Lumbalgia Rara Robert Maigne

Revue de Mdecine Orthopdique. 1988;12:43-44.
Lumbalgia por blindaje celullgico lumbar

R. Maigne
Traduccin F. Colell (GBMOIM)
La forma de lumbalgia que describimos aqu no es muy frecuente, pero tampoco es excepcional. En dos aos hemos podido constatar unos treinta casos. Su inters proviene de su carcter rebelde a los tratamientos habituales y de la eficacia al aplicar la terapia apropiada. El diagnstico es puramente clnico, basado en el examen por palpacin de los planos cutneos lumbares. I) El dolor El dolor no tiene caractersticas particulares diferenciables. Es diario, tenaz, aumenta con el esfuerzo, y con algunas posturas. La sedestacin, a menudo, se tolera mal. El reposo alivia poco. El paciente se encuentra mejor tras un desenrollamiento progresivo de los lomos. En la mayora de los pacientes existe un historial de lumbalgia aguda o de citica. A veces se trata de pacientes que han sido operados con xito de una citica discal. Se instala en ellos un lumbago crnico que no alivia ni con infiltraciones, ni antiinflamatorios, ni por la fisioterapia, sta ltima a menudo los irrita; toleran mal los corss. Pero en algunos pacientes parece que no haya habido nunca un episodio de dolor lumbar, y la lumbalgia parece haberse producido de golpe, tal cual, con agravacin progresiva, y a menudo con afectacin psquica. El fracaso de las terapias, la negatividad de las exploraciones complementarias parecen su caracterstica esencial. Esta lumbalgia penosa y tenaz, raramente es invalidante. El sujeto casi siempre consigue adaptarse a su trabajo y actividades. Pero las limita a lo esencial, y se queja.
II) Examen Cuando se solicita al paciente que se incline hacia delante, se aprecia la limitacin de este movimiento que se acompaa de una rigidez lumbar baja. En ciertos casos, esta flexin anterior se efecta en lordosis fija. Por el contrario, no existe desviacin lateral. Bastante a menudo existe un signo de Lasgue lumbar: la exploracin del signo de Lasgue provoca dolor lumbar en cada lado. El signo caracterstico depende de la palpacin de los planos cutneos lumbares con el paciente tumbado boca abajo, con la musculatura relajada. Se hace imposible coger un pliegue de la piel entre el pulgar y el ndice, y mucho menos un pinzado rodado . Incluso con las manos planas y los dedos en oposicin, es imposible provocar un atisbo de pliegue en la piel. Los planos cutneos y subcutneos estn tensos, infiltrados, realizando un autntico blindaje medio y simtrico. ste es ms o menos extenso, a veces solo ocupa la regin lumbar baja desde L3 al Sacro en una extensin a penas ms ancha que la palma de la mano; por el contrario puede extenderse a toda la regin lumbar. La zona interna (medial) es la ms infiltrada, en ella los planos superficiales estn ms adheridos a los planos profundos. En la periferia se pasa muy rpidamente de una zona infiltrada a una zona normal en la que el pliegue de piel es fcilmente desplegable y todos los planos subcutneos son ligeros e indoloros. La presin con el pulpejo de los dedos en cualquier sitio de la zona infiltrada es dolorosa. Si ello no se tiene en cuenta, puede ocasionar errores durante el examen segmentario. La presin axial de las espinosas es dolorosa en todos los segmentos lumbares porque esta maniobra comprime el tejido infiltrado doloroso contra la espinosa. Sucede lo mismo con la maniobra de presin lateral de la espinosa y con la bsqueda de un dolor articular posterior. Durante el examen dinmico de flexin anterior se tiene la impresin de es la falta de extensibilidad de los planos cutneos infiltrados la que limita el movimiento e impide que las espinosas se abran en abanico, provocando la rigidez del raquis lumbar e incluso, a veces, fijndolo en lordosis durante la flexin del tronco.
