Ortodoncia Segun Rickets

Revista de revistas
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
La ortodoncia segn Ricketts

ANDREU PUIGDOLLERS
A. Puigdollers
La dilatada experiencia vital y profesional del Dr.

Ricketts permite considerarlo como un espectador
privilegiado de la evolucin de la ortodoncia en las
ltimas cinco dcadas. Slo por eso podramos,
cogidos metafricamente de su mano, pasear por la
historia y seguir la evolucin de nuestra profesin
desde casi sus inicios y conocer a casi todas las
personas que han sido y son relevantes. Pero el Dr.
Robert Ricketts ha sido y es mucho ms que un
espectador privilegiado. Es parte de la historia de la
ortodoncia, como dicen los que lo conocen personalmente, por sus cualidades y mritos, por su
preparacin y su extraordinaria capacidad de trabajo. Pero especialmente forma parte de la historia por
ser en muchos temas un pionero, con capacidad de
innovacin y de adelantarse a su tiempo.
La Revista de Revistas de este nmero especial ha
buscado resumir artculos o entrevistas clsicas,
antiguos (el ms moderno de 1982) que representan
en algunos casos los orgenes de su filosofa, de su
tcnica, de sus medios diagnsticos Estos artculos, que no estn todos los que son pero que s son
todos los que estn ofrecen una perspectiva de la
evolucin de su pensamiento y son el punto de
partida para muchas cuestiones profesionales. Sus
ideas confirmadas posteriormente con experimentacin han sido el punto de partida de muchas de las
tcnicas, recursos diagnsticos, protocolos diagnsticos, orientaciones clnicas y medios tcnicos que
hoy en da utilizamos.
Direccin para correspondencia:
C/ Urgell 280, 1. 2.
08036 Barcelona
97
A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Ricketts

ha trabajado en diferentes temas, pero se ha centrado
especialmente en algunos: prediccin de crecimiento a
corto y a largo plazo, crecimiento mandibular; cefalometra; estudio de la ATM como origen de las maloclusiones; tratamientos tempranos; nuevas tecnologas, el
uso del ordenador en el proceso diagnstico y del
anlisis de datos; tcnica de tratamiento bioprogresiva,
tratamientos protocolizados, aparatos estandarizados;
esttica facial, uso de la proporcin divina.
Estos son los apartados que se intenta cubrir en
estos resmenes.
PREDICCIN DE CRECIMIENTO.
CRECIMIENTO MANDIBULAR
La prediccin de crecimiento es uno de los temas
emblemticos del Dr. Ricketts porque su gestacin
se remonta a los aos cuarenta y contina, incluso
en sus artculos ms recientes, dndole un valor
extraordinario en el plan de tratamiento.
Plan de tratamiento basado en el patrn facial y en una
estimacin de su crecimiento
Planning treatment on the basis of the facial pattern and
an estimate of its growth
Angle Orthod 1957: 14-37
Cefalometra y estimacin de crecimiento

Tres son los factores que parecen explicar las diferencias en
la respuesta al tratamiento de maloclusiones aparentemente
similares: 1) cambios en la base craneal (NSBa) o en la
localizacin de la fosa glenoidea; 2) la influencia del movimiento del cndilo en el comportamiento del mentn: nor-
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010
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Rev Esp Ortod 2000; 30
malmente el cndilo crece hacia delante, pero en una cuarta

parte de los pacientes de Clase II lo haca hacia atrs,
abriendo el eje Y; y 3) el crecimiento del cndilo en cantidad
y direccin. El crecimiento del cndilo hacia arriba y adelante tenda a aumentar la amplitud de la cara (tendencia
braquiceflica), mientras que el crecimiento hacia arriba y
atrs se encontr ms consistente con el incremento de la
longitud de la cara (tendencia dolicoceflica).
La forma facial depende en gran medida de la posicin del
mentn y sta est muy influida por estos tres factores. Por
tanto, si se analizan estos tres factores en un paciente, su
caso se puede analizar y comprender. As, es factible y
racional intentar pronosticar los cambios que experimentar
un caso imaginando los cambios en cada una de estas partes.
El procedimiento para la estimacin del crecimiento
El primer requisito es un trazado preciso de la radiografa
lateral. Se utiliza el plano basion-nasion como referencia. El
primer paso en la estimacin de crecimiento es una proyeccin de los cambios probables en la base de crneo (SN, SBa
y BaN). SN en sella crece 1 mm por ao en el brote puberal y
de 0,5 a 0,7 en la poca de denticin mixta. SBa crece unas
tres cuartas partes de lo anticipado para SN. A continuacin
se establece el plano basion-nasion esperado.
El segundo paso es predeterminar el comportamiento del
cndilo. Este trabajo introduce un nuevo plano, el eje
condilar que es la bisectriz del cuello del cndilo al nivel de
articulare que conecta con la parte ms profunda de la
curvatura de la depresin del cuerpo mandibular anterior al
ngulo gonaco o depresin antegonial. El crecimiento del
cndilo en la mayora de los casos tiende a seguir este plano
aunque se observa una gran variacin.
En tercer lugar se valora la cantidad de crecimiento del
cndilo. De los 7 a los 9 aos el eje condilar crece unos 2
mm por ao y durante la pubertad 3 y hasta 4 mm por ao.
Luego se determinan los cambios en la angulacin del plano
mandibular. Se ha de interpretar el carcter de la musculatura
en cada caso porque a menudo estn correlacionadas con los
patrones morfolgicos. El ngulo entre el eje condilar con el
plano mandibular cambia muy poco. En patrones faciales
excelentes hay una tendencia clara a cerrarse uno o ms
grados, en otros patrones el ngulo aumenta.
A continuacin se alarga el cuerpo mandibular que en
promedio es algo mayor que el alargamiento de la lnea SN,
unos 1,5 mm por ao. Se construye ahora el plano facial y el
eje Y.
Se realizan los cambios en la posicin del maxilar. Se
superponen los planos faciales y se registran en N. El 60% del
crecimiento vertical facial es en el rea de los dientes. Un
40% se debe al crecimiento del tercio superior de la cara al
nivel de ANS. La posicin horizontal del maxilar es constante, el punto A cae paralelo con el inicio de la lnea NA. La
inclinacin del plano palatino es por el descenso de PNS
paralela al descenso de la fosa pterigomaxilar. La inclinacin
del plano palatino puede variar dependiendo del tratamiento.
Planificacin de la disposicin de los dientes y determinacin de los valores de anclaje
La disposicin de los dientes se planifica desde el plano
oclusal. Con el crecimiento normal la inclinacin del
plano oclusal disminuir al caer ms en la zona posterior que
en la anterior.
Luego se establece el nuevo plano A-pogonion y se coloca el
incisivo inferior a 22 y a 1 mm por delante. El incisivo
superior se coloca a 130 con respecto al inferior. Dependiendo del caso se ha de hacer aqu algn compromiso en la
posicin ideal de los dientes. Es en este punto cuando se
considera el anclaje necesario. Se determinan las fuerzas
necesarias para colocar los dientes posteriores. Diferentes
patrones de crecimiento dan la clave de diferentes comportamientos de anclaje.

Especulacin del comportamiento del tejido blando
Superponiendo los planos palatinos en ANS se espera un
crecimiento de 2 mm de la nariz. Luego se determina el
crecimiento del labio superior. Los labios finos en los casos
de protrusin se engrosan al retraer los dientes unos 2 a 4
mm mientras que slo cambian 1 a 2 mm en los que los
dientes apenas se mueven. Los cambios en el labio inferior se
estiman haciendo la bisectriz entre el cambio del overbite y
del overjet y dibujando la porcin superior del labio inferior
a ese nivel. Casi se mantiene el mismo grosor de labio. El
rea sublabial vara en funcin del movimiento de las races.
Si se retraen los incisivos inferiores aumenta el surco sublabial y a la recproca.
Consideraciones estticas y plan de tratamiento
Angle indic que la ortodoncia est indisolublemente conectada con el arte de la cara y que se ha de buscar el ideal. En
perfil los dientes superiores establecen la curva del labio
inferior. Simon estableci el plano orbital como referencia
esttica. Tweed concluy que la esttica facial estaba relacionada estrechamente con la inclinacin axial de los incisivos
inferiores al plano mandibular. Downs, en una contribucin
comparable a la de Angle, dio una clasificacin de los
patrones faciales y dentales a partir de una muestra de
oclusiones normales. Pero le falta la consideracin de los
tejidos blandos de nariz, labios y mentn y la de tener
informacin sobre los patrones faciales de los casos que se
alejan de las relaciones armoniosas. Esto lo realiz Steiner,
aunque no hizo una consideracin de los tejidos blandos.
Ninguno de ellos tom en consideracin los factores de
crecimiento que al final deben aplicarse en el procedimiento
completo del plan de tratamiento.
Mtodo de determinacin del tejido blando
El mtodo es subjetivo, pero se lleg a la conclusin de que
los puntos ms convenientes para relacionar los labios eran
la punta de la nariz y el mentn. Una lnea entre estos dos
puntos se denomin plano esttico. El labio inferior est a 2
mm y el superior a 4 mm por detrs del plano esttico. Los
labios masculinos estn ligeramente ms retrados con relacin al plano. Con el crecimiento hay una retraccin normal
de los labios con respecto a la lnea nariz-mentn.
Relaciones con los incisivos
Cuando se examinan muestras de nios con oclusin normal
y con maloclusin se observa que la angulacin del incisivo
inferior estaba relacionada de alguna manera con la lnea de
A a pogonion. Lo que indica que la mitad inferior del ngulo
de la convexidad de Downs sirve como punto de partida para
la evaluacin de estos dientes en todos los tipos faciales. La
inclinacin ideal del incisivo inferior es de 22-23 con el
plano A-Po y de 0 a 1 mm por delante. Inclinaciones por
debajo de 16 o por encima de 28 con posiciones de 3 o
ms por detrs o de 4 o ms por delante de la lnea no son
deseables. La relacin interincisiva de 130 es la deseable.
Tanto los incisivos inferiores como los superiores contribuyen
a la esttica facial dependiendo de cada caso.
Este artculo describe los pasos para predecir el

crecimiento de un paciente todava de manera muy
farragosa y poco prctica, como reconoce el propio
Ricketts en el resumen de la entrevista que sigue a
este artculo. Con todo, tiene una gran importancia
al ser de los primeros intentos serios en hacer una
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286
Revista de revistas
prediccin de crecimiento. Esta posibilidad slo es

posible si se tienen unos profundos conocimientos
sobre el crecimiento craneofacial y se dispone de
una herramienta, la cefalometra, todava algo rudimentaria para poder aplicarlos.
Ricketts en su artculo recuerda que la cefalometra
no se hizo popular hasta que se adapt a la prctica
clnica diaria como ayuda en el diagnstico y plan
de tratamiento. En este sentido, confirma el papel de
la cefalometra en el diagnstico, como otros autores antes que l haban empezado a popularizar,
Tweed, Downs, Steiner. Porque el uso original de la
cefalometra fue el de estudiar el crecimiento. Pero
le aade un valor hasta ese momento inexplorado:
si se sabe cmo crece el complejo craneofacial es
posible pronosticar los cambios por el crecimiento
que experimentar un determinado paciente, ser
posible planificar el anclaje. Esto, como se indicaba
en el inicio, es uno de los ejes fundamentales sobre
los que se mueve el pensamiento profesional del Dr.
Ricketts.
Un aspecto de gran importancia que ya se seala en
este estudio de los aos cincuenta es la importancia
que le da al estudio de la variacin del crecimiento
condilar como razn de los diferentes tipos de
crecimiento. Cuando Ricketts observa que maloclusiones similares que reciban un tratamiento idntico respondan con un comportamiento enteramente
diferente, est poniendo un nfasis especial en la
dimensin vertical de la cara y en su importancia de
cara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento.
Esto que nos parece tan natural a las puertas del
siglo XXI, que lo valoramos de forma rutinaria en
nuestros pacientes, nadie, excepto unos pocos autores excepcionales como Bjrk o Schudy, junto a
Ricketts, lo mencionan en la literatura de la poca.
El estudio de la dimensin vertical del paciente
desde entonces ir ocupando el papel fundamental
que precisa.
Mtodo en cuatro pasos para distinguir los cambios

ortodncicos del crecimiento natural
A four-step method to distinguish orthodontic changes from
natural growth
J Clin Orthod 1975; 208-28
La estimacin del crecimiento es una parte fundamental del

plan de tratamiento. Sin embargo, los profesionales no han
llegado a un acuerdo sobre los mtodos de un anlisis bsico
del crecimiento. Por esta razn, muchos profesionales son
reticentes a utilizar superposiciones. El efecto del tratamiento
es otro factor que no se sabe interpretar, y ocurre, entonces,
que todos los cambios esquelticos o incluso los cambios
fisiolgicos que se pueden producir durante el tratamiento, a
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menudo se refieren como crecimiento. La mayora de

