Dengue, Dengue hemorrgico

(Dengue, dengue haemorrhagic fever) _____________________________________________

Revisin
ISSN 1409-0090/2009/21/1/8-17 Acta Peditrica Costarricense, 2009 Asociacin Costarricense de Pediatra

Resumen
El Dengue Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrpodos (Arthropod-Borne-Virus Arbovirus). La transmisin se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pertenece al gnero Flavivirus de la familia Flaviridae. El Dengue es la enfermedad transmitida por vectores ms frecuente en todo el mundo. Desde 1993 en Costa Rica el Dengue es una enfermedad endmica en las costas del ocano Pacfico y del mar Caribe. Durante estos aos y hasta el 8 de septiembre del 2007 la prevalencia de Dengue Clsico es de 4.087 casos por 100.000 habitantes, de Dengue Hemorrgico 14 casos por 100.000 habitantes para una tasa de letalidad por dengue hemorrgico de 0.02%. Entre la inoculacin del virus por la mosquita Aedes y la aparicin de los sntomas hay un lapso de 3 14 das, en promedio 7 das. Es el perodo de incubacin de la enfermedad. Existen 4 grupos antignicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1, DEN-2, DEN- 3 y DEN-4. El DEN-1 tiene slo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos. Las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, de la disfuncin de las plaquetas y de la alteracin de los factores de coagulacin. La lesin de las esclusas de la Zonula Occludens provoca un escape de lquidos del espacio intra-vascular al espacio extra-vascular. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostticas que tienen como fin mantener una mejor perfusin de los rganos ms nobles de la economa en detrimento de otros rganos como son la piel y los msculos. El periodo febril dura de 3 7 das, y el da de la defervescencia (da cero) el paciente evolucionar hacia la convalecencia hacia el Dengue Hemorrgico. En los primeros das suele aparecer exantema generalizado, con palidez de la piel al hacer presin sobre ella. Las manos y pies se tornan hiperhmicos y en la convalecencia hay descamacin de la piel de las extremidades. La mejor prevencin es la destruccin de los criaderos de larvas de Aedes. Las vacunas contra Dengue estn en proceso de investigacin.

Abreviaturas: DHF, dengue haemorrhagic fever; DSS, dengue fever shock syndrome; AVP, vasopresina; HAD, hormona antidiurtica; SRO, sustancias reactivas de oxgeno; PCR, protena C reactiva; IH, inhibicin de la hemaglutinacin; DH, dengue hemorrgico. Correspondencia: Dr. Daniel Pizarro, correo electrnico: dpizarro@amnet.co.cr

Descriptores: dengue, dengue hemorrgico, Aedes aegypti, virus del Dengue.

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Clinically and therapeutically, DHF/DSS most nearly resembles an acute diarrheal syndrome with the important difference that fluid loss is internal rather than external, which greatly complicates recognition and management Halstead SB, 1981 4 Esta aseveracin del Dr. Scott B. Halstead ha sido de suma utilidad para comprender la fisiopatologa de la enfermedad y por lo tanto instituir el tratamiento adecuado del Dengue Hemorrgico. El Dengue Fiebre por Dengue, es una enfermedad febril producida por uno de los cuatro serotipos del virus Dengue, que pertenecen al grupo de virus transmitidos por artrpodos ( ArthropodBorne-Virus Arbovirus). La transmisin se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti, que pertenece al gnero Flavivirus de la familia Flaviridae. El vocablo Dengue se crey que derivaba del lenguaje africano Swahili, Ki-denga pepo, pero Rigau-Prez1 encontr documentos que demuestran que su origen es espaol, y la palabra Dengue significa afectado, amanerado y entre nosotros en Costa Rica pachuco plstico, refirindose a la forma como se mueve el paciente que sufre fuertes dolores musculares. Las primeras descripciones del Dengue estn en una enciclopedia china publicada durante la dinasta Chin ( 265 420 D.C.), fundadora del imperio de China, publicada tambin durante la dinasta Tan (610 D.C) y la dinasta Sun (992 D.C). Los chinos llamaron a la enfermedad Intoxicacin por agua, haciendo referencia a los mosquitos que se criaban en el agua. En 1635 se describieron brotes de una enfermedad similar al Dengue en las Indias Occidentales Francesas, as como en Panam en 1699. Fue en Filadelfia en 1780 cuando se tuvo certeza de una epidemia de Dengue 2. En el ao 1897 en Australia se reportaron las primeras muertes por la enfermedad. En Texas y Louisiana el ao 1922 se describieron casos de Dengue con manifestaciones hemorrgicas durante una epidemia . La epidemia en Grecia en el ao 1928 dej mil muertes 3. Entre 1953 y 1954 ocurri la primera gran epidemia de Dengue Hemorrgico en las Filipinas. No se conoca la fisiopatologa de la enfermedad y menos aun el tratamiento. Los pacientes fallecieron en shock hipovolmico, y muchos de ellos presentaron signos de coagulacin intra-vascular diseminada, lo que dio motivo a que la enfermedad se llamara Dengue Hemorrgico 4,5. Epidemiologa: de acuerdo con Halstead 6, en el Guinness World Records 2002 el Dengue es la enfermedad transmitida por vectores ms frecuente en todo el mundo, ms que la malaria. Segn la

