RCP y Sir
RCP y Sir
RCP y Sir
Curso 2014/15
Universidad de Valladolid
Facultad de Enfermera
GRADO EN ENFERMERA
Resumen
Introduccin:
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de emergencia para salvar
vidas que se lleva a cabo cuando una persona se encuentra en parada cardiorrespiratoria
(PCR). Tanto la tcnica de RCP como la de intubacin, son aspectos olvidados por los
profesionales de la salud.
Objetivo:
Recopilar las ltimas recomendaciones sobre RCP para poder elaborar un programa
sencillo enfocado a la enfermera. Elaborar una gua sencilla de secuencia rpida de
intubacin (SRI).
Metodologa:
Revisin bibliogrfica en la que se utilizaron las bases de datos Pubmed, Medline Plus,
Scielo, Cuiden, BNCS y Google Acadmico. Se obtuvieron 265 artculos, de los cuales,
basndonos en los criterios de inclusin y exclusin, fueron elegidos 26 para trabajar
con ellos.
Resultados:
Se describieron los estudios encontrados tanto de RCP y Soporte Vital Avanzado (SVA)
en el mbito intrahospitalario, como de Intubacin intratraqueal y SRI. Se compararon
entre ellos y tambin se explic la tendencia haca la que apuntaran las nuevas
recomendaciones de 2015. Se elaboraron unas guas de RCP, basadas en las
recomendaciones del ERC, y de SRI.
Conclusiones:
El personal de Enfermera necesita reciclarse en temas tan importantes coma la RCP y
la SRI. Con esta revisin bibliogrfica se pretende facilitar a este sector el acceso a
informacin til y renovada sobre RCP y SRI, permitiendo una actualizacin de sus
conocimientos.
Palabras clave: resucitacin cardiopulmonar; gua; adulto; hospital; intubacin
intratraqueal.
ndice
1. Introduccin ..................................................................................................... 1-2
2. Justificacin ...................................................................................................... 2-3
3. Objetivos .............................................................................................................. 4
4. Metodologa ......................................................................................................... 4
5. Resultados ...................................................................................................... 5-21
a. Reanimacin Cardiopulmonar y Soporte Vital Avanzado: 5-16
b. Intubacin intratraqueal, Secuencia Rpida de Intubacin: 16-21
6. Discusin ...................................................................................................... 21-24
7. Conclusin ......................................................................................................... 24
8. Bibliografa
9. Anexos
Introduccin
La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en el mundo. El 40%
del total de las muertes que se producen en Europa en la poblacin menor de 75 aos
tienen como causa principal una enfermedad cardiovascular. Dentro de las muertes en
adultos por enfermedad coronaria, la parada cardiorrespiratoria es responsable de ms
del 60%. Se estima una incidencia de parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria de 1-5
por 1000 ingresos 1.
La realizacin inmediata de reanimacin cardiopulmonar (RCP) contribuye
sensiblemente en el aumento de la supervivencia, as como la calidad con que sta se
realice y el tiempo en que se tarde en realizar la desfibrilacin 5, 7, 12, 13.
Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los
profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las vctimas de paro
cardaco 2 .
En el caso de las paradas cardiorrespiratorias que se dan en ambiente
intrahospitalario existe una mayor probabilidad de que sean las enfermeras las que
tengan que reconocer la situacin y actuar en los primeros minutos. Es por ello que
deben conocer de forma correcta cmo iniciar una RCP y los pasos a seguir durante el
soporte vital avanzado (SVA).
A pesar de que las enfermeras, como profesionales de la salud, deberan tener
unos conocimientos actualizados y adecuados sobre RCP y SVA, algunos estudios
demuestran que estos conocimientos son ms bien pobres y que las enfermeras con unas
nociones ms adecuadas sobre RCP mostraban mucha ms destreza y efectividad en la
prctica 4, 7, 15, 21.
Una parte importante de la RCP es el mantenimiento de la va area. Junto con la
tcnica de desfibrilacin, la intubacin es una de las habilidades que ms pronto se
olvidan, tanto en enfermeras como en mdicos 15.
