Deng Gue

CAPÍTULO
¡v. INFECCIONES
VIRALES
DENGUEV
Dengue es el homónimo castellano del vocablo swahili su atención. El CHIKV pertenece al género Alfavirus de
“dengue” para convulsiones y algo parecido a calambre la familia Tagavírídae. El nombre fue utilizado primero
súbito causado por ente maligno,- la palabra derivó en por poblaciones de Tanzania y Mozambique del grupo
Dandy, Denga o Dinga pero se le nombró dengue por étnico Mak0nde, quienes llamaron así a las personas que
primera vez en Cuba en 1828. Es una enfermedad viral sufrían esta enfermedad porque se encorvaban debido a
causada por cuatro serotipos del virus de! mismo nombre; la principal manifestación clínica de poliartralgias.
se transmite a través de la picadura de mosquitos En este capítulo se tratarán los dos padecimientos,
hembras de personas enfermas a susceptibles. El dengue pero debido a que los vectores son los mismos, para
estuvo ausente de casi todos los países de América CHIKV solo se mencionará la enfermedad y se asume
al erradicar la ñebre amarilla urbana en los años 60 y que las características de sus vectores y su contro! son las
donde se eliminó al Aedes aegypti que transmite ambas mismas.
enfermedades. En la actualidad el dengue no ha sido
controlado a pesar de lºs esfuerzos e inversiones que se
han realizado,— ñnalmente existen posibilidades de contar DENGUE
con una vacuna que alcanza un 59% de eficacia y quiza
pudiera ser un instrumento eñciente para contribuir al En los últimos años lo más sígniñcativo ha sido que en
control de esta enfermedad. Florida se extiende un brote autóctono desde 2009 y en
Recientemente aparece en las islas del Caribe una 2014 se conñrmó el primer brote en Tokio después de
nueva enfermedad causada por el virus del chinkungunya que en Japón se registrara el Último brote en 1945. Otro
(CHIKV), que proviene deÁfrica y a partirde los años 70 se evento fue que en 2013 se conñrmó un brote en humanos
extendió por el continente asiático con mayor intensidad por un probable quinto serotipo que afectó a habitantes
duranteIosÚltimos15añosyñnalmentellegaendiciembre de Malasia. No obstante, han existido notiñcaci0nes
de 2013. Hasta la semana 37 de 2014 la ñebre por CHIKV diversas de casos aislados en Asia y África de virus que
alcanzó ya 8 países de tierra continental, 8 islas del Caribe infectan primates tanto humanos como no humanos,
latino y 20 del no-Iatino; de acuerdo con la Organización con lo cual podrían surgir nuevas cepas. Finalmente se ha
Panamericana de la Salud (OPS) se han notiñcado706,og3 reconocido que las medidas de control sobre los vectores
casos mas una decena en Guatemala recientemente, de! dengue han sido muy limitadas.
Esta enfermedad viral representa una nueva amenaza EI dengue está presente en zonas tropicales y
para el continente por los siguientes motivos; 1) al ser neotropicales; enAsia afecta más a los niños y en América
nueva, toda la población es susceptible; 2) se transmite a todos los grupos de edad, perotiende a afectar cada vez
por los mismos vectores del dengue que no se han podido más a menores de 15 años. El primer registro que se tiene
controlar y; 3) no existen medicamentos ni vacunas para de una enfermedad parecida el dengue en ei mundo es
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Cap. 51 Dengue 583
en China (año 992 d.C.),- para América en Panamá (1699), encontrarlo ¿¡ una altitud menor a 1,000 msnm en los
Filadelña, Estados Unidos (1780) y en México en Veracruz trópicos durante todo el año, con incrementos en las
(1926). épocas lluviosas, pero se ha haliado a más de 2,000 msnm
El incremento de viajes internacionales, la asociado a brotes de dengue, dispersión que se atribuye al
cambio climático.
globalización de mercados, la disminución de distancias
y el cambio climático están inf1uyendo directamente en En el caso del A. Aegypti que es doméstico, la
la presencia del dengue, su dispersión y adaptación en conformación de ¡as viviendas, sus estructuras, densidad
diferentes ambientesv de población humana y de otros animales, así como la
presencia y abundancia de criaderos y agua en ellos, deñne
ETIOLOGIA Y TRANSMISOR en buena medida la bionomía del mosquito. En general los
EI dengue es producido por cuatro Arbovirus, que mosquitos y los virus que transmiten son muy sensibies a
pertenecen a la familia Flavivirídae, género Flavivirus, del los cambios de temperatura y su hábitat adecuado es en
Complejo Antigénico 7 Dengue, que tiene cuatro serotipos temperaturas entre los 25 a 30º C.
denominados como DENV-1, DENV-z, DENV-3 y DENV-4 Tienen dos ciclos de vida: uno acuático que va de
diferenciados por reacciones de neutralización y ñjación huevo, larva (cuatro estadios) y pupa y otro aéreo, todos
de complemento. Contienen una cadena de ARN simple diferentes y bien diferenciados (Holometáb0los). El
positiva, son esféricos, relativamente pequeños (35 a 50 ciclo acuático dura un promedio de 6 días y varía según
nm) y están compuestos por tres proteínas estructurales, la temperatura, disminuyendo al aumentar ésta; el
la
¡a de la cápside (C), la precursora de membrana (prM) y la ciclo aéreo puede alcanzar hasta más de 30 días, pero
mayoría muere dentro de los primero s días despué s de
de membrana (M),- y siete proteínas no estructurales E1,
2A, 23, 3, 4A, 48 y 5 (NS), Útiles para el diagnóstico de emerger del agua. Se alimenta cada vez que necesita
laboratorio. Se encuentran dos regiones no codificadas durante su ciclo ovárico que es de aproximadamente 3
en sus estructuras terminales. Se han descrito diferentes días. Estos dos Últimos eventos determinan transmisión
genotipos de cada serotipo y se sugiere que sus diferencias de la enfermedad ya que un mosquito infectado podría
alimentarse varias veces incluso en un día, de personas
podrían estar relacionadas con viruiencía y patogenicidad.
Se pueden cultivar en riñón de mono y hámster, embriones diferentes incrementando el proceso de transmisión.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
de ratón, pollo y seres humanos, al igual que en células de
mosquitos. La inoculación ¡ntracerebral de ratón y hámster transmisión del dengue implica la existencia de enfermos
produce encefalitia Pertenecen al mismo género F|avivirus en fase vire'mica que provean del virus al vector. Después
y comparten antígenos con los virus de Ia ñebre amarilla, de la comida infectante, el virus puede transmitirse a
los de las encefalitis japonesa, equina venezolana, de San un susceptible en un lapso variable entre 3 y 14 días. La
Luis y virus del oeste del Nilo, con los cuales se han descrito longevidad y actividad de los mosquitos está determinada
fundamentalmente por sus fuentes de alimentación,
reacciones cruzadas, sobre todo de los virus dengue
hacia los otros y experimentalmente se ha demostrado los sitios de reproducción (criaderos con agua), los sitios
de reposo, y protección, así como de depredadores y la
protección de estos últimos en animales de laboratorio
temperatura (Fig 51-1)
expuestos a las infecciones. Producen inmunidad
La introducción de Aedes albopictus a las Américas
homotípica de larga duración y una inmunidad heterotípica
puede agravar la situación; este mosquito es un vector
que se ha considerado podría durar hasta dos años.
Estos virus son transmitidos por mosquitos accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
urbanos, suburbanos y selváticos; se le ha identiñcado en
principalmente del género Aedes siendo la especie Aedes
varios países desde Brasil hasta EE.UU. incluido México.
aegyptila más importante, seguida por elAedes albopictus;
Los dos vectores se han adaptado a 105 ambientes del país
en el sur de Asia existen otras especies de Aedes que
y su dispersión va en incremento con los años (Figura 51—
transmiten la enfermedad Pertenecen a la clase Insecta,
orden Díptera, familia Culicídae, subfamilia Culicinae, tribu
2).
Estos vectores son domésticos y sus criaderos son
Aediní, género Aedes. Las hembras de estos mosquitos son
recipientes artiñciales útiles o no tales como botes,
hematófagas porque requieren las proteínas de la sangre
que ingieren y son las responsables de la transmisión. cubetas, tambos, llantas en desuso, latas, fuentes, piletas,
macetas sin dren de agua, platos de macetas y muchos
Sus hábitos de alimentación son diurnos principalmente
más y algunos naturales como oquedades de rocas y
al amanecer, pero puede alimentarse a cualquier hora
árboles y plantas. Aquí radica la dificultad de su control,
dependiendo de la disponibilidad de sus hospederos. su
ya que la familia es un elemento clave para mantener
Tienen dos alas y tres pares de patas. no sucede siempr e y cada
ambiente bajo control, lo cual
E! A. aegypt¡ tiene una alta capacidad vectorial, los
vez más se incrementan los recipientes deshechables,
es un mosquito adaptado a las viviendas por lo que es tiva mayor. Tambié n los
cuales represe ntan una alterna
de predominio urbano y sus criaderos son recipientes
servicios de urbanización juegan un papel importante.
artiñciales eminentemente; es hematófago. Es común
584 Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Figura 51-1. Ciclos de los vectores del dengue. (Fotografías: J.F. Méndez)
Aedes aegypfi Aedes albopicfus
Figura 51 -2. Dísiríbución de los vectores del dengue y del chikungunya, 2013.

