Control Motor

Enfoques Teraputicos 2013

Osvaldo Castro G
Terapeuta Ocupacional
Magister en Terapia Ocupacional

Est basado en los principios del control motor, de la facilitacin

neuromuscular y de la integracin sensorial y tiene una fuerte base en
el desarrollo
Aunque est basado en el modelo organicista, en su aplicacin puede
convertirse en reduccionista, ya que la mayora de las tcnicas que
incluye, tienen unas directrices muy precisas. Pero este modelo
considera a la persona como un todo, de tal modo que un dficit en
una de sus reas afecta todo el conjunto.
En general el nfasis se hace en las secuencias de intervenciones y en
el uso de las percepciones sensoriales y las respuestas voluntarias o
reflejas, para promover la competencia y la progresin a travs de
etapas de mejora. En esta progresin se utilizan habilidades de
complejidad creciente, para conseguir el ptimo grado de desarrollo
posible, dentro de limitaciones individuales.

Supuestos
El sistema nervioso est organizado jerrquicamente, empezando
por la mdula espinal como el nivel ms bajo y terminando por la
corteza cerebral como el nivel ms alto. El control motor sigue la
misma secuencia. El control motor incluye los reflejos, las reacciones
posturales, las sinergias y los patrones de movimiento.
El desarrollo neurolgico se produce en etapas; estas etapas se
relacionan con la adquisicin de destrezas sensoriomotoras. Para
alcanzar el siguiente nivel de desarrollo es necesario poseer niveles
de control previos.
Estas etapas no se pueden saltar o pasar por alto. Cuando queremos
que el individuo consiga o recupere una funcin, se debe seguir la
secuencia normal de desarrollo.

 El cerebro, especialmente la corteza tiene los programas que

controlan los patrones de actividad muscular, el tono muscular y la
postura.
El control est organizado en direccin cfalo caudal y prximo distal.
Los patrones motores normales estn basados en los reflejos y las
reacciones primarias. Lo primero que el individuo presenta son
patrones primitivos de movimiento reflejo, que influyen en el tono
muscular y en el control postural. Con el desarrollo estos patrones
primitivos se integran, quedando bajo el control de la corteza
cerebral, apareciendo las reacciones de equilibrio y movimientos
normales, logrando patrones de movimiento complejos.

 Existe diferenciacin entre los movimientos complejos y los

movimientos voluntarios. Los movimientos voluntarios se producen
una vez que los movimientos reflejos han sido inhibidos y las
reacciones de equilibrio y movimiento se han facilitado.
Cuando existe un trastorno congnito o adquirido que afecta el SNC,
los patrones de movimiento y los reflejos posturales primitivos, se
libera el control superior consciente, apareciendo los movimientos
anormales.
Existe un fuerte vinculo entre el estimulo sensorial y la respuesta
motora.
El uso de la propiocepcin, el posicionamiento y los reflejos pueden
facilitar el movimiento normal, la postura correcta y las reacciones
adecuadas.

 Los trastornos con los que habitualmente se utiliza el Modelo de

Control Motor son aquellos en los que existe compromiso del SNC a
nivel cerebral, como ACV, PC o TEC entre otros, sin embargo puede
ser utilizado en TRM u otros.
Se espera el restablecimiento de una respuesta adecuada del SNC a
los estmulos y demandas ambientales de manera que los patrones
de movimiento normales se recuperen progresivamente y
desaparezcan los patolgicos mediante la utilizacin de las distintas
tcnicas.
El grado de recuperacin no siempre es completo, sobre todo en
aquellos casos que existe un dao neurolgico extenso.
Existen mltiples enfoques derivados de Control Motor, ejemplo de
esto son Bobath, Kabat, Rood, Perfetti, Brunnstrom, Enfoque
Funcional entre otros.

Enfoque Bobath

Neurodesarrollo - Bobath
Neurlogo y
fisioterapeuta, 1907 1991
Primer enfoque de
tratamiento para
personas con PC
Se ampli a personas con
dficit en SNC como
hemiplejia

Concepto Bobath.
El concepto aqu desarrollado debera considerarse solo como una
hiptesis de trabajo para explicar los hechos observados. (K. Bobath
1980).

Concepto Bobath
Es un mtodo para
resolver un problema de
la evaluacin y
tratamiento de personas
con alteraciones en
funcin, movimiento y
tono por una lesin en
SNC.

