TEMAS DE ACTUALIDAD

Jos Gutirrez,
Carlos Singer

Parkinsonismo: diagnsticos alternativos

a la enfermedad idioptica de Parkinson

RESUMEN

SUMMARY

El parkinsonismo es un cuadro clnico caracterizado por temblor en las extremidades y rigidez en los
movimientos. La causa ms comn es la enfermedad idioptica de Parkinson, sin embargo, existen
mltiples patologas y circunstancias clnicas que
pueden dar cuenta de estas manifestaciones. El tratamiento y pronstico son totalmente diferentes
segn la patologa de que se trate, de ah la gran
importancia del diagnstico correcto. El presente
trabajo pretende hacer una revisin general de las
causas ms comunes de parkinsonismo para facilitar el abordaje de este importante cuadro clnico.

Parkinsonism is manifested as bradykinesia; tremor

with signs and symptoms suggesting Parkinsons
disease. The most common cause of Parkinsonism
is Idiopathic Parkinsons disease; however, there
are other multiple pathologies and situation that
have top be considered accordingly in this clinical
setting. Since the treatment and outcomes varies
widely between these conditions is of paramount
importance to work up the Parkinsonism and try to
achieve an accurate diagnosis. This review gives
a general landscape of Parkinsonism and its most
likely differentials.

Introduccin
El parkinsonismo se refiere a un cuadro clnico caracterizado por temblor, bradicinesia y rigidez, que
comprende una amplia gama de trastornos neurolgicos; la importancia de conocerlo radica en distinguirlo de la enfermedad idioptica de Parkinson.
Tiene sntomas ms diseminados que la enfermedad idioptica de Parkinson ya que generalmente
afecta mltiples sistemas y rganos.
El parkinsonismo tiene sus bases anatmicas y
fisiolgicas en los circuitos de los ganglios basales
y, sobre todo, en las vas dopaminrgicas.1 Tericamente cualquier circunstancia que altera la funcin
dopaminrgica en estos niveles de integracin podr
semejar un cuadro clnico similar al de la enfermedad idioptica de Parkinson. El sistema nigroestriado
tiene receptores D1 y D2 para la dopamina, se encarga de la modulacin y ejecucin de programas motores y su lesin experimental produce lentitud en el
movimiento y prolongacin de los tiempos de respuesta, un cuadro de parkinsonismo.2,3
Estrictamente la enfermedad idioptica de Parkinson es la causa ms frecuente de parkinsonismo;
aunque explica 80 % de los casos,4 se diagnstica in-

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 279-292

Leonard M. Miller
School of Medicine,
Department
of Neurology, University
of Miami, U.S.A.

Comunicacin con:
Jos Gutirrez.
Correo electrnico:
jgutierrez3@med.miami.
edu

correctamente en 25 %5,6 y 10 % de quienes vivieron con este diagnstico ser reclasificado por autopsia.4,7 Se sospecha parkinsonismo cuando hay
caractersticas atpicas de la enfermedad idioptica de Parkinson como la falta de respuesta a la
levodopa, alucinaciones en ausencia de frmacos
alucingenos, inestabilidad postural o demencia prominente durante el primer ao de diagnstico, suspensin abrupta de la marcha (congelamiento de la
marcha), disautonomas tempranas y severas, parlisis de la vista hacia arriba y movimientos anormales diferentes al temblor.6,8,9 Los pacientes con
parkinsonismo y demencia deben ser estudiados para
descartar causas reversibles de la demencia como
deficiencias vitamnicas o enfermedades tiroideas,
entre otras. Los diagnsticos diferenciales se describen en el cuadro I.

Parkinsonismo ms demencia

Palabras clave
trastornos
parkinsonianos
demencia

Tauopatas
Se caracterizan por acumulacin anormal de filamentos de la protena tau con degeneracin celular

Key words
Parkinsonian disorders
dementia

279

Cuadro I
Diagnsticos diferenciales de parkinsonismo
Parkinsonismo
ms demencia

Tauopatas

Sinucleinopatas

Otras proteinopatas

Parkinsonismo
inducido
por frmacos

Neurolpticos
Frmacos
no neurolpticos

Parkinsonismo
asociado con txicos

Drogas ilcitas
Txicos industriales

Parkinsonismo
asociado
con otras causas

Infecciones

Atrofia de mltiples sistemas

Demencia con cuerpos
de Lewy
Enfermedad
de Hallervorden-Spatz
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson

Encefalitis
Enfermedad por priones
Neurosfilis
Toxoplasmosis

Trauma de crneo

Variante estriada de demencia

pugilstica
Hematoma subdural crnico
Trauma de mesencfalo
Lesiones vasculares

Metablicas

Otros

280

Parlisis supranuclear
progresiva
Degeneracin corticobasal
Demencia frontotemporal y
parkinsonismo ligado al
cromosoma 17
Otras

Hipoxia
Hipoparatiroidismo
Calcificacin familiar de ganglios
basales
Mielinolisis extrapontina
Insuficiencia heptica crnica
Temblor esencial
Parkinsonismo vascular
Neuroacantocitosis
Atrofia corticoespinal
Atrofia dentadorubropalidaluisiana
Hidrocefalia normotensa
Sndrome de hemiatrofiahemiparkinsonismo
Tumores supratentotriales
MAV
Psicognico