mtodos de cefalometra existentes no permiten diferenciar
los cambios fisiolgicos y los de tratamiento.
Despus de estas observaciones existe un obvio dilema sobre
el uso clnico de la cefalometra. A menos que el ortodoncista
crea en la posibilidad de una estimacin del crecimiento
suficientemente precisa y que tambin entienda la reaccin al
tratamiento, su plan de tratamiento se basar exclusivamente
en los modelos de yeso y no extender el horizonte de sus
posibilidades.
Observacin de los problemas en el plan de tratamiento
cefalomtrico
Tradicionalmente la principal referencia del maxilar ha sido
el plano S-Na, la base craneal anterior. Pero la mandbula,
all donde se aloja la cavidad glenoidea, se encuentra en la
fosa craneal media, en una fosa diferente. La prediccin
basada en la base craneal anterior es inadecuada para asociar
el cambio clnico con los otros objetivos de tratamiento. Para
tener una referencia ms slida se recomienda utilizar el
plano Ba-Na.
Mtodo de superposicin
El objetivo es muy simple, hacer dos superposiciones esquelticas (snfisis y maxilar) y dos dentales (dientes maxilares y
dientes mandibulares). Se seleccionan los mtodos ms fiables para describir estos cuatro cambios y se aprende la
variacin normal existente en las estructuras anatmicas
estudiadas con el fin de programar tu criterio en funcin de
las probabilidades con esta tcnica.
Superposicin 1.
Las referencias craneales para este anlisis esqueltico son
tres: basion, nasion y el punto pterigoideo (Pt). En el centro
del plano Ba-N, en la parte superior de la fosa pterigomaxilar
o borde inferior del foramen rotundum (agujero redondo
mayor) se encuentra el punto Pt. Este punto se utiliza como
centro de referencia por tener un cambio mnimo y sustituye
al punto sella como referencia. La lnea de Pt al gnation
cefalomtrico constituye el eje central (central axis).
El eje central forma casi un ngulo recto con el plano Ba-N
y su desviacin clnica es de 90 3. Con todo, el eje
central puede cambiar en cada individuo. En ausencia de
tratamiento el cambio promedio es de 0 y la desviacin
estndar es de 1,5 en perodos de 5 aos. La regla para una
variacin esperada es de 1 en el perodo de dos aos de
tratamiento. Por tanto, si en un paciente en tratamiento el eje
central se abre ms de 1,5 en un ao la probabilidad es de
40 a 1 que lo haya provocado el ortodoncista.
Superposicin 2.
La superposicin 2 muestra la posicin del maxilar y sirve de
gua para diagnosticar y planificar el tratamiento. Se utiliza el
ngulo Ba-N-A porque es casi constante sin tratamiento. La
variacin estndar durante un perodo de 5 aos es slo de
1,0. La constancia de este ngulo indica que el punto A se
comporta como el punto N. El comportamiento de nasion
sobre el eje basal a nivel de Pt es de 0,7 por ao 0,26.
Superposicin 3.
Emplea el mismo mtodo original de Brodie y Downs sin
diferencias. Se superpone ANS y PNS en ANS. El descenso del
paladar con el crecimiento se debe al crecimiento sutural
del maxilar y a los fenmenos de remodelado seo, por lo
que se utiliza el plano palatino para valorar los cambios en
la denticin maxilar. La superposicin sobre el plano palatino
muestra que la arcada dental superior erupciona hacia abajo
y con un ligero movimiento anterior de unos 0,2 o 0,3 mm
por ao sobre su base sea. Por tanto, cualquier cambio en
la posicin molar o de los incisivos mayor de 0,4 mm en dos
aos ha sido efectuado esencialmente por el ortodoncista.
Superposicin 4.
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Para la superposicin 4 se necesitan dos nuevos puntos y dos

nuevos planos. 1) El punto suprapogonion (Pm-protuberance
menti). 2) El punto centroide del ramus o punto Xi. 3) La
lnea que conecta Pm y Xi forman un plano que se denomina
corpus axis. Este plano se utiliza como alternativa al plano
mandibular al observar Bjrk los fenmenos de remodelado
a nivel del ngulo gonaco y del borde inferior del cuerpo
mandibular que lo hacan menos fiable como referencia en
las superposiciones. 4) El plano oclusal verdadero se traza
entre las superficies oclusales de los dientes posteriores. El
ngulo entre el plano oclusal verdadero y el corpus axis tiene
una alta correlacin estadstica y su variacin estndar es de
0,68 por ao. Cualquier cambio en el plano oclusal es
esencialmente debido al tratamiento.
En este artculo de 1975 el Dr. Ricketts plantea la

falta de fiabilidad de los mtodos que estudian el
crecimiento de forma longitudinal, lo que conlleva
tres grandes limitaciones: durante el diagnstico del
paciente, en la elaboracin del plan de tratamiento
y en la valoracin del tratamiento efectuado.
El inters del artculo radica en el perfeccionamiento del mtodo de superposicin ya iniciado en su
artculo de 1957 (vase el resumen anterior). Aqu,
Ricketts demuestra su conocimiento del crecimiento
craneofacial aplicado sobre las radiografas de crneo y da las normas para identificar lo que es
crecimiento y lo que es tratamiento. Utiliza su experiencia como investigador del crecimiento, su observacin como clnico de ortodoncia y los elementos
de la cefalometra que ha desarrollado.
Las superposiciones de tratamiento son el mtodo
de que disponemos para conocer qu sucede en
nuestros tratamientos, para aprender de nuestros
errores. Las cuatro superposiciones descritas en el
artculo son, sin duda, uno de los mtodos ms
empleados, junto a la superposicin de Bjrk, en el
mundo de la ortodoncia para evaluar los casos
tratados.
Un principio de crecimiento arquial de la mandbula
A principle of arcial growth of the mandible
Ricketts RM
Angle Orthod 1972; 42: 368-86
El propsito de este artculo es el de explicar un mtodo para

hallar el crecimiento arquial de la mandbula. La esencia de
este principio es el siguiente: una mandbula humana normal
crece por aposicin superior-anterior (vertical) en la rama.
Este crecimiento sigue una forma que es una curva de arco
que, a su vez, es un segmento formado a partir de un crculo.
El radio de este crculo se determina utilizando la distancia
desde la protuberancia mental (punto Pm) al punto EVA.
En un primer estudio se utilizaron las telerradiografas laterales y frontales de 40 pacientes no tratados con oclusiones de
Clase I y de Clase II a los 8 aos y a los 13 aos. En esta
muestra se busc el conseguir un mecanismo detallado que
explicase el fenmeno del desarrollo mandibular. Se observ

que ocurra un doblado entre el cuerpo y la rama mandibular de una manera ordenada y, por lo tanto, cuanto mayor
era la magnitud del crecimiento mayor era ese doblado.
Resultaba aparente que el crecimiento con forma de arco era
algo operativo. El inters estaba en si este arco se poda
reducir a un segmento de un crculo, a una elipse o a una
curva espiral.
Se llevaron a cabo experimentos para determinar un mtodo
por el cual se pudiera predecir la forma y tamao de la
mandbula, tras un intervalo de crecimiento de cinco aos,
slo con la primera radiografa como referencia. Tras diversos
intentos experimentales se demostr que un segmento de
arco que pasase por Pm y por el punto EVA (punto de unin
de las lneas de tensin al final del reborde oblicuo sobre la
cara medial de la rama) permita realizar una prediccin del
crecimiento mandibular en tamao y forma absolutamente
correcta con la radiografa final. Este mtodo se demostr
extremadamente preciso en 50 casos tratados en los que se
realiz la prediccin y se compar durante perodos de hasta
14 aos ms tarde.
El siguiente problema era determinar la cantidad de crecimiento a predecir sobre el arco. El incremento anual como
producto de los diversos estudios era casi con precisin de
2,5 mm. El final del crecimiento para las nias se estableca
a los 14,5 aos y para los chicos a los 19 aos.
A continuacin, importaba conocer el desarrollo de la parte
superior de la rama. Se estudiaron 20 casos seguidos longitudinalmente con un rango de duracin de 5 a 12 aos. Con
el uso de un punto nuevo, el Mu (punto situado en el cruce
del arco de la escotadura sigmoidea), se vio que los cndilos
cortos y pequeos no crecan, las cabezas de cndilo bien
formadas con cuellos largos tenan una constante de 0,4 mm
por ao y que los cndilos promedio tenan un 0,2 mm por
ao. Los cndilos daados no se comportaban con normalidad como tampoco los de mandbulas prognticas.
Una consideracin final en la prediccin de la forma mandibular era la previsin del espacio disponible para los terceros
molares al nivel del borde anterior de la rama. A raz del
estudio de 25 crneos de adultos con buenas oclusiones se
determin que el tercer molar deba estar un 50% por delante
del reborde externo para tener un pronstico favorable en su
erupcin.
Estudio del crecimiento arquial con implantes metlicos

en la prediccin del crecimiento mandibular
Arcial growth with metallic implants in mandibular growth
prediction
Mitchell DL, Jordan JF, Ricketts RM
Am J Orthod 1976; 68: 655-9
Existe la necesidad de determinar el mecanismo y el patrn

real que subyace en la prediccin de crecimiento si se quiere
su uso prctico a nivel clnico.
Es necesario que el ortodoncista intente algn tipo de prediccin de crecimiento antes de empezar el tratamiento, ya que
no es posible conocer dnde colocar los dientes a menos que
se conozca dnde estarn las bases seas durante y al final
del tratamiento.
El propsito de este estudio es el de determinar si la teora del
crecimiento arquial de la mandbula es clnicamente aceptable como mtodo para predecir la morfologa y el tamao
mandibular.
Se utilizaron 8 pacientes seleccionados de la clnica de
ortodoncia de la Universidad de Emory a los que se les
100
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Revista de revistas
haban colocado implantes de oro en mandbula. Las radiografas originales se codificaron y se remitieron al Dr. Ricketts. Las radiografas finales se trazaron en la universidad.
Mediante la superposicin sobre los implantes se pudo comparar el trazado original, la prediccin y el trazado final de
cada caso.
Las predicciones, en forma, eran clnicamente aceptables en
cinco de los ocho casos. La prediccin en dos de los tres
casos no aceptables poda haber mejorado su precisin si se
hubiera utilizado una radiografa de carpo, ya que la edad
cronolgica de estos dos pacientes era menor que su edad
biolgica y la cantidad de crecimiento real fue menor que lo
que se predijo. En la prediccin del otro caso cuya prediccin no fue aceptable, el paciente no creci de la manera
como mostraba la prediccin.
A la vista de los resultados de esta pequea muestra el
mtodo de crecimiento arquial resulta vlido para predecir
el crecimiento mandibular, aunque las radiografas de carpo
pueden ayudar a mejorar la precisin de las predicciones.
El descubrimiento del crecimiento arquial de la

mandbula es una de las aportaciones de las que
Ricketts se encuentra ms satisfecho y que reitera
ms a menudo. Es, dentro de la prediccin de
crecimiento a largo plazo, uno de los elementos que
le sirve para predecir la forma y tamao futuros de
la mandbula del paciente en crecimiento. Este aspecto, como se reitera ms adelante, le permite
tomar decisiones clnicas de gran importancia; por
ejemplo, no hacer extracciones, que sin esta herramienta no podra.
JCO interviews
Sobre prediccin de crecimiento. Parte 1, 2, 3
On growth prediction. Part 1, 2, 3
Ricketts RM
J Clin Orthod 1975: 277-96, 340-62, 420-34
La prediccin de crecimiento es un tema controvertido, que

no siempre se comprende bien, se acepta y se interpreta de
la misma manera. El Dr. Ricketts representa el punto de vista
positivo de la prediccin de crecimiento. l ha sido pionero
en este tema y es una de las personas ms cualificadas para
comentar sobre el mismo.
HISTORIA DE LA PREDICCIN
Cul fue la motivacin para estimar o predecir con exactitud el crecimiento?
Proviene del estmulo que recib de uno de mis mentores, el
Dr. William Downs desde el ao 1947 a 1952. El Dr. Downs
estaba intentando seleccionar un grupo de medidas que
ayudase a sus estudiantes a explicar qu es lo que l estaba
viendo en la radiografa. Downs estaba leyendo el patrn
(de crecimiento) e intentaba anticipar en qu direccin creca
la cara del paciente, aunque se daba cuenta de que slo era
una corazonada. En aquel momento yo estaba realizando una
investigacin en la Universidad de Illinois sobre laminagra-
101
fas de la ATM y ayudaba a Downs en la clnica. El Dr.

Downs se dio cuenta de que yo tena una perspectiva exacta
y no distorsionada de la articulacin. Senta que la clave de
la expresin de la cara estaba de alguna manera en la ATM.
Por esta razn me invit a presentar sus investigaciones ante
la Reunin de la Fundacin Tweed en 1952 y all fue donde
present mi primera prediccin, aunque el verdadero creador de la idea fue el Dr. Downs. La prediccin consista en
estudiar los tipos de cara y sus caractersticas e imaginar
cmo esas observaciones junto a la tcnica de proyeccin
poda influir en el plan de tratamiento. Slo era una estimacin intuitiva aproximada. La prediccin a largo plazo llegara veinte aos ms tarde.
Cmo se recibieron estas ideas por sus colegas?
Hubo muchos problemas con la prediccin porque muchos
colegas incluso ni utilizaban la cefalometra en su prctica.
Yo estaba tratando con nuevos puntos y planos de referencia,
que se aadan a los tradicionales que tampoco eran del todo
conocidos. Imaginen lo complicado que era para la audiencia una presentacin como sta por primera vez; habitualmente mostraban rechazo.
En aquellos das prcticamente cualquier cambio se crea que
era por crecimiento, incluso durante el tratamiento. En ese
momento no se saba qu era crecimiento y qu era el efecto
del tratamiento. Como no se saba demasiado, los ortodoncistas tendan a rechazar las ideas que sonaban complicadas.
Hoy en da ms y ms ortodoncistas se dan cuenta de que la
cefalometra es una herramienta clnica con la que se puede
hacer un cierto juicio del futuro como esfuerzo para mejorar
el plan de tratamiento y examinar las posibilidades. Como ya
se reconoce que no todas las caras crecen igual, existe la
obligacin de hacer una cierta interpretacin sobre el comportamiento de un caso, en particular si se ha de realizar un
plan de tratamiento para ese individuo. Tras todos estos aos
de crticas yo contino haciendo estas predicciones. Una
indicacin de que hay una aceptacin en aumento de la idea
es que muchos autores y profesores ahora estn intentando
hacer predicciones. Pronto la discusin no ser si se puede
hacer o no, sino cul de ellos es el mejor mtodo. El reto real
es aplicar la prediccin al plan de tratamiento.
Una vez trazada la radiografa, cunto tarda un ortodoncista normal en completar una prediccin?
En los primeros tiempos necesitaba una hora para hacer el
trazado, hacer la proyeccin, arreglarla y calcular el anclaje.
Pero haca algunas trampas. Ms tarde, poda estimar los
valores y hacer los trazados a pulso. Finalmente, trazaba la
radiografa y diseaba el plan de tratamiento en quince o
veinte minutos. Pero no es bueno hacerlo cansado y nunca
encuentras el momento de hacerlo cuando ests muy ocupado. Por esta razn, finalmente imagin el hacer la prediccin
con ordenador y hecha por tcnicos, al igual que enviamos
modelos y retenedores a hacer al laboratorio. No se pueden
recomendar atajos al procedimiento de la prediccin. En la
primera publicacin de 1957 todos los colegas, incluido
Downs, dijeron que era demasiado complicado y que no era
prctico. Por esta razn se hizo un mtodo ms corto publicado en 1960.
PUNTOS CEFALOMTRICOS DE LA PREDICCIN DE CRECIMIENTO
De los puntos de referencia populares, cules son precisos
y consistentes?
El punto sella es fcil de ver y es tan fiable como cualquier
otro de la base craneal anterior, si uno confa en la base
craneal anterior como referencia. Con respecto al punto A no
se dispone de alternativa. ANS y PNS y el suelo nasal a veces
cambian de forma de acuerdo con el hecho de que las
289
cavidades nasales pueden ser asimtricas. El punto B es un

