Revista Alergia Mxico Volumen 59, Nm.

2, abril-junio, 2012
72
RReevviissttaa
MMxxiiccoo
Artculo de revisin
Revista Alergia Mxico 2012;59(2):72-78
Sndromes reumticos paraneoplsicos
Abraham Edgar Gracia-Ramos,* Olga Lidia Vera-Lastra**
RESUMEN
Los sndromes reumticos paraneoplsicos son manifestaciones asociadas con cncer que ocurren a distancia del tumor prima-
rio o de sus metstasis y que son inducidos por la neoplasia a travs de productos biolgicos similares a: hormonas, pptidos,
mediadores autocrinos o paracrinos, anticuerpos, o linfocitos citotxicos. De estos, la osteoartropata hipertrfca, la poliartritis
carcinomatosa, la dermatomiositis-polimiositis y las vasculitis paraneoplsicas son las ms frecuentes. Otras asociaciones
menos conocidas se basan en un nmero menor de casos e incluyen: fascitis palmar, paniculitis, eritema nodoso, fenmeno
de Raynaud, eritromelalgia y sndrome de lupus-like. Por lo general, el curso clnico del sndrome paraneoplsico reumtico es
paralelo al cncer y la desaparicin de la neoplasia implica tambin la del sndrome. Es difcil diferenciar los sndromes reum-
ticos idiopticos de los que se originan por un cncer. Aun as, existen diversos datos clnicos que son indicio de una neoplasia
oculta y que deben identifcarse porque la deteccin oportuna del cncer permite el tratamiento oportuno y mejor pronstico.
Palabras clave: sndrome paraneplsico, cncer, sndrome reumtico, manifestaciones musculoesquelticas de neoplasias,
enfermedad autoinmunitaria.
ABSTRACT
Paraneoplastic rheumatic syndromes are defned as those events associated with cancer that occur away from the primary tumor
or its metastases and are induced by the presence of the tumor through biological products like hormones, peptides, autocrine or
paracrine mediators, antibodies or cytotoxic lymphocytes. Of these, hypertrophic osteoarthropathy, carcinomatous polyarthritis,
dermatomyositis/polymyositis, and paraneoplastic vasculitis are the most frequently recognized. Other less known associations
are based upon a smaller number of case reports, and include palmar fasciitis, panniculitis, erythema nodosum, Raynauds phe-
nomenon, erythromelalgia and Lupus-like syndrome. Usually the clinical course of rheumatic paraneoplastic syndrome and cancer
parallels the resolution of the tumor usually leads to resolution of this syndrome. It is diffcult make the distinction between idiopathic
rheumatic syndromes from those that result from cancer. Still, there are several clinical data that can guide us to the presence
of an occult malignancy, and should be identifed as the detection of cancer can lead to early treatment and better prognosis.
Key words: Paraneoplastic syndrome, neoplasms, rheumatic syndrome, musculoskeletal manifestations of malignancy, autoim-
mune disease.
* Departamento de Medicina Interna. Unidad Mdica de Alta
Especialidad Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
Garza, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano
del Seguro Social, Mxico, DF.
** Jefa del Departamento de Medicina Interna, Unidad
Mdica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades Dr.
Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico Nacional La Raza,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, DF.
Correspondencia: Dr. Abraham Edgar Gracia-Ramos. Depar-
tamento de Medicina Interna. Hospital General Dr. Gaudencio
Gonzlez Garza, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto
Mexicano del Seguro Social. Av. Jacarandas s/n, colonia La Raza,
Mxico, DF. Correo electrnico: ken_monsters@hotmail.com
Declaracin de conficto de intereses: Los autores declaran no
tener conficto de intereses relacionados con esta publicacin.
Recibido: marzo 2012. Aceptado: abril 2012.
Este artculo debe citarse como: Gracia-Ramos AE, Vera-Lastra
OL. Sndromes reumticos paraneoplsicos. Revista Alergia
Mxico 2012;59(2):72-78.
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Sndromes reumticos paraneoplsicos
L
as manifestaciones reumticas asociadas
con cncer se aceptan como una entidad
clnica
1
y pueden dividirse en cuatro clases:
a) manifestacin reumtica debida a la
invasin a los huesos, articulaciones o msculos por
la tumoracin o sus metstasis: artritis por infltracin
sinovial de las clulas leucmicas; b) pacientes con
una enfermedad reumtica establecida que inician con
cncer en un lapso, incluso, de 20 aos; el sndrome de
Sjgren tiene un riesgo incrementado para linfoma;
2
c)
manifestaciones reumticas que aparecen como reac-
cin adversa a la terapia antineoplsica: fenmeno de
Raynaud debido a la administracin de bleomicina o
cisplatino;
2,3