subsecuente.6 Los polimorfismos de esta protena estn ligados a diferentes cuadros clnicos,10 su mutacin ocasiona interferencia en su corte y empalme
durante el procesamiento del ARNm que produce
agregados bioqumica y funcionalmente diferentes de
tau creando disfuncin de los microtbulos vitales
para las funciones neuronales.11,12 El hecho de que
pacientes que portan el mismo genotipo manifiesten
fenotipos diferentes indica la existencia de factores
epigenticos o ambientales que modifican la expresin de las tauopatas.12
Parlisis supranuclear progresiva: trastorno neurodegenerativo espordico de causa no determinada que
cursa con caractersticas parkinsonianas, cadas, generalmente hacia atrs, que se acompaan de marcha
con base bastante amplia e inestable,8,13 as como con
parlisis supranuclear, de ah su nombre. La edad promedio de inicio es a los 63 aos,14 la incidencia anual
es aproximadamente de 5.3 casos por 100 mil pacientes en poblacin mayor de 50 aos y su prevalencia va desde 5 a 6.4 por 100 mil segn las series
revisadas.15,16
En los estudios patolgicos se muestra atrofia de
tallo cerebral con prdida neuronal, acumulacin de
fibrillas, inclusiones gliales en el tallo, ganglios basales y diencfalo.17 Su componente principal es la protena tau asociada con microtbulo (MAPT).18 El gen
para MAPT se localiza en el cromosoma 17, tiene
dos haplotipos, H1 y H2, y se cree que en la parlisis
supranuclear progresiva hay desequilibrio en la relacin entre ambos, haciendo que predomine la expresin del gen para H1, lo que predispone a su depsito.19
Inicia con bradicinesia, rigidez, inestabilidad postural, disartria y disfagia. Las cadas, generalmente
hacia atrs, que se acompaan de marcha con base
bastante amplia e inestable8,13,20,21 son distintivas al
igual que la parlisis supranuclear, de ah su nombre.21,22 Las manifestaciones psiquitricas ms relevantes son apata (91 %), depresin (42 %) y
demencia leve (53 %), con predominio de trastornos
ejecutivos.23,24 Se presenta a los tres o cuatro aos de
haber comenzado el cuadro; el enlentecimiento de
las sacadas verticales que precede a la parlisis ms el
nistagmo vertical sugieren el diagnstico. Con la evolucin de la enfermedad eventualmente se afectan
tambin los movimientos laterales de los ojos.21
El diagnstico es clnico. Se considera parlisis
supranuclear progresiva posible cuando hay un
cuadro gradual progresivo de inicio a los 40 aos de
edad o despus, con parlisis supranuclear o enlentecimiento de las sacadas verticales, adems de prominente inestabilidad postural con cadas desde el
primer ao de iniciados los sntomas. Se considera
probable a la parlisis supranuclear declarada ms

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inestabilidad postural con cadas desde el primer ao

de iniciados los sntomas, adems de las caractersticas clnicas adicionales mencionadas.
La parlisis supranuclear progresiva definitiva
requiere un cuadro clnico probable o posible con la
confirmacin histopatolgica.13 En la resonancia
magntica se observa atrofia del pednculo cerebelar
superior y ocasionalmente el signo radiolgico de ojo
de tigre, rea hiperintensa en T2 en forma de V correspondiente a putamen medial y lateral, con un rea
normointensa entre ellos.25,26 La medicin del dimetro anteroposterior de mesencfalo es de utilidad
en el seguimiento.27 Los hallazgos en la tomografa
por emisin de positrones utilizando fluorodeoxiglucosa o fluorodopa muestran hipocaptacin en
el ncleo estriado, rea promotora y en la corteza
prefrontal.28 La tomografa computarizada con emisin de fotones simples (SPECT) puede distinguir la
parlisis supranuclear progresiva de la degeneracin
corticobasal, ya que en sta el dao es asimtrico.29
El tratamiento es sintomtico y dirigido a tratar las complicaciones secundarias a la discapacidad progresiva. La levodopa ofrece solo en un tercio
de los pacientes un beneficio modesto y su efecto
no persiste ms all de tres aos,30 quiz por el dao
a nivel pre y postsinptico en las neuronas dopaminrgicas.1 La supervivencia es en promedio de
9.7 aos una vez iniciados los sntomas.31

Degeneracin corticobasal: trastorno neurodegenerativo espordico caracterizado por bradicinesia y rigidez, marcadamente asimtricas, con apraxia
de las extremidades que lleva a discapacidad motora severa y trastorno cognitivo progresivo.32 La
edad promedio de inicio de los sntomas es de 63
aos, la prevalencia es de 4.9 a 7.3 por 100 mil
habitantes, la incidencia es imprecisa, pero se cree
que en comparacin con la parlisis supranuclear
progresiva existe una relacin entre 1:6.7 y 1:2.5,
mayor para la segunda.8,33,34
Inicia con rigidez, acinesia y trastorno de la marcha asociado con apraxia de las extremidades. La
apraxia motora se manifiesta con torpeza en los
movimientos de las extremidades, dificultad en los
movimientos finos de los dedos y desorientacin
visuoespacial.20 El llamado miembro extrajero o
autnomo se refiere al movimiento involuntario e
inconsciente del brazo afectado, presente en 50 %
de los casos.35 En numerosas ocasiones el dficit
cognitivo es la presentacin inicial, manifestndose
con agresividad, desinhibicin, apata y depresin.36
En 89 % de los pacientes se identifica rigidez, bradicinesia, trastorno de la marcha y temblor fino, y en
93 % de ellos habr algn tipo de trastorno cognitivo una vez establecida la enfermedad.37

