Cardiopatia Isquemica
Cardiopatia Isquemica
Cardiopatia Isquemica
MANIFESTACIONES CLINICAS
CARDIOPATA ISQUMICA
ANGINA CRNICA ESTABLE
ANGINA INESTABLE SNDROME CORONARIO AGUDO OTRAS
MIOCARDIOPATIA DILATADA
FISIOPATOLOGIA
DISBALANCE
OFERTA
DEMANDA
Frecuencia cardiaca Presin arterial Contractilidad Estrs parietal
FISIOPATOLOGIA
CASCADA ISQUEMICA
Alteracin de la funcin diastlica. Alteracin de la funcin sistlica. Alteraciones electrocardiogrficas. Angina.
CAUSAS
NO MODIFICABLES
Edad: M: > 45 F: > 55 Herencia: M < 55 F < 65
MODIFICABLES
Hiperlipidemia. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus. Tabaquismo. Obesidad Sedentarismo. Estrs. Depresin.
EMERGENTES
PCRus. Homocisteina. Fibringeno. Apolipoproteina.
DESARROLLO
CONCEPTO
Sndrome clnico caracterizado por disconfort torcico (dolor) debido a isquemia miocrdica sin modificaciones en su estadio funcional ni respuesta al tratamiento en los ltimos dos meses.
FISIOPATOLOGA
Isquemia miocrdica secundaria a incremento de la demanda.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Angina tpica:
Dolor isquemico. Desencadenado por esfuerzo fsico o estrs emocional. Cede con el reposo o nitratos.
Angina atpica:
Dos de los 3 componentes.
Dolor no anginoso:
Uno o ninguno de los componentes.
Equivalentes anginosos.
Disnea, fatiga, dispepsia con el esfuerzo
EXAMEN FISICO
Nada especifico
Durante el dolor:
Palidez, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, tercer ruido, crepitantes pulmonares, soplo de insuficiencia mitral.
Sin dolor:
Normal o manifestaciones de factores de riesgo o de enfermedad arterioesclertica en otro territorio.
CLASIFICACION. ( SCC)
De acuerdo a la actividad fsica que desencadena el dolor.
Estadio funcional I
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
Marcadores cardiacos bioqumicos (CPKMB , troponina), sin modificacin. Detecta factores de riesgo o precipitantes (anemia, hipertiroidismo).
RADIOGRAFA DE TRAX
Durante el dolor:
Depresin del ST. Orienta sobre la extensin de la isquemia.
HOLTER
ECOCARDIOGRAFIA
En reposo: Valora la contractilidad global. Identifica secuelas de infarto. Detecta aneurismas ventriculares. Detecta estenosis aortica, miocardiopata hipertrfica. Durante del dolor o con estrs (esfuerzo fsico o farmacolgico): Alteraciones reversibles de la contractilidad segmentarias.
Indicacin:
GAMMAGRAFIA:
Detecta alteraciones reversibles de la PERFUSION MIOCARDICA. Indicacin: Pacientes con alteraciones previas del ST o imposibilidad de realizar esfuerzo fsico.
Sensibilidad 83 %. Especificidad 90 %.
CORONARI0GRAFIA
Procedimiento invasivo y de alto costo. Brinda informacin precisa sobre la severidad y el numero de estenosis. Indicada en pacientes de alto riesgo clnico o por estudios complementarios.
TRATAMIENTO
I.
II.
III. REHABILITACION
Betabloqueantes.
FC en reposo 55-60/min. Ejercicio < 100-110/min.
Nitratos.
REVASCULARIZACION MIOCARDICA
Alivian los sntomas y prolongan la sobrevida en comparacin al tratamiento farmacolgico en pacientes de alto riesgo.
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA
MTODOS
PERCUTANEO (Angioplastia)
DESARROLLO
CONCEPTO
Angina de reposo habitualmente duracin mayor a 20 minutos. Angina de reciente comienzo menos de dos meses y en clase funcional III. Angina crnica que progresa en los ltimos dos meses a CF III-IV. Angina postinfarto hasta los 30 das. Angina de Prinzmetal.
