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Cancelo Hidalgo MJ, et al. Vaginitis por Trichomonas

formación continuada
Vaginitis por Trichomonas
M.J. Cancelo Hidalgoa, C. Cancelo Hidalgob y F. Chavida Garcíab
aServiciode Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Guadalajara. Universidad de Alcalá de Henares. bCentro de Salud de Brihuega.
Guadalajara.

Las infecciones vaginales se encuentran entre los proble- Vaginal infections are among the most frequent problems
mas más frecuentes de la práctica médica, siendo los tipos of the medical practice, the most usual types being vaginal
más habituales la vaginitis candidiásica, tricomoniásica y la candidiasis, vaginal trichomoniasis and bacterial vaginosis.
vaginosis bacteriana. Vaginal trichomoniasis is one of the most frequent sexual
La tricomoniasis vaginal es una de las infecciones de transmission infections. Its clinical manifestations, although
transmisión sexual más frecuente. Sus manifestaciones clíni- suggestive, are not sufficiently specific or sensitive to permit
cas, aunque sugestivas, no son lo suficientemente específicas an adequate diagnosis. Thus, it is necessary to identify the
ni sensibles como para permitir realizar un diagnóstico ade- pathogen that can be performed with simple means such as
cuado. Por ello resulta necesaria la identificación del patóge- those required for a fresh examination of the vaginal secre-
no, que puede llevarse a cabo con medios sencillos como son tion. Treatment with metronidazole is the one of choice, the-
los requeridos para un examen en fresco de la secreción va- re not being any other alternatives having equal efficacy at
ginal. El tratamiento con metronidazol es de elección, no present.
existiendo en la actualidad otras alternativas igual de efica-
ces.

Palabras clave: Trichomonas, examen en fresco, metronidazol. Key words: Trichomonas, fresh exam, metronidazole.

con potencial patógeno. Diversos factores pueden modificar

INTRODUCCIÓN este equilibrio produciéndose una infección clínica.
La vagina es un delicado ecosistema dinámico en el que in- Las infecciones vaginales se encuentran entre los pro-
teractúan varios factores. Uno de ellos es la flora bacteriana blemas más frecuentes de la práctica médica. Tres son los
normal que está dominada por los lactobacilos, aunque tipos más frecuentemente implicados: vaginitis candidiási-
otros organismos, incluidos algunos potencialmente patóge- ca, tricomoniásica y la vaginosis bacteriana.
nos, pueden estar presentes en bajas cantidades. Los lacto-
bacilos son capaces de mantener un entorno ácido que in- EPIDEMIOLOGÍA
hibe el sobrecrecimiento de las bacterias y otros organismos La tricomoniasis vaginal es una de las infecciones de trans-
misión sexual (ITS) más frecuentes, estimándose que ocu-
rren 5 millones de casos nuevos anualmente en EE.UU. Es
responsable de entre el 10% – 25% de las infecciones va-
Correspondencia: M.J. Cancelo Hidalgo.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. ginales1, aunque su incidencia está disminuyendo en los
Hospital Universitario de Guadalajara. países industrializados2,3.
C/ Donante de Sangre s/n.
19002 Guadalajara. La transmisión es de carácter sexual, siendo excepcional
Correo electrónico: mcanceloh@sego.es que ocurra a través de fómites, de tal manera que se con-

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sidera que el único modo no sexual de transmisión es la ETIOLOGÍA

