ANAMNESIS CLINICA

N° de historia: 01

Fecha de elaboración:
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad (año y meses):
Grado de instrucción:
Informante (s):
Entrevistador:

Nombres y apellidos Edad Grado de Ocupación

instrucción

Padre

Madre

Hermanos

II. MOTIVO DE CONSULTA

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ANALISIS DEL PROBLEMA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detecto?
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2. ¿Cuánto, donde y con quien se presentó el problema?

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3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado
alguna mejoría?
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4. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frete al

problema?
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5. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿en qué instituciones? Evolución del

tratamiento
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Nota: completar los espacios de acuerdo a lo detallado por el paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL
  Tipo de síndrome: ( ) años ( ) meses ( )días

 Forma de inicio: ( )brusco ( )insidioso ( )nacimiento

 Signos y síntomas principales:…………………
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del
paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o
que agraven el problema).
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 Tratamiento farmacológico (utiliza medicamentos necesarios u

obligatorios, especificar cuales, las dosis, los horarios y métodos de
administración del o los medicamentos que utiliza).
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III. HISTORIA EVOLUTIVA

1. PRE – NATAL
 ¿Cuál es el número de embarazo con su hijo?
 ¿Cómo fue el embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas,
duración.
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 ¿fue planificado o no deseado?
 Tipo de control (medico , partera , empirico )
 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.
Ingesta de medicamentos, rayos x. …………………………….
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos ………………………..
 ¿Perdidas? Causas

2. PERI – NATAL
 ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
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 Parto: normal , cesárea , con desangramiento
 o inducido . ¿Por qué?
 ¿Se utilizó anestesia? SI/NO ¿local general ¿? Uso de
instrumentos: Forceps Vacum etc . ¿Por qué?
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 Presentación del recién nacido (Peso y altura). ………………………………………..
 Llanto al nacer coloración ¿necesito reanimación con
oxígeno o incubadora ¿? ¿Por cuánto tiempo?
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 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ
MAMÁ

3. POST – NATAL
 Malformaciones SI/NO. ¿Cuáles? …………………………………………………………….
 Lactancia materna SI/NO. Dificultades en la succión SI/NO.
 Dificultades después del parto SI/NO.

IV. HISTORIA MEDICA

 Estado de salud actual. …………………………………………………
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos. ………………………….
 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento
convulsiones mareos . ¿Qué edad tenía el niño?
¿Cómo fue atendido? ………………………………………………………………………………
 Operaciones SI/NO ¿Cuáles? ¿Por qué? …………………………………………………..
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico,
psicológico u otros). Resultados
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V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 Edades para:
Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) ,
gatear , pararse (sin ayuda) y caminar
 Dificultades, tendencias a caerse o golpearse SI/NO
 Presencia de movimientos automáticos: balancearse ¿Otros?
 Movimiento agitados: sacude los brazos estruja las manos
 ¿En que momentos? ¿con que Frecuencia?
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 Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie
, desplazarse saltando sobre un pie .
  Dominancia lateral natural. IZQUIERDA/DERECHA. ………………………
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA EL HABLA
1. HABLA
 ¿A qué edad su hijo balbuceo? ¿Las primeras palabras?
¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………….
 ¿De que manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos ,
gritos , hablando , llevando de la nano ,
balbuceando ) ¿Con que frecuencia utiliza el habla? ………………………
 Dificultades para pronunciacion (omision , situacion
distocion de fonemas ¿Cómo es su pronunciacion, se entiende,
articulacion trabada? Describir ………………………………………………………………….
 ¿Cuántas palabras decia al año? ¿Cuántas palabras decia al año y
seis meses? ¿Cuántas palabras decia a los dos años?
¿Cuándo empezo a utilizar frases de tres?
 Se le entiende bien cuando habla en casa? SI/NO ¿con otros niños? SI/NO
¿con los familiares? SI/NO
 La sonrisa tiene valor comunicativo? SI/NO ¿la expresion Facial? SI/NO
¿responde cuando se le habla? SI/NO
 Habla demasiado, rapido , lento , normal .
 ¿su voz es nomal , alterada ? ¿de que tipo? ¿grita al
hablar? ………………………………………………………………………………………………………

2. MOVIENTOS DE LA ZONA ORAL

 Uso de biberón, consumo de alimentos liquidos, pastosos y solidos ¿Come

bien? ¿Qué come con más frecuencia?
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 Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia,
bruxismo) ¿come con los labios cerrados o abierto?
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 Oclusión (buena mala ) ¿recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico . ……………………………………………………………………………..
 Babea. ¿al dormir, comer, en todo momento? SI/NO
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 Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.).
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 Dificultades en los movimientos de la boca. SI/NO
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VII. FORMACION DE HABITOS

1. ALIMENTACION
 Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿durante
cuánto tiempo la recibió?
 ¿a que edad aparecieron los primeros dientes de su hijo ,
empezo a darle alimentos solidos? ……………………………………………………………….
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI/NO ¿ usa cubiertos? SI/NO
 ¿su hijo tiene apetito? SI/NO ¿Cuántas comidas recibe al dia?
¿Cómo son? ¿Por qué?
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2. HIGIENE
 ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar su orina? (siurna – nocturna)

 ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI/NO

 ¿su hijo se asea solo? SI/NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?
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3. SUEÑO
 Sueño. Duración ………, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
 Temores nocturnos.
 ¿Cuándo su hijo esta dormido: habla grita se mueve
Transpira camina
 ¿e resiste a acostarse a un horario determinano? SI/NO

4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del
hogar? (barrio)
 ¿su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿tiene
responsabilidades?
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 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo
ejecutan. ¿Es constante?
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 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
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VIII. CONDUCTA
Conductas inadaptativas:
 ¿Se come las uñas? SI NO
 ¿Se succiona los dedos? SI NO
 ¿Se muerde el labio? SI NO
 ¿Le sudan las manos? SI NO
 ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
 ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
 ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
 Problemas de alimentación , sueño , concentración
indisciplina (Irritabilidad, Hiperactividad) , otros.
 Carácter del niño
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IX. JUEGO
 ¿su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido?
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 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
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 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su
edad?
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 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre.
Deporte.
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 Conducta en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del
contacto.
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X. HISTORIA EDUCATIVA
 Inicial: Edad , adaptación ,
dificultades……………………………………………………………………………………………………
 Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de
adaptación.
 Cambios en el colegio ¿Por qué?
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 ¿observo dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué
hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas.
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 Repitencias. ¿Cuántas veces? _______
 Conductas en clase. Asignatura que más domina, asignatura que menos
domina.
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 Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus
compañeros, de las tareas.
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 Opinión del profesor
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 ¿ha recibido algún servicio especial? Logopedia , refuerzos
¿Desde cuándo? Frecuencia
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XI. PSICOSEXUALIDA
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexualidad? Información que se la
brindo ¿Cómo?
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 ¿tiene amigos(as) del sexo opuesto? ………………………………………………………….
 ¿su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI/NO
Frecuencia y en qué circunstancias: ……………………………………………………………
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XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL HIJO

 Reacción de los padres: rechazo ,
vergüenza ,indiferencia , aceptación ,
preocupación
 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
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 Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar,
mayor atención, sobreprotección.
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 Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño.
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 Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego
del niño ¿hacia quién?
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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

 SI/NO. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla
dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental,
otros).
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 Carácter de los padres. Relación de pareja

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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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XIV. PRES. DX:………………………………………………………………………………………………………….

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XV. SUGERENCIAS:………………………………………………………………………………………………….
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