Cap. 51 Dengue 585
EPIDEMIOLOGIA los cuatro serotipos del dengue han estado presentes solos
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), o símultánemente, notiñcándose los serotipos DENV1 y
el dengue tiene una franca tendencia ascendente desde DENV2 como los más frecuentes, seguidos por DENV3 y
sus primeros registros mundiales en la década de los 50 en aparentemente más escaso el DENV4.
donde se notiñcaron un promedio anual de 908 casos,— para Las estimaciones recientes señalan que la población
el perido de [05 60 se incrementó & 15,497; en los 70 fue en riesgo frente el dengue podría estar entre los 2.5 y 3.6
de 122,174 y en 105 80 con 295,554. Para los 90 aumentó a billones de personas que viven en más 120 países, con
479,848 y en los primeros años de los 2000 se notificaron una incidencia anual que podría estar entre los 0.5 y 2.1
1,047,926 casos a nivel mundial. Cabe destacar que solo millones de casos y la mortalidad entre las 12,500 y 21,000
para el año de 2010, la OMS notiñcó 2,054,388 casos y defunciones aunque estimaciones menos optimistas
la Organización Panamericana de la Salud en su informe reñeren más de 50,000 defunciones por año. Entre 2004—
anual para 2013 reportó 2,386,836 casos Únicamente para 2010 la OMS ubicó a México como el cuarto país que mas
IasAméricas (Figura 51-3). casos de dengue n0tiñcó.
En las Américas el dengue casi desapareció en los 60 La tasa de ataque está en función de los susceptibles
al erradicar el Aedes aegyptí en casi todos los países, para y los previamente inmunizados por los serotipos. Los
eliminar la ñebre amarilla urbana. No obstante, tanto la incrementos epidémicos obsewados en el tiempo
reinfestación como [a reintroducción de los serotipos se obedecen a la alternancia de los serotipos del virus y a la
observa desde esa década, manifestando brotes intensos acumulación de los susceptibles,— es decir un brote signiñca
por dengue y los brotes por dengue hemorrágico que se un serotipo nuevo o que regresa después de un tiempo,
inició en Cuba en 1981. A partir de esos acontecimientos de ahí un incremento súbito con duración de entre uno
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Periodos en años
. Número de casos promedio —0— Número de países que repon0n
Figura 51-3. Dengue mundial, 1955-2010. (Modificado or J.F. Méndez Galván, sepiiembre de 2013
hffpz//www.who.ínf/csr/disease/ engue/imp0cf/en/).
586 lnfecto|ogía Clínica Kumate—Gutiérrez
y tres años y que decrece, generalmente al disminuir ¿ dengue sino que, como se ratiñcó por laboratorio, se
los susceptibles. Las infecciones subsecuentes son las debieron ¿¡ Ieptospirosis y ricketsiosis entre otras. En ¡05
que producen casos graves, principalmente la segunda últimos años los brotes se producen por la concurrencia
infección. Este comportamiento es universal y parece de varios serotipos lo que favorece un incremento en la
casi no m0diñcarse con las medidas de controi; quizá frecuencia de los casos hemorrágicos (ñgura 51-4).
logra detener la magnitud del brote, pero no lo elimina. Se han realizado 20,724 identiñcaciones de DENV en
La coincidencia de más de un serotipo es cada vez más México entre 1978 y septiembre de 2014. Los serotipos
común lo que ha incrementado el riesgo de casos graves. que más se han aislado en México son el DENV-1 (9,582),
En resumen, cuando una población endémica incrementa seguido del DENV-2 (7,945), el DENV-3 (2,556) y el DENV-
sus susceptibles se incrementa a su vez el riesgo ante la 4 (641). Ha sido frecuente encontrarlos simultáneamente
presencia de los serotipos del virus. durante los brotes.
Entre 1980y 2014 (12 de septiembre) se han notiñcado Se puede resumir la situación actual de dengue en
17,830,811 casos de dengue en todas sus formas en las México con los siguientes datos: Desde 1983 se identiñcó
Américas,- es decir se duplicó en los Últimos 7 años y D2,- en la primera mitad de los 90 se le asoció a varios
los países con mayor incidencia son Brasil, Venezuela, brotes, pero fundamentalmente fueron detectados Ios
Colombia y México. Para el dengue hemorrágico ahora serotipos 1 y 3,- a ñnales de 1999 reingresa el serotipo 2
denominado Dengue Severo (DS) de 1995 al 2014 se han siendo responsable de una epidemia que aún se desarrolla
notificado 361,869 casos, más de 2.5 veces en los últimos en el noreste del país y por Último en 2004 se conñrma
7 años, con 1,837 defunciones, para una tasa de letalidad Ia reintroducción del serotipo 1 que está produciendo la
que f]uctuó entre 0.7% y 1.8% en ese periodo, de acuerdo mayor parte de los brotes de México y Centroamérica;
a datos de la OPS.1nicialmentelos brotes fueron causados desde ese tiempo han prevalecido Ios DENV-1 y 2, lo que
por un solo serotipo, pero a partir de los años 2000 se han podría sugerirqueIapoblaciónsusceptiblealDENV-3sobre
presentado con diversos serotipos simultáneamente. todo ha aumentado considerablemente y es Un riesgo
En general, la tasa de letalidad del DS en las importante su reaparición (ñgura 51-5). Cada vez que se
Américas es de 1.4%, pero varía mucho de un país a reintroduce un serotipo, lo hace desde la frontera sur con
otro probablemente por factores tales como criterios de GuatemalayBeliceyreñejaIasituación queprevaleceenlos
notiñcación, la cepa vírica, el manejo clínico de los casos y países de la región, por lo que los patrones del dengue son
los factores genéticos del huésped; en el caso de México la de la región de Centroamérica y el Caribe principalmente.
!etalidad se ha mantenido alrededor o por debajo del 1%. Los serotipos reciclados generalmente se desplazan
Inicialmente se observó que el dengue clásico afectaba dentro del país de sur a norte y tardan aproximadamente
más a las mujeres, sin embargo el DS afecta por igual a de 4 a 6 años,— por ellos también con frecuencia los brotes
mujeresy hombres, lo que sugiere un subregístro. se incrementan en una región y decrecen al disminuir los
México sufrió varias epidemias de dengue durante la susceptibles mientras que en otras se va introduciendo,
década de los años ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron como por ejemplo desde Chiapas hasta llegar 0 Coahuila 0
extensas epidemias de dengue-1, encontrándose después Sonora. Esto se atribuye a que no se ha logrado controlar
en 1982 dengue—2 y 4. De 1983 a 1986, se demostró la adecuadamente en ningún lugar del mundo el vector A.
circulación de dengue—1, 2, 4, viéndose afectados 24 aegypti y la población ha tenido experiencia con varios
de los 32 estados mexicanos. En 1986 se documentó ¡a serotipos del virus que pueden fundamentarel incremento
transmisión de] dengue en Guerrero, Oaxaca y Puebla a inmunitario de una reinfección.
más de 1,200 m de altura y en 1984 se notiñcaron por vez La infección primaria del dengue, a diferencia de
primera ocho casos de dengue hemorrágico asociados otras virosis, se padece después del primer año de vida,-
a infecciones de dengue—4 en la ciudad de Mérida. La en parte por la protección de los anticuerpos maternos y
aparición del serotipo 3 en tierra continental y México por ¡a menor exposición a los mosquitos, pero también
produjo epidemias sostenidas de dengue hemorrágico la presencia de esos anticuerpos es la base para exp|icar
entre 1994y1999 con tasas deletalidad desde 3%a30% en casos de dengue severo en menores de un año.
ese periodo. La alternancia de los serotipos explica porque El dengue tiene un espectro muy amplio entre
a partir de 1999 se recrudecen nuevamente los brotes infecciones asintomáticas, Fiebre mal deñnida, ñebre
por dengue hemorrágico ya que en 1999 se reintroduce por dengue y dengue severo. Una diferencia importante
el serotipo 2 y en 2004 los serotipos 1 y 4, después de entre el dengue y la ñebre por el chikungunya es que
varios años de ausencia en los brotes. A partir del año mientras en dengue alrededor del 70% son infecciones
2000 se establece Como obligatoria la conñrmación por asintomáticas, para el chikungunya es lo opuesto. Se ha
laboratorio de todos los casos hemorrágicos y se sugiere estimado que la proporción de infecciones que llegan a
que se realice en la mayoría de los clásicos, por lo que se casos severos es aproximadamente del 3% (ñgura 51-
ob5ewa un decremento en la mortalidad, lo anterior se 6). Aunado a esto se ha 0bsevado que aún en los casos
explica porque muchas defunciones no correspondieron con manifestaciones clínicas el sistema de vigilancia
Cap. 51 Dengue 537
Fiebre por dengue Dengue severo

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Años
Figura 51 -4. Casos de fiebre por dengue y dengue severo y principal, sistema de vigilanci0desarrollado
en México. 1978-2013. (Fuente: DGE/SS. Elaboró: J.F. Méndez-Galvún)
100
Porcentaje
Aislamientos virales en México. 1978-2014* *(37 semanas)

. DENV—2
DENV»1 DENV72 DENV*3 DENV74 TOÍAL
9,582 7,945 2,556 641 20,724 . DENV—4
Figura 51 -5. Proporción y total de aislamiento de serotipos de dengue virus aislados en México 1978-
2014. (Fuenie: DGE/SS. Elaboró: .|.F. Méndez-Gulvón)
Dengue Chikunguya
>. A Dengue severo Pobk1ción con infecciones

repetidos Sintomd1ico
70-90%
Dengue Pobiacwón susceptíb1e [cado
9[ósico vez más son de menov edad|
Pob10ción susceptible pero con

monifestcckones generaies que se
Dengue no confunden con muchas otras
diferenciado enfermedades
Población con primoinfección

o re-infectodo que, aunque
nene síniomas tiene virus y
puede hansmf?irlos
Infecciones osin?omóticos
67.3%
Apn'l 2004 Nakkhavc P e7'ah Tvcns R S TIOD. Med Hyg 2013;

" Roihm0n, The Journal Of Clinical Inveshgdnon… http://wwch¡.org Volume 1 13 NUmbel 7 107“ 7897796… 001. 10…1093/wmn/m053
7 ADL 2013
" Samir BhOTY, PefefW Geming, Olive! J. Brady ef0l, Naruve doi“. 10.10.103B/n01ur9120604
nya. (Elaboró: J.F.

Figura 51-6. Espectro de infección a manifestaciones clínicas en dengue y chikungu
Méndez-Galvón)
epidemiológica y su eñciencia inf1uye sobre las cifras que demostró un gran número de infecciones asintomáticas y
se notiñcan¡ por ejemplo en Mérida (Yucatán, Mexico) una tasa anual de incremento de incidencia de poco mas
y en Patillas (Puerto Rico), los sistemas de vigilancia son del 2% anual, lo que concuerda con otros sitios del mundo.
10 veces menos sensibles que cuando se mejoren las También en Sinaloa en áreas suburbanas en grupos
metodologías, mientras que en Managua (Nicaragua) escolares la prevalencia fue del 17%, mucho menor a las
encontraron que el sistema fue 34 veces menos sensible. encontradas en áreas urbanas.
Por lo anterior el dengue representa no solo un reto como
enfermedad ascendente, sino también para los métodos PATOGENIA
que utilizamos para su detección y notiñcación. Después del piquete del mosquito infeccioso, el virus
México está en proceso de desarrollar brotes de se replica en nódulos linfáticos por 2 a 3 días, luego se
dengue severos parecidos a los del continente asiático, disemina vía sanguínea durante ¡, a 5 días a través de
lo mismo que todos los países de las Américas y esto Io monocitos, células B y célulasT hasta llegar a diferentes
demuestra el comportamiento que se observa desde tejidos donde continua la replicación viral.
1994 a la fecha, presentando ya brotes de más de 15 mil El dolor de cuerpo y síntomas parecidos a la gripe
casos y en ciudades grandes como por ejemplo el puerto probablemente ref1ejen la respuesta de citocinas del
de Veracruz, área metropolitana de Tampico, Mérida, paciente; la mialgia puede también indicar cambios
Cuernavaca yAcapulco. Los grupos de edad más afectados patológicos en el músculo, caracterizado por un infiltrado
perivascular mononuclear moderado, acumulación
han variado entre las décadas de 1990 y 2000; mientras
que en los 90 las tasas de morbilidad se encontraban de lípidos y en algunos casos cambios mitocondriales,
mayormente en población joven y adulta, en los 2000 necrosis muscular y elevación de CPK, La presencia de
ha disminuido en los adultos y tiende a presentarse dolor muscular podría reflejar infección viral de elementos
más hacia los menores de edad (ñgura 51-7). Esto es el de la médula ósea incluyendo células dendríticas y células
resultado de inmunizaciones en poblaciones mayores y adventieles reticulares. Se pueden observar citopenias
que los susceptibles se desplazan hacia jóvenes y nuevos periféricas y en ocasiones esporádicas hemofagocitosis.
individuos. Un estudio de prevalencia en Yucatán mostró Se han reportado transaminasas hepáticas elevadas
que en 1996 la prevalencia de anticuerpos fue del 59.9% en el 80% de los casos y se han observado antígenos
y creció a 82% diez años después en 2006; primero se virales en los hepatocitos, en las células de Kupffer y en
Cap. 51 Dengue 589
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Grupos de edad : Grupos de edad
Figura 51 -7. Morbilidad por dengue según grugo de edad notificada en México. 1990—1999 y 2000-2009.
(Fuente: DGE/SA. Ela oró: J.F. Méndez-Galvón, 2012)
el endotelio. Estudios in vitro sugieren una inducción sugiere que pueden ser mucho más los factores asociados
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados. al dengue, como la edad de Ia primoinfección, la secuencia
Las complicaciones neurológicas se han atribuido a de los serotipos en las infecciones secundarias, factores
edema cerebral, alteraciones metabólicas y hemorragias personales, dentro de los más importantes. Aunque la
intracraneanas. infección con cualquiera de los serotipos puede producir
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus dengue hemorrágico, parece incrementar la posibilidad de
circulantes y la activación de los macrófagos infectados desarrollarlo después de una segunda infección con virus 2
destruye a los virus intracelulares La infección primaria se o 3 o con cepas de mayor viru!encia. No obstante existen
resuelve en una semana y los pacientes quedan inmunes diferentes hipótesis al respecto:
contra una ulterior infección por cualquiera de los cuatro - La deñnición de la OMS no es útil o presenta serias
serotipos durante un lapso de tres a seis semanas. dificultades clínicas, lo que confunde fácilmente a
Posteriormente, la inmunidad residual es serotipo- los médicos
especíñca permanente. Los niveles séricos de anticuerpos o El dengue severo está signiñcativamente asociado
neutralizantes correlacionan con el aclaramiento a infecciones secundarias por serotipos diferentes
de Ia viremia, pero la inmunidad está asociada con y menos frecuentemente a las infecciones tercera
ambas, es decir la respuesta inmune humoral y celular, y cuarta, debido al mejoramiento de anticuerpos y
posteriormente es mediada por células CD4+ y CD8+ rápida replicación de los virus
siendo serotipo-especíñca aunque los epítopes de dengue - Podría deberse a cepas de virus más virulentas
tienen reacción cruzada con otros serotipos de dengue y - Variaciones de niveles de virus en las personas
flavivirus. (carga viral)
Halstead postu|a que el dengue severo está . Inmunidad cruzada
relacionado con un mejoramiento inmunológico. . Estatus y modificaciones de los virus en los
Es decir, por la acción de anticuerpos inhibidores de hospederos, así como factores que podrían estar
hemaglutinación (no neutralizantes), los virus circulantes reíacionados con los mosquitos transmisores
son opsonizados, y rápidamente fagocitados por los - También se ha descrito que el dengue severo
mononucleares fagocíticos, mediante los receptores de podría deberse a respuestas anormales de las
FC en los macrófagos. Más recientemente el mismo autor célulasT, () respuestas auto-inmunes