OMS 7 unos 2.500 millones de personas estn en riesgo de contraer el Dengue. Los mosquitos del gnero Aedes se desarrollan mejor en climas clidos, a una altura inferior a 700 m sobre el nivel del mar. Pero con el calentamiento global, su hbitat ha ascendido, de modo que se han reportado epidemias en poblaciones que estn a 1700 m sobre el nivel del mar, como sucedi en el ao de 1988 en la ciudad de Taxco, Guerrero. 9. Desde 1993 en Costa Rica el Dengue es una enfermedad endmica en las costas del ocano Pacfico y del mar Caribe. Durante estos aos y hasta el 8 de septiembre del 2007 la prevalencia de Dengue Clsico es de 4.087 casos por 100.000 habitantes, de Dengue Hemorrgico 14 casos por 100.000 habitantes para una tasa de letalidad por dengue hemorrgico de 0.02%. Se hospitalizaron 408 casos por 100.000 habitantes. Y se han producido 9 defunciones, algunas de ellas por miocarditis. Actualmente circulan los tipos sricos DEN-1 y DEN-2. Historia natural: el Dengue primitivamente fue una enfermedad enzotica, transmitida a primates por mosquitos del gnero Aedes en los bosques lluviosos de frica y Asia. Cuando los seres humanos invadieron la selva y se pusieron en contacto con los mosquitos Aedes infectados se produjeron los primeros brotes en pequeas poblaciones, y posteriormente la enfermedad se disemin a las grandes ciudades 2 . Cuando una hembra de Aedes aegypti (de hbitos intra- peri-domiciliarios y diurnos) de A. albopictus (de hbitos ms bien selvticos) pica a un enfermo de Dengue durante su periodo febril (durante la viremia) ingiere sangre con virus, los cuales se van a replicar en el aparato digestivo de la mosquita. Al cabo de una semana los virus han migrado a sus glndulas salivales y se vuelve infecciosa para toda su vida (de unos dos meses). Cuando ella pica a una persona sana, inyecta su saliva infectada y los virus van a circular por la sangre y se van a alojar principalmente en los macrfagos. Los machos del gnero Aedes se alimentan de savia de vegetales, al igual que las hembras. Cuando stas son fertilizadas, buscan una fuente de protenas ms rica, como es la sangre de animales, principalmente del hombre. Usualmente se alimenta al principio de las maana y del atardecer. Deposita sus huevos en los bordes de recipientes que contengan agua limpia, que contenga sustancias orgnicas. Estos huevos pueden permanecer viables durante un ao. Cuando se ponen en contacto con el agua inician su ciclo de crecimiento.

