IMPLICANCIAS CLINICAS DE LA EXPANSIN MAXILAR BISHARA 1987 Los clnicos frecuentemente expanden la maxila para corregir ciertas maloclusiones.

Los efectos de la expansin sobre las estructuras faciales, denticin y periodonto son revisados. Las implicaciones de estos hallazgos para el tratamiento de pacientes que necesitan expansin maxilar son discutidas. La expansin maxilar rpida (RME) es un procedimiento dramtico con una larga historia E H Engell report sobre el procedimiento en 1860, y desde entonces este ha pasado a travs de periodos de 2 popularidad y declive. A finales de los aos 40 Graber propulso la RME para el tratamiento de pacientes con labio y paladar fisurados. Desde entonces los clnicos han incluido de manera incrementada la RME en el tratamiento de sus pacientes. Aun cuando los clnicos estn de acuerdo con muchas de las indicaciones para la RME y sus resultados, 1-65 una revisin de la literatura indica que persisten numerosos desacuerdos con respecto al 22 32 64 procedimiento. Hass , Issacson y Murphy y Wertz abogaron por la divisin de la sutura media 2 palatina para ensanchar los arcos maxilares estrechos. Por otro lado, Graber crey que la tcnica era originalmente reducida debido al desarrollo de mordidas abierta a la recidiva y al hecho de que la mejora de la respiracin nasal era solamente temporal. Adems, los aparatos ortodncicos logran rutinariamente las expansiones inter-caninas e inter-molares necesarias. Graber se pregunta, cules son los criterios para la deficiencia lateral de la base apical?. INDICACIONES PARA LA RME. Los pacientes que tienen discrepancias laterales que resultan ya sea en mordidas cruzadas unilaterales o bilaterales que incluyen varios dientes son candidatos 23,23,64 para la RME . La constriccin podra ser esqueletal (base maxilar estrecha o maxilar inferior amplio), dental o una combiancin de ambas constricciones dental y esqueletal. Las discrepancias anteroposteriores son citadas como razones para considerar la RME . Por ejemplo los pacientes con maloclusiones esqueletales de Clase II divisin 1 con o sin una mordida cruzada posterior, los pacientes con maloclusiones de Clase III, y los pacientes con problemas esqueletales y Pseudoclase III fronterizos son candidatos si estos tienen constriccin maxilar o mordida cruzada posterior. Los pacientes con labio y paladar fisurados con maxilas colaxadas son tambin candidatos a la RME. Finalmente algunos dentistas utilizan el procedimiento para aumentar la longitud del arco en pacientes que presentan apiamiento maxilar moderado. Segn Bell , la respuesta esqueletal aumentada que acompaa la RME redirige el desarrollo de los dientes posteriores hacia una oclusin normal y corrige las asimetras de la posicin condilar. Esto debera permitir mayor cierre vertical del maxilar inferior, y elimina tanto los desplazamientos funcionales como la posible disfuncin de la ATM. CONTRAINDICACIONES PARA LA RME. Los pacientes que no pueden cooperar con el clnico no son candidatos para la RME. Los pacientes que tienen un solo diente en mordida cruzada probablemente no necesitan de la RME, los pacientes que tiene mordidas abiertas anteriores, planos mandibulares empinados, y perfiles convexos generalmente no son muy adecuados para la RME. Los pacientes que tienen asimetra esqueletal de la maxila o del maxilar inferior, y los adultos con discrepancias esqueletales anteroposterior y vertical severas no son buenos candidatos para la RME. Las reservas con respecto a los pacientes que presentan problemas esqueletales marcados son modificadas si se planifica la ciruga ortogntica.