' Pero también coinciden algunos indicios de Cuadro 51 -1. Mecanismos puiológicos
infecciones directamente a ciertas células pos'fuludos de una respuesta de
DENV—reuciivu en el desarrollo del dengue
Deñnitivamente se acepta que el dengue severo se debe a severo
un proceso inmunitario ya que se ha relacionado con altos Mecanismo Efecto(s) postulado(s)
niveles de anticuerpos mejorados, estos a su vez facilitan Anticuerpos
una infección y replicación de los virus acelerada, seguida - Mejoramiento de ¡a - Incremento de ¡a infección
por la memoria—activación de las células T y ñnalmente infección celular, se incrementa la
lo que se denomina como el desencadenamiento de - Formación de Complejos carga de dengue
Inmunes - Activación del
cascada o tsunami de citocinas. Así mismo, la activación Complemento
' Reactividad cruzada
de los macrófagos desencadena sustancias que degradan de coagulación y de las - Sangrado, disfunción del
al factor de complemento C3, de tromboplastina proteínas de células endotelio celuiar
Ieucocitaria y de sustancias vasoactivas. Se inicia la endoteliales
castada de la coagulación y se estabiece una coagulopatía Linfocítos T
de consumo con estado de choque y manifestaciones - Producción de cit0c¡na pro? - Incremento de Ia
inflamatoria permeabi?idad vascular
hemorrágicas en el aparato digestivo. El proceso puede - Lísis de células no ' Daño hepático
iniciarse por la eliminación de los macrófagos infectados. infectadas
El que las mujeres y los niños bien nutridos sean más
susceptibles al dengue severo, señala que la competencia
inmunitaria puede intervenif como factor facilitador en el de virus por ADE y variación de los virus puede causar
establecimiento de la variante hemorrágica del dengue. directamente un efecto en diferentes órganos. Además, la
La mayoría de infecciones secundarias no conduce inmunopatogénesis inñamatoria inducida por DENV por
al dengue severo como se explicó en el espectro del la la activación y la autoinmunldad puede estar implicada
enfermedad; tales condiciones son: un intervalo mayor en la patogenia del dengue. Los resultados sugieren que
de cinco años entre los dos episodios infectantes; un mecanismo de mimetismo molecular es responsable
la concurrencia de varios serotipos durante el brote de la inducción de Ia autoinmunidad en la infección DENV
epidémico que produce periodos de inmunidad (Cuadro 51—1).
heterotípica varios meses después y quiza hasta dos años En 2009 se publicó un consenso internacional
después.!5in embargo, hay casos auténticos de dengue promovido por la OMS/TDR, para deñnircriterios clínicos y
hemorrágico en quienes cursaron una infección primaria, terapéuticos. Se basa en clasiñcartres formas del dengue:
la mayoría de ellas en menores de un año de edad, debido :L. El dengue sin signos de alarma se reñere al llamado
a la presencia de anticuerpos heredados de la madre y a dengue clásico o ñebre de dengue. Puede identiñcarse
que existen infecciones por otro serotipo diferente. ¿¡ partir de información sobre vivir o haber visitado áreas
Quizá el'proceso más relevante en e! dengue severo endémicas al dengue, sufrir ñebre y al menos dos de los
se debe al incremento de ¡a permeabilidad vascular. Las siguientes criterios:
citocinas liberadas por las células T/macrófagos y células - Nauseas, vómitos
endoteliales son las responsables de este suceso. En ' Rash
realidad los procesos hemorrágicos durante el dengue
- Cefalea, mialgias y artralgias
no son tan frecuentes, lo más importante es el escape de
líquidos porque en esto se basa el manejo terapéutico. ' Torniquete positivo
' Leucopenia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ' Conñrmación por laboratorio
La dinámica de la infección se resume en dos grandes
' Cualquier otro signo de alarma
conceptos:
2. Dengue con signos de alarma cuando existe
1. Acción directa de los virus del dengue
(citotoxicidad, cepas virales y carga viral) ' Dolor espontáneo o provocado de abdomen
2. Consecuencias inmunológicas (activación viral e - Vómitos persistentes

inmunogénesis) ' Acumulación clínica de f1uidos (ascitis, derrame
Los dos procesos llevan a manifestaciones como la p1eural p. ej.)
plaquetopenia, escape de líquidos, tendencia a sangrados, - Sangrado de mucosas
hemoconcentración, hepatomegalia y afectación en
' Letargia:irritabilidad
células de diferentes órganos, que son los distintivos
' Hepatomegalia >2 cm
de la clínica del dengue. La patogénesis viral y la
inmunopatogénesis de ¡a infección de DENV son causas - Resultados de laboratorio como
también de formas severas. El aumento de la carga hemoconcentración (aumento o disminución

Cap. 51 Dengue 591
aproximadamente del zo%junto con caída rápida Cuadro 51 -2. Siniomulología descrita en casos
de p¡aquetas) confirmados de dengue severo (113) y dengue
3. Dengue severo que tiene tres manifestaciones sin signos de alarma (238) en México
cardinales importantes, donde los pacientes deben ser Signo o síntoma % DS % DsSA
observados en hospitalización con vigilancia estricta e Fiebre 100 100
intewención médica: Dolorabdominal 100 28
Cefalea 86 94
- Escape severo de líquidos, que lleva al choque y a
Míalgias 66 97
la acumulación de f1uidos y distrés respiratorio
Artralgias 66 93
- Hemorragia severa es una evaluación clínica Escalofríos 59 70
subjetiva, desde sangrados en vías mucosas Prurito 48 46
nasa(e5 y bucales hasta sangrados importantes de! Dolor retroocuiar 45 78
aparato digestivo Torniquete positivo 38 13
- Daño severo de órganos como el hígado (AST 0ALT Epistaxis 35 24
iguales o mayores a 1,000; alteraciones sensoriales Gingivorragia 31 24
por daño del SNC; así como hemorragias ¿¡ nivel Congestíón nasal 31 7
cardiaco y alteraciones de otros órganos. Rash 28 64
Estos cuadros se desarrollan después de un período de Hematemesis 24 ()
incubación de dos a ocho días. En dos estudios realizados Tos 17 9
en Mérida,Yucatán entre 1994 y 2002, en casos de dengue Hepatomegalia 7 1
conñrmados y negativos descubiertos por búsqueda Derrame pleura( 7 0
activa se observó que la sintomatología que predominaba Fuente: J.F. Méndez y cols. (1994 y 2003)
en casos de dengue sin signos de alarma fue la Fiebre,
mialgias, cefalea, artralgia por arriba del 90% de los Raramente se ha reportado sangrado esplénico
casos, rash en 60% y dolor ocular, escalofríos, náusea, subcapsular y ruptura de bazo¡ hemorragia uterina
fotofobia con menos frecuencia. Mientras que en los produciendo aborto espontáneo y sangrado postparto
casos de dengue con signos de alarma o dengue severo grave; es importante diferenciar esta sintomatología del
el signo más importante fue dolor abdominal y ñebre cuadro clínico de dengue clásico del dengue hemorrágico,
en el 100% de los casos, signos de escape de líquidos y también se ha reportado hepatitis como complicación de
sangrados positivos a diferencia del otro grupo de casos dengue y síntomas neurológicos.
y proporciones menores en los signos clásicos descritos Se ha observado transmisión vertical del virus del
para el primer grupo de casos sin signos de alarma como dengue ¿¡ neonatos en quienes la madre inició dengue
cefalea, mailgias y artralgias (J.F. Méndez, datos no primario o secundario desde 8 días antes y hasta el
publicados) (cuadro 51-2). momento del parto y ha tenido como complicación
En eldenguesin signosdealarmaala exploraciónfísica dengue neonatal agudo manifestado con ñebre, cianosis,
se encuentran hepatomegalia moderada, bradicardia apnea, hepatomegalia ytrombocitopenia (flgura 51-8).
relativa y adenopatía cervical posterior no dolorosa, no La variante de dengue severo fue clasiñcada en Asia
adherente, no supurativa (signo de Castellani) de corta como enfermedad pediátrica, quizá porque durante la
duración (tres a cinco días). En la convaiecencia los II Guerra Mundial no se detectaron Ios brotes intensos
adultos cursan con frecuencia con un estado depresivo, que sufrió la población sobre todo en la región del sur. El
fatiga fácil y un prolongado periodo de debilidad, no inicio es con ñebre muy elevada y dolor abdominal y que
registrado en los niño; al remitir, el estado general se agrava bruscamente. Los
El dengue, en la gran mayoría de los casos, es una pacientes, primeramente inquietos, entran en letargo;
enfermedad relativamente benigna cuando ocurre como la perfusión tisular periférica es muy deñciente, hay
primoinfección. Los pacientes no buscan asistencia y taquicardia y después hipotensión con acortamiento entre
es común que los médicos no lo distingan de cuadros sístole y diástole. El estado de choque y las hemorragias
infecciosos como influenza o de enfermedades en el tubo digestivo y la piel se ponen de maniñesto. EI
exantemáticascomola rubéola,losexantemasinfecciosos principal cambio en Ia ñ5iopatogenia que determina ¡a
o el sarampión. El seguimiento de los enfermos señala gravedad de la enfermedad se desarroila alrededor del 30
que la convalecencia es mucho más prolongada que en al 7º día de la enfermedad.
las enfermedades exantemáticas benignas de la infancia. El Síndrome de Choque por Dengue se deñne
En niños una tercera parte cursa con tos, náusea, vómito como dengue hemorrágico con signos de insuñciencía
y diarrea moderada o estreñimiento; muchos de estos circulatoria, hipotensión 0 Choque. El pronóstico depende
signos pueden ser concurrentes a co-morbilidades dei diagnóstico temprano y tratamiento de choque; una
endémicas. vez que se ha establecido, la mortalidad es elevada entre

