Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 162 vistas

    Anamnesis - Historias

    Cargado por

    Cesar Condori Pantoja
    Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, familiares, médicos, laborales, educativos y del desarrollo. Se recopilan detalles sobre el embarazo, parto, crianza, educación, enfermedades, relaciones familiares, trabajo y problemas actuales del paciente. La información se organiza en 7 secciones principales: anamnesis, problema actual, historia personal-clínica, historia familiar, historia del hogar y historia laboral. El objetivo es reunir antecedentes relevantes

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Anamnesis - Historias

    Cargado por

    Cesar Condori Pantoja
    162 vistas7 páginas
    Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, familiares, médicos, laborales, educativos y del desarrollo. Se recopilan detalles sobre el embarazo, parto, crianza, educación, enfermedades, relaciones familiares, trabajo y problemas actuales del paciente. La información se organiza en 7 secciones principales: anamnesis, problema actual, historia personal-clínica, historia familiar, historia del hogar y historia laboral. El objetivo es reunir antecedentes relevantes

    Descripción original:

    Formato clínico para realizar una Anamnesis

    Título original

    ANAMNESIS-_HISTORIAS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, familiares, médicos, laborales, educativos y del desarrollo. Se recopilan detalles sobre el embarazo, parto, crianza, educación, enfermedades, relaciones familiares, trabajo y problemas actuales del paciente. La información se organiza en 7 secciones principales: anamnesis, problema actual, historia personal-clínica, historia familiar, historia del hogar y historia laboral. El objetivo es reunir antecedentes relevantes

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como doc, pdf o txt
    162 vistas7 páginas

    Anamnesis - Historias

    Cargado por

    Cesar Condori Pantoja
    Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, familiares, médicos, laborales, educativos y del desarrollo. Se recopilan detalles sobre el embarazo, parto, crianza, educación, enfermedades, relaciones familiares, trabajo y problemas actuales del paciente. La información se organiza en 7 secciones principales: anamnesis, problema actual, historia personal-clínica, historia familiar, historia del hogar y historia laboral. El objetivo es reunir antecedentes relevantes

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOC, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como doc, pdf o txt
    Está en la página 1de 7

    7

    HISTORIA CLINICA Codigo...............


    INICIALES DEL PACIENTE................

    ANAMNESIS TECNICA DE DIAGNOSTICO


    Dra. Ana Mara Montero Doig Ph.D C.Ps.P N 0136
    Catedrtica, Investigadora y Consultora Internacional.

    La Anamnesis es parte del examen clnico para arribar un


    diagnostico previo, el cual rene todos los datos personales,
    clnicos, hereditarios, familiares, escolares, laborales, ideticos de
    creencias y usos del tiempo libre anteriores a la enfermedad.
    (Consiste en hacer memoria de los antecedentes del enfermo).
    1. DATOS DE FILIACIN

    NombreEdad
    Lugar y fecha de nacimiento.. y ...Estado Civil
    Grado de instruccinOcupacin
    Numero de hermanos..Posicin ordinal
    Composicin familiar.Nucleada. (SI) (NO).
    InformanteLugar de la entrevista.
    Fecha de primera entrevistaN de Entrevista ( ) Terapia (Si) (No)
    Entrevistador..Evaluador..

    2. OBSERVACION DEL COMPOTAMIENTO


    Como Se presenta y consum el paciente a lo largo de las sesiones de la
    evaluacin uso de que test psicomtricos, proyectivos, encuestas cuestionarios
    inventarios (sealarlos)
    Porte, comportamiento y actitud en la entrevista

    ..
    Comunicacin verbal Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    Comunicacin gestual Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    Estado de nimo Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    Atencin-concentracin- memoria- -Ex Mental Mala( ) Buena( ) Opt ( )
    Atencin Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    memoria Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    Examen mental
    Curso y contenido del pensamiento y uso del lenguaje expresivo y
    comprensivo ( usar refranes)
    Camarn que se duerme se lo lleva la
    corriente..

    Una golondrina no hace el verano..