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Patogenia: entre la inoculacin del virus por la hembra del Aedes y la aparicin de los sntomas hay un lapso de 3 14 das, en promedio 7 das. Es el perodo de incubacin de la enfermedad. Cuando el virus Dengue ingresa a la sangre del receptor, es captado slo por el 0.01 al 1% de los macrfagos, mientras que en presencia de anticuerpos antivirus Dengue no neutralizantes el 100% de los macrfagos fagocitan al virus 10. Este proceso es conocido como multiplicacin reforzamiento dependiente de anticuerpos, que se presenta en otras infecciones virales y da por resultado una enfermedad ms grave. Otra hiptesis asume que los virus como el Dengue tienen variaciones genticas que le confieren mayor capacidad de invasin y de replicacin 11. Ambas hiptesis son compatibles, ya que ambas situaciones se observan durante las epidemias. Patologa: aunque el blanco favorito del virus Dengue son los monocitos, el virus se ha encontrado en clulas endoteliales, encfalo, miocardio, hgado, intestino, bazo y piel aunque otras clulas son potenciales hospederos del virus: los linfocitos T, las clulas dendrticas, las clulas epiteliales y los fibroblastos 10,12- 17. Moreno-Altamirano y col. han detectado que protenas de la membrana de los monocitos, con un peso molecular de 27, 45, 67 y 87 kDa, son posibles receptores de DEN-2 adems de los receptores de la fraccin cristalizable (Fc) 16. En la mayora de los rganos se observan petequias difusas, y efusiones serosas en pericardio, cavidad pleural y peritoneo. En hgado hay necrosis medio-zonal similar a las lesiones producidas por el virus de la fiebre amarilla. En encfalo hay edema y lesiones hemorrgicas, pero no lesiones de encefalitis. No obstante, se ha aislado virus DEN-4 en encfalo17, 18. La miocarditis usualmente se detecta por exmenes de gabinete 19. Factores virales: los virus Dengue comprenden ms de 60 agentes que estn emparentados. Comparten una estructura nica y una misma forma de replicarse. Poseen un genoma de un solo filamento de RNA de 10.723 nucletidos . Existen 4 grupos antignicos o serotipos de virus del Dengue: DEN-1,DEN-2,DEN- 3 y DEN-4 20. El DEN-1 tiene slo 7 biotipos, y el DEN-2, 34 biotipos. Algunos de ellos son los ms virulentos 21. El cambio de un aminocido en la posicin 390 de la protena E explica estos cambios 11. Otros son poco virulentos, aun perteneciendo al serotipo DEN-2, y no causan Dengue Hemorrgico aun durante una segunda infeccin 22.

Factores de husped: usualmente la primera infeccin por cualquiera de los virus Dengue causa un cuadro febril en el 25 al 10% de los casos infectados, mientras que en el resto de la poblacin infectada no presenta sntomas clnicos. Esta primera infeccin deja inmunidad duradera para el serotipo infeccioso por medio de anticuerpos homlogos, mientras que durante 6 12 meses despus de la infeccin deja inmunidad cruzada para los otros 3 serotipos por medio de anticuerpos heterlogos . Pasado este perodo estos anticuerpos heterlogos tienen la capacidad de capturar al virus, pero no lo inactivan, y los macrfagos fagocitan a este complejo virus vivos-anticuerpos. Los virus se replican dentro de los macrfagos y liberan sustancias reactivas de la fase aguda de la infeccin (Interleucinas) y Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-) y gran cantidad de virus. Se considera entonces que un paciente que sufre por segunda vez una infeccin por Dengue hace un cuadro ms grave que puede evolucionar a Dengue Hemorrgico. No se ha reportado en la literatura mdica presentacin de Dengue Hemorrgico en una tercera cuarta infeccin, ms s en una primera infeccin, especialmente en lactantes menores de un ao cuya madre padeci Dengue antes durante el embarazo, y el lactante es infectado con un serotipo diferente del que infect a la madre23. La presentacin de Dengue Hemorrgico durante una primera infeccin en nios mayores y adultos es ms probable si el serotipo infeccioso es DEN-2 muy virulento 24.. Las madres que han sufrido Dengue por DEN-2 al final del tercer trimestre del embarazo han dado a luz productos que sufren tambin Dengue, a veces mortal. Esto indica que hay transmisin transplacentaria del virus. 25 .No hay reportes sobre malformaciones congnitas atribuibles a la infeccin, pero s una elevada proporcin de partos prematuros 26,27. Entre los factores personales que influyen para agravar la enfermedad estn: asma, diabetes mellitus y talasemia 28. Fisiopatologa: la gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia 29 y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, dando una gama de cuadros clnicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro febril inespecfico, Fiebre por Dengue Dengue Clsico, Dengue Hemorrgico (DH), hasta el ms grave, el Sndrome de choque por Dengue (SSD) 21. El da de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, da cero (0), es el da crucial para el paciente: evoluciona hacia la curacin evoluciona hacia cualquiera de las cuatro formas de Dengue Hemorrgico.

