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Reumatol Clin. 2012;8(5):287291

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Formacin Mdica Continuada

Hiperparatiroidismo: primario o secundario?

Isabel Martnez Cordellat
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Espa
na

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El hiperparatiroidismo primario (HP) es una entidad clnica que se caracteriza por la produccin autnoma
Recibido el 6 de mayo de 2011 de parathormona (PTH), en la cual hay hipercalcemia o calcio srico normal-alto, con valores de PTH
Aceptado el 17 de junio de 2011 elevados o inapropiadamente normales.
On-line el 20 de octubre de 2011
De forma excepcional, el diagnstico puede establecerse a partir de la clnica en pacientes sintomticos.
El HP siempre debe ser tenido en cuenta en pacientes con historia de clculos renales, nefrocalcinosis,
Palabras clave: dolor seo, fracturas patolgicas, resorcin subperistica o en aqullos que presenten osteoporosis-
Hiperparatiroidismo primario
osteopenia, antecedentes de irradiacin en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina mltiple
Hiperparatiroidismo secundario
Hipercalcemia
tipo 1 o 2.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar El diagnstico del HP es bioqumico, siendo la hipercalcemia asintomtica la manifestacin ms fre-
25-hidroxivitamina D cuente de la enfermedad. Para el diagnstico diferencial, adems de la PTH, debe medirse el fsforo, cloro,
1,25-dihidroxivitamina D 25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria.A continuacin, se revisa el diagnstico y se
Osteoporosis detallan los cuadros clnicos con los que se debera plantear el diagnstico diferencial.
Osteopenia 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Hyperparathiroidism: primary or secondary disease?

a b s t r a c t

Keywords: Primary hyperparathyroidism (PHPT) is characterized by the autonomous production of parathyroid

Primary hyperparathyroidism hormone (PTH), in which there is hypercalcemia or normal-high serum calcium levels in the presence of
Secondary hyperparathyroidism elevated or inappropriately normal serum PTH concentrations.
Hypercalcemia
Exceptionally in symptomatic patients, a diagnostic can be established on the basis of clinical data.
Familial hypocalciuria hypercalcemia
PHPT must always be evaluated in patients with clinical histories of nephrolithiasis, nephrocalcinosis,
25-hydroxy vitamin D
1,25-dihydroxy vitamin D osseous pain, subperiosteal resorption, and pathologic fractures, as well as in those with osteoporosis-
Osteoporosis osteopenia, a personal history of neck irradiation, or a family history of multiple endocrine neoplasia
Osteopenia syndrome (types 1 or 2).
Diagnosis of PHPT is biochemical. Asymptomatic hypercalcemia without guiding signs or symptoms
is the most frequent manifestation of the disease. For differential diagnosis, PTH must be measured, as
well as phosphate, chloride, 25-hydroxyvitamin D, 1,25 dyhidroxyvitamin D and calcium-to-creatinine
clearance.
The diagnosis and differential diagnosis of primary hyperparathyroidism will be discussed here.
2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin El HP se da aproximadamente en un 1% de la poblacin adulta,

pero afecta a ms del 2% de la misma despus de los 55 anos, siendo
El hiperparatiroidismo primario (HP) es una enfermedad que se 2-3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
caracteriza por la produccin autnoma de parathormonona (PTH), La causa ms frecuente es el adenoma paratiroideo (nico en el
en la cual hay hipercalcemia o calcio srico normal-alto, con valores 80-85% de los casos y doble en un 4%, aproximadamente). El resto
sricos de PTH elevados o inapropiadamente normales. de los casos obedece a una hiperplasia de las glndulas paratiroides,
o de forma ms infrecuente, a un carcinoma paratiroideo.
Las presentaciones familiares del HP son poco frecuentes, mani-
festndose habitualmente como parte de neoplasias endocrinas
Correo electrnico: ecordellat@gmail.com mltiples (MEN), siendo formas de presentacin muy rara, el

1699-258X/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reuma.2011.06.001
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288 I.M. Cordellat / Reumatol Clin. 2012;8(5):287291

80 Manifestaciones neuromusculares
Nephrolithiasis

60 Bone disease Tales como debilidad muscular y fatiga, cansancio intelectual,

alteraciones psquicas, y en casos muy raros que cursan con hiper-
Percent

Asymptomatic
40 calcemia grave, puede llegar al coma11,12 .