Concepto Bobath
La filosofa de este concepto se bas en la
premisa en que:
La lesin se encuentra en el SNC.
Esto provoca alteracin en la coordinacin de los
movimientos y postura combinado con tono anormal.
Lo anterior contribuye directamente a provocar
limitaciones funcionales.

Primeras observaciones e Hiptesis

Operacionales.
Observacin 1.

Espasticidad e hipertono puede ser modificado

en individuos con lesin en el SNC.
Esto dio origen al primer concepto de
tratamiento:
Posturas de Inhibicin Reflejas.

 El tono muscular es un
fenmeno dinmico que
puede ser influenciado (-)
por la lesin en el SNC y
(+) por:
posicin del cuerpo o
partes del cuerpo en
contra de la gravedad y
por la inf. sensorial.

Hiptesis 1.

Observacin 2.

Reduccin del tono en una parte del cuerpo, o partes

de una extremidad tiene influencia en el tono de
otras partes del cuerpo.
Esto dio origen a 2 conceptos de
tratamiento:
Puntos clave de control.
Patrones de Inhibicin Refleja.

El tono anormal asociado

a la lesin en el SNC.
afecta el sistema
muscular completo y se
expresa en patrones de
espasticidad tpicos.

Hiptesis 2:

Observacin 3:
La inhibicin del tono
anormal no conlleva
espontneamente la
mejora en el movimiento.
Surge tercer concepto de
tratamiento:
Mtodos de Facilitacin.

Hiptesis 3.

El tono anormal era solo uno de los

componentes responsables en los problemas de
control motor en pacientes con lesin cerebral.

Surge la definicin de Mecanismo Postural

Reflejo, donde el tono, la inervacin reciproca y
las reacciones posturales automticas son la
base para el desarrollo de las habilidades
motoras.

Observacin 4.

La habilidad de producir destrezas motoras

voluntarias se ve afectada por el inadecuado
control postural.
Esta observacin enfatiza la importancia del
control postural antes y durante el
movimiento, las reacciones de enderezamiento
y equilibrio y del set postural anticipatorio.

Hiptesis 4.

Los movimientos automticos son la base para

las habilidades motoras voluntarias.

El movimiento inicial depende de las reacciones

automticas y a medida que la corteza tomaba
mayor control estos movimientos pasaban a ser
voluntarios (teora Jerrquica Refleja).

Observacin 5.

Los pacientes con disfuncin del SNC no saben como

moverse aun cuando el tono es normal.
La falta o la anormalidad de la experiencia motora
era fundamental en la incapacidad de planificar y
ejecutar secuencias motoras.
El responsable era el feedback sensorial anormal.

Hiptesis 5.

El aprendizaje motor se basa en la experiencia

sensoriomotora previa.

Se teoriz la importancia de la gua del output

del movimiento para proveer un feedback
sensorial normal.

A. Los pacientes con

lesin del SNC utilizan
movimientos
predecibles,
estereotipados y
limitados en variedad.
Patrones Primitivos
Tnicos Reflejos.
(Bobath)

Observacin 6.

Hiptesis 6.

B. El SNC inhibe gradualmente aquellos

movimientos que son innecesarios y alteran la
ejecucin de una tarea especifica.

La persistencia de estos patrones primitivos

evitan el desarrollo de las Reacciones
Posturales Automticas.

Observacin 7.

Los pacientes presentan cambios significativos en

la reorganizacin de sus patrones motores cuando
repiten y practican movimientos controlados y
guiados.

Hiptesis 7.

El cerebro controla patrones de activacin

muscular no msculos aislados.

El SNC con lesin es menos competente en

seleccionar e integrar la gran variedad de
aferencias en respuestas motoras adaptativas
y en acciones variadas.

 El SNC es capaz de
recuperarse y
desarrollarse posterior a
una lesin influenciado
por el feedback sensorial
del movimiento mas
efectivo.

Hiptesis 7.

Observacin 8.

Los problemas motores afectan todos los

aspectos de la vida de los pacientes.

Los impedimentos motores afectan todos los

aspectos de la funcionalidad incluyendo la
habilidad de percibir, planificar, ejecutar y
responder a las tareas en diferentes ambientes.

Hiptesis 8.

EL SNC absorbe los mltiples estmulos y

reacciona con respuestas variadas basadas en
las condiciones del ambiente.
En los pacientes con lesin del SNC se afectan
otras reas del desarrollo sin que exista dao en
estas reas.

Resumen Problemtica motora

Tono muscular anormal
Patrones anormales de postura
Movimientos que interfieren
con la actividad funcional

Movimiento y postura
anormal entrega
sensaciones incorrectas
a la persona e
informacin errnea al
SNC
Persona es incapaz de
experimentar
movimiento normal

FUNDAMENTOS
ORIGINALES

Concepto Bobath
Meta del tratamiento:
Optimizar la funcin
aumentando el control postural
y los movimientos selectivos a
travs de la facilitacin

Los impedimentos en los patrones de control

postural y coordinacin de los movimientos son
los problemas primarios en los sujetos con PC o
ACV.
Estos impedimentos son resultado directo o
indirecto de la patologa del SNC, sumado a las
caractersticas intrnsecas del individuo.

NDT se enfoca:
En la calidad del movimiento. Esto significa
movimiento eficiente en el contexto apropiado para
la edad y tarea y como anticipacin para futuras
actividades.
El acento esta en la alineacin del cuerpo en
relacin a la base de apoyo y durante las secuencias
de movimiento.

Organizacin (premisas)
Control motor implica
aprendizaje de la
sensacin del movimiento
normal
1 movimiento postural
bsico y luego ampla e
integra a habilidades
funcionales

Organizacin (premisas)
Cada actividad tiene su base
implcita en el control postural

Movimiento esta ligado a procesos sensoriales

en dos formas:
Feedback:
O control retrogrado
Modifica respuesta
motora, detecta errores,
compara y corrige el
movimiento

Feedforward:
O control anticipatorio
Requiere de rpida
informacin sensorial
anticipatoria para preparar
o iniciar.

Habilidades bsicas
Simetra corporal
Reacciones posturales
correctas
Rotacin de tronco
Otras que ayuden a
desarrollar una postura y
movimiento normales

Secuencia del desarrollo

Rastreo
Posicin cuadrpeda
Control de tronco
Sedestacin
Bipedestacin
Transferencia de peso
Elevarse
caminar

Estrategia Intervencin Implica

La participacin activa del
individuo combinada con la gua
manual o manejo directo del
terapeuta.

Facilitar posturas y
movimientos que estimulen
al individuo a mejorar sus
capacidades
Controlar posturas o
movimientos que interfieren
en una funcin eficiente

Facilitacin
Movimiento correcto se
debe facilitar mediante:
Posicionamiento
Uso de puntos clave de
control del cuerpo
Contacto correcto con el
paciente
Uso de estimulacin
sensorial

Puntos importantes
Fundamental uso
ambos lados del
cuerpo
Cruce lnea media
Uso patrones
diagonales de
movimiento
Garra especial bilateral
Traspaso de peso de un
lado a otro
Rotacin de tronco

Puntos importantes: evitar

Patrones flexores del MS
Patrones extensores MI
Estimulacin de las reacciones
asociadas

La funcin del sistema postural

Mantener el cuerpo
contra la gravedad
Proteger la integridad de
las articulaciones
Proveer sets de
preparacin para los
movimientos

FUNDAMENTOS
RECIENTES

 NDT acepta

que el comportamiento motor emerge

de la interaccin de mltiples sistemas internos
del individuo.

Las caractersticas de la tarea y el contexto

ambiental donde esta ocurre son fundamentales
en el control motor.

En el planeamiento
motor, mltiples sistemas
se organizan de acuerdo a
los requerimientos de la
tarea (postural,
emocional, motivacin,
cognicin):

Organizacin de movimiento
hacia meta conductual

Todos los individuos tienen debilidades y

fortalezas en los diferentes sistemas.

NDT identifica estas fortalezas y se enfoca en

las capacidades del individuo durante la
evaluacin y tratamiento.
CIF 2001

La Funcin motora eficiente

Implica la habilidad de seleccionar y relacionar los
variados mapas neuronales con el infinito numero
de posibilidades de combinacin de movimientos
en contextos diferentes y condiciones ambientales
variadas (Edelman 2000).

