Pierina Burbano Intriago

PERITONITIS
Puede ser definida como una inflamacin aguda o crnica del revestimiento endotelial de la
cavidad abdominal y plvica
Los abscesos intraabdominales se producen debido a una contaminacin bacteriana por la
flora gastrointestinal endgena por diseminacin hematgena desde un foco infeccioso
procedente de cualquier punto del cuerpo humano o por obstruccin de las vas que drenan el
parnquima de un rgano.
La fase inicial de la contaminacin es la produccin de una peritonitis localizada cercana de la
puerta de entrada en el caso de que sea abdominal
El contenido purulento de esta peritonitis localizada no tiene posibilidad de extenderse gracias
a las adherencias inflamatorias entre la pared abdominal el mesenterio, el epipln las asas del
intestino delgado y las vsceras intraabdominales que acuden para tratar de localizar una lesin
El fallo de este mecanismo tiene como consecuencia la produccin de una peritonitis difusa.
Cuando la infeccin se contiene con xito mediante este mecanismo, la consecuencia es la
produccin de un absceso intraabdominal localizado.
La formacin de abscesos dentro de la cavidad peritoneal es, por tanto, un proceso dinmico
que refleja el xito del cuerpo para localizar la infeccin, pero tambin su fracaso en la
destruccin completa de las bacterias y sus toxinas .
RECUERDO ANATOMICO
Las reflexiones peritoneales y las inserciones mesentricas determinan las rutas de
diseminacin, a la vez que sirven de lmites para la compartimentalizacin de las peritonitis. La
cavidad peritoneal se divide, por medio del mesocolon transverso, en los compartimentos
supra e inframesoclico.
A su vez, el compartimento inframesoclico es dividido en derecho e izquierdo por la raz del
mesenterio.
La porcin declive de la cavidad abdominal es la pelvis, que a su vez se contina sin barreras
con ambas
La gotiera paraclica derecha se sigue libremente con el espacio subheptico derecho, sobre
todo con su extensin posterosuperior, tambin conocida como la bolsa de Morison, y de
aqu con el espacio subfrnico derecho.
La contaminacin del espacio supramesoclico derecho se dirige preferencialmente a la bolsa
de Morison, y de ah al espacio subfrnico derecho, de donde puede pasar, a travs de la
gotiera paraclica derecha, a la cavidad plvica. No hay paso de exudados al espacio
inframesoclico y, ocasionalmente, puede verse hacia el espacio periesplnico y subfrnico
izquierdo.
El espacio supramesoclico izquierdo drena sus exudados hacia el espacio subfrnico. La
extensin hacia la gotiera paraclica izquierda est impedida por el ligamento frenoclico,
aunque puede verse sobrepasado en presencia de grandes cantidades de exudado.
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ETIOLOGA
Presencia de grmenes en la cavidad abdominal
Presencia de sustancias qumicas irritantes (jugo pancretico).
Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,
contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

FISIOPATOLOGA DE LA PERITONITIS

1. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que
transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca.
2. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de
leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus.
3. La fibrina, el pus y el epipln pueden formar membranas para localizar el proceso y
entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado.
4. Cuando los procesos no se tratan la infeccin invade el resto de la cavidad y
compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o
Difusas.
5. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia,
desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte .
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6. Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en
todos los fondos de saco posibles

CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS
Respuesta Primaria
Inflamacin de la Membrana
Respuesta Intestinal
Hipovolemia

Respuesta Secundaria
Respuesta Endocrina (plido, sudoroso y taquicrdico).

Respuesta Cardiaca .- RV, PVC y GC
Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin e Hipoxemia

Respuesta Renal.- FG y Acidosis
Respuesta Metablica.- El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento
de cido lctico.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS
Por su extensin:
- Localizadas o Focalizadas
- Generalizadas o Difusas
Por su agente causal:
- Spticas
- Aspticas
Por su origen:
- Primarias
- Secundarias
- Terciarias o Repetitivas
Por su evolucin:
- Agudas
- Crnicas


PERITONITIS PRIMARIA
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Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo beta hemoltico, coliformes, etc.), la
cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con
leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o
nefritis, etc.
Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica,
granulomatosa, quilosa, etc.).
PERITONITIS SECUNDARIA
Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:
- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal, neoplasica gstrica.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal:
- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, etc.
- Perforacin de asa intestinal estrangulada, vlvulo, intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas:
- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancretica aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos:
- Salpingitis gonorreica.
- Aborto sptico.
- Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.


