesto, de obtener la informacin detallada y completa referente al manejo del paciente. Esta informacin, que se introduce y conserva primeramente en la historia clnica, sirve de gua para la asistencia actual y futura y es indispensable como medio para enjuiciar la actuacin, tanto por parte de mdicos como de otras personas. Aunque este tipo de informacin "celular" slo ofrece una imagen fragmentada de la prctica, muy alterada por las influencias aleatorias que ensombrecen cualquier dato. Es necesario agregar y procesar la informacin, para ofrecer a cada mdico individual y a los mdicos como colectivo, una imagen epidemiolgica vlida de la actuacin individual y del grupo, controlada por los efectos de factores conocidos que intervienen y son susceptibles para la elaboracin de tests de significacin estadstica. Otra consecuencia de la agregacin, el ajuste y la presentacin estadstica es que la informacin, tras editarse adecuadamente, se puede compartir con los administradores y representantes de confianza, de proveedores, aseguradores, compradores organizados, legisladores y pblico en general. No obstante, adems de estar relacionados con la informacin generada por los mdicos, cada una de estas partes juega un papel individual en el momento de recopilar, procesar, interpretar y utilizar la informacin sobre calidad.

S110

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S108-S116

Lacalidaden la atencin sanitaria: de quin es la responsabilidad?

De este modo, las corporaciones proveedoras monitorizan la atencin de la que son responsables, y las corporaciones compradoras verifican que se ha recibido un valor a cambio del dinero facilitado. De manera especfica, existe la responsabilidad de informar al pblico para que los consumidores puedan realizar elecciones informadas durante su atencin. Hasta el momento hemos avanzado poco en este sentido. Un sistema de incentivos y desincentivos se encuentra en el mismo epicentro de la garanta de calidad. En cierto modo, son innatos a los valores que regulan la conducta de los pacientes, profesionales, administradores, etc. No obstante, estas inclinaciones fundamentales de la mente y del espritu se ven reforzadas o atenuadas por distintas influencias del exterior. En una sociedad como la nuestra, las fuerzas de mercado han incorporado y continan incorporando todo un conjunto de incentivos y desincentivos, aunque han actuado bastante al azar ya que no fueron guiados por una informacin oportuna, detallada y completa sobre la actuacin de la atencin sanitaria. Es un principio fundamental que los incentivos y desincentivos no sirven para nuestros propsitos a menos que estn guiados por la informacin pertinente. Algunas deficiencias detectadas en la capacidad de los mercados para facilitar los incentivos y desincentivos adecuados, junto a cambios de rumbo significativos con respecto al mercado libre en nuestro sistema de salud, han aumentado nuestra confianza en las normativas. Los pequeos cambios de rumbo en esta direccin consisten en formas de reembolso a proveedores profesionales e institucionales construidas artificialmente. Mientras stos tienden a desalentar ciertas conductas contrarias a la calidad, se sustituyen, a menudo, por otras conductas tambin contrarias, aunque de distinta forma. Los incentivos deben pues complementarse con formas de control ms directas: algunas gubernamentales, algunas legales, otras profesionales y otras administrativas. Cualquiera que sea el formato o auspicio, las intervenciones reguladoras son restrictivas y coactivas; tienden a desalentar ms que a animar, a esclavizar ms que a liberar. A mi entender, los incentivos ms vitales y efectivos son los que reconocen una buena actuacin y la recompensan de manera significativa para los profesionales y otros que participan en la atencin- formas que incluyen, aunque no se limitan a

gratificaciones econmicas. Creo que el motivo ms importante de nuestra incapacidad de progresar con mayor firmeza en nuestros esfuerzos de proteccin y ampliacin de la calidad de la atencin, ha sido la ausencia de un vinculo funcional claro entre la actuacin sanitaria y las carreras y el porvenir de los mdicos. Quin es el responsable de los incentivos y desincentivos que existen y del trabajo de reformarlos? Sin disponer del tiempo necesario para una respuesta detallada, slo puedo decir que la naturaleza del incentivo o desincentivo se localiza en su origen: en la naturaleza de nuestras leyes, en nuestras instituciones polticas y sociales, en los distintos niveles de gobierno, en las organizaciones aseguradoras, en las organizaciones de consumidores, etc. Pero creo que la primera ubicacin del liderazgo y responsabilidad pertenece a las organizaciones profesionales sanitarias. Son ellos quienes deben entender mejor el camino hacia una interaccin mdico-paciente lo ms efectiva, eficiente y aceptable posible- si slo levantan la vista y recuperan su posicin nica como primeros defensores del bienestar y los intereses de sus pacientes, individual y colectivamente; si al menos pudieran recuperar la conviccin de que velar por la calidad de la atencin es su obligacin ms urgente y sagrada; si al menos pudieran ver que la calidad de la atencin sanitaria es la base moral en que se fundamentan las profesiones, y sin la cual pereceran irremisiblemente. Empezamos a apreciar dos lneas de progreso hacia la equidad en la atencin sanitaria. Los mdicos individuales y las instituciones proveedoras tienen la responsabilidad de tratar a todos los pacientes con necesidades similares de maneras similares, rechazando cualquier distincin individual. Los aspectos ms amplios de equidad, basados en quin tiene acceso a la atencin, en qu circunstancias, hasta qu punto y de qu calidad, vienen determinados por procesos complejos que se transforman en poltica pblica en nuestra democracia. Son responsabilidad, de modos distintos y en varios grados, de todos los que toman parte en estos procesos. De todos modos, el liderazgo no significa posesin. La calidad en la atencin sanitaria es un bien demasiado preciado como para confiarlo a cualquier agencia independientemente de su importancia. Nos pertenece a todos y todos tenemos que jugar nuestro papel legtimo para protegerla y ampliarla.

Rev CalidadAsistencial 2001: 16:S1 OS-Sll6

Sl11

Donabedian A

Una reconsideracin de las responsabilidades profesionales e institucionales ante la garanta de Calidad Asistencial (2)
Avedis Donabedian

Es necesario de vez en cuando hacer una pausa y reconsiderar para qu y de qu forma, los que ofrecen servicios sanitarios son responsables de la calidad de esta asistencia. Es la necesidad de este tipo de revisin que me invita a volver, una vez ms, a un tema sobre el que he escrito y con el que me he peleado frecuentemente':". Espero que, en vez de repetirme, lograr dar un paso adelante para aclarar un tema que debera interesarnos a todos, especialmente ahora, cuando parece que nos encontramos en el umbral de cambios trascendentales en la organizacin y financiacin de los serviciossanitarios en este pas. Siempre es de ayuda que el autor y el lector empiecen un camino de exploracin intelectual compartiendo sus definiciones y trminos de referencia. Respecto a las definiciones, emplear la de "garanta de la calidad" con el significado de todo lo que la sociedad hace para generar, mantener y aumentar la calidad. Para m se compone de dos elementos: diseo del sistema y monitorizacin. Por "monitorizacin" entiendo conseguir informacin sobre el funcionamiento del sistema, interpretar esta informacin y tomar las acciones adecuadas. La accin a tomar puede ser de dos tipos: accin directa, con el objetivo de modificar la conducta de profesionales individuales, y cambios en el diseo del sistema dirigidos a motivar y facilitar los cambios deseables en los individuos de una manera ms indirecta. Respecto a mis trminos de referencia, tendr en cuenta slodoselementos: profesionales e instituciones aunque de hecho se trata de un tro. Los consumidores son el tercer miembro; porque ellos no son consumidores pasivos de asistencia. Ms bien se trata de participantes activos que deben asumir sus propias responsabilidades. Losconsumidores son responsables, desde luego, por s mismos, pero tambin de procurar que nosotros, los profesionales sanitarios, desempeemos nuestras propias responsabilidades. Y nosotros no slo somos responsables de nuestra propia conducta, sino tambin de darles a los consumidores la autonoma para ejercer sus propias responsabilidades. Nuestras distintas responsabilidades estn interrelacionadas; estamos atados por nuestras mutuas obligaciones. LOe dndevienen nuestras responsabilidades mutuas? Cul es su origen? Cmo sejustifican? Incluso una respuesta parcial nos llevara muy lejos. Puede ser suficiente decir que nuestras

responsabilidades compartidas provienen de la misma naturaleza de la salud y de la asistencia sanitaria. La salud es a la vez un bien privado y un recurso pblico. y la asistencia sanitaria tiene propiedades que requieren una asociacin entre lo privado y lo pblico para que se produzca de forma consistente y eficiente, con el cuidado debido a los intereses y objetivos tanto individuales como colectivos". Despus de estos puntos prelimnares voy a enfocar ahora ms especficamente las responsabilidades profesionales e institucionales, y voy a seleccionar las seis siguientes: 1. poniendo las bases; 2. gestionando la accesibilidad; 3. dando autonoma a los consumidores; 4. diseando el sistema y sus incentivos; 5. monitorizando el funcionamiento del sistema y 6. ejerciendo la fiduciaridad.

Poniendo las bases

La responsabilidad ms clara de los sectores profesional e institucional es aportar la infraestructura necesaria para la calidad de la asistencia. Loscomponentes de estefundamento son: a. una base de conocimiento; b. la difusin del conocimiento y c. el aporte de los recursos humanos y materiales.
Creando la base de conocimiento

No es posible alcanzar la calidad en la asistencia a menos que se conozca cmo puede ser "producida" la calidad, es decir, a menos que se disponga de la ciencia y la tecnologa pertinentes a la calidad. Los sectores profesional e institucional han, por descontado, aceptado con entusiasmo este encargo y han emprendido un esfuerzo continuado para hacer avanzar la ciencia de la asistencia sanitaria. Pero quizs se necesita algn cambio de direccin, o al menos, algn cambio en el nfasis. A continuacin se exponen algunas de estas reorientaciones necesarias. Los tests de eficacia deberan utilizar una definicin amplia de los resultados; la contribucin a la longevidad, aunque sea importante, es una prueba insuficiente. Las determinaciones de la eficacia deberan profundizar en la complejidad de los estados funcionalesque constituyen la "calidad de vida" y deberan incluir no slo las consecuencias inmediatas, sino tambin los efectos probables a lo largo de perodos de tiempo ms

5112

(2) Este trabajo corresponde a la continuacin del artculo precedente (1)

Una reconsideracin de las responsabilidades profesionales e institucionales ante la garanta de Calidad Asistencial

largos, quizs incluyendo toda la vida del paciente. Tambin es necesario suplementar los tests de "eficacia" bajo condiciones ptimas con tests de "efectividad" bajo las circunstancias menos perfectas de la vida normal. Despus de todo, es en la vida diaria que la calidad debe alcanzarse. Ms an, no es suficiente estudiar slo las consecuencias en la salud. Cada vez ms los costes se han convertido en un tema importante, casi agonizante y es necesario conocer, para cada mtodo, cunto dinero costar alcanzar qu clases y qu cantidades de beneficios para la salud. El cmputo de costes y beneficiosdebe elaborarse de forma que las decisiones polticas puedan basarse en el conocimiento en vez de en emociones y en conjeturas. Brevemente, es necesaria una nueva ciencia de la asistencia: una que sea menos despilfarradora, menos derrochadora, ms frugal y ms prudente". La ciencia de la asistencia sanitaria no est limitada a lo que se ha llamado el componente "tcnico". Es igualmente importante la necesidad de desarrollar una ciencia que facilite la gestin del intercambio entre el paciente y el profesional. No hay ninguna razn por la que la habilidad de emplear esta herramienta, que es tan esencial para una buena asistencia, deba ser dejada al juego de azar de la experiencia e inclinacin personal. Todava hay otro tipo de ciencia, otra tecnologa, sin la cual la calidad de la asistencia no puedealcanzarse. Es la ciencia y la tecnologa de la planificacin y administracin de los servicios sanitarios, incluyendo, como un apartado, la ciencia y la tecnologa de la misma montorizacin de la calidad. No es necesario explayarse en cuan mal desarrollada est esta ciencia. La verdad es que muchos devotos de las ciencias ms "duras" desdean estas advenedizas que pretenden ser ciencias, e incluyen en el mbito de su desdeo tambin la gestin del proceso interpersonal. Pero a menos que estas ciencias hurfanas reciban apoyo, seguiremos dando asistencia no efectiva y despilfarradora. Una parte del progreso hacia una ciencia ms completa de la asistencia sanitaria consiste en comprender mejor la distribucin de la calidad en nuestro sistema sanitario entre la gente que atiende, para llegar as a identificar los factores asociados con diferentesgrados de calidad. Hay una "epidemiologa de la calidad", de la misma forma que hay una epidemiologa de la salud o de la enfermedad. Y esta otra epidemiologa es capaz de generar hiptesis causales para ser probadas-", De la misma manera necesitamos desarrollar una teora de la monitorizacin de la calidad, que conduzca a una ciencia y una tecnologa apropiadas a esta finalidad. Sera un error pensar que estas propuestas son simplemente un espejismo. Creo que sabemos lo que debemos hacer para implementarlas y cmo hacerlo; simplemente, necesitamos la resolucin para tirar adelante. La difusin del conocimiento La segunda responsabilidad bajo el ttulo de "Fundamentos" es por descontado, la difusin del conocimiento. Muchosestaran de acuerdo que la formacin en el pregrado es la base de la garanta de la calidad en la asistencia; ningn otro factor es, quizs, tan importante. Pero la formacin debe ser constantemente renovada y revisada. Ciencia y tecnologa

nuevas deben ser transmitidas, los conocimientos obsoletos deben ser actualizados y la tecnologa superada debe ser retirada. Y deberan haber controles estrictos contra la divulgacin prematura de tecnologa no probada. En lo referente a nuestro tema, la monitorizacin de la calidad ha sido limitada por un amplio desconocimiento de sus principios y mtodos. Esto ha alimentado sospechas y oposicin, a menuda pasiva, pero algunas veces activa hasta llegar al punto de la virulencia. El remedio ms eficaz es introducir a todos los profesionales sanitarios en la filosofa, principios y mtodos de la monitorizacin de la calidad en el comienzo de su educacin profesional. Debera haber, despus de esto, un refuerzo y profundizacin a cada paso en el progreso hacia la completa profesionalizacin. La participacin personal continua es tan esencial para llegar a alcanzar la maestra en la monitorizacin de la calidad como lo es en la prctica clnica. y los pasos en la progresin son probablemente los mismos: primero la teora, luego la prctica en circunstancias controladas y supervisadas y finalmente la participacin en la prctica real. Este tipo de exposicin y participacin es particularmente importante en los componentes de la monitorizacin que se basan en los principiosy mtodos estadsticos y epidemiolgicos, que son diferentes de los mtodos clnicos ms habituales de la revisin de casos. En su momento, debera ser impensable dar asistencia sin la retroalimentacin continuada de informacin sobre el funcionamiento, no solamente de pacientes individuales, sino respecto a grupos de pacientes y tambin cornunidades", Estaseccin en la difusin del conocimiento no sera completa sin, al menos, aludir a la importante relacin entre evaluacin de la tecnologa y evaluacin de la calidad. Los hallazgos de la evaluacin de la tecnologa deben ser rpidamente incorporados a los estndares que guan las evaluaciones de la calidad. Al mismo tiempo, durante la actividad de evaluacin de la calidad, se pueden observar fenmenos que inviten a una investigacin ms rigurosa a travs de la metodologa de la evaluacin de la tecnologfa". Me referir a la difusin del conocimiento a los consumidores ms adelante. Aportando recursos materiales y humanos Un tercer elemento para construir el fundamento de la garanta de la calidad es la provisin de los recursos materiales y humanos necesarios para practicar la buena asistencia. Es desde luego importante tener recursos suficientes, pero la calidad de estos recursos es igualmente importante, en especial respecto a la competencia del personal sanitario. Tambin es importante tener en cuenta que la provisin o la retencin de recursos (en la medida que se puedan controlar o manipular) es, en s misma, un mecanismo para regular la cantidad e, incluso, la calidad de la asistencia. Ello es as porque el acceso a la asistencia es, a la vez, un aspecto componente de la calidad, as como un prerrequisito para ella. Estos pensamientos nos llevan a una segunda responsabilidad que los profesionales y las instituciones deben asumir: la de gestionarla accesibilidad al servicio, la de suficiencia y la de adecuacin.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:8108-8116

8113

Donabedian A

Gestionando la accesibilidad
Las barreras al acceso son de dos tipos: geogrficas o espaciales y socio-organizativas!". Ambas deben ser tenidas en cuenta para alcanzar la adecuacin cuantitativa. Pero esto es insuficiente. El objetivo debera ser igual acceso a igual calidad y la calidad debera ser debera de forma amplia, incluyendo no tan slo los aspectos tcnicos de la asistencia, sino tambin los aspectos no tcnicos. Son estas ltimas, muy a menudo, las caractersticas distintivas de la asistencia disponible a diferentes segmentos de la poblacin: caractersticas tales corno la comodidad, el confort, la privacidad, la cortesa y la oportunidad de una interaccin pausada con los profesionales sanitarios en una posicin de amigable igualdad. Hay una oportunidad para gestionar la accesibilidad a la asistencia para alcanzar una configuracin aceptable de optimalidad, eficiencia distributiva y equidad!'. Quin recibe la asistencia, cunta y de qu tipo, son factores que determinan cun razonablemente se utilizan los recursos y con qu fines.

Dando autonoma a los consumidores

La tercera responsabilidad es dar autonoma a los consumidores porque los profesionales sanitarios no pueden triunfar solos y tampoco deben intentarlo. Despus de todo el objetivo es servir a los consumidores. Es razonable, pues, que los consumidores digan lo que quieran y participen en lograrlo. Esto puede suceder de muchas torrnas ". En los aspectos no tcnicos de la asistencia, los estndares son establecidos generalmente por los deseos y las expectativas de los consumidores. En los aspectos tcnicos, los consumidores tienen menos conocimiento, pero pueden decir qu tipos de resultado valoran ms que otros, guiando de esta forma a la asistencia hacia sus objetivos deseados. Los consumidores pueden estar asociados en la generacin de calidad a travs de una participacin activa en su propia asistencia. A falta de esta participacin, los profesionales pueden ofrecer calidad, pero lo que ocurre en los pacientes puede ser menos positivo. Los consumidores pueden funcionar como poderosos reguladores de la calidad, utilizando para alcanzar sus propsitos una, la otra o ambas modalidades de accin que denomino "eleccin" y "voz" a partir de una formulacin elaborada por Hirschrnan'", Est caro que los consumidores son capaces de elegir un servicio sanitario con preferencia a otro. Ellos deberan poder tener la oportunidad de elegir entre varias alternativas, el tipo de asistencia que ofrece las mejores perspectivas de alcanzar los resultados que ellos mismos valoran ms. En el pasado, los profesionales sanitarios estaban satisfechos de actuar, paternalmente, en el mejor inters del paciente. El "consentimiento informado" fue un paso hacia una mayor autonoma del paciente. Pero puede fracasar si el profesional simplemente se queda al margen, permitiendo que el paciente tome decisiones desastrosas. El "consentimiento cooperativo" es quizs, el modo ms apropiado para que los pacientes y los profesionales interaccionen al tornar sus decisiones. El objetivo debera ser establecer una colaboracin activa para lograr la mejor solucin para cada persona. De este modo, elegir acta

como un definidor, productor y regulador de la calidad. Pero es algo valorado por s mismo, adems de contribuir a una relacin ms positiva entre el paciente y el protesiona!'. "Voz" es el complementario de "eleccin". La voz del consumidor debera ser oda y escuchada, y no solamente en el intercambio paciente-profesional, sino tambin en la monitorizacin de la calidad. En un primer paso, los monitores de la calidad deberan ser receptivos a las quejas y sugerencias de los consumidores. En un segundo paso, deberan tornarse medidas para hacer ms sencillo a los consumidores el quejarse y ofrecer opiniones de cmo podra mejorarse la asistencia. En un tercer paso, los monitores de la calidad deberan buscar activamente quejas, opiniones y sugerencias. De este modo, la actividad de la monitorizacin progresa en sus esfuerzos para involucrar a los consumidores: de la receptividad, a la facilitacin, a la investigacin activa. Pero todas estas iniciativas fracasarn a menos que los consumidores sepan con certeza que cada informacin que den ser anotada, considerada seriamente y que, si procede, se actuar. Es necesario responder a todas las quejas y sugerencias e informar de cul ha sido la respuesta institucional. De este modo, la voz del consumidor es oda en el intercambio paciente-profesional y en las actividades de monitorizacin de la calidad. Tambin se oir en el terreno poltico. Y en todos estos lugares esta voz puede promover la calidad u oponerse a ella. Algunas de las elecciones que hacen los consumidores pueden ser perjudiciales para ellos mismos; otras pueden daar a la sociedad. Por consiguiente, instituciones y profesiones son responsables de educar a los consumidores, de darles la informacin necesaria para que hagan elecciones prudentes tanto privadas como pblicas. Algunas veces puede ser necesario "gestionar" la eleccin, permitiendo algunas elecciones y excluyendo otras, con la esperanza de obtener el mejor equilibrio entre el bienestar individual y colectivo.