Días después de la fiebre

l1|2'3|4|5 |ó17|8 ¡9 |…ÍH *12|
ó
. , —4
V¡remxo
! PCR—Axs1amiento
2
,...—___.—
Anticuerpos hi [suero] IgM
39 [
Temperdura ºC _ 38 |' $
º*º“"ºº““ '
Cefalea
!
'
!
“ | & X
Miolgia :
Adenopotía !
»
Sangrado ' ¡
Bradicordio !
|
Leucocifos - 'º'ººº -
5,000 !
_ 0.5 l
Hemoíocnío
. _ 0.4 |
. An—
— 200 | V
Plaquekxs 100 |
TSGO _ 3ºº ! .A.—

' 160 1
, 4 — _P—X
Album… 40 !
20 |
Tiempo de profrombinu ºº !
100 |
lllíllll llllillllrlil 36
1234567891011121s141510171819 26
Infección Días después de la infección
de alarma (Modificado de Halsieud,

Figura 51 -8. Principales manifestaciones clínicas en dengue sin signos
196 8).
5 y 40% y puede ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a presión arterial o pulso detectable. En los grados I y II, la
seis horas. hemoconcentración y la plaquetopenia, diferencian de un
No se ha descontinuado la evaluación de la gravedad cuadro de dengue sin signos de alarma.
clínica en cuatro grandes grados: el Grado I se caracteriza Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis
por ñebre acompañada de síntomas constitucionales moderada, hipoalbuminemia, disminución del ñbrinógeno
no especíñcos y prueba del torniquete positiva; en el y depresión de más de 50% en los niveles de C3 y del
Grado II hay hemorragia espontánea, además de las proactivador de C3.
manifestaciones del grado 1; en el Grado III aparece el Hay manifestaciones raras, bien descritas en donde
estado de choque con presión diferencial menor de 20 mm el riesgo de muerte es elevado, como serían: dengue
Hg,- y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo sin con hemorragia grave, daño hepático, cardiomiopatía
Cap. 51 Dengue 593
Dios con manifestaciones clínicas

=0|1|2|3141|516|7| 819|10| … 12¡ 13
_ ó :
_ - -
: PCR Alslomlemo
l
Víremiu _ 4
_ |
Temperatura ºc '
Anticuerpos _
Choque, hemorragia, dolor

abdominal y/u otros v
manifestaciones
Leucocitos —
Hematocri'fo _
Plaquetas :
Albúmino —
l l I l. | I l 1 l 1 1 1 l | | |
1 2 3 4 5 6 7 9 10 H 12 13 14 15 II: 17
Infección Días después de la infección
Figura 51 -9. Principales manifestaciones clínicas en dengue severo. (Modificado de Halsiead, 1968)
y encefalopatía,— existe una complicación grave y en en convalecencia, puede orientar el diagnóstico,

ocasiones fatal entre embarazo, parto y puerperio ante la particularmente en el curso de un brote epidémica
concurrencia de las formas severas (ñgura 51-9). El diagnóstico diferencial con la fiebre tifoidea -en
su inicio- puede ser difícil, ya que la ñebre elevada, la
DIAGNOSTICO leucopenia y ¡a bradicardia relativa se presentan en
En ¡a forma clásica y especialmente en los niños, el ambas enfermedades; muy importante el diferencial con
dengue es muy dificil de diagnosticar. En efecto, la Fiebre, Ieptospirosis y ricketsiosis tanto para las formas leves
Ios dolores y la erupción son inespecíñcos; el signo de como en las severas ya que para los casos severos esa
Castellani puede considerarse como indicativo de rubéola diferencia] puede signiñcar la muerte. Los ñavivirus de Ia
en la fase exantemática. El ataque al estado general, las ñebre amarilla,encefalitisjaponesa, San Luisyenfermedad
mialgias y sobre todo, la postración y estado depresivo neuroinvasiva por el virus del oeste del Nilo, comparten

grupos antigénicos que tienen reacción cruzada en pruebas EI dengue hemorrágico requiere de tratamiento
serológ'xcas con dengue lo que diñculta el diagnóstico. radica|; la mortalidad debe mantenerse en el 1% o por
Otras infecciones poco identiñcadas como las erhchiosis y debajo de esa cifra, como se ha demostrado al instalar
Materias podrían estar presentes y es necesario su estudio. un trige muy preciso y un manejo adecuado de líquidos.
Las anormalidades de laboratorio son inespecíñcas, Todo paciente con ñebre en zonas con brote por dengue
mr ejemplo, leucopenia moderada, aumento leve del debe recibir sales de rehidratación oral, lo que permitirá
nematocrito y de las transaminasas. mejorar la hidratación y ante una eventual presencia de
El diagnóstico causal y serológico depende de si son casos severos, se ha observado que los individuos que
ermoinfecciones o infecciones secundarias. La presencia reciben previamente este manejo, desarrollan formas
de IgM entre el7-3o días desde el inicio de la sintomatología menos severas. Como tratamiento de sostén, se insiste en
y ausencia de IgG inicial y su aparición después del10º día el paracetamol; no se recomienda administrarácido acetil-
sugiere infecciones primarias; mientras la presencia de IgG salicílico (podria asociarse síndrome de Reye), ibuprofeno
desde el inicio con un incremento importante después del ni otros agentes antiinf]amatorios no esteroides ya que
150 día con una presencia baja o ausente de IgM sugieren estos medicamentos podrían agravar el sangrado.
infecciones secundarias. En la fase aguda, el aislamiento EI triage es fundamental en tres fases básicas: Fase
del virus en cultivo detejidostiene una sensibilidad del 50% febril, crítica y de convalescencia. Ante un caso de posible
dentro de los primeros 5 días del inicio de manifestaciones dengue sin signos de alarma, el manejo ambulatorio con
clínicas (ñgura 51-10). paracetamol y sales de rehidratación oral son importantes,
pero es fundamental informar al paciente y a su tutor que
TRATAMIENTO deben estar alerta del desarrollo de los signos de alarma
En la primoinfección el tratamiento es sintomático, y de la conducta a seguir. Esto evitará que los enfermos
utilizando paracetamol como medicamento de elección la lleguen tarde para su atención hospitalaria en caso de que
enfermedad cede en forma espontánea entre 2 a 12 días. se desarrolle un dengue severo.
En los adultos se ha descrito convalecencia prolongada, Ante la presencia de Un cuadro sugestivo de dengue
hay estado depresivo o postración con presencia de con signos de a!arma se deben establecer tres conductas
bradicardia hasta por varias semanas posteriores a la básicas:
remisión de la enfermedad que no requieren más que º Grupo A. La primera conducta, es mantener al
reposo y tratamiento sintomático. paciente en observación en una sala general de
infección primario Infeccíón secundario
012345 6789101]12131415...30…300.… 0123456789101"!12131415...30…300…
Figura 51-10. Comportamiento viral y de un1ígenos y anf¡cuerpos durunie las infecciones por dengue y
oportunidad diagnóstica. (Fuente: J.E Méndez, Modificado DVI)

Cap. 51 Dengue 595
hidratación oral y en caso de remisión de esos espacios pleurales, anormalidades cardiacas sin
signos, se manejará ambulatoriamente con la antecedentesprevios,asícomoestudiosdefunción
información necesaria para identiñcar signos hepática y de sangrado. No es menos importante
de alarma y su tratamiento de sostén sugerido. el seguimiento de sangrados cuando estos están
Debe insistirse en la capacitación a los tutores (¡ presentes y valorar las mejores decisiones según
responsables del paciente para que estén muy el casa.
atentos de su evolución y tomar las decisiones Esta vigilancia estrecha, deberá seguir hasta que
sugeridasenlasguíassinpérdidadetiempo unavez pase la fase crítica de riesgo. Hay que mantener
que identiñquen Ios signoso estos se incrementen. balance de los líquidos. Se deben controlar
En el consumo de líquidos Con azucares o glucosa parámetros como signos vitales y la perfusión
se debe tener precaución debido al estrés periférica con frecuencia (cada 1-4 hrs), medición
ñsioiógico que puede causar hiperglicemia ya sea de la producción de orina (cl 4-6 hrs), hematocrito
por el dengue o por diabetes. (antes del reemplazo de líquidos y después de
Grupo B o ¡a segunda conducta. Cuando los signos ellos, luego cada 6 a 12 horas al menos una diaria),
de alarma se mantienen ¿) se incrementan se debe glucemia y otras funciones órganicas (como
hospitalizar manteniendo hidratación parenteral, pruebas de función renal y hepática, perñl de
con observación del comportamiento de Ios signos coagulación, según lo indicado).
vitales y estudios de plaquetas y hematocrito, los - Grupo C es cuando los pacientes pacientes que
cuales de mantenerse estables y con tendencia a requieren tratamiento de emergencia y remisión
la normalidad, el paciente puede darse de alta con urgente cuando están en la fase crítica de la
¡a información necesaria y su tratamiento sugerido enfermedad, es decir, cuando presentan:
ambulatorio. El primer procedimiento a realizar — Extravasación importante de plasma que
debe ser un hematocrito y cuenta plaquetarias, conduce a choque, () acumulación de líquidos
antes de la terapia parenteral. Proporcionar con distrés respiratorio, o ambas;
solamente soluciones isotónicas tales como - Hemorragias masivas y deterioro orgánico
solución salina al 0.9%, lactato de Ringer, o grave (daño hepático, insuñcienda renal,
solución de Hartmann… Iniciar con 5 a 7 m1le por cardiomiopatía, encefalopatía () encefalitis).
hora durante 1a 2 horas, luego reducir a 3—5 ml/ - Finalmente, algunos de estos casos
kg por hora durante 2 a 4 horas y ¡uego reducir a podrían necesitar ser vigilados en cuidados
23 ml/kg por hora o menos según sea Ia respuesta intensivos. Es necesaria la ¡dentiñcación de
clínica. Es necesario monitorear el hematocrito comorbilidades; dentro de las más importantes
con frecuencia y las plaquetas. son la diabetes, hipertensión y embarazo, así
En caso de que el paciente se mantenga estable y como enfermedades sanguíneas en general.
responda a esta terapia, debe mantenerseyvalorar Es necesario enfatizar que para la hidratación parenteral
más adelante su alta. Por eso se debe administrar no debe excederse en la administración de líquidos,
el mínimo volumen de líquidos IV para mantener ya que dentro de la Fisiopatología de la enfermedad,
una buena perfusión y producción de orina, con todos los líquidos que se escapan del espacio vascular,
una dosis de 0.5 milkg por hora. Los líquidos regresarán y se podría producir una sobrehidratación con
intravenosos generalmente sólo se necesitan por las consecuencias conocidas. Así mismo, en sangrados
24 a 48 horas y deben retirarse de manera gradual es necesario evaluar muy bien si son necesarias 1a
al observar una disminución de Ia extravasación de administración de paquetes plaquetarios o sangre total,
p!asma, lo cual es un buen signo de recuperación por las mismas razones descritas. Existen dos algoritmos
que se observa dentro de otras situaciones que propone la OMS. El primero está representado en Ia
come la estabilización del hematocrito a cifras fxgura 51-11:
normales. Esto generalmente se acompaña de una El segundo algoritmo (Fig. 51—12) se reñere a pacientes
producción constante de orina o por la ingestión con choque con hipotensión que deben manejarse más
oral de líquidos adecuada. enérgicamentecomo se sugiereacontinuación de acuerdo
En &! desarrollo de un dengue severo puede a la OMS:
presentarse ¡a fase crítica en horas e igualmente Si se presenta sangrado masivo, generalmente
desaparece en horas. Por eso es necesaria la proviene del tracto gastrointestinal o de la vagina en
vigilancia estricta del periodo de mayor riesgo, tal mujeres adultas. EI sangrado interno puede no ser
como las cargas de líquidos, los signos vitales (Ia evidente durante muchas horas hasta que se eliminen las
hipotensión principalmente), escape de líquidos primeras heces negras. Pero habrá que pensar en infartos
mediante ecogramas de la cavidad abdominal, mesentéricostambie'n.

