Actualidad odontolgica

Emergencias en odontologa
Felipe Aguado Glvez, Jos Mara Aguado Gil y Juan Carlos Lillo Rodrguez

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EMERGENCIAS EN ODONTOLOGA

Actualidad odontolgica

Emergencias en odontologa
Felipe Aguado Glvez1, Jos Mara Aguado Gil2 y Juan Carlos Lillo Rodrguez 3
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Especialista en Estomatologa por la UCM. Director de publicaciones dentales de Spanish Publishers Associates (SPA). 2 Licenciado en Odontologa por la UCM. Mster en Ciencias Odontolgicas por la UCM. Profesor colaborador de la Universidad CEU-San Pablo. 3 Licenciado en Odontologa por la UCM. Especialista en Implantoprtesis por la UCM.
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Resumen
Aunque es difcil resumir en un espacio tan limitado todas las posibles situaciones de urgencia que podemos encontrarnos en nuestras consultas, hemos intentado recopilar en este dossier las ms relevantes y frecuentes, con la intencin de abarcar todos los campos. Las emergencias en el marco de la consulta dental se estn viendo incrementadas por una serie de factores. El aumento de la esperanza de vida de nuestros pacientes genera un mayor deterioro en el mbito de la salud bucal, as como un nmero superior de enfermedades de los mismos, con el consiguiente consumo de medicamentos que conlleva este hecho. Esto genera las emergencias vitales y de mayor riesgo en las clnicas, pero, adems, el desarrollo de nuevas tcnicas en la odontologa, especialmente en la implantologa, ha producido un mayor nmero de urgencias relacionadas con los tratamientos meramente dentales. No debemos olvidarnos, por supuesto, del incremento de los traumatismos por el aumento de la prctica deportiva en nuestro pas, as como de la violencia de gnero y callejera. En general, debemos estar preparados para las emergencias que se nos presentan casi a diario en nuestra prctica odontolgica y de cuya resolucin somos los principales responsables.

Infecciones odontgenas
Las infecciones orales y maxilofaciales que evolucionan como una urgencia suelen presentarse de forma aguda o subaguda y la mayora de las veces tienen una causa odontgena (pulpitis, periodontitis, pericoronaritis, alveolitis, etc.) [fig. 1]. A veces, estas infecciones pueden llegar a ser muy graves, segn el desequilibrio entre el sistema inmunitario del hospedador y las caractersticas del agente patgeno1. Una vez el diagnstico est encaminado, el tratamiento puede llevarse a cabo a nivel hospitalario o ambulatorio.

a) Tratamiento hospitalario: Aunque este hecho resulta raro en el mbito de la cavidad oral, deben remitirse a centros hospitalarios a los pacientes que presenten alguno de los siguientes signos o sntomas: protrusin lingual, trismo marcado, disnea, disfagia, fiebre con carcter sptico o inmunodepresin2. b) Tratamiento ambulatorio: Tratamiento mdico: antibioterapia durante 4-8 das. En odontologa es habitual emplear amoxicilina, con o sin cido clavulnico, o macrlidos en aquellos pacientes alrgicos a los betalactmicos. Tambin

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se pueden emplear cefalosporinas, lincosaminas, aminoglucsidos, metronidazol o quinolonas. Tratamiento quirrgico: consiste en el desbridamiento de los tejidos y la colocacin de drenajes (no suele ser necesario en incisiones intraorales).

Traumatismos alveolodentarios
Es una de las causas ms frecuentes de las urgencias dentales propiamente dichas, aunque como suele acompaarse de alguna lesin extraoral, en muchas ocasiones el odontlogo/estomatlogo no atiende de manera inmediata al paciente. Su incidencia ha aumentado por la prctica deportiva y, desgraciadamente, por la violencia, tanto domstica como callejera. Podemos dividirlos en: a) Lesiones de los tejidos dentario y pulpar: su tratamiento va a depender de que la fractura afecte a esmalte, dentina, pulpa o a todos ellos, y de la vitalidad de la pulpa3 (fig. 2).