La intubacin endotraqueal permite realizar compresiones torcicas continuas
pero, a su vez, durante su colocacin se produce un tiempo de cese de estas
compresiones, que ser mayor cuanto ms inexperto sea el profesional que la lleve a
cabo. Las recomendaciones actuales apuntan a que la intubacin endotraqueal sea solo
realizada por personal experto; sino, sugieren utilizar como alternativa otros
1
Justificacin
La parada cardaca en pacientes que estn ingresados en planta sin
monitorizacin no suele ser un evento sbito impredecible. El reconocimiento precoz
del paciente que se encuentra en un estado de deterioro y la prevencin de la parada
cardaca constituyen el primer eslabn de la cadena de supervivencia 1. Por ello la
formacin del personal sanitario en la prevencin de la parada cardaca y en tcnicas de
7, 21
. Es sabido tambin
que una mayor calidad en la RCP y una buena adherencia a las guas suponen un
aumento de la supervivencia 4, 12, 13, 21.
En la RCP es fundamental el manejo de la va area, dentro del cual se incluye la
intubacin. Est demostrado que tras una intubacin endotraqueal se reduce el tiempo
de cese de compresiones durante una RCP (la interrupcin de las compresiones est
asociada con un descenso de la perfusin coronaria y con un menor xito en la
desfibrilacin), adems de aumentarse la tasa de ventilacin 19.
El conocimiento por parte de las enfermeras de la SRI permite agilizar este
proceso, lo cual es de gran importancia en aquellos pacientes susceptibles de sufrir una
PCR.
A pesar de las ventajas que aporta la intubacin endotraqueal durante una RCP,
esta tcnica junto con la de desfibrilacin son las ms olvidadas por los profesionales de
la salud
15
Objetivos
-
Metodologa
El trabajo es una revisin bibliogrfica, para la cual se utilizaron las bases de
datos Pubmed, Medline Plus, Scielo, Cuiden, BNCS y Google Acadmico. Esta ltima
solo fue utilizada para la bsqueda de artculos sobre SRI, ante la falta de ellos en el
resto de bases de datos mencionadas.
La bsqueda en todas ellas se ha realizado con los siguientes parmetros de
inclusin: texto en espaol y/o ingls, artculos publicados entre el ao 2010 y 2015
(ambos inclusive), estudios realizados en humanos, de mbito internacional y en
mayores de 14 aos. Excluyndose aquellos artculos centrados en el mbito
extrahospitalario y con poblacin peditrica. En el caso de la bsqueda sobre SRI, ante
la falta de material, no se excluyeron los artculos relacionados con el mbito
extrahospitalario.
Para la bsqueda de artculos relacionados con la RCP se utilizaron las
siguientes palabras clave, incluidas en los DeCS: resucitacin cardiopulmonar, gua,
adulto, hospital. En ingls: cardiopulmonary resuscitation, guideline, adults, hospital.
Se obtuvieron 177 artculos, de los cuales, basndonos en los criterios de inclusin y
exclusin, fueron elegidos 22 para trabajar con ellos (5 son en espaol y 17 en ingls).
En cuanto a la bsqueda de SRI las palabras clave utilizadas, incluidas en los
DeCS, fueron intubacin intratraqueal, adultos, gua. En ingls: intratracheal
intubation, adults, guideline.
Se obtuvieron 88 artculos, de los cuales, debido a los criterios de inclusin y exclusin,
fueron seleccionados 4 (uno de ellos en lengua inglesa y el resto en espaol).
Resultados
Reanimacin Cardiopulmonar y Soporte Vital Avanzado
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de emergencia para
salvar vidas que se lleva a cabo cuando una persona se encuentra en parada
cardiorrespiratoria (PCR) y que consiste en la realizacin de forma coordinada de
compresiones torcicas y ventilaciones.
El soporte vital avanzado (SVA) es la atencin proporcionada por personal
sanitario que incluye actividades como evaluar la situacin del paciente, canalizar una
va intravenosa, administrar medicacin, realizar un manejo avanzado de la va area y
tratar las posibles causas reversibles.
Los ritmos que se pueden dar durante una parada cardiorrespiratoria son la
taquicardia ventricular sin pulso (TV), la fibrilacin ventricular (FV), la actividad
elctrica sin pulso (AESP) y la asistolia
1, 3
desfibrilables los dos primeros, TV y FV, los cuales se dan en el 25% de los casos segn
las guas del ERC 1 y en el 23-24% segn Margarita Gonzlez et al 5. Tambin ocurrir
TV/FV en algn momento durante la resucitacin en aproximadamente el 25% de los
casos con un ritmo inicial de AESP/asistolia 1.
En cuanto a la supervivencia, Hoppu S et al 17 afirma que, de los casos con TV/FV,
sobreviven el 30%-40% al alta hospitalaria y segn las Guas para la Resucitacin 2010
de la ERC 1 y Margarita Gonzlez M et al 5 el 37%. Tras AESP/asistolia sobreviven el
11,5% segn las Guas para la Resucitacin 2010 de la ERC 1, mientras que Hoppu S et
al
17
afirma que la cifra es del 10%. La supervivencia general, considerando todos los
ritmos es de 18% 5.
En el caso de paradas cardacas monitorizadas o producidas en unidades como UCI,
los resultados son mejores 8, 13.
El reconocimiento precoz y la prevencin de la parada cardaca es el primer eslabn
de la cadena de supervivencia. Esto requiere una buena formacin del personal,
monitorizacin del paciente y un buen reconocimiento del deterioro 1.
Muchos de los pacientes tienen paradas no monitorizadas y el ritmo cardaco suele
ser no desfibrilable, la supervivencia al alta suele ser pobre 1.
5
Para que las compresiones torcicas sean de alta calidad se deben minimizar al
mximo las interrupciones, deben realizarse con la profundidad y ritmo
adecuados y evitar inclinarse 16.
La posicin para realizar las compresiones torcicas puede ser lateral (con un
solo rescatador que realice ventilacin boca-a-boca), detrs de la cabeza (RCP
en pequeos espacios) o alternando (dos sanitarios) 6. Segn Maisch S et al 6, en
caso de que el rescatador sea solo uno y realice ventilaciones boa-a-boca, es
mejor la posicin de detrs de la cabeza; mientras que para dos rescatadores es
6
Kampmeier TG et al
16
compresiones torcicas correctas realizadas siguiendo las guas del ERC del
2005 frente a las realizadas siguiendo las directrices del 2010 y concluye
diciendo que el porcentaje de estas es mayor (47,2%) siguiendo las guas del
2005 frente al porcentaje de 2010 (8,4%). Sin embargo, tambin dice que se
observa una significante elevacin de la profundidad de las compresiones en
pacientes con PCR tratados en 2012 frente a los tratados en 2009.
Segn las guas de la AHA y la ERC, se debe analizar el ritmo cada 2 minutos 1,
2, 3, 18
1, 5
1, 5
1, 2, 3, 5
1, 3
1, 3
. Si el ritmo es FV/TV
Si hay suficiente personal, intentar canalizar una va intravenosa (en caso de que
sta no est ya canalizada). Si esto no es posible, probar con la va sea. La va
traqueal para la administracin de frmacos ya no se recomienda 1.
Cairney K et al 20, en la revista Emergency Nurse, recomienda la va intraosea en
caso de no haber conseguido una va intravenosa en los primeros 2 minutos (el
espacio intraseo no se colapsa en caso de hipovolemia o fallo circulatorio). Los
lugares ms comunes de puncin son el hmero y la tibia, son accesibles y
proporcionan el mismo ritmo de perfusin. Las concentraciones de medicamento
en plasma que se obtienen por la va sea son similares a los obtenidos por va
venosa. Entre otros dispositivos, destaca el Vidacare EZ-IO, un taladro que va
con batera diseado para canalizar las va intraseas, usando este sistema
8
1, 2
1, 3
16
1, 3, 5
. Si
persiste FV/TV, volver a cargar el desfibrilador para realizar una segunda descarga.
Despus de la descarga, reanudar RCP sin evaluar ritmo ni palpar pulso 1, 3.
Realizar RCP durante otros 2 min y hacer una breve pausa para comprobar el
ritmo. Si continua siendo TV/FV, dar una tercera descarga. Reanudar RCP sin evaluar
ritmo ni pulso 1,3.
