PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA

DATOS DEL PATRÓN

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE

TRABAJO ST-7 2) DOMICILIO DEL PATRÓN: CALLE Y NÚMERO
FOLIO:
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

3) CÓDIGO POSTAL 4) TELÉFONO FIJO

5) REGISTRO PATRONAL

6) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

8) IDENTIFICACIÓN OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP

11) SEXO M F 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 14) TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 15) CORREO ELECTRÓNICO

17) OOAD (IMSS) 18) DÍA DE DESCANSO PREVIO 19) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 21) FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO
AL ACCIDENTE DEL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA

22) SEÑALAR CLARAMENTE DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE

23) EXPLORACIÓN FÍSICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE

24) DIAGNÓSTICO(S) CIE

25) TRATAMIENTO(S)

26) SIGNOS Y SÍNTOMAS (MARQUE CON UNA X)

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA SÍ NO INTOXICACIÓN POR ENERVANTES SÍ NO

27) ¿HUBO RIÑA? 28) ATENCIÓN MÉDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:

SÍ NO
29) INCAPACIDAD INICIAL AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NÚMERO DE FOLIO NÚMERO DE DÍAS
SÍ NO DÍA MES AÑO AUTORIZADOS

31) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 32) MATRÍCULA

34) HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN QUE PUDIE
CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODRÁ LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.

ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA) BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO TELÉFONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENI
(NOMBRE Y FIRMA) O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO

NOTA: EL ASEGURADO, O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERÁ ACUDIR EN UN PLAZO MÁXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL SERVICIO
LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, AUNQUE EL PATRÓN NO LO HUBIERA LLENADO.

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
E ATENCIÓN MÉDICA

E LA EMPRESA

MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO

4) TELÉFONO FIJO

D.V.

10) EDAD (AÑOS)

A O FRACCIONAMIENTO

15) CORREO ELECTRÓNICO 16) UMF DE

ADSCRIPCIÓN

ECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO MÉDICO

MES AÑO HORA

30) SE ENVÍA PACIENTE AL SERVICIO DE:

33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD

FORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN QUE PUDIERA TENER PARA

NO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENIEFICIARIO O FAMILIAR

ESENTANTE DEL ASEGURADO

S A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO QUE

LENADO.

R LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL

4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR DESEMPEÑA SUS ACTIVIDADES LABORALES:

CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO

CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 5) TELÉFONO FIJO 6) CORREO ELECTRÓNICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 9) OCUPACIÓN

10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR:

CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO

11) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA DEL 12) ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 13) DÍA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE EN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS
ACCIDENTE 14) MATRÍCULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABO

16) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL DÍA MES AÑO HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL DÍA
ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIÓ LABORES A CAUSA DEL
ACCIDENTE
18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA

19) DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA, SITIO O ÁREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES)

20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMÓ CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DÍA MES

22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCIÓ O PRESENCIARON EL ACCIDENTE

23) SI LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA NO LA PROPORCIONÓ EL IMSS, ANOTAR DÓNDE SE OTORGÓ Y 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACIÓN DE ALGUNA AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO PÚBLI
ANEXAR CERTIFICADO O NOTA MÉDICA FEDERAL, O LOCAL, ETC.), ESPECIFICAR Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) LUGAR Y FECHA 27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON
PATRÓN)

DICTAMEN DE CALIFICACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
28) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S)

29) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN

30) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN.

Con base a lo establecido en los artículos 473 y 474 de la Ley Federal del Trabajo y 41 y 42 de la Ley del Seguro Social. Se emite el presente Dictamen de conformidad con los artículos 19, 22, 23, 25 y 30 del R
Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

31) EL ACCIDENTE OCURRIÓ EN: SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO:

TRABAJO TRAYECTO SÍ NO
32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ ESTE DICTAMEN 33) MATRÍCULA 34) FECHA DE CALIFICACIÓN 35) UNIDAD MÉDICA Y OO
DÍA MES AÑO

NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA CALIFICACIÓN EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILE
RECEPCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD.
36) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
37) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 34.

38) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE REALIZA LAS OBSERVACIONES DEL INCISO 37. 39) MATRÍCULA 40) FECHA
DÍA MES AÑO
 3) REGISTRO PATRONAL D.V.

ALCALDÍA O MUNICIPIO

LECTRÓNICO

OCUPACIÓN

CÓDIGO POSTAL

DEL IMSS
15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL

MES AÑO HORA

TIEMPO EXTRA

A DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE

AÑO HORA

AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO PÚBLICO, POLICÍA ESTATAL,

ADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL
PATRÓN)

on los artículos 19, 22, 23, 25 y 30 del Reglamento de Prestaciones

35) UNIDAD MÉDICA Y OOAD

RSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES A SU

41) UNIDAD MÉDICA Y OOAD