INFECCIOSAS Y PARASITARIAS – III PARCIAL Realizado por: Javier Rosario

Dr. José Andrés Mendoza Clase 11 – Octubre, 2021

DENGUE

 El dengue es un problema de salud pública mundial, todos los países tropicales están en riesgo permanente de
epidemias por dengue, por lo que se ha constituido como una enfermedad endemoepidémica.
 Es la enfermedad viral transmitida por artrópodos más frecuente que existe en la tierra.
 Esta enfermedad en muchos casos es asintomática u oligosintomática (pocos síntomas) sin embargo, entraña
peligro de gravedad y de muerte.
 También el dengue se asocia con pobreza, malas condiciones económicas, socioculturales, higiénicas y sanitarias.
 El dengue es transmitido por el mosquito Aedes, el cual tiene patas características
con anillos blancos y tanto el dorso como el abdomen también tiene unas pintas
blancas típicas de este género de mosquito. El principal vector es el Aedes aegypti que
es originario de África pero que ha logrado poblar casi todos los países tropicales del
planeta.

ENFERMEDAD DE ALTO IMPACTO EN LA SALUD PUBLICA MUNDIAL

 En azul están los países donde hay transmisión
permanente del virus dengue por los mosquitos
Aedes.
 Aproximadamente 2.500 Millones de personas
están en riesgo de contraer la infección.
 Se estima que anualmente se infectan 50
Millones de personas.
 Y de esos 50 millones, se estima que hay 50.000
muertes por las complicaciones clínicas.

COMPLEJO DEL VIRUS DENGUE

 El dengue es una sola enfermedad, pero tiene un
abanico muy amplio de posibilidades clínicas:
desde una infección asintomática hasta una fiebre
indiferenciada pseudogripal y cuadros clínicos
graves que pueden conllevar al shock sistémico y
muerte.
 La enfermedad es producida por 4 serotipos: DENV1, DENV2, DENV3 y DENV4; y las probabilidades de que la
infección produzca una enfermedad más grave se incrementan cuando una persona se infecta 2 o más veces por
serotipos distintos del mismo virus.

DENGUE EN VENEZUELA
 El dengue en nuestro país es una enfermedad ENDEMICA y más allá de endémica es endemoepidémica,
considerándola muchos epidemiólogos como HIPERENDEMICA, ya que se presentan muchos casos prácticamente
todo el año.
 Los picos epidémicos suelen ocurrir en ciertas épocas del año, generalmente en las épocas más secas, entre
septiembre – octubre y enero – febrero, con picos entre noviembre – diciembre. Esto se relaciona con los hábitos y
con las condiciones de vida de muchos venezolanos (almacenamiento de agua, al no tener disposición de aguas
blancas y no tener acueductos), este almacenamiento de agua genera un sitio propicio para la multiplicación del
mosquito transmisor del virus.
 En 1977 ingreso a Venezuela el serotipo DENV1 subtipo V, y en 1981 siguió el DENV4 subtipo II / Clado IIB, luego
en 1989 vino el DENV2 subtipo IV y el más reciente, en 2001 arribo el DENV3 subtipo III.
 En estados como Mérida, Lara, Miranda, Táchira y algunos estados llaneros es donde se presenta con mayor
frecuencia el Dengue. Mérida siempre ocupa los primeros 5-10 estados año tras año. Y esto tenga que ver con la
capacidad diagnostica que se tiene en el estado Mérida, pero es un hecho que en casi todos los municipios del estado
Mérida circulan los 4 serotipos permanentemente, con picos en ciertas épocas del año.

FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES

 La disposición de aguas blancas, basura, urbanismo desordenado, explosión demográfica y las condiciones
generales de pobreza son factores fundamentales para que el dengue se haya arraigado en nuestro país de manera
endémica.
 El problema del dengue tiene que ver con: pobreza, falta de sensibilización tanto de la población como de las
autoridades, crecimiento poblacional sin control, falla de los programas de control y vigilancia por parte de los
ministerios de salud y de educación, urbanización no planificada y migraciones.