ELECTROCARDIOGRAMA
1
Diagnstico
ECG
ST
ST
(+) (-)
Angina inestable
Marcadores cardacos
Diagnstico definitivo
Infarto agudo
FISIOPATOLOGA
Isquemia miocrdica secundaria a disminucin critica del aporte de sangre, generalmente secundaria a trombosis no oclusiva. Otros mecanismos: Vasoespasmo-incremento de la demanda.
LABORATORIO
Marcadores cardiacos negativos = angina inestable. Marcadores cardiacos positivos = IAM sin elevacin del ST.
TRATAMIENTO
I.
II.
FARMACOLOGICO.
REVASCULARIZACION MIOCARDICA. Percutnea. Quirrgica.
III. REHABILITACION.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Aspirina mas clopidogrel. Inhibidores IIb-IIIa.
ANTITROMBOTICOS:
Heparina no fraccionada. Heparina de bajo peso molecular. Otros: Fondaparinux- Hirudina.
NITRATOS:
Nitroglicerina endovenosa.
CORONARI0GRAFIA
Estrategia conservadora:
Coronariografia solo a pacientes de alto riesgo por presentacin clnica o deteccin de isquemia en estudios complementarios.
GENERALIDADES
Primera causa de muerte.
Puede ser la primera manifestacin de cardiopata isqumica. Solo el 50% tiene angina previa. 60% de muertes en las primeras 6 horas. Mortalidad total 40%. Mortalidad global en pacientes internados 10%.
FISIOPATOLOGIA
Oclusin completa de una arteria epicrdica
DIAGNSTICO DE IAM
I. CLNICA:
Dolor isqumico mayor a 30 minutos. Diaforesis, disnea, palpitaciones, confusin, nauseas, vmitos. ( IAM inferior). Examen fsico:
Poco aporte al diagnstico. til para : Diagnstico diferencial,
CLASE
MANIFESTACIONES
MORTALIDAD
I II
8% 30%
III
IV
44%
80 - 100%
ELECTROCARDIOGRAMA
1
Diagnstico
ECG
ST
ST (+) (-)
Angina inestable
Marcadores cardacos
Diagnstico definitivo
Infarto agudo
ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROCARDIOGRAMA
Evoluciona en cuatro fases: a) Fase hiperaguda: Elevacin del segmento ST-T en las derivaciones que miran al infarto. Ondas T picudas y altas. b) Fase aguda: A los cambios del segmento ST-T se aade la aparicin de ondas Q o la disminucin de la amplitud de la onda R.
ELECTROCARDIOGRAMA
c) Fase subaguda, el segmento ST comienza a descender, la onda T se invierte y las ondas Q adquieren su carcter necrtico definitivo. d) Fase crnica, los cambios del segmento ST-T se han normalizado y el nico estigma del infarto es la onda Q de necrosis.
LOCALIZACIN
V1 - V2 V1 - V4 V1 - V6 DI - aVL DI - aVL DII DIII - aVF R alta - V1 - V2 V7 - V8 DII DIII - aVF V3R - V4R Anteroseptal Anterior
Anterior extenso
Lateral Inferior
Inferobasal
Inferior y Ventrculo derecho
ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
3.
MARCADORES CARDIACOS
CPK MB:
Incremento a las 6 horas. til para cuantificar el tamao y valorar la reperfusin ( pico precoz). Se normaliza en 48 horas.
Troponina T I:
Incremento a partir de las 4-6 horas. Mayor sensibilidad y especificidad. Se normaliza en 10 das.
MARCADORES CARDIACOS
D - (h) mx(h) 14 3 12 3 12 3 12 67 24 12 48 24
NORMAL 24 Hrs. 2 3 d. 5 14 d. 5 10 d.
RADIOGRAFA DE TRAX
Cardiomegalia. Redistribucin de flujo. Diagnstico diferencial.
ECOCARDIOGRAFA
Alteraciones de la contractilidad. Valora magnitud del IAM y presencia de complicaciones.
MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST.
PASO I
PASO I
ELECTROCARDIOGRAMA
Elevacin del segmento ST mayor de 1 mm en dos ms derivaciones anatmicamente contiguas. Bloqueo de rama izquierda nuevo.