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Los siguientes factores necesitan ser considerados durante la planificacin del tratamiento para determinar si se debe expandir los arcos dentarios de manera convencional o con RME: (1) La magnitud de la discrepancia entre los anchos del primer molar y premolar superior e inferior; si la discrepancia es de 4mm o mas debera considerarse de la RME. (2) la severidad del la mordida cruzada, que es el numero de dientes involucrados. (3) la angulacin inicial de los molares y premolares- cuando los molares superiores estn inclinados bucalmente la expansin convencional los inclinar ms hacia la musculatura bucal y si los molares inferiores estn inclinados lingualmente el movimiento bucal para enderezarlos incrementara la necesidad de ampliar el arco superior. ETIOLOGIA. Las causas de las discrepancias buco-linguales podran ser ya sean genticas o ambientales. Segn 26 Graber y col . Muchos arcos dentales superiores comprimidos son el resultado de una funcin anormal. Harvold en su trabajo experimental creo arcos dentarios maxilares estrechos en monos Rhesius convirtindolos de respiradores nasales a respiradores obligatoriamente bucales. Todos los pacientes considerados para la RME deberan ser examinados con respecto a una obstruccin nasal y si se encuentra una obstruccin estos, deberan ser referidos a un otorrino laringlogo antes del tratamiento ortodoncico para un examen y tratamiento del problema. APARATOS Las placas de expansin removible no son recomendadas si se requieren cambios esqueletales. La divisin medio palatina con tales aparatos es posible pero no predecible. Para que estos aparatos sean eficaces, estos debern ser utilizados en la denticin decidua o mixta temprana y debern tener suficiente retencin para ser estables durante la fase de expansin. El aparato fijo de divisin de acrlico consiste de un tornillo de expansin con acrlico colindante a los rebordes alveolares. El tornillo de expansin puede ser un resorte cargado o un tornillo neumtico sin resorte cargado. Los defensores del aparato fijo con soporte de tejido creen que este causa una fuerza de expansin mas paralela sobre las dos mitades del maxilar y que la fuerza es distribuida de manera 22,24 ms uniforme sobre los dientes y los procesos alveolares . El aparato es sujetado a los dientes con bandas en los molares y primeros premolares. Un numero de todos los aparatos metlicos han sido utilizados para expandir los arcos, el expansor de Arnold, el arco palatino de cofn y el aparato de quad hlix han sido utilizados para llevar a cabo una expansin palatina lenta, particularmente en las denticiones decidua y mixta temprana. Para una expansin ms controlada y una divisin palatina ms segura el uso de aparatos ms slidos es recomendado. El aparato higinico Hyrax es esencialmente un tornillo neumtico sin resorte cargado con una estructura toda de metal (fig 1). Esta estructura es soldada a las bandas que estn en los dientes pilares. Los defensores de este aparato creen que este causa la menor irritacin a la mucosa palatina y es ms fcil de mantener limpio. El expansor de Minne es un resorte en espiral de gran calibre que es expandido girando una tuerca para comprimir el espiral. Dos pestaas metlicos perpendiculares al espiral son soldados a las bandas que estn en los dientes pilares. Los tornillos de resorte cargado y el expansor de minne podran continuar ejerciendo fuerzas de expansin despus de terminada la fase de expansin a menos que estos sean parcialmente desactivados. Chaconas y caputo disearon un modelo anatmico tridimensional duplicado de un crneo humano y utilizaron diferentes materiales bi-restringentes para simular las diversas estructuras crneo-faciales.
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Ellos compararon cinco aparatos el expansor de Hass, el expansor de minne, Hyrax el quad hlix y un expansor removible. Ellos encontraron que cada aparato produca diferentes caractersticas de activacin de carga. Las fuerzas producidas por los aparatos fijos estuvieron concentradas en la regin anterior del paladar, progresando posteriormente hacia los huesos palatinos. Estas fuerzas se irradiaron en la parte superior a lo largo de las placas perpendiculares de los huesos palatinos, los huesos lacrimales, nasales y cigomticos, y las placas pterigoideas del esfenoides. Los autores creyeron que el quad hlix aun cuando este caus separacin palatina fue el aparato ortopdico menos efectivo. Tambin observaron que los expansores removibles eran desplazados antes de producir suficiente presin para causar separacin media platina.

EFECTOS DE LA RME SOBRE EL COMPLEJO MAXILAR. La expansin maxilar rpida se produce cuando la fuerza aplicada a los dientes y a los procesos alveolares maxilares excede los lmites necesarios para el movimiento dentario ortodoncico. La presin aplicada acta como una fuerza ortopdica que abre la sutura media-palatina. El aparato comprime el ligamento periodontal, dobla o encorva los procesos alveolares, inclina los dientes de sostn y abre 22 gradualmente la sutura palatina. Enstron, Henricson y Gensen encontraron que el contenido mineral que est dentro de la sutura fluye rpidamente durante el primer mes despus de completarse la apertura de la sutura. En el hueso que est al lado de la sutura el contenido mineral disminuy 58 bruscamente durante el primer mes pero regreso a su nivel inicial en tres meses. Ten Keys, Friman encontraron que la apertura de la sutura incluye injuria tisular seguida de un fenmeno de proliferacin de reparacin que finalmente conduce a la regeneracin de la sutura.