20 Manifestaciones cardiovasculares

0 Se ha asociado la hipertensin arterial con el HP. La hipercalce-

1930-1965 1965-1974 1986-1990 mia tambin puede causar alteraciones electrocardiogrcas, tales
Time period
como acortamiento del QT, bloqueos o aumento de la sensibilidad
N Engl J Med 1966 - 274:1174 a digitlicos.
Heath, H III, et al, N Engl J Med 1980 - 302:189 En las formas clsicas del HP se describieron calcicaciones
Silverberg, SJ, et al, - Am J Med 1990; 89:327.
miocrdicas, valvulares y vasculares. Actualmente, pueden encon-
Figura 1. Cambios en la presentacin clnica del HP. trarse manifestaciones tales como rigidez vascular y disminucin
del ndice ventricular13 .

hiperparatiroidismo primario familiar y el hiperparatiroidismo

neonatal familiar. Diagnstico

Dada la inespecicidad de la clnica y la prctica ausencia de

Manifestaciones clnicas sntomas, el diagnstico se establece mediante estudios de labora-
torio.
Desde la descripcin de la enfermedad en la dcada de 1930 En el cribado del diagnstico diferencial, adems de calcio y PTH,
por Albright y Reifenstein1 , la expresin clnica ha variado notable- se determinarn los valores de fsforo, cloro, 25-hidroxivitamina
mente hasta nuestros das2 (g. 1). D, 1,25-dihidroxivitamina D y calciuria corregida con creatinina en
Las primeras descripciones clnicas consideraban la enfermedad orina de 24 h10 .
como una entidad infrecuente con comorbilidad signicativa, que El diagnstico de HP se conrmar cuando haya hipercalce-
implicaba generalmente patologa sea, renal o ambas3 . mia, o calcio corregido en rango normal-alto, en presencia de PTH
Actualmente, debido a un mayor uso de determinaciones bio- elevada o inapropiadamente normal14,15 . Otros datos de labora-
qumicas, la forma clnica ms frecuente (88%) es una hipercalcemia torio que se deben considerar son: el fsforo srico, que tiende a
leve y asintomtica, con una cifra de calcio srico de, aproximada- estar bajo o en lmites bajos de la normalidad; la calciuria, que
mente 1 mg/dl por encima de lo normal. No obstante, el HP puede se encuentra elevada en un 40% de pacientes; la 25 hidroxivita-
presentarse desde los cuadros ms oridos de la enfermedad hasta mina D, que suele estar ms baja de lo normal y puede asociarse
las formas subclnicas ms asintomticas1,4 . con enfermedad severa, y la hipercloremia con acidosis metab-
lica secundaria a una inhibicin de la reabsorcin de bicarbonato
Manifestaciones seas por la PTH, as como el aumento de los marcadores de turno ver
seo14,15 .
Principalmente en huesos de composicin predominantemente
cortical, el exceso de PTH puede llevar a ostetis brosa qustica
(2% de los casos), manifestndose como dolor seo y pudiendo Diagnstico diferencial
ocasionar fracturas. Los signos radiolgicos tpicos son: resorcin
subperistica de falanges medias y distales, anamiento distal de Deber establecerse un diagnstico diferencial con las siguien-
las clavculas, crneo con aspecto moteado o patrn en sal y tes entidades.
pimienta, quistes seos y tumores pardos en los huesos largos y
pelvis5-7 . Malignidad