596 Infectología Clínica Kumate—Gutiérrez
Choque compensado [presión sisTólioc¡ estable

pero Tiene signos de perfusión disminuido).
Reanimación con líquidos crisíoloides ¡sotónicos 5-
10 ml/kg/h x 1 h
S!
MEJORÍA
Revise el hematocrito
Administre una solución de Aumento del hemo1ocri?o o

EI hemoT0cri'ro disminuye
cristo]oides irn'rovenosos, 5-7 hemotocrño cho
mI/kg/h >< 12 h, luego reducir a
3—5 mI/kg/h >< 2—4 h; luego,
reducir o 2-3 ml/kg/h >< 24 h. l£ l£
Considere sangrado oculto o
si el pocien1e sigue Administre el segundo bolo
mejorando, se pueden de líquidos 10-20 mI/kg/h >< 1 h aparente significativo
reducir aún más los líquidos. Iniciar la ironsfusión con
Control del hematocrifo sangre Completo fresco
codo ó a 8 h
Si el pacienTe no esta' , NO
es10bie, actuar de acuerdo MEJORIA
con los niveles de
hemoTocrito: Si
Si el hemqfocri1o oumenfo,
considere la administración Si el paciente mejoro,
de líquidos en bolos () reduzca o 74 0 mI/kg/h
aumentar la odminis?rcxción
>< 1-2 h;
de1íquidos.
Si el hematocrifo disminuye,
luego reduzca més
considere Lo transfusión con
sangre fresco.
Suspender o los 48 horas
Figura 51-11. Mane¡o de pacientes que requieren tratamiento de urgencia y remisión urgente. Choque
compensado. (Fuente: OMS)
Los pacientes en riesgo de sangrado masivo son Los pacientes con condiciones hemolíticas están en
aquellos: riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y requieren
. En choque prolongado o resistente al tratamiento transfusión de sangra El plan de acción para el tratamiento
de las complicaciones hemorrágicas es el siguiente:
En choque con hipotensión e insuñciencia renal o
hepática o acidosis metabólica grave y persistente . Administre 5—1omllkg de glóbulos rojos frescos
Con administración de agentes antiinñamatoríos empacados o 10f20 ml/kg de sangre completa
no esteroideos fresca a una tasa apropiada y observe la respuesta
clínica. Es importante que se administre sangre
Tienen enfermedad de Úlcera péptica preexistente
completa fresca o glóbulos rojos frescos. El
En terapia de anticoagulantes suministro de oxígeno a nivel tisular es óptimo
Con cualquier forma de trauma, incluida la con niveles altos de 2,3 difosfoglicerato (2,3
inyección intramuscular DPG). La sangre almacenada pierde 2,3 DPG, y

Cap. 51 Dengue 597
Choque con hipotensión

Reanimación con líquidos inírovenosos, con 20
mI/kg de cris'roloides o coloides ¡50Tónicos en
15 min.
Tratar de obTener un nivel del hemo?ocrito entes
de (o reanimación con líquidos intravenoso&
SI ,
MEJORIA
Revise el valor del rimer hematocrito
ñ__———1
Administre una solución de Aumento del hematocrito o
Disminución del hematocrito
cris'roloides o coloides 10 hemotocri1*o alto
ml/kg/h >< 1 h; luego confinúe
con:
crisíoloides infrovenosos , 5-7
15 ar
ml/kg/h )( 1-2 h: reduzca a 3-5 AdminísTre el segundo bolo Considere posible sangrado
m1/kg/h >< 274 h; reduzca a 243 de líquidos (coloídes] 10.20 significo“rívomente oculto o
m!/kg/h >< 2—4 h. mI/kg/h en 0,5-1 h 0porente —
- Si el paciente sigue Inicie ¡o Transfusión con
meiorondo, los líquidos se sangre completo fresco
pueden reducir aún más. NO
» Controle el valor del MEJORÍA .___l
hemoiocr'rfo cada 6 h_
- Si el paciente no esfó
estable, actúe según los Repito el segundo
valores del hematocrito: hematocriio
- Si 9! hemo1ocrito oumen10,
considere la odminishación
de líquidos en bolos o
oumen're Io administración Aumento del hemo'rocrito o
de ¡íquidos. Disminución del hemofocri?oá*
hematocrito O|TO
- Si el hema1ocrifo disminuye,
lí
considere Io Transfusión con
sangre fresca.
Suspende o los 48 horas Administre el Tercer bolo de
¡íquídos [coloídes] 10-20
ml/kg/h en 1 h
Repito el Tercer
MEJORÍA hematocrito
Figura 51-12. Maneio de pacientes que requieren fru'romienfo de urgencia y remisión urgente. Choque
con hipotensión. (Fuente: OMS)
estos niveles bajos impiden la capacidad de la como resultando hipoxiafuncionaldeltejido.Una

hemoglobina para liberar el oxígeno, lo que da buena respuesta clínica incluye el mejoramienáo

del estado hemodinámico y del balance ácido- Se debe ejercer mucha precaución cuando se inserte un
base. tubo nasogástrico, ya que puede causar hemorragia grave
y bloquear la vía respiratoria. Un tubo orogástrico Iubricado
Considere la posibilidad de repetir la transfusión
puede minimizareltrauma durantelainserción.Lainserción
de sangre si existe pérdida adicional de sangre o
de catéteres venosos centrales se debe realizarjunto con la
si no se da el incremento apropiado del valor en el
guía de ultrasonido o por persona bien experimentada.
hematocrito después de ¡a transfusión de sangre.
En casos de epidemias, se instalan salas específicas
Existe muy poca información para apoyar la
para manejo de los casos hospitalizados y se debe preveer
práctica de transfundir concentrados de plaquetas
todos los recursos necesarios en suñciencia. En brotes
o de plasma fresco congelado para el sangrado
registrados en México se han hospitalizado diariamente
masivo. Esto se ha hecho cuando el sangrado
más de 100 pacientes, lo cual se disminuiría si fuera
masivo no se puede manejar usando solamente
establecido el triage sugerido. Así mismo, establecer una
sangre completa fresca () glóbulos frescos
saladerehidrataciónoralpodríadisminuirlahospitalización
empacados, pero puede exacerbar5e la sobrecarga
no necesaria. Durante los brotes es importante considerar
de tíquidos.
DIAGNÓSÍICO PRESUNTIVO
- Vivir en un área endémico o
hober10 visñodo.
- Fiebre y 2 de Ios siguienies
cri1erios:
- Anorexia y náuseas
- Erupción cutáneo
SIGNOS DE ALARMA*
- Malestar y dolores
- Dolor abdominal
— Signos de alarma
- Vómitos persistentes
- Leucopenio
EVALUAC ION
- Acumu¡oción clínica de líquidos

- Prueba Torniquefe +
— Sangrado de mucosas
confirmación por ioboroíorios
- Letargio, oghºoción
(imponente cuando hoy
- Hepatomegolio >2 cm
signos de ex1rovosoción de
- Loborcn*orio: aumento del
plasma] hematocrito concurrente con
rápido disminución del número
de pluque?os
* Requiere esírictu observación e

intervención médica
POSITIVO
NEGATIVO
% Condiciones cofexis'remes
º Circunstancias sociales
º
% NEGAWO
% Dengue sin signos Dengue con

signos de oler*fc¡ Dengue severo
de alerta
o <>
GRUPO B GRUPO C
“ (Remiiido paro
|'IZ'| (Tx c?r51%i%£urio] [Remitido paro
oíenoion hospi?olorio] oTencuon hospitalario)
%
Figura 51 -13. Mune¡o clínico de casos de dengue y ?riuge básico.

Cap. 51 Dengue 599
Cuadro 51-3. Muneio por grupos clínicos

GRUPO A GRUPO B GRUPO C
Sin signos de alarma Con signos de alarma Signos graves o severos
(Tx ambulatorio) (Remitido para atención hospitalaria) (Hospitalización o cuidados intensivos)
Pacientes que no tienen signos Criterios de grupo: Criterios de grupo