Diseando el sistema y sus incentivos

Otra responsabilidad que las instituciones y los profesionales deben asumir es el diseo del sistema sanitario, de forma que contenga incentivos que estimulen una elevada calidad y desanimen lo contrarlo". Los incentivos pueden influir, positiva o negativamente, en la conducta de los profesionales sanitarios, los gestores de las instituciones y los consumidores. Los incentivos pueden ser financieros, profesionales o simblicos. Por ejemplo, la forma en que los consumidores pagan la asistencia y la forma de pago a las instituciones y a los profesionales, son elementos del diseo del sistema que influyen profundamente en sus conductas respectivas. No se debera caer en la trampa de creer que el dinero es el nico, o incluso el ms importante, incentivo. Otras formas de reconocer una conducta meritoria, algn reconocimiento profesional y alguno simblico, pueden motivar poderosamente a los individuos. Es verdad, tal corno se dijo antes, que carecemos de una ciencia potente para guiarnos en el diseo del sistema. De todas formas se conoce bastante y se debera poner en prctica para motivar las conductas que apoyen la calidad.

Sl14

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S10S-S116

Una reconsideracin de las responsabilidades profesionales e institucionales antela garanta de Calidad Asistencial

Es difcil de decir qu probabilidad hay de xito. Es posible proponer, sin embargo, los siguientes cuatro "principios de efectividad", al menos para el debate. El primer principio, y quizs el ms importante, es el de la "congruencia", que significa que las conductas facilitadas o motivadas por el diseo del sistema no deberan estar contrapuestas con las conductas reconocidas como meritorias por la monitorizacin de la calidad. Me atrevo a sugerir que si los cirujanos son pagados generosamente por hacer intervenciones innecesarias, ninguna amonestacin por parte de los monitores de la calidad tiene alguna probabilidad de modificar la prctica. El segundo principio es el de "conexin", que implica una visin de los componentes de la sanidad como un sistema de partes interrelacionadas, de manera que el fallo de una afecta al funcionamiento de las otras y consecuentemente, al sistema en su conjunto. Un ejemplo es la interdependencia de la asistencia en el hospital, ambulatorio, domicilio y residencia de ancianos. El tercer principio es el de "consistencia", que significa que la conducta que se quiere impulsar debe ser compatible con los valores profesionales profundos, tradiciones y convicciones sobre el significado de la calidad, y qu clasede conductas son meritorias. "Persistencia", el cuarto principio, indica simplemente que cualesquiera que sean los objetivos deben ser perseguidos tenaz y continuamente, de forma que sus efectos sean de certeza predictible, en vez de acontecimientos aleatorios e impredictibles.

trabajo de monitorizar: una parle por los profesionales, otra por otrostrabajadores y otra por losconsumidores. Los directivos son tambin responsables de aportar el apoyo institucional a la monitorizacin. Y finalmente, son ampliamente responsables de los cambios en el diseo del sistema y en las operaciones, en respuesta a lo que la monitorizacin ha descubierto. Slo esta colaboracin y potenciacin mutua puede lograr el xito.

Ejerciendo lafiduciaridad
La responsabilidad final que se menciona en este artculo es la de "fiduciaridad", que significa que uno acta por delegacin de otro, de forma que sirve a los mejores intereses de otro. La fiduciaridad ha sido una necesidad funcional en la sanidad porque los pacientes tienen pocos conocimientos del tipo de asistencia que es mejor para sus intereses. Necesitan un amigo que los gue, un amigo que, tradicionalmente, ha sido su mdico. Pero el mdico debe sopesar la responsabilidad de actuar por cuenta del paciente con la propia responsabilidad del paciente para actuar por s mismo. Hay un equilibrio equivalente en la responsabilidad de un director de servir los intereses institucionales y colectivos, con la necesidad de mantener la autonoma y autogobierno de los profesionales. Hay un delicadoequilibrio de privilegios, deberes y responsabilidades que contribuye mejor al bienestar general. Hay, en la prctica clnica, un equilibrio similar entre el bienestar individual y el bien comn. Afortunadamente, la mayora de las veces se trata de objetivos congruentes, que se pueden alcanzar conjuntamente. Pero pueden diverger, especialmente cuando la sanidad es financiada pblicamente y los individuos demandan lo que los administradores del dinero pblico consideran que es una asistencia excesiva. Loque es bueno para el individuo y para el pblico puede tambin diferir, cuando la atencin o no atencin recibida por un individuo puede beneficiar o perjudicar a otros en la comunidad. Cuando surgen estas discrepancias, los profesionales tienen un papel de mediadores difcil de interpretar, pues deben intentar equilibrar lo que es bueno para el individuo y lo que es bueno para la comunidad>, No tengo, por desgracia, una respuesta clara a la pregunta de cmo debe producirse este equilibrio. Slo puede sugerir que el inters pblico sea definido a nivel colectivo, y sea buscado con lo que he denominado "acceso gestionado" y "eleccin gestionada". Dentro de los lmites fijados colectivamente, cada profesional deberla hacer lo mejor que sea permisible y posible para cada paciente individual. Pero todava hay ms. Creo que los profesionales sanitarios son responsables, individual y colectivamente, de hacer entender a sus pacientes y al pblico en general la naturaleza de las limitaciones en las que la asistencia se presta. No se trata de inducir al conflicto. Se trata simplemente de preparar una ciudadana ms responsable.

Monitorizando el funcionamiento del sistema

La monitorizacin del sistema es un compaero inseparable del diseodel sistema. El ltimo establece los lmites aproximadosal desempeo; es anlogo al primer ajuste de un microscopio. La monitorizacin conlleva un ajuste ms fino. La monitorizacin revela con qu xito se ha moldeado la conducta en el diseo del sistema. Nos dice cmo el sistema funciona en la media, y cunta variabilidad existe. La monitorizacin es como los odos y los ojos del sistema. Sin ella no sabramos si estamos en ruta o a la deriva". La monitorizacin significa ms que la presencia de un sistema de informacin, comprende tambin los ajustes que la informacin induce. Es, en otras palabras, la sintonizacin de un sistema basado en informacin sobre su funcionamiento. La responsabilidad de la monitorizacin es en parte profesional y en parte institucional. Los profesionales son responsables de mantenervivo su compromiso con la calidad; de emprender un examen continuo y una autocorreccin y de estar abiertos a iniciativas institucionales razonables y legtimas. Los directivos deuna institucin deberan estar tambin comprometidos con la calidad y es esencial que los gestores y los profesionales (que son tambin consumidores) estn de acuerdo en el significado de la calidad. ste es el principio de "consistencia", descrito anteriormente. Sin l, los directivos y los profesionales trabajarn en propsitos cruzados, en detrimento de todos. Los directivos tienen un papel independiente en la recogida e interpretacin de la informacin. Pero buena parte de su contribucin radica en mejorar la capacidad de otros para hacer el

Conclusiones
No hay ninguna conclusin dramtica. En este artculo he intentado reflejar de qu forma estn interrelacionadas las dis-

Rev Calidad Asistencial 2001 ;16:SlOS-S116

Sl15

Donabedian A

tintas responsabilidades de los profesionales, las instituciones y los consumidores. Cada uno tiene su papel a interpretar y cada uno puede ayudar al otro a interpretar su parte. Todo debe ser por la calidad, si tiene que haber calidad para todos. Este artculo es el desarrollo de una conferencia que di en la Agence Nationale pour le Dveloppement de l'Evaluation Mdicale, Paris, 16 de setiembre de 1992. Agradezco sinceramente el apoyo y el aliento que he recibido.

7.

Palmer RH, Reilly MC. Individual and Institutional Variables which may serve as Indicators of Quality in Medical Careo Med

Care 1979;27:693-7.
8. Donabedian A. Reflections on the Effectiveness of Quality Assurance. Part 11. In: Palrner RH, Donabedian A, Povar GJ.

Striving for in Health Cere. An Inquiry into Policy and Practice.

Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1991;59-18. 9. Donabedian A. The Assessment of Technology and Ouality. A Comparative Study of Certainties and Ambiguities. Intern J Technol Assess Health Care 1988; 4(4):487-96. A. Accessibility. In: Aspects of Medica Administration: Specifying Requirements for Health Careo

Bibliografa
1. Donabedian A. Quality Assurance: Corporate Responsibility in the 1990s. In: Longo DR, Hearle JM, eds. New Frontiers in

10. Donabedian

Cambridge Harvard University Press, 1973;419-73. 11. Donabedian A. The Seven Pillars of Quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114: 1115-8. 12. Donabedian A. Quality Assurance in Health careo The Consumer's Role. Qual Health Care, forthcoming. 13. Hirshman AO.

Patient Care Assessment; Proceedings of the Multihospilal Systems Invitational Conference. Chicago: Joint Comm Hosp
Accred, 1986;16-21. 2. Donabedian A. Institutional and Professiortal Responsibilities in Quality Assurance. Qual Assur Health Care 1989; 1 (l ):3-11. Donabedian A. Quality of Care-Whose Responsibility? Am J of

3.

Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1970.

Med Qual, forthcoming.

4. Donabedian A. Social Responsibility for personal Health Services: An Examination of Basic Values. Inquiry 1971 ;3-19. Donabedian A. Quality and Cost: Choices and Responsibilities.

14. Donabedian A. Perspectives ort the Free Choice of the Source of Personal Health careo Milbank Mem Fund Q Health Soc 1981; 59:586-95. 15. Donabedian A. Models for Organizing the Delivery of Helath Services and Criteria for Evaluating Them. Milbank Memorial Fund Quarterly Health Soc 1972;50: 103-54 (Part 2). 16. Donabedan A. Quality Assurance in Our Health Care System.

5.

Inquiry 1988;25:90-9.
6. Donabedian A. The 1985;22:282-92. Epidemiology of Quality. Inquiry

Qual Assur Util Rev 1986;1:6-12.

5116

RevCalidad Asistencial 2001: 16:51 08-5116

COMENTARIO

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S117

La continuidad y el cambio a travs de los modelos tradicional e industrial de garanta de la calidad

Donabedian A. Quality assessment: The industrial model and the health care model. C/in Perfom Qual Health Care 1993;1:51-2

"El modelo industrial es, en esencia, autntico, sincero y serio"

El artculo publicado en 1993 es fruto de diferentes ponencias que imparti sobre el controvertido tema en diversos lugares, entre ellos Mxico y Espaa. En el mismo, el autor aborda la evolucin de la evaluacin de la calidad a travs de la comparacin de dos formas de gestin de la misma, estableciendo las diferencias que supone la aplicacin del modelo industrial al sector sanitario (industria! model) y el modelo tradicional que el Profesor Donabedian denominaba "modelo de atencin a la salud" (hea!th-care mooe. Destaca inicialmente que "estos trminos no representan algo homogneo o preciso", ya que cada uno agrupa una variedad de conceptos y de mtodos. Aunque a priori caba esperar lo contrario, el autor despus de realizar un anlisis crtico de las diferencias entre ambos, destaca sus similitudes, analizando las diferencias en el vocabulario que emplean. Para el Profesor Donabedian el modelo industrial representaba la profesionalizacin de la gestin de la calidad en nuestro mbito, ms que constituir una negacin del modelo sanitario; es ms, le pareca "menos autoritario, ms participativo, ms humano y probablemente ms eficaz que el utilizado hasta entonces'", Sin embargo, en su opinin los principales peligros derivados de la aplicacin del modelo industrial al mbito sanitario son: "la adopcin de una definicin de calidad muy simplificada que desviara el inters desde la efectividad clnica a la eficiencia de las actividades de apoyo", "la forma de interrelacin en la mente del cliente de precio y calidad", y "el desplazamiento de los objetivos desde las propiedades de los cuidados clnicos a los relacionados con operaciones marginales" que pudiera conducir no a "calidad total" sino a "calidad contextual". Aunque en opinin del autor los puntos fuertes del modelo industrial son "la necesidad de prestar mayor atencin en las exigencias, valores y expectativas de los consumidores, dndoles mayor relevancia en su papel en el diseo de los sistemas y procesos en la garanta de la calidad", sin olvidar que los profesionales sanitarios no solo son "proveedores de satisfaccin". Al

mismo tiempo, el modelo industrial supone "la extensin de la responsabilidad de la calidad de los cuidados clnicos a la gerencia y la necesidad del desarrollo y aplicacin de mtodos estadsticos de control a la monitorizacin de la atencin sanitaria". A pesar de que casi ha transcurrido una dcada desde la publicacin de este trabajo, muchas de las ideas en el expuestas continan con vigencia plena. De acuerdo con sus enseanzas "deberamos dejar de pensar en modelos, analizando cada situacin en concreto". El Profesor Donabedian afirmaba que "el dogmatismo es el enemigo del xito" de la gestin de la calidad. Es ms, haciendo gala una vez ms de su talante conciliador, en lugar de buscar el enfrentamiento, intentaba encontrar las analogas entre ambos modelos de gestin de la calidad, destacando entre ellos algunos de los principios de la calidad total tan en boga en la actualidad: su papel de servicio al consumidor, el reconocimiento de todos los trabajadores, el rechazo a culpar a los individuos de las deficiencias del sistema, la importancia que el modelo industrial concede a la formacin y al liderazgo participativo, poniendo nfasis en la mejora interna, ms que en la regulacin externa. En palabras del autor: "al explorar los detalles del modelo industrial no se descubre un mundo diferente y nos recuerda que sin la implicacin de las personas no habra forma de mejorar, por ello recomendaba: "Cuida la calidad. Primero pon tu corazn en ello, despus tu mente y el resto vendr por aadidura'".

Bibliografa
l.
Donabedian A. Quality Assessment: The industrial model and the health care model. Clin Perform Qual Health Care 1993;

1:51-2.
2. Donabedian A. El pasado y el futuro a los ochenta aos. Rev

Calidad Asistencial 1999;14:785-7.

Susana Lorenzo Fundacin Hospital Alcorcn

Sl17

ARTCULO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S118-S125

Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad*

Avedis Donabedian

Tengo el gran honor en el ocaso de mi vida, de presentar ante este solemne grupo de expertos mis opiniones sobre la continuidad y el cambio en la bsqueda de la calidad. El valor es an mayor, ya que la oportunidad de hablar del tema no es en mi pas, sino en Mxico, donde gracias a la generosidad de mis amigos he encontrado un segundo hogar. Vaya analizar los aspectos de la continuidad y del cambio, a travs de la comparacin de dos modelos de garanta de calidad: uno propio de nuestro campo y el otro recin incorporado a l. Al tradicional le llamar el "modelo de atencin a la salud" (health care mode/J y, al nuevo "modelo industrial" (industrial mode/J. Aunque estos trminos no representan algo homogneo o preciso, cada uno ofrece una variedad de conceptos y de mtodos. Sin embargo, se pueden distinguir dos conjuntos que, como tales, intento comparar mediante las caractersticas comunes, a travs de una abstraccin de estos modelos, y no a partir de ejemplos concretos del quehacer diario. Antes de comenzar debo hacer una advertencia. Primero debo decir que, a pesar de haber dedicado los ltimos meses al estudio de varios de los textos fundamentales del modelo industrial, mis conocimientos son, probablemente, insuficientes y mis juicios preliminares. Adems la brevedad de una conferencia slo permite presentar un bosquejo, lo que conlleva la prdida de detalles. Asimismo quiero sealar que mi valoracin pudiera estar distorsionada por, al menos, tres sesgos diferentes: - Primero, la fidelidad a mi propia profesin y a mi campo de trabajo, puede llevarme a destacar sus virtudes y a minimizar sus fallos. - Segundo, mi longevidad pudiera predisponerme a afirmar que no hay nada nuevo bajo el sol. - Y, finalmente est el sesgo del inters propio, quizs reacio a admitir las omisiones u errores que pudiramos haber omitido en el pasado. Como corresponde a un acadmico experimentado, vaya intentar controlar esos sesgos, pero sin llegar a la autoinmolacin. Una vez hecha la advertencia, les invito a analizar, una por una, las caractersticas ms relevantes que permitan comparar nuestros dos modelos. La primera y probablemente la fundamental, es la definicin misma de la calidad en cada modelo.

La naturaleza de la calidad
Una caracterstica que distingue al modelo industrial es su enfoque en el consumidor como el rbitro final de la calidad. Es el consumidor quien, en ltimo trmino, decide si su producto o servicio proporcionado responde a sus necesidades y expectativas. El objetivo no slo es alcanzar la satisfaccin del consumidor sino tambin lograr su entusiasmo, su confianza y su fidelidad futura. En el modelo industrial existe, por consiguiente, un inters continuo en conocer los deseos de los consumidores y traducirlos en caractersticas concretas de los productos. En una propuesta bien elaborada el consumidor se convierte, de hecho, en una parte de la lnea de produccin, ya que al consumir un producto o utilizar un servicio, se comprueba su calidad y se genera informacin para su mejora. Por supuesto que el conocimiento cientfico y tcnico puede generar productos o servicios de alta calidad; sin embargo, la aceptacin del consumidor es la que, finalmente, valida aquel juicio. En el modelo industrial los costes forman parte de la definicin de calidad, porque en la mente del cliente precio y calidad estn interrelacionados. De esta forma, el control de costes se convierte en un elemento necesario para asegurar la satisfaccin del usuario y, en consecuencia, para generar ventas y xito financiero. En el modelo de atencin a la salud se encuentran semejanzas y diferencias importantes. Una similitud es la obligacin de reconocer la satisfaccin del usuario mediante la prestacin de servicios convenientes, aceptables y agradables. Para ello y de una forma an ms importante que la postulada en el modelo industrial, se valoran las preferencias del paciente informado tanto en lo relativo a los resultados como al proceso, lo que constituye un ingrediente esencial en cualquier definicin de calidad de la atencin a la salud. Sin embargo, el modelo de atencin a la salud difiere en la necesidad que existe de acomodar, dentro de la definicin de calidad, un conjunto ms complejo de responsabilidades hacia los usuarios y la sociedad. Esto aade, a la vez, riqueza y tensiones internas a la definicin de la calidad de la atencin a la salud. Comentar brevemente estas diferencias en tres aspectos. 1. Responsabilidades hacia los individuos 2.Responsabilidades hacia la sociedad

Sl18

*La versin en castellano de este artculo fue publicada con autorizacin en: Donabedian A. Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad. RevCalidadAsistencial 1994; 1:31-9

Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad

3.Responsabilidades para la gestin de las relaciones entre costes y calidad.

Responsabilidades hacia los individuos

Con respecto a los individuos, no slo somos proveedores de satisfaccin; quiz porque los pacientes no estn, con frecuencia, capacitados para distinguir entre una atencin buena y una mala, nosotros, junto con otros profesionales, tenemos una responsabilidad fiduciaria: la de actuar en nombre de los pacientes, sirviendo a sus intereses de la manera que nos parezca ms adecuada. Es verdad que esto nos puede conducir al paternalismo, al autoritarismo e incluso a la arrogancia y que son peligros que deben evitarse a toda costa. Pero el imperativo moral permanece: cuidar el inters de los pacientes, incluso a costa de sus propios deseos. Dado que el cuidado de la salud tiene que ver con aspectos tan ntimos, sensibles e importantes de la vida, nuestros conceptos acerca de cmo manejar la relacin interpersonal son infinitamente ms complejos que los intercambios entre cliente y proveedor en el mundo de los negocios. Si se toma en cuenta que la atencin a la salud es un producto del esfuerzo conjunto de mdicos y pacientes, el "cliente" es parte de la lnea de produccin, de forma ms ntima, si cabe, que en lo propuesto en el modelo industrial. La capacidad para educar a los pacientes en la produccin de los cuidados a la salud es un atributo sobresaliente caracterstico de la calidad de la atencin a la salud.

