Intoxicaciones Nicaragua

N
668.65 Nicaragua. Ministerio de Salud

N583
Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de
serpientes I Ministerio de Salud; Centro Nacional
Toxicologa. --1a ed.-- Managua: OPS/OMS. 2002.
171 p.
ISBN:99924-0-186-9
1. INTOXICACIN ARSENICAL 2. MORDEDURAS
Y PICADURAS 3. PLAGUICIDAS.
OPS/OMS. 2002
Proyecto Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Exposicin a

Plaguicidas en el Istmo Centroamericano
PLAGSALUD-NICARAGUA
Diseo y edicin:
Marianela Corriols / OPS
Autores:
Dra. Luz Marina Lozano Chavarra
Dr. Jess Marn Ruiz
Dr. Pedro Silva Obando
Impresin:
Grafica Editores. S.A.
Financiamiento:
DANIDA
Colaboradores:
Responsables de Programas de Silais
Ministerio de Salud, Nicaragua
Dr. Manuel Alfaro
Dra. Karla Mara Pavn
Dr. Rafael Antonio Daz Salazar
Dr. Sergio Octavio Ordez
Dra. Patricia Rodrguez
Dr. Denis Granados
Dr. Jaime Cortez Snchez
Dr. Octavio Serrano
Dr. lvaro Cruz Cortez
Dra. Ana Cecilia Garca
Dr. Kasar Obando
Dr. Mauricio Barrios
Dra. Vernica Acevedo
Dra. Jackeline Berrotern
Hospital Fernando Velz Paiz

Hospital Dr. Roberto Caldern
Hospital Antonio Lenn Fonseca
Hospital Alemn Nicaragense
Hospital Alemn Nicaragense
MINSA Central
MINSA Central
Presentacin
La situacin actual de las intoxicaciones, tanto agudas como

crnicas en Nicaragua, nos ha Ilevado a priorizar las acciones
que el Ministerio de Salud realiza para prevenir, vigilar y
controlar las complicaciones que provocan en la poblacin el uso
y manejo de las diferentes sustancias txicas, sobre todo de los
plaguicidas.
Una de nuestra prioridad, es la gravedad que representan las
intoxicaciones por intento de suicidio, en la cual, la intoxicacin
pone rpidamente en peligro la vida de los pacientes y para
poder salvar la vida de los mismos, se necesita tener
conocimientos muy amplios y profundos de los mecanismos de
los txicos, que permitan al mdico controlar efectivamente estas
verdaderas emergencias mdicas.
Es por eso, que a travs del Centro Nacional de
Prevencin y Control de Sustancias Txicas, hemos efectuado el
presente manual de normas, de las principales intoxicaciones
agudas que se presentan en Nicaragua, en donde se exponen
las medidas bsicas de control que deben efectuarse tanto en el
diagnstico como en el tratamiento de estos pacientes.
Algo importante. es que estas normas fueron elaboradas por los

principales mdicos especialistas de Nicaragua, tanto del Nivel
Central del Ministerio de Salud, como de los Centros
Hospitalarios que diariamente se enfrentan a estos tipos de
casos.
Sabemos que es un primer paso en el control de la mortalidad
que presupone el uso y manejo de las sustancias txicas, pero
creemos que estas normas que tienen en sus manos, son un
medio importante para el mdico general, el mdico de
emergencia
Ios
mdicos
especialistas,
que
son
Ios
responsables de impedir que una persona intoxicada fallezca.

Del buen uso que le demos a estas normas, depende en gran
medida que podamos prevenir y controlar el flagelo que
representan en la poblacin nicaragense las intoxicaciones
agudas por plaguicidas y otras sustancias txicas.
Prlogo
El mdico en su quehacer diario en la atencin a la poblacin se
enfrenta con el reto de diagnosticar y manejar las intoxicaciones
por plaguicidas, as como las mordeduras por serpiente, ambas
situaciones muy estresantes que demandan del profesional de la
salud conocimiento actualizado de los plaguicidas existentes en
el pas y el adecuado manejo mdico que garantice la sobrevida
de las personas que sufren esta patologa.
El objetivo de las normas teraputicas de Intoxicaciones por
plaguicidas y mordeduras de serpiente es facilitar el trabajo de
los mdicos ante estas situaciones, proporcionando informacin
actualizada que conduzca rpidamente los pasos en el manejo
en cada tipo de intoxicacin.
Estas normas es un documento creado para satisfacer las
necesidades de los profesionales de la salud, especialmente las
del mdico que se encuentra brindando su servicio en las zonas
ms alejadas de nuestro pas y para aquellos profesionales de
los servicios de Emergencia de los hospitales, como apoyo en su
labor diaria.
La preparacin y validacin de las normas teraputicas ha sido

una labor ardua e intensiva entre los Especialistas del Centro
Nacional
de
Toxicologa
un
grupo
muy
selecto
de
colaboradores tcnicos y cientficos de las diferentes unidades

de salud, que con su experiencia enriquecieron de manera
sustancial el contenido de este documento.
Los autores de la norma agradecen a todos los colaboradores
sus importantes aportes, as como al Proyecto Plagsalud por su
colaboracin, haciendo posible la publicacin y divulgacin de
las mismas.
Estamos anuentes a recibir los comentarios y
sugerencias que se deriven del uso y aplicacin de estas

normas.
Pueden enviarse al Centro Nacional de Toxicologa,
Complejo Concepcin Palacios, Telfono. 289-7150 y 289-3328.
Dra. Luz Marina Lozano. Dr. Jess Marn Ruiz

Centro Nacional de Toxicologa
Ministerio de Salud
Managua 3 de Junio 2002.
CONTENIDO
Intoxicacin por fosfuro de aluminio............................................5
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Introduccin.............................................................................5
Situacin epidemiolgica.........................................................6
Caractersticas del fosfuro de aluminio....................................7
Nombres comerciales..............................................................7
Toxicicidad del fosfuro de aluminio..........................................8
Manifestaciones Clnicas.......................................................12
Diagnstico............................................................................14
Tratamiento: Medidas de soporte de las funciones...............16
vitales (ABC)
Pronstico..............................................................................23
Esquema fisiopatolgico de la intoxicacin...........................23
por Fosfina
Electrocardiograma de un paciente intoxicado......................24
por fosfuro de aluminio
Intoxicacin aguda por plaguicida paraquat..............................25

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Introduccin..........................................................................25
Situacin epidemiolgica......................................................25
Caractersticas generales.....................................................27
Toxicidad del paraquat.........................................................28
Manifestaciones clnicas......................................................31
Diagnstico..........................................................................33
Tratamiento..........................................................................35
Pronstico............................................................................39
Seguimiento.........................................................................39
Intoxicacin aguda por plaguicidas organofosforados............41

I.
II.
III.
IV.
Introduccin.........................................................................41
Situacin epidemiolgica.....................................................41
Caractersticas generales....................................................42
Toxicidad de los rganos fosforado.....................................45
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Manifestaciones clnicas
Diagnstico de la intoxicacin
Tratamiento
Pronstico
Diagnstico diferencial
48
53
55
63
64
Intoxicacin aguda por plaguicidas rodenticidas
65
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
65
66
67
68
70
70
71
72
76
Introduccin
Situacin epidemiolgica
Caractersticas generales
Toxicidad
Toxicodinamia
Manifestaciones Clnicas
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Intoxicacin aguda por plaguicidas, piretrinas y piretroides

I.
Introduccin
II.
II1.
Nombres comerciales y presentaciones
IV.
Vas de absorcin, biotransformacin y eliminacin
V.
Fisiopatologa
VI.
VII.
Diagnstico
VIII. Tratamiento
Intoxicaciones agudas por mordeduras de serpientes
I.
Introduccin
II.
III.
Caractersticas generales
Referencias
Anexos
77
77
78
79
79
79
80
82
83
91
91
91
92
113
119
Intoxicacin por fosfuro de aluminio
I. Introduccin
Los agricultores y quienes almacenan granos tienen necesidad
de conservar la cosecha en perfectas condiciones para su
comercializacin.
Para un control eficiente, del producto
sembrado y almacenado debe monitorearse constantemente y
los insectos deben ser controlados a tiempo para evitar prdidas
considerables. Para combatir a esos insectos actualmente
existen diferentes controles, entre los que podemos mencionar:
1- Agricultura orgnica
2- Manejo integrado de plagas
3- Plaguicidas
Uno de los plaguicidas ms peligroso y ms utilizado por
nuestros agricultores es el Fosfuro de Aluminio, el cual al entrar
en contacto con el aire libera un Gas Fosfina, que es muy txico
para el organismo.
En el mbito de Salud Pblica este plaguicida es el responsable
de una alta tasa de morbi-mortalidad. Por lo que, el mdico,
debe estar preparado para enfrentar los casos de intoxicaciones
por este plaguicida.
II. Situacin epidemiolgica

Tasa de morbilidad por 100,000 habs.
Tasa de mortalidad por 100,000 habs.
Tasa de letalidad 9%
III. Caractersticas
Presentacin: Se presenta en tabletas y comprimidos de 0.6, 1,
2, y 3 gramos. Estas pueden venir en presentaciones de sobres
de 3 tabletas, en tubo conteniendo 8 0 30 tabletas y frascos
conteniendo hasta 500 tabletas. Las tabletas de 3 gramos tienen
un dimetro de aproximadamente 16 mm y superficie esfrica.
Los comprimidos de 0.6 gramos tienen un dimetro aproximado
de 9 mm y superficie esfrica. Las tabletas planas pesan 3
gramos, con un dimetro aproximado de 20 mm y superficie
plana. El Fosfuro de Aluminio tambin puede encontrarse en
forma de pasta.
Propiedades: Libera Gas Fosfina al entrar en contacto con el
aire, lo que lo diferencia del fosfuro de Zinc, el cual requiere de
contacto con cido para liberar gas.
Estructura qumica:
H--PH
I
H
IV. Nombres comerciales
Gastoxin, Phostek, Gastion, Tekphos, Phosfino, Fumigas,
Acostoxin, Phostoxin, Celfos, Detia Gas, Delicia.
V. Toxicicidad del fosfuro de aluminio

DL5O: Su DL5O para el hombre es de 20 mg/kg. Y su CMT es
de 0,1 centmetro cbico/m3 (concentracin mxima tolerable
para 8 horas de trabajo).
Tipos de intoxicaciones
Voluntaria:
La intoxicacin aguda por Fosfuro de Aluminio, es principalmente
por intento de autoeliminacin. En los ltimos aos se reportan
casos por homicidio.
Involuntaria: -Accidental
-laboral
Va de absorcin
La principal va de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio
es la va oral. Sin embargo su principal va de absorcin es la
va respiratoria.
Drmica:
La Hidrlisis del Fosfuro de Aluminio en la piel intacta, trae
consigo la formacin de fosfina gaseosa, lo cual se absorbe por
va inhalatoria.
_____________________
x: dosis letal 50
xx: concentracin mxima tolerable
La absorcin por la piel es insignificante, y no se reportan casos

de intoxicacin por esta nica va.
Oral:
La ingestin de pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la
deteccin de fosfina hidrolizada en el hgado, la que indica que
se absorbe por dicha va en un buen porcentaje.
La pastilla de Fosfuro de Aluminio al ingresar al sistema
digestivo trae consigo la formacin de fosfina gaseosa, la cual
facilita la absorcin adems por la va respiratoria.
Mucosa:
Se ha determinado que al ponerse en contacto con membranas
mucosas (vagina), hay evaporacin de la fosfina la que favorece
su absorcin por va respiratoria. Sin embargo en dicha mucosa
puede haber mnima absorcin.
Va area:
El 90% es absorbido por esta va. La exposicin a bajas
concentraciones de fosfina en el aire, permite que el txico sea
absorbido fcilmente por el aire inspirado, encontrndose niveles
txicos rpidamente en sangre de los individuos afectados.
10
Es importante sealar que todas las vas anteriores favorecen la

absorcin respiratoria.
Biotransformacin:
La fosfina hidrolizada al ser ingresada al torrente circulatorio,
tiende a acumularse a nivel de endotelio, principalmente en:
neumocitos, hgado sistema cardiovascular y renal.
Se ha demostrado en animales de experimentacin que la
fosfina hidrolizada puede detectarse en el sistema nervioso
central.
Toxicodinamia:
La fosfina Hidrolizada se une a los endotelios en general,
estimulando la formacin de radicales libres, probablemente a
travs de la estimulacin de la fosfolipasa, con la degradacin de
los lpidos de la membrana celular. Esta formacin de radicales
libres provoca alteracin de la permeabilidad de la membrana,
con la introduccin de calcio (segundo mensajero) al interior de
la clula.
El calcio a nivel de la mitocondria estimula la formacin de la
citocromo oxidasa inhibiendo de esta forma la respiracin
celular.
Las altas concentraciones de calcio, estimulan la formacin del
xido Ntrico (Factor relajante del endotelio), el cual provoca la
vasoplejia generalizada adems de ayudar a eliminar los
radicales libres.
11
A nivel enzimtico la concentracin de calcio, provoca la