Desde una vista oclusal, Inoue encontr que los procesos palatinos de la maxila se separaron de manera no paralela - esto es, en forma de cua - en el 75% a 80% de los casos observados. El estudio 64 de Wertz de tres crneos secos, uno en denticin adulta y 2 en denticin mixta, tambin indicaron que la forma de la separacin anterioposterior del paladar no era paralela en los tres crneos (Fig 1,E). Desde una vista frontal la sutura del maxilar se encontr separada de superior a inferior de manera no 22,24,64 paralela la separacin era piramidal en su forma con la base de la pirmide localizada en el lado oral del hueso (fig 2)

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La magnitud de la apertura vara grandemente en diferentes individuos y en diferentes partes de la sutura. En general, la apertura es ms pequea en pacientes adultos. La medicin real oscila 36-39 prcticamente desde la no separacin hasta unos 10mm o mas RELACIN ENTRE LA CANTIDAD DE SEPARACIN DE LA SUTURA Y LA EXTENSIN DE LA 37-39 EXPANSIN MOLAR. Grebs estudio la expansin del maxilar con implantes metlicos. El coloc implantes en el proceso alveolar lingual a los caninos superiores y a travs de la cresta infra-cigomtica bucal a los primeros molares superiores. El encontr que el incremento promedio en la distancia intermolar medida en los modelos era de 6 mm, mientras que el incremento promedio en los implantes de la cresta infra-cigomtica era de 3.7mm. En 20 de 23 pacientes examinados la cantidad de apertura de la sutura fue igual o menor a la mitad de la cantidad de la expansin del arco dentario. Tambien encontr que la apertura de la sutura era en promedio ms del doble de grande entre los incisivos que entre los molares. CAMBIOS DURANTE LA FIJACIN Y LA RETENCIN. Krebs observ que aun cuando el ancho de la arcada dentaria era mantenido durante la retencin fija la distancia entre los implantes en las crestas infracigomaticas disminuy durante los tres meses de retencin fija en un promedio de 10% a 15%. La recidiva continu durante la retencin con aparatos removibles. Despus de un periodo promedio de 15 meses aproximadamente el 70% del incremento el ancho maxilar infra-cigomatico fue mantenido LAS DOS MITADES DE LA MAXILA. Krebs demostr que las dos mitades de la maxila rotaban tanto 22 64 en los planos sagital y frontal. Hass y werbs encontraron que la maxila se desplazaba ms
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frecuentemente hacia abajo y hacia delante. La posicin final de la maxila despus de completarse la 24 64 expansin es impredecible y se ha reportado que esta regresa parcialmente o completamente a su posicin original. En el plano frontal el fulcro de rotacin para cada una de las maxilas esta aproximadamente en la sutura 22,24,64 fronto-maxilar. Utilizando implantes se encontr que la maxila se inclina hacia cualquier parte entre -1 y +8 en relacin la una a la otra. Esta inclinacin explica en algo las discrepancias observadas entre las expansiones molares y de la sutura. La inclinacin de las 2 maxilas resulta en un menor incremento del ancho a nivel de la sutura que a nivel del arco dentario. BVEDA PALATINA. Freed y hass reportaron que los procesos palatinos de la maxila estaban ms abajo como resultado de la inclinacin hacia fuera de las mitades maxilares. Por otro lado Davis y 12 Kronman reportaron que la bveda palatina permaneci en su altura original. PROCESO ALVEOLARES. Ya que el hueso es resilente, la inclinacin lateral de los procesos alveolares se produce tempranamente durante la RME (fig 2). La mayora de las fuerzas aplicadas tienden a disiparse entre 5 a 6 semanas. Despus que la estabilizacin es terminada, algunas fuerzas residuales 33 en los tejidos desplazados actan sobre los procesos alveolares provocndoles rebote Por lo tanto, se debe apreciar la necesidad de sobre-corregir los arcos dentales comprimidos para 23,64 compensar el subsecuente enderezamiento del segmento bucal DIENTES ANTERO SUPERIORES. Desde el punto de vista del paciente, uno de los cambios mas espectaculares que acompaan a la RME es la apertura de un diastema entre los incisivos centrales superiores (FIG 1). Se puede comprender cuanto alarmara la apertura de tal espacio a los pacientes y a los padres. Es estimado que durante la apertura activa de la sutura los incisivos se separan 22 aproximadamente la mitad de la distancia que el tornillo de expansin ha abierto pero la cantidad de separacin entre los incisivos centrales no debera ser utilizado como una indicacin de la cantidad de 64 separacin de la sutura Luego de esta separacin de las coronas de los incisivos convergen y establecen el contacto proximal. Si un diastema est presente antes del tratamiento, el espacio original es mantenido o ligeramente reducido. La inclinacin mesial de las coronas es considerada como causa del retroceso elstico de las fibras trans-septales una vez que las coronas contactan, la traccin continua de las fibras provocan que las races converjan hacia sus inclinaciones axiales originales. Este ciclo toma generalmente alrededor de 4 meses. Los incisivos centrales superiores tienden a ser extruidos en relacin al plano S-N y en el 76% de los casos estos se enderezan o se inclinan hacia lingual. Este movimiento ayuda a cerrar el diastema y tambin a acortar la longitud del arco. Se considera que la inclinacin lingual de los incisivos es causada 23,64 por el estiramiento de la musculatura circunoral DIENTES POSTERO SUPERIORES. Con la curvatura alveolar inicial y la compresin del ligamento 29 periodontal, hay un cambio definitivo en el eje longitudinal de los dientes posteriores. Hicks encontr que la angulacin entre los molares derecho e izquierdo se incremento de 1 a 24 durante la expansin. No todo el cambio, sin embargo, es causado por la curvatura alveolar, pero se debe parcialmente a la inclinacin de los dientes en el hueso alveolar. Esta inclinacin es acompaada generalmente de cierta 8,29 extrusin MUCOPERIOSTIO PALATINO, TEJIDOS PERIODONTALES, RESORCION RADICULAR. Tanto como 10 las maxilas se separen el muco-periostio palatino es estirado. Cotton sugiri que los cambios angulares
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post expansin de los primeros molares superiores podran estar relacionados a las fibras estiradas de la mucosa palatina adherida. El encontr que todos los molares superiores en su estudio animal mostraban una disminucin promedio de 10 en la angulacin despus de la activacin activa y esta disminucin se produjo sin considerar si se haba producido un real incremento en la angulacin molar durante el 45 periodo de tratamiento. Maguersa y Shapiro trataron de aliviar el estiramiento del mucoperiostio despus de la expansin lenta haciendo incisiciones a travs del paladar por debajo del hueso cortical, a 3mm de los dientes. Las incisiones no redujeron eficazmente la tendencia a la recidiva. Aun no se ha determinado si tales incisiones podran ser eficaces con la expansin RME o si la herida de la incisin por si misma causa contraccin. Greembaum y Zachirsson evaluaron los efectos del tratamiento ortodoncico solo, de la RME (aparato fijo de soporte tisular), y de expansin palatina lenta (quad helix) sobre las estructuras de soporte periodontal localizadas en las reas bucales de los primeros molares permanentes superiores. Ellos encontraron que las diferencias entre los grupos no eran significativas y eran de magnitudes pequeas clnicamente. Otros investigadores reportaron una marcada resorcin radicular bucal de los dientes de anclaje durante la RME y la retencin fija estos defectos tienden a repararse gradualmente. Barber y Sims notaron que la resorcin radicular no estaba presentes en los premolares vecinos pero que no eran de anclaje. EFECTOS DE LA RME SOBRE EL MAXILAR INFERIOR. Generalmente es aceptado que con la RME hay una tendencia concomitante a que la mandbula se balancee hacia abajo y hacia atrs. Hay cierto 23,24,64 desacuerdo con respecto a la magnitud y a la permanencia de los cambios la apertura completamente consistente del plano mandibular durante la RME se explique probablemente por el trastorno de la oclusin provocado por la extrusin e inclinacin de los dientes postero-superiores junto con el encorvamiento alveolar. La RME podra realizarse prudentemente en personas con planos mandibulares empinados y/o con tendencias a la mordida abierta. EFECTOS DE LA RME SOBRE LOS DIENTES INFERIORES. Despus de la RME, los dientes 23,24 inferiores han sido observados con respecto a su enderezamiento o a la permanencia relativamente 64 21 estable durante el periodo corto de tratamiento. Risso encontr cambios en los anchos intercanino e intermolar antes y despus de la expansin en 38 pacientes. Las edades de los grupos variaron entre 6 y 13 aos. El incremento promedio en el ancho intermolar inferior fue de 0.4mm; la mayora de los pacientes no present cambio o mostr un incremento de hasta 1mm. No hubo relacin entre el cambio en las distancias intercaninas e intermolar inferior con respecto al incremento en las distancias intercanina e intermolar superiores. Por lo tanto se puede concluir que en general la RME podria influenciar la denticin inferior, pero los cambios que la acompaan no son ni pronunciados ni predecibles. EFECTOS DE LA RME SOBRE LAS ESTRUCTURAS FACIALES ADYACENTES. Un examen de 64 radiografas oclusales mostr que la apertura de la sutura media palatina se extiende a travs de las placas horizontales de los huesos palatinos pero la distancia de las dos mitades expandidas es muy 40 estrecha. Kudlick en un estudio en un crneo humano seco que simulaba la respuesta in vivo de la RME, concluy lo siguiente: (1) todos los huesos craneofaciales que se articulan directamente con la maxila son desplazados excepto el esfenoides, (2) el ngulo de la base del crneo permanece constante, (3) el desplazamiento de las mitades de las maxilas fue asimtrico, y (4) el hueso esfenoides y no el arco cigomtico fue la contra-fuerza principal contra la expansin 18 maxilar. Gardner y Krohman, en un estudio de la RME en monos Rhesius encontraron que la sutura lambdoidea, parietal, y medio sagital del crneo mostraban evidencia de desorganizacin y en 1 animal
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estas suturas se separaron 1,5mm. Por lo tanto la RME podra afectar relativamente las estructuras remotas y esto no se limita al paladar. Es importante para el clnico recordar que la resistencia principal para la apertura de la sutura media palatina no est probablemente en la sutura en si misma, sino en las estructura circundantes, particularmente en los huesos esfenoides y cigomtico. Las maxilas se articulan con otros 10 huesos de la cara y el crneo (fig 3). El hueso esfenoides que forma la parte medio sagital de las porciones anterior y media de la base del crneo esta exactamente en la parte posterior de las maxilas (fig 4). Las placas pterigoideas del esfenoides aun cuando estn posicionadas bilateralmente no tienen una sutura media sagital que les permita ser desplazadas lateralmente. Los procesos piramidales de los huesos palatinos se entrelazan con las placas pterigoideas (fig 4) este efecto limitante de las placas pterigoideas del esfenoides minimizan dramticamente la capacidad de los huesos palatinos para 64 separarse en el plano medio sagital . En cuanto las maxilas comienzan a separarse los procesos cigomticos ofrecen cierta resistencia a la expansin, pero el sistema de suturas permite a las estructuras expandidas adaptarse y/o trasladarse. En la parte ms posterior, las placas pterigoideas pueden encorvarse solamente a una extensin limitada ya que una presin es aplicada sobre ellas y su resistencia para que la curvatura se incremente significativamente en las partes ms cercana a la base 60 del crneo donde las placas son mucho ms rgidas .

Debido a su relativa rigidez los tejidos esqueletales ofrecen la inmediata resistencia a la fuerza de expansin. Pero otro factor igualmente importante es el complejo del tejido blando que envuelve estas estructuras esqueletales. Los msculos de la masticacin los msculos faciales y la fasa envolvente son relativamente elsticas y pueden ser estirados cuando se aplica la fuerza de expansin. Pero la capacidad de los msculos ligamentos y fasa estirados para adaptarse permanentemente al nuevo entorno es un asunto que merece una mayor investigacin. Los ortodoncistas estn muy conscientes de las limitaciones impuestas por los tejidos blandos cuando los dientes son movidos.

LA RME Y EL FLUJO DE AIRE NASAL. Anatmicamente, existe un incremento en el ancho de la cavidad nasal inmediatamente despus de la expansin, particularmente en el piso de la nariz adyacente 22-24,64 a la sutura media palatina . Cuando las maxilas se separan las paredes externas de la cavidad nasal se mueven lateralmente. El efecto total es un incremento en la capacidad intranasal. El ancho de la 19 cavidad nasal alcanza promedios de 1.9mm pero puede ensancharse tanto como de 8 a 10 mm en el 53 nivel de las turbinas inferiores, mientras que las reas ms superiores podran moverse hacia mesial . Utilizando una tomografa computarizada, Montgomery y col encontraron que los efectos de la RME sobre la cavidad nasal no son uniformes y los cambios en las dimensiones nasales son progresivamente menores hacia la parte posterior de la cavidad nasal. Hersey Stewart y Warren, reportaron una reduccin de la resistencia de la va area nasal en un promedio de 45% a 53% con la RME. sta reduccin era mantenida despus de sacarse el aparato de 62 expansion. Warren cree que aun cuando el incremento real en el ancho binasal es pequeo, debera recordarse que el flujo de aire vara inversamente a la cuarta parte de la capacidad del radio del tubo a travs del cual este pasa. Werbs expandi la sutura medio palatina en dos grupos de pacientes con mordida cruzada posterior bilateral - un grupo presentaba dificultad en la respiracin nasal y el otro grupo presentaba respiracin nasal normal- . El flujo de aire nasal fue medido en reposo y despus de un ejercicio moderado antes y despus de la RME. En el grupo con dificultad respiratorio el encontr que solamente 1 de 4 experiment un incremento en el flujo de aire nasal los otros 3 experimentaron una disminucin moderada. El grupo sin dificultad en la respiracin experiment ya sea un incremento moderado o una disminucin moderada
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en el flujo de aire nasal. Todos los pacientes registraron una capacidad incrementada en el volumen del aire nasal cuando esta se midi durante el mximo esfuerzo. Werbs concluy que la apertura de la sutura con propsitos de incrementar la permeabilidad nasal no puede ser justificada a menos que la obstruccin muestre estar en la porcin anterior inferior de la cavidad nasal y este acompaada de una deficiente relativa del ancho de la arcada maxilar. Graber cree que las afirmaciones sobre una mejora de la respiracin nasal aparentemente como un resultado de la RME son ms probablemente solo temporales. Lo ms importante, los nios de 12 aos de edad tienen mucho mas tejido linfoide que los adultos y los tejidos linfoides pueden actuar como bloqueadores de la respiracin nasal. La regresin espontnea de los tejidos linfoides durante el crecimiento mejora automticamente la respiracin nasal, aun si no se hace nada en el paladar. Por lo tanto, puede concluirse que el efecto de la RME sobre la va area nasal depender en gran parte de la causa, localizacin y de la severidad de la obstruccion nasal. Por lo tanto el efecto puede variar desde un cambio no apreciable hasta una disminucin marcada en la resistencia del flujo de aire nasal. EFECTO DE LA EDAD Se consideraba que el crecimiento en la sutura medio palatina cesaba a la edad de 3 aos. Por medio 6 de implantes Bjrk y Skiller encontraron que el crecimiento de la sutura podra presentarse tan 54 tardamente como a los 13 aos de edad. Person en un estudio en cadveres encontraron que el 5% de la sutura era obliterada hacia la edad de 25 aos pero la variacin era tal que un cadver de 15 aos de edad presentaba una sutura osificada mientras que un cadver de 27 aos present una sutura no osificada. De esta manera la RME en adolescentes como en adultos podra incluir fractura de las interdigitaciones seas. Green y col evaluaron la relacin entre la RME y los nucletidos cclicos dentro de la sutura. Ellos concluyeron que los animales ms viejos respondieron menos a las fuerzas aplicadas que los animales ms jvenes de ah la capacidad disminuida del grupo mayor para adaptarse a las 32,38,64,65 fuerzas de la RME. La mayora de los investigadores concuerdan que la RME con separacin medio palatina puede realizarse tanto en jvenes como en adultos, pero con el avance de la madurez la rigidez de los componentes esqueletales limitan la extensin y la estabilidad de la expansin. Webs report una interesante diferencia de edad en los cambios del ancho intermolar luego de la RME. l dividi su muestra en tres grupos de edad: menor de 12, de 12 a 18 y mayor de 18 aos. l encontr que despus de la expansin y durante la retencin fija exista una pequea recidiva en cualquiera de los tres grupos (-0.5, -0.6 y -0.5mm respectivamente). Por otro lado, cada grupo de edad se comport de manera diferente desde el tiempo de la remosin del aparato hasta el final de la retencin. El grupo menor de los12 aos de edad tuvo un incremento mayor en el ancho intermolar de aproximadamente 16%, el grupo de 12 a 18 aos tuvo una recidiva de aproximadamente 10%, y el grupo de ms de 18 aos tuvo una recidiva de aproximadamente 63%. La edad ptima para la expansin es, por lo tanto antes de los 13 a los 15 aos aun cuando podra ser posible realizar la expansin en pacientes mayores, los resultados no son ni tan predecibles ni tan estables. APLICACIN DE LA FUERZA Y CARGAS RECIDUALES. Zimring e Isaccson encontraron que la mxima carga producida por un giro del tornillo neumtico se produjo al momento del giro y empez a disiparse inmediatamente despus.
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Isaccson reportaron que de 3 a 10 libras de fuerza pueden ser producidas por giros individuales del aparato de tornillo neumtico con cargas acumulativas de 20 libras o mas despus de mltiples giros diarios. La separacin de los incisivos centrales se produjo entre el 9no y 12 giro en todos los pacientes y no estuvo acompaada de ningn sntoma subjetivo incrementado ni de disminucin en la carga registrada. Se observ una diferencial en la edad durante el tiempo requerido para disipar las cargas producidas por el aparato. Los pacientes ms jvenes disiparon la carga producida con un programa de activacin de dos veces al da durante un periodo de tiempo relativamente ms largo que el de los pacientes mayores. 33 65 Isaccson, y Zinring sugirieron que los ritmos ms lentos de expansin permitiran la adaptacin fisiolgica en las ATM, y prevendran la acumulacin de grandes cargas residuales en el complejo maxilar. RME RPIDA VS RME LENTA. Existen dos escuelas de ideas concernientes a la velocidad de la separacin palatina los defensores de la expansin rpida (1 a 4 semanas) creen que esta resulta en un mnimo movimiento dentario y mximo desplazamiento esqueletal. Los defensores de la expansin lenta (de 2 a 6 meses) creen que esta produce menos resistencia tisular en las estructuras circun-maxilares y mejor formacin sea en la sutura intermaxilar y que ambos factores ayudan a minimizar la recidiva post expansin. Los expansores lentos como el quad hlix y el resorte en en W pueden trasmitir fuerzas que oscilan entre varias onzas y 2 libras. Estos pueden separar las maxilas principalmente en las denticiones deciduas y mixtas el ritmo de separacin vara entre 0.4 y 1.1mm por semana y puede resultar en un incremento del ancho inter-molar de hasta 8mm. Los cambios esqueletales son estimados como de 16% a 30% del 5 cambio total y varia con la edad . El ritmo de la expansin maxilar rpida es de 0.2 a 0.5mm por da y puede resultar en un incremento del ancho intermolar de hasta 10mm. Los cambios esqueletales son aproximadamente del 50% del cambio total. Estudios adicionales en sujetos agrupados por edad y severidad de la maloclusin son necesarios para evaluar los resultados a largo plazo de la expansin lenta Vs rpida. FUERZAS ORTOPDICAS DURANTE LA RME La idea de influenciar las maxilas mviles durante y despus de la expansin ha sido explorada. HASS aplic fuerzas dirigidas hacia mesial y hacia distal a las maxilas luego de la RME y sugiri que la respuesta ortopdica en muchos pacientes fue incrementada. Por otro lado, en un estudio sobre la RME 27 en 20 monos, Henry encontr que este no aumento la