Guías Lat. para El Manejo de La Anemia

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Ed
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Edicin 2009
Sndrome de Intestino Irritable:
gua bsica
Aprobado y Recomendado por el

Anemia Working Group Latin America (AWGLA)
y la Asociacin Latinoamericana de Farmacologa (ALF)
Aprobado y Recomendado por el

Anemia Working Group Latin America (AWGLA)
y la Asociacin Latinoamericana de Farmacologa (ALF)
Contenido
1
2
3
4
Prlogo
Guas Latinoamericanas de la Anemia Ferropnica
Aspectos generales
Prlogo
Introduccin
Epidemiologa en Latinoamrica
Aspectos nutricionales
Etiologa
Impacto de la anemia en la salud
Deteccin / Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Lecturas recomendadas
5
7
9
11
12
13
20
23
27
38
51
57
Guas Latinoamericanas para el tratamiento de la

anemia ferropnica con hierro endovenoso
Introduccin
Metabolismo del hierro
Diagnstico de la anemia ferropnica
Tratamiento de la anemia ferropnica con hierro endovenoso
Toxicidad
Evaluacin de la respuesta
Lecturas sugeridas
61
63
64
65
69
84
85
86
Guas Latinoamericanas de la Anemia en Obstetricia

Introduccin
Aspectos epidemiolgicos
Fisiologa y diagnstico
Impacto perinatal - neonatal
Tratamiento
Transfusin y embarazo
Referencias
87
89
91
95
101
103
115
119
Guas Latinoamericanas de la Anemia en Pediatra

Generalidades
Hierro y funcin cerebral
Etapas de la deficiencia de hierro
Deficiencia de hierro por grupos de edad
Requerimientos de hierro
Diagnstico
Tratamiento
121
123
126
130
132
135
140
146
Contenido
Prematuros
Dosificacin
Profilaxis
Bibliografa
Guas latinoamericananas de diagnstico y tratamiento de la

anemia en pacientes con enfermedad renal crnica en todos los
estados
Diagnstico y Tratamiento de la Anemia en Pacientes con
Enfermedad Renal Crnica en todos sus Estadios. Consenso del
Anemia Working Group Latin America (awgla)
Importancia e implicaciones de la anemia en la erc
Diagnstico de la anemia
Estudio de la anemia de origen renal
Nivel ptimo de hb recomendado en los pacientes con ERC
Frecuencia de seguimiento de los parmetros hemticos
Diagnstico de la ferropenia
Tratamiento de la ferropenia
Tratamiento de la anemia con agentes estimulantes de la
eritropoyesis (ESAs)
Uso de agentes adyuvantes al tratamiento con ESAs
Transfusiones en pacientes con ERC
Recomendaciones para el manejo de la anemia en el paciente con
trasplante renal
175
178
181
185
188
192
197
199
202
213
222
226
231
Consenso Colombiano de Sndrome de anemia

Cardio-Renal (CRAS)
239
242
245
246
254
257
261
162
164
165
171
I. Introduccin y Aspectos Epidemiolgicos

II. Definicin
III. Fisiopatologa
IV. Diagnstico y seguimiento
V. Tratamiento con hierro
VI. Tratamiento con agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Apndices
Guas Latinoamericanas de Anemia en Ciruga

Anemia en el preoperatorio
Anemia en el intraoperatorio
269
273
277
279
301
Contenido

Anemia en urgencias
Lecturas complementarias
Guas sobre el diagnstico y manejo de la deficiencia de hierro y la

anemia en enfermedad inflamatoria instestinal
Introduccin
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento de la anemia
Referencia
313
320
321
323
324
328
335
340
Guas Latinoamericanas de la
Anemia Ferropnica
PRLOGO
Me complace poner a disposicin de los colegas latinoamericanos la Tercera Edicin de las Guas
Latinoamericanas de Anemia. Los avances en la fisiopatologa y las implicaciones de la anemia ferropriva o ferropnica en diversos contextos, nos ha llevado a ser ms participativos y concientes de
nuestro papel en contribuir por un mejor manejo de la anemia en nuestros pases. Por otra parte, en
la medida que contribuyamos con nuestros conocimientos y experiencia, podremos enriquecer el
acervo cientfico que nos permita mejorar la salud de nuestros pacientes.
En esta edicin se han incorporado varios hallazgos importantes como el hierro carboximaltosa,
una nueva molcula que conlleva ventajas para el manejo del paciente en quien est indicado el
hierro parenteral y que demuestra que aunque todava queda mucho camino, contamos con opciones teraputicas que nos ayudarn en nuestro quehacer clnico y teraputico.
Sin desconocer el aporte de muchos colegas que han colaborado con las guas, deseo destacar
el compromiso y el deseo de contribuir por parte de los partcipes de consensos en Enfermedad
Renal Crnica y en Anemia del Sndrome Cardiorrenal (CRAS). En ellos, se hizo un gran esfuerzo para
mostrar a travs de la evidencia y la experiencia cientfica, los esquemas que son ms apropiados
para nuestra poblacin latinoamericana en estas patologas.
Tambin, sea la oportunidad de agradecer al equipo de pediatras que contribuy con la seccin
correspondiente, en la cual ya se incluyen los prematuros y otros grupos que deben ser manejados
adecuadamente y no simplemente adaptando los hallazgos en otros grupos de poblacin de los
cuales muchas veces no son adecuados para estos pequeos pacientes.
Por otro lado, ingresan tambin patologas como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en los
que la anemia se contemplaba simplemente como un hallazgo que incluso se consideraba irrelevante. No obstante diversos grupos de investigadores han comenzado a llamar la atencin que la
anemia tiene un gran impacto y cada vez ms observamos que los grupos de trabajo reconocen su
importancia. Por ello, todo esto nos motiva an ms a participar a travs de diversos medios para
Compendio de guas
latinoamericanas para el manejo
de la anemia ferropnica
contribuir a mejorar nuestros conocimientos y especialmente, valorar la experiencia local latinoamericana que a su vez tambin contribuye a nuestra unin profesional.
La sensibilizacin acadmica hacia la anemia ferropnica, nos motiva a investigar, escudriar,

debatir y participar en las mejores formas para disminuir su perjuicio en nuestra sociedad. Seguiremos dando pasos hacia ese objetivo y con el apoyo de todos lo podemos lograr.
Rodolfo Canado Brasil
Presidente electo del AWGLA 2010 - 2011
Presidente del AWG Brasil
Hematlogo y Profesor Adjunto de Hematologa y Oncologa
Hemocentro da Santa Casa de So Paulo
1
Guas
latinoamericananas de la anemia ferropnica

Aspectos generales
Hoover O. Canaval Erazo

Profesor
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Salud
Universidad del Valle.
Director de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del
Valle Evaristo Garca E.S.E.
Presidente Anemia Working Group Latin America 2005-2006
Jorge Vargas Bahamn
Mdico Farmaclogo, Universidad Nacional de Colombia
Miembro de la Asociacin Colombiana y Latinoamericana de Farmacologa
Editor Asociado Revista del AWGLA
Prlogo
Es motivo de orgullo regional po-
tante, teniendo ahora mejores herra-
der presentar las Guas Latinoameri-
mientas para el diagnstico y manejo.
canas de la Anemia por Deficiencia
El advenimiento de mltiples for-
de Hierro, su produccin premia el
mas de hierro oral, as como la calidad
esfuerzo de muchos cientficos inspi-
del soporte cientfico y la amplia ex-
rados en educar y orientar a sus cole-
periencia en seguridad obtenida con
gas. De vital importancia en el grupo
los preparados de hierro parenteral
de profesionales de la salud es el pro-
abren un panorama cada vez ms ha-
fundizar el conocimiento en el diag-
lagador en el abordaje y manejo de
nstico y tratamiento de este tipo
la anemia por deficiencia de hierro,
especfico de anemia, patologa que
entidad con altsima prevalencia en
repercute de manera importante en
Latinoamrica.
el normal desarrollo del ser humano,

su calidad de vida y su capacidad para
defenderse frente a mltiples agresiones en la salud.
El manejo integral de la anemia

super las fronteras de la hematologa
pura, la medicina interna y la pediatra.
Hace ya muchos aos la nefrologa in-
Con frecuencia mdicos, enferme-
cursion fuertemente en el manejo de
ras y otros agentes de salud nos acos-
la misma, y posteriormente se ve con
tumbramos a ver con relativa pasivi-
orgullo como muchas otras ramas de
dad a los pacientes con algn grado
la medicina profundizan en el conoci-
de anemia ferropnica y no siempre
miento y teraputica de las diferentes
dedicamos nuestro mximo esfuerzo
expresiones de la anemia. Gineclogos
para combatirla. Esto deriva de sus
y obstetras, as como cirujanos y orto-
manifestaciones crnicas que permi-
pedistas cada vez ms se involucran
ten a muchos pacientes desarrollar
fuertemente en el campo cientfico de
una vida aparentemente normal. Por
la anemia en todas sus expresiones.
fortuna, en los ltimos veinte aos
El mdico familiar y el mdico gene-
el conocimiento se ha venido forta-
ral lideran ahora un nuevo camino
leciendo y las opciones de terapia
de manejo en anemia por deficiencia
se han ampliando de manera impor-
de hierro. Los farmaclogos aportan
Compendio de guas
de manera excepcional una gama de
a asesorar y direccionar el adecuado
conocimientos valiosos que permiten
plan de manejo integral de la anemia
fortalecer los diversos planes terapu-
ferropnica.
ticos que el clnico debe ejecutar y
Group de Latinoamrica participaron
han robustecido entonces el manejo
con sus integrantes en estructurar
intrahospitalario y ambulatorio de los
este magnfico elemento de consulta
pacientes con anemia.
y de orientacin que estoy seguro se
Los Anemia Working
El desarrollo de estas Guas permi-
convertir en una excelente herra-
te optimizar el accionar profesional
mienta para el diario vivir del profe-
de los agentes de salud en nuestros
sional en salud. El apoyo de farmac-
pases, en pro de orientar, agilizar y
logos enriqueci contundentemente
normatizar el ejercicio profesional en
el esfuerzo acadmico de estas guas,
la anemia, permitiendo alcanzar el
lo cual permitir al lector y consultor
mejor perfil de desarrollo propedu-
obtener informacin de altsima cali-
tico en el manejo diario de nuestros
dad y de fcil ejecucin en su prctica
pacientes.
diaria.
Las Guas sern un importante

elemento orientador, fruto de la mejor produccin intelectual orientada
10
Dr. Hoover O. Canaval Erazo

Presidente AWGLA 2005-2006
Cali, Colombia
Introduccin
Los estudios sobre deficiencia de
yo del Anemia Working Group Lati-
hierro muestran hallazgos interesan-
namerica (AWGLA) realizados con el
tes y preocupantes: se pueden pre-
objetivo de servir de orientacin a los
sentar alteraciones importantes en el
profesionales de la salud en su diaria
organismo antes que se manifieste la
contribucin para mejorar la salud en
anemia y aunque la anemia por de-
los pases latinoamericanos.
ficiencia de hierro tiene una mayor
Las recomendaciones sobre el
prevalencia en los pases en desarro-
manejo de la anemia por deficiencia
llo, tambin es un problema de salud
de hierro, tanto por va oral como pa-
grave en los pases desarrollados.
renteral, se basan en el conocimien-
contina
to alcanzado respecto a las diversas
siendo la alteracin nutricional de
Desafortunadamente,
preparaciones de hierro, con el fin de
mayor prevalencia en el mundo.
ofrecer las mejores alternativas que se
En general, la deficiencia de hierro se presenta cuando no se absor-
ajusten a las condiciones ms convenientes en los diferentes pases.
be una cantidad suficiente de hierro
Finalmente, debido a las reper-
para satisfacer los requerimientos del
cusiones patolgicas de la anemia
organismo, dada por una ingesta in-
por deficiencia de hierro, en la que
adecuada de hierro, una dieta pobre
algunos daos incluso pueden ser
en hierro, un aumento en las necesi-
irreversibles, la prevencin debera
dades de hierro o a causa de una pr-
ser indudablemente el objetivo ms
dida sangunea crnica. La manifes-
importante. Sin embargo, aunque es
tacin clnica de la anemia es por lo
ms difcil su recomendacin que su
tanto, consecuencia de un disbalance
ejecucin, se puede recurrir a diversas
en la homeostasis del hierro.
medidas sencillas aplicables desde
Las Guas Latinoamericanas para
los niveles primarios en los servicios
el Manejo de la Anemia Ferropnica
de salud, que permitan disminuir al
o Anemia por Deficiencia de Hierro,
mximo la anemia por deficiencia de
hacen parte de los materiales de apo-
hierro en Latinoamrica.
11
Epidemiologa en Latinoamrica
La prevalencia de la anemia por de-
ses de edad, y del 45% en aquellos de
ficiencia de hierro es significativamente
12-24 meses. Cuba inform que 64% de
mayor en los pases en desarrollo que
los nios de 1-3 aos sufren de anemia;
en los industrializados (36% - o aproxi-
en Misiones, Argentina, la prevalencia
madamente 1400 millones de personas
es del 55% en los nios de 9-24 meses,
de una poblacin estimada de 3800
y en Mxico, del 50.7% en una muestra
millones en los pases en desarrollo,
de 152 nios cuya edad oscilaba entre
versus 8% - o un poco por debajo de
los 6 y los 36 meses.
100 millones de personas de una
En general, la poblacin ms afecta-
poblacin estimada de 1200 millones
da corresponde a los recin nacidos de
en pases desarrollados). frica y el sur
bajo peso, los menores de dos aos y las
de Asia tienen las tasas de prevalencia
mujeres embarazadas. Lo cual no obvia
regional global ms altas. Excepto para
la necesidad de examinar, e intervenir si
hombres adultos, la prevalencia esti-
se requiere, otros grupos poblacionales.
mada de anemia en todos los grupos

es ms del 40% en ambas regiones y
es tan alta como el 65% en mujeres
embarazadas en el sur de Asia. En Latinoamrica, la prevalencia de anemia es
ms baja, variando en el rango de 13%
en hombres adultos a 30% en mujeres
embarazadas.
Los nios jvenes y las mujeres

embarazadas son los ms afectados,
con una prevalencia global estimada
del 43% y 51%, respectivamente. La
prevalencia de anemia entre nios escolares es de 37%, mujeres no embarazadas 35% y hombres adultos 18%.
Existen pocos datos concernientes a
En los pases del Caribe se notifi-
la anemia en adolescentes y en an-
can prevalencias del orden del 60% en
cianos, lo cual impide cualquier esti-
mujeres embarazadas. Desafortuna-
mado preciso para estos dos grupos,
damente, pocos pases cuentan con
pero se piensa que la tasa de preva-
informacin detallada acerca de la pre-
lencia para adolescentes es cercana a
valencia de la anemia. As, Ecuador, por
la de mujeres adultas y la tasa para los
ejemplo, notific una prevalencia na-
ancianos es ligeramente ms alta que
cional de 70% en los nios de 6-12 me-
para los hombres adultos.
12
Aspectos nutricionales
Una ingesta adecuada de hierro es
el volumen sanguneo materno. Este
necesaria para reemplazar la prdida
alcanza una cantidad de aproxima-
de hierro en las heces y la orina y a
damente 1000 mg de hierro durante
travs de la piel. Estas prdidas basa-
todo el embarazo. Los requerimientos
les representan aproximadamente 14
durante el primer trimestre son rela-
mg por kg de peso corporal por da,
tivamente pequeos, 0.8 mg por da,
o aproximadamente 0.9 mg de hierro
pero se elevan considerablemente
para un adulto hombre y 0.8 mg para
durante el segundo y tercer trimes-
una mujer adulta.
tres hasta 6.3 mg por da (Figura 1).
El hierro perdido en la sangre
Parte de este requerimiento incre-
menstrual debe ser tomado en con-
mentado puede ser satisfecho por los
sideracin para la mujeres en edad
depsitos de hierro y por un incre-
reproductiva. Varios estudios han
mento adaptativo en el porcentaje
mostrado que la mediana de la pr-
de hierro absorbido. Sin embargo,
dida sangunea durante la menstrua-
cuando los depsitos de hierro estn
cin es cercana a 25 y 30 mL por mes.
bajos o inexistentes y hay bajo aporte
Esto representa una prdida de hierro
o baja absorcin del hierro dietario,
de 12.5 15 mg por mes 0.4 0.5
como sucede a menudo en el caso de
mg por da en los 28 das. Cuando se
pases en desarrollo, es esencial la su-
agregan las prdidas basales, la prdi-
plementacin de hierro.
da total de hierro debido a la mens-
Durante la lactancia, la ausencia
truacin es cercana a 1.25 mg por da.
de prdida sangunea menstrual es
Esto significa que los requerimientos
parcialmente compensada por la se-
de hierro del 50% de todas las muje-
crecin de unos 0.3 mg de hierro por
res superan 1.25 mg por da.
da en la leche materna, adems de
Mientras que la menstruacin
las prdidas basales. Se estima que el
exige un aporte de hierro para com-
requerimiento promedio de la mujer
pensar la prdida, en el embarazo
en lactancia durante los primeros 6
se requiere hierro adicional para el
meses es aproximadamente 1.3 mg
feto, la placenta y el incremento en
de hierro por da.
13
Compendio de guas
Los lactantes, nios y adolescen-
reemplazar las prdidas; de aqu que,
tes, requieren hierro para su expan-
durante este perodo existe un reque-
sin de la masa de eritrocitos y el
rimiento mnimo por hierro dietario.
tejido corporal en crecimiento. Un
Hacia los 4 6 meses, sin embar-
lactante normal al nacimiento tiene
go, los depsitos de hierro han dismi-
alrededor de 75 mg de hierro por kg
nuido significativamente y el lactante
de peso corporal, dos tercios de los
necesita una ingesta dietaria genero-
cuales se presentan en los eritrocitos.
sa en hierro. Durante el primer ao de
Durante los primeros dos meses de
vida, un nio triplica su peso corporal
vida, existe una disminucin marcada
y duplica sus depsitos de hierro. Los
en la concentracin de hemoglobina
cambios en la concentracin de ferri-
con un incremento consecuente en
tina srica con la edad van en paralelo
los depsitos de hierro. Estos dep-
con los cambios en los depsitos de
sitos son movilizados subsecuente-
hierro.
mente para suministrar hierro para

las necesidades del crecimiento y
En general, los requerimientos de

hierro por kg de peso corporal son
Figura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO 2 SD)

ANTES, DURANTE Y DESPUS DEL EMBARAZO.
7
Requerimientos de hierro (mg/da)
embarazo
6
5
4
feto
menstruacin
menstruacin
lactancia
3
eritrocitos
2
1
0
prdida de hierro
no gestante
primero
segundo
Trimestre
14
tercer
postparto
Anemia Ferropnica
Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2

S.D.) EN TRMINOS DE HIERRO ABSORBIDOa, POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb.
Edad/sexo
En mg/kg/da
En mg/dac
4 12 meses
120
0.96
13 24 meses
56
0.61
2 5 aos
44
0.70
6 11 aos
40
1.17
12 16 aos (nias)
40
2.02
12 16 aos (nios)
34
1.82
18
1.14
Mujeres en lactancia
24
1.31
Mujeres con menstruacin
43
2.38
Mujeres post-menopusicas
18
0.96
Hombres adultos
Mujeres embarazadas

c

d

a
Hierro absorbido es la fraccin que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.
Vase referencia 29.
Calculado con base en la mediana del peso por edad.
Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo.
Vase el texto para explicacin adicional.
sustancialmente ms altos en lactan-
como heme o hemo, dependiendo la
tes y nios que en adultos. Ya que
fuente bibliogrfica) y hierro no hem.
ellos tienen requerimientos de ener-
El hierro hem es un constituyente de
ga total ms bajos que los adultos,
la hemoglobina y la mioglobina y por
comen menos y por lo tanto tienen
lo tanto est presente en la carne,
mayor riesgo de desarrollar deficien-
el pescado y el ganado, as tambin
cia de hierro, especialmente si el hie-
como los productos sanguneos. El
rro en su dieta es de baja biodisponi-
hierro hem explica una fraccin relati-
bilidad (Tabla 1).
vamente pequea de ingesta total de

hierro usualmente menos de 1-2 mg
Tipos de hierro dietario
de hierro por da, o aproximadamente 10-15% del hierro dietario consu-
Existen dos tipos de hierro dietario hierro hem (tambin se conoce
mido en pases industrializados. En

muchos pases en desarrollo, la dieta
15
Compendio de guas
Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA
Forma qumica y tipo de hierro
Hierro hem
Fuente
Carne, pescado, ganado y productos sanguneos. Explica 10-15% de la ingesta de hierro en pases industrializados. Usualmente representa menos del 10% de la ingesta total (a menudo cantidades insignificantes) en pases
en desarrollo. Biodisponibilidad alta: absorcin 20-30%.
Hierro no hem
- hierro en los alimentos
Se encuentra principalmente en cereales, tubrculos, vegetales. Biodisponibilidad determinada por la presencia

de factores consumidos en la misma comida que la aumentan o la inhiben (vase texto).
- hierro por contaminacin
Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro, etc. Biodisponibilidad potencial usualmente baja. Puede estar
presente en grandes cantidades, en cualquier caso su
contribucin a la ingesta total de hierro no es insignificante.
- hierro por fortificacina
Varios compuestos de hierro usados, de variable biodisponibilidad potencial. Biodisponibilidad de la fraccin

soluble determinada por composicin de la comida.

La fortificacin es el proceso por el cual uno o ms nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o
mejorar la calidad de la dieta de un grupo, una comunidad o una poblacin (30).
16
Anemia Ferropnica
de hierro es muy baja o incluso insig-
y la sal que son fortificados delibera-
nificante. El segundo tipo de hierro
damente con hierro o sales de hierro.
dietario, hierro no hem, es una fuente
Absorcin del hierro dietario
ms importante; se encuentra en grados variables en todos los alimentos

de origen vegetal (Tabla 2).
La absorcin del hierro dietario es

influenciada por la cantidad y forma
Adems del hierro derivado de los
qumica del hierro, al igual que del
alimentos, la dieta tambin puede
consumo de factores que aumentan
contener hierro exgeno que se ori-
y/o inhiben la absorcin del hierro; se
gina del suelo, el polvo, el agua o los
deben tener en cuenta igualmente, el
utensilios de cocina. Este es ms fre-
estado de salud y de hierro del indivi-
cuentemente el caso en pases en de-
duo (Tabla 3).
sarrollo, donde la cantidad de tal con-
Los compuestos de hierro que
taminacin con hierro en una comida
son usados para fortificacin de ali-
puede ser varias veces mayor que la
mentos varan considerablemente en
cantidad de hierro en los alimentos.
biodisponibilidad. Compuestos fcil-
Cualquier hierro liberado durante la
mente solubles, como por ejemplo,
coccin es integrado en el acmulo
sulfato ferroso, estn fcilmente dis-
de hierro no hem y est disponible
ponibles pero a menudo decoloran
para absorcin. Otra forma de hierro
los alimentos o los tornan rancios. El
exgeno es aquel presente en los ali-
hierro no hem de estas fuentes y de
mentos tales como la harina, el azcar
los alimentos es absorbido en una for-
Tabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIN DE HIERRO

FACTORES DIETARIOS:
factores que aumentan la absorcin de hierro no hem:

cido ascrbico (vitamina C)
carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar
bajo pH (por ejemplo, cido lctico)
factores que inhiben la absorcin de hierro no hem:

fitatos
polifenoles, incluyendo taninos
FACTORES DEL HUSPED:

estado de hierro
estado de salud (infecciones, malabsorcin)
17
Compendio de guas
ma fundamentalmente diferente del
yendo taninos) y la protena de soya.
hierro hem. El hierro hem est fcil-
La protena de soya puede alterar la
mente disponible (absorcin 20-30%)
absorcin de hierro bajo ciertas cir-
y puede explicar hasta un cuarto del
cunstancias, especialmente cuando
hierro absorbido en una dieta rica en
se usa como un sustituto de la carne.
carne. Su biodisponibilidad se afecta
Sin embargo, debido al contenido
poco por la naturaleza y composicin
intrnsecamente alto de hierro de los
de una comida dada. Por el contrario,
productos a base de protena de soya,
la absorcin del hierro no hem es al-
el efecto neto de su adicin a una co-
tamente variable y depende de que
mida aumenta, en lugar de disminuir,
otros alimentos son consumidos con
la cantidad total de hierro absorbido.
la comida, especialmente sobre el
Los fitatos estn presentes en el
balance entre los alimentos que pro-
trigo y otros cereales. Incluso canti-
mueven y los que inhiben la disponi-
dades muy pequeas de fitato redu-
bilidad de hierro.
cen marcadamente la absorcin de
La carne y el pescado aumentan la

absorcin de hierro.
hierro. Afortunadamente, este efecto

inhibitorio puede ser contrarrestado
Esto significa que ellos son doble-
con cido ascrbico. Los taninos, pre-
mente valiosos. No solamente contri-
sentes en el t y en un menor grado
buyen con cantidades ricas de hierro
en el caf, tambin son inhibidores
hem sino que aumentan la absorcin
de la absorcin de hierro. Se encuen-
del hierro no hem contenido en el res-
tran otros polifenoles en las nueces y
to del alimento. El cido ascrbico (vi-
las legumbres. Sin embargo, el efecto
tamina C) es otro factor aumentador.
inhibitorio de todos los polifenoles
En pases en desarrollo, donde la in-
puede ser contrarrestado agregando
gesta de carne es baja, el cido ascr-
cido ascrbico a los alimentos.
bico es el aumentador ms importan-
As mismo, la educacin en salud
te de la absorcin de hierro. Agregar
tiene un papel vital para lograr que las
tan poco como 50 mg de cido ascr-
personas conozcan los efectos de las
bico a una comida, sea de forma pura
diversas combinaciones de alimentos.
o contenido en vegetales o frutas (por
Por ejemplo, el efecto inhibitorio de los
ejemplo, una naranja o un limn), du-
taninos podra evitarse sugiriendo a las
plica la absorcin de hierro.
personas que esperen hasta despus
Se sabe que muchos compuestos
de la comida antes de beber t o caf.
inhiben la absorcin de hierro, entre
En general, sin embargo, puede
ellos los fitatos, los polifenoles (inclu-
ser culturalmente ms aceptable
18
Anemia Ferropnica
alentar la adicin de un aumen-
hierro y menos en quienes cuentan
tador de la absorcin a la comida
con depsitos plenos de hierro. Des-
que desalentar el consumo de un
afortunada mente, este incremento
inhibidor.
adaptativo en la absorcin de hierro
Finalmente, la absorcin de hie-
no es suficientemente grande para
rro est relacionada con el estado de
prevenir la deficiencia en personas
hierro del individuo. Se absorbe ms
que consumen dietas tpicas del
hierro en las personas deficientes de
mundo en desarrollo.
19
Etiologa
Las causas de la deficiencia de hie-
En los hombres adultos y las mu-
rro son bsicamente: muy poco hierro
jeres postmenopusicas, la anemia
en la dieta, poca absorcin corporal de
generalmente es provocada por pr-
hierro y prdida de sangre (incluyendo
dida de sangre gastrointestinal aso-
el sangrado menstrual abundante).
ciada con lceras, el uso de aspirina
La anemia se desarrolla lentamen-
o medicamentos antiinflamatorios no
te despus de agotadas las reservas
esteroideos (AINES) o a algunos tipos
normales de hierro en el cuerpo y
de cncer (esfago, estmago, colon).
en la mdula sea. En general, las
En la Tabla 5 se presentan en forma
mujeres al tener depsitos ms pe-
resumida los factores de riesgo para
queos de hierro que los hombres y
deficiencia de hierro.
perder ms hierro que ellos debido a
Las enfermedades infecciosas
la menstruacin, presentan un mayor
en particular el paludismo, las hel-
riesgo de anemia (Tabla 4).
mintiasis y otras infecciones como la
Tabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro

Dieta deficiente en hierro
Disminucin de la absorcin del hierro
Aumento de los requerimientos

Embarazo

Lactancia
Prdida de sangre

Gastrointestinal

Parasitismo

Menstruacin

Donacin de sangre
Hemoglobinuria
Atrapamiento de hierro

Hemosiderosis pulmonar
20
Anemia Ferropnica
Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro

Ingesta inadecuada de
Requerimientos / prdidas incrementadas de

hierro
hierro / absorcin / depsitos
Estilos de alimentacin vegetariana, espe- Perodos menstruales abundantes/ prolongacialmente dietas radicales
dos
Dieta macrobitica
Rpido crecimiento
Bajas ingestas de carne, pescado, aves o ali- Embarazo (reciente o actual)

mentos fortificados en hierro
Enfermedad intestinal inflamatoria
Baja ingesta de alimentos ricos en cido as- Uso crnico de aspirina o frmacos antiinflamacrbico
torios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno)
Dietas frecuentes o restriccin en las comio uso de corticosteroides

das
Participacin en deportes de resistencia (por
Prdidas significativas o crnicas de peso
ejemplo, maratn, nadar, ciclismo)
Saltarse las comidas
Entrenamiento fsico intensivo
Abuso de sustancias
Donaciones frecuentes de sangre
Historia de anemia por deficiencia de hie- Parasitismo

rro
Inmigracin reciente de un pas en desarrollo
Necesidades especiales en el cuidado de la
salud
tuberculosis y la infeccin por el VIH/
Las helmintiasis, en particular la
SIDA muchas de ellas de alta pre-
anquilostomiasis y la esquistoso-
valencia en Latinoamrica, son fac-
miasis, causan prdida de sangre y
tores importantes que contribuyen
por lo tanto tambin dan origen a la
igualmente a una alta prevalencia de
anemia. La infeccin por el VIH/SIDA
anemia en muchas poblaciones. Por
representa una causa cada vez ms
ejemplo, la anemia relacionada con el
comn de anemia y esta ltima se re-
paludismo causado por Plasmodium
conoce como un factor independien-
falciparum contribuye notablemente
te de riesgo de muerte prematura en
a la mortalidad materna y del nio;
las personas infectadas por el VIH/
por lo tanto, revisten una importancia
SIDA. Adems, debe tenerse en cuen-
capital la prevencin y el tratamiento
ta la repercusin de las hemoglobino-
de la anemia en mujeres embaraza-
patas en la prevalencia de anemia en
das y en nios de corta edad.
algunas poblaciones o en pacientes
21
Compendio de guas
con enfermedades crnicas que pue-
tes, particularmente mujeres, pueden
den acompaarse de anemia.
tener ingestas de hierro de slo 10-11
Respecto a los adolescentes, las
mg/da de hierro total, resultando en
necesidades de hierro son ms altas
aproximadamente 1 mg de hierro ab-
en los hombres durante el desarrollo
sorbido. Se calcula que tres cuartos
puberal mximo debido al mayor in-
de las mujeres adolescentes no re-
cremento en el volumen sanguneo,
nen los requerimientos dietarios de
la masa muscular y la hemoglobina.
hierro, comparadas con 17% de los
Despus de la menarquia, las nece-
hombres.
sidades de hierro continan siendo
Otro punto importante es que no
altas en las mujeres debido a las pr-
siempre la deficiencia de hierro se
didas sanguneas menstruales, las
debe a disminucin del consumo o
cuales alcanzan en promedio unos 20
la presencia de una enfermedad, se
mg de hierro por mes, pero pueden
deben tener en cuenta tambin las
ser tan altas como 58 mg. Los anti-
condiciones propias del individuo,
conceptivos orales disminuyen las
ya que personas con incremento de
prdidas menstruales, mientras que
su actividad como atletas, aquellos
algunos dispositivos intrauterinos
encargados de labores fsicas inten-
pueden incrementar las prdidas.
sas y otras, pueden entrar en balance
A pesar del aumento en las necesidades de hierro, muchos adolescen-
22
negativo de hierro y posiblemente de

otros micronutrientes.
Impacto de la anemia en la salud
Los notables avances en la fisio-
en el primer mes de vida. Cuando se
patologa de la deficiencia de hierro
mide el registro de la concentracin
y la anemia por deficiencia de hie-
de ADN, el incremento ms dramtico
rro muestran los desafortunados y
de neuronas ocurre durante el emba-
graves efectos que ocasionan estas
razo pero contina en los primeros
patologas. Una de las reas que ms
aos de vida. Ciertamente, existe un
ha recibido atencin por sus claras
amplio despliegue de los efectos ad-
implicaciones, es la repercusin en el
versos ocasionados por la deficiencia
cerebro, especialmente en las prime-
de hierro y la anemia por deficiencia
ras etapas de la vida.
de hierro (Tabla 6).
El cerebro es el sitio ms signifi-
Lactantes
(6-24 meses)
cativo de concentracin de hierro

en el cuerpo humano. En ciertas regiones del cerebro, la concentracin
de hierro es igual o incluso ms alta
que en el hgado, considerado el depsito de hierro del organismo. La
concentracin de hierro puede llegar
a ser tan alta como 21.3 mg/100 mg
de peso fresco comparada con 13.4
mg/100 mg para el hgado.
La importancia del hierro durante
los primeros aos de vida se vuelve
ms evidente cuando se considera
que 80% del total de hierro que se
encuentra en el cerebro de los adul-
Los lactantes con anemia por deficiencia de hierro a menudo muestran dificultad en el lenguaje, pobre
coordinacin motora y del equilibrio,
y quizs ms evidente, calificaciones
ms pobres en atencin, capacidad
de respuesta y evaluaciones del humor. Se ha postulado, que la atencin
y el desempeo ms pobre sobre las
tareas motoras, o ambos, pueden mediar los puntajes ms bajos sobre las
pruebas de desarrollo mental.
tos ha sido almacenado durante la
Pre-escolares (2-5 aos)
primera dcada de la vida.

El cerebro de un nio se desarrolla
durante los 9 meses del embarazo y
Los beneficios cognoscitivos del

tratamiento con hierro en nios pre-
23
Compendio de guas
Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.

Menor capacidad aerbica mxima
Alteracin en la funcin cognitiva y la memoria
Disminucin del desempeo atltico
Disminucin del desempeo escolar
Menor resistencia
Compromiso del crecimiento y el desarrollo
Menor capacidad laboral
Aumento de la absorcin de plomo y cadmio
Alteracin en la regulacin de la temperatura
Incremento en el riesgo de complicaciones del
Depresin de la funcin inmune
embarazo, incluyendo prematurez y retardo del
Incremento en las tasas de infeccin
crecimiento fetal
escolares son ms aparentes que en
nios a tareas que estn ms all de
los lactantes. Aunque todava no se
sus capacidades.
comprenden las razones para esto,

puede ser que las pruebas disponibles para uso en nios mayores son
inherentemente ms sensibles o que
los nios preescolares han pasado la
edad crtica en la cual la anemia por
deficiencia de hierro puede tener
efectos de larga duracin. Se piensa que las principales reas que se
afectan en los preescolares son la
atencin, el entusiasmo y la motivacin ms que las capacidades cognoscitivas bsicas. La distincin entre
atencin y problemas de adquisicin
de conceptos es de particular inters
porque las dificultades en la atencin
pueden ocultar capacidades cognoscitivas en los nios. Tales dificultades
pueden, a largo plazo, resultar en desempeo ms pobre sobre las pruebas
de funcin cognoscitiva. Tambin es
posible que la atencin ms pobre y
la irritabilidad sean reacciones de los
24
Escolares y adolescentes
(5-16 aos)
Existe fuerte evidencia que entre
los nios escolares, los puntajes inicialmente ms bajos sobre las pruebas del rea cognoscitiva o el logro
escolar debidos a la anemia por deficiencia de hierro pueden ser mejorados, y en algunos casos incluso
revertidos, despus del tratamiento
con hierro.
Una razn de esta evidencia puede ser el gran nmero de ensayos
controlados con placebo, los cuales
pudieron capturar los efectos del tratamiento. Otra razn puede ser la sensibilidad incrementada de las pruebas
usadas. Alternativamente, podra ser
que los efectos de la anemia por deficiencia de hierro en los nios escolares son ms transitorios que en los
Anemia Ferropnica
lactantes y por lo tanto responden
Si la anemia por deficiencia de hie-
ms a los efectos del tratamiento con
rro del lactante es verdaderamente
hierro.
una amenaza para el desarrollo cog-
As como con los estudios en lac-
noscitivo, psicomotor y del compor-
tantes y pre-escolares, parece haber
tamiento del individuo, el estado del
una indicacin de alteraciones en
hierro materno durante el embarazo
la atencin y el comportamiento en
y la lactancia necesita ser tratado. El
nios con anemia por deficiencia de
embarazo en la adolescencia, cuando
hierro. Es posible que los puntajes
la menstruacin ha comenzado re-
ms bajos en la basal en la funcin
cientemente, coloca a la mujer en un
cognoscitiva en nios con deficiencia
riesgo an mayor de anemia.
de hierro y anemia por deficiencia de
La anemia por deficiencia de hie-
hierro sean el resultado de una insu-
rro en el embarazo es un factor de
ficiencia hematolgica ms temprana
riesgo para el parto pretrmino y el
en la vida.
subsecuente bajo peso al nacer, y po-
En verdad, si los factores que pre-
siblemente para la inferior salud neo-
disponen a los nios escolares a la
natal. Los datos son inadecuados para
deficiencia de hierro o la anemia por
determinar el grado al cual la anemia
deficiencia de hierro no son recien-
materna puede contribuir a la morta-
tes, existe una alta probabilidad de
lidad materna. Incluso para mujeres
que estos nios hayan sido anmicos
que llegan al embarazo con depsitos
antes, como lactantes y como prees-
de hierro razonables, los suplementos
colares.
de hierro mejoran el estado de hierro

durante el embarazo y por una consi-
Mujeres embarazadas
La anemia frecuentemente observada en las mujeres embarazadas se considera un cambio fisiolgico normal;
sin embargo, la anemia severa parece
afectar no solamente el estado fisiolgico de la madre, sino tambin al feto
durante el embarazo y al lactante. Esto
conlleva un riesgo para el crecimiento
normal del lactante y posiblemente
tambin en los niveles de actividad y
desarrollo emocional temprano.
derable duracin de tiempo postparto, proporcionando as alguna proteccin contra la deficiencia de hierro en
el embarazo subsecuente.
Mujeres no embarazadas y
adultos
Los adultos con anemia por deficiencia de hierro tienen el riesgo de
no poder cumplir su potencial cognoscitivo, y debido a que muchas madres
jvenes tambin se encuentran en ac-
25
Compendio de guas
tividades acadmicas, estn sujetas al
del adulto tambin genera preocu-
desarrollo de los riesgos asociados con
pacin; la deficiencia de hierro no
la deficiencia de hierro. Si se acepta que
solamente puede impedir que los
la escolaridad de los padres es un deter-
individuos lleven a cabo su poten-
minante importante del desarrollo cog-
cial individual, sino que cuando una
noscitivo del nio, la prevencin exi-
sociedad de adultos sufre de efectos
tosa y el tratamiento de la anemia por
fsicos por deficiencia de hierro, se
deficiencia de hierro en todos aquellos
compromete la productividad laboral
potenciales padres y madres son alta-
y el potencial econmico de ella.
mente importantes. La deficiencia de
Existe abundante literatura experi-
hierro en los padres debe ser tratada y
mental que describe los efectos de la
prevenida para buscar la productividad
deficiencia de hierro sobre los proce-
cognoscitiva y fsica tanto de los padres
sos involucrados en los mecanismos
como de los hijos.
de defensa del husped y frecuente-
La deficiencia de hierro en el adul-
mente se piensa que los lactantes y
to tambin puede tener efectos per-
nios que tienen deficiencia de hierro
judiciales en la capacidad fsica y la
moderada a severa tienden a tener
productividad. Las repercusiones de
ms infecciones que aquellos que no.
tales efectos son muchas. Cuando los
La deficiencia de hierro no solamen-
padres estn fatigados, la interaccin
te incrementa el riesgo de infeccin,
hijo-padre se alterar, y esto por s
sino que ciertas infecciones (espec-
solo puede afectar la salud emocio-
ficamente varias parasitosis) pueden
nal, motora, del comportamiento y
dar lugar tambin a anemia por defi-
cognoscitiva. El propio estado fsico
ciencia de hierro.
26
Deteccin / Diagnstico
El diagnstico de la anemia re-
mas clsicos de taquicardia, disnea
quiere principalmente de una ade-
de esfuerzo, palidez mucocutnea y
cuada historia clnica, desarrollando
palpitaciones deben evaluarse rigu-
un completo examen fsico, y una
rosamente, en bsqueda de anemias
evaluacin de laboratorio bien diri-
moderadas o severas. Esta sintomato-
gida. La historia clnica debe incluir la
loga tambin puede anunciar trastor-
descripcin detallada de los sntomas
nos hematolgicos raros subyacentes
(Tabla 7), incluyendo la evaluacin del
como leucemias o enfermedades del
estado general del paciente, lo cual es
sistema cardio-respiratorio.
til para establecer la magnitud de la
Un rasgo central de la anemia es la
enfermedad y planificar el efecto de
palidez, causada por el nivel reducido
la terapia.
de hemoglobina, por ello se deber
Los sntomas de una anemia leve,
siempre evaluar en mucosas, lecho
como la fatiga fcil y el malestar, son
ungeal y piel. La presencia de glosi-
comunes en embarazos normales.
tis se relaciona con anemia por defi-
Pacientes que presentan los snto-
ciencia de hierro, pero tambin es im-
Tabla 7. Sntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga

Letargo
Uas aplanadas, brillantes (uas

en cuchara)
Mareo
Estomatitis angular (laceraciones

en las esquinas de la boca)
Cefaleas
Glositis
Disnea
Escleras azules
Tinitus
Conjuntivas plidas
Alteraciones del gusto
Sndrome de piernas inquietas
PICA (deseo de comer hielo o tierra o carbn, etc.)
27
Compendio de guas
Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo
Hemoglobina g/dL
Hematocrito %
Nacimiento
17
52
Niez
12
36
13
40
Hombre adulto
Adolescencia
16 (2)
47 (6)
Mujer adulta (menstruando)
13 (2)
40 (6)
Mujer adulta (postmenopusica)
14 (2)
42 (6)
Embarazada
12 (2)
37 (6)
Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo
Hemoglobina g/dL
Nios 6 meses - 5 aos
<11
Nios 6 - 14 aos
<12
Hombre adulto
<13
Mujer adulta (menstruando)
<12
Mujer adulta (embarazada)
<11*
* Vase la seccin de anemia en la embarazada
portante que se evalen el hgado, el
ca de laboratorio que indique espec-
bazo y los ganglios linfticos para de-
ficamente anemia por deficiencia de
terminar alteraciones de su tamao u
hierro, se utilizan varias pruebas para
otras anormalidades que pueden in-
determinar el estado del hierro y la
dicar la presencia de una enfermedad
presencia de anemia. En programas
hematolgica primaria o secundaria.
de deteccin, usualmente slo se ob-
La anemia se define como una
tiene el nivel de hemoglobina. Cuan-
disminucin en la concentracin de
do se encuentra anemia en estos pro-
hemoglobina y la masa de eritrocitos
gramas, tambin se debe realizar un
(RBC) comparada con la de controles
cuadro hemtico completo. Se debe
correlacionados por edad (Tablas 8 y
mirar primero el volumen corpuscular
9). Aunque no existe una prueba ni-
medio (VCM), el cual permite clasificar

la anemia en microctica, normoctica
28
Anemia Ferropnica
y macroctica. Despus de afinar el
srico o los niveles TIBC. Los niveles
diagnstico diferencial con base en el
de ferritina srica son los primeros en
VCM, se puede proceder a una aproxi-
disminuir en pacientes con deficien-
macin diagnstica ms precisa.
cia de hierro y son sensibles y espe-
El siguiente paso debe incluir un
cficos. Sin embargo, como la ferritina
extendido perifrico con medicin
srica es una reactante de fase aguda,
del conteo de reticulocitos. Los hallaz-
puede presentar falsos positivos. Si
gos patolgicos sobre el extendido
se sospecha hemodilisis, una prue-
perifrico pueden indicar la etiologa
ba de Coombs directa, un ensayo de
de la anemia con base en la morfolo-
G6PD, una electroforesis de hemog-
ga eritrocitaria. El conteo de reticulo-
lobina y determinaciones de lactato
citos (o porcentaje) ayuda a distinguir
deshidrogenasa (LDH), haptoglobina
una anemia hipoproductiva (dismi-
y bilirrubina (indirecta) pueden ayu-
nucin de la produccin de RBC) de
dar a confirmar el diagnstico. Para
un proceso destructivo (aumento de
el nio anmico con un VCM elevado,
la destruccin de RBC). Un bajo con-
se debe examinar el nivel de vitamina
teo de reticulocitos puede indicar al-
B12, folato y niveles de hormona esti-
teraciones de la mdula sea o crisis
mulante de la tiroides.
aplsica, mientras que un conteo alto
La forma de anemia microctica
generalmente indica un proceso he-
ms prevalente y prevenible es la
moltico o prdida sangunea activa.
anemia por deficiencia de hierro. Es
El conteo corregido de reticulocitos,
importante destacar que puede ha-
como lo dice su nombre, corrige las
ber un porcentaje importante de pa-
diferencias en el hematocrito y es un
cientes con deficiencia de hierro sin
indicador ms preciso de la actividad
anemia. El diagnstico de la deficien-
eritropoytica.
cia de hierro severa usualmente es
Si despus del anlisis de los hallaz-
sencillo; sin embargo, un mayor desa-
gos iniciales de laboratorio, el diagns-
fo son las formas leves y moderadas
tico todava no est claro, se pueden
de deficiencia de hierro.
requerir otros estudios confirmatorios.
Si la historia y los hallazgos de la-
Los exmenes para determinar si el
boratorio sugieren una anemia por
VCM es demasiado bajo incluyen el
deficiencia de hierro (ferropnica o
nivel de hierro srico y la capacidad de
ferropriva), es apropiado un ensayo
unin total de hierro (TIBC).
emprico de un mes con suplementa-
Un nivel de ferritina srica sera
cin de hierro en lactantes asintom-
un sustituto aceptable para el hierro
ticos de nueve a 12 meses de edad.
29
Compendio de guas
Un bajo VCM y una elevada anchura
do sangre obtenida mediante veno-
en la distribucin de eritrocitos (red
puncin.
cell distribution width: RDW) sugie-
En Latinoamrica existen muchas
ren deficiencia de hierro. El RDW es un
poblaciones que viven a gran altitud,
ndice de la variabilidad en el tamao
por lo que se eleva el valor lmite para
de los eritrocitos (anisocitosis), la cual
anemia debido a una presin parcial
es la manifestacin ms temprana de
de oxgeno ms baja, una reduccin
la deficiencia de hierro.
en la saturacin de oxgeno sangu-
Es recomendable para la deteccin
neo y un incremento en la produccin
de la anemia en mujeres adolescen-
de eritrocitos. El tabaquismo tambin
tes, realizar exmenes a todas al me-
eleva el valor lmite para anemia debi-
nos una vez cada cinco aos, excepto
do a que la carboxihemoglobina for-
cuando estn presentes factores de
mada del monxido de carbono por
riesgo para anemia, lo que requerira
el hbito de fumar no tiene capacidad
detecciones de anemia anuales. Los
transportadora de oxgeno.
hombres adolescentes slo necesitan
El ajuste en los valores de hemo-
ser sometidos a deteccin de anemia
globina y hematocrito para los efec-
en presencia de factores de riesgo.
tos de altitud y/o hbito de fumar en

el diagnstico de la anemia se resu-
Hemoglobina / Hematocrito
La medicin de la hemoglobina o
el hematocrito es el mtodo ms costo eficiente y frecuentemente usado
para detectar anemia. La determinacin de la concentracin de hemoglobina en los eritrocitos es el indicador
ms sensible y directo de anemia que
el hematocrito (porcentaje de eritrocitos en sangre completa). Los valores
obtenidos de sangre capilar son menos confiables que los de la sangre
venosa, ya que la variacin en la tcnica puede alterar los resultados. Por
lo tanto, los valores bajos de sangre
capilar deben ser confirmados usan-
30
men en la Tabla 10.

Anemia en el adolescente
Con una baja hemoglobina/hematocrito, un diagnstico presuntivo de
anemia por deficiencia de hierro se
apoya por una respuesta a la terapia
con hierro (Tabla 11). Si la hemoglobina del adolescente no mejora despus de tomar suplementos de hierro
por un mes, se indican valoraciones
adicionales.
- Una ferritina srica baja (<15 ng/
mL), adems de una hemoglobina
o hematocrito bajos, confirma el
diagnstico de anemia por deficien-
Anemia Ferropnica
Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnstico de anemia
Altitud (pies)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
+0.2
+0.5
3.000 3.999
4.000 4.999
+0.3
+1.0
5.000 5.999
+0.5
+1.5
6.000 6.999
+0.7
+2.0
7.000 7.999
+1.0
+3.0
10 19
+0.3
+1.0
20 39
+0.5
+1.5
40+
+0.7
+2.0
Cigarrillos/da
Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnsticos de anemia en adolescentes

Gnero / Edad (aos)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
12 14.9
11.8
35.7
15 17.9
12.0
35.9
18+
12.0
35.9
12 14.9
12.5
37.3
15 17.9
13.3
39.7
18+
13.5
39.9
Mujeres
Hombres
Exmenes de laboratorio
Ferritina
<15 ng/mL
Concentracin de receptor e transferrina

srica
>8.5 mg/L
Saturacin de transferrina
<16%
Volumen corpuscular medio
<82/85 fL*
Ancho de distribucin eritrocitaria
>14%
Protoporfirina eritrocitaria
<70 g/dL
* <15 aos / >15 aos de edad
31
Compendio de guas
cia de hierro.
- La concentracin srica de TfR per-
- Ya que el rango normal de hemog-
manece normal cuando la enfer-
lobina en afroamericanos es aproxi-
medad crnica, la inflamacin o la
madamente 0.8 g/dL ms bajo que
infeccin estn presentes, diferen-
en los blancos, un nivel de ferritina
ciando la anemia por deficiencia de
srica tambin puede ser til en
hierro de la anemia de una enfer-
identificar deficiencia de hierro en
medad crnica.
aquellos con anemia leve.
- Si la anemia por deficiencia de hie-
- Un nivel de ferritina srica en o por
rro y la anemia asociada con enfer-
encima de 15 ng/mL es sugestivo
medad crnica ocurren simultnea-
de anemia no relacionada con de-
mente, la concentracin de TfR est
ficiencia de hierro. Sin embargo, ya
elevada.
que la ferritina es una protena de

fase aguda, los niveles de ferritina
Mujer embarazada
pueden ser normales o elevados

cuando la deficiencia de hierro y la
La anemia por deficiencia de hie-
infeccin, la inflamacin crnica, la
rro, corresponde al 75% de todas las
neoplasia o condiciones que cau-
anemias diagnosticadas durante el
san dao orgnico o tisular (por
embarazo. La prdida de los depsi-
ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren
tos frricos sin la sintomatologa clsi-
simultneamente.
ca de anemia es muy comn durante
- Una concentracin elevada del re-
la gestacin. Se encuentran depsitos
ceptor de transferrina srica (TfR)
frricos agotados hasta en un 25% de
(>8.5 mg/L) es un indicador tem-
las mujeres jvenes, aparentemente
prano y sensible de deficiencia de
sanas, en su primera visita prenatal.
hierro. Sin embargo, tambin se
Algunos estudios revelan que si al
eleva en la talasemia y las anemias
80% de las embarazadas normales,
hemolticas.
con buenos depsitos de hierro, no
- La transferrina srica, una protena
se les suministra un suplemento de
transportadora de hierro, se incre-
hierro, es probable que presenten
menta cuando los depsitos de hie-
anemia en el embarazo.
rro son bajos. El TfR refleja el nmero
Los hallazgos ms frecuentes en
de receptores de transferrina sobre
una paciente con anemia por defi-
eritrocitos inmaduros, y por esto la
ciencia de hierro son: disminucin del
necesidad tisular de hierro.
hematocrito (Hcto) y la hemoglobina

(Hb), con hipocroma y microcitosis,
32
Anemia Ferropnica
observadas en sangre perifrica (Ta-
descubrir las anormalidades en po-
blas 12 y 13).
blaciones celulares mixtas. Si los re-
Puede evaluarse el hierro srico,
ticulocitos se encuentran por debajo
la ferritina y la saturacin de transfe-
del 3%, el mecanismo de la anemia es
rrina, para confirmarla, aunque estos
producto de una eritropoyesis dismi-
exmenes no se ordenan rutinaria-
nuida. Si el conteo es mayor del 3%,
mente durante el control prenatal.
se debe a una excesiva hemlisis o a
Debe sospecharse si el hierro srico es
la prdida aguda de sangre. Por otra
menor de 60 mg/dL, la ferritina est
parte, un conteo de reticulocitos nor-
debajo de 30 ng/mL, la saturacin de
mal, entre 1% a 2%, durante el emba-
transferrina es menor de un 20%. Es
razo en una paciente con diagnstico
importante descartar procesos hema-
de anemia, indica la presencia de un
tolgicos ms severos o la presencia
proceso hipoproliferativo en el que
de enfermedades sistmicas.
la paciente no puede responder con
La valoracin del laboratorio para

anemia es ms difcil durante el embarazo (Tabla 14). En general, las
mujeres con suficientes depsitos
de hierro, libres de enfermedad, con
nueva produccin de RBC. El examen

de mdula sea, rara vez se realiza
durante el embarazo, por la hipervascularidad y el riesgo materno subsiguiente.
solo anemia relativa durante el em-
El diagnstico por laboratorio de
barazo, tienen un nivel de Hb supe-
las anemias ferroprivas depende de
rior a 11 g/dL y un Hcto por encima
la severidad de la prdida de hierro.
de 35%. La relacin de los niveles de
En la fase ms leve, se manifiesta por
Hb con respecto al Hcto es ms difcil
una disminucin en la concentracin
en la gestacin, las medidas de RBC,
de ferritina, pero tanto el hierro sri-
el volumen corpuscular medio (VCM),
co, como el VCM y la Hb permanecen
la hemoglobina corpuscular media
normales.
(HCM) y la concentracin de hemog-
Esta anemia en su forma mode-
lobina corpuscular media (CHCM) no
rada se manifiesta por una ferritina
logran ser tan tiles como en la mujer
reducida, hierro srico bajo y dismi-
no embarazada.
nucin de la saturacin de transfe-
El VCM parece ser un buen discri-
rrina; adems, refleja principalmente
minador entre los diversos tipos de
una masa eritrocitaria (RBC) reducida,
anemias y el tipo hipoproliferativo.
donde los descensos en el Hcto y la
Todos los ndices reflejan los valo-
Hb se correlacionan con hipocroma
res medios de la clula y no llegan a
y microcitosis. Durante el post -parto
33
Compendio de guas
Tabla 12. Valores lmite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante
la gestacin (Valores promedio).

Periodo gestacional
- Trimestre -
Hb (g/dL)
Hcto (%)
11,0
33
10,5
32
3o
11,0
33
Tabla 13. Clasificacin de la OMS de la anemia durante la gestacin con respecto a los valores
de hemoglobina.
Severa
Menor de 7,0 g/dL
Moderada
Entre
7,1 10,0 g/dL
Leve
Entre
10,1- 10,9 g/dL
Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada

No Embarazada
Embarazada
Hemoglobina (Hb)
12.6 g/dL
11 - 14 g/dL
Hematocrito (Hcto)
37 - 47 %
33 - 44 %
Recuento GR
4.8 x milln/mm3
40 x milln/mm3
VCM
80 - 100 cu m/cel
70 - 90 cu m/cel
HCM
27 - 34 pg/clula
23 - 31 pg/clula
CHCM
31 - 36 g/dL
No alterado
130.000-400.000/mL
Leve descenso
Reticulocitos
0.5 - 1.0 %
1,0 - 2,0 %
Hierro
135 ug/dL
90 ug/dL
25-200 ng/mL
15 - 150 ng/mL
250 - 460 ug/dL
300 600 ug/dL
Valoracin general
Plaquetas
Ferritina Srica
Transferrina
34
Anemia Ferropnica
temprano, los niveles del hierro srico
anemia, especialmente aquellos de
disminuyen durante los primeros 4 a
grupos conocidos de alto riesgo;
5 das antes de volver al rango normal
ellos pueden ser repetidos con el
al final de la primera semana.
tiempo para monitorear la efectivi-
Deteccin adicional
dad del tratamiento. Los exmenes

de laboratorio pueden ser usados
tambin para determinar la preva-
En adolescentes que tienen defi-
lencia y severidad de la anemia en
ciencia de hierro que no responde a
una poblacin as tambin como
la terapia de hierro, puede estar in-
para descartar los grupos que estn
dicada una deteccin adicional para
ms afectados.
descartar lo siguiente:
- Clulas falciformes y talasemia en
adolescentes de origen afroamericano, africano, del suroriente asitico o de ascendencia mediterrnea.
- Infecciones parasitarias (por ejemplo, en pases en desarrollo).
Se debe recordar que los individuos empiezan a sufrir los efectos

adversos de la deficiencia de hierro
bastante antes de que ellos se vean
francamente anmicos. Por lo tanto,
se han desarrollado exmenes de laboratorio especiales para la deteccin
Los signos y sntomas de la anemia
palidez de la piel y la conjuntiva,

fatiga, disea, anorexia no son especficos y son difciles de detectar.
En verdad, la deteccin clnica de la
anemia est influenciada por diversas variables, tales como engrosamiento de la piel y pigmentacin,
que no es confiable a menos que
la anemia sea muy severa. Por lo
tanto, los exmenes de laboratorio
deben ser usados para diagnosticar anemia y determinar su severidad. Tales exmenes son tiles en
individuos en quienes se sospecha
de la deficiencia de hierro. Tales exmenes tambin pueden servir para

mostrar que la anemia presente en
una poblacin dada se debe a deficiencia de hierro o a otra causa, como
infeccin parasitaria, la cual requerira
medidas teraputicas completamente diferentes o preventivas. Los exmenes de deficiencia de hierro por lo
tanto son adecuados para monitorear
el estado de hierro de grupos poblacionales. Ellos no deben ser usados
rutinariamente para propsitos diagnsticos y en el cuidado primario de
la salud. En las mujeres embarazadas
es importante notar que la confirmacin por laboratorio de rutina de ane-
35
Compendio de guas
mia por deficiencia de hierro no es
embargo, muestras capilares cuida-
mdicamente necesaria ni justificada
dosamente colectadas proporcionan
desde un punto de vista, costo be-
resultados aceptables.
neficio. Debido a que la mayora de

mujeres embarazadas eventualmente
Sangre capilar
se vuelven anmicas, tiene sentido

como medida preventiva darle a to-
Se obtiene de la punta del dedo (o
das las mujeres suplementacin con
del taln en el lactante). Para obtener
hierro medicinal durante la segunda
la mejor muestra posible, se sugiere
mitad del embarazo. Esto se puede
calentar primero la punta del dedo
hacer a travs de cuidado primario de
(o taln) para estimular el flujo san-
la salud. La suplementacin no oca-
guneo. Despus de esterilizar el rea,
sionar dao a las pocas mujeres que
se hace una puncin limpia con una
no lo requieren. Para la vasta mayora
lanceta estril para obtener un flujo
deficientes de hierro ser de gran be-
de sangre libre. Es importante evitar
neficio.
apretar la extremidad, para minimizar
La puncin de la piel es ms fcil

de llevar a cabo bajo condiciones de
campo, especialmente en pases en
desarrollo, pero el uso de sangre capilar disminuye sustancialmente la
confiabilidad diagnstica. En el caso
de sangre venosa, los valores secuenciales de hemoglobina en el mismo
individuo usualmente permanecen
dentro de 0.6 g/dL. La discrepancia
entre los rangos de valores capilares
y venosos de hemoglobina est entre
0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario
de la salud de rutina, un error de 0.5
g por dL es de poca o ninguna consecuencia. Puede ser una desventaja
ms seria cuando el trabajador de la
salud primaria est intentando seguir
el efecto de la terapia con hierro en
un individuo anmico. En general, sin
36
la contaminacin de sangre con lquido tisular. Dependiendo del procedimiento a seguir, se toma la sangre en
el recipiente ms apropiado.
Sangre venosa
La sangre venosa generalmente se
toma de la vena antecubital con una
aguja estril de calibre 20 21 en una
jeringa estril. Agujas de calibre ms
pequeo no son adecuadas. Alternativamente, se puede usar un tubo de
vaco (por ejemplo, Vacutainer). En
personas cuyas venas no se observan o
palpan fcilmente, el rea cutnea puede ser calentada o se puede aplicar un
torniquete o un esfigmomanmetro. Se
limpia el rea de la venopuncin con alcohol al 70% y se permite que se seque
antes de insertar la aguja estril en la
Anemia Ferropnica
vena. Posteriormente, se saca la sangre
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
en la jeringa, se remueve el torniquete
Las lancetas, agujas y jeringas con
o mango del esfigmomanmetro y se
las que se toman muestras de sangre
retira la aguja, manteniendo el copo en
deben ser desechadas idealmente
el lugar por unos pocos minutos para
despus de un slo uso. Sin embargo,
asegurarse que no escapa ms sangre.
esto no siempre es practicable y las
Precauciones de seguridad
Es muy importante, tanto en el laboratorio como en el campo, evitar la
transmisin a travs de la sangre de
infeccin por virus de la hepatitis B o
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) el cual causa el sndrome de
medidas de esterilizacin aprobadas

deben ser seguidas estrictamente. No
es adecuado abandonar los equipos
en un bao de alcohol. Los procedimientos siempre deben ser establecidos para prevenir cualquier riesgo
de transmisin de sujeto a sujeto o de
sujeto al tcnico.
37
Tratamiento
Confirmada la naturaleza ferrop-
so de cantidades excesivas de hierro
nica de la anemia, se inicia la inter-
a la circulacin general. Este efecto es
vencin nutricional y/o farmacol-
ms relevante cuando se administra
gica, encaminada a la normalizacin
suplementacin de hierro oral.
de la hemoglobina, el hematocrito,
La eficacia del tratamiento con hie-
los niveles de hierro srico y la resti-
rro se evala a travs de la medicin
tucin de los depsitos de hierro. Los
de reticulocitos, hematocrito, hemo-
estados carenciales favorecen mucho
globina e ndices eritrocitarios; el au-
ms la absorcin frrica a nivel gastro-
mento en los reticulocitos es evidente
intestinal, por ello se debe tener en
a los 7 das de iniciar el tratamiento,
cuenta que a mayor grado de anemia,
mientras que el incremento en los ni-
mayor ser la absorcin del hierro su-
veles de hemoglobina y hematocrito
plementado.
deben ser evaluados un mes despus

de comenzar la suplementacin. En
Principios generales
este periodo, la hemoglobina debe
La respuesta al tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro, depende de varios factores, entre ellos,
la causa y la gravedad del estado
condicionante, la presencia de otras
haberse incrementado en 1 a 2 g/dL

como mnimo para describir como
exitoso el manejo.
Recomendacin nutricional del
hierro
enfermedades concomitantes y la
capacidad innata del paciente para
El profesional de la salud debe
tolerar y absorber el hierro. Este lti-
efectuar una evaluacin nutricional
mo factor es fundamental en la deter-
bsica para identificar los factores de
minacin de la respuesta, dado que
riesgo, corregirlos e iniciar la inter-
existen lmites bien definidos de la
vencin dietaria. El hierro en los ali-
tolerabilidad gastrointestinal al hierro
mentos se encuentra en dos formas,
debido a que el intestino delgado re-
la forma hem en los alimentos es de
gula la absorcin y previene el ingre-
origen animal, principalmente vsce-
38
Anemia Ferropnica
ras y carnes y la forma no hem en los
Para mejorar el aporte de hierro
alimentos es de origen vegetal. La di-
en la dieta se recomiendan: alimen-
ferencia entre estas dos formas esta
tos de origen animal, incluir una
dada por la biodisponibilidad o capa-
fuente de vitamina C en las comidas
cidad de utilizacin por parte del or-
(frutas principalmente), no ingerir
ganismo. La absorcin del hierro hem
t o caf con las comidas, recomen-
es de un 18 - 25% comparada con 5
dar el consumo de frutas y verduras
- 8% del hierro no hem.
como fuentes de vitaminas, minera-
La eficacia en la absorcin del hierro adems depende de los alimentos
les y fibra, ms no como fuentes de

hierro.
en que se encuentra. Algunos alimen-
Terapia con hierro oral
tos pueden contener sustancias que

la aumentan, como el cido ascrbico. Otros pueden contener fitatos,
oxalatos o fosfatos que inhiben la absorcin; las verduras, las leguminosas
(frjol, lenteja, garbanzo) y los cereales
integrales que son ricos en estas sustancias no deben ser considerados
como fuentes de hierro.
Comer una pequea cantidad de
carne junto con otras fuentes de hierro, tales como vegetales, ayuda a obtener hierro a partir de los alimentos.
Tomar tabletas de vitamina C o comer
alimentos ricos en vitamina C tales
como ctricos o jugo de frutas al
tiempo que se comen alimentos ricos
en hierro o tomar un suplemento de
hierro igualmente ayuda a absorber
mejor el hierro. Algunos alimentos
como caf, t, yema de huevo, leche,
fibra y la protena de soya disminuyen
la absorcin del hierro, por lo tanto, se
debe sugerir evitarlos cuando se consuman alimentos ricos en hierro.
En 1832 Blaud introdujo la terapia

de hierro en la forma de lo que se conoci como pldora de Blaud: una
tableta que contena carbonato frrico como su principal constituyente.
Efectivo en la correccin de la anemia
por deficiencia de hierro, permaneci
como el pilar del tratamiento hasta
que se introdujeron otras preparaciones.
El beneficio real de un suplemento
de hierro est condicionado por factores como la efectividad teraputica,
la incidencia de eventos adversos y el
nmero de tomas diarias necesarias.
La respuesta de la anemia a la terapia
con hierro, est influenciada por la
severidad de la anemia, la capacidad
del paciente para tolerar y absorber
los suplementos de hierro y la presencia de otras enfermedades concomitantes.
Al evaluar la terapia oral con hierro, la capacidad del paciente para to-
39
Compendio de guas
lerar y absorber el hierro suplementa-
Si se administra en su forma fe-
do es un factor muy importante para
rrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-,
determinar el nivel de respuesta. El
el hierro tiene que ser oxidado para
intestino delgado regula la absorcin,
poder incorporarse a las protenas de
y cuando se incrementan las dosis del
transporte que son la transferrina y la
hierro oral, limita la entrada de hierro
ferritina. Este proceso de oxidacin
al torrente sanguneo, por lo tanto es
causa la liberacin de radicales libres,
evidente que existe un umbral natural
capaces de producir efectos nocivos,
de cunto hierro se puede suplemen-
tales como peroxidacin lpidica y por
tar por va oral. Las enfermedades
consiguiente dao celular. El proceso
concomitantes tambin interfieren
es diferente si se administra en forma
con la respuesta a la terapia oral, en-
de hierro frrico (Fe 3+), debido a que
fermedades intrnsecas de la mdula
este no necesita oxidarse para unirse
sea (MO), van a disminuir la respues-
a las protenas de transporte, y por lo
ta y las enfermedades inflamatorias
tanto no genera liberacin de radica-
suprimen la tasa de produccin de
les libres, disminuyendo la presenta-
glbulos rojos.
cin de efectos secundarios.
El hierro tiene una fuerte reactividad, esencial en muchos procesos

metablicos, pero tambin puede ser
potencialmente nocivo. Por ejemplo,
puede participar en varias reacciones
capaces de producir radicales libres
que pueden lesionar componentes
celulares.
Sales ferrosas
El sulfato ferroso es una sal hidratada la cual contiene 20% de hierro elemental, el fumarato ferroso contiene
33% de hierro elemental y es moderadamente soluble en agua, el gluconato ferroso contiene 12% de hierro. La
El promedio de la dosis de hierro
cantidad de hierro elemental es ms
para adultos, requerido por da para
importante que la masa total de la sal
el tratamiento de la anemia es de 200
de hierro en la tableta. Variaciones es-
mg (2-3 mg/kg), nios entre 15-30
pecficas en las diferentes sales ferrosas,
kg requieren la mitad de la dosis de
tienen relativamente poco efecto en la
los adultos, nios ms pequeos re-
biodisponibilidad. Sulfato, fumarato,
quieren 5 mg/kg/da. La profilaxis y
succinato, gluconato y otras sales ferro-
las deficiencias nutricionales leves de
sas son absorbidas aproximadamente
hierro, como por ejemplo en el emba-
en la misma cantidad.
razo, pueden ser manejadas con dosis

de 30-60 mg/da.
La dosis usada est regulada entre

los beneficios teraputicos deseados
40
Anemia Ferropnica
y los efectos txicos presentados, este
Ferritina orgnica
es uno de los inconvenientes ms frecuentes encontrados con el uso de
La ferritina es una ferroprotena
las sales ferrosas. La intolerancia a
que contiene hierro de reserva y que
las preparaciones orales de hierro es
difunde hierro funcional cuando el or-
principalmente debida a la cantidad
ganismo lo requiere. Es una protena
de hierro soluble en el tracto gastro-
conformada por pptidos ensambla-
intestinal superior. Los efectos secun-
dos dentro de un escudo esfrico. La
darios incluyen pirosis, nusea, pleni-
ferritina tiene una pobre absorcin, y su
tud gstrica, estreimiento y diarrea.
uso como preparacin farmacutica no
Estos efectos secundarios pueden
tiene apoyo, esto sumado a los costos
presentarse en aproximadamente el
involucrados en la purificacin de la
26% de los pacientes y se incrementa
ferritina equina o bovina, hacen que no
aproximadamente al 40% cuando se
sea recomendable para el tratamiento
duplica la dosis de hierro.
de la deficiencia de hierro. Los anticidos y algunos alimentos disminuyen
Hierro aminoquelado
El hierro aminoquelado resulta de
la unin covalente del hierro en forma ferrosa (Fe+2) a un ligante orgnico, lo cual reduce la carga del catin
y provee alguna proteccin espacial
en el sitio de la unin, lo que podra
disminuir la toxicidad gastrointestinal debida a la irritacin local. Los
compuestos quelados tericamente
generan menos efectos secundarios
con relacin a otras presentaciones
ferrosas (Fe+2), pero no con respecto
al complejo de hierro polimaltosado.
La biodisponibilidad de los hierros
aminoquelados presenta variaciones
marcadas a diferencia de otros suplementos, observndose menos absorcin as como hierro disponible para
la sntesis de la hemoglobina.
an ms su absorcin y no cuenta con

un sistema de eliminacin fisiolgico,
por lo cual puede acumularse.
Sin embargo, diariamente se
elimina una pequea cantidad en
orina, heces y durante la menstruacin. Su origen bovino o equino,
eventualmente puede producir reacciones de hipersensibilidad. La
presencia de efectos secundarios
gastrointestinales, sumada a su absorcin irregular, hacen de ella una
terapia poco utilizada para el manejo de la anemia.
Complejo de hidrxido de
hierro frrico (Fe+3)
polimaltosado no inico (IPC)
El IPC es un complejo hidrosoluble
de hidrxido de hierro frrico (Fe+3)
41
Compendio de guas
polinuclear y dextrina parcialmente
constantes de consumo y elimina-
hidrolizada (polimaltosa). El comple-
cin de hierro srico y diferentes
jo es estable y no libera hierro inico
volmenes de distribucin.
bajo condiciones fisiolgicas. Las pro-
En conjunto, se puede decir que
piedades farmacolgicas y el poten-
las pruebas de las preparaciones del
cial toxicolgico del IPC son diferen-
IPC y las sales ferrosas, se comportan
tes a las que se han observado con el
esencialmente en forma diferente.
sulfato ferroso. El potencial prctica-
Las diferencias en los hallazgos toxi-
mente no txico del IPC se explica por
colgicos as como en el comporta-
el hecho de que existe un transporte
miento farmacocintico se pueden
activo de hierro y una tasa determi-
explicar y pronosticar con base de las
nante del intercambio con ligantes,
propiedades fsico-qumicas de las
en vez de una difusin pasiva, y que
preparaciones.
este proceso ocurre con total ausencia de iones libres de hierro en todo
momento.
La toxicidad aguda del IPC es

baja; aproximadamente 10 veces
menor que la del sulfato ferroso.
Se sugiere que el IPC transfiere
Con el IPC no es de esperar que se
el hierro cuando entra en contacto
desarrollen lesiones en el hgado, ya
con los sitios de unin del hierro en
que esto se ha confirmado por me-
la superficie de las clulas mucosas.
dio de resultados experimentales e
Se forma un complejo mixto entre
histolgicos.
el hierro, el ligando polimaltosa y

los sitios de unin en las clulas
mucosas para que se lleve a cabo
un proceso de absorcin (intercambio competitivo de ligandos). No es
posible demostrar la bioequivalencia del IPC aplicando los mtodos
usuales de determinacin del rea
bajo la curva del plasma del hierro.
Esto se debe a que el IPC tiene un
comportamiento de absorcin completamente diferente a las sales de
hierro (Fe+2), lo que resulta en una
absorcin con niveles de hierro srico diferentes, as como distintas
42
Estudios de interaccin in-vitro,

demostraron que el IPC es apropiado para la administracin oral simultnea con otros medicamentos,
sin que se afecte la absorcin del
hierro o de los otros componentes.
El IPC debido a su mecanismo de
absorcin fisiolgicamente controlado, tiene efectos secundarios y
toxicidad mucho menores que otras
formas de suplementos de hierro,
manteniendo unos ptimos niveles
de absorcin y biodisponibilidad
que aseguran la respuesta teraputica esperada.
Anemia Ferropnica
Suplementacin en el
embarazo
El hierro oral est indicado como
primera lnea en casos de anemias
leves a moderadas con hemoglobina
entre 9,0 y 11,0 g/dL y hematocrito
mayor del 27% (a nivel del mar). La
dosis teraputica del hierro elemental
es de 60 a 120 mg/da, una vez al da
o fraccionada en 2 3 tomas, hecho
que se podra lograr ms fcilmente
con preparados lquidos.
La absorcin de hierro se incrementa hasta 10 veces en la mujer
embarazada, pero los valores de este
aumento varan de un 1.5% a la semana 12 de gestacin hasta un 14.6% al
final del embarazo.
Los suplementos de hierro oral que
se encuentran disponibles en formas
muy solubles en agua y/o en soluciones cidas diluidas (como la del estmago), presentan mayor biodisponibilidad. No obstante, hay que considerar
la tolerancia gstrica y la presencia de
otros efectos colaterales que pueden
contribuir positiva o negativamente a
la absorcin. Estos aspectos dependen
fundamentalmente de dos condiciones: la forma inica o no inica y si el
mecanismo de absorcin es activo o
pasivo; los compuestos que vienen en
forma no inica (frrica) y que se absorben en forma activa, tienen menos
efectos secundarios y por lo tanto hay
mayor adherencia al tratamiento.
Los efectos adversos de las sales

ferrosas son principalmente de tipo
gastrointestinal: ardor epigstrico (pirosis), nusea, epigastralgia, diarrea
o estreimiento y en algunos casos
tincin de los dientes. Para aminorar estos efectos colaterales, pueden
administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de
efectos secundarios e incrementarlas
cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la
dosis deseada.
En dosificaciones de 200 mg de
una sal ferrosa, los efectos adversos
aparecen hasta en el 25 % de las pacientes, este porcentaje aumenta
hasta el 40% si se duplica la dosis. Los
preparados con polimaltosa como el
IPC, contribuyen a incrementar la tolerabilidad de los preparados de hierro oral y la adicin de cido ascrbico
favorece una mejor absorcin intestinal y en mdula sea (Tabla 15).
Las indicaciones para la suplementacin de hierro en el embarazo siempre deben contemplar la prevalencia
de anemia en la regin donde vive la
paciente. En las zonas donde la prevalencia de anemia en embarazadas es
menor al 25%, la dosis recomendada
es de 60 mg/da de hierro elemental
durante los ltimos seis meses de la
gestacin; pero si reside en un rea
con prevalencia de anemia mayor al
25%, la recomendacin es suplir con
mnimo 90 - 120 mg/da de hierro ele-
43
Compendio de guas
Tabla 15. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro.