III) Radiografas Las radiografas no aportan nada caracterstico. Estos sujetos presentan con frecuencia imgenes de discopata degenerativa, otras veces signos de artrosis articular posterior, y tambin radiografas normales. Lo que es sorprendente es la larga y tenaz evolucin de esta lumbalgia. Uno de nuestros pacientes de 35 aos de edad, las sufra desde la adolescencia. En nuestras observaciones es frecuente encontrar evoluciones de 8 a 10 aos. Pero tambin nos sucede con algunos sujetos en los que constatamos este blindaje doloroso a la palpacin sistemtica, que ellos solo se quejan de una molestia lumbar moderada. IV) Diagnstico diferencial Hay que diferenciar este blindaje del infiltrado celullgico que hemos descrito en la lumbalgia de origen dorsolumbar. En sta ltima, es unilateral, no alcanza la lnea media; se sita en la parte inferior de los lomos y la superior del glteo. Excepcionalmente puede situarse en la regin subcostal si se trata de los segmentos D7 o D8 que estn afectos en lugar de los dorsolumbares, que es lo ms habitual. Pero sobretodo, en estos casos, es el pliegue cutneo lo que los diferencia, ya que puede cogerse fcilmente entre el pulgar y el ndice; incluso si la piel est espesada, retorcida, el despegamiento de los planos profundos es posible; lo que no sucede nunca en los casos de lumbalgia por blindaje celullgico.
V) Terreno El terreno parece tener importancia, en ms de la mitad de estos pacientes. Se trata de sujetos emotivos, ansiosos o depresivos que presentan un estado de distona neurovegetativa. Pero los tratamientos con psicotropos que han seguido eventualmente, no han tenido mucha influencia en la lumbalgia.
VI) Patogenia Parece tratarse de una reaccin neurotrfica regional y simtrica de los tejidos blandos lumbares, los msculos no paren ser afectados. Pero no hemos podido determinar cual es el desencadenante de este proceso. Quizs inicialmente exista una causa mecnica (discal?). Encontraos en la mayora de los pacientes un elemento mecnico o micromecnico del que responsabilizan a su lumbalgia (esfuerzo, mala postura, falso movimiento). Pero se hace difcil decir si el incidente que alegan ha sido el punto de partida o simplemente la primera ocasin en la que se han apercibido del dolor. En todo caso, las infiltraciones epidurales, al igual que las de las articulares posteriores, no aportan un alivio apreciable. Las maniobras de movilizacin y las manipulaciones lumbares chocan (salvo la extensin) contra una resistencia, y no aportan modificaciones valorables al estado del sujeto. VII) Tratamiento El tratamiento apropiado, siempre ofrecer una notable mejora e incluso, a menudo, una desaparicin de la lumbalgia. Se hace en tres etapas: a) La primera consiste en infiltrar en sbana la regin afecta con procana al 1% para efectuar seguidamente movilizaciones progresivas desde los planos superficiales a los profundos. Es muy difcil al principio, pero poco a poco se hace posible. La regin central es la ms recalcitrante. Al principio las maniobras se limitan a la simple oposicin de los dedos que se esfuerzan en provocar un pliegue de la piel, despus la maniobra del pinzado rodado que lentamente se hace factible. Se pueden utilizar todas las tcnicas de plisado, de amasamiento, de movilizacin de los planos cutneos. Al iniciar las sesiones, los planos cutneos comienzan a poder ser despegados, poco a poco, se desinfiltran, se suavizan. Al mismo tiempo el paciente se inclina con ms facilidad hacia adelante; en esta posicin la lordosis fija se atena, y empieza a aparecer progresivamente la cifosis normal. En este momento, los dolores habituales estn muy atenuados, y la molestia en la vida normal, ha desaparecido.
b)
Es
el
momento
para
efectuar
movilizaciones
lumbares
eventualmente manipulaciones anti-rigidez de las zonas dorsolumbares, dorsales, y posteriormente lumbares. c) La reeducacin con atencin particular al estiramiento de los planos posteriores completar el tratamiento. A veces sucede que, una vez desaparecido el blindaje celullgico cuando los planos cutneos y subcutneos se han suavizado, con facilidad a su movilizacin, e indoloros al pinzado rodado, el sujeto aunque muy mejorado, sufre an en determinadas condiciones; sobretodo a los esfuerzos. Se descubre entonces una causa articular posterior o discal que el tratamiento con infiltracin, manipulacin y reeducacin podr mejorar. A pesar de que estos tratamientos eran ineficaces antes del tratamiento de los planos cutneos.

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