susceptibilidad de la maxila al movimiento ortopdico posterior luego de la aplicacin de fuerzas distales excesivas. MTODO DE RETENCIN Y TENDENCIAS A LA RECIDIVA. Retencin y recidiva. Hicks observ que la cantidad de recidiva est relacionada al mtodo de retencin despus de la expansin. Sin retencin, la recidiva puede aumentar a 45% en comparacin 38,39 con el 10 a 23% con retencin fija y el 22 a 25% con la retencin removible. Krebs encontr que despus que la retencin fija fue discontinuada, hubo una reduccin sustancial en el ancho de la arcada dentaria. Esta tendencia continu durante cinco aos. Despus de una revisin de la literatura Bell concluy que la expansin lenta es menos nociva para los sistemas suturales. La expansin lenta que mantiene la integridad tisular aparentemente
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necesita de uno a tres meses de retencin lo cual es significativamente ms corto que los 3 a 6 46 meses recomendados para la expansin rpida. Mew defiende un periodo de retencin total de 1.5 a 4 aos dependiendo de la extensin de la expansin. SEPARACIN MEDIO PALATINA QUIRRGICA. Ya que los resultados de la RME en adultos son impredecibles, diferentes enfoques quirrgicos son utilizados para ayudar a corregir las constricciones maxilares. La expansin palatina puede realizarse con un movimiento quirrgico de las maxilas o socavando quirrgicamente las maxilas para facilitar la expansin utilizndose un aparato de RME. Los enfoques quirrgicos son o bien corticotomas de las superficies bucales de las maxilas o bien una ciruga ms extensa que incluye la separacin de las maxilas desde las placas pterigoideas. Como una constriccin maxilar esqueletal unilateral, la expansin quirrgica del lado colapsado ofrece una ventaja distinta, particularmente cuando la expansin bilateral de las 2 mitades no es indicada. Cuando el clnico considera mover los segmentos maxilares lateralmente durante un procedimiento quirrgico debera recordarse que esta expansin instantnea de la maxila es limitada en parte por la cantidad de mucoperiostio palatino que puede ser estirado. Para los pacientes que requieren de una cantidad significativa de expansin quirrgica la expansin ortodoncica o rpida de las maxilas antes del tratamiento quirrgico sera til. El estiramiento del mucoperiostio que resulta de la RME permitir mayor laxitud en el movimiento de las maxilas durante la expansin quirrgica. Estudios de gran variedad sobre la estabilidad de la expansin quirrgica no estn disponibles en la literatura. ESTIMACIN DE LA EXPANSIN NECESARIA. Las siguientes mediciones ayudaran a los clnicos a estimar cuanta ms expansin es necesaria (fig 5): 1.- medir la distancia entre la extensin mas gingival de los surcos bucales en los primeros Molares inferiores o cuando los surcos no tienen terminales distintos en las superficies bucal, entre los puntos en los surcos localizados en el centro de las superficies bucales; 2.- medir la distancia entre las puntas de las cspides mesio bucales de los 1ros molares superiores; y 3.- sustraer la medicin inferior de la medicin superior. Las diferencias promedio en personas con oclusin normal son de +1.6mm para los hombres y de +1.2mm para las mujeres. Las discrepancias entre las mediciones del maxilar superior y del inferior es una buena estimacin de cun lejos los molares superiores debern ser expandidos. Uno debera sobre expandir las molares de 2 a 4 mm ms all de la distancia requerida para permitir la recidiva post fijacin 46 esperada . El tornillo de expansin deber dar, por lo menos esta cantidad calculada de expansin. Estos estimados suponen una relacin molar de Clase I. si la maloclusin ser corregida hacia una relacin molar de Clase II o de clase III los segmentos de la arcada correspondientes debern ser medidos cuando se estime la cantidad de expansin necesaria. En el tratamiento de pacientes de clase II por lo menos un OJ bucal est presente. La correccin de la discrepancia anteroposterior sin expansin de la arcada maxilar resultar en diversos grados de mal relacin buco-lingual de los segmentos posteriores. Para evitar que esto ocurra, es necesario expandir la arcada maxilar ya sea de manera convencional o con RME. Igualmente, en pacientes con clase III uno debe diferenciar entre una mordida cruzada creada por la discrepancia antero-posterior y la mordida cruzada que est presente aun despus de la correccin de la relacin molar (fig 6).