inhibicin de las enzimas, con enlentecimiento de las reacciones
bioqumicas, lo que en conjunto conlleva a muerte celular.
Por rganos:
Corazn: En el corazn la fosfina provoca pericarditis y
miocarditis, pudiendo provocar sangrado a nivel miocrdico;
junto con la vasoplejia generalizada esto conlleva al shock
cardiognico de origen txico.
Pulmones: AI ser inhalada la fosfina tiende a unirse a las
membranas celulares de los neumocitos, donde por un
mecanismo no bien determinado desencadena la formacin de
radicales libres y segundo mensajeros de origen lipdico. Esta
unin a los neumocitos provoca disminucin del surfactante, con
disminucin de la permeabilidad de la membrana alveolo capilar.
En el pulmn, el aumento de la permeabilidad capilar, la
vasoplejia, y el shock cardiognico y el dao pulmonar directo de
la fosfina, precipitan la formacin del edema agudo de pulmn.
Rin: A nivel renal, la fosfina provoca vasoplejia y con el bajo
gasto cardiaco, desencadenan la formacin de Insuficiencia
Renal Aguda, adems del dao del endotelio capilar renal, que
empeora el pronstico del paciente.
12
Vas de eliminacin:
Respiratoria: Representa la principal va de eliminacin. Por
ella se elimina aproximadamente un 90% del txico absorbido.
Esta puede mantenerse hasta 3 a 5 das posterior a la
intoxicacin, lo que nos permite determinar las concentraciones
del txico en el aire expirado para el diagnstico. El 100%
aproximadamente puede eliminarse a nivel:
Renal
Digestiva
VI. Manifestaciones clnicas:
Pueden presentarse inmediatamente o en las primeras horas
dependiendo de la dosis absorbida. En adulto ms de 3 gramos
sin tratamiento representa una mortalidad del 100%.
Sntomas:
El paciente, presenta un cuadro de ansiedad, angustia, halitosis
caracterstica a pescado en descomposicin, puede presentar
tinnitus, acfenos, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
trastornos de la conciencia, desde somnolencia hasta coma y
posterior la muerte.
El cuadro inicial del paciente intoxicado se caracteriza por el
cuadro de hipotensin arterial, que si no es controlada a tiempo,
precipita el shock cardiognico y el edema agudo de pulmn.
13
A nivel cardiovascular:
En el sistema cardiovascular, adems de la hipotensin, se
manifiesta la aparicin de arritmias por la pericarditis y
miocarditis que provoca el txico. Inicialmente hay taquicardia
sinusal con alteracin del intervalo ST en el electrocardiograma,
con posible aparicin de bloqueo de la rama izquierda del Hal de
His, extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular con
fibrilacin ventricular y paro cardaco subsecuentemente. Estas
arritmias cardacas constituyen la principal causa de muerte en
las primeras 24 horas.
Otra alteracin cardaca que se registra es el Bloqueo Aurculo
Ventricular Completo.
A nivel heptico:
El paciente puede presentar dolor en el hipocondrio derecho
seguido de alteracin de las pruebas enzimticas hepticas que
puede desencadenar una hepatitis txica, con coagulacin
intravascular diseminada (CID) y muerte. Estas alteraciones son
poco frecuentes.
A nivel renal:
Si el cuadro de hipotensin no es controlado en las primeras
horas, el paciente presenta oliguria, con aumento de los cuerpos
azoados y se desencadena insuficiencia renal, la cual tambin
es favorecida por dao renal directo.
14
La Insuficiencia Renal Aguda empeora la evolucin del paciente.

A nivel pulmonar:
El paciente presenta Edema Agudo de Pulmn caracterizado por
acumulacin de lquido en el intersticio, en el alveolo y dao de
la membrana alveolo capilar.
VII. Diagnostico
Es importante la historia clnica.
Interrogatorio:
Obtendremos informacin sobre:
abcd-
La cantidad del txico ingerido.

La va de penetracin del txico 31 organismo.
El tiempo transcurrido desde su ingesta.
La confirmacin de si se trata del fosfuro de aluminio (ya sea
con el nombre del plaguicida, comercial o genrico si lo
conocen y/o si conservan el recipiente del mismo y el uso que
le dan al mismo).
e- Si vomit posterior a su ingesta.
f- Los primeros auxilios que recibi antes de su ingreso a
emergencia.
15
g- Si el paciente lo ingiere accidental mente o por intento

suicida.
Manifestaciones clnicas:
1- Es importante detectar el olor caracterstico de la intoxicacin
por fosfina (como de pescado en descomposicin). Esta
halitosis se presenta bsicamente en los pacientes que han
ingerido por va digestiva el Fosfuro de Aluminio.
2- Hipotensin arterial.
3- EKG: datos de pericarditis.
Exmenes
1- Electrocardiograma con monitoreo cardaco permanente:
Presentara alternancia elctrica y alteraciones del ST. Datos
de Pericarditis: Infradesnivel del Punto J con infra o supra
desnivel del ST de acuerdo a la derivacin.
2- Cromatografa gaseosa o lquida, para determinar los niveles
del txico en el aire espirado o lquidos biolgicos.
3- Radiografa de trax.
4- Pruebas de funcin heptica y renal: Transa minasas,
Bilirrubinas, TP, TPT, Fosfatasas, Nitrgeno de Urea,
Creatinina.
5- Gasometra, ionograma, pH.
16
VIII. Tratamiento:
Para el tratamiento debemos seguir los pasos siguientes:
1234-
Soporte de las funciones Vitales (ABC)

Descontaminacin.
Antdoto.
Mantener signos vitales estables y tratar las Complicaciones
que se presenten.
Medidas de Soporte de las funciones vitales (ABC)

Vigile las vas respiratorias
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias.
Debe efectuarse la intubacin-endotraqueal, para evitar se siga
absorbiendo el txico, y si existe ventilador mecnico, colocarlo
para aumentar la eliminacin del mismo. Se recomienda a FR
ms de 20 por minuto, con PEEP. El paciente por lo general
asiste al servicio de emergencia conciente, por lo que se
requiere la sedacin para colocar el tubo orotraqueal.
La mejora clnica y la concentracin de los gases arteriales son
parmetros tiles para determinar cuando retirar el ventilador.
Vigile la funcin cardiopulmonar
Canalizar va Venosa con brnula gruesa y colocar catter
central.
17
Los lquidos glucosados y salinos empeoran el cuadro de

intoxicacin, por lo que se recomienda el uso de expansores
plasmticos o hartman o ringer. (expansores: dextran, plasma,
hemasel, etc.)
Debe realizarse monitoreo de la concentracin de potasio srico,
ya que por dao celular, existe salida del potasio intracelular, con
la consecuente hiperpotasemia, lo que predispone a la aparicin
de arritmias.
Administrar vasopresores desde la confirmacin del diagnstico
haga control estricto de la presin arterial. La dosis inicial de
dopamina debe ser de 5 a 10 microgramos/kg. / minuto, que se
puede
aumentar
en
forma
gradual
hasta
20-50
microgramos/kg./minuto si la situacin clnica as lo indica. Debe
de vigilarse presin arterial cada 5 a 10 minutos y subir dosis de
dopamina hasta lograr control de la presin arterial. Se puede
utilizar adems infusin de adrenalina o dobutamina si est a
disposicin.
Debe realizarse monitoreo continuo de la funcin cardaca por la
aparicin de arritmias.
Descontaminacin
Eliminacin de la sustancia txica.
Tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicacin de
quien realice esta maniobra.
18
a- Va inhalatoria
Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar
ventilado.
Administrar oxgeno.
b- Va cutnea
c- Va digestiva
Es importante proteger la va respiratoria, para evitar la
broncoaspiracin y favorecer la excrecin del txico. Debe de
entubarse al paciente previamente a estas maniobras.
En caso de ingestin, no administre leche, pues acelera la
absorcin del material txico.
Lavado gstrico:
Debe realizar despus de haber protegido las vas respiratorias
con el tubo endotraqueal de la aplicacin adecuada de la
tcnica, depende el xito de esta maniobra.
Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico,
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o
con solucin de permanganato de potasio a una concentracin
de 1:5000 diluido y filtrado correctamente para evitar dao en las
paredes del estmago o agua corriente limpia con una cantidad
de lquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el lquido
salga claro y sin olor a txico. En los nios la cantidad de lquido
a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar
en cada irrigacin la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15
ml Kg. en el nio.
19
La mxima utilidad del lavado gstrico es las primeras 4 horas

posteriores a la ingesta.
Si el paciente ha presentado vmito posterior al lavado y est
consciente se debe administrar carbn activado.
Dosis del carbn activado:
Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Nios 0.5 g/kg. de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
Cuando se administra carbn activado, este debe ir asociado al
uso de catrticos (si el paciente no presenta diarrea). Se puede
utilizar:
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos 1 g/kg. de peso corporal.
Nios 0.5 g/kg. de peso corporal.
Manitol
En dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por va oral.
Aumentar la excrecin del txico
Recordemos, que la principal va de eliminacin de la fosfina es
por va respiratoria, por lo tanto, debemos colocar tubo
endotraqueal y conectar al paciente a un ventilador.
La
frecuencia respiratoria debe ser mayor de 20 por minuto y debe
ser con PEEP >5.
20
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido por va renal,

debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 -60
ml/hora. Esto lo podemos hacer manteniendo presin arterial y
buena hidratacin.
ANTDOTOS
No existe antdoto especfico.
Tratamiento sintomtico
Hipotensin:
No debe esperarse a que aparezcan los sntomas de la
hipotensin para iniciar su tratamiento, ya que esto nos pone en
peligro de tratar una hipotensin irreversible con sus
complicaciones acompaantes.
La hipotensin debe ser tratada con:
1- Soluciones expansores del plasma. Ver arriba.
2- Dopamina con adrenalina o Dobutamina. Ver arriba.
Complicaciones cardacas
A
Pancarditis:
ventriculares:
fibrilacin
ventricular.
extrasstoles
Son las principales causas de muerte en las primeras 24 horas,

deben ser tratadas cuando aparezca la primera ESV
(extrasstoles ventricular).
Las extrasstoles ventriculares
pueden ser tratadas con Lidocana a dosis de 0.5- 1.5
mg/kg/bolo.
21
Un segundo bolo aplicado debe ser la mitad de la primera

aplicacin. Seguida de una infusin continua a dosis de 1-4
mg/minuto. La Fibrilacin ventricular puede ser tratada de inicio
con desfibrilacin a 200, 300 y 360 juls respectivamente.
B- Taquicardia sinusal rebelde:
Debe ser tratada con Digoxina a dosis de 0.25-0.5 mg IV.
C- Bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventricular:
Deben ser tratadas con atropina a dosis de 0.4-1 mg IV. En
nios la dosis IV oscila entre 0.01 a 0.03 mg/kg. Si se tiene
marcapaso temporal, debe ser implantado. Los cuadros tienden
a resolver en 3 a 5 das.
C- Pericarditis-miocarditis:
Aplicar Hidrocortisona a dosis de 500 mg IV stat y 250 mg cada
4-6 horas en el adulto y 5-10 mg/kg en los nios. Si tenemos a
mano Metilprednisolona aplicar 1 gr IV id por 3d.
Edema pulmonar:
Si el paciente es tratado adecuadamente, la evolucin al edema
agudo de pulmn es mnima.
Valorar uso de diurticos, como la furosemida a dosis de 40-80
mg IV. Se puede Ilegar a utilizar hasta 600 mg en 24 horas. Si
es necesario debe colocarse al paciente en ventilador con PEEP.
22
Insuficiencia renal
Para evitar su aparicin debe mejorarse en las primeras 24
horas la hipotensin arterial para controlar el bajo gasto.
En caso de presentarse, esta indicada la Hemodilisis, y Dilisis
Peritoneal, para control de las complicaciones de la IRA.
Convulsiones:
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepan en
dosis de 10 mg en el adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10
minutos hasta regular la convulsin, con un mximo de 3 dosis.
La dosis peditrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg. de peso corporal
cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
Recuerde que estos pacientes deben ser ingresados a la Unidad
de Cuidados Intensivos.
Recuerda llamar al Centro de Toxicologa

cuando tengas un paciente intoxicado.
El telfono es: 2897150, 2893328.
23
IX. Pronstico:
Sin tratamiento la mortalidad es del 70 al 100%, el tratamiento de
descontaminacin es de vital importancia, ya que disminuye la
dosis absorbida y de esta forma las complicaciones. Despus
del tercer da el cuadro clnico de base mejora hasta volverse
asintomtico.
El paciente puede presentar agravamiento de su estado entre
dos a tres semanas posteriores al cuadro agudo de la
intoxicacin, debido a que el txico puede acumularse en el
tejido lipdico, es oxidado y liberado nuevamente a circulacin.
X. Esquema fisiopatolgico de la intoxicacin por Fosfina.
24
25
Intoxicacin aguda por Paraquat
I. Introduccin
En el mbito de Salud Publica este plaguicida es el responsable
de una alta tasa de Morbi-Mortalidad, solo superada por la
intoxicacin con Fosfuro de Aluminio. Por lo que el mdico debe
esta preparado para enfrentar los casos de intoxicaciones por
este plaguicida.
El Paraquat es un herbicida tipo Bipiridilo que se presenta en
forma lquida en concentraciones del 20% para uso agrcola. Su
nombre qumico es eI 1,1-dimetil-4,4- bipiridilo.
1- En los ltimos tres aos se registraron en el Programa de
Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud un total de 594
intoxicaciones por Paraquat para un 13.29% del total de
intoxicaciones. Siendo la tercera causa de morbilidad y la
segunda en mortalidad en Nicaragua. Es ms frecuente entre
los 15 a 30 aos de edad y predomina en el sexo masculino 2:1
con relacin al sexo femenino.
26
La tasa de letalidad en este perodo fue de 11.5%, siendo ms

aIto en 1999 con una tasa de 16 por 100.
La forma principal de intoxicacin es la intencional, pero hay un
porcentaje importante de causas laborales (23%).
Tasa de incidencia de IAP por
Paraquat por 100,000 habitantes
Tasa de letalidad por IAP por