Figura 1. Detalle de absceso periodontal de gran tamao en 47.

Pulpa expuesta Fractura o luxacin Pulpa no expuesta No reimplantar. Valorar mantenedor de espacio

Pulpotoma o pulpectoma Obturacin

Dientes temporales

Avulsin

Tejidos blandos

Sutura/antibiticos/ vacunacin Recolocar el diente en su alvolo (si hay extrusin) Afectacin de esmalte y dentina Ferulizacin semirrgida Pegar fragmento o reconstruccin pice cerrado: recubrimiento pulpar directo + endodoncia pice abierto: recubrimiento pulpar directo/pulpotoma + apicoformacin + endodoncia

Traumatismo

Luxacin

Fractura Dientes permanentes Afectacin de la pulpa Avulsin Reimplantar + ferulizacin Sutura/antibiticos/ vacunacin

Tejidos blandos

Figura 2. Manejo de los traumatismos alveolodentarios.

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b) Lesiones de los tejidos periodontales: Concusin: traumatismo dental con desplazamiento anormal y posible afectacin del paquete vasculonervioso a nivel del pice. Aparece una sensibilidad muy marcada a la presin y la percusin. El tratamiento consiste en la eliminacin de contactos prematuros, dieta blanda (reposo odontolgico) y revisiones peridicas. Subluxacin: rotura parcial del ligamento periodontal, que puede o no presentar desplazamiento de la pieza traumatizada. Como signos y sntomas aparecen dolor, movilidad e incluso sangrado a nivel del margen gingival. El tratamiento consiste en la ferulizacin, ajuste oclusal de la pieza traumatizada y controles peridicos. Luxacin: rotura total del ligamento periodontal que produce desplazamiento dentario con intrusin, extrusin (v. fig. 3) o lateral. El diente permanece en el alvolo dentario en posicin anormal.

Ante una avulsin, se debe limpiar cuidadosamente con suero fisiolgico el diente (mientras se lo sujeta por la raz) y el alvolo; posteriormente, debe colocarse el diente en el alvolo mediante una presin muy suave e inmovilizarlo con una frula semirrgida. Han de administrarse antibiticos y antiinflamatorio. Si el pice estaba cerrado, se proceder tras 15 das a la endodoncia; si se encontraba abierto, se ir reevaluando la vitalidad por si se produce la revascularizacin. El xito del tratamiento en los dientes permanentes depender de los siguientes factores4: Tiempo que el diente permanece fuera del alvolo: no debe ser superior a 2 horas. Medio de conservacin del diente: se recomiendan leche fra, saliva, suero fisiolgico, bebidas isotnicas, etc. Estado del pice: si estaba abierto, posible revascularizacin.

Hemorragias bucales y lesiones agudas de la mucosa bucal

Las hemorragias que se presentan a nivel oral se deben a causas locales o generales1. Las primeras se producen por heridas en la mucosa bucal con un antecedente traumtico o quirrgico. Se consideran patolgicas cuando el organismo no es capaz de detenerlas por s mismo en un perodo corto de tiempo. Las ms frecuentes son: hemorragias posextraccin (por inflamacin, desgarro, comunicacin bucosinusal, esquirlas seas, etc.), traumatismos, tumores (benignos y malignos) y hemorragias gingivales. Las causas generales pueden dividirse en producidas: a) Por alteraciones en la fase vascular de la coagulacin: angiomatosis hereditaria de Rendu-Osler, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan, displasia ectodrmica anhidrtica, escorbuto, etc. b) Por alteraciones en la fase plaquetaria de la coagulacin: prpura trombocitopnica idioptica (fig. 4), septicemia, lupus eritematoso, neoplasias de mdula, medicamentos (cido acetilsaliclico), hepatopatas, etc. Las alteraciones en las plaquetas pueden ser en nmero (plaquetopenia) o en funcin (tromboastenia). c) Por alteraciones propiamente dichas en la coagulacin: hemofilia, dficit de vitamina K, carencia de

Figura 3. Luxacin extrusiva por traumatismo.