En cuanto al momento y tipo de medicacin a administrar, las guas de la ERC y
de la AHA difieren ligeramente.
La ERC recomienda administrar 1 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona
(en caso de que se haya conseguido un acceso intravenoso o intraseo) tras la tercera
descarga. Dice tambin que se puede dar una dosis posterior de amiodarona de 150 mg,
seguida de una infusin de 900 mg en 24 horas en la FV/TV recurrente o refractaria
10
(aquella que persiste tras tres intentos consecutivos de desfibrilacin, aparece en el 25%
de las PCR). En caso de no disponer de amiodarona, recomienda utilizar lidocana
1mg/kg (nunca si ya se ha administrado amiodarona) 1, 11.
La AHA, en cambio, recomienda la administracin de 1 mg de adrenalina tras la
segunda descarga, la cual puede ser sustituida por 40 unidades de vasopresina en la
primera o en la segunda dosis. Coincide con la ERC en la administracin de 300 mg de
amiodarona tras la tercera descarga y dice que puede ir seguida de otro bolo de 150 mg,
sin hacer referencia a ninguna infusin posterior. La amiodarona, en caso de no estar
disponible puede ser sustituida por lidocana 1-1,5 mg/kg; si la FV/TV persiste
administrar dosis de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos hasta alcanzar una dosis
mxima de 3 mg/kg 3, 11.
Margarita Gonzlez M et al
1, 3
11
20
18
ritmo en la presin sangunea; los valores de la presin sangunea alcanzados antes del
anlisis del ritmo no tienen por qu descender despus de la pausa, incluso pueden
aumentar si la duracin de la pausa es menor a 10 segundos y la calidad de RCP es
buena.
Si durante el tratamiento de AESP/asistolia, tras un ciclo de 2 min, el ritmo ha
cambiado a FV/TV, seguir algoritmo de SVA para ritmos desfibrilables 1.
Ya no se recomienda el uso rutinario de atropina en asistolia y AESP 1, 3, 5, 13.
14
que
los
pacientes
en
parada
cardiorrespiratoria
presentaban
unos
niveles
1, 3
.
En el Anexo 1 se aaden dos algoritmos de SVA de elaboracin propia y en el
Anexo 2 los algoritmos del ERC y la AHA del 2010 para SVA.
13
Frmacos
Adems de los frmacos de uso habitual durante la RCP ya citados
anteriormente (adrenalina, amiodarona, vasopresina, lidocana), existen otra serie de
terapias que se utilizan en casos concretos, sobre todo en caso de que la RCP est
producida por una causa reversible.
-
1, 5, 22
. Tambin se
La RCP manual produce un flujo coronario y cerebral que puede llegar hasta el 30%
de lo normal 1. Estas tcnicas y dispositivos de RCP pueden mejorar la hemodinmica o
la supervivencia a corto plazo, siempre y cuando sean manejados por personal
entrenado y cualificado en casos concretos 1, 2.
Las nuevas recomendaciones mantienen la sugerencia del uso de estos dispositivos
en situaciones determinadas, no como un estndar de cuidados 22.
-
. Fraga Sastras JM et al
12
15
Segn Bonnemeier H et al
17
24
Jeringa de 10 cc.
Toma de oxgeno.
y Mndez Casares JM
26
23
. Prez Perilla P et al
24
17
La preoxigenacin debe realizarse durante al menos tres minutos con FiO2 del
24
100% .
Induccin
La induccin es la accin de provocar sedacin y prdida de conciencia en el
paciente para poder llevar a cabo la intubacin endotraqueal
24
24
minutos antes del sedante, por ello, en caso de urgencias, se recomienda administrarlos
durante la preoxigenacin (Harris et al 25 recomienda la administracin desde un minuto
a tres antes). Tambin sugiere el fentanilo como el opiceo de primera eleccin (dosis
de 2 g/kg, segn Harris et al
25
24
. La dosis
23
el
18
A pesar de esto existe una gran controversia sobre cul es el mejor sedante para
la SRI. Dobson et al compar rocuronio vs propofol, concluyendo que las condiciones
de intubacin fueron mejores con propofol, adems ste tena mayor efectividad para
inhibir los reflejos farngeos y larngeos 23.
Tanto el tiopental como el propofol producen hipotensin, por lo que en
pacientes comprometidos hemodinmicamente se recomienda el uso de etomidato
(induce insuficiencia suprarrenal) y ketamina (eleva la presin intracraneal)
23, 25
. Las
dosis recomendadas para estos frmacos son 0,2-0,3 mg/kg y 1,5-3 mg/kg
respectivamente 23.
Prez Perilla P et al
24
26
24
succinilcolina. Dice que sta acta en unos 45-60 segundos con tiempo de accin de 10
minutos. En cuanto a la dosis afirma que no existe una recomendacin clara, algunos
autores sugieren 0,6 mg/kg mientras que otros recomiendan una dosis de 1,5 mg/kg
(como Calvete Lpez P y Mndez Casares JM 26) o superior.
Harris T et al
25
alterar la ventilacin con baln auto inflable. Tambin afirma que la eliminacin de la
presin cricotiroidea est relacionada con una mejor visin de la laringe en el 50% de
los casos.
Intubacin y cuidados postintubacin
La forma ms comn de llevar a cabo la intubacin endotraqueal es la
laringoscopia directa 24.
El paciente estar colocado en decbito supino con una ligera hiperextensin de
cuello (esta debe limitarse en pacientes con sospecha de lesin cervical) 24, 26.
Una vez colocado el paciente y revisada la boca, abrimos esta e introducimos el
laringoscopio por la comisura labial derecha en direccin contraria a la mano con la que
lo estamos sujetando, desplazando la lengua hacia la izquierda y arriba (generalmente se
sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y el tubo endotraqueal con la derecha).
Buscamos el pilar anterior de la amgdala y giramos la punta del laringoscopio hacia
dentro. Introducimos el tubo endotraqueal, retiramos el laringoscopio e inflamos el
neumo con 5-10 cc de aire. Por ltimo, fijar correctamente el tubo 24, 26.
Una vez que el tubo ha sido introducido, confirmar la correcta posicin de ste
adems de mediante auscultacin y examen visual directo, mediante capnografa 23, 26.
En el Anexo 3 se adjunta una gua sencilla de SRI.
Discusin
Existe una gran cantidad de informacin acerca de RCP, lo cual no es siempre
una ventaja, tambin se puede ver como inconveniente por la gran disparidad de puntos
de vista entre los diferentes autores, especialmente en el aspecto de los frmacos a
administrar durante el SVA y en la desfibrilacin. Aunque a pesar de esto, es cierto que
la mayor parte de los autores coinciden en las recomendaciones generales y en la
secuencia de pasos a seguir cuando se produce una PCR.
El principal problema que se ha presentado al realizar la bsqueda de
informacin sobre RCP y SVA es que toda esta informacin ser renovada en Octubre
de este mismo ao, ya que saldrn las nuevas guas del ERC y la AHA. A pesar de ello
21
tiene a las guas y a la recomendacin de renovar estos conocimientos cada 6-7 meses.
Es importante que como profesionales de la salud nos concienciemos de la importancia
de reciclar nuestros conocimientos, ya que una mejor formacin se ver reflejada en una
mejora de la prctica.
Quizs deberan implantarse talleres de reciclaje en las unidades de trabajo, que
ayudasen a renovar los conocimientos terico-prcticos del personal de enfermera. En
muchas ocasiones, son las propias enfermeras las que, de una manera particular, acuden
a cursos de reciclaje de SVA. Esto supone un esfuerzo para la enfermera, ya que no
siempre se dispone del tiempo y la motivacin necesarias para hacerlo.
Conclusin
El personal de Enfermera necesita reciclarse en temas tan importantes coma la
RCP y la SRI, ya que son tcnicas que como profesionales sanitarios deben conocer y
poder desarrollar en caso necesario.
No solo las enfermeras de los servicios de Urgencias y Emergencias pueden
encontrarse ante una situacin de PCR. Las enfermeras de planta son el personal
sanitario que ms tiempo pasa con el paciente, en caso de que se produzca una PCR
sern las que primero se encuentren con el problema y, por lo tanto, las que primero
tengan que actuar.
