Artculo de revisin

Med Int Mx. 2016 mar;32(2):225-231.

ndices estticos y dinmicos de la

hiperlactatemia
ngeles-Velzquez JL1, Garca-Gonzlez AC1, Daz-Greene EJ2, RodrguezWeber FL3
Resumen
La hiperlactatemia es un parmetro de gravedad utilizado ampliamente
en el mbito clnico en unidades hospitalarias de cualquier nivel de
atencin; sin embargo, es comn la omisin de conceptos importantes
relacionados con su fisiopatologa, principalmente el desconocimiento
de todas las causas de su produccin, y el equilibrio que guarda con
su depuracin y con los factores que la alteran. Lo ms frecuente en la
prctica clnica es su asociacin con la hipoxia tisular en la mayora
de los pacientes; sin embargo, este sesgo puede llevar a la no identificacin de padecimientos subyacentes y a la eleccin de estrategias
teraputicas incorrectas. La hiperlactatemia no se correlaciona siempre
con la estabilidad hemodinmica; es multifactorial y debe interpretarse
de manera sistemtica y minuciosa.
PALABRAS CLAVE: lactato, hiperlactatemia sostenida, pronstico,
ndices dinmicos.

Med Int Mx. 2016 March;32(2):225-231.

Static and dynamic indexes of

hyperlactatemia.
ngeles-Velzquez JL1, Garca-Gonzlez AC1, Daz-Greene EJ2, RodrguezWeber FL3
Abstract
Hyperlactatemia is a severity parameter used widely in the clinical services at the hospital units of any attention level; however, it is common
the omission of important concepts related to its physiopathology, mainly
the ignorance of all causes of lactate production and the balance that it
keeps with its depuration, and the factors that alter this equilibrium. The
most frequent situation in clinical practice is the association of hyperlactatemia to tissue hypoxia in most patients; nevertheless, it is well known
that this can conduct to the misidentification of subjacent diseases, and
to the election of incorrect therapeutic choices. Hyperlactatemia is not
always correlated to hemodynamic stability; it is multifactorial and must
be analyzed in a systematic and meticulous way.
KEYWORDS: lactate; sustained hyperlactatemia; prognosis; dynamic
indexes

www.nietoeditores.com.mx

Residente de Medicina Interna.

Profesor titular del curso de Medicina Interna.
3
Profesor adjunto del curso de Medicina Interna.
Hospital ngeles Pedregal. Facultad Mexicana de
Medicina, Universidad La Salle, Ciudad de Mxico.
1
2

Recibido: 31 de agosto 2015

Aceptado: enero 2016

Correspondencia

Dr. Federico Rodrguez-Weber

fweber@saludangeles.com
Este artculo debe citarse como
ngeles-Velzquez JL, Garca-Gonzlez AC, DazGreene EJ, Rodrguez-Weber FL. ndices estticos y
dinmicos de la hiperlactatemia. Med Int Mx. 2016
mar;32(2):225-231.

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Medicina Interna de Mxico

2016 marzo;32(2)

Historia
El lactato o cido lctico se describi en 1780
como producto derivado de la leche. Su existencia en la sangre humana se document en
1843 y en 1858 se asoci con el metabolismo
anaerobio.1 En la actualidad es un parmetro de
evaluacin de la gravedad en pacientes hospitalizados, principalmente en reas crticas.

Causas y tipos de hiperlactatemia

Fisiologa del lactato

Se produce directamente por la reduccin
del piruvato por la lactato-deshidrogenasa en
condiciones de alta demanda energtica o de
oxgeno; o a falta de ste. En la prctica clnica,
la hiperlactatemia generalmente se asocia con
condiciones de hipoxia tisular; sin embargo, ste
no es siempre su mecanismo fisiopatolgico,
porque las concentraciones en sangre dependen
del equilibrio de dos factores: su produccin y su
depuracin. En el paciente sano, la mayor parte
del lactato se produce en el msculo esqueltico, la piel, el cerebro y los eritrocitos; mientras
que la depuracin se efecta en su mayor parte
por el hgado y el rin.1 El Cuadro 1 muestra
la proporcin de produccin y depuracin de
lactato con los respectivos rganos implicados.
En el paciente crtico la produccin de lactato
est alterada, se produce en mayor proporcin
en los eritrocitos y se agregan nuevos sitios
de produccin: pulmones, leucocitos, tejidos
esplcnicos y sitios locales de infeccin e inflamacin.1
Cuadro 1. Proporcin y sitios de produccin y depuracin
de lactato
Produccin
Msculo esqueltico, 25 %
Piel, 25%
Eritrocitos, 20%
Cerebro, 20%
Intestinos, 10%