Responsabilidades hacia la sociedad

Los profesionales de la salud actan bajo un contrato social muy diferente del que regula los negocios o la industria. Por una parte, son responsables del bienestar de los individuos y, por la otra, del bienestar social. Sus responsabilidades sociales toman diversas formas que no considerar en detalle aqu, pero s deseo mencionar la obligacin de lograr la equidad en la distribucin de los beneficios de la atencin a la salud y la necesidad fundamental de la relacin entre los costes y la calidad, que se explica detalladamente a continuacin.

mentalmente optimista, incluso utpica. Ya esa caracterstica se debe, en gran medida, la fuerza de atraccin de este modelo. Por el contrario, en el modelo de atencin a la salud se tiene muy presente el aumento de los costes al incrementar la calidad, especialmente en la provisin de atencin a la salud y en la contribucin a una longevidad que algunos podran tachar de improductiva o de desperdicio. Por ello este modelo, a diferencia del industrial, est mucho ms orientado al balance entre los costes y los beneficios, por una parte debido a que se obtienen pocos beneficios de salud aun cuando se incremente la atencin, ya las consecuencias de la propia longevidad. Tambin se puede atribuir, en el contexto de la atencin al paciente, a una influencia menor de las fuerzas del mercado y mayor de los imperativos ticos y sociales. El equilibrio entre costes y beneficios afecta asimismo la definicin de calidad en el modelo de la atencin a la salud, en comparacin con la armona que tan seductora mente ofrece el modelo industrial. Esto se debe a que la atencin a la salud es un bien pblico, pero tambin es privado. En gran medida, su financiamiento es pblico y sus beneficios o sus riesgos sobrepasan al propio individuo. Lograr la armona entre las preferencias y los intereses individuales y los de orden social, es un problema complejo en el modelo de atencin a la salud. Estas diferencias son ms de grado que de absoluta divergencia. El modelo industrial podra ajustar fcilmente el intercambio entre los costes y los beneficios, al estimar la importancia de los servicios y los productos. Por otra parte, es cada vez ms urgente que se tengan en cuenta las consecuencias sociales como el agotamiento de los recursos y la contaminacin ambiental. En la medida en que se avanza en la comparacin de las polticas sociales en diferentes campos, ms impresionante resulta la constante recurrencia de temas comunes, y no las diferencias aparentes.

El campo de la calidad
El modelo industrial se enorgullece de ser un modelo total; "calidad total" es el lema que le identifica. Entonces, cabe preguntarse en qu forma la calidad, o la preocupacin por lograrla, puede ser total. Los artfices del modelo industrial tienen tres respuestas. Primera, por ampliacin de la propia definicin de calidad. Se ha pasado de la preocupacin inicial por definir los requisitos del producto, a una virtual deificacin de los deseos y expectativas del cliente, a la cual siguen algunas medidas para incluir los costes y la produccin de la cantidad exacta y correcta. Segunda, por abarcar el conjunto completo de estructuras, procesos y personas que participan en la conceptualizacin, diseo, utilizacin de recursos, produccin, ventas y consumo de cualquier producto o servicio. Agrupa en una secuencia a todos los participantes, ya sean extra o intra institucionales. Tercera, al difundir e implicar en la planificacin y mejora de la calidad en una organizacin a todos los niveles, en todas las unidades y a travs de todas las divisiones horizontales y verticales en el organigrama.

Responsabilidades para la gestin de las relaciones entre costos y calidad

Los dos modelos concuerdan en la importancia de la eficiencia como un elemento bsico de la calidad. Sin embargo, debido a que el modelo industrial est ms sujeto a la influencia del mercado libre, en l la eficiencia es ms determinante. En el modelo industrial, el enfoque sobre la relacin entre costes y calidad tambin difiere. Se acepta, aunque no se ha destacado suficientemente, que las mejoras en el diseo pueden ocasionar ms costes, pero generalmente se argumenta que el aumento de los costes se compensa con la eficiencia en la produccin y con el aumento de las ventas. En el modelo industrial la calidad no solamente es gratuita, sino que adems genera ganancias. De esta forma desaparece el conflicto potencial entre lograr mayor calidad y tener menores costes. Esta capacidad del modelo industrial para armonizar aspectos que parecen opuestos, es una manifestacin de su naturaleza funda-

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S 118-S125

S1l9

Donabedian A

En este aspecto, essimilar o diferente el modelo de atencin a la salud? Es fcil encontrar formulaciones tericas del modelo de atencin a la salud, en las que se aboga por una expansin tanto de la definicin de calidad, como de los objetos de evaluacin y mejora. As, se pasa de la preocupacin por la calidad del cuidado tcnico, a la inclusin de las relaciones interpersonales; de la preocupacin por la efectividad, a la inclusin de la eficiencia primero y despus de la optimizacin de los recursos; y de la preocupacin por el bienestar individual, al bienestar de la colectividad. Nuestras formulaciones conceptuales han remarcado la necesidad de tomar un punto de vista ms amplio en la valoracin de la calidad, de forma que incluya no slo la contribucin de los mdicos a la atencin a la salud, sino la de todos los proveedores, del paciente y de su familia. Y no exclusivamente la atencin que se presta en un solo lugar, aislada, sino la que se brinde en un determinado episodio de enfermedad y, eventualmente, tambin los cuidados dados durante episodios sucesivos. El modelo de atencin a la salud requiere, al igual que el industrial, que la preocupacin por la calidad invada a toda la institucin. Pero existe una diferencia fundamental: el modelo de atencin a la salud est orientado, casi exclusivamente, a las propiedades de los cuidados clnicos y a las funciones estrechamente relacionadas con ese cuidado, sin importar si procede de profesionales, de tcnicos, o de los propios pacientes o sus familiares. El inters no es uniforme para todos los segmentos. Existen prioridades implcitas o explcitas que enfocan la atencin. Prioridades guiadas por la trascendencia, proximidad, tipo de responsabilidad e influencia. Como resultado, los cuidados tcnicos que proveen los mdicos a los pacientes en forma individual emergen como la preocupacin ms importante, la cual ha sido tachada por los crticos, justificadamente, como "limitada". Es una deficiencia que cabra reconocer y remediar rpidamente. Sin embargo, existe el peligro de definir la calidad de una forma muy amplia, al incluir la eficiencia y la efectividad de todos los productos y servicios relacionados con los cuidados clnicos, sin tener en cuenta lo remoto que stos sean. El peligro consiste en un desplazamiento de los objetivos, pasando de la preocupacin por el cuidado clnico a la ocasionada por operaciones marginales, acompaada, frecuentemente, por un afn desproporcionado por ahorrar costes. El hecho de ampliar el enfoque, acompaado de un abandono relativo del cuidado clnico, podra llevar, justificadamente, no a "calidad total", sino a "calidad perifrica" o, siendo generoso, a "calidad contextual". Cabe reflexionar acerca de que si la palabra "calidad" pierde su significado claro, por asociacin perdemos nuestra funcin distintiva si el trmino se aplica de forma indiscriminada a demasiadas cosas.

La ndole del "problema de la calidad"

En el centro del modelo industrial existe un conjunto de postulados que constituyen lo que se ha llamado "la nueva filosofa" o, en un sentido ms radical, "una revolucin en el pen-

samiento". Estos postulados incluyen el punto de vista sobre la calidad que he descrito. Existen tambin postulados sobre la naturaleza de lo que se podra llamar "el problema de la calidad" y de las estrategias apropiadas para negociarlos. El problema de la calidad (que los muy estrictos en la utilizacin del lenguaje prefieren llamar "el desafo" o "la oportunidad de la calidad") puede percibirse en trminos de metas o de causas. En relacin a los objetivos, el tema predominante es la "constancia en el propsito" de situar a "la calidad primero" y en definir la calidad como congruente con las exigencias del cliente. La causa bsica de las deficiencias en la calidad, se atribuye al incumplimiento de estos objetivos. En un sentido ms inmediato, las causas principales se relacionan, sobre todo, con deficiencias en los sistemas y procesos que son responsables del diseo y produccin de bienes y servicios, atribuyndose pocas veces a la falta de capacidad de los trabajadores, e incluso con mayor frecuencia a una motivacin insuficiente para hacerlo bien. Cada conjunto de sistemas y procesos se asocia con una capacidad para producir bienes y servicios de una calidad definida. Al entender que cada trabajador forma parte de un sistema o proceso determinado, sus propias caractersticas contribuyen a la capacidad inherente para la calidad que he descrito. Pero los trabajadores no pueden, slo con el esfuerzo, hacer que un sistema funcione mejor de lo que se program inicialmente. Tales sistemas tienden a caer en un estado estable, caracterizado por un nivel medio de calidad que se acompaa, necesariamente, de variaciones alrededor de esa media aparentemente debido al azar. Estas variaciones se atribuyen a lo que se ha llamado "causas comunes", inherentes al sistema o al proceso mismo. Superpuestas con stas aparecen, de vez en cuando, otras variaciones inesperadas producidas por fenmenos intercurrentes, llamados "causas especiales", que perturban en un grado ms o menos importante el estado estable. Estas causas especiales pueden ser percibidas, identificadas y corregidas cuando aparecen, pero el estado estable subyacente no puede ser alterado sin cambios fundamentales en el sistema mismo. y dado que los trabajadores, con slo su esfuerzo generalmente no pueden provocar esos cambios fundamentales, la principal responsabilidad en cuanto a las deficiencias programadas en la calidad recae sobre todo en los responsables del diseo y gestin de los sistemas, procesos y productos. En qu se relaciona el modelo de atencin a la salud con estas formulaciones? Desde tiempo inmemorial, nuestro ms alto propsito ha sido la calidad ante todo. En relacin a esto, nada hay que aprender del modelo industrial excepto, quizs, el reafirmar que puede animar la intencin constante que tambin nosotros necesitbamos. Al ver cmo el modelo industrial adopta valores que nosotros hemos sustentado, nos llama la atencin la ironia de ver que fuerzas poderosas nos empujan a abandonarlos en favor de poner... ilos costes primero! En relacin a las causas de las deficiencias en la calidad, en el modelo de atencin a la salud se afirma categricamente que los factores fundamentales de la calidad son inherentes al diseo de los sistemas y procesos, que en nuestro vocabulario

S120

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S118-S125

Continuidad y cambioen la bsqueda de la calidad

hemos llamado "estructura". A la revisin constante de la actividad que se realiza, se le identifica como una fuente de informacin que ayuda a ajustar la calidad mediante modificaciones en el diseo del sistema. En todos estos aspectos y a pesar de la diferencia en el vocabulario, ambos modelos son esencialmente congruentes. Existe, sin embargo, una diferencia significativa. En el modelo de atencin a la salud, se otorga mucha importancia a la contribucin de los profesionales a la excelencia de la calidad o a su carencia. No es una situacin ilgica, si se tiene en cuenta la naturaleza de nuestra ciencia y de nuestro trabajo; es una afirmacin bien sustentada en evidencias empricas. Se han demostrado deficiencias importantes en la calidad atribuibles, en un alto porcentaje de casos, a fallos en los juicios o en la capacidad de los profesionales. Por lo tanto, nuestro inters en modificar la conducta profesional est justificado. Pero el modelo seala, al igual que el industrial, que la calificacin de los trabajadores es una parte integral del sistema de produccin. Por ello, ambos modelos difieren no tanto en si las deficiencias en la calidad provienen de las propiedades de los sistemas o del desempeo individual, sino en qu partes de un sistema tienen ms probabilidades de fallar. Nuestro modelo, a mi parecer muy justificadamente, otorga mayor importancia a los componentes humanos de un sistema. A pesar de todo, del modelo industrial habra que aprender a tener en cuenta las caractersticas de los propios sistemas en nuestra bsqueda de las causas de las variaciones de la calidad, ya ser mucho ms prudentes al sealar los errores de los dems. Las formulaciones tericas que sostienen las diferencias entre variaciones de causas comunes y de causas especiales, pueden ser tiles a este respecto.

Estrategias degaranta de lacalidad

Las estrategias del modelo industrial para proteger y mejorar la calidad fluyen, parcialmente, de sus postulados relativos a los determinantes de la calidad. En un grado similar, si no ms grande, estas ideas proceden de un punto de vista casi utpico sobre la naturaleza humana y sobre las organizaciones formales como sistemas sociales. Por otra parte, el modelo industrial establece una congruencia fundamental entre los objetivos e intereses de los trabajadores y de la administracin, que es necesario cultivar y reforzar a travs de un conjunto de manipulaciones ideolgicas e instrumentales. Los esfuerzos se basan en una redefinicin de la autoridad y de la responsabilidad que liga a los trabajadores a la tarea de mejorar la calidad sin disminuir en ningn grado la responsabilidad ltima de los gerentes. Este realineamiento reconoce, aunque sea parcialmente, la posicin estratgica de los trabajadores, hasta tal punto que muchos de los recursos materiales y los conocimientos en una organizacin se convierten en productos o servicios. Los trabajadores son los agentes de esta transformacin, tienen conocimiento detallado de sus caractersticas, obtienen estimaciones tempranas de cualquier tipo de anomala que surja y pueden tomar una accin correctiva. Pero sera muy poco til asumir este principio si no se acompaa de un cambio radical del potencial humano y de la motivacin. Desde un punto de vista ms metafsico, en este punto de vista se considera a las personas como esencialmen-

te buenas. Ms concretamente, se reconoce en ellas la capacidad para adquirir conocimientos, el inters por estar al da y por su integracin social. Por supuesto, se intenta aprovechar estos poderosos impulsos en el lugar de trabajo, para el trabajo. Al dar a los trabajadores la oportunidad y los medios para monitorizar y ajustar su propio trabajo se restaura el orgullo personal en el mundo del trabajo; al fomentar la educacin continua, se fortalece la actualizacin de conocimientos; yal facilitar las actividades de grupo para identificar y resolver los problemas, se aade la fuerza del componente social al arsenal de motivaciones. El modelo industrial promueve la cohesin social, al estimular el sentido de responsabilidad de los trabajadores, quienes asumen que para dar el siguiente paso de la secuencia de la produccin, es necesario cumplir con los requisitos del paso anterior. Cuando los trabajadores se sienten "clientes" del paso anterior y "proveedores" del siguiente, se crea una realidad instrumental y se pone en marcha una cadena de obligaciones con los dems, de tal manera que todos se interesan en la empresa. La citada reformulacin de las capacidades, motivaciones, roles y responsabilidades de los trabajadores conlleva una formulacin radical de la naturaleza de la gerencia. Ahora la gerencia debe conducir ms que dictar; debe motivar ms que intimidar; debe educar ms que obligar y debe estar preparada para escuchar y aprender, y no slo para dar instrucciones. E incluso la estructura de la organizacin debe cambiar: debe hacerse menos jerrquica, con menos estructuras verticales, con ms conexiones interdepartamentales, as como con una estrecha relacin con aquellos que producen y con los que planifican y dirigen. Cmo se comporta el modelo atencin a la salud en estos aspectos? Se trata de una situacin que es familiar en nuestro ambiente. El propsito del modelo industrial de realzar la importancia de los trabajadores, es una realidad claramente establecida dentro de nuestras responsabilidades y privilegios profesionales y de nuestras formas de afrontarlos. Lo que el modelo industrial destaca no es la industrializacin del trabajo profesional sino la profesionalizacin de la industria: ms que contradecirnos, reafirma la actualidad de nuestras propias tradiciones. Nos empuja a ser ms coherentes en la prctica con estas tradiciones. Pero tambin tenemos lecciones que aprender: hemos de prestar ms atencin a la "continuidad y coordinacin", el anlogo de las cadenas proveedores-clientes a los que se hace nfasis en el modelo industrial. Ms an, aquellos que disfrutan de los privilegios de una profesin deben de comprometerse, si el modelo industrial es vlido, a brindar oportunidades y responsabilidades similares a otros profesionales de la atencin a la salud. Han de tener las mismas oportunidades para lograr la calidad desde su propia esfera de trabajo y obtener la satisfaccin y el orgullo de hacerlo, lo que nosotros hemos tenido como algo propio. Debido a que la atencin al paciente es casi siempre multidisciplinaria, deberamos no slo comprometernos, sino tambin insistir en adoptar una visin multidisciplinaria de la garanta de calidad. Al comparar ambos modelos, se descubre una reasignacin de responsabilidades y oportunidades. Si en el mundo de los negocios y de la industria hay una concentracin de poder

RevCalidad Asistencial 2001; 16:5118-5125

5121

Donabedian A

en los puestos directivos, en algunos sistemas de atencin a la salud se ha dado un balance contrario: una concentracin extrema de poder en manos de los trabajadores clave, los mdicos. Si una de las caractersticas del modelo industrial es buscar un equilibrio armonioso entre la produccin y la gerencia, se podra sugerir en algunos casos un flujo de poder y responsabilidad de los mdicos a los directivos, que podra ser benfico para el desarrollo de la empresa de atencin a la salud como un todo.

Mtodos degaranta de la calidad

El modelo industrial ofrece un conjunto amplio de mtodos para proteger y facilitar la calidad, en congruencia con los objetivos, las orientaciones e ideas bsicas descritas. Comentaremos slo algunos mtodos, sealando en cada caso las implicaciones ms evidentes para el modelo de atencin a la salud. En el modelo industrial el esfuerzo por lograr la calidad tiene una cantidad de componentes que se refuerzan mutuamente. En primer lugar, existe un conjunto de actividades cuyo propsito es introducir mejoras fundamentales en el desarrollo del producto, desde su diseo inicial, para responder satisfactoriamente a los requisitos de los clientes y ser menos vulnerable a su empleo inexperto. As, surge el diseo de los procesos mediante los cuales se producen los bienes y los servicios, con el objeto de hacer esos procesos eficientes, efectivos y ms resistentes al error humano. Finalmente, el proceso de produccin est sujeto a una monitorizacin continua, para asegurar el cumplimiento del diseo inicial. Este control toma dos formas: una es concurrente, lo que significa que los propios trabajadores revisan lo que producen o, en otras palabras, monitorizan su actividad durante el desarrollo de la produccin, lo cual se complementa con controles ocasionales que realizan sus supervisores. El propsito de la monitorizacin concurrente es el de facilitar una intervencin precoz para remediar las deficiencias. Otro componente, que podramos llamar inspeccin terminal de los productos, tiene como objetivo rechazar los productos que no alcanzan los estndares establecidos, antes de que lleguen al cliente. En el campo de la atencin a la salud, el desarrollo de un producto est completamente sometido a la evaluacin tecnolgica; y nosotros somos incapaces de corregir un servicio una vez que se ha prestado. Por otra parte, s podemos evitar que se brinde un mal servicio si disponemos con antelacin de informacin al respecto. En cuanto a los dems componentes del mtodo industrial, stos son an ms congruentes con los nuestros: el sistema entero est gobernado principalmente por estndares generados internamente y sometidos a revisiones peridicas; la monitorizacin contina que realizan los propios trabajadores en la lnea de produccin es la clave para mantener el proceso en marcha y los resultados de estos procesos se emplean para detectar y rectificar posibles errores. No se puede decir que el modelo industrial ignore los resultados, que haya abandonado los estndares y que rechace la inspeccin. Simplemente la evaluacin de los resultados es insuficiente para mejorar la calidad; los estndares externos impuestos son, con

frecuencia, insuficientes e irrelevantes; y la inspeccin final a gran escala de los productos es costosa, es tarda y supone una prdida de tiempo. El modelo de atencin a la salud puede asumir todas estas apreciaciones. Asimismo, el modelo industrial se asemeja al de la atencin a la salud en la conceptualizacin de la mejora de la calidad como un ciclo continuo de actividades. En su vocabulario se le llama de distintas formas: "el ciclo de Shewhart", "el ciclo de Deming", o "el ciclo de POCA" (del ingls planear, hacer, verificar, actuar). Desafortunada mente nuestros ciclos anlogos no han tenido la ventaja de acrnimos pegajosos o afiliaciones famosas, pero no son menos importantes y quizs se ajustan ms a nuestras propias circunstancias. El ciclo de mejora de la calidad, por su propia naturaleza supone reajustes continuos de la calidad que tienen probabilidades de ser pequeos, especialmente si muchos de los reajustes de dejan en manos de trabajadores cuya capacidad para realizar cambios radicales es limitada. En una formulacin del modelo industrial este gradualismo ha sido elevado, creo que de forma innecesaria, al estatus de una ideologa designada "kaizen", el trmino japons de "mejora". Me parece intrascendente, mientras mejore la calidad, que eso suceda de golpe, en pequeos pasos dolorosos o en grandes incrementos. No es verdad que el modelo de atencin a la salud busque estabilizar la calidad ms que mejorarla. Incluso si esto fuese nuestro propsito oculto, el progreso continuo de la ciencia y la tecnologa y el aumento de las expectativas sociales imposibilitar cumplirlo. Otro hecho importante en el modelo industrial es la recomendacin, incluso prescripcin, de un plan metdico para identificar y resolver los problemas de calidad, acompaado de un conjunto de herramientas concretas para hacerlo. Algunos de estos procesos, mtodos y herramientas estn diseados para guiar la interaccin grupal en la bsqueda de la identificacin de problemas y de consenso. Otros tienen la meta de la recoleccin de informacin; la localizacin de fenmenos aberrantes en tiempo, lugar y persona; la definicin de prioridades, principalmente en aspectos relativos a frecuencia, y en la localizacin de varios factores causales que puedan jugar un papel importante en una situacin determinada. Ninguno de estos procedimientos, mtodos y herramientas pueden identificarse como propiedad del modelo industrial. E incluso aquellos que perecen serlo recuerdan tanto a los conceptos epidemiolgicos y mtodos caractersticos de nuestro campo que, con ms ganadas que prdidas, fcilmente podran ser sustituidos por ellos. Lo ms caracterstico del modelo industrial no son los mtodos y herramientas en s, sino su insistencia en que todos en la organizacin, y especialmente los trabajadores en la lnea de produccin, comprendan y usen las herramientas ms sencillas en el seguimiento de su actividad diaria para evaluar su desempeo. En otros trminos, el objetivo es cuantificar la empresa entera a travs de estadsticas, desde sus niveles ms altos a los ms bajos. Al lado del jefe ejecutivo est el responsable de la estadstica, capaz de participar e intervenir en las decisiones y procesos ms importantes. En orden descendente de competencia y localizacin estn otros, en los departamentos y en los puestos de supervisin en la lnea de produccin. Y,

