Gua de valoracin para el paciente adulto

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha de realizacin: 24/06/2014.

Nombre: Ajuria Ramos Mariana
Domicilio Actual: Chiapas #344 fracc. Mxico
Escolaridad: Secundaria (cursa)
Fecha de Ingreso: 24/06/2014 Servicio: urgencias Cama: 2
Enfermedad actual
Diagnostico medico de ingreso: Pb ivv Vs apendicitis.
Causa principal que motivo el ingreso: dolor tipo colico en fosa iliaca derecha,
dolor punzante.
Tratamiento antes del ingreso: ninguno.
Inicio de la enfermedad: 24/06/2014 aprox 0500 hrs.
Conoce su diagnstico? Si: X No:
Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? Si: No: x
Diagnostico medico actual: apendicitis aguda
Tratamiento mdico actual: cx apendicectomia.


Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimientos sobre actividades para mantener su salud: Si
Tiene conocimientos sobre actividades para mantener los sntomas de
enfermedad dentro de los lmites esperados: No.
Qu actividades realiza para mantener su salud?: comer, ejercicio y dormir
adecuadamente.

Consume alcohol Si : No: X
Desde cuando Con que frecuencia
Consume tabaco Si: No: X
Desde cuando Con que frecuencia
Hbitos higinicos personales: Bao diario
Inmunizaciones: Completa

Vivienda: Vive En Casa propio: X Rentada: Prestada:
Carece de algn servicio urbano: No
Convive con algn animal: Perro



DOMINIO 1 Promocin De La Salud


Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.
Hbitos alimenticios: Come 3 veces al da Dieta especial: No
Tipo de dieta : Normal Numero de comidas al da: 3
Apetito: Mucho Aumento / prdida de peso: Si (por desarrollo)
Estado de la mucosa oral: Normal, hidratada.
Estado dental: Normal Dentadura: Completa
Encas: Hidratada, normal Lengua: Aparentemente Normal
Labios: Normal Piel: Plida
Presencia de: Anorexia: No Vmitos: No Nauseas: Si Polifagia: No Disfagia: No
Polidipsia: No Dolor gastrointestinal: Si
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema: No Heridas: NO
Apsitos: NO Drenajes: NO
Vas intravenosas: Miembro Superior Izquierdo
Cantidad de lquidos que toma al da: 3 lts al da.


Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color: amarillo claro Olor: Normal Cantidad en 24
horas: 1500 ml.
Hbitos de eliminacin urinaria: ninguno Medidas para facilitar la miccin:
Ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar: No Polaquiuria: No Disuria: No Hematuria: No
Incontinencia urinaria: No Globo vesical: No Obstruccin: SI Glucosuria: No
Infeccin de V. Urin: No Nicturia: No Goteo: No Sonda Vesical: No

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones: Olor: Normal Color: Caf Consistencia:
Formada.
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs: Minimo 2 veces al da
Medidas para facilitar la defecacin: Ninguna
Presencia de:
Peristaltismo : Si Distensin abdominal: Si Incontinencia: No
Flatulencia: No Dolor al evacuar: No Fisuras: No
Hemorroides: No Halitosis: No Ostomias: No
Actividad fsica insuficiente: No
DOMINIO 2 Nutricin
DOMINIO 3 Eliminacin
Debilidad de los msculos abdominales: No
Malos hbitos alimenticios: No

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura : 36.8 Perdidas insensibles (sudoracin): NO


Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo: No Rinorrea: No Aumento del trabajo respiratorio: Leve Secrecin
pulmonar: No


Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da: 8hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueo: 20
min.
Despierta durante el sueo: No Despierta descasado: Siempre.
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: No
Presencia de:
Insomnio: No Bostezos: Si Hipersomnio: No Pesadillas: No
Alucinaciones: No Ojeras: No Sonambulismo: No Ronquidos: No
Terrores nocturnos: no Enuresis: No
Factores que interrumpen su descanso y sueo: Ninguno

