FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
NIT. 800.088.702-2

Fecha de Radicacin (a registrar por la EPS) PGINA 1 DE 2

I. DATOS DEL TRMITE No. D D M M A A A A

1. Tipo de Trmite (a registrar por la EPS) 2. Tipo de Afiliacin 3. Rgimen A. Contributivo
Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva D. Oficio
A. Afiliacin B. Reporte de Novedades A. Individual: B. Subsidiado
Beneficiario o afiliado adicional C. Institucional
4. Tipo de afiliado 5. Cdigo Tipo de Cotizante (Ver tabla de cdigos que se encuentra en instructivo de diligenciamiento)
A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Cdigo Tipo de Pensionado

A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia) 6. Apellidos y nombres 7. Tipo
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre de doc

8. Nmero del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento Estado civil EPS anterior
Femenino Masculino D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBN 14. Grupo de poblacin especial
Tipo F N M Condicin T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacin -IBC

18. Residencia Direccin Telfono fijo Telfono Clular Correo electrnico

Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento Cdigo de la IPS (a registrar por la EPS)

Urbana Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR Datos bsicos de identificacin del cnyuge o compaero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres 20. Tipo de doc
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

21. Nmero del documento de identidad 22. Sexo Femenino 23. Fecha de nacimiento Direccin
Masculino D D M M A A A A
Municipio/Distrito Zona Urbana Departamento Cdigo IPS (a registrar por la EPS) Telfono fijo Telfono Celular
Rural
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales 24. Apellidos y nombres
- ORIGINAL -

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de doc 26. Nmero de documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento Correo electrnico
B1 D D M M A A A A

B2 D D M M A A A A

B3 D D M M A A A A

B4 D D M M A A A A

B5 D D M M A A A A
Datos complementarios 29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad 33. Valor de la UPC (a registrar por la EPS)
B1 Tipo F N M Condicin T P
B2 Tipo F N M Condicin T P
B3 Tipo F N M Condicin T P
B4 Tipo F N M Condicin T P
B5 Tipo F N M Condicin T P
32. Datos de residencia Direccin Zona Municipio / Distrito Departamento Telfono fijo Celular
B1 U R
B2 U R
B3 U R
B4 U R

B5 U R
34. Seleccin de la IPS Primaria Nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS Cdigo de la IPS (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razn social 36. Tipo de doc 37. Nmero de documento 38. Tipo de aportante o pagador
de identificacin pensiones (a registrar por la EPS)

39. Ubicacin Direccin Telfono Correo electrnico Municipio/Distrito Departamento

- EPS SURA -
FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES
AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
NIT. 800.088.702-2

PGINA 2 DE 2
No.
B. REPORTE DE NOVEDADES 40. Tipo de Novedad
1. Modificacin de datos bsicos de identificacin. 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Correccin de datos bsicos de identificacin. 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
3. Actualizacin del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y correcin de datos complementarios. B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcin en la EPS. 14. Traslado: A. Mismo Rgimen
Cdigo B. Diferente Rgimen
6. Reinscripcin en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento.
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante.
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de las condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD 41. Datos bsicos de identificacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de doc Nmero del documento de identidad Sexo Femenino Fecha de nacimiento 42. Fecha
Masculino D D M M A A A A D D M M A A A A
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones
Cdigo
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
49. Declaracin de no intenacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una institucin Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades o la base de datos de afiliados vigente y a las entidades

- COPIA -
pblicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorizacin para que la EPS enve informacin al correo electrnico o al celular como mensaje de texto.

VIII. FIRMAS

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva,

54. El cotizante o cabeza de familia institucional o deOficio Cdigo Asesor
IX. ANEXOS
CN RC TI CC PA CE CD SC
56. Anexo copia del documento de identidad: Cantidad: Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblicao sentencia judicial que declare divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos
y escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital.
60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor. REA
EXCLUSIVA
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
SELLO O
62. Documento en que conste la prdida de la patria potestad, o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el STICKER
cotizante sobre la ausencia de los padres.
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene
la afiliacin de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo del Municipio Cdigo del departamento Nmero de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validacin
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento de identidad Nmero del documento de identidad 71. Firma del funcionario

OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario

- AFILIADO -