S122

RevCalidadAsistencial 2001; 16:S118-S125

Continuidad y cambioen la bsqueda de la calidad

lo que es ms importante, cada trabajador debe internalizar y desarrollar los principios y mtodos de recoleccin y anlisis de informacin pertinentes para la evaluacin y mejora de la actividad. Un esfuerzo educativo masivo, intensivo y continuo se pone en marcha para poder alcanzar estos fines. Los arquitectos del modelo de atencin a la salud han propuesto, al menos en teora, una reestructuracin y reforma similar, exceptuando que la epidemiologa sustituya a la estadstica industrial como la disciplina analtica ms relevante. Acorde con esto se ha resaltado la importancia del "epidemilogo del quehacer clnico" como el lder que debe impulsar esta actividad desde los ms altos niveles de la organizacin. Sin embargo, no hemos logrado desarrollar este modelo; en particular nuestros trabajadores en la lnea de produccin, los profesionales de la atencin a la salud, tienen poca preparacin para percibir, comprender y analizar las opiniones sobre calidad expresadas en grupo. Continan centrados en los datos clnicos, discretos, tomados de vez en cuando a pacientes en forma individual. Necesitamos aprender del xito que ha tenido el modelo industrial, para mejorar lo que alguno de nosotros ha considerado como necesario. Existe un conjunto particular de teora y mtodos que parecen distintivos del modelo industrial; me refiero a la disciplina del control estadstico. Es verdad que existen ejemplos estadsticos aplicados en nuestro campo, de forma intencionada o no, total o parcialmente; sin embargo, se ha propuesto una aplicacin ms amplia del mtodo. y, en esencia, el control estadstico no difiere de los mtodos de vigilancia epidemiolgica, muy bien establecidos en nuestro campo. Uno se pregunta por qu el control estadstico no ha sido adoptado ms ampliamente como un instrumento de control y mejora de la calidad. Entre las posibles razones, estn la escasez de un flujo continuo de datos sobre procedimientos y resultados; la dificultad de hacer estratificaciones precisas, sin las cuales tales datos son mal interpretados o inservibles; y la falta de voluntad para esperar que puedan surgir resultados adversos, distintos a los esperados. Pero quizs lo ms importante es que hemos sido reacios a aceptar el concepto de que, con ciertos lmites, la variabilidad no slo es esperable, sino que puede ser tolerable. El entrenamiento clnico nos ha conducido a centrarnos en cada variacin individual desde lo esperado, empujndonos a explicar y a eliminar la desviacin. Necesitamos una perspectiva epidemiolgica que complemente nuestras preocupaciones clnicas.

Por ejemplo, zes su esposa su "cliente"?, es usted su "cliente"?, qu pasa con su hijo?, soy yo un cliente de Dios?, es Dios mi cliente? Y, por qu debe el ciclo de mejora de la calidad tener un nombre particular para hacerlo ms aceptable y eficaz? Asimismo, no es verdad que los trminos que hemos utilizado durante mucho tiempo ya no son aceptables para el modelo industrial cuando ste se aplica a nuestro propio campo. De hecho, el modelo industrial emplea y asigna roles diferentes no solamente a "mejora de calidad", sino tambin a "aseguramiento de calidad" e incluso a "control de calidad". "Garanta de calidad", las palabras que nombran a nuestra organizacin (Sociedad Internacional de Garanta de Calidad), ocupan una posicin central en el modelo industrial. Ha llegado el momento de abandonar la preocupacin por "hablar correctamente" y de dar lugar a un inters ms importante: "pensar correctamente" .

Implicaciones para la Sociedad Internacional de Garanta de la Calidad

Los elementos de comparacin entre ambos modelos abundan; sin embargo, carezco del tiempo suficiente para nombrarlos. A continuacin hablar de las implicaciones ms obvias para nuestra Sociedad de Garanta de Calidad y proceder a despedirme de una forma paternal. Las implicaciones se pueden agrupar en tres categoras: - Nuestra posicin inmediata - Lecciones que podemos aprender - Desarrollo a largo plazo en nuestro campo

Nuestra posicin inmediata

Cabra adoptar un juicio crtico hacia el modelo industrial para evitar los extremos de la aceptacin servil o del rechazo arrogante. En particular, habra que impedir el "todo se vale" que parece haberse desarrollado entre los defensores de los diferentes modelos y mtodos. Es nuestra responsabilidad, al asumir el papel de rbitros imparciales altamente calificados, dar orden y claridad en este campo. Es necesario empezar por una comprensin global de nuestros propios objetivos, valores, tradiciones y mtodos, requisito no siempre cumplido en nuestro rpido crecimiento y que parece atraer continuamente a los amateurs, algunos brillantes y otros slo bien intencionados. Se puede empezar a estudiar en detalle el conjunto de los mtodos industriales, con el nimo de profundizar y no estancarse en los fenmenos superficiales, en bsqueda de sus conceptos, orientaciones, valores y mtodos fundamentales. Para ello, es necesario analizar los trabajos originales; he descubierto que a menudo los adaptadores y difusores confunden. Como consecuencia del estudio que propongo, habra que identificar qu aspectos del modelo industrial simplemente reproducen caractersticas de nuestro propio modelo, pero en otro contexto, adems de los aspectos que resultan nuevos. Por otra parte, sera necesario estudiar aquellas innovaciones, ms o menos modificadas, que resulten apropiadas a nuestro campo,

Vocabulario
Como ocurre en cualquier campo especializado, el modelo industrial se ha caracterizado por un vocabulario que refleja su ciencia, su contexto, su historia y sus perspectivas ideolgicas. Aqullos que han intentado aplicar el modelo industrial a nuestro campo, sin ningn tipo de cuestionamiento, han visto en este vocabulario una garanta de ortodoxia, una prueba de distincin y la evidencia del progreso. Incluso cuando este vocabulario amenaza con violentar nuestras propias tradiciones y usos, ellos insisten en seguir adelante. No ven, o quizs desean explorar, las connotaciones oscuras del lenguaje precisamente porque son casi subliminales.

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S118-S125

S123

Donabedian A

las que podran ser inapropiadas y las merecedoras de un estudio ms profundo. Al tomar prestados o al adaptar algunos conceptos o mtodos, es importante evitar entrar en contradiccin con nuestros propios objetivos y valores, al aceptar sustitutos ms adecuados al mundo de los negocios. Podra resultar necesario crear un vocabulario de trminos equivalentes, para limpiar los originalesde connotaciones indeseadas y para evitar confusiones en los aspectos superficiales. Si fusemos menos puritanos y todava fieles a nuestras tradiciones, podramos adoptar los trminos del modelo industrial, especialmente en situaciones en las que el mundo de los negocios tiene un alto estatus social, y cuando la aparente novedad del vocabulario y de los mtodos aada frescura y vigor al tema de la garanta de calidad. Sin embargo, debeimportarnos una partefundamental del modelo industrial: se trata de su actual enfoque, o su intencin, de la totalidad. Como ya he sealado, lo que hace a la garanta de la calidad "total", es congruente con nuestro modelo, con nuestros objetivos y til a nuestra causa. Pero es necesario evitar cambiar el enfoque primario de la actividad clnica por las funciones perifricas, ascomo eludir el peligrode borrar las distinciones actuales de nuestro rol y experiencia. Si pretendemos incluir en nuestra rea de influencia todo lo que se relaciona con cualquier punto del sistema de atencin a la salud, corremos el riesgo de convertirnos en "La Sociedad de los Sistemas de Atencin a la Salud" o en "La Unin de Expertos Universales". El concepto de calidad total demanda, ante todo, una redefinicin de nuestro propio campo de trabajo.
Lecciones que podemos aprender

contrastar con nuestras mejores tradiciones profesionales de autoevaluacin y aprendizaje continuo.

Desarrollo a largo plazo en nuestro campo

Ms all de sus orgenes o afiliaciones, todos nuestros modelos de garanta de calidad claman por una investigacin cientfica ms rigurosa. Para empezar, nos podran ayudar a identificar cualquier enfoque dentro de las amplias teoras de conducta y efectividad organizacional. Esto ayudara a desarrollar un conjunto de modelos ms diferenciados, como un primer paso para unaexploracin emprica de su desempeo. Las pruebas empricas sern, por supuesto, de dos formas: una observacional, empleando los mtodos de la epidemiologa, y la otra experimental, usando las posibilidades de los ensayos y trabajos de campo. De esta forma, a partir de la construccin de un modelo y de su evaluacin emprica, estableceremos un objetivo concreto: el estudio comparativo de los sistemas de garanta de calidad. Entre las preguntas ms especficas que requieren de una pronta respuesta, estn las siguientes: l.Cmo funcionan los profesionales en organizaciones formales y en general? Qu les motiva? Cmo toman sus decisiones clnicas? Cmo se interrelacionan los roles y las funciones de los profesionales y de los gerentes? 2.Cmo disear las organizaciones formales para lograr el equilibriomsapropiado entrelaspreocupaciones ms generales de los gerentes y las ms particulares de los profesionales? Cmo motivar y canalizar la actividad profesional en el logro de losobjetivos de la organizacin? Cmo conseguir que la organizacin responda a las legtimas aspiraciones de los profesionales? 3.Cmo diseary administrar el proceso del trabajo profesional para minimizar la aparicin y las consecuencias de los errores humanos y facilitar un alto nivel de funcionamiento? 4.Cmo disear actividades de garanta de la calidad, como un sistema, ms que como un conjunto de actividades no relacionadas? Cmo relacionar ese sistema de garanta de calidad con la organizacin como un todo y su nexo social? 5.Qu papel asignar, dentro del sistema de garanta de calidad, a los diferentes profesionales de atencin a la salud y a los gerentes? Cul es, en el sistema de garanta de la calidad, el equilibrio entre las responsabilidades y contribuciones de los gerentes y las de los profesionales y otro tipo de trabajadores? 6.Cmo incluir las perspectivas del cliente, sus juicios y preocupaciones en un sistema de garanta de la calidad? 7.Cmo relacionar las actividades internas de garanta de la calidad con las correspondientes actividades de instituciones externas? Como resultados de los estudios que propongo, no espero encontrar la respuesta sobre cmo organizar mejor y dirigir la garanta de la calidad, sino ms bien, que aprendamos qu

Se pueden extraer varias lecciones del modelo industrial que refuerzan las creencias y prcticas que hemos tenido. Quizs la ms importante sea la insistencia en el compromiso global por lograr la calidad en el conjunto de la organizacin, basado en el entusiasmo del personal y en la participacin de sus ms altos dirigentes. En segundo lugar, est la necesidad de animar a todos los trabajadores de la organizacin a esforzarse por mejorar la calidad, mediante las oportunidades de autorrealizacin y aprecio por el trabajo. Para lograr la participacin de los trabajadores de una forma efectiva, es importante no slo crear oportunidades y ampliar sus perspectivas, sino tambin realizar esfuerzos sostenidos de educacin para crear la sensibilidad necesaria hacia los aspectos de la calidad y adquirir la competencia necesaria para manejarla. En mi opinin esto requiere, en nuestro caso, de una perspectiva epidemiolgica y de las correspondientes herramientas descriptivas y de anlisis. Finalmente, sin dejar de prestaratencin a la contribucin de las capacidades y conocimientos de los profesionales en el logro de la calidad, cabe hacer nfasis en reformar el proceso de trabajo y el contexto en el que se desarrolla. Estos hechos estructurales, y los incentivos que engloban, deberan facilitar y asimilar una buena actividad ms que poner obstculos para lograrlo. En particular la tentacin de culpabilizar y penalizar, tan difundida por las regulaciones gubernamentales, debiera

S124

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S118-S125

Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad

modelos de garanta de calidad funcionan mejor o peor, en qu circunstancias y por qu. nicamente cuando setengan las respuestas a tales cuestiones, se lograr una disciplina madura.

Conclusiones
Creo que es razonable concluir queel llamadopor m "modelo industrial" tiene muchas similitudes con el nuestro: - Su nfasis en servir al consumidor. - Su reconocimiento de la trascendencia, dignidad, entusiasmo y capacidad de todos los trabajadores. - Su rechazo a culpar a los individuos por las deficiencias inherentes a los sistemas y procesos. - La importancia que concede a la educacin ms que al castigo. . - La importancia que concede al liderazgo ms que a la direccin dictatorial. - Su nfasis en las automejoras internas ms que en la regulacin externa.

El modelo industrial ofrece un poderoso antdoto a los excesos de la regulacin gubernamental, con su visin coercitiva y punitiva; con su predisposicin a censurar y la resistencia a ayudar; con su fijacin en los fallos, divorciada del reconocimiento y celebracin de los xitos. En todo caso el modelo industrial, comprendido adecuadamente, es un aliado que debemos adoptar sin miedo. Al explorar losdetalles del modelo industrial, nosedescubre un mundo diferente. Descubrimos, quizs con aprecio, quedando un rodeo hemos llegado a casa otra vez. Pero esto ser as solamente si somos sinceros con nosotros mismos. Si perdemos nuestras referencias, podemos extraviamos con facilidad. El modelo industrial viene a nosotros con tambores y trompetas, hablndonos en una lengua extraa, llena de aforismos comunes y lemas llamativos. Por ignorancia y avaricia, con frecuencia es falsificado y utilizado en beneficio propio. Pero a pesar de esta parafernalia, el modelo industrial es, en esencia, autntico, sincero y serio. Dice: "Cuida la calidad.
Primero pon tu corazn en ello, despus tu mente y el resto vendr por aadidura".

y desde lo ms profundo de nuestro espritu, estamos de acuerdo.

Rev CalidadAsistencial 2001; 16:S118-S125

S125

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5126

Reflexiones sobre el futuro de la calidad asistencial

Donabedian A. Prioridades para el progreso y monitorizacin de la calidad de la atencin. salud Pblica Mex 1993;35:94-7

En este artculo, el Profesor Avedis Donabedian revisa el cuerpode doctrina de la calidad asistencial y reflexiona sobre la manera de relanzar la disciplina. El ejercicio pasa por proyectar el futuro a partir de los logros obtenidos hastael momentoen el que el artculo fue publicado (1993). Con un orden "donabediano", se sintetizan los aspectos clave que caracterizan el estado de la calidad. Sobre esa base se apuntan algunos elementos de futuro que hoy presentan una vigencia radical, como por ejemplo, la concepcin integra1 de la atencin, la participacin de la comunidad en el juicio de la calidad o la necesidad de desarrollar la disciplina sobre una base cientfica. Recordada en esos apartados la clarividencia "donabediana", es probable que, como seala el artculo a comentar, en un futuro deseada mente inmediato constatemos el definitivo reconocimiento institucional de la disciplina y de la especialidad relacionada. Es, en esos trminos, como el artculo se constituye en una revisin de la identidad de la evaluacin de la calidad asistencial. Esta revisin se estructura en ocho objetivos/ reas prioritarias. Estas prioridades y alguna de las ideas propuestas para su consecucin se enumeran a continuacin: a. Redefinir el campo de la evaluacin: subrayando la necesidad de desarrollar la base cientfica para fortalecer nuestros juicios. b. Ampliar el campo de evaluacin: extendiendo el mbito de actuacin a todas las partes que componen una atencin integral. c. Refinar los mtodos de evaluacin: mediante la evaluacin simultnea y no excluyente del proceso y del resultado asistencial.

d. Redisear los sistemas de garanta de calidad: a partir de una revisin y de una seleccin de las herramientas utilizadas hasta el momento para la monitorizacin. e. Evaluar los sistemas de garanta de calidad: haciendo nfasis en la eficiencia y en la efectividad de las accionesde mejora implantadas paragarantizar la calidad de la asistencia. f. Promover la participacin de la comunidad: significando el papel del usuario en la determinacin del estndar de calidad y en el juicio sobre su cumplimiento. g. Dar un carcter profesional a las acciones de garanta de calidad: reconociendo una nueva especialidad, con un estatus parecido al de otras especialidades clnicas, a la que Donabedian llamara "epidemiologa del desempeo clnico". h.Crear una cultura de apoyo: educando a los profesionales y persuadiendo a las instituciones acerca de la necesidad de evaluar para garantizar la calidad de la asistencia. El artculo comentado traduce el espritu crtico de alguien que, an no necesitando ms razones para creer en la bondad de evaluar la calidad de la asistencia, segua debatiendo acerca de su justificacin. Se trata de un texto breve, que cualquier experto en calidad debera revisar en momentos profesionales de crisis existencial.
Rafael L1ed Adjunto a la Direccin Mdica del Hospital Clnico de Barcelona

5126

ARTCULO

RevCalidadAsistencial 2001; 16:S127 -S129

Prioridades para el progreso de la evaluacin y monitorizacin de la calidad de la atencin*

Avedis Donabedian

Resumen
En este trabajo se abordan las siguientes prioridades; redefinir y ampliar el campo de la evaluacin; refinar los mtodos de evaluacin; redisear y evaluar los sistemas de garanta de calidad; promover la participacin de la comunidad; dar un carcter profesional a las acciones de garanta de calidad, y crear una cultura de apoyo. Se plantea que la prioridad ms urgente es la evaluacin emprica de los mtodos que garanticen la calidad. Se concluye con la idea de que la bsqueda de la calidad constituye la dimensin tica de la vida profesional. Con ella, todo esfuerzo razonable de monitorizacin de la calidad tendr xito. Sin ella, el ms ingenioso de los sistemas de monitorizacin fracasar. Palabras clave: Calidad de la atencin de salud. Evaluacin. Prioridades en salud.

Summary
This paper discusses the following priorities: redefining and widening the scope of assessment, redefining assessment methods, redesigning and evaluating qua lity assurance systems, promoting consumer participation, professionalizing quality assurance, and creating a supportive culture. The artie/e proposes empirical assessment of quality assurance methods as the highest priority. It concludes with the idea that seeking quality is the ethical dimension of professional life. Therefore, all reasonable efforts towards monitoring quality will be successful. Without this, the cleverest monitoring systems will fact. Key words: Quality of health careo Evaluation. Health priorities.