SALES DE HIERRO
COMPLEJO DE
(Sulfato, Fumarato)
HIERRO Y
POLIMALTOSA (IPC)
Manchas en los dientes
SI
NO
Seguridad
Riesgo de sobredosificacin
Muy buena
Tolerancia
Gastrointestinal
Nuseas, dolor abdominal, sensacin

de llenura, dolor epigstrico.
Ocasionales
Eficacia
Alta
Alta
Absorcin
Difusin pasiva no controlada
Difusin activa fisiolgicamente controlada
Interaccin con alimentos
Caf, t, maz, harina de soya, vegetales, pescados y mariscos.
Baja
Interaccin con medicamentos
Antibiticos, anticidos
NO
mental durante los ltimos seis meses
teral total, pacientes con insuficiencia
de la gestacin y continuar durante
renal crnica que presentan deficien-
los tres primeros meses postparto.
cia funcional de hierro (pacientes en
La duracin total y la dosis calculada
hemodilisis, pacientes con depsitos
dependern del grado de anemia de
bajos de hierro), anemia moderada a
la paciente.
severa en el embarazo, terapia conjunta con eritropoyetina, programas de
Hierro parenteral
autotransfusin predepsito, necesi-
Cuando la terapia oral es insuficiente y/o se requiere mayor velocidad en

la respuesta, la administracin de hierro
parenteral es una alternativa efectiva.
Constituyen indicacin las siguientes
condiciones: malabsorcin del hierro
(esprue tropical, sndrome intestino
corto, etc.), intolerancia severa al hierro
oral, suplemento en nutricin paren-
44
dad de recuperacin rpida de los niveles de hemoglobina y/o depsitos de

hierro (pre y post quirrgico, postparto,
embarazo), enfermedad inflamatoria
intestinal.
En las reas donde ms experiencia y difusin del hierro parenteral
existe son nefrologa, gineco-obstetricia y programas de autotransfusin,
Anemia Ferropnica
donde indudablemente las publica-
ser iniciada despus de realizada una
ciones existentes en la literatura m-
dosis de prueba de 0.5 mL (25mg de
dica soportan la eficacia de este tra-
hierro). Si no se presentan reaccio-
tamiento. No obstante, a diferencia
nes adversas, se puede llevar a cabo
de la eficacia claramente demostrada
la aplicacin de la dosis total. Con
del hierro oral, la seguridad de las for-
frecuencia se informan reacciones
mulaciones parenterales es objeto de
locales, incluyendo dolor crnico y
revisin crtica. Existen tres formas de
coloracin local de la piel. Una dosis
hierro parenteral: el hierro dextrano,
de prueba tambin debe preceder la
el gluconato frrico sdico y el hierro
administracin intravenosa de la do-
sacarosa, con diferencias en la farma-
sis teraputica del hierro dextrano. El
cologa y seguridad de los mismos.
paciente debe ser observado durante
Hierro dextrano
Es una solucin coloide de oxihidrxido frrico con dextrano
polimerizado, que puede ser administrado por va intravenosa o
intramuscular, generalmente su
peso molecular es +/- 96.000 Da.
Cuando se utiliza por va intramuscular profunda, es movilizado
gradualmente por los linfticos
y transportado al sistema reticuloendotelial (SRE), el hierro es liberado luego de la molcula de
dextrano. Una proporcin variable
(10-50%) se puede fijar localmente
en el msculo por varias semanas
o meses, especialmente si hubo
reaccin inflamatoria. La administracin intravenosa proporciona
una respuesta ms adecuada y por
esto es la preferida.
La aplicacin intramuscular de
hierro dextrano, nicamente puede
la administracin para signos de anafilaxis inmediata, y por una hora despus de la aplicacin para cualquier
signo de inestabilidad vascular o hipersensibilidad, incluyendo dificultad
respiratoria, hipotensin, taquicardia
o dolor torcico. As el paciente reciba hierro dextrano crnicamente,
siempre es recomendable una dosis
de prueba antes de cada infusin, debido a que la hipersensibilidad puede
aparecer en cualquier momento.
Igualmente, se pueden presentar
reacciones de hipersensibilidad retardada, especialmente en pacientes
con artritis reumatoidea o historia de
alergias. Es posible que se presente
fiebre, malestar general, linfadenopatas, artralgias, y urticaria das o
semanas posteriores a la aplicacin.
En caso de documentarse hipersensibilidad, se debe abandonar la terapia
con hierro dextrano. Sus reacciones
anafilcticas crticas constituyen el
45
Compendio de guas
riesgo ms serio, ocurriendo en cer-
libre. En algunos estudios, los exme-
ca del 0.1-1% de los pacientes. Esta
nes histotoxicolgicos con complejos
condicin ha hecho que se prefieran
de hierro del tipo lbil y dbil como
otras formas de hierro parenteral. La
el gluconato de hierro frrico revelan
reaccin puede tener un desenlace
zonas de necrosis severas y extensas
fatal an con tratamiento adecuado,
en el tejido heptico. Las reacciones
es por este motivo que su utilizacin
anafilcticas con hierro gluconato
en dilisis en EE.UU. en los ltimos
ocurren con menor frecuencia e in-
aos ha sido suspendida gradual-
tensidad que con hierro dextrano,
mente.
reportndose hasta en el 0.8% de los
Aunque algunos fabricantes han

propuesto como alternativa el hierro
dextrano de bajo peso molecular,
este presenta idnticos beneficios y
efectos adversos al de alto peso mo-
pacientes en algunas series.

Hierro sacarosa
[Complejo de hierro frrico
(Fe+3)
con hidrxido de saca rosa]
lecular; por lo que no se ha demostrado una ventaja clara del uno sobre el
otro.
Consiste en un complejo de hierro

polinuclear similar a la ferritina (complejo proteico de hierro (Fe+3) con hi-
Hierro gluconato
drxido fosfato), en que el ligando de
El complejo de gluconato frrico

sdico, tiene un peso molecular de
aproximadamente 350.000 +/- 23.000
Da, contiene el mismo centro de hidrxido de hierro que el hierro dextrano, pero utiliza el gluconato para
estabilizar y solubilizar el compuesto;
este carbohidrato tambin puede tener un potencial anafilctico. Se ha
encontrado que los pacientes presentan disminucin de la presin arterial
y rubor posterior a la administracin
del gluconato. Ocasiona una sobresaturacin de la transferrina mayor al
100%, lo que lleva a un aumento en
la toxicidad del hierro debido al hierro
46
la protena apoferritina es sustituido

por un carbohidrato. Esta sustitucin
es necesaria debido a que la ferritina
posee propiedades antignicas al ser
aplicada por va parenteral. Contiene
el hierro en forma no inica, como un
complejo soluble en agua de hierro
(Fe+3) con hidrxido de sacarosa. Los
filamentos polinucleares de hierro
(Fe+3)hidrxido se hallan rodeados
perifricamente por un gran nmero
de molculas de sacarosa unidas por
enlaces no covalentes. De este modo
se forma un complejo frrico de alto
peso molecular (PM), aproximadamente 43 kDa, que no es excretado
Anemia Ferropnica
por va renal. Adicionalmente, la esta-
anemia por deficiencia de hierro de-
bilidad del complejo es ptima lo que
bida a administracin insuficiente de
asegura que, en condiciones fisiolgi-
hierro o prdida exagerada del mis-
cas, no se libere hierro no inico.
mo, que no toleran o que responden
La farmacocintica del hierro saca-
insuficientemente a la terapia con
rosa muestra que se obtienen niveles
hierro oral o en pacientes con ma-
mximos de hierro de alrededor de
labsorcin o mala tolerancia al hierro
538 mol/L, 10 minutos despus de
por va oral. En los pacientes que re-
la inyeccin de 100 mg de hierro. El
ciben tratamiento con eritropoyetina
hierro administrado es rpidamente
(rHuEpo), la optimizacin de la eritro-
depurado del suero, siendo la vida
poyesis es capaz de reducir significati-
media de aproximadamente 6 ho-
vamente, gracias al hierro, los requeri-
ras. La eliminacin renal de hierro
mientos de rHuEpo.
es baja, tiene lugar durante las 4 pri-
Con hierro sacarosa, el hierro es
meras horas despus de la inyeccin
captado casi exclusivamente por el
y corresponde a menos del 5% de la
sistema retculo endotelial (SRE) hep-
depuracin orgnica total, aproxima-
tico, el bazo y la mdula sea, lo mismo
damente 20 mL/min. Despus de 24
que por la transferrina y la apoferritina.
horas, las concentraciones sricas de
Es rpidamente metabolizado subse-
hierro se reducen a los niveles pre-
cuentemente y disponible para la eri-
dosis y se elimina alrededor del 75%
tropoyesis. Como la mayor parte de los
de la concentracin de sacarosa. Al-
depsitos de hierro se encuentran en
rededor de 5 minutos despus de la
el SRE, y no en el parnquima, el hierro
inyeccin, se encuentra un alto nivel
sacarosa posee la ventaja de no provo-
de actividad no slo en el hgado sino
car peroxidacin lipdica inducida por
tambin a nivel de la mdula sea, lo
los radicales de hierro. La baja toxicidad
cual indica una alta concentracin del
heptica observada con hierro saca-
hierro en estas reas. Por lo tanto, es
rosa quiz se debe a la estabilidad del
posible afirmar que el hierro del hie-
complejo del hierro sacarosa, lo que se
rro sacarosa es utilizado muy rpida-
traduce en la ausencia de hierro inico
mente para la eritropoyesis.
en la circulacin, evitando as una so-
Las propiedades del hierro saca-
brecarga de hierro al sistema de trans-
rosa resultan especialmente tiles en
porte fisiolgico del hierro. Estos datos
pacientes con requerimientos clnicos
se confirman por la baja incidencia de
de rpida liberacin de hierro a los
reacciones adversas y complicaciones
depsitos de hierro, en pacientes con
despus de su aplicacin.
47
Compendio de guas
Comparado con los complejos
Hierro carboximaltosa
de hierro del tipo lbil y dbil, como

son por ejemplo el gluconato frrico
El hierro carboximaltosa es un
o el citrato frrico, el hierro sacarosa
complejo macromolecular de carbo-
ofrece la ventaja de ser rpidamen-
hidrato-hidrxido frrico diseado
te utilizable para la eritropoyesis. En
para permitir la liberacin sistemti-
relacin con los efectos colaterales
ca controlada de hierro dentro de las
potenciales, la menor masa molecu-
clulas del sistema retculoendote-
lar de hierro sacarosa puede consi-
lial, minimizando el riesgo de liberar
derarse una ventaja sobre los com-
grandes cantidades de hierro inico
plejos de hierro del tipo robusto y
en el suero.
fuerte. Debido a la ausencia de biopolmeros lentamente degradables,

la frecuencia de reacciones alrgicas
inducidas por la aplicacin i.v. de
hierro sacarosa es muy baja. En un
estudio que involucr 8100 pacientes/ao, con ms de 160.000 dosis
de 100 mg de hierro sacarosa, no se
present ninguna reaccin adversa
que pusiera en peligro la vida, documentando la seguridad de esta forma de presentacin. La FDA lo aprob para su uso en los EE.UU, donde
es ampliamente utilizado en los pacientes en dilisis y predilisis. Recientemente, su uso en ginecologa
y obstetricia ha mostrado beneficios
clnicos importantes, sustentado en
gran nmero de publicaciones que
evidencian resultados satisfactorios. Respecto al hierro dextrano, el
hierro sacarosa ofrece una mejor tolerabilidad, no se requiere dosis de
prueba y la tasa de infusin es ms
rpida.
Cada molcula consiste en un

centro polinuclear de hidrxido de
hierro (III) y una cubierta de carbohidrato que rodea y estabiliza el centro.
La quelacin del hidrxido de hierro
(III) con una cubierta de carbohidrato da como resultado una estructura
que se asemeja a la de la ferritina: el
hierro queda atrapado en el centro y,
por lo tanto, los efectos txicos derivados de los iones frricos no unidos
(hierro [III]) son limitados. El complejo
tiene un peso molecular de aproximadamente 150.000 Da. El hierro carboximaltosa es fcilmente soluble en
agua y es insoluble en la mayora de
los solventes orgnicos.
El hierro carboximaltosa es un
complejo de tipo I. De esta manera, por la administracin IV, el hierro
carboximaltosa es incorporado por
los macrfagos del hgado, bazo y,
particularmente, la mdula sea. Si es
necesario, el hierro es liberado en el
plasma, donde se une a la transferri-
48
Anemia Ferropnica
na y es transportado a la mdula sea
los conejillos de indias, seguido de
donde ocurre la eritropoyesis. Esto
una inyeccin IV de hierro dextrn o
induce un incremento en la satura-
hierro carboximaltosa. No se obser-
cin de transferrina (SAT) y los niveles
varon reacciones anafilcticas por la
de ferritina tisular, a su vez, da lugar
inyeccin de hierro carboximaltosa,
a rpidos incrementos en los niveles
indicando que la misma no presenta
de Hb.
reactividad cruzada con los anticuer-
El hierro carboximaltosa es sumi-
pos antidextrn. Por lo tanto, el riesgo
nistrado como una solucin coloidal
de reaccin inmunolgica debera ser
con pH neutro que contiene un 5%
mnimo si el hierro carboximaltosa
de hierro en agua para ser inyectada
fuese administrado a un paciente que
y que tiene osmolaridad fisiolgica.
hubiera sido previamente sensibiliza-
Cada ampolla est destinada sola-
do al hierro dextrn.
mente para una nica aplicacin y
Dosificacin
cualquier producto sobrante debe

ser desechado apropiadamente. Es
administrado tanto por va IV, bolo
IV o infusin IV por goteo. Cuando es
administrado por bolo IV, debe aplicarse en forma no diluida, mientras
que para la administracin por infusin, debe ser diluido con solucin de
cloruro de sodio estril al 0,9% a una
concentracin de no menos de 2 mg
de hierro/ml.
Dado el conocido riesgo de las reacciones anafilcticas causadas por
la administracin de hierro dextran,
un estudio de antigenicidad se realiz con el fin de evaluar la potencialidad del hierro carboximaltosa de
presentar reactividad cruzada con los
anticuerpos antidextrn en conejillos
de indias. Los anticuerpos antidextrn producidos en conejos fueron
inyectados intradrmicamente en
La actividad eritropoytica seguida a la administracin de hierro se

relaciona directamente con la severidad de la anemia; el incremento en
la concentracin de hemoglobina es
inversamente proporcional a la concentracin inicial.
La mejor absorcin de hierro teraputico, por lo tanto, ocurre dentro
de las primeras pocas semanas de tratamiento. Por ejemplo, adultos que
toman 100 mg de hierro (en la forma
de sulfato de hierro) dos veces al da
con las comidas absorben un promedio del 14% durante la primera semana de terapia, comparados con 7%
despus de 3 semanas y 2% despus
de 4 meses (48 semanas). Por lo tanto,
parecera que el primer mes de terapia es el tiempo ms importante para
asegurar el xito del tratamiento. Una
49
Compendio de guas
respuesta positiva al tratamiento pue-
Para lactantes y nios, la dosis re-
de ser definida como un incremento
comendada es 3 mg de hierro por kg
diario en la concentracin de hemog-
de peso corporal al da. Se han usado
lobina de 0.1 g/dL desde el cuarto da
dosis ms altas, por ejemplo, dos ve-
en adelante. Aunque la respuesta en
ces esta cantidad, pero ellas proba-
trminos de la concentracin de he-
blemente son innecesarias. Tambin
moglobina es virtualmente completa
incrementan el riego de sobredosis
despus de 2 meses, la terapia con
accidental, especialmente en nios
hierro se debe continuar por otros 2
entre los uno y cinco aos de edad.
a 3 meses para conformar depsitos
Para mujeres embarazadas, la ad-
de hierro de aproximadamente 250
ministracin diaria de folato (500 mg)
300 mg, o el nivel de ferritina srica a
con hierro (120 mg) es benfica, ya que
30 ng/mL.
la anemia durante el embarazo usual-
Para adolescentes y adultos, la do-
mente es causada por una deficiencia
sis recomendada es 60 mg de hierro
de ambos nutrientes. Una tableta de
elemental por da en caso de anemia
combinacin adecuada para ser toma-
leve y 120 mg por da (2 x 60 mg) en
da dos veces al da, conteniendo al me-
casos de anemia moderada a severa.
nos 250 mg de folato y 60 mg de hierro.
50
Profilaxis
Las medidas generales que se han
a diferencia de otras formulaciones
propuesto para prevenir la anemia
de hierro, y b) la prctica ausencia de
por deficiencia de hierro son: 1) suple-
efectos colaterales lo colocan como el
mentacin con hierro medicinal, 2)
preferido para la terapia profilctica
educacin y otras medidas que con-
en programas de larga duracin, en
tribuyan a elevar la ingesta de hierro
los que es fundamental el cumpli-
dietario, 3) el control de las infeccio-
miento y la adherencia a la terapia.
nes e infestaciones parasitarias, 4) la
Los programas de suplementa-
fortificacin de la alimentacin bsica
cin logran el mayor xito cuando
con hierro.
se concentran en grupos de alto
Suplementacin con hierro

medicinal
riesgo como mujeres embarazadas,

lactantes y nios pre-escolares, y en
audiencias cautivas, como escolares
La principal ventaja que ofrece es
o trabajadores que pueden recibir
la mejora rpida del estado de hierro.
la suplementacin en la escuela y el
La experiencia muestra que la suple-
trabajo, respectivamente. Sin embar-
mentacin de hierro tiene una mayor
go, la efectividad est restringida por
posibilidad de xito cuando se dirige
dos factores importantes: los efectos
a grupos especficos, debido a que el
colaterales gastrointestinales del hie-
cubrimiento de la poblacin comple-
rro oral y la dificultad de sostener la
ta es virtualmente imposible, excepto
motivacin por 2 a 3 meses en los pa-
cuando hay un sistema de distribu-
cientes, ya que ellos no se perciben a
cin de salud excepcionalmente efec-
s mismos como enfermos.
tivo, y de todos modos es innecesario.
Mujeres embarazadas y
lactantes
Un aspecto importante es la facilidad en la posologa. El hierro polimaltosado (IPC) tiene dos ventajas para la
Las mujeres embarazadas son un
administracin profilctica: a) Se ad-
grupo prioritario. La dosis diaria re-
ministra 1 gota por cada kg de peso
comendada es de dos tabletas, cada
51
Compendio de guas
una conteniendo 60 mg de hierro ele-
de vida debido al incremento en el
mental ms 250 mg de folato, toma-
sangrado gastrointestinal oculto, 4)
dos durante toda la segunda mitad
cuando se introducen alimentos sli-
del embarazo. Es preferible realizar
dos a los cuatro a seis meses de edad,
suplementacin de folato antes del
se debe hacer con cereales enriqueci-
embarazo, para evitar las temidas
dos con hierro.
malformaciones cerebrales y espina-
Entre las poblaciones rurales en
les. El principal obstculo para la su-
la mayora de pases en desarrollo,
plementacin de hierro es el pobre
la alimentacin con leche materna
cumplimiento con el tratamiento. A
exitosa y prolongada es la regla; lo
menudo esto se debe a efectos cola-
contrario es ms tpico de las reas
terales, pero tambin puede provenir
urbanas, donde se deben concentrar
de la falta de conocimiento por las
los esfuerzos para promover la ali-
mujeres de que ellas tienen una nece-
mentacin con leche materna. La le-
sidad real de hierro durante el emba-
che materna es adecuada para cubrir
razo. Tambin se puede administrar
los requerimientos de hierro dietario
profilcticamente hierro polimaltosa-
de los lactantes de peso normal al
do a dosis de 20-40 gotas/da o 5-10
nacer hasta los 6 meses de edad. Los
mL/da de jarabe. Las mujeres deben
infantes de bajo peso al nacer pue-
ser convencidas de la importancia del
den, sin embargo, requerir suplemen-
hierro para su salud y la del ser en ges-
tacin de hierro ya desde los 2 meses
tacin. Es importante ser persuasivos
de edad. Los lactantes que requieren
mediante la adquisicin de habilida-
profilaxis de hierro pueden tomar 2-4
des en las tcnicas de comunicacin
gotas/da de hierro polimaltosado.
y motivacin por parte del equipo de

Pre-escolares
salud.
La suplementacin de hierro en
Lactantes
nios pre-escolares tambin es imLas estrategias para la prevencin
portante y requiere planeacin es-
de la anemia por deficiencia de hie-
pecial. Los suplementos pueden ser
rro en lactantes son: 1) alimentar con
administrados por los responsables
leche materna durante los primeros
de los centros infantiles, liberando
seis a 12 meses de edad, 2) si se usa
as al trabajador de la salud primaria
frmula, nicamente tomar frmu-
para otras tareas. Adems, por su-
la fortificada con hierro, 3) no tomar
puesto, se debe aprovechar cualquier
leche de vaca durante el primer ao
oportunidad para supervisar la inges-
52
Anemia Ferropnica
ta de los suplementos en las clnicas
peso del nio. El hierro polimaltosa-
peditricas y durante otros contactos
do, el cual tiene una mejor tolerabili-
con los servicios de salud. Algunos
dad, se puede administrar a dosis de
programas promueven cursos de 2
4-6 gotas/da.
3 meses de una o ms tabletas de
Modificacin dietaria
hierro al da. Aunque tal rgimen es

necesario para corregir la anemia severa, es dudoso que se requiera esta
duracin para la anemia leve a moderada que usualmente se encuentra en
este grupo de edad. Para asegurar un
cubrimiento ms uniforme de hierro
y tasas de cumplimiento ms altas,
puede ser ms prctico darle a los
nios un curso de 2 3 semanas con
base en una dosis ms baja (30 mg
de hierro elemental al da en tableta
o forma lquida) varias veces al ao.
Nuevamente, es importante tener
en cuenta que los efectos colaterales
pueden tener un impacto negativo
en la anemia por deficiencia de hierro, especialmente en los nios. Una
preparacin como el hierro polimaltosado puede administrarse profilcticamente a dosis de 4-6 gotas/da.
Escolares
La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. La

primera es asegurar que las personas
consuman mayores cantidades de
sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesidades
energticas. Ya que no se necesitan
cambios cualitativos en la dieta, este
abordaje es sencillo, pero involucra
incrementar el poder de compra de
los habitantes, lo cual est ms all de
las capacidades del sector de la salud.
No obstante, no se debe subestimar
la importancia prctica de esta estrategia, particularmente en situaciones
donde puede ser difcil mejorar la biodisponibilidad del hierro ingerido.
El aumento de la biodisponibilidad del hierro ingerido, ms que su
cantidad total, es el segundo abordaje bsico de la manipulacin dietaria.
Existen cierto nmero de estrategias
Los nios en edad escolar usual-
disponibles, cada una con sus venta-
mente no tienen la misma alta preva-
jas y desventajas, pero todas se basan
lencia de anemia que la de los nios
en promover la ingesta de aumenta-
pre-escolares. Los mejores cursos son
dores de la absorcin del hierro o en
los cortos, como los establecidos para
la reduccin de los inhibidores de ella
los pre-escolares; la dosis diaria debe
tales como taninos y cido ftico. La
estar entre 30 60 mg de hierro ele-
recomendacin de incluir carne en la
mental, dependiendo de la edad y el
dieta con el fin de combatir la anemia
53
Compendio de guas
por deficiencia de hierro, se debe ha-
racin y la severidad de las infecciones.
cer teniendo en cuenta las limitacio-
Esta sola estrategia ayudara a mejorar
nes no slo econmicas sino tambin
el estado de hierro incluso si no existe
culturales. Por lo anterior, los esfuer-
incremento en el consumo del hierro
zos para incrementar el contenido de
dietario. En especial, los nios preesco-
cido ascrbico en la dieta tienen una
lares, se beneficiaran de tales mejoras
mayor posibilidad de xito. La vitami-
en el cuidado de la salud.
na C tiene un notable efecto sobre la
Es vital educar a la familia acerca
absorcin del hierro no hem, siendo
de prcticas de alimentacin apro-
dependiente de la dosis.
piadas durante y despus del perodo
En muchas zonas rurales, los vege-
de una enfermedad infecciosa. Esto
tales y frutas se consumen infrecuen-
es especialmente importante donde
temente y en cantidades pequeas.
la preocupacin son los nios pe-
Por esto, persuadir a las familias para
queos, ya que a menudo se les su-
que agreguen estos alimentos a su
ministra dietas pobres cuando estn
dieta bsicamente de almidn, puede
enfermos. Los trabajadores de la sa-
tener un impacto considerable.
lud primaria necesitan convencer a la
Aproximadamente 50-80% de la
familia de darle a los nios enfermos
vitamina C originalmente presente en
tanto lquido como sea posible y con-
los alimentos se puede perder duran-
tinuar alimentndolos tanto como lo
te la coccin. Ms an, el contenido
toleren con una persuasin gentil. La
de vitamina C de los alimentos que se
alimentacin con leche materna no
cocinan y se dejan en reposo dismi-
debe ser interrumpida.
nuye considerablemente; el recalentamiento lo reduce todava ms.
La inmunizacin contina ganando aceptacin y el cuidado de salud
Control de infecciones virales,

bacterianas y parasitarias
El cuidado efectivo y curativo oportuno podra disminuir las consecuencias nutricionales adversas de la enfermedad viral y bacteriana. Aunque el
nmero de episodios infecciosos probablemente se reduzca, los servicios
curativos apropiados pueden al menos
contribuir con una reduccin en la du-
54
primaria puede fortalecer esta actividad considerablemente. Sin embargo, todava no se dispone de vacunas
contra las infecciones gastrointestinales y respiratorias ms frecuentes. El
control de estas infecciones requiere
medidas de salud pblica preventivas. Los helmintos (Ancylostoma y Necator) y Schistosoma juegan un papel
clave en la etiologa de la anemia al
causar prdida crnica de sangre. El
Anemia Ferropnica
papel de otros parsitos intestinales

comunes est menos esclarecido. Algunos parsitos pueden interferir con
la absorcin de algunos nutrientes,
especialmente cuando la infestacin
es particularmente alta; se ha mostrado que Giardia reduce la absorcin
de hierro. Desde un punto de vista
de salud y nutricional es indeseable
albergar parsitos, y frecuentemente
se dan recomendaciones sobre hacer
una desparasitacin rutinaria como
parte del cuidado de salud primario.
Esto no significa que sea la mejor forma de tratar el problema.
La desparasitacin en la ausencia
de esfuerzos simultneos para erradicar el reservorio de la infeccin es
seguida rpidamente por reinfestacin y una renovada necesidad de
desparasitacin. La desparasitacin
per se puede ser efectiva temporalmente en la disminucin de la carga
parasitaria pero puede ser slo de
beneficio menor en trminos del nivel de hemoglobina. La provisin de
hierro adicional, ya sea a travs de la
suplementacin con hierro medicinal
o mediante la fortificacin de los alimentos, da como resultado un incremento mucho mayor en la concentracin de hemoglobina, an cuando
no se haga desparasitacin. En casos
individuales de anemia severa resultante de una carga de parsitos intensa, el tratamiento obviamente debe
incluir la desparasitacin.
Fortificacin de alimentos
La fortificacin con hierro de alimentos de amplio consumo y procesados es la base del control de la anemia en muchos pases. Es una de las
formas ms efectivas de prevenir la
deficiencia de hierro. Puede ser dirigida para alcanzar algunos o todos los
grupos poblacionales, y no necesariamente requiere la cooperacin del
individuo. El costo inicial es modesto,
y los gastos recurrentes son menores
que aquellos de la suplementacin.
La principal dificultad es identificar
un alimento adecuado para ser fortificado y, de igual importancia, una
forma de hierro que sea absorbida
adecuadamente sin alterar el sabor o
la apariencia del alimento. La poblacin objetivo necesita, por supuesto,
acostumbrarse a la alimentacin fortificada y debe estar en capacidad de
comprarla.
La fortificacin con hierro es ms
difcil tcnicamente que la fortificacin
con otros nutrientes, porque las formas
biodisponibles de hierro son qumicamente reactivas y tienden a producir
cambios indeseables en los alimentos.
Por ejemplo, las sales ferrosas solubles
a menudo producen cambios en el
color, formando complejos con compuestos de azufre, taninos, polifenoles
y otras sustancias. La decoloracin es
55
Compendio de guas
particularmente indeseable cuando el
los alimentos ms frecuentemente
alimento a ser fortificado es de color
fortificados son la harina de trigo y el
claro. Adems, los compuestos de hie-
pan, las comidas de maz, los produc-
rro reactivo catalizan reacciones oxida-
tos lcteos incluyendo frmulas para
tivas, dando como resultado sabores y
lactantes y los alimentos para destete
aromas indeseables.
(cereales para lactantes). En Chile, se
Ya que es improbable que las perso-
ha observado que el uso de leche de
nas acepten un alimento fortificado en
frmula fortificada con hierro y cido
el cual se puede detectar el hierro agre-
ascrbico reduce la prevalencia de ane-
gado, los programas de fortificacin
mia a los 15 meses de edad a menos
han tendido a confiar sobre compues-
del 2%, comparada con el 28% entre
tos de hierro inertes que son pobre-
lactantes que recibieron frmula no
mente absorbidos y por lo tanto ms
fortificada.
o menos inefectivos. Hoy en da, sin
Se ha encontrado que el EDTA
embargo, se estn haciendo grandes
(tetraacetato diamino etileno), am-
esfuerzos para encontrar formas ms
pliamente usado en la industria para
adecuadas de fortificacin de hierro.
el procesamiento de alimentos como
El sulfato ferroso ha sido usado ex-
un agente quelante, es un efectivo
tensamente para la fortificacin del pan
aumentador de la biodisponibilidad
y otros productos de panadera que son
del hierro. La sal de hierro del EDTA
almacenados solamente por perodos
ha sido utilizada exitosamente para
cortos. Cuando tales alimentos fortifi-
fortificar el azcar en Guatemala (13
cados se almacenan unos pocos meses,
mg de hierro/100 g de azcar). Los
desarrollan un aroma rancio.
ensayos en campo han mostrado que
El uso de lactato ferroso y gluconato

ferroso est limitado, por razones econmicas, a la fortificacin de productos
como frmulas lcteas para lactantes
basados en soya. El hierro elemental
tambin es ligeramente ms costoso
que el sulfato ferroso; de buena biodisponibilidad y estabilidad, se usa frecuentemente para fortificar la harina de
trigo y el pan en Norteamrica y Europa
occidental. En pases industrializados,
56
su consumo (40 g por da por persona) mejora el estado de hierro de la

poblacin. Los costos del azcar fortificado son aproximadamente 2%
mayores que el azcar no fortificado.
Se debe reconocer que aunque la
fortificacin de alimentos con hierro
posee pocos o ningn problema en el
mundo desarrollado, se requiere una
infraestructura industrial que no existe en algunos pases en desarrollo.
Anemia Ferropnica
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Compendio de guas
60
2
Guas
latinoamericananas para el tratamiento de la

anemia ferropnica con hierro endovenoso
Introduccin
El hierro es un elemento impres-
formas orales de hierro farmacolgi-
cindible para la vida. Sin embargo
co o la dieta puedan hacerlo. Como
es altamente txico, de manera que
la ferropenia es muy frecuente en la
hay mltiples mecanismos de pro-
poblacin de la mayora de los pases,
teccin para controlar su trnsito por
ese pequeo porcentaje de personas
el organismo. La mucosa digestiva
que no pueden recibir hierros orales, se
es la primera barrera homeosttica,
transforma en un nmero significativo
que regula la incorporacin de hierro
de pacientes que deben emplear la va
atendiendo a las necesidades. Ad-
parenteral para su administracin o
ministrar hierro teraputico por va
en casos muy discutidos la utiliza-
digestiva resulta as la forma segura
cin de transfusiones de hemode-
y fisiolgica de reponer las prdidas.
rivados. El manejo de este tipo de
Hay un porcentaje de pacientes que
individuos es a quienes nos vamos a
por mltiples razones mdicas no
referir en las pginas siguientes, de-
pueden recibir hierro oral, o sus nece-
dicadas exclusivamente a la forma
sidades ameritan corregir las prdidas
de corregir la ferropenia con hierro
de manera ms rpida de lo que las
endovenoso.
El Hierro es imprescindible para la vida
Hacer el diagnstico de anemia ferropnica es la base

de un tratamiento exitoso.
La administracin efectiva de hierro es el
nico tratamiento til para la anemia ferropnica
63
Introduccin
Metabolismo del hierro
Metabolismo
del hierro
Existen excelentes revisiones so-
que la incorporacin externa. La re-
bre este tpico en las cuales se ex-
circulacin de hierro es un proceso
plican en detalle los fenmenos de
eficaz en el cual la destruccin de los
absorcin, distribucin, utilizacin y
eritrocitos libera el hierro a la trans-
eliminacin del hierro en condiciones
ferrina, y ste es incorporado nueva-
fisiolgicas. No obstante, es impor-
mente a la hemoglobina.
tante recordar que el hierro ingresa
En caso de los eritrocitos senescen-
al organismo proveniente de los ali-
tes, stos son fagocitados por los ma-
mentos y que el contenido de hierro
crfagos y el hierro liberado es entrega-
en los mismos es muy variable; cierta-
do luego a la transferrina. Un fenmeno
mente, el mximo aprovechamiento
particular del hierro es que su metabo-
se obtiene del hierro incorporado de
lismo se caracteriza por la reutilizacin
las protenas animales (p.ej. carnes,
y el ahorro del mismo, de ah que los
hgado, vsceras). El hierro contenido
requerimientos fisiolgicos no sean
en los alimentos de origen vegetal es
tan altos. En caso de no ser utilizado,
de absorcin ms irregular y requiere
el hierro se acumula en los depsitos,
pasos metablicos ms complejos.
unido a la ferritina. El rgano principal
El contenido de hierro de un adul-
de depsito es el hgado. Ahora bien, se
to normal es de unos 4000 mg, donde
plantea que para la liberacin del hierro
unos 3000 mg circulan por la sangre
por la ferritina es necesaria la degrada-
y alrededor 800 a 1200 mg estn en
cin de la misma. En ningn momento
los depsitos tisulares, la mioglobina
el hierro se encuentra libre, ni dentro de
y otras enzimas. Las prdidas diarias
la clula ni en la circulacin, debido a la
son alrededor de 1 mg (producto del
alta toxicidad del mismo.
recambio de los enterocitos), al igual
64
Diagnstico de la anemia ferropnica
Se diferencian dos conceptos res-
fagos. A esta situacin se la conoce
pecto de la falta de hierro:
tambin como deficiencia funcional
1. La deficiencia de hierro, correspon-
de hierro.
de a la reduccin de la cantidad
En general, la anemia ferropnica
total de hierro del organismo, con
se produce por un aumento de las
depsitos agotados y,
prdidas hemticas, frecuentemen-
2. La eritropoyesis por deficiencia hie-
te de tipo crnico, que no logran ser
rro, en la que la manifestacin de falta
compensadas a travs de la dieta. En
de hierro para la eritropoyesis puede
los grupos sociales que pueden acce-
obedecer a una deficiencia de hierro
der a una dieta rica en hierro y don-
o una menor oferta del mismo por el
de las carnes estn habitualmente
plasma o los macrfagos. De hecho,
presentes, es poco frecuente encon-
la deficiencia de hierro puede avan-
trar un paciente que tenga anemia
zar hacia anemia ferropriva, pero en
ferropnica por mala ingesta. No as
una variedad de desrdenes puede
en comunidades pobres, donde la ali-
verse eritropoyesis por deficiencia
mentacin frecuentemente es a base
de hierro, incluso con un aumento
de harinas y cereales, y el consumo de
del hierro total del organismo. Es el
productos de origen animal es muy
caso de los estados inflamatorios, las
limitado o a veces nulo. Adicional-
infecciones y los tumores, que con-
mente se debe tener en cuenta que
forman el cuadro clnico-hematol-
existen varias condiciones fisiolgicas
gico caracterstico de la anemia de
donde las necesidades estn incre-
los trastornos crnicos. Al parecer,
mentadas, tal como ocurre en los pe-
las citoquinas producto de la infla-
rodos de crecimiento, embarazo, etc.
macin estimulan la produccin de
La alteracin de la absorcin de
una protena, la hepcidina, de origen
hierro se puede presentar en la defi-
heptico. La hepcidina acta a nivel
ciencia de cido gstrico fruto de una
de la mucosa intestinal controlando
gastrectoma o el uso crnico de an-
la incorporacin de hierro e impide
ticidos, as como en enfermedades
la liberacin de hierro de los macr-
extensas del tubo digestivo, como la
65
Diagnstico de l
anemia ferropn
Compendio de guas
enfermedad celaca, la duodenitis y
va, ya que la falta de hierro dificulta la
el sndrome de intestino corto. Entre
produccin eritroidea con elementos
las causas ms frecuentes de anemia
hipohemoglobinizados. No hay alte-
ferropnica estn la prdida crni-
raciones caractersticas en el nmero
ca de origen digestivo y la de origen
y distribucin de los leucocitos, pero
genital, siendo todas las otras menos
suele haber incremento del nmero
frecuentes.
de plaquetas.
Hoy se sabe que hay causas con-
Hay una gama numerosa en deter-
gnitas de deficiencia en la absorcin
minaciones para el diagnstico de fe-
de hierro en el lumen intestinal que
rropenia; esto sugiere que no se cuen-
posiblemente se explican por alte-
ta con una prueba nica definitoria y
racin de las enzimas que participan
es necesario conocer la eficacia de las
de la absorcin. Estas situaciones,
de que se dispone en cada regin. Se
por fortuna, muy poco frecuentes,
deben diferenciar aquellas determi-
se corresponden en la clnica con pa-
naciones tiles en el tamizaje de las
cientes con ferropenia crnica desde
pruebas de confirmacin que estn
la infancia y que no se corrige satis-
a nivel de uso del clnico y las que se
factoriamente con ningn tipo de
emplean en estudios experimentales.
aporte de hierro oral. Debido a su ra-
Los
hallazgos
confirmatorios
reza, siempre hay que pensar en ellas
de la deficiencia de hierro en una
como ltima opcin, luego de haber
anemia
descartado las causas ms comunes,
pueden darse por una medicin
hasta que exista la posibilidad de
de ferritina baja, menor de 12 ng/
diagnosticarlas con estudios precisos.
ml la cual orienta hacia ferropenia,
microctica
hipocrmica
La anemia ferropnica es un esta-
con muy poco o ningn margen de
dio tardo de la deficiencia de hierro,
error, considerando que se trate de
por lo tanto es una anemia crnica,
la poblacin en general, sin especi-
con caractersticas particulares. Si
ficar patologas particulares en las
bien hay datos clnicos que la sugie-
que estos valores pueden estar mo-
ren en la anamnesis (pica, incremen-
dificados. Sin embargo, se debe te-
to del sueo, fatiga muscular, etc.) el
ner presente que la ferritina puede
diagnstico debe confirmarse por el
encontrarse elevada por ser un reac-
laboratorio. Morfolgicamente, esta
tante de fase aguda, y no expresar
anemia es microctica hipocrmica; es
de forma nica o aislada la situacin
la respuesta de la eritropoyesis frente
metablica del hierro. De manera
a la falta de hierro. Es hiporegenerati-
que frente a la sospecha de ferrope-
66
Guas Latinoamericanas para el

tratamiento de la Anemia Ferropnica
con hierro endovenoso
Cuadro 1. Diagnstico de ferropenia en la clnica

COMPORTAMIENTO EN FERROPENIA
Sideremia
Transferrina
Saturacin de transferrina
Ferritina
Receptor soluble de transferrina
Sideroblastos en mdula sea
Otras determinaciones
nia y una determinacin de ferritina
rio mdico y el anlisis de las pruebas
elevada, la situacin diagnstica es
de laboratorio con los datos generales
algo ms compleja.
de la historia clnica y la informacin so-
Debido a lo anterior, es necesario
bre el metabolismo del hierro permiten
realizar en esos casos una determina-
confirmar el diagnstico en la mayora
cin de transferrina, que ha de estar
de los casos. Por lo tanto, para el diag-
elevada en la ferropenia y normal o
nstico de la anemia ferropnica en la
baja cuando se trata de la anemia de
prctica clnica es importante tener en
los trastornos crnicos. Una trans-
cuenta varios aspectos (Cuadro 1).
ferrina alta contribuye a definir el
Hay otras determinaciones del
diagnstico de ferropenia. Si bien la
laboratorio que no se emplean habi-
evaluacin de los depsitos de hierro
tualmente pues requieren de tecnolo-
en la mdula sea es una prueba con-
ga compleja (ver lecturas sugeridas),
fiable, es un procedimiento invasivo y
que pueden reflejar en forma ms
no exento de imprecisiones; no obs-
confiable la deficiencia de hierro.
tante, est indicado efectuarlo frente

a situaciones clnicas complejas.
Los receptores solubles de transferrina elevados tampoco son especficos
de anemia ferropnica. De todos modos, en la mayora de los casos, el crite-
Diagnstico diferencial de la
anemia ferropnica
Para establecer un tratamiento
certero, es necesario diferenciar algu-
67
Compendio de guas
nos tipos de anemia que pueden te-
tados inflamatorios (velocidad de
ner cierta similitud. Entre las anemias
eritrosedimentacin, fibringeno y
microcticas, la talasemia menor es
otros). Determinaciones ms espec-
una enfermedad con baja frecuencia
ficas como la hepcidina no estn al
en nuestro medio. Si bien el diagns-
alcance de la mayora de instituciones
tico de la talasemia se confirma con la
de salud.
determinacin de la hemoglobina A2,
Siempre hay que recordar que el
no es necesario solicitarla en todos
diagnstico de la anemia ferropnica
los casos, cuando hay elementos de
lleva consigo la necesidad de estudiar
laboratorio que avalan el diagnstico
la etiologa de la misma, donde el
de estado ferropnico. Es importan-
tubo digestivo suele ser en muchos
te considerar que en determinadas
casos el origen de este tipo de tras-
situaciones un paciente con rasgo
tornos. Se hace entonces contunden-
talasmico pueda estar a su vez fe-
te que el tratamiento de la anemia
rropnico. En estos casos, a pesar del
ferropnica se base en dos pilares
estado talasmico, la ferritina suele
fundamentales, controlar la causa y
estar descendida respecto del rango
efectuar la reposicin de las reservas
basal del paciente. Esta situacin es
de hierro.
factible de apreciar en las pacientes

postparto, ms notorio en gestaciones mltiples, historia de lesiones del
tubo digestivo, patologas sangrantes
o aquellas que inducen estados de
malabsorcin.
La suplementacin por va oral,

cuando es posible, se considera de
primera lnea teraputica, y esta va de
administracin por lo general respeta
la homeostasis fisiolgica a travs de
una absorcin regulada, a pesar de la
En los casos de las anemias de los
avidez por el hierro. El mdico debe
trastornos crnicos es determinante
dedicar tiempo en educar y conseguir
conocer los datos de ferritina, que
que el paciente comprenda la impor-
se encontrar elevada, la transferri-
tancia del tratamiento por va oral, la
na estar baja, y realizar un anlisis
dieta indicada, y las medidas gene-
en conjunto con los hallazgos clni-
rales en pro de reducir las prdidas y
cos y otros exmenes de laboratorio
mejorar las reservas, procurando que
general, como los solicitados en las
lo acepte y lo lleve adelante mante-
determinaciones propias de los es-
niendo la continuidad teraputica.
68
Tratamiento de la anemia
ferropnica con hierro endovenoso
El tratamiento con hierro en forma
es imposible administrar hierro libre
parenteral, y precisamente endove-
ms que en una mnima cantidad, ya
noso, no es nuevo, se cuenta con refe-
que sta se limita slo aquella que
rencias en la literatura de hace ms de
puede ser ligada rpidamente por
100 aos. Sin embargo, su uso no se
la transferrina. Por esto, se desarro-
ha generalizado, ha sido el grupo de
llaron molculas que ligan al hierro
nefrlogos quien tom la delantera
para su transporte por la sangre an-
en esta teraputica, dada las bonda-
tes de ser depositado en los hepa-
des del hierro sacarosa a nivel renal.
tocitos, ligados a ferritina o llevados
Cabe hacer una referencia al uso
por la transferrina a los macrfagos.
de hierro intramuscular, que an es
La aceptacin del hierro parenteral
empleado. La toxicidad tisular del
para el tratamiento de la ferropenia
hierro hace que la administracin
fue ms temprana en Europa que en
intramuscular se vea ligada a dos fe-
otros continentes.
nmenos indeseables: dolor e infla-
La estructura de los preparados de
macin local, y muy relacionado con
que se dispone para la administracin
ello, la pobre biodisponibilidad que
de hierro en forma parenteral es simi-
con frecuencia se observa. Sin em-
lar: un centro o core gelatinoso que
bargo, no siempre es as, y hay buena
contiene el hierro, rodeado de una
respuesta en un nmero significativo
malla de glucoprotenas (con defe-
de pacientes que no pueden recibir el
rencias segn sea el preparado) que
hierro oral. Existen inconvenientes en
lo envuelve; una estructura similar a
su uso derivado de las contraindica-
la de la ferritina y en especial, sin pro-
ciones de los pacientes con trastornos
piedades inmunognicas. Cuando el
de la coagulacin, como es el caso de
preparado ingresa en el torrente cir-
las hepatopatas crnicas, donde la
culatorio lleva a la molcula de hierro
medicacin intramuscular no es reco-
al tejido retculoendotelial. Las clulas
mendable.
reticulares tienen receptores de trans-
La administracin endovenosa de
ferrna, por lo que captan el hierro y
hierro debe obedecer ciertas reglas,
liberan la misma a la circulacin. El te-
69
Tratamiento de
anemia ferropn
con hierro endo
noso
Compendio de guas
mor terico de la liberacin de hierro
tuaciones). Como se ha promulgado,
elemental a la circulacin al ingresar
la fase primaria del tratamiento de la
el producto al torrente circulatorio no
ferropenia debe ser con reposicin de
se ha visto en la realidad; una mnima
hierro por va oral, de manera que en
cantidad de hierro podra liberarse
el tratamiento endovenoso se renen
y ser captada directamente por la
las excepciones a esta regla.
transferrina, pero no tiene repercu-
La administracin parenteral de
sin clnica. Las caractersticas de los
hierro para la correccin de la anemia
azcares que rodean al centro ha de
ferropnica est indicada en diversas
determinar la velocidad de depura-
condiciones (Cuadro)
cin y la frecuencia con que se aconIntolerancia al hierro oral
seje la repeticin de las dosis.

4.1. Beneficiarios del tratamiento con hierro endovenoso
El primer requisito parra tratar a
un paciente anmico con hierro endovenoso es confirmar que se trate
de una anemia ferropnica (a menos
que se est trabajando con un protocolo de investigacin para otras si-
La intolerancia digestiva al hierro

oral es bien conocida. Si bien los compuestos ligados con algunos polisacridos parecen ser mejor tolerados, hay
situaciones en que no es posible continuar el tratamiento. El tema de la tolerancia oral es individual y su manejo
requiere en principio dedicacin y paciencia por parte del mdico tratante.
Cuadro. Pacientes en quienes est indicada la administracin parenteral de hierro para

la correccin de la anemia ferropnica
Pacientes con intolerancia al hierro oral.

Pacientes en quienes la adhesin al frmaco resulte dudosa o
que haya riesgo respecto del cumplimiento de la posologa.
Riesgo de intoxicacin
Pacientes con alteraciones en la absorcin del hierro.
Pacientes con enfermedades gastrointestinales en quienes se
contraindica su administracin en forma oral.
70

Los sntomas atribuibles al hierro ad-
hierro superior al indicado. En otros
ministrado en forma oral son varia-
casos, se conocen intentos de suicidio
dos, desde malestar a nivel del tubo
o ingesta de altas dosis por personas
digestivo alto hasta diarrea o consti-
con alteraciones psiquitricas o con
pacin. El hecho de la materia fecal de
alguna frecuencia en nios
color negro asusta muchas veces a los

pacientes, ms an aquellos que han
tenido melenas con anterioridad. La
intolerancia, que es habitual y exige
habilidad y paciencia del mdico, se
incrementa en situaciones particulares como el embarazo, la gastritis
crnica, la hiperemesis y los pacientes
muy sensibles. De hecho, la intolerancia digestiva es una de las causas ms
frecuentes que llevan a la indicacin
de hierro endovenoso. Expertos en
gastroenterologa consideran que
no debiera administrarse hierro oral
a pacientes con enfermedades de la
mucosa gastrointestinal, como es el
caso de la colitis ulcerosa.
Pobre adherencia a la terapia
oral
El malestar que produce la administracin oral, o el temor por la coloracin
oscura de las heces, o, simplemente la
disciplina de ingerir un comprimido diario durante varias semanas, hace que un
nmero considerable de pacientes no
acepte con facilidad la medicacin oral.
Riesgo de intoxicacin
Estn referidas en la literatura intoxicaciones por la ingesta accidental
de un nmero de comprimidos de
Alteraciones en la absorcin del

hierro
En el caso de la enfermedad celaca,
la absorcin del hierro suele estar bien
disminuida y justamente la consulta
por anemia ferropnica puede ser la
clave del diagnstico de esta patologa. La gastritis crnica, y la infeccin
por Helicobacter pylori son ya causas
probadas de ferropenia de origen digestivo, que cursan con sangre oculta
negativa.
Situaciones clnicas de consideracin especial
Los pacientes con hepatopatas
crnicas deben ser tratados en forma especial, ellos tienen mltiples
motivos para tener macrocitosis; el
estado inflamatorio induce a travs
de la produccin de hepcidina y
otras citoquinas un aumento de la
ferritina, que no se condice con el
estado metablico de la ferropenia.
La deficiencia de hierro en ellos se
hace evidente en las hemorragias
digestivas frecuentes por hipertensin portal, pero no es de esperar
microcitosis ni ferritina baja para
hacer el diagnstico.
71
Compendio de guas
El otro gran grupo de candidatos a
En caso a incrementar la velocidad de
tratamiento se encuentra en la pobla-
administracin puede aparecer ligera
cin con coagulopatas que frente a
hipotensin.
la imposibilidad de ingerir hierro oral,

no pueden se tratados con las formas
intramusculares. Integran este grupo
los pacientes que reciben anticoagulantes orales (cada vez ms numerosos en la poblacin de mayor edad),
pacientes con trombocitopenia (alteraciones de la funcin plaquetaria,
etc.) y aquellos con coagulopatas
hemorrgicas (enfermedad de Von
Willebrand).
Preparados de hierro
endovenoso
En las reas donde ms experiencia y difusin del hierro parenteral
existe son nefrologa, gineco-obstetricia y programas de autotransfusin.
Existen tres formas de hierro parenteral: hierro dextrn o dextrano, gluconato frrico sdico y hierro sacarosa,
con diferencias en la farmacologa y
La administracin endovenosa de
seguridad de los mismos.
una infusin de hierro acorta el perodo de recuperacin hematolgica

previa a una ciruga, como en el caso
de las histerectomas por leiomiomatosis, tumores, ciruga plstica o trauma, incluidas las fracturas de cuello
de fmur que deben ser intervenidas.
Se han descrito varias manifestaciones indeseables con la administracin de hierro endovenoso (Cuadro). En la era del hierro dextrn se
llegaron a ver cuadros de anafilaxia
seguidos de muerte. Sin embargo esa
complicacin no es frecuente y prcticamente no se ha visto con el uso de
hierro ligado a otras azcares. La complicacin ms frecuente es leve dolor
muscular, artralgias no intensas a las
pocas horas de recibir la medicacin,
que se resuelven solas o con la administracin de analgsicos comunes.
72
Hierro dextrano
Es una solucin coloide de oxihidrxido frrico con dextrano polimerizado, que puede ser administrado
por va intravenosa o intramuscular,
generalmente su peso molecular es
+/- 96.000 Da. Cuando se utiliza por
va intramuscular profunda, es movilizado gradualmente por los linfticos
y transportado al sistema reticuloendotelial (SRE), el hierro es liberado
luego de la molcula de dextrano.
Una proporcin variable (10-50%) se
puede fijar localmente en el msculo
por varias semanas o meses, especialmente si hubo reaccin inflamatoria.
La administracin intravenosa proporciona una respuesta ms adecuada y por esto es la preferida.

bilidad, se debe abandonar la terapia
hierro dextrano nicamente puede
con hierro dextrano. Sus reacciones
dosis de prueba de 0.5 mL (25 mg de
riesgo ms serio, ocurriendo en cer-
ca del 0.1-1% de los pacientes. Esta
condicin ha hecho que se prefieran
otras formas de hierro parenteral. La
reaccin puede tener un desenlace
fatal an con tratamiento adecuado,
es por este motivo que su utilizacin
en dilisis en varios pases en los l-
timos aos ha sido suspendida gra-
dualmente.
Aunque algunos fabricantes han
la administracin por si presenta sig-
propuesto como alternativa el hierro
nos de anafilaxis inmediata, y por una
dextrano de bajo peso molecular,
hora despus de la aplicacin para
ste presenta idnticos beneficios y
detectar cualquier signo de inesta-
efectos adversos al de alto peso mo-
bilidad vascular o hipersensibilidad,
lecular; por lo que no se ha demostra-
incluyendo
do una ventaja clara del uno sobre el
dificultad
respiratoria,
hipotensin, taquicardia o dolor to-
otro.
rcico. As el paciente reciba hierro

Hierro gluconato
dextrano crnicamente, siempre es

recomendable una dosis de prueba
antes de cada infusin, debido a que
la hipersensibilidad puede aparecer
en cualquier momento.
reacciones de hipersensibilidad retardada, especialmente en pacientes
fiebre, malestar general, linfadenopatas, artralgias, y urticaria das o
semanas posteriores a la aplicacin.
En caso de documentarse hipersensi-
El complejo de gluconato frrico sdico, tiene un peso molecular

de aproximadamente 350.000 +/23.000 Da, contiene el mismo centro
de hidrxido de hierro que el hierro
dextrano, pero utiliza el gluconato
para estabilizar y solubilizar el compuesto; este carbohidrato tambin
puede tener un potencial anafilctico. Se ha encontrado que los pacientes presentan disminucin de
la presin arterial y rubor posterior
a la administracin del gluconato.
73
Compendio de guas
Ocasiona una sobre-saturacin de la
de sacarosa unidas por enlaces no
transferrina (mayor al 100%), lo que
covalentes. De este modo se forma
lleva a un aumento en la toxicidad
un complejo frrico de alto peso
del hierro debido al hierro libre. En
molecular (PM), aproximadamente
algunos estudios, los exmenes his-
43 kDa, que no es excretado por va
totoxicolgicos con complejos de
renal. Adicionalmente, la estabili-
hierro del tipo lbil y dbil como el
dad del complejo es ptima lo que
gluconato de hierro frrico revelan
asegura que en condiciones fisiol-
gicas no se libere hierro no inico.
mximos de hierro alrededor de 538
mol/L 10 minutos despus de la in-
reportndose hasta en el 0.8% de
yeccin de 100 mg de hierro. El hierro
los pacientes en algunas series.
administrado es rpidamente depurado del suero, siendo la vida media
Hierro sacarosa
de aproximadamente 6 horas. La eli-
El hierro sacarosa tambin se

denomina hierro sacarato o sucrosa, consiste en un complejo de hierro polinuclear similar a la ferritina
(complejo proteico de hierro frrico
(Fe+3) con hidrxido de sacarosa),
en que el ligando de la protena
apoferritina es sustituido por un
carbohidrato. Esta sustitucin es
necesaria debido a que la ferritina posee propiedades antignicas
al ser aplicada por va parenteral.
Contiene el hierro en forma no inica, como un complejo soluble en
agua de hierro (Fe+3) con hidrxido
de sacarosa. Los filamentos polinucleares de hierro (Fe+3)hidrxido
se hallan rodeados perifricamente
por un gran nmero de molculas
74
minacin renal de hierro es baja, tiene lugar durante las 4 primeras horas
despus de la inyeccin y corresponde a menos del 5% de la depuracin
orgnica
total,
aproximadamente
20 mL/min. Despus de 24 horas, las

concentraciones sricas de hierro se
reducen a los niveles pre-dosis y se
elimina alrededor del 75% de la concentracin de sacarosa. Alrededor de
5 minutos despus de la inyeccin, se
encuentra un alto nivel de actividad
no slo en el hgado sino tambin a
nivel de la mdula sea, lo cual indica una alta concentracin del hierro
en estas reas. Por lo tanto, es posible
afirmar que el hierro del hierro sacarosa es utilizado muy rpidamente para
la eritropoyesis.

culacin, evitando as una sobrecar-
ga de hierro al sistema de transporte
fisiolgico del hierro. Estos datos se
confirman por la baja incidencia de
En relacin con los efectos cola-
terales potenciales, la menor masa
molecular de hierro sacarosa puede
considerarse una ventaja sobre los
complejos de hierro del tipo robusto
y fuerte. Debido a la ausencia de bio-
polmeros lentamente degradables,
la frecuencia de reacciones alrgicas
inducidas por la aplicacin i.v. de
hierro sacarosa es muy baja. En un es-
tudio que involucr 8100 pacientes/
mientos de rHuEpo.
ao, con ms de 160.000 dosis de 100
mg de hierro sacarosa, no se present
ninguna reaccin adversa que pusie-
sistema retculo endotelial (SRE) he-
ra en peligro la vida, documentando
ptico, el bazo y la mdula sea, lo
la seguridad de esta forma de presen-
mismo que por la transferrina y la
tacin. La FDA lo aprob para su uso
apoferritina. Es rpidamente metabo-
en los EE.UU, donde es ampliamente
lizado subsecuentemente y disponi-
utilizado en los pacientes en dilisis
ble para la eritropoyesis. Como la ma-
y predilisis. Recientemente, su uso
yor parte de los depsitos de hierro se
en ginecologa y obstetricia ha mos-
encuentran en el SRE, y no en el pa-
trado beneficios clnicos importantes,
rnquima, el hierro sacarosa posee la
sustentado en gran nmero de publi-
ventaja de no provocar peroxidacin
caciones que evidencian resultados
lipdica inducida por los radicales de
satisfactorios. Respecto al hierro dex-
hierro. La baja toxicidad heptica ob-
trano y al gluconato, el hierro sacaro-
servada con hierro sacarosa quiz se
sa ofrece una mejor tolerabilidad, no
debe a la estabilidad del complejo del
se requiere dosis de prueba y la tasa
hierro sacarosa, lo que se traduce en
(es decir, la velocidad) de infusin es
la ausencia de hierro inico en la cir-
ms rpida.
75
Compendio de guas
DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN
Fe/Dextran
V1/2
Frecuencia
30-60 hs
2-7 das
1-8 hs
24 horas
Fe/sacarato
Fe/ sucrosa
4.2. Posologa del hierro

endovenoso
cin hematolgica para llegar al procedimiento en mejores condiciones y

evitar la transfusin de glbulos rojos.
El hierro endovenoso puede ad-
Una dosis estndar de 300 mg puede
ministrarse en inyecciones peridicas
ser suficiente. No se aconseja en ge-
diarias, procedimiento que poco se
neral, dar una dosis mayor por cada
ha empleado. Es preferible la adminis-
infusin. En el caso de los sangrados
tracin en dosis nicas o en infusin,
crnicos no controlables (miomatosis
porque el paciente recibe una canti-
uterina, angiodisplasias digestivas) es
dad determinada de hierro en un solo
conveniente establecer un programa
procedimiento de infusin.
secuencial de infusiones.
En la literatura hay varias frmu-
La respuesta clnica y de laborato-
las para calcular el requerimiento de
rio dar una idea de las necesidades
hierro si va a trabajarse con dosis ni-
posteriores. La frecuencia con que se
cas. Sin embargo, es til pensar en la
puede repetir una infusin de hierro
situacin particular de cada paciente
depende de la velocidad de depura-
ya que en la causa de la ferropenia es
cin o clearance del preparado que
importante a tener en cuenta si se tra-
es a su vez proporcional al tamao de
ta de una situacin transitoria que va
la molcula.
a ser eliminada en breve (una lesin

digestiva que ha de ser resecada) o
una situacin que ha de prolongarse
en el tiempo (sangrado recurrente
por Rendu Osler, tumores, etc.). En el
primer caso se busca mejorar la situa-
76
Clculo de la dosificacin:
Hay
que recalcar que la dosificacin debe

adaptarse individualmente segn el
dficit de hierro total, que se calcula
con la siguiente frmula:

Dficit de hierro total [mg] =

Peso corporal [kg] x (Hb terica Hb real) [g/L] x 0,24* + Hierro de reserva [mg]
Hasta 35 kg peso corporal: Hb terica = 130 g/L;
hierro de reserva = 15 mg/kg peso corporal
A partir de 35 kg peso corporal: Hb terica = 150 g/L,
hierro de reserva = 500 mg
*factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
(contenido de hierro de la hemoglobina @ 0,34%/volumen sanguneo = 7% del peso corporal/
factor 1000 = conversin de g en mg)
Cantidad total a ser administrada de hierro sacarosa =
dficit total de hierro [mg]
20 mg/mL
Forma de administracin
inicia la administracin en forma lenta en los primeros 15 a 20 minutos. Si
Los pacientes pueden recibir el

hierro intravenoso durante su inter-
no hay intolerancia se termina la administracin en 2 a mximo 3 horas.
nacin hospitalaria, o a travs de la

atencin del Hospital de Da (Hospital
en Casa, Home Care), el mismo donde
se hacen los tratamiento quimioteraputicos.
La medicacin es preparada en un
volumen de 200 a 300 ml de solucin
salina normal al 0,9%, donde se diluyen 300 mg de hierro sucrosa o sacarosa (tres ampollas 100 mg). La solucin adquiere un color pardo oscuro.
Se coloca en la vena perifrica y se
Frecuencia de administracin
En casos en que se considera que
una dosis no ha de ser suficiente (hemorragias persistentes, como ocurre
en la hemorragia uterina anormal por
leiomiomatosis uterina o en la enfermedad de Rendu Osler), el paciente
es citado una o dos veces por semana.
Se hacen programas para dos, cuatro
o ms infusiones, de acuerdo a las caractersticas del paciente.
77
Compendio de guas
Cantidad necesaria de hierro sacarosa (en mL)

Peso
Nmero total del ampollas de Venofer a administrar:
Corporal (kg)
Hb 60 g/L
Hb 75 g/L
Hb 90 g/L
Hb 105 g/L
10
16
14
12
11
15
24
21
19
16
20
32
28
25
21
25
40
35
31
26
30
48
42
37
32
35
63
57
50
44
40
68
61
54
47
45
74
66
57
49
50
79
70
61
52
55
84
75
65
55
60
90
79
68
57
65
95
84
72
60
70
101
88
75
63
75
106
93
79
66
80
111
97
83
68
85
117
102
86
71
90
122
106
90
74
Si las dosis total necesaria sobrepasa la mxima dosis nica permitida, se debe distribuir
la administracin. Si no se observa una respuesta de los parmetros hematolgicos despus
de 1 a 2 semanas, se debe revisar el diagnstico inicial.
78

INFUSIN DE HIERRO ENDOVENOSO PARA TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPNICA
EXPERIENCIA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
2003
300
250
200
150
100
50
0
79
2004
2005
Toxicidad
Toxicidad
No se han reportado lesiones impor-
importantes en los ltimos 10 aos de
tantes por extravasacin de la solucin,
referencia y de uso en Latinoamrica.
relacionado esto con el entrenamiento
En ningn se ha suspendido la infusin
del personal del sector en el manejo
y ningn paciente requiri internacin
de la administracin endovenosa. No
por complicaciones devenidas de la ad-
se han presentado complicaciones
ministracin del frmaco.
COMPLICACIONES REPORTADAS COMPLICACIONES

REPORTADAS
Hipotensin severa ( excepcional hipertensin)

bradicardia
dolor torcico
nuseas, vmitos
diarrea, dolor abdominal
cefalea
fiebre
reaccin alrgica, prurito
mialgias, dolor lumbar.

Frecuencia: hipersensibilidad: Fe/Dextran 0,2-3%

Fe/sacarosa0,005%
80
Evaluacin de la respuesta
Las manifestaciones del paciente
tan evidente como en el caso de la de-
respecto de su estado son importan-
ficiencia de vitamina B12), la mejora de
tes, pero no suficientes para evaluar la
los parmetros del hemograma (pero
respuesta a la administracin de hie-
atendiendo a la persistencia o no de las
rro. La respuesta a la infusin de hierro
prdidas). La correccin de la microcito-
debe valorarse a travs del incremento
sis requiere mucho ms tiempo, por lo
de los reticulocitos (precoz, aunque no
menos 3 a 4 meses.
81
Evaluacin de
la respuesta
Compendio de guas
Lecturas sugeridas
Iron Deficiency: A Concise Review

Jay Umbreit Division of Hematology/Oncology, Winship Cancer Institute, Emory University,Atlanta, Georgia
American Journal of Hematology 78:225231 (2005)
Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia

James D. Cook* MD, MSc (Med)Department of Medicine, University of Kansas Medical Center, 3901 Rainbow
Boulevard, Kansas City, KS 66160, US Best Practice & Research Clinical HaematologyVol. 18, No. 2, pp. 319332,
2005
Hepcidin, A New Iron Regulatory Peptide
Gael Nicolas,1 Lydie Viatte,1 Myriam Bennoun,1 Carole Beaumont,2 Axel Kahn,1Sophie Vaulont1Blood Cells,
Molecules, and Diseases (2002) 29(3) Nov/Dec: 327335
Hepcidina regulator of intestinal iron absorption
and iron recycling by macrophages
Tomas Ganz PhD, MD Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 171182, 2005
Hepcidin levels in humans are correlated with hepatic
iron stores, hemoglobin levels, and hepatic function
Lnack Dtivaud, Elizabeta Nemeth, Karim Boudjema,
Bruno Turlin, Marie-Brengre Troadec, Patricia Leroyer,
Martine Ropert, Sylvie Jacquelinet, Brice Courselaud, To-
mas Ganz, Pierre Brissot, and Olivier Loral

Blood 2005 106: 746-748.
Iron requirements in erythropoietin therapy
Joseph Wetherill Eschbach Best Practice & Research
Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 347361, 2005
Parenteral Iron Therapy Options
Scott B. Silverstein1 and George M. Rodgers American Journal of Hematology 76:7478 (2004)
Making Sense: a scientific approach to intravenous
iron therapy
Van Wyck DB, Danielson BG, Aronoff GR. J Am Soc
Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl 2:S91-2
Structure, chemistry, and pharmacokinetics of intravenousIron agents
Danielson BG. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl
2:S93-8.
Intravenous Iron in a Primary-Care Clinic
Maslovsky*American Journal of Hematology 78:261
264 (2005)
Safety of intravenous iron in clinical practice: implications for anemia management protocols
Aronoff GR. J Am Soc Nephrol. 2004 Dec;15 Suppl
2:S99-106.
82
3
Guas
latinoamericananas de la anemia en obstetricia
Participantes
Dr. Alejandro Rodrguez Donado

Mdico Gineclogo y Obstetra
Dr. Joaqun Guillermo Gmez Davila

Dra. Andrea Mantilla

Mdica Ginecologa y Obstetricia
Dr. Juan Diego Romero Gama

Mdico Internista
Dra. Anglica Martnez Corts

Mdica Farmacloga

Dra. Anglica Snchez
Mdica Ginecloga y Obstetra
Dra. Luz ngela Torres Flores

Dr. Carlos Ignacio Uribe Pardo

Dr. Mario Gmez Mantilla

Mdico Internista Hematlogo
Dra. Claudia Contreras Luque

Nutricionista
Dra. Mnica Beltrn Avendao

Dr. Cristbal Buitrago Gutirrez

Mdico Internista Nefrlogo
Dra. Patricia Rueda Bilbao

Dr. David Vsquez Awad

Perinatlogo
Dra. Paula Alfonso

Dr. Elkin Nio Galeano

Mdico Internista Epidemilogo
Dr. Ricardo Ortiz Serrano

Dr. Hoover Canaval Erazo

Dr. Ricardo Rincn Molano

Dr. Jaime Cspedes Londoo

Mdico Pediatra Hematlogo
Dra. Mara Helena Solano Trujillo

Mdica Internista Hematloga
Introduccin
HOOVER O. CANAVAL ERAZO
Presidente del Anemia Working Group Latin America 2005-2006
Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia - Facultad de Salud Universidad del Valle Cali, Colombia. Jefe de la Unidad de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E.
Cali, Colombia.
La deficiencia de hierro es la falla nutricional ms conocida, tiene

una alta prevalencia en mujeres en
edad reproductiva, particularmente
en gestantes, grupo en el que se encuentra incrementado el riesgo de
desarrollar alteraciones materno - fetales. La anemia ms frecuente es la
ocasionada por deprivacin de hierro,
conocida como anemia ferropriva,
es por ello que un grupo multidisciplinario de especialistas nos hemos
concentrado en desarrollar una gua
de orientacin a los profesionales de
salud que manejan embarazadas en
Latinoamrica.
cin materna de ganancia y prdida

sangunea a la cual se ver sometida.
La anemia en el embarazo es
un gran problema de salud pblica
en los pases en va de desarrollo
donde sumados a la malnutricin
y otras afecciones como la malaria
y las parasitosis intestinales contribuyen a incrementar la morbilidad
materna y perinatal. En los pases
desarrollados y un buen porcentaje de mujeres de pases en va de
desarrollo, la disminucin de los
valores de hemoglobina durante
el embarazo, rara vez alcanza una
magnitud considerable para lograr
En los pases en va de desarrollo
algn impacto, situacin que expe-
la incidencia de anemia es alta, la can-
rimentan las mujeres que reciben
tidad de hierro y cido flico disponi-
dietas adecuadas y balanceadas,
ble de la dieta podra para la mayora
sin embargo existe una prctica
de los grupos socioeconmicos re-
universal de suplir rutinariamente
querir de suplementacin adicional,
con hierro y folatos a todas las ges-
para incrementar las reservas que
tantes, es por ello que algunos au-
requiere cada mujer y su hijo durante
tores han sugerido que esta suple-
la gestacin, ambos compuestos son
mentacin puede incrementar la
importantes para generar un efecto
viscosidad sangunea y un posible
adecuado tanto en el crecimiento
dao en la circulacin placentaria y
fetal y placentario, como en la condi-
en el crecimiento fetal (Koller 1982).
85
Introduccin
Compendio de guas
Pero nuestra realidad es por lo ge-
cada una de las regiones es poco
neral, diferente, y por ello siempre
conocida en detalle, siempre hay
se deber individualizar el manejo
que considerar que nuestros grupos
de cada una de las embarazadas.
poblacionales poseen una multiet-
Ms importante an, conocer el
nia cultural y nutricional, haciendo
estado nutricional de nuestros pue-
que tengamos en algunos, carencias
blos y con la mayor responsabilidad
muy significantes. Cada profesional
ofrecer opciones de manejo acor-
de la salud que realiza evaluacin a
des al estado de cada gestante y la
mujeres embarazadas debe conocer
condicin particular del embarazo,
y definir las costumbres dietarias de
siempre orientados a disminuir los
las mismas, para brindar asesora en
riesgos pluricarenciales, para pre-
la suplementacin complementaria,
tender obtener el mejor resultado
tanto en la cantidad, calidad y los ti-
materno - perinatal.
pos de manejo farmacolgicos, as
En Latinoamrica la prevalencia
real de las deficiencias de hierro por
86
como el trimestre de la gestacin en

que se debe iniciar.
Aspectos epidemiolgicos
Definicin del problema
volucrar hasta cerca del 60 a 80% de

la poblacin mundial (4-5 billones de
La anemia es una condicin muy
personas).
comn, que constituye un serio pro-
De acuerdo con los reportes de la
blema de salud pblica de proporcio-
OMS se estima que cerca del 35 a 75%
nes endmicas. Aproximadamente la
(promedio 56%) de las gestantes en
tercera parte de la poblacin mundial
los pases en vas de desarrollo, inclui-
(2 billones de personas) cursa con
da Latinoamrica con un 40%, cursan
algn grado de anemia, el 35% de
con anemia, y cerca del 18% de las
las mujeres en edad reproductiva, el
gestantes en los pases industrializa-
51% de las gestantes y el 18% de los
dos, son anmicas. Para la poblacin
hombres son anmicos. Las causas
femenina no gestante es conocido
ms comunes estn asociadas con la
que en promedio, en los pases en
malnutricin pluricarencial incluida
vas de desarrollo, el 24% de ellas cur-
la de micronutrientes y en particular
san con anemia, y solo el 12% en los
la deficiencia de hierro, que llega a in-
pases industrializados (Figuras 1-3).
Aspectos epide
miolgicos
Figura 1. Prevalencia de la anemia en mujeres gestantes y no gestantes por rea

% Mujeres con Hb baja
geogrfica mundial. (1)

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mundial

Vas
Desarrollo
Desarrollados
87
frica
Asia
Latino Amer
Oceana
Compendio de guas
Definicin general
de oxgeno por la sangre, en asocio

con una reduccin en el recuento eri-
La anemia es un sndrome agudo o
trocitario total y/o disminucin en la
crnico, caracterizado por una dismi-
concentracin de hemoglobina (Hb)
nucin en la capacidad de transporte
circulante, en relacin con valores l-
Figura 2. Tasas estimadas de Anemia (%) en Mujeres

(No Embarazadas)
40
35
Porcentaje
30
23
18
20
35
36
34
29
26
19
18
14
8
10
Venezuela
Uruguay
Per
Panam
Nicaragua
Mxico
Honduras
Guatemala
Cuba
Costa Rica
Colombia
Chile
Argentina
Pas
Figura 3. Tasas estimadas de anemia (%) en Mujeres
(Embarazadas)
24
40
40
40
28
20
20
53
40
39
35
21
10
Pas
88
Caribe Ing.
Per
Panam
Mxico
Guatemala
El salvador
Ecuador
Cuba
0
Costa Rica
30
40
Colombia
40
Chile
42
Brasil
50
Bolivia
Porcentaje
57
60
Argentina
Guas Latinoamericanas
de la Anemia en
obstetricia
mites definidos como normales para
Dado que un factor crucial en el
la edad, raza, gnero, cambios fisiol-
recuento eritrocitario total y de la Hb
gicos (gestacin, tabaquismo) (tabla
es la adaptacin a la altura, es necesario
1) y condiciones medio-ambientales
tener presente los ajustes normales de
(altitud).
estas variables, de acuerdo a la altitud.

