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    Historia Clinica Psicopato

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    Adriana Parra
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 30 años llamado José Tordoya. El paciente muestra signos de ansiedad, distracción e inquietud. No puede establecer su situación actual ni someterse a un examen físico completo debido a su falta de cooperación. Presenta pensamiento superficial, alteraciones en la memoria, orientación y atención. El diagnóstico preliminar es daño cerebral, basado en la información provista por una persona cercana, lo que explicaría sus déficits cognitivos y de comportamiento.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 30 años llamado José Tordoya. El paciente muestra signos de ansiedad, distracción e inquietud. No puede establecer su situación actual ni someterse a un examen físico completo debido a su falta de cooperación. Presenta pensamiento superficial, alteraciones en la memoria, orientación y atención. El diagnóstico preliminar es daño cerebral, basado en la información provista por una persona cercana, lo que explicaría sus déficits cognitivos y de comportamiento.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 30 años llamado José Tordoya. El paciente muestra signos de ansiedad, distracción e inquietud. No puede establecer su situación actual ni someterse a un examen físico completo debido a su falta de cooperación. Presenta pensamiento superficial, alteraciones en la memoria, orientación y atención. El diagnóstico preliminar es daño cerebral, basado en la información provista por una persona cercana, lo que explicaría sus déficits cognitivos y de comportamiento.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 30 años llamado José Tordoya. El paciente muestra signos de ansiedad, distracción e inquietud. No puede establecer su situación actual ni someterse a un examen físico completo debido a su falta de cooperación. Presenta pensamiento superficial, alteraciones en la memoria, orientación y atención. El diagnóstico preliminar es daño cerebral, basado en la información provista por una persona cercana, lo que explicaría sus déficits cognitivos y de comportamiento.

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    Cbba, 7 de junio del 2009

    HISTORIA CLINICA
    Nombre: Jos Tordoya Edad: 30 aos aparentemente Sexo: masculino Estado civil: Residencia: Cochabamba Ocupacin: ninguna Hospital: Psiquitrico SAN JUAN DE DIOS
    FUENTE DE LA HISTORIA: no merece confianza alguna

    MOTIVO DE CONSULTA: NINGUNA

    ENFERMEDAD ACTUAL: el paciente no logra establecer si situacin.

    NOTA.- la historia clnica realizada tan solo da a conocer el estado mental ya que solo se basa en una sola conversacin a campo abierto donde el paciente no niega una enfermedad ni afirma alguna por su aparente estado.

    EXAMEN FISICO
    REVISION POR SISTEMAS: no se logra realizar ningn tipo de revisin anatmico por la falta de cooperacin del paciente.

    NOTA COMPLEMENTARIA DEL EXAMEN MENTAL

    Nos basamos en que Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, desde el modelo mdico. Est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en un momento dado

    DESCRIPCION GENERAL: Este paciente tiene un aspecto descuidado en su fsico con una postura erguida, su vestimenta maltratada y con poco aseo. Adems de ser una persona ansiosa, distrada, inquieta, tenso, un estado alerta.

    EXAMEN DE ESTADO DE:

    CONCIENCIA: el paciente estaba consciente de nuestra presencia pero no de su


    entorno con una caracterstica de ansiedad.

    LENGUAJE: el paciente atribuye a un lenguaje relativo y cortado, presenta


    incoherencia con las preguntas citadas las cuales son de poca cantidad y cualidad. Estas no logran ser ni notificativas ni comunicativas sino mas son indicativas, con un coeficiente intelectual muy bajo

    PENSAMIENTO: su forma de pensar es superficial y con dificultad a la correlacin de


    ideas o a la continuidad de las mismas, adems de presentar alteraciones del contenido.

    MEMORIA: no logra recordar muchas cosas del pasado adems de estar alterada o
    presentarse de forma difusa, del mismo modo la memoria a corto plazo o memoria remota el relata tener 2 aos de edad.

    SENSOPERCEPCION: el paciente en el aspecto cuantitativo las aceleraciones de la


    percepcin es decir manas son con el numero dos aparentemente, este presenta gran afecto especial al cigarrillo. En el aspecto cualitativo este no presenta alucinaciones, ni ilusiones.

    ORIENTACION: el paciente no logra tener una orientacin precisa del tiempo ni del
    espacio.

    AFECTIVIDAD: el paciente no logra ser expresivo con sus palabras o actitudes este
    atribuye sentirse mejor cuando esta solo, adems presenta mucha ansiedad.

    INTELIGENCIA: su grado de inteligencia es bajo ATENCION: la caracterstica de este es que no logra poner atencin en la consulta,
    adems de ser muy distrado.

    PSICOMOTRICIDAD: esta caracterstica nos revela el estado de voluntad que el


    paciente tiene con nosotros logra hacer diversos actos pero sin coherencia, no logra responder a nuestras preguntas como ser que dibuje un rbol y el dibuja a una persona (ver las caractersticas del dibujo en anexos) DIAGNOSTICO: Segn datos confiables (PERSONA CERCANA RESPONSABLE DEL PACIENTE) se cree que el paciente pueda tener un DAO CEREBRAL, el cual tienen las caractersticas ya sean estas Independientemente del origen del dao cerebral (TCE o no traumtico), la lesin implica la aparicin de dficits en el plano fsico y en el plano cognitivo que dan lugar a una discapacidad que puede ser leve, moderada o severa. Los dficits fsicos pueden ser trastornos a nivel sensorial (olfato, vista, audicin, etc.), trastornos del movimiento y la marcha (tetraparesias e hemiparesias), la sensibilidad, la deglucin, la coordinacin motora, el tono muscular y la espasticidad, alteraciones en el control de los esfnteres, etc. En el aspecto neuropsicolgico (afectacin de las funciones superiores), podemos objetivar una gran variabilidad de dficits cognitivos y conductuales que, con diferente intensidad, siempre aparecen como consecuencia del dao cerebral moderado o grave. Las principales funciones cognitivas que pueden verse alteradas son: la atencin la concentracin la memoria el aprendizaje el razonamiento la inteligencia el lenguaje el habla

    Con respecto a la conducta - emocin: impulsividad desinhibicin falta de iniciativa escasa conciencia del trastorno cambio de carcter, etc.

    Estas alteraciones tienden a presentarse con diferentes frecuencias; sin embargo, suelen alterar la capacidad del paciente para adquirir, almacenar y recuperar nueva informacin, as como la capacidad para tomar decisiones correctas. El resultado de la disfuncin cognitiva es una prdida de las relaciones sociales y la aparicin de angustia en la familia, a lo que se suma la dificultad para volver a la situacin educacional o laboral anterior al accidente.

    ANEXOS

    PERTENECIENTE A: FRANZ ALEJANDRO CONDORI MIJAEL GONZALO BLAZZ EBER RAFAEL DELGADO RAUL ESPEJO FLORES ADRIANA PARRA PARDO

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