VIRUS DENGUE
 Características:
*Virus de ARN envuelto, familia FLAVIVIRIDAE *4 serotipos (DENV1 a DENV4)
*ARN viral: mensajero, cuando ingresa a la célula que infecta codifica una poli proteína que tiene regiones que forman
parte de la estructura de la cápside, membrana y envoltura (C, prM y E) y proteínas no estructurales que tienen que
ver con la replicación, penetración y evasión del virus a la respuesta de lisis viral (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B,
NS5).
*Entre los 4 serotipos:
-Hay homología de secuencia genética hasta del 70%
-Mayor heterogeneidad o diferencia está en las proteínas de la envoltura viral
*Partícula inmadura: es icosahédrica con 3 prM/E heterodímeros en su superficie.
*Se ha demostrado que en este virus las regiones más conservadas de su genoma son las codificadas por NS3.

 Historia Natural del Virus:

*Se piensa que el virus tiene un ancestro común que dio origen a los 4
serotipos.
*El reservorio natural son monos asiáticos (India, sur de
China, Myanmar, Tailandia, Filipinas) conocidos como
Maccaca mulatta y el mosquito transmisor original del
virus dengue es el Aedes niveus, en el sudeste asiático.
*Luego el virus fue adaptándose para encontrar otros
reservorios como lo somos nosotros los humanos.

 Organización del Genoma:

*Es un virus ARN en sentido 5’ – 3’ y se encuentra la región estructural y la no
estructural que van a codificar las proteínas
correspondientes. Los 4 serotipos de virus tienen
esta misma estructura genética. Tr
*Cuando el virus ingresa en la célula se codifica una
sola proteína que es la poli proteína y esta se
incorpora a la membrana del RE de la célula que fue infectada por el virus y luego por proteasas tanto virales como
celulares, la poli proteína se separa o escinde y cada una de las proteínas individuales pueda ejercer su función cuando
la partícula viral se esté ensamblando y madurar para salir de la célula infectada y así infectar a nuevas células.
*Arbovirus (virus transmitido por artrópodos), Familia: Flaviviridae, Genero: Flavivirus, ARN (+): Genoma de 11Kd,
Serotipos: DENV1-DENV4.
 Replicación Viral:
*El virus dengue tiene la capacidad de infectar nuestras células, particularmente las células del sistema fagocítico
mononuclear (SFMN) como monocitos, macrófagos, células dendríticas, células Kupffer en el hígado y células de
Langerhans en la piel.
*También tiene la capacidad de infectar a las células del mosquito y de esa manera el virus recibe influencia tanto de
nuestras células como de las células del mosquito y capacitan al virus para tener mayor capacidad (potencial) de
infección.
*En el caso de nuestras células:
1. Fijación: uno de los
receptores que se ha reconocido
que permiten la fijación del virus
y el ingreso es una glicoproteína
de superficie que tiene las
células mononucleares (células
dendríticas) es la molécula DC-
SIGN, la cual reconoce PAMPs y
de esta manera el virus se fija e
ingresa.
2. Ingresa por Endocitosis
Mediada por el Receptor.
3. Se fusiona la envoltura
lipídica viral con la membrana
lipídica de la vesícula endocítica
y cuando se produce un cambio
de pH en dicha vesícula ocurre
el proceso de
4. Decapsidación, que es perder la cápside para liberar en el citoplasma al ARN y comienza la
5. Traducción y la Replicación, los 2 eventos al mismo tiempo; traducción para producir proteínas virales y la
replicación para producir más copias del ARNm y producir más partículas virales. Todo esto ocurre en el sistema
retículo endoplásmico rugoso y Golgi para que finalmente las partículas virales se vayan
6. Ensamblando y adquieran nuevamente la envoltura lipídica tomada de la envoltura del RE y del Golgi
(morfogénesis) y comience la
7. Liberación de nuevas partículas virales que brotan por gemación y son liberadas al medio interior para infectar
nuevas células en el torrente circulatorio y linfático.
*Tanto los monocitos, macrófagos, células dendríticas, células fagocíticas mononucleares de diferentes partes del
cuerpo pueden resultar infectadas y su función puede resultar alterada, es por esto que en los primeros días de
infección si hace una hematología puede haber disminución en la cantidad de los glóbulos blancos por
afectación de las células mononucleares, también puede haber disminución de linfocitos T y B en las primeras horas
de la infección por el virus dengue.