Las prioridades que se abordarn brevemente, son las siguientes: 1. Redefinir el campo de evaluacin 2.Ampliar el campo de evaluacin 3.Refinar los mtodos de evaluacin 4. Redisear los sistemas de garanta de calidad 5. Evaluar los sistemas de garanta de calidad 6. Promover la participacin de la comunidad 7.Dar un carcter profesional a las acciones de garanta de calidad 8.Crear una cultura de apoyo Entre los temas que requieren de atencin para redefinir el sentido de calidad, estn los siguientes: 1. Desarrollar la base cientfica para la medicin le la efectividad y la eficiencia 2.Equilibrar la atencin que se presta a los aspectos tcnicos e interpersonales de la atencin 3.Equilibrar la atencin entre la efectividad y los costes 4. Equilibrar la valoracin individual y la social Es importante tener en cuenta que nuestra habilidad para identificar lo que es ms efectivo y eficiente en la atencin a la salud, depende del conocimiento cientfico previo. Sin ese co-

nacimiento, nuestros juicios sobre la calidad son dudosos y se mantienen sujetos a prueba'. Debido a que los aspectos tcnicos e interpersonales de atencin estn interrelacionados, ambos se deben incluir en todo sistema de gestin de calidad. Asimismo, es importante considerar el coste de la atencin y encontrar los medios que permitan evaluar los costos y los beneficios de la atencin, desde el punto de vista tanto individual corno social, sin afectar el compromiso de cada proveedor de salud para el bienestar individual de cada uno de sus pacientes--'. Las medidas a travs de las cuales se puede ampliar el campo de la garanta de la calidad, son: 1. Considerar toda la atencin que reciben los individuos 2.Considerar a la poblacin como un todo a. Dar cuenta del balance entre la eficacia y el costo b.lnformar sobre los requerimientos de la equidad Es necesario trascender de la evaluacin aislada de los casos, as como tener una visin ms integral de la atencin completa que se brinda a nivel individual ya nivel comunitario. Yen este ltimo nivel, se debe considerar no slo los costos Y los beneficios, sino tambin la equidad. Las acciones ms equitativas pueden o no serias ms costo-efectivas", Los mtodos para evaluar la calidad de la atencin se pueden mejorar a travs de:

*Donabedian A. Prioridadespara el progreso y monitorizacin de la calidad de la atencin. Salud Pblica Mex 1993;35:94-7 Reproduccinautorizada por los propietariosdel copyright para la traduccin espaolaen homenaje a la figura del profesorDonabedian.Versin espaolasupervisada por FundacinAvedis Donabedian y Revista de CalidadAsistencial

S127

Donabedian A

l. La valoracin coincidente del proceso y el resultado

2.La inclusin de la calidad de vida como una medida de resultado 3. La redefinicin de los criterios de severidad de la enfermedad 4. El desarrollo de criterios ms flexibles de acuerdo con la variabilidad entre casos En vez de discutir continuamente acerca de si es mejor la evaluacin del proceso o la evaluacin de resultados, se debe evaluar a ambos simultneamente, y comparar los juicios que resulten de estas evaluaciones. Esto ayudar a confirmar nuestras opiniones, y a descubrir las fallas en el desempeo, o bien demostrar que nuestro conocimiento o nuestros criterios son deficientes. Al medir resultados, necesitamos urgentemente de medios para tomar en consideracin no solamente la duracin de la vida, sino tambin su calidad. Necesitamos mejores mtodos para adaptarse a la gravedad del caso, a fin de extraer conclusiones sobre la calidad de la atencin a partir de los criterios del resultado", De manera similar, para una evaluacin ms precisa (del proceso y de los resultados), nuestros criterios y estndares debern ser flexibles a las variaciones de las caractersticas clnicas de los pacientes", Algunos de los temas para redisear mtodos que aseguren y mejoren la calidad, pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Coordinacin de la monitorizacin interno y de las actividades relacionadas a. Componentes nuevos y viejos b.Componentes centralizados y descentralizados c. Atributos de control y motivacin d. Actividades de deteccin de errores y de educacin e.Componentes de prevencin de riesgos y de promocin do la calidad 2.Coordinacin de actividades de monitorizacin interna y externa 3. Diseo de sistemas de informacin apropiados Mi opinin es que las actividades de garanta de la calidad tienen que conformar un sistema interrelacionado, de algunas partes nuevas y otras antiguas; de algunas centralizadas y otras descentralizadas; de algunas de control y otras de motivacin; de algunas que detectan fallos, y otras educativas; de algunas que preven riesgos y otras que promuevan la calidad. Asimismo, es necesario, contar con el apoyo tanto de los elementos internos a una institucin, como con los externos; sin embargo, estos elementos no deberan obstaculizarse entre si. Finalmente, piensoen un sistema de informacin quefacilite la continua vigilancia epidemiolgica del desempeo, como un elemento vital de todo sistema de garanta de la calidad. Indiscutiblemente, lo mo se trata de una sntesis de una postura ecumnica msquefragmentaria, opuesta al principiode que hay que escoger entre una filosofa u otra cuando, de hecho, cada una tiene su utilidad y sus limitaciones. En lugar de continuar el debate slo sobre los fundamentos tericos y filosficos, deberamos dedicarnos a la dura tarea de evaluar rigurosamente

la eficacia y el coste de las diversas alternativas para disear e instrumentar sistemas de garanta de la calidad. El estudio de efectividad debera incluir la habilidad para modificar el comportamiento y medir lasconsecuencias de ese cambio en los resultados de la atencin. Asimismo, tendra que incluir la dilucidacin de losfactores que influyen en la efectividad? Otro aspecto de gran prioridad, es el de prestar mayor atencin a los consumidores como agentes que protejan e incrementen la calidad de la atencin, tendiendo en cuenta que pueden ser 1. Productos de la atencin mdica 2.Quienes fijan las pautas de la atencin 3.Reguladores de la atencin 4.Jueces de la calidad de la atencin Los consumidores generan la atencin el participar activamente, junto con sus mdicos, en su propio cuidado. Ellos fijan los estndares al expresar sus preferencias en cuanto a los mtodos, las circunstancias y los resultados de la atencin. Asimismo, regulan la atencin que se brinda al decidir cul deben recibir o rechazar, as como su procedencia, al grado de que tienen alternativas para escoger. Finalmente, juzgan la atencin mdica al expresar su satisfaccin o insatisfaccin ante sus diversos aspectos y consecuencias. Por otra parte, es necesario educar y capacitar a expertos en garanta de la calidad. El diseo e instrumentacin de los sistemas da garanta de la calidad, es una labor de gran complejidad que requiere de un conocimiento y de una destreza considerables. Considero que esto aumenta la creacin de una especialidad, con un status similar al de cualquierotra especialidad clnica. Una posible designacin de este tipo de especialista, seria la de epidemilogo del desempeo clnico". Detodas las prioridades aqu presentadas, la que considero ms urgente es la de la evaluacin emprica de los mtodos que garantizan la calidad. Sin embargo, creo que la prioridad ms importante a largo plazo, es la de la promocin de una cultura de apoyo. La garanta de la calidad debe convertirse en una parte conocida, aceptable, incluso necesaria, de la vida profesional. Los medios para llevar a cabo esto incluyen: 1. Educacin profesional: 2. Refuerzo de la participacin personal a travs de la educacin y la capacitacin, y durante ha vida profesional, y 3.EI apoyo institucional y poltico. Porltimo, permtaseme expresar una conviccin que cada da se arraiga ms y ms en m, en la medida en que sigo profundizando en esta materia. La presento como un eplogo a esta breve exposicin, aunque quiz debera sersu coronamiento: "La bsqueda de la calidad constituye la dimensin tica de la vida profesional. Con ella, todo esfuerzo razonable de monitorizar la calidad tendr xito. Sin ella, el ms ingenioso de los sistemas de monitorizacin fracasar".

Bibliografa
1. Donabedian A. The assessment of technology and quality: A comparative study of certainties and ambiguities. Int J Technol Assess Health Care 1988; 4:487-98.

S128

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S127-S129

Prioridades para el progreso dela evaluacin y monitorizacin dela calidad de la atencin

2. 3.

Donabedian A. Wheeler JRC, Wyszewianski L. Quality cost, and health: An integrative model. Med Care 19?2;20:975-92. Donabedian A. Quality and cost. Chotees and responsabilites.
Inquiry 1988;25: 173-92.

6. Donabedian A. Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect Control Hosp Epidemi 1990; 11: 117-2l.
7. Donabedian A. Reflections on the effectiveness o quality
assurance. In: Palmer RH, Donabedian A, Povar GJ. Striving for quality in health cere. An Inquiry into poliey and praetiee. Ann Arbor, Mi: Health Administration Press, 1991;3:59-126.

4. Thomas JW, Longo DR. Applieation of severity measurement

for hospital quality managements. Hosp Health Serv Admin

1990;35:221-43. 5. Donabedian A. Criteria and standars for quality assurance and

monitoring. Qual Rev Bu" 1986;12:99-108.

8. Donabedian A. Specialization in elinieal perfomanee monitoring: What it is and how to aehieve it. Qual AssurUtil Rev 1990;5: 11420.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S127-S129

S129

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5130

la determinacin de hacer que las cosas mejoren

Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Int J Qual Health Care 1996;8:401-7

En el texto presentado Donabedian aborda -en clave de conferencia de clausura- el tema del impacto de las intervenciones de mejora de calidad para conseguir cambios en los comportamientos. La constatacin de que todos los mtodos de garanta de calidad han demostrado ser efectivos en alguna situacin concreta, pero ninguno ha demostrado ser superior a otros en todas -o en la mayor parte- de las situaciones, y la incertidumbre que esto genera, es utilizada por Donabedian para explicitar las dos estrategias se seleccin de intervenciones de mejora ms empleadas: a. combinar diversos mtodos, confiando en posibles sinergias, efectos acumulativos o, como mnimo, en que alguno de ellos sea efectivo, y b. intentar analizar las relaciones entre contexto e intervencin, bajo la asuncin de que la efectividad no se debe tanto a la "eficacia" terica de una intervencin en abstracto, como a su idoneidad en un contexto determinado. Ambas estrategias -yen ausencia de una teora aceptada sobre la efectividad de las intervenciones de mejora- son combinadas en las aproximaciones eclcticas del tipo "gestin total de la calidad", cuyas dimensiones relevantes incluyen tanto los aspectos contextua les, como los operativos. Respecto a los aspectos contextua les, el problema crtico es la cultura de las organizaciones, el conjunto de creencias y valores que definen como los miembros de una organizacin interpretan la realidad, la necesidad de cambiar esta realidad, y el cmo debera ser cambiada. Concretar esta cultura en modalidades propicias a la mejora de la calidad asistencial es responsabilidad de los gobiernos, de las organizaciones profesionales (que no son slo los colegios profesionales o las sociedades de especialidades mdicas, sino que tambin incluyen organizaciones diversas, como la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial y otras similares), de los financiadores y proveedores de servicios y, sean o no conscientes de ello, de los usuarios. El liderazgo que ejerzan estas instituciones y sus miembros representativos en cada entorno concreto (entendiendo liderazgo como la capacidad para persuadir, motivar e inspirar confianza, pero tambin como la ejemplaridad en el compromiso personal con la calidad) acaba por determinar el predominio de unos u otros elementos culturales e interacta de forma profunda con las normas profesionales, la estructura subyacente de relaciones sociales organizadas que definen los comportamientos aceptables -o censurables- en un grupo profesional. Este liderazgo -o su ausencia- es un determinante esencial para el xito o el fracaso de las polticas e intervenciones de mejora. La dimensin operativa no se limita al conocimiento de los mtodos. Como mnimo requiere la demostracin -con datos y mtodosde que algo debera ser mejorado; la decisin de hacer algo, decisin que -frente al enroque aptico en el "todo esta mal, pero nada debe ser cambiado"- implica asuncin de riesgos e incertidumbre; la gestin de la intervencin de mejora, donde no slo importa hacer algo, sino hacer justo aquello que debe

hacerse, cuando debe hacerse y en la forma en que debe hacerse; y la evaluacin de la mejora, en la medida que la credibilidad de la "gestin de calidad total" depende, precisamente, de que demuestre empricamente mejoras en la calidad. Donabedian concluye que, de tener que sealar un elemento como el mas importante para que la "mejora de calidad" funcione, este sera la firme determinacin de conseguir que las cosas mejoren. Nos encontramos, pues, ante un texto que, de forma inusual en los trabajos escritos de Donabedian, no pretende tanto incrementar o transmitir conocimientos sobre los marcos y mtodos del anlisis de calidad, como apelar a nuestra capacidad de compromiso y responsabilidad, elementos que -en s mismos- forman parte de las creencias y valores que definen la "cultura" de mejora de la calidad. Aunque originalmente este mensaje es lanzado en otro entorno, es probablemente adecuado para la compleja situacin del sistema sanitario en Espaa (tal vez no ms difcil que otras, pero compleja en tanto es la que nos ha tocado vivir a nosotros y es en la que tenemos que tomar -O eludir- nuestras decisiones). Al margen de los mritos de diversas iniciativas en marcha y del voluntarioso esfuerzo de muchos francotiradores de la mejora de calidad, el compromiso con la calidad -y el liderazgo para transformar este compromiso en una cultura organizativa que permita el xito de las intervenciones de mejora- no se ha traducido en polticas sistemticas y visibles por parte de los diversos gobiernos, de las instituciones pblicas y privadas, y de las instituciones profesionales. As, yen ausencia de polticas, la cultura de nuestras organizaciones esta dominada por la burocracia y el corporativismo, se confunden los problemas de los profesionales -algunos ms legtimos que otroscon los problemas de un sistema que debera centrarse en torno a los pacientes y las poblaciones, y -cada vez con menos disimulo- se acta como si las declaraciones y documentos huecos -carentes de los recursos y estrategias para su implantacin- o las argucias del marketing institucional, fueran realidades consolidadas. Donabedian no parece confiar en una estrategia de resistencia (esperar a que los tiempos mejoren) y apuesta porque las personas asuman -institucional y personalmente- el liderazgo para conseguir cambios en la cultura de la organizacin y para desarrollar mejoras reales. Repitiendo sus conclusiones: adoptar la firme determinacin de hacer que las cosas mejoren es el elemento ms importante si se quiere que algo mejore. Probablemente es una apuesta acertada, porque aunque no es obvio que la voluntad de las personas sea suficiente para conseguir cambios, si parece un requisito imprescindible.

Salvador Peir Escuela Valenciana de Estudios para la Salud

5130

ARTCULO

RevCalidad Asistencial 2001 ;16:5130-5135

Efectividad de la Garanta de Calidad*

Avedis Donabedian

Los organizadores de esta conferencia intentaron, desde el principio, adoptar como tema de la Garanta: "El impacto de la Garanta de Calidad en la Atencin Sanitaria". Y por ello, hemos odo, durante todos estos das, las limitaciones de este tema en sus mltiples variantes, como las notas encantadoras de una flauta mgica. Cuando se me encarg despedir la conferencia pens que lo ms apropiado sera dedicar unas palabras a "La efectividad de la Garanta de Calidad". Tarea fcil, pens, ya que es un tema que he estudiado y sobre el que he escrito durante los ms de 30 aos de mi vida profesional':". iQu apresurado fui!, iQu temerario, qu imprudente! Pronto vern por qu. Segn iba desarrollando esta tarea ingente, la fui desgranando en sus aspectos esenciales. Decid hablar de un nico tipo de garanta de calidad: el que consiste en obtener informacin de la prctica en funcin del anlisis de la misma y que conduce a modificar la conducta: de manera directa, a travs de las actividades de formacin y motivacin y, de manera indirecta, a travs de ajustes en el diseo del sistema. Adems, decid tener nicamente en cuenta, la atencin clnica, obviando cualquier otro aspecto de la actuacin de las organizaciones, menos esenciales en el intercambio profesional-paciente. Pero, incluso con estas limitaciones, el tema presenta algunas dificultades importantes: en la definicin, la conceptualizacin, la documentacin y en la presentacin. La "efectividad" no es un concepto sencillo. Cabe considerarlo como un proceso dividido en si mismo en una serie de pasos: introduccin; implantacin; implementacin; modificacin de la conducta y, por ltimo, el consiguiente progreso hacia la salud y los objetivos relacionados con la salud. Es probable que muchos de los factores que influyen sobre la efectividad de la garanta de calidad acten de manera continuada, a lo largo de esta progresin. Es probable tambin que en cada una de las etapas, algunos factores pueden influir ms que otros y, en algunos momentos, emerger nuevos factores que pueden ser determinantes. Por ejemplo, al principio del proceso, la naturaleza de la intervencin que se propone y la receptividad hacia la misma, representan factores dominantes. En la transicin que va de las conductas a los resultados, la variable ms importante es la capacidad de aprovechar la tecnologa de la atencin sanitaria de manera ms efectiva. No obstante, lo que acontece en las etapas previas marcar lo que vendr despus; antici-

parse a lo venidero va a influir sobre lo que suceda en las etapas posteriores. Un modelo similar de modulacin y reverberacin se produce en los diversos estratos del sistema sanitario. A nivel ms general, existen factores sociales que rodean, moldean e influyen poderosamente sobre el funcionamiento del sistema sanitario. Ese sistema se diferencia en estratos y segmentos: estratos como la institucin, el departamento, el grupo de trabajo y el individuo, y segmentos como el personal profesional yadministrativo. En cada uno de estos niveles y segmentos, existen distintas fuerzas que pueden influir sobre si se va a adoptar o no la Garanta de Calidad, la forma en que se desarrollar y en el grado de efectividad con que va a implementarse. El gran nmero de intervenciones de garanta de calidad, aisladas o conjuntas, aade otro grupo de complejidades. Igual que el estado imperfecto de nuestro conocimiento acerca de los efectos de estas intervenciones. Es cierto que existe una amplia bibliografa al respecto. Mucha parte de ese material es anecdtico; se limita a describir aquello que se ha realizado y que parece haberse conseguido, nicamente en lugares especficos y durante perodos cortos de tiempo. Existen pocos estudios controlados. Por ejemplo, de los ms de 6000 informes sobre educacin continuada recogidos por Davis y Colaboradores, slo 99 merecieron un anlisis ms exhaustivo. De ellos, slo dos terceras partes informaban de cambios en las conductas y incluso menos, hacan mencin de cambios en los resultados. Adems, los cambios observados se limitaban normalmente a un nmero reducido de variables del proceso y resultados estudiados, eran pequeos, difciles de cuantificar y de una importancia clnica indeterminada", Todava ms raros que los estudios de intervenciones individuales bien diseados, son las valoraciones de las variaciones de estos mtodos. Ms raros incluso, hasta el punto de no existir, son los estudios diseados para evaluar estrategias de Calidad diferentes basadas en teoras diferentes o confrontadas. Presentar este material emprico, incluso despus de un recorte riguroso, sera imposible en una charla de este tipo y, si se presentara, nos llevara a la conclusin inevitable que: cada mtodo establecido en garanta de calidad demuestra su utilidad en algunas situaciones. Certificacin previa y segunda opinin. Los recordatorios, feed-back, estudios de perfiles, protocolos, indicadores, benchmarking, guas de prctica, especificaciones y educacin

*Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Inl J Qual Heallh Care 1996;8:401-7 Reproduccin autorizada por los propietarios del copyright para la traduccin espaola en homenajea la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista de CalidadAsistencial