Los clnicos necesitan determinar exactamente tanto la necesidad como la magnitud de la expansin maxilar. Los datos en los cuales se considera como la mxima cantidad que una arcada maxilar puede ser expandida no estn disponibles. Esta variara entre los individuos y de acuerdo a la severidad de la maloclusion, pero de 10 a 12mm deberan ser considerados como el lmite superior de la correccin con RME. Para las discrepancias de esta magnitud los clnicos debern considerar un enfoque combinado ortodontico quirrgico para proveer un resultado ms estable. PROGRAMACIONES DEL GIRO DEL TORNILLO NEUMTICO. Zimring e isacson recomendaron las siguientes programaciones del giro: pacientes jvenes en crecimiento- 2 giros cada da durante los primeros 4 a 5 das, un giro cada da para el resto del tratamiento con la RME; 2 pacientes adultos (en no crecimiento) - debido a la resistencia esqueletal incrementada, 2 giros cada da durante los dos primeros das, un giro cada da durante los siguientes 5 a 7 dias y un giro interdiario para el resto del tratamiento con la RME CONSEJOS CLNICOS PARA LOS PACIENTES CON RME 1. Posponer la extraccin de los 1ros PM hasta que la expansin palatina sea completada ya que estos dientes, junto con los primeros molares son frecuentemente utilizados como dientes pilares para el anclaje del aparato. Si los Premolares no han erupcionado, los segundos Molares 30 deciduos con estructuras radiculares adecuadas pueden ser utilizados. Howe sugiri un aparato reforzado que incorporara los dientes deciduos. 2. Cuando sea posible evitar el movimiento ortodoncico de los dientes postero-superiores antes de la RME los dientes mviles podran inclinarse ms rpidamente durante la expansin. 3. La posicin vertical del tornillo de expansin es una funcin del ancho del paladar y del tamao del tornillo para comodidad del paciente y para ventaja mecnica, colocar el tornillo tan superior como sea posible en la bveda del paladar.
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4. Empezar a girar el tornillo neumtico 15 a 30 minutos despus de colocarse el aparato para permitir un tiempo suficiente de fijacin del medio cementante. Cada giro del tornillo abre el aparato de mm. Entregar al paciente una hoja de instruccin con la lista de la programacin de giros y posibles sntomas que podran acompaar la RME (fig 7). Pdale al paciente informarle sobre cualquier sntoma inusual tal como dolor o mareos si estos sntomas persisten disminuya o discontine la programacin de giros. 5. Amarre un hilo a la llave de giro para prevenir que esta sea tragada. Suelde la manija de la llave cerradamente para evitar que se resbale el hilo 6. Observe al paciente a intervalos regulares durante la fase de expansin del tratamiento. Mida la distancia entre las dos mitades del tornillo de expansin para determinar cuanto el tornillo ha sido girado. Discuta las discrepancias de esta medicin y el programa de giros con el paciente. 7. Monitore la sutura media palatina con radiografas oclusales semanalmente. La sutura se abrir en 7 a 10 das aproximadamente, si la sutura no abre en 2 semanas la falta de respuesta esqueletal podra resultar en inclinacin de los dientes y posible fractura de las placas alveolares 8. Despus que la expansin es completada y el tornillo es inmovilizado, el aparato acta como un retenedor fijo durante un periodo de 3 a 6 meses para permitirle a los tejidos reorganizarse en sus nuevas posiciones y permitir tambin a las fuerzas creadas por el aparato de expansin disiparse. A mayor magnitud de expansin ms largo el periodo de retencin fija. 9. Despus de quitar el aparato de RME, coloque un arco transpalatino de sostn entre los primeros molares superiores para minimizar las tendencias a las recidivas. 10. Al final de la etapa de expansin y durante la fijacin, los segmentos postero-superiores estn comnmente sobre-expandidos. Durante la fase de tratamiento ortodoncico, incorpore cierta expansin en el arco de alambre superior. Evite el torque coronario lingual de los molares superiores y/o el torque coronario bucal de los molares inferiores ya que tales fuerzas podran reintroducir el problema de la mordida cruzada 11. En un paciente con un paladar severamente comprimido, el clnico podra considerar alguna de las siguientes opciones: a.- expandir el paladar en 2 fases, b.- iniciar la expansin tan temprano como sea posible, C.- prolongar el periodo de retencin fija, D.-considerar la extraccin de los dientes en uno o ambos maxilares para facilitar la constriccion de las arcadas dentarias. E.sobre-expandir el arco superior y F.- utilizar un expansor que maximizar los movimientos esqueletales. Para los pacientes con paladares estrechos, los clnicos podran elegir un tornillo telescpico, un tornillo intercambiable o construir dos aparatos con tornillos progresivamente ms grandes 12. Los posibles efectos inmediatos de la remosin prematura del aparato incluyen el mareo, y una sensacin de fuerte presin en el puente de nariz por debajo de los ojos, y generalmente por toda la cara. La palides de los tejidos blandos que cubren estas reas y la palidez entre los 65 incisivos centrales han sido reportadas algunos de estos sntomas continuaron durante un periodo de 19 horas durante el cual el aparto estaba fuera de la boca. En este periodo la recidiva medida fue solamente 1.5mm en la dimensin trans-palatina. Similares sntomas se presentan si el aparato es removido para reparaciones o recementacin durante la fase de expansin o si la 65 fuerza es desactivada rpidamente. por lo tanto, realice cualquier manipulacin del aparato mientras que el paciente est sentado de manera segura en un silln dental. Evite que el paciente se ponga de pie inmediatamente despus de sacar el aparato. finnnn