Ultrasonografa Embrio - Fetal, 2006, Vol 2, 1-7

Apariencia ultrasonogrfica de la Insula de Reil durante la vida intrauterina y su relacion con la edad gestacional
Drs. Alberto. Sosa Olavarra, Gelsy Giugni de Schenone, Luis Daz Guerrero, Adriana Medina de Bello, Yolimar Martnez de Mora, Henric Venero, Alberto Bermdez Z., Gonzalo Prez Canto, Dennis Gonzlez. Centro de Estudios en Ultrasonografa Perinatal (CEUSP). Valencia - Venezuela.
RESUMEN: OBJETIVO: La nsula interviene de manera muy importante en funciones vitales tales como sensaciones gustativas, el control motor del lenguaje, la funcin vestibular y el control simptico del tono cardiovascular. El propsito del presente trabajo es evaluar las caractersticas anatmicas mediante morfomtrica ultrasonogrfica de la nsula de Reil durante la vida intrauterina y relacionar los con la edad del embarazo, con el propsito de determi nar la existencia de un modelo de desarrollo y madura cin corti cal cerebral fetal normal. MTODOS: Se realiza un estudio de la anatoma llevado a cabo en 35 fetos abortados, por diversas causas o indicaciones, sin malformaciones del CNS, destacando el aspec to morfolgi co de la isla de Reil en cada fase del embarazo, y comprende tambin un estudio con di seo de corte transversal de la corteza insular de 327 fetos normales en los que se evalu dicha es truc tura mediante ultrasonografa (plano axial) desde las 18 hasta las 39 semanas de gestacin obtenindose sus caractersticas morfolgicas, el dimetro longitudinal y la profundidad de la interfase insular. RESULTADOS: El aspec to anatmico del cerebro fetal segn las edades de la gestacin es diferente: en un feto de 18-19 semanas la isla se mues tra como una depresin suave de la corteza del cerebro, luego se constituye en una hendidura triangular (20-24 semanas) que se hace rectangular con ngulos laterales rectos (24-28 semanas), estos se cierran por el crecimiento de los oprculos o tapas de la nsula (28-30 semanas) y finalmente en su superficie aparecen surcos y los giros (32 o ms semanas). La longitud del lbulo de la nsula aumenta conforme la edad del embarazo adelanta, ubicndose alrededor de 0,5 mm a las 18 semanas, a las 30 semanas es de 2,0 mm (IC95% 1,8-2,2) y a las 38 semanas en 2,8 (IC 95% 2,5 a 3,0 mm). La capacidad predicti va de diagnsti co para la inmadurez (sensibilidad) o de madurez (especificidad), con el valor del punto de corte en 2,8 mm, demostr una sensibilidad: 80% (24/30), 95% CI: 65,7 94,3; una especificidad de 70% (14/20), 95% CI: 49,9-90,1; falsos positivos: 20%, (6/30); falsos negativos: 30% (6/20); Chi cuadrado: 12,5 (p<0,0004) e Indice de Probabilidad (LR):12,8 (p<0,0003). La profundidad de la corteza insular aumenta con la edad del embarazo, localizndose por debajo de 0,5 mm a las 18 semanas, a las 30 semanas es de 1,0 mm (IC95% 0,8-1,2) y a las 38 semanas es de 1,3 (IC 95% 0,9 a 1,8 mm). Pero una vez alcanzada la profundidad promedio (1,1 mm) los valores se mantienen en un rango estable desde las 30 semanas hasta las 39. Las diferencias observadas no demostraron ser estadsticamente signifi cativas (Chi cuadrado menor que 2). CONCLUSIONES: Los exmenes ultrasonogrficos prenatales pueden demostrar estructuras de la corteza fetal con precisin. El conocimiento exacto de la apariencia del ultrasonido de la corteza fetal en las diferentes fases de gestacin es importante para poder diagnos ticar el normal desarrollo corti cal. La anatoma topogr fica de la regin insular se describe en este artculo, y una termi nologa prctica para la forma, surcos y giros es aportada al ultrasonografista prctico. Este estudio clarifica y complementa la informacin disponible y podra ayudar en la evaluacin integral de la madurez fetal. La familiaridad con el modelo normal de lbulo de la nsula fetal en asociacin a la edad gestacional podra adems ayudar a discriminar precozmente lo nor mal de lo anormal en el desarrollo del SNC. Palabras clave: Insula de Reil, Cerebro Fetal, Ultrasonografa, Madurez Cerebral.

SUMMARY: OBJECTIVE: The insula is important for gustatory sensation, motor speech control, vestibular function, and sympathetic control of cardiovascular tone. The purpose of the present study is to evaluate the anatomical characteristics by means of sonographic morphometric of the Reils lobe during the intra-uterine life and to relate them with the age of pregnancy with the purpose of determining the existence of a development model and normal fetal cerebral corti cal maturation. METHODS: An anatomical study is carried out in 35 fetuses miscarried by diverse causes or indications, without CNS malformations, highlighting the morphologic aspect of the Reils lobe in each phase of pregnancy, and also a cross-sectional study of the insular landmark in 327 normal fetuses on which this structure was evaluated by means of ultrasound (axial plane) from 18 until the 39 weeks of gestation. The Reils insular greater diameter and insular interphase-to-parietal bone distance was mea sured from the midpoint to the inner surface of the parietal bone. RESULTS: The anatomical aspect of the fetal brain according to the ages of the ges tation is different: in a fetus of 18-19 weeks the island is shown like a soft depression of the brain cortex, then is consti tuted in a triangular fis sure (20-24 weeks) that becomes rectangular with right lateral angles (24-28 weeks), these are closed by the growth of the fron tal, parietal and temporal opercula (28-30 weeks) and finally in its surface sulcus and gyres appear (32 or more weeks). The longitude of the lobe of the isle increases as the age of the pregnancy advances, being located around 0.5 mm to the 18 weeks, to the 30 weeks is of 2.0 mm (IC95% 1.8-2.2) and to the 38 weeks in 2.8 (IC 95% 2.5 to 3.0 mm). The capacity of predictive diagnosis for the immaturity (sensibility) or of maturity (specificity), with the cut-off value in 2.8 mm, it demonstrated a sensibility: 80% (24/30), 95% CI: 65.7 94.3; a specificity of 70% (14/20), 95% CI: 49.9-90.1; false positive: 20%, (6/30); false negative: 30% (6/20); Chi square: 12.5 (p <0.0004) and Index of Probability (LR):12.8 (p <0.0003). The depth of the insular surface increases with the age of the pregnancy, being located below 0.5 mm to the 18 weeks, to the 30 weeks is of 1.0 mm (IC95% 0.8-1.2) and to the 38 weeks it is of 1.3 (IC 95% 0.9 to 1.8 mm). But once reached the depth average (1.1 mm) the values stay in a stable range from the 30 weeks up to 39 weeks. The observed differences didnt demonstrate to be statistically significant (Chi square smaller that 2). CONCLUSIONS: The prenatal ultrasound can demonstrate struc tures of the fetal brain cortex ac curately. The exact knowledge of the ultrasound appearance of the fetal brain in the different phases of gestation is important to be able to diagnose the normal corti cal development. The topographical anat omy of the insular region is described in this article, and a prac tical terminology for the appearance, sulcus form and gyres is a contribution to the ultrasonographer practice. This study clarifies and it supplements the available information and could help in the integral evaluation of the fetal maturity. The familiarity with the normal pattern of the fetal Reils lobe and its as sociation to the ges tational age could also help to discriminate the normal against the abnormal thing, precociously in the development of the CNS. Key words: Reil's insule, Fetal brain, Ultrasonography, Brain maturity.

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INTRODUCCION: La corteza insular o nsula fue descrita y estudiada de manera exhaustiva por Johann Christian Reil (1759-1813) (6), por lo que se la conoce como nsula o isla de Reil. Se encuentra en las profundidades de la superficie lateral del cerebro, en el fondo de la cisura de Silvio, cubierta por reas de los lbulos frontal, temporal y parietal, los cuales actan a manera de tapas u oprculos. La denominacin en latn es la de lobus insularis. La corteza insular es considerada como un lbulo separado del telencfalo mientras que otras opiniones la agrupan con otras estructuras lmbicas profundas del cerebro ubicado en el lbulo lmbico. Desde el punto de vista anatmico la nsula de Reil del adulto es de forma piramidal con el vrtice hacia delante y hacia arriba con un borde anterior, otro superior y otro posteroinferior, est constituida por un nmero variable de pequeas circunvoluciones (entre cuatro a ocho), localizadas en el fondo de la cisura de Silvio, delimitado por los oprculos frontal, temporal y parietal y por los surcos superior e inferior. Sus lmites estn dados por el sulcus circular y se ubica en la porcin ventro lateral de los hemisferios. Un sulcus central la divide en dos porciones, la anterior (ms grande) y la posterior o pequea. La porcin anterior est compuesta por tres surcos principales cortos (anterior, medio y posterior) y dos giros accesorios transversos para un total de cinco que convergen hacia el pex insular y que representa la porcin ms superficial de la nsula. La nsula posterior esta constituida por dos giros largos anterior y posterior y por el sulcus insular postcentral separados entre s. La nsula anterior est conectada exclusivamente al lbulo frontal mientras que la posterior se conecta a los lbulos temporal y parietal. La citoarquitectura de la nsula es variable contrastando la porcin anterior con la posterior, siendo granular en esta ltima y agranular en la porcin anterior, adems las fibras que ingresan a lo largo de su extensin varan en su procedencia, recibe proyecciones directas de la parte basal del ncleo ventro-medial (NVM) del tlamo a travs de fibras cortas, e ingreso de fibras largas del ncleo central de la amgdala. Adicionalmente, la nsula anterior conecta recprocamente con la corteza sensorial primaria y recibe por va de entrada espinotalmica de la porcin ventral y posteroinferior del ncleo talmico. En el trabajo de Bud Craig y cols. (3) se muestra que esta regin recibe influjo desde los ncleos ventromediales (parte posterior) del tlamo que son altamente especializados e involucran la transmisin de informacin emocional, homeosttica, dolor, temperatura, estado local del oxgeno y tacto sensual. Segn su definicin citoarquitectnica, forma parte del sistema paralmbico o mesocortex (regin donde el alocortex agranular se transforma en isocortex granular), que est integrado por la corteza olfatoria piriforme, la corteza rbito-frontal, la corteza temporopolar y la regin insular. Guarda estrecha relacin con la arteria cerebral media (ACM), de la cual recibe aporte vas2

cular a travs de sus ramas, la perfusin depende de una red compleja de ramas provenientes de dicha arteria y segn Ture y cols (16,17) en promedio sera de 96 con un rango de 72 a 112 ramas, las arterias insulares suplen primariamente la corteza insular la cpsula extrema ocasionalmente el claustrum y la cpsula externa, mas no el putamen, el globus palidum ni la cpsula interna las cuales estn perfundidas por las arterias lenticuloestriadas externas. Las ms prominentes arterias insulares (arterias nsulo-operculares) pueden observarse en rango de una a siete (3,5 por hemisferio), estas se desplazan a travs de la superficie de la nsula forman asas laterales y extienden ramas hacia la superficie media del oprculo. El sistema venoso es tambin sumamente complejo segn Vernavas y Grand (18) existiendo un sistema de drenaje doble (superficial y profundo) y no nico drenando hacia la profundidad en la vena cerebral media como histricamente se ha venido sosteniendo. Gracias a esta rica vascularizacin la corteza de la nsula se constituye en una excelente interfase desde el punto de vista ultrasonogrfico. En conclusin, debemos afirmar con Pedrosa-Snchez y cols. (10) que la nsula de Reil constituye desde el punto de vista anatmico y fisiolgico, un complejo centro de conexiones (aferentes y eferentes) entre el sistema lmbico, el neocortex, tlamo, ganglios basales, cpsula interna e hipotlamo, lo cual explica el amplio espectro funcional que posee. La interfase ultrasonogrfica de la superficie de la nsula ha sido amplia y equivocadamente referida en la literatura como cisura de Silvio, a pesar de los trabajos de Jeanty y cols. (7) publicados en 1984. El propsito del presente trabajo es de de evaluar caractersticas anatmicas y morfomtricas mediante ultrasonografa de la nsula de Reil durante la vida intrauterina y relacionarlas con la edad del embarazo con el fin de determinar la existencia de un patrn de maduracin de su corteza. MATERIAL Y METODOS: El trabajo realizado incluye un aspecto anatomopatolgico realizado en fetos abortados por diversas causas o indicaciones sin incluir malformaciones del SNC y en los que se pudo realizar estudio del SNC (35 fetos), destacndose el aspecto de la nsula en cada etapa del embarazo. Con respecto al estudio morfomtrico de la nsula mediante ultrasonografa, se trata de un estudio prospectivo de corte transversal realizado en una poblacin de gestantes de bajo riesgo y cuyos fetos presentaron para el momento de la evaluacin condiciones anatmo-funcionales consideradas como dentro de los lmites normales. Mediante ultrasonografa bidimensional en tiempo real de alta resolucin se estudian las caractersticas de la nsula de Reil en 327 fetos con edades comprendidas entre las 18 semanas y 39 semanas de gestacin. La nsula de Reil fue evaluada en plano de seccin transversal en el mismo nivel donde se observa
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Ultrasonografa de la nsula de Reil

simultneamente parte del cavum del septum pelcido (CSP) y los tlamos (Figura No. 1). Se obtuvo su dimetro mximo, la distancia hasta la tabla interna de la calota ipsilateral y se describi su morfologa en los siguientes trminos: 1) Abierta (oprculos separados): Depresin suave o fvea insular, triangular o cuneiforme y 2) Cerrada (oprculos adosados): Lisa recta, cncava, con un surco, dos surcos, tres surcos, cuatro surcos. Se emplearon equipos de ESAOTE BIOMEDICAL (AU5, Technos, y MyLab70, con transductores convex multifrecuencia, ajustando las curvas de tiempo ganancia y TEI hasta optimizacin de imgenes.

RESULTADOS: El aspecto anatmico del cerebro fetal segn diferentes edades de gestacin se muestra en la figura N 2, en la que podemos observar que en el cerebro de un feto de 18-19 semanas la nsula se muestra como una depresin suave o fvea de la corteza cerebral, luego se constituye en una hendidura triangular (24 sem.), que se hace rectangular (27 sem.) con ngulos laterales que se hacen ms agudos a medida que se cierran los oprculos (28-30 sem.) y finalmente en su superficie aparecen surcos y giros (32 o ms semanas). El cierre de los oprculos transformara a la hendidura insular en la cisura de Silvio. Desde el punto de vista evolutivo la nsula es la parte de la corteza cerebral que se sumerge o queda tapiada por los oprculos frontal, temporal y parietal y su madurez se expresa a travs de la aparicin de surcos y girus, siendo los primeros en aparecer los surcos posteriores, aunque los anteriores sern ms prominentes. Desde el punto de vista imagenolgico la primera manifestacin del desarrollo de la nsula, ocurre alrededor de la semana 14 como una depresin muy suave y pequea (0,5 mm o menos) en la superficie de la corteza cerebral y ubicada entre los futuros lbulos frontal y temporal, esta depresin (fvea insular) se insina progresivamente hasta adquirir una forma triangular, luego se hace rectangular (fosa insular rectangular) cuyo lado ms profundo se orienta hacia la lnea media del cerebro, sus ngulos laterales se irn haciendo progresivamente ms agudos a medida que vayan creciendo los oprculos. Permanecer totalmente expuesta (nsula abierta) y limitada por los oprculos anterior y posterior hasta las 28-30 semanas (nsula opercularizada o cerrada), luego de las 30 semanas la superficie insular se hace cncava y a las 32 semanas aparecen surcos uno o dos hacia su extremo posterior y luego al trmino del embarazo podemos observar tres o ms surcos (Figura N 3).

Figura No. 1: Plano axial de crneo fetal a nivel de tlamos y pednculos en los que se observa la nsula de Reil expuesta y las medidas longitudinal y profundidad de su superficie.

El trabajo fue realizado entre el 15 de enero de 2006 al 26 de amrzo de 2007.

Figura N 2: Aspecto anatmico de cerebro fetal a las 18, 20, 24, 25, 28, 29, 29 (seccin coronal), 30 y 38 semanas de gestacin. Ultrasonografa Embrio - Fetal 2006, Vol 2 3

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Figura No. 3: Las flechas marcan la corteza insular a medida que ocurre su desarrollo y maduracin, en 1 a las 14 semanas, en 2 se muestra triangular (18 semanas), en 3 es rectangular (26 semanas), en 4 es cncava (27 semanas), en 5 esta cubierta por los oprculos (30 semanas), en 6 muestra un surco y dos giros (33 semanas), y en 7 la nsula muestra cuatro giros (38 semanas).

Su dimetro mximo obtenido en el plano axial se incrementa progresivamente a medida que avanza la edad de gestacin (Figura N 4) . En esta Figura podemos observar que la longitud de la nsula se incrementa a medida que avanza la edad del embarazo, ubicndose alrededor de 0,5 mm a las 18 semanas, a las 30 semanas

4,0 3,5 3,0

95% CI A M ILIM ET RO S

2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 0,0

es de 2,0 mm (IC95% 1,8-2,2) y a las 38 semanas es de 2,6 (IC 95% 2,5 a 3,0 mm). La distribucin de los valores mostr una correlacin lineal de grado elevado con un valor de r = 0,88 y (p<0,001). Con el objetivo de determinar la capacidad predictiva de la longitud de la nsula para la inmadurez (sensibilidad) o de madurez (especificidad), fueron seleccionados de manera aleatoria 50 casos, 30 con edad gestacional comprendida entre las 32 y 36 semanas y 20 casos con edad de gestacin comprendida entre 37 y 39 semanas, la muestra fue dicotomizada con valor del punto de corte en 2,8 mm, el cual demostr el valor ms elevado del ndice de probabilidad (LR) segn la curva ROC. Los resultados obtenidos se muestran en la Figura N 5. Longitud de nsula (mm)

32-36 semanas 24 6 30

37-39 semanas 6 14 20

TOTAL

18,00 20,00

22,00 24,00

26,00 28,00

30,00 32,00

34,00 36,00

38,00

< 2,8 2,8 TOTAL

30 20 50

Figura N 4: Distribucin de valores promedio y sus respectivos intervalos de confianza al 95% de la longitud de la nsula y de acuerdo a la edad de gestacin 4

SEMANAS

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Ultrasonografa de la nsula de Reil

Sensibilidad: 80% (24/30) 95% CI: 65,7-94,3; vergente para producir un contexto emocionalmente Especificidad: 70 % (14/20) 95% CI: 49,9-90,1; relevante para la experiencia sensorial (3,6,9,11) Ms Falsos positivos: 20% (6/30) especficamente, la nsula anterior se relaciona ms con Falsos negativos: 30% (6/20) la funcin olfativa, gustativa, vscero-autonmica, y lmPrevalencia: 60%(30/50) bica, mientras que la nsula posterior se relaciona ms Chi cuadrado: 10,5 (p< 0,05) con la funcin auditiva-somatosensorial-esqueltiLR(+): 2,67 (IC95%: 1,33-5,33) co-motora. Los experimentos funcionales de la proyecProfundidad de la Insula segn la Edad Gestacional LR(-): 0,29 (IC95%: 0,13-0,62) cin de imagen han revelado que la nsula tiene un pa-

PROM e IC95%
2,0

95% CI B MILIMETROS

1,5

1,0

,5

0,0
N= 7 6 7 10 5 9 12 9 10 11 14 5 7 10 9 4 8 7 6 10 8 4

18,00 20,00

22,00 24,00

26,00 28,00

30,00 32,00

34,00 36,00

38,00

SEMANAS Figura N 6: Distribucin de valores promedio y sus respectivos intervalos de confianza al 95% de la profundidad de la nsula y de acuerdo a la edad de gestacin

En relacin a los valores obtenidos en la medicin de la profundidad de la corteza de la nsula, los valores obtenidos se muestran en la Figura N 6. En la figura N 6 podemos observar que la profundidad se incrementa a medida que avanza la edad del embarazo, ubicndose por debajo de 0,5 mm a las 18 semanas, a las 30 semanas es de 1,0 mm (IC95% 0,8-1,2) y a las 38 semanas es de 1,3 (IC 95% 0,9 a 1,8 mm). Ntese como los valores en cuanto a la profundidad de la corteza de la nsula se mantienen ms o menos dentro de un mismo rango (1 a 1,7) desde las 30 semanas, motivo por el cual se desech la posibilidad de buscar un punto de corte entre la profundidad de la corteza de la nsula y la condicin de pretrmino o de termino del embarazo puesto que la distribucin de valores dicotomizados en punto de corte de 1.0 observadas no demostraron ser estadsticamente significativas (Chi cuadrado menor de 2). La distribucin de lo valores mostr una correlacin lineal de bajo grado (r = 0,37) y no estadsticamente significativa (p > 0,6) DISCUSION: La nsula se ha convertido cada vez ms en el foco de la atencin de neurofisilogos, en especial en lo relacionado con su papel en la representacin del cuerpo y la experiencia emocional subjetiva. La corteza insular, particularmente su porcin ms anterior, se considera una corteza lmbico-relacionada que procesa estados viscerales que asociados a experiencias emocionales dan origen a la cognicin incorporada y funcionalmente hablando, la nsula se cree que procesa la informacin conUltrasonografa Embrio - Fetal 2006, Vol 2

pel importante en experiencia del dolor y la experiencia de un nmero de emociones bsicas, incluyendo clera, miedo, repugnancia, felicidad y tristeza. La nsula se sita bien para la integracin de la informacin referente a estados corporales en procesos cognoscitivos y emocionales de elevado orden, recibe la informacin de caminos sensoriales aferentes homeostticas va el tlamo y enva salida a un nmero de otras estructuras lmbico-relacionadas, tales como la amgdala, al striatum ventral y a la corteza rbito-frontal. Un solo estudio mediante resonancia magntica ha encontrado que la nsula anterior derecha era perceptiblemente ms gruesa en la gente que medita (3), y en el estudio de Nasir Naqvi se observa que individuos con lesiones de la nsula pierden totalmente la adiccin a la nicotina (9). La imagenologa ultrasonogrfica y mediante RMN en el feto ha mostrado especial inters en el proceso de sulcacin cerebral en el feto normal y con desarrollo alterado de la corticognesis (1,2,4,5,7,8,12,13) La corteza cerebral se desarrolla en tres estadios superpuestos (4): proliferacin celular a partir del neuroepitelio que tapiza el neurocele, migracin neuronal que se inicia a las 8 semanas de gestacin y la organizacin cortical responsable de la formacin de las seis capas que integran la corteza cerebral. El proceso de corticalizacin conlleva a la aparicin de cisuras, surcos y girus que de acuerdo a la ramificacin que representan son denominados como primarios, secundarios y terciarios (los ltimos en aparecer). El desarrollo del operculum cerebral constituye una de las mayores expresiones de la madurez funcional del cerebro y exige una serie de pasos predeterminados que se manifiestan anatmicamente en una secuencia a partir de las 14 semanas de gestacin, cuando la superficie cerebral se nos muestra totalmente lisa, los surcos primarios aparecen entre las 14 y 16 semanas con la fvea insular, a las 16 semanas y hasta las 21 semanas aparecen la fisura parieto-occipital y la calcarna, a las 18 y hasta las 24 semanas el surco cingulado y a las 20 semanas el surco central. La nsula se localiza en el fondo de la cisura de Silvio, sobre la cara dorso-lateral del hemisferio cerebral, circunscrita por el surco circular, es cubierta por los oprculos frontal, parietal y temporal. En consecuencia el operculum cerebral comprende parte de los lbulos frontal, temporal y parietal, y la aproximacin de estas partes comienza a desarrollarse por las 20-22 semanas estando el proceso bien definido y predeterminado (2), y la nsula queda totalmente cubierta o sumergida alrededor de la semana 28-30. En su desarrollo intrauterino, la nsula de Reil y la hendidura opercular demuestran un patrn
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caracterstico, en el embarazo temprano (16 semanas) aparece como una suave concavidad a manera de fvea, cuya cavidad representa la primera manifestacin de lo que ser la cisura de Silvio, alrededor de las 17 semanas comienza a cambiar en el sitio donde se desarrolla el surco circular, el cual va a formar con los oprculos un ngulo insular-opercular obtuso (> 90), con lo que la hendidura insular adquiere primero una forma triangular y luego un aspecto de cua rectangular, siendo la superficie de la nsula recta y lisa (21-26 semanas). Como quiera que la nsula no se expande a la misma velocidad que el resto de las partes de la corteza que la rodean, los oprculos la cubren progresivamente y el ngulo insular- opercular se hace agudo (< 90). El ngulo agudo puede detectarse por primera vez a las 23,2 semanas y se observa en todos los fetos con edad igual o mayor a las 24,5 semanas (15). La superficie de la nsula es lisa hasta las 32 semanas y a partir de esta edad es cuando pueden ser reconocidos los giros insulares (dos o tres) y a las 38 o ms semanas es posible reconocer hasta cuatro o ms giros. La formacin anormal de la hendidura insular (malformacin del oprculo o anomala opercular) con nsula normal o no, ha sido descrita asociada a lisencefalia, y a paquigiria, en consecuencia un subdesarrollo o malformacin del oprculo y de la nsula conducen a daos importantes al involucrar reas muy importantes vinculadas al lenguaje, elaboracin del discurso, funcin auditiva y funciones secundarias smato-sensoriales. Debemos recordar que el retardo o la sulcacin anormal del cerebro puede ser vista en otras anormalidades del SNC, incluyendo ventrculomegalia, holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, porencefalia, encefalocele, agenesia del cuerpo calloso, microgiria, isquemia, encefalitis, tumores y hemorragias intracraneales. La correlacin entre la aparicin anatmica del marcador y su deteccin imagenolgica no parece ser exacta motivado a diversas razones metodolgicas en su mayora (4), realidad que de ninguna manera repercute sobre la importancia de la observacin y monitoreo de la aparicin de dichos marcadores. La ultrasonografa de alta resolucin ha permitido poner en evidencia los hechos del desarrollo normal de los surcos cerebrales durante la vida intrauterina, existiendo una clara concordancia entre las imgenes ultrasonogrficas y los estudios anatmicos (4,13). A pesar del trabajo de Jeanty y cols (7) en los que los autores aportan evidencias embriolgicas, anatmicas y ultrasonogrficas en que la terminologa de cisura silviana utilizada para la designacin de la ecorrefringencia en la que la arteria cerebral media se muestra pulstil, deba ser sustituida apropiadamente por la de lbulo de la nsula, algunos autores continan hablando de la apariencia de la cisura silviana para referirse a lo que sin duda alguna corresponde a la insula de Reil. CONCLUSIONES: El mdico ultrasonografista a cuyo cargo est el cuidado y vigilancia del desarrollo intrauterino debe estar familiarizado con la ontognesis del sistema nervioso
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central y con las imgenes que evidencian el desarrollo normal del mismo. Reconocer el patrn del desarrollo de cisuras, sulcus y girus y correlacionarlos con la edad de gestacin constituye la piedra fundamental de la deteccin de las anomalas que pueden afectar dicho desarrollo, y como quiera que la nsula de Reil constituye un centro nervioso de gran complejidad, vinculado a mltiples funciones vitales, recomendamos su evaluacin como parte rutinaria de la exploracin fetal que se realiza en cualquier momento de la gestacin y a partir de las 18 semanas y si la evaluacin es anormal se debe complementar con RMN y estudio gentico. Las caractersticas morfomtricas de la nsula fetal deben ser consideradas en el contexto de la evaluacin de la madurez fetal obtenida mediante ultrasonografa. Conociendo la ecoanatoma cerebral fetal, las caractersticas de las cisuras, surcos y girus a obtener en cada plano y segn la edad gestacional, es posible establecer un sistema de puntuacin de maduracin neurolgica del cerebro fetal, as como se ha establecido en neonatos empleando RMN. BIBLIOGRAFIA 1. Cohen-Sacher B, Lerman-Sagie T, Lev D, Malinger G. Sonographic developmental milestones of the fetal cerebral cortex: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(5):494-502. 2. Cheng-Yu Chen, Zimmerman RA, Faro S, Parrish B, Wang Z, Bilaniuk LT, Ting-Ywan Chou. MR of the Cerebral Operculum: Abnormal Opercular Formation in Infants and Children. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17:1303-11. 3. Craig, A.D., K. Chen, D. Bandy and E.M. Reiman. Thermosensory activation of insular cortex. Nature Neuroscience. 2000;3:184-190. 4. Ghai S, W. Fong K, Toi A, Chitayat D, Pantazi S, Blaser S. Prenatal US and MR Imaging Findings of Lissencephaly: Review of Fetal Cerebral Sulcal Development. RadioGraphics. 2006;26:389-405. 5. Govaert P, Swarte R, De Vos A, Lequin M. Sonographic appearance of the normal and abnormal insula of Reil. Dev Med Child Neurol. 2004;46(9): 610-6. 6. Insular cortex Wikipedia, The Free Encyclopedia. 25 Jun 2007, 09:56 UTC. Wikimedia Foundation, Inc. 1 Sep 2007 <http://en.wikipedia.org/w/index. php?title=Insular_cortex&oldid=140487985>. 7. Jeanty P, Chervenak FA, Romero R, Michiels M, Hobbins JC. The sylvian fissure: a commonly mislabeled cranial landmark. J Ultrasound Med. 1984; 3(1):15-8. 8. Naidich TP, Kang E, Fatterpekar GM, Delman BD, Gultekin SH, Wolfe D, Ortiz O, Yousry I, Weismann M, Yousry TA. The Insula: Anatomic Study and MR Imaging Display at 1.5 T. American Journal of Neuroradiology. 2004; 25:222-232. 9. Naqvi NH, Rudrauf D, Damasio H, Bechara A. Damage to the insula disrupts addiction to cigarette smoking. Science. 2007:315 (5811): 531-534.
Ultrasonografa Embrio - Fetal 2006, Vol 2

Ultrasonografa de la nsula de Reil

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