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Los monocitos y las clulas endoteliales infectadas por virus Dengue son blanco del FNT- y de anticuerpos auto-inmunes que lesionan y/o inducen apoptosis de dichas clulas 30 - 32. Por otra parte, entre las sustancias reactivas de la fase aguda, la interleucina 8 (IL-8) y el FNT- han sido las ms estudiadas para explicar la fisiopatologa del Dengue Hemorrgico, cuyo evento esencial es el aumento en la permeabilidad vascular, lo que causa escape de plasma del espacio intravascular hacia el espacio intersticial con los consiguientes derrames en las serosas y el edema. La IL-8 y el FNT- lesionan a las protenas de la Zonula Occludens y su Unin Estrecha ( el espacio intercelular entre las clulas del organismo, incluyendo a las clulas endoteliales de los vasos sanguneos, que regular el flujo de lquidos entre los espacios intra-vascular y el intersticial) como son las claudinas, la ocludina y la e-caderina, as como al citoesqueleto al que estn unidas.33, 34 Hemorragias: las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, y de la disfuncin de las plaquetas35,36. Los factores de coagulacin tambin estn alterados 37 debido en parte a la disfuncin heptica por la invasin viral.38 Aumento de la permeabilidad vascular: la lesin de las esclusas de la Zonula Occludens (claudinas, e-caderina, occludina)34 provoca un escape de lquidos del espacio intra-vascular al espacio extravascular, lo que describi Halstead 4 como un sndrome diarreico hacia el interior del organismo. La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostticas que tienen como fin mantener una mejor perfusin de los rganos ms nobles de la economa, como son el encfalo, el corazn y el hgado, en detrimento de otros rganos como son la piel y los msculos39. Estos cambios obedecen a la respuesta de los vasos sanguneos de resistencia a la hipovolemia y a la hipoxia, resultante de la menor perfusin de los territorios corporales menos irrigados40. En el sistema nervioso central se liberan catecolaminas, las cuales van a producir vasoconstriccin de las venas y arterias tanto perifricas como pulmonares.41,42 Tambin se secreta vasopresina (AVP) (hormona antidiurtica, HAD). La AVP va a actuar sobre los receptores V2 de los tbulos renales y clulas epiteliales promoviendo una mayor absorcin de agua. En los receptores V1 de los vasos sanguneos la AVP estimula los canales de Calcio VOCC ( Voltaje Operated Calcium Channels), NSCC (Non Selective Calcium Channels) y SOCC ( Stored Operated Calcium Channels) con lo que ingresa el Calcio

extracelular y se libera el Calcio intracelular del retculo endoplsmico y de la calmodulina, lo que produce vasoconstriccin43. Se activa el eje ReninaAngiotensina-Aldosterona. La Aldosterona va a actuar sobre los canales de Sodio epiteliales (ENaC) y se produce absorcin de sodio ( y agua) en glndulas lacrimales, salivales, sudorparas, y en colon 44. La hipoxia, producto de hipoperfusin de los tejidos menos nobles, va a producir vasocontriccin en vasos de resistencia pulmonares y vasodilatacin en los vasos de resistencia perifricos. La hipoxia y la acidemia disminuyen la produccin de sustancias reactivas de oxgeno (SRO) en vasos pulmonares 45. El aumento de la concentracin de hidrogeniones ms la disminucin de SRO abren los canales de Potasio rectificadores ( Kir), lo que permite el ingreso de K+ a los miocitos de los vasos pulmonares; a su vez se cierran los Kv ( canales de K+ sensibles al voltaje) y se impide la salida del K+. Estos movimientos causan despolarizacin celular que estimula la apertura de los canales de Ca2+, ingreso del mismo y vasoconstriccin, que se suma al efecto de catecolaminas y AVP. Mientras tanto en los vasos perifricos aumentan las SRO y los hidrogeniones. Esto provoca apertura de los canales de Potasio sensibles a ATP (KATP) y salida del K+ intracelular, cierre de los Kir con lo que no ingresa potasio, y se produce hiperpotasemia, lo que hiperpolariza a los miocitos de los vasos perifricos, se cierran los canales de Calcio tipo L, sensibles al voltaje. No penetra Calcio, y se produce vasodilatacin, que contrarresta a la vasoconstriccin producida por AVP y catecolaminas.46 En el Dengue Hemorrgico predomina vasodilatacin sobre la vasoconstriccin. la

El perodo de shock por Dengue se presenta el da que desaparece la fiebre (da 0) y dura 72 horas o menos. El descenso de la presin arterial media (PAM) tiene un comportamiento variable: puede aparecer una vez (62% en nuestros casos), dos ms veces durante este perodo que usualmente es de 24 horas. La duracin de esta cada de la PAM vara entre 15 minutos y 39 horas, ms frecuentemente entre 2 y 12 horas en 67% nuestros casos. La amplitud de este descenso tambin es variable: menos del 10% del valor medio para la edad de la PAM, como en nuestro caso de 39 horas de duracin, hasta 20% en los casos ms graves. Casos inusuales: encefalopata, miocarditis, hemorragia pulmonar, insuficiencia heptica, insuficiencia renal.