Paraquat por 100 casos
27
III. Caractersticas generales

Propiedades fsicas:
Es un herbicida que pertenece a la familia de los bipiridilos, es
hidrosoluble, es tambin utilizado como herbicida acutico.
Es Corrosivo, se inactiva al contacto con la arcilla del suelo. Es
incoloro e inoloro, a los formulados se agrega sustancias
nauseabundas y colorantes para distinguirlos de otros productos.
Presentaciones:
El Paraquat es formulado como una solucin acuosa con
agentes activos de superficie. En Nicaragua las presentaciones
ms frecuentes varan de un 20% a 40% de concentracin.
Existen algunos preparados para uso en jardines en el hogar que
pueden contener tan slo un 0.2%. Se presentan en envases de
9, 10 y 200 litros.
Tambin se encuentran mezclas de Paraquat 100-200 g/l (1020%) + Dicuat 25 g/l (2.5%) y grnulos solubles en agua con 25
g/kg (2.5% paraquat + 25 g/kg (2.5%) de dicuat.
Nombres comerciales
Gramoxone, Weedol, Dextrone, Gramuron, Herboxone,
Pillarxone, Radex D, Dicloruco de Paraquat y Cloruro de
Paraquat
28
Estructura qumica
IV. Toxicidad del Paraquat
PARAQUAT
DL50
La DL50 oral en ratas es 157 mg/kg, DL50 drmica para conejos
es 236-500 mg/kg. Por inhalacin no se presenta toxicidad,
dado que las partculas no son inhaladas. La dosis letal para
hombre se ha calculado en 30 mg/kg.
Va de absorcin
La principal va de absorcin es la oral, por va drmica y area
es poco frecuente, sin embargo puede haber absorcin cuando
existen lesiones abrasivas.
Toxicodinamia
La molcula de Paraquat tiene mucho parecido con un receptor
de membrana a nivel alveolar; lo que explica la selectividad de
este de concentrarse en el tejido pulmonar. Pero en general
tiene predileccin por tejidos con mayor saturacin de oxgeno
tales como: pulmn, hgado y rin.
29
La carga de la molcula junto a su estructura electrnica

conjugada, le da la propiedad de producir radicales libres que
reaccionan con el oxgeno formando radicales inicos de
superxido y perxido de hidrgeno que regeneran el bipiridilo.
El dao causado por el Paraquat se debe principalmente a la
peroxidacin lipdica de la membrana y a la disminucin de
NADP. El paraquat acta reduciendo al transportador de
electrones NADP y luego este nucletido es reducido por el
oxgeno molecular con la formacin de superxidos, que luego
por un proceso de xido reduccin (en donde participan grupos
metlicos) se convierten en perxidos, que al descomponerse en
grupos oxidrilos oxidan a los cidos grasos poliinsaturados de
los fosfolpidos de la membrana de los diferentes organelos
celulares, perdiendo con ello la permeabilidad de la membrana
con el consiguiente cese de transporte de membrana y luego,
muerte celular.
A nivel pulmonar se produce una alveolitis intra-alveolar,
producida por los radicales superxidos y perxidos; este cuadro
puede Ilevar a un edema pulmonar y a una insuficiencia
respiratoria. Posteriormente hay proliferacin de fibroblastos que
produce un proceso de cicatrizacin que constituyen la fibrosis
intralveolar e nter alveolar: Esta fibrosis pulmonar causa
dificultad respiratoria severa que Ileva a la muerte.
30
Figura No.1
Esquema de la accin molecular del Paraquat
Figura No.2
Reacciones protectoras contra la accin de amiones Superxido
y Perxidos
_
2O2 + 2 H
H2 O2 + O2
SUPEROXIDO DISMUTASA
2H2 O2
2H2 O + O2
CATALASA
H2 O2 +AH2
2H2 O + A
PEROXIDASAS
31
Biotransformacin y eliminacin
El Paraquat es poco biotransformado y se excreta como tal en la
orina.
V. Manifestaciones clnicas
Pueden presentarse manifestaciones locales y manifestaciones
sistmicas.
Manifestaciones locales
El Paraquat lesiona los tejidos con los que entra en contacto,
puede ocasionar estriaciones blanquecinas y cadas de uas,
piel fisurada y seca, as como ulceraciones y ampollas.
El depsito de gotitas de Paraquat a nivel de mucosa nasal
puede producir sangrado.
El contacto con ojos ocasiona
conjuntivitis y opacidad tarda de la crnea.
Manifestaciones sistmicas
Pueden presentarse en tres fases que son:
Ingesta oral:
Primera fase: en la primera fase se observa inflamacin, edema
y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago,
estmago e intestino en las primeras horas. Tambin se pueden
presentar vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo,
retroesternal, epigstrico y abdominal.
32
Puede haber disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.

En ocasiones puede haber enfisema subcutneo secundario a
perforacin esofgica y pancreatitis que provoca dolor abdominal
intenso.
Estas manifestaciones pueden ser inmediatas o presentarse en
las primeras 24 horas.
Segunda fase: aparece a las 24 - 48 horas. Se manifiesta por
afectacin heptica con aumento de bilirrubina y transaminasas,
afectacin renal caracterizada por aumento del nitrgeno ureico,
creatinina y protenuria. La oliguria o anuria indican necrosis
tubular aguda.
Tercera fase: aparecen de 2 a 14 das posteriores a la
intoxicacin. Se caracteriza por lesin pulmonar. Los espacios
alveolares son infiltrados por hemorragias, lquidos y leucocitos,
despus de los cuales hay una rpida proliferacin de
fibroblastos. Se presenta tos, disnea, taquipnea y cianosis
progresiva. La muerte sobreviene como consecuencia de un
severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia
y anoxia tisular.
Cuando hay ingesta de grandes dosis de Paraquat, hay
intoxicacin
aguda
fulminante,
con
manifestaciones
gastrointestinales
severas
tales
como:
ulceraciones
bucofarngeas, perforacin esofgica con mediastinitis, vmito y
diarrea. Se presenta fallo multiorgnico, as como coma y
convulsiones, producindose la muerte en un lapso de uno a
siete das.
33
VI. Diagnostico
El diagnstico se basa primordialmente en: historia de
exposicin y cuadro clnico.
Siempre lo ms importante es la Historia Clnica, que nos
permita:
Saber la concentracin y cantidad del txico ingerido.
La va de penetracin del txico.
El tiempo transcurrido desde su ingesta.
Si vomit posterior a la ingesta.
Los procedimientos de descontaminacin que recibi
antes de su ingreso a la unidad de salud.
Si el paciente se intoxic accidentalmente o por intento
suicida.
Es importante
sistmicas de
anteriormente.
reconocer las manifestaciones locales y

la intoxicacin por Paraquat descritas
Pruebas de laboratorio
Prueba de la Ditionita:
La orina o el aspirado gstrico pueden ser examinados para
determinar la presencia de Paraquat, empleando el mtodo que
tiene como base la reduccin del cation Paraquat a un in radical
azl en presencia de un reactivo alcalino.
34
La prueba de ditionito es una prueba colorimtrica sencilla y

cualitativa la cual consiste en agregar a 5 cc de la orina 0.1 9 de
bicarbonato de sodio para alcalinizar la muestra y 0.1 9 de
ditionita (hidrosulfito de sodio). Si en la orina hay Paraquat,
aparecer casi de inmediato una coloracin azl cuya intensidad
depende de la concentracin del txico.
Cuando hay
concentraciones muy altas la coloracin puede ser negra, por lo
cual se aconseja repetir la prueba con una muestra de orina
diluida. Si la coloracin es verde, el txico es dicuat.
Medicin del Paraquat en sangre a travs de espectrofotometra,
cromatografa de gas-Iquido y radioinmunoensayo.
Los niveles que estn asociados con alta probabilidad de muerte
son:
2 mg/L a las 4 horas.
0.9 mg/L a las seis horas.
0.1 mg/L a las 24 horas.
Pruebas indirectas:
Gasometra
Se observa hipoxemia.
Radiografas de trax
Es importante descartar la presencia de aire por ruptura
esofgica, as como tambin realizar el diagnstico del edema
pulmonar. Se observa infiltrado intersticial bilateral con zonas de
radioopacidad.
35
Pruebas de funcin pulmonar

Se pueden observar alteraciones en la funcin pulmonar (patrn
restrictivo) antes de que se evidencia clnicamente.
Pruebas en la orina y de funcin renal
Hematuria y Proteinuria, nitrgeno de urea y creatinina
Pruebas Hepticas
Cifras elevadas de bilirrubina srica total y las amino
transferasas, fosfatasas alcalinas y tiempo de protrombina.
VII. Tratamiento
Siempre debemos tener en mente que el Paraquat es una
sustancia letal que no posee antdoto, y de la rapidez con que
actuemos depender la sobrevida del paciente intoxicado.
Soporte de las funciones vitales: ABC
Debemos mantener las vas areas permeables, pero a
diferencia de otras intoxicaciones en esta.
No debe
administrarse oxgeno, ya que esto incrementa la toxicidad del
Paraquat.
36
Sin embargo. deben permeabilizarse las vas areas y evitar la

bronco aspiracin. El aporte de oxgeno se dar cuando el
paciente se encuentre con dificultad respiratoria severa con una
presin parcial de oxgeno de 50 mm Hg., y siempre lo ms tarde
posible.
Vigile la funcin cardiovascular
En caso de paro cardiorrespiratorio deben de realizarse
maniobras de Resucitacin Cardio-Pulmonar.
Se de be canalizar con brnula gruesa y si es posible colocar
catter de Presin Venosa Central.
Se deben manejar con lquidos de mantenimiento con su aporte
de sodio y potasio, manteniendo una diuresis adecuada.
Descontaminacin
Eliminacin de la sustancia txica
1.-Se debe retirar a la persona del lugar de la intoxicacin. Si
fue por contacto o ingesta y ha vomitado, debe retirarse la ropa y
baarlo con abundante agua y jabn. Si hay contacto con los
ojos irrigar con agua limpia durante 15 minutos como mnimo y
ser valorado por el oftalmlogo.
37
Descontaminacin va oral
Induccin del vmito con maniobra mecnica en el mismo lugar
del accidente y traslado a un Centro Asistencial.
Lavado gstrico: Se debe colocar sonda naso gstrica, y
realizar aspiracin antes de iniciar el lavado. El lavado se realiza
con solucin salina al 0.9%, utilizando como mnimo 5 litros de
solucin. Se debe administrar 300 cc de solucin en adultos y
100 cc en nios hasta que el lquido salga claro.
Administre un adsorbente como tierra de Fuller, en adultos a
razn de 100-150 gramos y en nios 2 gr I kg. ( el Paraquat se
inactiva en contacto con tierra de Fuller).
Posterior al lavado se debe administrar un Catrtico salino:
Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 aos y 250 mg/kg
peso en menores de 12 aos, diluidos en 150 cc de agua.
Tambin se puede utilizar el Citrato de sodio.
Si el paciente presente un leo paraltico se aconseja no
administrar catrticos y realizar la instilacin de lquidos a travs
del tubo gstrico ms lentamente.
Si no se dispone de tierra de Fuller puede usarse Carbn
activado a razn de un gramo por kg en adultos y 0.5 gr/kg en
nios diluido en 240 ml de agua. Debe repetirse cada 4 horas
por un mnimo de 24 horas o hasta que la prueba de ditionita
salga negativa. Debe administrarse catrtico, debido a que el
carbn activado es una sustancia astringente.
38

Debe mantenerse una diuresis adecuada, 50cc o ms por hora.
Se puede lograr utilizando lquido IV de 2000 a 2500 cc por m2
sc, dosis respuesta con control horario de diuresis.
Se
recomienda mixto o hartman.
Se puede usar furosemida 20-40 mg IV dosis respuesta.
Hemoperfusin mediante filtros de carbn activado y resina
catinica. Es til realizarla en las primeras 8 horas posterior a la
exposicin y repetirse si se mantiene la prueba de ditionita
positiva. Se debe vigilar la concentracin de calcio y el recuento
de plaquetas y reponerlos en caso necesario.
Antdotos
No existe antdoto especfico.
1- Ulceras bucales y farngeas. Utilizar lavado bucal de la
solucin siguiente, dos veces al da.
Solucin:
Difenidramina, 1 fco. 250 cc.
Prednisona, 1 tab. 50 mg.
Amoxicilina, cap. 500 mg. 5 cpsulas.
Formar una sola solucin.
39
2- Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Debe lograrse que sea IRA

polirica.
Si se presentan complicaciones, est indicado dilisis peritoneal
o hemodilisis, donde sea posible.
3- Esofagitis. Debe mantenerse SNG (Sonda nasogstrica) y
vigilar complicaciones esofgicas tales como es-trechez
esofgicas.
VIII. Pronstico
Sin tratamiento, una dosis oral de unos 3 gr de in paraquat
probablemente ser mortal para un adulto. Quince ml de
Gramoxone al 20% contienen 3 gr de in Paraquat.
IX. Seguimiento
Si sobrevive el paciente, en el seguimiento se deber presentar
particular atencin a las ulceraciones del tracto gastrointestinal y
las posibles estenosis que pueda dar lugar el proceso de
cicatrizacin. Tambin se deber vigilar la funcin respiratoria,
renal y heptica.
40
41
Intoxicacin aguda por organofosforados

