Hoppenfeld & Murthy

Fracturas
tratamiento y rehabilitacin
Stanley Hoppenfeld Vasantha L. Murthy

Stanley Hoppenfeld Vasanth a L. Mur thy

Colaboradores:

Mark A. Thomas Babak Sheikh Kenneth W. Taylor Anne P. McCormack DereckA. Krant Samuel A. Hoisington Ashvin I. Patel Baron S. Lonner Robert Taffet Lane D. Spero Jonathan D. Lenin Ricardo F. Gaudinez Bradley M. Thomas James Capizzuto

BC-CG 617.15 H791t.E c. 5 117222

Hoppenfeld & Murthy

Fracturas
tratamiento > rehabilitacin
Stanley Hoppenfeld, M.D.
Clinical Professor Orthopaedic Surgery Albert Einstein College o f Medicine Attending Physician Jack D. Weiler Hospital o f the Albert Einstein College o f Medicine Montefiore Medical Center and Our Lady o f Mercy Medical Center Bronx, New York Associate Attending Orthopaedic Institute o f the Hospital for Joint Diseases and Westchester County Medical Center

Vasantha L. Murthy, M.D.

Assistant Clinical Professor Rehabilitation Medicine Albert Einstein College o f Medicine Attending Physician Our Lady o f Mercy Medical Center Bronx, New York

Edicin en espaol de: Treatment and Rehabilitation o f Fractures Stanley Hoppenfeld, and Vasantha L. Murthy

Traduccin a cargo de: Dr. A. C alan Novela Mdico especialista en Traumatologia y Ortopedia Madrid. Espaa Dra. A. Serantes Gm ez Mdico especialista en Cinigia C enem i Aparato Digesti vw Madrid. Espaa

Edicin original Lippincott W illliams & W ilkins 227 East Washington Square Philadelphia, PA 19106-3780

Dra. R. Alonso G u tirrez Mdico especialista en Oncologia Radioterpica Madrid. Espaa

V 2004.

reim presin revisada

t MARBN LIBROS, S.L.

Joaqun Mara Lpez, 72. 28015 Madrid. Espaa Telf.: (34)91 543 55 55 Fax: (34) 91 544 13 80

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MARBN- es marca registrada.

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ISBN: 8 4 -7 10 1-3 4 0 -1 (MARBN, S.L. - Edicin en espaol) ISBN: 0-7817-2197-0-1999 (Lippincott Williams & Wilkins - Edicin en ingls) BI-379-01 Impreso en Espaa. Primed in Spain

Autores
\w
R ic a rd o F. Gaudinez, M.D. Assistant C linical Professor, D epartm ent o f Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University, N ew Haven, Connecticut; Attending Physician, Yale N ew Haven Hospital, N ew Haven, Connecticut

if/

Samuel A. Hoisington, M.D.

Attending Physician, Phelps M em orial H ospital Center, Sleepy Hollow, N ew York

Stanley Hoppenfeld, M.D.

C linical Professor, Orthopaedic Surgery, A lbert Einstein College o f M edicine, Bronx, N ew York, Attending Physician, Jack D. Weiler H ospital o f the A lbert Einstein College o f Medicine, M ontefiore M edical C enter and Our Lady o f M ercy M edical Center, Bronx, New York, Associate Attending, O rthopaedic Institute o f the H ospital fo r Joint Diseases, and Westchester County M edical Center, New York

Dereck A. K ram , M.D.

Attending Physician, M ontgomery General Hospital, Olney, M aryland

Jonathan D. Lewin, M.D.

Assistant Professor, O rthopaedic Surgery, Albert Einstein College o f M edicine, Bronx, New York; A ttending Physician an d C h ie f o f M inim al Invasive Spine Surgery, M ontefiore M edical Center, Bronx, N ew York

Baron S. Lonner, M.D.

A ssistant Professor o f O rthopaedic Surgery, A lbert Einstein College o f Medicine, C h ief o f Spine and Scoliosis Surgery, L ong Island Jewish Hospital, N ew H ide Park, New York; Attending Physician, M ontefiore/Einstein H ospitals and O ur Lady o f M ercy M edical Center, Bronx, N ew York

Anne P. M cCorm ack, M.D.

C linical Associate Professor, D epartm ent o f Orthopaedic Surgery, University o f Washington School o f Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics Lab, D epartm ent o f Orthopaedic Surgery, H arborview M edical Center, Seattle, Washington

Autores

Vasantha L. M urthy, M.D.

Assistant Clinical Professor o f Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College o f Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, M ontefiore M edical Center, Bronx, New York; Attending Physician, O ur Lady o f M ercy M edical Center, Bronx, N ew York

Ashvin I. Patel, M.D.

A ttending Physician, Sarasota M em orial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal Cord Injury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida

Babak Sheikh, M.D.

Attending Physician, Westside Regional M edical Center, Plantation, Florida

Lane D. Spero, M.D.

Clinical Instructor o f O rthopaedic Surgery, New York M edical College, Valhalla, New York; Attending Physician a n d C h ie f o f Spine Surgery, Sound Shore M edical Center, New Rochelle, N ew York

R obert Taffet, M.D.

Assistant Professor o f Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson M edical School, New Brunswick, N ew Jersey; A ttending Physician, Cooper Hospital, Camden, N ew Jersey

Kenneth W. Taylor, M.D.

Attending Physician, M em orial Regional Hospital, Hollywood, Florida

Bradley M. Thom as, M.D.

Resident Physician, D epartm ent o f Orthopaedics, M ontefiore M edical Center, Albert Einstein College o f Medicine, Bronx, New York

M ark A. Thom as, M.D.

Associate Chairman a n d Director, Residents Training, Departm ent o f Rehabilitation, Associate Professor o f Clinical Rehabilitation Medicine, A lbert Einstein College o f Medicine, Bronx, N ew York

Contenido

1. Consolidacin s e a ..............................................................................1
Babak Sheik

2. Tiempo de consolidacin de la fractura............................................... 7

Babak Sheik

3. Principios biomecnicos de los sistemas de fija c i n ........................11

Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Neil Cobelli

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos............................................. 19

Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas............... 27

Mark A. Thomas

6. La m archa.......................................................................................... 31
Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (A V D )

Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

49

8. Ortesis y frulas..................................................................................57
Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld

9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas........................65

Robert Taffet, colaboracin de Babak Sheikh

10. Fractura de clavcula........................................................................... 73

Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Mark A. Thomas

11. Fracturas del hmero proxim al.......................................................... 85

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hm ero......................103

Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy

13. Fracturas distales del hmero.......................................................... 121

Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas

14. Fracturas del olcranon...................................................................141

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

VII

Contenido

15. Fracturas de la cabeza del radio......................................................155

Lane Spero, Vasantha L. Murthy

16. Fracturas del antebrazo...................................................................169

Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

17. Fractura de C o lle s ........................................................................... 191

Babak Sheick, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

18. Fracturas de escafoides (navicular)................................................. 207

Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

19. Fracturas metacarpianas...................................................................223

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

20. Fracturas de las falanges................................................................ 241

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

21. Fracturas del cuello fem oral............................................................ 257

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

22. Fracturas intertrocantreas.............................................................. 273

Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Mark A. Thomas

23. Fracturas subtrocantreas de fm u r............................................... 287

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

24. Fracturas del eje femoral...................................................................301

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

25. Fracturas supracondleas del f m u r............................................... 319

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

26. Fracturas de rtula........................................................................... 333

Derek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

27. Fracturas del platillo tib ia l................................................................ 345

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

28. Fracturas del eje de la tibia.............................................................. 363

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

viii

29. Fracturas del platillo tibial

Anne P. McCormack

383

30. Fracturas de tobillo........................................................................... 401

Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

31. Fracturas del astrgalo.....................................................................425

Anne P. McCormack

32. Fracturas del calcneo.....................................................................443

Anne P. McCormack

33. Fracturas del pie medio.....................................................................461

Anne P. McCormack

34. Fracturas del a ntepi....................................................................... 483

Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson)............................................. 513

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

36. Consolidacin sea........................................................................... 523

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

37. Fractura de la odontoides.................................................................529

Stanley Hoppenfeld, Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner

38. Compresin medular y fracturas por estadillo de la columna cervical................................................. 535

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical....................................................545

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

40. Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo. .. . 557
Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

41. Fracturas de la columna toracolumbar............................................. 531

Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin I. Patel

ndice terminolgico................................................................................575

Agradecimientos

A mis compaeros, Marie Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell, Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Mara De Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redac cin de este libro. A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustracio nes. A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias. A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amis tad. A Sudhakar Rao, M.D. y Chandraekhar Rao M.D., mis hermanos, por guiarme y ense arme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso. A Jerry Sallis M.D., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobi llo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que pre sentamos. A Roy Kulick, M.D., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de antebrazo, mueca y mano. A Neil Cobelli, M.D., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus especializados conocimientos sobre traumatologa. A Uriel Adar, M.D., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas suge rencias. A Martin Levy, M.D., por su ayuda en el captulo sobre la rtula. A David Hirsh, M.D., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evalua cin y tratamiento de estas fracturas. A Laurie Hirsh, M.D., por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesiona les sugerencias. A Mark Thomas, M.D., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin adicional al libro. Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre reha bilitacin. A Matei Roussan M.D., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera. ATracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro. AAbraham Irvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.

Agradecimientos

A los Dres. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta obra diferente. A Stuart Remer, M.D., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos. A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudarnos a obtener las radiografas de las fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes. A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente aten didos. A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr. Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe Szporn, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr. Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa), Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Arnold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr. Dean Lorich, Dr. Kevin Plancher, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominic Catanese. A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore Medical Center y del Jack D. Weiler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su amistad y por haber compartido sus conocimientos clnicos con nosotros. Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos pro porcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas. Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeu tas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su expe riencia con nosotros. A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los prime ros bocetos de este libro. A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad. A Hermn Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura. A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diane Harnish (directora de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de calidad. A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.

X II

Introduccin

Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia nece sitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas deri vados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, redu ce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuencial de las fracturas. Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas, fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambula cin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movi mientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos, que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uni forme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolida cin y las diferentes modalidades de tratamiento. Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea posible un seguimiento ms adecuado. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y conocimientos en el tratamiento de fracturas. La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la particularidad de cada fractura. El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista orto pdico como desde su rehabilitacin:

X III

Introduccin

I. Introduccin A. Definicin B. Mecanismo de lesin C. Objetivos del tratamiento 1. Objetivos ortopdicos 2. Objetivos de la rehabilitacin D. Tiempo previsto de consolidacin sea E. Tiempo previsto de rehabilitacin F. Mtodos de tratamiento 1. Frulas 2. Fijacin interna 3. Fijacin externa G. Consideraciones especiales de la fractura H. Lesiones asociadas I. Carga de peso J. Marcha II. Tratamiento A. Rx: Precoz a inmediato (1o al T da de la lesin) B. Rx: Dos semanas C. Rx: Cuatro a seis semanas D. Rx: Seis a ocho semanas E. Rx: Ocho a doce semanas Cada fase del tratamiento, segn el perodo, se divide en estos apartados: 1. Consolidacin sea 2. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin i. Exploracin fsica ii. Peligros iii. Radiologa iv. Carga de peso v. Amplitud de movimiento vi. Fuerza vii. Actividades funcionales vi. Marcha ix. Mtodos de tratamiento: aspectos especficos x. Recomendaciones III. Problemas y consideraciones a largo plazo IV. Resumen

x iv

Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.

Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en trminos de ortopedia como de rehabilitacin, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movi mientos, la fuerza y la actividad funcional. El tiempo previsto de consolidacin sea analiza cundo una fractura se consi dera estable (es una informacin crucial para el progreso del paciente). La duracin prevista de la rehabilitacin proporciona el perodo de tiempo en el que tanto el paciente como el mdico deben haber conseguido las metas fijadas. Los mtodos de tratamiento, que pueden incluir frulas, fijacin interna y fijacin externa, estn presentados en orden segn la frecuencia de su uso. Se describen los tratamientos especficos para cada uno de ellos, as como la biomecnica, el tipo de consolidacin sea y las indicaciones particulares. Entender la biomecnica ayuda al mdico a valorar el xito o fracaso en la consolidacin sea y si su modo de fijacin es primario o secundario, as como cundo la fractura del paciente puede soportar peso. Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y nece sidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectacin articular, patrn de fractura, sndromes compartimentales, as como daos en tendones y liga mentos. La informacin sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas no ocurren de forma aislada y van generalmente acompaadas de otros daos -n e r viosos, ligamentosos y musculares- que tambin requieren cierto tipo de cuidados. La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin daarla. El progreso en este aspecto guarda una estrecha relacin entre la consolidacin sea y la estabilidad. Ciertas formas de fijacin permiten una carga ms temprana que otras. La marcha representa bsicamente la vuelta del paciente a su modo normal de caminar. La segunda seccin de cada captulo aborda los diversos modos de tratamiento dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una expo sicin sobre la consolidacin sea lo que proporciona una completa explicacin

XV

Introduccin

sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento cl nico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los ries gos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de trata miento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totali dad. La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabili tacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura. La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y proble mas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tra tamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada paciente. El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura, dependiendo de las zonas afectadas. Stanley Hoppenfeld, M.D. Vasantha L. Murthy, M.D.

XVI

Hoppenfeld & Murthy

Fracturas
tratamiento y rehabilitacin

Consolidacin sea
Babak Sheik, MD

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una fractura son los responsables del desbridamiento, estabiliza cin y, finalmente, de la remodelacin del lugar de la fractura. La reparacin puede ser primaria, en presencia de una fijacin rgida, o secundaria, en ausencia de sta. La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando existe un contacto directo e ntimo entre los fragmentos de la fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes seos comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin sea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los bordes de la fractura. Con este tipo de reparacin, no hay evi dencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir aproximada mente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del ni co mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con compresin rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere de un contacto directo de la cortical y de una vascularizacin intramedular intacta. El proceso de consolidacin sea de pende en principio de una reabsorcin osteoclstica del hueso seguida de una formacin de hueso nuevo por los osteoblastos (Figs. 1-1 y 1-2).

F ractura

La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico en la radio grafa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente ex terno que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms fre cuente de reparacin sea. Las tres principales fases o estadios de la consolidacin sea descritos por Cruess y Dumont son (a) la fase inflamato ria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de re modelacin (70%). Estas fases se superponen, y los aconteci mientos que ocurren principalmente en una fase pueden haber comenzado en la fase previa. La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente. La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin in flamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos, macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figu ra 1-3).

Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascu larizacin intramedular intacta, que permite la consolidacin sea primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.

Lm ina sea

O steo b lastos

M a triz o ste o id e

C re cim ie n to va scula r C lu la s in fla m a to ria s

Hueso des tru id o

O steoclastos

Fractura

Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea prima ria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura, seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso neoformado crece directamente de los bordes seos comprimidos. Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continua cin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso nuevo osteoblstica.

Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secunda ria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas infla matorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.

Captulo 1.

Consolidacin sea

La fase de reparacin normalmente dura varios meses. Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas mesenquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la ma triz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compues to principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los res ponsables de la mineralizacin de este callo blando, convir

tindolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y frgil a la torsin, por lo que no puede ser sometido a estrs. Los retrasos de consolidacin y la ausencia de consolidacin son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolida cin sea. El final de la fase de reparacin viene determinado por la estabilidad de la fractura. Radiogrficamente, la lnea de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).

C a llo b la n d o H ueso e s p o n jo s o

Figura 1-4. Formacin del callo blando en la fase de reparacin de la consolidacin sea. El hematoma comienza a organizarse y es invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del callo en formacin. El callo blando se compone principalmente de tejido fibroso y cartilaginoso con pequeas cantidades de hueso.

Figura 1-5. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los os teoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando, convirtindolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta aos para completarse, consiste en una actividad osteoblstica y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hue so esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso lame lar organizado que aade ms estabilidad al foco de fractura. Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente. Hay una resorcin sea de las superficies convexas y una

neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso per mite la correccin de las deformidades angulares, pero no de las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura (Fig. 1-6 y Tabla 1-1). El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio. Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-

P e rio s tio

R e s o rc i n sea E n d o s tio

R e m o d e la c i n O s te o c la s to s H u e so la m e la r d e l c a n a l m e d u la r

Figura 1-6. Fase de remodelacin. Se reabsorbe el exceso de ca llo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplaza miento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso lamelar ms organizado, aadiendo una estabilidad al foco de frac tura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de me ses a aos para completarse.

TABLA 1-1. Fase Inflamatoria

Fases de consolidacin sea Duracin Das Fase de reparacin 10% Porcentaje de actividad principal Desbridamiento seo. Reaccin inflamatoria y actividad osteoclstica. Liberacin de factores de crecimiento. Quimiotaxis de vasos sanguneos y clulas seas. Callo blando. Tejido fibroso. Cartlago y pequeas cantidades de hueso. Callo duro. Tejido esponjoso. El tejido deformable se reemplaza por tejido mecnicamente ms resistente. Formacin de hueso lamelar. Resorcin del exceso de callo. Actividad osteoblstica y osteoclstica. Reforma del canal medular. Fuerza (0-4)* 0 Funcin Totalmente restringida

Reparacin

Semanas a meses

40%

1-2

Restringida

Poco limitada

Remodelacin

Aos

70%

Casi normal

Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.

Captulo 1.

Consolidacin sea *

utas con un dao peristico importante tengan dificultades de consolidacin. El fresado de la cavidad medular en el en clavado intramedular altera el aporte sanguneo endstico, re quiriendo semanas incluso ms para su regeneracin. Los traumatismos de partes blandas provocan una altera cin del aporte sanguneo a los fragmentos de la fractura y alteran la consolidacin sea. El tejido blando que rodea al hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante el traumatismo inicial. Adems, protege al hueso de la dese cacin y aporta vascularizacin para la consolidacin de la fractura. La metfisis del hueso sin periostio forma un callo radiogrficamente menos evidente que la difisis. El mtodo de tratamiento de la fractura determina el modo de consolidacin sea. En general, las frulas o yesos, encla vados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan una fijacin rgida del foco de fractura. Por eso, en estos ca sos se prev una consolidacin sea secundaria con forma cin de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una mayor rigidez, y no se formar un callo tan grande. Cuando la fractura no es conminuta, las placas compresivas producen una fijacin rgida en el foco de fractura. Estas osteosntesis conllevan una consolidacin sea primaria con ausencia de callo radiogrficamente visible.

Bibliografia
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Tiempo de consolidacin de la fractura
Babak Sheik, MD

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Una cuestin importante para el mdico es saber cundo una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir las actividades normales diarias. La evaluacin clnica, radio grfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la eva luacin de este aspecto. Estos mtodos no han cambiado sustancialmente durante dcadas y estn basados en la infor macin emprica desarrollada durante aos. El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidacin de la misma, de forma que se restaure la funcin mecnica del hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mante ner la funcin articular. Hay que lograr que se consolide la fractura evitando las secuelas que se pueden producir como son la prdida de reduccin de la misma, rigidez tisular y atro fia muscular. El juicio clnico que determina la consolidacin de una frac tura se basa tanto en los sntomas como en los hallazgos fsi cos del paciente, que normalmente son buenos indicadores del estado de la consolidacin. La historia clnica debera cen trarse en la presencia, ausencia o disminucin del dolor, as como en las caractersticas del mismo, especialmente cmo se comporta al soportar la carga, elevacin o el rango de mo

vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensi bilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor, inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura. La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica que la fractura est consolidando, mientras que la presencia de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consoli dacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pue da aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura. La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea se cundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractu ra. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan al mdico una informacin suficiente como para asegurar la consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes (Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-10D, 28-5, y 34-8).

Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difsis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte de la lnea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo. Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga. Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difsis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.

Captulo 2.

Tiempo de consolidacin de la fractura

Figura 2-4 (arriba). Figura 2-5 (derecha). Figura 2-6 (derecha). callo.

Fractura de Colles con formacin de callo. Fractura de tibia distal con formacin de callo. Fractura de la difisis tibial con formacin de

La experiencia juega un papel muy importante en el mane jo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determina do en consolidar y, con experiencia, el mdico puede deter minar la evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que una fractura de tercio medio de tibia puede tardar ms de tres meses. La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consoli dar con un pequeo callo extemo visible debido a una interdigitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figu ra 11-1). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se esta bilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura peristica adecuada (ver Fig. 2-1). Las fracturas intracapsulares (p. ej., fracturas del cuello femoral) al contrario de las fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas del fmur) tienden a consolidar con menor formacin de ca llo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5). El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca

llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movi miento, que es necesario para inducir la formacin de callo (ver Fig. 16-6). Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La edad tambin juega un papel importante en la fusin de la fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms lentamente que en los nios. Una tema importante es el retraso en la consolidacin y la no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el m dico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la per sistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y reso nancia magntica pueden determinar si existe o no consolida cin de la fractura. En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia del manejo de la fractura.

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Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Neil Cobelli, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Existen diferentes dispositivos de fijacin de las fracturas (Tabla 3-1). La biomecnica de la fijacin se basa en sistemas de distribucin y proteccin de cargas. Un sistema de reparticin de cargas o dinmico, permite la transmisin parcial de la carga a travs del foco de fractura. Cuando una fractura se trata mediante un sistema dinmico, el pequeo movimiento del foco de fractura induce la consoli dacin secundaria con la formacin del callo. Las frulas, ye sos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas din micos. Un dispositivo de proteccin de cargas o esttico protege al foco de fractura del estrs, transfiriendo las fuerzas a travs

del mismo. Los extremos seos de la fractura se mantienen mediante compresin, y no hay movimiento en el foco de la fractura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin sea primaria sin la formacin de callo seo. Un ejemplo de este tipo de tratamiento son las placas de compresin. La consolidacin sea de las fracturas con formacin de ca llo (consolidacin sea secundaria) suele ser relativamente r pida. Las fracturas que consolidan sin la formacin de callo (consolidacin sea primaria) lo hacen ms lentamente. Por esto, el tiempo necesario de inmovilizacin y de descarga de pende no slo de la localizacin de la fractura, sino tambin del tipo de consolidacin sea.

TABLA 3-1.

Principios de los dispositivos de fijacin Frula Clavo IM Fresado o sin fresado Dinmica Secundaria (callo) Rpida Precoz Placa Compresin Esttica Primaria (no callo) Lenta Tarda Dinmica Secundaria (callo) Rpida Rerasada Frecuentemente utilizado junto a otra fijacin Clavo, tornillo, aguja Fijador externo Externa Dinmica Secundaria (callo) Rpida Precoz Se utiliza sobre todo cuando hay asociada lesin de partes blandas

Tipo de fijacin Biomecnica Tipo de consolidacin sea Tiempo de consolidacin sea Carga Otros

Corta o larga Dinmica Secundaria (callo) Rpida Precoz Forma de tratamiento utilizada ms frecuentemente

Fresado: Utilizado ms Rquiere de una frecuentemente. Sin inmovilizacin fresado: Utilizado en secundaria fracturas abiertas de tibia

Captulo 3.

Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin * 1 3

FRULAS
La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida. Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga

precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasional mente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarro llado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de ter cio medio de tibia (Figs. 3-1, 3-2 y 3-2A).

Figura 3-1 (arriba, izquierda). particin de cargas.

Frula antebraquial; sistema de re

Figura 3-2 (arriba). Frula braquioantebraquial de Sugar; sistema de reparticin de cargas. Figura 3-2A (izquierda). reparticin de cargas. Yeso en una fractura de tibia; sistema de

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CLAVOS Y VSTAGOS INTRAMEDULARES

Estos son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y tibial y ocasionalmente en las de difisis humeral. Los clavos fresados tienen un gran dimetro transversal, que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede interrumpir la vascularizacin en el canal intramedular, enlenteciendo la consolidacin sea endstica. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femo

ral y tibial. Pueden bloquearse estticamente pasando dos tomillos transversalmente a travs de ambas corticales del hueso y a travs del clavo, tanto proximal como distalmente. Esta fijacin rgida previene el acortamiento y la rotacin en el foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta. Incluso los clavos bloqueados estticamente permiten una carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los tornillos de fijacin proximal o distal deben retirarse para dinamizar o crear compresin en el foco de fractura y complemen tar la consolidacin sea. La carga se permite para crear com presin en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en fracturas de las difisis femoral y tibial. (Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11,12-13, 24-5, 28-6, 28-7, 28-8, 28-10 y 28-12).

Figura 3-3 (arriba , izquierda). Figura 3-4 (arriba, centro). Figura 3-5 (arriba, derecha).

Clavo en tibia sin bloquear; sistema de reparticin de cargas.

Clavo con bloqueo esttico; sistema de reparticin de cargas. Clavo fresado con bloqueo dinmico; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3.

Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin * 1 5

Los clavos sin fresado son ms pequeos en dimetro y por eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una mejor vascularizacin endstica. Se utilizan frecuentemente en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo estti co, dinmico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente que los clavos fresados.

PLACAS DE COMPRESIN
Las placas de compresin son placas metlicas, estrechas y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figu ras 3-6,3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la

placa soporta una mnima carga. Con el tiempo los corticales del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelga zan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su aporte sanguneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades superiores, particularmente en el cbito y radio. Se produce una consolidacin sea primaria debido a la ri gidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduc cin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa de compresin requiere de un largo perodo en descarga (3 me ses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin de la fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede sopor tar una carga cclica precoz. Habitualmente se necesita un so porte secundario del foco de fractura, como puede ser una frula o yeso (Fig. 3-9).

Figura 3-6 (arriba). Placa de compresin para fracturas diafisarias de antebrazo; dispositivo sistema de proteccin de cargas o esttico. Figura 3-7 (centro). Placa con banda de tensin. Figura 3-9. Placa de compresin de una fractura humeral. Es un dispositivo esttico de proteccin de cargas. Si la fijacin no es rgida, se convierte en un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico.

Figura 3-8 (abajo). Placa de compresin. Utilizado con frecuencia en las fracturas del antebrazo, es un sistema de proteccin de cargas.

16

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

PLACAS DE SOPORTE
Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemen te en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figu ra 3-10; ver Fig. 27-11).

AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS

Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dis positivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin par cial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos din micos que permiten pequeos movimientos del foco de fractu ra y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispo sitivos pueden utilizarse independientemente o con otro dispositivo de fijacin, como son las frulas, para conseguir una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los cla vos, ag. K, y tornillos con frecuencia se retiran tras la consoli dacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 311; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-9B y 30-19).

Figura 3-10. Placa de sostn con tornillos creando un efecto de soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al hueso.

Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijacin con ag. K; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3.

Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin

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TORNILLOS DE COMPRESIN
Los tornillos de compresin comprimen los fragmentos seos. La parte lisa del tomillo atraviesa el foco de fractura, y la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral de la fractura. Cuando se aprieta el tornillo los fragmentos se comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga (Fig. 3-12).

TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE DE CADERA

Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas proxlmales de fmur. Un tornillo deslizante es un dispositivo din mico. Se suele utilizar en fracturas ntertrocantreas del f mur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil conseguir una fijacin rgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este dispositivo tambin se usa para tratar fracturas subcapitales del cuello femoral.

Figura 3-12. Tomillo canutado con efecto de compresin utiliza do para tratar fracturas de la meseta tibial.

Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar ms en las fracturas ntertrocantreas. Es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico sobre todo para fracturas conminutas.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

PLACA DE COMPRESIN CONDLEA DE 95

La fijacin con placa de compresin condlea de 95 se utili za con frecuencia en las fracturas supracondleas del fmur distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se trans forma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver Figura 25-8).

FIJADOR EXTERNO
El fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente para conseguir la estabilizacin del foco de fractura. Por ello, suele tratarse de un sistema de reparticin de cargas con con solidacin sea secundaria mediante la formacin de callo. La fijacin externa es el sistema ms utilizado en las fracturas abiertas que se asocian con daos extensos de partes blan das. Permite as la fijacin de la fractura y el abordaje de las heridas cutneas para su tratamiento y seguimiento. Los cla vos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una placa metlica en el foco de fractura y por eso no incrementan el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El fijador externo tambin evita la diseccin excesiva del tejido blando porque los clavos se colocan percutneamente, lejos del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar transversalmente mltiples planos de tejidos blandos, y esto puede originar ms tarde problemas, como puede ser la prdi da de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movili dad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflo jen, limitando su eficacia en la consolidacin sea. El fijador externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo (Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).

Figura 3-14. Placa de compresin condlea dinmica de 95 utili zada para tratar las fracturas supracondleas de fmur. Cuando se consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms frecuente es que sea un dispositivo dinmico.

Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura de Colles conminuta; sistema de reparticin de cargas.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

Mark A. Thomas, MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

El propsito final de un programa de ejercicios es restaurar la funcin, fuerza muscular, y resistencia como antes del trau matismo. Los msculos que no se utilizan se atrofian y pierden fuerza de un 5% al da hasta un 8% por semana. Con la inmovi lizacin, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares de contraccin lenta (tipo uno) como en las de contraccin r pida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contraccin rpida es la primera que se observa, con la prdida de fuerza, mientras que la atrofia de las fibras de contraccin lenta se refleja en la prdida de resistencia. La fuerza muscular bsicamente es la capacidad del msculo para contraerse contra resistencia. El principio bsi co del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en con tracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las unidades motoras musculares; esto se realiza cada da a una intensidad que no sobrecarga el msculo. Un ejemplo de esto es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece la musculatura del cudriceps al extender la rodilla contra un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agota miento. La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movi miento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio repetitivo hasta que el msculo se fatiga (sobrecarga). Son ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando progresivamente las distancias, contracturas repetidas del gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del cudriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para mejorar la funcin de una tarea es la realizacin repetitiva de dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio realizado por el paciente consigue mantener el grado de mo vilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son im portantes para mejorar la capacidad del paciente en una fun cin o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios son los ms comunes en un programa adecuado de ejer cicios.

Rango de movilidad completo

El rango de movilidad completo es el rango de movilidad disponible de una articulacin determinada, que viene defini do por su anatoma. La restriccin del movimiento por la con figuracin sea de la articulacin, as como por las limitacio nes ligamentosas, determina el movimiento articular o rango de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movi lidad de 0 a 120 (extensin completa 0o, a flexin comple ta, 120).

Rango de movilidad funcional

El rango de movilidad funcional es el movimiento que re quiere una articulacin especfica para la realizacin de activi dades de la vida diaria o para cualquier tarea especfica del paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortable mente, por ejemplo, son necesarios 90 de flexin de la rodi lla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensin completa 0 a 90 de flexin no es completo, pero es funcional para sentarse.

Rango de movilidad activo

Al paciente se le indica que movilice l solo la articulacin. El propsito del ejercicio en un rango de movilidad activo es prevenir la prdida del movimiento disponible de la articula cin. Estos ejercicios estn indicados en la fase precoz de la consolidacin sea cuando hay una pequea o no existe esta bilidad en el foco de fractura. El feedback sensorial directo del paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.

Rango de movilidad activo asistido AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

El movimiento parcial o total de una articulacin, rango de movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movi mientos de dicha articulacin. Es el tipo de ejercicio ms bsi co que se prescribe en todas las fases de la rehabilitacin de una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (ana tmico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una tarea determinada). En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su pro pia contraccin muscular para mover una articulacin mien tras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asis tida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejer cicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura, como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin de la fractura.

Captulo 4.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

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Rango de movilidad pasivo

Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo realiza el fisioterapeuta o el mdico. El propsito de este ejer cicio es mantener o incrementar el movimiento articular dispo nible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios es tn indicados cuando la contraccin muscular voluntaria es imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como para vencer la contractura capsular. Debido a la disminucin del feed-back sensitivo directo del paciente, los ejercicios pa sivos no deberan prescribirse cuando el movimiento articular excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consoli dacin.

Grado II. Pobre: La articulacin tiene un rango de movili dad activo completo cuando se elimina la gravedad. El mscu lo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza de la gravedad. Grado I. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscu lar a la palpacin. Grado 0. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejo ran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares que actan en una articulacin determinada. Tienen como ob jetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculotendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR

Aunque las fracturas no complicadas no presentan proble mas neurolgicos, los msculos que rodean el foco de fractu ra son ms dbiles, normalmente secundario al traumatismo directo, la inmovilizacin, o a la inhibicin refleja. El examen muscular es una gua de utilidad para evaluar la mejora en la fuerza muscular durante la fase de recuperacin. Esto no se explica en cada captulo. La fuerza muscular se valora de acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4-1):
TABLA 4-1. Evaluacin de la fuerza muscular Descripcin Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia completa Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia parcial Grado de movilidad completo contra gravedad Grado completo de movilidad sin la gravedad Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de mo vimiento articular Sin evidencia de contractilidad

Ejercicios bsicos de fortalecimiento

Ejercicios isom tricos

En un ejercicio isomtrico, la longitud de la fibra muscular es constante, de forma que la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isomtrico es

Grado muscular 5. Normal 4. Buena 3. Regular 2. Pobre 1 . Deficiente 0. Nula

Grado V. Normal: El msculo tiene una fuerza normal, es capaz de mover una articulacin con un rango de movimiento completo a pesar de la resistencia completa del examinador. Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida por el examinador puede sobrepasarse por el msculo que realiza un rango de movimiento completo. Grado III. Regular: El msculo mueve la articulacin en un rango de movimiento completo contra gravedad, pero no pue de sobrepasar ningn grado de resistencia impuesta por el examinador.

Figura 4-1. Ejercicios isomtricos. La longitud de la fibra muscular es constante, de esta forma la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isomtricos son muy tiles cuando la fuerza de un msculo debe ser mantenida o incrementada, pero el movimiento de la articulacin est con traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es de seable debido al dolor.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

muy til cuando la fuerza de un msculo debe mantenerse o incrementarse, pero el movimiento de la articulacin est con traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de fortalecimiento ms utilizado despus de casi todas las fractu ras porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la contractura del cudriceps mientras la pierna est inmovilizada por un yeso o la contractura del bceps mientras existe una frula braquioantebraquial. Estos ejercicios tambin se llaman ejercicios estticos.

(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se pres criben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas. Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresiva mente resistidos originan una fuerza mayor.

Ejercicio isocintico
Este ejercicio origina un movimiento articular constante. Para mantener una cantidad de movimiento constante, se va ra la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada. La ventaja del ejercicio isocintico es que el msculo puede fortalecerse de forma ptima manteniendo un rango de movi miento articular completo, cosa que no es posible con los somtricos ni con los isotnicos. Estos ejercicios se prescriben en la fase final de la rehabilitacin, cuando hay una buena

Ejercicios isotnicos
Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de una fibra muscular es relativamente constante. La fibra mus cular se elonga y acorta, originando un movimiento articular

Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio din mico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin contro lar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas.

Captulo 4.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

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estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio isocintico es que requiere de la utilizacin de una mquina, como la Cybex, para variar la resistencia mientras se mantie ne una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejem plo, durante la fase final de la rehabilitacin de una fractura femoral, la mquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el cudriceps (Fig. 4-3).

Ejercicio de fortalecimiento de alto rendimiento

Ejercicio de cadena cerrada

Este tipo de ejercicio requiere de la fijacin de las porciones distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el

TABLA 4-2.

Ejercicios de fortalecimiento despus de una fractura Isomtrico No vara No Incrementada Isotnico Acortamiento y elongacin S Se incrementa inicialmente, despus hay una tensin constante en todo el rango de movimiento. En todo el rango de movimiento; mxima al final del rango articular Se mantiene o incrementa Fase intermedia Flexin del codo Isocintico Acortamiento y elongacin S. Movimiento constante Se incrementa

Efectos del ejercicio Longitud muscular Movilidad articular Tensin de la fibra muscular

Recuperacin de fuerza Efecto sobre el rango de movilidad Momento del ejercicio Ejemplo de ejercicio fortalecedor

En una posicin articular No vara Primera fase Contraer el bceps inmovilizado en una frula larga

Se produce igual en todo el rango de movimiento Se mantiene o incrementa Fase final Flexin del codo en una mquina que vara la resistencia para permitir un movimiento constante

Figura 4-3. Ejercicio isocintico. Duran te este ejercicio, la articulacin se mueve de forma constante, pero la resistencia apli cada es variable. El msculo puede fortale cerse ptimamente en todo el rango de mo vimiento articular. Estos ejercicios se prescriben en la ltima fase de la rehabili tacin, cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simult neamente mltiples grupos musculares y adems mejoran la funcin porque la mayora de los movimientos de la vida coti diana ocurren en una cadena cintica cerrada. Ejemplos de ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos muscu lares extensores principales de las extremidades inferiores (la cadena cintica cerrada incluye las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera).

EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO
Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que para tratar los dficit despus de una fractura determinada. Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico. Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la bicicleta esttica o carrera en una cinta.

Ejercicio de cadena abierta

En este ejercicio no hay fijacin del miembro distal. Este tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor fre cuencia despus de una fractura. Ejemplos de estos ejerci cios incluyen las flexiones de los bceps o piernas.

TIPOS DE CONTRACCIN MUSCULAR DURANTE EL EJERCICIO

El msculo se contrae de diferentes maneras para permitir un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contrac cin tradicional o de acortamiento que flexiona la articula cin, una contraccin de elongacin que permite extender la articulacin de una forma controlada, y una contraccin que no produce movimiento. La rehabilitacin de cada tipo espec fico de contraccin por la que un msculo se ejercita se basa en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento articular en el foco de fractura, la rapidez del cansancio mus cular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para de sempear un trabajo especfico.

Ejercicio pliom trico

Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente requiere para realizar las actividades de la vida diaria. Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomtricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recupe racin integrados en un programa de rehabilitacin despus de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuer za necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aislada mente el bceps tras una fractura humeral.

Concntrica
En una contraccin concntrica, las fibras musculares se acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).

EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECFICO

Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se incrementa la fuerza. Adems de la hipertrofia de la fibra mus cular, mejoran la coordinacin neuromuscular, agilidad y fuer za. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras despus de una fractura de fmur o sujetar una pelota o girar pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una frac tura de Colles.

Excntrica
Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcional mente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movi miento articular con una deceleracin controlada. La contrac cin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la contraccin concntrica porque los elementos estticos del msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-

Tabla 4-3.

Tipos de contraccin muscular Concntrica Excntrica Se elonga Se decelera Mayor Flexin progresiva de la rodilla-ponerse en cuclillas Isomtrica No vara Ninguna Importante Estabiliza la rodilla en flexin fija-estar en cuclillas

Longitud de la fibra Movimiento articular Fuerza de contraccin Contraccin del msculo cudriceps

Se acorta Se acelera Menor Extensin rodilla

Captulo 4.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

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ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al po nerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alarga miento. El bceps se contrae concntricamente mientras que el tr ceps se contrae excntricamente para conseguir un control ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada. Las contracciones excntricas generan mayor calor y ma yor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concn tricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractu ra, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entre nar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio concntrico para restaurar el equilibrio muscular.

Bibliografia
Borquist L, Lindelow G. Thorngren KG. Costs of hip fracture: rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta Orihop Scand. 62:39-48. 1991. Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation Philadelphia: W.B. Saunders. 1996. Brotzman SB, ed. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1996. Coder L. Svensson K. Thorngren KG. Statistical prediction of rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orihop, 152:185-90, 1980. Delisa J. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1988. Grundes O, Reiker O Effect of physical activity on muscle and bone blood flow after fracture: exercise and tenotomy studied in rats. Acta Orihop Scand. 62:67 -69, 1991. Hoppcnfeld S. Physical Examination o f the Spine and Extremities. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts. 1976. Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State o f the Art Reviews in Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 9, No. 3. Philadelphia: Hanley & Bclfus. 1995. Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis, 1992. Sodcrberg G. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore: Williams & Wilkins. 1986.

Isomtrico
En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longi tud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La fun cin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una ar ticulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas. La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no va ran de longitud en la contraccin isomtrica.

Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas

Mark A. Thomas, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y ca lor, hidroterapia, fluidoterapla y estimulacin elctrica) se utili za con frecuencia despus de una fractura para reducir las mo lestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgi co, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicacio nes, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiari zarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas modalidades para utilizarlas correctamente.

TERAPIA CON CALOR

El calor teraputico incrementa la circulacin local y regio nal, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad co lgena. Reduce tambin el umbral de estimulacin del huso muscular y de los receptores perifricos del dolor (nociceptores). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es til para reducir el dolor y para la relajacin muscular. Puede Incluso favorecer la consolidacin sea mediante un aumento del flujo sanguneo regional. El calor aumenta la tasa de meta bolismo y la demanda circulatoria en el rea tratada y, cuando

Tabla 5-1. Modalidad

Modalidades de calor Tejidos calentados Indicaciones Contraindicaciones Frecuencia de uso

Calor superficial Bolsas calientes Bao de parafina Fluidoterapia*

Piel y subcutneo Piel y subcutneo Piel y subcutneo

Dolor y tensin muscular

Quemaduras o rea anestsica Enfermedad vascular perifrica Quemaduras o rea anestsica Enfermedad vascular perifrica Quemaduras o rea anestsica Enfermedad vascular perifrica rea isqumica Hemorragia Fractura local Implante metlico Implante metlico Marcapasos Sistema de bomba de medicacin Implante metlico Marcapasos Sistema de bomba de medicacin

Comn

Dolor y tensin muscular Disminucin del rango de movilidad Dolor y tensin muscular Disminucin del rango de movilidad

Comn Comn

Calor profundo Ultrasonidos

Hueso/msculo Subcutneo

Contractura de msculo o cpsula articular Adherencias postoperatorias Contractura superficial

Ocasional

Diatermia onda corta

Raro

Diatermia microondas

Msculo

Contractura muscular

Raro

* Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.

Captulo 5.

Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas

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se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e is quemia local o regional. Por eso, est contraindicado en que maduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una insuficiencia vascular. El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas ca lientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se trans forman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.

subcutneo con ms eficacia que las modalidades de calor superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el trata miento de la contractura posterior a la fractura y las adheren cias subcutneas. La diatermia por onda corta est contraindi cada cuando hay implantes metlicos o marcapasos o una bomba para la medicacin, ya que pueden interferir en los sis temas electrnicos. La diatermia por microondas calienta selectivamente el msculo. Las indicaciones para su utilizacin estn limitadas al acortamiento muscular despus de una fractura. Est con traindicada cuando existe cualquier implante.

Calor superficial
Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica des pus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante (lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial no alcanzan el msculo con eficacia. Un bao de parafina, inmersin en cera de paraf ina y glicerina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el do lor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremi dad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel anestesiadas. Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia ca lienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de una fractura en la extremidad superior distal (mano y mue ca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidotera pia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modali dad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud de movilidad de la mueca y de la mano despus de una fractura. Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcio nar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posi ble, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.

FRO TERAPUTICO
El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin de una fractura para conseguir analgesia y control del edema postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entu mecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores peri fricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para redu cir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del calor para la reduccin del dolor es especfico para cada pa ciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada paciente.

HIDROTERAPIA
La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuente mente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidro terapia. El uso general de la hidroterapia es para: Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de reti rar la inmovilizacin. Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel que se produce durante la inmovilizacin). Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del agua). Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad infe rior. La capacidad para soportar una carga, un resultado de la fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altu ra del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina teraputica es una buena medida para llegar a soportar una carga.

Calor profundo
Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debi do a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de tera peutas cualificados. Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular despus de una fractura y la contractura de la cpsula articu lar. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de frac tura o cerca del material de osteosntesis porque la concentra cin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin del proceso de consolidacin sea. La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido

MODALIDADES ELCTRICAS
La estimulacin elctrica puede formar parte del programa de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolida do, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

de ser til para reducir el espasmo muscular, particularmente cuando es necesario para Incrementar el rango de movilidad tras la retirada de una inmovilizacin (p. ej., para estimular el cudriceps tras una fractura de fmur distal).

Bibliografia
Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. Brotzman SB, ed. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis, Mosby, 1996. Ceder L, Svensson K. Thorngren KG. Statistical prediction of rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orthop, 152:185-90, 1980. DeLisa J. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988. Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State o f the Art Reviews in Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 9. No. 3. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995.

SPRAY Y ESTIRAMIENTOS
La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplica cin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimetano) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, es pecialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar, puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.

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La marcha
Mark A. Thomas, MD Stanley Hoppenfeld, MD Vasantha L. Murthy, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Las extremidades inferiores son necesarias para la deambu lacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la cali dad de la deambulacin, la marcha se convierte en el punto de inters. La marcha es la manera en la que una persona deam bula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada y permite su tratamiento. El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremi dad inferior es la restauracin de una marcha normal como exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender todos los aspectos de la marcha normal.

CICLO DE LA MARCHA
El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre duran te la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de balanceo.

Fase de apoyo
La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos: 1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).

Figura 6-1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este punto comienza la fase de apoyo.

Captulo 6.

La marcha

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2. Apoyo podah A medida que el cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2). El apoyo podal ocurre cuando la superficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo pero antes de que el peso del cuerpo este sobre el mismo. . . . . 3. Apoyo medio. A medida que el cuerpo continua en movimiento para avanzar, ja linea de carga de peso pasa directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3).

Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, soportando el peso del cuerpo, aproximadamente el 20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4). Despegue: E, despegue ocurre cuando el miembro que soporta la carga es impulsado hacia delante y levantado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (i despegue de dedos (despus de la elevacin del taln ,os dedos se C antan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).

a)

Figura 6-2. Apoyo podal: El cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la superficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo, pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.

F ig u ra 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directamente sobre el pie en el apoyo medio,

Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta la carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (ii) despegue de dedos.

F igura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del taln, los dedos se despegan del suelo,

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fase de balanceo
La fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38% para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos: 1. Aceleracin: La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo 2.

es la aceleracin (Fig. 6-6). Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gra vedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia de lante. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).

Figura 6-6 (arriba , izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia delante. Figura 6-7 (arriba, centr). Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia. Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que la pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la deceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo. en

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Captulo 6.

La marcha

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3. Deceleracin: A medida que la pierna se acerca al tr mino de su arco de movimiento, la deceleracin de la parte distal del miembro previene un traumatismo vio lento y prepara la extremidad para aceptar la carga a medida que se aproxima el apoyo talar, y as se com pleta el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1).
TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha Clasificacin estndar Apoyo talar Apoyo podal Apoyo medio Despegue talar Despegue de dedos Aceleracin Balanceo medio Deceleracin Clasificacin alternativa* Contacto inicial Respuesta a la carga Apoyo medio Apoyo terminal Prebalanceo Balanceo inicial Balanceo medio Balanceo final

msculos que pueden afectar a la fractura, normalmente los msculos que atraviesan el foco de fractura. Debido a que el objetivo principal de la rehabilitacin tras una fractura de la extremidad inferior es restaurar la deambulacin normal, es importante evaluar la marcha del paciente para identificar los dficit que requieren atencin. Al comprender el ciclo de la marcha se identifican las anormalidades de la marcha y los objetivos de tratamiento en las ltimas fases de la rehabilita cin. Los msculos que ms actan en cada fase de la mar cha se describen en las Tablas 6-2 y 6-3.

TABLA 6-2. Actividad muscular de la extremidad inferior durante el ciclo de la marcha Fase Fase de apoyo Apoyo talar Contraccin muscular

Cadera: glteo mayor Rodilla: cudriceps e isquiotibiales Tobillo: tibial anterior Cadera: ninguno Rodilla: cudriceps Tobillo: tibial anterior Cadera: glteo medio Rodilla: cudriceps Tobillo: gemelo y sleo Cadera: ninguno Rodilla: cudriceps Tobillo: gemelo y sleo Cadera: ninguno Rodilla: isquiotibiales Tobillo: gemelo y sleo

Apoyo plantar

* Perry J. Gait analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare, NJ: Slack. 1992.

La actividad durante la fase de balanceo permite al miem bro avanzar y alejarse del suelo mediante un acortamiento y un alargamiento. Si la flexin normal y el movimiento plvico no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro, entran en juego mecanismos compensatorios, como la circunduccin (abduccin, flexin, entonces aduccin de la pierna mientras avanza), elevacin de cadera (elevacin de la hemipelvis, de modo que la pierna pueda avanzar sobre el suelo), o volteo (elevacin del cuerpo sobre un tobillo en flexin plantar). A veces, se utiliza otra clasificacin de la marcha que pre senta la ventaja de describir simultneamente las funciones y fuerzas en diferentes momentos del ciclo de la marcha de los msculos de la extremidad inferior. Aunque tiene mucho va lor, en este libro utilizaremos la nomenclatura ms comn (ver Tabla 6-1).

Apoyo medio

Despegue talar

Despegue de dedos

Fase de balanceo Aceleracin

Cadera: iliopsoas Rodilla: cudriceps Tobillo: tibial anterior Cadera: ninguno Rodilla: cudriceps Tobillo: tibial anterior Cadera: glteo mayor Rodilla: isquiotibiales Tobillo: tibial anterior

Balanceo medio

CICLO DE LA MARCHA EN LA REHABILITACIN DE LAS FRACTURAS

El ciclo de la marcha es un reflejo de la actividad muscular durante la deambulacin. Clnicamente, identificamos a los

Deceleracin

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 6-3. Fase

Actividad concntrica y excntrica durante la marcha normal Actividad excntrica Tibial anterior Cudriceps Glteo mayor Isquiotibiales Extensor del primer dedo Extensor comn de los dedos Cudriceps Triceps sural Cudriceps Glteo medio (contralateral) Triceps sural Tibial anterior Peroneo largo Flexor comun de los dedos Flexor del primer dedo Triceps sural Tibial anterior Isquiotibiales Cu6driceps Iliopsoas Tibial anterior Actividad concentrica

De apoyo talar a apoyo plantar

De apoyo talar a medio apoyo De medio apoyo a despegue talar De despegue talar a despegue de dedos

De despegue de dedos a aceleracin

Glteo medio (contralateral)

De aceleracin a balanceo medio

Glteo medio (contralateral)

De balanceo medio a deceleracin

Isquiotibiales Glteo medio (contralateral) Tibial anterior

Muchos de los msculos de la extremidad inferior actan de forma concntrica y excntrica (ver Tabla 6-3 y Captulo 4). Comprender cmo y cundo se contraen los msculos duran te la marcha normal nos permite minimizar los dficit de la marcha y restaurar un patrn de marcha normal. La Tabla 6-2 resume la actividad muscular considerada durante.el reentre namiento de la marcha tras una fractura.

La mayora de los msculos que participan en la marcha son activos al principio y al final de las fases de apoyo y de balanceo. Durante el apoyo medio y el balanceo medio, hay una mnima actividad muscular, aunque la mxima carga de peso ocurre en el apoyo medio. Adems, con frecuencia los msculos se contraen ms de forma excntrica que concntri ca (ver Tabla 6-3). Esto puede ser significativo si la torsin

Captulo 6.

La marcha

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producida en el foco de fractura por una contraccin excntri ca es mayor que la producida por una contraccin concntri ca, como se ha demostrado en la contraccin muscular en gente sana.

Anchura del paso

La anchura del paso, o la distancia entre los bordes media les de los pies, habitualmente es de 2 a 4 pulgadas. Se ampla hasta la ltima fase de la rehabilitacin para incrementar la base de soporte y estabilidad tras una fractura (Fig. 6-9).

Parmetros de la marcha
Los siguientes parmetros de la marcha ngulo del paso, anchura del paso, longitud del paso, longitud de la zancada, cadencia y velocidad (Tabla 6-4) son los elementos de la funcin esttica y dinmica que se evalan en el examen rpi do del estado de una persona que est andando.
TABLA 6-4. Parmetros de la marcha Parmetro ngulo del paso Anchura del paso Longitud del paso Longitud de zancada Cadencia Velocidad Valor normal 6-7 rotacin externa 3-4 pulgadas 15-20 pulgadas 30-40 pulgadas 120 pasos/min 2,5-3 millas/hora

ngulo del paso

El ngulo del paso normal es de 0o a 7o medidos en el plano sagital. Inicialmente, el ngulo del paso se reduce tras una fractura de la extremidad inferior para controlar la torsin en el foco de fractura. Esto es particularmente importante tras la fractura de cadera.

Figura 6-9. Anchura del paso (normal: 2 a 4 pulgadas), o la dis tancia entre los bordes mediales de los pies se ampla hasta la ltima fase de la rehabilitacin para incrementar la base de soporte y esta bilidad tras una fractura. La longitud de paso (normal: 15 a 20 pul gadas) es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el apoyo talar del otro. La longitud de la zancada es la distancia medi da desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Longitud del paso

La longitud del paso, normalmente es de aproximadamente 15 a 20 pulgadas, es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el apoyo talar del otro (ver Fig. 6-9). Tras la fractura, la longitud del paso se acorta; esto puede asociarse a un inicio de marcha temerosa o antilgica. La longitud del paso inicialmente es mayor en el miembro fracturado y ms corta en el miembro sano.

longitud de la pierna y una prdida severa del rango de movi miento, y el paciente es incapaz de compensar, entonces es tos determinantes se deben tener en cuenta.

Inclinacin plvica
Durante la marcha el miembro funcionalmente se alarga o acorta por la inclinacin plvica anterior o posterior. En las fracturas de la columna lumbar baja, se reduce esta inclina cin debido al dolor y a la rigidez.

Longitud de la zancada
La longitud de la zancada es la distancia medida desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie. Dos pasos son iguales a una zancada (ver Fig. 6-9).

Desplazamiento plvico
El movimiento lateral de la pelvis sobre la pierna en bipedestacin sirve funcionalmente para alargar la extremidad y desplazar el centro de gravedad a la posicin del eje longitudi nal de la pierna. Ambas cosas disminuyen la amplitud de mo vimiento vertical y suponen una ventaja mecnica para el gl teo medio para evitar la cada de la hemipelvis contralateral durante la etapa de balanceo. Las fracturas y ciruga de la cadera alteran los mecanismos normales del desplazamiento plvico, particularmente cuando se afecta el glteo medio. Debido al dolor, el paciente es incapaz de desplazar la pelvis lateralmente.

Cadencia
La cadencia o frecuencia de la marcha, es de aproximada mente 120 pasos/minuto. Disminuye como resultado del do lor, miedo a las cadas, o sensacin de inestabilidad, que es tn normalmente presentes es la fase inicial e intermedia de la rehabilitacin.

Velocidad
La velocidad normal de la marcha es de aproximadamente 2,5 millas/hora. Se enlentece o con la reduccin de la caden cia o con la disminucin en el paso o en la longitud de la ca dencia. Los cambios en los parmetros de la marcha (longitud del paso, longitud de la zancada, anchura del paso, cadencia, ve locidad y ngulo del paso) son comunes debido al miedo que tiene el paciente a la inestabilidad, otra fractura o alteraciones en el foco de fractura. Despus de una fractura, el cambio funcional normal en la longitud de la extremidad inferior se altera ocasionalmente, y esto provoca una marcha anmala que es ineficaz y que pierde energa. Los parmetros de la marcha deben normalizarse para restaurar una deambulacin segura, eficaz energticamente y cosmtica.

Rotacin plvica
La pelvis rota medialmente (anteriormente) cuando se ter mina la fase de balanceo y comienza la fase de apoyo alar gando el miembro para que este listo para soportar carga. La rotacin opuesta (lateral o posterior) a medida que la pierna abandona la fase de apoyo, con acortamiento funcional por rotacin lateral, disminuye la altura necesaria para que la pier na pueda realizar la fase de balanceo. Las fracturas de la ca dera o de la columna lumbar alteran la rotacin plvica normal durante la marcha.

Movimiento de cadera-rodilla-tobillo
La flexin de la cadera y rodilla y la dorsiflexin del tobillo sirven funcionalmente para acortar la pierna, mientras que la extensin y flexin plantar de estas articulaciones hace a la pierna funcionalmente ms larga. El objetivo de este movi miento es disminuir el desplazamiento vertical y ahorrar la energa necesaria para ello mientras se camina. Las fracturas del fmur o de la tibia alteran los mecanismos normales del movimiento cadera-rodilla-tobillo durante la marcha. Las frac turas de cadera, rodilla y tobillo pueden alterar el acortamiento funcional de la pierna durante la fase de balanceo debido a la disminucin de movilidad o al dolor.

Determinantes de la marcha
Los determinantes de la marcha son los movimientos que mejoran la eficacia, minimizan la energa que se gasta duran te la marcha, y logran una marcha armnica disminuyendo el desplazamiento del centro de gravedad de la persona en los planos sagital y coronal. Los determinantes de la marcha in cluyen la inclinacin plvica, el desplazamiento y la rotacin; movimiento de cadera-rodilla-tobillo; flexin de rodilla en bipedestacin; y el movimiento del tobillo. Estos movimientos pue den desarrollarse a medida que se incrementa o disminuye la longitud funcional de la extremidad inferior, por lo que se redu ce la amplitud del movimiento lateral y vertical (de arriba a abajo) mientras se camina. Estos determinantes proporcionan una marcha precisa y en general, no se perciben como factores principales en el reen trenamiento de la marcha debido a que el paciente normal mente los compensa. Si hay una discrepancia severa en la

Flexin de la rodilla en bipedestacin

Esta flexin limita la altura mxima que una persona consi gue durante la marcha, y reduce la amplitud del movimiento vertical, como sera caminar en posicin erecta por un tnel ligeramente ms bajo que la altura de una persona de pie. Esta flexin de rodilla durante la fase de apoyo se altera en caso de fractura de rtula o en fracturas intraarticulares de rodilla aumentndose la amplitud del movimiento vertical.

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La marcha

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Movimiento del tobillo

El movimiento del tobillo y subastragalina reduce el coste energtico, reduciendo la amplitud del movimiento y suavi zando la traslacin del movimiento. Las fracturas del tobillo y del pie alteran este movimiento normal durante la marcha. Esta alteracin puede persistir una vez que se haya consoli dado la fractura debido a la contractura muscular o de otros tejidos blandos. El balanceo de los brazos, la rotacin del fmur y de la tibia y el movimiento lateral del tronco pueden considerarse tam bin determinantes de la marcha, ya que sirven para realizar transiciones sutiles en la direccin del movimiento, conser vando tanto el momento como la energa. Un anlisis de los determinantes de la marcha puede ser importante en la ltima fase de la rehabilitacin de una fractu ra, cuando se identifican mnimas desviaciones en la marcha de forma que puedan restaurar una deambulacin normal lo antes posible. Cuando existe un acortamiento habitual debido a la prdida de hueso o al acortamiento funcional debido al acortamiento muscular (p. ej., incapacidad de extender total mente la cadera o la rodilla) debido a una fractura, los determi nantes de la marcha se afectan y deben corregirse para res taurar la deambulacin normal.

Marcha de pierna corta

Si el acortamiento ha ocurrido despus de una fractura de la extremidad inferior el paciente intenta limitar el movimiento vertical durante la marcha. La pierna larga opuesta, puede acortarse mediante la abduccin de la pierna, flexin de la cadera y rodilla ms de lo habitual (marcha en escalera), cir cundando la pierna, o elevando la hemipelvis (oblicuidad pl vica).

Marcha a saltos
El paciente puede realizar una flexin plantar del miembro acortado, alargndole, permaneciendo sobre los dedos del pie. El paciente salta o voltea sobre la pierna acortada, y por eso se llama marcha a saltos o de volteo.

Insuficiencia del glteo mayor

En el caso de debilidad del glteo mayor, como puede suce der despus de una fractura subtrocantrlca, el paciente pue de experimentar dificultad en el apoyo talar realizando una fle xin preventiva del tronco (marcha de saludo). Esta es la Insuficiencia del glteo mayor no compensada. SI la debilidad gltea persiste, el paciente puede utilizar la extensin del tron co antes del apoyo talar para mantener el equilibrio (insufi ciencia gltea compensada; Fig. 6-10).

Desviaciones de la marcha
Los cambios patolgicos en la marcha despus de una frac tura de la extremidad inferior ocurren como consecuencia del acortamiento, debilidad, dolor, ansiedad o miedo. Una efica cia disminuida con velocidad reducida, incremento de la nece sidad energtica, y prdida de la cosmtica normal de la mar cha provoca una alteracin especfica. Si la debilidad o el acortamiento persisten, la marcha pato lgica inicial vara a medida que el cuerpo trata de compensar el problema. Aunque la marcha en ese momento se mantiene alterada, la energa extra gastada en la deambulacin se re duce. Cuando el miembro fracturado es capaz de soportar la carga completa, las desviaciones ms comunes de la marcha son debidas al dolor, debilidad, o contraccin muscular Inefi caz por el traumatismo o dolor, contractura en flexin plantar, y prdida de confianza del paciente.

Marcha antilgica
Esta marcha dolorosa es un intento de evitar la carga de peso en la extremidad inferior fracturada. En una marcha an tilgica, hay un apoyo prolongado de la extremidad inferior no afectada, una reduccin de la longitud del paso del miembro no afectado, y un perodo prolongado de apoyo doble; el ob jetivo es disminuir el tiempo de carga en el miembro afecta do. Esto suele ocurrir debido al dolor o ansiedad y es la evo lucin casi invariable de cualquier fractura en la extremidad inferior.

Marcha con paso corto

La longitud de los pasos se reduce despus de cualquier fractura de la extremidad inferior. Puede deberse al dolor, an siedad, debilidad o pobre resistencia.

Figura 6-10. Insuficiencia del glteo mayor. Un paciente con una insuficiencia del glteo mayor puede experimentar dificultad en el apoyo talar realizando una flexin de tronco preventiva y puede utilizar la extensin del tronco antes del apoyo talar para mantener el equilibrio (insuficiencia gltea compensada).

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Insuficiencia del glteo medio

Despus de una fractura trocantrica, el glteo medio ini cialmente no es eficaz para evitar la cada de la hemipelvis contralateral durante la fase de balanceo. Esta es la insufi ciencia del glteo medio, o marcha en Trendelenburg no com pensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el tronco se apoye en el lado del glteo medio funcionante (incli nacin lateral) y se trata de la marcha en Trendelenburg com pensada (Fig. 6-11).

Debilidad del cudriceps

Cuando hay una debilidad o inhibicin del cudriceps, como sucede despus de una fractura de rtula o femoral distal, se origina uno de los tres mecanismos bsicos de compensacin para prevenir el fallo de la estabilidad de la rodilla. La extremi dad puede rotarse externamente, para hacer coincidir el eje articular incongruente con la lnea de progresin y as prevenir el fallo. Alternativamente, con un grado moderado de debili dad, la hiperextensin de la rodilla tras el apoyo talar previene el fallo; esto se llama genu recurvatum. Menos frecuentemen te el paciente puede manualmente ayudar al cudriceps em pujando el muslo hacia atrs con las manos.

Marcha en escalera (steppagej y circunducta o abducida

Este tipo de marcha puede ser el resultado del dao del nervio peroneo, por traumatismo directo, o por sndrome compartimental despus de un traumatismo de partes blandas o sangrado despus de una fractura tibial. Para trasladar el pie en la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesiva mente la cadera y la rodilla para ganar la altura adicional (Fig. 6-12). Alternativamente, el paciente puede exagerar la

Figura 6-11. Insuficiencia del glteo medio. El glteo medio ini cialmente no es eficaz pra evitar la cada de la hemipelvis contrala teral durante la fase de balanceo. Para compensar, el paciente co mienza a disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esta inclinacin del tronco al lado del glteo medio funcionante es la insuficiencia del glteo medio.

Figura 6-12. La marcha en escalera (o en steppage) puede ser resultado de un traumatismo de partes blandas o nervioso que impi de al paciente dorsiflexionar el pie en la fase de balanceo. Para trasladar el pie durante la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar altura adicional.

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La marcha

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abduccin o clrcunduccin de la extremidad fracturada duran te la fase de balanceo.

gida, el paciente puede utilizar varios patrones de marcha con muletas u otros aparatos.

Elevacin rpida del taln

Si ha ocurrido un acortamiento del trceps sural, tal y como ocurre en una fractura del calcneo, la prdida de dorsiflexin del pie produce una elevacin rpida del taln. Esto se mani fiesta durante la fase de apoyo con una elevacin precoz del taln y un perodo de apoyo ms largo sobre el antepie.

Marcha de paso hasta

En esta marcha, la extremidad fracturada se adelanta, y en tonces la extremidad sana se acerca a la misma posicin. Cuando la carga es parcial, apoyo sobre dedos, o segn tole rancia, es necesario utilizar muletas o un andador y ayudar al paciente a dar el paso hasta la extremidad fracturada empu jando hacia abajo con las extremidades superiores, de forma que se transfiera el peso desde la extremidad fracturada al dispositivo. Ejemplo: La carga parcial o el apoyo sobre los dedos des pus de una fractura de la difisis de la tibia, utilizando una marcha con dos puntos de apoyo. En este caso la extremidad con carga parcial y las muletas se avanzan y entonces la ex tremidad sana avanza hasta la misma posicin.

Consideraciones de la marcha en la fractura de la extremidad inferior

La carga de peso se definen de la forma siguiente: 1. Sin carga o descarga 2. Carga con apoyo de los dedos 3. Carga parcial; el grado de carga lo determina el mdico segn la probable estabilidad de la fractura en cualquier punto 4. Carga segn tolerancia 5. Carga completa

Marcha de paso a paso

En la marcha de paso a paso, la pierna sana avanza, y en tonces la pierna fracturada se avanza sobrepasndola. Con la carga restringida se usan las muletas en vez de la pierna frac turada, y al dar el paso el paciente pasa las muletas por delan te de la extremidad inferior que soporta la carga; la marcha asume un patrn de dos o tres puntos de apoyo. Ejemplo: La fractura oblicua de la difisis tibial que no per mite carga de peso; la pierna sana se avanza pasando las muletas y entonces la pierna fracturada y las muletas se avan zan pasando la pierna sana (Figs. 6-13, 6-14 y 6-15).

Patrones de la marcha tras una fractura

Los patrones comunes de la marcha despus de una fractu ra pueden clasificarse por el tipo de paso dado (paso hasta, paso a travs), o por el nmero de puntos de contacto utiliza dos para poder dar un paso (dos, tres o cuatro puntos de apo yo). Como la carga sobre la extremidad afectada est restrin

Figura 6-13 (arriba , izquierda). Posicin de inicio de la marcha de paso a paso. Con la carga restringida, las muletas se usan en vez de la pierna fracturada. Figura 6-14 (arriba, centro). Figura 6-15 (arriba, derecha). pasando a la extremidad sana. La marcha de paso a paso: la pierna sana se avanza pasando las muletas. Marcha de paso a paso: la pierna fracturada y las muletas se avanzan entonces

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marchas empleadas en superficies lisas

Marcha con dos puntos de apoyo
En una marcha sobre dos puntos (a veces llamada marcha hop-t), las muletas y la pierna fracturada son un punto y la pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se trae hacia las muletas como una segunda unidad (Fi gura 6-16). Ejemplo: En una fractura de fmur que no permite la carga, el patrn de marcha utilizado sera el de paso hasta, donde las

muletas se adelantan junto a la pierna fracturada y la extremi dad sana de un paso hasta las muletas sin sobrepasarlas.

Marcha con tres puntos de apoyo

En una marcha con tres puntos, las muletas sirven como un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el tercer punto. Cada muleta y la pierna que soporta carga se avanzan separadamente, con dos de los tres pun tos manteniendo contacto con el suelo en todo momento (Fig. 6-17).

Figura 6-16 (arriba, izquierda). Marcha sobre dos puntos (arri ba, derecha). Las muletas y la pierna fracturada son un punto y la pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se trae hacia las muletas como una segunda unidad.

Figura 6-17. Marcha sobre tres puntos. Las muletas sirven como un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el tercer punto. Cada muleta y la pierna que soporta carga se avanzan separadamente, con dos de los tres puntos manteniendo contacto con el suelo en todo momento.

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La marcha

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Ejemplo: Una fractura del cuello femoral con carga parcial. En este ejemplo, las muletas se avanzan, la extremidad frac turada se avanza hasta las muletas, y finalmente la extremi dad sana las sobrepasa.

Marcha con cuatro puntos de apoyo

En una marcha con cuatro puntos de apoyo, el primer pun to es la muleta del lado fracturado, el segundo punto es la

pierna sana, el tercero es la pierna lesionada, y el cuarto es la muleta del lado sano (Figs. 6-18 y 6-19). Las muletas y las extremidades se avanzan separadamente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga. Ejemplo: Una fractura que permite una carga parcial con un problema aadido como es la debilidad, mal control motor, o ansiedad. Este tipo de marcha no es eficaz, pero proporciona una estabilidad y equilibrio y puede hacer sentirse ms seguro al paciente anciano que tiene gran miedo o ansiedad.

Figura 6-18 (arriba, izquierda). Marcha sobre cuatro puntos. El primer punto es la muleta del lado fracturado, el segundo punto es la pierna sana, el tercero es la pierna afectada, y el cuarto es la muleta del lado sano. Figura 6-19 (arriba, derecha). Marcha sobre cuatro puntos. Las muletas y las extremidades se avanzan separa damente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha empleada en superficies irregulares

Los pacientes con fracturas en la extremidad inferior tam bin debern aprender a manejarse en superficies escabro sas e irregulares como las escaleras y los bordillos. Para re ducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el

paciente sube las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero y llevando despus la pierna fracturada junto a ella, bien simultneamente con las muletas o bien dejando las mu letas en el escaln inferior hasta que ambos pies estn en el escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln (Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente desciende las escaleras

Figura 6-20 (arriba, izquierda). Los pacientes con fracturas de la extremidad inferior tambin deben aprender a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos. Figura 6-21 (arriba, centro). Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el paciente sube las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero. Figura 6-22 (arriba , derecha). Despus de ascender primero la pierna sana, se sube la pierna fracturada junto a ella, bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies estn en el escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln.

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La marcha

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con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna sana junto a ella. Las muletas se colocan en el escaln infe rior, y entonces se desciende a ese escaln la pierna fractura da y en ltimo lugar se baja la pierna sana (Flgs. 6-23,6-24, y

6-25). Una forma fcil de recordar este sistema de marcha es que la buena sube al cielo y la mala baja al infierno. Si hay una barandilla y el paciente no soporta carga, el pa ciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra

Figura 6-23. (arriba, izquierda). El paciente desciende las escaleras con la pierna fracturada primero, bajan do despus la pierna sana junto a ella. Figura 6-24 (arriba, centro). fracturada. Figura 6-25 (arriba, derecha). Las muletas se colocan en el escaln inferior, y entonces se desciende la pierna

En ltimo lugar se baja la pierna sana.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura. La extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mien tras el paciente tira de la barandilla la pierna fracturada y las muletas suben el escaln (Figs. 6-26, 6-27, y 6-28). Para des cender las escaleras, el paciente agarra la barandilla con

la mano del lado de la fractura y la pierna fracturada se coloca en el escaln inferior junto a las muletas. La extremidad sana baja entonces el escaln (Figs. 6-29, 6-30, y 6-31). En gene ral, el paciente con buen equilibrio y coordinacin prefiere utili zar dos muletas.

Figura 6-26. Figura 6-26 (arriba , izquierda). Subiendo escaleras con una barandilla: Si hay una barandilla y el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra la barandilla con la mano del lado de la fractura. Figura 6-27 (arriba, centro). La extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mientras el paciente tira del cuerpo hacia arriba usando la barandilla. Figura 6-28 (arriba, derecha). La pierna fracturada y las muletas suben entonces el escaln.

Figura 6-29 (arriba , izquierda). Descender escaleras usando una barandilla. Para descender las escaleras, el paciente agarra la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura y utiliza en el lado sano una o dos muletas juntas. Figura 6-30 (arriba , centro). Figura 6-31 (arriba, derecha). La pierna fracturada se coloca en el escaln inferior junto a las muletas. La extremidad sana baja entonces al escaln.

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La marcha

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Traslados
La situacin de carga del paciente tambin afecta a los tras lados, cambios en la posicin o ubicacin. Las tcnicas de cambios Incluyen cambios de pie, ambulatorias y traslados sentados.

cuerpo con las extremidades superiores, mientras desliza las nalgas desde una superficie (p. ej., una cama) a otra (p. ej., una silla de ruedas).

Bibliografia
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Postura en pivote
La postura de pivote se adopta para proteger el miembro fracturado que no puede soportar carga de giro en el foco de fractura. El paciente est de pie sobre la extremidad inferior sana y gira con la ayuda de un aparato (muletas o andador) sin cargar peso sobre el miembro fracturado.

Traslados ambulatorios
Durante los traslados, el paciente est cargando el peso completamente en la extremidad sana y realizando una carga parcial o de apoyo de dedos en la extremidad fracturada. El paciente no carga durante el traslado, pero requiere de la ayu da de un aparato para realizar la carga parcial sobre la extre midad fracturada.

Traslados sentados
Los traslados del paciente sentado no requieren que la ex tremidad inferior cargue peso. Se utilizan cuando ninguna ex tremidad inferior puede soportar una carga completa. Sucede en las fracturas bilaterales de las extremidades inferiores o en las fracturas plvicas de los politraumatlzados. Para realizar una movilizacin sentado, el paciente soporta el peso de su

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Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVD)
Mark A. Thomas, MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD) incluyen las tareas fundamentales necesarias para vivir de forma indepen diente como son vestirse, baarse, ir a la compra, asearse y pasear. Una fractura de la extremidad superior, particular mente del brazo dominante, altera significativamente la ca pacidad del paciente para realizar las AVD. Normalmente los pacientes se adaptan rpidamente utilizando la extremi dad superior sana para la mayora de las AVD que no requie ren carga, aunque pueden necesitar ayuda de aparatos. Las actividades como moverse en la cama o levantarse de una silla pueden tambin ser problemticas. La fractura de la ex tremidad inferior no slo altera las AVD normales (p. ej., po nerse un pantaln) sino tambin altera la deambulacin nor mal. Las AVD instrumentales van ms all de estas tareas fun damentales e incluyen cosas como usar el telfono, ir de com pras o ir al banco. Como la incapacidad despus de una frac tura es transitoria, las AVD instrumentales no se indican como una parte de la rehabilitacin despus de una fractura. En general, el objetivo de la rehabilitacin despus de una fractura de la extremidad superior es la restitucin de la fun cin independiente, comenzando con las AVD. En las fases

iniciales de la rehabilitacin, para conseguir una funcionalidad de la extremidad fracturada se puede necesitar un dispositivo de ayuda. Para las extremidades superiores, estos aparatos ayudan en las tareas de manipulacin, compensando la dismi nucin del rango de movilidad y la capacidad para llegar a las cosas. Para la extremidad inferior, los dispositivos de ayuda incluyen aquellos utilizados en la deambulacin, as como el equipo que reduce la necesidad de la actividad muscular o el movimiento articular.

DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LAS AVD Dispositivos para aumentar el alcance

Estos aparatos aumentan el alcance sin necesidad de que el paciente se doble, deambule, o se levante de la silla, y as evitan o reducen el estrs en el foco de fractura. Son los ms comnmente utilizados por la extremidad superior sana en el caso de una fractura de una extremidad superior, espinal o extremidad inferior. Los alargadores para ponerse los zapa tos, agarrar objetos o esponjas de bao limitan o evitan la ne cesidad de movimiento del brazo/mano o del tronco, evitando la torsin en el foco de fractura (Figs. 7-1 y 7-2).

Figura 7-1. Los alargadores de mano se utilizan para aumentar el alcance del paciente.

Figura 7-2. Alargador. El paciente es capaz de coger cosas, inclu so dentro de los armarios.

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Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVD)

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Dispositivos para agarrar

Los alargadores, o dispositivos de calcetn ayudan a aumentar el alcance del paciente, pero tienen una capacidad de agarre limitada (Fig. 7-3). Esto es particularmente impor tante en las fracturas de la extremidad inferior cuando se ne cesita no solo aumentar el alcance sino tambin un agarre, como sera coger una prenda de vestir del suelo. Estos dispo sitivos sirven para reducir, pero no para eliminar, la fuerza en el foco de fractura que sucede en muchas AVD.

Dispositivos para reducir la fuerza o giro

Los elevadores de la tapa del WC, camas con altura ajustable, asientos con cojines firmes, apoya brazos, elevadores para los pomos de las puertas, utensilios u otras herramientas para reducir la torsin limitando el movimiento necesario para realizar ciertas actividades, y por ello reducir el estrs en el foco de fractura (Fig. 7-4). Por ejemplo, un elevador de la tapa del WC o una cama o silln ajustable en altura son tiles en las fracturas de cadera o de la columna lumbar (Fig. 7-5).

Figura 7-4. Las manivelas para manejar los pomos de las puertas reducen el estrs y la torsin en el foco de fractura, como ocurre en la fractura de Colles o en la fractura de ambos huesos del antebrazo. Figura 7-3. Dispositivo de ayuda para ponerse los calcetines sin flexionar la cadera o la rodilla. Aumenta el alcance para evitar el estrs en las articulaciones y en el foco de fractura.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 7-5. Los WC con asientos al tos reducen la flexin necesaria de la cadera/tronco para sentarse y levantar se. Esto reduce la fuerza generada por el msculo glteo mayor, que es la ms crtica en las fracturas de cadera y de la columna lumbar. Las barras de agarre son tiles para mejorar el equilibrio y la seguridad al levantarse del WC.

Estos aparatos reducen la flexin necesaria de la cadera/tron co para sentarse o levantarse, y esto reduce la fuerza genera da por el glteo mayor (extensor de la cadera), que se utiliza para sentarse y para levantarse. La utilizacin de varias herramientas, utensilios, alargado res o pomos de las puertas disminuye la torsin y el movi miento global del antebrazo, mueca y dedos produciendo una ventaja mecnica que disminuye la fuerza en el foco de fractura de la extremidad superior distal. Un asiento firme es til en los casos de fracturas de la extre midad inferior o vertebrales. Un asiento demasiado blando re quiere de una mayor flexin de la cadera para sentarse debido a que el cuerpo se hunde dentro de la superficie, y se necesita de una mayor fuerza de extensin de la cadera para levantar se. Los apoya brazos permiten al paciente utilizar la fuerza de la extremidad superior reduciendo la fuerza generada por los extensores de la cadera en el caso de una fractura proximal de la extremidad inferior. El mango de ducha puede ser til si al rotar o levantar los brazos se produce un estrs en el foco de fractura.

Despus de una fractura de extremidad inferior, se recomien dan duchas ms que baos porque disminuye la torsin pro ducida en las extremidades inferiores al entrar o salir. Una du cha o silla de baera pueden ser tiles en los pacientes dependientes o que no pueden cargar o sta es parcial sobre la extremidad inferior (Fig. 7-6).

Dispositivos para mejorar la seguridad

Las barras de sujecin, el suelo no deslizante, los andado res (ver ms adelante), y una iluminacin apropiada mejoran el equilibrio y la seguridad reduciendo el riesgo de resbaln o cada, que puede alterar potencialmente la consolidacin de la fractura o producir un nuevo traumatismo (ver Figura 7-5).
Figura 7-6. Silla de baera. Es la ms til en pacientes que no pueden apoyar carga o que son dependientes. El paciente puede deslizarse dentro de la silla y tomar una ducha sin tener que soportar carga.

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Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVD)

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Otros dispositivos
Las AVD pueden facilitarse tambin por mltiples dispositi vos de ayuda especficos para cada tarea. Por ejemplo, un plato o un cuchillo con asa u otro tipo de utensilio adaptado puede permitir a una persona con una extremidad superior fracturada agarrar un plato, cortar la comida y alimentarse sin depender de nadie. Un elevador de pierna, un bastn que ter mina en un asa, puede permitir al paciente vestirse indepen dientemente cuando el movimiento de la columna est restrin gido o hay una debilidad notable despus de una fractura. Hay muchos dispositivos de ayuda diseados para tareas especfi cas disponibles en el mercado, y es til guardar un catlogo en el despacho para las necesidades de cada paciente.

DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LA DEAMBULACIN

Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la deambulacin para eliminar o reducir la carga sobre una ex tremidad inferior despus de una fractura. La cantidad de peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del en trenamiento del paciente.

Bastones
Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo basto nes rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias posibilidades de agarre y de accesorios (Fig. 7-7). Un bastn

Figura 7-7. Un bastn con una base ancha permite reducir la carga de peso despus de una fractura en una extremidad inferior ya que el peso se transfiere a travs del bastn a la extremidad superior. Se necesitan 30 de flexin del codo para empujar y soportar peso sobre el bastn.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

descarga una extremidad inferior fracturada entre un 0% y un 20% del peso del cuerpo dependiendo del diseo y del entre namiento del paciente. La parte proximal del bastn debe lle gar aproximadamente al nivel del trocnter mayor para permi tir los 30 de flexin que el codo precisa para empujar y soportar peso. El bastn debe agarrarse con la mano opuesta a la fractura y avanzar simultneamente con la extremidad fracturada.

Despus de una fractura de la extremidad inferior, la utiliza cin de muletas axilares es la norma (Fig. 7-10), y las muletas antebraquiales cuando hay heridas abiertas o piel injertada en el brazo que contraindica la utilizacin de muletas axilares. Si las muletas no tienen el tamao apropiado o no se utili zan de forma adecuada, se puede desarrollar una neuropata por compresin a nivel axilar, antebraquial o del nervio media no en el tnel carpiano.

Muletas
Las muletas pueden tener un diseo antebraquial (cana dienses, Lofstrand) o axilar. Cuando se utilizan correctamen te, las muletas pueden eliminar completamente la carga del peso sobre la extremidad inferior durante la deambulacin (Fi guras 7-8 y 7-9).

Figura 7-10. La muleta axilar es la ms utilizada, elimina la carga sobre la extremidad inferior. Debe evitarse el exceso de fuerza en la axila. El codo se mantiene en una flexin de 30 para permitir el empuje y la carga de peso sobre la extremidad superior. Figura 7-8. (arriba, izquierda). La muleta antebraquial ayuda a reducir o eliminar la carga sobre la extremidad inferior. Figura 7-9 (arriba, derecha). La muleta antebraquial elimina la presin axilar. La mayora del peso se lleva sobre la mano y al antebrazo.

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Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVD)

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Andadores
Un andador es una ayuda en la deambulacin, consiste en un sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior, transmitindose a travs de la extremidad superior y al anda dor (Fig. 7-11). Las cuatro patas del andador pueden estar equipadas con cubiertas de goma, metlicas (andadores des lizantes), o ruedas (andadores rodantes), seleccionndose cada uno segn el tipo de superficie sobre la que el paciente tiene que andar y la seguridad y estabilidad del paciente cuan do camina (Figs. 7-12 y 7-13). Los andadores pueden descar-

Figura 7-12. Andador estndar con ruedas adaptadas. Las cuatro patas del andador estn normalmente equipadas con tacos de goma o ruedas (andadores rodantes). Esto permite que el andador se pue da adaptar a diferentes superficies, evitando el tener que levantarlo para caminar.

Figura 7-11.

Andador estndar que ofrece una amplia base de apo

yo y ayuda a reducir la carga sobre la extremidad inferior.

Figura 7-13. Andador rodante utilizado para des cargar la extremidad infe rior o permitir una carga parcial. Los andadores es tndar y rodantes se usan normalmente en pacientes ancianos que necesitan una mayor estabilidad para deambular.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

gar de la extremidad inferior casi en un 100% segn la forma de utilizacin. Debe considerarse su uso en aquellos pacien tes que tras sufrir una fractura necesitan una gran base de apoyo porque tienen una alteracin del equilibrio o del control motor. Esto es frecuente en pacientes ancianos despus de una fractura de cadera u otra fractura en la extremidad in ferior.

TABLA 7-1. diaria Fractura Hombro Codo Antebrazo

Dispositivos de ayuda para las actividades de la vida Equipo Alargador con agarre Alargador con agarre Adaptadores de pomos de las puertas Adaptadores de pomos de las puertas y de las llaves Tenedores, cucharas y cuchillos con adaptadores Alargadores Agarradores Dispositivos para ponerse calcetines Sistema largo para ponerse los zapatos Tapas de WC altas Alargadores Andador/muletas Muletas/bastn Alargador Dispositivos para ponerse calcetines Alargador Muletas/bastn Alargador Muletas/bastn

Mecanismo de accin Extiende el alcance Extiende el alcance Disminuye la torsin Disminuye la torsin Aumentan el agarre Permiten cortar con una mano Extienden el alcance Extienden el alcance y mejoran el agarre Extienden el alcance Extienden el alcance

Andadores y muletas con plataforma

Un dispositivo con plataforma es un andador o muleta que se adapta para reducir o eliminar la carga del peso sobre la extremidad superior distal mediante una plataforma y una em puadura modificada (Fig. 7-14). Estos sistemas son tiles para los pacientes con mltiples fracturas en los que est con traindicada la carga de peso sobre una extremidad superior y una inferior, como por ejemplo en una fractura de Colles y una fractura de fmur al mismo tiempo. Con un sistema de plata forma, la carga sobre la extremidad superior se transmite a travs del codo evitando la mano, mueca y parte del antebra zo (Tabla 7-1).

Mueca Mano

Columna

Cadera

Reduce torsin/fuerza Extienden el alcance Reducen la carga Reducen la carga Extienden el alcance Extienden el alcance Extiende el alcance Reducen la carga Extiende el alcance Reducen la carga

Rodilla

Tibia

Pie y tobillo

Bibliografia
Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. Brotzman SB, ed. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1996. Ceder L. Svensson K, Thorngren KG. Statistical prediction of rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orthop, 152:185-190, 1980. Goldstein FC, Strasser DC. Woodard JL, Roberts VJ. Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients on a geri atric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc, 45:35-42, 1997. Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State o f the Art Reviews in Physical Medicine and Rehabilitation. Vol.9, No. 3. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995.

s
Figura 7-14. La muleta con plataforma se utiliza cuando debe evitarse la carga de peso sobre la mueca, como por ejemplo en la fractura de Colles. El peso se soporta sobre el antebrazo y el codo. Se utilizan ms frecuentemente con mltiples fracturas de las extre midades.

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Ortesis y frulas
Mark A. Thomas, MD Stanley Hoppenfeld, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Los corss, u ortesis, son sistemas que limitan o impiden el rango de movilidad, facilitan el movimiento, o guan una articu lacin a travs de un arco de movimiento. Las frulas se utili zan para inmovilizar y colocar en una posicin una o varias articulaciones. Despus de una fractura, las frulas y los cor ss se prescriben para proteger una fractura parcialmente con solidada cuando ya se permite la carga o el movimiento. Pue den tambin utilizarse para inmovilizar la fractura y para pre venir el dolor que aparece durante el movimiento (Fig. 8-1 A).

ORTESIS DE INMOVILIZACIN
Al inmovilizar la articulacin proximal y distal a la fractura conlleva a menudo rigidez y despus un perodo largo de re habilitacin. Esto se puede minimizar de alguna manera utili zando una ortesis funcional, que supone una inmovilizacin parcial mientras que se permite algn rango de movimiento y de carga de peso sobre la extremidad. Una vez que la fractura tiene cierta estabilidad, con formacin de callo, la frula se cambia por una ortesis o frula articulada. Esto permite movili zar las articulaciones proximal y distal a la fractura sin com prometer la estabilidad del foco de fractura (ver Fig. 8-1).

Figura 8-1A. Frula larga de pierna, utilizada para inmovilizar la fractura y prevenir el dolor secundario a la movilizacin.

Figura 8-1. Ortesis articulada. Una vez que la fractura tiene cierta estabilidad, con formacin de callo, la frula se cambia por una ortesis o frula articulada. El rango de movilidad puede mantenerse en las articulaciones proximal y distal a la fractura.

Captulo 8.

Ortesis y frulas

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Por ejemplo, cuando una espica de cadera se coloca para estabilizar una fractura de la difisis femoral, la espica se cor ta y se articula en las articulaciones proximal y distal a la frac tura, cuando existe una consolidacin parcial (estabilidad). De esta manera, la movilizacin precoz de la cadera y de la rodilla limita la rigidez mientras que la fractura de fmur se estabiliza con la frula. Este mismo principio se aplica a una fractura del antebrazo de la extremidad superior.

con el movimiento activo. Ambas ortesis se utilizan para incre mentar el rango de movilidad; en general, requieren una utili zacin prolongada, por lo que no se usan habitualmente.

CORSS VERTEBRALES
Hay una gran variedad de diseos de corss fabricados con distintos materiales que logran diferentes grados de fijacin vertebral despus de una fractura vertebral. Los corss verte brales normalmente restringen, pero no limitan completamen te el movimiento en las regiones dorsal o lumbar.

ORTESIS DINMICAS
Las ortesis dinmicas se utilizan frecuentemente despus de una fractura cuando hay una contractura muscular fija que no responde al estiramiento. Este tipo de ortesis se coloca una vez que la fractura ha consolidado. Las fracturas del h mero, codo, radio, cbito, fmur, rodilla y tibia o peron pue den originar contracturas en el codo o en la rodilla. En estos casos, la ortesis dinmica provoca un estiramiento progresivo de la cpsula articular y de los tejidos blandos mediante un incremento progresivo en el ngulo articular, que se establece por el mdico o fisioterapeuta. Una ortesis dinmica origina un estiramiento constante a travs de un mecanismo de resorte. El paciente es capaz de vencer este estiramiento constante

Ortesis toracolumbosacra
El tipo ms frecuente de esta fijacin es el cors de cuerpo rgido. Un ejemplo de esta ortesis es el cors modular de pls tico tipo Boston, que logra una fijacin de cada cuerpo verte bral individualmente a los dems, as como la fijacin de la columna a la pelvis ya que engloba una cantidad adecuada del rea gltea. El apoyo y fijacin de la cresta ilaca previene la rotacin del cors. El cors de Boston se abre posterior mente y se adapta a cada paciente individualmente, as como

Figura 8-2 (izquierda ). Cors de Boston, ortesis toraco lumbosacra, es un cors rgido y controla el movimiento ver tebral en todos los planos. Figura 8-3 (derecha). Cors de Boston (vista posterior), est abierto posteriormente y ajustado a cada paciente indivi dualmente, logra una fijacin de cada cuerpo vertebral de forma individualizada, as como la fijacin de la columna a la pelvis.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

los dems corss de cuerpo en general (Figs. 8-2 y 8-3). El cors de Nueva York es similar al de Boston, pero tiene una apertura anterior. Este tipo de ortesis controla el movimiento vertebral en todos los planos. Para conseguir una fijacin fir me de la columna vertebral a la pelvis, se necesita una pieza de extensin al muslo. Otros tipos de ortesis vertebrales rgidas no son moldeadas individualmente, pero utilizan un soporte especfico para con trolar el movimiento en uno o dos planos. Estos tipos de cor ss incluyen el de Jewett, Knight-Taylor, respaldo, y crucifor

me, que limitan la flexin y la extensin (Figs. 8-4, 8-5, y 8-6). Estos corss pueden utilizarse tambin con instrumentacin vertebral interna. En general, la utilizacin de una ortesis toracolumbosacra blanda, como cors blando o faja, no juega una papel impor tante en la rehabilitacin tras la fractura, excepto cuando la fractura ha consolidado y la ortesis se usa junto con terapia fsica para aumentar el confort, restringir parcialmente el mo vimiento del tronco, y reducir la ansiedad del paciente (Ta bla 8-1).

Figura 8-5 (arriba , izquierda). Cors de Knight-Taylor (vista anterior) in moviliza la columna toracolumbar en flexin y extensin. Figura 8-4. Cors de Jewett, cors en hiperextensin que inmoviliza la flexin y extensin de la columna toracolumbar.
TABLA 8-1. Ortesis toracolumbosacra Cors Boston Nueva York Inmovilizacin Flexin Extensin Rotacin Grado de inmovilizacin El mejor

Figura 8-6 (arriba, derecha). Cors de Knight-Taylor (vista posterior). Contiene la columna toracolumbar con fijacin a la pelvis.

Fractura vertebral Toracolumbar Compresin Estallido Flexin-rotacin Fijacin posoperatoria Toracolumbar Compresin Toracolumbar Compresin Toracolumbar Compresin

Jewett Knight-Taylor Cruciforme

Flexin Extensin Flexin Extensin Flexin

Suficiente Suficiente Suficiente-pobre

Captulo 8.

Ortesis y frulas

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Ortesis cervicales
Hay gran variedad de ortesis disponibles que aportan dife rentes grados de control de movilidad de la columna cervical. La utilizacin adecuada de un cors puede disminuir el estrs repetitivo en el foco de fractura. Para dar mayor fijacin se necesita un collarn rgido que contenga el occipucio, mand bula o esternn, o se extienda al trax (ejemplos incluyen el

collarn de Filadelfia y los collarines de cuatro apoyos (Figs. 8-7 y 8-8). La fijacin se mejora tambin fijando un sistema cervical al calvario con tomillos, y a la caja torcica y a la co lumna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Este tipo de cors, se usa para conseguir la mxima inmovilizacin, particularmente para fracturas inestables con un potencial de complicaciones neurolgicas graves (Fig. 8-9). Los collarines de cuatro apoyos y el de Filadelfia inmovilizan mucho la co-

Figura 8-7. El collarn Filadelfia, un collarn cervical rgido que mantiene la columna cervical, occipucio, mandbula y una pequea extensin al esternn. Ayuda al control de la flexin, extensin y rotacin.

Figura 8-9. Cors con halo. La fijacin se mejora anclando un sistema cervical al calvario con tomillos y a la caja torcica y a la columna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Consigue la mxima inmovilizacin y es de eleccin en fracturas inestables con potenciales complicaciones neurolgicas graves.

Figura 8-8. Collarn de cuatro apoyos. La fijacin se consigue inmovilizando el occipucio y la mandbula y por una extensin so bre el esternn y la cara posterior del trax. Unos apoyos sobre los hombros dan estabilidad adicional.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

cervical, controlando la movilidad del occipucio a los hombros. Los collarines rgidos sin extensiones a la cabeza o al tronco, pueden restringir la movilidad cervical; sin embargo, con fre cuencia no son adecuados, particularmente para restringir la movilidad del segmento occipucio C,-C2 (Fig. 8-10). En gene ral, la utilizacin con collarines cervicales blandos no se re

comienda porque proporcionan un soporte limitado a la co lumna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movi lidad cervical (Fig. 8-11). La mayora de las inmovilizaciones cervicales se realizan en posicin neutra, la ms confortable para el paciente (Ta bla 8-2).

Figura 8-10. Collarn rgido (collarn estndar). No ofrece un so porte adecuado a la cabeza ni al tronco, por lo que no es adecuado para restringir la movilidad del segmento occipucio-Cl-C2.

Figura 8-11. El collarn cervical blando proporciona un soporte mnimo o limitado a la columna cervical fracturada y una restric cin mnima de la movilidad. Raramente se utiliza. Puede utilizarse en los ltimos estadios de la consolidacin de las fracturas de la columna cervical para conseguir una sujeccin nocturna.

TABLA 8-2.

Ortesis cervicales Cors Cors con halo Inmovilizacin Flexin Extensin Rotacin Flexin Extensin Rotacin Flexin Extensin Rotacin limitada Flexin Extensin Sin control rotacional Grado de movilizacin El mejor

Fractura vertebral C,-C2 Odontoides Jefferson Del ahorcado C3 -C7

SOMI (Inmovilizadorestemooccipital-mandibular) Cors con halo Filadelfia y collarn de cuatro apoyos Collarn rgido

El mejor

Estallido Compresin Facetara

Buena

Suficiente

Los collarines blandos no proporcionan una inmovilizacin suficiente para usarlos en una fractura de la columna cervical.

Captulo 8.

Ortesis y frulas

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FRULAS Y SISTEMAS DE FIJACIN

Una frula puede colocarse para conseguir el mismo objeti vo que los sistemas ortopdicos utilizados con frecuencia despus de una fractura. Las frulas logran cierta estabiliza cin del foco de fractura pero deben retirarse para el trata miento rehabilitador. Sirven para restringir o evitar el movi miento articular, acortamiento y contracturas, pero deben utilizarse junto a la terapia fsica para mantener la fuerza mus cular y el rango de movilidad y conseguir ptimos resultados.

Hay gran variedad de materiales de frulas que aportan di ferentes grados de rigidez y de control de movilidad. La parte posterior de un yeso bivalvo puede usarse como una frula, o se puede hacer una frula nueva adaptada al paciente. Tam bin se pueden adaptar frulas prefabricadas para conseguir estabilidad articular, como por ejemplo, moldear mediante ca lor una frula para colocar la mueca en una posicin adecua da una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura de Colles (Fig. 8-12). Las frulas se utilizan frecuentemente al retirar un yeso du rante los perodos de actividad o por la noche para reducir el dolor y las molestias (Fig. 8-13).

Figura 8-13. Frula antcbraquial utilizada cuando se retira un yeso para dar una sujeccin temporal al antebrazo.

Figura 8-12. Frulas prefabricadas para conseguir estabilidad ar ticular, como por ejemplo moldear mediante calor una frula para colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consi gue cierta estabilidad tras una fractura de Colles.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Las frulas funcionales pueden utilizarse en casos seleccio nados para ayudar al paciente a realizar las actividades coti dianas. Un ejemplo de esto es la utilizacin de un sistema ba lancn, o lira, para dar a la mueca y a los dedos una extensin tras una parlisis del nervio radial debida a una frac tura de hmero. Las frulas funcionales, sin embargo, no son un componente del programa de rehabilitacin tras una fractu ra no complicada. Los sistemas para mantener la posicin se utilizan para prevenir el acortamiento muscular y la rigidez ar ticular. Tambin pueden mantener una posicin ptima del foco de fractura o prevenir un movimiento que daara la con solidacin de la fractura. Estos sistemas se utilizan normalmente en la mueca y en la mano para evitar la contractura en flexin de los dedos debido al acortamiento de los msculos volares del antebra zo, como ocurre en las fracturas de cbito o radio. Tambin se usan en el tobillo y en el pie para prevenir el acortamiento del trceps sural y evitar una actitud en equino del pie tras una fractura tibial. Los sistemas de posicin pueden ser rgi dos o fabricados con materiales blandos como espuma y al mohadilla.

Bibliografa
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Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas
Robert Taffet, MD
Colaboracin de Babak Sheikh, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Los pacientes que tienen fracturas complicadas, o abiertas, presentas varios problemas de manejo. Las fracturas compli cadas con frecuencia se producen por traumatismos de alta energa y se acompaan de mltiples lesiones, tanto ortopdi cas como no ortopdicas. La estabilizacin de la fractura, que se discute con ms detalle ms adelante, depende enorme mente de la integridad de los tejidos blandos y por eso puede no ser la estabilizacin mecnica mejor. Adems, el paciente puede requerir mltiples desbridamientos e incluso colgajos de tejidos blandos que pueden retrasar la rehabilitacin. La cantidad de energa que recibe el hueso y los tejidos blandos en el momento del traumatismo es probablemente la variable ms importante que determina el tratamiento y el pronstico de una fractura abierta. El objetivo principal es que el paciente recupere su estado previo al traumatismo, o lo ms similar posible, y en el menor tiempo posible. Teniendo esto en cuenta, es importante para el cirujano ortopdico considerar si es preferible realizar una amputacin inicial para una extremidad muy daada que tener al paciente sometido a mltiples cirugas reconstructivas du rante dos aos con una rehabilitacin muy prolongada, cuan do el resultado final va a ser un miembro que nunca funciona r lo suficientemente bien como para permitir que el paciente vuelva a su puesto de trabajo. La amputacin primaria y la colocacin de una fijacin prosttica precoz puede ser el trata miento de eleccin para muchas extremidades seriamente daadas. El sistema de clasificacin pronstico de Gustillo y Ander son supone una evaluacin cualitativa del dao seo y de par tes blandas relacionndolo con el riesgo de infeccin. Una fractura abierta puede suceder tras un traumatismo de baja o alta energa. Por ejemplo, un paciente anciano subiendo un bordillo puede sufrir un traumatismo de torsin o de flexoextensin que podra, debido a la mala calidad sea y de las partes blandas, producir una desplazamiento lo suficiente mente grande como para producir una herida compleja. El resultado del traumatismo de partes blandas sera menos im portante si no existe infeccin asociada y el paciente evolucio na favorablemente. En el extremo opuesto, un motorista joven y sano que colisiona a gran velocidad con otro vehculo u objeto esttico, presentar abrasiones tpicamente severas y laceraciones as como traumatismos importantes en las extre

midades. Las heridas probablemente estaran contaminadas secundariamente a la falta de proteccin, y las fracturas ten deran a ser conminutas o severamente desplazadas. Este paciente, presenta una gama de problemas totalmente dife rentes al paciente anciano y es ms probable que tenga una evolucin ms complicada, tanto en el manejo de los mltiples traumatismos como en la necesidad de mltiples desbrida mientos para lograr un manejo adecuado de partes blandas.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE GUSTILLO Y ANDERSON

El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se desa rroll hace muchos aos y recuerda el sistema de clasificacin estndar de las fracturas abiertas: inicialmente se dise para describir fracturas abiertas de la tibia, que se distinguan de las fracturas abiertas en general, debido en gran parte a las peculiaridades de la escasa cobertura de partes blandas so bre la tibia y a la vascularizacin del hueso. El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se basa en los hallazgos tras el desbridamiento quirrgico y no en la evaluacin rpida inicial realizada en la urgencia. El tamao de la herida no indica necesariamente el dao de las partes blandas. Es un error potencial cuando clasificamos las fractu ras basndonos en el tamao de la herida. El dao real produ cido en las partes blandas debe determinarse en el momento del desbridamiento inicial. Para realmente conocer el alcance de la lesin los desbridamientos deben ser extensos. Una fractura complicada tipo I es el resultado de un traumatis mo de relativamente baja energa. Se trata de una fractura espiral no conminuta; la herida cutnea es de un tamao me nor a 1 cm, sin contusin de la piel ni del msculo circundante. En general, el pronstico de este traumatismo de bajo grado es excelente ya que no ha existido dao suficiente de los teji dos circundantes como para que se produzca una necrosis ni es necesario un desbridamiento amplio al no aumentar el ries go de una colonizacin bacteriana. Una fractura tipo II se produce por un traumatismo de alta energa con un dao de las partes blandas ms extenso. La herida cutnea tiene un tamao entre 1 y 10 cm y la contusin muscular es moderada, con prdida mnima de la cobertura peristica de los fragmentos de la fractura (Tabla 9-1 y Figu ra 9-1).

Captulo 9.

Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

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TABLA 9-1. Clasificacin de Gustillo-Anderson de las lesiones de partes blandas en las fracturas abiertas
Tipo 1 Tamao de herida Traumatismo Partes blandas <1 cm Baja velocidad/energa Mnimo dao de partes blandas 1-10 cm Alta velocidad/energa Dao de partes blandas no extenso, colgajo o avulsin Tipo II >10 cm Alta velocidad/energa Extenso dao de partes blandas, incluyendo msculo, piel y (frecuentemente) estructuras neurovasculares Contusin amplia Fractura con gran conminucin e inestabilidad Alto grado de contaminacin Tipo III*

Contusin Fractura

No hay signos de contusin Normalmente simple, transversa, u oblicua corta con pequea conminucin Mnima contaminacin

Contusin ligera o moderada Fractura moderadamente conminuta Moderada contaminacin

Contaminacin
Ver tabla 9-2

Figura 9-1. Fractura de tibia y peron abierta tipo II, moderada conminucin, con apertura cutnea de 2 a 10 cm y sin dao neurovascular.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 9-2.

Traumatismo de partes blandas tipo III en fracturas abiertas Tipo lll-A Tipo lll-B >10 cm Alta velocidad/energa Dao extenso de tejidos blandos con descubrimiento peristico y hueso expuesto tras el desbridamiento. Requiere de colgajo o injerto libre para cubrir el hueso >10 cm Alta velocidad/energa Tipo lll-C

Tamao de herida Traumatismo Tejidos blandos

>10 cm Alta velocidad/energa Laceracin extensa de tejidos blandos, cobertura sea adecuada tras el desbridamiento. No son necesarios colgajos libres para cubrir el hueso. Fracturas segmentarias, como las heridas de bala No significativa

Lo mismo que el lll-B

Alteracin vascular

No significativa

Dao vascular que requiere reparacin para consen/ar el miembro Masiva

Contaminacin

Alto grado

Masiva

Una fractura abierta tipo II l-A presenta una herida cutnea mayor de 10 cm de longitud, con un dao severo de partes blandas y contusin cutnea y muscular, y posiblemente re quiera de un desbridamiento de la piel y el msculo. Despus del desbridamiento quirrgico, hay una adecuada cobertura de la herida y del hueso sin mioplastias rotacionales ni colga jos libres (Tabla 9-2). Una fractura tipo lll-B es un traumatismo de alta energa con contusin severa del msculo y descubrimiento peristico extenso. Puede haber gran conminucin sea y contamina cin de la herida. Estos pacientes tienen un alto riesgo de te ner complicaciones en su fractura, que incluyen infeccin y pseudoartrosis, y frecuentemente requieren mltiples desbridamientos antes de poder tener una buena cobertura sea por las partes blandas. En una fractura tipo ll-B, cuando termi na el desbridamiento, no hay una cobertura adecuada del hueso y es necesario un colgajo muscular o un injerto libre. Frecuentemente tambin hay fragmentos seos desvitaliza dos, que deben retirarse en el momento del desbridamiento y requieren una reconstruccin sea tarda (verTabla 9-2). La fractura ms grave dentro de esta clasificacin es la tipo lll-C, que es una fractura compleja con un dao vascular que compromete la viabilidad del miembro. La lesin de un solo vaso en un traumatismo tibial por debajo de la trifurcacin de la arteria popltea no requiere de una revascularizacin para la viabilidad de la pierna y no debera considerarse una fractura tipo lll-C. Estos pacientes, requieren de la estabilizacin de la fractura y reparacin o reconstruccin vascular y, dependien do del tiempo de reperfusin, pueden requerir fasciotoma para prevenir un sndrome compartimental. Tpicamente, se debera realizar una fasciotoma (ver Tabla 9-2). Un paciente con una fractura abierta severa con gran afec tacin de partes blandas y conminucin sea tiene unas priori dades diferentes en cuanto a (a) restablecer una cobertura sea adecuada de partes blandas; (b) obtener una consoli dacin y reconstruccin sea; y (c) rehabilitar el miembro. El manejo de las fracturas complejas puede por tanto dividirse

en fase aguda, fase reconstructiva y fase de rehabilitacin. Frecuentemente, la rehabilitacin y la reconstruccin son si multneas, y en general no deberan diferenciarse estas dos fases.

FASE AGUDA
El objetivo del manejo de las fracturas complejas en la fase aguda es obtener la estabilidad del foco de fractura y la estabi lidad del colgajo de partes blandas. Esta ltima no puede dar se en la presencia de un foco de fractura inestable, y por eso debe establecerse alguna forma de estabilizacin esquelti ca. El tratamiento de eleccin para cualquier fractura se basa en mltiples factores, incluyendo la edad del paciente y el es tado nutricional, la naturaleza de la fractura (intraarticular o extraarticular), el desplazamiento y la estabilidad de la fractu ra, el grado de conminucin, y la severidad del dao de partes blandas asociado. Existen mltiples opciones de tratamiento para cada tipo de fractura. En principio, una fractura puede tratarse de forma cerrada o abierta. El tratamiento cerrado puede consistir en la reduccin cerrada y colocacin de un yeso, de un fijador extemo, de una traccin transesqueltica, o para fracturas estables de muchos tipos, simplemente la co locacin de una frula. Cuando una fractura es abierta, la eleccin de la traccin transesqueltica viene determinada principalmente por el gra do de lesin de partes blandas y el grado de contaminacin. Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con una fractura abierta, el manejo inicial consistira en la evaluacin preliminar de la herida, estado neurovascular del paciente y lesin sea. Se debe colocar una compresa o gasa con povidona yodada en la herida y colocar una frula provisional en el miembro. El paciente debe ir a quirfano para limpieza y des bridamiento de la herida y estabilizacin de la fractura en las primeras 6 horas. El retraso en el tratamiento se ha asociado con unas tasas de infeccin ms elevadas.

Captulo 9.

Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

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El desbridamiento de una fractura abierta normalmente ne cesita ampliar la herida traumtica, y los colgajos deben ser fasciocutneos. Lo ideal es que las ampliaciones de la herida no se hagan sobre el hueso, como por ejemplo sobre la super ficie subcutnea de la tibia. Despus de una correcta evalua cin de la herida, se debe seleccionar de alguna manera la estabilizacin de la fractura. Para los traumatismos con daos severos de partes blandas con contaminacin importante, la fijacin externa es la forma ms segura de estabilizacin es queltica. Cuanto menor sea el dao de partes blandas y la contaminacin, existen ms posibilidades de utilizar varios ti pos de implantes ortopdicos, incluyendo placas o sistemas intramedulares. La zona de la herida abierta se mantiene as y el cierre de las ampliaciones de la herida debe hacerse sin tensin clitnea. Se deben utilizar las fasciotomas como pre vencin o tratamiento del sndrome compartimental. Un pa ciente con una fractura abierta tratado de esta manera debe volver al quirfano a las 24 o 48 horas para un segundo des bridamiento y limpieza. El cierre primario retrasado de la heri da o, si no es posible, la cobertura con colgajos fasciocut neos, mioplastias rotacionales o injertos libres, no debe retrasarse ms de 10 das tras el traumatismo inicial. Si el re traso es mayor de 10 das aumentan significativamente las tasas de infeccin. Algunos cirujanos realizan en primer lugar injertos libres si creen que van a ser necesarios al final del tratamiento; sin embargo, la mayora de los traumatlogos prefieren esperar las primeras 24 a 48 horas para ver la evolu cin de la herida. Como ya se ha dicho, la estabilizacin de la fractura es ne cesaria para crear el marco adecuado para el tratamiento de la herida, mantenindola en reposo y acortando el tiempo de la fase inflamatoria. El mtodo de estabilizacin ser determi nante en la rehabilitacin de la extremidad.

portan la carga. El hueso no debe protegerse totalmente de la carga, ya que sta es el mayor estmulo para la consolidacin sea. Esto es particularmente importante en los huesos de la extremidad inferior que soportan carga. Cuando una fractura de un hueso largo no tiene una conminucin importante y puede tratarse mediante un sistema intramedular de forma que los fragmentos mayores seos contacten y tengan esta bilidad axial inherente, los bloqueos del clavo deben realizar una fijacin de la fractura dinmica. Esto permite mayor car ga en la fractura y favorece la consolidacin sea. Cuando la fractura tiene una conminucin importante y no hay contacto entre los fragmentos principales proximal y distal, no hay una estabilidad inherente axial, y el clavo absorbe inicialmente toda la carga hasta que exista cierto grado de consolidacin sea para poder absorber parte de la misma. En esta situa cin se requiere de un bloqueo esttico y se debe limitar la carga. Los clavos intramedulares no fresados tienen menor dimetro y no son tan resistentes como los clavos anchos fresados, y no consiguen encajar perfectamente en el canal intramedular. Si hay evidencia de que la consolidacin sea no est progresando adecuadamente, el clavo no fresado se debe reemplazar por otro fresado de mayor dimetro, una vez que se haya solucionado el problema de las partes blandas.

Fijacin externa
La fijacin externa de las fracturas abiertas de la extremidad inferior se suele reservar para cuando existen daos muy im portantes en las partes blandas con contaminacin severa o lesin vascular y se requiere una rpida estabilizacin del hueso y restauracin de la circulacin del miembro. Adems, el fijador extemo es especialmente til para la rpida estabili zacin de fracturas abiertas e incluso cerradas de la extremi dad inferior en un paciente con mltiples traumatismos y un estado general comprometido de forma que no pueda some terse a un tiempo quirrgico prolongado o sangrado significati vo. El fijador externo es un sistema de distribucin parcial de la carga que puede utilizarse para una fijacin provisional o definitiva de las fracturas. En la tibia, donde se utiliza ms fre cuentemente el fijador externo para la estabilizacin de las fracturas abiertas, se ha criticado mucho su uso por los pro blemas producidos en la consolidacin de la fractura, tpica mente vistos en fracturas abiertas complejas o pseudoartrosis, o por problemas de infeccin en los tornillos. Aunque el fijador externo se coloca inicialmente como un sistema que no puede soportar carga, cuando se utiliza en una estabiliza cin definitiva puede ser dinmico y convertirse en un siste ma de reparticin de cargas. La fijacin externa para fractu ras abiertas de fmur se usa slo en circunstancias muy extremas. En la extremidad superior, la fijacin externa no se suele utilizar, excepto en fracturas de mueca, debido a que la fija cin interna con placas, tornillos o sistemas intramedulares es biomecnicamente superior y se tolera mejor debido a la me

Fijacin intramedular
La fijacin intramedular, en general, es la forma ideal de estabilizar las fracturas de los huesos largos que soportan carga el fmur y la tibia. Mltiples estudios han mostrado que es seguro utilizar un clavo intramedular fresado para esta bilizar una fractura compleja de fmur abierta grado lll-A. En las fracturas abiertas de la tibia, hasta un tipo lll-A y ocasional mente lll-B, tambin se realiza una estabilizacin con clavos Intramedulares. Sin embargo, en esta situacin, excepto para las fracturas tipo I y II, es preferible realizar un enclavado in tramedular no fresado para evitar daar ms la circulacin endstica, que ya se ha daado por la propia fractura. El fresado es ms destructivo para el aporte sanguneo seo que la in sercin de un clavo no fresado de pequeo dimetro. En la fijacin intramedular, el sistema de fijacin se coloca centrado en el eje mecnico del hueso, evitando la colocacin excntrica. Por eso, est sometido a menos cargas de torsin que las placas que se colocan en la parte de tensin del hue so. En teora, el sistema intramedular acta como un reparti dor de cargas, en el que tanto el hueso como el sistema so

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

jor vascularizacin de la extremidad superior. En las fracturas distales de radio tanto abiertas como cerradas, s se suele uti lizar la fijacin externa. En las fracturas diafisarias de cbito o radio debido a la importancia que tiene la restauracin ana tmica para mantener la movilidad del antebrazo, se prefiere la utilizacin de placas, incluso en fracturas abiertas com plejas.

Cobertura de partes blandas

Un miembro que requiere de una cobertura de partes blan das tiene una fractura abierta de muy alto grado, con prdida muscular y cutnea. Este miembro no conseguir su funcin normal. La fase de rehabilitacin del tratamiento para estos traumatismos se inicia relativamente tarde. Tpicamente, la rehabilitacin no comienza antes del procedimiento de cober tura de las partes blandas; tras la cobertura mediante injerto o colgajo libre, el miembro debe mantenerse elevado y no se inicia la movilizacin hasta que el injerto o colgajo haya pren dido. Esto puede tardar varias semanas. Particularmente con los colgajos de la extremidad inferior, el tiempo necesario para que el miembro se rehabilite se limita inicialmente, y varias semanas antes de que se solucione el problema se puede ini ciar la fase de rehabilitacin de incluso 30 minutos diarios. Un colgajo rotacional realizado en una extremidad inferior puede tener un efecto significativo sobre la longitud de ese miembro y posiblemente sobre el rango de movilidad tanto de la rodilla como del tobillo, as como alguna alteracin de la marcha. Las mismas aplicaciones sirven para la extremidad superior. Sin embargo, es preferible salvar el miembro con una reconstruc cin sea de partes blandas a tener una osteomielitis crnica y una prdida de partes blandas. Una cobertura de partes blandas precoz con xito es crucial no slo para evitar la infeccin sino tambin para los procedi mientos reconstructivos. Con frecuencia hay una prdida sea que requiere de un injerto seo; puede ser necesaria la revisin de la fijacin. Tal y como se mencion antes en rela cin a la tibia, donde a menudo se colocan clavos intramedu lares no fresados, no es raro realizar un recambio posterior del clavo intramedular por uno fresado; esto no puede reali zarse con seguridad hasta que se hayan curado los tejidos blandos.

Fijacin interna con placas y tornillos

La fijacin interna de las fracturas de los huesos largos que soportan carga (excepto en las regiones articulares o periarticulares) se realiza de forma ms adecuada con sis temas intramedulares. La fijacin con placas de las fracturas abiertas de tibia se ha asociado con tasas ms elevadas de infeccin que la fijacin externa o la estabilizacin intramedular. La colocacin de una placa requiere de la desperiostizacin, con los consiguientes compromisos vasculares del hueso y la prolongacin del tiempo de consolidacin e incre mento del riesgo de infeccin. La placa es un sistema que no permite la carga y tiende a proteger el hueso subyacente del estrs. La placa se coloca excntrica al eje de carga del hueso y est sujeta a fuerzas de flexin. Esto prohbe la car ga para prevenir la rotura de la placa o desestabilizacin del foco de fractura. Las fracturas de la difisis femoral en adultos rara vez se tratan con placas, debido a que existen los mismos proble mas mecnicos para el fmur y la tibia, que son los huesos que ms carga soportan. En algunos casos, sin embargo, se requiere de la colocacin de una placa, y debido a la mejor vascularizacin que tiene el muslo, la fijacin con placa de la difisis femoral parece tolerarse mejor en trminos de infec cin. En la extremidad superior, la reduccin anatmica de las fracturas de radio y cbito en los adultos puede obtener se mediante la fijacin con placas. Para las fracturas del h mero, el sistema a utilizar viene determinado por la severi dad de las lesiones de las partes blandas, la contaminacin y el patrn de la fractura. Debe tenerse precaucin con la fija cin interna y externa del hmero debido al riesgo de lesin neurovascular por la proximidad del nervio radial al hueso. La colocacin de clavos proximales necesita cuidado y aten cin a la localizacin del nervio axilar.

FASES RECONSTRUCTIVA Y REHABILITADORA

El cuidado de los pacientes con fracturas abiertas o cerra das con daos severos de las partes blandas es complicado debido a que muchos de estos pacientes tienen mltiples traumatismos. Las fases reconstructiva y rehabilitadora en el manejo de estos traumatismos se superponen. En general, estas fases comienzan aproximadamente dos semanas des pus del traumatismo y continan durante al menos un ao.

Tratamiento mediante yesos

El tratamiento mediante yesos se reserva slo para las frac turas abiertas de bajo grado debido a que el yeso interfiere con los lavados por irrigacin y los desbridamientos necesa rios para el tratamiento de las heridas. Por eso, la utilizacin de un yeso en las fracturas abiertas se reserva para las fractu ras tipo I y es ms frecuente su utilizacin en nios que en adultos.

Procedimientos
Durante este periodo, el paciente puede necesitar de mlti ples intervenciones quirrgicas para facilitar la unin sea, que pueden necesitar de un injerto autlogo de cresta ilaca. Adems, no es infrecuente que los sistemas de fijacin deban cambiarse (clavos pequeos no fresados por clavos fresados

Captulo 9.

Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

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ms anchos o sistemas de fijacin externa por fijacin inter na). Se pueden necesitar osteotomas para corregir las defor midades. Tambin pueden ser necesarias liberaciones de partes blandas y alargamientos tendinosos para restaurar la movilidad articular. Las articulaciones lesionadas que desa rrollan rpidamente artrosis postraumtica afectarn con se guridad de forma adversa a la rehabilitacin y pueden requerir posteriormente de artrodesis o artroplastia. A veces, especial mente en traumatismos en el codo o cadera o en pacientes con afectacin neurolgica, puede existir formacin sea heterotpica, a pesar del tratamiento profilctico con medicacin antiinflamatoria (p. ej., indometacina). El hueso heterotpico puede requerir excisin, que no puede realizarse antes de que este hueso tenga un patrn trabecular maduro, visualizado en las radiografas. Esto puede suceder un ao despus del trau matismo y afectar de forma negativa en la movilidad articular y rehabilitacin del miembro. Las fracturas abiertas en general, y particularmente en la tibia, tienen problemas con la consolidacin debido al dao de las partes blandas y a la alteracin de la vascularizacin del foco de fractura secundaria a la disrupcin tanto de la circula cin endstica como peristica. Una vez que se ha restableci do una cobertura adecuada de partes blandas, la rehabilita cin del miembro puede iniciarse, comenzando con ejercicios de fortalecimiento y de aumento del rango de movilidad. De pendiendo de la conminucin, prdida sea, o de la estabili dad de la fijacin, se pueden necesitar procedimientos secun darios. Se requiere de un seguimiento exhaustivo del estado de las partes blandas de estos pacientes.

za completamente a las 6 u 8 semanas, se prefiere realizar un injerto precoz seo. El estado de carga del paciente nor malmente progresa desde una carga sobre los dedos tras la recuperacin aguda del procedimiento de injerto seo, de bindose realizar radiografas mensuales para observar la progresin de la consolidacin de la fractura. Una vez que se evidencia la consolidacin adecuada del injerto seo en las radiografas, el paciente pasa a una carga parcial, y quizs se debe retirar el fijador externo y colocar un yeso u ortesis (el fijador externo podra usarse tambin como una estabili zacin definitiva de la fractura, incluso dinmica). En gene ral, se espera que la consolidacin sea ocurra a los 6 a 8 meses. No es infrecuente, sin embargo, para estos tipos de fractura tardar ms de un ao en consolidar. Esta sera la mejor evolucin para un traumatismo de esta severidad; en el peor de los casos, el paciente presenta una infeccin que puede requerir mltiples desbridamientos y escisiones seas con injertos amplios o implantes seos utilizando fija dores en anillo, o una amputacin.

Fase de rehabilitacin
La fase de rehabilitacin de las fracturas abiertas normal mente se retrasa a diferencia de las fracturas no complica das. El paciente a menudo no recupera la fuerza muscular ni el rango de movilidad articular previo al traumatismo. Con la prdida de masa muscular hay una prdida de fuerza; puede ocurrir una fibrosis y un acortamiento muscular. Las contracturas provocan el acortamiento de los tendones y de los liga mentos, disminuyendo el rango de movilidad. La fibrosis de la cpsula articular tambin contribuye a la prdida del rango de movilidad. La inmovilizacin prolongada secundaria a los procedimientos mioplsticos, seos y sistemas de fijacin externa que afectan a las articulaciones son una causa habi tual de rigidez articular, atrofia por desuso del msculo y debi lidad. El paciente puede requerir de la utilizacin permanente de una ortesis para la deambulacin debido al compromi so neurolgico (p. ej., una ortesis antiequino en casos de pie cado). La prdida de hueso puede producir el acortamiento del miembro, que se traducir en una cojera. El origen y el punto de insercin del msculo pueden aproximarse, provocando una debilidad muscular y una contraccin muscular ineficaz. Para normalizar el patrn de la marcha se debe considerar la utilizacin de alzas en el calzado para evitar la discrepancia en la longitud de los miembros.

Carga de peso
El momento en el que se inicia la carga viene determinado por la cantidad de conminucin y de prdida sea, el tipo de fijacin, y la evolucin de la consolidacin sea. Se puede permitir la carga de peso segn la estabilidad inherente de la fractura y el tipo de implante considerado como un conjunto biomecnico. Por ejemplo, una fractura corta y oblicua de tibia estabilizada con un sistema intramedular que ha sido blo queado dinmica o estticamente permite una carga precoz de peso. A un paciente con este tipo de fractura se le permite una carga parcial durante seis u ocho semanas hasta que exista evidencia radiogrfica de formacin de callo; entonces se aumenta la carga de forma progresiva. Por el contrario, podemos tener una fractura abierta seve ra, quizs un traumatismo tipo III B con conminucin impor tante o prdida sea que requiera un colgajo cutneo y deba ser estabilizada inicialmente con un sistema de fijacin ex terna. El paciente tendr que someterse a diferentes limpie zas y desbridamientos quirrgicos durante las primeras 96 horas y realizar una cobertura de partes blandas a los 7 a 10 das del traumatismo. En esta situacin, faltarn 6 semanas para que pueda iniciarse un perodo de rehabilitacin. Du rante este tiempo, al paciente no se le permite la carga sobre esa extremidad. Si la cobertura de partes blandas se estabili

CONCLUSIN
El manejo de los pacientes con fracturas abiertas severas es un proceso exhaustivo que requiere de mucho trabajo, tiempo y una planificacin cuidadosa del manejo del trauma tismo agudo a travs de las fases de reconstruccin y rehabili tacin. Estos pacientes frecuentemente presentan mltiples

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

traumatismos que afectan adversamente a la rehabilitacin de cada lesin en particular y al paciente en general. En el momento del traumatismo, es importante para el ortopeda planificar cuidadosamente la estrategia de tratamiento que no cierre ninguna posibilidad, pero que adems, si es po sible, suponga el tratamiento definitivo en el momento del traumatismo. No siempre es posible conseguir una fijacin es queltica definitiva en el procedimiento de estabilizacin ini cial, y debera existir una planificacin rigurosa de los estadios de reconstruccin del miembro. Es esencial una comunica cin adecuada con los pacientes y sus familiares para la com prensin del riesgo de infeccin y quiz de la prdida del miembro. Los pacientes a menudo se desaniman y se depri men debido a las mltiples intervenciones quirrgicas que se requieren, por lo que con frecuencia es necesario el apoyo del psiquiatra.

Bibliografia
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Fradura de clavcula
Ricardo F. Gaudinez, MD Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Existe ms de una clasificacin aceptada para las fracturas de clavcula. La clasificacin de Craig es la siguiente:

Grupo I: fractura de tercio medio (la mayora de las fractu ras son del grupo I; Figuras 10-1 y 10-2). Grupo II: fractura del tercio externo (Fig. 10-3). Tipo I: mnimamente desplazada. Tipo II: desplazada secundariamente a la fractura medial del complejo ligamentoso coracoclavicular.

Figura 10-1 (arriba, izquierda). Fractura del tercio medio de la clavcula derecha con mnimo desplazamiento. Es la fractura de clavcula ms frecuente. Figura 10-2 (izquierda). Radiografa de una fractura del tercio medio de la clavcula. Aprciese el desplazamiento. El mejor tratamiento es el cabestrillo. El sistema neurovascular que se en cuentra debajo de la fractura, raramente se ve afectado. Figura 10-3 (arriba, derecha). Fractura del tercio distal de la clavcula. Tiene un desplazamiento mnimo. El ligamento cora coclavicular est intacto, lo que evita el desplazamiento.

Captulo 10.

Fractura de clavcula

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Tipo III: fractura de la superficie articular. Tipo IV: ligamentos intactos al periostio, con desplaza miento del fragmento proximal. Tipo V: conminuta. Grupo III: fractura del tercio medio Tipo I: mnimamente desplazada. Tipo II: desplazada. Tipo III: intraarticular. Tipo IV: separacin epifisaria. Tipo V: conminuta. Las fracturas del tercio externo adems se subclasifican por Neer en tres tipos: Tipo I: lateral a los ligamentos coracoclaviculares, y por ello estables. Tipo II: medial a los ligamentos coracoclaviculares, mantenindose intactos la articulacin acromioclavi cular y la clavcula distal, pero separadas por los liga mentos coracoclaviculares. Se asocian a mayor ries go de seudoartrosis. Tipo III: afectan a la superficie articular del extremo dis tal de la clavcula. Se asocian a mayor lesin ligamen tosa (Fig. 10-4).

con la clavcula doblndose y rompindose sobre el fulcro de la primera costilla. Las cadas sobre la mano extendida, aun que citadas tradicionalmente, suponen un pequeo porcenta je de las fracturas de clavcula.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Conseguir una alineacin anteroposterior y lateral de la fractura, ya que la clavcula es un hueso curvilneo.

Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilizacin externa en la mayo ra de las fracturas, mediante la reduccin abierta y fijacin interna para las fracturas complejas.

Objetivos de la rehabilitacin

Mecanismos de lesin
La mayora de las fracturas de clavcula se producen por cada o traumatismo directo sobre el hombro, normalmente

Amplitud de movimiento
Restablecer la amplitud de movimiento del hombro (Ta bla 10-1).

TABLA 10-1. Rango de movimiento del codo3

Movimiento Abduccin Aduccin Flexin (elevacin hacia delante)' Extensin (elevacin posterior)" Rotacin interna con el brazo en su sitio Rotacin externa con el brazo en su sitio Rotacin interna con el brazo en abduccin Rotacin externa con el brazo en abduccin Normal 180 45 180 60 O o Funcional" 120 30 120 40 30

65-70 10

Figura 10-4. Fractura del tercio lateral o distal de la clavcula con rotura del ligamento coracoclavicular. Esto permite el desplaza miento medial de la fractura que produce un resalte en la piel.

a La clavcula tiene poco movimiento. La mayor parte ocurre con el brazo en abduccin y rotacin externa por encima del nivel del hombro. La clavcula acta como una fijacin para mantener el hombro fijo en la rotacin. b Se considera funcional un tercio a la mitad. c Para alcanzar la flexin mxima o la elevacin anterior, se necesita de la ab duccin y la rotacin externa. d Para alcanzar la extensin mxima o la elevacin posterior se necesita de rotacin interna.

O 00

45

50 50

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Tratamiento y rehabilitacin de tracturas

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos Estemocleidomastoideo: rotador del cuello. Pectoral mayor: aductor del brazo. Deltoides: abductor del brazo.

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para las activi dades de la vida diaria y las actividades vacacionales y depor tivas.

Forma de consolidacin sea: primario a menos que no se consiga una fijacin-rgida con placa de fijacin; secundario con las agujas Indicaciones: la reduccin abierta y fijacin interna es el mtodo de eleccin en las fracturas abiertas, politraumatizados, fracturas asociadas con compromiso neurovascular que necesitan de una exploracin inmediata, fracturas que daan la piel (especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza o alteraciones neurolgicas) y fracturas desplazadas compli cadas del tercio medio en pacientes seleccionados. Adems, las fracturas distales de clavcula tipo II de Neer son las que mejor se tratan con fijacin abierta con agujas de Kirschner o sutura en asa. Este tipo de fijacin raramente se utiliza (Figu ra 10-6)

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Seis a doce semanas. Se necesita un perodo mayor de consolidacin en las fractura conminutas importantes o si se ha realizado un injerto seo.

Tiempo previsto de rehabilitacin

De diez a doce semanas.

Mtodos de tratamiento

Cabestrillo
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo.

Indicaciones: es el mtodo de eleccin para la mayora de las fracturas de clavcula. Muchos estudios comparativos en tre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mos trado diferencias significativas. Sin embargo, el vendaje en ocho puede producir alteraciones cutneas, as como com promiso neurovascular en la regin axilar (Fig. 10-5).

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: mecanismos protectores del estrs con pla ca y tornillo de fijacin: distribuidores del estrs con aguja de fijacin.
Figura 10-5. Inmovilizacin en cabestrillo. Es el mtodo de elec cin en la mayora de las fracturas de clavcula.

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Fractura de clavcula

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utilizan agujas blandas. Si el paciente inicia la movilizacin de masiado pronto, estos dispositivos pueden romperse. Por esto, la mayor parte de los cirujanos prefieren colocar una fija cin con placa.

Lesiones asociadas
1. Las lesiones seas asociadas con estas fracturas inclu yen a las fracturas escapulares, especialmente des pus de una lesin de alta energa, y las fracturas cos tales. Se deben valorar las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. El neumotrax, aunque raro, puede ser secundario a la puncin de una fractura de clavcula o fractura concurrente de costilla.

2.
Figura 10-6. Fractura del tercio lateral de la clavcula con rotura del ligamento coracoclavicular, tratada con un tomillo de Bosworth.

Consideraciones especiales de la fractura

Lesiones neurovasculares
La arteria y vena subclavia tienen un riesgo de lesin en las fracturas de clavcula. Los hallazgos anormales o la asimetra ipsilateral del flujo, indican la necesidad de exploraciones vas culares, habitualmente de una arteriografa. La lesin del ple xo braquial puede ser secundaria a un traumatismo directo o al estiramiento que produce una neuropraxia (estiramiento) o neurotmesis (laceraciones). El cordn medial del plexo bra quial presenta un riesgo importante por la proximidad a la cla vcula y la costilla subyacentes. Ambas lesiones son infre cuentes.

Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desa rrollo de rigidez articular secundario a la fractura y a su trata miento.

Afectacin articular
Las fracturas lateral y distal de clavcula tipo III de Neer se asocian con cambios degenerativos postraumticos algunos de los cuales se benefician de la reseccin clavicular distal.

Retraso de la consolidacin y falta de unin

Aunque el retraso y la falta de unin son infrecuentes, el riesgo aumenta con las lesiones de alta energa, alto grado de desplazamiento, fracturas abiertas y la interposicin de partes blandas en el lugar de la fractura (trapecio). El tercio medio de la clavcula presenta un riesgo elevado porque no est prote gida por hueso ni msculo y est sometido a un inclinacin pronunciada y a un estrs rotacional. El retraso en la unin tambin ocurre en las fracturas del tercio lateral tipo II de Neer o en la reduccin abierta y fijacin interna secundaria a la le sin periostal.

Carga de peso
No se permite la carga de peso.

Marcha
El balanceo del brazo se reduce.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz o inmediato (1. al 7. da de la lesin)

Deformidad cosmtica y consolidacin defectuosa

La angulacin, el desplazamiento o el acortamiento son fre cuentes despus del manejo cerrado de las fracturas de clav cula. La deformidad cosmtica sola, no es indicacin de os teotoma. Las cicatrices de las reducciones abiertas son a veces importantes y frecuentemente antiestticas.

C onsolidacin

sea

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: Sin callo.

Migracin de las agujas

Las fracturas de clavcula tratadas con dispositivos intramedulares tienen un riesgo de migracin, particularmente si se

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

completa amplitud de movimientos de la mueca, la mano y de los dedos.

Fuerza muscular
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la am plitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad afec tada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Indicar al paciente que eleve el brazo en caso de edema. Evaluar si a nivel de la incisin existe eritema, supuracin o fluctuacin que pueden ser signos de infeccin. Evaluar el estado neuro vascular del paciente con la valoracin del plexo braquial. Va lorar el ajuste del cabestrillo y el almohadillado de la axila y la parte posterior del cuello. El brazo debe estar en rotacin in terna y el codo flexionado unos 90, con un movimiento libre de los dedos y la mueca para evitar la rigidez. Como los ejercicios son dolorosos, no se deben realizar ejercicios de fortalecimiento del hombro. Se inician ejercicios suaves isomtricos del codo y de la mueca al 3." o 4. da despus de la fractura, aunque persis ta el dolor. Se aconseja la flexin y extensin activa del codo para mantener la fuerza del bceps y el trceps.

Actividades funcionales
Vestirse: El paciente necesita ayuda para vestirse debido a la inmovilidad del hombro. El paciente puede ponerse la cami sa primero con el brazo sano y colocarla encima del lesionado. Higiene personal-. Las actividades del cuidado personal se deben realizar con la extremidad sana. Movimiento en la cama: Se ensea al paciente a moverse sobre la extremidad sana para pasar de la posicin tumbada a la sentada. El paciente inicialmente est ms cmodo dur miendo en una posicin semiincorporada.

Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color del brazo son frecuentes y produce la inflamacin de los de dos. Evaluar la excesiva tensin de la piel y la posible lesin de la misma en el lugar de la fractura, aunque esto no es frecuente.

Radiografa
Se recomiendan radiografas en proyeccin anteroposte rior, con una inclinacin ceflica de 45 y caudal de 45 para evaluar el grado de desplazamiento y angulacin. En las fracturas del tercio distal de la clavcula, tambin se recomienda una proyeccin anteroposterior de ambos hom bros con una suspensin de 10 libras de peso en cada mano para evaluar la lesin ligamentosa concomitante. Un acortamiento de la clavcula mayor de 17 mm se asocia con debilidad de la abduccin. Las fracturas articulares de la clavcula pueden precisar de una tomografa o escner. Evaluar el desplazamiento y la angulacin. Comparar las ultimas radiografas con las obtenidas inmediatamente des pus de la reduccin o las postoperatorias. En la reduccin abierta y fijacin interna, evaluar la prdida de la correccin, angulacin, desplazamiento o migracin de las agujas.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

Evaluar el ajuste del cabestrillo o del vendaje en ocho.

Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la herida, en busca de eritema, supuracin o puru lencia. Iniciar los ejercicios suaves de pndulo a los 3 a 5 das de la fijacin

Recomendaciones
E li D esde
el primer da a una semana

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afecta.

Precauciones: El hombro se mantiene en aduccin y rotacin in terna. El codo se mantiene en flexin de 90. Amplitud de movimiento: No se permite la amplitud de movi miento del hombro. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del hombro. Actividades funcionales: se debe utilizar la extremidad no lesio nada para el cuidado personal. Carga de peso: Ninguna.

Amplitud de movimiento
El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. No se permite el movimiento del hombro. El codo se mantiene en una flexin de 90 si se usa cabestrillo. Se aconseja una

Captulo 10.

Fractura de clavcula

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Tratamiento: Dos semanas

C onsolidacin
sea

todava necesita que le coloquen la ropa en la extremidad le sionada.

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el depsito de hueso laminar. Radiografa: Desde ausencia de callo a un callo muy precoz; la linea de fractura es visible.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho y ajus tarlo si fuera necesario. Evaluar la piel en el sitio de la fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la amplitud de los movimientos del hombro y el codo. Explorar el plexo braquial para descartar un dficit neurolgico. Evaluar el confort con el cabestrillo y las abrasiones de la piel. Almohadillar el cabestrillo adecuadamente, espe cialmente alrededor del cuello. El codo debe estar en flexin de 90 y el hombro en rotacin interna. Debe haber una com pleta movilidad de la mueca y los dedos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Retirar las grapas o puntos de sutura. Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o purulencia.

Recomendaciones
DOS SEMANAS Precauciones: Mantener el hombro en aduccin y rotacin interna y el codo con flexin de 90. Amplitud de movimiento: Ejercicios suaves de pndulo del hom bro con el cabestrillo si el dolor lo permite.

Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de angulacln o despla zamiento; compararlas con las previas. Descartar la posible migracin de las agujas en la reduccin abierta y fijacin in terna.

Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del hombro. Iniciar los ejercicios suaves isomtricos del deltoides. Actividades funcionales: La extremidad no lesionada se usa para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: Ninguna.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C onsolidacin
sea

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento del codo, as como de la mueca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios sua ves de pndulo del hombro segn la tolerancia. Se permite la amplitud de movimiento activa de la mueca y los dedos.

Estabilidad en el foco de fractura: Con el puente de callo, la frac tura generalmente es estable; se debe confirmar con exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin del callo e inicio del depsito de hueso laminar. La fuerza del callo, especialmente en la carga rotacional, es significativamente menor que la del hueso normal. Se necesita proteccin del hueso (si no hay inmovilizacin) para evitar una nueva fractura. Radiografa: Se aprecia el puente de callo. La lnea de fractura es menos visible.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del codo y la muecayempezarcon los ejercicios isotnicos de los dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fu sin hipertrfica sobre los vasos subclavios o el plexo braquial (secundario al callo).

Actividades funcionales
Se debe utilizar la extremidad sana para el cuidado e higie ne personal. El paciente necesita de ayuda para vestirse y

80

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Evaluar el sitio de la fractura, en busca de edema y estabi lidad. Continuar con el cabestrillo si hay movilidad a la palpa cin. Si a la palpacin del sitio de la fractura no est inflama da, no se mueve y existe abundante callo, se puede retirar el cabestrillo. Los deportes de contacto se deben evitar durante 2 meses ms.

Actividades funcionales
El paciente se pone la camisa primero por la extremidad afecta y se la quita primero por la extremidad sana.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

Peligros
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fu sin hipertrfica o falta de unin sobre el plexo braquial o los vasos subclavios. Explorar los signos de distrofia simptico refleja (DSR) ca racterizada por cambios hipertrficos, alteraciones vasomo toras, hiperestesia, dolor e inflamacin desproporcionada al estado de consolidacin sea. La DSR necesita de un trata miento agresivo. Es raro que ocurra en las fracturas de clav cula. No hay cambios significativos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la infeccin en la lnea de sutura.

Recomendaciones

Radiografa
Examinar las radiografas en busca de un callo adicional y desaparicin de la lnea de fractura.

B e

C uatro

a seis semanas

Precauciones: Limitar la abduccin. Amplitud de movimiento: Al final de las 6 semanas, se permite la amplitud de movimientos activos suaves del hombro. La abduccin se limita a 80. Fuerza muscular: Se prescriben ejercicios de pndulo sin grave dad. Se inician los ejercicios isomtricos del manguito de los rota dores y del deltoides. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado e higiene personal. Carga de peso: Ninguna.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada. Los pacientes que utilizan un andador, se pueden beneficiar del hemiandadoro el bastn de base cuadrada, manejando la extremidad no lesionada.

Amplitud de movimiento
Al final de la 6.a semana, hay una buena formacin de callo y la fractura es estable, as que el cabestrillo se puede retirar. Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro. Se debe tener cuidado en limitar la abduccin a 80 y la rota cin externa para evitar el estrs en el foco de fractura. Se permite la flexin y la extensin con la amplitud completa. Ini cialmente, hay limitaciones en la extensin del codo, secunda rio a la inmovilizacin. Se contina con la amplitud de movi miento de la mueca y los dedos.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C onsolidacin
sea

Estabilidad en el foco de fractura: con un puente de callo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar con una ex ploracin fsica. Fase de consolidacin sea: fase de reparacin. Hay organiza cin del callo y contina la formacin del hueso laminar. Radiografa: el puente de callo es ms evidente. La lnea de frac tura se distingue menos.

Fuerza muscular
Al final de la 6.a semana se inician los ejercicios de fortaleci miento del manguito de los rotadores y se contina con los ejercicios isomtricos de los flexores y extensores del codo. Se prescriben los ejercicios pndulos del hombro sin grave dad. Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la mue ca. Se realizan los ejercicios de Silly Putty para mantener la fuerza para apretar la mano.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Asegrese de que el paciente alcanza una adecuada ampli tud de movimiento sin que exista crepitacin en el lugar de la

Captulo 10.

Fractura de clavcula

81

fractura. Si todava hay parlisis del plexo braquial, se debe considerar la exploracin electromiogrfica.

Recomendaciones

Peligros
Evaluar la presencia de una posible distrofia simptica re fleja.

S eis a

ocho semanas

Precauciones: Ninguna. Evitar los deportes de contacto. Amplitud de movimiento: Movimientos activos a activos-asistidos en todos los planos. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia del hombro. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado personal, estabilizacin y las actividades suaves. Carga de peso: Se permite la carga de peso gradual.

Radiografa
Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada a la 4.a a 6.asemana, no es necesario realizar ms radiografas. Si no es as, se deben realizar radiografas para evaluar la consoli dacin sea y considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto seo si persiste el dolor.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Carga de peso
C onsolidacin
sea

Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada, se puede iniciar la carga de peso gradual empujando una silla o usando muletas o bastn.

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. Hay organi zacin del callo y contina la formacin del hueso laminar. Radiografa: El puente de callo es ms evidente. La lnea de frac tura se distingue menos.

Amplitud de movimiento
Se contina con el rango de movimientos completo en to dos los planos del hombro hasta que se obtiene una amplitud satisfactoria.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la debilidad y el movimiento en el foco de la fractu ra. El callo se palpa fcilmente porque el hueso est subcu tneo. Calcular la mejora en la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar la resolucin de la OIC y cualquier dficit del nervio cubital (una rama del cordn medial del plexo bra quial).

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del hombro. El pa ciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia a la flexin y extensin de la extremidad afecta en la articula cin del hombro.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad afectada para el cuida do y la higiene personal y actividades suaves

Peligros
Ninguno.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

No hay cambios. El cabestrillo se debe retirar si no se ha hecho ya.

Fladiografa
Si la fractura est clnica y radiolgicamente fusionada en la ltima visita, no es necesario realizar ms radiografas.

Reduccin abierta y fijacin interna

No hay cambios.

Carga de peso
Se permite la carga completa de peso

82

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Amplitud de movimientos
Puede haber limitaciones en la elevacin hacia delante del hombro. Son necesarios los ejercicios de fortalecimiento sua ves. Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasi vos. Se aconseja la abduccin.

Recomendaciones
O cho Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos en todos los planos. Se aconseja la abduccin.

a doce semanas

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva del hombro. La resistencia se va aumentando progresiva mente. El paciente puede usar pesos graduales para mejorar la fuerza. Se contina con los ejercicios isomtricos e isotnicos del hombro, pectoral mayor y del esternocleidomastoideo.

Fuerza muscular: Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtri cos del hombro. Se prescriben ejercicios de resistencia del hom bro. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado personal y las actividades funcionales. Carga de peso: Carga de peso completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad afectada para todas las actividades de la higiene personal, comer y vestirse. El paciente no puede realizar deportes de contacto hasta que el dolor no desaparezca, y se restablece la completa am plitud de movimiento, la fractura est consolidada y se ha res tablecido la fuerza. Esto se produce en 6 semanas. Los depor tes de contacto hacen que la clavcula tenga mayor riesgo de nuevo de fractura y se deben evitar hasta que la unin sea slida, al menos a los 4 a 6 meses. Se debe tener en cuenta la artritis traumtica de la articula cin acromioclavicular, especialmente si se ha producido una luxacin de la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin de la parte externa de la clavcula. Puede ser necesaria la retirada de la placa o los tornillos si producen dolor o alteraciones en la piel. La falta de unin, si produce dolor, se debe tratar mediante un injerto seo y fijacin interna. Frecuentemente, se necesitan varios aos para que se pro duzca la remodelacin del callo y sea cosmticamente menos visible.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

Se retira el cabestrillo

Reduccin abierta y fijacin interna

Si las agujas sobresalen por la piel, se deben retirar. Todas las agujas blandas se deben retirar para evitar migraciones.

INMEDIATO A UNA SEMANA No quirrgico Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna. Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho. Evitar la amplitud de movimiento del hombro. Iniciar la amplitud de movimiento activo del codo, mueca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo a los 3 a 4 das de la fractura, una vez que el dolor desaparece. Reduccin abierta y fijacin interna Dependiendo de la fijacin. Evaluar la herida y el ajuste del cabestrillo. Iniciar los ejercicios de pndulo y la amplitud de movimiento activa del codo, mueca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo y la mueca si el dolor lo permite.

Captulo 10.

Fractura de clavcula

83

DOS SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima. Evaluar el cabestrillo o el vendaje y el almohadillado correcto. Se debe evaluar la piel. Iniciar los ejercicios de pndulo e isomtricos del codo, mueca, mano y los ejercicios isotnicos de los dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del deltoides. Reduccin abierta y fijacin interna Dependiendo de la fijacin. Retirar las suturas. Evaluar el cabestrillo y el almohadillado correcto. Igual que en la no quirrgica.

CUATRO A SEIS SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Retirar el cabestrillo o el vendaje. Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto seo si no hay consolidacin clnica y radiolgica a la 6.a semana. Rehabilitacin Iniciar la amplitud de movimiento del hombro. Continuar con los ejercicios del codo y la mueca. Continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Retirar el cabestrillo. Considerar el injerto seo si no hay consolidacin radiolgica a la 6.a semana. Igual que en la no quirrgica.

SEIS A OCHO SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el cabestrillo. Asegurar que el paciente consigue una amplitud de movimiento adecuada sin crepitacin de la fractura. Completa amplitud de movimiento del hombro. Iniciar los ejercicios de resistencia del hombro. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Igual que en la no quirrgica.

Rehabilitacin

Igual que en la no quirrgica.

OCHO A DOCE SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Estable. Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto seo si no hay consolidacin clnica. Continuar con los ejercicios de resistencia del hombro. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Considerar el injerto de hueso si no hay consolidacin radiolgica. Igual que en la no quirrgica.

Rehabilitacin

84

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Bibliografia
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11
Fracturas del hmero proximal
Ricardo F. Gaudinez, MD Vasantha L. Murthy, MD Stanley Hoppenfeld, MD

86

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de la extremidad proximal del hmero afectan a la cabeza humeral, el cuello anatmico y el cuello quirrgico del hmero. La clasificacin de Neer las clasifica en una, dos, tres o cua tro basndose en el desplazamiento y la angulacin de los fragmentos, que son la cabeza, el eje, la tuberosidad mayor y la tuberosidad menor del hmero proximal. El desplazamiento de la fractura mayor de 1 cm o la angulacin de ms de 45 constituye una fractura desplazada. Las fracturas no despla zadas o con una angulacin menor de 45 se consideran frac

turas de un fragmento. Las fracturas se pueden asociar a lu xaciones. Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pue den no desplazarse. Las fracturas de dos fragmentos pueden ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas des plazada/angulada del cuello quirrgico. Las fracturas de tres fragmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje despla zada/angulada con afectacin de las tuberosidad mayor y me nor. Las fracturas de cuatro fragmentos incluyen el desplazamiento/angulacin de los cuatro fragmentos: cabeza, eje, tuberosidad mayor y menor. Las fracturas de la tuberosidad mayor con ms de 1 cm de desplazamiento se asocian con fragmentos rotados (Figu ras 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 y 11-7).

Figura 11-1 (arriba, izquierda). Fractura humeral proximal impactada tambin consi derada como una fractura de un fragmento (clasificacin de Neer). La fractura de dos fragmentos produce una separacin de 1 cm o angulacin de 45 de los fragmentos de la fractura. Figura 11-2 (arriba, medio). Fractura desplazada de la tuberosidad mayor, tambin considerada como una fractura de dos fragmentos. Se puede producir lesin del mangui to de los rotadores. Figura 11-3 (arriba , derecha). Fractura de tres fragmentos del hmero proximal. Una parte es la cabeza separada del eje en el cuello quirrgico y la segunda parte es el eje y la tercera es la tuberosidad mayor. Figura 11-4 (izquierda ). Fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal. Una parte es el eje, la segunda la cabeza, y la tercera y cuarta es la tuberosidad mayor y tuberosidad menor. La cabeza se queda sin aporte sanguneo y se puede producir necro sis avascular.

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

87

Figura 11-5. Fractura de dos fragmentos del hmero proximal del cuello quirrgico con un claro desplazamiento. Una parte es la cabezay el cuello anatmico, la segunda es el eje desplazado del hmero.

Figura 11-7. Fractura de tres fragmentos del hmero proximal con desplazamiento de la cabeza respecto al eje y de la tuberosidad mayor de las otras dos partes.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Reducir las tuberosidades mayor y tuberosidad menor para mantener la funcin rotadora. Conseguir un ngulo del cuello de 130 a 150 y un ngulo de retroversin de 30.

Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilizacin externa de las frac turas no desplazadas y por fijacin interna (abierta o percutnea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y de endoprtesis en las fracturas de cuatro fragmentos.

Figura 11-6. La misma fractura de dos fragmentos de la Figu ra 11-5 con reduccin parcial del eje con respecto al cuello quirr gico.

Objetivos de la rehabilitacin
Mecanismos de lesin
Las fracturas de hmero proximal pueden suceder tras una cada sobre el codo o la mano extendida, especialmente en los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte lateral del hombro. Las convulsiones pueden a veces provo car fracturas/luxaciones del hombro.

Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hom bro en todos los planos. Con frecuencia, hay una prdida resi dual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura (Tabla 11-1).

88

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 11-1. Movimiento Abduccin Aducin

Rango de movimiento del hombro Normal 00 oo Funcional 120

CO

Porcin posterior del deltoides (se inserta en la tuberosi dad deltoidea). Rotadores internos del hombro: Subescapular (se inserta en la tuberosidad menor del h mero). Pectoral mayor. Dorsal ancho Redondo mayor. Extensores del hombro: Porcin posterior del deltoides. Dorsal ancho. Manguito de los rotadores: Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo menor. Subescapular.
TABLA 11-2. responsables Movimiento Movimiento del hombro: principales msculos

O O

45 00 oo

Flexin (elevacin hacia delante)6 Extensin (elevacin posterior)0 Rotacin interna con el brazo en su sitio Rotacin externa con el brazo en su sitio Rotacin interna con el brazo en abduccin Rotacin externa con el brazo en abduccin

O O C N *

o > oo

00 oo

* Se considera fu n cio n a l de un te rcio a un m edio de la a m p litu d de m o v i m iento com pleta. b Para alcanzar la fle xi n m xim a o la elevacin anterior, se necesita de la abduccin y la rotacin externa. c Para alcanzar la extensin m xim a o la elevacin p osterior se necesita de una rotacin interna.

0 O o 70 90

O 00

30 5 45

Msculos responsables Deltoides anterior Coracobraquial Deltoides Supraespinoso Pectoral mayor Dorsal ancho Dorsal ancho Redondo mayor Deltoides posterior Subescapular Pectoral mayor Redondo mayor Dorsal ancho Infraespinoso Redondo mayor

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos y comprobar la recuperacin de la fuerza contra mxima resistencia. La pr dida de fuerza, especialmente del deltoides, de 4/5 (5/5 es la fuerza completa) ocurre con frecuencia (ver Captulo 4, ejerci cios teraputicos y amplitud de movimiento, Tabla 4-1) (Ta bla 11-2). Flexores: Porcin anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea). Coracobraquial (flexor dbil del brazo, se inserta en la cara medial del hmero). Bceps ( se origina en el proceso coracoideo y pasa a tra vs del canal bicipital). Pectoral mayor (cabeza clavicular, se inserta en la cara lateral del canal bicipital). Abductores del hombro: Porcin media del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea). Supraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del humero. Es uno de los msculos rotadores). Aductores del hombro: Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bici pital). Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital). Redondo mayor. Rotadores externos del hombro: Infraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del h mero). Redondo menor (se inserta en la tuberosidad mayor del hmero).

Flexin

Abduccin

Aducin

Extensin

Rotacin interna

Rotacin externa

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para el cuidado personal, como vestirse y comer. Adems el movimiento y la fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las activi dades deportivas.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Seis a ocho semanas.

Duracin prevista de la rehabilitacin

Doce semanas a un ao.

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

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Mtodos de tratamiento

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnicas: Sistema de proteccin de carga con placa y tornillo de fijacin: distribuidores de carga con aguja o fija cin con bandas a tensin. Forma de consolidacin sea: Primario cuando se consi gue una fijacin rgida y no se forma callo y, secundario cuan do no se consigue la fijacin rgida y se forma callo Indicaciones: La reduccin abierta y fijacin interna est indicada en las fracturas de dos y tres fragmentos y en aque llas que necesitan reparacin del manguito de los rotadores (Figs. 11-8 y 11-9).

Cabestrillo
Biomecnicas: Sistemas de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria. indicaciones: En las fracturas de hmero proximal no des
plazadas, impactadas o con mnimo desplazamiento, se in movilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece. Un 85% de las fracturas de hmero proximal tienen despla zamiento mnimo.

Figura 11-8. Fijacin con placa y tornillos de una fractura de tres fragmentos del hmero proximal. Se consigue una fijacin rgida y no se produce formacin de callo.

Figura 11-9. Fijacin con tornillos y alambre de una fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal. Se consigue la fijacin r gida y no se forma callo.

90

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin cerrada y fijacin percutnea/ tornillos canutados en bandas a presin

Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo.

Artroplastia protsica
Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Consolidacin de la tube
rosidad secundaria con formacin de callo. Indicaciones: Este mtodo est indicado en las fracturas con riesgo importante de necrosis avascular (fracturas de cuatro fragmentos, fracturas de tres fragmentos en pacientes ancianos con osteoporosis, en fracturas con fisura en la cabe za o desgarro en la cabeza mayor del 40%). Tiene la ventaja de que el seguimiento de la rehabilitacin se inicia una vez que se ha producido la curacin de las partes blandas (Figu ras 11-11, 11-12 y 11-13).

Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas de dos fragmentos sin desgarro importante del manguito de los rotadores. Es el mtodo de eleccin en las fracturas del cuello quirrgico desplazadas (fig. 11-10)

. ,, . _ . . ., . , . , ., , Pigura 11-10. Fiiacin con tornillos de la fractura de tuberosidad ... , mayor del humero proximal.

Figura 11-11. Fractura de cuatro fragmentos del humero proxi. ,,, , . , , . . . . , mal. Vase la rotacin y el desplazamiento de las cuatro partes, J r

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

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Figura 11-12 (izquierda ). Hemiartroplastia del hmero proximal en una fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal (cortesa del doctor Louis Bigliani). Figura 11-13 (arriba). Fractura/luxacin en cuatro fragmentos del hmero proximal con luxacin anteroinferior de la cabeza humeral. El paciente necesi ta de un reemplazamiento protsico y una hemiartroplastia del hmero proxi mal (cortesa del doctor Louis Bigliani).

Reduccin cerrada e inm ovilizacin

Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: Este mtodo de tratamiento se utiliza si se ha conseguido una reduccin satisfactoria. Esto ocurre rara
mente y, este mtodo de tratamiento no se va a exponer en adelante.

Afectacin articular
Las fracturas que desgarran la cabeza del hmero con ms de un 50% de afectacin de la superficie articular necesitan de una hemiartroplastia. La afectacin articular de la cavidad glenoidea predispone al paciente a cambios degenerativos (ver Figuras 11-4 y 11-11).

Necrosis avascular Fijador externo

Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo. La necrosis avascular puede aparecer despus de las frac turas de cuatro fragmentos y se ven en las fracturas de cuello anatmico as como en las fracturas con extensa afectacin de partes blandas y desgarro peristico.

Indicaciones: El fijador externo se usa en las fracturas abiertas y conminuta. Ms raramente est indicado en las fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasio nalmente en las fracturas de dos a tres fragmentos que se extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden usar. Este mtodo no se va a exponer ms adelante y se usa de forma infrecuente.

Consolidacin defectuosa y falta de unin

La falta de unin se tolera bien en estas fracturas; aunque se puede desarrollar un compromiso subacromial. La falta de unin no es frecuente. Puede producirse por interposicin de las partes blandas o inmovilizacin inadecuada.

Consideraciones especiales de la fractura

Lesiones asociadas

Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desa rrollo de rigidez articular que los pacientes jvenes.

Desgarro del manguito de los rotadores.

El desgarro del manguito de los rotadores se asocia con un desplazamiento de cualquier tuberosidad y necesita de su re paracin (ver Fig. 11 -2).

92

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Lesiones neurovasculares
Las lesiones neurovasculares se asocian con luxaciones anterior o inferior. Pueden afectar al nervio axilar o al cordn posterior del plexo braquial. La electromiografa (EMG) se debe considerar a las tres semanas de la lesin porque la denervacin de los potenciales se produce en ese momento. Las parestesias del nervio axilar son el sntoma ms frecuente de lesin nerviosa.

signos de infeccin. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as como la amplitud de movimientos activos y pasivos. La disminucin de la amplitud de movimiento puede deberse al edema. Evaluar cualquier eritema, supuracin o purulencia. Como las lesiones neurovasculares se producen en un 5% a 30% de las fracturas de hmero proximal complejas, se debe valorar la sensibilidad, especialmente en la distribucin del nervio axilar as como a lo largo del antebrazo y la mano. Eva luar el edema excesivo, las ampollas en la piel y el edema de los dedos.

Fracturas de cuatro fragmentos

Las fracturas de cuatro fragmentos se asocian con lesiones de la arteria axilar.

Peligros
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, pa lidez y parestesias pueden indicar una lesin vascular y se debe realizar una angiografa inmediatamente. Se debe exa minar de forma cuidadosa el estado neurolgico, tanto motor como sensitivo del 1. 2. 3. 4. 5. Nervio axilar. Nervio musculocutneo. Nervio radial. Nervio mediano. Nervio cubital.

Luxacin posterior
La luxacin posterior se puede producir en las fracturas de tuberosidad aisladas

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada. El paciente debe evitar el apoyo del peso corporal cuando usa andador, muletas axilares o bastn o cuando se incorpora de la cama o de la silla hasta que la fractura est clnica y radiol gicamente unida.

Marcha
El balanceo del brazo inicialmente no existe y puede verse afectado a largo plazo.

Como el nervio axilar es el ms susceptible de lesin, y la exploracin de la sensibilidad intacta en la piel subyacente a la zona lateral del deltoides no siempre indica que el nervio axilar no est lesionado, se deben palpar los tres vientres del msculo deltoides en contraccin activa. Sin embargo, inme diatamente despus de la fractura, el msculo no es capaz de contraerse por la inhibicin refleja debida al dolor y el trauma tismo directo.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

CONSOLIDACIN SEA

Radiografa
Evaluar las radiografas (proyecciones anteroposterior, es cpula en V y axilar) en busca de prdida de la correccin y compararlas con las realizadas inmediatamente despus de la reduccin o posterior a la ciruga. Si hay un desplazamiento importante, se debe considerar la reduccin cerrada o el ma nejo quirrgico. Vigilar la migracin inferior de la cabeza hu meral por la atona del deltoides.

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo. Se visualiza la lnea de la fractura.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, pareste sias, molestias por las agujas, supuracin, mal olor, que son

Amplitud de movimiento
El hombro se inmoviliza con un cabestrillo o vendaje y no se permite el movimiento. En las fracturas estables no desplaza das, se inician los ejercicios simples de pndulo. El codo se inmoviliza tambin con el cabestrillo. Se le debe acon

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

93

sejar al paciente la flexin y extensin activa de la mueca en el cabestrillo y la desviacin de la mueca radial y cubitalmen te. Se prescribe la amplitud de movimiento completa de los dedos.

cin con la finalidad de disminuir la traccin del msculo sub escapular y ayudar a la reduccin de la tuberosidad menor. Para mejorar el soporte y el confort, se coloca al paciente con un cabestrillo las dos primeras semanas sin importar el tipo de fijacin.

Fuerza muscular
Algunas veces la fuerza del deltoides se pierde debido a la inhibicin refleja incluso con un nervio axilar intacto. Si el foco de la fractura es inestable, no se permite la contraccin activa del msculo. Debido al dolor muscular, no se permiten los ejercicios de fortalecimiento el hombro y el codo durante la fase inmediata. Al final de la primera semana, se prescriben los ejercicios isomtricos e isotnicos de los flexores de la mu eca, extensores y msculos intrnsecos de la mano para mantener la fuerza.

Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la herida. Evitar el estrs del manguito de los rota dores y reparar la tuberosidad. Un paciente con una repara cin del manguito de los rotadores no puede realizar flexin activa (elevacin anterior), rotacin externa activa o rotacin interna asistida hasta la 6 semana de la ciruga.

Reduccin cerrada, fijacin percutnea y tornillos acanalados

Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas y valorar el eritema, la supuracin y la induracin. Limpiar los puntos de las agujas con antispticos y realizar el tratamiento apropiado en caso de infeccin.

Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad sana para los cuida dos e higiene personal, comer y vestirse y solo necesita ayuda al principio. El paciente que necesita de andador no puede cargar peso sobre la extremidad afecta y debe usar un hemiandador o un bastn de base cuadrada. Cuando se viste, el paciente se pone la ropa primero por la extremidad afecta y se la quita primero por la extremi dad sana. Inicialmente, el paciente se puede empezar a po ner la ropa por la extremidad sana y sobre la extremidad afecta. El paciente debe dormir con varias almohadas en un n gulo de 30 a 45. Esto ayuda a mantener la fractura ali neada en pacientes tratados con cabestrillo y les aporta confort.

Hemiartroplastia
El paciente al que se le realiza un reemplazamiento protsi co, debe iniciar el movimiento precozmente. El movimiento se inicia inmediatamente para evitar la formacin de adherencias que limitan la funcin. Se inician los ejercicios de pndulo sin gravedad. La rehabilitacin contribuye a mantener la estabili dad de la articulacin y conseguir una amplitud de movimiento con control muscular razonable.

Recomendaciones

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Cabestrillo
Evaluar el cabestrillo para asegurarse que el codo est en 90 de flexin con el movimiento libre de la mueca y los de dos. Asegurase de que el almohadillado est bien colocado, especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del cuello para prevenir la lesin cutnea. Inmovilizar la articula cin del hombro en flexin neutral y aduccin, y rotacin inter na de 90. Inmovilizar las fracturas de la tuberosidad menor de dos fragmentos en rotacin interna, para aumentar la aduc

D esde

el primer da a una semana

Precauciones: Evitar el movimiento del hombro. Rango de movimiento: Ninguno en el hombro y codo. Ejercicios suaves de pndulo sin gravedad solo en las fracturas no desplaza das y en la hemiartroplastia. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del hombro y del codo. Actividades funcionales: Actividades con una mano con la extre midad no afectada. El paciente necesita ayuda para vestirse, co mer y preparar la comida. Carga de peso: Ninguna en la extremidad afectada.

94

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C onsolidacin
sea

Amplitud de movimiento
El cabestrillo se retira al final de la tercera semana. El pa ciente que se le ha realizado un tratamiento conservador con cabestrillo, puede iniciar ejercicios de amplitud de movimiento activos suaves del hombro en flexin, extensin, aduccin y abduccin porque las fracturas son no desplazadas o mnima mente desplazadas. Se instruye en los ejercicios de pndulo sin gravedad pero, al principio sin arco completo. Se debe evi tar la rotacin interna y externa porque producen desplaza miento de la fractura. Se contina con la amplitud de movi miento activos del codo, la mueca y los dedos. Aplicar paos hmedos calientes antes y hielo despus de los ejercicios para disminuir el edema.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el depsito de hueso laminar. Radiografa: No hay callo. Todava no se ve la lnea de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, pareste sias, molestias por las agujas, supuracin y mal olor. Evaluar el estado neurovascular del paciente y examinar las lesiones neurovasculares concurrentes, incluyendo la lesin de la arte ria axilar y la vena as como la lesin del plexo braquial. Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o puru lencia. Retirar los puntos de sutura. Evaluar la amplitud de movimiento activos y pasivos de la extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los de dos. Aconsejar el movimiento de la mueca y mano para dis minuir el edema.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la zona del hombro solo si la fractura ha sido tratada de forma conservadora con cabestrillo. El paciente puede quejarse de dolor. Continuar con los ejercicios de extensin y flexin de la mu eca. El paciente debe realizar ejercicios con una pelota para mantener la fuerza de los msculos de la mano.

Actividades funcionales
El paciente debe continuar con las actividades con una mano y todava necesita ayuda para vestirse, preparar la co mida y comer.

Peligros
La fractura es todava inestable y se puede producir la pr dida de la reduccin y la alineacin. Evaluar la distrofia simptica refleja que se caracteriza por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, dolor y sensibili dad desproporcionada al estado de consolidacin de la fractu ra. Las DSR puede precisar del bloqueo del ganglio estrellado.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

El cabestrillo debe mantener el codo en una flexin de 90 con movimiento libre de la mueca y los dedos. La articulacin del hombro se inmoviliza en flexin neutra y aduccin con 90 de rotacin interna. En las fracturas de la tuberosidad menor de dos fragmentos, se inmoviliza la extremidad en rotacin interna para que aumente la aduccin y mantener la reduccin de la tuberosidad menor. Almohadillar y ajustar el cabestrillo apropiadamente, especialmente alrededor de la axila y la par te posterior del cuello. Al final de la segunda semana, se retira el cabestrillo y el paciente realiza ejercicios activos suaves, evitando la rotacin interna y externa del hombro. En la posicin de supino, el pa ciente debe intentar flexionar el hombro por encima de 180 utilizando la otra mano.

Radiografa
Evaluar las radiografas y descartar la prdida en la correc cin, posicin del material de osteosntesis y formacin pre coz del callo; compararlo con las radiografas previas. Corre gir cualquier deformidad de forma quirrgica o por reduccin cerrada.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

95

El cabestrillo se coloca por la noche para proteger o durante el da cuando el paciente siente la necesidad de proteger el hombro. El paciente debe continuar con los ejercicios de pn dulo.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C onsolidacin

sea

Reduccin abierta y fijacin interna/ reduccin cerrada e inmovilizacin/ reduccin cerrada y fijacin percutnea
Retirar las grapas o suturas a las dos semanas y evaluar la evidencia de infeccin superficial (eritema, supuracin) o in feccin profunda (fluctuacin, induracin, edema). Se debe limpiar los puntos de las agujas si se evidencia drenaje purulento. Si la infeccin de las agujas es superficial, se debe considerar el tratamiento antibitico oral durante 7 a 10 das. Los pacientes con una leve reparacin del manguito de los rotadores no pueden realizar la flexin activa (elevacin ante rior), rotacin externa activa o rotacin interna asistida hasta la sexta semana despus de la ciruga. No se permiten los movimientos activos del hombro porque el paciente puede intentar empujar o contraer los msculos de lazona del hombro y esto puede alterar la fractura. La fractura no es rgida a menos que se haya realizado una fijacin con placa, y esto no es frecuente. Se pueden realizar ejercicios suaves pasivos-asistidos en supino segn la tolerancia para disminuir y prevenir la rigidez y la contractura del hombro.

Estabilidad del foco de fractura: Con el puente de callo, la fractu ra es generalmente estable; se debe confirmar con la exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin de callo y se inicia el depsito de hueso laminar. Una vez que se aprecia el puente de callo, la fractura generalmente es estable. La fuerza del callo, especialmente en la carga rotacional, es significa tivamente menor que la del hueso normal. Se necesita proteccin del hueso (si no hay inmovilizacin) para evitar de nuevo una frac tura. Radiografa: Se visualiza el puente de callo. Con el aumento de la rigidez de la fijacin, se aprecia menos puente de callo y predomi na la consolidacin sea.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar el relleno capilar y la amplitud de movimiento pasi vos y activos de los dedos. Evaluar los signos de infeccin. Aunque el paciente contine con el cabestrillo se debe reali zar la exploracin sin el. Evaluar la estabilidad, ligera palpa cin y amplitud del movimiento de la articulacin del hombro. Asegurarse de que los fragmentos de la fractura se mueven como una unidad y no se palpa crepitacin durante el movi miento. El cabestrillo se debe remplazar si persiste la inflama cin, movimiento en el sitio de la fractura o inadecuada conso lidacin radiolgica (callo no visible). Si se han usado agujas percutneas, se retiran.

Hemiartroplastia
La fijacin es estable y se contina con la amplitud de movi miento precoz con movimientos pasivos-asistidos. Se retiran los puntos de sutura o las grapas.

Recomendaciones
Dos A CUATRO SEMANAS
Precauciones: Evitar la rotacin interna/externa del hombro. Amplitud de movimiento: El paciente tratado conservadoramen te con cabestrillo puede continuar con los ejercicios de pndulo. Ejercicios pasivos-asistidos suaves del hombro. Los pacientes tra tados quirrgicamente deben empezar la amplitud de movimientos pasivos-asistidos en supino. No movimientos activos del hombro. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos en los pacientes tratados con cabestrillo. No realizar ejercicios de fortalecimiento en los pa cientes tratados quirrgicamente. Actividades funcionales: El paciente contina con actividades de una mano y necesita ayuda para vestirse y preparar la comida. Carga de peso: Ninguna en la extremidad afectada.

Peligros
Evaluar la evidencia precoz de capsulitis adhesiva (hombro congelado) especialmente si el paciente no se adapta al pro grama de rehabilitacin. Si se sospecha una lesin del nervio axilar por los hallazgos clnicos, se debe realizar un electromiograma para comparar lo con la recuperacin de la funcin.