Tabla 1. Ajuste de hemoglobina para fumadoras
Cantidad fumada
Hemoglobina (g/dL)
/2 1 paq / da
1 2 paq / da
> 2 paq / da
Todo fumador
+ 0,3
+ 0,5
+ 0,7
+ 0,3

Tabla 2. Ajuste de la hemoglobina (g/dL) para la altitud
Altitud (mt)
Hb (*)
<1.000
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
5.000
5.500
0,0
0,1
0,4
0,7
1,2
1,8
2,6
3,4
4,4
5,5
6,7
Nota: * Los nmeros son valores extrapolados
Tabla 3. Valores o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gestacin (Valores promedio a nivel del mar).
Periodo gestacional
Trimestre
Hb (g/dL)
Hcto (%)
1o
11,0
33
10,5
32
3o
11,0
33
89
Compendio de guas
En la tabla 2 se presentan los valores
ms al final de la gestacin, siendo
de correccin adicional con relacin a
considerablemente mayor en las
la altitud a la que habita la poblacin
gestaciones mltiples. Dado que el
en estudio. El comportamiento habi-
tiempo de vida de los eritrocitos no se
tual para gestantes en poblaciones a
modifica en la gestacin, los cambios
nivel del mar para cada trimestre de la
sealados se asocian a un incremento
gestacin, se encuentra en la tabla 3.
en la tasa eritropoytica.
En relacin con la repercusin he-
Uno de los elementos involucra-
modinmica y el impacto perinatal la
dos en la reduccin de la Hb en el
OMS clasifica la anemia durante la
primer trimestre es una disminucin
gestacin con respecto a los valores
en la eritropoyetina (Epo) srica, lo
de hemoglobina en:
que se traduce, junto al aumento en

el volumen plasmtico en el I y II tri-
Aspectos fisiolgicos
involucrados
Severa
Moderada
Leve
mestre, en un grado de hemodilucin

funcional, entre tanto que la Epo au-
Menor de 7,0 g/dL

Entre 7,1 10,0 g/dL
Entre 10,1- 10,9 g/dL
menta desde la semana 20 en adelante en forma regular en toda gestacin

normal. Cuando los depsitos de
hierro materno decrecen, el nmero
de receptores de transferrina (TfRs)
Al trmino de la gestacin se aprecia un incremento en un 150% del vo-
placentarios aumenta para favorecer

una mayor captacin de hierro.
lumen plasmtico y en un 120 a 125%
Por otra parte una mayor transfe-
de la masa eritrocitaria (RBC), con re-
rencia de hierro al feto se produce por
lacin al estado no gestante. Sin em-
una mayor sntesis de ferritina placen-
bargo el RBC primero ha disminuido
taria. Sin embargo estos mecanismos
al inicio de la gestacin, para luego
homeostticos para el hierro en la in-
aumentar, alrededor de la semana 30,
terfase feto-placentaria siempre son
a valores similares a los del estado no
vulnerables por estados deficitarios
grvido; por ltimo aumenta mucho
de hierro en la madre (10).
90
Fisiologa y diagnstico
La anemia puede ser relativa o ab-
la gestante con depsitos de hierro nor-
soluta. En la anemia relativa no hay una
males. Este es un fenmeno transitorio
verdadera reduccin de la masa celular,
y se considera un evento fisiolgico que
el ejemplo ms comn es la disminu-
ocurre durante el embarazo normal. La
cin observable en el contenido de Hb
anemia absoluta presenta una verdade-
y RBC como resultado de un aumento
ra disminucin en el RBC, y tiene suma
en el volumen plasmtico (VP) en el se-
importancia hematolgica perinatal, e
gundo trimestre del embarazo, an en
involucra un aumento de la destruccin
Fisiologa y
diagnstico
Clasificacin de la anemia
A) Anemia Microctica (VCM < 80 fl)
B) Anemia Normoctica (VCM 80 -100 fl)
C) Anemia Macroctica (VCM > 100 fl)
Anemia por deficiencia de Hierro

Hemoglobinopatas: Talasemias
Anemia secundaria a Enfermedad Crnica
Anemia Sideroblstica
Anemias Hemolticas
Aplasia Medular
Invasin Medular
Anemia secundaria a Enfermedad Crnica
Sangrado Agudo
1. HEMATOLGICAS.
Anemias Megaloblsticas.
Anemias Aplsicas
Anemias Hemolticas. (Crisis Reticulocitaria).
Sndromes Mielodisplsicos
2. NO HEMATOLGICAS
Abuso en Consumo de Alcohol
Hepatopatas Crnicas
Hipotiroidismo
Hipoxia Crnica.
91
Compendio de guas
del eritrocito, disminucin del volu-
El aumento de RBC durante el
men corpuscular o disminucin de la
embarazo es producto de una inte-
produccin de eritrocitos. Otras for-
raccin compleja de
mas de clasificacin incluyen el criterio
monales y fisiolgicos, ajustado con
morfolgico, tambin se han usado los
la produccin de la eritropoyetina.
ndices de RBC para dar nfasis a la im-
En la gestacin normal, el nivel de la
portancia en la observacin directa de
eritropoyetina empieza a incrementar
los eritrocitos, esta clasificacin da re-
lentamente desde la semana 15, pero
levancia al tamao celular (microctico,
solo se observan los efectos del est-
macroctico o normoctico) y de igual
mulo en el RBC entre las semanas 18
manera a la coloracin de los eritrocitos
a 20, ocurriendo la actividad mxima
(hipocrmico, hipercrmico o normo-
entre las 20 y 29 semanas, y se relacio-
crmico), y puede ser la ms til para
na con el aumento mximo en el flujo
diagnosticar tipos comunes de anemia.
sanguneo y el mayor consumo de
factores hor-
oxgeno basal. El nivel de eritropoye-
La masa del eritrocito
tina empieza a disminuir lentamente
El aumento en la masa eritrocitaria

(RBC) no empieza hasta la semana 20
de gestacin, desde entonces aumenta ms rpidamente que el VP, hasta la
semana 28, posteriormente el incremento es menor, hasta el trmino del
embarazo. La masa eritrocitaria al final
despus del nacimiento a pesar de la

prdida de sangre ocurrida normalmente en el parto.
Deteccin de la anemia
El diagnstico de la anemia requiere principalmente de:
de la gestacin llega a ser superior en

un 30% que en la mujer no embarazada. En el postparto temprano, el RBC
sigue siendo 10% aproximadamente
superior a los niveles de la no embarazada durante 1 a 2 semanas, y regresan
a lo normal a la 6 semana. La disminucin se relaciona principalmente con la
Elaborar una adecuada historia

clnica
Desarrollar un completo examen
fsico
Una evaluacin de laboratorio enfocada
prdida de sangre durante el parto y a

un descenso en la produccin de eritrocitos. La eritropoyesis regresa a un nivel
normal hacia finales del postparto (8
semana).
La historia clnica debe incluir la

descripcin detallada de los sntomas,
incluyendo la evaluacin del estado
general de la paciente, lo cual es til
92
de la Anemia en
obstetricia
para establecer la magnitud de la en-
bargo debe evaluarse para propsitos si-
fermedad y delinear el efecto de la
milares en las gestantes afroamericanas.
terapia. Los sntomas de una anemia
Tener en cuenta que durante el emba-
leve, como la fatiga fcil y el malestar,
razo, la observacin de la piel y mucosas
son igualmente comunes en embara-
en cualquier raza, puede confundirse
zos normales.
debido a la hiperemia presente en estas
Las pacientes que presentan los
reas. El pliegue palmar que normal-
sntomas clsicos de taquicardia, dis-
mente es blanco en la mano totalmente
nea de esfuerzo, palidez muco-cut-
abierta, si el nivel de Hb es menor de 10
nea y palpitaciones deben evaluarse
g/dL, puede llegar a apreciarse rosado
rigurosamente, en bsqueda de ane-
en las embarazadas anmicas debido a
mias moderadas o severas. Esta sin-
los efectos de esta hiperemia. La palidez
tomatologa tambin puede anunciar
en el lecho ungeal, sin embargo, es un
raros trastornos hematolgicos subya-
buen indicador de anemia durante el
centes como leucemias o enfermeda-
embarazo en cualquier grupo racial.
des del sistema cardio-respiratorio.
La presencia de glositis se rela-
Un rasgo central de anemia es la pa-
ciona con anemia por deficiencia de
lidez, causada por el nivel reducido de
hierro, pero tambin es importante
hemoglobina, por ello se deber siempre
que el hgado, bazo y ganglios linf-
evaluar en mucosas, lecho ungeal y piel.
ticos se evalen para determinar su
Es ms til en mujeres blancas, sin em-
agrandamiento u otras anormalida-
Tabla 4. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada

(A nivel del mar)
No Embarazada
Valoracin general
Hemoglobina
Hematocrito
Recuento eritrocitario
VCM
HCM
CHCM
Plaquetas
Reticulocitos
Hierro
Ferritina Srica
Transferrina
>12.6 g/dL
37 - 47 %
4.8 x milln/mm3
80 - 100 cu m/cel
27 - 34 pg/clula
31 - 36 g/dL
130.000 - 400.000/mm3
0.5 - 1.0 %
135 ug/dL
25-200 ng/mL
250 - 460 ug/dL
93
Embarazada
11 - 14 g/dL
33 - 44 %
40 x milln/mm3
70 - 90 cu m/cel
23 - 31 pg/clula
No alterado
Leve descenso
1.0 2.0 %
90 ug/dL
15 - 150 ng/mL
300 600 ug/dL
Compendio de guas
des que pueden indicar la presencia
cen asintomticas.Se recomienda que
de una enfermedad hematolgica
en todas las embarazadas se les evale
primaria o secundaria.
para tamizaje de anemia desde su pri-
Exmenes del laboratorio

Un buen porcentaje de las gestantes
con anemia leve a moderada permane-
mera consulta prenatal. La valoracin

del laboratorio incluye: hematocrito,
concentracin de hemoglobina, conteo
de glbulos blancos y recuento de pla-
Clasificacin de anemias utilizando: morfologa, reticulocitos y estudios de hierro
>2
MACROCTICA
RPI
<2
NORMOCTICA
NORMOCRMICA
<2
HB/HCTO
Conteo de Eritrocitos
Indices Eritrocitarios
Morfologa
>2
*RPI:Reticulocitos
MACROCTICA
HIPOCRMICA
RPI
<2
Disminuido
Hierro
srico
Normal/
elevados
94
Defecto de supervivencia
-Hemlisis
-Hemorragia
Defecto de maduracin nuclear
(Megaloblstica)
-Deficiencia de B12
-Deficiencia de folato
-Inducido por medicamentos
-Congnito
-Mielodisplasia
No Megaloblstica
-Enfermedades hepticas
-Alcoholismo
-Endocrinopata
-Aplasia
Defecto de supervivencia
-Hemlisis
-Hemorragia
Defecto de proliferacin
-Lesin o substitucin de mdula sea
-Defectos de la clula precursora
-Enfermedades renales
-Endocrinopatas
-Enfermedades crnicas
-Enfermedades hepticas
Defecto de la maduracin citoplsmica
-Deficiencia de hierro
-Enfermedades crnicas
-Defectos de la maduracin citoplsmica
-Talasemias
-Hemoglobinopatas
-Anemia sideroblstica
-Saturnismo (intoxicacin con plomo)
-Porfirias
de la Anemia en
obstetricia
quetas, incluyendo los ndices eritrocita-
por encima de 35%. La relacin de los
rios, el ancho de distribucin eritrocitaria
niveles de Hb con respecto al Hcto es
y el frotis de sangre perifrica. Referen-
ms difcil en la gestacin, las medidas
ciar los valores normales con la tabla 4.
de RBC, el volumen corpuscular medio
La valoracin del laboratorio para
(VCM), hemoglobina corpuscular me-
anemia es ms difcil durante el emba-
dia (HCM) y la concentracin de hemo-
razo. En general, las mujeres con sufi-
globina corpuscular media (CHCM) no
cientes depsitos de hierro, libres de
logran ser tan tiles como en la mujer
enfermedad, con solo anemia relativa,
no embarazada. El VCM parece ser un
durante el embarazo tienen un nivel
buen discriminador entre los diversos
de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto
tipos de anemias y el tipo hipoprolife-
Algoritmo Diagnstico de Anemia Microctica Hipocrmica

Hierro srico
Disminuido
Normal o aumentado
(TIBC)*
Saturacin en tanto por ciento de hierro
Normal
/ Disminuida
Incrementada
Notablemente
aumentada
Enfermedad
crnica
Deficiencia de
Hierro
Anemia Sideroblstica
Normal
Electroforesis de Hb
*TIBC: Capacidad total de fijacin del hierro
95
Anormal
Normal
Talasemias /
Hemoglobinopata
Punteado
basfilo
Presente
Ausente
Saturnismo
Porfiria
Compendio de guas
rativo. Todos los ndices reflejan los va-
un suplemento de hierro, es altamente
lores medios de la clula y no llegan a
probable que terminen el embarazo
descubrir las anormalidades en pobla-
anmicas. El diagnstico por laborato-
ciones celulares mixtas. Si los reticulo-
rio de las anemias ferroprivas depende
citos se encuentran por debajo del 3%,
de la severidad de la prdida de hierro.
el mecanismo de la anemia es produc-
En la fase ms leve, se manifiesta por
to de una eritropoyesis disminuida. Si el
una disminucin en la concentracin
conteo es mayor del 3%, se debe a una
de ferritina, pero tanto el hierro srico,
excesiva hemlisis o a la prdida aguda
el VCM y la Hb permanecen normales;
de sangre. Por otra parte, un conteo de
esta anemia en su forma moderada
reticulocitos normal, entre 1% a 2%,
se manifiesta por una ferritina redu-
durante el embarazo en una paciente
cida, hierro srico bajo y disminucin
con diagnstico de anemia, indica la
de la saturacin de transferrina, refleja
presencia de un proceso hipoprolife-
primeramente una masa eritrocitaria
rativo en el que la paciente no puede
(RBC) reducida, donde los descensos en
responder con nueva produccin de
el Hcto y la Hb correlacionan con hipo-
RBC. El examen de mdula sea, rara
croma y microcitosis. En el postparto
vez se realiza durante el embarazo, por
temprano, los niveles del hierro srico
la hipervascularidad y al riesgo mater-
se disminuyen durante los primeros 4 a
no subsiguiente.
5 das antes de volver al rango normal
Anemia por deficiencia de hierro

La anemia por deficiencia de hierro, corresponde al 75% (en algunas
regiones alcanza al 90%) de todas las
anemias diagnosticadas durante el
embarazo. La prdida de los depsitos
frricos sin la sintomatologa clsica
de anemia es muy comn durante la
gestacin. Se encuentran depsitos frricos agotados hasta en un 25% de las
mujeres jvenes, aparentemente sanas,
en su primera visita prenatal. Algunos
estudios revelan que el 80% de las embarazadas normales, con buenos depsitos de hierro, si no se les suministra
96
al final de la primera semana. Los hallazgos ms frecuentes en una paciente

con anemia por deficiencia de hierro
son: disminucin del Hcto y la Hb, con
hipocroma y microcitosis, observadas
en la sangre perifrica. Puede evaluarse
el hierro srico, la ferritina y la saturacin de transferrina para confirmarla,
aunque estos exmenes no se ordenan
rutinariamente durante el control prenatal. Sospecharse en los casos donde
el hierro srico es menor de 60 mg/dL,
la ferritina est debajo de 30 mg/L y la
saturacin de transferrina es menor de
un 20%. Es importante descartar procesos hematolgicos ms severos o la
presencia de enfermedades sistmicas.
Impacto perinatal - neonatal
La deficiencia de hierro es an ms
acidosis lctica y se presenta disnea en
frecuente que la anemia como tal esta-
reposo. La causa directa de la muerte
blecida, situacin que se hace ms gra-
por anemia es la descompensacin
ve en el embarazo, inclusive en mujeres
cardiaca, la cual suele ocurrir cuando
con adecuados depsitos de hierro.
la Hb es menor de 4 g/dL. La anemia
Efecto de la Anemia sobre la

morbi-mortalidad materna
Aproximadamente 600.000 mujeres mueren cada ao como resultado
de complicaciones de la gestacin, la
mayora son prevenibles. En el mundo, la tasa de mortalidad materna
es de 390 x 100.000 nacidos vivos, la
mayora de ellas en pases en vas de
desarrollo,
estudios
retrospectivos
muestran una relacin entre esta mortalidad y la presencia de anemia en las

gestantes. Se sugiere que la anemia
materna se asocia con aumento del
riesgo de infeccin, fatiga y mayores
prdidas sanguneas durante el parto y puerperio. En Amrica Latina se
estima que el 3% de las muertes maternas son atribuibles directamente a
la anemia y el nmero de das de vida
perdidos por la anemia materna (por
100.000 nacidos vivos y por ao) es
del orden de 114.495. Cuando la Hb
es menor de 8 g/dL, se incrementa la
aguda puede ser una causa primaria

de muerte, como las crisis hemolticas
de las pacientes con anemia de clulas
falciformes, mientras que la anemia
crnica es un factor contribuyente,
especialmente como consecuencia de
hemorragia o infeccin. La mortalidad
en gestantes con Hcto menor de 14%,
es de 27% sin transfusin y de 1,7%
al transfundirse. Hay un incremento
marcado de la mortalidad materna
cuando la Hb desciende bajo 5 g/dL y
alcanza un 50% en Hb menor de 3 g/
dL. En mujeres con alto riesgo de infeccin, el hecho de tener anemia crnica
aumenta el riesgo de muerte (RR 2,1;
CI 95% 1,3-3,4). En la adolescencia (menores de 19 aos), la OMS ha estimado
que la incidencia de anemia puede ser
hasta de un 45%. Igualmente importante es el aumento en las dietas vegetarianas y la ingesta de comidas Light
entre las adolescentes, que conlleva a
un incremento en el riesgo de padecer
anemia crnica.
97
Impacto perina
neonatal
Compendio de guas
Causas de anemia asociadas con

mortalidad materna
La anemia gestacional es multifactorial.
La ms comn en nuestro medio es la anemia por deficiencia de hierro. La anemia
hemoltica es frecuente en zonas tropicales
donde la malaria est igualmente presente. An en reas endmicas de malaria, la
anemia por deficiencia nutricional es la
que aporta el mayor componente de la
mortalidad por anemia severa.
bajo peso al nacer y complicaciones mdicas del embarazo (no especificadas).

En anemias leves (Hcto 33%) el RR de las
complicaciones es muy bajo (0,33) pero
en anemias severas (Hcto < 25%) el RR es
de 2 a 3. Una asociacin entre anemia
materna y bajos puntajes de Apgar ha
sido tambin reportada. Altas concentraciones de Hb materna durante el
parto se relacionan con mejores puntajes de Apgar y con menor riesgo de
asfixia neonatal.
Anemia ferropnica y
duracin de la gestacin
Impacto de la suplementacin de
hierro en la gestacin
En varias publicaciones se encuentran

afirmaciones referentes a que la anemia
ferropnica en el embarazo temprano se
asocia con bajo peso al nacer y parto pretrmino. La anemia (Hb menor de 10,4 g/dL)
diagnosticada entre las semanas 13 y 24 de
gestacin presenta un riesgo relativo (RR)
de 1,18 a 1,75 para desarrollar parto pretrmino, bajo peso al nacer y mortalidad prenatal. Al tomar en consideracin mltiples
variables de confusin, se encuentra que
el riesgo de parto pretrmino y bajo peso
al nacer era tres veces mayor en pacientes
con anemia por deficiencia de hierro.
Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas.
An en pases industrializados, se sabe que
esta conducta incrementa los niveles de Hb,
de ferritina, del volumen eritrocitario, del
hierro srico y de la saturacin de transferrina. Suplir con hierro a las gestantes a partir
del segundo trimestre, resulta en mejores
niveles de Hb y de ferritina en el postparto.
No se ha encontrado relacin entre niveles
de Hb materna y de sangre de cordn, sin
embargo, s se relaciona con los niveles de
ferritina en la sangre de los nios a los dos
meses de edad. Con base en los datos de
Cochrane, la evidencia del impacto clni-
Anemia materna y
salud perinatal
co de la suplementacin con hierro a las

gestantes no es concluyente, en general
El Proyecto Colaborativo Perinatal (PCP),
debido a la poca cantidad y calidad de los
que incluy 50.000 embarazos mostr que
estudios. Sin embargo, se reconoce clara-
tanto bajos (menores de 29%) como altos
mente el incremento en los niveles de Hb y
(mayores de 39%) niveles de Hcto se aso-
de ferritina en estas madres.
ciaron con muerte fetal, parto pretrmino,
98
Tratamiento
Confirmada la naturaleza ferro-
ne la entrada de cantidades excesivas
pnica de la anemia en la mujer
de hierro a la circulacin en general.
embarazada, se iniciar la interven-
Es ms relevante este efecto cuando
cin nutricional y/o farmacolgica,
se administra un suplemento de hierro
encaminada a la normalizacin de la
oral.
Hb, Hcto, niveles de hierro srico y
La eficacia del tratamiento con
restitucin de los depsitos tisulares
hierro se evala a travs de la medi-
y reticulares de hierro. Los estados
cin de reticulocitos, Hcto, Hb y los
carenciales favorecen mucho ms la
ndices eritrocitarios; el aumento en
absorcin frrica a nivel gastrointesti-
los reticulocitos es evidente a los 7
nal, por ello debemos tener en cuenta
das de iniciado el tratamiento, mien-
que a mayor grado de anemia, mayor
tras que el incremento en los niveles
ser la absorcin del hierro suple-
de Hb y Hcto deben ser evaluados
mentado.
un mes despus de comenzar la su-
Principios teraputicos
generales
La respuesta al tratamiento de la
plementacin, en este periodo, la Hb

debe haberse incrementado en 1 a
2 g/dL como mnimo para describir
como exitoso el manejo.
anemia por deficiencia de hierro, de-
Si la respuesta al hierro no es la
pende de varios factores entre ellos la
esperada, corroborar que exista ade-
causa y la gravedad del estado condi-
cuada utilizacin de los suplementos
cionante, la presencia de otras enfer-
de hierro, y reconsiderar el diagnsti-
medades concomitantes y la capacidad
co, en este caso hay que definir si se
innata de la paciente para tolerar y ab-
debe realizar una nueva evaluacin
sorber el hierro. Siendo este ltimo un
de laboratorio y determinar factores
factor fundamental en la determina-
asociados. Siempre considerar la po-
cin de la respuesta, dado que existen
sibilidad de una baja adherencia de la
lmites bien definidos de la tolerancia
paciente al tratamiento. Confirmada
gastrointestinal al hierro, el intestino
la respuesta adecuada al tratamiento,
delgado regula la absorcin y previe-
ste debe continuarse hasta restable-
99
Tratamiento
Compendio de guas
ALIMENTO
Hierro mg/100 g
Medida Casera
Hierro mg/medida
CARNES
Carne de Res
Carne de Cerdo
Carne de Pollo
Bazo o Pajarilla
Hgado
Lengua
Pulmn o Bofe
Menudencias de Pollo
Morcilla
Huevo
Atn en agua
Sardinas en Aceite
1 Tajada 100 g
1 Tajada 100 g
1 Presa 80 g
1 Tajada 100 g
1 Tajada 100 g
1 Tajada 100 g
1 Tajada 100 g
1 Porcin 80 g
1 unidad 80 g
1 unidad
1 Porcin 50 g
1 Porcin 35 g
3,1
1,6
0,96
39,4
6,3
3,4
5,4
5,12
35,9
1,05
1,6
1,015
1 porcin 3/4 pocillo

1 pocillo colada SIN LECHE
1 pocillo colada CON LECHE
3,36
3,48
3,48
3,96
4,23
4,53
4,29
4,59
2,3
0,3
1,2
3,6
0,6
0,5
1 pocillo
1 pocillo
1 pocillo
1 pocillo
1 pocillo
1 porcin
2,76
0,36
1,44
4,32
0,72
0,6
1
1,7
0,6
1 tajada
1 jugo SIN AZUCAR
1 jugo SIN AZUCAR
4
0,85
0,3
0,2
0,6
1/2 pocillo
1 unidad mediana
1 pocillo
3 unidades
1 unidad mediana
1 unidad mediana
0,04
0,18
0,48
0,64
0,24
0,45
1,2
1,8
3,1
1,6
1,2
39,4
6,3
3,4
5,4
6,4
44,9
2,1
3,2
2,9
LEGUMINOSAS Y MEZCLAS VEGETALES

2,8
2,9
2,9
3,3
14,1
Frijol Blanco
Frijol Rojo
Garbanzo
Lenteja
Bienestarina (harina de soya)
Bienestarina
Colombiarina (harina de soya)
14,3
VERDURAS
Acelga
Ahuyama
Brcoli
Espinaca
Remolacha
Tomate
FRUTAS
Aguacate
Maracuya
Mora
CEREALES Y DERIVADOS
Arroz blanco
Avena
Avena
Arepa (tortilla de maz)
Pastas
Galletas de sal
Pan blanco
Pan Integral
0,8
0,4
1,5
3
4,5
100
de la Anemia en
obstetricia
cer los valores normales de Hb y se
Contenido de hierro en los
extender en caso de querer repletar
alimentos
los depsitos tisulares, ello requiere
Para mejorar el aporte de hierro en la dieta se reco-
de un mayor periodo de tiempo dado

que la absorcin y la velocidad de la
misma se tornan menores con niveles
sanguneos de hierro adecuados.
Recomendacin nutricional
de hierro
El profesional de salud, al iniciar
el control prenatal en las gestantes,
debe efectuar una evaluacin nutricional bsica, para identificar los fac-
mienda:
Preferir
alimentos de origen animal.
Incluir
una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente).
No
ingerir t o caf con las comidas, contienen taninos que inhiben la absorcin del
hierro.
Recomendar
el consumo de frutas y verduras

como fuentes de vitaminas, minerales y fibra,
ms no como fuentes de hierro.
tores de riesgo, corregirlos e iniciar

la intervencin dietaria. El hierro en
los alimentos se encuentra en dos
formas, la forma hem en los alimentos de origen animal, principalmente
vsceras y carnes y en la forma no hem
en los alimentos de origen vegetal. La
diferencia entre estas dos formas est
inhiben la absorcin, las verduras, las

leguminosas (frijol, lenteja, garbanzo)
y los cereales integrales que son ricos
en estas sustancias, por eso no deben
ser considerados como fuentes de
hierro.
dada por la biodisponibilidad o capa-
Hierro oral
cidad de utilizacin por parte del organismo. La absorcin del hierro hem
Los altos requerimientos fisiolgi-
es de un 18 - 25% comparada con 5
cos de hierro en el embarazo son por
- 8% del hierro no hem.
lo general difciles de alcanzar con la
La eficacia en la absorcin del hie-
mayora de las dietas de la poblacin
rro adems depende de los alimentos
latinoamericana, por tanto la mujer
en que se encuentra. Algunos alimen-
embarazada debe recibir suplemen-
tos pueden contener sustancias que
tos de hierro para prevenir la anemia
la aumentan, como el cido ascrbico
con una dosis promedio entre 30 a 60
y un factor comn en las carnes rojas,
mg/da de hierro elemental o realizar
el pescado y las aves.
tratamientos formales en el caso que
Otros agentes forman complejos

como fitatos, oxalatos o fosfatos que
se diagnostique la anemia, situacin

en la que se debe suministrar una
101
Compendio de guas
dosis de 60 a 120 mg/da de hierro
formas muy solubles en agua y/o en
elemental.
soluciones cidas diluidas (como la
El hierro oral est indicado como
del estmago), presentan mayor bio
primera lnea en casos de anemias
disponibilidad, sin embargo hay que
leves a moderadas con Hb entre 9.0
considerar la tolerancia gstrica y la
y 11,0 g/dL y Hcto mayor de 27% (A
presencia de otros efectos colaterales
nivel del mar).
que pueden contribuir positiva o ne-
Las indicaciones para la suplemen-
gativamente en la absorcin.
tacin de hierro en el embarazo siem-
Estos aspectos dependen funda-
pre deben contemplar la prevalencia
mentalmente de dos condiciones, la
de anemia en la regin donde vive la
forma inica o no inica y si el meca-
paciente, en las zonas donde la preva-
nismo de absorcin es activo o pasivo;
lencia de anemia en embarazadas es
los compuestos que vienen en forma
menor al 25% la dosis recomendada
no inica (frrica) y que se absorben
es de 60 mg/da de hierro elemental
en forma activa tienen menos efectos
durante los ltimos seis meses de la
secundarios y por lo tanto mayor ad-
gestacin, pero si reside en un rea
herencia al tratamiento.
con prevalencia de anemia mayor al
Los efectos adversos son principal-
25%, la recomendacin es de suplir
mente de tipo gastrointestinal como
con mnimo 90 - 120 mg/da de hie-
ardor epigstrico (pirosis), nuseas,
rro elemental durante los ltimos
epigastralgia, diarrea o estreimiento y
seis meses de la gestacin y conti-
en algunos casos tincin de los dientes.
nuar durante los tres primeros meses
Para aminorar estos efectos colaterales
postparto. La duracin total y la dosis
pueden administrarse inicialmente do-
calculada dependern del grado de
sis bajas para comprobar la ausencia
anemia de la paciente, y tendrn que
de los mismos e ir incrementando cada
ser individualizadas de acuerdo a la
1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis
clasificacin.
deseada. En dosificaciones de 200 mg
La absorcin de hierro se incre-
de una sal ferrosa, los efectos adversos
menta hasta 10 veces en la mujer
aparecen hasta en el 25 % de las pa-
embarazada, pero los valores de este
cientes, este porcentaje aumenta hasta
aumento varan de un 1.5% a la sema-
el 40% si se duplica la dosis. Existen en
na 12 de gestacin hasta un 14.6% al
la actualidad en casi todos los pases,
final del embarazo.
mejores alternativas en ese sentido,
Los suplementos de hierro oral

que se encuentran disponibles en
102
mltiples estudios y nosotros hemos

observado con el hierro polimaltosado,
de la Anemia en
obstetricia
Tabla 5. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro oral:

SALES DE HIERRO
HIERRO POLIMALTOSADO
(Sulfato, Fumarato, Sulfatos
(IPC)
con Bisglicinato, etc.)

Eficacia
Alta
Alta
Manchas en los dientes
SI
NO
Seguridad
Riesgo de sobredosificacin
Tolerancia
Gastrointestinal
Nuseas, dolor abdominal,

sensacin de llenura,
dolor epigstrico.
Ocasionales
Absorcin
Difusin pasiva no controlada
Difusin activa fisiolgicamente controlada
Presente.
Es mayor con Caf, t, maz,
harina de soya, vegetales,
pescados y mariscos.
Baja
(Se puede recomendar su
uso con estmago lleno)
Antibiticos, anticidos
NO
Interaccin con alimentos
Interaccin con medicamentos
Muy buena
que se logra incrementar notoriamente
Respecto a la protena frrica, de
la tolerabilidad de la terapia oral y con
uso y metabolismo complejo, presen-
la adicin de cido ascrbico se favore-
ta marcados efectos indeseables que
ce una mejor absorcin intestinal y se
fueron confirmados por los estudios
mejoran los depsitos a nivel de mdu-
realizados en Venezuela (Cardona
la sea ms efectivamente (Ver Tabla 5).
y col. 2004) y en Per (Nuez y col.
El hierro aminoquealado de uso en
2004), donde se demostr que no es
EE.UU. principalmente como suplemen-
la mejor opcin para el tratamiento
to alimenticio, no reporta mayores be-
de la anemia ferropnica.
neficios y eficacia cuando se utiliza como

indicacin teraputica.
La dosis teraputica del
Se han llevado a cabo varios estudios con hierro polimaltosado. Uno
hierro
de ellos fue realizado por Geisser et al,
elemental es de 60 a 120 mg/da, una
el cual fue abierto, paralelo, contro-
vez al da o fraccionada en 2 o 3 to-
lado, en 90 mujeres entre el tercero
mas, hecho que se podra lograr ms
y quinto mes de embarazo, quienes
fcilmente con preparados lquidos.
fueron asignadas a tres grupos que
103
Compendio de guas
recibieron, respectivamente, 100 mg
valores basales. Solamente 3 pacientes
de hierro por da, como hierro poli-
(10%) informaron efectos de nusea
maltosado con cido flico (100 mg
y dolor epigstrico, sin que fuera ne-
Fe y 350 g de cido flico); fumarato
cesario suspender el tratamiento. Se
ferroso (100 mg Fe y 300 g de cido
consider que el hierro polimaltosa-
flico y vitamina B12) o sulfato ferroso
do represent una ayuda valiosa en
(100 mg y 305 g de cido flico), du-
cuanto a la eficacia teraputica, con
rante 8 semanas consecutivas.
una excelente tolerabilidad sistmica.

Hierro parenteral
Se midieron los valores de cido

flico, vitamina B12, hematocrito, hemoglobina, recuento de eritrocitos,
hierro srico, transferrina y ferritina,
en la basal as como a las 4 y 8 sema-
Las indicaciones ms frecuentes

son:
nas de tratamiento.
Los tres grupos de mujeres embarazadas mostraron una respuesta
Anemia ferropnica moderada o

severa
Alteraciones del tracto gastroin-
similar a la terapia de hierro.

Sin embargo los investigadores
testinal que afecten la absorcin
encontraron un incremento signifi-
Presencia de efectos colaterales
cativo en los niveles de cido flico
intolerables con el uso de hierro
con la administracin del fumarato y
oral
un aumento an ms marcado con la
Contraindicaciones para trans-
administracin del hierro polimalto-
fusin (Incluidos los conceptos
sado.
religiosos)
Beruti llev a cabo un estudio en 30

mujeres embarazadas (tercer trimestre
de gestacin), quienes recibieron 100
mg de hierro polimaltosado adems
de 0.50 mg de cido flico y 0.20 mg de
cianocobalamina, durante 30 das.
Al final (30 das) se observ un aumento significativo (p<0.01) en los valores medios del hematocrito, la hemoglobina, los eritrocitos y el cido flico
plasmtico, en comparacin con los
104
Terapia conjunta con eritropoyetina

Falta notoria de adherencia a la
terapia oral
Rechazo al tratamiento oral
Programas de autotransfusin
predepsito (miomatosis severa,
placenta previa, placenta creta,
historia de hipotonas uterinas
en gestaciones anteriores, etc.)
de la Anemia en
obstetricia
Como alternativa para el manejo

de la anemia ferropnica se encuen-
sin reportar efectos secundarios serios.
tra el hierro en preparaciones paren-
Al-Momen y colaboradores eva-
terales, con la ventaja de lograr una
luaron la seguridad y eficacia del hie-
recuperacin ms rpida de los dep-
rro sacarosa intravenoso comparn-
sitos tisulares.
dolo con el sulfato ferroso oral en el
El hierro sacarosa, de uso en la ma-
tratamiento de la anemia por dficit
yora de los pases latinoamericanos,
de hierro en el embarazo. Ciento once
para utilizacin intravenosa, presenta
embarazadas (edad gestacional <32
un excelente perfil de seguridad, su
semanas) con anemia severa por dfi-
utilizacin durante la gestacin tie-
cit de hierro (Hb <9 g/dL; ferritina sri-
ne gran respaldo en publicaciones y
ca <20 ng/mL, sin ninguna otra causa
estudios randomizados. Es un medi-
de anemia) se distribuyeron aleato-
camento de categora B para uso en
riamente en dos grupos tratados uno
medicina perinatal, debe tenerse una
con hierro sacarosa i.v. (grupo de
indicacin clara para iniciar su aplica-
estudio: 52 pacientes) y el otro con
cin. La seguridad del medicamento
sulfato ferroso oral (grupo control: 59
ha sido documentada ampliamente
pacientes).
en pacientes con insuficiencia renal
A cada paciente en el grupo i.v. se
crnica en manejo concomitante con
le aplic la cantidad total calculada
eritropoyetina y en mltiples estudios
de hierro sacarosa (dficit de Hb (g/L)
para el manejo de anemia ferropni-
x peso corporal (kg) x 0.3) en dosis
ca en mujeres gestantes y durante el
divididas (200 mg hierro elemental
postparto. Mltiples estudios cientfi-
diluido en 100 mL de solucin salina
cos en el mundo han evidenciado la
al 0.9%) intravenosas a lo largo de 1
seguridad farmacolgica del hierro
hora por da. Las pacientes en el gru-
sacarosa en pacientes embarazadas,
po control recibieron 60 mg de hierro
La dosificacin debe adaptarse individualmente segn el dficit de hierro total

que se calcule con la siguiente frmula:
Dficit de hierro total (mg)=
Peso corporal [Kg.] x (Hemoglobina ideal Hemoglobina actual) [g/L] x 0,24* + 500 mg
Nota: La hemoglobina debe expresarse en gramos por litro, por ejemplo 130g/L (13 g/dL)
Hemoglobina ideal en gestantes = 130 g/L (A nivel del mar)
Hierro de reserva = 500 mg.
*Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
105
Compendio de guas
en forma de sulfato ferroso oral tres
cada da menor debido a la importan-
veces al da (180 mg hierro/da). Se
te posibilidad de presentar choque
controlaron los efectos adversos, el
anafilctico, situacin que compro-
cumplimiento y las respuestas clni-
mete seriamente la vida de la madre
cas y de laboratorio de todas las pa-
y el feto. En los pases desarrollados
cientes.
su utilizacin es mnima debido a la
El grupo de estudio, tratado con
disponibilidad de otras drogas con
hierro sacarosa i.v., alcanz un nivel
mejor perfil de seguridad y con resul-
de Hb significativamente ms alto
tados teraputicos muy ptimos.
(p < 0.0001) de 12.9 0.7 g/dL com-
La administracin del hierro saca-
parado con el grupo control (sulfato
rosa debe ser realizada en infusin
ferroso), en el que se obtuvo un nivel
intravenosa, exclusivamente con so-
de Hb de 11.1 1.2 g/dL. Los resul-
lucin salina normal (SS) al 0.9%, se
tados obtenidos para VCM y ferritina
requiere de una dosis inicial de prue-
srica fueron similares. La mejora en
ba de 2.5 ml (50 mg hierro elemental)
el grupo de estudio se alcanz en un
diluido en 50 ml de SS 0.9% adminis-
perodo significativamente ms corto
trada durante 20 minutos, para conti-
(p < 0.001) de 6.9 1.8 semanas com-
nuar luego con una mezcla diluyendo
parado con 14.9 3.1 semanas en el
cada ampolla de 100 mg en 100 ml de
grupo control.
solucin salina normal y con una ve-
El grupo con hierro sacarosa i.v.
locidad de infusin recomendada de
no mostr efectos secundarios im-
una (1) hora por cada 100 mg (Tabla
portantes mientras que un 6% del
6).
grupo control no pudo tolerar el sul-
Los efectos adversos del hierro
fato ferroso (excluido del anlisis de
sacarosa son muy escasos, en la
eficacia), un 30% se quej de malestar
mayora de las oportunidades es
gastrointestinal y un 2% no cumpli
bien tolerado. Los efectos indesea-
la terapia. Se destac que los neona-
bles suceden en menos del 1% de
tos presentaron un desarrollo normal
las Pacientes. Segn lo demostra-
sin malformaciones congnitas ni
do en diferentes ensayos clnicos,
anomalas.
se ha observado espordicamente
El hierro dextrano (de alto y bajo
sabor metlico durante la infusin,
peso molecular) en nuestra prcti-
prurito, cefalea, febrculas, astenia
ca mdica obsttrica y perinatal ha
y malestar general de corta dura-
sido excluido al igual que en otras
cin, con mucha menor frecuencia
especialidades, y su uso viene siendo
se ha reportado hipotensin de f-
106
de la Anemia en
obstetricia
Tabla 6. Infusin prctica de hierro parenteral (Intravenoso).

100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar en 1 hora
200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar en 2 horas
300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar en 3 horas
Dosis mxima recomendada a infundir en un da: 300 mg (3 ampollas).
Dosis recomendada a aplicar en una semana 500 mg.
cil manejo, dolor torcico, nuseas,
requerida para recuperar las reser-
vmito, dolor abdominal, eleva-
vas corporales de hierro evaluadas
cin de enzimas hepticas, vrtigo,
a travs del anlisis de ferritina, y las
calambres en extremidades, disnea
necesidades fetales. El porcentaje de
pasajera, tos y reaccin en el sitio
hierro parenteral puede calcularse
de aplicacin. Debe ser administra-
sobre la base que 200 a 250 mg de
do siempre en un rea hospitalaria,
hierro son necesarios para incremen-
y podr enviarse la paciente a casa
tar la hemoglobina en 1g/dL. En el caso
una vez termina la aplicacin del
de anemias severas se puede efectuar
hierro parenteral. La internacin
un tratamiento combinado de hierro
ser de acuerdo al criterio del m-
sacarosa con eritropoyetina, con los
dico tratante.
que se presenta sinergismo. El hierro
La dosis de administracin de
sacarosa es efectivo en la sntesis de
hierro sacarosa debe calcularse de
Hb y la eritropoyetina, incrementa la
acuerdo al peso corporal, la cantidad
efectividad del hierro parenteral.
107
Transfusin y embarazo
Tramsfin y
embarazo
La indicacin primordial para una
fundamenta en la evaluacin del be-
transfusin de eritrocitos es la de
neficio frente a los riesgos de recibir
restituir o mantener la capacidad del
sangre o sus componentes (Tabla 7).
transporte de oxgeno a los tejidos,
Hay pocas indicaciones para trans-
en situaciones agudas o en anemias
fundir sangre total excepto en algu-
severas. La demanda de oxgeno es
nas emergencias quirrgicas y segn
variable e individual, los anteceden-
la disponibilidad de unidades en cada
tes, circunstancias perinatales espe-
banco de sangre en particular. Se
ciales y la sintomatologa clnica son
debe preferir siempre el concentrado
importantes para justificar una trans-
de glbulos rojos, el cual posee en un
fusin y nunca basarse solamente en
menor volumen, una masa eritrocita-
la cifra de Hcto o Hb. La indicacin se
ria similar, sin la carga antignica del

plasma y adicionalmente su conteni-
El mdico debe reflexionar en las siguientes preguntas antes de ordenar la transfusin de hemoderivados:
Qu
La
est ocasionando la anemia?
El uso de eritrocitos leucorreducidos antes de su almacenamiento y la

desleucocitacin por medio de filtros,
clnica justifica la transfusin?
Existen
do de electrolitos es reducido.
los cuales retienen linfocitos y granu-
otras alternativas?
locitos responsables de reacciones
Tabla 7. Riesgos de las transfusiones

Transmisin de enfermedades infecciosas (Incluido VIH-SIDA)
Aloinmunizacin
Reaccin febril, alrgica o hemoltica
Enfermedad injerto contra husped
Fiebre y choque por contaminacin bacteriana
Insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen
Hemlisis fisicoqumica por calor, fro, mezclas y medicamentos
108
de la Anemia en
obstetricia
adversas, constituyen un mtodo til
Al igual que otras condiciones
para disminuir efectos adversos de las
clnicas, en medicina materno fetal
transfusiones como la reaccin febril
no hay un nico valor o rango deter-
no hemoltica, la aloinmunizacin y la
minado para definir la necesidad de
transmisin de citomegalovirus. La san-
una transfusin. Los valores de Hb
gre leucorreducida previo al almacena-
por debajo de 7 g/dL, usualmente se
miento es una buena prctica que debe
correlacionan con un compromiso
ser promovida como un alto estndar
hemodinmico importante; los meca-
de calidad (Tabla 8).
nismos compensatorios son inefica-
La transfusin con filtro desleuco-
ces y se presenta una hipoxia tisular
citador es la indicada para pacientes
severa. Cuando la prdida de sangre
embarazadas, inmunosuprimidas, mul-
es rpida, el elemento bsico para la
tparas y multitransfundidas. A pesar de
descompensacin es la hipovolemia
una moderna tecnologa y estrictas nor-
la cual puede restablecerse con el uso
mas de calidad en los bancos de sangre,
de cristaloides y coloides. En la ane-
las transfusiones conllevan siempre un
mia crnica los mecanismos de adap-
riesgo posible para la transmisin de
tacin y compensacin como la dis-
enfermedades infecciosas, adems de
minucin en la viscosidad sangunea
reacciones inmunes y no inmunes de
hacen que las pacientes toleren va-
aparicin temprana y/o tarda.
lores de Hb por debajo de 7 g/dL. En
Tabla 8. Reacciones adversas de las transfusiones sanguneas.

Reaccin transfusional inmediata
Hemlisis inmunolgica
Reaccin febril no hemoltica
Anafilaxia
Urticaria
Edema pulmonar no cardiognico
Mecanismo
Incompatibilidad de los eritrocitos
Anticuerpos contra leucocitos
Anticuerpos contra Ig A
Anticuerpos contra protenas
Activacin del complemento y anticuerpos
leucocitarios
Reaccin transfusional tarda

Hemlisis
Injerto contra husped
Prpura transfusional
Aloinmunizacin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas
Sobrecarga de hierro

109
Mecanismo
Anticuerpos contra eritrocitos
Transfusin de linfocitos
Anticuerpos contra plaquetas
Exposicin a antgenos del donante
Acumulacin del hierro de depsito
Compendio de guas
anemias severas, agudas o crnicas,
Considerar que no hay muchos
existe riesgo de muerte intrauterina,
beneficios tan importantes como
el cual se incrementa an ms cuan-
para justificar una transfusin pre-
do se est en presencia de situaciones
anestsica o prequirrgica con Hb
fetales condicionantes tales como
menor de 10 g/dL.
restriccin del crecimiento intraute-
Las siguientes normas deben te-
rino, insuficiencia tero-placentaria,
nerse presentes como medidas de
hidrops, embarazo mltiple, infeccio-
buena prctica transfusional para
nes perinatales y malformaciones.
prevenir y/o reducir las reacciones
En las anemias crnicas, la evolucin

feto materna es muy variable y deben
analizarse muy cuidadosamente los
riesgos y beneficios antes de considerar
el administrar hemoderivados.
adversas:
La solicitud de la sangre o hemoderivados debe ser oportuna y clara.
Las unidades requeridas deben ser
suficientes para elevar el Hcto a un
En el tercer trimestre de la gesta-
valor que permita un adecuado
cin, las necesidades de transporte
transporte de oxgeno, sin sobre
de oxgeno son mayores, el riesgo
transfundir.
de morbi-mortalidad perinatal se incrementa, ello condiciona a considerar ms firmemente la necesidad de

transfundir, situacin que podra volverse apremiante cuando se aproxima el nacimiento ya sea por parto
vaginal o cesrea, de igual manera
las patologas maternas asociadas
pueden llevar a considerar la necesidad de una transfusin (Crisis drepanoctica, enfermedades que cursan
con hipoxia crnica: enfermedad
Antes de iniciar la transfusin se

debe comprobar la identidad del
receptor, tipo de componente,
apariencia del producto, fecha de
expiracin, verificar los sellos de
calidad, constancia de las pruebas
serolgicas no reactivas y el grupo
sanguneo.
Siempre se deben utilizar los equipos adecuados: Filtro con desleucocitador.
restrictiva pulmonar, cardiopatas,
Se inicia la infusin a un goteo
etc.), pero an as, siempre se deber
mnimo. Si no se presentan reac-
desarrollar un anlisis multidiscipli-
ciones se ajusta la velocidad de in-
nario para justificar el uso o no de
fusin. Se recomienda transfundir
hemoderivados, evaluando riesgos
una (1) unidad de glbulos rojos
y beneficios tanto maternos como
en no menos de 1 a 3 horas.
feto-neonatales.
Nunca administrar medicamentos o
110
de la Anemia en
obstetricia
soluciones simultneamente por el
tuvieran administrando al momento de
mismo equipo o en la misma bolsa,
la aparicin de la reaccin. Es obligato-
excepto solucin salina normal.
rio informar y llenar todos los datos de
La paciente debe ser vigilada por
la reaccin transfusional. Para el anlisis
el mdico tratante durante el tiem-
mdico, es necesario tomar Hcto, Hb,
po requerido para efectuar toda la
nueva hemoclasificacin, prueba de
transfusin con especial atencin
Coombs, Hb libre en sangre y orina, in-
en los primeros 15 minutos. Las
vestigacin de anticuerpos irregulares,
principales reacciones catastrfi-
prueba cruzada y bilirrubinas. La pa-
cas se presentan an con peque-
ciente debe conocer el tipo de reaccin
os volmenes.
para los correctivos y precauciones en
Recuerde registrar la vigilancia de
futuras transfusiones.
la transfusin en la historia clni-
Al terminar la transfusin es ne-
ca. Se puede efectuar observacin
cesario evaluar si los sntomas me-
de la paciente cada media hora y
joraron con esta medida teraputica
siempre deber extenderse hasta
y cuantificar la respuesta con la me-
una (1) hora despus de haber ter-
dicin del Hcto y la Hb, 6 a 12 horas
minado el procedimiento.
post-transfusin. Se logra observar
En caso de reaccin transfusional, se

suspende la transfusin manteniendo
una lnea venosa con solucin salina.
Se debe evaluar la situacin clnica, la
severidad de las manifestaciones y administrar el tratamiento sintomtico.
Las reacciones menores como urtica-
un incremento del Hcto en 3.0 puntos por cada unidad transfundida en

personas con un peso promedio de
70 kilos; hay respuestas mayores en
pacientes con menor peso.
Aspectos mdico - legales
ria y fiebre, mejoran rpidamente con
El mdico es el responsable de in-
antipirticos y antihistamnicos y una
dicar, prescribir y vigilar la transfusin
vez controlados se puede continuar
y dar una asistencia oportuna en caso
la transfusin a un goteo menor, sin
de reaccin transfusional.
embargo estos sntomas pueden ser

el inicio de una reaccin severa por lo
cual se requiere extremar las medidas
de vigilancia. Cuando se suspenda la
transfusin deben ser enviados inmediatamente al banco de sangre la bolsa,
equipos, lneas y soluciones que se es-
Debe informar a la paciente y su

familia de las posibles reacciones adversas y obtener un consentimiento
informado previo, excepto en casos
de urgencia vital cuando las circunstancias no lo permitan.
111
Compendio de guas
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Compendio de guas
114
4
Guas
latinoamericananas de la anemia en pediatria

Profesor
Facultad de Salud
Director de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle
Evaristo Garca E.S.E.
Rubn Daro Franco Tamayo
MdicoUniversidad El Bosque
Pediatra Universidad del Rosario
Jefe de Pediatra Clnica de la 100
Pediatra Clnica Infantil Colsubsidio
Investigador Colciencias
Coordinador Pediatra AWG-Colombia.
Guillermo Napolen Stern
Mdico Pediatra - Puericultor. Asesor Internacional de Pediatra AWGLA
Consultor Captulo de Pediatra AWGLA
Jorge Vargas Bahamn
Mdico Farmaclogo, Universidad Nacional de Colombia
Miembro Asociacin Colombiana y Latinoamericana de Farmacologa
Editor Asociado Revista del AWGLA
I. Generalidades
1. Definicin
respecto a los no industrializados o

en vas de desarrollo, son inmensas.
La anemia es generalmente defini-
La organizacin mundial de la salud
da como la reduccin de clulas rojas
define a la anemia ferropnica como
o la disminucin en la concentracin
la enfermedad ms comn del mun-
de hemoglobina. El lmite para la dife-
do, con una prevalencia del 15%, que
renciacin de anemia de los estados
en nmeros corresponde a 1.8 bi-
normales es generalmente dos des-
llones de personas afectadas a nivel
viaciones estndar por debajo de la
mundial.
media para la poblacin normal.
La anemia ferropnica o ferropri-
En pediatra la anemia se define
va, tambin conocida como anemia
como la concentracin de hemoglo-
por deficiencia de hierro, afecta en
bina baja, por debajo del percentil 3
Latinoamrica
para la edad y el sexo. Se encuentran
al 50% de los nios menores de dos
diferencias entre grupos raciales, los
aos. La poblacin peditrica de 0-4
negros difieren en valores de hemo-
aos en los pases en va de desarrollo
globina de hasta 0.5 g/dl ms bajos
alcanza a ser el doble de los afectados
que los caucsicos, blancos y mesti-
en comparacin con los pases indus-
zos.
trializados y en los nios de 5 -14 aos
El diagnstico de anemia basado

en valores de hemoglobina se puede
aproximadamente
no es menos grave, puede llegar a ser

seis veces mayor la afectacin.
realizar de manera rpida, sin las ta-
En Centroamrica las principa-
blas, como Hb inferior a 11 g/dL, para
les deficiencias de micronutrientes
edades entre 6 meses y 6 aos de
son las relativas al yodo, la vitamina
edad, y menor de 12 g/dL entre 6 y 14
A y el hierro (Valverde et al., 1984),
aos, cifras que pueden variar segn
Tales deficiencias estn ms acen-
la altura sobre el nivel del mar (OMS).
tuadas en la poblacin de menores

recursos, que presenta tambin un
2. Epidemiologa
Las diferencias en los datos que
presentan los pases industrializados
mayor ndice de desnutricin, representando por tanto la poblacin

ms vulnerable.
117
Compendio de guas
Tambin aumenta el grado de vul-
deficiencia de hierro (ferritina <24
nerabilidad para anemia el nivel edu-
ng/mL) fueron de 24,4% y 53,8%,
cativo, estudios realizados en Hon-
respectivamente. La deficiencia de
duras revelaron que los nios cuyos
folatos (<6,0 ng/mL) fue de 11,4%.
padres vivan con ellos pero no ha-
La deficiencia de hierro fue mayor
ban cursado por lo menos el cuarto
en nios menores de 4 aos, encon-
ao de primaria corran un riesgo 33%
trndose la mxima deficiencia en los
mayor de tener anemia. La presencia
nios de 1 ao de edad (75%). Ms
de una infeccin y el tener insuficien-
del 40% de los nios preescolares
cia de peso aumentaron el riesgo de
presentaron deficiencia sub-clnica
anemia en 51 y 21%, respectivamen-
de hierro; de ellos, el 10% mostr defi-
te, lo cual indica que los proveedo-
ciencia severa de hierro sin presencia
res de atencin de salud no siempre
de anemia.
saben que la anemia es un problema

muy diseminado en nios pequeos
ni tampoco saben diagnosticarla.
Los nios de la zona rural presentaron la mayor prevalencia de anemia y reservas de hierro disminuidas,
La zona de vivienda es un factor
mientras que en la zona metropoli-
de riesgo para anemia y /o deplecin
tana se encontr con ms frecuencia
de hierro como lo demuestra el estu-
deficiencia de hierro. En Colombia, las
dio realizado en 1996 en Costa Rica,
estadsticas recientes reportan preva-
se estudiaron 961 nios con edades
lencia de anemia por deficiencia de
comprendidas entre uno y seis aos,
hierro (ADH) de 30%, siendo mayor
con representacin por zona metro-
para la zona rural, con predominio en
politana, resto urbano y rural del pas.
zonas de la costa atlntica, seguida
Se aplicaron los criterios de cla-
de la pacfica y territorios nacionales.
sificacin emitidos por la Organiza-
Para el Ministerio y el Instituto Nacio-
cin Panamericana de la Salud y la
nal de Salud la prevalencia de ane-
Organizacin Mundial de la Salud.
mia para menores de cinco aos es
La poblacin preescolar present
del 23.3%, tomando como referencia
en el mbito nacional una prevalen-
hemoglobina (Hb) menor a 11 g/dL;
cia de anemia del 26,3 % (nios de
y este porcentaje aumenta para los
1 a 4 aos con hemoglobina <11,0
pacientes entre 12-23 meses (36.7%).
g/dL y los de 5 a 6 aos de edad

con hemoglobina <12,0 g/dL). La
prevalencia de reservas de hierro
depletadas (ferritina <12 ng/mL) y
118
3. Relevancia y consecuencias
En nios la deficiencia de hierro
causa retardo en el desarrollo y cre-
de la Anemia en
pediatria
cimiento, alteraciones de conducta
concentracin, baja eficiencia laboral
y comportamiento, trastornos de
o estudiantil, dificultad para encon-
aprendizaje, dficit de atencin, des-
trar las palabras adecuadas y falta de
ordenes de hiperactividad, daos
memoria suelen relacionarse con la
significativos en el sistema inmuno-
anemia. Se supone, generalmente,
lgico (alteraciones en la respuesta
que estos sntomas son producidos
humoral y celular).
simplemente por una menor capaci-
Los sntomas como cansancio,

falta de energa, poca capacidad de
dad de los eritrocitos para transportar

oxgeno.
119
Compendio de guas
Ii. Hierro y funcin cerebral
En un estudio de 69 estudiantes
el nivel de ferritina, ms dbil era la
diestros (Tucker et al. 1984), se deter-
activacin no slo del hemisferio iz-
minaron los niveles de hierro y ferriti-
quierdo sino de la regin occipital de
na sricos y se investig la actividad
ambos hemisferios (Figura 1).
del cerebro tanto en estado de repo-
Esto significa que si el nivel de fe-
so como en actividad cognoscitiva, en
rritina srica es bajo, el hemisferio do-
un intento por establecer posibles co-
minante, en su totalidad, y los centros
rrelaciones entre los parmetros he-
de memoria del rea ptica de am-
matolgicos y la actividad del cerebro
bos hemisferios se activan en menor
y entre dichos parmetros y el rendi-
grado. Dado que tanto estos centros
miento cognoscitivo. Los resultados
como el rea de lenguaje visual y la
fueron sorprendentes: tanto la acti-
de lenguaje sensorial del hemisferio
vacin del hemisferio izquierdo como
izquierdo son esenciales para la me-
el rendimiento cognoscitivo depen-
moria, es evidente que el estado de
dieron del nivel de hierro. Se determi-
deficiencia de hierro puede llevar a
n, en efecto, que entre menor fuera
un deterioro de la memoria.
Figura 1. Lateralizacin cerebral que se correlaciona con ferritina y nivel de hierro
Hemisferio izquierdo
Hemisferio derecho
Nivel de ferritina
Activacin cerebral
Rendimiento cognoscitivo
Nivel de hierro
Rendimiento cognoscitivo
Fluidez del lenguaje
120
de la Anemia en
pediatria
Los resultados de este estudio mostraron tambin una correlacin entre el
vel de hierro influye en la mielinizacin

de las terminales nerviosas.
nivel del hierro y la actividad cognosci-
Como lo demostr Youdim, 1989, el
tiva; sobre todo en la fluidez de lengua-
intercambio de hierro a nivel cerebral es
je, medida para la capacidad del indivi-
muy lento y la capacidad del cerebro para
duo de crear palabras que comenzaran
almacenar hierro es significativamente
y terminaran por letras especficas, que
menor que la del hgado. Sin embargo,
se encontr reducida en los casos de
el cerebro tiene una mayor tendencia
niveles de hierro reducidos. Esto no se
que el hgado a retener el hierro y evitar
sorprendente puesto que las reas del
su deplecin. La deplecin de hierro, por
lenguaje de los hemisferios dominan-
una deficiencia de hierro provocada, es
tes se activan en menor grado cuando
mucho ms rpida en el hgado que en
el nivel de hierro es ms bajo. Por lo tan-
el cerebro. Por otra parte, el aumento de
to, tanto la actividad cerebral como la
hierro despus de una suplementacin
capacidad cognoscitiva dependen del
de este mineral es mucho ms rpido a
nivel de hierro. Surge entonces el inte-
nivel heptico que a nivel cerebral y el h-
rrogante de en qu tipo de mecanismo
gado presenta tambin los niveles ms
se basa esta lateralizacin cerebral.
altos de hierro.
Se crea anteriormente que los sn-
Una explicacin de la lentitud de
tomas tpicos de deficiencia de hierro
los cambios de niveles de hierro a nivel
como cansancio, falta de concentra-
cerebral es el proceso por que el hierro
cin, etc., eran producidos nicamente
atraviesa la barrera hematoenceflica
por un bajo nivel de hemoglobina, sin
(BHE) que difiere del proceso de absor-
embargo, es muy poco probable que
cin de hierro a nivel heptico. La BHE
un nivel de hemoglobina bajo reduz-
slo permite la captacin del hierro su-
ca nicamente la actividad de ciertas
plementado en caso de deficiencia de
reas especficas del cerebro. Este estu-
este mineral.
dio, como muchos otros, ha demostra1. Fisiologa
do una reduccin del rendimiento cognoscitivo en pacientes con deficiencia

latente de hierro.
Si se genera un impulso elctrico
La deficiencia de hierro puede afec-
que produzca la liberacin de dopami-
tar la funcin cerebral de dos formas: en
na, esta se une en forma post-sinptica,
primer lugar, el hierro desempea una
es decir, mediante la siguiente clula
funcin importante en los sistemas do-
nerviosa, o en forma pre-sinptica, es
paminrgicos y en segundo lugar, el ni-
decir, a travs de la clula original. Si se
121
Compendio de guas
une a la siguiente clula nerviosa, se fija
2. Se considera la posibilidad de la
a un receptor de dopamina 2 (receptor
participacin del hierro en la bica-
D2) y estimula la clula nerviosa para
pa lipdica de la membrana en la
transmitir el impulso de una clula a
que se encuentra incorporado el
otra. Si se une a la misma clula, se fija a
receptor.
un receptor de dopamina-1 y produce
3. Hay indicaciones de que el hierro
una retroalimentacin negativa que le
participa en la sntesis de los recep-
ordena a la clula dejar de liberar dopa-
tores de dopamina-2.
mina (Figura 2).

En casos de deficiencia de hierro,
se reduce el nmero o la sensibilidad
de los receptores D2. Esto hace que
se reduzca el efecto estimulador de
la dopamina en la siguiente clula
de modo que el nmero de impulsos
transmitidos es menor.
Se han descrito tres posibles mecanismos dependientes del hierro
que pueden llevar a una disminucin
del nmero o la sensibilidad de los receptores de dopamina-2:
2. Receptores D2 y aprendizaje
Yehuda et al., 1988, demostraron
que las ratas ferropnicas presentaban un incremento significativo de
opiopptidos. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo subyacente
pero se ha propuesto que la dopamina inhibe los opiceos. En otras palabras, parece ser que los opiceos disminuyen la capacidad de aprendizaje
y que la dopamina inhibe los opiceos. Si hay menos receptores D2, el
1. El hierro puede ser la parte del re-
efecto de la dopamina se reduce y
ceptor de dopamina-2 al que se
esto aumenta los opiceos (Figura 3).
unen los neurotransmisores.

Figura 2. Hierro y receptores de dopamina
Impulso elctrico
Terminacin del axn
Vescula con dopamina
Receptor de dopamina-1
Receptor de dopamina-2
Hierro
122
receptores D2 (subsensitividad)
de la Anemia en
pediatria
Figura 3. Capacidad de aprendizaje

Normal
Deficiencia de hierro
Dopamina
Sensibilidad del receptor D2
Eficacia de la dopamina

Opiceos
Eficacia de los opiceos
Capacidad de aprendizaje
Capacidad de aprendizaje
3. Hierro y mielinizacin
funcionamiento normal de las clulas

nerviosas. Como consecuencia lgica,
En un estudio realizado en ratas

neonatas (Yu et al., 1986), se demostr que la deficiencia de hierro durante la gestacin y la lactancia produce
menores niveles de mielinizacin
en comparacin con ratas que recibieron suplementacin de hierro. Es
evidente que si los recubrimientos de
mielina estn defectuosos, la transmisin de impulsos no es ms adecuada, resultando en una alteracin del
aparecen problemas mentales que

pueden ser irreversibles.
La deficiencia latente de hierro
es un problema que no afecta slo a
nios pequeos sino tambin a adolescentes y a mujeres jvenes. Un
estudio realizado en Japn demostr
que hasta el 71.8% de las jvenes en
edad escolar presentan deficiencia latente de hierro tres aos despus de
la menarqua.
123
Iii. Etapas de la deficiencia de hierro
Con una nutricin adecuada, se
titud la deplecin de los depsitos de
almacena una reserva de hierro en
hierro en entornos donde los proble-
los tejidos y se utiliza cuando no se
mas de salud son comunes.
absorbe suficiente hierro, por ejem-
La segunda etapa se conoce como
plo, cuando el consumo alimentario
eritropoyesis con deficiencia de hie-
es inadecuado o la biodisponibilidad
rro. Los glbulos rojos en desarrollo
es baja. El tamao de la reserva cor-
tienen mayor necesidad de hierro y,
poral de hierro, principalmente en el
en esta etapa, la disminucin en el
hgado, es por lo tanto un ndice del
transporte de hierro est asociada
estado nutricional frrico.
con el desarrollo de eritropoyesis con
La deficiencia de hierro se mani-
deficiencia de hierro. Sin embargo, la
fiesta en tres etapas sucesivas del de-
concentracin de hemoglobina conti-
sarrollo:
na por encima del valor lmite esta-
La primera etapa es deplecin de
blecido. Este estado se caracteriza por
los depsitos de hierro. Esta ocurre
un incremento en la concentracin
cuando el organismo ya no tiene re-
receptora de transferrina y aumento
servas de hierro, aunque la concen-
de la protoporfirina libre en glbulos
tracin de hemoglobina permanece
rojos.
por encima de los lmites estableci-
La tercera y ms grave manifes-
dos. Una deplecin de los depsitos
tacin de deficiencia de hierro es la
de hierro se determina mediante una
anemia ferropriva. La anemia ferropri-
concentracin srica baja de ferritina
va se desarrolla cuando la reserva de
(<12 ng/mL). Debido a que la ferritina
hierro es inadecuada para la sntesis
es una protena reactiva de fase agu-
de hemoglobina, resultando en con-
da, es importante tomar en cuenta
centraciones de hemoglobina por de-
que su concentracin en la sangre
bajo de los lmites establecidos. Para
aumenta ante la presencia de enfer-
diagnosticar la anemia ferropriva, se
medades
inflamatorias/infecciosas
necesita calcular tanto la deficiencia
clnicas y subclnicas. Por lo tanto, no
de hierro como la concentracin de
se puede usar para evaluar con exac-
hemoglobina.
124
de la Anemia en
pediatria
Por razones de orden prctico,
mitocondria, la sntesis y degradacin
la primera y segunda etapa, con
de neurotransmisores, la sntesis
frecuencia se consideran conjunta-
proteica, la organognesis, funcin
mente como deficiencia de hierro.
inmune, transporte de oxigeno y otras.
La deficiencia de hierro se asocia con
Es necesario separar los aspectos del
alteraciones en muchos procesos me-
desarrollo de la deficiencia de hierro y
tablicos que pueden tener impacto
la funcin nerviosa, de los aspectos de
en la funcin cerebral; entre ellos es-
la deficiencia de hierro que puede ocu-
tn el transporte de electrones en la
rrir en cualquier momento de la vida.
125
IV. Deficiencia de hierro

por grupos de edad
El cerebro es el sitio ms significa-
otros indicadores del estado de hierro
tivo de concentracin de hierro en el
durante la lactancia. Algunas de estas
cuerpo humano. En ciertas regiones del
pueden ser determinadas gentica-
cerebro, la concentracin de hierro es
mente o en la vida fetal, mientras que
igual o incluso ms alta que en el hga-
otras parecen reflejar una incidencia
do, considerado el depsito de hierro
incrementada de deficiencia de hie-
del organismo.
rro en los nios.
La concentracin de hierro puede
Los lactantes con anemia por de-
llegar a ser tan alta como valores de
ficiencia de hierro (ADH) a menudo
21.3 mg/100 mg de peso fresco com-
muestran dificultad con el lengua-
parada con 13.4 mg/100 mg para el h-
je, pobre coordinacin motora y del
gado. La importancia del hierro durante
equilibrio, y quizs ms evidente, ca-
los primeros aos de vida se vuelve ms
lificaciones ms pobres en atencin,
evidente cuando se considera que 80%
capacidad de respuesta y evaluacio-
del total de hierro en el cerebro que se
nes del humor. Se ha postulado, que
encuentra en los adultos ha sido alma-
la atencin disminuida, el bajo des-
cenado en sus cerebros durante la pri-
empeo sobre las tareas motoras, o
mera dcada de la vida.
ambos, pueden mediar los puntajes
El cerebro de un nio se desarrolla

durante los 9 meses del embarazo y en
ms bajos en las pruebas de desarrollo mental.
el primer mes de vida. Cuando se mide
En estudios prospectivos realiza-
el registro de la concentracin de ADN,
dos en lactantes que exclusivamente
el incremento ms dramtico de neu-
reciban leche materna hasta los 4
ronas ocurre durante el embarazo pero
meses se demostr que la administra-
contina en los primeros aos de vida.
cin de suplemento de hierro mejora

el estado frrico pero no cambia los
1. Lactantes
parmetros hematolgicos. La su-
Existen diferencias sustanciales

entre los sexos en la Hemoglobina y
126
plencia de hierro es bien tolerada por

los lactantes y permite la disminucin
de anemia por deficiencia de hierro
de la Anemia en
pediatria
en esta edad hasta en un 3%. Una estrategia para prevenir la deficiencia

de hierro en los lactantes con solo
leche materna es iniciar la suplementacin de hierro antes de los 6 meses
de edad.
2. Preescolares (2-5 aos)
3. Escolares y adolescentes
(5-16 aos)
El hematocrito (Hcto), como un indicador de la anemia en individuos y
poblaciones, muestra variaciones en
relacin a los factores mesolgicos
y genticos. El hierro es un nutriente
esencial no solamente para el creci-
Los beneficios cognoscitivos del
miento normal, la salud y la sobrevi-
tratamiento con hierro en nios pre-
da de los nios, sino tambin para su
escolares son ms aparentes que en
desarrollo mental y motor normal as
los lactantes. Aunque todava no se
como para una buena funcin cog-
comprenden las razones para esto,
noscitiva.
puede ser que las pruebas disponibles para uso en nios mayores son
inherentemente ms sensibles o que
los nios preescolares han pasado la
edad crtica en la cual la ADH puede
tener efectos de larga duracin.
Se sabe hay diferencias en la adolescencia entre sexos, facilitado por la

presencia de ciclo menstrual, factores
nutricionales, cambios hormonales.
La anemia por deficiencia de hierro (ADH) se asocia con desempeo
Se piensa que las principales reas
significativamente ms pobre en las
que se afectan en los preescolares son
escalas de desarrollo psicomotor y
la atencin, el entusiasmo y la moti-
mental y en las calificaciones de com-
vacin ms que las capacidades cog-
portamiento de los lactantes, prees-
noscitivas bsicas. La distincin entre
colares y puntajes ms bajos sobre
atencin y problemas de adquisicin
las pruebas de funcin cognoscitiva
de conceptos es de particular inters
y pruebas de avance educativo en ni-
porque las dificultades en la atencin
os escolares y adolescentes. Se han
pueden ocultar capacidades cognos-
llevado a cabo numerosos estudios
citivas en los nios. Tales dificultades
para examinar los efectos de la DH y la
pueden, a largo plazo, resultar en des-
ADH sobre los desenlaces mentales.
empeo ms pobre sobre las pruebas

de funcin cognoscitiva. Tambin es
posible que la atencin ms pobre y
la irritabilidad sean reacciones de los
nios a tareas ms all de sus capacidades.
Existe fuerte evidencia que entre

los nios escolares, los puntajes inicialmente ms bajos sobre las pruebas del rea cognoscitiva o el logro
escolar debidos a la ADH pueden ser
mejorados y en algunos casos incluso
127
Compendio de guas
revertidos despus del tratamiento
que estos nios hayan sido anmicos
con hierro. Una razn para esta evi-
antes, como lactantes y como prees-
dencia puede ser el gran nmero de
colares.
ensayos controlados con placebo, los
El sexo tambin es un determinan-
cuales pudieron capturar los efectos
te para la presencia de anemia, las di-
del tratamiento. Otra razn puede ser
ferencias por genero en hemoglobina
la sensibilidad incrementada de las
y otros indicadores del estado de hie-
pruebas usadas. Alternativamente,
rro, pueden estar genticamente de-
podra ser que los efectos de la ADH
terminadas o algunos factores como
en los nios escolares son ms tran-
la actividad eritropoytica postnatal
sitorios que en los lactantes y por lo
disminuida en nios de sexo mascu-
tanto responden ms a los efectos del
lino, detectada al realizar mediciones
tratamiento con hierro.
de hierro en el cordn umbilical en-
As como con los estudios en lac-
contrando valores mas bajos en los
tantes y pre-escolares, parece haber
hombres que en las mujeres; lo que
una indicacin de alteraciones en la
podra estar explicado por una absor-
atencin y el comportamiento en ni-
cin de hierro mas baja y seria intere-
os con ADH. Es posible que los pun-
sante de establecer la relevancia de
tajes ms bajos en la basal en la fun-
esto; otra factor llamativo es que los
cin cognoscitiva en nios con DH y
nios se infectan mas que las nias y
ADH fueran el resultado de insuficien-
de alguna manera tienen mayor com-
cia hematolgica ms temprana en
promiso de morbilidad durante la
la vida. En verdad, si los factores que
presencia de cuadros infecciosos, que
predisponen a los nios escolares a la
como se ha relacionado previamente
DH o la ADH no son recientes, existe
dichos estados facilitan la deplecin
una probabilidad incrementada de
de hierro.
128
V. Requerimientos de hierro
Los lactantes, nios y adolescen-
En general, los requerimientos de
tes, requieren hierro para su expan-
hierro por kg de peso corporal son
sin de la masa de eritrocitos y el
sustancialmente ms altos en lactan-
tejido corporal en crecimiento. Un
tes y nios que en adultos, ya que
lactante normal al nacimiento tiene
ellos tienen requerimientos de ener-
alrededor de 75 mg de hierro por kg
ga total ms bajos que los adultos,
de peso corporal, dos tercios de los
comen menos y por lo tanto tienen
cuales se presentan en los eritrocitos.
mayor riesgo de desarrollar deficien-
Durante los primeros dos meses de
cia de hierro, especialmente si el hie-
vida, existe un decremento marcado
rro en su dieta es de baja biodisponi-
en la concentracin de hemoglobina
bilidad (Tabla 1).
con un incremento consecuente en
La anemia ferropnica es la
los depsitos de hierro. Estos dep-
patologa nutricional, y en especial
sitos son movilizados subsecuente-
por micronutriente, ms frecuente en
mente para suministrar hierro para
la poblacin infantil de pases tercer
las necesidades del crecimiento y re-
mundistas, donde la pobreza, la mise-
emplazar las prdidas; durante este
ria, el analfabetismo y la desnutricin,
perodo existe un requerimiento m-
alcanzan cifras elevadas. En los pases
nimo por hierro dietario.
en va de desarrollo es frecuente la
Hacia los 46 meses, sin embargo,
alta prevalencia de infestacin parasi-
los depsitos de hierro han disminui-
taria (Uncinaria, Estrongiloides y Giar-
do significativamente y el lactante
dia) que ocasionan prdida sangunea
necesita una ingesta dietara genero-
y mala absorcin de hierro agravando
sa de hierro. Durante el primer ao de
ms el problema nutricional.
vida, un nio triplica su peso corporal
El contenido de hierro en la die-
y duplica sus depsitos de hierro. Los
ta es un aspecto importante desde
cambios en la concentracin de ferri-
el punto de vista nutricional pero su
tina srica con la edad van en paralelo
biodisponibilidad en los alimentos
con los cambios en los depsitos de
consumidos es la que tiene mayor sig-
hierro.
nificado. Existen dos tipos de hierro:
129
Compendio de guas
Tabla 1. Requerimientos de hierro del 97.5% de los individuos (promedio + 2 DS) en trminos
de hierro absorbidoa, por grupo de edad y sexo.
Edad/sexo
4 12 meses
13 24 meses
2 5 aos
6 11 aos
12 16 aos (nias)
12 16 aos (nios)
En mg/kg/da
120
56
44
40
40
34
En mg/dab
0.96
0.61
0.70
1.17
2.02
1.82
a Hierro absorbido es la fraccin que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.
b Calculado con base en la mediana del peso por edad.
el heme, orgnico o animal (carnes,
las infecciones generales y las enfer-
pollo, pescado, vsceras) y el no heme,
medades crnicas, incluyendo VIH/
vegetal o inorgnico (lcteos, verdu-
SIDA, as como la prdida de sangre,
ras y granos). La disponibilidad de la
tambin pueden causar anemia. Por
fraccin no heme es la que merece
ejemplo, el riesgo de anemia incre-
especial atencin, ya que representa
menta cuando los individuos estn
sin duda la mayor cantidad de hierro
expuestos a la malaria e infecciones
diettico ingerido por las personas de
por helmintos. Tambin existen
bajos recursos econmicos.
otras causas de anemia, mucho
Hay alimentos que facilitan la ab-
ms raras, siendo las ms comunes
sorcin del hierro tales como la car-
los trastornos genticos, tales como
ne y el cido ascrbico, y otros que
las talasemias.
inhiben su absorcin a nivel de la
La malaria, especialmente el pro-
parte alta del intestino como fenoles,
ducido por el protozoario Plasmo-
fitatos, calcio y fosfatos. La causa ms
dium falciparum, causa anemia por
frecuente de la anemia ferropnica
ruptura de glbulos rojos y por ce-
contina siendo la pobre ingesta de
sacin de la produccin de glbulos
hierro y su baja biodisponibilidad,
rojos nuevos. Sin embargo, la malaria
pero su origen generalmente es mul-
no provoca deficiencia de hierro, ya
tifactorial; entre las causas sobresalen
que gran parte del hierro que est en
la infestacin parasitaria y el aumento
la hemoglobina liberada por la rup-
de las prdidas por sangrado, en es-
tura de las clulas permanece en el
pecial gastrointestinales.
organismo.
Como se mencion, adems de
Los helmintos tales como los an-
deficiencias especficas de nutrientes,
quilostomas, y los tremtodos tales
130
de la Anemia en
pediatria
como los esquistosomas, pueden
los huevos los encajan en los capi-
causar prdida de sangre y por lo
lares y los movimientos mecnicos
tanto prdida de hierro. Los anquilos-
del organismo los empujan hacia las
tomas adultos se adhieren a la pared
paredes de la vejiga. Al emerger, los
intestinal, donde las larvas maduras
huevos rompen la pared de la vejiga
y los vermes adultos ingieren tanto
causando que se filtre la sangre a la
la pared intestinal como la sangre.
vejiga.
Los anquilostomas varan el lugar de
En el caso del Schistosoma manso-
donde se alimentan cada 4 a 6 horas y
ni, al emerger, los huevos rompen la
durante su alimentacin secretan un
mucosa intestinal ocasionando filtra-
anticoagulante, causando una prdi-
cin de sangre, de otros lquidos y de
da de sangre secundaria de la pared
nutrientes en el lumen.
intestinal daada, despus que han

cesado de alimentarse los vermes.
La cantidad de anquilostomas
adultos y el recuento de huevos en
heces, el cual es un clculo indirecto
de la cantidad de vermes, estn ntimamente correlacionados a la cantidad de sangre que se pierde, y si es un
estado crnico puede causar anemia
ferropriva. El nematodo Trichuris trichiura puede causar anemia cuando
la infestacin de vermes es intensa.
Las infecciones agudas tambin causan inflamacin y disentera, lo que a
su vez puede causar prdida adicional
de sangre.
El trematodo Schistosoma haematobium puede causar, en infecciones
graves, considerable prdida de sangre en la orina. El efecto de esta perdida de sangre, si la persona es joven
y ya estaba anmica puede ser significativo an en infecciones moderadas.
Cuando los vermes hembras ponen
Para el diagnstico de anemia es

importante tener en cuenta los siguientes antecedentes:
Perinatales: el riesgo de dficit de
hierro aumenta cuando el neonato
tiene bajo peso, es prematuro, se trata
de mellizos, presenta infecciones perinatales o hemorragias perinatales,
etc. Por esto, es fundamental revisar
los indicadores del estado nutricional
del neonato con respecto a su nivel
de hierro, su peso y la hemoglobina
(Hb) al tercer o cuarto da de vida.
Nutricionales:
la
alimentacin
que toma el nio debe ser evaluada

y determinar su impacto en el estado nutricional. Debido a que en la
poblacin infantil la leche de vaca es
una fuente alimenticia importante, la
anemia ferropnica por deficiencia
nutricional se presenta especialmente entre el primer ao y los tres aos
de vida.
131
Compendio de guas
La alimentacin con leche mater-
un alimento enriquecido con hierro
na exclusivamente asegura un buen
entre 7 12,8 mg/L segn las diferen-
aporte de hierro durante los primeros
tes marcas comerciales y con un por-
seis meses de vida. El contenido de
centaje de absorcin que vara entre
hierro en la leche materna es de 0,5
6 4 %.
mg/L, siendo su absorcin del 50%.
El aporte de hierro a travs de
La alimentacin basada en leche
otros alimentos depende de la cali-
de vaca da lugar a una menor absor-
dad de los mismos y del tipo de hierro
cin de hierro (10 %) aunque la con-
que contenga.
centracin (0,8 mg/L) es un poco ma-
El porcentaje de absorcin de hie-
yor con respecto a la leche materna
rro vara segn el tipo de alimento,
humana, con la desventaja de gene-
por ejemplo:
rar prdida intestinal de sangre, en los
Carne de vaca:
20%
Carne de pescado:
11%
troladas si se disminuye el consumo
Carne de pollo:
12%
de este tipo de leche o bien reempla-
Hgado:
15%
zarlo por la leche artificial fortificada.
Huevo:
3%
Soja:
7%
Trigo:
5%
Maz:
3%
lado, esto es ms factible si se observa
Lechuga:
4%
muy bajo consumo de hierro por de-
Espinaca:
2%
ficiente alimentacin de fuentes ricas
Arroz:
1%
casos de alergia a la protena de leche

de vaca. Las prdidas pueden ser con-
Si el nio recibe nicamente leche

de vaca el primer ao, puede desarrollar en forma prematura y con alta
intensidad anemia ferropriva. Por otro
en este mineral. Se considera tambin

el alto valor de saciedad de la leche de
vaca y el retardo del vaciamiento gstrico producido por sta, lo cual interfieren con la ingestin de cantidades
adecuadas de alimentos que contienen hierro. La leche de vaca tiene bajo
contenido de hierro e interfiere con la
absorcin del mineral.
Los nios alimentados a base de
frmulas lcteas artificiales, reciben
132
Aproximadamente el 10 % de la
dieta occidental tpica es hierro hem
(es el hierro incorporado en las molculas hem de la Hb y la mioglobina)
a partir de la carne roja, el pollo, el
pescado y las vsceras. La mayor parte del hierro alimentario es no hem o
inorgnico presente en los vegetales
y tambin en la leche y el huevo, la
de la Anemia en
pediatria
absorcin por el organismo vara y es
nica, por lo tanto no se puede pres-
afectada por varios factores, como el
cindir de los exmenes de laboratorio
tipo de dieta y la cantidad de hierro
para su confirmacin y tambin del
existente en el organismo.
ensayo clnico teraputico con hierro
El consumo de hierro hem, an en
( prueba teraputica ) como mtodo
pequeas cantidades, facilita la ab-
prctico para el diagnstico de ane-
sorcin del hierro no hem. Si se com-
mia ferropnica.
binan diferentes alimentos entre s,
Patolgicos:
Interesa
cono-
puede incrementarse la absorcin del
cer
mineral en el intestino, por ejemplo
gastrointestinales,
tomar jugo de naranjas con las comi-
la absorcin, diarrea crnica (puede
das produce el doble de absorcin del
asociarse con hemorragia oculta);
hierro no hem en la comida.
parasitosis entre ella la uncinariasis,
si
presentaron
infecciones
trastornos
de
El salvado, las fibras, el calcio, los
giardias. En nios mayores se deber
taninos (t, caf) y los oxalatos, los
tener en cuenta las prdidas ocultas
fitatos y los polifenoles (en alimentos
de sangre por lesiones en el aparato
sobre la base de vegetales) inhiben
digestivo por ejemplo, lcera ppti-
la absorcin de hierro, por ejemplo
ca, diver-tculo, plipo, enfermedad
tomar t con leche enriquecida con
inflamatoria crnica.
hierro, inhibe la absorcin del mismo

en un 75%.
Familiares: Los antecedentes familiares son importantes en el diagnstico
Si bien es muy importante cono-
diferencial para descartar otras anemias
cer los antecedentes alimentarios,
como los trastornos de la hemoglobina
los cuales pueden sugerir carencia de
por ejemplo la Talasemia, deficiencias
hierro, presentan baja especificidad
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa o
para la deteccin de anemia ferrop-
anemias sideroblsticas.
133
VI. Diagnstico
1. Examen fsico
La bsqueda de signos indicadores de anemia: los signos y sntomas
Los datos antropomtricos son muy
de la carencia de hierro con o sin ane-
importantes en la evaluacin de estos
mia dependen de la deficiencia y de
nios: los nios con talla por debajo del
la velocidad a la que se desarrolla la
percentil 25 para la edad y sexo, tienen
anemia. Los nios con cuadro de ca-
niveles ms bajos de hierro srico y de
rencia de hierro o con anemia leve
hemoglobina que los nios por encima
a moderada pueden ser poco sinto-
de dicho percentil, y por lo tanto cons-
mticos o incluso asintomticos. La
tituyen un grupo de riesgo a tener en
palidez mucocutnea es el signo ms
cuenta. En los perodos de velocidad
frecuente (Tabla 2). La detencin del
de crecimiento acelerado como ocurre
peso y el regular progreso del mis-
en el primer ao de vida y en la adoles-
mo, cuando los valores de hemoglo-
cencia, se debe controlar y prevenir la
bina se encuentran prximos a 5 g/L
deplecin de hierro.
es cuando aparecen los sntomas; el
Tabla 2. Sntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga

Letargo
Uas aplanadas, brillantes (uas en cuchara)
Mareo
Estomatitis angular (laceraciones en las

esquinas de la boca)
Cefaleas
Glositis
Disnea
Escleras azules
Tinnitus
Conjuntivas plidas
Alteraciones del gusto
PICA (deseo de comer hielo o tierra o

carbn, etc.)
Sndrome de piernas inquietas
134
de la Anemia en
pediatria
nio manifiesta poco apetito, enfla-
ferritina, considerada normal mayor
quecimiento, irritabilidad y adinamia.
de 24 ng/mL y dficit severo menor
El 10 a 15 % de los nios pueden
de 12.
presentar esplenomegalia. Signos de
El dficit de hierro con anemia y la
compromiso hemodinmico (taqui-
talasemia menor son las causas ms
cardia, hipotensin, mareo, soplos
frecuentes de anemia microctica en
sistlicos, ictericia, hematuria y falla
la infancia. No existe un nico estudio
cardiaca) en caso de anemia intensa.
que permita hacer el diagnstico de
2. Estudios de laboratorio
Son muchos los exmenes que
pueden ser usados para el diagnstico de anemia ferropnica, pero sus altos costos no estn al alcance de toda
la poblacin, es por esto que algunos
autores sugieren los siguientes:
Disminucin de Hb y de Volumen Corpuscular Medio (VCM).
Disminucin de la Hb y aumento
de la protoporfirina eritrocitaria
libre (PEL).
dficit de hierro con o sin anemia. Los

estudios hematolgicos, entre ellos la
Hb y el Hto, son las pruebas ms frecuentemente indicadas para detectar
la carencia de hierro; son generalmente ms accesibles y menos costosas que los estudios bioqumicos.
a) Hemograma: nos brinda mucha informacin:
Determinacin de la Hb, la concentracin de protenas que transportan oxgeno, es un examen muy
sensible y ms directo que el hematocrito (Tablas 3 y 4). La anemia se
define por Hb inferior al percentil
Disminucin de la Hb y aumento
3 de una poblacin de referencia
del RDW o ADE (Ancho de Distri-
sana, menor a 11,0 g/dL en nios de
bucin del Eritrocito).
6 meses a 2 aos.
Hematocrito, es el porcentaje de
Ha venido tomando auge la de-
glbulos rojos en la sangre entera,
terminacin de los niveles sricos de
constituye un examen de fcil acceso
receptores solubles de transferrina,
para estudiar anemia junto a la Hb,
como diagnstico diferencial y deter-
pero se trata de marcadores tardos
minante de dficit de hierro, cuando
de carencia de hierro. El valor de Hto
sus valores se encuentran aumenta-
est disminuido.
dos. Para determinar el estado cor-
Frotis (Extendido perifrico): habi-
poral de los depsitos de hierro, el
tualmente los glbulos rojos se pre-
examen indicado es la deteccin de
sentan con hipocroma y microcitosis.
135
Compendio de guas
Tabla 3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo
Hemoglobina g/dL
Hematocrito %
Nacimiento
17
52
Niez
12
36
Adolescencia
13
40
Tabla 4. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo
Hemoglobina g/dL
Nios 6 meses - 5 aos
<11
Nios 6 - 14 aos
<12
Glbulos blancos: de cantidad y

frmula dentro de lmites normales.
Plaquetas: dentro de lmites nor-
lores de hemoglobina y del volumen

corpuscular medio se pueden evaluar
a travs de las tablas de percentiles
tanto para uno como para el otro
males.
ndices hematimtricos: la mejor
forma de valorar las caractersticas de
parmetro, segn la edad y sexo del

nio en cuestin.
Recuento de reticulocitos:
los glbulos rojos es a travs de los
b)
ndices hematimtricos como el VCM
Mide glbulos rojos inmaduros
(volumen corpuscular medio) y el de
circulantes y est disminuido en el
CHCM (concentracin de hemoglobi-
dficit de hierro o es normal. Una
na corpuscular media).
prueba hematolgica nueva, el con-
En la anemia ferropnica ambos
tenido reticulocitario de Hb (CRH)
se encuentran disminuidos. La ane-
es igual a la concentracin de pro-
mia ferropnica leve es normoctica
tenas que contienen hierro en los
y normocrmica, porque el tamao
reticulocitos, puede ayudar a diag-
de los eritrocitos y la hemoglobina
nosticar la carencia de hierro antes
disminuyen dentro del rango normal
de que haya anemia.
por la falta de hierro, luego se hace

microctica e hipocrmica.
c)
Debido a las modificaciones que

presentan con el crecimiento los va-
136
Mtodos bioqumicos de de-
teccin de hierro en sus dos compartimentos:
de la Anemia en
pediatria
Funcional
- Receptores solubles de transfe-
- Sideremia: menor de 60 g/dL. El
rrina: mayor de 30 nM/L
hierro srico no es un indicador

confiable del dficit de hierro, al
igual que la saturacin de la transferrina (relacin entre el hierro srico
y la capacidad total de unin con el
hierro), en la infancia temprana debido a su mala reproducibilidad.
- Capacidad total de saturacin de
hierro (TIBC): la cual est aumentada, a menos que coexista proceso
infeccioso, inflamatorio o tumoral.
- Porcentaje de saturacin: menor de
16 %
- Protoporfirina
De depsito:
- Ferritina srica: la ferritina srica es
una protena que almacena hierro
y permite medir con bastante exactitud los depsitos de hierro en el
organismo, en ausencia de enfermedad inflamatoria.
Si se encuentran valores por debajo
de 12 ng/mL, se est en presencia
de una disminucin del hierro de
depsito. Es el nico parmetro que
indica el dficit o el exceso de hierro
libre
eritrocitaria:
en el organismo.
mayor de 70 g/dL. Se refiere a la
La ferritina es un reactante de fase
concentracin de protoporfirina no
aguda, por lo tanto se encuentra
unida al hierro en una poblacin de
aumentada en los procesos infec-
eritrocitos.
ciosos o inflamatorios. La prueba es
Puede detectar tempranamente la
costosa y poco accesible, por lo cual
deficiencia de hierro, antes de produ-
no se la indica de rutina como prue-
cirse anemia.
ba de deteccin.
La falta de hierro produce un
- Medulograma, la biopsia de mdu-
exceso de protoporfirina libre en
la sea con coloracin azul de Pru-
los eritrocitos, que no vuelve a la
sia, permite identificar el dficit de
normalidad por el tratamiento con
hierro, pero se trata de un procedi-
hierro hasta que se produzca una
miento muy invasivo para indicarlo
poblacin de clulas hierro-sufi-
de rutina, de manera que se recurre
cientes, lo que tarda de 3 a 4 me-
a las pruebas indirectas.
ses. Por lo tanto esta determinacin

contribuye a determinar si un nio
cuya anemia persiste, simplemente
no ha recibido un tratamiento adecuado con hierro.
d) Prueba teraputica
La prueba teraputica es de gran
utilidad para evaluar si la anemia se
debe a un dficit de hierro o no.
137
Compendio de guas
En caso de no disponer de prue-
e) Sangre oculta en materia fecal:
bas de laboratorio como las citadas
Como algunos nios pueden pre-
previamente, se puede realizar esta
sentar hemorragia digestiva como
prueba que consiste en la adminis-
causa de la anemia ferropnica,
tracin de hierro a una dosis de 3
est indicado para su diagnstico
mg/kg/d, en una dosis, idealmente
diferencial, y no es costoso. En la
previo al desayuno, durante un mes.
deficiencia nutricional grave de hie-
La respuesta se evala, en primer
rro se pueden encontrar cantidades
instancia, con un recuento de reti-
mnimas de sangre en la materia
culocitos dentro de los 7-10 das, y
fecal debido a falta de hierro en los
luego con un control de hemogra-
citocromos y lesin de la mucosa
ma al mes para evaluar el incremen-
intestinal o por alergia a la leche de
to de 1 g/L o ms de la concentra-
vaca y enteropata, pero la investi-
cin de hemoglobina o de 3% del
gacin de sangre oculta slo debe
hematocrito.
detectar trazas.
Desde ese momento o cuando se

normalicen los valores de Hb, se debera suplementar hierro a razn de
3 mg/kg/da durante 2 meses ms
para suplir los depsitos corporales.
Ante la sospecha clnica de anemia
por dficit de hierro, el siguiente
paso ser su confirmacin por medio de los anlisis de sangre, fundamentalmente un hemograma con
3. Diagnstico diferencial
Se deben tener en cuenta los posibles diagnsticos diferenciales que
en orden de frecuencia seran:
- anemia inflamatoria o infecciosa
(AI)
- anemias hemolticas (talasemias
menores)
frotis los cuales brindan bastante
- anemias sideroblsticas
informacin: hemoglobina, hema-
- intoxicaciones por plomo
tocrito, morfologa de los glbulos

rojos y los ndices hematimtricos.
La presencia de anemia ante pro-
En segundo lugar, segn los recursos
cesos infecciosos se corrige en forma
disponibles se realizar solamente la
espontnea despus de 2 semanas
prueba teraputica o bien se realiza-
de superado el proceso mrbido. De
rn laboratorios ms especficos, los
tal manera que si se quisiera estudiar
mtodos ms recomendados son:
un paciente con infeccin se deber
porcentaje de saturacin, ferritina s-
esperar este tiempo antes de suple-
rica y la protoporfirina libre.
mentar con hierro. Su explicacin es
138
de la Anemia en
pediatria
dada por el secuestro por parte de
rritina, hierro srico y % de saturacin
los macrfagos del sistema retculo-
de transferrina son normales; su diag-
endotelial, inducidos por la liberacin
nstico se hara por el antecedente
de citocinas inflamatorias. En la AI se
racial mas frecuente en pacientes del
espera encontrar disminucin de la
mediterrneo y el uso de la electrofo-
Hb con valores normales de RDW.
resis de Hb. En los pacientes con ane-
En las talasemias menores (alfa y
mia sideroblstica, puede existir dis-
beta), puede presentarse la disminu-
minucin de la Hb, pero hay aumento
cin de la Hb, pero los valores de fe-
importante del valor del hierro.
139
VII. Tratamiento
El abordaje teraputico debe con-
daje bsico de la manipulacin die-
templar varios de los puntos trata-
taria. Existen cierto nmero de es-
dos sobre la base del desarrollo de la
trategias disponibles, cada una con
anemia, lo que involucra los aspectos
sus ventajas y desventajas, pero to-
nutricionales, el tratamiento de para-
das se basan en promover la ingesta
sitosis y el aporte de hierro.
de aumentadores de la absorcin de
hierro, incluyendo hierro hem, o en
1. Modificacin dietaria
la reduccin de la ingestin de inhi-

sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesidades
abordaje puede parecer sencillo, pero
involucra incrementar el poder de
compra de los habitantes, lo cual est
ms all de las capacidades del sector
de la salud solo. No obstante, la importancia prctica de esta estrategia
no debe ser subestimada, particularmente en situaciones donde puede
ser difcil mejorar la biodisponibilidad
de hierro ingerido.
cantidad total, es el segundo abor-
140
bidores de la absorcin tales como

taninos y cido ftico. Una recomendacin de incluir carne en la dieta
con el fin de combatir la anemia por
deficiencia de hierro se debe hacer
teniendo en cuenta las limitaciones
no slo econmicas sino tambin
culturales.
Por lo anterior, los esfuerzos para
incrementar el contenido de cido
ascrbico en la dieta tienen una mayor posibilidad de xito. La vitamina
C tiene un notable efecto sobre la
dependiente de la dosis. En muchas
zonas rurales, los vegetales y frutas
se consumen slo infrecuentemente
y en cantidades pequeas. Por esto,
persuadir a las familias a que agreguen estos alimentos a su dieta bsicamente de almidn puede tener un
impacto considerable.
de la Anemia en
pediatria
en vitamina C, frutas y vegetales, para

mejorar la absorcin del hierro.
A los 9 - 12 meses: fomentar el
consumo de carnes. Brindar informa-
de vitamina C de los alimentos que
ciones adecuadas a las familias vege-
se cocinan y se dejan en reposo dis-
tarianas. Desalentar el consumo de
minuye considerablemente; el reca-
leche de vaca antes de los 12 meses.
lentamiento lo reduce todava ms. Es

importante adecuar la dieta del nio
con un aporte de todos los nutrientes
y segn los requerimientos para su
edad y sexo. Se debe limitar el consumo de leche de vaca hasta 500 mL/
da o bien segn las necesidades del
nio se combinar con las leches de
frmula. Ser necesario aumentar en
la dieta la cantidad de alimentos ricos
en hierro.
Se recomiendan las siguientes
pautas alimentarias para prevenir la
deficiencia de hierro:
Al nacimiento: alimentacin con
leche materna exclusiva hasta los
6 meses y continuarlo hasta los 12
meses, si no reciben leche materna
indicar leches artificiales fortificadas,
e iniciar 2 a 4 mg/kg/da de hierro y
evaluar la anemia antes de los 6 meses en los recin nacidos pretrmino
o los recin nacidos con bajo peso al
nacer alimentados a pecho.
De 1 - 5 aos: estimular el consumo de alimentos ricos en hierro y limitar el consumo de leche a 500 mL por
da y de alimentos de paquetes en los
cuales hay ausencia total de hierro.
Mayores de 6 aos: estimular el
consumo de alimentos ricos en hierro
y vitamina C para mejorar la absorcin de hierro, tratar de que a esta
edad se preserven 5 comidas formales donde las meriendas u onces sean
lo ms sanas y fortificadas posibles,
como alternativas ofrecer porciones
de vegetales y frutas entre las comidas formales.
Adolescentes: teniendo en cuenta
la presencia de la aparicin de la menarqua y ciclo menstrual; los malos
hbitos alimentarios influenciados
por los amigos, o dietas rigurosas
para mantener la lnea, se debe insistir en alimentos de origen de protena
animal acompaados de vegetales
ricos en concentracin de hierro y fru-
A los 6 meses: Indicar cereal para
tas acidas que administren vitamina c
lactantes fortificado con hierro, 2 o
para mejorar la absorcin del mismo.
ms porciones, para cumplir con las

necesidades de hierro e indicar una
comida por da con alimentos ricos
Lactancia: Entre las poblaciones

rurales en la mayora de pases en
141
Compendio de guas
desarrollo, la alimentacin con leche
2. Hierro oral
materna exitosa y prolongada es la

regla; lo contrario es ms tpico de las
En 1832 Blaud introdujo la terapia
reas urbanas, donde se deben con-
de hierro en la forma de lo que se co-
centrar los esfuerzos para promover
noci como pldora de Blaud: una
la alimentacin con leche materna.
tableta que contena carbonato frri-
La leche materna es adecuada

para cubrir los requerimientos de hierro dietario de los lactantes de peso
normal al nacer hasta los 6 meses de
edad. Los infantes de bajo peso al nacer pueden, sin embargo, requerir su-
co como su principal constituyente.

Efectivo en la correccin de la anemia
por deficiencia de hierro, permaneci
como el pilar del tratamiento hasta
que se introdujeron otras preparaciones.
plementacin de hierro ya desde los
El beneficio real de un suplemento
2 meses de edad. Los lactantes que
de hierro est condicionado por fac-
requieren profilaxis de hierro pueden
tores como la efectividad teraputica,
tomar 2-4 gotas/da de hierro poli-
la incidencia de eventos adversos y el
maltosado.
nmero de tomas diarias necesarias.
No solo es importante asegurar

la lactancia materna en la poblacin
peditrica sin importar la condicin
social, es mas importante tambin
asegurar el estado frrico de la madre; como lo demuestran diferentes estudios, donde la anemia en la
La respuesta de la anemia a la terapia

con hierro, est influenciada por la
severidad de la anemia, la capacidad
del paciente para tolerar y absorber
los suplementos de hierro y la presencia de otras enfermedades concomitantes.
mujer embarazada permite que los
Al evaluar la terapia oral con hie-
niveles de HB y VCM y ferritina al na-
rro, la capacidad del paciente para to-
cer se encuentran mas depletados
lerar y absorber el hierro suplementa-
que los hijos de madres no compro-
do es un factor muy importante para
metidas. Tambin se ha visto inter-
determinar el nivel de respuesta. El
viene en las emociones maternas
intestino delgado regula la absorcin,
postparto como depresin, stress lo
y cuando se incrementan las dosis del
que determina la adecuada interac-
hierro oral, limita la entrada de hierro
cin con los bebes comprometien-
al torrente sanguneo, por lo tanto es
do la lactancia y aumentando el cir-
evidente que existe un umbral natural
culo vicioso que facilita se perpetu
de cunto hierro se puede suplemen-
la anemia del lactante.
tar por va oral. Las enfermedades
142
de la Anemia en
pediatria
concomitantes tambin interfieren
de hierro frrico (Fe 3+), debido a que
con la respuesta a la terapia oral, en-
este no necesita oxidarse para unirse
fermedades intrnsecas de la mdula
a las protenas de transporte, y por lo
sea (MO), van a disminuir la respues-
tanto no genera liberacin de radica-
ta y las enfermedades inflamatorias
les libres, disminuyendo la presenta-
suprimen la tasa de produccin de
cin de efectos secundarios.
glbulos rojos.
2.1. Sales ferrosas
El hierro tiene una fuerte reactividad, esencial en muchos procesos

metablicos, pero tambin puede ser
potencialmente nocivo. Por ejemplo,
puede participar en varias reacciones
capaces de producir radicales libres
que pueden lesionar componentes
celulares. El promedio de la dosis de
hierro para adultos, requerido por da
para el tratamiento de la anemia es de
200 mg (2-3 mg/kg), nios entre 1530 kg requieren la mitad de la dosis
de los adultos, nios ms pequeos
requieren 5 mg/kg/da. La profilaxis y
hierro, como por ejemplo en el embarazo, pueden ser manejadas con dosis
de 30-60 mg/da.
Si se administra en su forma ferrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-,
poder incorporarse a las protenas de
transporte que son la transferrina y la
ferritina. Este proceso de oxidacin
causa la liberacin de radicales libres,
capaces de producir efectos nocivos,
tales como peroxidacin lipdica y por
consiguiente, dao celular. El proceso
es diferente si se administra en forma
El sulfato ferroso es una sal hidratada la cual contiene 20% de hierro

elemental, el fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental y es
moderadamente soluble en agua, el
gluconato ferroso contiene 12% de
hierro. La cantidad de hierro elemental es ms importante que la masa total de la sal de hierro en la tableta. Variaciones especficas en las diferentes
sales ferrosas, tienen relativamente
poco efecto en la biodisponibilidad.
Sulfato, fumarato, succinato, gluconato y otras sales ferrosas son absorbidas aproximadamente en la misma
cantidad.
La dosis usada est regulada entre
los beneficios teraputicos deseados
y los efectos txicos presentados, este
es uno de los inconvenientes ms frecuentes encontrados con el uso de
las sales ferrosas. La intolerancia a
las preparaciones orales de hierro es
principalmente debida a la cantidad
de hierro soluble en el tracto gastrointestinal superior. Los efectos secundarios incluyen pirosis, nusea, plenitud gstrica, estreimiento y diarrea.
143
Compendio de guas
nibilidad es mucho menor que la del
bisglicinato ferroso.
26% de los pacientes y se incrementa
La va de absorcin enteroctica
aproximadamente al 40% cuando se
del hierro bis-glicinato ha sido motivo
duplica la dosis de hierro.
de controversia debido a que no es
2.2. Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta de
la unin covalente del hierro en forma
ferrosa (Fe+2) quelado con un aminocido, (bisglicinato ferroso y trisglicinato frrico), lo cual reduce la carga
del catin y provee alguna proteccin
espacial en el sitio de la unin, lo que
podra disminuir la toxicidad gastrointestinal debida a la irritacin local. Los
compuestos quelados tericamente
generan menos efectos secundarios
con relacin a otras presentaciones
ferrosas (Fe+2), pero no con respecto
al complejo de hierro polimaltosado.
marcadas a diferencia de otros suplementos, observndose menos absorcin as como hierro disponible para
claro si esta sustancia usa la va clsica

de la absorcin del hierro no-heme
o una va similar a la de la absorcin
del heme. Algunos estudios muestran que el hierro bisglicinato a nivel
del estmago o el duodeno se vuelve
parte del acumulo de hierro no-heme
y es absorbido como tal. Sin embargo, Leif Hallberg y Lena Hulthn del
Instituto de Medicina del Hospital
Universitario de la Universidad Sahlgrenska (American Journal of Clinical
Nutrition, Vol. 72, No. 6, 1592-1593,
December 2000) al analizar los datos
de estudios presentados sobre la absorcin del hierro bis-glicinato, llegaron a la conclusin de que no hay evidencia que apoye la afirmacin que
el hierro bisglicinato es til como un
fortificante del hierro.
Otro preparado es el sulfato de
ferroglicina, respecto al cual hay que
la sntesis de la hemoglobina.
El bisglicinato ferroso tiende a
causar reacciones no deseadas sobre
el color y la oxidacin de grasas (rancidez) en las harinas de cereal almacenadas, lo cual limita su uso en estos
alimentos. Sin embargo, parece ser
til para fortificar la leche. El trisglicinato frrico causa menos reacciones
en los alimentos, pero su biodispo-
144
tener en cuenta varios aspectos. Hay

que espaciar la administracin de
ste entre 1 y 2 horas con los siguientes alimentos: queso, yogur, huevos,
leche, espinacas, caf, t y pan integral. Adems, debe administrarse
con especial precaucin en caso de
enteritis, colitis ulcerosa, diverticulitis,
pancreatitis o lcera gstrica.
de la Anemia en
pediatria
Algunos medicamentos que inte-
Los anticidos y algunos alimen-
raccionan con el sulfato de ferroglici-
tos disminuyen an ms su absorcin
na son los anticidos, los suplemen-
y no cuenta con un sistema de elimi-
tos de calcio, las hormonas tiroideas,
nacin fisiolgico, por lo cual puede
las quinolonas, las tetraciclinas, la
acumularse. Sin embargo, diariamen-
levodopa, la metildopa y la penicila-
te se elimina una pequea cantidad
mina. Por lo tanto, se recomienda es-
en orina, heces y durante la mens-
paciar al menos 2 horas la administra-
truacin. Su origen bovino o equino,
cin de sulfato de ferroglicina y estos
eventualmente puede producir reac-
medicamentos.
ciones de hipersensibilidad.
El sulfato de ferroglicina puede
La presencia de efectos secunda-
alterar los resultados de los anlisis
rios gastrointestinales, sumada a su
en sangre y orina. Los efectos ad-
absorcin irregular, hace de ella una
versos ms frecuentes son irritacin
terapia poco utilizada para el manejo
gastrointestinal, dolor abdominal,
de la anemia. Ferrimanitol ovoalbmi-
pirosis, nuseas, diarrea o estrei-
na contiene ovoalbmina y, por tanto,
miento, los cuales pueden ser ms
no debe ser utilizado en pacientes
frecuentes que otras sales. Por otra
con hipersensibilidad a protenas del
parte, se encuentran pocos estudios
huevo. Los preparados como ferrima-
clnicos.
nitol ovalbmina y hierro polisucci-
2.3. Ferritina orgnica

La ferritina es una ferroprotena
que contiene hierro de reserva y que
nato han sido suspendidos en varios

pases por sus efectos secundarios.
2.4. Hierro polimaltosado: IPC
difunde hierro funcional cuando el or-
El complejo de hidrxido de hierro
ganismo lo requiere. Es una protena
frrico(Fe+3) polimaltosado no inico
conformada por pptidos ensambla-
(IPC), es un complejo hidrosoluble
dos dentro de un escudo esfrico.
de hidrxido de hierro frrico (Fe+3)
La ferritina tiene una pobre ab-
polinuclear y dextrina parcialmente
sorcin, y su uso como preparacin
hidrolizada (polimaltosa). El comple-
farmacutica no tiene apoyo, esto
jo es estable y no libera hierro inico
sumado a los costos involucrados en
bajo condiciones fisiolgicas.
la purificacin de la ferritina equina o
Las propiedades farmacolgicas y
bovina, hacen que no sea recomen-
el potencial toxicolgico del IPC son
dable para el tratamiento de la defi-
diferentes a las que se han observa-
ciencia de hierro.
do con el sulfato ferroso. El potencial
145
Compendio de guas
prcticamente no txico del IPC se
explicar y pronosticar con base de las
explica por el hecho de que existe un
propiedades fsico-qumicas de las
transporte activo de hierro y una tasa
preparaciones.
determinante del intercambio con li-
La toxicidad aguda del IPC es baja;
gantes, en vez de una difusin pasiva,
aproximadamente 10 veces menor
y que este proceso ocurre con total
que la del sulfato ferroso. Con el IPC
ausencia de iones libres de hierro en
no es de esperar que se desarrollen le-
todo momento. Se sugiere que el IPC
siones en el hgado, ya que esto se ha
transfiere el hierro cuando entra en
confirmado por medio de resultados
contacto con los sitios de unin del
experimentales e histolgicos.
hierro en la superficie de las clulas

mucosas. Se forma un complejo mixto entre el hierro, el ligando polimatosa y los sitios de unin en las clulas
mucosas para que se lleve a cabo un
proceso de absorcin (intercambio
competitivo de ligandos). No es posible demostrar la bioequivalencia del
IPC aplicando los mtodos usuales de
determinacin del rea bajo la curva
del plasma del hierro. Esto se debe a
que el IPC tiene un comportamiento
de absorcin completamente diferente a las sales de hierro (Fe+2), lo que
resulta en una absorcin con niveles
de hierro srico diferentes, as como
distintas constantes de consumo y
eliminacin de hierro srico y diferentes volmenes de distribucin.
En conjunto, se puede decir que
las pruebas de las preparaciones del
IPC y las sales ferrosas, se comportan
esencialmente en forma diferente.
Las diferencias en los hallazgos toxicolgicos as como en el comportamiento farmacocintico se pueden
146
Estudios de interaccin in-vitro,

demostraron que el IPC es apropiado para la administracin oral simultnea con otros medicamentos, sin
que se afecte la absorcin del hierro
o de los otros componentes. El IPC
debido a su mecanismo de absorcin
fisiolgicamente controlado, tiene
efectos secundarios y toxicidad mucho menores que otras formas de
suplementos de hierro, manteniendo
unos ptimos niveles de absorcin
y biodisponibilidad que aseguran la
respuesta teraputica esperada.
Schmidt et al, 1985, hicieron un
estudio en treinta nios entre los 24
y 81 meses de edad, con deficiencia
de hierro, los cuales se distribuyeron
aleatoriamente en forma doble ciego,
la duracin fue de 60 das, recibiendo
tratamiento con IPC jarabe o un jarabe de sulfato ferroso. Ambos compuestos de hierro se administraron a
una dosis diaria de 4 mg de hierro/kg
de peso corporal.
de la Anemia en
pediatria
Los dos grupos tratados mostraron un incremento significativo en
to similar en los valores medios de hemoglobina y hematocrito.
los niveles de hemoglobina y en los
Se han publicado otros dos infor-
niveles sricos de hierro y ferritina al
mes de estudios abiertos realizados
da 60 (p<0.05). No haba diferencia
en Italia con IPC gotas. Veintisiete
en el incremento de Hb entre los dos
lactantes o nios con anemia por de-
grupos, pero el 30% de los nios tra-
ficiencia de hierro recibieron de 12.5
tados con sulfato ferroso presentaron
mg a 45 mg de hierro por da durante
manchas oscuras en los dientes. Este
28 das. Los resultados indicaron una
efecto no se detect en el grupo tra-
significativa mejora en los siguien-
tado con IPC.
tes parmetros: recuento eritroctico,
Otro estudio, Andrade et al., 1992,
hemoglobina, hematocrito y hierro
examin ciento trece nios entre los
srico (p<0.01). Estos resultados son
seis meses y los cuatro aos de edad,
ms destacables, considerando que
con deficiencia de hierro (Hb: 11 g/
la duracin del tratamiento esa slo
dL), quienes fueron tratados durante
de 28 das. No se informaron efectos
90 das con IPC gotas, en una dosis
adversos.
equivalente a 2.5 mg de hierro/da,

administrado con o sin alimentos.
En 45 nios con anemia por deficiencia de hierro despus de una
En los dos grupos, se observ un
infeccin, 36 nios recibieron 3 mg
incremento similar, estadsticamente
de hierro/kg de peso corporal, por
significativo, en el recuento eritroc-
da, durante 28 das. Se observ una
tico, y en los valores de hemoglobina
mejora estadsticamente significati-
y hematocrito (p<0.05). El compuesto
va en los niveles de hemoglobina y
fue bien tolerado.
hematocrito al da 28 de tratamiento
Se concluy que la eficacia del IPC

era igual al administrarlo con las comidas. Estos hallazgos confirman los
resultados de otros estudios.
(p<0.001). Se inform buena tolerabilidad.

IPC vs hierro aminoquelado.
Madero compar la eficacia y la se-
En un estudio (Ramos) doble cie-
guridad del IPC con el hierro amino-
go, paralelo, controlado, en 30 lac-
quelado. La poblacin consisti de
tantes entre los 10 y los 13 meses de
pacientes peditricos entre 6 meses y
edad, con anemia por deficiencia de
14 aos de edad con anemia ferrop-
hierro, recibieron tratamiento con IPC
nica. El estudio fue aleatorio y simple
gotas o gotas de sulfato ferroso. Los
ciego. En el grupo A la terapia fue rea-
dos grupos presentaron un incremen-
lizada con IPC a dosis de 50 mg/d y en
147
Compendio de guas
el grupo B con hierro aminoquelado
IPC vs sulfato ferroso. Del guila
30 mg/d. Se incluyeron en el estudio
y Nez en Per llevaron a cabo un
un total de 100 nios, 49.5% de los
estudio doble ciego para evaluar la
cuales recibieron IPC y 50.5% hierro
eficacia, la tolerabilidad y el cumpli-
aminoquelado.
miento entre el IPC y el sulfato ferroso
Se observ una respuesta tera-
en nios con edades comprendidas
putica adecuada a los 60 das de
entre 6 meses a 2 aos de edad con
tratamiento, con un aumento prome-
anemia ferropnica (Hb entre 8 y 11
dio de 2 g% de hemoglobina y 4.7%
g/dL y ferritina srica disminuida). La
en el hematocrito, el cual se man-
poblacin del estudio comprenda
tuvo durante todo el seguimiento;
dos grupos. El grupo A conformado
este aumento fue mayor en valores
por 50 nios manejados con IPC y
absolutos en el grupo que recibi
el grupo B constituido por 50 nios
IPC con relacin al que recibi hierro
quienes recibieron sulfato ferroso. La
aminoquelado. El nivel de ferritina en
dosis utilizada fue 5 mg/kg/da para
el grupo que recibi IPC fue estable,
administrar en una toma diaria en las
mientras que en el grupo con hierro
primeras horas de la maana.
aminoquelado se present una mar-
Los pacientes de ambos grupos
cada cada, probablemente debida a
recibieron los tratamientos durante
la necesidad de mayor movilizacin
12 semanas y fueron seguidos con
de hierro desde el depsito de ferri-
parmetros hematolgicos en las se-
tina.
manas 3, 7 y 12. De los 100 pacientes
Respecto a los eventos adversos,
incluidos inicialmente en el estudio
el grupo que recibi hierro amino-
fueron retirados un total de 11 nios,
quelado present un porcentaje
5 en el grupo A y 6 en el grupo B. Al
mucho mayor que el grupo con IPC,
final del estudio se evaluaron los re-
33,3% vs 13,8%, respectivamente.
sultados de 89 pacientes con anemia
De otra parte, el porcentaje de pa-
microctica e hipocrmica presente
cientes que alcanz el aumento ob-
en el 100% de los casos. No se encon-
jetivo de hemoglobina fue mayor
traron diferencias estadsticamente
en el grupo con IPC a diferencia del
significativas entre los valores basales
grupo con hierro aminoquelado. Por
de las mediciones hematolgicas en
lo tanto, el tratamiento con IPC dio
ambos grupos (p>0.05).
como resultado una terapia segura
A partir de la semana 7 comenz
y eficaz para el manejo de la anemia
a presentarse una diferencia significa-
ferropnica.
tiva (p<0.05) la cual se mantuvo en la
148
de la Anemia en
pediatria
semana 12 a favor del grupo tratado
tincin de los dientes, las erupciones
con IPC, con excepcin de los niveles
de piel y las diarreas, ms frecuentes
de transferrina. El 80.5% de los pa-
en el grupo tratado con sulfato ferro-
cientes del grupo con IPC incremen-
so, s pueden ser motivo de preocu-
taron la hemoglobina por encima de
pacin de los padres y requieren fre-
11 g/dL en comparacin al 68,2% de
cuentemente atencin mdica.
los pacientes del grupo con sulfato
Aceptabilidad IPC vs. sulfato fe-
ferroso. El 98.85% de los nios trata-
rroso. Los nios con necesidad de
dos con IPC presentaron valores de
tomar gotas de hierro oral no consi-
volumen corpuscular medio mayores
guen expresar su opinin verbalmen-
de 70 fL.
te, en lugar de eso, ellos expresan su
Resultados similares se encontra-
aversin con una mueca de rechazo,
ron con los niveles de ferritina, los
negativa o emesis. El cuidador puede
cuales fueron homogneos al inicio
mejorar la adhesin a un tratamiento
del estudio, comenzando a presentar
de largo plazo si el nio acepta el pro-
diferencias estadsticamente signifi-
ducto de hierro con menos o ninguna
cativas a partir de la semana 3, a favor
queja. Con base en lo anterior, Walter
del grupo tratado con IPC, diferencia
et al., compararon el IPC con sulfato
que se mantuvo hasta la semana 12
ferroso en trminos de tolerabilidad
(p<0.05). El 72% de los nios con IPC
y aceptabilidad en lactantes, dado
present aumento de apetito referido
que es muy comn que la suplemen-
por las madres en comparacin con el
tacin con preparaciones de hierro se
48% del grupo con sulfato ferroso.
vea perjudicada por falta de adhesin
Se observ un 100% de tolerabi-
al tratamiento.
lidad y cumplimento del tratamiento
El estudio se hizo en 80 lactan-
en los nios que recibieron trata-
tes saludables entre 6 y 24 meses de
miento con IPC. En este mismo grupo
edad. Se evalu y compar la tolera-
se observo un mejor apetito.
bilidad y la aceptabilidad del IPC con
Dentro de los efectos secunda-
el sulfato ferroso con la ayuda de una
rios, las deposiciones oscuras fueron
escala hednica de 5 retratos en un
las ms frecuentes en ambos grupos.
estudio abierto, controlado, aleatori-
Esto ltimo se observa con todas las
zado y cruzado. Adems de la obser-
sales de hierro y con las frmulas lc-
vacin directa, un investigador que
teas fortificadas con hierro y constitu-
no tena conocimiento de la medica-
ye un hecho no daino al organismo.
cin dada al nio clasific, diariamen-
Por el contrario, el estreimiento, la
te y de manera independiente, un re-
149
Compendio de guas
gistro fotogrfico. Cada producto fue
pacientes en hemodilisis, pacientes
dado a los nios durante cinco das,
con depsitos bajos de hierro, anemia
con un periodo de depuracin de dos
moderada a severa en el embarazo y
das y un cruzamiento de ms 5 das.
terapia conjunta con eritropoyetina,
Al comparar las preferencias, el
programas de autotransfusin, pre-
86,5% de los nios prefiri el IPC y el
depsito, necesidad de recuperacin
9,5% prefiri el sulfato ferroso, mien-
rpida de los niveles de hemoglobina
tras que el 4% no mostr preferencia
y/o depsitos de hierro. La adminis-
(p<0,006). Ni la edad, ni la secuencia
tracin de hierro parenteral es una
influy en los resultados. La tolera-
alternativa efectiva.
bilidad se midi como incidencia de
En las reas donde ms experien-
sntomas gastrointestinales o respira-
cia y difusin del hierro parenteral
torios y no fue frecuente ni diferente.
existe son nefrologa, gineco-obste-
Los autores concluyeron que el IPC en
tricia y programas de autotransfu-
lactantes es significativamente mejor
sin, donde indudablemente las pu-
aceptado que el sulfato ferroso en la
blicaciones existentes en la literatura
primera semana de terapia. Ahora
mdica soportan la eficacia de este
bien, la aceptacin inicial mejorada
tratamiento. No obstante, a diferencia
de una preparacin de hierro por un
de la eficacia claramente demostrada
nio, debera aumentar la adhesin
del hierro oral, la seguridad de las for-
del cuidador en un tratamiento de
mulaciones parenterales es objeto de
largo plazo.
revisin crtica. Existen tres formas de

hierro parenteral: el hierro dextrano,
3. Hierro parenteral
el gluconato frrico sdico y el hierro
Cuando la terapia oral es insuficiente y/o se requiere mayor velocidad en la respuesta, o hay impedimento para la administracin de
sacarosa, con diferencias en la farmacologa y seguridad de los mismos.

3.1. Hierro dextrano
la forma oral como en: el paciente
Es una solucin coloide de oxihi-
critico, disfuncin de tracto gastro-
drxido frrico con dextrano polime-
intestinal, esprue tropical, sndrome
rizado, que puede ser administrado
intestino corto, intolerancia severa al
hierro oral, suplemento en nutricin
generalmente su peso molecular es
parenteral total, pacientes con insu-
+/- 96.000 Da. Cuando se utiliza por
ficiencia renal crnica que presen-
va intramuscular profunda, es movi-
tan deficiencia funcional de hierro,
lizado gradualmente por los linfticos
150
de la Anemia en
pediatria
y transportado al sistema reticulo-
endotelial (SRE), el hierro es liberado
reacciones de hipersensibilidad re-
luego de la molcula de dextrano.
tardada, especialmente en pacientes
Una proporcin variable (10-50%) se
puede fijar localmente en el msculo
por varias semanas o meses, especial-
fiebre, malestar general, linfadenopa-
mente si hubo reaccin inflamatoria.
tas, artralgias, y urticaria das o sema-
La administracin intravenosa pro-
nas posteriores a la aplicacin. En caso
porciona una respuesta ms adecua-
de documentarse hipersensibilidad,
da y por esto es la preferida.
se debe abandonar la terapia con hie-
rro dextrano. Sus reacciones anafilc-
hierro dextrano, nicamente puede
ticas crticas constituyen el riesgo ms
serio, ocurriendo en cerca del 0.1-1%
dosis de prueba de 0.5 ml (25 mg de
de los pacientes. Esta condicin ha
hecho que se prefieran otras formas
de hierro parenteral. La reaccin pue-
de tener un desenlace fatal an con
tratamiento adecuado, es por este
motivo que su utilizacin en dilisis
en EE.UU. en los ltimos aos ha sido
suspendida gradualmente. Aunque
algunos fabricantes han propuesto
como alternativa el hierro dextrano
de bajo peso molecular, ste presenta
la administracin para signos de ana-
idnticos beneficios y efectos adver-
filaxis inmediata, y por una hora des-
sos al de alto peso molecular; por lo
pus de la aplicacin para cualquier
que no se ha demostrado una ventaja
signo de inestabilidad vascular o hi-
clara del uno sobre el otro.
persensibilidad, incluyendo dificultad
3.2. Hierro gluconato
respiratoria, hipotensin, taquicardia

o dolor torcico. As el paciente reciba hierro dextrano crnicamente,
siempre es recomendable una dosis
de prueba antes de cada infusin, debido a que la hipersensibilidad puede

aproximadamente 350.000 +/- 23.000
Da, contiene el mismo centro de hidrxido de hierro que el hierro dextrano, pero utiliza el gluconato para esta-
151
Compendio de guas
bilizar y solubilizar el compuesto; este
(Fe+3) con hidrxido de sacarosa. Los
carbohidrato tambin puede tener
filamentos polinucleares de hierro
un potencial anafilctico. Se ha en-
(Fe+3)hidrxido se hallan rodeados
contrado que los pacientes presentan
perifricamente por un gran nmero
disminucin de la presin arterial y
de molculas de sacarosa unidas por
flushing posterior a la administracin
enlaces no covalentes. De este modo
del gluconato. Ocasiona una sobre-
se forma un complejo frrico de alto
saturacin de la transferrina mayor al
peso molecular (PM), aproximada-
100%, lo que lleva a un aumento en
mente 43 kDa, que no es excretado
la toxicidad del hierro debido al hierro
por va renal. Adicionalmente, la esta-
libre. En algunos estudios, los exme-
bilidad del complejo es ptima lo que
nes histotoxicolgicos con complejos
asegura que, en condiciones fisiolgi-
de hierro del tipo lbil y dbil como
cas, no se libere hierro no inico.
el gluconato de hierro frrico revelan
mximos de hierro de alrededor de
538 mol/L, 10 minutos despus de
la inyeccin de 100 mg de hierro. El
hierro administrado es rpidamente
reportndose hasta en el 0.8% de los
depurado del suero, siendo la vida
pacientes en algunas series.
media de aproximadamente 6 horas. La eliminacin renal de hierro
3.3. Hierro sacarosa
es baja, tiene lugar durante las 4 pri-
El complejo de hierro frrico

(Fe+3) con hidrxido de sacarosa,
consiste en un complejo de hierro
polinuclear similar a la ferritina (complejo proteico de hierro (Fe+3) con hidrxido fosfato), en que el ligando de
la protena apoferritina es sustituido
por un carbohidrato. Esta sustitucin
es necesaria debido a que la ferritina
posee propiedades antignicas al ser
aplicada por va parenteral. Contiene
el hierro en forma no inica, como un
complejo soluble en agua de hierro
152
meras horas despus de la inyeccin

y corresponde a menos del 5% de la
depuracin orgnica total, aproximadamente 20 mL/min. Despus de 24
horas, las concentraciones sricas de
hierro se reducen a los niveles predosis y se elimina alrededor del 75%
de la concentracin de sacarosa. Alrededor de 5 minutos despus de la
inyeccin, se encuentra un alto nivel
de actividad no slo en el hgado sino
tambin a nivel de la mdula sea, lo
cual indica una alta concentracin del
de la Anemia en
pediatria
hierro en estas reas. Por lo tanto, es
servada con hierro sacarosa quiz se
posible afirmar que el hierro sacarosa
debe a la estabilidad del complejo del
es utilizado muy rpidamente para la
hierro sacarosa, lo que se traduce en
eritropoyesis.
la ausencia de hierro inico en la cir-
culacin, evitando as una sobrecar-
ga de hierro al sistema de transporte
fisiolgico del hierro. Estos datos se
confirman por la baja incidencia de
Comparado con los complejos de
hierro del tipo lbil y dbil, como son
por ejemplo el gluconato frrico o el
citrato frrico, el hierro sacarosa ofre-
ce la ventaja de ser rpidamente utili-
zable para la eritropoyesis. En relacin
con los efectos colaterales potencia-
les, la menor masa molecular de hie-
rro sacarosa puede considerarse una
ventaja sobre los complejos de hierro
del tipo robusto y fuerte.
mientos de rHuEpo.
Debido a la ausencia de biopo-
lmeros lentamente degradables, la
frecuencia de reacciones alrgicas in-
sistema retculo endotelial (SRE) he-
ducidas por la aplicacin i.v. de hierro
ptico, el bazo y la mdula sea, lo
sacarosa es muy baja. En un estudio
mismo que por la transferrina y la
que involucr 8100 pacientes/ao,
apoferritina. Es rpidamente metabo-
con ms de 160.000 dosis de 100 mg
lizado subsecuentemente y disponi-
de hierro sacarosa, no se present
ble para la eritropoyesis. Como la ma-
ninguna reaccin adversa que pusie-
yor parte de los depsitos de hierro se
ra en peligro la vida, documentando
encuentran en el SRE, y no en el pa-
la seguridad de esta forma de presen-
rnquima, el hierro sacarosa posee la
tacin. La FDA lo aprob para su uso
ventaja de no provocar peroxidacin
en los EE.UU., donde es ampliamente
lipdica inducida por los radicales de
utilizado en los pacientes en dilisis y
hierro. La baja toxicidad heptica ob-
predilisis. Recientemente, su uso en
153
Compendio de guas
ginecologa y obstetricia ha mostra-
ciones de hemoglobina inferiores a
do beneficios clnicos importantes,
11 g/dL a lo largo de toda su niez.
sustentado en gran nmero de publi-
Habitualmente son detectados al
caciones que evidencian resultados
efectuar una prueba de suplemen-
satisfactorios. Respecto al hierro dex-
tacin con hierro durante 1-3 meses
trano, el hierro sacarosa ofrece una
pero sin respuesta. A los padres se
mejor tolerabilidad, no se requiere
les tranquilizar al informarles que
dosis de prueba y la tasa de infusin
su nio presenta una variante de sa-
es ms rpida.
lud y no un problema de salud.
4. Fracasos del tratamiento
5. Seguimiento
Las causas ms frecuentes de fra-
Aquellos pacientes con hemog-
caso en el tratamiento de la anemia
lobina menor de 5g/dL, debern ser
ferropnica son:
controlados cada siete das hasta alcanzar el valor de 7 g/dL. Luego cada
Cuando no se le administrada al
nio la dosis ni el tiempo de hierro
indicado.
Cuando se administra mal el hierro, por ejemplo con las comidas,
en el caso del sulfato ferroso, no as
con el hierro Polimaltosado.
30 das hasta alcanzar los valores normales segn edad y sexo. Aquellos
pacientes con hemoglobina mayor
de 7 g/dL, debern tener un control
dentro de los siete das para evaluar
el aumento del porcentaje de reticulocitos y luego cada 30 das hasta
alcanzar los valores normales segn
Cuando se administra una forma

de hierro que se absorbe mal.
edad y sexo.
Una vez alcanzado los valores
Cuando existe una prdida de san-
normales de hemoglobina deber
gre no detectada (malabsorcin
continuarse con igual tratamiento el
oculta).
mismo tiempo o duracin en la cual

se consigui la normalizacin de los
En caso de error en el diagns-
valores de hemoglobina, de esta for-
tico, la anemia no mejora con el
ma se completa el llenado de los de-
tratamiento indicado debido a la
psitos.
ausencia de dficit del mineral, se
Se recomienda continuar con una
denomina anemia estadstica, los
dosis profilctica de hierro y ajustar la
nios pertenecientes a esta catego-
dieta del nio segn sus requerimien-
ra tienden a mantener concentra-
tos por edad y sexo.
154
de la Anemia en
pediatria
6. Consecuencias no deseables
tajes bajos persisten an despus de

una buena respuesta hematolgica al
La importancia de la anemia por
hierro, por lo tanto el tratamiento no
dficit de hierro se debe a su asocia-
garantiza mejorar el desarrollo cog-
cin con retrasos del desarrollo psi-
noscitivo.
comotor y trastornos de la conducta

en nios menores de 2 aos que
pueden ser irreversibles. Los mismos
se presentan principalmente en la
motricidad gruesa y en el lenguaje.
Las concentraciones de hemoglobina
menores a 10,5 g/dL y la anemia de
ms de 3 meses de duracin se asocian con puntajes mucho ms bajos
en las pruebas de desarrollo e incluso algunos estudios sugieren que en
algunos nios con anemia los pun-
El retraso madurativo de estos nios en relacin con otros de la misma

edad, persiste durante los aos escolares cuando han tenido anemia siendo lactantes. La anemia por carencia
de hierro tambin se asocia con retraso del crecimiento y puede causar
otras alteraciones generales como:
esclerticas azules, coiloniquia, estomatitis angular, aumento de infecciones y alteraciones digestivas.
155
VIII. Prematuros
Los prematuros frecuentemente
convirtindose en un tratamiento se-
son anmicos en las primeras sema-
guro, y debe ser acompaado de lac-
nas de vida, especialmente si nacen
tancia materna y en su defecto de for-
antes de las treinta semanas de edad
mulas prematuros con la fortificacin
gestacional. La as llamada anemia
necesaria para su condicin.
en prematuros tiene varias causas.
Adems, esta situacin abre la po-
Primero, el nivel de hemoglobina al
sibilidad del uso teraputico de rHuE-
nacer en nios de edad gestacional
PO en la anemia en prematuros, para
baja es menor que en los de edad
reducir la disminucin posnatal de la
gestacional completa. Segundo, el
hemoglobina y por lo tanto disminuir
prematuro crece rpidamente y hay
la necesidad de transfusin de glbulos
un fenmeno de dilucin de la hemo-
rojos. Una serie de ensayos aleatorios,
globina. Tercero, los glbulos rojos en
controlados, doble ciego y con place-
el prematuro tienen corta vida. Cuar-
bo estudiaron la eficacia de rHuEPO
to, se toman grandes cantidades de
en el tratamiento de la anemia en pre-
muestras de sangre para anlisis de
maturos. En resumen, estos ensayos
laboratorio en los prematuros que ge-
demostraron una estimulacin de la
neralmente estn enfermos durante
eritropoyesis y un efecto en el nivel de
los primeros das. Finalmente, los pre-
hemoglobina. La necesidad de transfu-
maturos producen menos eritropoye-
sin en prematuros tratados con dosis
tina, con relacin al grado de anemia,
de rHuEPO >500 UI/kg/semana se re-
que los nacidos a trmino.
dujo. No obstante, muchos prematuros
Es por eso que en pacientes prematuros se recomienda iniciar suple-
tratados mostraron signos biolgicos

de dficit de hierro.
mentacin desde la segunda semana
Los depsitos de hierro fetal son
de vida extrauterina, incluso se puede
fijados esencialmente en el tercer tri-
considerar la administracin de 5 mg/
mestre del embaraz. Por lo tanto, los
kg/da por va enteral, el hierro con
prematuros tienen depsitos de hie-
menores efectos secundarios en este
rro limitados. La mayora de estudios
grupo corresponde al polimaltosado,
recomiendan la administracin de
156
de la Anemia en
pediatria
rHuEPO acompaada de hierro para
Si bien el hematocrito fue simi-
asegurar un adecuado proceso de eri-
lar en ambos grupos, se observaron
tropoyesis no solo por estimulacin
concentraciones de ferritina srica
sino tambin por la presencia de sus-
marcadamente ms elevados en el
trato. Lo ideal es definir la dosis y va
grupo A tratado con hierro sacarosa
de administracin, razn por la cual
(p<0.001). El incremento promedio
se han elaborado diferentes estudios
de peso diario en el grupo A (276.4
mencionados a continuacin.
g/da) fue mayor que en el grupo B
Si el prematuro est en tratamien-
(22.94.78 g/da, p=0.04).
to con rHuEPO la situacin es bas-
La rHuEPO y el hierro intravenoso
tante diferente. En la mayora de los
fueron bien tolerados. Tres pacien-
ensayos apareca dficit frrico en
tes fueron retirados del estudio. Dos
los prematuros si el suplemento con
pacientes del grupo A presentaron
hierro oral era menor a 6-9 mg/kg/da.
enterocolitis necrotizante o ictericia,
De hecho, esto es difcil de aplicar en
respectivamente, y un pacientes del
prematuros pequeos en las primeras
grupo B tuvo distensin abdominal.
semanas de vida a causa de la intole-
En otros dos pacientes del grupo B se
rancia gastrointestinal y el riesgo de
suspendi temporalmente el suple-
enterocolitis necrotizante.
mento con hierro oral a causa de dis-
Meyer et al., 1996, compararon

prematuros tratados con rHuEPO y les
tensin abdominal y enterocolitis necrotizante precoz, respectivamente.
administraron suplemento con hierro
El hierro de los depsitos se agot
oral o con hierro sacarosa iv. Se asigna-
en el grupo oral mientras que pudo
ron aleatoriamente 42 prematuros con
mantenerse en el grupo con hierro iv.
edad gestacional <33 semanas, peso
El incremento de peso fue mejor en
al nacer <1500 g, hematocrito <38%
el grupo tratado con hierro sacarosa
y fueron asignados al grupo A (n=21)
sin efectos secundarios. Por lo tanto,
tratados con hierro sacarosa correspon-
el suplemento con hierro iv parece
diente a 6 mg/kg de hierro elemental y
posible en prematuros que habitual-
rHuEPO una vez a la semana o al grupo
mente reciben alimentacin paren-
B (n=21) tratados con lactato ferroso
teral durante las primeras semanas
oral diario correspondiente a 12 mg/
de vida. Estos prematuros habitual-
kg de hierro elemental y rHuEPO sema-
mente tienen una va venosa central
nalmente. Fueron tratados durante un
durante ese perodo inicial y de este
perodo de seis semanas o hasta que
modo es posible administrar rHuEPO
llegaban a 1900 g de peso corporal.
adems de hierro por infusin iv.
157
IX. Dosificacin
Una respuesta positiva al tratamiento puede ser definida como
accidental, especialmente en nios

entre los uno y cinco aos de edad.
un incremento diario en la concen-
Hay autores que por comodidad
tracin de hemoglobina de 0.1 g/
han estudiado la dosis diaria vs dosis
dL desde el cuarto da en adelante.
semanal (60 mg/sem) encontrando
Aunque la respuesta en trminos de
que los niveles de hemoglobina y fe-
la concentracin de hemoglobina es
rritina no alcanzan valores altos tan
virtualmente completa despus de 2
rpido en este grupo de pacientes
meses, la terapia con hierro se debe
como los que se mantienen con la do-
continuar por otros 2 a 3 meses para
sis diaria, adems no hay diferencias
conformar depsitos de hierro de
estadsticas entre dosis diaria y dosis
aproximadamente 250 300 mg, o el
intermitente; no repercute en el es-
nivel de ferritina srica a 30 ng/mL.
tado nutricional, y los que recibieron
Para lactantes y nios, la dosis re-
dosis semanal probablemente crecie-
comendada es 2 a 5 mg de hierro por
ron un poco mas pero no aumentaron
kg de peso corporal al da. Se han usa-
peso, sin ser una diferencia estadsti-
do dosis ms altas, por ejemplo, dos
camente significativa, por lo que se
veces esta cantidad, pero ellas proba-
sigue la recomendacin de una do-
blemente son innecesarias. Tambin
sis diaria en las primeras horas de la
incrementan el riego de sobredosis
maana si se trata de sulfato ferroso

debe ser administrado en ayunas.
158
X. Profilaxis
Las medidas generales que se han
cantidad total, es el segundo aborda-
propuesto para prevenir la anemia
je bsico de la manipulacin dietara.
por deficiencia de hierro son: 1) Mo-
Existen cierto nmero de estrategias
dificacin dietaria, educacin y otras
disponibles, cada una con sus venta-
medidas, 2) Control de las infecciones
jas y desventajas, pero todas se basan
e infestaciones parasitarias, 3) Fortifi-
en promover la ingesta de aumenta-
cacin de alimentos y 4) Suplementa-
dores de la absorcin del hierro o en
cin con hierro medicinal.
la reduccin de los inhibidores de ella
1. Modificacin dietaria, educacin y otras medidas

tales como taninos y cido ftico. La

recomendacin de incluir carne en la
dieta con el fin de combatir la anemia
por deficiencia de hierro, se debe hacer teniendo en cuenta las limitaciones no slo econmicas sino tambin
culturales.
sus alimentos habituales, de tal ma-
Por lo anterior, los esfuerzos para
nera que satisfagan sus necesidades
incrementar el contenido de cido
ascrbico en la dieta tienen una ma-
yor posibilidad de xito. La vitamina
abordaje es sencillo, pero involucra
C tiene un notable efecto sobre la
incrementar el poder de compra de
los habitantes, lo cual est ms all de
dependiente de la dosis.
las capacidades del sector de la salud.
En muchas zonas rurales, los
No obstante, no se debe subestimar
vegetales y frutas se consumen in-
la importancia prctica de esta estra-
frecuentemente y en cantidades
tegia, particularmente en situaciones
pequeas. Por esto, persuadir a las
donde puede ser difcil mejorar la bio-
familias para que agreguen estos
disponibilidad del hierro ingerido.
alimentos a su dieta bsica de almi-
dn, puede tener un impacto considerable.
159
Compendio de guas
en el consumo del hierro dietario. En
especial, los nios preescolares, se
beneficiaran de tales mejoras en el
cuidado de la salud.
de vitamina C de los alimentos que se
Es vital educar a la familia acerca
cocinan y se dejan en reposo dismi-
de prcticas de alimentacin apro-
nuye considerablemente; el recalen-
piadas durante y despus del pero-
tamiento lo reduce todava ms.
do de una enfermedad infecciosa.
Si se decide administrar la presen-
Esto es especialmente importante
tacin farmacolgica se debe tener
donde la preocupacin son los ni-
en cuenta que se debe administrar
os pequeos, ya que a menudo se
lejos de los alimentos, y las dosis reco-
les suministra dietas pobres cuando
mendadas van de acuerdo a la edad:
estn enfermos. Los trabajadores de

la salud primaria necesitan convencer a la familia de darles a los nios
0-6 meses
40 mg
6-12 meses
50 mg
1-3 aos
15 mg
los tanto como lo toleren con una
4 a 8 aos
25 mg
persuasin gentil. La alimentacin
9 a 13 aos
45 mg
con leche materna no debe ser in-
14 a 18 aos
65 a 75 mg
enfermos tanto lquido como sea

posible y continuar alimentndo-
terrumpida.
La inmunizacin contina ganan-
2. Control de infecciones virales, bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativo
oportuno podra disminuir las consecuencias
nutricionales
adversas
de la enfermedad viral y bacteriana.

Aunque el nmero de episodios infecciosos probablemente se reduzca,
los servicios curativos apropiados
pueden al menos contribuir con una
reduccin en la duracin y la severidad de las infecciones. Esta sola estrategia ayudara a mejorar el estado de
hierro incluso si no existe incremento
160
do aceptacin y el cuidado de salud

primaria puede fortalecer esta actividad considerablemente. Sin embargo, aunque se dispone de vacunas
contra las infecciones gastrointestinales y respiratorias ms frecuentes,
no son accesibles a toda la poblacin,
con mayor frecuencia en los pases
en va de desarrollo donde no son incluidas en los planes obligatorios de
salud. El control de estas infecciones
requiere medidas de salud pblica
preventivas y mejorar condiciones de
vivienda de la poblacin vulnerable.
de la Anemia en
pediatria
Los helmintos (Ancylostoma y Necator) y Schistosoma juegan un papel

clave en la etiologa de la anemia al
causar prdida crnica de sangre. El
papel de otros parsitos intestinales
comunes est menos esclarecido. Algunos parsitos pueden interferir con
la absorcin de algunos nutrientes,
especialmente cuando la infestacin
es particularmente alta; se ha mostrado que Giardia reduce la absorcin
de hierro. Desde un punto de vista
de salud y nutricional es indeseable
albergar parsitos, y frecuentemente
se dan recomendaciones sobre hacer
una desparasitacin rutinaria como
parte del cuidado de salud primario.
Esto no significa que sea la mejor forma de tratar el problema.
La desparasitacin en la ausencia
de esfuerzos simultneos para erradicar el reservorio de la infeccin es seguida rpidamente por reinfestacin
y una renovada necesidad de desparasitacin.
La desparasitacin per se puede
ser efectiva temporalmente en la disminucin de la carga parasitaria pero
puede ser slo de beneficio menor en
trminos del nivel de hemoglobina.
La provisin de hierro adicional, ya
sea a travs de la suplementacin con
hierro medicinal o mediante la fortificacin de los alimentos, da como resultado un incremento mucho mayor
en la concentracin de hemoglobina,
aun cuando no se realice desparasitacin.

3. Fortificacin de alimentos
La fortificacin con hierro de alimentos de amplio consumo y procesados es la base del control de la anemia en muchos pases. Es una de las
formas ms efectivas de prevenir la
deficiencia de hierro. Puede ser dirigida para alcanzar algunos o todos los
grupos poblacionales, y no necesariamente requiere la cooperacin del
individuo. El costo inicial es modesto,
y los gastos recurrentes son menores
que aquellos de la suplementacin.
La principal dificultad es identificar
un alimento adecuado para ser fortificado y, de igual importancia, una
forma de hierro que sea absorbida
adecuadamente sin alterar el sabor o
la apariencia del alimento. La poblacin objetivo necesita, por supuesto,
acostumbrarse a la alimentacin fortificada y debe estar en capacidad de
comprarla.
La fortificacin con hierro es ms
difcil tcnicamente que la fortificacin con otros nutrientes, porque las
formas biodisponibles de hierro son
qumicamente reactivas y tienden a
producir cambios indeseables en los
alimentos. Por ejemplo, las sales ferrosas solubles a menudo producen
cambios en el color, formando complejos con compuestos de azufre, ta-
161
Compendio de guas
ninos, polifenoles y otras sustancias.
bilidad, se usa frecuentemente para
La decoloracin es particularmente
fortificar la harina de trigo y el pan en
indeseable cuando el alimento a ser
Norteamrica y Europa occidental. En
fortificado es de color claro. Adems,
pases industrializados, los alimentos
los compuestos de hierro reactivo
ms frecuentemente fortificados son
catalizan reacciones oxidativas, dan-
la harina de trigo y el pan, las comidas
do como resultado sabores y aromas
de maz, los productos lcteos inclu-
indeseables.
yendo frmulas para lactantes y los
Ya que es improbable que las personas acepten un alimento fortificado
alimentos para destete (cereales para

lactantes).
en el cual se puede detectar el hierro
En Chile, se ha observado que el
agregado, los programas de fortifi-
uso de leche de frmula fortificada
cacin han tendido a confiar sobre
con hierro y cido ascrbico reduce la
compuestos de hierro inertes que son
prevalencia de anemia a los 15 meses
pobremente absorbidos y por lo tan-
de edad a menos del 2%, comparada
to ms o menos inefectivos. Hoy en
con el 28% entre lactantes que reci-
da, sin embargo, se estn haciendo
bieron frmula no fortificada. Se ha
grandes esfuerzos para encontrar for-
encontrado que el EDTA (tetraacetato
mas ms adecuadas de fortificacin
diamino etileno), ampliamente usado
de hierro.
en la industria para el procesamiento
El sulfato ferroso ha sido usado
de alimentos como un agente que-
extensamente para la fortificacin del
lante, es un efectivo aumentador de
pan y otros productos de panadera
la biodisponibilidad del hierro. La sal
que son almacenados solamente por
de hierro del EDTA ha sido utilizada
perodos cortos. Cuando tales alimen-
exitosamente para fortificar el azcar
tos fortificados se almacenan unos
en Guatemala (13 mg de hierro/100 g
pocos meses, desarrollan un aroma
de azcar).
rancio.
Los ensayos en campo han mostra-
El uso de lactato ferroso y glucona-
do que su consumo (40 g por da por
to ferroso est limitado, por razones
persona) mejora el estado de hierro
econmicas, a la fortificacin de pro-
de la poblacin. Los costos del azcar
ductos como frmulas lcteas para
fortificado son aproximadamente 2%
lactantes basados en soya. El hierro
mayores que el azcar no fortificado.
elemental tambin es ligeramente
Se debe reconocer que aunque la
ms costoso que el sulfato ferroso;
fortificacin de alimentos con hierro
de buena biodisponibilidad y esta-
posee pocos o ningn problema en el
162
de la Anemia en
pediatria
mundo desarrollado, se requiere una
cautivas, como escolares o trabaja-
infraestructura industrial que no exis-
dores que pueden recibir la suple-
te en algunos pases en desarrollo.
mentacin en la escuela y el trabajo,
4. Suplementacin con hierro

medicinal
La principal ventaja que ofrece es
la mejora rpida del estado de hierro.
La experiencia muestra que la suplementacin de hierro tiene una mayor
posibilidad de xito cuando se dirige
respectivamente. Sin embargo, la

efectividad est restringida por dos
factores importantes: los efectos colaterales gastrointestinales del hierro
oral y la dificultad de sostener la motivacin por 2 a 3 meses en los pacientes, ya que ellos no se perciben a s
mismos como enfermos.
a grupos especficos, debido a que el
4.1. Lactantes
cubrimiento de la poblacin completa es virtualmente imposible, excepto

cuando hay un sistema de distribucin de salud excepcionalmente efectivo.
Las estrategias para la prevencin

de la anemia por deficiencia de hierro en lactantes son: 1) alimentar con
leche materna durante los primeros
Un aspecto importante es la faci-
seis a 12 meses de edad, 2) si se usa
lidad en la posologa. El hierro poli-
frmula, nicamente tomar frmu-
maltosado (IPC) tiene dos ventajas
la fortificada con hierro, 3) no tomar
para la administracin profilctica:
leche de vaca durante el primer ao
Se administra 1 gota por cada kg de
de vida debido al incremento en el
peso a diferencia de otras formulacio-
sangrado gastrointestinal oculto, 4)
nes de hierro, y la ausencia de efectos
cuando se introducen alimentos sli-
colaterales lo colocan como el preferi-
dos a los cuatro a seis meses de edad,
do para la terapia profilctica en pro-
se debe hacer con cereales enriqueci-
gramas de larga duracin, en los que
dos con hierro.
es fundamental el cumplimiento y la
adherencia a la terapia.
Entre las poblaciones rurales en

la mayora de pases en desarrollo,
Los programas de suplementa-
la alimentacin con leche materna
cin logran el mayor xito cuando se
exitosa y prolongada es la regla; lo
concentran en grupos de alto riesgo
contrario es ms tpico de las reas
como mujeres embarazadas, pacien-
urbanas, donde se deben concentrar
tes en zonas endmicas de malaria y
los esfuerzos para promover la ali-
parasitosis, prematuros, lactantes y
mentacin con leche materna. La le-
nios preescolares, y en audiencias
che materna es adecuada para cubrir
163
Compendio de guas
los requerimientos de hierro dietario
Para asegurar un cubrimiento ms
de los lactantes de peso normal al
uniforme de hierro y tasas de cum-
nacer hasta los 6 meses de edad. Los
plimiento ms altas, puede ser ms
infantes de bajo peso al nacer pue-
prctico administrar a los nios un
den, sin embargo, requerir suplemen-
curso de 2 3 semanas con base en
tacin de hierro ya desde los 2 meses
una dosis ms baja (30 mg de hierro
de edad. Los lactantes que requieren
elemental al da en tableta o forma l-
profilaxis de hierro pueden tomar 2-4
quida) varias veces al ao. Nuevamen-
gotas/da de hierro polimaltosado.
te, es importante tener en cuenta que

los efectos colaterales pueden tener
4.2. Preescolares
un impacto negativo en la anemia por
La suplementacin de hierro en
nios preescolares tambin es importante y requiere planeacin especial.
Los suplementos pueden ser administrados por los responsables de
los centros infantiles, liberando as al
trabajador de la salud primaria para
otras tareas. Adems, por supuesto,
se debe aprovechar cualquier opor-
deficiencia de hierro, especialmente

en los nios. Una preparacin como
el hierro polimaltosado puede administrarse profilcticamente a dosis de
4-6 gotas/da, con menores efectos
secundarios mayor adherencia al tratamiento y aumento del apetito.
4.3. Escolares
tunidad para supervisar la ingesta de
Los nios en edad escolar usual-
los suplementos en las clnicas pedi-
mente no tienen la misma alta preva-
tricas y durante otros contactos con
lencia de anemia que la de los nios
los servicios de salud.
preescolares. Los mejores cursos son
Algunos programas promueven
los cortos, como los establecidos para
cursos de 2 3 meses de una o ms
los preescolares; la dosis diaria debe
tabletas de hierro al da. Aunque tal
estar entre 30 60 mg de hierro ele-
rgimen es necesario para corregir la
mental, dependiendo de la edad y el
anemia severa, es dudoso que se re-
peso del nio. El hierro polimaltosa-
quiera esta duracin para la anemia
do, el cual tiene una mejor tolerabili-
leve a moderada que usualmente se
dad, se puede administrar a dosis de
encuentra en este grupo de edad.
4-6 gotas/da.
164
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Compendio de guas
168
5
Guas
latinoamericananas de diagnstico y tratamiento

de la anemia en pacientes con enfermedad
renal crnica en todos los estados
Compendio de guas
Participantes
Editores:
Dr. lvaro Garca G - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Arbey Aristizbal A - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Jorge E. Toblli - Nefrlogo (Argentina)
Dr. Edwin Quintero H - Nefrlogo (Colombia)
Consultores
internacionales:
Dr. Hugo Abensur (Brasil)
Dr. Ral Plata (Bolivia)
Dr. Silvio Franco (Paraguay)
Dr. Patrick Wagner (Per)
Dr. Pablo Amair (Venezuela)
Grupo de trabajo:
Dr. Javier Arango - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Cristbal Buitrago - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Rafael Gmez - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Hildebrando Leguizamn - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Javier Martnez - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Ivn Nieto - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Mauricio Osorio - Nefrlogo (Colombia)
Dr, Adolfo Pertuz - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Csar Restrepo - Nefrlogo (Colombia)
Dra. Adriana Robayo - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Konniew Rodrguez - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Rafael Rodrguez - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Juan Diego Romero - Internista (Colombia)
Dr. Carlos Roselli - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Rodolfo Torres - Nefrlogo (Colombia)
Dr. Juan Carlos Villar - Epidemilogo (Colombia)
Organizacin de las guas
El presente documento de consenso del grupo de trabajo de Anemia Working Group LA considera
todos los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) en adultos mayores de 18 aos, desde la
fase predialtica hasta la fase dialtica, tanto dilisis peritoneal como hemodilisis, y el trasplante
renal. Muchas de las recomendaciones son comunes a todas las fases pero otras pueden ser aplicables slo a una fase en particular, esto se especificar en su momento.
172
Guas latinoamericananas de diagnstico y

tratamiento de la anemia en pacientes con
enfermedad renal crnica en todos los estados
La gua se divide en las siguientes partes:

1. Importancia e implicaciones de la anemia en la ERC
2. Diagnstico de anemia
3. Estudio de la anemia de origen renal
4. Rango de Hb a obtener
5. Frecuencia de seguimiento de los parmetros hemticos
6. Diagnstico de ferropenia
7. Tratamiento de la ferropenia
8. Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis
9. Uso de otros agentes adyuvantes
10. Terapia transfusional
11. Anemia en trasplante renal
ABREVIATURAS UTILIZADAS:
ERC:
ERC-T:
Hb:
Hcto:
TFG:
HVI:
HTA:
OMS:
ESAs:
TSAT:
ICC:
ECV:
IAM:
DP:
CAPD:
Enfermedad renal crnica

Enfermedad renal crnica en estadio terminal
Hemoglobina
Hematocrito
Tasa de filtracin glomerular
Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertensin arterial
Organizacin mundial de la salud
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Porcentaje de saturacin de la transferrina
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Infarto agudo de miocardio
Dilisis peritoneal
Dilisis peritoneal ambulatoria continua
173
Diagnstico y Tratamiento de la Anemia en Pacientes con Enfermedad

Renal Crnica en todos sus Estadios.
Consenso del Anemia Working Group
Latin America (awgla)
Prefacio
Teniendo en cuenta que la ANEMIA es un factor determinante en
Latinoamrica es un vasto terri-
la calidad de vida de los pacientes
torio que comprende desde Mxico
con TRR, adems de contribuir en
hasta la Patagonia, los territorios insu-
forma significativa como cofactor
lares, Brasil y la gran colonia de habla
de la principal causa de morbi-mor-
hispana en USA y Canad. El registro
talidad de eventos cardiovasculares
latinoamericano de dilisis y trasplan-
tan frecuentes en los pacientes con
te, en cuanto a prevalencia, incidencia
ERC, la Anemia Working Group Latin
y su relacin, despus de recolectar
America (AWGLA) junto con las so-
datos en 20 pases (Argentina, Brasil,
ciedades nacionales de Nefrologa,
Bolivia, Chile, Colombia, Costa rica,
consideraron como una verdadera
Cuba, Ecuador, El Salvador, Guate-
necesidad y un deber a la vez, ac-
mala, Honduras, Mxico, Nicaragua,
tualizar la informacin y revisar las
Panam, Paraguay, Per, Puerto Rico,
ultimas evidencias sobre el enfoque
Repblica Dominicana, Venezuela,
y manejo de la ANEMIA en la ERC.
Uruguay) inform para el 2006 (1) una
Para ello se efectu una bsqueda
poblacin de 544.233.817 habitan-
intensiva en la literatura mundial
tes, lo cual representa el 97.6% de la
sobre este tema y se convoc a un
poblacin latinoamericana, con una
grupo de especialistas de los dife-
prevalencia de 478 ppm en terapia de
rentes pases de Latinoamrica para
reemplazo renal (TRR) distribuida de
revisar y discutir en conjunto dicha
la siguiente manera: 59.2% en hemo-
literatura y adaptar recomendacio-
dilisis, 20.4% en dilisis peritoneal y
nes propias a nuestra poblacin,
un 20.4 % con trasplante renal.
con el mayor rigor cientfico.
174

Se tuvieron como base las: KDOQI
A continuacin se elabor un
Clinical Practice Guidelines and Clinical
primer borrador, el cual se corrigi
Practice Recommendations for Anemia
en varias ocasiones, y las principales
in Chronic Kidney Disease (2), Best Prac-
conclusiones son presentadas en este
tice Guidelines for the Management of
documento final, el cual esperamos
Anaemia in Patients with Chronic Renal
sea material de consulta para mdi-
Failure (3), JBN Diretriz para o Tratamen-
cos generales, nefrlogos, enferme-
to da Anemia no Paciente com Doena
ras, estudiantes del rea de la salud
Renal Crnica (4). En primera instancia
y de todo aquel que de una u otra
cada integrante del equipo revis de-
manera tenga la responsabilidad de
talladamente la literatura. Luego se
tratar pacientes con anemia y ERC, los
efecto una reunin de consenso en la
cuales habitan en un amplio territorio
ciudad de Medelln (Colombia) entre el
caracterizado por diferentes altitudes
12 y 13 de septiembre de 2008.
y realidades socioculturales propias
Las recomendaciones generadas a
de nuestras regiones.
lo largo de este documento integran,

siempre que sea posible, la calidad de
lvaro Garca Garca
la evidencia disponible (alta, modera-
Nefrlogo
da, baja o muy baja) con la fortaleza
Profesor Universidad de Antioquia
de la recomendacin (fuerte o dbil),
Presidente AWG Colombia
adhiriendo al sistema GRADE (5-7).

Esta metodologa, adoptada por un
Jorge E. Toblli
creciente nmero de asociaciones
Profesor Regular Titular de Medicina
cientficas, resulta en cuatro posibles
Interna
escenarios segn si la recomienda-
Universidad de Buenos Aires.
cin es a favor o en contra y si esta
Nefrlogo
recomendacin es fuerte o dbil.
Presidente AWG Latin America
As, utilizaremos la siguiente simBibliografa
bologa para denotar la direccin y la

fortaleza de las recomendaciones
1.
Recomendacin fuerte a favor

Recomendacin dbil a favor
Recomendacin dbil en contra
Recomendacin fuerte en contra
2.
175
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Trasplante Renal (RLDTR). Prevalencia,
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Importancia e implicaciones de la
anemia en la erc
1.1 La anemia es una complica-
la asociacin de la Hb con la sobrevi-
cin comn de la ERC y est
da en cualquier nivel de funcin renal,
asociada con un mayor riesgo
despus del ajuste para mltiples va-
de enfermedad cardiovascular,
riables (2).
morbilidad y mortalidad, particularmente en poblaciones de

alto riesgo; es por ello que todo
paciente con ERC debe ser evaluado en bsqueda de anemia
independientemente del estadio de su enfermedad.
Adems, est plenamente establecido que la expectativa de vida en

los pacientes que inician dilisis es de
una cuarta parte en relacin con la
de una persona de edad similar (3) y
que cerca de la mitad de las muertes
en dilisis son de origen cardaco (4).
1.2 El tratamiento de la anemia po-
La posible razn para sto es que los
dra retrasar la progresin de la
pacientes inician la dilisis con enfer-
enfermedad renal y disminuir la
medad cardiovascular avanzada:
hipertrofia ventricular izquierda
31% a 41% de los pacientes pre-
y eventos cardiovasculares, as
como tambin mejorar la capacidad cognitiva, la capacidad de
ejercicio y la calidad de vida.
sentan falla cardaca crnica

Mas del 41% de los pacientes poseen enfermedad coronaria
74% de los pacientes tienen

evidencia ecocardiogrfica de
hipertrofia ventricular izquierda
Comentario:
(HVI) (5)
Es conocido que existe una rela-
Entre las mltiples causas de
cin dependiente entre la disminu-
enfermedad cardaca (HTA, dislipi-
cin de la TFG y el riesgo de muerte,
demia, homocisteinemia, hiperpa-
eventos cardiovasculares y hospita-
ratiroidismo, etc.), la presencia de
lizacin, como lo demostraron Go y
anemia se ha relacionado directa-
colaboradores (1). Se conoce tambin
mente con HVI. Este hecho ha recibi-
177
Compendio de guas
do especial atencin en los ltimos
Demostrando el papel de la ane-
aos, ya que se ha visto que juega
mia en la HVI, varios estudios eviden-
un papel importante en el prons-
ciaron que la correccin de la anemia
tico en los pacientes en dilisis. Esto
llev a una regresin parcial de la HVI
se evidenci en varios estudios que
en los pacientes en dilisis sin que la
mostraron que:
masa ventricular alcanzara valores
Una disminucin en la hemoglo-
normales en ninguno de los estudios.
bina de 1 g/dl puede incremen-
Entre las posibles causas de slo una
tar el riesgo de mortalidad en
regresin parcial de la HVI estn:
18-25% y de HVI en un 50% (6).
(influencia sobre un solo factor)
Una mejora en la sobrevida se

asocia con incrementos sosteni-
El origen multifactorial de la HVI
dos en el hematocrito (7)
Correccin incompleta de la anemia
En los pacientes con enfermedad
Presencia de fibrosis miocrdica
renal temprana (predilisis) tambin
por un tratamiento tardo de la
la anemia es un factor de riesgo car-
anemia (11)
daco, como lo sugieren los siguientes
Por lo tanto, ya que la normaliza-
estudios:
cin de la HVI no puede ser lograda
En una cohorte canadiense de
con el tratamiento en estadios tar-
pacientes en predilisis, una dis-
dos, en aos recientes los esfuerzos
minucin de 0.5 g/dl en la hemo-
se han enfocado sobre el tratamiento
globina se asoci con un 32 % de
de la anemia en los estadios tempra-
aumento en el riesgo de creci-
nos de la ERC.
miento del ventrculo izquierdo

Los beneficios cardiovasculares de
(8)
una intervencin temprana han sido
Con el progreso de la falla renal,
demostrados en varios estudios. Uno
la incidencia de HVI aumenta
de ellos mostr que el tratamiento
paralelamente con la disminu-
de la anemia con eritropoyetina en
cin del nivel de hemoglobina
pacientes en predilisis luego de 3
a pesar de un buen control de la
meses se asoci con una disminucin
hipertensin (9)
del gasto cardaco y, a los 6 meses,
Recientes observaciones indican
con una reduccin del ndice de masa
una clara asociacin entre la ane-
ventricular izquierda; sto se logr sin
mia y una mayor mortalidad en
afectar adversamente la funcin renal
los pacientes en predilisis (10)
y sin mayores cambios en la presin
178

arterial (12). Esta regresin, obtenida
ndice de masa ventricular izquier-
sin mejora en el control de la pre-
da en los pacientes cuyo nivel de Hb
sin arterial, confirma el papel de la
disminuy ms de 1 g/dl durante el
anemia en la gnesis de la HVI. Otro
seguimiento, sin importar el brazo del
estudio en 102 pacientes anmicos
estudio.
en predilisis, confirma la regresin
En otros aspectos, la correccin de
parcial del ndice de masa ventricular
la anemia se ha asociado con mejo-
izquierda en pacientes con HVI basal
ras estadsticamente significativas en
despus de la correccin parcial de
varios aspectos de la calidad de vida
la anemia. Adems, en pacientes sin
relacionados con la salud, incluyendo
HVI el ndice de masa ventricular iz-
el funcionamiento fsico y la fatiga
quierda permaneci estable durante
(16, 17).
el tratamiento con eritropoyetina; por

el contrario, en ausencia de eritropoyetina ste se vi incrementado.
Ha habido controversia sobre si

la correccin completa de la anemia
tenga un beneficio en la reduccin
Estos resultados fueron obteni-
de la progresin de la ERC; con ex-
dos sin cambios en la presin arterial
cepcin de un estudio pequeo (18),
media o la terapia antihipertensiva y
los dems han fallado para mostrar
sugieren que una correccin tempra-
algn beneficio. En el estudio CHOIR
na de la anemia puede an proteger
(19) el desenlace secundario fue el
contra el desarrollo de hipertrofia en
tiempo de progresin a ERC terminal.
los pacientes con anemia (13).
No hubo una diferencia en la propor-
Aunque los anteriores estudios
cin de pacientes que progresaron a
mostraron una regresin parcial de
ERC terminal y que requirieron dilisis
la HVI despus de la correccin de
entre los grupos de Hb de 13-13.5
la anemia, estos fueron estudios pe-
10.5 -11 g/dl.
queos no controlados. Cabe sealar
En el estudio CREATE (20), uno de
que dos estudios aleatorizados ms
los desenlaces secundarios tambin
recientes no confirmaron este efecto
fue la progresin a ERC y aunque no
(14, 15). Sin embargo, en el primer
hubo una disminucin significativa
estudio de Roger y col.(14)
hubo
en la TFG media estimada, ms pa-
mucha similitud en los valores de Hb
cientes en el grupo de Hb normal-alta
en los dos grupos aleatorizados y en
progresaron a ERC terminal y el tiem-
el segundo estudio, de Levin (15), se
po para llegar a ERC terminal fue ms
encontr una relacin inversa entre
corto en este grupo, comparado con
la disminucin del nivel de Hb y el
el grupo de tratamiento tardo.
179
Compendio de guas
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Diagnstico de la anemia
2.1 El diagnstico de la anemia en
Comentario
los estadios 1 y 2 de la ERC sigue los mismos parmetros del
Para una correcta evaluacin de la
diagnstico de la anemia en la
anemia es necesario tener en cuenta
poblacin general adulta, es de-
el estadio de la ERC (tabla sobre esta-
cir, una Hb menor de 13.5 g/dl
dios). El estudio NHANES III demostr
en hombres y <12.0 g/dl en mu-
una asociacin entre la hemoglobina
jeres
y el nivel de TFG, con un incremento
significativo en la prevalencia de la
anemia en niveles de TFG menores
de 60 ml/min/1.73 m2, mientras que
2.2 En pacientes en los estadios 3, 4
slo encontr un 1% de pacientes con
y 5 de la ERC el diagnstico se
anemia con los niveles de TFG mayo-
efecta con una Hb <11.0 g/dl
res de 60 ml/min/1.73 m2 (1).
Para la definicin de anemia en los

estadios 1 y 2 de ERC se pueden con-
2.3 Todo paciente anmico con ERC

y con niveles de Hb diferentes a
los que corresponden de acuerdo con su estadio, debe ser investigado
siderar los mismos rangos de Hb que

en la poblacin general pero en los
estadios ms avanzados se considera
anemia cuando hay una Hb inferior a
11.0 g/dl.

TABLA SOBRE LOS ESTADIOS DE LA ERC:
Estadio 1:
Estadio 2:
Estadio 3:
Estadio 4:
Estadio 5:
TFG mayor de 90 ml/min acompaada de marcadores de dao renal.

Leve disminucin de la TFG de 60 a 89 ml/min.
Moderada disminucin de la TFG de 30 a 59 ml/min.
Severa disminucin de la TFG de 15-29 ml/min.
Falla renal en estadio terminal con TFG menor de 15 ml/min.
181
Compendio de guas
Nuestra definicin tiene algu-
evaluacin con concentraciones de
nas diferencias con las definiciones
Hb menores de 13.0 g/dl en hom-
de otras guas sobre la anemia, tal y
bres adultos y menores de 12.0 g/dl
como se menciona a continuacin:
en mujeres adultas.
Los valores establecidos por la OMS

para definir la anemia (2) son:
Las guas NICE del 2006 (National Institute for Health and Clinical
Excellence, del Reino Unido) (5),

Mujeres premenopusicas y nias: hemoglobina menor de 12
g/dl
Mujeres posmenopusicas: hemoglobina menor de 13 g/dl
Hombres: hemoglobina menor
de 13 g/dl
mencionan en el apartado del valor diagnstico de los niveles de Hb

que el manejo de la anemia debera
ser considerado en las personas con
anemia de la ERC cuando su nivel de
Hb es menor o igual a 11 g/dl.
Aunque en las guas anteriores
se consideran los valores mencio-
nados como criterios diagnsticos
Sin embargo, se debe mencionar
y no de intervencin, nuestro con-
que esta definicin est basada en
senso de AWGLA recomienda que
escasos datos que fueron obtenidos
desde el punto de vista prctico y
antes de 1968.
con el objetivo de evitar confusiones es mejor adoptar el valor de Hb
Las guas europeas de manejo de la

anemia en pacientes con ERC (3) la
definen de acuerdo a los siguientes
parmetros:
Mujeres adultas: hemoglobina
menor de 11.5 g/dl
Hombres adultos: hemoglobina
menor de 13.5 g/dl
de 11.0 g/dl, tanto de diagnstico

como de intervencin, como el lmite inferior para definir la anemia
en los pacientes con ERC estadio 3
en adelante.
La definicin actual de la anemia
refleja los resultados en los pacientes adultos de ms de 18 aos, de
todas las razas y grupos tnicos, y
Adultos mayores de 70 aos: hemoglobina menor de 12 g/dl
que viven en una baja altitud relativamente (menos de 1000 m). Sin
embargo, la geografa de los pases
Segn las nuevas guas de KDO-
latinoamericanos es diversa, lo que
QI de mayo/06 (4) se deben efectuar
hace que muchos individuos vivan
diagnsticos de anemia e iniciar su
a diversas altitudes sobre el nivel
182

del mar. Ya que la altitud tiene un
Bibliografa
impacto en el nmero de glbulos

rojos, la masa y el volumen, este he-
1.
cho debe ser valorado en los casos

correspondientes. Se debe destacar
que la concentracin de Hb aumenta en 0.6 g/dl en las mujeres y 0.9
g/dl en los hombres por cada 1000
m de altitud por encima del nivel
del mar (6); este incremento parece ser causado, al menos en parte,
2.
3.
4.
por incremento en la produccin de

eritropoyetina. El umbral de nivel de
Hb que define la anemia en los pa-
5.
cientes que viven en altitudes debe

ser ajustado en forma ascendente
con el grado de elevacin; sto debe
6.
ser tenido en cuenta para ajustar los

lmites de Hb recomendados segn
la altura sobre el nivel del mar.
183
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Estudio de la anemia de origen renal
3.1 El estudio de la anemia debe
vitamina B12, hierro) y la adecuacin
incluir el hemograma completo
de la funcin de la mdula sea. La
con: leucocitos, plaquetas, he-
severidad de la anemia es mejor valo-
moglobina (Hb), volumen cor-
rada con la concentracin de Hb que
puscular medio (VCM), hemog-
con el hematocrito, debido a que la
lobina corpuscular media (HCM),
Hb es un valor estable medido direc-
concentracin de la hemoglobi-
tamente, est estandarizado y no est
na corpuscular media (CHCM),
influenciado por las diferencias en la
ferritina srica , porcentaje de
instrumentacin (1). En los pacientes
saturacin de la transferrina y
en predilisis y en dilisis peritoneal,
recuento de reticulocitos .
el momento de toma de la muestra

no es tan importante debido a que el
volumen plasmtico en estos pacien3.2 Otros estudios como el contenido de Hb de los reticulocitos, el
porcentaje de GR hipocrmicos,
niveles de cido flico, niveles
de B12, marcadores de hemlisis, receptor soluble de la transferrina, etc, se pueden requerir
segn resultados de estudios
iniciales y criterio clnico
tes permanece relativamente constante. Por el contrario, sto no ocurre

en los pacientes en hemodilisis, por
lo que en ellos una muestra a mitad
de la semana, antes de la dilisis, es lo
recomendable (2,3).
El estudio de la anemia se puede basar en los ndices eritrocitarios
como el volumen corpuscular medio
(VCM) y la concentracin de hemog-
lobina corpuscular media (CHCM). De

esta manera, se clasifican las anemias
Comentario
como microcticas si el VCM es menor

de 80 femtolitros (fl), normocticas si
El hemograma aporta informacin
el valor est en el rango normal (80-
acerca de la severidad de la anemia, la
98 fl) y macrocticas si es superior a 98
adecuacin de los nutrientes (folato,
femtolitros (4). De igual manera, sern
184

Tabla 1. Otras causas de la anemia en ERC.
hipocrmicas si la CHCM es menor a

32 g/dl y normocrmicas si est en un
rango normal (32 a 36 g/dl) e hipercrmicas si es > 36 g/dl.
La anemia del paciente con ERC se
clasifica como normoctica normocrmica y es atribuida a una deficiencia
absoluta o relativa de los niveles de
eritropoyetina (Epo) circulante, pero
puede tener otros factores agravantes
como la deficiencia de hierro, la presencia de fenmenos inflamatorios y
Deficiencia absoluta o funcional de hierro

Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de cido flico
Desnutricin
Hiperparatiroidismo Ostetis fibrosa
Sangrado crnico
Hemoglobinopatas
Infeccin
Inflamacin crnica
otras causas no relacionadas, como se
Mieloma mltiple
puede ver en la siguiente tabla:
Neoplasias en general
Como ya se mencion, la anemia de la ERC es normoctica y nor-
Intoxicacin por aluminio

Hemlisis
mocrmica y es morfolgicamente
Efectos adversos de algunos medicamentos
indistinguible de la anemia de la en-
Dilisis inadecuada
fermedad crnica. Adems, es carac-
Prdida de sangre en el circuito extracorpreo en dilisis
tersticamente hipoproliferativa, lo
Aloinjerto renal no funcionante
cual se puede evaluar con el conteo
Aumento de la hepcidina
absoluto de reticulocitos, el ndice de
Parasitosis intestinal (uncinarias, ancylostomas)
reticulocitos y el ndice de produccin

de reticulocitos.
El conteo absoluto de reticulo-
Tiene por objeto establecer los re-
citos vara de 40.000 a 50.000 clulas/
ticulocitos reales teniendo en cuenta
l de sangre total; tambin se puede
la concentracin de clulas rojas en la
expresar como un valor relativo o
sangre perifrica ya que la volemia del
porcentual (nmero de reticulocitos
paciente afecta a su nmero. En otras
por 100 clulas rojas). Valores de refe-
palabras, esta correccin debe hacerse
rencia del valor relativo: hombres 0.6
cuando se encuentra un Hcto por deba-
2.6%, mujeres 0.4 2.4%.
jo del nivel establecido como normal,
El ndice de reticulocitos es
calculado de la relacin entre el recuento de reticulocitos observado/
recuento de reticulocitos normales.
donde la masa eritroide se encuentra

disminuida y el recuento de reticulocitos en porcentaje dentro de los lmites
de referencia nunca es normal para un
185
individuo anmico. Este porcentaje se
rentes a las mencionadas o la anemia
obtiene de la siguiente manera:
es desproporcionada al estadio de la
% reticulocitos corregido =% reticuloci-
ERC o cuando hay evidencia de leuco-
tos x Hto del paciente / Hto normal
penia o trombocitopenia, es necesa-
Hematocrito normal: hombres

45%, mujeres 42%
rio evaluar otras causas de la anemia,

como se mencion en la tabla previa,
y pueden ser necesarios estudios adicionales.
El ndice de produccin de reticulocitos se calcula dividiendo el

ndice de reticulocitos entre el tiempo esperado de maduracin, que
normalmente es 1 da pero aumenta
a 1.5 das cuando hay Hb entre 10 y
13 g/dl, 2 das con valores entre 7 y 10
g/dl, y 2.5 das con valores entre 3 y
7 g/dl. Por lo anterior, en un paciente
anmico un ndice de produccin de
reticulocitos mayor de 3 indica una
respuesta proliferativa normal a la
anemia, mientras que un ndice de 2
o menos indica hipoproliferacin.
La utilidad del ndice de produccin de reticulocitos para el diagnstico y el manejo de la anemia de la
ERC no ha sido evaluada; sin embargo, esta prueba sirve como un marcador semicuantitativo de la actividad
eritropoytica (1).
En casos de anemia microctica

se debe buscar dficit de hierro, condiciones talasmicas, intoxicacin por
aluminio y anemia sideroblstica (4).
Por lo tanto, son tiles exmenes completos de ferrocintica (adems de la
ferritina y la saturacin de transferrina
puede requerirse la concentracin de
Hb de los reticulocitos, el porcentaje
de eritrocitos hipocrmicos), electroforesis de hemoglobina y la medicin
de niveles sricos de aluminio.
En casos de anemia macroctica
se debe sospechar un dficit de vitamina B12 y folatos, efectos de los
medicamentos, hemlisis o sangrado, disfuncin heptica, mielodisplasia e hipotiroidismo (4); por tanto,
se debern medir las concentraciones sricas de B12 y de folatos. Si se
sospecha hemlisis, se efectuarn
Por otra parte, los niveles de Epo
las pruebas confirmatorias (LDH, bi-
no son tiles para distinguir entre las
lirrubinas, prueba de Coombs y nivel
anemias ocasionadas por este factor
de haptoglobina);pueden requerirse
y otras anemias de causa diferente
pruebas tiroideas y hepticas.
en la prctica clnica (5).
En casos muy seleccionados, el
Cuando se encuentra una anemia
examen de mdula sea servir para
con caractersticas morfolgicas dife-
confirmar los hallazgos de los test
186

previos en caso de que no se haya po-
2.
dido confirmar plenamente el diagnstico sospechado mediante esos

exmenes.
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los pacientes con ERC
4.1 En los estadios 1 y 2 de la ERC el
en cuenta sus circunstancias especia-
nivel de la Hb debe ser igual al
les tales como su nivel de funcin y
de la poblacin general; es decir,
desempeo, la altura donde vive, co-
13.5 g/dl en hombres y 12 g/
morbilidades tales como enfermedad
dl en mujeres
coronaria y falla cardaca; es por sto

que algunas guas consideran que el
rango recomendado de Hb depende

4.2 En los estadios 3, 4, y 5 la hemoglobina debe ser mayor de 11 g/
dl
del estado del paciente con respecto

a la presencia o la ausencia de enfermedad cardiovascular (1).
Para el tratamiento de la anemia
en los estadios 3, 4 y 5 de la ERC y en
los pacientes en dilisis, un rango de
4.3 El valor ideal de la Hb en los pa-
Hb entre 11.0 y 12 g/dl permite un
cientes tratados con ESAs es de
balance entre los beneficios potencia-
12 g/dl ( de 11 y de 13)
les en la calidad de vida y la reduccin
en la necesidad de transfusiones que

se logra con las terapias con ESA, con-
4.4 No se recomiendan niveles de

Hb 13 g/dl en pacientes con
ERC y uso de ESAs
tra los riesgos potenciales de una Hb

mayor a 13 g/dl como lo son la hipertensin arterial, el aumento del riesgo
de problemas con el acceso vascular y
el aumento del riesgo de mortalidad

(2). Una serie de estudios demuestra
Comentario:
que la correccin de la anemia en la

ERC a niveles por encima de 11 g/dl se
El objetivo de la Hb y el Hcto en los
asocia con una mejora en la calidad
pacientes con ERC debe ser definido
de vida y en la capacidad fsica (3, 4, 5,
como el valor que es clnicamente
6). Igualmente, una Hb menor a 11 g/
ptimo para cada paciente, teniendo
dl se asocia con una mayor prevalen-
188

cia de alteraciones cardiovasculares
contribuyendo en un 87% al valor es-
(especialmente las relacionadas con
tadstico en relacin a esta variable.
hipertrofia del ventrculo izquierdo),
Adems, en los pacientes con ERC
con mayor tasa de hospitalizaciones y
no dependientes de dilisis (princi-
mayor mortalidad.
palmente estadios 3 y 4) varios estu-
La recomendacin de que la he-
dios mostraron un riesgo relativo de
moglobina no debe ser superior a
eventos cardiovasculares adversos de
13 g/dl est basada en el anlisis en
1.24 en los pacientes con niveles de
varios estudios de todas las causas
Hb ms altos. En este punto nueva-
de mortalidad y de eventos cardio-
mente la mayora de los eventos de-
vasculares adversos en los pacientes
rivan de los estudios CHOIR y CREATE,
con ERC que tienen niveles de Hb
los cuales contribuyen con el 94% del
mayores de 13 g/dl, comparados con
peso estadstico.
rangos ms bajos (6, 7, 8, 9, 10, 11). En
En el estudio CHOIR se incluyeron
dichos estudios no hubo un beneficio
a 1432 pacientes con ERC, con TFG
en los eventos cardiovasculares fata-
entre 15 y 50 ml/min, y se asignaron
les y no fatales ni en todas las causas
aleatoriamente para alcanzar niveles
de mortalidad en los pacientes con
de Hb ya sea de 13.5 g/dl y 11.3 g/dl;
niveles de Hb mayores a 13 g/dl; tam-
se evalu mortalidad total, infarto de
poco hubo evidencia de que valores
miocardio, ECV y hospitalizacin por
de Hb ms altos tuvieran un efecto
ICC, los pacientes con el mayor ran-
benfico en disminuir las dimensio-
go alcanzaron niveles de 12.6 g/dl.
nes del ventrculo izquierdo y, con la
El estudio se termin a los 16 meses
excepcin de un pequeo estudio
porque no se demostraba un bene-
(12), los dems ensayos aleatorizados
ficio cardiovascular en el grupo con
no pudieron demostrar un beneficio
el nivel de Hb ms alto presentando,
de un nivel mayor de Hb para reducir
por el contrario, un mayor nmero de
la progresin de la ERC.
complicaciones en el brazo del estu-
En los pacientes con ERC no de-
dio con niveles de Hb mayores.
pendientes de dilisis (principalmen-
En el estudio CREATE se tomaron
te estadios 3 y 4) algunos estudios
603 pacientes con TFG entre 15 y 35
mostraron un riesgo relativo de mor-
ml/min y anemia, quienes fueron
talidad de 1.01 en los niveles ms
asignados aleatoriamente para alcan-
altos de Hb. Entre ellos, los estudios
zar niveles de Hb normal (13 a 15 g/
CHOIR y CREATE reportaron la ma-
dl) o por debajo (10.5 a 11.5 g/dl). Los
yor parte de casos de muerte (10, 11)
puntos finales a evaluar fueron muer-
189
Compendio de guas
te sbita, IAM, ICC, accidente isqu-
(14, 15). Recientes estudios han sugeri-
mico transitorio, hospitalizacin por
do que incrementar los niveles de Hb
angina o arritmia, o complicaciones
hacia el rango normal podra ser dele-
debidas a enfermedad vascular peri-
treo, particularmente en los pacientes
frica. Durante el estudio los niveles
que no reciben quimioterapia conco-
de Hb fueron aproximadamente de
mitante (16, 17).
13.5 vs. 11.5 g/dl. Al finalizar tres aos
Este efecto adverso no se ha visto
de seguimiento no hubo diferencias
en pacientes en quienes los niveles de
en los puntos finales a evaluar y, de
Hb son mantenidos en el rango de 11
igual manera, una mejora similar en
a 12 g/dl. Por otra parte, en algunos
la calidad de vida se observ en am-
estudios se sugiere que hay una me-
bos grupos.
jora en la expectativa de vida cuando
En los pacientes con ERC en dilisis

los resultados de cuatro estudios (4, 5,
se los compara con aquellos pacientes ms anmicos (18).
6, 7) mostraron un riesgo relativo de
Cules son los posibles mecanis-
mortalidad de 1.12 en los pacientes
mos por los cuales la normalizacin
con niveles ms altos de Hb.
de los niveles de Hb lleva a una exce-
En los pacientes con ERC en dili-
siva mortalidad en los pacientes con
sis, los resultados de tres estudios (5,
ERC? Un metanlisis (13) mostr que
6, 7) mostraron un riesgo relativo de
el incremento relativo en todas las
eventos cardiovasculares adversos
causas de mortalidad fue de aproxi-
de 1.14 en los pacientes con niveles
madamente 20% en los pacientes
ms altos de Hb.
con un alto nivel de Hb, con un in-
Un meta-anlisis recientemente
cremento en la trombosis del acceso
publicado confirm los hallazgos an-
arteriovenoso e hipertensin arterial
teriores y sugiere que el objetivo de
de un 30%. El exceso en la mortalidad
Hb probablemente debe ser 11 a 12.5
puede ser atribuido a un incremento
g/dl (13).
en los eventos cardiovasculares. Las
Interesantemente, hallazgos similares han sido reportados en pacientes tratados con ESAs con anemia del
cncer o quimioterapia del cncer. La
correccin de la hemoglobina a niveles
de menos de 10 hacia 12 g/dl mejora la
posibles explicaciones previamente

han incluido un incremento en la viscosidad a travs de un incremento en
el hematocrito, efectos adversos de la
HTA y tambin efectos directos de los
ESAs.
calidad de vida y disminuye las necesi-
En el estudio por Streja y col. (19)
dades de transfusin en estos pacientes
slo aquellos pacientes con trombo-
190

citosis tuvieron un mayor riesgo de
trombocitosis, como resultado de una
mortalidad con una concentracin de
deficiencia de hierro real o funcional
Hb mayor a 13g/dl, sugiriendo que el
inducida por el tratamiento con ESA.
incremento en el hematocrito per se
Aunque el aumentado conteo de pla-
no es suficiente explicacin para justi-
quetas es probablemente secundario
ficar el riesgo aumentado de muerte.
a la deficiencia de hierro, es posible
Los pacientes con ERC que reciben
que otros factores que pueden causar
un ESA, tienen una tasa ms baja de
trombocitosis (infeccin, inflamacin,
mortalidad que los que no reciben
prdidas sanguneas) estn en jue-
ESAs, pero la mortalidad aumenta
go en esta situacin. No es claro si el
con la administracin de mayores
modesto incremento en las plaquetas
dosis mensuales. Dos posibles expli-
pueda ser responsable de un 20% de
caciones podran justificar la mayor
aumento en la mortalidad, particular-
mortalidad en los pacientes con dosis
mente cuando la funcin plaquetaria
mayores de ESAs. En primer lugar, los
es anormal en los pacientes con ERC.
pacientes que necesitan ms dosis
No obstante, es posible que en un
son aquellos que tienen infecciones
grupo de pacientes con ERC con alta
concomitantes, condiciones inflama-
prevalencia de enfermedad cardio-
torias o malignas, que resultan en
vascular, an un pequeo incremento
una relativa resistencia al ESA y que
en el nmero de plaquetas pueda in-
pueden contribuir a un mayor riesgo
fluir en el aumento en la mortalidad.
de mortalidad. Segundo, mayores
Bibliografa
dosis de ESAs podran ser deletreas

debido al incremento excesivo en los
1.
niveles de Hb o a travs de sus efectos

no hematopoyticos. Se ha reportado
que los ESAs incrementan el riesgo
trombtico a travs de un aumento
2.
en la inflamacin y en la actividad
antifibrinoltica pero no hay datos
concluyentes de que los efectos no
3.
hematopoyticos de los ESAs son los

responsables del incrementado riesgo
4.
de mortalidad. En el estudio de Streja

y col. se sugiere que el incrementado
riesgo de mortalidad es causado por
5.
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Frecuencia de seguimiento de los

parmetros hemticos
Comentario
5.1. Se recomienda la monitorizacin de la concentracin de Hb y

perfil de hierro en todo paciente
con ERC
En los pacientes en estadio 3 y 4

de ERC en ausencia de terapia con
ESAs se recomienda mnimo una evaluacin semestral de la Hb para una
5.2. Los pacientes que no estn en

tratamiento para la anemia deben ser evaluados como mnimo
semestralmente
deteccin precoz de la anemia. Una

medicin ms frecuente debe hacerse cuando se inicia la terapia con
ESAs, como mnimo mensualmente,
ya que este control es fundamental
para efectuar los ajustes en los medicamentos y evitar las grandes varia-
5.3. Los pacientes que reciben ESAs
ciones en la concentracin de Hb (1).
o suplementos de hierro deben
Una evaluacin del perfil de hierro
ser evaluados con una Hb men-
debe ser efectuada trimestralmente
sualmente y con un perfil de hie-
en forma rutinaria, pero puede ser re-
rro cada 3 meses
querida ms frecuentemente cuando
se inicia la terapia con ESAs, siempre

teniendo en cuenta un intervalo de
por lo menos 7 das entre la ltima
5.4. Se debe efectuar un estudio

completo de la anemia cuando
se presente una disminucin inesperada en la concentracin de
Hb
administracin de hierro y la toma de

las muestras (2).
Cuando se presente una cada
abrupta de la Hb se deben descartar
inicialmente las prdidas sanguneas,
y si stas se descartan se requiere un
estudio completo de la anemia (3).
193
Compendio de guas
Bibliografa
1.
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Diagnstico de la ferropenia
6.1. Para un ptimo manejo de la
6.4 El dficit de hierro en los esta-
anemia de la enfermedad renal
dios 1 y 2 de la ERC se define
crnica se debe valorar el estado
igual que el dficit de hierro en
del hierro (depsitos y disponi-
la poblacin general:
bilidad) regularmente y sto se

puede efectuar con:
Ferritina menor de 12 ng/ml
Porcentaje de saturacin de
Ferritina srica
la transferrina (TSAT) menor
Porcentaje de saturacin de
del 16%
la transferrina

Porcentaje de glbulos rojos

hipocrmicos
6.5 El dficit de hierro en los pacien-
Contenido de hemoglobina
tes en los estadios 3, 4 y 5 se de-
de los reticulocitos
fine como:
6.2. Los depsitos de hierro deben
Ferritina menor de 100 ng/ml
TSAT menor del 20%
ser valorados con la ferritina srica

6.6 En pacientes con TSAT menor a

20% y ferritina mayor de 500 ng/
ml se recomienda la realizacin
6.3. La disponibilidad de hierro se
de
pruebas adicionales para
debe evaluar con el porcentaje
evaluar la disponibilidad de hie-
de saturacin de la transferrina,
rro, debido a la posibilidad de
el porcentaje de GR hipocrmi-
que este subgrupo de pacientes
cos, o el contenido de Hb de los
presente un dficit funcional de
reticulocitos
hierro
195
Compendio de guas
Comentario
hierro sirve para definir la deficiencia

funcional de hierro en la cual ste est
La ferritina srica es la determina-
presente en suficiente cantidad en
cin estndar para la medicin de las
los tejidos de almacenamiento, pero
reservas de hierro. En los pacientes
hay una incapacidad de los precur-
que no estn recibiendo terapias con
sores eritroides para tener acceso al
hierro o transfusiones sanguneas la
hierro de manera eficiente (7-10). La
concentracin de laferritina srica es
medicin de los glbulos rojos (GR)
un reflejo indirecto del nivel de dep-
hipocrmicos indica directamente la
sitos de hierro. En los pacientes con
proporcin de clulas con una concen-
ERC que reciben ESAs la ferritina srica
tracin deficiente de Hb y, por ende,
puede ser utilizada para monitorizar
refleja los niveles de hierro disponible;
las reservas de hierro, a pesar de que
un porcentaje de GR hipocrmicos
la relacin entre la ferritina srica y las
menor de 2.5% es normal, si es de 2.5%
reservas de hierro puede estar altera-
a 10% es un estado indeterminado y si
da. Un valor de ferritina de 100 ng/ml
es mayor al 10% indica una deficiencia
debe ser considerado el lmite inferior
funcional de hierro. Esta prueba debe
para las reservas de hierro en pacien-
hacerse en una muestra fresca con me-
tes con estadios 3, 4 y 5 (1,2).
nos de 4 horas de recoleccin y requie-
Es importante reconocer que la fe-
re de equipos especiales.
rritina es un reactante de fase aguda
La saturacin de la transferrina
y sus niveles se pueden incrementar
puede ser utilizada como alternativa
hasta 2 a 4 veces en procesos inflama-
pero su variacin diaria es alta y est
torios, enfermedades hepticas o neo-
influida por los niveles de albmina,
plasias, sin que sto refleje una alte-
citoquinas, y por los estados inflama-
racin en las reservas de hierro (2). La
torios agudos o crnicos. La saturacin
disponibilidad de hierro se determina
de transferrina se calcula con el hierro
utilizando el porcentaje de glbulos
srico x 100 dividido por la capacidad
rojos hipocrmicos circulantes, la satu-
de captacin de hierro (TIBC), o el hie-
racin de la transferrina o el contenido
rro srico (g/dl) x 70.9 dividido por la
de hemoglobina de los reticulocitos.
concentracin de la transferrina (mg/
Estas pruebas se usan comnmente
dl) (6-8,11).
asociadas a un indicador de la inflama-
La concentracin de Hb de los re-
cin (PCR), debido a que la inflamacin
ticulocitos se deriva de una medicin
afecta el estado del hierro (4-6).
simultnea del volumen y la concen-
La medida de la disponibilidad de
196
tracin de Hb de los reticulocitos refle-

jando el nivel de eritropoyesis efectiva

(su medicin requiere de equipos especiales y, segn el equipo utilizado,
un valor menor de 26 pg o menor de
5.
29 pg indica deficiencia funcional de

hierro) (12-13).
6.
Entre otros mtodos para valorar la

disponibilidad de hierro se obtiene al
medir la concentracin de protoporfi-
7.
rina zinc (ZPP) o el receptor circulante

de la transferrina (TrcF). Dichas determinaciones no aportan informacin
8.
adicional y son costosas, por lo que

no se recomiendan de rutina en los pacientes con ERC (14).
9.
Las mediciones de estos parmetros en los pacientes que han recibido

hierro se deben realizar al menos una
10.
semana despus de haber recibido

una dosis mayor de 100 mg de cualquier forma de hierro parenteral. No se
11.
recomienda que el nivel de ferritina srica exceda el nivel de 800 ng/ml (15).
12.
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Tratamiento de la ferropenia
7.1 Para alcanzar y mantener la con-
7.3 Los pacientes en los estadios 1 y
centracin objetivo de Hb se
2 de la ERC con ferritina y % de
debe administrar suficiente hie-
saturacin por debajo de los va-
rro para obtener los siguientes
lores recomendados deben re-
niveles:
cibir suplementacin de hierro,
En los estadios 1 y 2 de ERC:

ferritina srica mayor a 12 ng/
inicialmente por va oral

ml y saturacin de transferrina mayor a 16%

7.4 En los estadios 3, 4 y 5 de la
En los estadios 3, 4 y 5 de ERC
ERC y en los pacientes en di-
y en los pacientes en dilisis
lisis
peritoneal: ferritina mayor
< 100 ng/ml y % de saturacin de
a 100 ng/ml y saturacin de
la transferrina < 20%, la administra-
transferrina mayor al 20%
cin de hierro por va oral se debe
En los pacientes en hemo-
iniciar como primera alternativa
dilisis: ferritina mayor a 200
peritoneal
con
ferritina
ng/ml, saturacin de transferrina mayor al 20%, GR hipocrmicos menor del 10% o

contenido de Hb de reticulocitos mayor a 29 pg/clula
7.5 Los pacientes en programa de

hemodilisis y/o con ESAs deben recibir suplementacin de
hierro por va intravenosa (IV)
7.2. El lmite superior de la ferritina

recomendado es de 500 ng/ml,
evitando alcanzar valores mayores de 800 ng/ml
198
7.6 La administracin de hierro debe

ser interrumpida cuando la ferritina es > 500 ng/ml y con una saturacin de la transferrina > 45%

7.7 Dosis inicial de hierro y de man-
da para evaluar el hierro funcio-
tenimiento
nal. Si no est disponible, utilizar
7.7.1 La dosis de carga ser de 1 gra-
la saturacin de la transferrina
mo de hierro IV, con una dosifi-
(TSAT). El contenido de Hb de los
cacin ptima de 25-150 mg/se-
reticulocitos es la tercera opcin
mana durante los primeros seis
(Evidencia nivel B)
meses de la terapia con ESAs


7.9.3 Las reservas de hierro se deben
evaluar cada 2-6 meses en los
7.7.2 La dosis de mantenimiento con
pacientes sin ESAs
hierro debe ser entre 100-200

mg/mes.

7.9.4 En los pacientes tratados con
ESAs el estado del hierro (ferritina y TSAT) se debe evaluar cada
7.8 Administracin de hierro IV
4 a 12 semanas si reciben hierro
7.8.1 Debe ser supervisada por perso-
IV y cada 4 a 6 semanas si no lo
nal capacitado
reciben, hasta alcanzar la meta
de Hb propuesta
7.8.2 La infusin de hierro debe ser
7.9.5 Una vez lograda la meta, evaluar
con solucin fisiolgica (suero
el estado de hierro cada 4-12 se-
salino 0.9%) o siguiendo estric-
manas
tamente las recomendaciones

del fabricante del producto

7.9.6 La terapia con hierro IV debe
suspenderse por lo menos una
semana antes de realizar las mediciones de laboratorio
7.9. Seguimiento de la terapia con

hierro:
7.9.1 Los niveles de ferritina se deben

utilizar para medir las reservas
de hierro
7.10 Situaciones en las cuales se debe

medir ms frecuentemente la fe-
rrocintica: inicio de la terapia
7.9.2 El porcentaje de glbulos rojos
con ESAs, sangrado reciente,
hipocrmicos es la mejor medi-
posterior a hospitalizacin o ci-
199
Compendio de guas
ruga, respuesta al uso de hierro
El objetivo de la terapia con hierro
en carga, hiporespuesta a los
en los pacientes con ERC es lograr y
ESAs
mantener un rango adecuado de

Hb; sta puede servir como terapia
primaria (sobre todo en los estadios

7.11 Cundo suspender la terapia
con hierro?
iniciales de la ERC) o como terapia

adyuvante en pacientes con ESAs. En
los pacientes que reciben terapia con
7.11.1 Se recomienda suspender el
ESAs el hierro sirve para minimizar la
tratamiento con hierro IV en
dosis requerida. En los que no reciben
todo paciente que tenga un es-
esta terapia, el hierro sirve para maxi-
tado inflamatorio o infeccioso
mizar el nivel de Hb y minimizar la ne-
establecido
cesidad de iniciar ESAs (1).
En los pacientes con ERC sin TRR

o en dilisis peritoneal, no hay una
7.11.2 La administracin de hierro
evidencia contundente con estudios
debe ser interrumpida cuando
aleatorizados sobre cul debe ser el
la ferritina sea > 500 ng/ml y con
valor objetivo de la terapia con hie-
una saturacin de la transferrina
rro, pero se recomienda un valor de
> 45%
hierro que refleje un balance entre la
eficacia y la seguridad; es por ello que

se recomienda una ferritina mayor
de 100 ng/ml y una saturacin de la
Comentario:
transferrina mayor del 20%.
Es una terapia frecuente el uso del

hierro en pacientes con ERC la cual
trata de mantener unos niveles ptimos y adecuados de hemoglobina,
con unos depsitos de hierro que
aseguren una adecuada funcionalidad de la hematopoyesis. Los niveles
ptimos de depsitos de hierro minimizan la dosis de mantenimiento
de hierro, al igual que la dosis de los
agentes estimuladores de la eritropoyesis.
200
Para los pacientes con ERC en TRR

(hemodilisis) la evidencia sugiere
una mayor eficacia en obtener la Hb
propuesta con valores de ferritina >
200 ng/ml y con una saturacin de la
transferrina > 20% (1-2).
Hay suficiente evidencia que sugiere que los depsitos de hierro con
la ferritina cercana a 500 ng/ml son
normales o incluso superiores a lo
normal; adems, no hay informacin
de estudios de intervencin sobre la

seguridad de los niveles objetivo de
hierro por va oral o intravenosa (IV)
ferritina > 500 ng/ml es por ello que
indistintamente. Esto se basa en el
no se recomienda el tratamiento ruti-
anlisis de cuatro estudios aleatoriza-
nario con hierro IV en los pacientes
dos (4, 5, 7, 8) en los cuales se com-
con ferritina con este valor.
par el tratamiento con hierro oral
La presencia de una saturacin de

la transferrina < 20% asociada a un ni-
versus el IV en los estadios 3, 4 y 5 sin

dilisis.
vel de ferritina > 500 ng/ml represen-
Dichos estudios no evidenciaron
ta un problema difcil para el profe-
superioridad en la utilizacin en
sional que debe tomar una decisin.
alguna de las vas, sto quizs de-
Esta situacin puede ser causada por
bido a la variabilidad del diseo de
una variabilidad en los resultados de
los mismos. Por otra parte, queda a
los estudios realizados sobre el hie-
criterio del profesional tratante la
rro, resultados de una saturacin de
decisin de cambiar la terapia con
la transferrina falsamente bajos, por
hierro de la va oral a la IV si por di-
inflamacin o por bloqueo del hierro
versos motivos (intolerancia diges-
reticuloendotelial. No hay evidencia
tiva, pobre acatamiento de la toma
sobre los riesgos y los beneficios de la
del frmaco, malos resultados en el
terapia con hierro IV en estos pacien-
ascenso de la hemoglobina, etc) el
tes. No obstante no poseer actual-
paciente no alcanza y/o no mantie-
mente evidencia para recomendar la
ne los objetivos propuestos del ni-
administracin rutinaria de hierro IV
vel de la hemoglobina.
si la ferritina se encuentra en valores
A pesar de que no hay estudios
superiores a 500 ng/ml, esta afirma-
aleatorizados disponibles que com-
cin no prohibe la administracin de
paren el hierro IV con el hierro oral
hierro IV en pacientes seleccionados
en pacientes en dilisis peritoneal
cuando a juicio del mdico tratante
(DP), es importante reconocer que los
se requiere un intento de terapia con
pacientes en esta modalidad de TRR
hierro para alcanzar la Hb propuesta,
no presentan prdidas sanguneas
especialmente si se sospecha una de-
frecuentes similares a la hemodilisis.
ficiencia funcional de hierro (3).
Se asume que los pacientes en DP se
Respecto a la ruta de administra-
asemejan a los pacientes no depen-
cin del hierro, la evidencia cientfi-
dientes de dilisis en los estadios 3 al
ca disponible en la actualidad indica
5 de la ERC y por ello pueden recibir
que en los estadios 3, 4 y 5 de la ERC
los suplementos de hierro por va oral
se puede iniciar el tratamiento con
o IV.
201
Compendio de guas
La terapia con hierro por va oral
el medicamento con el estmago
est recomendada principalmente en
vaco adems de una absorcin err-
los pacientes ferropnicos asintom-
tica por factores que disminuyen su
ticos y que no tienen requerimiento
absorcin como es la utilizacin de
de ESAs; en estos casos se prefieren
presentaciones de hierro oral re-
las presentaciones de hierro con
cubiertos con capa entrica (se debe
mxima absorcin y durante un pe-
recordar que la absorcin se realiza
rodo de prueba de 3 meses y si no
a nivel del duodeno o del yeyuno
hay una adecuada respuesta se pue-
proximal), la polifarmacia propia de
de iniciar la terapia con hierro endo-
estos pacientes con el uso de medi-
venoso. En la prescripcin de hierro
camentos que reducen la acidez
por va oral se recomiendan las sales
gstrica, el consumo de quelantes
de hierro no inico (semejantes al hie-
del fsforo, los cuales disminuyen su
rro polimaltosado) porque teniendo
absorcin.
una absorcin similar a la del sulfato
Otro punto importante a tener en
ferroso poseen una mejor tolerancia y
cuenta son los niveles altos de hep-
menos toxicidad. Cuando se indica el
cidina propios de los estados infla-
uso del hierro oral, ste se recomien-
matorios crnicos como es la HD. La
da administrarlo lejos de las comidas
hepcidina es un pptido que regula a
y de otros medicamentos para mejo-
nivel intestinal la absorcin del hierro
rar la absorcin (esta medida es perti-
y en los macrfagos su movilizacin
nente en el caso de las sales con hie-
a travs de la membrana plasmtica.
rro divalente como el sulfato ferroso y
Por todo lo anterior, el hierro intrave-
no para las de hierro trivalente como
noso es la ruta de administracin in-
es el caso del hierro polimaltosado, el
dicada en la mayora de los pacientes
cual no presenta mayores interaccio-
con ERC y particularmente si estn en
nes con los alimentos y los frmacos).
hemodilisis. Sin embargo, existe una
Tres estudios aleatorizados en he-
nueva presentacin del hierro oral, el
modilisis compararon la administra-
polipptido de hierro hem, el cual fue
cin de hierro IV y la va oral. En ellos
evaluado en un solo estudio y por fa-
se demostr la superioridad de la va
llas metodolgicas en su diseo hace
intravenosa posiblemente secunda-
difcil su interpretacin (1, 2, 9-11).
rio a la baja adherencia de la va oral
En la anemia ferropnica absoluta,
ocasionada por los efectos gastro-
la dosis promedio de carga de 1 gra-
intestinales indeseables favorecidos
mo de hierro ha sido usada amplia-
por la necesidad
mente teniendo en cuenta: a) el pro-
de
administrar
202

medio del peso y el rea de superficie
100 mg de sacarato de hierro en 5 mi-
corporal y b) segn el dficit de hie-
nutos, mientras que Macdougall y col.
rro. Esta dosis puede ser distribuida
encontraron que la administracin de
en 5 a 10 administraciones a travs de
200 mg de hierro sacarato como un
las sesiones de dilisis.
bolo intravenoso en 2 minutos es un
En pacientes con DP esta dosis
rgimen prctico en los pacientes con
puede estar distribuida semanalmen-
ERC. Algunos autores recomiendan
te, quincenal o mensualmente con
la infusin de 200 a 500 mg de hierro
valores que fluctan entre 200-300
sacarato en un perodo de 1 a 4 horas.
mg/mes, aplicando los protocolos
En Europa la dosis superior de hierro
establecidos por cada institucin y el
gluconato es 62.5 mg por inyeccin,
tipo de hierro utilizado (12).
lo cual limita su uso debido a que se
Respecto al hierro parenteral existen actualmente tres presentaciones:

hierro dextran, hierro sacarato y hierro
gluconato. El hierro sacarato es considerado, segn la evidencia, la forma
de hierro IV ms segura, seguido por el
hierro gluconato. El hierro dextran puede ocasionar reacciones adversas que
pueden amenazar la vida por lo que no
se recomienda de rutina; si se va a usar
tiene que aplicarse una dosis de prueba
y evaluar previamente las ventajas y los
riesgos. Finalmente, el hierro dextran
de bajo peso molecular (cosmofer),
aunque es ms seguro que el hierro
dextran de alto peso molecular, presenta reacciones adversas que afectan
la seguridad y no lo hacen de primera
eleccin (2).
Para el hierro sacarato, considerado el ms seguro y ampliamente utilizado en Europa y USA, existen varios
protocolos para la administracin del
hierro; Agarwal y col. administraron
requieren ms aplicaciones para alcanzar la dosis total. En los Estados

Unidos la mayora de los estudios se
han efectuado usando 125 mg de
hierro gluconato inyectado en 10 minutos. Leehey y col. infundieron 125
mg de hierro gluconato en una hora y
250 mg en 2 horas. De otra parte, una
dosis de 20 mg/kg de peso de hierro
dextran puede ser administrada en
una sola dosis. Todos estos datos indican una enorme flexibilidad en el
rgimen de dosis actual. Esquemas
de tres veces por semana, semanalmente, cada 2 semanas, una vez al
mes o incluso menos frecuente pueden ser usados con el objetivo de administrar 25 a 125 mg por semana o
100 a 1000 mg de hierro intravenoso
en 12 a 16 semanas, dependiendo de
las necesidades(13-23). Actualmente
estn apareciendo estudios publicados con una nueva forma de hierro IV,
el carboximaltosa frrico, que por su
203
Compendio de guas
pH cercano a la neutralidad permite
de 500 ng/ml
administrar altas dosis de hierro, has-
Niveles de ferritina en HD entre
ta 1.000 mg en una sola aplicacin,
200-500 ng/ml y en DP 100-300 ng/
sin afectar la seguridad, lo cual en un
ml con una TSAT entre 20-40% estn
futuro cercano permitir modificar y
bien establecidos por estudios pre-
optimizar la aplicacin del hierro pa-
vios aleatorizados; valores superiores
renteral.
a stos pueden causar intoxicacin
La dosis de mantenimiento de hie-
crnica con hierro aumentando los
rro puede guiarse mediante el control
efectos txicos propios de este me-
de la hemoglobina, el porcentaje de
tal. Hay condiciones en las que se
saturacin de la transferrina y/o los ni-
pueden alterar los niveles de ferritina
veles sricos de la ferritina
srica como son la infeccin y la in-
Si no se logran las cifras de hemo-
flamacin; en estos casos se pueden
globina (>11 g/dl), el porcentaje de
utilizar otras herramientas para su
saturacin de transferrina (>20%) y el
diagnstico: porcentaje de eritrocitos
nivel de ferritina srica deseado una
hipocrmicos < del 10% o, una con-
vez terminada la terapia con hierro,
centracin de hemoglobina en los re-
se puede administrar un segundo r-
ticulocitos (CHr), > 29 pg/clula para
gimen de hierro endovenoso a dosis
el diagnstico de dficit funcional de
de 100 mg dos veces por semana o de
hierro. Otras propuestas son la admi-
100 mg cada semana por diez dosis
nistracin de 40-50 mg/semanales de
consecutivas
hierro en pacientes con TSAT <20% y
Una vez que los niveles de hemoglobina, el hematocrito y los depsitos
con ferritina superior a 500 ng/ml (12) para evaluar su dficit funcional.
de hierro se hayan logrado, la dosis re-
La dosis de hierro necesaria para
querida para mantenimiento de hie-
mantener unos depsitos adecuados
rro IV puede variar entre 50 y 100 mg/
de hierro sin incrementar los niveles
mes; con esta dosis se aspira a mante-
de ferritina por encima de los valores
ner la hemoglobina y el hematocrito
establecidos se fija entre 22-65 mg/
dentro del rango recomendado
semanal. En pacientes en hemodi-
El mantenimiento del estado del

hierro debe ser monitoreado con la
medicin de la TSAT y la ferritina srica cada 3 meses
Se recomienda que el nivel mximo de ferritina srica est alrededor
204
lisis esta dosis puede fijarse entre

40-50 mg/semanal. Estas dosis pueden ser administradas de acuerdo
a protocolos establecidos por cada
institucin entre 100-200 mg/mes repartidos al igual semanal, quincenal

o mensualmente. En pacientes en DP,
tos de la hepcidina, como ya se ha
el hierro puede ser administrado va
mencionado en prrafos anteriores
oral, o IV a una dosis de 100-200 mg/
(25).
mes, quincenalmente o en la consulta

del mes (24).
La demanda de hierro se encuentra incrementada en los pacientes
El uso de hierro dextran puede
que reciben ESAs. Durante los tres
aumentar los riesgos de complicacio-
primeros meses de terapia con ESAs,
nes durante la infusin como son las
el paciente puede requerir aproxi-
reacciones anafilcticas, mientras que
madamente 1.000 mg de hierro su-
las complicaciones atribuidas al hierro
plementario. Este hierro maximiza
libre despus de saturar rpidamente
los efectos benficos de las terapias
la transferrina, son ms frecuentemen-
con ESAs, evidenciando una siner-
te con los hierros no dextran, por este
gia entre ambas terapias. En conclu-
motivo las recomendaciones por el
sin, la gran mayora de pacientes
fabricante de los hierros no dextran
con ERC se beneficiaran de terapia
(sacarato y gluconato) son explcitos en
suplementaria con hierro, especial-
recomendar infusiones lentas y con el
mente si estn con ESAs. (26-27).
uso exclusivo de soluciones isotnicas
Estudios
0.9 %. (17), ver tabla 2 (24).
mostrado que una dosis de 25-150
aleatorizados
han
de-
Un punto de discusin a evaluar
mg/semana de hierro, despus de
es el suministro de hierro en la infla-
una dosis de carga de 400-600 mg
macin aguda. Es prudente suspen-
en dos semanas es suficiente para
der el suplemento con hierro en todos
mantener un adecuado balance de
los pacientes que tengan un episodio
hierro en pacientes con terapia con
intercurrente infeccioso o inflamato-
ESAs. Otros estudios han evaluado
rio, hasta su resolucin completa. Hay
la eficacia de administrar dosis de
datos de aumento de la mortalidad
200 mg semanales durante cinco se-
en este escenario especfico.
manas en pacientes en pre-dilisis.
Por otra parte, todos los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de
entrar en balance negativo de hierro
si se compara con individuos no urmicos. Las prdidas gastrointestinales
estn aumentadas en estos pacientes,
como tambin tienen una absorcin
intestinal disminuida por incremen-
La utilizacin de dosis ms altas por

va IV puede tener mejor eficacia, sin
embargo hay preocupacin por los
posibles efectos colaterales, aunque
sto slo se ha demostrado in vitro
(32) y no hay estudios clnicos que
confirmen sto. Es prudente monitorizar los niveles de ferritina srica
205
Compendio de guas
Tabla 2. Dilucin y velocidad de la infusin del hierro sacarato.
Dosis de hierro (mg)
100
200
300
Solucin salina 0.9% (ml)
100
200
300
Tiempo mnimo de infusin (min.)
30
60
90
y evitar exceder el valor de 800 ng/
ciones est directamente involucrada
ml (26,28-30).
con la generacin de radicales libres:
La administracin de hierro trae
luego de la reaccin del hierro frrico
consigo un potencial de efectos ad-
con el anin superxido y la posterior
versos derivados de la posibilidad de
dismutacin a radicales de hidroxilo
generar hierro libre, el cual puede es-
se puede inducir la peroxidacin de
tar relacionado con:
lpidos con dao a nivel de cidos
Incremento del estrs oxidativo y sus consecuencias a nivel

cardiovascular
Mayor susceptibilidad a infecciones.
nucleicos. Algunos estudios experimentales en animales y seres humanos han demostrado la generacin de
radicales libres con la administracin
parenteral de hierro, sin embargo, la
importancia clnica de este hecho no
est an determinada.
En la literatura no existe evidencia

concluyente que demuestre en for-
Bibliografa
ma clara una relacin de causalidad

directa entre la utilizacin de las pre-
1.
sentaciones parenterales de hierro y

el mayor riesgo de infeccin (31-33).
La ferritina es un reactante de fase
2.
aguda que se incrementa en ciertos

estados infecciosos y/o inflamatorios
sin que pueda establecerse una relacin causal con la infeccin. Adems
de formar parte del grupo HEM de la
hemoglobina, una de las principales
3.
funciones del hierro es la de catalizar

una gran cantidad de reacciones de
xido-reduccin. Una de estas reac-
206
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Tratamiento de la anemia con agentes

estimulantes de la eritropoyesis (ESAs)
8.1 Se recomienda iniciar la terapia
8.4. Seguimiento del uso de ESAs, eta-
con ESAs cuando la concentra-
pa de correccin y seguimiento
cin de Hb sea menor de 11.0
de la anemia renal
g/dl en todos los pacientes con
Durante la fase de correccin
ERC en cualquier estadio de su
con ESAs es recomendable
evolucin, en quienes se haya
controlar la concentracin de
excluido otras causas de anemia,
Hb cada dos a cuatro sema-
y con niveles de hierro adecua-
nas y se espera aumentar 1 2
dos
g/dl mes el valor previo

Si no se logra un aumento de
8.2 La frecuencia, dosis, va de ad-
Hb > 1g/dl mes se recomien-
ministracin de los ESAs en la
da incrementar la dosis en un
etapa de correccin de la ane-
25% a 50%
mia de origen renal, depende:

de los niveles iniciales de Hb,
de las caractersticas clnicas del

centracin de Hb > 2g/dl mes
paciente, del tiempo a emplear
se sugiere disminuir la dosis
para conseguir la Hb propuesta

y finalmente del tipo de ESAs
Si hay un aumento en la con-
en un 25% a 50%

La dosis de mantenimiento y
la frecuencia de administra-
8.3. La va subcutnea (SC) es la ideal
cin deben ser ajustadas para
para el suministro de ESAs; reser-
evitar fluctuaciones abruptas
vndose la intravenosa (IV) para
de la Hb obtenida
casos y terapias especiales
209
Compendio de guas
8.5 Durante el uso de ESAs se reco-
dichos pacientes, mejora su calidad
mienda vigilar la presin arterial
de vida (2,3), la capacidad cogniti-
por el riesgo de hipertensin ar-
va (4,5), la actividad fsica (6,7), la
terial no controlada y disfuncin
funcin sexual (8,9), disminuye la
de la fstula Arteriovenosa (FAV);
hipertrofia del ventrculo izquierdo
en estos casos es necesario re-
(10,11), los das de hospitalizacin
ajustar la terapia para controlar
y la mortalidad (12,13) etc. Durante
la presin arterial y evitar pro-
ms de 10 aos se ha recolectado
blemas con el acceso vascular
evidencia clnica y de buenas prcti-
cas mdicas para el uso sistematizado de ESAs en USA (14, 15), Canad
8.6 La resistencia al uso de ESAs se

debe tener como diagnstico
cuando no se puede llegar a la
Hb propuesta, a pesar de contar
con niveles de ferritina y TSAT
aceptables y con dosis de EPO
de 300 UI/kg/semana (20.000 UI/
semana) o dosis crecientes de
ESAs para mantener la Hb
(16) y Europa (17), lo cual ha permitido un manejo adecuado de la anemia del paciente con ERC.
Actualmente, no existe duda alguna al recomendar el uso de ESAs
en todo paciente con Hb<11 g/dl, y
niveles previos de hierro y TSAT adecuados para su estadio de ERC (15),
en quienes se descart otras causas
de anemia (tabla 1).
Esta medida est asociada a una

disminucin del nmero de hospi-
Comentario
talizaciones y de la mortalidad (24).