Despus de analizar los resultados de esta revisin bibliogrfica queda claro que
an queda mucho terreno por estudiar tanto en el campo de la RCP como en el de la
SRI.
24
Bibliografa
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Garca Castro A, Martn A, Rivera Bou WL, Swieszkowski S, Santos S,
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http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/.../ucm_317346.pdf
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Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardioplmonary
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Palma Dallan LA, Arajo S, Gels Lage S, Schmidt A, San Martn de Bernoche
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Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Brazilian Society of Cardiology: Executive Summary. Arquivos Brasileiros de
Cardiologa; 2013. http://www.scielo.br/pdf/abc/v101n2s3/v101n2s3.pdf (ultimo
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Postgrad Med J 2012; 88: 588-594.
26. Calvete Lpez P, Mndez Casares JM. Va area. En: Briegas Arenas A (ed.)
Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Manual del alumno. 1 ed.
Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 2010. p23-p32.
Anexos
Anexo 1
SVA EN RITMOS NO DESFIBRILABLES (ASISTOLIA/AESP)
Asegurar va area
Buscar desfibrilador
Monitorizar
Colocar capngrafo
Acceso IV/IO
Preparar adrenalina
Llegada del
desfibrilador, colocar
parches y valorar
ritmo
C
o
1mg de adrenalina iv l
cada 3-5 min
o
c
Tratar causas
a
reversibles
r
Valorar ritmo y pulso
(si ritmo organizado) p
Va
ar
RCP 2 minutos
lc
Valorar ritmo y pulso oh
(si ritmo organizado) re
aVs
ra
RCP 2 min
RCP 2 minutos
Administrar
adrenalina 1 mg iv
lV
ra
o
irl
tao
m
rr
oa
grr
a
1 CHOQUE
Bifsicos 150-200 J
Monofsicos 360 J
Colocar capngrafo
Acceso IV/IO
Llegada del
desfibrilador, colocar
parches y valorar
ritmo
C
RCP 2 minutos
o
Preparar adrenalina
l
Preparar
o
amiodarona
c
Valorar ritmo y pulso a
(si ritmo organizado) r
3 CHOQUE
V
Bifsicos 150-360 J
ap
RCP 2 minutos
Monofsicos 360 J
la
ro
Valorar ritmo y pulso
cr
ah
re
RCP 2 min
s
Administrar
adrenalina 1 mg iv r
iV
cada 3-5 min
ta
Administrar
amiodarora 300 mg lm
o
gr
Figura 2: Algoritmo RCP para ritmos desfibrilables
a
r
d
basado en las Guas del ERC 2010.
a
r
id
te
lm
2 CHOQUE
Bifsicos 150-360 J
Monofsicos 360 J
Anexo 2
COMPARACIN ALGORITMOS ERC Y AHA
Anexo 3
Tabla 1: Gua de SRI. Elaborada por Donis Mulero E.
FASE
ACTUACIN DE ENFERMERA
Adems de monitorizar al paciente, la enfermera debe tener listo
todo el material necesario para la SRI:
Laringoscopio con fuente de luz funcionante
Tubo endotraqueal (TET) con neumobaln comprobado
Fiador
1. Preparacin
Jeringa de 10 cc
Baln auto inflable conectado a toma de oxgeno
Equipo de intubacin alternativo
Equipo de aspiracin conectado
Medicacin necesaria para induccin
Antiarrtmicos (amiodarona, adenosina, sulfato de
magnesio)
Vasopresores (adrenalina, norepinefrina, vasopresina)
Monitorizar: SatO2, ETCO2, presin arterial y ECG
Ventilar al paciente durante al menos 3 min con una FiO2 del
2. Preoxigenacin
100%,
reservorio.
Administrar los frmacos indicados por el facultativo para lograr
sedacin y prdida de conciencia en el paciente. La fase de
induccin a su vez se divide en tres subfases:
3. Induccin
1. PREMEDICACIN
-
Remifentanilo 1 g/kg
Alfentanilo 30 g/kg
Rocuronio
Fentanilo 5 g/kg