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La revisin ms amplia sobre los casos inusuales de Dengue se reporta en Colombia 47 en donde encontraron en sus casos hepatitis, encefalitis, glomerulonefritis, sndrome urmico hemoltico, miocarditis, hemorragia pulmonar, pancreatitis. Exmenes de laboratorio: al inicio del padecimiento la cuenta de leucocitos puede ser normal o ligeramente elevada, pero conforme avanza el proceso febril el nmero total de leucocitos y neutrfilos baja con linfocitosis relativa y linfocitos atpicos. En el da 0, cuando desciende la fiebre es cuando la leucopenia alcanza su mximo Durante la convalecencia la cuenta de leucocitos se normaliza a los 2 3 das, pero contina baja si se presenta el cuadro de Dengue Hemorrgico. Si hay leucocitosis con aumento de neutrfilos y forma en banda, y elevacin de la PCR se investigar la presencia de una infeccin bacteriana agregada. El cambio del nmero de plaquetas acompaa al descenso y ascenso de los leucocitos. Aunque es ms frecuente que se presente Dengue Hemorrgico (DH) cuando la cuenta de plaquetas est por debajo de 100.000/mm3 , en algunos reportes se citan cifras de 110.000/mm3 en presencia de dicho cuadro clnico48. El hematocrito es signo de hemoconcentracin secundario a la hipovolemia. La Organizacin Mundial de la Salud considera diagnstico de DH una variacin igual o mayor de 20% del hematocrito: aumento con respecto a un valor inicial, o descenso durante la convalecencia con respecto al perodo crtico35. Pero si al paciente se le trata su hipovolemia muy tempranamente, no se observan estos cambios.49 La alanina y aspartato aminotransferasas estn elevadas, y el tiempo de protrombina est alargado. En pocos casos las bilirrubinas estn elevadas.50 El aumento en la permeabilidad vascular se manifiesta con el escape de protenas del espacio intra-vascular. Este fenmeno es ms notable en el DH. Las globulinas, de valor peso molecular que la albmina, escapan por la Znula Occludens. La albmina, aunque de menor peso molecular, debido a su gran carga negativa tiene limitado su escape, pero siempre lo hace.51 En nuestros casos de DH una disminucin de entre 10% y 27% de los niveles plasmticos de albmina fue la norma. La protena C reactiva (PCR) se eleva ligeramente en casos de Dengue, y sus niveles son ms elevados en pacientes con DH. En las infecciones bacterianas los niveles de PCR son mucho ms elevados, pero algunos no dan valor estadsticamente significativos para diferenciar entre una infeccin por virus y otra bacteriana54. La procalcitonina es una mejor arma para diferenciar entre una infeccin bacteriana y otra viral, ya que se eleva significativamente durante las primeras.55

La viremia est presente durante el periodo febril. Se usa el mtodo de inocular lneas de clulas cultivadas de mosquitos A. albopictus. Para la identificacin del serotipo de virus se usa la prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes con anticuerpos monoclonales especficos para cada serotipo. RT-PCR Transcriptasa reversa de la reaccin en cadena de la polimerasa es otro de los mtodos ms moderno, ya que permite un diagnstico rpido del serotipo del virus, y se puede identificar el ARN viral en muestras de productos humanos, en material de autopsia o en mosquitos infectados. Otros mtodos para el diagnstico de la enfermedad son las sondas de hibridizacin y la inmunohistoqumica. 2. Generalmente se emplean 5 pruebas serolgicas para el diagnstico del Dengue, pero dos son las ms usadas. 1.- Inhibicin de la hemaglutinacin (IH). Los anticuerpos para la IH aparecen a los 5 6 das del inicio de la enfermedad y persisten por lo menos durante 48 aos despus de la infeccin. Durante la infeccin primaria los ttulos de 640 son significativos durante la convalecencia, y en una infeccin secundaria o terciaria se alcanzan ttulos de ms de 1.280. En ambos casos los ttulos altos persisten por 2 3 meses y luego descienden. EL MAC-ELISA captura de IgM por la tcnica ELISA es uno de los mtodos ms recientes. Los anticuerpos anti-Dengue IgM aparecen al 5 da de la enfermedad pero son mejor detectados entre los das 6 10. Durante la infeccin primaria los ttulos son ms altos que los de la IgG, y persisten por ms de 60 das. Por medio de la IgG-ELISA se determinan los niveles de IgG que durante la infeccin secundaria y terciaria son mucho ms elevados que la IgM. Estas pruebas no son especficas, ya que se presenta reaccin cruzada con otras infecciones por flavivirus. En el comercio han aparecido juegos o kits para la determinacin rpida de IgM e IgG anti-Dengue ( anti-flavivirus) pero sus resultados aun son controversiales por su variabilidad en la sensibilidad y en la especificidad.. Diagnstico56: en los antecedentes se preguntar si el paciente vive visit durante la anterior semana una zona en donde hay enfermos con Dengue. El inicio de la fiebre alta usualmente es brusco y el paciente recuerda la hora del da en que dio inicio. Es continua si no se usan antipirticos, y puede ser bimodal con un descenso en el intermedio del perodo febril. El periodo febril dura de 3 7 das, y el da de la defervescencia (da cero) el paciente evolucionar hacia la convalecencia hacia el Dengue Hemorrgico. Generalmente no hay