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La histopatologa demuestra neuronas edematizadas con inclusiones de MAPT en la corteza cerebral y

ncleo estriado, adems de placas astrocticas y lesiones en media luna.38 Al igual que en la parlisis
supranuclear progresiva, estos pacientes tiene anormalidades en la relacin de los haplotipos H1 y H2,
lo que sugiere una causa gentica similar.39
El diagnstico clnico se infiere por parkinsonismo ms apraxia marcadamente asimtrica. La tomografa computarizada y la resonancia magntica
muestran atrofia focal o generalizada, sin embargo, los
hallazgos no son especficos.40 El SPECT cerebral puede ayudar en demostrar la asimetra del flujo sanguneo a la corteza cerebral y los ganglios basales, a
diferencia de la parlisis supranuclear progresiva.41
Los frmacos no mejorarn la disfuncin cognitiva ni la apraxia.36 Los agentes dopaminrgicos
disminuirn levemente las manifestaciones parkinsonianas solo en 25 % de los pacientes tratados.42
La depresin mejora con el tratamiento antidepresivo. La enfermedad progresa inexorablemente y
la muerte ocurre generalmente de seis a nueve aos
de iniciados los sntomas.43

Demencia frontotemporal: trastorno autonmico dominante caracterizado por cambios conductuales de inicio en la edad adulta, demencia de
lbulo frontal, parkinsonismo y atrofia de la amgdala.44 Est ligada a una mutacin en el gen tau del
cromosoma 17q21.1-21.2, manifestndose por inclusiones de esta protena en la corteza frontotemporal y en la sustancia nigra.45 Su inicio es generalmente
a los 50 aos de edad, con signos de parkinsonismo
y pobre respuesta a la levodopa, distonas, parlisis
supranuclear, temblor, crisis convulsivas, apraxia,
cadas frecuentes y problemas para hablar; algunas
de sus manifestaciones tambin se observan en la
parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal.44 El diagnstico es clnico basado en
los sntomas descritos, la historia de familiares de
primer grado afectados y sigue una herencia mendeliana autosmica dominante. Otros datos que apoyan
el diagnstico son atrofia frontal con hipometabolismo de la misma rea apreciada en tomografa por emisin de positrones y ausencia de cuerpos de Lewy en
el examen histopatolgico.46 No hay tratamiento para
mejorar los sntomas, si bien algunos pacientes pueden responder modestamente a los frmacos dopaminrgicos; el curso de la enfermedad conduce a la
muerte en nueve a 10 aos.47

Otras: la enfermedad de Alzheimer es una

tauopata caracterizada por demencia. Hay informes que hasta en 50 % de estos pacientes puede haber rigidez, temblor, bradicinesia e inestabilidad
postural.12,48 El temblor en reposo es la alteracin

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

281

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

ms descrita, y todos los signos tienden a ser ms

prevalentes conforme la enfermedad avanza. El diagnstico diferencial se har por la historia de la prominente demencia inicial y la posterior y gradual
aparicin del extrapiramidalismo.48

Sinucleinopatas
Las sinucleinopatas comprenden un diverso grupo de proteinopatas degenerativas que tiene como
fondo comn agregados de la alfa sinuclena modificada conformacional y postranslacionalmente,
mayor componente de los cuerpos de Lewy, neuronas distrficas y los filamentos de Papp-Lantos
en la oligodendroglia y neuronas de diversa reas
del sistema nervioso central.8,20,36,49

Atrofia de mltiples sistemas: trastorno neurodegenerativo de causa indeterminada que debuta

con parkinsonismo, ataxia cerebelar o, menos frecuente, con disautonomas.8 Su incidencia es de
0.6 casos por 100 mil habitantes, y en personas
mayores de 50 aos es de 4.4 casos por 100 mil.50
La prevalencia vara entre 1.9 y 4.9 por cada 100
mil.51,52 Incluye tres subtipos que tienen en comn
la acumulacin de alfa sinuclena y prdida neuronal con gliosis extensa en los ganglios basales, en
las olivas inferiores, puente y cerebelo (cuadro II).53
a) Atrofia de mltiples sistemas y parkinsonismo
(AMS-P): subtipo ms comn, conocido previamente como degeneracin nigroestriada. Da
cuenta de 40 a 66 % de los casos de atrofia de
mltiples sistemas; 85 a 100 % de los pacientes
manifiesta parkinsonismo prominente.53 Se presenta bradicinesia, rigidez, pobre respuesta a
levodopa y disfuncin autonmica temprana,
hiperreflexia, varios tipos de temblores diferen-

Cuadro II
Diagnstico de atrofia de mltiples sistemas
Posible AMS

Mltiples signos de un dominio* ms dos signos aislados

de otros dos dominios.

Probable AMS

Disfuncin autonmica/urinaria ms parkinsonismo con

pobre respuesta a levodopa y/o ataxia cerebelosa

AMS definitiva

Confirmacin histopatolgica de acumulacin de alfa

sinuclena y prdida neuronal con gliosis

AMS = atrofia de mltiples sistemas

*Dominios: autonmico, parkinsonismo, ataxia cerebelar y disfuncin costicoespinal
Tomado de Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of
multiple system atrophy. J Neurol Sci 1999;163(1):94-98.