MANIFESTACIONES CLNICAS
A) Dolor Abdominal

B) Nuseas y Vmitos
C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal
E) Anorexia

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F) Sed

SIGNOS FISICOS:

A) Apariencia general o aspecto (demacrado, postrado, inmvil), posicin mahometana
B) Shock
C) Temperatura
D) Pulso.- (taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso
contina).

E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea).
F) Apariencia de la Lengua (Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada).

G) Ictericia
DIAGNSTICO

Anamnesis y examen fsico
Radiografa simple de abdomen
Ecografa
Hemograma y Hematocrito
TAC
Video laparoscopia


TECNICAS DE EXAMEN
Radiografa simple
El diagnstico temprano del absceso intraperitoneal es esencial para reducir la mortalidad. La
realizacin de una serie abdominal aguda debe incluir el abdomen, en posicin supino y en
bipedestacin, si es posible. En caso contrario, se deben realizar ambos decbitos laterales con
rayo horizontal, as como una radiografa lateral del abdomen, que es parte importante en la
localizacin de los abscesos. La radiografa de trax es esencial, dada la gran frecuencia de
lesiones pleuropulmonares existentes en estos casos.
a) Hallazgos radiolgicos de la peritonitis difusa
En peritonitis severa hay distensin abdominal, ms intensa en el colon, vindose niveles
hidroareos.
El cuadro radiolgico puede complicarse por la presencia de obstruccin intestinal
acompaante, unas veces por desarrollo temprano de adherencias y otras por el efecto de
masa de un absceso localizado.
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La presencia de lquido libre intraabdominal se detecta primero en la pelvis menor y luego en
los flancos. Los movimientos diafragmticos estn muy limitados y frecuentemente pueden
verse pequeos derrames pleurales, e incluso cambios pulmonares basales.

SIGNOS RADIOLGICOS DIRECTOS DE LOS ABSCESOS LOCALIZADOS
1. Masa de partes blandas.-A veces es claramente discernible en el abdomen simple, mientras
que en otras ocasiones es difcil precisar su existencia. La visualizacion de masas sin gas no va
ms all del 1 % de los pacientes.
2. Existencia de gas extraluminal.- La existencia de gas extraluminal loculado es el hallazgo ms
especfico y frecuente de la presencia de absceso intraabdomina!.
La identificacin de gas en pacientes con abscesos del abdomen superior alcanza el 70 %.
El gas en un absceso puede tener una configuracin moteada (imgenes en miga de pan)
que puede simular el contenido fecal del colon. Frecuentemente lo que existe es una
apariencia homognea del gas: que resulta difcil de diferenciar del gas intestinal.
3. Desplazamiento visceral.-Es difcil de detectar en radiografas simples, aunque a veces sea
fcil reconocerlo , sobre todo en vsceras que habitualmente presentan abundante gas, como
fundus gstrico, ciego o sigmoides. La mayor parte de las veces, este signo se obtiene a travs
de la administracin de contrastes o en el TAC.
4. Prdida de estructuras normalmente visibles o de los planos faciales. - Este dato tiene valor
en las vsceras slidas, como borde del msculo psoas, sugiriendo la presencia de alteracin
inflamatoria de vecindad.
Es fcilmente demostrable por el TAC en numerosas ocasiones.
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5. Fijacin de un rgano mvil.- Particularmente importante en el diagnstico de los abscesos
perinefriticos, pueden ser tambin de utilidad en ciertas reas del intestino, como el
sigmoides. Es tambin observable por ultrasonidos.
6. Opacificacin de un trayecto fistuloso.- No es frecuente el drenaje espontneo a piel de
abscesos intraperitoneales y la visualizacin de un trayecto fistuloso es casi siempre
secundaria al relleno con contraste del tubo digestivo, como en la diverticulitis aguda.
7. Visualizacin de cuerpo extrao.-EI marcaje de las gasas quirrgicas con hilo de plomo, las
hace fcilmente identificables en el abdomen. Sin embargo, aun hoy, es posible encontrar
gasas y paos quirrgicos no marcados y que presentan un aspecto radiolgico tpico, que
conviene conocer, dada la posibilidad de confusin con gas y heces en el intestino.
Los signos indirectos del absceso peritoneal son:
1. Escoliosis con la concavidad hacia el lado de la lesin.
2. Elevacin y/o fijacin de un hemidiafragma.
3. /leo difuso o localizado. - La llamada asa centinela puede ser un signo que seale el rea
de situacin de un posible absceso.
4. Lesiones torcicas.-La realizacin de una radiografia de trax es mandataria en todos estos
enfermos, como ya ha sido sealado en numerosas ocasiones anteriores. Los abscesos, sobre
todo los del abdomen superior, causan frecuentemente derrames pleurales simpticos
asociados y/o atelectasias o neumonas de las bases pulmonares, lo que puede ocurrir hasta
en un 80 % de los pacientes.
5. Lesin secundaria de la pared intestinal.-En razn de su proximidad a la pared del tubo
digestivo, las abscesos pueden producir alteraciones sobre la misma, que servirn en ocasiones
para localizarlos, incluso en ausencia de los signos directos mencionados.
Por otra parte, el reconocimiento de un rea del tubo digestivo en la que existen signos de la
proximidad del absceso, puede ayudar a descubrir la fuente original de ste, ya que su
distribucin sigue unos patrones conocidos, sobre todo en relacin con el colon.


La fiabilidad diagnstica del mtodo ha sido considerada, entre el 90 % Y el 95 % de los casos
en diferentes trabajos.

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Ecografa


Ecografa que muestra un corte longitudinal (A) y otro transversal (B) de un apndice cecal
normal

Apendicitis aguda. Se objetiva la rigidez y el aumento de grosor del apndice, con un asa
adyacente a la misma con abundante lquido, en relacin con ileo localizado

Ecografa. (A) Corte longitudinal del apndice con coprolito en su interior (flecha) y (B)
sombra acstica posterior producida por ste (punta de flecha)
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Ecografa. Corte longitudinal que muestra el apndice (A) con un absceso periapendicular (B)
y refuerzo acstico posterior producido por la coleccin lquida (punta de flecha)

TAC
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de una masa de partes blandas de baja densidad
(entre O y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn, en general, mal definidos en la fase inicial y
bien en el absceso maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma redondeada u oval, pero
tambin puede ser semilunar, especialmente en los espacios subfrnicos. En el interior de las
lesiones, se detecta gas hasta en un tercio de los casos, formando pequeas burbujas de
densidad muy baja o en forma de uno o varios niveles hidroareos. Otros signos incluyen el
desplazamiento de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y la borrosidad de los
planos anatmicos. En ocasiones pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas y
compresas quirrgicas, as como apendicolitos.

Tomografa computada de un paciente adolescente que muestra apendicolito (punta de
flecha), engrosamiento de la pared apendicular mayor a 3 mm (A) y borramiento de los
planos grasos periapendiculares (puntas de flechas huecas), que indica edema (B)


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TRATAMIENTO
Reponer prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por catteres
centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central.
Aspirar contenidos gstricos e intestinales.
Colocar sondas vesicales para asegurar una buena diuresis antes, durante y despus de
la ciruga.
Corregir anemias o alteraciones sanguneas.
Administrar anti-bitico terapia efectiva (ampicilina, metronidazol, gentamicina).
MEDIDAS QUIRRGICAS
MEDIDAS ESPECFICAS
Eliminacin del foco sptico.
Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
MEDIDAS DE SOSTN
intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Correccin de deficiencias de electrolitos sricos.
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc.
Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxgeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado

MEDIDAS POSQUIRRGICAS:
Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico (oral o por
ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos
Tratamiento Antibitico
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72
horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita
cuidados de diferentes especialistas.
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Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico (oral o por
ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos
Tratamiento Antibitico
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72
horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita
cuidados de diferentes especialistas.

ABDOMEN POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA ABDOMINAL
INTRODUCCIN
La sospecha clnica de complicaciones de la ciruga abdominal es difcil en el postoperatorio
precoz tras la ciruga, porque datos importantes como la localizacin del dolor y el
peritonismo no sirven como indicadores en muchas ocasiones.
Los estudios radiolgicos son primordiales en la valoracin de pacientes con sntomas de
complicaciones postoperatorias, tales como dolor abdominal, sepsis, ictericia, hipotensin o
alteraciones analticas (cada del hematocrito, elevacin de la bilirrubina, aumento de FA o
creatinina...)
En general, en las complicaciones precoces de la ciruga abdominal, el conjunto de datos
clnicos y biolgicos, as como el tipo de ciruga realizada nos permite diferenciar tres
escenarios clnicos diferentes:

1- FIEBRE
2- SANGRADO POSTOPERATORIO.
3- LEO POSTOPERATORIO.

1.- Fiebre: sospecha de INFECCIN ABDOMINAL

La evaluacin de complicaciones spticas en un abdomen operado es un problema diagnstico
difcil, ya que, el dolor postoperatorio, el leo y el soporte ventilatorio y hemodinmico pueden
enmascarar los signos de un abdomen agudo. La fiebre, es probablemente el hallazgo ms
comn que pone en la sospecha de una infeccin, aunque no todos los pacientes son capaces
de mantener una respuesta febril y no sea un signo especfico de sepsis en el paciente crtico.
Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre.

Pierina Burbano Intriago
La fiebre en las primeras 48 horas: puede indicar una sepsis intrabdominal pero su
confirmacin es difcil, y siempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es
ms frecuente en esta fase. Es crucial un examen fsico cuidadoso, en especial de la
incisin quirrgica.
Das 2-7: en esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de sepsis. El
paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibiticos y soporte en
cuidados intensivos, en este caso las pruebas de imagen no son tiles en esta fase.
Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen
no abdominal.
Das 7-14: Si los signos sistmicos de sepsis persisten y no se encuentran focos
extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen.
La fiebre entre las primeras 48h desde la ciruga y el 7 da pueden ser secundarias a
focos de origen extraabdominal, mientras que en contexto de fiebre a partir del 7 da
debe considerarse el origen abdominal y es en este escenario donde las pruebas de
imagen aportan la mayor informacin.
Por lo tanto, nos encontramos con pacientes que presentan fiebre a partir del 7 da, con
sospecha de infeccin.

Neumoperitoneo:
Suele ser frecuente en el postoperatorio inmediato o ser secundario a fugas anastomticas,
fstulas, perforaciones yatrognicas. Por lo tanto, ante el hallazgo de neumoperitoneo es
importante valorar el intervalo transcurrido desde la ciruga y el estado clnico del paciente.

US: el neumoperitoneo es difcilmente valorable. Asociado podemos encontrar lquido libre o
colecciones fluidas loculadas.

TC: hay que tener en cuenta que pequeas burbujas areas pueden ser normales en el post-
IQ, principalmente en pacientes con drenaje y en intervalos cortos desde la ciruga. Podemos
encontrar aire extraluminal en varios compartimentos conjuntamente con lquido (fallo de
sutura), imgenes areas limitadas al espacio perianastomtico (fugas anastomticas
contenidas) y colecciones hidro-areas.

2.- SANGRADO POSTOPERATORIO
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Complicacin poco habitual, pero de extraordinaria gravedad. Se considera como un descenso
del hematocrito en el perodo postoperatorio+/- inestabilidad hemodinmica.

1.- Inmediato (<48h): poco frecuente.

Causas tcnicas de hemostasia en el campo postoperatorio
Sangrado mecnico de algn punto intraabdominal
Lesiones esplnicas
Coagulopata

2.- Tardo: (a partir del 6-7 da):
Sospecha de lesin de tronco arterial importante.
3.- LEO POSTOPERATORIO


Consiste en la alteracin funcional del peristaltismo que se manifiesta clnicamente como un
cuadro de oclusin intestinal. El leo paraltico es un fenmeno normal y autolimitado del
postoperatorio de la ciruga intra o extraperitoneal. Los mecanismos fisiopatolgicos y la
influencia de ciertos frmacos o de maniobras teraputicas en su desarrollo son todava
motivo de estudios clnicos y experimentales. Sin embargo, el leo secundario a problemas
intrabdominales subyacentes no se resuelve mientras la causa desencadenante no se
soluciona, por lo que cualquier causa de peritonitis puede provocar el leo paraltico.

En situaciones de leo paraltico prolongado, mayor de 48-72h, las pruebas de imagen son
determinantes para descartar una causa subyacente


Pierina Burbano Intriago
TC: Diagnstico del leo adinmico:

Asas dilatadas de intestino delgado y grueso
No hay punto de transicin
Causas a sospechar en leo persistente: colecciones, fugas
anastomticas, cuerpos extraos
LEO DINMICO-OCLUSIN MECNICA
Es el leo condicionado por una causa mecnica.
Menos frecuente en el postoperatorio precoz

Etiologa:
Obstruccin anastomtica
Estrangulacin de asa por orificio anormal.
Vlvulo por torsin del mesenterio.
Estenosis por enterorrafia.