Clase 2 Actividad /ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio: de moderado a intenso
Ejercicio que realiza: atletismo (educ fsica), correr.
Actividades recreativas: Ir al parque.
Limitaciones para el movimiento: No
Actividades que realiza para su autocuidado: Ninguna


Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea: No Estertores: No Arritmias: No
Cianosis: No Fatiga: SI Espasmos: No



DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/ respiratorias
Cifras Caractersticas
Frecuencia Cardiaca 80 lpm
Frecuencia Resp. 20 x
Llenado capilar 3 seg
Tensin arterial 115/73
Pulsos perifricos _____



Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: Auditivos: No Visuales: No Sensoriales: No
Presencia de:
Hemiplejia: No Ceguera unilateral: No Enfermedad Neurolgica: No
Traumatismos: No

Clase 2 Orientacin
Falta de orientacin respuesta a: Tiempo: No Espacio: No Persona: No
Desorientacin en ambientes: Conocidos: No Desconocidos: No
Presencia de:
Cefalea: No Vrtigos: No Alteraciones en el lenguaje: No Paresias: No Dolor: Si
Alteracin en la atencin: No. Descoordinacin de Movimientos: No

Clase 3 sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: Ninguno
Odos/Auditivos: Ninguno
Nariz/ Olfatorios: Ninguno
Lengua/ Gustativos: Ninguno
Piel/ Tacto: Ninguno
Entumecimiento: Ninguno
Observar si presenta:
Falta de concentracin: No Agitacin: Si. Cambios en el patrn de conducta: No.
Irritabilidad: No. Alteracin de los patrones de la comunicacin: No.

Clase 4 cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda: No. Cambios transitorios: No. Actitud psicomotora: No
DOMINIO 5 Percepcin / Cognicin
Incapacidad para aprender: No. Retener: No. Recordar: No. Alteracin en la
interpretacin o respuesta a los estmulos: No. Seguimiento inexacto de las
instrucciones: No. Interpretacin inexacta del entorno: No. Facilidad para
distraerse: No. Resultados de valoracin de la escala de Glasgow: 15.

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales: Si. Percepcin correcta de mensajes verbales: Si.
Incapacidad para hablar: No. Negativa voluntaria para hablar: No.
Expresin de mensajes: Claros: Si Concisos: Si Comprensivos: Si.

Auto descripcin: dependiente, emotiva.
Opinin de s mismo: sentira mucho dolor y me da miedo.
Factores que afecten su autoestima: estar hospitalizado
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de nimo: temerosa, ansiosa y nerviosa por la cx.
Como se siente en el ambiente hospitalario: bien atendida.
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: bsico
Habilidad emocional: Llanto: Si. Tristeza: NO. Emocin: No.
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo: No.


Personas con las que convive diariamente: papas, maestra, compaeros de
escuela.
Descripcin del ambiente familiar: bueno, tranquilo.
Lugar que ocupa en la familia: hija (3ro). Numero de hermanos: 0.
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares: buen apoyo emocional
de parte de los padres, en ocasiones tendiendo a sobreproteccin.
Ayuda que la enfermera pueda darle: Apoyo emocional, tranquilidad, confianza.
Ocupacin (rol): Estudiante/hija.

Coherencia entre actitud cronolgica y:
Edad Si: x No: Escolaridad Si: x No:
Sexo Si: x No: Comportamiento Si: x No:
Peso Si: x No: Talla Si: x No:
Crecimiento y desarrollo Si: x No:


DOMINIO 6 Autopercepcin
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia: 12 aos Das por ciclo: 5 FUM: 05/06/14
Telarquia: 13 aos Pubarquia: 12 aos
Prcticas sexuales: No IVSA: --- No. De parejas: ---
Practica algn mtodo de planificacin familiar: No. Cul?
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou: ----
Autoexploracin de mamas: -----
No. De embarazos: ---- Partos: ---- Cesreas: ---
No. De hijos:
Presencia de dismenorrea: No.