282

tes al clsico en reposo, apnea del sueo y estridor larngeo.54-56 En una serie se pudo distinguir la enfermedad de Parkinson frente a la
AMS-P por presentar disfuncin autonmica
en 5 % adversus 69 %, ausencia de temblor de
reposo en 40 % adversus 87 %, rpida progresin en 7.1 aos adversus 13.6, aos y ausente
respuesta a levodopa en 0 % adversus 31 %, respectivamente.56 Es de aparicin espordica y son
raros los casos familiares. Se ha intentado hacer
una prueba con secretagogos de hormona del crecimiento (clonidina o arginina), con una especificidad y sensibilidad preliminar de 100 %, pero
todava falta estandarizar la prueba.57 La resonancia muestra en el putamen cambios inespecficos
pero orientadores.58 La tomografa por emisin
de positrones y la SPECT solo indican hipometabolismo de ganglios basales con hipocaptacin
en terminales de dopamina al igual que en la enfermedad de Parkinson.59 La supervivencia media es de 6.2 aos, sin diferencia en los subtipos y
solo existe tratamiento paliativo sintomtico.20
b) Atrofia de mltiples sistemas de predominio
cerebeloso (AMS-C): tambin conocida como
atrofia olivopontocerebelar, se caracteriza por
ataxia cerebelar prominente con parkinsonismo leve y representa 10 a 15 % de los casos de
atrofia de mltiples sistemas.60 Inicia con ataxia
ce-rebelosa que al progresar se acompaa de
parkinsonismo leve, trastorno oculomotor, disartria, disfagia y signos de neurona motora inferior y superior.53,61 Los signos oculomotores
incluyen nistagmo horizontal, convergencia,
mirada vertical abolida y prdida de reflejo
vestibuloocular.62 Las mismas recomendaciones diagnsticas para AMS-P aplican para este
subtipo (cuadro III). Los hallazgos en la resonancia magntica estn relacionados con atrofia de tallo cerebral y cerebelar, dilatacin del
cuarto ventrculo y de los ngulos pontocerebelosos, as como con desmielinizacin del
puente en T2.60 El tratamiento es sintomtico.
c) Atrofia de mltiples sistemas con falla autonmica (AMS-A): conocida tambin como sndrome de Shy-Drager se presenta con falla
autonmica dominante con parkinsonismo de
diferente intensidad.8,20 La disautonoma es
marcadamente discapacitante, con retencin
urinaria y vaciamiento incompleto de la vejiga
que progresa a incontinencia urinaria franca e
incontinencia fecal en 2 a 12 % de los pacientes.63 En los hombre casi de manera uniforme
aparece impotencia sexual, incluso cinco a 10
aos antes de que se evidencie el cuadro.64 Otras

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manifestaciones son estreimiento, sudoracin

ausente, hipotensin ortosttica y trastornos del
sueo. Tambin se han registrado signos cerebelares, (60 %), signos piramidales, (50 %) labilidad emocional, estridor larngeo y apnea del
sueo.65 El tratamiento est dirigido a controlar los sntomas pero debe tenerse precaucin
dado que los frmacos pueden ocasionar hipotensin; en los climas clidos rpidamente puede haber deshidratacin o choque por calor
debido a la pobre regulacin autonmica.20
Demencia con cuerpos de Lewy: sndrome de
demencia progresiva con dficit visuoespacial y de
atencin prominente, marcada fluctuacin en la
atencin, vigilancia y cognicin, alucinaciones visuales y parkinsonismo.66 Es la segunda causa de
demencia en poblacin general despus de la enfermedad de Alzheimer.67 Otros sntomas agregados son alucinaciones no visuales, trastornos del
sueo REM, intolerancia a los neurolpticos con
deterioro marcado del extrapiramidalismo, proclividad a los sncopes y cadas.68 La marcada sensibilidad a los neurolpticos, la fluctuacin en la vigilancia,
cognicin y atencin e inicio de la demencia antes
de los 12 meses de iniciado el parkinsonismo son
caractersticas ms de demencia con cuerpos de
Lewy que de enfermedad de Parkinson20,67,68 (cuadro II). Se cree que ambas forman parte de un mismo espectro y que su diferencia depende solo de
una duplicacin en el gen de la alfa sinuclena para
que se manifieste como la segunda sin demencia y de
una triplicacin del mismo gen para que fenotpicamente sea demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson con demencia.69 El tratamiento
es sintomtico y se deber tener extremada cautela al
usar los neurolpticos.20

Enfermedad de Hallervorden-Spatz: recientemente conocido como neurodegeneracin con

acumulacin cerebral de hierro tipo 1, se trata de
un trastorno raro caracterizado por disfuncin extrapiramidal y demencia.70-79 Su inicio es ms comn
en la infancia tarda o en la adolescencia temprana, sin embargo, puede ocurrir tambin en la vida
adulta.71 Es de aparicin espontnea, pero cuando
es familiar se asocia con el cromosoma 20.70 Recientemente se ha informado una mutacin en el
gen de la cinasa de pantotenato (PANK2), en la
banda 20p13.72 La enzima PANK2 es vital para la
funcin de la coenzyma A, que a la vez forma parte
del metabolismo celular relacionado con el metabolismo energtico, la sntesis de cidos grasos as
como la degradacin de algunos aminocidos,71,72
esta disfuncin lleva a la acumulacin de especies

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reactivas de oxgeno por falta de procesamiento

mitocondrial.73
El diagnstico se basa en la aparicin de demencia con parkinsonismo y signos corticoespinales en
edades tempranas. Se requiere al menos una de tres
caractersticas para hacer su diagnstico: inicio antes de los 20 aos, progresin de los sntomas y signos o evidencia de extrapiramidalismo manifestado
por distona, rigidez o coreoatetosis. Otros datos
pueden ser la degeneracin intelectual, signos piramidales, retinitis pigmentosa o atrofia ptica, convulsiones, historia familiar presente o alguno signos
radiolgicos que a continuacin se informan.74
Los histiocitos de mdula sea y linfocitos perifricos muestran citosomas anormales con cuerpos
laminares, digitiformes o multilaminados sugestivos
de lipofucsina ceroide. La tomografa computarizada muestra hipodensidad en ganglios basales, atrofia cerebral y, en ocasiones, calcificaciones en
ganglios basales.75 La resonancia magntica muestra hiperintensidad simtrica bilateral en la parte
anteromedial del globo plido con hipointensidad a
su alrededor (ojo de tigre). Histolgicamente se informa decoloracin cafeosa de los rganos afectados, con atrofia generalizada del cerebro, ncleo
caudado, sustancia nigra y del tegmento.71,76 Microscpicamente se encuentran cuerpos de Lewy con tincin positiva para alfa sinuclena y acumulacin de
protena tau en etapas avanzadas de la enfermedad.77
La enfermedad progresa inexorablemente con una
supervivencia promedio de 10 a 12 aos.71,74