vertical perinatal. La Thichomonas vaginalis es un protozoo móvil, anaerobio,
Las Trichomonas pueden ser identificadas en el 30% – de forma ovoide, con una longitud de 10 a 20 µm, flage-
80% de las parejas sexuales de las mujeres infectadas4. lado (fig. 1). Presenta en su membrana externa distintos
La mujer puede adquirir la infección por contacto con antígenos, relacionados con su patogenicidad, lo que per-
un varón o una mujer infectados, mientras que el varón mite diferenciar diversos biotipos. La presencia de 4 fla-
lo adquiere generalmente sólo por el contacto con una gelos en un extremo y de una membrana ondulante le
mujer. confiere la característica movilidad al microorganismo. El
La tricomoniasis puede actuar como vector para otras crecimiento y reproducción óptimas se producen en con-
enfermedades de transmisión sexual (ETS)5. Hasta en el diciones de anaerobiosis.
30% de los casos se asocia a otras enfermedades venére-
as, pero quizás el aspecto más preocupante es que esta CLÍNICA
infección incrementa la transmisión del virus de la in- Las manifestaciones clínicas de la infección no son sufi-
munodeficiencia humana (VIH) multiplicando por dos el cientemente sensibles ni específicas para identificar el
riesgo6,7. agente patógeno, ya que el 50% de los casos son asinto-
Se han señalado varias circunstancias como factores de máticos. La sintomatología suele aparecer entre 5 y 28 dí-
riesgo asociados a esta infección: uso de dispositivo intrau- as después de la exposición, pero alrededor del 30% de las
terino, consumo de tabaco y número de parejas sexuales8. mujeres pueden tener un período más largo de latencia de
Cuando la infección está presente en la gestación se ha hasta 6 meses.
asociado con peores resultados perinatales al relacionarse Los signos y síntomas más habituales son el aumento de
con un incremento de rotura prematura de membranas, la secreción vaginal, que suele ser maloliente, acompaña-
parto pretérmino9 y bajo peso al nacer10. Además, la in- do de eritema de la mucosa vaginal y del introito, prurito,
fección por trichomonas puede ser adquirida perinatal- dispareunia y molestias durante la micción. Ocasional-
mente, ocurriendo esto en el 5% de los hijos nacidos de mente puede aparecer dolor hipogástrico.
madres infectadas. El examen colposcópico puede mostrar la presencia de
En la infancia es una infección inusual y sugiere la pre- pequeñas úlceras rojas en la pared vaginal, produciendo
sencia de abuso sexual. una colpitis “en fresa” o en el cérvix (cervicitis de puntos
rojos). El aspecto clásicamente descrito de la secreción va-
ginal amarillo-verdosa y espumosa no es un signo cons-
tante, apareciendo en menos de la mitad de las pacientes.
Otras exploraciones como la determinación del pH vaginal
tampoco son específicas, ya que aunque casi siempre éste
es superior a 4,5, esto también puede ocurrir en otras in-
fecciones, como en la vaginosis bacteriana11. La prueba de
las aminas, liberándose mal olor al añadir unas gotas de hi-
dróxido potásico al 10% a una muestra de la secreción va-
ginal, es positiva en el 50% de los casos, pero esto también
ocurre en la vaginosis bacteriana, produciéndose el carac-
terístico olor a pescado.

DIAGNÓSTICO
El elemento diagnóstico más útil y asequible en la identi-
ficación de la tricomoniasis vaginal es el examen en fresco
de la secreción vaginal, que permite visualizar fácilmente,
hasta en el 90% de las mujeres sintomáticas, el movimien-
to de las Trichomonas (fig. 2). Su tamaño, aproximada-
mente 2 o 3 veces el de un polimorfonuclear, el aspecto
morfológico antes descrito y su movilidad, permite identi-
ficarlas fácilmente y diferenciarlas sin problemas de otros
elementos móviles como los espermatozoides.
Algunos autores recomiendan un ligero calentamiento
del portaobjetos para aumentar su movilidad y hacer más
evidente su presencia. Es habitual visualizar en la prepara-
ción un aumento en la proporción de polimorfonucleares,
llegando en algunos casos a hacer dificultosa la observa-
ción del protozoo, por lo que hay que insistir en la bús-
Figura 1. Esquema de Trichomona vaginalis. Protozoo ovoide con cuatro queda en las zonas del cristal en las que exista la menor
flagelos en un polo y membrana ondulante. densidad celular.

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No existe una alternativa efectiva al metronidazol, por