5131

Donabedian A

continuada en todas sus variantes, todos funcionan. Funcionan los crculos de calidad, los equipos de mejora de calidad y los esfuerzos de grupos similares, los incentivos econmicos y los incentivos profesionales. Tambin funcionan las intervenciones normativas, los controles administrativos y las intervenciones profesionales. Todo ello funciona. En este momento, ningn mtodo se muestra mejor que el resto en cualquier situacin, o en la mayora de casos. Una respuesta a esta incertidumbre es utilizar una combinacin de mtodos, esperando que se produzca un efecto de acumulacin, o incluso una sinergia. Afortunadamente, los mtodos disponibles forman parte de constelaciones o secuencias razonables que prometen el fortalecimiento mutuo. Las guas de prctica, persuasin profesional, feed-back y educacin continuada constituyen una de estas secuencias. Tambin podra darse una interaccin entre los requisitos normativos externos y las iniciativas internas administrativas o profesionales, una interaccin de refuerzo mutuo ms que antagnica. Otra respuesta a la actual incertidumbre, en el momento de elegir el mejor mtodo, es postular que la efectividad no dependenicamente del mtodo, sino tambin de la interaccin entre el mtodo y la situacin en que se va a implementar. Se busca, entonces, un tipo de encaje entre mtodo y situacin. El estudio de la efectividad se convierte, entonces, en el estudio de los contextos y de las intervenciones apropiadas para cada uno de ellos. En un estudio de este tipo, una teora de la efectividad servira de ayuda, aunque desconozco una teora as. Ms bien existen muchas teoras y muchas'perspectivas que compiten. La organizacin sanitaria puede ser vista como una cultura o un grupo de culturas, a las que el esfuerzo de la garanta de calidad debe adaptarse, o modificarse si se pretende que la garanta de calidad florezca. La organizacin sanitaria puede verse tambin de una forma similar como un sistema de interacciones sociales, cuya conducta est gobernada por el ejemplo, la aprobacin y el apoyo de las personas significativas. Por ello, la garanta de calidad debe ir ligada a esta red de intercambios sociales'. De manera alternativa, la organizacin sanitaria est dotada de un grado considerable de racionalidad, en que la informacin y el conocimiento gobiernan y es, a travs de ellos, que debe actuar la garanta de calidad". O quizs, la conducta en el sistema de atencin sea tambin racional en otro sentido en el clculo del inters propio, ya sean las ventajas econmicas, sociales o profesionales. La garanta de calidad debe pues intentar contribuir a estos intereses o, cuanto menos, no perjudicarlos. Contrariamente, la conducta en el sistema sanitario puede no ser tan racional como a la gente le gustara creer. Puede que est gobernado, en parte, por una variedad de necesidades, aspiracionesy temores psicolgicos y emotivos", Posiblemente, el sistema sanitario sea una red de comunicaciones verticales y horizontales; o sea un sistema de relaciones de poder, o de subordinacin; o se trate de todo lo anterior ms otras cosas. Dada la ausencia de una teora unificadora, uno busca refugio en frmulas eclcticas que aportan varias perspectivas. Hoy la ms dominante de estasformulaciones recibe el nombre de "gestin de la calidad total" o alguna de sus variantes. Tengo ante m dos informes. El primero trata del esfuerzo para reducir la mortalidad de la ciruga con bypass de las arte-

rias coronarias, en distintos estados del norte de Nueva Inglaterra. Lleva las siglas "TQM" (Total Quality Management), emplea sus mtodos y conceptos, utiliza el mismo lenguaje y tiene xito. En este caso, como en muchos otros, el TQM funcional. El segundo informe nos llega del Estado de Nueva York, tiene los mismos objetivos, aunque est concebidoy gestionado por una agencia gubernamental inconfundible y con grandes poderes de retribucin. Es tradicional, pragmtico. El TQM se escapa de sus conocimientos. Sin embargo, tambin funciona, cuanto menos igual, quizs mejor", Se le puede dar un sentido a todo esto? Os dais cuenta ahora de la problemtica que he tenido que abordar? Afortunadamente, a pesar de todos los dilemas planteados, existen ciertos aspectos que suelen tratarse en las bibliografas sobre "efectividad", son temas basados, en parte, en evidencias empricas, en parte, en expectativas fundadas en bases tericas y, en parte, en especulaciones informadas. Ahora me voy a dedicar a estos temas. Para introducir al menos un aspecto ordenado a mi presentacin, dividir estos temas, de manera arbitraria, en "contextuales" y "operacionales". El contexto incluye las propiedades generales de la situacin donde se va a introducir y donde operar la garanta de calidad. Estas propiedades pueden ayudar u obstaculizar la garanta de calidad, o tan slo apoyarla en cierta forma, o en condiciones restringidas. Entre los factores contextuales, nos encontramos inicialmente con la nocin de "cultura", que incluye aquello que creemos y valoramos, nuestra visin de la realidad y su interpretacin, como nos comportamos y nuestra manera de actuar. Todo esto se manifiesta en la importancia que otorgamos a la calidad, como la definimos, a quin otorgamos su responsabilidad y los mecanismos que la regulan. El papel del gobierno es crtico en estos asuntos, al igual que el papel de las profesiones sanitarias, de las organizaciones que financian y proveen la atencin y de los consumidores, individual o colectivamente. En una etapa posterior yendo de lo genrico a lo particular, se suele hablar de la cultura dentro de una organizacin- el microcosmos donde los aspectos que he mencionado antes, entran en juego. Se dice, a menudo, que algunas formas de garanta de calidad, constituyen una "revolucin del pensamiento" que requiere el correspondiente cambio cultural. Algunos rasgos de ese cambio aparecen en la clara asuncin de la responsabilidad de la calidad como mximo objetivo de una organizacin, la difusin de esa responsabilidad en todas sus partes y niveles, la correspondiente implicacin del personal ("empowerment") y una forma de gestin menos autoritaria. Adems, las organizaciones se dividen entre las que se resisten al cambio y las que buscan aprender y estn dispuestas a explorar nuevos lmites y a asumir riesgos [ustificados". Lo que no queda claro es la manera de conseguir el cambio cultural adecuado. Quizs se produzca, en parte, a travs de la intervencin de fuerzas externas: la presin gubernamental, aspiraciones profesionales, demandas del consumidor, la actuacin de fuerzas de mercado, etc. Todo ello implica una amenaza sutil o manifiesta para la organizacin; que deber ponerse al da o desaparecer.

5132

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5131-5135

Efectividad de la Garanta de Calidad

Tal vez, el factor ms frecuentemente mencionado como rasgo de cultura, o modificador de la misma, sea el liderazgo: liderazgo en todas las esferas sociales y en todos los niveles de la organizacin. El gerente es un lder; as como el director de unidad, el directivo y los miembros del equipo de mejora de calidad. El liderazgo va asociado, a menudo, a los puestos de autoridad; la capacidad de ejercer autoridad, influir sobre las carreras e incentivar o censurar son rasgos importantes del mismo, incluso si se mantienen en un segundo plano. Las relaciones de poder son un factor que no debe ignorarse cuando se adopta y gestiona la garanta de calidad. Pero existen otros atributos de liderazgo que tienen una importancia similar o mayor: la capacidad de persuadir, motivar, inspirar confianza, establecer un ejemplo de participacin y de compromiso personal en la empresa de garanta de calidad. Adems, a la mayora de clnicos les gustara ver a uno de ellos en el aparato de garanta de calidad; a un mdico de alto rango y de competencia incuestionable. En parte, esta preferencia est relacionada con otro factor contextual, el del patrocinio. En la prctica clnica, el patrocinio por parte de una asociacin profesional relevante (de mdicos, enfermeros-as, etc.) confiere legitimidad a la garanta de calidad en conjunto, y ms especialmente, a las guas de prctica y criterios particulares que pertenecen a los detalles del trabajo clnico. Se trata de un recurso que hay que intentar conseguir constantemente. Tanto el liderazgo como el patrocinio, implican una estructura subyacente de relaciones sociales organizadas. Adems, la organizacin formal de la institucin sanitaria es un requisito casi obligatorio para la introduccin y realizacin de actividades de garanta de calidad. Las organizaciones formales crean el espacio donde se produce el cambio cultural y donde se ejercita el liderazgo. Disponen de los medios para establecer los objetivos de actuacin, investigar el xito o el fracaso, identificar los factores causales y adoptar las medidas adecuadas. Dentro de las organizaciones, las redes de comunicacin informal e influencia interpersonal se concentran y potencian, ofreciendo el vehculo adecuado para los procesos de garanta de calidad. Cuando el nexo de organizacin no est suficientemente desarrollado, o virtualmente ausente, como en la prctica privada de la atencin ambulatoria, se necesita, a menudo, alguna estructura de organizacin nueva, formal o informal, que permita a los mdicos captar recursos, desarrollar su experiencia y ofrecer soporte mtuo en su labor de mejora de la prctica asistencial 10. Pasemos a la segunda categora que he planteado: los factores "operacionales" que influyen sobre la efectividad. Para presentar esta cuestin de forma ordenada, voy a ayudarme de modelos ms generales de conducta sanitaria, a travs de una progresin de etapas bastante tosca 11: l. Existe una necesidad demostrable, consecuente y legtima. 2.Algo se puede hacer para satisfacer las necesidades. 3.Lo que se vaya a hacer o se haya hecho, es lo correcto y se hace de forma correcta. 4.Existen resultados demostrables, tiles, que no tienen consecuencias imprevistas o perjudiciales. Voy a analizar estas etapas de manera ordenada.

Existe una necesidad demostrable, consecuente y legtima

La conciencia de necesidad puede derivar, como ya he mencionado, de la actuacin de fuerzas externas, puede generarse por s sola, o surgir de la interaccin de ambas. Aunque independientemente de cmo se suscit, la necesidad debe considerarse importante y clnicamente relevante. A menudo, una primera etapa razonable representa un esfuerzo organizado, a travs de un debate de grupo para identificar las necesidades y formularlas en un orden de prioridad acordado. Por regla general, trivializar es peligroso, aunque a veces, es necesario empezar por algo sin importancia relativa que una unidad clnica deseara haber hecho, esperando de ese modo demostrar el potencial de apoyo y xito de la funcin de garanta de calidad. Para ser demostrable y creble, lo que es necesario hacer debe documentarse con datos, datos de calidad y procedencia intachable. Adems, la conclusin que se extrae de los datos debe ser, en si misma, persuasiva y convincente. Las comparaciones se pueden realizar con estndares normativos de legitimidad aceptable, tanto los aprobados profesionalmente, como los generados por el grupo. La participacin en la formulacin de estas directrices y estndares parece que ampla su cumplimiento. Se dice, adems, que la comparacin con la prctica actual de otros compaeros "peers" o de instituciones similares tiende a ser ms convincente y algunos creen que la fijacin anticipada de objetivos precisos y mensurables, en especial relacionados con los resultados de la atencin, tiene un fuerte carcter motivador, an en caso de no alcanzarse los objetivos'<". La manera de presentar los datos tambin es importante. Ms efectiva que la transmisin escrita, es la oportunidad de explicar y debatir los resultados y su interpretacin, y ms an si la prctica individual se debate en privado con un colega con experiencia, respetado y de confianza". La conviccin genuina de que la prctica necesita mejorarse es el primer paso del proceso de garanta de calidad.

Algo se puede hacer para satisfacer las necesidades

Lo que debera seguir a una conviccin de que algo necesita mejorarse es, como mnimo, una expectativa razonable de que la mejora se puede realizar. Sin excesivo rigor, esto formara parte de la rbrica popular, siempre seductora de la "implicacin" (empowerment). El empowerment se aplica a todos los niveles de organizacin: ejecutivo, de gestin y operativo. Se aplica, de manera especial, a la direccin del rea de garanta de calidad. Esto se ve reforzado por la designacin, para este cargo, de un jefe de rango y autoridad considerables, que pertenezca a las ms altas esferas de la organizacin, donde pueda participar e influir sobre las decisiones que inciden de manera significativa en la calidad. La direccin del rea de garanta de calidad tambin se refuerza pudiendo disponer de los recursos necesarios: humanos y materiales. Estos incluyen los distintos requisitos y niveles de especializacin. Tambin incluyen el tiempo. Nada desmerece ms una funcin de garanta de calidad, revelando su marginalidad en una organizacin, que su delegacin a personas de poca autoridad, o gestionada como complemento de otras responsabilidades existentes, en su propio tiempo libre.

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S131-S135

S133

Donabedian A

Estas observaciones se aplican tambin para los grupos o equipos que asumen, o se les pide que asuman tareas de mejora de calidad. La calidad emerge si todo el mundo est alerta de las oportunidades para mejorarla, las puedecomunicar, puede sugerir la manera de realizar las mejoras y puede esperar una consideracin seria, que se deriva en accin en caso necesario. De este modo, se fomenta un sentido de optimismo, casi de aventura, dentro de la organizacin. En caso contrario, cabe esperarcinismo en un principio y resignacin y apata despus, en aquellos que permanecen mientras los mejores se van. El siguiente paso necesario es el de la accin a adoptar, aunque no una accin cualquiera, sino slo aquellas que sean razonables y se aprueben.

Lo que se hace, o se ha hecho, es lo correcto, hecho de la manera correcta

Las expectativas sobrequ intervenciones y qu alteraciones de la vida normal de una organizacin puede realizar la garanta de calidad, son quizs el determinante principal de cuan clidamente se reciba o cuan obstinadamente se rechace. Posteriormente, las primeras acciones adoptadas pueden confirmar las expectativas, o bien, confirmar o empezar a disipar los temores que suelen crearse siempre que introducimos cualquier cambio en el orden establecido. En cada etapa posterior, con cada nuevo proyecto, reaparece la necesidad de conseguir la aprobacin, excepto que uno espera que los sucesos previos, hayan creado una confianza'gradual y promuevan las ganas de colaborar. De gran importancia para lograr la aceptacin de las intervenciones de garanta de calidad es que sean congruentes. Esta "congruencia" es el grado de afinidad entre las intervenciones planeadas y lo que he denominado como "cultura": la cultura de la organizacin como conjunto, o de las subculturas de sus partes- entre estas ltimas, la de los profesionales de la atencin como la ms convincente. Como mnimo, debe intentarse la compatibilidad con los ideales profesionales o, todava mejor, reforzarlos. Se necesita un compromiso claro con la calidad, segn la entienden los profesionales, antes que la bsqueda de un ahorro de costes. Se trata de avanzar en el bienestar de los pacientes, reforzar la responsabilidad de los profesionales y atender las necesidades de formacin y aprendizaje de los profesionales. Ayuda a conocer las razones y mtodos de lo que se propone. Resulta menos inquietante cuando los mtodos y conceptos de la garanta de calidad tienen similitudes con los del mtodo cientfico, que es respetado por los profesionales, o se fundamentan en la solucin de problemas mdicos, en que los profesionales participan todos los das de manera activa. Si resultara inquietante pedir a los profesionales que adoptaran conceptos y mtodos que, claramente, parten del sector industrial, no sera necesario hacerlo, ya que la atencin a los pacientes es un objetivo profesional convincente, el modelo de gestin propuesto es un rasgo de la vida profesional y los mtodos que hay que emplear son bsicamenteepidemiolgicos, con algunas ampliaciones compatibles". En la mayora de casos, creo que es mejor, poner nfasis en la continuidad en detrimento de las disyuntivas, para ampliar

las actividades de garanta de calidad, que ya estn presentes en muchas institucionessanitarias. Aunque este principio no se sostiene, si lo que ya existe ha venido impuesto desde el exterior, es discordante, desacreditado y se muestra ineficaz. Es mejor, entonces, ofrecer como alternativa, no otra incursin externa, sino el retorno a las tradiciones ms puras y autnticas de las profesiones sanitarias. Una gran parte de lo que parece novedoso en garanta de calidad es eminentemente tradicional. Los profesionales quieren monitorizar su propio trabajo, dirigidos por gente de su confianza y respeto. Prefieren estudiar los modelos de actuacin, antesque investigarculpables individuales. Prefieren buscarlas causas de error en los procesos y estructura subyacentes que en la mala prctica profesional. Si se producen errores de conocimiento, juicio o habilidades, quieren que se corrijan a travs de la formacin y el reciclaje educativo, no a travs del castigo. Adems, la formacin sera ms efectiva si se enfocara directamente en las necesidades simples y contrastadas, y la llevaran a cabo, en persona, colegas respetables y reforzadas, si es posible, por ayuda y consejo individual. Todo esto es congruente con las normas profesionales. Atiende tambin a otro principio, el de la "propiedad". El patrocinio y liderazgo profesional son condicionantes previos de la propiedad, al igual que la participacin personal en la funcin de garanta de calidad: cuando establece sus objetivos, fija sus criterios y estndares, desarrolla sus procesos e introduce, en lo posible, los cambios que prescribe. A travs de la "propiedad", tambin se atienden otros dos principios. Son la "relevancia" y la "utilidad". Los propsitos y consecuencias de la garanta de calidad deben ser relevantes para la vida y el trabajo de los que participan en l, o deben ser consumidores, por as decirlo, de sus resultados y consecuencias. Opera en los dominios que los consumidores reconocen como propios, donde ellos trabajan, donde ejercen responsabilidades y donde pueden aportar cambios. Lo ideal sera, para empezar, que la funcin de la garanta de calidad haga aquello que sus consumidores quieran que se haga, que genere la informacin que desean obtener y que se centre en los efectos que quieren ver realizados. En resumidas cuentas, que tenga utilidad. A veces, la garanta de calidad es til para resolver discretos problemas que han preocupado a una unidad clnica. Otras veces, sirve para atender aspiraciones individuales revelando y recompensando, por ejemplo, una actuacin meritoria, que de otro modo pasara inadvertida. Algunas veces, a toda una profesin, enfermera por ejemplo, se le ofrecen nuevas oportunidades para la expresin y el crecimiento individual, as como un camino para el reconocimiento e incluso poder profesional. Cuando se manifiestan estas utilidades, no tan slo se acepta la garanta de calidad, sino que se persigue con persistencia. A modo de resumen, la funcin de la garanta de calidad, si queremos que florezca, debera ajustarse a los imperativos culturales de aquellosen los que pretende influir. La garanta de calidad es, adems, una fuerza capaz, en si misma, de aportar un cambio cultural gradual en esa cultura, por lo que, con el tiempo, puede emerger una mayorcompetencia. Por consiguiente, la garanta de calidad debe estar en boga por mucho tiempo. Debe ser persistente, consistente, perfectamente justa y debe mostrar resultados.

S134

RevCalidad AsistenciaI200l;l6:S131-S135

Efectividad de la Garanta de Calidad

Existen resultados demostrables y tiles, libres deconsecuencias imprevistas y perjudiciales

La credibilidad de la funcin de garanta de calidad depende ante todo de que las cosasque se hagan como consecuencia de sus actividades y de que se demuestre su utilidad. Permtanme que a esto lo denomine graciosamente el principio de "realizacin" . Qu podra ser ms persuasivo que experimentar de primera mano los beneficios de la garanta de calidad? Qu podra confirmar mejor el compromiso de una organizacin? Al revs, Qu podra ser ms destructivo para todo el esfuerzo que observar que la garanta de calidad es un tejido de pronunciamientos ostentosos, o simplemente un trabajo laborioso: oneroso, aburrido, poco gratificante e intil? Todava peor, sera experimentar las consecuencias indeseabies que alguien ha temido desdeel principio, entre ellas: la debilitacin de la responsabilidad profesional, juicios profesionales distorsionados, estereotipos de la prctica clnica, falta de motivacin para innovar, riesgos legales y un ambiente de temor que conduce a la resistencia, la evasin, el ocultismo y, por ltimo, la desmoralizacin. Estos pronsticos tan alarmantes son los ms comunes, por supuesto, son los fantasmas convocados por los tmidos o meros manipuladores, para justificar la oposicin a las iniciativas legtimas de garanta de calidad. Sin embargo, la mala experiencia demuestra tambin que, bajo formas perversas de intervencin, se pueden materializar esos temores. Por consiguiente, habr que evitarlos en cada una de las etapas. Es el momento de concluir, aunque de una manera ms esperanzadora. En mi opinin, la condicin individual ms importante para el xito de la garanta de calidad es la determinacin para hacer que funcione. Si nos comprometemos de verdad con la calidad, prcticamente cualquier mtodo razonable podr funcionar. De no hacerlo, el ms elegante de los mecanismos fracasar. Nos vamos a marchar, lo s, dispuestos a conservar la preservacin de la calidad como un valor sagrado. Una vez ms, nos dedicamos a ese alto menester. Tambin sera justo, que cuando dejemos esta ciudad, agradeciramos su hospitalidad y rezramos con todo el corazn para que la paz reine en ella. Permtanme, pues, que lo haga ahora, con las palabras del propio salmista, primero tal como l las dijo y despus traducidas!": Rezad por la pazde Jerusaln: losque te aman prosperarn. Que reine la paz entre tus muros y la prosperidad en tus palacios. Por mis hermanos y por mis compaeros que la paz est con vosotros. Porque del hogar del Seor nuestro Dios buscar tu bien.

y ahora, queridos amigos, adis y que Dios nos bendiga a

todos.