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calosfros como en el caso de la malaria. Hay ataque al estado general muy acentuado. El dolor muscular es generalizado y el de los msculos extra-oculares se acenta al movilizar los ojos. La cefalea es intensa y generalizada. Los sentidos estn afectados: fotofobia, hiperacusia, distorsin en la percepcin de sabores y olores; la percepcin tctil est acentuada. Otros sntomas menos frecuentes son: tos, nuseas, vmitos, diarrea. Puede haber manifestaciones de sangrado leve grave en mucosa nasal, encas, piel, aparato genital femenino, encfalo, pulmones, aparato digestivo, hematuria. El Dengue Hemorrgico puede iniciarse nicamente con edemas (Grado I), especialmente en los nios, o bien con derrame pleural y/o ascitis. Si hay hemorragias espontneas se denomina Grado II. Puede comenzar con dolor intenso en hipocondrio derecho en epigastrio, sudoracin fra, mayor ataque al estado general, y en los casos graves el paciente tiene sensacin de muerte inminente. La duracin de la evolucin del Dengue Hemorrgico usualmente es de 24 horas, menos frecuentemente 48 horas, y rara vez dura 72 horas. Durante este tiempo puede haber descenso de la presin arterial ( Grado III) en una ocasin (68% de nuestros casos), dos 4 veces (38% ). La duracin de este perodo de hipotensin puede durar menos de 1 hora (18% de nuestros casos), entre 2 y 12 horas ( 67%) ms de 12 horas (15%). Este descenso puede ser de 10 mm de Hg por debajo de la Presin Arterial Media (PAM) mnima para el paciente, lo que se considera estado de choque. En algunos casos la PAM baja hasta 25 mm de Hg por debajo de la mnima para el paciente, y en estos casos sufre una sensacin de muerte inminente. Una vez superado el perodo de hipotensin el paciente se siente bien. La persistencia de este estado de hipotensin por ms de 3 horas debido a un manejo inadecuado por el uso de soluciones no recomendadas, por la administracin de volmenes muy inferiores a los requeridos lleva al paciente al denominado Grado IV, estado de choque generalmente irreversible. Durante la convalecencia el paciente experimenta astenia que puede durar varios meses. En los primeros das suele aparecer exantema generalizado, con palidez de la piel al hacer presin sobre ella. Las manos y pies se tornan hiperhmicos y en la convalecencia hay descamacin de la piel de las extremidades, como sucede en la enfermedad

de Kawasaki. Puede haber zonas de piel plida ( islas en un mar rojo). Las petequias pueden aparecer espontneamente bien ser provocadas ( signo del lazo del torniquete, que en el 50% de los casos de Dengue Hemorrgico puede ser negativo)57. A pesar de la fiebre elevada la frecuencia cardiaca se eleva muy poco ( bradicardia relativa). Si la presin arterial desciende, entonces s se presenta taquicardia, especialmente en los nios. El edema palpebral generalizado es una prueba del aumento en la permeabilidad vascular que caracteriza al Dengue Hemorrgico. La radiografa de trax con el paciente de pi sentado puede mostrar derrame pleural derecho. Ms sensible es la ultrasonografa, con la que se documenta ascitis, engrosamiento de la pared de la vescula biliar y derrame pleural derecho.. Tambin se puede documentar derrame pericrdico. Diagnstico del caso: a. Casos sospechoso: individuo con un cuadro febril de inicio sbito, con fiebre mayor de 38 C , menor de 7 das de evolucin, en quien no se puede detectar un foco evidente de infeccin y que presenta cefalea, mialgias, eritema o exantema, sntomas digestivos, manifestaciones de sangrado y/ signo del torniquete positivo. b. Caso confirmado es aquel caso sospechoso corroborado por las pruebas inmunolgicas por aislamiento del virus en el laboratorio de referencia. En caso de epidemia, todo paciente sospechoso que resida en esa zona. c. Caso importado es el que se presenta en un rea donde no hay evidencia de transmisin que es rea endmica, pero que en el transcurso de 3 14 das anteriores estuvo en un rea de transmisin comprobada por el laboratorio de referencia. d. Caso de Dengue Hemorrgico es el caso confirmado de Dengue con trombocitopenia igual o menor de 100.000/mm 3 y manifestaciones de aumento en la permeabilidad vascular: edemas, ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico, engrosamiento (por edema) de la pared de la vescula biliar, hipoproteinemia. No se debe tomar en cuenta la ausencia del signo de torniquete, ya que puede ser negativo hasta en 60% de los casos 57, aunque una vez pasado el estado de choque se vuelve positivo. Tampoco la variacin en el hematocrito, ya que si se trata al paciente tempranamente, no presentar dichas variaciones. Del paciente con estas caractersticas se dice que padece DH grado I.

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Si presentara alguna evidencia de sangrado espontneo, se denomina Grado II. e. Choque por Dengue lo presenta el paciente con DH que tiene pulso dbil y rpido, presin arterial media (PAM) inferior a la mnima normal para su edad y sexo. Puede haber piel fra, hmeda, y alteracin del estado mental. Cuando el estado de choque es reversible se denomina DH grado III. Cuando el pulso y la presin arterial no son detectables se habla de DH grado IV, usualmente irreversible. f. Dengue con manifestaciones hemorrgicas inusuales la presentan pacientes con manifestaciones hemorrgicas graves en encfalo, pulmones, aparato digestivo, aparato genital -urinario en piel. g. Otras manifestaciones inusuales son: encfalopata, Sndrome de Guillan-Barr, miocarditis, pancreatitis, insuficiencia heptica aguda, diarrea aguda, glomrulonefritis con insuficiencia renal, sndrome urmico hemoltico, rabdomiolisis. Diagnstico diferencial: el Dengue puede simular otras enfermedades virales bacterianas. La historia clnica, el examen fsico, los exmenes de laboratorio y la epidemiologa pueden ayudar para aclarar el caso. Criterios de hospitalizacin: los pacientes con diagnstico de Dengue se controlan diariamente durante su fase febril en la consulta externa y se les practica diariamente leucograma con nfasis en leucograma y cuenta de plaquetas. Si durante su control diario el paciente presenta sangrado activo, grave ataque al estado general, evidencia de aumento en la permeabilidad vascular, y cuenta de plaquetas de 100.000/ mm3 o menos, se interna en la sala de Tratamiento del Dengue en el hospital para su observacin ms estrecha. Tratamiento de la Fiebre por Dengue: el tratamiento del Dengue Clsico o Fiebre por Dengue es sintomtico, y el principal objetivo es mantener bien hidratado al paciente por va oral, como se recomienda en el Plan A del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)58. El acetaminofn paracetamol se prescribir slo para atenuar la cefalea y el dolor muscular. No se prescribe Ac. Acetilsaliclico ni antiinflamatorios no esteroideos por su accin deletrea contra las plaquetas. Los corticoesteroides no han mostrado ninguna accin benfica en el Dengue. El comercio ha inventado la falacia de que el jugo de uvas eleva la cuenta plaquetaria.