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

Cuadro III
Frecuencia de caractersticas clnicas iniciales en trastornos
parkinsonianos

Demencia
Apraxia
Rigidez
Temblor
Trastorno de la marcha
Cadas
Disartria
Disfagia
Parlisis oculomotora
Disautonomas

EPI

DFT
+

AMS

PSP

DCB

+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+

+ Presencia de la caracterstica en ms de 70 % de los pacientes en series post mortem

ED = enfermedad idioptica de Parkinson, DCL = demencia con cuerpos de Lewis,
AMS = atrofia de mltiples sistemas, PSP = parlisis supranuclear progresiva,
DCB = degeneracin corticobasal
Tomado de Tolosa E, Wenning G, Poewe W. The diagnosis of Parkinsons disease. Lancet
Neurol 2006;5(1):75-86

283

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

El tratamiento va encaminado hacia la mejora

de los sntomas y signos que ms incapacitan. La
distona de trata con anticolinrgicos, toxina botulnica o baclofeno intratecal.70 El temblor responde
parcialmente a agentes dopaminrgicos; la hipertona
usualmente es una combinacin de espasticidad y
rigidez, la cual se trata con agentes dopaminrgicos
y baclofeno.78 No hay tratamiento efectivo para la
disfagia ni para la demencia. La enfermedad progresar hasta conducir a la muerte.70,78

Otras proteinopatas

Enfermedad de Huntington: es de herencia autonmica dominante, incurable, de inicio en la edad

adulta y se caracteriza por la prdida de neuronas
en los ganglios de la base y en la corteza cerebral.79
La base gentica de esta enfermedad es la expansin
del codn (cistena-adenosina-guanina, CAG) de
glutamina y se expresa repetitivamente en la terminal-N de la protena huntingtina;80 entre ms repeticiones del codn existan es ms probable que
se presente en edad ms temprana. La prevalencia
es de 4.8 a 8.4 casos por 100 mil habitantes. La
edad promedio de inicio de los sntomas es de los
35 a 44 aos, aunque vara ampliamente hacia los
extremos.81 La presentacin temprana de esta enfermedad, Huntington juvenil o variante Westphal,
ocurre antes de los 20 aos y constituye 5 a 10 %
de los casos.79,81
El cuadro clnico se caracteriza por corea leve que
evoluciona a incontrolable; despus se van presentando caractersticas parkinsonianas, ms discapacitantes que la corea misma. La demencia inicia de
manera paulatina, con irritabilidad y prdida del inters; posteriormente se afecta la intelectualidad del
individuo as como la memoria.82 Sus caractersticas
patolgicas son ms dominantes en el ncleo estriado, en el cual la atrofia macroscpica del caudado y
el putamen se acompaa de prdida neuronal y de
gliosis.83 Los estudios de imagen muestran marcada
atrofia del ncleo caudado.84 La confirmacin gentica en el individuo as como en la familia, especialmente descendientes, depender de cada caso
particular.82 No existe tratamiento para retrasar el inicio de la enfermedad y se trata sintomticamente, especialmente la depresin.85

Enfermedad de Wilson: es una enfermedad autosmica recesiva con trastorno del metabolismo del
cobre que se caracteriza por depsitos anormales de
cobre en el hgado, cerebro y otras estructuras. El
defecto gentico se localiza en el brazo largo del
cromosoma 13, el cual se traduce en defecto del gen
ATP7B que est relacionado con el transporte del

284

cobre.86 La enfermedad de Wilson se presenta generalmente con dao heptico en la segunda dcada
de la vida con manifestaciones neurolgicas hasta
una dcada despus.84 El temblor es la manifestacin neurolgica ms comn, presente en aproximadamente 50 %; por lo general es asimtrico y
puede ser en reposo, postural o de intencin. Otros
sntomas son la disartria, salivacin excesiva, ataxia, facies en mscara, apraxia motora y cambios
en la personalidad.87
El diagnstico se confirma con la medicin de
ceruloplasmina srica, excrecin urinaria de cobre,
contenido heptico de cobre, as como deteccin del
anillo de Kayser-Fleischer en el iris.88 La resonancia magntica es ms sensible que la tomografa computarizada para identificar lesiones tempranas, las
cuales se caracterizan por medir entre 3 y 15 mm de
dimetro, por lo general bilaterales, hipointensas en
T1 y viceversa en T2, represenntado prdida celular
y gliosis.89 El hallazgo de cara de panda gigante
se refiere a la formacin de un tegmento hiperintenso, con preservacin de la intensidad en la cara
lateral de la sustancia nigra pars reticulada e hipointensidad en el colculo superior.90
El tratamiento consiste en quelacin con penicilamina, as como bloqueo de la absorcin del cobre
en el tracto gastrointestinal y estimulacin de la
excrecin renal del mismo con trientina oral.91 La
muerte ocurre como complicacin de la hepatopata;
el transplante heptico es una indicacin temprana
para evitar su progresin.91,92

Parkinsonismo por frmacos

(cuadro IV)
Por neurolpticos
Se sospecha en paciente con sntomas de parkinsonismo despus de la ingesta aguda de algn medicamento
de este tipo. La discinesia bucolingual y la acatisia
son sntomas tardos de la exposicin a estos frmacos.93 Se presenta generalmente en la primera semana de iniciado un tratamiento, cambio de dosis o
introduccin de otro frmaco con efecto sinrgico.94
Los factores de riesgo son la edad avanzada, la polifarmacia, el sida, el sexo femenino, la predisposicin
familiar, la interaccin medicamentosa o el efecto aditivo de frmacos temblorignicos.94,95 Se considera
que los neurolpticos atpicos tienen menor riesgo de
inducir parkinsonismo comparados con los tpicos,
debido al antagonismo de los receptores D2 y S2, la
rpida disociacin de los receptores dopaminrgicos, mayor efecto a nivel lmbico ms que estria-

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 279-292

do, as como por un mecanismo anticolinr-gico

intrnseco.96
El parkinsonismo se presenta en 15 a 60 % de
los pacientes que utilizan neurolpticos tpicos. En
teora, el temblor aparecer cuando 80 % de los receptores dopaminrgicos sean bloqueados.97 Generalmente se trata de un trastorno reversible, aunque
en ocasiones puede desenmascarar enfermedad de
Parkinson subclnica, de ah que 11 % de los pacientes con parkinsonismo aparentemente relacionado con frmacos persista con manifestaciones a
un ao de descontinuar su uso.98 El primer paso es
suspender el medicamento; de haber necesidad de
continuar con los neurolpticos se pueden utilizar
anticolinrgicos o amantadita, de no haber contraindicacin para stos, cambiar a menores dosis del
frmaco o cambiar a neurolpticos atpicos.95 El uso
profilctico de anticolinrgicos o amantadita en pacientes con alto riesgo de parkinsonismo es controversial y quiz solo est justificado en los pacientes
con sida.94 El discinesia tarda asociada con neurolpticos, a diferencia del cuadro agudo asociado con
neurolpticos, requiere mayores dosis de stos o terapia depletora de dopamina.95

Otros frmacos
Los factores de riesgo para presentar parkinsonismo inducido por frmacos no neurolpticos son los
mismos que para los neurolpticos.
Entre los antiarrtmicos destaca la amiodarona,
asociada con temblor en un tercio de los pacientes
que la toman. Es importante descartar trastorno
tiroideo en estos casos.99 Entre los antibiticos destaca el trimetroprim/sulfametoxazol, sobre todo en
pacientes con sida.100 De los antivirales se cita la
vidarabina, que causa temblor evidente cinco a siete
das despus de iniciada la terapia.101 El aciclovir, la
anfotericina B y el fluconazol igualmente pueden
causar estos sntomas.95
Entre los antidepresivos estn la amitriptilina y
otros antidepresivos tricclicos en general, aunque
su efecto desaparece al continuar con el frmaco.102
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina se asocian con temblor en 20 % de los pacientes
que comienza su uso. El temblor es el movimiento
anormal ms frecuente asociado con litio.103
Veinticinco por ciento de los pacientes que
comienzan a tomar cido valproico manifiesta temblor, as como 80 % de quienes se someten a acelerometra. De otros anticomiciales, 6.8 % de los
pacientes que toman gabapentina presenta temblor
y 4 % de quienes reciben lamotrigina.104 La primidona y la carbamacepina se utilizan en el tratamiento

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 279-292

de temblor esencial y temblor cerebelar, respectivamente.105

Se informa temblor en 7 a 20 % de los pacientes
que reciben broncodilatadores como el salbutamol;
con el salmeterol de vida media ms larga solo se
observa en 1.7 %.106
La metoclopramida causa temblor por sus propiedades bloqueadoras de la dopamina o como
colinrgico-mimtico; puede inducir temblor en reposo o un temblor parecido al esencial que responde al uso de etanol.107

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

Cuadro IV
Parkinsonismo asociado con frmacos
Temblor
postural
Antiarrtmicos

Temblor
de intensin

Temblor
en reposo

Amiodarona,
mexiletina,
procainamida

Antibiticos,
antivirales y
antimicticos
Antidepresivos y
estabilizadores
del modo

Amitriptilina,
litio, ISRS

Anticomiciales

cido valproico

Broncodilatadores

Salbutamol,
salmeterol

Quimioteraputicos Tamoxifeno,
citarabina,
ifosfamida

Vidarabina

Trimetroprim/
sulfametoxazol,
anfotericina B

Litio

ISRS, litio

cido valproico
Salbutamol,
salmeterol
Citarabina,
Ifosfamida

Frmacos
gastrointestinales

Metoclopramida,
cisaprida

Hormonas

Tiroxina,
calcitonina,
medroxiprogesterona

Adrenalina

Inmunosupresores

Tacrolimus,
ciclosporina,
interfern-alfa

Tacrolimus,
ciclosporina

Metilxantinas

Teofilina, cafena

Neurolpticos y
agotadores de
dopamina

Haloperidol,
tioridazida,
cinarizina, reserpina,
tyetrabenazina

Talidomida

Metoclopramida

Medroxiprogesterona

Haloperidol,
tioridazida,
cinarizina,
reserpina,
tetrabenazina

ISRS = inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Tomado de Morgan JC, Sethi KD. Drug-induced tremors. Lancet Neurol 2005;4(12):866-876.