El KDOQI 2006, utiliz los datos ms
El descubrimiento y clonacin
recientes del NHANES, y determina el
del primer agente estimulante de
lmite inferior del hierro en pacientes
la eritropoyesis, la eritropoyetina
con ERC. Se acepta como mnimo una
humana Epo (1), y su ingreso tera-
concentracin de ferritina srica de
putico en 1989, modific en forma
100 ng/ml sin TRR (Terapia de Reem-
significativa el tratamiento de la
plazo Renal) y de 200 ng/ml en TRR
anemia en los pacientes con ERC.
y una TSAT> 20 %. Sin embargo, son
Rpidamente se puso de manifiesto
deseables valores superiores de ferri-
que el uso protocolizado de ESAs
tina srica (200 a 500) y porcentaje de
disminuye en forma dramtica los
saturacin de transferrina (30 al 40%)
requerimientos de transfusiones en
en pacientes con TRR (15).
210

El uso de ESAs sin suplementacin
Tabla 1. Otras causas de anemia en ERC.
adecuada de hierro incrementa su

dosis en forma significativa; por ejemplo es necesaria una dosis de 10.000
UI/sem de Epo. No obstante, en terapia combinada con hierro, las necesidades de estos agentes disminuyen
en forma significativa, tal como lo de-
Deficiencia absoluta o funcional de hierro

Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de cido flico
Desnutricin
Hiperparatiroidismo Ostetis fibrosa
mostr Silverberg y col. el cual encon-
Sangrado crnico
tr que la administracin combinada
Hemoglobinopatas
de dosis bajas de Epo (2.000 UI/sem) y
Infeccin
hierro IV correga rpidamente la ane-
Inflamacin crnica
mia de pacientes en predilisis (18)
Mieloma mltiple
Por otra parte varios estudios mos-
traron que los ESAs son efectivos en
Intoxicacin por aluminio
corregir la anemia en predilisis. Ini-
Hemlisis
cialmente se presentaron dudas por
Efectos adversos de algunos medicamentos
un posible incremento de progresin
Dilisis inadecuada
de la ERC al corregir la anemia basado
Prdida de sangre en el circuito extracorpreo en dilisis
en estudios preliminares realizados en
Aloinjerto renal no funcionarte
animales, lo cual se asociaba con es-
Aumento de la hepcidina
clerosis glomerular acelerada e hiper-
Parasitosis intestinal (uncinarias, ancylostomas)
tensin en ratas (19). Contrariamente,

diferentes estudios en seres humanos
mostraron no solamente una dismi-
no tratado (20). Un segundo estudio
nucin del nmero de transfusiones,
evidenci que la correccin de la ane-
sino una mejor calidad y retardo en
mia con ESAs puede retardar la pro-
la progresin de la ERC con el uso de
gresin de la ERC en pacientes no dia-
ESAs tal como lo demuestra un estu-
bticos (21). Finalmente una revisin
dio multicntrico aleatorizado con 83
de 12 ensayos clnicos aleatorizados
pacientes anmicos y con niveles de
con 232 pacientes mostr marcada
creatinina srica de 3 a 8 mg/dl. Este
mejora en los niveles de hemoglo-
se dividi en 2 brazos; el grupo trata-
bina y hematocrito, disminucin del
do con hematocrito del 35 %, despus
nmero de transfusiones, mejora en
de 40 meses no mostr incremento
la calidad de vida y de la capacidad de
en el dao renal al compararlo con el
ejercicio (22,23).
211
Compendio de guas
Se debe conocer con cierto detalle
En la actualidad existen nuevas
los ESAs a utilizar, sto permite de-
molculas en proceso de investiga-
terminar rpidamente la va, la dosis,
cin las cuales permitirn un control
frecuencia, respuesta, limitaciones,
ms estable de la anemia de origen
y equivalencias entre los diferentes
renal y con menos problemas secun-
agentes estimulantes de la eritropo-
darios (27). Por otra parte, la dosis
yesis.
inicial de los ESAs depende de varios
Hace ms de 20 aos, mediante in-
factores como son: intensidad de la
geniera recombinante se sintetiz la
anemia, tiempo a emplear para re-
primera eritropoyetina humana (Epo).
cuperar el hematocrito, tipo de ESAs,
Las dos molculas resultantes, alfa y
etc.
beta, similares en su poder eritropo-
Se recomienda un incremento
ytico; debido a su vida media corta
progresivo y continuo de la Hb, ideal
de 6 a 8 h por va IV y de 16 a 18 h SC,
de 1.5 gramos por mes, ello evitara
requieren de 2 a 3 aplicaciones sema-
incrementos abruptos de la presin
nales para estimular en forma efectiva
arterial, disfuncin de la FAV, disminu-
la eritropoyesis (25, 26, 27).
cin de la dializancia del filtro, entre
El desarrollo de la darbepoyetina
otras, las cuales se comentarn des-
alfa, a partir de la Epo al incrementar
pus. La dosis de Epo inicial es de 50
el nmero de residuos de cido si-
a 100 UI/kg/semana repartido en 3
lico, cre una nueva molcula, ms
veces por semana en la etapa de co-
potente y con ms estabilidad me-
rreccin de la anemia y con una dosis
tablica, lo cual le confiere una vida
de sostenimiento de 25 a 50 UI/kg/
media de 24 h cuando se utiliza la va
sem (15, 34); la dosis de darbepoyeti-
IV o de 48 h en forma SC, facilitan-
na por va IV o SC es de 0.45 g/kg una
do su aplicacin cada 7 das o cada
vez por semana o 0.75 g/kg cada 2
2 semanas (25, 27, 28, 29). El CERA
semanas (15, 28,29). La dosis inicial de
(Continuous Erythropoietin Receptor
CERA IV o SC es de 0.6 g/kg cada 2
Activator) hace parte de una tercera
a 4 semanas (30, 31,39). En la tabla 4
generacin de ESAs el cual resulta al
se puede ver la dosis en las diferentes
incorporar una nueva cadena de un
etapas del tratamiento.
polmero (Methoxy-Polyethylenegly-
La frecuencia y va de administra-
col) a la molcula de Epo. Este hecho
cin dependen del agente estimulan-
le confiere una vida media de 130 h,
te de la eritropoyesis administrado;
pudiendo ser utilizada cada 2 a 4 se-
la eritropoyetina o puede usarse
manas (27,29,30).
por va IV o SC, sta ltima va slo
212

permite utilizar dosis menores (15) y
De otra parte la va peritoneal en los
dado su vida media corta, debe ser
pacientes en esta modalidad TRR
administrada 3 veces por semana (15,
es segura pero poco efectiva (40);
32, 33,39). Hay alguna evidencia que
finalmente podemos argumentar
respalda la idea que la eritropoyetina
que la va SC es la ruta inicial e ideal
beta podra indicarse una vez a la se-
para el tratamiento de la anemia de
mana pero faltan estudios.
origen renal con ESAs (15) en todos
Se ha descrito la aplasia pura de
los estadios de la ERC.
clulas rojas con el uso de la eritro-
Durante la fase de correccin
poyetina alfa marca Eprex aplicada
con los agentes estimulantes de
por va SC, posiblemente relacio-
la eritropoyesis es recomendable
nada con la remocin de albmina
controlar la Hb cada cuatro sema-
humana del producto y reemplazo
nas y se espera aumentar 1 2 g/
con Polysorbato 80 y glicina, con
dl/mes su valor anterior; si no se
presencia de anticuerpos neutrali-
logra un aumento en la concentra-
zantes contra la Epo; posiblemente
cin de hemoglobina >1g/dl/mes
este efecto se deba a una reaccin
se recomienda aumentar la dosis
con el material empleado para clau-
de ESAs en un 25% al 50%, pero si
surar la ampolla, vale decir con la
el aumento de la Hb es >2g/dl/mes
goma utilizada, secundario a ello su
se recomienda disminuir la dosis en
uso es recomendado solamente por
un 25% a 50%.
va IV (35). La darbepoyetina por va
Si durante la fase de manteni-
SC, disminuye la dosis y costos (15,
miento se reduce la concentracin
36), pero la ruta IV est ampliamen-
de Hb >1 g/dl/mes se recomienda
te sustentada (28,29). Con respecto
aumentar la dosis de ESAs en un
al CERA en los primeros trabajos se
25%. Adems no es conveniente en
utiliz la va IV, trabajos recientes
esta fase permitir incrementos de la
exploran la va SC, sus limitaciones
Hb >2g/dl/mes; en estos casos se
y beneficios; los resultados demues-
recomienda disminuir la dosis de
tran que su eficacia es independien-
eritropoyetina en un 25%, o reducir
te de la va utilizada. (27, 30, 31,34).
la frecuencia de aplicacin de la eri-
A pesar que la va clsica es la SC en
tropoyetina (15).
los pacientes en dilisis (15, 33, 39),

no se descarta la va IV en pacientes
especiales, nios, poca tolerancia o
miedo a las inyecciones etc. (39,40).
Recientemente se vienen observando perodos de fluctuacin

de la Hb alcanzada de 0.5 a 1 gramo (41, 42,43) en los pacientes
213
Compendio de guas
en tratamiento con ESAs; en ese
el tratamiento con eritropoyetina
momento no se le dio mayor im-
increment el riesgo en un 67%
portancia a este hecho, pero en
de eventos trombticos, principal-
estudios observacionales y con-
mente en pacientes no anmicos,
trolados se pudo demostrar una
es decir, en aquellos en los cuales
relacin directa entre un nmero
se increment el nivel de Hb ms
mayor de morbilidades y das de
all de las recomendaciones (47).
hospitalizacin de estos pacien-
Cabe destacar que se han utiliza-
tes, en esos perodos (44,45). Otra
do los ESAs como tratamiento en
complicacin frecuente con ESAs
pacientes
es el incremento de las cifras ten-
asociada a enfermedad heptica y
sionales y disfuncin del acceso
en algunas neoplasias slidas sin
vascular. Un 25% de los pacien-
compromiso de la funcin renal
tes en TRR incrementan sus cifras
(48).
con
trombocitopenia
tensionales o requerimientos de
Otro hecho observado despus
hipotensores (15, 39), el meca-
de llegar a la Hb propuesta, son las
nismo establecido es un efecto
alteraciones reolgicas de la sangre
vasoconstrictor de estos agentes.
al aumentar el nmero de eritroci-
A una correccin de la disfuncin
tos, esto puede disminuir la diali-
plaquetaria del paciente con ERC
zancia en los filtros, incrementar el
o un incremento en el nmero de
potasio y la necesidad de una dosis
plaquetas se le atribuye el fen-
ms alta de heparina (15). No exis-
meno trombtico (46), no hay cla-
ten estudios contundentes en hu-
ridad en el momento de una aso-
manos y riesgo fetal, con los usos
ciacin estricta del uso de los ESAs
de ESAs y embarazo, es por ello que
y la trombosis; parece indicar que
son considerados como categora
la deficiencia funcional o absoluta
C (39,49, 50).
de hierro conlleva a un incremento del recuento plaquetario, este

incremento plaquetario aumenta
el riesgo de fenmenos trombticos principalmente en aquellos
pacientes con ERC y alguna patologa neoplsica. En un reciente
metanlisis de 57 estudios que
incluy 9353 pacientes con cncer,
214
Finalmente, es frecuente que se

presente una resistencia absoluta
o relativa, al no llegar o no poder
sostener la Hb propuesta u obtenida, las causas ms frecuentes son
la deficiencia funcional o absoluta
de hierro; otras causas son los procesos inflamatorios o el sangrado
oculto (15,39). Una vez se descarten

otras causas de resistencia al uso de
Tabla 4. Uso de ESAs y dosis recomendadas (28).
ESAs, (ver cuadro 4), podemos determinarla cuando la dosis de Epo

es continuamente elevada 300 UI/
Medicamento
Dosis inicial
nimiento
kg/semana o >20.000 UI/semana, o

la dosis de Darbepoyetina es >1.5
Dosis de mante-
Eritropoyetina
50 a 150 UI/kg/ 20 a 30% menos
g/kg >100 g/semana. La dosis
sem repartido
de la utilizada en
mxima de CERA no est determina-
en 3 dosis/sem
la fase inicial
0.45 ug/kg/
20 a 30% menos
sem, o 0.75
de la utilizada en
ug/kg/ cada 2
la fase inicial
da en nivel de su resistencia (15,17,
Darbepoyetina
39).
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60-80 ug cada 2
2/sem
sem, 120-360
ug cada mes
Tabla 5. Causas de resistencia al uso de ESAs (28).
Prdida crnica de sangre

Hiperparatiroidismo
Toxicidad por aluminio
Hemoglobinopatas (talasemia alfa, beta, anemia SS, o
SC)
Deficiencia de vitaminas tipo cido flico o B12
Mieloma mltiple
Mielofibrosis
Desnutricin
Dilisis inadecuada
Medicamentos tipo inmunosupresores, citotxicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
215
Compendio de guas
8.
9.
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tratamiento con ESAs
9.1 La administracin de cido f-
ESAs y a la administracin de hierro
lico y vitamina B12 est reco-
(1, 2, 3, 4). Una respuesta positiva a
mendada cuando sus niveles
dicho tratamiento puede consistir en
sanguneos estn por debajo de
un incremento en el nivel de Hb a una
lo establecido pero la rutinaria
dosis dada de ESA o el mantenimien-
suplementacin no es necesaria
to de un nivel especfico de Hb a una
cuando el paciente recibe una
dosis mas baja de ESA (1).
dieta adecuada
Se han evaluado varios agentes
farmacolgicos e intervenciones no
farmacolgicas en pacientes en he-
9.2 La administracin de vitaminas

C, E, B6, L-carnitina, estatinas,
pentoxifilina, y andrgenos no
requiere ser usada de forma rutinaria como tratamiento adyuvante
modilisis como potenciales adyuvantes al tratamiento con ESAs. Por

el momento, no hay estudios sobre
adyuvantes al tratamiento con ESAs
en pacientes no dependientes de dilisis y en pacientes en dilisis peritoneal (1).
En situaciones de dficit comprobado se debe administrar dosis far-
9.3 La optimizacin de la dilisis

puede maximizar los efectos de
los agentes estimulantes de la
eritropoyesis
macolgicas de vitaminas.
El dficit de vitamina B12 y cido
flico causa anemia con macrocitosis,
y la suplementacin es necesaria en
pacientes con respuesta disminuida a

los ESAs (1,2). No obstante encontrar-
Comentario
se en la bibliografa un estudio (2), en
Se define terapia adyuvante como

un tratamiento o intervencin que
puede aumentar la respuesta a los
218
donde la suplementacin con piridoxina (vitamina B6) se asoci con ms

altos niveles de Hb en pacientes en

hemodilisis con anemia microctica,
del hierro desde la ferritina y el siste-
la evidencia no es concluyente para
ma reticuloendotelial e incrementa la
recomendar el uso rutinario de suple-
utilizacin del hierro durante la snte-
mentacin de vitamina B o folato en
sis del hem (9). De los 4 estudios alea-
pacientes en dilisis que reciben ESA
torizados (10, 11,12,13) de vitamina C
y una dieta balanceada (5).
en pacientes de hemodilisis tratados
Otros agentes que han sido estudiados incluyen:

Carnitina: Es una molcula que
participa en varias vas metablicas,
en especial en el metabolismo de la
mitocondria (6), pero el papel del dficit de carnitina en la patognesis de
la anemia de la ERC es poco claro. La
L-carnitina ha sido estudiada durante
administracin venosa a pacientes en
hemodilisis y se ha postulado que
tiene efectos benficos en la anemia
con poca respuesta a EPO, en hipotensin asociada a la dilisis, disfuncin miocrdica, intolerancia al ejercicio, sntomas musculares y mal estado
nutricional. Sin embargo, el mecanismo por el cual la administracin de
con ESAs algunos se enfocaron en el

papel de la vitamina C IV pero slo
uno incluy pacientes con dficit funcional de hierro (13). Estos estudios
no mostraron un beneficio consistente de la vitamina C (1). La vitamina C
oral, que puede aumentar la absorcin del hierro del TGI, tambin se ha
evaluado y comparado con la vitamina C IV y tampoco se ha encontrado
diferencia significativa (14). Tampoco
se ha evaluado a largo plazo la seguridad de la vitamina C IV y la principal preocupacin es el desarrollo de
oxalosis (15). En conclusin, hay poca
evidencia para recomendar el uso de
vitamina C en el manejo de la anemia
en pacientes con ERC (1).
L-carnitina podra mejorar la anemia
Vitamina E: se ha considerado
o aumentar la respuesta a la EPO no
como un adyuvante a la terapia con
ha sido determinado (7, 8). Basado en
ESA debido a sus propiedades an-
el anlisis de 6 estudios aleatorizados
tioxidantes que pueden prolongar la
sobre el uso de L-carnitina IV en pa-
vida de las clulas rojas en pacientes
cientes en hemodilisis, se concluye
con ERC y anemia. Se debe mencio-
que hay insuficiente evidencia para
nar que la vitamina E oral no se ha
recomendar el uso de L-carnitina en
evaluado en estudios controlados de
el manejo de la anemia de pacientes
pacientes tratados con ESA (1). Dia-
con ERC (1).
lizadores recubiertos con vitamina E
Vitamina C: Se ha reportado que

la vitamina C incrementa la liberacin
han sido asociados con mejor control de la anemia y fueron evaluados
219
Compendio de guas
en un estudio aleatorizado enfocado
no tienen evidencia que justifique su
en sus efectos en la aterosclerosis ca-
recomendacin (1).
rotdea y propiedades reolgicas de
La optimizacin de la dilisis
los eritrocitos pero no se reportaron
puede ayudar a un tratamiento efec-
los niveles de Hb a pesar que la dosis
tivo de la anemia renal pero hay insu-
media de ESA disminuy luego de 1
ficiente evidencia para recomendar
ao (16). Tampoco se ha evaluado la
modificaciones en la prescripcin de
seguridad de la vitamina E, un meta-
hemodilisis o en varios componen-
nlisis en poblacin no renal sugiri
tes del tratamiento de hemodilisis
que dosis de vitamina E de 400 U o
para aumentar la respuesta a los ESAs
ms se asociaba con aumento de la
(1), excepto quizs por el uso de dia-
mortalidad (17).
lizado ultra-puro el cual ha mostrado
Andrgenos: Los andrgenos fue-
en varios estudios que reduce las do-
ron usados para el tratamiento de la
sis de ESAs al reducir el estmulo infla-
anemia renal antes de la introduccin
matorio de la contaminacin bacte-
de los ESAs (2), el mecanismo de ac-
riana del dializado (18, 19, 20).
cin propuesto incluye: aumento de
Bibliografa
la produccin de eritropoyetina en sitios renales o no renales, mayor sensibilidad de los progenitores eritroides
1.
a los efectos de la eritropoyetina y

aumento de la sobrevida de la clula
2.
roja (1). Sin embargo, debido a que

no hay claridad que los beneficios
clnicos superen sus efectos adversos
3.
(acn, virilizacin, priapismo, riesgo

de carcinoma hepatocelular) y que los
estudios son inconsistentes y escasos,
4.
se concluye que los andrgenos no

deben ser usados como terapia adyu-
5.
vante al tratamiento con ESAs en pacientes anmicos con ERC (1).
6.
Otros medicamentos como estatinas y pentoxifilina, que por sus propiedades antiinflamatorias pueden
tener un papel en la anemia de la ERC,
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Transfusiones en pacientes con ERC
10.1 La transfusin de eritrocitos
10.5 Si la Hb es mayor de 10 g/dl, la
debe evitarse en lo posible, es-
transfusin de glbulos rojos no
pecialmente en los pacientes en
est indicada
lista de espera para trasplante
Recomendacin fuerte en contra

10.6 Los pacientes mayores de 65
10.2 La transfusin de glbulos rojos
aos y/o con patologas cardio-
esta indicada siempre que el pa-
vasculares o pulmonares quie-
ciente tenga sntomas de ane-
nes pueden tolerar pobremente
mia (fatiga fcil, disnea, taqui-
la anemia, pueden ser transfun-
cardia) independiente del nivel
didos con Hb menor de 8 g/dl
de Hb

10.7 En pacientes que van a ser lleva10.3 En ausencia de manifestaciones
dos a procedimientos quirrgi-
clnicas de la anemia, la transfu-
cos la transfusin est indicada
sin de glbulos rojos est indi-
cuando la Hb est por debajo
cada siempre que la Hb est por
de 7g/dl (recomendacin 10.4),
debajo de 7g/dl
y est contraindicada si la Hb es
mayor de 10g/dl
10.4 Cuando los valores de Hb se encuentran entre 7g/dl y 10g/dl,
10.8 Se prefieren los preparados
sin sntomas de anemia, la indi-
sanguneos leucoreducidos en
cacin de transfusin de glbu-
pacientes crnicamente trans-
los rojos no est bien determina-
fundidos, receptores potenciales
da
de trasplante, pacientes con reacciones transfusionales previas,
pacientes seronegativos para
222

CMV o en quienes no estn dis-
bulos rojos, hasta ese entonces y por
ponibles componentes serone-
casi 40 aos la indicacin fue transfun-
gativos
dir para mantener un valor de Hb de 10
g/dl y Hcto de 30%. No obstante, esta

estrategia liberal no solo traa un mayor
10.9 La cantidad de hemocomponentes debe ser individualizada

de acuerdo a cada paciente y
teniendo en cuenta el riesgo de
hipervolemia
nmero de complicaciones sino un incremento importante en los costos.

Hoy consideramos que no hay un
criterio nico para indicar la transfusin de glbulos rojos, varios factores
relacionados con el estado clnico
del paciente y la oxigenacin deben
ser tenidos en cuenta (1). La decisin
10.10 A los pacientes que estn en
de transfundir glbulos rojos debe
lista de espera para trasplante y
ser tomada evaluando el riesgo de la
son transfundidos, se les debe
anemia frente al beneficio de la trans-
repetir los anticuerpos citotxi-
fusin (1, 2, 3). Varios estudios se han
cos (cross match) 3 semanas
realizado para evaluar la morbimorta-
despus y repetir pruebas se-
lidad teniendo en cuenta los valores
rolgicas para CMV u otras si el
de Hb. Los mismos nos han indicado
caso lo amerita
que una estrategia restrictiva en las
transfusiones es tan efectiva y quizs

superior a una estrategia liberal.
Comentario
An en la actualidad todava se
encuentran opiniones controvertidas
acerca de cundo transfundir glbulos
rojos en algunas situaciones particulares, como son aquellas en pacientes
con patologa cardiovascular, o con pacientes con valores de Hb entre 7 y 10
g/dl. La tendencia de las transfusiones
ha cambiado considerablemente desde 1988 con la reunin de consenso del
instituto nacional de salud de Estados
Unidos (NIH) sobre transfusin de gl-
Los principales efectos deletreos

de la anemia se presentan en la medida en que se afecte la oxigenacin
tisular y los mecanismos compensadores de la misma. Cabe destacar que
en pacientes sanos a quienes se les
someti a una reduccin isovolmica
de la Hb hasta un valor de 5 g/dl, no
se evidenci una inadecuada oxigenacin tisular en la medida en que los
mecanismos compensatorios no se
afectaron (4).
En un estudio retrospectivo con
223
Compendio de guas
una cifra cercana a 9000 pacientes, en
en pacientes con enfermedad cardio-
el que se encontr gran adherencia
vascular significativa (6). En el segun-
a las recomendaciones del consenso
do estudio la transfusin se indicaba
sobre transfusin peri - operatoria
cuando la Hb era menor de 8 g/dl en
de eritrocitos, se sugiere transfundir
un grupo y en el otro con valor de 9 g/
cuando los valores de Hb sean meno-
dl por protocolos de la institucin, no
res a 7g/dl, y no transfundir cuando la
encontrndose diferencias en morbi-
Hb sea mayor de 10 g/dl (1).
mortalidad (7).
En dicho estudio, se registr que
Otro estudio con 300 pacientes di-
las transfusiones fueron realizadas en
seado para determinar la mortalidad
el 95% de los pacientes con Hb menor
relacionada con anemia peri-operato-
a 7g/dl, y el 6,6 % con Hb mayor a 10
ria, evidenci un claro riesgo de muerte
g/dl; pero se present gran variabi-
cuando la Hb era menor de 7 g/dl. Del
lidad con concentraciones de la Hb
mismo se puede concluir que la morta-
entre 7 y 9,9 g/dl, transfundindose el
lidad se relaciona ms con la reduccin
56% de estos pacientes. Finalmente,
intraoperatoria de la Hb que con el va-
los autores concluyeron que la trans-
lor de la Hb al momento de realizar la
fusin de eritrocitos no se asoci con
ciruga (19,24).
reduccin en la mortalidad con concentraciones de Hb > 8 g/dl (5).
Una transfusin es un procedimiento de alto riesgo de transmisin
Coincidentemente, en un estudio
de infecciones virales, bacterianas y
multicntrico con 838 pacientes cr-
micticas,
ticamente enfermos se encontr que
alrgicas, alo-inmunizacin, inmuno-
no hay diferencias en la mortalidad
supresin e injuria pulmonar aguda, y
entre los pacientes asignados a trans-
adems las transfusiones repetidas
fundir para mantener una Hb entre 7
pueden llevar a sobrecarga de hierro
a 9 g/dl y 10 a 12g/dl (6). Por otra par-
(10).
reacciones hemolticas,
te, dos estudios aleatorizados, uno de
La nica gua de transfusin ge-
ellos con un grupo de 418 pacientes
neralmente disponible fue publicada
a los que se les indic transfundir con
en el 2001 por The Blood Transfusion
Hb de menos de 7g/dl y mantener Hb
Task Force of the British Committee
entre 7 y 9 g/dl, y el otro grupo con
for Standards in Hematology, la cual
420 pacientes en los que se deba
no se ha actualizado pero propor-
mantener una Hb entre 10 y 12 g/dl.
ciona algunos lineamientos, general-
Se encontr que la mortalidad fue
mente aceptados sobre la decisin de
menor en el primer grupo, excepto
transfundir, quedando an algunos
224

vacos acerca de cundo transfundir
Se ha demostrado que los nive-
como ya los mencionamos inicial-
les de Hb tomados 15 minutos post-
mente, principalmente en pacientes
transfusional no son significativa-
con enfermedad cardiovascular (11).
mente diferentes de los tomados a la
No hay unas guas especficas

para los pacientes con ERC y en gene-
hora, 2 horas o 24 horas post-transfusional (11).
ral aplican los mismos principios en
En cuanto al componente san-
casos de sangrado agudo y anemia
guneo a transfundir, en un paciente
crnica por otras causas. Debindose
con anemia crnica por ERC debe
evitar en lo posible la transfusin de
ser con GRE por contener mnimas
sangre, especialmente en pacientes
cantidades de plasma, dado que el
que estn en lista de espera para tras-
reemplazo de volumen no es reque-
plante (12).
rido. Los productos leucoreducidos
Sin ninguna duda, el uso de los
an cuando son ms costosos se
ESAs es uno de los principales avan-
prefieren en pacientes crnicamente
ces en el manejo de la anemia en la
transfundidos, receptores potenciales
ERC en los ltimos 20 aos (13). Los
de trasplante, pacientes con reaccio-
ESAs constituyen la terapia estndar
nes transfusionales previas, pacientes
para el manejo de la anemia de la ERC
seronegativos para CMV en quienes
y su uso disminuy marcadamente la
componentes seronegativos no estn
necesidad de transfusin de eritroci-
disponibles.
tos en este grupo de pacientes (14).

Bibliografa
As mismo disminuy las complicaciones infecciosas y no infecciosas

asociadas a las transfusiones (15,16).
Los pacientes con anemia crnica
que requieren ser politransfundidos
pueden presentar sobrecarga de hie-
1.
2.
3.
rro, aproximadamente 200 mg de hierro son liberados por cada unidad de

glbulos rojos. Cada unidad de gl-
4.
bulos rojos empacados (GRE) con un

volumen de 300ml contiene aproximadamente 200 ml de clulas rojas y
5.
en un adulto elevaran el Hcto en 3 a

4% y la Hb en 1g/dl.
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Recomendaciones para el manejo

de la anemia en el paciente con
trasplante renal
11.1 Para el diagnstico de anemia
despus de 12 semanas no ha-
en los pacientes con trasplante
yan recuperado los niveles de
renal rigen los mismos criterios
Hb propios de su funcin renal
aplicados en el diagnstico de
(estadio), o no los pueda soste-
anemia en cualquier estadio de
ner
la ERC

11.5 Todo paciente trasplantado y
11.2 El diagnstico de anemia en los
anmico, con niveles de Hb dife-
pacientes con trasplante renal
rentes al que le corresponde de
en los estadios 1 y 2 de la ERC,
acuerdo a su funcin renal (esta-
sigue los mismos parmetros del
dio), debe ser evaluado (por cl-
diagnstico de la anemia en la
nica y laboratorio), determinan-
poblacin general adulta, es de-
do su depuracin renal, niveles
cir, una Hb <13.5 g/dl en hom-
de hierro, de acido flico, B12,
bres y <12.0 g/dl en Mujeres
inmunosupresores y otros factores propios del trasplante, antes
de iniciar ESAs
11.3 En los pacientes con trasplante
renal en los estadios 3, 4 y 5 de

la ERC el diagnstico se efecta
11.6 El tratamiento con hierro y/o
con una Hb <11.0 g/dl
ESAs, en los pacientes con tras-
plante renal debe seguir el mismo esquema utilizado en los
11.4 Se considera anmico todo paciente con trasplante renal, que
pacientes con ERC.

227
Compendio de guas
Por otra parte, el diagnstico de
Comentario
APT debe hacerse 12 semanas despus

La anemia del paciente con trasplante renal implica en ocasiones un
reto diagnstico, porque adems de
los factores que intervienen en el desarrollo de la anemia de la ERC; tiene
adems caractersticas especiales de
acuerdo a su depuracin (estadio),
tiempo de presentacin despus del
trasplante, tipo de inmunosupresores
y otros factores propios del trasplante. Pero a pesar de todos estos condicionantes, su enfoque debe ser similar al de cualquier paciente con ERC.
La prevalencia de la anemia en el
post trasplante (APT) vara del 20%
al 80% (1), este rango tan amplio es
dado por el nivel de Hb aceptado
como diagnstico. En un estudio
retrospectivo con 92 pacientes con
funcin renal estable al ao, con una
definicin de anemia en hombres de
una Hb <13 g/dl y en mujeres <12
g/dl, la prevalencia encontrada fue
del 35.5% y 25 % a los 6 y 12 meses
respectivamente (2). Los grandes estudios incluyendo el EUROPEO, TRESAM, con 4263 pacientes, definen la
APT como una Hb <12 g/dl en mujeres y <13 g/dl en hombres. Sin embargo estudios adicionales con menor
nmero de pacientes definen la APT,
a partir de un nivel de Hb <11.5 g/dl
en mujeres y <12 g/dl en Hombres (3,
4).
228
del trasplante, tiempo establecido para

la recuperacin de la funcin renal y la
eliminacin de varios factores relacionados con el post operatorio los cuales
pueden disminuir en forma significativa los niveles de Hb. Se recomienda
como primera opcin, medir o estimar
la tasa de filtracin glomerular por un
mtodo confiable, ya sea de forma directa como el aclaramiento de creatinina en 24 horas, filtracin glomerular
isotpica (medicina nuclear) o de forma indirecta a travs de las formulas de
estimacin, derivadas de la creatinina
srica y determinar finalmente el estadio de la ERC alcanzado. De acuerdo a
estos parmetros, se define la APT de
la siguiente manera: con niveles de Hb
en los estadios 1, 2, similar al de la
poblacin general, es decir menor de
12 g/dl en mujeres y <13 g/dl en hombres; para los estadios 3, 4 y 5, el nivel
no slo para diagnstico sino para su
intervencin se hace con Hb <11g/dl
(4,5).
Es importante considerar que la
mayora de pacientes con trasplante
renal tiene algn grado de disfuncin
del injerto, aproximadamente el 70%
de los pacientes a los 5 aos tiene ERC
estadio 3 o ms; concomitantemente
la APT est relacionada con el grado
de disfuncin del injerto. El estudio
EUROPEO demostr que pacientes

con creatinina srica superior a 2 mg/
de la poblacin trasplantada y estn
dl tienen una prevalencia de APT del
en relacin con factores como inmu-
68%, mientras que la prevalencia de
nosupresin, infecciones, malignidad,
APT es del 30% en pacientes con crea-
recada de enfermedad glomerular o
tinina inferior a 2 mg/dl, con diferen-
aparicin de novo en el injerto, otras
cias estadsticamente significativas,
causas la podemos analizar en la tabla
p<0.001 (6 -9).
6 (9).
La disfuncin del injerto renal es
La APT debe ser evaluada de
un factor determinante en el desarro-
acuerdo a los criterios utilizados en la
llo de APT. Los cambios en cuanto do-
ERC; es por ello que se clasifica como
nante ptimo, o con criterios expan-
normoctica normocrmica y es atri-
didos, las comorbidades del receptor
buida a una deficiencia absoluta o
y la inmunosupresin entre otras co-
relativa de los niveles de Epo circu-
sas, condicionan la funcin renal ob-
lante, pero puede tener otros facto-
tenida despus del trasplante as (7):
res agravantes como deficiencia de
ESTADIO 1: 2.2%
ESTADIO 2: 22.4%
ESTADIO 3: 59,4%
ESTADIO 4: 14.4%
ESTADIO 5: 1.3%
hierro, presencia de fenmenos inflamatorios y otras causas relacionadas

con el trasplante. En su evaluacin
se debe incluir un hemograma completo el cual contenga: leucocitos,
plaquetas, Hb, volumen corpuscular
medio (VCM), hemoglobina corpus-
El estudio EUROPEO, nos muestra

claramente la asociacin de la cada
de la depuracin renal y la presencia
de APT (3):
cular media (HCM), concentracin de

(CHCM), ferritina serica , porcentaje de saturacin de la transferrina y
recuento de reticulocitos . Otros es-
ESTADIO 1 (0%)
ESTADIO 2 (2.9%)
los reticulocitos, porcentaje de GR
ESTADIO 3 (6.6%)
hipocrmicos, niveles de cido flico,
ESTADIO 4 (27%)
niveles de B12, marcadores de hem-
ESTADIO 5 (33%)
tudios como contenido de la Hb de
lisis, receptor soluble de la transferrina, etc, se pueden requerir segn

resultado de estudios iniciales y al
Otros factores implicados en el
criterio clnico
desarrollo de la APT son especficos
229
Compendio de guas
El dficit de hierro es un factor
que el presentado por aquellos que
importante en el desarrollo de APT.
utilizaron MMF (12). Cabe sealar
La prevalencia de ferropenia depen-
que es un hecho conocido que el Si-
de del mtodo usado para definirla;
rolimus inhibe la eritropoyesis al blo-
cuando se emplea en los estudios
quear el receptor de la eritropoyetina,
niveles de ferritina inferior a 100 ng/
(13). El uso de terapias de induccin
ml, y una saturacin de transferrina
basadas en deplecin de linfocitos
menor del 20%, la prevalencia vara
(timoglobulina, alemtuzumab), se
entre el 25 -40%.
asocia con un aumento en la preva-
La prevalencia de ferropenia es
lencia de APT durante los primeros
mayor durante los 6 primeros meses
meses post-trasplante. Algunos me-
del trasplante renal debido al aumen-
dicamentos como los IECAs y ARA II a
to en el uso de los depsitos end-
dosis altas se asociaron en el estudio
genos de hierro por el aumento en
EUROPEO a aumento en el riesgo de
la eritropoyesis en la medida en que
APT (3,10, 14).
aparece funcin del injerto, es por
Otras causas a considerar relacio-
ello que se recomienda el estudio
nadas con el desarrollo de APT, espe-
ferrocintico en los pacientes con
cificas de esta poblacin, son el uso
APT persistente en fases tempranas
de terapia antiviral para citomegalo-
(10,11).
virus, como ganciclovir o valganciclo-
La inmunosupresin, principal-
vir; infecciones por citomegalovirus,
mente los medicamentes antiproli-
parvovirus B19 (15) y otros herpes-
ferativos como Azatriopina y Mico-
virus; as mismo el desarrollo de sn-
fenolato (MMF), y los inhibidores de
drome hemoltico urmico (SHU) de
la seal de proliferacin (inhibidores
novo (16) o el rechazo del injerto (17).
m-TOR), se han asociado con aumen-
La APT se ha asociado a aumento
to en la frecuencia de APT, principal-
en la mortalidad cardiovascular y falla
mente cuando se combinan o cuando
del injerto renal durante el seguimien-
se usan en pacientes con disfuncin
to. Un estudio de cohorte prospectivo
del injerto renal (12).
con 938 pacientes de trasplante renal,
Un estudio retrospectivo con una
encontr en el anlisis multivariado
muestra de ms de 200 pacientes
que la presencia de APT se asocia con
trasplantados en los que se utiliz Si-
un riesgo relativo (RR) de 1.69 de mor-
rolimus como parte del tratamiento
talidad por causas cardiovasculares y
inmunosupresor, se encontr APT en
de un RR de 2.69 para falla tarda del
un 60%, Este porcentaje fue el doble
injerto renal (18). Por otra parte, en un
230

anlisis multivariado del trasplante
En pacientes con ferritina >200
renal o renal -pncreas, Djamali y col.
ng/ml y TSAT inferior a 20%, se de-
(19), encontr que los pacientes con
ben realizar estudios adicionales
Hto. >30 % tuvieron menos eventos
como porcentaje de eritrocitos hipo-
cardiovasculares (IM, Muerte cardio-
crmicos (CHr) o, protena C reactiva
vascular, ICC) al compararlos con los
(ultrasensible), debido a la posibilidad
paciente con Hto <30 el cual se asoci
de que en este subgrupo exista un
con ms eventos cardiovasculares a
dficit funcional de hierro o inflama-
los 6 meses (RR =0.65, p=0.22). Imoa-
cin crnica.
gene-Oyedeji y col. (20), observaron
Es importante destacar que un es-
que pacientes con una Hb <12 g/dl,
tudio reciente con 438 pacientes con
tuvieron una supervivencia inferior
APT, en el cual se evalu la correlacin
(p=0.02) y una proporcin ms alta de
de los diferentes ndices ferrocinti-
muerte por eventos cardiovasculares
cos y el grado de anemia, se encontr
(6.3 5 versus 2.25, p =0.017), compa-
que el porcentaje de eritrocitos hipo-
rados con pacientes con Hb normal.
crmicos mayor al 2.5% fue el ndice
Finalmente Winkelmayer y col. (21)
que ms se correlacion con el grado
reportaron una asociacin de niveles
de anemia en esta poblacin, por en-
de Hb <10 g/dl con mayor riesgo de
cima de la TSAT y niveles de ferritina,
muerte y prdida de los injertos.
en una poblacin de pacientes con
La deficiencia de hierro es un factor importante como agente etio-
funcin renal normal o cercana a lo

normal (estadio 1 y 2)
lgico de la APT. Los parmetros e
En cuanto a la va de adminis-
indicaciones para iniciar terapia sus-
tracin de hierro en la poblacin
titutiva con hierro, son similares a los
trasplantada la recomendacin es
utilizados en los pacientes con alguno
semejante al de la poblacin con
grado de ERC: La suplementacin con
ERC en fase predialtica. En este caso
hierro debe iniciarse en los estadios
la evidencia demuestra que puede
1 y 2 cuando la ferritina sea inferior
iniciarse el tratamiento con la ad-
a 20 ng /ml con TSAT <15%; y en los
ministracin de hierro oral y ante la
estadios 3 y 4 con ferritina <100 ng/
mala complacencia del paciente, in-
ml y TSAT <20%. En los pacientes con
tolerancia digestiva o fallo en obtener
estadio 5 de la ERC, se debe seguir los
el nivel deseado de hemoglobina, se
protocolos de manejo previamente
recomienda indicar la va intravenosa.
establecidos en esta gua, en los captulos iniciales.
El uso
de ESAs en el perodo
post trasplante temprano para lo-
231
Compendio de guas
grar correccin del nivel de Hb no
poblacin son con eritropoyetina de
tiene estudios grandes que lo res-
vida media-corta. No existen en la ac-
palden. Dos estudios prospectivos,
tualidad estudios disponibles con el
con pequeo nmero de pacientes,
empleo de ESAs de vida media-larga.
demostraron que el uso de ESAs en
Por lo tanto se deja a juicio del mdi-
las fases iniciales del trasplante se
co tratante el uso de otras formas de
asocia con una mayor velocidad de
ESAs en este subgrupo de pacientes
correccin en el grupo que recibi
(9, 22, 23).
ESAs, logrando metas en el primer

mes; sin embargo al 3 mes post
Bibliografa
trasplante los dos grupos presentaron igual nivel de Hb. Este aumento
1.
en la velocidad de correccin no se
asoci con cambios en los desenla-
2.
ces cardiovasculares o con la funcin del injerto renal.
3.
En situacin de APT despus del

tercer mes del trasplante, una vez
efectuado el estudio ferrocintico y
correccin de la ferropenia si sta
4.
estuviera presente, as como de otras

posibles causas de anemia, la utilizacin de ESAs mostr un beneficio.
Es necesario tener en cuenta que
un subgrupo de pacientes requiere
dosis mayores de ESAs que las usual-
5.
6.
mente recomendadas debido a algn

grado de resistencia a la eritropoyetina por factores relacionados directa-
7.
mente con el trasplante.

La mayora de estudios con ESAs
en pacientes con APT inician con do-
8.
sis de eritropoyetina entre 100-150

UI/kg/semana, con ajustes cada 4-6
semanas de acuerdo a la respuesta.
La mayora de los estudios en esta
232
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Compendio de guas
234
6
Guas
Consenso Colombiano de CRAS

Sndrome de Anemia Cardio-Renal
Coordinador General
Dr. Efran Alonso Gmez Lpez
Medicina Interna, Cardiologa, Medicina Crtica y Cuidados Intensivos
Jefe de Unidad de Cuidados Coronarios y Falla Cardaca y Trasplantes
Fundacin Abood Shaio
Participantes
Dr. Ricardo Bohrquez
Profesor Titular de Medicina Interna y Cardiologa, Pontificia Universidad Javeriana
Director del Departamento de Medicina Interna y Cardiologa, Hospital Universitario San Ignacio
Presidente de la Sociedad Colombiana De Cardiologa, Captulo Central
Dr. Josep CominColet
Cardilogo y Especialista en Falla Cardaca
Unidad de Falla Cardaca, Departamento de Cardiologa
Hospital del Mar, Barcelona, Espaa
Dr. Roberto DAchiardi
Mdico InternistaNefrlogo
Universidad del Rosario Universidad de Cincinnati
Jefe de los Servicios de Nefrologa del Hospital Universitario San Ignacio y
la Fundacin Abood Shaio
Nefrlogo de la Unidad Renal RTS Palermo
Profesor Titular de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Profesor Clnico Principal de la Universidad de la Sabana
Dr. lvaro Garca
Mdico Internista - Nefrlogo
Universidad de Antioquia
Hospital San Vicente de Paul, Grupo de Trasplante
Expresidente de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Presidente del AWGLA
Dr. Juan Esteban Gmez
Mdico Internista Cardilogo
Especialista en Falla Cardaca, Ochsner Clinic Foundation
Director de la Clnica de Falla Cardaca y Trasplante, Fundacin Valle del Lilli
Dra. Mnica Jaramillo
Internista-Cardiloga
Medicina Interna y Cardiologa, Hospital Militar
Jefe del Servicio de Cardiologa de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Dr. Soln Navarrete
Mdico Cardilogo
Mdico Epidemilogo
Jefe de Cardiologa de la Polica Nacional y Mdicos Asociados
Coordinador de la Clnica de Falla Cardaca de la Polica Nacional
Dr. Diego Snchez

Mdico Internista
Cardilogo Clnico
Miembro del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa
Miembro de la Asociacin Americana de Falla Cardaca
Profesor de la Universidad de la Sabana
Profesor de la Universidad Sanitas
Dr. Juan Manuel Senior
Coordinador del Postgrado de Cardiologa Clnica
Jefe de la Clnica de Falla Cardaca y Trasplante
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Cardiologa Clnica
Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Medicina Crtica y Cuidados Intensivos
Dra. Adriana Torres
Mdico Internista
Residente de Cardiologa, Fundacin Santa F de Bogot
Fellow, Hospital del Mar, Barcelona
I. CRAS Introduccin y Aspectos

Epidemiolgicos
Es conocida la gran morbilidad
Con respecto a la anemia se ha
y mortalidad asociadas que acom-
convertido en unas de la ms impor-
paan al sndrome de insuficiencia
tantes comorbilidades asociada a la
cardaca (IC), las cuales en presen-
IC y un novedoso objetivo teraputi-
cia de comorbilidades como la en-
co. Los datos epidemiolgicos de la
fermedad renal crnica (ERC) y la
prevalencia de la anemia en la insu-
anemia empeoran el pronstico y
ficiencia cardaca van desde el 5% al
complican an ms el cuidado de
55%. Esta variabilidad se explica en
los pacientes y su polifarmacia. Los
parte por las diferentes poblaciones
datos disponibles extrapolados de
estudiadas, los diferentes criterios
los diferentes estudios clnicos y de
diagnsticos, los diferentes puntos
prevalencia tienen abundantes ses-
de corte para la definicin de anemia
gos y no corresponden AL MUNDO
y los mtodos de estudio dispares.
REAL, como se ha dado en llamar a
Es bien conocido que la prevalencia
la realidad de la prctica clnica.
de la anemia es ms alta cuanto ms
En los pacientes con IC se conoce
comprometida se encuentra la capa-
la existencia de ERC sin dao estruc-
cidad funcional del paciente. Las cau-
tural de rin que la explique y sin
sas de la anemia son el resultado de
enfermedad de las arterias renales.
una compleja interaccin de factores
La presencia de ERC predice la mor-
bioqumicos y hemodinmicos.
talidad en los pacientes con IC. Re-
Las consecuencias de la anemia en
cientemente ha tomado fuerza la
la IC, en esta poblacin de pacientes,
asociacin de ERC e IC, estas dos en-
se relacionan con un mayor nmero
tidades se potencian de una forma no
de desenlaces fatales (es causa de
aclarada totalmente. As, el concepto
mortalidad) y un mayor nmero de
emergente de Sndrome Cardio-Renal
hospitalizaciones. Esto ha llevado a
define la falla conjunta, de diferente
postular que el tratamiento de la ane-
magnitud, que busca enfatizar que se
mia tendra un impacto favorable en
debe recibir un tratamiento diferente
los sntomas, la morbilidad y la mor-
al de la IC e ERC por separado.
talidad. La anemia asociada a la IC se
236
de la Anemia en
obstetricia
relaciona tambin con una pobre cali-
insuficiencia renal e hipertensin.
dad de vida. Tambin se observa que
Los pacientes anmicos tambin
la anemia es un marcador del riesgo
tienen un consumo mximo o pico
en pacientes con IC, encontrndose
de oxgeno ms bajo en la prueba
mayor nmero y costo de las hospi-
de esfuerzo comparados con los no
talizaciones en los pacientes con ane-
anmicos. La anemia ha mostrado
mia.
ser un potente predictor de las tasas
La presencia de anemia y la im-
de rehospitalizacin y sobrevida en
portancia de su correccin en los
la insuficiencia cardaca crnica. La
pacientes con insuficiencia cardaca
mayora de estudios han mostrado
congestiva han adquirido una im-
una relacin lineal entre el hemato-
portancia prominente. Luego que
crito o la hemoglobina y la sobrevi-
Silverberg y otros investigadores
da, el ensayo SOLVD (Studies of Left
realzaran el hecho de la influencia
Ventricular Dysfunction) inform un
negativa de la anemia en la insufi-
incremento del 2.7% en el riesgo
ciencia cardaca, recientemente un
ajustado de muerte por cada 1% de
editorial del Journal of the American
reduccin en el hematocrito y el en-
College of Cardiology, enfatiza y re-
sayo PRAISE (Prospective Randomi-
conoce que la anemia una vez ms
zed Amlodipine Survival Evaluation)
se asocia de forma independiente
describi un incremento del 3% en
con desenlaces adversos (relacin
el riesgo por cada 1% de disminu-
de riesgo ajustada: 1.6 to 1). El rango
cin en el hematocrito.
de prevalencia de la anemia va de
<10% entre los pacientes con insu-
La
anemia
puede
empeo-
rar la funcin cardaca y la fun-
ficiencia cardaca leve hasta llegar a
cin
ms del 50% en aquellos con enfer-
anemia de la IC y la ERC, interactan
medad avanzada. Inclusive ya emer-
en un crculo vicioso dando lugar a
ge un perfil clnico del paciente con
una accin sinrgica la una con la
insuficiencia cardaca que presenta
otra, en un cuadro clnico que se ha
anemia. Se trata generalmente de
denominado Sndrome de Anemia
un paciente mayor, de sexo femeni-
Cardio-Renal (en ingls CRAS: Cardio-
no; que tiene sntomas y signos ms
Renal-Anemia Syndrome).
avanzados de insuficiencia cardaca,

mayor deterioro funcional y tasas de
hospitalizacin ms altas; as como
antecedentes de diabetes mellitus,
renal,
por
lo
tanto
la
Los riesgos de la poblacin con

insuficiencia cardaca son distintos
acorde a la morbilidad asociada. En la
IC ms la anemia, el riesgo de morir-
237
Compendio de guas
se es 3.7 veces mayor. Cuando la IC se
ciada a la anemia y a la ERC tampoco
asocia a ERC, el riesgo relativo (RR) de
los conocemos. Lo que si sabemos es
mortalidad es de 4,8. El RR es de 6,7
que la asociacin causal entre la ane-
cuando se asocian los tres: IC + ERC +
mia y la IC da lugar a una mayor mor-
anemia.
talidad y tambin que es un marcador
Los datos de la prevalencia exac-
de una mayor morbilidad, jugando un
ta del CRAS se desconocen, los datos
papel como factor de riesgo y como
propios en nuestro pas de la IC aso-
marcador de riesgo en los pacientes

con IC e ERC.
238
II. Definicin de Sndrome de

Anemia Cardio-Renal
Se considera que un paciente padece de Sndrome de Anemia Cardio-Renal (CRAS)

cuando cumple los siguientes criterios:
1.
Insuficiencia cardaca diagnosticada de acuerdo a los criterios de la Sociedad Europea de Cardiologa:
a. Signos y sntomas de insuficiencia cardaca.
b. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiograma)

de disfuncin cardaca (sistlica y/o diastlica).
2.
Enfermedad renal crnica, determinada por una filtracin glomerular <60

mL/min/1,73 m2.
3.1.
Anemia, de acuerdo a los siguientes criterios:
a. Mujeres Hb <12 g/dL (OMS y KDOQI)
b. Hombres Hb <13 g/dL (OMS), <13,5 g/dL (KDOQI)
239
III. Sndrome de Anemia Cardio-Renal.

Fisiopatologa
Con la integracin funcional de
damente
se
puede
intuir
que
los sistemas cardiovascular, pulmo-
cualquier situacin que conlleve a la
nar y hematopoytico, se da cum-
gnesis o progresin de anemia con la
plimiento a una de las funciones
consecuente cada en la hemoglobina,
orgnicas primordiales como la de
va a condicionar deterioro en los par-
asegurar el aporte de oxgeno a c-
metros basales de oxigenacin tisular,
lulas y tejidos. Si tenemos en cuenta
amenazando el normal funcionamien-
los componentes fundamentales en
to de los diferentes sistemas orgnicos.
la frmula para el clculo del aporte

de oxgeno a los tejidos (DAO2):
Uniendo fisiopatolgicamente el
sndrome de insuficiencia cardaca y
la enfermedad renal crnica, encon-
DAO2 = (CaO2 x GC x 10) + (PaO2 x
tramos claramente el componente
0.0031)
de anemia como causa y efecto ca-
donde CaO2 = Hemoglobina x 1,34 x
paz de constituir un tringulo, que
saturacin O2
como veremos ms adelante, pue-
(cada gramo de hemoglobina trans-
de convertirse en un crculo vicioso
porta 1,34 de O2)
multidireccional, el cual llamaremos

Sndrome de Anemia Cardio-Renal
(CRAS). Como caracterstica funda-
Critical Care Joseph Civetta.
mental de este sndrome, se puede

Fcilmente se puede deducir que
los elementos ms determinantes en
la frmula son: la hemoglobina, el
gasto cardiaco y la saturacin arterial
de oxgeno, siendo todos ellos componentes fundamentales del sndrome de insuficiencia cardaca.
Partiendo de este primer concepto
fisiolgico
bsico,
rpi-
240
afirmar que tanto la insuficiencia

cardaca (IC) como la enfermedad
renal crnica (ERC) interactan dando como resultado consecuencias
paralelas relacionadas al deterioro
independiente de cada una de ellas
y a la vez ambas entidades son capaces de originar y favorecer el desarrollo de la anemia, cerrando el
crculo al evidenciar que la anemia
de la Anemia en
obstetricia
afecta negativamente la evolucin

de la IC y la ERC (Figura 1).
Figura 1. Interaccin entre ICC, ERC y anemia en el

CRAS.
Si bien la causa exacta de la anemia
ICC
en el CRAS no se conoce completamente, s se identifican claramente varios

factores implicados en su desarrollo
los cuales condicionan una inadecuada
ERC
respuesta en la mdula sea, alterando
Anemia
finalmente la produccin total de glbulos rojos (Tabla 1).

Contribucin renal
La mayora de los pacientes con
Tabla 1. Anemia en ICC e ERC.
enfermedad renal crnica presentan

anemia normoctica normocrmica.
La causa fundamental es la produccin insuficiente de eritropoyetina
(EPO) por los riones. Otros factores
contribuyentes son la ferropenia, la
retencin de sangre en dializadores,
el hiperparatiroidismo y el dficit de
folatos.
Se identifican al menos dos posibles mecanismos relacionados con los
bajos niveles de EPO asociados con el
desarrollo de anemia en pacientes
con diabetes y compromiso moderado de la funcin renal. La denervacin
renal asociada con la neuropata autonmica puede reducir la estimulacin
simptica esplcnica y como consecuencia disminuir la produccin de
EPO. Por otra parte, se pueden afectar
estructuras peritubulares e intersticiales en la corteza renal con la consecuente prdida de respuesta de
- Deficiencia relativa de eritrop yetina

- Resistencia a la eritropoyetina
- Hemodilucin
- Alteraciones asociadas a enfermedad crnica
- Citoquinas
- Factores inflamatorios
- Estrs oxidativo
- Denervacin renal diabtica
- Niveles de andrgenos
- Acortamiento de vida de GR (de 120 a 64 das)
- Prdidas de hierro
- Sangrado gastrointestinal
- Aportes reducidos de hierro
- Desnutricin y deficiencia de vitaminas
- Aporte de protenas
- Deficiencia de vitamina B12 y folatos
- Anemia relacionada con IECA y ARA II
- Consumo de epoetn alfa
- Estmulo glomerular
- Inhibicin de clulas progenitoras
241
Compendio de guas
produccin de EPO ante el estmulo
renal a EPO.
hipxico de la anemia. Eventualmen-
Hemodilucin
te la magnitud de la anemia puede

ser mayor en hombres con neuropata
diabtica debido al incremento en la
prdida de andrgenos estimulantes
los cuales juegan papel fundamental
en la produccin de glbulos rojos y
estmulo de clulas madre en la mdula sea.
La expansin crnica de volumen asociada a retencin hidrosalina, caracterstica de pacientes

con IC e ERC, da como resultado
diferentes grados de hemodilucin
y mediciones bajas de hemoglobina. Si bien esta explicacin de anemia para los pacientes con CRAS es
Contribucin cardaca
ampliamente aceptada, slo se le

Diferentes enfermedades cardio-
reconoce un bajo porcentaje como
vasculares tienen la potencialidad de
factor determinante en la magnitud
favorecer la aparicin de anemia. A
de la anemia considerndolo como
medida que la IC empeora pueden
otro de los mltiples factores contri-
ocurrir diferentes procesos los cuales
buyentes.
facilitan la aparicin de la anemia.

Con la progresin de la IC, se incrementa la produccin de factores,
como el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-), interleucina 1 y 6, endotelina, metaloproteinasa y otras
protenas inflamatorias. Todos estos
factores tienen la potencialidad de
reducir directamente la produccin
de glbulos rojos a nivel de la mdula
sea y disminuir la produccin de EPO
en forma indirecta.
Estrs oxidativo
En condiciones normales hay un
estado de equilibrio orgnico entre
la produccin de radicales libres y
la destruccin por sistemas antioxidantes. Los glbulos rojos cumplen
un papel fundamental ofreciendo
cierta proteccin de tejidos y rganos mediada por enzimas antioxidantes: glutatin peroxidasa,
glutatin reductasa y superxido
El uso frecuente y concomitante
dismutasa. Teniendo en cuenta que
de inhibidores de enzima convertido-
la IC y la ERC son entidades con al-
ra de angiotensina (IECA) o de antago-
tos niveles de estrs oxidativo, y que
nistas de receptores de angiotensina
por este mecanismo se empeora e
II (ARA II) en la mayora de pacientes
incrementa el dao cardiovascular
que cursan con IC puede explicar cier-
y renal, se deduce que la correccin
to grado de bloqueo en la respuesta
242
de la Anemia en
obstetricia
de la anemia modificar favorable-
sodio y agua, acentuando an ms la
mente este componente fundamen-
vasoconstriccin renal y finalmente,
tal en el CRAS.
aumentando el volumen extracelular
Cmo la anemia produce ICC?

Tradicionalmente se ha conocido
que un grado significativo de anemia
puede conducir a IC incluso en individuos normales. Estudios recientes
basados en el registro de ms de 1
milln de ancianos registrados en
el Medicare en USA, confirmaron
y el volumen plasmtico.
No se puede olvidar que la norepinefrina, la renina, la angiotensina y la
aldosterona, son potencialmente txicas para las clulas renales, cardacas y
endoteliales, y que la taquicardia persistente puede conducir a la dilatacin e
hipertrofia ventricular, completando as
el crculo vicioso (Figura 2).
luego del seguimiento a un ao, que
Fisiopatologa
aquellos pacientes con anemia presentaban ms del doble de nuevos
El gran inters que ha despertado
diagnsticos de IC al compararlos con
comprender los mecanismos fisiopato-
pacientes sin anemia.
lgicos de la anemia en el CRAS, ha mo-
La hipoxia tisular y la vasodilata-
tivado a proponer explicaciones plau-
cin perifrica presente en los pacien-
sibles, en las cuales la anemia puede
tes con anemia ocasionan cada en la
ser simplemente un marcador de otros
presin arterial, la cual desencadena
factores convencionales que incremen-
un incremento en la respuesta sim-
tan la mortalidad entre los pacientes
ptica y origina taquicardia refleja.
con insuficiencia cardaca; por ejemplo,
Esto aumenta el volumen latido con
la anemia con frecuencia se asocia con
vasoconstriccin renal, reduciendo el
insuficiencia renal. Esta explicacin no
flujo sanguneo renal y finalmente, fa-
parece probable ya que la mayora de
voreciendo la retencin de sal y agua.
estudios han controlado tales comorbi-
Como consecuencia de este proceso
lidades, incluyendo la disfuncin renal.
se incrementa el volumen extracelu-
La anemia tambin puede ser un mar-
lar incluyendo el volumen plasmtico.
cador de altos niveles circulantes de
La reduccin del flujo renal si-
citoquinas y quimiocinas, las cuales se
multneamente
incrementar
la
secrecin de renina, angiotensina,
sabe que predicen una mortalidad ms

alta en esta poblacin.
aldosterona y hormona antidiurtica
Una variedad de mecanismos po-
(ADH), todas estas capaces de per-
tenciales podran contribuir a la ane-
petuar el fenmeno de retencin de
mia en la insuficiencia cardaca (Tabla
243
Compendio de guas
2). Es altamente probable que contri-
Tabla 2. Mecanismos fisiopatolgicos potenciales
buya una interaccin compleja entre
de la anemia en la insuficiencia cardaca
el deterioro del desempeo cardaco,

la activacin neurohormonal e infla-
Hemodilucin
matoria, la disfuncin renal y la hiperreactividad de la mdula sea.
Disfuncin renal con disminucin de la

produccin de eritropoyetina
Anemia y masa ventricular
Citoquinas proinflamatorias
Los cambios hemodinmicos que

acompaan a la anemia severa inclu-
Malnutricin
yen incremento de la precarga, disminucin de la resistencia vascular peri-
Alteracin en la funcin de la mdula sea
frica y aumento del gasto cardaco.

Estas respuestas adaptativas pueden
finalmente dar lugar a un incremento perjudicial en la masa ventricular
Efectos de diferentes frmacos
izquierda. Anand et al. han informado que un incremento de 1 g/dL en
Anemia de la enfermedad crnica
la concentracin de hemoglobina se
Figura 2. Fisiopatologa del sndrome de Anemia IC.
Falla
cardaca
Anemia
Hipoxia tisular
Remodelacin,
HVI, apoptosis
Vasodilatacin
perifrica
Dimetro VI
Hipotensin
Aumento Vol.
Plasmtico
Retencin sodio
y agua
Activacin
sistema nervioso
autnomo (SNA)
SRAA
ADH
Disminucin flujo
sanguneo renal
244
de la Anemia en
obstetricia
asocia con una disminucin de 4.1 g/
cia cardaca. Los niveles circulantes de
m en el ndice de la masa ventricular
eritropoyetina estn normales o leve/
izquierda durante un perodo de 24
moderadamente elevados en la insufi-
semanas. Se ha demostrado consis-
ciencia cardaca crnica. La produccin
tentemente que el incremento de la
renal incrementada de eritropoyetina
masa ventricular izquierda es un fac-
puede ser estimulada por la hipoperfu-
tor significativo de pobre pronstico.
sin renal y la hipoxia. Alternativamen-
La isquemia del miocardio tambin
te, los pacientes con insuficiencia car-
puede ser precipitada por una menor
daca pueden tener resistencia relativa
capacidad de transporte de oxgeno
a la eritropoyetina debido a la influen-
combinada con incremento de la masa
cia de citoquinas proinflamatorias o la
ventricular izquierda de la tensin de la
malnutricin.
pared. Adicionalmente, se ha mostrado

que la anemia se asocia con elevaciones reversibles de las catecolaminas
plasmticas y la densidad del receptor
2 entre los pacientes con insuficiencia
renal.
Citoquinas proinflamatorias
Las citoquinas proinflamatorias
circulantes se incrementan con la
severidad de la enfermedad y predicen los peores desenlaces clni-
Transporte de oxgeno
cos. El factor de necrosis tumoral

alfa (TNF-), la interleucina-1 y la
Por otro lado, el incremento en
interleucina-6 tienen efectos direc-
el trabajo cardaco y la estimulacin
tos sobre la funcin de la mdula
adrenrgica causadas por la menor
sea y han sido implicadas en la
capacidad de transportar oxgeno
produccin de anemia de la enfer-
pueden llevar a progresin de la insu-
medad crnica. Ezekowitz et al. han
ficiencia cardaca y pueden acelerar el
informado que hasta el 58% de los
remodelamiento ventricular adverso.
La expansin del volumen plasmti-
pueden tener anemia secundaria a
co es comn en la insuficiencia carda-
enfermedad crnica. En un modelo
ca; de aqu que, la anemia puede ser
murino de insuficiencia cardaca, el
dilucional ms que debida a una ver-
nmero de clulas progenitoras de
dadera disminucin de la masa de eri-
mdula sea y su capacidad prolife-
trocitos. Androne et al. informaron que
rativa se redujo entre el 40% al 50%.
la hemodilucin explicaba el 46% de
Se observ un incremento de 3 ve-
los pacientes anmicos con insuficien-
ces en la apoptosis entre las clulas

protegenitoras de la mdula sea y
245
Compendio de guas
se correlacion significativamente
partil-lisil-prolina, un inhibidor de la
con un incremento en la expresin
hematopoyesis y un sustrato para la
de TNF-/Fas. Tambin se ha demos-
ECA, est elevado en los pacientes con
trado clnicamente una relacin in-
insuficiencia cardaca anmicos com-
versa entre el TNF- y los niveles de
parados con los no anmicos y los con-
hemoglobina plasmtica. Por esto,
troles. Se ha observado que la actividad
cobra fuerza la hiptesis de que la
srica de la ECA es 73% ms baja en los
activacin inflamatoria puede ser
pacientes con insuficiencia cardaca y
un participante importante para la
el suero de estos pacientes inhibi la
anemia en esta poblacin.
proliferacin in vitro de las clulas progenitoras eritropoyticas derivadas de
la mdula sea de donadores sanos. La
La deficiencia de hierro es otra

causa potencial de la anemia en los
pacientes con insuficiencia cardaca.
La pobre nutricin a menudo est
presente en la enfermedad avanzada
y puede disminuir la absorcin del
hierro dietario. La malabsorcin gastrointestinal, el uso crnico de aspirina y la gastritis urmica pueden todas
precipitar la anemia por deficiencia
de hierro. Ezekowitz et al. han informado a la deficiencia de hierro como
etiologa de la anemia en 21% de sus
pacientes. Finalmente, la terapia con
clara correlacin entre la N-acetil-serilaspartil-lisilprolina y la proliferacin de

las poblaciones de clulas progenitoras
eritroides sugieren un papel inhibidor
de este tetrapptido sobre la hematopoyesis y podra explicar parcialmente
la anemia observada durante el tratamiento con IECA. Alguna evidencia sugiere que una disminucin en el hematocrito podra estar menos pronunciada
con los bloqueadores del receptor de la
angiotensina.
Soporte clnico
inhibidores del enzima convertidora de
Nanas et al. proporcionan una nue-
angiotensina (IECAs) puede reducir las
va concepcin en la patognesis de la
concentraciones de hemoglobina a tra-
anemia relacionada con la insuficien-
vs de una secrecin renal disminuida
cia cardaca. Los autores evaluaron
de eritropoyetina.
37 pacientes consecutivos admitidos

con insuficiencia cardaca descom-
ECA
pensada y anemia clnicamente signi-
Van der Meer et al. han informado

que el tetrapptido, N-acetil-serilas-
246
ficativa. Los pacientes con disfuncin

renal marcada o enfermedades concomitantes que se sabe causan ane-
de la Anemia en
obstetricia
mia fueron excluidos. La evaluacin
hematolgica intensiva incluy me-
debe ser re-evaluado. Se ha estudia-
diciones de vitamina B12, cido flico,
do la eritropoyetina humana recom-
TSH, eritropoyetina, deshidrogenasa
binante en varias cohortes pequeas
lctica, prueba de Coombs, exmenes
de pacientes con insuficiencia car-
de sangre oculta en heces y aspira-
daca. Se ha observado mejora de la
cin de mdula sea. Los pacientes
fraccin de eyeccin, clase funcional
sin diagnstico por estos mtodos
NYHA y las tasas de hospitalizacin
fueron sometidos a mediciones de la
despus del tratamiento con eritro-
masa eritrocitaria mediante ensayo
poyetina y hierro intravenoso para
de cromo-51. A diferencia de otros
pacientes con NYHA clase III IV que
informes, la anemia por deficiencia
presentaban sntomas de insuficien-
de hierro fue confirmada por aspira-
cia cardaca.
cin de mdula sea en 27 pacientes
Mancini et al. han informado que
(73%), 19% tenan anemia por enfer-
pacientes tratados con eritropoyetina
medad crnica, y slo 5% tenan ane-
experimentaron mejora significativa
mia predominantemente dilucional.
en la captacin mxima de oxgeno
Aunque la concentracin de hemo-
en un ensayo aleatorio, simple ciego,
globina corpuscular media era ms baja
controlado con placebo, de 3 meses
entre los pacientes con deficiencia de
de terapia con eritropoyetina en pa-
hierro, ni el hierro srico como tampo-
cientes anmicos con sntomas avan-
co los niveles de ferritina probaron ser
zados. No obstante, la eritropoyetina
marcadores confiables de la deficiencia
es costosa y a menudo se administra
de hierro. Por esto, los autores enfatiza-
slo por perodos cortos de tiempo.
ron la necesidad de la aspiracin de la
Ciertamente, si un porcentaje notable
mdula sea para excluir la deficiencia
de pacientes anmicos tiene deficien-
de hierro entre los pacientes anmicos
cia de hierro, la posibilidad de reple-
con insuficiencia cardaca.
cin oral a largo plazo o con hierro
Con base en los estudios sobre
intravenoso intermitente puede ofre-
CRAS, se est planteando si el abor-
cer una alternativa de tratamiento de
daje teraputico de la anemia en los
menor costo.
247
Compendio de guas
IV. Diagnstico y seguimiento de la

Anemia en el CRAS
Muchos de los pacientes con ERC
Exmenes de laboratorio inicial
y anemia presentan tambin insuficiencia cardaca (IC), con lo cual se
1. Hemograma: hemoglobina Hb).
conforma la trada que da origen al
KDOQI)
denominado Sndrome de Anemia

cardiorenal (CRAS), definido en el
captulo II de este consenso.
Mujeres Hb <12 g/dL (OMS y
Hombres Hb <13 g/dL (OMS)

<13,5 g/dL (KDOQI)
La razn por la cual se toma como

punto de partida para la evaluacin
de la anemia una filtracin glomerular menor de 60 mL/min/1,73 m2 de
SC est basada en los resultados del
estudio NHANES III, que demostr
una asociacin entre hemoglobina
y nivel de Filtracin glomerular (FG),
con un incremento notable de la
prevalencia de anemia con niveles
de FG <60 mL/min/1.73 m y en2
contr slo un 1% de pacientes con
2. TSAT: porcentaje de saturacin de la

transferrina.
Se calcula con la frmula: TSAT = Fe
srico x 100/TIBC.
TSAT <20% sugiere ferropenia absoluta
TSAT >50% contraindica la administracin de hierro.
Se debe mantener TSAT durante el
tratamiento entre 40-50%.
anemia con niveles de FG >60 mL/

min/1.73 m2.
La valoracin inicial para llegar
al diagnstico de anemia en CRAS,
exige confirmar que la anemia sea
ferropnica, asociada a ERC e IC
(anemia por enfermedad crnica) y
que no tenga origen secundario a
3. Ferritina srica: debido al estado infla

matorio de la falla cardaca, los niveles
de ferritina no necesariamente estn
dentro del rango de ferropenia.
Valores <100 ng/mL sugieren ferropenia absoluta.
Valores >500 contraindican la ad-
otra patologa.
ministracin de hierro.
248
de la Anemia en
obstetricia
Se deben mantener niveles duran-
Hemodilucin
te el tratamiento entre 400-500 ng/
Proteinuria
Diabetes mellitus
Uso de inhibidores de la enzima
mL.
4. Hierro (Fe) srico. Se requiere
convertidora
para calcular el TSAT.
de
angiotensina
(IECA) o bloqueadores del recep-
Valor de referencia: 37-145 g/dL.
tor de angiotensina II (ARA II).

Uso de aspirina
5. TIBC: Capacidad de unin del hie-
Hipotiroidismo
rro a la transferrina. Se requiere
Deficiencia de vitamina B12 y/o
para calcular el TSAT.
cido flico
Valor de referencia: 228-428 g/dL
Exmenes especiales
6. Recuento de reticulocitos: normal
Vitamina B12
en ausencia de anemia 0.2 2.0%
Acido flico
Protena C reactiva (PCR) como
(ERC).
En los pacientes que no cumplan los
criterios para anemia ferropnica se debern descartar otras causas de anemia
y realizar exmenes especiales.
reactante de fase aguda

TSH
Los necesarios para descartar

otras causas de anemia: tests de
hemlisis, aluminio srico, san-
Otras causas de anemia en

pacientes con CRAS
gre oculta en heces, descartar

parasitosis intestinal, mielogra-
Otras causas diferentes o factores
ma y otros de acuerdo a indica-
agravantes de anemia y que deben ser
ciones especficas.
contempladas, incluyen:
249
Compendio de guas
CRAS
Algoritmo de Diagnstico
ERC
ICC
Anemia (CRAS)
Hb
Mujeres Hb <12 g/dL (OMS y KDOQI)
Hombres Hb <13 g/dL (OMS) <13,5 g/dL
(KDOQI)
Confirma
Diagnstico de
anemia en CRAS
SI
Ferritina srica <100: ferropenia absoluta

TSAT <20% ferropenia absoluta
Pasar a algoritmo
de Tratamiento de
anemia en CRAS
NO
Descartar otras causas
Hemodilucin
Proteinuria >150 mg
Diabetes mellitus
Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del
receptor de angiotensina II (ARA II) (ya que el
15% de los consumidores crnicos pueden
presentar anemia)
Uso de aspirina con prdida crnica de
sangre
Hipotiroidismo
Deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico
Exmenes especiales para descartar otros

casos
Vitamina B12
Acido flico
Protena C reactiva (PCR) como reactante
de fase aguda
TSH
Los necesarios para descartar otras causas
de anemia: tests de hemlisis, aluminio
srico, sangre oculta en heces, parasitosis
intestinal, mielograma segn el caso.
250
V. Tratamiento con hierro en pacientes

que presentan Sndrome de Anemia
Cardio-Renal (CRAS)
Se recomienda iniciar terapia para la ane-
4. En pacientes con CRAS en quie-
mia si:
nes hay evidencia de deficiencia
absoluta o funcional de hierro,
Hombres Hb <13 g/dL (OMS)

<13,5 g/dL (KDOQI)
Correccin de la deficiencia de
hierro
sta debera ser corregida antes

de decidir si la terapia con eritropoyetina es necesaria.
5. Los mximos niveles de ferritina en
personas tratadas no deberan ser
superiores a 800 g/L, y por tanto
El paciente con anemia en CRAS
se recomienda revisar la dosis de
que est recibiendo eritropoyetina,
hierro parenteral cuando los ni-
debera recibir terapia con hierro a fin
veles de ferritina alcancen los 500
de mantener:
g/l.
1. Hb entre 11 y 13 g/dL.
2. Ferritina srica entre 400 g/L a
500 g/L.
No existe evidencia de beneficio
con niveles de ferritina superiores
a 500 g.
3. Saturacin de transferrina entre
40-50% (A menos que ferritina >
800 g/L), en donde se deben estudiar y descartar condiciones clnicas que aumenten los reactantes
de fase aguda.
La mayora de los estudios han

demostrado el beneficio de la suplementacin conjunta de hierro IV y EPO,
aunque recientemente varios estudios
sustentan el uso inicial y exclusivo del
hierro endovenoso en pacientes con
IC. Bolger et al. evaluaron la respuesta
hematolgica, clnica y bioqumica al
hierro endovenoso en pacientes con
insuficiencia cardaca (IC) y anemia.
Participaron 16 pacientes anmicos
(Hb <12 g/dL) con IC estable (9 NYHA
clase II, 7 NYHA clase III, fraccin de
251
Compendio de guas
eyeccin 26 13%) recibieron una
resultados motivan el uso de hierro
dosis mxima de 1 g de hierro sucrosa
IV sin EPO en algunos subgrupos de
(sacarato) en bolo intravenoso duran-
pacientes.
te un perodo de tratamiento de 12
Dosis de hierro
das en forma ambulatoria. El promedio del seguimiento fue 92 6 das. Los

investigadores encontraron una elevacin de la Hb desde 11.2 0.7 a 12.6
1.2 g/dL (p = 0.0007), el puntaje del test
de calidad de vida de Minnesota (MLHF)
disminuy (denotando mejora) desde
33 19 a 19 14 (p = 0.02), la distancia
de la caminata de 6-min se increment desde 242 78 m a 286 72 m (p
= 0.01), y al final del estudio todos los
pacientes alcanzaron una NYHA clase
II (p < 0.02). Los cambios en el puntaje
MLHF y la distancia al caminar 6-min
se relacionaron estrechamente con
cambios en la Hb (r = 0.76, p = 0.002; r =
0.56, p = 0.03, respectivamente).
De todas las mediciones basales,
slo el hierro y la saturacin de transferrina se correlacionaron con incrementos en la Hb (r = 0.60, p = 0.02; r =
0.60, p = 0.01, respectivamente). No
hubo eventos adversos relacionados
con la administracin del frmaco o
durante el seguimiento. Los autores
concluyeron que el hierro endovenoso sucrosa (sacarato), cuando se
administra sin EPO concomitante, es
una terapia sencilla y segura que incrementa la Hb, reduce los sntomas
y mejora la capacidad de ejercicio
en pacientes anmicos con IC. Estos
252
La mayora de los pacientes podran

requerir 1000 mg de hierro de dosis
de carga divididos en 200 mg de hierro IV cada semana, a fin de obtener
respuesta favorable de hemoglobina y
repletar los depsitos de hierro (ferritina y porcentaje de saturacin de transferrina) en forma rpida y segura. Una
semana despus de completada esta
dosis de carga (1000 mg), se realizar un
control de los parmetros hematimtricos y de acuerdo a estos resultados, se
definir la dosis de mantenimiento de
hierro.
Pacientes con deficiencia absoluta o funcional de hierro deberan ser
tratados preferiblemente con hierro
por va intravenosa. Hay evidencia
de estudios controlados y aleatorizados de que el tratamiento con
hierro intravenoso es ms efectivo
que el hierro oral en pacientes con
falla renal en predilisis. En el estudio de Aggarwal, que se realiz con
40 pacientes con enfermedad renal
crnica en predilisis, donde los pacientes fueron aleatorizados para
recibir terapia endovenosa versus
va oral, se encontr que la terapia
con hierro endovenoso fue mejor
que la terapia oral en los pacientes
de la Anemia en
obstetricia
tratados con eritropoyetina. Estos
Sugerencia: administrar AEE (ver si-
pacientes presentaron niveles de fe-
guiente captulo).
rritina srica, sideremia y porcentaje

de saturacin de transferrina significativamente ms altos. No tenemos
datos que soporten la absorcin de
hierro oral en pacientes con IC; los
3) Situacin tres:
Hb > 11 g/dL
Ferritina >400 g/L
pocos estudios comparativos han
TSAT >40%
demostrado una muy pobre res-
Sugerencia: hacer control de parme-
puesta a la terapia con hierro oral
tros en 4 meses.
cuando se compara con la terapia

intravenosa.
Mantenimiento del hierro
Una semana despus de comple-
4) Situacin cuatro:
Hb > 11 g/dL < 13 g/dL
Ferritina <400 g/L
TSAT <40%
tada la dosis total de carga (1.000
Sugerencia: administrar 200 mg de
mg) se tomarn parmetros hema-
hierro y hacer control en 15 das.
timtricos de control (Hb, Ferritina

y TSAT), de acuerdo a los resultados
obtenidos se tomarn las siguientes
conductas:
1) Situacin uno:
Hb < 11 g/dL
5) Situacin cinco:
Hb > 13 g/dL, o
Ferritina >500 g/L, o
TSAT >50%
Sugerencia: no aplicar hierro y hacer
control en 4 meses.
Ferritina <400 g/L

Monitoria del estado de
hierro:
TSAT <40%
Sugerencia: administrar 200 mg de
hierro y hacer control en 1 semana de
los parmetros.
El monitoreo rutinario del estado

de hierro debera ser trimestral, de-
2) Situacin dos:
pendiendo del producto usado y la

cantidad de hierro administrado. De
Hb < 11 g/dL
acuerdo a los valores encontrados en
Ferritina >400 g/L
los parmetros de hierro, se continua-
TSAT >40%
r la dosis de mantenimiento.
253
Compendio de guas
Control de exmenes de
laboratorio
Consideraciones especiales
sobre el uso de hierro
Mientras con el tratamiento se ob-
El hierro es un importante factor de
tienen niveles normales de Hb y Hto, se
crecimiento bacteriano, sin embargo, el
controla con CH mensual.
uso de hierro IV no se asocia con incremento de las infecciones.
En CRAS se recomienda:

Hacer exmenes de evaluacin
cin aguda, es prudente esperar la re-
inicial.

Al mes se controla con cuadro

hemtico, as como en cada visiSe controla a las 8 semanas con
Si la Hb es <11 g/dL, posteriormente se pueden repetir exmenes,
incluidos los parmetros de hierro
cada 3 meses.
el hierro.
sentacin del hierro incluyen:
Hierro sucrosa (sacarato), hierro dextra-
CH y parmetros de hierro.

solucin para proceder a administrar

Las formas farmacuticas de pre-
ta al mdico.

Cuando se est tratando una infec-
Si la Hb permanece >11 g/dL se deben hacer exmenes cada 6 meses.
254
no, hierro gluconato. Actualmente en Colombia, la forma disponible ms frecuente

es el hierro sucrosa, que ha demostrado
ventajas en la seguridad de aplicacin, menor morbilidad asociada a la anafilaxia aguda y mayor biodisponibilidad.
VI. Tratamiento de la anemia en CRAS

con agentes estimulantes de la
eritropoyesis (AEE)
En insuficiencia cardaca (IC), aun-
con la utilizacin de darbopoyetina,
que se ha descrito que los niveles de
dos investigaciones han demostrado
eritropoyetina (EPO) incrementan y
resultados similares.
se correlacionan con la severidad de
Dosis inicial
la enfermedad se produce una inadecuada elevacin para el grado de

hipoxia renal. Esta inadecuada respuesta puede ser consecuencia del
efecto de citoquinas proinflamatorias
como el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-), la interleucina 1 y 6 (IL1, IL-6). El otro mecanismo puede ser
por resistencia perifrica a la accin
de la EPO, tambin explicado por el
efecto de las citoquinas. Se han descrito otros efectos benficos de la EPO
en resistencia al dao por isquemia,
apoptosis y contractilidad.
Algunos estudios han reportado
resultados beneficiosos en el tratamiento con hierro y eritropoyetina en
pacientes con IC. Aunque son estudios iniciales, realizados con diversos
diseos metodolgicos y con un pequeo nmero de pacientes, han demostrado mejora en el estado funcional, la fraccin de eyeccin, el nmero
y duracin de la hospitalizacin y
posiblemente en la mortalidad (Tabla
1). Aunque existe menor experiencia
1. El uso de agentes estimulantes de

la eritropoyesis (AEE), ms hierro IV,
es el tratamiento ideal de la anemia, e insuficiencia cardaca refractaria, con deterioro de la funcin
renal en cualquier estadio; (en el
90% de los casos cuando la depuracin renal es 60 mL/min).
2. El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, debe
realizarse en conjunto con el hierro
IV, hasta alcanzar una Hb no mayor
de 13 g/dL y una ferritina entre 400
a 500 g/dL, con una saturacin de
la transferrina entre 40-50%.
3. La dosis de EPO (alfa o beta), en la
fase de correccin es de 50 a 150
UI/kg/semana y de 0.45 - 0.75 g/
kg/semana, cuando se utiliza la
darbopoyetina alfa; la dosis en los
dos casos depende de la severidad
de la anemia. El uso concomitante
con el hierro IV, tiene un efecto sinrgico de potencializacin. La do-
255
Compendio de guas
sis con el hierro sacarato con el que
La dosis de AEE, depende del
se cuenta con mayor experiencia
agente utilizado y la va de admi-
es de 200 mg IV cada semana, has-
nistracin. La dosis en predilisis se
ta alcanzar una dosis de 1 gramo
ha calculado entre 50 a 150 UI/Kg/
en (5 semanas).
semana, La dosis de darbopoyetina
Tipo de evidencia II. Nivel de

recomendacin: B
varia entre 0.45 a 0.75 g/kg/semana. Son pocos los trabajos con este
AEE. Finalmente, existe evidencia
clnica que la recuperacin del he-
Comentario:
matocrito, no deteriora la funcin

Existe suficiente evidencia cientfi-
renal en estos pacientes.
ca, del beneficio en la correccin de la

anemia en pacientes con CRAS. Niveles de Hb entre 11.0 a 13.0 g/dL mejoran en forma dramtica la fraccin de
eyeccin, la clase funcional de acuerdo a la NYHA; disminuye el nmero y
das de hospitalizacin y por ende la
morbimortalidad de estos pacientes
entre otros aspectos. Es importante
destacar que la mayora de los trabajos que sustentan esta evidencia son
pequeos: se trata de casos controles,
abiertos, pero metodolgicamente
bien diseados.
El uso combinado de un AEE mas
hierro IV, es el tratamiento ideal para
los pacientes con CRAS. La anemia
de los pacientes con CRAS, debe ser
considerada como la anemia de una
enfermedad crnica inflamatoria de
acuerdo a su fisiopatologa, en la cual
Seleccin del agente y va de

administracion
1. La frecuencia y va de administracin
depende del agente estimulante de
la eritropoyesis administrado
2. La va subcutnea (SC), permite
una respuesta similar a la IV, pero
es ms prctica. Su frecuencia es
de 1 a 3 veces/semana, con la EPO
(alfa o, beta); con la darbopoyetina
su frecuencia es cada 1 a 2 semanas. Las dosis SC de AEE es menor
en un 50%, de la dosis utilizada en
la forma IV.
3. La EPO alfa (Eprex), es de uso exclusivo para la va IV, en las dems eritropoyetinas (alfa, beta y la darbopoyetina alfa), su va de administracin en
CRAS es la SC.
se necesita un estmulo con AEE ms
4. La utilizacin de hierro sacarato
alto, que sea cercano a 50 -80 mUI/mL
(sucrosa) por va IV, es superior a la
de EPO, con dosis altas de ferritina y
va oral, y con menos efectos adver-
porcentaje de saturacin.
sos con su uso que al suministrar

hierro dextrano o hierro gluconato.
256
de la Anemia en
obstetricia
Tipo de evidencia II. Nivel de

recomendacin: B
tres veces por semana y la eritropo-
Comentario:
a tres veces por semana. Hay alguna
La va SC en los pacientes con AEE,

ha mostrado igual o mejor recuperacin de la Hb, de los pacientes en di-
yetina beta puede administrarse dos

evidencia que soporta la idea que la
eritropoyetina beta podra indicarse
una vez a la semana pero an hacen
falta estudios.
lisis, predialisis y CRAS.
Etapa de correcin
En Colombia estn disponibles la

eritropoyetina alfa y la eritropoyetina
1. Durante la fase de correccin con
beta. Sin embargo, la darbopoyetina
los AEE es recomendable contro-
no se ha comercializado en nuestro
lar la concentracin de hemog-
medio. Est descrita la aplasia pura de
lobina cada cuatro semanas y se
clulas rojas con el uso de la eritropo-
espera aumentar 1 g. su valor al
yetina alfa marca Eprex aplicada por
mes
va subcutnea, posiblemente rela-
2. El objetivo es obtener una Hb no
cionada con la remocin de albmina
mayor de 13 g/dL, con una ferri-
humana del producto y su reemplazo
tina entre 400 a 500 g/dL y una
con Polysorbato 80 y glicina; aunque
saturacin de la transferrina entre
esta entidad no ha sido reportada
40 - 50 %.
en Colombia, no se recomienda el
3.Si durante la fase de correccin no
uso de esta marca de eritropoyeti-
se logra un aumento en la con-
na aplicada por va subcutnea en
centracin de hemoglobina 1
nuestro medio, de tal manera que
g/mes, se recomienda aumentar
este tipo de eritropoyetina debe
la dosis de eritropoyetina en un
ser utilizada por va endovenosa. La
25%.
eritropoyetina alfa, a la que no se le

haya removido la albmina humana,
puede ser usada por va subcutnea.
La eritropoyetina beta puede usarse
por va subcutnea o por va endovenosa. La dosis subcutnea permite
el uso de dosis menores de eritropoyetina. Respecto a la frecuencia de
administracin, se recomienda que la
eritropoyetina alfa sea administrada
4.Si durante la fase de correccin se

logra un aumento en la concentracin de hemoglobina > 2 g/mes, se
recomienda disminuir la dosis de
eritropoyetina en un 25%.
5. Debe evaluarse la capacidad funcional medida en mets, test de los
seis minutos, consumo de oxgeno, test de calidad de vida como
257
Compendio de guas
el de Minnesotta, o el SF-36, con
de 200 mg por semana, en 5 dosis
parmetros
consecutivas.
ecocardiograficos
como fraccin de eyeccin, dimetros y volmenes ventriculares
Dosis de mantenimiento
(al inicio y al terminar la fase de

1. Durante la fase de mantenimiento
recuperacin).
de la terapia con agentes estimuTipo de evidencia II. Nivel de

recomendacin: B
lantes de la eritropoyesis, se reco-
Comentario:
de hemoglobina cada mes a dos
mienda controlar la concentracin

meses. Hasta encontrar una Hb no
Durante la fase de correccin de la

anemia con agentes estimulantes de
eritropoyesis se recomienda controlar
el porcentaje de saturacin de transferrina y la concentracin de ferritina
srica cada mes en los pacientes que
estn recibiendo hierro endovenoso.
Se recomienda que la evaluacin
del porcentaje de saturacin de trans-
mayor de 13 g/dL estable en forma

permanente con una concentracin de ferritina entre 400-500 g/
dL y una saturacin entre 40-50%,
para pasar a una fase de control trimestral.
2. Si durante la fase de mantenimiento
el valor de hemoglobina disminuye
> 1 g/mes, se recomienda aumentar
ferrina y la concentracin srica de fe-
la dosis de eritropoyetina en un 25%.
rritina se realicen al menos una sema-
3. Si durante la fase de mantenimiento se
na luego de la ltima dosis de hierro
logra un aumento en la concentracin
endovenoso.
de hemoglobina > 2 g/mes, se reco-
Si los niveles de hemoglobina

y de hematocrito deseados no se
logran con el rgimen combinado
de hierro endovenoso y un agente
estimulante de la eritropoyesis y
adems, no mejoran el porcentaje
de saturacin de transferrina ni la
concentracin srica de ferritina,
se puede continuar la misma dosis
del agente estimulante de eritropo
yetina y administrar un segundo rgimen de hierro endovenoso a dosis
258
mienda disminuir la dosis de eritropoyetina en un 25%. Tambin se puede

reducir la frecuencia de aplicacin de
la eritropoyetina o aumentar el intervalo del tiempo.
Tipo de Evidencia III. Nivel de
recomendacin: C
Comentario:
No es clara la dosis de mante
nimiento ni el tipo de tratamiento.
de la Anemia en
obstetricia
CRAS
Algoritmo de Tratamiento con Hierro IV

Anemia en CRAS
Hombres Hb <13 g/dL (OMS) <13,5 g/dL (KDOQI)
Si hay deficiencia absoluta o funcional de hierro, sta
debera ser corregida antes de decidir si la terapia con agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) es necesaria.
Hierro IV
Dosis total 1000 mg de hierro sucrosa (sacarato)

dividida en 5 dosis de 200 mg/sem
Parmetros hematimtricos una semana

despus de la dosis de carga
Hb < 11 g/dL
Ferritina < 400 g/L
TSAT < 40%
200 mg
hierro y control
en 1 semana
de los parmetros hematimtricos
Hb < 11 g/dL
Ferritina > 400 g/L
TSAT > 40%
Hb > 11 g/dL
Ferritina > 400 g/L
TSAT >40%
Algoritmo de
Tratamiento
con AEE*
*Agentes
Estimulantes de
la Eritropoyesis
Control de
parmetros hematimtricos
en 4 meses
259
Hb entre 11-13 g/dL

Hb > 13 g/dL
Ferritina < 400 g/L Ferritina > 500 g/L
TSAT < 40%
TSAT > 50%
Hierro 200 mg
y control de
parmetros
hematimtricos
en 15 das
No aplicar hierro
y control de
parmetros hematimtricos
en 4 meses
Compendio de guas
CRAS
Algoritmo de Tratamiento con AEE*
*Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
Si hay deficiencia absoluta o funcional de hierro, sta
debera ser corregida antes de decidir si la terapia con agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) es necesaria.
DOSIS INICIAL DE CORRECCIN (el hierro IV tiene

efecto sinrgico)
- EPO (Alfa o Beta) 50 - 150 UI/kg/semana
Darbopoyetina alfa 0.45 - 0.75 g/kg/semana
Seleccin del agente y va de administracin
Va subcutnea (sc) da lugar a respuesta

similar a la va IV, pero es ms fcil de aplicar
Dosis es menor 50% a la IV.
Frecuencia:
EPO alfa o, beta: 1 3 veces/sem
Dosis: 50 150 kg/sem
Darbopoyetina cada 1 a 2 sem
Va intravenosa (IV): utilizar en situaciones

especiales (paciente anticoagulado, dolor
intolerable por aplicacin SC)
EPO alfa (Eprex), uso exclusivo IV
ETAPA DE CORRECCIN
Control de Hb cada 4 semanas
AEE + hierro IV hasta alcanzar Hb no mayor de 13 g/dL
Ferritina 400 - 500 g/dl
TSAT 40-50%
Si Hb aumenta < 1g/mes, aumentar dosis EPO 25%
Si Hb aumenta > 2g/mes, disminuir dosis EPO 25%
MANTENIMIENTO
Controlar Hb cada mes a dos meses
Hb no mayor de 13 g/dL
Ferritina entre 400-500 g/dl TSAT 40-50%
Pasar a una fase de control de cada 4 meses
En caso de reduccin Hb > 1 g/mes entonces aumentar dosis eritropoyetina 25%.
En caso de aumento Hb > 2 g/mes entonces reducir dosis eritropoyetina 25%,
tambin reducir la frecuencia de aplicacin de la eritropoyetina o aumentar el
intervalo del tiempo.
260
de la Anemia en
obstetricia
ERITROPOYETINA Y FALLA Cardaca
ESTUDIO
DISEO
TAMAO
MUESTRA
TIEMPO
SEGUIMIENTO
Hb PRE
Hb POS
DOSIS
EPO
DOSIS Fe
Silverberg
2000 JACC
Abierto
26
7,2 +/- 5,5 Mo
10,16+/-0,96
12,1+/- 1,21
2000 U/
sem SC
200 mg
IV/sem
Silverberg
2001 JACC
Aleatorizado, controlado, sin

cegamiento
32
8,2 +/- 2,6 Mo
10,3 +/- 1,2
12,9 +/- 1,1
4000 u/
sem SC
200
mg/15
das
Silverberg
2003
Nephrol
Dial Transplant
Abierto:
diabetes vs
no diabetes
179 (84
DM II vs 95
Sin DM)
11,8 +/-8,2
10,4 +/- 1,1
13 +/- 1,3
4,00010,000/
sem
200 mg/
1-2 sem
Silverberg
2003 IMAJ
Abierto
octogenarios
40 (mayores de 80
aos)
17,4 +/- 3,1

Mo
10,3 +/- 1,2
13,2 +/- 1,2
4,00010,000/
sem
200
mg/1-2
sem
Mancini
2003
Circulation
Aleatorizado,
controlado,
enmascarado
26
3 Mo
11 +/- 0,6
14,6 +/- 1,05
5,000
U SC 3
veces/
sem
325 mg
VO +aflico
Mishra
2005 Indian
Heart J
Abierto
Controlado
55
24 +/- 6 Mo
10,1 +/- 0,9
12 +/- 0,7
50 U/KG
2 veces/
sem/12
sem
Equivalente a
62.5 mg
FE elemental
261
Compendio de guas
ERITROPOYETINA Y FALLA Cardaca

OBJETIVO
PARMETROS
PRE
PARMETROS
POS
DESENLACES
RESULTADOS
Ferritina 400/L
Sat Transferrina
40%
Hb 12 g%
177,07
20,5+/- 6,04
10,16 +/-0,95
346,73 +/- 207,40

26,14 +/- 5,23
12,1 +/- 1,21
NYHA
FE
Hospitalizaciones
por paciente
3,66 +/- 0,47 a 2,66 +/- 0,70

27,7 +/- 4,8 a 35,4 +/- 7,6
2,72 +/- 1,21 a 0,22 +/- 0,65
Ferritina 400
Sat Transferrina
40%
Hb 12,5
221,4 +/- 165,1

25,1 +/- 12,9
10,3 +/- 1,2
366,8 +/- 175,4

31,3 +/- 8,6
12,9 +/-1,1
NYHA
FE
Das hospitalizacin
creatinina
3,8 +/- 0,4 a 2,2 +/- 0,7

30,8 +/- 12,6 a 36,3 +/- 11,9
13,8 +/- 7,2 a 2,9 +/- 6,6
Ferritina 500
Sat Transferrina
40%
Hb 12,5
153 +/- 132,5

23,8 +/- 8,4
10,45 +/- 1,05
NYHA
FE
No. Hospitalizaciones
cambio de depuracin renal
3,9 +/- 0,24 a 2,54 +/- 0,45

34,9 +/- a 38,7 +/- 9,85
2,92 +/- 1,31 a 0,125 +/0,335
NYHA
FE
Cambio depuracin renal.
Das hospitalizacin
3,9 +/- 1,3 a 2,7 +/- 0,4

31,6 +/- 14,1 a 41 +/- 12,9
1 +/- 1,3 a 0,5 +/- 1,1
VO2 pico
duracin. Ejercicio
test 6 minutos
Minnesota Living
Heart Failure
Questionnaire
11,0 +/- 1,8 a 12,7 +/- 2,8

590 +/- 107 a 657 +/- 119
seg1187 +/- 279 a 1328
+/- 254 pies. Disminucin 9
puntos ( mejora)
FE
Test 6 minutos
Volumen sistlico
Volumen diastlico
Mortalidad
33 +/- 7,1 a 41 +/- 6,9

232 +/- 35 a 278 +/- 41
Ferritina 500
Sat Transferrina
40%
Hb 12.5
126 +/- 99
18,3 +/- 6,4
10,3 +/- 1,2
NR
NR
Ferritina 800
Hb 12
10,1 +/- 0,9
427,7 +/- 233,2

27,3 +/- 8,8
13 +/- 1,25
366,3 +/- 214

25,1 +/- 7
13,2 +/- 1,2
NR
12 +/- 0,7
1,7 +/- 0,8 a 1,7 +/- 0,7
1,15 +/- 1,39 a 0,17 +/- 1,42
3,6 +/- 3,5 a 0,2 +/- 0,5
97,6 +/- 14,9 a 84,6 +/- 11

164 +/- 27 a 130 +/- 18,9
55,1 % a 26,9%
(Control vs TTO)
262
Apndices
1. Criterios y clasificacin de la
ERC (K/DOQI)
La ERC se define como el dao renal, confirmado por biopsia renal o
marcadores de dao, o una filtracin
incluyendo edad, sexo, raza y tamao

corporal.
2A. Criterios y clasificacin de la
ICC segn las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa
glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73

m2 por 3 meses (Tabla A-1). Los
Para propsitos prcticos y opera-
marcadores de dao renal incluyen
cionales, se considera que los compo-
proteinuria, anormalidades en la tira
nentes esenciales de la insuficiencia
de orina o examen de sedimentacin,
cardaca corresponde a un sndrome
o anormalidades en los estudios de
en el cual los pacientes deben tener
imgenes diagnsticas de los riones.
las siguientes caractersticas: snto-
La FG se puede estimar a partir de las
mas de insuficiencia cardaca, tpica
ecuaciones de prediccin con base en
disnea o fatiga, ya sea en reposo o
la creatinina srica y otras variables,
con el esfuerzo, o edema del tobillo y
Tabla A-1. Criterios para la definicin de la ERC

1.
Dao renal por 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del
rin, con o sin disminucin de la FG, manifiesta por

- Anormalidades patolgicas; o
- Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidades en la composicin de la sangre o la orina, o anormalidades en las imgenes diagnsticas
2. FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, con o sin dao renal
Entre los individuos con ERC, la etapa de la enfermedad se basa en el nivel de FG (Tabla A-2),
independientemente de la causa de la enfermedad renal. La alta prevalencia de las etapas ms
tempranas de la ERC enfatiza la importancia para todos los proveedores de servicios de salud, no
slo los especialistas en enfermedad renal, de detectar, evaluar y tratar la ERC.
263
Compendio de guas
Tabla A-2. Etapas de la Enfermedad Renal Crnica

Etapa
Descripcin
FG (mL/min/1.73 m2)
Dao renal con FG normal o elevada
>90
Dao renal con FG baja leve
60-89
Dao renal con FG baja moderada
30-59
Dao renal con FG baja severa
15-29
Insuficiencia renal
<15(o dilisis)
evidencia objetiva de disfuncin cardaca en reposo (Tabla A-3). Una respuesta clnica al tratamiento dirigido
a la sola insuficiencia cardaca no es
suficiente para el diagnstico, aunque
el paciente generalmente debe demostrar alguna mejora en los signos
y/o sntomas en respuesta a los tratamientos en los que se puede anticipar
una mejora sintomtica relativamente rpida (p.ej., con la administracin de diurtico). Tambin se debe
2B. Clase funcional de la ICC

segn la Asociacin del Corazn
de New York (New York Heart
Association)
La Clasificacin Funcional de la
New York Heart Association (NYHA)
proporciona una sencilla clasificacin
de la severidad de la insuficiencia cardaca. Divide a los pacientes en cuatro
categoras en funcin de su limitacin
al ejercicio fsico.
reconocer que el tratamiento puede
3. Hierro parenteral
ocultar el diagnstico de insuficiencia

cardaca al aliviar los sntomas del paciente.
Las preparaciones parenterales de

hierro dextrano pueden causar reaccio-
Tabla A-3. Definicin de la insuficiencia cardaca

I. Sntomas de insuficiencia cardaca (en reposo o con el esfuerzo) y
II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografa) de disfuncin cardaca (sistlica y/o
diastlica) (en reposo) y (en casos donde el diagnstico es dudoso) y
III. Hay respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardaca
Los criterios 1 y 2 se deben cumplir en todos los casos
264
de la Anemia en
obstetricia
Tabla A-4. Clasificacin Funcional de la New York Heart Association (NYHA)
I Asintomticos; sin limitacin a la actividad fsica habitual.

II Sntomas leves y ligera limitacin a la actividad fsica habitual.Asintomtico en reposo.
III Marcada limitacin a la actividad fsica, incluso siendo inferior a la habitual.Slo asintomtico
en reposo.
IV Limitacin severa, con sntomas incluso en reposo.
nes anafilcticas, por lo que siempre es
hipotensin y reacciones endoveno-
recomendable previo a su administra-
sas). La solucin debe pasarse preferi-
cin realizar prueba de anafilaxia. Con
blemente de la siguiente forma:
el hierro sacarato las reacciones de anafilaxia son prcticamente inexistentes

(0.002%) por lo cual la prueba puede
no ser necesaria. En caso de una reaccin alrgica leve se deben administrar
antihistamnicos; en caso de reacciones
anafilcticas severas se debe administrar adrenalina inmediatamente. Los
pacientes con asma tienen un riesgo
particular de desarrollar una reaccin
1. 100 mg de hierro sacarato disueltos en 100 mL de solucin salina

normal, para infundir mnimo en
15 minutos.
2. 200 mg de hierro sacarato disueltos en 200 mL de solucin salina
30 minutos.
alrgica. Los episodios de hipotensin
3. 300 mg de hierro sacarato disuel-
pueden ocurrir si la inyeccin es admi-
tos en 300 mL de solucin salina
nistrada rpidamente.

una hora.
El hierro sacarato (sucrosa) intravenoso debe ser administrado exclusiva-
La dosis mxima diaria es de 300 mg
mente por va intravenosa en solucin
o 7 mg/kg de peso. La dosis mxima se-
salina normal, en bolo de forma lenta,
manal es de 500 mg.
en infusin continua o directamente en
4. EPO (rHu-EPO)
la cmara venosa del dializador. No se

debe administrar por va intramuscular.
Debe ser administrado preferiblemente
en soluciones parenterales (para reducir los posibles riesgos de episodios de
La terapia con EPO debe iniciarse

por mdicos con experiencia en su
uso. Dado que ha habido algunos ca-
265
Compendio de guas
sos aislados de reacciones anafilactoi-
Fase de mantenimiento
des, se recomienda administrar la primera dosis bajo supervisin mdica.

Para la va IV, se inyecta la solucin
En caso de reduccin de Hb > 1 g/

mes, aumentar dosis 25%.
a lo largo de 2 minutos, aproximadamente, por ejemplo, a los pacientes
En caso de aumento de Hb > 2 g/
hemodializados a travs de la fstula
mes, reducir dosis 25%, tambin re-
arteriovenosa al final de la dilisis.
ducir la frecuencia de aplicacin de la
Para pacientes no hemodializados
eritropoyetina o aumentar el interva-
debe preferirse siempre la adminis-
lo de tiempo.
tracin subcutnea, con el objeto de
No debe administrarse a pacientes
evitar la puncin de venas perifricas.
con hipertensin de difcil manejo o

con hipersensibilidad al principio ac-
Fase de correccin
tivo o a alguno de sus componentes.
Administracin subcutnea: administrar 1-3 veces/sem, dosis de 50-150

kg/sem, para el caso de darbopoyetina administrar cada 1 a 2 sem.
Administracin intravenosa: la dosis inicial es de 3 x 40 UI/kg por semana. Al cabo de 4 semanas, esta dosis
puede elevarse a 80 UI/kg, tres veces
por semana y si es preciso aumentarla
de nuevo, deber hacerse a intervalos
mensuales, a razn de 20 UI/kg, tres
veces por semana.
La dosis mxima no debe exceder
de 720 UI/kg/semana con ninguna de
ambas vas de administracin.
Precaucin en presencia de anemia

refractaria con exceso de blastos en
transformacin, epilepsia, trombocitosis o insuficiencia heptica crnica.
En pacientes con insuficiencia renal
durante el tratamiento con EPO, particularmente tras la administracin
intravenosa, puede producirse un
aumento dependiente de la dosis del
recuento plaquetario dentro de los lmites de la normalidad. En el curso de
la terapia se restablece el valor basal.
No obstante, se recomienda determinar regularmente el recuento eritrocitario durante las 8 primeras semanas
de tratamiento.
266
de la Anemia en
obstetricia
I. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
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Compendio de guas
270
7
Guas
latinoamericanas de anemia en ciruga

Profesor
Facultad de Salud
Director de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario del Valle
Evaristo Garca E.S.E.
Jorge Vargas Bahamn
Mdico- Farmaclogo, Universidad Nacional de Colombia
Asociacin Latinoamericana de Farmacologa
Anemia en el preoperatorio
La evaluacin preoperatoria de un
decir la necesidad de transfusin
paciente para transfusin sangunea
sangunea o la prdida excesiva de
y terapias adyuvantes incluye:
sangre.
La Asociacin Americana de Anes-
(1) revisin de la historia clnica previa,

(2) conducir una entrevista con el paciente o la familia, y
(3) revisar los exmenes de laboratorio.
tesiologa (ASA) considera que es

clave la revisin de la historia clnica
previa, entrevistar al paciente y revisar los resultados de los exmenes de
hemoglobina/hematocrito como parte de la evaluacin preoperatoria. Se
debe revisar el perfil de coagulacin.
La evaluacin preoperatoria debe
Aunque los estudios comparativos
incluir revisar la historia clnica previa,
son insuficientes para evaluar el im-
conducir un examen fsico del pacien-
pacto perioperatorio con base en la
te y entrevistar al paciente o la familia
historia clnica o la entrevista con el pa-
para detectar factores de riesgo para:
ciente, la literatura informa que ciertas

caractersticas del paciente podran estar asociadas con complicaciones de la
transfusin sangunea. Estas caractersticas incluyen, pero no estn limitadas
a, condiciones congnitas o adquiridas
tales como deficiencia del factor VIII,
anemia de clulas falciformes, prpura
trombocitopnica idioptica y hepatopata.
Adems, la literatura sugiere que
algunos exmenes preoperatorios
(p.ej., hemoglobina, hematocrito y
perfil de coagulacin) pueden pre-
(1) isquemia orgnica (Ej., enfermedad cardiorespiratoria) la cual puede influenciar la decisin de transfusin de eritrocitos (Ej., nivel de
hemoglobina), y
(2) coagulopata (Ej., uso de warfarina,
clopidogrel, cido acetil saliclico
[Aspirina]) la cual puede influenciar
la transfusin de componentes no
eritrocitarios.
Adems, una evaluacin preoperatoria debe incluir el chequeo de la presencia de trastornos sanguneos cong-
273
Compendio de guas
nitos o adquiridos, el uso de vitaminas
El impacto de descontinuar la
o suplementos de hierbas que pueden
terapia de anticoagulacin sobre la
afectar la coagulacin, o la exposicin
prdida de sangre no ha sido tratado
previa a medicamentos (p.ej., apro-
suficientemente en la literatura; como
tinina) que podra, con la exposicin
tampoco el impacto de retrasar la ci-
repetida, causar una reaccin alrgica.
ruga hasta la disipacin de los efec-
Los pacientes deben ser informados del
tos de los frmacos anticoagulantes.
riesgo potencial versus los beneficios
La literatura apoya el uso de la
de la transfusin de sangre y tomar en
aprotinina en la reduccin de la pr-
cuenta sus preferencias. Los resultados
dida de sangre y en la reduccin del
de laboratorio preoperatorios incluyen-
nmero de pacientes transfundidos
do, pero no limitados a, hemoglobina,
en procedimientos quirrgicos ma-
hematocrito y perfil de coagulacin
yores (p.ej., procedimientos carda-
deben ser revisados y es apropiado y
cos u ortopdicos seleccionados).
estn disponibles. Los exmenes de
Adems, la literatura apoya el uso
laboratorio adicionales deben ser or-
del cido psilon aminocaproico y el
denados con base en la condicin del
cido tranexmico en la reduccin
paciente (p.ej., coagulopata clnica) o la
de la prdida de sangre; sin embar-
poltica de la institucin.
go, el impacto de estos frmacos en
Preparacin preoperatoria
La preparacin preoperatoria del
la reduccin del nmero de pacientes transfundidos es equvoco.

La literatura es insuficiente para
evaluar el uso de estos frmacos en
paciente incluye:
una manera no profilctica. Algunos

(1) descontinuacin o modificacin
de la terapia de anticoagulacin,
(2) la administracin profilctica de
frmacos para promover la coagulacin y minimizar la prdida
de sangre (p.ej., aprotinina, cido
psilon-aminocaproico, cido tranexmico), y
(3) prevencin o reduccin de los requerimientos de transfusin alognica.
estudios informan desenlaces adversos asociados con el uso de frmacos

antifibrinolticos tales como trombosis en el injerto o cierre y rara vez
trombosis masiva. Varias reacciones
anafilcticas pueden ocurrir con la reexposicin a la aprotinina.
La eficacia de la eritropoyetina en
la reduccin del volumen de sangre
alognica transfundida por paciente
as como tambin la reduccin del
nmero de pacientes requiriendo ta-
274
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
les transfusiones es apoyado por la
hecha con bastante anticipacin con
literatura en poblaciones selecciona-
el fin de corregir o planear el manejo
das (p.ej., insuficiencia renal, anemia
de factores de riesgo asociados con
de enfermedad crnica y rechazo
las transfusiones. Para la ciruga elec-
de transfusin). La literatura es insu-
tiva, la preparacin del paciente debe
ficiente para tratar los efectos de la
incluir descontinuar la terapia de an-
vitamina K.
ticoagulacin por suficiente tiempo
La eficacia de la coleccin de sangre en la preadmisin para reducir el
previa a la ciruga, si es clnicamente

posible.
volumen de sangre alognica trans-
Si no ha transcurrido tiempo sufi-
fundida por paciente y reducir el n-
ciente, la ciruga se debe postponer
mero de pacientes que requiere tales
hasta que los efectos de estos fr-
transfusiones es apoyado por la litera-
macos se disipen. El efecto de clopi-
tura. Sin embargo, la literatura indica
dogrel puede durar por aproximada-
que ciertos desenlaces adversos (p.ej.,
mente una semana, y los efectos de
reaccin de transfusin debida a
la warfarina puede durar varios das
cuestiones clericales, contaminacin
dependiendo de la respuesta del pa-
bacteriana) todava pueden presen-
ciente y la administracin de agentes
tarse con el uso de la sangre autloga.
revertores (p.ej., vitamina K, concen-
Los anticoagulantes (p.ej., warfa-
trado de complejo de protrombina,
rina, clopidogrel, aspirina) deben ser
factor VII activado recombinante o
descontinuados antes de la ciruga
plasma fresco congelado). El riesgo
electiva o no urgente, y la ciruga
de trombosis versus el riesgo de san-
debe postponerse hasta que hayan
grado incrementado debe ser consi-
desaparecido los efectos de la anti-
derado cuando se altera el estado de
coagulacin.
anticoagulacin. Hay que asegurar la
Cuando se espera una prdida significativa de sangre, se deben administrar

antifibrinolticos. Adems, la eritropoyetina debe ser usada para reducir el uso
disponibilidad de sangre y de componentes sanguneos para los pacientes

cuando se espera una prdida de sangre significativa o transfusin.
La terapia antifibrinoltica no debe
de sangre alognica. La vitamina K debe

ser administrada preoperatoriamente
ser
para revertir la warfarina con el fin de
Sin embargo, tal terapia, podra ser
evitar potencialmente la transfusin de
usada para reducir el volumen de
plasma fresco congelado. Si es posible,
sangre alognica transfundida para
la evaluacin preoperatoria debe ser
pacientes en alto riesgo de sangrado
275
administrada
rutinariamente.
Compendio de guas
excesivo (p.ej., repeticin de ciruga
de sangre y, si es posible, cualquier
cardaca). Los riesgos y beneficios al
prdida sangunea debe ser retorna-
instituir la terapia antifibrinoltica de-
da al paciente. Sin embargo, ya que la
ben ser evaluados sobre una base de
anemia preoperatoria incrementa la
caso por caso.
probabilidad de transfusin alogni-
La eritropoyetina debe ser ad-
ca, todas las anemias deben ser inves-
ministrada cuando sea posible para
tigadas y, donde sea posible, corregi-
reducir la necesidad de sangre alog-
das previo a la ciruga electiva.
nica en ciertas poblaciones de pacien-
Los pacientes sometidos a proce-
tes seleccionados (p.ej., insuficiencia
dimientos quirrgicos electivos oca-
renal, anemia de enfermedad crnica,
sionalmente requieren transfusiones
y rehusarse a la transfusin).
de eritrocitos (RBC) alognicos para
La administracin de eritropo-
reemplazar la prdida de sangre du-
yetina es percibida como costosa y
rante la ciruga. El incremento en la
requiere tiempo (semanas) para in-
tasa de exmenes y los mejores m-
ducir una elevacin significativa en
todos de deteccin han disminuido
la concentracin de hemoglobina. La
notablemente el riesgo de infeccin
vitamina K u otro antagonista de la
por tales transfusiones.
warfarina debe ser usada para revertir
Hoy en da, la pequea posibili-
la warfarina con el fin de evitar poten-
dad de exposicin a agentes infec-
cialmente la transfusin de plasma
ciosos, tales como algunos virus de
fresco congelado.
la hepatitis y virus de la inmunodefi-
Donde se requiera o prefiera san-
ciencia humana (HIV), ha conducido
gre autloga, al paciente se le puede
a varias estrategias para evitar el uso
ofrecer la oportunidad de donar sangre
de sangre alognica. Las estrategias
previo a la admisin. Sin embargo, se
bajo investigacin activa y de ruti-
recomienda tener precaucin de que
na son diversas, aunque todas estn
la anemia preoperatoria pueda ser in-
dirigidas a que el paciente manten-
ducida adems de un incremento en
ga una masa de RBC mnimamente
las transfusiones de sangre autloga o
aceptable. Esto se puede lograr dismi-
alognica, al igual que los costos.
nuyendo la prdida de sangre intrao-
La conservacin de sangre en ciruga electiva depende en gran medida

de la buena prctica quirrgica. Cualquier procedimiento quirrgico se
debe hacer con el mnimo de prdida
276
peratoria, incrementando la masa de

RBC preoperatoria o ambas. La prdida de sangre intraoperatoria puede
ser disminuida mediante las tcnicas
quirrgicas que minimizan el sangra-
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
do, los adyuvantes de la hemostasis,
Este proceso proporciona una asa de
las tcnicas de salvamento intraope-
retroalimentacin completo para la
ratorio de sangre y la hemodilucin
regulacin de la expresin gentica
isovolmica.
de la EPO endgena y la produccin
Para comprender el razona-
de RBC.
miento que sustenta las estrate-
Aunque la EPO endgena es
gias usadas para incrementar la
necesaria para la produccin apro-
masa de RBC, es importante enten-
piada de RBC, no es el nico factor
der los factores clave involucrados
requisito. Suministros adecuados
en la regulacin de eritropoyesis.
de vitamina B12, cido flico y hierro
La eritropoyetina (EPO) es una
tambin son esenciales para la eri-
hormona glucoproteica que juega
tropoyesis normal. La vitamina B12 y
un papel crtico en la regulacin
el cido flico son requeridos para
normal de la produccin de RBC.
la sntesis del ADN, mientras que el
La hipoxia es el principal estmulo
hierro es necesario para la produc-
para la produccin endgena de
cin de hemoglobina (Hb).
EPO.
Sin suministros adecuados de
Cuando la hipoxia es detectada
estos nutrientes, la produccin
por rin y, en un menor grado, por
normal de RBC no ocurrir inclu-
el hgado, se incrementa el gen de
so cuando est presente la EPO
trascripcin de la EPO, lo que con-
en cantidades excesivas. La vasta
duce a que aumenten los niveles
mayora de individuos tienen de-
del ARNm de la EPO y por lo tanto
psitos plenos de vitaminas B 12,
se presenta una produccin y secre-
mientras que el cido flico y el hie-
cin aumentada de EPO. La hormona
rro pueden estar deficientes. Por lo
secretada viaja por la sangre hacia
que es situaciones de eritropoyesis
los tejidos hematopoyticos en la
acelerada, el cido flico o el hierro
mdula sea, donde se une a su re-
o ambos, pueden limitar de forma
ceptor sobre las clulas progenitoras
importante la tasa de formacin de
eritroides, estimulndolas para que
RBCs.
proliferen y se diferencien en RBCs

maduros. Estos a su vez incrementan la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre y alivian el estmulo hipxico, conduciendo a una
disminucin en la sntesis de EPO.
Impacto de la inflamacin
sobre la eritropoyesis
Los
fenmenos
inflamatorios
como los observados en pacientes

con artritis reumatoidea, cncer
277
Compendio de guas
e infeccin al igual que la infla-
prdida significativa de sangre a me-
macin transitoria postquirrgica
nudo eligen participar en programas
pueden inhibir la eritropoyesis y
de donacin autloga preoperato-
conducir a la denominada anemia
ria (DAP). El paciente va al banco
de la enfermedad crnica o anemia
de sangre, usualmente una vez a la
de la inflamacin.
semana por 2-3 semanas, donando
La patognesis de esta anemia
una unidad de sangre por visita. Esta
parece ser multifactorial. Aunque los
sangre es posteriormente retornada
depsitos de hierro en la mdula sea
al paciente a medida que la necesita
sean adecuados o estn incrementa-
durante o despus de la ciruga. Los
dos, existe una reutilizacin defec-
pacientes y mdicos por igual con fre-
tuosa del hierro con un bajo hierro
cuencia no aprecian completamente
srico y una capacidad trasportadora
que el xito de la DAP, debido a que
de hierro y niveles de ferritina srica
agota el propio suministro del cuer-
normales o elevados.
po de RBCs, depende principalmente
Es interesante que los pacientes

con anemia por enfermedad crnica, a menudo tienen EPO srico endgeno relativamente bajo para su
grado de anemia. Estas deficiencias
relativas en la produccin endgena de EPO se caracterizan por una
respuesta disminuida de la mdu-
de la capacidad de los pacientes de

formar nuevos RBCs antes de la ciruga. La produccin de nuevos RBCs
depende, a su vez, de suministros
adecuados de hierro, y de una produccin renal incrementada de EPO
en respuesta a la anemia inducida por
la DAP.
la sea a la EPO comparada con la
Caso prctico. Una mujer de 65 aos
mdula sea normal. Tanto la defi-
de edad se prepara para ser sometida a
ciencia relativa en la produccin en-
una ciruga electiva de reemplazo de ca-
dgena de EPO como la respuesta
dera por osteoartritis. Ella va al banco de
disminuida de la mdula sea a la
sangre del hospital para participar en un
EPO parecen estar mediadas por
programa de DAP. Su cirujano le ha pedi-
ciertas citocinas inflamatorias.
do que done 2 unidades de sangre antes

de la ciruga, la cual est programada
Donacin autloga
preoperatoria (DAP) de sangre
Los pacientes que se preparan
para
procedimientos
quirrgicos
electivos en los cuales se espera una
278
para que sea realizada en 3 semanas. Se

encuentra que ella tiene un nivel de hematocrito (Hcto) de 36% con un volumen
corpuscular medio de 80 fL y sus estudios
de hierro son consistentes con deficiencia
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
de hierro limtrofe. Ella inici suplemen-
hubiera participado en un protocolo
tacin de hierro oral y procede a donar 1
de hemodilucin isovolmica. Como
unidad de sangre. Al retonar al banco de
resultado, ella solo ahorr 78 ml (468-
sangre 1 semana despus, se encuentra
390 ml) de RBCs el equivalente a
que ella tiene un nivel de Hcto de 33%.
cerca de un tercio de una unidad de
De acuerdo con las guas de la Asociacin
sangre.
Americana de Bancos de Sangre que
Si, por otro lado, la paciente hu-
permiten una DAP si el HCTO es 33% - la
biera sido capaz de generar todos
paciente entonces dona su segunda uni-
sus RBCs predonados y hubiera in-
dad de sangre sin complicaciones. A la
gresado a la sala de ciruga con un
admisin al hospital para la ciruga 2 se-
nivel de Hct de 36%, ella habra re-
manas despus, la paciente tiene un Hcto
cibido el beneficio completo de la
de 30%. Su prdida estimada de sangre
donacin de sus dos unidades de de
durante la ciruga es 1300 mL, y postope-
sangre autloga. La generacin p-
ratoriamente, su nivel de Hcto es de 20%.
tima de nuevos RBCs para reempla-
En este ejemplo, aunque los ni-
zar su sangre predonada habra he-
veles sricos de EPO endgena de
cho que el procedimiento autlogo
la paciente aumentaron despus de
fuera aproximadamente seis veces
las flebotomas, ella tena depsitos
ms efectivo. Claramente, la ptima
inadecuados de hierro para generar
generacin de sangre depende del
nuevos RBCs que reemplazaran su
tiempo adecuado entre la donacin
sangre predonada. Ella subsecuente-
de sangre y la ciruga, en el incre-
mente ingres a ciruga con un nivel
mento adecuado en la produccin
de Hct de 30% y perdi 1.300 mL de
endgena de EPO en respuesta a la
sangre, lo que corresponden a una
anemia leve inducida por fleboto-
prdida de 390 mL de RBCs (30% de
mia, y en los depsitos adecuados
1.300) en la sala de ciruga. Si ella no
de hierro corporal total, folato y vi-
hubiera predonado sangre, habra
tamina B12.
ingresado a ciruga con un nivel de
En la poblacin general, se ha es-
hematocrito de 36%. En esa situacin,
tablecido una correlacin entre la
una prdida de 1.300 ml de sangre
concentracin de Hb y los desenlaces
habra correspondido a 468 ml de
quirrgicos, tales como tasas de trans-
RBCs (36% de 1.300). Al donar 2 uni-
fusin y desenlace postoperatorio. Ade-
dades de sangre sin generar exitosa-
ms, la fatiga relacionada con la anemia
mente una nueva produccin de RBC,
ha sido identificada como un obstculo
a esta paciente no le fue mejor que si
mayor para llevar a cabo las actividades
279
Compendio de guas
de la vida diaria y mantener una buena
existente idealmente debe haber sido
calidad de vida en pacientes con cncer.
reconocida y tratada. Es recomendable
Por esto, es de esperar que el tratamien-
que a todos los pacientes se les tome
to de la anemia preoperatoria alivie los
una muestra para determinar el grupo
sntomas asociados de la anemia antes
sanguneo y detectar anticuerpos. Los
de comenzar la ciruga y es probable
pacientes con aloanticuerpos de eritro-
que tenga un impacto positivo sobre
citos requerirn sangre fenotipificada y
la recuperacin postoperatoria. Eviden-
el laboratorio de transfusin debe ser
temente, los pacientes no anmicos
informado de la fecha programada para
estn en mejores condiciones para la
la ciruga.
ciruga electiva.
Se debe detallar con precisin la
Varios abordajes de tratamiento
historia farmacolgica, incluyendo
pueden mejorar el estado hematol-
especialmente el uso de anticoagu-
gico de los pacientes antes de la ci-
lantes,
ruga: transfusin de eritrocitos (RBC)
(p.ej., aspirina, clopidogrel) y frma-
suplementacin con hematnicos, y
cos antiinflamatorios no esteroideos
eritropoyetina humana recombinan-
(AINEs).
te (r-HuEPO, epoetn alfa).
frmacos
antiplaquetarios
Los esquemas locales deben ser
Una hemoglobina preoperatoria
acordados entre los cirujanos y los
de menos de 12 g/dL incrementa la
encargados de la provisin de sangre
probabilidad de transfusin tres ve-
pero determinar la relacin del nme-
ces. La historia clnica debe informar
ro de unidades de RBC solicitadas con
cualquier problema preexistente de
el nmero de unidades transfundidas
anemia, tendencias de sangrado y far-
algunos autores recomiendan que
macoterapia relevante. Es importante
la relacin entre unidades solicitadas
determinar si el paciente est reci-
y transfundidas no exceda 2:1.
biendo tratamiento para la anemia.
Cada vez ms las instituciones de
Si esto no es posible, se debe llevar
salud estn presentando su informa-
a cabo un cuadro hemtico comple-
cin por medios electrnicos. Esto co-
to al momento de la consulta inicial.
bra gran importancia para el caso de
Si un paciente es identificado como
los bancos de sangre a travs del uso
anmico, entonces debe recibir el
de programas informticos (software)
tratamiento apropiado de la anemia
que informan las unidades compati-
subyacente.
bles o idnticas del grupo ABO para
Al momento en que el paciente es
hacer una correlacin gil con el pa-
ingresado en el hospital, la anemia pre-
ciente, al igual que la determinacin o
280
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
evidencia histrica de aloanticuerpos
poblaciones quirrgicas debido al
del paciente contra los eritrocitos. De
sangrado ginecolgico crnico. Un
aqu que, la sangre puede ser enviada
abordaje para mejorar el estado he-
rpida y correctamente slo cuando
matolgico en esta poblacin es el
se requiere.
suministro de hematnicos (es decir,
Los pacientes que ya estn reci-
hierro, folato, vitamina B12) que pue-
biendo anticoagulantes, antiplaque-
den estar agotados por la prdida
tarios y AINEs deben ser manejados
crnica de sangre. El hierro es esen-
con los protocolos locales, los cuales
cial para la sntesis de hemoglobina
deben ser diseados para minimizar
(Hb), y la terapia de hierro se con-
la prdida de sangre intraoperatoria,
sidera como el hematnico aislado
mientras se permite una trombopro-
ms importante para la prevencin
filaxis adecuada.
y tratamiento de la anemia en la
poblacin general y en especial la
Terapia con Hierro

Con el fin de lograr un incremento apropiado de la eritropoyesis despus de la prdida de sangre quirrgica, se requiere que el paciente tenga
depsitos adecuados de hierro. En
aquellos pacientes con ferritina baja o
que estn siendo tratados con eritropoyetina (EPO), debe prescribirse hierro. Existe evidencia que sugiere que
los suplementos de hierro oral, administrado por cuatro semanas preoperatoriamente a todos los pacientes
sometidos a ciruga ortopdica electiva, conduce a mejores hemoglobinas
postoperatorias.
El perfil hematolgico y las mediciones de depsitos de hierro en
la poblacin general permite establecer quines son los pacientes
que tienen anemia y los que no. La
poblacin femenina difiere de otras
ginecolgica.
La prdida de sangre menstrual
juega un papel mayor en el metabolismo del hierro en las mujeres. La
prdida de sangre mensual promedio
por la menstruacin es de aproximadamente 40 mL y contiene unos 0.7
mg/dL hierro; sin embargo, la prdida de sangre menstrual puede ser
tan alta como 5 veces el promedio en
mujeres con menorragia severa. Para
mantener depsitos de hierro adecuados, las mujeres con prdida de
sangre menstruales intensas deben
absorber 3-4 mg de hierro de la dieta cada da, pero alcanzar esta meta
diaria es difcil. En consecuencia,
las mujeres con menorragia severa
usualmente estn deficientes de hierro. Para superar esta deficiencia, se
debe administrar suplementacin de
hierro oral. Sin embargo, la suplemen-
281
Compendio de guas
tacin de hierro requiere tiempo para
Los valores hematolgicos tpica-
incrementar en nivel de Hb y puede
mente retornan a lo normal despus
no aliviar completamente la anemia
de dos meses de tratamiento, pero la
de la paciente.
terapia de hierro debe ser continuada

por 3 a 6 meses despus de restituir
Hierro oral
los depsitos de hierro. La principal
El promedio de la dosis de hierro

para adultos, requerido por da para
el tratamiento de la anemia es de
200 mg (2-3 mg/kg), nios entre 1530 kg requieren la mitad de la dosis
de los adultos, nios ms pequeos
requieren 5 mg/kg/da, la profilaxis y
hierro, como por ejemplo en el embarazo, pueden ser manejadas con dosis
de 30-60 mg/da.
Si se administra en su forma ferrosa (Fe2+)-como las sales ferrosas-,
limitacin de la terapia con reemplazo de hierro es el cumplimiento,

especialmente debido a los efectos
colaterales
desagradables,
como
trastornos gastrointestinales (estreimiento, nusea, dispepsia). Por esto,

es importante considerar la preparacin que no solamente ofrezca una
buena respuesta de normalizacin de
los parmetros hemticos sino que
tambin conlleve la mayor adherencia del paciente por ocasionar menos
eventos adversos.
Sales ferrosas
poder incorporarse a las protenas

de transporte, transferrina y ferriti-
Existen diversas preparaciones
na, respectivamente. Este proceso
como: sulfato ferroso, fumarato fe-
de oxidacin causa la liberacin de
rroso y gluconato ferroso. Los efectos
radicales libres, capaces de producir
txicos presentados ocasionados por
los efectos nocivos, tales como pe-
estas sales son los inconvenientes
roxidacin lipdica y por consiguien-
ms frecuentes encontrados con el
te dao celular.
uso de estas sales. Los efectos secun-
El proceso es diferente si se administra en forma de hierro frrico

(Fe3+), debido a que este no necesita
oxidarse para unirse a las protenas de
transporte, y por lo tanto no genera
liberacin de radicales libres, disminuyendo la presentacin de efectos
secundarios.
282
darios incluyen pirosis, nuseas, plenitud gstrica, estreimiento y diarrea.

26% de los pacientes y se incrementan aproximadamente al 40% cuando
se dobla la dosis de hierro. Adems,
en una sobredosis se puede superar
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
fcilmente la barrera de la mucosa
plemento teraputico, prefirindose
causando toxicidad aguda.
otras opciones de hierro disponibles.
Sales frricas
Complejo de hierro polimaltosado (III) (IPC)
Estas sales frricas tienen la ventaja

inherente de un pobre potencial de intoxicacin dada la limitada disponibilidad del contenido gstrico.
Hierro aminoquelado
El hierro aminocido quelado
corresponde a conjugados de hierro ferroso o frrico con aminocidos. Los ms estudiados son el
bisglicinato ferroso, trisglicinato
frrico y glicina sulfato ferroso. No
tienen efecto sobre el color o el sabor de los alimentos y tienen bajas
propiedades pro-oxidantes. Tericamente disminuyen los efectos
secundarios descritos con relacin
a otras presentaciones ferrosas
(Fe2+), pero no en relacin con los
complejos polimaltosados, evidencindose en la prctica clnica que
persisten frecuentes molestias gastrointestinales.
marcadas con relacin a otros suplementos, disminuyendo la absorcin y
el hierro disponible para la sntesis de
la hemoglobina, por esta razn la FDA
lo recomienda para la fortificacin
de alimentos, pero no como un su-
El complejo de hidrxido de hierro frrico (Fe3+) polimaltosado no

inico (IPC) es un complejo hidrosoluble de hidrxido de hierro frrico
(Fe3+) polinuclear y dextrina parcialmente
hidrolizada
(polimaltosa).
La superficie de los ncleos de hidrxido de hierro (Fe3+) polinuclear

est rodeada de varias molculas de
polimaltosa de unin no covalente.
El complejo es estable y no libera
hierro inico bajo condiciones fisiolgicas.
El potencial prcticamente no
txico del IPC se debe al hecho que
existe un transporte activo de hierro y
una tasa determinante del intercambio con ligantes, en vez de una difusin pasiva, y que este proceso ocurre
con total ausencia de iones libres de
hierro en todo momento. La toxicidad
aguda del IPC es baja, aproximadamente 10 veces menor que la del sulfato ferroso; adems, con el IPC no se
observan lesiones hepticas.
El IPC es apropiado para administracin oral simultnea con otras
drogas sin afectar la absorcin del
hierro o de los otros componentes o
ser interferido adversamente por los
alimentos.
283
Compendio de guas
El IPC mantiene ptimos niveles
microencapsulado y fumarato ferroso
de absorcin y biodisponibilidad
microencapsulado. El oxalato ferroso
que aseguran la respuesta tera-
tiene buena eficacia y baja toxicidad.
putica esperada. Sus particulares
Un suplemento que contiene fumarato
ventajas y el grado de aceptacin
ferroso microencapsulado (ms cido
alcanzado lo convierten en lder
ascrbico) puede ser dispersado sobre
mundial dentro de las preparacio-
cualquier alimento complementario.
nes de hierro. El alto grado de tec-
En trminos de eficacia, todas las
nologa requerido obliga a exigir
preparaciones de hierro disponibles
que las preparaciones de fabrican-
son efectivas aunque el tiempo de
tes diferentes al original ofrezcan la
la respuesta puede variar. El IPC ha
bioequivalencia esperada.
mantenido un liderazgo mundial

por haber probado ocasionar me-
Hierro carbonilo
nos efectos colaterales y su ausen-
El hierro carbonilo es una preparacin de partculas pequeas de
cia de interacciones con medicamentos y alimentos.
hierro metlico altamente purificado.
Hierro parenteral
La absorcin es lenta (permitiendo la

liberacin continua de 1 a 2 das) y au-
Dependiendo el criterio clnico
tolimitada por la tasa de secrecin de
para tener un paciente en las mejo-
cido por la mucosa gstrica. Es me-
res condiciones hemticas previo a la
nos txico que las formas ionizadas
ciruga, se puede recurrir a la terapia
de hierro.
con hierro parenteral. Algunas situa-
Otras formulaciones de hierro

Se destacan las preparaciones basadas en heme. Sin embargo, el contenido de hierro de la hemoglobina
es 0.34%. Como resultado, 300 mg de
hemoglobina se requieren para liberar 1 mg de hierro elemental el cual
conduce a grandes volmenes y cos-
ciones en ciruga en las que es conveniente la terapia de hierro parenteral

son: terapia conjunta con eritropoyetina, programas de autotransfusin,
necesidad de recuperacin rpida de
los niveles de hemoglobina y/o depsitos de hierro en pre- y postquirrgico.
Existen bsicamente tres formas
de hierro parenteral: hierro dextrano,
tos prohibitivos.
Preparaciones ms recientes incluyen oxalato ferroso, sulfato ferroso
284
gluconato frrico sdico y hierro sacarosa.
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Hierro dextrano
Es una solucin coloide de oxihidrxido frrico con dextrano polimerizado, que puede ser administrado
con un peso molecular de 96.000 Da.
Administrado intravenosamente en dosis menores de 500 mg, el
hierro dextrano es depurado exponencialmente, con una vida media
plasmtica de 6 horas; cuando se
administran dosis iguales o mayores
de 1g la depuracin por las clulas
reticuloendoteliales es constante en
10-20 mg/hora. Esta tasa de depuracin lenta resulta en una coloracin
marrn del plasma por varios das y
en una elevacin del hierro plasmtico por una a dos semanas.
Una vez el hierro es liberado del
dextrano, en el SRE es incorporado
en los depsitos o transportado por la
transferrina a la mdula sea. La tasa
de liberacin es variable, mientras
que una porcin del hierro procesado est rpidamente disponible para
la mdula sea, una fraccin significativa es nicamente incorporada al
hierro de los depsitos. Todo el hierro
es eventualmente liberado, aunque
se requieren muchos meses antes de
que este proceso se complete. Durante este tiempo, la apariencia visible de
los depsitos de hierro dextrano en
el SRE puede confundir a los clnicos
que evalan el estado de hierro del

paciente.
hierro dextrano, nicamente puede ser iniciada despus de realizada
una dosis de prueba de 0.5 mL (25
mg de hierro). Si no se presentan reacciones adversas, se puede llevar a
cabo la aplicacin de la dosis total. Se
informan con frecuencia reacciones
administracin intravenosa de hierro
dextrano.
El paciente debe ser observado
durante la administracin por si presenta signos de anafilaxis inmediata
y una hora despus de la aplicacin
para cualquier signo de inestabilidad vascular o hipersensibilidad,
incluyendo dificultad respiratoria,
hipotensin, taquicardia o dolor torcico. La hipersensibilidad puede
Igualmente, se observan reacciones de hipersensibilidad retardada,
especialmente en pacientes con artritis reumatoidea o con historia de
alergias. Fiebre, malestar general,
linfadenopatas, artralgias, y urticaria
pueden presentarse das o semanas
posteriores a la aplicacin. Una vez
se ha documentado la hipersensibilidad, la terapia con hierro dextrano
debe ser abandonada. Las reacciones
285
Compendio de guas
Las reacciones anafilcticas con
riesgo ms serio, ocurren en cerca del
hierro gluconato, ocurren con menor
0.1-1% de los pacientes; esta condi-
frecuencia e intensidad que con hie-
cin ha hecho que se prefieran otras
rro dextrano, se han reportado hasta
formas de hierro parenteral para ser
en el 0.8% de los pacientes en algunas
utilizadas.
series.
La reaccin puede tener un desen-
Hierro sacarosa
lace fatal an con tratamiento adecuado, es por este motivo que su utilizacin en dilisis ha sido gradualmente
suspendida y reemplazado por formas
ms seguras como el hierro sacarosa.
El hierro sacarosa consiste en

un complejo de hierro polinuclear
similar a la ferritina (complejo proteico de hierro (Fe3+) con hidrxido
En agosto de 2004, en Dinamarca,
fosfato), en que el ligando de pro-
las autoridades tuvieron que inter-
tena apoferritina es sustituido por
venir al observarse que no se estaba
el carbohidrato sacarosa tambin
presentando informacin objetiva y
denominado sacarato o sucrosa.
completa sobre el hierro dextrano.
Esta sustitucin es necesaria debido
Puntualmente, se exigi a los fabri-
a que la ferritina posee propiedades
cantes que: a) no afirmaran que el
antignicas al ser aplicada por va
hierro dextrano es una formulacin
parenteral. Contiene el hierro en
especialmente fraccionada de hierro
forma no inica, como un complejo
de bajo peso molecular, b) no se pue-
soluble en agua de hierro (Fe3+) con
de promocionar que el peso molecu-
hidrxido de sacarosa.
lar del hierro dextrano es similar al del

hierro sacarosa o sacarato.
Los filamentos polinucleares de

hierro (Fe3+)hidrxido se hallan rodeados perifricamente por un gran
Hierro gluconato
nmero de molculas de sacarosa
unidas por enlaces no covalentes.
De este modo, se forma un com-
aproximadamente 350.000 23.000
plejo frrico de alto peso molecular
Da, contiene el mismo centro de hi-
(PM), aproximadamente 43 kDa, que
drxido de hierro que el hierro dex-
no es excretado por va renal. La es-
trano, pero utiliza el gluconato para
tabilidad del complejo es ptima,
estabilizar y solubilizar el compuesto;
lo que asegura que en condiciones
este carbohidrato tambin puede te-
fisiolgicas no se libere hierro no
ner un potencial anafilctico.
inico.
286
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Experiencias clnicas con

hierro sacarosa en ciruga
Ciruga peditrica
1.16 vs 2.65+/-0.97% (P<0.005) en

el grupo no tratado. La inflamacin
sistmica postoperatoria probablemente podra ser el factor que impide el efecto de la terapia con hierro
La anemia es la principal complica-
oral, por lo que el hierro parenteral
cin despus de la hemodilucin en ci-
podra tratar una deficiencia fun-
ruga peditrica y como la terapia con
cional de hierro y/o participar en el
hierro oral es inefectiva para mejorar la
incremento de la sntesis de eritro-
anemia se llev a cabo un estudio (Hu-
poyetina endgena. Adems, una
lin et al.) para evaluar el efecto de una
reversibilidad ms rpida de la ane-
dosis nica de hierro sacarosa intra-
mia despus de hierro parenteral
venoso en estas situaciones. El diseo
mejora la calidad de la recuperacin
fue abierto y aleatorio, participando
postoperatoria.
93 pacientes quienes fueron distribuiCiruga ortopdica
dos aleatoriamente en dos grupos. El

primero o grupo control, no recibi
suplementacin de hierro y el segundo recibi una inyeccin de 5 mg/kg
de hierro sacarosa administrado el da
1. Tres factores biolgicos fueron estudiados el da 1 y el da 5 despus de la
ciruga: hemoglobina, ferritina y conteo de reticulocitos. Se us la prueba
t de student para el anlisis estadstico
de los resultados.
La edad, el peso, la hemoglobina,
la ferritina y el conteo de reticulocitos en el da 1 fueron similares en
ambos grupos (no hubo diferencia
significativa). El da 5 la ferritina fue
ms alta en el grupo tratado con
215+/-87 vs 101+/-55 ng/mL en el
grupo no tratado (P<0.001). El conteo de reticulocitos tambin fue
ms alto en el grupo tratado 3.25+/-
Un importante porcentaje de
pacientes afectados por fractura de
cadera requiere la administracin
de transfusin de sangre alognica (TSA) para evitar los riesgos de
la anemia aguda perioperatoria.
Sin embargo, las preocupaciones
acerca de los riesgos de la TSA han
conducido a la bsqueda de alternativas, especialmente en la ciruga
ortopdica electiva.
Con el fin de evaluar la utilidad
de la infusin intravenosa preoperatoria de hierro para mejorar el nivel
de hemoglobina antes de la ciruga
ortopdica mayor electiva, se hizo un
estudio (Bisbe et al.) entre comienzos
de 2003 hasta julio de 2004 en 27 pacientes consecutivos programados
para ciruga ortopdica mayor a quie-
287
Compendio de guas
nes se les administraron infusiones
intravenoso preoperatorio 200-300
de hierro intravenoso debido a into-
mg fue evaluado en 20 pacientes
lerancia a la administracin de hie-
sobre los requerimientos de TSA y la
rro oral, pobre absorcin intestinal,
morbi-mortalidad postoperatoria al
anemia inflamatoria crnica o dficil
ser sometidos a ciruga para repara-
funcional de hierro. Veinte pacientes
cin de fractura de cadera subcapital
recibieron hierro + epoetin alfa in-
desplazada. Ellos fueron comparados
travenoso y 7 recibieron nicamente
con 57 pacientes de un estudio previo
hierro intravenoso debido a que la
como control quienes tambin fue-
terapia con epoetin alfa fue descar-
ron sometidos a este procedimiento.
tada por enfermedad cardiovascular
Todos los pacientes eran mayores de
o tromboemblica o por deficiencia
65 aos de edad y fueron operados
pura de hierro. Las variables estudia-
al tercer da despus de la admisin
das fueron edad, sexo, peso, tipo de
al hospital, por el mismo equipo
ciruga, dosis de hierro, duracin del
mdico y usando el mismo implan-
tratamiento, razn del tratamiento,
te. Se examin la edad, el gnero, la
parmetros sanguneos, niveles de
clasificacin ASA, el procedimiento
hemoglobina y uso de transfusiones.
quirrgico, la hemoglobina periope-
El incremento preoperatorio en la
ratoria, los requerimientos de TSA, la
hemoglobina fue 1.7 g/dL para pa-
infeccin postoperatoria, la duracin
cientes que recibieron slo terapia de
de la estancia hospitalaria y la tasa de
hierro intravenoso y la mitad de ellos
mortalidad a los 30 das.
fueron transfundidos, aunque inapropiadamente en 1 caso.
No se observaron reacciones adversas con la administracin de hierro
El incremento en el grupo de
sucrosa. El grupo con hierro tuvo una
epoetin alfa intravenoso + hierro
tasa de transfusin ms baja (15% vs
tambin aument la Hb 1.7 g/dL y
36.8%), un ndice de transfusin ms
slo 25% fueron transfundidos. Con
bajo (0.26 vs 0.77 unidades por pa-
base en lo anterior, se concluy que
ciente), una tasa de mortalidad a los
la terapia de hierro intravenoso me-
30 das ms baja (0 vs 19.3%), una
jora los niveles preoperatorios de
duracin de la estancia hospitalaria
hemoglobina en pacientes anmi-
ms corta (11.9 vs 14.1 das), al igual
cos programados para ciruga orto-
que una tendencia a una tasa de in-
pdica mayor.
feccin postoperatoria ms baja (15%
En un estudio prospectivo (Cuenca et al.) el efecto del hierro sucrosa
288
vs 33%). Por esto, los autores consideraron que la administracin de hierro
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
sucrosa es una forma efectiva y segu-
10 mg/kg/da de hierro fumarato va
ra de reducir los requerimientos de
oral. La administracin fue iniciada
TSA en pacientes sometidos a ciruga
con Hb <9 g/dL. El grupo 2 fue tratado
de cadera.
con el complejo i.v. de hierro sucrosa.
Experiencias similares se han teni-
La dosis de hierro fue adaptada indi-
do con pacientes sometidos a ciruga
vidualmente de acuerdo al nivel de
reparadora de fractura de cadera pero
hemoglobina objetivo de 13 g/dL y el
a nivel pertrocantrico (FCP) quienes
nivel de hemoglobina real ms bajo
tambin a menudo reciben TSAs pe-
medido.
rioperatoriamente para evitar los

efectos deletreos de la anemia.
Ambos grupos eran idnticos respecto a la edad y el nivel ms bajo de
Un estudio prospectivo (Garca-
Hb alcanzado en el perodo postope-
Erce et al.) investig el efecto de un
ratorio. La Hb se increment en 0.25
protocolo de salvamento de sangre
g/da en el grupo 1, y en 0.36 g/da en
perioperatorio con hierro sucrosa (3 x
el grupo 2. En otras palabras, el efec-
200 mg/48 h, i.v.) ms eritropoyetina
to benfico de la administracin de
(1 x 40,000 UI, s.c.) siendo la Hb a la
hierro IV versus hierro oral fue tan alto
admisin <13.0 g/dL. Se compararon
como 45% (p = 0.003). De este modo,
83 pacientes con una serie paralela de
la terapia con hierro intravenoso como
41 pacientes quienes sirvieron como
complejo de sucrosa frrica se presenta
control.
como una alternativa al hierro oral para
Como la ciruga de fusin espinal

con frecuencia da lugar a sangrado
masivo responsable de anemia en el
periodo postoperatorio, Berniere et
restaurar la Hb postoperatoria despus

de ciruga espinal.
Hierro sacarosa: importancia de
la bioequivalencia y la seguridad
al. realizaron un estudio para comparar el efecto del hierro sucrosa IV vs. la
En trminos sencillos, la FDA ad-
administracin de hierro fumarato en
mite como bioequivalentes dos pro-
la anemia postoperatoria. La eficacia
ductos farmacuticos cuyo principio
de ambos tratamientos fue evaluada
activo o fraccin activa muestra las
comparando el nivel de Hb en el pe-
mismas propiedades farmacocinticas
rodo postoperatorio. Se compararon
despus de ser administrados. Es de-
dos grupos de 16 pacientes progra-
cir que para el caso de preparaciones
mados para fusin espinal anterior
parenterales, asumiendo que tienen
y/o posterior. El grupo 1, histrico,
el mismo principio activo, presentan
fue tratado con suplementacin de
la misma estabilidad, solubilidad, pH,
289
Compendio de guas
etc. Ahora bien, al ser administrados
Del mismo modo, las enzimas he-
deben presentar las mismas caracte-
pticas aumentaron de forma impor-
rsticas de liberacin, absorcin, distri-
tante en los animales que recibieron
bucin, metabolismo y excrecin.
Feriv y Hematin comparados con los
El Dr. Jorge E. Toblli del Hospital

Alemn en Buenos Aires, Argentina,
que recibieron Venofer y SS (p<0.01)

a las 24 h y 7 das (Figura 1).
ha presentado los datos preliminares
Adems, Feriv y Hematin ocasio-
de un estudio realizadon en el Labo-
naron un incremento significativo
ratorio de Medicina Experimental en
(p<0.01) en la lipoperoxidacin hep-
el cual compar la toxicidad en ratas
tica, cardaca y renal a las 24 h y 7 das
del hierro sacarosa original (Venofer)
comparados con Venofer y SS.
vs copias de hierro sacarosa (Feriv y

Hematin).
Finalmente, Feriv y Hematin

produjeron una disminucin signifi-
Sesenta ratas hembra y sesenta
cativa (p<0.01) en la defensa antioxi-
ratas macho Sprague-Dawley fueron
dante dada por la glutatin reductasa
distribuidas aleatoriamente en cuatro
en hgado, corazn y rin a las 24 h
grupos (tres con cada una de las pre-
y 7 das en comparacin con Venofer
paraciones y un cuarto como control
y SS.
con solucin salina: SS) en proporciones iguales y bajo condiciones experimentales adecuadas y homogneas.
Se tomaron muestras a las 24 h, 7, 14
y 21 das.
Respecto a Venofer y SS la aplicacin de Feriv y Hematin produjeron una disminucin significativa
(p<0.01) en la presin arterial sistlica
a las 24 h, 7, 14 y 21 das. No se observaron diferencias en la concentracin
de Hb a las 24 h y los 7 das entre los
grupos.
Folato
Adems del hierro, se requieren
suministros adecuados de folato y
vitamina B12 para la eritropoyesis normal. El requerimiento diario de cido
flico es de 50-100 mg, el cual puede
ser administrado adecuadamente a
travs de la ingesta en la dieta. Los
depsitos corporales totales de folatos son de aproximadamente 5.000
mg, suficientes para abastecer los
requerimientos por dos a tres meses.
El experimento revel que Feriv y
En pacientes con prdida excesiva de
Hematin dieron lugar a una concen-
RBCs, los requerimientos de folato se
tracin de hierro srico y saturacin
incrementan 5 a 10 veces. Para estos
de transferrina diferente (p<0.01)
pacientes, el folato puede ser admi-
comparados con Venofer y SS.
nistrado por va oral en suplementos
290
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Figura 1. Enzimas hepticas a las 24h con hierro IV (40mg/kg)

3500
Feriv
UI/L
3000
Hematin
2500
Venofer
2000
SS
1500
1000
500
0

AST
ALT
Fosfatasa alcalina
* versus todos los grupos p < 0.01

** versus Venofer & ISS p < 0.01
de 1 mg. Las normalidades hematol-
discutidos, la principal limitacin del
gicas debidas a depsitos insuficien-
uso de la vitamina B12 para mejorar el
tes de folato deben resolverse dentro
estado hematolgico es el intervalo
de los dos meses de iniciar la terapia
de tiempo requerido (aproximada-
con folato.
mente dos meses) para observar una