    A caballo regalado no se le mira el diente
    ..
    Calificacin : Pensamiento : Concreto ( ) Funcional ( ) Abstracto ( )
    Lenguaje Expresivo : Malo( ) Bueno( ) Optimo ( )
    Lenguaje comprensivo : Malo( ) Bueno( ) Optimo ( )
    PRESENCIA DE PROBLEMAS Cules? )
    -LENGUAJE:
    Disartrias (prob. pronunciacin- rea Broca) - Tartamudeo ( ). Problema
    de inversin de consonantes de semejante sonido en pronunciacin Dislalias
    7

    por inversin de p x l/p x f. ( ). Problema Lbulo Temporal recomendar EEG


    o tomografas : IRMN PET o SPECT

    - PENSAMIENTO :
    - Problema Comprensin: rea de Wernicke : Afasias sensorial ( ) Afasia
    motora ( ).
    - Problema de planificacin de conductas y coherencias en toma de decisiones
    Problema Lbulo Frontal y Lbulo Temporal recomendar EEG o tomografas :
    IRMN PET o SPECT.
    -AFECTIVO
    -Labilidad emocional en el vinculo con los padres por recuerdos de
    experiencia temprana Infantil .
    - Abandonos: No se crio con ellos ( )
    - Postergaciones se crio solo con uno ( )
    -INSTINTIVA
    -Capacidad de Goce de la vida ( ) Instinto de vivir la vida ptimamente
    -Capacidad Zozobra ( ) Instinto de auto destruccin
    -MOTORA
    -Dificultad motora fina ( )
    -Dificultad motora gruesa ( ) especificar miembro superior ( ) Cual .
    .Miembros inferiores ( ) especificar cual.
    ACTITUD ANTE LA EVALUACIN
    - Mental Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    - Afectiva Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    -Motriz-Instintiva Mala( ) Buena( ) Optima ( )
    Disciplina : Puntualidad, acompaante. M( )B( )
    Otros: Ocurrencias durante la evaluacin
    3. PROBLEMA ACTUAL
    Motivo de Consulta

    Desarrollo cronolgico del problema Ao ( Actual)
    ..
    Problemas de estado de animo ...



    Problemas motrices..



    Tratamientos psicolgicos y psiquitricos recibidos anteriormente
    ..
    ..

    4. HISTORIA PERSONAL-CLNICA
    4.1 Desarrollo inicial (circunstancias del embarazo, tipo de embarazo, parto.
    Lactancia, camina, hablar, alimentacin, control de esfnteres, hbitos)
    Relacin con madre. Mala( ) Optima ( ) padre Mala( ) Optima ( )
    4.2 Crianza y disciplina impartida en el hogarSI ( ) ..No ( )
    4.3 Educacin Inicial-primaria-secundaria-tcnica-Superior
    (donde hubo problemas)
    Historia escolar: inicios, reacciones, acompaamiento, conducta. Amistades,
    relaciones con profesores. Rendimiento.
    Inicial si..( ) no ( ). Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
    Educacin primaria, Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
    Educacin secundaria Rendimiento. Malo( ) Regular( ) Optimo ( )
    7

    Colegios, calificaciones, dificultades, preferencias. Actitud hacia los estudios.


    Amistades, relaciones con profesores, rendimiento. Otros estudios realizados.
    4.4 Enfermedades y accidentes. Tipos de enfermedades, edad, tratamiento,
    reacciones de la familia. Accidentes, secuelas, reacciones del entorno.



    4.5 Personalidad. Auto descripcin del temperamento, carcter.

    ..
    5. HISTORIA FAMILIAR
    5.1Antecedentes generales: procedencia de los padres. Migracin. Estatus
    econmico. Hogar nucleado SI( ) o NO ( ).
    5.2 Parientes que viven con el paciente. Tipo de relacin, frecuencia con que
    alternan. Antecedentes de enfermedades fsicas o psiquitricas.

    5.3 Padres: Datos de filiacin, tipo de relacin

    5.4 Hermanos: Datos de filiacin, tipo de relacin.

    5.5 Cnyuge o pareja: datos de filiacin, descripcin, tipo de relacin.

    5.6 Hijos: datos de filiacin, descripcin, tipo de relacin

    6. HISTORIA DEL HOGAR:


    6.1. Relacin de los padres, situaciones y problemas atravesados
    significativos. Afronte de los mismos.

    7. HISTORIA LABORAL
    7.1 Trabajo: Primer trabajo, circunstancias, utilizacin del sueldo, actitud
    hacia sus jefes, compaeros de trabajo, subordinados.

    7.2 Relaciones con personas e4stan a su nivel- sobre el, debajo del.

    7.3 Presencia o ausencia de liderazgo.

    8. HISTORIA PSICOSEXUAL:
    8.1. Desarrollo Psicosexual etapas. [ solo marcar Fijaciones y/o regresiones
    cuales y Edad]



    8.2. Ncleo de Conflicto.
    8.3. Instancia personalidad Alterada
    8.4. Psicosexual dad- Tuvo o no Ed Sexual De quien recibi informacin?,



    Existe masturbacin, menarquia (en mujeres), polucin nocturna (en
    hombres),



    Fecha de la primera relacin sexual, enamoramiento, relaciones de pareja
    (tiempo, comportamiento, dificultades),
    vida sexual actual, medidas de prevencin, anticonceptivos.