punto alveolar, as de claro, y responde al movimiento de los
incisivos inferiores. En la mandbula se dispone del punto
PM. Yo utilizo el plano basion-nasion como referencia basicraneal. La unin del foramen rotundum que est en la base
de las apfisis pterigoides con el gnation cefalomtrico crea
el eje central. Otro punto es el plano oclusal verdadero o
plano que pasa por la oclusin de los dientes posteriores.
Ha desarrollado otros puntos nuevos Xi, Eva, Murray.
Dganos cules son y por qu los desarroll.
Como Bjrk haba demostrado que el ngulo gonaco derivaba y que el borde inferior de la mandbula tena una reabsorcin remarcable, no se poda superponer ms sobre el plano
mandibular. En su lugar se pens en el punto Pm, all donde
retrocede la snfisis mandibular, porque los estudios con
implante mostraban un cambio mnimo. Para seleccionar un
punto posterior en la mandbula se empez a experimentar
trazando la bisectriz vertical y transversal de la rama para ver
si se encontraba un punto centroide de la rama. Lo llam el
punto Xi. Adems, la prolongacin del plano oclusal verdadero iba directamente al punto Xi. Se hicieron pruebas con
laminagrafas y se encontr que este punto era el centro de
rotacin de la mandbula. Una lnea desde el punto Pm hacia
atrs, hasta el punto Xi, representaba el cuerpo de la mandbula y se denomin corpus axis. Con estos descubrimientos
empec a entender las corazonadas que haba tenido previamente, que la mandbula no pareca crecer en trayectoria
recta, sino que se doblaba sobre el eje del cuerpo y el del
cndilo, y que se poda medir este doblez.
Cuando descubri el punto Xi y cogi confianza con los
hallazgos por ordenador, le espole a investigar ms?
S y se empezaron experimentos y a obtener datos con el
ordenador para establecer un patrn. Quedaba claro que la
mandbula creca con una forma de curva que se trazaba
desde suprapogonion (PM) hacia atrs a travs de un punto
entre el centro de la masa de la rama y el borde anterior de
la rama y en algn punto entre el proceso condilar y el
proceso coronoides. Al punto en el borde anterior en el centro
de la masa anterior le di el nombre de mi madre, Eva (punto
EV). Al punto donde el arco localizaba la escotadura sigmoidea lo llam punto Murray (punto MU) en honor a mi
padre.
La lnea basion-nasion es su referencia vital. El punto nasion
es slido y fiable?
La seleccin del plano Ba-N se hizo para buscar una mejor
referencia para el cndilo mandibular. El punto basion era
visible en las radiografas laterales de crneo y por eso
empec a utilizar el tringulo de la base craneal y posteriormente a relacionar el eje Y al plano Ba-N. Nasion representa
el punto que divide el neurocrneo y la cpsula nasal.
PREDICCIN A CORTO Y A LARGO PLAZO
Cul es la naturaleza de los esquemas de prediccin?
La prediccin a corto plazo o para el tiempo de tratamiento
se utiliza para planificar el anclaje. Es una proyeccin de las
lneas arquitecturales sobre el crneo y los maxilares sobre el
que se superponen los efectos del tratamiento. Este tipo de
prediccin es ms un diseo de tratamiento que una
prediccin, porque los cambios con la ortodoncia con mucho
eclipsan los del crecimiento esperado durante ese intervalo
de tiempo. Hay que tener en cuenta tres condiciones en esta
sntesis para separarlo del anlisis y lo que Holdaway
denomin VTO: la primera condicin es considerar el crecimiento natural del individuo para el curso de tratamiento (de
2 a 3 aos). En segundo lugar, la probable rotacin fisiolgica
de la mandbula resultante de la mecnica. El tercer factor se
preocupa de los objetivos en el movimiento de los dientes
anteriores. No han cambiado los mtodos originales de anticipacin de cambios que se publicaron en 1950. Cuando se
superponen las referencias, se pueden determinar las necesidades de cada caso individualmente en trminos de anclaje
o de movimiento dentario.
La prediccin a largo plazo es otro asunto. Tras un perodo
de tiempo, pasado el tratamiento, se experimenta un rebote
natural y una recuperacin fisiolgica. Muchos ortodoncistas
no estarn de acuerdo, pero parece que esta vuelta fisiolgica
natural hace volver al patrn.
Por qu el ortodoncista ha de preocuparse de si los cambios
favorables ocurren por el tratamiento de ortodoncia o por el
crecimiento? Cmo utiliza actualmente el diseo de tratamiento y la prediccin de madurez a largo plazo?
El diseo del tratamiento con el crecimiento es la idea
original que empez con todo este asunto de la prediccin.
El diseo del tratamiento se empieza con un anlisis morfolgico descriptivo. Con o sin crecimiento cualquier esquema
cefalomtrico slo es una caracterizacin del individuo y no
ms. Se puede alcanzar una mejor comprensin. El tener
mejores referencias y mediciones ms completas permiten un
mejor interpretacin y pronstico, pero todava dependen de
la interpretacin de un grupo de nmeros. Tambin analizamos forma y tamao de arcada y los correlacionamos con los
trazados frontal y lateral.
Si consideramos una maloclusin en un adulto, sin crecimiento, la gente no entiende que la prediccin es justamente tan importante aqu como en un paciente en crecimiento,
porque se hace un nuevo trazado para incluir las necesidades
del paciente basadas en los objetivos, lo que proporciona el
resultado probable y que ha de valorarse antes de tomar
cualquier decisin de tratamiento ltima. La cantidad de
movimiento necesario se utiliza para calcular el anclaje. Por
lo tanto, se puede trazar un plan de tratamiento ordenado y
definitivo basado en los requisitos vistos en el set-up cefalomtrico.
Si tenemos un paciente en crecimiento con posibilidad de
tratamiento ortopdico, el ortodoncista al estimular o inhibir
crecimiento tiene una comprensin de la mejor ruta biolgica
para corregir la maloclusin. Esto le facilita el trabajo. La
esencia de la prediccin es para planificar el anclaje y
visualizar el resultado final antes de empezar. El ortodoncista
ha de empezar con el final en mente para ser eficiente y
perfectamente comprensible.
APLICACIN DE LA PREDICCIN
Es ms exacto prediciendo los tejidos duros que los blandos?
Se puede predecir la punta de la nariz incluso a largo plazo.
Se puede predecir la posicin de la espina nasal anterior que
es la base esqueltica de la nariz. Si se toma el plano palatino
antes y despus de tratamiento, se superpone en ANS y se da
un valor arbitrario de 1 mm por ao. Es extraordinario cmo
con frecuencia puedes predecir la punta de la nariz con
exactitud. Incluso puedes predecir su forma.
Los nios y nias crecen en brotes ms que de forma
continuada?
La forma de crecer los nios es variable, tanto pueden crecer
ms un ao que otro como ir creciendo lentamente y entonces
hacer un brote como otros nios que tienen un crecimiento
mantenido. Los datos originales no muestran diferencias remarcables entre nios y nias en la edad de denticin mixta.
Hay diferencias antes y despus. Las nias tienen el parn de
su pico de crecimiento hacia los 14,5 aos. Los chicos
acaban de tener crecimiento hacia los 19 aos. El brote de
crecimiento preescolar, aproximadamente ente los 4 y los
siete aos, es el brote ms grande, constante y metdico de
que se dispone.
102
290
Revista de revistas
La prediccin de crecimiento da seguridad para decidir

extracciones seriadas?
Lo hace infinitamente mucho ms segura. No me lo planteo
sin una prediccin a largo plazo. Tomando domo base esta
prediccin hago muchas menos extracciones seriadas porque
con arcos utility y quadhelix muchos pacientes se convierten
en no extracciones.
Bajo qu circunstancias se enuclean terceros molares en
nios pequeos?
Con una prediccin a largo plazo se proyecta la mandbula
del nio hasta su madurez. En la prediccin se incluyen el
plano oclusal y la posicin erupcionada del primer molar
inferior. Esto significa que se puede saber con una relativa
seguridad el espacio que habr disponible por detrs del
primer molar.
Qu es lo que busca en los casos de mordida abierta en la
prediccin?
En primer lugar lesin de la cabeza condilar. El paciente con
un cndilo daado tiende a crecer verticalmente y el mentn
retroceder despus. En segundo lugar un problema obstructivo respiratorio. En tercer lugar un componente gentico
vertical. Por ltimo un umbral de dolor bajo y un fallo
continuado en mantener la mandbula cerrada, lo que contribuye a la rotacin mandibular negativa.
Cmo interpretar una cabeza de cndilo daada?
Si la inclinacin anterior del cndilo est aplanada y el
cuello del cndilo es corto y doblado hacia atrs, esto es
evidencia de un cndilo daado y se puede observar en una
radiografa lateral si se tiene la disciplina de buscarlo. Si el
crecimiento del cndilo daado est inhibido, el proceso
coronoides contina creciendo pero no el cndilo. Este
crecimiento diferencial causa que el mentn se mueva hacia
abajo y atrs y que la mordida se abra progresivamente. Los
ortodoncistas tienen la tendencia a creer que el patrn
vertical siempre es gentico. Y si no miran a la lengua como
la culpable. Pero puede ser una lesin del cndilo y esto es
un fenmeno ambiental. El truco es un diagnstico correcto.
Tomar una radiografa con boca abierta u obtener una laminagrafa y observar la cabeza y el cuello del cndilo.
La prediccin de crecimiento difiere en los diversos tipos
de maloclusin?
Aunque hay tendencias menores que existen en ciertas maloclusiones, la esencia de todo el proceso es que t predices a
partir de las caractersticas esquelticas, musculares y neurales del individuo y no a partir del tipo de maloclusin.
COMO CONCLUSIN
Definira de nuevo lo que quiere decir con prediccin?
Estimacin de crecimiento implica un buen grado de conjetura. Prediccin implica tomar una decisin basada en experiencias previas en similares circunstancias. En la prediccin
a corto plazo, que denomino diseo de tratamiento, el
crecimiento es slo una pequea parte del total, se incorporan los cambios dentales fisiolgicos que t esperas llevar a
cabo con el tratamiento. Si ese planteamiento cumple tus
objetivos de tratamiento y preparas la mecnica de acuerdo
con eso, entonces la ejecucin del plan es la prediccin! Su
precisin se haca difcil de medir en el pasado debido a que
es una medida del trabajo con la aparatologa en lugar de
una valoracin del crecimiento nicamente. Esto significa
que t debes conocer cul ser el crecimiento normal dentro
de un rango de variacin normal, cules son tus objetivos de
tratamiento y qu es lo que conseguirn tus aparatologas. Un
plan de tratamiento debe incluir todo esto con el fin de tratar
al paciente de forma individual. El objetivo es predecir el
futuro para dominar lo desconocido y escapar de la esclavitud de la perplejidad.
103
Este resumen de tres entrevistas realizadas en la

revista JCO tiene un valor diferente al resumen de
un artculo cientfico, y se coloca al final del apartado de prediccin de crecimiento porque complementa a los artculos anteriores. La entrevista permite conocer el pensamiento del Dr Ricketts de forma
diferente, con un anecdotario, con opiniones clnicas, con aclaraciones sobre conceptos complejos.
Algunas de las respuestas de la entrevista son puras
ancdotas que, para quien no conozca bien al
personaje, ayudan a tener una mejor perspectiva
personal y profesional. Este anecdotario, especialmente al principio de la entrevista, es una manera
curiosa, explicada por l mismo, de conocer sus
orgenes como profesional inquieto. O, por ejemplo,
de saber el peculiar origen del nombre de algunos de los puntos cefalomtricos mandibulares que
utiliza para realizar el crecimiento arquial de la
mandbula, como son los puntos EVA y Mu.
Ricketts se reafirma en su conviccin, que en la
actualidad todava no tiene una aprobacin generalizada, de que la mejor manera de tratar un paciente
empieza estudindolo con mucho detalle y visualizando el resultado final antes de empezar con una
prediccin a corto plazo. Lo estamos haciendo de
rutina en los pacientes de ciruga ortogntica, por
qu no ayudarnos de esta herramienta en los casos
de ortodoncia convencionales?
Es interesante, tambin, el nfasis que pone en distinguir la prediccin a corto y a largo plazo. Son herramientas de diagnstico muy interesantes. La prediccin a corto plazo es realmente un set-up cefalomtrico en el que introducimos el tratamiento que precisa
el paciente, son slo unos dos aos de tratamiento, de
crecimiento. Pero la prediccin a largo plazo nos
mostrar al paciente al cabo de unos aos, y esto nos
dar una perspectiva nueva, sobre todo de lo que no
debemos hacerle al paciente, por ejemplo extracciones. La fiabilidad de la previsin en la mayora de los
casos, como indica Ricketts, es aceptable.
ESTTICA
Se resumen a continuacin los artculos en que se
describen el comps para establecer la proporcin
urica, un instrumento muy ingenioso de uso clnico
y los fundamentos y el significado clnico que tienen
las proporciones uricas aplicadas a los pacientes
de ortodoncia. Son dos trabajos que tienen muchas
explicaciones comunes, por lo que el segundo artculo
(The golden divider) aparece ms resumido.
291
El significado biolgico de la proporcin divina y de las

series de nmeros de Fibonacci
The biologic significance of the divine proportion and
Fibonacci series
Am J Orthod 1982; 81 (5): 351-70
La percepcin de la belleza no est en la parte cognitiva del

cerebro (neocrtex) sino en una parte ms primitiva, subconsciente del cerebro, el sistema lmbico. Aunque en la apreciacin de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y de
experiencia previa, la mente humana capta de forma inconsciente el atractivo de las proporciones que estn en armona.
Esta armona en las proporciones se conoce por lo menos
desde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitectura
desde los griegos, y se conoce como proporcin urica. El
famoso escultor griego Phidias (Fidias) la utiliz para sus
trabajos, de forma que esta proporcin en su honor se llama
phi (cuyo smbolo en griego es ). Esta es una proporcin de
1,618 y su recproca 0,618. Los nmeros de Fibonacci (Fillius
Bonacci, autor del siglo XIII) expresan precisamente la misma
relacin. Este autor observ que los nmeros (del sistema
numrico indoarbigo) empezando por el 0, el 1, el 2, 3, 5,
8, 13, 21, 34, 55, 89, 144... siguen una progresin de forma
que el ltimo nmero es el resultado de la suma de los dos
anteriores. Cuando se llega a este nivel cada nueva suma es
precisamente 1,618 veces el nmero anterior y esta relacin
contina hasta el infinito. Esta relacin de nmeros nica se
aplica a la biologa. Adems, la proporcin phi se relaciona
con tantos aspectos de la belleza que Kepler en el siglo XVII
lo llam la proporcin divina.
Las formas de la naturaleza ms primitivas como los caracoles tienen una forma espiral logartmica que se puede construir conectando con una lnea suave las esquinas de tringulos issceles. Estos tringulos se construyen con proporciones
uricas. Las flores, por ejemplo, tienen 3, 5, 8, 1, ... ptalos
que ilustran los nmeros Fibonacci. Otro ejemplo de la
aplicacin de esta relacin a la naturaleza es que la relacin
entre la longitud de una falange con otra de los dedos sigue
una relacin . Cuando se estudia el cuerpo, toda su longitud
puede fragmentarse en proporciones uricas.
Con estas ideas en mente resulta natural examinar las caras
para encontrar relaciones . El propsito del artculo es el de
mostrar la aplicacin de estos principios bsicos matemticos
y geomtricos a la morfologa normal de las estructuras
involucradas habitualmente en ortodoncia y odontologa.
Se han medido los dientes sobre modelos de yeso de sujetos
con oclusiones normales, fotos frontales de cara de modelos
publicitarias y variables dentales y esquelticas sobre telerradiografas laterales y frontales.
Sobre este material, en sentido transversal, por ejemplo, la
anchura de la nariz tiene una relacin urica con la de la boca;
a su vez la de los ojos es urica con la boca, lo que hace que
la distancia entre los cantos externos de los ojos sean 2 a la
anchura de la nariz; o que la anchura facial temporal al nivel
de las cejas sea urica con la de los ojos, lo que hace que la
amplitud de la cara sea 3 la de la nariz.
En altura tambin se observan proporciones uricas, por
ejemplo: de triquion al canto ocular tiene un valor 1,0 y de
canto ocular a menton un valor 1,618 o ; al revs, de
menton a ala de nariz es 1,0 y de nariz a triquion es urica;
de canto ocular a ala de la nariz es 1,0 y de nariz a menton
es 1,618.
En la denticin se encuentran asimismo proporciones divinas.
Se demuestran relaciones de proporcin divina entre la amplitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centrales
superiores, laterales superiores con centrales superiores, la
amplitud de los bicspides superiores con la de los laterales
superiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones.

Existe tambin una relacin de proporcin divina entre la
amplitud entre incisivos inferiores y la distancia intercanina
superior, o entre la amplitud por mesial a los segundos
molares y la distancia intercanina, lo que ayuda a valorar la
forma de la arcada o la distancia por distal de caninos
inferiores con la de primeros molares inferiores.
Sobre una muestra de 32 radiografas de peruanos varones
adultos con oclusiones ideales normales se hicieron las composiciones por ordenador. En las mediciones cefalomtricas
se encuentra, entre otras relaciones: el corpus axis mandibular es (1,618) el eje del cndilo (1,0). La longitud de la base
craneal anterior (SN) es con la de la base craneal posterior
(S Ba). La longitud de cc a Na es a la longitud de cc a
articulare. La longitud del paladar duro (ANS-PNS) es a la
profundidad de la nasofaringe. La altura vertical del punto A
a Pm es a la distancia de A al plano de Frankfort. La altura
del borde incisal del incisivo inferior desde Pm es a la
distancia del borde incisal al punto A.
Todas estas investigaciones aportaron relaciones tiles para la
odontologa y la ortodoncia y la ciruga ortogntica. El
estudio sugiere con firmeza que la esttica puede hacerse
cientficamente ms que basarse en percepciones subjetivas
como en el pasado.
El comps de la proporcin urica

The golden divider
J Clin Orthod 1981: 752-9
El comps de la proporcin urica es un instrumento que

se puede utilizar para el anlisis morfolgico de los dientes,
el esqueleto y los tejidos blandos de la cara. Se basa en el
segmento urico o proporcin divina. A medida que se
abre el comps se observa que se puede medir proporcionalmente un lado corto y otro ms largo. El lado largo es 1,618
veces el lado corto y la longitud del lado corto es 0,618 la
del largo. Por su parte el lado largo es 0,618 de la longitud
de toda la medicin externa. La relacin urica (1:1,618) se
llama phi y tiene el smbolo griego . Esta relacin se basa en
las leyes subyacentes de la matemtica, la geometra y la
fsica.
El uso de este instrumento tiene aplicacin sobre los valores
estticos porque muchas relaciones que son bellas o agradables al ojo humano o para la mente humana siguen estas
proporciones. Pero de mayor significacin son las implicaciones biolgicas, ya que muchas cosas en la naturaleza siguen
el principio de proporcionalidad del segmento urico, el
tringulo urico y el rectngulo urico. La proporcin est
ligada al crecimiento y se relaciona con la funcin ptima.
De aqu que se pueda utilizar para el anlisis de la armona
y equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamiento sobre las relaciones entre los dientes, los huesos y los
tejidos blandos para todas las ramas de la odontologa y de
la ciruga maxilofacial y esttica.
En la prctica de la ortodoncia actual la valoracin

de la cara en formato clnico se complementa con
una cuantificacin numrica tanto en la cara como
en las radiografas. Se pretende conocer exactamente dnde est el problema esqueltico, dental y de
tejidos blandos. Pero no hace tantos aos que la
104
292
Revista de revistas
valoracin de una cara, incluso de la susceptible de

ciruga ortogntica, se llevaba a cabo de forma
menos precisa, ms aproximada. En estos artculos
de principios de los aos ochenta Ricketts lleva al
terreno de lo numrico, de lo concreto, las proporciones de la cara, de la esttica facial y dental,
porque, como indica en su artculo, se pretende
valorar la esttica desde un punto de vista ms
cientfico y menos basado en percepciones subjetivas. Sabiendo dnde est la desproporcin, el desequilibrio, ese problema se puede tratar. Y lo importante es que este examen tiene valor para todos los
profesionales, desde el dentista general, prostodoncista, ortodoncista... hasta el cirujano plstico y maxilofacial. Ricketts sugiere que con el uso del comps
urico estas valoraciones se pueden hacer directamente sobre la cara y ayudar al diagnstico del paciente.
Estos artculos, adems de aportar una manera para
cuantificar los problemas estticos y de un instrumento para hacerlo, tienen otro aspecto de inters
de conocimiento general no ortodncico. Ricketts
va ms all de lo estrictamente profesional al explicar el fundamento de la proporcin urica o divina
y de la progresin numrica descrita por Fillius
Bonacci, de que esta relacin, de valor 1,618, es
una constante en las proporciones de nuestro cuerpo, de todo lo que forma parte de la naturaleza al
fin y al cabo. Son cuestiones que pueden estar
sujetas a diferentes interpretaciones, pero que indican
que existe un orden general de todas las cosas. Y
an ms, todo esto explicado de manera entretenida, comprensible, que lo hace una lectura entretenida.
TCNICA DE TRATAMIENTO
BIOPROGRESIVA
Este es uno de los aspectos ms conocidos y populares del Dr. Ricketts. Su tcnica ha tenido una
difusin muy importante, aunque irregular por todo
el mundo, y en Espaa y en Francia ha tenido y
tiene un gran predicamento. En este campo, como
en otros, su aportacin ha sido pionera.
Tratamiento bioprogresivo como respuesta a las
necesidades ortodncicas. Parte I y II
Bioprogressive therapy as an answer to orthodontic needs.
Part I-II
Am J Orthod 1976; 70: 241-68/359-97
El propsito de este artculo, presentado en dos partes, es el

de dar a conocer algunos de los estudios que han llevado al
desarrollo de un rgimen de tratamiento ortodncico que se
ha denominado terapia bioprogresiva. La tcnica se denomina as porque se puede ir enbandando de forma progresiva y
105
se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada

caso en un orden secuencial. Para aplicar todas las recomendaciones propuestas han de emplearse predicciones mecnicas, fisiolgicas y de crecimiento.
Desarrollos tericos. Este mtodo se puede considerar como
una evolucin de la tcnica de arco de canto junto a la
incorporacin de ciertas caractersticas de la tcnica de
fuerzas ligeras.
El empleo de la tcnica, de las variantes y de la evolucin de
la tcnica de arco de canto y el estudio de la aplicacin de las
fuerzas a partir del estudio clsico de Storey y Smith en 1952,
junto a investigaciones propias, condujo al desarrollo de la
terapia bioprogresiva.
Aparatologa. La creacin y uso de bandas preformadas
permiti reducir extraordinariamente el tiempo de silln. El
alineamiento de los bordes de las bandas y de los rebordes
marginales consegua crear una lnea de oclusin que permita un abordaje del caso con un arco recto excepto el torque
bucal inferior y las dobleces de primer orden. Las brackets
gemelares de .018 x .030", evolucin de las diseadas por el
Dr. Steiner, eran ms eficientes que las simples con aletas de
rotacin y permitan un mejor control en todos los movimientos.
Prescripciones bioprogresivas. Existen tres combinaciones:
1) Prescripcin bioprogresiva estndar en la que se incorpora
torque y angulacin en los incisivos superiores y en los
cuatro caninos de la siguiente manera: Segundo orden: todas
las bandas tienen brackets paralelas al margen de la banda
excepto el incisivo lateral superior (8 a distal), canino superior e inferior (5 a distal) y primer molar inferior (5 a distal).
Tercer orden: central superior 22, lateral superior 14, canino superior e inferior 7. El torque de 22 de los centrales
superiores se planific para evitar la inclinacin anterior de
las races y para sobrecorregir el ngulo interincisal y hacerlo
ms estable. El torque radicular de los caninos se introdujo
tras diversos estudios que evidenciaban que con torque 0
muchos casos aparecan con recesiones gingivales y races
demasiado prominentes.
2) Prescripcin con torque completo en la que se aadi
torque en los sectores bucales inferiores junto a rotacin en
los tubos de los molares inferiores. En las telerradiografas
frontales, por su parte, se observ que en las oclusiones
normales los dientes posteriores inferiores tenan un torque
progresivo que empezaba en el segundo premolar (con una
inclinacin promedio de 14) y de 22 para el molar.
3) Prescripcin con triple control en la que se incorporaron
las compensaciones para los movimientos de primer orden y
la rotacin del molar superior. Los ajustes de primer orden
eran dobleces de 0,6 mm de promedio.
Estas variantes vienen a indicar que el plan de tratamiento
individual es necesario antes de que el ortodoncista se
preocupe sobre qu tipo de kit de bandas ha de emplear.
Segundos molares. En la mayora de los casos los segundos
molares inferiores deben ser embandados, aunque no siempre es necesario. Con la prescripcin bioprogresiva se puede
incorporar el segundo molar al arco si erupciona, como
sucede a menudo, ya avanzado el tratamiento. Se coloca una
banda en el molar y con un seccional desde segundo tubo
del primer molar se desrota y nivela.
En el acabado de los casos la oclusin final del segundo
molar superior es importante, pues la cspide mesiopalatina
puede ser interferente. Pero en la mayora de los casos el
segundo molar superior no llega hasta su oclusin normal
hasta muy tarde y, por tanto, es rara la necesidad de embandarlo, slo en mordidas cruzadas y en Clases III. En la
mayora de los casos este molar se coloca en su sitio por si
mismo. La excepcin es cuando existe un tercer molar impactado. En estos casos es necesaria la extraccin del cordal.
293
Tambin, si se han de emplear elsticos de Clase II la

inclinacin del plano oclusal puede intruir el primer molar
superior y entonces se aconseja embandar el segundo
molar superior de rutina.
Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicacin de
fuerzas. Con arcos y seccionales preformados por protsicos
antes de la visita u obtenidos comercialmente, el profesional
tiene un control estndar, tiene una mejor comprensin de
las fuerzas que aplica y es ms consistente con su activacin.
Por medio de estos elementos el tratamiento es ms eficiente
y se lleva a cabo con tejidos ms sanos, porque los valores de
fuerza estn calculados en su diseo.
En el sistema bioprogresivo el tamao de los arcos est
organizado. Para seleccionar el arco para un paciente se
mide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto en
el lado opuesto. Las amplitudes de los arcos tienen un
nmero de referencia. El sistema est estandarizado de forma
que el mismo nmero de arco para cada individuo se puede
utilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamao en
los cinco diferentes tipos de arco que se proporcionan.
Arco ideal. Los arcos superior e inferior estn coordinados,
siendo el inferior el de referencia. El arco ideal se comercializa preformado y con dobleces de primer orden. El arco
ideal se emplea para el alineamiento final y para dar forma
a la arcada. Se caracteriza por un aplanamiento del rea
canina y un offset por distal del canino para el primer
premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los
molares. Con la prescripcin de triple control estas dobleces
se han eliminado.
Arco utility. Es un arco para el inicio del tratamiento pero se
puede emplear en cualquier fase del mismo.
Arco de doble delta. Se usa para integrar los segmentos
anterior y posteriores o para el cierre de espacios tras un
tratamiento con arcos seccionales.
Arco con loop vertical cerrado (de torque). Se usa para el
cierre de espacios, pero si se coloca invertido en la arcada
maxilar es muy eficiente para dar torque adems del cierre de
espacios de los incisivos superiores.
Arco de acabado (con loops horizontales). Confeccionado en
alambre de .018 x .022" se usa para cerrar espacios, dar
torque, controlar la forma de arcada y sobretratar durante el
proceso de descementado progresivo de las bandas.
Arcos seccionales prefabricados. Se dispone de arco retractor
de caninos maxilares y de caninos mandibulares, arcos seccionales ideales para segmentos posteriores, arcos seccionales de intrusin o de enderezamiento, arcos seccionales de
asas en T seriadas, y arcos seccionales con loop en hlice
horizontal.
Otros aparatos prefabricados auxiliares. En la tcnica se
utiliza arco extraoral soldado con lser y recubierto de
plstico, quad-helix, lip-bumper y barra de retencin lingual
de 34 a 44 hecha en Elgiloy azul de .038".
Desarrollo en teora de las posibilidades bioprogresivas. A
partir de los aos cincuenta se confirm la observacin de
que la traccin extraoral aplicada a los molares superiores
poda tener un efecto esqueltico al nivel del tercio medio de
la cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar,
que era lo que se crea anteriormente. Con esta opcin era
posible una nueva perspectiva de tratamiento desde el punto
de vista mecnico.
La posibilidad de intrusin dental se confirm al buscar un
mtodo para mantener el primer molar recto en las fases de
retraccin de caninos en los casos de extracciones. Se pens
en utilizar los incisivos inferiores como anclaje de los molares si se poda disear un arco que conectase ambos sectores
de la arcada. As naci la terapia con arco utility, denominado de esta manera porque se observ que poda tener un uso
amplio en la tcnica. Se dise un doble tubo para el molar