El tratamiento depende de la edad y la denticin afectada. En dientes deciduos/temporales, siempre y cuando no parezca afectado radiolgicamente el diente permanente, no realizaremos ningn tratamiento. En dientes permanentes no se debe actuar en los casos de intrusin (si el paciente tiene entre 6 y 10 aos el diente erupcionar espontneamente). En los casos de extrusin el diente deber recolocarse durante las primeras horas (si se supera este perodo, tampoco se deber actuar). Como ir acompaado de la fractura del hueso alveolar, ser necesaria la ferulizacin semirrgida con el correspondiente seguimiento posterior. Avulsin: rotura total del ligamento periodontal con salida del diente de su alvolo. No se reimplantarn los dientes temporales.

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c) Prtesis sobre implantes: Prtesis fija: aflojamiento o fractura de tornillos (generalmente por traumas oclusales) [fig. 5], descementado de prtesis, fractura de porcelana o despegamiento de dientes en prtesis de metal-resina. Prtesis removible: aflojamiento de tornillos, prdida de retencin segn el sistema utilizado (jinetes, teflones, imanes,) y todas las descritas anteriormente para las prtesis removibles convencionales.
Figura 4. Hemorragia gingival y petequias en un paciente con prpura trombocitopnica.

algn factor de la coagulacin, medicacin anticoagulante El tratamiento de las hemorragias se realizar en funcin de la etiologa descrita, en busca de la hemostasia por medio de compresin, sutura, electrocoagulacin, cemento quirrgico... Si la hemorragia no cede se deber proceder al traslado del paciente a un centro hospitalario.

Figura 5. Detalle de un tornillo de clnica fracturado de corona sobre implante.

Urgencias en prtesis
Podemos dividir las urgencias en prtesis en funcin del tipo de rehabilitacin que deba presentar el paciente: a) Prtesis removible: Lo ms habitual son las lceras de decbito, por desadaptacin de la misma, interferencias y prematuridades, bordes cortantes, o sobreextensin de la base protsica. Otras urgencias, aunque menos frecuentes que las anteriores, son la fractura de la prtesis por cada, la prdida de la misma o la rotura de alguno de sus componentes (dientes, retenedores). Pueden aparecer tambin sobreinfecciones por Candida albicans que provocan el enrojecimiento y escozor (prurito) de la mucosa bucal, adems de mal sabor de boca. b) Prtesis fija: En este tipo de tratamientos cabe destacar la fractura de la porcelana, que, segn el grado de fractura y de la exposicin o no del metal, puede repararse en boca o requiere una nueva confeccin. Tambin pueden producirse fracturas de conectores, afectacin de pilares protsicos (de difcil reparacin) y descementado. Otra urgencia muy comn es el trauma oclusal, sobre todo en prtesis recin cementadas, por interferencias y prematuridades.

Urgencias en implantologa
La frecuencia de este tipo de urgencias se ha visto incrementada debido al aumento de la demanda de los tratamientos implantolgicos. Podemos dividirlas en: intraoperatorias y posoperatorias. a) Intraoperatorias: Derivadas del acto quirrgico propiamente dicho: hemorragia, desgarro mucoperistico, enfisema subcutneo, lesin de dientes adyacentes, deglucin, aspiracin y fractura de instrumentos. Fresado excntrico, sobrecalentamiento del hueso por falta de irrigacin, mal estado de las fresas o velocidad inadecuada, falta de estabilidad primaria, exposicin de espiras por dehiscencias y fenestraciones, penetracin en cavidades (fosas nasales o senos maxilares), lesiones nerviosas (nervios dentario inferior y mentoniano), lesiones vasculares (arteria palatina, sublingual, etc.) y perforacin de corticales. b) Posoperatorias: hemorragia, edema, hematoma, dolor, inflamacin, abscesos, celulitis, ostetis, periostitis, dehiscencia de la sutura, parestesias, periimplantitis, falta de oseointegracin y sinusitis.