Bibliografa
l. Donabedian A. A guide to medical care administration. Volume 11. Medical care Appraisal. American Public Health Association, 1969. Ver pginas 116-21 en "Implementation", y pginas 122-51 en "Effectiveness". 2. Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Part 11, pages 59-128. In: RH Palmer, A Donabedian, GJ Povar. Slriving for qualily in heallh cere. an inquiry inlo policy and praclice. Ann Arbor: Health Administration Press, 1991.

3. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes B. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995,274:700-5. 4. Mittman BS, Tonesk X, Jacobson PD. Implementing clnical guidelines: social influence strategies and practitioner behavior change.
Qual Rev Bull 1992;18:413-22.

5. Batalden P, Stoltz PK. A framework for continued improvement of health care. building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Joinl Com J Qual
Improv 1995;19:424-52.

6. Robertson N, Baker R, Hearnshaw H. Changing the clinical behavior of doctors: a psychological framework. Unpublished. 7. O'Connor GT, el al. A regional intervention to improve the hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1996;275:841-46. 8. Hannan EL. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York State. JAMA 1994;271:761-213. 9. Shortell SM. Assessing the impact of continuous quality improvement/total quality management: concept versus implementaliono Heallh Ser vices Research 1995,30:377-40l. 10. Groll R. Implementation of quality assurance and medicar audit: general practitioners' perceived obstacles and requirements. Bril
J Gen Practice 1995;45:548-52.

11. Becker MH, Editor. The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Heallh Education Monograph 1974; 11 :324-508.

12. Williamson Jw. Evaluating quality of patient care: a strategy relating outcome and process assessment. JAMA 1971;218: 564-69. 13. Grimshaw J, el al. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Heallh Care 1995;4:55-64. 14. Eisenberg JM. Changing physicians' practice patterns. Part 11, pages 87-142. In: Eisenberg, Doctor's Decisions and Ihe Cosi of Medical Careo Ann Arbor: Health Administration Press, 1986. 15. Donabedian A. Continuity and Change in the quest for quality.
Clin Perform Qual Heallh Care 1993;1:9-16.

16. Salmo 122, versculos 6-9.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5131-S135

5135

COMENTARIO

RevCalidad Asistencial 2001;16:5136

La evaluacin de la competencia de los mdicos

Donabedian A. Evaluating physician competence. Bul/ World Health Organ 2000;78:857-60

Avedis Donabedian esel pensador msinfluyente en el campo de la calidad de la atencin a la salud. A travs de un corpus de artculos, libros y conferencias extendindose por ms de tres dcadas ha trazado los fundamentos para la comprensin sistemtica de esta importante rea de estudio de los sistemas de salud. Desde su primer trabajo, ya clsico, publicado en 1966 1 , introduce los conceptos de estructura, proceso y resultados que hasta nuestros das permanecen como el paradigma dominante para la evaluacin de la calidad de la atencin a la salud. Un indicador de la importancia de dicho trabajo es el hecho de que se ha convertido en una de las "Citas Clsicas" en el campo de la investigacin de los sistemas de salud". El punto culminante de su obraes la serie de tres volmenes acerca de la "Explorations in QualityAssesment and Monitoring", en loscuales encontramos la sistematizacin de conceptos, mtodos y evidencia". De una produccin que comprende ocho libros y ms de cincuenta artculos, uno de los pocos trabajos no publicados por Donabedian ha salido a la luz recientemente. Se trata de la conferencia que el profesor Donabedian dict en 1976 en una reunin sobre "La evaluacin del desempeo de los mdicosen la atencin ambulatoria". Como todo lo que ha escrito Avedis Donabedian, se trata de una contribucin visionaria adelantada a su tiempo. Hoy en da, cuando los pases en todos los niveles de desarrollo y con todos los sistemas polticos estn

cuestionndose de manera activa acerca de sus sistemas de salud, evaluar su desempeo se ha convertido en un asunto imperativo. La competencia de los prestadores es un componente crucial de dicha evaluacin. El artculo que a continuacin se reproduce nos ofrece una mirada a un tema de capital importancia y a la mente creativa de uno de los verdaderos gigantes de este campo.

Bibliografa
l. Donabedian A. Evaluating the quality 01 medical careo Milbank Mem Fund Quart 1966;44: 166-206. This week's Citation Classic. Current Contents. Soc Behavior Sciences 1983; 15(6):18. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol 1. The Delinition 01 Quality and Approaches to its Assessment (1980); Vol 11. The Criteria and Standards 01 Quality (1982); Vol 111. The Methods and Findings 01 Quality Assessment and Monitoring. An IlIustrated Analysis. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1985.

2. 3.

Julio Frenk Secretario de Salud. Mxico

5136

ARTCULO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5137 -5139

Evaluacin de la competencia mdica*

Avedis Donabedian

Al evaluar la competencia mdica, lo primero que nos viene a la mente es una amalgama de mtodos que pugnan y chocan, a veces, para hacerse con una posicin. Se asemejara, en ocasiones, a un campo de batalla donde se enfrentan unos contendientes. Para entenderesta confusin y poderelegir con criterio, a partir de los muchos mtodos que se nos ofrecen, deberemos volver a los principios bsicos. Quizs, la pregunta ms importantesea: Competencia para hacerqu? Cules son los objetivos y los medios preferidos para alcanzarlos? Vaya intentar responder en funcin de tres titulares: el rea de responsabilidad, el nivel de responsabilidad y los medios. El rea de responsabilidad es, de por s, un campo complejo y en expansin. En esencia, trata la gestin de las dolencias fsicas a travs de la aplicacin de ciencia y tecnologa mdica. El nivel de dominio de esta ciencia y tecnologa est en la basede la competencia, aunque de ningn mododefine su totalidad. El xito en la gestin de enfermedades fsicas, exige a menudo ampliar el mbito de la medicina, para incluir la gestin de otros factores cognitivos, psicolgicos y sociales. Estos factores pueden influir en la causa o persistencia de la enfermedad; e incluso, si esto no fuera as, su adecuada manipulacin suele ser necesaria para poder aplicar con xito la ciencia y tecnologa de la medicina. Adems, la enfermedad fsica crea una serie de necesidades psicolgicas en el paciente, que ste espera satisfacer durante la interaccin mdico y paciente. Deeste modoy porestas razones, la pregunta Competencia, para qu? adquiere un nuevo significado y plantea nuevas exigencias al mdico y a la organizacin en la que trabaja. Un cambio de enfoque desde el manejo de la enfermedad fsica a la gestin de la salud fsica aporta una nueva dimensin conceptual e incorpora otros matices en los criterios del manejo tcnico, psicolgico y social que constituyen la competencia. y esto no lo es todo. De manera paralela a la progresin desde la enfermedad a la salud, existen reas anlogas de responsabilidad para la enfermedad mental y la salud mental, y para la enfermedad social y la salud social. En su sentido ms amplio, el rea de responsabilidad engloba "el bienestarfsico, mental y social", tal como lo contempla la definicin de la "Organizacin Mundial de la Salud (OMS)". Estopodra representar una extensin al absurdoy yo no abogo necesariamente por ello. Lo nico que digo es que debemos determinar el contenido y los lmites de nuestras responsabilidades legtimas antes de poder fijar la competencia para ejercer esas responsabilidades.

Los niveles de responsabilidad ofrecen una perspectiva similar de inclusividad y complejidad progresiva, con la amenaza aadida de la ambigedad moral y del conflicto. La principal responsabilidad del mdico es hacia el paciente individual. En este nivel, el objetivo es encontrar e implementar la solucin ptima que permita un equilibrio entre beneficios y riesgos durante la gestin mdica. La esencia del juicio clnico es elegir el contexto apropiado para conseguirlo y alcanzar la solucin ptima; la esencia para valorar la competencia mdica es la evaluacin del juicio clnico. Hacer menos es perifrico, incompleto y probablemente peligroso. No obstante, el mdico es el responsable no tan slo del individuo sino tambin de un colectivo. Ello establece un lmite de tiempo, de atencin y otros posibles recursos que pueden destinarse a cada paciente. As, el juicio clnico exige identificar las prioridades relativas entre los pacientes. De este modo, el mdico se convierte en la principal herramienta para destinar los recursos; y la solucin ptima para destinar recursos forma parte de la calidad de la atencin. En este caso, una evaluacin de la competencia caso por caso podra no bastar para identificar un elemento importante de la calidad agregado. En la prctica privada, cada mdico es responsable de resolver cualquier contradiccin que surja entre las estrategias ptimas para individuos y para el conjunto de casos, limitando el tamao de ste ltimo. En la prctica organizada, la decisin puede estar, en diferentes grados, fuera de su mano. En estos casos, esto deber detectarse de forma explcita y actuar en consecuencia en el momento de evaluar la competencia. Se plantean consideraciones similares cuando el mdico, individualmente, o la organizacin, como colectivo, es responsable de una determinada poblacin. En esto, existe una doble limitacin de recursos, primero un acceso diferencial y despus una gestin diferencial despus de producirse el acceso. El anlisis a nivel social incluye todas las consideraciones abordadas; no obstante, los intereses sociales pueden alterar el nfasis relativo que se ponga en ellos y aadir elementos que son nuevos en el conjunto. De hecho, la medicina puede utilizarse para alcanzar propsitos colectivos que, a veces, van en contra de los intereses individuales, introduciendo un serio conflicto en la relacin mdico y paciente. La presente reivindicacin de responder mejor a las necesidades colectivas entraa serios peligros. La sociedad y la humanidad no son sinnimas; y el principal compromiso de la medicina hacia los objetivos hu-

*Donabedian A. Evaluating physician competence. Bu!1World Health Organ 2000;78:857-60 Reproduccin autorizada por los propietarios del copyrightpara la traduccinespaola en homenajea la figura del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista de Calidad Asistencial

5137

Donabedian A

manos exige una oposicin sin fisuras a los colectivos organizados, aunque stos hablen en nombre de pacientes individuales. Una consideracin que afecta a todos los niveles de responsabilidad es el de los costes. En el punto en que los individuos se costeen la atencin, la solucin ptima beneficios-riesgos debe tener en cuenta los costes. Los pagos de terceros, alargando y posponiendo los costes finales de las decisiones asistenciales, facilitaron que los mdicos, durante un tiempo, se permitieran el lujo de prestar poca atencin a los costes monetarios directos como elemento de juicio clnico. Ahora se ha restablecido el equilibrio, aunque con una diferencia vital. A partir de ahora, cada vez se nos plantear con creciente insistencia que tengamos en cuenta los costes de las decisiones mdicas, no para el paciente individual sino para el colectivo, introduciendo pues otro elemento de tensin en la relacin mdico y paciente. Vemos pues que la valoracin de la prctica mdica debe reconocer las limitaciones en los medios de los que el mdico dispone. Ya hemos aludido a esas limitaciones en los recursos financieros y en el tiempo. Las limitaciones en la ciencia y la tecnologa de la medicina son, desgraciadamente muy conocidas por los mdicos para requerir mayor elaboracin. Otro grupo de limitaciones deriva de los valores sociales y de las convenciones que gobiernan la interaccin mdico - paciente. Se distinguen por que se trata tambin de objetivos que ayudan a definir la calidad de la atencin y, por consiguiente, la competencia de la prctica. Engloban consideraciones que incluyen la privacidad, la confidencialidad, evitar los abusos y el nivel adecuado de participacin en la toma de decisiones. Queda claro que lo que constituye la competencia depende de la especificacin previa de un contexto de evaluacin social y de la organizacin. Cabe mencionar que la eleccin del contexto adecuado no es un asunto que un mdico, ni siquiera una profesin, puedan determinar de manera unilateral. Por una parte, se requiere el consentimiento del paciente individual y de su mdico; por otra parte requiere legitimidad a travs de un consenso social. No obstante, los mdicos deben insistir en que no pueden responsabilizarse de funciones para las que no han recibido una formacin especfica, ni de reas sobre las cuales no tienen control. La aceptacin de responsabilidades debe estar condicionada a la autoridad competente. Una vez establecido el marco, podemos echar un vistazo a algunos de los mtodos que evalan la competencia mdica. Estos debern clasificarse adecuadamente como evaluaciones de atributos, actividades y logros. Los atributos que suelen ofrecerse como medidas indirectas de competencia describen la educacin, la formacin y la experiencia. A pesar de que se trata de unos factores significativos en la competencia, queda claro que no consiguen explicar muchas de las diferencias en la prctica. Existen atributos personales adicionales que se entienden muy poco y que son como mnimo igualmente importantes. Adems, los centros y organizaciones donde ejercen los mdicos pueden influir poderosamente en la prctica a travs de diversos incentivos. La interaccin entre los atributos personales y de la organizacin es extremadamente compleja, y debemos saber mucho ms de esos atributos, antes de empezar a prever la prctica con un nivel de confianza aceptable. Por ahora, debemos poner un

nfasis especial en la evaluacin de las actividades y los logros. Bajo el epgrafe de las actividades, la calidad se define como el comportamiento que se establece para alcanzar los objetivos adecuados en el manejo clnico. Todo aquello que un mdico dice o hace en su trabajo est sujeto a una evaluacin informal por parte de sus pacientes y colaboradores; y ningn mdico que tenga una visin adecuada sobre la opinin de los dems es inmune a esta influencia. De ah que este mecanismo informal para evaluar y moldear la conducta deba ser alimentado cuidadosamente. Para funcionar adecuadamente, la red informal requiere la mxima transparencia mediante informes, consultas, conferencias, enseanza, trabajo en grupo, rotacin de la responsabilidad de los pacientes, etc. La red debera tambin ampliarse e incluir ramas, a menudo aisladas, que aportan mucha informacin. Estas incluyen a colegas que no participan directamente en la asistencia al paciente (como radilogos y patlogos), otros profesionales de la salud como enfermeros/as y, por supuesto, los propios clientes. No obstante, por muy importante que sea la red informal de evaluacin e influencia, no puede quedarse de manera aislada. Se requiere un mecanismo de evaluacin formal que garantice el carcter justo, la predictibilidad, estabilidad y legitimidad de la prctica. Nada ms destructivo para la moral, que un procedimiento de evaluacin basado en impresiones no verificadas, utilizando criterios individuales y aplicado de manera selectiva y a conveniencia. Existen dos categoras de mtodos para evaluar formalmente las actividades mdicas: la evaluacin de la actuacin en situaciones de pruebas y la evaluacin de la actuacin en la prctica real. La realizacin de tests de competencia es un campo amplio y complejo sobre el que no tengo competencia. Parece, sin embargo, que las pruebas sobre conocimientos son por s solas insuficientes. La situacin de test debera permitir evaluar el juicio clnico y las habilidades para resolver problemas. Debera incluirse la capacidad para la obtencin e interpretacin de datos sensoriales (por ejemplo, al auscultar). Es probable que, aunque contando con producciones multimedia, la evaluacin de la atencin real a un paciente siga siendo el test definitivo. La prctica real debe evaluarse a travs de la observacin, tanto directa como a travs de cintas de vdeo; historias realizadas por el mdico u otros profesionales e incluso el paciente, mediante entrevistas con los mdicos o cuestionarios y a travs de medios formales de obtencin de opiniones de otras personas en la red informal que ya hemos comentado. Cada uno de estos mtodos tiene unos usos y limitaciones ya conocidos, por lo que abordar nicamente algunos aspectos. Es obvio que una buena historia clnica es de primordial necesidad. No deberan incluir nicamente aquello que se descubri y trat, sino permitir tambin la reconstruccin de pensamiento y opinin del mdico, puesto que nuestro objetivo es evaluar el juicio clnico y no el mero cumplimiento de unas secuencias estereotipo. A este respecto, creo que los listados de criterios especficos conllevan el peligro de trasladarnos a un callejn sin salida. No es cierto afirmar que "Tengo ms calidad que t porqu

S138

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S137-S139

Evaluacin de la competencia mdica

mis listas de criterios son ms largasque las tuyas". Los criterios son una funcin til que nosalertade que algo puede ir mal. Sera trgico aceptarlos como representaciones de calidad, excepto en el sentido ms basto. Vuelvo a reiterarque la calidad reside en el ejercicio de un juicio apropiado en la bsqueda de objetivos adecuados. Las evaluaciones de calidad slo pueden ser vlidas, de confianza y defendiblesexplcitamente si se es capazde especificar los objetivos de la asistencia, las estrategias alternativas para alcanzar esos objetivos y evaluarcada estrategia utilizando criterios especficos. Afortunadamente, nos encontramos en un pleno resurgimiento del inters en la toma de decisiones clnicas. Los frutos de esta investigacin no van a ser simples herramientas de evaluacin de calidad, sino, de forma ms importante, mejores mediosde enseanza de las habilidades clnicas. Finalmente, una mejor comprensin de la eficiencia y efectividad relativas a las estrategias alternativas de la asistencia tendrn un impacto en la poltica sanitaria pblica en su sentido ms amplio. La evaluacin de estrategias alternativas de atencin requiere unir una secuencia de actividades conectadas lgicamente con los resultados especficos obtenidos. La medicin de estos resultados es, por consiguiente, un componente necesario en la evaluacin de la calidad. Dependiendo del alcance y nivel de responsabilidad aceptado, los resultados seleccionados podrn incluir aspectos de la funcin fsica, psicolgica y social y son evaluados en individuos o colectivos. Cualquiera que sean los resultados seleccionados para evaluacin, hay que cumplir ciertos requisitos. - Los resultados seleccionados deben ser relevantes para los objetivos de la atencin. - Los resultados deben conseguirse a travs de una buena atencin; es decir, disponiendo de los instrumentos necesarios y bajo el control del mdico. - Los resultados, tanto si son positivos o negativos, deben atribuirse, primero, a la atencin mdica y luego a la contribucin del mdico a dicha atencin. - Deben tenerse en cuenta tanto la duracin de los resultados como su magnitud. - Como consecuencia, debe tenerse en cuenta el equilibrio entre los niveles y la duracin de los resultados alternativos. Por ejemplo, una vida ms corta con un mayor nivel de funcionalidad debe contrastarse con una vida ms larga y una mayor discapacidad. - Otra consecuencia: debe disponerse de informacin sobre los resultados relevantes, que no es tarea fcil, en especial, cuando se requiere un seguimiento a largo plazo de los pacientes. - Para tener una visin global, es necesario, no tan slo examinar las consecuencias de adoptar acciones, sino tambin las consecuencias de no adoptarlas. - Por ltimo, el resultado no debe aislarse. Tambin hay que considerar los medios utilizados para alcanzar los resultados, a menos que se asuma que los recursos son ilimitados, nada ms lejos de la realidad.

Estos son requisitos difciles de cumplir. Ahora, la atencin se centra en los ndices que combinan el impacto de la muerte y los distintos niveles de discapacidad funcional en la poblacin. No obstante, los mismos mtodos podran aplicarse para medir la supervivencia bajo tratamiento en condiciones determinadas, no tan slo en trminos de longevidad sino tambin en cuanto a competencia funcional y otros aspectos de la calidad del incremento de vida que se consiguen. Con una medicin de estetipo, junto a un modelo claro de las estrategias asistenciales disponibles, podramos estar en el camino de descubrir una respuesta racional y claramente documentada al problemade definir y evaluarla competencia mdica,como componente de una constelacin mayor que define la calidad de la atencin. Permtanme que concluya con una serie de observaciones resumidas. - No existe ahora un mtodo nico para evaluar la competencia mdica. Debemos abogar por un sistema de evaluacin que incluya los atributos, las actividades y los logros. Nuestro sistema de garanta de calidad debe incluir adems la atencin a los tres componentes mencionados. En especial, los programas de asistencia mdica no deben limitarse a unos estndares estructurales y de proceso, debemosoponernos firmemente a esetipo de sugerencias, para que estos programas puedan experimentarse de otras maneras ms eficaces que permitan conseguir resultados comparables. La bsqueda de sistemas ms eficaces de conseguir resultados constituye una gran obra de investigacin que debe someterse a controles rigurosos por parte de investigadores cualificados y no sesgados. No obstante, el hecho de que las respuestas se estn buscando en el mercado, indica que nuestros centros mdicos han fallado gravemente en el cumplimiento de una obligacin vital. - Ms importante que el refinamiento tcnico del sistema de garanta de calidad que se adopta, es el compromiso con la calidad lo que hace que el sistema funcione. - Los mdicos deben insistir en que cualquier sistema de evaluacin de calidad debe estar en consonancia con una visin realista de lo que constituye una buena atencin, de sus obligaciones para salvaguardar los intereses de los pacientes y de los medios de que disponen. Estamostodava en la infancia de la evaluacin de la calidad. Se necesitan muchas ms investigaciones bsicas, especialmente para evaluar el estado de salud y modelar el proceso de toma de decisiones clnicas. El autntico progreso en la evaluacin de la calidad surgir como producto de investigar la relacin entre las estrategias de atencin y los resultados, sujeta a unos criterios de valoracin claramente definidos, que incluyan mediciones de los costes monetarios y no monetarios y de los beneficios, a los individuos y a la sociedad. El enlace entre medicina social y clnica abre unas perspectivas de reto y excitacin colectiva sin parangn para los investigadores, con grandes recompensas para la sociedad en general. Todos estamos invitados a participar en esta empresa.