I. Introduccin
Los rganos fosforados presentan una estructura qumica en
comn, pero ellos difieren grandemente en los detalles de su
estructura, sus propiedades fsicas y farmacolgicas y
consecuentemente en los usos para los cuales han sido
propuestos. En nuestro pas los plaguicidas rganos fosforados
son la primera causa de intoxicacin por plaguicidas, por lo que
se hace urgente el manejo adecuado de esta intoxicacin por
todo el personal de salud.
Tasa de morbilidad por 100.000
42
Tasa de morbilidad por 100.000
Tasa de letalidad %
III. Caractersticas generales:

Usos
Se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas,
funguicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos (en la industria).
Tambin son utilizados como armas qumicas.
43
Propiedades
Liposolubles:
Facilitan su absorcin por que atraviesa fcilmente las barreras
biol6gicas (piel, mucosas, tambin penetran fcilmente en el
sistema nervioso central).
Algunos productos pueden
almacenarse en tejido graso, lo que puede provocar toxicidad
retrasada debido a la liberacin tarda.
Mediana tensin de vapor:
Hace que sean voltiles facilitando la absorcin inhalatoria.
Degradables:
Sufren hidr1isis en medio alcalino en tierra como en lquidos
biolgicos, no siendo persistentes en el ambiente.
Presentaciones
Los compuestos de uso agrcola estn formulados a altas
concentraciones que varan desde 20% - 70% del principio
activo, este hecho es muy importante tenerlo en cuenta para el
clculo de DOSIS TXICA.
Su presentacin ms frecuente es en lquido con diferentes tipos
de solventes, generalmente hidrocarburos derivados del
petr1eo como Tolueno, Xileno, esto favorece la absorcin del
principio activo. Estas presentaciones reciben el nombre de
concentrados emulsionables.
44
Existen adems presentaciones slidas en forma de polvos,

polvos mojables, grnulos, que son menos txicas por la forma
de presentacin dada la menor absorcin.
Los insecticidas de uso domestico vienen en concentraciones
mucho menores, generalmente del orden del 0.5% - 5%. Se
presentan generalmente en forma de aerosoles y cintas
repelentes.
Caractersticas qumicas
Son steres del cido fosfrico (unin de un cido y un alcohol) y
una variedad de alcoholes.
Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el
oxgeno, el compuesto se denomina OXON y es un potente
inhibidor de la colinesterasa y de otras esterasas. Sin embargo,
con el oxgeno en esta posicin, se favorece la hidrlisis del
compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para
hacerlos ms resistentes a la hidrlisis, se ha sustituido al
oxgeno por un tomo de azufre. Estos compuesto son Ilamados
TIONEs, y son pobres inhibidores de la colinesterasas. Pero
tienen la caracterstica de atravesar la membrana celular ms
rpidamente que los oxones. En el ambiente los tiones son
convertidos en oxones por accin de la luz solar y el oxgeno.
En el organismos son convertidos por accin de las enzimas
microsomales del hgado.
45
IV. Toxicidad de los rganos fosforado DL50:

Estas varan de acuerdo al tipo de producto, pero en general son
de alta toxicidad aguda (DL50 0-50 mg/kg) y de moderada
toxicidad (DL50 50-500mg/kg).
Productos segn toxicidad
CATEGORA I (DL 50: 0-50 mg/kg). Dicrotofos, DDVP (vapona),
Parathin etlico, Metamidofos, Metiliazinfos, Monocrotofos,
Ometoato, Quinalfos, Fenamifos, Clof- envinfos.
CATEGORA II (DL 50: 50-500 mg/kg). Diazinon, Dimetoato,
Fenthin, Metidation, Parathin metlico, Triclorfn, Ethin d,
Clorpirifos, Fenitrothin y otros.
CATEGORA III ( DL 50 ms de 500 mg/kg). Mercaptothin,
Malathin ( II segn formulacin).
Toxicodinamia
Vas de absorcin
Se absorben por todas las vas respiratorias, drmicas y
digestivas. La exposicin ocupacional es ms comn por va
drmica y pulmonar, y la ingestin es ms comn en casos de
intoxicacin accidental o por suicidio.
46
Biotransformacin
La transformacin de rganos fosforados se da a nivel heptico
mediante procesos de hidrlisis, conjugacin con glutatin y
oxidasas. En algunos casos pueden producirse metabolitos ms
txicos.
Eliminacin
La eliminacin es por orina y en menor cantidad por heces o aire
espirado, su mxima excrecin se produce a las 48 horas.
Mecanismo de accin
Los rgano fosforados ejercen su mecanismo de accin a travs
de la fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las
terminaciones nerviosas, provocando inhibicin de la misma.
La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la
destruccin y terminacin de la actividad biolgica del
neurotransmisor acetilcolina, al estar esta inhibida se acumula
acetilcolina en el espacio sinptico alterando el funcionamiento
normal del impulso nervioso.
La acumulacin de acetilcolina se produce en las uniones
colinrgicas neuroefectoras (efectos muscarnicos), en las
uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos
(efectos nicotnicos), as como en el sistema nervioso central.
Los rganos fosforados inactivan la actividad de la enzima
Acetilcolinesterasa, mediante inhibicin enzimtica competitiva e
irreversible.
47
Los compuestos rganos fosforados y carbamatos reaccionan

con la enzima de manera similar a la acetilcolina. La parte cida
del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de
la enzima, mientras se libera la fraccin alcohlica.
Posteriormente una molcula de agua libera la parte cida del
plaguicida, dejando la enzima libre y reactivada.
Acetilcolinesterasa
Esta reaccin dura poco tiempo en las intoxicaciones por

carbomatos.
Sin embargo, en las intoxicaciones por
organosfosforados es ms prolongado e incluso es irreversible.
48
Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos:

La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa
eritrocitaria, especfica o de tipo e, se encuentra unida a las
membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la
estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos.
La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin
denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmtica o de
tipo s, est presente generalmente en forma soluble en casi
todos los tejidos principalmente hgado y plasma, pero en poca
concentracin en el sistema nervioso central y perifrico. Dicha
enzima es inhibida por los plaguicidas rganos fosforados y
carbamatos, pero sin relacin con la manifestacin de sntomas
clnicos.
En algunos casos los rgano fosforados inhiben tambin la
esterasa neuroptica y esta inhibicin junto con un incremento
de calcio intracelular por alteracin de la enzima calciocalmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de
produccin de la neuropata retardada caracterizada por la
desmielinizacin y degeneracin axnica.
V. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de intoxicacin por rganos fosforados
pueden presentar tres cuadros clnicos:
49
1- La intoxicacin aguda.
2- El sndrome intermedio.
3- Polineuropata retardada.
Inicio de las manifestaciones clnicas
Pueden aparecer en menos de 5 minutos en intoxicaciones
masivas, pero normalmente se presentan en las primeras 12
horas. Los sntomas y signos generalmente inician cuando las
colinesterasas estn inhibidas en un 50% y conforme la
inhibicin es mayor los sntomas y signos se profundizan. La
exposicin por inhalacin resulta en la aparicin ms rpida de
sntomas txicos, siendo levemente ms tardo cuando el txico
ingresa por va digestiva o por va drmica. Todos los sntomas
y sgnos son colinrgicos en naturaleza y afectan los receptores
muscarnicos, nicotnicos y del sistema nervioso central. Los
sntomas crticos en el tratamiento son los sntomas
respiratorios, ya que puede ocurrir repentinamente paro
respiratorio, siendo este la causa principal de muerte. Existe
tambin un segundo componente importante; el cardiovascular
dado por la bradicardia el cual puede conducir a paro sinusal.
Intoxicaciones agudas
Sndrome muscarnico: por acumulacin de acetilcolina en
receptores muscarnicos localizados en msculo liso, corazn y
glndulas exocrinas.
Ojos: dificultad de acomodacin, epifora, hiperemia conjuntival,
miosis y visin borrosa.
50
Membranas mucosas: hiperemia y rinorrea.

Pulmn-Bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor torxico,
bronco constriccin y tos.
Sistema digestivo: anorexia, clico, incontinencia fecal, diarrea,
nauseas, sialorrea, tenesmo y vmito.
Cardiovascular: bloqueo cardaco, bradicardia, arritmias e
hipotensin.
Vejiga: miccin involuntaria y disuria.
Piel y glndulas exocrinas: diaforesis,
sudoracin.
hipersecrecin
Sndrome nicotnico
Sinapsis ganglionares: cefalea, hipertensin pasajera, mareo,
palidez, taquicardia.
Placa motora: calambres, debilidad generalizada (msculos
respiratorios), fasciculaciones, mialgias y parlisis flcida.
Sistema nervioso central
Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusin, convulsiones,
depresin, depresin de centros respiratorios y circulatorio,
perturbacin mental, irritabilidad y somnolencia.
51
Las intoxicaciones agudas se clasifican segn la severidad en:

Leves: se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea,
visin borrosa, epifora, miosis, sialorrea, nauseas, vmito,
prdida del apetito, dolor abdominal, espasmo bronquial
moderado.
Moderada: debilidad generalizada de aparicin brusca,
sudoracin, cefalea, miosis, nistagmo, visin borrosa,
contractura de msculos faciales, temblor de manos, y otras
partes del cuerpo, fasciculaciones, excitacin, trastorno en la
marcha y sensacin de dificultad respiratoria, broncorrea, bronco
constriccin, estertores crepitantes, cianosis de las mucosas,
bradicardia, sialorrea, dolor abdominal, diarrea.
Severa: temblor sbito, convulsiones tnico clnicas
generalizadas, trastornos psquicos, intensa cianosis de las
mucosas, hipersecrecin bronquial, incontinencia de esfnteres,
midriasis (si el paciente est hipxico), edema pulmonar txico,
coma y muerte por falla cardaca o respiratoria.
Sndrome intermedio
Se observa despus de 24 a 96 horas de una intoxicacin aguda
aparentemente bien tratada.
AI parecer se debe a la
persistencia de la inhibicin de la acetilcolinesterasa o que esta
slo se reactiv parcialmente. Clnicamente se manifiesta por
insuficiencia
respiratoria
de
aparicin
brusca;
como
consecuencia de debilidad y parlisis de los msculos
respiratorios.
52
Adems se afectan algunos pares craneales y los msculos

flexores proximales de la nuca y de las extremidades.
La recuperacin se da en 5 a 20 das y si el manejo es
adecuado, generalmente no deja secuelas.
Los compuestos ms comunes envueltos en este sndrome, son
el metil paratin, fentin y el dimetoato, aunque tambin se
observ un caso con el etil paratin.
Polineuropata retardada
Se inicia de una a tres semanas despus de la exposicin con o
sin cuadro previo de intoxicacin aguda.
Se presentan calambres, sensacin de quemadura y dolor sordo
o punzante simtrico en pantorrillas y menos frecuentes en
tobillos y pies, parestesias en pes y piernas. Debilidad de
msculos peroneos, con cada del pie, seguida de disminucin
de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura en
extremidades inferiores y en menor grado, en extremidades
superiores acompaado de atrofia muscular.
Se ha observado prdida de reflejos aquileanos acompaado de
contractura de tobillo. Finalmente se presenta parlisis que
afecta miembros inferiores, pero tambin afecta miembros
superiores.
signos y sntomas de la exposicin crnica
1- Dermatitis.
2- Estomatitis.
53
3- Asma bronquial.
4- Poli neuropata.
5- Depresin, prdida de la capacidad para la concentracin,
reacciones esquizoide.
6- Cefalea, insomnio.
Otros sntomas observados
1- Necrosis traqueobronquial. Puede acontecer por inhalacin
masiva o por aspiracin del contenido gstrico en un paciente
comatoso.
2- Edema agudo de pulmn.
Suele aparecer tras una inhalacin masiva. Parece estar en
relacin con una alteracin directa de la permeabilidad
alveolocapilar, por efecto del txico.
3- Pancreatitis aguda.
4- Necrosis centrolobulillar y fallo heptico fulminante.
5- Necrosis de la mucosa del estmago, duodeno y yeyuno.
6- Disfuncin renal, con necrosis papilar bilateral.
7- Fiebre.
8- Hiperglucemia.
9- Leucocitosis.
VI. Diagnstico de la intoxicacin
Historia clnica.
1- Basado en historia de exposicin.
2- Tipo de txico.
54
3- Cantidad.
4- Va de absorcin.
5- Tiempo de ocurrencia.
6- Medidas de descontaminacin.
7- Tratamiento previo a su ingreso a la unidad de salud.
Exmenes de laboratorio
Pruebas obligatorias:
1- Determinacin de acetilcolinesterasas.
2- BHC (leucopenia o leucocitosis, neutrofilia, linfocitopenia y
anemia)
3- Pruebas hepticas.
4- Pruebas renales.
5- Glicemia (hiperglicemia)
6- Radiografa de trax.
7- Plaquetas (plaquetopenia)
Pruebas opcionales segn criterio clnico y disponibilidad.
1- lonograma (hipercalemia)
2- Gasometra.
3- Electrocardiograma.
4- Electroencefalograma.
5- Medicin de metabolitos.
Prueba atropnica
En algunas ocasiones el cuadro clnico puede no ser muy claro,
por lo que podemos recurrir a la prueba para descartar un
diagnstico de intoxicacin por inhibidores de colinesterasa.
55
La prueba atropinica consiste en administrar Sulfato de Atropina

al 1 x 1000 en dosis nica de 1 mg en adulto y 0.01 mg/kg en
nios por va iv: si el paciente no tiene intoxicacin aparecer
rpidamente taquicardia, rubi-cundez facial, sequedad de la boca
y midriasis. Si tiene intoxicacin no aparecer ninguno de estos
sntomas.
VII. Tratamiento:
Medidas de soporte de las funciones vitales
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos
extraos, restos de vmitos y aspire secreciones.
Si el paciente est inconsciente colquelo en posicin de
decbito lateral izquierdo.
Vigilar la respiracin, si esta se encuentra deprimida debe
administrarse oxgeno hmedo a un flujo de 4- 6 L/min por
mascarilla o catter.
En falla respiratoria severa debe utilizarse ventilacin mecnica
pulmonar durante el tiempo necesario. La mejora clnica y la
concentracin de los gases arteriales son parmetros tiles para
determinar cuando retirar el ventilador.
56

En los casos en que se presente depresin cardiorrespiratoria
deben realizarse las maniobras de reanimacin cardiopulmonar,
as como monitoreo de funciones vitales tales como presin
arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria).
Canalice vena para la administracin de lquidos de
mantenimiento (solucin salina isotnica o suero glucosado con
sodio y potasio de mantenimiento), evite el desequilibrio
hidroelectroltico.
Descontaminacin de la sustancia txica
El objetivo del rescate de una sustancia txica est dirigido a dos
aspectos fundamentales.
Disminuir o evitar la absorcin.
Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida.
Disminuir o evitar absorcin: Va a depender de la va de
penetracin, tiempo transcurrido desde el momento de la
exposicin, tipo de formulacin, etc.
Va inhalatoria
ventilado.
Administrar oxgeno.
Va cutnea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con
abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los espacios
interdigitales y debajo de las uas.
57
Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia.