lo que en caso de alergia a este fármaco se recomienda la
desensibilización al fármaco, o como peor opción, la utili-
zación de paromomicina.
En el embarazo14, aunque algunos protocolos reco-
miendan precaución a su uso en el primer trimestre, no se
ha demostrado teratogenicidad con el metronidazol y se
recomienda la misma pauta que fuera de él, aunque en el
prospecto del fármaco se indica su contraindicación en el
primer trimestre del embarazo.
Se considera que existe fallo en el tratamiento ante la
persistencia o recurrencia de los síntomas, a pesar de la
abstinencia sexual o después de mantener relaciones sólo
con una pareja tratada. En estos casos se recomienda re-
petir la misma pauta (2 g en dosis única), asegurándose
Figura 2. Examen en fresco de secreción vaginal con la presencia de del correcto tratamiento de las parejas. Ante nuevo fallo
Trichomonas vaginalis. del tratamiento se puede utilizar metronidazol 2 g/día ca-
da 3-5 días, y en última instancia paromomicina o timida-
zol oral15.
Ante la presencia de fallos de tratamiento hay que pen-
El examen en fresco tiene una sensibilidad que varía del sar en la posibilidad de reinfecciones16, circunstancia más
40% – 70% en función de la experiencia del observador y frecuente que el fallo real de tratamiento.
de la calidad en la obtención de la muestra. Sería recomendable la realización de una investigación
Otras técnicas diagnósticas más sofisticadas pueden ser para descartar la presencia de otras ETS coexistentes.
eventualmente necesarias, como la tinción de Giemsa o Una vez realizado el tratamiento no es necesario el se-
Papanicolau, que tienen una limitada sensibilidad y una guimiento posterior si este ha sido correctamente llevado
baja especificidad, por lo que éstas no deben ser utilizadas a cabo ante la elevada tasa de curación.
para realizar el diagnóstico de tricomoniasis ante la sospe-
cha de infección, el cultivo en medio de Diamond, que tie- PREVENCIÓN
ne una sensibilidad más alta que el examen en fresco, la La prevención de la enfermedad incluye el tratamiento de
prueba de inmunofluorescencia identificando antígeno de las parejas sexuales. Se debe informar sobre la necesidad
superficie T. vaginalis o el estudio de la presencia de su áci- de abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta la cu-
do nucleico mediante hibridación in situ o mediante reac- ración (una semana después del tratamiento).
ción en cadena de la polimerasa (PCR)12, técnica cara y no La utilización de preservativos de látex o poliuretano,
disponible en la mayoría de los centros. así como la reducción del número de parejas sexuales,
puede reducir el riesgo de transmisión de la tricomoniasis
TRATAMIENTO vaginal.
Todas las pacientes diagnosticadas de tricomoniasis deben
ser tratadas, independientemente de que existan manifes-
taciones clínicas o no.
La frecuente infección de los conductos de Skene y la
uretra hacen que un tratamiento tópico pueda ser ineficaz, BIBLIOGRAFÍA
por lo que es unánime la recomendación de indicar un tra- 1. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997;337:1896-903.
tamiento sistémico. 2. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1991;
165:1168-76.
Aunque se ha descrito una tasa de curaciones espontá- 3. Bowden FJ. Was the Papanicolaou smear responsible for the decli-
neas en aproximadamente el 20% de los casos, las Tricho- ne of Trichomonas vaginalis? Sex Transm Infect. 2003;79(3):263.
monas son altamente sensibles al metronidazol, con una ta- 4. Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, Garber G. Clinical and microbiological as-
pects of Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev. 1998;11: 300-17.
sa de curas del 95%. Las parejas sexuales también deben
5. Reynolds M. Is Trichomonas vaginalis still a marker for other sexually
recibir tratamiento. transmited infections in women? Int J STD AIDS. 1996; 7: 131-2.
Existe unanimidad, como así lo expone una reciente re- 6. Laga M, Manoka AT, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually trans-
visión de la Crochane13 respecto a que el tratamiento de mitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: re-
sults from a cohort study. AIDS. 1993;7:95-102.
elección es el metronidazol, recomendándose dosis única 7. Schwebke JR. Update of trichomoniasis. Sex Transm Infect. 2002;
de 2 g por vía oral. Como pauta alternativa se indica el 78(5):378-9.
metronidazol a dosis de 500 mg dos veces al día durante 8. Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A follow-up study
7 días. Es necesario hacer la recomendación de no ingerir of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomo-
niasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol.
alcohol desde 12 horas antes hasta 48 horas después de 1990; 163:510-4.
realizar el tratamiento, ya que su asociación con el metro- 9. Smith LM, Wang M, Zangwill K, Yeh S. Trichomonas vaginalis in-
nidazol produce un efecto antabús. fection in a premature newborn. J Perinatol. 2002;22(6):502-3.

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Cancelo Hidalgo MJ, et al. Vaginitis por Trichomonas

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