DISTRIBUCION GLOBAL DE AEDES AEGYPTI

 La enfermedad del dengue permite comprender mejor el triángulo que constituye a las enfermedades infecciosas:
Hospedero – Agente Infeccioso – Medio Ambiente.
 En este caso el mosquito o vector transmisor forma parte del medio ambiente:
*Orden: Dipteria *Familia: Culicidae *Genero: Aedes (Stegomya, llamado así anteriormente).
*Del Aedes existen muchísimas especies, pero el más importante es el aegypti, en el continente americano se ha
demostrado la presencia de forma permanente del mosquito, desde el norte de México hasta el norte de Argentina
(toda la América intertropical). En África, en el África subsahariana; toda el Asia Media, el extremo oriente y el sudeste
asiático.
*Otra característica importante es que en el tórax de los mosquitos se dibuja una forma de “lira” de color blanco como
la lira que usaban los antiguos romanos.

 Características del Vector:

*Aedes aegypti es el principal vector, se conocen otras variedades de Aedes aegypti como la variedad formosus y
la variedad queenslandesis.
*Otras especies que son capaces de transmitir el virus dengue: A. albopictus (mosquito tigre asiático), A. polyniensis y
A. escutelarias. Los 2 principales transmisores del virus son A. aegypti y A. albopictus.
*El virus es transmitido por un mosquito HEMBRA infectada, grávida que necesita alimentar sus huevos.
*Se alimenta principalmente durante el día, y tiene algunos picos sobre todo en la mañana y al cambiar entre tarde y
noche.
*Vive cerca de las viviendas humanas, tanto alrededor como dentro de las casas. Tiene preferencia para poner los
huevos y producir las larvas en colecciones de agua limpia de recipientes artificiales, baldes, cauchos, vasitos de cartón,
floreros, botellas.
*El A. albopictus por muchos años se consideró confinado al sudeste asiático, pero hoy en día se ha demostrado que
está prácticamente en todo el mundo al igual que el aegypti.

PATOGENIA: desde la picadura de Aedes aegypti infectado con virus dengue hasta la aparición y
activación de la respuesta inmunitaria
 Ciclo Viral:
*Inicia por la picadura por parte del mosquito A. aegypti y la inoculación en los capilares sanguíneos de la piel. Acá se
tiene un primer encuentro con células de la respuesta inmunológica las cuales le sirven de transporte ya que el virus
se aprovecha de las células blancas para que lo transporten al resto del SFMN. Por lo que la picadura del mosquito
constituye el primer eslabón del ciclo viral.
*Luego ocurre la replicación en los ganglios linfáticos locales (2-3 días), tanto en células dendríticas como en linfocitos
B y T.
*Y circulación sanguínea de las partículas virales tanto libres en circulación como en macrófagos – monocitos y
linfocitos T y B.

 Respuesta Inmunitaria contra la Infección Primaria por Virus Dengue:

*Cuando una persona se infecta por primera vez logra, en el gran porcentaje de los casos, limitar la replicación viral y
es por esto que hasta un 25-30% de los individuos infectados cursan con una infección asintomática. El otro porcentaje
restante presenta una infección de leve a moderada y solo un
pequeño porcentaje luego de la primo infección puede presentar
signos de severidad, sobre todo personas con edades en los
extremos de la vida (niños y ancianos), mujeres embarazadas o
individuos que tenga un compromiso importante de la respuesta
inmunológica.
*Tanto la respuesta inmunológica celular como la respuesta
inmunológica humoral son fundamentales para el control de
la infección.
*Del lado izquierdo del diagrama se nota todo el despliegue de
la respuesta celular para eliminar células infectadas por virus:
células dendríticas o macrófagos que son destruidos por células
NK y linfocitos T CD8+ Citotóxicos los cuales son capaces de
reconocer antígenos virales en el contexto de HMC-1.
*Cuando hay colaboración de los linfocitos T Helper (CD4) [Del
lado derecho del esquema] se activan clonas de linfocitos T
citotóxicos y clonas de linfocitos B que se convertirán en células
plasmáticas para producir anticuerpos específicos en primer
lugar, de tipo IgM y en segundo lugar de tipo IgG, los cuales son capaces de neutralizar partículas virales para impedir
que dichas partículas puedan ingresar en las células diana.