285

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

Parkinsonismo por txicos

Drogas de abuso o ilcitas
El alcohol a pesar de que mejora el temblor esencial y las mioclonas-distonas se asocia con otros
trastornos del movimiento. La ingestin aguda puede provocar parkinsonismo transitorio, excesivo reflejo glabelar y trastornos oculomotores.108 Tambin
est asociado con temblor por degeneracin cerebelar de una frecuencia de 3 Hz, a diferencia de los
8 a 6 Hz del temblor asociado con intoxicacin aguda o la asterixis en cirrosis alcohlica.109
El tabaquismo incrementa la amplitud del temblor dos veces su frecuencia basal, sin importar la
edad, el sexo y la ansiedad.110 La metanfetamina puede causar temblor en reposo, as como la cocana,
incluso tres meses despus de descontinuar su uso.111
La metilfeniltetrahidropiridina, producto sinttico derivado de la contaminacin de la metilfenilmetilpiperidina, usada como droga en la dcada de
1980, es un inhibidor del complejo I de la cadena
respiratoria mitocondrial que induce dao clnico e
histopatolgico idntico al de la enfermedad idioptica de Parkinson.112 Hay muy buena respuesta a la
levodopa, aunque el parkinsonismo progresa ante exposicin sostenida o grave.113 El descubrimiento de la
levodopa ha conducido a la produccin de modelos
animales casi idnticos a la enfermedad idioptica
de Parkinson del adulto y a estudios clnicos enfocados en entender mejor la fisiopatologa de la enfermedad de Parkinson as como su tratamiento.110

Txicos industriales
El manganeso, los solventes, el cianuro, el monxido
de carbono y la semilla de Cyca se asocian con
parkinsonismo. El primero produce cambios de comportamiento, parkinsonismo y distona con marcha
anormal. Se acompaa de hiperreflexia, dismetra,
labilidad emocional y leve demencia.114 Si se detiene la exposicin en etapas tempranas se evita su progresin. La levodopa no muestra utilidad. En los
estudios de imagen solo se corroborar hiperintensidad en el ncleo estriado, globo plido y en la sustancia nigra pars reticulata.115
Los solventes implicados son el metanol, el disulfuro de carbn y el hexano. El metanol se degrada a
formaldehdo y cido frmico con afinidad por el
putamen.116 Clnicamente provocan delirio, coma o
muerte; los sobrevivientes al cuadro agudo desarrollan ceguera, habla pseudobulbar, parkinsonismo y
secuelas cognitivas.117 En la resonancia magntica se
observa degeneracin qustica del putamen, as como

286

niveles elevados de dopamina-B-hidroxilasa y niveles reducidos de metioninencefalina.118 El disulfuro

de carbn ocasiona mana de manera aguda, seguida
de depresin, dismetra, trastornos de la memoria,
neuropata perifrica y central, as como parkinsonismo, este ltimo en 30 % de las personas expuestas. Los estudios de imagen pueden o no mostrar
desmielinizacin central y reas hiperintensas asociadas con necrosis focal del globo plido y la sustancia
nigra.119 El hexano se asocia con parkinsonismo y
neuropata perifrica quiz por interferir con el glucometabolismo en los circuitos dopaminrgicos.120
El cianuro bloquea al hierro trivalente de las
enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial deteniendo la respiracin celular y causando necrosis hemorrgica.121 La exposicin crnica ocasiona
demencia y distona tarda con parkinsonismo. En
los estudios de imagen se observan reas bilaterales de hiperintensidad en el caudado y putamen.122
El monxido de carbono es un gas inodoro, transparente, que intoxica el organismo por inhalacin.110
El parkinsonismo se relaciona con la exposicin crnica o aguda. En la intoxicacin aguda mueren 2 a
25 % de los expuestos, el parkinsonismo se presenta hasta en 80 % de los supervivientes; su aparicin
es de las dos a las 26 semanas despus de la exposicin.123 En los estudios de imagen se encuentran
daos compatibles con necrosis de las reas afectadas.124
Finalmente, la neurotoxina de la semilla de Cyca,
especialmente comn en Guam, se asocia con esclerosis lateral amiotrfica/complejo demencia-parkinsonismo de Guam.110 La demencia-parkinsonismo
es la principal manifestacin, ms en hombres que en
mujeres. Posterior al inicio del parkinsonismo, en
30 % contina el deterioro cognitivo. El tratamiento
dopaminrgico ayuda levemente en las manifestaciones extrapiramidales.110,125

Parkinsonismo por otras causas

Infecciones
En este contexto se mencionan mltiples infecciones
del sistema nervioso central como la encefalitis viral,
meningitis bacteriana, criptococosis menngea,
neurosfilis, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis menngea, hepatitis C, borreliosis, infeccin por Helicobacter pylori o enfermedad
por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jacob).9 La
causa se explica por el dao agudo a las estructuras
dopaminrgicas, a su funcin o a inflamacin crnica que crea un ambiente de parkinsonismo funcional.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 279-292

La infeccin por el VIH ocasiona enlentecimiento de las funciones motoras, apata y trastorno
del movimiento como bradicinesia y anormalidades
de la marcha y la postura, como las observadas en
etapas tardas de la enfermedad idioptica de Parkinson, incluso sin las clsicas infecciones oportunistas observadas en estos pacientes.126

Trauma craneoenceflico
Este rubro es un tema controvertido ya que existen
numerosos informes acerca de parkinsonismo y enfermedad idioptica de Parkinson que aparecieron
posterior a un trauma de crneo.127 Las conclusiones son refutadas por la mayora los especialistas
por tratarse de datos anecdticos. Los estndares
mdicos para establecer una relacin etiolgica entre trauma y parkinsonismo son ms estrictos que
los estndares legales, de ah que en algunas cortes
de pases desarrollados se fallara a favor de la teora de parkinsonismo o enfermedad de Parkinson
postraumtico, sin que necesariamente sea una entidad reconocida en la comunidad mdica.128 Son
necesarios ms estudios para probar si existe esta
relacin.

Metablicas
La anoxia se ha informado en mltiples casos como
etiologa de parkinsonismo. El dao es similar al
observado con la hipoxia funcional de la intoxicacin por monxido de carbono previamente discutido.129
El hipoparatiroidismo esta ntimamente ligado
con la calcificacin de ganglios basales (sndrome
de Fahr), ya sea por trastornos del calcio-fsforo,
o bien, de manera idioptica. Se identifica mediante
estudios de imagen convencionales, (resonancia
magntica o tomografia computarizada) y su tratamiento es sintomtico con una prueba teraputica
de levodopa, recomendada por lo menos durante
tres meses.130
La mielinolisis extrapontina est asociada con
la correccin brusca del sodio en paciente con hiponatremia; los estudios de imagen generalmente
muestran patrones de desmielinizacin en ganglios
basales, as como niveles elevados de cido homovanlico y cido 5-hidroxiindoleactico al inicio de
los sntomas, que se normalizan al desaparecer los
sntomas extrapiramidales.131
Los trastornos hepticos crnicos son parte de
los trastornos diferenciales de parkinsonismo. Son
bien conocidos la asterixis y el signo de la rueda
dentada en los pacientes que cursan con encefalo-

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3): 279-292

pata heptica, un trastorno que se especula es ocasionado por falsos neurotransmisores en el sistema
nervioso central, incluyendo los ganglios basales.132

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

Causas miscelneas

Temblor esencial: es el trastorno del movimiento ms prevalente, monosintomtico y se caracteriza por ser bilateral, simtrico, postural o de intencin,
que afecta la mano y brazo, visible, persistente y de
frecuencia oscilatoria de 4 a 12 Hz.133 Su prevalencia estimada es de 1.7 % de la poblacin general y
de 5.5 % en adultos mayores a 40 aos. En 50 % de
los pacientes se identifica herencia autonmica dominante.134 El 10 % puede presentar temblor en reposo o unilateral; en estos casos el diagnstico
diferencial de otras causas de parkinsonismo se hace
con la ausencia de ms sntomas y signos neurolgicos propios de las patologas mencionadas.134,135
La conjuncin de temblor de la cabeza, temblor de
la voz y sensibilidad al alcohol favorecen el diagnstico de temblor esencial.134 El tratamiento es con
primidona y betabloqueadores.136

Parkinsonismo vascular: tambin llamado

parkinsonismo aterosclertico o parkinsonismo lacunar; se presenta en la sptima u octava dcada de la
vida con un sndrome de parkinsonismo parecido a
la enfermedad idioptica de Parkinson, generalmente
de aparicin sbita, aunque no siempre, que se asocia con mltiples infartos lacunares bilaterales o unilaterales en los ganglios basales y en la sustancia
blanca subcortical. Sus sntomas son generalmente
simtricos, hay ausencia de temblor y pobre respuesta
a los dopaminrgicos.8 Hay amplia variacin en los
informes de su incidencia debido a la falta de claros
criterios diagnsticos; generalmente oscila entre 4 y
12 % de los paciente mayores de 65 aos y en 2 %
de aquellos con parkinsonismo.137 El tratamiento incluye una prueba teraputica con levodopa, tanto de
inters diagnstico como teraputico.138 Los factores cardiovasculares deben ser manejados conforme los consensos establecidos, para evitar mayor
dao y discapacidad.

Tumores cerebrales: los supracelares generalmente ocasionan efecto de masa en el rea que los
circunda, de ah que si esta rea corresponde a los
ganglios basales puede producir parkinsonismo. La
hidrocefalia normotensa igualmente se ha asociado por estudios post mortem, sin encontrar alguna
otra lesin que explique el parkinsonismo.139

Parkinsonismo psicognico: generalmente se asocia con patologas psiquitricas; es un diagnstico de

exclusin obligado que debern efectuar mdicos especializados.140

287

Gutirrez J et al.
Parkinsonismo

Conclusiones
El parkinsonismo es un trmino que incluye una
amplia gama de patologas neurolgicas de variada presentacin clnica y de etiologas diversas,
pero en cuya base persiste la lesin de las vas
dopaminrgicas, ya sea estructural o funcional o
ambas.
Algunas caractersticas de los paciente debern
hacer pensar en otras posibilidades diagnsticas, por
ejemplo, la instalacin aguda o subaguda, presentacin acinetorrgida, franco predominio axial de
la rigidez, precocidad en el compromiso de los reflejos posturales y del congelamiento, mioclonas,
disfuncin autonmica, prominente demencia, parlisis supranuclear, distonas, crisis oculgiras no
relacionadas con alfa metildopa, hidrocefalia, tumores, frmacos o txicos capaces de inducir cuadros
parkinsonianos previos, as como enfermedades previas o concomitantes capaces de inducir parkinsonismo.
La prevalencia de los trastornos del movimiento, as como de la frecuente pregunta sobre si cierto
temblor podra ser un signo prematuro de enfermedad idioptica de Parkinson, justifican la revisin
de los diagnsticos diferenciales. Es importante mencionar que el seguimiento de los pacientes es importante para aceptar o rechazar un diagnstico, ya
que la historia natural o modificada de la enfermedad ser ms clara con el paso del tiempo que al
principio. Un diagnstico inicial de la enfermedad
idioptica de Parkinson puede a los dos aos no sustentarse y obligar a replantear el diagnstico para
ofrecer mayor certeza a una nueva realidad que vive
el paciente.
Los estudios de imagen son un apoyo que no
se debe menospreciar, ni los estudios de laboratorio y de gabinete, que deben ser solicitados con
base en la sospecha clnica inicial. Los trastornos
del movimiento son de diagnstico eminentemente clnico y los estudios de imagen dan cuenta de
las estructuras anatmicas daadas, que generalmente coinciden con las manifestaciones clnicas
de su disfuncin.
La investigacin constante en el campo de la
medicina clnica y de la gentica, los criterios estrictos para la validacin de etiologas y el avance
en la produccin de nuevos neurofrmacos,
incentivan a la actualizacin continua en aras de
brindar una medicina de punta a los pacientes, y
paliar o curar la discapacidad neurolgica, amortiguando el impacto social, familiar y personal que
una enfermedad de este tipo infringe a quien la
padece.

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