En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o
solucin salina isotnica a baja presin durante 15 minutos o
ms.
Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos
contaminados sin tomar las debidas precauciones.
Va digestiva
Induccin del vmito
Se puede realizar en el mismo lugar de la ingesta con maniobra
mecnica introduciendo dos dedos al final de la garganta.
Se puede administrar jarabe de ipecacuana en el lugar del
accidente o en unidades de salud donde no se pueda realizar
lavado gstrico.
Las dosis a utilizar son las siguientes:
Nios: 6-12 m. 5 mi diluidos en 10 cc/kg de fluido. 13 m-5 a: 7.5
ml diluidos en 15 ml/kg de fluido.
6 a-12 a: 15 ml diluido en 120- 240 ml de fluido. Adultos: 30 ml
diluidos en 200-300 mi de fluido.
No realizar induccin de vmito a pacientes inconscientes.
Lavado gstrico
La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras 4
horas posteriores a la ingesta.
58
En los casos de alteracin del estado de conciencia debe

protegerse adecuadamente la va area mediante la entubacin
endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gstrico.
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica,
con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente
limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto
y hasta que el lquido salga claro y sin olor a toxico. En los nios
la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad. Se
recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 300 ml en el adulto y 15 ml/ kg en el nio.
Cuando el txico ingerido contiene como vehculo un
hidrocarburo derivado del petrleo como por ej. kerosen se
deben extremar las medidas de proteccin de la va respiratoria
antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el
riesgo de producir Neumonitis qumica por aspiracin.
Carbn activado
Posterior al lavado gstrico debe administrarse carbn activado
a las dosis siguientes:
Adultos 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Nios 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
59
El carbn activado puede repetirse cada 4 horas de ser

necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los nios a
0.25 g/kg de peso corporal por un perodo de 24 horas.
Catrticos
Cuando se administra carbn activado este debe ir asociado al
uso de catrticos (si el paciente no presenta diarrea) las dosis de
los ms conocidos son:
Sulfato de Magnesio o de Sodio. Tener precaucin con los
pacientes que presentan alteracin de la funcin renal y
cardaca).
Adultos y mayores de 12 aos 20 -30 g.
Menores de 12 aos 250 mg/kg de peso Corporal.
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos 1 g/kg de peso corporal Nios 0.5
g/kg de peso corporal.
Manitol en dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por va oral.
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido debe
mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 -60 ml/
hora en adultos y de 1-3 cc/ kg por hora en los nios.
60
Antdotos
Atropina
Atropina es el antdoto especifico para los efectos muscarnicos
y debe ser administrada tan pronto como el diagnstico se ha
establecido.
Dosis:
Adultos: 1-5 mg IV cada 5-10 minutos.
Nios: 0.01- 0.05 mg/ kg cada 5-10 minutos.
La administracin de atropina debe ser detenida cuando se
alcancen los signos de atropinizacin tales como sequedad de
las secreciones bronquiales y disminucin de la sudoracin,
enrojecimiento facial, taquicardia y finalmente midriasis (la miosis
es el ltimo signo en resolver).
Cuando se establece la atropinizacin debe disminuirse
paulatinamente la dosis de atropina en un 50% y luego en un
25% y alargando los perodos de administracin vigilando que no
retornen los datos de intoxicacin.
Cuando tengamos una dosis mnima esta debe permanecer al
menos 24 horas para luego suspender la administracin de
atropina. Si los datos de intoxicacin se presentasen debe
reinstaurarse la aplicacin de atropina a la dosis mnima anterior
que mantena a paciente sin sntomas.
Si el acceso venoso no est disponible puede administrarse
atropina por va intramuscular, subcutnea, endotraqueal u intra
sea en el caso de los nios.
61
Nunca debe atropinizarse a un paciente ciantico. Antes de

administrar atropina, debe suministrarse adecuada oxigenacin
tisular can el fin de minimizar el riesgo de Fibrilacin Ventricular.
La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el
fenmeno de rebate (reintoxicacin).
El delirio, la agitacin psicamatriz y las arritmias cardacas son
los principales signos de toxicidad atropnica; al aparecer esos
sntomas debe suspenderse la administracin del frmaco.
Oximas
No son indispensables para el manejo de la intoxicacin por
inhibidores de colinesterasas.
Las oximas actan reactivando a la enzima acetil colinesterasa,
pueden ser usadas si estn disponibles en casos severas de
intoxicacin por rganos fosforados no as en intoxicacin por
carbamatos.
Deben ser administradas siguiendo al uso previo de atropina. El
uso de oximas jams sustituye el uso de atropina.
Su mxima utilizacin se da en las primeras 48 horas posterior a
la intoxicacin, despus de ese tiempo no tienen ningn
beneficio.
Las oximas ms conocidas son: Pralidoxima y Obidoxima.
62
Pralidoxima: Protopam. (2-PAM, Contrathion).

Dosis inicial: 30 mg/kg IV seguida de una infusin continua de 8
mg/kg /hora hasta que la recuperacin clnica es observada y al
menos por 24 horas.
Puede ser administrada intermitentemente IV o im a razn de 30
mg/kg cada 4 horas por 24 horas.
OBIDOXIMA: (Toxogonin)
Dosis inicial: 4 mgIkg seguida de una infusin continua a razn
de 0.5 mg/kg/hora hasta la recuperacin clnica o al menos por
24 horas.
Puede ser administrada intermitentemente IV o IM a razn de 2
mglkg cada 4 horas por 24 horas.
Puede presentarse crisis hipertensiva o falla respiratoria durante
la administracin de oximas, por lo que es de suma importancia
vigilar la presin arterial y el patrn respiratorio durante su
aplicacin.
Convulsiones:
Diazepan: adultos 10 mg iv cada 5 a 10 minutos hasta controlar
la convulsin, con un mximo de 3 dosis.
La dosis peditrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal
cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
63
Edema pulmonar:
Aspiracin de secreciones bronquiales y administracin de
oxgeno.
Arritmias:
Tratar segn el tipo de arritmia que se presente.
Frmacos contraindicados:
Teofilina y Aminofilina por la predisposicin a las arritmias.
Morfina, Fenotiazinas y barbitricos por causar depresin del
Sistema Nervioso Central.
No debe administrarse atropina u oximas profilcticamente a
trabajadores expuestos a plaguicidas inhibidores de las
colinesterasas.
Otras medidas:
En la etiqueta del producto el mdico encontrar indicaciones
sobre las sustancias a la que se expuso la persona intoxicada, el
tratamiento y donde conseguir informacin adicional. Por estas
razones, siempre que se pueda se debe solicitar la etiqueta y
una muestra del txico.
VIII. Pronstico
La intoxicacin por rgano fosforados tienen un alto ndice de
Morbi-Mortalidad.
64
Los primeros 4 -6 das son los ms crticos. Si existe mejora

despus de iniciado el tratamiento, el pronstico es bueno.
El pronstico de la intoxicacin por rgano fosforado depende
de:
Dosis ingerida y toxicidad del plaguicida.
Va de absorcin.
Rapidez de acceso a los centros de atencin.
Aplicacin oportuna y adecuada de las medidas de soporte.
Prontitud en el diagnstico correcto.
Calidad de la asistencia mdica.
Disponibilidad de los antdotos.
IX. Diagnstico diferencial
Sndrome Convulsivo.
Coma hipo o hiperglicmico.
Estados de coma provocado por otras causas.
Intoxicaciones con otros txicos, tales como: Fluor, acetato de
sodio, hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso
central.
Intoxicacin paraltica por mariscos.
Enfermedad Diarreica Aguda.
Edema agudo de pulmn asociado a otras patologas.
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Asma Bronquial.
Intoxicacin por hongos.
65
Intoxicacin aguda por rodenticidas

anticuagulantes
I. Introduccin
De acuerdo con el Catlogo Oficial de Registro de Plaguicidas
del Ministerio de Agricultura y Forestal, hay once rodenticidas
autorizados: un warfarnico de primera generacin, siete
warfarnicos de segunda generacin y tres qumicos diversos.
En Ios ltimos aos el uso de rodenticidas se ha incrementado
en Nicaragua, debido al incremento de roedores en nuestro
territorio y sus enfermedades que trasmiten (ej.: leptosprosis).
Esto hace que la poblacin est en mayor riesgo de
intoxicaciones por estos plaguicidas, por su uso masivo.
Es importante hacer notar que hay productos agrcolas tales
como compuestos fosforados a fosfina que son vendidos
ilegalmente por vendedores ambulantes como rodenticidas.
66
II. Situacin epidemiolgica.
67
III. Caractersticas generales: Fsicos-qumicas:

Los rodenticidas anticoagulantes son sustancias derivadas de la
4-hidroxicumarina (anticoagulantes de primera generacin como
la warfarina y productos de segunda generacin tales como el
brodifacoum y el difenacoum). Tambin se encuentran dentro
del grupo de anticoagulantes los productos derivados de la
indano- 1,3-diona.
La warfarina son cristales incoloros, inoloros e inspidos,
insoluble en agua y benceno, moderadamente soluble en alcohol
y muy soluble en acetona y dioxano.
Brodifacoum es inodoro con un color blanquecino, con muy baja
solubilidad en agua, es ligeramente soluble en alcohol y benceno
y soluble en acetona. Tiene una baja presin de vapor.
Presentacin:
Warfarina: Son formulados como cajetas, cebos y polvos para
mezclas, con una coloracin celeste; su concentracin vara de
1, 5 y 10 gr de ingrediente activo por cada kg de producto
formulado.
Brodifacoum es formulado como cebo, de coloracin rosado con
una concentracin de 20-50 mg/ kg de producto formulado.
68
Clasificacin
Warfarnicos, 1 ra. Generacin: warfarina, coumatetralil,
cumaclor, bromadiolona.
Superwarfarnicos, 2da. Generacin: Brodifacum y difenacum.
Derivados de indandionas
Clorfacinona, difacinona, pivalin.
Nombres comerciales conocidos:
Nombre genrico
Brodifacouma
Bromadiolona
Clorfacinona
Coumatetralil
Difacinona
Flocoumafen
Warfarina
Nombre comercial
Klerat,Talon
Contrac, Lanirat,
Ratex, Ramortal,
Ratomet, Ramucide
Racumin
Matex Rodenticida, Ramix pellet,
Liquatox, P.C.O.
Storm, Stratagem
Ratoxin, Raticin,
Rodex, Warfatodo
IV. Toxicidad
En general los productos warfarnicos son de baja toxicidad
debido a que se necesita una ingesta grande o una ingesta
prolongada por varios das para poder ocasionar el efecto
anticoagulante, no as los productas superwarfarnicos que slo
se necesitan pequeas ingestiones, una sola dosis y sus efectos
anticoagulantes son muy prolongados.
69
Dosis letal media