*Cuando el virus llega por primera

vez por la picadura del mosquito y
se consigue con las células
dendríticas, es ingresado por la
molécula DC-SIGN, la célula
dendrítica comienza a emitir
citoquinas que llaman al linfocito T
CD4 Helper. Este linfocito
comienza a producir una gran
cantidad de citoquinas que
permiten por un lado la
participación de la respuesta
celular Th1 y al mismo tiempo la
participación de la respuesta Th2 humoral para la producción de anticuerpos neutralizantes, los cuales están dirigidos
contra antígenos de envoltura, contra la proteína NS1.
*Sin embargo, se ha observado que en la primo infección el virus es capaz de alterar el funcionamiento de los linfocitos
T para que estos linfocitos expresen la molécula CD25 y se conviertan en Treg y en vez de activar la respuesta antiviral,
lo que pueden hacer es regular o frenar la respuesta humoral y la respuesta celular. Hay una disminución de citoquinas
inflamatorias y antivirales como la IL-2, IFN-ƴ y de Linfocitos NK (CD69).
*De esta manera el virus evade la respuesta inmunitaria para poder seguir infectando células dendríticas y macrófagos
y así poder multiplicarse y estar presente en la circulación para que otro mosquito llegue a la persona infectada, la
pique y se lleve a la partícula viral a su sistema digestivo y luego infecte a una nueva persona.

PATOGENIA: interacción del virus con células dendríticas (DC)

 Las DC son como una especie de macrófago muy especializado con prolongaciones en el citoplasma, estas células
tienen en su superficie receptores para PAMP y uno de los receptores más importantes para estas moléculas es el DC-
SIGN, el cual es una molécula intercelular de adhesión tipo 3, que permite la interacción célula-célula y se ha
demostrado que puede funcionar como receptor del virus dengue.
 El virus interactúa con las moléculas intracelulares de adhesion-3 (ICAM-3) de las células dendríticas (DC-SIGN)
 DC-SIGN es una lectina del tipo C (receptor de “PAMP”)
 DC-SIGN media la entrada del virus Dengue a las células dendríticas de la piel
 Permite la diseminación a los torrentes linfático y sanguíneo

PATOGENIA
 Una vez que el virus ingresa y produce una viremia primaria y rápidamente los virus son removidos de la circulación
sanguínea por el SFMN.
 La viremia puede durar por 4-5 días **** MUY IMPORTANTE ya que para hacer diagnostico etiológico viral por
medio de la demostración del ARN viral, la muestra debe ser tomada durante este tiempo.
 Ya que luego de este tiempo el virus es secuestrado por el SFMN y no se van encontrar una gran cantidad de
partículas virales en la sangre.
 A partir de acá, puede haber invasión de ganglios, bazo, SNC, piel, músculos, pulmones, TGI y endotelio vascular.
Y es acá cuando la infección puede convertirse en un problema serio.

FACTORES DETERMINANTES DE DENGUE GRAVE

 El dengue grave es una forma severa de la enfermedad en la que hay un estado de shock (como si fuera una
septicemia o falla general multiorgánica) que comienza por una falla endotelial que al principio es funcional
(fisiopatológica) y luego se convierte en una falla estructural que produce extravasación importante de líquidos y el
paciente se deshidrata pierde plasma por lo que el paciente entra en estado de shock hipovolémico y falla
multiorgánica.
 Esto ocurre por los factores determinantes del dengue grave, los cuales se clasifican en:
*Factores dependientes del Virus o del Genotipo Viral: tienen que ver con la virulencia – Rosen 1977
*Factores dependientes del Hospedero: Fenómeno de Inmunoamplificación
*Factores dependientes de Vector: Teoría integral – Kouri 1987: involucra a los 3 factores en conjunto.
 Fenómeno de Inmunoamplificación:
*Propuesto por Scott Halstead en 1988 y dice que cuando una persona se afecta por primera vez por un serotipo
produce anticuerpos específicos (homotípicos) y anticuerpos no tan específicos (heterotípicos) los cuales quedan
circulando. Al pasar varios meses y la persona se vuelve a infectar con dengue, pero con otro serotipo la cantidad de
anticuerpos homotípicos es prácticamente inexistente a predominio de la producción de anticuerpos heterotípicos y
estos últimos no son eficientes para neutralizar al segundo virus, pero si son capaces de estimular de manera
exagerada la respuesta inmunológica.
*Por lo que hay una hiperestimulación de la respuesta inmunológica en la segunda infección y así va a suceder si la
infección es por un serotipo distinto del anterior. Será una respuesta hiperexagerada sobre todo de monocitos y
macrófagos que producen daño vascular, alteración en la producción de plaquetas, daño hepático, daño cerebral y
que producen daño del endotelio vascular mediado por una tormenta de citoquinas generalizada, finalmente el
paciente pierde liquido del espacio intravascular hacia el extravascular, entrando en estado de shock y pudiendo morir.
 Casos de dengue grave en primo infección:
*Existe y se deben al hospedero, también hay estudios que señalan al DENV2 como un serotipo mucho más agresivo
que los otros tres.
*Todo depende de la respuesta inmunológica de cada quien, se ha encontrado que ciertos haplotipos del sistema HLA
de nuestros glóbulos blancos condiciona a que se haga una respuesta menos exagerada o más exagerada.