Tratamiento del Dengue Hemorrgico: el DH Grado I requiere nicamente vigilancia de preferencia con el paciente hospitalizado: mantener hidratacin adecuada por va oral, toma de signos vitales cada hora si es posible, e instalacin de una va endovenosa perifrica en la mano que usa menos el paciente.; lo ms cmodo es colocar el dispositivo conocido como catter con sello de heparina, que es un catter de plstico con un receptculo para aplicar heparina. Cuando se necesita aplicar lquidos por va endovenosa se quita el tapn del sello de heparina y ah se coloca la lnea va por donde pasan los lquidos. La vigilancia se mantiene por 72 horas despus de que descendi la fiebre. El DH Grado II se trata igual que el Grado I. Si la manifestacin hemorrgica es leve se tratar con medios locales de compresin. Si es muy importante ( queda a criterio del personal de salud tratante su valoracin) se administrar concentrado de plaquetas a razn de 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal una sola vez. La OMS duda de la efectividad de esta medida, pues faltan estudios comparativos. Si la hemorragia pone en peligro la vida del paciente ( algunos opinan que cuando el hematocrito sea inferior a 20%) se administrar sangre concentrado de eritrocitos. El DH grado III se presenta cuando la Presin Arterial Media (PAM) desciende por debajo del valor inferior para la edad y sexo del paciente. Su puede considerar un descenso de hasta 10mm Hg por debajo del lmite inferior y que se mantenga por ms de 15 minutos. Un descenso menor de 10mm Hg puede no requerir medidas compensatorias si se mantiene una vigilancia estrecha y la PAM no sigue descendiendo. El descenso igual o mayor a 10mm Hg por ms de 15 minutos requiere la administracin de lquidos a la mayor velocidad posible59. No recomendamos los volmenes fijos de 10-20-30 50 mL/kg/hora, si no que preferimos el volumen necesario para elevar la PAM a un valor entre el mnimo y el medio para el paciente. Una vez alcanzado este valor, se regula la velocidad de infusin del lquido de modo que se mantenga la PAM entre estos valores. Una vez que la PAM se mantiene estable, el paciente comienza a orinar, y usualmente el volumen urinario es muy ligeramente inferior al volumen de lquido infundido (la diuresis puede llegar a ser de 22 mL/ kg/hora cuando se administran 25 mL/kg/hora). Cuando la PAM tiende a elevarse se disminuye la velocidad de infusin de lquidos, hasta suspenderlo completamente cuando la PAM se mantiene estable. Si la descompensacin hemodinmica se vuelve a presentar, se repite el mismo tratamiento las veces

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que sea necesario. Usualmente la descompensacin hemodinmica se presenta una sola vez durante pocas horas; algunas veces hasta dos veces en 24 48 h. Muy rara vez dentro de las 72 horas siguientes a la cada de la fiebre. La solucin recomendada es el Lactato de Ringer Solucin Hartman a la que se adiciona 1-2 % de dextrosa. Otra solucin adecuada es Plasmalyte . Nosotros usamos la Solucin Dacca en adultos ( la solucin recomendada por OMS para la deshidratacin por enfermedad diarreica), y para nios la solucin polielectroltica para uso endovenoso semejante a la solucin de Rehidratacin Oral recomendada por la OMS. El DH grado IV se presenta usualmente cuando el paciente ha permanecido en su domicilio esperando a que se presenten los signos de alarma, que son los signos de descompensacin hemodinmica. El tratamiento del estado de choque va a ser igual que en el caso del DH grado III, pero usualmente se requiere del recurso de una Unidad de Cuidados Intensivos para manejar el cuadro de falla orgnica multi-sistmica y coagulacin intra-vascular diseminada que suele acompaar a estos casos gravsimos. Tratamiento de los casos inusuales: estos casos requieren del abordaje propio de cada especialidad, y se salen del mbito de esta presentacin. Siendo el Dengue una enfermedad anergizante, con alguna frecuencia los pacientes con Dengue se complican con una infeccin bacteriana, lo que se manifiesta por leucocitosis con desviacin a la izquierda y la protena C reactiva muy elevada. Estos casos se manejan como una sepsis. Criterios de egreso: el paciente que ha sido hospitalizado, internado admitido para observacin tratamiento ser dado de alta externado si llena todos los siguientes requisitos: a. Que se hayan cumplido 72 horas despus de haber descendido la fiebre. b. Que muestre buen aspecto general y recuperacin del apetito. c. Que su cuenta de plaquetas sea mayor de 100.000/ mm3; en algunos raros casos el ascenso de la cuenta de plaquetas es muy lento. En estos casos, aunque no se haya alcanzado la cifra antes mencionada, basta con un ascenso constante. d. Que no haya manifestacin alguna de sangrado ni de infeccin bacteriana agregada.

Prevencin: la mejor prevencin es la destruccin de los criaderos de larvas de Aedes. La fumigacin es una medida de emergencia que no soluciona el problema. El uso de repelentes de mosquitos y de ropas impregnadas de repelentes la promueven las casas comerciales, pero su utilidad no ha sido demostrada. Los pacientes enfermos con Dengue se mantendrn aislados durante el perodo febril. En su domicilio puede ser efectivo el uso de mosquiteros que cubran su cama. La sala hospitalaria para el tratamiento del Dengue debe estar protegida contra el ingreso de mosquitos: doble puerta de acceso, y ventanas y rejillas de ventilacin protegidas con malla metlica fina. Las vacunas contra Dengue estn en proceso de investigacin a nivel de campo.

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