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    Nuevo formato para la calificación de los accidentes de trabajo, practicamente es la parte de atras, o sea el reverso, "DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO"

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    DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)

    1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL

    4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

    DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO

    7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

    COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL

    11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
    O ENFERMEDAD

    15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
    DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL

    18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
    OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
    ENFERMEDAD CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
    20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
    EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
    21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
    TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

    22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
    ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA

    24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

    25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

    26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

    27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

    28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA

    30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA

    DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
    32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD

    33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA

    35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑO 38) DELEGACION
    Y FECHA
    39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
    TRABAJO TRAYECTO TRABAJO
    SI NO SI NO SI NO

    NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
    CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

    RECIBI COPIA ST-7 FECHA:


    FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    320 001 9390 REV.

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