WARFARINA :186 MG/KG.
BRODIFACUM: 0.27 MG/KG.
Absorcin : La absorcin por piel es baja. Se absorben muy bien
a travs del tracto gastrointestinal, a los pocos minutos de ser
ingeridos. Tambin pueden ser absorbidos por va respiratoria
principalmente en el momento de la formulacin.
La vida media de warfarina en humanos es de 35 horas.
Biotransformacin
Warfarina es metabolizado por enzimas microsomales hepticas.
Una parte es excretada por rin y otra parte excretada por la
bilis.
Brodifacoum sufre una metabolizacin muy lenta, la vida media
en suero del producto es de 156 horas o ms.
Eliminacin:
Son excretados a travs de la orina y las heces. La vida media
de distribucin de Brodifacum es de 1.4 das y la vida media de
eliminacin es de 8.7 das.
70
V. Toxicodinamia
La warfarina inhibe la actividad de la 2,3 epoxireductasa
Vitamina K y la quinona reductasa de vitamina K; resultando
ambos efectos, la inhibicin de vitamina K. La vitamina K es
cofactor en la sntesis postribosomal de los factores
coagulacin II, VII, IX y X.
de
de
un
de
Estos agentes tambin aumentan la permeabilidad de los

capilares a travs del cuerpo, predisponiendo a una hemorragia
interna masiva.
VI. Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas provocadas por rodenticidas
warfarnicos o derivados de indandionas, se presentan en los
primeros das posterior al cuadro agudo de la intoxicacin.
Inicialmente, el cuadro clnico puede ser ausente, predominando
la causa de intoxicacin; intento suicida: problema psicolgico,
accidental; cuadro de nerviosismo.
En este momento, hasta los exmenes de laboratorio son
normales. Posterior a las primeras 24 horas, se presentan
cuadro de trastornos de la coagulacin, desde leve a cuadros
severos de coagulacin intravascular diseminada.
Pueden provocar: equimosis, petequias, hematomas en
diferentes partes del cuerpo, principalmente en regiones del
cuerpo sometidas a roces.
71
Otros signos y sntomas son:

hematemesis, melena, hematuria.
epistaxis,
gingivorragia,
En casos graves, hay cuadro de shock con sangrado en rganos

internos, hemorragia subarachoidea, epidural, adrenal, articular,
retroperitoneal o percrdica, provando hasta la muerte.
Los plaguicidas superwarfarnicos, presentan el mismo cuadro
clnico, pero su inicio y los cambios de laboratorio es ms tardo,
se presentan posterior al segundo da de la intoxicacin y
pueden durar semanas.
VII. Diagnstico
El diagnstico se hace en base a: la historia de exposicin, las
manifestaciones clnicas de sangrado y la disminucin de la
actividad del tiempo de protrombina (normal entre 80-120%).
Los exmenes a realizarse son:
TP.
Tiempo de coagulacin.
BHC (anemia).
Orina (hematuria).
Heces (sangre oculta).
El tiempo de protrombina debe ser enviado a las 24 y 48 horas
en el caso de ingesta de warfarnicos y en el caso de
superwarfarnicos enviarlo a las 24, 48 y 72 horas.
72
El tiempo prolongado de la protrombina (TPT) por una ingestin

toxica de cumarinas o indandionas puede hacerse evidente entre
las 24-48 horas y puede persistir por varias semanas en el caso
de los productos superwarfarnicos.
En el caso de brodifacum el tiempo de protrombina se disminuye
a las 48 horas despus de la ingestin.
VIII. Tratamiento
Va a depender, si el paciente acude a asistencia, en los primeros
momentos de la intoxicacin o en das posteriores. En el primer
momento, el paciente acude asintomtico, y el tratamiento se
dirige a la descontaminacin:
-Disminuir absorcin: provocar el vmito, lavado gstrico, uso de
carbn activado.
Si el paciente se presenta con trastornos de la coagulacin, el
tratamiento se dirige al uso de antdoto y control de las
complicaciones del sagrado.
ABC
Mantener las vas areas permeables, garantizar una adecuada
circulacin y respiracin.
Descontaminacin
Por inhalacin retirar al individuo del sitio de exposicin y
trasladar a un lugar ventilado. Esta va es importante en
trabajadores que formulan el producto. Administre oxigeno si es
necesario.
73
Si hay contaminacin ocular irrigar ojos con abundante agua

durante 15 minutos.
Si hubo contacto drmico lavar adecuadamente con agua y
jabn.
Si hay ingestin y esta es reciente se puede inducir el vmito,
mediante procedimiento mecnico. Si el vmito no es efectivo,
en la unidad de salud se debe realizar lavado gstrico con al
menos 5 litros de solucin salina en los adultos y con 15 ml/kg
de lquidos en cada irrigacin hasta que el contenido gstrico
salga claro. Posterior al lavado, dar una dosis de carbn
activado por va oral, en adultos 1 gr/kg diluido en 300 cc de
agua y en nios 0.5 gr/kg diluido en 100 cc de agua.
Si la ingestin de productos warfarnicos es poca, podemos dar a
tomar una dosis de carbn activado sin la realizacin previa de
lavado gstrico.
uso de catrticos (si el paciente no presenta diarrea), las dosis
de los ms conocidos son:
Sulfato de Magnesio:
Adultos y mayores de 12 aos: 20-30 gr.
Menores de 12 aos: 250 mglkg.
74
Sorbitol:
Adultos y mayores de 12 aos: 1 gr / kg.
Menores de 12 aos: 0.5 gr / kg.
Manitol:
3-4 ml/kg de una presentacin al 20% en adultos y de 1-2 ml/ kg
en nios por va oral.
Para aumentar la excrecin del txico debe mantenerse una
diuresis adecuada de por lo menos 50-60 ml / hora.
Antdotos
El nico antdoto para los rodenticidas anticoagulantes es la
vitamina K1 (fitomenadiona).
Si la vctima est sangrando administrar vit. K1 por va
intravenosa lentamente no ms de un mg por minuto disuelta en
solucin salina o glucosada, si no hay manifestaciones de
sangrado, se puede aplicar la vit. K1 por va intramuscular u oral.
Las dosis recomendadas son las siguientes:
Nios menores de 12 aos:
Oral 5-10 mg.
subcutnea o intramuscular: 1-5 mg.
Adultos y nios mayores:
Oral 15-25 mg.
Intravenosa: 0.5- 1 mg/kg/da.
75
Subcutnea o intramuscular: 15-25 mg/da.

Intravenosa: 10-50 mg/da.
El tratamiento se ajustar de acuerdo con los tiempos de
protrombina.
Si el TP se encuentra entre 50-80% de actividad se administrara
una dosis de Vitamina K1 y se repetir TP en 24 horas. Si el
valor fuese de 50% o menos y el paciente est sangrando se
administra Vitamina K1 iv cada 8 horas por 48 horas,
realizndose nuevo control de TP, si este an permanece entre
50% -80% se puede administrar vitamina K1 iv cada 24 horas
por 2 das y si despus de 48 horas an permanece en esos
valores, podemos seguir administrando vitamina K1 oral por el
tiempo que sea necesario hasta que el tiempo de protrombina se
restablezca a valores normales.
En caso de superwarfarnicos la terapia se puede prolongar por
varias semanas, por lo que debemos estar monitorizando TP
cada semana.
Es necesario recordar que se han observado reacciones severas
tras la aplicacin de Vitamina K1 intravenosa, tales como
desvanecimiento, hipotensin, disnea y cianosis.
En caso de hemorragias severas, con toma del estado general y
el paciente en riesgo vital se debe administrar sangre fresca y/o
plasma fresco, dosis respuesta.
76
No
se
debe
innecesariamente.
administrar
derivados
sanguneos,
En la terapia de recuperacin se puede administrar sulfato

ferroso y cido flico, para ayudar a restaurar la masa de
eritrocitos perdidos.
IX. Pronstico
Se considera un buen pronstico si el tratamiento es adecuado.
77
Intoxicacin aguda por plaguicidas,

piretrinas y piretroides
I. Introduccin
Las Piretrinas se obtienen del extracto de oleorresina de las
flares del crisantemo, Chrysanthemum cineriaefolium, los
Piretroides tienen la misma estructura pero se obtienen por
sntesis qumica modificando su estructura bsica para
incrementar su estabilidad en el ambiente natural.
Son insecticidas muy populares y se calcula que existen
aproximadamente 2000 productos que los contienen. En general
son insecticidas de baja toxicidad por lo que se les recomienda
para uso en salud pblica, para fumigar hospitales, restaurantes,
comedores y para el propio hogar.
Los Ilamados "gises chinos", estn elaborados con piretroides.
Es frecuente su combinacin con organofosforados en las
campaas de fumigacin y uso domstico.
78
79
III. Nombre comerciales

Commodore PH Presentacin: Sobre encerado conteniendo 2
bolsitas hidrosolubles de 12.5 gramos cada una en caja
expendedora con 5 sobres.
Biothrine Presentaciones: Frascos de 100, 500, 950 ml. y de 1
litro.
Dursban Plus. Presentaciones: 1 Caja de 16 piezas de 500 ml
con envase dosificador.
Dosis Letal 50
Son de baja toxicidad, general mente estn en la categora III y
IV de la OMS, pero debe tenerse presente su combinacin a
plaguicidas organofosforado, los cuales son frecuentemente de
la categora I II.
IV. Vas de absorcin, biotransformacin y eliminacin
Se absorben relativamente bien por los tractos gastrointestinales
y respiratorio. Su absorcin a travs de la piel intacta es
relativamente baja. Las enzimas hepticas de los mamferos
son capaces de hidrolizarlos con gran eficacia para dar
productos inertes. Se eliminan por la orina.
V. Fisiopatologa
Presentan efectos alergnicos y efectos en el sistema nervioso
central como alteraciones principales.
80
Su mecanismo de accin es actuando sobre los ganglios basales

del sistema nervioso central, por medio de la prolongacin de la
permeabilidad del sodio durante la fase de recuperacin del
potencial de accin de las neuronas, lo que produce descargas
repetidas.
Algunos de ellos tambin afectan la permeabilidad de la
membrana al cloruro, actuando sobre los receptores tipo A del
cido gama-aminobutrico.
VI. Manifestaciones clnicas
Piretrinas
Los efectos de las piretrinas son reacciones alrgicas:
Piel y mucosas
-Rinitis.
-Dermatitis.
-Conjuntivitis.
Sistema Nervioso Central
-Temblor. -Ataxia.
-Cuadro convulsivo.
Sistema Respiratorio
-Solo
excepcionalmente
hipersensibilidad.
-Respiracin defectuosa.
asma
neumonitis
por
81
-Salivacin.
-Cuando la muerte ocurre se debe a falla respiratoria.
Piretroides
Los piretroides pueden desencadenar sntomas minutos despus
de la exposicin, pero es ms comn que estos aparezcan 1 2
horas despus.
Pueden ocasionar:
Piel y mucosas
-Sensacin de quemazn y prurito en reas descubiertas de la
piel (cara, manos. antebrazos y cuello), que rara vez persiste por
ms de 24 horas.
-Rinitis.
-Sialorrea.
Sistema Nervioso Central
-Incoordinacin.
-Parestesia.
-Temblor.
-Cefalea.
-Fatiga.
-Hiperexitabilidad a estmulos externos.
-Debilidad general.
Sistema Digestivo:
-Diarrea.
-Vmitos.
82
Sistema Cardiovascular:
-Hipotensin.
-Bradicardia.
Sistema Respiratorio:
-Neumonitis alrgica.
VII. Diagnstico
Historia Clnica: Constituye siempre la principal forma de apoyo
para el diagnstico, ya que a travs del interrogatorio podemos
obtener:
La cantidad del txico ingerido y su concentracin. La va de
penetracin del txico al organismo. El tiempo transcurrido
desde su ingesta.
La confirmacin de si se trata de Piretroides (ya sea con el
nombre del plaguicida, comercial o genrico si lo conocen y/o si
conservan el recipiente del mismo y el uso que le dan al mismo).
Si vomit posterior a su ingesta.
Los procedimientos que recibi antes de su ingreso a una unidad
de salud.
Si la intoxicacin fue accidental o por intento suicida. Adems
las manifestaciones clnicas nos orientaran hacia el diagnstico.
Pruebas de laboratorios: no hay especficas. Pero la presencia
de cido crisantmico o sus derivados en la orina, puede ser
indicativo de absorcin de piretrinas, pero su ausencia no
descarta la absorcin de estas ltimas.
83
En el caso de absorcin de deltametrina pueden encontrarse en

la orina productos de degradacin, tales como: bromuros,
cianuros y fenoxibencilo.
VIII. Tratamiento
Para el tratamiento debemos seguir los pasos siguientes:
Soporte de las funciones vitales (ABC). Descontaminacin.
Antdoto.
Mantener signos vitales estables y tratar las complicaciones que
se presenten.
Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC)
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos
extraos, restos de vmitos y aspire secreciones. Si el paciente
est inconsciente, colquelo en posicin de decbito lateral
izquierdo.
En los casos en que se presente depresin cardiorrespiratoria
deben realizarse las maniobras de reanimacin, monitoreo de
funciones vitales (presin arterial, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria).
84
Canalizar va venosa con brnula gruesa y colocar catter

central.
Descontaminacin
Eliminacin de la sustancia txica
Va a depender de la va de penetracin y tiempo transcurrido
desde el momento de la exposicin.
Debe tenerse presente que cuando se realicen las maniobras de
descontaminacin se deben tomar las precauciones necesarias
para evitar la intoxicacin de quien realice esta maniobra.
Va inhalatoria
ventilado.
Administrar oxgeno.
Va cutnea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con
abundante agua y jabn. Utilizar guantes impermeables. Debe
evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados
sin tomar las debidas precauciones.
En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o
solucin salina isotnica a baja presin durante 15 minutos o
ms.
85
Va digestiva
Es importante proteger la va respiratoria, para evitar la
broncoaspiracin.
Lavado gstrico y administracin de solucin de bicarbonato de
sodio aI 5%, seguida de la administracin de carbn activado y
un catrtico.
Si el paciente ha presentado vmito y est consciente se debe
administrar carbn activado.
Dosis del carbn activado:
Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Nios 0.5 g/kg. de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
Lavada gstrica:
Debe realizar despus de haber protegido las vas respiratorias.
De la aplicacin adecuada de la tcnica depende el xito de esta
maniobra.
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica
filtrado correctamente para evitar dao en las paredes del
estmago o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos
no menor de 5 L en el adulto y hasta que el lquido salga claro y
sin olor a txico.
86
En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la

edad. Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad
de 200- 300 ml en el adulto y 15ml/ Kg. en el nio.
La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras 4
horas posteriores a la ingesta.
uso de catrticos (si el paciente no presenta diarrea).
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos 1 g/kg. de peso corporal.
Nios 0.5 g/kg. de peso corporal.
Manitol
En dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal.
Hay que recordar que los piretroides se eliminan principalmente
por va renal.
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido por va renal
debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50- 60
ml/hora.
Esto es posible manteniendo un buen gasto y mediante la
aplicacin de diurticos como la furosemida a dosis de 20-40 mg
iv.
87
Antdotos. No existen antdotos

Atropina (no es antdoto) en dosis adecuada para controlar la
sialorrea y bradicardia.
Diazepn, para control de los temblores y convulsiones. A dosis
de 10 mg IV c/5-10 hasta controlar la convulsin con un mximo
de 3 dosis.
Nios: 0.25 -0.5 mg / kg de peso corporal c/5 minutos hasta un
mximo de 3 dosis.
Vitamina E en crema, son efectivas para prevenir y controlar las
parestesias a nivel de la piel de la cara, antebrazos y otras
regiones del cuerpo.
Los antihistamnicos son eficaces para controlar la mayora de
las reacciones alrgicas.
Las personas predispuestas a
reacciones asmticas severas pueden requerir la administracin
inhalada de agonista 82 y/o corticosteroides sistmicos.
Las reacciones de tipo anafilaxis podran requerir epinefrina
subcutnea y apoyo respiratorio.
La dermatitis por contacto podra requerir la administracin
extendida de preparaciones corticosteroides tpicos.
Esto
deber hacerse bajo la supervisin de un mdico.
Pronstico
Las probabilidades de recuperacin completa son buenas, si el
cuadro agudo es manejado adecuadamente.
88
Nombres comerciales
Manifestaciones CLX:
Pivetrinas
Piel y mucosas:
-Rinitis.
-Irritacin.
-Sensacin de quemazn.
-Inflamacin.
-Evitema mculo papuloso.
Neurolgico:
-Temblor.
-Ataxia.
-Cialorrea.
Respiratorio:
-Excepcionalmente asma y neuritis por hipersensibilidad.
-Dificultad respiratoria.
-Cuando la muerte ocurre se debe a falla respiratoria.
Piretroides
Piel y mucosas:
-Rinitis.
-Pruritus en reas descubiertas de la piel de cara, manos,
antebrazos y cuello.
89
Neurolgico:
-Incoordinacin.
-Temblor.
-hiperexcitabilidad a estmulos externos.
Debilidad general.
-Parestesias.
-Cefalea.
-Fatiga.
-Depresin de la conciencia.
-Convulsiones.
Gastro intestinal:
-Nauseas.
-Vmitos.
-Dolor abdominal.
-Diarrea por efecto central que aumenta la mobilidad gstrica.
Cardiovascular:
-Hipotersin.
-Bradicardia.
Respiratorio:
-Neumonitis alrgica.
-Aumento de la incidencia de los fenmenos de broncoespasmo.
90
Nombres genricos y comerciales

Aletrina: Autn espirales, Baygn, Plaquitas, Espirales galas,
Espirales Kin-kon, Espirales Matador, Espirales Luna Tigre,
Espirales Cruz Verde.
Cipermetrina: cypermex 25 EC, fendonas 6 sc, tacazo 6 sc
Rimac cipermetrina, Orizal 25, Ripcord, Cypertox, Arrivo,
Icametrina, pyrimetha, Pilarcyper.
Deltametrina: K-othrine 2.5 wp, Tres balas 2.5 EC, Decis 2.5.
Fenpropatina: Horald 37.5.
91
Intoxicaciones agudas por

mordeduras de serpientes
I. Introduccin
Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000
muertes al ao por mordeduras de serpientes. Solamente un 7%
del total de las serpientes son venenosas.
Las serpientes que presentan aparato venenoso pertenecen a
las familias Atractaspidae (60 especies, en frica y Asia),
Elapidae (250 especies, en todos los continentes excepto en la
Antrtica), Viperidae (200 especies, ausentes solo en Australia y
la Antrtida, en Amrica estn representadas por vboras con
fosetas termorreceptoras) y CoIubridae ( 1,600 especies, en
todos Ios continentes excepto Antrtida), superfamilia
Colubroidea, infraorden Alethiniophidia.
Las relaciones
filogenticos entre estas familias en la actualidad son
completamente desconocidas.
Los accidentes ofdicos en Nicaragua se presentan en todo el
ao con relativa frecuencia, aumentndose durante los perodos
agrcolas y Iluviosos.
92
Tasa de morbilidad por mordedura

de serpientes por 100,000 habitantes
El 87% de las mordeduras se localizan en los miembros: manos

y pies y el restante en cara y tronco.
III. Caractersticas generales
Las serpientes son animales de sangre fra, y no pueden regular
por si misma su temperatura.
Son poiquilotrmico o
ectotrmicos.
93
No poseen esqueleto seo y la estructura sea de la cabeza

como de la mandbula inferior son sensibles a las vibraciones del
suelo.
La mayora de las especies se reproducen por huevos, y se
pueden alimentar tanto de da como de noche.
Familias:
De las serpientes venenosas, las 3 familias que provocan
accidentes en Nicaragua son:
Familia Hidropidae.
Familia Elapidae.
Familia Viperidae.
Caractersticas por familias

Familia hidropidae:
Son las serpientes marinas, se encuentran generalmente en alta
mar, pero el fuerte oleaje, puede acercarlas a la costa. Son
serpientes pequeas, de 90 a 120 centmetros.
Dos gneros reportadas en Nicaragua:
Laticuada Colubrina: Coral de Mar.
Pelamis platurus: culebra de mar o serpiente de mar

listada.
El sistema de vigilancia en Nicaragua no reporta en su registro,

mordedura por este tipo de serpiente.
Ellas producen un poderoso veneno Neurotxico, el cual
desencadena paro respiratorio en pocos minutos.
94
Familia Viperidae
Esta familia es la responsable del mayor nmero de accidentes
ofdicos reportados en Nicaragua.
El gnero ms conocido es el Bothrops, seguido del Crotalidae,
conocida comunmente como serpiente cascabel.
Caractersticas de las serpientes venenosas de la Familia
Viperidae:
Poseen cabeza triangular y cuello corto.

Las pupilas son verticales.
Poseen cuatro fosetas para respirar.
La cola es gruesa y no prensil.
La piel es brillante y en forma de escamas de pescado.
Los colmillos son curvos, largos y mviles.
Poseen bolsa de veneno detrs de la base de los
colmillos.
Pueden ser de varios centmetros, hasta varios metros de
largo, segn la especie.
Estas se alimentan de noche y tienden a dormir de da, por lo

que en las primeras horas de la noche tienen mayor cantidad de
veneno almacenado y en las primeras horas del da, menor
cantidad.
95
Gneros ms frecuentes involucrados en accidentes ofdicos:

Bothrops atrox Asper: Terciopelo, barba amarilla.
Crotalus durissus: Cascabel, chischil.
Lachesis Muta stenophrys: matabuey, maza-cuata, cascabel
muda.
Porthidium nasutum: aspid, tamagas.
Cerrophidion godmani: toboa de altura, zorcoata.
Bothriechis nigroviridis: chocoya, lora.
Enzimas que contienen los venenos de la Familia Viperidae:
Los efectos ocasionados por el veneno de estas familias son
muy diversos, graves y generalmente dejan secuela en la
persona mordida.
Las enzimas que componen el veneno de la Familia Viperidae
son:
Fosfolipasa A (convierte la lecitina en isolecitina).
Hialuronidasa (lisis de la sustancia fundamental).
Atpasa (favorecen al shock).
5-Nucleotidasa.
Colinesterasa.
L-Aminoacido oxidasa.
Proteasa.
Fosfomono esterasa.
Dnasa.
Rnasa.
96
Familia Elapidae:
Son las Ilamadas serpientes coral, corales o coralillos, son
pequeas, no mayor de 90 centmetros. Son responsables de
una gran mortalidad debido al potente veneno neurotxico que
poseen, pero se reportan muy pocos accidentes ofdicos con
esta familia en Nicaragua.
Tienden a alimentarse tanto de da como de noche, habitan en
climas hmedos, producen un poderoso veneno Neurotxico.
Caractersticas de las serpientes venenosas de la Familia
Elapidae:
Serpientes pequeas de dos o tres colores vivos, en forma de
anillos completos, a lo largo de su cuerpo:
a) Bicolor: Rojo y Negro o blanco o negro (R-N o B-N).
b) Tricolor: rojo, blanco, negro y blanco (R-B-N-B) o rojo,
amarillo, negro y amarillo (R-A-N-A).
Dientes pequeos y no retrctiles

Abertura bucal muy pequea
Gneros ms frecuentes involucrados en accidentes ofdicos:
Micrurus multifasciatus hertwigi: coral o coral negro.

Micrurus alieni: coral de allen.
Micrurus nigrocinctus: babaspul, coral del pacfico, coral
de la mosquitia.
97
Enzimas que contienen los venenos de la familia elapidae:

Fosfolipasa A2
Neurotoxina
Manifestaciones clnicas de los accidentes ofdicos:
Familia Viperidae:
El veneno de las serpientes de la Familia Viperidae se
caracteriza por provocar trastornos de la coagulacin a nivel
local, edema, necrosis, cuadro hemorrgico sistmico, choque y
dao en rganos internos.
Los colmillos retrctiles y grandes, les permite a este tipo de
serpiente inocular el veneno profundamente, subcutneo y
muscular, dejando huellas de los mismos fcilmente visible en
los lugares de la mordida.
Las manifestaciones clnicas, sobre todo las locales se
manifiestan rpidamente, pero la presentacin del cuadro severo
es ms tardo y muchas veces progresa en das, pero depende
en gran medida del tipo de serpiente y la cantidad de veneno
inoculado.
El cuadro clnico se clasifica en:
Ausente: sin envenenamiento.

Leve: cuadro Local
Moderado:
trastornos
de
la
empeoramiento del cuadro local.
Severo: trastornos sistmicos.
coagulacin
ms
98
Ausente. Sin envenenamiento:

No hay signos ni sntomas
envenenamiento por serpiente.
locales
sistmicos
de
Leve. Cuadro local:

Orificio de los colmillos visibles.
Sangrado en el lugar de los orificios de los colmillos,
posiblemente flictenas.
Edema en el lugar afectado, sin presentarse en otro lugar.
Dolor, que el paciente lo refiere intenso a severo.
Puede estar Sudoroso.
Necrosis en el lugar de la mordedura.
Equimosis en el lugar afectado.
Moderado. Trastornos de la coagulacin y empeoramiento del
cuadro local:
El paciente presenta cuadro de prolongacin del tiempo

de coagulacin, prolongacin del TP, TPT, T.T.
Puede presentar gingivoragia Epistaxis, equimosis.
Paciente puede referir nauseas, vmitos, mareos.
El edema aumenta y se presenta fuera del lugar inicial de
la mordedura (ejemplo: inicia en pie y se prolonga al
tobillo y/o al muslo)
Puede haber hematoma en el lugar de la mordedura.
99
Severo. Trastornos sistmicos:
El edema se extiende hasta el tronco.

Datos de hemorragia local, con hipotensin y choque, con
trastornos severos de la coagulacin, sangrado del
sistema digestivo: melena, hematemesis, hematuria
Hemorragias en los rganos: Hgado, pulmones, riones,
sistema nervioso central.
Alteraciones de la funcin renal y en algunos casos
insuficiencia renal aguda.
Puede haber convulsiones y trastornos de la conciencia,
coma.
El choque puede ser severo y poner en riesgo vital al
lesionado.
Hay presencia de sndrome compartimental severo, con
disminucin de los pulsos perifricos en el miembro
afectado.
Familia Elapidae:
Las serpientes corales depositan el veneno a nivel subcutneo,
debido a que sus colmillos son pequeos y no retractiles.
El veneno se distribuye va linftica y hemtica Ilegando a las
uniones neuromusculares donde las neurotoxinas se unen
fuertemente al receptor colinrgico de la placa motora, en la
cadena alfa del receptor, cercano al sitio receptor de la
acetilcolina. Esto provoca parlisis flcida de la musculatura
afectada.
100
Tambin es referido un efecto de inhibicin de la liberacin

presinptica del neurotransmisor, mediado por la fosfolipasa A2.
Las manifestaciones clnicas se desarrollan en las primeras 6 a 8
horas, pudiendo Ilegar a presentar el paro respiratorio en este
corto perodo de tiempo.
El cuadro clnico se clasifica:
Ausente: sin envenenamiento.