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Urgencias mdicas en la clnica dental

Dentro de todas las urgencias descritas en este captulo, las mdicas son las que tienen una mayor relevancia de cara a la prctica diaria, pues pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente y requieren un diagnstico preciso para llevar a cabo un tratamiento lo ms acertado y rpido posible. a) Sncope vasovagal: Es el accidente que se presenta ms habitualmente en la consulta dental. Por lo general se produce por el temor y angustia producida por el odontlogo, por el dolor o por la reaccin a los anestsicos locales. Se caracteriza por ser una insuficiencia circulatoria leve debida a una alteracin en el control vasovagal parasimptico. Aparece un cuadro de bradicardia, pulso dbil, sudoracin, palidez, respiracin superficial y sensacin de mareo, que desemboca en una prdida de la conciencia. El tratamiento consiste en la colocacin del paciente en posicin de Trendelemburg y en la aplicacin de oxgeno. b) Accidentes cardiovasculares Angina de pecho: sndrome caracterizado por la aparicin de dolor precordial de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal y ocasionado por una isquemia en las arterias coronarias. Generalmente se produce en situaciones de esfuerzo fsico o psquico. El dolor se irradia hacia el hombro, brazo izquierdo y mandbula. El tratamiento consiste en la administracin de nitroglicerina sublingual. Insuficiencia cardaca: sndrome fisiopatolgico producido por cualquier trastorno, estructural o funcional, del corazn, que cause la incapacidad de ste de llenar o bombear sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular. La insuficiencia cardaca izquierda se caracteriza por disnea de esfuerzo, cianosis de piel y labios, fatiga, jadeo, tos paroxstica y esputos pardos o sanguinolentos. La insuficiencia cardaca derecha se caracteriza por cianosis, arritmias y edema de las extremidades inferiores. El tratamiento consiste en la aplicacin de nitroglicerina sublingual y oxgeno. Infarto agudo de miocardio: cuadro caracterizado por la isquemia y necrosis de una porcin del miocardio, debida generalmente a placas de ateroma en las arterias coronarias. El cuadro es similar al de la angina de pecho pero con un dolor ms intenso, una fuer-

te opresin torcica y sensacin de muerte inminente que aparece en estado de reposo. Adems se acompaa de un cuadro vegetativo de sudoracin, fro, nuseas y vmito. El tratamiento consiste en la aplicacin de 5 mg de morfina intravenosa o intramuscular, administracin de oxgeno y traslado de urgencia del paciente a un centro hospitalario. c) Reacciones anafilcticas a los anestsicos locales: Actualmente se describen un menor nmero de reacciones alrgicas a los anestsicos, las cuales eran ms habituales cuando se usaban los del grupo ster (procana, tetracana). Sin embargo, no resulta rara la aparicin de complicaciones, especialmente por la sobredosificacin, la cual da lugar a un cuadro que se divide en dos fases: excitacin (convulsiones, taquicardia, hipotensin, aumento del ritmo respiratorio, nuseas y vmitos) y parlisis (prdida de consciencia y alteraciones del pulso, hipotensin ms marcada que puede llegar al paro respiratorio, fibrilacin ventricular o asistolia). Si la intoxicacin se debe a los vasoconstrictores, aparece un cuadro que comienza por una fuerte palidez repentina, acompaada con sudoracin fra, carne de gallina, mareos, temblor, sensacin de debilidad, palpitaciones, hipertensin y taquicardia. Se puede llegar al infarto de miocardio y colapso del paciente5. El tratamiento se puede resumir en: Intoxicacin por anestsicos locales: posicin de Trendelemburg, colocacin de cnula de Guedel con respiracin asistida, diazepam 10 mg i.v. y una ampolla de atropina i.v. (si la frecuencia cardaca es menor a 45 lpm). Intoxicacin por vasoconstrictor: nitroglicerina o nifedipino. Traslado del paciente a un centro hospitalario. a) Diabetes En general, se puede decir que no debe intervenirse a ningn paciente diabtico si sobrepasa unos valores de glucosa en sangre de 140 mg/dl. Adems est contraindicada, si hay que llevar a cabo algn tratamiento de urgencia, la administracin de un anestsico con un vasoconstrictor si se superan los 180-200 mg/dl. Los accidentes ms problemticos que pueden darse en este tipo de pacientes son6: Coma hiperglucmico: se trata de un accidente debido a un aumento brusco de la glucemia (por una dieta inadecuada o una administracin inapropiada de la insulina), que genera un cuadro de fuertes dolo-

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res abdominales, sed, olor acetsico e inconsciencia. El tratamiento consiste en la administracin de insulina i.v. y suero salino isotnico. Coma hipoglucmico: es un cuadro mucho ms grave que el anterior y se debe a la administracin exagerada de insulina o a la falta de ingesta. El paciente muestra cansancio, intranquilidad, confusin, prdida del conocimiento, incluso convulsiones epilpticas. Se requiere una administracin inmediata de solucin oral glucosada o suero glucosado (si el paciente se encuentra inconsciente). En general, se podra concluir que existen un gran nmero de situaciones de riesgo en la consulta dental, que abarcan desde situaciones de emergencia vital para el paciente hasta problemas de ndole casi banal. Sin embargo, el odontlogo y el estomatlogo deben estar preparados para manejar adecuadamente las mismas, pues, en algunos casos, sobre todo en los descritos al final, se puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. El profesional es el responsable nico y exclusivo de mantener-

se informado y actualizado de las novedades en el tratamiento de estas situaciones para lograr su resolucin. Agradecimientos al laboratorio Lacer, por la posibilidad que nos ha brindado de redactar este artculo.

Bibliografa
1. Donado M. Ciruga bucal: patologa y tcnica. Barcelona: Masson; 2005. 2. Donado M, editor. Urgencias en clnica dental. Madrid: Laboratorios Rhne-Poulenc Rorer S.A.; 1996. 3. Barbera E. Atlas de odontologa infantil. Madrid: Ripano; 2005. 4. Snchez E. Traumatismos alveolodentarios. Tratado de odontologa. Tomo IV. Madrid: Trigo Ediciones; 1998. p. 3809-17. 5. Urraco A, Daz MT. Complicaciones mdicas en la consulta dental. Madrid: Smithkline Beecham; 1995. 6. Sandner O. Accidentes en la prctica odontolgica. Bogot: Amolca Colombia; 2002.

Eficaz antisptico de amplio espectro

La Clorhexidina es el antisptico ms eficaz en la reduccin de la placa dental, principal causante de la enfermedad periodontal. Sabor agradable que favorece el cumplimiento del tratamiento completo por parte del paciente.
La clorhexidina est indicada como coadyuvante en: El tratamiento de la enfermedad periodontal (gingivitis y periodontitis) Terapia de mantenimiento en tratamientos periodontales Ciruga oral (pre y post operatorio) Profilaxis dental de pacientes irradiados (caries rampante, mucositis) Implantologa Gerodontologa

Concentracin salival de clorhexidina

Estudio comparativo de las concentraciones sa livales de clorhexidina, despus de la aplicacin oral en diferentes formas farmacuticas

conc. salival (g/ml)

Alta sustantividad demostrada

A las 48 horas de su administracin, el gel bioadhesivo, el colutorio y el spray todava son detectables en saliva.