Manifestaciones renales que el HP y los procesos malignos son las

Es importante resenar
2 causas ms frecuentes de hipercalcemia (90%)10 .
En forma de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, que se observa en Adems, la hipercalcemia tumoral es la causa ms prevalente
aproximadamente el 20% de los pacientes con HP. Un 5% de las de hipercalcemia en pacientes hospitalizados, siendo esta grave y
nefrolitiasis son secundarias a HP, siendo la mayora de oxalato de evolucin rpida, ya que suele tratarse de neoplasias en estadio
clcico por hipercalciuria8,9 . avanzado y, por tanto, con mal pronstico.
El hallazgo ms frecuente, no obstante, es la hipercalciuria En la hipercalcemia de origen tumoral, la PTH suprimida
(35-40% de los casos), debido a un aumento de la carga ltrada (excepto en los raros casos de tumores productores de PTH
de calcio, que excede la capacidad de reabsorcin. donde esta se encuentra elevada), junto con la clnica, orientan al
Algunos pacientes presentarn disminucin del aclaramiento de diagnstico10,16 (tabla 1).
creatinina como nica alteracin renal.

Tabla 1
Manifestaciones gastrointestinales Diagnstico diferencial HP/malignidad

Puede cursar con anorexia, nuseas, vmitos y estrenimiento. PTH Ca Clnica

La lcera pptica es excepcional (salvo que se d en el contexto de HPT 1 Variable

un MEN 1). De la misma forma, raramente se observa pancreatitis Enfermedades malignas Raro (T produccin de PTH) Sugestiva
aguda por la hipercalcemia asociada al HP10 . HP: hiperparatiroidismo primario; PTH: parathormona.
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Tabla 2 Tabla 3
Diagnstico diferencial HP/HHF Causas de hiperparatiroidismo secundario

Ca en orina 24 h Cl Ca/Cr 1. Fallo renal

Alteracin produccin calcitriol
HP (> 200 mg/da) > 0,02
Hiperfosfatemia
HHF (< 100 mg/da) 0,01
2. ingesta Ca
HHF: hipercalcemia hipocalcirica familiar; HP: hiperparatiroidismo primario.
3. Malabsorcin Ca
Dcit vitamina D
Qx baritrica
Hipercalcemia hipocalcirica familiar Enfermedad celaca
Enfermedad pancretica (malabsorcin grasas)
Sndrome familiar con herencia autosmica dominante, conse- 4. Prdida renal de calcio
cuencia de una mutacin que inactiva uno de los alelos del receptor Hipercalciuria idioptica
sensor de calcio en las glndulas paratiroides y en el tbulo renal17 . Diurticos de asa
Se presenta en adultos jvenes de forma asintomtica, siendo la 5. Inhibicin resorcin sea
hipercalcemia leve con PTH en rango normal o ligeramente elevado, Bifosfonatos
los nicos hallazgos de laboratorio. Sndrome hueso hambriento