Modelo de discapacidad NDT

Dimensin

Dominio
Funcional

1) Estructura del
Integridad
cuerpo y funciones Estructural y
Funcional
2) Funcin Motora Postura y
Movimiento
Eficiente
3) Funcin
Actividades
Individual
Funcionales

4) Funcin Social

Participacin

Dominio
Discapacidad
Impedimentos
a)
Primarios
b) Secundarios
Postura y
Movimiento
Ineficiente
Limitacin en act.
funcional

Restriccin en
participacin

LOS TERAPEUTAS BOBATH

Pueden disear la mejor intervencin
estableciendo:
Objetivos funcionales.
En acuerdo con los pacientes y la
familia.
El plan de tratamiento debe considerar edad,
capacidades y necesidades en relacin a la
familia y la comunidad.

 Aprendizaje, reaprendizaje y mejoramiento de la

ejecucin requiere de experiencia y practica.
El manejo teraputico puede ayudar al paciente a
establecer estrategias motoras, pero solo la practica
de resolucin de problemas motores por si solo
lograra la incorporacin de habilidades nuevas.

 NDT es mas efectivo durante la recuperacin o

fases de transicin.
Estos corresponden a periodos previos a
experimentar o usar patrones anormales de
postura y movimiento, durante etapas de alta
inestabilidad o variabilidad de la postura debido
al crecimiento o desarrollo, experiencias nuevas
y recuperacin post lesin.

Neurociencia y NDT

Nuevas Perspectivas Tericas

Se basan en:
Nuevas teoras de aprendizaje motor.
Nuevas teoras de control motor.
Nuevas teoras del desarrollo motor.
Perspectiva sistmica.
Perspectiva de seleccin neuronal.

Perspectiva Sistmica
NDT reconoce que el control de la postura y el
movimiento depende de la interaccin entre el
sistema neurolgico, los sistemas corporales, el
propsito de la tarea y del contexto.

Perspectiva Sistmica
Existen tres principios que definen la Teora
de Sistemas:
Autoorganizacin.
Factores Limitantes de Ritmo.
Transicin.

Teoras de Seleccin de Grupos

Neuronales
Balance entre maduracin neuronal y
sistemas fsicos.
El cerebro se desarrolla o recupera cuando el
individuo se involucra en actividades que ocurren en
ambientes contextualizados y tareas especificas
(plasticidad neuronal).
Crea individualidad cerebral.

Teoras de Seleccin de Grupos Neuronales

La conducta individual es producida por las
variaciones en la seleccin y evolucin neuronal
organizada para resolver los problemas especficos
de ese individuo frente a las demandas y tareas de su
medio.

Teora Seleccin Grupos Neuronales

3 aspectos bsicos para explicar:
La anatoma cerebral (desarrollo)
La experiencia determina la seleccin de ciertos
grupos neuronales
Formacin de mapas dan origen a un
comportamiento funcional nico en cada
individuo.

Repertorio Primario

Cdigo gentico forma neuroanatoma pero no

estructuras especificas.
Competencia entre clulas nerviosas para hacer
conexiones y la interaccin entre elementos
neuronales genera un cerebro nico.

Repertorio secundario
Crea :
Sinergias musculares funcionales que
subyacen a las destrezas motoras.
Organizacin de la postura para anticipar y
durante el movimiento.
Estrategias para realizar movimientos
asociados al propsito de la accin.

Formacin de Mapas Globales

Los mapas neuronales son conexiones de
grupos neuronales distribuidos en amplias
reas del SNC.
Son organizados en percepcin, emocin,
postura, entre otras.
Son nicos porque se han formado en base
a las experiencias individuales y similares
al resto de la especie debido al cdigo
gentico. Funcionalidad

Neurodesarrollo y
la Teora de Seleccin de Grupos Neuronales.

La experiencia es necesaria para crear mapas

funcionales.
El movimiento activa receptores sensoriales.

Neurodesarrollo y
la Teora de Seleccin de Grupos Neuronales
La actividad auto generada crea mapas neuronales
individuales.
Las variaciones del medio estimulan a crear su propia
estrategia.

Bibliografa
Shumway Cook Anne., Motor Control, Translating research into
clnical practice, 4 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2012
Kielhofner G., Fundamentos conceptuales de la Terapia
Ocupacional, 3 ed. Ed. Panamericana,2004
Polonio B., Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Ed.
Panamericana, 2003
Paeth Betina., Experiencias con el concepto Bobath 2 ed., Ed.
Panamericana 2006.