Radiografa
Evaluar la alineacin en las radiografas. Si se han retirado las agujas, se comparan las radiografas antes y despus de la retirada. Se debe asegurar el mantenimiento de la reduc cin. Evaluar la formacin de callo.

96

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.

miento activos del codo y la mueca. Se prescriben los ejerci cios isomtricos del deltoides porque este msculo se secciona durante la ciruga.

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimientos activos y pasivos-asistidos del hombro en los pacientes tratados conserva doramente. Si el paciente no tiene debilidad, crepitacin o movimiento de la fractura y callo abundante en la radiografa, se deben comenzar los ejercicios de pndulo. El paciente puede empe zar con los ejercicios contra gravedad, as como rotacin in terna y externa, porque la formacin del callo es suficiente en este momento. Al paciente se le debe de ensear los ejerci cios de trepar por la pared (los dedos contra una pared y as cendiendo por ella) para mejorar la flexin del hombro. Los ejercicios de rueda se prescriben para permitir la amplitud de movimiento en todos los planos. Se contina con los ejercicios de amplitud de movimiento activos del codo, mueca y dedos.

Hemiartroplastia
Se contina con los ejercicios activos y activos-asistidos.

Recomendaciones
C uatro
a seis semanas

Precauciones: No aplicar fuerza al intentar conseguir la amplitud de movimiento completa. Amplitud de movimiento: Hombro: amplitud limitada. Flexin/abduccin mayor de 100 a 110. Rotacin interna/externa limitada. Ejercicios de pndulo contra la gravedad. Codo: amplitud de movimiento completa en flexin, extensin, supinacin y pronacin. Los pacientes tratados quirrgicamente deben continuar con los ejercicios pasivos-sistidos. Fuerza muscular: Hombro: evitar los ejercicios del deltoides si ha sido seccionado durante la ciruga. Codo: ejercicios isotnicos e isomtricos. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado personal y las actividades diarias segn tolerancia. El paciente todava necesita ayuda.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios apretando una pelota de goma y los isomtricos del hombro para los pacientes tratados conservadoramente.

Actividades funcionales
El paciente tratado solo con vendaje puede empezar a utili zar la extremidad lesionada para vestirse y para la higiene personal. Pueden empezar a cargar peso al final de la sexta semana. El paciente tratado quirrgicamente todava necesita de ayuda y no puede cargar peso.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C onsolidacin
sea

Marcha
El balanceo del brazo se reduce.

Estabilidad en el foco de fractura: Con puente de callo, la fractu ra generalmente ya es estable; se debe confirmar con la explora cin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Hay organiza cin del callo y contina la formacin del hueso laminar. Una vez que se aprecia el puente de callo en la fractura, sta es general mente estable. Se necesita proteccin del hueso (si no hay inmovi lizacin adicional), para evitar de nuevo una fractura. La fuerza de este callo, principalmente para la carga rotacional, es significativa mente menor que la del hueso laminar normal. Radiografa: El puente de callo es visible. Con el aumento del la rigidez, se aprecia menos puente de callo y la consolidacin de hueso endostal es ms prominente. La lnea de fractura se distin gue menos.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

El paciente tratado quirrgicamente (reduccin abierta y fi jacin interna; reduccin cerrada-agujas percutneas), debe continuar sin cargar peso. Debe seguir con los ejercicios de amplitud de movimiento pasivos-asistidos suaves para el hombro y continuar con los ejercicios de amplitud de movi-

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

97

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

La fractura habitualmente ya est consolidada y se retiran las agujas. Se retira la inmovilizacin. El paciente puede con seguir una amplitud de movimiento funcional.

Realizar rotacin externa y abduccin de los brazos colo cndolos debajo de la cabeza. Usar el brazo sano para la rotacin interna de la extremi dad afecta. La ayuda pasiva al evitar la gravedad o el brazo contrario es tan importante como evitar el estrs sobre la consoli dacin sea y el manguito de los rotadores. Continuar con los ejercicios de amplitud de movimiento activos del codo, la mueca y los dedos.

Exploracin fsica
Asegurarse de que el paciente alcanza una adecuada am plitud de movimiento sin crepitacin. Evaluar la resolucin de la DSR, si estaba presente.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del hombro. Se ini cian los ejercicios de resistencia con carga, al principio con 2 libras (~ 1 kg) para pacientes tratados conservadoramente con cabestrillo. Si el paciente siente dolor, se debe disminuir el peso. El paciente puede empezar los ejercicios de resistencia del codo y la mueca usando peso.

Peligros
Evaluar la distrofia simptica refleja. El paciente puede te ner una capsulitis adhesiva secundaria a la inmovilizacin y al traumatismo del hombro.

Actividades funcionales Radiografa

Evaluar la formacin de callo adicional. Evaluar la unin del hueso de la tuberosidad al eje. Evaluar la mala fusin, espe cialmente de la tuberosidad mayor y el subsecuente choque del acromion. Evaluar el retraso de la fusin. Se aconseja al paciente que utilice la extremidad lesionada en todas las actividades del cuidado personal, aunque la dis minucin de la abduccin y la rotacin interna pueden limitar el quitarse el calzn o lavarse la espalda. Puede ser necesaria una esponja con mango para limpiarse la espalda y otros me canismos de prolongacin para alcanzar objetos por encima de la cabeza. El paciente puede llevar peso con la extremidad afecta y puede levantar objetos ligeros.

Carga de peso
Iniciar la carga de peso segn tolerancia.

Marcha
El balanceo del brazo comienza a mejorar, aunque est to dava disminuido.

Amplitud de movimiento
Se realizan movimientos activos suaves en todos los planos porque hay suficiente formacin de callo para disminuir el po sible desplazamiento de la fractura. Si hay signos de capsulitis adhesiva, se inicia una terapia agresiva con amplitud de movi miento pasivos suaves. Se prescriben ejercicios activos-asistidos y pasivos-asistidos del hombro en todas las fracturas. Se prescriben ejerci cios de polea, de rueda y de trepar por la pared. Algunos de estos ejercicios son los siguientes: Iniciar la flexin supina activa (elevacin anterior). Elimi nar la gravedad realizando flexin (elevacin anterior) ms fcil. Continuar con la flexin en la posicin recta utilizando un palo de escoba en la extremidad no afectada para ayudar a la afectada en el levantamiento anterior. Estiramientos en flexin (elevacin anterior) para agarrar la punta de la puerta o la pared y pasar a la otra jamba. Elevar el brazo sobre la cabeza con los brazos cruzados.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo

Retirar la inmovilizacin. Se prescriben ejercicios de resis tencia gradual con peso, al principio con 2 libras (~ 1 kg) y se aumenta gradualmente segn la tolerancia del paciente. El paciente debe tener al menos 180 de abduccin y flexin an terior por ahora.

Pacientes tratados con fijacin interna

Se retira la inmovilizacin si se demuestra la unin clnica y radiolgicamente. Se inician los ejercicios activos del hombro porque la zona de fractura es estable con una adecuada for macin de callo. Ahora, la luxacin de la fractura es muy rara. Inicialmente, la amplitud de movimiento del hombro, especial mente en flexin, abduccin y rotacin interna, puede estar

98

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

limitada por la posicin previa durante la inmovilizacin. Se contina con los movimientos activos-asistidos para minimi zar las limitaciones de la amplitud de movimiento. El paciente puede tener una prdida significativa de la fuer za del deltoides, bceps y trceps secundaria al desuso y a la lesin. Se deben iniciar los ejercicios de fortalecimiento. El pacien te puede ofrecer resistencia con la otra extremidad.

bilitacin. Evaluar los signos de necrosis avascular que se produce en un 3% a 25% de las fracturas de tres fragmentos y en un 90% de las fracturas de cuatro fragmentos.

Radiografa
Confirmar la unin radiogrfica de la fractura. Buscar la reabsorcin o el colapso de los fragmentos articulares que in dican una necrosis avascular. Evaluar la mala fusin y la falta de unin.

Recomendaciones
S eis
a ocho semanas

Carga de peso
El paciente puede cargar peso segn tolerancia

Precauciones: Evitar la amplitud de movimiento forzada. Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y pasivos del hombro y el codo en todos los planos segn tolerancia. Fuerza muscular: Continuar con los ejercicios isomtricos del hombro. Continuar con los ejercicios isotnicos e isomtricos del codo. Comenzar con los ejercicios de resistencia progresivos en los pacientes tratados con cabestrillo. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad lesionada para el cuidado personal y la comida. El paciente puede necesitar todava la extremidad sana para las actividades del cuidado per sonal. Carga de peso: Carga de peso segn tolerancia.

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos en todos los planos. El paciente debe ser capaz en este mo mento de realizar una amplitud de movimiento completa fun cional (p. ej., abduccin del hombro y flexin superior a 130) y debe continuar con los ejercicios de subir por la pared o de rueda. Debe continuar con los ejercicios activos y pasivos del codo. El paciente no debe presentar ninguna limitacin en la flexin y extensin del codo.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C onsolidacin
sea

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios de resistencia progresiva del del toides, trceps y manguito de los rotadores. La resistencia se consigue mediante pesos, aumentando gradualmente de 2 a 10 libras ( ~ 1 a 5 kg). Se aconsejan los ejercicios isocinticos utilizando el material apropiado para conseguir la fuerza y la resistencia. Si el paciente se queja de dolor cuando carga peso, se debe considerar la disminucin del peso o de la re sistencia.

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se sustituye por hueso laminar. El proceso de remodela cin puede tardar meses o aos en completarse. Radiografa: Abundante callo; la lnea de fractura comienza a de saparecer. Con el tiempo, se reconstruye el canal medular.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Retirar el cabestrillo, si no se haba hecho ya. Explorar la debilidad, crepitacin y movimiento del lugar de la fractura. Asegurarse de que la amplitud de movimiento es adecuada y mejora en todos los planos y que la fuerza del hombro tam bin mejora.

Actividades funcionales
Al final de la 12.a semana, el paciente debe ser capaz de usar la extremidad lesionada para todas las actividades de la vida diaria sin limitaciones significativas. Se permite nadar a la 12.a semana. Los deportes de contac to como el baloncesto y el ftbol se permiten a los 6 meses, dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y la consoli dacin de la fractura. El tenis y el golf se puede practicar a los 3 meses.

Peligros Marcha
Asegurarse de que la consolidacin es clnica y radiolgica mente satisfactoria antes de seguir con el programa de reha El paciente debe presentar un balanceo normal del brazo.

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

99

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

La fractura est consolidada. Se pueden retirar los mate riales de osteosntesis. El tratamiento va dirigido a conseguir la completa amplitud de movimiento y fuerza y objetivos fun cionales.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

La distrofia simptico refleja puede producir una disminu cin de la amplitud de movimiento y la fuerza y un dolor seve ro. La prdida residual del movimiento puede ser permanente, especialmente en la rotacin interna y externa. La fuerza del deltoides puede disminuir permanentemente. Se puede producir necrosis avascular del fragmento proxi mal, especialmente en las fracturas de cuatro fragmentos. Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una mejora funcional. La mala fusin puede producir una limitacin funcional sig nificativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una po sicin superior o medial, el espacio entre el arco subacromial est limitado y se produce un choque cuando se abduce el brazo o se rota externamente. La falta de fusin no es infrecuente, particularmente en las fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fractu ras de tres fragmentos por la interposicin de tejidos blandos, excesiva diseccin de tejidos blandos (en pacientes tratados quirrgicamente), inmovilizacin inadecuada, poca tolerancia del paciente y tratamiento fsico demasiado agresivo. Si se produce la falta de unin, el paciente necesita de la reduccin abierta y fijacin interna, el injerto sea, y posiblemente de un yeso con espica.

Recomendaciones *
O ho

a doce semanas

Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimiento: Movimientos activos y pasivos del hombro y del codo en todos los planos. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia del hombro con aumento gradual del peso. Ejercicios isocinticos usando el equipo apropiado para mejorar la fuerza y la resistencia. Actividades funcionales: El paciente debe ser capaz de usar la extremidad afectada sin limitaciones importantes en las activida des de la vida diaria y el cuidado personal. Carga de peso: Carga de peso completa.

INMEDIATO A UNA SEMANA Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Ninguna. Evaluar el ajuste del inmovilizador del hombro o de la ortesis. Ejercicios de pndulo del hombro. Fijacin quirrgica Dependiendo de la calidad y fijacin del hueso. Evaluar la herida en busca de infeccin y la estabilidad de la fijacin. No amplitud de movimiento del hombro. Endoprtesis, manguito intacto Dependiendo de la reparacin del manguito. Evaluar la infeccin de la herida. Ejercicios de pndulo del hombro. Endoprtesis con deficiencia tlsular Dependiendo de la reparacin del manguito. Evaluar la infeccin de la herida. Ejercicios de pndulo del hombro.

Rehabilitacin

100

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DOS SEMANAS Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Elevar la extremidad afectada para disminuir el edema. Amplitud de movimiento activo suave del hombro en flexin, extensin, abduccin y aduccin. Ejercicios de pndulo sin gravedad del hombro. Evitar la rotacin externa. Fijacin quirrgica Dependiendo de la calidad del hueso y la fijacin. Retirar las suturas y elevar la extremidad para disminuir el edema. No amplitud de movimiento activo del hombro. Ejercicios pasivos-asistidos suaves del hombro en posicin de supino Endoprtesis, manguito intacto Dependiendo de la reparacin del manguito. Retirar las suturas. Endoprtesis con deficiencia tisuiar Dependiendo de la reparacin del manguito. Retirar las suturas.

Rehabilitacin

Iniciar la amplitud de movimiento pasivosasistidos (evitando la rotacin interna y externa)

Iniciar los ejercicios pasivos-asistidos con limitacin de la elevacin y la rotacin interna.

CUATRO A SEIS SEMANAS Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Parcialmente estable. Retirar el inmovilizador del hombro. Seguir con los ejercicios isomtricos. Fijacin quirrgica Parcialmente estable. Retirar el fijador externo o las agujas percutneas. Continuar con la amplitud de movimientos pasivosasistidos. Continuar con la amplitud de movimientos pasivosasistidos. Endoprtesis, manguito intacto Parcialmente estable. Endoprtesis con deficiencia tlsular Parcialmente estable. Evaluar la herida y el ajuste del cabestrillo. Continuar con la amplitud de movimiento pasiva con limitacin de la elevacin y la rotacin interna.

SEIS A OCHO SEMANAS Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Estable. Considerar la reduccin abierta y fijacin interna (ORIF) y el injerto de hueso si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Iniciar la amplitud de movimiento activos con fortalecimiento terminal enfatizando en la elevacin y la rotacin externa. Fijacin quirrgica Estable. Considerar la ORIF y el injerto de hueso si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Iniciar la amplitud de movimiento activos con fortalecimiento terminal enfatizando en la elevacin y la rotacin externa. Endoprtesis, manguito intacto Estable. Retirar la inmovilizacin. Endoprtesis con deficiencia tlsular Estable. Retirar la inmovilizacin.

Rehabilitacin

Iniciar la amplitud de movimiento activos con fortalecimiento terminal enfatizando en la elevacin y la rotacin externa. Avanzar en los ejercicios isomtricos del hombro en todos los planos.

Iniciar la amplitud de movimiento activos incluyendo la elevacin y la rotacin externa. Avanzar en los ejercicios isomtricos del hombro en todos los planos.

Captulo 11.

Fracturas del hmero proximal

*1 0 1

OCHO A DOCE SEMANAS Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Estable. Considerar la ORIF y el injerto de hueso si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Fijacin quirrgica Estable. Considerar la ORIF y el injerto seo si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Endoprtesis, manguito intacto Estable. Asegurarse de que el paciente no est desarrollando adherencias que pueden comprometer la funcin. Iniciar los ejercicios de resistencia del hombro y continuar con el fortalecimiento capsular terminal. Endoprtesis con deficiencia tisular Estable. Asegurarse que la articulacin del hombro es estable y que el paciente tiene un control muscular aceptable. Iniciar los ejercicios de resistencia del hombro y continuar con el fortalecimiento capsular terminal. Nota: algunos pacientes nunca entran en esta lase.

Rehabilitacin

Iniciar los ejercicios de resistencia del hombro y continuar con el fortalecimiento capsular terminal.

Iniciar los ejercicios de resistencia del hombro y continuar con el fortalecimiento capsular terminal.

MS DE DOCE SEMANAS Fijacin no quirrgica Estabilidad Ortopdico Estable. Considerar la ORIF y el injerto seo si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Continuar con los ejercicios con aumento de la resistencia. Continuar con el fortalecimiento capsular. Fijacin quirrgica Estable. Considerar la ORIF y el injerto de hueso si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Continuar con los ejercicios con aumento de la resistencia. Endoprtesis, manguito intacto Estable. Asegurarse de que el paciente no est desarrollando adherencias que pueden comprometer la funcin. Continuar con los ejercicios con aumento de la resistencia. Endoprtesis con deficiencia tisular Estable. Asegurase que la articulacin del hombro es estable y que el paciente tiene un control muscular aceptable. Continuar con los ejercicios de resistencia y continuar con el fortalecimiento capsular terminal. Nota: algunos pacientes nunca entran en esta fase.

Rehabilitacin

Continuar con el fortalecimiento capsular

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12
Fracturas de la difisis del eje medio del hmero
Jonathan D. Lewin, MD Vasantha L. Murthy, MD

1 0 4 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del eje humeral son aquellas que afectan a la difisis o el eje medio y no afectan la articulacin o la regin metafisaria proxlmal o distal (Figs. 12-1 y 12-2).

Es til clasificar a las fracturas por su localizacin anatmi ca porque el efecto de las fuerzas musculares producen dife rentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de la fractura. Las fracturas por encima de la insercin del pectoral mayor producen la abduccin y la rotacin externa del humero proximal secundario a la traccin de los rotadores.

Figura 12-1 (izquierda). Fractura oblicua del eje humeral. Aprciese la proximidad del tra yecto de los vasos y nervios en la zona posterior a la fractura. Figura 12-2 (derecha). Fractura conminuta del eje humeral. Aprciese la proximidad del nervio radial en la zona posterior a la fractura. La lesin del nervio produce una mueca cada.

Captulo 12.

Fracturas de la difisls o del eje medio del hmero * 1 0 5

Las fracturas por debajo de la insercin del pectoral mayor y debajo del deltoides producen la aduccin del fragmento proximal (por efecto del pectoral mayor) y el desplazamiento late ral y proximal del fragmento distal (por efecto del deltoides). Las fracturas debajo de la insercin del deltoides producen la abduccin del fragmento superior (por la fuerte influencia del deltoides). Las fracturas de hmero se clasifican tambin en abiertas o cerradas, transversales, oblicuas, espirales, segmentarias o conminutas. Otra clasificacin adicional incluye la lesin del nervio o arteria y la fractura en un hueso patolgico.

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hom bro en todos los planos (Tabla 12-1). Restablecer la completa amplitud de movimientos del codo (Tabla 12-2).
TABLA 12-1. Movimiento Rango de movimiento del hombro Normal 180 45 180 60 100
O rO

Funcional' 120 30 120 40 b 00

Mecanismos de lesin
Las fracturas humerales se producen por un traumatismo directo, fuerza de torsin, cada sobre el brazo o traumatismo penetrante y frecuentemente se asocian a accidentes de automvil.

Abduccin Aduccin Flexin (elevacin anterior)6 Extensin (elevacin posterior)0 Rotacin interna con el brazo en su sitio Rotacin externa con el brazo en su sitio

30 45 45

Objetivos del tratamiento

Rotacin interna con el brazo en abduccin Rotacin extema con el brazo en abduccin

80 90

Objetivos ortopdicos Alineamiento

La alineacin de la fractura cuando se produce la consolida cin no debe colocar al codo y brazo en excesivo varo o valgo. Cosmtica y funcionalmente, el varo es ms problemtico que el valgo.

a Se considera funcional la amplitud del movimiento de un medio a dos tercios de la amplitud del movimiento completo. b Para alcanzar la mxima flexin o la elevacin anterior, se necesita de una abduccin suave y de una rotacin extema. c Para alcanzar la mxima extensin o elevacin posterior se necesita de una suave rotacin interna.

TABLA 12-1.

Amplitud del movimiento del codo Normal 135 0-5 90 0 Funcional 0-90 -20-30 50 50

Estabilidad
Cuando consolida, la metfisis del hmero debe ser estable cuando se carga peso (p. ej., durante los levantamientos). Debe haber una amplitud de movimiento del hombro y codo sin movilidad del foco de fractura. Si no hay unin (movimiento en el sitio de la fractura), no se debe permitirse la carga hasta que la fractura se haya fijado.

Movimiento Flexin Extensin Supinacin Pronacin

106

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se lesio nan secundariamente a la fractura; intentar alcanzar la fuerza de 5/5 Pectoral mayor: aductor del hombro. Deltoides: flexor, extensor y abductor del hombro. Bceps: flexor del codo y flexor del hombro Trceps: extensor del codo. Los msculos rotadores, supraespinoso, infraespinoso y re dondo menor no precisan de una rehabilitacin agresiva.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De ocho a doce semanas en los casos no complicados.

Duracin prevista de la rehabilitacin

De doce a diecisis semanas.

Mtodos de tratamiento

Inm ovilizacin con frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas, que uti lizan las fuerzas de los tejidos y la integridad de las partes blandas en la zona de la fractura, para estabilizar la misma. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma cin de callo. Indicaciones: Este mtodo se utiliza generalmente en el manejo de las fracturas antes del fortalecimiento funcional. (Figs. 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin de la extremidad afecta, para el cuidado e higiene personal. El movimiento y la fuerza del hombro son vitales para todas las actividades depor tivas.

Figura 12-3 (ms a la izquierda). Fractu ra transversa del eje medio humeral con desplazamiento de las dos partes. Figura 12-4 (situada en medio). Frac tura transversa del eje humeral tratada con una frula. Ntese la reduccin de los frag mentos de la fractura. Figura 12-5 (izquierda). Consolidacin de una fractura transversal del eje humeral con abundante formacin del callo.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero 1 0 7

Figura 12-6 (ms a la izquierda). Fractura transversal del eje medio humeral con mnima conminucin. Figura 12-7 (izquierda). Fractura transversal del eje humeral tratada con entablillado.

Figura 12-8 (arriba a la izquierda).

Fractura espiral desplazada del eje humeral con fragmento en mariposa.

Figura 12-9 (arriba, en el medio). Tratamiento de una fractura espiral del eje medio del humero con un entablillado. Aprciese la alinea cin anatmica del eje proximal y distal. Figura 12-10 (arriba, derecha). Tratamiento posterior de una fractura espiral del eje humeral con un yeso colgante. Aprciese la formacin de un callo fuerte en el sitio de la fractura, indicando la consolidacin.

108

Tratamiento y rehabilitacin de tracturas

Vendaje funcional
Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas, utili zando fuerzas tisulares hidrulicas que mantienen la alinea cin de la fractura. Forma de consolidacin sea: Secundario, con forma cin de callo. Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la ma yor parte de las fracturas cerradas de la difisis humeral.

Cuando el clavo distribuye la carga, la consolidacin sea es secundaria (con callo; Figs. 12-12,12-13, 12-14 y 12-15).

Velpeau
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas, basado en la integridad de las partes blandas para mantener la esta bilidad. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma cin del callo. Indicaciones: el vendaje de Velpeau se utiliza en las frac turas no desplazadas o mnimamente desplazadas, espe cialmente en los pacientes jvenes o ancianos. Este mtodo de tratamiento no se utiliza habitualmente y no se trata con ms detalle en este captulo.

Clavo/vstago intram edular

Biomecnicas: Sistema de proteccin de cargas cuando el vstago se fija estticamente; sistema de distribucin de cargas cuando el vstago no se fija y acta como un sopor te interno mientras cura el hueso (p. ej., vstago de Kirschner). Forma de consolidacin sea: cuando el clavo protege de la carga, la consolidacin sea es primaria (no hay callo), a menos que el clavo no est bien fijado, en cuyo caso es se cundaria (Fig. 12-11).

Figura 12-11. Vstago intramedular sin fijar utilizado para el tra tamiento de una fractura oblicua diafisaria del hmero.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero 1 0 9

Figura 12-12 (ms a la izquierda). Fractura conminuta diafisaria proximal no desplazada del hmero. Figura 12-13 (izquierda). Clavo intramedular fijado proximalmente, utilizado para el tratamiento de una fractura conminuta diafisaria proximal del hmero. La fijacin del clavo previene la rotacin de los fragmentos.

Figura 12-14 (ms a la izquierda). Fractura espiral de la difisis del hmero. Ntese la angulacin y el acortamiento de la fractura. Figura 12-15 (izquierda). Clavo intramedular fijado est ticamente para el tratamiento de una fractura del eje medio humeral. El clavo se fija proximalmente con tomillos y en el extremo distal con un dispositivo de sealizacin. La fi jacin evita la rotacin de los fragmentos proximales y dis tales.

110

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Indicaciones: el clavo intramedular se utiliza en las fractu ras que no pueden mantener una reduccin cerrada, lesiones abiertas de bajo grado, fracturas patolgicas, fracturas seg mentarias y pacientes politraumatizados con fracturas mlti ples. El vstago habitualmente se fija, convirtindose en un sistema de proteccin de cargas.

Placa de fijacin
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Las placas anchas se usan para conseguir la compresin de la fractura y permitir la fijacin de los fragmentos con tornillos largos. Forma de consolidacin sea: Primario, hueso endostal que consolida sin callo. Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas hume rales abiertas con prdida de hueso, lesiones intraarticulares no susceptibles de vstago intramedular o fracaso en el man tenimiento de la reduccin cerrada (Figs. 12-16, 12-17 y 12-18).

Figura 12-16. Fractura oblicua del hmero con angulacin en varo y pequeo fragmento en mariposa.

Figura 12-17. Fractura del eje humeral tratada mediante una paca de compresin (vista anteroposterior). La amplitud de movimiento de la articulacin del codo debe ser normal.

Figura 12-18. Fractura del eje humeral tratada con una placa de fijacin (visin lateral). Aprciese el tomillo largo en el centro de fijacin de los dos fragmentos oblicuos.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

111

Fijador externo
Biomecnicas: Sistema de distribucin de carga. La fija cin se mantiene por la rigidez de las agujas y el dispositivo para mantener la alineacin de los fragmentos. Forma de consolidacin sea: secundaria, con callo. Indicaciones: ei fijador externo se usa en las fracturas del eje humeral cerradas con traumatismo severo de partes blan das o lesin trmica, fracturas conminutas importantes, frac turas flotantes del codo o fracturas del hmero con fragmen tos (Fig. 12-19).

Consideraciones especiales de la fractura

Fracturas abiertas
Debido a la lesin severa de las partes blandas, el trata miento ms apropiado es la fijacin externa. Las lesiones de bajo grado se pueden tratar con placas o vstagos.

Fracturas patolgicas
Las fracturas del hueso patolgico (p. ej., en osteoporosis, enfermedad de Paget, metstasis seas) se tratan mejor con vstago intramedular porque las placas necesitan de un hue so fuerte para apoyarse.

Pacientes politraumatizados
Hay que considerar la estabilizacin quirrgica en todos los pacientes politraumatizados. Esto permite la movilizacin rpida y la disminucin de las complicaciones de las fractu ras de huesos largos. Si el paciente debe usar muletas, el vstago intramedular es el tratamiento ms apropiado por que permite la carga precoz de peso sobre la extremidad, mientras que la fijacin con placa permite la carga de peso en 4 a 6 semanas.

Edad
Los pacientes ancianos pueden tener ms dificultad en la inmovilizacin porque son menos capaces de tolerar el trata miento. (p. ej., son ms vulnerables a la irritacin axilar por el yeso).

Rigidez articular
Los pacientes ancianos necesitan de una rehabilitacin agresiva precoz para evitar la prdida de movimiento de la articulacin. El hombro y el codo son particularmente suscep tibles cuando se realiza un tratamiento cerrado mediante un yeso. El vendaje funcional y la intervencin quirrgica evitan este problema.

Figura 12-19. Fijador externo utilizado en el tratamiento de una fractura diafisaria conminuta de hmero. Se debe evitar la lesin del nervio radial cuando se introducen las agujas de fijacin.

112

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Lesiones asociadas

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

C onsolidacin
sea

Nervios
La parlisis del nervio radial se produce en un 20% de las fracturas cerradas y ms del 90% se resuelven espontnea mente en 4 o 5 meses. La mayor parte de las lesiones son neuropraxias. Se debe enfatizar en la importancia de la explo racin neurolgica inicial porque la prdida de la funcin ner viosa despus de la manipulacin, necesita de una explora cin quirrgica. Si la funcin nerviosa no muestra signos de recuperacin, se debe considerar la electromiografa (EMG) despus de tres semanas porque la denervacin potencial se produce en ese momento. Si se aprecia parlisis del nervio radial en la urgencia, se deber ver la evolucin del paciente. Suele ser debido a la neuropraxia del nervio por estiramiento. Si se produce parlisis del nervio radial durante la reduccin, el nervio puede haber sido pinchado por el hueso y necesita de exploracin. En un alto porcentaje de casos, el nervio que da atrapado por los fragmentos (ver Figs. 12-1 y 12-2).

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Es muy importante la exploracin de las heridas abiertas. Adems se deben evaluar cualquier queja de dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad asi como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la mu eca y los dedos. Prestar especial atencin a la funcin del nervio radial, si no est intacto en el momento de la lesin se debe inmovilizar la mueca con una frula para evitar la mu eca cada de forma permanente. Si la lesin del nervio radial se produce durante el tratamiento inicial, se debe considerar la exploracin nerviosa. El edema y la prdida de coloracin del brazo y la mueca, son frecuentes. Explorar la axila en busca de irritacin.

Vasos
La arteria braquial se puede lesionar en las fracturas hu merales. Se necesita de una reparacin inmediata y se reco mienda la fasciotoma. La ligadura de la arteria por encima de la rama profunda produce la prdida del miembro (ampu tacin) en el 50% de los casos, mientras que la ligadura dis tai a la rama profunda supone un riesgo de prdida del miem bro del 25%.

Msculos
El mecanismo de lesin determina la extensin de la lesin muscular. Los accidentes industriales, de trfico y las lesiones abiertas pueden producir ms lesin de las partes blandas y dao muscular que un traumatismo moderado o una lesin penetrante.

Peligros
El sndrome compartimental del brazo es raro, pero posible. En caso de duda, se deben medir las presiones compartimentales.

Carga de peso
No se permite la carga hasta que no se ha producido una adecuada formacin de callo o con placa hasta que no se ha producido la consolidacin sea primaria. La carga precoz se permite en los vstagos intramedulares.

Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la teral del hmero a la semana y asegurarse de la posicin de los fragmentos de la fractura.

Carga de peso
Marcha
El balanceo del brazo inicialmente est ausente. Esto mejo ra con la consolidacin de la fractura. La carga precoz es imposible a menos que la fractura se haya tratado con un vstago intramedular. La carga para el fortalecimiento funcional est limitado por el dolor.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

*113

Amplitud de movimiento
No se permite el movimiento del hombro o el codo porque estn entablillados o enyesados. Se permiten los movimien tos activos de la mueca y de los dedos para disminuir el ede ma y la rigidez.

del hombro a partir del final de la primera semana. Se permite al paciente el uso de la extremidad en las actividades suaves, como comer y escribir. No se permite el levantamiento.

Fijacin con placa

Ver clavo intramedular/vstago.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del hombro y el codo.

Fijacin externa
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas. Comprobar la presencia de supuracin, eritema o alteracin en la piel. Se debe estar seguro de que la aguja no afecte a ningn tendn o msculo. Realizar los cuidados de las agujas con el paciente para que aprenda. Evaluar radiogrficamente la alineacin de la fractura. Se permite al paciente el uso de la extremidad lesionada para ejercicios suaves y cuidados personales. Se permiten ejercicios pendulares suaves del hombro. Se inician los ejerci cios activos y activos-asistidos del codo.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para los cuidados e higiene personal.

Marcha/deambulacin
Normalmente no hay balanceo del brazo durante esta fase debido al dolor.

Recomendaciones

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

D esde
el primer da a una semana

Yeso y vendaje funcional

Precaciones: No levantar la extremidad afectada.

En estos momentos se utiliza el yeso. Para las fractura sus ceptibles de vendajes funcionales, se debe de colocar para que se controle en la siguiente visita. Evaluar la integridad del yeso, almohadillado y posicin del vendaje. Prestar especial atencin si en la axila existe irri tacin. Se debe ensear al paciente a usar solo la extremidad sana en las actividades diarias. Extremar la importancia de mantener una posicin incorpo rada o semiincorporada del cuerpo para ayudar a mantener la alineacin de la fractura. No se permite la amplitud del movi miento del codo o del hombro.

Amplitud de movimiento: Con cabestrillo o yeso: no se permite el movimiento del hombro o del codo. Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF) y fijacin externa: ejercicios de movimiento activos y suaves y activos-asistidos del hombro y del codo si la fijacin es estable. Se eliminan los ejercicios pendulares con gravedad del hombro. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de estiramiento del codo y el hombro. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afecta da para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago

Evaluar la herida. Examinar la integridad de la fijacin en las radiografas. Dependiendo de la estabilidad de la fijacin, se aconseja al paciente el uso de la extremidad lesionada para realizar activi dades suaves como escribir y comer. Si no se ha conseguido una estabilizacin completa, se limitan las actividades segn esta. Si la fijacin es rgida y estable, se permiten los movimien tos activos-asistidos y activos del hombro. Se le ensea al pa ciente ejercicios suaves asistidos pendulares con gravedad

Tratamiento: Dos semanas

C onsolidacin

sea

Estabilidad dei foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el depsito de hueso laminart. Radiografas: Ningn callo o muy precoz.

114

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Valorar si el paciente se queja de dolor y parestesias. Eva luar el relleno capilar y la sensibilidad as como la amplitud de los movimientos pasivos y activos de la mueca y los dedos. Evaluar la capacidad del paciente para realizar movimientos de pndulo, si se han iniciado previamente. Si se ha producido una lesin neurolgica, se debe mantener el yeso apropiado de la mueca y la mano animando a los movimientos pasivos de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son posibles. Explorar la axila. El edema y la prdida de coloracin del brazo son frecuentes.

Marcha/deambulacin
El balanceo del brazo durante la marcha es mnimo, debido al dolor y molestias.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso o vendaje funcional

Si el edema del brazo ha disminuido, se debe cambiar el yeso por un vendaje funcional. Evaluar las radiografas para descartar la prdida de la re duccin. Se puede corregir la angulacin mediante el ajuste del yeso, la colocacin medial de cuas, o la colocacin de nuevo del yeso. Si se ha colocado un vendaje funcional, se debe evaluar la posicin de la fractura. Se deben iniciar ejercicios suaves de pndulo. El hombro no se debe abducir ms de 60. Si se ha colocado un vendaje funcional, se pueden iniciar los ejercicios de amplitud de movi mientos del codo.

Peligros
Se puede producir todava lesin en el nervio radial. Se debe tener en cuenta las posibilidades la distrofia simptica refleja en las lesiones de la extremidad superior. Se debe ase gurar el movimiento adecuado de la mueca y los dedos.

Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la teral del eje humeral.

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago

Evaluar la herida y retirar los puntos de sutura. Evaluar la radiografa para comprobar la integridad de la fijacin. Se per miten los movimientos activos y activos-asistidos del hombro y el codo. Se puede usar la extremidad lesionada para comer, vestirse, peinarse y escribir. Se permite la carga limitada de peso.

Carga de peso
No se permite la carga con un fijador externo, placa o inmovilizador funcional. Se permite la carga limitada en los otros tipos de tratamiento (p. ej., vstago).

Amplitud de movimiento
Se prescriben los movimientos activos y activos-asistidos del hombro, codo y mueca.

Fijacin con placa

Ver Clavo ntramedular/Vstago. No se permite la carga.

Fuerza muscular
No se permiten ejercicios de fortalecimiento del hombro ni del codo. Se indican ejercicios isotnicos de los msculos del antebrazo con la flexin y extensin de la mueca y ejercicios que consisten en apretar una pelota.

Fijacin externa
Evaluar la herida y las agujas. Revisar los cuidados de las agujas con el paciente. Cualquier alteracin en la piel debe ser extirpada con bistur. Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin de la fractura y la opacificldad de las agujas que indica la presencia de infeccin. Se permite la completa amplitud de movimientos activosasistidos del hombro y el codo. La extremidad afectada se uti liza para comer, lavarse, vestirse y escribir. No se permite el levantamiento de pesos.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e higiene personal.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

*1 1 5

Recomendaciones
DOS SEMANAS

Carga de peso
Con un dispositivo funcional, el paciente puede empezar a sentir la carga de peso sobre el brazo. Con un vstago intramedular, la carga de peso puede ser relativamente indolora y aconsejable. Con una placa de fijacin, se permite la carga suave de peso.

Precauciones: No levantar la extremidad lesionada. Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidos del hombro del codo. Con frula o yeso: no se permite la ab duccin mayor de 60. Fuerza muscular: Ejercicios suaves de pndulo del hombro. No ejercicios de fortalecimiento del codo y el hombro. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afecta da para el cuidado personal y las actividades diarias. Con ORIF o fijador extemo la extremidad afectada se usa para comer, aseo personal y escribir. Carga de peso: No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada. Se limita la carga de peso con bastn.

Amplitud de movimiento
Se inician movimientos activos y activos-asistidos del hom bro, y el codo, la mueca y los dedos. Se contina con los ejercicios de pndulo. Despus con la supinacin y la prona cin del antebrazo.

Fuerza muscular
Tratamiento: Cuatro a seis semanas
lu C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Puente de callo y estabilidad moderada. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin del callo y se inicia el depsito de hueso laminar. Radiografa: El puente de callo es visible.

Se contina con los ejercicios de estiramiento de la mueca y los dedos y los ejercicios isotnicos de los msculos del an tebrazo contra resistencia. Al final de las seis semanas, se inician ejercicios isomtricos del bceps y trceps si hay una buena formacin de callo.

Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad lesionada para los cuidados y la higiene personal. No se permite el levantamien to de peso.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar el dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar los movimientos activos y pa sivos del hombro, codo, mueca y dedos. Evaluar la capaci dad del paciente para realizar ejercicios de pndulo. Mantener la inmovilizacin de la mueca y aconsejar la amplitud de mo vimientos pasivos de la mueca y los dedos si los movimien tos activos no son posibles.

Marcha/deambulacin
El balanceo del brazo se reinstaura en este momento. El tratamiento con vstago intramedular permite la recuperacin precoz del balanceo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso y vendaje funcional

Peligros
Evaluar el nervio radial. Explorar el brazo en busca de sig nos de distrofia simptico refleja.

Radiografa
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del hmero.

Si no se ha colocado previamente el vendaje funcional, se debe usar ahora. Evaluar la estabilidad del lugar de fractura. Valorar las radiografas para comprobar la presencia del puente de callo y la alineacin de la fractura. Evaluar la posi cin de la fractura en el sistema funcional si se acaba de colo car. En algunos pacientes, la correccin de la angulacin es posible todava y se debe realizar mediante el ajuste del yeso o aadiendo cuas mediales. El paciente debe trabajar en la abduccin activa y actvaasistida por encima de 90. Continuar con los ejercicios de pndulo.

116

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago

Evaluar las radiografas valorando la integridad de la fija cin y comprobando la presencia del callo puente. El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremi dad para las actividades bsicas de la vida diaria, as como el levantamiento de objetos pesados. Continuar con la amplitud de movimiento del hombro y el codo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la inflamacin en el lugar de fractura y la estabilidad del hmero. Evaluar la amplitud del movimiento activo y pasi vo del hombro, codo, mueca y dedos. Si se ha producido una lesin neurolgica, se debe valorar su resolucin. Si el pacien te tiene una mueca cada persistente, se debe realizar estu dios electromiogrficos y de conduccin nerviosa. El nervio radial necesita de una exploracin exhaustiva y reparacin si no recupera la funcin.

Placa de fijacin
Ver Clavo intramedular/Vstago. Se permite la carga ligera.

Fijador externo
Evaluar la herida y los puntos de las agujas. Se debe consi derar seriamente la retirada del fijador externo y la colocacin de un sistema funcional si las condiciones de la piel lo permi ten. Evaluar la estabilidad del lugar de la fractura si se ha reti rado el fijador externo. Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la opacificidad en las localizaciones de las agujas, que puede indicar un signo de infeccin. Evaluar la presencia del puente de callo. El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremi dad para las actividades bsicas de la vida diaria y tambin levantando el brazo.

Peligros
Evaluar la presencia de la distrofia simptica refleja. Se puede producir todava lesin del nervio radial.

Radiografa
Explorar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la terales del hmero.

Carga de peso
Recomendaciones
C uatro
a seis semanas

En las fracturas tratadas con vstago intramedular, la carga suele ser indolora. Si la consolidacin contina, el paciente contina con la carga progresiva en las fracturas tratadas con placa de fijacin o fijador externo.

Precauciones: No levantar peso con la extremidad lesionada. Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos-asisti dos del hombro y del codo. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de los msculos del antebrazo. Despus de 6 semanas, ejercicios del b ceps y trceps. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad lesionada para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: Se permite la carga precoz de peso con la fijacin interna.

Rango de movimiento
Se produce amplitud de los movimientos en todos los pla nos del hombro y el codo. Una vez que se aprecia una buena formacin de callo, se aconseja la amplitud de los movimien tos pasivos si no se ha alcanzado la amplitud completa en estas articulaciones.

Fuerza muscular
Tratamiento: Ocho a doce semanas
C onsolidacin
sea

Estabilidad del foco de fractura: Callo estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin puede durar meses o aos. Radiografa: Callo abundante, la lnea de fractura empieza a de saparecer, se reconstruye el canal medular. La falta de fusin es claramente evidente.

Se contina con los ejercicios isomtricos del hombro y el codo. Se pueden empezar los ejercicios de resistencia progresivos con un aumento del peso en el hombro y el codo.

Actividades funcionales
Se utiliza la extremidad afectada en los cuidados e higiene personal. Se permite el levantamiento de peso. No se permi ten los deportes de contacto fuertes.

Captulo 12.

Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

117

Marcha/deambulacin
El balanceo del brazo est completamente integrado en la marcha.

Fijador externo
Retirar el dispositivo, si no se haba hecho ya. Se puede colocar un vendaje funcional si la fractura no est completa mente consolidada. Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la consolidacin de la fractura despus de la retirada del aparato.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Sistemas funcionales

Evaluar las radiografas en busca de angulacin y la pre sencia de callo. Si el foco de la fractura es estable y no hay inflamacin a la palpacin y la radiografa demuestra un callo abundante, se puede retirar el vendaje funcional. Si la fractura no se ha fusionado, se debe considerar la intervencin quirr gica. El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante considerar el cumplimiento por parte del paciente y la posibili dad de nuevo de una fractura. El paciente debe entender que ese riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las activi dades deportivas.

Recomendaciones

B <

O cho

a doce semanas

Precauciones: No deportes de contacto. Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activo-asistidos y pasivo del hombro y del codo. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del hom bro y el codo. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado personal y las actividades diarias. Se permite el levantamiento suave con la extremidad lesionada. Carga de peso: Se permite la carga completa.

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago

Evaluar las radiografas para comprobar la integridad de la fijacin y comprobar la presencia de callo. El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante insistir en la posibilidad de nuevo de una fractura con la sobre carga de peso. El paciente debe entender que este riesgo dis minuye con el tiempo. No se permiten las actividades deporti vas.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

La consolidacin sea sin problemas es la norma en las fracturas cerradas no complicadas. Las fracturas transversas y las abiertas tienen un alto porcentaje de no fusin. Si es hay una falta de consolidacin o la consolidacin no es completa, se debe considerar la posibilidad de un retraso de la consoli dacin y una inminente falta de unin. Pueden ser necesarios los injertos seos y menos frecuentemente la estimulacin elctrica. Se debe considerar la distrofia simptica refleja des pus de finalizar el tratamiento. Se debe realizar la explora cin del nervio radial si no se ha restablecido su funcin des pus de cuatro meses. La retirada de la placa generalmente no es necesaria. Si se retira, el sitio de fractura se debe proteger para evitar de nue vo una fractura en la cortical debilitada por la placa.

Fijacin con placa

Ver reduccin abierta/clavo intramedular/vstago. Se aumenta la carga de peso. La retirada de la placa general mente no es necesaria.

118

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso/frula Estabilidad Ninguna. Vstago La estabilidad depende del ajuste del vstago y la conminucin de la fractura. Si hay buen ajuste, el brazo es estable. Evaluar las heridas. Evaluar las radiografas. Placa La estabilidad depende de la precisin de la reduccin y la estabilidad de la fijacin. Si hay una mnima conminucin el brazo es estable. Evaluar las heridas quirrgicas y las radiografas.

Ortopdico

Examinar la funcin del nervio radial. Inspeccionar la irritacin de la axila. Comprobar los movimientos de la mueca y los dedos y evaluar el edema del brazo. Examinar el desplazamiento en las radiografas. Mover los dedos para disminuir el edema de la mano. No se permite el fortalecimiento, ni el movimiento del codo y el hombro.

Rehabilitacin

Si la fijacin es estable, el paciente comienza a mover el hombro y el codo segn lo permita el dolor.

Si la fijacin es estable, el paciente puede ampliar los movimientos del hombro y el codo segn lo permita el dolor. Si es inestable, no se permiten los movimientos.

DOS SEMANAS Yeso/frula Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Examinar la axila. Examinar el nervio radial. Evaluar las radiografas en busca de prdida de la reduccin. Variable. Evaluar las heridas quirrgicas y retirar los puntos de sutura. Evaluar la distrofia simptico refleja precoz. (RSD). Progresar con la amplitud de movimiento del hombro y el codo. Ejercicios de pndulo del hombro. Se permite la carga de peso limitada. Vstago Variable. Evaluar las heridas quirrgicas y las radiografas. Retirar los puntos de sutura. Placa

Rehabilitacin

Iniciar amplitud de movimientos suaves del hombro y el codo. No estiramientos.

Progresar con la amplitud de movimientos del hombro y el codo. Ejercicios pndulos del hombro. No carga de peso.

Captulo 12.

Fracturas de la dfiss o del eje medio del hmero

*119

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso/vendaje Estabilidad Parcialmente estable. Vstago Aumento de la estabilidad. Placa Aumento de la estabilidad (especialmente s se ha usado injerto de hueso). Evaluar el nervio radial. Evaluar la curacin de las heridas. Evaluar las radiografas para comprobar la continuidad de la cortical y el fallo de los mecanismos de osteosntesis. Se permite la carga de peso ligera. Movimientos agresivos y estiramientos suave del hombro y el codo.

Ortopdico

Todos los yesos deben cambiarse por vendajes a la 4.a semana. Evaluar el nervio radial. Evaluar la RSD. Evaluar las radiografas para visualizar el callo y el mantenimiento de la reduccin. Amplitud de movimiento agresiva del hombro y el codo. Fortalecimiento con ejercicios isomtricos e isotnicos. Ligera carga de peso en la extremidad, la que se usa para las actividades diarias.

Evaluar las radiografas para comprobar el callo y la posicin de la fractura. Evaluar la curacin de las heridas. Evaluar la recuperacin del nervio radial, si se haba producido alteraciones. Si el callo es evidente, se progresa en la carga de peso. Fortalecimiento isomtrico e isotnico y aumentar la amplitud del codo y el hombro.

Rehabilitacin

OCHO A DOCE SEMANAS Yeso/frula Estabilidad Ortopdico Estable. Abundante callo generalmente presente en las radiografas. No hay movimiento ni inflamacin del sitio de fractura. Reexploracin del nervio radial. Electromiografa, si fuera necesario. Carga de peso completa, amplitud de movimientos y ejercicios progresivos de resistencia para el fortalecimiento. Estable. Abundante callo en la radiografa. No hay inflamacin palpable. Curacin de las heridas. Vstago Estable. Continuidad de la cortical completa en las radiografas. No evidencia de la lnea de fractura. Todas las heridas estn bien consolidadas. Placa

Rehabilitacin

Actividades completas.

Actividades completas.

Bibliografia
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13
Fracturas distales del hmero
Samuel A. Hoisington, MD Mark A. Thomas, MD

122

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas distales del hmero afectan a la metfisis. Pueden o no extenderse a la superficie intraarticular. Las fracturas intraarticulares incluyen las fracturas del cndilo medial y lateral (columna simple) as como las frac

turas intercondleas en T o Y (dos columnas). La superfi cie articular se ve afectada en las dos, pero en las fractu ras unicondleas, todava hay un fragmento unido al eje. En las fracturas bicondleas, hay fractura en ambas columnas y los fragmentos articulares estn separados del eje hu meral. Las fracturas intraarticulares distales humerales su ponen un reto para el mdico (Figs. 13-1,13-2,13-3, 13-4, 13-5).

Figura 13-3. Radiografa lateral de una fractura intraarticular de columna sencilla que afecta al cndilo medial del hmero dis tal. Ntese la luxacin anterior de la cabeza radial asociada y la fractura del olcranon.

Figura 13-1 (arriba, izquierda). Fractura intraarticular de una co lumna que afecta al cndilo medial (trclea) del hmero distal. Figura 13-2 (arriba, derecha). Radiografa que ilustra la fractura intraarticular que afecta a una columna, el cndilo medial del h mero distal. Aprciese la asociacin de la fractura del olcranon.

Figura 13-4 (arriba, izquierda). Fractura del cndilo lateral del hmero distal. Es una fractura intraarticular de columna simple del capilellum del hmero distal. Figura 13-5 (arriba, derecha). Fractura intraarticular en Y del hmero distal. Es una fractura intraarticular de dos columnas.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

123

Las fracturas extraarticulares incluyen las supracondleas (extracapsular), transcondlea (ntracapsular) y fracturas epicondleas mediales y laterales (extracapsular). Las fracturas transcondleas y supracondleas pueden subdividirse en los tipos de flexin o extensin dependiendo del mecanismo de lesin y la localizacin de los fragmentos distales. Con la frac

tura en extensin se produce un desplazamiento posterior de la parte distal del hmero, mientras que en la fractura de tipo flexin se produce un desplazamiento anterior del extremo distal y de la articulacin del codo (Tabla 13-1 y Figs. 13-6, 13-7, 13-8, 13-9, 13-10, 13-11 y 13-12.)

TABLA 13-1.

Fracturas humerales disfales Fracturas Intraarticulares Fracturas extraarticulares Extracapsular Supracondlea Epicondlea medial y lateral Intracapsular Transcondlea

Columna simple Cndilo medial Cndilo lateral

Dos columnas Intercondlea en T Intercondlea en Y

Figura 13-7. Vista lateral de una fractura transcondlea rodeando a una fractura supracondlea. Esta fractura es extraarticular. Figura 13-6. Fractura transcondlea desplazada. Es una fractura ntracapsular extraarticular.

Figura 13-8. Fractura transcondlea desplazada. Es una fractura extraarticular e ntracapsular.

Figura 13-9.

Radiografa lateral de una fractura transcondlea.

124

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-10. Radiografia anteroposterior de una fractura transcondflea con posible extension intraarticular en el condilo lateral (capitellum).

Figura 13-11.

Radiografia lateral de una fractura transcondflea.

Mecanismo de lesin
Las fracturas intraarticulares se producen por tuerzas de compresin a travs del codo. Los puntos de aplicacin y la direccin de las fuerzas en combinacin con el varo o valgo concentran el estrs en la columna lateral o medial del h mero distal, mientras que el impacto directo en el cbito den tro del la hendidura troclear puede producir un desplaza miento del cndilo. Las fracturas supracondlea y transcondlea por extensin se producen generalmente por la cada sobre el brazo recto o el traumatismo directo en el codo, mientras que las de flexin se producen por una fuerza direc ta contra la cara posterior del codo. Las fracturas supracon dlea por extensin son las lesiones extraarticulares ms fre cuentes.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
Figura 13-12. Fractura supracondlea oblicua en la regin metafisaria del huero distal. Esta fractura es extraarticular y extracapsular.

Alineamiento
La alineacin exacta del hmero evita la incapacidad y la deformidad cosmtica con un ngulo anormal mientras que la reduccin exacta de la superficie articular es necesaria para disminuir el riesgo de artritis postraumtica.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

*125

Estabilidad
Las fracturas de hmero distal desplazadas son lesiones inestables. La estabilizacin quirrgica permite la rehabilitacin precoz y la recuperacin de la funcin. Cuando se produce la consolidacin, el hmero distal es estable para la carga de peso.

una decorticacin peristica para la fijacin, est previsto un retraso en la consolidacin sea.

Tiempo previsto para la rehabilitacin

Doce a 24 semanas.

Objetivos de la rehabilitacin

Amplitud de m ovimiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimien to del codo, proteger el ngulo de carga normal del codo y res tablecer la completa amplitud de movimiento del hombro (Ta bla 13-2)
TABLA 13-2. Movimiento Flexin Extensin Supinacin Pronacin Rango del movimiento del codo Normal 135 0-5 90 90 Funcional 0-90 -20-30 50 50

Tipos de tratamiento

Yeso o frula posterior

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: Un yeso largo en el brazo o una frula pos
terior larga estn indicadas en las fracturas no desplazadas del hmero distal y las fracturas desplazadas susceptibles de una reduccin cerrada. En la mayora de las lesiones, el codo se sita a 90. Se puede necesitar de una mayor flexin para mantener la reduccin en las lesiones por extensin, pero la flexin puede dificultarse por el edema. La controver sia puede surgir sobre la mejor posicin para la inmoviliza cin del brazo, pero se prefiere la posicin neutral en los pa cientes adultos. Se debe tener cuidado en proteger el ngulo de carga normal del codo (5 a 15 de valgo), as como la angulacin anterior de 30 del hmero distal. En las lesiones no desplazadas, la inmovilizacin de la extremidad se man tiene durante 2 a 3 semanas, seguido de una amplitud de movimientos activos supervisados durante otras 4 a 6 sema nas. En las fracturas despus de una reduccin cerrada, la inmovilizacin se realiza durante 4 a 6 semanas y la rehabi litacin del codo empieza solo cuando hay evidencia radio lgica de consolidacin y estabilidad clnica. El uso del yeso colgante o de la frula funcional se debe considerar cuando se inicia la movilizacin. Se necesita de un segui miento clnico y radiogrfico en el tratamiento cerrado de es tas fracturas. Cualquier fractura con reduccin cerrada que produce un compromiso neuro lgico, necesita de una explo racin.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos. Extensor del codo: trceps Flexor del codo: bceps. Msculos secundarlos: Supinadores del antebrazo y pronadores. Extensores de la mueca: Extensor radial largo y corto del carpo. Extensor cubital del carpo. Flexores de la mueca: Flexor radial largo del carpo. Flexor cubital del carpo. Deltoides.

Agujas percutneas con yeso o frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Modo de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: La reduccin cerrada y la fijacin con agujas
percutneas, se usa frecuentemente en nios y menos en adultos y se reserva para las fracturas extraarticulares dista les de hmero. Las agujas se dejan colocadas de 4 a 6 sema nas con una frula o yeso, con el codo en ngulo recto y el antebrazo en posicin neutral. Despus de la retirada de las agujas, se inician los movimientos activos suaves del codo si hay estabilidad clnica y progresin radiolgica de la unin. (Figs. 13-13, 13-14, 13-15 y 13-16).

Objetivos funcionales
Restablecer las actividades que necesitan de flexin/exten sin y supinacin/pronacin, como comer, higiene personal, vestirse y peinarse.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Ocho a doce semanas. Con las fracturas abiertas o las fracturas que necesitan de

126

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-13 (arriba, izquierda). lea con frula posterior.

Fijacin con agujas de una fractura transcond-

Figura 13-14 (arriba). Radiografa lateral de una fractura transcondlea tratada con fijacin con agujas y frula posterior.

Figura 13-15 (ms a la izquierda). Fractura transcondlea tratada con agujas. Fig. 13-16 (izquierda). Radiografa lateral de una fractura transcondlea tratada con agujas de fijacin. Las agujas se dejan colocadas de 4 a 6 se manas.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

127

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas; si hay una inadecuada fijacin interna puede ocurrir una proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: secundaria, si hay fijacin slida. Indicaciones: fijacin con tomillos largos o placas media les o laterales en las lesiones ntraarticulares con persistencia de un decalaje articular y en las lesiones extraarticulares que no se reducen con manipulacin cerrada. Es necesario una cuidadosa planificacin preoperatoria. Las placas colocadas

en ngulo recto entre ellas, consiguen la mayor estabilidad en todos los planos. Las placas colocadas al final dependen de la configuracin de la fractura, pero generalmente se deben co locar en la superficie posterior de la columna lateral y la placa medial a lo largo de la cara medial de la columna medial. Pue de ser necesaria la transposicin subcutnea del nervio cubi tal si los sistemas de osteosntesis chocan con el canal cubi tal. La reduccin abierta y la fijacin interna estn indicada en las fracturas abiertas que necesitan de irrigacin y desbridamiento, en las fracturas asociadas a lesin neurovascular que necesitan exploracin y en los codos colgantes (Figs. 13-17, 13-18, 13-19, 13-20, 13-21, 13-22, 13-23 y 13-24).

Figura 13-17. Fractura del cndilo lateral tratada con tomillos de fijacin. Es una fractura intraarticular que necesita de la reduccin anatmica de la superficie articular.

Figura 13-18. Fractura del cndilo medial del hmero distal tratada con fijacin con tornillos. Es una fractura intraarticular de columna simple que necesita de una reduccin anatmica de la superficie articular.

128

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-19. Ilustracin de un abordaje posterior del codo en una osteotoma del olcranon para ver la superficie articular poste rior del codo. Este abordaje se usa en las fracturas intraarticulares; en este caso, se aprecia una fractura intercondflea en T del hmero distal.

Figura 13-20. Fractura intercondflea en T del hmero distal trata da con fijacin con tomillos.

Figura 13-22. Radiografa lateral que muestra la fractura de dos columnas intraarticular del hmero distal, tratada con fijacin con tomillos. Ntese la fijacin con tornillos de la fractura del olcra non.

Figura 13-21. Fractura intercondflea en T del hmero distal trata da con fijacin con tomillos. Aprciese la fijacin con tomillos de la fractura del olcranon. Es una fractura intraarticular de dos co lumnas.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

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Traccin esqueltica
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: La traccin con agujas del olcranon no se
usa frecuentemente en los adultos. Es til solo en las fracturas en las que no se consigue una reduccin mediante las tcni cas habituales, para conseguir una adecuada longitud y ali neacin antes del manejo quirrgico y la disminucin del ede ma en el codo. Se prefiere la traccin por encima de la cabeza a la traccin lateral porque mantiene el codo elevado. La trac cin esqueltica raramente es un tratamiento definitivo y, lue go pasa a ser una inmovilizacin con frula o yeso cuando sea posible.

Consideraciones especiales de las fracturas

Figura 13-23. Fractura intercondlea en T del hmero distal trata da con fijacin con agujas. Esta fractura intraarticular de dos co lumnas necesita de la reduccin anatmica de la superficie articular mediante un abordaje posterior del codo y una osteotoma del olcranon. Ver Figura 13-19.

Prdida del movimiento

La complicacin ms frecuente de las fracturas del codo es la prdida del movimiento. Esto puede ser debido a un escaso tratamiento de la fractura, cicatrices despus del tratamiento quirrgico, mala fusin, desarrollo de miositis osificante o la produccin excesiva de callo. La extensin completa del codo es lo ms difcil de conseguir. La mayor parte de las funciones del codo necesita de un movimiento de 3o a 130; y por conse cuencia una extensin de 30 tiene poco significado funcional. El tratamiento fsico precoz con los ejercicios activos, es cru cial. La miositis osificante es especialmente frecuente des pus de luxaciones de codo y fracturas de la cabeza del radio. Se asocia tambin con ejercicios pasivos, que deben evitarse.

Edad
En los pacientes ancianos, la rigidez articular es ms fre cuente y presentan tambin un mayor ndice de fracturas con minutas intraarticulares debido a la naturaleza osteoportica del hueso. La osteoporosis produce una reduccin abierta con fijacin interna ms difcil y produce una disminucin en la fuerza de la fijacin.

Afectacin articular
Figura 13-24. Fractura conminuta intraarticular del hmero distal con fijacin con placa y tomillo. Esta fractura intraarticular necesita de una reduccin anatmica de la superficie articular mediante un abordaje posterior del codo y una osteotoma del olcranon. Ver Figura 13-19.

Las fracturas intraarticulares pueden producir cambios postraumticos de la articulacin del codo a menos que se realice una reduccin anatmica (ver Figs. 13-19, 13-20, 13-21, 1322, 13-23 y 13-24).

Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: El fijador externo se usa solo en las fracturas
abiertas contaminadas.

Luxacin del codo o lesin ligamentosa

La luxacin del codo puede estar presente en el momento de la evaluacin inicial. Las relaciones de la fractura condlea con la trclea lateral son importantes para la estabilidad del codo. Cuando la eminencia troclear lateral se afecta en la frac

130

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

tura condlea, se considera una fractura/luxacin. Las fractu ras condleas se asocian frecuentemente a lesiones ligamen tosas y de la cpsula.

Vasos
La lesin de la arteria radial puede producirse en cualquier fractura humeral aunque se asocia ms frecuentemente con las fracturas supracondleas y las fracturas en T o Y. General mente, hay una lesin nerviosa concurrente y se puede produ cir el sndrome compartimentai. Si se sospecha la presencia de una lesin de la arteria braquial, se debe realizar una arteriografa inmediatamente, seguido de una reparacin vascular urgente, en caso de que la lesin est presente. Si el brazo o el antebrazo estn a tensin, o hay algn otro signo de sndro me compartimentai, se deben medir las presiones y realizar el tratamiento apropiado. Las consecuencias de una sndrome compartimentai no detectado pueden ser terribles, incluyendo la contractura isqumica de Volkmann o incluso la prdida del miembro.

Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del h mero se pueden asociar a un desgarro peristico importante. Es frecuente un retraso en la consolidacin sea y en las par tes blandas, as como la necesidad de un largo periodo de rehabilitacin.

Mala fusin/ falta de consolidacin

La mala consolidacin sea de las fracturas del hmero distal produce frecuentemente deformidades cosmticas. La mala consolidacin de las fracturas condleas laterales con la consiguiente deformidad en valgo del codo, produce una parlisis tarda del nervio cubital. Los factores de riesgo de la falta de fusin de las fracturas distales del hmero in cluyen la conminucin importante, la inadecuada fijacin, las fracturas abiertas y la infeccin. El manejo de la falta de fusin de las fracturas del hmero distal es un reto impor tante.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

C onsolidacin
sea

Retraso de la fusin/ falta de fusin despus de una osteotoma del olcranon

La osteotoma del olcranon se realiza durante una aborda je posterior del hmero distal (ver Fig. 13-19). Se necesita de una adecuada planificacin y una fijacin estable del olcra non para evitar esta complicacin. Se necesita de un meca nismo de bandas a tensin con alambres paralelos o de una tornillos, porque as permite la movilizacin precoz del codo. La tcnica de bandas a tensin mejora la compresin en el lugar de la osteotoma, lo que favorece la consolidacin. Se debe evitar la fijacin con tornillos de compresin solos.

Estabilidad del foco de la fractura: No hay estabilidad sea. Se puede conseguir alguna estabilidad con el periostio y ligamentos intactos. Fase de consolidacin del hueso: Fase inflamatoria. El hemato ma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Valorar si el paciente se queja de dolor, edema y pareste sias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un sndrome compartimentai. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos. El edema y la prdida de color de la piel, son frecuen tes. El edema se debe tratar con elevacin del miembro y eli minacin o la colocacin de nuevo del yeso o la frula si es severo.

Lesiones asociadas

Nervios
El nervio cubital recorre el epicndilo medial y es el nervio ms frecuentemente lesionado en las fracturas humerales, particularmente en las fracturas intercondleas en T. La mala fusin de las fracturas distales del hmero, pueden producir una parlisis tarda del nervio cubital. Los nervios radial y me diano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del h mero. Hay que realizar una evaluacin cuidadosa de las posi bles lesiones nerviosas en el momento de la fractura e inmediatamente despus del tratamiento. Las lesiones nervio sas pueden producirse en las reducciones cerradas, la colo cacin de agujas percutneas o el tratamiento quirrgico abierto. Aquellas que se producen como resultado del trata miento, deben ser exploradas.

Peligros
Se puede producir un sndrome compartimentai en el brazo. Se debe prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso o la frula. Si se sospecha la presencia de un sndrome compartimentai, se de ben medir las presiones compartimenttes y se debe realizar una fasciotoma si estn elevadas.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

131

Radiografa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposte rior y lateral puras del codo y evaluar la prdida de reduccin y la congruencia de la articulacin. En la radiografa lateral pura del codo, el hmero distal est flexionado 30; aunque la fle xin de 10 a 30 se considera aceptable. En la proyeccin anteroposterior, el eje troclear est en un valgo de 4 a 8, este produce el valgo normal durante la carga del codo. Se debe realizar la comparacin de las imgenes con el codo opuesto.

del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proximal para permitir la completa amplitud de movimientos de las articulaciones metacarpofalngicas. No se permite la supinacin ni la pronacin con el yeso. Se pueden iniciar los ejercicios pendulares del hombro, pero no se permiten los movimientos de rotacin interno y externo del hombro, porque puede producir un desplazamiento de la frac tura.

Agujas percutneas Carga de peso

No se permite la carga con la extremidad lesionada. El brazo se inmoviliza y no debe haber movimiento en el co do. El paciente debe seguir el mismo protocolo que con el ye so y la frula posterior.

Amplitud de movimiento
Se inician los movimientos activos de los dedos y de las articulaciones metacarpofalngicas. Se Instruye al paciente en ejercicios de pndulo que permiten la amplitud de movi mientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizar estos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la rotacin interna y externa del hombro, porque produce estrs en el sitio de la fractura.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si hay una adecuada fijacin con un dispositivo estable, no es necesaria la inmovilizacin y se inician suaves ejerci cios activos con la mueca, el codo y el hombro. Se deben iniciar a los 3 a 5 das, cuando las partes blandas, el dolor y el edema lo permitan. Se puede usar un vendaje funcio nal o una frula posterior de proteccin. Tambin se pue de usar un cabestrillo. Se deben evitar los movimientos rota cionales del hombro porque puede producir excesiva torsin en el lugar de la fractura. (Se permite la pronacin y la supi nacin del antebrazo si se ha conseguido una estructura estable.) Si la calidad del hueso es mala o la fijacin es inadecuada, el brazo se debe inmovilizar, pero la excesiva inmovilizacin posquirrgica anula el propsito de la re duccin abierta y fijacin interna y produce rigidez impor tante.

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de flexin y extensin de los dedos as como en los ejercicios de aduccin y abduccin para el fortalecimiento intrnseco.

Actividades funcionales
Se Indica al paciente que use la extremidad sana en las ac tividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afectada y se retira primero por la extremidad sana. Se deben colocar las prendas sobre la extremidad afectada para mejo rar el confort. A los pacientes ancianos se les ensea a usar un semiandador o un bastn de base cuadrada en vez del andador normal, porque no pueden sujetar el andador con las dos manos.

Recomendaciones
D esde
el primer da a una semana

Marcha
El balanceo del brazo est ausente cuando est inmoviliza do y generalmente es doloroso.

Precauciones: No realizar rotacin interna y externa del hombro. No realizar movimientos pasivos del codo. Amplitud de movimiento: Se permiten movimientos activos suaves de flexin y extensin en las fracturas estables tratadas con reduccin abierta y fijacin. No se permiten los movimientos del codo si se han empleado otros mtodos. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del codo. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afecta da para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso o frula posterior

Con el yeso o la frula posterior no debe haber movimiento

UNIVERSIDAD DE TALCA b ib l io t e c a CENTRAL

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Dos semanas

C onsolidacin
sea

Actividades funcionales
Continuar con las actividades con una mano, usando la ex tremidad sana en el cuidado personal.

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos, que se depositan para formar el hueso laminar. Radiografa: Ningn callo o callo precoz.

Marcha
El balanceo del brazo est todava disminuido.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar de forma cuidadosa si el paciente se queja de dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibili dad as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos. El edema dependiente se trata con elevacin del miembro o retirada y la colocacin de nuevo del yeso o la frula si es severo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso o frula posterior

Evaluar los mrgenes del yeso o la frula y asegurarse de que est bien almohadillada; si se ha perdido el almohadilla do, se debe de volver a colocar. El paciente debe evitar los movimientos de rotacin del hombro. Como todava hay dolor en esta fase, el paciente debe realizar ejercicios isomtricos con los flexores de la mueca y los extensores, as como des viaciones radiales y cubitales dentro del yeso. En las fracturas no desplazadas que son estables y no necesitan reduccin, se deben iniciar ejercicios suaves activos a las 2 a 3 semanas. En las que necesitan una reduccin cerrada se inician ejerci cios activos-asistidos de flexin de 90 con frula posterior se gn la tolerancia del paciente. La inmovilizacin debe conti nuar en las fracturas humerales supracondleas en extensin que necesitan de reduccin.

Peligros
La compresin neuroptica puede producirse por el edema y el yeso ajustado.

Radiografas
Realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras del codo y evaluar la prdida de la reduccin y la congruencia de la articulacin.

Agujas percutneas
Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la in movilizacin de la mano. El protocolo de rehabilitacin es el mismo que el del yeso o la frula

Carga de peso
Continuar con los movimientos activos de los dedos. Si los dedos estn edematosos, se ensea al paciente para que rea lice masajes desde la punta de los dedos a la palma. Se conti nua con los ejercicios pendulares del hombro para prevenir la capsulitis adhesiva. La rotacin interna y externa del hombro se debe evitar porque produce estrs en la fractura.

Reduccin abierta y fijacin interna

El paciente debe continuar con los ejercicios activos de la mueca, codo y hombro. La rigidez posquirrgica del codo es el mayor problema y los ejercicios de flexin y extensin acti va, ayudan a solucionarlo. No se deben realizar movimientos pasivos del codo, porque aumentan el riesgo de miositis osifi cante. El paciente usa un vendaje funcional, frula posterior o simplemente un cabestrillo de apoyo y proteccin entre las sesiones.

Fuerza muscular
El paciente debe apretar una bola, esponja o pelota para fortalecer los dedos.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

*1 3 3

Recomendaciones
DOS SEMANAS Precauciones: No realizar rotacin interna y externa del hombro. No realizar movimientos con el codo. Amplitud de movimiento: Movimientos suaves de flexin y exten sin del codo para las fracturas tratadas solo con reduccin abierta y fijacin interna. Flexin y extensin activa suaves supervisadas en las fracturas estables no desplazadas. Fuerza muscular: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento del codo. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad sana para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.

Carga de peso
No se permite la carga en la extremidad lesionada.

Amplitud de movimiento
Se contina con los movimientos de los dedos y los ejerci cios pendulares del hombro.

Fuerza muscular
Se contina con el fortalecimiento de la mano y los ejerci cios isomtricos de la musculatura del antebrazo.

Actividades funcionales
Tratamiento: Cuatro a seis semanas
C onsolidacin
sea

Se utiliza la extremidad sana como dominante para la higie ne y cuidados personales. Si se ha realizado una fijacin inter na, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y en actividades similares.

Estabilidad del foco de fractura: Una vez que se aprecia un puente de callo en el foco de la fractura, sta es generalmente es table. Esto se debe confirmar con la exploracin fsica. La fuerza del callo es significativamente menor que el hueso normal y espe cialmente con las cargas de torsin. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin del callo y se inicia el depsito de hueso laminar. Radiografas: El puente de callo es visible. Cuando aumenta la rigidez se aprecia menor puente de callo y se promueve la consoli dacin con el callo endostal.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso o frula posterior

En las fracturas no desplazadas que son estables y no han necesitado de reduccin, se inician ejercicios supervisados activos a la 2.a a 3.a semanas, que deben continuar dentro de un programa domiciliario. Los pacientes con las fracturas por extensin supracondleas deben continuar con los ejercicios supervisados de flexin de 90 con la proteccin de la frula posterior. Dependiendo de la estabilidad clnica y la evidencia radiolgica de fusin precoz, se inicia un programa de movi mientos activos suaves del codo para estas y otras fracturas del hmero distal. Al principio se deben supervisar, pero se puede aadir al programa domiciliario a la 6.a semana. Entre las sesiones, el paciente debe mantener el yeso. Si el movi miento de la fractura es importante y hay edema sin evidencia radiolgica de consolidacin, se debe continuar con el yeso o la frula.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la estabilidad y el dolor en el foco de la fractura y la amplitud de movimiento de la articulacin del codo.

Radiografas
Se deben realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras del codo sin el yeso o la frula.

Agujas percutneas
Una vez que hay evidencia radiolgica de consolidacin, se retiran las agujas y se inician los movimientos activos. Inicial

134

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

mente, el codo puede estar rgido. Se puede mejorar con hidro terapia o con la aplicacin de calor antes de los ejercicios. Se inician los movimientos activos-asistidos supervisados del codo con un programa domiciliario. Se realiza tambin movimientos de la mueca. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional.

Radiografa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposte rior y laterales del codo y evaluar la mala fusin, retraso de la unin y la falta de unin.

Reduccin abierta y fijacin interna

El paciente debe continuar con los ejercicios de movimiento activos y activos-asistidos de la mueca, codo y hombro. El paciente debe usar un vendaje funcional, frula posterior o un cabestrillo para el apoyo y la proteccin entre las sesiones de terapia. El paciente debe realizar los ejercicios en casa.

Carga de peso
La extremidad lesionada puede usarse como ayuda. Des pus de 3 meses, es posible la carga total de peso si la unin radiogrfica est presente.

Amplitud de movimiento
Si la fractura est unida, se pueden combinar los ejercicios pasivos con el programa de ejercicios activos que ya se haba iniciado. En este momento, el riesgo de miositis osificante pro ducido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido significativamente. Se debe insistir para conseguir una flexin completa, extensin supinacin y pronacin. Puede haber to dava una rigidez importante en el codo y se debe considerar la frula dinmica. Se debe continuar con la amplitud de los movimientos de los dedos, mueca y hombro.

Recomendaciones
C uatro
a seis semanas

Precauciones: Evitar los movimientos de rotacin del codo. Amplitud de movimiento: Flexin y extensin activa del codo. Movimiento activos-asistidos del codo. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del codo. Actividades funcionales: Se usa la extremidad afectada para el cuidado personal y las actividades diarias Carga de peso: No se permite cargar peso con la extremidad afec tada.

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios suaves de resistencia del codo en flexin/extensin. Se levantan pesos contra gravedad (empe zar con un a dos libras y aumentar gradualmente). Se ense an los ejercicios cinticos, as como la amplitud de movi miento en los ejercicios de rueda o sostener un palo con las dos manos, levantar el brazo por encima de la cabeza y el movimiento de lado a lado. Estos ejercicios, cuando se repiten unas veces, mejoran la amplitud de movimiento del codo y el hombro en todos los planos. Los ejercicios de prensin deben continuar.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C onsolidacin
sea

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. La remodelacin pue de durar meses o aos hasta completarse. Radiografas: El callo est presente pero en menos cantidad que en las fracturas del eje medio. La lnea de fractura empieza a desa parecer. Se reconstruye el canal medular en este momento.

Actividades funcionales
La extremidad afectada no se debe usar en ninguna fun cin, incluida la higiene personal.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la estabilidad del hmero y la palpacin de edema en el foco de fractura y la amplitud movimiento de las articula ciones de la mueca, hombro y codo. Prestar atencin espe cial a las limitaciones en la flexin y extensin del codo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Para todas las modalidades de tratamiento, la frula de pro teccin o el vendaje funcional pueden retirarse cuando la frac tura est radiogrficamente consolidada. Esto se produce a las 10 a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la octava. Muchos pacientes a los que se les ha realizado una reduccin abierta y fijacin interna con un sistema rgido, ya se les puede retirar la frula o el vendaje.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

135

Recomendaciones

B e

O cho

a doce semanas

Precauciones: Evitar levantar pesos o empujar. Amplitud de movimiento: Movimientos activos y pasivos del codo. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos de la musculatura del codo. Actividades funcionales: Se usa la extremidad afectada para el cuidado e higiene personal. Carga de peso: Carga completa a las doce semanas.

ficante. La mayor parte de las actividades necesitan de un mo vimiento del 30 a 130, con la prdida de la extensin menos importante que la prdida de la flexin. La supinacin y la pro nacin pueden verse tambin afectadas pero tienen menos repercusin en las actividades diarias. El tratamiento de las contracturas severas o de la miositis osificante es la liberacin quirrgica o la reseccin, respectivamente. La miositis osifi cante solo se puede resecar cuando est madura, general mente al ao, para disminuir la posibilidad de recidiva. El tra tamiento de un codo con disminucin de la amplitud de los movimientos es difcil y los resultados son con frecuencia po bres. El mejor abordaje es la prevencin con una adecuada rehabilitacin postraumtica.

Artritis postraumtica
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO Y PROBLEMAS
La incongruencia de la superficie articular puede producir una artritis postraumtica que produce una incapacidad im portante y dolor. El tratamiento quirrgico de una artritis seve ra del codo incluye la artroplastia total o la fusin del codo. Tampoco proporciona buenos resultados en los pacientes j venes, activos y el tratamiento consen/ador puede ser la me jor opcin en esta situacin. Si no se permite el desplazamien to intraarticular, en el manejo inicial, la incidencia de artritis postraumtica disminuye significativamente.

Amplitud de movimiento
La consecuencia ms frecuente a largo plazo de las fractu ras del hmero distal, ya sean intraarticulares o extraarticulares, es la prdida de la amplitud de movimiento del codo. Esto se puede producir por la contractura capsular o la miositis osi

136

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso/frula Estabilidad Ortopdico Ninguna. Yeso largo o frula posterior. Ajustar el yeso a la parte palmar y crear una prominencia volar y metacarpofalngica dorsal para permitir el movimiento libre de los dedos y de las articulaciones metacarpofalngicas. El edema se trata con elevacin o la retirada y de nuevo la colocacin de la frula/yeso si es severo. Rehabilitacin Movimientos activos de los dedos. Agujas percutneas La estabilidad slo la produce la fijacin de las agujas. Yeso largo o frula postenor. Ajustar el yeso a la parte palmar y crear una prominencia volar y metacarpofalngica dorsal para permitir el movimiento libre de los dedos y de las articulaciones metacarpofalngicas. El edema se trata con elevacin o la retirada y de nuevo la colocacin de la frula/yeso si es severo. Movimientos activos y pasivos de los dedos El edema se trata con elevacin. Reduccin abierta y fijacin interna La estabilidad slo la produce la fijacin. Vendaje funcional, frula posterior o frula.

Si la fijacin es estable, se inician ejercicios activos suaves de toda la extremidad, incluyendo el codo, dedos, mueca y hombro durante 3 a 5 das, cuando las partes blandas lo permitan.

Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro.

Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro. Ejercicios isomtricos del bceps, trceps y deltoides. Evitar el movimiento del codo. No ejercicios de rotacin interna/externa del hombro. Evitar los ejercicios pasivos del codo para disminuir el riesgo de miosltis osificante.

Evitar el movimiento del codo. No ejercicios de rotacin interna/externa del hombro.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

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DOS SEMANAS Yeso/frula Estabilidad Ninguna a mnima. Agujas percutneas La estabilidad la proporciona la fijacin de las agujas con mnima contribucin de la organizacin del lugar de la fractura. Yeso largo o frula posterior. Ejercicios activos de los dedos. Reduccin abierta y fijacin interna La estabilidad la proporciona la fijacin con mnima contribucin de la organizacin del lugar de la fractura. Vendaje funcional, frula posterior o yeso largo. Continuar con los ejercicios activos de toda la extremidad, incluyendo el codo, los dedos, mueca y el hombro.

Ortopdico Rehabilitacin

Yeso largo o frula posterior. Ejercicios activos de los dedos.

Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro. Ejercicios isomtricos del bceps, trceps y deltoides; aadir ejercicios isomtricos del antebrazo. Iniciar los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. No realizar ejercicios de pronacin/supinacin o rotacin interna/externa del hombro. Para las fracturas supracondleas del hmero en extensin, se debe aadir ejercicios supervisados de flexin de ms de 90 con inmovilizacin posterior entre las sesiones.

Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro. Ejercicios isomtricos del bceps, trceps y deltoides; aadir ejercicios isomtricos del antebrazo. Iniciar los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. No realizar ejercicios de pronacin/supinacin o rotacin interna/externa del hombro. Iniciar los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. Evitar los movimientos pasivos del codo para disminuir el riesgo de miositis osificante.

138

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso/frula Estabilidad El puente de callo proporciona estabilidad. Vendaje funcional, frula posterior. Agujas percutneas La estabilidad la proporciona la fijacin de las agujas y el puente de callo. Retirar las agujas cuando haya evidencia radiolgica de consolidacin. Vendaje funcional, frula posterior. Una vez que hay estabilidad clnica y consolidacin radiolgica, se inician movimientos supervisados activos del codo. Generalmente se aade un programa domiciliario a las 6 semanas. Entre las sesiones, se debe proteger. Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. Evitar los movimientos pasivos del codo para disminuir el riesgo de miositis osificante. Reduccin abierta y fijacin interna La estabilidad la proporciona la fijacin y el puente de callo. Considerar la retirada del vendaje funcional o frula posterior a la 6 a 8 semanas si hay puente de callo y la fijacin es estable. Continuar con el cabestrillo. Continuar con los ejercicios activos y activos-asistidos de toda la extremidad, incluyendo el codo, los dedos, mueca y le hombro.

Ortopdico

Rehabilitacin

Una vez que hay estabilidad clnica y consolidacin radiolgica, se inician movimientos supervisados activos del codo. Generalmente se aade un programa domiciliario a las 6 semanas. Entre las sesiones, se debe proteger. Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. Evitar los movimientos pasivos del codo para disminuir el riesgo de miositis osificante.

Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota. Evitar los movimientos pasivos del codo para disminuir el riesgo de miositis osificante.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

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OCHO A DOCE SEMANAS Yeso/frula Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar del vendaje funcional o frula cuando hay evidencia de consolidacin. Esto se produce generalmente a las 10 a 12 semanas aunque a veces puede ser a las 8 semanas. Continuar con los movimientos activos y aadir movimientos pasivos de todas las articulaciones de la extremidad, con flexin/extensin del codo y pronacin/supinacin del antebrazo. Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota introducir ejercicios de resistencia usando una carga inicial de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) e incrementando progresivamente. El riesgo de miositis osificante por los movimientos pasivos, disminuye significativamente. Agujas percutneas Estable. Retirar del vendaje funcional o frula cuando hay evidencia de consolidacin. Esto se produce generalmente a las 10 a 12 semanas aunque a veces puede ser a las 8 semanas. Continuar con los movimientos activos y aadir movimientos pasivos de todas las articulaciones de la extremidad, con flexin/extensin del codo y pronacin/supinacin del antebrazo. Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota, introducir ejercicios de resistencia usando una carga inicial de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) e incrementando progresivamente. El riesgo de miositis osificante por los movimientos pasivos, disminuye significativamente. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Retirar del vendaje funcional o frula cuando hay evidencia de consolidacin.

Rehabilitacin

Continuar con los movimientos activos y aadir movimientos pasivos de todas las articulaciones de la extremidad, con flexin/extensin del codo y pronacin/supinacin del antebrazo. Continuar con los ejercicios de fortalecimiento con una pelota, introducir ejercicios de resistencia usando una carga inicial de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) e incrementando progresivamente. El riesgo de miositis osificante por los movimientos pasivos, disminuye significativamente.

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14 1
Fracturas del olcranon
Ricardo F. Gaudinez, MD Vasantha L. Murthy, MD Stanley Hoppenfeld, MD

142

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
La fractura del olcranon afecta al extremo proximal del cbito. Pueden ser intraarticular o extraarticular, desplazada o no desplazada. Se pueden clasificar tambin, como trans versa, oblicua, conminuta, estable o inestable. Las fracturas desplazadas se definen generalmente como aquellas que presentan una separacin mayor de 2 mm entre los fragmen tos de fractura (ver Fig. 14-1; ver Figs. 14-5 y 14-6). Las frac turas se consideran estables si no hay separacin o si

el grado de separacin no aumenta en la flexin del codo a 90. Las fracturas del olcranon pueden causar lesin del meca nismo extensor. Para evaluar esto, se le debe pedir al pacien te que extienda el codo contra gravedad. Si el paciente es incapaz de realizarlo, el mecanismo extensor est lesionado y necesita de una reparacin quirrgica. Las fracturas del olcranon se pueden asociar con fractura de apfisis coronoides as como con fractura/luxacin del codo. Se debe evaluar la estabilidad del codo, incluyendo el liga mento colateral medial (LCM), seguido de una fijacin quirr-

Figura 14-1. Fractura oblicua del olcranon con desplazamiento mayor de 2 mm. La apfisis coronoides no est afectada. Es una fractura intraarticular.

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

143

glca para mantener la articulacin del codo en varo o valgo en completa extensin y moderada flexin. Las fracturas intraarticulares suponen la mayora de las fracturas del olcranon y se asocian generalmente con derra mes de la articulacin y hematomas. Las fracturas extraarticulares incluyen la fractura de avulsin y se ven ms frecuente mente en los ancianos.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos: Trceps: Extensor del codo. Bceps. Flexor del codo. Supinadores del antebrazo y la mueca. Pronadores del antebrazo y la mueca. Extensores de la mueca: Extensor radial largo y corto del carpo. Extensor cubital del carpo. Extensor largo de los dedos. Flexores de la mueca: Flexor radial largo del carpo. Flexor cubital del carpo. Flexor largo de los dedos y sublimis.

Mecanismos de lesin
Como el olcranon es una estructura subcutnea, es espe cialmente vulnerable al traumatismo directo. Los golpes direc tos son las lesiones ms frecuentes del olcranon, seguido de las cadas sobre la mano extendida y el codo en flexin, que produce la contraccin del trceps. El traumatismo de alta energa, como el producido por un accidente de automvil, puede producir una fractura de la cabeza radial asociada o una dislocacin del codo.

Objetivos funcionales
Restablecer y normalizar las actividades de la vida diaria que incluyen comer, higiene personal, vestirse y peinarse. Incluso aunque haya una prdida permanente de la exten sin, el paciente debe ser capaz de realizar el cuidado per sonal y las actividades de la vida diaria de forma indepen diente.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restauracin de la articulacin.

Tiempo previsto para la consolidacin

Diez a doce semanas.

Estabilidad
El olcranon forma una muesca sigmoide importante, que se articula con la trclea del hmero distal y esta distribucin aade estabilidad al codo.

Tiempo previsto para la rehabilitacin

Diez a doce semanas.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento del codo y mantener la amplitud de movimiento del hombro y la mueca (Tabla 14-1)
TABLA 14-1. Movimiento Flexin Extensin Pronacin Supinacin Rango de movimiento del codo y del antebrazo Normal 150 -5-0 90 90 Funcional 90 Prdida de 20-30 50 50

Mtodos de tratamiento

Reduccin cerrada y frula posterior o yeso

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario, con forma
cin de callo.

Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas esta bles no desplazadas. El codo se debe mantener en 90 de flexin durante 4 semanas. Si se necesita menos de 45 de flexin para mantener la reduccin, se recomienda la reduc cin abierta y fijacin interna (ORIF). El tratamiento cerrado requiere de la observacin con seguimiento rutinario, inclu yendo radiografas para asegurar la ausencia de desplaza miento de los fragmentos de la fractura.

144

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga median te bandas a tensin y placas y fijacin con tornillos (Figu ra 14-2). Modo de consolidacin sea: Secundaria con formacin de callo. Ya que no se puede conseguir la fijacin rgida en la mayora de las fracturas del olcranon, la consolidacin sea primaria con callo no visible es rara.

Indicaciones: La ORIF es el mtodo de eleccin para las fracturas desplazadas y conminutas. El mtodo ms frecuen te de fijacin son las agujas de Kirschner (agujas K), utilizando los principios de fijacin con bandas a tensin. Este mtodo permite la movilizacin activa precoz del codo. En fracturas conminutas severas en las cuales la fijacin con agujas y ban das a tensin no es eficaz, se necesita de una fijacin con placa, que acta como un mecanismo de neutralizacin (Figu ras 14-3, 14-4, 14-5, 14-6, 14-7 y 14-8).

Figura 14-2. Fijacin con tomillo de una fractura del olcranon intraarticular desplazada. Aprciese el tremendo efecto del tomillo en la compresin de los fragmentos de la fractura.

Figura 14-3. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del olcranon oblicua (visin lateral). Figura 14-4. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del olcranon (visin posterior). Es el mtodo ms frecuente de trata miento. Cuando el codo se flexiona se produce una compresin en el lugar de la fractura por la tensin de las bandas a lo largo de las agujas (efecto de la tensin de las bandas).

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

145

Figura 14-5. Fractura transversal del olcranon con desplaza miento marcado. La traccin del trceps desplaza los fragmentos.

Figura 14-6. posterior).

Fractura transversal del olcranon. (visin antero

Figura 14-7. Tratamiento de una fractura transversal del olcranon con agujas con bandas a tensin. Ntese la restauracin de la superficie articular. Cuando el codo se flexiona, las bandas en las agujas producen una compre sin de la fractura.

Figura 14-8. Proyeccin anteroposterior de una fractura transversa del olcranon tratada con bandas a tensin sobre agujas se le debe colocar un yeso tras la colocacin. Se aconseja la movilizacin precoz.

146

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Escisin y avance y fijacin del trceps

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Curacin de las partes
blandas al hueso

colateral medial (LCM). El LCM se debe evaluar antes y du rante cualquier manejo quirrgico. Con la lesin del proceso coronoides o del LCM, se debe tener cuidado con la extirpa cin de fragmentos del olcranon porque puede producir ines tabilidad, que es un problema difcil de manejar.

Indicaciones: En pacientes ancianos con osteoporosis o en fracturas con una importante conminucin, se debe consi derar la escisin del olcranon. Mientras la apfisis coronoides y el ligamento cubital colateral estn intactos, se pueden extirpar dos tercios del olcranon sin producir inestabilidad del codo. Esta tcnica tiene la ventaja aadida de evitar la artritis postraumtica secundaria a la incongruencia articular y a la falta o mala consolidacin. La extirpacin de los fragmentos del olcranon no produce dolor, disminucin del movimiento o inestabilidad, en contraste con ia fijacin interna. Hay discu sin sobre si la extirpacin y el avance de triceps es tan eficaz funcionalmente como la fijacin interna.

Carga de peso
No se debe carga peso en la extremidad afectada.

Marcha
Se reduce el balanceo del brazo.

Consideraciones especiales de la fractura Edad

Los pacientes ancianos tienen ms riesgo de desarrollar ri gidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Es tos pacientes presentan un hueso osteoportico que determi na la eleccin de la fijacin en fractura desplazadas. La fijacin estable con las agujas K o tornillos puede ser difcil. La extirpacin y el avance del trceps es ms apropiado.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

C onsolidacin
sea

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura es colonizado por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

Afectacin articular
La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas abiertas e intraarticulares, requieren de mas tiempo para la consolidacin sea y la rehabilitacin. En las fracturas intraar ticulares, los cambios degenerativos postraumticos pueden ser problemticos produciendo dolor y limitacin del movi miento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier esfuerzo para restablecer la congruencia articular en el mo mento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un decalaje de 2 mm. La prdida de movimiento del codo, incluye el retraso extensor y las contracturas en flexin, no son infre cuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian a fractura/luxacin del codo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como la am plitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos. Prestar atencin a la funcin del nervio cubital porque la lesin del mismo puede acompaar a las fracturas del ol cranon.

Lesiones asociadas
La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a 10% de las fracturas del olcranon. La exploracin cuidadosa en el momento de la evaluacin inicial, debe identificar cual quier dficit del nervio cubital. Si con el tiempo no se produce la recuperacin del nervio, se debe realizar una descompre sin con transposicin. Durante el manejo quirrgico de las fracturas desplazadas se debe poner cuidado en la proteccin del nervio cubital. La articulacin del codo puede ser inestable en las fracturas conminutas de la coronoides o en las lesiones del ligamento

Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color son frecuentes y producen la inflamacin de los dedos. Cuan do se coloca un yeso o una frula, se debe evitar la presin de la fosa antecubital por el yeso o el vendaje tipo Ace porque puede producir un sndrome compartimentai. Evaluar la ex tensin pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el movimiento de los dedos puede ser un signo precoz de sn drome compartimentai

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

147

Radiografa
Se debe evaluar la prdida de la reduccin y el desplaza miento de los fragmentos de la fractura. Comparar las radio grafas Inmediatas con las postquirrgicas.

suaves de flexin del codo permitido por la tensin estable de la fijacin con bandas.

Extirpacin, avance del trceps y fijacin

Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulen cia. El codo se mantiene vendado durante los primeros 10 das con una frula posterior. Entonces se retiran las suturas y se coloca un yeso largo. No se permite el movimiento.

Carga de peso
No se permite la carga en la extremidad afectada.

Rango de movimiento
Se inician los movimientos activos del hombro y la mueca (s el yeso o la frula lo permiten), la mano y los dedos. Los dedos y la mano pueden estar muy edematosas debido a la frac tura. Los masajes retrgrados ayudan a disminuir el edema.

Recomendaciones

8<

D esde

el primer da a una semana

Precauciones: Evitar el movimiento prematuro del codo Amplitud de movimiento: No se permiten los movimientos del codo o de la mueca con el yeso o la frula posterior Flexin activa suave del codo y movimiento activos de la mueca si se ha tratado quirrgicamente. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del codo. Tres a cuatro das despus de la fractura, se deben realizar ejercicios isomtricos de la mueca dentro del yeso. Actividades funcionales: Actividades con la mano. Se debe usar la extremidad sana para el cuidado personal y las actividades dia rias. Carga de peso: Ninguna

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento del codo. A los 3 a 4 das del traumatismo se inician ejercicios suaves isomtricos de la mueca, segn lo permita el dolor. El paciente flexiona y extiende la mueca con el yeso o la frula. Se debe realizar extensin y flexin activa de los dedos para mantener la fuerza de los extensores largos y flexores.

Actividades funcionales
El paciente debe utilizar la extremidad sana en las activida des diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afecta da y se retira primero por la extremidad sana. Si el paciente tiene un yeso se puede colocar primero la ropa por encima de la extremidad afectada.

Tratamiento: Dos semanas

C onsolidacin
sea

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin cerrada o frula posterior o yeso

Evaluar que el almohadillado sea correcto y comprobar la piel debajo de los bordes del yeso o la frula. Ajustar el yeso a la palma distal y a la articulacin metacarpofalngica dorsal para permitir el movimiento completo de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.

Estabilidad del foco de la fractura: ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea, se inicia la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el depsito de hueso laminar. Radiografas: ninguno a callo precoz. La lnea de fractura es visi ble.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar los movimientos pasivos y activos de todos los dedos, la sensibilidad y el relleno capilar y el edema excesivo. Si to

Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulen cia. Entre el 3. y el 5. das se inician movimientos activos

148

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

dava es necesaria la inmovilizacin (por una fractura no des plazada, osteoporosis severa o reparacin tendinosa), se debe asegurar que el yeso o la frula no se ha aflojado. Si as fuera, se necesita ajustar correctamente.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin cerrada y frula o yeso

Evaluar los mrgenes del yeso. Ajustar el yeso para permitir la amplitud de movimiento de la articulacin metacarpofalngica. Se ensea al paciente a flexionar el codo dentro del yeso realizando ejercicios de los flexores del codo. Para evitar el desplazamiento de la fractura, no se permite la extensin.

Peligros
Se debe asegurar que el yeso no produce compresin de la fosa antecubital, que pudiera producir un sndrome comparti mentai.

Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de una prdida de la re duccin y comparar con las previas. Si hay una perdida de la reduccin se debe considerar el ORIF.

Reduccin abierta y fijacin interna

Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o induracin. Continuar con la flexin del codo si la fijacin con bandas a tensin lo permi te. Se debe instruir al paciente en la flexin activa de la mue ca y la extensin y la desviacin cubital y radial. Generalmente despus de dos a tres semanas se retira el yeso. Se puede usar una sujeccin nocturna adicional.

Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad afectada. Los pacientes que usan el andador para los desplazamientos ambulatorios, se pueden beneficiar de un andador con plata forma para que la carga no se produzca a travs de la frac tura.

Escisin y avance del trceps y fijacin

Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o induracin. El paciente debe seguir con la frula (o ms frecuentemente con el yeso) durante 6 semanas porque la reparacin de la incisin es to dava dbil. Evitar la amplitud de movimiento.

Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos activos del hombro as como de la mueca (si el yeso o la frula lo permiten), la mano y los dedos en el yeso o la frula.

Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauciones: Yeso o frula: no realizar extensin del codo me nor de 90. Amplitud de movimiento: No realizar movimiento del codo o la mueca en el yeso o la frula. Flexin activa del codo y movimiento activos de la mueca si se ha tratado quirrgicamente. Fuerza muscular: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento del codo en extensin. Ejercicios isomtricos del codo en flexin dentro del yeso. Ejercicios isomtricos de la mueca. Actividades funcionales: El paciente usa la extremidad sana para el cuidado personal y las actividades diarias. Carga de peso: Ninguna.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios isomtricos del bceps. Continuar con los ejercicios isomtricos de la mueca y los isotnicos de los dedos.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e higiene personal. Los pacientes ancianos que usan andador para la deambulacin pueden beneficiarse del uso de un bas tn de base cuadrada o un hemiandador con la extremidad sana.

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

149

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Rango de movimiento
Se contina con los movimientos activos y activos-asistidos del hombro, codo y mueca. Se deben evitar los movimientos pasivos del codo.

Estabilidad del foco de la fractura: Con un puente de callo la fractura es generalmente estable. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin del callo y se inicia la formacin del hueso laminar. La fuerza de este callo, especialmente para las fuerzas de torsin, es significati vamente menor que el hueso normal por lo que se recomienda la proteccin. Radiografas: El puente de callo es visible. La lnea de fractura se distingue menos. Se promueve la formacin de callo endstico.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del bceps y del trceps y los ejercicios isotnicos de los flexores largos y ex tensores de los dedos.

Actividades funcionales Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Retirar el yeso o la frula, si no se haba hecho ya. Evaluar la palpacin de edema en el lugar de la fractura, la crepitacin y el movimiento para asegurar una consolidacin clnica. Eva luar la amplitud de movimiento del codo. El paciente sigue con las actividades de una sola mano. Si se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad afectada para comer.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin cerrada y frula o yeso

El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movi miento en el lugar de la fractura o hay suficiente formacin de callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos del codo en flexin, extensin, supinacin y pronacin y ejercicios acti vos y activos-asistidos de la mueca en todos los planos. Se repiten los ejercicios activos de la mueca para ayudar al for talecimiento de los msculos. El paciente debe aprender los ejercicios isotnicos de la mueca.

Peligros
Evaluar la distrofia simptico refleja, caracterizada por cam bios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin seo. La distrofia simptico refleja necesita de un tratamiento agresivo.

Reduccin abierta y fijacin interna Radiografas

Evaluar radiogrficamente el callo adicional y la desapari cin de la lnea de fractura. Evaluar la formacin de hueso heterlogo. Esto puede disminuir la amplitud de movimiento del codo. El paciente debe ser capaz de realizar flexin y extensin del codo de forma activa. Si el paciente es aprensivo, se le debe ins truir en los ejercicios asistidos. El paciente puede usar la extre midad sana para ayudar en los ejercicios de la extremidad afecta.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps Carga de peso

No cargar peso. Los pacientes que necesitan de una anda dor se pueden beneficiar de los andadores con plataforma. Mantener el yeso o la frula hasta la 6.a semana. Despus de 6 semanas, se retira el yeso y se inician los movimientos activos y activos-asistidos del codo. Se puede usar una frula posterior por la noche para mejorar el confort.

150

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
C uatro
a seis semanas

Rango de movimiento
Continuar con los ejercicios activos y activos-asistidos del codo y la mueca en todos los planos hasta que se consiga una amplitud.

Precauciones: Movimiento activos-asistidos del codo y de la mu eca. Amplitud de movimiento: Flexin y extensin activa del codo. Fuerza muscular: Animar a realizar movimientos activos del codo en flexin y extensin. Fuerza: Ejercicios isomtricos del codo y la mueca en flexin y extensin. Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para la estabilidad y el cuidado personal Carga de peso: No se debe cargar peso.

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del bceps y del tr ceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofre cer resistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se contina con los ejercicios del programa.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C onsolidacin
sea

Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la hi giene y el cuidado personal.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Contina la organizacin del callo y la formacin del hueso laminar. Radiografas: El puente de callo es ms evidente, especialmente con la fijacin menos rgida. La lnea de fractura se distingue me nos. Hay menos formacin del callo si la fractura est al final del cubito que en el eje medio.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin cerrada y frula o yeso

No hay cambios.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud de movimiento sin crepitacin. Si la parlisis del nervio cubital est todava presente, se debe considerar la exploracin electromiogrfica para determinar la integridad del nervio y su re cuperacin.

Reduccin abierta y fijacin interna

No hay cambios.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps

No hay cambios.

Radiografa
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada a la 4.a a 6.a semanas, no es necesario repetir las radiografas. Si no es as, se deben repetir las radiografas para evaluar la consolidacin sea y considerar el injerto seo en el futuro si se produce una falta de unin.

Recomendaciones
U i S eis
a ocho semanas

Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimiento: Completa amplitud de movimiento acti vos y activos-asistidos en todos los planos de flexin y extensin del codo. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia del codo y la mueca. Actividades funcionales: El paciente utiliza la extremidad afecta da para el cuidado e higiene personal. Carga de peso: Se permite la carga gradual.

Carga de peso
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada, el paciente puede cargar peso cuando se levante de la cama o de la silla o si usa muletas o bastn.

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

*151

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C onsolidacin
sea

Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad afectada para todas las actividades, incluyendo la higiene personal, comer, vestir se y peinarse.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin puede durar meses o aos hasta completarse. Radiografas: Se aprecia ms callo y la lnea de fractura empieza a desaparecer.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin cerrada y frula o yeso.

No hay cambios.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la inflamacin y el movimiento del foco de fractura. Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el esta do de cualquier dficit del nervio cubital.

Reduccin abierta y fijacin interna

No hay cambios.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps

Continuar con los movimientos activos y pasivos sin restric ciones, porque la reparacin del tendn es fuerte, en este mo mento. La formacin de hueso heterotpico no es general mente un problema. Generalmente no se necesita de un vendaje. Se aconseja la supinacin y la pronacin.

Radiografa
Si la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente, no es necesario realizar ms radiografas.

Recomendaciones

Carga de peso
U O cho
a doce semanas

Se permite la carga completa.

Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimiento: Movimientos completos activos y acti vos-asistidos en todos los planos del codo y la mueca. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia del codo y la mueca.

Amplitud de movimiento
Retirar el yeso si no se haba hecho previamente. Se ense a al paciente a realizar ejercicios activos y activos-asistidos en todos los planos del codo. Puede haber algunas limitacio nes en la extensin del codo. Puede ser necesario el fortaleci miento suave pasivo. Se puede usar una frula dinmica en los ejercicios pasivos de fuerza del codo.

Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad afectada para el cuidado e higiene personal. Carga de peso: Se permite la carga completa.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios progresivos de resistencia de la mueca y del codo, aumentado gradualmente la resisten cia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer resistencia en la extensin y flexin del codo afecto. El pacien te puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Las actividades del cuidado personal, necesitan ms de la flexin que de la extensin, por lo que el fracaso del final de la extensin no es un problema. La formacin de hueso hetero tpico reduce significativamente la amplitud de movimiento del codo. La ciruga adicional para la extirpacin de este hue so puede ser necesaria una vez que est maduro.

152

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA No quirrgico Estabilidad Ortopdico Ninguna Elevar la extremidad superior para disminuir el edema. Ajustar el yeso a la prominencia metacarpofalngica (MCP) dor salmente y proximalmente a la palma. Rehabilitacin Amplitud de movimientos del hombro y los dedos. Amplitud de movimientos del hombro y los dedos y del codo de 0 a 90 despus de 3 a 5 das, si es estable. Amplitud de movimientos del hombro y los dedos. Sin movimientos del codo. Reduccin abierta y fijacin interna Depende de la calidad del hueso Elevar la extremidad superior para disminuir el edema. Extirpacin y avance del trceps Depende de la calidad del hueso y de las partes blandas. Elevar la extremidad superior para disminuir el edema.

DOS SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Evaluar los mrgenes para permitir el movimiento completo de las articulaciones metacarpofalngicas. Reduccin abierta y fijacin interna Mnima. Retirar tos puntos de sutura. Extirpacin y avance del trceps Ninguna a mnima. Retirar los puntos de sutura.

Retirar el yeso si no se haba hecho antes. Rehabilitacin Amplitud de movimientos del hombro y los dedos Ejercicios isomtricos de la mueca, as como flexores del codo dentro del yeso. Amplitud de movimientos del hombro y los dedos y flexin activa del codo.

Frula posterior o yeso largo. No movimientos del codo.

Amplitud de movimientos del hombro y los dedos.

Captulo 14.

Fracturas del olcranon

153

CUATRO A SEIS SEMANAS Ato quirrgico Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Retirar el yeso si la fractura no es blanda, no hay movimiento en el lugar de la fractura y hay suficiente formacin de callo. Ejercicios isomtricos avanzados de los flexores del codo y ejercicios isotnicos de la mueca y los dedos. Reduccin abierta y fijacin interna Parcialmente estable. Considerar el injerto de hueso si no hay consolidacin radiolgica. Extirpacin y avance del trceps Parcialmente estable. Si es necesario elevar para disminuir el edema.

Rehabilitacin

Continuar con la flexin activa del codo y empezar la extensin activa.

No realizar movimientos del codo.

OCHO A DOCE SEMANAS No quirrgico Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el yeso. Considerar la reduccin abierta, la fijacin interna y el injerto de hueso, si no hay consolidacin clnica y radiolgica. Movimientos activos y activos-asistidos del codo y la mueca y ejercicios de resistencia del codo. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Considerar el injerto de hueso si no hay consolidacin radiolgica. Extirpacin y avance del trceps Estable Si es necesario elevar para disminuir el edema.

Rehabilitacin

Empezar los ejercicios de resistencia de los flexores y extensores del codo.

Empezar los movimientos activos y activos-asistidos del codo. Ejercicios suaves de fortalecimiento del codo.

Bibliografia
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15
Fracturas de la cabeza del radio
Lae Spero, MD Vasantha L. Murthy, MD

156

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCION Definicin
Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican, segn Masson, en 4 tipos: Tipo I : Sin desplazamiento (Fig. 15-1 A). Tipo II: Fracturas marginales con desplazamiento, de presin o con angulacin (ver Figs. 15-1 y 15-9). Tipo III: Fracturas conminutas completas de la cabeza o fracturas totalmente desplazadas de la cabeza del radio (Figs. 15-2, 15-3 y 15-4. Ver Fig. 15-7).

Figura 15-2. Fractura de la cabeza del radio totalmente desplazada tipo III (vista lateral). No hay conminucin de la cabeza del radio.

Figura 15-1. Radiografa lateral de una fractura marginal de la cabe za del radio con angulacin. Esta es una fractura de la cabeza del radio de tipo II (segn la clasificacin de Masson) afectando aproximada mente a un tercio de la cabeza del radio.

Figura 15-3. Fractura de la cabeza del radio completamente desplazada (vista anteroposterior). La cabeza del radio est ro tada, descansando sobre el radio proximal. Esta es una fractura de la cabeza del radio tipo III.

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio

157

Tipo IV: Fractura que no sigue el patrn de los ti pos I, II, III, asociadas con luxacin del codo (Figs. 15-5 y 15-6). Las fracturas de la cabeza del radio pueden estar asociadas con lesiones en la articulacin radiocubital distal o inestabilidad en valgo de la articulacin del codo.

Figura 15-4. Fractura de la cabeza del radio completamente despla zada y conminuta. Hay una conminucin alrededor del radio proximal y la cabeza del radio descansa superpuesta en el extremo distal del olcranon. Esta es una fractura de radio tipo III.

Figura 15-6. Fractura del radio completamente desplaza da junto con una luxacin del codo (tipo 4) (vista anteropos terior). Aprciese que la cabeza del radio descansa en una posicin rotada proximal y lateralmente a la difisis del ra dio, superpuesta en la posicin distal del hmero.

Figura 15-5. Fractura de cabeza de radio completamente desplazada junto con una luxacin posterior del codo (tipo IV) (vista lateral). Ob srvese que la cabeza del radio se sita en una posicin rotada proximal a la difisis del radio.

158

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mecanismos de la lesin
Las fracturas de la cabeza del radio son ocasionadas por el impacto del capitellum sobre la cabeza del radio por una fuer za en valgo. La lesin, se debe habitualmente a una carga axial sobre un brazo en pronacin y parcialmente flexionado o estirado.

Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los siguientes msculos: Flexores del codo: Braquial Bceps Braquiorradial Extensores del codo: Trceps Ancneo Supinadores del codo: Supinador Bceps Pronadores del codo: Pronador redondo Pronador cuadrado Flexores de la mueca: Flexor cubital del carpo Flexor radial del carpo Extensores de la mueca: Extensor largo y corto radial del carpo Extensor cubital del carpo

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden afectar al alineamiento anatmico y funcional de la articula cin del codo. El ngulo normal es de un valgo de aproxima damente 7 en varones y de 13 en mujeres.

Estabilidad
La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la articulacin del codo proporcionando un 30% de resistencia frente a una fuerza en varo. Las fracturas en la cabeza del radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio, incrementndose de este modo el ngulo normal soportado por la articulacin del codo y alterndose su biomecnica.

Objetivos funcionales Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las articulaciones del codo y radiocubital en extensin, fle xin pronacin y supinacin (Tabla 15-1). Para la ma yora de las actividades de la vida cotidiana, el arco de flexin vara entre 30 y 130 y el arco funcional de rota cin del antebrazo es de 50 en pronacin y de 50 en supinacin.
Amplitud de movimientos del codo Normal 140-160 0o5 80-90 O O ? o O rFuncional 130 -30 (prdida) 50 50

Restaurar y mejorar las actividades de la vida cotidiana, como arreglarse, vestirse, alimentarse, as como actividades que requieren de la supinacin y pronacin, como abrir puer tas o girar llaves.

Tiempo previsto de consolidacin sea

De 6 a 8 semanas. Una fractura de cabeza de rado es una fractura intraarticular, baada en lquido sinovial, y que puede consolidar ms despacio que una fractura extraarticular.

TABLA 15-1. Movimiento Flexin Extensin Supinacin Pronacin

Duracin prevista de la rehabilitacin

De 6 a 12 semanas. Es muy importante alcanzar una estabilidad. Una vez que la fractura es estable se debe iniciar la movilizacin. Como el rango de movilidad funcional es el objetivo de la rehabilitacin, se ha de comenzar la rehabilitacin tan pronto como sea posi ble puede reducir su duracin.

2.

Mantener todo el rango de movilidad de la mueca, de dos y del hombro.

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio

*1 5 9

Mtodos de tratamiento

Aspiracin, m ovilizacin precoz, cabestrillo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga (cabestrillo
o frulas).

7 das, con una movilizacin precoz y un incremento gradual en el esfuerzo de los ejercicios, a medida que se vayan tole rando.

Extirpacin de los fragmentos fracturados o de la cabeza del radio completa

Biomecnica: Cabestrillo distribuidor de la carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria Indicaciones: Aunque este mtodo de tratamiento se ha
cuestionado recientemente, algunos cirujanos optan por extir par algunos fragmentos articulares que restringen la amplitud del movimiento. Estudios recientes recomiendan la repara cin de la superficie articular para mantener la estabilidad. Las fracturas conminutas que no son susceptibles de reparacin requieren de la extirpacin. Si se aprecia despus una inesta bilidad del codo secundaria a una prdida sea y dao en el ligamento, se necesita la colocacin de un espaciador protsi co (Figuras 15-7 y 15-8).

Forma de consolidacin sea: Secundaria. indicaciones: Este mtodo se utiliza para las fracturas no
desplazadas. La aspiracin reduce el hematoma y la disten sin capsular. Esto reduce el dao y puede ayudar al diagns tico de las fracturas de cabeza de radio ocultas cuando se diagnostica un hemartros y la fractura no se aprecia claramen te en la radiografa. La infiltracin articular de un anestsico local durante la as piracin, permite una evaluacin menos dolorosa del rango de movimiento del paciente y evaluar la presencia de fragmentos libres que bloquean la movilidad. Posteriormente se coloca una inmovilizacin mediante un cabestrillo o frula durante 5 a

Figura 15-7. Fractura de la cabeza de radio conminuta de tipo III. Debido a la extensin de la conminucin, el mejor tratamiento a realizar ser una escisin o reemplazamiento de la cabeza del radio. Figura 15-8. Radio proximal y codo despus de la extirpacin de la cabeza del radio. Este tratamiento sirve para la fractura de cabeza del radio conminuta, con o sin luxacin asociada del codo.

160

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Primaria. Secundaria si no
se alcanza una fijacin slida. Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin para las fracturas de cabeza de radio tipo II, desplazadas 2 mm o 3 mm, con ms de un 25% a 30% de implicacin de la superfi cie articular. La cabeza del radio se reconstruye con peque os mini tornillos, agujas de Kirschner, mini placas en T o

tornillos. Los tornillos no deben protruir en la articu lacin para evitar el pinzamiento articular radiocubital. Las fracturas desplazadas o con angulacin pueden ser repara das y conservar la cabeza del radio, ya que es el estabiliza dor lateral del codo. Esto es especialmente patente cuando se asocia una luxacin del codo. La reduccin abierta y la fijacin interna deben realizarse cuando sea posible en las fracturas desplazadas para prevenir la deformidad, inestabi lidad y la afectacin de la funcionalidad del codo (Figs. 15-9 y 15-10)

Figura 15-9. Fractura desplazada de la cabeza del radio de tipo II, con ms de 2 mm de desplazamiento e implicando el 50% de la cabeza del radio.

Figura 15-10. Fractura de la cabeza del radio despus de un trata miento quirrgico mediante fijacin con tomillos. Observar la re duccin anatmica de la superficie articular de la cabeza del radio y la restauracin del tamao radial. Debe acompaarse de una movili zacin precoz.

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio

161

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
En paciente jvenes o atletas de elite, se debe intentar por todos los medios la reconstruccin de la fractura mediante una reduccin abierta y fijacin interna para prevenir inestabi lidades. En pacientes ms mayores, si hay estabilidad del codo, se recomienda una escisin precoz y movilizacin inme diata. Es ms difcil de obtener una amplitud funcional en pa cientes mayores debido al mayor porcentaje de rigidez.

Una luxacin del codo puede ocurrir con una fractura de la cabeza del radio, que puede causar una rotura en las fibras oblicuas anteriores del ligamento colateral cubital (el que ge nera mayor resistencia en valgo). Con este tipo de lesin, es muy importante o reparar o reemplazar la cabeza del radio para prevenir la inestabilidad de la articulacin del codo (ver Figuras 15-5 y 15-6).

Carga de peso
No est permitida la carga en el brazo (levantarse, transpor tar o apoyarse al levantarse de una silla) durante 4 a 6 sema nas en pacientes tratados mediante fijacin interna. Despus de 4 semanas, se puede cargar parcialmente peso en los pa cientes que han sido tratados de forma conservadora.

Fracturas conminutas
stas estn asociadas a un retraso en la consolidacin sea y con las peores complicaciones postraumticas (prdi da importante de la extensin, descenso en el rango de mo vilidad Importante y gran riesgo de seudoartrosis; ver Figura 15-7)

Marcha
Debido a que inicialmente los pacientes tienen un cabestri llo, no hay balanceo del brazo.

Trada
La combinacin de una fractura de cabeza de radio, una fractura de la apfisis coronoides y una lesin en el ligamento colateral-medial (LCM), crea una inestabilidad multidireccional. En este contexto, la cabeza del radio debe conservarse o en su caso el reemplazamiento mediante una prtesis ayudara de forma eficaz a estabilizar el codo frente aun valgo extremo.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

Luxacin posterior tipo IV

C o n s o l id a c i n s e a

Lo primero que se debe realizar es la reduccin de la luxa cin. Despus se trata la cabeza del radio dependiendo del tipo de fractura (ver Figs. 15-5 y 15-6). La cabeza del radio es un importante estabilizador lateral del codo. Esta funcin es la de mayor Importancia cuando hay asociada una fractura de la apfisis coronoides, lesin en el LCM del codo o destruccin de la membrana intersea radiocubital (otro estabilizador de la articulacin del codo). Est in dicada la extirpacin de la cabeza del radio o de los fragmen tos fracturados cuando existen fragmentos seos inestables secundarios a un fragmento fracturado o secundario a una conminucin de la fractura. Este proceso esta generalmente asociado con una disminucin en la fuerza de apoyo, dolor en la mueca, migracin proximal del radio, inestabilidad en val go de la articulacin del codo, osificacin heterotpica del codo, artritis postraumtica, y si se han usado implantes de silicona, sinovits.

Estabilidad en el foco de la fractura: Ninguna. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura est colonizado por clulas inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay formacin de callo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Evaluar el relleno capilar del paciente, sensibilidad y la ran go de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio ntraseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al cuello del radio. Se comprueba que el nervio est ileso exami nando la extensin activa de las articulaciones metacarpofalngicas. Tambin se comprueba el edema de la extremidad. Evaluar el rango de movimiento del codo, incluyendo flexin y extensin y especialmente pronacin y supinacin, debido a que puede estar limitada por fragmentos seos. El dolor sobre el ligamento colateral cubital al forzar el valgo puede indicar una lesin del mismo y provocar un codo inestable.

Lesiones asociadas
Puede ocurrir una lesin neurovascular del nervio interseo posterior o del nervio mediano. La arteria braquial est tam bin en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio. Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes de la intervencin (ver Fig. 15-10).

162

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Peligros
Las fracturas en el codo producen edemas importantes, hay que tener la precaucin de asegurarse que hay un correcto flujo sanguneo distal hacia el codo. Suelen aparecer sndro mes compartimentales de codo y antebrazo. Mientras que la movilizacin precoz activa se acepta para recuperar la funcio nalidad, se deben evitar la movilizacin pasiva ya que est asociado con la formacin de osificacin heterotpica y con un resultado funcional pobre.

Actividades funcionales
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y para las actividades de la vida diaria. Debido a que la extremi dad afectada esta en un cabestrillo, el paciente se cubre la extremidad con una blusa o camisa.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo/entablillado

Comprobar el cuello del paciente en el lugar donde des cansa la cinta, para estar seguros de que no hay una irrita cin cutnea. La cinta puede acolcharse para que le sea ms cmoda al paciente. Comprobar la piel de alrededor del codo para asegurar que no existen zonas de presin del cabestri llo y adicionalmente, acolchar donde sea necesario. Se acepta cabestrillo no rgido ya que permite la flexin y la ex tensin.

Radiografas
Se deben obtener proyecciones anteroposterior, lateral y radiocapitelar (orientando el tubo de rayos X unos 45 desde el lateral, dirigiendo el haz hacia la cabeza del radio). Tambin deben realizarse proyecciones anteroposteriores y laterales de la mueca para descartar una lesin de la articulacin radiocubital. Las radiografas del codo se deben realizar para comprobar los desplazamientos de los fragmentos fractura dos o fragmentos libres flotantes. Considerar la extirpacin en fracturas conminutas. Las fracturas que impliquen ms de un 25% de la superficie articular y compuestas por unos pocos fragmentos deben ser consideradas para una reduccin abierta y fijacin interna. Las radiografas obtenidas despus de una fijacin interna deben ser cuidadosamente revisadas para comprobar si existen cuerpos libres flotantes o tornillos prominentes.

Reduccin abierta y fijacin interna

Es difcil conseguir una fijacin rgida en una fractura de la cabeza del radio y se necesita una inmovilizacin externa. Normalmente se utiliza una frula ortsica articulada. Se debe comprobar que sta sea confortable y se ajuste bien, sin zo nas de presin. Puede ser necesario un acolchamiento extra en la zona de incisin para prevenir irritacin. Examinar la he rida en busca de eritema y supuracin, que indicara una in feccin. Iniciar tratamiento postoperatorio con 75 mg por da de indometacina en dosis divididas para prevenir la formacin de hueso heterotpico.

Carga de peso
No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada.

Amplitud de movimiento
Una movilizacin precoz del codo es crucial para prevenir atrofias y contracturas, en especial si la fractura es intraarticular. Tres o cuatro das despus de la fractura y una vez que ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimien tos suaves de flexin y pronacin. Se recomienda un arco de movilidad activo para la mueca y hombro con el fin de mante ner el movimiento de dichas articulaciones. Despus del ejer cicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una frula articu lada.

Recomendaciones
D esde

el primer da a una semana

Precauciones: Evitar movimientos pasivos. Movilidad: Suave, movimientos del codo activos en flexin y pro nacin. Fuerza muscular: No se recomiendan ejercicios de fortalecimien to del codo. Actividades funcionales: La extremidad sana se usa para las ac tividades de la vida diaria. Carga de peso: Ninguna.

Fuerza muscular
An no se recomiendan ejercicios de fortalecimiento en el codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio

*163

Tratamiento: Segunda semana

Carga
No se permite la carga de peso con la extremidad afectada.

&

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de la fractura: Ninguna o mnima. Fase de consolidacin sea: comienzo de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos. Radiografa: No hay formacin de callo.

Amplitud de movimientos
Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo. No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxa cin, alteracin del callo y del material de osteosntesis. Con tinuar con rango de movimientos completos en el hombro y la mueca.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movili zacin activo. Explorar la herida y descartar la presencia de eritema, supuracin, o cambios. Quitar las grapas o los pun tos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osifi cacin heterotpica.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del codo; se recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar para mantener la fuerza de la mueca y dedos, as como para disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios somtricos para el bceps, trceps y deltoides, para prevenir una atrofia difusa.

Actividades funcionales
La extremidad sana puede utilizarse para el cuidado perso nal y las actividades de la vida cotidiana.

Peligros
La osificacin heterotpica, especialmente despus de una fijacin interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la funcin. Se deben examinar las radiografas atentamente para localizar pequeos focos de osificacin heterotpica. Comprobar que al paciente se le est suministrando la indometacina de acuerdo con la dosis y frecuencia prescritas. Descartar la prdida de la reduccin o fijacin, despus de una fijacin interna.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Cabestrillo/entablillado

Retirar la frula para estimular los movimientos activos. Un paciente aprensivo o que presente dolor despus de la retira da del cabestrillo, se le debe de retirar gradualmente en unos das. Es esencial comenzar con el movimiento. Retirar el ca bestrillo y promover un movimiento activo. No es infrecuente la aparicin de rigidez, aunque podra mantenerse el cabestri llo unos das hasta que el paciente estuviese ms cmodo. Puede ser til una ortesis articulada por las noches para ayu dar a disminuir el dolor.

Radiografa
Tratamiento no quirrgico: Se deben examinar las radio grafas en busca de desplazamientos adicionales o colapsos en el sitio de fractura que pueden necesitar un tratamiento qui rrgico. Se deben extirpar los fragmentos libres flotantes que podran bloquear el movimiento. Tratamiento quirrgico: Se deben valoraren la radiogra fa en proyeccin anteroposterior la posicin del torni llo, ya sea errnea o prominente, ya que puede ser motivo de prdidas en la amplitud de movimiento o en la reduccin. Es esencial comparar la situacin del material de osteosnte sis con el posoperatorio precoz ya que pequeos cambios pueden no ser advertidos de otro modo.

Reduccin abierta y fijacin interna

Para estar cmodo y que sea funcional, la ortesis debe adaptarse perfectamente. Examinar las cicatrices en busca de eritema y reas de presin para realizar un acolchamiento adecuado. El paciente debe ser consciente de que es esencial una flexin y extensin activa del codo con la ortesis articular, as como una pronacin y supinacin activa fuera de la abra zadera articular. Continuar administrando al paciente 75 mg de Indometaclna en dosis divididas de 3 a 6 semanas.

164

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
DOS SEMANAS Precauciones: No realizar rangos de movimientos pasivos en el codo. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos del codo. Esfuerzo: No se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del codo. Comenzar con ejercicios isomtricos para bceps, trceps y deltoides Actividades funcionales: La extremidad sana se usa para el cui dado personal. Carga de peso: Ninguna.

Radiografa
La osificacin heterotpica es patente cuando existe. El ali neamiento del radio y el capitellum debe examinarse cuidado samente. El callo debera verse fcilmente en las fracturas no intervenidas y de una forma menos aparente en fracturas in tervenidas con sntesis rgida o semirrgida.

Carga de peso
Se permite una carga parcial en aquellas fracturas tratadas conservadoramente. Las radiografas deben obtenerse siem pre inmediatamente despus de comenzar a cargar para ob servar si existe algn cambio. Los pacientes con una fijacin interna no deben cargar peso an.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Amplitud de movimientos
C onsolidacin
sea

Estabilidad en el foco de la fractura: Con un puente de callo, a menudo la fractura es estable; confirmarlo mediante una explora cin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza la organizacin del callo y formacin de hueso lamelar. Cuando se observa el puente de callo sobre la fractura, normalmente la fractu ra ya es estable. Sin embargo, la fuerza del callo, especialmente frente a las fuerzas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. Se necesita una proteccin posterior para evitar de nuevo una fractura. Radiografa: Se observa el puente de callo. Cuando aumenta la rigidez, se aprecia menos callo, y predomina la consolidacin con callo endostal. La cantidad de callo formado es menor en los extre mos de los huesos largos, comparado con las fracturas de la difisis media.

Continuar con movimientos activos y activos-asistidos del codo en todos los planos. A las seis semanas, si existe alguna limitacin en el rango de movimiento se permite realizar un suave arco pasivo. Continuar con el movimiento completo del hombro, mueca y dedos. En este momento, se debe evaluar la movilidad funcional y puede ser necesaria una terapia de movilizacin agresiva activa-asistida e incluso pasiva para los pacientes con importan tes limitaciones en el movimiento. Se aceptan dficit en la ex tensin y flexin final, pero si ocurren prdidas ms extensas se debe sospechar una osificacin heterotpica.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos para el bceps, tr ceps y deltoides. Continuar con ejercicios de prensin ma nual.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin: Examen fsico

Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y valgo del codo, as como el estado neurovascular del pacien te. En particular, valorar la posibilidad de distrofia simptico refleja (cambios trpicos, trastornos vasomotores, hipereste sia y dolor, as como un enlentecimiento en la fase de consoli dacin sea).

Actividades funcionales
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y las actividades de la vida diaria. Al retirarse el cabestrillo, el pa ciente puede ponerse una camisa o una blusa empezando pri mero por la extremidad afectada y quitrsela primero por la sana.

Peligros
La distrofia simptica refleja es un problema en potencia que aparece en cada fractura. Se deben prescribir al comien zo modalidades de desensibilizacin como parte de la terapia fsica. No es infrecuente la luxacin.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo/frula

Se debe retirar despus de dos semanas e iniciar movi mientos activos.

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio

165

Reduccin abierta y fijacin interna

La consolidacin puede ser ms lenta que con los trata mientos no quirrgicos. El paciente debe seguir llevando una ortesis articular pero tambin debe estar ms tiempo sin ella trabajando la pronacin y supinacin activa y activa-asistida. El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis hasta dejarlo completamente despus de seis semanas. Con tinuar con los movimientos activos y pasivos del codo.

Peligros
La osificacin heterotpica puede ser la causa de la prdida de movilidad, y deber considerarse la extirpacin precoz con liberacin de los tejidos a los ocho o doce meses despus de la lesin, cuando la formacin es completa.

Radiografa
En los pacientes no intervenidos, la lnea de fractura debe ser invisible y formarse un callo abundante. El dolor y la sensi bilidad en el sitio de fractura puede sugerir que no hay consoli dacin lo cual sera extrao. Los pacientes que han sido esta bilizados con fijacin interna tendrn un pequeo callo. La rotura o prdida del material de osteosntesis podra ser la causa de la seudoartrosis.

Recomendaciones
C uatro
a seis semanas

Precauciones: Evitar fuerzas de valgo para evitar estrs en la ca beza del radio. Amplitud de movimientos: Para casos no quirrgicos realizar movimientos activos, activos asistidos y pasivos y pasivos del codo. En pacientes con fijacin interna, realizar movimientos acti vos y activos asistidos. Esfuerzo: Ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoi des. Actividades funcionales: La extremidad sana se usa para el cui dado personal. La extremidad afectada se usa para realizar activi dades suaves. Carga de peso: Carga de peso parcial para pacientes con fijacin no quirrgica. Los pacientes con fijacin interna no cogern peso.

Carga de peso
Se permite una carga completa tanto a los pacientes inter venidos como a los no intervenidos. Los pacientes interveni dos deben continuar llevando una ortesis durante tres meses para prevenir un estrs en valgo del codo.

Amplitud de movimientos
Lo ms importante en este momento es conseguir un movi miento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movi miento funcional til en el codo. Sin embargo, si hay alguna disminucin en la amplitud, se debe comenzar el movimiento pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesa rio, se puede administrar hidroterapia o fluidoterapia para faci litar la movilizacin y disminuir la rigidez y el dolor.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C onsolidacin
sea

Estabilidad en el foco de la fractura: Estable. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. Posterior organizacin del callo que comienza a ser mas resistente a las fuerzas de torsin. El proceso de remodelacin tarda aos. Radiografa: Callo de fractura visible en pacientes no quirrgicos. Hay menos callo en la fijacin interna.

Fuerza muscular
Se pueden comenzar los ejercicios de resistencia progresi va para los flexores, extensores, supinadores y pronadores del codo y para los flexores y extensores de la mueca. Inicial mente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofre cer resistencia, y en relacin a esto, monitorizar su propia tole rancia.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos del pa ciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especial mente en el nervio interseo posterior) con particular atencin en la habilidad del paciente para extender la articulacin metacarpofalngica. Cuando est afectada la funcin nerviosa, se deben realizar estudios electromiogrficos a la sexta se mana, para poder precisar la localizacin de la lesin.

Actividades funcionales
La extremidad afectada se utiliza para el cuidado personal y actividades ligeras. Se deben evitar levantamientos y presio nes fuertes con la extremidad afectada. Los pacientes mayo res pueden usar la extremidad afectada para llevar bastn, en la medida que puedan tolerarlo.

166

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con excisin sea debern estar completamente curados. El ran go de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes con contracturas que no respondan a una terapia agresiva de ben ser evaluados para una liberacin de los tejidos blandos. Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte ortsico y el paciente debe continuar con una movilizacin activa y pasiva hasta que se consiga una flexin, extensin, pronacin y supinacin funcional.

cas muestran signos de osificacin heterotpica. La osifica cin heterotpica severa puede ser el principal factor en una prdida significativa de funcionalidad del codo. Los cirujanos han intentado la liberacin de los tejidos blandos junto con una reseccin de la osificacin heterotpica, temprana y tarda mente con xitos escasos. El tratamiento de eleccin actual es la administracin profilctica de indometacina, 75 mg/da comenzando desde la primera semana de la lesin y conti nuando de tres a seis semanas.

Prdida de movimiento
Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad necesitan de un tratamiento quirrgico agresivo con liberacin de los tejidos blandos, escisin sea o ambos.

Recomendaciones
O cho a doce sem anas

Precauciones: No cargar con objetos pesados ni realizar presio nes fuertes. Movimientos: Movimientos activos y pasivos del codo. Fuerza muscular: Se recomiendan ejercicios de resistencia pro gresivos para los flexores, extensores supinadores y pronadores del codo. Actividades funcionales: La extremidad afectada se usa para el cuidado personal. Carga de peso: Se permite carga de peso para el cuidado perso nal y las actividades ligeras.

Escisin de la cabeza del radio

La prdida de este estabilizador del estrs en valgo puede estar asociado con algunos problemas. La migracin proximal del radio y el desarrollo de una mueca con un cubito plus puede causar un debilitamiento de la fuerza de la prensin y de la pinza cubital del carpo. Estos son problemas de difcil solucin. Se puede desarro llar una sinovitis por la silicona en aquellos pacientes a los que se les ha reemplazado la cabeza del radio por silicona y el espaciador debe ser retirado una vez que los tejidos blandos hayan cicatrizado (3 a 6 meses). Los pacientes sin el ligamento colateral cubital y sin la cabeza del radio (como es el caso de una fractura luxacin) son propensos a una inestabilidad en valgo y una parlisis tarda del nervio cu bital.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Osificacin heterotpica
Este es un problema frecuente despus de la realizacin de una fijacin interna, aunque el 5% de las fracturas no quirrgi

Captulo 15.

Fractura de la cabeza del radio * 1 6 7

INMEDIATO A PRIMERA SEMANA Cabestrillo Estabilidad Ortopdico Ninguna. Asegurar una fijacin adecuada cabestrillo y explorar las molestias por presin en el cuello. Acolchar donde sea necesario. Entablillado limpio para permitir un arco de movimiento libre de las articulaciones metacarpofalngicas. Aadir acolchamiento al entablillado donde sea necesario. Rehabilitacin Arco de movimiento activo despus de tres o cuatro das de inmovilizacin, evitar un arco de movimiento pasivo y activo para hombro, mueca y dedos. Igual. Igual. Ninguna. Evaluar la herida. Escisin Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna. Evaluar la herida.

Entablillado limpio y acolchamiento donde sea necesario.

Asegurar que la artrosis del codo est bien fijada.

DOS SEMANAS Cabestrillo Estabilidad Ortopdico Ninguna/mnima. Se debe retirar para promover el movimiento activo. Escisin Ninguna/mnima. Evaluar herida. Quitar los puntos de sutura. Promover el movimiento activo. Igual. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna/mnima. Evaluar la herida. Quitar los puntos de sutura. Promover el movimiento activo solo en las ortesis. Igual.

Rehabilitacin

Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Movimiento activo en codo. Movimiento activo en hombro y mueca.

CUATRO A SEIS SEMANAS Cabestrillo Estabilidad Ortopdico. Estable. Comprobar los movimientos activos y pasivos. Carga parcial. Movimiento activo y asistido. Ejercicios de esfuerzo para bceps, trceps, deltoides y dedos. Estable. Igual. Escisin Reduccin abierta y fijacin Interna Parcialmente estable. No cargar peso. Slo movimiento activo. Ejercicios de fortalecimiento. En descarga.

Rehabilitacin

Igual. Solo arco de movimiento activo. Ejercicios de fortalecimiento de bceps, trceps, deltoides y dedos.

OCHO A DOCE SEMANAS Cabestrillo Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Actividad total. Movimientos activo y pasivo del codo. Ejercicios de resistencia de flexores, extensores, supinadores y pronadores del codo. Estable. Actividad completa. Igual. Escisin Reduccin abierta y fijacin Interna Estable. Puede quitar la ortesis a las doce semanas. Igual,

168

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Bibliografia
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16
Fracturas del antebrazo
Samuel A. Hoisington, MD Vasantha L. Murthy, MD

170

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del antebrazo comprenden las fracturas de la difisis del radio, cbito, o ambos huesos. La luxacin de la cabeza del radio junto con la fractura del cbito (Monteggia) y la luxacin de la articulacin radiocubital distal junto con una fractura de radio (Galeazzi) tambin se incluyen en el captulo de las fracturas del antebrazo.

Las fracturas del antebrazo se clasifican, adems, segn la localizacin (fracturas de radio de tercio proximal, ter cio medial, o tercio distal), trazado de la fractura (transver sa, oblicua, espiral, conminuta, o segmentaria), desplaza miento (desplazada o no desplazada) y angulacin (volar o dorsal y radial o cubital) (Figs. 16-1,16-2,16-3,16-4,16-5 y 16-6).

Figura 16-1. cbito.

Fractura oblicua mnimamente desplazada del tercio medio del

Figura 16-2. Fractura cubital mediodiafisaria tratada median te fijacin interna con placas de compresin. Esta fijacin restaura el alineamiento anatmico de la difisis del cbito y permite restablecer precozmente el movimiento de codo, ante brazo y mueca.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo 1 7 1

Fractura oblicua desplazada mediodiafisaria del radio. Esta fractura generalmente requiere de una fijacin interna para alinear anatmica mente el radio y restaurar la curvatura radial.
Figura 16-3.

Figura 16-4. Fractura mediodiafisaria de radio tratada mediante fijacin con placas de compresin. Esta fijacin restaura el alinea miento anatmico del radio y la curvatura radial y tambin permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y mueca.

Fractura mediodiafisaria oblicua desplazada de radio y cubito (fractura de ambos huesos del antebrazo). Estas fracturas requieren de la reduc cin abierta y fijacin interna con una placa de compresin para restaurar el alineamiento anatmico de radio y cubito y permitir restablecer el movimiento.
Figura 16-5.

Figura 16-6. Fractura de ambos huesos del antebrazo tratado me diante fijacin con placas de compresin en radio y cubito. Esta fijacin restaura el alineamiento anatmico de radio y cubito y la curvatura radial, y permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo, y mueca.

172

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tipos de fracturas del antebrazo

La fractura del bastonazo es una fractura mediodiafisaria aislada como resultado de un golpe directo. Habitualmente se trata mediante una reduccin cerrada y colocacin de yeso (Figs. 16-7 y 16-8).

La fractura/luxacin de Monteggia es una fractura del ter cio medial del cbito con luxacin de la cabeza radial. La ca beza radial puede estar luxada anterior, posterior, o lateral mente, y en algunas ocasiones estn fracturados ambos huesos, cbito y radio (Figs. 16-9 y 16-10, y ver Figs. 16-19 y 16-20).

Figura 16-7. Fractura oblicua desplazada de la regin diafisaria distal del cbito (fractura del bastonazo). Esta fractura puede tratarse con una frula, una escayola, o con reduccin abierta y fijacin interna.

Figura 16-8. Fractura de la difisis distal del cbito tratado mediante una fijacin de pla cas de compresin. Esto permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y mueca.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

173

Figura 16-9. Fractura de la difisis del cubito con luxacin de la cabeza del radio. Una luxacin anterior de la cabeza radial es una fractura de Monteggia tipo I, como se ve aqu, y requiere de una reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital.

Figura 16-10. Reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital con placas de compresin.

174

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Una fractura/luxacin de Galeazzies una fractura del tercio distal del radio con luxacin de la articulacin radlocubital dis tal. Se denomina fractura de necesidad, porque, en esta lesin, es necesario realizar una intervencin quirrgica debi do a la prdida de correccin y prdida de la curvatura del radio (Figs. 16-11,16-12 y 16-13, y ver Figs. 16-21 y 16-22).

Una fractura/luxacin de Essex-Lopresti es una fractura proxlmal del radio con rotura completa de la membrana inter sea. Es una lesin agresiva pero rara, normalmente asociada con una fractura de la cabeza radial, y puede permitir la migra cin proximal del radio. Ver Captulo 15 para ms detalles (Fig. 16-14).

Figura 16-11. Fractura distal del radio con luxacin de la articu lacin radio/cubital (fractura/luxacin de Galeazzi).

Figura 16-12. Fractura/luxacin de Galeazzi, mostrando una ro tura de la articulacin radiocubital.

Figura 16-13. Reduccin de una fractura/luxacin de Ga leazzi con fijacin con placas de compresin del radio distal y reduccin de la articulacin radiocubital distal. Figura 16-14. Fractura del radio proximal con rotura de la membrana intersea entre el radio y el cbito (fractura de Essex-Lopresti). Esta lesin esta asociada con migracin proximal del radio e inestabilidad de la articulacin radiocubital distal.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

175

Mecanismos de lesin
La mayora de las fracturas del antebrazo son el resultado de una cada con las manos extendidas o un golpe directo como resultado de un accidente de trfico o pelea.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos: Pronadores: Pronador cuadrado. Pronador redondo. Supinadores: Supinador. Supinador largo. Flexores largos: Flexor superficial de los dedos (flexiona la articulacin interfalngica proximal de los dedos). Flexor profundo de los dedos (flexiona la articulacin interfalngica proximal y distal). Flexor largo del pulgar (flexiona articulacin interfalngica del pulgar). Flexor radial del carpo (flexor de la mueca y abductor radial). Flexor cubital del carpo (flexor de la mueca y abductor cubital). Extensores largos: Extensor comn de los dedos (extiende los dedos). Extensor largo del pulgar (extiende el pulgar). Extensor radial largo y corto del carpo (extensor de la mu eca y abductor radial). Extensor cubital del carpo (extensor de la mueca y ab ductor cubital). Extensor propio del ndice (extiende el dedo ndice). Extensor propio del dedo meique (extiende el dedo me ique).

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

La reduccin correcta de las fracturas de radio y cbito es importante. Una unin defectuosa conlleva a la prdida de pronacin, supinacin y fuerza de prensin. La curvatura ra dial y el espacio interseo debe ser reconstruido y, adems, hay que obtener una longitud correcta y evitar la malrotacin de los fragmentos; una excepcin a esto son las fracturas ais ladas de cbito en las que hasta un 50% de desplazamiento no provoca una disfuncin significativa.

Estabilidad
Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son lesiones inestables. Las fracturas no desplazadas son raras. La estabi lidad de la fractura depende de la suma de energa absorbida durante la lesin y las fuerzas de los msculos largos que tien den a desplazar el fragmento. La estabilizacin quirrgica con una fijacin estable permite la movilizacin temprana y es de eleccin.

Objetivos funcionales Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restauracin completa de pronacin y supinacin del ante brazo y mximo movimiento de mueca y mano (Tabla 16-1).
TABLA 16-1. Amplitud de movimiento del antebrazo y codo Movimiento Pronacin Supinacin Flexin Extensin Normal
o O 00

Mejorar y restaurar las actividades que requieran supina cin y pronacin del antebrazo (girar un pomo o una llave), y mejorar la flexin y extensin de la mueca.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De 8 a 12 semanas. Algunas fracturas requieren hasta 4 meses para que conso lide la fractura. La seudoartrosis es rara.

Funcional 50
O O LD

Tiempo previsto de rehabilitacin

De 12 a 24 semanas. Las fracturas con luxacin, como la fractura/luxacin de Galeazzi y de Monteggia, necesitan de una rehabilitacin prolon gada.

80 135 0

90 20-30

176

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento

Escayola
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: La inmovilizacin con escayola es el trata
miento de eleccin para la fractura de ambos huesos del ante brazo no desplazada y la fractura de cubito aislada. La reduc cin cerrada e inmovilizacin con una escayola de brazo larga puede utilizarse para las fracturas de antebrazo desplazadas, pero suele ser insatisfactoria a menos que la reduccin se mantenga cuidadosamente. La escayola debe moldearse a la forma del antebrazo, resultando ms que un cilindro una es tructura con seccin ovalada, porque esto ayuda a mantener el espacio interseo. Las fracturas del tercio medio general mente se tratan con una escayola de brazo larga con el codo en 90 de flexin y el antebrazo en rotacin neutra. La reduc cin de las fracturas del tercio proximal de radio se mantiene mediante un yeso en supinacin. Esto relaja la traccin del msculo supinador. Las fracturas del tercio distal de radio de ben ser inmovilizadas en pronacin (esto relaja la accin de formante del msculo pronador cuadrado) para alcanzar el mejor alineamiento posible. La escayola del brazo completo

se utiliza durante 4 semanas y despus se reemplaza por una escayola ms corta o una frula funcional durante 2 semanas. La duracin total del yeso e inmovilizacin es de aproximada mente 6 a 8 semanas antes de la unin. Cualquier desplazamiento secundario debe tratarse me diante reduccin abierta y fijacin interna con placas. En una fractura aislada de cubito se permite hasta 10 de angulacin y un 50% de desplazamiento. Frecuentemente, es difcil man tener la posicin incluso con una reduccin cerrada, porque las fuerzas de los msculos del antebrazo y del bceps tienden a desplazar la fractura incluso con escayola. Para la mayora, el mejor tratamiento es la reduccin anatmica.

Reduccin abierta y fijacin con placa interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: Primaria. Indicaciones: Muchas fracturas de antebrazo, incluidas las
fracturas aisladas de radio, fracturas de ambos huesos, y frac turas que implican luxacin de la cabeza radial o luxacin de la articulacin radiocubital distal requieren de la reduccin abierta y fijacin interna (Figs. 16-15,16-16,16-17 y 16-18, y ver Figs. 16-5 y 16-6).

Figura 16-15 (ms izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo. Fractura mediodiafisaria de am bos huesos con desplazamiento de cbito y radio. Figura 16-16 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo: fractura oblicua del tercio medio del ra dio con mnima conminucin y fractura transversa del cbito con mnima conminucin. Ambos estn despla zados.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

177

Figura 16-17 (izquierda superior). Fractura de ambos huesos del antebrazo median te reduccin abierta y fijacin y placa de compresin con tomillos. Esta fijacin restau ra el eje anatmico del antebrazo con la curvatura radial y permite la rpida moviliza cin del codo, antebrazo, y mueca.

Figura 16-18 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo tratada mediante reduccin abierta y fijacin con placas de compresin como puede observarse en la radiografa lateral. Esta fijacin restaura el eje anatmico de radio y cubito.

178

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

En la fractura-luxacin de Monteggia, se realiza la reduc cin cerrada de la cabeza radial, seguida de osteosntesis de la fractura cubital. Existe una reduccin simultnea de la ca beza del radio una vez que se reduce y fija la fractura del cubi to. La inmovilizacin posoperatoria depende de la estabilidad de la cabeza del radio despus de reduccin y vara desde una escayola en todo el brazo hasta una yeso funcional (Figu ras 16-19 y 16-20, y ver Figs. 16-9 y 16-10).

En la fractura-luxacin de Galeazzi, el radio se reduce ana tmicamente y se fija con una placa. Esto restaura la posicin de la articulacin radiocubital. Una escayola del brazo com pleta o un yeso funcional mantiene el antebrazo en supinacin durante 4 semanas. Despus se coloca un yeso antebraquial durante unas 2 semanas ms (Figs. 16-21,16-22,16-23 y 1624, y ver Figs. 16-11, 16-12 y 16-13).

Figura 16-19. Fractura oblicua desplazada de cubito proximal, luxacin posterior de la cabeza radial, y fractura desplaza da de la apfisis coronoide (fractura/luxacin de Monteggia del antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo II de Monteggia y requiere de la reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital proximal.

Figura 16-21 (arriba, a la izquierda). Fractura conminuta desplaza da del radio distal con luxacin de la articulacin radiocubital distal (fractura/luxacin de Galeazzi del antebrazo distal, proyeccin ante roposterior). Figura 16-22 (arriba, a la derecha). Fractura del tercio medio del radio con un fragmento en ala de mariposa y luxacin dorsal del cubi to distal en la articulacin radiocubital distal (fractura/ luxacin de Galeazzi). La articulacin radiocubital distal generalmente se reduce anatmicamente cuando el radio se reduce y fija con una placa de compresin. Si la articulacin radiocubital distal es inestable despus de la fijacin del radio, el antebrazo debe ser inmovilizado en supina cin mxima para restaurar la articulacin radiocubital distal.

Figura 16-20. Fractura conminuta del cubito proximal con luxa cin lateral de la cabeza radial (fractura/ luxacin de Monteggia del antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo III de Monteggia.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

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Figura 16-23 (ms a la izquierda). Fractura de Galeazzi tratada mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fija cin con placas de compresin del radio distal. Obsrvese que la articulacin radiocubital se reduce a su posicin anatmica. Figura 16-24 (izquierda). Fractura/luxacin de Galeazzi trata da mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fija cin con placas de compresin del radio. Obsrvese la reduccin de la articulacin radiocubital.

Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Consolidacin sea: Secundaria Indicaciones: Este mtodo de tratamiento esta solamente
indicado en las fracturas abiertas de antebrazo severas grado III y se utiliza en casos de contaminacin extrema o prdida de partes blandas. El tratamiento principal de las fracturas abiertas es el desbridamiento, antibiticos, y la fijacin esta ble. Los colgajos de tejido, fijacin Interna, y los injertos seos debern utilizarse secundariamente.

fractura del tercio proximal del radio, entre la insercin de los msculos suplnador y pronador redondo provoca la supina cin del fragmento proximal por la accin del msculo supinador y la pronacin del fragmento distal causada por la accin de los msculos pronador redondo y cuadrado. En una fractu ra del tercio distal del antebrazo, el fragmento proximal se mantiene en posicin neutra debido a la accin de los mscu los supinador y pronador redondo debido a la neutralizacin de las fuerzas de ambos, y el fragmento distal pronado me diante el msculo pronador cuadrado.

Consideraciones especiales de la fractura Edad

Los pacientes mayores tienen un gran riesgo de desarrollar rigidez articular del codo y la mueca.

Luxacin de la cabeza radial o del cbito distal

Las fracturas del cbito y radio requieren de la evaluacin del codo y mueca, respectivamente. En todas las fracturas de antebrazo se deben realizar unas radiografas en proyec cin anteroposterior y lateral de ambas articulaciones. Debe examinarse cuidadosamente la apfisis estiloides cubital y la articulacin radiocubital distal. Las fracturas de la apfisis es tiloides cubital y el ensanchamiento de la articulacin radiocu bital distal sugieren una lesin de la articulacin radiocubital distal y apoya al diagnstico de una fractura de Galeazzi. Un acortamiento del radio mayor de 5 mm tambin se asocia con

Localizacin
La localizacin de la fractura determina las fuerzas muscu lares que actan sobre los fragmentos proximal y distal. Una

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

la fractura de Galeazzi. Una cabeza radial prominente, dolor a la palpacin de la cabeza radial as como acortamiento del cbito sin fractura del radio suelen indicar subluxacin o luxa cin de la cabeza radial y es indicativo de una fractura-luxa cin de Monteggia. Las fracturas de Galeazzi y Monteggia de ben diagnosticarse, porque se necesita localizar la lesin en la articulacin y tratarlas de forma correcta. Hay un riesgo eleva do de complicaciones, incluyendo rigidez, ausencia de conso lidacin o mala unin, seudoartrosis y compromiso neurovas cular (nervio interseo posterior) asociado a estas lesiones.

Lesiones asociadas
Todos los nervios del antebrazo pueden lesionarse con el traumatismo, aunque la lesin del nervio interseo posterior es lo ms frecuente. Este es especialmente vulnerable duran te la luxacin de la cabeza radial en la fractura de Monteggia. La mayora de las lesiones del nervio interseo posterior son neuropraxias (contusin nerviosa sin prdida de continuidad) que se resuelve en unas 6 a 8 semanas. Si no se objetiva una mejora clnica o electrofisiolgica despus de 4 a 6 meses, se debe realizar una exploracin del nervio. El abordaje quirrgico del radio y cbito puede producir una lesin del nervio. La lesin del nervio despus de la coloca cin de la placa debe ser explorada inmediatamente. El abor daje del cbito podra originar una lesin del nervio cubital si no se realiza la elevacin subperistica del msculo flexor cu bital del carpo. El abordaje dorsal del radio pone en peligro el nervio interoseo posterior, mientras que el abordaje volar esta asociado con un mayor riesgo de lesin del nervio interseo anterior, el nervio radial superficial debajo del msculo supinador largo, y el nervio interseo posterior con la diseccin ms proximal. La lesin del nervio radial superficial suele acompa arse de la formacin de un neurinoma. Las lesiones de los nervios tambin ocurren en las fracturas abiertas, especial mente en las heridas por arma de fuego.

Necesidad de injerto seo

El protocolo actual es que el injerto seo debe utilizarse si hay ms de un tercio de la cortical deficiente, aunque esto sigue siendo tema de discusin. Las fuentes de los injertos seos incluyen la cresta ilaca, as como el radio distal y el olcranon.

Retardo de la consolidacin/seudoartrosis
Estas complicaciones se asocian a determinadas situacio nes como son las fracturas con fijacin no rgida, movilizacin precoz de la fractura antes de ser estable, excesiva lesin peristica, y fracturas abiertas contaminadas y con prdida de periostio.

Carga
La extremidad afectada debera estar en descarga hasta que el callo sea adecuado o hasta que haya ocurrido la conso lidacin sea primaria. El paciente debe evitar apoyar el peso de su cuerpo cuando utilice el andador, bastones o muletas, o se levante de una silla o de la cama.

Unin defectuosa
La angulacin del radio o cbito con estrechamiento del es pacio interseo conlleva a una disminucin de la supinacin, pronacin, y fuerza de prensin.

Sinstosis
El riesgo de sinstosis se aumenta cuando las fracturas de cbito y radio ocurren al mismo nivel. Durante la intervencin, el abordaje del cbito y radio mediante una incisin simple y la utilizacin de injertos seos tambin se asocia a un aumento del riesgo de sinstosis. Se han publicado una incidencia de sinstosis en el 10% al 50%.

Marcha
El papel del brazo en la fase de balanceo durante la mar cha, actuando como fuerza de equilibrio y estabilizacin pue de estar temporalmente alterada por la escayola o por la inter vencin.

TRATAMIENTO

Fractura tras la reduccin abierta y fijacin interna y retirada de osteosntesis

Se le debe de indicar al paciente que la estabilidad que se aprecia con la fijacin interna rgida no implica una prdida de fuerza. Adems, que la formacin extema del callo es menor con la fijacin anatmica y que la consolidacin sea primaria que aparece al principio es dbil. Las actividades que impli quen la carga de peso deben retrasarse hasta que exista una consolidacin sea radiolgica. Estos temas se debern dis cutir con el paciente antes de la intervencin. Ver Considera ciones y Problemas a largo plazo.

Tratamiento: Precoz a inmediato (1. da al 7. da)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de la fractura: Ninguna Fase de consolidacin sea: Fase de inflamacin. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No se observa callo

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

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Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin, y pa restesias. Prestar especial atencin a los msculos extensor largo del pulgar y extensores de los dedos inervados por el nervio interseo posterior; a los msculos flexor largo del pul gar y flexor largo del ndice inervado por el nervio interseo anterior as como la abduccin de los dedos que depende del nervio cubital, y para la oposicin inervado por el nervio me diano. Controlar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la amplitud de movimientos activo y pasivo de los dedos. Mante ner la alerta ante la posibilidad del desarrollo de un sndrome compartimental. El edema y los cambios de coloracin de la piel son fre cuentes. El edema debe ser tratado al principio elevando el miembro o retirando y posteriormente colocando la escayola si es im portante.

vos en los dedos (Incluyendo las interfalngicas y metacarpofalngicas), as como en el hombro, necesitando a veces ayu da al movilizar esta ltimo. Los pacientes con yeso antebraquial deben realizar tambin ejercicios activos con el codo. En los pacientes intervenidos con fijacin estable, no es necesa ria la inmovilizacin, y se prescriben ejercicios suaves activos desde el 3.a' al 5. da. Los objetivos son disminuir el edema, la rigidez de los de dos, prevenir capsulitis adhesiva en el hombro y minimizar la aparicin de rigideces en el codo y la mueca. En pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteg gia, deben comenzarse los ejercicios activos y pasivos de los dedos; el dolor no suele permitir la movilizacin precoz del codo. Debe evitarse la realizacin de movimientos rotaciona les.

Fuerza muscular
Debe recuperarse toda la movilidad articular antes que la fuerza muscular. No deben realizarse de manera precoz ejer cicios de fortalecimiento que implique la musculatura del bra zo o del antebrazo. Los pacientes intervenidos con fijacin r gida pueden iniciar ejercicios isocinticos de bceps, trceps y deltoides.

Peligros
El sndrome compartimental del antebrazo se asocia espe cialmente con traumatismos de alta energa o con fracturas abiertas. Es necesario vigilar los sntomas de dolor, pareste sias o disestesias con la movilizacin. No hay que dudar en retirar una inmovilizacin por miedo a perder una excelente reduccin. Las secuelas de la Isquemia de Volkman son mu cho peores que una prdida de reduccin. Si se sospecha la presencia de un sndrome compartimental, debern realizarse mediciones en los distintos compartimentos y si son elevadas debe realizarse una fasciotoma.

Actividades funcionales
Deber utilizarse la extremidad sana para todo tipo de fun ciones bsica e instrumentales (comer, vestirse, higiene per sonal). Los pacientes ancianos que utilizan andador deben utilizar muletas de cuatro ruedas o andadores de apoyo de un solo miembro, ya que no pueden manejar las dos extremida des. Al vestirse, debern introducir primero el miembro lesio nado. Al desvestirse, deben retirar primero el sano. En los pa cientes con yeso braquioantebraquial se colocan la camisa o blusa por encima de la extremidad afecta.

Radiologa
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura. El acortamiento no es aceptable aunque s se permite una angulacin de hasta 10. Debe seguirse semanalmente la prdida de reduccin progresiva ya que puede necesitar tratamiento quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si se trata de un lesin de Monteggia o Galeazzi.

Marcha
El balanceo est disminuido debido a la fractura.

Carga de peso
No se permite.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Debe colocarse un yeso largo en los pacientes con fractu ras del ambos huesos del antebrazo tratados conservadora mente as como en los casos de lesin de Monteggia o Ga leazzi tras la fijacin. Se puede utilizar un yeso corto o un yeso

Amplitud de movimientos
En pacientes tratados de forma conservadora con yeso braquioantebraquial, se permite la realizacin de ejercicios acti

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

funcional en aquellas fracturas aisladas del cbito sin despla zamiento. Hay que colocar el yeso correctamente, permitiendo la fle xin completa de las articulaciones metacarpofalngica, sien do el lmite distai del yeso el pliegue palmar proximal. Se recomienda la movilizacin precoz activa de los dedos, ya que esto previene la aparicin de rigideces. La extensin y la flexin de los dedos moviliza los tendones flexores y extensores que atraviesan el foco de la fractura; debe hacerse de manera cuidadosa para no generar despla zamientos. Si existe edema en los dedos, se recomienda el masaje re trgrado para disminuir el dolor y mejorar la movilidad.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Debe vigilarse con cuidado la aparicin de dolor, edema y parestesias. Explorar el relleno capilar, la sensibilidad distal as como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. El edema debe tratarse mediante elevacin del miembro o bien la retirada y la colocacin de nuevo de la escayola si fue ra necesario.

Peligros Reduccin abierta y fijacin interna

No se necesita yeso si la fijacin es estable, el paciente pue de iniciar la movilizacin de manera precoz y suave de la mueca y el codo en todos los planos del espacio. Como la fractura no es estable se debe utilizar un cabestrillo. Si la sn tesis no es estable debe colocarse un yeso largo. Tras la ciru ga de la lesin de Galeazzi debe inmovilizarse con un yeso largo durante 6 semanas. La fractura-luxacin de Monteggia se mantiene inmovilizada con un yeso largo entre 4 y 6 sema nas. Tras retirar dicha inmovilizacin puede ser necesario co locar un yeso antebraquial o funcional 4 o 6 semanas ms. Pueden existir compresiones nerviosas en miembros ede matosos inmovilizados con yeso.

Radiografa
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura me diante radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral. Debe controlarse la prdida de reduccin progresiva ya que puede necesitar tratamiento quirrgico. En el estudio debe in cluirse la mueca y el codo si se trata de una lesin de Mon teggia o Galeazzi.

Recomendaciones

Carga de peso
No se permite con la extremidad lesionada.

D e s d e e l p r im e r d Ia a u n a s e m a n a

Precauciones: Evitar los movimientos pasivos. Amplitud de movimientos: Si la fijacin es estable y no hay yeso, realizar ejercicios suaves activos en el codo y la mueca incluyen do la pronacin y supinacin. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos en deltoides, bceps y tr ceps si la fractura es estable. No potenciar los msculos del ante brazo si se ha decidido tratamiento conservador. Actividades funcionales: Usar el miembro sano para el cuidado personal. Carga: No cargar peso con la extremidad afectada.

Amplitud de movimientos
Los pacientes intervenidos con fijacin estable continuarn con movimientos activos de los dedos, mueca, codo y hom bro. Los pacientes que estn inmovilizados tanto con yeso antebraqial o largo, deben movilizar aquellas articulaciones que se encuentran libres de manera activa. Un paciente con un yeso puede necesitar de la ayuda para levantar el brazo y rea lizar los movimientos del hombro.

Fuerza muscular
Tratamiento: Dos semanas
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna o mnima. Fase de la consolidacin: Inicio de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se sitan bajo el hueso reticular. Radiografa: No hay callo o incipiente.

Se permite la realizacin de ejercicios isomtricos en tr ceps y bceps en aquellos pacientes intervenidos con fijacin rgida para evitar la atrofia de estos msculos. No se permite la potenciacin muscular en aquellos tratados de manera conservadora, ya que la fractura es inestable. Pueden rea lizarse isotnicos suaves con mnima resistencia en los de dos (ejercicios con pelotas). Las ejercicios repetitivos de fle xin y extensin de los dedos no solo mejoran la movilidad articular, sino que tambin potencian la musculatura flexoextensora.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

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Actividades funcionales
Deben utilizar el miembro sano para las actividades diarias y el aseo personal. Los pacientes ancianos que utilizan anda dor, deben utilizar bastones con ruedas o andadores de un solo apoyo ya que no pueden apoyar los dos miembros.

Recomendaciones

DOS SEMANAS

Precauciones: No realizar movimientos pasivos. Amplitud de movimietnos: Realizar movimientos activos suaves en el codo y mueca si hay una adecuada fijacin y el antebrazo no est escayolado. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento muscu lar en el antebrazo si solo se le ha tratado con escayola. Deben realizarse isomtricos en el deltoides, bceps y trceps en pacien tes con fijacin rgida. Actividades funcionales: El miembro sano se utiliza para el aseo personal. Carga: El miembro lesionado est en descarga.

Marcha
Si el brazo est escayolado, no hay balanceo del brazo. El balanceo del brazo est disminuido en los pacientes con re duccin abierta y fijacin interna.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Todava se necesita el yeso largo en aquellos pacientes con fracturas de ambos huesos que no han sido tratados con re duccin abierta y fijacin interna, as como en los pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia intervenidos. Se con tina todava con la escayola de brazo corta o escayola funcio nal en los casos de fracturas aisladas de cbito no desplazadas. Debe realizarse la movilizacin en todos los planos de los dedos para mantener el rango de movilidad. Son importantes los ejercicios activos en el hombro para prevenir la formacin de capsulitis.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: La fractura suele ser estable si se observa la aparicin del callo seo que une el foco de fractura. Debe confirmarse mediante la exploracin fsica. Este callo es ms dbil que el hueso normal. Fase de consolidacin sea: Es la fase de reparacin. Contina la organizacin del callo y comienza a producirse hueso lamelar. Radiologa: Es visible el callo de fractura en los pacientes tratados con yeso. En los pacientes intervenidos con fijacin estable no se observa callo ya que predomina la consolidacin sea primaria, pero la lnea de fractura es menos visible.

Reduccin abierta y fijacin interna

Los pacientes con fijacin estable, deben continuar con mo vimientos activos en los dedos, mueca, codo y hombro. Debe realizarse la flexin y extensin del codo, pronacin y supinacin del antebrazo y flexin y extensin de la mueca para disminuir el riesgo de rigidez. La movilizacin activa del hombro disminuye la aparicin de capsulitis adhesiva. Se per mite el uso del miembro para comer o escribir, pero todava no se debe cargar peso ni elevar el miembro. Cuando no se est realizando ejercicios, deber llevar el miembro en cabestrillo. Los pacientes con fijacin inestable o en aquellos intervenidos por fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi, deben conti nuar con su inmovilizacin, realizando ejercicios activos en las articulaciones que no estn inmovilizadas, y continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento como antes. Debe re tirarse los puntos de sutura o grapas.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Debemos explorar la fractura sin yeso. Descartar la existen cia de dolor e inflamacin a ese nivel. Hay que comprobar el grado de movilidad articular en la mueca, codo y hombro (fle xin, extensin, supinacin y pronacin). La limitacin de la movilidad puede deberse a dolor, rigidez o unin defectuosa con angulacin o prdida del espcio interseo.

184

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografa
Deben realizarse radiografas en proyeccin anteroposte rior y lateral del antebrazo sin yeso explorando la posible pr dida de reduccin, formacin de callo seo y desaparicin de la lnea de fractura. Es necesario explorar la articulacin de la mueca y el codo en pacientes con fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi para comprobar el correcto estado de am bas articulaciones. La aparicin de un callo exuberante tras la fijacin interna rgida puede sugerir la falta de fijacin rgida y leve movimiento de la zona de fractura.

Carga de peso
No est permitida en la extremidad lesionada.

Despus de la retirada o cambio del yeso largo a yeso cor to, se le debe ensear al paciente a realizar ejercicios acti vos en el codo en todos los planos incluida la pronacin y supi nacin. Si se ha retirado por completo el yeso, tambin se puede mover la mueca activamente en todos los planos. Al principio, el paciente puede experimentar cierta rigidez, que puede aliviarse con la hidroterapia. Se prescriben ejercicios de prensin resistida con una pelota para ganar potencia a la prensin. Si contina el dolor, puede utilizarse una frula pal mar de manera temporal. Los pacientes que necesiten una inmovilizacin prolongada con yeso deberan realizar ejercicios activos y pasivos en to dos los movimientos del hombro y dedos y continuar con los ejercicios isomtricos del bceps y trceps.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si desde el comienzo la fractura se trat sin yeso, se conti na con los ejercicios de movimientos activos de los dedos, mueca, codo, y hombro. A las 6 semanas, pueden iniciarse los ejercicios activos resistidos de manera suave si existe ca llo (la fractura diafisaria consolida lentamente). El paciente ofrecer leve resistencia con la extremidad afecta. Deben ini ciarse ejercicios de pronacin/supinacin, as como subir los dedos del brazo lesionado por una pared para que se incre mente la movilidad y la potencia muscular en el codo y hom bro. Estas actividades aumentarn la fuerza muscular, ade ms de la amplitud de movimientos de las articulaciones afectadas. En las fracturas de Galeazzi, una vez que se reduce el radio y se mantiene el antebrazo en supinacin, la articulacin radiocubital distal es estable y no se necesita de una aguja de Kirschner. A las 4 semanas de la lesin, se puede utilizar un yeso corto o un yeso funcional y comenzar la movilidad del codo. En las fracturas de Monteggia, se puede sustituir el yeso lar go por uno corto o por un yeso funcional a las cuatro semanas, y comenzar con ejercicios activos y activos asistidos del codo.

Amplitud de movimientos
Hay que continuar con los movimientos activos en todos los planos en las articulaciones que no estn inmovilizadas. El paciente no debera tener dificultad en la movilizacin del hombro y los dedos.

Fuerza muscular
Si el paciente est inmovilizado con un yeso o tiene puesto un cabestrillo postoperatorio, deben realizarse ejercicios de flexin, prensin y extensin en todos los dedos incluso utili zando una pelota. Se realizan ejercicios isomtricos del bceps y trceps para minimizar la atrofia muscular. En Jos casos de fracturas tratadas con fijacin rgida el rango normal de movili dad en mueca y codo es casi completo o funcional. A las 6 semanas, puede empezar con ejercicios resistidos de me nos de 5 libras (~ 2,5 kg). Se necesita poor lo menos un rango de movilidad funcional antes de realizar ejercicios resistidos.

Actividades funcionales
El miembro sano debe utilizarse para los cuidados e higiene personal.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Slo debe mantenerse el yeso braquioantebraquial si se aprecia movilidad o dolor en el foco de fractura o ausencia de callo en la radiografa. Si no hay dolor, inflamacin y se observa callo radiolgico, debe retirarse el yeso. En casos intermedios puede colocarse un yeso corto o un yeso funcional.

Precauciones: No realizar ningn movimiento pasivo en el ante brazo. Amplitud de movimientos: Ejercicios activos y activos-asistidos en el codo y mueca incluyendo la pronacin y supinacin si el paciente ya no lleva yeso. Fuerza muscular: Si la fijacin es correcta a! final de la 6* semana, iniciar de manera suave ejercicios isocinticos con menos de 5 li bras (~ 2,5 kg) de resistencia. Actividades funcionales: Uso de la extremidad afectada para ta reas personales leves. Carga de peso: No est permitido la carga en la extremidad afec tada.

Capitulo 16.

Fracturas del antebrazo

*1 8 5

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimientos
Se permiten ejercicios completos activos y pasivos en todas las articulaciones del miembro afecto, con especial hincapi en la pronacin/supinacin del antebrazo. El paciente puede utilizar el miembro sano y realizar ejercicios asistidos con el miembro afecto, por ejemplo, ayudar a levantar el miembro afecto por encima de la cabeza y movilizarlo en todos los pla nos. Los ejercicios asistidos resultan tiles en los casos en los que el paciente no haya conseguido una movilidad activa completa.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable Fase de la consolidacin sea: El hueso reticular se reemplaza por hueso lamelar. La remodelacin dura meses o aos. El pacien te sometido a tratamiento quirrgico, presenta un puente seo que une los extremos de la fractura. Radiografa: Hay abundante callo seo si se utiliz la escayola. Comienza a desaparecer la lnea de fractura y a reconstruirse la medular del hueso. En pacientes intervenidos con fijacin rgida, presentan poco o ningn callo seo aunque la linea de fractura desaparece a medida que progresa la consolidacin sea prima ria. La cantidad de callo es inversamente proporcional a la estabi lidad.

Fuerza muscular
Hay que realizar ejercicios de prensin repetitivos para po tenciar la musculatura. Se continan los ejercicios progresi vos de resistencia utilizando pesas. El paciente puede coger pesas con la mano del miembro afectado y realizar flexiones y extensiones con el codo potenciando el bceps y trceps. Se inician unos ejercicios parecidos para fortalecer la musculatu ra de la mueca.

! Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin Examen fsico
Retirar la escayola, si todava no se ha hecho. Examinar si hay inflamacin en el foco, o movilidad en la fractura. Explorar los movimientos de la mueca, codo, y hombro. Prestar espe cial atencin si el paciente se queja de dolor o problemas fundnales especialmente la disminucin de la prensin de la mano y de la pronacin/supinacin del antebrazo, que pueden deberse a una inmovilizacin prolongada.

Actividades funcionales
Si existe suficiente movilidad rotacional en el antebrazo, se permiten realizar todas las actividades de la vida diaria con el miembro afecto (comer, vestirse, aseo personal...). No se debe utilizar para trabajos pesados o deportes hasta que exis ta una correcta unin sea, y se le debe indicar que levante el miembro segn tolerancia, pero nunca que levante pesos su periores al de una gua telefnica.

| Radiografa
En las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo debemos descartar la presencia de cualquier prdida de reI duccin, evidencia de formacin de callo seo, y desaparicin | de la lnea de fractura. En pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia, tambin se deben realizar radiografas i de la mueca y codo. Descartar que en la radiografa exista unin defectuosa, retraso y ausencia en la consolidacin sea.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Si la fractura ha consolidado, no es necesario ningn tipo de inmovilizacin y el paciente puede realizar movimientos en todo el arco de movilidad y resistidos. La unin sea puede prolongarse hasta 4 meses, y si dicha progresin es lenta puede utilizarse algn tipo de inmoviliza cin. Si no se evidencian cambios en la unin sea despus de 3 o 4 meses, estamos ante un retraso de consolidacin y podra ser necesario un injerto seo con reduccin abierta y fijacin interna. Los retrasos de unin suelen ocurrir en casos de unas fijacin insuficiente, como son las agujas de Kirschner. Si se acaba de intervenir al paciente, a lo mejor es ne cesario realizar de nuevo un injerto seo con o sin revisin de la fijacin. Es muy raro el retraso o la ausencia de unin cuan

; Carga de peso
Si se ha conseguido la consolidacin sea, se autoriza de forma progresiva la carga parcial a partir de la 8.a semana, con una carga completa segn se tolere a partir de las 12.a I semana.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

do se ha realizado una reduccin anatmica con fijacin rgi da, as como en las fracturas sin desplazar o desplazadas que han sido reducidas de forma anatmica con fijacin rgida.

Retirada del material de osteosntesis

La retirada de la placa slo debe realizarse en caso de dolor ya que dicha intervencin conlleva un riesgo de una nueva | fractura. La fijacin debe mantenerse entre 15 y 24 meses, y una vez retirada se debe de proteger el antebrazo durante 612 semanas. Radiolgicamente los agujeros de la placa no se rellenan con callo en 1 o 2 aos. El paciente debe saber que \ existe un riesgo de una nueva fractura si se le retira el material j de osteosntesis. La fractura puede ocurrir a travs de un agu jero de la placa, en la transicin entre el hueso normal y el hueso que se encuentra por debajo la placa (es ms dbil que el adyacente) o en el foco original de la fractura.

Recomendaciones
O echo a do ce sem anas

Precauciones: No realizar actividades con peso ni deportes. Movilidad: Realizar una movilizacin completa activa y pasiva en el codo y mueca con especial atencin a la pronacin/supinacin del antebrazo. Fuerza muscular: Se permiten los movimientos resistidos de ms de 5 libras (- 2,5 kg) en los msculos del antebrazo. Actividades funcionales: Se utiliza el miembro afecto para el cui dado personal. Carga de peso: Se permite la carga total segn la tolerancia.

Sinstosis
Esta complicacin sucede en pacientes con traumatismos de alta energa y fracturas conminutas, as como en casos de traumatismo craneal y en abordajes quirrgicos del cbito y radio a travs de una incisin nica. Si el antebrazo presenta una posicin funcional, no se necesita tratamiento quirrgico. La ciruga de la sinstosis diafisaria media presenta buenos resultados, al contrario que ocurre en las sinstosis proximales o distales. Esto se debe de tener en cuenta antes de realizar una ciruga de este tipo. La reseccin de la sinstosis debe retrasarse por lo menos un ao desde su aparicin, hasta que est completamente madura. I I I I I I | I I I I

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Puede existir una limitacin secundaria de la pronacin y la supinacin que afecte a algunas actividades funcionales como la higiene personal, abrir puertas, as como actividades que requieran potencia de la prensin de la mano.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

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INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna. Fracturas no desplazadas: Colocar un yeso largo hasta el pliegue de flexin volarmente y hasta la articulacin metacarpofalngica dorsalmente que permita la movilidad de esta ltima. Tratar el edema con elevacin del miembro y/o retirada y colocacin de nuevo del yeso. Fracturas aisladas de cbito: yeso corto modelado proximalmente para que permita la flexin del codo. Rehabilitador Yeso largo en la fractura no desplazada de ambos huesos: activos y pasivos en el hombro. Yeso corto en la fractura aislada de cbito: activos y pasivos en dedos. Activos y activos asistidos en codo y hombro. No utilizar yeso en casos de fijacin estable. Ejercicios suaves activos en toda la extremidad, hombro, codo, mueca y mano. Yeso largo: activos y pasivos en dedos. Activos y activos asistidos en hombro. Isomtricos en bceps, trceps y deltoides. Reduccin abierta y fijacin interna de la fractura ambos huesos Aportada por la fijacin. No colocr yeso en la fijacin estable. En caso de edema elevar el miembro y/o retirar y colocacin de nuevo del yeso. Reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas de Monteggia y Galeazzi Aportada por la fijacin interna Yeso largo: limitar el yeso volar y dorsalmente igual que en el tratamiento conservador para permitir la movilizacin de la metacarpofalngica y de los dedos. En caso de edema elevar el miembro y/o retirar y colocarlo de nuevo.

DOS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna de la fractura ambos huesos Estabilidad debida sobre todo a la fijacin, con mnimo aporte de la organizacin del foco de fractura. Yeso largo. Reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas de Monteggia y Galeazzi Estabilidad debida sobre todo a la fijacin, con mnimo aporte de la organizacin del foco de fractura.

Yeso Estabilidad Ninguna o mnima.

Ortopdico

Yeso largo: en fracturas no desplazadas de ambos huesos. Yeso corto: en aisladas del cbito. Yeso largo: en fracturas no desplazadas de ambos huesos. Activos y pasivos en los dedos. Activos y activos asistidos en el hombro. Yeso corto: en fracturas aisladas del cbito. Activos y pasivos en los dedos. Activos y activos asistidos en el codo y hombro.

Sin yeso en sntesis estables. Rehabilitador No colocar yeso en las fracturas intervenidas y estabilizadas correctamente. Ejercicios activos suaves en toda la extremidad, incluyendo los dedos, mueca, codo, y hombro. Yeso largo: Activos y pasivos en los dedos. Activos y activos asistidos en el hombro. Isomtricos en bceps, trceps y deltoides.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna de la fractura ambos huesos Estabilidad debida ai callo incipiente y la fijacin. No inmovilizar si la fijacin es estable. Reduccin abierta y fijacin interna de as fracturas de Monteggia y Galeazzi Estabilidad debida al callo incipiente y la fijacin. Fractura de Galeazzi: si se ha utilizado las agujas de Kirschner para fijar la articulacin radio cubital distal se debe de retirar a las 4 semanas. Continuar con el yeso largo en supinacin hasta durante 6 semanas, y posteriormente, colocar uno corto o uno funcional. Fractura de Monteggia: el yeso largo se reemplaza por uno corto o uno funcional. Sin yeso. Realizar ejercicios activos suaves en toda la extremidad, incluyendo los dedos, mueca, codo y hombro. A las 6 * semana, se pueden iniciar ejercicios de resistencia. No coger peso ni cargar peso aunque se permite comer y escribir. Una vez colocado un yeso corto: continuar con movimientos activos y pasivos en los dedos, activos y asistidos en el hombro, y aadir activos en el codo en todos los planos, incluyendo la pronacin y supinacin. Incluir ejercicios de prensin.

Yeso Estabilidad Ortopdico La presencia de callo que une el foco, indica estabilidad. Fracturas no desplazadas de ambos huesos: si hay no dolor a la palpacin, no hay movilidad del foco de fractura, hay abundante callo seo en la radiografa, el yeso largo se puede cambiar por uno corto o un vendaje funcional. Fractura aislada de cubito: yeso corto, retirarlo cuando no duela. Rehabilitacin Cuando en las fracturas no desplazadas de ambos huesos se ha cambiado el yeso por uno corto: continuar con movimientos activos y pasivos en los dedos. Activos y activos-asistidos en el hombro. Aadir activos en el codo en todos los planos, incluida la pronacin/supinacin. Incluir ejercicios de prensin e isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Cuando en la fractura aislada de cubito, se retira el yeso: iniciar movimientos activos y resistidos suaves en toda la extremidad, incluyendo los dedos, mueca, codo y hombro. Tambin se pueden iniciar ejercicios suaves resistidos.

Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

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OCHO A DOCE SEMANAS Reduccin abierta y fijacin Interna de la fractura ambos huesos Estable Retirar la inmovilizacin si no existe dolor a la palpacin, es estable, y radiolgicamente ha consolidado. Reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas de Monteggia y Galeazzi Estable Sin yeso si hay fijacin estable.

Yeso Estabilidad Ortopdico Estable En las fracturas no desplazadas de ambos huesos: retirar el yeso o colocar uno funcional hasta que se vea en la radiografa la unin sea. En las fracturas aisladas de cubito: retirar el yeso. En los casos de consolidacin lenta puede prolongarse. Si despus de 3 o 4 meses no hay ningn cambio en la unin de la fractura, puede estar indicada la reduccin abierta/ fijacin interna y osteosntesis. Rehabilitador Una vez retirada la inmovilizacin: movimientos activos y pasivos en toda la extremidad sobre todo pronacin y supinacin del antebrazo. Se introducen los resistidos, y se potencia la prensin de la mano mediante ejercicios con pelotas.

Una vez retirada la inmovilizacin: movimientos activos y pasivos en toda la extremidad sobre todo pronacin y supinacin del antebrazo. Se introducen los resistidos, y se potencia la prensin de la mano mediante ejercicios con pelotas.

Una vez retirada la inmovilizacin se autorizan activos y pasivos en toda la extremidad sobre todo pronacin y supinacin. Se introducen los resistidos, y se potencia la prensin de la mano mediante ejercicios con pelotas.

Bibliografia
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Fractura de Colles
Babak Sheikh, MD Vasantha L. Murthy, MD
Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD

192

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
La fractura de Colles es una fractura de la metfisis distal del radio, que ocurre normalmente a 3 cm o 4 cm de la superfi cie articular, con una angulacin volar de la punta de la fractu ra (deformidad en dorso de tenedor), desplazamiento dorsal del fragmento distal y acortamiento radial. Puede o no incluir una fractura de la estiloides cubital (Figs. 17-1 y 17-2). Una variante Intraarticular puede incluir la superficie articu lar distal del radio y la articulacin distal radiocarpiana o radiocubital (ver Fig. 17-9A).

Mecanismos de lesin
Una cada sobre la mano en hiperextensin conlleva a la fractura y al desplazamiento dorsal del radio distal.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

El objetivo de la alineacin es el de mantener la longitud radial y su inclinacin palmar (volar). Para permitir los meca nismos funcionales de la mueca, evitar un cambio mayor de 2 mm en la variacin cubital (longitudes relacionadas del cbito y radio en la superficie articular distal, determinada en una radiografa anteroposterior de mueca). Normalmente, la lon gitud del radio se extiende ligeramente ms distal que la del cubito, marcando as una variacin negativa cubital. Puede verse una variacin positiva cubital cuando el cblto se pro longa ms all del radio en la superficie articular distal, esto puede suceder despus de una fractura de Colles, si se acorta el radio (Figs. 17-3A y 17-3B).

Figura 17-1. Clsica fractura de Colles que incluye el tercio dis tal del radio. Existe un desplazamiento dorsal del fragmento distal ocasionando la deformidad tpica en forma de dorso de tenedor.

Figura 17-3A. Variacin negativa cubital. El cbito es normal mente ms corto que el radio distalmente, permitiendo la desvia cin cubital de la mueca.

Figura 17-2. Reduccin e inmovilizacin con yeso de una fractu ra de Colles. La inclinacin volar anatmica del fragmento distal queda restaurada.

Figura 17-3B. Variacin positiva cubital. Esto ocurre tras una fractura de Colles conminuta, en la que existe un acortamiento del radio. El aumento relativo de la longitud cubital limita, a menudo, la desviacin cubital de la mueca.

Captulo 17.

Fractura de Colles

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Estabilidad
El objetivo es conseguir una mueca estable e indolora para el trabajo y las actividades de la vida diaria.

Extensor cubital del carpo. Extensor largo y corto radial del carpo.

Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza para agarrar, empuar y hacer la pin za. (Apndice I).

Objetivos de rehabilitacin

Amplitud de movimiento
Restaurar el rango completo de movilidad, tanto de la mu eca como de los dedos (Tabla 17-1).
TABLA 17-1. Mueca Flexin Extensin Desviacin radial Desviacin cubital Rango de movimiento Normal Funcional

Tiempo previsto de consolidacin sea

De 6 a 8 semanas hasta que la fractura sea estable.

Tiempo previsto de rehabilitacin

75 70 15 O co 10 15 Doce semanas. Lesiones ms severas, incluyendo las intraarticulares o las fracturas abiertas, requieren mas tiempo de consolidacin y rehabilitacin.

C M

35

O O

Mtodos de tratamiento

Fuerza muscular
1. Mejorar la fuerza de la musculatura hipotenar y tenar, as como los lumbricales e interseos. 2. Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articu lacin de la mueca como estaban antes de la lesin, especialmente: Extensores de los dedos: Extensor comn de los dedos. Extensor largo y corto del pulgar. Extensor propio del ndice. Flexores de los dedos: Flexor superficial de los dedos. Flexor profundo de los dedos. Flexor largo del pulgar. Abductor largo del pulgar. Flexor cubital del carpo. Flexor radial del carpo.

Yeso
Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario, con forma
cin de callo.

Indicaciones: La reduccin cerrada y el yeso permiten el manejo de los fragmentos sin necesidad de una fijacin qui rrgica. Est indicada en aquellos pacientes con fracturas no desplazadas o con un mnimo desplazamiento sin mucha conminucin. Las radiografas realizadas despus de la reduccin deben reflejar la restauracin de la inclinacin palmar y la longi tud radial (Apndice II). En general, los pacientes mayores de 60 aos (psicolgicamente), pueden ser tratados con yeso cor to para evitar las rigideces en el codo. En el resto, se colocar un yeso largo braquial las primeras 3 a 6 semanas, seguido de un yeso corto. Los yesos largos proporcionan una mayor suje cin a las fracturas conminutas inestables y proporcionan ms control de la rotacin y del dolor. Las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con yesos antebraquiales cortos (Figs. 174A, 17-4B, 17-5A y 17-5B y ver Figura 17-2).

Figura 17-4A. Radiografa lateral de la mueca que muestra una fractura de Colles. Aprciese la prdida del ngulo normal de incli nacin volar de 10, del radio distal.

Figura 17-4B. Clsica fractura de Colles extraarticular (vista an teroposterior). No hay acortamiento del radio. El paciente no debe tener dificultad en recuperar la desviacin cubital.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 17-5A. Fractura de Colles tras la reduccin e inmoviliza cin con yeso (vista lateral). Ntese la restauracin de la inclinacin volar del radio distal.

Figura 17-5B. Fractura de Colles tras la reduccin e inmoviliza cin con yeso (vista anteroposterior). El yeso debe ser recortado proximal a las articulaciones metacarpofalngicas para permitir la flexin completa de las mismas y de los dedos.

Fijador externo
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas (ms rgido y por ello ms estabilizador que un yeso). Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.

Indicaciones: Un fijador externo es til para aquellas fractu ras conminutas, desplazadas o abiertas no subsidiarias de re duccin cerrada ni fijacin interna. Ocasionalmente pueden uti lizarse agujas percutneas o fijacin interna aadidas a la fijacin externa (Figs. 17-6,17-7 A, 17-7 B, 17-7 C y 17-8).

Figura 17-6. Inmovilizacin mediante fijador externo de una fractura conminuta intraarticular de Colles. Esto ayuda a conseguir la longitud del radio distal.

Captulo 17.

Fractura de Colles

195

Figura 17-7 (arriba, izquierda). Fractura de Colles con marcado desplazamiento dorsal del trazo intraarticular (vista lateral). Figura 17-7B (arriba). Radiografa antero posterior de la mueca. Ntese la conminucin intraarticular y el acortamiento de la variacin positiva radio-cubital. Figura 17-7C (izquierda). Reduccin e in movilizacin de la fractura de Colles con un fijador externo. Ntese la restauracin de la longitud del radio, causando una variacin ne gativa cubital normal as como una reduccin anatmica de la superficie articular del radio distal.

Figura 17-8. Fractura intraarticular de Colles inmovilizada me diante un fijador externo. Aprciese la evidencia de una consolida cin, la naturaleza intraarticular de la fractura y la fractura de la estiloides cubital. Existe formacin de callo que cruza la fractura y una menor visualizacin de las lneas de fractura.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna (placas o agujas percutneas)

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas para fija cin con placa y de distribucin de cargas para fijacin con agujas. Forma de consolidacin sea: Primaria, al conseguir una

fijacin slida con una placa, lo que no permite formacin de callo. Secundaria, cuando no se consigue una fijacin slida o con agujas percutneas. indicaciones: Este mtodo est indicado primariamente en fracturas desplazadas articulares. Se recomienda colocar yeso postoperatorio, de 2 a 6 semanas dependiendo de la es tabilidad de la fijacin (Figs. 17-9A y 17-9B).

Figura 17-9A. Fractura conminuta intraarticular de Colles con acortamien to del radio. Estas fracturas tienden a provocar rigideces en la articulacin radiocarpiana pudiendo requerir una terapia ms agresiva.

Figura 17-9B. Fractura de Colles intraarticular tratada con agujas percut neas para obtener una reduccin anatmica de la superficie articular distal del radio.

Captulo 17.

Fractura de Colles

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Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez articular secundaria a la fractura y su a tratamiento. La osteoporosis en personas ancianas unida a las cadas con la mano en hiperextensin les hacen ms susceptibles a este tipo de fracturas.

Afectacin articular
Los pacientes que tienen complicaciones de las articulacio nes radiocubitales distales y acortamiento radial, terminan con una debilidad en garra, con escaso rango de supinacin y con dificultad para escribir, secundario a la disminucin de la desviacin cubital.

Lesiones asociadas

Tendones
Pueden ocurrir, tanto la rotura del extensor largo del pulgar, como la aparicin de adherencias de ambos compartimentos, flexor y extensor. Se especula que la isquemia tendinosa, pro vocada por el edema contenido en el estrecho retinculo ex tensor, conlleva una ruptura del extensor largo del pulgar.

Nervios
En las lesiones nerviosas se incluye la contusin del nervio mediano, con el consiguiente desarrollo de sndrome agudo del tnel del carpo (Fig. 17-10). El tnel carpiano tardo puede ser secundario a una deformidad residual. El dao nervioso puede deberse a la hiperextensin forzada en el momento de la lesin, a un traumatismo directo de los fragmentos de la fractura, al edema, a un sndrome compartimental o por yatrogenia. Puede tambin suceder, aunque de manera poco co mn, un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon.

Figura 17-10. Compresin o contusin del nervio mediano que conlleva al desarrollo de sndrome agudo del tnel del carpo. El sndrome del tnel carpiano tardo puede verse secundario a defor midad residual. Para aliviar los sntomas neurolgicos podra nece sitarse la descompresin del nervio mediano, mediante el corte transversal del ligamento transversal del carpo.

Hueso
La estiloides cubital puede tambin fracturarse, provocando dolor a ese nivel.

Carga de peso

Lesiones abiertas
Se pueden presentar laceraciones de los tendones, as como repercusin neurovascular. Esto es infrecuente. La extremidad afecta est en descarga. El paciente debera evitar el apoyo del peso del cuerpo al utilizar andador, bastn, al levantarse de una silla o de la cama.

198

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha
La funcin del movimiento del brazo como es el balanceo y la fuerza de estabilizacin puede verse afectada porque el brazo no es capaz de balancearse al comps de la extremidad contraria.

tados con fijador externo que en aquellos con yeso, porque el fijador no produce compresin externa de partes blandas. Buscar el sndrome compartimental como se vio previamente.

Radiografas
Observar la falta de correccin en la radiografa comparan do las placas de control de despus de la reduccin (ver Apndice II).

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Carga de peso
El paciente no debera utilizar la extremidad afecta para in corporarse de una silla o cama, porque la fractura no permite carga.

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura est colonizado por clulas inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo: se visualiza la lnea de fractura.

Amplitud de movimiento
Se debe estimular el movimiento activo (flexin, extensin y oposicin) de los dedos y el pulgar, para prevenir las rigideces y la inflamacin. Sin embargo esta movilidad suele causar do lor en el paciente. La flexoextensin activa del codo est per mitida, salvo en los yesos braquiales. Se ensean los movi mientos activos del hombro para prevenir la capsulitis (hombro congelado). Evitar la pronacin y supinacin en los yesos antebraquiales, porque es generalmente dolorosa y conlleva a la prdida de reduccin.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Hay que poner especial atencin cuando el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso, como un posible indicio de sndrome compartimental. Valorar si el yeso est apretado o flojo y buscar signos de inflamacin. Son fre cuentes el edema y los cambios de coloracin de la piel, pro vocando los dedos en salchicha. Esto provoca una disminu cin del rango de movilidad de los dedos. Si se aprecia edema, debemos indicar al paciente que realice maniobras de masaje retrgrado: elevar la extremidad y exprimir la inflama cin desde la punta de los dedos hacia la palma. Explorar la funcin de todos los tendones, en especial la del extensor largo del pulgar que es el que se lesiona con ms frecuencia. Aunque es extrao, puede haber atrapamiento del tendn en la zona de fractura. Examinar el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad ac tiva y pasiva de los dedos.

Fuerza muscular
Una vez pasados los dolores y la inflamacin, el paciente puede comenzar con ejercicios isomtricos del abductor del quinto dedo y del oponente del pulgar, as como de la abduc cin y aduccin de todos los dedos, para mantener la fuerza de los msculos intrnsecos a contra resistencia de los dedos, utilizando la otra mano, tanto como se tolere.

Actividades funcionales
Los pacientes deben valerse de la extremidad sana para el cuidado personal, higiene, alimentacin, aseo y vestirse. Se ensea a los pacientes a ponerse la ropa con el brazo lesiona do primero y quitrsela primero don el brazo sano. A los ancia nos que necesitan del andador para deambular, se les debe ensear como utilizar el bastn de base ancha cuadrangularo el andador con un solo apoyo de miembro superior, porque no pueden cargar peso con la mueca daada.

Peligros
Descartar el sndrome del tnel del carpo (neuropata por compresin aguda). Es menos frecuente en los pacientes tra

Captulo 17.

Fractura de Colles

*1 9 9

Mtodos de tratamiento Yeso

Ajustar el yeso hasta el pliegue palmar proximal volarmente y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente, para permitir la libertad de los dedos y el movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas. As se consigue una fle xin de 90 grados en las articulaciones metacarpofalngicas. Prestar atencin a la movilidad completa de la articulacin metacarpofalngica del ndice, localizada en el pliegue palmar proximal y muchas veces ignorada en los yesos de la mano. Para permitir la oposicin se debe recortar la vuelta del yeso de tal manera que el pulgar pueda oponerse al quinto dedo. Atencin al acolchamiento de los bordes del yeso; mirar las erosiones de la piel en los bordes. Asimismo, reparar debida mente si el yeso est flojo. Llevar a cabo el masaje para el control del edema de los dedos. Proceder con el rango de mo vilidad del hombro. Si se coloca un yeso antebraquial, estimu lar los ejercicios de flexoextensin del codo. Evitar los movi mientos rotatorios del codo para prevenir desplazamientos de la fractura. Fomentar la movilidad activa y activa-asistida de los dedos.

referidos en la seccin de yesos. Aqu, el yeso sirve para per mitir una buena curacin de los tejidos blandos y del control del dolor y no tiene la intencin de proteger la fractura.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones No realizar supinacin ni pronacin. No realizar movimientos en la mueca. Amplitud de movimiento Rango de movimiento activo completo de los dedos en las articu laciones metacarpofalngicas. Oposicin completa del pulgar. Fuerza muscular. Procurar ejercicios isomtricos de los msculos intrnsecos de la mano. Actividades funcionales. Uso de la extremidad sana para el cui dado personal y actividades de la vida diaria. Carga de peso. No cargar en la extremidad afecta.

Fijador externo
Vigilar la herida y las zonas de las agujas en busca de erite ma, edema o tensin de la piel. Tratar los problemas encon trados: limpiar las zonas de las agujas con torundas empapa das en agua oxigenada para arrastrar los detritus; ingresar al paciente si presenta infeccin de las zonas de las agujas. En sear al paciente los cuidados de las agujas. Vigilar con aten cin si el paciente se queja de dolor, incomodidad de las agu jas, drenaje o mal olor. Esto puede indicar infeccin incipiente. Tener cuidado de no lesionar los tendones o nervios en el acto intraoperatorio, especialmente el nervio radial superficial. Esto puede manifestarse con parestesias o imposibilidad para extender los dedos. El paciente puede realizar ejercicios de pronasupinacin del antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cbito y el radio y el foco de fractura est estabilizado. An as, los rangos de movilidad de la pronacin y supinacin estn gene ralmente limitados por la lesin y el dolor. Puede usarse una frula posterior para dar mayor soporte a la fractura.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase de reparacin de la consolidacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian a osteoblastos, que cimientan el hueso reticular. Radiografa: No hay callo o es un callo precoz; se ve la lnea de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Vigilar la inflamacin y la funcin de todos los tendones, es pecialmente del extensor largo del pulgar.

Reduccin abierta y fijacin interna

Tras la ciruga se coloca un yeso. Los cuidados del yeso, as como los protocolos de rehabilitacin son similares a los

Peligros
Descartar el sndrome del tnel carpiano (neuropata com presiva aguda).

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografas
Comparar con las placas previas en proyeccin anteropos terior y lateral buscando prdida de la correccin y manteni miento de la reduccin. La mayora de la correccin se pierde en las primeras dos semanas. Puede ser necesaria de nuevo una reduccin.

mecnico de las heridas y de las agujas. Continuar con movi miento activo de los dedos. Estimular la supinacin y prona cin activa.

Reduccin abierta y fijacin externa

Abrir el yeso. Examinar si hay eritema, dehiscencia o fluc tuacin de la herida. Retirar los puntos de sutura y volver a poner el yeso. Si la fractura est fija, ya no es necesario seguir con el yeso. An as, una frula volar temporal proporcionara un soporte adicional, especialmente de noche. Si la fijacin interna en la ciruga no fue rgida, por ejemplo por poco mate rial seo, mantener entonces el yeso. Si se retira el yeso, co menzar con los movimientos activos de la mueca.

Carga de peso
No cargar en la extremidad afecta.

Amplitud de movimiento
Continuar con ejercicios activos de movilidad de los dedos y del pulgar. A medida que desaparece la inflamacin, mejora el rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Mantener la flexoextensin del codo, as como el rango de movimiento del hombro, tanto como lo per mita el yeso.

Recomendaciones
DOS SEMANAS

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los intrnsecos de la mano. El paciente puede empezar ejercicios isomtricos de los flexores y extensores de la mueca; esto no provoca desplazamiento de la fractura.

Precauciones No realizar supinacin ni pronacin del brazo si est tratado con yeso y reduccin abierta y fijacin interna. No movilidad pasiva. Amplitud de movimiento Rango completo de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Intentar movimientos activos suaves de mueca si est tratado con reduccin abierta y fijacin interna y la fijacin es rgida. Fuerza muscular. Ejercicios isomtricos para musculatura intrn seca de la mano y la mueca, flexor y extensor. Actividades funcionales. La extremidad sana se usa para cuida dos personales y actividades de la vida diaria. Carga de peso. No cargar en la extremidad afecta.

Actividades funcionales
El paciente seguir utilizando la extremidad sana para cui dados personales, higiene, alimentacin, aseo y vestirse. En las actividades con dos manos, el paciente puede comenzar a usar la extremidad afecta para estabilizar.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Vigilar la integridad del yeso. Si est suelto, deber cam biarse. Si el yeso se desliza distalmente hacia los dedos pero no est muy suelto puede ser necesario recortar el borde an terior hasta el pliegue palmar proximal. Si la fractura ha sido reducida en flexin extrema y desviacin cubital, deber vol ver a colocarse corrigiendo la flexin y la desviacin cubital.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Con el callo haciendo puente, la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante la explo racin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Prosigue la or ganizacin de callo y comienza la formacin de hueso lamelar. Una vez observado la formacin de puentes de callo en el foco de frac tura, la fractura normalmente es estable. An as, la fuerza de este callo, especialmente con fuerzas de torsin, es significativamente menor que la de hueso lamelar normal. Radiografa: Se visualiza el puente calloso. A medida que se hace ms rgido, se nota que hay menos callo, y predomina en la conso lidacin, callo endostal. Se distingue menos la lnea de fractura (Fi gura 17-11).

Fijador externo
Examinar si hay signos de infeccin en la zona de las agu jas. Se puede proponer la hidroterapia para el desbridamiento

Captulo 17.

Fractura de Colles

201

comienzan los ejercicios cinticos en los que se consigue la movilidad a travs de la actividad, para conseguir movi mientos e desviacin cubital y radial, pronacin y supina cin. Estos ejercicios pueden incluir recoger alubias con la cuchara y verterlas en una caja, as como utilizar un tablero de prono-supinacn. La supinacin suele estar ms limitada que la pronacin una vez inmovilizada la fractura. Adquirir al menos 50 de supinacin es muy im portante para las actividades funcionales, como comer, cuidados personales e higiene. Si est limitada la supina cin en la articulacin radiocubital, las actividades funcio nales pueden requerir que el paciente rote externamente la articulacin glenohumeral. Los ejercicios de desucin cubital han de ser enfatizados para mejorar la garra y la habilidad de escritura.
Figura 17-11. Fractura de Colles consolidndose. Ntese la formacin de puente calloso en la fractura. Se ha retirado el fijador externo.

Fuerza muscular Consideraciones ortopdica y de rehabilitacin Exploracin fsica

Generalmente se ha resuelto la inflamacin de los dedos y ha mejorado su coloracin. Se recomiendan los ejercicios contra resistencia suaves como estrujar una pelota y amasar. La repeticin incrementa la fuerza.

Actividades funcionales
Es de gran importancia comenzar a entrenar la mano lesio nada para restaurar la funcin previa. Se ensea al paciente a utilizar la extremidad afecta para las actividades funcionales. No slo se recomiendan las actividades bimanuales, sino que se fuerzan. De todas maneras, la fractura sigue requiriendo de yeso o frula para evitar de nuevo una fractura.

Peligros
Vigilar la aparicin de una distrofia simptico refleja, carac terizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hi perestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada para la fase de consolidacin sea de la fractura. Los cambios asociados en la piel pueden variar dependiendo de la fase. Si se diag nostica, este sndrome requiere terapia agresiva.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Retirar el yeso. Realizar una radiografa y explorar el miembro sin el yeso. Objetivar la estabilidad, sensibilidad, y rango de movimiento. Si existe inflamacin o movilidad en el foco de fractura, o si se observa mediante radiografa una pobre consolidacin o un callo inadecuado, volver a colocar el yeso, porque la fractura es an potencialmente inestable. En este momento, la fractura debe estar lo suficientemente pegada como para permitir la colocacin de un yeso antebraquial. Si no existe inflamacin o movilidad en el callo de frac tura o se aprecia callo en la radiografa, ya no se pone el yeso porque la fractura es estable. Al retirar la escayola, se prescribe la movilidad activa completa de la mueca. Inicial mente puede que el rango de movimiento se encuentre limi tado secundariamente a la inmovilizacin. Para comodidad del paciente, pueden utilizarse un yeso bivalvo o una frula para las noches.

Radiografa
Vigilar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea de fractura en las radiografas. En este momento, no es nor mal que se exista prdida de correccin (ver Figuras 17-8 y 17-11).

Carga de peso
No se permite cargar.

Amplitud de movimiento
La fluidoterapia y la hidroterapia se pueden utilizar para mi nimizar la incomodidad, permitiendo as un mayor rango de movimiento en las actividades. Continuar con la movilidad de hombro, codo y dedos como se explic anteriormente. Se

202

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fijacin externa
Mantener limpias las agujas y fomentar la movilidad de los dedos. Las agujas se mantienen al menos 6 a 8 semanas. Si se infectan la zona de las agujas, quitar el fijador externo y sustituir por un yeso.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Poner especial atencin a los comentarios de los pacientes sobre su nivel de actividad o alguna incapacidad funcional, especialmente en la prdida de la fuerza de garra o dificultad en la desviacin cubital. Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el de sarrollo de sndrome del tnel del carpo.

Reduccin abierta y fijacin interna

Retirar el yeso. Realizar radiografas sin el y explorar el miembro. Objetivar la estabilidad, dolor y movilidad. Como la fractura es estable en el foco, indicar ejercicios de resistencia suave en la mueca. El paciente puede usar la mano sana para ofrecer resistencia a la extremidad lesionada. Como este ejercicio es controlado por el paciente, se podr realizar se gn la tolerancia del paciente.

Radiografas
Observar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea de fractura en la radiografa. Evaluar si existe mala consolida cin (especialmente si ha habido acortamiento radial), retraso o ausencia de consolidacin.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Carga de peso
El paciente puede comenzar con un incremento progresivo de carga usando la extremidad lesionada.

Precauciones: No movilidad pasiva. Amplitud de movimiento: Movilidad activa completa de la mue ca y articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Estimular la pronacin y supinacin. Activar las desviaciones cubi tal y radial. Fuerza: Realizar ejercicios de resistencia suave en los dedos de la mano. Mejorar la fuerza de garra: Ejercicios isomtricos de flexin, ex tensin y desviacin radial y cubital de la mueca. Realizar ejerci cios de resistencia suave de la mueca si ha sido tratada con re duccin abierta y fijacin interna. Actividades funcionales: Usar la extremidad afecta para estabili zar las maniobras de dos-manos. El paciente puede intentar usar ia extremidad afecta para sus cuidados personales. Carga: Evitar cargar hasta que terminen las seis semanas.

Rango de movimiento
Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la arti culacin de la mueca. Si la articulacin est rgida pautar ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad y ensear al paciente a usar la mano sana para realizar los movimientos requeridos. La hidroterapia o fluidoterapia redu cen la incomodidad del paciente y permiten incrementar los rangos de movimiento.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios suaves de resistencia de los dedos y mueca. El paciente tiene que usar la extremidad sana para ofrecer esa resistencia.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

Actividades funcionales
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Con un puente calloso, la frac tura normalmente es estable: confirmarlo mediante exploracin f sica. Fase de consolidacin: Fase de reparacin. Continua la organi zacin del callo y comienza la formacin de hueso lamelar. Una vez observado la formacin de puente calloso en el foco de fractu ra, la fractura normalmente es estable. An as, la fuerza de este callo, especialmente con fuerzas de torsin, es significativamente menor que la de hueso lamelar normal. Radiografa: Se ve el puente calloso. A medida que se hace ms rgido, se nota menor puente de callo, y predomina en la consolida cin el callo endostal. Se distingue menos la lnea de fractura.

El paciente puede utilizar la extremidad lesionada para cualquier actividad. Se realizarn actividades como escribir, girar el pomo de una puerta o secarse uno mismo en la higie ne personal, con la extremidad afecta.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Retirar el yeso, si an no se ha hecho. Examinar el dolor y movilidad en el foco de fractura.

Captulo 17.

Fractura de Colles

203

Fijador externo
Retirar el fijador. Para disminuir la posibilidad de prdida de la reduccin se necesita el fijador un mnimo 6 a 8 semanas. Si la fractura es inestable con movilidad en el foco de fractura, dolor o consolidacin radiogrfica pobre (p. ej., mnimo o ausencia de callo), cambiar el fijador por un yeso antebraquial. Dejarlo durante 4 semana ms. Si la fractura es estable, sin sensibilidad con buen callo y sin movilidad en el foco, pue de no necesitarse el yeso si el paciente es colaborador. Vigilar la alineacin de la fractura en la radiografa sin el fijador y buscar especialmente la correccin del acortamiento radial y del colapso en el foco de fractura. Evaluar la cicatriza cin del primer espacio interseo dorsal especialmente si han introducido por ese espacio las agujas del fijador externo. Una vez retirado el fijador y como la fractura es estable, empezar con el rango de movimiento completo de la mueca. Se puede utilizar una frula por la noche para mayor comodidad del pa ciente.

Tratamiento: De ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso estructurado se cambia por hueso lamelar. El proceso de remode lacin tarda de meses a aos en completarse. Radiografa: Se visualiza el callo. Comienza la desaparicin de la lnea de fractura: con el tiempo se va restaurando el contorno del hueso. Las reas metafisarias no producen tanto callo como las regiones diafisarias.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Reduccin abierta y fijacin interna

Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja. Retirar el yeso si esto no se haba hecho. Examinar el dolor y la movilidad en el foco de fractura. Si es estable continuar con los movimientos contra resistencia y movilidad pasiva de la mueca.

Radiografas
Vigilar la mala consolidacin, el retraso de la misma y la ausencia de consolidacin sea en la radiografa.

Recomendaciones
S e is a o c h o s e m a n a s

Carga de peso
Carga total.

Precauciones. Ninguna a menos que se sospeche seudoartrosis o ausencia de consolidacin. Amplitud de movimiento Movilidad completa de todas las articulaciones de la extremidad superior. Forzar supinacin y desviacin cubital. Inicia o intentar movi mientos pasivos y activos-asistidos. Fuerza muscular Ejercicios suaves de resistencia de dedos y mueca. Mejorar la fuerza de garra. Actividades funcionales. Usar la extremidad afecta para cuida dos personales y actividades de la vida diaria. Carga. Tolerar la carga porque la fractura es estable.

Amplitud de movimiento
En este momento el paciente debe tener un rango de movi miento completo de dedos, pulgar y mueca en todos los pla nos. Continuar con ejercicios de desviacin cubital y radial, supinacin y pronacin. Forzar los ejercicios de supinacin y desviacin cubital porque son importantes para las activida des funcionales de la vida cotidiana.

204

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Fortalecimiento de los msculos afectados mediante ejerci cios progresivos de resistencia usando pesas gradualmente.

Actividades funcionales
Se permite al paciente cargar peso en la regin de la mue ca. Los pacientes ancianos pueden utilizar la mueca lesiona da para apoyarse al utilizar andador o levantarse de la silla o la cama. Forzar al paciente para que trabaje la garra, la pinza, la escritura y el giro de los pomos con la mueca lesionada. Las actividades de fuerza como golpear con un martillo o cor tar lea no se hacen hasta las 16 semanas, cuando el callo est suficientemente formado para no provocar dolor al pa ciente.

Figura 17-12. Procedimiento de Darrach. Se realiza la reseccin del cubito distal en el caso de una variacin positiva con marcada limitacin cubital.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sin cambios.

Recomendaciones
O cho a doce semanas

de ayuda para girar las llaves en la cerradura o los pomos de las puertas para abrirlas. Si se utiliz un fijador externo se puede presentar una rigi dez considerable, porque el fijador se utiliza habitualmente en las fracturas intraarticulares que tienen gran propensin a la degeneracin articular y la rigidez.

APNDICE I
Buen nivel funcional tras el tratamiento: 1. 2. 3. 4. >45 grados de dorsiflexin de la mueca y > 30 gra dos de flexin palmar. >15 grados de desviacin radial/ >15 grados de des viacin cubital. 50 grados de pronacin/50 grados de supinacin. Mnima incomodidad y deformidad cosmtica sin inca pacidad.

Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimiento: Rango completo, activos y pasivos de la mueca y dedos en todos los planos. Forzar supinacin y desvicin cubital. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la mue ca y dedos de todos los grupos musculares. Actividades funcionales: El paciente puede usar la mano lesio nada para cuidado personal y actividades de la vida diaria. Carga: Carga total segn tolerancia en la extremidad lesionada.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Se necesita advertir al paciente de la posibilidad de una fu tura degeneracin artrsica cuyo riesgo es significativamente mayor en caso de fractura intraarticular. Otras dificultades aadidas pueden ser la disminucin del rango de movimiento, deformidad residual (sobre todo en los acortamientos radia les), y prolongacin de la inflamacin secundaria a la lesin. Puede presentarse cierta disminucin de la desviacin cubital, que puede conducir a una menor fuerza de garra. En el caso de quedar una variacin cubital positiva con marcada limitacin de la desviacin cubital, puede considerarse la reseccin del cbito distal (procedimiento de Darrach) (Fig. 17-12). Si la supinacin se encuentra limitada, el paciente debe adaptarse con movimientos sustitutivos en la higiene personal y la alimentacin. El paciente puede requerir de dispositivos

Estos valores sirven slo de gua. Hay que valorar siempre cada patrn individual de fractura y su situacin clnica. Estos niveles pueden no ser alcanzados por todos los pacientes.

APNDICE II Valores mnimos aceptables

1. 2. 3. 4. 5. Inclinacin radial > 1 2 grados. Disminucin de la longitud radial < 5 mm. Inclinacin palmar de 0 grados. Cambio en la variacin cubital ^ 2 mm (comparando con radiografas de la mueca opuesta). Incongruencia articular < 2 mm.

Estos valores sirven slo de gua. Hay que valorar siempre cada patrn individual de fractura y su situacin clnica.

Captulo 17.

Fractura de Colles

205

DE INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna. Recortar el yeso hasta las prominencias metacarpofalngicas (MCF) dorsalmente y hasta el pliegue palmar proximal volarmente. Rango de movimiento de hombro y dedos. Ninguna. Evaluar las zonas de agujas y las funciones tendinosas. Fijador extemo Reduccin abierta Fijacin interna Ninguna. Recortar el yeso hasta las prominencias MCF dorsalmente y hasta el pliegue palmar proximal volarmente. Rango de movimiento de hombros, codo y dedos.

Rehabilitacin

Rango de movimiento de hombros, codo y dedos.

DOS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Recortar el yeso hasta las prominencias MCF dorsalmente y hasta el pliegue palmar proximal volarmente. Rango de movimiento de hombro y dedos. Fijador externo Ninguna a mnima. Evaluar las zonas de las agujas y las funciones tendinosas. Reduccin abierta Fijacin interna Ninguna a mnima. Retirar suturas y yeso. Volver a poner el yeso si la fijacin no es rgida. Rango de movimiento de hombros, codo y dedos. Movilidad activa de la mueca si la fijacin es rgida.

Rehabilitacin

Rango de movimiento de hombros, codo y dedos.

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Acortar o retirar el yeso. Puede necesitar frula nocturna. Comenzar con movimientos activos de la mueca si se quita el yeso. Estable. Retirar el fijador a las 6 a 8 semanas. Reponer el yeso si es inestable. Comenzar con rango activo del movimiento de la mueca si se quita el yeso. Fijador externo Estable. Retirar el yeso. Comenzar con rango activo del movimiento de la mueca si se quita et yeso. Reduccin abierta Fijacin Interna

206

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

SEIS A OCHO SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Estable. Retirar el fijador. Frula nocturna para comodidad. Yeso si no consolidacin. Movimientos activos y pasivos de la mueca hasta tolerancia. Ejercicios contra resistencia. Fijador externo Estable. Reduccin abierta Fijacin interna

Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Movimientos activos y pasivos de la mueca. Ejercicios contra resistencia suaves de la mueca.

Rehabilitacin

Movimientos activos y pasivos de las muecas. Ejercicios contra resistencia suaves de la mueca.

OCHO A DOCE SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Movimientos activos y pasivos y ejercicios progresivos contra resistencia. Estable. Retirar el fijador si no se ha hecho ya. Retirar el yeso. Movimientos activos y pasivos y ejercicios progresivos contra resistencia. Movimientos activos y pasivos y ejercicios progresivos contra resistencia. Fijador externo Estable. Reduccin abierta Fijacin interna

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18 1
Fracturas de escafoides (navicular)
Samuel A. Hoisington, MD Vasantha L. Murthy, MD

208

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de escafoides pueden ocurrir en cualquier punto del hueso, incluido el polo distal, cuello, polo proximal o tubrculo (Fig. 18-1). Se caracterizan como estables o inesta

bles. Las fracturas inestables estn desplazadas ms de 1 mm o tienen una angulacin escafolunar mayor de 60 gra dos o una angulacin radiolunar mayor de 15 grados. E l ochenta por ciento de la superficie del escafoides est recu bierta por cartlago articular. Las fracturas con integridad de la envoltura cartilaginosa tienen ms estabilidad.

Mecanismos de lesin
Las fracturas de escafoides ocurren durante una cada con la mano en hiperextensin con dorsiflexin y desviacin radial de la mueca. En extensin de la mueca de 95 a 100, el polo proximal del escafoides se mantiene fijo, mientras que el polo distal se mueve dorsalmente, provocando una fractura de mueca.

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Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Es necesaria una reduccin anatmica del escafoides. El polo distal del escafoides tiende a la flexin en fracturas ines tables, llevando a la deformidad en joroba y mal alineamien to. Se debe evitar la mala consolidacin en esta posicin por que provoca una inestabilidad del carpo, prdida de la extensin de la mueca, debilidad en la garra y finalmente colapso del carpo.

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Figura 18-1. Fractura de escafoides afectando el cuello del hueso (vista anteroposterior).

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular)

209

Estabilidad
Un alineamiento normal (anatmico) de la unin escafoidea conduce normalmente a la estabilidad del carpo, dependiendo de la severidad de la lesin inicial. Cualquier lesin ligamento sa asociada, que conlleve una luxacin perilunar o semilunar, debe reconocerse y tratarse. En el caso de la no consolida cin escafoidea, el escafoides distal puede flexionarse cuan do el escafoides proximal y el semilunar se extienden. Esto conduce a una mala alineacin e inestabilidad del carpo simi lar a la asociada con disociacin escafolunar (lesin ligamen tosa). El escafoides se articula con cinco huesos: radio, semi lunar, grande, trapecio y trapezoide.

y actividades de la vida diaria como vestirse, cuidado perso nal, escritura y abrir puertas.

Tiempo previsto de consolidacin sea

De cuatro semanas a 12 meses dependiendo de la localiza cin de la fractura. De cuatro a 6 semanas para fracturas de la tuberosidad. De diez a 12 semanas para fracturas del cuello. De diecisis a 20 semanas para fracturas del polo proximal. Un fallo de consolidacin de 4 a 6 meses indica retraso de consolidacin; ms de esto indica una no consolidacin.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Objetivos de rehabilitacin
De tres a 6 meses.

Rango de movimiento
Restaurar y mejorar el rango de movimiento en el pulgar y la mueca.

Mtodos de tratamiento

Yeso
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Primaria, la mayora. Indicaciones: El tratamiento de eleccin para las fracturas
de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar. La in clusin del pulgar reduce el movimiento en el cuello escafoi dea. La mueca debe mantenerse en flexin/extensin neutra y desviacin de neutra a radial (Fig. 18-2).

Fuerza muscular
Restaurar y mejorar la fuerza de los siguientes msculos: Abductor largo y corto del pulgar: abduce el pulgar. Extensor corto del pulgar: extiende la articulacin metacarpofalngica del pulgar; el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar forman el borde palmar de la tabaquera anatmica. Extensor largo del pulgar: extiende la articulacin interfalngica del pulgar formando el borde dorsal de la tabaquera anatmica: el hueso escafoides o navicular forma el sue lo de la tabaquera anatmica. Flexor radial del carpo: flexiona la mueca y la desva ra dialmente. Flexor cubital del carpo: flexiona la mueca y la desva en una direccin cubital. Flexor largo y corto del pulgar: flexionan las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas del pulgar.

Objetivos funcionales
Mejorar y restaurar la funcin de la mano y mueca prestan do atencin a la fuerza de garra, pinza, empuadura, activida des asociadas a la abduccin del pulgar, flexin, y oposicin,
Figura 18-2. El tratamiento de eleccin de las fracturas de esca foides no desplazadas o mnimamente desplazadas es la inmoviliza cin con un yeso con espica del pulgar.

210

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Para fracturas de la tuberosidad puede utilizarse un yeso con espica de pulgar antebraquial. Las fracturas de la tuberosidad estn asociadas con menor riesgo de retraso de consolidacin. Para el resto de las fracturas debe utilizarse un yeso con espica de pulgar braquial. Se han visto mayores porcentajes de unin con este yeso de inmovilizacin durante 6 semanas seguido de 6 semanas de enyesado con espica de pulgar an tebraquial. Un yeso por encima del codo evita la pronacin y supinacin del antebrazo, que se piensa que compromete la consolidacin de la fractura al permitir la movilidad en el foco de fractura. El yeso se puede combinar con la estimulacin elctrica con pulsos de campo electromagntico. Este mtodo es an ex perimental pero a veces se indica para tratar la no consolida cin escafoidea tras injerto seo. (Para evaluar su eficacia se necesitan ms estudios.)

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: Primaria. Si no se consi
gue una fijacin slida, tambin ocurrir una consolidacin se cundaria. Indicaciones: Se realiza el tratamiento quirrgico en las fracturas nuevas desplazadas, as como en los retrasos y en las no consolidaciones. Las fracturas recientes se pueden tra tar con un tomillo de compresin de Herbert o agujas de Kirschner (agujas-K), mientras que los retrasos o las no consoli daciones requieren de un injerto seo. Todo postoperatorio requiere una inmovilizacin con yeso. El tornillo de fijacin Herbert proporciona compresin en el foco de fractura, lo que acorta el periodo de inmovilizacin con yeso del postoperato rio (Figs. 18-3, 18-4, 18-5, 18-6 y 18-7).

Figura 18-3. Fijacin de la fractura del navicular con tornillo Herbert que produce compresin en el foco de fractura.

Figura 18-4. Fijacin de una fractura del navicular con tomillo Herbert (vista anteroposterior). Esto acorta el perodo de inmovili zacin con el yeso del postoperatorio.

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular) 2 1 1

Figura 18-5. Fractura desplazada del cuello del escafoides (navicular). El aporte sanguneo al polo proximal puede estar comprometido por el flujo retr grado desde el polo distal al proximal en el escafoides.

Figura 18-6. Fractura transversa del cuello del escafoi des fijada con tomillo de compresin AO. Ntese que el espacio en el foco de fractura es debido al injerto seo.

Figura 18-7. Vista lateral de una fractura del cuello del escafoides tratada con tomillo de compresin AO.

212

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones especiales de la fractura

Localizacin de la fractura y aporte sanguneo

La irrigacin precaria del escafoides influye en la variabili dad del tiempo de consolidacin. Aproximadamente el 80% del aporte sanguneo al escafoides se realiza por medio de ramas de la arteria radial. stas entran distal y dorsalmente, haciendo que la irrigacin sea retrgrada, es decir, de distal a proximal (Fig. 18-8). Las fracturas a travs del cuello o el ter-

co proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguneo del polo proximal; esto puede conducir a necrosis avascular. An consiguiendo una inmovilizacin adecuada, slo el 60% al 70% de las fracturas de tercio proximal se unen (Fig. 18-9). Se puede esperar un porcentaje de unin del 100% en fractu-

Figura 18-8. El 80% del aporte vascular del escafoides proviene de ramas de la arteria radial. Estas ramas penetran distai y dorsal mente de manera que el aporte es retrgrado, de distai a proximal. Las fracturas que atraviesan la mueca o las del tercio proximal del escafoides alteran el aporte sanguneo al polo proximal. Esto puede provocar una falta de consolidacin y necrosis avascular.

Figura 18-9. Ausencia de consolidacin del tercio proximal del escafoides. Los rebordes seos en el foco de fractura estn redon deados indicando la ausencia de consolidacin. Esto se acompaa frecuentemente de una mueca dolorosa y una posible inestabili dad. Ntese que el escafoides se articula con cinco huesos: radio, semilunar, grande, trapecio y trapezoide.

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular) 2 1 3

ras no desplazadas, del 65% en las fracturas con angulacin y del 45% en las fracturas desplazadas. Se ha presentado re vascularizacin con la consolidacin de la fractura.

andador o bastn o al apoyar el brazo afecto para levantarse de la silla o la cama. Se pueden utilizar andadores y bastones con plataforma si es necesario, porque el peso se carga ms proximalmente en el codo.

Sospecha de fractura de escafoides sin evidencia radiogrfica

Si se sospecha clnicamente una fractura de escafoides, la extremidad afecta debera protegerse con una espica de pul gar antebraquial o una frula y reevaluar al paciente en 2 se manas aproximadamente. Si en ese tiempo el paciente no re fiere aumento del dolor y las radiografas continan siendo negativas, se debe retirar la inmovilizacin. Si el paciente re fiere dolor y la radiografa se mantiene negativa sin signos de resorcin sea en el foco de fractura, continuar con la inmovili zacin y realizar una radiografa. Esta es la prueba ms sensi ble pero menos especfica. Si la radiografa es positiva se de ben usar los tomogramas o la tomografa computarizada (TC) para delinear con ms exactitud la lesin. Si la radiografa es negativa, es muy improbable que tenga fractura de escafoi des. Pueden tambin utilizarse como complemento los tomogramas en flexin-extensin o la TC. Para los pacientes que necesiten volver pronto a sus actividades laborales normales, se puede confirmar el diagnstico tras las primeras 48 horas, utilizando el tomograma o la TC.

Marcha
El papel de la oscilacin del brazo como una fuerza de ba lanceo y estabilizacin est afectado por el yeso. Esto normal mente no tiene mayor importancia.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: No hay estabilidad sea, aun que puede existir estabilidad ligamentosa. Fase de consolidacin: Fase inflamatoria. El hematoma de frac tura se coloniza con clulas inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo. La lnea de fractura es visible.

Ausencia de consolidacin de la fractura e inestabilidad del carpo

Se ha asociado la no consolidacin con un incremento del riesgo de cambios degenerativos de la mueca y colapso del carpo. Esto es verdad incluso con la ausencia de consolida cin asintomtica y est relacionado con el papel que juega el escafoides como nexo entre las lneas proximal y distal del carpo (ver Fig. 18-9). El estrs est concentrado en el escafoi des y puede ocurrir un desplazamiento tardo de la ausencia de consolidacin. Esto conduce a una artrosis progresiva de las articulaciones radioescafoidea, cpito-escafo y cpito-lunar. El resultado final se conoce como colapso avanzado escafolunar.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y pa restesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Recor tar el yeso justo proximal al pliegue palmar distal volarmente y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente, para permitir la libre movilidad interfalngica y metacarpofalngica. El edema debe ser tratado con elevacin o si es severo con la retirada y colocacin de nuevo del yeso o frula.

Lesiones asociadas
Puede haber fracturas concomitantes de estiloides radial o de radio distal, o lesiones ligamentosas del carpo. Las luxacio nes semilunares o perilunares concomitantes, fracturas del grande y fracturas de radio distal deben ser tratadas agresiva mente, porque se deben a un traumatismo de alta energa y requieren de un tratamiento distinto al de una fractura aislada de escafoides.

Peligros
Aunque es raro en las fracturas aisladas de escafoides,. se puede presentar un sndrome compartimentai y neuro pata aguda compresiva. Si se sospechan estos, se ha de medir la presin del compartimento. Si est elevada, se de ben realizar fasciotomas. La compresin del nervio media no puede ocurrir cuando se presenta una fractura de esca foides junto con una luxacin del semilunar. En esta situa cin se ha de reducir inmediatamente el semilunar; tambin

Carga
La extremidad lesionada debe estar en descarga. El pacien te debe evitar el apoyo del peso de su cuerpo mediante un

214

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

se puede requerir en esta situacin de la liberacin del nervio mediano, si el nervio no muestra recuperacin.

Reduccin abierta y fijacin interna

Las fracturas de escafoides intervenidas se protegen en un yeso espica de pulgar antebraquial. Si el paciente tiene un yeso corto, se permite un movimiento suave activo del codo en flexin y extensin. Evitar la supinacin y pronacin para prevenir el estrs en el foco de fractura.

Radiografa
Se deben realizar radiografas de la mueca en proyeccin anteroposterior, lateral y oblicuas para descartar decalaje, desplazamiento y angulacin.

Recomendaciones

Carga de peso
E l9 No se permite cargar peso en la extremidad afectada.
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones Evitar la pronacin y supinacin del codo. Amplitud de movimiento Pulgar: Ninguno (inmovilizado). Mueca: Ninguno (inmovilizado). Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. Si tiene un yeso corto, flexin y extensin activa suave del codo. Dedos: Movimientos suaves activos. Hombro: Movimientos activos-asistidos y activos suaves. Fuerza Pulgar: No ejercicios de fuerza. Mueca: No ejercicios de fuerza. Codo: No ejercicios de fuerza. Hombro: Ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps. Actividades funcionales Actividades con una mano. La extremi dad se utiliza en cuidados personales y para vestirse. Carga de peso: No cargar en la extremidad afecta.

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento activos y pasivos de los dedos (p. ej., articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas) excepto el pulgar porque est incluido en el yeso. Se indican ejercicios de movimiento activos-asistidos del hombro en pacientes con yeso largo de brazo.

Fuerza muscular
Prescribir ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y tr ceps; estos se realizan dentro del yeso.

Actividades funcionales
Tratamiento: Segunda semana
El paciente debe usar el brazo sano para vestirse, alimen tarse y para sus cuidados personales. El paciente puede ne cesitar de ayuda en estas actividades. Se debe ensear al paciente a ponerse la camisa o blusa primero por la extremi dad lesionada y a quitrsela primero por la sana. Si tiene un yeso largo, el paciente se pone la camisa o blusa primero so bre la extremidad afectada. En los pacientes ancianos que usan andador para deambu lar se les ensea a utilizar el andador de un solo apoyo o un bastn cuadrangular. Tambin pueden utilizarse un andador de plataforma en el lado afecto para evitar la carga de peso en la mueca.
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos, que cubren de hueso reticular. Radiografa: No hay callo. Puede verse la resorcin en el foco de fractura.

Mtodos de tratamiento Yeso

En este momento, la mayora de las fracturas de escafoides no quirrgicas estn inmovilizadas en un yeso espica de pul gar braquial. Las fracturas sospechadas no vistas en radio grafa simple pueden mantenerse inmovilizadas en un yeso espica de pulgar antebraquial.

Consideraciones de ortopedia y rehabilitacin

Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y pareste sias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como el ran go de movimiento activo y pasivo de los dedos. Se debe tratar el edema con elevacin. Retirar y volver a colocar el yeso o la frula si existe inflamacin severa.

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular) 2 1 5

Para las fracturas sospechadas no confirmadas, se debe retirar el yeso para examinar la tabaquera anatmica y para determinar si la compresin en la tabaquera o sobre el primer dedo produce dolor. Realizar una radiografa sin el yeso.

Reduccin abierta y fijacin interna

Las fracturas de escafoides postoperatorias siguen requi riendo de proteccin con un yeso de espica corta del brazo. Deben cambiarse los yesos para permitir la retirada de los puntos de sutura. Se debe examinar a los pacientes para des cartar una posible lesin de la rama sensitiva del nervio radial (abordaje dorsal) o de la rama cutnea palmar del nervio me diano (abordaje volar). Continuar con los movimientos de hombro, codo y dedos.

Peligros
Puede aparecer una neuropata compresiva como resulta do de la inflamacin por un yeso muy ajustado.

Radiografa
Se debe vigilar mediante radiografas de la mueca en pro yeccin anteroposterior, lateral y oblicua oara descartar deca laje, desplazamiento y angulacin. Las radiografas postope ratorias deben ser comparadas con las placas del tratamiento inicial. Si no hubiera hallazgos radiogrficos iniciales, se de bera retirar el yeso para estas placas de seguimiento. Prestar especial atencin a cualquier signo de prdida de las agujas-K. La resorcin sea indica fractura previa. Si no se observa fractura en la radiografa simple, pero la exploracin clnica sigue siendo sospechosa, se debe solicitar una radiografa.

Recomendaciones
DOS SEMANAS

Precauciones: Evitar la pronacin y supinacin del codo. Amplitud de movimiento Pulgar Ninguno (inmovilizado). Mueca: Ninguno (inmovilizado). Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. Si tiene un yeso corto, flexin y extensin activa suave del codo. Dedos: Movimientos activos y pasivos. Hombro: Movilidad activa y activa-asistida. Fuerza muscular Pulgar: No ejercicios de fuerza. Mueca: No ejercicios de fuerza. Codo: No ejercicios de fuerza. Hombro: Ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps. Actividades funcionales El paciente usa la extremidad sana para higiene y cuidados personales. Carga de peso: No cargar con la extremidad lesionada.

Carga de peso
No se permite cargar peso con la extremidad lesionada.

Amplitud de movimiento
En esta fase suelen disminuir la inflamacin y el dolor en los dedos. Continuar con los movimientos activos y pasivos de los dedos y activos-asistidos del hombro.

Tratamiento: de cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de bceps, deltoides y trceps.

Estabilidad en el foco de fractura: El puente calloso indica esta bilidad. i Fase de consolidacin sea: Fase de reparation. Comienza la aposicin de hueso laminar.

Actividades funcionales
El paciente contina con actividades de una mano y puede necesitar ayuda en el cuidado personal, para vestirse y para su aseo.

Radiografa: No se ve el callo, porque no hay periostio. Este es un hueso membranoso. Puede verse hueso trabecular.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Aproximadamente a las seis semanas se debe realizar una exploracin sin el yeso. Vigilar la fragilidad sea. Explorar el rango de movimiento activo y pasivo del hombro, codo y dedos. Observar si existe distrofia simptico refleja, que se caracteriza por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia,

Yeso
La mayora de las fracturas de escafoides no quirrgicas estn inmovilizadas con yeso de espica de pulgar braquial.

216

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

dolor y malestar desproporcionado con la fase de consolida cin. Si se presentase, requiere de una terapia agresiva. Apa rezca o no inflamacin, se debe volver a aplicar una espica de pulgar antebraquial, si no hay evidencia de unin en la radio grafa.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si a las seis semanas hay evidencia radiogrfica de consoli dacin, se retira el yeso antebraquial. Prescribir ejercicios de movimiento activos suaves de flexin y extensin de la mue ca. No ejercitar en este momento movimientos pasivos. Al es tar libre el pulgar, se prescriben ejercicios activos suaves de oposicin y flexo-extensin del pulgar. La hidroterapia o fluidoterapia pueden ser de ayuda para disminuir la rigidez y la incomodidad durante los ejercicios de movilidad. Se pueden retirar las agujas-K a las seis semanas y aplicar un yeso de espica de pulgar antebraquial durante otras seis semanas. No se retirar el tornillo de fijacin Herbert a menos que protruya.

Radiografa
Se debe vigilar en las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua de mueca sin yeso la aparicin de decalaje, despla zamiento y angulacin. Buscar puentes seos trabeculares, que se ven por la desaparicin de la lnea de fractura. Si se ha empleado fijacin rgida, el puente calloso se ve menos, y la progresin de la unin sea se seguir de la desaparicin de la lnea de fractura.

Carga de peso
No se permita carga en la extremidad lesionada.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones. Evitar movimientos pasivos del pulgar y la mueca.

Amplitud de movimiento
Al final de la sexta semana se debe cambiar el yeso largo por una espica antebraquial. Ejercitar los movimientos de fle xin y extensin activos suaves en la articulacin del codo. El codo puede estar rgido secundariamente a la inmovilizacin. La pronacin y supinacin siguen restringidas para ayudar a prevenir el movimiento en el foco de fractura. Continuar con los ejercicios de movimientos activos y activos-asistidos del hombro y los dedos.

Amplitud de movimiento Mueca y pulgar: Si se retira el yeso corto (reduccin abierta y fijacin interna), realizar movimientos activos suaves de la mu eca y el pulgar en flexin, extensin y oposicin pulgar. Hi droterapia para mejorar movilidad. Codo: Movimientos en flexin y extensin activa suave (retirar yeso largo) y colocar un yeso corto. No supinar ni pronar. Hombro: Movilidad activa y pasiva. Dedos: Movimientos activos y pasivos. Fuerza muscular Codo: Ejercicios isotnicos en flexin. Hombro: Extensin, aduccin y abduccin del hombro. Actividades funcionales: El paciente necesita ayuda en los cui dados personales y el vestido y usa la extremidad sana para el cuidado personal y la higiene. Carga de peso: No cargar en la extremidad lesionada.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del bceps, trceps y deltoides. Al final de la sexta semana prescribir ejercicios isotnicos del codo y el hombro en flexin y extensin, y del hombro en abduccin y aduccin.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Actividad funcional
El paciente contina con actividades de una mano porque el antebrazo y la mueca siguen enyesados.

Estabilidad en el foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin: Fase de remodelacin. El hueso reticular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remodelacin tarda meses a aos. Radiografa: Comienza a desaparecer la lnea de fractura con la reconstitucin del patrn trabecular seo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Las fracturas de escafoides no quirrgicas requieren de una proteccin posterior con un yeso de espica de pulgar antebra quial. El codo puede presentar rigidez secundaria a la inmovi lizacin, y se ejercitan movimientos activos-asistidos para complementar la movilidad activa.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Examinar la mueca sin el yeso. Explorar la mueca en busca de fragilidad sea (palpar la tabaquera anatmica, por

Captulo 18.

Fracturas de escatoides (navicular)

217

que el escafoides forma su base). Valorar el rango de movi miento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel del hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simptico re fleja.

hombro para mejorar la fuerza de los msculos de la cintura escapular.

Actividades funcionales Peligros

Sin cambios. Se indica al paciente que utilice la extremidad lesionada para mejorar la estabilidad al final de las doce semanas y pue de empezar a emplearla para el aseo y tambin para los cui dados personales. No se permiten actividades como levantar, empujar ni apo rrear en este momento.

Radiografa
Descartar decalaje, desplazamiento o angulacin en las ra diografas sin yeso; examinar el patrn seo trabecular y la de saparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible, considerar volver a colocar el yeso otras seis semanas. Si ha ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer mayor densidad que en otros huesos del carpo. Si la fractura se ha consolidado, an con necrosis avascular, retirar el yeso.

Marcha
El balanceo de la extremidad afecta est restaurado.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada no se requiere de un enyesado adicional, puede utilizarse un yeso bivalvo como una frula, o se puede prescribir una frula con espica de pulgar para continuar la proteccin. Cuando se comience con ejercicios agresivos de rehabilitacin, el pacien te puede notar un alivio con una frula las primeras semanas. Si la fractura no est unida, es que se ha presentado un retra so de la consolidacin, y debe colocarse un yeso de espica de pulgar antebraquial. Si la fractura no consolida en dieciocho semanas, es que existe ausencia de consolidacin, y puede ser necesaria la reparacin quirrgica con injerto seo. Si hay evidencia de formacin sea trabecular, pero la consolidacin no es completa, continuar con el yeso otras seis semanas y entonces reevaluar. Si no hay evidencia de formacin de ca llo, se deben considerar otras opciones teraputicas, como la estimulacin elctrica con pulsos de campo electromagntico (PEMF) o el injerto seo.

Carga de peso
Se permite la carga tras doce semanas si la fractura est consolidada y se han restaurado la movilidad y la fuerza de la mueca.

Amplitud de movimiento
Despus de 12 semanas, si la fractura ha consolidado, se retira el yeso corto. Se prescriben ejercicios activos suaves de movimiento de la mueca en flexin, extensin y desvia cin cubital y radial. La articulacin de la mueca estar rgi da al permanecer inmovilizada durante doce semanas, e ini cialmente la movilidad estar muy limitada y ser dolorosa. Puede prescribirse la fluidoterapia o hidroterapia para dismi nuir la incomodidad de la mueca durante los ejercicios de movilidad. El pulgar puede estar tambin rgido por mante nerse en extensin. Se prescriben ejercicios de movilidad activa suave de las articulaciones metacarpofalngica e nterfalngica del pulgar. Se comienza con ejercicios suaves de pronacin y supinacin a nivel del codo. Prescribir ejerci cios activos-asistidos y pasivos de flexin y extensin del codo. Continuar con ejercicios de movilidad del hombro, codo y dedos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Estos pacientes han comenzado ya la terapia, y sta debe estar avanzada. Si no se ha restaurado el rango completo de movilidad, se inician los movimientos pasivos. Prescribir ejercicios progresi vos contra resistencia con pesas para la musculatura de codo y mueca para mejorar la fuerza. Las agujas-K se retiraron a las seis semanas. Estos pacien tes deben permanecer con un yeso con esplca de pulgar du rante tres meses completos desde el da de la ciruga. Des pus se puede retirar el yeso y comenzar la terapia ocupacional si hay evidencia clnica y radiolgica de consoli dacin. Con un tornillo de fijacin Herbert, se puede retirar el yeso a las seis semanas y comenzar con movimientos activos de la mueca.

Fuerza muscular
Entre la doce y dieciocho semana se prescriben ejercicios de fortalecimiento de los flexores largos y extensores de la mano, como apretar una pelota de goma y amasar. Esto sir ve para mejorar la fuerza de presin. Se contina con ejerci cios isotnicos de hombro y codo. El paciente puede sujetar 2 libras de peso (-1 kg) con la mano y levantarla contra gra vedad para mejorar la flexin del codo y fortalecer el b-ceps. Sujetando el peso, el paciente puede abducir y aducir el

218

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones

ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer ms denso que cualquier otro hueso del carpo.

O cho a doce sem anas

Precauciones. Evitar levantar peso. Amplitud de movimiento. Retirar el yeso tras doce semanas. Mo vimientos activos suaves de mueca, dedos y articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas del pulgar. Con reduccin abierta y fijacin interna, hacer movimientos acti vos, activo-asistidos y pasivos del pulgar para maximizar el rango completo de movimiento. Fuerza muscular Mueca: Despus de 12 semanas, ejercicios activos contra re sistencia de flexores largos y extensores de pulgar y mueca. Codo: Ejercicios contra resistencia de flexores, extensores, supinadores y pronadores del codo. Actividades funcionales El paciente utiliza la extremidad lesiona da para estabilizacin y ciertas actividades del cuidado personal. Carga de peso: Se permite la carga pasadas doce semanas.

Carga de peso
Se permite la carga completa.

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento de la mueca, de dos, pulgar y codo. Si la movilidad est limitada, se prescriben ejercicios desde activos-asistidos a pasivos. Se pueden pres cribir la fluidoterapia o hidroterapia para reducir la incomodi dad del estiramiento del tejido y ayudar a obtener un rango de movilidad completo.

Fuerza muscular
Tratamiento: De doce a diecisis semanas
C o n s o l id a c i n s e a

Se prescriben ejercicios progresivos contra resistencia de la extremidad. El paciente puede utilizar su extremidad sana ofrecer resistencia.

Estabilidad en el foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso reticular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodela cin dura meses a aos. Radiografa: Comienza a desaparecer la lnea de fractura. Existe reconstitucin del patrn trabecular seo.

Actividades funcionales
Se estimula al paciente para que mejore su fuerza de garra y empuadura, y a usar la extremidad afecta para todas las actividades de atencin, cuidado personal, aseo, alimenta cin, escritura, abrir puertas e introduccin y giro de llaves en cerraduras.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Examinar sin el yeso. Explorar la mueca para descartar fragilidad sea y movilidad. Objetivar el rango de movimiento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel de hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso

Los pacientes que presentan una consolidacin demostra da, deben avanzar en su terapia. Si hay evidencia de forma cin de callo, pero la consolidacin no es completa, continuar el yeso con un seguimiento mensual para evaluar la consoli dacin. Si la lnea de fractura es an visible y no hay evidencia de formacin de callo, deben considerarse otras opciones te raputicas como la estimulacin elctrica y el injerto seo.

Peligros
Sin cambios.

Reduccin abierta y fijacin interna Radiografa

Examinar las radiografas sin yeso, para descartar decalaje, desplazamiento o angulacin; examinar el callo y la desapari cin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible, consi derar la realizacin de estudios adicionales como radiografas simples o TC para una mejor evaluacin de la fractura. Si ha Estos pacientes han comenzado ya la terapia y sta debe continuar. Las lesiones tratadas con agujas-K (que se retira ron a las seis semanas), deben permanecer inmovilizadas en un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos. Si entonces se aprecia evidencia clnica y radiolgica de con solidacin, se retira el yeso y comienza la terapia ocupacional.

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular) 2 1 9

Los tornillos Herbert no se han de retirar a menos que protruyan o causen dificultad. stos, ahora no necesitan de un yeso.

Recomendaciones
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precauciones. Ninguna si la fractura est consolidada. Rango de movimiento. Movimientos activos-asistidos y pasivos de mueca y pulgar. Fuerza. Ejercicios activos-contra resistencia hasta progresivos contra resistencia de mueca y pulgar. Actividades funcionales. Se utiliza la extremidad lesionada para toda actividad del cuidado personal. Carga. Se permite la carga total.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

Si la fractura no consolida tras dieciocho semanas de trata miento no quirrgico, se debe realizar una reduccin abierta e injerto seo. La mala consolidacin con deformidad en joroba provoca una disminucin de la extensin y en la fuerza de la garra; an as este resultado clnico debe ser aceptado y no deben reali zarse ms medidas quirrgicas. La consolidacin es la mejor manera de evitar la inestabili dad y la artrosis dolorosa resultante.

INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna Yeso braquial para fracturas conocidas; yeso antebraquial para fracturas sospechadas sin evidencia radiogrfica. Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta las prominencias metacarpofalngicas (MCF) dorsalmente para permitir la libertad del movimiento de los dedos y MCF. Tratar el edema con elevacin. Rehabilitacin Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, excepto el pulgar, que se inmoviliza. Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad conseguida slo con la fijacin Yeso antebraquial. Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta las prominencias metacarpofalngicas (MCF) dorsalmente para permitir la libertad del movimiento de los dedos y MCF. El yeso antebraquial debe recortarse proximalmente si hay pinzamiento en la flexin del codo. Tratar el edema con elevacin. Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, excepto el pulgar, que se inmoviliza. Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Limitar la pronacin y supinacin.

220

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

SEGUNDA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Yeso braquial para fracturas conocidas. Retirar el yeso antebraquial utilizado en la sospecha de fractura y volver a explorar al paciente. Pueden obtenerse placas (preferiblemente) o TC si se contina con dolor en tabaquera anatmica y siguen siendo las radiografas negativas. Rehabilitacin Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, excepto el pulgar, que se inmoviliza. Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro. Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad principalmente conseguida con fijacin, con mnima participacin del callo de fractura. Cambiar yeso antebraquial, para retirar la sutura. Recortar yeso para permitir libertad de movimiento a dedos, MCF y codo. Tratar el edema con elevacin.

Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, excepto el pulgar, que se inmoviliza. Ejercicios activos y activos-asistidos del codo y hombro. Limitar pronacin y supinacin.

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico El puente calloso indica estabilidad. Cambiar yeso braquial por antebraquial. Recortar yeso para permitir libertad de movimiento a dedos, MCF y codo. Rehabilitacin Continuar con ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, excepto el pulgar, que sigue inmovilizado. Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Limitar la pronacin y supinacin. Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad conseguida con fijacin y puente calloso. Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay consolidacin radiogrfica. Usar una frula de mueca para proteger. Terapia avanzada con ejercicios suaves de la mueca y de oposicin activa y flexo-extensin del pulgar. No ejercicios pasivos. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos del codo y hombro.

OCHO A DOCE SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Estable. Cambiar el yeso antebraquial a las 10 a 12 semanas si hay consolidacin clnica y radiolgica. Puede usar frula de mueca inicialmente para proteger. La fractura debe estar completamente consolidada a las 12 semanas. Considerar la estimulacin elctrica por pulsos de campo electromagntico si no hay evidencia de consolidacin en 8 semanas. Considerar la intervencin quirrgica con injerto seo, si la consolidacin en 12 a 14 semanas no progresa. Rehabilitacin Terapia avanzada con ejercicios suaves de la mueca y de oposicin activa y flexo-extensin del pulgar. Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Comenzar con ejercicios suaves de supinacin y pronacin del codo. Puede comenzarse el fortalecimiento de la garra (estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas. Continuar con suaves ejercicios de movimientos activos, activo-asistidos y pasivos de la mueca y suave oposicin activa y flexo-extensin del pulgar. Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Puede comenzarse el fortalecimiento de la garra (estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas. Estable. Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay evidencia de consolidacin radiogrfica. Usar una frula de mueca para proteger. Reduccin abierta y fijacin interna

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular)

221

DOCE A DIECISIS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Estable Debe estar consolidado. Considerar la estimulacin elctrica por pulsos de campo electromagntico o intervencin quirrgica, si la consolidacin no progresa. Ejercicios de movimiento de todos los dedos, codo y hombro. Aadir ejercicios de movilidad activa y activa-asistida, ejercicios pasivos para conseguir una movilidad completa. Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y amasando. Ejercicios progresivos contra resistencia de la mueca y pulgar. Utilizar pesas de 2 libras (21 kg) e ir aumentando, para fortalecer el bceps y la cintura escapular. La fluidoterapia e hidroterapia reducen las molestias. Estable. Debe estar curado. Considerar la estimulacin elctrica por pulsos de campo electromagntico o intervencin quirrgica, si la consolidacin no progresa. Ejercicios de movimiento de todos los dedos, codo y hombro. Aadir a ejercicios de movilidad activa y activa-asistida, ejercicios pasivos para conseguir una movilidad completa. Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y amasando. Ejercicios progresivos contra resistencia de la mueca y pulgar. Utilizar pesas de 2 libras (21 kg) e ir aumentando, para fortalecer el bceps y la cintura escapular. La fluidoterapia e hidroterapia reducen las molestias. Reduccin abierta y fijacin interna

Rehabilitacin

Bibliografia
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19 1
Fracturas metacarpianas
Derek A. Kram, MD Vasantha L. Murthy, MD

224

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos, cuello, difisis o base, y pueden ser intraarticulares o extraarticulares (Figs. 19-1, 19-2 y 19-3). Las fracturas

intraarticulares afectan o bien a la cabeza, o bien a la base de los huesos metacarpianos. Las fracturas metacarpianas se clasifican en estables o inestables. Las fracturas estables estn impactadas con un pequeo o ningn grado de desplazamiento, y suelen ser frac turas aisladas de la difisis del metacarpiano. Las fracturas inestables son a menudo conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas, y frecuentemente mltiples.

Figura 19-1 (arriba, izquierda). segundo metacarpiano. Figura 19-2 (arriba, en medio). Figura 19-3 (arriba, derecha).

Radiografa anteroposterior de la mano, donde se aprecia una fractura extraarticular de la difisis del

Fractura oblicua de la difisis del quinto metacarpiano, en un paciente anciano. Fractura de la base de la difisis del quinto metacarpiano.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

225

Existen fracturas metacarpianas con nombres propios: Fractura intraarticular con dos fragmentos de la base del primer metacarpiano se denomina fractura de Bennett (Fi guras 19-4 y 19-4A).

Fractura intraarticular con tres fragmentos de la base de primer metacarpiano se conoce como fractura de Rolan do (Figs. 19-5 y 19-6).

Figura 19-4. Fractura de Bennett, afectando a la base del primer metacarpiano. Esta fractura intraarticular se trata mejor con agujas percutneas.

Figura 19-4A. Fractura de la base del primer metacarpiano. En este caso es extraarticular, a diferencia de la fractura de Bennett.

Figura 19-5. Fractura conminuta intraarticular de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando).

Figura 19-6. Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando). Su tratamiento correcto implica una reduccin abierta con fijacin mediante agujas.

226

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

6
Figura 19-7A (arriba, izquierda). Fractura de la base del quinto me tacarpiano (fractura del boxeador). Se produce un desplazamiento pal mar del extremo distal de la fractura. Las fracturas del boxeador, a menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulacin es impor tante, puede ser necesario la reduccin, incluso en ocasiones con agu jas. Figura 19-7B (arriba, derecha). Proyeccin lateral. Desplazamiento palmar del extremo distal de la fractura.

Figura 19-9. Fractura del boxeador que precisa reduccin ce rrada con fijacin. Se aprecia una angulacin importante del extremo distal del quinto metacarpiano.

Fractura intraarticuiar con tres fragmentos de la base del quinto metacarpiano, se conocen como la fractura inversa de Rolando. Fractura de cuello del quinto metacarpiano se conoce como la fractura del boxeador (Fig. 19-7A, 19-7B 19-8 y 19-9).

Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas se deben a un traumatismo di recto sobre la mano.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

No se admite ningn grado de deformidad rotacional. Si la fractura es intraarticuiar, el escaln articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm. Para las fracturas metacarpianas del cuello, se admite una angulacin apical dorsal de 10 grados para el segundo dedo, 20 grados para el tercer dedo, 30 grados para

Figura 19-8. Fractura del boxeador con angulacin. Esta fractura est causada por un fuerte impacto sobre un metacarpiano muy mvil.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

227

el cuarto dedo, y 40 grados para el quinto dedo. Los metacarpianos cuarto y quinto son ms mviles que el segundo y ter cero, por lo que son capaces de compensar un mayor grado de deformidad. Para las fracturas de difisis, la angulacin dorsal apical permitida es de 30 grados para el primer dedo, 10 grados para el segundo y tercer dedos, y 20 grados para el cuarto y quinto dedos (ver Apndice).

ha restaurado, y no existe riesgo de desplazamiento durante el movimiento del dedo.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando la congruencia sea se Se debe restaurar la movilidad completa de la mueca y de los dedos (Tablas 19-1 y 19-2).

TABLA 19-1.

Movilidad de articulacin interfalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal 0-70 0-8 Interfalngica del pulgar 0-80 0-5

Flexin Extensin

0-100 0-7

El movimiento principal del dedo es la flexin y extensin. La abduccin y aduccin estn limitadas, y ocurren slo en las articulaciones metacar pofalngicas. Rango funcional de movilidad: existe un pequeo margen del rango de movilidad de los dedos, a diferencia de otras articulaciones. La prdida de la movilidad de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas distal y proximal, supone una prdida de las funcio nes en diferentes grados, como son la garra, la destreza y la pinza.

TABLA 19-2.

Movimiento de la articulacin metacarpofalngica ndice, corazn, anular y meique Pulgar 0-80 0

Flexin Extensin

0-90 0-5

La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) se incrementa casi de modo lineal desde el ndice hasta el dedo meique. La extensin de las articulaciones MCF es aproximadamente igual para todos los de dos. La abduccin y aduccin ocurren slo en las articulaciones MCF, y est limitada. Cualquier prdida de movimiento de las articulaciones MCF e interfalngicas distal y proximal, conlleva a la prdida de funcin en grado variable, como son la garra, la destreza o la pinza. The clinical measurement of joint motion, American Academy of Orthopeadic Surgeons. Edited by W.B. Greene and J.D. Heckman, 1994, pp. 45.

228

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
El objetivo es restablecer la fuerza muscular de la mano y los dedos antes del traumatismo. Estos msculos incluyen los interseos y los lumbricales, flexores cortos y largos de los dedos, los extensores de los dedos, as como la musculatura tenar e hipotenar. Se debe mantener la fuerza muscular en relacin con la fun cin. Entre estos msculos se incluyen: Interseos y lumbricales: Flexores cortos y largos de los dedos. Extensor comn de los dedos. Musculatura tenar e hipotenar. Flexor cubital del carpo y flexor radial del carpo. Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.

pofalngicas de 60 a 90 grados de flexin, y las articulaciones interfalngicas proximal y distal entre 5 y 10 grados de flexin, para mantener en tensin los ligamentos colaterales, y as prevenir la rigidez tras el tratamiento.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: secundaria, con la forma
cin de callo seo Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fractu ras inestables del cuello del metacarpiano, fracturas inesta bles de la difisis del metacarpiano, y la mayora de las fractu ras intraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos. Existen diferentes mtodos para la utilizacin de agujas, incluidas la fijacin intramedular con aguja, transfi jacin al metacarpo contiguo, y las agujas cruzadas de Kirschner. Las agujas se pueden cortar a ras de la piel o dejar que protuyan a travs de la piel, segn las preferencias del ciruja no. Las agujas se suelen mantener durante 3 a 4 semanas, a la vez que el metacarpiano lesionado se inmoviliza con esca yola o frula, para evitar la prdida de las agujas o la infeccin de las mismas (Figs. 19-10,19-10A, 19-10B y 19-10D).

Objetivos funcionales
Restablecer la garra y pinza.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Habitualmente se precisan entre 4 y 6 semanas para la con solidacin sea. Sin embargo, la inmovilizacin de las articu laciones metacarpofalngicas e interfalngicas durante ms de 3 o 4 semanas se asocia a un mayor riesgo de rigidez arti cular, por lo que se recomienda una movilizacin precoz.

Tiempo previsto de rehabilitacin

De 6 a 12 semanas.

Mtodos de tratamiento

Escayola/frula
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo seo.

Indicaciones: La escayola o una frula son el tratamiento de eleccin de las fracturas estables, incluidas las fracturas metacarpianas de difisis y de cuello. Tambin se utiliza en las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano, fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto metacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del metacarpiano. El dedo lesiondo a menudo se inmoviliza con el dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineacin sea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movili dad. La mueca escayolada debe mantenerse aproximada mente a 30 grados de extensin, las articulaciones metacar

Figura 19-10. Reduccin cerrada y agujas percutneas en la frac tura de la base del primer metacarpiano, y de la difisis del tercer metacarpiano. La base del tercer metacarpiano puede fijarse con una aguja intramedular o agujas cruzadas de Kirschner. La utiliza cin de dos agujas en la base del primer metacarpiano, ofrece una estabilidad y evita la rotacin de la fractura. Despus de la ciruga se coloca una escayola o frula para evitar la prdida de las agujas.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

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Figura 19-10A (arriba , izquierda). Fracturas de la disis del tercer y cuarto metacarpianos, con angulacin dorsal. Figura 19-10B (izquierda). Fracturas de la difisis del ter cer y cuarto metacarpiano, tratados mediante reduccin cerra da y fijacin percutnea (visin anterior/posterior). Cortesa de Dr Roy Kulick, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY. Figura 19-10C ( izquierda , abajo). Fracturas de la difisis del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante fijacin percutnea. En el postoperatorio se coloca una escayola o f rula durante aproximadamente 6 semanas. Cortesa de Dr Roy Kulick, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY. Figura 19-10D (arriba). Fracturas de la difisis del tercer y cuarto metacarpiano despus de 6 semanas. Se han retirado las agujas. Obsrvese el callo seo formado.

230

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas con una placa de fijacin. Sistema de distribucin de cargas, cuando hay fijacin con agujas. Forma de consolidacin sea: primaria, si se consigue una fijacin slida. Secundaria si se trata mediante fijacin con agujas o cuando la fijacin slida no se ha conseguido. Indicaciones: Este tipo de tratamiento se emplea en las fracturas de la difisis del metacarpiano y fracturas intraarticulares de la base del metacarpiano la reduccin no puede man tenerse donde por mtodos cerrados, y para las fracturas de la cabeza del metacarpiano en las que existe un mnimo grado de conminucin, y la superficie articular puede restaurarse. Se emplea raramente en fracturas de cuello metacarpiano. En las fracturas de la difisis en las que la fijacin rgida se ha realizado, se recomienda una movilizacin precoz de los de dos. En las fracturas de la difisis sin fijacin rgida, sin em bargo, y para las fracturas intraarticulares de la base y fractu ras de la cabeza, el metacarpiano lesionado se inmoviliza inicialmente mediante una escayola o frula durante 3 o 4 se manas (Fig. 19-11).

Reduccin cerrada y ortesis funcional

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.. Forma de consolidacin sea: secundaria, con la forma
cin de callo seo. Indicaciones: Estos refuerzos se aplican despus de reducciones cerradas en fracturas estables, habitualmente del cuerpo del metacarpiano, para proporcionar tres puntos de fijacin de la fractura, a la vez que se permite la movili zacin de las articulaciones interfalngicas proximales y dis tales. Estas abrazaderas son difciles de colocar correcta mente as como de mantener durante el periodo necesario de tratamiento, por lo que raramente se utilizan. Si embar go, se pueden utilizar de forma tarda una vez retirada la es cayola o la frula. Este mtodo no se trata ms en este cap tulo.

Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Modo de consolidacin sea: Secundaria, con formacin
de callo seo.

Indicaciones: La fijacin externa se emplea en fracturas abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir de forma cerrada o con fijacin interna. Se utiliza raramente, por lo que no se harn ms comentarios al respecto en este captulo.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo de desa rrollar rigidez articular tras las fracturas y su tratamiento.

Afectacin articular
Las fracturas que comprometen las superficies articulares, requieren una reduccin anatmica para minimizar el riesgo de disminucin de la movilidad y el desarrollo cambios dege nerativos. Esto es especialmente importante en las fracturas intraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos (ver Figuras 19-4, 19-5 y 19-6).

Figura 19-11. Las fracturas de la difisis del metacarpiano pue den fijarse con tomillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reduc cin no puede mantenerse por mtodos cerrados, y para las fractu ras de la cabeza metacarpiana en las que existe un mnimo grado de conminucin y la superficie articular puede ser restaurada.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

231

Localizacin
Las fracturas de la difisis del metacarpiano que afectan al primer, cuarto y quinto dedos, pueden consolidar con cierto grado de angulacin, sin excesivos efectos debidos a la gran movilidad de estos dedos. Cuanto ms proximal sea la fractu ra a lo largo de la difisis, menor debe ser la deformidad angu lar permitida. Por lo tanto, se permite una mayor angulacin en la regin del cuello metacarpiano. La mayora de las fractu ras de cuello y difisis metacarpianas presentan una angula cin dorsal apical. Esto se debe a que los msculos inter seos dorsales y volares que se originan en las difisis metacarpianas, provocan la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y la extensin de las articulaciones Interfalngicas.

Carga de peso
La mano lesionada no debera cargar peso. El paciente de bera evitar cargar peso al utilizar un bastn o muleta, o al empujar una silla de ruedas. Si la extremidad lesionada tuvie ra que cargar peso durante la deambulacin, se debera em plear un andador de tal forma que el peso no se cargue sobre la mano lesionada.

Marcha
El brazo se balancea a la vez que la extremidad contraria, especialmente cuando el brazo est en cabestrillo para elevar la extremidad durante la fase inicial del tratamiento.

Lesiones asociadas

Lesin del ligamento colateral

Esto suele ocurrir secundariamente a la lesin primaria, o ms a menudo, tras el tratamiento. La inmovilizacin externa mediante yeso de las articulaciones metacarpofalngicas debe mantenerse entre 60 y 90 grados de flexin, para mante ner el ligamento colateral en extensin. Si la flexin no se mantiene, los ligamentos se retraen durante la inmovilizacin, provocando al paciente la dificultad en la flexin de la articula cin metacarpofalngica una vez retirada la inmovilizacin ne cesaria. Contrariamente, las articulaciones interfalngicas de ben mantenerse en relativa extensin para mantener los ligamentos colaterales elongados. Esto previene la retraccin de los ligamentos colaterales durante la inmovilizacin, y pre viene la dificultad de extensin de la articulacin interfalngica tras la retirada de la inmovilizacin.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1. al 7. da de la lesin)

E lI C o n s o l id a c i n s e a

E stabilidad en el foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se ve invadido por clulas inflamatorias, y se inicia el desbridamiento de la fractura. R adiografa: No se evidencia callo.

Lesin de partes blandas

Muchas fracturas que afectan a los metacarpianos se de ben a lesiones por aplastamiento o por traumatismos pene trantes, que pueden estar asociadas a lesiones de partes blandas y edema. La cicatrizacin puede ocurrir en la muscu latura intrnseca de la mano, as como sobre la porcin desli zante de los tendones, incluso secundario al traumatismo di recto debido al tratamiento (p. ej., las agujas pueden daar estructuras durante su colocacin). Esta cicatrizacin puede causar una rigidez residual.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Se debe prestar mucha atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la escayola, ya que pueden ser indicadores de un sndrome compartimental. Observe la inflamacin (son frecuentes signos de edema, as como la de coloracin de la piel, y dedos con aspecto de salchicha). Si se evidencia la inflamacin, indique al paciente que levante el miembro, y realice un masaje retrgrado (drenando el edema desde los dedos hasta la palma). Vigile signos de deformidad rotacional que no est permitida, y requiere realineacin y dis positivo de fijacin.

Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de la cabeza o cuello de los metacarpianos, deben considerarse como fractu ras abiertas, especialmente cuando se sospecha mordedura humana. Estas lesiones deben ser tratadas mediante lavados abundantes, desbridamiento y antibiticos intravenosos, ya que existe un elevado riesgo de infeccin.

Peligros
Se debe advertir al paciente de la posibilidad de la disminu cin de la fuerza de la pinza, y de la prominencia dorsal a lo

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

largo de la diafisis metacarpiana, con la disminucin de la pro minencia de la articulacin metacarpofalngica. El paciente debe estar Informado sobre los posibles cambios degenerati vos si la lesin afecta a superficies articulares. Por otro lado, el paciente debe conocer la posibilidad de que una inflama cin prolongada puede ir asociada a una distrofia simptico refleja.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Escayola/frula

Mantenga la escayola en buen estado para permitir la visualizacin del extremo de los dedos afectados, y adyacentes con el fin de evaluar el relleno capilar. Compruebe el acolchamiento de la escayola y posibles fisuras de la escayola, y as evaluar las lesiones cutneas en zonas de roce. Compruebe el correcto almohadillado de la escayola, y repngalo si fuera preciso.

Radiografas
Compruebe en las radiografas la prdida de alineacin.

Carga de peso
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada. Se puede emplear un andador si ello fuera preciso.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Observe la localizacin de las agujas, el eritema o los sig nos de piel a tensin. Se debe instruir al paciente para el ade cuado cuidado de las agujas. Se deben limpiar con jabones de perxido o povidona yodada, si ello fuera preciso. Si el punto de insercin de las agujas tuviera aspecto de infeccin, y se gn la severidad, se debe administrar tratamiento antibitico oral, o incluso intravenoso acompaado de un posible desbridamiento. Retire la piel daada. Preste mucha atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias de las agu jas, ya que todo ello puede indicar la compresin por las agu jas de un nervio o tendn. El dedo afectado y el dedo adya cente suelen estar inmovilizados con la frula, por lo que se debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado al mohadillado del enyesado.

Amplitud de movimientos
Si se realiza una fijacin rgida, se permite una movilidad activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan cicatrizado. No se permite la actividad asistida o rango pasivo de movimientos. SI la fijacin rgida no se ha conseguido, sin embargo, no se admite ningn rango de movilidad de los de dos afectados en esta fase. Es conveniente un rango activo de movilidad en los dedos no inmovilizados, con el fin de evitar la rigidez y la inflamacin. Igualmente se recomienda la movili zacin del codo ipsilateral, con el fin de evitar la rigidez, en especial si el brazo est en cabestrillo.

Fuerza muscular
Una vez que el dolor y la inflamacin disminuyen, el pa ciente puede realizar ejercicios isomtricos de abduccin, aduccin, flexin y extensin con los dedos no inmovilizadosy as mantener el tono muscular de la musculatura intrn seca.

Reduccin abierta y fijacin interna

Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin. Si se evidenciaran signos de infeccin, est indicado un trata miento agresivo con antibiticos, incluso el desbridamiento. El dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados con una frula, por lo que se debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.

Actividad funcional
El paciente debe utilizar el brazo sano para el cuidado per sonal, higiene, comer y vestirse. Se instruye al paciente para vestirse, debe hacerlo primero con el brazo afectado, y para desvestirse debe hacerlo primero con el sano. Los pacientes con afectacin de miembros inferiores que precisen la utiliza cin de muletas, o bastn, precisan de un andador con plata forma, ya que no est permitido cargar peso sobre la mano afectada.

Recomendaciones
U i D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones: No permitir rango de movilidad pasiva Rango de movilizacin: Movimientos activos de los dedos no in movilizados. Tono muscular: Ejercicios isomtricos de los dedos no inmoviliza dos.

Marcha
Se encuentra diminuido el balanceo del brazo en el pacien te con brazo en cabestrillo o escayolado.

Actividad funcional: Extremidad sana empleada para el cuidado y la higiene personal. Carga de peso: Ninguna.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

233

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

el codo y hombro, con el fin de disminuir la inflamacin y la rigidez.

Fuerza muscular
Estabilidad en el fo co de fractura: Ninguna o mnima Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase de reparacin Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que van depositndose sobre el hueso daado. Radiografa: No hay callo.

Continuar con los ejercicios isomtricos para la musculatu ra intrnseca de los dedos no inmovilizados.

Actividad funcional Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Vigile cualquier signo de deformidad rotacional de los dedos afectados, que precisaran de una realineacin y colocacin de sistemas de fijacin. Vigile la inflamacin, y el rango de movilidad de los dedos no inmovilizados. Aplique masaje re trgrado y movimientos activos agresivos en los dedos no in movilizados si fuera preciso. El paciente sigue empleando la extremidad sana para el cuidado personal, higiene, comer, y vestirse. Para aquellos movimientos que precise de las dos manos, el paciente puede empezar a utilizar los dedos no inmovilizados para dicho pro psito.

Marcha
Est disminuido el balanceo del brazo en aquellos pacien tes que precisan de escayola o brazo en cabestrillo.

Peligros
Asegrese de que la inmovilizacin mantiene las articula ciones metacarpofalngicas entre 60 y 90 grados de flexin, relativamente extendido para evitar durante la inmovilizacin, la retraccin del ligamento colateral, ya que dicha retraccin se manifestara en una disminucin del rango de movilidad de los dedos afectados.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Escayola/frula

Mantenga la escayola en buen estado, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados, los dedos ad yacentes, para as evaluar el relleno capilar. Revise el almo hadillado y fisuras del yeso, para evitar posibles lesiones de la piel. Acolche de nuevo el yeso si fuera necesario.

Radiografa Reduccin cerrada y agujas percutneas

Realice radiografas para comprobar la formacin de callo seo, as como la prdida de una alineacin correcta (ver Apndice para valores adecuados). La prdida de la reduc cin suele ocurrir habitualmente a partir de la segunda semana. Observe los puntos de entrada de las agujas, ante la apari cin de edema, supuracin y piel a tensin. Trate los proble mas que surjan, si ello fuera necesario. Preste especial aten cin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias por las agujas, ya que ello puede indicar una compresin de un nervio o un tendn. Si los dedos afectados y adyacente se encuentran inmovilizados, compruebe como se ha indicado anteriormente el relleno capilar, el adecuado almohadillado, y el correcto estado del yeso.

Carga de peso
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada. Se puede utilizar un andador con plataforma, si fuera preciso.

Amplitud de movimientos
Si se ha conseguido una fijacin rgida, contine con una movilizacin activa de los dedos afectados. Si no se ha conse guido una fijacin rgida, no se acepta ningn rango de movi miento de los dedos afectados. Se debe realizar movilizacin activa, activa asistida, y pasiva de los dedos no inmovilizados,

Reduccin abierta y fijacin interna

Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin. Trate de forma agresiva cualquier signo de infeccin con anti biticos orales o intravenosos y desbridamiento, o incluso reti rando el material. Retire las suturas y cambie el yeso si fuese preciso.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
DOS SEMANAS

consolidacin de la fractura). Si se iniciara, requiere una tera pia ocupacional agresiva.

Radiologa
Realice radiografas sin escayola, para evidenciar la pre sencia de callo seo as como la posible prdida de alineacin (ver Apndice para valores aceptados).

Precauciones: No permitir un rango de movilidad en los dedos afectados. Amplitud de movimientos: 1. Si se ha realizado fijacin rgida, se debe indicar movimien tos activos de los dedos afectados. 2. En dedos no inmovilizados se debe realizar ejercicios acti vos, activos asistidos, y pasivos. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de la musculatura intrn seca en los dedos no inmovilizados. Actividad funcional: La extremidad sana se utiliza en el cuidado e higiene personal. Carga de peso: Ninguna.

Carga de peso
El paciente no debe cargar peso con la mano afectada, sal vo que la fractura de metacarpiano est completamente con solidada, sin movilidad en el punto de fractura, y con callo seo claro en la radiografa.

Amplitud de movimientos
Tratamiento: Cuatro a seis semanas
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de la fractura: Aparece el puente calloso, por lo que la fractura es habitualmente estable. Se debe confirmar con la exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se evidencia inicio de callo en el foco de la fractura, esta suele ser estable. Sin embargo, la resistencia del callo, especialmente con fuerza tensional, es significativamente menor que un tejido seo estructurado. Esto requiere de una proteccin permanente del hue so (incluso inmovilizacin), para evitar otra fractura. Contina la organizacin del callo y se inicia la formacin de hueso laminar. Radiografa: Se visualiza un callo incipiente. Aumenta la rigidez, con menor evidencia de puentes seos, con signos de callo endstico. El trazado de la fractura se visualiza en menor medida.

Se inicia la movilidad activa completa de todos los dedos y de la mueca. Se puede comenzar con fluidoterapia, parafina, o hidroterapia, todo ello para disminuir el dolor del paciente durante la movilizacin de las articulaciones. Despus de 6 semanas, se puede aadir movimientos pasivos suaves, para aumentar la movilidad y disminuir la rigidez de las articulacio nes. Esto es importante porque la movilidad metacarpofaln gica e interfalngica es fundamental para las actividades de pinza y garra.

Fuerza muscular
Son especialmente importantes la funcin de pinza y garra. Se instruye al paciente en la prensin suave de una pelota, y ejercicios para restablecer la fuerza de la flexin de los dedos y mejorar la movilidad de la articulacin interfalngica.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Las fracturas de la difisis metacarpiana del pulgar habitual mente precisan 6 semanas de inmovilizacin con yeso. La mayora de las dems fracturas requieren slo de 3 a 4 sema nas de inmovilizacin. La exploracin en este estadio debe hacerse retirando el yeso. Valore la estabilidad y elasticidad del metacarpiano afectado, y explore el rango de movilidad de todo el dedo.

Actividades funcionales
Se anima al paciente a que reanude la actividad bimanual, empleando la extremidad afectada en su cuidado personal, hi giene, para comer y vestirse. Est prohibido levantar y empujar pesos.

Marcha
El balanceo del brazo se encuentra habitualmente disminui do debido a la rigidez, incluso despus de la retirada del yeso.

Peligros
Compruebe los signos de la distrofia simptico refleja (ca racterizado por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, y dolor excesivamente intenso para la fase de

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Escayola/frula

Si no existe dolor o movilidad del foco de fractura, y se aprecia un abundante callo seo en la radiografa, se puede

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

235

entonces retirar la escayola. Se puede considerar la posibili dad de emplear una frula durante 1 2 semanas si el pacien te no es colaborador, o porque precise algn soporte adicio nal. Durante la noche, puede ser til una frula, sobre todo despus de haber iniciado una rehabilitacin agresiva. Si existe dolor o movilidad del foco de fractura, o se evi dencia en la radiografa un callo seo inadecuado, se debe mantener la escayola o la frula. Se recomienda una frula de quita y pon para iniciar suavemente ejercicios de movilizacin y as evitar posibles futuras limitaciones de la movilidad. El paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se ini cia una rehabilitacin ms agresiva y sea menos necesario el empleo de una frula.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: Ningn movimiento pasivo del dedo lesionado. Amplitud de movimientos 1. Rango completo de movilizacin activa de todos los dedos y de la mueca. 2. Pronacin y supinacin activa de la mueca con desviacin cubital y radial de la mueca. Fuerza muscular 1. Apretar suavemente una pelota. 2. Ejercicios de los dedos, suaves resistidos en aduccin y ab duccin. Actividades funcionales: Se anima al paciente a realizar activi dades bimanuales. Carga de peso: Ninguna.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Las agujas percutneas se retiran habitualmente a las 3 4 semanas. Se debe evaluar el punto de entrada de las agujas, y as tratar cualquier problema que surja, si ello fuera necesa rio. Despus de la retirada de las agujas, se recomienda el empleo de escayola o frula durante 1 2 semanas, sobreto do si el paciente es poco colaborador o precisa un soporte adicional. La escayola se emplea de forma discontinua, cuan do no se evidencia dolor ni movilidad del foco de fractura, y cuando se visualiza abundante callo seo en la radiografa. Puede ser til el empleo de una frula nocturna durante las primeras semanas, especialmente despus de iniciar ejerci cios agresivos de rehabilitacin.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Cuando se evidencia callo, la fractura suele ser habitualmente estable; comprubelo con la ex ploracin fsica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se evidencia callo en el foco de fractura, la fractura suele ser enton ces estable. Sin embargo, la resistencia del callo, sobretodo ante fuerzas torsionales, es significativamente menor que en el hueso estructurado. Esto requiere proteccin continuada del hueso (si no fuera necesario continuar con inmovilizacin) para evitar otra frac tura. Contina la organizacin del callo y se inicia la formacin de hueso laminar. Radiografa: Se visualiza el puente seo. Con el aumento de la rigidez, se evidencia un puente seo menor, y consolida con pre dominio de callo endstico. La lnea de fractura se distingue me nos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Observe si existe eritema o supuracin de la herida, y trate aquellos problemas que fueran precisos. Se puede retirar la escayola en aquellas situaciones en las que no exista dolor o movilidad del foco de fractura, o cuando se observa un gran callo seo en la radiografa, o desaparezca la lnea de fractura en la radiografa. A menudo, se emplea una frula protectora durante 1 2 semanas en pacientes poco colaboradores o que precisen soporte adicional. El uso de frula nocturna tam bin puede ser de utilidad, especialmente despus de haber empezado una rehabilitacin intensiva. Si se evidencia moles tias o movilidad del foco de fractura, o existe un callo seo inadecuado, o persista una lnea de fractura en la radiografa, se puede emplear una frula de quita y pon con el fin de per mitir iniciar ejercicios suaves de movilizacin. El paciente debe ser evaluado cada 2 semanas, hasta que se evidencie la estabilidad de la fractura, momento en se iniciar una rehabili tacin ms agresiva, y por lo tanto con menor necesidad de utilizacin de la frula.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Vigile la estabilidad y fragilidad del metacarpiano lesionado, y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo. Preste especial atencin a los comentarios del nivel de actividad del paciente, observando cualquier incapacidad o menor fuerza de la pinza.

236

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Peligros
Observe la resolucin de la distrofia simptico refleja.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique las molestias y movilidad en el foco de fractura. La utilizacin de la frula nocturna puede ser todava til tras haber realiza do la rehabilitacin.

Radiografa
Retire el yeso para realizar las radiografas, observe la evi dencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore los signos de consolidacin anmala (ver apndice para valo res aceptados), retraso de la consolidacin y la no consolida cin.

Reduccin abierta y fijacin interna

Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique las molestias y la movilidad en el foco de fractura. La utiliza cin de la frula nocturna puede ser todava til tras haber realizado la rehabilitacin.

Carga de peso
El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga de peso sobre la mano lesionada, segn el grado de tolerancia.

Recomendaciones

Amplitud de movimientos
S e is a o c h o s e m a n a s

Se anima al paciente a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de todos los dedos, acompaado de fluidoterapia para favorecer la movilizacin de las articulaciones. Tambin se recomiendan movimientos activos asistidos, y pa sivos de la mueca en todos los planos. Es importante la des viacin radial y cubital para la funcionalidad de las actividades.

Precauciones: Ninguna. Rango de movilidad: Movimientos activos, activos asistidos y pa sivos para todos los dedos. Tono muscular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos y la mueca. Actividades funcionales: El paciente emplea la extremidad lesio nada para su cuidado e higiene personal.

Fuerza muscular
Contine con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar, apretar una esponja y contar monedas, son ejercicios que se deben realizar para mejorar la garra y la pinza.

Carga de peso: Carga completa segn tolerancia.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las actividades. Los pacientes ancianos pueden coger una lata y sujetarla con la extremidad lesionada mientras caminan.

Estabilidad en el foco de fractura: Estable. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remo delacin dura meses o aos antes de completarse. Radiografa: Se evidencia abundante callo seo y la linea de frac tura ha desaparecido, y con el tiempo se reconstruir el canal me dular. Las reas metafisarias no producen tanto callo seo como las diafisarias.

Marcha
El balanceo del brazo debe ir aumentando progresivamen te. El objetivo es normalizar el balanceo del brazo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Escayola/frula

Retire la escayola, si todava no se haba retirado. Verifique las molestias y movilidad en el foco de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Compruebe el rango de movilidad de todos los dedos, la mueca, el codo y el hombro.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

237

Peligros
Controle la resolucin de la distrofia simptico refleja.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Debe advertirse al paciente de la posible aparicin de sig nos degenerativos de las articulaciones (riesgo que aumenta en las fracturas intraarticulares), disminucin del rango de movilidad, deformidad residual, y menor fuerza de la pinza, adems del edema prolongado secundario a la lesin. Debe informarse al paciente que con el fin de evitar una limitacin de la movilidad debido a la rigidez residual, se suele iniciar la movilizacin antes de que se produzca la consolidacin sea completa, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la fractura o prdida de la alineacin.

Radiografa
Valore los signos de consolidacin anmala (ver apndice para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no consolidacin. Si en la radiografa previa se evidenci abun dante callo seo, o la desaparicin de la lnea de fractura, ya no es necesario realizar una nueva radiografa.

Carga de peso
El paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal con la mano lesionada.

APNDICE Valores aceptados

1. Fracturas de la cabeza del metacarpiano. A) Escaln articular o desplazamiento menor de 1 mm a 2 mm. B) La tomografa axial computarizada puede ser til en la evaluacin posterior de estas fracturas. Fracturas del cuello del metacarpiano. No se acepta la deformidad rotacional. Se admite una angulacin apical dorsal de 10 grados (segundo dedo), 20 grados (tercer dedo), 30 grados (cuarto dedo), y 40 grados(quinto dedo). El ngulo normal del cuello del metacarpo es de 15 grados, sin embargo, ha de tenerse en cuenta al evaluar la angu lacin dorsal de la fractura.

Amplitud de movimientos
El paciente debera poder realizar el rango completo de mo vilidad de los dedos, pulgar, as como la mueca, codo y hombro.

Fuerza muscular
2. Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos, adems de un programa domiciliario para mejorar y mantener la fuerza.

A) B)

Actividades funcionales
El paciente utiliza la extremidad lesionada para todas las actividades. 3.

Fracturas de la difisis del metacarpiano. A) B) No se admite deformidad rotacional. Se admite una angulacin dorsal de 30 grados (pri mer dedo), 10 grados (segundo y tercer dedos), y 20 grados (cuarto y quinto dedos). Fracturas de la base del metacarpiano. A) No se admite la deformidad rotacional. B) Si la fractura es intraarticular, el escaln articular o desplazamiento debe ser menor de 1 mm a 2 mm. C) La tomografa computarizada convencional puede ser til en la evaluacin posterior de estas fracturas. Se recomiendan estudios comparativos.

Marcha
El balanceo del brazo ya es normal.

Recomendaciones *
O cho a doce sem anas

4.

Precauciones: Ninguna.

Rango de movilidad: Movimientos activos, activos asistidos y pa sivos para todos los dedos y la mueca. Tono muscular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos y la mueca.
Actividades funcionales: El paciente emplea la extremidad lesio

nada para todas las actividades segn tolerancia.

Carga de peso: Se tolera la carga completa.

238

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DEL PRIMER DA A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna. Buena frula, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados y del dedo inmovilizado adyacente. Reduccin cerrada y agujas percutneas Ninguna. Evale el punto de insercin de las agujas, la funcionalidad de los tendones, as como las heridas abiertas que precisen tratamiento especial. Si precisa inmovilizacin, debe seguir las instrucciones adecuadas. No se permite ningn grado de movilidad de los dedos inmovilizados. Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral, y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna. Cuide las incisiones de la herida, as como cualquier otra herida. Si precisa inmovilizacin, debe seguir las instrucciones adecuadas.

Rehabilitacin

No se permite ningn grado de movilidad de los dedos inmovilizados. Se anima a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral, y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso.

Si se realiza fijacin, se permite un rango de movilidad de los dedos afectados, una vez que las heridas lo permitan. Si no se realiza fijacin, no se permite movilizacin de los dedos afectados. Se anima a realizar ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral, y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso.

SEGUNDA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna o mnima. Buena frula, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados y dedo inmovilizado adyacente. Reduccin cerrada y agujas percutneas Ninguna o mnima. Evale el punto de insercin de las agujas, la funcionalidad de los tendones, as como las heridas abiertas que precisen tratamiento especial. Si precisa inmovilizacin, debe seguir las instrucciones adecuadas. No se permite ningn grado de movilidad de los dedos inmovilizados. Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna o mnima. Retire las suturas y cure las heridas abiertas. Si precisa inmovilizacin, debe seguir las instrucciones adecuadas.

Rehabilitacin

No se permite ningn grado de movilidad de los dedos inmovilizados. Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso.

Si se ha conseguido fijacin, se permite rango de movilidad de los dedos. Si no se ha conseguido fijacin, no se permite movilizacin de los dedos afectados. Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de los dedos no inmovilizados, as como del codo ipsilateral y hombro. Realizar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. La mano afectada no debe cargar peso.

Captulo 19.

Fracturas metacarpianas

239

DE CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Parcial o completa. Si no existe dolor, o no hay movilidad en el foco de fractura, o en la radiografa se evidencia callo abundante, entonces se puede retirar la escayola. Considere la posibilidad de utilizar una frula nocturna de proteccin durante 1 2 semanas. Se inicia el rango de movilidad completo de todos los dedos y de la mueca. Despus de 6 semanas, se inicia un rango pasivo de movimiento de los dedos y la mueca. Tonificar la flexin del dedo. Continuar con el movimiento psilateral de codo y hombro. Se permite cargar peso, una vez que la fractura haya consolidado. Reduccin cerrada y agujas percutneas Parcial o completa. Retirar agujas, y utilizar habitualmente durante 1 2 semanas una frula de proteccin. Se deben de vigilar los puntos de insercin de las agujas ante el posible riesgo de infeccin. Reduccin abierta y fijacin interna Parcial o completa. Cuide aquellas heridas que lo precisen. Si no existe dolor, o no hay movilidad en el foco de fractura, o en la radiografa desaparece la lnea de fractura, entonces se puede retirar la escayola. Considere la posibilidad de utilizar una frula nocturna de proteccin durante 1 2 semanas Lo mismo que para la frula.

Rehabilitacin

Lo mismo que para la frula.

DE SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula. Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asistidos, y pasivos de todos los dedos, as como del codo psilateral, y hombro. Iniciar ejercicios isomtricos de todos los dedos. La mano afectada puede cargar peso. Reduccin cerrada y agujas percutneas Estable. Retirar la frula. Lo mismo que para la frula. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Retirar la frula. Lo mismo que para la frula.

DE OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. No necesita frula. Se permiten todas las actividades. Reduccin cerrada y agujas percutneas Estable. No necesita frula. Se permiten todas las actividades. Reduccin abierta y fijacin Interna Estable. No necesita frula. Se permiten todas las actividades.

240

Tratamiento y rehabilitacitin de fracturas

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20
Fracturas de las falanges
Derek A. Kram, MD Vasantha L. Murthy, MD

242

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCION Definicin
Las fracturas de las falanges incluyen las fracturas que afectan a las falanges proximales, medias y distales, y se cla sifican como estables o inestables, y extraarticulares o intraarticulares. Las fracturas articulares afectan a la base o a los cndilos de las falanges y se subdividen en los siguientes tipos: fractu ras por avulsin que se acompaan del ligamento colateral, fracturas diafisarias que se extienden hasta la articulacin, y fracturas secundarias a fuerzas de compresin. Las fracturas extraarticulares son diafisarias o afectan al cuello de la falan ge (Fig. 20-1).

Las fracturas estables son aquellas impactadas con poco o ningn desplazamiento. Suelen ser fracturas transversas ais ladas. Las fracturas falngicas inestables suelen ser conminu tas, desplazadas, oblicuas o espiroideas. Las fracturas mlti ples en un mismo dedo tambin conllevan inestabilidad.

Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas de falanges se deben a trauma tismos directos sobre la mano.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

No se puede aceptar ningn grado de deformidad de rota cin ni de angulacin. Si la fractura es intraarticular, el escaln articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm.

Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruen cia sea y no existe riesgo de desplazamiento al movilizar el dedo.

Objetivos de rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restablecer el rango completo de movilidad del dedo y de la mano (Tablas 20-1 y 20-2).

Fuerza muscular
Figura 20-1. Fractura diafisaria de la falange media del 5. dedo. Es extraarticular.

Restaurar la fuerza previa a la lesin en los msculos que dan funcin a la mano y a los dedos. Estos msculos incluyen los lumbricales e interseos, flexores cortos y largos, extenso-

TABLA 20-1.

Movilidad de las articulaciones interfalngicas Interfalngica proximal Interfalngica distal 0-70 0-8 Interfalngica del pulgar O co o O

Flexin Extensin

0-100 0-7

El principal movimiento del dedo es la flexin y extensin. La abduccin y aduccin estn limitadas y ocurren slo en las articulaciones metacarpofalngicas. Rango funcional de movimiento: hay pocas prdidas en el rango de movimiento de los dedos, en contraste con otras articulaciones. La prdida de movilidad en las interfalngicas proximales o distales o en las metacarpofalngicas conlleva a una prdida de la funcin en diferentes grados en el agarre, destreza y pinza.

o ir> o O

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

243

TABLA 20-2.

Movilidad de la articulacin metacarpofalngica ndice, medio, anular y meique Primer Dedo 0-80 0

Flexin Extensin

0-90 0-5

La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) aumenta de forma casi lineal desde el dedo ndice al dedo meique. La extensin de las articulaciones MCF es prcticamente igual para todos los dedos. La abduccin y aduccin ocurren slo a nivel de las MCF y es limitada. Cualquier prdida de movilidad a nivel de las MCF resulta en una prdida de funcin en diferen tes grados en el agarre, destreza y pinza.

res de los dedos, y msculos de las eminencias tenar e hipotenar. Mantener la fuerza de los msculos dentro de la escayola. stos pueden incluir: Interseos y lumbricales. Flexores cortos y largos de los dedos. Extensores de los dedos. Msculos tenares e hipotenares. Flexor cubital del carpo y Flexor radial del carpo. Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.

pactadas, as como fracturas del penacho distal de la falan ge distal. Este mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin con esparadrapo u otro tipo de ortesis del dedo lesionado a un dedo adyacente sano. La sndactilia permite ejercicios de movilizacin temprana con la consiguien te mejora del rango de movilidad. Una desventaja posible es el desarrollo de rigidez en el dedo previamente sano (Figu ra 20-2).

Reduccin cerrada e inm ovilizacin con yeso o entablillado

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea. Secundaria, con forma
cin de callo seo.

Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza y movimiento para el agarre y la pinza.

Tiempo previsto de consolidacin sea

Normalmente se requieren entre 3 y 6 semanas para la con solidacin sea. Sin embargo, inmovilizar las articulaciones interfalngicas o MCF ms de 3 a 4 semanas se asocia con un mayor riesgo de rigidez residual por lo que se recomienda una movilizacin precoz. En las fracturas falngicas, la consolida cin radiolgica est retrasada con respecto a la consolida cin clnica pudiendo ser necesarias entre 10 a 12 semanas para apreciar el callo seo en las radiografas.

Duracin prevista de rehabilitacin

De seis a doce semanas.

Mtodos de tratamiento

Sindactilia (Taping)
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo seo. Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las frac turas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e imFigura 20-2. La sindactilia es el tratamiento de eleccin para las fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e impacta das, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin del dedo lesio nado a uno adyacente sano y permite efectuar ejercicios de movili zacin precoz.

244

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Indicaciones; Este es el tratamiento de eleccin para frac turas transversas desplazadas que son estables tras la mani pulacin cerrada, as como para fracturas-luxacin dorsales estables de la articulacin interfalngica proximal. El dedo le sionado se inmoviliza primero con una sindactilia colocndose posteriormente una frula. Si la falange proximal est afecta da, se coloca un yeso o una frula con la mueca en 30 de extensin, las MCF de 60 a 90 de flexin y las interfalngicas entre 5o y 10 de flexin. Las fracturas-luxacin dorsales de la interfalngica proximal normalmente requieren una fru la dorsal que limite la extensin tras la reduccin cerrada.

problemas de cicatrizacin, por lo que habitualmente no se recomienda. Este mtodo no se tratar ms en este captulo (Figs. 20-3, 20-4, 20-5, 20-6, 20-7, 20-8, 20-9, 20-10, 20-11 y 20 . 12).

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea. Secundaria, con forma
cin de callo seo. Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin de las fracturas transversas desplazadas que son inestables tras la reduccin cerrada, para fracturas conminutas, fracturas condleas y para fracturas oblicuas o espirales.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas en el caso de fijacin con tomillos; Sistema de distribucin de cargas en caso de fijacin con agujas. Forma de consolidacin sea. Primaria cuando se consi gue una fijacin slida; secundaria con fijacin con agujas o cuando no se consigue una fijacin slida. Indicaciones: Este tratamiento se recomienda para las fracturas articulares conminutas o fracturas oblicuas o espiroi deas muy inestables. Sin embargo, debido a la falta de un tejido subcutneo adecuado, este mtodo no est exento de

Figura 20-3 (arriba, izquierda). Fractura oblicua de la falange proximal del primer dedo con fractura-avulsin que afecta a la su perficie articular proximal. Fig. 20-4 (arriba, derecha). Fijacin con tomillos de la fractura oblicua inestable de la falange proximal del pulgar. El fragmento articular de la falange proximal se ha fijado con una aguja.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

245

Figura 20-6. Fractura intraarticular conminuta e inesta ble de la falange proximal. La fractura se ha fijado con una mini-placa y tomillos para restaurar longitud y alineacin. Adems las superficies articulares son ahora congruentes. La fijacin es rgida. Figura 20-5. 5." dedo. Fractura intraarticular inestable de la falange proximal del

Figura 20-7 (izquierda ). Fractura oblicua espiroidea inestable de la falange proximal del tercer dedo (extraarticular). Fig. 20-8 (arriba). Fractura de la falange proximal del tercer dedo tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin. Se mantiene la longitud de la falange y se previene la rotacin. La fijacin es rgida; por lo tanto, no es necesario colocar una frula. No hay formacin de callo seo.

246

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 20-11 (arriba, izquierda). Fractura oblicua espiroidea de la falange proximal del 5. dedo. Se acompaa de acortamiento. La fractura es inestable. Figura 20-9 (arriba, izquierda). lange proximal del tercer dedo. Fractura oblicua espiral de la fa Fig. 20-12 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal tra tada con fijacin mediante mini tomillos de traccin para restaurar la longitud y la alineacin. Se puede usar una frula durante unos das para controlar el dolor y la inflamacin. El paciente debe ini ciar ejercicios de movilizacin activa una vez que se retire la frula.

Figura 20-10 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal del tercer dedo tratada con fijacin mediante mini tomillos de trac cin. Se mantiene la longitud de la falange y se previene la rotacin. La fijacin es rgida por lo que no es necesario usar frula. No hay formacin de callo seo. No se permite la movilizacin pasiva.

Consideraciones especiales de la fractura Fijacin externa

Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: Primaria, salvo que no se
consiga una fijacin slida en cuyo caso se dar tambin con solidacin secundaria. Indicaciones: Este tratamiento se reserva normalmente para las fracturas abiertas o conminutas que no son suscepti bles de reduccin abierta y fijacin interna. No se tratar ms en este captulo.

Edad
Los pacientes mayores tienen un riesgo aumentado de de sarrollar rigidez articular secundariamente a la fractura y al tratamiento.

Afectacin articular
Las fracturas que afectan a la superficie articular requieren de una reduccin anatmica para minimizar la consecuente prdida posterior de movilidad y los cambios degenerativos. En las fracturas conminutas en las que no se puede conseguir una reduccin anatmica, se inicia una movilizacin precoz de la articulacin para disminuir el riesgo de rigidez.

Traccin
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo seo. Indicaciones: Se han utilizado tipos de tracciones cut neas y esquelticas. Sin embargo, se han descrito mltiples complicaciones, de ah que no se recomiende este tipo de tra tamiento. No se tratar ms en este captulo.

Localizacin
Las fracturas diafisarias de la falange proximal normalmen te tienen una angulacin de pex volar secundaria a la accin

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

247

de la musculatura. Los interseos se insertan en la base de la falange proximal y, por lo tanto, flexionan el fragmento proximal de la falange. El fragmento distal de la fractura se fraccio na en hiperextensin por la bandeleta central del tendn ex tensor, que se inserta en la base de la falange media. Esta hiperextensin se ve acentuada por la musculatura extrnseca que fracciona del capuchn extensor. Este desequilibrio mus cular produce una prdida de extensin de la interfalngica y una contractura secundaria en flexin de la misma. Estas com plicaciones se pueden prevenir consiguiendo una adecuada ali neacin de los fragmentos y manteniendo la longitud sea.

Kigura 20-13. Lesin por aplastamiento de la falange distal del pulgar. Se asocia a laceracin del lecho ungueal y hematoma subun gueal.

Lesiones asociadas

Lesin del ligamento colateral

Puede ocurrir debido a la lesin primaria o al tratamiento. La lesin primaria suele ser debida a un arrancamiento parcial de la placa volar de la falange media. Se trata con una sindactilia durante 4 a 6 semanas o con una frula de la interfalngica proximal de 50 a 60 de flexin durante 2 3 semanas. Las lesiones del ligamento colateral del 2 dedo se reparan habi tualmente de forma quirrgica, especialmente en gente joven, ya que normalmente se acompaan de una inestabilidad cla ra. Las lesiones del ligamento colateral tras el tratamiento son generalmente debidas a una inmovilizacin inadecuada. Las inmovilizaciones con yeso de las MCF se deben colocar entre 60 y 90 de flexin para mantener los ligamentos colaterales elongados. Si no se mantiene la flexin, los ligamentos cola terales se retraern durante el periodo de inmovilizacin. Esto provocar la dificultad del paciente para conseguir una adecuada flexin de las MCF una vez retirada la inmoviliza cin. Al revs, las interfalngicas deben mantenerse en una extensin relativa (excepto en lesiones de la placa volar, como se describi anteriormente) para mantener una longi tud adecuada de los ligamentos colaterales. Esto evita el acortamiento de los ligamentos colaterales durante la inmo vilizacin y previene la dificultad para conseguir una adecua da extensin de la interfalngica una vez retirada la inmovili zacin.

mente si se sospecha que es debida a una mordedura de per sona. Esta lesin se debe tratar con lavado abundante y desbridamiento y antibiticos orales o intravenosos.

Dedo en martillo
Los dedos en martillo son deformidades en flexin de la interfalngica distal secundarias a la prdida del mecanismo ex tensor de la falange distal por lesin sea o de partes blandas. El tratamiento de las lesiones de las partes blandas o de los pequeos arrancamientos seos consiste en la inmovilizacin de la interfalngica distal en hiperextensin durante 6 a 8 se manas. Se sigue con una inmovilizacin nocturna durante otras 4 a 6 semanas. Si el fragmento seo est desplazado ms de 2 mm a 3 mm o afecta a ms de un tercio de la superfi cie articular, se recomienda la reduccin abierta y fijacin in terna del aparato extensor (Fig. 20-14).

Rotura del tendn flexor profundo de los dedos (FPD)

El tendn del FPD puede ser arrancado de la base de la falange distal y necesitar de una reduccin abierta y fijacin interna del tendn avulsionado para conseguir un rango de movimiento adecuado de la interfalngica distal.

Lesiones del lecho ungueal

Muchas fracturas de la falange distal, especialmente las le siones por aplastamiento, se asocian a laceraciones del lecho ungueal. Si un hematoma subungueal afecta a ms del 25% del lecho ungueal, la ua debera ser extirpada y el hematoma evacuado. El lecho ungueal se debera reparar con sutura reabsorbible (Fig. 20-13).

Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de falange de bera ser considerada como una fractura abierta, especialFigura 20-14. Fractura de dedo en martillo. El tendn extensor arranca un fragmento seo del extremo proximal, provocando una prdida del mecanismo extensor de la falange distal.

248

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Deformidad en boutonnire
Esta deformidad se debe a la rotura del mecanismo exten sor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una frac tura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta pr dida de funcin extensora eficaz a nivel de la interfalngica proximal provoca a un desplazamiento volar de las bandeletas laterales. Esto resulta en una flexin de la interfalngica proxi mal con una hiperextensin compensadora de la interfalngi ca distal. De forma aguda, se trata inmovilizando la interfalnglca proximal en extensin, permitiendo movilizar la interfalngica distal, durante 4 a 6 semanas. Ocasionalmente, una lesin de boutonnire asociada a un desplazamiento sig nificativo del fragmento seo puede requerir una reduccin abierta y fijacin interna (Fig. 20-15).

Fractura luxacin de la interfalngica proximal

Se dividen en tres tipos. El tipo I es una lesin por hiperex tensin con avulsin de la placa volar con una superficie arti cular congruente. El tipo II es una luxacin dorsal de la falange media donde la avulsin de la placa volar se acompaa de incongruencia articular. El tipo III es realmente una fractura luxacin con menos de 1/3 de la superficie articular afectada que se mantiene estable tras reduccin cerrada, o con ms de 1/3 de superficie articular afectada e inestable tras reduccin cerrada. Las de tipo I y II, as como las de tipo III estables requieren entre 4 y 6 semanas de inmovilizacin mediante sindactilia (para permitir una movilizacin precoz) y una frula dorsal que bloquee la extensin colocada a unos 20-30 de flexin. Des de las 3 a las 6 semanas, se va disminuyendo progresivamen te el bloqueo de extensin hasta conseguir un rango completo de movilidad a las 6 semanas. Las de tipo III inestables re quieren una reduccin abierta y fijacin interna del fragmento articular.

Carga de peso
No se debera permitir la carga de peso en el dedo lesiona do, ni tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.
Figura 20-15. Deformidad de boutonnire. Hay una disrupcin del aparato extensor, con rotura de la bandeleta central o una fractu ra avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdida de funcin extensora de la interfalngica proximal lleva a un desplaza miento volar de las bandeletas laterales, provocando en una flexin de la interfalngica proximal con hiperextensin compensatoria de la interfalngica distal.

Marcha
El balanceo del brazo en tndem con la extremidad opuesta no est afectado, a no ser que se use un cabestrillo para man tener la extremidad elevada durante las fases iniciales del tra tamiento.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

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TRATAMIENTO Tratamiento: precoz a inmediato (1.9 r da al 7. da)

U C o n s o l id a c i n s e a

Para las fracturas inestables que requieren el uso de frula o fijacin interna, no se permite la movilizacin en esta fase. Se recomienda la movilizacin activa de los dedos sanos, as como de la mueca, codo, y hombro para prevenir rigideces.

Fuerza muscular
Se pueden realizar ejercicios isomtricos de abduccin, aduccin, flexin y extensin con los dedos sanos para man tener la musculatura intrnseca.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna. Fase de la consolidacin sea: Fase Inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.

Actividades funcionales Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por la escayola como causa posible de un sndrome compartimental, aunque ste es raro en las fracturas falngicas. Compruebe si hay inflamacin; en cuyo caso indique al paciente que eleve la extremidad y realizar masaje retrgrado (de la punta del dedo a la palma). Com pruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin. Se indica al paciente que use la mano sana para el cuidado personal. El paciente debe colocarse la ropa empezando por la mano lesionada, y desvestirse terminando por la misma.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Sindactilia o Taping

Asegrese de que el almohadillado es adecuado y no hay signos de maceracin de la piel entre ambos dedos. Para pre venir la maceracin cutnea y la posible infeccin secundaria se debe ensear al paciente a cambiarse el esparadrapo y el almohadillado por lo menos dos veces por semana. Controle el rango de movimiento del dedo lesionado.

Peligros
El paciente debera saber que existe la posibilidad de rigi dez y de prdida de la fuerza de presin, as como de posibles cambios degenerativos si la fractura afecta a la superficie arti cular. Adems se debera informar al paciente de que las frac turas del penacho causan un dolor residual de larga evolucin a pesar de que exista consolidacin clnica. Tambin se debe ra informar al paciente de la posibilidad de inflamacin pro longada y del desarrollo de distrofia simptico refleja.

Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capi lar. Compruebe el almohadillado del yeso, as como su borde asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Com pruebe que no existan zonas de reblandecimiento del yeso o la frula y reprelos en caso necesario. El paciente pue de realizar ejercicios isomtricos de flexores, extensores y desviadores cubitales y radiales de la mueca dentro del yeso.

Radiologa
Valore las radiografas por si apareciese prdida de correc cin. No se pueden aceptar las deformidades rotacionales ni de angulacin ya que comprometeran el mecanismo flexor y extensor.

Reduccin cerrada y fijacin con agujas percutneas

Controle las agujas y las incisiones de entrada por si hubie se supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente el cuidado adecuado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan signos de infeccin, comience con antibiticos orales o intravenosos y valore la posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad. Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, pa restesias o molestias producidas por las agujas porque po dran indicar que stas afectan a un nervio o tendn.

Carga de peso
No se debera permitir la carga de peso con el dedo lesiona do, ni tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.

Amplitud de movimiento
Se recomienda la movilizacin activa sin limitacin para to das las fracturas susceptibles de tratamiento con sindactilia.

250

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
U DOS SEMANAS

Amplitud de movimiento
Se recomiendan ejercicios de rango completo de movilidad de todos los dedos con sindactilia. En las lesiones que requie ren frula, se recomienda la movilizacin activa de todas las articulaciones no inmovilizadas del dedo lesionado, as como en los otros dedos, mueca, codo, y hombro.

Precauciones: No movilizar el dedo si la fractura es inestable. Amplitud de movimiento: Movilizacin activa de los dedos sanos y del dedo lesionado si la fractura es estable. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de los dedos no inmovili zados. Actividades funcionales: Utlizar la extremidad sana para el cui dado personal. Cargar peso: Ninguna.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de la musculatura in trnseca de los dedos no inmovilizados, as como de los des viadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y exten sores dentro del yeso.

Tratamiento: Segunda semana

Actividades funcionales
C o n s o l id a c i n s e a

Continuar usando la mano sana para el cuidado personal.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna o mnima. Fase de consolidacin sea: Inicio de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se depositan en el hueso trabecular. Radiografa: Ninguno o un callo precoz: lnea de fractura visible.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sindactilia
Compruebe el almohadillado entre el dedo lesionado y el sano para asegurarse de que no existe maceracin de la piel. El esparadrapo y el almohadillado se deben cambiar dos ve ces por semana. Compruebe la movilidad activa del dedo le sionado.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Examen fsico
Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin que no son aceptables y requieren realineacin y fija cin. Compruebe la inflamacin y movilidad de los dedos no inmovilizados y realice ejercicios de movilizacin y masaje re trgrado si fuese necesario.

Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar. Compruebe el almohadillado del yeso, as como su borde asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Com pruebe que no existan zona de reblandecimiento del yeso o la frula y reprelos en caso necesario. Continuar con ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados, as como de los desviadores radia les y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro del yeso.

Peligros
Si la fractura ha sido inmovilizada incluyendo la mueca, compruebe que los MCF se mantienen entre 60 y 90 de fle xin y las interfalngicas estn relativamente extendidas para disminuir la retraccin del ligamento colateral durante la inmo vilizacin. La retraccin de los ligamentos colaterales provoca una prdida de movilidad de los dedos afectados.

Reduccin cerrada y fijacin con agujas percutneas

Controle las agujas y sus lugares de entrada por si hubiese supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente el adecuado cuidado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan infeccin, inicie antibi ticos orales o intravenosos y valore la posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad. Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias de las agujas por que podran indicar que stas afectan a un nervio o tendn.

Radiologa
Busque cualquier prdida de correccin en las radiografas. No se puede aceptar ningn grado de deformidad rotatoria ni de angulacin.

Carga de peso
No est permitida en el dedo lesionado.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

251

Recomendaciones *
DOS SEMANAS

serve la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura; esto indica generalmente el inicio de la consolidacin sea, hecho que radiolgicamente se suele observar a las 10 12 semanas.

Precauciones: No movilizar la articulacin inmovilizada. Amplitud de movimiento: Completa en todas las articulaciones no inmovilizadas. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de la musculatura intrn seca. Actividades funcionales: Utilizar la extremidad sana para el cui dado personal. Carga de peso: Ninguna.

Carga de peso
El dedo lesionado puede iniciar a cargar peso de forma pro gresiva, segn tolerancia.

Amplitud de movimientos
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se pue de iniciar un rango de movilidad completa para todos los de dos. La hidroterapia se emplea para disminuir el dolor cuando se inicia la movilizacin de las articulaciones. Los ejercicios activos asistidos y pasivos se pueden iniciar sobre el dedo lesionado a partir de la sexta semana. Contine con los ejerci cios en todos los rangos de movilidad para los otros dedos, mueca y codo.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del toco de fractura: Cuando se evidencia el puente calloso, la fractura suele ser estable. Se debe confirmar con explo racin fsica. Pase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Se inicia una mayor organizacin del callo, con formacin de hueso laminar. Sin embargo, la resistencia del callo, especialmente ante fuerzas de torsin, es significativamente menor que el hueso laminar. Esto po dra precisar mayor proteccin (incluso seguir con inmovilizacin), para evitar de nuevo una fractura. Radiografa: Se visualiza el puente calloso. Aumenta la rigidez, disminuyendo la visualizacin de puentes seos, y predomina la consolidacin con callo endstico. Se diferencia menos la lnea de fractura.

Fuerza muscular
Se hace especial hincapi para mejorar la pinza y la garra. Se ensea al paciente a realizar ejercicios suaves de com prensin de una pelota para restablecer el tono muscular del flexor comn de los dedos, y para mejorar la movilidad de la articulacin interfalngica. Debe seguir con ejercicios isom tricos como antes. Los ejercicios isotnicos de la musculatura intrnseca, flexores, y extensores de los dedos y de la mue ca, tambin mejoran el rango de movilidad.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

La mayora de las fracturas de falanges requieren entre 3 4 semanas de inmovilizacin con sindactilia. La exploracin en esta fase, se realiza sin frula, en el caso de que se hubiera puesto. Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange afectada, as como la movilidad de todo el dedo.

Actividad funcional
Se anima al paciente a reiniciar la actividad bimanual, em pleando la extremidad lesionada en el cuidado personal, hi giene, comida y en vestirse.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Sindactilia

Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se pue de retirar la sindactilia. Si existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se debe mantener la sindactilia.

Peligros
Cualquier signo de dolor o molestia desproporcionado en relacin con la fase de consolidacin, puede indicar el inicio de una distrofia simptico refleja, que precisa tratamiento In tensivo.

Escayola/frula
Si no se evidencia dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la escayola. Se podra considerar la posibili dad de emplear una frula de proteccin o una sindactilia du rante 1 2 semanas ms, si el paciente no colabora o si fuera preciso un soporte adicional. La frula nocturna tambin pue de ser til, especialmente despus de haber iniciado ejerci cios de rehabilitacin agresivos.

Radiologa
Las radiografas deben realizarse sin yeso. Compruebe que en la radiografa se evidencie la correcta alineacin sea. Ob-

252

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Si existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se debe mantener la escayola. A menudo, sin embargo, se emplea una frula de quita y pon o una sindactilia para permitir ejerci cios suaves y as evitar futuros dficit de movilidad. Debido a la inmovilizacin prolongada, a menudo, el rango de movilidad de los dedos y de la mueca puede estar disminuido. Los ejer cicios activos asistidos se inician para mejorar el rango de mo vilidad. La hidroterapia y la fluidoterapia serviran para dismi nuir las molestias. El paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se evidencie estabilidad de la fractura, lo que permitir iniciar una rehabilitacin ms agresiva, a la vez que se precisa menor empleo de la frula.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange lesiona da, as como la movilidad de todo el dedo. Preste especial atencin a los comentarios del paciente sobre el grado de acti vidad y de cualquier incapacidad, especialmente ante la dis minucin de la fuerza de la garra.

Peligros Reduccin cerrada y agujas percutneas

Vigile signos de distrofia simptico refleja. Las agujas se retiran habitualmente entre la 3.a y 4.a sema na. Despus de la retirada de las agujas, contine con esca yola o frula durante 1 2 semanas. Posteriormente, se em plea una frula de quita y pon o una sindactilia, para permitir realizar ejercicios suaves activos y as reducir el posible dficit de movilidad. Se mantendr la frula o la sindactilia hasta que no se aprecie dolor o movilidad en el foco de fractura. La frula nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de haber iniciado ejercicios agresivos en rehabilitacin.

Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore la mala unin sea (cualquier deformidad de angulacin o rotacin), retraso de consolidacin y no unin. Observe que la consolidacin sea radiolgica es habi tualmente posterior a la clnica, y no es absolutamente nece sario la realizacin de radiografas cuando una fractura es cl nicamente estable.

Recomendaciones

8<

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Carga de peso
El dedo lesionado puede empezar a cargar peso de forma progresiva, segn tolerancia.

Precauciones: Ningn rango de movilidad en la articulacin afec tada. Rango de movilidad: Ejercicios completos activos y activos asisti dos de todos los dedos. Tono muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de los mscu los flexores, extensores, abductores y aductores de los dedos. Actividad funcional: Actividad bimanual, empleando la extremi dad afectada en el cuidado personal. Carga de peso: Se admite la carga de peso segn la tolerancia del paciente.

Amplitud de movimientos
Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asis tidos y pasivos de todos los dedos, acompaado de hidrotera pia para ayudar la movilizacin de las articulaciones. La ma yora de los pacientes deberan tener un rango completo de movilidad. Si el paciente tiene colocada una escayola o una frula, se deben iniciar ejercicios activos asistidos y pasivos.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

Fuerza muscular
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Cuando se evidencia un puente calloso, la fractura suele ser estable. Sin embargo, la resistencia del callo especialmente ante fuerzas de torsin es significativa mente menor que el hueso laminar. Se debe confirmar con la ex ploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Se inicia ma yor organizacin del callo, con formacin de hueso laminar. Radiografa: Se visualiza el puente seo. Aumenta la rigidez, dis minuyendo la visualizacin de puentes seos, y predomina la con solidacin con callo endstico. La lnea de fractura se ve menos.

Contine con ejercicios resistidos de los dedos. El pacien te, a menudo, ofrece resistencia a la flexin, extensin, ab duccin y aduccin, empleando para ello la extremidad sana. El paciente debe continuar con ejercicios suaves de presin de una pelota para restablecer la fuerza de la pinza.

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las actividades.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

253

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Sindactilia

Se debe retirar la sindactilia si no se ha realizado anterior mente. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Aquel paciente que no presenta dolor y tiene un rango com pleto de movilidad en los dedos, y en el que se evidencia una consolidacin sea clara, ya no necesita ser valorado de nue vo. Todos los dems deben ser evaluados, comprobando el dolor del dedo y rango de movilidad.

Escayola/frula
Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura. La frula o sindactilia noctur nas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de ha ber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos, como se ha descrito anteriormente.

Peligros
Vigile signos de distrofia simptico refleja.

Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore la mala unin sea, retraso de consolida cin y no unin.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o movilidad del foco de fractura. La frula o sindactilia noctur nas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos, como se ha descrito anteriormente.

Carga de peso
El dedo lesionado puede cargar peso.

Amplitud de movimientos
Recomendaciones
El paciente debera ahora tener un rango de movilidad com pleta en el dedo lesionado.

8 <

S e is a o c h o s e m a n a s

Fuerza muscular
Todos los msculos afectados se potencian con ejercicios de resistidos. Los ejercicios resistidos de los dedos y de la mueca pueden seguir realizndose con mayor peso de for ma progresiva, con el fin de aumentar la fuerza.

Precauciones: Utilizar una frula nocturna si fuera necesario. Rango de movilidad: Ejercicios completos activos y activos asisti dos y pasivos de todos los dedos. Fuerza muscular: Ejercicios suaves resistidos de todos los dedos. Actividad funcional: La extremidad lesionada se usa en los cui dados personales. Carga de peso: Carga total.

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las actividades.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Recomendaciones

B e
Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remode lacin dura meses o aos hasta completarse. Radiografa: Se visualiza abundante callo, y la lnea de fractura empieza a desaparecer; se inicia la reconstruccin del canal medu lar. Las reas metafisarias no producen tanto callo seo como las diafisarias.

O cho a doce sem anas

Precauciones: Ninguna. Rango de movilidad: Ejercicios completos activos y pasivos de todos los dedos. Fuerza muscular: Ejercicios progresivos resistidos de todos los dedos, con peso cada vez mayor. Actividad funcional: La extremidad afectada se emplea en los cuidados personales. Carga de peso: Carga total.

254

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Se debe de advertir al paciente del posible desarrollo de signos degenerativos de la articulacin afectada (riesgo que aumenta con las fracturas intraarticulares), de la disminucin del rango de movilidad, de la deformidad residual, de la dismi

nucin de la fuerza de la pinza, y de la posible inflamacin prolongada secundaria a la lesin. El paciente debe saber que para disminuir la posible rigi dez residual, se empezar una movilizacin precoz antes de que se haya completado la unin sea, lo que aumentar el riesgo de desplazamiento o prdida de la correcta alineacin sea.

INMEDIATO A UNA SEMANA Sindactilia Estabilidad Ortopdico Ninguna. Vigile el adecuado almohadillado, y los signos de maceracin de la piel. Ninguna. Cuide la frula para permitir la visualizacin de la punta del dedo afectado y del dedo adyacente inmovilizado. Frula Reduccin cerrada y agujas percutneas Ninguna. Vigile el punto de insercin de las agujas, la funcin de los tendones, as como las heridas abiertas. Si precisa una frula, cudela para permitir la visualizacin de la punta del dedo afectado y del dedo adyacente inmovilizado. No se permite ningn rango de movilidad de los dedos inmovilizados con agujas o con frula. Se debe realizar una movilizacin activa de las articulaciones no inmovilizadas, de los dedos afectados, as como de los dems dedos, de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Indicar ejercicios isomtricos de todos los dedos no inmovilizados. El dedo afectado no debe cargar peso.

Rehabilitacin

Se anima a la movilizacin activa del dedo afectado y del dedo adyacente Inmovilizado. As mismo se debe realizar una movilizacin activa de los dedos no inmovilizados, as como de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Indicar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. El dedo afectado no debe cargar peso.

No se permite ningn rango de movilidad de los dedos inmovilizados. Se debe realizar una movilizacin activa de las articulaciones no inmovilizadas, de los dedos afectados, as como de los dems dedos, de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Iniciar ejercicios isomtricos de todos los dedos no inmovilizados. El dedo afectado no debe cargar peso.

DOS SEMANAS Sindactilia Estabilidad Ortopdico Ninguna o mnima. Vigile el adecuado almohadillado, y los signos de maceracin de la piel. Frula Ninguna o mnima. Cuide la frula para permitir la visualizacin de la punta del dedo afectado y del dedo adyacente inmovilizado. Reduccin cerrada y agujas percutneas Ninguna o mnima. Vigile el punto de entrada de las agujas, la funcin de los tendones, as como las heridas abiertas. Si precisa una frula, cudela para permitir la visualizacin de la punta del dedo afectado y del dedo adyacente inmovilizado. Lo mismo que para la frula.

Rehabilitacin

Se anima a la movilizacin activa de todos los dedos, as como de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Indicar ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados. El dedo afectado no debe cargar peso.

No se permite ningn rango de movilidad de los dedos inmovilizados. Se debe realizar una movilizacin activa de todas las articulaciones no inmovilizadas, sobre los dedos afectados, as como de los dems dedos, de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Iniciar ejercicios isomtricos de todos los dedos no inmovilizados y de la mueca. El dedo afectado no debe cargar peso.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

255

CUATRO A SEIS SEMANAS Sindactilia Estabilidad Ortopdico Parcial o completa. Si no existe dolor ni movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la sindactilia. Se anima a la movilizacin activa de todos los dedos, as como de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Se puede iniciar ejercicios activos asistidos y pasivos del dedo lesionado a partir de la 6.a semana. Se debe potenciar la flexin del dedo. El dedo lesionado puede progresivamente ir cargando peso. Frula Parcial o completa. Si no existe dolor ni movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la frula. Se inicia una movilizacin activa de la articulacin afectada. Se contina con la movilizacin activa de las articulaciones no afectadas, de los dedos lesionados, as como de los dems dedos, de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Se debe potenciar la flexin del dedo. El dedo lesionado puede progresivamente ir cargando peso. Reduccin cerrada y agujas percutneas Parcial o completa. Se retiran las agujas, y se puede emplear una frula o una sindactilia durante 1 2 semanas ms. Lo mismo que para la frula.

Rehabilitacin

SEIS A OCHO SEMANAS Sindactilia Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la sindactilia. Se anima a la movilizacin activa, activa asistida y pasiva de todos los dedos, as como de la mueca ipsilateral, codo y hombro. Indicar ejercicios resistidos del dedo. Se permite iniciar la carga sobre el dedo lesionado. Estable. Retirar la frula. Lo mismo que para la sindactilia. Frula Reduccin cerrada y agujas percutneas Estable. Retirar la frula. Lo mismo que para la sindactilia.

OCHO A DOCE SEMANAS Sindactilia Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. No precisa de sindactilia. Se prescribe rango completo de movimientos y ejercicios resistidos progresivos cada vez con mayor peso. Frula Estable. No precisa de frula. Lo mismo que para la sindactilia. Reduccin cerrada y agujas percutneas Estable. No precisa de frula. Lo mismo que para la sindactilia.

256

Tratamiento y rehabilitaci6n de fracturas

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21
Fracturas del cuello femoral
Kenneth W. Taylor, MD Vasantha L. Murthy, MD

258

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
La fractura del cuello femoral es una fractura proximal a la lnea intertrocantrea en la regin intracapsular de la cadera (Figs. 21-1 A, 21-1 B, 21-1 C, 21-1 D, 21-2 y 21-3).

Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas del cuello femoral en el anciano son espontneas o debidas a traumatismos de baja energa. Esta poblacin presenta osteoporosis senil (tipo II), que causa debilidad tanto en el hueso cortical como en el trabecular del cuello femoral y le predispone a la fractura. En los pacientes

Figura 21-1A. Fractura del cuello femoral tipo 1 de Garden: frac tura incompleta del cuello femoral impactada en valgo. Todas las fracturas del cuelo femoral son intracapsulares.

Figura 21-1B. Garden tipo 2: fractura completa del cuello femo ral no desplazada.

Figura 21-1C. Garden tipo 3: fractura desplazada en varo del cuello femoral. Es frecuente la rotura de la cpsula articular.

Figura 21-1D. Fractura completamente desplazada del cuello fe- moral. Es la de peor pronstico. Puede conducir a necrosis avascu lar de la cabeza femoral. En pacientes ancianos, esta fractura suele tratarse con prtesis (ver Fig. 21-6).

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

259

Figura 21-2. Fractura subcapital del extremo ms proximal del cuello. Esta fractura est desplazada en varo (Garden tipo 3).

Figura 21-3. tipo 1).

Fractura subcapital impactada en valgo (Garden

ms jvenes, se necesita un traumatismo de alta energa para producir una fractura del cuello femoral, y as el desplaza miento de las fracturas y la alteracin del aporte sanguneo normalmente es mayor en estos casos.

fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alinea cin satisfactoria tras la reduccin de una fractura inestable no debera tener ms de 15ode valgo y 10o de angulacin antero posterior.

Objetivos del tratamiento

Estabilidad
Compresin de fragmentos con tornillos para restaurar el contacto de cortical y esponjosa (ver Fig. 21-4). Reducir la cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inesta bles para lograr una estabilidad inmediata (Figs. 21-3A, 213B, 21-3C).

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Colocar los fragmentos en su posicin anatmica en las fracturas inestables de cadera. Mantener la alineacin en

260

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 21-3A (arriba, izquierda).

Fractura subcapital del cuello femoral.

Figura 21-3B (arriba, centro). Fractura fijada con tomillo y placa de compresin para intentar restaurar el contacto de la cortical y esponjosa. Figura 21-3C (arriba, derecha). Para lograr una estabilidad inmediata, se sustituye el cuello y la cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inestables.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la cadera (Tabla 21-1).
TABLA 21-1. Movilidad Rodilla Flexin Extensin Cadera Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Amplitud de movimiento de la rodilla y la cadera Normal 130c-140
Qa

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos que estn afectados por la fractura. Glteo medio: Abductor de cadera, es el ms importante para la estabilidad posquirrgica. Iliopsoas: Flexor de cadera. Glteo mayor: Extensor de cadera. Aductores mayor, largo y corto: Aductores de cadera. Cudriceps: Extensor de rodilla, especialmente el vas to externo, porque es el que se expone durante- la ci ruga. Isquiotibiales: Flexor de rodilla (dos msculos unidos). Ayu dan en la extensin de la cadera.

Funcional 110 o* 90-110 0-5 0-20

O O C\J o O

125-128
O O C\J o

40-50 40-45 45

0-15

rb oo

a Cero indica medicin en posicin neutra.

O
LO

00

't

Objetivos funcionales
Normalizar los patrones de marcha del paciente. Lograr 90a de flexin de cadera para permitir la sedestacin.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

261

Tiempo previsto de consolidacin sea

De 12 a 16 semanas.

Duracin prevista de la rehabilitacin

De 15 a 30 semanas.

Mtodos de tratamiento

Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga.

Forma de consolidacin sea: Primaria en las fracturas no desplazadas, impactadas, o fracturas reducidas anatmi camente. Indicaciones: Debera utilizarse una fijacin interna in situ con mltiples tornillos canulados paralelos o agujas en fracturas impactadas, no desplazadas o adecuadamente re ducidas en pacientes menores de 65 aos. En fracturas basicervicales con conminucin de la cortical externa o severa osteoporosis puede utilizarse un tornillo de compresin con placa y un tornillo antirrotatorio adicional (para evitar que la cabeza gire mientras se coloca el tornillo de compresin) (Fi guras 21-4 y 21-5).

Figura 21-4. Mltiples tomillos canulados paralelos para la fija cin interna de fracturas Garden tipo I. Fracturas anatmicamente reducidas en pacientes menores de 65 aos se tratan mediante fija cin interna in situ.

Figura 21-5. Fijacin con tomillo-placa deslizante. Es una alter nativa a los tomillos canulados. Se puede utilizar un tomillo antirro tatorio proximal adicional para prevenir la rotacin de la cabeza.

262

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Sustitucin protsica de la cabeza femoral

Biomecnica: Sistema de soporte de cargas. Forma de consolidacin sea: Ninguna. Indicaciones: Pueden utilizarse prtesis unipolares (tipo
Austin-Moore o Thompson) o bipolares para tratar fracturas

desplazadas, inestables, en pacientes mayores de 65 aos en los que no se consigue una reduccin satisfactoria. Otras indi caciones incluyen casos en los que existe dao articular pre vio secundario a enfermedades reumticas, degenerativas o malignas (Figuras 21-6, 21-7, y 21-8).

Figura 21-6. Prtesis bipolar para tratamiento de fracturas desplazadas, ines tables, del cuello femoral. Se utilizan frecuentemente en pacientes mayores de 65 aos cuando no se puede conseguir una reduccin satisfactoria.

Figura 21-7. Garden tipo 4: fractura del cuello femoral completamente desplazada en un paciente anciano.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

263

Figura 21-8. Postoperatorio inmedia to de una prtesis bipolar en una fractura del cuello femoral. Pueden verse los drenajes y las grapas.

Consideraciones especiales de la fractura

Estas fracturas tienen un alto ndice de seudoartrosis y ne crosis avascular debido a la alteracin del aporte sanguneo a la cabeza femoral. En esta zona no hay periostio, por lo que toda la consolidacin se realiza a travs del endostio. Ade ms, la fractura esta baada en lquido sinovlal, que disuelve el cogulo de fibrina formado y retarda la consolidacin. El tromboembolismo es un riesgo en todos los pacientes. La estasis venosa puede ocurrir antes de la ciruga en pa cientes en los que sta se ha demorado o despus de la ciruga en pacientes que no se movilizan rpidamente. Los sntomas del embolismo pulmonar incluyen dolor torcico repentino y dificultad respiratoria. El uso de medias elsti cas cuando el paciente esta inmovilizado, combinado con la movilizacin precoz, ayuda a reducir el riesgo de este pro blema.

damente de la cama y comenzar la deambulacin con una carga apropiada sobre la extremidad afecta con ayuda de un andador (ver Figs. 7-11, 7-12 y 7-13). Las fracturas estables (impactadas o no desplazadas) pue den cargar segn tolerancia despus de ser fijadas. (Algunos cirujanos prefieren una carga parcial). Las fracturas inestables (aquellas que requieren reduccin o manipulacin) generalmente se mantienen en descarga tras la ciruga. Tambin en pacientes con osteoporosis severa.

Marcha
Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia progresiva de longitud tras la estabilizacin presupone una prdida de la reduccin de la fractura.

Lesiones asociadas
En pacientes con osteoporosis, las cadas que provocan fractura del cuello femoral, pueden originar fracturas de mu eca, hombro y costillas.

Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Carga de peso
Vara con la estabilidad lograda tras la reduccin y el mto do de fijacin. Todos los pacientes deberan levantarse rpi-

Apoyo del taln

El glteo mayores un potente extensor de la cadera. Evita el fallo de la cadera durante el apoyo talar y acta como esta

264

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

bilizador. Como cruza el foco de fractura, el msculo puede estar debilitado y, en raras ocasiones, puede aparecer un fallo del glteo mayor. Si se realiza un abordaje posterior, se incide por la mitad inferior del msculo. El vasto externo se contrae concntricamente (se acorta) para lograr la extensin comple ta de la rodilla durante esta fase. Se lesiona parcialmente en su porcin proximal por la placa y el tornillo. Esto puede debili tar parcialmente el msculo impidiendo la extensin completa de la rodilla por debilidad y dolor (ver Fig. 6-1).

Fase de despegue
Habitualmente no se afecta (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. El iliopsoas es el responsable de la contraccin concn trica que permite la flexin de la cadera (acorta la pierna para levantarla del suelo) y avanza la pierna en descarga. Debera ser evaluado y medido una vez que cesa el dolor. Adems, durante esta fase, el cudriceps extiende la rodilla para ayudar en la velocidad. El avance y rotacin del miem bro durante esta fase pueden afectarse por la debilidad del msculo iliopsoas secundaria a la fractura. Generalmente, ste no es un problema de importancia (ver Figs. 6-6, 6-7 y
6 - 8 ).

Apoyo plantar
El msculo cudriceps realiza una contraccin excntrica (se elonga) para controlar la flexin de la rodilla durante el paso del apoyo del taln al apoyo plantar. La rodilla permane ce flexionada durante el resto del ciclo de la marcha. El recto anteriores un msculo con un tendn conjunto que cruza las articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciru ga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha pue de ser dolorosa cuando el vasto externo se contrae (ver Figu ra 6-2).

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz o inmediato (1.er al 7. da de la lesin)

E 3 C onsolidacin
sea

Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa el doble. Este aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antil gica. La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliop soas cruza la fractura y puede estar lesionado. El paciente puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del msculo. El glteo medio puede estar ligeramente debilitado porque cruza el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg. Los abductores de la cadera son los responsables de con trolar la inclinacin plvica durante esta fase. En fracturas tra tadas con prtesis, la longitud del cuello femoral debe ser res taurada o aparecer debilidad del glteo medio que conducir a la marcha en Trendelenburg en el lado afecto. La abduccin debe ser evaluada y medida (ver Fig. 6-3). La abduccin tambin es necesaria para prevenir la luxa cin de una artroplastia parcial realizada mediante un aborda je posterior.

Estabilidad del foco de la fractura: No hay estabilidad en la con solidacin sea. En las fracturas impactadas del cuello femoral existe una estabilidad sea parcial. El mecanismo de estabilidad aparece cuando la fractura se fija con tornillos, excepto cuando existe una osteopenia severa. La hemiartroplastia proporciona una estabilidad mecnica total. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. La fractura se ve colonizada por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente. No hay periostio; por lo tanto, toda la consolidacin es endostal.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Examinar si en la herida aparece eritema, edema o supu racin. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Los signos de infeccin deben ser tratados localmente y con antibiti cos sistmicos. Un drenaje persistente puede indicar in feccin profunda y necesitar de una revisin quirrgica de la herida.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

265

Comparar la alineacin posquirrgica del miembro interve nido con el lado sano. Evaluar el relleno capilar en los dedos, as como la funcin motora y sensitiva. La neuropraxia del citico es poco frecuente pero puede aparecer como consecuencia de la traccin durante la reduc cin de la fractura, compresin durante la sustitucin protsi ca, o inadecuado almohadillado de las prominencias seas en personas delgadas. La Integridad cutnea debe ser cuidadosamente controlada hasta que el paciente alcance su funcin previa. La rotacin del miembro debe ser controlada mediante la posicin de las rodillas y la longitud del miembro con relacin a los malolos Internos. Es rara una diferencia significativa en la longitud de los miembros, y puede ser tratada mediante un alza. Medir el ran go de movilidad de cadera, rodilla y tobillo. Mantener y mejo rar la movilidad activa y pasiva indicando al enfermo que se levante precozmente de la cama. Esta es la clave del xito posquirrgico en los pacientes ms ancianos. El dolor secun dario al traumatismo quirrgico del vasto externo y el tensor de la fascia lata puede superarse con rehabilitacin. Explicar al paciente que se trata de una fractura intracapsular y que por lo tanto hay riesgo de artrosis postraumtica. La necrosis avascular y la seudoartrosis ocurren en menos del 10% de los casos de fracturas no desplazadas. Las fracturas desplaza das tienen una Incidencia mucho ms alta de complicaciones. La seudoartrosis y la necrosis avascular ocurren en ms de un tercio de estas fracturas. Estas complicaciones guardan rela cin con la precisin en la reduccin de la fractura.

Radiografas
Se han de examinar las proyecciones anteroposterior y la teral para la posicin y localizacin de la osteosntesis o pr tesis. La posicin de los tornillos debe ser evaluada para evi tar colocarlos en la porcin anterosuperior de la cabeza fe moral, sobre todo en huesos con osteoporosis. La salida del tornillo del cuello produce un colapso de la fractura y la defor midad en varo. En este caso, los tornillos deben ser revisa dos o limitar la carga para prevenir estas consecuencias.

Carga del peso

Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Pacientes con fracturas impactadas fijadas pueden caminar con carga parcial o total de la extremidad afecta en la primera semana. Se pueden utilizar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga. Prtesis'. Pueden iniciar la carga segn tolerancia en los pri meros das.

Amplitud de movimiento
Inicialmente, la movilidad activa de la cadera es dolorosa por el traumatismo quirrgico. Sin embargo, en unos das, cuando el dolor y el edema disminuyen, se inicia la movilidad activa de la cadera. Inicialmente, la extensin completa de la rodilla puede ser dolorosa porque el vasto externo se manipula quirr gicamente. Se realiza gradualmente la flexin/extensin activa de la ro dilla. Se dan instrucciones al paciente para que realice la movili dad completa del tobillo.

Peligros
Los pacientes tratados con prtesis parcial deben evitar la rotacin interna y la aduccin de la cadera porque pueden provocar la luxacin protsica. Se deben evitar estas posicio nes durante los traslados del enfermo, al volver a la cama, y con el uso de cuas y sillas. Estar alerta ante cualquier alteracin de la respiracin o do lor torcico que pueden ser secundarios a embolismo pulmo nar o lesiones cardacas. Las medias de compresin son ti les para la prevencin de la trombosis venosa profunda. La hipovolemia puede ser causada por el hematoma de frac tura y la prdida sangunea durante la ciruga, los niveles de hemoglobina deberan controlarse hasta su estabilizacin. La transfusin puede ser necesaria para la prevencin o el trata miento de la isquemia miocrdica. Las lceras por decbito pueden aparecer rpidamente en pacientes que no caminan o que permanecen encamados. Debe realizarse una vigilancia etnea.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos de tobillo para mante ner la fuerza de soleo, gemelos y grupo dorsiflexor. Esto tambin ayuda a bombear sangre a la extremidad inferior y minimiza el riesgo de tromboflebitis y trombosis venosa pro funda. Una vez que el dolor ha remitido, se indica al paciente que realice ejercicios de cudriceps y glteos.

266

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Actividades funcionales
Se ensea al paciente a girar sobre el lado sano para levan tarse de la cama. Si esto no es posible, se les ensea a impul sarse con las extremidades superiores y gradualmente levan tarse de la cama. Se puede poner una almohada entre las rodillas para prevenir la aduccin y la rotacin interna que pueden originar la luxacin de la prtesis o fracturas de es trs. Inicialmente, el paciente puede necesitar ayuda y preferir usar pijama porque el vestirse le puede resultar dificultoso. El paciente necesita utilizar adaptadores para el bao y si llas que reduzcan la flexin de la cadera, asimismo necesita ayuda para el aseo personal de la extremidad inferior.

Recomendaciones

8<

D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones Evitar la movilizacin pasiva. Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea media en pacientes tratados con prtesis. Movilidad Movilizacin activa de cadera y rodilla. Fuerza muscular Ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps. Ejercicios isotnicos de tobillo. Actividades funcionales Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulacin con dispositivos de apoyo; adaptadores para el bao y sillas. Carga Carga segn tolerancia en fracturas impactadas estables o prtesis. Descarga en fracturas inestables que requieran reduccin.

Marcha y traslados
La marcha depende de la situacin basal del enfermo. Pue den ser necesarios bastones o andadores para los traslados o la deambulacin. Si el paciente no puede cargar, se le ensea a mantener el apoyo sobre la extremidad sana y a ayudarse con bastones para caminar. El peso se mantiene sobre los bastones (ver Fig. 6-16). Se ensea al paciente a subir escaleras (primero la extremi dad sana seguida de la afectada junto a los bastones), y a bajarlas (utilizando primero la extremidad afectada con los bastones seguida de la sana) (ver Figs. 6-20,6-21,6-22, 6-23, 6-24, 6-25, 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 y 6-31).

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Mnima estabilidad por con solidacin sea. Estabilidad parcial en fracturas impactadas. La estabilidad mecnica aparece cuando la fractura se fija con tomi llos, excepto en casos de osteopenia severa. Estabilidad mecnica completa en las hemiartroplastias. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase reparadora. Las clulas progenitoras seas se diferencian de osteoblastos que se depositan en el hueso trabecular. Radiografa: El callo no es visible, ya que la consolidacin es endostal. La lnea de fractura se visualiza.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna

Si la fractura est fijada rgidamente, el paciente puede car gar parcialmente sobre la extremidad afecta durante los tras lados y la deambulacin.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral

Durante los ejercicios para movilizar la cadera, evitar la aduccin que sobrepase la lnea media y la rotacin interna porque pueden ocasionar la luxacin de la prtesis. Cuando el paciente est en la cama, conviene poner una almohada entre las piernas. Los puntos de sutura y grapas deben ser evaluadas y retira das cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva de la cadera y particularmente de la rodilla. Una disminucin de la movilidad podra ser debida a dolor, edema, o adheren cias entre vasto externo y tensor de la fascia lata. Cualquier edema de la extremidad inferior debera resolverse elevando

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

267

el miembro. Realizar movimientos activos de cadera y rodilla. Pueden aparecer reflejos inhibidos secundarios al dolor o al traumatismo muscular. Se realizan ejercicios de resistencia del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas rotaciona les. Estimular al paciente para la deambulacin. La disminu cin de la movilidad de la rodilla requiere de tratamiento. Com probar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros y valorar la necesidad de un alza.

Actividades funcionales
Ver seccin previa. Cuando sea posible, se debe ensear a los enfermos a ro dar sobre su lado sano para poder levantarse solos de la cama. Si no es posible, se les debe enseara incorporarse de la cama apoyndose sobre sus extremidades superiores. Es conveniente poner una almohada entre las rodillas para evitar la aduccin y la rotacin interna. Son necesarios adaptadores para el bao y sillas para redu cir la flexin de la cadera.

Peligros
Ver seccin previa (pg. 265).

Marcha y traslados Radiografa

Las proyecciones anteroposterior y lateral evalan la angulacin, rotacin, o apertura o separacin en el foco de la fractura. Comprobar la posicin del material de osteosntesis. Sin cambios significativos. Ver seccin previa.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna

Continuar con los ejercicios de movilidad.

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas im pactadas y fijadas rgidamente pueden continuar con una car ga total o parcial. Pueden usarse bastones, andadores o un tercer punto de apoyo (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga. Endoprtesis: El paciente puede seguir cargando segn to lerancia.

Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral

Evitar la aduccin y rotacin interna para prevenir el despla zamiento de la prtesis.

Amplitud de movimientos
Continuar con los ejercicios de movilidad activa o activa asistida de la cadera y la rodilla. Debido a que la fractura es intracapsular, los ejercicios de movilidad son muy importantes para evitar rigideces articulares. Continuar con los ejercicios de movilidad activa del tobillo y la rodilla.

Recomendaciones
D O S SEMANAS

Precauciones: Evitar ejercicios pasivos en fracturas que han sido reducidas. Evitar la rotacin interna y sobrepasar la lnea media en la aduccin en fracturas tratadas con hemiartroplastia. Movilidad: Activa y activa asistida de cadera y rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos.

Fuerza muscular
Seguir con los ejercicios isomtricos del cudriceps y de los glteos. Los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps son importantes para ayudar a neutralizar las fue/zas de rotacin.

Actividades funcionales: Apoyo en una pierna y deambulacin con ayuda. Carga: Segn tolerancia, en fracturas impactadas y prtesis. Des carga, en fracturas inestables que requieren una reduccin.

268

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimientos
En este momento, el paciente debera sentir mucho menos dolor al movilizar la cadera y debera lograr ms de 90 de flexin activa. Esto es importante para la sedestacin. Conti nuar con movimientos activos y activos asistidos de la cadera y rodilla.

Estabilidad del foco de la fractura: Estabilidad moderada cuan do el puente seo atraviesa la lnea de fractura; se correlaciona con el examen fsico. Se mantiene sin cambios la estabilidad que proporciona la osteosntesls o prtesis. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan produciendo tejido seo. La formacin de callo endostal proporciona cierta estabilidad a la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo seo, sobre todo ante las fuerzas de torsin, es considerablemente menor que la del hueso normal. Radiologa: No se ve el callo seo porque la consolidacin es endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; gradualmente se hace visible con la aparicin de la osificacin endocondral.

Fuerza muscular
Los msculos abductores, flexores, y extensores de la ca dera deberan reforzarse con ejercicios isotnicos e isomtrlcos. Los ejercicios reiterados de flexin, abduccin, y exten sin ayudan a reforzar estos msculos. Continuar el fortalecimiento del cudriceps.

Actividades funcionales Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla, y tobillo y fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia. En estos momentos, el paciente debera moverse en la cama solo. Tambin ha de vestirse solo.

Marcha y traslados
Dependiendo de la fase de carga, el paciente puede necesi tar bastones para sus desplazamientos. Por lo dems, sin cambios significativos (ver seccin previa).

Peligros
Ver seccin previa (pg. 265).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sin cambios significativos. Ver seccin previa (pg. 267).

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten exami nar la angulacin, rotacin, o separacin del foco de fractura. Comprobar el material de osteosntesis. Buscar cualquier evi dencia de necrosis avascular o retraso de la consolidacin. Un escner seo puede mostrar una disminucin de la captacin en la cabeza femoral en casos de necrosis avascular.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Las fracturas estables impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar con carga parcial o total sobre la extremidad afecta. Se pue den usar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que requie ren reduccin deben permanecer en descarga. Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tole rancia.

Precauciones: No realizar movimientos pasivos en fracturas que han sido reducidas. Evitar la rotacin interna y aduccin que sobre pase la lnea media en pacientes tratados con prtesis. Amplitud de movimientos: Movimientos activos y activos asisti dos de cadera y rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de cadera y rodilla. Actividades funcionales: Apoyo en una pierna y deambulacin con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Segn tolerancia en fracturas impactadas o en prtesis. Descarga en fracturas inestables que requieren reduccin.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

269

-----------------------------------------------------Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Fuerza muscular
El paciente puede comenzar con los ejercicios isocinticos a la 12.a semana utilizando mquinas que fortalecen el cudri ceps y la musculatura de la cadera, tipo Cybex o Nautilus. Se debe continuar con los ejercicios isomtricos de los glteos. Pueden iniciar los ejercicios contra resistencia.

Estabilidad de la fractura: Estabilidad moderada cuando aparece el callo de consolidacin endostal. La estabilidad mecnica secun daria a la osteosntesis o la prtesis no cambia. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin tarda y de re modelacin precoz. El tejido seo es reemplazado por hueso lame lar. Se consigue cierta estabilidad una vez que aparece un puente seo en la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo, sobre todo ante las fuerzas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. Radiografa: El callo seo no es visible porque la consolidacin endostal est compuesta por cartlago y tejido fibroso; empieza a ser gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.

Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada en los traslados y en la deambulacin porque sta puede resistir ms carga. Las fracturas con conminucin posterior pueden iniciar la carga segn tolerancia. El paciente puede necesitar an el uso de bastones o andador. Reducir el uso de adapta dores de bao y sillas, porque el paciente debera tener ya suficiente flexin de cadera.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y ani mar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia.

Marcha
Ensear al paciente a caminar con dos bastones pues pue de cargar ms peso en la extremidad lesionada (ver Figs. 6-18 y 6-19).

Complicaciones
Sin cambios significativos. Ver secciones previas.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna

Sin cambios significativos, excepto que las fracturas con conminucin posterior pueden cargar segn tolerancia.

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la angulacin, rotacin y separacin del foco de la fractura. Ob servar la posicin de la osteosntesis. Buscar cualquier signo de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.

Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral

El paciente debera evitar la aduccin excesiva y la rotacin interna.

Carga de peso
Recomendaciones
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas es tables impactadas e inestables rgidamente fijadas deben ini ciar la carga segn tolerancia. Si son necesarios, pueden usarse bastones o andadores. Prtesis: Continuar con la carga segn la tolerancia.
U O cho a doce semanas

Precauciones: Evitar la aduccin excesiva y la rotacin interna en casos de endoprtesis. Movilidad: Activa, activa asistida y pasiva de cadera y rodilla.

Amplitud de movimientos
Como la fractura es ms estable por la presencia del callo endostal, si son necesarios, pueden iniciarse los ejercicios de movilidad pasiva de la cadera. Si hay limitacin en la cadera, forzarla en flexin y extensin.

Fuerza muscular: Ejercicios isotnicos e isocinticos de cadera y rodilla. Iniciar ejercicios de resistencia. Actividades funcionales: Carga asistida en traslados y deambu lacin. Carga: Carga total o segn tolerancia.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimientos
La movilidad de la cadera y rodilla deberan haberser nor malizado.

Estabilidad de la fractura: Buena estabilidad por la presencia del puente seo endostal; comprobar con el examen fsico. Sin cam bios en cuanto a la estabilidad mecnica proporcionada por la osteosntesis o la prtesis. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El tejido seo se reemplaza por hueso lamelar. Una vez que aparece el ca llo hay cierta estabilidad. Sin embargo, la fuerza de este callo, es pecialmente ante fuerzas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. Radiografa: No se ve el callo externo porque la consolidacin es endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; empieza a ser gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral. Desaparece la lnea de fractura.

Fuerza muscular
Pueden usarse mquinas tipo Nautilus o Cybex para forta lecer la musculatura en pacientes jvenes con fracturas del cuello femoral. Comenzar tambin con ejercicios de resisten cia con peso para fortalecer la musculatura. Segn aumenta mos el peso y el nmero de repeticiones, la fuerza muscular se incrementa.

Marcha
Hacer hincapi en normalizar el patrn de la marcha. Si los abductores de la cadera estn dbiles, el paciente puede tener marcha en Trendelenburg (ver Fig. 6-11).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y ani mar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia. El pa ciente debera conseguir ms de 90 de flexin de cadera y rodilla para sentarse adecuadamente.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sin cambios.

Recomendaciones
E li
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Peligros
La cpsula articular ya est reparada y hay menos riesgo de luxaciones. Sin embargo, puede estar desarrollndose una necrosis avascular de la cabeza femoral.

Precauciones: Evitar aduccin excesiva en caso de prtesis. Movilidad: Movilidad completa activa y pasiva de la cadera y rodilla. Fuerza: Ejercicios isocinticos e isotnicos y ejercicios progresi vos de resistencia. Actividades funcionales: El paciente es independiente para los traslados y la deambulacin sin dispositivos de ayuda. Carga: Carga total.

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la angulacin, rotacin o separacin del foco de fractura. Comprobar la posicin del material de osteosntesis. Bus car evidencias de necrosis avascular o retraso de la consoli dacin.

PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

La necrosis avascular de la cabeza del fmur puede reque rir una sustitucin protsica si llega a ser sintomtica y causar dolor. La seudoartrosis requiere la sustitucin protsica de la ca beza y cuello femoral. La discrepancia de longitud entre las extremidades es rara, pero puede ser un problema a largo plazo que requiera el uso de alzas. El dolor debido al resalte de tornillos, agujas o placas pue den requerir su extraccin.

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada con fijacin interna: Fracturas estables impactadas e inestables reducidas y rgidamente fija das deben cargar segn tolerancia. Puede ser necesario el uso de bastones o andador. Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tole rancia.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

271

INMEDIATO A UNA SEMANA Fijacin interna Estabilidad Estabilidad sea parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecnica inmediata tras la osteosntesis, excepto en casos de osteopenia severa. Examinar las heridas. Retirar las grapas en su momento. Profilaxis de trombosis venosa profunda. Vigilar niveles hematolgicos. Prtesis parcial Estabilidad mecnica completa.

Ortopdico

Examinar la herida. Retirar las grapas. Profilaxis de TVP. Vigilar niveles hematolgicos. Mantener la abduccin con almohada en sedestacin y decbito supino para evitar luxaciones.

Rehabilitacin

Ejercicios isomtricos del cudriceps y glteos. Ejercicios sotnicos del tobillo. Ejercicios de resistencia.

Igual que en fijacin interna.

SEGUNDA SEMANA Fijacin interna Estabilidad Parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecnica inmediata cuando se fija con osteosntesis, excepto en osteopenia severa. Examinar las heridas. Retirar las suturas o grapas. Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP). Prtesis parcial Estabilidad mecnica completa.

Ortopdico

Examinar las heridas. Retirar las suturas. Profilaxis de TVP. Colocar una almohada en abduccin cuando el paciente se siente y en posicin de decbito supino para evitar luxaciones.

Rehabilitacin

Movilidad activa y activa asistida de cadera, rodilla y tobillo. Isomtricos de glteos y ejercicios de resistencia de cudriceps. Apoyo en una pierna para los traslados y deambulacin con dispositivos de ayuda.

Igual que en la fijacin interna.

272

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS Fijacin Interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estabilidad moderada cuando aparece el callo endostal y atraviesa el foco de fractura. Examen radiolgico para ver la consolidacin y la posicin del material de osteosntesis. Sin cambios. Sin cambios. Mantener la almohada en abduccin cuando el paciente est sentado y en decbito supino para evitar luxaciones. Sin cambios. Prtesis parcial

OCHO A DOCE SEMANAS Fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estabilidad moderada adicional por la presencia del callo endostal. Examen radiolgico para ver la consolidacin, posicin de la osteosntesis y posible necrosis avascular. Ejercicios isomtricos e isotnicos de cadera y rodilla, interna. Sin cambios. Mantener la abduccin voluntara para evitar la luxacin de la prtesis. Igual que en la fijacin interna. Prtesis parcial

DOCE A DIECISIS SEMANAS Fijacin Interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Importante estabilidad adicional por el callo endostal. Examen radiolgico para ver consolidacin, posicin de osteosntesis y posible necrosis avascular. Ejercicios isomtricos e isotnicos de la cadera y la rodilla. Carga completa. Sin cambios. Mantener la abduccin voluntaria para evitar la luxacin protsica. Igual que en 1fijacin interna. Prtesis parcial

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22
Fracturas intertrocantreas
Kenneth W. Taylor, MD Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD

274

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Son fracturas extraarticulares, localizadas en el espacio anatmico comprendido entre el trocnter mayor y el trocnter menor, a lo largo de la lnea intertrocantrea (Fig. 22-1; ver Fig. 22-4).

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Reconstruir el ngulo crvico diafisario (normal = 127; Fi guras 22-2A y 22-2B).

Mecanismo de lesin
La mayora de estas fracturas se producen despus de ca das en pacientes ancianos o con osteoporosis menopusica. En pacientes jvenes, suelen ser secundarias a traumatismos de alta energa y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsilaterales de la difisis femoral.

Figura 22-2A (arriba, a la izquierda). ngulo cervico-diafisario. El eje anatmico del fmur y el eje anatmico del cuello forman un ngulo de unos 127. Figura 22-2B (arriba, a la derecha). Anteversin femoral. El cuello femoral presenta una anteversin de 12 a 15 con respecto a los cndilos femorales.

Figura 22-2. Fractura intertrocantrea del fmur. La lnea de fractura se extiende desde el trocnter mayor al trocnter menor.

Captulo 22.

Fracturas intertrocantreas

275

Estabilidad
Restaurar la zona de mximo apoyo medial, tambin cono cida como calcar femoralis.

Tiempo previsto de consolidacin sea

Entre 12 y 15 semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin Objetivos de la rehabilitacin

De 15 a 20 semanas. El tratamiento de eleccin es la reduccin y osteosntesis con una placa- tornillo deslizante. Los principios de la rehabili tacin, por lo tanto, estn diseados segn este tipo de trata miento (ver Fig. 22-3).

Amplitud de movimiento
Conseguir un rango de movilidad que permita sentarse de manera correcta (flexin de 90) y subir escaleras. La exten sin completa de la cadera es necesaria para conseguir una marcha normal y evitar la aparicin de hiperlordosis y dolor lumbar en bipedestacin. Es necesario conseguir un rango de movilidad normal en la rodilla y el tobillo (Tabla 22-1).
TABLA 22-1. Amplitud del movimiento de la cadera Movilidad Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Normal 0o-120 O rb oo Funcional 0-110

Mtodos de tratamiento

Tornillo deslizante (placa y tornillo)

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: La osteosntesis permite una movilizacin
precoz, siendo este el tratamiento de eleccin. Al utilizar un tornillo-placa deslizante, proporciona una compresin dinmi ca de la fractura al realizar la carga. Esto mantiene en contac to una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favo reciendo la consolidacin sea. En fracturas oblicuas inversas y en conminutas, muchos cirujanos desplazan medialmente el fragmento distal sobre el proximal. Puede realizarse una os teotoma sobre el fragmento distal con el fin de conseguir la impactacin de los dos fragmentos y una zona de apoyo me dial (Figs. 22-3, 22-4 y 22-5).

0-45 0-45 0-45 0-45

0-20

0-20

Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos que atra viesan la articulacin de la cadera y efectos sobre la funcin de esta articulacin. Extensores de la cadera: Glteo mayor. Abductores de la cadera: Glteo medio. Flexores de la cadera: lliopsoas. Aductores de la cadera: Aductores mayor, largo y corto. Evitar ejercicios de fortalecimiento del grupo de los aductores hasta que la fractura consolide ya que se transmite una fuerza que puede alterar la estabilidad de la fractura y del implante de osteosntesis utilizado. Flexores de la cadera y de la rodilla: Cudriceps (recto fe moral, msculo biarticular). Flexor de la rodilla y extensor de la cadera: Pata de ganso (bceps femoral, msculo biarticular). Vase que en las articulaciones sobre las que acta un msculo biarticular, no puede obtenerse una movilidad com pleta al mismo tiempo, siendo este msculo ms susceptible de un acortamiento.

Objetivos funcionales
Normalizar el patrn de la marcha y conseguir una posicin ideal que permita sentarse de forma correcta.

Figura 22-3. La fijacin interna de una fractura intertrocantrea mediante un tomillo placa deslizante proporciona una compresin a nivel del foco de fractura. La parte ms delgada y proximal del tomillo se desliza por la zona cnica de la placa permitiendo la impactacin en el foco de la fractura.

276

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 22-4. Fractura intertrocantrea dere cha en una mujer adulta. Se observa una fractu ra conminuta en la regin intertrocantrea y un acortamiento del fmur respecto al contrala teral.

Figura 22-5. El tomillo-placa proporciona una correcta fijacin interna y mantiene una re duccin con una restauracin de la longitud de los miembros. Debe conseguirse un ngulo crvico-ceflico de unos 127. Si la fijacin es es table puede permitirse la carga precoz.

Captulo 22.

Fracturas intertrocantreas

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Traccin esqueltica
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Est indicado en pacientes terminales o pa
cientes incapacitados a los que no se les puede realizar una reduccin abierta y fijacin interna mediante una placa-tornillo, en estos casos se utiliza la traccin de Buck. Se mantiene al paciente con la traccin en decbito supino, hasta que apa rezca callo fibroso y el dolor sea mnimo, a partir de este mo mento se permite la postura en sedestacin. Como este tipo de tratamiento conlleva unas secuelas importante de deformi dad con acortamiento, rotacin externa y varo, este deber reservarse a pacientes realmente enfermos. Las complicacio nes derivadas de una inmovilizacin prolongada son cuadros de trombosis venosa profunda (TVP), infecciones del tracto urinario, lceras por presin, y otras complicaciones. Este m todo teraputico no se va a exponer ms en este captulo.

Carga de peso
La posibilidad de una marcha precoz es una de las ventajas de la sntesis con el sistema de tornillo-placa deslizante. En cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue segn tolerancia, con dispositivos de ayuda. En caso de fractura inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse en descarga. Alguno de estos aspectos se exponen en las secciones de tratamiento. Al principio, pueden utilizarse dis positivos de ayuda como andadores para facilitar y asegurar la marcha.

Marcha

Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Consideraciones especiales de la fractura

Son fracturas que asientan sobre un hueso esponjoso y con gran vascularizacin, similar a la existente en las regiones metafisarias. Esto conlleva por un lado a un gran ndice de consolidaciones y a la presencia de importante hematoma en el foco de la fractura. Las fracturas intertrocantreas se clasifi can segn el nmero de fragmentos existentes (p. ej., frag mento proximal, distal, trocnter mayor o menor). La estabili dad de las fracturas intertrocantreas, se consigue mediante la reconstruccin de la zona de carga posteromedial mediante una correcta reduccin y fijacin. Si esto se consigue, la frac tura se califica como estable. Estas fracturas suelen tener es casa o nula conminucin y una oblicuidad normal (lnea de fractura de superolateral a inferomedial, paralela o siguiendo la lnea intertrocantrea). La fractura inestable se asocia una conminucin en la zona de cortical posteromedial o una obli cuidad inversa (la lnea de fractura es [oblicua] o perpendicu lar a la lnea intertrocantrea de superomedial a inferolateral). Esta ltima fractura tiene un alto riesgo de colapso o consoli dacin en varo.

Apoyo del taln

El glteo mayor es un potente extensor de la cadera. En esta fase acta como estabilizador de la cadera impidiendo actitudes en flexin de la cadera durante el apoyo del taln. Como este msculo se extiende a ambos lados de la fractura, puede debilitarse y, en raras ocasiones presentar contracturas (ver Fig. 6-10). El vasto externo se contrae concntrica mente (acortamiento) en esta fase originando la extensin completa de la rodilla. Este msculo puede lesionarse parcial mente por la introduccin proximal del material de osteosntesis, produciendo una debilitacin del mismo, no alcanzando la extensin completa de la rodilla en esta fase debido al dolor y cansancio (ver Fig. 6-1).

Apoyo plantar
Se produce una contraccin excntrica (se elonga) del cudriceps que acta durante el paso de apoyo del taln al apoyo plantar; para permitir la flexin precoz de la rodilla, se mantie ne en flexin en el resto del ciclo de la marcha. El recto ante riores un msculo con un tendn conjunto que cruza las arti culaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciru ga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha pue de ser dolorosa cuando el msculo se contrae (ver Fig. 6-2).

Lesiones asociadas
Como son fracturas extracapsulares, se pueden asociar con hematomas de gran magnitud, incluso con extensin al muslo. Debe vigilarse, el estado hemodinmico preoperatorio y postoperatorio del paciente, manteniendo unos niveles esta bles de hemoglobina. En pacientes osteopnicos, pueden asociarse fracturas en mueca, cintura escapular y costillas, como consecuencia de la cada. Es necesario realizar una ex ploracin neurolgica en casos de traumatismos de alta ener ga o politraumatizados.

Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa al doble. Este aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antil gica.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliop soas cruza la fractura y puede debilitarse. El paciente puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del msculo. El glteo medio puede estar ligeramente debilitado porque atraviesa el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la pel vis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg (ver Figura 6-3).

cin, sta debe tratarse con antibiticos locales y sistmicos. Un drenaje persistente, puede indicar infeccin profunda y re querir de una limpieza quirrgica de la herida en quirfano.

Peligros
Las complicaciones ms frecuentes son los cuadros de tromboembolismo. Hay que vigilar la presencia de dificultad respiratoria o dolor torcico, que pueda indicar un cuadro de K tromboembolismo pulmonar. La hipovolemia, puede desarro llarse si el hematoma de la fractura es importante o la prdida hemtica en la ciruga ha sido cuantiosa; debern vigilarse los niveles de hemoglobina hasta su normalizacin, normalmente en el 4. da del postoperatorio. La transfusin puede ser ne cesaria para reponer la prdida hemtica y prevenir la apari cin de isquemia miocrdica. Las lceras por decbito pueden aparecer de manera inmediata en pacientes encamados o no ambulatorios. Deben monitorizarse las zonas de riesgo y reali zar cambios posturales profilcticos.

Fase de despegue
Habitualmente no se ve afectada (ver Fig. 6-4).

Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. No suele afectar se, sin embargo, el psoasilaco est debilitado y necesita de ejercicios de fortalecimiento (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

Radiografas
TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1 .e r al 7 da de la lesin)
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

La alineacin del miembro reconstruido debe compararse con el miembro contralateral. La rotacin puede valorarse con la posicin de la rtula. La longitud se puede medir comparan do los malolos mediales. Las dismetras son frecuentes. Si son muy significativas o aumentan por impactacin de la frac tura al empezar a cargar, se tratarn mediante alzas en el cal zado. La herida quirrgica debe examinarse para descartar la presencia de eritema, edema o supuracin. Los drenajes qui rrgicos se deben retirar a las 48-72 horas. En caso de infec

Son necesarias dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para comprobar la posicin del tornillo-placa. Puede producir se una impactacin leve al iniciar la carga (ver Fig. 22-5). Cuando esto ocurre, se produce un deslizamiento del tornillo sobre la parte cilindrica proximal de la placa. Si una fractura, I donde se ha producido esta impactacin controlada, presenta todava distasis en los fragmentos, quizs debiese realizarse un recambio de la placa con un cilindro de menor tamao. La i posicin del tornillo debe ser correcta para prevenir la perfora- j cin de la cabeza o del cuello del fmur. Esto suele suceder j en la zona anterior o superior del cuello femoral, en pacientes con mucha osteopenia. La migracin del tornillo a la regin anterosuperior del cuellos se puede ver en la radiografa. Esto puede provocar un colapso y una deformidad en varo. En es tos casos, debe recambiarse el tornillo o retrasar la carga para eliminar la aparicin de estas complicaciones.

Carga de peso
La carga, segn tolerancia, comienza a los pocos das del postoperatorio en aquellas fracturas que hayan tenido una buena reduccin radiolgica y correcta posicin del tornillo en la cabeza femoral. En las fracturas oblicuas inversas, patolgicas y conminutas, debe realizarse una carga con apoyo parcial o en descarga dependiendo de la estabilidad de la sntesis y de la calidad del hueso. Debe monitorizarse radiolgicamente la fractura una vez que se permite la carga completa. I I 1 I I I 1 I

Captulo 22.

Fracturas Intertrocantreas

279

Amplitud de movimiento
Cadera: Si la fijacin de la fractura es estable, deben ini ciarse movimientos activos de flexin, extensin y abduc cin. La incisin de abordaje quirrgico afecta al tensor de la fascia lata y al vasto externo. Los movimientos de aduc cin y rotacin interna pueden desencadenar dolor por esti ramiento de la fascia lata. Si la fractura afecta al trocnter mayor, la contraccin del glteo medio puede ser dolorosa. Si afecta al trocnter menor la contraccin del iliopsoas pue de doler. Rodilla: Debe movilizarse completamente. La extensin puede provocar dolor y estar limitada por afectacin del vasto externo. Tobillo: Debe movilizarse el pie y tobillo de manera activa en todos los rangos de movilidad para prevenir la aparicin de rigideces. Un modo til es incitar al paciente a escribir el alfa beto con el pie .

Fuerza muscular
Rodilla: Deben realizarse ejercicios isomtricos de cudriceps. Cadera: Los extensores de la cadera se potencian median te ejercicios isomtricos de los glteos. Hay que evitar poten ciar los aductores ya que pueden provocar desplazamientos en el foco de la fractura. Tobillo: Deben realizarse ejercicios isotnicos para mante ner la potencia, movilidad y disminuir el riesgo de aparicin de trombosis al aumentar el flujo venoso.

los cambios sobre el lado sano si el apoyo en el miembro inter venido produce dolor o molestias. El uso de sillones altos faci lita la maniobra y disminuye la sobrecarga sobre la cadera (ver Fig. 7-5). Los baos deberan estar equipados con WC con asiento alto para disminuir la flexin de la cadera que se necesita para sentarse y levantarse, y asimismo reducira el dolor y las con tracciones musculares. Si es posible, el paciente debera aprender a rodar sobre el miembro sano hasta el borde de la cama, adoptar la posicin de sentado y levantarse sobre el lado sano. Si no es posible, debe incorporarse con ayuda de los miembros superiores o con el apoyo de un soporte triangular sobre la cama. Una vez sentado, el paciente se apoya sobre la extremidad sana pri mero, y luego sobre la lesionada. Esto le permite al paciente levantarse de la cama. Si el paciente no tiene dolor y tiene seguridad en el miembro operado, puede utilizarlo para incor porarse. Al vestirse debe colocarse los pantalones metiendo la pri mera pernera en el miembro lesionado, esto produce menos sobrecarga y movimientos en el foco de la fractura. Puede ne cesitar de la ayuda de algn familiar o de dispositivos que ayu dan a realizar esta maniobra.

Marcha
Dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con muletas o andador, creando sistemas de dos o tres apoyos (ver Figs. 6-16 y 6-17). Si no se permite la carga, se indica al paciente que realice los traslados con apoyo sobre la extremi dad sana y camine con dos apoyos, uno de ellos formado por el miembro lesionado y las muletas y el otro por el miembro sano. Al subir las escaleras, el paciente debe avanzar la extre midad sana primero, y luego el miembro operado y las mu letas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Al bajar las escaleras debe adelantar la extremidad intervenida y las muletas primero, se guido del miembro sano (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). El subir y bajar escaleras debe posponerse hasta que el dolor sea m nimo.

Actividades funcionales
Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede cami nar desde la cama al bao. Para los traslados en posicin de sentado, el paciente normalmente se sienta en el mismo lado de la cama que la fractura. El miembro lesionado permanece durante unos momentos suspendido en el aire y se sienta. En pacientes donde no puede realizarse esta maniobra, es nece sario utilizar un elevador de la pierna mediante el cual se des plaza hacia fuera de la cama el miembro afectado y posterior mente se incorpora hasta la posicin de sentado (ver pgina 53). Los miembros superiores deben utilizarse en esta fase de incorporacin para levantarse apoyndose en la cama o el si lln (ms que en el andador, ya que este corre el riesgo de volcarse y provocar una cada). Pueden utilizarse dispositivos de ayuda como muletas o andadores (ver Figs. 7-10 y 7-11). Si no se autoriza la carga sobre el miembro lesionado, deben realizarse los cambios con apoyo sobre la extremidad sana; incluso en casos donde se permita la carga pueden realizarse

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Como el implante de tornillo-placa es el tratamiento de elec cin, los principios de la rehabilitacin estn basados en dicho tratamiento. La reduccin abierta y fijacin interna con este dispositivo, permite la impactacin controlada de la fractura durante la deambulacin. Esta impactacin proporciona una estabilidad e impide la migracin y perforacin de la cabeza o

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

del cuello por el tornillo. La impactacin aumenta segn se incrementa el ngulo entre la placa y el tornillo y est limitada por la distancia entre el cilindro de la placa y las espiras del tornillo ceflico. De este modo, si utilizamos tornillos menores de 80 mm debera utilizarse una placa con el cilindro ms cor to. Es importante igualmente la posicin del tornillo. La mxi ma estabilidad parece obtenerse colocando el tomillo en el cuadrante posteroinferior de la cabeza femoral y a un cent metro del hueso subcondral.

y rodilla de forma activa y pasiva. La disminucin de movilidad puede ser secundaria al dolor, edema o adherencias del vasto externo y el tensor de la fascia lata. La presencia de edemas debe tratarse mediante elevacin del miembro. En esta fase debe evaluarse si existen dismetras y si es necesario colocar alzas en el calzado.

Peligros
Similares a los que ocurren en el perodo anterior. Ver la seccin previa.

Recomendaciones *
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Radiografa
Permite objetivar una prdida de reduccin y movilizacin o perforacin del tornillo que pudiese aparecer en esta fase. Hay que revisar las radiografas y evaluar la impactacin y deslizamiento del tornillo sobre la placa. Una vez que las espi ras del tornillo contacten con la placa, no se produce ms im pactacin.

Precauciones: Evitar movilizaciones pasivas. Amplitud de movimientos: Iniciar movimientos activos en la ca dera y rodilla: flexin, extensin abduccin y aduccin. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps. Actividades funcionales: Traslados con apoyo sobre extremidad sana si no se permite la carga. Si se permite la carga, puede utili zarse el miembro intervenido en los traslados. Utilizar un suplemento de altura en el WC para disminuir la fle xin de la cadera. Para la deambulacin, utilizar sistemas con dos o tres puntos de apoyo, y dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga segn tolerancia, en las fracturas estables. Descarga o carga parcial, en las fracturas inestables.

Carga de peso
En las fracturas estables, debe seguir realizndose una car ga continua. En pacientes con fracturas oblicuas inversas, pa tolgicas, y muy conminutas puede iniciarse una carga parcial o permanecer en descarga; dependiendo de la estabilidad de la fractura, del estado del hueso y de la evolucin radiolgica. Si se necesita, pueden utilizarse ortesis de apoyo.

Tratamiento: Dos semanas

Amplitud de movimientos
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna o mnima. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian de osteoblastos que reparan hueso esponjoso. Radiografa: Puede verse el inicio de callo; se visualiza la linea de fractura. En la metfisis, existe un periostio muy delgado y no se forma un callo exuberante.

En esta fase se debe conseguir con la movilidad de la cade ra, rodilla y tobillo una flexin de la cadera de 90 cuando se flexiona la rodilla. Es necesario continuar con ejercicios acti vos sobre la rodilla y tobillo. Una disminucin de la movilidad en la rodilla requiere de ejercicios activos y activos asistidos. Puede aparecer una inhibicin refleja en el cudriceps como consecuencia de dolor o del traumatismo muscular.

Fuerza muscular Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Deben revisarse los puntos de sutura y las grapas, y retirar los si es necesario. Se debe explorar la movilidad de la cadera Es necesario continuar con los ejercicios somtricos. Los movimientos repetidos en varios planos no solo aumen tan el rango de movilidad de las articulaciones, sino que tam bin potencian los msculos de forma isotnica. Debe potenciarse el cudriceps para neutralizar las fuerzas de rotacin de miembro. El paciente debe ser motivado para la realizacin de los ejercicios y continuar con la marcha.

Captulo 22.

Fracturas intertrocantreas

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Actividades funcionales
Dependiendo de la carga que lleve el paciente, debe utili zarse o no el miembro lesionado durante los traslados. Toda va es necesario el uso de ortesis de apoyo y suplementos en elWC.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n O s e a

Estabilidad del foco de fractura: Suele ser estable por la forma cin del puente calloso. Debe confirmarse por la exploracin fsica. Fase de la consolidacin sea: Se encuentra en la fase regenerativa. Existe cierta estabilidad por la presencia de un callo inci piente pero la resistencia de ste es menor que la del hueso nor mal, sobre todo en sobrecargas torsionales. Radiografa: Es visible a veces un callo que se extiende entre los dos fragmentos. La lnea de fractura es menos visible y predomina el callo endostal.

Marcha
Debe seguir con dos o tres puntos de apoyo al caminar por superficies irregulares y al subir o bajar escaleras (ver Figu ras 6-16 y 6-17). El patrn de la marcha depende de la carga. Al subir escaleras debe adelantar la extremidad sana prime ro. Al bajar, la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 622, 6-23, 6-24 y 6-25).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Debe adquirirse una movilidad articular y potencia muscular.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Ver la seccin previa (pginas 279 a 280).

Examen fsico
Hay que medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla y tobillo motivando al paciente a realizar ejercicios de potencia y estiramientos.

Recomendaciones
Dos s e m a n a s
Precauciones: Evitar mantenerse de pie sin apoyo. Evitar movili zaciones pasivas en los rangos de movimiento. Amplitud de movimientos: Debe movilizarse activamente la ca dera y rodilla. Debe conseguirse una flexin de 90 en la cadera. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos en los glteos, cudriceps y pata de ganso. Actividades funcionales: Dependiendo de la fase de carga, el paciente realiza traslados con apoyo sobre la extremidad sana o utiliza la lesionada. Para la deambulacin se deben utilizar dispositivos de dos o tres puntos de apoyo. Carga de peso: Dependiendo del mtodo realizado, se carga se gn tolerancia. Descarga o carga parcial, en las facturas inesta bles.

Complicaciones
No existen cambios respecto a la seccin anterior. Hay que evitar las situaciones de movilidad y carga mxima, ya que producen una sobrecarga en el foco de la fractura. El aumento de la deambulacin durante esta fase conlleva un cierto riesgo de cadas.

Radiografa
Se deben examinar las radiografas para descartar una po sible prdida de reduccin, posicin del tomillo y signos de

282

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

migracin o perforacin as como de necrosis avascular. Hay que observar la posicin del tornillo respecto a la placa y el grado de impactacin de este.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sin cambios. Ver seccin anterior (pginas 279 a 280).

Carga de peso
Continuar la carga segn la tolerancia en aquellas fracturas estables y con una buena colocacin del tornillo-placa en la cabeza femoral. Los pacientes con fracturas oblicuas inversas, patolgicas y con mucha conminucin deberan comenzar con una carga parcial o permanecer en descarga dependiendo de la estabilidad de la fractura, tipo de hueso y evolucin radiol gica. Pueden utilizarse si se requieren ortesis de apoyo.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: Evitar movimientos de torsin en el foco de la frac tura. Amplitud de movimientos: Movimientos activos y activos asisti dos de cadera y rodilla.

Amplitud de movimientos
El rango de movilidad debe ser completo en la cadera, tobi llo y rodilla. Si se aprecia un acortamiento muscular, pueden realizarse ejercicios activos asistidos para estirar el msculo. Pueden realizarse suaves ejercicios pasivos una vez que el foco de fractura es estable, necesitando en estos casos el tra bajo de un fisioterapeuta. La extensin de la rodilla debe ser completa, ya que el vasto externo ya ha cicatrizado.

Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de glteos, cudriceps y pata de ganso. Activos resistidos en cudriceps, glteos y pata de ganso si se tolera la movilidad. Actividades funcionales: Depende de la carga; se permite el apoyo o no de la extremidad afecta durante los traslados. La deam bulacin se realiza con ayuda. Carga de peso: Se permite en fracturas estables. Descarga o car ga parcial en fracturas inestables.

Fuerza muscular
Hay que continuar realizando ejercicios isomtricos. Una vez que la movilidad de la cadera es correcta, deben realizar se ejercicios activos resistidos del cudriceps, pata de ganso, abductores, aductores, psoasilaco y glteos. Si hay dolor puede aplicarse calor hmedo e hidroterapia.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin precoz. El hueso reticular se reemplaza por hueso lamelar en la cortical. El proceso de remodelacin dura meses o aos. Radiografa: Hay abundante callo y la lnea de fractura tiende a desaparecer. Comienza la reconstruccin del canal medular y de la zona metafisaria.

Actividades funcionales
El paciente debe utilizar cada vez ms el miembro lesiona do. Una vez recuperados los 90 de flexin de la cadera, no se hace necesario el uso de suplementos en el WC. Hay que motivar y ensear a utilizar cada vez ms el miembro operado al paciente e incrementar la carga sobre l, as como a obte ner cierta independencia en actividades de la vida diaria.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Marcha
Hay que continuar la marcha con dos o tres apoyos como antes (ver Figs. 6-16 y 6-17). Explorar la existencia de dismetras; si existe acortamiento puede utilizarse alzas en el calza do. Es necesario trabajar para conseguir un equilibrio y balan ceo correctos durante la marcha. Los desequilibrios y el riesgo de cadas, disminuyen con la potenciacin muscular y con el desarrollo de los aspectos anteriores. El paciente puede ne cesitar apoyo ortsico externo dependiendo de la carga que realice. Hay que observar la marcha del paciente para detectar cualquier alteracin funcional. Es necesario seguir con movili zaciones articulares y potenciar la musculatura.

Peligros
Sin cambios. Ver secciones anteriores. La sobrecarga tor sional y de balanceo son menos problemticas.

Captulo 22.

Fracturas intertrocantreas

283

Radiologa
Al igual que en etapas anteriores, debemos examinar la po sible prdida de reduccin, la posicin del tornillo en la extre midad proximal del fmur y su posicin con respecto a la pla ca. Hay que descartar la existencia de migraciones, perforaciones y necrosis avascular, as como el grado de impactacin de la fractura y el deslizamiento del tomillo.

del proceso est alterado. Hay que retirar el soporte ortsico para la marcha.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Sin cambios. Ver secciones previas (pginas 279 y 280).

Carga de peso
Se debe continuar en los pacientes con fracturas estables y debe permitirse en los pacientes con fracturas inestables (oblicuas inversas, patolgicas y conminutas). Puede utilizar se un soporte de ayuda si fuera necesario.

Recomendaciones
8<
O cho a doce semanas

Precauciones: Ninguna. Amplitud de movimientos: Continuar con activos y activos asisti dos. Iniciar ejercicios pasivos y estiramientos en rodilla y cadera. Fuerza muscular: Realizar progresivamente ejercicios resistidos de cadera y rodilla. Actividades funcionales: Debe utilizar el miembro lesionado en todas las actividades de la marcha o cambios posturales. Es nece sario ir abandonando el soporte ortsico. Carga de peso: Completa.

Amplitud de movimientos
Debe existir una movilidad completa en el tobillo, rodilla y cadera. En caso de no ser as, deben realizarse movimientos pasivos y estiramientos.

Fuerza muscular
Debe instruirse al paciente para la realizacin de ejercicios resistidos de forma progresiva para incrementar la fuerza en la cadera y la rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos e ir incrementando el nmero de repeticiones. Si el paciente es joven y su reserva cardiopulmonar lo permite y la fractura presenta un buen callo, pueden realizar ejercicios sotnicos e isomtricos en cadera y rodilla para potenciar la musculatura con el uso de mquinas tipo Cybex y Kinetron.

PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO Aspectos ortopdicos

La seudoartrosis es rara y suele asociarse con un fracaso de la osteosntesis. Si aparece, debe tratarse realizando una osteosntesis ms rgida e injerto seo.

Aspectos de rehabilitacin

Actividades funcionales
Hay que animar al paciente para que deje de utilizar la ortesis salvo en casos de fracturas conminutas donde pueden ser necesarias todava. En los casos que existe consolidacin completa, se puede intentar subir escaleras de forma normal.

Marcha
Debe recuperarse de forma gradual una marcha normal con sus fases antes comentadas: apoyo de taln, apoyo plantar, fase intermedia y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). Si no es as, debe examinarse y localizar que parte

El acortamiento del miembro por la impactacin de la fractu ra debe tratarse con alzas si causa cojera o dolor lumbar. Sue le ocurrir con acortamientos mayores de 2 cm. Los pacientes suelen presentar a menudo cierta inestabili dad por debilidad muscular. Si no responde a terapias de po tenciacin y de balanceo debe utilizar un bastn y si persiste dicha inestabilidad debe utilizar un soporte tipo andador o un bastn con ruedas. Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir tambin por dolor o debilidad muscular. A veces, la marcha antilgica es secundaria al roce de un material de sntesis prominente. Si existe fractura con desplazamiento del trocnter mayor se produce una insuficiencia de los abductores y una marcha en Trendelenburg.

284

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA Estabilidad Puede existir una estabilidad parcial por la impactacin de las dos superficies de hueso esponjoso. Esto ocurre solo en fracturas donde se ha conseguido una reduccin cercana a la anatmica. Realmente la nica estabilidad presente en esta fase la proporciona el tomillo deslizante y la placa. Se deben examinar las heridas y retirar los drenajes. Debe realizarse profilaxis de TVP y controlar los valores hemticos. Realizar ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos. Isotnicos del tobillo. Realizar ejercicios de mantenimiento general y estiramientos. Deben realizarse los cambios de apoyo si se est en descarga; si no es asi, empezar a manejar con precaucin el miembro intervenido. A la mayora de los pacientes se autoriza la carga segn tolerancia.

Ortopdico Rehabilitacin

DOS SEMANAS Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Sin cambios. Debe realizar exploracin de las heridas y retirar suturas. Profilaxis de TVP. Movimientos activos y activos asistidos en cadera, rodilla y tobillo. Ensear a realizar los traslados y deambulacin con los soportes adecuados.

CUATRO A SEIS SEMANAS Estabilidad Ortopdico Reanimacin Aumenta conforme se origina el callo endostal y callo fibroso. Debe examinar las radiografas en busca de signos de consolidacin, posicin del implante e impactacin de la fractura cuando se carga. Valorar cualquier migracin o perforacin del implante. Ejercicios activos y activos asistidos en cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isomtricos en glteos y cudriceps. Deben realizarse ejercicios activos resistidos en cadera y rodilla si existe buena movilidad.

OCHO A DOCE SEMANAS Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Mayor estabilidad por la formacin del callo. Debe evaluarse la presencia de dismetra como consecuencia de la impactacin progresiva, y tratarla, si precisa, con alzas. Deben incrementarse los ejercicios resistidos de cadera y rodilla. Iniciar la retirada de ortesis. Realizar isotnicos e isocinticos en rodilla y cadera.

DOCE A DIECISIS SEMANAS Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Es mayor por la presencia del callo seo. Sin cambios. Sin cambios.

Capitulo 22.

Fracturas intertrocantereas

285

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23
Fracturas subtrocantreas de fmur
Kenneth W. Taylor, MD Vasantha L. Murthy, MD

288

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas subtrocantreas de fmur se producen en la zona entre el trocnter menor y el tercio proximal del eje femo ral. Se pueden extender proximalmente a la regin intertrocantrea (Figs. 23-1 y 23-2).

Mecanismos de lesin
Estas fracturas se pueden producir por traumatismos de alta energa en pacientes jvenes o por extensin distal de las fracturas intertrocantreas en ancianos.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restablecer la rotacin para que la cabeza femoral y el cue llo estn en anteversin de 15 a 20 respecto al eje.

Estabilidad
Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la capacidad de resistir la carga de compresin.

Objetivos de la rehabilitacin

Amplitud de movimiento
Mejorar y restablecer la amplitud de movimiento de la cade ra (para sentarse en una silla se necesita 90 de flexin). Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo. (Tabla 23-1).
TABLA 23-1. Movimiento Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin Interna Rotacin extema Amplitud de movimiento de la cadera Normal 125-128 0-20 45-48 40-45 40-45 45 Funcional8 oo e n o s o o

0-5 0-20 0-20 0-20

Figura 23-1 (arriba, izquierda). Fractura subtrocantrea entre el trocnter menor y el tercio proximal adyacente del eje femoral. La fractura se puede extender prximalmente a la regin intertrocantrea. Figura. 23-2 (arriba, derecha). Fractura subtrocantrea tratada con clavo femoral que se cierra proximalmente con dos tomillos paralelos y distalmente (encerrajado esttico). El mecanismo de encerrajado aporta un control de la rotacin de los fragmentos proximales y distales.

* Estos valores son estimaciones del rango de movilidad funcional.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos. Cudriceps: extensor de la rodilla; especialmente el vasto lateral, al que se realiza una incisin durante la ciruga. La porcin recto femoral del msculo, es solo flexor de la cadera.

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

289

Tendn de la pata de ganso: flexores de la rodilla y extensor secundario de la cadera. Glteo medio: abductor de la cadera. Glteo mayor: extensor de la cadera. Tendn de la fascia lata: rotador externo de la cadera y ab ductor. Aductor mayor: Aductor de la cadera. No se debe fortalecer este msculo porque produce estrs en el foco de la fractura e implantes.

Mtodos de tratamiento

Vstago intramedular
Biomecnica: Sistemas de proteccin debido ai bloqueo
proximal y distal.

Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Los dispositivos de bloqueo intramedular

son el tratamiento de eleccin en la mayora de las fracturas subtrocantreas de fmur. Deben bloquear proximalmente para producir un control sobre la rotacin, angulacin y longi tud. Esto permite la movilizacin precoz del paciente y mini miza las complicaciones asociadas al encarnamiento. El cla vo intramedular estndar se usa solo cuando el trocnter menor no est afectado en la fractura porque el tornillo de bloqueo proximal produce palanca en esa regin. Una fractu ra que afecta al trocnter menor se debe reconstruir con un dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de ence laja do proximales que atraviesan el cuello femoral y produ cen una palanca en la cabeza femoral (Fig. 23-3,23-4, 23-5, 23-6 y 23-7).

Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de marcha y caminar de forma independiente.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Doce a diecisis semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Diecisis a veinte semanas.

Figura 23-3. Fractura subtrocantrea desplazada en un paciente anciano. Aprciese el acortamiento y la superposicin del fragment distal en el proximal.

Figura 23-4. Fractura subtrocantrea fijada con un vstago intramedular mediante un encerrajado proximal con tomillos para con trolar la rotacin, angulacin y longitud. Esto permite la moviliza cin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas con el encarnamiento prolongado.

290

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 23-5. Fractura subtrocantrea de alta energa con marcada conminucin y desplazamiento del foco de la fractura. El tratamiento precoz consiste en una inmovi lizacin de Thomas que se puede apreciar sobre la zona de la fractura.

Figura 23-6 (ms a la izquierda). Fractura subtrocant rea de alta energa conminuta tratada con un vstago inter medular encerrajado proximal y distalmente para evitar la rotacin de los fragmentos proximales y distales, el acorta miento y la angulacin del foco de la fractura. Debido a la conminucin y la prdida de hueso en el foco de la fractura, no se permite la carga precoz para evitar que sta se trans mita a los tomillos encerrajados y fracase la osteosntesis precoz. La carga se limita al apoyo hasta que se restablezca la continuidad de la cortical. Figura 23-7 (izquierda). Fractura subtrocantrea conmi nuta de alta energa tratada con un vstago intermedular encerrajado con tomillos proximalmente (visin anteropos terior).

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

291

Tornillo de compresin y placa lateral

Biomecnica: Sistemas de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Primario en la fractura fija
das rgidamente; secundario en las fracturas muy conminutas y en las que se realiza un injerto seo. Indicaciones: Una placa condilar dinmica de 90 mantie ne la longitud de la fractura porque consigue una fijacin por debajo y por encima de sta. Esto evita el colapso interfrag mentario y puede ser til para restaurar la longitud de la pierna en los pacientes jvenes con fracturas conminutas. Este me canismo tambin es til en las fracturas que se extienden en latosa piriforme (punto de insercin de los clavos femorales). Cuando la conminucin es lo bastante severa como para re querir de este dispositivo, se debe considerar la aplicacin de un injerto seo como contrafuerte medial. Como la placa din mica condilar no se usa habitualmente, no se tratar ms en este captulo. El tornillo deslizante de cadera se puede usar en las fractu ras no conminutas con pequea extensin por debajo del tro cnter. No se va a tratar este tema (Figs. 23-8, 23-9 y 23-10), ver el Captulo 22 para una descripcin ms detallada de este dispositivo.
F igura 23-8. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo des lizante de cadera. Esta fijacin se aumenta con el injerto seo a lo largo de la cara medial de la fractura que ayuda a la consolidacin precoz de la cara medial y previene el fracaso de la osteosntesis.

Figura 23-9. Fractura subtrocantrea alta. Aprciese la angula cin del foco de la fractura.

F igura 23-10. Fractura subtrocantrea tratada con un tomillo des lizante de cadera y encerrajado con tomillos en el trocnter menor complementado con un injerto seo en la cara medial.

292

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones especiales de las fracturas

La regln subtrocantrea del fmur es una regin con mu cho estrs debido a la combinacin de fuerzas de gravedad y de los msculos giteos que se insertan en el fragmento proxi mal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la carga tensional lateral. Este desequilibrio produce un colapso en varo. El contacto cortical de la cara medial del fmur se debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se ha producido una conminucin o prdida sea, es necesario un injerto seo para restablecer el contrafuerte medial.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo talar
El glteo mayor se inserta en la regin subtrocantrea del fmur y puede verse afectado segn el tipo de fractura. Es un potente extensor de la cadera y estabiliza la cadera para con trolar la flexin anterior en el apoyo talar. El cudriceps se contrae concntricamente para controlar la rodilla durante el apoyo talar y mantener la extensin de la rodilla. El msculo cruza el foco de la fractura y se puede contusionar durante el traumatismo inicial. El vasto lateral con frecuencia se tiene que seccionar y movilizar durante el abordaje quirrgico. E l vasto interno medial y el recto se afectan menos que en las fracturas del eje femoral (ver Fig. 6-1)

Lesiones asociadas

Hematoma inestable
La regin subtrocantrea est muy vascularizada y por eso cualquier fractura puede producir una hemorragia importante. Este sangrado puede taponarse por las partes blandas del muslo; por ello, el estado hemodinmico previo y postoperato rio debe vigilarse hasta que se produce una estabilizacin de los niveles de hemoglobina.

Apoyo plantar
Durante esta fase, el glteo mayor est todava contrado. El paciente puede sentir dolor en su insercin si estaba afec tada por la fractura. El cudriceps se contrae concntricamen te para controlar la flexin de la rodilla desde el apoyo talar al plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).

Embolismo
La medicin de los gases arteriales basales en sangre puede ser til debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar venosa. El sndrome de embolia grasa puede producirse en las pri meras 72 horas de la lesin produciendo un distrs respirato rio sbito e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares as como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. El embolismo venoso pulmonar puede producirse despus de 72 horas de reposo en la cama. Los sntomas son similares a los de la embolia grasa, excepto por la ausencia de pete quias. La movilizacin precoz es posible en las fracturas con fijacin interna y ayuda a disminuir este riesgo.

Apoyo medio
El glteo medio estabiliza la cadera durante el apoyo medio y previene la marcha en Trendelenburg porque estabiliza la pelvis sobre el fmur. Este msculo puede haberse secciona do durante el abordaje quirrgico para colocar los vstagos o clavos. Durante el apoyo medio, hay un estrs importante en el foco de la fractura cuando la pelvis rota sobre el fmur para avanzar la pierna contraria. El paciente puede sentir dolor se cundario a la carga de peso cuando la pierna avanza apoyndose sobre un miembro. El ileopsoas se contrae para flexionar la cadera y avanzar el miembro y permite que la pelvis rote sobre el fmur para el avance de la extremidad (ver Fig. 6-3).

Carga de peso
Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden realizar apoyo con dispotivos de ayuda hasta que se resta blezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas con conminucin o prdida sea se transfiere a los tomillos encerrajados y eventualmente producen fracaso de la osteosntesis (ver Figs. 23-5, 23-6 y 23-7). Las fracturas no conminutas que tiene contacto de los frag mentos proximales y distales, pueden cargar completamente segn tolerancia (ver Fig. 23-2).

Fase de despegue de los dedos

El despegue generalmente no se ve afectado (ver Fig. 6-5).

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

293

Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. Aceleracin, se puede enlentecer debido a la lesin del cudriceps que reduce la longitud del msculo como extensor de la rodilla, (ver Fig. 6-6) El balanceo medio se puede prolongar. La contraccin del cudrlceps que lleva la pierna anteriormente, puede verse de bilitada (ver Fig. 6-7). Deceleracin, se puede alterar por una contraccin excn trica defectuosa de los msculos de la pata de ganso debilita dos (ver Fig. 6-8).

cico, ya que puede ser secundario a un embolismo pulmonar o causa cardaca. La hipovolemia puede producirse por el hematoma de la fractura y la prdida quirrgica de sangre. Los niveles de he moglobina se deben monitorizar hasta que se estabilicen. Se pueden necesitar transfusiones ocasionales como tratamiento o como profilaxis de la isquemia miocrdica. Las lceras por presin se pueden desarrollar rpidamente en los pacientes que no deambulan o que estn encamados, especialmente en aquellos con un estado nutricional alterado. El control de la piel y la movilizacin apropiada se debe reali zar para prevenir esta complicacin.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a una semana

3 C onsolidacin
sea

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para ver la angulacin, acortamiento o dehiscencia de la fractura. Comprobar la posicin de la osteosntesis y la longitud de los tornillos (ver Fig. 23-6).

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clula inmflamatorias y se inicia el el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo, la lnea de fractura se visualiza clara mente.

Carga del peso

La carga se debe ajustar al tipo de fractura. La carga completa, segn tolerancia, se inicia en los prime ros das cuando se ha establecido el contacto del hueso me dial. Se debe iniciar el apoyo del taln y la carga parcial en la fractura con conminucin importante y cuando el contrafuerte medial necesita de injerto seo (ver Fig. 23-7). La carga con proteccin se debe realizar cuando se ha colo cado un tornillo de 90 porque este dispositivo produce una importante carga axial (ver Fig. 23-10).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Explorar las heridas quirrgicas y realizar los cuidados loca les sin son necesarios. Medir el movimiento activo y pasivo de la rodilla y cadera. Una disminucin de la amplitud de movi miento puede producir dolor, edema o adherencias tempra nas entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier edema del miembro inferior se debe resolver elevando la ex tremidad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodi lla. Se puede producir una inhibicin refleja del cudriceps se cundaria al dolor o al traumatismo muscular. Se prescriben ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para controlar la rodilla. Se debe aconsejar ai paciente que realice ejercicios y comience a caminar enseguida. El edema crnico y el dolor moderado pueden persistir durante meses y hasta incluso un ao. Esto se le debe explicar al paciente. La disminucin de la amplitud de movimiento de la rodilla necesita de una terapia agresiva. Se debe apreciar cualquier discrepancia en la longi tud de la pierna y valorar el uso de un alza en el zapato.

Amplitud de movimiento
Como los vstagos encerrajados son el tratamiento de elec cin, el tema referente a la rehabilitacin concierne a este me canismo. Cadera: se prescriben ejercicios activos segn tolerancia. Inicialmente, la amplitud de movimiento puede estar disminui da por el dolor, edema y la adherencia inmediata entre el vas to lateral y el tensor de la fascia lata. Rodilla: se permite y aconseja el movimiento activo comple to de la rodilla.

Fuerza muscular
En este momento no se permiten los ejercicios de fortaleci miento del cudriceps ni de los msculos de la pata de ganso. Los ejercicios isomtricos de los glteos y los isotnicos del tobillo se prescriben para mantener la fuerza. No se permite la aducin y la abduccin porque estos movimientos realizan fuerzas de torsin en el foco de la fractura.

Peligro
Los fenmenos tromboemblicos a menudo son peligrosos. Se debe valorar cualquier dificultad respiratoria o dolor tor

294

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Actividades funcionales
Se permite cargar segn la tolerancia si la corteza medial se ha restaurado. Si la fractura es conminuta solo se permite el apoyo del pie y se indica al paciente que realice una marcha con tres puntos de apoyo con muleta (ver Fig. 6-17). Se puede usar un andador o muleta para el apoyo y la estabilidad duran te los desplazamientos. Se ensea al paciente a subir las es caleras con las muletas; los pacientes ancianos pueden usar la barandilla junto con el bastn de base cuadrada. Se le ensea al paciente a ponerse los pantalones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana. Esto im pide los movimientos extremos de la cadera y previene la car ga innecesaria en el foco de la fractura. Las barandillas de asiento en el aseo se usan inicialmente para poderse sentar fcilmente. Esto disminuye la flexin de la cadera y la carga en el foco de fractura.

compresin en el lado medial y disminuye la tensin lateral-1 mente.

Recomendaciones
D esde
el primer da a una semana

Precauciones: No realizar abduccin, ni aducin de la cadera. No realizar ejercicios somteteos del cudrlceps ni de los msculos de la pata de ganso. Amplitud de movimiento. Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en flexin y extensin. Fuerza muscular: Ejerci cios isomtricos del glteo. Actividades funcionales: Carga segn tolerancia o apoyo de pie durante los desplazamientos con dispositivos de ayuda y caminar con tres puntos de apoyo con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesiona da en las fracturas estable tratadas con vstagos intramedulares. Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc cin abierta y fijacin Interna.

Marcha
Se ensea al paciente la marcha con dos o tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Se usan muletas y andadores dependiendo de la altura del paciente y carga de peso. Una vez que el dolor ha disminuido y la fuerza ha mejorado, puede empezar a subir escaleras con supervisin cuidadosa. El pa ciente sube las escaleras primero con la pierna sana y luego la lesionada y las muletas y, las baja con la pierna lesionada y las muletas primero, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Tratamiento: Dos semanas

C onsolidacin
sea

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna o mnima. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase de reparacin de la consolidacin de las fracturas. Las clulas seas progenitoras se diferencian en osteoblastos que depositan hueso. Radiografa: Ninguno o callo precoz en la regin por debajo del trocnter menor. No hay callo en la regln intertrocantrea cuando el periostio es delgado y la consolidacin es predominantemente endostal. Se visualiza la lnea de fractura.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Debido a su fuerza de inflexin, los clavos femorales son capaces de soportar fracturas donde la reconstruccin de la corteza medial no ha sido posible. Sin embargo, estos disposi tivos son dbiles ante cualquier torsin. Los clavos encelaja dos son anclajes mecnicamente dbiles para la carga de tor sin y axial. Estos tornillos deben vigilarse muy de cerca durante la consolidacin sea. Las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna tienen una disminucin del aporte sanguneo por la movilizacin quirrgica de las partes blandas y porque fre cuentemente necesitan de un injerto seo. Los tornillos desli zados de cadera y la placa-tornillo en 90 se colocan en la zona de tensin del hueso. Esto requiere de la reconstruccin de la corteza medial para disminuir la tensin de la placa y evitar la rotura del dispositivo (ver Fig. 23-10). Cuando la cor teza medial reconstruida consolida, se absorbe la carga de

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin

Exploracin fsica
Evaluar las suturas y las grapas y retirarlas si est indicado. Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos de la ca dera y la rodilla. Se puede producir la disminucin de la ampli tud de movimiento por el dolor, edema o las adherencias pre coces entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier edema de la extremidad inferior debe resolverse mediante la elevacin de la extremidad. Se realizan ejercicios

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

295

de amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla. La inhibicin refleja del cudriceps y los msculos del tendn de la pata de ganso es secundaria al dolor. Se pueden iniciar los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del cudriceps para la estabilizacin de la rodilla. Se le puede aconsejar al paciente que ejercite y contine con la deambulacin. La dis minucin de la movilidad de la rodilla precisa de una terapia intensiva. Se comparan las extremidades, se aprecia una dis crepancia de longitud que indica una prdida de la correccin y, se valora colocar un alza en el zapato si es necesario.

Actividades funcionales
El paciente necesita de dispositivos de ayuda como las mu letas o andador durante los desplazamientos para su equilibrio. El paciente puede necesitar todava del uso de una barandi lla en el aseo y para sentarse y disminuir la carga sobre la fractura y facilitar los desplazamientos. El paciente debe continuar ponindose los pantalones pri mero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana. Este mtodo produce poca carga en el foco de la fractura.

Peligros
Los mismos que aparecen desde en el primer da a la pri mera semana. Ver la seccin previa.

Marcha
Continuar con la marcha con dos o tres puntos usando mu letas o andador (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando el dolor del paciente disminuye, se le puede indicar que suba las escale ras primero con la pierna sana y luego de la muleta y la pierna lesionada y, bajarlas primero con la lesionada y la muleta, se guido de la sana (ver Fig. 6-20,6-21,6-22, 6-23,6-24 y 6-15). Evitar la torsin del foco de la fractura previniendo la rotacin de la extremidad lesionada cuando el pie est apoyado en el suelo.

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar cualquier angulacin, acortamiento, rotacin o de hiscencia del foco de fractura. Visualizar la posicin del mate rial de osteosntesis y la longitud de los tornillos as como cualquier fisura en los mismos.

Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas con cortical en con tacto. Se permite el apoyo con dispositivos de ayuda en las fractu ras con prdida sea o conminucin.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294).

Recomendaciones
D O S SEMANAS

Amplitud de movimiento
Continuar con movimientos activos de la cadera. El pacien te debe realizar movimientos activos completos de la cadera. Si no es as, se deben evitar los movimientos activos asistidos a pasivos suaves de la cadera para proteger la flexin y la extensin. Se continan con los movimientos de la rodilla.

Precauciones: Evitar las fuerzas de torsin en la fractura. Evitar la aduccin y abduccin excesiva. Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos a pasivos suaves de la cadera en flexin y extensin. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de los glteos, cudri ceps y la pata de ganso. Actividades funcionales: Apoyo de la carga o carga segn tole rancia durante los desplazamientos y caminar con tres puntos de apoyo; la carga segn tolerancia o el apoyo con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesiona da en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares. Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc cin abierta y fijacin interna.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento de los glteos. Los ejercicios isomtricos del cudriceps y de la pata de ganso se deben iniciar al final de la segunda sema na. Si hay una inhibicin refleja persistente se puede conside rar la estimulacin elctrica.

296

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activa de la cade ra y la rodilla.

Estabilidad del foco de fractura: El callo comienza a aparecer entre los fragmentos de la fractura en la regin femoral cuando el periostio es mnimo y la consolidacin endostal comienza en la re gin metafisaria donde el periostio es mnimo porque el aporte san guneo intramedular es muy rico. La fractura generalmente es esta ble a menos que se produzca una prdida sea o una conminucin importante; se debe confirmar con exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan depositndose en el hueso laminar. Una vez que se observa callo en el foco de la fractura, sta es generalmente esta ble. La fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de torsin, es menor que la del hueso normal. Radiografa: Se empieza a ver el puente seo en la regln del eje femoral. Si se aumenta la rigidez de la fijacin, se produce menos formacin de callo y predomina la consolidacin con callo endostal. La lnea de fractura es menos visible en las regiones metafisarias y del eje.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y del glteo. Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la pata de ganso. Esto se puede hacer con el paciente sentado y f su taln apoyado en el suelo con el tobillo en flexin de (30). I

Actividades funcionales
El paciente puede usar un bastn de base cuadrada al final de la 6.a semana si se tolera la carga de peso en la zona lesio nada. En el caso de prdida sea o conminucin, se mantiene la marcha con tres puntos de apoyo con muletas o el andador porque el paciente todava no puede apoyar. Se contina con la precaucin y las restricciones de las acti vidades de la vida diaria como baarse, vestirse y desplazar se evitando la rotacin y la torsin del foco de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Marcha
Medir la amplitud de movimientos y la fuerza de la cadera y la rodilla. Prescribir un alza en el zapato si fuera necesario en las discrepancias de longitud del miembro. Evitar la carga de torsin en la fractura (por ejemplo, la rotacin de la pierna con el pie apoyado en el suelo). Continuar con la marcha con dos tres puntos de apoyo de pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).

Peligros
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 293).

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294)

Recomendaciones

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Controlar la longitud de los tomillos y la posicin del material de osteosntesis y evaluar la posible mi gracin del vstago.
C uatro
a seis semanas

Precauciones: Evitar fuerzas de torsin en el foco de fractura. Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos a pasivos de la cadera en flexin y extensin. Amplitud de movimientos activos de la cadera en abduccin y aduccin. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de los glteos, cudri ceps y la pata de ganso.

Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas estables. En las fracturas inestables con prdida sea o conminu cin, se permite el apoyo con muletas o andador y caminar con tres puntos de apoyo.

Actividades funcionales: Apoyo o carga segn tolerancia duran te los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesiona da en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares. Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc cin abierta y fijacin Interna.

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

297

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de curacin del hueso: Fase precoz de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodelacin puede durar desde meses a aos hasta comple tarse. Radiografa: Abundante callo en las fracturas con periostio intac to. La lnea de fractura comienza a desaparecer.

ceps y de la pata de ganso. Al principio, se utilizan cargas ligeras de 5 libras (~ 2,5 kg) y la resistencia se aumenta gra dualmente (incrementos de 2 libras) segn el dolor y el la fase de consolidacin sea de la fractura. Los abductores y aduc tores de la cadera se fortalecen ahora con las contracciones isomtricas.

Actividades funcionales
El paciente debe continuar con la marcha con tres puntos de apoyo con el bastn cuadrado dependiendo de la fase de carga. La mayora de los pacientes consiguen la carga total de peso a la 12.a semana. El paciente debe ser capaz de vestirse sin ayuda y seguir los patrones normales para vestirse. Las ba randillas para sentarse no se necesitan pasadas las 12 se manas.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la marcha del paciente. Explorar la amplitud de mo vimiento y la fuerza. Evaluar el acortamiento del miembro fracturado.

Marcha
Observar si al caminar existe algn acortamiento del miem bro y tratarlo con un alza si fuera necesario. La marcha debe volver a los patrones normales con el apoyo talar, apoyo plan tar, apoyo medio, y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). De todas formas, el tiempo empleado en la fase de apo yo puede verse reducido si hay dolor en el foco de la fractura. El apoyo debe mejorar para permitir el balanceo unilateral y la carga de peso sobre una pierna. El paciente puede prescindir de las muletas y del bastn.

Peligros
No hay cambios, ver secciones previas.

Radiografa
Examinar las radiografas anteroposterior y lateral para descartar angulacin, rotacin o dehiscencia del foco de frac tura. Considerar el injerto seo en las fracturas con prdida sea o conminucin en el contrafuerte medial. Ver la posicin del material de osteosntesis y de los tornillos. Prestar aten cin a la migracin distal de cualquier clavo que se ha dinamizado al retirar los tornillos distales.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Se considera la retirada de los tornillos del encerrajado dis tal para dinamizar cualquier fractura que presenta una apertu ra persistente y consolidacin lenta. Esto favorece la consoli dacin porque aumenta la carga de forma cclica.

Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas estables con corti cal Intacta. En las fracturas inestables con prdida sea o con minucin se permite el apoyo con dispositivos de ayuda.

Recomendaciones

_________

O cho a doce semanas

Amplitud de movimiento
Como la fractura ya es estable, se permite una movilidad completa en todos los planos de la cadera. Si el paciente toda va tiene una movilidad disminuida, se aaden ejercicios acti vos asistidos y pasivos.

Precauciones: Ninguna Amplitud de movimiento: Amplitud completa de movimientos en todos los planos de la cadera y la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera y la rodilla. Actividades funcionales: Carga segn tolerancia o completa du rante los traslados y caminar con dispositivos de ayuda. Carga de peso: La mayor parte de las fracturas presentan una consolidacin y callo suficiente como para permitir la carga com pleta segn tolerancia. La carga limitada se puede necesitar solo en las fracturas sin callo en las que se va a considerar el injerto seo.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del glteo, del cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. A la dcima semana, se inician ejercicios de resistencia suaves del cudri

298

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Actividades funcionales
El paciente puede cargar completamente y disminuir el u so de los dispositivos de ayuda para caminar.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de curacin del hueso: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de meses o aos para completarse. Radiografa: Hay callo abundante y la lnea de fractura comienza a desaparecer.

Marcha
Insistir en el entrenamiento de la marcha con apoyo talary control normal de la rodilla durante el apoyo y la fase de balan ceo. Las alteraciones especficas de la marcha como la marcha en Trendelenburg se pueden tratar mediante un fortalecimien- j to dirigido de los abductores.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 293 y 296).

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Considerar la retirada de los tornillos del encerrajado dis tal para dinamizar cualquier fractura que presenta una con solidacin lenta y dehiscencia persistente. Esto estimula la consolidacin al iniciar la carga en la fractura. Las fracturas que realmente se han dinamizado o aquellas tratadas m e diante reduccin abierta y fijacin interna que no tienen un callo visible se deben tratar con injerto seo en la corteza femoral medial.

Peligros
No hay cambios. Ver las secciones previas (pg. 293).

Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para des cartar angulacin, acortamiento, rotacin o apertura en el foco de la fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con prdida sea o con conminucin en el contrafuerte medial. Comprobar la posicin del material de osteosntesis y evaluar la migracin, rotura y la posicin de la punta distal en el vstago dinamizado.

Recomendaciones
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precaucin: Ninguna.

Carga de peso
Todas las fracturas deben cargar en este momento.

Amplitud de movimiento: Completa en todos los planos de la ca dera y la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la acdera y la rodilla. Actividades funcionales: Completa en los desplazamientos. Carga de peso: Todas las fracturas tienen una consolidacin sufi ciente y el callo soporta la cara completa segn tolerancia. Se limi ta la carga solo en las fracturas sin callo en las que habr que con siderar el injerto seo.

Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud del movimiento en todos los planos. El fortalecimiento suave se puede usar para tratar la rigidez residual de cualquier grupo de msculos.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios progresivos de resistencia segn tole rancia. La resistencia se aumenta gradualmente dependiendo de la tolerancia del paciente. El paciente puede empezar a usar el Nautilus, Cybex o cualquier otro mecanismo para ayu dar a mejorar el fortalecimiento isotnico e isomtrico de to dos los grupos musculares de la extremidad inferior.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO Consideraciones ortopdicas

La falta de consolidacin es un acontecimiento raro, gene ralmente asociado con la prdida de la fijacin. Si se produce la falta de unin, se debe tratar colocando una fijacin rgida e injerto seo.

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

299

Consideraciones de la rehabilitacin
El acortamiento del miembro producido por la prdida sea, conminucin o impactacin de la fractura se debe tratar con un alza. El paciente a menudo presenta inestabilidad o algn desequlibrio por la debilidad. Si esta inestabilidad no mejora rpi damente con el fortalecimiento y el entrenamiento de la mar cha, el paciente puede necesitar un bastn. Si el paciente ya

utilizaba el bastn, puede necesitar un bastn de base cua drada o un andador. En general, en los pacientes ancianos ya se supone que se pierden algunos grados de fuerza y ampli tud de movimiento como resultado de la fractura y que se ne cesita de mecanismos de ayuda. La debilidad muscular o el dolor puede producir alteraciones de la marcha. La marcha antilgica es el resultado de una osteosntesis prominente y dolorosa. Una marcha con sacudida del abductor puede apa recer si el trocnter mayor se ha fracturado y desplazado.

INMEDIATO A UNA SEMANA Vastago intermedular Estabilidad Ortopdico Ninguna. Explorar las heridas. Retirar los drenajes cuando sea apropiado. Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Evaluar el recuento sanguneo. Rehabilitacin Movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y extensin. Ejercicios isomtricos glteos. Igual que en el vstago intermedular. Tornillo compresivo y placa Ninguna. Igual que en el vstago intermedular.

DOS SEMANAS Vastago intermodular Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Explorar las heridas. Retirar las suturas o grapas. Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda. Rehabilitacin Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isomtricos de fortalecimiento glteos, de la pata de ganso y cuadrceps. Traslados con apoyo sobre la extremidad sana para evitar la torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga de peso depende del patrn de la fractura. Igual que en el vstago intermedular. Tornillo compresivo y placa Igual que en el vstago intermedular. Igual que en el vstago intermedular.

CUATRO A SEIS SEMANAS Vstago Intermedular Estabilidad Aumenta la estabilidad a medida que aumenta la formacin del callo y los puentes en la fractura. La mayora de las fracturas son estables a las 6 semanas a menos que haya prdida de hueso o conminucin severa. La estabilidad se confirma por exploracin fsica y radiografas. Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la osteosntesis. Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexin y extensin y comenzar con la aducin activa y la abduccin. Continuar con los ejercicios isomtricos y aumentar la carga de peso segn la estabilidad de la fractura. Tornillo compresivo y placa Igual que en el vstago intramedular.

Ortopdico Rehabilitacin

Igual que en el vstago intramedular. Igual que en el vstago intramedular.

300

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

OCHO A DOCE SEMANAS Vstago intermedular Estabilidad Ortopdico Estable. Considerar el injerto de hueso en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si el contrafuerte medial presenta prdida sea o conminucin severa. Se inician los ejercicios de resistencia gradual de la cadera y la rodilla. La mayora de las fracturas pueden cargar peso segn tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda. Tornillo compresivo y placa Igual que en el vstago intramedular. Igual que en el vstago intramedular.

Rehabilitacin

Igual que en el vstago intramedular.

DOCE A DIECISIS SEMANAS Vstago intramedular Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Sin cambios. Sin cambios. Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla. Tornillo compresivo y placa Sin cambios. Sin cambios. Igual que en el vstago intramedular.

Bibliografia
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24

- '

Fracturas del eje femoral

Kenneth W. Taylor, MD Vasantha L. Murthy, MD

302

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Una fractura del eje femoral es una fractura diafisaria del fmur que no se extiende a la regin articular o metafisaria (Figuras 24-1, 24-2 y 24-3; ver Fig. 24-4).

Mecanismos de lesin
j

La causa de la mayora de las fracturas de fmur son los traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico. Estas fracturas se asocian frecuentemente a un traumatismo importante de tejidos blandos y, en ocasiones, de heridas abiertas. Los traumatismos de baja energa y fuerzas indirectas pue den producir fracturas en pacientes ancianos con huesos osteopnicos o debilitados por tumores. Las lesiones en huesos patolgicos generalmente son el resultado de fuerzas rotacio nales o espirales y se asocian en menor proporcin con lesio nes de partes blandas.

Figura 24-1. (arriba, izquierda). Fractura del eje femoral. La fractura diafisaria en la parte media del eje no se extiende a la re gin articular ni metfisis. Figura 24-2 (arriba , derecha). Fractura diafisaria oblicua de f mur fijada dinmicamente mediante un vstago con tomillos ence lajados distalmente. Esto permite el control de la rotacin del frag mento distal y favorece la compresin en el foco de la fractura al apoyar. El control de la rotacin lo proporciona el ajuste entre el istmo del fmur y el vstago proximalmente.

Figura 24-3. Fractura oblicua del eje medio femoral tratada me diante un vstago encerrajado dinmicamente. La rotacin de los fragmentos distales y proximales se controla con el encerrajado con tomillos. Se permite la carga precoz.

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

303

Objetivos del tratamiento

Mtodos de tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restablecer la rotacin y la longitud.

Fijacin con clavo intram edular

Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga si el clavo se fija dinmicamente; y de proteccin parcial si se fija estti camente. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Este mtodo permite la movilizacin precoz del paciente, as como la amplitud de movimiento precoz de la rodilla. Es el tratamiento de eleccin y el ms usado para la fijacin de las fracturas del eje femoral. La curvatura anterior del fmur y el istmo femoral suponen un obstculo cuando el clavo se coloca en el canal medular. El encerrajado proximal y distal de la fractura es necesario en fracturas inestables con fragmentos en mariposa o con conminucin importante. Esto produce una fijacin esttica y previene el acortamiento y la prdida de la alineacin rotacional. Para las fracturas trans versas y aquellas con una conminucin mnima, el clavo se puede dejar sin encerrajar en un extremo. Esto produce una fijacin dinmica y permite la compresin nterfragmentaria con la carga y esto estimula la consolidacin (Figs. 24-4,24-5, 24-6, 24-7, 24-8 y 24-9).

Estabilidad
Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabili dad axial.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restablecer y mantener la completa amplitud de movimien to de la cadera y la rodilla (Tabla 24-1).
TABLA 24-1. Movimiento Rodilla Flexin Extensin Cadera Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin externa Amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla Normal 0-1307140 0" 125-128 0-20 45-48 40-45 40-45 45 Funcional 110 0 90-110 0-5 O rb o0 0-20 o O C V J o O 0-15

* El cero indica la medida de la posicin neutral.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se ven afectados en la fractura: Cudriceps: extensor de la rodilla. Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla y extensor secundario de la cadera.

Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de la marcha.

Tiempo previsto de consolidacin sea

Cuatro a seis semanas hasta que la fractura comienza a fusionarse y muestre una estabilidad precoz. Doce a diecisis semanas hasta que se produce la fusin.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Doce a diecisis semanas.
Figura 24-4. Fractura transversa de la difisis femoral. Aprciese el acortamiento en el foco de la fractura.

304

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 24-5 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje femoral tratada con encerrajado con clavo proximal. Figura. 24-6 (izquierda). Fractura transversa del eje femoral tratada mediante un vstago intramedular encerrajado dinmi camente con un clavo para permitir la impactacin del foco de la fractura con la carga (flecha). Aprciese la formacin del ca llo en el foco de la fractura.

Figura 24-7. (ms a la izquierda). Fractura del eje femoral de alta energa secundaria a herida con arma de fuego. Aprciese la conminucin en el foco de la fractura y el desplazamiento con tres fragmentos seos. Figura. 24-8 (medio). Fractura espiral de la difisis femoral con fragmento en mariposa tratada con vstago encerrajado esttica mente con clavos. Figura 24-9 (izquierda). Fractura espiral de la difisis femoral con un fragmento en mariposa fijado con un vstago encerrajado estticamente con clavos. Esto permite la movilizacin precoz pero solo con carga parcial. Las fracturas de alta energa como esta, se pueden asociar a adherencias del cudriceps en el foco de la fractu ra, afectando al mecanismo de deslizamiento del cudriceps a lo largo del eje femoral.

>

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

305

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistemas de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Primaria. Indicaciones: Este mtodo de fijacin es el mejor para las
fracturas del eje con extensin periarticular o intraarticular, ya que evita la colocacin de un clavo intramedular. Se realiza por visualizacin directa del foco de fractura y consigue la re duccin anatmica. Para una fijacin ptima, la placa se ase gura al fmur mediante ocho puntos de fijacin cortical por encima y debajo de la fractura. Cuando hay una importante conminucin, se debe considerar la colocacin medial de un injerto seo. Este mtodo permite la movilizacin precoz sin carga, a pesar del traumatismo de partes blandas debido a la intervencin. Se usa infrecuentemente en el tratamiento de las fracturas de fmur (Fig. 24-10).

Fijador externo
Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: El fijador externo se usa en las fracturas de
tipo III abiertas (aquellas con una herida mayor de 10cm, con minucin con lesin importante de partes blandas y prdida y conminucin sea) despus del desbridamiento intraoperatorio de fracturas muy conminutas y desplazadas. Permite el manejo de la herida sin traumatismo adicional de las partes blandas afectadas (Fig. 24-11).

F ig u ra 24-11. Fractura transversa del eje femoral tratada median te un fijador externo. El fijador externo en las fracturas femorales se reserva para el tratamiento de urgencia de los pacientes inestables con conminucin severa. Las agujas se colocan a travs de los msculos, y esto puede interferir la funcin del cudriceps. Figura 24-10. Fractura transversa del eje femoral con una fija cin con placa, un tratamiento poco utilizado en las fracturas de fmur. Esto permite al paciente la movilizacin precoz, aunque no se permite la carga precoz en el postoperatorio.

306

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La estructura estable necesita de alambres que atraviesen el msculo. Esto puede interferir en la funcin del cudriceps y empeorar la amplitud de movimiento de la rodilla. El fijador se debe cambiar por un mtodo de tratamiento interno o externo definitivo despus de que se produzca la curacin de las par tes blandas. Se debe insistir en los cuidados de los alambres porque la infeccin de los trayectos evita la colocacin de un clavo intramedular despus de la curacin de las partes blan das. Esta forma de tratamiento no se usa frecuentemente pero puede ser til en aquellas fracturas complejas que se extien den a la articulacin de la rodilla o a ambos lados de la articu lacin.

El sndrome de embolia grasa se produce en las primeras 72 horas despus de la lesin, produciendo distrs respirato rio e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares, as como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. La embolia venosa pulmonar se produce despus de 72 horas del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas son similares a la embolia grasa, excepto en la ausencia de pete quias. La movilizacin precoz permitida con la fijacin quirr gica de la fractura, ayuda a disminuir el riesgo de este cuadro.

Lesiones asociadas
Se deben realizar radiografas plvicas, de cadera y rodilla para excluir lesiones asociadas que pueden pasarse por alto por el dolor importante de la fractura femoral. Las fracturas del cuello femoral ipsilateral no suelen acompaar a las fracturas del eje. Cuando existen, se debe realizar el tratamiento de es tas fracturas mediante dos mecanismos. Un clavo retrgrado femoral permite la estabilizacin de la fractura del eje y deja espacio proximal para la fijacin de la fractura del cuello con un tornillo de compresin dinmico de cadera. Algunos ciruja nos prefieren el uso de clavos femorales reconstructivos. Las lesiones de la rodilla son tambin frecuentes en los acci dentes de trfico. Cuando la rodilla ha impactado contra el sal picadero, se debe explorar la posible rotura del ligamento cru zado posterior. Es importante evaluar la estabilidad de los ligamentos de la rodilla despus de que la fractura se haya estabilizado. Los ligamentos pueden ser evaluados durante o despus de la ciruga.

Traccin esqueltica
Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: La traccin se utiliz como tratamiento es
tndar de las fracturas del eje femoral; tiene un bajo porcenta je de infeccin pero produce rigidez en la rodilla y con frecuen cia falta de unin. Adems, la traccin necesita de una hospitalizacin prolongada y de ajustes continuos a lo largo del tiempo. El riesgo de morbilidad por complicaciones respi ratorias, tejidos y hematolgicas es alta por el encarnamien to prolongado. La traccin se usa solo como un tratamiento transitorio cuando el procedimiento quirrgico inmediato no es posible y el tratamiento definitivo se debe retrasar. Este mtodo de tratamiento ya no se va a tratar ms en este cap tulo.

Carga de peso Consideraciones especiales de la fractura

Hemorragia
Se puede producir un hematoma entre la fascia muscular y el tejido subcutneo por traumatismo directo. Los extremos desplazados de la fractura pueden lacerar los nervios, vasos sanguneos y msculos, alterando la funcin motora. Esto puede producir cavidades que se rellenan de hematoma. Se debe controlar el hematocrito hasta conseguir valores esta bles.

Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe con siderar la determinacin de los gases arteriales en todos los pacientes con una fractura de hueso largo.

Una fractura tratada con un clavo encerrajado dinmica mente puede empezar a cargar de forma precoz segn to lerancia para permitir la compresin de los extremos de la fractura y estimular la consolidacin. El clavo fijado esttica mente, se puede tratar de forma similar si hay una conminucin mnima (ver Figs. 24-4, 24-5 y 24-6). Otras fracturas tratadas con clavo encerrajado esttica mente o con reduccin abierta y fijacin interna pueden reali zar desde apoyo a carga parcial dependiendo de la conminucin. Esto debe continuar hasta la 6 a 8 semanas, hasta que la consolidacin sea disminuye la carga sobre el implante. Si la reduccin es estable y las corticales estn en contacto, el pa ciente puede caminar inmediatamente con apoyo completo. La carga axial de las fracturas sin continuidad de la cortical transfiere la carga a los tornillos encerrajados que pueden romperse. El rea de conminucin se colapsa por la carga axial (ver Figs. 24-7, 24-8 y 24-9).

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

307

Marcha
Los siguientes msculos lesionados en la fractura son im portantes durante el ciclo de la marcha: El cudriceps y su fascia se pueden adherir al foco de la fractura y puede afectarse el mecanismo de deslizamiento. Esto produce dolor durante la contraccin del msculo y altera el ciclo de la marcha porque se produce inestabilidad durante la extensin completa de la rodilla (Fig. 24-12). Los msculos de la pata de ganso se pueden acortar porque la rodilla est limitada en su flexin o por la posible prdida de la longitud femoral. Esto evita la completa extensin de la rodi lla cuando se flexiona la cadera.

Fase apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo talar
El cudriceps se contrae concntricamente para estabilizar la rodilla durante el golpe de taln y mantener su extensin completa. Esto puede ser bastante doloroso porque el cudri ceps presente una contusin por el traumatismo inicial que ha provocado la fractura (Fig. 24-13). Los msculos de la pata de ganso continan con su contraccin excntrica (elongacin) para ayudar en la deceleracin de la pierna y pasar al golpe de taln. Una contractura o acortamiento de este msculo evita la completa extensin de la rodilla (ver Fig. 6-1).

Figura 24-12. El msculo cudriceps y la fascia se adhieren al foco de la fractura y se afecta el mecanismo de deslizamiento evi tando la completa amplitud del movimiento de la rodilla.

Figura 24-13. Contraccin concntrica del cudriceps durante el apoyo medio para estabilizar la rodilla. Esto puede ser doloroso porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo.

308

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Apoyo plantar
El cudriceps se contrae concntricamente para controlar la flexin de la rodilla entre el golpe de taln y el apoyo plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor, parestesias y edema en la extremidad lesionada. Descartar una neuropata, isquemia o hematoma expansivo. Determinar la fuerza de los siguientes msculos: 1. 2. 3. 4. 5. Dorsiflexin: nervio peroneal profundo. Flexin plantar: nervio tibial. Extensin del primer dedo: nervio peroneal profundo. Eversin: nervio peroneo superficial. Inversin: nervio tibial.

Fase de apoyo medio

El foco de la fractura puede doler debido a que el paciente apoya sobre la extremidad lesionada con un solo miembro (ver Figs. 6-3, 24-12 y 24-13).

Fase de despegue
El despegue habitualmente no se ve afectado (ver Figs. 6-4 y 6-5).

La fuerza de estos movimientos refleja la funcin de las divi siones tibial y peroneal del nervio citico. Explorar la sensibilidad de los siguientes:

Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.

1. 2. 3. 4.

Aceleracin
Esta fase se puede enlentecer por disminucin del desliza miento del cudriceps y la fuerza de la contraccin concntri ca (ver Fig. 6-6).

Nervio peroneo superficial: dorso del pie. Nervio peroneo profundo: espacio interdigital (primer y segundo dedo). Nervio sural: borde lateral del pie. Nervio tibial: cara medial del pie, ramas plantares: plan ta del pie.

Evaluar la amplitud de movimiento activo y pasivo de la ro dilla y la cadera. Calcular y comparar la alineacin del miembro reparado con el sano.

Deceleracin
La pata de ganso se contrae durante esta fase de decelera cin de la pierna y ayuda a mantener la extensin de la cadera con el glteo mayor. Una contractura o acortamiento del msculo puede producir una deceleracin demasiado rpida y evita que la rodilla se extienda completamente (ver Fig. 6-8).

Peligros
Evaluar cualquier cambio respiratorio que pueda ser secun dario a un embolismo graso (primeros tres das) o a un tromboembolismo pulmonar (despus de tres das).

Radiografa
TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1.er da al 7. de la lesin)
C o n s o l id a c i n s e a

Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar angulacin, acortamiento o dehiscencia de la frac tura.

Carga del peso

La posibilidad de la carga vara segn el tipo de tratamiento. En general, la carga estimula la consolidacin de la fractura y se permite en las fracturas con cortical intacta y se puede res tablecer un patrn de fractura estable. Los aspectos especfi cos de la carga se tratan en cada seccin en el apartado M todos de tratamiento: aspectos especficos.

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de curacin del hueso: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo: la lnea de fractura se visualiza clara mente.

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

309

Amplitud de movimiento
Cuando disminuye el dolor, se prescriben ejercicios activos de la cadera, rodilla y tobillo. Inicialmente, la amplitud de movi miento, especialmente en la rodilla, puede estar limitada por el edema y el dolor. Para controlar el edema, se indica al pacien te que mantenga el miembro elevado.

No se le deja subir escaleras hasta que transcurran varios das desde la lesin.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Fijacin con clavo intramedular

Fuerza muscular
Se instruye al paciente en ejercicios activos del tobillo (dorsiflexin plantar). Los gemelos actan como una bomba venosa y ayudan a evitar la estasis venosa y la flebitis. Los ejercicios de dorsiflexin plantar ayudan a mantener la fuer za de estos msculos y disminuyen la contractura en flexin plantar. Se inician los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del cudriceps para ayudar a controlar la rodilla. Como el cudriceps cruza el muslo, el paciente puede quejarse de dolor al ejercitarlo. Se ensean los ejercicios isomtricos de los glteos para mantener su fuerza.

Actividades funcionales
Para moverse en la cama, se ensea al paciente a rodar sobre su cuerpo de un lado a otro y a utilizar las extremidades superiores para sentarse. Si se permite la carga, el paciente puede usar la extremidad lesionada con un apoyo mnimo cuando realiza desplaza mientos ambulatorios entre la cama y la silla con ayuda. Si no se permite la carga, se ensea al paciente a realizar traslados utilizando las muletas. Se utiliza un WC con la taza levantada para disminuir la flexin de la cadera y disminuir la carga en el foco de la frac tura. Se instruye al paciente a ponerse los pantalones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana para disminuir la carga en el foco de la fractura.

Se mide la amplitud de movimientos activos y pasivos de la cadera y particularmente de la rodilla. La disminucin de la amplitud del movimiento puede ser secundaria al edema o al dolor. Cualquier edema debe ser tratado elevando la extremi dad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secunda ria al dolor, traumatismo muscular o derrame articular en la rodilla. Se indica al paciente que realice ejercicios de fortaleci miento del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas de rotacin. Se le debe aconsejar al paciente los ejercicios y la movilizacin precoz. En este momento, explicar al paciente la posibilidad de que el edema y el dolor moderado puedan persistir durante meses a un ao. La disminucin de la amplitud del movimiento de la rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar las adherencias y cicatrices. Evaluar las discrepancia en lon gitud de las extremidades inferiores y tratarlas con un alza en el calzado si se considera necesario. Esto suele ocurrir solo en caso de conminucin importante o defectos segmentarios de la cortical. Con el clavo encerrajado estticamente, se permite desde el apoyo a la carga parcial al andar (ver Fig. 24-3). Se debe evitar la carga completa para prevenir el acortamiento femoral en el foco de la fractura. Con un clavo encerrajado dinmica mente, se aconseja un apoyo al caminar segn tolerancia (ver Figura 24-2). Si hay un buen contacto cortical en el foco de fractura, el fmur no se acortar.

Reduccin abierta y fijacin interna con placa

Examinar las heridas y comenzar a movilizar la cadera y la rodilla. El paciente no debe cargar o apoyar slo con muletas o andador, o realizar una marcha con dos puntos de apoyo. Las fracturas tratadas con placa no toleran la torsin y las fuerzas de inflexin generadas por el apoyo (ver Fig. 24-10).

Marcha
El paciente utiliza las muletas o andador para los desplaza mientos. Si el paciente no carga peso, se le ensea a caminar con dos puntos de apoyo donde las muletas avanzan como una unidad, seguido de la extremidad sana como segunda unidad (el paciente salta; ver Fig. 6-16). Si el paciente puede cargar peso segn tolerancia, se le ensea a caminar con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17). Las muletas se avanzan primero, luego la extremidad lesiona da (segundo) y al final la sana (tercero).

Fijacin externa
Descartar que en la herida exista eritema, supuracin o pu rulencia. Puede ser necesaria la hidroterapia en las heridas abiertas. Evaluar los puntos de entrada de los alambres para descartar eritema, supuracin o tensin de la piel y tratarlo apropiadamente. Limpiar estos puntos con perxido o solu

310

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

cin de povidona iodada. Disminuir la tensin de la piel. El paciente debe ser capaz de realizar los cuidados diarios de los alambres. Considerar el tratamiento con antibiticos si hay signos de infeccin. El movimiento de la fascia y del msculo durante la terapia puede producir el desplazamiento de los alambres. Esto puede corregirse movilizando suavemente los mismos. Se inician los movimientos activos con ejercicios de fortalecimiento. Se permite al paciente la amplitud de movi miento de ambas caderas y la rodilla asociados a ejercicios de fortalecimiento. Hasta que el callo no aparezca, se indica al paciente que camine sin cargar con andador o muletas o con dos puntos de apoyo para evitar la disrupcin de la fractura. La colocacin de los alambres a travs del cudriceps, pue de disminuir la amplitud del movimiento de la rodilla. La flexin es especialmente problemtica porque el msculo roza con los alambres al extender la rodilla. Se debe fortalecer este msculo. Los desplazamientos se deben realizar sin cargar peso con muletas (ver Fig. 24-11).

especial atencin si hay supuracin u otros signos de infec cin de la zona quirrgica. Retirar las suturas o grapas a las dos semanas. Medir la amplitud de movimiento y la fuerza de la cadera, rodilla y tobillo.

Peligros Igual que en el primer da a la primera semana. Ver la sec cin previa (pg. 308).

Radiografa
Asegurarse de la alineacin y el mantenimiento de la co rreccin y la longitud femoral. Evaluar la posible dehiscencia de la fractura.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Carga de peso
Continuar segn la carga que permite la conminucin de la fractura y el mtodo de fijacin. Ver Mtodos de tratamiento: aspectos especficos (pgs. 309-310).

Precauciones: No realizar amplitud de movimientos pasivos de la cadera o la rodilla. No realizar rotacin con el pie apoyado en el suelo. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de la cadera y la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cu driceps y el glteo. Actividades funcionales: Desplazamientos ambulatorios y andar con muletas. Carga de peso: Segn el tratamiento, apoyo o descarga en las fracturas Inestables o en aquellas tratadas con placa o fijador ex terno. En las fracturas estables se puede cargar de forma completa segn tolerancia.

Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos activos y activos-asistidos de la cadera y la rodilla. Se indica al paciente que dibuje el abecedario con el pie para mover completamente el tobillo. Esto es importante para conseguir la flexin/extensin com pleta de la rodilla, tan pronto como sea posible. Esto evita las adherencias del cudriceps con el foco de la fractura. Si el paciente es capaz de tolerarlo, se inicia la amplitud de movimiento pasiva completa. Esto se hace generalmente con un sistema de poleas mientras el paciente est en supino. Inicialmente, existe un retraso de la extensin de 20 a 30 por la inhibicin del cudriceps y la pata de ganso secundaria al derrame simptico en la articulacin de la rodilla o al propio traumatismo. Esto se debe resolver, para conseguir una com pleta amplitud. Si la rodilla est todava edematizada, la ampli tud de movimiento se realiza con el paciente sentado, con el pie deslizndose por el suelo (amplitud de movimiento activo) o con ayuda del otro pie. Esto es una asistencia activa o pasi va, dependiendo de la iniciacin del movimiento y evita la am plitud incompleta.

Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnima. Pase de consolidacin sea: Se inicia la fase reparadora. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se depositan en el hueso. Radiografa: Ningn callo o callo muy precoz; se visualiza la lnea de fractura.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de fortalecimiento dependiendo de la tolerancia del paciente para fortalecer el cudriceps y la fle xin de la cadera.

Exploracin fsica
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o edema en la extremidad lesionada. Prestar

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral 3 1 1

La repeticin de la flexin y extensin de la rodilla, no solo mejora la amplitud de movimiento sino que tambin mejora la fuerza del cudriceps y la pata de ganso. Se contina con los ejercicios glteos para mejorar la fuerza de los mismos. Se contina con los ejercicios isotnicos del tobillo.

contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios de for talecimiento del cudriceps. Se advierte al paciente de la posi bilidad del acortamiento de la pierna si se ha producido una conminucin importante o prdida de hueso. Tambin se pue de producir rigidez de la rodilla, dolor y edema en el foco de la fractura. Se contina en descarga utilizando muletas o andador y ca minando con tres puntos de apoyo.

Actividades funcionales
Se contina con los desplazamientos utilizando dispositivos de ayuda. El paciente debe continuar ponindose los pantalones pri mero por la pierna afecta y quitrselos primero por la sana.

Recomendaciones B<
Dos A CUATRO SEMANAS

Marcha
El paciente sigue caminando dependiendo de la fase de carga de peso. Se le ensea a subir escaleras primero con la pierna sana y luego la pierna lesionada y la muleta, y a bajarlas, primero con la pierna lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Precauciones: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el pie apoyado en el suelo. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos y acti vos-asistidos de la cadera y la rodilla y pasivos a las 4 semanas. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cudriceps y glteos. Fortalecer la elevacin de la pierna. Actividades funcionales: Deambulacin con muletas. Carga de peso: Dependiendo del tratamiento, apoyo a carga par cial en las fracturas inestables o en las tratadas con placa o fijador externo. Carga de peso segn tolerancia en las fracturas estables.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Tratamiento: Cuatro a seis semanas.

Fijacin con clavo intramedular

Se contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento. Se aconseja al paciente que contine con la terapia agresiva segn tolere. Se contina con la carga, segn tolerancia, en fracturas tra tadas con clavo fijado dinmicamente. Los pacientes con frac turas inestables tratadas con clavo fijado estticamente, pue den estar en descarga parcial usando muletas o andador y caminar con tres puntos de apoyo. Las fracturas estables tra tadas con este mecanismo pueden pasar a carga completa segn tolerancia.
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Con puente seo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar mediante la explora cin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se observa el puente seo, la fractura generalmente es estable. La fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de torsin, es menor que la del hueso normal. Radiografa: El puente seo empieza a ser visible. Si se aumenta la rigidez de la fijacin, se produce menos formacin de callo y predomina la formacin de callo endostal. La cantidad de forma cin de callo es mayor en las fracturas diafisarias que en las metafisarlas. La lnea de fractura es menos visible en las reglones metafisarias y del eje.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si la fractura es estable, se le indica al paciente que pase a un apoyo parcial con el yeso. Si es inestable, se contina en descarga. Se debe continuar con la terapia fsica agresiva y la amplitud de movimiento. Se contina en'descarga con muletas o andador y caminan do con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17).

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin

Exploracin fsica
Evaluar las heridas y/o los puntos de los alambres y tratar los apropiadamente. Medir la amplitud de movimiento de la cadera y la fuerza. Si hay una discrepancia en la longitud, se prescribe la colocacin de un alza en el zapato.

Fijacin externa
Se descarta la infeccin en los puntos de los alambres. Se mide la amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Se

312

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Peligros
No hay cambios significativos. Ver la seccin previa.

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para confirmar la fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la fractura y la posicin de la osteosntesis. Para detectar la posi ble migracin de clavos (retirada) prestar especial atencin a los puntos de entrada de cualquier clavo encerrajado proximalmente.

minar la zona quirrgica en busca de signos de infeccin. Evi tar la torsin. Continuar con la amplitud de movimiento activa y los ejercicios de fortalecimiento, insistiendo en el movimien to de la rodilla. Carga de peso: Continuar con la carga segn tolerancia en la fractura tratada mediante un cerramiento dinmico o fractu ras estables tratadas con cerramiento esttico. Se debe conti nuar con la carga parcial utilizando muletas o andador y cami nando con tres puntos de apoyo en las fracturas inestables tratadas con encerrajado esttico.

Reduccin abierta y fijacin interna con placa

Las consideraciones son las mismas que en la fijacin con clavo intramedular. Ver arriba. Carga de peso: Continuar con la carga parcial o en des carga.

Carga de peso
Se permite la carga segn la conminucin de las fracturas y el mtodo de fijacin. Ver mtodos de tratamiento: aspectos especficos (pgs. 309-310).

Amplitud de movimiento
No debera existir ninguna limitacin en la amplitud de movi miento de la rodilla y la cadera. Continuar con los ejercicios activos/ pasivos.

Fijacin externa
Todos los fijadores deberan retirarse a las 4 6 semanas. Los defectos de partes blandas deben haber curado o coloca do colgajos cutneos y el foco de la fractura debe ser estable tanto fsica como radiolgicamente. Se le debe colocar al pa ciente un yeso. Si hay defecto del segmento cortical, se debe realizar un injerto seo. Si fuera necesario se puede usar la hidroterapia para la limpieza de la zona de las agujas. Se de ben iniciar los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y de la pata de ganso cuando se observe una buena formacin de callo. Carga de peso: Se inicia la deambulacin con carga parcial con muletas o andador cuando se retira el fijador.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios de resistencia. Aumentar la fuerza del cudriceps y de la pata de ganso con aumento de la carga en el tobillo. Empezar por un grupo de 8 a 12 repeticiones y pro gresar a tres grupos. Se utilizan al principio pesas de una libra y se aumentan gradualmente a dos y cinco libras.

Actividades funcionales
Seguir movindose segn el apoyo del paciente.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Marcha
Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo de pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).

Precauciones: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el pie apoyado en el suelo. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos/pasi vos de la cadera y la rodilla.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Fuerza muscular: Ejercicios isotnicos de resistencia y ejercicios isomtricos del cudriceps, pata de ganso y glteos. Actividades funcionales: Traslados con apoyo y con muletas. Carga de peso: Dependiendo del tratamiento, carga parcial en las fracturas inestables y en aquellas tratadas con placa o fijador ex terno. Carga completa en las fracturas estables.

Fijacin con clavo intramedular

Evaluar si el paciente se queja de dolor, parestesias o ede ma de la extremidad lesionada (esto debera disminuir). Exa

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral 3 1 3

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n Os e a

Fijador externo: Si se ha retirado el fijador externo, se co mienza a cargar de forma parcial. Si no se ha retirado el fijador externo, el paciente no debe realizar carga o que sea parcial.

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase precoz de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodelacin puede durar desde meses a aos hasta completarse. Radiografa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgida mente con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con el tiempo se producir la reconstruccin del canal medular excepto con el clavo intramedular.

Rango de movimiento
No hay cambios. Ver seccin previa.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva del cudriceps y de la pata de ganso con un aumento en el nme ro de repeticiones.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Examinar los puntos de entrada de los clavos para descar tar resaltes de la osteosntesis, que pueden producir limita cin del movimiento de la cadera. Cualquier fractura con con solidacin lenta, considerar la retirada proximal o distal de los tornillos de encerrajado para dinamizar un clavo fijado estti camente. Esto facilitar la consolidacin de la fractura. Eva luar el dolor y movilidad en el foco de fractura.

Actividades funcionales
Cuando se ha conseguido el apoyo completo, el paciente retira gradualmente los dispositivos de ayuda para los trasla dos y para caminar.

Marcha
Procurar la normalizacin de los patrones de marcha cuan do se cargue completamente. Centrarse en el golpe de taln, apoyo plantar, despegue talar y despegue de dedos (ver Figu ras 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). El miembro fracturado se puede acortar relativamente, secundariamente a la disminucin de la flexin de la cadera y la rodilla. Debido a este alargamiento relativo, el paciente anula o cojea de la cadera del lado afecto para golpear el suelo en la fase de balanceo. La disminucin de la flexin de la rodilla en la fase de despegue (prebalanceo) puede retrasar el despegue de dedos y se puede producir un ligero arrastre en el suelo. Observar el cambio de peso y el balanceo. Cuando el pa ciente no carga peso o lo hace parcialmente, el balanceo solo se ve en la extremidad sana. Una vez que el paciente realiza la carga completa, se deben iniciar el cambio de peso y los ejercicios de balanceo.

Peligros
No hay cambios significativos. Ver secciones previas.

Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para con firmar la fijacin, rotacin y posicin de la osteosntesis. Exa minar cuidadosamente el punto de entrada de cualquier clavo que est encerrajado proximalmente, porque se puede desli zar y sobresalir.

Carga de peso
Continuar con la carga segn la conminucin y el mtodo de fijacin utilizado. Fijacin con clavo intramedular: Continuar con la carga se gn tolerancia a menos que la fractura no est fusionada en cuyo caso se debe considerar otro tratamiento como el injerto seo o cambiar el clavo intramedular por otro ms largo. Reduccin abierta y fijacin interna con placa: Si la fractura es clnicamente estable, se debe iniciar la carga completa. Si hay dolor en el foco de la fractura, el paciente debe continuar o iniciar la carga.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Fijacin con clavo intramedular

Se dinamiza el vstago encerrajado estticamente, si toda va se aprecia la dehiscencia de la fractura. Esto permite la impactacin en el foco de fractura. Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.

314

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna con placa

Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento. Si hay retraso de la unin, considerar otras opciones teraputicas, como el injerto seo.

rar una ortesis en bisagra. Los pacientes pueden realizar de porte cuando la fractura sea una unidad completa y la fuerza muscular y la amplitud de movimiento vuelven a recuperarse como antes de la lesin.

Peligros Fijacin externa

No hay cambios. Ver las secciones previas. Retirar el fijador si se visualiza el callo y valorar la coloca cin de una ortesis en bisagra protectora. Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.

Radiografa
No hay cambios. Ver las secciones previas.

Recomendaciones
8<
O cho a doce semanas

Carga de peso
La mayora de los pacientes pueden cargar peso segn to lerancia en este momento.

Precauciones: Evitar las cargas de torsin en el fmur. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos/pasi vos de la cadera y la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del cuadr ceps, pata de ganso y glteos. Actividades funcionales: Desplazamientos regulares. Se pueden necesitar muletas. Carga de peso: Carga completa o segn tolerancia en las fractu ras estables. Carga parcial en las fracturas Inestables.

Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Continuar con la amplitud de movimien tos activa y pasiva.

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isocinticos con la mquina Cybex del cudriceps y de la pata de ganso para aumentar la fuerza.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de meses o aos para completarse. Radiografa: Hay callo abundante en fracturas no fijadas rgida mente con placas. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con el tiempo, se produce la reconstruccin del canal medular ex cepto en el clavo intramedular.

Actividades funcionales
El paciente puede cargar segn tolerancia. Se le ensea a cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados. Pueden ser necesarios todava los dispositivos de ayuda. In tentar retirarlos.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Examinar en la zona donde se ha introducido el clavo si existe alguna prominencia del material de osteosntesis que puede limitar el movimiento de la cadera. Considerar la retira da proximal o distal de los tomillos de encerrajado para dinamizar cualquier clavo fijado estticamente en las fracturas con consolidacin lenta. Esto estimula la consolidacin sea por impactacin en el foco de la fractura. Evaluar cualquier dolor o movilidad en el foco de la fractura. Si est presente, conside-

Marcha
El paciente debe cargar completamente. Insistir en las acti vidades con carga ligera y en la normalizacin de la marcha. Se le debe retirar al paciente los dispositivos de ayuda para caminar.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 313-314).

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

315

Recomendaciones

D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precaucin: Ninguna. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activa y pasi va de la cadera y la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva del cudri ceps, pata de ganso y glteos. Ejercicios isoclnticos del cudri ceps y de la pata de ganso. Actividades funcionales: Traslados regulares. Puede necesitar de muletas para los traslados. Carga de peso: Carga completa.

retirar por la misma razn o si es necesaria la dinamizacin. Las placas y tornillos se pueden retirar en un ao y medio o dos aos si son el motivo del dolor. Si los clavos intramedulares o cualquier material de osteosntesis se retira, se debe cargar parcialmente con muletas durante seis semanas. Se puede producir una fractura en el rea antiguamente cubierta con una placa por la distribucin de la carga y el pobre aporte sanguneo que debilita el hueso de debajo comparado con el adyacente. El cudriceps y su fascia se pueden adherir firmemente al foco de la fractura. Esto disminuye el deslizamiento del cudri ceps sobre el fmur produciendo dolor y disminucin de la fle xin de la rodilla. Puede ser necesaria la plastia del cudri ceps para restablecer el deslizamiento del mismo y la amplitud de movimiento de la rodilla.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO Consideraciones ortopdicas.

La ausencia de consolidacin es rara, y generalmente aso ciada con la prdida de fijacin o retraso en la carga y prdida sea severa en fracturas abiertas por mecanismos de alta energa. S se produce la falta de unin, hay que descartar la infeccin. Entonces, la fractura se puede tratar volviendo a colocar una fijacin rgida con un clavo femoral ms largo o mediante reduccin abierta y fijacin interna e injerto seo. La osteosntesis puede producir dolor y se debe considerar la retirada si el dolor se localiza y se relaciona radiogrfica mente con el resalte del mecanismo de fijacin. Los clavos femorales se pueden retirar despus de un ao si protruyen o producen dolor. Los tornillos encerrajados se pueden

Consideraciones de rehabilitacin
El acortamiento de la pata de ganso puede disminuir la ex tensin de la rodilla. Evaluar las contracturas en flexin de la rodilla, ya que la posicin de reposo de una rodilla edematizada es de aproximadamente 30 en flexin. Si hay 15 de contractura, la extensin de la rodilla en deceleracin (balanceo final) el golpe de taln (primer contacto), el apoyo medio y el despegue (fase media y apoyo final) pueden ser todava ina decuadas. Una disminucin de la extensin de la rodilla en la deceleracin (balanceo final) produce el acortamiento de la longitud del paso. Si la rodilla no est adecuadamente exten dida en el apoyo medio y el despegue (fases medias y de apo yo final) aumenta la demanda de la actividad del cudriceps. El acortamiento de la longitud del miembro se puede producir en las fracturas abiertas tipos lll-B y lll-C y se pueden tratar con un alza en el calzado si hay discrepancia en la longitud total de la pierna menor de 2 cm a 2,5 cm (ver Captulo 9).

INMEDIATO A UNA SEMANA Vastago intramedular Estabilidad No hay estabilidad sea. Cierta estabilidad mecnica por la fuerza del vstago de metal. Esta estabilidad se incrementa si los fragmentos de fractura proximal y distal se encuentran en continuidad completa y disminuye si hay conminucin o prdida sea. Explorar las heridas. Retirar los drenajes cuando sea necesario. Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (medias de compresin, coumadina, heparina, heparinas de bajo peso molecular). Controlar el recuento de clulas sanguneas. Estar alerta ante peligro potencial del sndrome de embolia grasa. Rehabilitacin Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y extensin. Ejercicios isomtricos glteos y del cudriceps. Entrenar los desplazamientos.

Ortopdico

316

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DOS SEMANAS Vastago Intramedular Estabilidad Ortopdico Explorar las heridas. Retirar las suturas o grapas. Considerar la profilaxis de trombosis venosa profunda. Rehabilitacin Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Se inician ejercicios pasivos al final de este periodo. Ejercicios isomtricos glteos y de la pata de ganso y ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Traslado con apoyo sobre la pierna sana para evitar la torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga depende del patrn de la fractura, pero generalmente se tolera bien. Ninguna a mnima estabilidad sea. Por otra parte no se producen cambios.

CUATRO A SEIS SEMANAS Vastago intramedular Estabilidad Aumenta la estabilidad cuando aumenta la formacin del callo y los puentes seos. La mayora de las fracturas son estables a las 6 semanas a menos que haya prdida sea o conminucin severa. La estabilidad se confirma por explora cin fsica y por las radiografas. Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la osteosntesis. Evaluar la migracin del clavo en los extremos proximales y distales si no se han colocado tomillos encerrajados. Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexin y extensin y comenzar con la aducin activa y la abduccin. Iniciar los ejercicios suaves de resistencia y aumentar la carga segn la estabilidad de la fractura.

Ortopdico Rehabilitacin

OCHO A DOCE SEMANAS Vastago intramedular Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Considerar el injerto seo en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si se ha producido prdida sea o conminucin severa. Ejercicios progresivos de resistencia de la cadera y la rodilla. La mayora de las fracturas pueden cargar peso segn tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.

DOCE A DIECISIS SEMANAS Vastago Intramedular Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Sin cambios. Sin cambios. Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla, incluidos los ejercicios isocinticos.

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

317

Bibliografia
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25
Fracturas supracondleas del fmur

Derek A. Kram, MD Vasantha L. Murthy, MD

320

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
La fractura supracondflea de fmur afecta al extremo distal o metafisario del fmur. Este rea incluye los 8 cm a 15 cm distales del fmur. La fractura con frecuencia afecta a la su perficie articular. Se han propuesto complejos sistemas de clasificacin para

estas fracturas, que intentan definir la conminucin y el grado de desplazamiento de los fragmentos de la fractura. El sistema actualizado por Mller de la clasificacin de AO est ampliamente aceptado. Divide las fracturas en extraarticulares (tipo A), unicondleas (tipo B) y bicondleas (tipo C). Estas se dividen en cada grupo en tipo 1,2 y 3. A medida que aumentamos desde A a la C y de los tipos 1 al 3, se aumenta la severidad de la fractura y disminuye la posibilidad de bue nos resultados. (Figs. 25-1, 25-2, 25-3 y 25-4)

Figura 25-1 (arriba, izquierda). del fmur con conminucin. Figura 25-2 (arriba, centro). dilo. Figura 25-3 (arriba, derecha). dilos.

Fractura supracondflea extraarticular del fmur en la regin metafisaria distal

Fractura unicondflea intraarticular del fmur distal con desplazamiento de un cn

Fractura bicondflea intraarticular del fmur distal con afectacin de ambos cn

Capitulo 25.

Fracturas supracondleas del fmur

321

Figura 25-4. Fractura supracondlea femoral extraarticular tipo A de la regin metafisaria del fmur con conminucin. Aprecese el desplazamiento de la regin metafisaria del fmur distal y el acorta miento del foco de la fractura. Esta fractura precisa de una reduc cin abierta con fijacin interna.

Figura 25-5. Fractura supracondlea del fmur en un paciente an ciano. Esta fractura generalmente se produce por mecanismos de baja energa como cadas y representa a una fractura bicondlea del fmur distal. Necesita de una reduccin abierta y fijacin interna.

Objetivos del tratamiento Mecanismos de lesin

En pacientes jvenes, la fractura generalmente es secun daria a un traumatismo de alta energa como son los acciden tes de trfico. En estos casos, a menudo existen lesiones aso ciadas. En pacientes ancianos, estas fracturas son frecuentemente secundarias a traumatismos de baja energa como son las cadas. Generalmente, no hay otras lesiones asociadas (Figu ra 25-5).

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restablecer la alineacin para minimizar cualquier flexin /extensin residual o angulacin varo/valgo en el foco de la fractura. Cualquier escaln articular debe ser menor de 1 mm a 2 mm para disminuir o retrasar el riesgo de cambios degene rativos y permitir la amplitud de movimiento funcional y la mar cha normal.

322

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Estabilidad
La estabilidad se consigue restableciendo la congruencia sea y utilizando material de osteosntesis para fijar rgida mente la fractura.

Tiempo previsto de consolidacin sea

Doce a diecisis semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Quince a veinte semanas.

Mtodos de tratamiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la ca dera, la rodilla y el tobillo (Tabla 25-1).
TABLA 25-1. Movimiento

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistemas de proteccin y distribucin de carga. En la mayor parte de las fracturas supracondleas es pecialmente en aquellas con conminucin importante, la fija cin rgida es difcil de conseguir. Por lo tanto, existe una dis tribucin de la carga. Forma de consolidacin sea: Primaria, si la fijacin es rgida; secundaria, si la fijacin no es rgida. Indicaciones: La reduccin abierta y fijacin interna es el mtodo de eleccin para el tratamiento de estas fracturas. Los mecanismos de fijacin usados son la placa condlea de 95 y el tornillo de compresin dinmico de 95. Tambin se usa la placa de contrafuerte condlea y el clavo intramedular supracondleo retrgrado. Otros mecanismos que proporcionan una fijacin menos rgida y unos resultados menos ptimos, pero que todava se usan, son el mecanismo supracondleo de Zickel, el clavo de Ender y los alambres de Rush. En el momento de la fijacin inicial se incluye un injerto seo para suplir el dficit del mismo (Figs. 25-6, 25-7, 25-8, 25-9, 25-9A y 25-9B).

Amplitud de movimiento de la rodilla

Normal Funcional

Flexin Extensin

0-1307140
o up o O

110

Fuerza muscular
Restablecer y mejorar la fuerza de los siguientes msculos: Cuadrceps: extensor de la rodilla. Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla. Aductor mayor: aductor de la cadera con grupo largo y corto (fijado al cndilo femoral). Gemelo, flexor del pie (plantar) y flexor de la rodilla (mscu lo biarticular).

Objetivos funcionales
Normalizar el patrn de marcha y conseguir sentarse de una forma adecuada (rodilla en flexin de 90).

Yeso o traccin
Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria.

Captulo 25.

Fracturas supracondleas del fmur

323

Figura 25-6

(arriba, izquierda).

Fractura bicondlea del fmur distal.

Figura 25-7 (arriba , centro).

Fractura bicondlea del fmur distal tratada con placa tomillo de compresin dinmico de 95.

Figura 25-8 (arriba, derecha). Fractura bicondlea del fmur distal, tratada con placa tomillo de compresin dinmica de 95. Ntese la restauracin de la longitud mediante una placa y el relleno del defecto con injerto seo (cortesa del Dr. Melvin Adler).

Figura 25-9. Fractura conminuta intraarticular del fmur distal afectando a ambos cndilos, tratada mediante una placa condlea e 950

Figura 25-29A (arriba, izquierda). Mecanismo supracondleo de Zickel. Se utiliza raramente y produce una fijacin en tres puntos para aportar estabilidad, F ig u ra 25-9B (arriba , derecha). Clavo de Ender para el trata miento de una fractura supracondlea femoral. Este mecanismo no produce una fijacin rgida y raramente se utiliza.

324

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Enyesado o traccin
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Los tratamientos que incluyen la traccin o el
yeso, se asocian con alto riesgo de mala consolidacin inclui do el varo, valgo y deformidades rotacionales. Adems, los

tratamientos con traccin necesitan de un encarnamiento pro longado que se asocia con un riesgo de trombosis venosa profunda, lceras por decbito, infecciones urinarias y com promiso pulmonar. Este tratamiento conservador, solo est In dicado en el manejo de fracturas muy conminutas o en pa cientes con alto riesgo mdico de tratamiento quirrgico. Este mtodo ya no se trata en este captulo (Figs. 25-10 y 25-11).

Figura 25-10. Fractura supracondlea extraarticular del fmur distal. Aprciese la escasa conminucin metafisaria y el desplaza miento posterior del fragmento distal.

F igura 25-11. Reduccin cerrada de una fractura supracondlea extraarticular femoral con traccin, realizada bajo anestesia gene ral. Sorprendentemente, esta fractura respondi bien a la reduccin cerrada y de yeso.

Captulo 25.

Fracturas supracondileas del fmur

325

Consideraciones especiales de la fractura

Apoyo talar
El cudriceps se contrae concntricamente para producir la extensin completa de la rodilla. Puede producirse una con traccin en flexin de la rodilla. Se puede producir una disrupcin de una fisura rotuliana y afectacin del mecanismo de deslizamiento de la rtula, produciendo dolor. Se puede pro ducir compromiso del mecanismo extensor en la articulacin de la rodilla. Ocasionalmente, se puede afectar el mecanismo de deslizamiento del cudriceps que producir la limitacin de la extensin final (ver Fig. 6-1).

Edad
Ver mecanismos de lesin.

Calidad del hueso

Los pacientes jvenes habitualmente presentan una buena calidad sea que permite una buena compresin con meca nismos de fijacin ortopdicos. Los pacientes ancianos pre sentan osteopenia y conlleva a una fijacin difcil.

Apoyo plantar Secuelas a largo plazo

Desde el comienzo, el paciente ha de conocer las posibles enfermedades degenerativas de la articulacin (que aumen tan con las fracturas intraarticulares) disminucin de la ampli tud de movimiento, deformidad residual y cojera y, edema pro longado secundario a la lesin. El apoyo plantar habitualmente no se afecta; el cudriceps se contrae excntricamente por elongacin para mantener la rodilla en una tensin suave. La contraccin muscular puede producir un poco de dolor (ver Fig. 6-2).

Apoyo medio
En esta fase, la carga completa se produce a travs del foco de fractura, debido a que se produce el apoyo sobre un solo miembro. Puede existir dolor (ver Fig. 6-3).

Lesiones asociadas

Lesin vascular
En las fracturas muy conminutas, especialmente en aque llas asociadas con traumatismo de alta energa, se debe ex plorar cuidadosamente signos sugestivos de sndrome compartimental o lesin de los vasos poplteos. Si hay cualquier sospecha de lesin de estos vasos, se debe evaluar la necesi dad de incluir un estudio con doppler o angiografa.

Fase de despegue
El despegue habitualmente no se afecta. La rotula descan sa en la muesca troclear y puede producir dolor (ver Figu ra 6-4).

Fase de balanceo Lesin ligamentosa

No es infrecuente encontrar una lesin ligamentosa conco mitante de la rodilla. Adems, es difcil la evaluacin de la le sin ligamentosa en el momento inicial del traumatismo debi do al dolor y a la inestabilidad de la fractura. Despus de la estabilizacin, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de estas estructuras ligamentosas y se deben reparar adecuada mente. Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. El cudri ceps se contrae para producir la aceleracin de la tibia en el fmur. El mecanismo de deslizamiento del cudriceps es ne cesario para permitir que la rodilla alcance la extensin com pleta antes del golpe de taln. El cudriceps puede no ser ca paz de contraerse lo suficiente como para producir la extensin completa (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

TRATAMIENTO Carga de peso

El paciente deber permanecer en descarga hasta el tercer mes despus de la lesin. Esto permite la consolidacin del dbil hueso metafisario y del injerto si se ha incorporado.

Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1 .er da al 7. da de la lesin)

I lJ C onsolidacin
sea

Marcha

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa : No hay callo.

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha y es la que ms se ve afectada por la fractura.

326

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Inicialmente, lo ms importante es evaluar el estado neuro vascular del paciente. Examinar los pulsos y el relleno capilar, as como la sensibilidad y la amplitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad. (No realizar movimientos pasivos de la rodilla a menos que se haya conseguido una fijacin rgi da). Explorar la sensbilidad de los compartimentos inferiores de la extremidad y monitorizar las presiones compartimentales si hay sospecha de sndrome compartimental. Adems se deben explorar las heridas en busca de eritema o supuracin que pueden indicar la presencia de infeccin. Si hay edema, se le debe indicar al paciente que eleve el miembro adecuada mente.

no pueden seguir las indicaciones se les coloca un vendaje en bisagra o un yeso para evitar la movilidad durante los ejer cicios.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento en este mo mento para evitar el desplazamiento de la fractura.

Actividades funcionales
Se ensea al paciente a realizar los traslados con apoyo sobre las muletas o andador sin cargar peso en la extremi dad lesonada. Se le ensea al paciente a ponerse los panta lones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana para disminuir la carga en el foco de la fractura.

Peligros
Se debe descartar la presencia de sndrome compartimen tal especialmente si hay lesin de los vasos poplteos. El sn drome compartimental es ms frecuente en los traumatismos de alta energa y se aprecia en las primeras horas de la lesin.

Marcha
Se le ensea al paciente a caminar con dos puntos de apo yo usando muletas o andador sin cargar peso en la extremi dad lesionada (se colocan las muletas primero y luego salta sobre las muletas. Ver Fig. 6-16). El paciente sube las esca leras primero con la extremidad sana, y luego la extremidad lesionada y las muletas y, las baja primero con las muletas, seguido de la extremidad lesionada y luego la sana (ver Figu ras 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Radiografa
Examinar si en las radiografas existe varo, valgo y alinea cin rotacional en el foco de la fractura y compararlas con la extremidad sana. Se debe evaluar tambin el desplazamiento o la prdida de fijacin. Como habitualmente en estas fractu ras se afecta la regin metafisaria, zona muy vascularizada, la consolidacin de la fractura se produce a los tres meses de la lesin.

Mtodos de tratam iento: Aspectos especficos

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgi na 326).

Carga del peso

No se permite apoyar en la extremidad lesionada en tres meses.

Recomendaciones
P r e c o z a in m e d ia t o ( P r im e r d Ia a u n a s e m a n a )

Precauciones: Evitar la amplitud de movimientos pasiva.

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios suaves activos de la rodilla, tobillo y cadera. Si la fijacin no es rgida, se evitan los ejercicios pasivos. Si hay edema del tobillo, este se debe elevar para disminuirlo. Se aconseja al paciente que realice ejercicios activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y 60 a 90 de flexin. Los pacientes no colaboradores o que

Amplitud de movimiento. Amplitud de movimiento activos. In tentar la extensin completa y la flexin de 60 a 90 de la rodilla. Evitar los movimientos pasivos. Fuerza muscular: No se prescriben ejercicios de fortalecimiento de la rodilla. Actividades funcionales: Desplazamientos sin cargar peso. Carga de peso: Ninguna.

Captulo 25.

Fracturas supracondleas del fmur

327

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

cios isomtrlcos del cudriceps cuando el paciente est en la cama en supino con la rodilla en extensin completa. Esto evi ta la presin en el foco de la fractura y el desplazamiento de la misma. Se prescriben ejercicios de elevacin con la pierna es tirada para fortalecer el cudriceps.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Comienzo de la fase reparadora. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso. Radiografa: Ningn callo o callo muy precoz. Se visualiza la l nea de fractura.

Actividades funcionales
La extremidad lesionada contina en descarga durante los traslados de pie y para caminar. El paciente usa muletas o andador.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar en la herida la existencia de eritema o supuracin y retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar cualquier cre pitacin o angulacin en varo/valgo o sagital que significa una prdida de la fijacin. Evaluar la sensibilidad, pulsos y relleno capilar especialmente si se ha producido un compro miso neurovascular previo.

Marcha
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con muletas y sin cargar en el lado lesionado (ver Fig. 6-16).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgi na 327).

Peligros
Recomendaciones
Uno de los riesgos es la prdida de la fijacin. En este mo mento el riesgo de sndrome compartimental es muy pequeo. Dos SEMANAS

Radiografa
Comprobar la alineacin de la fractura en las radiografas. En particular comparar la extremidad lesionada con la sana en cuanto al varo y valgo y cualquier deformidad rotacional. Eva luar tambin cualquier desplazamiento o prdida de fijacin.

Precauciones: Evitar la amplitud de movimientos pasivos. Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de 60 a 90 de flexin y extensin completa de la rodilla. Fuerza muscular(rodllla): Ejercicios isomtricos del cudriceps en supino y rodilla en extensin completa. Actividades funcionales: No cargar peso durante los desplaza mientos o traslados de pie. Carga de peso: Ninguna.

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesiona da, en tres meses.

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activo de la cade ra, rodilla y tobillo. Si la fijacin es rgida, se prescriben ejerci cios activos asistidos del tobillo para evitar la rigidez y las limi taciones en la amplitud de movimiento. Se le indica al paciente que dibuje el abecedario con el pie, lo que supone una amplitud en todos los planos.
Estabilidad del foco de fractura: Con puente seo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar con exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se observa un puente seo, la fractura generalmente ya es estable. La fuerza de este callo, especialmente con la torsin, es menor que la del hueso normal. Radiografa: El puente seo empieza a ser visible. Si se aumenta la rigidez de la fijacin, se produce menos formacin de callo y predomina la formacin de callo endostal. La lnea de fractura es menos visible. Una gran formacin de callo con los mecanismos de fijacin rgida indica una falta de fijacin rgida.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isomtricos glteos para mantener la fuerza de la musculatura de la cadera. Se prescriben ejerci-

328

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Explorar si en la herida existe eritema o supuracin que in dican infeccin. Evaluar la crepitacin o las deformidades an gulares.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pagi na 328).

Recomendaciones B<
C uatro a o cho semanas

Peligros
Evaluar la prdida de fijacin, ya que todava hay riesgo.

Precauciones: No realizar movimientos pasivos. Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos acti vos mayor de 90; movimiento activo asistido en flexin y extensin si la fractura es estable. Fuerza (rodilla): Ejercicios isomtricos del cudriceps y de la pata de ganso. Actividades funcionales: No cargar peso en los traslados de pie ni al caminar. Carga de peso: Ninguna.

Radiografa
Examinar la alineacin en las radiografas y el callo en el foco de la fractura. La formacin de callo con una fijacin rgi da indica una prdida de la misma y en cualquier caso una prdida de consolidacin sea primaria. Comparar la alinea cin en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la fractura. Evaluar tambin el desplazamiento y la prdida de fijacin.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesiona da en tres meses.

Estabilidad dei foco de fractura: Estable. Forma de consolidacin sea: Fase precoz de remodelacin. El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodelacin puede durar desde meses a aos hasta comple tarse. Radiografa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgida mente con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con el tiempo se producir la reconstruccin del canal medular excepto cuando hay clavo intramedular.

Amplitud de movimiento
Continuar con los ejercicios activos de la rodilla para conse guir una extensin completa y una flexin de 90 o mayor en este momento. Se prescriben ejercicios suaves activos asisti dos de la rodilla si la fractura es estable. El paciente se puede sentar en una silla y deslizar el pie en el suelo para permitir al menos 60 de extensin y 90 de flexin.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar si en la herida existe eritema o supuracin y la ali neacin del miembro o las deformidades angulares.

Fuerza muscular
Se realizan ejercicios isomtricos del cudriceps y de la pata de ganso y ejercicios isomtricos del tobillo y glteos.

Actividades funcionales
Continuar con los desplazamientos de pie aunque el pa ciente no puede cargar peso todava en la extremidad lesio nada.

Peligros
La prdida de la fijacin es todava un riesgo aunque menor que antes.

Marcha
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con muletas sin cargar peso en la extremidad lesionada (ver Figu ra 6-16)

Radiografa
Evaluar la alineacin de las radiografas y el callo en el foco de la fractura, as como la disminucin en el tamao de las lneas de fractura. En particular, comparar la alineacin en varo y valgo de la fractura y cualquier deformidad rotacio

Captulo 25.

Fracturas supracondleas del fmur

329

nal. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de fijacin.

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en tres meses.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: El hueso trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede requerir meses o aos para comple tarse. Radiografa: Hay abundante callo. Comienza a desaparecer la l nea de fractura; con el tiempo, se produce la reabsorcin del callo.

Amplitud de movimiento
El paciente continua con los ejercicios activos y activos asistidos de la rodilla. En este momento debe ser capaz de flexionar la rodilla ms de 90. Se permiten los movimientos pasivos suaves si hay rigidez en la rodilla. El paciente debe continuar con la movilidad completa de la cadera y el tobillo. La hidroterapia puede ceder las molestias durante los ejerci cios de movimiento.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar la alineacin y las deformidades angulares del miembro. Valorar si en la herida existe eritema o supuracin.

Fuerza muscular
El paciente debe trabajar para mejorar la fuerza del cudriceps y de la pata de ganso con ejercicios isomtricos. Tam bin se prescriben ejercicios isotnicos de fortalecimiento. Los ejercicios isotnicos repetidos aumentan la fuerza y mejo ran la amplitud de movimiento.

Radiografa
Evaluar la alineacin y la formacin de callo en las radiogra fas. En particular, comparar la alineacin en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la fractura. Evaluar tam bin cualquier desplazamiento o prdida de la fijacin adecua da. Si no se visualiza callo y no ha desaparecido la lnea de fractura, se puede diagnosticar la falta o retraso de consolida cin a los 4 a 5 meses despus de la lesin. En este momento, se deben considerar otros mecanismos de tratamiento inclui do el injerto seo. Esto puede realizarse incluso a las 6 sema nas despus de la lesin dependiendo de la progresin de la consolidacin.

Actividades funcionales
Como el paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada, debe continuar con los traslados de pie con mule tas o andador.

Marcha
El paciente debe continuar con la marcha con dos puntos de apoyo usando muletas o andador (ver Fig. 6-16).

Carga de peso Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgi na 328). Cuando la consolidacin sea progresa adecuadamente, se puede comenzar a cargar, empezando por el apoyo y pro gresando a carga completa segn la tolerancia del paciente.

Amplitud de movimiento
Recomendaciones
OCHO A DOCE SEMANAS

Precaucin: No realizar movimientos pasivos agresivos. Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos acti vos y pasivos asistidos; movimientos pasivos suaves. Fuerza (rodilla): Ejercicios isotnicos, isomtricos del cudriceps y la pata de ganso. Actividades funcionales: No cargar peso en los traslados de pie y al caminar. Carga de peso: Ninguna.

Cuando la fractura es estable, con una buena formacin de callo, se puede continuar con ejercicios pasivos de la rodilla si hay rigidez en la articulacin. Si no se consigue una completa amplitud de movimiento de la rodilla, se instruye al paciente en movimientos activos asistidos segn la tolerancia al dolor. La hidroterapia puede ayudar a disminuir las molestias duran te los ejercicios.

Fuerza muscular
Junto con los ejercicios isomtricos del cudriceps, pata de ganso y gemelos, se puede continuar con ejercicios isotni-

330

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

eos. Se pueden iniciar ejercicios de resistencia suaves para aumentar la fuerza muscular. Se aumenta la resistencia pro gresivamente as como el nmero de repeticiones. El uso de la maquina Cybex para los ejercicios isocinticos puede ser til para el fortalecimiento del cudriceps y la pata de gan so. Como la resistencia es variable y la velocidad es cons tante, se ejercita al msculo en la amplitud de movimiento completa.

Recomendaciones
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precaucin: No realizar movimientos pasivos fuertes. Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos acti va y pasiva: Insistir en la extensin terminal para disminuir el retra so de la extensin. Fuerza (rodilla): Ejercicios isotnicos, isomtricos e isocinticos del cudriceps y de la pata de ganso. Ejercicios progresivos de resistencia. Fuerza muscular de 4+ o 5. Actividades funcionales: Apoyo parcial con muletas, progresan do a la carga completa en los desplazamientos y al andar. Carga de peso: Apoyo leve a parcial progresando a completo.

Actividades funcionales
Se indica al paciente que realice los traslados sin apoyar en la extremidad lesionada usando muletas.

Marcha
Se indica al paciente que cargue en la extremidad lesionada al andar, empezando por el apoyo y la carga parcial y progre sando a la carga completa. El paciente puede andar con tres o cuatro puntos de apoyo, dependiendo de la carga que realice sobre la extremidad (ver Figuras 6-17,6-18 y 6-19). El pacien te que usa muletas progresa en el apoyo con bastn hasta caminar sin dispositivos de ayuda

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

En todas las fases del tratamiento, se deben realizar radio grafas para evaluar la prdida de la reduccin porque la mala fusin puede conducir al acortamiento o deformidades rota cionales y pueden precipitar las enfermedades degenerativas de la articulacin de la rodilla. Adems, la prdida del movi miento de la rodilla es frecuente. Se debe intentar conseguir una fijacin rgida que permita al paciente iniciar los ejercicios de forma precoz. No se permite que los pacientes la realicen deportes, activi dades de carga repetida, jogging o saltos en los seis meses siguientes a la lesin.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgi na 329).

INMEDIATO A UNA SEMANA Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna. Cuidados de la herida quirrgica y heridas abiertas. No se prescriben ejercicios isomtricos o de fortalecimiento del cudriceps. Ejercicios activos suaves de la cadera, rodilla, tobillo y pie.

Captulo 25.

Fracturas supracondleas del fmur

331

DOS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin abierta Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima. Retirar las suturas y continuar con los cuidados de las heridas o incisiones. Ejercicios isomtricos glteos y del cudriceps cuando la rodilla alcanza la extensin completa.

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin Interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Parcialmente estable. Considerar el injerto seo si hay dehiscencia en la fractura o colapso en varo o valgo. Ejercicios isomtricos del cudriceps y la pata de ganso, as como ejercicios isomtricos del tobillo y glteos. Continuar con los ejercicios activos y comenzar con los activos asistidos de la cadera, rodilla, tobillo y dedos.

OCHO A DOCE SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. La mayora de las fracturas han consolidado; pero en las que presentan una dehiscencia de la fractura persistente se debe considerar el injerto seo. Continuar con los ejercicios isomtricos e isotnicos del cudriceps y la pata de ganso. Continuar con los ejercicios activos y activos asistidos y comenzar con los ejercicios pasivos de la rodilla as como de la cadera, tobillo y dedos.

DOCE A DIECISIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Si la dehiscencia de la fractura est todava presente, considerar el injerto seo. Se deben iniciar ejercicios suaves de resistencia. Ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de la cadera, rodilla, tobillo y dedos. Se puede empezar a cargar primero con el apoyo ligero y se progresa a completo.

332

Tratamiento y rehabilitacibn de fracturas

Bibliografia
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26
Fracturas de rtula
Derek A. Kram, MD Stanley Hoppenfeld, MD Vasantha L. Murthy, MD

334

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de rtula se clasifican como desplazadas y no desplazadas. Aquellas que tienen menos de 1 a 2 mm de es caln articular o que presentan menos de 3 mm de separacin entre los fragmentos, se consideran no desplazadas. Las fracturas de rtula se pueden clasificar tambin como transversales, longitudinales o conminutas (Figs. 26-1 y 26-2).

Las fracturas extraarticulares afectan a los extremos de la rtula y son generalmente se producen por mecanismos de avulsin.

Mecanismos de lesin
El traumatismo directo es la causa ms frecuente de las fracturas de rtula. El mecanismo indirecto por contraccin violenta del msculo cudriceps puede producir tambin esta fractura.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

1. Fracturas desplazadas. Las fracturas desplazadas ms de 3 mm se asocian frecuentemente con frag mentos retinaculares y alteracin del mecanismo ex tensor. Si hay retraso en la extensin, se debe reali zar una reparacin abierta del retinculo. Congruencia articular. Cualquier fractura con una separacin de ms de 2 mm de la superficie articu lar, debe considerarse importante. En este caso, se debe realizar una reduccin abierta para impedir el riesgo de cambios postraumticos degenerativos.

2.

Estabilidad
Se obtiene una mayor estabilidad cuando se restable ce la congruencia utilizando material protsico para fijar firmemente la fractura.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Figura 26-1 (arriba , izquierda). fragmento retinacular. Fractura de rtula transversal con

1.

Figura 26-2 (arriba , derecha). Las fracturas de rtula se pueden des cribir como longitudinales o conminutas. Estas fracturas son intraarticulares.

2.

Restablecer completamente el rango de movimiento de la rodilla en flexin y extensin para prevenir el retraso de la extensin. Restablecer el recto femoral (msculo de dos vien tres) en toda su longitud para conseguir el rango de movimiento completo de la cadera y la rodilla.

Captulo 26.

Fracturas de la rtula

335

3. Mantener la flexibilidad ligamentosa, que se ve disminui da con el traumatismo y la inmovilizacin.

Mtodos de tratamiento Veso o inm ovilizador de la rodilla

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: secundario. Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la frac
tura de rtula no desplazadas, incluidas las extraarticulares cuando el mecanismo extensor permanece intacto. Se usa frecuentemente un yeso cilindrico, que permite la movilidad total del tobillo. Se debe examinar la rodilla cuidadosamente para valorar su capacidad para realizar la extensin activa. La prdida de la extensin activa, significa un desgarro del meca nismo retinacular, que requiere de una reparacin abierta. La eleccin del inmovilizador de rodilla frente al yeso, se basa en la colaboracin del paciente; si el paciente no es colaborador, se debe usar el yeso. Las dos modalidades se tratan en este captulo (ver Fig. 8-1 A).

Fuerza muscular
1. Mejorar la fuerza del msculo cudriceps, que es un ex tensor de la rodilla, y del recto femoral, que es tambin un flexor de la cadera, que cruza las dos articulaciones. El cudriceps puede sufrir un traumatismo directo por dao o inhibicin refleja mantenida. El vasto interno es el primer msculo afectado y es el ltimo en recuperarse. Su cabe za oblicua es el estabilizador de la rtula y previene la subluxacin. 2. Mejorar la fuerza de los msculos de la pata de ganso que son potentes flexores de la rodilla. 3. Mejorar el balance entre el cudriceps y los msculos de la pata de ganso.

Objetivos funcionales
Normalizar la marcha, especialmente en la fase de apoyo. Iniciar ejercicios propioceptivos y deportivos especficos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistemas de proteccin y distribucin de cargas, dependiendo del dispositivo utilizado. Forma de consolidacin sea: Primario, a menos que no se consiga una fijacin slida, en cuyo caso la consolidacin sucede tambin sucede de forma secundaria. Indicaciones: Este es el mtodo de eleccin en el trata miento de las fracturas conminutas o desplazadas. La meta principal de la reduccin abierta es la alineacin de la superfi cie articular, con la intencin de disminuir los cambios postraumticos degenerativos. Cualquier destruccin del retinculo se debe reparar de forma abierta (Figs. 26-3, 26-4, 26-5, 26-6 y 26-7).

Tiempo previsto para la consolidacin

De ocho a doce semanas.

Tiempo previsto para la rehabilitacin

De doce a quince semanas.

Figura 26-3. ticular.

Fractura transversal de rtula con afectacin intraar-

Figura 26-4. Fractura transversal de rtula tratada mediante un tornillo de fijacin. Es un mecanismo de proteccin del estrs a menos que no se consiga una fijacin slida.

336

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 26-5.

Fractura transversal de rtula con desplazamiento.

F igura 26-6. Fractura transversal de rtula tratada mediante un cerclaje de alambre a tensin. Como el msculo cudriceps trata de separar los fragmentos de la fractura, el alambre los mantiene uni dos.

Patelectoma parcial/total
Si hay una conmlnucin importante que no se pueda repa rar adecuadamente, se debe realizar una patelectoma parcial o total. La excisin de la rtula produce dolor, prdida de la fuerza extensora y retraso extensor, y disminucin de la am plitud de movimiento de la rodilla. Despus de la patelectoma parcial o total, la extremidad se inmoviliza en extensin com pleta durante 4 semanas. Esto permite la consolidacin del tendn al hueso (en caso de una patelectoma parcial) o del tendn al tendn (en el caso de que sea total). Pasadas las 4 semanas, comienza una amplitud de movilidad completa de la rodilla con un aumento gradual en el grado de flexin permi tido.

Consideraciones especiales de la fractura

Rtula bipartita
Se debe tener cuidado en no confundir una rtula bipartita con una fractura de rtula. La rodilla debe explorarse cuidado samente, y se debe comparar la radiografa obtenida con la de |a otra rodilla para asegurar el diagnstico.

Figura 26-7. Fijacin con una banda a tensin en una fractura transversal de rtula. Los alambres paralelos controlan la alineacin y la banda a tensin de los mismos evita cualquier intento de movi lizar la fractura. Es un mecanismo de distribucin de la carga.

Captulo 26.

Fracturas de la rtula

337

Secuelas a largo plazo

Desde el principio, se debera advertir al paciente de la po sibilidad de una enfermedad degenerativa de la articulacin, disminucin de la amplitud de movimiento, retraso extensor permanente y edema prolongado secundario a la lesin.

Apoyo medio
El apoyo medio representa la fase de apoyo donde se apli ca todo el peso. La rodilla se flexiona y la rtula puede rozar con el surco patelofemoral si la fractura cruza la cara posterior de la rtula de forma desigual. La rodilla puede doblarse por debilidad del cudriceps (ver Fig. 6-3).

Lesiones asociadas

Despegue
La fase de despegue normalmente no es un problema, por que los msculos de la pantorrilla dominan hasta la fase de balanceo (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Desgarro retinacular
En cualquier fractura de rtula se debe evaluar la extensin activa. Una prdida de esta capacidad significa un desgarro del mecanismo retinacular. De forma global, las fracturas des plazadas de la rtula (mayor de 3 mm de desplazamiento) se asocian con un desgarro del mecanismo extensor. En estas circunstancias se debe realizar una reparacin abierta del retinculo de la rtula. Esto puede evitar el retraso en la exten sin.

Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye un 40% del ciclo de la marcha.

Aceleracin
Carga de peso
Tpicamente, se le permite al paciente cargar peso en el yeso o en el inmovilizador de rodilla despus del tratamiento inicial, independientemente si el tratamiento ha sido con yeso o con reduccin abierta y fijacin interna. El cudriceps se contrae para llevar la tibia por delante del fmur. Puede haber un rozamiento femoropatelar cuando la rtula presiona contra el surco patelar. Sin embargo, esto no es tan problemtico como en la fase de apoyo (ver Fig. 6-6).

Balanceo medio
Ciclo de la marcha
Esta fase habitualmente no es problemtica porque el ten dn de la pata de ganso se contrae lentamente para enlentecer el balanceo de la tibia (ver Fig. 6-7).

Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.

Deceleracin
Esta fase normalmente no es problemtica porque el ten dn de la pata de ganso se contrae para balancear lentamen te la tibia para el apoyo del taln (ver Fig. 6-8).

Apoyo del taln

La contraccin mxima del cudriceps se realiza para con seguir el control de la extensin de la rodilla. La tensin se distribuye a lo largo de la lnea de fractura, y esto puede pro vocar dolor. La rtula se articula con el surco patelar en el extremo distal del fmur. El paciente experimenta dolor si hay movilidad en el foco de la fractura y si las superficies no son lisas. Si el cudriceps est dbil, la rodilla se dobla y el pacien te lo compensa con una hiperextensin y un bloqueo para evi tar la cada (ver Fig. 6-1).

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1 .er da a 7. da de la lesin)

i S C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna.

Apoyo podal
El cudriceps empieza a contraerse elongndose para per mitir la flexin de la rodilla. El paciente puede referir dolor de bido a la contraccin del cudriceps (ver Fig. 6-2).

Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: La lnea de fractura es visible; no hay formacin de callo.

338

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Controlar de forma cuidadosa si el paciente se queja de do lor, parestesias y molestias por el yeso. Evaluar el edema principalmente alrededor del tobillo; si aparece, se le debe in dicar al paciente que eleve el miembro. Valorar el estado neurolgico explorando el relleno capilar, sensibilidad y amplitud de movimientos activos y pasivos del tobillo.

doler despus de la cada. La flexin de la cadera puede ser dolorosa debido a la activacin del recto femoral porque es un flexor de la cadera. Inlcialmente se levanta la pierna recta se gn se tolere.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos, y de dorsiflexin y fle xin plantar del tobillo para prevenir la rigidez del tobillo y dis minuir el riesgo de tromboflebitis. Se prescriben ejercicios de glteos para mantener la fuerza de este grupo, que ayudan a la extensin de la cadera y per miten al paciente levantarse de una silla.

Peligros
Como esta fractura frecuentemente es secundaria a un traumatismo directo, puede presentarse una lesin extensa de partes blandas, hematoma e incluso alteraciones de la piel, particularmente necrosis. Hay un riesgo muy pequeo de sn drome compartimental a menos que haya lesiones asociadas. Se puede producir tromboflebitis por el traumatismo.

Actividades funcionales
Se ensea al paciente a rodar sobre un lado y pasar desde la posicin supina a la sedestacin con el apoyo de los brazos. Como se permite la carga completa, el paciente realiza desplazamientos ambulatorios usando la extremidad lesio nada. Inicialmente, se pueden usar muletas o andadores para los desplazamientos, porque el paciente tiene dolor. Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero por la extremidad lesionada y a quitrselos primero por la sana. Es una forma fcil de vestirse sin producir estrs sobre la fractura. Se puede usar un elevador para el WC, para evitar doblar la rodilla (ver Fig. 7-5).

Radiografa
Valorar en las radiografas si hay prdida de alineacin. Si el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o el escaln articular es mayor de 1 a 2 mm, se debe considerar o reduccin cerra da y colocacin de un yeso o la reduccin abierta y la fijacin interna. Si se realiza la fijacin interna, se debe evaluar la po sicin y duracin de los mecanismos de fijacin.

Marcha Carga del peso

Se le permite al paciente cargar en el yeso o el inmovilizador de la rodilla. Si se ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna estable, se debe colocar un inmovilizador de la rodilla que se puede retirar cuando se inicie la crga. El inmovilizador se pue de retirar para realizar ejercicios activos en el rango de movili dad de la rodilla estando el paciente sentado. La carga no se permite mientras se realizan los ejercicios, porque se puede producir una flexin incontrolable de la rodilla, con altera cin de los mecanismos de fijacin y desplazamiento de la fractura. Como la rodilla lesionada se mantiene en extensin, el pa ciente debe realizar un movimiento circundante con la extre midad o usar un alza. Inicialmente las muletas y los andado res pueden ser tiles. El paciente sube las escaleras con la extremidad sana pri mero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta y para bajar pone primero la muleta seguido de la extremidad lesionada y luego la sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Yeso e inmovilizador de rodilla

Ajustar el yeso alrededor del muslo y distalmente alrededor del tobillo. Debe haber suficiente almohadillado en los extre mos proximal y distal. Asegurarse de que el yeso no roza el malolo. Evaluar si hay zonas blandas del yeso y repararlas. La disminucin del rango de movilidad del tobillo puede ser secundarlo al edema o el dolor. Si el paciente usa un inmovili zador de rodilla, no se puede realizar ningn movimiento con

Amplitud de movimientos
En pacientes tratados solo con yeso o con un inmovilizador de rodilla, no se debe permitir ningn movimiento de la rodilla; en pacientes a los que se les ha realizado una reduccin abierta y fijacin interna estable, se puede permitir el rango de movimientos activos. No se permiten los movimientos pasivos. Los ejercicios de movilidad activa se inician en todos los planos en la cadera y el tobillo. Inicialmente, la cadera puede

Captulo 26.

Fracturas de la rtula

339

la misma; debe poder levantar la pierna recta con el yeso o el nmovilizador.

dad activa y pasiva del tobillo. La evaluacin de la amplitud de movimiento de la rodilla se realiza solo si se ha realizado una reduccin abierta y una fijacin interna.

Reduccin abierta y fijacin interna. Peligros

Evaluar el eritema de la herida, derrame o purulencia que pueden indicar la presencia de una infeccin. Cuando la heri da tiene buen aspecto, se puede colocar el yeso o el nmovili zador, que debe ser correctamente ajustado. Si se coloca el yeso, se debe almohadillar bien los extremos proximales y distales y asegurarse que no se produce rozadura del malo lo. Si el yeso est deteriorado, se debe reparar si se coloca un inmovilizador de rodilla, se puede retirar para permitir los mo vimientos activos hasta que la fijacin interna haya consoli dado. Valoraren el paciente la prdida de fijacin y desplazamien to de la fractura. Evaluacin de las complicaciones de la piel por el traumatismo directo, como son la necrosis de la herida y la escara.

Radiografas
Revisar las radiografas para evaluar la falta de correccin. Si el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o la superficie articular presenta un escaln de ms de 1 a 2 mm, se debe considerar la reduccin cerrada o la colocacin de un yeso o la reduccin abierta y la fijacin interna. Si se va a realizar la fijacin interna, se debe comprobar la posicin y la duracin de los dispositivos de fijacin.

Recomendaciones
8<
P r e c o z a in m ed iato

(Desde 1." da al 7. da) Precauciones: Impedir movimientos activos. Amplitud de movimiento (rodilla): Ninguno con el yeso. Si se ha realizado una reduccin abierta o una fijacin interna, rea lizar movimientos activos de la rodilla en la posicin de sentado sin carga de peso. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodilla. Actividades funcionales. Carga completa durante los desplaza mientos ambulatorios usando dispositivos de ayuda.

Carga del peso

Se permite la carga completa con el yeso o el inmovilizador.

Amplitud de movimientos
En los pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador de rodilla, no se debe permitir ninguna amplitud de movimien to de la rodilla; en pacientes con reduccin abierta y fijacin interna estable, se permite un rango de movimientos activos en posicin sentada. No se deben permitir los movimientos pasivos, porque se puede producir una alteracin en el foco de la fractura. Se debe continuar con los movimientos activos de la cadera y del tobillo en todos los planos y continuar con los ejercicios de levantamiento de la pierna extendida.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnimo. Fase de la consolidacin sea: Comienzo de la fase de repara cin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos, que van formando el hueso. Radiografas: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.

Fuerza muscular Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Valorar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor, parestesia y molestia en el yeso. Evaluar el edema, especial mente alrededor del tobillo. Si existe edema, se le debe indi car al paciente que eleve la pierna. Se deben valorar los resal tes de las agujas. La evaluacin del estado neurolgico incluye el relleno capilar, la sensibilidad y el rango de movili Se deben continuar con los movimientos isotnicos del tobi llo en dorsiflexion y flexin plantar y con los ejercicios glteos. Se necesita la fuerza del glteo mayor para levantarse desde la posicin sentada.

Actividades funcionales
Continuar con los desplazamientos ambulatorios y con car ga en el yeso o inmovilizador.

340

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha
El paciente puede todava necesitar muletas o andador para caminar sin cargar en la extremidad lesionada. El pa ciente debe subir las escaleras con la pierna sana primero, seguido de la extremidad lesionada y luego de la muleta y para bajar las escaleras, primero la muleta, luego la extremi dad lesionada y por ltimo la pierna sana (ver Figs. 6-20,6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguno a mnimo. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian a osteoblastos. Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura es menos visible. Los huesos sesamoideos producen un mnimo callo de fractura.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Ajustar el yeso alrededor de la zona proxlmal del muslo y dlstalmente alrededor del tobillo. Se debe permitir el movi miento libre del tobillo. Se debe colocar suficiente almohadilla do en los bordes del yeso tanto en el extremo proximal y dis tal. Si se aprecia una zona de reblandecimiento del yeso, se debe reparar. Se contina levantando la pierna recta con el yeso o inmovilizador puesto.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Se debe de evaluar el eritema o derrame, por la posibilidad de Infeccin. Evaluar la posicin de las agujas y si hacen pro minencia. Evaluar el rango de movilidad activo y pasivo de la rodilla.

Peligros Reduccin abierta y fijacin interna

Retirar el yeso o el inmovilizador y evaluar la herida, y valorar si existe derrame o exudado que puede significar la presencia de una infeccin. Se deben retirar los puntos de sutura o grapas. Despus volver a colocar el yeso o el inmo vilizador de rodilla, asegurndose de que est lo suficiente mente almohadillado proximal y distalmente. Si se usa el Inmovilizador de rodilla, se puede retirar para realizar movi mientos activos sin cargar, si se ha conseguido una fijacin interna estable. Evaluar el posible fracaso de la fijacin y la asociacin con el desplazamiento de la fractura.

Radiografa
Evaluar en las radiografas la presencia de callo y la desa paricin de la lnea de fractura. Evaluar tambin cualquier fra caso de la fijacin o desplazamiento de la fractura.

Carga del peso

SI se ha retirado el yeso o el Inmovilizador de rodilla, se puede permitir que el paciente cargue de forma completa. Si el yeso se ha reemplazado, el paciente puede cargar en el yeso completamente. Si se ha usado un inmovilizador de la rodilla, se permite al paciente que cargue peso mientras lo usa. El inmovilizador se puede retirar para realizar movimien tos activos.

Prescripcin
DOS SEMANAS

Precauciones: Evitar los movimientos pasivos. Amplitud de movimiento (rodilla). Ninguno. Si se ha tratado con una reduccin abierta y fijacin interna, se realiza la flexin activa de la rodilla sin carga. Fuerza (rodilla): Ninguna. Actividades funcionales: Carga completa durante los desplaza mientos ambulatorios.

Amplitud de movimientos
Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos de la ro dilla cuando se le retira el yeso. Si la fractura muestra signos de consolidacin, se pueden realizar movimientos activos y pasivos suaves.

Captulo 26.

Fracturas de la rtula

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Fuerza muscular
Al final de las 6.a semana, el paciente puede empezar a fortalecer el cudriceps. Se prescriben ejercicios isomtricos suaves. El paciente extiende activamente la rodilla para rea lizar ejercicios isomtricos del cudriceps, inicialmente sin peso. El paciente empieza por una flexin de 45 grados a extensin completa (45 grados a 0 grados) y progresa a 90 grados de flexin a flexin completa (90 grados a 0 grados). Los ltimos 10 grados de extensin necesitan de un esfuerzo adicional. Los ejercicios con taburete fortalecen los tendones de la pata de ganso. El paciente sentado en un taburete con las rodillas flexionadas y extiende y flexiona la rodilla con el pie en el suelo. Esto mejora el rango de movimiento de la rodilla y fortalece los tendones de la pata de ganso.

Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura y la lnea de fractura ha desaparecido en la radiografa, se puede retirar el yeso o el inmovilizador de rodilla. Sin embargo, si la rodilla duele con la movilizacin, se debe usar el inmovilizador tem poralmente.

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: Mantener el inmovilizador de rodilla si persiste el dolor. Amplitud de movimiento (de la rodilla): Movimiento activo de flexin/extensin. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cudriceps y tendo nes de la pata de ganso. A las 6 semanas, ejercicios isotnicos del cudriceps con exten sin activa de la rodilla: 45 grados a 0 grados y luego de 90 grados a 0 grados, donde 0 grados es la extensin completa. Actividades funcionales: Carga completa durante la marcha y desplazamientos. Retirar el inmovilizador para andar en superfi cies lisas si la fractura est estable.

Actividades funcionales
El paciente puede dejar de utilizar las muletas para subir y bajar escaleras.

Marcha
El paciente sigue usando el inmovilizador para subir y bajar escaleras. Si la fractura es estable, el paciente no necesita el inmovilizador para la actividad ambulatoria en superficies lisas.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Estable.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso o inmovilizador de la rodilla

Cuando existe dolor o movilidad en el foco de la fractura, o existe una consolidacin sea escasa (callo inadecuado) ra diogrficamente, entonces se cambia el yeso. En este mo mento, la fractura puede consolidar suficiente con un inmovili zador de rodilla si el paciente es colaborador. Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura, y si hay callo en la radiografa, se puede retirar el yeso y el inmoviliza dor. Se continua con los movimientos activos y activos-asisti dos. Sin embargo, el paciente debe usar el inmovilizador por la noche si la rodilla todava duele a la movilizacin.

Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso trabecular se empieza a sustituir por hueso laminar. El proceso de remodelacin puede durar meses o aos hasta que se completa. Radiografa: Pequeo callo de fractura. La lnea de fractura em pieza a desaparecer. La cantidad de callo es pequea, porque es un hueso sesamoideo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar el eritema o la supuracin de la herida como signos de posible infeccin. Evaluar el rango de movilidad activos y pasivos de la rodilla.

Reduccin abierta y fijacin interna Peligros

Si hay dolor o movilidad en el foco de fractura o en la radio grafa aparece una consolidacin sea incompleta, se reem plaza el yeso o el inmovilizador de rodilla. Todava hay riesgo de prdida de fijacin, aunque cada vez menor.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografa
Evaluar en las radiografas la presencia de callo y desapari cin de la lnea de fractura. Evaluar tambin cualquier prdida de fijacin o desplazamiento.

Reduccin abierta y fijacin interna

Explorar cualquier dolor o movilidad del foco de fractura.

Recomendaciones

Carga del peso

El paciente puede realizar una carga completa del peso sin inmovilizacin, porque la fractura es estable.

B e

O cho a doce semanas

Amplitud de movimiento (rodilla): Movimientos activos y pasi vos. El paciente puede tener un retraso de la extensin secundario a la debilidad y a la inmovilizacin. Fuerza muscular (rodilla): Ejercicios de resistencia progresiva del cudriceps y del tendn de la pata de ganso con pesos; ejerci cios isomtricos utilizando la mquina de Cybec; ejercicios pllom tricos en cadena cerrada. Ejercicios funcionales: Carga completa durante la marcha y tras lados sin dispositivos de ayuda.

Amplitud de movimientos
El paciente realiza ejercicios activos y pasivos en el rango de movilidad de la rodilla. Inicialmente, la rodilla puede tener un retraso de la flexin por la inmovilizacin. El paciente pue de tambin tener un retraso de la extensin secundaria a la debilidad del cudriceps. La hidroterapia disminuye las moles tias y el dolor durante los ejercicios. El paciente puede ayudarse en la extensin y flexin de la rodilla, con la pierna sana. Los ejercicios de movilidad de la cadera y el tobillo deben continuar.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

En cualquier momento del tratamiento, se debe evaluar con radiografas la prdida de correccin, definida por la persis tencia de ms de 1 a 2 mm de decalaje articular o ms de 2 a 3 mm de desplazamiento. Si esto ocurre al principio del trata miento antes de ningn procedimiento quirrgico, el yeso se debe volver a colocar, pero la reduccin y fijacin interna se rn necesarias. Si la prdida de la correccin se produce des pus de la reduccin abierta y la fijacin interna, posiblemente como resultado de la rotura de los dispositivos de fijacin, se debe revisar el procedimiento. Si el resultado no es satisfacto rio, se debe realizar una patelectoma parcial o total. Por otro lado, la rodilla se debe revisar, para evaluar la presencia de posibles cambios degenerativos futuros, que se pueden mani festar con dolor a la movilidad. El acortamiento del cudriceps puede disminuir la exten sin de la rodilla. Se deben evaluar las contracturas en flexin, porque la posicin en reposo de una rodilla inflamada es de 30 grados y no es infrecuente que sea debido a una contractura. Si hay 15 grados de contractura, la extensin de la rodilla en la fase de balanceo terminal, apoyo inicial, posicin media y fase terminal, es inadecuada. Si hay una disminucin de la exten sin (en el balanceo final) la longitud de la zancada se acorta. Si la rodilla no se extiende correctamente en la posicin media de la marcha y en la fase de apoyo terminal, se produce un aumento de la actividad del cudriceps. La rtula con condromalacia se puede presentar por un traumatismo directo de la superficie cartilaginosa de la r tula. Puede presentar problemas a largo plazo, especialmen te al subir escaleras cuando la rtula choca contra el fmur. La inhibicin del reflejo del msculo leopsoas se puede producir despus de la ciruga de la rodilla. La rehabilitacin del leopsoas es necesaria si no se ha recuperado el lado lesionado.

Fuerza muscular
Se deben realizar ejercicios progresivos de resistencia para mejorar la fuerza del cudriceps y el tendn de la pata de gan so. Se inicia con una carga de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) en el tobillo y se va aumentando gradualmente. Los ejercicios se realizan en grupos de ejercicios, que se van aumentando en nmero con el tiempo. Igual que los ejercicios de fuerza que realiza el paciente, se prescriben ejercicios isocinticos para aumentar la fuerza del msculo. Los ejercicios pllomtricos en cadena cerrada, pue den Introducirse en las actividades deportivas, y su intensidad se va ncrementabdo gradualmente.

Marcha
Insistir en la normalizacin de la marcha. El control de la amplitud de contraccin del cudriceps es necesario para el golpe del taln durante la fase de apoyo.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso e inmovilizador de la rodilla

Retirar el yeso o el inmovilizador de la rodilla, si no se haba realizado antes. Explorar cualquier molestia o movilidad del foco de fractura.

Captulo 26.

Fracturas de la rtula

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INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdicos Ninguna. Ajustar el yeso, pero que no produzca roce en los malolos. Elevar la extremidad para disminuir la inflamacin. Rehabilitacin No realizar movimientos de la rodilla. Elevar la rodilla recta con el yeso o el inmovilizador. Ejercicios glteos para la cadera y ejercicios isotnlcos del tobillo. Se permite la carga de peso con el yeso o el inmovilizador. Si se consigue una fijacin interna, se permite el rango de movilidad activos de la rodilla. No se permiten movimientos pasivos de la rodilla. Elevacin de la pierna recta con el yeso o el inmovilizador. Ejercicios glteos para la cadera y ejercicios isotnicos del tobillo. Se permite la carga de peso con el yeso o el inmovilizador. Ninguna. Cuidados de la herida quirrgica y abierta. Reduccin abierta y fijacin

DOS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima. Reajustar el yeso y continuar con la elevacin si hace taita disminuir la Inflamacin No se permite el rango de movimiento de la rodilla. Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador. Ejercicios glteos y ejercicios isotnicos del tobillo. Carga de peso con el yeso o el inmovilizador. Reduccin abierta y fijacin Ninguna a mnima. Retirar las suturas y continuar con los cuidados en las heridas abiertas. Si se ha conseguido la fijacin interna, se permite la movilidad activa de la rodilla. No se permiten los movimientos pasivos. Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador Ejercicios glteos y ejercicios isotnicos del tobillo Carga de peso con el yeso o el inmovilizador.

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Si hay un callo adecuado y la rodilla no duele, retirar el yeso o el Inmovilizador Si la rodilla duele con la movilizacin, se puede usar una frula nocturna. Reduccin abierta y fijacin Parcialmente estable. Continuar con los cuidados de la herida. Si la lnea de fractura ha desaparecido y no hay dolor, se puede retirar el yeso o el Inmovilizador. Si la rodilla molesta durante la movimilizacin, se puede usar una frula nocturna. Rehabilitacin Una vez retirado el yeso, se inician tos movimientos activos de la rodilla, progresando con los movimientos activos asistidos y los pasivos. Se inician los ejercicios isomtricos e isotnicos del cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. Se contina con los ejercicios de la cadera y del tobillo. Una vez que se retira el yeso, se permite la carga completa. Una vez se ha retirado el yeso o el inmovilizador, se progresa en los movimientos activos asistidos y pasivos. Se inician los ejercicios isomtricos e isotnicos del cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. Se contina con los ejercicios de la cadera y del tobillo. Cuando se retira el yeso, se permite la carga completa.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

OCHO A DOCE SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar el yeso o el inmovilizador, si no se ha hecho ya. Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodilla. Se continua con los ejercicios del cudriceps y de los msculos del tendn de la pata de ganso, as como los ejercicios de la cadera y del tobillo. Se permite la carga completa. Estable. Continuar con las curas de la herida, si fuera necesario. Retirar el yeso o el inmovilizador, si no se ha hecho ya. Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodilla. Se continua con los ejercicios del cudriceps y de los msculos del tendn de la pata de ganso, as como los ejercicios de la cadera y del tobillo. Se permite la carga completa. Reduccin abierta y fijacin

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Fracturas del platillo tibial
Derek A. Kram, MD Vasantha L. Murthy, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del platillo tibial afectan a la parte proximal o metfisis de la tibia y frecuentemente a la superficie articular. Se dividen en seis grupos segn Schatzker (Fig. 27-1 y ver Figs. 27-8 y 27-9).

1. 2.

3.

Tipo I es una cua o hendidura del platillo tibial lateral. Tipo II es una depresin separada del platillo lateral que produce una lesin articular (Fig. 27-2 y ver Figs. 27-10 y 27-11). Tipo III es la depresin franca del platillo lateral que tam bin afecta a la superficie articular (Fig. 27-3).

Figura 27-1. Fractura tipo I desplazada del platillo tibial lateral. La fractura sepa rada aislada generalmente se produce en pacientes jvenes.

Figura 27-2. Fractura tipo I separada del platillo tibial lateral tratada con tomillos encerrajados para evitar la compresin a travs del foco de la fractura. Se debe evi tar en estas fracturas la carga del peso para evitar el desplazamiento del fragmento se parado del hueso metafisario blando.

Figura 27-3. Fractura tipo II del platillo tibial, una fractura que combina la separa cin y depresin del platillo tibial lateral, donde una porcin de la superficie articular est deprimida.

Figura 27-1A. Fractura del tipo II trata da con placa y fijada con tomillos. La su perficie articular se eleva por la placa, evi tando el desplazamiento del fragmento. Estas fracturas no pueden soportar carga en el postoperatorio para evitar la depresin de la superficie articular.

Figura 27-2A. Fractura tipo III deprimi da del platillo tibial lateral. Las fracturas con depresin generalmente ocurren n pa cientes ancianos.

Figura 27-3A. Fractura tipo III del plati llo tibial tratado con placa de contrafuerte fijada con tornillos. La superficie articular se eleva y la placa se usa para comprimir los fragmentos y evitar la depresin de la superficie articular.

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

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4. Tipo IV es la depresin separada del platillo tibial medial

5.

que puede afectar a la eminencia intercondlea y se aso cia con lesin de los ligamentos cruzados. Generalmente se asocia con lesin de la superficie articular (Fig. 27-4 y ver Figs. 27-12 y 27-13).

6.

Tipo V fractura blcondlea que afecta a ambos platillos. Se conoce como la fractura en Y invertida y generalmente se asocia con lesin de la superficie articular (fig. 27-5). Tipo VI es la fractura de la unin diafiso-metaflsaria proxlmal tibial (Fig. 27-6).

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Figura 27-4. Fractura tipo IV del platillo tibial. La fractura que afecta al platillo ti bial medial puede estar separada, depri mida o ser una fractura con separacin y depresin. El tipo IV se asocian frecuente mente a mecanismos de alta energa y po tenciales lesiones vasculares.

Figura 27-5. Fractura tipo V del platillo tibial. La fractura afecta a ambos platillos (fractura bicondlea) y se conocen general mente como fractura en Y invertida.

Fig. 27-6. Fractura del platillo tibial tipo VI. Fractura del platillo medial o lateral asociada a una segunda lnea de fractura que separa la metfisis de la difisis. Estas fracturas se asocian a traumatismos de alta energa.

Figura 27-4A. Fractura tipo IV del plati llo tibial tratada con placa de contrafuerte y fijada con tornillos.

Figura 27-2A. Fractura de tipo V del platillo tibial tratada con placa en el platillo medial y lateral. Este tipo de fijacin puede afectar a una porcin extensa de tejidos blandos.

Figura 27-6A. Fractura tipo VI del plati llo tibial tratada con placa de contrafuerte lateral y una placa de compresin fijada en la cara medial para la fractura metfisodiafisaria.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Las espinas tibiales se localizan en la superficie proximal de la tibia. Las fracturas de la espina tibial se clasifican y tratan de forma diferente que las fracturas del platillo. Las fracturas tipos I y II de la espina tibial afectan a grados pequeos y medios, respectivamente, con una inclinacin anterior de la espina mientras se mantiene el contacto con la tibia. Las frac turas tipo III presentan una completa dlsrupcin de la espina de la tibia subyacente, con un tipo lll-A en el que no hay rota cin de la espina y un tipo lll-B con rotacin de la espina. El tratamiento consiste en la colocacin de un yeso largo con la pierna en extensin durante seis semanas para los tipos I, II y ll-A. Todos los tipos ll-B y cualquiera del I, II, lll-A que no se reduzcan en extensin completa, necesitan de una reduccin abierta y fijacin interna, generalmente con pequeos tomillos.

TABLA 27-1. Movimiento Flexin Extensin

Amplitud de movimiento de la rodilla Normal 130-140

O LO O O

Funcional 0-110

Fuerza muscular
Mejorar y restablecer la fuerza de los siguientes msculos. Cudriceps: potente extensor de la rodilla. Recto femoral: msculo de dos vientres, que cruzan la ca dera y la rodilla y flexionan la cadera. Tendn de la pata de ganso: formado por el semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral. Un grupo de msculos que son flexores primarios de la rodilla y que cruzan las dos articulaciones y ayudan en la flexin de la cadera. Sartorius y glacilis: situados en la parte medial de la rodilla, soportan una tensin importante durante la marcha como re sultado del ngulo valgo entre el fmur y la tibia. Son dos msculos unidos. Gemelos: dos msculos unidos que producen la flexin plantar del pie.

Mecanismos de lesin
Las fracturas del platillo tibial son el resultado de fuerzas mediales directas, que producen una deformidad en valgo (la clsica factura del parachoques). Tambin pueden ser debi das a fuerzas laterales directas (produciendo una deformidad en varo) y por fuerzas de compresin axial o la combinacin de fuerzas axiales con cualquier fuerza directa medial o la teral. Las personas jvenes con hueso metaflsario relativamente fuerte generalmente presentan fracturas puras (tipo I). Los pa cientes ancianos, sin embargo, con un hueso metafisario rela tivamente dbil, generalmente presentan fracturas con depre sin de diferentes tipos.

Objetivos funcionales
Normalizar de la marcha y restablecer de la estabilidad de la rodilla durante la fase de apoyo.

Objetivos del tratamiento

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Diez a 12 semanas (tan solo 8 semanas en las fracturas tipo I).

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Cualquier fractura con ms de 4 mm de depresin, que se deja sin reducir, se puede asociar a una deformidad en varo o valgo Importante e inestabilidad, as como aumento del riesgo de cambios degenerativos. Por ello, se tratan habitualmente con reduccin y fijacin interna.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Catorce a 20 semanas.

Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruen cia del hueso y se realiza la fijacin rgida con material de osteosntesis.

Mtodos de tratamiento

Ortesis en bisagra
Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin para las
fracturas del platillo tibial lateral con o sin mnimo desplaza miento, as como para las fracturas y con depresin del platillo lateral con mnimo o menos de 3 mm de depresin de la su perficie articular. Estos dispositivos se pueden considerar como tratamiento definitivo solo si la Inestabilidad en valgo o varo no excede de 10 y si no hay una fractura en cua poste rior. Adems, las ortesis en bisagra se pueden usar para el tratamiento definitivo en el manejo de fracturas conminutas severas o en pacientes que no son buenos candidatos a la

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Res tablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo y la cadera (Tabla 27-1).

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

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ciruga. Despus de la mayora de las reducciones abiertas con fijacin interna, se coloca una ortesis con bisagra externa en el lado lesionado mientras se produce la consolidacin sea (Fig. 27-7).

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: dispositivos de proteccin de carga. Mecanismo de consolidacin sea: Primario, a menos
que no se produzca una fijacin slida, en cuyo caso se pro duce tambin una consolidacin secundaria. Indicaciones: para fracturas con marcado desplazamiento o ms de 3 mm de depresin articular, fracturas asociadas con ms de 10 grados de valgo o varo, fracturas con cua posterior, facturas asociadas con afectacin del menisco y fracturas que afectan al platillo medial, la fijacin interna es necesaria para restablecer la superficie articular y posibilitar la reparacin o reposicin del menisco. La tcnica de recons truccin articular generalmente consiste en el uso de injertos seos en el hueso metafisario y la colocacin de placas de contrafuerte o tornillos largos para mantener la reduccin (Figs. 27-8,27-9,27-10,27-11, 27-12,27-13, y ver Figs. 27-3, 27-4, 27-5 y 27-6).

Figura 27-7. Ortesis en bisagra como tratamiento de las fracturas del platillo tibial. Los pacientes no pueden cargar peso.

Figura 27-8. Fractura tibial tipo I. Fractura separada del platillo tibial lateral con desplazamiento.

ticular se ha restaurado. Para evitar la depresin del fragmento separado, no se debe permitir la carga durante 12 semanas.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 27-10. Fractura del platillo tibial tipo II. Combinacin de la separacin y depresin del platillo lateral. Aprciese la depresin de la superficie articular.

Figura 27-11. Fractura tipo II del platillo tibial tratada con placa y tomillos de fijacin. Aprciese la elevacin del platillo tibial y la restauracin de la superficie articular.

Figura 27-12. Fractura del platillo tibial tipo IV. Fractura separa da del platillo tibial medial.

Figura 27-13, Fractura del platillo tibial tipo IV tratada con tomi- I los y arandelas para evitar el desplazamiento del fragmento separa do.

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

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Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Mecanismo de consolidacin sea: Primario, a menos
que no se consiga una fijacin slida del hueso, en cuyo caso tambin es secundario. Indicaciones: La fijacin externa es generalmente un m todo temporal. Las fracturas abiertas de la tibia son una ur gencia quirrgica, que con frecuencia precisan de desbridamiento y fijacin externa si no es posible el cierre adecuado de los tejidos. La fijacin con frecuencia se coloca a travs de la rodilla e impide el movimiento de la misma. Existen unos modernos mecanismos hbridos de fijacin que no cruzan la rodilla y no permiten su movimiento. Una vez se ha producido la consolidacin de los tejidos blandos, se pueden realizar injertos de piel o colgajos y colocar un fijador interno, o el fijador externo se puede reemplazar por una ortesis en bisagra.

Lesiones asociadas
Las fracturas del platillo lateral se asocian frecuentemente con la lesin del ligamento colateral medial o el ligamento cru zado anterior. Las fracturas del platillo medial se asocian frecuentemente con lesiones complejas del ligamento lateral colateral, cruza dos, nervio peroneo y puede producirse la lesin de la arteria popltea. Estas fracturas tienden a ser ms inestables y se asocian frecuentemente con luxciones de la rodilla. Las luxa ciones se pueden realinear antes de la exploracin y pueden no descubrirse durante la misma. Todas las fracturas de platillo tibial se deben evaluar cuida dosamente por el posible desarrollo de sndrome compartimental. Cuanta ms energa se absorbe durante el traumatis mo, mayor es la lesin de partes blandas.

Carga de peso Consideraciones especiales de la fractura

Tpicamente el paciente no puede cargar peso en 3 meses hasta que no se produzca la consolidacin sea metafisario dbil o se coloque el injerto seo.

Edad
En pacientes ancianos con osteoporosis, con una prdida marcada de hueso metafisario, junto con una depresin de la unin, el platillo es difcil si no imposible de reconstruir. En estos casos, el mejor tratamiento inicial no es quirrgico; des pus de la consolidacin de la fractura, se evala la estabili dad y funcin de la rodilla. Si es inestable o limitada funcional mente, se debe considerar la artroplastia.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo del taln Localizacin

Las fracturas del platillo medial tipo IV a VI se asocian ge neralmente con una lesin importante de los tejidos blandos, debido a la gran fuerza que hace falta para que se produzcan este tipo de fracturas. La reparacin de las lesiones de los tejidos blandos, as como la reconstruccin del platillo ti bial, son generalmente necesarias. Las fracturas de la emi nencia intercondlea afectan a la funcin de ligamento cruza do anterior, produciendo inestabilidad y es una clara indica cin de la reduccin abierta y la fijacin interna. Las fracturas en cua posteriores producen una inestabilidad en la exten sin, por lo que necesitan de una reduccin abierta y fijacin interna. El cudriceps se contrae concntricamente para llevar la ro dilla a la extensin completa. Como la fractura es intraarticular, la extensin completa no se puede conseguir y se produce una postura antilgica, disminuyendo la duracin de la fase de apoyo. La articulacin del tobillo y los msculos asociados no se afectan generalmente (ver Fig. 6-1)

Apoyo podal
La fase de apoyo podal no presenta generalmente proble mas incluso aunque el cudriceps se contraiga excntrica mente (ver Fig. 6-2)

Lesin anatmica
Es necesaria una adecuada valoracin radiolgica de la fractura mediante una tomografa computerizada y si es nece sario una resonancia nuclear magntica para evaluar la lesin del menisco o ligamentosa antes del tratamiento definitivo.

Apoyo intermedio
En esta fase, el peso se carga completamente sobre en el platillo tibial. Si la superficie del platillo no es dbil o es artrti ca, se produce dolor y por lo tanto una marcha antilgica. El paciente cojea para evitar el dolor (ver Fig. 6-3).

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fase de despegue
La carga se produce todava sobre la articulacin, aunque se reduce y puede ser dolorosa (ver Flgs. 6-4 y 6-5).

futuras enfermedades degenerativas de la articulacin. Se le debe animar a trabajar de forma exhaustiva para obtener el adecuado rango de movilidad porque la rigidez de la rodilla es una complicacin frecuente. Se le debe recordar que evite la carga de peso durante 3 meses porque puede producir des plazamiento o depresin de la fractura.

Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. General mente no es problemtica, porque el peso no se carga sobre la articulacin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

Radiografa
Si no se ha realizado una reduccin abierta y fijacin inter na, se debe evaluar la radiografa para valorar cualquier prdi da en la alineacin o desplazamiento de la fractura. Cualquier desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la superficie articular, as como la subluxacin posterior del f mur de la tibia, es una indicacin para la reduccin abierta y la fijacin interna. Si el paciente tiene una fijacin interna, eva luar la posicin correcta de los sistemas de osteosntesis y mantener la correccin.

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1.er da a 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

Carga del peso

El paciente no puede cargar peso en 3 meses.

Amplitud de movimiento Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Inicialmente, se debe valorar el estado neurovascular pal pando los pulsos y evaluando el relleno capilar. Explorar la sensacin y los movimientos activos del pie y tobillo. Evaluar la sensibilidad de los compartimentos de la extremidad inferior y monitorizar las presiones de los compartimentos si se sos pecha un sndrome compartimental. Controlar las heridas de la lesin o quirrgica, buscando eritema o supuracin; si fuera necesario se debe realizar desbridamiento y administracin de antibiticos. Si hay edema, se le debe indicar al paciente que eleve el miembro. El rango de movimiento precoz es la clave del xito. Para minimizar la cicatriz, adherencias y rigidez ligamentosa, se permiten los movimientos activos y activos-asistidos de fle xin/extensin de la rodilla, protegindola del estrs en varo y valgo, una vez que ha cedido el dolor inicial. Generalmente, se realizan con el paciente sentado con la rodilla en el borde del asiento. Se permite inicialmente una flexin de 60 aumen tando a 90 de flexin despus de una semana. Algunas ve ces, se utiliza la maquina de movimiento pasivo contina para mantener el rango de movilidad dependiendo de la estabilidad de la fractura. Se recomiendan movimientos activos del tobillo de dorsiflexin/flexin plantar para mantener el rango de movilidad, dis minuir la rigidez y el edema. Se indica al paciente que manten ga la extremidad elevada para minimizar la retencin de lquidos.

Peligros
Descartar la presencia de sndrome compartimental, espe cialmente cuando hay lesin de los vasos poplteos. El sndro me compartimental es frecuente en los traumatismos de alta energa y generalmente se evidencia en las primeras horas de la lesin o de la ciruga. Evaluar la cada del pie como un signo de lesin del nervio peroneo. Se debe indicar al paciente que incluso mnimos desplaza mientos o depresiones de la fractura presentan un riesgo de

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fuerza en este momento para evitar el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Mien tras persista el dolor, se prescriben movimientos suaves isotnicos del tobillo sin resistencia. Se indican grupos de ejerci cios de glteos para mantener la fuerza de stos. Estos msculos son importantes para ayudar al paciente a levantar se desde la posicin de sentado.

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Fracturas del platillo tibial

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Actividades funcionales
El paciente no debe cargar peso con el lado lesionado y debe usar muletas para los desplazamientos. Se le debe en sear a ponerse los pantalones primero por la pierna lesiona da y luego la sana y desvestirse primero por la pierna sana.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones: No realizar ningn estrs en varo o valgo de la ro dilla: no realizar movimientos pasivos. Rango de movimiento: Flexin/extensin activa y activa-asistida: se permite inicialmente 40 a 60 de flexin, aumentando a 90 de flexin despus de una semana. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodilla. Actividades funcionales: No cargar peso en los cambios posturales de pie y uso de muletas. Carga de peso: No cargar el peso en la extremidad lesionada.

Marcha
Se le debe ensear al paciente a no cargar peso durante la marcha usando las muletas, stas y la extremidad lesionada actan como una unidad y la pierna sana como otra (ver Figu ra 6-16). El paciente sube las escaleras con la pierna sana primero y las baja primero con la muleta y luego con la extre midad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 625). Los pacientes mayores pueden usar un andador. Como es difcil la deambulacin sin cargar peso sin el andador, se le permite que realice apoyo del pie de la extremidad lesionada.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Ortesis en bisagra

Evaluar la ortesis en bisagra para la sujecin adecuada de la rodilla en todas las posiciones (ver Fig. 37-7).

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna o mnima. Fase de la consolidacin sea: Principio de la fase de repara cin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan en el hueso. Radiografa: Ningn callo o callo precoz; se visualiza la lnea de fractura.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el paciente lleva una ortesis en bisagra despus de la ciruga, evaluar el aparato como se describe previamente. El rango de movilidad de la rodilla debe ser desde 0o a por lo menos 90. Los ejercicios de fuerza se deben minimizar para evitar la posibilidad de desplazamiento de la fractura. Se debe continuar con grupos de ejercicios isotnicos del tobillo y gl teos.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar el eritema y supuracin de la herida, que indica la presencia de infeccin y puede precisar un tratamiento anti bitico o desbridamiento quirrgico. Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, pareste sias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relle no capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos activos y pasivos de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90.

Fijacin externa
Evaluar todas las barras para asegurar la adecuada tensin que mantiene la alineacin adecuada. El fijador se debe ajus tar segn lo precise el varo, valgo anterior o el desplazamiento posterior. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movili dad. Sin embargo, si se usa un fijador hbrido y la condicin de las partes blandas lo permite, se pueden permitir los movi mientos activos.

Peligros
Hay riesgo de desplazamiento de la fractura o prdida de la fijacin, que debe ser evaluada. En este momento el riesgo de sndrome compartimental es pequeo. La lesin del nervio pe roneo es poco frecuente despus del traumatismo inicial.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografa
Si no se ha realizado una reduccin abierta con fijacin in terna, se revisan las radiografas para descartar la de prdida de alineamiento o desplazamiento de la fractura. Cualquier desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la superficie articular, subluxacin importante del fmur con la tibia o cualquier rotacin o deformidad en varo/valgo son indi caciones de reduccin abierta y fijacin interna. Si al paciente se le ha realizado una fijacin interna, se debe evaluar la posi cin correcta de la osteosntesis, para mantenerla o retirarla. SI no est correcta, la fijacin debe revisarse (colocar un injer to seo si fuera necesario).

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el paciente tiene una ortesis en bisagra despus de la ciruga, se retira y evala la herida para descartar eritema, supuracin o fluctuacin. Retirar los puntos de sutura. Colocar apsitos estriles en la herida antes de colocar la ortesis en bisagra.

Fijacin externa
Examinar si la herida del paciente y la entrada de las agujas presenta eritema, supuracin o fluctuacin. Evaluar que todas las barras de contencin tienen la tensin adecuada para ase gurar la alineacin de la rodilla. El fijador se debe ajustar lo necesario para un excesivo varo, valgo y desplazamiento an terior o posterior.

Carga de peso
El paciente debe evitar la carga de peso durante 3 meses.

Amplitud de movimiento
El paciente debe realizar ejercicios activos y activos-asistidos, desde 0 a 90 de flexin de la rodilla. Si el paciente no alcanza los niveles deseables de movilidad se debe insistir o aumentar la frecuencia y la intensidad de la repeticin de los ejercicios. Se debe insistir en la flexin dorsal/flexin plantar del tobillo para mantener el movimiento del tobillo y la fuerza del mismo.

Recomendaciones
DOS SEMANAS

Precauciones: No realizar estrs en varo o valgo de la rodilla; no movimientos pasivos. Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos de flexin/ extensin por encima de 90. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cudriceps. Actividades funcionales: No cargar peso en desplazamientos y al andar con muletas. Carga de peso: No cargar peso en la extremidad lesionada.

Fuerza muscular
Los ejercicios isomtricos del cudriceps se deben iniciar al final de la segunda semana para evitar la atrofia y mantener la estabilidad de la rodilla. Si el paciente presenta dolor en el foco de la fractura despus de los ejercicios, puede que se est produciendo un estrs sobre la fractura. El paciente debe seguir con los ejercicios de los glteos para mantener la fuer za de los extensores de la cadera y los ejercicios isotnicos del tobillo para mantener la fuerza de dorsiflexin/flexin plantar.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Actividades funcionales
El paciente no debe cargar peso durante los desplazamientos.

Estabilidad del foco de fractura: Con el puente seo, la fractura generalmente es estable. Confirmar con la exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se aprecia la formacin del callo en el foco de la fractura, esta es generalmente estable. La fuerza de este callo, especialmente con los movimientos de torsin, es menor que la del hueso normal. Radiografa: El puente calloso ya es visible. Si se aumenta la rigi dez de la fijacin, se produce menos formacin de hueso y predo mina la formacin de callo endstico. La linea de fractura es menos visible.

Marcha
El paciente debe continuar sin cargar peso al andar usando muletas. En los pacientes ancianos, se permite el apoyo del pie de la extremidad cuando utilicen el andador.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Ortesis en bisagra

Evaluar si la ortesis con bisagra es adecuada y que se ajus ta cmodamente a la rodilla en todas las posiciones. Ajustar la ortesis para acomodarla a los rangos de movimiento.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar en las heridas la presencia de eritema o supura cin, que indique una posible infeccin y puede precisar de tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.

Capitulo 27.

Fracturas del platillo tibial

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Prestar atencin si el paciente se queja d dolor, pareste sias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos pasi vos y activos de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Ortesis en bisagra

Evidencia que la ortesis es adecuada en todas las posicio nes. Se ajusta la ortesis para acomodarla al incrementar el rango de movilidad.

Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de la fijacin todava es posible y se debe evitar.

Radiografa
Descartar en las radiografas cualquier prdida de correc cin o desplazamiento de la fractura, as como cualquier rota cin o deformidad en varo o valgo. La fractura debe haber ganado algo de estabilidad en esta fase, y debe ser evidente el callo o la desaparicin de la lnea de fractura.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el paciente tiene una ortesis en bisagra despus de la ciruga, se retira y se explora si la herida presenta signos de infeccin. Se recoloca la ortesis y se evala la sujecin.

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso durante tres meses.

Fijacin externa
Se explora la herida para descartar signos de infeccin. A menos que el paciente presente signos de infeccin, se retira el fijador y se debe realizar un tratamiento definitivo o colocar una ortesis en bisagra. Cuanto ms tiempo tenga el paciente el fijador externo, ms riesgo tiene de infeccin. Si el fijador cruza la rodilla, disminuye la posibilidad de recupe racin funcional de la rodilla. El objetivo es conseguir de 0 a 90 de flexin activa de la rodilla. Los pacientes que no son capaces de conseguir este rango necesitan un tratamiento fsico agresivo. La hidroterapia alivia las molestias durante el ejercicio.

Amplitud de movimiento
El paciente se debe entrenar en movimientos activos y acti vos-asistidos, obteniendo desde 0 a al menos 90 de flexin de la rodilla. Al final de la 6.a semana, se deben permitir los movimientos pasivos suaves si no se ha alcanzado el rango de movilidad deseado. Se contina con los movimientos pasi vos de la cadera y el tobillo.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps y los ejercicios isomtricos de los msculos de la pata de gan so. Se contina con los isotnicos del tobillo para mantener la fuerza de los msculos alrededor del tobillo.

Recomendaciones

B <

C uatro

a seis semanas

Actividades funcionales
Continuar con los desplazamientos sin cargar peso.

Precauciones: No provocar estrs en varo o valgo de la rodilla; no realizar movimientos pasivos. Amplitud de movimientos. Movimientos activos y activos-asistidos de la rodilla. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza de la rodilla. Actividades funcionales: No cargar peso en los traslados y cami nar con muletas. Carga de peso: No cargar en la extremidad lesionada.

Marcha
El paciente contina sin apoyar el peso usando las muletas (ver Fig. 6-16).

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios de resistencia suaves para el cudriceps, tendn de la pata de ganso y musculatura del tobillo. Iniclalmente, se realizan pocas repeticiones; el nmero de re peticiones se aumenta gradualmente. Al final de la 12 sema na, el paciente puede realizar ejercicios de resistencia progre sivos si el callo es fuerte.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin precoz. El hueso depositado se va transformando en hueso laminar. El proce so de remodelacin tarda meses a aos hasta completarse. Radiografa: Abundante callo en las fracturas sin fijacin rgida con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con el tiempo, se reconstruye el canal medular.

Actividades funcionales
Si el callo es adecuado, se inician las actividades con carga de peso al final de la 12 semana. El paciente puede necesitar todava de muletas o andador para los desplazamientos y ca minar.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Explorar la herida, descartar la presencia de eritema o su puracin, que indican la posibilidad de infeccin que puede pre cisar el tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico. Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno ca pilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimiento activo y pasivo de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90.

Marcha
Una vez que se inicia la carga de peso, el paciente camina con un patrn de la marcha regular. Cuando el movimiento y la carga de peso progresan, el dolor disminuye y se retiran los dispositivos de ayuda.

Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de fijacin to dava puede aparecer, aunque cada vez es menos frecuente.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Ortesis en bisagra

Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o posterior y hay un adecuado callo, la ortesis se puede retirar. Dependiendo de la confianza del paciente, puede necesitar un ajuste de la ortesis o del inmovilizador de rodilla solo durante la deambulacin. Esto mantiene la estabilidad en varo y valgo mientras las lesiones de tejidos blandos continan curndose. Si hay inestabilidad o dolor en el ligamento colateral, la ortesis se debe mantener durante 2 a 4 semanas y el paciente debe evitar la carga de peso.

Radiografa
Evaluar en las radiografas cualquier desplazamiento o pr dida de correccin. Buscar el callo y la desaparicin de la lnea de fractura.

Carga de peso
Si el callo es adecuado y la fractura parece estable y no hay debilidad de los ligamentos colaterales o inestabilidad, el pa ciente puede iniciar la carga con muletas. Esto puede progre sar segn lo tolere por la exploracin fsica, y siempre que las radiografas muestren un mantenimiento de la posicin de la fractura.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o posterior y hay un adecuado callo o la resolucin de la lnea de fractura, la ortesis se puede retirar. Dependiendo de la con fianza en el paciente y la necesidad de ayuda, puede necesi tar el ajuste del inmovilizador de la rodilla o la ortesis solo du rante la deambulacin. Esto mantiene la estabilidad en varo y valgo mientras los tejidos blandos se curan. Si hay inestabili dad o dolor del ligamento colateral, la ortesis se debe mante ner durante 2 a 4 semanas ms, evitando la carga de peso.

Amplitud de movimiento
El paciente debe realizar una extensin completa y al me nos 90 de flexin. Si no es as, se deben iniciar ejercicios agresivos, incluidos los activos-asistidos y pasivos.

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

357

Fijador externo
Cuando vez se ha realizado el tratamiento definitivo, inclu yendo la colocacin de una ortesis en bisagra o la reduccin abierta y fijacin interna, se sigue el protocolo establecido. Siempre se debe evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas por si hay signos de infeccin.

Carga de peso
El paciente debe cargar totalmente y dejar los dispositivos de ayuda.

Amplitud de movimiento
El paciente debe realizar la extensin completa y al menos 90 de flexin.

Recomendaciones
B<
O cho a doce sem anas

Precauciones: No realizar estrs en varo o valgo. Rango de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y pasivos de la rodilla. Fuerza: Ejercicios de resistencia suaves del cudriceps y tendn de la pata de ganso. Actividades funcionales: Carga de peso en los desplazamientos y al caminar al final de las 12 semanas. Carga de peso. Carga parcial al final de la 12 semana.

Fuerza muscular
Continuar con el aumento de la fuerza muscular. Se le aconseja al paciente la realizacin de ejercicios con aparatos para mejorar la fuerza del cudriceps y del tendn de la pata de ganso. Los ejercicios de resistencia se aumentan progresi vamente.

Actividades funcionales Tratamiento: Doce a diecisis semanas

lu C o n s o l id a c i n s e a

Se retiran al paciente los dispositivos de ayuda.

Marcha
Es importante trabajar en la normalizacin de la marcha, con especial hincapi en la fase de apoyo.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso laminar reemplaza al trabecular. El proceso puede precisar de me ses o aos para completarse. Radiografa: La lnea de fractura ha desaparecido.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Ortesis en bisagra
Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo de fractura, el paciente puede cargar peso, inicialmente con la ortesis ce rrada y aumentando progresivamente de 0 a 90 de flexin (en la ortesis) segn tolerancia.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Exploracin fsica
Evaluar la herida, descartar la presencia de eritema o supu racin que indique la posibilidad de infeccin y precise de desbridamiento o tratamiento antibitico. Evaluar el rango de mo vimientos pasivos y activos de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo o la lnea de fractura ha desaparecido, el paciente puede cargar peso se gn tolerancia, inicialmente con la ortesis cerrada y progre sando de 0 a 90 de flexin (en la ortesis) segn tolerancia.

Peligros
En este momento, la rigidez es el mayor peligro. Se debe iniciar un tratamiento agresivo para evitarlo.

Radiografa
Examinar las radiografas para descartar la prdida de co rreccin o desplazamiento de la fractura. Visualizar el callo de fractura y la desaparicin de la lnea de fractura.

Fijacin externa
Cuando el tratamiento definitivo ha finalizado, incluso la co locacin de una ortesis o reduccin abierta y fijacin interna, se contina con el protocolo establecido como se detall antes.

358

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
U D o c e a d ie c is is s e m a n a s

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

En cualquier momento del tratamiento, se debern realizar radiografas para valorar la prdida de la correccin o el despla zamiento de la fractura, definida como cualquier desplazamien to marcado o depresin mayor de 4 mm. Si esto ocurre en la fase precoz del tratamiento (antes de cualquier procedimiento quirrgico) se debe realizar una reduccin abierta y fijacin in terna. Si ocurre despus de la ciruga, se debe revisar la inter vencin. En todo tratamiento se le aconseja al paciente que realice movimientos activos y pasivos de al menos 0 a 90. El trata miento fsico agresivo puede ser necesario para mejorar el ran go de movilidad. Se debe advertir al paciente de la posible rigi dez, as como el riesgo de enfermedad degenerativa futura con cualquier lesin articular.

Precaucin: Ninguna. Amplitud de movimiento: Todos los movimientos activos y pasi vos de la rodilla. Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la ro dilla. Actividades funcionales: Carga completa en los desplazamientos y al caminar. Carga de peso: Carga de peso completa.

INMEDIATO A UNA SEMANA Vendaje con yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna. Ajustar el yeso a la articulacin metacarpofalngica (MCF) para permitir la flexin dorsal y plantar de los dedos. Elevar la extremidad para disminuir el edema. Ninguna. Realizar cuidados de la cicatriz o de las heridas abiertas. Reduccin abierta y fijacin Interna Ninguna. Evaluar la entrada de las agujas y las heridas abiertas. Fijador externo

El paciente debe llevar un yeso despus del procedimiento, as que se se siguen las instrucciones de la columna de la izquierda. Igual que en el vendaje con yeso. Si el fijador es hbrido-, el tratamiento sigue las instrucciones anteriores. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite el movimiento.

Rehabilitacin

Se permite flexin/extensin activa y pasiva de la rodilla de 40 a 60 de flexin mientras se protege a la rodilla del estrs en varo y valgo. No se prescriben ejercicios de fuerza. Se permiten los movimientos activos y pasivos de la cadera y el tobillo.

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

359

DOS SEMANAS Vendaje con yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Ajustar el yeso y continuar con la elevacin para evitar el edema. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Retirar las suturas y continuar con los cuidados de la herida. Si el paciente tiene un yeso, realizar las Instrucciones de la columna anterior. Igual que con el yeso. Fijador externo Ninguno a mnimo. Evaluar el punto de entrada de los alambres y seguir con los cuidados de las heridas abiertas. Si el fijador es hbrido se siguen las instrucciones del vendaje con yeso.

Rehabilitacin

Se permite flexin/extensin activa y pasiva de la rodilla con al menos 90 de flexin. No se prescriben ejercicios de fuerza. Continuar con los movimientos activos y pasivos de la cadera y el tobillo.

Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movilidad.

CUATRO A SEIS SEMANAS Vendaje con yeso Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Ajustar el yeso y repararlo si fuera necesario. Ajustar el vendaje para permitir el movimiento. Se permiten movimientos activos y pasivos de la rodilla de al menos 90 de flexin. No se permiten los ejercicios de fuerza de la rodilla. Continuar con los movimientos activos y pasivos de la cadera y el tobillo. Igual que con el vendaje con yeso. Reduccin abierta y fijacin interna Parcialmente estable. Evaluar la herida en busca de signos de infeccin. Si tiene vendaje con yeso actuar como en la columna anterior. Fijador externo Parcialmente estable. Evaluar la herida y los sitios de entrada de los alambres en busca de signos de infeccin. El fijador generalmente se retira en esta fase y se coloca el tratamiento definitivo con un yeso. Igual que con el vendaje con yeso.

Rehabilitacin

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

OCHO A DOCE SEMANAS Vendae con yeso Estabilidad Ortopdico Estable. Si hay callo adecuado y no hay inestabilidad, se retira el vendaje. El paciente puede necesitar de la retirada del inmovilizador o la ortesis en bisagra solo mientras camina. Rehabilitacin Se permiten movimientos activos, activos-asistidos de flexin/extensin de la rodilla de al menos 90 de flexin. Se prescriben ejercicios suaves de resistencia del cudriceps, tendn de la pata de ganso, cadera y tobillo. Las actividades con carga de peso se realizan sobre la 12 semana, normalmente sin dispositivos de ayuda. Igual que en el vendaje con yeso. Igual que en el vendaje con yeso. Estable. Igual que en el vendaje con yeso. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Igual que en el vendaje con yeso. Fijador externo

DOCE A DIECISIS SEMANAS Vendaje con yeso Estabilidad Ortopdico Estable. El paciente carga peso segn tolerancia, inicialmente con la ortesis cerrada, pero progresando de 0 a 90 de flexin de la ortesis. Se permiten los movimientos completos activos, activos asistidos y pasivos de la . rodilla. Se prescriben ejercicios de resistencia pasiva de la cadera, tobillo y rodilla. El paciente progresa con la carga segn la tolerancia. Estable. Igual que en el vendaje con yeso. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. Igual que en el vendaje con yeso. Fijador externo

Rehabilitacin

Igual que en el vendaje con yeso.

Igual que en el vendaje con yeso.

Captulo 27.

Fracturas del platillo tibial

361

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28
Fracturas del eje de la tibia
Kenneth W. Taylor, MD Vasantha L. Murthy, MD
Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD

364

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del eje de la tibia son fracturas diafisarias de la tibia que no afectan a la articulacin o a las regiones metafisarias. (Figs. 28-1 y 28-2)

Mecanismos de lesin
Los traumatismos de alta energa por impacto directo pro ducen fracturas transversales o conminutas, que frecuente mente son abiertas. Los traumatismos de baja energa indi rectos por mecanismo de torsin con el pie fijo en el suelo o la cada desde una altura baja pueden producir una fractura en espiral u oblicua.

Figura 28-1 (ms a la izquierda). ria del eje tibial

Fractura segmenta-

Figura 28-2 (izquierda ). Fractura segmentaria del eje tibial sin desplazamiento (visin lateral). La metfisis o las regiones articulares no estn afectadas.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

365

Objetivos del tratamiento

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos, que se ven afectados debido a la fractura y la lesin: Dorsiflexores: Tibial anterior. Extensor largo del primer dedo. Extensor largo de los dedos. Flexores plantares: Gemelos. Sleo. Flexor de los dedos. Flexor largo del primer dedo. Inversores: Tibial posterior. Tibial anterior. Eversores: Peroneo largo y corto.

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Restablecer la longitud, angulacin y rotacin y compararla con la extremidad sana. La rotacin se puede evaluar mejor comparando la posicin del segundo espacio con el tubrculo tibial.

Estabilidad
La estabilidad se consigue mejor con la reduccin que res taura la congruencia sea.

Objetivos de la rehabilitacin
Rango de movimiento
Restaurar o mantener el rango de movilidad de la rodilla y el tobillo (Tabla 28-1).
TABLA 28-1. Rango de movilidad de la rodilla y el tobillo Movimiento Rodilla Flexin Extensin Tobillo Dorsiflexin Flexin plantar Normal 0-1307140 0 0-25 0-40 Funcional

Objetivos funcionales
Normalizacin de la marcha.

Tiempo previsto para la consolidacin sea.

110 0 10 20

De 10 a 12 semanas.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De 12 a 24 semanas.

366

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento

Yeso
Biomecnicas: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria Indicaciones: El tratamiento mediante un yeso largo es sa
tisfactorio para las fracturas del eje tibial con conminucin

mnima que son estables y aceptablemente alineadas una vez que se inmovilizan. Los criterios relativos de estabilidad inclu yen el desplazamiento menor de 50% de la anchura de la tibia y el acortamiento menor de 8 cm. La alineacin debe restaurar la rotacin y la angulacin en todos los planos con menos de 5 a 10 de la tibia no lesionada (Figuras 28-3 y 28-4)

Figura 28-3. Fractura del eje tibial y peron tratada con un yeso largo. No hay desplazamiento o angulacin del foco de fractura.

Figura 28-4. Fractura consolidada de la tibia y peron 3 meses despus del enyesado (visin anteroposterior). El foco de la fractura es estable; aprciese la formacin del callo.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

367

Vstago intramedular
Biomecnicas: El vstago intramedular es un sistema dis tribuidor de la carga si el clavo se entrelaza dinmicamente; y de proteccin parcial de la carga si el clavo se entrelaza estti camente. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Este tratamiento es el objetivo estndar para las fracturas inestables y segmentarias de tibia o aquellas que no se pueden alinear adecuadamente e inmovilizar por me dios no quirrgicos. El vstago intramedular permite la movili

zacin precoz del paciente as como la movilidad precoz de la rodilla. La colocacin de clavos entrelazados proximales y dis tales a la fractura es necesaria en las fracturas inestables con fragmentos en mariposa o conminucin severa. Produce una fijacin estable y previene el acortamiento y prdida de la ali neacin rotacional. Las fracturas transversas y aquellas con conminucin mnima se pueden dejar sin fijar en uno de los extremos. Esto produce una fijacin dinmica y permite la compresin entre los fragmentos cuando se carga peso, y esto estimula la consolidacin (Figs. 28-5, 28-6, 28-7, 28-8, 28-9, 28-10, 28-11,28-12).

Figura 28-5 (arriba, izquierda). Fijacin con vstago intramedu lar (no bloqueado) para una fractura del eje tibial. Ntese la forma cin del callo. Fig.28-6 (arriba, derecha). Fijacin con vstago intramedular de una fractura transversa utilizando un clavo no bloqueado. Ntese el ajuste apretado del vstago contra la corteza de la tibia. (Visin lateral.)

Figura 28-7 (arriba, izquierda). peron.

Fractura del eje tibial distal y

Fig. 28-8 (arriba, derecha). Fractura distal de la tibia y peron tratada con un vstago intramedular y fijado distal dinmico. El extremo proximal se fija bien por el vstago y el extremo distal se fija con tomillos. Esto permite la compresin de los fragmentaria cuando se carga peso.

368

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 28-9 (lejos, a la izquierda). Fractura del extremo proximal de la tibia y peron tratada mediante un vstago intramedular bloqueado con un clavo proximalmente. El fragmento distal se controla bien con el ajuste apretado del vstago contra la corteza de la tibia. Figura 28-10 (izquierda). Fractura del eje tibial, extremo proximal trata do con un vstago intramedular fijado proximalmente (visin lateral). De jando la fractura sin fijar en uno de los extremos, se produce una fijacin dinmica y permite la compresin del foco de la fractura cuando se carga peso.

Figura 28-11 (lejos, izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron producido por un accidente de automvil. Figura 28-12 (izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron tratada con un vstago intramedular fijado proximalmente y distalmente con tomillos que bloquean. Esto produce una fijacin y evita el acortamiento y la prdida de la alineacin rotacional.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

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Fijador externo
Biomecnicas: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas abiertas con prdida sea significativa y conminucin, as como conta minadas. Es estos casos, se utiliza junto con un desbridamiento quirrgico e irrigacin pulstil. Esta forma de tratamiento se considera provisional hasta que se realiza una cobertura de tejidos blandos mediante injertos de piel. El vstago intrame dular generalmente es la forma definitiva de tratamiento (Figu ras 28-13, 28-14 y 28-15).

Reduccin abierta y fijacin interna con placas

Biomecnicas: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Primaria. Indicaciones: Este mtodo de fijacin requiere de una
afectacin de los tejidos blandos para la fijacin, as como un importante decorticacin del periostio. Por estas razones, la reduccin abierta y la fijadin interna se limita a las fracturas del eje tibial; ocasionalmente se realiza en fracturas con frag mentos separados con injerto de hueso. Este tratamiento ya no se trata ms extensamente en esta seccin.

Figura 28-3 (arriba, izquierda). Fractura del eje de la tibia y pe ron con desplazamiento, acortamiento y angulacin. Estas se aso cian con prdida de partes blandas y contaminacin importante de la herida. Figura 28-13. Fractura segmentaria de la tibia tratada mediante un fijador externo. Es un sistema de distribucin de carga. Figura 28-15 (arriba, derecha). Fractura del eje de la tibia y pe ron tratado con fijador externo. Esta fijacin permite el manteni miento de la reduccin y el acceso a las partes blandas y desbridamiento de la herida.

370

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones especiales de la fractura

El porcentaje de consolidacin sea de las fracturas de tibia depende del patrn de fractura y la extensin de las lesiones de los tejidos blandos. El mayor aporte sanguneo del eje de la tibia lo proporciona la rama de la arteria tibial posterior que penetra posterolateralmente. Las lesiones cerradas con frac tura estable, pueden permitir la carga de peso y consolidan ms rpidamente. Las fracturas en espiral producen menos dao en el periostio, que contribuye al aporte sanguneo, que las producidas por mecanismos de alta energa con torsin que daan el periostio transversalmente. Por lo tanto, las frac turas en espiral consolidan ms rpidamente. Las fracturas abiertas tienen mayor lesin de partes blandas y frecuente mente necesitan ms tiempo para la consolidacin. En caso de falta de unin o retraso de la unin, estas fracturas y las que presentan conminucin importante necesitan de un injer to seo para estimular la consolidacin sea.

El embolismo pulmonar puede ocurrir en las 72 horas des pus del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas son similares a los de la embolia grasa, excepto que no hay petequias. La movilizacin precoz tras la fijacin de las fractu ras ayuda a reducir este riesgo de esta situacin.

Lesin de partes blandas

La lesin de partes blandas asociada a las fracturas del eje tibial, es frecuente, porque la tibia es la cara anteromedial. Se localiza en subcutneo. La piel se debe examinar para des cartar signos de contusin o asociado a la fractura. Las heri das se deben explorar buscando eritema circundante o fluc tuacin. Necesitan de una limpieza meticulosa y frecuentes cambios de apsitos para evitar la infeccin. SI la fractura se trata quirrgicamente, se debe evaluar la herida quirrgica. El edema distal al lugar de fractura y de los dedos del pie, deben ser evaluados y tratados mediante la elevacin de la extremi dad. (Ver Captulo 9.)

Lesiones asociadas

Sndrome compartimentai
El sndrome compartimentai se puede producir por edema de las partes blandas y sangrado dentro de un compartimento cerrado, que hace que las presiones excedan a las de la circu lacin venosa y posteriormente la arterial. Esto ocurre ms frecuentemente en los compartimentos anteriores, donde la tibia, peron y membrana intersea forman un espacio no ex pansible. La presin de reposo normal intercompartimental es de 0 a 8 mm de Hg. Una presin compartimentai de 30 mm de Hg o mayor, precisa de una descompresin inmediata. El sndrome compartimentai se diagnostica por los snto mas. (El paciente est frecuentemente decado, con lo cual la exploracin resulta difcil.) Un paciente que tiene o en donde se est desarrollando el sndrome compartimentai, presenta dolor desproporcionado con la lesin y sntomas de aumento de adormecimiento y parestesias, incluso despus de la reti rada del yeso o del vendaje. El dolor excesivo junto con la extensin pasiva del dedo del pie de la articulacin metatarsofalngica es un signo importante. Si se sospecha un sndrome compartimentai, se debe medir inmediatamente la presin compartimentai. Si se realiza el diagnstico, se debe realizar una fasciotoma.

Carga de peso
La carga de peso vara segn el tipo de fractura, as como el mtodo de fijacin. Los pacientes con fracturas estables que se han tratado mediante yeso o clavos intramedulares fijados dinmica o estticamente, a menudo son capaces de cargar peso precoz, tan pronto como el dolor se lo permite. Las frac turas inestables tratadas con fijadores externos, clavos fijados estticamente o reduccin abierta con fijacin interna, gene ralmente necesitan de largos perodos sin cargar peso o apo yar, dependiendo de la conminucin. El lmite de la carga de peso se debe considerar a las 6 a 8 semanas, hasta que el callo se visualice radiolgicamente.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo de taln Embolismo

Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe rea lizar una medicin de los gases arteriales en todos los pacien tes y principalmente en aquellos con lesiones mltiples. El sndrome de embolia grasa puede producirse en la fase aguda, entre las primeras 72 horas despus de la fractura. Produce una dificultad respiratoria sbita e hipoxia. Otros sig nos son las petequias conjuntivales y axilares, as como la taquipnea y taquicardia. Los msculos dorsiflexores, tibial anterior y flexor largo del primer dedo, se contraen para mantener el pie elevado en la posicin neutral, antes del golpe de taln (contraccin con cntrica). Ocasionalmente, la fractura o el yeso pueden dismi nuir el rango de movilidad del tobillo. En este caso, el tobillo se debe extender para conseguir la posicin neutral. El taln ac ta como un amortiguador del golpe, aunque parte del imparto se trasmite tambin a la tibia. La respuesta a la carga es el dolor en el foco de fractura. Esto disminuye con la consolida cin (Fig. 28-16 y ver Fig. 6-1).

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

371

Apoyo podaI
Los msculos dorsiflexores presentan una contraccin con cntrica y alargamiento que permite la transmisin suave des de el golpe de taln al apoyo del pie y previenen el golpe del pie. El paciente puede experimentar dolor con la contraccin excntrica de estos msculos y extensin despus de la lesin (ver Fig. 6-2).

Fase media
Esta fase representa el apoyo sobre una sola extremidad porque la carga total de peso se produce sobre el eje tibial. Este apoyo puede ser doloroso, y produce marcha antilgica. El paciente realiza una elevacin precoz del taln para dismi nuir la duracin de la fase media y as evitar el dolor (Fig. 28-17 y ver Fig. 6-3).

Figura 28-16. Fractura transversa del eje tibial tratada mediante un vstago intramedular. En el golpe de taln, la tibia absorbe el impacto y responde a la carga con un dolor en el foco de la fractura.

Figura 28-17. Fractura transversa de la tibia tratada con un yeso largo y posteriormente con un yeso corto. En la fase media, la carga completa se produce sobre el eje tibial. Esto puede ser doloroso, produciendo una marcha antilgica.

372

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fase de despegue
En esta fase, el pie se prepara para levantarse del suelo y pasar a la fase de balanceo. El grupo de msculos gemelossleo se contraen fuertemente para la propulsin. El paciente puede presentar dolor en el foco de la fractura secundario a la fuerte contraccin del soleo (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Fase de balanceo
Esta fase representa el 40% del ciclo de la marcha.

vendaje o yeso. Evaluar el relleno capilar y el edema y elevar el miembro si fuera necesario. No debe existir excesivo dolor con la extensin de la articulacin metatarsofalngica, que constituye un signo precoz de sndrome compartimental. Eva luar y comparar la exploracin fsica del miembro lesionado con la exploracin realizada antes del tratamiento o de la colo cacin del yeso. Se debe evaluar clnicamente la alineacin del miembro comparndolo con la extremidad sana. Adems, la espina ila ca anterosuperior, la rtula, la tuberosidad tibial y el segundo dedo del pie, deben tener la misma alineacin que en la extre midad sana.

Aceleracin
El movimiento del tobillo se debe conseguir con ejercicios de extensin. Durante la fase de balanceo, el cudriceps debe ser capaz de extender la rodilla y ayudar en la aceleracin. La dorsiflexin del tobillo debe ser la suficiente para permitir la elevacin del pie durante la fase de balanceo (ver Fig. 6-6). Se debe mantener la flexin de la cadera par permitir que la pier na se levante del suelo durante el tratamiento de cualquier tipo de fractura del eje tibial, porque debe reflejar la inhibicin del msculo psoas.

Peligros
Evitar la compresin nerviosa, colocando antes del enyesa do un almohadillado adecuado en la cabeza del peron donde el nervio peroneo rodea el cuello del peron. Adems, el sn drome compartimental es siempre un peligro en las fracturas del eje de la tibia.

Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales que deben incluir la articulacin de la rodilla y el tobillo. Las radio grafas se deben comparar siempre con las de la lesin o las ms recientes. La imagen radiogrfica debe demostrar no ms de 5 de angulacin en varo o valgo y no ms de 10 de angulacin anterior o posterior. Es aceptable una rotacin de 5o, as como un acortamiento de 1 cm como mximo. No debe haber movilidad de la fractura en la radiografa y el contacto cortical debe ser menor del 50%. Adems de evaluar la ali neacin de la fractura, se deben buscar cambios en la po sicin del material de osteosntesis utilizado para la fijacin (p. ej., tomillos de fijacin, vstagos intramedulares, clavos Shanz o fijadores externos)

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz a inmediato (1.er da a 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas Inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

Carga de peso
Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin
1. Yeso. Las fracturas tratadas mediante un yeso cerrado, deben ser lo suficientemente estables para permitir una carga parcial precoz. sta debe iniciarse despus de que haya disminuido el edema de partes blandas, al final de la primera semana. Vstago intramedular. Si se ha utilizado un vstago fijado estticamente en el tratamiento de la fractura inestable (conminuta o con prdida sea) se debe permitir al pa ciente apoyo y carga parcial de peso con muletas o anda dor. La carga completa se debe evitar (ver Fig. 28-12).

Exploracin fsica
2. Evaluacin cuidadosa de los puntos de presin o las zonas comprimidas por el yeso o vendaje. Si existen, se deber reevaluar al paciente para aliviar las molestias y disminuir la sen sacin despus de la colocacin de nuevo o la retirada del

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

373

3. Un paciente con fractura estable (buen contacto corti cal) tratado mediante vstago intramedular fijado estti ca o dinmicamente, puede cargar peso inmediatamen te, segn la tolerancia, con muletas o andador (ver Figu ra 28-10). 4. Fijador externo. Los pacientes tratados mediante fijador externo no pueden cargar peso al principio. S el edema de partes blandas y los cuidados de la herida lo permi ten, y hay un buen contacto cortical, el paciente puede apoyar con muletas o andador. Esta forma de tratamiento no est diseada para realizar una carga completa (ver Figura 28-15).

extremidad afecta (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, 6-25). Los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente en cuanto a la estabilidad ambulatoria y seguridad. Se retra sar el subir escaleras hasta que el dolor se haya reducido.

Mtodos de tratam iento: A spectos especficos Yeso

Evaluar si el yeso est apretado, incluyendo el almohadi llado y los bordes. Prestar atencin a las depresiones de la piel en los mrgenes del yeso y los puntos dolorosos que pueden necesitar de aperturas en el yeso para evaluar la in tegridad de la piel. El yeso se debe examinar para descartar cualquier zona de debilidad y rotura que puede producir car ga de peso o humedad. El yeso se debe ajustar, si fuera ne cesario, para permitir la exposicin de los dedos y proteger la piel en los mrgenes. Las fracturas tratadas con yeso se de ben examinar radiolgicamente para controlar el manteni miento del molde y de la tensin del yeso y el edema subya cente de partes blandas. Como el tobillo y la rodilla estn inmovilizados en el yeso largo, se ensea al paciente a realizar ejercicios isomtricos del cudriceps y del tobillo, segn la tolerancia al dolor (tratar de extender el tobillo y realizar dorsiflexin y flexin plantar dentro del yeso)

Amplitud de movimiento
Una vez que ha cedido el dolor inicial, el paciente puede realizar movimientos de la rodilla, en flexin y extensin y mo vimientos del tobillo y del pie, segn tolerancia.

Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isomtricos del cudriceps. Inicialmente el paciente puede presentar dolor secun dario a la lesin. Cuando el dolor desaparece, el paciente es capaz de realizar los ejercicios. Se prescriben ejercicios isotnicos del tobillo segn la tolerancia.

Actividades funcionales Vastago intramedular

Al paciente se le ensea a utilizar las muletas o el andador para los desplazamientos de la cama a la silla y viceversa. Se debe ensear al paciente que no puede cargar en los cambios de posicin. El paciente se pone los pantalones primero por la pierna lesionada y se los quita primero por la sana. Se debe levantar la pierna y asegurarse que el paciente puede mover de la posicin neutral a la dorsiflexin y flexin plantar. El tobillo y la rodilla estn libres, y se debe animar al paciente a que mantenga el rango de movilidad. Es posible el rango completo de movimiento del tobillo.

Marcha
Dependiendo de la fase de carga, se le ensea una marcha en dos o tres partes con muletas o andador. Si no realiza car ga de peso, se le ensea los desplazamientos desde la posi cin esttica y dos partes de la marcha en las cuales la extre midad afecta y las muletas actan como una unidad y la extremidad sana como otra. El peso se deposita en la muleta (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando sube escaleras el paciente empieza con la extre midad sana; cuando las baja, el paciente empieza con la

Fijador externo
Examinar los puntos de entrada de los clavos en busca de supuracin, edema, exudado, purulencia o cualquier signo de infeccin. Se debe instruir al paciente a que mantenga el cuidado de las heridas y en la bsqueda de signos de infec cin. Evaluar la estabilidad del fijador y apretar cualquier tor nillo o alambre si fuera necesario. Evaluar el mantenimiento de la posicin de la fractura mediante radiografas. Como la articulacin de la rodilla y el tobillo estn libres, se inician movimientos activos en stas.

374

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Peligros
Continuar con la vigilancia de la neuropata por compresin.

Precauciones: Evitar la rotacin con el pie en el suelo. Amplitud de movimiento: Movimientos activos del tobillo y la rodilla si lo permite el yeso. Fuerza: Ejercicios somtricos del cudrlceps, tibial anterior y gemelo-sleo. Actividades funcionales: Apoyos sobre la extremidad sana y no cargar peso con dispositivos de ayuda en las fracturas inestables. La carga de peso se permite parcialmente con dispositivos de ayuda en las fracturas estables. Carga de peso: La carga de peso se tolera en las fracturas esta bles (restauracin del contacto cortical, no conminucin, no prdi da sea segmentaria). No se permite la carga de peso ni el apoyo en las fracturas inestables (mnimo contacto cortical, conminucin y prdida sea segmentaria).

Radiografa
Asegurar la alineacin y el mantenimiento de la correccin y la longitud. Cualquier fractura tratada con mtodos cerrados que demuestre la prdida de alineacin, se debe evaluar y volver a colocar otro yeso bien modelado o valorar el trata miento quirrgico.

Carga de peso
1. Yeso. Las fracturas del eje medio de la tibia con suficiente estabilidad con el tratamiento de yeso largo, se benefician de una carga precoz. La carga cclica se ha demostrado que favorece la osteognesis. Las fracturas transversas deben cargar peso segn tolerancia. La fractura corta oblicua o en espiral pueden tener una carga inicial parcial. La carga de peso aumenta segn aumenta la estabilidad de la fractura. Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso segn la tolerancia de las fracturas estables (buen con tacto cortical sin conminucin o defectos segmentarios) tratada con clavos fijados dinmicamente. No se debe cargar o solo parcialmente en las fracturas inestables (conminucin, pobre contacto cortical, defectos segmen tarios) tratadas con clavos fijados estticamente. Los pa cientes usan muletas o andador y una marcha con tres puntos (ver Fig. 6-17). Fijador externo. Se contina sin cargar o apoyar utilizan do muletas o andador y marcha con tres puntos de apoyo.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

2.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Inicio de la fase de reparacin de la consolidacin de la fractura. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos, que se depositan en el hueso. Radiografa: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.

3.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Se debe evaluar el edema y la funcin neurovascular de los dedos. Se examina cualquier rea de presin constante o ten sin debajo del yeso o vendaje. Todas las heridas y las incisio nes quirrgicas se deben examinar y recibir los cuidados ne cesarios. Se deben examinar todas las articulaciones que no estn Inmovilizadas con mecanismos ortopdicos, y valorar su rango de movilidad activos y pasivos. Se debe forzar la dorsiflexin activa del tobillo para evitar la deformidad del pie en equino. Los pacientes que presentan edema distal al lugar de la fractura o de los dedos del pie, deben mantener la extre midad en alto.

Amplitud de movimiento
El paciente no debe tener ningn problema en la movilidad completa de la cadera. El movimiento activo de la rodilla y del tobillo debe continuar segn lo permita el tipo de fijacin em pleado. El edema y el dolor deben disminuir considerablemen te en este momento. Se ensea al paciente a escribir el alfa beto con el pie, para que el tobillo y el pie estn extendidos en un mismo plano.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y los isotnicos e isomtricos del tobillo. El gemelo acta como una bomba vascular, evitando el estasis sanguneo en la pierna. Es importante evitar la tromboflebitis y la trombosis venosa profunda en la pierna.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

375

Actividades funcionales
Continuar con el uso de muletas y andador al mantenerse de pie o moverse de sitio.

del fijador despus de ajustar los alambres y los tornillos si fuera necesario. Continuar con el rango de movimientos com pleto.

Recomendaciones

Marcha
Se contina con la marcha con dos y tres puntos de apoyo en superficies lisas y subiendo escaleras con dispositivos de ayuda. La marcha depende del estado de carga de peso (ver Fig. 6-16). Cuando se suben las escaleras, el paciente empieza con la pierna sana, cuando las baja se empieza con la pierna lesio nada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

B<

DOS SEMANAS

Precauciones: Evitar los movimientos de rotacin con el pie apo yado Amplitud de movimiento: Movimientos activos del tobillo y la ro dilla si no tiene yeso. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cudriceps, tibial an terior y gemelo-soleo. Actividades funcionales: Traslados sobre la pierna sana y trasla dos sin cargar con dispositivos de ayuda en las fracturas inesta bles. La carga de peso segn se tolere o la carga parcial con dispositivos de ayuda, dependiendo del mtodo de tratamiento. Carga de peso: La carga de peso segn se tolera en las fracturas estables (restauracin del contacto cortical, no conminucin, no prdida de hueso segmentario). No se carga de peso o apoya sobre el dedo en las fracturas inesta bles (conminucin, prdida de hueso, mnimo contacto cortical).

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Comprobar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y los mrgenes del yeso. Hay que tener precaucin con la piel que se encuentra debajo de los mrgenes y las zonas dolorosas a la presin dentro del yeso. Se deben abrir ventanas ante cualquier duda en la integridad de la piel subyacente. Exami nar el taln en busca de debilidad o humedad. Continuar con los ejercicios isomtricos de fuerza del cudriceps y los dorsiflexores y flexores plantares con el yeso.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Vastago intramedular
Continuar con los movimientos activos de la cadera, rodilla y tobillo. Continuar con los ejercicios de fuerza de los mscu los de la regin. Evaluar la cicatriz y la herida para establecer los cuidados si fueran necesarios. Los puntos de sutura y gra pas se pueden retirar en este momento.

Estabilidad del foco de la fractura: A medida que crece el callo, la fractura se vuelve estable para la carga axial pero se debe prote ger todava de la carga torsional. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Ha comenza do la organizacin del callo y la formacin precoz de hueso lami nar. Se aprecia el puente seo en el foco de la fractura y esta es generalmente estable. Sin embargo, la fuerza del callo es pecialmente para la carga torsional es menor que en el hueso nor mal. Para evitar una nueva fractura, se precisa de la proteccin del hueso. Radiografa: Se puede ver un callo precoz en la proyeccin poste rolateral de la tibia donde el aporte de sangre es mayor. Si la fractu ra est fijada rgidamente, se aprecia un callo pequeo.

Fijador externo
Evaluar las zonas de entrada de los alambres, descartan do secrecin, supuracin o celulitis. Evaluar la estabilidad

376

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Explorar todas las heridas y puntos de entrada de los clavos y tratarlos de forma apropiada. En los casos raros de fractura abierta, con prdida sea severa, se puede encontrar una dis crepancia severa en la longitud de la pierna. Esto mismo se puede encontrar en las fracturas conminutas que se fijan din micamente con un clavo intramedular. En estos casos, se debe prescribir un alza para equilibrar la longitud de la pierna y considerar el injerto seo si la desigualdad es importante.

Amplitud de movimiento
En este momento, a menos que el paciente tenga un yeso, ya no existe malestar durante los movimientos activos de la rodilla y el tobillo. Se debe conseguir una movilidad completa.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos e isotnicos de la rodilla y tobillo apropiados.

Peligros
Ver la seccin previa (pg. 372).

Actividades funcionales
Los pacientes que ahora no cargan completamente, pue den necesitar de dispositivos de ayuda para desplazarse.

Radiografa
Examinar las proyecciones anterosuperior y lateral para confirmar la fijacin, rotacin y la posicin del material de osteosntesis. Prestar especial atencin al punto de entrada del clavo que fija proximalmente, para identificar una posible mi gracin del mismo. Si la fractura se ha tratado con mtodos cerrados, asegurarse de que el yeso mantiene el contacto con las partes blandas a medida que disminuye el edema. Se de ben colocar cuas o cambios del yeso si aumenta la angulacin porque se afloja por la atrofia o a la resolucin del edema de partes blandas.

Marcha
Continuar con la marcha con dos y tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Observar el acortamiento del miembro. Si est presente, se puede necesitar un alza. Trabajar en acti vidades estticas o con carga de peso cambiante. Centrarse en el entrenamiento de la marcha. El balanceo postural y el riesgo de cada disminuye con el entrenamiento de la fuerza y los ejercicios. Dependiendo de la carga de peso, el paciente puede necesitar todava de dispositivos de ayuda para des plazarse.

Carga de peso
Yeso. Continuar con la carga de peso tolerada en las frac turas transversas. Cuando se visualiza el callo, se puede permitir la carga parcial o total de peso en las fracturas oblicuas cortas y en las espirales. 2. Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso tolerada por los vstagos intramedulares fijados dinmi camente. Como la carga de peso aumenta, se debe eva luar con exploracin la fijacin final en busca de posibles rotaciones. Se debe continuar con descarga o carga par cial en los vstagos que se fijan estticamente. Un pa ciente con este tratamiento debe continuar con las mule tas o el andador y la marcha con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17). 3. Fijador externo. Continuar sin cargar peso utilizando mu letas o andador y marcha con tres puntos hasta que la congruencia del hueso se haya restablecido, iniciando la carga parcial en ese momento. 1.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Examinar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y los mrgenes. Cuidado con la piel que se encuentra debajo de los mrgenes y cualquier zona de dolor que puede indicar presin debajo del yeso. Si es preciso, abrir una ventana para evaluar el estado de la piel. Explorar el taln en busca de debilidad o humedad. Ajustar el yeso si es necesario. Las cuas y los cambios de yeso pueden ser necesarios segn el control radiogrfico. Un yeso completo en toda la pierna se puede cambiar por uno rtula-tendn en este momento para permitir el movimiento de la rodilla. Si no se retira el yeso lar go, se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps, tendn de la pata de ganso, gemelos y dorsiflexores del pie. No debe haber limitaciones en la movilidad (Fig. 28-18).

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

377

Fijador externo
Explorar los puntos de entrada de los clavos para descartar cualquier supuracin, eritema o cualquier signo de infeccin y actuar en consonancia. Los alambres con signos evidentes de infeccin, deben ser retirados y sustituidos por otros ms lar gos o en diferente posicin. Como los alambres no atraviesan la articulacin, el paciente no debe tener rigidez en los movi mientos del tobillo

Recomendaciones

8<
Figura 28-18. Un yeso largo en toda la pierna se puede cambiar por una ortesis de soporte de tendn rotuliano o un refuerzo de so porte de tibia para permitir el movimiento de la rodilla.

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: Evitar la rotacin de la extremidad con el pie fijo en el suelo. Amplitud de movimientos: Movimientos activos de la rodilla y el tobillo si no tiene yeso. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de la rodilla y el tobillo. Actividades funcionales: Mantenerse de pie o caminar en des carga con dispositivos de ayuda para las fracturas inestables.

Vstago intramedular
Debido al aumento en la movilidad del foco de la fractura, las fracturas tratadas con vstago no fijados tienen menos ca llo en las radiografas que las tratadas con vstagos fijos. Cualquier fractura fijada proximal y distalmente y que presen ta todava un espacio en el foco de la fractura debe iniciar la dinamizacin. Se retiran los tornillos del extremo proximal y distal permitiendo que la fractura se colapse. Esto permite que se cierre por aposicin los extremos de la fractura y facilita la consolidacin sea (ver Figs. 28-7 y 28-8). Cualquier fractura abierta que se trata inicialmente con un vstago intramedular de dimetro estrecho y que pre senta inestabilidad en el foco de fractura, debe considerar se candidata para el cambio del clavo por uno de ms di metro. En este momento, las fracturas con prdida sea impor tante o retraso en la consolidacin deben considerarse para colocacin de un injerto seo o una inyeccin de mdula sea que es un factor inductor que facilita la consolidacin sea. Se contina con los ejercicios isotnicos de la rodilla y el tobillo. La eversin y la inversin del pie, deben continuar, por que estos movimientos juegan un papel importante en la mar cha normal. Dibujar el alfabeto con el pie es til para mantener esta amplitud de movimiento.

Iniciar la carga segn se tolere, desplazamientos con carga parcial a total y caminar con dispositivos de ayuda dependiendo del mto do de tratamiento. Carga de peso: La carga se tolera en las fracturas estables (res tauracin del contacto cortical, no conminucin, ausencia de prdi da sea segmentaria). No cargar peso o apoyar en las fracturas inestables (conminucin, prdida sea, mnimo contacto cortical).

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Las fracturas sin o mnima conminucin son casi o completamente estable. Las fracturas que tienen una prdida sea importante o han necesitado de un injerto seo tienen una estabilidad limitada hasta que el injerto empieza a consolidarse y el callo se haga visible. Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin, el hueso trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remo delacin puede durar meses o aos. Radiografa: La consolidacin sea progresa y el callo se hace visible en la superficie posterolateral de la tibia y se extiende al resto de las superficies. La lnea de fractura se va nublando y em pieza a desaparecer. Si se ha precisado de un injerto seo, la con solidacin empieza a producirse.

378

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar todas las heridas y los puntos de entrada de los alambres y tratarlos de forma apropiada. Comparar la longitud de las piernas y usar alza en los casos raros en que el acorta miento sea de ms de poco ms de un centmetro. Observar la marcha en busca de cualquier alteracin y continuar con los movimientos de las articulaciones y los ejercicios de fuerza de los msculos.

Actividades funcionales
Dependiendo de la carga de peso, el paciente puede nece sitar de dispositivos de ayuda para andar.

Marcha
No hay cambios.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Yeso

Se deben retirar todos los yesos y evaluar la estabilidad cl nica del miembro. Se debe palpar el foco de fractura en busca de dolor y presencia de callo. Se debe inspeccionar la piel subyacente y los tejidos blandos, as como el eritema produci do por la excesiva presin del yeso. Las fracturas que presentan estabilidad clnica y mnimo o ninguna sensibilidad en el foco de fractura se pueden tratar de forma adicional con yeso corto y carga de peso o con un yeso rtula-tendn. Se debe usar el yeso corto en los pacientes sin dolor en el foco de fractura y callo bien formado. Se usa el yeso rtula-tendn en los pacientes con sensibilidad en el foco de fractura y menor callo. Adems, se puede usar una ortesis rtula-tendn, si est disponible, en los pacientes en esta situacin (ver Fig. 28-8). Una vez que se le ha colocado al paciente un yeso corto o la ortesis, se inician los movimientos de la rodilla. Se aconsejan los ejercicios isotnicos del cudriceps. El peso sobre el yeso corto o la ortesis se puede usar como resistencia en el fortale cimiento del msculo cudriceps.

Peligros
No hay cambios. Ver secciones previas (pg. 372).

Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales y confirmar la fijacin, rotacin y posicin del material de osteosntesis. Prestar especial atencin a los puntos de entrada de los clavos de fijacin porque si es dinmico el clavo puede protuir. Explorar la consolidacin sea tanto en la tibia y pero n. Las radiografas que muestran un peron consolidado pero con una fractura de tibia persistente se deben evaluar para una posible osteotoma del peron. Esto permite la com presin interfragmentaria de la tibia y la estimulacin de la consolidacin.

Carga de peso
Yeso. Se debe tolerar la carga completa con el yeso rtu la-tendn o la ortesis (ver Fig. 28-18). 2. Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso si se tolera. Si la fractura no est unida, se debe considerar el refuerzo del yeso o una ortesis como tratamiento com plementario para disminuir el movimiento en el foco de la fractura. 3. Fijador externo. Se debe iniciar la carga parcial de peso una vez que se ha retirado el fijador extemo y se coloca el yeso o la ortesis, o si el fijador externo se reemplaza por un vstago intramedular. 1.

Vstago intramedular
Se explora el vstago fijado estticamente para descartar cualquier fisura en el foco de la fractura. Si hay fisura, se debe dinamizar el vstago retirando el tornillo proximal. Si el peron ya est consolidado y la fisura de la fractura est todava pre sente, se debe realizar una osteotoma del peron o una os teotoma en el momento de la dinamizacin. El injerto seo o la inyeccin de protenas morfognicas de hueso pueden ser tiles en este momento como inductoras de la consolidacin. Se debe continuar con el rango de movilidad y los ejercicios de fortalecimiento de la cadera, rodilla y tobillo.

Amplitud de movimiento
Se contina con el movimiento en todos los planos de la cadera, rodilla y tobillo. Si el movimiento est limitado, se de ben realizar ejercicios activos-asistidos y pasivos cuando las fracturas empiezan a ser estables.

Fijador externo
En este momento, todas las heridas deben estar cerradas, por cicatrizacin primaria o injertos o colgajos. Se debe retirar el fijador y se explora la estabilidad de la fractura y se palpa el callo. Se debe colocar un yeso rtula-tendn o una ortesis r tula-tendn. Se debe continuar con el rango de movimientos y los ejercicios de fortalecimiento. Se deben iniciar los ejercicios suaves de resistencia de la rodilla con peso, de forma gra

Fuerza muscular
Dependiendo de la formacin del callo y de la estabilidad del foco de fractura, se inician ejercicios isotnicos con aumento de la resistencia de la musculatura del tobillo. Se contina con los ejercicios, que ya se haban iniciado.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

379

dual. Se debe continuar hasta que se restaure la consolida cin normal.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

El fracaso o el retraso de la consolidacin sea es frecuente en las fracturas conminutas y abiertas de tibia. Las lesiones de alta energa que producen estas fracturas producen una alteracin del aporte sanguneo de la tibia y una unin atrfica. Las uniones hipertrficas se producen cuando hay exceso de movimiento en el foco de la fractura. El fracaso de la unin se puede tratar inicialmente con carga progresiva de peso. Esto frecuentemente estimula la consolidacin sea. Si el fra caso de la unin se produce en una pierna con lesin del pero n consolidada, se debe realizar la osteotoma del peron para permitir la carga de peso en la tibia proximal. Esto facilita la consolidacin sea. El fracaso de la unin se puede tratar tambin con injerto seo y placas, vstagos intramedulares o cambio del vstago por un clavo largo, en las fracturas tratadas inicialmente con un clavo intramedular.

Recomendaciones

O cho a doce semanas

Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y pasivos de la rodilla y el tobillo. Fuerza muscular: Ejercicios progresivos de resistencia del cudri ceps, dorsiflexores y flexores plantares. Actividades funcionales: Si el foco de la fractura todava es doloroso, se pueden precisar dispositivos de ayuda para la mar cha. Carga de peso: Segn tolerancia.

INMEDIATO A UNA SEMANA Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna. Ajustar el yeso a la articulacin metatarsofalngica para permitir la flexin dorsal y plantar de los dedos. Elevar la extremidad para disminuir el edema. Rehabilitacin Ejercicios isomtricos del cudriceps y de la musculatura de la pantorrilla sin el yeso y flexin activa dorsal y plantar de los dedos. Ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps y de la musculatura de la pantorrilla as como movimiento de la rodilla y el tobillo y los dedos. Ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps y de la musculatura de la pantorrilla as como movimiento de la rodilla y el tobillo y los dedos. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna. Realizar curas de la cicatriz o de las heridas abiertas. Ninguna. Evaluar los clavos y la funcin de los tendones, as como las heridas abiertas que necesitan curas. Fijador externo

380

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DOS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Ajustar el yeso y continuar con la elevacin de la pierna para disminuir el edema. Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y los msculos de la pantorrilla sin el yeso y movimientos activos de los dedos. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Retirar las suturas y continuar con la curacin de las heridas abiertas. Rango de movimiento de la rodilla, tobillo y dedos. Ejercicios Isomtricos del cudriceps y de los msculos de la pantorrilla. Fijador externo Ninguna a mnima. Evaluar los puntos de entrada de los clavos y continuar con las curas de las heridas. Rango de movimiento de la rodilla, tobillo y dedos. Ejercicios isomtricos del cudriceps y de los msculos de la pantorrilla.

Rehabilitacin

CUATRO A SEIS SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Continuar con el yeso largo en la pierna pero en caso necesario se debe retirar, reparar o cambiar. Reduccin abierta y fijacin interna Parcialmente estable. Considerar la dinamlzacin si hay fisura en la fractura. Fijador externo Parcialmente estable. Examinar el aparato y todos los tornillos y clavos, y ajustarlos si fuera necesario; cualquier clavo con evidencia de infeccin se debe reemplazar por otros ms largos o colocados en un lugar diferente. Continuar con el rango de movimientos de la rodilla y el tobillo, as como de los dedos. Ejercicios isomtricos del cudriceps y de la musculatura del tobillo.

Rehabilitacin

Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y la musculatura de la pantorrilla y el movimiento de los dedos.

Continuar con el rango de movimientos activos de la rodilla y el tobillo as como de los dedos. Ejercicios isomtricos e isotnicos del cudriceps y de la musculatura del tobillo.

OCHO A DOCE SEMANAS Yeso Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el yeso. Reduccin abierta y fijacin interna Estable. La mayora de las fracturas estn consolidadas, pero aquellas con una fisura persistente se deben dinamizar con una osteotoma del peron o con una osteotoma del peron si ste ha consolidado y la tibia tiene una fisura persistente en la fractura. Continuar con los movimientos y ejercicios de resistencia de la rodilla y el tobillo. Fijador externo Estable. Retirada de alambres y fijador.

Rehabilitacin

Empezar con los movimientos activos de la rodilla y el tobillo y gradualmente con los ejercicios de resistencia.

Movimientos activos de la rodilla y tobillo. Ejercicios progresivos de resistencia del cudriceps y del tobillo.

Captulo 28.

Fracturas del eje de la tibia

381

Bibliografia
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29
Fracturas del platillo tibial
Anne P. McCormack, MD

384

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN

Definicin
Las fracturas del platillo tibial afectan a la superficie de car ga horizontal distal de la tibia el platillo . Las fracturas

aisladas del malolo lateral o medial pueden afectar o no al platillo. Las fracturas del piln (porcin supramaleolar distal de la tibia) son un subtipo de fracturas del platillo, pero pueden te ner desplazamiento o no, conminucin importante o impactacin. Las fracturas del piln no se tratan en este capitulo (Figs. 29-1, 29-2, 29-3 y 29-4).

Figura 29-1 (arriba, izquierda). Fractura conminuta del platillo tibial. La restauracin de la superficie anicular es fundamental para evitar la artritis. Figura 29-2 (arriba, derecha). Fractura del platillo con desplaza miento de la superficie articular. Es necesaria la reduccin para pre venir la artritis. No se permite la carga parcial hasta la 6 . a 8 .a semana en los pacientes con fracturas mnimamente desplazadas con buena formacin del callo. Se permite la completa carga del peso al 3." a 4. mes.

Figura 29-3 (arriba, izquierda). Fractura conminuta y desplazada del platillo tibial con extensin al piln tibial (porcin supramaleo lar distal de la tibia). Es necesaria la reduccin abierta y la fijacin interna para restablecer la superficie articular. Figura 29-4 (arriba, derecha). Fractura oblicua del platillo tibial que necesita de una reduccin abierta y fijacin interna. La fijacin rgida permite el movimiento precoz de la articulacin del tobillo.

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

385

Mecanismos de lesin
Estas fracturas estn causadas por impactos de alta ener ga, generalmente por fuerzas de deceleracin como ocurre con una cada o una accidente de automvil.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articulacin del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la inmovi lizacin con yeso: Flexores plantares del tobillo y el pie. Gemelos. Sleo. Tibial posterior (tambin acta como un inversor). Flexor largo de los dedos. Flexor largo del primer dedo. Dorsiflexores del tobillo y el pie: Tibial anterior (tambin acta como un inversor). Extensor largo de los dedos. Extensor largo del primer dedo. E versores del tobillo y el pie: Peroneo largo. Peroneo corto. Inversores del tobillo y el pie: Tibial posterior (tambin acta como un flexor plantar). Tibial anterior (tambin acta como un dorsiflexor).

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restablecer la integridad de la superficie articular a lo largo del platillo tibial de la mortaja del tobillo. Esto es muy impor tante para evitar el dolor en la articulacin del tobillo cuando se carga peso. Restablecer la longitud de la tibia y peron para facilitar la consolidacin en la posicin anatmica y evitar discrepancias de longitud de la pierna.

Estabilidad
La reconstruccin de la estabilidad de las estructuras seas, as como del malolo lateral, medial y posterior, es im portante para la estabilidad esttica (carga de peso) y la din mica (andar) en la articulacin del tobillo. La reconstruccin de las estructuras ligamentosas, inclu yendo la sindsmosis tibioperonea distal, que puede estar da ada, tambin es importante para mantener la estabilidad del tobillo y la marcha normal.

Objetivos funcionales
Restablecer la mortaja del tobillo y la congruencia del tobillo en las posiciones estticas (carga) y dinmicas (marcha) para normalizar la marcha. Restablecer la longitud de la tibia y el peron para evitar la discrepancia de longitud y permitir la normalizacin de la mar cha.

Objetivos de la rehabilitacin

Amplitud de movimiento
Restablecer la amplitud completa del movimiento de la arti culacin del tobillo en todos los planos (Tabla 29-1).
TABLA 29-1. Movimiento Flexin plantar del tobillo Dorsiflexin del tobillo Inversin del pie Eversin del pie Amplitud del movimiento del tobillo Normal 45 20-25 35 25 Funcional 20 10 10 10

Tiempo previsto de consolidacin sea

De seis a ocho semanas.

Duracin prevista de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

Mtodos de tratamiento

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Primaria, sin formacin de
callo.

La reduccin inadecuada de los fragmentos de la fractura y la estabilizacin de los ligamentos que cruzan la articulacin del tobillo, puede conducir a una prdida significativa de la amplitud de movimiento, particularmente la flexin plantar y la dorsiflexin. La prdida residual de la amplitud de movimiento de la articulacin tibioastragalina aumenta el estrs en la arti culacin subastragalina.

Indicaciones: Este es el mtodo de eleccin en las fractu ras del platillo tibial. La reduccin anatmica con la restaura cin de la superficie articular y la longitud de la tibia mejoran el pronstico a largo plazo del paciente.

386

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los injertos seos se utilizan en los defectos producidos por la impactacin de la superficie articular y del hueso metafisario. Las placas de soporte se usan junto con los tornillos para proteger (juntar) los fragmentos grandes y mantener la reduccin.

Este mtodo aporta una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo. En el postoperatorio se coloca un yeso protector o una frula (Figs. 29-5, 29-6, 29-7, 29-8, 29-9 y 29-10)

Figura 29-5. Fractura del platillo que afecta a la superficie de carga de la tibia.

Figura 29-6. La reduccin anatmica con restauracin de la su perficie articular es esencial. Los tomillos se colocan con cuidado para aproximar (juntar) los fragmentos grandes y mantener la re duccin. Se puede ver la formacin del callo de fractura.

Figura 29-7. La reduccin anatmica y restauracin de la superficie articu lar mejoran el pronstico del paciente a largo plazo. Los injertos seos se pueden usar como soporte de los defectos producidos por impactacin de la superficie articular y del hueso metafisario. La placa se usa con los tomillos para aproximar los fragmentos grandes y mantener la reduccin. Esto aporta una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo. En el postoperatorio se coloca un yeso protector o una frula.

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

387

Figura 29-8. Consolidacin de la fractura del platillo tratada mediante reduccin abierta y tomillos internos con placa de fijacin. Ntese la forma cin del callo que indica la consolidacin (flecha). Se permite la carga par cial a las 6 a 8 semanas cuando hay un buen callo formado.

Figura 29-9. Fractura del platillo con fijacin interna con tom i llos y placas (visin anteroposterior/mortaja). Aprciese la fijacin con tomillo a travs de la sindsmosis tibioperonea para mantener la reduccin. Esta fractura se produce por impactos de alta energa, generalmente fuerzas de deceleracin, como la cada desde una al tura o accidentes de trfico.

Figura 29-10. Visin lateral de la tibia y peron distal. La fractu ra de platillo se ha tratado con placas para mantener la reduccin. Se ha colocado un yeso postoperatorio para ayudar a controlar las lesiones de partes blandas. Todas las fracturas de platillo deben evi tar la carga inicial de peso.

388

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundario, con forma
cin del callo.

Yeso
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo.

Indicaciones: Aquellas fracturas de platillo con lesin im

portante de partes blandas que no son susceptibles de reduc cin abierta y fijacin interna, esta opcin permite la restaura cin de la longitud y la posible congruencia articular. Permite adems el cuidado de las partes blandas que incluye el colga jo muscular y el injerto de piel.

Indicaciones: Las fracturas de platillo no desplazadas o mnimamente desplazadas que mantienen la superficie articu lar y tienen una pequea o nula impactacin, son fracturas que se pueden tratar mediante reduccin cerrada y yeso lar go. Aunque este mtodo evita la incisin quirrgica, la des ventaja es que no permite la movilizacin precoz de la articu lacin del tobillo. (Figs. 29-11 y 29-12).

Figura 29-11. Radiografa de un tobillo con fractura de platillo con mnimo desplazamiento de las superficies articulares.

Figura 29-12. Desplazamiento de una fractura de platillo tratada inicialmente de forma exitosa con una reduccin cerrada y yeso de fijacin. Aunque este mtodo, evita la necesidad inicial de ciruga, no permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo.

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

389

Artrodesis primaria
Biomecnica: Sistema de proteccin de cargas. Forma de consolidacin sea: Primario, sin formacin de
callo.

sitar de una fusin posterior del tobillo o un reemplazamiento de toda la articulacin del tobillo (Fig. 29-13).

Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas se deben tratar agresivamente mediante irrigacin, desbridamiento y antibiticos intraveno sos. Las fracturas abiertas del platillo tibial se asocian gene ralmente con mecanismos de alta energa, por lo que la lesin de partes blandas es frecuente. Alrededor de la articulacin del tobillo hay poco tejido subcutneo o msculo; por lo que la contusin de la piel y la prdida de la misma es frecuente en las fracturas abiertas. En el momento inicial, el paciente debe ser evaluado cuidadosamente en busca de posible lesiones nerviosas y arteriales alrededor del tobillo.

Indicaciones: Si ha habido una conminucin importante

esto predice que la reduccin abierta con fijacin interna ten ga buen resultado porque el injerto seo proporciona al pa ciente un tobillo estable sin dolor. Este es el ltimo recurso de tratamiento, y no se tratar ms en este captulo.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
La edad del paciente por s misma no parece que afecte de forma significativa a la evolucin de la consolidacin de la fractura de platillo tibial. Los pacientes ancianos pueden no tener una buena calidad del hueso para soportar los mecanis mos de fijacin y tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez de la articulacin. Adems las enfermedades concomitantes sistmicas, incluidas la enfermedad vascular perifrica y la dia betes, complican la consolidacin porque producen un aporte sanguneo pobre.

Lesiones de ligamentos y tendones

Las lesiones producidas por fracturas conminutas severas del platillo tibial se asocian frecuentemente con una rotura del complejo ligamentoso que rodea la articulacin del tobillo, ha cindolo inestable. Puede ser necesaria la reparacin de los tendones y ligamentos. Adems, la fijacin adecuada, bien sea reduccin abierta y fijacin interna o fijacin externa, es importante para mantener la congruencia de la mortaja del to billo, as como de la superficie articulares.

Afectacin articular
Todas las fracturas de platillo tibial, por definicin, afectan a la superficie articular de carga de la zona distal de la tibia. Aunque las fracturas de platillo tibial no desplazadas o mni mamente desplazadas evolucionan bien con tratamiento qui rrgico y no quirrgico, es posible que se desarrolle una artri tis postraumtica importante si ha habido una conminucin importante o desplazamiento. Estos pacientes pueden nece-

Lesiones asociadas
Las fracturas del platillo tibial estn causadas generalmente por una cada desde una altura o fuerzas de deceleracin, que pueden producir una lesin importante en los tejidos blandos que rodean al tobillo. Aunque las heridas abiertas pueden es tar o no presentes, las fuerzas absorbidas por los tejidos blan dos en el momento de la lesin pueden ser lo suficientemente severas como para producir necrosis o evitar la cicatrizacin de la herida quirrgica. Si se sospecha la presencia de ampo llas o escaras, se le debe colocar al paciente un fijador exter no o un clavo calcneo de traccin hasta que la piel est lim pia y desaparezcan las ampollas o edema.

Carga de peso
No se permite la carga en las fracturas del platillo o del piln tibial hasta que no aparezcan signos radiogrficos de consoli dacin. La carga completa se permite entre el 3.er a 4. mes. La carga parcial se permite entre la 6.a a 8.a semana en los pacientes con desplazamiento mnimo o buena formacin del callo.
Figura 29-13. Fractura no desplazada del platillo tibial. Estos pa cientes pueden tener buenos resultados con cualquier tratamiento quirrgico o no quirrgico, pero aun as existe un riesgo de artritis postraumtica importante, en cuyo caso se necesitar con el tiempo de la fusin del tobillo.

Marcha
La marcha se ve muy afectada en las fracturas severas del platillo tibial. Cualquier incongruencia en la superficie o

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

dao en los cartlagos predispone al paciente a una artritis degenerativa precoz que disminuye el espacio articular y pro duce dolor al intentar deslizar la tibia sobre la superficie del taln. Los cambios artrsicos postraumticos pueden producir un intenso dolor en la articulacin tibioastragalina y pueden precisar de la fusin o del reemplazamiento de la articulacin para mejorar la incapacidad y las molestias. El estrs que no ha sido absorbido por la articulacin tibioastragalina, se transmite a la articulacin subastragalina y al arco plantar medio para compensar el trastorno de la articulacin del tobi llo. El gasto energtico en la marcha se interrumpe y el des plazamiento normal de las superficies desiguales se ve afec tado.

la pierna contraria. La parte ms difcil es la colocacin de la tibia sobre el taln cuando el pie empieza la flexin plantar. La debilidad de los flexores plantares dificulta la carga sobre el tobillo. El dolor tambin se debe al inadecuado despegue del pie lesionado. Esta fase se acorta y el paciente intenta levan tar el tobillo para disminuir el dolor (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Fase de balanceo
La fase de balanceo que constituye un 40% del ciclo de la marcha tambin se afecta pero en menor grado. Los dorsifle xores que levantan el pie producen fuerzas de compresin a travs de la articulacin del tobillo que se extienden al platillo tibial y al piln. Esto produce molestias en la articulacin ti bioastragalina y en la parte distal de la tibia. Esto disminuye la dorsiflexin o flexin plantar. Ocasionalmente el paciente pue de elevar el miembro lesionado o doblar la rodilla en mayor grado para disminuir la dorsiflexin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo del taln

Como el peso se transmite a travs del platillo tibial al taln, el paciente que presenta una fractura intraarticular refiere mo lestias. Cualquier lesin de la superficie cartilaginosa de carga del platillo tibial o del taln produce dolor cuando el peso se trasmite desde el eje de la tibia al pie. Los pacientes inmovili zados con un yeso pueden tener rigidez de la cpsula articular y debilidad de los dorsiflexores, lo que les lleva a una postura de dorsiflexin y produce un golpe inicial con el pie. Esto ge neralmente se resuelve con el tiempo (ver Fig. 6-1).

TRATAMIENTO Tratamiento: Precoz o inmediato (1. al 7. da de la lesin)

------------- 7 C --------------------------------o n s o l id a c i n s e a

Estailidad del foco de la fractura: Ninguna. Fase de consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo. Se visualiza la lnea de fractura.

Apoyo plantar
Durante esta fase de la marcha, el dolor contina cuando el peso se transfiere desde la tibia, pasando por el taln a la parte media del pie. La rigidez capsular y la debilidad de los flexores plantares (debido a la inmovilizacin) tambin contri buyen a las molestias (ver Fig. 6-2).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Apoyo medio
La fase de apoyo simple, normalmente tambin duele. El pie se sita para recibir toda la carga de peso del cuerpo cuan do el pie contrario se levanta del suelo. El aumento de la pre sin se transmite a travs del platillo tibial al taln produciendo molestias en la articulacin del tobillo y en la fractura, exten dindose a la tibia (ver Fig. 6-3). Se debe prestar especial atencin cuando el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias en el yeso que puede indicar que el yeso est demasiado apretado o que haya un sndrome compartimental. Tambin se debe comprobar si el yeso est flojo, y entonces habra que cambiarlo. Se debe evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben tener un relleno sonrosado activo despus de la compresin. Tenemos que ser capaces de tocar el primer espacio del pie y golpearlo suavemente con un instrumento romo para com probar que no hay compresin profunda del nervio peroneo en el compartimento anterior. Si se ha realizado una fijacin externa, se deben visualizar los clavos para descartar la existencia de supuracin o eritema e iniciar el tratamiento adecuado.

Despegue
Esta fase es la ltima que presenta dolor en el ciclo de la marcha de los pacientes con fracturas del platillo tibial, porque la parte posterior del pie se descarga y el peso se transmite a

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

391

Peligros
Las lesiones de alta energa o por aplastamiento del tobillo y la parte baja de la pierna tienen riesgo de presentar sndro me compartimental. El sndrome compartimental es una com plicacin potencial de cualquier yeso colocado en un tobillo o en una pierna muy inflamada. El yeso y el almohadillado se deben cortar durante la fase precoz despus del traumatismo para evitar la constriccin y permitir la adecuada monitorizacin. Si se sospecha un sndrome compartimental, se deben medir las presiones de los compartimentos en la pierna y reali zar unafasciotoma en los compartimentos afectados si fuera necesario. En las fracturas abiertas o con ampollas, se debe explorar la piel, en busca de eritema o supuracin que puede indicar la presencia de infeccin. Se le debe advertir al pacien te de la importancia de mantener elevada la pierna por encima del nivel del corazn y colocar hielo sobre el tobillo y la parte baja de la pierna para disminuir el edema y aumentar el retor no venoso.

primero por la pierna lesionada y se los debe quitar primero por la pierna sana. Los pantalones deben estar abiertos por el lateral para facilitar su colocacin con el yeso.

Marcha
El paciente anda sin cargar sobre la extremidad lesionada con dos puntos de apoyo, donde las muletas actan como una unidad con la pierna afecta y la otra es la sana (ver Fig. 6-16). Cuando se suben escaleras, el paciente empieza con la pier na sana, cuando las baja empieza con la lesonada (ver Figu ras 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25)

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Radiografas
Realizar y evaluar las radiografas en proyeccin anterosuperior, lateral y de la mortaja del tobillo incluyendo la tibia dis tal para evaluar la prdida de la correccin. En la fijacin inter na se deben comprobar que los tornillos y las placas se encuentran en su posicin correcta (ver Figs. 29-9 y 29-10). Se debe vigilar cuidadosamente la aparicin de cualquier ampolla en la piel o necrosis y se debe almohadillar y entabli llar para mantener la posicin neutral del tobillo (el pie en n gulo recto con la tibia). La pierna debe mantenerse moderada mente elevada para disminuir el edema. Las heridas quirrgicas se deben observar cuidadosamente; si hay signos de necrosis, se puede considerar la cobertura con colgajos musculares libres. Se debe iniciar el movimiento del tobillo mientras que el paciente tenga un vendaje compresivo.

Carga del peso

Todas las fracturas del platillo tibial no pueden cargar peso.

Fijacin externa Amplitud de movimiento

El paciente con una fijacin interna estable y soporte exter no compresivo, puede iniciar movimientos activos suaves del tobillo. Los ejercicios activos se prescriben para las articula ciones metatarsofalngicas. Un paciente con una fijacin in terna o un fijador externo puede empezar los movimientos de la rodilla segn tolerancia. Evaluar los puntos de entrada de los clavos en busca de eritema, supuracin o fluctuacin. Explorar la piel para buscar cualquier marca o necrosis. Las fracturas abiertas se asocian frecuentemente con un aumento del riesgo de infeccin y de formidad residual, as como una disminucin de la amplitud de movimientos.

Fuerza muscular
Se debe mantener la fuerza del cudriceps con series de ejercicios. El paciente con un yeso largo y los que tienen fija dores externos deben tratar de fortalecer el cudriceps

Yeso
Inspeccionar el yeso y ajustarlo para que se puedan ver los dedos. El paciente debe tener movilidad completa de la articulacin metatarsofalngica. Evaluar el almohadillado y los bordes; valorar la presencia de zonas dbiles que de ban ser reparadas apropiadamente. Si el paciente se queja de prdida de la sensibilidad o edema importante en los de dos o disminucin de la temperatura, tendremos que consi derar la apertura del yeso para disminuir la presin de la ex tremidad.

Actividades funcionales
Se le indica al paciente que realice traslados con apoyo en muletas o andador. El paciente se debe poner los pantalones

392

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a Precauciones: La pierna y el tobillo se inmovilizan con yeso, enta blillado, fijador o traccin. Am plitud de m ovim ientos: En las fracturas fijadas rgidamente,

para detectar cualquier prdida de la reduccin. Tambin comprobar que todos los elementos de osteosntesis se en cuentran en posicin correcta. El callo precoz puede ser evi dente en algunos pacientes (ver Fig. 29-8).

Carga
Se debe evitar la carga en todos los pacientes.

realizar movimientos activos de la articulacin metatarsofalngica y de la rodilla; movimientos activos suaves del tobillo con un venda je compresivo. En las fracturas no fijadas rgidamente, realizar movimientos de la articulacin metatarsofalngica.
Fuerza m uscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del to

Amplitud de movimientos
Continuar con los movimientos activos y pasivos de las arti culaciones metatarsofalngicas. El paciente con fijacin inter na estable con yeso abierto o frula posterior puede continuar con el rango de movimiento activo del tobillo. Los pacientes sin yeso largo en la pierna pueden continuar con los movi mientos de la rodilla.

billo o del pie. Se toleran los ejercicios isomtricos del cudriceps.

A ctividades funcionales: Traslados sin apoyo del pie y caminar

con dispositivos de ayuda.

Carga de peso: Ninguna.

Tratamiento: Segunda semana

Fuerza muscular
C o n s o l id a c i n s e a Estabilidad del fo co de la fractura: Ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: Empieza la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que ge

Mantener la fuerza del cudriceps. Realizar movimientos repetitivos de los dedos en flexin y extensin para fortalecer los flexores y extensores que cruzan el tobillo.

neran tejido seo.

Radiografa: No hay callo o callo precoz.

Actividades funcionales
Continuar con los traslados sin apoyo utilizando muletas o andador.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin: Examen fsico

Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos y si es posible el primer espacio dorsal. Evaluar la amplitud de movimientos activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.

Marcha
Continuar con la marcha sin apoyo con muletas (ver Figu ra 6-16).

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la herida quirrgica y retirar los puntos de sutura o grapas. Si han sido necesarios injertos o colgajos musculares, evaluar la viabilidad de estos. Si hay alguna evidencia de in feccin o prdida del injerto, se debe considerar la reinterven cin. Aconsejar los ejercicios activos del tobillo. Reemplazar el yeso o la frula posterior si hay dolor o molestias.

Peligros
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, pareste sias y molestias en el yeso. Se debe advertir al paciente que el excesivo edema puede producir escaras en la piel y debe ser evaluado inmediatamente por un mdico. El paciente debe mantener la pierna por encima del corazn para disminuir el edema y facilitar el retorno venoso.

Radiografa
Evaluar las proyecciones anterosuperior, lateral y de morta ja, incluyendo el eje tibial. Evaluar la posicin de la fractura

Fijador externo
Explorar si existe infeccin en los puntos de entrada de las agujas. Evaluar si hay prdida de unin entre las barras y fija ciones y las agujas. Si los tejidos blandos han sido adecuada

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

393

mente tratados, considerar la retirada del fijador externo y la colocacin de un yeso largo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Examen fsico

Retirar el yeso y realizar radiografas. Evaluar la estabili dad, dolor y amplitud de movimientos de la articulacin del tobillo. Los pacientes tratados primariamente con yeso largo, presentan ms rigidez de la rodilla y el tobillo. Evaluar todas las heridas y los puntos de entrada de las agujas en busca de signos de infeccin e instaurar el tratamiento apropiado. Algu nas fracturas son estables. Evaluar cuidadosamente en busca de irritacin o movilidad en el foco de la fractura.

Yeso
Evaluar la integridad del yeso. Reparar las zonas blandas. Evaluar el almohadillado y los bordes del yeso y ajustarlo si fuera necesario.

Recomendaciones
D O S SEMANAS

Peligros
Precauciones: Los pacientes con yeso largo o fijador externo, no

tienen una fractura estable.

Amplitud de m ovim ientos: Las fracturas fijadas rgidamente,

pueden realizar movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas y de la rodilla; movimientos activos del tobillo con f rula o yeso abierto. En las fracturas no fijadas rgidamente se permite el rango de movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas ni camente. Fuerza muscular: Las fracturas fijadas rgidamente, pueden reali zar ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo y de los dedos; no ejercicios de resistencia; ejercicios isomtricos del cudriceps. En fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de for talecimiento o de resistencia.
Actividades funcionales: Traslados sin apoyo; marcha con dis

La mayor parte del edema en la fractura se debe haber re suelto. Evaluar cualquier signo de distrofia simptico refleja (DSR), caracterizado por alteraciones vasomotoras, hiperes tesias, dolor y debilidad desproporcionada la fase de consoli dacin sea. Si hay evidencia de DSR, se debe iniciar un pro grama agresivo fsico. Si el paciente ha tenido lesin de partes blandas y presenta una escara, esta se debe evaluar cuidado samente para asegurarnos de que no hay necrosis o infeccin debajo de la escara. Evaluar la integridad y la viabilidad de los injertos de piel o colgajos musculares.

Radiografa
Se deben examinar las radiografas en las proyecciones an teroposterior, lateral y mortaja del tobillo y parte distal de la tibia y peron, para visualizar la consolidacin sea y descar tar la prdida de la reduccin, aunque es infrecuente en esta fase. Evaluar la integridad de los elementos de osteosntesis y comprobar que los tornillos no se hayan movido y que las pla cas no se hayan roto.

positivos de ayuda. Carga de peso: Ninguna.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C
o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Generalmente es estable, las fracturas suelen mostrar un callo inicial y son estables. La fuer za de este callo, especialmente con la torsin, es significativamen te menor que el hueso normal. Esto se confirma con las radiogra fas y la exploracin fsica.

Carga de peso
No pueden realizar carga de peso.

Amplitud de movimiento
Continuar con los rangos de movilidad de la articulacin metatarsofalngica. Si se ha retirado el yeso, se incluyen mo vimientos activos del tobillo (dorsiflexin y flexin plantar) se gn la tolerancia. Los pacientes con fijacin interna deben ini ciar ejercicios suaves de inversin y eversin del pie y continuar con la dorsiflexin y flexin plantar del tobillo. Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo.

Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Organizacin del callo y formacin de hueso laminar.
Radiografa: Puente seo visible como una pequea cantidad de

material blando en la superficie peristica del hueso cortical. Para las fracturas fijadas rgidamente con tornillos y placas, no es visi ble, porque hay consolidacin sea primaria. En las fracturas trata das con yeso, se observa ms formacin de callo. Hay consolida cin de la fractura y relleno con lneas radiopacas.

394

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Se contina con los movimientos de la rodilla, en todos los pacientes sin yeso largo. Un paciente con yeso y evidencia de consolidacin, debe intentar la dorsiflexin y la flexin plantar, asi como la inversin y la eversin dentro del yeso, que debe permitir algn rango de movimiento limitado. Sin embargo, no se deben intentar ejercicios de resistencia.

porte colocado en el pie y la pierna, mientras que la consolida cin finaliza.

Yeso
Examinar el miembro sin el yeso para valorar la estabilidad, inflamacin y movilidad de la zona de fractura. Un paciente con dolor en el foco de la fractura, debe llevar un yeso largo durante 2 semanas ms. Las fracturas con poco dolor deben ser tratadas con un PTB (patella-tendon-bearing cast) o un yeso corto.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. El paciente al que se ha retirado el yeso, debe comenzar con los ejercicios de fortalecimiento del peroneo, tibial posterior y tibial anterior con ejercicios de inversin y eversin, a medida que se evi dencia la consolidacin sea por la presencia de callo y la dis minucin del dolor en el foco de la fractura.

Recomendaciones

8<

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Actividades funcionales
Los pacientes debern continuar con traslados sin apoyo sobre la extremidad y caminar con dispositivos de ayuda.

Precauciones: Las fracturas inestables o aquellas con fijacin li mitada, todava estn inmovilizadas con yeso. Amplitud de movimientos: En las fracturas con fijacin rgida, realizar movimientos activos del tobillo y la articulacin metatarsofalngicas. En las fracturas sin fijacin rgida, movimientos activos de la ro dilla, tobillo y articulacin metatarsofalngicas, segn lo permitan los mecanismos de inmovilizacin. Fuerza: En fracturas con fijacin rgida, ejercicios isomtricos dor siflexores y flexores plantares del tobillo. No realizar ejercicios de resistencia de los flexores largos y extensores de los dedos. Se contina con el fortalecimiento del cudriceps. En las fracturas sin fijacin rgida, realizar ejercicios suaves iso mtricos dorsiflexores y flexores plantares en el yeso. No realizar ejercicios de resistencia de los flexores largos y extensores de los dedos. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps. Actividades funcionales: Traslados sin apoyo y caminar con dis positivos de ayuda. Carga de peso: Ninguna.

Marcha
El paciente contina con las muletas y sin cargar peso al caminar.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el yeso se ha colocado por razones de seguridad, se reti ra y se examina el tobillo. Si la zona de la fractura no presenta dolor, no se moviliza, y se visualiza el callo en la radiografa, se puede retirar el yeso en 6 semanas. Permitir al paciente que inicie los ejercicios de movimientos activos del tobillo. La parte posterior del yeso se puede utilizar por la noche como frula para controlar el dolor residual y el edema. Se puede usar una bota de Unna para controlar el edema. Si la zona de la fractura duele o se mueve incluso sin evi dencia radiolgica de consolidacin, se debera de reempla zar el yeso. Los pacientes que ya realicen movimientos acti vos al acudir a esta visita, se debe evaluar la progresin y la extensin de los mismos. Evaluar la piel y la curacin de am pollas o necrosis.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de la fractura: Con un puente seo, la frac tura generalmente es estable. De todas formas, la fuerza de este callo, especialmente para las cargas de torsin, es significativa mente menor que la del hueso laminar normal. Se confirma con la exploracin fsica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Contina la organizacin del callo y formacin del hueso laminar. Radiografa: Se evidencia el puente seo que indica un aumento de la rigidez. Con fijacin rgida, se ve menos callo y la lnea de fractura es menos clara. Se nota menos puente seo y predomina la consolidacin endstica.

Fijador externo
Si la curacin de los tejidos blandos lo permite, se puede retirar el fijador y el yeso, o cualquier otro mecanismo de so

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

395

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

con el fortalecimiento del cudriceps y los msculos del ten dn de la pata de ganso.

Examen fsico Actividades funcionales

A todas las fracturas se les debe retirar el yeso para realizar una exploracin y estudio radiogrfico. Explorar si existe dolor en alguna zona de la fractura. Si hay herida o incisin quirrgi ca, ver su curacin y si est infectada. Evaluar los cambios tpicos y sensoriales que son indicativos de DSR. Los pacientes qu presentan callo, ausencia de dolor o mni ma a la palpacin y mnimo desplazamiento pueden realizar desplazamientos con carga parcial de peso sobre la extremi dad lesionada. Los pacientes con fracturas dolorosas a la palpacin o con poco callo y permanencia de la conminucin no pueden car gar peso y deben continuar con las muletas. Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial, se deben vestir todava primero por la pierna afectada.

Peligros
Si se han realizado injertos cutneos o colgajos muscula res, evaluar la viabilidad. Valorar si existe infeccin de la heri da o incisin quirrgica para tratarla adecuadamente.

Marcha
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial, deben manejarse con la marcha con tres puntos de apoyo en la que las dos muletas actan como un punto y la pierna lesio nada como los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las escaleras primero con la pierna sana, seguido de las muletas y luego por la lesionada, y las baja primero con las muletas, seguido de la lesionada y despus por la sana (ver Figs. 6-20, 6-21,6-22,6-23, 6-24 y 6-25)

Radiografa
Estudiar todas las fracturas con proyecciones anteroposte rior, lateral y la mortaja del tobillo incluyendo la parte distal de latibia y el peron para evaluar la prdida de la correccin y la fase de consolidacin sea. Evaluar la posicin y la integridad del material de osteosntesis.

Carga de peso
Los pacientes con fracturas no desplazadas o mnimamen te desplazadas que presentan buen callo y una exploracin fsica en la que no existe dolor en la zona de la fractura, pue den pasar a cargar parcialmente usando muletas o andador. Los pacientes con desplazamientos importantes o los que no tienen una fijacin rgida completa deben continuar sin car gar peso usando muletas o andador. Los pacientes con injer tos seos que no estn todava estables, deben continuar sin cargar peso.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Si en las radiografas se observa un callo adecuado, se debe retirar el yeso o frula y el paciente comienza con los ejercicios activos y pasivos del tobillo. Evaluar cuidadosamen te la amplitud de movimientos en los pacientes a los que se les ha permitido movilidad previa del tobillo. Los pacientes que tienen signos precoces de artritis secundaria al desplaza miento o prdida del cartlago articular pueden presentar mo lestias con el movimiento.

Amplitud de movimiento
El tobillo puede presentar bastante rigidez secundaria al traumatismo de partes blandas y a la inmovilizacin. Se instru ye en los ejercicios activos y activos-asistidos en todos los ! planos. La hidroterapia puede aumentar la amplitud de movi mientos.

Fijacin externa
Se retira la fijacin si se visualiza el callo, incluso si las heri das todava no estn completamente curadas. Esto disminuye el riesgo de infeccin en los puntos de entrada de las agujas. Se le coloca una frula de proteccin o, si la herida est com pletamente curada y el paciente presenta dolor a la explora cin, se le coloca un yeso. Puede ser necesario continuar con la proteccin de la fractura, porque la consolidacin inadecua da y las reas de estrs local pueden producir un desplaza miento de las agujas en la tibia.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos de los dorsiflexores, flexores plantares e inversores del pie. Se contina

396

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Yeso
Retirar el yeso para explorar el estado de la piel y la estabili dad de la fractura. Si el foco de la fractura no duele y es esta ble a la palpacin, se le puede colocar un yeso corto o un PTB e iniciar la carga parcial de peso. Evaluar la rigidez de la arti culacin del tobillo, que es ms severa en las fracturas del platillo tibial que en las de malolo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Exploracin fsica
Valorar si duele el foco de fractura. Evaluar la integridad de las incisiones quirrgicas y descartar la infeccin. Si las fractu ras tratadas con yeso no duelen se puede retirar.

Recomendaciones
S e is a o c h o s e m a n a s

Peligros
Descartar la distrofia simptico refleja (DSR).

Precauciones: Los pacientes con tratamiento conservador, toda va no presentan una fractura estable. Amplitud de movimientos: Las fracturas con fijacin rgida em piezan con movimientos activos en todos los planos del tobillo y de la articulacin subastragalina. Las fracturas sin fijacin rgida, continan con los movimientos del tobillo y la rodilla que el inmovilizador permita. Se contina con los movimientos activos de la articulacin metatarsofalngica. Fuerza muscular: En las fracturas con fijacin rgida se contina con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores planta res del tobillo; No se realizan ejercicios de resistencia de los flexo res largos y los extensores de los dedos, continuar con los ejerci cios isotnicos de fortalecimiento del cudriceps. En las fracturas sin fijacin rgida, se contina con los ejercicios suaves isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares con el yeso; No se realizan ejercicios de resistencia del flexor largo y ex tensores de los dedos; continuar con el fortalecimiento del cudri ceps Actividades funcionales: En las fracturas con fijacin rgida, se comienza la carga parcial de peso con una marcha con tres puntos de apoyo. En fracturas con evidencia de consolidacin se camina con dispositivos de ayuda. En las fracturas sin fijacin rgida no se permite la carga de peso. Carga de peso: Ninguna, en fracturas que no muestran consolida cin. Carga parcial en las fracturas que no presentan dolor en la exploracin y parecen estables en la radiografa.

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y morta ja del tobillo y la parte inferior de la tibia y el peron. Utilizar estas radiografas para evaluar la integridad de la articulacin del tobillo, as como la evidencia de consolidacin y la incor poracin del injerto seo a la tibia distal. En los pacientes con reduccin abierta y fijacin interna se debe evaluar la integri dad de los mecanismos de fijacin.

Carga de peso
Los pacientes con mnimo o ningn desplazamiento de la fractura continan con carga parcial usando muletas o anda dor. Los pacientes con fracturas conminutas o prdida sea que presentan una consolidacin adecuada pueden empezar a apoyar con carga progresando si la incorporacin del injerto y la consolidacin de la fractura es evidente.

Amplitud de movimiento
Los pacientes tratados con yeso pueden tener rigidez del tobillo. Se empieza con movimientos activos del tobillo en to dos los planos, as como movimientos de la articulacin su bastragalina. Los pacientes a los que se les ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna tienen una amplitud de movimien tos ms amplia porque se permite el movimiento precoz, a diferencia de los pacientes tratados con yeso. Se contina con los ejercicios de movimiento aadiendo movimientos asistidos del tobillo en todos los planos.

Tratamiento: Ocho a doce semana

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Estable. El callo se empieza a reorganizaren hueso laminar. Esto aumenta la rigidez. Se produce la cicatrizacin de los ligamentos que cruzan el tobillo. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin / fase de re modelacin precoz. Se sigue depositando hueso laminaren la frac tura. Radiografa: Se visualiza puente seo en el foco de fractura. Con la consolidacin de la fractura, las lneas de fractura son menos visibles. Predomina la consolidacin con callo endostal. Hay evi dencia de la incorporacin del injerto seo.

Fuerza muscular
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas con reduc cin abierta y fijacin interna continan con los ejercicios sua

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

397

ves a ms potentes de resistencia del tobillo en todos los pla nos. Los pacientes deben ajustar la resistencia segn la tole rancia al dolor. Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas conserva doramente y son estables, empiezan con ejercicios suaves de resistencia si no hay inflamacin en la zona de la fractura. Los pacientes deben continuar con los ejercicios isotnicos de fortalecimiento del cudriceps y el tendn de la pata de ganso.

cuada consolidacin se debe colocar un yeso corto hasta que la consolidacin se produzca.

Yeso
Retirar el yeso y explorar la estabilidad del tobillo y dolor en el foco de la fractura. Si la fractura no duele y es estable con el movimiento, retirar el yeso y empezar con ejercicios de movimiento del tobillo. Los pacientes con fracturas del platillo tibial con mnimo desplazamiento o sin desplazar, pueden empezar a cargar con las muletas o el andador si el callo es visible en las radiografas y la fractura no duele a la palpacin. A el paciente que se le ha colocado un yeso despus de un fijador externo o traccin esqueltica y que presentaba una conminucin importante, se le puede retirar el yeso si la frac tura no presenta dolor a la palpacin. Deben continuar sin cargar peso o apoyar el pie usando muletas y andador. Los pacientes que no son capaces de evitar la carga de peso se les debe colocar un yeso corto o PTB durante 4 semanas ms.

Actividades funcionales
Cuando la consolidacin de la fractura lo permite, se reali zan desplazamientos con apoyo completo en la extremidad lesionada. Para vestirse, el paciente se pone los pantalones primero por la pierna lesionada.

Marcha
A medida que la consolidacin de la fractura progresa, el paciente puede dejar las muletas o el andador y cambiarlo por un bastn segn tolerancia. Los pacientes deben entrenarse para volver a tener una marcha normal. Aquellos que durante un perodo prolongado han llevado un yeso, tienden a caminar con una marcha con golpe de pie debido a la rigidez del tobillo. Se debe volver a ensear al paciente las fases de la marcha, golpe de taln, apoyo de pie, fase media y de despegue (ver Figuras 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). Como la amplitud de movi miento del tobillo mejora con la dorsiflexin y la flexin plantar, la marcha vuelve a sus parmetros normales. Las actividades que Implican una carga importante de peso, como el jogging, saltar, correr y bailar, se deben evitar hasta al menos 12 a 16 semanas despus de la lesin para aquellos que ya reali zan una carga completa en este momento.

Recomendaciones
B<
O cho a doce semanas

Precauciones: Evitar las actividades con carga excesiva. Amplitud de movimientos: En fracturas con fijacin rgida, empe zar con ejercicios agresivos de resistencia en todos los planos del tobillo y la articulacin subastragalina. En las fracturas sin fijacin rgida, empezar con movimientos activos y activos-asistidos del to billo y la articulacin subastragalina. Los pacientes con yeso deben realizar ejercicios activos de la articulacin metatarsofalngica y ejercicios isomtricos del tobillo y de la articulacin subastragalina con el yeso. Fuerza muscular: Para las fracturas con fijacin rgida, empezar con los ejercicios de resistencia de los dorsiflexores y flexores plantares as como de los inversores y eversores. En las fracturas sin fijacin rgida, empezar con ejercicios de re sistencia suaves. Actividades funcionales: Las fracturas con fijacin rgida co mienzan a una carga parcial a la carga completa segn tolerancia y con dispositivos de ayuda si fuera necesario. Las fracturas sin fijacin rgida empiezan con la carga parcial con dispositivos de ayuda. Carga de peso: De apoyo del pie a la carga completa.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Se les debe retirar el yeso a todos los pacientes. El foco de fractura no debe de doler ni presentar inestabilidad a la palpa cin. El callo es visible en las radiografas. El paciente empie za una carga parcial con muletas o andador si la fractura esta ba mnimamente desplazada o sin desplazar. Los pacientes con conminucin importante y lesin de la superficie articular deben permanecer en descarga o con apoyo solo del pie.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Las fracturas del platillo tibial producen distintos grados de lesin del cartlago articular y de la cpula astragalina. Esto puede producir incapacidades a largo plazo (crnicas) que afectan de forma permanente a la capacidad laboral del pa ciente y a la realizacin de otras actividades diarias. Los cam

Fijador externo
Retirar el fijador. Si la lesin no presenta dolor o muestra signos de buena consolidacin en la radiografa se deben rea lizar ejercicios de carga y de resistencia. Si no hay una ade

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

bios degenerativos precoces pueden progresar a una artritis severa y dolorosa del tobillo y precisa de fusin de la articula cin del tobillo o de reemplazamiento total de la misma. La reduccin apropiada de la mortaja del tobillo y la sindsmosis y la restauracin de la longitud de la tibia y el peron es crucial en la estabilidad del tobillo y su normal funcionamiento. Los pacientes cuyas lesiones han sido diagnosticadas tarde o tratadas inadecuadamente pueden tener un dolor considera ble debido a la inestabilidad en la articulacin del tobillo. Esto afecta a la marcha y produce severas molestias al cargar peso. Las lesiones ligamentosas del tobillo frecuentemente pro ducen secuelas a largo plazo. Particularmente en el lado late ral, la inestabilidad persistente puede producir esguinces re petidos de tobillo y dao en el cartlago articular o la articula

cin tibioastragalina. El paciente que tiene una lesin ligamen tosa severa lateral puede necesitar de la reparacin de los ligamentos para mantener la integridad de la articulacin del tobillo. Los pacientes que tienen una gran prdida sea secunda ria a la impactacin de la fractura pueden tener una discre pancia en la longitud de la pierna a menos que se repare la superficie. Sin esta reparacin, el taln se mueve dentro de la superficie tibial impactada. La discrepancia de la longitud altera la marcha y afecta a ambas articulaciones por encima y debajo del tobillo. Los pacientes necesitan alzas en los za patos y otras ayudas para mantener la longitud y los patro nes normales de marcha. La discrepancia de longitud puede afectar a la rodilla, cadera y esto se aade a la incapacidad del paciente.

INMEDIATO Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Ninguna. Elevar la pierna para disminuir el edema. Movimientos activos de la articulacin metatarsofalngica (MTF) y la rodilla. Ninguna. Evaluar los puntos de entrada de las agujas. Fijador externo Ninguna. Ajustado a la cabeza de los metatarsianos. Evaluar el almohadillado de los bordes. Rehabilitacin Movimientos activos de la articulacin MTF y rodilla. Amplitud de movimiento de la articulacin MTF. Yeso

DOS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Mnima a ninguna. Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la viabilidad de los injertos colocados. Rehabilitacin Movimientos activos de la articulacin MTF y la rodilla. Movimientos activos suaves del tobillo con yeso abierto bivalvo o frula. Movimientos activos de la articulacin MTF y rodilla. Movimientos activos de las MTF. Fijador externo Mnima a ninguna. Evaluar los puntos de entrada de las agujas y valorar la prdida de los fijadores y las barras. Yeso Mnima a ninguna. Evaluar el almohadillado y los bordes. Reparar las zonas dbiles.

Captulo 29.

Fracturas del platillo tibial

399

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Si se ha colocado yeso, evaluar el almohadillado. Movimientos activos de la articulacin MTF, del tobillo y la rodilla. Fijador externo Parcialmente estable. Retirar el fijador. Reemplazarlo por yeso o por otros dispositivos de ayuda. Movimientos activos de la articulacin MTF, del tobillo y la rodilla. Yeso Parcialmente estable. Cambiarlo por un PTB o un yeso corto si la fractura es estable. Movimientos activos de la articulacin MTF, del tobillo y la rodilla cuando lo permitan los mecanismos de inmovilizacin.

Rehabilitacin

SEIS A OCHO SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el yeso si es estable. Estable. Retirar el fijador si no se ha hecho ya. Colocar una frula o un mecanismo de proteccin si no es completamente estable. Empezar con los ejercicios de resistencia del tobillo y de la articulacin subastragalina. Fijador externo Estable. Cambiarlo por un yeso corto o un PTB, si no se ha hecho ya. Yeso

Rehabilitacin

Empezar con los ejercicios de resistencia del tobillo y de la articulacin subastragalina.

Continuar con los movimientos del tobillo, rodilla y MTF.

OCHO A DOCE SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Estable. Retirar el fijador. Reemplazarlo por un yeso corto si no es completamente estable. Continuar con los ejercicios de resistencia del tobillo y la articulacin subastragalina. Fijador externo Estable. Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Yeso

Rehabilitacin

Continuar con los ejercicios de resistencia del tobillo y de la articulacin subastragalina.

Comenzar con los ejercicios activos y activos-asistidos y pasivos del tobillo y la articulacin del tobillo y subastragalina. Si todava est escayolado, movimientos activos de las MTF y ejercicios isomtricos del tobillo y la articulacin subastragalina con el yeso.

400

Tratamiento y rehabilitation de fracturas

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Fracturas de tobillo
Anne P. McCormack, MD Stanley Hoppenfeld, MD

402

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCION Definicin
Las fracturas de tobillo incluyen las fracturas de los malo los interno y externo, asi como las de la superficie articular distal de la tibia y el peron. (Las fracturas de la platillo tibial con extensin hacia el piln se tratan en el Capitulo 29.) Las fracturas de tobillo se describen ms especficamente como:

Fracturas aisladas del malolo externo (extraarticular; F i-| guras 30-1 y 30-2). Fracturas bimaleolares (intraarticular; Figs. 30-3 y 30-4)J Fracturas del malolo interno (intraarticular; Figs. 30-5 30-6). Fracturas equivalentes bimaleolares (intraarticular), en| las que el malolo externo est fracturado y la parte intei na de la lnea articular del tobillo est separada (F p ras 30-7 y 30-8).

Figura 30-1. Fractura del malolo externo. Avulsin de la por cin distal del malolo externo. Figura 30-2. Fractura aislada del malolo externo. Fractura obli-j cua del malolo externo a nivel de la linea articular del tobillo.

Figura 30-3. Fractura bimaleolar de la porcin distal del peron con una fractura oblicua del malolo interno.

Figura 30-4. Fractura/luxacin bimaleolar del tobillo. Ejemplo extremo de una fractura de tobillo tipo supinacin/aduccin con lu -J xacin del astrgalo con respecto a la tibia. Vase la fractura trans versa de la porcin distal del peron y la fractura completa verti del malolo interno.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

403

Figura 30-5. Fractura del malolo interno. Vase que la fractura del malolo interno se extiende hacia la superficie articular del pla tillo tibial.

Figura 30-6. zada.

Fractura del malolo interno mnimamente despla

Figura 30-7. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase la fractura oblicua del peron a nivel de la lnea articular del tobillo y la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del tobillo. (Esto equivale a una fractura del malolo interno.) La alteracin de la cara interna asociada a la fractura del malolo externo a menudo produ ce una subluxacin externa del astrgalo por debajo de la tibia.

Figura 30-8. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase la fractura oblicua del peron por encima del nivel de la lnea articular del tobillo y la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del tobillo, produciendo una subluxacin externa del astrgalo por de bajo de la tibia. La rotura de ligamento deltoideo es equivalente a una fractura del malolo interno.

404

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los ma lolos interno y externo, as como a la apfisis posterior de la plataforma tibial (malolo posterior; Fig. 30-9).

Adems, las fracturas de tobillo pueden romper la sindsmosis distal entre la tibia y el peron. Todas las fracturas de tobillo conllevan alguna lesin ligamentosa.

Mecanismo de lesin
Las fuerzas de energa relativamente baja, debidas a accio nes como tropezarse o torcerse un tobillo, son la causa ms comn de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energa, directas o indirectas, como aquellas que se producen en acci dentes de trfico, pueden tambin provocar fracturas de tobi llo. Dichas fracturas estn a menudo asociadas con importan tes lesiones de tejidos blandos, as como con luxacin de la articulacin del tobillo. El patrn de la lesin del tobillo depende de la posicin del pie en el momento de la lesin, que puede ser tanto en supina cin como pronacin. La combinacin de la posicin del pie y la fuerza deformante proporciona un patrn caracterstico de fractura de tobillo. Las cuatro fuerzas deformantes ms comu nes (en orden de frecuencia) son supinacin/rotacin externa, pronacin/rotacin externa, supinacin/aduccin, y prona cin/abduccin (ver Figs. 30-20,30-21,30-23,30-24 y 30-25). El cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la lesin. Una torcedura produce una rotacin externa. Caerse hacia un lado produce lesiones de aduccin o abduccin.

Figura 30-9. Fractura trimaleolar. Vase la fractura del malolo externo a nivel de la articulacin del tobillo (1), la fractura oblicua del malolo interno (2), y la fractura del malolo posterior (3), una fractura avulsin de la parte posterior de la tibia.

Figura 30-9A, B.

Fractura trimaleolar que afecta a los malolos interno, externo y posterior.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

405

Objetivos del Tratamiento

Objetivos Ortopdicos Alineamiento

La lnea articular del tobillo es la unin formada por las su perficies del malolo extemo, platillo tibial, y malolo interno, que se articulan con la cpula subyacente del astrgalo. La restauracin de la lnea articular del tobillo es de crucial impor tancia para que la articulacin del tobillo soporte el peso sin dolor. La restauracin de la posicin del astrgalo bajo la plati llo es tambin crucial (Figs. 30-10, 30-11 y 30-12).

La prdida de la congruencia articular incluso por 1 mm, en la articulacin del tobillo, puede dar lugar a una artritis postraumtica, y a una incapacidad, dolor, y cojera importantes, a largo plazo.

Estabilidad
La reconstruccin de los malolos interno, externo, y poste rior es crucial para la esttica (de pie) y estabilidad dinmica (caminando) de la articulacin del tobillo. La reconstitucin o cicatrizacin de las estructuras ligamen tosas, que pueden haber sido daadas en una fractura, es

Figura 30-10 (arriba y a la izquierda). de la tibia (platillo tibial).

Tobillo normal (proyeccin anteroposterior). Vase el astrgalo situado debajo de la porcin distal

'
Figura 30-11 (arriba y en el medio). Proyeccin de la lnea articular del tobillo. Proyeccin anteroposterior con el tobillo en 20 de rotacin [ interna (proyeccin oblicua). Esta proyeccin se realiza para visualizar la lnea articular del tobillo, que est formada por la plataforma tibial I colocada sobre el astrgalo y el malolo externo. Para confirmar que la articulacin est intacta, se debe visualizar un espacio equivalente al que se ve en la proyeccin en lnea articular entre el malolo interno y el astrgalo, la plataforma tibial y el astrgalo, y el malolo externo y el K astrgalo. Figura 30-12 (arriba y a la derecha). externo y posterior. Proyeccin lateral del tobillo. Esta proyeccin se utiliza para visualizar fracturas de los malolo

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

tambin importante para la estabilidad dinmica del tobillo, y la distribucin correcta de las fuerzas durante la marcha. Esto es especialmente importante para aquellos pacientes con inestabilidad repetida, en los que los ligamentos pueden preci sar una reconstruccin quirrgica.

Inversores del pie: Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar). Tibial anterior (tambin acta como dorsiflexor).

Objetivos Funcionales
Objetivos de la rehabilitacin
Restaurar la marcha al nivel previo a la lesin.

Amplitud de movimiento
Tiempo previsto para la consolidacin sea
Restablecer por completo los grados de movimiento de la articulacin del tobillo en todos los planos. Una estabilizacin o reduccin inadecuada de la articula cin del tobillo puede dar lugar a una prdida de movilidad significativa, y, especficamente, en la flexin plantar o en la dorsiflexin. Una prdida residual de la amplitud de movimien to de la articulacin tibio-astragalina (tibio-tarsiana) puede in crementar la tensin sobre la articulacin subastragalina y las articulaciones mediotarsianas, debido a que stas compen san la prdida de movilidad de la articulacin tibio-tarsiana (Tabla 30-1).
TABLA 30-1. Movimiento Flexin plantar del tobillo Dorsiflexin del tobillo Inversin del pie Eversin del pie Grados de libertad del tobillo Normal' 45 20 35 25 Funcional 20 10 10 10

Fracturas maleolares extraarticulares (aisladas de malolo externo): de seis a diez semanas. Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trimaleolares, equivalentes bimaleolares, y maleolares internas): de ocho a doce semanas.

Tiempo previsto para la rehabilitacin

Despus de retirar la frula: Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a diecisis semanas. Fracturas maleolares intraarticulares: de diecisis a veinti cuatro semanas.

Mtodos de tratamiento

Frula
Biomecnica: Mecanismo de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo.

a Estos son los grados promedios. b Grado de movilidad que ms frecuentemente se pierde tras las fracturas.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos afectados por la fractura o por la inmovilizacin posterior: Flexores plantares del tobillo y el pie: Gemelos. Soleo. Tibial posterior (tambin acta como inversor). Flexor largo comn de los dedos. Flexor largo propio del primer dedo. Dorsiflexores del tobillo y el pie: Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie). Extensor largo comn de los dedos. Extensor largo propio del primer dedo. Eversores del pie: Peroneo largo. Peroneo corto.

Indicaciones: Las fracturas maleolares no desplazadas o mnimamente desplazadas, en general, se pueden tratar sa tisfactoriamente con una frula completa de pierna, sin punto del apoyo, con el tobillo en posicin neutral. Las fracturas aisladas de la porcin distal del peron tam bin pueden tratarse de este modo, o ms frecuentemente, con una frula corta de pierna con apoyo segn tolerancia, si el dolor est bien controlado. Las fracturas con desplazamiento mnimo o moderado en pacientes que no son subsidiarios de intervencin quirrgica pueden tratarse con una reduccin cerrada y frula si se con sigue una reduccin satisfactoria (mantenimiento de la lnea articular) y el pie puede mantenerse en una posicin relativa mente neutral. El paciente precisa una monitorizacin radiol gica frecuente de la reduccin, hasta que existe una consoli dacin segura con una buena formacin del callo a las 3 o 4 semanas. Si la reduccin no se consigue y no se puede reali zar una nueva reduccin, es necesario realizar una reduccin abierta y una fijacin interna (Figs. 30-13 y 30-14).

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

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Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Mecanismo de proteccin de carga con fija cin rgida (compresin); de distribucin de carga sin fijacin rgida. Mecanismo de consolidacin sea: Primario, con fijacin rgida. Indicaciones: Las fracturas maleolares desplazadas y al gunas roturas de la sindsmosis a menudo conllevan una subluxacin o luxacin significativa de la articulacin tibio-astragalina (lnea articular del tobillo). La reduccin anatmica es, con frecuencia, difcil de mantener sin colocar el pie en una posicin extrema. Las fracturas que no son subsidiarias de reduccin cerrada, o son de forma inherente anatmicamente inestables, requieren de una reduccin abierta y una fijacin interna con agujas de Kirschner (agujas-K), tornillos, o placas para fijar la articulacin del tobillo de forma rgida, mientras el hueso y los tejidos blandos se recuperan. Esto adems permi te que el paciente se mueva con una frula corta de pierna, lo cual es mucho menos incmodo y debilitante que una frula larga. Tambin permite una carga precoz (Figs. 30-14,30-15, 30-16, 30-17, 30-18, 30-19, 30-20, 30-21, 30-22, 30-23, 3024, 30-25, 30-26, 30-27, 30-28 y 30-29).

Figura 30-13. Fractura bimaleolar tratada con frula. Vase la correcta alineacin sea del peron, y la incorrecta alineacin del malolo interno con un hueco en la zona de la fractura. La reduc cin de la fractura no se puede mantener con una frula; este pa ciente precis una reduccin abierta y una fijacin interna.

Figura 30-15. Fractura de malolo externo tratada con fijacin con clavos, una alternativa a la fijacin con placas, aunque menos segura.

Figura 30-14. Frula tipo estribo-aire utilizada para el trata miento de fracturas avulsin de la porcin distal del peron para disminuir el dolor tras la lesin y permitir una movilizacin precoz.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 30-16. Fractura de malolo interno. Vase la fractura transversa del malelo interno, con un fragmento maleolar interno desplazado y rotado.

Figura 30-17. Fractura del malolo interno tratada con fijacin con tomillos paralelos. Se prefiere esto para conseguir una compresin del hueso a lo largo de la zona de fractura. Los tomillos produ cen un efecto de sellado, con los hilos en el extremo distal del tomi llo, obteniendo firmeza en la cara proximal de la fractura.

Figura 30-18. Fractura oblicua del malolo interno tratada con dos tomillos. Esta fijacin se realiza mejor con tomillos paralelos insertados de forma que producen un sellado.

Figura 30-19. Fractura oblicua del malolo interno tratada me diante fijacin con clavos. La fijacin con clavos es inferior que la fijacin con tomillos porque no se produce el efecto de sellado a los largo del foco de fractura. Generalmente no se permite la moviliza cin precoz con la fijacin con clavos.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

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Figura 30-20 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar tipo pronacin/rotacin externa. Vase la fractura oblicua del malolo externo, por encima del nivel de la lnea arti cular del tobillo, y la fractura transversa del malolo inter no. Vase tambin la subluxacin externa del astrgalo por debajo de la tibia con la fractura peroneal asociada, por encima del nivel de la articulacin del tobillo, lo que indica una ruptura de la sindsmosis tibioperonea inferior. Esta fractura requiere de una fijacin del malolo externo y del malolo interno, y una restauracin de la sindsmo sis. Figura 30-21 (izquierda ). Fractura bimaleolar de tobillo con rotura de la sindsmosis tibioperonea inferior. Esta es una lesin de tipo pronacin/rotacin externa. La fractura del peron se fija con una placa tubular de un tercio y tornillos; el malolo interno se fija con tornillos maleola res y un clavo; la sindsmosis se restablece con un tornillo sindesmtico a travs de la placa peroneal.

Figura 30-22 (izquierda, alejada). Fractura bimaleo lar tipo supinacin/rotacin externa, que es el mecanis mo de lesin ms frecuente. Vase la fractura oblicua del peron a nivel de la articulacin del tobillo y la frac tura oblicua del malolo interno. Figura 30-23 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo supinacin/rotacin externa. Fractura peroneal tratada con una placa tubular de un tercio y tornillos, aadin dose un tornillo maleolar para el sellado a lo largo de la fractura. El malolo interno se fija con dos tomillos ma leolares de sellado paralelos.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 30-24 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar de tobillo tipo supinacin/aduccin. La fractura del malolo externo es una fractura transversa a nivel de la articulacin del tobillo, y la fractura del malolo interno es una fractura vertical completa. Figura 30-25 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo supinacin/aduccin, tratada con una placa tubular de un tercio y tomillos en el malolo externo, y dos tomi llos maleolares de sellado paralelos a travs del malolo interno, perpendicular a la fractura. Vase la restaura cin de la linea articular tras la reduccin y fijacin de la fractura.

Figura 30-26 (arriba, a la izquierda). Fractura bimaleolar con el malolo externo tratado con placa y tomillos, y el malolo interno con dos tornillos maleolares de sellado. Los tomillos de sellado es tn mejor colocados en paralelo, para producir una compresin a lo largo de la zona de fractura. Figura 30-27 (arriba, a a derecha). Fractura bimaleolar del tobi llo tratada mediante fijacin con placa y tomillos del malolo exter no y tomillos de sellado a travs de la zona de fractura del malolo extemo. El malolo interno se fija con clavos paralelos. Esta fija cin es inferior a la fijacin con tornillos, que produce un efecto de sellado a travs de la zona de fractura hacia el malolo interno.

Figura 30-28. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase la fractura oblicua del malolo externo por encima del nivel de la lnea articular del tobillo y la alteracin de la cara interna de la lnea articular, debida al desgarro del ligamento deltoideo (esto equivale a una fractura del malolo interno). Vase la subluxacin externa del astrgalo bajo la tibia con una fractura alta del peron, lo que indica un desgarro o rotura de la sindsmosis tibioperonea inferior. Esta fractura se trata mediante fijacin con placa y reduccin del malolo extemo, y reduccin de la sindsmosis con un tomillo sindesmtico.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo 4 1 1

al malolo posterior, precisan de una reduccin anatmica para restablecer la funcionalidad normal de la articulacin del tobillo. Si la fractura afecta al platillo o piln, la rehabilitacin puede complicarse por el dolor y la postura antilgica al cami nar. La artritis postraumtica es una complicacin de las frac turas intraarticulares de tobillo. Un paciente con un dolor intra table una vez que la consolidacin de la fractura se haya completado, puede beneficiarse de una artrodesis de tobillo, o una sustitucin completa de la articulacin del tobillo.

Patrn de la fractura
Las fracturas de tobillo generalmente afectan a los malo los interno o externo y a otras estructuras, como el malolo posterior (apfisis posterior de la platillo tibial); los complejos ligamentosos interno, anterior, y extemo; y la sindsmosis tibioperonea distal. Se han descrito varias clasificaciones de las fracturas de tobillo, incluyendo las de Danis-Weber y Lauge-Hansen. Es tas clasificaciones se basan en los mecanismos ms frecuen tes de lesin y una informacin referente al orden de progre sin de la lesin en huesos y ligamentos del tobillo. Tambin hay que tener en cuenta las lesiones ligamentosas y de otros tejidos blandos que se producen en el momento de la fractura. Una extensa trama de ligamentos rodea el tobillo. El ligamen to deltoideo en la cara interna, el ligamento tibioperoneo ante rior en la cara extema, y el ligamento peroneocalcneo en la cara externa proporcionan una estabilidad dinmica. Un liga mento sindesmtico tibioperoneo proximal al tobillo es tam bin crucial para el mantenimiento de la estabilidad de la arti culacin del tobillo. Todo esto debe tenerse en cuenta tanto en el tratamiento como en la rehabilitacin.

Figura 30-29. Fractura equivalente bimaleolar tratada mediante reduccin y fijacin con placa del malelo externo, y un tomillo sindesmtico atravesando la placa peroneal lateral, paralelo a la l nea articular del tobillo. Vase la reduccin de la lnea articular y cierre del espacio libre interno.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes mayores tienen un riesgo incrementado de mala cicatrizacin, tanto en la piel como en el hueso, y pueden tener osteopenia, por lo que los tornillos no se fijan bien. Un ali| neamiento anatmico mucho menos que perfecto debe sope sarse con cuidado, considerando los riesgos de la ciruga frente a la incapacidad resultante en un paciente de edad avanzada.

Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del tobillo debe tratarse inicial mente de forma agresiva con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. La fractura puede ser susceptible slo de fijacin interna limitada cuando existe un gran compo nente de partes blandas o fragmentacin sea. La reduccin abierta y fijacin interna debe llevarse a cabo en el momento de la lesin, si es posible. La colocacin de una fijacin exter na es til cuando el principal componente de la lesin es la desvitalizacin de partes blandas.

Enfermedades sistmicas
Un paciente con una enfermedad sistmica que le implica movilizarse debido al gasto energtico que se necesita con una frula larga de pierna, o que tiene una situacin cutnea o neu roptica que excluye la posibilidad de una inmovilizacin pro longada en una frula, requiere de una intervencin quirrgica. E n pacientes con enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes), se deben consideran cuidadosamente los riesgos y beneficios de los distintos tratamientos, como la dificultad en la cicatrizatin cutnea y la infeccin frente a una movilizacin precoz.
;

Sndrome compartimentai
El tobillo, por s solo, no est implicado en un sndrome de compartimento tibial. Sin embargo, la lesin asociada del pie puede producir una inflamacin suficiente como para producir un sndrome compartimentai del pie, particularmente en fractu ras de tobillo de alta energa (pero no en las de baja energa). Cualquier sospecha de sndrome compartimentai, especial mente despus de haber colocado una frula en un pie y tobi-

Afectacin

articular

Las fracturas de tobillo, cuando afectan a los malolos inter noo extemo, as como ms del 20% al 25% de las que afectan

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

lio hinchados, requiere que la frula y su acolchamiento se corten inmediatamente. La medida de las presiones en el pie y la pierna indican la necesidad de fasciotoma. Puede necesi tarse una frula bivalva para que las partes blandas inflama das se puedan acomodar adecuadamente durante el periodo postraumtico precoz. En una fractura o luxacin de tobillo severas, los flexores plantares o los peroneos pueden perder fuerza debido a la lesin del tendn o de la vaina tendinosa. Los sndromes compartimentales de la pierna (que son ra ros) o el pie no detectados pueden provocar contracturas musculares en alguno de los msculos previamente descritos, dando lugar a una prdida importante de la fuerza muscular residual, deformidad, y disminucin de los grados de movi lidad.

Lesiones de tendones y ligamentos

Aunque las lesiones tendinosas no son comunes en las fracturas de tobillo, los tendones pueden quedar atrapados en el foco de fractura. Se debe considerar la reparacin quirrgi ca de cualquier lesin tendinosa debida a un traumatismo en el tobillo. Si los tendones desplazados impiden la reduccin, stos deben colocarse en su posicin correcta en el acto qui rrgico. Una lesin completa del complejo ligamentoso colateral ex terno puede tratarse de forma conservadora; la reparacin

quirrgica no ha demostrado una mejora de la funcionalidad del tobillo. Sin embargo, si un paciente presenta inestabilidad tarda, con esguinces de tobillo frecuentes, la reconstruccin de este complejo ligamentoso externo previene una lesin re cidivante, tipo inversin, de la articulacin del tobillo (Figura 30-30). El complejo ligamentoso interno muy rara vez se lesiona de forma aislada. En ocasiones, se puede desgarrar asociado a una fractura del malolo interno, pero se repara bien tras una fijacin interna de la fractura. Con ms frecuencia se rompe en combinacin con una fractura de malolo externo, lo que se conoce como fractura equivalente bimaleolar (ver Figu ras 30-28 y 30-29). La sindsmosis tibioperonea distal puede romperse en una fractura del peron que se produzca por encima de la articula cin del tobillo. Si la sindsmosis es inestable, una vez que la fractura asociada haya sido reparada, se precisa una fijacin quirrgica con tornillos de la sindsmosis. La ruptura del tendn tibial posterior generalmente da lugar a una deformidad sintomtica con un pie pndulo si no se repara. Las laceraciones o rupturas de otros tendones del pie pueden ser menos incapacitantes si no se reparan. Algunos tendones, como los tendones extensores de los dedos pequeos, no son funcionalmente significativos y pue den no repararse sin prdida de funcionalidad.

Lesiones asociadas
Las fracturas de la articulacin del tobillo pueden producirse por fuerzas de baja o de alta energa. En cualquier caso, exis te, generalmente una inflamacin de las partes blandas a nivel del tobillo, y, a menudo, en el pie y la parte inferior de la pier na. El pulso dorsal del pie, as como el tibial posterior, deben controlarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes blan das debe cuantificarse y valorarse cada dos horas durante, las primeras 24 horas, para detectar un sndrome compartimental. El aumento del dolor con la movilizacin pasiva de los dedos, y la disminucin de la sensibilidad son signos que se asocian con un sndrome compartimental. Una inflamacin importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a necrosis con prdida de los tejidos blandos del dorso del pie, y, particular mente, de la parte dorsolateral del pie, precisndose, poten cialmente, un injerto cutneo. La prdida del nervio tibial posterior es especialmente inca pacitante, debido a que este nervio proporciona la sensibilidad a la superficie de apoyo (plantar) del pie. Afortunadamente, esta es una lesin rara que se observa solamente en acciden tes de alta energa, con rotura de la articulacin principal. S i no se puede reparar, el paciente corre un gran riesgo de desa rrollar alteraciones plantares, lceras por presin, y complica ciones asociadas.

Figura 30-30. Esguince del ligamento externo del tobillo. Existe una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior y una laxitud de los ligamentos peroneocalcneo y tibioperoneo posterior. Los esguinces recurrentes del tobillo por inversin pueden producir una laxitud crnica del complejo ligamentoso extemo, dando lugar a una inestabilidad del tobillo.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo * 4 1 3

Las lesiones de otros nervios que atraviesan el tobillo son tambin raras, y se ven slo en lesiones de alta energa. Esto puede dar lugar a neuromas dolorosos dentro del tejido cicatrizado. Esto se puede prevenir mediante la transposi cin de los nervios daados y situndolos en profundidad en los tejidos blandos o el hueso, lejos de la zona de cicatriza cin y de las estructuras que intervienen en el movimiento o el apoyo.

ticular est tensa, y el estiramiento durante la carga provoca dolor (ver Fig. 6-2).

Posicin intermedia
Comienza la posicin con un nico pie y generalmente es la parte ms dolorosa del ciclo de la marcha. El pie se coloca para soportar el peso de todo el cuerpo cuando el otro pie se levanta. El aumento de presin se transfiere a travs de la tibia hacia el astrgalo provocando molestias en la articula cin del tobillo. El paciente intenta acortar esta fase, levantan do la pierna lesionada tan rpido como puede (marcha antil gica, ver Fig. 6-3).

Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una reduccin y fijacin interna, ni con frula, excepto en el caso de las fracturas peroneales aisladas no desplazadas. Des pus de una fijacin interna estable, el paciente no debe so portar peso durante 6 semanas, y despus debe comenzar una carga progresiva cuando ya est suficientemente conso lidada.

Fase de balanceo
La fase de balanceo comprende el 40% del ciclo de la marcha. En la fase de balanceo los dorsiflexores deben levantar los dedos del pie. Esto genera fuerzas a travs de la articulacin del tobillo que pueden producir molestias. Como el levanta miento del pie no es correcto y los pacientes tienden a intentar limitar la dorsiflexin o la flexin plantar, deben compensarlo mediante la flexin de la rodilla para permitir que el pie se se pare del suelo (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8). Cualquier incongruencia en las superficies articulares o le siones del cartlago predisponen al paciente a una artritis de generativa precoz. Esto disminuye el espacio articular y pro voca desigualdades transicionales de la tibia cuando intenta deslizarse sobre la superficie superior del astrgalo. Con alte raciones en la superficie articular, los cambios artrticos postraumticos pueden producir un dolor intenso a nivel de la arti culacin tibioastragalina. La fusin alivia las molestias, pero rara vez es necesaria. La tensin que no es absorbida por la articulacin tibioastra galina se transmite a la articulacin subastragalina y al arco plantar interno, intentando compensar el trastorno de la articu lacin del tobillo. Esto aumenta el gasto de energa, interrum pe una translacin suave o progresin de la marcha, y com promete una marcha normal sobre superficies irregulares.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo comprende el 60% del ciclo de la marcha.

Golpe de taln
Cuando el peso se transfiere a travs del platillo tibial sobre lasuperficie del astrgalo, los pacientes que han tenido fractu ras intraarticulares pueden tener dolor. Un paciente que ha estado inmovilizado durante mucho tiempo y tiene una debili dad de los dorsiflexores (que intentan dosiflexionar o decele rar el pie para prevenir un golpe) experimenta dolor muscular y puede tener una cada brusca del pie inicial. Cualquier lesin de la superficie cartilaginosa de la platillo tibial o astragalina provoca molestias, debido a que el peso se aplica sobre una pequea zona del cartlago articular que permanece intacta. Cuando el peso se transfiere a travs de la difisis tibial hacia el pie, las terminales nerviosas reciben un aumento de pre sin, y, por lo tanto, el dolor aumenta. Puede ocurrir una rpi da degeneracin del cartlago residual, debido al aumento de la carga sobre un rea pequea (ver Figura 6-1).

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (1.er da a 7. da de la lesin)

k J C o n s o l id a c i n s e a

Apoyo del pie

El dolor contina a medida que la tibia rota sobre el astrga lo transfiriendo el peso hacia la zona media del pie. En este ! momento, los flexores plantares se contraen y pueden produ cirse dolor y tensin en la parte posterior de la pantorrilla. El grupo muscular anterior (principalmente el extensor largo del primer dedo y el tibial anterior) est debilitado y sufre un alar gamiento excntrico para permitir que la planta del pie alcan ce el suelo; esto puede ser doloroso. Adems, la cpsula ar

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografa: No hay callo.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin Fsica

Comprobar si el paciente nota que la frula est floja. Com probar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos del pie. Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno rpido tras la compresin ligera. Evaluar si la flexin plantar o dorsiflexin pasivas aumentan el dolor. Podra ser posible alcanzar el pri mer espacio interdigital a travs de la frula y tocarlo suave mente con un instrumento romo para asegurarse de que no existe una compresin del nervio peroneo profundo en la par te inferior del tobillo o el pie. No es una lesin frecuente. Si se han utilizado fijaciones externas, hay que comprobar las zonas de anclaje de los clavos para ver si existe drenaje o eritema y tratarlo adecuadamente. En el caso de lesiones por aplastamiento, hay que examinar el dorso del pie por si exis ten lesiones cutneas.

Los pacientes que han tenido una fijacin interna pueden permanecer despus con un vendaje postoperatorio corto en la pierna y pueden comenzar a realizar movimientos en los grados de movilidad de la articulacin de la rodilla y de las metatarsofalngicas. Si se ha alcanzado una fijacin estable, y existe una buena reserva sea, el paciente puede comenzar a realizar movimientos en todos los planos del tobillo de forma precoz.

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con aparatos especiales para el cudriceps. Los pacientes con una frula larga en la pierna pueden intentar ejercicios isomtricos del cudriceps, intentando la extensin de la rodilla dentro de la frula, y me diante el intento de levantar el taln de la frula fuera de la cama. Los pacientes con fijaciones externas tambin pueden dedicarse al fortalecimiento del cudriceps. No se debe reco mendar el fortalecimiento de los dorsiflexores, flexores planta res, inversores, ni eversores del tobillo.

Peligros
Examinar cualquier posible evidencia de sndrome compartimental del dorso del pie, as como de sndrome compartimental tibial. Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En fracturas abiertas o que tenan lesiones ampollosas significativas, eva luar la piel para cualquier evidencia de eritema o drenaje, que puedan indicar una infeccin. Se debe advertir al paciente que mantenga la pierna elevada por encima del nivel del corazn y que coloque hielo sobre el tobillo y el pie, para disminuir la inflamacin.

Actividad funcional
Se les ensea a los pacientes a cambiar la postura utilizan do sistemas de ayuda como las muletas, sin cargar peso so bre la extremidad lesionada. Los pacientes deben empezara ponerse el pantaln primero por la pierna lesionada, y quitr selo primero de la sana.

Marcha
Se indica al paciente que camine con dos puntos de apoyo, sin cargar el peso sobre la extremidad lesionada, en la que las muletas son un punto y la pierna sana el otro (ver Fig. 6-16). E l paciente sube los peldaos de la escalera de uno en uno, co locando primero el pie sano, y subiendo despus al escaln con las muletas y la pierna lesionada. El paciente baja las es caleras apoyando primero las muletas, seguidas de la extre midad sana, de escaln en escaln (ver Figs. 6-20,6-21,6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Radiografas
Obtener y examinar las proyecciones anteroposterior, late ral y en la lnea articular (15 grados de rotacin interna) del tobillo para evaluar cualquier falta de correccin. Si se ha puesto una fijacin interna, asegurarse de que todos los torni llos, placas y agujas-K se mantienen en la posicin correcta. Las proyecciones oblicuas se deben realizar si la fractura no puede valorarse adecuadamente con las radiografas previa mente mencionadas.

Carga de peso
En todas las fracturas de tobillo no se debe permitir la carga de peso. La nica excepcin es la fractura aislada de la por cin distal del peron sin ninguna otra lesin ligamentosa u sea. Esta fractura puede cargar peso cuando se tolera me diante una frula de pierna corta.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Frula

Evaluar si la frula completa est en buenas condiciones. Comprobar los extremos de la frula y asegurarse de que es tn adecuadamente acolchados. La frula debe alcanzar las cabezas de los metatarsianos pero debe permitir el libre movi miento en las articulaciones metatarsofalngicas. Examinarla piel en los extremos de la frula para asegurarse de que la inflamacin no ha provocado heridas, ni existe evidencia de cianosis o sndrome compartimental. Si la frula est blanda por debajo del pie, hay que reforzarla y repararla. Continuar con movimientos en los grados de movilidad de las articulado-

Amplitud de movimiento
Los pacientes con frulas de pierna completa, deben co menzar a realizar ejercicios activos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo 4 1 5

nes metatarsofalngicas. Los pacientes con una frula corta deben realizar ejercicios con movimientos en los grados de libertad de la rodilla.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el paciente tiene una frula corta, comprobar los extre mos de la frula para asegurarse de que estn bien acolcha dos. De nuevo, las articulaciones metatarsofalngicas tienen que tener libertad de movimiento. Tambin hay que asegurar se de que no existe irritacin en la rodilla, a nivel del hueco poplteo, o en el cuello del peron, porque la frula est colo cada muy arriba, o est mal acolchada. Buscar cualquier heri da en la piel de los extremos de la frula y recortarla adecua damente. Reparar cualquier fisura o reblandecimiento de la frula. Si el paciente no tiene todava la frula, examinar el acolchamiento para asegurarse de que no hay irritacin o compre sin por el vendaje. Examinar las heridas quirrgicas para descartar cualquier evidencia de infeccin. Continuar con ejercicios en los grados de movimiento de las articulaciones tarsofalngicas y de la rodilla, y con el fortalecimiento del driceps.

Comprobar el relleno capilar de los dedos del pie, y la sensi bilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio interdigital dorsal. Examinar los grados de movilidad activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.

Peligros
Poner especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula que pueden estar produ cidos por puntos de presin en los malolos interno o externo, o sobre otras estructuras seas expuestas, como la parte an terior de la tibia o la rodilla. Estas zonas pueden no estar co rrectamente acolchadas. Se debe advertir al paciente que una inflamacin importante podra dar lugar a lesiones cutneas, y que debe acudir inme diatamente al mdico. Tambin se debe advertir al paciente que debe mantener la pierna elevada por encima del nivel del corazn para controlar la inflamacin.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r o a a u n a s e m a n a

Radiografas
Realizar radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y de la mortaja para examinar cualquier falta de reduccin, y para valorar que el material de osteosntesis se encuentra en su posicin inicial (ver Figs. 30-10,30-11, y 30-12). Ver el ca llo de fractura precoz. Las proyecciones oblicuas se pueden realizar cuando el patrn de la fractura no se puede delimitar bien con las radiografas previamente mencionadas.

Amplitud de movimiento: Para fracturas con fijaciones rgidas, movimientos activos en los grados de libertad de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla. Ningn grado de movilidad en el tobillo. Para fracturas sin fijacin rgida, movimientos a nivel de las arti culaciones metatarsofalngicas. No movilizar el tobillo ni la rodilla. Fuerza muscular: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento del tobillo ni el pie. Realizar ejercicios isomtricos del cudriceps segn tolerancia. Actividades funcionales: No cargar peso al estar de pie y ca minar con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Ninguno, excepto una carga segn tolerancia en el caso de las fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron.

Carga de paso
Todas las fracturas tienen que permanecer en descarga, excepto las fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron. Se permite cargar sobre los dedos en fracturas con fijacin rgida.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimiento
Los pacientes pueden seguir con movimientos activos y pa sivos en los movimientos de las articulaciones metatarsofa lngicas. Los pacientes a los que se les ha puesto una fijacin interna y no tienen una frula completa en la pierna deben seguir con movimientos de la rodilla.

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mnima. Fase de la consolidacin sea: Comienza la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que reponen la trama sea. Radiografa: No se observan cambios. Se visualizan las lneas de fractura; no hay callo.

4 1 6 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Una vez que se ha controlado el dolor, comenzar con movi mientos activos de flexin y extensin de los dedos. Los movi mientos repetidos de los dedos del pie fortalecen los flexores y extensores a nivel del tobillo. Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente pueden lle vara cabo ejercicios isomtricos de dorsiflexin y flexin plan tar dentro de la frula. Mantener la fuerza del cudriceps.

na. Deben continuar con los movimientos de las articulaciones I metatarsofalngicas, as como de la rodilla, y con el fortalec- I miento del cudriceps.

Recomendaciones
DOS SEMANAS

Actividad funcional
Continuar al cambiar de postura, utilizando muletas o un andador.

Amplitud de movimiento: Para fracturas con fijaciones rgidas, movimientos activos en los grados de libertad de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla. No movilizar el tobillo. Para fracturas sin fijacin rgida, movimientos a nivel de las arti culaciones metatarsofalngicas. No movilizar ni el tobillo ni la ro dilla. Fuerza muscular: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento del tobillo ni el pie. Realizar ejercicios isomtricos del cudriceps segn tolerancia. Actividades funcionales: No cargar peso al cambiar de postu ra sobre la pierna lesionada, y caminar con dispositivos de apoyo. Carga de peso: Ninguna, excepto segn tolerancia en el caso de las fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron.

Marcha
Continuar con una marcha sin cargar peso sobre la extremi dad lesionada, con muletas. Si se permite la carga, como en las fracturas no desplazadas del peron, el paciente debe car gar el peso segn tolere, utilizando una marcha con dos o tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos hasta las articulaciones metatarsofalngicas. La frula gene ralmente no se cambia en esta revisin, a no ser que haya una falta de reduccin. Reforzar cualquier frula que se haya fisurado a nivel del pie o de las articulaciones metatarsofalngi cas. La frula probablemente no se mueva porque general mente queda parte del acolchamiento. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes con una frula corta deben continuar con movimien tos de la rodilla.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Las fracturas agudas deben te ner puente seo, generalmente es estable. Sin embargo, la resis tencia de este callo, especialmente a las fuerzas de torsin, es mu cho ms pequea que la del hueso normal. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar o trabecular. Radiografa: El puente seo se ve como un material velloso sobre la superficie peristica del hueso cortical. En fracturas fijadas rgi damente con tomillos y placas, el callo puede no verse y existir una consolidacin de la fractura y un relleno con lneas radiopacas. La cantidad de material del callo es menor que en las fracturas de la porcin intermedia de la difisis.

Reduccin abierta y fijacin interna

A todos los pacientes se les pone una frula, excepto a los que tienen fracturas muy abiertas que precisan fijacin exter

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Fracturas de tobillo 4 1 7

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin

A los pacientes con fracturas de la porcin distal del peron sin desplazamiento ni laxitud se les puede retirar la frula y comenzar a cargar peso segn tolerancia.

Exploracin Fsica
La frula se retira para realizar las radiografas sin el yeso. Comprobar la estabilidad, laxitud, y grados de libertad de la articulacin del tobillo. Los pacientes que se han tratado ini cialmente con una frula larga, tendrn probablemente rigidez a nivel del tobillo y la rodilla.

Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos de las articulaciones meta tarsofalngicas y de la rodilla. Si el paciente ha tenido una fija cin interna y ahora est sin frula, se pueden realizar movi mientos activos de dorsiflexin y flexin plantar segn tole rancia, as como tambin se deben aadir movimientos sua ves de inversin y eversin en el tobillo. Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. La hidroterapia ayuda a disminuir la rigidez en el tobillo durante los movimien tos. Si el paciente tiene una frula, intentar la dorsiflexin y fle xin plantar, as como la inversin y eversin dentro de la fru la. La frula debera estar ahora lo suficientemente floja como para permitir algunos movimientos de una forma limitada. Continuar con movimientos activos de la rodilla.

Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas ya se debe haber resuelto. Comprobar cualquier signo trfico que sugiera distrofia del simptico reflejo: enrojecimiento, in flamacin, alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor, y laxitud desproporcionada con la fase de consolidacin de la fractura. Si se evidencia distrofia simptica refleja, el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia ms agresivo. Los pacientes que han tenido lesiones severas de partes blandas y continan teniendo escaras, stas deben ser exa minadas cuidadosamente para asegurarse de que no existe necrosis o infeccin por debajo del tejido de cicatrizacin. Comprobar la integridad de cualquier injerto cutneo.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado la frula, comenzar con fortalecimiento de los peroneos, tibial posterior, y tibial anterior, mediante ejercicios de inversin y eversin. No se recomiendan los ejercicios de inversin y eversin contra resistencia.

Radiografas
Examinar las radiografas del tobillo en proyecciones ante roposterior, lateral y de mortaja para comprobar la consolida cin y cualquier falta de reduccin. Tambin hay que evaluar laintegridad del material de osteosntesis. Comprobar los tor nillos, que pueden haberse salido de las placas, que se pue den haber partido.

Actividad funcional
Los pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos pueden utilizar la extremidad lesionada durante los desplazamientos, utilizando muletas para el equilibrio y apoyo. Si todava no se permite la carga, deben continuar utilizan do muletas para mantenerse en pie.

Carga de peso
Los pacientes a los que se les haba puesto una fijacin Interna y que presentan en este momento una consolidacin correcta pueden comenzar a cargar sobre los dedos de la ex tremidad lesionada. Si existe un callo adecuado, la frula larga se puede sus tituir por una frula corta, una frula con soporte en el tendn rotuliano (STR), o un andador tipo cam. Sin embargo, la carga no debe comenzar hasta al menos otras 2 semanas m s. A los pacientes que haban tenido lesin importante de partes blandas y que se trataron con fijacin externa, se les debe retirar la fijacin; si la piel lo permite, se debe colocar un vendaje protector o una frula y permanecer sin cargar peso.

Marcha
Los pacientes que no pueden cargar, todava caminan con muletas. Los pacientes a los que se les permite comenzar a cargar utilizan una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las muletas son uno, y las extremidades sana y lesionada los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir escaleras colocando primero la extremidad sana, seguida de las mule tas y despus la extremidad afecta, y bajar escaleras colo

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

cando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesio nada y despus la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-23 y 6-25).

Recomendaciones
C u a t r o a s e is s e m a n a s

Mtodos de tratamiento: Aspectos tspecficos

Precauciones. Mantener las fracturas inestables o las que tienen una fijacin limitada en una frula o andador tipo cam. A las fracturas estables se les quita la escayola. Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas rgidamente, movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo, y rodilla. Para fracturas no fijadas de forma rgida, movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. Mover el tobillo y la rodilla tal como lo permita el sistema de inmovilizacin. Fuerza Muscular: Para fracturas fijadas de forma rgida, ejerci cios isomtricos e isotnicos para los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, y eversores e inversores del tobillo y el pie. No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps. Para fracturas no fijadas de forma rgida, ejercicios isomtricos suaves de los dorsiflexores y flexores plantares dentro de la fru la. No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps. Actividad funcional: Permanecer de pie sin apoyo y caminar con sistemas de ayuda, para fracturas con escasa evidencia de consolidacin. Apoyo sobre los dedos o apoyo parcial con siste mas de ayuda para fracturas con una consolidacin clara. Carga de peso: Ninguna en las fracturas que presentan escasa evidencia de consolidacin. Carga parcial en las fracturas que no presenten dolor a la palpacin y parezcan estables en las radio grafas. Carga segn tolerancia para fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron.

Frula
Examinar la amplitud de movimientos del paciente en la articulacin del tobillo. La articulacin puede estar probable mente rgida tras la inmovilizacin. Tener cuidado de no con fundir las molestias articulares debidas a la rigidez con dolor por inestabilidad en la zona de fractura. Si las radiografas muestran la formacin del callo y el paciente tiene un mnimo dolor en el foco de fractura, se debe poner una frula con soporte en el tendn rotuliano o una frula corta y comenzar con una carga parcial. En un paciente que presenta todava dolor a nivel de la fractura o no presenta un callo de fractura correcto, debe colocarse de nuevo una frula larga y perma necer sin cargar peso. Continuar los movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla.

Reduccin abierta y fijacin interna

Quitar la frula y examinar la articulacin del tobillo. Com probar el rea quirrgica para descartar cualquier infeccin o herida en la piel. Si el paciente no tiene dolor y las radiogra fas muestran la formacin de un callo o la consolidacin co rrecta de las lneas de fractura, la frula corta se puede reti rar y se puede comenzar con un apoyo parcial utilizando muletas. Ahora, adems se recomiendan movimientos acti vos de la rodilla y el tobillo. A los pacientes que no presentan una evidencia de conso lidacin adecuada, y que presentan dolor a la exploracin, se les vuelve a colocar una frula corta y deben permanecer sin cargar, utilizando muletas o un andador, y una marcha con dos puntos de apoyo (ver Fig. 6-16). En el caso, poco frecuente, de pacientes que han tenido puesta una fijacin interna complementada con un fijador ex terno, el fijador debe retirarse si existe clara evidencia de consolidacin y el estado de los tejidos blandos permite que se pueda colocar una frula o una ortesis. Si los tejidos blan dos no estn todava suficientemente cicatrizados, se debe colocar otro aparato, como un andador tipo cam que per mite el acceso a la herida a la vez que mantiene estable la articulacin del tobillo.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Con puente seo, la fractura generalmente es estable. La fuerza de este callo, especialmente frente a fuerzas de torsin, es mucho menor que la del hueso normal. Confirmarla mediante exploracin fsica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Contina una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar. Esto requiere una mayor proteccin para evitar una nueva frac tura. Radiografas: Se ve el callo de unin y esto indica una rigidez aumentada. Con una fijacin rgida se ve menos callo y las lneas de fractura se distinguen menos. Predomina la consolidacin con hueso endostal.

Captulo 30.

Fracturas de tobillo 4 1 9

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin

Exploracin Fsica
Se retira la frula a todas las fracturas para realizar la ex ploracin y las radiografas. Explorar la zona de fractura para ver si presenta dolor. Examinar cualquier herida o rea qui rrgica para ver la cicatrizacin y si hay evidencia de infec cin. Valorar las alteraciones trficas o sensitivas que indi quen una distrofia simptica refleja. Explorar cualquier injerto cutneo.

Actividad Funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o completa sobre la extremidad lesionada. Los pacientes cuyas fracturas permanecen sin cargar deben continuar empleando muletas para los cambios de pie. El paciente se viste comen zando primero por la extremidad lesionada.

Marcha
Se le debe retirar gradualmente al paciente las muletas y los andadores y emplear un bastn, y entrenarse de nuevo para una marcha normal. Se debe hacer hincapi y volver a ensear las fases de golpe de taln, apoyo del pie, posicin intermedia, elevacin del taln y despegue. Los pacientes tienden a caminar con una marcha de pie plano debido a que han llevado puesta una frula durante mucho tiempo. A medi da que mejoran la dorsiflexin y la flexin plantar, mejora la marcha. Las actividades con un golpeo fuerte como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas, deben evitarse durante al menos 12 a 16 semanas.

Radiografas
Valorar todas las fracturas con proyecciones anteroposte rior, lateral, y de mortaja para asegurarse que hay una falta de reduccin, as como para ver el estado de consolidacin. Evaluar el posicionamiento y la integridad del material de osteosntesis.

Carga de peso
Todas las fracturas tratadas con fijacin interna, as como las fracturas sin desplazar de la porcin distal del peron, pueden comenzar con una carga progresiva, si existe evi dencia de consolidacin y el foco de fractura no presenta do lor a la exploracin. Las fracturas tratadas con frula pueden comenzar con un carga parcial si la fractura no duele a la exploracin. Las fracturas abiertas que todava tiene unos tejidos blan dos dbiles pueden comenzar con una carga sobre los de dos o una carga parcial cuando la consolidacin de la fractu ra y la cicatrizacin de los tejidos blandos lo permitan. Los pacientes cuyas fracturas necesitan todava protec cin pueden utilizar un andador tipo cam que permite la mo vilizacin a la vez que protege la fractura. Puede quitarse para realizar movimientos de la articulacin y utilizarse como entablillado cuando la pierna est reposando.

Mtodos de tratamiento: Aspectos especficos Frula

Examinar al paciente sin frula. La articulacin est rgida despus de la inmovilizacin. Los pacientes con apoyo parcial con una frula con soporte en el tendn rotuliano o una frula corta pueden ir aumentando la carga, segn tolerancia. Los pacientes con una PTB o en una frula corta, tienen que co menzar a cargar peso. En estos momentos es raro que algn paciente tenga que permanecer con una frula larga debido al dolor de la zona de fractura o ausencia de callo. Continuar los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas.

Amplitud de m ovim iento

El tobillo est bastante rgido por la inmovilizacin. Se ins tauran ejercicios con movilizaciones activas, activas-asistidas, y pasivas suaves en todos los planos. La hidroterapia (para aumentar los grados de movimiento y disminuir las mo lestias) se recomienda si es necesaria. Se ensea a los pa cientes a dibujar el alfabeto con el pie para mejorar la ampli tud del movimiento.

Reduccin abierta y fijacin interna

Quitar la frula, si no se ha hecho antes, y explorar el tobillo. Si el foco de fractura no duele, y hay una adecuada consolida cin radiolgica, se le puede retirar al paciente la frula y co menzar con una carga parcial. Continan los ejercicios activos en pacientes a los que previamente se les haba retirado la frula, y comienzan en aquellos que se les acaba de retirar. Los pacientes que necesitan permanecer con una frula corta pueden comenzar con carga parcial. Para los pocos pacientes que han tenido una fijacin interna complementada con una fijacin externa, el fijador se debe retirar, si todava no se ha hecho. El paciente necesita enton ces un soporte alternativo, como una frula corta o un sistema que se pueda quitar, para que las heridas de las partes blan das se pueden manipular.

Fuerza Muscular
Se pueden iniciar ejercicios contra resistencia ligera. El pa ciente utiliza su pie sano para hacer resistencia. Se recomien dan ejercicios de fortalecimiento, como ejercicios isotnicos, para los dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inverso res del pie. Se contina fortaleciendo el cudriceps.

420

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
S e is a o c h o s e m a n a s

Explorar la amplitud de movimientos. Los pacientes que han tenido una frula durante un periodo largo de tiempo tie nen bastante rigidez. Si un paciente que se trat con una fru la no presenta dolor, retirar la frula y comenzar con movi mientos activos, as como con carga parcial.

Precauciones: Mantener las fracturas inestables o aquellas que tienen una fijacin limitada en una frula o andador tipo cam. Las fracturas estables estn sin frula. Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas de forma rgida, movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en todos los pla nos, a nivel del tobillo y de la articulacin subastragalina. Para fracturas no fijadas rgidamente, comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones del tobillo y subas tragalina. Los pacientes que todava tienen una frula pueden reali zar movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, e intentar movimientos activos del tobillo dentro de la frula. Fuerza muscular: Para fracturas tanto rgida como no rgidamen te fijadas, comenzar con ejercicios contra resistencia para los dor siflexores y flexores plantares, as como para los inversores y eversores del tobillo. Actividad funcional: Para fracturas fijadas rgidamente, apoyo parcial a completo con dispositivos de ayuda, en fracturas que pre sentan evidencia de consolidacin. Utilizar dispositivos de ayuda cuando sea necesario. Para fracturas no fijadas rgidamente, apoyo sobre los dedos o apoyo parcial empleando sistemas de ayuda para cambios de pos tura y caminar. Carga de peso. Desde carga parcial a completa.

Peligros
Examinar todas la heridas e incisiones para descartar cual quier evidencia de eritema o infeccin, y tratarlas adecuada mente. Evaluar la existencia de distrofia simptica refleja. Ex plorar el dolor de las fracturas. Se debe limitar la carga si existe dolor a la palpacin a nivel del foco de fractura.

Radiografas
Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y de mor taja para evaluar la alineacin de la articulacin del tobillo, as como la consolidacin de la fractura. Examinar la integridad de cualquier sistema de osteosntesis.

Carga de peso
Todas las fracturas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna deben ser, en estos momentos, estables, y los pacien tes deben comenzar con una carga progresiva sobre la extre midad lesionada. Los pacientes tratados con frula que presentan una evi dencia adecuada de callo y que ya no tienen dolor a nivel del foco de fractura, pueden tambin comenzar la progresin des de una carga parcial a una completa.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Estable, excepto en el caso de la mayora de las fracturas conminutas. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela cin lleva de meses a aos hasta completarse. Radiografas: Los huesos fijados de forma rgida deben mostrar una desaparicin de la lnea de fractura. Las fracturas tratadas con frulas muestran una pequea cantidad de callo de aspecto velloso en el malolo interno y a nivel de la porcin distal de la difisis del peron.

Amplitud de movimiento
Los pacientes tratados con frula tienen bastante rigidez, secundaria a la fibrosis y tirantez de la cpsula articular. De ben comenzar con movimientos activos-asistidos y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina en todos los planos. Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin inter na tienen ms probabilidad de tener mejor movilidad. Se reco miendan ejercicios activos-asistidos y pasivos para mejorar la movilidad del tobillo. El empleo de una toalla para estirar el pie y el tobillo puede ayudar al paciente en la dorsiflexin y flexin plantar del tobillo.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Fuerza muscular
Explorar si existe un posible dolor residual a nivel del foco de fractura. Si se realiz algn procedimiento quirrgico, exa minar la integridad de las heridas quirrgicas. Los pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin interna continan con ejercicios progresivos contra resisten-

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

421

ca en todos los planos del tobillo. Los pacientes deben con trolar estos ejercicios para ajustar la resistencia a su toleran cia. Comenzar con pesos de 2 libras (~ 1 Kg) sujetos a los pies, y aumentar gradualmente hasta 5 a 10 libras (~ 2,5-5 kg). Los pacientes que se han tratado con una frula pueden comenzar con leves ejercicios contra resistencia si el foco de fractura es estable y no duele. Los pacientes deben tambin continuar con los ejercicios del cudriceps.

Recomendaciones
O cho a do ce sem anas Precauciones: En general, ninguna. A m p litu d de m ovim iento: Para fracturas fijadas rgidamente, mo

Actividad funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o completa sobre la extremidad lesionada. El paciente puede ahora vestirse comenzando por la extremidad lesionada.

vimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en todos los planos de las articulaciones del tobillo y subastragalinas. Para las fractu ras no fijadas rgidamente, comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Cualquier paciente que permanezca todava con una frula debe comenzar a realizar activamente movimientos a nivel de las articu laciones metatarsofalngicas e intentar realizar movimientos acti vos a nivel del tobillo, dentro de la frula.
Fuerza m uscular: Para fractura fijadas rgidamente, comenzar ejercicios contra resistencia progresiva, para los dorsiflexores y fle xores plantares, as como para los inversores y eversores. Para fracturas no fijadas rgidamente, continuar con ejercicios con tra resistencia suaves. A ctividad funcional: Para fracturas fijadas rgidamente, progre

Marcha
Se le debe de retirar al paciente las muletas o los andadores, y sustituirlas por un bastn, segn tolerancia, y entrenarse de nuevo en una marcha normal. Se deben ensear de nuevo las fase de golpe de taln, apoyo del pie, posicin intermedia, y despegue. Los pacientes que han tenido una frula durante un perodo largo tienden a caminar con una marcha de pie plano. Cuando los grados de libertad del tobillo mejoran, en cuanto a la dorsiflexin y flexin plantar, el patrn de marcha tiende a normalizarse. Las actividades con fuerte golpeo, como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas deben evitar se hasta que pasen al menos 12 a 16 semanas.

sar desde una carga parcial a una completa segn tolerancia, para los cambios de postura y caminar, utilizando dispositivos de ayuda cuando sea necesario. Para fracturas no fijadas rgidamente, comenzar con apoyo par cial. Se precisan sistemas de ayuda para los cambios de postura y caminar.
C arga de peso. Desde carga parcial a completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Los pacientes que no han tenido una fijacin rgida pueden tener todava limitados los grados de movilidad del tobillo. Se deben realizar movimientos activos-asistidos y pasivos. Se deben aadir ejercicios contra resistencia progresivos para fortalecer la musculatura del tobillo. Los ejercicios pliomtricos, como saltar, no son necesarios para caminar o actividades funcionales de la vida diaria. En el caso de atletas que quieren mejorar su fuerza y rendimiento, se recomiendan ejercicios pliomtricos y de alto rendimiento, como ltima etapa de su rehabilitacin. Las fracturas de tobillo generalmente implican cierto grado de lesin a nivel de los cartlagos articulares del platillo tibial y de la cpula astragalina. Esto puede dar lugar a una artritis traumtica, produciendo una incapacidad crnica a largo pla zo, que puede alterar de forma permanente la capacidad del paciente para trabajar y llevar a cabo otras actividades de la vida diaria. Los cambios degenerativos precoces que provo can un dolor importante en el tobillo pueden, en ocasiones, precisar una fusin o una sustitucin completa de la articula cin, cuando las molestias son grandes. La reconstruccin adecuada tanto de la lnea articular como de la sindsmosis tibioperonea distal, es crucial para que el paciente tenga una funcionalidad normal en la articulacin tibioastragalina. Los pacientes en los que no se diagnostica di cha alteracin antes de que la consolidacin sea haya co

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Frula
La mayora de los pacientes ya no tienen frula. Los pacien tes que presentan dolor a la exploracin en el foco de fractura deben permanecer con una frula con soporte en el tendn rotuliano o una frula corta si es necesario. Deben comenzar con una carga parcial para proporcionar tensin al hueso y acelerar la consolidacin sea. Los pacientes que no tienen frula deben trabajar los grados de movilidad, de forma activa o activa-asistida, del tobillo.

Reduccin abierta y fijacin interna

Los fracturas que han sido tratados con este mtodo deben estar bien consolidadas. El paciente debe comenzar con ejer cicios ms agresivos en los grados de movilidad y continuar con carga parcial a completa. Los pacientes deben evitar, to dava, las actividades con golpeo fuerte como el footing, sal tar, y correr porque la fractura todava no puede resistir esas carga.

422

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

menzado, y la reduccin no sea posible, o cuando la reduc cin y consolidacin sean incorrectas, pueden tener un dolor importante, debido a la inestabilidad de la articulacin del tobi llo. Esto afecta a la marcha y produce molestias en el tobillo cuando el paciente carga sobre la extremidad, debido a las tensiones adicionales sobre las partes blandas, tendones, y superficies articulares. Las lesiones ligamentosas graves del tobillo pueden tener tambin secuelas a largo plazo. Particularmente las de la cara externa, la inestabilidad recidivante del complejo ligamentoso colateral externo (que incluye los ligamentos peroneoastragalino, peroneocalcaneo, y peroneoastragalino posterior) y las

giros del tobillo, pueden provocar esguinces de repeticin del tobillo y lesiones en los cartlagos articulares de la articulacin tibioastragalina. Los pacientes con lesiones del ligamento ex terno del tobillo pueden necesitar una reparacin secundaria para mantener la integridad de su articulacin del tobillo (ver Figura 30-30). Se debe instaurar un entrenamiento propioceptivo en todos los pacientes, en especial en los atletas. Las tobilleras, los zapatos de suela alta, y dominio del equilibrio sobre una pier na, son importantes para ayudar a restablecer la respuesta refleja necesaria para evitar una lesin mayor en deportes de alto rendimiento.

INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna. Comprobar los mrgenes para asegurarse de que el acolchado es adecuado. Recortar y reparar si fuera necesario. Movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. Ninguna. Si se ha colocado una frula corta, comprobar los extremos para ver que el acolchado es correcto y recortar el pie de la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla. Reduccin abierta y fijacin interna

Rehabilitacin

DOS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico De ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Reforzarla y repararla cuando sea necesario. Movimientos activos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. Fortalecimiento isomtrico del cudriceps dentro de la frula. Reduccin abierta y fijacin Interna De ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Comprobar el acolchado. Reforzarla y repararla cuando sea necesario. Movimientos activos en las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla. Fortalecimiento isomtrico del cudriceps.