de alarma y pueden tolerar Paciente con carácterísticas especiales Pacientes extravasación grave de plasma con
vía oral y eliminar orina por 10 (embarazo, infancia, vejes, diabetes, choque o acumulación de líquidos con insuficiencia
menos una vez cada 6 horas. hipertensión arterial; vivir solo, vivir aislado, respiratoria; sangrado masivo; deterioro grave de
Pruebas de laboratorio a situaciones de desastres) órganos
desarrollar: Pruebas de laboratorio básicas de: Pruebas de laboratorio: hemograma, hematocrito.
- Hemograma - Hemograma otras pruebas de función de órganos según esté
- Hematocrito - Hematocrito índícado.
Tratamiento recomendado: Tratamiento. Promover líquidos orales ante Tratamiento del choque compensado: Comenzar con
- Reposo adecuado en cama la intolerancia oral iniciar líquidos IV con líquidos IV con soluciones lsotónícas cristaloides a
- Consumo adecuado de solución salida 09% o lactato de Rínger & 510 mI/kg/hr durante una hora.
líquidos tasa de mantenimiento, Si te! paciente me'ora: líquidos IV se deben reducir
- Paracetamoi, 4 g máximo Control: temperatura, balance de líquidos, gradualmente a 577 ml/ kg/hr por 1 a 2 horas, ¡uego
por día en adultos y según producción de orina, signos de alerta, a 375 ml/kg/hr por hora por 2 a 4 horas, 1uego a
corresponda en niños hematocrito, leucocitos y plaquetas. 2-3 mI/kg/hr por 2 a 4 horas y luego reducir más
Los pacientes con un Vigilancia de evolución de signos de alerta. dependiendo del estado hemodinámica Los líquidos
hematocríto estable y Hospitalización IV pueden mantenerse hasta por 24—48 horas.
plaquetas sin tendencia ligera Paciente con signos de alerta: Si el paciente sigug1nestable: revisar el valor del
descendente pueden ser Seguimiento de hematocrito y plaquetas. hematocrito después del primer bolo; si el hematocrito
enviados a su casa Tratamiento aumenta o todavía está elevado (>50%), repetir un
Control - Siempre iniciar con un valor de segundo bolo de solución de crista10ídes a 10720 mV
' Revisión diaria para hematocrito de referencia antes de iniciar kg/hr durante una hora. Sí hay mejoría después del
conocer ta evolución de ¡a líquidos. Administrar soluciones isotónicas segundo bolo, reducir la tasa a 7-10 mI/kg/hr por 1 a
enfermedad: tales como solución salina ai 0,9%, lactan 2 horas y continuar reduciendo según se indicó arriba.
- Disminución de !a ñebre de Ringer. Iniciar con 577 ml/kg por hora Si el hematocrito disminuye, indica sangrado y la
- Capacitación sobre Signos por 1 a 2 horas, luego reducir a 3— 5 ml/ necesidad de realizar prueba de compatibilidad
de alerta (hasta salir de la kg por hora por 2 a 4 horas y luego reducir sanguínea ytransfundir sangre lo más pronto posible.
crisis probable) a 2-3 ml/kg por hora o menos de acuerdo Tratamiento del choque con hipotensión
- Recomendaciones sobre con la respuesta clínica. Iniciar con líquidos IV con solución de cristaloides o
que signos presentes o Seguimiento clínico y de ¡aboratoriales; coloides a 20 rnl/kg como un bola en 15 minutos.
íncrementados deben si empeora y hemoconcentración se ¿¡ el paciente me'ora: administre una solución de
ser considerados para incrementa a 5710 mI/kg por hora por 1 cristaloides/coloídes de 10 m)/kg/hr en 1 hora, luego
regresar al hospital y a 2 horas. Proceder a reducir los líquidos reducir gradualmente como se indicó anteriormente.
recomendaciones por escrito íntravenosos gradualmente cuando la Si el gaciente sigue inestable: revisar el valor del
para el manejo y cuidados extravasación de plasma disminuya, hematocrito realizado antes del primer bolo; si el valor
de los signos a nivel vigilado & través de producción adecuada del hematocrito era bajo (<40% en niños y mujeres
de orina y la ingestión de líquidos y la adultas, <45% en hombres adultos) indica sangrado y
disminución de hemoconcentración; la necesidad de realizar una prueba de compatibilidad
paciente más estable. sanguínea y transfundír sangre; si el valor del
Control hematocrito estaba eievado en comparación con e1
- Signos vitales y perfusión periférica (cada valor basa], cambiar a coloides intravencsos a 10720
1 a 4): producción de orina (cada 4 a 6 ml/kg/hr como un segundo bolo en 30 mínutos a 1
horas); hematocrito (antes y después del hora; volver a evaluar después del segundo bolo.
reemplazo de líquidos, luego cada 6 a 12 Sí el gacíente está me'orando, reducir Ia tasa a
horas) 740m1/kg/hr por 1 a 2 horas, luego volver a los
- Glucemia otras funciones de órganos cristalo¡des intravenosos y reducir ¡as tasas según
(pruebas de función renal y hepáticas, se indicó anteriormente; si ¡a condición todavía es
perñl de coagulación, según esté inestable, repita el hematocrito después del segundo
indicado). bolo. S& el valor del hematocrito disminuye, esto
indica sangrado valorartransfusión; 51 el valor de!
hematocrito aumenta o permanece alto (>50%),
contínuar con la Infusión de coloides ¿¡ 10—20 ml/
kg/hr en 1 hora, luego reducíra 7-10 mI/kg/hr
por 1 a 2 horas, luego volver a cambiar a sotución
de cristaloídes y reducir la tasa según se indicó
anteriormente.

que puede presentarse un estrés social y demanda de estado hemodinámico adecuado, producción de orina con
medición de plaquetas y hospitalización por fuerza social, tendencia a la normalidad y sin distrés respiratorio. Ante
esto puede crear crisis importante en los sistemas de la afectación de otros órganos, la valoración se realiza
salud. Se recomienda establecer un Comité general y ¡os según de la complicación que se trate. Así mismo, debe
necesarios en hospitales a fm de manejar adecuadamente observarse una tendencia ascendente de plaquetas y un
estos eventos. hematocrito con tendencia a la normalidad después de
De acuerdo con las recomendaciones de la OMS en la suspender los líquidos.
detección y manejo del dengue, se necesita contar con una
gama de recursos para la prestación de buenos servicios
clínicos en todos los niveles. Los recursos incluyen: FIEBRE DE CHIKUNGUNYA
Recursos humanos: el recurso más importante son los
médicos y enfermeros capacitados. Se debe asignar un Esta enfermedad es un ejemplo Claro de ¡a ejemplo de
personal sanitario adecuado en el primer nivel de atención la globalización. Durante la expansión de los imperios
para ayudaren eitriagey en ei manejo de emergencia. Si es europeos hacia las Américas y otros continentes, se
posible, se deben montar unidades de dengue dotadas con produjo un intercambio no solo de objetos, sino además de
persona! experimentado en los centros de remisión para patógenos y vectores, como es el caso del Aedes aegypti;
que reciban los casos referidos, especialmente durante más recientemente en la década de los 80, otro tipo de
los brotes de dengue, cuando se necesita aumentar el globalización introdujo otro mosquito asiático el Aedes
personal. albopictus, que potencializa la transmisión del dengue y
Área especial: se debe designar un área bien equipada posiblemente de otras enfermedades endémicas y otras
y dotada para brindar atención médica inmediata y que aun no tenemos; para 1999 se detecta un brote de
transitoria a los pacientes que requieren terapia de líquidos encefalitis por el virus del oeste del Nilo en los Estados
intravenosos hasta que puedan transferirse a un hospital o Unidos de América y que se extiende a todas las Américas
establecimiento médico de referencia. y está presente aun,- para diciembre de 2013 detectan
Recursos de laboratorio: los exámenes de laboratorio enfermos porel virus del chikungunya (CHIK) en el Caribe y
másímportantessonIosdevaloresen seriedel hematocrito en nueve meses alcanzó a casi todos los países del Caribe y
y el examen comp!eto de sangre. Estas determinaciones al menos 8 países continentales. Como es claro observar, la
deben ser fácilmente accesibles desde el centro de saiud. movilización mundial entre 105 pueblos es muy importante
Los resultados deben estar disponibles en menos de dos para efectos de la salud pública.
horas en los casos graves de dengue. Si no se cuenta con El nombre de chikungunya se deriva de una palabra
servicios apropiados de laboratorio, el estándar mínimo en Makonde, de un grupo étnico que vive en el sureste
es la determinación del hematocrito mediante muestra de Tanzania y el norte de Mozambique. Signiñca “¡o
de sangre capilar (punción digital) en el punto de atención que dobla", que describe (a apariencia encorvada de
con el uso de una microcentrífuga. las personas que la sufren debido a las políartralgias
Elementos de consumo: se debe contar con líquidos muy dolorosas. El virus chikungunya (CHIKV) es un virus
¡ntravenosos como cristaloides, coloides y equipo de transmitido por mosquitos que ha sido responsable de
venoclisís. más de 2 millones de infecciones de hvmanos durante
Medicamentos; debe haber inventario suñciente de la Última década. Este virus, que anteriormente tenía
antipiréticos y sales de rehidratación oral. En los casos un rango geográñco restringido principalmente a África
graves, se necesitan medicamentos adiciona|es (vitamina subsahariana, el subcontinente indio y el sudeste de Asia,
K1, gluconato de calcio, NaHCO3, glucosa, furosemida, se ha trasladado recientemente a latitudes subtropicales,
solución KCI, vasopresores & ínotrópicos). así como el hemisferio occidental. Esta expansión hacia
Comunicación: se deben proporcionar instalaciones nuevos hábitats trae riesgos Únicos asociados con la
adecuadas para una buena comunicación, especialmente propagación del virus y la enfermedad que causa.
entre los niveles secundarios y terciarios de la salud y los
laboratorios lo que debe incluir la consulta telefónica. ETIOLOGIA Y TRANSMISION
Banco de sangre: sólo un pequeño porcentaje de Chikungunya (CHIK) es uno de los 31 virus distintos en la
pacientes requerirá sangre y productos sanguíneos, pero familia Togaviridae, que pueden infectar a los vertebrados
deben estar listos y a disposición de los que lo necesiten. como a humanos, roedores, peces, pájaros y un gran
En resumen la OMS recomienda manejo por grupos número más de mamíferos y de invertebrados también.
clínicos para una optimización y buen funcionamiento de Pertenece al género Alphavirus & los que pertenecen
los 5en/icios, con Un triage funcional de acuerdo con las dentro de otros virus ias encefalitis equinas del este y del
condiciones de los enfermos (cuadro 51-3 y ñgura 51—13). oeste. Existen tres sugrupos en este género, el subgrupo
Loscriterios para darde alta a un paciente son ausencia Semliki, el de la encefalitis equina del este (Encefalitis
de ñebre al menos por 48 horas; mejoría general, apetito, equinas del oeste y venezolana) y el subgrupo Sindbis.

Cap. 51 Dengue 601
EI CHIK pertenece al subgrupo de Semliki y muy Ha sido muy frecuente la identiñcación de viajeros
relacionado con los virus del Rio de Ross, O'nyong'nyong, enfermos por CHIK en casi todo el mundo y esa ha sido la
del Mayaro y el propiamente dicho del bosque de Sem|iki. via de dispersión durante los grandes brotes.
El CHIK se mantiene en ciclos zoonóticos transmitidos
por mosquitos Aedes y primates no humanos, como la EPIDEMIOLOGIA
mayoría de los alfavirus). Es un virus de ARN, de cadena Las infecciones de CHIK fueron descritas desde los años de
simple, sentido positivo y que tiene un peso de 11.6 kb. 1770. Sin embargo, el virus se aisló de suero humano y Ios
Se han identiñcado para CHIK tres linajes mosquitosduranteunaepídemiaenTanzaniaen1952-1953.
genotípicamente diferentes limitados geográñcamente Le siguieron brotes de magnitud regular dispersándose
entre ellos. Estos genotipos se han expandido fuera de sus hacia el continente asiático, siendo reievantes los brotes
límites naturales de Africa, siendo el genotipo africano el en Tailandia e India en las décadas de 1960-1970. Pareció
que se ha espercido en todo el sudeste deAsia ye! genotipo desaparecer entre 198041999; sin embargo en las costas
asiático en Oceanía (Océano Índico) y, a partir de 2013, en de Kenia en 2004, inició un brote que se extendió hasta el
las Américas. Estos genotípicos no se pueden distinguir 2006 hacia las islas Comorasy Reunión, notiñcándose más
antigénicamente entre eIlos,— se estima que la divergencia de medio millón de casos clínicos.
es del 15% o mayor entre los diferentes genotipos. Esta epidemia continuó expandiéndose hasta la India
Se han involucrado los mismos mosquitos vectores donde produjo más de 1.3 millones de casos entre 2006
de] dengue en su transmisión, el Aedes aegypt¡ y el Aedes y 2010. Le siguieron brotes importantes en Sri Lanka,
albopictus (ñgura 51-2). Ambos vectores se encuentran Singapur, Malasia, Tailandia, Myanmar & Indonesia; en
en todos los continentes infestando hasta las zonas algunas islas donde en los años 70 hubo brotes, ahora está
neotropicales, además de las tropicales . Se estima resurgiendo (ñgura 51—15).
que puede transmitirse de la madre al hijo durante el En 2007 se desarrollo un brote en Italia con menos
parto y en teoría a través de transfusión sanguínea. Los de 300 casos debido a la introducción del virus por
humanos son el principal hospedero fuera de Africa. Su una persona que regresó de Asia y por la misma vía se
ciclo de transmisión es de personas infectadas a personas encontró transmisión autóctona en el sureste de Francia
susceptibles y parece producir una inmunidad duradera en 2011. El CHIK continúa su dispersión y en diciembre
(ñgura 51-14). de 2013 aparecieron los primeros brotes en islas del
Ciclo selvót¡co
¡ , Ciclo rural
Aedes olbopícfus
! &
Aedes aegyprí
Ciclo urbano
Figura 51-14. Ciclos del virus de chikungunya y vías de dispersión.