Legaz Mellado AB, Snchez A, Garcia-Teresa G, Alcazar M. Comparative study of salivary chlorhexidine concentrations after oral application of different pharmaceutical forms. J. Clin Periodontol 2006; 33 (suppl 7): 106-107. tiempo (horas)

ndice gingival
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
control basal control final 3 semanas

ndice de placa dental

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
control basal control final 3 semanas

Tinciones linguales
12 9 6 3

Efecto antiplaca sin incrementar la tincin

En colutorios no alcohlicos de clorhexidina, la inclusin de otros principios activos no produce efectos beneficiosos, pudiendo incluso disminuir su efecto antiplaca (CHX+Fluoruro sdico) o incrementar la tincin lingual (CHX+Cloruro de cetilpiridinio).
Bascones A, Mateos L, Morante S. Does chlorhexidine improve adding more substances? J Clin Periodontol 2003; 30 (Suppl 4): 60. colutorio Clorhexidina Lacer colutorio clorhexidina 0,12% + clorhexidina + 0,05% 0,05% fluoruro fluorurosdico sdico clorhexidina 0,12% 0,12% + CPC clorhexidina + 0,05 0,05% CPC

La evolucin de los ndices gingival y de tincin dental no muestra diferencias estadsticamente significativas. En el caso del ndice gingival (p=0,0650), dicha evolucin presenta una tendencia ms favorable con el Colutorio Clorhexidina Lacer.
Valores medios del ndice gingival, registrados para cada colutorio, al inicio y final de cada fase experimental (3 semanas de tratamiento exclusivo). El ndice de Le-Silness oscila entre 0 y 3. El valor 1, valor medio no superado a lo largo del estudio, corresponde a Inflamacin leve, sin sangrado gingival.

Se observan diferencias en el ndice de placa dental (p=0,0002), siendo el tratamiento con 0,05% de CHX+fluoruro sdico el que presenta un mayor aumento. Tambin se observan diferencias en el ndice de clculo supragingival (p=0,0136), siendo el tratamiento con Clorhexidina 0,12% + 0,05% CPC sin alcohol el que muestra un menor aumento.
Valores medios del ndice de placa dental, registrados para cada colutorio, al inicio y final de cada fase experimental (3 semanas de tratamiento exclusivo). El ndice de QuigleyHein modificado por Turesky oscila entre 0 y 5. El valor 3, valor medio no superado a lo largo del estudio, corresponde a Una franja de placa con una anchura superior a 1 mm, pero que cubre menos de 1/3 de la superficie dental.

Las tinciones linguales son ms frecuentes con el tratamiento con Clorhexidina 0,12% + 0,05% CPC sin alcohol (p = 0,0141).
Nmero de tinciones linguales, registradas para cada colutorio, tras 3 semanas de tratamiento exclusivo.

COMPOSICIN COLUTORIO: Digluconato de Clorhexidina 0,12g / Xilitol 1,00g / Excipiente C.S.P. 100 ml PASTA DENTFRICA: Digluconato de Clorhexidina 0,12g / Xilitol 1,00g / Vitamina E Acetato 0,50g / Provitamina B5 (Pantenol) 0,50g / Excipiente C.S.P. 100g GEL BIOADHESIVO: Digluconato de Clorhexidina 0,2g / Excipiente Bioadhesivo C.S.P. 100g SPRAY: Digluconato de Clorhexidina 0,12g / Xilitol 1,00g / Excipiente C.S.P. 100ml

PRESENTACIONES Y CDIGO NACIONAL C.N. 385666.9 Clorhexidina Lacer Colutorio 500ml C.N. 385641.6 Clorhexidina Lacer Colutorio 200ml C.N. 189308.6 Clorhexidina Lacer Pasta Dentfrica 75ml C.N. 354605.8 Clorhexidina Lacer Gel Bioadhesivo 50ml C.N. 247742.1 Clorhexidina Lacer Spray 40ml