Gua de Referencia

Rpida

Manejo de la alergia a la protena

de la leche de vaca

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-502-11

Manejo de la Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

Gua de Referencia Rpida

T78.1 Otra reaccin adversa a alimentos no clasificada en otra parte.
GPC
Manejo de la alergia a la protena
de la leche de vaca
ISBN en trmite
DEFINICIN
Se define como alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) a las reacciones de hipersensibilidad iniciadas
por un mecanismo inmunitario especfico contra la protena de la leche de vaca. stas reacciones pueden ser
mediadadas por anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.

TRATAMIENTO
Ante la sospecha o confirmacin diagnstica de alergia a la protena de la leche de vaca se deber suspender
la ingesta de la misma en la dieta de los pacientes de manera absoluta hasta el desarrollo de tolerancia.
La eliminacin de la leche de vaca, otros lcteos y alimentos elaborados con leche de vaca puede resultar
difcil, ya que la protena de la leche puede estar presente en mltiples alimentos (cuadro 1)
Por otro lado la eliminacin estricta de los lcteos en los pacientes que padecen alergia a protena de la leche
de vaca puede generar un dficit nutricional
En pacientes con alergia a la protena de leche de vaca, el mdico deber capacitar a los padres y/o
cuidadores primarios (familiares, guarderas, etc.) en la identificacin de alimentos que contengan protena
de leche de vaca (suero de leche, casena, lactoalbmina) mediante la revisin de etiquetas de informacin
nutrimental de los productos.
Las dietas de eliminacin deben estar equilibradas para proveer un aporte suficiente de nutrimentos de
acuerdo al estado nutricional en el momento del diagnstico y los requerimientos por grupo atareo.
Si el paciente es alimentado al seno materno y se sospecha o se le diagnstica APLV esta indicado que
contine con la lactancia materna bajo dieta de eliminacin de protena de leche de vaca para la madre. Si el
nio evoluciona con remisin del cuadro clnico en un lapso de 2 a 4 semanas, debe continuarse con una
dieta en la madre exenta de protenas de leche de vaca, mientras dure la lactancia. La madre que alimenta al
seno materno con una dieta exenta en protena de leche de vaca requiere una adecuada orientacin
nutricional, as como suplementos de calcio (1000 mg/da dividido en varias dosis).

SUSTITUTOS DE LA LECHE DE VACA

a) Frmula extensamente hidrolizada
Se denomina frmula hipoalergnica a aquella que ha demostrado eliminar los sntomas de la alergia a la
protena de la leche de vaca (frmulas extensamente hidrolizadas o las frmulas de aminocidos)
Las frmulas extensamente hidrolizada de protenas de suero o casena se utilizan como substituto del seno
materno en pacientes con sospecha o diagnstico de alergia a la protena de la leche de vaca que no
presentan mejora clnica con alimentacin al seno materno exclusivo y dieta de restriccin de protena de
leche en la madre a las 4 semanas por lo cual debern suspender el seno materno y utilizar frmula
2

Manejo de la Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

extensamente hidrolizada de protenas de suero o casena

Los pacientes con sospecha o diagnstico de alergia a la protena de leche de vaca que no se encuentran con
lactancia materna debern utilizar una frmula extensamente hidrolizada de protenas de suero o casena
Las frmulas extensamente hidrolizadas son nutricionalmente adecuadas ya que proporcionan adecuado
crecimiento y desarrollo en los nios. Un pequeo porcentaje de pacientes con alergia a la protena de la
leche de vaca puede mostrar sensibilidad a fracciones proteicas contenidas en las frmulas extensamente
hidrolizadas

b) Frmula con base de aminocidos

Las frmulas de aminocidos han demostrado ser toleradas en los nios con sensibilidad a las frmulas
extensamente hidrolizadas de protenas de suero y de casena, sin embargo tienen el inconveniente de ser
de muy alto costo, sabor desagradable y mayor osmolaridad.
Los nios con sospecha de alergia a la protena de leche de vaca que no toleren las frmulas extensamente
hidrolizadas de casena o protenas del suero o bien que cursen con alergia a mltiples protenas y que no
reciban lactancia materna debern alimentarse con frmula de aminocidos hasta lograr la tolerancia