602 Infectología Ch'nica Kumate-Gutiérrez
, 2005-2011 ,"
.
, ¡'
Linaje asiático [1958-2014]

Linoie del Océano Índico [2004-2014]
Figura 51 -1 5. Comportamienio de los |¡naies del virus de chikun %unya y P or año en África, Asia y Europa,
1958-2014. [Weaver SC (2014) Arrival of Chíkungunya Virus in 1 e New World: Prospec'rs for Spread und
Impact on Public Health. PLo$ Neg| Trop Dis 8(6): e2921. doí:10.1371/iourna|.pnid.0002921]
Caribe donde solo'Cuba y otras islas pequeñas no han MANIFESTACIONES CLÍNICAS

notiñcado brotes. A la fecha el CHIK se ha extendido del
Los criterios establecidos por la Organización Mundial de
Caribe a tierra continental en Venezuela, Colombia, Ias
la Salud y los Centros para el Control de Enfermedades
Guyanas y Surinam y en Estados Unidos (Florida y quizá
de los Estados Unidos son ¡a base para el diagnóstico y
Texas), Panamá, El Salvador, Costa Rica y Guatemala. Se
tratamiento de los casos de CHIK. A diferencia del dengue,
han notiñcado más de 700,000 casos del CHIK ocurriendo
como ya fue mencionado, el CHIK tiene el potencial de
el mayor brote en República Dominicana a principios de
produciruna proporciónmuyalta decuadrossintomáticos,
2014. Seguramente será cuestión de tiempo la dispersión
total, ya que la infestación de sus vectores alcanza una alta estimando que podría ser mayor al 70% los casos clínicos,
proporción de terreno y densidades altas, necesarias para a diferencia del dengue (Figura 51-6).
su transmisión (ñgura 51-16). Después de que un mosquito infectado inocula los
El CHIK representa para Europa y las Américas virus, la sintomatología es aparente entre 1 a 12 días
relevancia porque toda la población es susceptible al ser un posteriores con un promedio de 3-7 días. Aparece con
virus nuevo lo que signiñca la ocurrencia de tasas de ataque ñebre repentina 2 390 C y poliartralgias severas y que
muy elevadas; existe la infestación de los dos vectores postran a las personas.
principales (mismos del dengue), y a la fecha continúa Las artralgias con frecuencia son bilaterales
siendo un gran reto su control, ya que no ha sido posible y simétricas, involucran múltipes articulaciones
reducir sus densidades, lo que está ocasionando brotes por principalmente de miembros superiores e inferiores, con
dengue severo en ascenso y en toda Latinoamérica; dos edema. Este signo es cardinal en el diagnóstico del CHIK.
consideraciones adicionales se pueden mencionar, una es la Puede acompañarse de cefalea, mialgias, conjuntivitis
dificultad de su diagnóstico clínico y la otra que el personal con enrojecimiento importante, vómito y náuseas,
médico no está familiarizado con el CHIK y se puede linfoadenopatías y rash. El diagnóstico diferencial con
confundirfácilmente con muchas enfermedades febriles. dengue es muy importante porque coinciden en los
El diagnóstico epidemiológico es fundamental para mismos sitios; en la estación de |Iuvias se incrementa
establecer un diagnóstico ciínico. EI vivir o haber visitado concomitantemente con los vectores y una sintomatología
regiones con transmisión de CHIK es un dato importante. inicial difícil de diferenciar.

Cap. 51 Dengue 603
Año Mes año País Casos

acumulados
2013 Diciembre San Martín, Martinica. Sen 144.135
Bart010mé, Guadalupe
Enero islas Vírgenes Britán1cas. 6.587

San Martín, Turcas y Cawcos,
Dominica, Aruba, Guyana
Fra ncesa
Dic 2013 Febrero Anguila, Barbados. Isla Caimán, 166
15¡as Kitts y Nevis, Aruba
Marzo República Dominicana, 486,311
May 2014 Granada

Abril )slas Vírgenes Amervcanas, 1,569
2014 Antigua y Barbuda, San Vicente
y Granadinas, Estados Unidos
Mayo Haití, Puerto Rico. Santa Lucía, 71,552
Guyana, Surinam
)umo Panamá, Venezuela, El Salvador 17,238

Sep 2014
Julio Trim'dad yTobago, Bahamas, 923
Jamaica, Curazao
Agosto Costa Rica, Co!ombla 1,309
Septiembre* Guatemala, Brasil, Perú 16
Total 730,070
* OP5/OMS Sep-'I 9-chu-CHIK—cusos.pdf
Figura 51 -1 6. Casos por mes de chíkungunya noiificados o la OPS por aíses o ferriforios de las Américas.
Valk, V. Colizza
Diciembre 2013 hasiu sep1íembre 2014 (Ccuchemez S, M. Ledrans, C. Po etto, P Quenel, H de
und PY Boélle (2014). Local and regional spread of Chíkungun ya in The Americas. www.eurosu rvillunce. org)
Cuadro 51 -4. Siniomaiologíu diferencial de las severas con choque es una complicación ausente en CHIK
fiebres del chínkungunya y dengue y frecuente en dengue; también las hemorragias son de
Sintomatología Chikungunya Dengue mayor relevancia y frecuencia en dengue.
Fiebre +++ ++ Existe alguna sintomatología rara pero puede
+ ++ presentarse uveítis (importante diferenciarlo con
Mialgias
+++ +/f leptospirosis), mieiitis, retinitis, hepatitis, nefritís,
Artralgias
++ + miocarditis y manifestaciones del sistema nervioso corno
Rash
, +/; parálisis de los nervios craneales, síndrome de Guillain-
Choque
+/— ++ Barre y meningoencefalitis. Casi toda esta sintomatología
Hemorragías
++
debe diferenciarse con dengue.
Hemoconcentración *
+++ Los datos de laboratorio pueden ser importantes
Plaquetopenia +
++ +++ para diferenciar dengue y CHIK. La hemoconcentración
Leucopenia
++
es significativa en dengue y ausente en CHIK; Ia
Linfoadenopatías +++
plaquetopenia o tendencia a la disminución de plaquetas
Neutropenia + +++
es muy frecuente en dengue y ocasional en CHIK¡ Ia
Fuente: CDC
leucopenia inicial es ligeramente mayor en dengue así
como la neutropenia.
La sintomatología y datos de análisis laboratoriales La viremia puede estar presente unos dos días antes
pueden ser básicos para establecer el diagnóstico delinicio deIasintomatologíaydesaparece habitualmente
diferencial entre CHIK y dengue (cuadro 51-4). antes del décimo día. Las IgM tempranas desde el cuarto
Generalmente la ñebre es más elevada y consistente en día pueden ser detectadas para su diagnóstico y las
CHIK, como ya se mencionó 2 a 390 C,- las mialg¡as son IgG después del sexto día. Esta información debe ser
más maniñestas en dengue (>goº/u), a diferencia de las considerada para realizar diagnóstico como cultivo de
artralgias que predominan de mayor intensidad en CHIK virus o RT PCR dentro de los primeros 5 días de evolución
(casi en todos los casos); el rash suele ser de alrededor del clínica, la IgM a partir del cuarto día e IgG posterior a 8 días
60% en dengue y en CHIK del 80%; el desarro!lo de formas (Figura 51—17).

pfu/ml ELISA
10º PlN
20
IgG Ac.
neutrolizontes
! | | | I |
3 4 5 6 7 8 9 10
Días después del inicio clínico
Figura 51-17. Respuesio viral e inmune seguida de infecciones por el virus CHIK.
Normalmente la enfermedad se autolimita en PREVENCION DEL DENGUE Y DEL

los primeros 10 días de evolución, pero puede existir CHIKUNGUNYA
sintomatología reumática en forma recurrente o continua En todo caso con sospecha de dengue o CHIK debe
por meses e incluso años, tal como poliartralgías, notiñcarse & la autoridad sanitaria, esto para que se
poliartritis, tensinovitisy síndrome de Raynaud. identiñquen oportunamente los brotes y se instalen
La muerte, aunque rara, se presenta más en los medidas de control del vector. Esto es el principio del
mayoresdelosó5añosde edad. control epidemiológico de las enfermedades.
Los intentos porcontroíar los vectores del dengue han
MANEJO DE CASOS sido poco exitosos; la la eliminación del Aedes aegyptí en
Aunque se ha deñnido un manejo sintomático para los años 60 cuando se erradicó Ia ñebre amarilla urbana, no
el CHIK, se debe señalar que existen condiciones parece que pueda lograrse de nuevo entre otras cosas por
predisponentes que podrían representar complicaciones la gran cantidad de recipientes que hay en los ambientes
que pueden requerir hospitalización. Al igual que en domésticos, por la migración y por el acceso a los medios
dengue, Ias comorbilidades como dengue, hipertensión de comunicación. La disparidad y el rápido crecimiento
arterial, enfermedades renales y del hígado, así como las urbano representan una dificultad para establecer los
enfermedades cardiovasculares son de relevancia para el servicios de urbanización adecuados, lo que trae como
tratamiento. consecuencia la acumulación de recipientes para contener
A la fecha no existen vacunas ni antivirales por agua a nivel colectivo y domiciliar para uso y consumo de
lo que se debe establecer un tratamiento de soporte las familias.
sintomatológico. Se recomiendan los anti—inñamatorios En México, a partir de 1997 se generalizaron los
no esteroides. Debe evitarse la administración de ácido programas contra el dengue independientes de las
acetiI-salicílico ante el riesgo de que se desarrolle un acciones y criterios contra el paludismo. La organización
síndrome de Reye y por su contraindicación como Se ha de la estrategia educativa y de la participación
establecido en zonas con dengue. comunitaria la han adoptado todos los estados; existen
Para las Américas el diagnóstico diferencial clínicas de febriles en más de 70 ciudades, se capacita a
recomendado es para el dengue, Ieptospirosis, ricketsiosis, los médicos sistemáticamente y todos tenemos presente
rubéola, algunas áreas con transmisión de malaria, que los brotes se deben al fracaso de la prevención: 8 lo
enterovirus, adenovirus y morbilidad de artritis. limitado de las medidas de control de vectores y a la poca