RESPUESTA INMUNITARIA SECUNDARIA POR OTRO SEROTIPO

 El esquema de la derecha demuestra
esquemáticamente lo que se explicó del
fenómeno de inmunoamplificación.
 En la infección primaria por el DENV1
se activa el complejo de linfocitos T y
linfocitos B productores de anticuerpos
neutralizantes (homotípicos) y no
neutralizantes (heterotípicos).
 Al pasar el tiempo, en este ejemplo se
toman 60 días, y la persona vuelve a
infectarse (infección secundaria por
DENV2) pero por un serotipo distinto, los
anticuerpos no neutralizantes producen
complejos heterólogos que hacen que haya
un fenómeno de amplificación (fenómeno
ADE) de la respuesta inmunológica con una
destrucción importante de la multiplicación viral en células infectadas y ocurre también destrucción de células no
infectadas con destrucción y alteración de muchos lechos vasculares que explican el desarrollo de los fenómenos de
shock y hemorragia por alteración en la fabricación de plaquetas, ya que se infiltran los monocitos en la medula ósea.

CLINICA DE LA FORMA GRAVE

 Erupción cutánea generalizada (tronco, antebrazo, piernas) que se debe a una vasculitis dérmica linfocítica que
al principio es funcional, pero que pasa a una lesión endotelial estructural con daño en el endotelio.
 En el endotelio se demuestran los virus en grado variable ya que el virus puede afectar el endotelio.
 Daño hepático (elevación de las enzimas transaminasas) va haber alteración de la función hepática que se
puede demostrar en pruebas de laboratorio por elevación de las enzimas TGO y TGP.
 Si se hace una biopsia de piel y se demuestran
antígenos virales, se van a observar las células
endoteliales llenas de antígenos virales y con el espacio
endotelial engrosado por el proceso inflamatorio, al
principio transitorio y luego permanente.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL / DENGUE SEVERO

 El endotelio vascular es parte muy importante de todo el proceso de coagulación sanguínea y si este está alterado
puede haber alteración de la cascada de coagulación y si a esto se le suma que hay alteración en la producción de
plaquetas puede haber fenómenos de hemorragia durante la parte severa o el síndrome de dengue severo en donde
hay falla multiorganica y hemorragia.
 ¿Por qué ocurre la alteración del endotelio vascular?
*Respuesta Inmune Antiviral:
-Disminución de la razón CD4+/CD8+
-Monocitosis y linfocitosis
-Hiperproducción de citoquinas inflamatorias: TNF-α (fiebre, alteración
del endotelio), IL-8 (pro inflamatoria)
*Daño Hepático:
-Hepatitis por disparo de los mecanismos de apoptosis vía FAS/FASL
(CD95)
-Hiperexpresión de moléculas de adhesión intercelular como VCAM-1,
ICAM-1  Acumulo de células pro inflamatorias en el lecho vascular con
secreción de IL-8.
*Daño Vascular Severo:
-Apoptosis – Efecto “Inocent Bystander”  Células que pasan por ahí son
destruidas.
-Liberación de Trombomodulina – TPO
-Razón tPA/PA-1 disminuida
-Liberación de sICAM-1 y sVCAM-1  moléculas de adhesión intracelular
-Se disparan las vías de activación del complemento que producen una tormenta inflamatoria en el lecho
vascular con disrupción del endotelio que hace que pierda su capacidad de preservar el plasma dentro de la
circulación sanguínea.

DENGUE: UNA SOLA ENFERMEDAD

 Por tratarse de una enfermedad que ocurre como consecuencia de una infección viral sistémica donde existe la
participación de muchos factores que dependen de los hospederos, la enfermedad dengue a pesar de ser una sola
enfermedad tiene un espectro clínico muy amplio:
*Infección asintomática inaparente *Fiebre Indiferenciada *Dengue grave
 Todo el proceso de empeoramiento hasta la muerte puede ocurrir en el lapso de una semana.
 El margen para hacer diagnóstico, tomar decisiones terapéuticas oportunas y de equivocarse o no equivocarse es
MUY estrecho porque lo que se tiene son 4-6 días para tomar decisiones acertadas y van a depender del conocimiento
que se tenga del proceso infeccioso por dengue y de la enfermedad por dengue.
CLASIFICACION DE LAS ENTIDADES CLINICAS DEL DENGUE – OMS 1997  OBSOLETO, YA NO SE USA

CLASIFICACION REVISADA DEL DENGUE – OMS 2009  ACTUALMENTE EN USO

EVOLUCIÓN CLINICA DE LA INFECCION

POR EL VIRUS DENGUE********
[1 O 2 PREGUNTAS SALDRÁN DE ESTE GRAFICO]
 La enfermedad puede durar de 7-9 días
 Etapa Febril: al principio, ocurre entre los
primeros 3-4 días, hay fiebre que se debe a la
viremia, puede haber deshidratación, elevación
del hematocrito y disminución de plaquetas y
linfocitos. La viremia empieza a elevarse y los
anticuerpos aún no se han producido.
 Etapa Crítica: ocurre entre el día 4 y 6, y es
aquí donde los pacientes que tienen síntomas, a
partir del día 6 se va a saber si el paciente va a
entrar estado de shock o no, la viremia cae por
completo debido a que hay secuestro de los virus en el SFMN, sobre todo en ganglios linfáticos, hígado y bazo; si
llegara a ocurrir daño endotelial va a generarse la perdida de plasma a expensas de la circulación sanguínea hacia los
tejidos y se forman lo que los internistas llaman “tercer y cuarto espacio” y es que los tejidos se llenan de líquido
(ascitis, concentración de líquido en los pulmones y miembros inferiores) pudiendo comenzar el estado de shock.
Puede comenzar a fallar el sistema de coagulación sanguínea derivado de la falta de producción de plaquetas y del
daño endotelial. Como se ve en el grafico puede ocurrir shock hemorrágico y falla de órganos. En etapa hay un
aumento del hematocrito con caída de las plaquetas.
*Por lo que es IMPORTANTE saber que entre el día 3-4 se debe y se tiene que hacer una evaluación clínica exhaustiva,
estudios de imagen (US abdominal, Rx de Tórax) y una hematología con cuentea y formula blanca.
*A partir del 4-5º día se puede tomar una muestra para hacer la serología y tratar de demostrar anticuerpos de
clase IgM. El hecho de que los anticuerpos no se puedan demostrar no quiere decir que no haya dengue ya que priva
mucho la clínica y la epidemiologia.
 Etapa de Recuperación: comienza a partir de los días 6-7 a 8, cuando la persona supera la etapa crítica, se
evidencia alta producción de anticuerpos y recuperación de la producción de plaquetas, el hematocrito vuelve a la
normalidad, ya el paciente no tiene fiebre y comienza la reabsorción de líquidos.
NOTA:
*Entre los días 1 y 6 es muy importante el manejo de líquidos, si el paciente está perdiendo plasma a partir de su
volemia hacia el espacio intersticial de los órganos, el paciente debe consumir cantidades importantes de líquido.
El médico tiene que evaluar si el paciente tolera o no la vía oral, de ser positivo, tiene que administrársele líquidos por
vía oral. Y de ser negativo, se le suministrara por vía EV.
*Desde el punto de vista clínico y hematológico siempre hay que evaluar si el paciente esta deshidratado y/o
hemoconcentrado, para tomar la decisión de hospitalizar y administrar líquidos por vía parenteral de manera
inmediata como si se tratara de un paciente deshidratado por diarrea.

DENGUE GRAVE****
 Se presenta cerca de 1 de cada 20 personas con dengue.
 Puede causar estado de shock, hemorragias e incluso la muerte.
 Es más probable la presentación de dengue grave si ya se ha tenido una infección por dengue anteriormente 
por lo que en la historia clínica se debe reflejar muy bien este dato.
 Los niños y las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de presentar dengue grave  Debido a que su sistema
inmunológico no está completamente funcional.
 Signos de Advertencia de Dengue Grave:
*Los signos de advertencia generalmente comienzan en las 24 - 48 horas después de que ha desaparecido la fiebre
*Dolor o hipersensibilidad en el epigastrio *Vómitos (al menos 3 veces en 24 horas)
*Sangrado por la nariz o encías *Vómitos con sangre o sangre en las heces
*Sensación de cansancio, inquietud o irritabilidad (alteraciones de la conducta)
*Hipotensión arterial *Hemoconcentración con disminución de las plaquetas
NOTA: se deben llevar rápidamente a la UCI, para evitar el riesgo de muerte.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR EL VIRUS DENGUE