inferior y con el arco utility se podan intruir los incisivos
inferiores en los casos de sobremordidas aumentadas.
Al mismo tiempo se redujo el calibre del arco a .016 x .016
y se emple el Elgiloy azul, lo que permita un control
tridimensional constante, especialmente desde el principio
del tratamiento, con fuerzas controladas. El Elgiloy amarillo
de .016 x .016 y el de .016 x .022 se emplea para el
detallado final del tratamiento.
El uso de arcos seccionales se estandariz cuando se observ
tambin que aparecan problemas con el uso de arcos continuos. Muchos dientes quedaban bloqueados cuando se
aplicaban arcos continuos. Por esta razn se buscaron tcnicas que permitieran trabajar los dientes en segmentos durante
las primeras fase de tratamiento. Ms tarde, en la evolucin
del tratamiento, el arco de doble delta nivelaba e integraba
los segmentos de la arcada.
Consideraciones de anclaje. La traccin extraoral (o anclaje
esqueltico) tiene un papel en el diseo del anclaje. El
clculo de las necesidades de anclaje est relacionado con
dos factores esquelticos: la mandbula con el punto Pm y el
maxilar con el punto A. Cuando se determina la necesidad de
movimiento del incisivo inferior, el clculo empieza con la
cantidad de cambio ortopdico deseado en el punto A o
cambio de la convexidad y, por tanto, se determina si la
traccin extraoral es necesaria. En los pacientes en crecimiento hay que prever el cambio en la convexidad por el
crecimiento mandibular, lo que obliga a una estimacin del
crecimiento hasta la madurez en forma de set-up cefalomtrico.
Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores en
el anclaje dental. El crecimiento natural es la base de la
planificacin, y por eso se precisa una prediccin de crecimiento y una visualizacin de los objetivos de tratamiento.
Factores que retroalimentan la informacin en la planificacin. Para establecer el plan de anclaje se han de conectar
los cambios por crecimiento, fisiolgicos, ortopdicos y por
la integracin de las arcadas.
El efecto que puede tener la musculatura es otro de los
factores a tener en cuenta en el anclaje. El estudio del efecto
de los msculos del complejo labiolingual y del bucolingual
permitieron observar que el labio inferior, por s solo, poda
mover el molar inferior a distal seguido de la deriva espontnea de los premolares inferiores. Este uso de la musculatura
se reconoce tambin para las frulas y retenedores y para el
uso de posicionadores y de activadores.
El hueso compacto no slo ofrece resistencia al movimiento
dentario sino que, por el contrario, se puede utilizar como
anclaje. El anclaje cortical es efectivo cuando a los molares
inferiores se les da un torque radicular vestibular y adems se
expande ligeramente el arco.
Una de las virtudes de la tcnica bioprogresiva es que la
estandarizacin completa no es el objetivo final. Se ha
desarrollado un cuerpo de principios, pero el ortodoncista
todava est al mando porque la preparacin del anclaje, las
diferencias entre extraccin y no extraccin y las variaciones
en la forma de arcada hacen que el uso de un arco recto de
forma absoluta sea errneo.
La aparatologa y la aplicacin clnica de la tcnica

bioprogresiva han sido punto de partida de la actuacin teraputica actual en tres grandes campos: la
estandarizacin de la aparatologa fija, el uso de
106
294
Revista de revistas
arcos prefabricados y la divisin de los tratamientos

en fases.
Actualmente sera impensable no contar con un
surtido de bandas y brackets con las mismas caractersticas. Ricketts al popularizar su tcnica lo difunde a todo el mundo. Las brackets preajustadas (con
angulacin y torque) son tambin de uso general. La
informacin que contienen estas brackets la va
modificando a partir de la evolucin de las necesidades que observa en el mercado y en la competencia. As, de la prescripcin estndar, que sigue
siendo la preferida de muchos profesionales, evoluciona hasta la de triple control. A partir de estas
aportaciones, con modificaciones que en ocasiones
parecen de puro maquillaje, otros autores han popularizado sus tcnicas. Con todo, Ricketts advierte
que, a pesar de toda la informacin contenida en la
aparatologa, el ortodoncista todava est al mando. Los casos no se acaban con un arco recto en
muchas ocasiones.
Los arcos prefabricados son una aportacin igualmente interesante, porque cada momento del tratamiento necesita sus arcos. En una poca en que no
se dispona de alambres tan flexibles y con memoria
de forma como en la actualidad, los diferentes
alambres propuestos y comercializados a partir de
sus artculos y cursos permitan estandarizar los
tratamientos. Adems, al ser elementos prefabricados, no de confeccin al lado del silln, su respuesta
en cuanto a los niveles de fuerza que ejercan era
ms previsible. Una vez ms, ayudaban al profesional a trabajar mejor y a hacerlo con el mximo
respeto por los dientes y el tejido periodontal. Los
arcos preformados permitan tambin establecer unas
fases que facilitaban el desarrollo del tratamiento.
TRATAMIENTOS TEMPRANOS
JCO/interviews
Sobre tratamiento temprano
On early treatment
Ricketts RM
J Clin Orthod 1979: 23-38/115-27/180-99
TERMINOLOGA
Qu significa el trmino tratamiento temprano?
Las etiquetas para las diferentes fases de tratamiento se hacen
confusas, por ello, y con fines didcticos y de organizacin,
se divide el tratamiento en cuatro fases (las dos ltimas no
son tratamiento temprano): La primera fase de tratamiento
la llamo preventiva. Son procedimientos que mitigarn la
gravedad de la maloclusin o que incluso pueden prever el
que se desarrolle ms adelante en denticin permanente. El
107
primer abordaje del tratamiento temprano es en la denticin primaria e incluso antes. La segunda fase es en denticin
mixta, lo que se conoce como interceptiva. El profesional
intercepta el desarrollo o erupcin de los dientes durante la
transicin de denticin mixta a la permanente. La tercera fase
es correctiva y es en la que se utilizan aparatos multibandas. La ltima fase es la de rehabilitacin y se aplica a los
adultos.
Comente con ms detalle la definicin de ortodoncia interceptiva.
Es la intercepcin de la alteracin en el desarrollo de la
oclusin permanente. En la denticin mixta se dirige particularmente a crear espacio para la erupcin de los dientes
permanentes o a la alteracin esqueltica de las bases seas.
EDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
Considera la edad cronolgica decisiva o mide la edad
dental basndose en los niveles eruptivos de los dientes?
Trato de utilizar todas las posibilidades y debo confesar que
en todos estos aos la edad cronolgica ha funcionado
bastante bien en la mayora de los pacientes. Si se utiliza un
margen de 6 meses con la edad cronolgica se cubre al
70% de la poblacin. El uso de radiografas de carpo aumenta la prediccin 6 meses en el 90% de los casos. La
erupcin dental es ms una consideracin mecnica.
Qu edad tiene su paciente ms joven?
Como regla no trato nios hasta que no han erupcionado los
segundos molares temporales. Estos dientes erupcionarn
alrededor de los 2 aos y su raz estar formada a los 3 aos.
Pero hay otro factor que influye y es el que tiene que ver con
el control y manejo clnico del paciente muy joven. Tiene
sentido esperar, por lo menos, hasta los cuatro o cinco aos,
a menos que sea un fisurado palatino.
Qu tipo de registros toma cuando empieza un tratamiento
en estos pacientes jvenes?
Todos los registros que tomo en cualquier otro paciente.
Telerradiografa lateral y frontal, laminagrafas en ambos
lados, panormica y fotografas. El error en el diagnstico y
pronstico a esta edad es uno de los grandes errores que
puede cometer un ortodoncista. Esto es ms importante,
porque el profesional debe anticipar el crecimiento y el
desarrollo de los maxilares.
PREDICCIN DE CRECIMIENTO
La prediccin o estimacin de crecimiento es una parte
esencial de su diagnstico para el tratamiento temprano?
La prediccin de crecimiento me influye mucho en la toma
de decisiones. Me pregunto cmo puede alguien saber qu
tamao de arco necesitar o cunto espacio tendr disponible para los dientes hasta que no se realiza una estimacin
del tamao y forma que tendr en el futuro?
Las predicciones de crecimiento para tratamientos tempranos divididas en a corto y a largo plazo incluyen la denticin
mixta y la permanente?
S. Slo desde el ao 1971 puedo hablar verdaderamente de
prediccin de crecimiento (a largo plazo). Estoy convencido de que a edad temprana se puede determinar, dentro de
unos lmites prcticos, el futuro tamao y forma de los
maxilares del paciente. La prediccin a corto plazo se plante alrededor de 1950 y tena una proyeccin de slo dos
aos en la que se calculaba el promedio de crecimiento. Le
aadimos los efectos del tratamiento y la autorrotacin causada por la apertura de la mordida o por la extrusin de
dientes a llevar elsticos intermaxilares. Se aadi tambin el
movimiento dental requerido para corregir la maloclusin.
Por ltimo, se determin el cambio resultante en los labios y
el tejido blando.
295
En realidad, una prediccin a corto plazo de un paciente con

una maloclusin a tratar era ms una prediccin de si se
podan o no mover los dientes y de decidir dnde necesitaban colocarse los dientes ms que una prediccin de crecimiento. En otras palabras, la prediccin a corto plazo no era
ms que un set-up cefalomtrico.
En denticin mixta o incluso antes es cuando verdaderamente
la prediccin a largo plazo es til.
Sugiere que todos los patrones de crecimiento, buenos o
malos, son candidatos a tratamiento temprano?
La variacin es tan grande que considero que todos los
patrones de crecimiento requieren una prediccin de crecimiento en una fase temprana. Cualquier paciente que se
presenta en mi consulta se estudia, afortunadamente, con
ordenador. Este es el mejor servicio que puedo proporcionar
a mis pacientes para obtener los mejores juicios para el
tratamiento.
FUNCIN DE LAS VAS AREAS
Existe una preocupacin creciente acerca de la funcin de la
va area nasal. Puede tener relacin con el tratamiento
temprano? Una intervencin ortodncica a este nivel puede
tener un efecto duradero?
S! Desde el punto de vista ambiental la funcin respiratoria
ha sido el factor clnico ms olvidado en la ortodoncia
clnica. La influencia de los conceptos de dominancia gentica de los aos treinta y cuarenta y la conviccin de que
apenas exista posibilidad de alteracin esqueltica, llevaron
a la idea de slo tratar dientes en lugar de la cara del
paciente en su conjunto.
No podemos separar biolgicamente las funciones de masticacin y respiracin, porque estn relacionadas por el mismo
grupo de msculos y el mismo grupo de trayectos nerviosos.
Cuando observamos la falta de funcin de la nariz sabemos
que puede haber una inhibicin del crecimiento. Harvold lo
demostr en sus experimentos con monos. Por eso la cavidad
nasal debe recibir nuestra atencin mucho ms que antes. La
mejor manera de empezar es tomando telerradiografas frontales de rutina y mirar la simetra de la cavidad nasal. La tele
frontal demuestra el efecto de la adenoidectoma, de la
expansin palatina y de la traccin extraoral ortopdica.
En los casos de microrrinodisplasia, trmino que tomo del Dr.
Bimler de Wiesbaden, Alemania, la inclinacin del paladar se
elevar frecuentemente por su parte anterior, ya que se ha
detenido su crecimiento vertical. La falta de funcin de la
nariz parece sostener o evitar el descenso del paladar. Tambin se puede ver una inhibicin palatina como resultado de
hbito de succin de dedo intenso. El descubrimiento posterior de que se poda alterar el paladar con la traccin
extraoral cervical me hizo decir en mis clases no pienses en
los dientes, piensa en los maxilares. Vemos que la traccin
extraoral hace la accin opuesta, mueve el paladar hacia
abajo y lo inclina hacia atrs y corrige la maloclusin sin
mover para nada los dientes. Tambin podemos variar permanentemente al paciente con la microrrino por funcin
respiratoria anormal si conseguimos que el paciente respire
normalmente.
Hay algn otro impedimento funcional que cause maloclusin en denticin mixta?
S. Puedes tener una mordida cruzada por la succin de
dedo. El maxilar se estrecha y la mandbula se desva hacia
un lado. Revisando pacientes en los aos cuarenta empec a
ver asimetras mandibulares como resultado de mordidas
cruzadas en pacientes fisurados. En ese momento no comprendamos bien qu suceda. No conectbamos forma y
funcin. Cualquier mordida cruzada sin tratar corre el riesgo
de desarrollar una ligera asimetra en el crecimiento de la
mandbula y quiz incluso ms en el maxilar. El paciente

joven puede alterar el crecimiento condilar de forma funcional y el impedimento funcional puede resultar en una restriccin del crecimiento. En estos pacientes se debe diagnosticar
y tratar la maloclusin de forma que el desarrollo se produzca con normalidad.
CLASE II/1
Qu recomienda para un paciente con succin de pulgar,
Clase II/1, denticin protrusiva en denticin mixta, con
mordida abierta, con protrusin lingual?
Primero obtener los registros completos y estudiar el caso en
trminos de longitud de arcada y en trminos de valorar la
naturaleza del problema. Para la historia pregunto el tipo de
succin que hace el paciente. Luego se procesan los registros
y se hace un pronstico utilizando una prediccin a largo
plazo. Utilizo la prediccin para ensersela a los pacientes
sobre cmo puede parecer su cara corregida y esto me sirve
como feedback para tomar las decisiones.
Habitualmente ataco el hbito de succin directamente para
solucionar el obstculo principal. Hoy empezara con un
quadhelix con postes soldados si es necesario. Empiezo
rotando los molares, abriendo la arcada y corrigiendo la
Clase II con el mismo aparato. Luego, como segundo objetivo
sugiero tratar al paciente esquelticamente. Utilizara una
traccin cervical de 500 g slo 14 h diarias. Tratara al
paciente durante un mnimo de un ao y luego utilizara el
aparato como retenedor llevndolo a noches alternas durante
otro ao. En pacientes graves empezara enseguida para
evitar que un accidente fracturase los incisivos. Hay que
decir que en casos graves lo ms rpido que trates ms rpido
recidiva, por lo que hay que mantener la traccin extraoral a
tiempo parcial hasta estar seguro de que la correccin es
obvia.
En la maloclusin con mordida abierta y protrusin lingual
corregira la maloclusin esqueltica, corregira los problemas respiratorios y dejara al paciente preparado para su
propia adaptacin y compensacin: en un 80-90% de casos
la lengua volver a su posicin por s misma. Tratamos los
maxilares y la cavidad respiratoria o toda la cpsula nasal y
le damos su oportunidad a la naturaleza.
TRACCIN EXTRAORAL
Aplica la traccin extraoral a los segundos molares temporales? Cmo y cuando?
S, la utilizo tanto en molares temporales como permanentes.
Sobre los segundos molares temporales podemos obtener el
mismo efecto ortopdico que si se aplicase sobre los molares
permanentes ms tarde, ya que los huesos faciales de los
jvenes tienen ms capacidad de respuesta y existe un pico
de crecimiento mandibular a esa edad. Una traccin extraoral a los cuatro o cinco aos corrige una Clase II bastante
rpido.
Vara la traccin extraoral en una denticin mixta de
acuerdo con el tipo de patrn facial que tiene el nio?
S, pero no soy partidario de una traccin alta sobre los
molares, aunque no conozco a nadie que la haya utilizado
antes que yo. No obtuve los resultados que esperaba, no
obtuve la cooperacin que recibo con la traccin de Kloehn
y da la impresin de que lo nico que se consigue es
mantener el molar en el mismo sitio. La traccin alta slo la
utilizo en el 5% de mis casos. Quiz la traccin combinada
la utilizo en el 10%.
El arco extraoral se ha de expandir en el tratamiento de las
Clases II, ha de quedar a un milmetro de los incisivos, se ha
de llevar de forma que quede entre las comisuras de los
labios, ha de tener la tensin necesaria y el arco extraoral se
108
296
Revista de revistas
ha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevar

el tiempo apropiado. La traccin extraoral cervical no se ha
de llevar todo el da, en mi opinin.
La traccin extraoral sobre los segundos molares temporales qu efecto tiene sobre los primeros molares permanentes
no erupcionados?
Los recoloca en una posicin hacia atrs.
TRATAMIENTO EN MANDBULA. PARALABIOS, ARCO UTILITY
Qu hace en la arcada mandibular?
Si es una situacin en que quiero mover los molares hacia
atrs utilizar un paralabios que se coloca en la parte inferior
del sulcus vestibular, all donde hay la mayor tensin del
labio. Se ha demostrado que se pueden mover los molares
hacia distal si deja tiempo. Se puede hacer crecer la longitud
de arcada y contrarrestar el efecto de tensin de los labios.
Se puede hacer en los segundos molares mandibulares temporales.
No cree que despus de usar el paralabios la tensin labial
vuelve a apiar los incisivos inferiores?
Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente no se
mueven hacia delante. Los molares se distalan, la anchura al
nivel de los bicspides aumenta, pero los incisivos inferiores
esencialmente no cambian su posicin anteroposterior. Es lo
sorprendente.
Con los paralabios, cuando se aleja la presin del labio se
puede conseguir una mejora del margen gingival si hay
recesiones.
Qu otras tcnicas utiliza para tratar longitudes de arcada
acortadas?
El inconveniente de los paralabios es que no se puede tratar
simultneamente la sobremordida o la sobreerupcin de los
incisivos inferiores. Ya no utilizo tan habitualmente el paralabios desde que descubr que con un arco utility puedo
intruir estos dientes y al hacerlo tambin muevo los molares
a distal. Se empuja los molares contra el labio, lo que tiene
un efecto de paralabios, pero se hace mediante los incisivos
inferiores.
Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada en
el maxilar est de acuerdo en los pasos a tomar en la
mandbula para ganar ms espacio all?
Observando los casos del Dr. Kloehn en 1950 y 1951 me di
cuenta de que por cada 5 mm de incremento transversal en
la arcada superior haba 3 mm de incremento en la inferior.
El tratamiento en la arcada superior influir en el desarrollo
de la arcada inferior.
APARATOLOGA
Qu tipo de aparatologa cementa en denticin mixta y qu
diferencia hay con la denticin permanente?
La mayora de aparatologa en todos los tipos de maloclusin
la utilizo cementada. No me gusta utilizar aparatos removibles inferiores como el Crozat en pacientes jvenes. Utilizo
quadhelix en el maxilar, el bihelix en mandbula, bandas de
traccin extraoral y de paralabios.
No tengo confianza con los planos de mordida. En denticin
mixta pongo quadhelix para abrir las arcadas y arcos utility
en los incisivos inferiores. Puedo utilizar activadores o aparatos de Frnkel, pero con ellos ya tenemos otros objetivos de
tratamiento, la alteracin de patrones de crecimiento, del
entorno muscular y de la redireccin de la erupcin de los
dientes al liberar de la presin muscular.
CLASES I
Hay algunos tipos de Clase I que deban de ser tratados en
denticin mixta?
109
S, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos

casos con una ligera Clase II con rotaciones de los molares
pero con la cspide mesiolingual del molar superior en la
fosa del inferior, tendremos ms Clases I de las que pensamos. Este tipo de pacientes son buenos candidatos para ser
tratados en denticin mixta.
No nos refieren muchos pacientes con maloclusiones de
Clase I en denticin temporal. Se oye la expresin de que no
entiendo qu ha pasado, tena los dientes muy bien alineados
y mira lo que ha pasado. Tiene sentido el corregir esto en
las situaciones de Clase I. En no ms de una cuarta parte de
clases I hacemos extracciones si tenemos la oportunidad
de hacer una interceptiva en una edad temprana.
La tcnica que utilizo es un quadhelix en el maxilar y un
utility en la mandbula. El quadhelix crea espacio para los
incisivos maxilares y ensancha el paladar duro. Ensancha la
base de la nariz y es un aparato ortopdico si se utilizan ms
de 500 g de fuerza. Rota los molares hacia distal y ayuda a
conseguir longitud de arcada en el maxilar mediante la
rotacin molar.
Si tienes una mordida profunda tras utilizar el quadhelix se
embandan los incisivos, se coloca un utility superior y con el
utility inferior se abre la mordida por intrusin de los dientes
anteriores.
ESTABILIDAD
Lo corregido en denticin mixta se mantiene en denticin
permanente?
S, e incluso mejora en denticin permanente si la funcin es
correcta. Si no se corrige todo el problema funcional puedes
esperar una recidiva en mayor o menor grado.
La sobrecorreccin es una parte del tratamiento en denticin temprana?
Tiendo a sobrecorregir en prcticamente todos los casos, pero
hay que tener en cuenta el patrn de crecimiento. Sobrecorrijo en el adulto ms que en el nio.
Hay que preocuparse de la expansin de la anchura intercanina en maxilar y mandbula en el tratamiento temprano?
Si hacemos formas de arcada artificiales con una forma
cuadrada, como eran las tradicionales del arco de canto,
podemos esperar que recidiven. En lugar de poner el canino
hacia vestibular pongo una entrada para el canino, lo que
significa que no incremento la anchura intercanina del mismo modo; son 2 o 3 mm menos que la forma de arcada
tradicional. Encontramos en una muestra de 104 casos, tratados fuera de retencin 7 aos, que no haba cambio en la
anchura intercanina. Si no aumentas no disminuye despus.
Otro error es que si no ensanchas la anchura intercanina es
imposible hacer expansin de la longitud de arcada. Se
puede incrementar la amplitud al nivel de los bicspides con
xito. En la transicin de mixta a permanente con la correccin de la maloclusin y el cambio del entorno hemos visto
movimientos hacia vestibular de primeros premolares de
hasta 7 mm ms que la posicin de los dientes temporales
que haban reemplazado.
COMO CONCLUSIN
Qu es lo que espera conseguir con el tratamiento temprano que no pueda conseguir en la denticin permanente?
El objetivo del tratamiento tardo en denticin permanente es
la perfeccin oclusal. En las denticiones temporal y mixta
podemos hacer cambios esquelticos y utilizar el crecimiento
e interceptar hbitos y patrones funcionales Pensar en
los maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en los
dientes! Pensar en colocar maxilar y mandbula en una
relacin armoniosa. Pensar en producir factores que inducirn a una funcin normal de lengua y labios de forma que al
297
paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusin

lo ms perfecta posible. Luego la denticin permanente se
deja para el refinamiento y el acabado ms que para tratar el
gran volumen de trabajo de la maloclusin.
El ortodoncista debe ser un maestro en el conocimiento del
crecimiento y desarrollo, entonces tendr la oportunidad de
obtener los mejores resultados con el mnimo esfuerzo.
En estas entrevistas sobre tratamiento temprano Ricketts manifiesta su ideario teraputico: diagnstico
preciso y completo siempre, no lo vara por ser ms
pequeo el paciente o por ser un tratamiento en
denticin temporal o mixta temprana. El papel de la
prediccin de crecimiento a corto y a largo plazo es
bsico, precisamente cuando el paciente es joven y
se ha de intentar hacer una previsin de cmo evolucionar ese nio.
Otro elemento a destacar es el nfasis que pone en
el estudio de los hbitos, en especial de la respiracin oral y del chupeteo de dedo y de sus efectos
sobre la oclusin. De nuevo, al igual que reparaba
mucho antes que la mayora la importancia de los
patrones verticales de crecimiento, lo hace aqu
para destacar la importancia de corregir estos hbitos y, sobretodo en cuanto a la respiracin oral, la
de modificar el marco esqueltico y analizar los
tejidos blandos de forma temprana.
Aunque en esa poca an no analiza el costebeneficio del tratamiento temprano (lo hace en artculos ms recientes) resulta muy coherente al recomendar el tratamiento temprano para conseguir las
mejores condiciones para la erupcin dental, el
crecimiento armnico de los maxilares entre ellos y
la eliminacin de los hbitos. Este enfoque choca
con la creencia de la poca de que no se poda
modificar el marco seo. Con sus estudios clnicos
demuestra lo contrario y abre a la profesin un
campo de posibilidades teraputicas extraordinario.
La aparatologa de su tcnica bioprogresiva, especialmente de traccin extraoral cervical y quadhelix en el maxilar y de lip-bumper o de arco utility
en mandbula, son muy verstiles y le permiten un
gran juego en los pacientes jvenes.
USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO

DIAGNSTICO Y DEL ANLISIS DE DATOS
La cefalometra computarizada es otra de las aportaciones ms originales y populares del Dr. Ricketts.
En el artculo se autoplantea aquellas cuestiones que
pueden ser de mayor inters para comprender el
valor de la cefalometra computarizada y de su

funcionamiento.
Una visin de conjunto de la cefalometra computarizada
An overview of computerized cephalometrics
Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof RS
Am J Ortho 1972; 61: 1-28
Como que la aplicacin de la cefalometra computarizada a

la ortodoncia es relativamente nueva se precisa una clarificacin de lo que es su esencia.
Por qu es importante la cefalometra?
El uso de la cefalometra se ha dividido en cuatro funciones
principales:
- Inspeccin general del esqueleto y tejidos blandos, tanto en
la vista frontal como en la lateral, para observar las relaciones anatmicas y determinar si existe una gran displasia.
- Descripcin, con medidas matemticas, de las estructuras
anatmicas y compararlas con valores estndar.
- Valoracin del crecimiento y del tratamiento.
- Realizar el plan de tratamiento, lo que incluye una estimacin visualizada del crecimiento natural, la propuesta de
cambio ortopdico y el comportamiento del movimiento
dentario y de los tejidos blandos.
Por qu la tecnologa computarizada es til para complementar la cefalometra clnica?
El ordenador es til para manejar todo el conjunto de datos
y medidas que se obtienen. Los datos se organizan de manera
lgica en campos: 1) naturaleza de la maloclusin; 2)
relaciones de los maxilares en las tres dimensiones; 3) posicin de los dientes con respecto a los huesos; 4) naturaleza
del problema esttico; 5) determinacin de qu maxilar tiene
ms problemas, y 6) posibles causas morfolgicas profundas
de la disarmona facial. Los cuatro primeros campos estn
sujetos al control clnico, mientras que en los dos ltimos el
ortodoncista no puede hacer nada.
Se establece un conjunto de normas tras extensos estudios y
tras investigaciones de la literatura. Como que ciertas medidas cambian con la edad, el ordenador individualiza estas
medidas. Para obtener un mejor mtodo de comunicacin,
para cada parmetro, se establece el valor normal representado por la media y se establece la cantidad de variacin
alrededor de la media, que es la desviacin clnica que se
representa con asteriscos.
El ordenador permite ir ms all de describir el problema y
de procesar esta informacin. Una vez comprobado el patrn
del paciente se puede programar la informacin para obtener
las expectativas de crecimiento. Si se le aaden los efectos
del tratamiento necesarios para obtener los objetivos entonces se obtienen el probable comportamiento del paciente con
el tratamiento. Se puede hacer la prediccin a corto plazo
con tratamiento y la prediccin a largo plazo, hasta la madurez
del paciente.
Por qu se necesita un servicio organizado para procesar
los datos?
Es necesaria alguna institucin que te realice el servicio,
porque el ortodoncista no puede emplear con facilidad un
ordenador de la misma forma que se utiliza un radilogo para
hacer las radiografas o un taller de protsico para otros
trabajos.
Otro aspecto de una institucin es que su almacenamiento y
procesamiento de datos permite aumentar los trabajos de
investigacin.
110
298
Revista de revistas
Cules son las caractersticas del programa del servicio

computarizado?
Una vez el ortodoncista enva su radiografa a la institucin que
presta el servicio recibe, de vuelta: 1) las radiografas originales;
2) trazados de las radiografas; 3) una prediccin de crecimiento; 4) hojas impresas con los valores cefalomtricos del caso; 5)
una hoja resumen, y 6) el anlisis de la prediccin que muestra
la necesidad del cambio de tejidos blandos y el cambio de
mandbula, maxilar e incisivos superiores e inferiores
Para qu utiliza el ortodoncista este servicio?
1) Como ayuda en el plan de tratamiento. Se puede pedir
una prediccin de crecimiento sin tratamiento del paciente. Tambin se pueden introducir los factores derivados
del tratamiento y correlacionarlos con los objetivos en la
produccin de un nuevo trazado denominado Objetivo de
Tratamiento Preliminar (las siglas inglesas de PTO). El
ortodoncista puede utilizar ambos anlisis como medio
para planificar el anclaje.
2) Se puede utilizar para la educacin del paciente y como
relaciones pblicas ya que las posibilidades del ordenador nos
permiten disponer de una ayuda visual del paciente personalizada. Esto ayuda a vender la salud dental en conjunto. Con
los trazados y dems material la presentacin preliminar del
caso lo puede hacer con eficiencia el personal auxiliar.
3) Uso para monitorizar el tratamiento y los resultados. Con
buenos trazados se pueden superponer las radiografas de
progreso para determinar los cambios que se han producido. Se puede valorar el crecimiento y los cambios y as
comprobar el curso del tratamiento.
4) Uso para la investigacin. Gracias a este medio se han
desarrollado nuevos puntos, planos y conceptos que han
permitido descubrir la integracin de la cefalometra lateral con la frontal o la ley para la prediccin del crecimiento arquial de la mandbula.
Su visin de futuro es aqu muy clara al prever, a

finales de los aos sesenta y principio de los setenta!,
el valor que los ordenadores podan tener a nivel
profesional para el diagnstico, la investigacin y la
transmisin de conocimientos. (Para el lector puede
ser interesante ver la evolucin del pensamiento que
ha habido en ortodoncia, desde la perspectiva del Dr.
Ricketts, en su artculo del ao 1969 The evolution
of diagnosis to computerized cephalometrics)
Sin embargo Ricketts no imagin que el mercado de
ordenadores se extendera tanto que en casi todos
los domicilios del primer mundo tendran su ordenador personal. Esta disponibilidad de los ordenadores y el conocimiento de los programas informticos
actuales permite la gestin de la clnica dental, el
procesamiento de datos para la investigacin y la
posibilidad de realizar la prediccin de crecimiento
con el ordenador de la consulta.
CEFALOMETRA
La cefalometra es uno de los temas ms conocidos
de entre las aportaciones del Dr. Ricketts a la orto-
111
doncia. En este artculo resume su visin en perspectiva de la evolucin de la cefalometra y sita su

aportacin, en particular, dentro de este campo.
Perspectivas en la aplicacin clnica de la cefalometra.

Los primeros cincuenta aos
Perspectives in the Clinical Application of Cephalometrics
The first fifty years
Ricketts RM
Angle Orthod 1981; 51: 115-150.
La radiografa cefalomtrica ha tenido un notable impacto

sobre la ortodoncia clnica en las ltimas cinco dcadas.
PRIMERA FASE
Los inicios los protagoniz Broadbent al desarrollar un mtodo para estudios longitudinales pero no para diagnstico
clnico. En la misma poca Hofrath y Maves, que haban
desarrollado la telerradiografa al mismo tiempo que Broadbent, la indicaban para plan de tratamiento protsico y para
el seguimiento de los procedimientos operativos.
El uso de la radiografa cefalomtrica para la ortodoncia
clnica tard en ser tan comn como ahora al haber un
conflicto de opinin entre los partidarios de extracciones y
los no partidarios. Para los primeros la radiografa cefalomtrica tena un valor diagnstico mientras que los no extraccionistas eran reacios a utilizar la cefalometra como ayuda en
el plan de tratamiento.
SEGUNDA FASE-PUNTOS Y PLANOS
El segundo gran movimiento fue la preocupacin entre los
investigadores para establecer las bases de referencia para
describir la morfologa, as como para la comparacin longitudinal. Broadbent utiliz el tringulo de Bolton, Brodie y
Bjrk se concentraron en el plano Sella-Nasion y en la base
craneal anterior. Downs la utiliz para seleccionar el tratamiento para el patrn individual de cada paciente. Tweed
et al., que estaban preconizando las extracciones, con la
cefalometra evaluaban la posicin del incisivo inferior en
relacin a la snfisis.
TERCERA FASE-DESCRIPCIN Y TIPIFICACIN MORFOLGICA
Steiner, ms que ningn otro autor, refin y ense la
aplicacin de la cefalometra a los problemas clnicos. En
1960 Ricketts public su A Foundation for Cephalometric
Communication en la que describa la morfologa y las
relaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condiciones
en trminos de requerimientos clnicos y dificultad; estudiaba
el cambio de un paciente individual en las diferentes fases de
su desarrollo o de tratamiento; y se aplicaba toda esta
informacin en la comunicacin entre clnicos, investigadores
y entre el profesional y el paciente.
CUARTA FASE-PREDICCIN DE CRECIMIENTO Y PLAN DE
TRATAMIENTO
La prediccin a largo plazo no era fiable en el perodo entre
1950 y 1965. Sin embargo, la prediccin de crecimiento a
corto plazo se demostr adecuada como prediccin durante
el perodo de tratamiento cuando se combinaba con el efecto
probable del tratamiento. Y, en efecto, se poda recomendar
a un nivel clnico para establecer los objetivos y el plan de
anclaje. Esta idea fue recogida por Holdaway que la denomin Objetivos Visuales de Tratamiento VTO.
299
QUINTA FASE-CONFUSIN DE LA DESCRIPCIN CON EL

ANLISIS DE CRECIMIENTO
En este perodo se precis aclarar otros dos objetivos esenciales. El primero consista en determinar, de todos los posibles
puntos y planos de referencia, cules eran los ms tiles y
fiables para describir el caso. En esa poca, aos cincuenta,
no hubo acuerdo en determinar unos puntos especficos de
tratamiento y cada profesional mantuvo sus preferencias personales.
El segundo objetivo pretenda determinar cules eran los ms
tiles y fiables para evaluar el crecimiento o los cambios por
el tratamiento. El problema estribaba en que la cefalometra
a nivel clnico, no avanzaba ms all de una aplicacin
bidimensional. La dimensin transversal y el crecimiento
raramente se consideraban. Era aparente que todos estos
problemas llevaban a la aplicacin de la tecnologa con
ordenador. En 1965 el autor empez una serie de investigaciones con ordenador para incorporar todos los datos sobre
investigaciones publicadas sobre cefalometra, probar los
mtodos y llegar a consensos objetivos. Se hicieron test de
correlacin de cada valor cefalomtrico con los otros valores.
Se utilizaron datos de las radiografas lateral y frontal de
series longitudinales de pacientes no tratados.
SEXTA FASE-AUMENTA LOS DATOS Y LA CONFIANZA
PARA LA INTERPRETACIN MORFOLGICA
El autor escogi, de las vistas lateral y frontal, las medidas
ms reveladoras para comunicar un anlisis descriptivo de la
displasia esqueltica y dental. De esta manera diferentes
individuos se pueden valorar por sus caractersticas en lugar
de ser comparados a un valor estndar tal y como hacan los
anlisis de Downs, Steiner y Tweed. El ordenador aade la
capacidad de una ulterior correccin biolgica, proceso de
cada medicin para su edad, sexo, raza y tamao presente.
Anlisis lateral. La informacin inicial ms importante, para su
aplicacin clnica, corresponde a la localizacin del mentn.
Relaciones esquelticas: eje facial; ngulo facial; plano mandibular; doblez mandibular o arco mandibular; distancia
del punto A al plano facial o medida de la convexidad; plano
palatino a FH; altura dental-el gnomn oral, que es el ngulo
que representa la altura dental o altura facial inferior o la
relacin vertical entre maxilar y mentn.
Relaciones dentales: Incisivo inferior a la lnea A-Po; molar
superior a la vertical pterigoidea; ngulo interincisal
Tejidos blandos: labio inferior a la lnea E.
Anlisis frontal. Hasta la investigacin iniciada con ordenador en 1968 no se dispuso de datos detallados y objetivos.
Exista falta de inters y de experiencia y haba dificultad en
conseguir la orientacin correcta de la cabeza. Adems, se
careca de acuerdo en los puntos de referencia y en la
adquisicin de suficientes datos tanto de pacientes normales
como de pacientes tratados para establecer los estndares
para su uso clnico.
Se valoraban: amplitud nasal; amplitud mandibular; amplitud
maxilar; simetra; relaciones dentales en la amplitud frontal
molar; amplitud intermolar actual; amplitud intercuspdea;
simetra dental; relacin del molar superior con el inferior.
SPTIMA FASE-ANLISIS SERIADOS CONTEMPORNEOS
Aunque el anlisis de Steiner represent un gran paso en el
avance de la cefalometra para el clnico se demostr inadecuado particularmente para los anlisis de crecimiento a
largo plazo y en concreto en los detalles de tratamiento. Se
basaba en los cambios en la base craneal anterior. Es preferible una base craneal ms completa como el plano Ba-Na.
El hecho de que el cambio del eje facial tenga una desviacin
estndar tan pequea limita el marco de referencia hasta el
punto de que el ortodoncista puede aprender el grado en que

el tratamiento o el crecimiento normal tiene que ver con el
cambio constatado. De nuevo, el ordenador es responsable
del desarrollo de algunas de estas medidas.
Cuando el profesional adquiere familiaridad con esta tcnica
gana en habilidad para monitorizar el curso del tratamiento
en gran medida. Adems se pueden valorar los resultados.
OCTAVA FASE-CRECIMIENTO BIOLGICO DE LA MANDIBULA Y DE LA CARA
La octava fase en el desarrollo de la cefalometra ha sido el
reconocimiento del tipo de crecimiento arquial de la mandbula. Mientras que Moss vio el crecimiento mandibular como
una espiral logartmica que segua el trazado del nervio
mandibular, Ricketts encontr que el segmento mandibular
de esa espiral se acercaba de forma estrecha al arco de un
crculo. Esta forma de crecimiento se puede construir fcilmente para ayudar a la prediccin de crecimiento a largo
plazo en tamao y forma de la mandbula.
NOVENA FASE
En este momento estamos en la novena fase de desarrollo de la
cefalometra. Aunque la proporcin urica hace siglos que se
conoce por los artistas y matemticos, la aplicacin a la cara
desde un punto de vista teraputico es solo reciente. Tanto la
proporcin urica como los nmeros de Fibonacci parecen
compatibles tanto para las matemticas como para la biologa.
En las caras normales o en las de pacientes bien tratados se
observa que en la morfologa facial existen diversas zonas en
donde se pueden reconocer estas proporciones divinas. Estas
proporciones son bastante tiles en pacientes con grandes
displasias, en particular los que requieren correccin quirrgica.
Los pacientes a los que se les corrige la relacin esqueltica
siguiendo este principio tienen un aspecto atractivo.
En este artculo Ricketts explica su interpretacin de

la evolucin de la cefalometra y sita su aportacin
en esta historia. l considera relevantes sus aportaciones porque contribuyen a mejorar la forma de
diagnosticar a los pacientes. La evolucin de su
discurso empieza por conocer bien lo que exista,
hacer un anlisis crtico, plantearse soluciones, hacer investigacin clnica que pueda encontrar una
salida y utilizar los medios disponibles para hacerlo.
Su aportacin, desde su perspectiva, es la de protocolizar el anlisis de las radiografas por estructuras,
la de realizar la prediccin de crecimiento, la de
explicar la forma arquial del crecimiento mandbula
y la concrecin de las mediciones cefalomtricas, y
faciales, con la aplicacin de las proporciones divinas y de los nmeros de Fibonacci.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
El estudio de la articulacin temporomandibular
como explicacin del origen de las maloclusiones es,
112
300
Revista de revistas
quizs, el tema profesional que ms pronto interes

al Dr. Ricketts en el inicio de su carrera profesional
y de investigador all por los aos cuarenta. Y, por
tanto, no extraa ver el nmero de trabajos publicados sobre este tema. En este artculo, que corresponde a su participacin en un panel de discusin,
aporta sus reflexiones sobre las implicaciones clnicas de la articulacin temporomandibular en los
pacientes de ortodoncia.
Implicaciones clnicas de la articulacin
temporomandibular
Clinical Implications of the Temporomandibular Joint
Am J Orthod 1966: 416-439
Al ortodoncista se le supone un conocimiento completo del

crecimiento, morfologa, funcin y caractersticas de la articulacin temporomandibular y debera ser un experto en
oclusin y en articulacin funcional. Con todo, la articulacin temporomandibular sigue causando ms controversia y
presenta ms inconsistencias que cualquier estructura orgnica con la cual el ortodoncista se haya relacionado.
INVESTIGACIN CIENTFICA Y ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR. METODOLOGA
De las tcnicas de radiologa diagnstica de la articulacin
temporomandibular existentes en 1964 dos son fundamentales: 1) la vista transcraneal oblicua y 2) la seccin corporal de
rayos X o laminografa (tambin llamada planigrafa o tomografa).
La laminografa combina la cefalometra con secciones no
distorsionadas corporales a un aumento conocido de la
articulacin. El Sectgrafo DOME que dise permite tener al
paciente sentado a una distancia de 60 pulgadas desde el
foco al paciente para realizar las radiografas cefalomtricas
frontales, laterales u oblicuas. En la actualidad estamos empleando una proyeccin oblicua de 20 grados en la ATM. De
esta forma cada lado de la mandbula se halla alineada en
forma paralela con respecto a la placa. Esta proyeccin oblicua
es una vista excelente para ver los terceros molares superiores
e inferiores, la tuberosidad, las apfisis pterigoides y para ver
con detalle la articulacin.
La laminografa de la ATM se usa de rutina junto a la
cefalometra lateral y frontal y es esencial para el diagnstico
de las condiciones patolgicas de la articulacin.
PAPEL DE LA ATM EN RELACIN CON LAS CONDICIONES
PATOLGICAS
La articulacin temporomandibular tiene tres funciones principales: 1) tiene un papel en la apertura de la boca; 2) tiene un
papel en la articulacin dental u oclusin funcional. Esta
articulacin es un desarticulador de los dientes ya que en
una determinada actividad unos dientes se ponen en contacto
y otros se separan, por ejemplo en los movimientos de protrusiva o en las excursiones laterales. La funcin articular se lleva
a cabo en completa armona muscular, con los dientes que
actan como receptores que se hallan ligados a los msculos
y a la articulacin por reflejos neurgenos; y 3) funcin de
crecimiento y los efectos de degeneracin o de alteraciones
que se pueden presentar bajo condiciones patolgicas.
CRECIMIENTO CONDILAR
El aspecto clnico ms importante de la ATM se encuentra
relacionado con el crecimiento mandibular. Este crecimiento
debe de ser discutido desde tres puntos de vista: significado
113
del crecimiento normal del cndilo; Consecuencias de la

interferencia biolgica y relaciones que se presentan como
consecuencia de una interferencia traumtica.
Crecimiento normal. Durante ms de diez aos he descrito el
crecimiento condilar desde el punto de vista de la influencia
que tiene sobre el desarrollo de la mandbula a partir de
estudios realizados con laminografas de la articulacin. Se
observaba que no todas las caras se desarrollaban de igual
forma, unas lo hacan hacia una cara ms larga y otras hacia
una cara ms corta. En los pacientes con mayor longitud
facial las mandbulas tendan a hacerse ms obtusas porque
sus cndilos crecan ms hacia atrs que hacia arriba. En el
otro extremo del crecimiento, los pacientes que desarrollaban
caras braquiceflicas tenan un crecimiento condilar hacia
arriba y hacia adelante. Por lo tanto el crecimiento condilar
y la forma de la mandbula se convirtieron en factores fundamentales en el pronstico del crecimiento facial. En este
sentido recib con entusiasmo la confirmacin de estos conceptos gracias al trabajo de implantes llevado a cabo por
Bjrk. Por otra parte, el crecimiento hacia arriba y hacia
adelante del cndilo mandibular nos demuestra que la mandbula crece en un arco.
Debido a la versatilidad en el crecimiento algunos clnicos ha
intentado instituir el tratamiento en el perodo del brote
puberal y, en mi opinin, este proceder ha sido sobrestimado.
Si el crecimiento lo vamos a utilizar como ventaja el tratamiento debera comenzarse cuando existe mucho crecimiento remanente. Es importante obtener unas relaciones esquelticas correctas en un paciente joven para crear un entorno
normal para la expresin de un potencial de erupcin dental
ptimo y entonces aprovechar el crecimiento para asegurar el
resultado. Por lo tanto, la funcin ms importante del cndilo
es la que corresponde al pronstico del crecimiento facial,
con lo que se debe de hacer una estimacin de la cantidad
y direccin del crecimiento condilar.
Interferencia biolgica. Son importantes cuatro factores: la
agenesia total o parcial o la reseccin del cndilo; las
alteraciones circulatorias del cndilo; la artrtis reumatoide o
la difusin de infecciones bacterianas; y el crecimiento exagerado con hiperplasia condilar. Las tres primeras conducen
a una falta de crecimiento condilar y el resultado es lo que
se denomina perfil de pjaro. En los casos de crecimiento
condilar exagerado el cndilo crece hacia arriba y hacia
delante de forma que la rama es larga y la altura facial posterior
muy alta.
Interferencia traumtica. Los efectos traumticos que pueden
resultar en enfermedad articular y regresin condilar pueden
ser: el macrotrauma o trauma extraoral y el microtrauma o
trauma intraoral. Ambos tipos pueden afectar el rea condrognica y en consecuencia su crecimiento.
Se entiende por macrotrauma un accidentes que causa la
fractura condilar o una infeccin articular seguida de una
recuperacin con fibrosis y retraso del crecimiento subsiguiente. El microtrauma ocurre como resultado de largas
series repetidas de agresiones traumticas o de tensiones
sobre la articulacin. Estas situaciones pueden ser el resultado de problemas oclusales, prdida de soporte dentario o de
interferencias funcionales. El microtrauma puede conducir a
la artrosis traumtica y a la artrtis con adaptaciones patolgicas en la articulacin.
DISCUSIN
Las observaciones presentadas sobre la articulacin pueden
ser factores etiolgicos, problemas en el tratamiento y origen
de recidivas en los pacientes de ortodoncia.
El ortodoncista debera ser cuidadoso y consciente de la
posibilidad de las complicaciones traumticas con el tratamiento de ortodoncia en los pacientes que trata a cualquier
301
edad. El objetivo del tratamiento es prevenir la alteracin y

disfuncin articular y promover relaciones normales para un
crecimiento ideal y un buen desarrollo.
La aplicacin clnica de todo esto es que los nios deberan
ser tratados de forma temprana, incluso en denticin temporal y que se debera sobrecorregir los tratamientos de las
Clases II para asegurar que el cndilo se site en la fosa. En
los casos con una fosa muy grande y un cndilo pequeo no
se intentar mover el cndilo ms atrs del punto en que se
halle en yuxtaposicin con la eminencia.
El ortodoncista debera estar agradecido de haber sido relevado de los fatigosos trabajos antiguos como el de confeccionar
una a una las bandas y debera ser ms cuidadoso con el
diagnstico, los refinamientos del tratamiento, el crecimiento
y la biologa y con el beneficio del paciente.
Ricketts en este artculo vuelve a comentar el papel

importante que tiene el tipo de crecimiento condilar. En su escrito subraya que sus conclusiones
coinciden con las obtenidas por Bjrk con sus
estudios de implantes metlicos. En el presente
artculo as como en el Variations of the Temporomandibular Joint as Revealed by Cephalometric Laminography de 1950 y en tantos otros, Ricketts
demuestra un inters inusual para la poca sobre el
papel que la articulacin temporomandibular tiene
en los pacientes de ortodoncia. Le interesa la importancia del tipo de crecimiento condilar en el crecimiento de la cara. Con esto demuestra una extraordinaria sagacidad en observar diferentes tipos de
crecimiento vertical de la cara en funcin de diferentes
crecimientos condilares. En los aos 50 pocas personas, como l Bjrk o Schudy como ya se ha mencionado antes, reparaban en esta cuestin que actualmente se considera fundamental en la evolucin de su
crecimiento y en la respuesta al tratamiento.
Destaca tambin la importancia, caracterstica en el
autor, del diagnstico de la ATM. Ricketts indica de
rutina el estudio de las telerradiografas lateral y
frontal de crneo junto a la tomografa de las articulaciones. Como comentario final dice si esta presentacin no les ensea nada nuevo, por lo menos
debera probar al clnico al clnico la importancia
del diagnstico cuidadoso y completo y de la importancia del tratamiento llevado cuidadosamente
por el camino que nos conducir a la oclusin
correcta. Ricketts aqu demuestra que como buen
profesional para tratar bien a los pacientes primero
hay que diagnosticar bien.
CONCLUSIONES
El conjunto de artculos que se resumen en esta
Revista de Revistas especial ha pretendido, con unos
pocos artculos, abarcar una buena parte del abanico de temas por los que el Dr. Ricketts ha mostrado
ms inters. Sin duda no aparecen todos los artculos que hubisemos deseado pero s que creemos
que los que aparecen aportan una perspectiva de la
aportacin del Dr. Ricketts a la ortodoncia.
Los artculos de Ricketts suelen ser muy largos y
resumirlos se hace difcil, pero la pretensin de esta
seccin ha sido contribuir a su merecido homenaje
mostrando sus aportaciones. Lo ideal, sin duda, es
leerlo directamente, porque es difcil resumir, siquiera parcialmente toda la sabidura ortodncica
que muestra en sus publicaciones.
Los apartados en que hemos estructurado esta seccin se pueden agrupar en dos: los temas relacionados con el diagnstico y los temas relacionados con
el tratamiento. Esta divisin aunque sirve para este
comentario no el real dado que los temas de inters
del Dr. Ricketts aparecen constantemente interelacionados en todos sus artculos. A medida que avanza en sus investigaciones y lo confirma con su
experiencia relaciona ms y ms todas sus ideas
sobre medios diagnsticos y de tratamiento.
En el diagnstico el Dr. Ricketts muestra una de sus
facetas ms clnica, metdica y creadora. Empez
en los aos cuarenta con el estudio de la ATM
mediante las tomografas porque sospechaba que el
origen del patrn facial radicaba en el crecimiento
condilar, y porque observaba que las lesiones en el
cndilo producan maloclusiones. El Clinical Implications of the Temporomandibular Joint Disorders
del ao 1966 es un resumen de los conocimientos
disponibles hasta la fecha, y es un intento de interesar al ortodoncista por una de las estructuras del
sistema estomatogntico que ms implicacin tiene
en los tratamientos de ortodoncia.
En su afn por mejorar el diagnstico del paciente
vinieron los estudios iniciales sobre la cefalometra
con el A Foundation for Cephalometric Communication y su Planning Treatment on the Basis of the
Facial Pattern and an Estimate of its Growth. En el
primero, que no aparece resumido en esta Revista
de Revistas, plantea la necesidad de que el ortodoncista conozca el valor de la cefalometra y de que
disponga de una herramienta para comunicarse con
otros profesionales y sus pacientes. La cefalometra
es el punto de partida de otras innovaciones como
son la prediccin de crecimiento y la evaluacin del
curso del tratamiento. Sin duda stas son dos de las
aportaciones ms originales, interesantes y tiles,
porque proporciona las herramientas necesarias,
para con una buena fiabilidad clnica, la previsin
de la evolucin del paciente con tratamiento o a
114
302
Revista de revistas
largo plazo y la planificacin de las consideraciones

de anclaje, previsin de extracciones, etc. que antes
se hacan de manera menos precisa.
La prediccin de tratamiento a largo plazo apareci
aos ms tarde que la primera previsin a corto
plazo o de tratamiento con el descubrimiento del
crecimiento arquial de la mandbula. La explicacin
del crecimiento de esta forma se confirmaba con la
evidencia de las rotaciones de crecimiento que
publicaba el Dr. Bjrk. Se poda prever cmo sera
la cara del paciente aos despus y esto serva para
tomar decisiones teraputicas con esta previsin.
Con los aos y el volumen de datos todos estos
estudios precisaban para su elaboracin de numerosos clculos matemticos. El uso del ordenador
facilit estos trabajos y permiti introducir en el
mundo de la ortodoncia algo tan comn como es el
ordenador. Actualmente todos, poco o mucho lo
utilizamos como una herramienta casi imprescindible en nuestro trabajo profesional.
Otra aportacin interesante en el diagnstico es el
uso rutinario de la valoracin de las proporciones
de la cara, de la esttica facial y dental mediante la
proporcin divina. Con ella cuantificaba la esttica a corregir y se alejaba de las valoraciones puramente subjetivas. En esta cuestin, de nuevo, se
adelantaba a su tiempo al propugnar una valoracin
de la esttica ms precisa.
La filosofa de tratamiento de Ricketts es la de
aplicar aparatologa lo antes posible para mejorara
las condiciones del paciente con los aparatos ms
115
verstiles. Con este enfoque fue en contra de la

creencia de su poca de que no se poda modificar
la estructura esqueltica de los maxilares. Tratar de
forma temprana tiene como objetivo prevenir las
alteraciones y promover relaciones normales para
un crecimiento ideal y un buen desarrollo tanto
articular, como maxilar y de la erupcin. Este enfoque, con matices ya que Ricketts no haca un
estudio del coste-beneficio de los tratamientos tempranos, tiene una total vigencia en la actualidad.
El diseo y popularizacin de la tcnica bioprogresiva es una de sus creaciones ms conocidas. Desde
su aparicin, la planificacin de las fases de tratamiento y la sistematizacin de la aparatologa en
cada fase son de uso cotidiano por todos los ortodoncistas. La popularidad de su tcnica, del enfoque
de los tratamientos, ha sido punto de partida de
numerosas tcnicas vigentes en la actualidad. No se
trabaja igual pero si se hace a partir de lo que
Ricketts ha creado.
Con el uso de cualquiera de sus aportaciones, en el
fondo, se rinde un homenaje indirecto a quien ha
sabido (sabe) vivir, influir y protagonizar la ortodoncia de los ltimos cincuenta aos. Lo que ha hecho
el Dr. Ricketts impresiona por la cantidad, la variedad, el empuje en probar nuevos medios de diagnstico y en especial, si cabe ms, por la finura de
sus anlisis. Solo un autntico fuera de serie, alguien singular, puede tocar tantos temas, tan profundamente y dejar tantas huellas permanentes en una
profesin como l.
303

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Revista de revistas

La ortodoncia segn Ricketts

La dilatada experiencia vital y profesional del Dr.

A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Ricketts

Cefalometra y estimacin de crecimiento

Rev Esp Ortod 2000; 30

malmente el cndilo crece hacia delante, pero en una cuarta

patrones de crecimiento dan la clave de diferentes comportamientos de anclaje.

Este artculo describe los pasos para predecir el

prediccin de crecimiento. Esta posibilidad slo es

Mtodo en cuatro pasos para distinguir los cambios

La estimacin del crecimiento es una parte fundamental del

menudo se refieren como crecimiento. La mayora de

Rev Esp Ortod 2000; 30

Para la superposicin 4 se necesitan dos nuevos puntos y dos

En este artculo de 1975 el Dr. Ricketts plantea la

El propsito de este artculo es el de explicar un mtodo para

explicase el fenmeno del desarrollo mandibular. Se observ

Estudio del crecimiento arquial con implantes metlicos

Existe la necesidad de determinar el mecanismo y el patrn

El descubrimiento del crecimiento arquial de la

La prediccin de crecimiento es un tema controvertido, que

fas de la ATM y ayudaba a Downs en la clnica. El Dr.

Rev Esp Ortod 2000; 30

cavidades nasales pueden ser asimtricas. El punto B es un

La prediccin de crecimiento da seguridad para decidir

Este resumen de tres entrevistas realizadas en la

Rev Esp Ortod 2000; 30

El significado biolgico de la proporcin divina y de las

La percepcin de la belleza no est en la parte cognitiva del

superiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones.

El comps de la proporcin urica

El comps de la proporcin urica es un instrumento que

En la prctica de la ortodoncia actual la valoracin

valoracin de una cara, incluso de la susceptible de

El propsito de este artculo, presentado en dos partes, es el

se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada

Rev Esp Ortod 2000; 30

Tambin, si se han de emplear elsticos de Clase II la

amplio en la tcnica. Se dise un doble tubo para el molar

La aparatologa y la aplicacin clnica de la tcnica

arcos prefabricados y la divisin de los tratamientos

Rev Esp Ortod 2000; 30

En realidad, una prediccin a corto plazo de un paciente con

mandbula y quiz incluso ms en el maxilar. El paciente

ha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevar

S, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos

Rev Esp Ortod 2000; 30

paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusin

USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO

valor de la cefalometra computarizada y de su

Como que la aplicacin de la cefalometra computarizada a

Cules son las caractersticas del programa del servicio

Su visin de futuro es aqu muy clara al prever, a

doncia. En este artculo resume su visin en perspectiva de la evolucin de la cefalometra y sita su

Perspectivas en la aplicacin clnica de la cefalometra.

La radiografa cefalomtrica ha tenido un notable impacto

Rev Esp Ortod 2000; 30

QUINTA FASE-CONFUSIN DE LA DESCRIPCIN CON EL

punto de que el ortodoncista puede aprender el grado en que