Cap. 51 Dengue 605
participación comunitaria. Finalmente, la responsabilidad que de 105 mosquitos adultos es más exitoso y sostenido,—
de mantener el ambiente doméstico sin riesgos para segundo, el control de la enfermedad fue una variable
procrear mosquitos vectores, recae sobre la familia, la fundamental en Ia evaiuación de impacto; tercero, la
que ha estado ausente, quizá debido a paternalismo de las reaparición de brotes podría estar relacionada al cambio
autoridades tanto educativas, como de desarrollo social y de hábitos del vector y/o a la acumulación de población
de salud. susceptible, de tal forma que con una densidad baja de
Un defecto recurrente en los programas de control mosquitos, sería suñciente para producirun brote relevante.
de los vectores del dengue es que se sustentan más en el Se han obtenido ya resultados alentadores, pero
vector que en su impacto sobre la enfermedad. Es decir, se no suñcientes sobre las vacunas contra el dengue.
pone más cuidado en qué insecticidas Uti1izar,la resistencia La evaluación de una vacuna tetravalente quimérica,
a los insecticidas, a los tipos de equipos para la aplicación desarrollada a partir del genóma de los virus vacunales
de insecticidas, las estrategias de control de los vectores, de ñebre amarilla, ha llegado a resultados preeliminares
en los recusos humanos, materiales y ñnancieros, en de la Fase III 0 evaluación de Ia eñcacia. Existen ciertas
lugar de evaluar si lo que se realiza realmente disminuye diferencias entre los casi 10 mil sujetos estudiados en Asia,
la enfermedad. Estudios de seroprevalencia podrían comparado con los casi 20 mil de las Américas. Mientras
soportar la eficacia de las medidas de control vectorial que en Asia el porcentaje global de eñcacía fue de 30.2%
además de proporcionar una base signiñcativa para la debido a la respuesta contra el DENV-2 que fue del 9.2%,
eventual introducción de vacunas contra el dengue. para DENV»1 de 556%, para el DENV-3 de 75.3% y DENV-
Una observaciónimportante seobtuvodelaexperiencia 4 100%, la misma vacuna en poblaciones endémicas de
de Singapur. Durante más de 10 años se redujeron hasta las Américas resultaron en una ef1cacia contra DENV—1
llegar alrededor del 1% los índices de casas positivas a en 503%, DENV—z en 42.3%, DENV-3 en 74.0% y para el
criaderos de larvas domésticos lo cual operativamente es DENV-4 del 77.7%, con una eñcacia global del 60%. Estas
un magnífico resultado de control y se contro!ó también discrepancias están actua|mente en discusión ya que los
la transmisión de la enfermedad. Después de 10 años en resultados para todos los individuos vacunados resultaron
estas circunstancias, iniciaron nuevamente los broteza con con niveles de anticuerpos neutralizantes superiores a los
un incremento anual sostenido. De las lecciones de esta recomendados como punto de corte después de haber
experiencia podrían destacar que un control |arvario, mas recibido tres dosis de la vacuna.
Sí no hay CRIADEROS
No habrá LARVAS
*(
Si no ay MOSQUITOS
No habrá DENGUE
&— Nl CHIKUNGUNYA
Figura 51-18. La clave del control de los vecfores del dengue y chikungunyu.

Aun así, con las limitaciones que esta vacuna quimérica Harris E. High seroprevalence of antibodies against
tetravalente (la más avanzada en su evaluatión mundial) dengue virus in a prospective study of schoolchildren
in Managua, Nicaragua Tropical Medicine and
podría resultar adecuada, debido a los siguientes criterios:
International Health, 2006; Volume || (6): 935—942.
La gran cantidad de infecciones asintomáticas previas,
que llega a ser superior al 80% en las áreas endémicas, con Barclay E. Is climate change affecting dengue in the
una o más infecciones. Americas? The Lancet, 2008; Volume 371, Issue 9617,
La importancia que tiene una segunda infección para pp 973-974, 22 marzo 2008 doí:10.1016/80140-6736
el desarrollo de formas severas, siendo la tercera y la (08) 60435-3.
cuarta menos graves. Beatty ME, Sione A, Fitzsimons DW, Hanna JN, Lam SK,
El posible efecto de la vacuna de una eficacia media, Vong S, Guzman MG, Mendez-Galvan JF, Halstead SB,
tanto en la inmunidad de rebaño en la población, como Letson GW, Kuritsky J, Mahoney R, Margolis SH, and
for The Asia-Pacific and Americas Dengue Prevention
también en comportamiento de los virus del dengue
Boards Surveillance Working Group. Best practices in
en el tiempo y espacio (el tiempo de reciclado o nuevos
dengue surveillance: a report from the Asia-Pacífíc and
serotipos). Unos años produce brotes e inmun¡za & Americas dengue prevention boards. PLDS Negl Trop
¡a población susceptible y decrece al consumirse Ios Dis., 2010 November; 4 (11): e890. www.plosntds.org
susceptibles disponibles; cuando aparece otro DENV la
Bhatt S, Peter W. Gething, Oliver J. Brady et al. The
población se encuentra con niveles altos de anticuerpos
global distribution and burden of dengue. Nature, 2013;
especíñcos y es susceptible a una segunda infección 496: 504—507 25 am" 2013 doi:10.1038/nature12060
que puede sensibilizar a !a persona en un proceso de
mejoramiento inmunológico para desarrollar algunos de Boal M, Janosczyk H, Garg S, Yost S , et al. Virological
confirmation of suspected dengue in a Phase 2 Latin
los síndromes que llegan a ser graves. Así el reciclado de
American vaccine trial: lmplications for vaccine efficacy
un serotipo diferente podría dejar a un nuevo DENV ()
evaluation. Trials in Vaccinology, 2014 vol.3; pp 127—
reciclado. 133. httpi/ldxdoi.orgl10.1016/j.trivac.2014.07.002
Los pobres resultados de las medidas de control de los
Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownsteín
vectores, que no han podido controlar al dengue.
JS, et al. Refining the global spatial limits of dengue
Para la f|ebre por el virus del chikungunya no existen
virus transmission by evidence—based consensus. PLUS
tampoco medicamentos ni vacunas en la actualidad, y su Neg/ Trap Dis., 2013; 6 (8): 61760. doi:10.1371/journal.
control se basa en los mismos principios que los vectores pntd.0001760
del dengue.
Buonsenso D, Barone G, Onesimo R, Calzedda R,
La falta de recursos ñnancieros para mantener
Chiaretti A and Valentini P. The re-emergence ofdengue
actividades para el control de los vectores del dengue y virus in non»endemic countries: a case series. BMG
del chikungunya, la poca colaboración comunitaria, la Research Notes, 2014; 7:596 http://www.biomedcentral.
falta de una visión global que corresponda a la magnitud com/1756-0500/7/596
y características de la enfermedad, en estos esfuerzos
Center for Disease Control and Prevention. Dengue
son algunas de las debilidades más importantes del in Japan. Septiembre 09, 2014. http:!lwwwnocdc.gov/
control actual del dengue. Un elemento muy importante travel/notices/watch/dengue-japan
en estos momentos debe ser la estimación de los costos
Chen, Rubing and Vasilakis, Nikos. Review. Dengue
de los programas, costos desde la perspectiva social y en
-Quo tu et quo vedis? Viruses, 2011; 3, 1562-1608;
el impacto costo-beneñcio general, que la enfermedad
doi:10.3390/v3091562.
produce, para la toma de decisiones futuras.
Finalmente, el control del dengue, el chikungunya 10. Chiou-Feng Lin, Shu-Wen Wan, et al. Autoimmune
pathogenesis in dengue virus infection. Wral
y cualquier otra enfermedad que transmitan mosquitos
Immumology, 2006; 19 (2): 127-132.
domésticos, es cultural y es necesario desarrollar
estrategias que promuevan la participación comunitaria 11. Chye JK, Lim CT, Ng KB, Lim JMH, George R. y cols.
que logre mantener una vivienda digna higiénica y Vertical transmission of dengue. Clin. Infect. Dis., 1997;
25: 1374.
sanitariamente (Fig. 51-18).
12. De Wazieres B, Gil, H, Vuitton, DA, Dupond, JL.
Nosocomial transmission of dengue from a needlestick
injury. Lancet, 1997, 351; 498.
BIBLIOGRAFÍA 13. DVI .2013. http://www.denguevaccines.org

144 Fahri S, Yohan B, Trimarsanto H, et al., Molecular
DENGUE surveillance of dengue in Semarang, Indonesia
1. Balmaseda A, Hammond SN, Tellez Y, lmhoff L, revealed the circulation of an old genotype of dengue
Rodriguez Y, Saborio SI, Mercado JC, Perez L, Vides Virus serotype—1. PLOS Negl Trap Dis, 2013 Aug; 7(8):
E, Almanza E, Kuan G, Reyes M, Saenz L, Amador JJ, e2354.

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Aedes aegypfi Aedes albopicfus

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Fiebre por dengue Dengue severo

Aislamientos virales en México. 1978-2014* *(37 semanas)

9,582 7,945 2,556 641 20,724 . DENV—4

>. A Dengue severo Pobk1ción con infecciones

Pob10ción susceptible pero con

Población con primoinfección

Apn'l 2004 Nakkhavc P e7'ah Tvcns R S TIOD. Med Hyg 2013;

nya. (Elaboró: J.F.

Grupos de edad : Grupos de edad

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2. Consecuencias inmunológicas (activación viral e - Vómitos persistentes

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Días después de la fiebre

TSGO _ 3ºº ! .A.—

de alarma (Modificado de Halsieud,

Dios con manifestaciones clínicas

Choque, hemorragia, dolor

Infección Días después de la infección

y encefalopatía,— existe una complicación grave y en en convalecencia, puede orientar el diagnóstico,

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infección primario Infeccíón secundario

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Choque compensado [presión sisTólioc¡ estable

Administre una solución de Aumento del hemo1ocri?o o

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Choque con hipotensión

Revise el valor del rimer hematocrito

estos niveles bajos impiden la capacidad de la como resultando hipoxiafuncionaldeltejido.Una

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- Acumu¡oción clínica de líquidos

* Requiere esírictu observación e

% Dengue sin signos Dengue con

Figura 51 -13. Mune¡o clínico de casos de dengue y ?riuge básico.

Cuadro 51-3. Muneio por grupos clínicos

Pacientes que no tienen signos Criterios de grupo: Criterios de grupo

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Figura 51-14. Ciclos del virus de chikungunya y vías de dispersión.

Linaje asiático [1958-2014]

Caribe donde solo'Cuba y otras islas pequeñas no han MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Año Mes año País Casos

Enero islas Vírgenes Britán1cas. 6.587

May 2014 Granada

)umo Panamá, Venezuela, El Salvador 17,238

Septiembre* Guatemala, Brasil, Perú 16

* OP5/OMS Sep-'I 9-chu-CHIK—cusos.pdf

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Normalmente la enfermedad se autolimita en PREVENCION DEL DENGUE Y DEL

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BIBLIOGRAFÍA 13. DVI .2013. http://www.denguevaccines.org