 Diagnostico Epidemiológico:
*Vigilancia epidemiológica de Dengue
*Evaluación y pronóstico temprano de una epidemia: estrategias de control y prevención
*Cuándo, dónde, serotipos, severidad de la enfermedad
 Diagnostico Clínico y de Laboratorio:
*Diagnóstico diferencial: rubeola, sarampión, leptospirosis. *Confirmación de caso y manejo clínico
*Clasificación clínica (Dengue/Dengue grave) *Pronóstico de la enfermedad
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Para el diagnostico de dengue y para evaluar la situación clínica del paciente con un dengue potencial, hay que
hacer evaluación clínica, investigación epidemiológica y examen sanguíneo de entrada para evaluar a los leucocitos,
las plaquetas, el hematocrito, la proteína C reactiva y otros indicadores de inflamación. Y de acuerdo a las
características propias del paciente habrá que hacer estudios de imagen (Rx. de tórax, US abdominal, etc.)
 Esquema de selección de la prueba diagnóstica adecuada en relación a los días posteriores a la infección:
*Pruebas con Viremia Elevada: tiene
que extraerse el virus de la sangre y
debe hacerse mientras la viremia dure,
es decir, en los primeros 4-5 días,
algunas de estas pruebas son:
-Aislamiento viral por Cultivo
Celular: solamente se hace en
laboratorios muy especializados.
-Diagnóstico molecular: PCR para
detección de ARN viral (estándar o en
tiempo real), NASBA.
-NS1 Pruebas rápidas: ELISA, se
detecta la proteína no estructural 1
(NS1) del virus.
*Pruebas para evaluar Respuesta
Humoral: deben hacerse después de
pasado 5-6 días que es cuando el
organismo ha generado los
anticuerpos, primero de tipo IgM y luego IgG (que si se debe esperar por lo menos 10-14 días para que la IgG pueda
ser detectado). Algunas de estas pruebas son:
-Seroconversión por ELISA: es la falta de producción de IgM a favor de la producción de IgG, se detecta a partir del
plasma del paciente.
-Inhibición de la Hemaglutinación -Serología pruebas rápida -Neutralización en placa

REGIONES GENOMICAS DEL VIRUS ENSAYADAS MEDIANTE PCR

 Se tomaron regiones específicas de la cadena de ARN del virus para poder hacer las pruebas PCR, las más usadas
son: prM y NS5. De estos niveles se obtienen las sondas (primers) para poder hacer la PCR, ya sea estándar (dice si
hay o no la presencia del virus) o la de en tiempo real que es cuantitativa que permite determinar la carga viral
(cantidad de virus en sangre).
 Para prM: Sondas universales (mD1/D2) / Sondas especificas (mD1 / CprM_Rv (1-4))
 Para NS5: Sondas universales (JMC / 3NC)

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DENGUE DE ACUERDO CON LA CLASIFICACION CLINICA

 Definición de Caso Sospechoso de Dengue según la OPS/OMS en 2020:
*Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre aguda
habitualmente de 2-7 días de evolución, y dos o más de las 3 siguientes manifestaciones: nauseas/vómitos, exantema,
cefalea / dolor retro orbitario, mialgia / artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva (+), leucopenia, con o sin
cualquier signo de alarma o signo de gravedad.
*También se considera casos sospechosos a todo niño que reside o haya viajado en los últimos 14 días a una zona
con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo, por lo menos general, de 2 a 7 días de evolución, sin
foco aparente.
 Clasificar el tipo de Dengue para saber cuál tratamiento usar:

*Si es Dengue sin Signos de

Alarma: el manejo es ambulatorio
si el paciente tolera la vía oral. Se
puede manejar en la casa, reposo y
administración de líquidos.

*Si es Dengue con Signos de

Alarma: es preferible hospitalizar
en unidad de dengue, donde haya
personal médico y de enfermería
calificado para observar el paciente
y administrarle líquidos por vía oral
o parenteral, analgésicos y
antipiréticos (solamente
acetaminofén).

*Si es Dengue Grave: se hospitaliza

en la UCI, bajo los cuidados del
pediatra intensivista o internista
intensivista.

ALGORITMO PARA LA ATENCION DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR DENGUE