    8.5. ETS Enfermedades trasmisin sexual


    ( SIFILIS__ GONORREA___SIDA____CANDIASIS____ Cules?



    8.6. Problemas funcionales Impotencia o frigidez. Si ( ) NO ( )
    Relacin actual.



    9. HISTORIA USO TIEMPO LIBRE:

    9.1. Historia de recreacin y vida social





    9.2. Amistades, actividades ldicas, grupos. Deportes. Hobbies. Uso
    del tiempo libre.



    9.3. Fuerzas de Hbitos y costumbres de su lugar de origen.



    9.4. Malos Hbitos : Tabaquismo , Consumo del alcohol, drogas,
    ludo manas, problemas dependencia juegos de azar. Cundo
    empez, por qu, con quin, con qu frecuencia.



    7

    10. HISTORIA DE CRENCIAS CON DISONANCIAS DE DIVERSOS


    TIPOS ( RELIGIOSAS e ESOTERICAS, MILITARES, SUGESTIONES O PENSAMIENTO
    MAGICO) DE ALIMENTACION- DE MALTRATO o AGRESION, DONDE EL PENSAMIENTO Y
    EMOCION ESTAN DISOCIADA EN CONDUCTAS ESPECIFICAS INADECUADAS)
    10.1. Religin, Tipo de religin, practicante, actividades relaciones.


    Experiencias de percepciones extrasensoriales PES Cules?.


    10.2. Disciplina Militar, Servicio militar, control de ideas y planes de conducta.


    Toma decisiones por si solo?


    10.3. Supersticiones Cules?, por ejemplo:--- cuales?


    10.4. Digamos Ud. se cambia siempre de domicilio. Por qu? Movilidad e
    instalacin propia (mudanzas, motivos, reacciones).


    10.5 . Anomia: Delincuencia, record judicial y policial. Conductas que iban en


    contra de las normas establecidas, dificultades con autoridades.

    10.6. Presencia de Delirios- Alucinaciones.SI ( ) NO ( ) cuales?

    10.7. Presencia de TEC Traumatismo encfalos craneanos




    10.8. Cncertipo.ao de aparicin
    Sntomas

    10.9 Sndromes Neurticos Cules?


    Sntomas


    10.10 Trastornos de Personalidad Cules ?
    10.11 Trastornos de conducta alimenticia : Anorexias ( ) Bulimias ( ).
    10.11. Problemas de Pareja. Conflicto de intereses SI ( ) . Problemas por
    Divorcios N ( ) Separaciones N ( ).
    10.12 Maltratos Psicolgicos ( ) por parte de quien?

    Maltratos Fsicos ( ) por parte de quien?


    Bulling-Problemas en las RR II PP ( ) Molling Problemas en las Relaciones
    laborales ( ).
    7

    OTRAS OBSERVACIONES CLINICAS IMPORTANTES:


    SENSITIVO-PERCEPTIVOS
    -Problemas Oculares
    10.13 Cules?
    Sntomas

    -Problemas Auditivos
    10.14 Cules?
    Sntomas

    -Problemas Gustativos
    10.15 Cules?
    Sntomas

    - Problemas Olfativos
    10.16 Cules?
    Sntomas

    -Problemas Tctiles
    10.17 Cules?
    Sntomas


    PROBLEMAS EN APARATOS O SISTEMAS
    Digestivo
    10.18 Cules?
    Sntomas


    Respiratorio
    10.19 Cules?
    Sntomas


    Genito Urinario
    10.20 Cules?
    Sntomas


    Cardiovascular
    10.21 Cules?
    Sntomas


    Musculo esqueltico (fracturas fisisuras explicar donde)
    10.22 Cules?
    7

    Sntomas


    Inmune
    10.23 Cules?
    Sntomas


    Linftico
    10.24 Cules?
    Sntomas

    Metablico
    10.25 Cules?
    Sntomas


    Sanguneo: GR y GB

    10.26.
    Glbulos rojos ( ..) VSG Cuales?.......................................................
    Sntomas


    10.27.
    Glbulos blancos ( Infecciones) donde?
    Cules?
    Sntomas


    Minerales Deficit
    10.28. Cules?...................................................................................
    Sntomas

    También podría gustarte