RevCalidad Asistencial 2001; 16:S137-S139

S139

COMENTARIO

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5140

Reflexin desde la experiencia

Donabedian A. El pasado y el futuro a los ochenta as, Rev Calidad Asistencia/199914:78S-7

Difcilmente puede aportarse algo novedoso sobre una vida y una obra que por su relevancia y brillantez han constituido un lugar comn para la bsqueda, el aprendizaje y la inspiracin de todos aquellos que hemos orientado nuestro trabajo hacia la gestin y la calidad en el mbito sanitario. Sin embargo, en el artculo que nos ocupa, hay dos aspectos que me han impactado sobremanera al profundizar en el relato cronolgico mediante el cual y con total sencillez y sentido pedaggico, el profesor Donabedian repasa algunos de los principales hitos en la conceptualizacin y evolucin de la evaluacin y mejora de la calidad. Ambos aspectos constituyen la apertura y cierre de su irrepetible aventura humana y profesional e ilustran la procedencia y naturaleza de las convicciones que le han hecho erigirse en un referente nico y singular. A continuacin se resean los aspectos comentados: - "Mi padre, un hombre amable y tranquilo, practicaba la medicina con una dedicacin que no he visto nunca igualada. A l debo yo mi visin de lo que debera ser la asistencia sanitaria".

- "y cual es el secreto de la calidad?, os preguntareis. Muy sencillo, es el amor: amor al conocimiento, amor
al hombre y amor acuerdo con ello".

a Dios. Vivamos y trabajemos de

Su filosofa de vida y trabajo quedan perfectamente reflejadas en estos dos prrafos que atesoran una visin ntida, clarividente de cmo debera ser la asistencia sanitaria y, finalmente, la sntesis, el secreto celosamente guardado y verificado a travs de largos aos de trabajo: La materializacin de su visin de la asistencia sanitaria reside en el amor. Todo lo demas, conocido y reconocido, constituye una de las trayectorias ms brillantes en el mbito de la gestin sanitaria y la investigacin en servicios de salud y forma parte de su historia aunque conservando plena vigencia.

Uno de sus elementos mas sobresalientes deriva de ese mestizaje de personas, teoras e ideas que confluyeron en un corto pero fecundo perodo de tiempo en torno a la Escuela de Salud Pblica de Harvard, donde el profesor Donabedian ejerci el papel de catalizador e integrador. Hasta el final de sus das, supo aunar conocimientos y sensibilidades diversas desde una visin lcida y totalmente innovadora de la mejora de la calidad, recogiendo e integrando sus aportaciones con las de predecesores y contemporaneos como Goldmann (Valoracin de la calidad basada en la estructura), Morehead (Revisin implcita), Rosenfeld (Revisin implcita guiada), Peterson (Mtodo observacional), Lembcke (Valoracin por criterios explicites), Slee (Precursor de los "indicadores" de la Joint Commission) y otros autores ms recientes como Williamson (Concepto de autoevaluacin y mejora), Brook (Rigor en la medicin del proceso y los resultados de la asistencia) o Berwick (Introduccin del modelo industrial en el mbito sanitario). De forma grfica y bastante modesta a mi juicio, explica su participacin en todo este proceso: "Cada uno de nosotros no es mas que un eslabn de una cadena que empez mucho antes de nosotros y que continuar mucho despus que hayamos partido". Su empeo y capacidad para tender puentes entre diferentes escuelas, entre la teora y la accin, entre el pasado y el futuro, entre el humanismo y el rigor cientfico, convierte sus obras en un lugar revisitado, estimulante y confortable donde siempre se solucionan dudas y se suscitan nuevas inquietudes para seguir avanzando en la ardua tarea de mejorar la asistencia sanitaria.

Andoni Arcelay Director Gerente Hospital Txagorritxu

5140

ARTCULO

RevCalidad Asistencial 2001; 16:5 141-5143

El pasado y el futuro a los ochenta aos*

Avedis Donabedian

Queridos amigos y colegas, Estar aqu es para m como un sueo. Como en un sueo, veo lo que sucede, pero es extrao, incomprensible. Quin soy yo? onde estoy? Qu hago aqu? Parece que, en cualquier momento, me despertar y me dar cuenta de que todo ha desaparecido. Pero cuando me despierto, todava estn ustedes aqu, y mi sueo es sustituido por los recuerdos de cmo llegu aqu, de la amabilidad de que he sido objeto, de los regalos de amistad que me habis concedido. Hace pocos cumpl ochenta aos. Me siento tentado, por tanto, a reflexionar sobre el perodo de mi vida, pero eso sera demasiado. De mis orgenes dir slo que crec en una pequea ciudad rabe de Palestina, en tiempos ms felices que los de ahora, pero en unas circunstancias tan primitivas que, durante mi infancia, todava no tenamos electricidad y las bestias de carga eran los principales medios de transporte y viaje. Mis padres eran armenios que haban huido milagrosamente del genocidio turco. Mi madre, una mujer inteligente, apasionada, voluntariosa, pero sin apenas educacin, cuidaba la casa. Mi padre, un hombre amable y tranquilo, practicaba la medicina con una dedicacin que no he visto nunca igualada. A l debo yo mi visin de lo que debera ser idealmente la asistencia sanitaria. Mi objetivo al dedicarme a la medicina era ser como mi padre, seguir el trabajo que l haba empezado. No sera as. Pronto, los aires de guerra que haban barrido mi tierra nativa me llevaron de un lado a otro hasta que, al fin, me encontr, con esposa y dos hijos enfrentndome a un nuevo comienzo en los Estados Unidos, una tierra al mismo tiempo acogedora y dura. Fue aqu, cuando estudiaba en la Escuela de Salud Pblica de Harvard, donde me introdujeron en el estudio formal de la calidad en la atencin sanitaria. Mi profesor, Franz Goldmann, acababa de publicar unavaloracin de calidad basada en lo que ahora llamaramos las caractersticas estructurales. Hasta el da de hoy, guardo como un tesoro el ejemplar que me dedic. Goldmann, refugiado del terror nazi, me tom bajo su tutela. Creo que vio en m una versin ms joven de s mismo, alguien capaz de igualar en dotesa cualquier americano nativo, pero que se enfrentaba como l al mismo ascenso laborioso y empinado hacia un eventual reconocimiento.

Como parte del proceso de formacin, la Escuela de Harvard exiga cortos perodos de observacin y estudio en una organizacin sanitaria en funcionamiento. Me enviaron a Nueva York para ver cmo se combinaban el seguro sanitario y la prctica mdica en grupo en un prototipo de lo que ahora llamaramos organizacin de asistencia gestionada" (managed care) o HMO, slo que sin nimo de lucro. Persegua ms bien un objetivo social ms alto, algo que en mi pas adoptivo pareca en gran parte abandonado. Aqu, en cada fase, estuve en compaa de pioneros notables que se dedicaban con ahnco a remodelar la asistencia sanitaria. Entre las muchas innovaciones que introdujeron, haba mtodos para monitorizar la calidad de la asistencia en los varios grupos de prctica asociadas con el sistema de seguro. Una persona destac por encima de todos en este esfuerzo: Mildred Morehead, una mujer con una inteligencia, una inventiva y una tenacidad notables. Todava me acecha la mirada fija de sus ojos azules como el acero. Con el tiempo, Morehead vino a personificar un mtodo importante de valoracin de la calidad. Se trata del uso de juicio sin restricciones por parte de mdicos expertos, seleccionados y preparados para revisar las historias clnicasde asistencia, un mtodo que ms tarde se llamara revisin implcita. Pocas personas han conseguido alcanzar el nivel de habilidad y rigor con que ella lo practicaba. Cuando mis estudios en la Escuela de Salud Pblica estaban a punto de terminar, graciasa la intervencin de Goldmann obtuve mi primer trabajo en los Estados Unidos como humilde investigador en un proyecto dirigido por Leonard Rosenfeld. Sera mi segundo mentor, y el ms importante. La misin de Rosenfeld era desarrollar un mtodo de amplio alcance para valorar la calidad de la asistencia, por ejemplo, en toda un rea metropolitana como Bastan. Mi misin era una pequea parte de este gran esfuerzo. Tena que disear y realizar un estudio de asistencia prenatal, principalmente para determinar en qu momento empezaba la asistencia, y si se haba puesto en prctica o no el manejo estndar del protocolo. Recuerdo lo poco apto que me senta para la tarea, y lo mal que me adaptaba a estar todo el da tras una mesa, alejado de los instrumentos clnicos del mdico, y sin pacientes para cuidar... islo papel, papel, papel; palabras, palabras, palabras!

*Dobabedian A. El pasado y el futuro a los ochenta aos. Rev Calidad Asistencial 1999; 14:785-7

5141

Donabedian A

Mientras yo me dedicaba a aprender, lentamente, casi por ensayo y error, a mi alrededor se realizaba todo tipo de trabajos. Uno de los proyectos, bajo la direccin de Rosenfeld, era una valoracin de la calidad en varios hospitales de Bastan. Como en el trabajo de Morehead, los expertos tenan que valorar las historias clnicas de asistencia, pero con una diferencia. Para garantizarmayor validezy fiabilidad, Rosenfeld, aconsejado por comits de expertos, desarroll elaboradas instrucciones para guiar la revisin y calificar la calidad. As, se aadi un nuevo escaln y se cre una nueva forma de valoracin, llamada ms tarde revisin implcita guiada. Muchos aos ms tarde, los investigadores de la Rand Corporation pensaron que haban descubierto el mtodo, no pormalicia, sinoporque, en nuestro campo, hemos hecho caso omiso de la continuidad histrica. El trabajo de Rosenfeld atrajo una atencin considerable entre un pequeo crculo de investigadores afines. Muchas personas eminentes vinieron a visitarnos comoamigos y como consultores. Entre ellos estaba Osler Peterson, ya famoso por haber propuesto otro mtodo de valoracin. Peterson demostr que era posible que un mdico experimentado observase tranquilamente la actuacin de otro mdico, sin interferir, en el proceso de asistir a un paciente y de valoraren consecuencia la calidad de la asistencia proporcionada. La grabacin en video, introducida ms recientemente, es una extensin de este mtodo observacional. Desgraciadamente, el proyecto Rosenfeld slo sobrevivi a los primeros aos de financiacin, a pesar de los grandes avances que haba realizado. Pronto todos los miembros del proyecto se vieron obligados a buscar trabajo. En las reuniones anuales de la Asociacin Americana de Salud Pblica hay algo ascomo un mercado de esclavos donde los que necesitan trabajo dejan un currculum (normalmente inflado) de lo que han hecho, mientras sus futuros amos los observan para encontrar al que ms les gusta. Fue aqu donde, como suplicante, conoc a dos ms de nuestros lderes. Unode ellosera Paul Lembcke, un hombre msbien pequeo, plido, que no sonrea nunca, sobre el que penda ya la sombra de la muerte prematura. No le provoc ninguna impresin aquel nefito con pocos xitos en su haber. l mismo (entre muchasotrascontribuciones notables, incluyendo el anlisis de rea pequea) haba desarrollado un mtodo de valoracin de la calidad que calificaba de cientfico. Era cientfico, arga, porque la seleccin de los casos y la gestin especfica de cada uno de ellos estaba codificada tan cuidadosamente poradelantado que no importaba quien emitiera el juicio pues el resultado era prcticamente el mismo. Fue el inicio de lo que ms tarde se dio en llamar "valoracin por criterios explcitos". Sigue siendo, con pequeos refinamientos, una de nuestras herramientas principales. Mi segunda entrevista fue con Vergil Slee. En aquella poca, Slee y sus asociados estaban refinando otra aproximacin ms a la evaluacin. A cambio de una cantidad econmica, un hospital poda conseguir informacin abstrada, mayormente de la historia mdica, para tabularla, presentarla grficamente y compararla con la experiencia en otros hospitales similares. Fue el precursor de una lnea de desarrollo que ha llevado a los "acontecimientos centinelas" de Rutstein y sus colaboradores, y a los "indicadores" patrocinados por la Joint Comission for Accreditation.

Con Vergil Slee tambin fracas, como le recordaba a menudo ms tarde, cuando nos hicimos amigos. Sin saberqu hacera continuacin, acept un puesto modesto de profesor de medicina preventiva en Nueva York. Mis vnculos con la evaluacin de la calidad parecan irreparablemente rotos, pero el destino tena sus planes. Poco despus de abandonar Nueva York para ir a la Universidad de Michigan, Rosenfeld, mi constante amigo y mentor, volvi a intervenir. Gracias a sus esfuerzos, me encargaron revisar lo poco que se haba escrito sobre evaluacin de calidad y presentarlo de una manera sistemtica organizada. Me tom seis meses de trabajo constante durante los que a menudo me sent confuso, y al final muy inseguro de qu haba conseguido. De modo bastante inesperado, mi trabajo result ser mi contribucin clave a la evaluacin de la calidad. En l se pueden encontrar elementos de casi todas mis ideas subsiguientes. En mi trabajo inicial, haba definido bastante deliberadamente la calidad de una manera queevitaba la medicin tanto de resultados como de loscostes monetarios de la atencin. Deeste modo simplifiqu mi misin, pero me gan muchas crticas. Se hizo necesario, por tanto, explicar ms tarde la importancia de los resultados y el coste para la calidad y su evaluacin. Mientras pensaba en esos temas, un joven brillante, aventurero intelectual y con un entusiasmo casi manaco, John Williamson, estaba desarrollando sus propios modelos de evaluacin. Con el tiempo, nos hicimos amigos. Siempre que me vea me llevaba a la pizarra ms cercana y, tiza en mano, proceda a cubrirla de diagramas de modelos en los que los resultados de la asistencia tena un papel clave. En este aspecto era y es, el descendiente ms directo de Ernest Amory Codman. La opinin de Codman era que todo cirujano (yen consecuencia, todo mdico) deba revisar peridicamente los efectos de su asistencia en la salud y bienestar de sus pacientes para aprender cmo hacerlo mejor. Por este punto de vista, y los a veces provocativos mtodos que aplicaba para fomentarlo, sufri el ridculo, la oposicin violenta y casi la ruina econmica. Ahora, ms de 80 aos despus, le rendimos homenaje casi como el santo patrn de la valoracin de la calidad: el padre de todos nosotros. Es probable que la afinidad de Williamson con Codman no fuera el resultado de la derivacin directa sino de la invencin independiente. Lo mismo es cierto de Beverly Payne que, junto con sus compaeros de la Universidad de Michigan, desarroll lo que l llamaba la "aproximacin de criterios" a la evaluacin, sin conocer el trabajo de Lembcke, muy anterior. Payne merece ser recordado, sin embargo, por refinar, utilizar y popularizar el mtodo. S, porque es mi mdico personal, que Payne tambin practicaba lo que predicaba. Su reciente muerte es una prdida irreparable. De los hombres ms jvenes a los que mi generacin pas la antorcha, ninguno, que recuerde, supera a Robert Brook. En todas las reuniones, se situaba invariablemente en el centro del escenario y haca una exhibicin brillante de fuegos artificiales intelectuales y verbales. Era una maravilla verlo actuar. "Cuando muera, deberas ocupar mi lugar", le dije. iNo quera en absoluto! Me parece que la contribucin ms destacada de Brook a la valoracin de la calidad lleg pronto en su carrera, y ha

S142

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S141-S143

El pasado y el futuro a los ochenta aos

pasado prcticamente inadvertida. Demostr que, reconstruyendo la trayectoria de un grupo de pacientes por un sistema de asistencia sanitaria, se puede descubrir dnde y cmo tiene xito o falla el sistema. Es un mtodo sencillo, pero til. Las siguientes contribuciones de Braok y sus colegas a la Rand Corporaton son demasiadas y muy variadas para resumirlas fcilmente. La caracterstica principal de este trabajo, creo, es el rigor sin precedentes con que se debe especificar y medir el proceso y los resultados de asistencia. Pero el propio Brook ha tomado tantas direcciones (aunque de forma remarcable) que no ha podido llegar a ser la figura central nica de la garanta de calidad. Si existe alguien as entre nuestra progenie, este es Donald Berwick. Berwick empez, sin yo saberlo, como estudiante y admirador de mi trabajo, pero pronto se sinti decepcionado. Yo haba hablado mucho de evaluacin, pero poco sobre cmo deba mejorarse la actuacin. Su insatisfaccin le llev a los conceptos y mtodos de control de calidad industrial y a sus dos lderes, William Deming y Joseph Juran. Berwick me invit a la primera conferencia en la que deban presentarse las aplicaciones iniciales del modelo industrial a la asistencia sanitaria. Quera que yo presentara mis opinio-

nes personales sobre su sistema. Ms todava, tena curiosidad por ver qu pasaba cuando nos encontrramos Juran y yo, dos lderes que estbamos presumiblemente en campos opuestos. El resultado? iNinguno! A Juran le daba totalmente igual. Yen cuanto a lo que yo haba visto y odo, lejos de parecerme extrao o nuevo, me pareci viejo y familiar. Lo ms distintivo de esta escuela de pensamiento es la defensa de un estilo de gestin que es menos autoritario, ms participativo, ms humano y, confiemos, ms eficaz. Me atrae este punto de vista. Y tambin aplaudo la sinceridad, la elocuencia y el celo casi religioso con el que Berwick ha promovido su misin. Poda haber mencionado muchas otras personas notables. Pero creo que he dicho suficiente para mostrar cmo hemos progresado y cmo cada uno de nosotros no es ms que un eslabn de una cadena que empez mucho antes de nosotros y que continuar mucho despus que hayamos partido. Honremos pues a nuestros predecesores y alegrmonos con los que nos seguirn. Sin duda, ese es el secreto de nuestra satisfaccin. y cul es el secreto de la calidad?, os preguntaris. Muy sencillo, es el amor: amor al conocimiento, amor al hombre y amor a Dios. Vivamos y trabajemos de acuerdo con ello.

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:5141-5143

5143

POEMA

Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S144

Avedis Donabedian

Autumn and After

Otoo y despus
Ahora es otoo; los rboles, Cual novias aldeanas, estn coronadas en oro y el sol es ureo tambin. El aire cae en el silencio ahora que las aves se despiden y el invierno lanza una furtiva mirada. Despus, se acerca la Navidad, agotados los dorados, todo se traca en albura, Existir entonces? Inspirandoen mi un callado jbilo, una quietud maravillosa. Le oigo musitar en mi odo Su hermoso secreto. Cuando ms desamparado te sientes estoy ms cerca de ti. Siento que en mi interior nace un inmenso sol para convertirme en ascua, o quizs para liberarme.

/t is Autumn now, the trees Iike Peasant brides are coined in go/d; The sun is go/den too. The air Falls si/ent now the birds departing As winter peeks Come Christmas next, AII coinage spent, whiteness rep/acing, Will there be me? Shaping in me a quiet jubi/ation, A marve/ous stillness. / hear Him whisper /n my ear his precious secret When you fee/ most abandoned I'm most near / fee/ in me a vast sun rising, To burn me to a crisp, or e/se. To /et me free.

S144