226

Las insuficiencias heptica y renal son causa

de hiperlactatemia persistente por falla en la
depuracin y no por la produccin constante
del metabolito. Este concepto debe aplicarse
a cada paciente de manera individual para la
interpretacin correcta de la hiperlactatemia en
el contexto clnico y en la toma de decisiones
teraputicas.

Depuracin
Hgado, 60%
Rin, 30%
Msculo esqueltico, 5%
Msculo cardiaco, 5%

De acuerdo con su causa, la hiperlactatemia

puede dividirse en dos grupos: tipo A, que resulta
del metabolismo anaerobio por hipoxia tisular
en cualquier parte del organismo, y tipo B, que
incluye causas no anaerobias, y que a su vez se
subdivide en tres grupos: causada por enfermedades subyacentes, como insuficiencia renal o
heptica, llamada B1; causada por frmacos, o
B2, y por errores innatos del metabolismo, o B3.2
Ejemplos de esto seran los siguientes: B1 en el
sndrome urmico, B2 como efecto de la metformina y B3 en la enfermedad de Niemann-Pick.
Otros mecanismos de hiperlactatemia son la
leucocitosis asociada o no con sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, ejercicio, metabolismo anaerobio de bacterias en infecciones
severas, principalmente en abscesos, aumento
de la gluclisis y gluconeognesis secundario
a sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
o a sepsis, y la proclividad que tienen los pacientes hipertensos crnicos a la produccin
elevada de lactato en tejidos perifricos con la
disminucin aguda de las cifras tensionales con
presin arterial media en intervalos perfusorios
(hipotensin relativa).1-3
Una ltima consideracin la tienen los pacientes
que padecen cncer en cualquier sitio, principalmente en rganos slidos, y los pacientes
postrasplantados, que comnmente tienen
concentraciones elevadas de lactato de manera
permanente.2

ngeles-Velzquez JL y col. ndices estticos y dinmicos de la hiperlactatemia

Lactato y acidosis metablica

Existe un nmero elevado de causas de acidosis metablica que pueden cursar sin elevacin
de lactato, por lo que las causas de acidosis
metablica con hiperlactatemia deben analizarse de manera minuciosa. El lactato es un
anin no medido y, por tanto, la acidosis que
se asocia con su elevacin tiene la caracterstica principal de tener una brecha aninica
elevada o amplia.
El Cuadro 2 muestra una nemotecnia ampliamente conocida para recordar las causas de
acidosis metablica con brecha aninica amplia,
en ingls, MUDPILES.4
Un concepto ms para recordar es cuando el
cido lctico al producirse en la sangre por s
solo produce acidosis, debido a que en presencia
de pH mayor a 6.0 (fisiolgico) se disocia en su
forma inica (lactato) ms un in hidrgeno.1
Hiperlactatemia y metformina
La metformina es uno de los hipoglucemiantes
orales ms prescritos en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2. Quiz su efecto adverso
ms conocido es la acidosis lctica; sin embargo,
es raro efectuar ese diagnstico en un paciente
que recibe ese tratamiento. Probablemente es un
diagnstico subestimado, porque al encontrar un
paciente con acidosis lctica y administracin
Cuadro 2. Nemotecnia MUDPILES que resume las causas de
acidosis metablica con brecha aninica amplia
M
U
D
P
I
L
E
S

Metanol-etanol
Uremia
Diabetes (cetoacidosis)
Propilenglicol
Ingestin (frmacos, xtasis)
Lactato (hiperlactatemia)
Etilenglicol
Salicilatos

de metformina se asociar primeramente con

otra causa que no sea el consumo del frmaco.5
De igual manera, el mecanismo de produccin
de lactato con el frmaco es poco claro; existen
teoras que proponen que la hiperlactatemia
por biguanidas est mediada por la inhibicin
exagerada de la gluconeognesis heptica, y
que esto, a su vez, altera de manera importante
la depuracin del lactato, en cuyo caso la produccin del metabolito no estara aumentada.
Otro mecanismo es la disminucin del consumo
de oxgeno celular cuando las concentraciones
de metformina estn elevadas, ya sea por dosis
elevadas o principalmente por depuracin alterada en insuficiencia renal.5
Con independencia del mecanismo, se sabe que
la hiperlactatemia en este caso es multifactorial y
en la mayor parte de las ocasiones se encuentra
un factor desencadenante, como infecciones,
cetoacidosis, estado hiperosmolar o deshidratacin, traumatismo, etctera.
La prevalencia e incidencia de la acidosis lctica
en pacientes con consumo de metformina no est
determinada. En 2014, Guelho y colaboradores6
estimaron la magnitud de la hiperlactatemia con
la administracin de metformina; en pacientes
diabticos admitidos al servicio de urgencias
por cualquier causa se encontraron concentraciones ms altas de lactato en pacientes en
tratamiento con metformina comparados con
los que no la reciban (2.7 vs 1.6 mmol/L, p
menor de 0.001), con riesgo de hiperlactatemia
por metformina mayor a 20 veces (OR=25.10,
p menor de 0.005).6
Conocer estos datos verifica que esta enfermedad podra ocurrir con ms frecuencia de lo
que la mayora de los mdicos piensa y apoya
la identificacin ms oportuna y temprana en
pacientes diabticos con prescripcin de metformina cuando son admitidos a las unidades
hospitalarias.

227

Medicina Interna de Mxico

Concentraciones normales de lactato

Existen factores asociados con el sexo, la raza,
la edad y comorbilidades que modifican la
produccin y depuracin de lactato en cada
persona. En una revisin sistemtica realizada
por Kruse y colaboradores7 en 2011, se report
una concentracin normal de 0.5 a 1.8 mmol/L
en poblacin general caucsica.
En la actualidad no existen puntos de corte
establecidos ni escalas para estratificar la hiperlactatemia, por lo que se propone como
leve (menor a 2 mmol/L), moderada (2.1 a 3.9
mmol/L) y severa (mayor a 4 mmol/L).8
Con base en las concentraciones normales y elevadas de lactato y su significado clnico, se considera
que el lactato puede ser un parmetro para cribaje
de pacientes en unidades hospitalarias. Se sugiere
un valor de corte entre 2.0 y 2.5 mmol/L como
criterio de hospitalizacin y valores menores para
vigilancia estrecha de evolucin y enfermedades
subyacentes. Un valor de corte menor no tiene
correlacin clnica bien definida y puede llevar a
la sobreadmisin de pacientes y en algunos casos
a tratamientos agresivos innecesarios.7
Mediciones de lactato capilar, venoso y arterial
El patrn de referencia para la medicin de
lactato es la gasometra de sangre arterial; sin
embargo, conlleva obstculos para el personal
de salud, principalmente por la dificultad tcnica, y para el paciente, porque es dolorosa y
comnmente requiere varias punciones.
La sangre capilar contiene mayor cantidad de
lactato que la sangre venosa y arterial, por lo
que no debe utilizarse para su medicin en el
mbito clnico.
Existe bibliografa que correlaciona la medicin
del lactato arterial con el venoso sin obtener

228

2016 marzo;32(2)

diferencias importantes.7,8 Se ha establecido

una diferencia de 0.18 a 0.22 mmol/L de lactato ms elevado en sangre venosa tomada de
cualquier vena perifrica que en muestras de
sangre tomadas de la arteria radial.8 Esta diferencia es mnima y si se considera ese valor, la
gasometra venosa puede utilizarse de manera
confiable para medir lactato de ingreso y de
manera subsecuente en los casos en que la
toma de sangre arterial no pueda ser ptima o
sea inaccesible.
Implicacin pronstica de la hiperlactatemia
El valor de hiperlactatemia al ingreso se correlaciona de manera proporcional con la mortalidad
en pacientes hospitalizados, independientemente de su estabilidad hemodinmica; sin embargo,
en el caso de pacientes en estado de choque,
sin importar la causa, no existe una correlacin
directamente proporcional entre sta y la magnitud de la hipoperfusin tisular.8
En pacientes spticos sin estado de choque, la
mortalidad alcanza una meseta cercana a 100%
cuando el lactato se eleva a ms de 8 mmol/L en
las primeras 12 horas del ingreso y en pacientes
en estado de choque esa meseta se alcanza con
valores mayores de 18 mmol/L sin importar la
resucitacin hdrica, con aminas o ambas.8,9 Por
tanto, la sola elevacin del lactato aumenta la
mortalidad en pacientes bien perfundidos y en
muchos casos es independiente de insuficiencia
orgnica.
Otro concepto de relevancia clnica es la vigilancia de los pacientes spticos con hiperlactatemia
en el contexto de hipoxia tisular secundaria a hipoperfusin. En estos casos el organismo aumenta
la liberacin de catecolaminas como mecanismo
compensatorio y activa la neurorregulacin de la
presin arterial por diferentes mecanismos y mantiene en etapas iniciales la presin arterial media
en intervalos perfusorios; es decir, la estabilidad

ngeles-Velzquez JL y col. ndices estticos y dinmicos de la hiperlactatemia

hemodinmica no es sinnimo de que el proceso

hipxico ha cesado. Esto hace de los signos vitales
malos indicadores del estado de hipoxia del organismo; por ello, las mediciones de lactato deben
realizarse de manera sistemtica en las primeras
horas de su ingreso en todos los pacientes crticos
sin importar su estabilidad hemodinmica.

El concepto de la hiperlactatemia sostenida se ha

estudiado en ensayos longitudinales,10-13 en los
que se obtiene su correlacin con la mortalidad
en pacientes crticos y comparndolo con el valor del lactato al ingreso, que hasta el momento
es la variable que predice mejor la mortalidad
en esos pacientes.

ndices estticos y dinmicos de la

hiperlactatemia

En 2010, Nichol y colaboradores12 analizaron

una cohorte heterognea de pacientes crticos,
calcularon los ndices estticos y dinmicos de
la hiperlactatemia. Se concluy que la relacin
entre hiperlactatemia y mortalidad es independiente de la existencia o ausencia de sepsis. En
cuanto a la hiperlactatemia sostenida, se observ que por cada unidad que sta aumenta hay
incremento en la mortalidad, cercano a 37% (p
menor de 0.001) y para el delta lactato (magnitud en que el lactato aumenta con respecto al
tiempo), la mortalidad se incrementa 15% por
cada unidad de aumento (p menor de 0.001).

El ndice esttico es el valor de una variable en

una sola medicin y su interpretacin simultnea
en el tiempo; por ejemplo, el valor del lactato
al momento del ingreso, en cuyo caso puede
interpretarse como aumento en la produccin,
disminucin de la depuracin o ambos.
El ndice dinmico es la magnitud con la que
un valor cambia con el tiempo. En el caso de
la hiperlactatemia, el ndice dinmico analiza
la duracin de la elevacin y su tendencia o
comportamiento, por lo que puede utilizarse
para formular hiptesis de mecanismos fisiopatolgicos y de estrategias teraputicas.10
El Cuadro 3 enlista los ndices estticos y dinmicos aplicables para la hiperlactatemia.
En 1996, Bakker9 describi el concepto de la
hiperlactatemia sostenida y le acu un trmino
prctico para su fcil comprensin: en ingls, lactime. Lo propuso como una variable predictiva
de insuficiencia orgnica mltiple en pacientes
con choque sptico.
Cuadro 3. ndices estticos y dinmicos de la hiperlactatemia
ndices estticos

ndices dinmicos

Lactato de admisin Magnitud y duracin de la hiperlactatemia (hiperlactatemia sostenida)

Lactato mnimo
Delta lactato
Lactato mximo
% Delta lactato
Tasa de depuracin de lactato

Estos datos permiten reafirmar la asociacin

positiva entre la hiperlactatemia y la mortalidad,
pero en mucho mayor magnitud con la hiperlactatemia sostenida que con la sola medicin
transversal de lactato al ingreso. Al considerar lo
anterior, debe definirse de manera operativa a la
hiperlactatemia sostenida. No existe un consenso
acerca de este concepto; sin embargo, Nichol12
define a la hiperlactatemia sostenida como la
elevacin del lactato mayor a 2.5 mmol/L por
ms de dos a seis horas y, con base en ello,
indica la medicin de la lactatemia cada dos a
seis horas en pacientes crticos.
Se estima que la hiperlactatemia sostenida
mayor de 4 mmol/L por ms de 24 horas en pacientes crticos puede asociarse con mortalidad
intrahospitalaria, incluso, de 89%. En pacientes
posoperados hemodinmicamente estables, la
elevacin por encima de 4 mmol/L por ms de
48 horas se asocia con aumento en la tasa de
complicaciones y mortalidad intrahospitalaria.12

229

Medicina Interna de Mxico

Depuracin del lactato

La depuracin del lactato tambin es un ndice
dinmico de la hiperlactatemia y es una manera
sencilla de analizar el comportamiento del mismo; los valores positivos indican disminucin
neta del lactato en sangre y, por el contrario, los
valores negativos indican incremento neto en su
concentracin. Su interpretacin es til para la
identificacin temprana de estrategias teraputicas inadecuadas o fallidas, o de enfermedades
graves en las que la produccin de lactato
sobrepasa por mucho a su tasa de depuracin.
Ha sido tema de estudios prospectivos en los
que se propone como meta de resucitacin en
pacientes crticos. En 2004, Nguyen11 estudi
la depuracin del lactato en pacientes spticos
y observ depuracin de 38% en pacientes supervivientes contra 12% en los que fallecieron;
asimismo, concluy una disminucin de 11% en
el riesgo de muerte por cada incremento de 10%
en la depuracin. Para la tasa de depuracin de
10% a las seis horas del ingreso se ha establecido
la mxima sensibilidad (45%) y especificidad
(68%) para predecir la mortalidad intrahospitalaria de pacientes crticos.11
Hiperlactatemia y ciruga cardiaca
Otra mencin merece la relacin que guarda la
hiperlactatemia con la ciruga cardiaca a cielo
abierto, en cuyo contexto existe mucha controversia. Es lgico pensar que a mayor magnitud
de hiperlactatemia (esttica y dinmica) existe
incremento en el riesgo de muerte. Sin embargo,
respecto a la ciruga cardiaca se ha propuesto
que el mecanismo de la elevacin del lactato
tiene que ver con el uso de las mquinas de
circulacin extracorprea y no como tal con
hipoperfusin, insuficiencia orgnica o ambas;
adems de que la elevacin del lactato se manifiesta de manera tarda despus de la operacin y
no en el periodo transoperatorio o posoperatorio

230

2016 marzo;32(2)

inmediato, como se esperara. Por todo esto, no

est claro si existe asociacin en este contexto e
incluso se propone que es inexistente.14

CONCLUSIONES
La correcta interpretacin de la elevacin del
lactato en los diferentes escenarios clnicos requiere el conocimiento e integracin de todos los
mecanismos fisiopatolgicos implicados en ella,
porque al ser multifactorial, supone un concepto
complejo de analizar y, por tanto, es susceptible
de ser malentendido, guiando al clnico a la toma
de decisiones incorrectas, falsamente fundamentadas, o a la omisin de datos importantes que
repercuten en el diagnstico y el tratamiento.
Los ndices estticos y dinmicos de la hiperlactatemia deben utilizarse de manera rutinaria
en la prctica, porque la integracin de stos al
contexto del paciente permite predecir el riesgo
de muerte asociada y as lograr intervenciones
teraputicas oportunas que repercutan en el
pronstico. Los tres ndices ms importantes son:
lactato al ingreso, hiperlactatemia sostenida y
la tasa de depuracin; al considerarlos, surgen
algunas preguntas por resolver, tema de futuras
investigaciones, principalmente la asociacin
de los mismos con escalas de pronstico de
gravedad de pacientes crticos y con su posible
definicin como metas de resucitacin, porque
existe evidencia que respalda que la reduccin
en el lactato podra ser tan efectiva como alcanzar una presin arterial media mayor a 65
mmHg, o una saturacin venosa central mayor a
70%, metas de resucitacin estandarizadas para
el tratamiento de pacientes crticos.

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231

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