PASO II
TERAPIA INICIAL
OXGENO: Las primeras 6 horas, luego s: Saturacin de O2 < 90 % Congestin pulmonar evidente. Molestias recurrentes. 160 325 mg. va oral. 300 mg. va oral. Si angioplastia 600mg. Cada 3 a 5 min. No ms de 2 a 3. No administrar si: Presin sistlica < 90 mmHg. Frecuencia cardaca < 50 o > 100/min Uso de sildenafil. Solo si persiste el dolor luego de la administracin de NTG. No fraccionada 60 u/K. Enoxaparina 30 mg EV.
ASPIRINA:
PASO III
MORFINA: HEPARINA:
TERAPIA DE REPERFUSIN
(Apertura de la arteria coronaria obstruida)
PASO IV
MTODOS
FARMACOLGICO (trombolticos)
MECNICO (angioplasta)
PASO IV
Alteraciones electrocardiogrficas y menos de 12 horas desde el comienzo de los sntomas. Mas de 12 horas solo si persiste dolor y supradesnivel del st inestabilidad hemodinmica.
PASO V
Hospitales no equipados para angioplasta. Ausencia de contraindicaciones. Ausencia de insuficiencia cardiaca o choque.
OBJETIVO:
Tiempo PUERTA - AGUJA < 30 min.
PASO V
OBJETIVO:
Tiempo PUERTA - BALN < 90min.
TROMBOLTICOS
Estreptoquinasa:
1.500.000 UI endovenosa administrada en 30 a 60 minutos.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
NITROGLICERINA ENDOVENOSA: Dolor recurrente. Edema pulmonar. Hipertensin arterial.
PASO VI
HEPARINA ENDOVENOSA HBPM : Trombo mural. Fibrilacin auricular. Uso de Activador tisular de plasmingeno. Durante angioplasta. BETABLOQUEANTES: Hipertensin arterial. Arritmia.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA y BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA (Espironolactona 25 - 50 mg). Insuficiencia cardiaca. Fraccin de eyeccin menor de 40%. ESTATINAS: Atorvastatina 80 mg/da.
PASO VI
CONTRAINDICACIONES A TROMBOLTICOS
ABSOLUTAS:
Sangrado activo o distesis hemorrgica. Accidente cerebrovascular isqumico menor a 3 meses. Hemorragia intracerebral. Sospecha de diseccin artica. Neoplasia intracraneal. Malformacin arteriovenosa cerebral conocida.
CONTRAINDICACIONES A TROMBOLTICOS
RELATIVAS:
Hipertensin arterial mal controlada > 180/110 mmHg. Accidente cerebrovascular isqumico mayor a 3 meses. Reanimacin cardiopulmonar duracin mayor a 10 min. Ciruga mayor tres semanas antes. Sangrado interno 2 4 semanas previas. Puncin en sitios no compresibles. Embarazo. lcera pptica activa. Uso de anticoagulantes orales (INR > 2.0). Exposicin previa a estreptoquinasa.
SALA DE ANGIOGRAFA
CRITERIOS DE REPERFUSIN
Disminucin del dolor en 50% Disminucin del ST en 50% Arritmia ventricular ( RIVA). Pico enzimtico precoz.
MANEJO POSTROMBOLISIS
EXITOSA
Tratamiento farmacolgico. Evaluacin y provocacin de isquemia.
COMPLICACIONES
Mecnicas. Elctricas (arritmias). Isqumicas. Emblicas. Inflamatorias.
COMPLICACIONES MECNICAS
Comunicacin interventricular. Ruptura de msculos papilares. Ruptura de pared libre. Aneurisma ventricular. Falla cardaca.
COMPLICACIONES ISQUMICAS
COMPLICACIONES EMBLICAS
Principalmente en infartos de cara anterior. ACV, isquemia intestinal, isquemia de miembros, infarto renal.
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS
COMPLICACIONES ELCTRICAS
ARRITMIAS VENTRICULARES
EXTRASISTOLES. TAQUICARDIA VENTRICULAR. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO. FIBRILACIN VENTRICULAR
COMPLICACIONES ELCTRICAS
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Bradiarritmias. Taquiarritmias. Taquicardia sinusal. Aleteo o fibrilacin auricular.
COMPLICACIONES ELCTRICAS
TRASTORNOS DE CONDUCCIN AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo AV
I grado. II grado.
Tipo 1. Tipo 2.
III grado.
COMPLICACIONES ELCTRICAS
TRASTORNOS DE CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR.