Balance de la Glucosa

Cuando hablamos del azcar en sangre nos referimos a un hidrato de carbono

en particular, la glucosa. Para su correcto uso en el organismo, existe la
insulina, una hormona secretada por el pncreas que, adems de retirar de
circulacin los excedentes de la glucosa, se encarga de facilitar su entrada a
las clulas del hgado y los msculos, donde se deposita en forma de
glucgeno, y de que penetre a las clulas adiposas para almacenarse como
grasa. De esta manera, el cuerpo reserva energa. Pero este mecanismo de
regulacin puede fallar y aumentar el nivel de glucosa en sangre, tambin
llamada glucemia, que es la manifestacin ms visible de la enfermedad
diabtica

Mucho se dice de la diabetes y se la describe como una enfermedad silenciosa,

se hace hincapi en los antecedentes familiares y en sntomas como sed
excesiva y abundante emisin de orina, pero, en realidad, los valores altos de
glucosa en sangre obedecen a causas diferentes. Dicho de otro modo, el
sntoma es uno pero las diabetes son dos.

El 90 % de los diabticos presenta una variante de la enfermedad conocida

como tipo II o diabetes no insulinodependiente. La alteracin bsica reside en
la resistencia a la accin de la insulina a nivel de los tejidos, fundamentalmente
en el hgado y en los msculos.

El organismo posee insulina, pero sta no logra que el azcar entre en las
clulas. Frente a esta situacin, el pncreas produce mayores cantidades de
hormona; con el tiempo, si el rgano contina siendo exigido, puede llegar a un
agotamiento total y el paciente necesitar un aporte externo.

Muy condicionada por factores genticos y antecedentes familiares, este tipo

de diabetes aparece tambin por otras causas, como la obesidad, que aumenta
la resistencia a la insulina. Suele presentarse entre los 30 y los 40 aos y,
como carece de sntomas, el 50 % de quienes la padecen, lo ignora.

Ingreso de glucosa plasmtica

El plasma es la parte lquida de la sangre en la que se hallan suspendidos los

leucocitos, los eritrocitos y las plaquetas. Es fundamental para el transporte de
los elementos celulares de la sangre a travs del sistema circulatorio, para el
transporte de nutrientes y para el transporte de productos de desecho
procedentes de los tejidos. Medir la glucosa en plasma es una forma de medir
la glucemia (glucosa en sangre). La mayora de los medidores actuales dan los
resultados como valores de glucosa plasmtica (no en sangre entera). Los
valores de glucosa sangunea de referencia diferirn segn se midan en sangre
entera o en plasma:

Plasma

antes de las comidas

90-130

80-120

Sangre entera

1 a 2 h despus de las comidas

menos de 180

menos de 170

Utilizacin de la glucosa

Sus diferentes funcionalidades en el organismo y su relacin con el nivel

energtico

El principal papel de los carbohidratos disponibles en la nutricin humana es el

de suplir las clulas del cuerpo con glucosa para liberar un commodity
indispensable, la energa; aqu el almidn es lo que ms contribuye para el
suministro de glucosa al cuerpo, pero cualquiera de los mono-sacardeos
tambin puede suministrarla.

Almacenamiento de glucosa como glucgeno

El hgado almacena ms o menos un tercio de glucgeno total presente en el

organismo y libera la glucosa en la circulacin sangunea, conforme la
necesidad de la misma; despus de una comida, la glucosa del sangre
aumenta, y las clulas del hgado unen el exceso de molculas de glucosa, por
las reacciones de condensacin, en cadenas largas y ramificadas de
glucgeno.
Cuando la glucosa de la sangre decae, las clulas del hgado quiebran el
glucgeno, por reacciones de hidrlisis, en molculas nicas de glucosa y las
liberan en la circulacin sangunea; as, la glucosa se hace disponible para
suministrar energa al cerebro y a otros tejidos, aunque la persona se haya
alimentado recientemente o no.

Las clulas del msculo tambin pueden ayudar almacenar la glucosa como
glucgeno (los otros dos tercios), pero ellas almacenan la mayora de su stock,
utilizndolo solamente para s mismas durante los ejercicios.

El glucgeno retiene agua, y siendo as, es bastante voluminoso.

El cuerpo puede almacenar solo la cantidad suficiente de glucgeno para

suministrar energa durante cortos periodos; menos de un da durante el reposo
y algunas horas a lo sumo, durante los ejercicios.

Para sus reservas de energa a largo plazo, a ser utilizada durante das o
semanas sin alimentos, el cuerpo usa su grasa abundante y sin agua.

Utilizando la glucosa para obtener energa

La glucosa aprovisiona el trabajo de la mayora de las clulas del cuerpo;

dentro de una clula, las enzimas quiebran la glucosa por la mitad y esas
mitades pueden ser religadas para crear la glucosa o pueden ser quebradas en
fragmentos an ms pequeos (que nunca ms sern reagrupados para formar
glucosa).

Como lo hemos mencionado, el stock de glucgeno del hgado permanece

solamente durante horas y no das; y para continuar suministrando la glucosa
necesaria al cuerpo, una persona debe ingerir carbohidrato diettico
frecuentemente, pero las personas que no observan atentamente las
necesidades de carbohidrato del cuerpo, aun as, sobreviven.

Sin la glucosa del carbohidratos diettico, las personas simplemente extraen la

energa de los otros dos nutrientes proveedores de energa; la grasa y la
protena extrayendo la energa, pero no de manera simple.

Creacin de glucosa a partir de protena

La glucosa es la fuente de energa preferida de las clulas del cerebro y de

otras clulas nerviosas, adems de desarrollar las clulas rojas de la sangre; la
protena del cuerpo puede ser convertida hasta cierto punto en glucosa, pero la
protena tiene tareas propias que ninguno otro nutriente puede realizar.

La grasa del cuerpo no puede convertir la glucosa en escala significativa;

entonces cuando la persona no puede reabastecer las reservas de glucgeno
agotadas ingiriendo
Carbohidratos, las protenas del cuerpo son quebradas para formar la glucosa,
a fin de aprovisionar esas clulas especiales.

La conversin de protena en glucosa es llamada de gluconeognesis (tambin

conocida como gluconeognesis o neoglucognesis); literalmente, la
fabricacin de nueva glucosa.

Solamente los carbohidratos dietticos apropiados pueden evitar la utilizacin

de la protena para suministrar energa, y ese papel del carbohidrato es
conocido como accin ahorradora de protena.

Estado postabsorcin

Despus de 14 - a 16 h de ayuno nocturno las concentraciones plasmticas de

glucosa son relativamente estables. La mayora de la glucosa utilizada por el
cuerpo es tomada por el cerebro, el msculo esqueltico, los riones, las
clulas de la sangre, rganos asplcnicos, y el tejido adiposo. La mayor parte
de las necesidades energticas del organismo se obtienen por la oxidacin de
cidos grasos libres, que compiten con la glucosa como combustible de
eleccin en determinados rganos. La captacin de glucosa se produce
independientemente de la insulina y los niveles de insulina en plasma son
generalmente bajos en el estado de postabsorcin.

Bajo estas condiciones, la cantidad de glucosa retirada es determinada en gran

parte por las demandas del tejido, los efectos de accin de masas, y el nmero
y caractersticas de los transportadores de glucosa en tejidos especficos, ms
que por la insulina. La liberacin de glucosa en sangre est regulada
fisiolgicamente por el rin y el hgado, ya que slo estos dos rganos
contienen suficiente glucosa-6-fosfatasa para producir cantidades significativas
de glucosa libre disponible para su liberacin.

El hgado libera glucosa (80%) de la glucogenolisis y la gluconeognesis. El

rin normalmente contiene poco glucgeno, por consiguiente, prcticamente
toda la glucosa liberada por el rin es el resultado de la gluconeognesis, y
aumenta con la prolongacin del ayuno. La liberacin de glucosa por el hgado
y el rin se regula de forma diferente: la insulina suprime la liberacin de
glucosa por ambos rganos al afectar directamente a la activacin o
desactivacin de enzimas, e indirectamente a travs de acciones tales como la
limitacin de la disponibilidad de sustrato de la gluconeognesis y activadores
gluconeognicos. Sin embargo, el glucagn, que incrementa tanto la
glucogenolisis y gluconeognesis en el hgado, no tiene efecto en el rin.

Estado postprandial

La asimilacin completa de los constituyentes de una comida mixta que

contiene grasa, protenas e hidratos de carbono y la restauracin del estado de
postabsorcin lleva al menos 6 h. Esta asimilacin se completa generalmente
dentro de 5 h despus de la ingestin de una carga de carbohidratos puro.
Existen varios factores que pueden afectar el grado de circulacin de la glucosa
despus de ingestin de la comida. Estos incluyen el tiempo y el grado de
actividad fsica desde la ltima comida, la composicin y la forma, tasa de
vaciado gstrico, la digestin en el lumen del intestino delgado, la absorcin en
la vena porta, la extraccin por el hgado, supresin de la liberacin endgena
de glucosa y, finalmente, la captacin, el almacenamiento, la oxidacin y la
gluclisis de la glucosa en tejidos posthepticos.

Los principales factores que influyen en la homeostasis de la glucosa

postprandial son los que afectan a la supresin de la liberacin endgena de
glucosa y aquellos que afectan a la captacin heptica y posthepticos de la
glucosa.

Despus de la ingestin de glucosa, los niveles plasmticos de glucosa

aumentan hasta un pico en 60-90 min, y retornan gradualmente o ligeramente
por debajo de los valores de postabsorcin. Las concentraciones de insulina
siguen un perfil similar y media slo aproximadamente cuatro veces los valores
basales durante este perodo. Las concentraciones plasmticas de glucagn
cambian recprocamente y generalmente se suprime aproximadamente el 50%
durante el intervalo.

Las tasas de eliminacin de glucosa en plasma son paralelos a los de la

liberacin de glucosa, pero se desplazan en el tiempo. La aparicin de glucosa
ingerida en la circulacin sistmica se detecta tan pronto como 15 min,
alcanzando un pico a 80-120 min, y disminuye gradualmente a partir de
entonces. La liberacin de glucosa por el hgado disminuye rpidamente y se
suprime casi el 80% durante el perodo postprandial (4-5 h). Como resultado,
casi 20 g de glucosa menos alcanza la circulacin sistmica durante este
intervalo.

Existen tres factores que normalmente predominan en la regulacin de la

glucosa postprandial: la supresin de la liberacin endgena de glucosa, la
extraccin inicial de glucosa heptica (dependen de la secrecin coordinada de
insulina y glucagn) y la posterior absorcin de la glucosa de la circulacin
sistmica.

Otro factor a considerar, que puede representar un efecto indirecto de la

insulina, es la supresin de la liplisis postprandial con la consiguiente
disminucin de las concentraciones circulantes de FFA. Esto puede reducir la
disponibilidad de un promotor de la liberacin heptica de glucosa y un
competidor de la glucosa como combustible metablico
Valores normales de la glucosa plasmtica.

Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 mg/dl

se considera normal.

Si le hicieron un examen de glucemia aleatorio, un resultado normal depende

de cundo fue la ltima vez que comi. La mayora de las veces, el nivel de
glucemia estar por debajo de 125 mg/dL.

Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados
de estas pruebas. Los rangos de los valores normales pueden variar
ligeramente entre laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o
pueden analizar distintas muestras. Hable con el mdico acerca del significado
de los resultados especficos de su examen.

Importancia fisiolgica de la regulacin de la glucosa

plasmtica

Pncreas

El Pncreas se encuentra compuesto principalmente por dos tipos de tejidos,

los Acinos cuya funcin es secretar jugos digestivos que posteriormente se
volcarn en el intestino, y los Islotes de Langerhans que a travs de su
secrecin endocrina liberan insulina y glucagn hacia la sangre. Las clulas
Alfa, Beta y Delta de los islotes de Langerhans secretan glucagn, insulina y
somatostatina respectivamente cuyas funciones sern analizadas a
continuacin.

INSULINA

La insulina es una hormona de origen proteico que ejerce determinados efectos

sobre el transporte de los metabolitos. Por ejemplo, a nivel muscular y adiposo
esta hormona aumenta la permeabilidad de la membrana para facilitar el
ingreso de glucosa, aminocidos, nucletidos y fosfato a las clulas. No todos
los tejidos responden sensiblemente a la presencia de insulina para que sta
desempee una funcin de "transporte" como sucede en el msculo, tejido
adiposo y el corazn, sino que en el hgado y tejidos como el nervioso las
membranas son permeables al ingreso de glucosa. Sin embargo, durante la
actividad fsica, no se hace necesaria la presencia de insulina para permitir el
ingreso de los nutrientes a travs de la membrana en los tejidos.

A nivel de hidratos de carbono, la insulina, exceptuando los tejidos

mencionados con anterioridad:
 aumenta el transporte de glucosa al interior celular produciendo una
disminucin de los valores de glucosa en sangre,

promueve la glucgeno gnesis,

aumenta el trabajo de algunas enzimas como la glucogenosintetasa, por

lo que disminuye a su vez la glucogenolisis.

A nivel de cidos grasos, la insulina:

aumenta el almacenamiento de estos en el tejido adiposo,

promueve la inhibicin de la Lipasa hormono sensible presente en el

adipocito,

evitando la hidrlisis de los triglicridos almacenados,

disminuye la concentracin de cidos grasos libres en el plasma,

promueve la activacin lipoprotena lipasa presente en la membrana de

los capilares,

facilita el transporte de cidos grasos a los tejidos, especialmente el

adiposo,

promueve el transporte de glucosa al adipocito para sintetizar a parir de

ella, cidos grasos.

La insulina tambin ejerce sus efectos sobre el metabolismo de las protenas.

De igual manera que la glucosa y los cidos grasos, la insulina:

aumenta el transporte de aminocidos al interior de la clula,

disminuye la neoglucognesis,

aumenta la actividad ribosomal promoviendo la sntesis de nuevas

protenas,

aumenta la transcripcin del ADN celular, por lo que todos estos

mecanismos,

disminuyen el catabolismo de las protenas.

Aparentemente la insulina y la STH actan conjuntamente para promover el
crecimiento; esto quiz podra deberse a que cada una de ellas promueve la
captacin de diferentes aminocidos necesarios para promover el crecimiento.

GLUCAGON

El principal mecanismo regulador para la secrecin de glucagn es el nivel de

glucosa en sangre. Es decir, cuando los niveles de esta aumentan, se produce
una inhibicin en la secrecin de glucagn y un aumento en la secrecin de
insulina, mientras que cuando la glucemia disminuye aumenta la secrecin de
glucagn y disminuye la de insulina respectivamente.

A nivel de carbohidratos, el glucagn:

promueve la glucogenolisis y la neoglucognesis a partir de amino

cidos en el hgado, ya que estos dos procesos generan un aumento de
los niveles de glucosa disponibles para el organismo.

A nivel de lpidos:

genera estimulacin de la lipasa hormono sensible por lo que,

promueve el desdoblamiento de triglicridos y,

aumento de la concentracin de cidos grasos en sangre.

El glucagn produce tambin, un aumento en el catabolismo nitrogenado,

promoviendo as, un incremento en la prdida por orina de urea, creatinina y
cido rico.

SOMATOSTATINA

La somatostatina tambin fue descrita como una de las hormonas del

hipotlamo que se desempeaba como factor inhibidor de STH. Esta hormona,
tambin es secretada por las clulas Delta de los islotes da Langerhans
promoviendo:

inhibicin de la secrecin de insulina y glucagn,

disminucin de la motilidad del estmago, duodeno y vescula biliar,

disminucin de la secrecin y absorcin a nivel gastrointestinal.

Por lo tanto, la somatostatina genera un enlentecimiento en la asimilacin de

los alimentos y disminucin en la secrecin de insulina y glucagn para evitar la
utilizacin de los nutrientes absorbidos por los tejidos y su rpido agotamiento,
por lo que estos permanecen disponibles por un perodo ms prolongado.

Hormonas reguladoras
Insulina

Procesos hormonales de la insulina

La insulina es una hormona que permite disponer a las clulas del aporte
necesario de glucosa para los procesos de sntesis con gasto de energa, que
luego por gluclisis y respiracin celular se obtendr la energa necesaria en
forma de ATP, su accin es activada cuando el nivel de glucosa es elevada en
la sangre, siendo la insulina liberada por las clulas beta del pncreas. Su
funcin es la de favorecer la incorporacin de glucosa de la sangre, hacia las
clulas. El glucagn, al contrario de la insulina, acta cuando el nivel de
glucosa disminuye y es entonces liberado a la sangre. Por su parte, la
Somatostatina, es la hormona encargada de regular la produccin y liberacin
tanto de glucagn como de insulina. La insulina se produce en el Pncreas en
los "Islotes de Langerhans", mediante unas clulas llamadas Beta. Una manera
de detectar si las Clulas beta producen insulina, es haciendo una prueba, para
ver si existe pptido C en sangre. El pptido C se libera a la sangre cuando las
clulas Beta procesan la proinsulina, convirtindola en insulina. Cuando slo
entre un 10% y un 20% de las clulas Beta estn en buen estado, comienzan a
aparecer los sntomas de la diabetes, pasando primero por un estado previo
denominado luna de miel, en el que el pncreas an segrega algo de insulina.

EFECTOS DE LA INSULINA EN LOS TEJIDOS MUSCULAR ADIPOSO Y

HEPTICO.

Tejido heptico

Las clulas de este tejido, a diferencia de las del tejido adiposo y muscular, poseen
transportadores de glucosa GLUT-2 (insulino independientes). El aumento de la
glicemia permite la entrada de glucosa al hepatocito, donde es fosforada por la
glucoquinasa (enzima con un Km alto para la glucosa), para su posterior uso.

Gluclisis vs. Neoglucognesis

Una de las fosfatasas activadas por la PKB es la que defosforila y activa al

dominio Fosfofructo Quinasa II (PFK-II) de la enzima dual que cataliza la
formacin de Fructosa-2,6-Bifosfato (F2,6BP) a partir de Fructosa-6-Fosfato
(F6P). Esto tambin se ve favorecido gracias a la accin de las
fosfodiesterasas de AMPc quienes disminuyen las concentraciones de AMPc
impidiendo que activen a la PKA y que esta a su vez fosforile y activa al
dominio F2,6BPasa de la enzima dual. F2,6BP es el principal modulador
alostrico positivo de la PFK-I y negativo de la F1,6BPasa. La PFK-I es la
principal enzima reguladora de la gliclisis y por lo tanto su activacin
promueve la va glucoltica. Esta enzima cataliza la formacin de F1,6BP a
partir de F6P. Por su parte, la F1,6BPasa es una de las enzimas reguladoras de
la neoglucognesis y su inhibicin desfavorece la va neoglucognica.

Glucogenolisis vs. Gluconeognesis

Las fosfatasas activadas por la PKB tienen como funcin la defosforilacin

simultnea de la Glucgeno Sintasa, la Glucgeno Fosforilasa y de la
Fosforilasa Quinasa. Tanto la Glucgeno Fosforilasa como la Fosforilasa
Quinasa al estar defosforiladas se inhiben y desactivan la va glucogenoltica.
Al contrario, la Glucgeno Sintasa se encuentra activa fosforilada y cataliza la
formacin de glucgeno a partir de UDP-Glucosa. Esta accin se ve favorecida
tambin por la actividad de la Fosfodiesterasa de AMPc las cuales disminuyen
los niveles citoplasmticos de AMPc impidiendo que estos mensajeros
secundarios activen a las PKA. En conclusin, la insulina activa la
glucogenognesis e inhibe a la glucogenolisis.

Lipognesis vs. Beta-oxidacin

En el hepatocito, las fosfatasas activadas por la PKB defosforilan y activan a la

Acetil-CoA Carboxilasa (ACC) la cual cataliza la formacin de Malonil-CoA a
partir de Acetil-CoA en el citoplasma. Esta enzima es la nica enzima
reguladora de la Lipognesis y por lo tanto su activacin promueve esta va. El
Malonil-CoA es un modulador alostrico negativo de la Acil-Carnitina
Transferasa I (ACT-I). Debido a que las concentraciones citoplasmticas de
Malonil-CoA aumentan, la ACT-I se inhibe y no permite el paso de cidos
grasos al interior de la mitocondria. Si lo cidos grasos no entran a la
mitocondria estos no pueden ser oxidados y por consiguiente la beta-oxidacin
se ve inhibida.

Los cidos grasos sintetizados, por ejemplo el Palmitoil-ACP, son activados por
la enzima Acil-CoA Sintetasa para producir cidos grasos activos como lo es el
Palmitoil-CoA. Luego, tres cidos grasos activados se unen a una molcula de
Glicerol-3-Fosfato para producir triacilglicridos (TAG) a travs de una serie de
reacciones continuas. Los TAG producidos en el hepatocito son empaquetados
en las Lipoprotenas de Muy Baja Densidad (VLDL) y exocitados al torrente
sanguneo para suministrarle cidos grasos a los tejidos perifricos.
En conclusin, la insulina, a travs de su cascada de sealizacin, inhibe la
beta-oxidacin y activa simultneamente la Lipognesis que culmina con la
esterificacin de cidos grasos para producir TAGs que sern distribuidos por
todo el organismo a travs de las VLDL.

TEJIDO ADIPOSO

En este tejido, la insulina por el mecanismo ya descrito, incrementa la

expresin de receptores GLUT-4 en la membrana, aumentando as la entrada
de glucosa, la cual es posteriormente oxidada en la va glucoltica. Al promover
la gliclisis, se incrementa el aporte de Dihidroxiacetona Fosfato (DHAP), que
puede ser convertida en Glicerol-3-Fosfato (Glicerol-3P) por la enzima Glicerol-
3-Fosfato Deshidrogenasa (Glicerol-3P DH). El Glicerol-3P es un sustrato
necesario en la resterificacin de los cidos grasos para formar TAG.

A su vez, esta hormona por medio de las fosfatasas, desfosforila a 2 enzimas:

la Lipasa Sensible a Hormona (LSH) de la cual ya se habl anteriormente, y la
Lipoprotena Lipasa (LPL) que se encuentra en los capilares de este tejido. La
defosforilacin de la LSH, provoca su inactivacin, inhibiendo as la liplisis.
Mientras que en el caso de la LPL, sta al estar defosforiladas se encuentra
activa, y cataliza la hidrlisis de TAG contenidos en las lipoprotenas
(VLDL y quilomicrones), liberando de esta forma cidos grasos libres (AGL) y
glicerol. Los cidos grasos libres que ingresan al adipocito, pueden ser
utilizados para la obtencin de energa, o a su vez pueden ser resterificados.
En otras palabras se puede decir, que la insulina en este tejido promueve el
depsito y la formacin de TAG.

En conclusin, la insulina activa las vas glucoltica, glucgeno gnica y

lipognica e inhibe las vas neoglucognica, glucogenoltica y de la beta-
oxidacin.

Tejido muscular

La insulina en este tejido, al igual que en el tejido adiposo, induce la

captacin de glucosa por la translocacin del GLUT-4 a la membrana celular
del miocito, promoviendo as la gliclisis y glucogenognesis, por medio de
los procesos explicados anteriormente.
Hormonas contrarregularas
DFICIT DE GH (GHD)

Los efectos ms importantes de la GH son el anabolizante proteico y el

lipoltico. Otro efecto metablico menos importante es el hiperglucemiante.
Aunque en los primeros 20 minutos tras ser administrada provoca una
hipoglucemia, posteriormente eleva los niveles de glucemia. La GH eleva la
glucemia, limitando por un lado su utilizacin perifrica y por otro estimulando
la neoglucognesis. Si bien a los 20-30 minutos la GH administrada i.v. provoca
una cada de la glucemia, independiente de la insulina y del IGFI,
inmediatamente la eleva.

El estmulo de la neoglucognesis lo hace la GH por un lado a travs de la

sntesis de aminocidos, especialmente alanina, y por otro de la liplisis, que
convierte los triglicridos en cidos grasos y glicerol. Aminocidos y glicerol son
sustratos importantes para la sntesis de glucosa. Desde el punto de vista
clnico es clsico asociar el GHD con episodios hipo glucmicos, especialmente
en el periodo neonatal y durante los 5 primeros aos de vida. La situacin
idnea para observar esto es la ausencia congnita y selectiva de GH por
seleccin del gen codificador para la GH o tipo IA descrito por Illig y cols. En
19705-7.

Los 6 pacientes con que se describi este tipo IA de ausencia de GH se han

desarrollado con inteligencia normal, lo que hace presumir que no sufrieron
hipoglucemias severas ni en el periodo neonatal ni en los primeros aos de su
vida6. Esta observacin habla por principio en contra de la existencia de
hipoglucemias severas en el dficit selectivo de GH.

En el dficit combinado de GH y ACTH la hipoglucemia es un sntoma

frecuente pudiendo ser una crisis convulsiva por hipoglucemia e
hipocortisolismo uno de los sntomas precoces del panhipopituitarismo8. En
casos de un dficit mltiple antehipofisario con disminucin de GH, ACTH, LH y
FSH la presencia de micropene con crisis hipoglucemias sugieren de inmediato
el diagnstico.

DFICIT DE GLUCAGN

El glucagn interviene en la regulacin de la glucemia como primera hormona

en la cadena contra reguladora, activando con efecto transitorio tanto la
glucogenolisis como la neoglucognesis heptica. Su dficit es excepcional en
la infancia cursando con hipoglucemia neonatal refractoria al tratamiento
convencional y cediendo con la administracin de glucagn15.

DFICIT DE CORTISOL

Puede ser debido a un dficit de ACTH o ser consecuencia de un fallo primario

suprarrenal. En este ltimo caso se trata, en general, de una hiperplasia
suprarrenal congnita o de una insuficiencia suprarrenal adquirida. El cuadro
de hipoplasia congnita suprarrenal en cualquiera de sus formas es
excepcional16. En el caso de hiperplasia suprarrenal congnita el diagnstico
es relativamente fcil en las nias por su virilizacin y ms difcil en los nios.
El cortisol es hipoglucemiante al limitar por un lado la utilizacin perifrica de
glucosa y por otro estimular la neoglucognesis. La hipoglucemia, en el caso
de la insuficiencia suprarrenal, es sin embargo un sntoma acompaante de los
ms llamativos como son la prdida salina y la progresiva virilizacin en el caso
de hiperplasia.

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus.

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas
por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de
la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao,
disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos,
riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

Resistencia a la Insulina.
Ambos procesos, secrecin y masa de las clulas del pncreas, disminuyen
marcadamente frente a aumentos de la demanda de insulina y de los niveles
circulantes de glucosa. Este conjunto de procesos est condicionado por
factores genticos que hace a las personas ms o menos resistentes a la
sobrecarga funcional. La marcada relacin entre procesos que aumentan la
demanda de insulina (insulinorresistencia) como la obesidad y el efecto
deletreo de la hiperglucemia, mujeres con trastornos de ovarios poli qusticos.

Efecto de incretina.
Incretina son hormonas producidas en el tracto gastrointestinal, en respuesta a
la ingesta de alimentos y con efectos sobre las clulas de los islotes de
Langerhans, que aumenta la secrecin y liberacin de insulina y disminuye la
secrecin de glucagn dependiente de la glucosa circulante. Las principales
incretina son:

1. GLP1: Pptido 1 similar al glucagn.

2. GLP: Pptido insulina trpico dependiente de glucosa (pptido inhibitorio
gstrico).

4. Hemoglobina Glicosilada.

La hemoglobina Glicosilada, o Glicosilada o Hb A1c, o simplemente A1c, se ha

estado utilizando clnicamente ya por alrededor de 30 aos para el seguimiento
de los pacientes con diabetes mellitus para identificar el riesgo de
complicaciones crnicas. En 2010, la Asociacin Americana de Diabetes l. Los
valores normales de una persona sana es de 5.7% alteraciones como de 6.5%
podemos diagnosticarla con prediabetes y de 6.5% o ms con DM2.

a) Cul es la alteracin que presenta la paciente?

Los sntomas que presenta la paciente son: Poliuria, polidipsia, polifagia,
prdida de peso, incremento en el apetito, sus niveles de glucosa sobrepasan
los valores normales y la hemoglobina glicosilada (HbA1c) tambin se
encuentra aumentada. Debido a la sintomatologa que presenta la paciente y
los resultados de exmenes realizados podemos decir que la paciente presenta
una diabetes tipo II.

Esto lo podemos explicar de la siguiente manera: cuando una persona tiene

Diabetes tipo II, los adipocitos, hepatocitos y las clulas musculares no
responden de manera correcta a la insulina. Como resultado de esto, el azcar
en la sangre no entra en estas clulas, por consiguiente no puede ser
almacenado; si el azcar no puede entrar en las clulas, se acumula un nivel
alto de este en la sangre (hiperglucemia). Si hay demasiada glucosa en la
circulacin sangunea, sta tiende a unirse a numerosas protenas en la sangre
y en los vasos sanguneos; entre otros, la hemoglobina (Hb), se une en cierta
proporcin a las molculas de glucosa, por lo que un examen de HbA1C
tambin sera un factor determinante para el diagnstico de diabetes. Debido a
las alteraciones de los niveles de glucosa en la circulacin sangunea se
manifiestan diversos sntomas de Diabetes tipo II como son la poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso e incremento de apetito; el inicio de
Diabetes tipo I est marcado por la poliuria, polidipsia y polifagia. La presencia
de polifagia y prdida de peso es paradjica y siempre debe hacer sospechar
diabetes.
b) como se explican los sntomas de este paciente
Dado que la insulina es una de las principales hormonas anablicas del
organismo, la deficiencia de insulina produce un estado catablico que afecta
no solo al metabolismo de la glucosa sino tambin de las grasas y protenas.
La secrecin no contrarrestada de hormonas antagonistas (glucagn,
hormonas del crecimiento, adrenalina) influye tambin en las alteraciones
metablicas. La asimilacin de la glucosa en el msculo y en el tejido adiposo
disminuye mucho o desaparece. No solo cesa el almacenamiento del
glucgeno en el hgado y en el msculo, sino que las reservas se agotan por
glucogenlisis. La hiperglucemia por consiguiente sobrepasa el umbral de
absorcin renal y se produce glucosuria. La Glucosuria induce a una diuresis
osmtica y poliuria.

La deficiencia de insulina provoca un desplazamiento del anabolismo por

insulina al catabolismo de las protenas y grasas. Aumenta la protelisis y los
aminocidos gluconeognicos son captados por el hgado para formar glucosa.
El catabolismo de las protenas y grasas provoca un balance energtico
negativo que a su vez aumenta el apetito esto se denomina polifagia.

f) Cuales que las hormonas que participan en la regulacin de

la glucemia
Glndulas adrenales

La mdula secreta las hormonas adrenalina y noradrenalina y la corteza

glucocorticoides

La adrenalina: estimula la glucogenolisis

estimula la liberacin heptica de glucosa

estimula la liberacin de cidos grasos del tejido adiposo

disminuye la captacin celular de glucosa

desdobla el glucgeno muscular y heptico a glucosa

Aumento de glucemia, para realizar actividades intensas que demandan

consumo de glucosa

Corteza adrenal

Cortisol: moviliza grandes cantidades de aminocidos al hgado para la

formacin de glucosa promueve neo glucognesis

Disminuye la captacin celular de la glucosa Aumento de la glucemia

La hormona de crecimiento (GH) participa en el metabolismo de los

carbohidratos.

Hipfisis-.

GH: estimula la liberacin de cidos grasos del tejido adiposo

estimula la liberacin heptica de glucosa

disminuye la captacin celular de glucosa

Aumenta la glucemia H

La tiroide. Hormonas tiroideas:

Estimulan la absorcin de glucosa en el intestino

Estimulan la glucogenolisis heptica Aumenta la glucemia.

c) que es la resistencia ala insulina, y cuales son sus

manifestaciones clnicas
La resistencia a la insulina puede ser definida como la incapacidad de la
insulina de producir sus efectos biolgicos a las concentraciones que son
efectivas en sujetos normales. Se define como un defecto en la respuesta de
los tejidos diana a la insulina. Disminuye la captacin de la glucosa en el
musculo, reduce la glucolisis y la oxidacin de los cidos grasos en el hgado y
se pierde la capacidad para suprimir la gluconeogenia heptica; estudios
demuestran que la perdida de sensibilidad a la insulina en el hepatocito es
probablemente el elemento esencial en la patologa de la resistencia a la
insulina in vivo.

la obesidad tiene efectos notables sobre la sensibilidad de los tejidos a la

insulina, y por tanto en la homeostasis sistmica de la glucosa. La resistencia a
la insulina puede estar presente incluso en la obesidad simple no asociada a
hiperglucemia . No solo influye en la sensibilidad a la insulina la cantidad
absoluta, sino tambien la distribucin de la grasa, la obesidad central (grasa
abdominal) se asocia con mayor probabilidad a una resistencia a la insulina
que los depsitos perifricos de grasa (glteos, subcutneos)

La obesidad se ha definido como un estado de inflamacin crnica, ya que se

ha logrado verificar la presencia de macrfagos (MFGs) infiltrados en el tejido
adiposo (TA). Dicha infiltracin podra deberse a la muerte de las clulas
grasas hipertrofiadas y/o a una hipersecrecin por parte del TA de citoquinas
proinflamatorias, tal como la Protena Quimioatrayente de Macrfagos (MCP-1).

Cuando existe obesidad, debido al exceso de grasa, y en particular el acmulo

a nivel visceral, el TA segrega cantidades mucho ms elevadas de adipoquinas,
con lo que se crea un "ambiente inflamatorio", con incremento en especial en
las concentraciones del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleuquina 6
(IL-6), resistina, inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1), leptina (Lp),
fibringeno y componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) (12). Algunas de estas adipoquinas, sobre todo la Lp, activan a las
clulas endoteliales y a la acumulacin de MFGs en el TA, los cuales liberan
molculas proinflamatorias, entre ellas el TNF-a, lo que hace perpetuar el
estado de inflamacin descrito en la obesidad. la obesidad puede deteriorar la
sensibilidad a la insulina por distintas vas:

cidos grasos no estratificado (AGNE). estudios han demostrado una

correlacin inversa con AGN plasmticos en ayuna y la sensibilidad de
la insulina la concentracin intracelular de triglicridos suele estar
elevada en el musculo y en el hgado en personas obesas, por exceso
de AGNE circulante que se depositan en los rganos. los AGNE
intracelulares en exceso saturan las vas de oxidacin de cidos grasos
y provocan la acumulacin de intermediarios citoplasmtico como
diacilglicerol (DAG) y ceramida. estos intermediarios txicos pueden
activar cinasas de serina /treonina con fosforilacion anmala de serina
del receptor de insulina y protenas IRS. La fosforilizacion de los
residuos serina disminuye la sealizacin de insulina

Una disminucin de la sealizacin de insulina permite a la

fosfoenilpirivuto carbocinasa, potenciar la gluconeogenia. El exceso de
AGNE compite tambien con la glucosa por la oxidacin del sustrato y
provoca una inhibicin retrograda de las enzimas glucoliticas que
empeoran el desequilibrio ya existente en la glucosa
adipocina: sabemos que el tejido adiposo no es solo un depsito pasivo
de grasa, sino un rgano endocrino funcional que secreta hormonas en
respuesta a cambios en el estado metablico. se han identificado
diversas protenas secretadas en la circulacin sistmica por el tejido
adiposo denominados adipocina o citosinas adiposa. existen adipocinas
prohiperglucemicas (resistina, protena transportadora de retinol
(RBBP4)) y adipocinas anthiperglucemicas (leptina y adiponectina). la
leptina y la adiponectina mejoran la sensibilidad de la insulina
potenciando de modo directo la actividad de la protena cinasa activada
por AMP (AMPK), una enzima que promueve la oxidacin de los cidos
grasos en el hgado y en el musculo estriado. la concentracin de
adiponectina disminuye en la obesidad y contribuye a la resistencia a la
insulina. Es destacable que AMPK es tambien la diana de la metformina,
un antidiurtico oral muy utilizado

inflamacin: el tejido adiposo secreta tambien distintas citocinas

proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral, interleucina-6 y la
protena quimio atrayente de macrfagos-1, que atraen a los macrfagos
a los depsitos de grasa. Estudios en modelos experimentales han
demostrado que una concentracin baja de citosinas proinflamatorias
aumenta la sensibilidad a la insulina. estas citosinas inducen resistencia
a la insulina al aumentar el estrs celular, lo que a su vez activa
mltiples cascadas de sealizacin que antagonizan la accin de la
insulina en los tejidos perifricos.

receptor y de peroxisoma activado por proliferador (PPAR) ; es un

receptor nuclear y un factor de transcripcin expresado en el tejido
adiposo que tiene un papel esencial en la diferenciacin del adipocito.
las tiazolidinidionas, una clase de frmacos antidiabticos, actan como
ligandos agonistas del PPAR promueve la secrecin de adipocinas
antihiperglucemicas, como adiponectina y desplaza la acumulacin de
AGNE hacia el tejido adiposo en lugar del hgado y el musculo estriado.
 Fisiolgicamente podemos decir que el pncreas ha perdido su funcin total o
parcialmente, no logra secretar una cantidad suficiente de insulina, a
consecuencia de esto, no logran entrar dentro de las clulas cantidades
adecuadas de glucosa, causando el aumento del nivel de glucosa en sangre a
valores anormalmente altos, a consecuencia de esto, la persona diabtica
depende fuertemente del metabolismo de las grasas para su energa, con la
consecuente produccin de cetacidosis (William D. Mc Ardle, 1990, Cap. 20 p.
357). El estado hiperglucmico lleva al desarrollo de serias complicaciones que
ponen en peligro la vida del paciente, ya sea por complicaciones agudas como
la cetoacidosis diabtica, o bien, por el desarrollo crnico de serias
complicaciones micro y macrovasculares que afectan notoriamente la calidad y
las expectativas de vida del paciente. Sndrome de ovario poliqustico (SOP),
significa un aumento de incidencia al aborto. Condicin asociada a la
resistencia aumentada de insulina, produciendo hiperinsulinemia, como
consecuencia produccin anormal de andrgenos ovricos, y gonadotropinas,
reflejando desorden del ciclo ovarico, anoovulacin u exceso de andrgenos.
La hiperinsulinemia, tiene efecto sobre la funcin endometrial. La obesidad: la
insulina inhibe la lipolisis, y oxidacin de cidos grasos. En obesos este efecto
de supresor de movilizacin y oxidacin de las grasas est disminuido.
Hiperinsulinemia: niveles altos de insulina en la sangre, afeccin asociada a
diabetes tipo II.

g) cual es el mecanismo de accin de los frmacos prescritos

Glibenclamida

Aumenta la sensibilidad de las clulas beta del pncreas ante la hiperglicemia e

incrementa la secrecin de insulina, la glibenclamina se une a receptores
especficos de la membrana de las clulas betas y bloquea los canales de
potasio dependientes de ATP despolariza la membrana entra calcio y se
secreta insulina. adems disminuye la glucogenolisis y la gluconeognesis

metformina

la metformina (N1-1, dimetil guadina) posee una cadena lateral corta, que la
hace menos lipofilicas, y por tanto con menor afinidad por las membranas
mitocondriales. se absorbe principalmente en el intestino delgado, y no se une
a protenas plasmtica, ni se metaboliza en el hgado como la fenformina. el
pico de concentracin en el plasma se alcanza entre 1 y 2 horas despus de
su ingestin. su vida media plasmtica ascila entre 1,5 a 4,9 horas. a las 2 h
de la administracin por via oral el 90% se habr eliminado en la orina por
filtracin glomerular y secresion tubular. incrmenta la actividad de la enzima
proteinquinasa del monofosfato de adenosina, inhibe la glucolisis aerbica en
el musculo esqueltico y favorece la glucolisis anaerbica, a nivel heptico
inhibe la gluconeognesis

la actividad clnica principal es reducir la resistencia heptica ala insulina y por

consigiete la gluconeognesis y produccin de glucosa, mejora la sensibilidad a
la insulina en los tejidos perifricos, la metformina no incrementa la secresion
de insulina ni produce hipoglicemia, se informa que disminuye levemente la
absorcin intestinal de glucosa.

a tratamientos alargo plazo, sobre todo en pacientes con hiperglucemia

importante provoca una reduccin importante de 10 al 20 % en los niveles de
triacigliceridos ya que disminuye la sintesis heptica de lipoprotenas de muy
baja densidad, y se reporta una ligera disminucio en los niveles de colesterol
total y una pequea elevacio en las cifras de colesterol HDL (5 al 105). tambien
se ha descrito una mayor actividad fibrinolitica y pequea reducciones en las
concentracione plasmticas del factor inhibidor de la activacin de
plasmingeno tipo 1, asi como efectos beneficiosos sobre el endotelio vascular
y alguno parmetros cardiovascular.

indicaciones de la metformina en la presiabetes y en el sndrome metabolico

(sm): la comunidad medica, en su afn de disminuir la prevelencia de DM, o al
meno retrasar su aparicin e impedir las complicaciones macro y
microangiopaticas que genera, traza estrategias de intervencion para lograr la
practica de estilos de vida saludables y alcanzar tales objetivos.

c) por que la paciente esta perdiendo peso, si la ingesta de

alimentos ha aumentado