Vitamina B12
mejora significativa en los parmetros hematolgicos.
La vitamina B12 es un cofactor
Agonistas de la GnRH
para muchas reacciones bioqumicas

que involucran transferencias de un
Adems del reemplazo del cofactor,
carbono y es esencial para la eritro-
los agonistas de la hormona liberadora
poyesis normal. Toda la vitamina B12
de gonadotropina (GnRH) pueden ser
proviene de la dieta (carne, otros pro-
usados para reducir la prdida crnica
ductos animales). A diferencia de los
de sangre y restituir los depsitos de
depsitos de hierro, el cual no puede
hierro en pacientes ginecolgicas. Los
ser abundante, la vitamina B12 est
agonistas de la GnRH producen su-
plena en la mayora de individuos.
presin temporal ovrica y cese de la
Como en el caso de otros cofactores
menstruacin.
291
Compendio de guas
Ellos se usan concomitante con la
alfa en combinacin con hierro oral
terapia de hierro. En pacientes para
incrementa las concentraciones pre-
histerectoma, la terapia con agonistas
quirrgicas de Hb y los niveles de he-
de GnRH por 2 3 meses antes de la
matocrito y reduce los requerimientos
ciruga disminuye el sangrado vaginal,
de transfusin.
contrae el tamao de los miomas y me-
Comparado con el tratamien-
jora indirectamente el estado hemato-
to de hierro solo, epoetn alfa en
lgico de la paciente.
combinacin con el tratamiento de
Sin embargo, en el curso tempra-
hierro da lugar a una reduccin sig-
no del tratamiento con agonistas de
nificativa en las tasas de transfusin
la GnRH se pueden observar sntomas
(75% versus 16%, P = .024) en an-
de hipoestrogenemia (cefalea, olea-
micos (Hb >10- <13 g/dL). Algunos
das de calor) y el uso ms all de los 6
estudios muestran que comparando
meses se puede asociar con osteope-
epoetn alfa con DAP, los pacientes
nia significativa y prdida de cardio-
tratados con epoetn alfa tuvieron
proteccin, la cual generalmente es
concentraciones de Hb significati-
reversible despus de terminar la te-
vamente ms altas preoperatoria-
rapia. Debido a estos efectos colatera-
mente, postoperatoriamente y en el
les desagradables, muchas pacientes
egreso (P <.0001) y tuvieron signi-
no cumplen el tratamiento con ago-
ficativamente menos transfusiones
nistas de la GnRH. Sin embargo, se
comparados con los pacientes que
est investigando una variedad de re-
recibieron DAP (P <.0001).
gmenes esteroideos y no esteroideos
Con base en una serie de estudios,
para eliminar estos efectos colaterales
epoetn alfa ha demostrado seguri-
y permitir una prolongacin segura
dad y eficacia para asegurar la eri-
del uso de la GnRH.
tropoyesis y reducir la transfusin de

sangre alognica en pacientes anmi-
Epoetn Alfa
cos programados para ciruga mayor,
Una forma ms directa de mejorar
electiva, no cardaca, no vascular.
el estado hematolgico en pacientes
Adicionalmente, epoetn alfa se
anmicos antes de la ciruga es esti-
usa para el tratamiento de la anemia
mular la eritropoyesis farmacolgica-
en pacientes con nefropata crnica,
mente con epoetn alfa. Epoetn alfa es
en pacientes con neoplasias no mie-
idntica en la secuencia de aminoci-
loides y en pacientes infectados con
dos y es funcionalmente equivalente
el virus de la inmunodeficiencia hu-
a la eritropoyetina endgena. Epoetn
mana (VIH) con anemia.
292
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Tryba ha mostrado que compara-
nor de 5 L, un porcentaje sustancial-
do con los controles no tratados y los
mente mayor de pacientes tratados
pacientes tratados con hierro i.v. solo,
con epoetn alfa don > 4 unidades
epoetn alfa 50 a 150 UI/kg SC ms
de sangre autloga (80% v 30%). Los
hierro i.v. dos veces a la semana por 3
requerimientos de sangre alognica se
semanas previo a la ciruga incremen-
redujeron, aunque no significativamen-
ta significativamente la produccin
te (P = .051), en pacientes tratados con
de eritrocitos (P < .01) y el volumen de
epoetn alfa.
eritrocitos donados (P < .05). Epoetin
Sin embargo, en comparacin con
alfa fue particularmente efectivo en
los controles no tratados, hubo una
mujeres y pacientes con un volumen
reduccin significativa en el volumen
de sangre calculado menor de 5 L.
promedio de sangre alognica trans-
El tratamiento con epoetn alfa
fundida por paciente transfundido en
di lugar a un incremento (aunque
los grupos con epoetn alfa. La dosis
no significativo) en el nmero de
s.c. ptima de epoetn alfa en pa-
unidades de sangre autloga pre-
cientes con un Hct predonacin bajo
donadas comparadas con hierro i.v.
programados para ciruga ortopdica
solo. Sin embargo, en pacientes con
parece estar entre 100 y 150 UI/kg dos
un volumen de sangre calculado me-
veces a la semana por 3 semanas.
293
Anemia en el intraoperatorio
Importancia de la
tcnica intraoperatoria
miomectoma, artoplastia de cadera y

ciruga vascular. El ahorrador de clu-
La reduccin de la prdida de sangre quirrgica es el mejor y ms importante abordaje para maximizar los
niveles postoperatorios de Hb. Bajo
condiciones apropiadas, se pueden
emplear tcnicas de rutina para reducir la prdida de sangre en ciruga
ginecolgica, incluyendo ligadura,
cauterio y pinzamientos para detener
el sangrado de fuentes arteriales y venosas.
Adicionalmente, la aplicacin tpica de trombina ha sido usada para
incrementar la coagulacin y disminuir la prdida de sangre.
El salvamento de GRE es una tcnica usada para guardar sangre perdida
durante o inmediatamente despus
de la ciruga. En este procedimiento,
un dispositivo recuperador de clulas
recupera la sangre perdida del rea
operatoria, lava los GREs, filtra los restos y retoma GRE a la paciente.
El salvamento de GRE es otro medio de proporcionar sangre autloga
para transfusin pero tpicamente
se usa para ciruga para alta prdida
de sangre intraoperatoria, tal como
294
la no debe ser usado en pacientes o

infeccin local o sistmica debido a la
posibilidad de contaminacin de sangre. Adems, el ahorrador de clula
generalmente no debe ser usado en
pacientes con cncer debido a la tasa
ms alta de metastasis asociada con
su uso.
La tcnica quirrgica es de vital
importancia en la conservacin de la
sangre, teniendo en cuenta el manejo de los tejidos blandos, el cual debe
ser cuidadoso. La hemostasis rigurosa
al momento de la exposicin disminuir la prdida de sangre mientras
que la posicin del paciente puede
tener una influencia significativa en
el sangrado, particularmente sobre la
ciruga de columna. Adems, se debe
minimizar la presin sobre el abdomen y la vena cava inferior.
Los adhesivos tisulares derivados
de protenas humanas (sellantes) o
protenas animales (pegantes) puede
tener un lugar til en el manejo de la
sangre durante la ciruga de columna,
la artroplastia de revisin o el reemplazo de rodilla bilateral. Ellos tambin han demostrado reducir la prdi-
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
da de sangre en artroplastia primaria
El mantenimiento de la normo-
de cadera y rodilla, pero se necesita
termia reduce la prdida de sangre,
trabajo adicional para establecer su
por lo que el calentamiento adecua-
costo-efectividad.
do de los lquidos y los dispositivos
No est claro si las tcnicas qui-
para calentar el aire forzado son
rrgicas mnimamente invasivas re-
esenciales en las cirugas mayores.
duce la prdida global de sangre y
En estos casos, cuando se presenta
pueden no ser apropiadas para todos
prdida de sangre significativa
los pacientes. Nuevos desarrollos en
mayor del 40% del volumen de san-
la tecnologa de la diatermia pueden
gre estimado se deben monitorear
ayudar a reducir la prdida de sangre.
los parmetros de coagulacin y

tratar las anormalidades inmediata-
Tcnica Anestsica
Los desencadenantes de la transfusin intraoperatoria deben ser decididos en cada paciente individual
y se puede emplear una evaluacin
cercana del paciente (por ejemplo,
el dispositivo haemocue) para monitorear estrechamente la concentracin de hemoglobina. El uso de
anestesia hipotensora (presin arterial media 50-60 mm/Hg) reduce significativamente la prdida de sangre
con seguridad, estableciendo que los
pacientes sean seleccionados y monitoreados apropiadamente.
Es vital evitar la hipovolemia.
En comparacin con los pacientes
con anestesia general combinada
ventilados con presin positiva, la
prdida de sangre puede ser menor
en aquellos que tienen anestesia
regional y/o anestesia general con
ventilacin espontnea.
mente.
El tipo de lquido intravenoso administrado puede tener influencia
sobre la coagulacin. Las soluciones
salinas balanceadas (por ejemplo,
Hartmanns), los coloides basados
en gelatina y los almidones de peso
molecular medio (por ejemplo, Voluven), causan menos problemas de
coagulacin que los dextranos y otros
almidones.
La eficacia y seguridad de la hemodilucin normovolmica aguda
(ANH) no est comprobada. La informacin limitada en pacientes ortopdicos sugiere su uso cuando se espera
que la prdida de sangre sea alta y el
paciente est en condiciones de resistir un hematocrito notablemente
reducido. La hemodilucin hipervolmica aguda puede ser ms segura
que la ANH pero su eficacia en la reduccin de la prdida de sangre no
est comprobada.
295
Compendio de guas
Salvamento intraoperatorio
de eritrocitos
El salvamento de eritrocitos en el
intra-operatorio puede reducir notablemente la necesidad de transfusin de sangre alognica y puede
salvar la vida. La tcnica, la cual lava
los eritrocitos salvados antes de resuspenderlos en solucin salina, debe
ser considerada para artroplastia de
revisin no infectada (especialmente
de las caderas), ciruga espinal mayor
y plvica y ciruga de trauma mayor,
cuando se anticipa que la prdida de
sangre es mayor de 1000 ml.
La introduccin de un programa
de salvamento celular requiere entrenamiento inicial de personal pero
no requiere personal adicional. El
costo del equipo capital usualmente est incluido en el precio de los
desechables, de tal forma que el sis-
El uso de irrigantes, como perxido de hidrgeno y clorhexidina, no es

una contraindicacin al salvamento
celular estableciendo que se lleva a
cabo un adecuado lavado de la herida
usando solucin salina. En esta situacin se debe emplear un sistema de
succin separado para remover as el
lquido de irrigacin.
Datos de investigacin muestran
una reduccin en el uso de sangre
alognica en la ciruga de revisin de
cadera de un promedio de 5.6 unidades a 1.8 unidades por caso. Los
dispositivos de salvamento de clula recientemente introducidos (por
ejemplo, Orthopat), que permiten la
coleccin tanto intraoperatoria como
postoperatoria, pueden volverse costo-efectivos en la artroplastia total de
la cadera primaria y total de rodilla.
Agentes farmacolgicos
tema es neutral en costos si se salva

una unidad de eritrocitos por caso.
Existe evidencia de que la aproto-
La reduccin promedio en la trans-
nina reduce la prdida de sangre en
fusin alognica para artroplastia
la artroplastia de cadera y rodilla; el
de revisin es significativamente
cido tranexmico reduce la prdida
mayor que esto.
de sangre despus de artroplastia de
Las tcnicas de salvamento estn
rodilla cuando se usa un torniquete
muy contraindicadas en ciruga en la
de muslo intraoperatorio. Antes de
presencia de infeccin o neoplasia.
recomendar su uso de rutina, se re-
Ests tcnicas pueden ser ms apro-
quiere mayor evaluacin.
piadas en pacientes donde el riesgo/
Se debe considerar el uso de atro-
beneficio favorece el salvamento, por
ponina o cido tranexmico en inter-
ejemplo, en los Testigos de Jehov.
venciones donde se anticipa una gran

prdida de sangre, en caso de que
296
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
otras tcnicas de conservacin de
serias a la transfusin son altamente
sangre sean inapropiadas (por ejem-
mencionadas y son de considerable
plo, en los Testigos de Jehov), en
preocupacin para los pacientes (Ta-
presencia de mltiples anticuerpos o
bla I). Tal vez no sera necesario tomar
cuando la sangre alognica no est
estos riesgos en un procedimiento
disponible o hay un suministro corto.
quirrgico electivo, que por otro lado
No hay evidencia que apoye el uso
se asume que trancurrira sin eventos
de desmopresina excepto en pacien-
para todos los interesados. Para mi-
tes con trastornos de la coagulacin
nimizar el riesgo de transfusin san-
preexistentes; el factor VIIa recombi-
gunea alognica, se han desarrollado
nante no tiene licencia para uso en
varias estrategias de manejo de san-
hemorragia masiva. Sin embargo, se
gre, tales como reinfusin de sangre
ha empleado exitosamente en he-
recuperada, anestesia hipotensiva y el
morragia que amenaza la vida, la cual
uso de sangre de DAP.
persiste a pesar de intentos oportu-
La decisin de transfundir un pa-
nos de corregir la trombocitopenia o
ciente anmico usualmente se basa
una coagulopata.
en los valores de Hb y hematocrito,
Sustitutos artificiales de
sangre
Los perfluorocarbonados y las soluciones de hemoglobina pueden jugar un papel, pero se dispone de muy
pocos datos en el campo de la ciruga
ortopdica y an no tienen licencia
para el uso general.
Aspectos generales
sobre la transfusin
La transfusin de GRE es el pilar de
las estrategias para corregir la anemia
sintomtica. Aunque la transfusin
puede corregir rpidamente la anemia, no est exenta de riesgos. Adquirir enfermedades infecciosas a travs
de transfusin y reacciones adversas
pero el consenso sobre qu valores

constituyen un nivel apropiado para
tomar la decisin no se ha logrado.
Adems, algunos pacientes pueden
ser sintomticos a niveles de Hb ms
altos, complicando adems el proceso de decisin. En experiencia de
algunos autores (William Rock), un
nivel para decidir transfundir es de 8
g/dL de Hb o 24% de Hct.
Varios estudios han demostrado que
la anemia preoperatoria es un predictor
significativo de riesgo de transfusin en
varias poblaciones de pacientes. En un
estudio prospectivo de 9.482 pacientes
de ciruga ortopdica e identificaron
una reduccin significativa entre Hb y
transfusin. Pacientes con Hb preoperatoria baja tenan un riesgo ms alto
297
Compendio de guas
Tabla I. Riesgos de la transfusin sangunea

Condicin Infeccin viral
Riesgo estimado
VIH
1:200.000-1:2.8 millones
VLTH
1:250.000-1:2.0 millones
VHB
1:30.000-1:250.000
VHC
1:28.000-1:288.000
Contaminacin bacteriana
Plaquetas
Eritrocitos
1:12.000
1:500.000
Reaccin hemoltica fatal
1:250.000-1:1.1 millones
Reaccin hemoltica retardada
1:1.000-1:1.500
LPART
1:5.000
Reaccin no hemoltica febril
1:100
Reaccin alrgica (urticaria)
1:100
Reaccin anafilctica
1:150.000
VLTH = virus linfotrpico de la clula T humana, VHB = virus de la hepatitis B, VHC = virus de la hepatitis C, LPART
= lesin pulmonar aguda relacionada con transfusin, VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
de transfusin alognica, el cual se
por transfusin, inmunosupresin y
asoci con un aumento en la inciden-
transmisin de agentes infecciosos
cia de infeccin (P .001), sobrecarga
conocidos (por ejemplo, virus de he-
de lquidos (P .001) y duracin ms
patitis, virus de la inmunodeficiencia
prolongada de la estancia hospitala-
humana) y desconocidos (Tabla I).
ria (P .001).
La inmunosupresin inducida por
Esta asociacin entre Hb preoperatoria baja y un riesgo ms alto de

transfusin alognica puede ser menos fuerte en pacientes de histerectoma debido a que las tasas de transfusin en esta poblacin son mucho
ms bajas que en pacientes ortop-
transfusin probablemente se debe a

productos sanguneos que contienen
leucocitos y antgeno-1 del leucocito
humano soluble y ligando Fas y quizs es la causa subyacente de incidencia ms alta de infecciones postoperatorias en pacientes transfundidas.
dicas. La exposicin a sangre alog-
La donacin de sangre autloga
nica se asocia con otros riesgos bien
postoperatoria puede ser usada como
establecidos, incluyendo reacciones
una estrategia de manejo de sangre
298
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
para minimizar el riesgo de sangre
que la sangre ha sido almacenada
alognica en pacientes de histerec-
previo a la transfusin y la disponibili-
toma. Sin embargo, se ha informado
dad de oxgeno.
que la DAP puede dar lugar a anemia
La terapia con hierro intravenoso
y exponer a la paciente a un riesgo in-
preoperatoria puede ser benfica en
crementado de transfusin despus
algunos pacientes con anemia por
de la ciruga. Un estudio retrospectivo
enfermedad crnica, por ejemplo, en
de 263 pacientes programadas para
artritis reumatoidea. Esto se debe dar
histerectoma electivas abdominales
en consulta con los hematlogos lo-
o vaginales identific la donacin de
cales.
sangre autloga como el principal

factor de riesgo para transfusin.
En caso de que la disponibilidad

de sangre se vuelva inadecuada, o
En este estudio, 25 de 140 (18%)
existan pacientes con objeciones reli-
pacientes que haban donado san-
giosas al uso de sangre alognica, se
gre autloga fueron transfundidas,
debe considerar lo siguiente:
mientras que slo 1 de 123 (1%) paEritropoyetina
cientes que no participaron en la DAP

fue transfundida (P < .001). Adems,
pacientes que no haban participado
en DAP tuvieron concentraciones de
Hb ms altas a la admisin y al egreso del hospital (P <.05). Por lo tanto,
la eliminacin de la DAP en pacientes
programadas para histerectoma de
rutina puede ayudar a evitar niveles
bajos de Hb preoperatoriamente y
limitar transfusiones sanguneas innecesarias.
Finalmente, los estudios clnicos
no han demostrado consistentemente que la transfusin de GRE se
acompae de un incremento en la
utilizacin de oxgeno ya sea a nivel
corporal total o de rganos individuales. Se ha informado una asociacin
inversa entre la cantidad de tiempo
Se sabe que la EPO es benfica en

la reduccin de la necesidad de transfusin alognica; adems, es segura,
con relativamente pocos efectos colaterales; sin embargo, deben estar presentes los depsitos adecuados de
hierro. Todos los estudios de su uso
incluyeron tromboprofilaxis qumica.
La EPO es particularmente efectiva en el manejo de la anemia leve a
moderada antes de intervencin quirrgica (Hb 10-13g/dL); por lo tanto
se recomiendan tres o cuatro inyecciones (300-600iu/kg) semanalmente
antes de la intervencin; puede ser
muy til cuando se usa en conjunto
con otras modalidades teraputicas,
incrementar el resultado y reducir la
299
Compendio de guas
anemia de donacin autloga preo-
una fecha garantizada de admisin y
peratoria (PAD) y puede optimizar
ciruga.
el desenlace cuando se usa con el
El manejo intraoperatorio y posto-
salvamento de clulas. La relacin
peratorio de la prdida potencial o
costo/beneficio mejorar si existe un
real de sangre incluye
disminucin significativa de la sangre

alognica.
(1) monitoreo de la cantidad de prdi-
Donacin de Sangre Autloga

Preoperatoria (PAD)
Dado que los estudios han mostrado tasas de desgaste de hasta el
45%, la PAD no se recomienda de
rutina para artroplastias articulares
primarias. Es importante tener en
cuenta que la PAD no elimina uno de
los mayores riesgos de transfusin
da de sangre,
(2) monitoreo de la hemoglobina o el
hematocrito,
(3) monitoreo de la presencia de perfusin inadecuada y oxigenacin
de los rganos vitales (ejemplo:,
presin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, saturacin de oxgeno de la sangre), y
sangunea, es decir, mala transfusin
(4) transfusin de eritrocitos alog-
(dndole al paciente la sangre equi-
nicos o sangre autloga (o sea,
vocada) y contaminacin bacteriana.
hemodilucin normovolmica y
Aunque en la ciruga articular primaria, la PAD reduce la tasa
recuperacin intraoperatoria de
eritrocitos).
de transfusin alognica, tambin

puede crear una anemia artificial e
La literatura es insuficiente para
incrementar la tasa de transfusin
evaluar la eficacia de las tcnicas es-
global. Esta tcnica se recomienda
pecficas de monitoreo intraoperato-
en aquellos pacientes con mltiples
rio o postoperatorio para detectar la
aloanticuerpos contra eritrocitos o
presencia de perfusin inadecuada u
tipo de sangre extremadamente ra-
oxigenacin de los rganos vitales, o
ros para quienes la provisin de san-
como indicadores para la transfusin
gre alognica es difcil.
de eritrocitos. La literatura apoya la
Esta tcnica debe utilizarse nica-
eficacia de hemodilucin normovo-
mente para aquellos procedimientos
lmica aguda al igual que recupera-
con prdidas de sangre particular-
cin intraoperatoria de eritrocitos en
mente grandes que regularmente
la reduccin del nmero de unidades
requieren transfusin y cuando existe
alognicas transfundidas por pacien-
300
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
te en ciertos procedimientos quirr-
oxigenacin de los rganos vitales
gicos apropiados (ejemplo: ciruga
son adecuadas. Se deben usar sis-
cardaca, ciruga heptica, cirugas
temas de monitoreo especial cuan-
ortopdicas grandes).
do se apropiado (ejemplo:, eco-
Sin embargo, la literatura no es
cardiografa, saturacin venosa de
uniforme respecto a la capacidad
oxgeno mixta, gases sanguneos).
de cualquier tcnica para reducir el
3. Monitoreo para indicaciones de
nmero de pacientes transfundidos.
transfusin: medir la hemoglobina
Aunque la prctica no es comn en
o el hematocrito cuando ocurre
los Estados Unidos, la literatura sugie-
una prdida sustancial de sangre
re que la recuperacin postoperatoria
o cualquier indicacin de isquemia
de eritrocitos reducir el nmero de
orgnica. Usualmente los eritroci-
pacientes transfundidos.
tos deben ser administrados cuando la concentracin de hemoglo-
La siguientes son las recomendaciones emitidas por la ASA:
bina es baja (ejemplo:, menos de

6 g/dL en un paciente joven, sano),
especialmente cuando la anemia
es aguda. Los eritrocitos usual-
1. Monitoreo de la prdida de sangre:
mente son innecesarios cuando la
se debe conducir peridicamen-
concentracin de hemoglobina es
te una evaluacin vital del campo
mayor de 10 g/dL.
quirrgico para valorar la presencia de sangrado microvascular excesivo (es decir, coagulopata). Se
deben usar los mtodos estndar
para medicin cuantitativa de prdida de sangre (ejemplo:, por succin y compresas).
2. Monitoreo de la perfusin y oxigenacin inadecuada de los rganos
vitales: se deben emplear sistemas
de monitoreo convencional (ejemplo:, presin arterial, frecuencia
cardaca, saturacin de oxgeno,
gasto urinario, electrocardiografa)
para determinar si la perfusin y la
Estas conclusiones puede ser alteradas en la presencia de prdida de

sangre anticipada. La determinacin
de si las concentraciones intermedias
de hemoglobina (es decir, 6-10 g/dL)
justifican o requieren transfusin de
eritrocitos de debe basar en cualquier
indicacin en curso de isquemia de
rgano, sangrado en curso potencial
o real (tasa y magnitud), el estado de
volumen intravascular del paciente
y los factores de riesgo del paciente
para complicaciones de oxigenacin
inadecuada. Estos factores de riesgo
301
Compendio de guas
incluyen una baja reserva cardio
La valoracin visual de prdida ex-
pulmonar y un alto consumo de ox-
cesiva de sange tambin debe incluir
geno.
chequear los recipientes de succin,
4. Transfusin de eritrocitos alogni-
las compresas quirrgicas y los drenes
cos o sangre autloga: mantenga
quirrgicos. El monitoreo por labora-
un volumen intravascular ade-
torio para coagulopata debe incluir
cuado y la presin arterial con
la determinacin del conteo plaque-
cristaloides y coloides hasta que
tario, el tiempo de protrombina (PT) o
se renan los criterios de trans-
la relacin internacional armonizada
fusin de clulas mencionados
(INR) y el tiempo de tromboplastina
anteriormente. Se deben trans-
parcial activada (aPTT). Otras pruebas
fundir cantidades adecuadas de
pueden incluir nivel de fibringeno,
eritrocitos para mantener la per-
evaluacin de la funcin plaquetaria,
fusin de los rganos. Cuando
tromboelastograma (TEG), d-dmeros
sea apropiado, recupere intrao-
y tiempo de trombina.
peratoria o postoperatoriamente
Transfusin de plaquetas: si es po-
la sangre, y use otros medios para
sible, se debe obtener un conteo de
disminuir la prdida de sangre
plaquetas previo a la transfusin de
(ejemplo:, hipotensin delibera-
plaquetas en un paciente sangran-
da) los cuales pueden ser benfi-
do, y se debe realizar una prueba de
cos. Tambin se podra considerar
funcin plaquetaria en pacientes con
la hemodilucin normovolmica
sospecha o disfuncin de plaqueta
aguda, aunque se usa rara vez.
inducida por frmacos (ejemplo:, clo-
Manejo de la coagulopata
1. Evaluacin visual del campo quirrgico y monitoreo por laboratorio de la coagulopata:
pidogrel).
En las pacientes obsttricas con
funcin plaquetaria normal, la transfusin de plaquetas rara vez est indicada si el conteo plaquetario es mayor de 100 x 103/L y est usualmente
Una evaluacin visual del campo

quirrgico debe ser conducida conjuntamente por el anestesilogo y el
cirujano para determinar si est ocurriendo excesivo sangrado microvascular (coagulopata).
indicada cuando el conteo est por

debajo de 50 x 103/L en la presencia
de sangrado excesivo. Los partos vaginales o los procedimientos quirrgicos asociados ordinariamente con
prdida de sangre limitada pueden
ser realizados en pacientes con con-
302
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
teos plaquetarios menores de 50 x
Transfusin de plasma fresco con-
10 /L. La transfusin de plaquetas
gelado (PFC): si es posible, se deben
puede estar indicada a pesar de un
obtener pruebas de coagulacin (PT
conteo plaquetario aparentemen-
o INR y aPTT) previo a la administra-
te adecuado si hay una disfuncin
cin de PFC en un paciente sangran-
plaquetaria conocida o sospechada
do. La transfusin de PFC no est indi-
(ejemplo:, la presencia de agentes an-
cada si PT, INR y aPTT estn normales.
tiplaquetarios potentes, puente o de-
La transfusin PFC est indicada para:
rivacin (bypass) cardiopulmonar)
(1) la correccin del sangrado mi-
y sangrado microvascular (la dosis
crovascular excesivo (coagulopata)
apropiada de plaquetas se debe basar
en la presencia de un PT mayor de 1.5
en las recomendaciones del comit
veces el valor normal o un INR ma-
de transfusin institucional local).
yor de 2.0, o aPTT mayor de 2 veces
La determinacin de si pacientes
el normal, (2) correccin de sangrado
con conteos plaquetarios entre 50 y
microvascular excesivo secundario a
100 x 10 /L requieren terapia, incluyen-
deficiencia de factor de coagulacin
do terapia profilctica, se debe basar
en pacientes transfundidos con ms
en el potencial para disfuncin plaque-
de un volumen de sangre (70ml/
taria, sangrado anticipado o en curso,
kg) y cuando PT o INR y aPTT no se
y el riesgo de sangrado en un espacio
pueden obtener oportunamente, (3)
determinado (ejemplo:, ojo o cerebro).
reversin urgente de la terapia con
Cuando el conteo plaquetario no
warfarina, (4) correccin de deficien-
se puede hacer oportunamente en la
cias de factor de la coagulaicn co-
presencia de sangrado microvascular
nocidas para las cuales no se dispone
excesivo (coagulopata), se pueden
de concentrados especficos, o (5) re-
administrar plaquetas cuando se sos-
sistencia a la heparina (deficiencia de
pecha trombocitopenia
antitrombina III) en un paciente requi-
Cuando la trombocitopenia se
debe a un incremento en la destruccin plaquetaria (ejemplo:, trombocitopenia inducida por heparina,
riendo heparina. PFC no est indicada

solamente para aumentar el volumen
plasmtico o la concentracin de albmina.
prpura trombocitopnica idioptica,
PFC debe ser dado a dosis cal-
y prpura trombocitopnica tromb-
culadas para alcanzar un mnimo
tica), la transfusin plaquetaria pro-
de 30% de concentracin de factor
filctica es inefectiva y rara vez est
plasmtico (usualmente se logra con
indicada.
la administracin de 10-15 ml/kg de
303
Compendio de guas
PFC), excepto para reversin urgen-
tracin de fibringeno entre 100 mg/dL
te de anticoagulacin con warfarina,
y 150 mg/dL requieren terapia se debe
para la cual 5-8 ml/kg de PFC usual-
basar en el potencial de sangrado antici-
mente ser suficiente. Cuatro a cinco
pado o en curso, y el riesgo de sangrado
concentrados plaquetarios, una uni-
en un espacio confinado (ojo o cerebro).
dad de plaquetas de afresis de un
Los pacientes que sangran con enferme-
slo donador, o una unidad de sangre
dad de Von Willebrand deben ser tra-
completa fresca proporcionan una
tados con concentrados especficos
cantidad de factores de coagulacin
si estn disponibles. Si no se dispo-
similar a la contenida en una unidad
ne de concentrados, est indicado el
de PFC.
crioprecipitado. Cada unidad de crio-
Transfusin de crioprecipitado: si
precipitado contiene 150 - 250mg de
es posible, se debe obtener una con-
fibringeno. Cada unidad de plasma
centracin de fibringeno previo a la
fresco congelado contiene 2-4 mg de
administracin de crioprecipitado en
fibringeno /mL. Por lo tanto, se debe
un paciente sangrando. La transfusin
notar que cada unidad de plasma
de crioprecipietado rara vez est indi-
fresco congelado proporciona una
cada si la concentracin de fibringe-
cantidad equivalente de fibringeno
no es mayor de 150 mg/dL. La trans-
a 2 unidades de crioprecipitado.
fusin de crioprecipitado usualmente

est indicada (1) cuando la concentracin de fibringeno es menor de
80-100 mg/dL en la presencia de sangrado microvascular excesivo, (2) para
corregir el sangrado microvascular
excesivo en pacientes transfundidos
masivamente cuando las concentraciones de fibringeno no pueden ser
2. Frmacos para tratar el sangrado

excesivo.
Desmopresina o hemostticos tpicos tales como adhesivo de fibrina
o gel de trombina deben ser considerados cuando ocurre sangrado excesivo.
medidas oportunamente, y (3) para

pacientes con deficiencias congnitas
3. Factor VII activado recombinante.
del fibringeno. Cuando sea posible,
Cuando las tradicionales opcio-
las decisiones respecto a los pacientes
nes bien probadas para tratar el
con deficiencias congnitas de fibri-
sangrado microvascular excesivo
ngeno se deben hacer apoyado por
(coagulopata) se agotan, se debe
el concepto del hematlogo. La deter-
considerar el factor VII activado re-
minacin de si los pacientes con concen-
combinante.
304
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Monitoreo y tratamiento de los

efectos adversos de las transfusiones:
Es importante chequear los signos y sntomas de contaminacin

bacteriana, lesin pulmonar aguda
relacionada con transfusin (Transfusion-related acute lung injury:
TRALI), reacciones hemolticas por
transfusin, incluyendo urticaria,

hipotensin, taquicardia, incremento de la presin pico de la va area,
hipertermia, disminucin del gasto
urinario, hemoglobinuria y sangrado microvascular. Antes de instituir
la terapia para reacciones por transfusin, detenga la transfusin de
sangre y ordene una prueba diagnstica apropiada.
305
Anemia en urgencias
La anemia en el rea de urgencias,
evaluable en pacientes con hemorra-
debido a la premura de las situacio-
gia aguda en cualquier situacin don-
nes, es tpicamente tratada con trans-
de se genere: urgencias, quirfanos,
fusin para ayudar a mantener la ade-
unidades de sangrantes y cuidados
cuada oxigenacin tisular y mantener
intensivos; algunos estudios han en-
los niveles de hemoglobina, aunque
contrado que menos de un 5% de las
los criterios para el tratamiento no
transfusiones son apropiadas y se ha
siempre estn claramente definidos.
sugerido que la razn es que los indi-
Aunque existen varias guas para
cadores clnicos para transfundir en
el uso clnico sobre transfusin de
estas circunstancias, generados por
concentrado de hemates, plasma
los propios prescriptores, han sido
y plaquetas, por razones de presin
muy generosos.
asistencial y escasez de tiempo para
La prdida masiva de sangre viene
tomar la decisin apropiada, no siem-
definida como disminucin del 50%
pre son seguidas las recomendacio-
del volumen sanguneo en tres horas
nes efectuadas en las mismas. As mis-
o prdidas superiores a 150 mL/min,
mo, dichas guas suelen ser ms tiles
considerando el volumen normal
en la prctica general de la transfu-
de sangre el 7% del peso ideal en el
sin y no fcilmente se refieren a una
adulto y 89% en nios. Los pacientes
situacin de urgencia.
con prdida masiva de sangre deben
La anemia aguda es debida casi
ser tratados por mdicos experimenta
siempre a prdidas sanguneas, don-
dos y en los lugares apropiados como
de los efectos de la anemia deben
salas de urgencias, crticos, quirfanos
ser separados de la hipovolemia y ser
o cuidados intensivos.
corregidos de manera independiente,
La actuacin prioritaria debe ser
aunque interrelacionados entre s. La
mantener la perfusin y oxigena-
causa ms frecuente de administra-
cin tisular mediante restauracin
cin de concentrado de hemates es
del volumen, conseguir una ade-
el sangrado agudo (35%). La idonei-
cuada hemostasia tratando quirr-
dad de la transfusin es difcilmente
gicamente el sangrado si es preciso,
306
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Tabla 2. Clasificacin de shock hipovolmico segn prdida de sangre (Baskett 1990)
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Porcentaje
<15
15-30
30-40
>40
Volumen
750
800-1500
1500-2000
>2000
Sistlica
Sin cambios
Normal
Disminuda
Muy baja
Diastlica
Sin cambios
Aumentada
Disminuda
Indetectable
Pulso (lat/min)
Leve
taquicardia
100-120
120 (filiforme)
>120(muy filiforme)
Llenado capilar
Normal
Bajo (>2s)
Bajo (>2s)
Indetectable
Frecuencia
respiratoria
Normal
Normal
Taquipneal
(>20/m)
Taquipnea
(>20/m)
Flujo urinario
(ml/h)
>30
20-30
10-20
0-10
Prdida sangre
Presin arterial
Extremidades
Color normal
Plidas
Plidas
Plidas y fras
Facies
Normal
Plidas
Plidas
Cenicienta
Estado mental
Alerta
Ansioso o agresivo
Ansioso, agresivo
o somnoliento
Somnoliento,
confunso o
inconsciente
y corregir la coagulopata mediante
cascada de transfusiones masivas.
un uso juicioso y apropiado de los
La actuacin debe contemplar la
componentes sanguneos. La im-
disposicin de sangre compatible
portancia de una precoz y buena
de manera urgente para los pacien-
colaboracin entre todos los pro
tes con sangrado mayor incluyendo
fesionales que van a intervenir en
el uso de unidades 0 RhD negativas
el proceso, incluidos laboratorio y
para una primera entrega.
banco de sangre, se hace muy nece-
Puede ser muy difcil asegurar y
saria y un miembro del equipo debe
cuantificar la cantidad de sangre per-
ser nombrado coordinador respon-
dida para lo cual se hace necesaria una
sable de la organizacin global. Es
clasificacin del shock hipovolmico
deseable que el Comit de Transfu-
para adecuar el criterio de transfusin
sin Hospitalario genere procedi-
y proporcionar unas guas de actuacin
mientos para la realizacin gil y en
(Tabla 2).
307
Compendio de guas
Con los datos proporcionados

por el examen clnico se genera una
D. Solicitudes a laboratorio:

Hemograma, TP, TPTA, Fibrin-
actuacim adecuada y de manera

razonada, incluyendo los objetivos
y los procedimientos encaminados
a la resolucin del problema y evitar
la muerte por hemorragia y prever las
geno

Bioqumica, gasometra o pulsio

smetro
Muestra para Banco de Sangre

(IDENTIFICACIN)
complicaciones que pueden presentar

se en el contexto de prdida masiva de
Repetir los test cada 4h o tras

reponer 1/3 de volumen
sangre. Un simposium sobre Transfusin Masiva con participacin de anes-
Repetir despus de finalizar la
tesilogos, hematlogos y enfermeros
transfusin
organizado por el Servicio Nacional de

Sangre de la zona Norte de Londres, ha
dado origen a una gua cuyos objetivos
E. Solicitud adecuada transfusin
seran:
Solicitud de concentrados de hemaA. Restaurar el volumen circulante:

Insertar un catter de calibre
tes

(no ms de 2 U)
grueso

Proporcionar volumen adecua-
Mantener presin arterial y diu-
resis >30 mL/h
Especialista

correspondiente
(Cirujano, gineclogo, etc)

Anestesista
Hematlogo
Banco de sangre
Usar infusiones templadas y rpidas
Emplear recuperadores de sangre si procede
Solicitud de plaquetas
Cualquier intervencin quirrgica u obsttrica
Pruebas cruzadas si AAII presentes
C. Detener el sangrado:

Realizar pruebas de compatibilidad
B. Contactos clave:

Continuar con hemates ABO

compatibles
do (cristaloides, sangre)

0 negativo de extrema urgencia
Radiologa intervencionista
Tener previsto su uso con tiempo
No permitir cifras de plaquetas

<50x103/L
308
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Solicitar plasma fresco congelado
pre indicada en valores inferiores a
6 g/dL.
1215 mL/Kg o 4 unidades en

adulto
La decisin de transfundir en es-
No permitir que TP y TPTA sea >
tos valores intermedios viene dada
1. 5 del control
por varios factores que el clnico debe
Conocer
el
tiempo
de
descongelacin (30 min)
valorar cuidadosamente como son

la oxigenacin inadecuada, el ndice
de prdidas sanguneas previstas, la
situacin cardiorrespiratoria, el con-
Existe tambin una serie de consideraciones importantes:
sumo de oxgeno y la enfermedad

ateroesclertica, ayudndose de las
Se acepta transfusin de unida-
variables clnicas como monitoriza-
des Rh positivas de extrema urgen-
cin, presin arterial etc., aunque
cia si el paciente es varn o en mu-
siendo conscientes de que la isque-
jeres postmenopusicas, medidas
mia silente puede ocurrir en presen-
que alguna vez se deben aplicar si
cia de signos vitales normales.
la disponibilidad de unidades 0 Rh
negativas es escasa. La infusin de
sangre debe hacerse calentada si el
flujo de infusin es > 50 mL/kg/h y
los recuperadores de sangre deben
evitarse si la ciruga es contaminante.
Transfusin en situacin de
anemia crnica
Pacientes con anemia crnica se
atienden en numerosas ocasiones
en los Servicios de Urgencia, consti-
Con respecto a la transfusin de
tuyendo un grupo donde la decisin
plaquetas, debe mantenerse una ci-
de transfundir viene dada no slo por
fra > 100x103/ L si existe traumatismo
el nivel de Hb sino por otros varios
del SNC o si se comprueba funcin
factores como son la naturaleza de
plaquetaria anormal. La hipofibrino-
la anemia, estado de la enfermedad
genemia se asocia con sangrado mi-
basal del paciente, edad, riesgo car-
crovascular, y se desarrolla cuando la
diovascular, expectativas de super-
transfusin de concentrado de hema-
vivencia, y ritmo de requerimientos
tes es pobre en plasma. La Sociedad
transfusionales; de igual manera hay
Americana de Anestesiologa in-
que valorar la adaptacin del pacien-
dica que en pacientes con anemia
te a la anemia y la bsqueda de alter-
aguda, la transfusin rara vez est
nativas teraputicas a la transfusin
indicada con concentraciones de
(B12, cido flico, hierro, eritropoyeti-
Hb superiores a 10 g/dL pero siem-
na).
309
Compendio de guas
La indicacin de transfundir es
siempre clnica y los indicadores de
Transfusin masiva en urgencias
referencia como Hb o Hto no pueden

considerarse como inamovibles.
Para calcular la dosis de Concentrado de Hemates (CH) se estima que en el
adulto una unidad eleva la Hb en 11.5 g/
dL y el Hcto en 23 puntos (Tabla 3). Las
recomendaciones para transfundir se
basan en general en la concentracin
de Hb:
Se considera transfusin masiva

cuando se solicitan 4 o ms unidades
de sangre, ya que 4 unidades equivalen al 50% del volumen sanguneo
estimado para un adulto de entre
5560 kg de peso. Esta prctica de
transfusin, no es afortunadamente
tan frecuente en las reas de urgencia. Pacientes que pueden requerir
La Transfusin de CH no est indi
transfusin masiva son aquellos con
cada cuando la concentracin de Hb
una rotura de aneurisma, derrame
es >10 g/dL.
pericardico y politraumatizados, se-
La Transfusin de CH en pacien-
gn el criterio clnico.
tes con concentracin de Hb entre
Riesgos de la transfusin
7-10 g/dL es poco clara. Los clnicos

a menudo transfunden, pero sin evi
dencias justificadas en algunos casos.
En pacientes con mala tolerancia a la
anemia como mayores de 65 aos,
enfermedad cardiovascular o respi
ratoria, considerar la transfusin y no
dejar niveles de Hb < 8g/dL
La zona de Urgencias de un Hospital, es la ms conflictiva ya que, tanto

en las reas de observacin como en
la zona de crticos, la rapidez con la que
se desarrollan los acontecimientos, la
cantidad de personas que intervienen
Tabla 3. Criterios de Transfusin de CH (Barbolla, 2001)

Hb 10g/dL Hcto >30%
No transfundir
Hb 8-10g/dL Hcto 24-30%
Considerar transfusin si:

isquemia miocrdica, insuficiencia respiratoria,
>75 aos.
Hb 5-7g/dL Hcto 15-24%
Seguimiento clnico estricto:

transfundir si presenta sntomas
Hb<5g/dL
Transfundir
(Anemia Hemoflica Autoinmune:
valorar)
310
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
en la torna de decisin, el carcter tem-
Los anticuerpos naturales A y B
plado o nervioso de los profesionales y
estn present es en todos los pa-
la rotacin y variabilidad del personal,
ciente excepto en el grup o AB, por
hace que tengan que extremarse todas
esta razn los pacientes de gru
las medidas de prevencin para evitar
po 0 son los que ms mueren por
riesgos transfusionales.
transfus iones ABO incompatibles
La administracin de componen-
ya que poseen potentes anticuer-
tes sanguneos conlleva unos riesgos,
pos dirigidos contra los antgenos
infraestimados porque no todos se
A y B. La mayora de las transfu-
comunican debidamente. La FDA en
siones incomp atibles resultan de
sus publicaciones peridicas sobre
errores externos al lab oratorio,
las reacciones transfusionales des-
fundamentalmente
cribi los efectos adversos entre los
sangre para pruebas de compati-
aos 19901998 y en el contexto de
bilidad al paciente equivocado o
la administracin de 20 millones de
a error en la identif icacin del pa-
componentes
ciente que va a recibir la transfu-
/ao
transfundidos
de
extraer
sin. A este fin, inclusive como po-
(Tabla 4).
Entre los efectos adversos, la reaccin transfusional hemoltica es la
ms importante por predecible, ya
que va ligada habitualmente a error
humano, asociada a incompatibilidad
ABO y debido a error en la tipificacin
de las y sobre todo a error en la identificacin fsica del receptor.
sible requerimiento legal, se exige

la extraccin para las prueb as de
compatibilidad vaya debidamente
cumplimentada con nombre del
paciente, nombre de la persona
que extrae la sangre, fecha y firma; los estndares en acreditac in
de sangre aconsejan que sea un
miemb ro del equipo de banco de
Tabla 4. Efectos adversos de las transfusiones

Efectos adversos
Casos
Muertes (%)
Hemolisis
161
50
Contaminacin bacteriana
46
10
Dao pulmonar (TRALI)
29
Infeccin no bacteriana
23
Injerto contra Husped
18
311
Compendio de guas
sangre el que vaya con las unida-
y que la verdadera frecuencia de erro-
des a transfundir, identif ique al
res fatales afortunadamente es tres
paciente y compruebe de nuevo
veces menor que la de errores reales
el grupo a la cabecera de la cama.
a causa de la distribucin del sistema
No obstante, recientes estudios
ABO por la que un paciente puede
demuestran que la incidencia de erro-
recibir una transfusin errnea pero
res transfusionales no ha disminuido
compatible en sistema ABO.
312
Guas
Latinoamericanas de
Anemia en ciruga
Lecturas complementarias
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Compendio de guas
314
8
Guas
sobre el diagnstico y manejo de la deficiencia

de hierro y la anemia en enfermedad
inflamatoria instestina
Material elaborado y desarrollado por el Comit Cientfico del AWGLA

Presidente 2007-2008 Dr. Jorge Toblli
Introduccin
La anemia ha sido reconocida
como para ser reconocida especfi-
como un signo clave de la EII (En-
camente como una complicacin de
fermedad Inflamatoria Intestinal).
la EII- la anemia es una caracterstica
Durante mucho tiempo, el nico pa-
clnica consistente de la EII. Para los
rmetro de laboratorio incluido en
pacientes, puede ser el aspecto ms
los puntajes de actividad de la en-
debilitante de su enfermedad. Aun-
fermedad (como el ndice de activi-
que se han desarrollado opciones
dad de la enfermedad de Crohn) fue
teraputicas para el tratamiento de
la relacin hematocrito/hemoglo-
la EII asociada con la anemia, su te-
bina. El sangrado intestinal (visible
rapia a menudo ha tenido baja prio-
u oculto) es un sntoma mayor en
ridad en el manejo clnico. Compa-
la enfermedad y los eritrocitos (GR)
rada con otras manifestaciones de la
se pueden perder con cada exacer-
enfermedad, tales como la artritis o
bacin. Ciertamente, la anemia es
la osteopata, la anemia de la EII ha
probablemente demasiado comn
recibido poca atencin.
317
Compendio de guas
1. Etiologa
1.1 Hierro
cibidos como factores que exacerban los

sntomas abdominales.3
La anemia en la EII es compleja y

representa comnmente un ejemplo particular de la combinacin de
la anemia por deficiencia de hierro
(ADH) y la anemia por enfermedad
crnica (AEC).
Cambiar la consejera dietaria

puede no ser fcil, especialmente si
sta exacerba los sntomas abdominales. Es probable que se prefiera la
suplementacin de bajas dosis de
hierro. El sangrado crnico intesti-
En sujetos normales, la prdida dia-
nal, aparte del menstrual, en la EII
ria de hierro equivale a 12 mg y por lo
puede exceder la cantidad de hierro
tanto se requiere captar una cantidad
que puede ser absorbido de la dieta,
similar de la dieta. El hierro dietario se
resultando en un balance negativo.4
encuentra en forma hem (de la mioglo-
Aunque la absorcin de hierro en la
bina, pollo y pescado) y no hem (fuentes
EII generalmente no es anormal, oca-
vegetales).1 La absorcin del hierro hem
sionalmente puede estar alterada en
se logra luego de la digestin mecnica
la enfermedad de Crohn del duodeno
y enzimtica de la mioglobina. La del
o el yeyuno superior. Cuando la tasa
hierro no hem depende de muchos fac-
de suministro de hierro al eritroblasto
tores, incluyendo la presencia de cido
en desarrollo est limitada como re-
gstrico, cido ascrbico e inhibidores
sultado de la DH, se puede afectar la
tales como el cido ftico y los polifeno-
concentracin de hemoglobina. Los
les. Las aversiones a los alimentos y la
eritrocitos que emergen de la mdu-
intolerancia autoinformada son comu-
la son microcticos e hipocrmicos.
nes en la EII y esto afectar la cantidad
Inclusive la respuesta a la EPO al esti-
de hierro disponible en la dieta.2 Por otro
mular la eritropoyesis crea una mayor
lado, los estudios sealan que la ingesta
demanda que no se puede satisfacer.
de hierro disminuye en la EII (especfi-
Como resultado hay un alto grado de
camente en mujeres) predominante-
eritropoyesis inefectiva.5
mente debido a que prefieren evitar los

cereales para el desayuno fortificados
con alta fibra los cuales pueden ser per-
318
La restriccin de hierro afecta la

proliferacin y diferenciacin de los
linfocitos B y Th1, mientras que la so-
Guas sobre el diagnstico y manejo de la

deficiencia de hierro y la anemia en enfermedad
brecarga de hierro conduce a disfun-
fermedades que estn asociadas con
cin de las clulas natural killer y cam-
activacin crnica de la inmunidad
bios en la relacin de linfocitos CD4+ a
celular, tales como las enfermedades
CD8 . Como los monocitos/macrfa-
crnicas o la neoplasia.9 En la AEC con-
gos tienen vas diferentes por las cua-
tribuyen varios factores, siendo una
les adquieren el hierro, ellos no son
de las caractersticas de la AEC la hi-
afectados en la misma magnitud por la
poferremia, y paralelamente las limi-
limitacin de hierro. La disponibilidad
taciones de hierro en el eritrn, mien-
intracelular de hierro en los macrfa-
tras que el hierro es captado por los
gos es importante para luchar contra
macrfagos y las clulas dendrticas
la infeccin. La protena del macrfago
del sistema retculo-endotelial (SER).
asociada con la resistencia natural (na-
As que la AEC puede ser diagnosti-
tural resistance associated macrophage
cada por la presencia de hipoferremia
protein: NRAMP-1) ha sido identificada
y niveles incrementados de ferritina
como un transportador transmem-
(Figura 1).
brana que confiere resistencia hacia la
Aparte de modular la homeostasis
infeccin con los patgenos intracelu-
del hierro, las citocinas afectan direc-
lares.7 Adems, los desequilibrios en la
tamente la eritropoyesis inhibiendo el
homeostasis del hierro influencian las
crecimiento de las clulas progenito-
actividades de las citocinas y los meca-
ras eritroides. El TNF- y los interfero-
nismos efectores de la inmunidad celu-
nes tipo I y II bloquean la formacin
lar de los macrfagos.8
de colonias BFU-e y CFU-e y el IFN-
Cierta cantidad de hierro es nece-
parece ser el inhibidor ms potente
saria para el desarrollo de los linfoci-
de la eritropoyesis en el bloqueo di-
tos pero el depsito de hierro en las
recto de la proliferacin de CFU-e.10
clulas inmunes bloquea las funcio-
Esto ltimo se refleja por una correla-
nes inmunes esenciales y la resisten-
cin inversa entre los niveles de IFN-
cia a los patgenos invasores. Por lo
y la concentracin de hemoglobina y
que se podra especular que la DH
los conteos de reticulocitos en los pa-
aumenta la respuesta al IFN- en la
cientes con AEC.11
inflamacin estimulada por Th1 en las
1.2. Vitamina B12 y

deficiencia de folato
alteraciones inflamatorias tales como

la enfermedad de Crohn.
La AEC es la anemia ms frecuente
La vitamina B12 (o cobalamina) y
en los pacientes hospitalizados y se
el cido flico son vitaminas y coen-
presenta en sujetos que sufren de en-
zimas involucradas en una serie de
319
Compendio de guas
Hemoglobina
Prdida de sangre
Sntesis de Hb
Eritrocitolisis
Transferrina
Hemosiderina
Depsitos
Enfermedad crnica
Absorcin
Figura 1. El hierro y la eritropoyesis en la enfermedad crnica. Cuando se suprime la eritropoyesis,

el hierro es liberado al final del ciclo de vida del eritrocito y en lugar de ser normalmente reciclado
en nueva hemoglobina es desviado a los depsitos de hierro. Como resultado, los niveles sricos de
ferritina aumentan. La absorcin del hierro es estimulada por la eritropoyesis. Cuando se suprime, la
absorcin del hierro disminuye en forma concordante.
reacciones bioqumicas incluyendo la
festacin clnica ocurre en forma tem-
sntesis del ADN. La evidencia clnica
prana debido a que los depsitos de
de la deficiencia de vitamina B12 ocu-
folato slo duran 12 meses.
rre tardamente, cuando los depsitos corporales se han reducido hasta

menos del 10%. Ya que la vitamina
B12 se absorbe principalmente en el
leo terminal, la inflamacin crnica
o la reseccin, particularmente en la
enfermedad de Crohn, puede dar lugar a deficiencia y sntomas clnicos.12
El folato se absorbe en el duodeno y
el yeyuno y la deficiencia puede ser
debida a dieta inadecuada, malabsorcin o interacciones medicamentosas
(sulfasalazina, metotrexate). La mani-
320
1.3. Contribucin del tratamiento a la anemia

Aparte de la deficiencia de folato,
la terapia con sulfasalazina o cido
5-aminosaliclico se ha relacionado
con un grado menor de hemlisis o
aplasia.13,14 Ms an, 6-mercaptopurina y azatioprina tienen un efecto mielosupresor directo. El riesgo de desarrollar leucopenia o aplasia es alto en
individuos con baja actividad de tiopurina metiltransferasa (TPMT).15

Durante mucho tiempo se pens
Un hallazgo comn es la meno-
que los sntomas clnicos de la anemia
rragia y la amenorrea en las mujeres.
(tales como fatiga, cefalea, mareo, dis-
Los hombres pueden sufrir de impo-
nea o taquicardia) ocurran solamente
tencia. La prdida de libido puede
cuando el nivel de hemoglobina caa
contribuir al menoscabo de la calidad
abruptamente. Se argumentaba que
de vida en ambos sexos.19 La hipoxia
los pacientes podan adaptarse a los
central puede conducir a sntomas ta-
bajos niveles de hemoglobina si la
les como cefalea, mareo, vrtigo o tin-
anemia se desarrollaba lentamente.
nitus. Varios estudios han confirmado
Esto condujo al concepto de la anemia
que el tratamiento de la anemia mejo-
asintomtica. Ciertamente, la condicin
ra la funcin cognoscitiva.20 Como el
asintomtica refleja el hecho que las
hierro no slo es un componente de
alteraciones en la condicin fsica, la
la hemoglobina y la mioglobina sino
calidad de vida y la funcin cognosci-
tambin de los citocromos y muchas
tiva puede pasar desapercibidas tanto
otras enzimas, la sola deficiencia de
para los pacientes como para los m-
hierro (DH) puede alterara la funcin
dicos. Este es un dilema no especfico
cognoscitiva. En verdad, la correccin
de la EII. Los nefrlogos ya reconocen
de la DH en nias no anmicas mejora
este fenmeno.16 Ellos observaron que
el aprendizaje verbal y la memoria.21
el proceso de adaptacin de la anemia
La anemia reduce la capacidad de
crnica era realmente la adaptacin a
llevar a cabo las actividades diarias nor-
una calidad de vida inferior y que esto
males. De hecho, la fatiga crnica es un
podra ser revertido.
sntoma comn de la EII con la anemia,
Los sntomas clave de disnea y ta-
siendo la DH uno de los principales fac-
quicardia se deben a la disminucin
tores causantes.22 La fatiga se asocia con
en los niveles de oxgeno sanguneo
consecuencias significativas a nivel fsico,
y la hipoxia perifrica. El cambio com-
emocional, psicolgico y social, afectan-
pensatorio desde las arterias mesen-
do prcticamente todos los aspectos de
tricas puede empeorar la mucosa
la vida. Se ha observado que en el rango
intestinal. Los trastornos en la moti-
de 814 g/dL, la mayor mejora en la cali-
lidad, la nusea, la anorexia e incluso
dad de vida ocurri cuando los niveles de
la malabsorcin han sido atribuidos
hemoglobina se incrementaron de 11 a
a la anemia. La menor eficiencia me-
13 g/dl.23 Por lo tanto,
17
tablica y energtica durante la actividad fsica tambin contribuye a la

prdida de peso en la anemia.18
321
3. Diagnstico
Recientemente, Gasche et al.24 pu-
Nota. Se debe hacer una interpreta-
blicaron las guas para el diagnstico
cin adecuada de la hemoglobina nor-
y manejo de la deficiencia de hierro
mal, ya que sta vara con la edad y el
y la anemia por deficiencia de hierro
gnero, en diferentes etapas del emba-
en las enfermedades inflamatorias
razo, con la altitud, el hbito de fumar
intestinales. Ya que este fue el primer
y el grupo tnico. Los pacientes con
intento de desarrollar tales guas y
EII deben ser evaluados regularmente
debido a que la calidad y la cantidad
para establecer si padecen anemia.
de literatura es limitada, se anticip

que pueda existir algn grado de desacuerdo entre los expertos. Los autores recalcaron que estas son guas,
no reglas ni protocolos para una adherencia plena. El tratamiento actual
puede variar en la disponibilidad de
productos, opiniones del paciente,
consideraciones de costo y el tipo de
servicio de salud. Se establecieron
calificaciones de recomendaciones
segn la categora de evidencia de
apoyo (Tabla 1).
3.1.2. Parmetros de Evaluacin

Grado de recomendacin: D
La hemoglobina, la ferritina srica
y la protena C reactiva (CRP) se deben
usar para la evaluacin de laboratorio.
Pacientes en remisin o enfermedad
leve, mediciones cada 6 12 meses.
Pacientes ambulatorios con enfermedad activa por lo menos cada 3 meses. Pacientes en riesgo de deficiencia de vitamina C o cido flico (p.ej.
enfermedad del intestino delgado o
3.1. Evaluacin de la anemia

3.1.1. Definicin de anemia
Las definiciones de anemia de la
OMS (Tabla 2) se aplican a los pacientes con EII. Todos los pacientes con EII
deben ser evaluados para detectar la
presencia de anemia.
322
reseccin) necesitan una vigilancia

apropiada. Los niveles sricos de vitamina B12 y cido flico se deben medir
por lo menos anualmente o si hay macrocitosis presente.
Nota. El riesgo de desarrollar
anemia se relaciona con la actividad
de la enfermedad, porque tanto la
prdida de sangre como la AEC son

Tabla 1. Calificacin de cada recomendacin segn la categora de evidencia.

Grado
A
Evidencia
Por lo menos 1 ensayo controlado aleatorizado de buena calidad global y consistentemente aborda la recomendacin especfica (Nivel de evidencia 1)
Estudios clnicos no aleatorizados sobre el tema en consideracin (Nivel de evidencia 2 3), o evidencia de extrapolacin de evidencia de nivel 1.
Requiere evidencia de un estudio caso control o de referencias estndares no
independientes (Nivel de evidencia 4) o nivel de evidencia de la extrapolacin

de evidencia de niveles 2 3.
Requiere reportes u opiniones de comit de expertos o de experiencias clnicas
de autoridades reconocidas, en ausencia de estudios clnicos aplicables directamente de buena calidad (Nivel de evidencia 5).
desencadenadas por la inflamacin

intestinal. Los requisitos mnimos
para detectar anemia son cuadro
hemtico completo, CRP y ferritina
srica, una exacerbacin inflamatoria, o deficiencia de hierro en una
etapa temprana. La ferritina srica
se aadi a esta observacin debido a que la deficiencia de hierro es
una deficiencia nutricional prevalente con un fuerte impacto sobre
la anemia. En pacientes con reseccin extensa del intestino delgado,
enfermedad de Crohn ileal extensa
o bolsa leo-anal, se debe buscar
evidencia de deficiencia de Vitamina B12 o cido flico ms de una vez
al ao.
3.1.3. Exmenes complementarios para anemia Grado de

recomendacin: D
La batera o exmenes complementarios de anemia se deben iniciar
si la hemoglobina est por debajo de
lo normal, stos incluyen: ferritina srica, saturacin de transferrina (TfS) y
concentracin de CRP. Laboratorios
ms extensos se deben llevar a cabo
si estas investigaciones no identifican
la causa de la anemia, o si la intervencin teraputica no es exitosa. Es
apropiado consultar con un hematlogo si la causa de la anemia contina
sin aclararse.
Nota.
Los
gastroenterlogos
tienden a tolerar niveles reducidos
323
Compendio de guas
Tabla 2. Niveles mnimos de hemoglobina y hematocrito usados para definir la anemia en personas viviendo a nivel del mar.
EDAD O GRUPO POR GNERO
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
(g/dL)
(mmol/L)
(%)
NIOS DE 6 MESES A 5 AOS
11.0
6.83
33
NIOS DE 5 -11 AOS
11.5
7.14
34
NIOS DE 12 -13 AOS
12.0
7.45
36
MUJERES NO EMBARAZADAS
12.0
7.45
36
MUJERES EMBARAZADAS
11.0
6.83
33
HOMBRES
13.0
8.07
39
de hemoglobina ms que sus pa-
circula en el plasma y su concentra-
cientes. Como endoscopistas estn
cin es directamente proporcional a
comnmente expuestos a prdidas
la masa corporal total de la TfR celu-
severas de sangre y a niveles muy
lar. Est altamente influenciada por
bajos de hemoglobina. La recomen-
el nivel de actividad eritropoytica y
dacin actual es detener esta compla-
en un menor grado con los depsitos
cencia, establecer un umbral apropia-
de hierro. El sTfR es un indicador ex-
do para iniciar una accin correctiva
celente de una eritropoyesis con de-
y aconsejar las pruebas necesarias. El
ficiencia de hierro, especialmente til
volumen corpuscular medio (VCM) y
en el diagnstico diferencial de la de-
ficiencia de hierro (sTfR incrementado
(MCH) son parmetros tiles y dispo-
y ferritina srica baja) versus inflama-
nibles dentro del cuadro hemtico
cin (sTfR y ferritina srica normales),
completo. Un VCM bajo y una MCH
o para detectar la deficiencia de hie-
baja son indicadores claros de defi-
rro en un paciente con inflamacin
ciencia en hierro. En la AEC, estos va-
concomitante (sTfR incrementado y
lores pueden estar normales o bajos.
ferritina srica normal). En la prctica
La macrocitosis indica deficiencia
clnica, sin embargo, el sTfR es costoso
de vitamina, pero tambin ocurre por
y no est disponible en muchos labo-
el tratamiento con tiopurinas (aza-
ratorios. Por lo tanto, no es una reco-
tioprina o 6-mercaptopurina), otros
mendacin estndar. La endoscopia
medicamentos, alcoholismo e hipo-
puede ser necesaria para evaluar la
tiroidismo. Una forma compleja, solu-
actividad de la enfermedad en pa-
ble del receptor de transferrina (sTfR)
cientes con una PCR baja.
324

Tabla 3. Grado de deficiencia de hierro evaluada por la ferritina srica o la saturacin de transferrina en los adultos.
Ferritina srica
Saturacin de Transfe-
(g/L)
rrina %
<30
<16
<100
<16
Depsitos de hierro adecuados.
>100
16 - 50
Sobrecarga de hierro potencial.
>800
>50
Depsitos de hierro depletados en adultos sanos o pacientes con EII quiescente.

Depsitos de hierro depletados durante
EII activa.
3.1.4. Deficiencia de hierro

Grado de recomendacin: B
Los criterios diagnsticos para la
deficiencia de hierro dependen sobre el nivel de inflamacin (Tabla). En
pacientes sin evidencia bioqumica
o clnica de inflamacin, los criterios
apropiados son una ferritina srica
<30 g/L o TfS <16%. En presencia de
inflamacin, el lmite inferior de ferritina srica consistente con depsitos
normales de hierro es 100 g/L.
Nota. En la EII, la distincin entre
anemia por deficiencia de hierro y
AEC es importante ya que ambas condiciones tpicamente se sobreponen.
En ausencia de evidencia bioqumica
(PCR, conteo de leucocitos) o evidencia clnica (diarrea, hematoquecia,
hallazgos endoscpicos) de inflamacin, los depsitos de hierro pueden
ser 0 si la ferritina srica es <30 g/L.

En presencia de inflamacin, los niveles de ferritina srica pueden estar
altos a pesar de haber depsitos de
hierro vacos. En tales casos, 100 g/L
se considera un lmite apropiado. Durante o justo despus de una terapia
de hierro intravenoso, los niveles de
ferritina no se correlacionan con los
depsitos de hierro corporales.
3.1.5. Anemia de la enfermedad
crnica Grado de recomendacin: B
En presencia de evidencia bioqumica o clnica de inflamacin, los criterios diagnsticos para AEC son una
ferritina srica >100 g/L y TfS <16%.
Si la ferritina srica est entre 30 y 100
g/L, es probable una combinacin
de deficiencia verdadera de hierro y
AEC.
325
Compendio de guas
Nota. En pacientes con EII activa,

ciertas citocinas o la hepcidina pueden reducir la absorcin de hierro,
retener el hierro dentro de las clulas
del sistema retculo-endotelial e inhibir la eritropoyesis. Estos mecanismos
pueden llevar a una AEC, una condicin que se halla frecuentemente
en los pacientes hospitalizados. La
AEC es probable si la ferritina srica es >100 g/L y la TfS es <16%.
Adems, el valor de TfR/log ferritina
srica puede ser una herramienta til
para excluir la deficiencia de hierro (si
la relacin es <1).
3.2.2. Inicio de la suplementacin con hierro

Anemia por deficiencia de hierro
Grado de recomendacin: A Deficiencia
de hierro Grado de recomendacin: D
Es fundamental iniciar la suplementacin con hierro cuando existe anemia. Cuando la situacin es deficiencia
de hierro sin anemia, se deben considerar diferentes abordajes para la reposicin de hierro y se deben discutir con
el paciente. Si los pacientes tienen una
gran posibilidad de desarrollar anemia
por deficiencia de hierro se debera incrementar la frecuencia del monitoreo.
3.2. Tratamiento de la anemia

3.2.1. Inicio de la terapia Grado
de recomendacin: D
Nota: La decisin de suplementacin con hierro en pacientes sin anemia

es ms complicada y depende del escenario clnico, la historia del paciente
El tratamiento debe ser considerado
y la preferencia individual. El hierro oral
para todos los pacientes con una hemo-
sera una opcin simple. Sin embargo,
globina por debajo del valor normal. La
en la EII los iones ferrosos no absor-
decisin de iniciar la terapia depende
bidos pueden empeorar los sntomas
de los sntomas, la etiologa y la seve-
de EII y agravar la inflamacin por la
ridad de la anemia, la tasa de cambio,
generacin de radicales libres (espe-
la comorbilidad y los efectos adversos
cies reactivas de oxgeno). La terapia
potenciales del tratamiento.
intravenosa con hierro dextrano tiene
Nota. Para el inicio de la terapia se

deben tener en cuenta los sntomas
del individuo al igual que la actividad
de la enfermedad, el sangrado franco
el riesgo de reacciones anafilcticas.

3.2.3. Inicio de la terapia eritropoytica Grado de recomendacin: B
y los niveles de hemoglobina. Es importante recalcar que el tratamiento
Se debe considerar si la hemo
de la anemia lleva a una mejora en la
globina es <10.0 g/dL o si no hay
calidad de vida.
respuesta a la terapia de hierro in-
326

travenoso dentro de las primeras 4
manejo debe ser dirigido al diagns-
semanas.
tico y control del sangrado intestinal.
Nota: La necesidad real de los
La transfusin sangunea no sustituye
agentes eritropoyticos en este es-
el tratamiento de la anemia por defi-
cenario es poco comn, ya que el
ciencia de hierro con hierro intrave-
hierro intravenoso tiene una tasa de
noso, posiblemente en combinacin
respuesta del 70%-80%. Ciertos pa-
con agentes eritropoyticos. Inclu-
rmetros de laboratorio tales como
sive, si la transfusin es necesaria, la
la eritropoyetina srica, sTfR o niveles
terapia con reemplazo de hierro tam-
de transferrina pueden predecir los
bin es indispensable.
casos que no respondern al hierro
Nota: La necesidad de transfusin
intravenoso solo y que podran bene-
sangunea debe ser considerada cui-
ficiarse de una terapia combinada.
dadosamente, ya que la mayora de pa-
3.2.4. Inicio de la suplementacin con vitaminas Grado de

recomendacin: D
cientes sufren de sangrado crnico y las

transfusiones sanguneas repetidas no
son un tratamiento apropiado para la
prdida crnica de sangre. Los autores
El reemplazo de vitamina B12 o ci-
enfatizan que uno de los propsitos
do flico se debe iniciar si las concen-
principales de estas guas es reducir la
traciones sricas estn por debajo de
necesidad de transfusin sangunea
lo normal.
haciendo un reconocimiento oportu-
Nota: Las mediciones de folato
no y apropiado del tratamiento de la
srico y vitamina B12 tienen muchas
anemia. Se deben considerar diferentes
limitaciones y no son siempre confia-
opciones a las transfusiones sanguneas
bles. En presencia de macrocitosis o
(incluyendo la terapia intravenosa con
anemia inexplicable, especialmente
hierro con o sin terapia eritropoytica) y
en pacientes con reseccin ileal se
el reemplazo de los depsitos de hierro
deben medir los niveles de homocis-
es necesario incluso si la hemoglobina
tena srica y cido metilmalnico.
se ha corregido con la transfusin.
3.2.5 Transfusin Sangunea

Las indicaciones para el reemplazo
de sangre luego de sangrado gastro-
3.3.
Objetivos de la terapia
de la anemia
3.3.1. Metas del tratamiento

intestinal agudo o crnico vara de-
Las metas del tratamiento de la
pendiendo de la situacin clnica. El
anemia son incrementar la hemo-
327
Compendio de guas
globina, la ferritina srica y la TfS
en 2 g/dL dentro de 2-4 semanas.
por encima del umbral normal, para
Si la respuesta teraputica es in-
prevenir una cada adicional de la
apropiada: intensificar cambiando
hemoglobina, las transfusiones san-
el hierro oral por hierro intravenoso,
guneas, aliviar los sntomas relacio-
adicionar agentes eritropoyticos o
nados con la anemia y mejorar la
reevaluar la causa de la anemia (se
calidad de vida.
sugiere interconsulta con el hema-
Nota: La anemia es un desencadenante frecuente de hospitalizacin y es un factor comn que retrasa el alta del hospital. La anemia es
tlogo).
3.3.3. Evaluacin del tratamiento Grado de recomendacin: D
una de las condiciones comrbidas

ms frecuentes en la mortalidad
Se debe medir la hemoglobina
relacionada con la EII. Por lo tanto,
dentro de las 4 semanas en pacientes
requiere la atencin apropiada y el
asintomticos y antes en los sinto-
cuidado especfico.
mticos, con el fin de ajustar el tratamiento de acuerdo a los resultados.
3.3.2. Respuesta al tratamiento

Grado de recomendacin: C
La respuesta eritropoytica al
hierro o el reemplazo hematnico se
considera apropiada si las concentraciones de hemoglobina aumentan por lo menos 2 g/dL o alcanza
un nivel normal dentro de las prime-
cin con hierro oral, una ferritina srica mayor de 100 g/L indica depsitos de hierro apropiados. La ferritina
srica no es til para monitorear la
suplementacin de hierro intravenoso, mientras que una TfS >50% indica
sobrecarga de hierro.
Nota. La medicin de la TfS sobre-
ras 4 semanas de tratamiento.

Nota. En situaciones de anemia,
la produccin de los eritrocitos se
puede expandir 20 veces ms respecto a las tasas basales, resaltando
la naturaleza muy dinmica de la
eritropoyesis.
Cuando se monitorea la suplementa-
La metodologa de
laboratorio y el balance de lquidos

causan cambios diurnos de hasta 1
g/dL. La terapia intravenosa de hierro puede incrementar los valores
328
estima de forma falsa la respuesta

teraputica a la terapia con hierro ya
que el incremento de TfS es slo temporal, durante todo el tiempo que se
est administrando el hierro oral o
intravenoso. En la terapia con hierro
intravenoso hay falsa elevacin de los
niveles de ferritina. En esta situacin
una TfS >50% es el indicador ms til
de sobrecarga de hierro.
4. Tratamiento de la anemia
4.1. Suplementacin de hierro

4.1.1. Hierro intravenoso Grado de recomendacin: A
ensayos clnicos comparativos muestran una respuesta ms rpida y prolongada con hierro intravenoso. El hierro
oral puede no ser capaz de compensar
La va preferida para la suplemen-
la prdida continua de sangre. Estudios
tacin de hierro en la EII es la va in-
en modelos animales de EII demostra-
travenosa, aunque muchos pacientes
ron en forma consistente un incremen-
respondern al hierro oral. El hierro
to del estrs oxidativo, la actividad de la
intravenoso es ms efectivo, mejor to-
enfermedad, la inflamacin intestinal e
lerado y mejora la calidad de vida en
incluso desarrollo de cncer colorectal
una mayor magnitud que los suple-
a travs de la suplementacin de hierro
mentos de hierro oral. La dosificacin
oral. Esto no es sorprendente, ya que al-
y los intervalos de infusin dependen
rededor del 90% del hierro ingerido que
del compuesto (Tabla 4).
no es absorbido, pasa a sitios con inflamacin intestinal e induce estrs oxi-
4.1.2. Hierro oral Grado de

recomendacin: C
Los suplementos de hierro oral
pueden ser usados si las indicaciones
absolutas de la terapia con hierro intravenoso no se cumplen. Si se usa el
hierro oral, la respuesta y la tolerancia
deben ser monitoreadas y se debe
cambiar el tratamiento a intravenoso
si es necesario. En general, no se deben prescribir ms de 100 mg de hierro elemental al da.
Nota. Hay muchos factores a favor
de la terapia de hierro intravenoso. Los
dativo local en los sitios de inflamacin

activa. Estudios adicionales indican que
el hierro nutricional puede ser uno de
los factores endgenos responsables
para establecimiento de la colitis. En la
EII humana, el hierro oral induce estrs
oxidativo, incrementa la actividad local
de la enfermedad y su absorcin es
inhibida, posiblemente a travs de un
mecanismo mediado por la hepcidina.
El factor principal a favor del hierro oral
es la conveniencia, no su eficacia. La
inconveniencia del hierro intravenoso
es superada por el beneficio para alcanzar las metas teraputicas.
329
Compendio de guas
Tabla 4. Compuestos de hierro intravenoso.
Dosis de prueba
requerida
Dosis mxima
(mg)
Hierro
Hierro
Hierro
dextrano de
dextrano de
gluconato
alto peso
bajo peso
(sacarosa,
molecular
molecular
sacarato)
No
No
No
1000
62.5 125
200-500
1000
1000
Hierro
Carboximal-
sucrosa
tosa frrica
Tiempo de
difusin mximo
(minutos)
360
360
60
30-210
15
Mxima dosis
nica inyectable
(mg)
100
100
125
200
200
Mximo tiempo
de inyeccin (minutos)
10
10
Bolo
Riesgo de anafilaxis inducida por

dextrano
No
No
No
Riesgo relativo de
eventos adversos
serios
Alto
Moderado
Bajo
El ms bajo
n.d.
Perfil de seguridad
n.d. no disponible
330

La formula Ganzoni es til para es-
agentes eritropoyticos, el trata-
timar las necesidades de hierro. En la
miento debe ser combinado con su-
clnica de la EII, sin embargo, los pa-
plementacin de hierro intravenoso.
cientes anmicos rara vez tienen dfi-
La dosificacin y los intervalos de
cits menores de 1000 mg. Los autores
inyeccin dependen del compuesto
destacan el hecho que usando TfS
usado.
>50% como una gua para suspender
Nota. Los agentes eritropoyti-
la terapia, se han administrado 3600
cos son usados para el tratamiento
mg de hierro sucrosa de forma segu-
de la AEC. Junto con el reemplazo
ra en ensayos controlados sin dao
del hierro, se han reportado tasas de
heptico o sobrecarga de hierro.
respuesta entre el 75% y el 100% en
El riesgo de la sobrecarga de hierro
los ensayos clnicos. No se cuenta con
puede ser considerada muy bajo en
ensayos de hallazgo de dosis en la EII.
una poblacin con prdida de sangre
En consecuencia, la dosificacin y los
continua. Respecto al hierro oral, no
intervalos de inyeccin son deriva-
existen datos confiables para preferir
dos del tratamiento de otras causas
ningn compuesto sobre el otro. Los
de AEC (p.ej. cncer). En estudios de
productos de liberacin prolonga-
EII, se ha usado epoyetina alfa a do-
da, se deben evitar ya que son libe-
sis de 200 U/kg de peso corporal dos
rados ms all del rea de absorcin
veces por semana o 150 U/kg de peso
del hierro y pueden tener impacto o
corporal tres veces por semana. Los
causar lceras en las reas de enfer-
agentes eritropoyticos siempre de-
medad de Crohn. La dosis ptima de
ben ser combinados con suplemen-
hierro oral no ha sido bien estableci-
tacin de hierro intravenoso ya que
da. Hasta un mximo de 10-20 mg de
puede desarrollarse deficiencia fun-
hierro oral puede ser absorbido por
cional de hierro. En la EII, los agentes
da, dosis mayores son cuestionables.
eritropoyticos, se consideran se-
Dosis bajas de hierro (100 mg/da de
guros. En general, la administracin
hierro elemental) son efectivas en
subcutnea est asociada con menos
otras causas de deficiencia de hierro.
efectos colaterales y un mayor bene-
4.2. Agentes eritropoyticos

Grado de recomendacin: A
Los agentes eritropoyticos son
efectivos para el tratamiento de la
AEC. Para optimizar el efecto de los
ficio.
4.3. Ajuste de la terapia de la EII
La azatioprina o la 6-mercaptopurina (tiopurinas) no son consideradas
causa de anemia aislada. No obstan-
331
Compendio de guas
te, para pacientes con pancitopenia
tomtica de la hemoglobina. Se de-
por tiopurinas se deben considerar
ben implementar precauciones para
como una causa y se debe ajustar la
evitar la leucopenia o pancitopenia y
dosis apropiadamente. Los pacientes
la dosis se debe adaptar de la misma
con un VCM alto deben ser evaluados
forma. Aunque la macrocitosis se con-
para descartar una deficiencia de vi-
sidera una caracterstica en la terapia
tamina B12 y folato antes de atribuir la
con tiopurina, siendo sugerida como
macrocitosis a las tiopurinas u otras
una medida de la dosificacin apro-
causas.
piada, se deben excluir la deficiencia
Nota. Es improbable que la anemia
de vitamina B12 o cido flico en pa-
aislada en pacientes con azatioprina o
cientes con macrocitosis para evitar
6-mercaptopurina sea causada por el
pasar por alto la deficiencia vitamni-
tratamiento farmacolgico. Se deben
ca. Finalmente, los autores enfatizan
considerar primero otras causas. En
que el tratamiento apropiado de la
algunos pacientes, sin embargo, se
enfermedad de base es clave en la
puede ver una reduccin leve y asin-
prevencin de la anemia.24
332

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Compendio de guas
334

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mas de hierro oral, as como la calidad

esfuerzo de muchos cientficos inspi-

del soporte cientfico y la amplia ex-

rados en educar y orientar a sus cole-

periencia en seguridad obtenida con

gas. De vital importancia en el grupo

los preparados de hierro parenteral

de profesionales de la salud es el pro-

abren un panorama cada vez ms ha-

fundizar el conocimiento en el diag-

lagador en el abordaje y manejo de

nstico y tratamiento de este tipo

la anemia por deficiencia de hierro,

especfico de anemia, patologa que

entidad con altsima prevalencia en

repercute de manera importante en

el normal desarrollo del ser humano,

El manejo integral de la anemia

Con frecuencia mdicos, enferme-

cursion fuertemente en el manejo de

ras y otros agentes de salud nos acos-

la misma, y posteriormente se ve con

tumbramos a ver con relativa pasivi-

orgullo como muchas otras ramas de

dad a los pacientes con algn grado

la medicina profundizan en el conoci-

de anemia ferropnica y no siempre

miento y teraputica de las diferentes

dedicamos nuestro mximo esfuerzo

expresiones de la anemia. Gineclogos

para combatirla. Esto deriva de sus

y obstetras, as como cirujanos y orto-

manifestaciones crnicas que permi-

pedistas cada vez ms se involucran

ten a muchos pacientes desarrollar

fuertemente en el campo cientfico de

una vida aparentemente normal. Por