(
d) sndromes reumticos paraneoplsicos,
es decir, asociados con cncer que ocurren a distancia
del tumor primario o de sus metstasis inducidos por la
neoplasia a travs de productos biolgicos similares a:
hormonas, pptidos, mediadores autocrinos o paracrinos,
anticuerpos o linfocitos citotxicos.
1,4
La clasifcacin
de los trastornos reumatolgicos asociados con cncer
se basa en sndromes clnicos (Tabla 1).
5
En 10% de
los pacientes con cncer al momento del diagnstico
coexisten sntomas paraneoplsicos; de ellos ms de
50% experimentar un sndrome paraneoplsico en
algn momento de su enfermedad.
3
Un tercio de estos
sndromes son de naturaleza endocrina, y el resto son
de tipo hematolgico, reumtico y neuromuscular.
3
Los
sndromes reumticos paraneoplsicos pueden aparecer
en forma concomitante o despus del diagnstico de cn-
cer, aunque pueden preceder a su inicio por un periodo
incluso de dos aos.
1,3,5
Patogenia
Los mecanismos patognicos de los sndromes reu-
mticos paraneoplsicos se explican por las siguientes
hiptesis:
2

a) La neoplasia y el sndrome reumtico paraneopl-
sico son una consecuencia independiente de un
factor causal comn: infeccin viral, exposicin a
frmacos o un estmulo fsico particular (radiacin
UV).
b) El sndrome reumtico paraneoplsico es un efecto
directo de sustancias producidas por las clulas
tumorales, que producen inflamacin donde se
manifesta la enfermedad reumtica;
c) El sndrome reumtico paraneoplsico es mediado
por una reaccin de hipersensibilidad debido a la
expresin tumoral de antgenos similares a los de las
clulas blanco de una enfermedad autoinmunitaria o
por la liberacin de antgenos intracelulares, inclui-
das las protenas asociadas al cido nucleico. Los
pacientes con neoplasias pueden tener fenmenos
autoinmunitarios y autoanticuerpos contra diversos
autoantgenos: oncoprotenas (P185, 1-myc, c-myc,
c-myb), genes supresores del tumor (P53), ant-
genos asociados con proliferacin, onconeurales,
neoplasias (MAGE, NY-ESO-1) y enfermedades
reumticas (RNP, Sm).
6
Caractersticas clnicas
El primer caso de sndrome reumtico paraneoplsico
se public en 1916
7
y, desde entonces, se han descrito
diferentes sndromes reumticos paraneoplsicos. Sin
embargo, es difcil diferenciar entre los idiopticos y los
que se originan por un cncer. Diversos datos clnicos
pueden orientar hacia la existencia de una neoplasia
oculta: antecedente de enfermedad maligna, historia
Tabla 1. Sndromes reumticos paraneoplsicos.
Enfermedades del Tejido Conectivo
Polimiositis y dermatomiositis
Sndrome de Lupus-like
Sndrome de Esclerodermia-like
Sndrome de Raynaud
Sndromes de Vasculitis
Vasculitis leucocitoclsica
Eritema nodoso
Sndrome de Sweet
Artropatas
Polimialgia reumtica paraneoplsica
Poliartritis carcinomatosa
Osteoartropata hipertrfca
Policondritis recidivante
Sndrome RS3PE
Fascitis palmar y poliartritis
Enfermedades metablicas
Gota
Distrofa simptica refeja
Enfermedades de la piel y msculo
Fascitis eosinoflica
Paniculitis
Eritromelalgia
Sndrome miastnico de Labert-Eaton
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Gracia-Ramos AE y Vera-Lastra OL
familiar de cncer, exposicin a carcingenos o frmacos
que pueden inducir neoplasias, datos epidemiolgicos
que sugieran un riesgo de neoplasia en un sndrome
reumatolgico especfco, coexistencia atpica de un
sndrome reumatolgico, de otro sndrome paraneopl-
sico, marcadores serolgicos de malignidad y la falta
de respuesta al tratamiento convencional.
1,8,9
El curso
clnico de los sndromes reumticos paraneoplsicos
generalmente es paralelo al del tumor primario, por lo
que casi siempre el tratamiento de la neoplasia resulta
en la remisin del sndrome reumtico paraneoplsico,
aunque no siempre es as y la recurrencia de la neoplasia
puede llevar a la reaparicin de los sntomas.
1,3

Enfermedades del tejido conectivo
La polimiositis, dermatomiositis, dermatomiosistis
amioptica y miopata por cuerpos de inclusin se aso-
cian con varios tipos de cncer
9-11
y pueden aparecer
antes, simultneamente o despus del inicio de la mio-
pata. Existe mayor riesgo de cncer en pacientes con
dermatomiositis, y es mayor dentro de los primeros tres
aos del diagnstico; sin embargo, este riesgo persiste.
12

Cerca de 25% de las dermatomiositis-polimiositis se
manifestan como sndrome reumtico paraneoplsico
13
y
los cnceres ms frecuentes son: mama, ovario, pulmn,
testculos, aparato digestivo (colorrectal, estmago) y
menos comn: linfoma no Hodgkin, leucemia y mela-
noma.
3,10,11
Las miopatas infamatorias paraneoplsicas
tienen caractersticas clnicas y de laboratorio similares
a las de origen idioptico; sin embargo, aparecen en pa-
cientes mayores de 50 aos y muestran pobre respuesta
al tratamiento inmunosupresor.
2,3,9-11
La dermatomiositis
paraneoplsica puede expresar lesiones cutneas ms se-
veras, necrosis cutnea y afectacin del diafragma.
11
Los
pacientes con dermatomiositis y alto riesgo de cncer
deben realizarse un protocolo de deteccin de neoplasias.
El sndrome de lupus-like se asocia raramente con
neoplasias malignas: cncer de ovario, mama, pulmn,
leucemia de clulas peludas, timoma, mesotelioma,
meningioma, enfermedad de Hodgkin y sndromes
mielodisplsicos.
2,3,5,9
Las manifestaciones clnicas
incluyen: poliserositis, fenmeno de Raynaud, neu-
monitis, poliartritis no deformante, glomerulonefritis,
anticuerpos antifosfolpidos y antinucleares.
2,3,9
Los
anticuerpos antifosfolpidos tienen mayor prevalencia
en pacientes con neoplasias. Los pacientes con tumores
slidos y anticuerpos antifosfolpidos parecen tener
mayor probabilidad de un evento tromboemblico en
comparacin con los que tienen neoplasias hematol-
gicas. Los anticuerpos antifosfolpidos pueden ser un
factor de riesgo para neoplasias, en especial las hema-
tolgicas.
9,14
En pacientes adultos mayores con sndrome
de anticuerpos antifosfolpidos debe sospecharse una
neoplasia concomitante.
1

El sndrome de escleroderma-like se ha informado
en pacientes con cncer de estmago, mama, pulmn,
nasofaringe, melanoma, sarcoma, enfermedad de Castle-
man y una rara forma de discrasia de clulas plasmticas
caracterizada por polineuropata, organomegalia, en-
docrinopata, protena monoclonal y lesiones drmicas
(POEMS) que puede semejar esclerodermia.
13,15,16
Los
cnceres asociados con ms frecuencia son los de pul-
mn y mama. El sndrome de escleroderma-like podra
ser consecuencia de alguna sustancia producida por el
tumor; en pacientes con cncer pulmonar se ha obser-
vado una sobreexpresin del factor de crecimiento del
tejido conectivo y colgena tipo I.
13
El fenmeno de Raynaud se ha asociado con tumores
gastrointestinales, de pulmn, ovario, rin y trastornos
linfoproliferativos.
5,10
Se debe sospechar una neoplasia
subyacente en pacientes con fenmeno de Raynaud si
la edad de inicio es despus de los 50 aos, con afecta-
cin asimtrica de los dedos con rpida progresin a la
necrosis y pobre respuesta al tratamiento vasodilatador
y simpatectoma.
3,8
Los factores precipitantes com-
prenden: crioglobulinemia, vasoespasmo inducido por
complejos inmunes, hipercoagulabilidad y vasculitis.
5,10
Sndromes de vasculitis
Los sndromes vasculticos se han asociado con neo-
plasias hasta en 10% de los casos y en la mayor parte
corresponden a vasculitis leucocitoclstica,
17
aunque
tambin hay casos de vasculitis linfoctica,
18
prpura
de Henoch-Schonlein,
19
vasculitis del sistema nervioso
central,
20
poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wege-
ner, arteritis de la temporal, sndrome de Churg-Strauss,
arteritis de Takayasu y sndrome de Behet. Las neopla-
sias ms comunes asociadas con sndromes vasculticos
son oncohematolgicos: linfomas, leucemias y mielomas
y, en menor frecuencia, neoplasias slidas: pulmn,
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Sndromes reumticos paraneoplsicos
gstrico, renal, colon, ovario, vejiga, mama, tero, tiroi-
des.
2,5,16,17,21-30
En las vasculitis paraneoplsicas el tumor
puede inducir la vasculitis mediante la produccin de
mediadores peptdicos, linfocitos citotxicos o por un
deterioro en la funcin reticuloendotelial con reduccin
en la depuracin de antgenos circulantes y complejos
inmunitarios.
31
La determinacin de ANCA no ayuda a
identifcar las neoplasias.
5,9,29
Se debe sospechar neo-
plasia en el contexto de una vasculitis sin antecedentes
de infecciones, medicamentos, enfermedad autoin-
munitaria, o falta de respuesta a glucocorticoides.
2
La
vasculitis puede disminuir despus del tratamiento efcaz
de la neoplasia y su recurrencia en casos de progresin
del tumor. La vasculitis crnica o con mala respuesta
al tratamiento debe hacer sospechar una neoplasia sub-
yacente.
30,32-34
El eritema nodoso paraneoplsico se caracteriza por
una duracin mayor a seis meses y mala respuesta a los
glucocorticoides y antiinfamatorios no esteroides.
5,32

Este sndrome se ha observado en pacientes con neo-
plasias hematolgicas (linfoma no Hodgkin, enfermedad
de Hodgkin, leucemia y sndromes mielodisplsicos) y
raramente con tumores slidos.
2,3,35
El sndrome de Sweet (febre, neutroflia, placas
cutneas dolorosas y eritematosas en extremidades
superiores, cabeza y cuello e infltrado neutroflico en
la dermis) puede semejar una vasculitis. Entre 10 y 15%
de los pacientes con sndrome de Sweet tienen una neo-
plasia, en espacial leucemia mielgena aguda, aunque
tambin se ha observado en otros trastornos mileoproli-
ferativos, linfoproliferativos, sndrome mielodisplasico
y carcinomas. Las manifestaciones extracutneas son
musculoesquelticas. La respuesta de este sndrome
reumtico paraneoplsico a los glucocorticoesteroides
es muy buena.
36
Artropatas
La polimialgia reumtica paraneoplsica tiene como
caracterstica que aparece en individuos menores de
50 aos de edad, la afeccin es limitada o asimtrica,
con velocidad de sedimentacin globular menor de 40 o
mayor de 100 mm/h, dolor articular adicional y respuesta
pobre o parcial al tratamiento con 10 mg de prednisona.
8

Las neoplasias ms asociadas con polimialgia reumtica
paraneoplsica son los sndromes mielodisplsicos y
mieloproliferativos, aunque tambin hay reportes aso-
ciados con cncer de mama, colon, rin y prstata.
2,9,37
La poliartritis carcinomatosa es una artritis asociada
con malignidad que simula artritis reumatoide.
9
Aparece
despus de la quinta dcada de la vida, precede al diag-
nstico de cncer en 1 a 20 meses, aunque la mayor parte
de las neoplasias dan manifestaciones a los tres meses
de iniciados los sntomas articulares.
38
Se caracteriza
por poliartritis asimtrica de inicio y predominio en las
extremidades inferiores, con afectacin moderada de
las muecas y manos, ausencia de factor reumatoide,
radiografas normales y biopsia sinovial con sinovitis
leve inespecfca.
5,8
La poliartritis carcinomatosa se ha
asociado con neoplasias como: pulmn, estmago, co-
lon, mama, ovario, laringe, pncreas y leucemia y puede
desaparecer posterior a la remisin de la neoplasia y
reaparecer con las recurrencia de sta.
8,38
La osteoartropata hipertrfca se caracteriza por oligo
o poliartritis, dedos en palillo de tambor y periostitis en
los huesos largos.
3
A menudo afecta las rodillas, tobillos,
codos, muecas y articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas proximales; casi siempre es simtrica,
dolorosa
38
y es ms comn en pacientes entre los 50 y
70 aos de edad.
39
La osteoartropata hipertrfca se
asocia con cncer de pulmn (adenocarcinoma), mets-
tasis pulmonares, mesotelioma pleural, neurilemomas
diafragmticos, linfoma intratorcico, mielofbrosis
y sndrome de POEMS.
3,39-41
En la patogenia de este
sndrome se ha implicado la elevacin y las acciones bio-
lgicas del factor de crecimiento del endotelio vascular.
40

La osteoartropata hipertrfca remite con la reseccin
de la neoplasia o el tratamiento con quimioterapia.
42
La policondritis recidivante es una enfermedad
infamatoria crnica, caracterizada por infamacin de
tejidos cartilaginosos: nariz, odos, rbol traqueobron-
quial y articulaciones.
5
Se ha asociado con sndromes
mielodisplsicos, leucemia aguda y linfomas. El sndro-
me mielodisplsico es la principal causa de muerte en
estos pacientes.
43,44
En la patogenia de la policondritis
recidivante se ha involucrado a los anticuerpos contra
la colgena de tipo II.
5
La sinovitis simtrica seronegativa recidivante con
edema con fvea (sndrome de RS3PE: relapsing se-
ronegative symmetric synovitis with pitting edema) se
relaciona con cncer de prstata, estmago, linfoma
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Gracia-Ramos AE y Vera-Lastra OL
no-Hodgkin, leucemia linfoide crnica, linfoma de
clulas T, carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma
endometrial y carcinoma pulmonar indiferenciado. Se
manifesta como una sinovitis simtrica de rpido inicio,
con edema de las articulaciones involucradas, predomi-
na en las manos y en ancianos de sexo masculino, con
factor reumatoide negativo.
45
En el sndrome RS3PE
asociado a neoplasias, el intervalo entre su aparicin y la
neoplasia puede ser bastante largo, por lo que el paciente
debe ser monitorizado para detectar la neoplasia.
46
El
sndrome RS3PE tiene mala respuesta al tratamiento
con glucocorticoides.
47
La fascitis palmar con artritis es un sndrome caracte-
rizado por contractura bilateral progresiva de los dedos,
fbrosis de la fascia planar y poliartritis infamatoria.
9
Se
cree que puede estar originado por factores profbrti-
cos (factor de crecimiento transformante-, factor de
crecimiento del tejido conectivo).
48
Se ha reportado en
pacientes con cncer de ovario, endometrio, estmago,
mama, prstata, leucemia linfoctica crnica y linfoma
de Hodgkin.
5
Sndromes metablicos
La hiperuricemia y gota se han descrito en diversas
neoplasias, como: leucemias, policitemia vera, trom-
bocitosis esencial, linfoma, mieloma y raramente
carcinomas.
3,5
La hiperuricemia tambin puede aparecer
durante el tratamiento de la neoplasia.
5
La distrofa simptica es un sndrome caracterizado
por: dolor regional, edema, inestabilidad vasomotora,
cambios trfcos de la piel y osteoporosis focal de algu-
na extremidad.
8
La mayor parte de las veces se asocia
con cncer de pulmn, pero tambin se ha reportado
en neoplasias de intestino, ovario, pncreas, cerebro y
leucemia mieloide crnica.
5,49
Enfermedades de la piel y tejido muscular
La fascitis eosinoflica se manifesta como una fascitis
difusa de las extremidades y el tronco asociada con
contracturas articulares, eosinoflia, hipergammaglo-
bulinemia y aumento de la velocidad de sedimentacin
globular.
3
Es ms frecuente en mujeres y a menudo no
responde a la terapia con glucocorticoides. Se ha repor-
tado en pacientes con trastornos mieloproliferativos y
linfoproliferativos y en cncer de mama.
3,5
La paniculitis (inflamacin del tejido adiposo
subcutneo) se ha informado en pacientes con adecon-
carcinoma pancratico y puede acompaarse de mono
o poliartritis.
3,5,50
La paniculitis consiste en ndulos
subcutneos, dolorosos y enrojecidos que se localizan
en los glteos, muslos, brazos, trax y cuero cabellu-
do; sin embargo, la localizacin ms tpica es el dorso
de las piernas. A diferencia del eritema nodoso, estos
ndulos son movibles, posteriormente se convierten
en fuctuantes y drenan material que contiene grasa.
51

La causa de estas manifestaciones parece ser la libe-
racin de lipasa pancretica a la circulacin, lo que
causa infamacin del tejido subcutneo (paniculitis)
y sinovial (sinovitis).
3,5,50
La eritromelalgia se caracteriza por ataques severos
de eritema, calor y ardor de las extremidades, predo-
minantemente en los pies.
9
El 20% de los pacientes
con una forma secundaria de eritromelalgia tienen un
trastorno mieloproliferativo como policitemia vera o
trombocitosis esencial.
3
El tratamiento con aspirina es
sumamente efectivo.
3,9,52
El sndrome miastnico de Lambert-Eaton aparece
como una reaccin autoinmunitaria contra antgenos
coexpresados en tumores y neuronas. Se caracteriza por
mialgias y debilidad ms severa en las extremidades
inferiores y los msculos proximales, disautonomia
(hipohidrosis, hipotensin ortosttica, disfuncin se-
xual, xerostoma y xeroftalmia).
1,8,53
Casi 50% de los
pacientes tiene carcinoma pulmonar de clulas pequeas
y los factores predictores son: edad (mayor de 50 aos),
tabaquismo, prdida de peso (ms de 5%), afeccin
bulbar, disfuncin erctil y Karnofsky menor de 70.
54

El tratamiento del cncer disminuye los sntomas del
sndrome miastnico de Lambert-Eaton.
53,54
CONCLUSIONES
El sndrome reumtico paraneoplsico es un padeci-
miento debidamente establecido que puede preceder,
coexistir o manifestarse posterior al diagnstico de una
neoplasia. El reconocimiento clnico del sndrome reu-
mtico paraneoplsico puede llevar a la rpida deteccin
y al tratamiento de la neoplasia subyacente, por tanto,
a la curacin de estas manifestaciones reumticas. La
aparicin de una enfermedad reumatolgica atpica o la
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Sndromes reumticos paraneoplsicos
falta de respuesta al tratamiento convencional pueden
sugerir una neoplasia oculta.
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