No precisa tratamiento17,18 .
La forma de diferenciar esta entidad clnica del HP consistir
Hiperparatiroidismo secundario
en evidenciar en el primero de los casos una baja calciuria en
orina de 24 h, as como una disminucin del cociente aclaramiento
Situacin clnica en la que las glndulas paratiroides respon-
calcio/creatinina14,15,19-21 (tabla 2).
den adecuadamente a una baja concentracin de calcio extracelular
(por fallo renal, escasa ingesta, malabsorcin, etc.). No obstante, si
Frmacos el aumento de PTH no puede corregir el calcio plasmtico, ya sea
debido a un trastorno en los rganos responsables del transporte
Dos frmacos merecen especial consideracin cuando se evala o a la escasez mismote este, se desarrolla una hipocalcemia. Por lo
a un paciente con hiperparatiroidismo: los diurticos tiazdicos y tanto, el HS puede asociarse a concentraciones de calcio que estn
el litio. dentro o debajo del rango de referencia.
Los hallazgos de laboratorio evidenciarn una PTH elevada o
Hipercalcemia por diurticos tiazdicos10,22 : estos reducen la normal, con calcemia baja o dentro de lmites normales.
excrecin renal de calcio pudiendo ocasionar una leve hipercal- Es de suma importancia la medicin de los niveles de vitamina
cemia. Debern ser retirados, siempre que sea posible, debido a D, as como la calciuria de 24 h, con el n de realizar el diagnstico
que pueden enmascarar un HP, y se reevaluar al paciente en diferencial con el HP con dcit de vitamina D26 .
3 meses. El tratamiento del HS consiste en corregir la alteracin primaria
Hipercalcemia por litio: el litio puede tambin disminuir la que ocasion la hipocalcemia.
excrecin urinaria de calcio, ocasionando hipocalciuria e hiper- En la tabla 3 se detallan las causas fundamentales de HS.
porcentaje de pacientes, elevacin de
calcemia, y en un pequeno
PTH. rbol de orientacin diagnstica y tabla de diagnstico
diferencial
La pauta que se debe seguir, de la misma manera, pasar por
Ante una elevacin de PTH, se realizar una medicin de las
suspender el tratamiento si la clnica lo permite, y reevaluar a los
cifras de calcio srico, y posteriormente, la calciuria en orina de 24 h.
3 meses16 .
Si esta ltima es normal, el cuadro sugiere un HP normocalcmico.
En cambio, si se encuentra elevada, se tratar, muy probablemente,
Hiperparatiroidismo primario normocalcmico de un HP.
En aquellos casos en los que la calciuria est disminuida, se
Se postula si esta entidad representa la primera fase del HP o si debern repleccionar los niveles de vitamina D y se medirn, pos-
se trata de una patologa diferente caracterizada por una alteracin teriormente, las cifras de calcio srico y PTH. Si estos valores se
en la regulacin de la secrecin de PTH o un estado de resistencia normalizan, el cuadro es compatible con HS a hipovitaminosis D.
relativa a la accin de la misma23,24 . En cambio, si persisten elevados, el cuadro orientar a un HP con
Representa un hallazgo casual en un paciente estudiado por dis- dcit de vitamina D (g. 2, tabla 4).
minucin de la densidad mineral sea (DMO).
Debe ser diferenciado del hiperparatiroidismo secundario (HS), Necesidades de vitamina D
siendo fundamental determinar los valores de vitamina D.
Requiere de un seguimiento estrecho con el objeto de detectar Las necesidades de vitamina D se sitan en torno a 800-1.000
enfermedad sintomtica25 . U/da.

Tabla 4
HP normocalcmico/HP con dcit de vitamina D/HS a hipovitaminosis D

PTH Calcemia Calciuria Vitamina D

HP normocalcmico Alta Normal o alta Normal Normal

HP con dcit vitamina D Alta Normal Normal-bajo o bajo Baja (< 20)
HS a dcit vitamina D Alta Normal o bajo Bajo Baja (< 20)

HP: hiperparatiroidismo primario; HS: hiperparatiroidismo secundario; PTH: parathotmona.

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PTH elevada

Calcemia

Normal Alta

Calciuria orina 24 horas

Normal Baja (<100 mg) Alta (>200 mg)

Hiperpth Hiperpth Hiperpth Hiperpth

normocalcemico primario con secundario A primario
hipovitaminosis D hipovitaminosis D

Hiperparatiroidismo
Hiperpth primario con
secundario A
hipovitaminosis D
hipovitaminosis D

Repleccionar niveles vitamina D

Cuando niveles de vitamina D normales (>30 ng/ml)

Elevada Calcemia y PTH Normal

Hiperparatiroidismo
Hiperpth primario con
secundario A
hipovitaminosis D
hipovitaminosis D

Figura 2. rbol de orientacin diagnstica.

Es destacable que alrededor de un 90% de pacientes con HP Bibliografa

tienen, al menos, niveles de vitamina D insucientes.
El tratamiento consistir en suplementar y mantener los niveles
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Se establecen como recomendaciones actuales la medicin del nal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal
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