c) Frmula de soya
La frmula de soya no es una frmula hipoalergnica. Se ha documentado la alergia a la protena de la soya
en 10 a 50% de los pacientes con diagnstico de alergia a la protena de la leche de vaca. Se ha reportado
menor tolerancia de la frmula de soya en pacientes con alergia a la protena de la leche de vaca con
manifestaciones de enterocolitis.
Aunque la frmula elaborada con protena de soya es ms barata y es mejor aceptada por los nios en
comparacin con las frmulas extensamente hidrolizadas y las frmulas de aminocidos, no debe ser
utilizada como una primera opcin ya que existe el riesgo que el nio desarrolle alergia a la protena de la
soya adicionalmente a la alergia a la protena de la leche de vaca, principalmente en los menores de 6 meses
de edad

d) Frmula parcialmente hidrolizada

Las frmulas parcialmente hidrolizadas no son frmulas hipoalergnicas. No se recomienda el uso de
frmulas parcialmente hidrolizadas en el tratamiento de la alergia a la protena de la leche de vaca ya que
contienen protena intacta por lo cual aunque la industria las comercialice como frmulas hipoalergnicas no
cubren las caractersticas de dichas frmulas

REACTIVIDAD CRUZADA
Alergia a la leche de mamfero. Se ha reportado que cerca de 90% de los nios con alergia a la leche de vaca
mediada por IgE presentan reaccin cruzada con la leche no modificada de otros mamferos como cabra,
oveja, burra, bfala o yegua. No se recomienda el uso de leche de otros mamferos como cabra, oveja, burra,
bfalo o yegua para el tratamiento de nios con alergia a la protena de la leche de vaca

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Se considera que un paciente con alergia a la protena de la leche adquiere tolerancia cuando es capaz de
consumirla sin presentar sintomatologa. La duracin del tratamiento con la dieta de restriccin y el uso de
sustitutos de las frmulas elaboradas con protena de leche de vaca se deber mantener hasta el desarrollo
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Manejo de la Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

de tolerancia.
La frecuencia con que debe realizarse la prueba de tolerancia no se encuentra establecida. Algunos
protocolos han utilizado la prueba de reto al ao de edad y en caso de no haber tolerancia cada 6 meses
hasta los tres aos y posteriormente cada ao hasta los 15 aos
Se recomienda realizar la prueba de tolerancia al ao de edad y de no tolerar cada 6 meses hasta los tres
aos y cada ao hasta los 15 aos.
Con respecto a la introduccin de la alimentacin complementaria (ablactacin), en nios con alergia a la
protena de la leche, no existe hasta el momento la evidencia suficiente que determine que la introduccin
de alimentos antes de los 6 meses resulte un factor protector al desarrollo de otras alergias alimentarias. A
pesar de que no existe un claro papel de la introduccin de alimentos slidos en el desarrollo de alergias, en
nios con alergia a la protena de la leche de vaca no se recomienda iniciar la introduccin de alimentacin
complementaria ms all de los 6 meses de edad

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN CASO DE ANAFILAXIA

La alergia a la protena de leche de vaca ha presentado manifestaciones de anafilaxia en un 0.8 a 9% de los
casos. La alergia alimentaria es la causa ms comn de anafilaxia en los nios caracterizada por una reaccin
de hipersensibilidad sistmica que pone en riesgo la vida
En caso de anafilaxia causada por la ingesta de protena de la leche de vaca, la adrenalina es el medicamento
de primera lnea para su manejo y puede asociarse al uso de broncodilatadores, glucocorticoides y
antihistamnicos. (cuadro I)

INMUNOTERAPIA EN LA APLV
La inmunoterapia consiste en la desensibilizacin o induccin de tolerancia, actualmente aplicada a los
alimentos, principalmente en alergia a la protena de leche de vaca como un tratamiento alternativo para
aquellos pacientes que no logren desarrollar la tolerancia espontneamente.
Se encuentra enfocada a los pacientes con alergia persistente a la protena de la leche de vaca y en los que
han tenido reacciones graves (anafilaxia)
La desensibilizacin a la protena de la leche de la vaca permite una ingesta reducida al menos de 150 ml en
forma segura en una tercera parte de los casos.
La desensibilizacin debe de realizarse en pacientes mayores de 2 aos que presenten reacciones graves de
alergia a la protena de la leche de vaca siempre por un experto y en una unidad hospitalaria en la primera
fase.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Envo de primero a segundo nivel:
a. Paciente que no ha tenido mejora o remisin de la sintomatologa utilizando dieta de eliminacin
estricta por lo menos durante 4 semanas
b. Pacientes alimentados exclusivamente con seno materno que no responden al tratamiento despus
de 2 semanas con dieta estricta de eliminacin en la madre
c. Paciente con falta de ganancia pondo-estatural a pesar de tratamiento instituido
d. Paciente con dermatitis atpica, eczema severos que no respondieron a tratamiento convencional
e. Paciente que presente reacciones sistmicas y respiratorias secundarias o sospechosas de alergia a la
protena de la leche de vaca
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Manejo de la Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

Envo de segundo a tercer nivel de atencin:

a. Pacientes en que se ha verificado el apego a la dieta y se ha descartado otro padecimiento agregado
o que no han tenido mejora o remisin de la sintomatologa utilizando frmula extensamente
hidrolizada por lo menos durante 4 semanas
b. Pacientes con desnutricin grave
c. Pacientes con alergia a mltiples alimentos (Inmunoalergologa)
d. Paciente que hayan presentado cuadros de anafilaxia
e. Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico sin respuesta a manejo, sndrome de
enterocolitis, que hayan presentado sntomas respiratorios severos como edema larngeo agudo u
obstruccin bronquial
Contrarreferencia de tercero a segundo nivel:
Pacientes en que se ha establecido el diagnstico definitivo, en los que se ha logrado la ganancia
ponderal adecuada y con mejora sintomtica con el tratamiento establecido.
Envo de segundo a primer nivel:
Paciente en completa remisin sintomtica y adecuado estado de nutricin que requiera continuar con
manejo de frmula extensamente hidrolizada y frmula a base de aminocidos

Manejo de la Alergia a la Protena de la Leche de Vaca

ALGORITMOS
Manejo de alergia a la protena de la leche de vaca

Diagnstico y Tratamiento de Sndrome Mielodisplsico

Cuadro 1. Alimentos que deben de evitar los pacientes con alergia a la protena de la
leche de vaca
Alimentos que contienen protena de leche de
Alimentos que pueden contener
vaca
protena de leche de vaca
Leche
Pan ( Excepto bolillo)
Leche descremada
Galletas elaboradas con leche o derivados
Leche deslactosada
Carnes comercialmente preparadas
Mantequilla
Dulces elaborados con leche
Crema
Pasteles
Margarina
Postres elaborados con leche
Productos fermentados de suero de leche
Aderezos
Queso
Alimentos fredos con mantequilla o
Yogurth
margarina
Caseinato
Embutidos
Helados
Licuados
Flan
Pudn
Gelatina de leche
Chocolates
Cajeta
Modificado de:

Brill H. Approach to milk protein allergy in infants .Can Fam Physician 2008; 54:1258-1264

Cuadro 2. Resumen de revisiones sistemticas

Ficha bibliogrfica
Conclusiones de los autores
Hill D J, Murch S H, Rafferty K, Wallis P,
Los autores concluyeron que la leche a base de
Green C J. The efficacy of amino acidaminocidos mejora los sntomas y permiten el
based formulas in relieving the symptoms adecuado crecimiento de los lactantes y nios alrgicos
of cow's milk allergy: a systematic
a la protena de la leche, e intolerantes a las frmulas
review. Clinical and Experimental
completamente hidrolizadas. Aunque se requiere ms
Allergy 2007; 37(6): 808-822
investigacin. En la prctica clnica ante un nio con
sangrado rectal que est siendo considerado para la
frmula de aminocidos se deber realizar un reto a la
leche de vaca para garantizar que el sangrado se debe a
la intolerancia. Se requieren ms estudios de costo
beneficio para iniciar el tratamiento de nios con alto
riesgo de intolerancia a las frmulas hidrolizadas con
formulas a base de aminocidos.
Schneider Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl Se concluye que las mejores prcticas para el manejo y
MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp la prevencin de alergias a los alimentos se
MJ, Sundaram V, Paige NM, Towfigh A, obstaculizan por la falta de uniformidad de criterios
Hulley BJ, Shekelle PG. Diagnosing and para hacer un diagnstico. En la prctica los autores
managing common food allergies: a afirman que existe una necesidad de establecer
systematic
criterios estndar para definir la alergia a los alimentos,
review. JAMA 2010; 303(18): 1848y una serie de directrices basadas en la evidencia para
1856
establecer el diagnstico.
Se concluye que es necesario un mayor rigor en el
7

Diagnstico y Tratamiento de Sndrome Mielodisplsico

Osborn DA, Sinn JKH. Formulas

containing hydrolysed protein for
prevention of allergy and food intolerance
in infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.
No.:
CD003664.
DOI:
10.1002/14651858.CD003664.pub3
Osborn DA, Sinn JKH. Soy formula for
prevention of allergy and food intolerance
in infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.
No.:
CD003741.
DOI:
10.1002/14651858.CD003741.pub4
Ducharme F, Scarlett J. Cow's milk protein
avoidance and development of childhood
wheeze in children with a family history of
atopy. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 3. Art. No.:
CD003795.
DOI:
10.1002/14651858.CD003795.pub2
Bath-Hextall FJ, Delamere FM, Williams
HC. Dietary exclusions for established
atopic eczema. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art.
No.:
CD005203.
DOI:
10.1002/14651858.CD005203.pub2

Betsi GI, Papadavid E, Falagas

ME. Probiotics for the treatment or

diseo, ejecucin e informacin de los estudios sobre

alergia a los alimentos. Hay necesidad de ms estudios
controlados que evalen las dietas de eliminacin en
pacientes anafilcticos no alrgicos a los alimentos.
No hay evidencia para apoyar la alimentacin con una
frmula hidrolizada para la prevencin de la alergia en
comparacin con la lactancia materna exclusiva. En
lactantes de alto riesgo que no pueden ser
amamantados por completo, hay pocas pruebas de que
la alimentacin prolongada con
una frmula
hidrolizada comparada con una formula de leche de
vaca reduce la alergia infantil. Por lo que se necesitan
ms estudios para corroborar esto.
La alimentacin con una frmula de soya no puede ser
recomendada en nios para prevenir la alergia o
intolerancia alimentaria. Investigaciones adicionales
pueden realizarse para determinar el papel de las
frmulas de soya en la prevencin de la alergia o
intolerancia alimentaria en lactantes que no pueden
ser amamantados, con una fuerte historia familiar de
alergia o intolerancia a la protena de la leche de vaca.
La leche materna debe seguir siendo el alimento de
eleccin para todos los bebes. En los bebs con al
menos un familiar de primer grado con atopia, una
frmula hidrolizada durante un mnimo de 4 meses
junto con las restricciones dietticas y control del
medio ambiente puede reducir el riesgo de desarrollar
asma o sibilancias en el primer ao de vida. No hay
pruebas suficientes para sugerir que la leche a base de
soya tenga algn beneficio.
Puede haber algn beneficio en el uso de una dieta
libre en huevo en nios con sospecha de alergia al
huevo que tengan IgE especfica positiva a los huevos.
Escasa evidencia apoya el uso de dietas de exclusin
en personas con eccema atpico, pero esto puede ser
porque no eran alrgicos a esas sustancias en primer
lugar. Tambin esta falta de beneficio que se tuvo
puede ser porque los estudios fueron muy pequeos y
mal reportados. Los estudios futuros deben de ser
centrados en pacientes que tengan una alergia ya
demostrada a ciertos alimentos especficos. Adems se
debe distinguir a los nios pequeos ya que en ellos las
alergias a los alimentos mejoran con el tiempo en
comparacin con los nios mayores y adultos.
La administracin de probiticos, especialmente de L.
rhamnosus GG a nios con alto riesgo de atopia y/o
8

Diagnstico y Tratamiento de Sndrome Mielodisplsico

prevention of atopic dermatitis: a review

of the evidence from randomized
controlled trials. American Journal of
Clinical Dermatology 2008; 9(2): 93-103

Michail S K, Stolfi A, Johnson T, Onady G

M. Efficacy of probiotics in the treatment
of pediatric atopic dermatitis: a metaanalysis of randomized controlled
trials. Annals of Allergy, Asthma and
Immunology 2008; 101(5): 508-516

Mendez M A, Anthony M S, Arab L. Soybased formulae and infant growth and

development: a review. Journal of
Nutrition 2002; 132(8): 2127-2130

sus madres parecan eficaces para la prevencin del

desarrollo de la dermatitis atpica. El tratamiento con
probiticos durante uno o dos meses parecan tambin
reducir la severidad de la dermatitis atpica, pero los
probiticos tuvieron poco efecto sobre la medicin de
los marcadores inflamatorios. Los autores no
establecen recomendaciones para su prctica, se
necesitan ms estudios para evaluar que los
probiticos son eficaces para tratar o prevenir la
dermatitis atpica.
Este meta-anlisis sugiere un modesto papel de los
probiticos en la dermatitis atpica infantil, este
efecto se observ en la enfermedad grave y moderada
en vez de la enfermedad leve. Los hallazgos deben de
ser interpretados con cautela ya que los estudios
fueron pequeos y pareciera que posterior a la
suspensin de la terapia el efecto era comparable con
el placebo. En la prctica los autores afirman que se
debe de tener precaucin en la prescripcin de los
productos probiticos en nios sensibilizados a la
protena de la leche para evitar reacciones
significativas, sealan que es necesario estudios a gran
escala para delimitar el grado de beneficio de los
probiticos, determinar el efecto del probiticos frente
a placebo, identificar otras cepas de probiticos o
combinaciones de cepas que podran demostrar su
eficacia e identificar la dosis de probiticos en
diferentes grupos de edad en pacientes con dermatitis
atpica.
Los resultados sugieren que el crecimiento y el estado
nutricional de los nios de trmino alimentados con
frmula a base de soya es normal durante el primer ao
de vida. Los datos disponibles no proporcionan
evidencias significativas en el tiempo de maduracin,
el desarrollo sexual o la fertilidad en adolescentes o
adultos. Los autores no reportan ninguna implicacin
en la prctica.
Sugieren investigacin en los adultos que fueron
alimentados con frmula a base de soya.

Diagnstico y Tratamiento de Sndrome Mielodisplsico

Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Anafilaxia

Clave

Principio
Activo

Dosis recomendada

Presentacin
1mg

Tiempo
(perodo de uso)

Efectos
adversos

(dilucin Repetir dosis cada 5 15 Ansiedad,miedo,inquietudm

minutos de acuerdo a areo,cefalea,
temblor,
respuesta
palpitaciones,palidez.

Interacciones

Contraindicaciones

611

Epinefrina

0.01mg/kg/
dosis

Ampolletas de
1:1000)en 1ml

429

Salbutamol

4-8 disparos

Cada inhalador contiene salbutamol Dosis nica. Si est Temblor, cefalea, irritacin No debe administrarse junto con Pacientes hipersensibles al
20mg .Envase con inhalador con disponible continuar con de boca y garganta, propanolol. No administrar junto medicamento.
200 dosis
taquicardia, hiperactividad con inhibidores de la MAO
nebulizaciones.
en nios

439

Salbutamol

10-20mdia

Solucin para respirador. Sulfato de

salbutamol 0.5g envase con 10ml

405

Difenhidramina

1 2 mg / kg /dosis

Jarabe
clorhidrato
de Cada
24hrs.
difenhidramina 12.5mg. Envase mxima 50mg
con 60ml

2151

Ranitidina

1 2 mg/dosis

Jarabe cada 10ml/150mg de Cada 12h va oral

clorhidrato de ranitidina envase de
200ml

472

Prednisona

1mg/kg/dosis

Tabletas de 5mg

Cada 24h va oral.Dosis

mxima 60 mg

473

Prednisona

1mg/kg/dosis

Tabletas de 50mg

Cada 24h via oral. Dosis

mxima 60mg cada 24h

476

Metilprednisolona

1mg/kg/dosis

Solucin inyectable. Frasco mpula Cada 6h IV dosis mxima Euforia,insomnio,

Disminuye
los
efectos
de Infecciones
micoticas
con liofilizado con succinato sodio 60 80mg IV
cefalea,hipertension, ulcera anticoagulantes orales, aumenta el sistmicas.
de metilprednisolona. Envase con
pptica, suceptibilidad a metabolismo de salicilatos
Hipersensibilidad
al
50 frascos mpula y 50 ampolletas
infecciones. Retardo de la
medicamento.
con 8 ml de diluyente
cicatrizacin,
nausea,
anorexia

204

Atropina

No
existen
contraindicaciones para el
uso de epinefrina

Dosis Sedacin,
deterioro Tiene efectos aditivos con el No
administrarse
en
alcohol y otros depresores del pacientes
cognitivo y psicomotor
con
sistema nervioso
hipertiroidismo, pacientes
que tomen inhibidores de la
MAO
Raras cambios transitorios A dosis teraputicas usuales no hay Hipersensibilidad conocida
de la funcin heptica, interacciones
a los componentes de la
exantema
frmula

Oxigeno suplementario

Solucin
inyectable.
Cada Dosis de acuerdo a efecto
ampolleta contiene sulfato de
atropina 1mg. Envase con 50
ampolletas de 1ml

10

El uso simultaneo con paracetamol Reacciones

de
incrementa
el
riesgo
de hipersensibilidad
a
hepatotoxicidad,
Con
AINEs betametasona a otros
incrmenta el riesgo de ulcera o corticoides
hemorragia. Con anfotericina puede
causar hipokalemia severa,los
glucsidos digitalicos aumentan el
riesgo de arritmia