Hombre
Desarrollo de los genitales:
Pubarquia Cambios en el timbre de voz:
Prcticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:


Clase 1 respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin: No. Agresin: No. Alteracin del estado de humor: Si.
Hipervigilancia: No. Vergenza: No. Desesperanza: No
Culpa: No Temor: Si. Negatividad: No.
Respuesta fsica:
Deterioro funcional: No. Dermatitis: No. Trastorno del sueo: NO.
Cambio del rol social: No. Cansancio: Si.

Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento Personal:
Inefectivo: No. Defensivo: Si. Inadaptacin: No. Duelo: No.
Negacin: No. Ansiedad: Si.
Afrontamiento familiar: aceptacin familiar: Si. Integracin Familiar: Si.

Clase 3 Estrs Neurocomportamental
Presencia de:
Movimientos exagerados: No. Movimientos Descoordinados: No.
Irritabilidad: No. Temblores: No. Contracciones: No.
Bradicardia: No. Taquicardia: No. Arritmias: No.
Bradipnea: No. Taquipnea: No. Apnea: No.
DOMINIO 9 afrontamiento / tolerancia al estrs
Color plido: Si. Ciantico: No. Moteado: No. Enrojecido: No.
Cefalea: No. Escalofros: No. Sabor metlico en la boca: No.


Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: No.
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: No.
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No.



Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral: No. Integridad cutnea: No. Denticin: No. Integridad tisular: No.
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: No. Limpieza de vas areas: No. Cada: No. Traumatismo: No.
Proteccin:
Efectiva:

Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo: Si. Crnico: No.
Localizacin: fosa iliaca derecha.
Presencia de:
Diaforesis: No. Agitacin: Si. Gemidos: No. Llantos: No. Palidez: Si. Aumento de la
salivacin: No. Taquicardia: No. Posicin antialgica para evitar el dolor: No.
Dilatacin pupilar: No.

Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas:
Opinin del usuario : espacio pequeo y se senta sola por la falta de sus papas en
el rea de recuperacin. Opinin del entrevistador: debido a la limitacin
de los padres para estar presentes en el rea gris, recuperacin, la paciente se
senta sola pero se mantena lo mas calmada posible en el post quirrgico, en el
pre estaba muy ansiosa y se le vea sofocada por el espacio reducido en el que se
senta la paciente
.
Ventilacin: Buena.
Iluminacin: Buena.
Amplitud: Buena. Privacidad: regular.
DOMINIO 10 Principios vitales
DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin
DOMINIO 12 confort
Clase 3 confort social
Personas significativas de soporte(familiares, grupos, amigos): Si: x No: .
Retraimiento: Si: No:x Mutismo: Si: No: x Bsqueda de soledad: Si: No: x
Inters inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo: No.


Clase 1 crecimiento
Peso: 43 kg Talla: 1.52 Edad: 15 aos
Congruencia entre edad, peso y talla: Si: x No: Desnutricin Si: No: x
Aumento/ prdida de peso: Si: x No: Anemia Si: No: x
Trastornos congnitos o genticos Si: No: x Obesidad Si: No: x
Enfermedades crnicas Si: No: x Anorexia Si: No: x
Prematuridad Si: No: x
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico Si: No: x
Retraso o dificultad para realizar actividades:
Motoras: No. Sociales: No. Expresivas: No.
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado Si: No:x
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad Si: No:x
Edo. Nutricional:
Sobrepeso: No Leve: Moderado: Severo:
Presencia de:
Violencia: No. Malos tratos: No. Enfermedad mental: No. Pobreza: No.

Datos Complementarios
Examen de laboratorio: tp y tpt, bh, qs, ego y estudio Rx abdomen.
FECHA TIPO CIFRAS
NORMALES
CIFRAS
PACIENTE
OBSERVACIONES







DOMINIO 13 crecimiento /desarrollo