Rehabilitacin

Captulo 30.

Fracturas de tobillo

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CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Parcialmente estable. Si est estable se puede cambiar a una frula con soporte en el tendn rotuliano o a una frula corta de pierna con apoyo. Continuar con los movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar con movimientos del tobillo y la rodilla, como lo permita el sistema de inmovilizacin. Fortalecimiento isomtrico del cudriceps y de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. Reduccin abierta y fijacin Interna Parcialmente estable. Se puede valorar el quitar la frula si est estable.

Rehabilitacin

Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo, y rodilla. Fortalecimiento isomtrico del cudriceps y de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo.

SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Se puede quitar la frula si es estable. Continuar con movimientos activos o activos-asistidos de las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo, subastragalina, y rodilla. Ejercicios isotnicos e isocinticos del tobillo. Estable. Se puede quitar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo, subastragalina, y rodilla. Ejercicios isotnicos e isocinticos del tobillo. Reduccin abierta y fijacin interna

OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula con soporte en el tendn rotuliano o la frula corta, si no se ha hecho todava. Comenzar movimientos activos, activos-asistidos, y * pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Continuar los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas si todava est puesta la frula. Ejercicios contra resistencia progresivos para todos los grupos musculares del tobillo. Movimientos activos y activos-asistidos y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Ejercicios contra resistencia progresivos para todos los grupos musculares del tobillo. Estable. Reduccin abierta y fijacin interna

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

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31
Fracturas del astrgalo
Anne P. McCormack, MD

426

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de la parte posterior del pie son aquellas que afectan al calcneo (os calcis) y al astrgalo. Las fracturas del astrgalo incluyen las fracturas del cuello astragalino, del cuerpo astragalino, o de las cabeza astragalina, as como las fracturas osteocondrales y fracturas del tu brculo externo (Fig. 31-1; ver Figs. 31-2, 31-4 y 31-7).

Mecanismo de lesin
Las fracturas del cuerpo y el cuello del astrgalo general mente se producen por lesiones de alta energa, como son los accidentes de trfico. Las fracturas de la cabeza y de la cara posterior del astrgalo generalmente se producen por una carga axial. Las fracturas osteocondrales y del tubrculo ex terno se observan a menudo en los esguinces del tobillo o subastragalinos, y con las fracturas/luxaciones de la articula cin subastragalina.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

La alineacin anatmica es ms importante para las super ficies articulares del astrgalo que para cualquier otro hueso del pie. Esto es as por el alto riesgo de necrosis avascular debido al escaso aporte sanguneo (ver Figs. 31-11 y 31-12).

Estabilidad
La fijacin estable de las fracturas del cuello del astrgalo es fundamental para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cabeza astragalina. Las fracturas del cuerpo del astrga lo deben fijarse de forma estable para restablecer la con gruencia de la articulacin subastragalina. Las fracturas de la cabeza del astrgalo deben mantenerse de forma estable para permitir la transferencia de carga a travs de la articula cin astragalonavicular.

Figura 31-1. Fractura del cuello del astrgalo debida a una lesin de alta energa por un accidente de trfico. Se intent y fracas la reduccin cerrada y fijacin con frula; fue necesaria una reduccin abierta y fijacin interna.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

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Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Restablecer los grados de movilidad del tobillo y el pie en todos los planos. Restablecer todos los movimientos de la articulacin subastragalina (Tabla 31-1).
TABLA 31-1. Movimiento

Objetivos funcionales
Normalizar el patrn de la marcha.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De seis a diez semanas.

Grados de movimiento del tobillo

Norm al Funcional

Tiempo previsto de rehabilitacin

20 10 10 10

Flexin plantar del tobillo Dorslflexin del tobillo Inversin del pie Eversin del pie

45 20 35 25

De doce a diecisis semanas. Los pacientes en los que se desarrolla una necrosis avascular generalmente necesitan una ciruga posterior y una rehabilitacin ms larga durante ms de 12 meses.

Mtodos de tratamiento

Las fracturas Intraarticulares del cuerpo del astrgalo que afectan a la articulacin subastragalina pueden dar lugar a una prdida residual de los movimientos. Esto produce un aumento de la tensin sobre la articulacin subastragalina y lleva a una degeneracin posterior y a cambios artrticos.

Reduccin abierta y fijacin interna (m ltiples tornillos)

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga con la fija
cin rgida.

Fuerza muscular
Fortalecer los msculos del pie. Inversores del pie: Tibial posterior (invierte y produce la flexin plantar del pie y soporta la articulacin astragalonavicular interna). Eversores del pie: Peroneo corto. Peroneo largo. Dorsiflexores del pie: Tibial anterior (acta como dorsiflexor e inversor del pie). Extensor largo del primer dedo. Flexores plantares del tobillo y el pie: Gemelos. Sleo. Flexor corto de los dedos (se origina en la tuberosidad calcnea y no cruza la articulacin del tobillo).

Mecanismo de consolidacin sea: Primaria, sin forma cin de callo de fractura. Indicaciones: Fracturas desplazadas del astrgalo. Apro ximadamente el 60% de la superficie astragalina es articular. Los mecanismos de la marcha normal no son posibles a me nos que todas las articulaciones del astrgalo tengan sus mo vimientos casi completos. Como ningn tendn ni msculo se inserta en el astrgalo, hay un aporte sanguneo muy limitado, y el astrgalo es propenso a la necrosis avascular, particular mente despus de una subluxacln o luxacin del cuerpo astragalino (ver Figs. 31 -11 y 31 -12). La reduccin abierta y fija cin interna pueden disminuir la probabilidad de necrosis avascular en las fracturas del cuerpo y cuello del astrgalo. Las fracturas de la cabeza astragalina, aunque son menos fre cuentes, pueden tambin producir fragmentos de fractura grandes, que deben reducirse para impedir una potencial de vascularizacin. El paciente, en el periodo postoperatorio, se trata inicialmente con un vendaje compresivo grueso. La frac tura fijada internamente se inmoviliza con una frula una vez que disminuye el edema. Las fracturas del astrgalo tienden a tener menos inflamacin que las fracturas del calcneo (Figu ras 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, 31-6, 31-7, 31-8, 31-9 y 31-10).

428

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 31-2. Fracturas del cuello del astrgalo. Intento fracasado de reduccin cerrada.

Figura 31-3. Fractura del cuello del astrgalo tratada con reduc cin abierta y fijacin interna. Despus de la ciruga el paciente llevaba, inicialmente, un vendaje compresivo grueso. La fractura se inmoviliz con una frula una vez que el edema disminuy. Las fracturas del astrgalo tienden a tener menos inflamacin que las fracturas del calcneo.

Figura 31-4 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo astragalino. Como aproximadamente el 60% de la superficie del astrgalo es articular, es necesaria una reduccin lo ms cercana posible a la posicin anatmica. Figura 31-5 (arriba, en el medio). Reduccin abierta y fijacin interna con tornillos del astrgalo. Las fracturas intraarticulares del cuerpo del astrgalo que afectan a la articulacin subastragalina pueden dar lugar a una prdida residual de la movilidad. Vase que ningn tendn ni msculo se inserta en el astrgalo. Figura 31-6 (arriba, a la derecha). Fijacin interna de una fractura astragalina con tomillos. Es importante recobrar la alineacin anatmica y mantenerla durante la consolidacin para minimizar posteriores cambios degenerativos en la articulacin subastragalina y para restablecer una marcha no dolorosa.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

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Figura 31-7.

Fractura del cuerpo del astrgalo.

Figura 31-8. Fijacin interna con tomillos a travs de la fractura del cuerpo del astrgalo para producir una reduccin anatmica.

Figura 31-9. Fractura del cuello astragalino tratada con reduccin y fijacin interna con tomillos. La fractura se trat con una frula en el periodo postoperatorio inmediato, ya que exista muy poca inflamacin.

Figura 31-10. Fijacin interna posquirrgica del cuello astra galino. Existe consolidacin. Se han comenzado a realizar movi mientos activos a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Frula
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Mtodo de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo. Este hueso, fundamentalmente esponjoso, muestra slo una pequea cantidad de callo debido a que su corteza es bastante fina y tiene una cantidad mnima de pe riostio. Indicaciones: Una fractura no desplazada o mnimamente desplazada del cuello del astrgalo puede reducirse anatmi camente mediante una tcnica cerrada, y despus colocando una frula. El problema de este mtodo es que mantener al paciente con una frula impide la movilizacin precoz, que es importante para una rehabilitacin con xito de las articulacio nes tibioastragalina y subastragalina. En general, la coloca cin de una frula como mtodo primario de tratamiento, debe considerarse un mtodo temporal y no definitivo aceptable de tratamiento.

Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del astrgalo debe tratarse defor ma agresiva con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. La probabilidad de infeccin tambin aumenta tras la colocacin del sistema de fijacin. Las fracturas abier tas con subluxacin o luxacin del astrgalo deben vigilarse cuidadosamente, debido a que este importante traumatismo puede daar el dbil aporte vascular del astrgalo.

Lesiones tendinosas y ligamentosas

Las fracturas y luxaciones severas del astrgalo pueden asociarse a lesiones del tendn peroneal, si el astrgalo se luxa externamente. El tendn tibial posterior puede lesionarse por el desplazamiento interno del astrgalo. Se debe explorar la funcin de estos msculos cuando el paciente es capaz de tolerar dicha exploracin.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez articular despus de una fractura del astr galo. Los pacientes de cualquier edad son propensos a la ne crosis avascular; sin embargo, los pacientes de edad avanza da, con una circulacin comprometida, pueden ser incluso ms susceptibles. La rehabilitacin tiene que ser ms prolon gada y puede no completarse nunca en los pacientes de edad avanzada que tienen cambios artrsicos preexistentes en las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

Lesiones asociadas
Como la gran cantidad de las fuerzas asociadas con la m a yora de estas fracturas, puede existir un dao importante de partes blandas secundario a la inflamacin. Incluso en las fracturas abiertas, algunos compartimentos aislados pueden [ inflamarse todava y necesitan de observacin. El paciente debe ser vigilado cuidadosamente para detectar el posible de sarrollo de un sndrome compartimental.

Carga de peso
Las fracturas del astrgalo se colocan inicialmente en un vendaje compresivo grueso o en una frula con el pie elevado, durante 2 a 5 das. Cuando se coloca una frula para caminar, al paciente se le puede permitir la carga (del peso de la pierna) si la fijacin lo tolera. Es muy importante para el paciente, en las fracturas astragalinas, mantener el pie elevado todo el tiempo que sea posible, durante las 3 primeras semanas para mejorar la circulacin del astrgalo, con la intencin de preve nir una necrosis avascular (Figs. 31-11 y 31-12). Con el pie

Afectacin articular
Como el astrgalo tiene aproximadamente un 60% de su perficie articular, casi todas las fracturas astragalinas son intraarticulares, y, por lo tanto, la reduccin anatmica es de crucial importancia. Es importante conseguir la alineacin anatmica y mantenerla durante la consolidacin sea, tanto para minimizar cambios degenerativos posteriores en la arti culacin subastragalina, como para restaurar una marcha no dolorosa.

Localizacin
Ningn msculo se inserta ni se origina en el astrgalo. La debilidad muscular residual de algunos grupos musculares asociada a las fracturas del astrgalo se produce por el desu so durante la inmovilizacin y la consolidacin. Las luxaciones subastragalinas importantes pueden producir una lesin adi cional en los tendones peroneos slo en la cara externa, y del tendn del tibial posterior en la cara interna. Las fracturas del astrgalo, particularmente aquellas que provocan en una necrosis avascular, perjudican de forma sig nificativa la capacidad del paciente para cambiar el peso des de la tibia al pie y despus desde el pie posterior al medio pie. El dolor resultante y la alteracin de la marcha pueden ser bastante incapacitantes.

Figura 31-11. El escaso aporte sanguneo del astrgalo le hace propenso a la necrosis avascular, particularmente despus de una subluxacin o luxacin del cuerpo astragalino.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

431

Apoyo podal
Esta parte del ciclo de la marcha tambin es dolorosa por que el peso se transfiere ahora desde la carilla posterior a las anterior e interna y la articulacin astrgalonavicular. Esto de posita una fuerza importante a travs tanto de las carillas del calcneo como del cuerpo y cuello astragalino (ver Fig. 6-2).

Apoyo medio
Esta fase de apoyo con pie nico es tambin, generalmente, dolorosa porque el astrgalo se comprime y se engrana com pletamente en la articulacin astrgalonavicular (ver Fig. 6-3).
Figura 31-12. Necrosis avascular del astrgalo. Vase el colapso del hueso subastragalino de la bveda tarsiana.

hacia abajo, hay una retorno venoso incorrecto secundario a lacongestin vascular producida por la inflamacin. La movili zacin precoz es extremadamente importante para un resulta do satisfactorio, y al paciente con fijacin interna rgida con tomillos con frecuencia se le coloca una frula bivalva o un andador tipo cam que se puede quitar (un entablillado de soporte rgido y acolchado con un fondo que se balancea) a las 2 semanas de la ciruga para permitir ejercicios en las arti culaciones. Los ideal es que el paciente permanezca con un apoyo parcial durante ms de 3 meses y despus comience con un apoyo progresivo segn tolerancia y segn la eviden cia radiolgica de consolidacin.

Despegue
Las fracturas del calcneo son dolorosas en este momento porque la cabeza astragalina es empujada hacia el navicular y el peso se transfiere del mediopl al antepi. El paciente debe intentar limitar la cantidad de flexin plantar del tobillo para limitar la transmisin de esta fuerza. Por tanto, hay un levanta miento inadecuado con el pie afectado, y esta parte del ciclo de la marcha est limitada. Toda la fase de apoyo es dolorosa, produciendo una marcha antilgica que reduce el tiempo total empleado en la fase de apoyo (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Marcha

Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar cha. Generalmente no se afecta en las fracturas del astrgalo. El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado por las fracturas severas del astrgalo que conllevan luxaciones y subluxaciones que afectan a los tendones peroneal o tibial pos terior. Un dolor importante procedente de las superficies articula res del astrgalo puede precisar de la fusin para aliviar el dolor y mejorar la funcin del pie (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Golpe de taln
El impacto Inicial provoca una molestia importante cuando el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la articulacin subastragalina. Este dolor contina cuando el peso se transfiere desde la parte posterior del pie al mediopie y las carillas anterior e interna se engranan. Las fracturas del astrgalo son tambin dolorosas durante el golpe de taln cuando la carilla posterior del calcneo se engrana con la superficie Inferior del astrgalo. En este mo mento, el astrgalo queda atrapado entre el calcneo y la su perficie inferior de la carilla articular de la tibia provocando una compresin en ambas superficies. Durante la fase inicial de la consolidacin de las fracturas del astrgalo, el paciente disminuye el tiempo empleado sobre la pierna afectada porque el astrgalo est implicado en el soporte de carga durante la fase de apoyo. El paciente intenta realizar un ngulo superficial en el golpe de taln y mantiene laflexin plantar para minimizar los extremos de la carga apli cada a travs del astrgalo (ver Fig. 6-1).

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (del 1.er da a 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografas: No hay callo; se ven las lineas de fractura.

[ u n iv e r s id a d DE TALC] I BIBLIOTECA CENTRAI )

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Prestar especial atencin cuando el paciente se queja de do lor, parestesias, y molestias por la frula que pueden ser indica dores de un sndrome compartimental. Comprobar el ajuste del vendaje compresivo o frula. Examinar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos del pie deben estar sonrosados, con un relleno rpido tras la presin ligera. Se ha de conseguir llegar al primer espacio interdigital del pie y presionarlo ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que no existe una compresin del nervio peroneal en la parte baja del tobillo y pie. Examinar las fracturas astragalinas para descartar la evidencia de edema importante o ampollas en la fractura.

Fuerza muscular
Se recomiendan ejercicios para el cudriceps, para m ante ner la fuerza del mismo.

Actividad funcional
Se ensea al paciente a colocarse los pantalones prim era por la extremidad lesionada y quitrselos primero por la sa n a . Se ensea al paciente a realizar cambios posturales de la cama a una silla, y viceversa. El paciente necesita dispositivos de ayuda, como muletas o andadores, para los cambios p o s turales y la deambulacin.

Peligros
Los pacientes con una inflamacin importante de partes blandas del pie tienen mayor riesgo de desarrollar un sndro me compartimental. Los sntomas que podran llevarnos a sospecharlo son una inflamacin importante, tirantez de la piel, y la presencia de ampollas en la zona de fractura. Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor intenso, pa restesias, y molestias por la frula o el vendaje compresivo. En los pacientes que presentan ampollas en la fractura, exa minar en la piel la posible presencia de eritema o supuracin que podran indicar infeccin. Se debe advertir al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del co razn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para dis minuir el edema.

Marcha
Se ensea al paciente a caminar con dos puntos de apoyo, j utilizando muletas o un andador, sin cargar peso sobre la extre midad lesionada. Para subir escaleras el paciente coloca p n - ; mero el pie sano sobre el escaln de arriba, y despus sube a l escaln con la extremidad lesionada y las muletas; para bajar las escaleras, el paciente coloca primero las muletas, seguido de la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21,6-22,6-23,6-24, y 6-25).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Radiografas
Realizar y examinar radiografas en proyeccin anteroposte rior y laterales del pie para detectar cualquier prdida de correc cin.

Carga de peso
Todas las fracturas del astrgalo deben permanecer en des carga. En la mayora de los casos durante la primera semana, el paciente debera mantener reposo en cama con el pie eleva do por encima del nivel del corazn para controlar el edema.

Se puede colocar una frula durante los primeros 2 a 5 das si hay inflamacin y si la resolucin de las ampollas de la frac tura lo permite. Mientras se espera la colocacin de la frula, comenzar con ejercicios isomtricos y movimientos del tobillo y los msculos del pie para ayudar a reducir el dema. Compro bar los mrgenes de la frula para asegurarse de que estn bien acolchados. De nuevo, comprobar que las articulaciones metatarsofalngicas se movilizan bien. Buscar cualquier heri da en la piel de los mrgenes de la frula y recortarla adecadamente. Si existe alguna fisura o reblandecimiento de la frula, repararlo si es necesario.

I j j > I

Frula Amplitud de movimiento

Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejerci cios activos en los grados de movilidad del tobillo; dorsiflexin, flexin plantar, eversin, e inversin segn tolerancia mien tras que se espera a que se coloque la frula, si la fractura se ha fijado rgidamente. Se evitan los movimientos, si la fractura no se ha fijado internamente. El paciente debe llevar a cabo movimientos activos de la rodilla y de las articulaciones metatarsofalngicas. Examinar el estado de la frula. Los mrgenes de la frula deben estar adecuadamente acolchados. Debe existir libertad de movimiento a nivel de las articulaciones metatarsofalngi cas y extensin y flexin completa en la rodilla. Examinar la piel en los mrgenes de la frula para asegurarse de que el edema no ha provocado heridas y no exista evidencia de cia nosis o sndrome compartimental. Si la frula se reblandece por debajo el pie, este es el momento adecuado para reforzar la y repararla.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

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Recomendaciones

zn, tanto tiempo como sea posible, para disminuir el edema y mejorar la circulacin.

8 <

D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Radiografas
Precauciones: La fijacin no es rgida a menos que al paciente se le haya realizado una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los movimientos pasivos en los grados de libertad. Amplitud de movimiento: Movimientos activos en los grados de movilidad de los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas, asi como en la rodilla. Antes de que se coloque la frula, no mover el tobillo ni la articulacin subastragalina a no ser que se hayan fijado rgidamente. Fuerza Muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del tobi llo y el pie. Actividad Funcional: No realizar cambios de pie y caminar con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Ninguna.

Examinar las radiografas realizadas en proyecciones ante roposterior y lateral. Comprobar cualquier falta de reduccin, movimiento de los sistemas de osteosntesis, o rechazo del in jerto seo. En este momento, es demasiado pronto para ase gurar que vaya a producirse una necrosis avascular del astr galo.

Carga de peso
Los pacientes con fracturas del astrgalo que se han fijado de forma rgida pueden comenzar a cargar peso sobre los de dos del pie segn tolerancia por el tipo de fijacin y por el dolor que tenga el paciente. Cualquier carga requiere de la utiliza cin de dispositivos de ayuda.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de la consolidacin sea: Comenzando la fase de repara cin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que forman hueso fibroso. Radiografas: No se observan cambios. Se ven las lneas de frac tura. No hay formacin de callo.

Amplitud de movimiento
A los pacientes con fracturas del astrgalo tratados con fija cin interna se les debe colocar una frula corta bivalva o un andador tipo cam para que as puedan mover las articula ciones tibioastragalina y subastragalina fuera del aparato.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin Fsica

Explorar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio interdigital dorsal. Explorar los grados de movilidad activos y pasivos de todas las articu laciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la f rula. Examinar la piel del tobillo y el taln para descartar cual quier evidencia de infeccin o heridas cutneas secundarias a la inflamacin asociada. Retirar las suturas.

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudrlceps. Cuando el dolor lo per mita, el paciente debe intentar fortalecer los msculos de los dedos mediante ejercicios repetidos de flexin y extensin.

Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del astrgalo pueden realizar cambios con carga sobre los dedos utilizando muletas o un andador.

Peligros
' Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, I parestesias, y molestias por la frula. Los pacientes tienen que ser conscientes de que una inflamacin intensa podra provo car lesiones en la piel y debera ser valorada Inmediatamente por el mdico. Se debe advertir al paciente que contine man teniendo la extremidad elevada por encima del nivel del cora-

Marcha
Los pacientes con fracturas del astrgalo deben continuar con una marcha sin cargar peso utilizando muletas. Los pacientes que presentan una fractura astragalina fijada rgidamente pueden progresar hacia una carga sobre los de dos segn tolerancia, utilizando dispositivos de ayuda.

434

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos y de las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar cualquier parte de la frula que se haya roto en el pie o en las articulaciones metatarsofalngicas. Estos pacientes deben continuar con los movimientos de las articu laciones metatarsofalngicas. Comenzar con ejercicios en la lnea de base del grupo muscular gemelos-sleo y del tibial anterior, e intentar que el paciente realice la dorsiflexin y fle xin plantar dentro de la frula. Si se ha realizado una fijacin interna estable de la fractura, comenzar con ejercicios isomtricos suaves del grupo de los peroneos, mediante la eversin ligera fuera de la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial posterior, as como para crear alguna movilidad a nivel subastragalino.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a E stabilidad en el foco de fractura: Cierta estabilidad en la zona de fractura. Hay algo de formacin de callo, pero la fuerza de este callo, especialmente ante cargas de torsin, es significativamente inferior a la del hueso normal. El pie requiere una proteccin mayor para evitar de nuevo fracturas. Confirmarlo con la exploracin fsi ca y radiolgica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Mayor orga nizacin del callo y comienzo de la formacin de hueso laminar. R adiografas: El astrgalo, que es un hueso fundamentalmente esponjoso en su composicin, con mnimo periostio, comienza a mostrar una consolidacin de la fractura y un relleno de las lneas radiopacas. Con el aumento de la rigidez desaparece, y predomina la consolidacin con callo endstico, debido a que hay poco pe riostio.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Frula Exploracin fsica

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos y de las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar la frula si se ha roto a nivel del pie o de las articulaciones metatarsofalngicas. Continuar con los movi mientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Si la colo cacin de una frula es el mtodo primario de tratamiento, el paciente no debe comenzar ningn ejercicio sobre las articu laciones del tobillo o subastragalina. Retirar la frula y realizar una exploracin radiolgica sin el yeso. Comprobar la estabilidad, molestias, y movilidad.

Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas debe haberse resuelto en estos momentos. Comprobar la pre sencia de cualquier signo trfico de la distrofia simptica refle ja (DSR), caracterizada por alteraciones vasomotoras, hiper estesias, y dolor y laxitud desproporcionadas con la fase de la consolidacin de la fractura. Si se observa evidencia de DSR, el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia agre sivo, que incluya la hidroterapia.

Recomendaciones

Dos s e m a n a s
Precauciones: La fijacin no es rgida a menos que el paciente haya tenido una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los movi mientos pasivos en los grados de movilidad. A m plitud de m ovim ientos: Las fracturas del astrgalo rgidamen

Radiografas
Examinar las radiografas realizadas en proyecciones ante roposterior y lateral, para evidenciar la consolidacin o prdi da de reduccin. En las fracturas del astrgalo, se debe eva luar radiolgicamente para descartar la presencia de una necrosis avascular. Las fracturas del astrgalo deben presentar en estos mo mentos el signo de Hawkins (presencia de un zona radiopaca a nivel del cuello astragalino por debajo de la lmina subcondral del astrgalo; esto se ve en la radiografa anteroposterior del tobillo). La presencia de este signo es un buen indicador de revascularizacin del astrgalo y una probabilidad dismi nuida de necrosis avascular. Si el signo de Hawkins no est presente, es probable que en posteriores radiografas se aprecie cierta cantidad de necrosis avascular.

te fijadas pueden comenzar con movimientos activos a nivel del tobillo y la articulacin subastragalina. Continuar con los ejercicios de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes que no han tenido una fijacin interna pueden mover slo las articulacio nes metatarsofalngicas.
Fuerza m uscular: Las fracturas astragalinas fijadas rgidamente pueden comenzar con ejercicios isomtricos en dorsiflexin y fle xin plantar, as como en inversin y eversin fuera de la frula bivalva o el andador tipo cam> . A ctividad funcional: Cambios posturales con carga sobre los de dos con dispositivos de ayuda, para fracturas astragalinas fijadas rgidamente. C arga de peso: Las fracturas astragalinas que se han fijado de

forma rgida pueden comenzar a cargar sobre los dedos.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

435

En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto seo por una fractura astragalina se debe valorar cuidadosa mente la incorporacin del injerto seo. Examinar todo el sistema de osteosntesis para descartar cualquier evidencia de que estn sueltos, observando la radiopacidad alrededor de los clavos. Comprobar el manteni miento de la alineacin para asegurarse de que no ha habido ningn cambio desde la ltima exploracin.

Carga de peso
Un paciente con una fractura astragalina fijada rgidamente puede continuar con carga parcial cuando la fijacin y la tole rancia del paciente al dolor lo permita. Los pacientes que se trataron mediante reduccin cerrada deben permanecer sin cargar peso.

pacientes que han comenzado a cargar pueden emplear una marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas for man un punto y las extremidades lesionada y sana los otros dos puntos. El paciente sube escaleras primero con la extre midad sana, seguida de las muletas y despus la extremidad lesionada. El paciente baja las escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la sana. En este momento toda la carga est en una frula, un enta blillado, o un andador tipo cam. Todava no se ha intentado normalizar el ciclo de la marcha.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Las fracturas que se han fijado de forma rgida tienen una frula que se puede quitar o un andador tipo cam. Evaluar y estimular la movilidad de las articulaciones tibioastragalina, subastragalina, y metatarsofalngicas.

Amplitud de movimientos
Las fracturas astragalinas que se han fijado de forma rgida pueden continuar con movimientos activos de las articulacio nes del tobillo y subastragalina, fuera de la frula o andador tipo cam, como se recomend previamente. Los pacientes que tienen una reduccin cerrada por una fractura astragalina deben continuar slo con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas, porque la fractura todava no est sufi cientemente estable para tolerar movimientos del tobillo o de la articulacin subastragalina fuera de la frula, sin riesgo de desplazamiento. La frula est lo suficientemente floja como para permitir al paciente una pequea movilidad a nivel de la articulacin del tobillo y subastragalina.

Frula
Las fracturas astragalinas que no se han fijado rgidamente no deben tener movilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.

Recomendaciones
B<

Fuerza muscular
Los ejercicios de movilidad, repetidos de forma gradual, aumentan la fuerza de los msculos afectos. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con ejercicios somtricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo de los ge melos y el sleo y del tibial anterior dentro de la frula.

u a t r o a s e is s e m a n a s

P recauciones: Las fracturas astragalinas fijadas rgidamente tie

nen una frula de dos valvas o un andador tipo cam.

A m plitud d e m ovim ientos: Para las fracturas fijadas rgidamen te, continuar con movimientos activos de las articulaciones meta tarsofalngicas, tibioastragalina, y subastragalina. Retirar la frula bivalva o el andador tipo cam para realizar movimientos en los grados de movilidad. Para fracturas no fijadas rgidamente, continuar movimientos ac tivos slo de las articulaciones metatarsofalngicas. El paciente to dava tiene puesta la frula. El paciente debe intentar una pequea movilidad del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la frula. Fuerza m uscular: Para fracturas fijadas rgidamente, comenzar ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, y de los inversores y eversores dentro de la frula. Para las fracturas fijadas de forma rgida, no realizar ejercicios de fortalecimiento muscular. A ctividad funcional: Para fracturas fijadas de forma rgida, conti

Actividad funcional
Las fracturas del astrgalo fijadas de forma rgida pueden continuar con cambios y a caminar con apoyo parcial. Los pa cientes todava necesitan utilizar muletas o andadores duran te stos. Las fracturas del astrgalo con reduccin cerrada deben permanecer sin apoyo al cambiar o caminar.

nuar con una carga parcial para los traslados, y con una marcha con tres puntos de apoyo.

Marcha
Los pacientes a los que no se les permite el apoyo, deben continuar utilizando muletas o andadores para caminar. Los

Carga de peso: Para las fracturas fijadas rgidamente, continuar con carga total o parcial sobre los dedos. Las fracturas no fijadas rgidamente no pueden soportar peso y tienen puesta una frula corta.

436

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Seis a ocho semanas

Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser slo parcial, particularmente si existe dolor a nivel del foco de fractura. Las fracturas del astrgalo tratadas con fijacin interna pue den comenzar ahora con una carga progresiva cuando la fija cin y el dolor del paciente lo permitan. Las fracturas del astrgalo que se han tratado de forma conservadora deben permanecer en una frula corta de pier na sin cargar peso.

C o n s o l id a c i n s e a Estabilidad en el fo co de la fractura: Estabilidad en aumento. Hay formacin de callo, pero la fuerza de este callo, especialmente ante cargas de torsin, es significativamente menor a la del hueso trabecular normal. El pie precisa de una mayor proteccin para evi tar de nuevo una fractura. Confirmarlo con exploracin fsica y ra diolgica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza

un mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar o trabecular. Se observa una pequea cantidad de callo.
Radiografas: La lnea de fractura se distingue menos. En los hue

Amplitud de movimientos
Los pacientes con fijacin rgida de una fractura astragalina comienzan con ejercicios contra resistencia en dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin fuera de la frula. Aumen tar los ejercicios contra resistencia a medida que el dolor los | permita y la consolidacin a nivel de la zona de fractura de muestre una estabilidad. Los pacientes que se han tratado de forma conservadora pueden comenzar con ejercicios isomtricos dentro de la fru la para dorsiflexin y flexin plantar, as como inversin y eversin, cuando el dolor lo permita y sea posible por el espa- | ci dentro de la frula.

so del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa una cantidad apreciable de callo de fractura, debido a que el pe riostio es delgado.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin Fsica

A todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna se les ha retirado la frula. Las fracturas que se han tratado de forma conservadora deben examinarse sin el yeso, despus de retirar la frula corta sin apoyo. Explorar el foco de fractura para valorar la laxitud. Si hay una herida o zona intervenida, examinar su cicatrizacin y la posible evi dencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar cual quier alteracin sensitiva o trfica como posible evidencia de una DSR.

Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del astrgalo tratados mediante fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacien tes cuyas fracturas se han tratado de forma conservadora de ben permanecer sin cargar peso y continuar empleando dis positivos de ayuda para los traslados y andar.

Marcha Radiografas
Las fracturas del astrgalo se deben explorar con proyec ciones anteroposterior y laterales. Si se sospecha una ne crosis avascular, examinar las radiografas de forma exhaus tiva para ver el signo de Hawkins. Si hay evidencia de vascularizacin (como puede comprobarse por la lnea ra diolucente que se ve en las radiografas) y es incompleta, el paciente debe permanecer con un apoyo parcial para dismi nuir el riego de colapso de la cabeza del astrgalo (ver Fig. 31-12). Esto debe continuar hasta que existan signos obvios de consolidacin sea con aumento de la vascularizacin o bien signos de colapso de la cabeza astragalina. Los signos obvios del colapso de la cabeza del astrgalo probablemente no se harn evidentes ahora, incluso aunque exista una ne crosis avascular. Los pacientes tratados de forma conservadora por una frac tura del astrgalo deben permanecer en descarga completa y utilizar una marcha con dos puntos de apoyo. Los pacientes a los que se les ha permitido comenzar con una carga parcial con muletas emplean una marcha de tres puntos de apoyo, colocando las muletas primero, seguidas de las extremidad sana, y despus la extremidad lesionada. Para subir escale ras, el paciente coloca la extremidad sana primero, seguida de las muletas y despus la extremidad lesionada, y baja las escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la ex tremidad lesionada y despus la sana. Los pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos tienen todava una marcha antilgica debido a que la fractura no est com pletamente consolidada. Sin embargo, es demasiado pronto para intentar normalizar su marcha, ya que slo pueden hacer una carga parcial sobre los dedos de los pies.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

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Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Cualquier frula protectora debe haberse retirado en este momento. El paciente puede comenzar con movimientos acti vos o activos-asistidos como se ha visto antes, particularmen te de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Pue de haber dolor residual secundario a la rigidez, que puede mejorar con la hidroterapia.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Las fracturas tratadas con fija cin interna estn estables. Las fracturas del cuello del astrgalo que no se han fijado de forma rgida pueden no estar estables. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin/de remodela cin precoz. El hueso fibroso se sustituye por hueso laminar. El proceso de remodelacin tarda desde meses a aos hasta comple tarse. Radiografas: Las lneas de fractura de los huesos del tarso han desaparecido. Esto es ms evidente en fracturas que han tenido una fijacin interna. La cantidad de callo formado es mucho menor que en las fracturas de la difisis de los huesos largos, debido a que el periostio es bastante delgado en esta zona.

Frula
Los pacientes que han sido tratados de forma conservadora por una fractura del astrgalo deben permanecer en descarga completa y con una frula corta ya que la fractura puede no ser todava del todo estable. Deben continuar con movimien tos en los grados de movilidad de la rodilla, as como de las articulaciones metatarsofalngicas, y comenzar con ejercicios isomtricos de los flexores plantares y dorsiflexores, y de los inversores y eversores del tobillo, dentro de su frula.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Explorar el dolor en el foco de fractura. Evaluar cualquier herida o zona intervenida para descartar la posibilidad de le siones cutneas o infeccin. La curacin de las ampollas debe ser completa. Examinar todas las heridas e incisiones para descartar eritema o infeccin, y tratarlas adecuadamente. Descartar una posible DSR. Restringir la carga de peso en pacientes que presentan dolor a la palpacin.

Recomendaciones

S e is a o c h o s e m a n a s

Radiografas
Para todas las fracturas del astrgalo, las proyecciones an teroposterior y lateral son fundamentales para determinar si ha habido revascularizacin. Examinar la evidencia del signo de Hawkins. Si existe necrosis avascular, debe existir una evi dencia precoz de colapso, parcial o completo, de la cabeza del astrgalo. Esto se ve por el aplanamiento de la articulacin de la cabeza del astrgalo, normalmente redondeada, o posi blemente por la creciente opacidad a nivel de la cabeza del astrgalo.

Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de libertad. Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden comenzar con movimientos activos-asistidos en dorsiflexin y flexin plantar, as como en inversin y eversin de las arti culaciones del tobillo y subastragalina, fuera de la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente pueden realizar movimien tos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, as como del tobillo y la articulacin subastragalina, dentro o fuera de la frula. Fuerza Muscular: Las fracturas fijadas rgidamente pueden co menzar con ejercicios isomtricos fuera de la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente continan con ejercicios iso mtricos a nivel del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la frula. Continuar con fortalecimientos del cudriceps. Actividad Funcional: Las fracturas fijadas de forma rgida conti nan con carga parcial para los traslados y caminar con dispositi vos de ayuda. Las fracturas no fijadas rgidamente continan con traslados y movilizacin sin apoyo. Carga de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden comen zar con apoyo parcial segn tolerancia, con la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente deben permanecer sin car gar peso.

Carga de peso
Las fracturas del astrgalo que se han tratado mediante fija cin interna pueden cargar completamente si las radiografas muestran la evidencia de una consolidacin adecuada y no hay dolor al apoyar o explorar. Las fracturas astragalinas que se han tratado de forma con servadora permanecen sin cargar peso, a no ser que estn completamente rgidas y muestren una consolidacin de la fractura, evidenciada por la prdida de las diferentes lneas de fractura. Estas fracturas progresan hacia una carga parcial.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Amplitud de movimiento
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con una fija cin interna deben continuar con movimientos completos acti vos y pasivos a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina, en todos los planos. En todas las fracturas que se trataron de forma conservado ra debera poderse' retirar la frula y comenzar con movimien tos activos y pasivos suaves del tobillo a nivel de las articula ciones tibioastragalina y subastragalina.

Marcha
Los pacientes con fracturas de astrgalo presentan dolor al pasar del golpe de taln desde la posicin nica y para la ele vacin precoz del pie, porque las superficies articulares del astrgalo estn implicadas en la transferencia de carga en to das las fases del apoyo. Especialmente si ha habido una necrosis avascular de la cabeza del astrgalo, el paciente intenta evitar un ngulo abrupto de elevacin, ya que esto empuja la cabeza del astr galo hacia la superficie articular del navicular. Los pacientes con fracturas inadecuadamente consolidadas del cuerpo del astrgalo tienen ms molestias en la posicin intermedia, e intentan invertir un poco ms de tiempo sobre el taln o sobre los dedos, dependiendo de la porcin del cuerpo del astrgalo que est afectada. Los pacientes con fracturas del cuello del astrgalo tienden a invertir un poco ms de tiem po en el taln; aquellos con fracturas ms posteriores en el cuerpo tienden a invertir ms tiempo sobre los dedos.

Fuerza muscular
En todas las fracturas tratadas con fijacin interna, los pacientes continan con ejercicios contra resistencia desde suaves a ms fuertes, en dorsiflexin, flexin plantar, in versin y eversin. Todo esto debe ser controlado por el paciente para permitirle modificar la resistencia de acuerdo con la tolerancia al dolor. Los pacientes deben continuar tambin con ejercicios contra resistencia del cudriceps. Los pacientes que se han tratado de forma conservadora no de ben realizar ejercicios contra resistencia porque una consoli dacin inadecuada puede provocar el desplazamiento de la fractura. Esto es especialmente importante en el astrgalo, porque la mayor parte de su superficie es articular y el des plazamiento de los fragmentos de la fractura podra precipi tar la aparicin de una necrosis avascular y una artritis postraumtica; la excepcin a esto es el cudriceps donde se pueden continuar los ejercicios isomtricos e isotnicos como antes.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin Abierta y Fijacin Interna

En estos momentos todas las frulas de todas las fracturas se deben haber retirado. Los pacientes deben llevar a cabo ejercicios de fortalecimiento activos y contra resistencia y en todos los grados de movilidad de las articulaciones del tobillo, subastragalina, y metatarsofalngicas. Si no tienen dolor pue den progresar, segn su propia tolerancia, desde un apoyo de peso parcial a completo El objetivo es normalizar la marcha.

Actividad Funcional
Todas las fracturas tratadas mediante fijacin interna pue den cargar completamente segn tolerancia. Incluso si las ra diografas muestran una adecuada consolidacin de la fractu ra, el paciente puede an necesitar el uso de muletas o bastn para apoyo y estabilidad durante las transferencias y para andar. Los pacientes con fracturas astragalinas tratadas de forma conservadora todava necesitan utilizar muletas, pero pue den ir progresando a un apoyo de peso parcial, utilizando tres puntos de apoyo para los traslados y para andar.

Frula
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora mediante frula, permanecen sin cargar peso a menos que exista una evidencia de consolidacin adecuada de la fractu ra, que les permita comenzar con un apoyo de peso parcial. Deben continuar con movimientos activos de las articulacio nes metatarsofalngicas, as como con ejercicios isomtricos, flexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin, dentro de la frula. Cuando existe evidencia de consolidacin sea ade cuada, los movimientos se realizan fuera de la frula. Deben evitarse los ejercicios contra resistencia.

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

439

Recomendaciones

O cho a doce semanas

Precauciones: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden nece sitar limitar la cantidad de apoyo y la realizacin de ejercicios con tra resistencia.
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Los pacientes con fracturas no fijadas rgidamente varan en cuanto a la necesidad de continuar llevando una frula. Las fracturas astragalinas generalmente ya estn consolidadas en estos momentos, y la frula se ha retirado. Progresar a un apoyo de peso completo y una marcha normal. Realizar radio grafas para comprobar el posible desarrollo de una necrosis avascular, especialmente en la cabeza del astrgalo. Esto im pide la carga.

Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden realizar movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en las articulaciones del tobillo y subastragalina. Las fracturas no fijadas rgidamente permiten movimientos acti vos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas, y ejercicios isomtricos de las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de la frula. Fuerza muscular: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden comenzar ejercicios suaves contra resistencia para los dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores, y flexores y exten sores de los dedos. Para las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios contra resistencia. Actividad funcional: Las fracturas fijadas rgidamente pueden progresar al apoyo de peso completo, segn tolerancia, para los cambios de postura y caminar utilizando dispositivos de ayuda si fuera necesario. Las fracturas no fijadas rgidamente pueden tener un apoyo par cial o ninguno. Requieren utilizar dispositivos de ayuda para los cambios de postura y caminar.
Carga de peso: Las fracturas fijadas rgidamente tienen una carga de peso parcial a total. Las fracturas no fijadas rgidamente van desde la descarga a la carga parcial.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Las fracturas del astrgalo que evolucionan a la necrosis avascular pueden provocar una incapacidad importante debi do a que la superficie articular principal que permite el cambio de carga desde el pie posterior al pie medio a travs de la articulacin astrgalonavicular, puede estar completamente daada. Una mecnica normal de la marcha es prcticamente imposible en estos pacientes, debido a que la articulacin as trgalonavicular est daada. Puede necesitarse una ciruga adicional para fusionar el pie posterior con el mediopie. Esto impide de forma permanente una marcha normal con la extre midad afecta. Antes de la ciruga, el paciente puede necesitar zapatos especiales de suela rigida para caminar. Las fracturas del astrgalo, particularmente las del cuerpo astragalino, que no recuperan el alineamiento anatmico pro vocan una alteracin de la funcin de las articulaciones tbioastragalina y subastragalina, y secundariamente a una ar tritis. La rotura de estas superficies articulares produce un dolor importante, y la mecnica de la marcha normal resulta imposible. Adems, en estos pacientes, se desarrolla una im portante artritis postraumtica en ambas articulaciones, que requiere con mayor probabilidad de una fusin, o una sustitu cin completa de la articulacin del tobillo. La inmovilizacin prolongada que a menudo se requiere para el manejo conservador de las fracturas del pie posterior puede dar lugar a un estrechamiento importante de la cpsula articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo (particularmente la dorsiflexin) y da lugar a una tirantez del tendn de Aquiles. Esto adems aumenta la carga a travs de la unin del pie posterior con el medio. Dichos cambios ade ms dificultan el intento de normalizar la marcha debido a la sobrecarga de estas articulaciones y, posiblemente aceleran los cambios degenerativos.

Tratamiento: De doce a diecisis semanas

Consideraciones ortopdicas y Rehabilitacin

Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente general mente evolucionan bien si tienen una reduccin anatmica de su fractura. Ya no requieren de frula o de dispositivo de in movilizacin. El paciente consigue un apoyo completo y una normalizacin de la marcha. Debe evitar actividades de alto impacto durante 6 meses.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos para permitir todos los grados de libertad de la rodilla. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y tobillo mientras se tiene un vendaje compresivo a la espera de la colocacin de la frula. Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos para permitir todos los grados de libertad de la rodilla. Movimientos de las articulaciones MTF e IF. Frula

Rehabilitacin

DOS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin Interna Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Recortar la frula has las cabezas de los metatarsianos o cambiarla por un andador tipo cam. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y rodilla. Tambin mover las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de la frula. Ninguna a mnima. Recortar la frula has las cabezas de los metatarsianos. Frula

Rehabilitacin

Movimientos de las articulaciones MTF, IF, y rodilla.

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Estable. Examinar la frula por si est rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la frula si es preciso. Continuar con los movimientos de las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de la frula. Estable. Examinar la frula por si est rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la frula si es preciso. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas, interfalngicas y rodilla. Intentar una pequea movilidad del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la frula. Frula

Rehabilitacin

Captulo 31.

Fracturas del astrgalo

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SEIS A OCHO SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con movimientos activos en los grados de libertad y dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina, fuera de la frula. Estable. Continuar con una frula corta sin apoyo. Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas y tobillo dentro o fuera de la frula. Frula

OCHO A DOCE SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula. Movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Estable. Retirar la frula. Ocasionalmente, se puede necesitar una frula de inmovilizacin para el apoyo. Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas y ejercicios isomtricos para el tobillo y la articulacin subastragalina fuera de la frula. Frula

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32
Fracturas del calcneo
Anne P. McCormack, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del pie posterior son aquellas que afectan al calcneo (os calcis) y al astrgalo o a cualquiera de sus ap fisis.

Las fracturas del calcneo con frecuencia son intraarticulares, afectando a la articulacin subastragalina, y algunas ve ces a la articulacin calcneocuboidea (ver Fig. 32-10). Las fracturas no articulares del calcneo generalmente afectan al tambin llamado pico posterior (la cara posterior del calcneo que incluye la insercin sea del tendn de Aquiles; ver Figu ra 32-10) y pueden acompaarse o no de lesin del tendn de Aquiles (Figs. 32-1, 32-2, 32-3 y 32-4).

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Figura 32-1. Fractura del pico posterior de calcneo (os calcis). La cara posterior del calcneo est af ectada, incluyendo la insercin sea del tendn de Aquiles.

Figura 32-2. Radiografa lateral del calcneo que muestra una fractura del pico posterior. Esta es una fractura no articular. (Cortesa del Dr.Jerry Sallis, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY).

Figura 32-3. Fractura extraarticular del calcneo que afecta a la cara posterior. Esta fractura se produce con frecuencia por un im pacto repentino de alta velocidad sobre el taln, como en un acci dente de trfico o una cada desde 3 pies (1 metro) o ms directa mente sobre el taln.

Figura 32-4. Fractura intraarticular del calcneo que afecta a la articulacin subastragalina. Es importante restablecer la longitud y anchura normal del calcneo y restaurar la superficie calcnea de la articulacin subastragalina.

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

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Mecanismo de lesin
Las fracturas de calcneo (os calcis) son con frecuencia producidas por un impacto repentino de alta velocidad sobre el taln, como en un accidente de trfico, o una cada desde 3 pies (1 metro) o ms directamente sobre el taln.

Estabilidad
La fijacin estable del calcneo es crucial para permitir la restauracin y el mantenimiento del ngulo de Bhler (una medida radiolgica que se ve en la proyeccin lateral; es el ngulo formado por la interseccin de una lnea trazada a lo largo de la superficie superior del calcneo con una lnea que une los puntos ms altos de las caras anterior y posterior; Figs. 32-5 y 32-6). Esto tambin es importante para restable cer la anatoma normal de la articulacin subastragalina en sus carillas posterior, anterior e interna (Fig. 32-7).

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

Restablecer la longitud y la anchura normal del calcneo y restaurar la superficie calcnea de la articulacin subastraga lina (ver Figs. 32-12 y 32-13).

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Restablecer los grados de movilidad del tobillo y del pie en todos los planos.

Figura 32-5 (arriba). Vista lateral de la medi da radiolgica del ngulo de Bhler, el ngulo formado por la interseccin de una lnea trazada a lo largo de la superficie superior del calcneo con una lnea que une los puntos ms altos de las caras anterior y posterior. Figura 32-6 (a la derecha). ngulo de Bhler como se ve en una radiografa lateral del tobillo y pie. La prdida de este ngulo implica la prdi da de una articulacin adecuada a nivel de la ar ticulacin subastragalina en sus carillas poste rior, anterior e interna.

F igura 32-7. Articulacin subastragalina. El astrgalo y el calcneo estn abiertos como una almeja. A la derecha se observa la superficie dorsal del calcneo, mostrando sus carillas anterior, media y posterior. A la izquierda est la superficie ventral (inferior) del astrgalo, mostrando la anatoma de la articulacin subastragalina con las carillas posterior, anterior, y media. Es fundamental restaurar la articulacin normal de estas uniones tras una fractura itraarticular del calcneo.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Restablecer por completo los grados de movilidad de la articulacin subastragalina, que se ver probablemente afectada en las fracturas intraarticulares del calcneo (os calcis) (Tabla 32-1).

Inversores del pie: Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar). Tibial anterior (tambin acta como dorsiflexor).

Objetivos funcionales
TABLA 32-1. Movimiento Flexin plantar del tobillo Dorsiflexin del tobillo Inversin del pie Eversin del pie Amplitud de movimiento del tobillo Normal 45 20 35 25 Funcional ro oo

Normalizar el patrn de la marcha. Si la fractura del calc neo ha dejado al paciente con un calcneo corto o ensancha do, las plantillas y el calzado hecho a medida ayudan a resta blecer una marcha normal y no dolorosa.

10 10 10

Tiempo previsto para ia consolidacin sea

De ocho a doce semanas.

Las fracturas intraarticulares del calcneo que no se redu cen anatmicamente pueden dar lugar a una prdida de los grados de movilidad. Esto provoca aumento de la tensin so bre la articulacin subastragalina y lleva a una degeneracin y cambios artrticos (ver Fig. 32-7).

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De doce a diecisis semanas. En los pacientes tratados sin ciruga puede llevar hasta 12 a 18 meses.

Mtodos de tratamiento

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos que atraviesan la articula cin del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la inmovilizacin: Flexores plantares del tobillo y el pie: Gemelos. Sleo. Tibial posterior (tambin acta como inversor). Flexor largo comn de los dedos. Flexor largo propio del primer dedo. Dorsiflexores del tobillo y el pie: Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie). Extensor largo comn de los dedos. Extensor largo propio del primer dedo. Eversores del pie: Peroneo largo. Peroneo corto.

Reduccin abierta y fijacin interna (fijacin con tornillos y placas)

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Primario, con fijacin rgida. indicaciones: Un alto porcentaje de las fracturas del
calcneo son intraarticulares, afectando a las carillas de la articulacin subastragalina (ver Figs. 32-4 y 32-7). El resta blecimiento de la anatoma normal es la llave para minimi zar la posibilidad de una artritis subastragalina, as como para permitir una marcha normal y no dolorosa. La reduc cin abierta tambin puede estar indicada para fracturas calcneas extensas no articulares que afecten al tendn de Aquiles (Figs. 32-8 y 32-9). El restablecimiento de la fun cin se correlaciona directamente con la exactitud en la res tauracin de la articulacin astrgalocalcanea y el grado de altura, anchura, y alineacin del taln se ha restableci do. Los mtodos habituales de fijacin son los tornillos, pla cas, e injertos seos (Figs. 32-10, 32-11, 32-12, y 32-13).

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

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Figura 32-8. Fractura extensa no articular del calcneo que afecta al tendn de Aquiles.

Figura 32-9. Reduccin abierta y fijacin interna de una fractura no articular del calcneo con tomillos y placas.

Figura 32-10. Fractura intraarticular del calcneo. La articula cin calcneocuboidea est afecta.

Figura 32-11. Fijacin interna de una fractura del calcneo con una placa. Esto restablece la congruencia articular.

Figura 32-12. Fractura intraarticular del calcneo que ocurri cuando el paciente salt desde la ventana de un primer piso. La altura y la longitud del calcneo han sido restauradas, como tam bin la superficie calcnea de la articulacin subastragalina.

Figura 32-13. Se han restablecido la anchura y alineacin del ta ln mediante el empleo de tornillos y placas. El restablecimiento de la funcin se relaciona directamente con la exactitud de la restaura cin de la articulacin astragalocalcnea y del grado de altura, an chura y alineacin normales del taln establecidos.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los factores que excluyen la ciruga incluyen el edema exce sivo de las partes blandas del pie. La ciruga se debe retrasar si se desarrollan ampollas cutneas. La reduccin primaria es posible todava a las 3 o 4 semanas, pero se vuelve ms difcil debido a la consolidacin de la fractura. Si la ciruga no se puede realizar en 4 semanas, el tratamiento de eleccin es que la fractura se consolide durante 3 a 12 meses, y des

pus reconstruir el calcneo con una osteotoma y una fu sin subastragalina. A los pacientes tratados mediante reduccin abierta y fija cin interna, se les coloca una frula una vez que el edema disminuye. Pueden permanecer con la frula durante 8 se manas. Las fracturas del calcneo tienden a producir ms edema que las fracturas del astrgalo (Figs. 32-14, 32-15, 32-16, y 32-17).

Figura 32-14 (arriba). Mtodo Essex-Lopresti para tratar las fracturas del calcneo. Se coloca una clavo en el calcneo y se intenta la reduccin mediante un apalancamiento del clavo hacia la superficie plantar del pie, tratando de restaurar la articulacin subastragalina, el ngulo de Bhler, y la altura del calcneo. Figura 32-15 (a la derecha). mantener la fijacin. Tras la reduccin de la fractura, el clavo se incorpora a una frula de yeso para

Figura 32-16. Fractura del calcneo con prdida de altura y re duccin del ngulo de Bhler.

Figura 32-17. Tratamiento de una fractura calcnea, mtodo Essex-Lopresti, con reduccin de la fractura restableciendo la altura y el ngulo de Bhler. La fractura y el clavo se mantiene despus en la posicin adecuada con una frula. El clavo tuvo que ser reinsertado por su relacin con la articulacin subastragalina. Este mtodo de tratamiento se utiliza con menos frecuencia que la reduccin abierta y fijacin con placas.

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

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Frula
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin
de callo, aunque se forma un callo pequeo en este hueso prin cipalmente esponjoso con una corteza relativamente delgada. Indicaciones: Cualquier fractura no articular del calcneo mnimamente desplazada se debe tratar de forma conserva dora. Estas fracturas se consideran con frecuencia fracturas del pico posterior. Si el tendn de Aquiles est afectado, se debe de intervenir. La reduccin cerrada no restaura la anatoma normal, de jando al paciente con una Incapacidad funcional significativa, especialmente para la marcha. La mayora de estas fracturas tardan de 8 a 12 semanas en consolidar, con una nivel tolera ble de dolor residual. La rehabilitacin puede durar de 12 a 18 meses. Sin embargo, el paciente en raras ocasiones vuelve a un nivel de actividad normal o consigue una marcha normal. Muchos de estos pacientes requieren una fusin posterior. Los pacientes tratados de forma conservadora tendrn una frula durante 12 a 16 semanas, dependiendo de su consoli dacin y tolerancia al dolor. Los pacientes se tratan inicial mente con un vendaje compresivo grueso para controlar el edema. La colocacin inicial de una frula se puede retrasar de 1 semana a 10 das, si el edema es importante o hay ampo llas cutneas.

consolidacin y rehabilitacin prolongados. En muchos casos, el paciente no puede nunca restablecer una marcha normal, no dolorosa.

Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del calcneo debe tratarse de for ma agresiva mediante irrigaoin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. La probabilidad de infeccin aumenta des pus de colocar los sistemas de osteosntesis.

Lesiones tendinosas y ligamentosas

Las fracturas no articulares del calcneo que afectan al ten dn de Aquiles deben tratarse quirrgicamente. El complejo gemelos-sleo se une para formar el tendn de Aquiles en la cara posterior del calcneo. La prdida de la funcin del ten dn de Aquiles incapacita al complejo gemelos-sleo, y el pa ciente es incapaz de realizar la flexin plantar del tobillo y el pie. Puede haber una prdida residual de fuerza por desuso, as como tambin por alguna avulsin del tendn de Aquiles del calcneo.

Lesiones asociadas Consideraciones especiales de la fractura rf

Existe un riesgo de sndrome compartimental del pie secun dario a la fractura del calcneo. El compartimento relativa mente cerrado y pequeo que rodea al calcneo es propenso al edema masivo de partes blandas. Un edema significativo de partes blandas o la presencia de ampollas cutneas con traindica cualquier intervencin quirrgica hasta que estas se puedan controlar. Debido a la fuerza implicada en la mayora de estas fractu ras, puede haber un dao importante de partes blandas. Inclu so en fracturas abiertas, los compartimentos aislados pueden todava edematizarse y precisan de vigilancia. Se debe vigilar estrechamente al paciente ante la posibilidad de un sndrome compartimental del pie.

Edad
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez articular. Los pacientes de cualquier edad tienen tendencia a la necrosis avascular, aunque los pacien tes de edad avanzada, con un compromiso circulatorio, pue den ser incluso ms susceptibles. La rehabilitacin puede ser prolongada y no completarse nunca en los pacientes de edad avanzada, con cambios artrticos preexistentes a nivel de la articulacin subastragalina.

Afectacin Articular
Las fracturas del calcneo pueden afectar a las carillas arti culares de la articulacin subastragalina. Es importante resta blecer la alineacin anatmica y mantenerla hasta una comple ta consolidacin, para minimizar los cambios degenerativos posteriores en la articulacin subastragalina, as como tambin restaurar una marcha no dolorosa (ver Figs. 32-12 y 32-13).

Carga de peso
En el perodo postoperatorio inmediato, los pacientes con fracturas del calcneo deben guardar reposo en cama du rante 2 a 5 das con la pierna elevada. Una vez que se ha reducido el edema, al paciente se le coloca una frula corta y se le permite levantarse de la cama. El paciente debe cargar sobre los dedos del pie solamente para mantener el equili brio. Aproximadamente a las 2 o 3 semanas de la ciruga, el paciente puede comenzar a cargar peso de forma parcial (el peso de la pierna) durante 3 semanas ms. El paciente aumenta entonces la carga con la frula hasta 8 semanas despus de la ciruga. Si la consolidacin es satisfactoria, la carga despus de las 8 semanas se puede realizar sin la f

Localizacin
Las fracturas del calcneo que se tratan de forma cerrada y no consiguen una alineacin anatmica tienen un tiempo de

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

rula. La carga completa comienza aproximadamente 3 me ses despus de la ciruga, cuando la tolerancia al dolor y la consolidacin lo permitan.

Apoyo de taln
El impacto inicial produce una molestia importante cuando el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la articulacin subastraglina. Este dolor continua cuando el peso se transfiere desde el pie posterior al mediopie y las carillas anteriores e interna se engranan. Durante la fase inicial de la consolidacin de las fracturas del calcneo, el paciente intenta limitar el tiempo invertido en el taln y pie medio, y disminuir el ngulo de ataque del golpe de taln para minimizar la carga axial a travs del calcneo (Fig. 32-18).

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.

F igura 32-18. El impacto inicial del golpe de taln produce una molestia importante cuando el peso del cuerpo se transfiere sobre el calcneo y la carilla posterior de la articulacin subastraga lina. El paciente invierte tan poco tiempo en el golpe de taln como puede, frecuentemente sal tando con el pie (marcha antilgica), y tiende a caminar de puntillas para evitar apoyar el peso directamente sobre el calcneo.

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

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Los pacientes tienden a andar de puntillas para evitar el apoyo del peso directamente sobre el calcneo. Una excepcin a esto pueden ser las fracturas del pico posterior, en las que la tensin a travs del tendn de Aquiles aumenta las molestias. Estos pa cientes pueden intentar invertir ms tiempo en el taln e impedir que el complejo gemelos-sleo se canse (ver Fig. 6-1).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Prestar atencin cuando el paciente se queja de dolor, pa restesias, y molestias por la frula como signos indicadores de un posible sndrome compartimental. Comprobar si cual quier vendaje compresivo o la frula estn flojos. Examinar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonro sados, con un relleno vigoroso tras la compresin ligera. De bera tocarse el primer espacio interdigital del pie y golpearlo ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que no hay compresin del nervio peroneal. Evaluar en las fractu ras del calcneo la evidencia de edema o ampollas en la piel.

Apoyo plantar
Esta parte del ciclo de la marcha tambin es dolorosa cuan do el peso se transfiere desde la carilla posterior a las anterior e interna y a la articulacin astrgalonavicular. Esto deposita una fuerza significativa a travs tanto de las carillas del calc neo como del cuerpo y cuello astragalinos (ver Fig. 6-2). Las fracturas del calcneo que afectan a las carillas anterior e interna son tambin algo dolorosas porque el peso se trans fiere cuando el pie pasa de inversin a eversin.

Peligros
Los pacientes con importante edema de partes blandas del pie tienen un riesgo aumentado de sndrome compartimental. Los sntomas de sospecha son la inflamacin importante, la tirantez de la piel, y la presencia de ampollas de fractura. Prestar especial atencin cuando ste se queje de dolor inten so, parestesia, y molestias por la frula o por el vendaje com presivo. En pacientes con ampollas en la zona de la fractura, evaluar la piel para descartar eritema o supuracin que podra indicar la presencia de una infeccin. Se le debe indicar al paciente que mantenga la pierna elevada por encima del nivel del corazn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir el edema.

Apoyo medio
Como el peso se soporta con el pie, la posicin intermedia es bastante dolorosa (ver Fig. 6-3).

Despegue
La mayora de la carga se ha retirado del calcneo, y excep to en las fracturas del pico posterior que afectan al tendn de Aquiles, el despegue no es muy doloroso (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Fase de Balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha. Lafase de balanceo generalmente no se ve afectada en las fracturas del calcneo, excepto en aquellas con fractura del pico posterior que afecta al tendn de Aquiles. En este caso, el paciente puede limitar la fuerza de la dorsiflexin del tobillo y adoptar una marcha en stepage para evitar las molestias (ver Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).

Radiografas
Realizar y evaluar radiografas en proyeccin anteroposte rior y lateral del pie, as como en la proyeccin de Harris (pro yeccin tangencial posterior del calcneo en la que el haz de rayos-X est angulado 45 con respecto del taln) para des cartar cualquier prdida de correccin intraoperatoria.

Carga de peso
TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1.er da hasta el 7. da de la lesin)
Todas las fracturas del calcneo deben estar en descarga. Durante casi toda la primera semana el paciente debe perma necer en reposo en cama con el pie elevado por encima del nivel del corazn para controlar el edema.

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C o n s o l id a c i n s e a

Amplitud de movimiento
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejerci cios activos en los grados de movilidad de dorsiflexin, flexin plantar, eversin, e inversin segn tolerancia, mientras se espera la colocacin de la frula, siempre que la fractura se haya fijado rgidamente. Se deben evitar los movimientos si la fractura no se ha fijado internamente. El paciente debe ser

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se ve colonizado por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Radiografas: No hay callo; se ven las lneas de fractura.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

capaz de realizar movimientos activos de la rodilla en flexin y extensin. Tambin se deben mover de forma activa las arti culaciones metatarsofalngicas.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Fuerza muscular
Se recomiendan sistemas de fortalecimiento del cudriceps para mantener su fuerza.

Precauciones: La fijacin no es rgida a no ser que el paciente haya tenido una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar movi mientos pasivos. Amplitud de movimientos: Movimientos activos de los dedos, ar ticulaciones metatarsofalngicas y rodilla. Antes de que se coloque la frula, no mover el tobillo ni la articulacin subastragalina a me nos que est fijado de forma rgida. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del to billo y el pie. Actividad funcional: Cambios de postura y andar en descarga con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Ninguna.

Actividad funcional
Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero en la extremidad lesionada, y quitrselos empezando primero por la sana. Se ensea al paciente a realizar los traslados de pie o del eje de la cama a la silla o viceversa sin cargar peso. El pacien te necesita dispositivos de ayuda, como muletas o andadores para caminar y cambiar de postura.

Marcha
Se ensea al paciente a andar con dos puntos de apoyo, utilizando las muletas o un andador, sin cargar peso sobre la extremidad lesionada (ver Fig. 6-16). Para subir escaleras el paciente coloca primero las muletas y despus sube al esca ln con la extremidad sana; para bajar escaleras, el paciente coloca primero las muletas, seguidas de la extremidad sana (ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, y 6-25).

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de la consolidacin sea: Comenzado la fase de repara cin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso fibroso. Radiografas: No se observan cambios. Las lneas de fractura son visibles. No hay formacin de callo.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Se puede colocar una frula durante los 2 a 5 primeros das si el edema y la resolucin de las ampollas de fractura lo per miten. Mientras se espera la colocacin de la frula, se co mienzan con movimientos y ejercicios isomtricos de los msculos del tobillo y el pie para disminuir el edema. Compro bar los mrgenes de la frula para asegurarse de que estn bien acolchados. De nuevo, obsrvese que las articulaciones metatarsofalngicas tienen libertad de movimientos. Buscar cualquier herida en la piel en los mrgenes de la frula y recor tar la frula adecuadamente. Si hay cualquier fisura o reblan decimiento de la frula, repararla cuando sea necesario.

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos. Si es posible, comprobar el primer espacio interdigital dorsal. Comprobar la amplitud de movilidad activa y pasiva de las arti culaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la frula. Examinar la piel del tobillo y taln para descartar cual quier evidencia de infeccin o heridas. Retirar las suturas.

Frula
Evaluar las condiciones de la frula. Los mrgenes de la frula deben estar adecuadamente acolchados. Debe haber libertad de movimiento en las articulaciones metatarsofalngi cas y extensin y flexin completas de la rodilla. Examinar la piel de los mrgenes de la frula para asegurarse de que la inflamacin no ha producido heridas, y de que no hay eviden cia de cianosis o sndrome compartimental. Si la frula se ha reblandecido por debajo del pie, este es el momento adecua do para reforzarla y repararla.

Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesia, y molestias por la frula. El paciente debe ser consciente de que un aumento de la inflamacin podra dar lugar a lesiones cutneas y que debera ser visto inmediata mente por el mdico. Se debe advertir al paciente que conti ne con la extremidad elevada por encima del corazn tanto tiempo como sea posible, para reducir la inflamacin y mejo rar la circulacin.

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

453

Radiografas
Valorar las radiografas en proyecciones anteroposterior, lateral, y de Harris. Valorar cualquier prdida de reduccin o desplazamiento del material de osteosntesis, as como tam bin el rechazo del injerto seo.

del grupo gemelos-sleo, tibial anterior, y extensores de los dedos del paciente de realizar la flexin plantar y dorsiflexin dentro de la frula. Si ha habido una fijacin interna estable de la fractura, comenzar con ejercicios isomtricos suaves del grupo de los peroneos mediante la eversin ligera del pie den tro de la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial posterior, as como para proporcionar movilidad subastragalina.

Carga de peso
Todos los pacientes con fracturas del calcneo deben per manecer todava en descarga.

Frula
Recortar la frula para poder ver los dedos y las articulacio nes metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar la frula si se ha roto. Continuar con movimientos de las arti culaciones metatarsofalngicas. Si la colocacin de una frula es el mtodo primario de tratamiento, el paciente no debe co menzar ningn tipo de ejercicio a travs de las articulaciones del tobillo y subastragalina.

Amplitud de movimiento
Los pacientes con fracturas del calcneo deben continuar con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla mientras estn con la frula. A los pacientes con fracturas del calcneo fijadas de forma rgida se les debe colocar de nuevo una frula corta durante un total de 6 semanas. Las fracturas del calcneo no fijadas rgidamente deben permanecer en una frula corta durante un total de 8 a 12 semanas.

Recomendaciones

DOS SEMANAS

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Cuando el dolor lo permita, el paciente puede intentar fortalecer los flexores y extensores de los dedos mediante ejercicios repetitivos de flexin y extensin.

Precauciones: La fijacin no est rgida, a menos que se haya hecho una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar movimientos pasivos en los grados de libertad Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas rgidamente o no slo pueden mover las articulaciones metatarsofalngicas. Fuerza muscular: Las fracturas del calcneo fijadas rgidamente pueden comenzar con ejercicios isomtricos en dorsiflexin y fle xin plantar, y tambin inversin y eversin slo dentro la frula. Actividad funcional: Traslados sin cargar para las fracturas calcneas. Carga de peso: No se puede cargar en las fracturas del calcneo.

Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del calcneo permanecen en descarga.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Marcha
Los pacientes con fracturas del calcneo continan con una marcha sin cargar peso utilizando muletas (ver Fig. 6-16).
C o n s o l id a c i n s e a

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar cualquier fisura de la frula a nivel del pie o de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes de ben continuar con movimientos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar ejercicios

Estabilidad el foco de fractura: Algo de estabilidad en la zona de fractura. Hay algo de formacin de callo, pero la fuerza de este callo. Especialmente ante cargas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. El pie necesita una mayor protec cin para evitar de nuevo una fractura. Confirmarlo con exploracin fsica y radiolgica. Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza una mayor organizacin del callo de fractura y la formacin de hueso laminar. Radiografas: Los huesos del tarso, que son mayormente espon josos, con poco periostio, comienzan a mostrar consolidacin de la fractura y relleno de las lneas radiopacas. Con el aumento de la rigidez sta desaparece, y la consolidacin con callo endstico pre domina, porque hay muy poco periostio.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Retirar la frula y realizar radiografas sin el yeso. Comprobar la estabilidad, dolor, y movilidad.

Fuerza muscular
Los ejercicios repetidos en los grados de movilidad aumen tan gradualmente la fuerza de los msculos implicados. Conti nuar con el fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con ejercicios isomtricos del tobillo para mejorar la fuerza del gru po gemelos-sleo y del tibial anterior. En las fracturas del pico posterior del calcneo que afectan al tendn de Aquiles no se deben realizar ejercicios de fortalecimiento del grupo geme los-sleo.

Peligros
Casi toda la inflamacin de las fracturas agudas debe haber remitido. Examinar cualquier signo trfico de la distrofia sim ptica refleja (DSR), caracterizada por trastornos vasomoto res, hiperestesia, dolor y molestias desproporcionados a la fase de consolidacin de la fractura. Si se observa una DSR, el paciente debe comenzar con un programa de fisioterapia ms agresivo, que incluya la hidroterapia.

Actividad funcional
Las fracturas del calcneo fijadas de forma rgida pueden continuar con cambios de postura y caminar con carga par cial. Los pacientes todava necesitan utilizar muletas o un an dador durante los traslados. Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma ce rrada deben permanecer en descarga durante los cambios y al andar.

Radiografas Marcha
Examinar las radiografas para evidenciar la consolidacin y cualquier falta de reduccin. Se realizan proyecciones ante roposterior y lateral. Incluir la proyeccin de Harris. En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto seo para tratamiento de la fractura del calcneo, se debe comprobar cuidadosamente la incorporacin de su injerto. Evaluar todo el sistema de fijacin para descartar que est suelto al ver opacificidad alrededor de los clavos. Comprobar la alineacin para asegurarse de que no ha habido ningn cambio entre las exploraciones. Los pacientes que no pueden cargar peso continan utili zando muletas o un andador para la deambulacin. Los pa cientes que han comenzado a cargar peso pueden utilizar una marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas for man uno de los puntos, y las extremidades afecta y sana los otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las escale ras con la extremidad sana primero, seguida de las muletas y despus la extremidad lesionada, y baja las escaleras colo cando las muletas primero, seguidas de la extremidad lesio nada y despus la sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22,6-23,6-24 y 6-25). Toda la carga est en una frula, entablillado o andador tipo cam. Todava no se intenta normalizar el ciclo de la marcha.

Carga de peso
Un paciente con una fractura de calcneo tratada con re duccin abierta y fijacin interna puede comenzar de forma gradual a cargar sobre los dedos y progresar lentamente has ta un apoyo parcial a las 8 semanas despus de la ciruga. La cantidad de carga viene determinada por el dolor que presen te el paciente. Los pacientes que se trataron con reduccin cerrada deben permanecer en descarga.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Las fracturas del calcneo fijadas rgidamente permanecen todava con una frula corta. La frula debe examinarse para ver si est correctamente acolchada y si existe alguna fisura. Evaluar los grados de movilidad de las articulaciones metatar sofalngicas y estimular los de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina en la frula.

Amplitud de movimientos
Los pacientes con fracturas del calcneo fijadas rgidamen te o con reduccin cerrada pueden continuar con movimientos en las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente pueden tambin comenzar con movimientos del tobillo dentro de la frula. Obsrvese que la frula est bien acolchada y debe estar lo suficientemente flo ja como para permitir al paciente mover el tobillo ligeramente.

Frula
Los pacientes tratados mediante reduccin cerrada y fru la no pueden apoyar y debe retirrseles la frula slo para la

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Fracturas del calcneo

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exploracin fsica y radiolgica. Se puede volver a colocar una frula corta sin apoyo. Evaluar los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas. Como antes, se pueden realizar ejercicios isomtricos dentro de la frula.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fi jacin interna deben explorarse completamente sin la frula. Las fracturas tratadas de forma conservadora deben examinar se sin el yeso, y despus se vuelve a colocar una frula corta en descarga. Examinar si hay dolor en la fractura. Si existe una herida o incisin, examinarla para ver su cicatrizacin o cual quier evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar cualquier cambio trfico o sensitivo como posible signo de una DSR.

Recomendaciones

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: Todas las fracturas del calcneo estn todava en una frula corta en descarga. Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida continan todava con la frula. Continuar con movimientos acti vos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofa lngicas, as como tambin con ejercicios isomtricos del tobillo, flexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin, dentro de la f rula. Las fracturas no fijadas rgidamente continan slo con movi mientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. El pa ciente tiene todava puesta la frula. Fuerza muscular: Las fracturas fijadas rgidamente comienzan con ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y flexores plan tares del tobillo, y para los inversores y eversores, dentro de la frula. En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de fortalecimiento. Actividad funcional: Las fracturas del calcneo y el astrgalo fija das de forma rgida pueden continuar con cambios de peso parcial y marcha con tres puntos de apoyo. Carga de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden conti nuar con carga parcial sobre los dedos. Las fracturas no fijadas rgidamente tiene una frula corta y no pueden cargar peso.

Radiografas
Evaluar todas las fracturas del calcneo con proyecciones anteroposterior, lateral y de Harris para valorar el estado de consolidacin y cualquier falta de reduccin, particularmente en pacientes que se han tratado sin fijacin interna y que pue den haber aumentado su apoyo inadvertidamente.

Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser slo parcial, particularmente si hay cierto dolor en el foco de fractura. Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante fijacin interna estn sin frula, por lo que pueden comenzar con movimientos activos en los grados de movilidad y con apoyo de peso parcial. Los pacientes con fracturas del calc neo tratadas con reduccin cerrada, sin fijacin interna, deben permanecer en descarga o con carga sobre los dedos, con una frula corta, durante un total de 8 a 12 semanas. Si no es as, existe un riesgo de desplazamiento de la fractura al co menzar a cargar peso completamente.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

Amplitud de movimiento
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Estabilidad en aumento. Hay formacin de callo, pero la fuerza de este callo, especial mente ante cargas de torsin, es mucho menor que la del hueso trabecular normal. El pie requiere mayor proteccin para evitar de nuevo la fractura. Confirmarlo con exploracin fsica y radio lgica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza una mayor organizacin del callo y una formacin de hueso trabe cular. Se observa una pequea cantidad de callo de fractura. Radiografas: La lnea de fractura es menos visible. En los hue so del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa una cantidad apreciable de callo, debido a que el periostio es delgado.

Comenzar con movimientos activos para las fracturas del cal cneo que se han tratado con fijacin interna. Esto es lo ms importante para intentar recobrar por completo los grados de mo vilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma conservadora deben continuar con movimientos de las articu laciones metatarsofalngicas. Pueden comenzar con ejerci cios isomtricos dentro de la frula en dorsiflexin y flexin plantar, as como tambin inversin y eversin, cuando el do lor lo permita.

Fuerza muscular
Los pacientes con fracturas de calcneo tratadas con fijacin rgida comienzan con ejercicios en flexin plantar, dorsiflexin,

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

inversin y eversin. Inicialmente esto no deben ser contra resistencia, y, se debe progresar hacia ejercicios contra resis tencia, cuando se haya demostrado la estabilidad y el dolor lo permita. Tambin se deben iniciar ejercicios subastragalinos (particularmente inversin y eversin). Se debe comenzar la inversin y eversin activas, pero no contra resistencia. Una vez que el paciente tenga una adecuada tolerancia al dolor, pueden comenzar los ejercicios contra resistencia en inver sin y eversin. Estos mismos se siguen para fortalecer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. Un paciente que todava tiene la frula puesta puede comenzar estos ejerci cios segn se lo permita el espacio dentro de la frula.

Frula
Los pacientes tratados de forma conservadora deben per manecer sin apoyo, con una frula corta, debido a que la frac tura puede no ser completamente estable. Continan con los movimientos de la rodilla y las articulaciones metatarsofaln-1 gicas y comienzan con ejercicios isomtricos para los flexores plantares y dorsiflexores, y para los inversores y eversores, i dentro de la frula.

Recomendaciones

Actividad funcional
8< Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacien tes con fracturas tratadas de forma conservadora, deben per manecer sin cargar peso y continuar utilizando sistemas de ayuda para los traslados y la marcha.
S e is a o c h o s e m a n a s

Precauciones: No realizar movimientos pasivos. Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden comenzar con movimientos activos de dorsiflexin y fle xin plantar, as como en inversin y eversin del tobillo y la articu lacin subastragalina, fuera de la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente pueden realizar movimien tos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, como tam bin del tobillo y articulacin subastragalina, dentro o fuera de la frula. Fuerza muscular: Las fracturas fijadas rgidamente comienzan con ejercicios isomtricos fuera de la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente continan con ejercicios iso mtricos del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la f rula. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps. Actividad funcional: Las fracturas fijadas rgidamente continan con apoyo parcial para transferencias y caminar con dispositivos de ayuda. Las fracturas no fijadas rgidamente continan con cambios sin apoyar. Carga de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden comen zar con carga parcial segn tolerancia con la frula. Las fracturas no fijadas rgidamente deben permanecer en des carga.

Marcha
Los pacientes tratados de forma conservadora por una frac tura del calcneo deben permanecer por completo en descar ga y utilizar una marcha con dos puntos de apoyo (ver Fig. 616). Los pacientes a los que se les permite comenzar con car ga parcial con muletas, utilizan una marcha con tres puntos de apoyo, colocando las muletas primero, seguidas de la extre midad sana, y despus la lesionada (ver Fig. 6-17). Para subir escaleras, el paciente coloca primero la pierna sana, seguida de las muletas y despus la lesionada, y baja las escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la lesionada, y despus la sana (ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). Los pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos tienen todava una marcha anormal debido al dolor, porque la fractura no est completamente consolidada. Sin embargo, es demasiado pronto para intentar normalizar su marcha porque tienen slo carga parcial sobre los dedos.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Cualquier frula protectora ya debe haberse retirado. El pa ciente puede comenzar movimientos activos y activos-asistidos, como se ha visto previamente, particularmente de las ar ticulaciones tibioastragalina y subastragalina. Puede haber dolor residual secundario a la rigidez, que puede mejorar con la hidroterapia.

Estabilidad del foco de fractura: Las fracturas tratadas con fija cin interna estn estables. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodela cin lleva de meses a aos hasta completarse. Radiografas: Las lneas de fractura de los huesos del tarso estn desapareciendo. Esto es ms evidente en las fracturas que han tenido una fijacin interna. La cantidad de callo de fractura es signi ficativamente menor que en las fracturas de la difisis de los hue sos largos, debido a que el periostio es bastante delgado en esta regin.

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Fracturas del calcneo

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Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar si existe dolor en el toco de fractura. Examinar cual quier herida o zona intervenida para evidenciar cualquier le sin cutnea o infeccin. La cicatrizacin de la ampolla debe ser completa. Evaluar todas las heridas e incisiones para des cartar eritema o evidencia de infeccin, y tratarlo adecuada mente. Evaluar la posibilidad de DSR. Restringir la carga en pacientes que presentan dolor a la palpacin.

suaves a ms fuertes en dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin a nivel de la articulacin subastragalina. Estos ejerci cios son controlados por el paciente para permitir que la resis tencia sea adecuada segn su dolor y tolerancia. Los pacientes deben tambin continuar con ejercicios contra resistencia del cudriceps. Los pacientes que se han tratado de forma conser vadora no deben dedicarse a realizar ejercicios contra resisten cia, excepto para el cudriceps. Deben continuar los ejercicios isomtricos e isotnicos.

Actividad funcional
Todas las fracturas tratadas con fijacin interna pueden progresar hasta una carga completa segn tolerancia. Incluso si las radiografas muestran una consolidacin adecuada de la fractura, el paciente puede todava necesitar el uso de mule tas o bastn para su apoyo y estabilidad durante los cambios y al caminar. Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma conservadora todava necesitan utilizar muletas pero pueden so portar una carga parcial, utilizando una marcha de tres puntos de apoyo para los traslados y al caminar (ver Fig. 6-17).

Radiografas
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposte rior y lateral, as como en proyeccin de Harris, fuera de la frula, tanto en pacientes que se han tratado de forma conser vadora como en aquellos en los que se ha hecho con una fijacin interna. Las fracturas tratadas de forma conservadora pueden haber perdido parte de la correccin si se ha habido un apoyo completo precoz. La prdida de correccin no es habitual en fracturas con fijacin interna.

Marcha
Carga de peso
Las fracturas del calcneo que se han tratado con fijacin interna pueden ya cargar peso completamente si las radiogra fas muestran una consolidacin sea adecuada no hay dolor al apoyar ni a la palpacin. Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma con servadora permanecen en descarga, a menos que no tengan dolor y que muestren una consolidacin, como se evidencia por la prdida de las diferentes lneas de fractura. Las fracturas del calcneo pueden todava presentar dolor en el golpe de taln. Como el peso se transfiere hacia delante desde el pie posterior al mediopie y el antepie, el paciente tie ne menos molestias y, por lo tanto, intenta hacer una marcha ms de puntillas que plantando totalmente el taln y rodar a travs de el (ver Fig. 32-18).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Reduccin abierta y fijacin interna

Ya se ha tenido que retirar la frula. Los pacientes deben realizar ejercicios activos y contra resistencia (y de fortaleci miento isotnicos) del tobillo y las articulaciones subastragali na y metatarsofalngicas. Si no tienen dolor, deben progresar, segn tolerancia, desde el apoyo parcial al completo. El objeti vo ahora es normalizar la marcha.

Amplitud de movimiento
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con fijacin interna deben continuar con movimientos activos en todos los grados de movilidad y fortalecimiento contra resistencia del tobillo y la articulacin subastragalina, en todos los planos. Aquellas fracturas que se han tratado de forma conserva dora se les retira la frula y se comienzan movimientos acti vos y pasivos suaves en los grados de movilidad de las arti culaciones tibioastragalina y subastragalina. Los ejercicios contra resistencia no se deben llevar a cabo si la fractura no est adecuadamente consolidada porque pueden provocar desplazamientos de la fractura.

Frula
Los pacientes que se han tratado de forma consen/adora con una frula deben continuar sin apoyar a menos que exista una evidencia de consolidacin adecuada de la fractura, que les permite comenzar con una carga parcial. Continan con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngi cas, as como con ejercicios isomtricos, flexin plantar y dor-

Fuerza muscular
Para todas las fracturas tratadas con fijacin interna, el pa ciente puede continuar con ejercicios contra resistencia desde

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

siflexin, e inversin y eversin dentro de la frula. Deben evi tar los ejercicios contra resistencia. Cuando la fractura del calcneo esta suficientemente con solidada como para que la frula se pueda quitar, el paciente debe comenzar con una carga parcial con dispositivos de ayu da, y comenzar a cargar segn lo indique la consolidacin de la fractura y la tolerancia al dolor.

Los pacientes con fracturas no fijadas rgidamente tienen una necesidad variable de permanecer con la frula. La mayo ra de las fracturas del calcneo no tienen una reduccin ana tmica y tienen ms dolor y menos consolidacin que en el caso de las fracturas fijadas rgidamente. Muchos de estos pacientes necesitan continuar con una frula de proteccin de carga, durante 4 a 6 semanas ms. En ese momento, se co mienza con una carga progresiva, segn tolerancia, fuera de la frula, y normalizar la marcha.

Recomendaciones
O cho a doce semanas

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Las fracturas del calcneo con frecuencia se relacionan con el trabajo y pueden dar lugar incapacidades durante largos pe riodos. Esto puede afectar de forma permanente a la capacidad del paciente para trabajar y realizar actividades de la vida dia ria. Si ha habido una conminucin importante y afectacin arti cular, es probable que se desarrolle una artritis postraumtica subastragalina. Esto produce inicialmente unas molestias im portantes y por ltimo, requiere de la fusin del pie posterior. Los pacientes que no han tenido una reduccin anatmica o fijacin interna, pueden experimentar una incapacidad ms importante debido a la fractura del calcneo, porque tienen una mala alineacin intraarticularde las superficies articulares (carillas anterior, posterior y media) con el astrgalo (ver Fig. 32-7). Pueden tener tambin un ensanchamiento y posible acortamiento del taln, haciendo que el calzado resulte inc modo. Encontrar unos zapatos que resulten apropiados pue de resultar muy difcil y costoso. Dependiendo de la posicin de los fragmentos de la fractura del calcneo, las esquirlas seas que penetran en la almohadilla del taln pueden produ cir un dolor muy intenso en el apoyo plantar (ver Fig. 32-18). Las fracturas no articulares del calcneo que afectan al ten dn de Aquiles (pico posterior) y que no han sido reducidas adecuadamente pueden producir una bursitis postraumtica cuando un zapato roza sobre esa zona. El acortamiento del tendn de Aquiles puede dar lugar a una debilidad del comple jo gemelos-sleo (ver Fig. 32-1). La larga inmovilizacin que a menudo se requiere para el manejo conservador de las fracturas del pie posterior, puede llevar a una rigidez importante de la cpsula articular poste rior. Esto limita la movilidad completa del tobillo (particular mente la dorsiflexin) y puede dar lugar a una tirantez del ten dn de Aquiles, con un aumento de la carga a travs de la unin del pie posterior con el mediopie. Estos cambios a la larga pueden agravarse y desestabilizar la marcha por una sobrecarga de estas articulaciones y posiblemente acelerar los cambios degenerativos.

Precauciones: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden nece sitar una limitacin en el apoyo y en la capacidad de llevar a cabo ejercicios contra resistencia. Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas rgidamente pue den realizar movimientos activos y activo-asistidos, as como tam bin pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Las fracturas no fijadas de forma rgida pueden realizar movi mientos activos en las articulaciones metatarsofalngicas, y llevar a cabo ejercicios isomtricos del tobillos y la articulacin subastra galina dentro de la frula. Fuerza muscular: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden comenzar con ejercicios suaves contra resistencia de los dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores, y de los flexores y extensores de los dedos. En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios contra resistencia. Actividad funcional: Las fracturas fijadas rgidamente pueden progresar a apoyar el peso completo, segn tolerancia, para los traslados y al andar utilizando dispositivos de ayuda cuando sea necesario. Las fracturas no fijadas rgidamente pueden no cargar o tener una carga parcial y requieren el uso de dispositivos de ayuda para los traslados y al andar. Carga de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden cargar peso parcial a completo. Las fracturas no fijadas rgidamente no pueden cargar o solo carga parcial.

Tratamiento: De doce a diecisis semanas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente general mente evolucionan bien si existe una reduccin anatmica de su fractura. Ya no tienen la frula o sistema de inmovilizacin. El paciente debe apoyar complemetamente y caminar normal. Evitar actividades de contacto durante 6 meses.

Captulo 32.

Fracturas del calcneo

459

DESDE INMEDIATAMENTE A UNA SEMANA Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Ninguna. Recortar la frula para visualizar las cabezas de los metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa en la rodilla. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y el tobillo, mientras est colocado un vendaje compresivo a la espera de la frula. Ninguna. Recortar la frula para visualizar las cabezas de los metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa en la rodilla. Movimientos de las articulaciones MTF, IF y el tobillo. Frula

Rehabilitacin

DOS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima. Recortar la frula para visualizar las cabezas de los metatarsianos. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y la rodilla. Ninguna a mnima. Recortar la frula para visualizar las cabezas de los metatarsianos. Movimientos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla. Frula

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Estable. Evaluar la frula para ver si est rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y acolchar la frula cuando sea necesario. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF) y la rodilla. Comenzar con movimientos del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la frula. Estable. Evaluar la frula para ver s est rota y repararla cuando sea necesario. Recortar y acolchar la frula cuando sea necesario. Movimientos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla. Frula

Rehabilitacin

SEIS A OCHO SEMANAS Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico

Rehabilitacin

Frula Estable. Continuar con una frula corta sin apoyar la pierna. Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas y el tobillo dentro o fuera de la frula,

Estable. Retirar la frula si no se ha hecho todava. Comenzar movimientos activos y dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin del tobillo y la articulacin subastragalina fuera de la frula.

460

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

SEMANA DE OCHO A DOCE Reduccin abierta y fijacin interna Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula. Movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos del tobillo y la articulacin subastragalina. Estable. Se puede retirar la frula o continuar con una inmovilizacin protectora si es necesario. Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas y ejercicios isomtricos del tobillo y la articulacin subastragalina dentro o fuera de la frula. Frula

Bibliografia
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33
Fracturas del pie medio
Anne P. McCormack, MD

462

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del pie medio afectan a la articulacin tarsometatarsiana (o de Lisfranc), los cuneiformes, el hueso navicular del tarso (o escafoides), y el cuboides (Figs. 33-1,33-2, y 33-3).

Las lesiones de la articulacin tarsometatarsiana pueden o n oI incluir fracturas de las bases de los metatarsianos y puede j describirse como homolateral (afectando a todos los metatar sianos que estn subluxados en la misma direccin), aislada I (con uno o dos metatarsianos desplazados), o divergente (desplazamiento tanto en plano sagital como en plano coro- [ nal; Figs. 33-4, 33-5, y 33-6; ver Figs. 33-12 y 33-15). Las diferentes fracturas del hueso navicular del tarso (o es cafoides) incluyen la avulsin cortical, las fracturas de la tube-1 rosidad (que pueden afectar al tendn del tibial posterior),! fracturas del cuerpo, y fracturas por estrs (Figs. 33-7,33-8, y | 33-9; ver Fig. 33-12).

Figura 33-1. Articulacin de Lisfranc, entre los huesos del tarso y metatarso en el pie medio. Esta articulacin (las articulaciones del primer y segundo metatarsianos con el cuneiforme medio) es la pie dra angular del pie, de crtica importancia para un apoyo y distribu cin de la carga normales. Proporciona estabilidad entre el pie me dio y el antepie durante la marcha.

Figura 33-4 (arriba , a la izquierda). Fractura/luxacin de la arti culacin de Lisfranc. Todos los metatarsianos estn luxados o subluxados homolateralmente (en la misma direccin). Figura 33-5 (arriba, a la derecha). Fractura de la articulacin de Lisfranc divergente. Los metatarsianos se han subluxado en dife rentes direcciones. Con las fracturas/luxaciones del complejo arti cular de Lisfranc, no se debe comenzar a cargar hasta al menos 6 semanas o hasta que el paciente no tenga dolor.

Figura 33-2.

Articulacin de Lisfranc (visin lateral).

Figura 33-3. Articulacin de Chopart que incluye las articulacio nes mediotarsianas. Las articulaciones astragalocuboidea y calca neonavicular tambin participan.

Figura 33-6. Fractura a travs de la articulacin de Lisfranc, tipo divergente, en planos coronal y sagital. Vase que la subluxacin se extiende a travs de los huesos cuneiformes.

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

463

Las fracturas del cuboides estn, generalmente, asociadas a fracturas del calcneo, y a menudo, a fracturas de los metatarsianos. Se conocen como fracturas en cascanueces. El cuboides se casca como una nuez entre el quinto metatarsiano y el calcneo cuando el antepi se fuerza hacia la abduc cin (Figs. 33-10 y 33-11).

Figura 33-7. Fractura avulsin cortical del dorso de la tuberosi dad navicular dorsal. Las fracturas avulsin corticales (labio dorsal) pueden cargar peso, segn tolerancia.

Figura 33-8. Fractura de la tuberosidad navicular. El tendn del tibial posterior se inserta en esta tuberosidad, produciendo dolor y separacin de los fragmentos de la fractura. Las fracturas de la tube rosidad del escafoides que no consolidan pueden ser muy dolorosas y pueden precisar una ciruga posterior para volver a unir el frag mento avulsionado y el tendn posterior al hueso.

Figura 33-10. Fractura del cuboides, frecuentemente llamada fractura en cascanueces. El cuboides se casca como una nuez entre el quinto metatarsiano y el calcneo cuando el pie anterior se fuerza hacia la abduccin. Las fracturas del cuboides estn, general mente, asociadas a fracturas del calcneo, y a menudo, a fracturas de los metatarsianos.

Figura 33-9. Fractura del cuerpo del navicular (escafoides). Esta fractura es intraarticular por definicin. Estos pacientes tienen, fre cuentemente, artritis postraumtica y molestias en todas la fases de la marcha. Las fracturas del cuerpo del escafoides pueden requerir uaa inmovilizacin en una frula corta sin cargar peso durante 7 a 10semanas. Se debe progresar entonces hacia una carga limitada, en las 6 a 1 2 semanas siguientes, dependiendo del grado de conminucin de la fractura.

Figura 33-11. Fracturas de los cuneiformes. Las fracturas aisla das de los cuneiformes son raas, y generalmente, ocurren asociadas a una lesin de alta energa. Se recomienda la reduccin abierta y fija cin interna si hay desplazamiento; y despus 6 semanas sin cargar.

464

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mecanismos de lesin
Las tres causas ms frecuentes de fracturas del pie medio son las lesiones debidas a una torsin del antepi, una carga axial sobre el pie fijo, y de choque. Las lesiones por torsin a menudo ocurren en accidentes de trfico cuando el pie se abduce enrgicamente, o cuando el antepi est fijo y el pie me dio y pie posterior giran alrededor de l, como cuando el pie se tropieza en el peldao de una escalera. Una carga axial sobre el pie fijo puede ocurrir de una de estas dos maneras: compre sin axial extrnseca aplicada al taln, como en una cada so bre un pie en dorsiflexin extrema, o con una carga axial por el peso del cuerpo sobre un tobillo en posicin equina extrema, como cuando se est pisando el freno. Un choque directo que golpee el dorso del pie ocurre, generalmente, en accidentes laborales. El mdico debe ser extremadamente cuidadoso con estas lesiones y examinar el pie para descartar un sndro me compartimental o una lesin en la arteria dorsal del pie.

Restaurar por completo la movilidad del tobillo en todos I planos (Tabla 33-1).
TABLA 33-1. Movimiento Flexin plantar del tobillo Dorsiflexin del tobillo Inversin del pie Eversin del pie Grados de movilidad del tobillo Normal 45 20-25 35 25 Funcional 20 10 10 10

Objetivos del Tratamiento

Objetivos Ortopdicos Alineamiento

La restauracin de la alineacin de los metatarsanos con respecto a los cuneiformes, lo que restablece la piedra angu lar del pie (las articulaciones del primer y segundo metatarsianos con el cuneiforme interno), es de crucial importancia para un apoyo o carga de peso y una distribucin de la carga nor males en el pie. Esto proporciona estabilidad entre el pie me dio y el antepi durante la marcha. La restauracin de la longitud y el alineamiento de los cu neiformes, cuboides, y escafoides es crucial para el manteni miento el arco interno del pie. Esto es importante porque los arcos longitudinal y transverso del pie controlan la distribucin directa del peso del cuerpo sobre el pie durante la marcha.

Slo se lleva a cabo una pequea cantidad de movimiento a nivel de las articulaciones naviculocuneiforme y cuneiformemetatarsianas, ya que estas articulaciones sirven principal mente como estabilizadoras. Cualquier prdida de movilidad puede ser insignificante. Restaurar o mantener los grados de movilidad de las articu laciones entre el cuarto y quinto metatarsanos con el cuboi des. A nivel de las articulaciones entre el cuarto y quinto metatarsianos con el cuboides se produce un arco mayor de dorsiflexin, flexin plantar, as como tambin de pronacin y supinacin, que en las articulaciones de los tres primeros metatarsianos. Este movimiento, aunque pequeo, permite que el pie se adapte a superficies irregulares. La prdida residual de esto grados de movilidad puede provocar un aumento de la tensin sobre la articulacin subastragalina.

Fuerza muscular
Restaurar la fuerza normal de los msculos del pie y del tobillo. Inversores del pie y el tobillo: Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar del pie; este msculo proporciona el soporte principal a las articulaciones mediotarsianas). Tibial anterior (tambin acta como dorsiflexor). Eversores de! pie y el tobillo: Peroneo corto. Peroneo largo. Dorsiflexores del pie y el tobillo: Tibial anterior (tambin acta como inversor). Extensores de los dedos. Flexores plantares del pie y el tobillo: Gemelos. Soleo. Tibial posterior (tambin acta como inversor). La debilidad del peroneo largo puede conllevar a una luxa cin severa de la articulacin de Lisfranc, ya que este msculo se inserta en el primer metatarsiano y el primer cuneiforme.

Estabilidad
Una reconstruccin estable de la compleja articulacin de Lisfranc es de fundamental importancia para el mantenimien to del arco interno del pie, as como tambin para urla marcha no dolorosa y segura. La fijacin estable del escafoides y el cuboides es funda mental para el mantenimiento de la posicin de la articulacin transversa del tarso (articulaciones calcneocuboidea y astrgalonavicular). Esto permite una transferencia eficaz del peso desde el pie posterior, y tambin facilita la inversin y eversin de la articulacin subastragalina.

Objetivos de la Rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restaurar por completo la movilidad de las articulaciones transversa del tarso y tarsometatarsianas en inversin y eversin.

Objetivos funcionales
Mantener los arcos longitudinal y transversal del pie para una apropiada distribucin del peso del cuerpo durante la marcha. Restaurar el patrn de la marcha como antes de la lesin.

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

465

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Fractura/luxacin del cuboides y cuneiformes

De seis semanas a cuatro meses.

Fractura/luxacin tarsometatarsiana o de Lisfranc

De ocho a diez semanas.

Mtodos de tratamiento

Fracturas del hueso navicular del tarso o escafoides

De seis a diez semanas.

Fractura/luxacin tarsometatarsiana o de lisfranc Frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo.

Fractura/luxacin del cuboides y cuneiformes

De seis a diez semanas.

Tiempo previsto para la rehabilitacin

Indicaciones: Las fracturas o luxaciones de la articulacin de Lisfranc que se evidencian en las radiografas, pero que conservan una reduccin anatmica, pueden tratarse mediante inmovilizacin con una frula corta durante seis semanas. Los pacientes pueden cargar peso cuando no tienen dolor.

Fractura/luxacin tarsometatarsiana o de Lisfranc

De ocho semanas a cuatro meses.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga sin fijacin
con tomillos.

Fracturas del hueso navicular del tarso o escafoides

Para fracturas agudas de seis semanas a cuatro meses. En retraso o falta de consolidacin, o fracturas por estrs, deseis semanas a cuatro meses, o ms tiempo si se necesita de una reparacin quirrgica.

Forma de consolidacin sea: Primaria, con fijacin rgida. Indicaciones: La mayora de las fracturas/luxaciones des
plazadas de la articulacin de Lisfranc deben tratarse median te reduccin abierta y fijacin interna para asegurar una re duccin anatmica y una estabilizacin rgida. Tras la ciruga al paciente se le coloca una frula sin apoyo durante 6 sema nas. No se recomienda cargar peso sin proteccin hasta que los tornillos se hayan retirado, al menos 10 a 12 semanas des pus de la ciruga (Figs. 33-12, 33-13 y 33-14).

Figura 33-12 (arriba , a la izquierda). Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, extendindose a travs del primer y segundo metatarsianos y cuneiformes, y entre el primer y segundo cuneiformes. Vase la avulsin de la tuberosidad navicular. Figura 33-13 (arriba, en el medio). Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, tratada mediante reduccin abierta y fijacin interna con tomillos. Esto asegura una reduccin anatmica y estabilizacin rgida. Tras la ciruga, al paciente se le coloca una frula de descarga durante 6 semanas. Vase la reduccin de la tuberosidad del escafoides. Figura 33-14 (arriba, a la derecha). Reduccin abierta y fijacin interna de una fractura/luxacin de Lisfranc (proyeccin lateral). No se emienda cargar sin proteccin hasta que los tomillos se hayan retirado, al menos 1 0 a 1 2 semanas despus de la ciruga.

466

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin cerrada y clavos percutneos

Biomecnica: sistema de reparticin de carga, en fijacin
con clavos.

Fracturas del hueso navicular del tarso o escafoides Frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma
cin de callo.

Forma de consolidacin sea: Secundaria, con forma

cin de callo.

Indicaciones: La fijacin con agujas de Kirschner es ade

cuada cuando las lesiones son principalmente seas ya que se requiere menos tiempo para la consolidacin y fijacin. Al paciente se le coloca una frula corta sin cargar peso despus de la fijacin. Las agujas de Kirschner se retiran aproximada mente a las 6 semanas, despus de proteccin en descarga (Figs. 33-15 y 33-16).

Indicaciones: La fracturas con avulsin de la cortical (labio I dorsal), fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrs del I hueso navicular, generalmente se pueden tratar de forma ce rrada, mediante la colocacin de una frula corta en la pierna. Las fracturas con avulsin de la cortical pueden tratarse con I un frula corta para andar que se mantenga durante 4 a 6 semanas (ver Figs. 33-7).

Figura 33-15A, B (arriba , a la izquierda y en medio).

Fractura/luxacin de Lisfranc con lesin sea mnima.

Figura 33-16 (arriba, a la derecha). Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo de una fractura/luxacin de Lisfranc. Al paciente se le K coloca una frula corta de descarga despus de la fijacin. Las agujas se retiran aproximadamente a las 6 semanas, seguido de carga con I proteccin.

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

467

Las fracturas de la tuberosidad son tambin susceptibles de tratamiento con una frula corta para caminar, que se mantie ne durante 4 a 6 a semanas. La frula se debe moldear en el arco y mantener al pie en una posicin neutral ligeramente en supino (ver Fig. 33-8). La falta de unin de las fracturas de la tuberosidad puede precisar una ciruga posterior, a menudo con reduccin abier ta y fijacin interna. Las fracturas por estrs que no estn desplazadas a menu do se tratan mediante una frula sin carga. Las fracturas des plazadas requieren reduccin abierta y fijacin interna.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Forma de consolidacin sea: Primaria, con fijacin r
gida.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga con fijacin
rgida.

Forma de consolidacin sea: Primaria, sin formacin de

callo.

Indicaciones: Las fracturas del cuerpo del navicular afec tan tanto a la articulacin astrgalonavicularcomo a la navicu; locuneiforme. Para evitar una deformidad importante y una ar tritis traumtica del pie medio, estas deben tratarse con una reduccin anatmica y una fijacin rgida. Si la fractura es conminuta puede requerir una colocacin temporal de una fi jador externo, as como tambin un injerto seo interpuesto, para restaurar una alineacin neutral de antepi. Las fracturas por estrs que no responden al tratamiento confrula, o que estn desplazadas, pueden precisar una fija cin rgida as como tambin la colocacin de un injerto seo. Una falta de unin dolorosa o una prominencia interna pro blemtica de la tuberosidad navicular (que produce problemas con el calzado) puede precisar la fijacin del tendn tibial pos terior y retirar el fragmento de hueso avulsionado.

Indicaciones: Una lesin por compresin o una fractura en cascanueces generalmente se producen por una fuerza de alta energa. Cualquier desplazamiento requiere una reduc cin abierta y fijacin interna. Si existe una conminucin im portante o prdida sea, puede precisarse una fijacin exter na a corto plazo as como un injerto seo autlogo para restaura la longitud de la columna extema. Esto previene una deformidad del antepi en abduccin y pronacin, que puede ser dolorosa y alterar la marcha. La mayora de las fracturas y luxaciones de los cuneiformes suceden con otras lesiones de alta energa. Se recomienda una reduccin abierta y fijacin interna para cualquier tipo de desplazamiento y se debe seguir de un perodo de 6 semanas en descarga. Las fracturas cuneiformes aisladas son poco frecuentes pero susceptibles de una fijacin con tornillos. Tras la ciruga, todas estas fracturas y las fracturas luxaiones deben inmovili zarse ms en una frula corta en descarga.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo para desarrollar rigidez articular, particularmente con fracturas del navicular. Los pacientes ms jvenes y activos que han sufri do una fractura del navicular con prdida de la alineacin ana tmica son tambin propensos a una rigidez articular en el pie posterior.

Fractura/luxacin del cuboides y cuneiformes

Frula Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria, con mnima
formacin de callo. Indicaciones: La mayora de las lesiones del cuboides son fracturas avulsin mnimamente desplazadas o no desplaza das. Con frecuencia se ven en las radiografas como esquirlas seas situadas a lo largo de la carilla articular externa de la articulacin calcneocuboidea. Estas fracturas pueden tratar sede forma cerrada con una frula con posibilidad de carga. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes pueden tam bin tratarse con una frula corta, pero requieren una inrilizacin prolongada para su consolidacin, debido a que eralmente existe un dao ligamentoso significativo (ver H gs. 33-10 y 33-11).

Afectacin articular
Casi todas las fracturas del mediopie son intraarticulares debido a la anatoma de estos huesos. Afortunadamente, existe normalmente poca movilidad a nivel de las articulacio nes de Lisfranc y cuboides-cuneiformes. Sin embargo, un ali neamiento inapropiado de estos huesos puede provocar do lor en el arco plantar o la superficie dorsal del pie debido a la presin por el zapato. El hueso navicular del tarso (escafoi des) es la piedra angular del arco interno del pie; junto con el cuboides forma la articulacin transversa del tarso (que se articula con el pie posterior) y es crucial tanto para la inver sin y la eversin del pie, como para adaptarse a superficies irregulares e inclinadas. Las fracturas intraarticulares del cu boides o del navicular pueden dar lugar a una artritis postraumtica, y puede estar indicada a la larga una fusin. Esto puede dar lugar a una rigidez del pie posterior y una prdida de la eversin e inversin normales a nivel de la articulacin

468

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

subastragalina. Tambin pueden estar limitadas la prona cin y supinacin del tobillo debido a una rigidez residual.

Localizacin
Las fracturas de Lisfranc no diagnosticadas o inadecuada mente tratadas pueden perjudicar de forma severa la funcin del pie medio. Como se ha visto, cualquier compromiso intraarticular del navicular o el cuboides puede dar lugar a una incapacidad significativa a largo plazo. Las fracturas de la tuberosidad del hueso navicular (escafoides) pueden provocar una inversin dbil y comprometer el arco longitudinal interno por la incompetencia del tibial poste rior (ver Figs. 33-8 y 33-12),

Fracturas abiertas
Cualquier fractura del pie medio asociada con prdida de tejidos blandos se acompaa generalmente de lesin de la arteria dorsal del pie. Esto debe evaluarse cuidadosamente en el momento de la exploracin inicial. La circulacin colate ral hacia el pie anterior es en general adecuada; sin embargo, en raras ocasiones el pie anterior se tiene que amputar debido a estas lesiones. La mayora de las lesiones del pie medio que producen una fractura abierta implican alta energa, y suele existir un umbral bajo de sospecha de sndrome compartimental. Todas las fracturas abiertas deben tratarse agresivamente con irriga cin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa.

za sobre el taln de un pie fijo, como de lesiones insignifican* I tes, como bajarse con el pie en posicin de torsin. En ambos I casos, generalmente existe una inflamacin importante d e partes blandas del dorso del pie. El pulso dorsal del pie debe I monitorizarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes I blandas debe vigilarse durante las primeras 24 horas para ex-1 cluir la posibilidad de un sndrome compartimental del pie. Las! fracturas del cuboides y cuneiformes generalmente se aso-1 cian con lesiones de Lisfranc, y se deben tomar las mismas I precauciones para estas fracturas. Las fracturas por estrs I del hueso navicular del tarso (escafoides) generalmente no estn asociadas con una inflamacin importante de partes I blandas, a diferencia de las fracturas avulsin u otras fractu-1 ras agudas. Como se ha visto, las fracturas abiertas deben examinarse cuidadosamente para descartar la laceracin de i cualquier tendn de los extensores principales y una lesin directa de la arteria dorsal del pie. Una inflamacin importante del dorso del pie puede llevar a una necrosis y una prdida de partes blandas sobre el dorso del pie, que potencialmente re quiere injertos cutneos. Un sndrome compartimental no tratado que sucede tras un choque puede daar a los eversores e inversores del pie me dio, as como a los dorsiflexores principales en el tobillo. Esto produce una apreciable prdida de fuerza.

Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en fracturas/luxaciones del complejo articular de Lisfranc, fracturas por estrs y fractu- I ras del cuerpo del navicular, cualquier fractura de los cuneifor-1 mes, o fracturas en cascanueces del cuboides. Las fracturas avulsin de la cortical (labio dorsal), fracturas ( de la tuberosidad del navicular, y las fracturas avulsin del | cuboides pueden cargar peso segn tolerancia. En las fracturas/luxaciones del complejo articular de Lis-1 franc, la carga no puede comenzar hasta al menos 6 semanas o hasta que el paciente no tenga dolor. Las fracturas por estrs no desplazadas del hueso navicu- I lar del tarso (escafoides) pueden comenzar a cargar a las t 6 semanas. Las fracturas desplazadas que han requerido de una reduccin abierta y fijacin interna pueden tambin co- I menzar a cargar con proteccin a las 6 semanas. Las fracturas del cuerpo del navicular pueden precisar in- I movilizacin en una frula corta sin cargar durante 7 a 10 se- I manas. Despus la carga ir progresando gradualmente du- I rante las 6 a 12 semanas siguientes, dependiendo del grado I de conminucin de la fractura. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes y el cuboi- | des pueden comenzar con una carga protegida a las 4 a 6 I semanas. Si han sido estabilizadas adecuadamente, con re- I duccin abierta y fijacin interna, las fracturas muy desplaza- I das de estos huesos pueden permitir una carga parcial a las 6 \ semanas, progresando a medida que el paciente se quede I asintomtico y las radiografas indiquen la consolidacin de j los fragmentos (Tabla 33-2).

Lesiones tendinosas y ligamentosas

La rotura del complejo articular de Lisfranc generalmente se asocia con una rotura de los ligamentos intermetatarsianos y tarsianos. stos se pueden reparar en la ciruga, aunque no siempre. Con cualquier fractura abierta, los tendones extensores del pie deben ser inspeccionados cuidadosamente por un posible dao. Las laceraciones de los tendones como el del tibial anterior y aquellos que extienden el primer dedo (extensor largo del primer dedo) deben repararse primariamente. Las laceraciones de los tendones de los extensores de los dedos pequeos pueden repararse primariamente, pero son menos importantes para la funcin del pie y se puede permitir el dejarlos cicatrizar.

Lesiones asociadas
Las fracturas del complejo articular de Lisfranc pueden de berse a lesiones de alta energa, como un impacto con fuer

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

469

TABLA 33-2.

Carga parcial precoz

Apoyo medio
De 6 a 8 semanas

Fracturas/luxaciones de Lisfranc (tarsometatarsiana) Fracturas del navicular Avulsin cortical Tuberosidad Por estrs desplazadas /no desplazadas Fractura intraarticular desplazada con reduccin abierta Cuerpo Fracturas del cuboides Avulsin No desplazada

Inmediata-segn tolerancia Inmediata-segn tolerancia

La fase de apoyo nico comienza ahora. Esta fase normal mente tambin es dolorosa. El pe pasa de la posicin neutral a la eversin y el rodamiento del pie sobre los huesos del tarso y en las articulaciones de Lisfranc puede provocar dolor (ver Fig. 6-3).

6 semanas

Despegue
En este momento, la mayor parte del peso del cuerpo se encuentra sobre las cabezas del primer y segundo metatarsianos. El paciente puede intentar limitar la cantidad de flexin plantar del tobillo para minimizar la transmisin de la fuerza a lo largo de los ejes de los metatarsianos, particularmente en lesiones de la articulacin de Lisfranc. Por lo tanto, hay un levantamiento inadecuado del pie lesionado para evitar el do lor, y esta parte del ciclo de la marcha se va acortando (ver Fig. 6-4 y 6-5).

De 6 a 8 semanas De 7 a 10 semanas

Inmediata-segn tolerancia De 4 a 6 semanas

En cascanueces desplazada con reduccin abierta y fijacin interna 6 semanas Fracturas de los cuneiformes No desplazadas Muy desplazadas con reduccin abierta y fijacin interna De 4 a 6 semanas 6 semanas

Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha. No se ve alterada por ninguna de estas fracturas, ya que el pie no est en contacto con el suelo (ver Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).

Marcha

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1.er da al 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha. Durante la fase de consolidacin de las fracturas del pie medio, el paciente inicialmente intenta limitar el tiempo em pleado sobre la pierna lesionada y disminuye el ngulo de le vantamiento para minimizar la carga axial a travs de los hue sos fracturados.

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna, excepto en las frac turas por estrs del navicular. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Las fracturas por estrs ya han sido desbridadas y se ha formado una masa fibrosa. Radiografas: No hay callo.

Apoyo plantar
Al principio puede causar molestias. A medida que el peso se transfiere del antepi al mediopi, el paciente que presenta una fractura del navicular o cuboide puede presentar un aumento del dolor a medida que se pasa de inversin a ever sin (ver Fig. 6-1).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Apoyo de latn
El impacto inicial puede no producir molestias. Cuando el peso se transfiere desde el pie posterior al pie medio, un pa ciente que ha sufrido una fractura del escafoides y el cuboides experimenta un aumento del dolor a medida que el pie pasan de la inversin a la eversin (ver Fig. 6-2).

Prestar especial atencin cuando el paciente se queje de dolor, parestesias, y molestias en la frula que pueda indicar nos que la frula est demasiado apretada o de un posible sndrome compartimental del pie. Compruebe tambin si el paciente siente que la frula est floja. Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno intenso despus de una compresin ligera que

470

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

los palidece. Si es posible acceder al primer espacio interdigi tal y golpearlo con un instrumento romo para asegurarse de que no existe compresin del nervio peroneo que afecte a la zona inferior del tobillo y al pie. Si se han utilizado fijadores externos como ayuda a la fija cin interna, comprobar las zonas de enclavamiento para des cartar supuracin o eritema y tratarlo adecuadamente. En caso de lesin por choque, evaluar el dorso del pie ante cual quier evidencia de lesin cutnea.

Las fracturas del cuboides ms complejas o las fracturas en cascanueces no pueden cargar peso (Tabla 33-3).

Amplitud de movimiento
Se le indica al paciente que realice ejercicios activos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas. Esto puede provocar dolor, ya que los extensores largos y los flexores cruzan la articulacin del tarso. Se prescriben ejercicios activos en los grados de movilidad de la rodilla.

Peligros
Valorar cualquier evidencia de sndrome compartimental del dorso del pie como se ha visto previamente, prestando especial atencin a las quejas de dolor, parestesias y moles tias por la frula. En las fracturas que eran abiertas o que pre sentaban ampollas cutneas importantes, explorar la piel ante cualquier evidencia de eritema o supuracin que pueda indi car la presencia de una infeccin. Se debe advertir al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del corazn y coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir el edema y mejorar el retomo venoso.

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con ejercicios isomtrieos (aparatos para el cudriceps).

Actividad funcional
Se indica al paciente que realice las movilizaciones utilizan do dispositivos de ayuda como muletas, sin cargar peso sobre la extremidad lesionada. Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero en la extremidad lesionada y a quitrselos primero por la sana.

Radiografas
Realizar y valorar radiografas en proyeccin anteroposte rior y lateral del pie para descartar cualquier prdida de co rreccin (luxacin de nuevo en la articulacin de Lisfranc, des plazamiento del injerto seo, angulacin, o acortamiento).

Marcha
El paciente utiliza una marcha con dos puntos de apoyo sin cargar peso sobre la extremidad lesionada, con las muletas como uno de los puntos y la pierna sana como el otro punto (ver Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras con la extremidad sana primero y lleva la pierna fracturada simultneamente con las mu letas o las muletas se mantienen en el escaln de abajo hasta que ambos pies estn en el escaln de arriba (ver Figs. 6-20, 6-21, y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero las muletas y la extremidad lesionada, seguido de la extremidad sana (ver Figs. 6-23,6-24, y 6-25). A los pacientes con fracturas del navicular y el cuboides que pueden cargar peso parcialmente (ver Tabla 33-3) se les ensea a utilizar la extremidad lesionada durante los traslados y al caminar.

Carga de peso
Todas las fracturas y luxaciones de la articulacin de Lis franc deben mantenerse en descarga. Los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical (labio dorsal) o de la tuberosidad del hueso navicular pueden cargar peso, segn tolerancia, con una frula corta al caminar. Las fracturas con avulsin del cuboides mnimamente des plazadas o no desplazadas pueden cargar peso con una fru la cuando se tolere.

TABLA 33-3.

Carga desde la lesin hasta una semana Carga de peso parcial Descarga Todas

Fractura/luxacin de Lisfranc (tarsometatarsiana) Fracturas del navicular

Ninguna

Avulsin cortical

Por estrs no desplazadas o desplazadas Cuerpo Intraarticulares desplazadas Todas En cascanueces

Fracturas cuneiformes Fracturas del cuboides

Ninguna Avulsin No desplazadas

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

471

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

Valorar las condiciones de la frula. Comprobar los mrge nes de la frula para asegurarse de que estn adecuadamen te acolchadas. Debe existir libertad de movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas y extensin y flexin completas de la rodilla. Explorar la piel en los extremos de la frula para asegurarse de que la inflamacin no ha producido ninguna herida en la piel y no hay evidencia de sndrome compartimental. Si la frula est blanda debajo del pie, reforzarla.

Tratamiento: Dos Semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de la consolidacin sea: Comienza la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso trabecular. Una excepcin a esto es la ausencia de consolidacin del navicular del tarso o escafoides, en la que una unin fibrosa puede estar creando lentamente la reparacin; sin embargo, puede no ser de naturaleza sea. Radiografas: Desde ningn cambio a un callo precoz, que se ve en las partes peristicas del hueso.

Reduccin abierta y fijacin interna

Generalmente se coloca una frula hacia el final de la pri mera semana. Comprobar los mrgenes de la frula para ase gurarse de que estn bien acolchados. Asegurarse que las articulaciones metatarsofalngicas tienen libertad de movi mientos. Buscar cualquier herida en la piel en los extremos de la frula y recortarla adecuadamente. Reparar cualquier des garro o reblandecimiento de la frula, cuando sea necesario.

mientos activos agresivos podran aflojar los clavos y llevar a una prdida de reduccin a nivel de la articulacin de Lisfranc.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio interfalngico dorsal. Comprobar los grados de movilidad activos y pasivos de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre najes, eritema o cualquier alteracin cutnea; reparar quirrgi camente si existe. Si el pie o las zonas de enclavamiento pre sentan supuracin purulenta, eritema o inflamacin, se debe ingresar al paciente para administrarle antibioterapia intraveno sa y la retirada posible de los clavos. A la mayora de los pa cientes se les coloca una frula corta durante la primera semana. Si al paciente no se le ha colocado una frula debe mover las articulaciones metatarsofalngicas con cuidado. Esta fijacin no es tan rgida como la fijacin interna y los movi-

Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula. El paciente tiene que saber que cualquier inflamacin importante podra llevar a una alteracin de la piel, y esto debe ser valorado inmediatamente por el mdico. Se debe advertir al paciente de que contine con la elevacin de la extremidad por encima del nivel del co razn tanto tiempo como sea posible.

Recomendaciones

Radiografas
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral para comprobar cualquier prdida de reduccin de la articulacin de Lisfranc, migracin de cualquier injerto seo colocado, o prdida de longitud. Comprobar la formacin del callo en fracturas que afecten a la cortical sea, como las de las difisis de los metatarsianos.

D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones: La fijacin no es rgida a menos que al paciente se le haya realizado una reduccin abierta y fijacin interna. Ninguna movilizacin en el pie medio. Amplitud de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del to billo y el pie. Actividad funcional: Cambios y marcha sin carga de peso con dispositivos de ayuda. Cambios y marcha con carga de peso parcial con dispositivos de ayuda para algunas fracturas del navicular y el cuboides (ver Tabla 33-3). Carga de peso: Parcial para fracturas avulsin cortical y fracturas de la tuberosidad del navicular, as como tambin en las fracturas avulsin o fracturas no desplazadas del cuboides. El resto en des carga (ver Tabla 33-3).

Carga de peso
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical o fractu ras de la tuberosidad del navicular, o fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, pueden comenzar con carga par cial o segn tolerancia. Todas las dems fracturas de la articulacin de Lisfranc, avulsiones del hueso navicular del tarso, fracturas del cuboi des y cuneiformes desplazadas, y fracturas por estrs deben permanecer todava en descarga (ver Tabla 33-4).

472

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 33-4.

Carga de peso a las dos semanas Carga de peso parcial Descarga Todas Por estrs no desplazadas o desplazadas Cuerpo Intraarticulares desplazadas Todas En cascanueces

Fractura de Lisfranc (tarsometatarsiana) Fracturas del navicular

Ninguna Avulsin cortical Tuberosidad

Fracturas cuneiformes Fracturas del cuboides

Ninguna Avulsin No desplazadas

Amplitud de movimiento
Los pacientes deben continuar con movimientos activos y pasivos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas, as como tambin en los grados de movilidad de la rodilla.

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Movimientos repetidos de los dedos para fortalecer los flexores, intrnsecos, y extensores.

frula que se haya roto. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar ejercicios del grupo gemelos-sleo, tibial anterior, y extensores, intentando realizar la flexin plantar y dorsiflexin dentro de la frula. S i se ha realizado una fijacin estable de la fractura, comenzar con ejercicios isomtricos suaves de los peroneos con ever sin ligera, y dorsiflexin ligera para el tibial anterior, dentro de la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial poste rior.

Reduccin abierta y fijacin interna

A todos los pacientes se les coloca una frula despus de una reduccin abierta y fijacin interna, y pueden comenzara realizar el protocolo de ejercicios y grados de movilidad reco mendado previamente.

Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios y caminar sin car gar peso utilizando muletas o un andador, dependiendo del tipo de fractura. Para las fracturas en las que se permite una carga parcial, la extremidad lesionada soporta algo de peso durante los traslados.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre najes, eritema, o lesiones cutneas y tratar cualquier pro blema adecuadamente. Ingresar al paciente para adminis trarle antibioterapia si las zonas de enclavamiento estn in fectadas. Como el paciente tiene puesta una frula, comprobar el acolchamiento y los extremos de la misma para descartar si est desgastada. El acolchamiento en los extremos de la fru la debe ser adecuado para prevenir heridas cutneas. Com probar tambin si hay reblandecimiento de la frula y reparar la adecuadamente. El paciente con la frula puede dedicarse a los ejercicios descritos previamente. Ocasionalmente, el paciente puede no llevar una frula de bido a la extensa lesin de partes blandas. En este caso, con tinuar con flexin y extensin ligeras slo a nivel de las articu laciones metatarsofalngicas, porque una flexin plantar y dorsiflexin o inversin y eversin mayores del tobillo podran provocar una prdida de la reduccin.

Marcha
El paciente continua con una marcha sin cargar peso utili zando muletas (ver Fig. 6-16). Si se permite cargar, como en las fracturas estables previa mente descritas, el paciente puede hacerlo parcialmente se gn tolerancia, utilizando una marcha con tres puntos de apo yo (ver Fig. 6-17). Si la frula est bien colocada, no debe producirse ninguna molestia en ninguna fase del ciclo de la marcha.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos hasta las articulaciones metatarsofalngicas. Reforzar cualquier

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

473

Recomendaciones

Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas debe haberse resuelto en estos momentos. Si el paciente ha tenido trastornos vasomotores, hiperestesias, dolor, y laxitud desproporcionadas con la fase de la consolidacin sea, es importante comprobar cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja (DSR). Si hay evidencia de DSR, el pacien te debe comenzar con neuroestimulacin epidural transcutnea y fluidoterapia adems de un programa de fisioterapia intensivo.

B<

DOS SEMANAS

Precauciones: La fijacin es rgida y estable solo para pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin interna. Amplitud de movimiento: Movimientos activos de los dedos y ar ticulaciones metatarsofalngicas. Fuerza muscular: No realizar ejercicios contra resistencia para los flexores y extensores de los dedos y las articulaciones metatarso falngicas. Ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y flexores plantares y eversores e inversores del tobillo, dentro de la frula. Actividad funcional: Cambios y marcha sin cargar peso con dis positivos de ayuda, dependiendo del tipo de fractura. Carga de peso parcial o apoyo completo segn tolerancia con dispositivos de ayuda en fracturas estables del navicular y el cuboi des (ver Tabla 33-4). Carga de peso: Ninguna excepto para las fracturas estables del navicular y el cuboides (ver Tabla 33-4).

Radiografas
Examinar radiografas en proyecciones anteroposterior, la teral y oblicua del pie, para confirmar la consolidacin o la falta de reduccin. Para las fracturas/luxaciones de Lisfranc trata das exclusivamente con una frula, es importante asegurarse de que la reduccin se ha mantenido. Para las fracturas por estrs del escafoides, es importante evaluar si las lneas de fractura han desaparecido. Los pacientes a los que se les ha colocado un injerto seo para tratar avulsiones del escafoides o del cuboides deben ser examinados cuidadosamente para evidenciar la incorporacin del injerto. En los casos de avulsin del escafoides o del cu boides, evaluar la alineacin del pie para asegurarse de que se mantiene los arcos interno y externo.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Generalmente estable. Las fracturas agudas deben mostrar un callo de unin. Confirmarlo con exploracin fsica y radiolgica. Con las lesiones ligamentosas que ocurren en las fracturas/luxaciones de Lisfranc y las avulsiones de los huesos del tarso, la reconstruccin puede no ser todava esta ble, debido a la lenta cicatrizacin de los ligamentos. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza con una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso lami nar. Si se observa el callo en las radiografas y est uniendo la zona de fractura, la fractura es en general estable. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente frente a cargas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. Radiografas: El puente seo es visible como un material velloso sobre la superficie peristica del hueso cortical. Los huesos del tar so, que son principalmente esponjosos en su composicin, co mienzan a mostrar consolidacin y relleno de las lneas de fractu ras radiolucentes. Con el aumento de la rigidez, se ve menos callo de unin y menos opacificidad, y predomina la consolidacin con callo endstico. En las fracturas por estrs y la falta de unin del hueso navicular del tarso, se puede observar una falta de unin fibrosa con unos extremos de fractura lisos.

Carga de peso
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc pue den comenzar a cargar peso, segn tolerancia, si no tienen dolor. El paciente no debe caminar descalzo ni sobre suelos irregulares, y debe mantener el pie protegido mediante un za pato rgido durante varias semanas ms. Si se han colocado clavos percutneos, se deben retirar y el paciente puede comenzar con una carga parcial, segn tole rancia. Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin inter na deben permanecer en descarga. Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrs del escafoides en pro ceso de consolidacin, pueden comenzar con una carga par cial, segn tolerancia, fuera de la frula. Aquellos que haban tenido fracturas desplazadas por estrs o fracturas avulsin del cuerpo del navicular, as como fracturas intraarticulares, permanecern en descarga. Las fracturas por avulsin del cuboides no desplazadas pueden comenzar a cargar ahora, segn tolerancia. Las frac turas en cascanueces del cuboides y las fracturas desplaza das o fracturas por choque de los cuneiformes fijadas median te tornillos deben permanecer en descarga con una frula. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes deben per manecer en descarga (Tabla 33-5).

Consideraciones ortopdicas y rehabilitacin Exploracin fsica

Retirar la frula y realizar una exploracin radiolgica. Com probar la estabilidad, laxitud, y movilidad.

474

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 33-5.

Carga de peso a las cuatro a seis semanas Carga parcial Descarga Reduccin abierta con fijacin interna

Fractura/luxacin de Lisfranc (tarsometatarsiana)

Reduccin cerrada-enclavamiento (a las 6 semanas con zapatos de suela rgida) Frula Avulsin cortical T uberosidad Fracturas por estrs no desplazadas (zapato de suela rgida) No desplazadas Avulsin No desplazadas

Fracturas del escafoides

Cuerpo Por estrs desplazadas Intraarticulares desplazadas Desplazadas con fijacin con tornillos En cascanueces desplazadas

Fracturas cuneiformes Fracturas del cuboides

Amplitud de movimiento
Continuar con movimiento en las articulaciones metatar sofalngicas. Si el paciente no tiene una frula, se pueden aadir movimientos activos del tobillo, como dorsiflexin y flexin plantar segn se tolere. Pueden comenzar tambin ejercicios activos suaves de inversin y eversin. Esto es til para prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un paciente con una frula puede continuar con ejercicios de las articulaciones metatarsofalngicas y realizar un fortaleci miento isomtrico intentando realizar dorsiflexin y flexin plantar, e inversin y eversin, dentro de la frula. Tambin deben continuar los movimientos activos en la ro dilla.

Marcha
Los pacientes que no pueden cargar peso continan cami nando con muletas (ver Fig. 6-16). Los pacientes que estn comenzando a cargar pueden utilizar una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas actan como uno de los puntos y las extremidades sana y lesionada como los otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir esca leras primero con la extremidad sana, seguida de la lesionada y despus las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Cuando baja las escaleras, el paciente coloca primero la pierna lesio nada, seguida de las muletas y despus la extremidad sana (ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25). Los pacientes con fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas con una frula pueden todava tener dolor cuando pasan del apoyo plantar al apoyo medio, y el pie pasa de eversin a in versin. Pueden intentar prolongar la parte del apoyo plantar del ciclo de la marcha y probablemente intentarn trasladar su peso hacia la cara externa del pie para mantener sin presin la articulacin de Lisfranc. El levantamiento de los dedos est acortado e incompleto para minimizar el movimiento a travs de el pie medio cuando el peso del cuerpo se traslada (ver Figs. 6-4 y 6-5). Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tu berosidad, y las fracturas por estrs bien consolidadas del escafoides no deben doler en estos momentos ni producir altera ciones en la marcha. Las fracturas con avulsin del cuboides no desplazadas, si estn bien consolidadas, no deben doler al andar. Las fracturas de los cuneiformes generalmente implican una lesin ligamentosa y todava son dolorosas, cuando el paciente pasa del apoyo plantar al apoyo medio a travs del pie medio. El paciente puede intentar trasladar el peso ex terno del pie hacia el quinto metatarsiano. Puede minimizar la estancia o el levantamiento de los dedos de tal modo que los cuneiformes empleen la menor cantidad de tiempo posible en la torsin y la carga.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado la frula, el paciente puede comenzar con el fortalecimiento de los peroneos y del tibial anterior mediante ejercicios de in versin y eversin. El paciente puede tambin trabajar la dor siflexin del tobillo para fortalecer el tibial anterior, y la flexin plantar para el grupo gemelos-sleo.

Actividad funcional
Si todava no se permite la carga, deben continuar los tras lados sin cargar peso utilizando muletas. Si al paciente se le permite cargar, puede utilizar la extremidad lesionada para los traslados, aunque pueden necesitarse todava las muletas para el equilibrio y apoyo.

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

475

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Frula
La frula se debe retirar en esta revisin para evaluar la estabilidad y dolor en el foco de fractura. En las fracturas/luxa ciones de la articulacin de Lisfranc que no fueron interveni das, ahora se les puede retirar la frula, y se le pone al pacien te un zapato especial para juanetes con proteccin o en descarga. A los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y las fracturas no desplazadas o fracturas por estrs incompletas del escafoides se les puede retirar el yeso y comenzar a cargar segn tolerancia en un za pato de suela rgida. Las fracturas por estrs que todava son dolorosas se les debe colocar una frula corta en descarga. En las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, as com o las fracturas no desplazadas de los cuneiformes se les puede retirar el yeso y comenzar con una carga parcial si no hay dolor. Si existe dolor sobre la regin de los cuneiformes, se de bera colocar de nuevo una frula corta en al pierna, porque es tas lesiones pueden precisar de una inmovilizacin prolongada para permitir la consolidacin de las lesiones ligamentosas.

tensin de la piel cuando sea necesario. Si el pie o las zonas e enclavamiento tienen alguna secrecin purulenta y hay erite ma o bandas, se debe ingresar al paciente para antibioterapia intravenosa y retirar los clavos. Despus de la exploracin radiolgica, si parece que la fractura es adecuadamente estable, se pueden retirar los cla vos. Si la fractura/luxacin de la articulacin de Lisfranc pare ce adecuadamente estable, al paciente se le puede colocar un zapato de suela rgida y comenzar con una carga parcial pro tegida.

Recomendaciones

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: La fractura/luxacin no es completamente estable, a menos que tenga colocada un sistema de fijacin rgida. Sin em bargo, la fractura no est completamente consolidada y no se pue de cargar peso. Amplitud de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas. Si est fuera de la frula, movi mientos activos suaves en los grados de movilidad del tobillo y la articulacin subastragalina. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. No realizar ejercicios contra resisten cia de los flexores largos o extensores de los dedos. Actividad funcional: Cambios y marcha con carga parcial o sin cargar peso con dispositivos de ayuda, dependiendo del tipo de fractura. Carga de peso: Ninguna en pacientes con reduccin abierta y fija cin interna, o fracturas mltiples de los cuneiformes y fracturas por estrs desplazadas del navicular. Carga parcial, segn toleran cia, para todas las dems fracturas, incluyendo el enclavado percutneo tras la retirada del sistema de fijacin (ver Tabla 33-5).

Reduccin abierta y fijacin interna

La frula se puede retirar y se deben evaluar fuera del yeso la estabilidad, laxitud, y grados de movilidad. Las fracturas de la articulacin de Lisfranc todava no son estables a pesar de la fijacin interna rgida, y deben perma necer en descarga durante al menos 4 a 6 semanas o hasta que los tomillos se puedan retirar. Las fracturas del cuerpo del escafoides afectan tanto a la articulacin astrgalonavicular como a la naviculocuneiforme. S i el paciente tiene dolor importante en el foco de fractura, se debe colocar una frula corta en descarga. Si no hay dolor, se le puede retirar el yeso pero debe mantenerse totalmente en descarga. Las lesiones por compresin, o fracturas en cascanueces, del cuboides, generalmente implican una conminucin impor tante o una prdida sea. Si se ha colocado un fijador externo, as como un injerto seo autlogo para restaurar la longitud de lacolumna externa, retirar el fijador si se cree, basndose en laexploracin fsica y radiolgica, que es estable. Si el pacien tetiene todava dolor importante o no se cree que sea estable, debe colocarse una frula corta en descarga. Las fracturas cuneiformes mltiples que se han fijado con tornillos deben continuar inmovilizadas en una frula corta en descarga.

Tratamiento: Seis a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Con puente seo, la fractura es generalmente estable. Confirmarlo mediante exploracin fsica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza una mayor organizacin del callo y formacin de hueso laminar. Una vez que se ve el puente, la fractura generalmente es estable. Esto requiere una mayor proteccin para evitar de nuevo una fractura de bido a que la resistencia de este callo, especialmente frente a cargas de torsin, es significativamente menor que la del hueso trabecular normal. Radiografas: El callo de unin es visible en el hueso cortical, indi cando un aumento en la rigidez. Predomina la consolidacin con hueso endstico. En la regin de los huesos del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa una cantidad apreciable de callo porque la cortical es bastante delgada, pero la lnea de fractura es menos clara.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento par ver si hay dre najes, eritema, o cualquier evidencia de alteracin. Liberar la

476

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin Fsica

A todas las fracturas se les debe retirar la frula. Valorar si hay dolor. Si hay una herida o incisin quirrgica, examinarla para ver la cicatrizacin y si existe evidencia de infeccin. Evaluar cualquier cambio trfico o sensitivo como indicador de DSR. Evaluar las heridas e incisin quirrgica ante cualquier evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente.

Las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides deben continuar a cargar de forma progresiva segn tolerancia. Las fracturas en cascanueces del cuboides que precisaron una re duccin abierta y fijacin interna deben continuar en descar ga. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes, si no presentan dolor a la exploracin, pueden comenzar a cargar de forma parcial sobre los dedos (Tabla 33-6).

Amplitud de movimiento
Se llevan a cabo ejercicios activos o activos-asistidos de las articulaciones metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo en todos los planos. Si el tobillo est especialmente rgido por la inmovilizacin, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se puede instruir al paciente en la flexin y extensin pasiva de los dedos; se puede hacer lo mismo con el tobillo si la articula cin del tobillo est rgida. Todos estos ejercicios se realizan hasta que el paciente tolere. Advertir al paciente que no sea demasiado agresivo con los movimientos de inversin y ever sin porque esto produce una tensin especial a travs del pie medio.

Radiografas
Evaluar las fracturas que presentan dolor con proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. Valorar el mantenimiento de la reduccin as como la fase de consolidacin.

Carga de peso
Los pacientes con fracturas de la articulacin de Lisfranc que se trataron con una frula o con reduccin cerrada y en clavamiento percutneo y han comenzado previamente con una carga parcial pueden continuar aumentando su carga se gn tolerancia en estos momentos. Las fracturas/luxaciones que han requerido de una reduccin abierta y fijacin interna deben permanecer en descarga a menos que se decida retirar los tomillos. Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad y fracturas por estrs consolidadas del es cafoides continan con una carga parcial y progresan segn tolerancia. Las fracturas del cuerpo del escafoides que preci saron de una reduccin abierta y fijacin interna, as como las fracturas por estrs desplazadas, no deben cargar peso.

Fuerza muscular
Una vez que el paciente extiende y flexiona los dedos activa y completamente de forma repetida, los msculos comienzan a fortalecerse isotnicamente. Cuando la zona de fractura est estable, se puede aplicar una resistencia ligera a los dedos durante los movimientos. El paciente puede utilizar una mano para aplicar y controlar la fuerza sobre los dedos. Para fortale cer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente puede aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobi llo. Los ejercicios contra resistencia no se deben realizar en fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc.

TABLA 33-6.

Carga de peso a seis a ocho semanas Carga parcial Descarga Reduccin abierta con fijacin interna

Fractura/luxacin de Lisfranc (tarsometatarsiana)

Reduccin cerrada enclavamiento percutneo Frula Avulsin cortical T uberosidad De estrs no desplazadas consolidadas No desplazadas Avulsin No desplazadas

Fracturas del navicular

Cuerpo (con reduccin abierta y fijacin interna) De estrs desplazadas Desplazadas En cascanueces (con reduccin abierta y fijacin interna)

Fracturas cuneiformes Fracturas del cuboides

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

477

Actividad funcional
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc que precisaron reduccin abierta y fijacin interna, fracturas del cuerpo del escafoides, fracturas de estrs no consolidadas, y fracturas en cascanueces del cuboides permanecen en des carga. Todas las dems fracturas del pie medio pueden car gar parcial hasta completamente. Los pacientes pueden toda va necesitar muletas para el apoyo de su peso si la fractura todava es dolorosa e inestable.

comienza la movilidad suave a nivel subastragalina, eversin, e inversin. Estos movimientos pueden ser bastante doloro sos al principio. Se puede ensear a los pacientes a realizar estos ejercicios en el agua o con hidroterapia para aliviar las molestias.

Reduccin abierta y fijacin interna

Las frulas ya se deben haber retirado. El paciente puede comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de la articulacin del tobillo, as como en las articulaciones metatar sofalngicas, si no se haban realizado antes. Todas las frac turas que precisaron reduccin abierta y fijacin interna deben permanecer en descarga.

Marcha
| Como se ha visto, los pacientes que no pueden cargar peso 0 que tienen una cargar parcial sobre la extremidad lesionada pueden todava necesitar muletas. Aquellos que cargan de forma completa utilizan ahora un calzado protector. Los pa cientes que todava utilizan muletas pueden emplear una mar cha con dos o tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Los pacientes que no tienen frula y que ya no utilizan mule tas pueden todava notar cierta molestia cuando intentan car gar todo el peso en la fase de apoyo de la marcha, e intentan prolongar al apoyo plantar. Tienden a evitar cargar peso en el lateral del pie, cuando ste se mueve desde el apoyo plantar al apoyo medio. Esto se lleva a cabo trasladando el peso a la cara externa del pie en la fase de apoyo medio y de despegue. La fase de despegue puede estar acortada y sin una carga | completa para evitar molestias cuando el peso del cuerpo se traslada desde el pie medio al antepi.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Cualquier frula o clavo debe ser retirado. Dependiendo de la fase de consolidacin de la fractura, el paciente puede co menzar a cargar peso, segn tolerancia, sobre la extremidad lesionada. Si el paciente no es capaz de cargar peso por el dolor en el foco de fractura, debe continuar los movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones metatarsofa lngicas, subastragalina, y del tobillo.

Recomendaciones

S e is a o c h o s e m a n a s

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

1 1

Frula

Precauciones: Evitar los movimientos pasivos del pie medio. La estabilidad en la fractura/luxacin no es completa a menos que se hayan colocado sistemas de fijacin rgida. Amplitud de movimiento: Movimientos desde ligeros activos a activos-asistidos y a pasivos suaves, segn tolerancia, para el tobi llo y la articulacin subastragalina si no tiene frula. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos para el tobi llo y la articulacin subastragalina si no tiene frula. Actividad funcional: Se permite una carga parcial durante las movilizaciones excepto en las fracturas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna (ver Tabla 33-6). Carga de peso: Dependiendo del dolor en el foco de fractura y de la formacin de callo, la carga es parcial o completa, excepto en aquella fractura con reduccin abierta y fijacin interna.

Excepto en las fracturas de estrs no consolidadas del es cafoides, las frulas se deben retirar. Para todas las fracturas que permanecen con yeso, retirar la frula y explorarlo sin sta. En un paciente que todava tiene dolor se le debe colo car un calzado de suela rgida especial para juanetes o un sistema tipo andador tipo cam para caminar. Se deben ini ciar los ejercicios activos o asistidos en aquellos pacientes que se les acaba de retirar la frula y continuar en aquellos que ya se haban retirado. En aquellos a los que se les acaba de retirar la frula, el tobillo puede estar bastante rgido. Se

478

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Radiografas
Si el paciente no presenta dolor y no se ha colocado u n sistema de fijacin, las radiografas no son necesarias. S i existe dolor o tiene dispositivos de fijacin interna, o se sospe cha una consolidacin defectuosa, se deben realizar radiogra fas en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, y eva luar la consolidacin de la fractura y la alineacin sea.

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela cin tarda meses o aos hasta completarse. Radiografas: Se observa el callo en todas las fracturas en las zonas corticales del hueso. Los huesos del tarso muestran una l nea de fractura que comienza a desaparecer. Se reconstruye la trabcula y fortalece con el tiempo.

Carga de peso
Todas las fracturas, excepto las fracturas de estrs del hueso navicular que no se han consolidado, pueden comenzar a cargar parcialmente sobre los dedos. Las fracturas que ya haban comenzado a cargar peso pueden hacerlo de forma completa. En las fracturas/luxaciones de Lisfranc que se trataron mediante reduccin abierta y fijacin interna, se puede retirar ahora el sistema de fijacin, y comenzar lentamente una carga progresiva. El paciente no debe dedicarse a realizar ninguna actividad con golpes repetidos o con saltos porque stas pueden provocar una prdida de la reduccin o una alteracin de cualquier sistema de osteosntesis (Tabla 33-7). I I I I I I : I !

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Evaluar si existe dolor en el foco de fractura. Examinar cual quier herida, rea de enclavamiento, o incisiones para descartar infecciones y tratarlas adecuadamente. Evaluar una posible DSR.

TABLA 33-7.

Carga de peso de ocho a doce semanas Carga parcial Descarga Reduccin abierta con fijacin interna

Fractura/luxacin de Lisfranc (tarsometatarsiana) Fracturas del navicular"

Reduccin cerrada enclavamiento percutneo Frula Avulsin cortical Tuberosidad Fracturas por estrs no desplazadas consolidadas No desplazadas Avulsin No desplazadas

Cuerpo (con reduccin abierta y fijacin interna)

Fracturas cuneiformes Fracturas del cuboides

Desplazadas En cascanueces (con reduccin abierta y fijacin interna)

Las fracturas por estrs no consolidadas del hueso navicular no pueden cargar peso

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

479

Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos completos, activos y pasivos, de las articulaciones metatarsofalngicas y del tobillo. Los pacientes deben ahora recobrar casi toda la movilidad de estas articulaciones si se les retir la frula al menos hace 2 semanas. Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fractuj ras en cascanueces del cuboides pueden tener todava algu na rigidez residual con una dificultad en la inversin y la everl sin. Dependiendo de la complejidad de la fractura y de la [extensin del compromiso intraarticular, pueden existir a la ; larga cambios artrsicos permanentes que comprometen es tos movimientos de inversin y eversin.

Fuerza muscular
Dependiendo de la estabilidad de la fractura, se indica al paciente que realice ejercicios suaves contra resistencia. El paciente dorsiflexiona el pie contra resistencia proporcionada por el otro pie y se mantiene contando hasta cinco. El paciente puede alterar la resistencia dependiendo del dolor y la toleran cia. Esto se repite en todos los planos. Continuar con ejerci cios isotnicos del cudriceps.

Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tu berosidad, y fracturas por estrs del escafoides, as como las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, deben reali zar un patrn de marcha normal. Las fracturas por estrs del escafoides no consolidadas todava son dolorosas y necesi tan tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas del cuerpo del escafoides son por definicin intraarticulares. Los pacientes experimentan una-molestia im portante cuando pasan del apoyo plantar al apoyo medio pre coz y apoyo medio, por la carga de la cabeza del astrgalo a travs de la articulacin astragalonavicular. Es probable que los pacientes intenten trasladar su peso a la cara externa del pie para descargar la articulacin astragalonavicular cuando se pasa a la fase de despegue. Este cambio extemo del peso continua en el levantamiento de los dedos de nuevo para des cargar la articulacin astragalonavicular. Las fracturas por choque o en cascanueces del cuboides son dolorosas cuando el peso se traslada desde el apoyo talar hacia la fase de apoyo precoz y apoyo medio. En este caso, el paciente traslada el peso hacia la cara interna del pie para descargar la articula cin calcneocuboidea. A medida que se contina hacia la fase de apoyo, cargan ms peso sobre el primer eje del pe, preparndose para el despegue. Con estos dos tipos de frac turas, el paciente puede no ser capaz de normalizar por com pleto la marcha debido a los cambios articulares postraumticos. El severo dolor puede a la larga necesitar de una posible fusin.

I Actividad funcional
El paciente puede realizar carga parcial o completa. Toda va puede necesitar de las muletas o un bastn para el equili brio y la estabilidad durante los traslados y al caminar.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

'

Marcha
E l tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas pueden tener todava alguna rigidez residual por la inmovilizacin tongada. Esto afecta a la marcha durante el levantamien toy el golpe de taln. Un dolor residual en el pe medio puede provocar que el paciente aumente el tiempo de apoyo en el golpe de taln para retrasar la transferencia de peso al pie m edio durante la fase de apoyo. Para evitar la presin a tra vs de la articulacin de Lisfranc, el paciente puede intentar rotar su peso a travs de la cara externa del pe; si la f ractuj ra/luxacin ha afectado a todos los metatarsianos, el pacien te trata de evitar la fase de apoyo completa por el dolor. El levantamiento tambin es doloroso porque se carga el peso enlas cabezas de los metatarsianos, produciendo tensin en la articulacin de Lisfranc. Otra manera de que el paciente evite la torsin a travs de la articulacin de Lisfranc es no realizar el golpe de taln y colocar el pie en una posicin de apoyo medio corto para repartir el peso por igual a lo largo del pie. En esta situacin, el paciente invierte la mayor parte del tiempo sobre la pierna sana, utilizando el pie lesionado slo durante un breve levantamiento para progresar hacia [delante.

Las frulas deben haberse retirado ya. Los pacientes deben continuar con movimientos activos, activos-asistidos, y pasi vos en los grados de movilidad. Continan con carga segn tolerancia.

Reduccin abierta y fijacin interna

Las frulas deben haberse retirado de todas las fracturas. Los pacientes deben realizar movimientos activos y activosasistidos del tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas. En pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin interna de la articulacin de Lisfranc, el sistema de fijacin in terna se debe retirar si hay evidencia de una consolidacin adecuada. Si hay una incorporacin slida del injerto seo en las fracturas del cuerpo del escafoides y del cuboides, hay que considerar la retirada de todos los sistemas de fijacin. Sin embargo, hasta que exista una consolidacin sea slida y seguridad de que las columnas interna y externa permane cern estables, el sistema de fijacin se debe mantener en su sitio. La columna interna est formada por los huesos cunei forme interno, escafoides, y astrgalo, y la columna externa

480

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

por el cuboides y el calcneo. Todas las fracturas pueden ahora comenzar a cargar peso segn tolerancia.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Ver la seccin de Reduccin Abierta y Fijacin Interna.

Recomendaciones
8<
O cho a doce sem anas

Precauciones: Se puede utilizar un calzado rgido o un andador tipo cam cuando sea necesario. Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Fuerza muscular: Ejercicios ligeros contra resistencia para los dorsiflexores, flexores plantares, eversores, inversores, flexores largos y extensores de los dedos. Actividad funcional: Cambios posturales y marcha con carga parcial a completa, con dispositivos de ayuda o de forma indepen diente, segn dicte la consolidacin. Carga de peso: De parcial a completa (ver Tabla 33-7).

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Los pacientes con fracturas y luxaciones de la articulacin de Lisfranc que han recuperado la reduccin anatmica ten drn pocos problemas a largo plazo en el pie medio. Una rigi dez aumentada y un posible compromiso interarticular pue den provocar algunas molestias en la fase de apoyo medio y tardo de la marcha, cuando el peso se transfiere desde el pie medio al antepi. Sin embargo, debido a que estas articulado-

nes, en general, no tienen mucho movimiento, generalmente \ esto no resulta un problema. Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fracturas e n cascanueces del cuboides son las que tienen las consecuen cias ms significativas a largo plazo. Estas fracturas son in traarticulares por definicin. Si no se han reducido anatmica mente o si ha habido un dao articular importante, el paciente i1 puede tener una artritis postraumtica severa y molestias e n todas las fases del ciclo de la marcha. Las fracturas de la tuberosidad del escafoides que no consi- [ guen la consolidacin, pueden ser muy dolorosas y precisar \ de una ciruga posterior para volver a consolidar el fragmento I avulsionado y unir el tendn del tibial posterior al hueso. Las fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas inadecuada- I mente permanecen inestables y provocan un dolor importante f en el pie medio e incapacidad durante el ciclo de la marcha. E l dolor resulta particularmente evidente cuando el paciente | cambia el peso a travs de la articulacin de Lisfranc durante el apoyo de taln y el apoyo medio. La inestabilidad persisten- I te provoca un dolor importante en el pie medio con cualquier movimiento de torsin del pie cuando se pasa de la eversin a I la inversin. Esto puede, en ltimo extremo precisar de un tra- i tamiento con reduccin abierta y fijacin interna. La rigidez residual en las articulaciones de Lisfranc, intercu- i I neiformes, y cuneiforme-cuboidea tiene generalmente pocas [ consecuencias en el ciclo de la marcha, porque normalmente I estas articulaciones tienen poco movimiento. El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado I por las fracturas severas del escafoides o del cuboides, porque I estos dos huesos forman parte de la articulacin transversa del j tarso (calcneocuboidea y astrgalonavicular) o articulacin de | Chopart (ver Fig. 33-3). Esta articulacin es importante para el ! cambio de carga desde el pie posterior al pie medio. Tambin I estabiliza el pie durante todo el ciclo de la marcha. Los cambios I artrticos postraumticos pueden producir un dolor intenso en estas articulaciones y necesitar de una fusin para aliviar la in capacidad y las molestias.

Captulo 33.

Fracturas del pie medio

481

INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y permitir movimientos de la rodilla. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) e interfalngicas (IF) as como de la rodilla. Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y permitir movimientos de la rodilla. Movimientos de las articulaciones MTF e IF as como de la rodilla. Reduccin abierta y fijacin interna Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y permitir movimientos de la rodilla. Movimientos de las articulaciones MTF e IF as como de la rodilla.

Rehabilitacin

DO S SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y a nivel de la rodilla para permitir todos los movimientos. Movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) e interfalngicas (IF) y de la rodilla. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y a nivel de la rodilla para permitir todos los movimientos. Movimientos de las articulaciones MTF e IF y de la rodilla. Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Ninguna a mnima. Evaluar las zonas de puntos. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos y a nivel de la rodilla para permitir todos los movimientos. Movimientos de las articulaciones MTF e IF y de la rodilla.

Rehabilitacin

CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar la frula y colocar un zapato con suela rgida o para juanetes. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (M TF), interfalngicas (IF) y de la rodilla. Comenzar con movimientos en flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina. Reduccin abierta y fijacin interna De moderadamente estable a estable. Se puede retirar o continuar con una frula con apoyo. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF y de la rodilla. Comenzar con movimientos en flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina. Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Estable. Se pueden retirar los puntos. Retirar la frula y colocar un zapato con suela rgida o para juanetes. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF y de la rodilla. Comenzar con movimientos en flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina.

Rehabilitacin

482

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (M TF), interfalngicas (IF ), del tobillo y de la rodilla. Comenzar con movimientos flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina. Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF, del tobillo y de la rodilla. Comenzar con movimientos en flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina. Reduccin abierta y fijacin interna Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF, del tobillo y de la rodilla. Comenzar con movimientos en flexin plantar y dorsiflexin, inversin y eversin del tobillo y articulacin subastragalina.

OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) , interfalngicas (IF) y de la rodilla. Comenzar ejercicios suaves contra resistencia, excepto para las lesiones de Lisfranc. Estable. Estable. Se puede considerar la retirada de los dispositivos de fijacin interna. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF y de la rodilla. Comenzar ejercicios suaves contra resistencia, excepto para las lesiones de Lisfranc. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF , IF y de la rodilla. Comenzar ejercicios suaves contra resistencia, excepto para las lesiones de Lisfranc. Reduccin abierta y fijacin interna Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Estable.

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Fracturas del antepi

Anne P. McCormack, MD Stanley Hoppenfeld, MD

484

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas del pie anterior o antepi son aquellas que afectan a los huesos del primer dedo o de cualquiera de los dedos pequeos (falanges), metatarsianos, o huesos sesamoideos (Fig. 34-1 y ver Figs. 34-4, 34-13, y 34-15).

Las fracturas que afectan a las falanges y a los metatarslanos pueden ser intraarticulares o extraarticulares. Las fractu ras de las falanges o de los metatarsianos pueden afectar a l cuello, cuerpo, o base del hueso. Las fracturas que afectan a la articulacin de Lisfranc (articulaciones tarsometatarsianas) se tratan en el capitulo del pie medio (ver Figs. 33-1 y 33-2). Las fracturas de los metatarsianos se clasifican adems en estables o inestables. Las inestables generalmente afectan a mltiples metatarsianos con conminucin o desplazadas o afectan al primer metatarsianos (Fig. 34-2). Estas fracturas pueden en ocasiones complicarse por un sndrome compartimental del pie o por lesiones cutneas.

Figura 34-1. Fracturas de cuarto y quinto metatarsianos. Son extraarticulares y estables.

Figura 34-2. Fractura del cuerpo del tercer metatarsiano; es con minuta, inestable, y extraarticular. Hay una fractura transversa del cuerpo del cuarto metatarsiano.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

485

Las fracturas de la zona proximal del cuerpo del quinto me tatarsiano se denominan fracturas de Jones (Fig. 34-3 y ver Figs. 34-11 y 34-12). Estas se confunden con frecuencia con las fracturas epifisariasde la base del quinto metatarsiano (Fig. 33-3a, ver Figs. 34-9 y 34-10).

Las fracturas de los huesos sesamoideos provocan una prdida o fragmentacin de uno o de los dos pequeos hue sos contenidos dentro del tendn del flexor largo del primer dedo. Son importantes por su papel en la distribucin del peso en el pie anterior (Fig. 34-4 y ver Fig. 34-17).

Figura 34-3 (arriba, a la izquierda). Fractura de Jones de la parte proximal del cuerpo del quinto metatarsiano. Estas se confunden con frecuencia con las fracturas epifisarias de la base del quinto metatarsiano. Figura 34-3A (arriba, a la derecha). Fractura con avulsin o fractura epifisaria de la base del quinto metatarsiano. Estas se con funden con frecuencia con las fracturas de Jones. El tendn del pe roneo corto se inserta en la apfisis estiloides del quinto metatarsia no y con el apoyo se avulsiona el fragmento proximal. Figura 34-4. Las fracturas de los huesos sesamoideos suponen una escisin o fragmentacin de uno o ambos de los huesos peque os contenidos dentro del tendn del flexor largo del primer dedo. Son importantes por su papel en la distribucin de la carga. Estas fracturas a menudo se producen por un golpe del pie sobre una su perficie dura con los dedos flexionados.

486

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mecanismos de lesin

Fracturas de las falanges

Las fracturas de la primera falange proximal se deben a un traumatismo directo o un mecanismo de avulsin, como cuan do el primer dedo se pilla con la pata de una mesa o de una silla (ver Fig, 34-13). Las fracturas de las falanges pequeas son por lo general el resultado de un traumatismo directo.

Las fracturas diafisarias por estrs son comunes del segun do al cuarto metatarsianos y normalmente se deben a trauma tismos de repeticin (Fig. 34-6 y ver Fig. 34-8). Las fracturas con avulsin de la epfisis proximal y la parte proximal del cuerpo del quinto metatarsiano pueden producir se por una lesin en inversin sobre un tobillo en flexin plan tar (ver Figs. 34-9 y 34-9A).

Fracturas de los sesamoideos Fracturas de los metatarsianos

Las fracturas del primero al cuarto metatarsiano se deben generalmente a un traumatismo directo (ver Figs. 34-17 y 3420). Las fracturas del segundo al quinto metatarsiano pueden tambin ocurrir como resultado de una torsin (Fig. 34-5 y ver Figura 33-15). Las fracturas de los sesamoideos con frecuencia son se cundarias al impacto del pie sobre una superficie dura mien tras los dedos estn en dorsiflexin. Las fracturas por estrs no son infrecuentes como resultado de un impacto y de una carga repetida (como se ve en los bailarines y en los corredores).

Figura 34-5. Fractura oblicua del cuerpo del tercer metatarsiano. Esta ocurre frecuentemente como resultado de una lesin por torsin.

Figura 34-6. Fractura por estrs del cuello del segundo metatar siano. sta con frecuencia se debe tras una larga marcha o despus de realizar mucho ballet y a menudo se la denomina fractura de la marcha.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

487

Objetivos de tratamiento

Objetivos ortopdicos Alineamiento

La restauracin de la alineacin del primer dedo, falange, metatarsiano y sesamoideo es muy importante para soportar y distribuir la carga en el pie. La restauracin de una alinea cin anatmica perfecta es menos necesaria en las falanges segunda a quinta. Los metatarsianos segundo a quinto de ben estar alineados tan anatmicamente como sea posible para minimizar problemas en la marcha y evitar el dolor por el calzado.

En las fracturas severas del primer metatarsiano y de pri mera falange, un paciente puede perder ms del 75% de la movilidad normal. Los grados de movilidad residuales pue den ser dolorosos con el apoyo, particularmente en la fase de despegue del ciclo de la marcha (ver Figs. 34-18 y 34-19). La prdida residual de la movilidad secundara a las fractu ras del primer metatarsiano y la primera falange se asocia ge neralmente a fracturas interarticulares.

Fuerza muscular
Mejorar y restaurar la fuerza de los siguientes msculos: Extensores largos de los dedos: Extensor largo del primer dedo. Extensor largo y corto de los dedos. Flexores largos de los dedos: Flexor largo del primer dedo. Flexor largo de los dedos. Eversores del pie: Peroneo largo y corto (se insertan en el primero y quinto metatarsianos, respectivamente). Inversores del pie: Tibial posterior (cuando se ensancha se inserta en la base del segundo y cuarto metatarsiano). Tibial anterior (cuando se inserta en la base del primer metatarsiano junto con la insercin en el cuneiforme). El msculo que con mayor probabilidad pierde fuerza como resultado de una fractura de los sesamoideos es el flexor cor to del primer dedo, porque los huesos sesamoideos estn in cluidos en el tendn. Las fracturas del primer metatarsiano pueden producir una debilidad residual en el extensor largo del primer dedo as como en el flexor largo del primer dedo. Las fracturas de los cuatro metatarsianos pequeos pueden debilitar a los extensores largo y corto de los dedos. A menos que exista un sndrome compartimental del pie no tratado, los eversores e inversores, as como los principales dorsiflexores del tobillo, no deben tener ninguna prdida de fuerza residual como resultado de las fracturas del antepi.

Estabilidad
La consolidacin estable de todos los huesos del antepi es especialmente importante para mantener una marcha estable no dolorosa.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restaurar y mantener la movilidad de las articulaciones me tatarsofalngicas e interfalngicas; mantener los grados de movilidad del tobillo y el pie (Tabla 34-1).

TABLA 34-1. Movimiento

Grados de movilidad del antepi Normal

Extensin del primer dedo (hallux) o dorsiflexin de la articulacin metatarsofalngica Rexin del primer dedo (hallux) o flexin plantar de la articulacin metatarsofalngica Extensin de la articulacin nterfalngica del primer dedo (hallux) Rexin de la articulacin interfalngica del primer dedo (hallux) Rexin de la articulacin metatarsofalngica de los dedos pequeos Extensin de la articulacin metatarsofalngica de los dedos pequeos Flexin de la articulacin interfalngica distal de los dedos pequeos Rexin de la articulacin interfalngica proximal de los dedos pequeos

75 45 0

Objetivos funcionales
90

Normalizar la marcha hasta su patrn previo a la lesin.

40

70 60 75

Tiempo previsto para la consolidacin sea

1. 2. 3. Fracturas de falanges pequeas: de 4 a 6 semanas. Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos: de 4 a 6 semanas. Fracturas del quinto metatarsiano: de 6 a 8 semanas.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

4. 5. 6.

Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 se manas. Fractura del primer metatarsiano: de 6 a 8 semanas. Fractura de los sesamoideos: generalmente de 4 a 8 semanas.

Reduccin abierta y clavo percutneo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga, mediante fijacin con clavos. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for macin de callo. Indicaciones: Las fracturas abiertas, o aquellas que no se pueden alinear anatmicamente por mtodos cerrados, re quieren de una reduccin abierta y una fijacin de los frag mentos con agujas de Kirschner (agujas K). Postquirrgicamente se coloca una frula corta de pierna con extensin hasta los dedos, durante 2 a 3 semanas, hasta que los cla vos se retiran.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

1. 2. 3. Fracturas de falanges pequeas: de 2 a 6 semanas. Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos: de 4 a 6 semanas. Fracturas del quinto metatarsiano: Para fracturas agu das, de 4 a 8 semanas. Retraso o ausencia de consoli dacin, o fracturas por estrs, de 6 a 10 semanas. Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 se manas. Fractura del primer metatarsiano: de 4 a 6 semanas. Fractura de los sesamoideos: Para fracturas agudas, de 8 a 12 semanas, posiblemente ms despus de una sesamoidectoma.

4. 5. 6.

Fracturas de los segundo, tercero y cuarto m etatarsianos Frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

MTODOS DE TRATAMIENTO Fracturas de las falanges pequeas

Entablillado o fijacin de un dedo al contiguo (taping)/sindactilia

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

Indicaciones: Las fracturas no desplazadas o mnima mente desplazadas (incluyendo las fracturas por estrs) del cuerpo de los metatarsianos son generalmente cerradas y susceptibles de una reduccin cerrada y colocacin de una frula corta para caminar (Fig. 34-8 y ver Fig. 34-6).

Indicaciones: Las fracturas diafisarias de las falanges proximal y media son generalmente lesiones cerradas y se tratan con un entablillado simple. El dedo lesionado se fija suavemente al dedo adyacente sano despus de colocar un trozo de gasa o de relleno entre ellos para prevenir la maceracin cutnea (Fig. 34-7).

Figura 34-7. Fijacin del tercero y cuarto dedos para tratar frac turas diafisarias de las falanges proximal y media. El dedo lesiona do se fija suavemente a un dedo adyacente sano despus de colocar un trozo de gasa o algodn entre ellos para prevenir la maceracin (sindactilia).

Figura 34-8. Fracturas por estrs consolidada del cuerpo del se gundo metatarsiano. Esta se trat inicialmente con una frula corta para andar.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

489

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga, con fija cin con clavos. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

Fracturas del quinto metatarsiano Frula/entablillado

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

Indicaciones: La fijacin intramedular con agujas K se uti liza en las fracturas del cuerpo de los metatarsianos cerra das, desplazadas, o anguladas. Postquirrgicamente el pie se inmoviliza en una frula corta sin cargar peso durante 2 a
3 semanas hasta que se retiran los clavos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga, con fija cin con clavos. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for m acin de callo. Indicaciones: Las fracturas abiertas desplazadas requie ren de la mejor reduccin anatmica posible. Las fijacin in
tramedular con agujas K mantiene esta reduccin. Postqui rrgicamente, el pie se inmoviliza con una frula corta en descarga durante 2 a 3 semanas hasta que se retiran los clavos.

Indicaciones: Las lesiones agudas de avulsin de la epfi sis se tratan generalmente con una frula corta para cami nar, o si el desplazamiento es menor de 2 mm, con correas y una bota para caminar (Figs. 34-9, 34-9A, 34-10 y 34-10A). Las fracturas de Jones del extremo proximal del cuerpo del quinto metatarsiano se tratan con una frula corta sin apoyo (Figs. 34-11 y 34-12). Las fracturas por estrs pueden tratar se con una frula, pero a menudo esto no da buen resultado.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga, con fija
cin con tornillos.

Forma de consolidacin sea: Primaria, sin formacin

de callo.

Figura 34-9 (arriba, a la izquierda). Fractura avulsin de la apfisis estiloides de la base del quinto metatarsiano, en descarga. Las fragmentos d ela fractura parecen estar aproximados. Figura 33-9A (arriba, a la derecha). Fractura epifisaria de la apfisis Eestiloides del quinto metatarsiano, con carga. Los fragmentos de la frac tura no se aproximarn nunca porque el tendn del peroneo corto tira, los que produce un dolor importante. Estas lesiones se tratan mejor con una frula corta.

Figura 34-10 (arriba, a la izquierda). Fractura avulsin de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano. Vase la marcada sepa racin de los segmentos de la fractura provocada porque el tendn del peroneo corto tira. Figura 34-10A (arriba, a la izquierda). tada con una frula corta. Fractura de estiloides tra-

490

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Indicaciones: Las fracturas con avulsin de ms de 2 mm de desplazamiento se tratan mediante reduccin abierta y fijacin interna con una aguja pequea con una banda de tensin o un tornillo de sellado. Los retrasos o falta de conso lidacin requieren un injerto seo y fijacin con tornillo intramedular. Postquirrgicamente, se coloca una frula corta sin apoyo durante aproximadamente 6 semanas.

Indicaciones: Las fracturas extraarticulares no desplaza das pueden tratarse fijando el dedo al dedo contiguo y colo cando una frula corta en descarga que se extienda hasta el final de los dedos.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

Fracturas de las falanges del prim er dedo (hallux) Frula

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.

Indicaciones: Las fracturas intraarticulares o desplaza das deben reducirse anatmicamente y mantenerse en su posicin con las agujas K. Despus se coloca una frula cor ta con el dedo en posicin neutral, durante 2 a 3 semanas, hasta que se retiren los clavos (Figs. 34-13, 34-14, 34-15, y 34-16).

Captulo 34.

Fracturas del antepi

491

Figura 34-13 (arriba, a la izquierda). falange proximal del primer dedo.

Fractura del cuerpo de la

F igura 34-15 (arriba, a la izquierda). Fractura de la falange dis tal del primer dedo. Generalmente, ocurre por un traumatismo di recto o por torsin. Vase las fracturas asociadas de las falanges distal y media del segundo dedo. Figura 34-16 (arriba, a la derecha). Fracturas de las falanges del primer dedo y el segundo dedo tratadas mediante fijacin con agu jas de Kirschner. Estos clavos se pueden retirar en 2 a 3 semanas.

Figura 34-14 (arriba , a la derecha). Fractura del cuerpo de la falange proximal del primer dedo tratada mediante fijacin con agujas de Kirschner. Despus se coloca una frula corta con el dedo en posicin neutral, durante 2 a 3 semanas, hasta que se retiren los clavos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga cuando se realiza una fijacin rgida. Forma de consolidacin sea: Primaria cuando se al canza una fijacin slida; no hay formacin de callo. Indicaciones: Esta tcnica se utiliza cuando una fractu ra desplazada o intraarticular no puede reducirse de forma satisfactoria con medidas cerradas. Se retiran los peque os fragmentos osteocondrales, y la reduccin se mantie ne con pequeos tornillos de compresin o tornillos Herbert de doble rosca. Postquirrgicamente se coloca una frula con el dedo en posicin neutral, y se mantiene

durante 2 a 3 semanas. Los tornillos generalmente no se retiran.

Fracturas del prim er metatarsiano

Frula
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Mecanismo de la consolidacin sea: Secundario, con
formacin de callo. Indicaciones: Las fracturas no desplazadas pueden tratar se con una frula corta sin apoyo que se extienda hasta el final de los dedos (Figs. 34-17, 34-18, y 34-19).

492

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 34-17 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo del pri mer metatarsiano, que se produjo por un traumatismo directo. Va se la fractura del hueso sesamoideo interno. Esta se trat con una frula corta en descarga que se extenda hasta los dedos. Figura 34-18 (arriba, a la derecha). cuerpo del primer metatarsiano. Fractura por choque del

Figura 34-19. Fractura por choque del primer metatarsiano trata da con una frula corta en descarga. La frula se debe cortar por la parte de arriba para que se vean los dedos. Las fracturas de la prime ra falange afectan a la marcha, particularmente a la fase de despe gue, porque el primer metatarsiano soporta un tercio de la carga distribuida por el antepie.

Reduccin abierta y fijacin interna

Biomecnica: Sistema de proteccin de carga, con fijacin
con placas.

Forma de consolidacin sea: Primaria, para la fijacin

rgida; no hay formacin de callo.

Indicaciones: Las fracturas desplazadas, intraarticulares, o abiertas se deben reducir anatmicamente y fijar rgidamen te. Una placa tubular de un tercio o una placa pequea de compresin dinmica con tomillos corticales de tamao ade cuado, proporcionan la mejor fijacin. Postqurrgicamente, se coloca una frula corta (Figs. 34-20 y 34-21).

Figura 34-20 (a la izquierda , lejos). Fractura transversa del cuerpo del primer metatarsiano. El mantenimiento de la reduccin es complicado, porque un tercio del peso del cuerpo pasa a travs del primer eje. Figura 34-21 (a la izquierda). Reduccin abierta y fijacin interna utilizando una placa para mantener la reduccin anatmica. Despus de la ciruga se coloca una frula corta para prevenir una tensin adicional en la zona de fractura.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

493

Fracturas de los sesamoideos Frula/entablillado

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Hueso membranoso pri
mario; no hay formacin de callo. Indicaciones: Las fracturas recientes o sospecha de fractu ra por estrs se tratan mediante la colocacin de un almohadi llado suave debajo del arco y de la cabeza del primer metatarsiano, y atando con una cinta la articulacin metatarsofalngica en una posicin neutral o ligera flexin plantar. Despus se co loca una frula corta que se extiende hasta el final de los dedos del pie. Alternativamente, se puede utilizar un zapato especial para los juanetes, despus de la ciruga (ver Fig. 34-4).

Sesamoidectoma
Biomecnica: No aplicable. Mecanismo de la consolidacin sea: No aplicable. Indicaciones: La ciruga se debe llevar a cabo si la frula
no ha tenido xito y no hay evidencia de consolidacin (lo que es frecuente), o si el dolor persiste. Este es un procedimiento extremadamente delicado en el que el hueso se extrae del tendn del flexor corto del primer dedo, dejando el tendn li bre. Despus se entablilla el dedo en una posicin de protec cin durante 4 a 6 semanas.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
En todas las fracturas del antepi, los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar una rigidez arti cular secundaria a la inmovilizacin de las articulaciones adya centes. Esto es especialmente cierto para la primera articulacin metatarsofalngica. Los pacientes de edad avanzada tambin tienen un mayor riesgo de retraso o falta de consolidacin, par ticularmente despus de fracturas del quinto metatarsiano.

el cambio de carga en el antepi, la rigidez articular no es un problema generalizado. Las fracturas de los cuerpos de los metatarsianos general mente consolidan bien, y los problemas ocurren slo meses ms tarde cuando se desarrolla una metatarsalgia o una queratosis plantar intratable por debajo de las cabezas de los me tatarsianos. Esto puede ocurrir con una elevacin de la cabe za o acortamiento del metatarsiano lesionado de slo 2 a 4 mm. Este desplazamiento puede provocar una sobrecarga de los metatarsianos no afectados con el consecuente dolor y la marcha antilgica. Las fracturas por estrs, con retraso en la consolidacin, o falta de unin de la regin proximal del cuerpo del quinto meta tarsiano puede producir un dolor e incapacidad importante, par ticularmente en los bailarines y en los atletas corredores. En raras ocasiones, puede haber un atrapamiento del nervio sural, que recorre el borde externo del tobillo y pie. Si esto ocurre se puede obtener el signo de Tinel. (golpeando el nervio en el pun to de atrapamiento se produce dolor a lo largo de su porcin distal). Una excisin adecuada del fragmento o injerto seo y una fijacin intramedular resuelven generalmente el problema. En las fracturas del primer dedo y el primer metatarsiano es fundamental obtener una reduccin tan anatmica como sea posible, porque este eje del pie soporta un tercio de la carga aplicada en la planta del pie. La angulacin de la cabeza metatarsiana en cualquier direccin puede perjudicar seriamente la mecnica del pie anterior (ver Figs. 34-20 y 34-21). Las fracturas de los sesamoideos son generalmente trans versas (a menos que estn asociadas con una luxacin meta tarsofalngica, en cuyo caso son longitudinales) y muestran una apariencia bipartita. Debido a que estn incluidos en un tendn, normalmente no se angulan ni se desplazan significa tivamente. Sin embargo, una mala alineacin puede provocar que el primer dedo se desvie hacia el lado opuesto (interna mente), los que puede precisar despus de una correccin quirrgica (ver Fig. 34-4).

Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas deben tratarse agresivamente con lavado, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. Un traumatismo suficientemente importante como para provocar una fractura abierta a nivel del primer metatarsiano, debe tam bin levantar sospechas a cerca de un grave compromiso vascular y cutneo.

Afectacin articular
Las fracturas que afectan a cualquier superficie articular del antepi requieren de una reduccin anatmica. Esto es parti cularmente importante en el primer dedo y primer metatarsia no, porque estos constituyen el complejo principal de la carga de peso en el antepi. Las fracturas del quinto metatarsiano, que se articula con el cuboides, deben tambin reducirse ana: tmicamente para prevenir dolor en la planta del pie.

Lesiones asociadas
Una fractura con avulsin, la tpica de golpearse el dedo con tra algo, provoca slo una inflamacin moderada y, general mente, no produce prdida de tejidos blandos, a no ser que la fractura sea abierta. Sin embargo, muchas fracturas de los meta tarsianos que se producen por lesiones de choque o golpes di rectos, tienen una gran cantidad de inflamacin y pueden llevar a prdida de tejidos. Cualquier lesin con prdida de las partes blandas del dedo requiere de tcnicas especiales de cobertura.

Localizacin
A menos que exista una angulacin severa que puede dar lugar a la formacin de callos blandos por presin sobre los dedos adyacentes, se puede aceptar una pequea angulacin de los falanges menores. Como son de menor importancia en

4 9 4 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La inflamacin sobre el dorso del pie puede dar lugar a una necrosis de partes blandas significativa y un posible dao del mecanismo extensor. Se debe considerar la posibilidad de un sndrome compartimental del dorso del pie cuando ha habido un traumatismo importante. La descompresin puede ser necesaria para salvar el com plejo neurovascular del antepi y pie medio cuando cruza el tobillo hacia el pie (entre el extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos). Todas las fracturas abiertas se deben inspeccionar cuida dosamente para valorar cualquier lesin tendinosa asociada. Las laceraciones de los tendones de los extensores de los dedos pequeos pueden repararse o dejarse as; no son fun damentales para la funcin del antepi y de la marcha normal. Las laceraciones de los extensores del primer dedo y el pie deben repararse bien primariamente o ms adelante.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo de taln
El apoyo de taln no provoca dolor. El paciente puede real mente aumentar la duracin del golpe de taln o caminar solo sobre los talones (ver Fig. 6-1).

Apoyo plantar
Generalmente, no existe dolor en esta etapa. La mayor par te del peso se carga todava en el pie posterior (ver Fig. 6-2).

Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en ningn momento en las fracturas de los sesamoideos, de la primera falange o de los metatarsianos; sin embargo, los pacientes con fracturas de las falanges pueden ser capaces de soportar algn peso cuando el dolor se lo permite. Los pacientes con fracturas de los sesamoideos, de la primera falange o de los metatarsia nos, pueden comenzar con un programa de carga progresiva aproximadamente a las 4 semanas, si en la radiografa se evi dencia una consolidacin adecuada.

Posicin apoyo medio

Comienza la fase de un nico pie. Esta fase es generalmen te dolorosa, cuando el pie pasa de la inversin a eversin y rueda sobre las cabezas de los metatarsianos provoca dolor. El paciente puede intentar una mayor eversin o inversin del antepi para reducir la presin sobre la zona de fractura que se est consolidando. El dolor puede producir un acortamien to de esta fase (ver Fig. 6-3).

Figura 34-22 (izquierda). Las fracturas de los metatarsianos frecuentemente provocan dolor durante la fase de despegue de la mar cha. El paciente puede acortar esta fase por el dolor (marcha antilgica) o puede evitarla por completo. F igura 34-23 (arriba). La fase de despe gue de la marcha con frecuencia es dolorosa, particularmente en las fracturas del primer metatarsiano. Un zapato rgido puede ayudar temporalmente a aliviar el dolor durante el

Captulo 34.

Fracturas del antepi

495

Fase de despegue
La mayor parte del peso soportado est sobre las cabezas del primer y segundo metatarsianos; por lo tanto, el despegue puede ser doloroso. Esta fase puede acortarse por el dolor (marcha antilgica) o anularse completamente (Figs. 34-22 y 34-23, ver Fig. 6-4).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno enrgico tras la com presin ligera de los dedos. Es posible tocar el primer espacio interdigital; presionarlo ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que no existe compresin del nervio pero neal en la parte baja del tobillo y el pie. Prestar especial aten cin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula como indicadores de sndrome compartimental o compresin por la frula. Vase tambin si el paciente nota que la frula est floja. En las fracturas de las falanges y los sesamoideos, compro bar la posicin rotacional de los dedos y asegurarse de que no ha habido ninguna deformidad desde que se coloc el sistema de fijacin. En las fracturas de los sesamoideos es importante que el dedo y la articulacin metatarsofalngica permanezcan en una posicin neutral o en ligera flexin plantar.

Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar cha. No hay problemas en esta fase (ver Figuras 6-6, 6-7 y
6-8).

Marcha durante la consolidacin

El paciente utiliza las fases de apoyo plantar y de apoyo precoz para proteger los dedos durante la consolidacin de las fracturas no complicadas de las falanges menores. Como estas fracturas habitualmente consolidan de forma rpida, son infrecuentes las alteraciones permanentes de la marcha. Las fracturas de los metatarsianos menores pueden provo car dolor en la fase de despegue secundario a un acortamien to, angulacin o rotacin. El paciente tiende a realizar una gran parte del ciclo de la marcha sobre el taln y la cara exter nadel pie, para evitar el dolor y la presin bajo las cabezas de los metatarsianos. Las fracturas de la epfisis o metfisis proximal del quinto metatarsiano a menudo molestan en la ltima etapa del des pegue de los dedos cuando el pie comienza la eversin. Los pacientes con falta o mala consolidacin tienen dificultad para cargar el peso sobre la parte externa del pie y trasladan el peso hacia el interior, esto produce una sobrecarga dolorosa en el primer y segundo metatarsianos. Las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y sesamoideos afectan a la fase de despegue. El primer eje so porta un tercio de la carga distribuida por el antepi (ver Figu ra34-23). La falta o mala consolidacin produce una carga del peso hacia la parte externa del pie. Esto conlleva una carga aumentada sobre el resto de los metatarsianos y puede dar lugar a una metatarsalgia.

Peligros
Evaluar cualquier evidencia de sndrome compartimental en el dorso del pie. Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En las fracturas abiertas o con ampollas por fractura importantes, evaluar en la piel la presencia de eritema o supuracin, que puede indicar la presencia de una infeccin. Se debe advertir al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima del corazn, y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para que disminuya el edema.

Radiografas
Realizar y examinar las radiografas en proyeccin anteraposterior y lateral del pie para valorar cualquier falta de correc cin (p. ej., cambios rotacionales, angulacin, o acortamiento, especialmente en las fracturas de los metatarsianos). Si hay una depresin de la cabeza del metatarsiano, es necesaria una nueva reduccin de la fractura.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde 1.er da al 7. da de la lesin)

S S C o n s o l id a c i n s e a

Carga de peso
Generalmente, en estos momentos el paciente lleva mu letas y est en descarga. Excepto en las fracturas de las fa langes, donde el paciente puede cargar peso segn tole rancia.

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Excepto en las fracturas por estrs, que ya se han desbridado y se ha formado una masa fibrosa en el momento en que se detectan. Radiografas: No hay callo.

Amplitud de movimiento
Las fracturas de las falanges generalmente son estables y pueden moverse dentro de su entablillado fijo al dedo conti guo cuando las molestias del paciente lo permitan. Las fractu ras de los metatarsianos estn bien inmovilizadas dentro de

496

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

una frula, pero es importante estimular al paciente para que mueva las articulaciones metatarsofalngicas (excepto en las fracturas del primer metatarsiano). Esto disminuye la inflama cin de los dedos y el pie e impide la rigidez de las articulacio nes metatarsofalngicas, en particular de la primera articula cin metatarsofalngica. En este momento del proceso de consolidacin, las fracturas de los sesamoideos deben per manecer inmovilizadas, y no debe haber movimiento a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. Se recomiendan ejercicios de amplitud de movimientos de la rodilla y el tobillo. Si el paciente tiene una frula debe intentar la dorsiflexin y flexin plantar del tobillo dentro de ella.

jo del pie, debe reforzarse y reparase. Se recomiendan ejerci cios isomtricos en dorsiflexin y flexin plantar dentro de la frula para mantener la fuerza del tobillo. Esto tambin ayuda a disminuir la estasis venosa.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Examinar todas las zonas de enclavamiento para ver si existe drenaje o eritema, y eliminar cualquier pinzamiento de la piel. Si el pie o las zonas por donde se ha introducido el clavo tienen alguna secrecin purulenta o existe eritema o bandas, se debe ingresar al paciente para administrar anfibioterapia intravenosa y posible retirada de los mismos. Si el paciente no tiene frula o entablillado, las articulacio nes metatarsofalngicas deben moverse activamente, excep to la primera articulacin metatarsofalngica. El paciente pue de comenzar con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y de flexibilidad de la rodilla.

Fuerza muscular
Se recomienda no realizar ejercicios de fortalecimiento en los flexores largos y extensores de los dedos en pacientes con fracturas del antepi porque stas son inestables. Se reco miendan ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps para conservar su fuerza. Tambin se recomiendan ejer cicios de fortalecimiento del tobillo en dorsiflexin y flexin plantar, para fortalecer el tobillo y reducir la estasis venosa.

Reduccin abierta y fijacin interna

En las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y sesamoideos, si se ha colocado una frula, recortarla para per mitir la visualizacin de los pulpejos de los dedos. Las fracturas del segundo al quinto metatarsianos deben llevar frulas que se extiendan hasta las articulaciones metatarsofalngicas pero que no impidan la movilidad. Comprobar que existe un acolchamien to adecuado de los extremos de la frula, descartar cualquier lesin cutnea en los extremos, y recortarlos adecuadamente. Reparar cualquier rotura o reblandecimiento de la frula. Todas las articulaciones metatarsofalngicas pueden mo verse activamente despus de la ciruga, excepto la primera articulacin metatarsofalngica.

Actividad funcional
Se indica al paciente que realice cambios sin apoyo sobre la extremidad lesionada, utilizando dispositivos de ayuda, como son las muletas. Se ensea a los pacientes a ponerse los panta lones en la pierna lesionada primero y a quitrselos primero por la sana.

Marcha
El paciente realiza una marcha sin cargar peso sobre la pier na lesionada con dos puntos de apoyo, donde las muletas for man un punto y la pierna sana el otro (ver Figs. 6-16A y 6-16B). Cuando sube las escaleras el paciente comienza con la pierna sana; cuando baja las escaleras, comienza con la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Recomendaciones
D
e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

Evaluar el estado de la frula. En las fracturas de los sesa moideos y primer metatarsiano, la frula debe extenderse hasta la punta de los dedos y no permitir ningn movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica. En las fracturas del segundo, tercero, cuarto, y quinto metatarsianos, se debe permitir una movilizacin precoz de la articulacin metatarso falngica. Si una frula est demasiado larga puede recortar se y aadirse un acolchamiento adicional para que sea ms cmoda. Es importante examinar la piel en los extremos de la frula para asegurarse de que el edema no ha provocado le siones cutneas y de que no hay evidencia de cianosis ni de sndrome compartimental. Si la frula est blanda por deba

Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de libertad. Amplitud de movimiento: En fracturas falngicas estables, movi mientos activos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas. En fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer me tatarsiano, ningn movimiento. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento. Actividad funcional: Cambios y marcha sin cargar peso con dis positivos de ayuda, en fracturas de los sesamoideos, primera fa lange, y primer y quinto metatarsianos. Carga segn tolerancia, para traslados y marcha, en fracturas estables de los metatarsianos, falanges menores, y metatarsianos menores. Carga de peso: Carga segn tolerancia en fracturas estables de las falanges y metatarsianos menores. Descarga en fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer y quinto metatarsianos.

Captulo 34.

Fracturas del antepl 4 9 7

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

ras de los sesamoideos, primera falange y primer metatar siano, as como las fracturas diafisarias de la parte proximal del cuerpo del quinto metatarsiano (fractura de Jones), y las fracturas epifisarias del quinto metatarsiano, deben perma necer en descarga.

Estabilidad del foco de fractura: Ninguna a mnima. Fase de la consolidacin sea: Comienza la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso fibroso. Excepto en las fracturas no consolidadas de los sesamoideos o del cuerpo del quinto metatarsiano, en las que una unin fibrosa puede crear lentamente la reparacin; sin embargo, puede no ser de naturaleza sea. Radiografas: No se observan cambios en el callo precoz que se ve en la parte peristicas del hueso.

Amplitud de movimientos
Si el paciente no lleva frula, se deben aadir movimientos activos en el tobillo, segn tolerancia. Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un paciente con una frula debe continuar con ejercicios activos de las articulacio nes metatarsofalngicas (con la excepcin de la primera y quinta articulacin) y de la rodilla. Los pacientes pueden inten tar realizar la dorsiflexin y flexin plantar activas dentro de la frula.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Comprobar el relleno capilar de los dedos, la sensibilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio dorsal interdi gital. En las fracturas de las falanges y de los metatarsianos, comprobar los movimientos activos y pasivos de los dedos sanos. En las fracturas de las falanges se debe observar en estos momentos cualquier deformidad rotacional existente. La palpacin del dedo nos puede dar una impresin grosera so bre la consolidacin basndonos en la presencia o ausencia de dolor.

Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento de la rodilla y ejercicios isomtricos de fortalecimiento del tobi llo dentro de la frula.

Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios sin cargar peso uti lizando muletas. Si se permite cargar el paciente utiliza la ex tremidad lesionada para trasladarse, las muletas pueden ser todava tiles para el equilibrio y apoyo.

Peligros
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula, que pueden ser signos de un sndrome compartimental. Se debe indicar al paciente que cualquier inflamacin importante podra dar lugar a lesio nes cutneas y debe ser valorada de inmediato por un mdi co. Se debe advertir al paciente que contine con el miembro elevado por encima del corazn tanto tiempo como sea po sible.

Marcha
Se contina caminando en descarga utilizando muletas. Si se permite la carga, el paciente debe emplear una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas forman un punto, y las extremidades lesionada y sana forman los otros dos puntos (ver Fig. 6-17). Si se permite el apoyo, el paciente puede subir escaleras con la extremidad sana primero, segui da de las muletas y despus la lesionada (ver Figs. 6-20,6-21 y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando las muletas primero, seguidas de la lesionada y despus la sana (ver Fi guras 6-23, 6-24, y 6-25). Los pacientes con fracturas de las falanges menores pue den experimentar unas molestias de ligera a moderada al le vantarse, cuando los dedos soportan la carga durante la rota cin sobre las cabezas de los metatarsianos. Los pacientes con fracturas de los metatarsianos menores estables y no desplazadas tienen dolor al apoyar en la fase de apoyo medio y de despegue, cuando el peso pasa desde el pie posterior al antepi (ver Figs. 34-22 y 34-23). Para compensar esta molestia, el paciente puede prolongar la du racin del apoyo de taln o incluso caminar con los talones.

Radiografas
Examinar las radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral para comprobar cualquier prdida de alineacin de los metatarsianos y comprobar la formacin del callo, en todas las fracturas.

Carga de peso
Los pacientes con fracturas de falanges y fracturas del segundo al cuarto metatarsiano no desplazadas pueden co menzar o continuar con la carga segn tolerancia. Las fractu

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

rancia. Si el paciente lleva puesta una frula, debe continuar el protocolo anterior.

Recomendaciones
Si no se ha hecho previamente, la frula se debe recortar para permitir la visualizacin desde la punta de los dedos hasta las articulaciones metatarsofalngicas, en las fractu ras de los metatarsianos. Se debe cambiar el entablillado que une el dedo al dedo adyacente, y comprobar el color y la inflamacin de los dedos lesionados. Reforzar cualquier f rula que se haya roto a nivel del pie o de las articulaciones metatarsofalngicas. Continuar con los movimientos de las articulaciones meta tarsofalngicas, segn tolerancia (excepto en las fracturas de los sesamoideos y primer metatarsiano). Comenzar con ejercicios isomtricos del grupo gemelos-sleo, intentando la flexin plantar dentro de la frula. Si es una fractura de las falanges y los metatarsianos estn libres, comenzar con ejercicios isomtricos suaves del grupo de los peroneos, rea lizando la eversin ligera dentro de la frula. Comenzar con la dorsiflexin suave para el tibial anterior dentro de la frula. No realizar dorsiflexin del primer dedo si la primera falange est lesionada. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial posterior.

DOS SEMANAS

Precauciones: No realizar movimientos pasivos. Amplitud de movimientos: En fracturas falngicas estables, m o vimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. En fracturas del primer metatarsiano y fracturas de Jones, nin gn movimiento. En fracturas de los sesamoideos y de la primera falange, inmovi lizadas; ningn momento. En fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos, movimientos activos en las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Fuerza muscular: En fracturas falngicas estables, no realizar ejercicios de fortalecimiento para los flexores largos y extensores de los dedos. En fracturas metatarsianas, ningn ejercicio; sin embargo, ejer cicios isomtricos de fortalecimiento para toda la musculatura del tobillo. Actividad funcional: Cambios y marcha en descarga, con dispo sitivos de ayuda en fracturas de la primera falange, de los sesamoi deos, y del primero y quinto metatarsianos. Carga segn tolerancia en los traslados y marcha en fracturas nicas de las falanges menores. Carga de peso: En fracturas de las falanges menores y fracturas metatarsianas estables, carga segn tolerancia. En fracturas de los sesamoideos, y del primero y quinto metatarsianos, en descarga. i j

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre najes, eritema, o tensin de la piel. Ingresar al paciente si las zonas de entrada de los clavos estn infectadas. Los clavos pueden retirarse ahora si la consolidacin es sa tisfactoria. Los pacientes tienen que continuar con movimien tos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. Se pue den realizar ejercicios isomtricos suaves dentro de la frula segn la tolerancia del paciente.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Reduccin abierta y fijacin interna

En las fracturas de la primera falange, recortar la frula para permitir la visualizacin de la punta de los dedos lesionados, pero no permitir el libre movimiento de las articulaciones me tatarsofalngicas. En todas las fracturas de los metatarsianos, las articulaciones metatarsofalngicas deben estar libres, de manera que se puedan llevar a cabo movimientos activos y pasivos. Comprobar el almohadillado y los extremos de la f rula; debe haber un almohadillado adecuado en los extremos de la frula para que no se produzcan lesiones en la piel. Tam bin hay que comprobar cualquier reblandecimiento de la f rula y repararla adecuadamente. Un paciente que no lleva frula puede comenzar con movi mientos activos del tobillo en todos los planos, segn su tole

Estabilidad del foco de fractura: Las fracturas agudas deben mostrar un callo de unin, y la fractura es generalmente esta ble. Esto se confirma mediante exploracin fsica y radiolgica. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente ante cargas de torsin, es significativamente menor que la del hueso normal. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso trabe cular. Radiografas: El callo de unin se visualiza como un material ve lloso sobre la superficie peristica del hueso. Con el aumento de la rigidez se observa menos callo, y predomina la consolidacin con callo endstico. En fracturas de estrs y fracturas no unidas de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, se puede observar una no unin fibrosa con los extremos de la fractura alisados.

Captulo 34.

Fracturas del antepi 4 9 9

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Retirar la frula. El estudio radiolgico y la exploracin se realizan sin la frula. Explorar la estabilidad, laxitud y movilidad.

ca en una posicin neutral o de flexin plantar. Si el paciente tiene dolor al apoyar, se debe considerar una posible sesamoidectoma.

Amplitud de movimiento
Si el paciente no lleva puesta una frula, se deben aadir movimientos activos en el tobillo hasta el nivel de tolerancia. Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un paciente que lleva una frula puesta debe conti nuar con ejercicios de las articulaciones metatarsofalngicas (a excepcin de la primera y la quinta) y la rodilla. Las fractu ras del primero y el quinto metatarsianos (fractura de Jones), de los sesamoideos y de la primera falange permanecen in movilizadas.

Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas se debe haber resuelto en estos momentos. Valorar al paciente para descartar cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja: alteraciones vasomotoras, hiperestesias, y dolor y laxi tud desproporcionadas con la fase de la consolidacin de la fractura. Si se detecta una distrofia simptica refleja, el pa ciente debe comenzar un programa de fisioterapia agresivo con hidroterapia.

Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado la frula, el paciente puede fortalecer ms los peroneos y el tibial anterior con ejercicios de inversin y eversin. El paciente puede tambin trabajar el tobillo en dorsiflexin para fortalecer el tibial anterior y en fle xin plantar para los flexores plantares del tobillo. Todos los msculos estn dbiles debido a la inmovilizacin.

Radiografas
Se examinan las radiografas para comprobar la consolida cin y cualquier prdida de correccin. Estas se realizan en proyecciones anteroposterior y lateral. En las fracturas por es trs de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, es impor tante evaluar si las lneas de fractura estn desapareciendo.

Actividad funcional Carga de peso

Las fracturas de las falanges de los dedos menores pueden comenzar a cargar completamente, segn tolerancia, si no se est haciendo ya. El paciente no debe andar descalzo, mante niendo los dedos protegidos durante varias semanas ms. Las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano se deben evaluar para ver si existe dolor. Si el paciente tiene dificultad para cargar peso, se puede colocar de nuevo una frula corta para caminar. En estos momentos, el paciente debe intentar soportar tanto peso como sea posible sobre el pie, para facili tar la consolidacin. Se puede retirar la frula en las fracturas de la difisis proximal (fractura de Jones) y de la epfisis del quinto metatarsiano y comenzar a cargar con proteccin. Si las lesiones son particularmente dolorosas, se puede colocar de nuevo una frula corta en descarga. En las fracturas de la primera falange y el primer metatar siano se debe colocar postquirrgicamente un zapato espe cial para juanetes y comenzar a cargar con proteccin. Un pa ciente cuya lesin es especialmente dolorosa en estos momentos, puede continuar soportando peso pero slo con un zapato posquirrgico especial para juanetes, de tal modo que la movilidad pueda continuar. En las fracturas de los sesamoideos, se debe comenzar a cargar con proteccin con un zapato posquirgico especial para juanetes. El primer dedo debe atarse al zapato especial parajuanetes para mantener la articulacin metatarsofalngiSi todava no se permite la carga, deben continuar los cam bios utilizando muletas. Si sta se permite, el paciente puede utilizar la extremidad lesionada durante los traslados, aunque todava pueden ser necesarias las muletas para el equilibrio y apoyo.

Marcha
Los pacientes a los que se les permite la carga sobre la ex tremidad lesionada emplean una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas forman uno de los puntos, y las extremidades lesionada y sana los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir las escaleras con la extremidad sana primero, seguida de la extremidad lesionada y despus las mu letas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente baja las escale ras colocando primero las muletas, luego la extremidad lesiona da y despus la sana (ver Figs. 6-23,6-24 y 6-25). Un paciente con una fractura de un metatarsiano que tiene una frula corta con carga puede intentar una marcha normal sin muletas. Los pacientes que todava estn en descarga deben utilizar mule tas y una marcha sin apoyo sobre la extremidad lesonada. Las fracturas de las falanges deben estar bien consolidadas y sin dolor en esta fase. Podran ocurrir alteraciones en la mar cha si la fractura est mal consolidada y se est produciendo presin sobre los dedos adyacentes o sobre la superficie plan

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

tar de las falanges cuando se lleva un zapato. En este caso, el paciente puede limitar la ltima fase (de levantamiento) cuando se produce dolor como resultado de la carga sobre el pie ante rior y las falanges. Las fracturas estables de los metatarsianos menores no des plazadas, o mnimamente desplazadas, pueden todava produ cir molestias desde la posicin intermedia hasta el levanta miento (ver Figs. 34-22 y 34-23). El paciente intenta descargar el metatarsiano prolongando el apoyo talar o trasladando el peso interna o externamente lejos del metatarsiano lesionado. Las fracturas del primer metatarsiano y la primera falange son ms molestas en la fase de despegue. De nuevo, el pa ciente prolonga el golpe de taln. El paciente debe llevar un zapato especial rgido y slido para juanetes, para evitar la dor siflexin del primer dedo.

para fortalecer el tibial anterior y los extensores de los dedos, de flexin plantar para fortalecer el grupo de los gemelos y el soleo, de inversin para fortalecer el tibial posterior, y de ever sin para fortalecer los peroneos.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si la frula no se ha quitado todava en la segunda semana, como debera haberse hecho en las fracturas falngicas y me tatarsianas, la estabilidad de la fractura, dolor y movilidad se deben examinar sin el yeso. A menos que la exploracin ra diolgica haya mostrado evidencias que excluyan la retirada de la frula, como puede ser una falta de formacin de callo, se recomienda retirar la frula y comenzar precozmente con la movilizacin. En el caso de las fracturas del primero y quinto metatarsianos, se recomienda un apoyo protegido con un za pato de suela rgida o un zapato especial para juanetes. Si el callo es inadecuado o existe dolor en el foco de fractura, se debe volver a colocar una frula y el paciente debe permane cer en descarga. Si el paciente no lleva una frula, se deben llevar a cabo movimientos activos de dorsiflexin y flexin plantar, para evi tar la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Tambin se de ben realizar movimientos de inversin y eversin. Si el pacien te lleva puesta una frula, continuar con ejercicios activos de las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

Se debe retirar la frula en esta revisin para evaluar la esta bilidad y dolor en el foco de fractura. Las fracturas de los sesa moideos, primera falange, primer metatarsiano, y falanges me nores deben estar sin yeso. A los pacientes que tienen todava molestias en el foco de fractura se les puede colocar un zapato posquirrgico especial para juanetes en descarga o con carga protegida. En las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano que todava duelen, se le puede colocar al paciente una frula corta con carga y se le debe indicar que cargue tanto peso so bre el pie como sea posible, para facilitar la consolidacin. En las fracturas de la difisis proximal (fractura de Jones) y epfisis del quinto metatarsiano se debe colocar una frula corta en descarga si tienen dolor. Si no tiene dolor, el paciente puede comenzar a cargar protegido con un zapato rgido.

Recomendaciones

C u a t r o a s e is s e m a n a s

Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de libertad. Amplitud de movimiento: En fracturas falngicas estables, movi mientos activos completos de las articulaciones metatarsianas. En las fracturas metatarsianas sin frula, movimientos activos de las articulaciones metatarsianas. Activos o activos-asistidos en el tobillo. En las fracturas del primer y quinto metatarsiano (fractura de Jo nes), de los sesamoideos, y la primera falange, inmovilizadas; nin gn movimiento. Fuerza muscular: En fracturas falngicas estables, ejercicios isotnicos para los flexores largos y extensores de los dedos. En las fracturas metatarsianas, ejercicios de fortalecimiento isomtricos e isotnicos para los flexores plantares, dorsiflexores, eversores e inversores del tobillo. Actividad funcional: Traslados y deambulacin con carga sobre la extremidad afecta, con sistemas de ayuda cuando sean necesa rios. Traslados y marcha con carga de peso parcial o en descarga en fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsianos, y sesamoideos. Carga de peso: En fracturas estables, fracturas de las falanges menores, y fracturas metatarsianas, carga segn tolerancia. En fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsia nos (fractura de Jones), y sesamoideos, ninguna carga total o par cial.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Examinar las zonas de entrada de los clavos para ver si hay drenajes, eritema o cualquier evidencia de tensin. Eliminar la tensin cutnea cuando sea necesario. Si el pie o las zonas de entrada de los clavos presentan supuracin purulenta y hay eritema o marcas, se debe ingresar al paciente para admi nistrarle antibioterapia intravenosa y retirar los clavos. Si parece que la fractura est adecuadamente estable en la exploracin radiolgica, se pueden retirar los clavos en esta revisin. Si el paciente no lleva una frula o entablillado, se deben movilizar activamente las articulaciones metatarsofalngicas, excepto en las fracturas de la primera falange o primera arti culacin metatarsofalngica. El paciente puede continuar con los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y la flexibilidad de la rodilla. Adems, un paciente al que no se le coloca una nueva frula puede comenzar con ejercicios de dorsiflexin

Captulo 34.

Fracturas del antepi

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Tratamiento: Seis a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

dos los planos. Si las articulaciones metatarsofalngicas estn rgidas, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se instruye al paciente para que haga flexiones y extienda los dedos pasiva mente. Se hace lo mismo con el tobillo si est rgido. Todos es tos ejercicios se realizan hasta que el paciente tolere.

Estabilidad del foco de fractura: Con el puente seo, la fractura generalmente es estable. Confirmarlo con la exploracin fsica. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Una vez que se observa el puente seo, la fractura generalmente es estable. Esto requiere una mayor proteccin para evitar de nuevo una frac tura. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente fren te a cargas de torsin, es significativamente menor que la del hue so normal. Comienza una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso trabecular. Radiografas: Se visualiza el puente seo con una rigidez aumen tada. Se aprecia menos callo de unin, y predomina la consolida cin con callo endstico. Las lneas de fractura se aprecian menos. Las fracturas de los sesamoideos no presentan callo, pero las l neas de fractura son menos apreciables.

Fuerza muscular
Una vez que le paciente puede extender y flexionar los dedos activamente de forma repetida, los msculos ya se estn forta leciendo de forma isotnica. Una vez que la zona de fractura es estable, se puede aplicar una resistencia ligera cuando los de dos se estn moviendo. El paciente puede usar la mano para aplicar una fuerza controlada sobre los dedos. Para fortalecer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente pue de aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobillo. Si se ha realizado una sesamoidectoma o no se ha restau rado por completo el la alineacin anatmica a nivel de la pri mera falange o primer metatarsiano, el paciente probable mente no conseguir restablecer por completo la fuerza en la fase del despegue del pie y de los dedos.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Todas las fracturas deben estar sin frula. Examinar el do lor en el foco de la fractura. Si hay una herida o incisin quirr gica, examinarla para ver su cicatrizacin y la evidencia de Infeccin. Evaluar cualquier alteracin trfica o sensitiva que pudiera indicar una distrofia simptica refleja.

Actividad funcional
En esta fase de la consolidacin, el paciente puede bien cargar segn tolerancia o cargar parcialmente durante los tras lados y marcha. Puede precisarse todava del uso de muletas.

Peligros
Examinar las heridas e incisin quirrgica para descartar la evidencia de una infeccin y tratarla adecuadamente.

Marcha
El paciente puede necesitar todava las muletas para cami nar a pesar de que no apoye sobre la extremidad lesionada. Los pacientes con fracturas de los metatarsianos que no tie nen frula y no van a utilizar ms las muletas pueden notar todava cierto dolor en la fase de apoyo. Los pacientes con fracturas de las falanges menores, as como con fracturas de los metatarsianos menores pueden tener algunas molestias en el despegue. Si el dolor al apoyar es tan importante como para que el paciente deba cambiar el peso hacia la parte ms interna o externa del pie, se debe considerar que vuelva a una carga parcial o incluso a no apoyar temporalmente, hasta que la fractura se estabilice ms. Los pacientes con fracturas del primer metatarsiano, primer dedo, y sesamoideos todava tienen molestias durante la lti ma etapa, particularmente en el despegue. Continan prolon gando el apoyo talar y pueden tambin trasladar el peso hacia la parte externa del pie con la intencin de disminuir la carga sobre el primer eje. Las fracturas de Jones pueden tener cierto dolor en la parte externa del pie, particularmente en la fase apoyo, y el paciente cambia el peso internamente para aliviar la presin. Adems, los zapatos pueden resultar incmodos en la zona de la base del quinto metatarsiano hasta que se produzca una mayor consolidacin o se retiren los tornillos.

Radiografas
Las fracturas con dolor deben evaluarse mediante proyec ciones anteroposterior y lateral para valorar la mala o falta de consolidacin.

Carga de peso
Los pacientes con fracturas del primer o quinto metatarsiano que no haban comenzado previamente a cargar peso pueden comenzar con un apoyo sobre los dedos o un apoyo parcial en este momento. Otras fracturas del antepi que no presentan do lor pueden progresar a cargar completamente, segn tolerancia.

Amplitud de movimiento
Realizar ejercicios activos y activos-asistidos de las articu laciones metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo en to

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula

En las fracturas del antepi, la frula se acaba de retirar. Si se ha necesitado colocar de nuevo al paciente una frula por que la fractura ha tenido una consolidacin lenta, la frula se debe retirar para realizar la exploracin. Un paciente cuya le sin presente dolor debe utilizar para caminar un zapato de suela rgida o un zapato posquirrgico especial para juanetes. Comenzar con ejercicios activos o activos-asistidos en aque llos pacientes a lo que se les retira la frula, o continuar en aquellos a los que se les haba retirado previamente. La hidro terapia puede ayudar para disminuir las molestias y la rigidez de las articulaciones durante las movilizaciones.

Tratamiento: De ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Estable. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela cin puede tardar desde meses a aos hasta completarse. Radiografas: Se observa un callo abundante en todas las fractu ras excepto en las de los sesamoideos. La lnea de fractura co mienza a desaparecer. Con el tiempo hay una reconstitucin del canal medular. Las reas epifisarias no producen tanto callo como las diafisarias.

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Cualquier frula o clavo que se haban mantenido hasta ahora, debe retirarse en estos momentos. Dependiendo de la consolidacin de la fractura, el paciente puede cargar peso sobre la extremidad lesionada, segn tolerancia.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Comprobar si el foco de fractura es doloroso. Evaluar cual quier herida o incisin quirrgica para descartar una infeccin. Evaluar todas las heridas, zonas de enclavamiento, e incisio nes por si hay eritema o evidencia de infeccin y tratarla ade cuadamente.

Reduccin abierta y fijacin interna

Las frulas se deben haber retirado ya. El paciente puede comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones de tobillo y metatarsofalngicas. Se debe ad vertir a los pacientes que apoyan que no se dediquen a reali zar ejercicios repetitivos o de impacto, porque esto puede soltar la fijacin, romper el sistema de osteosntesis, y posi blemente provocar de nuevo una fractura.

Radiografas
Si el paciente no presenta dolor en estos momentos, las radiografas no son necesarias. Sin embargo, si existe y se sospecha una falta de consolidacin, se deben evaluar radio grafas en proyecciones anteroposterior y lateral.

Recomendaciones
S e is a o c h o s e m a n a s

Carga de peso
Un paciente que no presenta dolor a la exploracin fsica puede continuar con una carga parcial o progresar a comple ta, segn tolerancia. Los pacientes no deben dedicarse a rea lizar ninguna actividad de saltos o golpes repetitivos, porque esto puede provocar de nuevo una fractura o daos en el sis tema interno de fijacin.

Precauciones: No realizar ejercicios repetitivos de impacto. Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos asistidos y pasivos suaves de todas las articulaciones falngicas, metatarsianas, y del tobillo. Fuerza: Ejercicios isomtricos e isotnicos contra resistencia para los dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores del to billo. Ejercicios isomtricos e isotnicos de fortalecimiento para los flexores largos y extensores de los dedos. Actividad funcional: En fracturas estables, carga completa en los cambios y al caminar. En fracturas de los sesamoideos, primero y quinto metatarsianos, y primera falange, desde carga parcial a completa en los cam bios y al caminar. Carga de peso: Carga completa en las fracturas falngicas y de los metatarsianos. Desde carga parcial a completa para fracturas de los sesamoideos, primero y quinto metatarsianos, y primera falange.

Amplitud de movimientos
Continuar con movimientos activos y pasivos de las articu laciones metatarsofalngicas y el tobillo. En estos momentos todos los pacientes son capaces de conseguir todos los gra dos de movilidad de estas articulaciones. Una fractura particu larmente compleja del primer metatarsiano y la primera falan ge puede provocar una leve rigidez residual a nivel de las articulacin metatarsofalngica.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

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Fuerza muscular
Los msculos afectados del tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas estn todos fortalecindose con los ejerci cios contra resistencia progresiva. En estos momentos se debe haber recuperado por comple to la fuerza, excepto en las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y sesamoideos, donde puede no poder se extender y flexionar completamente, a nivel de la primera articulacin metatarsofalngica.

Reduccin abierta y fijacin interna

Se deben haber retirado las frulas en todas las fracturas. Los pacientes deben realizar movimientos activos, activosasistidos y pasivos de las articulaciones metatarsofalngicas. La carga se realiza segn tolerancia.

Recomendaciones

Actividad funcional
O cho a doce semanas

En este momento, el paciente puede cargar parcial o com pletamente y se le deben retirar los dispositivos de ayuda para los cambios y para caminar.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos de las articulaciones metatarsofalngicas, interfalngicas, y del tobillo. Fuerza muscular: Ejercicios progresivos contra resistencia para los flexores largo y extensores de los dedos, dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores del tobillo. Actividad funcional: Carga completa para los traslados y deam bulacin. Carga de peso: Completa.

Marcha
El tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas pueden tener alguna rigidez residual debido a la prolongada inmovili zacin. Esto afecta a la marcha durante el despegue, el apoyo medio, y el apoyo de taln. El dolor en las fracturas de los ltimos cuatro metatarsianos puede provocar un aumento de la carga sobre el primer metatarsiano y primera falange. En este caso, el paciente invierte ms tiempo en el despegue de los dedos, sobrecargando la cabeza del primer metatarsiano y provocando dolor por debajo de ella. Cualquier dolor residual de la primera falange, primer metatarsiano, o sesamoideos, puede provocar que el paciente traslade el peso hacia la parte extema del pie. Esto provoca un despeque especialmente di fcil, y el paciente tiende a invertir ms tiempo en el apoyo de taln y apoyo medio. El paciente debe intentar normalizar la marcha en estos momentos, incluso si esto significa tener car ga parcialmente para distribuir el peso completamente sobre el pie.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS A LARGO PLAZO

Se debe de informar a los pacientes con fracturas del se gundo al cuarto metatarsianos que pueden tener dolor a lar go plazo en la cabeza del metatarsiano secundario a la rota cin, flexin plantar, o acortamiento de los metatarsianos fracturados, as como una queratosis plantar. Pueden ser necesarias plantillas para los metatarsianos en el zapato o incluso la ciruga. Las fracturas de la primera falange y el primer metatarsia no pueden provocar rigidez de la articulacin metatarsofa lngica. Si existe una fractura intraarticular, esta es propen sa a cambios degenerativos precoces. La articulacin metatarsofalngica se puede volver muy rgida. Esto se de nomina hallux rigidus. Esto altera el despegue y precisa de una modificacin del calzado. Se debe advertir al paciente que si el dolor continua o aumenta con el tiempo (aos), pue de necesitarse de una correccin quirrgica para conseguir una marcha sin dolor. Las fracturas de los sesamoideos, si son agudas o son el resultado de una fracturas por estrs, pueden no consolidar solo con la inmovilizacin. El paciente debe comprender que puede requerir una intervencin en el futuro, si continua expe rimentando dolor al andar. Las fracturas del quinto metatarsiano (fractura de Jones) pueden no consolidar, y por lo tanto precisar ciruga, injertos seos, y fijacin con tomillos (ver Figs. 34-3, 34-11 y 34-12).

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Frula
La frula se debe haber retirado en todas las fracturas. El paciente debe continuar con movimientos activos, activosasistidos, y pasivos, as como cargar el peso segn toleran cia. K

Reduccin cerrada y clavo percutneo

Los clavos ya se han retirado y todas las heridas deben ha ber cicatrizado. El paciente puede realizar todos los movi mientos en todos los planos del tobillo y las articulaciones mersofalngicas. La carga se realiza segn tolerancia.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas de las falanges menores

INMEDIATO A UNA SEMANA Entablillado o inmovilizacin con el dedo adyacente Estabilidad Ortopdico Ninguna. Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay maceracin; sustituir el relleno cuando sea necesario. ................. ....... ............. Reduccin abierta y enciavamiento percutneo Ninguna. Examinar las reas de enciavamiento. Recortar la frula para permitir la visualizacin de las puntas de los dedos. Se permiten movimientos pasivos de los dedos no lesionados.

Rehabilitacin

Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), e interfalngicas (IF), segn tolerancia.

DOS SEMANAS Entablillado o inmovilizacin con el dedo adyacente Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay maceracin; sustituir el relleno cuando sea necesario. Movimientos activos, segn tolerancia. Reduccin abierta y enciavamiento percutneo Ninguna a mnima. Reforzar la frula cuando sea necesario. Evaluar las reas de enciavamiento por si hay evidencia de infeccin. Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, i segn tolerancia.

Rehabilitacin

CUATRO A SEIS SEMANAS Entablillado o inmovilizacin con el dedo adyacente Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la fijacin al dedo adyacente. Continuar con movimientos activos de las articulaciones MTF e IF. Reduccin abierta y enciavamiento percutneo Estable. Retirar la frula, retirar los clavos. Comenzar movimientos activos de las articulaciones MTF e IF, fuera de la frula. ]

SEIS A OCHO SEMANAS

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Entablillado o inmovilizacin con el dedo adyacente Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo, segn tolerancia. Estable.

Reduccin abierta y enciavamiento percutneo Estable. Retirar la frula si no se ha hecho antes. Retirar los clavos si no se ha hecho antes. Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo, segn tolerancia.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

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OCHO A DOCE SEMANAS Entablillado o inmovilizacin con el dedo adyacente Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo, segn tolerancia. Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo, segn tolerancia. Estable. Reduccin abierta y enclavamiento percutneo Estable.

Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna. Recortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos. Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Ninguna. Evaluar las reas de enclavamiento. Flecortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos cuando sea apropiado. Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, segn tolerancia. Ninguna. Recortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos. Reduccin abierta y fijacin interna

Rehabilitacin

Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), e interfalngicas (IF), segn tolerancia.

Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, segn tolerancia.

DOS SEMANAS Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Ninguna a mnima. Evaluar las reas de enclavamiento. Recortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos cuando sea apropiado. Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, segn tolerancia. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos.

Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta la cabeza de los metatarsianos.

Rehabilitacin

Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, segn tolerancia.

Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF, segn tolerancia.

CUATRO A SEIS SEMANAS Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Estable. Evaluar las zonas de enclavamiento; pueden retirarse los clavos. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF e IF. Comenzar con los movimientos del tobillo, si se ha retirado la frula. Estable. Retirar la frula. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF e IF. Comenzar con los del tobillo, si se ha retirado la frula. Reduccin abierta y fijacin interna

Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula o continuar con una frula corta para caminar. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF e IF. Comenzar con los movimientos del tobillo, si se ha retirado la frula.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)

(continuacin)
SEIS A OCHO SEMANAS Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Estable. Retirar la frula s todava no se ha hecho. Retirar los clavos si todava no se ha hecho. Rehabilitacin Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, segn tolerancia. Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, segn tolerancia. Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, segn tolerancia. ! Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Reduccin abierta y fijacin interna

Frula Estabilidad Ortopdico Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho.

OCHO A DOCE SEMANAS Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Estable. Estable. Reduccin abierta y fijacin interna

Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, as como ejercicios contra resistencia. Estable.

Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, as como ejercicios contra resistencia.

Movimientos activos de las articulaciones del tobillo, MTF e IF, asi como ejercicios contra resistencia.

Fracturas de quinto metatarsiano (fractura de Jones)

INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Evitar movimientos de las articulaciones interfalngicas (IF) y metatarsofalngicas (MTF). Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Movimientos activos de las articulaciones IF y MTF. Reduccin abierta y fijacin interna

DOS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Evitar movimientos de las articulaciones IF y MTF. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Movimientos activos de las articulaciones IF y MTF.

Captulo 34.

Fracturas del antepi

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CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico I Rehabilitacin Estable. Retirar la frula o continuar con una frula corta para caminar, lo ms cercano a las 6 semanas. Comenzar los movimientos de las articulaciones MTF y IF, lo ms cercano a las 6 semanas. Comenzar con los movimientos del tobillo. No apoyar. Estable. Retirar la frula o continuar con una frula corta para caminar. Continuar con los movimientos de las articulaciones MTF y IF. Comenzar con los movimientos del tobillo. Reduccin abierta y fijacin Interna

SEIS A OCHO SEMANAS Frula , Estabilidad : Ortopdico I-Rehabilitacin Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con los movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar a apoyar. Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con los movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Reduccin abierta y fijacin interna

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OCHO A DOCE SEMANAS -------------------Frula [ Estabilidad | Ortopdico [Rehabilitacin Continuar con los movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar ejercicios contra resistencia. Continuar con los movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar ejercicios contra resistencia. Estable. Estable. Reduccin abierta y fijacin interna

facturas de la falange del primer dedo

EDIATO A UNA SEMANA Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo Ninguna. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos. Evaluar las zonas de enclavamiento. bllitacin Ninguna movilidad en estos momentos. Ninguna movilidad en estos momentos. Ninguna. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos. Reduccin abierta y fijacin interna

Frula Estabilidad opdico Ninguna. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas de la falange del primer dedo (continuacin)

DOS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Ninguna a mnima. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos. Ningn movimiento en estos momentos. Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Ninguna a mnima. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos. Evaluar las zonas de enciavamiento. Rehabilitacin Ningn movimiento en estos momentos. Ningn movimiento en estos momentos. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Recortar la frula para exponer las puntas de los dedos.

CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula, sustituirla por un zapato especial para juanetes. Comenzar con movimientos activos suaves de las articulaciones del tobillo, metatarsofalngicas (MTF) e interfalngicas (IF). Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Estable. Evaluar las zonas de enciavamiento. Los clavos y la frula se pueden retirar. Comenzar con movimientos activos suaves de las articulaciones del tobillo, MTF e IF. Estable. Retirar la frula. Comenzar con movimientos activos suaves de las articulaciones del tobillo, MTF e IF. Reduccin abierta y fijacin interna

SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Utilizar zapatos de suela rgida. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos. Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Estable. Retirar los clavos y la frula si todava no se ha hecho. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos. Estable. Retirar la frula si todava no se ha hecho. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos. Reduccin abierta y fijacin interna

OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Estable. Reduccin cerrada y enciavamiento percutneo Estable. Estable. Reduccin abierta y fijacin interna

Captulo 34.

Fracturas del antepl

509

Fracturas del primer metatarsiano

INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna. Recortar la frula para permitir la visualizacin de las puntas de los dedos. Ningn movimiento. Ninguna. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Movimientos suaves activos y pasivos de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) e interfalngicas (IF). Reduccin abierta y fijacin interna

DOS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna a mnima Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Evitar movimientos de las articulaciones MTF e IF. Reduccin abierta y fijacin interna Ninguna a mnima. Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos. Continuar con movimientos de las articulaciones MTF e IF.

CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula y sustituirla por una zapato especial para juanetes. Comenzar con movimientos de las articulaciones MTF e IF. Estable. Retirar la frula y sustituirla por una zapato especial para juanetes de suela rgida. Continuar con movimientos de las articulaciones MTF e IF. Comenzar con movimientos del tobillo. Reduccin abierta y fijacin interna

SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Retirar la frula si no se ha hecho antes. Sustituirla por un zapato de suela rgida. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Estable. Retirar la frula si no se ha hecho antes. Sustituirla por un zapato de suela rgida. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Reduccin abierta y fijacin interna

510

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas del primer metatarsiano (continuacin)

OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Se puede comenzar con ejercicios contra resistencia. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Se puede comenzar con ejercicios contra resistencia. Estable. Estable. Reduccin abierta y fijacin interna

Fracturas de los sesamoideos

INMEDIATO A UNA SEMANA Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Ninguna. Recortar la frula para dejar ver las puntas de los dedos. Ninguna movilidad en estos momentos. Recortar la frula para dejar ver las puntas de los dedos. Ninguna movilidad en estos momentos. Sesamoidectoma

DOS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin De ninguna a mnima. Recortar la frula para dejar ver las puntas de los dedos. Ningn movimiento en estos momentos. Recortar la frula para dejar ver las puntas de los dedos. Ningn movimiento en estos momentos. Sesamoidectoma

CUATRO A SEIS SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Mnima. Se puede retirar la frula y sustituirla por un zapato para juanetes. Inmovilizar el primer dedo al zapato. Comenzar con ejercicios activos-asistidos suaves en las articulaciones metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), as como del tobillo. Retirar la frula. Comenzar con ejercicios activos-asistidos suaves en las articulaciones MTF, IF, as como del tobillo. Sesamoidectoma

Captulo 34.

Fracturas del antepi 5 1 1

SEIS A OCHO SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Estable. Continuar usando zapatos de suela rgida. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Continuar usando zapatos de suela rgida. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Sesamoidectoma

OCHO A DOCE SEMANAS Frula Estabilidad Ortopdico Rehabilitacin Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de las articulaciones MTF, IF y tobillo. Estable. Sesamoidectoma

Bibliografia
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35 1
Fractura de CI (fradura de Jefferson)
Ashvin I. Patel, MD Barn S. Lonner, MD Stanley Hoppenfeld, MD

Fracturas de la columna vertebral

El reconocimiento precoz y el diagnstico certero de las lesiones de la columna vertebral conlleva a un tratam iento ms eficaz. Las cau sas que provocan una lesin de la columna cervical y toracolum bar son los accidentes de trfico, las cadas, y los accidentes por salto de trampoln. Ante cualquier persona con antecedentes de trauma tism o que est desorientado o inconsciente se debe descartar una lesin espinal. Debido a la anatoma tan peculiar de la columna ver tebral, pueden ocurrir una amplia gama de lesiones, desde fracturas sim ples sin dficit neurolgico hasta fracturas luxaciones complejas con dficit neurolgicos completos. En esta seccin, no se tiene en cuenta el tratam iento de individuos con lesiones neurolgicas. El estado neurolgico del paciente es importante y juega un papel fun dam ental en la indicacin del tratam iento quirrgico.

5 1 4 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Una fractura de Jefferson es una fractura por estallido de C1 (atlas), que produce fracturas combinadas de los arcos an terior y posterior del anillo de C1 (Fig. 35-1).

Mecanismo de lesin
Esta fractura est provocada por una compresin axial, ha bitualmente por una cada sobre la cabeza, como saltar de cabeza en aguas poco profundas.

Evaluacin radiolgica
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la co lumna cervical consiste en proyecciones anteroposterior, late ral, y con la boca abierta (odontoidea). Las radiografas obli cuas ayudan a descartar fracturas asociadas en la columna subaxial. La cabeza del paciente no se debe mover de forma pasiva. En la proyeccin dentada u odontoidea, el desplaza miento lateral de las masas laterales articulares de C1 en rela cin a C2, sugiere una fractura de Jefferson. La fractura pue de no visualizarse en la proyeccin lateral, pero se puede ver un edema de partes blandas por delante del anillo de C1. E l anillo del atlas no es capaz de soportar la tensin a travs de ambos arcos, anterior y posterior. Se encuentra al menos una lnea de fractura en cada arco. Si la suma del desplazamiento de las masas laterales, en la proyeccin odontoidea, es mayor de 7 mm, esto sugiere con bastante certeza una ruptura del ligamento atlantoideo transverso. Tpicamente el ligamento se lesiona por avulsin de su insercin sea ms que por un des garro de su propio tejido. Un corte fino en la tomografa compu terizada paralelo al anillo del atlas define mejor la anatoma de

Figura 35-1. Fractura de Jefferson. Una fractura por estallido de C1 (atlas), que produce fracturas combinadas de los arcos anterior y posterior del anillo de C l. La mayora de las fracturas de Jefferson no producen dao neurolgico. El canal medular est generalmente ensanchado como consecuencia de la fractura y hay suficiente espa cio para alojar a la mdula espinal y a la inflamacin asociada a nivel de C l- 2 .

Captulo 35.

Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) 5 1 5

la fractura en una disrupcin del anillo de C1 as como en las fracturas avulsin asociadas con el ligamento transverso.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
1. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la re duccin de la fractura. 2. Proporcionar la estabilidad a la columna. 3. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y prevenir la exacerbacin de los dficit neurolgicos exis tentes. 4. Prevenir una futura deformidad de la columna.

Mtodos de tratamiento

Ortesis
Collarn rgido (p. ej. collar Philadelphia), sistema de inmovi lizacin esterno-occipito-mandibular (SIEOM), ortesis cervicotorcica, dispositivo de cuatro caras, o cors con halo (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8-10, y 8-11). Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundario. Indicaciones: Una fractura no desplazada o mnimamente desplazada (menos de 2 mm de desplazamiento combinado de las masas laterales en la proyeccin odontoidea) puede tratarse con un collarn rgido, como el collarn Philadelphia, o con uno de los otros dispositivos rgidos sin halo. Una fractura desplazada (de 2 a 7 mm de desplazamiento combinado en la proyeccin odontoidea) debe reducirse pri mero con una traccin esqueltica con halo, y despus tratar se con un cors con halo, una vez que el espasmo de la mus culatura cervical se ha resuelto. Una fractura con lesin del ligamento transverso (ms de 7 mm de desplazamiento combinado de las masas laterales en la proyeccin odontoidea) se debe tratar con una traccin esqueltica con halo durante 4 semanas o ms, seguida de un cors con halo. La duracin de la traccin esqueltica antes de la aplicacin del cors con halo todava es motivo de discusin.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Restaurar los grados de movilidad funcionales y no dolorosos en todos los planos sin crear dficit neurolgicos (Tabla 35-1).
TABLA 35-1. Movimiento Flexin* Extensin' Inclinacin lateral Rotacin** Grados de movilidad de la columna cervical Normal 65 65 45 75

El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occpucio-C1. * El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.

Reduccin abierta y fusin vertebral posterior

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga, hasta que exista una artrodesis slida. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Rara vez es necesaria la ciruga para fractu ras aisladas del anillo de C1. Las indicaciones incluyen un fra caso para conseguir o mantener la reduccin con un cors con halo, una inestabilidad del segmento de movimiento C1 -2, y un fracaso en la reduccin de la fractura a pesar de un pro ceso adecuado de traccin esqueltica. El tratamiento quirr gico est tambin indicado si la reduccin no se mantiene con la inmovilizacin con cors con halo. El tratamiento general mente consiste en una artrodesis posterior desde el occipucio hasta C2 utilizando varias tcnicas de anclaje e injertos seos autlogos. Tambin se pueden utilizar fijaciones con placas y tornillos desde el occipucio hasta C2. Una tcnica alternativa que limita la fusin al complejo articular C1-2 y que quizs obvie la necesidad de una inmovilizacin posquirrgica con un cors con halo es la fijacin con tornillos transarticular C1 -2 de Magerl.

Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos cervicales y paracervicales, incluyendo el trapecio y los msculos de las extremidades superiores. Restablecer la fuerza de los mscu los de las extremidades inferiores que pueden estar atrficos por el reposo en cama y la lesin neurolgica.

Objetivos funcionales
Desarrollar flexibilidad en la columna cervical para su inde pendencia funcional.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De ocho a diecisis semanas antes de que la fusin sea slida o la consolidacin de la fractura sea completa.

516

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones especiales de la fractura

La mayora de las fracturas de Jefferson no provocan un dao neurolgico porque el canal medular est generalmente ensanchado como resultado de la fractura, y hay espacio sufi ciente para alojar la mdula espinal y edema asociado a nivel de C1-2. La evaluacin inicial debe incluir una minuciosa ex ploracin neurolgica y bsqueda de lesiones asociadas. La traccin con halo se debe utilizar con el paciente despierto de tal forma que el estado neurolgico del paciente se pueda controlar de cerca (ver pgina 557). Las lesiones inestables, en la que se ha producido un en sanchamiento combinado de la masa lateral mayor de 7 mm, pueden precisar de un periodo de traccin con halo seguido de una inmovilizacin con cors con halo. La duracin de la traccin esqueltica antes de la colocacin del cors con halo todava no est claro.

presin neurolgica directa o a un hematoma epidural que produzca una compresin secundaria. El paciente puede pre cisar de una intervencin quirrgica en el caso de que se de sarrolle un dficit neurolgico. La disfagia y la disnea puede deberse a un hematoma prevertebral o edema de partes blandas, y pueden, en ocasiones, precisar de intubacin o intervencin quirrgica. La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin pro vocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario. El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmo do. Las zonas de enclavado se deben limpiar con agua oxige nada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de enclavado se tienen que comprobar y ajustar con una tuerca de 8 pulgadas a las 24 a 48 horas de su colocacin inicial. La reduccin de la presin de los clavos es normal porque la tabla externa tiende a erosionarse por la presin continua del clavo. Si el clavo est flojo, el halo puede resultar incmodo, y puede dre nar la zona de enclavado.

Lesiones asociadas
Los pacientes con fracturas de Jefferson deben ser exami nados cuidadosamente para descartar lesiones cerebrales as como otras fracturas de la columna cervical, particular mente fracturas de las tres primeras vrtebras cervicales. Adems, pueden existir y se deben enfocar de una manera oportuna las lesiones del plexo braquial, del trax, abdomen y extremidades.

Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los j clavos si estn flojos. Es Importante, sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, porque puede aumentar la erosin del crneo y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota. Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibi ticos orales. SI el drenaje continua a pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La os teomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes, pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los insensatos tienen riesgo de desarrollarlas y deben ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando el cors como sea necesario para adaptarlo a la forma del ' cuerpo del paciente. Los resaltes seos se deben acolchar. Se deben realizar frecuentes cambios posturales rotando en bloque. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lce ras de decbito. Deben controlarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o infeccin.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (Desde el 1.er da al 7. da de la lesin)

C onsolidacin

sea

Estabilidad del foco de fractura: Inestable. El grado de inestabili dad depende de el hueso y las estructuras ligamentosas intactos, fijacin interna e inmovilizacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El injerto seo est en una fase similar. Radiografas: Son visibles las lneas de fractura y el injerto seo, si se ha utilizado.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

El estado neurolgico del paciente se debe observar cuida dosamente en el periodo postraumtico precoz. El desplaza miento de la fractura en este periodo puede llevar a una com

Radiografas
Se debe evaluar la alineacin mediante radiografas. Si una fractura se desplaza, puede ser necesario colocar una trac cin para reducir esa fractura. Se realizan Incrementos gra duales en el peso de la traccin hasta que se observa una

Captulo 35.

Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) 5 1 7

reduccin de las masas laterales. Se debe realizar una radio grafa despus de cada incremento de 5 libras (2-2,5 kg) en el peso de traccin, para valorar la alineacin. Si la fractura es inestable, puede ser necesario un halo de traccin prolongada antes de la aplicacin de un cors con halo.

Deambulacin: El paciente utiliza sistemas de ayuda como andador o un bastn para la estabilidad y balanceo, por la pre sencia de una debilidad generalizada y dolor.

Marcha Carga de peso

El paciente se debe movilizar hacia una posicin sentada en la cama o en una silla en el primer da tras una adecuada inmovilizacin cervical (fijacin interna o aparato externo). La deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para sol ventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe conti nuar los cuidados generales. Un paciente que permanece con una traccin cervical debe mantener el reposo en cama hasta que se alcance una mayor estabilidad con la consolidacin de la fractura. Despus se coloca un cors con halo, que permite la movilizacin del pa ciente. La marcha puede presentar un aumento de la base de sus tentacin debido a la falta de estabilidad o a la sensacin de inestabilidad debido a la fractura y la ortesis. Los movimientos de balanceo de la parte superior del brazo pueden estar dismi nuidos por el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la inestabilidad provocada por el empuje hacia delante del cuer po secundario a la ortesis.

Recomendaciones
D esde

el primer da a una semana

Amplitud de movimientos
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cer vical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa. Se realizan movimientos activos suaves de movilidad de las extremidades superiores. Sin embargo, se deben evitar los grados de movilidad por encima de la cabeza. Los movimien tos activos en los grados de movilidad de las extremidades inferiores previenen la rigidez articular.

Precauciones: La columna cervical est inmovilizada. Evitar movimientos por encima de la cabeza de las extremidades superiores. Amplitud de movimiento: No se permite ningn movimiento de la columna cervical. Movimientos activos suaves de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza muscular: No se permiten ejercicios de fortalecimiento de la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glteos y cudriceps. Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de fortalecimiento para ambas extremidades superiores. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales rotando en bloque con ayuda. Transferencias y deambulacin: con dispositivos de ayuda y con asistencia. Carga de peso: Carga con dispositivos de ayuda.

Fuerza muscular
Se pueden utilizar pesas de 1 libra (400-500g) para fortale cer las extremidades superiores mientras la columna cervical est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos para los msculos abdominales. Los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades inferiores.

Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C onsolidacin
sea

Actividad funcional
| Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales ro tando en bloque para moverse de un lado a otro. El paciente se ayudar para sentarse. Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente senta do, puede ponerse en pie con una pequea ayuda y pasarse a una silla. Inicialmente, el paciente puede beneficiarse de un plano inclinado si presenta hipotensin ortosttica o vrtigo. Higiene personal: Inicialmente, el paciente puede tener difi cultades en su aseo personal por la inmovilizacin cervical y necesitar ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.

Estabilidad del foco de fractura: Inestable. La estabilidad sigue siendo una funcin de los elementos seos y ligamentosos intac tos, fijacin interna, e inmovilizacin externa. Fase de ia consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos depositan hueso fibroso. Fase de la artrodesis: Aparece un estroma fibrovascular. Radiografas: Permanecen visibles las lneas de fractura y los in jertos. Se produce una formacin precoz de callo pero general mente no se ve.

518

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Seguir de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y apre tar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe maceracin cutnea por debajo los aparatos. Comprobar las zo nas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos estn flojos. Se debe limpiar diariamente con un algodn con agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para tratar un drenaje superficial en la zona de enclavamiento. Si existe una infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y adminis trar antibioterapla intravenosa. A los pacientes con abrasiones en la barbilla por los collari nes cervicales, se les debe colocar un acolchamlento bajo la barbilla. Las grapas o suturas se retiran aproximadamente a los 10 das de la intervencin. La cabeza y el cuello permane cen inmovilizados.

Traslados: Continuar como antes. El paciente puede toda va necesitar de ayuda para sentarse. Aseo personal: El paciente puede todava necesitar ayuda para su cuidado, arreglarse y vestirse, por la interferencia d e la ortesis.

Marcha
Continuar con la marcha utilizando dispositivos de ayuda como antes. El paciente puede continuar to n una marcha con aumento de la base de sustentacin para su apoyo y estabili dad. El balanceo de los brazos puede aumentar a medida que el dolor disminuye.

Recomendaciones

Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar el manteni miento de la alineacin.

Dos A CUATRO SEMANAS

Precauciones: Mantener la inmovilizacin de la columna cervical. Amplitud de movimiento: Ningn movimiento en la columna cer vical. Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza: No realizar ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cudri ceps. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales rotando en bloque con ayuda. Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo y asisten cia. Carga de peso: Carga segn tolerancia con dispositivos de ayuda.

Amplitud de movimientos
No se permite movimientos de la columna cervical para evi tar un desplazamiento de la fractura o presin sobre la instru mentacin espinal si existe. La columna est Inmovilizada. No se ha producido la consolidacin sea y ligamentosa. Por lo tanto, la mdula espinal sigue teniendo riesgo de lesin. Con tinuar con ejercicios de movilidad de las extremidades supe riores e inferiores, con la precaucin de evitar los movimientos por encima de la cabeza de las extremidades superiores.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos abdominales, ejerci cios para los glteos y el cudriceps, y ejercicios isotnicos del tobillo para mantener la fuerza de las extremidades inferio res y prevenir la trombosis venosa profunda mediante el man tenimiento del mecanismo de bomba sobre el sistema veno so. Continuar con ejercicios de fortalecimiento de la extremidad superior.

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

C onsolidacin

sea

Estabilidad: La consolidacin precoz de la fractura y la consolida cin precoz del injerto aportan una estabilidad aadida. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos depositan hueso fibroso. Radiografas: Las lneas de fractura son menos evidentes; el injer to seo est consolidando. Se observa el callo que puede ser mni mo en las fracturas de la columna cervical por el pequeo tamao de estos huesos.

Actividad funcional
Movilidad en la cama: Continuar con cambios posturales ro tando en bloque para moverse de una lado a otro.

Captulo 35.

Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) 5 1 9

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Realizar una exploracin neurolgica, ajustar la ortesis cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamienfo.

de ayuda. Sin embargo, algunos pacientes pueden todava precisar de un andador o bastn. La marcha tiende a a ser ms normal y disminuye el aumento de la base de susten tacin.

Recomendaciones

Peligros
El paciente todava tiene riesgo de lesin neurolgica.

C uatro a o cho semanas

Precauciones: Mantener la inmovilizacin. Amplitud de movimiento: Evitar movimientos en la columna cer vical. Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza: No realizar ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cudri ceps. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales rotando en bloque. Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo cuando sea necesario. Carga de peso: Carga completa.

Radiografas
Comprobar la alineacin de la fractura cervical en las radio grafas.

Amplitud de movimiento
Los msculos de la columna cervical estn comenzando a recuperarse lo suficiente como para proporcionar algn con trol. Sin embargo, el foco de fractura todava es inestable. No se permite ningn movimiento. Continuar con ejercicios de movilidad de las extremidades superiores e inferiores.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical, porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura no son completas. Continuar con ejercicios isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremida des superiores e inferiores mientras la columna cervical est inmovilizada.
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Se ha alcanzado la estabilidad sea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso est siendo sustituido por hueso trabecular. Esto lleva de meses a aos hasta completarse. Fase de la artrodesis: Esta producindose una trabeculacin de la masa de fusin. La remodelacin es un proceso continuo. Radiografas: Las lneas de fractura comienzan a desaparecer. La trabeculacin del injerto seo est en estadios variables.

Actividad funcional
Movilidad en la cama: Los pacientes deben ser capaces de manejarse en la cama sin ayuda. Tienden a mantener rgido el cuello para evitar el dolor. Traslados: Los pacientes son, en este momento general mente independientes para los traslados. La hipotensin or tosttica y el vrtigo ya no son un problema. Aseo personal: Tienen menos necesidad de ayuda para su aseo, aunque los pacientes con cors con halo pueden preci sar todava de ayuda para vestirse.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

La ortesis se puede retirar en los pacientes en los que se ha producido una artrodesis slida o una consolidacin de la frac tura. intentar mantener el cors con halo colocado durante 12 semanas, si no se ha producido la consolidacin de la fractu ra. El cors con halo se puede sustituir por un collarn cervical rgido si la consolidacin se ha producido.

Marcha
i La mayora de los pacientes han alcanzado el balanceo y la I estabilidad en la posicin de pie y no necesitan ya dispositivos

520

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis. Estas radiografas deberan ser dinmicas o activas en fle xin/extensin para descartar inestabilidad residual. Si se ob serva una inestabilidad, se puede garantizar una artrodesis primaria o una revisin quirrgica.

halo se ha retirado. El reposacabezas debe estar alto y se debe colocar el cinturn de seguridad. Ocasionalmente, pue de ser necesario para mayor comodidad un collarn blando. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o panormico si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo limitada.

Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal.

Amplitud de movimientos
Pueden comenzarse ejercicios activos suaves en los pa cientes que las ortesis se hayan retirado a las 10 o 12 sema nas, siempre que no exista inestabilidad. Despus de realizar ejercicios, el paciente puede estar ms cmodo con un collarn blando como ayuda temporal. A la lar ga, el collarn no se necesitar. Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura est consolidada a las doce semanas. Esto permite que el pa ciente recupere la movilidad cervical hasta el nivel fisiolgico mximo. Los movimientos pasivos se realizan en flexin, ex tensin y rotacin. Debido a la rigidez y el dolor, especialmen te en extensin, el paciente puede precisar ejercicios activosasistidos. Se debe iniciar el fortalecimiento activo de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo para facilitar la inclinacin lateral y la rotacin del cuello.

Recomendaciones

8<

O cho a doce sem anas

Precauciones: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa. Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la co lumna cervical si la fractura ha consolidado a las 10 o 12 semanas. Pueden comenzar movimientos pasivos suaves si la fractura ha consolidado a las 12 semanas. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para la columna cervical segn tolerancia. Actividad funcional: Independientes para la movilidad en la cama, los traslados y al andar. Carga de peso: Carga completa.

Fuerza muscular
Tratamiento: Doce a diecisis semanas
Una vez que se ha alcanzado la movilidad completa, la in tensidad de los ejercicios de fortalecimiento se puede aumen tar. El fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir ma yor rigidez y ayudar a la rotacin. Comenzar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento de los msculos paracervicales. El paciente empuja la cabeza utilizando una mano mien tras ofrece resistencia. Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las extremidades superiores e inferiores utili zando pesas. Continuar con ejercicios isomtricos de fortale cimiento de los abdominales.
C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad: Estable. Fase de la consolidacin sea y la artrodesis: Fase de remode lacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular. Radiografas: Fracturas consolidadas; maduracin del injerto seo.

Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente para todo el cuidado personal y para arreglarse y no precisar dispositivos de apoyo para caminar a menos que exista un compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los precise para su estabilidad. El paciente puede comenzara nadar pero debe evitar correr para evitar presin sobre la columna. Se permite caminar rpi do. Los deportes de contacto no estn permitidos. El paciente puede comenzar a conducir despus de 12 se manas, cuando la fractura haya consolidado y el cors con

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

La ortesis se retira. Examinar la cicatrizacin de las heridas, particularmente en las reas de enclavamiento. Realizar una exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular.

Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en peligro las estructuras neurales y provocar dolor.

Captulo 35.

Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson)

521

Radiografas
Se realizan radiografas activas en flexin/extensin para descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado an tes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en interva los de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo de una inestabilidad o deformidad tardas. Se pueden ver cambios degenerativos postraumticos.

Recomendaciones
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precauciones: No practicar deportes de contacto. Amplitud de movimientos: Movimientos activos y pasivos sua ves de movilidad de la columna cervical. Fuerza: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para los mscu los de la columna cervical. Actividad funcional: Independientes para los traslados y al cami nar. Carga de peso: Carga completa.

Amplitud de movimientos
Se deberan obtener la movilidad funcional mediante ejerci cios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones como resul tado de la extensin de la artrodesis y la prdida de segmen tos de movimiento. El 50% de la flexin y extensin de la columna cervical tienen lugar a nivel occipucio-C1, y el 50% de la rotacin de la columna cervical tiene lugar a nivel C1 -2. Por lo tanto, las fracturas y artrodesis de estas reas pueden provocar una restriccin ms importante de la movilidad del cuello que a otros niveles.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

El dolor residual puede precisar de un refuerzo temporal y medicacin antiinflamatoria. Los dficit neurolgicos residua les deben dirigirse y pueden precisar sistemas de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendinosas. Si se produce una deformidad progresiva de la columna cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una pr dida permanente de la movilidad. El grado depende del nme ro de segmentos en los que se produce la artrodesis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesario retirar el sistema de fijacin si es dolo roso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario la colocacin de nuevo del sistema de fijacin y una fusin. La distrofia simptica refleja puede ser un problema a largo plazo que requiera de un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolongada.

Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los mscu los de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el estemocleidomastoideo para mantener la rotacin y flexin lateral.

Actividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, cada libre, y ftbol durante 1 ao como mnimo. Cada actividad debe evaluarse de forma individualizada.

Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal. Los pacientes ge neralmente no necesitan ningn dispositivo de apoyo para ca minar.

Bibliografa

Ver pgina 559.

Fractura de C2 (fradura del ahorcado)

Ashvin I. Patel, MD Baron S. Lonner, MD Stanley Hoppenfeld, MD

524

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Una fractura del ahorcado es una fractura de los pedculos o pars interarticularis de C2 que produce la separacin del cuerpo de C2 de sus elementos posteriores (Figuras 36-1 y 36-2).

Tipo I: Mnimo desplazamiento en la zona de fractura, con m nima angulacin del cuerpo vertebral. Tipo II: Angulacin del cuerpo de ms de 10 grados y despla zamiento del cuerpo de sus elementos posteriores de m s de 3 mm. Tipo III: Angulacin y desplazamiento severos, con luxacin unilateral o bilateral de las carillas articulares a nivel C2-3. Las lesiones ms frecuentes son de tipo I y tipo II.

Figura 36-1. Fractura del ahorcado, que consiste en una fractura de los pedculos o pars interarticularis de C2, provocando la separacin del cuerpo de C2 de sus elementos posteriores.

Figura 36-2. Fractura del ahorcado. Esta ocurre con frecuencia en accidentes de automvil. El trmino deriva en su origen del estodio de muestras de autopsia de ahorcamientos judiciales.

Captulo 36.

Fracturas de C2 (fractura del ahorcado)

525

Mecanismos de lesin
La extensin forzada de un cuello ya extendido es la etiolo ga ms frecuente. Otras causas incluyen la flexin de una cuello flexionado y la compresin de un cuello extendido. Es tas pueden ocurrir en accidentes de trfico. Histricamente, la causa principal de esta lesin, que daba lugar a la muerte, era el ahorcamiento con el nudo atado por debajo del mentn de la barbilla. El epnimo fractura del ahorcado deriva del es tudio de una serie de muestras de autopsia de los ahorca mientos judiciales.

Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para estas fracturas cervica les consiste en una proyeccin anteroposterior, una lateral, y una proyeccin con la boca abierta (odontoidea). Las radio grafas oblicuas permiten a descartar fracturas asociadas en la columna subaxial. Generalmente, una fractura del ahorca do se ve mejor en la radiografa lateral. La tomografa computarizada (TC) con cortes axiales finos y reconstruccin sagital es tambin muy til para definir el patrn de la fractura (Figu ras 36-3 y 36-4). La cabeza del paciente no se debe mover de forma pasiva al realizar las radiografas o el TAC.

KV MA MM 0 TILT

SFOV

SEC 21 55 55 L= +534

Figura 36-3. Proyeccin lateral de la columna cervical. Existe una separacin de ms de 3 mm de los elementos posteriores de C2 de su cuerpo. El paciente tiene colocada una traccin con tenaza o comps tipo Gardner-Wells de 20 libras (8-10 kg).

Figura 36-4. Tomografa computarizada de C2. Vase la separacin de los elementos posteriores del cuerpo vertebral. (Cortesa del Centro Ortopdico Kennedy White, Sarasota, Florida.)

526

Tratamiento y rehabilitacin de tracturas

Objetivos del tratamiento

Objetivos funcionales
Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien te para su independencia funcional.

Objetivos ortopdicos
1. 2. 3. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura. Proporcionar estabilidad a la columna. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos existentes. Prevenir una deformidad futura de la columna.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De ocho a doce semanas antes de que la fusin sea slida o la consolidacin de la fractura sea completa.

4.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

Objetivos de la rehabilitacin
De tres a seis meses.

Amplitud de movimiento
Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 36-1).

Mtodos de tratamiento

Ortesis
TABLA 35-1. Grados de movilidad de la columna cervical Movimiento Flexin* Extensin* Inclinacin lateral Rotacin** Normal 65 65 45 75

Collarn rgido (p. ej., collarn Philadelphia), sistema de in movilizacin estemo-occipito-mandibular (SOMI) (Fig. 36-5), ortesis cervicotorcica (OCT), sistema de cuatro lminas, o cors con halo (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9,8-10, y 8-11).

* El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occpucio-C1. ** El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.

Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los mscu los de la extremidad superior. Hay una alteracin de los gl teos si toma un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.

Figura 36-5. dibular.

Sistema de inmovilizacin estemo-occipucio-man-

Captulo 36.

Fracturas de C2 (fractura del ahorcado)

527

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Una fractura tipo I se trata con un collarn
rgido, como el collarn Philadelphia o uno de los otros siste mas sin halo como el sistema SOMI, o una ortesis cervicotorcica. La inmovilizacin se mantiene generalmente durante 8 a 12 semanas. Una fractura tipo II se debe reducir inicialmente con una distraccin axial y una ligera hiperextensin y des pus inmovilizarse con un cors con halo durante 12 sema nas. Si el desplazamiento es mayor de 6 mm, puede ser nece sario colocarle al paciente una traccin esqueltica durante varias semanas, para mantener la reduccin, previo a la inmo vilizacin con un cors con halo. Si la fractura presenta una mayor angulacin con la traccin, se debe colocar un cors con halo desde el principio. Esto generalmente lleva a una reduccin gradual de la fractura con movilizacin del paciente. Esto se denomina como fractura tipo ll-A.

bipedicular es una lesin tipo I y por lo tanto, se puede tratar con un collarn rgido o un cors con halo. Las fracturas del ahorcado, en conjunto, generalmente no provocan dficit neurolgicos porque existe una descompre sin aguda del canal neural debido a la fractura de los pedcu los. Los dficit neurolgicos estn generalmente limitados a las fracturas tipo III, de las que aproximadamente un 11% tie nen una lesin neurolgica permanente.

Lesiones asociadas
El 31% de los pacientes con fracturas del ahorcado tienen lesiones asociadas de la columna cervical, el 94% de stas afectan a las tres primeras vrtebras cervicales. Por lo tanto, es fundamental la bsqueda de lesiones cervicales asocia das, as como de traumatismo torcico, abdominal y de las extremidades.

Ciruga
TRATAMIENTO
Osteosntesis directa de la fractura del pedculo de C2, reduccin abierta de la luxacin C2-C3 y fusin espinal posterior C2-C3. (Agujas o placas interespinosas.) Biomecnica: Construccin de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: La osteosntesis directa de las fracturas del
pedculo con tornillos puede ser necesaria para una fractura tipo II en la que la alineacin no se mantiene con un cors con halo. Las fracturas tipo III son generalmente muy inestables y las facetas articulares luxadas no son susceptibles de reduc cin cerrada. Una reduccin abierta de las facetas articulares luxadas seguido de una fusin posterior de C2 a C3 seguido de un collarn rgido o un cors con halo es el tratamiento de eleccin. El tratamiento y la rehabilitacin siguen el mismo protocolo que las fracturas de Jefferson (C1) (ver Captulo 35, pginas 516-521).

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

El dolor residual puede precisar un sistema de fijacin tem poral y medicacin antiinflamatoria. Los dficit neurolgicos se deben controlar y pueden precisar un sistema de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendinosas. Si existe una deformidad progresiva o persiste la inestabili dad, puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida permanente de la movilidad. La extensin depende del nme ro de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesario retirar la instrumentacin si es dolorosa. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesaria una nueva instrumentacin y una fusin. La distrofia simptica re fleja puede ser un problema a la larga que requiere de un blo queo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolon gada.

Consideraciones especiales de la fractura

La fractura tipo ll-A se puede reconocer por la orientacin de la fractura (ms oblicua que las tipo I y II), la presencia de una angulacin importante sin translacin, y el ensancha miento excesivo del espacio discal posterior C2-3. La angula cin en una fractura tipo ll-A puede sobrepasar los 15 grados, mientras que la translacin rara vez sobrepasa los 2 mm o 3 m m . Estas lesiones no deben tratarse con traccin, sino con una extensin y compresin cervical ligera seguido de una in movilizacin con cors con halo. Las fracturas tipo III se pueden abordar de varias formas diferentes dependiendo del tipo de fractura y luxacin que se observe. En general, la luxacin C2-C3 no se puede reducir por mtodos cerrados y requiere una reduccin abierta se guida de una fusin espinal posterior de C2-C3. La fractura

Bibliografa

Ver pgina 559.

371
Fractura de la odontoides (apfisis)
Stanley Hoppenfeld, MD Ashvin I. Patel, MD Baron S. Lonner, MD

530

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de la apfisis odontoides se clasifican en tres tipos, segn el nivel anatmico de la lesin.

Tipo I: Una fractura con avulsin poco frecuente de los liga mentos alares y apical de la punta de la apfisis odontoides. Tipo II: Una fractura en la unin de la odontoides con el eje central del cuerpo de C2. Este es el tipo ms frecuente de fractura de la odontoides (Figs. 37-1 y 37-2). Tipo III: Una fractura que se extiende hacia el cuerpo del axis.

Figura 37-1 (izquierda , lejos). Fractura tipo II de la odontoides, a nivel de la unin de la odontoides con el cuerpo vertebral, con despla zamiento posterior. Figura 37-2 (izquierda). Fractura de la odontoides con desplaza miento posterior del atlas, provocando un leve compromiso del canal medular.

Captulo 37.

Fracturas de la odontoides (apfisis)

531

Mecanismos de lesin
A pesar del gran nmero de autopsias y estudios de biome cnica, el mecanismo exacto de esta lesin continua an sin conocerse. Probablemente, sea una combinacin de flexin, extensin y rotacin.

Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la colum na cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una lateral y una con la boca abierta (odontoidea) (Figs. 37-3,374, y 37-5). Se aaden radiografas oblicuas para ayudar a

Figura 37-3 (arriba, a la izquierda). mnimo. Figura 37-4 (arriba , en el medio).

Fractura de la odontoides tipo II que afecta a la base de la odontoides. Existe un desplazamiento

Proyeccin con la boca abierta de C 1-2 que muestra una fractura en la base de la odontoides, tipo II.

Figura 37-5 (arriba, a la derecha). Tomografa computerizada de C l-2, reconstruccin coronal. Vase la fractura de la base de la odontoi des cuando llega al cuerpo vertebral, tipo II.

532

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

descartar fracturas asociadas en la columna subaxial. Se de ben descartar lesiones asociadas de la articulacin occipucioC1. El anillo de C1, y la columna cervical inferior. Una tomo grafia computerizada (TC) de la odontoides (cortes axiales fi nos con reconstruccin sagital y coronal) tiene valor para la definicin del tipo de fractura. La cabeza no se debe mover de forma pasiva para realizar las radiografas o el TC. FIGURA 37-3. (arriba, a la izquierda) Fractura de la odontoi des tipo II que afecta a la base de la odontoides. Existe un desplazamiento mnimo.

extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si se utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.

Objetivos funcionales
Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien te para su independencia funcional.

Objetivos del tratamiento

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De doce a diecisis semanas antes de que la fusin sea slida o la consolidacin de la fractura sea completa.

Objetivos ortopdicos
1. 2. 3. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura. Proporcionar estabilidad a la columna. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos existentes. Prevenir una deformidad futura de la columna.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

4.

Mtodos de tratamiento

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Restablecer los grados de movilidad en todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 37-1).
TABLA 37-1. Grados de movilidad de la columna cervical Movimiento Normal

Ortesis: Collarn blando, collarn rgido, o cors con halo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Una fractura tipo I se puede tratar sintomtica
mente con un collarn blando. Una fractura no desplazada tipo II (menos de 10 grados de angulacin y menos de 5 mm de des plazamiento) se trata con un cors con halo. Existen controver sias en lo que se refiere al tratamiento de las fracturas tipo II desplazadas; sin embargo, estas se tratan generalmente quirr gicamente. Una fractura tipo III que est angulada ms de 10 grados o desplazada ms de 5 mm se reduce inicialmente con una traccin con halo y posteriormente se trata con un cors con halo. Una fractura tipo III no desplazada se trata con un cors con halo desde el principio (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8-10 y 8-11).

Flexin* Extensin* Inclinacin lateral Rotacin**

65 65 45 75

* El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-C1. ** El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.

Artrodesis posterior y cerclaje con alambre de C 1-2

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Se observa un alto porcentaje de falta de
unin en fracturas tipo II en pacientes con diagnstico tardo, un desplazamiento inicial de ms de 5 mm, una angulacin ms posterior que anterior, y una edad mayor de 60 aos. En estos pacientes y en pacientes en los que la reduccin anat mica de la odontoides no se puede mantener con el cors con halo, se recomienda generalmente un cerclaje con alambre y artrodesis posterior de C1-2 (Figs. 37-6 y 37-7). El empleo complementario de tornillos transarticulares puede incremen

Los grados de movilidad descritos arriba varan dependien do de la edad del paciente. Los diferentes segmentos no con tribuyen por igual a los planos especficos de movimiento. Por ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin cervical. El movimiento a nivel occipital-C1 tiene aproximada mente el 50% de la flexin y la extensin.

Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la

Captulo 37.

Fracturas de la odontoides (apfisis)

533

Figura 37-6 ( izquierda , alejada ). Fusin Gallie. Cerclaje con alambre de C 1-2 y artrodesis. Figura 37-7 (izquierda ). Radiografa lateral de la columna cervical con una fusin Gallie (fusin posterior) de C l-2.

tar el porcentaje de fusin y puede evitar la necesidad de cual quier fijacin externa.

Fijacin odontoidea anterior con tornillos

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Primario. Indicaciones: La fijacin odontoidea anterior con tornillos
est indicada para pacientes en los que se encuentra una ro tura o prdida del arco posterior de C1 o C2 como resultado de malformaciones congnitas, ciruga previa, o por la propia lesin. A pesar de sus riesgos inherentes y su dificultad tcni ca, este procedimiento tiene la ventaja de preservar la rotaj cin de la columna cervical alta ya que evita la fusin del com plejo articular C1 -2.

Existen controversias importantes sobre la indicacin qui rrgica en las fracturas de odontoides tipo II. El esquema de los principios generales a seguir descrito en la seccin previa es en general til a la hora de tomar la decisin final. La fijacin odontoidea anterior con tornillos se lleva a cabo por algunos cirujanos especialistas en la columna vertebral. Este tipo de fijacin preserva el movimiento a nivel del com plejo articular C1-2. Este procedimiento es tcnicamente exi gente y precisa de una reduccin cerrada de la odontoides antes de la fijacin con tornillo. Adems, no debe existir conminucin importante ni oblicuidad de la zona de fractura ni os teoporosis.

Lesiones asociadas
Se debe descartar una inestabilidad occipito-cervical as como otras fracturas de la columna cervical. Se debe realizar una bsqueda minuciosa de posibles fracturas concomitantes de C1 cuando se valora la fusin utilizando tcnicas de cercla je posterior con alambres. Las fracturas de la apfisis odontoi des representan las fracturas secundarias asociadas ms fre cuentemente con las fracturas del atlas. Se debe realizar una exploracin cuidadosa tanto de C1 como de C2 para el trata miento de cualquier fractura de la regin cervicocraneal. Las lesiones combinadas de C1 y C2 son especialmente frecuen tes y en algunos estudios tiene una incidencia de ms del 40%. El tratamiento de las lesiones combinadas de C1 y C2 est determinado generalmente por el tipo de fractura de C2.

Consideraciones especiales de la fractura

El patrn tpico de lesin de alta energa que da lugar a una | fractura odontoidea tipo II no siempre se observa en los pa cientes muy jvenes o muy mayores. Las lesiones de baja energa como cadas bajas son, a menudo, las responsables de la fractura en estos pacientes. Las fracturas de odontoides j estn dentro de las lesiones de la columna que ms frecuen (emente pasan desapercibidas y por lo tanto, es necesario un alto ndice de sospecha para realizar el diagnstico en cual quier paciente con una lesin cervical.

534

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Existen controversias sobre cual es el mejor manejo de estas fracturas. Si existe una fractura de C1, la artrodesis puede tener que extenderse hasta el occipucio.

TRATAMIENTO
El tratamiento y la rehabilitacin siguen el mismo protocolo que para las fracturas de Jefferson (fracturas de C1). (ver Ca ptulo 35, pginas 516-521).

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

En todos los pacientes se deben realizar radiografas late rales dinmicas en flexin y extensin al finalizar el tratamien to de una fractura de odontoides. Si existe una inestabilidad significativa (ms de 4 mm de separacin atlantoaxial), se debe considerar la fusin posterior de C1-2. Si la inestabilidad es asintomtica y no est asociada con dficit neurolgico, puede mantenerse en observacin, pero el paciente debe abstenerse de realizar cualquier tipo de deporte de contacto.

El dolor residual puede precisar de un sistema de fijacin temporal y medicacin antiinflamatoria. Los dficit neurolgicos se deben controlar y pueden precisar un sistema de re fuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendinosas. Si existe una deformidad progresiva o persiste la inestabili dad, puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida permanente de la movilidad. La extensin depende del nm e ro de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesario retirar el material si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesaria nuevo material y una fusin. La distrofia simptica refleja puede ser un problema a la lar ga que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolongada.

Bibliografa

Ver pgina 559.

Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical

Ashvin I. Patel, MD Barn S. Lonner, MD Stanley Hoppenfeld, MD

536

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Una fractura compresin es el resultado de una flexin pura sobre la columna, sin ninguna fuerza rotatoria o de cizallamiento. Afecta a la porcin anterior del cuerpo vertebral. Ge neralmente, no existe rotura de las estructuras ligamentosas posteriores, ni ninguna prdida de altura de la pared posterior

del cuerpo vertebral. No existe desplazamiento del disco ni de los fragmentos seos dentro del canal medular. Sin embargo, en fracturas por compresin severas, con ms de un 50% de prdida de altura del cuerpo vertebral, pueden producirse le siones de los ligamentos posteriores. Una fractura estallido se define como una fractura conminu ta de todo el cuerpo vertebral, que generalmente incluye un desplazamiento de los fragmentos seos dentro del canal ra qudeo, con o sin asociacin de lesin del ligamento posterior, de lesin sea, o de lesin del disco (Figs. 38-1 y 38-2).

Figura 38-1. Fractura estallido de la columna cervical, C5 (proyeccin lateral). Existe rotura del cuerpo vertebral.

Figura 38-2. Tomografia computarizada de una fractura estallido del cuerpo vertebral C5. Vase la destruccin del cuerpo vertebral y la mnima rotura de la parte posterior del cuerpo vertebral. La lmina tambin est fracturada.

Captulo 38.

Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical

537

Mecanismos de lesin
Las fracturas compresin en la columna cervical baja deri van de fuerzas de flexin pura y estn a menudo relacionadas con accidentes de trfico. Una fractura estallido est general mente provocada por una carga axial en flexin. Est tambin frecuentemente asociada con accidentes de trfico o con ca das desde alto sobre la cabeza.

Una tomografia computarizada resulta a menudo til para diferenciar una fractura compresin de una fractura estallido. El escner tambin es til para evaluar la extensin de la oclu sin del canal medular o el compromiso por fragmentos seos dispersados en las fracturas estallido. Los cortes finos axia les, as como las reconstrucciones sagitales, demuestran la extensin de la lesin sea y el compromiso del canal. Una resonancia magntica tambin puede ser til para evaluar el estado del disco cuando se ha producido dao neurolgico sin evidencia de invasin sea, as como para valorar las estruc turas ligamentosas.

Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la colum na cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una lateral y una con la boca abierta (odontoidea) (Fig. 38-3). Se pueden aadir radiografas oblicuas, cuando sea necesario, para visualizar fracturas ocultas, particularmente de la lamina, las facetas articulares, y las partes interarticulares, o para de finir mejor la anatoma de la fractura. Las fracturas compre sin pueden evaluarse mejor con proyecciones laterales acti vas en flexin y extensin para descartar inestabilidad ligamentosa posterior. El paciente debe estar despierto y rea lizar las maniobras de flexin y extensin activamente. La ca beza del paciente no debe moverse nunca pasivamente para realizar esta exploracin radiolgica.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
1. 2. 3. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura. Proporcionar estabilidad a la columna. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos existentes. Prevenir una deformidad futura de la columna.

4.

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimiento

Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 38-1).
TABLA 37-1. Movimiento Flexin* Extensin* Inclinacin lateral Rotacin** Grados de movilidad de la columna cervical Normal 65 65 45 75

* El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occpucio-C1. ** El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.

Figura 38-3. Fractura estallido severa de C5 con rotura ligamen tosa de C4-5 y C5-6 (proyeccin lateral).

Los grados de movilidad descritos arriba varan dependien do de la edad del paciente. Los diferentes segmentos verte brales no contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento. Por ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin cervical. El movimiento a nivel occipito-C1 tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin. El movimiento restante se distribuye casi por igual por todo el resto de la columna vertebral, de C2 a C7, con unos grados de movilidad ligeramente mayores a nivel de C5-6.

538

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si se utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortaleci miento.

yendo el cors con halo, para las fracturas estallido severa mente conminutas. Estos dispositivos no proporcionan una resistencia significativa frente a las cargas de compresin axial. Por lo tanto, existe una riesgo elevado de prdida de reduccin una vez que se retira la traccin y se le coloca al paciente uno de estos sistemas (ver Figs. 8-7,8-8,8-9,8-10, y
8 - 11).

Ciruga Objetivos funcionales

Desarrollar la flexibilidad de la columna cervical para su in dependencia funcional. La descompresin anterior con fusin mediante injerto en cua, con o sin colocacin anterior de placas o con cerdaje posterior con alambres o con placas; o slo cerclaje posterior con alambres o placas. Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: En fracturas por compresin es fundamen tal descartar lesin ligamentosa posterior asociada mediante radiografas en flexin/extensin. Si existe insuficiencia liga mentosa posterior, hay una elevada incidencia de angulacin tarda y de una cifosis progresiva. Esto es ms probable que ocurra en fracturas con una prdida del 50% o ms de la altura de la parte anterior del cuerpo vertebral. En estos pacientes con combinacin de lesiones ligamentosas y fractura compre sin, est indicada la fusin posterior precoz. Las fracturas estallido que dan lugar a una compresin an terior continua de la mdula espinal y dficit neurolgicos des pus de la aplicacin de una traccin longitudinal con fijacin a calota requieren de intervencin quirrgica. En un paciente con una lesin incompleta de la mdula espinal y una compre sin medular documentada por tcnicas de imagen, se garan tiza una descompresin quirrgica anterior y fusin. Adems, la estabilizacin quirrgica se lleva a cabo frecuentemente en pacientes tetrapljicos para facilitar una movilizacin precoz. Una descompresin anterior seguida de un injerto anterior en cua con placas es la forma habitual de estabilizar estas lesio nes. El empleo de una ortesis, incluyendo el cors con halo, no se recomienda para fracturas estallido muy conminutas, por que no proporciona una resistencia significativa frente a car gas de compresin axiales. En estos casos, se recomienda una corpectoma anterior y un injerto en cua, a menudo com binado con instrumentacin anterior o posterior.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De seis a doce semanas para una fractura compresin y de ocho a doce semanas para una fractura estallido.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

Mtodos de tratamiento

Ortesis: collarn cervical rgido, ortesis cervicotorcica, cors con halo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: Una fractura compresin menor sin ninguna
lesin posterior se puede tratar con un collarn cervical rgido o una ortesis cervicotorcica. Una fractura estallido sin conminucin importante ni com promiso neurolgico se puede tratar con un cors con halo o con una ortesis cervicotorcica. Sin embargo, puede existir una prdida de reduccin con este tipo de tratamiento y se debe garantizar un seguimiento cuidadoso. En los casos con una gran conminucin del cuerpo vertebral, se utiliza inicial mente una traccin longitudinal fijada a calota para obtener la alineacin. Esto puede ser suficiente para prevenir una defor midad mayor y un deterioro neurolgico. Una vez que se ha restaurado la alineacin y la altura del cuerpo vertebral ha me jorado mediante ligamentotaxia, se puede colocar un cors con halo o una ortesis cervicotorcica. Sin embargo, se debe ser cauteloso cuando se utiliza cualquier tipo de ortesis, inclu

Consideraciones especiales de la fractura

Las fracturas estallido conminutas con frecuencia provocan lesin en la mdula espinal. El tratamiento vara dependiendo del estado neurolgico del paciente y la extensin de la lesin. El tratamiento de las fracturas estallido que afectan a la co lumna posterior es controvertido. Estas fracturas son difciles de tratar porque la ciruga anterior con un injerto en cua sola, tiene una elevada incidencia de rechazo del injerto. Un cerda-

Captulo 38.

Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical

539

je anterior con placas puede prevenir esta complicacin y ob viar la necesidad de cualquier fusin posterior adicional. Una de estas fracturas es la fractura luxacin en lgrima (ver Figu ra 38-3). Esta lesin, severamente inestable, deriva de una fuerza compresiva de alta energa y afecta a las tres colum nas. Esta lesin requiere de una intervencin quirrgica me diante una vertebrectoma anterior y fusin con injerto en cua con cerclaje anterior con placas. Existen controversias sobre si se debe realizar tambin una fusin posterior debido a la importante lesin posterior. El tratamiento viene, por lo tanto, determinado por la extensin de la inestabilidad para cual quier tipo concreto de fractura.

Lesiones asociadas
Como en otras fracturas de la columna cervical, se deben descartar lesiones asociadas en la cabeza as como lesiones por traccin del plexo braquial. Tambin se deben descartar otras fracturas de la columna o lesiones en el trax, abdomen, y extremidades.

cisar una intervencin quirrgica en el casos de que se desa rrolle un dficit neurolgico. Puede presentar disfagia y disnea por el hematoma prevertebral y el edema de partes blandas, y que, en ocasiones, pre cisa de intubacin o intervencin quirrgica. La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin pro vocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario. El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmodo. Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua oxige nada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de enclava miento se tienen que comprobar y ajustar con una tuerca de 8 pulgadas a las 24 a 48 horas de su aplicacin inicial. La reduccin de la presin de los clavos es normal porque la ta bla externa tiende a erosionarse por la presin continua del clavo. Si el clavo est flojo, el halo puede resultar incmodo, y puede aparecer drenaje en la zona de enclavamiento.

Peligros
Se deben apretar los clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasia da frecuencia, debido a que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota. La exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empa padas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios anti biticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras por presin por debajo del cors son tambin poco frecuentes, pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los poco colaboradores tienen riesgo de desarrollarlas y deben ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar me diante una higiene meticulosa y recortando el cors como sea necesario para adaptarlo a la forma del cuerpo del paciente. Los resaltes seos se deben acolchar. Se deben realizar cam bios posturales frecuentes rotando en bloque, cada 2 a 4 ho ras. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lce ras por decbito. En pacientes posquirrgicos deben explorar se las heridas quirrgicas para descartar drenaje infeccin.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1.er da al 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: Depende de los elementos liga mentosos y el hueso intactos, de la fijacin interna, y de la inmovili zacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Estadio de la artrodesis: El injerto seo se encuentra en una fase similar. Radiografas: Se visualizan las lneas de fractura y el injerto seo.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Radiografas
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuida dosamente en el perodo postraumtico precoz. El desplaza miento de la fractura en este perodo puede llevar a una com presin neurolgica directa o a un hematoma epidural que produzca una compresin secundaria. El paciente puede pre Se deben realizar radiografas para evaluar el manteni miento de la alineacin. En una fractura compresin cervical es, a menudo, difcil obtener placas adecuadas en flexin/ex tensin porque existen espasmos musculares en el perodo

540

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

posquirrgico precoz. Por lo tanto, se deben realizar placas dinmicas en flexin/extensin repetidas cuando el paciente vuelve tras 1 a 2 semanas para su seguimiento. En este mo mento el espasmo muscular ha disminuido y se puede realizar una estudio adecuado. De nuevo se prohben los movimientos pasivos del cuello cuando se realicen las radiografas activas en flexin y extensin. Las fracturas estallido que se han tratado mediante un cor s con halo se deben examinar cuidadosamente para valorar un colapso progresivo o la progresin hacia una cifosis en las primeras 4 semanas. Si se observa colapso o cifosis en la zona de fractura durante este perodo, el paciente puede pre cisar una intervencin quirrgica.

Carga de peso
Si no hay lesin neurolgica, el paciente se debe movilizar hacia una posicin sentada en la cama o en una silla al da siguiente despus de la inmovilizacin cervical adecuada (fi jacin interna o dispositivo externo). La deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados ge nerales. Un paciente que permanece con una traccin cervi cal debe mantener el reposo en cama hasta que se alcance una mayor estabilidad con la consolidacin de la fractura, permitindose la movilizacin del paciente con un cors con halo.

Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales movilizando al enfermo en bloque de un lado a otro. La ma yora de los pacientes necesitan al principio, ayuda para sen tarse. Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente senta do, el puede pasar a la posicin de pie con una pequea ayu da y pasarse a una silla. Inicialmente, el paciente puede bene ficiarse de un plano inclinado si tiene hipotensin ortosttica o vrtigo. Aseo personal: Inicialmente, el paciente puede tener dificul tades en su cuidado personal por la inmovilizacin cervical y necesitar ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse. Deambulacin: Debido a la presencia de la ortesis, debili dad generalizada y dolor, el paciente necesita sistemas de ayuda como un andador o un bastn para la estabilidad y ba lanceo. No obstante, el paciente debe aprender a moverse de forma segura utilizando varias tcnicas y, en caso de lesin neurolgica, a utilizar la silla de ruedas.

Marcha
Al caminar puede haber un aumento de la base de susten tacin debido a la falta de estabilidad. Los movimientos de balanceo de la parte superior del brazo se pueden reducir por el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la inestabilidad provocada por el empuje hacia delante del cuerpo secundario a la ortesis.

Amplitud de movimientos
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cer vical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa. Se realizan movimientos activos suaves de las extremidades superiores. Sin embargo, se deben evitar la movilidad por en cima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de movilidad de las extremidades inferiores previenen la rigidez articular.

Recomendaciones

D e s d e e l p r im e r d a h a s t a u n a s e m a n a

Precauciones: La columna cervical est inmovilizada. Evitar movimientos por encima de las extremidades superiores. Amplitud de movimientos: No se permiten movimientos en la co lumna cervical. Movimientos activos suaves de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza muscular: No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glteos y cudriceps. Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de fortalecimiento para ambas extremidades superiores. Actividad funcional: Movilidad en ia cama: cambios posturales movilizando con ayuda. Traslados y deambulacin: con dispositivos de ayuda y con asis tencia. Carga de peso: carga con dispositivos de ayuda.

Fuerza muscular
Se pueden utilizar pesos de 1 libra (400-500g) para fortale cer las extremidades superiores mientras la columna cervical est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos para los msculos abdominales. Los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades inferiores.

Actividad Funcional
La actividad funcional depende en gran medida del estado neurolgico del paciente.

Captulo 38.

Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical 5 4 1

Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Recomendaciones

8<

Dos A CUATRO SEMANAS

Estabilidad del foco de fractura: La estabilidad sigue siendo una funcin de los elementos seos y ligamentosos intactos, fijacin interna, e inmovilizacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso fibroso. Fase de la artrodesis: Aparece un estroma fibrovascular. Radiografas: Permanecen visibles las lneas de fractura y los in jertos. Se puede ver un callo precoz.

Precauciones: La columna cervical est inmovilizada. Amplitud de movimientos: No se permite ningn movimiento en la columna cervical. Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza muscular: No se permite realizar ejercicios de fortaleci miento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cudriceps. Ejercicios isotnicos suaves en las extremidades superiores. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales movilizando en bloque al paciente con ayuda. Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo. Carga de peso: Carga con dispositivos de apoyo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin [ Exploracin fsica
Controlar de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe | maceracin cutnea por debajo de los aparatos. Comprobar las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos estn flojos; se debe limpiar diariamente con un algodn con agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para tratar un drenaje en a zona de enclavamiento. Si existe una infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar 'biticos. Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, se deben tratar colocando un acolchamiento debajo de la bar billa. Las grapas o puntos se retiran aproximadamente a los 10das de la intervencin. La cabeza y el cuello permanecen inmovilizados. i

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad: La consolidacin precoz de la fractura y la consolida cin precoz del injerto aportan una estabilidad aadida. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteo blastos depositan hueso fibroso. Se observa el callo y se puede ver la consolidacin del injerto donde se realiz la fusin quirrgica. Radiografas: Las lneas de fractura se vuelven menos claras; el injerto seo est consolidando.

Radiografas
I Igual que del primer da a una semana (ver pgina 539).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Realizar una exploracin neurolgica, ajustar la ortesis cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclava miento.

plitud de movimientos
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).

Fuerza muscular
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).

Peligros
Vigilar cualquier hundimiento en la zona de fractura o ines tabilidad residual posterior en las fracturas compresin apa rentemente leves.

'tividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).

Radiografas
Marcha

Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).

Comprobar la alineacin de la fractura de la columna cervi cal en las radiografas.

542

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Amplitud de movimientos
Un paciente con una fractura estable con un collarn cervi cal blando puede realizar slo ligeros movimientos activos del cuello. Los msculos de la columna cervical estn, general mente, recuperndose lo suficiente como para proporcionar un control adecuado. El collarn cervical blando se ir retiran do gradualmente cuando la musculatura del cuello est recu perada. Continuar con ejercicios de movilidad de las extremi dades superiores e inferiores.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Se ha alcanzado la estabilidad sea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso est siendo sustituido por hueso trabecular. Esto lleva de meses a aos hasta completarse. Estadio de la Artrodesis: Esta producindose una trabeculacin de la masa de fusin. La remodelacin es un proceso continuo. Radiografas: Las lneas de fractura comienzan a desaparecer. La trabeculacin del injerto seo est en estadios variables.

Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical, porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura no son completas. Sin embargo, en las fracturas estables, se puede comenzar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento de la columna cervical. El paciente empuja la cabeza utilizan do una mano para ofrecer resistencia. Continuar con ejerci cios isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortaleci miento de las extremidades superiores e inferiores mientras la columna cervical est inmovilizada.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

La ortesis se puede retirar en fracturas compresin. Los pa cientes que se han tratado con una ortesis por una fractura estallido se deben evaluar individualmente para determinarsi se puede retirar la ortesis.

Actividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540).

Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis. Se deberan realizar radiografas dinmicas en flexin y ex tensin para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se observa inestabilidad se puede garantizar una mayor fijacin o una artrodesis primaria o una revisin quirrgica.

Marcha
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 540). Se permite que el paciente cargue de forma completa.

Recomendaciones

Amplitud de movimientos
C uatro a ocho semanas

Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de movilidad. Mantener la inmovilizacin en pacientes con lesiones inestables. Amplitud de movimientos: Evitar movimientos en la columna cervical. Fuerza: No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cuadr ceps. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales movilizando en bloque. Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo cuando sea necesario. Carga de peso: Carga completa.

Se pueden comenzar los ejercicios activos suaves en pa- I cientes en los que las ortesis se hayan retirado a las 10 o 12 I semanas, siempre que no exista inestabilidad. Despus de realizar ejercicios de movilidad, el paciente I puede estar ms cmodo con un collarn blando como soporte I temporal. A la larga, el collarn no se necesitar. Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura I est consolidada a las 12 semanas. Esto permite que el pa- [ cente recupere el nivel mximo de los grados de movilidad I del cuello. Los movimientos pasivos se realizan en flexin, ex- I tensin y rotacin. Una vez que se alcanza la movilidad mxi- I ma, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento puede I aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en ex- I tensin, el paciente puede precisar ejercicios acitivos-asisti-1 dos. Debe continuar el fortalecimiento activo de los msculos I trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar a la inclinacin I lateral y a la rotacin del cuello.

Captulo 38.

Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical

543

Fuerza m uscular
Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las extremidades superiores e inferiores utilizando pesos. Conti nuar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento de los abdo minales. El fortalecimiento y estiramiento de los msculos tra pecio y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir mayor rigidez y ayudar a la rotacin.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Se retira la ortesis. Realizar una exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular. Examinar la cicatrizacin de las heridas, particularmente en las reas del antiguo enclavamiento.

Actividad funcional
Los pacientes a los que se les haya retirado la ortesis, pue den comenzar a nadar. Se debe evitar correr y hacer footing, aunque se permite caminar rpido. Los deportes de contacto no estn permitidos. Se permite conducir en pacientes que tienen movilidad activa adecuada y que se les ha retirado la ortesis. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o pa normico si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo limitada. A los pacientes a los que no se les ha retirado la ortesis no se les debe permitir conducir.

Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.

Radiografas
Se realizan radiografas dinmicas en flexin y extensin para descartar una inestabilidad residual, si no se han realiza do antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo de una inestabilidad o deformidad tardas. Se pueden ver cambios degenerativos postraumticos.

Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal.

A m plitud de m ovim ientos

Recomendaciones
O cho a do ce sem anas

Se debe haber alcanzado la restauracin de los grados de movilidad funcionales a travs de ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones debido a la extensin de la artro desis y de la prdida de segmentos de movimiento.

Precauciones: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa. Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la co lumna cervical si la fractura ha consolidado a las 10 o 12 semanas. Pueden comenzar movimientos pasivos suaves si la fractura ha consolidado a las 12 semanas. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para la columna cervical segn tolerancia. Actividad funcional: Independientes para la movilidad en la cama, los cambios postu rales y para caminar. Carga de peso: Carga completa.

Fuerza m uscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la flexin lateral.

A ctividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, cada libre, y ftbol. Cada actividad debe evaluarse por separado.

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

|J C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad: Estable. Fase de la consolidacin sea y la artrodesis: Fase de remode lacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso laminar. Radiografas: Fracturas consolidadas; maduracin del injerto seo.

Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en este momento. Los pacientes generalmente no necesitan ningn sistema de apoyo para la deambulacin.

544

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precauciones: No practicar deportes de contacto. Amplitud de movimientos: Movimientos activos y pasivos sua ves de la columna cervical. Fuerza: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para los mscu los de la columna cervical. Actividad funcional: Independientes para los cambios y la deam bulacin. Carga de peso: Carga completa.

de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendi nosas. Si se produce una deformidad progresiva de la columna cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida permanente de la movilidad. La movilidad depende del nmero de segmentos en los que se produce la artrode sis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesa rio retirar el sistema de fijacin si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario una nueva coloca cin del sistema de fijacin y una fusin. La distrofia simpti ca refleja puede ser un problema a largo plazo que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolongado.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

El dolor residual puede precisar de una fijacin temporal y medicacin antiinflamatoria. Los problemas neurolgicos resi duales deben controlarse bien y pueden precisar de sistemas

Bibliografa

Ver pgina 559.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

Ashvin I. Patel, MD Barn S. Lonner, MD Stanley Hoppenfeld, MD

546

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Una luxacin unilateral de las facetas articulares es una ro tacin hacia delante de la vrtebra sobre la articulacin de la carilla contralateral, provocando una luxacin de la carilla arti cular ipsilateral (Figs. 39-1 y 39-2). Clnicamente, la cabeza

del paciente est rotada axialmente hacia el lado contralateral y lateralmente inclinada hacia el lado de la lesin. Una luxacin bilateral de las facetas articulares es un des plazamiento hacia delante de las dos carillas, provocando que las carillas inferiores de la vrtebra de arriba se bloqueen an teriormente con las carillas superiores de la vrtebra de abajo (Figs. 39-3 y 39-4). La mayora de los pacientes con luxacin bilateral de las carillas articulares tienen un dficit neurolgico completo (tetraplejia).

Figura 39-3. Luxacin bilateral de las facetas articulares. El des plazamiento hacia delante de ambas carillas articulares provoca que las facetas inferiores (descendentes) de la vrtebra de arriba se cie rren anteriormente con las carillas superiores (ascendentes) de la vrtebra de abajo.

Figura 39-1 (encima). Luxacin unilateral de las carillas articula res. La carilla inferior se desplaza de la carilla superior unilateral mente. Figura 39-2 (debajo). Luxacin unilateral de las carillas articula res producida por la rotacin de una cara de la vrtebra sobre la articulacin de la carilla opuesta. Esto provoca una luxacin unila teral de la articulacin facetara. Figura 39-4. Luxacin bilateral de las facetas articulares de C4 sobre C5 con un 50% de translacin anterior de C4. La mayora de los pacientes con luxacin bilateral de las carillas articulares pre sentan un dficit neurolgico completo.

Captulo 39.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

547

Mecanismos de lesin
Estas lesiones generalmente resultan de una combinacin de flexin, extensin y rotacin. Se produce una destruccin significativa de los ligamentos posteriores y de las cpsulas articulares. Dependiendo del vector de la lesin y de la posi cin de la cabeza en el momento del impacto, pueden existir o no fracturas asociadas de las carillas articulares, laminas, o del cuerpo vertebral. Con lesiones ms severas puede existir una rotura del disco intervertebral y la nica estructura blanda intacta puede ser el ligamento longitudinal anterior.

Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la co lumna cervical son las proyecciones anteroposterior, lateral, oblicua y con la boca abierta. En las luxaciones unilaterales la proyeccin anteroposterior muestra la apfisis espinosa de la vrtebra subluxada desvia da anteriormente hacia el lado de la luxacin. En la proyeccin lateral, existe aproximadamente un 25% de translacin ante rior del cuerpo vertebral afectado en relacin con la columna vertebral por debajo de este nivel (Figs. 39-5 y 39-6). Adems, no existe solapamiento de las masas laterales de la vrtebra subluxada anteriormente, lo que provoca el signo tpico del nudo de corbata. En la proyeccin oblicua la apfisis articular

Figura 39-6. Luxacin facetara unilateral de C5 sobre C 6 . Ver las flechas. No existi ningn dficit neurolgico.

superior est anterior en relacin con la apfisis articular su perior de la vrtebra subyacente. En las luxaciones facetaras bilaterales, la proyeccin late ral muestra una traslacin del 50% o ms del cuerpo vertebral y se evidencia una cifosis significativa (Figs. 39-7 y 39-8).

Figura 39-5. Radiografa lateral que revela una luxacin facetara 'lateral de C5 sobre C 6 . La carilla superior de C 6 se ha movido teriormente y superiormente con respecto a la carilla inferior de C5. Casi no hay traslacin de los cuerpos vertebrales.

Figura 39-7. Luxacin facetara bilateral con ms de un 50% de desplazamiento del cuerpo vertebral de C5 sobre C 6 . Las carillas articulares estn bloqueadas bilateralmente.

548

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

050

Sarasota Memorial SOM ATOM P

, , 1 , . ' H

Objetivos de la rehabilitacin
A m plitud de m ovim ientos
Restablecer los grados de movilidad funcionales y sin dolor e n todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 39-1).
TABLA 39-1. Movimiento Flexin* Extensin* Inclinacin lateral Rotacin** Grados de movilidad de la columna cervical Normal

iPR-1927 EB-1998 19:07.02 H .5 64 47

65 65 45 75

* El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-CI. ** El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.

Figura 39-8. Tomografia computarizada de C5. Las carillas articula res estn luxadas bilateralmente.

En la proyeccin anteroposterior, se puede ver una peque a o ninguna rotacin. Sin embargo, generalmente se ve un ensanchamiento significativo de la apfisis espinosa como re sultado de una rotura completa de los ligamentos interespino sos con su correspondiente cifosis. Una radiografa oblicua demuestra la apfisis articular inferior en ambos lados, situa da anteriormente a la apfisis articular superior de la vrtebra subyacente. Si no existe luxacin franca, las carillas pueden estar apoyadas de tal forma que la punta de la apfisis articu lar inferior est bloqueada con la punta de la apfisis articular superior de la vrtebra adyacente. Una tomografia computerizada con cortes axiales finos y reconstruccin sagital es extremadamente til para descartar una fractura asociada de las carillas y de la lmina. Una luxacin de las carillas unilateral, y ms frecuentemen te una luxacin facetara bilateral, puede estar asociada con una hernia del disco intervertebral. Muchos autores sugieren que se debe realizar una resonancia magntica (RM) de la columna cervical para valorar el estado del disco en cualquier paciente con una luxacin de las carillas unilateral o bilateral sin dficit neurolgico.

Los grados descritos arriba varan con la edad del pacien te. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento, por ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin cervical. El movimiento a nivel occipucio-C1 tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin. La movilidad restante se distribuye casi por igual por todo el resto de la columna cervi cal, desde C2 a C7, con movilidad ligeramente mayores a nivel C5-6.

Fuerza m uscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos d e la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si se utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo e n cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortaleci miento.

O bjetivos funcionales
Desarrollar flexibilidad de la columna cervical para su inde pendencia funcional.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
1. 2. 3. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura. Proporcionar estabilidad a la columna. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos existentes. Prevenir una deformidad futura de la columna.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

Una luxacin facetara pura, unilateral o bilateral, es una le sin ligamentosa. El tiempo estimado para la consolidacin d e estas lesiones es de 8 a 16 semanas. Si exista una fractura asociada a la vez que la lesin de tejidos blandos o se llev a cabo una artrodesis como tratamiento definitivo, el tiempo es timado hasta que se produzca la consolidacin de la artrode sis o la fractura es de aproximadamente 12 a 16 semanas.

4.

Captulo 39.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

549

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

Traccin esqueltica (para la reduccin) y cors con halo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin: Consolidacin ligamentosa. Indicaciones: En general, un paciente con una luxacin fa
cetara unilateral o bilateral con un dficit neurolgico debe tra tarse mediante una reduccin cerrada tan pronto como sea po sible. No es necesaria una RM si el paciente tiene ya un dficit neurolgico parcial o completo. Se realiza un intento de reduc cin cerrada con traccin esqueltica con el paciente despierto.

Mtodos de tratamiento
El tratamiento definitivo para una luxacin unilateral de las carillas sigue siendo controvertido. El tratamiento para las lu xaciones facetaras bilaterales generalmente es la reduccin seguida de una fusin quirrgica (Figs. 39-9 y 39-10).

Figura 39-9. Luxacin facetara bilateral cervical. Vase la trans lacin anterior del cuerpo vertebral y la malposicin de las articula ciones facetaras.

Figura 39-10. Situacin tras la reduccin de la articulacin face tara bilateral con el empleo de un comps de traccin de GardnerWells. El paciente no presentaba deterioro neurolgico.

550

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Si aparece un dficit neurolgico nuevo o existe una progre sin del dficit previo se realiza una RM. Tanto el comps de Gardner-Wells como el halo se utilizan para la aplicacin de la traccin esqueltica. (Ver Captulo 40, pgina 557 para las instrucciones de como aplicar el comps de Gardner-Wells y el halo). Los clavos del comps o el halo se colocan 1 cm por detrs del conducto auditivo externo y 1 cm por encima del borde superior de la oreja. Esta colocacin posterior del com ps permite una mayor flexin de la cabeza y el cuello, lo que facilita la reduccin. Inicialmente se aplica un peso de 10 li bras (4-5 kg), y se realiza una radiografa lateral para confir mar que no se ha producido una separacin excesiva. Si no hay evidencia de una lesin con separacin se pue den aplicar pesos adicionales, con incrementos de 5 a 10 li bras (2,5-5 kg), en intervalos de 15 a 30 minutos. Se realiza una radiografa lateral despus de cada aumento de peso para valorar la reduccin y una posible separacin excesiva. Tambin se llevan a cabo durante este procedimiento explora ciones neurolgicas seriadas. Si la traccin sola no es sufi ciente para proporcionar la reduccin (como ocurre con fre cuencia en el caso de la luxacin facetara unilateral), est indicada una maniobra de reduccin, con el paciente despier to. Se coloca un rodillo transverso por debajo de los hombros del paciente. Se flexiona y rota el cuello del paciente hacia el lado opuesto de la lesin. Las carillas se llevan hasta una po sicin de apoyo (las puntas de las carillas tocndose unas con otras) con traccin longitudinal, y despus con mantenimiento de la traccin, el cuello se vuelve a rotar hasta lnea media y se extiende gradualmente. Si aparece durante la manipula cin un dficit neurolgico nuevo o una progresin de una d ficit existente, estn contraindicados ms intentos de reduc cin cerrada. En una luxacin unilateral de las facetas, una reduccin ce rrada tiene xito en slo aproximadamente el 50% de los ca sos. Una luxacin unilateral de las facetas que se reduce con xito con mtodos cerrados, debe tratarse con un cors con halo durante 3 meses. Sin embargo, existe una tendencia cada vez mayor de llevar a cabo una fusin espinal posterior en la mayora de las lesiones facetaras unilaterales. Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra tan, generalmente, con una fusin espinal posterior incluso despus de una reduccin cerrada exitosa, utilizando una traccin esqueltica. En los pacientes con luxaciones facetaras unilaterales o bi laterales sin dficit neurolgico y que est despiertos se debe realizar una reduccin cerrada. Si se desarrolla un dficit neu rolgico o la reduccin cerrada no tiene xito, entonces al pa ciente se le debe realizar una RM antes de una reduccin abierta. Si hay evidencia de una herniacin del disco en la RM, se debe llevar a cabo una reseccin discal y fusin anteriores urgentes. Si el paciente no est despierto, se debe realizar una RM antes de realizar cualquier intento de reduccin cerrada. Si no se encuentra una herniacin discal, se puede proceder a una reduccin cerrada. Cualquier herniacin discal debe tratarse con una reseccin discal y fusin anteriores seguido de una fusin posterior.

Ciruga
Fusin espinal posterior, fusin espinal anteroposterior, y collarn cervical rgido. Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Fase de consolidacin sea: Secundara. Indicaciones: Cuando una maniobra de reduccin y trac cin no tiene xito, se recomienda una reduccin posterior abierta seguida de una fusin posterior. Una luxacin unilateral de las facetas articulares es una le sin ligamentosa que puede afectar a la cpsula de la articula cin facetara, los ligamentos supraespinosos, y los ligamen tos intererpinosos. Puede no suceder una consolidacin completa de los tejidos blandos, incluso despus del xito de una reduccin cerrada y el tratamiento con un cors con halo, dando lugar a una inestabilidad y dolor tardos. Por tanto, mu chos autores recomiendan una fusin posterior primaria, in cluso despus de una reduccin cerrada con xito especial mente en presencia de cualquier dficit neurolgico. Se utiliza un collarn cervical rgido posquirrgicamente hasta que se produzca la fusin sea. Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra tan, generalmente, mediante una fusin espinal posterior des pus de una reduccin cerrada o abierta. Si se identifica una hernia discal en la RM, se debe llevara cabo una reseccin discal anterior antes de la reduccin. Des pus de la reseccin discal, la reduccin se puede a menudo alcanzar con una traccin o utilizando un separador tipo Cas par o un extensor laminar. Si se produce la reduccin, se debe realizar un cerclaje anterior con placas y una fusin intervenebral. Si no se consigue la reduccin, se coloca una injerto in tervertebral de Smith-Robinson y el paciente queda postrado para una reduccin abierta y fusin posterior. Si el injerto se desplaza durante la reduccin, se debe llevar a cabo un tercer procedimiento para volver a colocar el injerto. Las tcnicas especficas de artrodesis para estas lesiones incluyen el cerclaje interespinoso con alambres, el cerclaje con placas de las masas laterales, y el cerclaje oblicuo con alambres. Los sistemas de fijacin interna se complementan generalmente con una ortesis hasta que se produce la fu sin.

Consideraciones especiales de la fractura

La evaluacin inicial debe incluir un examen neurolgico m i nucioso y la bsqueda de lesiones asociadas. En el paciente con una luxacin facetara unilateral o bilateral sin dficit neu rolgico, se puede colocar una traccin con el paciente des pierto, de tal forma que se pueda monitorizar cuidadosamente el estado neurolgico del paciente. Si la reduccin cerrada fra casa, se debe realizar una RM previa a la ciruga para descar tar una hernia discal cervical a nivel de la luxacin, que puede dar lugar un compromiso neurolgico catastrfico en el mo mento de la reduccin quirrgica. Si existe una hernia discal, se debe realizar primero una reseccin discal cervical an

Captulo 39.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

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terior. Otros autores creen que en un paciente sin dficit neu rolgico se debe realizar una RM antes de llevar a cabo cual quier maniobra de reduccin. Por tanto, en pacientes que tie nen una hernia discal importante asociada, no se intenta una reduccin cerrada sino una reseccin discal anterior y una fu sin intervertebral.

Lesiones asociadas
Se deben descartar lesiones asociadas de la cabeza o le siones por traccin del plexo braquial, y fracturas asociadas. Adems, se observan con frecuencia fracturas asociadas de las facetas o de las lminas a nivel de la lesin. Tambin se deben descartar otras lesiones de la columna cervical, as como otras fracturas no contiguas, adems de lesiones del trax, abdomen, y extremidades.

La disfagia y la disnea pueden aparecer por un hematoma prevertebral o edema de partes blandas o de un sistema de fijacin con prominencia anterior, y pueden, en ocasiones, precisar de intubacin o intervencin quirrgica. La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin provocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea nece sario. El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmo do. Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua oxigenada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de en clavamiento se tienen que comprobar y ajustar con una tuerca de 8 pulgadas 24 a 48 horas despus de su aplica cin inicial. La reduccin de la presin de los clavos es nor mal porque la tabla externa tiende a erosionarse por la pre sin continua del clavo. Si el clavo est flojo, el halo puede resultar incmodo, y puede aparecer drenaje en la zona de enclavamiento.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1.er da al 7 da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota. Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibi ticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La os teomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras por presin por debajo del cors son tambin poco frecuentes en la mayora de los pacientes. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada y debilitados o los poco colaboradores deben ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando el cors cuando sea necesario. Los resaltes seos se deben acolchar para evitar heridas en la piel. Se de ben realizar frecuentes cambios posturales en bloque, cada 2 a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lceras por decbito. Si se ha realizado una ciruga deben ex plorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o in feccin. Si el paciente esta tetrapljico como consecuencia de una lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para preve nir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias, neumonas, fecalomas, y retencin urinaria.

Estabilidad del foco de fractura (luxacin): Compleja, depen diendo de los elementos ligamentosos y seos intactos, de la fija cin interna, y de la inmovilizacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento de la fractura. Estadio de la artrodesis: El injerto seo se encuentra en una fase similar. Radiografas: Si exista una fractura asociada, se ve lnea de frac tura, y si se llev a cabo una fusin, se ve el injerto seo. Las face tas deben aparecer reducidas y las apfisis espinosas alienadas.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Exploracin fsica
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuida dosamente en el periodo posraumtico precoz. Puede ocurrir una subluxacin residual o una luxacin recidivante, provo cando una compresin neural directa con un dficit neurolgi conuevo o progresin de un dficit antiguo. El paciente preci sa de una intervencin quirrgica en el caso de que se desa rrolle un dficit neurolgico.

552

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografas
Se deben realizar radiografas para evaluar el manteni miento de la alineacin y para evaluar la posicin del sistema de fijacin si se ha realizado una intervencin quirrgica.

Marcha
El paciente que camina necesita de dispositivo de ayuda como un andador o un bastn para su estabilidad y balanceo, debido a la presencia de una ortesis, una debilidad generali zada o una lesin neurolgica parcial, y al dolor. Los pacien tes que no deambulan necesitan aprender a moverse utilizan do varias tcnicas, as como aprender a manejar la silla de ruedas.

Carga de peso
Si no existe afectacin neurolgica, el paciente debe sen tarse en la cama o en una silla al da siguiente tras una ade cuada inmovilizacin cervical (fijacin interna o aparato exter no). La deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe con tinuar los cuidados generales. Si el paciente se ha quedado tetrapljico, se debe colocar en una silla de ruedas.

Recomendaciones

B<

D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones: La columna cervical est inmovilizada. Amplitud de movimientos: No se permite ningn movimiento de la columna cervical. Movimientos activos suaves de movilidad de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza: No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la colum na cervical. Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glteos y cudriceps, en pacientes neurolgicamente intactos. Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de fortalecimiento para ambas extremidades superiores en pacientes sin alteracin neurolgica. Movimientos pasivos en pacientes neu rolgicamente afectados para prevenir contracturas. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales movilizando en bloque con ayuda. Traslados y deambulacin: con dispositivos de ayuda y asisten cia. Carga de peso: carga completa con dispositivos de ayuda en pa cientes sin alteracin neurolgica.

Am plitud de m ovim ientos

No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cer vical hasta que la consolidacin de la fractura o la fusin sea completa. Dependiendo del estado neurolgico se realizan movimientos activos de las extremidades superiores e inferio res. Si esto no es posible, comenzar inmediatamente con mo vimientos pasivos en los grados de movilidad para prevenir la rigidez articular de las extremidades.

Fuerza m uscular
De nuevo dependiendo del estado neurolgico, se pueden utilizar pesos de 1 libra (400-500 g) para fortalecer las extre midades superiores mientras la columna cervical est inmo vilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos para los msculos abdominales. Los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades infe riores.

Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Actividad funcional
La movilidad en la cama, los cambios posturales y aseo per sonal dependen mucho del estado neurolgico del paciente. El paciente requiere de diferentes grados de ayuda depen diendo del nivel del dficit. Pueden ser necesarias ortesis especiales y sillas de ruedas motorizadas. Estas ortesis pueden suponer una gran diferen cia en el nivel funcional del paciente.

Estabilidad en el foco de fractura: La estabilidad sigue depen diendo de los elementos seos y ligamentosos intactos, fijacin in terna, e inmovilizacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan hueso fibroso. Estadio de la artrodesis: Aparece un estroma fibrovascuiar. Radiografas: Permanecen visibles las lneas de fractura y los in jertos. Se puede ver un callo precoz en caso de fractura.

Captulo 39.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

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Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Exploracin fsica
Valoracin continuada con exploracin neurolgica. Ajustar y apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe maceracin cutnea por debajo de los aparatos. Comprobar las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos estn flojos; se debe limpiar diariamente con un algodn con agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para tratar un drenaje en la zona de enclavamiento. Si existe una infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar antibiticos. Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, se deben tratar colocando algodn debajo de la barbilla. Las grapas o puntos de sutura se retiran aproximadamente entre los das 10 y 14 das del postoperatorio. La cabeza y el cuello permanecen inmovilizados.

Recomendaciones

Dos A CUATRO SEMANAS

Precauciones: Mantener la inmovilizacin de la columna cervical. Grados de movimientos: Ningn movimiento de la columna cer vical. Movimientos activos en los grados de movilidad de las extremi dades superiores e inferiores. Fuerza: No ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glteos y cudriceps, en pacientes sin afectacin neurolgica. Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de fortalecimiento para ambas extremidades superiores en pacientes sin afectacin neurolgica. Movimientos pasivos en los grados de movilidad en pacientes con dao neurolgico para prevenir contracturas. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales movilizando al paciente en bloque. Cambios posturales y deambulacin: con dispositivos de apoyo y con asistencia. Carga de peso: Carga completa con dispositivos de apoyo cuando se necesiten.

Radiografas
Se deben estudiar las radiografas para valorar el manteni miento de la alineacin y la posicin correcta del sistema de fijacin quirrgico.

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

Amplitud de m ovim ientos
C o n s o l id a c i n s e a

No se permiten movimientos de la columna cervical debido a que el segmento de columna lesionado no est estable. La consolidacin sea y ligamentosa no se ha producido. Por lo tanto, la mdula espinal y las races nerviosas tienen todava un riesgo de lesin potencial. Continuar con ejercicios en los grados de movilidad de las extremidades superior e inferior cuando sea posible.

Estabilidad: La consolidacin precoz de la zona de la lesin y la consolidacin precoz del injerto aportan una estabilidad aadida. Estadio de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteocitos depositan hueso fibroso. Se observa el callo en los casos en los que hay fracturas asociadas y se puede ver la consolidacin del injerto donde se realiz artrodesis. Continua la consolidacin ligamentosa. Radiografas: Las lneas de fractura se vuelven menos claras; el injerto seo est consolidando.

Fuerza m uscular
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

ctividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Exploracin fsica

'archa
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

Realizar una exploracin neurolgica para asegurarse de que no ha existido ningn cambio, ajustar la ortesis cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los calvos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota. Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibi ticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La os teomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes en la mayora de los pacientes, pero los pacientes de edad avan zada y debilitados o los insensatos tienen riesgo y deben ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando el cors cuando sea necesario. Los resaltes seos se deben acolchar para evitar heridas en la piel. Se deben realizar frecuentes cambios posturales movi lizando al paciente en bloque. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para prevenir las lceras por decbito. En pacientes en los que se ha realizado una ciruga deben explorarse las heridas quirr gicas para descartar drenaje o infeccin. Si el paciente est tetrapljico como consecuencia de su lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para preve nir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias, neumonas, fecalomas, y retencin urinaria.

Fuerza muscular
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

Actividad funcional
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

Marcha
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 552).

Recomendaciones

uatro a ocho sem anas

Precauciones: Mantener la inmovilizacin de la columna cervical. Amplitud de movimiento: Ningn movimiento en la columna cer vical. Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento para la columna cervical. Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glteos y cudriceps, en pacientes sin afectacin neurolgica. Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves d e fortalecimiento para ambas extremidades superiores en pacientes sin afectacin neurolgica. Movimientos pasivos en pacientes co n dao neurolgico para prevenir contracturas. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales en bloque con ayuda. Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo y c o n ayuda. Carga de peso: Carga completa con dispositivos de ayuda cuando se necesite.

Radiografas
Se deben comprobar en las radiografas el mantenimiento de la reduccin, la alineacin, y la posicin correcta del siste ma de fijacin.

Tratamiento: De ocho a doce semanas

Amplitud de movimientos
C o n s o l id a c i n
sea

No se permite ningn movimiento en la columna cervical.

Estabilidad del foco de fractura: Se ha alcanzado la estabilidad sea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular. Esto lleva de meses a aos hasta completarse. Continua la consolidacin ligamentosa. Fase de la artrodesis: Est producindose una trabeculacin de la masa de fusin. La remodelacin es un proceso continuo. Radiografas: Las lineas de fractura comienzan a desaparecer. L a trabeculacin del injerto seo est en estadios variables.

Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical, porque la artrodesis no es completa. Continuar con ejercicios isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores mientras la columna cervical est inmovilizada.

Captulo 39.

Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

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Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

La ortesis se puede retirar en los pacientes cuya artrodesis es slida. En los pacientes a los que se les ha realizado un tratamiento no quirrgico con un cors con halo se debe reti rar el cors y el halo a las 12 semanas para realizar radiogra fas dinmicas en flexin y extensin de la columna cervical. Los clavos del halo se dejan colocados en su sitio en caso de que exista inestabilidad y el paciente deba permanecer inmo vilizado durante un periodo de tiempo ms largo. En otros ca sos se puede realizar una fusin de la columna.

Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente en todo su cuidado y actividades de aseo personal y no debe pre cisar dispositivos de ayuda para caminar a menos que exista un compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los ne cesite para su estabilidad. El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar hacer footing; se permite caminar rpido. Los deportes de contacto no estn permitidos todava. La decisin sobre si el paciente puede volver a conducir se basa en si el paciente puede al canzar una movilidad activa satisfactoria. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho panormico si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo limitada. En pacientes con dao neurolgico, es fundamental reco mendar cualquier tipo de sistema de ortesis para aumentar la independencia del paciente. Adems, se pueden llevara cabo transposiciones tendinosas para alcanzar el mismo objetivo.

Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis. stas deben ser dinmicas en flexin y extensin para des cartar cualquier inestabilidad residual. Si se observa inestabili dad puede ser necesario o una artrodesis primaria o se puede garantizar una ciruga de revisin.

Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en pacientes sin dao neurolgico.

Amplitud de movimientos
Pueden comenzar ejercicios activos suaves de movilidad en los pacientes en los que la inmovilizacin haya finalizado, siempre que no exista inestabilidad. Despus de realizar movimientos, el paciente puede estar ms cmodo con un collarn blando como apoyo temporal. A la larga, el collarn no se necesitar. Esto permite al paciente recuperar la movilidad mxima del cuello. Se realizan movimientos pasivos en flexin, extensin y rotacin. Una vez que se alcancen los grados de movilidad mximos, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento puede aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en extensin, el paciente puede precisar ejercicios acitivosasistidos suaves. Debe iniciarse el fortalecimiento activo de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar a la inclinacin lateral y a la rotacin del cuello.
I-

Peligros
La inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en peligro a las estructuras nerviosas y provocar dolor.

Recomendaciones

Be

D ee

ocho a doce sem anas

Precauciones: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa persis tente. Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la co lumna cervical si la fractura ha consolidado. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para la columna cervical segn tolerancia. Actividad funcional: Independencia para la movilidad en la cama, los traslados y la deambulacin en pacientes sin afectacin neuro lgica. Carga de peso: Carga completa en pacientes sin afectacin neu rolgica.

Fuerza muscular
I Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las extremidades superiores e inferiores utilizando pesas en pa cientes sin afectacin neurolgica. Continuar tambin con :'rcicios isomtricos de fortalecimiento de los abdominales. E l fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio y :temocleidomastoideo debe continuar para prevenir la rigi dez y ayudar a la rotacin.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

Actividad funcional
En pacientes sin dficit neurolgicos se puede permitir el retorno gradual a las actividades deportivas. Los pacientes deben evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, gimnasia, y ftbol. Cada activi dad debe evaluarse individualmente.

C o n s o l id a c i n

sea

Estabilidad: Estable. Fase de la consolidacin sea y la artrodesis: Fase de remode lacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular. Radiografas: Cualquier fractura presente debe estar consolida da. Existe maduracin del injerto seo en pacientes tratados qui rrgicamente. La inestabilidad ligamentosa puede estar todava presente como se puede evidenciar mediante la movilidad en las radiografas dinmicas activas en flexin/extensin.

Marcha
Si el paciente no presenta dao neurolgico, debe tener una marcha normal.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

Todas las ortesis se han retirado generalmente al llegar a la 16.a semana. Realizar una exploracin neurolgica, incluyen do un estudio de los reflejos y la fuerza muscular. Examinar la cicatrizacin de las heridas, particularmente en las reas de antiguo enclavamiento.

Recomendaciones
D oce
a d i e c is is s e m a n a s

Precauciones: No practicar deportes de contacto. Amplitud de movimientos: Movimientos activos y pasivos de la columna cervical. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para los msculos de la columna cervical. Actividad funcional: Los pacientes sin afectacin neurolgica son independientes para realizar cambios posturales y la deambu lacin. Carga de peso: Carga completa en pacientes sin afectacin neu rolgica.

Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.

Radiografas
Se realizan radiografas dinmicas en flexin y extensin para descartar una inestabilidad residual, si no se han realiza do antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo de una inestabilidad o de deformidades tardas. Se pueden ver cambios degenerativos postraumticos.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

El dolor residual puede precisar de la fijacin temporal y m e dicacin antiinflamatoria. Los problemas neurolgicos residua les deben evaluarse bien y pueden precisar sistemas de refuer zo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para eliminarlas contracturas y para realizar transposiciones tendinosas. Si se produce una deformidad progresiva de la columna cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una pr dida permanente de la movilidad. La extensin depende del nmero de segmentos en los que se produce la artrodesis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesario retirar el sistema de fijacin si es dolo roso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario de una nueva colocacin del sistema de fijacin y una fusin. La distrofia simptica refleja puede ser un problema a largo plazo que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolongada.

Amplitud de movimientos
Se debe haber alcanzado la movilidad funcional mediante los ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones debido a la extensin de la artrodesis y de la prdida de seg mentos de movimiento.

I ] I I

Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la fle xin lateral.

Bibliografa
Ver pgina 559.

40
Utilizacin del comps de Gardner'Wells y del cors con halo
Ashvin I. Patel, MD Stanley Hoppenfeld, MD Barn S. Lonner, MD

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin

Comps de Gardner-Wells
Se aplica una solucin antisptica en la zona de la cabeza del paciente justo por encima de la oreja. Se infiltra un anest sico local justo por encima del conducto auditivo externo de la oreja, por debajo del dimetro mayor de la calota. General mente, una solucin de lidocana al 1% es suficiente. Se infil tra la zona hasta el periostio de la tabla externa del crneo. Se puede colocar ligeramente ms anterior o posterior para obte ner un vector de extensin o flexin, respectivamente, durante la traccin. Los tornillos avanzan hasta que el indicador que hay en uno de los lados sobresalga 1 mm. Se aprietan las tuercas de cierre y se aplica la traccin por medio de un garfio al final del anillo. El dispositivo se inspecciona cada 6 horas durante las primeras 24 horas para comprobar que existe una alineacin y unas tensiones adecuadas. La regla de Crutchfield de 5 libras (2-2,5 kg) por nivel, comenzando con 10 libras (4-5 kg) para la cabeza, se utiliza como norma para determinar la cantidad de traccin que se debe aplicar. Despus de aplicar las primeras 10 libras (4-5 kg), se realiza una radiografa lateral para comprobar la po sicin de la columna y descartar cualquier alteracin. Cada 15 o 30 minutos, se aade un peso adicional de 5 a 10 libras (2,5-5 kg), dependiendo del nivel de la lesin. Si es necesa rio se pueden aplicar incluso ms de 60-70 libras (30-35 kg) de traccin en lesiones de columna cervical baja de forma segura y en casos seleccionados. Se debe obtener una re lajacin adecuada para evitar el espasmo muscular, que puede dificultar la reduccin de la fractura o la luxacin (Figs. 40-1 y 40-2).

Figura 40-1 (alejada, a la izquierda). Comps de Gardner-Wells. Este comps es eficaz en la reduccin de fracturas y luxaciones d e la columna cervical. Figura 40-2 (izquierda). Comps de Gardner-Wells utilizado para aplicar una traccin cervical. Los clavos atraviesan la piel y la tabla externa del crneo. Se aplican diferentes tracciones para redu cir la fractura/luxacin.

Cors con halo

La colocacin de un halo generalmente requiere de tres personas. Primero, determinar el tamao adecuado de anillo y cors necesario para el paciente. El anillo debe tener 2 cm de holgura alrededor del ecuador de la cabeza (el dimetro ma yor de la calota). En general, el halo se coloca por debajo del ecuador de la cabeza, para evitar que el halo se desplace ha cia arriba. El paciente se coloca en decbito supino en la cama, con la cabeza colgando del cabecero de la cama y sujetada por una persona. Esta persona sostiene la cabeza durante todo el pro cedimiento. La cabeza tambin se puede colocar en un sopor te para sujetarla. El anillo se desliza sobre la cabeza y se sujeta en posicin por debajo del ecuador de la calota, aproximadamente 1 cm por encima del hlix. Se seleccionan en el anillo los agujeros ms adecuados para colocar los clavos. El clavo anterolate ral se coloca aproximadamente 1 cm por encima de la ceja, en los dos tercios externos de la regin supraorbitaria, por debajo del ecuador. Internamente a este clavo pasa el nervio

y la arteria supraorbitarios. Por detrs y externamente a este clavo se encuentra la arteria temporal superior. Hay que te ner cuidado y evitar colocarlo demasiado atrs en el msculo temporal, ya que esto provocar dolor durante la mastica cin, y una posible penetracin del clavo a travs de la tabla interna del crneo, que es bastante delgada en la zona dla fosa temporal. El rea se infiltra con lidocana al 1% hasta la tabla externa de la calota. El clavo se coloca de forma estril sin ninguna incisin previa y se introduce perpendicularmente a la superfi cie del crneo utilizando una llave de tornillos de tuerca. D u rante la colocacin del clavo anterolateral, se le pide al p a ciente que cierre los ojos y relaje la frente. Esto ayuda a evitar una tensin en la piel o en las cejas, que puede posteriormen-; te dificultar el cierre de los ojos. El clavo posterolateral se c o loca justo por encima del conducto auditivo externo, como e n la aplicacin de un comps de Gardner-Wells. El clavo poste rolateral derecho debe estar en una posicin de 180 grados con respecto al clavo anterorateral izquierdo (cruzado diago nalmente). Mientras el anillo se sostiene en su posicin p o r una segunda persona, los dos clavos diagonales correspon dientes se introducen simultneamente a travs de la piel h a s ta atravesar la tabla externa de la calota. Los clavos diagonal mente opuestos se aprietan con una llave de tornillo d e tuercas con incrementos de 2 pulgadas (5 cm) hasta que s e fijan a 8 pulgadas (20 cm). Despus los clavos restantes situa dos diagonalmente se introducen de forma similar, y los tom i llos de cerrado se colocan en los clavos (Fig. 40-3). Mientras se mantiene la traccin cervical el tronco del p a ciente, se flexiona a nivel de las caderas unos 30 grados p a ra

Captulo 40.

Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo

559

Figura 40-3. El anillo se coloca sobre la cabeza y se sostiene so bre el ecuador del crneo, aproximadamente 1 cm por encima de la insercin de la oreja. Los cuatro clavos se colocan diagonalmente uno frente a otro. Se introducen todo lo posible y se colocan los nudos de cierre.

colocar el cors. Se coloca y mantiene en su posicin primero la mitad posterior del cors, y luego la mitad anterior. Las ba rras verticales y las varillas de conexin se fijan provisional mente al cors. La cabeza y el cuello se posicionan y el resto de tornillos y juntas se fijan. Se realiza una radiografa de la .clumna cervical para confirmar la alineacin y reduccin sasfactorias de la fractura o luxacin. Despus de la colocacin icial, los clavos se reajustan de una vez, hasta 8 pulgadas (20 cm), 48 horas despus de la aplicacin,

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Fracturas de la columna toracolumbar

Baron S. Lonner, MD Stanley Hoppenfeld, MD Ashvin I. Patel, MD

562

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN Definicin
Las fracturas de la columna toracolumbar se pueden dividir en fracturas torcicas y toracolumbares. Se distinguen por sus caractersticas anatmicas y biomecnicas en las que se basa el tratamiento. Se han utilizado un gran nmero de sistemas para clasificar las fracturas de la columna toracolumbar basados en los me canismos de lesin. La clasificacin de Denis, ampliamente utilizada, se basa en un modelo biomecnico de tres colum nas. La columna anterior est compuesta por el ligamento lon gitudinal anterior y la porcin anterior del cuerpo vertebral. La columna media consiste en la porcin posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior est compuesta por los elementos posteriores (Fig. 41-1). Basndose en la revisin de 412 casos, Denis clasific las fracturas torcicas y lumbares en lesiones menores y ma yores. Las lesiones menores incluyen las fracturas de la apfi sis espinosa, fracturas de la apfisis transversa, y fracturas de

las carillas. Las lesiones mayores ms significativas se clasifi can como fracturas compresin, fracturas estallido, lesiones por flexin/distraccin, y fracturas/luxaciones. Cualquiera que sea el sistema de clasificacin empleado, es importante comprender la naturaleza completa de la lesin con el fin de planificar un esquema de tratamiento adecuado. El tratamiento de pacientes con lesiones neurolgicas (parapleja) no se trata en este captulo; sin embargo, el estado neurolgico del paciente juega un papel en la decisin de una indicacin quirrgica.

Mecanismos de lesin
Las fracturas toracolumbares pueden resultar de un trau matismo de alta energa o, normalmente, de un traumatismo menor unido a una osteoporosis, que debilita la integridad es tructural de las vrtebras individualizadas (Fig. 41-2). Las fracturas que se producen en la regin torcica desde D 1a D10 generalmente son estables debido al soporte de la pared costal y las articulaciones costovertebrales. Las fracturas compresin se producen por una flexin ante rior o lateral, dando lugar a una prdida de altura de la colum-

Figura 41-1. La clasificacin de Denis, en un modelo biomecni co de tres columnas de la columna vertebral. La columna anterior est compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porcin anterior del cuerpo vertebral. La columna media consiste en la por cin posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal pos terior. La columna posterior est compuesta por los elementos pos teriores: la apfisis espinosa, la apfisis transversa, los pedculos, las facetas articulares, y los ligamentos asociados.

Figura 41-2. Fractura compresin de las vertebras torcicas 10. y 1 2 .a secundaria a osteoporosis en un paciente anciano.

Captulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

563

na anterior. La columna media no est afectada (Figs. 42-3 y 42-4). Cuando la compresin sobrepasa el 50% de la altura de la vrtebra o los 20 de angulacin, puede existir una lesin de las estructuras ligamentosas posteriores (ligamentos supraespinosos e nterespinosos, cpsula de las articulaciones facetaras, y ligamento amarillo). Esto se debe a un fallo de la columna posterior en tensin. En este caso, existe una poten cial inestabilidad.

Las fracturas estallido se producen principalmente por una carga axial, como es una cada desde una altura. Esto, gene ralmente se combina con otras fuerzas que contribuyen a al gunas diferencias en los patrones de fractura. Estas fracturas se caracterizan por un compromiso de las columnas anterior y media con un grado variable de desplazamiento hacia el canal (Figs. 41-5 y 41-6). El ensanchamiento entre los pedculos en las radiografas se asocia con fracturas laminares y aparece ms frecuente mente a nivel de la Interseccin toracolumbar (Figs. 41 -7,41 -8 y 41 -9). Denis, encontr un dficit neurolgico en el 47% de 59 pacientes con fracturas estallido.

Figura 41-3. Fractura compresin de una vrtebra. Slo est im plicada la columna anterior.

F ig u ra 41-5. Fractura estallido de una vrtebra lumbar. Las co lumnas anterior y media estn implicadas, con un grado variable de desplazamiento de los fragmentos seos hacia el canal.

Figura 41-4. Fractura compresin de D I2. La porcin anterior del cuerpo vertebral est aplastada. La columna media y los elentos posteriores no estn afectados.

Figura 41-6. Desplazamiento de los fragmentos de la columna posterior hacia el canal vertebral.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

En las lesiones por flexin/distraccin (lesiones por el cintu rn de seguridad, fractura de Chance) el mecanismo es una combinacin de flexin con el eje de rotacin justo por delante de la columna vertebral y una distraccin comenzando poste riormente y dirigida anteriormente. La lesin puede ser pura mente sea, puramente ligamentosa, o una combinacin de

ambas (Fig. 41-10). Puede tambin ocurrir un fallo de las co lumnas anterior y media en compresin. Estas lesiones estn asociadas ms frecuentemente con accidentes de trfico y son el resultado de una accin tipo cinturn de seguridad, en la que ste se comporta como un pivote sobre el que rota la parte superior del torso.

F ig u ra 41-7 (alejada, a la izquierda). Fractura estallido de L l. Las columnas anterior y media estn afectadas con un ligero desplazamiento de la columna media hacia el ca nal medular. Figura 41-8 (izquierda ). Fractura estallido de L l. Existe un ensanchamiento de la distancia entre los pedculos con una fractura asociada de la lmina. Figura 41-9 (arriba). Tomografa computarizada de la vrtebra Ll que muestra un desplazamiento de la columna media hacia el canal medular.

Captulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

565

Las fracturas/luxaciones se producen por un mecanismo de alta energa con una combinacin de fuerzas incluyendo la ro tacin, distraccin, compresin, y translacin. Por definicin, existe un compromiso de las tres columnas. Estas son fractu ras muy inestables. Ms del 75% de los pacientes con estas lesiones tienen un dficit neurolgico completo (Fig. 41-11).

F igura 41-11. Fractura/luxacin de la columna lumbar. Las tres columnas estn implicadas. Esta es una fractura muy inestable y se asocia con mayor frecuente a un dficit neurolgico completo.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
1.
Figura 41-10. Fractura de Chance o lesin por cinturn de seguri dad. Las tres columnas anterior, media y posterior estn impli cadas. La lesin puede ser puramente sea, puramente ligamentosa, o una combinacin de las dos.

2. 3.

Realineamiento de la columna con el fin de restaurar su contorno normal y prevenir futuras deformidades. Proporcionar estabilidad a la columna. Prevenir dficit neurolgicos nuevos e intentar mejorar y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos existentes.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Objetivos de la rehabilitacin Amplitud de movimientos

Restablecer los grados de movilidad funcionales de la co lumna (tronco) en todos los planos sin provocar dficit neurolgicos (Tabla 41-1). TABLA 41-1. Movimiento Flexin Extensin Inclinacin lateral Rotacin Grados de movilidad de la columna toracolumbar Normal
o O CO

35-40 30 20

Los grados de movilidad descritos arriba dependen de la edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento. Por ejemplo, L5-S1 soportan la mayor parte de movimiento en la inclinacin lateral. L4-5 y L5-S1 soportan la mayora de la flexin y la extensin lumbar, con menos movilidad en cada uno de los sucesivos segmentos, en direccin ceflica.

Fuerza muscular
Restaurar la fuerza de los msculos paraespinales, dorsal ancho, trapecio, y cuadrado lumbar. Los msculos glteos es tn afectados si se ha extrado injerto seo autlogo para la artrodesls. Los msculos de las extremidades inferiores pue den estar atrficos por el reposo en cama o por una lesin neurolgica y requieren de un fortalecimiento.

Objetivos funcionales
Permitir sentarse, permanecer de pie, y caminar sin dolor, y desarrollar una flexibilidad de la columna para la independen cia funcional.

Tiempo previsto para la consolidacin sea

De ocho a diecisis semanas para una fusin slida.

cuados con una movilizacin precoz del paciente cuando lo tolere. La ortesis toracolumbosacra ofrece el mayor soporte en todos los planos. El sistema de Jewett es eficaz para hiperextender y limitar la flexin de la columna. Antiguamente, estas fracturas se trataban con largos perio dos de reposo en cama hasta que la consolidacin de la frac tura haba progresado significativamente, en ese momento se permita una movilizacin gradual. Las complicaciones del re poso en cama como las neumonas, infecciones del tracto uri nario, trombosis venosas profundas, embolismos pulmona res, y lceras por decbito, no eran infrecuentes. Biomecnica: La funcin de la ortesis es en parte un siste ma de distribucin de la carga, pero sin/e principalmente para limitar la movilidad de la columna durante el proceso de consoli dacin. La inmovilizacin eficaz de las vrtebras en la columna lumbar baja (L4-sacro) se alcanza slo mediante la incorpora cin de un muslo dentro del aparato a modo de espiga. Froma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: En general, las fracturas estables sin dficit neurolgicos pueden tratarse eficazmente con mtodos no qui rrgicos. Las fracturas potencialmente inestables que estn su ficientemente estabilizadas por algn tipo de inmovilizacin ex terna son tambin susceptibles de este mtodo de tratamiento. Las lesiones estables, como las avulsiones de las apfisis espinosas o transversas se pueden tratar con un cors blando para el alivio sintomtico. La mayora de las fracturas compresin son susceptibles de manejo no quirrgico. El aparato de fijacin se utiliza hasta que el dolor del paciente disminuye aproximadamente a las 4 a 6 semanas. Ocasionalmente se requieren periodos mayores de inmovilizacin en pacientes con lesiones ms severas o con huesos osteoporticos. Las fracturas estallido se pueden tratar con xito de forma no quirrgica, aunque esto es algo controvertido. Los princi pios generales que favorecen el tratamiento ortsico frente a la ciruga incluyen una prdida de altura vertebral menor del 50%, una angulacin menor de 20 grados, y un compromiso del canal medular menor del 50%. Las lesiones por flexin/distraccin son generalmente sus ceptibles de fijacin con aparato o frula en extensin, aunque las lesiones ligamentosas o las lesiones combinadas seas y ligamentosas requieren ciruga.

Tiempo previsto de la rehabilitacin

De tres a seis meses.

Tratamiento quirrgico: instrum entacin/artrodesis

El tratamiento quirrgico de las fracturas de la columna con siste en varios procedimientos de artrodesis anterior y poste rior. La fijacin de un segmento corto y la artrodesis de u n segmento por encima y uno por debajo de la vrtebra lesiona da es mejor que una artrodesis larga para preservar los seg mentos de movimiento. Las opciones quirrgicas incluyen las siguientes: 1. Instrumentacin y artrodesis posterior (sistemas de atornillamiento de los pedculos, construcciones con garfio) (Fig. 41-12).

Mtodos de tratamiento

Tratamiento no quirrgico: ortesis/cors de escayola

Actualmente el tratamiento no quirrgico de las fracturas vertebrales incluye la utilizacin de un aparato o frula ade

Captulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

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Figura 41-12. Fractura estallido de L4 tratada con fijacin de peculos con tomillos y fusin vertebral posterior. (Cortesa del Dr. John Olsewski.)

Apuntalamiento anterior con injerto y fijacin con placas. Reseccin anterior del cuerpo, injerto apuntalado con o sin material, y fusin posterior con instrumentacin (Fig. 41-13).

Figura 41-13. Reseccin anterior del cuerpo con injertos apunta os para proporcionar soporte y fusin a la columna anterior.

Biomecnica: Generalmente los sistemas de instrumenta cin espinal son sistemas de distribucin de carga. La canti dad de carga soportada por el sistema depende del grado de conminucin y separacin de los fragmentos en las columnas anterior y media. Cuando la integridad estructural del cuerpo vertebral disminuye, el implante posterior comparte una ma yor cantidad de carga, convirtindose sistema de carga so brante, y est sujeto a una posible rotura o fallo. En estos ca sos, el soporte anterior se restaura mejor con un injerto apuntalado con o sin instrumentacin, de tal modo que el sis tema se convierte de nuevo en un sistema de distribucin de la carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria. Indicaciones: En las fracturas compresin la instrumenta cin y artrodesis posterior estn generalmente indicadas en pacientes con una prdida de ms del 50% de la altura verte bral anterior o ms de 25 grados de angulacin. Esto son prin cipios relativos. En un paciente joven con una lesin de alta energa en la que se sospecha una rotura de ligamento poste rior, la ciruga puede ser beneficiosa. Las fracturas por com presin osteoportica se tratan generalmente sin ciruga. En las fracturas estallido, est indicada la artrodesis e ins trumentacin con distraccin posteriores si existe un 40% (o ms) de compromiso del canal medular y 25 grados de cifosis. Los fragmentos seos dentro del canal son a menudo reduci dos mediante ligamentotaxia (las fuerzas de traccin tensan los ligamentos alrededor de la fractura, forzando a los frag mentos a reducirse). Esto no ocurre hasta aproximadamente despus de 2 semanas. La integridad del canal medular se puede valorar intraoperatoriamente mediante ecografa. En pacientes con dficit neurolgicos y compromiso del ca nal, se puede realizar algunas veces una descompresin indi recta con instrumentacin con distraccin posterior basada en la ligamentotaxia (estiramiento del ligamento longitudinal pos terior) para la reduccin de los fragmentos seos que han su frido un desplazamiento. Esto se debe realizar en las primeras 24 a 48 horas tras la ciruga. Los fragmentos que han sufrido el desplazamiento y las lesiones neurolgicas se tratan de for ma ms directa mediante descompresin anterior, vertebrectoma, y apuntalamiento con injertos para descomprimir por completo el canal medular. En ausencia de dficit neurolgicos la descompresin ante rior y el apuntalamiento con injertos est indicado slo cuando la conminucin es severa y se desea restablecer el soporte de las columnas anterior y media para mejorar la estabilidad y la alineacin. Las lesiones por flexin/distraccin que tienen una lesin ligamentosa importante pueden tratarse con instrumentacin compresiva posterior y artrodesis.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La mayora de las fracturas/luxaciones con dficit neurolgicos asociados son inestables y se deben tratar mediante es tabilizacin quirrgica y artrodesis. El tipo de sistema utilizado depende del mecanismo de lesin, lo ste ser una compre sin para lesiones por flexin/distraccin y una distraccin para fracturas estallido.

reduce el balanceo de la parte superior del brazo. En las frac turas lumbares, el msculo ileopsoas localizado anteriormen te puede estar debilitado, lo que reduce an ms el avance plvico.

TRATAMIENTO Tratamiento: Inmediato a precoz (desde el 1 .er da al 7. da de la lesin)

C o n s o l id a c i n s e a

Consideraciones especiales de la fractura

La evaluacin inicial del paciente con una fractura toracolumbar debe incluir una exploracin neurolgica exhaustiva y la bsqueda de lesiones asociadas. La lesin neurolgica puede ser sutil y puede manifestarse como una disfuncin in testinal o vesical y alteraciones sensitivas perianales sin otros dficit. Se encuentra una incidencia elevada de desgarros durales y de atrapamientos de races nerviosas en pacientes con frac turas estallido del cuerpo que tambin afectan a la lmina. El tratamiento quirrgico debe tambin dirigirse hacia las lesio nes asociadas.

Estabilidad del foco de fractura: Compleja, dependiendo de los elementos ligamentosos y el hueso intactos, de la fijacin interna, y de la inmovilizacin extema. Fase de la consolidacin sea: Fase inflamatoria. Fase de la artrodesis: El injerto seo se encuentra en una fase similar. Radiografas: Se visualizan las lneas de fractura. El injerto seo es visible y no est incorporado.

Lesiones asociadas
Existe una elevada incidencia de lesiones intraabdominales, plvicas y de las extremidades asociadas con las fractu ras toracolumbares de alta energas. Ocurren con cierta fre cuencia lesiones no contiguas de la columna que se deben descartar mediante una exploracin minuciosa y radiografas de toda la columna vertebral.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Las heridas quirrgicas se deben inspeccionar diariamente. Si existe un drenaje persistente, considerar una exploracin precoz, lavado y drenaje para evitar una colonizacin bacte riana e infeccin. Si existe una coleccin de lquido claro y est asociado con cefalea, nauseas o vmitos, se debe sospechar una rotura de la dura que se debe corregir quirrgicamente. Los parmetros nutricionales (albmina, protenas totales, y recuento total de linfocitos) se deben analizar. Si estos valores estn bajos y el paciente no es capaz de tolerar una alimenta cin oral se debe instaurar una nutricin parenteral. La inciden cia de infecciones y la cicatrizacin de las heridas estn influi dos por el estado nutricional del paciente. En el periodo posterior a la lesin o posquirrgico precoz es frecuente el le o paralitico. El paciente puede necesitar laxantes para evitar e l estreimiento, que puede estar asociado con un leo paralticoy con la medicacin narctica. No se debe alimentar al paciente hasta que reaparezcan los ruidos intestinales y el leo haya d e saparecido. Se puede precisar una sonda nasogstrica con as piracin continua si existen nauseas y vmitos. El balance h drico del paciente se debe monitorizar con cuidado. S aparece dolor abdominal o vmitos en pacientes a lo s que se les ha realizado una intervencin quirrgica o se les h a colocado una frula, se debe descartar un sndrome de la ar teria mesentrica. Este ocurre como resultado de una cons triccin del duodeno. El tratamiento se realiza con sonda na sogstrica conectada a aspiracin y posicionamiento e n decbito lateral en el paciente posquirrgico. En pacientes con frulas, la frula debe ser bivalva o se debe retirar la parte anterior hasta que el paciente se descomprima.

Carga de peso
El paciente puede permanecer de pie y cargar peso si el patrn de fractura es estable. Si el patrn de fractura es ines table, el paciente puede comenzar a caminar tan pronto como se estabilice mediante una frula o aparato o mediante fijacin interna. El paciente puede estar ms cmodo de pie porque la presin dentro del disco es menor que en posicin sentada. La presin en los espacios discales generalmente se duplica al sentarse. Sin embargo, el paciente puede sen tarse con la espalda apoyada tan pronto como se sienta c modo.

Marcha
La movilidad alternante o recproca de la columna durante la marcha se afecta con la rigidez de los msculos paraespinales hasta que la fractura ha consolidado. La rotacin de la columna est limitada; esto disminuye el avance plvico, que en consecuencia reduce la longitud del paso. La fase de apo yo-doble puede aumentar con ambos pies en el suelo para proporcionar mayor estabilidad. La cadencia se reduce y la longitud del paso generalmente se disminuye. As mismo, se

Captulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

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Peligros
Se deben utilizar medias de compresin y botas de compre sin neumtica como profilaxis para la trombosis venosa pro funda. Se debe utilizar un espirmetro para evitar posibles atelectasias. Si se prev un reposo en cama prolongado debi do al intenso dolor, se debe utilizar una cama rotatoria o un colchn de aire para prevenir las lceras por decbito. La fijacin interna puede no ser tan estable como estaba planeado debido a la destruccin sea o la osteoporosis. En estos casos se coloca una frula en el tronco o un aparato de ortesis para proporcionar una estabilidad adicional.

Radiografas
Independientemente del tipo de tratamiento realizado se deben realizar radiografas para monitorizar el mantenimiento de la alineacin espinal.

Carga de peso
Se permite una carga completa cuando la estabilidad de la fractura lo permita. Las fracturas inestables normalmente re quieren ciruga, permitiendo al paciente que se movilice. Ini cialmente la capacidad para caminar est limitada debido al dolor y la dificultad de la nueva situacin. Se estimula al pa ciente a que se siente en una silla cuando lo tolere.

Amplitud de movimientos
Inicialmente no se permite ningn movimiento de la colum na para evitar tensiones innecesarias sobre la zona de fractu ra o los implantes. El paciente se resiste a la movilizacin por el dolor. Se realizan movimientos activos de las extremidades inferiores en todos los planos, especialmente dorsiflexin del tobillo para prevenir la rigidez del tendn del taln y de la cp sula articular. Se estimula al paciente para que realice moviientos de las extremidades superiores.

que un paciente tratado con aparato de ortesis, porque la fija cin interna rgida proporciona una estabilidad inmediata. Esto proporciona al paciente mayor comodidad adems de que disminuye el dolor de la incisin. La deambulacin, cuan do se tolere, debe comenzar con ayuda. Se puede necesitar de un plano inclinado para colocar al paciente de pie, cuando pueda existir una hipotensin ortosttica. El paciente puede entonces salir del plano inclinado para comenzar a caminar. Se deben mantener los cuidados generales. Movilidad en la cama: Inicialmente el paciente se mueve utilizando el mtodo de movilizacin en bloque. Esto permite los cambios de ropa y ayuda a prevenir las lceras por decbi to. Mientras permanece en la cama, el paciente debe estar sobre un lado o boca arriba. Tumbarse boca abajo provoca hiperextensin y puede aplicar una fuerza excesiva sobre el material. Traslados: Para sentarse se ensea al paciente a rotar ha cia un lado y tirar hacia arriba del codo y el hombro, con ayu da. Despus de sentarse, se coloca al paciente de pie, cuan do el peso se puede cargar sobre las extremidades inferiores, y despus se pasa de la cama a la silla. El paciente se puede sentar tanto tiempo como tolere siempre que la espalda est sujeta a la silla. Vestirse: Inicialmente, se debe vestir sentado. Se debe ad vertir al paciente que tenga cuidado en la flexin al ponerse y quitarse los pantalones. Al principio el paciente necesita ayu da para ponerse la ropa en las extremidades inferiores, espe cialmente para ponerse los calcetines y atarse los cordones de los zapatos. Aseo personal: El paciente puede tener alguna dificultad en su higiene personal. Inicialmente, se utiliza el WC con la taza levantada para ayudar a evitar la flexin de la columna torci ca y lumbar y para facilitar el aseo.

Marcha y deambulacin
El paciente puede cargar peso sobre las extremidades infe riores. Se utilizan dispositivos de ayuda como un andador o un bastn para caminar. Una vez que el paciente es capaz de andar sin marearse, puede subir y bajar escaleras con ayuda, al principio subiendo los escalones de uno en uno y despus progresivamente de escaln en escaln. La altura media de los escalones ha de ser de 71/2 a 8 pulgadas (18 a 20 cm).

Fuerza muscular
Comenzar con ejercicios isomtricos para los msculos abminales tan pronto como sea posible. Evitar la flexin (letarse desde la postura de sentado) porque esto produce sin en el foco de fractura. Se recomiendan ejercicios para los glteos, el cudriceps, e isotnicos para el tobillo para ntener la fuerza de las extremidades inferiores para una Tribulacin precoz.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula o aparato de ortesis

ctividad funcional
E l paciente se debe movilizar a una silla tan pronto como su ! el de dolor y situacin clnica general lo permitan. Un pa' nte intervenido se levantar de la cama ms rpidamente La frula u ortesis pueden recortarse cuando sea necesario para descargar la reas de presin y permitir la flexin de las caderas. La frula minimiza la rotacin y la flexin de la colum na y facilita la rotacin en bloque.

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Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fijacin interna
Comprobar las heridas para ver si hay drenaje. Las grapas o puntos de sutura deben estar limpias y la incisin cerrada. Cambiar el vendaje con regularidad. Retirar los drenajes el segundo o tercer da del postoperatorio.

Peligros
La fractura continua siendo inestable y puede desplazarse. El paciente permanece en riesgo neurolgico.

Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar la integri dad de la unin del implante espinal a la columna y el manteni miento de la alineacin de la columna. Si existe cualquier pr dida de alineacin o desplazamiento en lesiones tratadas con aparato de ortesis, hay que considerar una estabilizacin qui rrgica y artrodesis.

Recomendaciones
D e s d e e l p r im e r d a a u n a s e m a n a

Precauciones: Evitar la flexin, el levantarse desde la posicin de sentado, y la rotacin espinal. Amplitud de movimientos: Movimientos activos de las extremi dades superiores e inferiores. No se permite movimiento de la columna toracolumbar. Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos para los msculos abdo minales, glteos y cudriceps. No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la columna. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales girando en bloque. Evitar tumbarse boca abajo. Traslados y deambulacin: a una silla utilizando dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga segn tolerancia, con dispositivos de ayuda.

Carga de peso
Ver Marcha y Deambulacin

Amplitud de movimientos
Continuar con ejercicios en las extremidades. Est prohibi da la movilidad de la columna.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos del abdomen, evitando la flexin de la columna. Se pueden utilizar pesos ligeros para fortalecer las extremidades superiores en posicin supina. Pueden comenzar ejercicios para las extremidades inferiores utilizando pesos ligeros para fortalecer el cudriceps y el tibial anterior en posicin sentada. Se recomiendan ejercicios d e levantar el taln para fortalecer los msculos de la pantorrilla en posicin de pie.

Tratamiento: Dos semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad del foco de fractura: La estabilidad sigue siendo una funcin de los elementos seos y ligamentosos intactos, fijacin interna, e inmovilizacin externa. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin precoz. Fase de la artrodesis: Aparece un estroma fibrovascular. Radiografas: Permanecen visibles las lineas de fractura y los in jertos. Se puede ver un callo precoz. La cantidad de formacin de callo es mnima comparada con los huesos largos.

Actividad funcional
Movilidad en la cama: Continuar con rotacin en bloque. E l paciente debe evitar tumbarse boca abajo para prevenir u n a fuerza de hiperextensin excesiva sobre los implantes. Traslados: Continuar como antes con cambios de la cam aa la silla. Vestirse: El paciente todava necesita asistencia para ves tirse para evitar la flexin y torsin de la columna. Aseo personal: El paciente todava se beneficia de un a se o con la taza del WC levantada para reducir la flexin de la co lumna y de las caderas.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Monitorizar la integridad de la piel, especialmente en pa cientes con ortesis. Los aparatos de ortesis deben estar ajus tados al cuerpo del paciente, particularmente para solventar la prdida de peso que se produce normalmente. Retirar las su turas o grapas cuando no exista drenaje ni hematoma en la herida. Se debe proporcionar un buen soporte nutricional. El paciente debe ser monitorizado para valorar cualquier cambio en su estado neurolgico.

Marcha y deambulacin
El paciente generalmente se encuentra estabilizado y n o necesita utilizar dispositivos de ayuda para caminar excepto sobre superficies irregulares. Continuar subiendo y bajando escaleras escaln a escaln. El patrn de movimiento q u e aparece durante la deambulacin no debe desplazar la c o lumna.

Capitulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

571

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula y aparato de ortesis

Recortar la frula u ortesis cuando sea necesario y realizar cualquier ajuste necesario, tensando las correas para ajustar la ortesis a la superficie variable del paciente.

Peligros
Valorar el estado neurolgico del paciente. El dolor irradia do a las piernas durante una maniobra de Valsalva (toser, es tornudar, o apretar hacia abajo) puede indicar un problema neurolgico prximo debido a un fragmento del hueso o del disco.

Fijacin interna
Todas los puntos de sutura y grapas se retiran de forma rutinaria entre los das 10 y 14. Los vendajes ya no son nece sarios a menos que exista un drenaje persistente.

Radiografas
Comprobar la alineacin de la columna y la consolidacin en las radiografas.

Recomendaciones

Carga de peso
Carga segn tolerancia.
DOS SEMANAS

Precauciones: Evitarla flexin, el levantarse desde la posicin de sentado, y la rotacin espinal. Amplitud de movimientos: No se permite ningn movimiento en la columna toracolumbar. Movimientos activos de tas extremidades superiores e inferiores. Fuerza: Ejercicios isomtricos para los abdominales. Ejercicios isotnicos con pesos ligeros para las extremidades superiores e Inferiores. No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para los msculos espinales. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales girando en bloque. Evitar tumbarse boca abajo. Traslados y deambulacin: con sistemas de asistencia. Carga de peso: Carga con dispositivos de apoyo.

Amplitud de movimientos
Pueden comenzar ejercicios activos, particularmente ejer cicios de extensin, en las fracturas estables (compresin) despus de retirar la ortesis. Se deben evitar los movimien tos pasivos en este estadio. Continuar con ejercicios en los grados de movilidad de las extremidades superiores e infe riores.

Fuerza muscular
Continuar con los cuidados generales. Continuar fortale ciendo las extremidades superiores e inferiores utilizando pe sos ligeros. No fortalecer los msculos paraespinales. Sin em bargo, se estimulan los ejercicios activos en extensin en pacientes con fracturas compresin estables que tienen mni mo dolor.

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad: La consolidacin precoz de la fractura y la consolida cin precoz del injerto proporcionan alguna estabilidad. Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin. Se observa una pequea cantidad de callo. Radiografas: Las lneas de fractura se vuelven menos claras; el injerto seo est consolidando.

Actividad funcional
Movilidad en la cama: A pesar de que la rotacin en bloque no es esencial en este momento, se insiste al paciente que contine con esta para moverse en la cama. El paciente conti nua evitando la posicin en decbito prono en esta etapa y se le anima a que permanezca en decbito supino o lateral. Traslados: El paciente debe ser capaz de salir de la cama sin dificultad. Para elevar el cuerpo desde un asiento, se indi ca al paciente que utilice sus brazos. Aseo personal: Se recomienda ir al WC con la taza levanta da para reducir la flexin, aunque es menos importante en es tos momentos. El paciente puede tomar duchas de pie, ya que la lnea de sutura est bien cicatrizada. Se recomiendan las cabinas de ducha para prevenir una flexin excesiva o un mo vimiento incontrolado de la columna entrando y saliendo de la baera.

nsideraciones ortopdicas y de rehabilitacin ploracin fsica

Realizar cualquier ajuste necesario de la ortesis. La ortesis sepuede retirar en pacientes con un patrn de fractura inicialnte estable y en los que haba compresin, as como en ientes con fracturas menores o aquellos con poco dolor.

572

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha y deambulacin
El patrn de marcha debe ser normal. El avance plvico (ro tacin), que requiere una pequea rotacin de la columna, puede ser doloroso. La longitud del paso debe aumentarse a medida que el dolor disminuye como resultado de la consoli dacin sea en la fusin o la zona de fractura. El paciente debe abstenerse de realizar actividades deporti vas porque el foco de fractura no est completamente consoli dada y no existe una estabilidad adecuada.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad en el foco de fractura: Se ha alcanzado la estabilidad sea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. Esto lleva de meses a aos hasta completarse. Fase de la artrodesis: Trabeculacin precoz de la masa de fusin. La remodelacin es un proceso continuo. Radiografas: Las lneas de fractura comienzan a desaparecer. La trabecuiacin del injerto seo est en estadios variables.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Frula o aparato de ortesis

En fracturas estables, la ortesis se puede retirar para reali zar ejercicios en los grados de movilidad y despus volver a colocarla.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Exploracin fsica

Las ortesis se puede retirar en pacientes en los que se ha demostrado una artrodesis slida o consolidacin de la fractu ra. Los pacientes que muestran una consolidacin de la frac tura o una artrodesis slida pueden comenzar con ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad para el tronco.

Fijacin interna
No est permitido ningn ejercicio de la columna.

Recomendaciones

Peligros
En pacientes con lesiones ligamentosas previamente n o diagnosticadas que se han tratado de forma no quirrgico, lo s dficit neurolgicos pueden aparecer una vez que comienzan los ejercicios de fortalecimiento.

C uatro a ocho semanas

Precauciones: No realizar movimientos pasivos de la columna toracolumbar. Evitar los movimientos rotatorios y de flexin de la columna toracolumbar. Amplitud de movimientos: Al final de la 6. semana se permiten ejercicios activos de extensin de la columna toracolumbar en frac turas compresin estables. Fuerza: No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para los msculos paraespinales. Ejercicios isotnicos con pesos para las extremidades superio res e inferiores. Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales girando en bloque. Traslados y deambulacin: con dispositivos de ayuda. Carga de peso: Carga con dispositivos de ayuda.

Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis. Estas radiografas deben ser dinmicas laterales en flexin y extensin para descartar una inestabilidad residual de la co lumna en pacientes con lesiones ligamentosas una vez que s e ha producido la consolidacin de la fractura. Si se observa una inestabilidad, se debe considerar una artrodesis, espe cialmente si el foco de fractura es doloroso o existen sntomas o signos neurolgicos.

Captulo 41.

Fracturas de la columna toracolumbar

573

Amplitud de movimientos
La columna puede moverse activamente, hasta que el pa ciente tolere, en flexin, extensin, inclinacin lateral, y rota cin. La sensacin del cuerpo del paciente sobre la inestabili dad de la columna y el dolor ayuda a controlar los grados de movilidad adecuados. Se deben evitar los grados de movili dad pasivos. Puede existir dolor por la rigidez. El calor profun do y los masajes se pueden utilizar para reducir la rigidez y el dolor.

Recomendaciones

B<

O cho a doce semanas

Precauciones: No realizar movimientos pasivos de la columna to racolumbar. Amplitud de movimientos: Se permiten movimientos activos en flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin para la columna to racolumbar. Fuerza muscular: Ejercicios de fortalecimiento para los msculos del tronco y paraespinales una vez que la fusin sea slida o la fractura haya consolidado. Actividad funcional: Movilidad en la cama: El paciente se puede tumbar boca abajo a las 12 semanas de la ciruga. Traslados y deambulacin: independiente. Carga de peso: Carga completa.

Fuerza muscular
Si se ha producido una fusin slida o la consolidacin de las fractura, pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento de los msculos del tronco y paraespinales. La natacin ayuda a recuperar flexibilidad y fuerza. Se permiten realizar ejercicios de estiramiento de la musculatura espinal.

Actividad funcional
Movilidad en la cama: Ya no es necesaria la rotacin en bloque porque la fractura es estable y la artrodesis slida. El paciente debe ser capaz de tumbarse boca abajo a las 12 se manas, especialmente para dormir. Traslados: El paciente puede realizar los traslados por s mismo y sin dificultad de la cama a la silla y ponerse de pie. Aseo personal: El paciente puede baarse en la baera aunque se aconsejan las duchas de pie. Ya no se precisa un W C con la taza elevada.

Tratamiento: Doce a diecisis semanas

C o n s o l id a c i n s e a

Estabilidad: Estable. Fase de la consolidacin sea: Fase de remodelacin. Fase de la artrodesis: Fase de remodelacin. Radiografas: Fracturas consolidadas; maduracin de la fusin. Los fragmentos seos del canal medular asociados con las fractu ras estallido pueden mostrar signos de reabsorcin.

Marcha y deambulacin
El patrn de marcha debe ser normal. Los dispositivos de stencia no son necesarios a no ser que el paciente tenga dolor.

Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin Radiografas

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Si la artrodesis espinal es slida, la frula o el aparato de ortesis se retiran. Se aconseja al paciente que realice ejerci cios activos en los grados de movilidad de la columna para ucir la rigidez. Se deben realizar radiografas en flexin y extensin para descartar una inestabilidad residual o una seudoartrosis en pacientes con lesiones combinadas seas y ligamentosas. Se deben realizar radiografas de seguimiento a intervalos de 6 meses a 1 ao.

574

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Deben continuar los ejercicios de fortalecimiento y flexibilid del tronco. El paciente puede volver gradualmente a una acti vidad completa en todas las reas y puede comenzar a correr. El footing se debe realizar de una forma controlada con una cadencia lenta y distancias en aumento. Se deben evitar los deportes de contacto hasta al menos 6 meses despus de la lesin y pueden quedar restringidos de forma permanente en algunos pacientes, dependiendo de la naturaleza de la lesin y el tratamiento.

El paciente puede presentar una prdida permanente de la movilidad. La extensin de esta prdida depende del nmero de segmentos de movimiento en los que se haya producido la artrodesis y el nivel de afectacin de la fractura. Puede ser necesario retirar el material si produce dolor. S i se produce una seudoartrosis puede ser necesario volver a colocar el material y realizar una fusin. Una mala alineacin, como el sndrome de la espalda pla na, puede producir dolor y fatiga por debajo del nivel de la fusin y precisar de la correccin quirrgica adicional.

Bibliografa

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

Se retiran las ortesis.

Recomendaciones *

D o c e a d ie c is is s e m a n a s

Precauciones: Evitar los movimietos extremos. Amplitud de movimientos: Movimientos activos, activos asisti dos y pasivos de la columna toracolumbar. Fuerza: Ejercicios contra resistencia progresivos para los mscu los paraespinales. Actividad funcional: Independientes en los traslados y al cami nar. Carga de peso: Carga completa.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

El dolor residual puede precisar de la colocacin temporal de una ortesis y mediacin antiinflamatoria as como de fisio terapia. Los problemas neurolgicos residuales se deben con trolar y pueden precisar algn aparato de ortesis para las ex tremidades como son la ortesis de tobillo-pie para un pie pndulo. Se pueden ver deformidades postraumticas, como cifosis y escoliosis, y cambios degenerativos. Si existe defor midad progresiva, dolor intratable, o dficit neurolgicos, se debe valorar la estabilizacin quirrgica y la descompresin.

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ndice terminolgico
Nota: Los nmeros de pgina seguidos de / indican figuras; Los nmeros marcados con t indican tablas.

Abrasiones en la barbilla, 541 Acolchamiento de un asiento, 51 -52 Acortamiento muscular. Ver Contracturas Actividades de la vida cotidiana como objetivo de la rehabilitacin, 50 dispositivos de ayuda para, 50-53, 56t dispositivos de reduccin de fuerzas, 51-52, 51f-52f, 56t dispositivos para agarrar, 50f-51f, 51, 56t ejemplos de, 50 fractura de Colles y, 193, 198-199, 201-203 fracturas de clavcula y, 78-82 fracturas de escafoides y, 209, 214, 216, 219 fracturas de la cabeza del radio y, 158, 162-166 fracturas de la columna cervical y C1, 515, 517-521 C2, 526 compresin, 538, 540-543 estallido, 538, 540-543 odontoides, 532 fracturas de la columna toracolumbar y, 566, 569-571, 573 fracturas de olcranon y, 143, 147-149, 151 fracturas de rtula y, 335, 338-339, 341 fracturas de tibia difisis, 365, 373, 375-376, 378 meseta, 348, 353-357 platillo, 385, 391-392, 394-395, 397 fracturas del antebrazo y, 175, 181, 183-185 fracturas del antepi y, 487, 496-497, 499, 501, 503 fracturas del astrgalo y, 432-433, 435-436, 438 fracturas del calcneo y, 446, 452-454, 456-457 fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479 fracturas del tobillo y, 414, 416-417, 419, 421 fracturas falnglcas y, 243, 249-251, 253 fracturas femorales y cuello, 260, 266-269 difisis, 303, 309, 311-314 intertrocantreas, 275, 279, 281-183 subtrocantreas, 289, 294-298 supracondleas, 322, 326-330 fracturas humerales y, difisis media, 106, 113-115, 117 distal, 125, 131-134 proximal, 93-93, 96-99 fracturas metacarpianas y, 228, 232-234, 236-237 luxaciones facetaras cervicales y, 548, 552-556 sistemas de alcance para, 50, 50f, 56t sistemas de reduccin con tuerca para, 51-52, 51f-52f, 56t sistemas de seguridad, 52, 52f sistemas para tareas especficas para, 53, 56t Agua oxigenada, 539, 551

Agujas de Kirschner (agujas-K) limitaciones, 91 para fracturas de clavcula, 76 para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f para fracturas de los metacarpianos, 228, 228f para fracturas de tobillo, 407 para fracturas del escafoides, 210, 215-216, 218-219 para fracturas del olcranon, 144, 144f, 146 para fracturas del pie anterior, 488-490, 491f para fracturas del pie medio, 466, 466f principios de, 16, 16f Agujas Kirschner. Ver Agujas de Kirschner principios, 12, 12t, 16, 16f Alzas para los zapatos, 270, 280, 296-297, 299, 315, 376 Amplitud de movimientos activos, 20 activos-asistidos, 20 como objetivo del tratamiento, 8, 20 completo, 20 en fracturas complicadas, 71-72 funcional, 20 impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 21-23, 23t ortesls que los permiten, 58-59, 58f para fracturas de antebrazo, 175,175t, 181-182,184-185 para fracturas de clavcula, 75, 75t, 78-82 para fracturas de Colles, 193, 193t, 198-199, 201-203 para fracturas de la cabeza del radio, 158, 158t, 162-166 para fracturas de la columna cervical C1, 515, 515t, 517-521 C2, 526, 526t compresin, 537-538, 540-544 estallido, 537-538, 540-544 para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 566t, 569-574 para fracturas de la odontoides, 532, 532t, 534 para fracturas de la rtula, 334-335, 338-340, 342 para fracturas de las falanges, 242, 243f, 246, 249-253 para fracturas de los metacarpianos, 227, 227t, 232-234, 236-237 para fracturas de tibia difisis, 365, 365t, 373-376, 378-379 meseta, 348, 348t, 352, 354-358 platillo, 385, 385t, 391-397 para fracturas de tobillo, 406, 406t, 414-421 para fracturas del antepi, 487, 487t, 495-503, 504t-511t para fracturas del astrgalo, 427, 427t, 432-437, 439 para fracturas del calcneo, 446, 446t, 451-458, 459t-460t para fracturas del escafoides, 209, 214-218 para fracturas del hmero difisis media, 105, 105t, 113-116 distal, 125, 125t, 131, 133-135 proximal, 87-88, 88t, 92, 94, 96-98 para fracturas del olcranon, 143, 143t, 147-151

575

576

ndice terminolgico

para fracturas del pie medio, 464, 464t, 470-475,477-480,481t-482t para fracturas femorales cuello, 260, 260t, 265, 267-270 difisis, 303, 303t, 309-310, 312-314 intertrocantreas, 275, 275t, 279-280, 282-283 subtrocantreas, 288, 288t, 293, 295-298 supracondleas, 322, 322t, 326-329 para luxaciones facetaras cervicales, 548, 548f, 552-556 pasivos, 20-21 Ampollas cutneas en fracturas del astrgalo, 432, 437 en fracturas del calcneo, 449, 451 en fracturas del pie medio, 470 Ampollas de fractura. Ver Ampollas cutneas. Ampollas. Ver Ampollas cutneas. Amputacin primaria, 66, 71 Andador tipo cam, 435, 477 Andadores como sistema de ayuda, 55-56, 55f-56f, 56t hemiandadores, 80, 93, 148, 181, 214 plataforma, 56, 56, 149, 180, 213-214 Anestesia local para la colocacin de un comps, 558 para la colocacin de un cors con halo, 558 para las infiltraciones articulares, 159 Angiografa indicaciones en las extremidades Inferiores, 325 indicaciones en las extremidades superiores, 77, 92, 130 Angulo de Bhler, 445, 445f, 448f Anillo del halo, 558-559, 559f Antebrazo amplitud de movimientos, 143t, 175t msculos, 125, 143, 175 Antibiticos indicaciones en las heridas abiertas, 247, 264, 278, 352, 389 para la entrada de las agujas, 539 Antiinflamatorios, 71,574 Aporte sanguneo, 4 Arterias. Ver Lesiones vasculares Arteriografa. Ver Angiografas Articulacin acromioclavicular, 77, 82 Articulacin astragalocalcnea, 446 Articulacin astragalonavicular, 426, 439, 479-480 Articulacin calcaneocuboidea, 444, 479-480 Articulacin de Chopart, 462f, 480 Articulacin estemoclavicular, 77 Articulacin radiocarpiana, 192, 196f Articulacin radiocubital en fracturas de Colles, 192-197 luxacin distal, con fractura. Ver Fracturas de Galeazzi Articulacin subastragalina artritis, 446, 458 compromiso, 428f, 430, 435, 438-439 fracturas. Ver Fracturas del calcneo; Fracturas del astrgalo Articulacin tibioastragalina, 385, 390, 398, 413, 422, 435, 439. 454 Articulaciones interfalngicas (IF) amplitud de movimientos, 181, 227t, 242t fracturas del astrgalo y, 440t fracturas del calcneo y, 459t fracturas del pie medio y, 481t-482t Articulaciones. Ver la articulacin especfica. Articulaciones/prominencias metacarpofalngicas (MCF) amplitud de movimientos para, 227t amplitud de movimientos y , 181.182, 194, 198, 204t, 243t precauciones con la frula, 182, 187t, 194f, 204t, 213, 219t Articulaciones/prominencias metatarsofalngicas (MTF) amplitud de movimientos y, 48t, 391, 393.394, 434, 440t, 459t, 472, 4811 fracturas, 484-487, 487t. Ver tambin Fracturas del pie anterior

precauciones con la frula, 358t, 376, 379t, 398t-399t, 434, 453 Artritis. Ver tambin Enfermedades degenerativas articulacin subastragalina, 446, 458 astrgalo, 439 clavcula, 82 codo, 135, 146 hmero, 124, 135 mueca, 204, 213, 219 pie, 446, 458, 480 tibia, 384f, 389-390 tobillo, 384f, 389-390, 389f, 398, 421 Artrodesis con cerclaje anterior con placas, en fracturas con compresin de la columna cervical, 538-539 en las fracturas de la columna toracolumbar, 566-568,567f, 572,574 injertos atornillados en, 538-539, 566-567 para fracturas de la columna cervical compresin, 538-539 con estallido, 538-539 odontoides, 522, 533f para luxaciones articulares cervicales, 548-550 posterior, con cerclaje con alambres en las fracturas de la columna cervical, 532, 533f, 538-539 primaria, para fracturas de tibia, 389 procedimiento de Gallie, 522, 533f reconstructiva, 71 Artroplastia para artritis del codo, 135 para fracturas proximales del hmero, 87, 90-91, 90f-91f, 93, 95-96, 99, 99t-1011 reconstructiva, 71 Asimetras en la longitud de los miembros con fracturas de tibia, 376, 385, 398 con fracturas femorales, 270, 280, 296-297, 315 Atrapamiento del nervio sural, 493 Atrofia, 20, 515, 532 Ayudas de posicionamiento, 63-64

B Baloncesto, 98 Baera con asiento, 52, 52f Bao de parafina, 28t, 29, 234 Bastones Bceps, 106, 125, 143 Bloqueo del ganglio estrellado, 94 en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544 en luxaciones facetaras cervicales, 556 Boxeo, 521, 556

C
Cabestrillos para fracturas de antebrazo, 183-184 para fracturas de clavcula, 75-76, 75f, 78-82 para fracturas de hmero, proximal, 89, 92-95, 97 para fracturas de la cabeza del radio, 159,162-164 Cabeza del radio fracturas. Ver Fracturas de la cabeza del radio luxacin, con fracturas del antebrazo. Ver Fracturas de Monteggla. Cadencia de la, marcha, 37t, 38 Cadera amplitud de movimientos, 265, 267-269, 275, 279, 348 cambios degenerativos, 262 como determinante de la marcha, 38 fracturas. Ver Fracturas femorales grados, 260t, 275t, 288t, 303t

ndice terminolgico

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msculos, 260, 263-264, 275, 288-289 Calcar femoralis. Ver Soporte interno Calor radiante, 28t, 29 Calor teraputico generalidades, 28-29, 28t previo al ejercicio, 94, 133 profundo, 28t, 29 superficial, 28t, 29 Caminar con la cadera, 36 Caminar deprisa, 543, 555 Caminar. Ver Deambulacin; Marcha Canal de Guyon, 197 Capsulitis adhesiva del hombro, 95, 97, 181, 183, 198 Carga de peso como objetivo del tratamiento, 8, 12 con fracturas de clavcula, 77-82 con fracturas de Colles, 197-200, 202-203 con fracturas de la cabeza del radio, 161-165 con fracturas de la columna cervical C1, 517 compresin, 540 estallido, 540 con fracturas de la columna toracolumbar, 568-473 con fracturas de la rtula, 337-340, 342 con fracturas de las falanges, 248-253 con fracturas de los metacarpianos, 231-234, 236-237 con fracturas de tibia difisis, 370, 372-374, 376, 378-379 meseta, 349, 349f, 351-352, 354-357 platillo, 384f, 389, 391, 396-398 con fracturas del antebrazo, 180-182,184-185 con fracturas del astrgalo, 430-431, 430f-431f, 432-433, 435-438 con fracturas del calcneo, 449, 451, 453-455, 457 con fracturas del escafoides, 213-218 con fracturas del hmero difisis media, 105, 112, 114-116 distal, 125, 131-134 proximal, 92, 94, 96-98 con fracturas del olcranon, 146-151 con fracturas del pie anterior, 494-495, 499, 501-502 con fracturas del pie medio, 468-471,469t-470t, 472t, 472-474,474t, 476, 476t, 478, 478t con fracturas del tobillo, 413-415, 417, 419-420 con fracturas femorales cuello, 263, 265, 267-270 difisis, 306, 308, 310, 312-314 intertrocantreas, 277-278, 280-281, 283 subtrocantreas, 292-293, 295-298 con luxaciones facetaras cervicales, 551-552 definiciones de estados, 41 fracturas complicadas y, 71 fracturas de la extremidad inferior y, 41-47 sistemas de ayuda para, 53-56, 53f-56t supracondleas, 325-329 traslados y, 47 Clulas mesenquimales, 3 Centro de gravedad, 38 Chaleco rgido, 59, 59f Cicatrizacin de las heridas en fracturas complicadas, 66, 69 incisin y drenaje para, 264, 278 quirrgica, 568 tratamientos de estimulacin, 29 Ciclo de la marcha. Ver tambin Deambulacin actividad muscular concntrica, 36t, 37 actividad muscular de la extremidad inferior, 35-37, 35t actividad muscular excntrica, 36t, 37 clasificaciones de las fases, 32-36, 35t en la rehabilitacin de las fracturas, 35-47

fase de balanceo, 34-36, 34f, 35t fase de posicionamiento, 32-33, 32f-33f, 35t impacto de las fracturas de la tibia, 351 -352,370-372,371f, 389-390 impacto en las fracturas de la rtula, 337, 342 impacto en las fracturas de pie medio, 469, 480 impacto en las fracturas de tobillo, 413 impacto en las fracturas del calcneo, 450-451 impacto en las fracturas del pie anterior, 494-495, 494f impacto en las fracturas femorales, 263-264,277-278,292-293,307308, 325 Cifosis con fracturas de la columna toracolumbar, 574 con luxaciones facetaras cervicales, 547-548 Cinturn de seguridad, 564-565, 565f Cinturones de seguridad, 564-565, 565f Ciruga descompresiva para fracturas de la columna cervical, 538-539 para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 574 Clasificacin AO de las fracturas de fmur, 320, 320f-321f Clasificacin de Craig de las fracturas de la clavcula, 74-75, 74f Clasificacin de Denis de las fracturas de la columna toracolumbar, 562, 562f Clasificacin de Garden, para fracturas del cuello del fmur, 258, 258f259f, 261 f-262f Clasificacin de Gustillo-Anderson de las fracturas compuestas, 66, 67t-68t, 68 Clasificacin de Masn, fracturas de la cabeza del radio, 156-157, 156f-157f Clasificacin de Mller, de fracturas femorales, 320, 320f-321f Clasificacin de Neer de fracturas de la clavcula, 75-77, 75f de fracturas del hmero, proximal, 86, 86f-87f Clasificacin de Schatzker, para fracturas de tibia, 346-348,346f-347f Clasificaciones de Essex-Lopresti de las fracturas del antebrazo, 174,174f para el tratamiento de las fracturas del calcneo, 448f Clavo de Ender, 322, 323f Clavos en junco, 322 Clavos intramedulares para fracturas complicadas, 69 para fracturas de tibia, difisis, 367, 367f-368f, 372-379 para fracturas del hmero, difisis media, 108,108f-109f, 110,111, 113-114, 116-117 para fracturas femorales difisis, 302f-304f, 303, 306, 309, 311-313, 315t-316t subtrocantreas, 289, 289f-290f, 299t-300t principios, 12, 12t, 14-15, 14f Clavos cuidados locales, 93, 95, 198, 309, 516, 539 de Ender, 322, 323f en rfaga, 322 fresados, 1 4 ,14f, 69 infecciones con, 70, 95, 306, 309 no fresados, 15, 69 para colocacin del anillo del halo, 558-559, 559f para fracturas complicadas, 69 para fracturas de Colles, 194,196, 196f para fracturas de la clavcula, 77-79, 82 para fracturas de las falanges, 244, 249-253, 354t-356t para fracturas de los metacarpianos, 225f, 228, 228f-229f para fracturas del antepi, 488, 488f, 489-490, 490f-491f, 496, 498, 500, 502-503, 504t-508t para fracturas del calcneo, 446, 448f para fracturas del hmero, difisis media, 108, 108f-109f, 110-111, 113-114,116-117 para fracturas del hmero, distal, 125,126f, 131-134 para fracturas del pie medio, 466, 466f, 466t, 471-472, 475, 477, 480, 481t-482t para fracturas del tobillo, 407, 407f-410f

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ndice terminolgico

para fracturas femorales difisis, 303, 303f-304f, 306, 309, 311-313, 315t-316t ntertrocantreas, 275, 275f-276f subtrocantreas, 294 supracondleas, 322, 323f principios, 12, 12t, 14-15, 14f, 16 Codo amplitud de movimientos, 129, 158 grados, 105t, 110, 125t, 143t, 158t, 175t artroplastia, 135 cambios degenerativos, 129, 135 en fracturas de hmero, 124, 129,134-135 flotante, 127 fracturas de la cabeza radial y, 157,158t, 159-161, 159f fracturas, 142. Ver tambin Fracturas del olcranon fusin, 135 luxaciones, 129-130, 142, 160-161 msculos, 158 Colapso avanzado escafolunar, 213 Colapso carpiano, 208, 213 Colgajos cutneos en fracturas compuestas, 666, 67t-68t, 69-71 fasciocutneo, 69 Collarn de cuatro caras, 61-62, 61 f, 62t, 515, 526 Collarn de Philadelphia, 61-62, 61f, 62t, 515, 526-527 Collarines cervicales blandos, 62, 62f, 532 complicaciones de los, 553 para fracturas compresin, 538 para fracturas con estallido, 538 para fracturas de C1, 515-516 para fracturas de C2, 526-527 para fracturas de la odontoides, 532 para luxaciones articulares, 550 rgido (firme), 61-62, 62f, 62t, 515, 526, 532, 550 Collarines cervicales. Ver Collarines cervicales, de cuatro caras, 61-62, 61 f, 62t, 515, 526 Philadelphia, 61-62, 61 f, 62t, 515, 526-527 Columna cervical amplitud de movimientos, 515t, 526t, 532t, 537t, 548f luxaciones articulares, 545-556 tcnicas de fusin, 532-533, 533f Columna torcica amplitud de movimientos, 566t fracturas. Ver Fracturas de la columna toracolumbar Columna toracolumbosacra ortesis para, 59-60, 59f-60f, 60t, 566 Columna amplitud de movimientos . Ver el segmento especfico cervical. Ver Columna cervical instrumentacin interna, 60, 60f. Ver tambin Clavos Comps de Gardner-Wells para fracturas de C2, 525t para luxaciones facetaras cervicales, 549-550, 549f procedimiento de colocacin, 558, 558f Complicaciones del reposo en cama, 263,265,277-278,568. Ver tam bin las complicaciones especficas Compresin medular (lesin) en fracturas de la columna cervical C1, 414f, 515-516 C2, 527 compresin, 538-539 estallido, 538-539 odontoides, 532 en fracturas de la columna toracolumbar, 562, 564-565, 569 en luxaciones facetaras cervicales, 546f, 564-565, 551 paraplejia, 562 tetraplejia, 547, 551-552

Condroblastos, 3, 3f Conminucin en fracturas complicadas, 66, 67t, 68-69, 71 en fracturas de Colies, 193,194f en fracturas de fmur difisis, 304f, 305, 313 ntertrocantreas, 276f, 280-281 subtrocantreas, 290f, 291-292, 297 supracondleas, 321 f, 322, 323f, 325 en fracturas de la cabeza del radio, 156, 156f-157f, 159f, 161 en fracturas de la columna cervical, 538-539 en fracturas de la rtula, 334-336, 334f en fracturas de las falanges, 242, 244, 244f, 246 en fracturas de tibia difisis, 366, 366f, 379 meseta, 348 platillo, 384, 384f, 389, 395-396 en fracturas del hmero difisis media, 104f, 105, 109f, 111f dstai, 129f, 130 en fracturas del olcranon, 142, 144, 146 en fracturas metacarpianas,225f Conos de corte, 2f Consolidacin de la fractura. Ver Consolidacin sea. Consolidacin sea determinacin de suficiencia, 8-9 errores en, 3-4 factores que influyen, 9 fase de remodelacin, 2, 4, 4t fase de reparacin, 2-3, 3f, 4t fase inflamatoria, 2, 2f, 4t fases de, 2-4, 4t fases en la columna cervical fracturas compresin, 538, 541-543 fracturas de C1, 515, 517-520 fracturas de C2, 526 fracturas de la odontoides, 532 fracturas estallido, 538, 541-543 luxaciones articulares, 540, 551-555 fases en las fracturas claviculares, 76-77, 77t, 79t-81t fases en las fracturas de Colles, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203 fases en las fracturas de hmero difisis media, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111, 113, 115-116 distal, 9, 125, 130, 132-134 proximal, 88, 92-93, 95-96, 98 fases en las fracturas de la cabeza del radio, 158, 161, 163-165 fases en las fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568, 570573 fases en las fracturas de las rtula, 335, 337, 339-341 fases en las fracturas de tibia difisis, 365, 370, 372, 374-375, 377 meseta, 348, 352-354, 356-357 platillo, 385, 390, 392-394, 396 fases en las fracturas de tobillo, 406, 413, 415-416, 418, 420 fases en las fracturas del antebrazo, 175,180, 182-183, 185 fases en las fracturas del antepi, 487, 495, 497-498, 501-502 fases en las fracturas del astrgalo, 427, 431, 433-434, 436-437 fases en las fracturas del calcneo, 446, 451-453, 455-456 fases en las fracturas del escafoides, 209, 213-215, 217-218 fases en las fracturas del olcranon, 142-143,146-147,149-151 fases en las fracturas del pie medio, 464, 469, 471, 473, 476, 478 fases en las fracturas falngicas, 243 fases en las fracturas femorales cuello, 261, 264, 266, 268-270 difisis, 303, 308, 310-311, 313-314 ntertrocantreas, 9, 175, 178, 280-282 subtrocantreas, 289, 293-294, 296-298 supracondleas, 322, 325, 327-329 fases en las fracturas metacarpianas, 228, 231, 233-236

Indice terminolgico

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guas del examen radiolgico, 8-9, 8f-9f guas para la exploracin fsica, 8-9 impacto del mtodo de fijacin, 2, 2f, 4-5, 9 12t primaria, 2, 2f, 12, 15 secundaria, 2, 12, Ver tambin Formacin del callo Contaminacin. Ver Infecciones Contraccin muscular concntrica, 24, 24t, 26t durante el ciclo de la marcha, 36-37, 36t durante el ejercicio, 24-25, 24t excntrica, 24t, 25, 36t isomtrica, 24t, 25 Contractura isqumica de Volkman, 130, 181 Contracturas en fracturas complicadas, 72 en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 544, 556 en fracturas del hmero, 135 isqumica de Volkman, 130, 181 tendinosas, 521, 527, 544, 556 Corpectoma anterior, en fracturas de la columna toracolumbar, 567, 567f Correr, 543 Cors con halo complicaciones de, 516, 539 cuidado de zona del enclavado, 516, 539 para fracturas de la columna cervical C1, 515-517, 519 C2, 527 compresin, 538 odontoides, 532 por estallido, 538 para luxaciones facetaras cervicales, 549-550 principios de la colocacin de la ortesis, 61-62, 61 f, 62t procedimiento de colocacin, 558-559 Crepitacin, 80 CTO. Ver Ortesis, cervicotorcica Cudriceps debilidad y marcha, 40 fracturas de tibia y, 348, 354, 379t-380t, 391, 394 fracturas de tobillo y, 414 fracturas femorales y, 264, 267, 277, 281, 292, 307, 307f, 315, 322 fracturas rotulianas y, 334, 341-342, 344t Cuadricepsplastia, 315 Cubito variantes de fractura de Colles, 192, 192f, 193f, 195f, 204, 204f luxacin, con fracturas de antebrazo, 170,172, 173f-174f, 179, 186

Decbito. Ver lceras por presin. Dedo golpeado, 493 Dedo pulgar amplitud de movimientos y, 209 frulas en espica, 209-210, 209f, 214-218 Dedos del pie fracturas. Ver Fracturas del antepi; Fracturas del dedo gordo; Frac turas del los dedos pequeos msculos, 487 Dedos amplitud de movimientos, 158, 161,175, 181-184, 193, 227, 376 grados, 227t, 242t-243f cambios degenerativos, 254 ejercicios de fortalecimiento, 198 fracturas de. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas de las falanges msculos, 193, 209, 243 Deformidad en boutonnire, 248, 248f Deformidad en joroba, 219

Deformidad en tenedor de plata, 192 Deportes de contacto fracturas de clavcula y, 80, 82 fracturas de la columna cervical y, 520-521, 543 fracturas del hmero y, 98 precauciones en las luxaciones facetaras cervicales, 555-556 Desbridamiento indicaciones, 66, 69, 352 intraoperatorio con irrigacin, 369 para fracturas abiertas, 247, 351, 389 regla de clasificacin de las heridas. 66, 68 second-look, segunda valoracin, 69, 71 Desgarros retinaculares, con fracturas de la rtula, 334-335,334f, 337 Desplazamiento difisis, 364f, 366 en fractura de Colles, 193,195f, 199 en fractura de fmur cuello, 258f-259f, 259, 261, 263 subtrocantreas, 289f supracondlea, 320, 320f, 326-327 en fracturas de antebrazo, 170, 170f-173f, 175-176,186 en fracturas de astrgalo, 427, 430 en fracturas de la cabeza del radio, 156-157,156f-157f, 160, 160f, 162-163 en fracturas de la clavcula, 74f, 75-79 en fracturas de la columna cervical C2, 524, 524f, 527 odontoides, 530, 530f, 532 en fracturas de la rtula, 334-335, 336f, 342 en fracturas de las falanges, 242, 244, 248, 254 en fracturas de tibia en fracturas de tobillo, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413 en fracturas del antepi, 484, 488-490, 493 en fracturas del escafoides, 208-209, 211f, 212-213 en fracturas del hmero difisis media, 104-105, 106f-107f, 108, 109f distal, 122f, 123f, 123, 125, 129-131 proximal, 86, 86f-87f, 89-92, 90f en fracturas del olcranon, 142-144, 142f, 144f-145f, 148 en fracturas del pie medio, 467, 474, 476 meseta, 346f, 348, 349f, 352-356, 358 platillo, 384, 384f, 388-389, 388f-389f, 395, 397 Desviacin en sacudida, marcha, 39-40, 39f-30f, 264, 299 Diatermia con microondas, 28t, 29 onda corta, 28t, 29 Discectoma anterior luxaciones facetaras cervicales, 550-551 Discos intervertebrales escisiones, para luxaciones facetarlas cervicales, 550-551 herniaciones, con luxaciones facetaras cervicales, 548, 550-551 Discos. Ver Discos intervertebrales. Disfagia, 516, 539, 551 Disnea, 516, 539, 551 Distrofia simptica refleja (DSR) en fracturas de Colles, 200, 202-203 en fracturas de la cabeza del radio, 164 en fracturas de la clavcula, 80-81 en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544 en fracturas de las falanges, 251-252 en fracturas de los metacarpianos, 234, 236-237 en fracturas de tibia, 393, 395-396 en fracturas del antepi, 499, 501 en fracturas del astrgalo, 434, 437 en fracturas del calcneo, 454-455, 457 en fracturas del escafoides, 216-218 en fracturas del hmero difisis media, 116-117, 118t-119t en fracturas del olcranon, 149, 151 en fracturas del pie medio, 473, 476, 478

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ndice terminolgico

en fracturas del tobillo, 417 en luxaciones facetaras cervicales, 556 proximal, 94, 97, 99 Dolor con maniobras de Valsalva, 571 en fracturas de la clavicula, 82 en fracturas de la columna cervical C1, 521 C2, 527 compresin, 544 estallido, 544 odontoides, 534 en fracturas de la columna toracolumbar, 571-572, 574 en fracturas de la tibia, 398 en fracturas de tobillo, 421-423 en fracturas del antebrazo, 186 en fracturas femorales, 270, 299, 315 en luxaciones facetarlas cervicales, 556 prevencin anestsica de, 159, 558 DSR. Ver Distrofia simptica refleja

Edad, factor en fracturas de la extremidad inferior, 321, 325, 389, 411, 430, 449, 467, 493 en fracturas de la extremidad superior, 77, 91, 111, 129, 146, 161, 179, 197, 230, 246 Ejercicios cinticos, extremidad superior, 134, 201 Ejercicios con polea, 97 Ejercicios de acondicionamiento, 24 Ejercicios de amasar, 80, 132, 201, 217, 234, 236, 251 Ejercicios de apretar una esponja, 236 Ejercicios de apretar una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201, 217, 234, 251 Ejercicios de cadena cerrada, 23-24, 342 Ejercicios de escalar por la pared, 97, 184 Ejercicios de fortalecimiento apretando una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201, 217, 234, 251 bsicos, 21-23 de agarrar, 2211, 249 de alto rendimiento, 23-24 de amasar, 80, 132, 185, 201, 217, 251 efectos despus de la fractura, 23t en cadena abierta, 24 en cadena cerrada, 23-24 isocinticos, 22-23, 23f, 23t Isomtricos, 21-22, 21 f, 23t Isotnicos, 22, 22f, 23t pllomtricos, 24 Ejercicios de hacer cuentas, 236 Ejercicios en cadena abierta, 24 Ejercicios en rueda, 96-97, 134 Ejercicios en taburete, 341 Ejercicios especficos de, 24 Ejercicios funcionales, 24 Ejercicios isocinticos, 22-23, 23f, 23t Ejercicios isomtricos, 21-22, 21f, 23t Ejercicios isotnicos, 22, 22f, 23t Ejercicios pliomtricos, 24, 342, 421 Ejercicios teraputicos condicionados, 24 contraccin muscular durante, 24-25, 24t especficos de, 24 fortalecimiento, 21-24 funcionales, 24 para fortalecer el agarre. Ver Fuerza del agarre para fracturas de antebrazo, 181-185

para fracturas de clavcula, 78-82, 82t-83t para fracturas de Colles, 193t, 198-203, 204t-206t para fracturas de la cabeza del radio, 162-165, 167t-168t para fracturas de la columna cervical C1, 515, 515t, 517-521 C2, 526 compresin, 537-538, 537t, 540-544 estallido, 537-538, 537t, 540-544 para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-574 para fracturas de la rtula, 338-340, 343t-344t para fracturas de las falanges, 249-253, 254t-256t para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 232-234, 236-237, 238f-239f para fracturas de tobillo, 414-421, 422t-423t para fracturas del antepi, 487, 487t, 495-503, 504t-511t para fracturas del astrgalo, 432-439, 440t-441t para fracturas del calcneo, 451-458, 459t-460t para fracturas del escafoldes, 209, 214-218 para fracturas del hmero difisis media, 113-117,118t-119t distal, 129, 131-134, 136t-139t proximal, 92-99, 99t-100t para fracturas del pie medio, 470-479, 481t-482t para fracturas femorales cuello, 265, 267-270 difisis, 303, 303t, 309-310, 312-314, 315t-316t ntertrocantreas, 279-280, 282-283, 284t-285t subtrocantreas, 293, 295-298, 299t-300t supracondleas, 322, 322t, 326-329, 330t-331t para fracturas tibiales difisis, 373-376, 378-379, 379t-381t meseta, 352, 354-358, 358t-360t platillo, 391-397, 398t-399t para luxaciones facetarlas cervicales, 548, 552-556 propuesta de, 20 tcnicas de preparacin, 94, 133 Ejercicios. Ver Ejercicios teraputicos; tipo especfico Electromiografa (EMG), de la extremidad superior, 81, 92, 95, 112, 116, 150, 165 Embolismo pulmonar en fracturas de la columna, 566 en fracturas de tibia, 370 en fracturas femorales, 263, 265, 292.293, 306 sntomas de, 263 Embolismo graso. Ver Sndrome de embolismo graso pulmonar. Ver Embolismo pulmonar venoso. Ver Trombosis venosa profunda Endoprtesis. Ver tambin prtesis especficas con extremo rotador intacto, 99t-101t para extremidades amputadas, 66 para fracturas del cuello femoral, 262, 262f-263f, 264-267, 269-270 para fracturas del hmero proximal, 87, 99t-101t para recambio de la cabeza femoral, 262, 262f-263f, 264-265 tejido deficiente, 99t-101t Endostio, 4 Enfermedad degenerativa. Ver tambin Artritis codo, 129 columna toracolumbar, 574 dedos, 254 fracturas de la columna cervical, 521, 543 mano, 262 mueca, 204, 213 pie, 503 rodilla, 325, 334-335, 337, 342, 352 tobillo, 398, 421 Enfermedad sistmica, fracturas del tobillo y, 411 Entablillado de la mueca en posicin erguida, 112 Entablillados de unin, 106, 106f-107f, 113-116

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Entablillados para la mueca, 112 Entablillados. Ver tambin ortesis coaptacin, 106, 106f-107f, 113-116 difisis media, 106, 106f-107f, 113-116 distal, 125, 126f, 131-134 en bisagra, 58, 58f, 348 frula/entablillado en comps de Sugar, 13f funcionales, 64 indicaciones, 58, 58f, 63 para fracturas de Colles, 198, 200 para fracturas de la cabeza del radio, 159,162-164 para fracturas de las falanges, 244, 246f, 247-249, 252-253 para fracturas de los metacarpianos, 224f, 228, 229f, 232-233, 235236, 238f-239f para fracturas de tibia, 386f para fracturas del antepi, 488-489, 489f, 493, 504t-505t para fracturas del escafoides, 217 para fracturas del hmero para fracturas del olcranon, 143, 147-149 prefabricados, 63, 63f Entrenamiento propioceptivo, 422 Escafoides articulaciones, 209, 212f fracturas. Ver Fracturas dei escafoides Escaleras entrenamiento de la marcha para, 44-47, 44f-46f fracturas de la columna toracolumbar y, 569-570 fracturas de la rtula y, 340-341, 343 fracturas del astrgalo y, 432, 436 fracturas del calcneo y, 452 fracturas del pie anterior y, 496 fracturas del pie medio y, 470-474 fracturas femorales y, 266, 279, 294, 326 fracturas tibiales y, 353, 373, 375, 391 subir con muletas, 44f-46f Escner seos para fracturas del cuello del fmur, 268 para fracturas del escafoides, 213 Escisiones para fracturas de la cabeza del radio, 159,159f, 162-163,166-167 para fracturas del olcranon, 146-151 Estimulacin elctrica o electroestimulacin campos electromagnticos pulsados (CEP), 210, 218, 2211 para fracturas del escafoides, 210 218, 2211 para fracturas del hmero, 117 principios, 28t, 30 Estudio dplex, 325 Examen radiolgico fracturas de antebrazo, 181-182, 184-185 fracturas de clavcula, 74f, 78-81 fracturas de Colles, 198-200, 202-203 fracturas de fmur cuello, 265, 267-270 difisis, 308, 310, 312-314 intertrocantreas, 278, 280-283 subtrocantreas, 293, 295-298 supracondleas, 326-329 fracturas de la cabeza del radio, 162-165 fracturas de la columna cervical C1, 514-516,518-521 C2, 525 compresin, 536f, 537-543 estallido, 536f, 537-543 fracturas de la columna toracolumbar, 569-573 fracturas de la odontoides, 531-532, 531 f, 534 fracturas de la rtula, 338-340, 342 fracturas de las falanges, 249-253 fracturas de los metacarpianos, 232-234, 236-237 fracturas de tibia

difisis, 372, 374, 376, 378 meseta, 352-358 platillo, 391-393, 395-396 fracturas de tobillo, 414-415, 417, 419-420 fracturas del antepi, 495, 497, 499, 501-502 fracturas del astrgalo, 432-434, 436-437 fracturas del calcneo, 451, 453-455, 457 fracturas del escafoides, 213-218 fracturas del hmero difisis media, 112, 114-116 distal, 131-134 proximal, 87f, 90f-91f, 92, 94-98 fracturas del olcranon, 147-151 fracturas del pie medio, 470-471, 473, 476, 478 luxaciones facetaras cervicales, 547-551, 547f-548f, 553-556 para valoracin de la consolidacin, 8-9, 8f-9f Exoesqueltica. Ver Fijacin externa

Factores nutricionales, 568 Fagocitos, 2 Falanges dedo de la mano. Ver Fracturas de las falanges dedo del pie. Ver Fracturas del primer dedo; Fracturas de los dedos pequeos Fasciotoma en el sndrome compartimental, 68-69,181, 370, 391 para lesiones de la arteria braquial, 112 Fase de apoyo, marcha despegue, 33, 33f golpe de taln, 32, 32f, 35t impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342 impacto de las fracturas del astrgalo, 431 impacto de las fracturas del calcneo, 450-451 impacto de las fracturas del pie anterior, 494-495, 494f impacto de las fracturas del pie medio, 469 impacto de las fracturas del tobillo, 413 impacto de las fracturas femorales, 263-264,277-278,292,307-308, 325 impacto de las fracturas tibiales, 351-352, 370-372, 371 f, 389-390 levantamiento de los dedos, 33, 33f, 35t pie pndulo, 33, 33f, 35t posicin intermedia, 33, 33f, 35t posicionamiento doble , 33, 33f Fase de balanceo, marcha aceleracin, 34, 34f, 35t balanceo medio, 34, 34f, 35t deceleracin, 35, 35f, 35t impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342 impacto de las fracturas de tobillo, 413 impacto de las fracturas del astrgalo, 431 impacto de las fracturas del calcneo, 451 impacto de las fracturas del pie anterior, 495 impacto de las fracturas del pie medio, 469 impacto de las fracturas femorales, 264, 278, 293, 325 impacto de las fracturas tibiales, 351, 352, 372, 389-390 Fases de la consolidacin. Ver Consolidacin sea Frula con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421 Frula cruciforme, 60, 60f Frula de Boston, 59-60, 59f Frula/entablillado en comps o tenazas de Sugar, 13f Frulas cervicales. Ver tambin Collarines cervicales; Cors con halo para fracturas de C1, 515 para fracturas de C2, 526-527, 526f principios, 61-62, 62t Frulas de espalda, 60 Frulas de yeso, 58-59, 58f

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ndice terminolgico

Frulas dinmicas, 59 Frulas en espica, 99 para el pulgar, 209-210, 209f, 214-218 Frulas. Ver tambin Entablillados Boston, 59-60, 59f con espica del pulgar, 209-210, 209f, 214-218 con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421 cruciforme, 60, 60f de dos valvas, 217 dinmica, 59 en bisagra, 314, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t espica, 99 espinales. Ver Frulas para la columna extrables, 435 frula/entablillado en tenazas o comps de Sugar, 13f funcionales, 108, 113-117 indicaciones, 58 inmovilizacin esterno-occipito-mandibular,62f, 515, 526-527, 526f Jewett, 60, 60f, 566 Knight-Taylor, 60, 60f para caminar, 430 para fracturas complicadas, 70 para fracturas de Colles, 193, 193f-194f, 198-202 para fracturas de la cabeza del radio, 162-163, 165 para fracturas de la columna cervical. Ver tambin Frulas cervica les; Collarines cervicales para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574 para fracturas de la difisis media del hmero, 108, 113-117 para fracturas de la meseta tibial, 348-349,349f, 351,353-357,358t360t para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t para fracturas de la tibia difisis, 366, 366f, 372-376, 377f, 378, 379t-381t platillo, 386f, 388, 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t para fracturas de tobillo, 406-407, 407f, 416, 416, 418-419, 421, 422t-423t para fracturas del antebrazo, 176, 181, 183-185 para fracturas del astrgalo, 428f, 430-432, 434-435, 437-439 para fracturas del calcneo, 448f, 449, 452-458, 459t-460t para fracturas del escafoides, 209-210, 209f, 214-219, 219t-221t para fracturas del hmero distal, 125,131-133 para fracturas del olcranon, 143,147-151 para fracturas del pie anterior, 489-491, 489f, 492f, 493, 496, 498, 500, 502-503, 505t-511t para fracturas del pie medio, 465-467,470-472,475, 477,479,4811482t para fracturas falngicas, 244, 249-250, 252-253 para fracturas femorales supracondleas, 324 para fracturas femorales, 314 para fracturas metacarpianas, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236 principios, 12-13, 12t, 13f respaldo, 60 yeso, 58-59, 59f Fijacin con tomillos de Magerl, para fracturas de C1-C2, 516 Fijacin externa. Ver tambin los componentes especficos, aparatos, 58-62 de fracturas del antebrazo, 179 de fracturas femorales, difisis, 305-306, 305f, 309-314 de la fractura de Colles, 194, 194f-195f, 198-199, 201-202 de las fracturas de los metacarpianos, 230 de las fracturas del hmero difisis media, 111, 111f, 113-114,116-117 proximal, 87, 89, 91 entablillados, 63-64 frulas. Ver Frulas para fracturas compuestas, 69-70 para fracturas de la tibia difisis, 369, 369f, 373-379, 379t-381t meseta, 351, 353-355, 357-358, 358t-360t

platillo, 388, 391-392, 394-395, 397, 398t-399t principios, 12, 12t, 18, 18f sistema de halo. Ver Cors con halo Fijacin interna. Ver tambin los componentes especficos para fracturas complicadas, 70 para fracturas de la columna cervical compresin, 538 estallido, 538 para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 567f, 572,574 para fracturas del hmero, proximal, 87, 89-91, 89f-90f principios, 12t, 14-18, 14f-17f reduccin abierta con. Ver Reduccin abierta y fijacin interna. Fijacin intramedular. Ver tambin los componentes especficos para fracturas complicadas, 69 para fracturas del hmero, difisis media, 108, 108f-109f, 110-111, 113-114,116-117 para fracturas femorales, 289, 289f-290f, 299t-300t Fijacin mediante banda de tensin para fracturas del olcranon, 144,144f, 147-148 para fracturas humerales distales, 130 proximales, 90, 90f, 93 Fijar un dedo al contiguo (taping) para fracturas de las falanges, 243, 243f, 248-253, 254t-256t para fracturas de los metacarpianos, 233 para fracturas del antepi, 488, 488f, 504t-505t Fisioterapia. Ver Ejercicios teraputicos; Modalidades de tratamiento; tratamiento especfico Fluidoterapia o sueroterapia indicaciones, 165, 201, 216-218, 2211 , 234, 252 principios, 28t, 29 Fluorometano, 30 Footing, 330, 520, 543, 555 Formacin de callo examen radiolgico, 8, 8f-9f proceso de, 2, 3f-4f, 5, 9 Formacin de hueso trabecular, 4, 4f Fractura de Chance, 564-565, 565f Fractura de Colles abierta, 194, 197 amplitud de movimientos y, 193, 193t, 198-199, 201-203 carga de peso con, 197-200, 202-203 clavos percutneos para, 194, 196, 196f conminutas, 193, 194f consideraciones a largo plazo, 204 consideraciones de la rehabilitacin, 193, 193t, 197-203, 204t-206t consideraciones especiales, 197 definicin, 192, 192f ejercicios para, 193t, 198-203, 204t-206t entablillados para, 198, 200 esquema de tratamiento, 197-203, 204t-206t de cuatro a seis semanas, 200-201, 205t de inmediato a precoz, 197-199, 204t de ocho a doce semanas, 203, 206t de seis a ocho semanas, 202-203, 205t dos semanas, 199-200, 205t examen radiolgico, 198-200, 202-203 factores de longitud radial, 192-193,194f-196f, 204 factores del desplazamiento, 193, 195f, 199 fases de la consolidacin sea, 9f, 193,197,199-200,200f, 202-203 frulas para, 193,193f-194f, 198-202 fijacin con placas para, 196, 196f fuerza muscular y, 193, 198-199, 201-203 guas para la exploracin fsica, 197-200, 202-203 impacto sobre la marcha, 197 lesiones asociadas, 197 mecanismos de lesin, 192 mtodos de tratamiento, 193-193, 193f-196f objetivos de estabilidad, 192, 196-197, 199-200, 202-203

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objetivos de la inclinacin o palmar (volar), 192-193,193t-194t, 204 objetivos del alineamiento, 192,192f objetivos del tratamiento, 192-193, 192f objetivos ortopdicos, 192-193, 193f-194f, 204 peligros de complicacin, 197-200 procedimiento de Darrach para, 204, 204f progresin de la actividad funcional, 193, 198-199, 201-202 reduccin abierta y fijacin interna de, 196, 196f, 199, 201-202 sistemas de inmovilizacin para, 193-196,193f-196f variaciones cubitales con, 192, 192f-193f, 195f, 204, 204f Fractura en parachoques, 348 Fracturas complicadas determinantes del tratamiento, 68 fase de reconstruccin, 68, 71-72 fase de rehabilitacin, 68, 71-72 fases del tratamiento, 68-72 fijacin externa para, 69-70 fijacin interna para, 70 fijacin intramedular para, 69 manejo en la fase aguda, 68-71 objetivos de estabilidad, 68-69 objetivos del tratamiento, 66, 68 opciones de tratamiento, 66 sistema de clasificacin de Gustillo-Anderson, 66, 67t-68t, 68 Tipo I, 66, 67t, 70 Tipo II. 66, 67f, 67t Tipo III, 67t Tipo lll-A, 68, 68t Tipo lll-B, 68, 68t, 71 Tipo lll-C, 68, 68t tratamiento con frula, 70 tratamiento de partes blandas, 66, 68-71 Fracturas compresin columna cervical, 535-544 columna toracolumbar, 562-563, 562f-563f, 566 sistemas de inmovilizacin, 62t, 538 Fracturas de C1. Ver Fracturas de la columna cervical, C1 Fracturas de C2. Ver Fracturas de la columna cervical, C2 Fracturas de clavcula, 74-84 amplitud de movimientos y, 75, 75t, 78-82 cabestrillos para, 75-76, 75f, 78-82 carga de peso con, 77-82 clasificacin de Craig, 74-75, 74f clasificacin de Neer, 75-77, 75f consideraciones a largo plazo, 82 consideraciones de la rehabilitacin, 75-77, 82t-83t consideraciones de la unin, 77, 80, 82 consideraciones especiales, 77 definicin, 74-75, 74f ejercicios para, 78-82, 82t-83t esquema de tratamiento, 77-82, 82t-83t de cuatro a seis semanas, 79-80, 80t, 83t de inmediato a precoz, 77-78, 78t, 82t de ocho a doce semanas, 81-82, 82t-83t de seis a ocho semanas, 80-81, 81t, 83t dos semanas, 79, 79t, 83t examen radiolgico, 74f, 78-81 factores del desplazamiento, 74f, 75-79 fases de la consolidacin sea, 76-77, 77t, 79t-81t fuerza muscular y, 75t, 76, 78-82 grupo del tercio externo, 74-75, 74f-75f grupo del tercio interno, 75 grupo del tercio medio, 74, 74f guas para la exploracin fsica, 78-81 impacto sobre la marcha, 77 injertos seos para, 82 lesiones asociadas, 77 mecanismos de lesin, 75 mtodos de tratamiento, 76, 76f-77f

objetivos de estabilidad, 75, 82t-83t objetivos del alineamiento, 75 objetivos del tratamiento, 75-76, 75t objetivos ortopdicos, 75, 82t-83t peligros de las complicaciones, 77-78, 80-82 progresin de la actividad funcional, 78-82 reduccin abierta y fijacin interna de, 75-76, 77f, 78-82 sistemas de inmovilizacin, 75-76, 75f, 78-82 Fracturas de estrs de los metatarsianos, 486, 486f, 488f del antepi, 493 del pie medio, 467-468, 473, 475-476, 478 Fracturas de fmur, supracondleas, 320-332 amplitud de movimientos y, 322, 322t, 326-329 bicondleas, 320, 320f-321f, 323f carga de peso con, 325-329 clavos para, 322 clavos para, 322, 323f conminutas, 321f, 322, 323f, 325 consideraciones a largo plazo, 330 consideraciones de la rehabilitacin, 322, 322t, 330t-331t consideraciones de la unin, 324, 330 consideraciones especiales, 325 definicin, 320, 320f-321f ejercicios para, 322, 322t, 326-329, 330t-331t esquema de tratamiento, 325-330, 330t-331t de cuatro a seis semanas, 327-328, 3311 de doce a diecisis semanas, 329-330, 3311 de inmediato a precoz, 325-326, 330t de ocho a doce semanas, 328-329, 3311 dos semanas, 327-3311 examen radiolgico, 326-329 extraarticular, 320, 320f-321f factores de desplazamiento, 320, 320f, 326-327 fases de la consolidacin sea, 322, 325, 327-329 frulas para, 324 fuerza muscular y, 326-330 impacto sobre la marcha, 325-330 injertos seos para, 322, 325 intraarticular, 320, 320f lesiones asociadas, 321, 325 mecanismos de lesin, 321, 321f mtodos de tratamiento, 322-324, 323f-324f objetivos de estabilidad, 322, 325, 327-329, 330t-331t objetivos del alineamiento, 321, 326 objetivos del tratamiento, 321-322, 322t objetivos ortopdicos, 321-322, 330t-331t peligros de las complicaciones, 325-328 placas para, 322 principios generales para la exploracin fsica, 326-329 progresin de la actividad funcional, 322, 326-330 reduccin abierta y fijacin interna de, 322, 323f, 330t-331t reduccin cerrada de, 322, 323f sistema de clasificacin AO, 320, 320f-321f sistema de clasificacin de Mller, 320, 320f-321f sistema de Zickel para, 322, 323f tomillos de compresin para, 322 traccin para, 324 Fracturas de Galeazzi definicin, 174-175,174f tratamiento, 178-179, 178f-179f, 181-185, 187t-190t Fracturas de hmero, difisis media, 104-119 abierta, 111-112 amplitud de movimientos y, 105,105t, 113-116 carga de peso con, 105,112, 114-116 clasificaciones anatmicas, 104-105,104f clavos y varillas intramedulares para, 108,108f-109f, 110-111,113114,116-117 conminutas, 104f, 105, 109f, 111f

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consideraciones a largo plazo, 117 consideraciones de la rehabilitacin, 105-106, 105t, 111-117, 118t119t consideraciones de la unin, 117 consideraciones especiales, 111 definicin, 104-105, 104f ejercicios para, 113-117,118t-119t entablillados de coactacin para, 106, 106f-107f, 113-116 espirales, 105, 107f, 109f esquema de tratamiento, 112-117,118t-119t de cuatro a seis semanas, 115-116, 119t de inmediato a precoz, 112-113, 118t de ocho a doce semanas, 116-117, 119t dos semanas, 113-115,118t esquemas de clasificacin, 104-105, 104f examen radiolgico, 112, 114-116 factores de desplazamiento, 104-105, 106f-107f, 108, 109f fases de la consolidacin sea, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111, 113, 115-116 fijacin con placas para, 110, 110f, 113-114, 116-117 fijacin externa de, 111,111f, 113-114,116-117 fuerza muscular y, 106, 113-117 guas para la exploracin fsica, 112,114-116 impacto sobre la marcha, 112-115, 117 lesiones asociadas, 104f, 111-112 mecanismos de lesin, 105 mtodos de tratamiento, 106-111,106f-111f objetivos de alineacin, 105 objetivos de estabilidad, 105, 118t-119t objetivos del tratamiento, 105-106 objetivos ortopdicos, 105, 118t-119t oblicuas, 104f, 105, 108f, 110f ortesis funcionales para, 108, 113-117 patolgicas, 111 peligros de complicacin, 112, 114-116 progresin de la actividad funcional, 106, 113-115,117 reduccin abierta para, 108, 108f-109f, 110-111, 113-114, 116-117 sistemas de inmovilizacin, 106-111, 106f-111 f, 113 transversas, 105, 106f-107f, 117 vendaje de Velpeau para, 108 Fracturas de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1 Fracturas de Jones definicin, 485, 485f esquema de tratamiento, 506t-507t mtodos de tratamiento, 489, 490f Fracturas de la apfisis odontoides. Ver fracturas de la odontoides. Fracturas de la articulacin de Lisfranc, 462, 462f, 465-466,465f-466f, 480. Ver tambin Fracturas del pie medio carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 478t Fracturas de la cabeza del radio, 155-158 agujas de Kirschner para, 160, 160f amplitud de movimientos y, 158, 158t, 162-166 aspiracin con amplitud de movimientos y, 161 cabestrillos para, 159, 162-163 carga de peso con, 161-165 clasificacin de Masn, 156-157, 156f-157f conminuta, 156, 156f-157f, 159f, 161 consideraciones a largo plazo, 166-167 consideraciones de la rehabilitacin, 158,161-166,167t-168t consideraciones de la unin, 165 consideraciones especiales, 161 definicin, 156-157, 156f-157f desplazadas, 156-157, 156f-157f, 160, 160f, 162-163 ejercicios para, 162-165,167t-168t entablillados para, 159,162-164 esquema de tratamiento, 161-166, 167t-168t de cuatro a seis semanas, 164-165, 168t de inmediato a precoz, 161-162,167t de ocho a doce semanas, 165-166,168t

dos semanas, 163-164, 168t examen radiolgico, 162-165 fases de la consolidacin sea, 158, 161, 163-165 fuerza muscular y, 158, 162-165 guas para la exploracin fsica, 161,163-165 impacto sobre la marcha, 161 lesiones asociadas, 161 mecanismos de lesin, 158 mtodos de tratamiento, 159-160, 159f-160f objetivos de estabilidad, 158, 161, 163-165, 167t-168t objetivos del alineamiento, 158 objetivos del tratamiento, 158 objetivos ortopdicos, 158, 158t, 162-166 ortesis para, 162-163, 165 osificacin heterotpica con, 162-166 peligros de las complicaciones, 161-165 progresin de la actividad funcional, 158,162-166 recambios con silicona, 167 reduccin abierta y fijacin Interna de, 160, 160f, 162-163, 165 sistemas de inmovilizacin, 159-160, 159f-160f Tipo I, 156, 156f Tipo II, 156, 156f, 160f Tipo III, 156, 156f-157f, 159f Tipo IV, 157, 157f, 161 tornillos para, 160, 160f, 162-163 tratamiento por escisin, 1598, 159f, 162-163, 166-167 Fracturas de la columna cervical apfisis odontoides. Ver Fracturas de la odontoides atlas. Ver Fracturas de la columna cervical, C1 carillas. Ver Luxaciones articulares colocacin de un comps, 558, 558f colocacin de un cors con halo, 558-559, 559f combinadas, 533 compresin. Ver Fracturas de la columna cervical, compresin, con luxaciones articulares, 547 del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2 estallido. Ver Fracturas de la columna cervical, estallido fractura de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1 occipito-cervical, 533 sistemas de inmovilizacin, 61-62, 62t, 558-559 traccin, 558-559, 559f Fracturas de la columna cervical, C1, 513-521 amplitud de movimientos y, 515, 515t, 517-521 carga de peso con, 517 consideraciones a largo plazo, 521 consideraciones de la rehabilitacin, 515-521 consideraciones especiales, 515-516 definicin, 514, 514f ejercicios para, 515, 515t, 517-521 esquema de tratamiento, 516-521 de cuatro a ocho semanas, 518-519 de doce a diecisis semanas, 520-521 de dos a cuatro semanas, 517-518 de inmediato a precoz, 516-517 de ocho a doce semanas, 519-520 examen radiolgico, 514-516, 518-521 fases de la consolidacin sea, 515, 517-520 fuerza muscular y, 515, 517-521 guas para la exploracin fsica, 516, 518-519 impacto sobre la marcha, 517-521 injertos seos para, 515 lesiones asociadas, 516, 519 lesiones ligamentosas con, 517, 518, 520 mecanismo de lesin, 514 mtodos de tratamiento, 515-516 objetivos de alineacin, 515 objetivos de estabilidad, 515-520 objetivos del tratamiento, 515 objetivos ortopdicos, 515

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ortesis para, 515-516, 519-520 peligros de las complicaciones, 516, 519, 521 progresin de la actividad funcional, 515, 517-521 reduccin abierta y fusin posterior, 515 sistemas de inmovilizacin, 62t, 515-517, 558-559 Fracturas de la columna cervical, C2, 523-527 amplitud de movimientos y, 526, 526t comps de Gardner-Wells para, 525t consideraciones a largo plazo, 527 consideraciones de la rehabilitacin, 526 consideraciones especiales, 527 definicin, 524, 524f ejercicios para, 526 esquema de tratamiento, 527 examen radiolgico, 525 factores de la angulacin, 524, 524f, 527 factores del desplazamiento, 524,524f, 527 fases de la consolidacin sea, 526 fuerza muscular y, 526 injertos seos para, 527 lesiones asociadas, 527 mecanismo de lesin, 525 mtodos de tratamiento, 526-527 objetivos de estabilidad, 526 objetivos del alineamiento, 526 objetivos del tratamiento, 526 objetivos ortopdicos, 526 ortesis para, 526-527 peligros de las complicaciones, 527 progresin de la actividad funcional, 526 reduccin abierta con fusin posterior y cors con halo, 527 reduccin abierta y fijacin interna con fusin posterior, 527 sistemas de inmovilizacin, 62t, 526-527, 526f Tipo I, 524, 527 Tipo II, 524, 527 Tipo ll-A, 524, 527 Tipo III, 524, 527 Fracturas de la columna cervical, compresin, 535-544 amplitud de movimientos y, 537-538, 540-544 artrodesis para, 538-539 carga de peso con, 540 ciruga de fijacin para, 538 ciruga descompresiva para, 538-539 conminutas, 538-539 consideraciones de la rehabilitacin, 537-538 consideraciones especiales, 538-539 definicin, 536, 536f ejercicios para, 537-538, 537t, 540-544 esquema de tratamiento, 539-544 de cuatro a ocho semanas, 541-542 de doce a diecisis semanas, 543-544 de dos a cuatro semanas, 541 de inmediato a precoz, 539-540 de ocho a doce semanas, 542-543 examen radiolgico, 536f, 537-543 fases de la consolidacin sea, 538, 541-543 fuerza muscular y, 538, 540-543 impacto sobre la marcha, 540-543 injertos seos para, 539 lesiones asociadas, 536, 537f, 539 lesiones ligamentosas con, 536, 537f mecanismo de lesin, 537 mtodos de tratamiento, 538 objetivos de estabilidad, 537, 539, 541-543 objetivos del alineamiento, 537-538 objetivos del tratamiento, 537-538 objetivos ortopdicos, 537 ortesis para, 538-539, 541-543 peligros de complicacin, 539-541, 543-544

principios generales para la exploracin fsica, 539, 541 progresin de la actividad funcional, 538, 540-543 Fracturas de la columna cervical, estallido, 535-544 amplitud de movimientos y, 537-538, 540-544 artrodesis para, 538-539 carga de peso con, 540 ciruga de fijacin para, 538 ciruga descompresiva para, 538-539 conminuta, 538-539 consideraciones de la rehabilitacin, 537-538 consideraciones especiales, 538-539 definicin, 536, 536f ejercicios para, 537-538, 537t, 540-544 esquema de tratamiento, 539-544 de cuatro a ocho semanas, 541 -542 de doce a diecisis semanas, 543-544 de dos a cuatro semanas, 541 de inmediato a precoz, 539-540 de ocho a doce semanas, 542-543 examen radiolgico, 536f, 537-543 fases de la consolidacin sea, 538, 541-543 fuerza muscular y, 538, 540-543 guas para la exploracin fsica, 539, 541 impacto sobre la marcha, 540-543 injertos seos para, 539 lesiones asociadas, 536, 537f, 539 lesiones ligamentosas con, 536, 537f luxacin en lgrima, 539 mecanismo de lesin, 537 mtodos de tratamiento, 538 objetivos de estabilidad, 537, 539, 541-543 objetivos del alineamiento, 537-538 objetivos del tratamiento, 537-538 objetivos ortopdicos, 537 ortesis para, 538-539, 541-543 peligros de las complicaciones, 539-541, 543-544 progresin de la actividad funcional, 538, 540-543 Fracturas de la columna lumbar. Ver Fracturas de la columna toraco lumbar Fracturas de la columna toracolumbar, 561-574 amplitud de movimientos y, 566, 566t, 569-574 artrodesis para, 566-568, 567f, 572, 574 carga de peso con,568-573 clasificacin de Denis, 562, 562f compresin, 562-563, 562f-563f, 566-567 consideraciones a largo plazo, 574 consideraciones de la rehabilitacin, 566, 568-574 consideraciones especiales, 568 deambulacin con, 569-570, 572-574 definicin, 562, 562f descompresin para, 567, 574 ejercicios para, 566, 569-574 esquema de tratamiento, 568-574 de cuatro a ocho semanas, 571-572 de doce a diecisis semanas, 573-574 de inmediato a precoz, 568-570 de ocho a doce semanas, 572-573 dos semanas, 570-571 estallido, 562-564, 563f-564f, 566 examen radiolgico, 569-573 factores nutricionales, 568 fases de la consolidacin sea, 566, 568, 570-573 frulas para, 566, 569-570, 572-573 flexin/distraccin, 562, 564-565, 565f, 566 fractura de Chance, 564-565, 565f fractura/luxacin, 562, 565, 565f fuerza muscular y, 566, 569-571, 573-574 guas para la exploracin fsica, 568-572 impacto sobre la marcha, 568-570, 572-573

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ndice terminolgico

injertos seos para, 567, 567t instrumentacin fijacin interna para, 566-570, 567f, 572, 574 lesiones asociadas, 563, 568 lesiones ligamentosas con, 563, 565, 568, 573 mecanismos de lesin, 562-565, 562f-565f mtodos de tratamiento, 566-568, 567f objetivos de estabilidad, 565, 568, 570-573 objetivos del alineamiento, 565, 570, 574 objetivos del tratamiento, 565-566 objetivos ortopdicos, 565 ortesis para, 566, 569-570, 572-574 ortesis para, 566, 569-570, 572-574 peligros de las complicaciones, 563, 568-572 placas para, 565f, 567 progresin de la actividad funcional, 566, 569-571, 573 sistemas de inmovilizacin, 59-60, 60t, 566-568, 567f tornillos para, 566-568, 567f Fracturas de la columna. Ver tambin Luxaciones facetaras cervical. Ver Fracturas de la columna cervical compresin. Ver Fracturas compresin estallido. Ver Fracturas estallido lumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar odontoides. Ver Fracturas de la odontoides ortesis para. Ver Ortesis para la columna torcica. Ver Fracturas de la columna toracolumbar toracolumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar toracolumbosacra, 60t Fracturas de la coronoides, 142,142f, 146,161 Fracturas de la extremidad inferior. Ver tambin la extremidad espe cfica, complicadas, 68-72 rehabilitacin de la marcha, 36, 41-47, 41 f-46t Fracturas de la extremidad superior. Ver la extremidad especfica Fracturas de la odontoides, 529-534 amplitud de movimientos y, 532, 532t, 534 artrodesis y cerclaje con alambres, posterior, 532, 533f consideraciones a largo plazo, 534 consideraciones de la rehabilitacin, 532 consideraciones especiales, 533 definicin, 530-531,530f esquema de tratamiento, 533 examen radiolgico, 531-532, 531 f, 534 factores de unin, 532 factores del desplazamiento, 530, 530f, 532 fases de la consolidacin sea, 532 fijacin con tornillos, anterior, 533 fuerza muscular y, 532 lesiones asociadas, 533-534 mecanismo de lesin, 531 mtodos de tratamiento, 532-533, 533f objetivos de estabilidad, 532-534 objetivos del alineamiento, 532 objetivos del tratamiento, 532 objetivos ortopdicos, 532 ortesis para, 532 progresin de la actividad funcional, 532 reduccin cerrada y fijacin de, 533 sistemas de inmovilizacin, 62f, 532-533, 533f Tipo I, 530, 532 Tipo II, 530, 530f-531f, 532-533 Tipo III, 531-532 Fracturas de la rtula, 334-344 amplitud de movimientos y, 334-335, 338-340, 342 carga de peso con, 337-340, 342 conminuta, 334-336, 334f consideraciones a largo plazo, 337, 342-343 consideraciones de la rehabilitacin, 335, 338-342, 343t-344t consideraciones especiales, 336-337 definicin, 334, 334f

desgarros retinaculares con, 334-335, 334f-337 ejercicios para, 338-340, 343t-344t esquema de tratamiento, 337-342, 343t-344t de cuatro a seis semanas, 340-341, 344t de inmediato a precoz, 337-339, 343t de ocho a doce semanas, 341-342, 344t dos semanas, 339-340, 343t examen radiolgico, 338-340, 342 factores de desplazamiento, 334-335, 336f, 342 fases de la consolidacin sea, 335, 337, 339-341 frulas para, 335, 338-342, 343t-344t fuerza muscular y, 335, 338-339, 341-343 guas para la exploracin fsica, 338-341 impacto sobre la marcha, 337-338, 340-342 inmovilizadores de la rodilla para, 335, 338-342 lesiones asociadas, 337-338 mecanismos de lesin, 334 mtodos de tratamiento, 335-336, 335f-336f objetivos de alineacin, 334 objetivos de estabilidad, 334, 337, 339-341, 343t-344t objetivos del tratamiento, 334-335 objetivos ortopdicos, 334, 343t-344t patelectoma para, 336, 342 peligros de las complicaciones, 337-343 progresin de la actividad funcional, 335, 338-339, 341 reduccin abierta y fijacin interna de, 335, 335f-336f, 339-342, 343t-344t rtula bipartita vs., 336 sistemas de inmovilizacin, 335-336, 335f-336f transversa, 334, 334f-336f Fracturas de la tibia, 346-400 articulares distales. Ver Fracturas del tobillo articulares. Ver Fracturas de la tibia, meseta compromiso maleolar, 384, 384f, 396 diafisarias. Ver Fracturas de la tibia, difisis distales. Ver Fracturas de la tibia, platillo fases de la consolidacin sea, 9, 9f fijacin extema para, 69-70 fijacin interna para, 70 fijacin intramedular para, 69 metafisarias. Ver Fracturas de la tibia, meseta piln, 384, 384f proximales. Ver Fracturas de la tibia, meseta Fracturas de la tibia, difisis, 364-381 abiertas, 369, 379, 379t amplitud de movimientos y, 365, 365t, 373-376, 378-379 carga de peso con, 370, 372-374, 376, 378-379 clavos intramedulares para, 367, 367f-368f, 372-379 conminutas, 366, 366f, 379 consideraciones de la rehabilitacin, 365, 365t, 372-378, 379t-381l consideraciones de la unin, 370, 379 consideraciones especiales, 370 definicin, 364, 364f ejercicios para, 373-376, 378-379, 379t-381t esquema de tratamiento, 372-379, 379t-381t de cuatro a seis semanas, 375-377, 380t de inmediato a precoz, 372-374, 379t de ocho a doce semanas, 377-379, 3811 dos semanas, 364-375, 380t examen radiolg372, 374, 376, 378ico, factores del desplazamiento, 364f, 366 fases de la consolidacin sea, 365, 370, 372, 374-375, 377 frulas para, 366, 366f, 372-376, 377f, 378, 379t-381t fijacin externa de , 369, 369f, 373-379, 379t-381t fuerza muscular y, 365, 373, 375-376, 378 guas para la exploracin fsica, 372, 374, 376, 378 impacto sobre la marcha, 370-373, 375-376, 378 indicaciones de osteotoma, 378-379 injertos seos para, 379

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lesiones asociadas, 370, 372, 374 mecanismos de lesin, 364 mtodos de tratamiento, 366-369, 366f-369f objetivos de estabilidad, 365, 372, 374-375, 377, 379t-381t objetivos del alineamiento, 365, 372 objetivos del tratamiento, 365 objetivos ortopdicos, 365, 379t-381t peligros de las complicaciones, 370, 372, 374 placas para, 379 progresin de la actividad funcional, 365, 373, 375-376, 378 reduccin abierta y fijacin interna de, 369, 369f, 379t-381t tomillos entrelazados para, 367, 367f-368f Fracturas de la tibia, meseta, 346-361 abiertas, 351 amplitud de movimientos y, 348, 348t, 351, 354-358 carga de peso con, 349, 349f, 351-352, 354-357 clasificacin de Schatzker, 346-348, 346f-347f clasificaciones de la columna, 348 conminutas, 348 consideraciones a largo plazo, 358 consideraciones de la rehabilitacin, 348, 348t, 352-358, 358t-360t consideraciones especiales, 351 definicin, 346-348, 346f-347f ejercicios para, 352, 354-358, 358t-360t esquema de tratamiento, 352-358, 358t-360t de cuatro a seis semanas, 354-355, 359t de doce a diecisis semanas, 357-358, 360t de inmediato a precoz, 352-353, 358t de ocho a doce semanas, 356-357, 360t dos semanas, 353-354, 359t examen radiolgico, 352-358 factores del desplazamiento, 346f, 348, 349f, 352-356, 358 fases de la consolidacin sea, 348, 352-354, 356-357 fijacin externa para, 351, 353-355, 357-358, 358t-360t fisura, 346, 346f fuerza muscular y, 348, 352-356 guias para la exploracin fsica, 352-353, 355-357 impacto sobre la marcha, 351-357 lesiones asociadas, 351-353 mecanismos de lesin, 348 mtodos de tratamiento, 348-351, 349f-350f objetivos de estabilidad, 348, 352-354, 356-357, 358t-360t objetivos del alineamiento, 348 objetivos del tratamiento, 348 objetivos ortopdicos, 348, 358t-360t ortesis en bisagra para, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t ortesis para, 348-349, 349f, 391, 353-357, 358t-360t peligros de las complicaciones, 351-356 placas para, 346f-347f, 349 progresin de la actividad funcional, 348, 353-357 reduccin abierta y fijacin interna de, 349, 349f-350f, 353-357, 358t-360t Tipo I, 346, 346f, 349f Tipo II, 346, 346f, 350f Tipo III, 346, 346f Tipo IV, 347, 347f, 350f Tipo V, 347, 347f Tipo VI, 347, 347f tornillos para, 346f-347f, 349 Y invertida, 347, 347f Fracturas de la tibia, platillo, 384-400 abiertas, 389, 391 afectacin articular, 384f, 385, 386f, 388-389, 397 amplitud de movimientos y, 385, 385t, 391-397 artrodesis primaria para, 389 carga de peso con, 384f, 389, 391, 396-398 conminutas, 384, 384f, 389, 395-396 consideraciones a largo plazo, 397-398 consideraciones de la rehabilitacin, 385, 385t, 390-397, 398t-399t

consideraciones especiales, 389 definicin, 384, 384f ejercicios para, 391-397, 398t-399t entablillados para, 386f esquema de tratamiento, 390-397, 398t-399t de cuatro a seis semanas, 393-394, 399t de inmediato a precoz, 390-392, 398t de ocho a doce semanas, 396-397, 399t de seis a ocho semanas, 394-396, 399t dos semanas, 392-393, 298t examen radiolgico, 391-393, 395-396 factores del desplazamiento, 384, 384f, 388-389, 388f-389f, 395, 397 fases de la consolidacin sea, 385, 390-392-394, 396 frulas para, 386f, 388, 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t fijacin externa para, 388, 391-392, 394-395, 397, 398t-399t fuerza muscular y, 385, 391-392, 394-397 guas para la exploracin fsica, 390-393, 395-396 impacto sobre la marcha, 385, 389-392, 394-395, 397-398 injertos seos para, 386, 386f, 389 lesiones asociadas, 389-390, 397-398 mecanismos de lesin, 385 mtodos de tratamiento, 385-389, 386f-388f objetivos de estabilidad, 385, 390, 392-394, 396, 398t-399t objetivos del alineamiento, 385 objetivos del tratamiento, 385 objetivos ortopdicos, 385, 398t-399t peligros de las complicaciones, 390-393, 395-398 placas para, 386, 386f-387f progresin de la actividad funcional, 385, 391-392, 394-395, 397 reduccin abierta y fijacin interna de, 384f, 385-386, 386f-387f, 391-392, 394-397, 398t-399t reduccin cerrada para, 388, 388f tornillos para, 386, 386f-387f Fracturas de la tuberosidad mayor, 86, 86f-87f, 90f, 91-92, 99 Fracturas de las articulaciones tarsometatarsianas. Ver fracturas de la articulacin de Lisfranc Fracturas de las falanges, dedos, 242-256 abierta, 247 amplitud de movimientos y, 242, 243f, 246, 249-253 avulsin, 242, 244f, 248 carga de peso con, 248-253 clavos para, 244, 249-253, 254t-256t conminuta, 242, 244, 244f, 246 consideraciones a largo plazo, 254 consideraciones de la rehabilitacin, 242-243m 249-253, 254t-256t consideraciones de la unin, 243, 252-254 consideraciones especiales, 246-247 definicin, 242, 242f deformidad en boutonnire, 248, 248f ejercicios para, 249-253, 254t-256t entablillados para, 244, 246f, 247-249, 252-253, 254t-256t esquema de tratamiento, 249-254, 254t-256t examen radiolgico, 249-253 extraarticular, 242. 242f, 245f factores de desplazamiento, 242, 244, 248, 254 fases de la consolidacin sea, 243, 249-253 frulas para, 244, 249-250, 252-253 fijar un dedo al contiguo ( taping), 243, 243f, 248-253, 254t-256t fuerza muscular y, 243, 249-251, 253 guas para la exploracin fsica, 249-253 impacto sobre la marcha, 248 importancia de la localizacin, 246-247 intraartlcular, 242, 245f lesiones asociadas, 247-248, 250 mazazo, 247, 245f mecanismos de lesin, 242 mtodos de tratamiento, 243-248, 243f-248f objetivos de alineacin, 242, 247, 254

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ndice terminolgico

objetivos de estabilidad, 242, 249-253, 254t-256t objetivos del tratamiento, 242-243, 242t-243t objetivos ortopdicos, 242, 254t-256t peligros de las complicaciones, 247-253 placas para, 245f progresin de la actividad funcional, 243, 249-251, 253 reduccin abierta y fijacin interna de, 244, 244f-246f, 248, 248f reduccin cerrada de, 244, 249-253, 254t-256t sistemas de inmovilizacin, 247-248 tipo proximal, 248 tornillos para, 244, 244f-246f Fracturas de los cuneiformes, 462,463f, 465,467. Ver tambin Fractu ras de pie medio, carga de peso con, 469t-470t, 4721, 474t, 476t, 478t Fracturas de los dedos pequeos. Ver tambin Fracturas de pie anterior, definicin, 484, 486 del primero, 484, 486. Ver tambin Fracturas del dedo gordo esquema de tratamiento, 504t-505t mtodos de tratamiento, 488, 490-491, 491 f objetivos del tratamiento, 487-488, 495 Fracturas de los dedos. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas de las falanges Fracturas de los metacarpianos, 224-240 abierta, 231 afectacin articular, 224-226, 224f-225f, 230, 237 agujas de Kirschner para, 228, 228f amplitud de movimientos y, 227, 227t, 232-234, 236-237 carga de peso con, 231-231, 236-237 clavos para, 225f, 228, 228f-229f conminutas, 225f consideraciones a largo plazo, 237 consideraciones de la rehabilitacin, 227-228, 228t, 231-237, 238f239f consideraciones especiales, 230-231 de Bennett, 225, 225f de Rolando, 225-226, 225f definicin, 224-226, 224f-226f del boxeador, 226, 226f ejercicios para, 227-228, 232-234, 236-237, 238f-239f entablillados para, 224f, 228, 229f, 232-233, 235-236, 238f-239f esquema de tratamiento, 231-237, 238f-239f de cuatro a seis semanas, 234-235, 239f de inmediato a precoz, 231-232, 238f de ocho a doce semanas, 236-237, 239f de seis a ocho semanas, 235-236, 239f dos semanas, 233-234, 238f examen radiolgico, 232-234, 236-237 factores de desplazamiento, 224, 227 fases de la consolidacin sea, 228, 231, 233-236 frulas para, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236 fijacin externa de, 230 fuerza muscular y, 228, 232-234, 236-237 guas para la exploracin fsica, 231, 233-234, 236 impacto sobre la marcha, 231 -234, 236-237 importancia de la localizacin, 230-231 inversa de Rolando, 226 lesiones asociadas, 231 mecanismos de lesin, 226 mtodos de tratamiento, 228-231, 228f-230f objetivos de estabilidad, 226, 231, 233-236 objetivos del alineamiento, 226, 231, 237 objetivos del tratamiento, 226-228, 227t objetivos ortopdicos, 226-227, 227t peligros de las complicaciones, 231-234, 236-237 progresin de la actividad funcional, 228, 232-234, 236-237 reduccin abierta y fijacin interna de, 225f, 230,230f, 232-233,235236, 238f-239f reduccin cerrada y fijacin de, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232-233, 235-236, 238f-239f

sistemas de inmovilizacin para, 228-231, 228f-230f Fracturas de los metatarsianos. Ver tambin Fracturas del pie anterior cuarto, 488-489, 505t-506t definicin, 484, 484f, 486-487, 486f esquema de tratamiento, 505t-506t, 509t-510t fases de la consolidacin sea, 8f, 9 mtodos de tratamiento, 488-492, 492f objetivos del tratamiento, 487-488, 493, 495 primero, 484, 491-492, 492f, 509t-510t quinto, 485,485f, 487,489-490,489f, 505t-506t. Ver tambin Fractu ras de Jones segundo, 486, 486f, 488-489, 488f, 505t-506t tercero, 484f, 488-489, 505t-506t Fracturas de los sesamoideos. Ver tambin Fracturas del pie anterior definicin, 484-485, 484f-485f, 487 esquema de tratamiento, 510t-511t mtodos de tratamiento, 493 objetivos del tratamiento, 487-488, 493 Fracturas de Mallet, de las falanges, 247, 247f Fracturas de Monteggia definicin, 172, 173f tratamiento, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t Fracturas de mueca. Ver Fracturas de Colles; fracturas de escafoides Fracturas de tobillo, 402-424 abierta, 411 afectacin articular,411 agujas de Kirchner para, 407 aislada externa, 402, 402f, 407f amplitud de movimientos y, 406, 406t, 414-421 bimaleolares, 402, 402f, 407f, 409f-410f carga de peso con 413-415, 417, 419-420 clasificaciones, 402, 402f-404f, 404, 411 clavos para, 407, 407f-410f consideraciones a largo plazo, 421-422 consideraciones especiales, 411-412 consideraciones para la rehabilitacin, 405, 414-421, 422t-423t definicin, 402-404, 402f-404f dispositivos de inmovilizacin, 406-407, 407f-411f ejercicios para, 414-421, 422t-423t esquema de tratamiento, 413-421, 422t-423t de cuatro a seis semanas, 416-418, 423t de inmediato a precoz, 413-415, 422t de ocho a doce semanas, 420-421, 423t de seis a ocho semanas, 418-420, 423t dos semanas, 415-416, 422t examen radiolgico, 414-415, 417, 419-420 factores de desplazamiento, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413 fases de la consolidacin sea, 406, 413, 415-416, 418, 420 frulas para, 406-407, 407f, 414, 416, 418-419, 421, 422t-423t fuerza muscular y, 406, 414, 416-417, 419-421 gua para la exploracin fsica, 414-415, 417, 419-420 Impacto en la marcha, 405, 413-414, 416-419, 421 lesiones asociadas, 402, 403f, 412 lesiones ligamentosas con, 404-406, 411-412, 412f, 421 lesiones nerviosas con, 412 lesiones tendinosas con, 412 maleolar interna, 402, 403f, 408f mecanismos de lesin, 404, 409f-410f mtodos de tratamiento, 406-407, 407f-411f objetivos del alineamiento,405, 405f objetivos del tratamiento, 405-406 objetivos ortopdicos, 405-406, 422t-423t objetivos para la estabilidad, 405-406,413,415-416,418,420,4221423t peligros de las complicaciones, 411-412, 414-415, 417, 420-422 placas para, 407, 409f-411f progresin en la actividad funcional, 414, 416-417, 419, 421 reduccin abierta y fijacin interna de, 407,407f-411f, 415-416,418419, 421, 422t-423t

ndice terminolgico

589

tipo bimaleolar, 403f, 402, 412, 412t tomillos para, 407, 408f-411f trimaleolar, 404, 404f Fracturas del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2 Fracturas del antebrazo, 169-190 abiertas, 179-181 ambos huesos, 170, 171f, 175, 176f-177f, 187t-190t amplitud de movimientos y, 175, 175t, 181-182, 184-185 cabestrillo para, 183-184 carga de peso con, 180-182, 184-185 consideraciones a largo plazo, 186 consideraciones de la rehabilitacin, 175, 181-185,187t-190t consideraciones de la unin, 179-180,185-186 consideraciones especiales, 179-180 definicin, 170-174, 170f-174f <del bastonazo, 172, 172f ejercicios para, 181-185 especficas del cbito, 170,170f, 172,172f-173f, 175-179,178f, 186, 188t, 190t especficas del radio, 170, 171f, 175-176, 178-179, 178f, 186 esquema de tratamiento, 180-186, 187t-190t de cuatro a seis semanas, 183-185, 189t de inmediato a precoz, 180-182, 187t de ocho a doce semanas, 185-186, 190t dos semanas, 182-183, 188t esquemas de clasificacin, 170-174, 170f-174f examen radiolgico, 181-182, 184-185 factores de desplazamiento, 170, 170f-173f, 175-176, 186 fases de la consolidacin sea, 175, 180, 182-183, 185 frulas para, 176, 181-185 fijacin con placas para, 170f-174f, 176, 176f-177f, 178, 179f, 186 fijacin externa de, 179 fuerza muscular y, 175, 181, 183-185 guas para la exploracin fsica, 181-182, 184-185 impacto sobre la marcha, 180-181, 183 importancia de la localizacin, 170, 179 indicaciones de injerto seo, 180 lesiones asociadas, 170, 179-180, 186 luxacin de la cabeza del radio con, 170,179, 186 luxacin distal de cbito con, 170,179, 186 mecanismos de lesin, 175 mtodos de tratamiento, 176-180, 176f-179f objetivos de alineamiento, 175 objetivos de estabilidad, 175, 180, 182-183, 185, 187t-190t objetivos del tratamiento, 175 objetivos ortopdicos, 175, 187t-190t ortesis para, 176, 181,183-185 peligros de las complicaciones, 179-182,186 progresin de la actividad funcional, 175,181, 183-185 reduccin abierta y fijacin interna de, 176,176f-178f, 178,180,182, 184-186 riesgo de nuevo de fractura, 180, 186 riesgo de sinostosis, 180, 186 sistemas de inmovilizacin, 176-180, 176f-179f, 186 tipo Essex-Lopresti, 174, 174f tipo Galeazzi, 174-175, 174f, 178-179, 178f-179f, 181-185, 187t190t tipo Monteggia, 172, 173f, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t Fracturas del antepi, 484-511 abierta, 493-494 afectacin articular, 493 agujas de Kirschner para, 488-490, 491 f amplitud de movimientos y, 487, 487t, 495-503, 504t-511t carga de peso con, 494-495, 497, 499, 501-502 Clavos para, 488, 488f, 489-490, 490f-491f, 496, 498, 500, 502-503, 504t-508t conminutas, 484 consideraciones a largo plazo, 503 consideraciones de la rehabilitacin, 487-488, 504t, 511t

consideraciones de la unin, 493, 503 consideraciones especiales, 493 definicin, 484-485, 484f-485f ejercicios para, 487, 487t, 495-503, 504t-511t entablillados para, 488-489, 489f, 493, 504t-505t esquema de tratamiento, 495-503, 504t-511t de cuatro a seis semanas, 498-500, 504t-505t, 507t-510t de inmediato a precoz, 495-496, 504t-507t, 509t-510t de ocho a doce semanas, 502-503, 504t-505t, 507t-510t de seis a ocho semanas, 501-502, 504t, 506t-509t, 511t dos semanas, 497-498, 504t-506t, 508t-510t examen radiolgico, 495, 497, 499, 501-502 factores de desplazamiento, 484, 488-490, 493 fases de la consolidacin sea, 487, 945, 497-498, 501-502 frulas para, 489-491, 489f, 492f, 493, 496, 498, 500, 502-503 fijar un dedo al contiguo en (taping), 488, 488f, 504t-505t fuerza muscular y, 487, 496-497, 499, 501, 503 guas para la exploracin fsica, 495, 497, 499, 501-502 impacto sobre la marcha, 494-501, 494f, 503 importancia de la localizacin, 493 lesiones asociadas, 493-494 lesiones tendinosas con, 493-494 mecanismos de lesin, 486-487 mtodos de tratamiento, 488-493, 488f-492f objetivos de estabilidad, 487, 495, 497-498, 501-502, 504t-511t objetivos del alineamiento, 487 objetivos del tratamiento, 487-488 objetivos ortopdicos, 487, 504t-511t peligros de las complicaciones, 493, 495, 497, 499, 501, 503 placas para, 492, 492f progresin de la actividad funcional, 487, 496-497, 499, 501, 503 reduccin abierta y enclavado percutneo de, 488, 488f, 504t-510t reduccin abierta y fijacin interna de, 489-492,492f, 496,498,500503, 504t-510t reduccin cerrada y enclavamiento percutneo de, 488f, 489-490, 490f-491f, 496, 498, 500, 502-503, 505t-508t sesamoidectoma para, 493, 499, 501, 510t-511t sistemas de inmovilizacin, 488-493, 488f-492f tomillos para, 491-492, 492f Fracturas del astrgalo, 426-441 abiertas, 430 amplitud de movimientos y, 427, 427t, 432-437, 439 carga de peso con, 430-431, 430f-431f, 432-433, 435-438 compromiso articular, 430 consideraciones a largo plazo, 439-440 consideraciones de la rehabilitacin, 427, 432-439, 440t-441t consideraciones especiales, 430 de la cabeza, 426-427, 431f, 436-437 definicin, 426, 426f del cuerpo, 426-427, 428f-429f ejercicios para, 432-439, 440t-441t esquema de tratamiento, 431-439, 440-44H de cuatro a seis semanas, 434-435, 440t de doce a diecisis semanas, 439 de inmediato a precoz, 431-433, 440t de ocho a doce semanas, 437-438, 4411 de seis a ocho semanas,436-437, 4411 dos semanas, 433-434, 440t examen radiolgico, 432-434, 436-437 factores del desplazamiento, 427, 430 fases de la consolidacin sea, 427, 431, 433-434, 436-437 frulas para, 428f, 430, 432, 434-435, 437-439 fuerza muscular y, 432-433, 435-436, 438 guas para la exploracin fsica, 432-434, 436-437 impacto sobre la marcha, 427, 428f, 430-433, 435-436, 438, 440 importancia de la localizacin, 430 injertos seos para, 435 lesiones asociadas, 430 lesiones ligamentosas con, 430

590

ndice terminolgico

lesiones tendinosas con, 430 mecanismos de lesin, 426 mtodos de tratamiento, 427-430, 428f-429f necrosis avascular por, 426-427, 430-431, 430f-431t, 434, 437, 439 objetivos de estabilidad, 426, 431-433-434, 436-437, 440t-441t objetivos del alineamiento, 426 objetivos del tratamiento, 426-427 objetivos ortopdicos, 426-427, 440t-441t osteocondral, 426 peligros de las complicaciones, 426-427, 430-431, 430t-431f, 434, 439-440 progresin de la actividad funcional, 432-433, 435-436, 438 reduccin abierta y fijacin Interna de, 427,428f-429f, 432,434-435, 437-438, 440t-441t sistemas de inmovilizacin, 427-430, 428f-429f tornillos para, 428f-429f Fracturas del calcneo, 444-460 abiertas, 449 afectacin articular, 444, 444f, 446, 446f, 449, 458 amplitud de movimientos y, 446, 446t, 451-458, 459t-460t ampollas cutneas por, 449, 451 carga con, 449, 451, 453-455, 457 clavos para, 446, 448f consideraciones a largo plazo, 458 consideraciones de la rehabilitacin, 446, 451-458, 459t-460t consideraciones especiales, 449 definicin, 444, 444f ejercicios para, 451-458, 459t-460t esquema de tratamiento, 451-458, 459t-460t de cuatro a seis semanas, 453-455, 459t de inmediato a precoz, 451-452, 459t de ocho a doce semanas, 456-458, 460t de seis a ocho semanas, 455-456, 459t dos semanas, 452-453, 459t examen radiolgico, 451, 453-455, 457 fases de la consolidacin sea, 446, 452-454, 456-457 frulas para, 448f, 449, 452-458, 459t-460t fuerza muscular y, 446, 452-457 guas para la exploracin fsica, 451-452, 454-455, 457 impacto sobre la marcha, 450-454, 450f, 456-457 implicacin del tendn de Aquiles, 444, 444f, 447f, 449, 451, 454, 458 importancia de la localizacin, 449 indicaciones de osteotoma, 448 lesiones asociadas, 449 lesiones ligamentosas con, 449 lesiones tendinosas con, 449 mecanismos de lesin, 445-446 mtodo de tratamiento de Essex-Lopresti, 448f mtodos de tratamiento, 446, 447f-448f, 448-449 objetivos de la estabilidad, 445, 445f, 451-453, 455-456, 459t-460t objetivos del alineamiento, 445 objetivos del tratamiento, 445-446 objetivos ortopdicos, 445, 445f, 459t-460t para el ngulo de Bhler, 445, 445f, 448f peligros de las complicaciones, 449, 451-452, 454, 458 placas para, 446, 447f posterior, 444, 444f, 454 progresin de la actividad funcional, 446, 452-454, 456-457 reduccin abierta y fijacin interna de, 446,447f-448f, 448,452-454, 456-457, 459t-460t sistemas de inmovilizacin, 446, 447f-448f, 448-449 tornillos para, 446, 447f Fracturas del cubito asociadas a la cabeza del radio, 157. Ver tambin Fracturas de Monteggia cabeza proximal. Ver Fracturas del olcranon de la difisis, 170, 170f, 172, 172f-173f. Ver tambin Fracturas del antebrazo

distales, 172, 172f-173f estiloides, 192, 195f, 197 fijacin interna para, 70 objetivos del tratamiento, 170f, 172f-173f, 175-176, 178-179, 178f, 186, 188t-190t Fracturas del cuboides, 462-463, 463f, 465, 467, 480. Ver tambin Fracturas de pie medio, carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476t, 478t Fracturas del escafoides, 462, 463f, 465-467, 466f. Ver tambin Frac turas del pie medio agujas de Kirschner para, 210, 215-216, 218-219 amplitud de movimientos y, 209, 214-218 carga de peso con, 213-218 consideraciones a largo plazo, 219 consideraciones de la rehabilitacin, 209, 213-219, 219t-221t consideraciones de la unin, 208-210, 212-213, 217-219 consideraciones especiales, 212-213 definicin, 208, 208f deformidad en giba dorsal con, 208, 219 ejercicios para, 209, 214-218 entablillados para, 217 esquema de tratamiento, 213-219, 219t-221t de inmediato a precoz, 213-214, 219t examen radiolgico, 213-218 factores del desplazamiento, 208-209, 211f, 212-213 fases de la consolidacin sea, 209, 213-215, 217-219 frulas para, 209-210, 209f, 214-219, 219t-221t fuerza muscular y, 209, 214-217, 219 impacto en el aporte sanguneo, 212-213, 212f impacto sobre la marcha, 213 importancia de la localizacin, 212-213, 212f inestabilidad carpiana con, 208, 213 injertos seos para, 210, 211f, 218-219 lesiones asociadas, 209, 213 mecanismos de lesin, 208 mtodos de tratamiento, 209-211, 209-211f objetivos de estabilidad, 209, 213-215, 217-218, 219t-221t objetivos del alineamiento, 208 objetivos del tratamiento, 208-209 objetivos ortopdicos, 208-209, 219t-221t peligros de las complicaciones, 208, 213-215, 217-218 principios generales para la exploracin fsica, 213-218 progresin de la actividad funcional, 209, 214, 216, 219 reduccin abierta y fijacin interna de, 210,21 Of, 214-216,219,219t221t sistemas de inmovilizacin para, 209-211, 209f-211f sospecha de, 213 terapia de electroestimulacin, 210, 218, 221t tomillos de compresin de Herbert para, 210, 21 Of-211f, 216, 218219 Fracturas del fmur, 258-332 del cuello. Ver Fracturas del fmur, cuello dlafisarias. Ver Fracturas del fmur, difisis distales. Ver Fracturas del fmur, supracondleas entre el trocnter y la difisis. Ver Fracturas del fmur, subtrocant reas fases de la consolidacin sea, 9 fijacin intramedular para, 69 ntertrocantreas. Ver Fracturas del fmur, ntertrocantreas ntracapsular, 9, 258 metafisarias. Ver Fracturas del fmur, supracondleas Fracturas del fmur, cuello, 258-272 amplitud de movimientos y, 260, 260t, 265, 267-270 carga de peso con, 263, 265, 267-270 clasificacin de Garden, 258, 258f-259f, 261f-262f consideraciones a largo plazo, 270 consideraciones de la rehabilitacin, 260-261, 260t, 264-270,271t272t consideraciones de la unin, 265, 270

ndice terminolgico

591

consideraciones especiales, 263 definicin, 258, 258f-259f ejercicios para, 265, 267-270 esquema de tratamiento, 264-270, 271t-272t de cuatro a seis semanas, 268, 272t de doce a diecisis semanas, 270, 272t de inmediato a precoz, 264-266, 271t de ocho a doce semanas, 269, 272t dos semanas, 266-267, 271t examen radiolgico, 265, 267-270 factores de desplazamiento, 258f- 259f, 259, 261, 263 factores de estabilidad, 259,260f, 263-264,266,268-270, 271t-272t fases de la consolidacin sea, 261, 264, 266, 268-270 fuerza muscular y, 260, 265, 267-270 hemiartroplastia para, 264-265, 270, 271t-272t impacto en los traslados, 266-268 impacto sobre la marcha, 260, 263-264, 266-270 lesiones asociadas, 263 mecanismos de lesin, 258-259 mtodos de tratamiento, 261-262, 261f-262f objetivos del alineamiento, 259, 265 objetivos del tratamiento, 259-260, 260f, 260t objetivos ortopdicos, 259, 260f, 271t-272t peligros de las complicaciones, 258f-259f, 263, 265, 270 placas para, 260f-261f, 261 principios generales para la exploracin fsica, 264-266, 268-270 progresin de la actividad funcional, 260, 266-269 recambios protsicos para, 262, 262f-263f, 265-267, 269-270 reduccin abierta y fijacin interna de, 261,261 f, 266-267,269,2711272t reduccin cerrada de, 261, 261 f, 266-267, 269 sistemas de inmovilizacin para, 261-262, 261f-262f tomillos para, 259, 260f-261f Fracturas del fmur, difisis, 302-317 abierta, 305, 309 amplitud de movimientos y, 303, 303t, 309-310, 312-314 carga de peso con, 306, 308, 310, 312-314 clavos intramedulares para, 302f-304f, 303,306,309,311 -313,315t316t clavos para, 303, 303f-304f, 306, 309, 311-313, 315t-316t conminutas, 304f, 305, 313 consideraciones a largo plazo, 315 consideraciones de la rehabilitacin, 303, 303t, 308-315, 315t-316t consideraciones de la unin, 306, 315 consideraciones especiales, 306 definicin, 302, 302f ejercicios para, 303, 303t, 309-310, 312-314, 315t-316t esquema de tratamiento, 308-315, 315t-316t de cuatro a seis semanas, 311-312, 316t de doce a diecisis semanas, 314-315, 316t de dos a cuatro semanas, 310-311, 316t de inmediato a precoz, 308-310, 315t de ocho a doce semanas, 313-314, 316t examen radiolgico, 308, 310, 312-314 fases de la consolidacin sea, 303, 308, 310-311, 313-314 fijacin extema de, 305-306, 305f, 309-314 fuerza muscular y, 303, 309-314 guas para la exploracin fsica, 308, 310-314 impacto sobre la marcha, 307-309, 311-314 injertos seos para, 305 lesiones asociadas, 306 mecanismos de lesin, 302 mtodos de tratamiento, 303-306, 303f-305f objetivos de alineacin, 303 objetivos de estabilidad, 303, 308, 310-311, 313-314, 315t-316t objetivos del tratamiento, 303 objetivos ortopdicos, 303, 315, 315t-316t oblicua, 302f peligros de las complicaciones, 306, 308, 310, 315

placas para, 305f, 309, 311-315 progresin de la actividad funcional, 303, 309, 311-314 reduccin abierta y fijacin interna de, 305, 305f, 309, 311-314 sistemas de inmovilizacin, 303-306, 303f-305f tomillos entrelazados para, 302f, 306, 313-315 traccin esqueltica para, 306 transversa, 303f-305f Fracturas del fmur, intertrocantreas, 274-285 amplitud de movimientos y, 275, 275t, 279-280, 282-283 carga de peso con, 277-278, 280-281, 283 clavos para, 275, 275f-276f conminutas, 276f, 280-281 consideraciones a largo plazo, 283, 285t consideraciones de la rehabilitacin, 275, 275t, 278-283, 284t-285t consideraciones de la unin, 283 consideraciones especiales, 277 definicin, 274, 274f, 276f ejercicios para, 279-280, 282-283, 284t-285t esquema de tratamiento, 278-283, 284t-285t de cuatro a seis semanas, 281-282, 284t de doce a diecisis semanas, 285t de inmediato a precoz, 278-280, 184t de ocho a doce semanas, 282-283, 284t dos semanas, 280-281, 284t examen radiolgico, 278, 280-283 fases de la consolidacin sea, 9, 275, 278, 280-282 fuerza muscular y, 275, 279-280, 282-283 guas para la exploracin fsica, 278, 280-282 impacto sobre la marcha, 277-279, 281-283 indicaciones de osteotoma, 275 lesiones asociadas, 277 mecanismos de lesin, 274 mtodos de tratamiento, 275-277, 275f-276f objetivos de estabilidad, 275, 278, 280-282, 284t-285t objetivos del alineamiento, 274, 274f, 278 objetivos ortopdicos, 274-275, 274f, 283m 284t-285t peligros de las complicaciones, 277-278, 280-282 placas para, 275, 275f-276f, 279-280 progresin de la actividad funcional, 275, 279, 281-283 reduccin abierta y fijacin interna de, 275, 275f-276f, 277, 279, 284t-285t sistemas de inmovilizacin para, 275-277, 275f-276f tornillos movibles para, 275, 275f-276f, 279-280 traccin esqueltica para, 277 Fracturas del fmur, subtrocantreas, 288-300 amplitud de movimientos y, 288, 288t, 293, 295-298 carga de peso con, 292-293, 295-298 clavos intramedulares para, 289, 289f-290f, 299t-300t clavos para, 294 conminutas, 290f, 291-292 consideraciones a largo plazo, 298-299 consideraciones de la rehabilitacin, 288-289, 288t, 293-299, 299t300t consideraciones de la unin, 298 consideraciones especiales, 292 definicin, 288, 288f ejercicios para, 293, 295-298, 299t-300t esquema de tratamiento, 293-298, 299t-300t de cuatro a seis semanas, 296, 300t de doce a diecisis semanas, 298, 300t de inmediato a precoz, 293-294, 299t de ocho a doce semanas, 297, 300t dos semanas, 294-295t, 299t examen radiolgico, 293, 295-298 factores de desplazamiento, 289f fases de la consolidacin sea, 289, 293-294, 296-298 fuerza muscular y, 288-289, 293-298 guas para la exploracin fsica, 293-298 impacto sobre la marcha, 292-298

592

ndice terminolgico

injertos seos para, 291 f, 293-294, 296-298 lesiones asociadas, 292 mecanismos de lesin, 288 mtodos de tratamiento, 289-291, 289f-291f objetivos de alineacin, 288 objetivos de estabilidad, 288, 293-294, 296-298, 299t-300t objetivos del tratamiento, 288-289, 289t objetivos ortopdicos, 288, 299t-300t peligros de las complicaciones, 292-293, 295-299 placas laterales para, 291, 291f, 294, 299t-300t progresin de la actividad funcional, 289, 294-298 tomillos de compresin para, 291, 291f, 294, 299t-300t tornillos movibles para la cadera, 291, 291 f Fracturas del hmero, 85-139 cabeza y cuello. Ver Fracturas del hmero, proximal diafisarias. Ver Fracturas del hmero, difisis media distales. Ver Fracturas del hmero, distal fases de la consolidacin sea, 8f, 9 fijacin interna para, 70 fracturas del olcranon con, 122f, 128f-129f, 130 metafisarias. Ver Fracturas del hmero, distal proximales. Ver Fracturas del hmero, proximal Fracturas del hmero, distal, 122-139 abierta, 127, 129-130 amplitud de movimientos y, 125, 125t, 131, 133-135 carga de peso con, 125, 131-134 conminutas, 129f, 130 consideraciones a largo plazo, 135 consideraciones de la rehabilitacin, 125,136t-139t consideraciones de la unin, 129-130 consideraciones especiales, 129-130 definicin, 122-124, 122f-124f, 123t ejercicios para, 129, 131-134, 136t-139t entablillados para, 125, 126f, 131-134 esquema de tratamiento, 130-135, 136t-139t de cuatro a seis semanas, 133-134, 138t de inmediato a precoz, 130-131,136t de ocho a doce semanas, 134-135,139t dos semanas, 132-133,137t examen radiolgico, 131-134 extraarticular, 123, 123f-124f, 123t factores de desplazamiento, 122f-123f, 123, 125, 129-131 fases de la consolidacin sea, 9, 125, 130,132-134 frulas para, 125, 131-133 fijacin con tornillos para, 127, 127f-129f fijacin externa de, 129 fijacin percutnea con clavos, 125, 126f, 131-134 fuerza muscular y, 125, 131-134 guas para la exploracin fsica, 130, 132-134 impacto sobre la marcha, 131-132 Indicaciones de osteotoma, 128f-129f, 130 intraarticular, 122, 122f, 123t, 129 lesiones asociadas, 130 mecanismos de lesin, 124 mtodos de tratamiento, 125-130, 126f-129f miositis osificante con, 129, 132, 135, 136t-139t objetivos de alineacin, 124, 129 objetivos de estabilidad, 125, 129-130, 132-134, 136t-139t objetivos del tratamiento, 124-125 objetivos ortopdicos, 124-125, 136t-139t peligros de complicacin, 127, 129-130, 132, 135 perspectivas condleas, 122-124, 122f-124f, 123t placas para, 127, 129f progresin de la actividad funcional, 125,131-134 reduccin abierta y fijacin interna de, 127,127f-129f, 129,131-132, 134 tcnica de banda de tensin, 130 traccin esqueltica para, 129 Fracturas del hmero, proximal, 86-101

amplitud de movimientos y, 87-88, 88t, 92, 94, 96-98 artroplastia para, 87, 90-91, 90f-91f, 93, 95-96, 99 con extremo de rotacin intacto, 99t-101t deficiente en tejido, 99t-101t banda de tensin con tornillos canulados, 90, 90f, 93 cabestrillos para, 89, 92-95, 97 carga de peso con, 92, 94, 96-98 clasificacin de Neer, 86, 86f-87f consideraciones a largo plazo, 99, 101t consideraciones de la rehabilitacin, 87-88, 92-98, 99t-101t consideraciones de la unin, 91, 97, 99 consideraciones especiales, 91 cuatro piezas, 86, 86f, 89f-91f, 92 definicin, 86, 86f-87f ejercicios para, 92-99, 99t-101t escisin de la cabeza, 90-91 esquema de tratamiento, 92-99, 99t-101t de cuatro a seis semanas, 95-96, 96t, 100t de dos a cuatro semanas, 93-95, 95t, 10Ot de inmediato a precoz, 92-93, 93t, 99t de ocho a doce semanas, 98-99, 99t, 101t examen radiolgico, 87f, 90f-91f, 92, 94-98 factores de desplazamiento, 86, 86f-87f, 89-92, 90f fases de la consolidacin sea, 88, 92-93, 95-96, 98 fijacin externa para, 87, 89, 91 fijacin interna para, 87, 89-91, 89f-90f fuerza muscular y, 88, 93-94, 96-99 guas para la exploracin fsica, 92, 94-95, 97-98 impacto sobre la marcha, 92, 96-97, 99 lesiones asociadas, 91-92 mecanismos de lesin, 87 mtodos de tratamiento, 87, 89-91, 93 objetivos de alineacin, 87 objetivos de estabilidad, 87, 99t-101t objetivos del tratamiento, 87-88, 88t objetivos ortopdicos, 87, 99t-101t peligros de complicacin, 86f, 90-92, 94-95, 97-99 progresin de la actividad funcional, 93-94, 96-99 reduccin abierta y fijacin interna de, 89, 89f, 93-95, 97-98 reduccin cerrada e inmovilizacin de, 91, 93-95 reduccin cerrada y fijacin interna de, 90, 90f, 93-95, 97-98 sistemas de inmovilizacin, 87-92, 88t, 91f, 97 tres piezas, 86, 86f-87f, 89, 89f una pieza, 86, 86f Fracturas del navicular tarsiano, 462, 463f, 465-467, 466f, 480. Ver tambin Fracturas del pie medio carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476t, 478t Fracturas del navicular. Ver Fracturas del escafoides Fracturas del olcranon, 141-149 afectacin articular, 146 agujas de Kirschner para, 144,144f, 146 amplitud de movimientos y, 143,143t, 147-151 avance y relnsercin del trceps, 146-151 avulsin, 143 carga de peso con, 146-151 clasificaciones, 142 con fracturas del hmero, 122f, 128f-129f, 130 conminuta, 142, 144,146 consideraciones a largo plazo, 151 consideraciones de la rehabilitacin, 143, 152t-153t consideraciones de la unin, 146 consideraciones especiales, 146 definicin, 142-143, 142f ejercicios para, 147-149, 151, 152t-153t entablillados para, 143, 147-150 esquema de tratamiento, 146-151,152t-153t de cuatro a seis semanas, 149, 153t de inmediato a precoz, 146-147,152t de ocho a doce semanas, 151, 153t

ndice terminolgico

593

de seis a ocho semanas, 150 dos semanas, 147-149, 152t examen radiolgico, 147-151 extraarticular, 142-143 factores de desplazamiento, 142-144,142f, 144f-145f, 148 factores de estabilidad, 142-143, 146, 152t-153t fases de la consolidacin sea, 142-143, 146-151 frulas para, 143, 147-151 fuerza muscular y, 143, 147-151 guas para la exploracin fsica, 146-151 impacto sobre la marcha, 146 intraarticuiar, 142-143, 142f, 144f, 146 lesiones asociadas, 142-143, 146 mecanismos de lesin, 143 mtodos de tratamiento, 143-146, 144f-145f objetivos del alineamiento, 143 objetivos del tratamiento, 143 objetivos ortopdicos, 143, 152t-153t oblicua, 142f, 144f-145f peligros de complicacin, 127, 146-149,151 placas para, 144 progresin de la actividad funcional, 143,147-151 reduccin abierta y fijacin interna de, 143-144, 147-151 reduccin cerrada, 143, 147-151 sistemas de inmovilizacin, 143-146, 144f-145f tomillos para, 128f transversa, 145f tratamiento por escisin, 146-151 vendaje a tensin para, 144,144f, 147-148 Fracturas del os calcis. Ver Fracturas del calcneo Fracturas del pie medio, 462-482 abierta, 468 afectacin articular, 467-468 agujas de Kirschner para, 466, 466f amplitud de movimientos y, 464, 464t, 470-475, 477-480, 481t.482t carga de peso con, 468-469, 469t, 470-471, 470t, 472t, 473-474, 474t, 476t, 478, 478t clavos para, 466, 466f, 466t, 471-472, 475, 477, 480, 481t-482t consideraciones a largo plazo, 480 consideraciones de la rehabilitacin, 464-465, 469-480, 481t-482t consideraciones de la unin, 467, 473, 480 definicin, 4602-463, 462f-463f ejercicios para, 470-479, 481t-482t esquema de tratamiento, 469-480, 481t-482t de cuatro a seis semanas, 473-475, 474t-481t de inmediato a precoz, 469-471, 470t, 4811 de ocho a doce semanas, 478-480, 478t, 482t de seis a ocho semanas, 474t, 476-478, 476t, 482t dos semanas, 471-473, 472t, 4811 examen radiolgico, 470-471, 473, 476, 478 factores de desplazamiento, 467, 474, 476 fases de la consolidacin sea, 464, 469, 471, 473, 476, 478 frulas para, 465-467, 470-472, 745, 477, 479, 481t-482t fuerza muscular y, 464, 470, 472, 474, 477, 479 impacto sobre la marcha, 469-470, 472, 474-475, 477, 479-480 importancia de la localizacin, 468 lesiones asociadas, 468 lesiones ligamentosas con, 468 lesiones tendinosas con, 468 mecanismos de lesin, 464 mtodos de tratamiento,465-467, 465f-466f objetivos de alineacin, 464 objetivos de estabilidad, 464,469,471, 473,476,478,480 481t-482t objetivos del tratamiento, 464, 465 objetivos ortopdicos, 464, 481t-482t peligros de las complicaciones, 470-471, 473, 480 principios generales para la exploracin fsica, 469-471, 473, 476, 478 progresin de la actividad funcional, 464, 470, 472, 474, 477, 479

reduccin abierta y fijacin interna de,465-467, 471-472, 475, 477, 479-480, 481 t-482t reduccin cerrada y fijacin interna de, 466,466f, 471-472,475,477, 480, 481t-482t sistemas de inmovilizacin, 465-467, 465f-466f tornillos para, 465, 465f Fracturas del pie posterior, 413-415, 417, 419-420. Ver tambin Frac turas del Calcneo; Fracturas del astrgalo Fracturas del primer dedo. Ver tambin Fracturas de antepi amplitud de movimientos y, 487, 487t definicin, 484 esquema de tratamiento, 507t-508t mtodos de tratamiento, 490-491, 491 f objetivos del tratamiento, 487-488, 493 Fracturas del radio de la cabeza. Ver Fracturas de la cabeza del radio de la difisis, 170,171 f. Ver tambin fracturas del antebrazo estiloides, 213 fases de la consolidacin sea, 9 fijacin interna para, 70 metafisaria distal. Ver Fractura de Colles objetivos del tratamiento, 171f, 175-176, 178-179, 178f, 186 proximal, 174-174f tercio distal. Ver Fracturas de Galeazzi Fracturas en bastonazo, 172,172f Fracturas en cascanueces, 463, 463f, 474, 480 Fracturas estallido columna cervical, 535-544 C1, 514-521 columna toracolumbar, 562-564, 563f-564f, 566 sistemas de inmovilizacin, 62t, 538 Fracturas metacarpianas de Bennett, 225, 225f Fracturas metacarpianas de Rolando, 225-226, 225f Fracturas metacarpianas del boxeador, 226, 226f Fracturas patolgicas del hmero, 111 Fro teraputico, 28t, 29 previo al ejercicio, 94, 133 Fuerza de agarre, 2211 , 249. Ver tambin Ejercicios de apretar una pelota; ejercicios de amasar Fuerza muscular C1, 515, 517-521 C2, 526 compresin, 538, 540-543 cuello, 260, 265, 267-270 definida, 20 difisis media, 106, 113-117 difisis, 303, 309-314 difisis, 365, 373, 375-376, 378 distal, 125, 131-134 estallido, 538, 540-543 fractura de Colles y, 193, 198-199, 201-203 fracturas compuestas y, 72 fracturas de clavcula y, 76,78-82 fracturas de la cabeza del radio y, 158, 162-165 fracturas de la columna cervical y fracturas de la columna toracolumbar y, 566, 569-571, 573-574 fracturas de la rtula y, 335, 338-339, 341-343 fracturas de las falanges y, 243, 249-251, 253 fracturas de los metacarpianos y, 228, 232-234, 236-237 fracturas de tibia y fracturas de tobillo y, 406, 414, 416-417, 419-421 fracturas del antebrazo y, 175, 181, 183-185 fracturas del astrgalo y, 432-433, 435-436, 438 fracturas del calcneo y, 446, 452-457 fracturas del escafoides y, 209, 214-217, 219 fracturas del hmero y fracturas del olcranon y, 143,147-151 fracturas del pie anterior y, 487, 496-497, 499, 501, 503 fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479

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ndice terminolgico

fracturas femorales y grados de, 21, 211 Impacto del ejercicio, 21-23, 23t intertrocantreas, 275, 279-280, 282-283 luxaciones facetarlas cervicales y, 548, 552, 554-556 meseta, 348, 352-356 odontoides, 532 platillo, 385, 391-392, 394-397 proximal, 88, 93-94, 96-99 subtrocantreas, 288-289, 293-298 supracondleas, 326-330 Fusin de Gallie, para fracturas de la columna cervical, 532, 533f Fusiones. Ver Artrodesis Ftbol, 98, 521, 556

Hidroterapia indicaciones para la extremidad inferior, 309, 329, 342, 395, 502 indicaciones para la extremidad superior, 133, 165, 184, 199, 201, 216-218, 2211 , 234, 251-252 principios, 28t, 29-30 Hipovolemia, en fracturas femorales, 265, 278, 293 Hombro congelado, 95, 97, 181, 183, 198 Hombro amplitud de movimientos y , 105t, 125, 131, 134, 143, 158 congelado, 95, 97,181, 183, 198 msculos, 88, 88t

G
Gases en sangre arterial, niveles basales, 292, 306, 370 Genu recurvatum, 40 Gimnasia, 521, 556 Girar en bloque, 516-517, 539-540, 551 Golf, 98 Guas para la exploracin fsica fracturas de antebrazo, 181-182, 184-186 fracturas de clavcula, 78-81 fracturas de Colles, 197-200, 202-203 fracturas de la cabeza del radio, 161, 163-165 fracturas de la columna cervical C1, 516, 518-519 compresin, 539-541 estallido, 539, 541 fracturas de la columna toracolumbar, 568-572 fracturas de la rtula, 338-341 fracturas de las falanges, 249-253 fracturas de los metacarpianos, 231, 233-234, 236 fracturas de tibia difisis, 372, 374, 376, 378 meseta, 352-353, 355-357 platillo, 390-393, 395-396 fracturas de tobillo, 414.415, 417, 419-420 fracturas del astrgalo, 432.434, 436-437 fracturas del calcneo, 451-452, 454-455, 457 fracturas del escafoides, 213-218 fracturas del hmero difisis media, 112,114-116 distal, 130, 132-134 proximal, 92, 94-95, 97-98 fracturas del olcranon, 146-151 fracturas del pie anterior, 495, 497, 499, 501-502 fracturas del pie medio, 469-471, 473, 476, 478 fracturas femorales cuello, 264-266, 268-270 difisis, 308, 310-314 intertrocantreas, 278, 280-282 subtrocantreas, 293-298 supracondleas, 326-329 luxaciones facetarlas cervicales, 551, 553-554

Incisin y drenaje de heridas abiertas, 264, 278 Inclinacin palmar, en fractura de Colles, 192-193, 193f-194f Indometacina, 71, 162-163, 166 Infecciones clasificacin pronstica, 66, 67t-68t, 68 del trayecto del clavo, 70 en fracturas complicadas, 66-70 Injertos apuntalados, 538-539, 566-567 Injertos cutneos para fracturas de tibia, 388, 392-393, 395 para fracturas del tobillo, 412 Injertos musculares para fracturas compuestas, 68-69, 72 para fracturas de tibia, 388, 391-393, 395 Injertos seos apuntalamiento, 538-538, 566-567 en fracturas complicadas, 70-71 materiales para, 180 para fracturas astragalinas, 435 para fracturas de clavcula, 82 para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 567f para fracturas de tibia, 379, 386, 386f, 389 para fracturas del antebrazo, 180 para fracturas del escafoides, 210, 21f, 218-219 para fracturas del hmero, 99, 117 para fracturas del olcranon, 153t para fracturas del pie medio, 473, 480 para fracturas femorales de difisis, 305 subtrocantreas, 291 f, 293-294, 298 supracondleas, 322, 325 para las fracturas de la columna cervical C1, 515 C2, 527 compresin, 539 estallido, 539 odontoideas, 532 para luxaciones facetarlas cervicales, 548 Injertos. Ver tipos especficos Inmovillzador esterno-occipito-mandibular (SOMI), 62t, 5151,526-527, 526f Instrumentacin, interna espinal, principios, 60, 60f para fijacin. Ver Fijacin interna para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 567f, 572, 574

Hematomas, 77 con fracturas de la columna cervical, 306 con fracturas femorales, 277, 292, 306 proceso de formacin, 2, 2f Hemlartroplastla para fracturas del cuello del fmur, 264-265, 270, 271t-272t para fracturas del hmero proximal, 90-91, 90f-91f, 93

Lesin en la zona de enclavamiento, 247, 247f Lesiones asociadas de partes blandas clasificaciones pronsticas, 66, 67t-68t, 68 colgajos de cobertura, 66, 70-71 complicaciones de la marcha, 40

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en fracturas de la rtula, 338 en fracturas de los metacarpianos, 231 en fracturas de tibia difisis, 369-370, 369f meseta, 347f, 351, 356 platillo, 387f, 388-389, 393, 395 en fracturas de tobillo, 411,417 en fracturas del astrgalo, 427, 428f, 430 impacto en la consolidacin sea, 4-5 manejo en la fase aguda, 68-69 ventajas de la fijacin externa, 18, 69-70 Lesiones de la cabeza con fracturas de la columna cervical C1, 516, 519 por estallido, 539 con luxaciones articulares, 551 Lesiones de los meniscos, 349 Lesiones de los nervios interseos, 161,180-181 Lesiones de los nervios axilares, 76, 92, 95 citico, 308 cubital, 81, 92, 130, 146, 167, 197 en fracturas compuestas, 67f, 68, 70-72 en fracturas de clavcula, 76,77, 80-81 en fracturas de Colles, 197 en fracturas de la cabeza del radio, 161, 165 en fracturas de la columna. Ver Compresin medular; fracturas es pecificas en fracturas de tibia, 352, 372, 374, 390 en fracturas del antebrazo, 180 en fracturas del escafoides, 213, 215 en fracturas del hmero distal, 130, 132 proximal, 92, 94 en fracturas del olcranon, 146, 150 en fracturas del pie anterior, 493 en fracturas del tobillo, 412 en fracturas femorales, 265, 308 interseos, 161, 180-181 mediano, 92, 161, 197,197f, 213 musculocutneo, 92 peroneo, 308, 352, 372, 390 plexo braquial, 77-79, 81, 92, 94, 551 por muletas, 54 por traccin esqueltica, 551 radial, 70, 92, 104f, 11-112,114-115, 180 sural, 493 tibial, 308, 412 Lesiones del nervio axilar, 76, 92, 95 Lesiones del nervio cubital, 81, 92, 130, 146, 167, 197 Lesiones del nervio mediano en fracturas de la cabeza del radio, 161 en fracturas del escafoides, 213 en fracturas del hmero, proximal, 92 por fractura de Colles, 197, 197f Lesiones del nervio musculocutneo, 92 Lesiones del nervio peroneo en fracturas de tibia, 352, 372, 390 en fracturas femorales, 308 Lesiones del nervio radial, 70 acompaadas, 112 en fracturas del antebrazo, 180 en fracturas del hmero, 92, 104f, 111-112, 114-115 Lesiones del nervio tibial, 308, 412 Lesiones del plexo braquial en fracturas de clavcula, 77-79, 81 en fracturas proximales del hmero, 92, 94 por traccin esqueltica, 551 Lesiones ligamentosas

en fracturas de fmur, 306, 325 en fracturas de la clavcula, 75, 75f, 77f, 78 en fracturas de la columna cervical C1, 515, 518, 520 compresin, 536, 537f estallido, 536, 537f en fracturas de la columna toracolumbar, 563, 565, 568, 573 en fracturas de las falanges, 247 en fracturas de los metacarpianos, 231, 233 en fracturas de tibia, 347, 385, 389, 398 en fracturas de tobillo, 404-406, 411-412, 412f, 421-422 en fracturas del astrgalo, 430 en fracturas del calcneo, 449 en fracturas del escafoides, 209, 213 en fracturas del hmero, distal, 129-130 en fracturas del olcranon, 143, 146 en fracturas del pie medio, 468 en luxaciones facetarlas cervicales, 547-548, 550, 555-556 Lesiones musculares clasificaciones pronsticas, 66, 67t-68t, 68 con fracturas del hmero, difisis media, 112 Lesiones por aplastamiento con fracturas de tibia, 391 con fracturas del pie medio, 470 manejo de, 66, 67t-68t, 68 Lesiones por avulsin antepi, 486-487, 490, 493 columna toracolumbar, 566 falanges, 242, 244f, 248 metatarsianos, 485, 485f, 487, 489f, 498 olcranon, 143 pie medio, 462, 463f, 466, 473, 476, 479-480 rtula, 334 tobillo, 407f Lesiones tendinosas en fractura de Colles, 197 en fracturas de las falanges, 247f, 248 en fracturas de tobillo, 412 en fracturas del antepi, 493-494 en fracturas del astrgalo, 430 en fracturas del calcneo, 449 en fracturas del pie medio, 468 en fracturas tibiales, 389 Lesiones vasculares con fracturas de clavcula, 77-78, 80-81 con fracturas de la cabeza del radio, 161 con fracturas de la columna toracolumbar, 568 con fracturas del hmero, 92, 92, 112, 130 con fracturas femorales, 325 con fracturas tibiales, 352 Ligamento astragaloperoneal, 422 Ligamento calcaneoperoneal, 422 Ligamento colateral interno (LCI), 143,146,161 Ligamentos astragaloperoneo, 422 calcaneoperoneo, 422 colateral interno, 143,146,161 complejo colateral extemo del tobillo, 422 lesiones asociadas. Ver Lesiones ligamentosas. Ligamentotaxia, 567 Longitud de la fibra muscular contracciones musculares y, 24-25, 24t impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 21-23, 23t Lucha libre, 521, 556 Luxacin en lgrima, de las fracturas de la columna cervical, 539 Luxaciones facetaras cervicales, 545-556 amplitud de movimientos y, 548, 548f, 552-556 artrodesis para, 548-550 bilateral, 546-547, 546f-549f, 549-550

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ndice terminolgico

carga de peso con, 551-552 cifosis con, 547-548 comps de Gardner-Wells para, 549-550, 549f consideraciones a largo plazo, 556 consideraciones de la rehabilitacin, 548-549, 551-556 consideraciones especiales, 550-551 cors con halo para, 549-550 definicin, 546-547, 546f ejercicios para, 548, 552-556 esquema de tratamiento, 551 -556 de cuatro a ocho semanas, 553-554 de doce a diecisis semanas, 555-556 de dos a cuatro semanas, 552-553 de inmediato a precoz, 551-552 de ocho a doce semanas, 554-555 examen radiolgico, 547-551, 547f-548f, 553-556 fases de la consolidacin sea, 548, 551-555 fuerza muscular y, 548, 552, 554-556 guas para la exploracin fsica, 551, 553-554 impacto sobre la marcha, 552-556 Injertos seos para, 548 lesiones asociadas, 547-548, 551 lesiones ligamentosas con, 547-548, 550, 555-556 mecanismo de lesin, 547 mtodos de tratamiento, 549-550 objetivos de estabilidad, 548, 551-555 objetivos del alineamiento, 549-550 objetivos del tratamiento, 548 objetivos ortopdicos, 548 ortesis para, 549-551, 553-556 peligros de las complicaciones, 5551, 554-556 progresin de la actividad funcional, 548, 552-556 reduccin cerrada y traccin para, 549-550, 549f sistemas de inmovilizacin, 62f, 549-550 traccin esqueltica para, 549-550, 549f unilateral, 546, 546f-547f, 549-550

M
Macrfagos, 2 Malolos en fracturas de tibia, 348-385, 384f, 396 fracturas. Ver Fracturas de tobillo Manejar, fortalecer, 51-52, 51 f, 56t Manguito de los rotadores ejercicios, 97-98 lesiones por desgarro, 86, 86f, 89, 91, 93, 95 msculos, 88, 88t, 106 Maniobra de Valsalva, 571 Mano amplitud de movimientos, 209, 227t, 243t cambios degenerativos, 254 fracturas. Ver Fracturas del escafoides msculos, 209, 243 Mantener de pie, fracturas de la columna y, 568 Maquinas Kinetron, 283 Mquinas Nautilus, 269-270, 298, 357 Mquinas tipo Cybex, 23, 269-270, 823, 298, 314, 330, 342, 357 Marcha antilgica, 39, 283, 299, 351 Marcha circunducta, 35-36 Marcha corta, 39 Marcha de Trendelenburg por fracturas femorales, 264, 270, 278 principios, 40, 40f Marcha en abduccin, 40-41 Marcha en saludo, 39, 39f Marcha abducida, 40-41

anchura del paso, 37, 37f, 37t ngulo del paso, 37, 37t antilgica, 39, 283, 299, 351 ascenso rpido de taln, 41 cadencia, 37t, 38 ciclo. Ver Ciclo de la marcha circunfleja, 40 consideraciones de la extremidad inferior, 41 debilidad del cudriceps, 40 desviacin en sacudida, 39-40, 39f-40f, 264, 299 desviaciones, 39-41 determinantes de, 38-39 flexin de la rodilla, 38-39 Impacto en fracturas de la clavcula, 77 impacto en fracturas de la columna cervical, C 1 ,517-521 compresin, 540-543 estallido, 540-543 impacto en fracturas del calcneo, 450-454, 450f, 456-457 impacto en las fracturas de Colles, 197 impacto en las fracturas de escafoides, 213 impacto en las fracturas de la cabeza del radio, 161 impacto en las fracturas de la columna toracolumbar, 568-570, 572573 impacto en las fracturas de la rtula, 337-338, 340-342 Impacto en las fracturas de las falanges, 248 impacto en las fracturas de tibia difisis, 370-373, 375-376, 378 meseta, 351-357 platillo, 385, 389-392, 394-395, 397-398 impacto en las fracturas de tobillo, 405, 413-414, 416-419, 421 impacto en las fracturas del antebrazo, 180-181, 183 impacto en las fracturas del astrgalo, 427, 428f, 430-438, 440 impacto en las fracturas del hmero, difisis media, 112-115, 117 distal, 131-132 proximal, 92, 96-97, 99 impacto en las fracturas del olcranon, 146 impacto en las fracturas del pie anterior, 494-501, 494f, 503 impacto en las fracturas del pie medio, 469-470,472, 474-475,477, 479-480 impacto en las fracturas femorales cuello, 260, 263-264, 266-270 difisis, 307-309, 311-314 intertrocantreas, 277-279, 281-283 subtrocantreas, 292-298 supracondleas, 325-330 impacto en las fracturas metacarpianas, 231-234, 236-237 impacto en las luxaciones articulares cervicales, 552-556 inclinacin plvica, 38 longitud de la zancada, 37t, 38 longitud del paso, 37f, 37t, 38 movimiento cadera-rodilla-toblllo, 38 movimiento del tobillo, 39 parmetros de, 37-38, 37t paso corto, 39 patrones despus de una fractura. Ver Patrones de la marcha pierna corta, 39 rotacin plvica, 38 salto, 39 saludo, 39, 39f translacin plvica, 38 Trendelenburg, 40, 40f, 264, 270, 278, 283 velocidad 37t, 38 Marcha. Ver tambin Ciclo de la marcha andadores con plataforma y muletas, 56, 56f andadores para, 55-56, 55f, 56t bastones para, 53-54, 53f, 56t con fracturas de la columna toracolumbar, 569-570, 572-574

ndice terminolgico

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luxaciones facetaras, cervicales y, 551 -552 muletas para, 54, 54f, 56, 56t msculos utilizados, 263-264 precauciones en las fracturas de la columna cervical, 569-570,572574 sistemas de ayuda para, 53-56,56t. Ver tambin el sistemas espec ficos, traslados en, 47 Masaje retrgrado, 249-250 Mineralizacin, 2-3, 3f Mioplastia. Ver Injertos musculares Miositis osificante, 129, 132, 135, 136t-139t Modalidades de tratamiento. Ver tambin la modalidad especfica calor teraputico, 28-29, 28t electroestimulacin, 28t, 30, 210 estiramientos y sprays, 28t, 30 fro teraputico, 28t, 29 generalidades, 28 hidroterapia, 28t, 29-30 Movilidad articular como objetivo del tratamiento, 8 contracciones musculares y, 24-25, 24t factores para la amplitud de movimiento. Ver Grados de Libertad impacto en los ejercicios de fortalecimiento, 23t Movilidad en la cama en fracturas de la columna cervical, 517-519, 540 en fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573 Muletas con plataforma, 149,180 entrenamiento de la marcha con, 41-47, 41f-46f tipos de, 54, 54f, 56, 56f, 56t Mueca cada, 104f, 112,116 Mueca amplitud de movimientos y, 134, 143, 158, 175, 209 grados, 193t, 227t cambios degenerativos, 204, 213 con cbito plus, 167 msculos, 125, 143, 158, 193, 209 Msculo deltoides, 106,125 Msculo estemocleidomastoideo, 520-521 Msculo gracilis, 348 Msculo iliopsoas, 343, 568 fracturas femorales y, 260, 264, 278, 292 Msculo trapecio, 515, 520-521 Msculo vasto externo, 264, 266, 277, 292 Msculos de la pata de ganso fracturas de rtula y, 335, 341-342, 344t fracturas de tibia y, 348, 355 fracturas femorales y, 303, 307-308, 315, 322 Msculos escapulares, 548 Msculos gemelos fracturas de tibia y, 348 fracturas del calcneo y, 446, 453-454, 458 fracturas del fmur y, 309, 322 fracturas del pie medio y, 464, 472 Msculos glteos fracturas de la rtula y, 339, 343t fracturas femorales y, 260, 264, 277, 292 injertos de, 532, 548 mayor, 39, 39f, 260, 264, 277, 292, 339, 343t medio, 40, 40f, 260, 264, 278, 292 patrn en sacudida, 39-40, 39f-40f, 264 Msculos tibiales, 464, 472 Msculos trceps objetivos de la amplitud de movimientos y, 106,125, 143 revisiones de las fracturas del olcranon, 146-151 tcnica de avance y reinsercin, 146-149, 151 Msculos antebrazo, 125, 143, 175

bceps, 106, 125, 143 cadera, 260, 263-264, 275, 288-289 claviculares, 75t, 76 codo, 125, 158 cudriceps. Ver Cudriceps dedos del pie, 487 deltoides, 106, 125 digitales, 193, 209, 243 escapulares, 526, 532, 548 estemocleidomastoideo, 520-521 gemelos. Ver Gemelos glteos. Ver Glteos gracilis, 348 hombro, 88, 88t, 106 iliopsoas, 260, 264, 278, 292, 343, 568 mano, 209, 243 mueca, 125, 143, 158, 193, 209 paracervicales, 520, 526, 532, 548 paraespinales, 568 pata de ganso. Ver Pata de ganso pectoral mayor, 106 pie, 406, 427, 446, 464, 487 recto femoral, 264, 277, 335, 348 rodilla, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335 sartorio, 348 sleo, 446, 453-454, 458, 464, 472 tibiales, 464, 472 tobillo, 406, 427, 446, 464 trapecio, 515, 520-521 trceps. Ver Trceps vasto externo, 264, 266, 277, 292

Natacin, 98, 520, 543, 555 Necrosis avascular en fracturas del astrgalo, 426-427, 430-431, 430f-431f, 434, 437, 439 en fracturas del cuello femoral, 258f, 263, 265 en fracturas del escafoides, 212, 212f, 217-218 en fracturas proximales del hmero, 86f, 90-91, 98-99 Neutrfilos, 2 No unin cuestiones en la identificacin, 9 factores. Ver Unin; fracturas especficas Nutricin parenteral, 568

Objetivos de estabilizacin. Ver la fractura especfica Objetivos del alineamiento. Ver la fractura especfica Objetivos ortopdicos fracturas de antebrazo, 175, 187t-190t fracturas de clavcula, 75, 82t-83t fracturas de Colles, 192-193, 204t-206t fracturas de la apfisis odontoides, 532 fracturas de la cabeza del radio, 158, 167t-168t fracturas de la columna cervical, 515, 526, 537 fracturas de la columna toracolumbar, 565 fracturas de la rtula, 334, 343t-344t fracturas de las falanges, 242, 254t-256t fracturas de los metacarpianos, 226-227. 227t fracturas de tibia difisis, 365, 379t-381t meseta, 348, 358t-360t platillo, 385, 398t-399t fracturas de tobillo, 406-407, 422t-423t

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ndice terminolgico

fracturas del antepl, 487, 504t-511t fracturas del astrgalo, 426-427, 440t-441t fracturas del calcneo, 445, 445f, 459t-460t fracturas del escafoides, 208-209, 219t-221t fracturas del hmero difisis media, 105, 118t-119t distal, 124-125, 136t-139t proximal, 87, 99t-101t fracturas del olcranon, 143, 152t-153t fracturas del pie medio, 464, 481t-482t fracturas femorales cuello, 259, 260f, 271t-272t difisis, 303, 315, 315t-316t intertrocantreas, 274-275, 274f, 283, 284t-285t subtrocantreas, 288, 299t-300t supracondleas, 321-322, 330t-331t luxaciones facetaras cervicales, 548 Olcranon indicaciones de osteotoma, 128f-129f, 130 Ortesis curvas, 59 Ortesis de Jewett, 60, 60f, 566 Ortesis de Knight-Taylor, 60, 60f Ortesis para la columna cervical, 515, 526-527, 526f principios, 59-62, 59f-60f, 60t Ortesis armazn. Ver Cors con halo C1, 5151-516, 519-520 C2, 526-527, 526f cervicotorcica (CT), 515, 526, 538 collarines. Ver Collarines cervicales compresin, 538-539, 541-543 en bisagra, 58, 58f, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t estallido, 538-539, 541-543 odontoides, 532 para fracturas de la columna cervical para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574 para fracturas de la tibia, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t para luxaciones facetaras cervicales, 549-551, 553-556 principios, 61-62, 62t toracolumbosacra (TLS), 59-60, 59f-60f, 60t, 566 Osificacin, heterotpica con fracturas de la cabeza radial, 162-166 con fracturas del olcranon, 149, 151 indometacina para, 162-163, 166 Osteoblastos, 2-4, 2f-4f Osteoclastos, 2, 2f, 4, 4f Osteomielitis, 516, 539, 551 Osteoporosis en extremidades inferiores, 258 en extremidades superiores, 129, 146,197 espinal, 562, 562f, 569 senil, 258 Osteotoma clavicular reconstructiva, 71, 77 indicaciones en el peron, 378-379 Indicaciones en fracturas del calcneo, 448 indicaciones intertrocantreas, 275 indicaciones para el olcranon, 128f-129f, 130 OTLS. Ver Ortesis, toracolumbosacra

P Paos calientes, 28t, 29 Parlisis del nervio cubital, 130, 167 Paraplejia, 562 Parestesias en fracturas de la clavcula, 79-80

en fracturas del hmero, proximal, 92 Patelectoma, 336, 342 Patrones de marcha con cuatro puntos de apoyo, 43, 43f, 330 despus de una fractura, 41-47 dos puntos de apoyo aplicaciones, 266, 279, 294, 309, 326, 353, 373, 391 principios, 42, 42f en superficies con nivel, 42-43, 42f-43f marcha paso a paso, 41, 41f para superficies irregulares, 44.47, 44f-46f paso hacia, 41 tres puntos de apoyo aplicaciones, 268, 279, 294, 309, 330, 373 principios, 42-43, 42f Pectoral mayor, 106 Peldaos como parmetro de la marcha, 37-38, 37t entrenamiento de la marcha para. Ver Escaleras Pelvis, como determinante de la marcha, 38 PEMF. Ver Estimulacin elctrica, con campo electromagntico pulsado Prdida de un miembro, 66, 71,130 Prdida sea, en fracturas complicadas, 70-72 Periostio al descubierto en fracturas complicadas, 66, 68t, 71 en fracturas de la extremidad inferior, 370 en fracturas de la extremidad superior, 130, 180 suplemento sanguneo de, 4 Peron fracturas distales articulares. Ver Fracturas de tobillo indicaciones de osteotoma, 378-379 Pesas, para ejercicios, 98, 151 Pie pndulo, 574 Pie amplitud de movimientos, 308, 406f, 427f, 446f, 464f fracturas antepi. Ver Fracturas del antepi pie medio. Ver Fracturas del pie medio pie posterior. Ver Fracturas del calcneo; Fracturas del astrgalo msculos, 406, 427, 446, 464, 487 Placas de compresin, 12t, 1 5 ,15f, 18, 18f Placas de sostn, 12t, 16, 16f Placas de compresin, 12t, 15, 15f, 18, 18f de sostn, 12t, 16, 16f intertrocantreas, 275, 275f-276f, 279-280 laterales, 291, 291f, 294, 299t-300t para fracturas complicadas, 70 para fracturas compresin de la columna cervical, 538-539 para fracturas de Colles, 196,196f para fracturas de la columna toracolumbar, 565f, 567 para fracturas de las falanges, 245f para fracturas del antebrazo, 170f-174f, 176,176f-177f, 178m 179f, 186 para fracturas del calcneo, 446, 447f para fracturas del hmero difisis media, 110, 110f, 113-114,116-117 distal, 127, 129f para fracturas del olcranon, 144 para fracturas del pie anterior, 492, 492f para fracturas del tobillo, 407, 409f-411f principios, 12, 12t, 17 subtrocantreas, 291, 291 f, 294, 299t-300t supracondleas, 322 Plano Inclinado, 540, 569 Practicar deporte de contacto. Ver Deportes de contacto fracturas de la rtula y, 342

ndice terminolgico

599

fracturas del hmero y, 98 fracturas femorales y, 330 Precauciones en el aseo personal, 50-52, 51f-52f, 56t Precauciones en la preparacin de la comida, 53, 56t Procedimiento de Darrach, 204, 204f Prtesis de Austin-Moore, de la cabeza femoral, 262 Prtesis de Thompson, para la cabeza femoral, 262 Prtesis. Ver Endoprtesis PTB. Ver frula con carga en el tendn rotuliano Puertas girar la llave, 203-204, 209, 219 girar del pomo, 203-204, 209, 219

Queratosis plantar, 493, 503

Reconstruccin, de fracturas complicadas, 68, 71-72 Recto femoral fracturas de rtula y, 335 fracturas de tibia y, 348 fracturas femorales y, 264, 277 Reduccin abierta y fijacin interna (RAFI) con fusin posterior, para fracturas de, C2, 527 de fracturas de clavcula, 75-76, 77f, 78-82 de fracturas de Colles, 196, 196f, 199, 201-202 de fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162-163,165 de fracturas de la columna cervical, 527 de fracturas de la rtula, 335, 335f-336f, 339-342, 343t-344t de fracturas de las falanges, 244, 244f-246f, 248, 248f de fracturas de los metacarpianos, 225f, 230, 230f, 232-233, 235236, 238f-239f de fracturas de tibia difisis, 369, 369f, 379t-381t meseta, 349, 349f-350f, 353-357, 358t-360t platillo, 384f, 385-386, 386f-387f, 391-392, 394-397, 398t-399t de fracturas del antebrazo, 176, 176f-178f, 178, 180, 182, 184-186 de fracturas del astrgalo, 427, 428f-429f, 432, 434-435, 437-438, 440t-441t de fracturas del calcneo, 446, 447f-448f, 448, 452-454, 56-457, 459t-460t de fracturas del escafoides, 210, 21 Of, 214-216, 219, 219t-221t de fracturas del hmero difisis media, 108, 108f-109f, 110-111, 113-114, 116-117 distal, 127, 127f-129f, 129, 131-132, 134 proximal, 89, 89f, 93-95, 97-98 de fracturas del olcranon, 143-144, 147-151 de fracturas del pie anterior, 489-492,492f, 486,498,500-503,504t51 O t de fracturas del pie medio, 465-467, 471-472, 475, 477, 479-480, 481t-482t de fracturas del tobillo, 407,407f-411f, 415-416,418-419,421,422t423t de fracturas femorales cuello, 261, 216f, 266-267, 269, 271t-272t difisis, 305, 395f, 309, 311-314 intertrocantreas, 275, 275f-276f, 277, 279, 284t-285t supracondleas, 322, 323f, 330t-331t Reduccin abierta con fijacin mediante cors con halo, para fracturas de columna cer vical, 527 de fracturas del antepi, 488, 488f, 504t-505t para fracturas de la columna cervical, 515, 527 y enclavamiento percutneo, de fracturas del antepi, 488, 488f, 540t-505t

Reduccin cerrada con enclavamiento percutneo, de las fracturas del antepi, 488f, 489-490, 490f-491f, 496, 498, 500, 502-503, 505t-508t con fijacin interna de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 93-95, 97-98 de las fracturas del pie medio, 466, 466f, 471-472, 475, 477, 480, 481t-482t con fijacin de las fracturas de la odontoides, 533 de las fracturas metacarpianas, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232233, 235-236, 238f-239f con inmovilizacin en las fracturas del hmero proximal, 91, 93-95 con traccin, en las luxaciones articulares cervicales, 549-550,549f de fracturas femorales cuello, 261, 261f, 266-267, 269 supracondleas, 322, 323f de las fracturas de la odontoides, 533 de las fracturas de la tibia, 388, 388f de las fracturas de pie medio, 466, 466f, 471-472, 475, 477, 480, 481t-482t de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 91, 93-95, 97-98 de las fracturas del olcranon, 143, 147-151 de las fracturas del pie anterior, 488f, 489-490, 490f-491f, 496, 498, 500, 502-503, 505t-508t de las fracturas falngicas, 244, 249-253, 254t-256t de las fracturas metacarpianas, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232-233, 235-236, 238f-239f de luxaciones facetaras cervicales, 549-550, 549f Refuerzo interno, 275, 275f-276f, 280, 288, 293 Regla de Crutchfield, 558 Rehabilitacin actividades de la vida cotidiana como objetivo, 50 ciclo de la marcha en, 36-47 para fracturas de antebrazo, 175,181-185,187t-190t para fracturas de clavcula, 75-77, 82t-83t para fracturas de Colles, 193, 193t, 197-203, 204t-206t para fracturas de la cabeza del radio, 158, 161-166, 167t-168t para fracturas de la columna cervical C1, 515-521 C2, 526 compresin, 537-538 estallido, 537-538 odontoides, 532 para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568-574 para fracturas de la extremidad inferior, 36, 41-47, 41f-46t para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t para fracturas de las falanges, 242-243, 249-253, 254t-256t para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 228t, 231-237, 238f239f para fracturas de tibia difisis, 365, 365t, 372-378, 379t-381t meseta, 348, 348t, 352-358, 358t-360t platillo, 385, 385t, 390-397, 398t-399t para fracturas de tobillo, 405, 414-421, 422t-423t para fracturas del antepi, 487-488, 504t-511t para fracturas del astrgalo, 427, 432-439, 440t-441t para fracturas del calcneo, 446, 451-458, 459t-460t para fracturas del escafoides, 209, 213-219, 219t-221t para fracturas del hmero difisis media, 105-106, 105t, 111-117, 118t-119t distal, 125, 136t-139t proximal, 87-88, 92-98, 99t-101t para fracturas del olcranon, 143, 150,152t-153t para fracturas del pie medio, 464-465, 469-480, 481t-482t para fracturas femorales cuello, 260-261, 260t, 264-270, 271t-272t difisis, 303, 303t, 308-315, 315t-316t intertrocantreas, 275, 275t, 278-283, 284t-285t subtrocantreas, 288-289, 288t, 293-299, 299t-300t

600

Indice terminologico

supracondleas, 322, 322t, 330t-331t para luxaciones facetaras cervicales, 548-549, 551-556 resultados en fracturas complicadas, 71-72 Reparto de la carga. Ver Sistemas de proteccin frente a las tensiones Resistencia, 20, 24 Resonancia magntica nuclear (RM) para fracturas de la columna cervical, 537 para luxaciones facetaras cervicales, 548-551 Restricciones para conducir, 520, 543 Rigidez, residual Ver consideracioneaa largo plazo en la fractura es pecfica RM. Ver Resonancia magntica Rodilla amplitud de movimientos, 265, 267-269, 279 cambios degenerativos, 325, 334-335, 337, 342 como determinante de la marcha, 38-40 fracturas. Ver fracturas de la rtula, grados, 260t, 303t, 322t, 348t, 365t inmovilizadores, para fracturas de la rtula, 335, 338-342 msculos, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335 Rtula bipartita, 336 condromalacia, 343

S Saltar, 39, 330 Sartorio, 348 Seguridad en el bao, 52, 52f Sentarse, fracturas de la columna y, 551, 568 Sesamoidectoma, 493, 499, 501, 510t-511t Seudoartrosis en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544 en fracturas de la columna toracolumbar, 573-574 en luxaciones facetaras cervicales, 556 Signo de Hawkins, 434-436 Signo de Tinel, 493 Signo del nudo de corbata, 547 Silicona recambios de, cabeza radial, 167 sinovitis, 167 Silla de ruedas, 552 Sndrome compartimental complicaciones en la marcha, 40 en fracturas de Colles, 197-198 en fracturas de fmur, 325-327 en fracturas de la cabeza del radio, 162 en fracturas de tibia, 352, 370, 372, 390-391 en fracturas del antebrazo, 181 en fracturas del antepi, 485, 493-495, 497 en fracturas del escafoides, 213-215, 217-218 en fracturas del hmero, 112,130 en fracturas del olcranon, 146-148 en fracturas del pie medio, 468 en fracturas del tobillo, 411-412, 414 en fracturas falngicas, 249 indicaciones de descompresin, 494 indicaciones de fasciotoma, 68-69, 181, 370, 391, 412 Sndrome de embolismo graso en fracturas de la tibia, 370 en fracturas del fmur, 292, 306 sntomas de, 292 Sndrome de la arteria mesentrica superior, 568 Sndrome de la espalda plana, 574 Sndrome del tnel carpiano, 197-199,197f Sinostosis, en fracturas del antebrazo, 180, 186 Sinovitis, silicona y, 167 Sistema de distribucin de cargas

para fracturas complicadas, 70 para fracturas de antebrazo, 176, 179 para fracturas de clavcula, 76 para fracturas de Colles, 193-194,196 para fracturas de la cabeza del radio, 159 para fracturas de la columna cervical C1, 515 C2, 526-527 compresin, 539 estallido, 539 odontoides, 532-533 para fracturas de la rtula, 335, 336f para fracturas de las falanges, 243-244, 246 para fracturas de los metacarpianos, 228, 228f-229f, 230 para fracturas de tibia difisis, 366-367, 369 meseta, 348-349, 349f platillo, 388, 388f para fracturas de tobillo, 406-407 para fracturas del astrgalo, 430 para fracturas del calcneo, 449 para fracturas del escafoides, 209-210 para fracturas del hmero difisis media, 106, 108, 111 distal, 125, 127, 129 proximal, 89-91 para fracturas del olcranon, 143-146 para fracturas del pie anterior, 488-491 para fracturas del pie medio, 465-467 para fracturas femorales cuello, 261, 261 f difisis, 303, 305-306 intertrocantreas, 275-277 supracondleas, 322, 324 para luxaciones facetaras cervicales, 549-550 principios de fijacin, 12-13, 12t, 14f, 16-18, 17f-18f Sistema de Zickel para fracturas de fmur, 322, 323f Sistemas de agarre, 50f-51f, 51 Sistemas de alcance, 50, 50f. 56t Sistemas de ayuda para la deambulacin, 53-56 para las actividades de la vida cotidiana, 50-53, 56t Sistemas de fijacin. Ver tambin el sistema componente espec fico agujas o alambres, 1 2 ,12t, 1 6 ,16f cambios durante la reconstruccin, 71 clavos, 1 2 ,12t, 16 clavos, 14-15,14f de anulacin de cargas. Ver Sistemas de anulacin de cargas distribucin de cargas. Ver Sistemas de distribucin de cargas entablillados, 63-64 externos. Ver Fijacin externa frulas, 12-13, 12t, 13f impacto de la edad del paciente, 325 impacto en la consolidacin, 2, 2f, 4-5, 9, 12t internos. Ver Fijacin interna ortesis, 58-62 placas, 12, 12t, 15-18,15f principios, 12-18, 12t tomillos, 12, 12t, 16-17, 16f-17f varillas o agujas, 12, 12t, 14-15,14f Sistemas de inmovilizacin para fracturas de antebrazo, 176-180,176f-179f, 186 para fracturas de clavcula, 75-76, 75f, 78-82 para fracturas de Colles, 193-196, 193f-196f para fracturas de la cabeza del radio, 159-160,159f-160f para fracturas de la columna cervical C1,62t, 515-517, 558-559

indice terminolgico

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C2, 62t, 526-527, 526f odontoides, 62f, 532-533, 533f para fracturas de la columna toracolumbar, 59-60,60t, 566-568,567f para fracturas de la rtula, 335-336, 335f-336f para fracturas de los metacarpianos, 228-231, 228f-230f para fracturas de tobillo, 406-407, 407f-411f para fracturas del astrgalo, 427-430, 428f-429f para fracturas del calcneo, 446, 447f-448f, 448-449 para fracturas del escafoides, 209-211, 209f-211f para fracturas del hmero difisis media, 106-111, 106f-111 f, 113 distai, 125-129, 126f-129f, 131 proximal, 87-92, 88t-91f, 97 para fracturas del olcranon, 143-146, 144f-145f para fracturas del pie anterior, 488-493, 488f-492f para fracturas del pie medio, 645-467, 465f-466f para fracturas femorales cuello, 261-262, 261f-262f difisis, 303-306, 303f-305f intertrocantreas, 275-277, 275f-276f para luxaciones facetaras cervicales, 62f, 549-550 Sistemas de plataforma, 56, 56f, 149, 180, 213-214 Sistemas de proteccin de cargas para fracturas complicadas, 69-70 para fracturas de antebrazo, 176 para fracturas de clavcula, 76 para fracturas de Colles, 196 para fracturas de la cabeza del radio, 160 para fracturas de la rtula, 335 para fracturas de las falanges, 246 para fracturas de los metacarpianos, 230, 230f para fracturas de tobillo, 407 para fracturas del antepi, 490-491 para fracturas del astrgalo, 428f-429f para fracturas del calcneo, 446-448 para fracturas del escafoides, 210 para fracturas del hmero difisis media, 108, 110 distai, 127 proximal, 89 para fracturas del pie medio, 467 para fracturas femorales cuello, 262, 262f-263f difisis, 303, 305 subtrocantreas, 289-291 supracondleas, 322 para fracturas tibiales difisis, 369 meseta, 349, 349f-350f, 351 platillo, 385-386, 386f-387f, 389 principios de fijacin, 12, 12t Sistemas de reduccin de fuerzas, 51-52, 51f-52f, 56t Sistemas de seguridad, 52, 52f Sleo fracturas del calcneo y, 446, 453-454, 458 fracturas del pie medio y, 464, 472 Solucin de clorhexidina, 539, 551 Solucin de povidona yodada, 68-69 SOMI (inmovilizador esterno-occipito-mandibular), 62t, 515, 526-527, 526f Sondas nasogstricas, 568 Spray con efecto fro-calor, 29-30 Subir escaleras. Ver Escaleras

Tablas de ejercicios, 22 Taza del WC levantada

para fracturas de la rtula, 338 para fracturas del fmur, 266, 279, 294, 309 principios, 51-52, 52f, 56t TC. Ver Tomografia computarizada. Tcnicas para los traslados generalidades, 47 para fracturas de la columna cervical, 517-519, 540 para fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573 para fracturas femorales, 266-268, 279, 311 para pacientes tetrapljicos, 552 Tendn de Aquiles impacto en las fracturas del astrgalo, 440 impacto en las fracturas del calcneo, 444, 444f, 447f, 451, 454 Tendn del peroneo corto, 489f Tendones Aquiles, 440, 444, 444f, 447f, 451, 454, 458 contracturas, en fracturas de columna cervical, 521, 527, 544, 556 peroneo corto, 489f procedimientos de alargamiento, 71 traslados, 555-556 Tenis, 98 Terapia con calor. Ver Calor teraputico Terapia con fro. Ver Fro teraputico. Terapia de estiramientos y sprays, t, 30 Tetraplejia, 547, 551-552 Tirarse de cabeza, 521, 556 Tobillo amplitud de movimientos, 265, 267, 279, 309, 348 como determinante de la marcha, 38-39, 41 complejo ligamentoso colateral externo, 422 grados, 365t, 385t, 406t, 427t, 446t, 464t msculos, 406, 427, 446, 464 Tomografia computarizada (TC) para fracturas de la columna cervical C2, 525, 525f compresin, 536f, 537 odontoideas, 531-532, 531 f para fracturas de la columna toracolumbar, 465f para fracturas del escafoides, 213, 218 para luxaciones articulares cervicales, 548, 548f Tomografas, para fracturas del escafoides, 213, 218 Tornillo de Bosworth, 77 Tornillos corredizos de cadera para fracturas femorales Intertrocantreas, 275, 275f-276f, 279-280 subtrocantreas, 291, 291 f principios, 17, 17f Tomillos de compresin de Herbert para fracturas del escafoides, 210, 210f-211f, 216, 218-219 para fracturas del primer gordo, 491 Tornillos de compresin Herbert, 210, 210f-211f, 216, 218-219 para fracturas del escafoides, 210, 21 Of, 216, 218-219 para fracturas del primer dedo, 491 para fracturas femorales subtrocantreas, 291, 291 f, 294, 299t-300t supracondleas, 322 principios, 17, 17f Tornillos entrelazados para fracturas de la tibia, difisis, 367, 367f-368f para fracturas del fmur difisis, 302f, 306, 313-315 subtrocantreas, 291t, 292, 294, 297-298 Tornillos Bosworth, 77 de compresin. Ver Tomillos de compresin de Magerl, 516 entrelazados. Ver Tornillos entrelazados para fracturas compuestas, 70

602

ndice terminolgico

para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162-163 para fracturas de la columna toracolumbar, 566-568, 567f para fracturas de la odontoldes cervical, 533 para fracturas de las falanges, 244, 244f-246f para fracturas de tibia difisis, 367, 367f-368f meseta, 346f-347f, 349 platillo, 386, 386f-387f para fracturas de tobillo, 407, 408-411f para fracturas del antepi, 491-492, 492f para fracturas del astrgalo, 428f-429f para fracturas del calcneo, 446, 447f para fracturas del hmero distal, 127, 127f-129f para fracturas del olcranon, 128f para fracturas del pie medio, 465, 465f para fracturas femorales cuello, 259, 260f-261f difisis, 302f, 306, 313-315 intertrocantreas, 275, 275f-276f, 279-280 tomillos corredizos para la cadera. Ver Tomillos corredizos de ca dera Torsin consideraciones sobre la marcha, 37 sistemas de reduccin, 51-52, 51f-52f, 56t Traccin esqueltica cervical, 558-559, 559f comps de Gardner-Wells, 558, 558f para fracturas del hmero, distai, 129 para fracturas femorales, 277, 306, 324 para luxaciones facetarlas cervicales, 549-550, 549f riesgos asociados, 324,551. Ver tambin complicaciones del reposo en cama sistema de halo. Ver Anillo del halo; Cors con halo Traccin. Ver Traccin esqueltica Transferencias de tejido, libre. Ver Colgajos cutneos Trapecio de cama, 279 Traslados sentados, 47 Traslados, 47, 266 Tratamiento con turbulencias, 29-30 Tratamiento con ultrasonidos, 28t, 29 Tratamiento en piscina teraputica, 29-30 Tratamiento en piscina, 29-30 Tratamiento impacto en la consolidacin sea, 2, 2f, 4-5 objetivos de, 8 por fractura. Ver las fracturas especficas Tromboembolismo. Ver Trombosis venosa profunda Tromboflebitis, 338 Trombosis venosa profunda (TVP) en fracturas de la columna, 518, 566, 569 en fracturas de la extremidad inferior, 263, 278 medidas de prevencin, 263, 265, 518, 569 TVP. Ver Trombosis venosa profunda.

lceras por presin en fracturas de la columna, 516, 539, 551, 568 en fracturas femorales, 265, 278, 293 por un cors con halo, 526, 539, 551 Unin en fracturas de la cabeza del radio, 165 en fracturas de la clavcula, 77, 80, 82 en fracturas de la odontoides cervical, 532 en fracturas de las falanges, 243, 252-254 en fracturas del antebrazo, 179-180, 185-186 en fracturas del escafoides, 208-210, 212-213, 217-219 en fracturas del hmero difisis media, 117 distales, 129-130 proximales, 91, 97, 99 en fracturas del olcranon, 146 en fracturas del pie anterior, 493, 503 en fracturas del pie medio, 467 en fracturas femorales cuello, 265, 270 difisis, 306, 315 intertrocantreas, 283 subtrocantreas, 298 supracondleas, 324, 330 en fracturas tibiales, difisis, 370, 379

Varilla de Kirschner, para fracturas del hmero, 108 Velocidad, marcha, 37t, 38 Venas. Ver Lesiones vasculares Vendaje de Velpeau, 108 Vrtebra escisiones de, 539, 567 fracturas. Ver Fracturas de la columna luxaciones. Ver Luxaciones facetaras Vertebrectoma anterior, para fracturas estallido de la columna cervical, 539 para fracturas de la columna toracolumbar, 567

Zancada, marcha en, 37t, 38 Zapatos especiales para juanetes, 499 para fracturas del astrgalo, 439 para fracturas del calcneo, 458

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