Moderado: cuadro local.
Severo: manifestaciones neurotxicas.
Ausente. Sin envenenamiento:

El paciente no presenta signos o sntomas locales o
sistmicos de envenenamiento.
Moderado. Cuadro local:
Dolor local, tipo neurtico en rfagas, de moderado a
severo.
Ligero edema que no tiende a progresar.
Parestesias en el lugar de la lesin.
No hay signos de sangrado.
Las lesiones por los colmillos son mnimas y no atraviesan
el tejido subcutneo.
101
Severo. Manifestaciones neurotxicas:

Sensacin de fatiga y debilidad muscular.
Ptosis Palpebral
Oftalmoplejia con visin borrosa y diplopia.
Debilidad de los msculos respiratorios, con disminucin de la
expansibilidad torxica que evoluciona a paro respiratorio.
Prdida del equilibrio.
Dolor en la mandbula.
Sialorrea, disfagia, voz dbil.
Dificultad para caminar.
Las serpientes Micrurus Mipartitus o Gargantilla, se caracterizan
por presentar un cuadro ms severo y de necesitar un suero
antiofdico particular, el monovalente antigargantilla.
Laboratorio
Envenenamiento por vipridos
Se deben de investigar los trastornos de la coagulacin,
alteraciones hemticas, de la funcin renal y de la presencia de
mionecrosis.
Trastornos de la coagulacin
Tiempo de coagulacin, tiempo de protrombina y tiempo parcial
de tromboplastina, productos de degradacin de la fibrina,
tiempo de trombina.
102
Alteraciones hemticas
Hematocrito, hemoglobina, recuento de plaquetas, leucograma.
Funcin renal:
Creatinina, nitrgeno de urea y el sedimento urinario.
Presencia de Mianecrosis:
Creatinfasfoquinasa (CPK), lactodeshidrogenasa (LDH).
Envenenamiento por Elapidae
El cuadro de afectacin es Neurotxico, y por la afectacin de la
mecnica respiratoria, debe de investigarse los trastornos de los
gases arteriales:
Oximetra.
Presin parcial de oxgeno.
Presin parcial de CO2.
Determinacin de bicarbonato.
Ph sanguneo y eletromiografa.
Diagnstico:
Se basa en obtener una buena historia clnica, el examen fsico y
datos de laboratorio.
Envenenamiento por Vipiridae
Historia clnica:
Historia de accidente con serpiente, relativamente grande, a
veces con el chischil caractersticas de la serpiente Crotalidae.
103
Examen Fsico:
Datos de Trastornos de la coagulacin, edema, mionecrosis y
signos de choque.
Laboratorio:
Bsico, la prolongacin del tiempo de la coagulacin, y del TP,
TPT. anemia.
Envenenamiento por Elapidae:
Historia clnica:
El antecedente de haber sufrido el accidente con una serpiente
relativamente pequea, de dos o tres colores.
Examen fsico:
Investigar el cuadro caracterstico de lesin neurotxica: Ptosis
palpebral bilateral, diplopia, debilidad de msculos respiratorios,
dolor en rfaga.
Laboratorio:
No es de valor diagnstico y sirve ms para el seguimiento
clnico del paciente.
Forma de abordaje del accidente ofdico:
Antes de iniciar el tratamiento del accidente ofdico debe de
clasificarse y diferenciarse en estos cuatro grupos.
1. No hay mordedura por serpiente.
2. Mordedura por serpiente no venenosa.
3. Mordedura por serpiente venenosa sin envenenamiento.
4. Mordedura por serpiente venenosa con envenenamiento.
104
No hay mordedura por serpiente:

Debe de determinarse si realmente existi o no mordedura de
serpiente, o si fue por otro tipo de animal. Si no hay mordedura,
no debe darse tratamiento y egresarse.
Mordedura por serpiente no venenosa
Es posible que la mordedura se present, pero la serpiente
involucrada no fue venenosa. En este caso, no hay cuadro
clnico de envenenamiento, y no debe de administrarse suero
antiofdico, pero si debe de cumplirse el resto del tratamiento.
Mordedura por serpiente venenosa sin envenenamiento
El tercer caso, se refiere cuando la mordedura es de serpiente
venenosa, pero no existi inoculacin de veneno. El paciente
debe ser ingresado a observacin y no administrarse suero
antiofdico, pero se debe de completar el resto del tratamiento.
Mordedura por serpiente venenosa con envenenamiento.
En el cuarto caso, existi mordedura por serpiente, fue por
serpiente venenosa y si hubo envenenamiento. En este caso el
tratamiento debe de ser completo.
Tratamiento:
Debe valorarse la necesidad de ingresar al paciente a unidad de
cuidados intensivos, dependiendo el cuadro clnico del paciente
y el tipo de serpiente involucrado.
105
Primero Auxilios.
El objetivo de los primeros auxilios es evitar y retardar la
absorcin del veneno.
Medidas a tomar:
Mantener la calma, y el paciente debe ser puesto en reposo y
trasladarlo al Centro de salud ms cercano que posea sueros
antiofdicos, en forma inmediata.
Lavar la herida cuidadosamente con agua y jabn y poner
cmodo al paciente, hasta su Ilegada al centro de salud.
Si es mordedura por serpiente Elapidae, debe de vigilarse y
tener presente la aparicin del paro respiratorio.
Que "no" debe hacer si es mordido por una serpiente:
"Chupar las heridas con la boca para extraer el veneno
"Hacer heridas en cruz sobre las incisiones de los colmillos",
succionar sobre el lugar de la mordedura.
"Colocar torniquete
"Aplicar hielo, descargas elctricas o hierro incandescente:
"Usar Heparina
En Emergencia:
El ABC debe efectuarse tempranamente, pero este no debe
considerarse como substituto del tratamiento definitivo.
Canalizarse buena vena, tomar muestra de sangre para enviar al
laboratorio y administrar lquidos iv para mantener vena, si el
paciente no presenta trastornos hemodinmicos.
106
Si hay datos de choque se deben de administrar expansores o

coloides y continuar con el resto del tratamiento.
Debe mantenerse las vas areas permeables, valorar en la
mordedura por serpiente Elapidae la posibilidad de parlisis de la
lengua con obstruccin de la va respiratoria por la misma.
Debe de limpiarse la herida enrgicamente y retirar todo tipo de
cuerpo extrao utilizado en la misma. Retirar el torniquete, si le
fue colocado, sabiendo que el paciente debe estar canalizado,
hidratado y el suero antiofdico debe estarse administrando.
Uso de antdoto:
El uso de suero antiofdico es el tratamiento especfico para el
accidente ofdico.
AI administrar el suero antiofdico debe estarse preparado para
la presentacin de cuadro alrgico y el shock anafilctico.
Envenenamiento por Vipiridae
Debe de utilizase el suero antiofdico polivalente. En Nicaragua,
el suero utilizado es el fabricado por el Instituto Clodomiro
Picado, el cual posee potencia de neutralizar por cada 10 ml de
antiveneno: 25 mg de veneno de Botrhrpico, 20 mg de
lachsico y 20 mg del Crotlico.
107
La dosis es la siguiente:
Cuadro Leve: 5 frascos
Cuadro Moderado: 10 frascos
Cuadro Severo: 15 Frascos.
El suero antiofdico polivalente debe de combinarse en un
Frasco de 250 500 cc de solucin salina isotnica, en nios
diluir en 100 a 200 cc.
Se debe de iniciar la infusin a goteo lento (10 a 15 gotas por
minuto) por 15 minutos, bajo supervisin mdica permanente,
buscando cuadro alrgico, tales como hipotensin, rash prurito,
cefalea, febrculas, escalofros, estas suelen aparecer en los
primeros 15 a 30 minutos.
Si no se presenta cuadro alrgico el flujo se incrementa y el resto
del suero se administra en 1 hora.
A las 8 horas de la primera dosis, el paciente debe ser valorado
y si el cuadro clnico no est controlado, debe de clasificarse al
paciente de nuevo en: leve, moderado o severo y volver a
administrar la nueva dosis de suero antiofdico polivalente.
Con la administracin de dos o tres dosis, generalmente se logra
el control del envenenamiento por serpiente Viperidae.
108
Envenenamiento por Elapidae tipo Coral

Debe de administrase el Suero antiofdico anticoral,
dosificndolo segn la severidad del cuadro clnico.
En
Nicaragua, el suero utilizado es el fabricado por el Instituto
Clodomiro Picado.
En la mordedura por serpiente Elapidae, el cuadro clnico solo es
moderado a severo.
Moderado: 10 Frascos.
Severo: 15 Frascos.
Para la administracin debe seguirse las mismas precauciones
del suero antiofdico polivalente. Ver notas anteriores.
Envenenamiento por Elapidae tipo Gargantilla
El cuadro clnico se clasifica en moderado a severo.
Moderado: 10 Frascos.
Severo: 15 Frascos.
Para la administracin debe seguirse las mismas precauciones
del suero antiofdico polivalente. Ver notas anteriores.
Presencia de alergia:
Si hay signos de alergia a la administracin del suero antiofdico,
este debe suspenderse.
109
Se administrara dosis de antihistamnico y/o corticoides y al

controlar el rash, se debe de reiniciar el flujo del suero a goteo
lento con la administracin simultnea de antihistamnicos y
corticoides. El paciente debe de ingresarse a UCI.
Mantener signos vitales y controlar las complicaciones:
Iniciar dosis de Toxoide Tetnico.
Administrar Penicilina Cristalina a 1 2 millones IV adulto y
nio 100.000 ud/kg en nios, cada 6 horas ms Gentamicina
a dosis de 3 a 5 mg/kg./da.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes:
Infeccin del sitio de inoculacin (28%).

Insuficiencia renal aguda (35%).
Necrosis de tejidos ( 14%).
Falla respiratoria (7%).
CID (7%).
Muerte (7%).
Enfermedad del suero.
Complicaciones a largo plazo:

Osteomielitis Crnica, Elefantiasis, limitacin funcional y como
secuela del tratamiento quirrgico agresivo, la amputacin de
miembros.
Pronstico
Depende en forma importante de la prontitud en la aplicacin del
antiveneno, y recordar que nunca es tarde para aplicarlo.
110
Idealmente se debe aplicar en las cuatro primeras horas

despus de la mordedura.
Indicaciones de fasciotoma:
Presencia de sndrome compartimental caractersticas severas,
que ponga en riesgo la vitalidad del miembro afectado.
Cmo evitar ser mordido
Usar botas altas en el campo. Nunca andar descalzo.
No meter las manos debajo de piedras, palos, huecos, maleza,
etc.
Antes de hacerlo cerciorarse que no haya serpientes en ellos.
Mantener libre de malezas y objetos los alrededores de las
casas en el campo.
No caminar junto al corte del monte en los caminos vecinales.
Andar ms prevenido en las horas nocturnas.
Tener mucho cuidado de donde nos sentamos en el campo.
No dejar a los nios jugar en zonas ricas en vegetacin.
Tener gatos en las viviendas rurales.
No dormir en el suelo sin saco de dormir.
111
No agarrar la hierba o la caa con las manos para cortarla,
use un garabato.
No explore con las manos las cuevas de animales.
Ver por donde se pisa al caminar.
No sentarse sobre troncos de rboles cados, escoger sitios
despejados para ello.

Evitar abrirse paso con el cuerpo entre la maleza. Asimismo,
tener cuidado al aproximarse a las ramas de los rboles, o al

pasar debajo de ellas.
Obtener informacin sobre las serpientes venenosas de la
zona.
No olvidar que an en las ciudades pueden haber serpientes
venenosas.
112
113
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N

668.65 Nicaragua. Ministerio de Salud

Proyecto Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Exposicin a

Hospital Fernando Velz Paiz

La situacin actual de las intoxicaciones, tanto agudas como

Algo importante. es que estas normas fueron elaboradas por los

responsables de impedir que una persona intoxicada fallezca.

La preparacin y validacin de las normas teraputicas ha sido

colaboradores tcnicos y cientficos de las diferentes unidades

Estamos anuentes a recibir los comentarios y

sugerencias que se deriven del uso y aplicacin de estas

Pueden enviarse al Centro Nacional de Toxicologa,

Complejo Concepcin Palacios, Telfono. 289-7150 y 289-3328.

Dra. Luz Marina Lozano. Dr. Jess Marn Ruiz

Intoxicacin aguda por plaguicida paraquat..............................25

Intoxicacin aguda por plaguicidas organofosforados............41

Intoxicacin aguda por plaguicidas rodenticidas

Intoxicacin aguda por plaguicidas, piretrinas y piretroides

Intoxicacin por fosfuro de aluminio

II. Situacin epidemiolgica

V. Toxicicidad del fosfuro de aluminio

La absorcin por la piel es insignificante, y no se reportan casos

Es importante sealar que todas las vas anteriores favorecen la

A nivel enzimtico la concentracin de calcio, provoca la

La Insuficiencia Renal Aguda empeora la evolucin del paciente.

La cantidad del txico ingerido.

g- Si el paciente lo ingiere accidental mente o por intento

Soporte de las funciones Vitales (ABC)

Medidas de Soporte de las funciones vitales (ABC)

Los lquidos glucosados y salinos empeoran el cuadro de

La mxima utilidad del lavado gstrico es las primeras 4 horas

Para favorecer la eliminacin del txico absorbido por va renal,

Son las principales causas de muerte en las primeras 24 horas,

Un segundo bolo aplicado debe ser la mitad de la primera

Recuerda llamar al Centro de Toxicologa

El telfono es: 2897150, 2893328.

Intoxicacin aguda por Paraquat

La tasa de letalidad en este perodo fue de 11.5%, siendo ms

Tasa de letalidad por IAP por

III. Caractersticas generales

IV. Toxicidad del Paraquat

La carga de la molcula junto a su estructura electrnica

Puede haber disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.

reconocer las manifestaciones locales y

La prueba de ditionito es una prueba colorimtrica sencilla y

Pruebas de funcin pulmonar

Sin embargo. deben permeabilizarse las vas areas y evitar la

Aumentar la excrecin del txico

2- Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Debe lograrse que sea IRA

Intoxicacin aguda por organofosforados

Tasa de morbilidad por 100.000

III. Caractersticas generales:

Existen adems presentaciones slidas en forma de polvos,

IV. Toxicidad de los rganos fosforado DL50:

Los compuestos rganos fosforados y carbamatos reaccionan

Esta reaccin dura poco tiempo en las intoxicaciones por

Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos:

Membranas mucosas: hiperemia y rinorrea.

Las intoxicaciones agudas se clasifican segn la severidad en: