Foro de Biotica ejemplo de anlisis de caso clnico, con mtodo de deliberacin axiolgica.

Caso clnico1

Se trata de un varn septuagenario, sacerdote de profesin, hipertenso, medicado

adecuadamente y sin afectacin cognitiva ni psiquitrica previas conocidas, que, previa activacin de
cdigo ictus, se traslada a un centro hospitalario de 3 nivel, con sospecha de ictus de arteria
cerebral media derecha (ACMd) por la clnica que presenta: dficit sensitivo-motor izquierdo, con
posibles hemianopsia, anosognosia y asomatognosia)

El resultado del TC craneal urgente (hiperdensidad en TAC craneal de ACM derecha y borramiento
precoz de surcos en hemisferio derecho) confirma el diagnstico.

El paciente ha arribado al hospital en ventana temporal para realizar fibrinolisis endovenosa (fl.iv.),
el nico tratamiento con aceptable efectividad en su caso para revertir el cuadro mdico y disminuir las
secuelas. En todo momento es acompaado por otro sacerdote con el que convive en una residencia de
religiosos, quien ha tomado la decisin de llamar al telfono de urgencias, alertando sobre el estado de
su correligionario tan pronto descubri la presencia de dichos sntomas.

En la entrevista est completamente vigil, aunque se le nota molesto o incmodo con las
preguntas y se descarta que coexistan fallos cognitivos de memoria, lenguaje (salvo una leve disartria)
clculo, razonamiento abstracto, tampoco se evidencia psicopatologa clara, incluyendo alteraciones
del estado de nimo. El estudio analtico completo (hemograma, coagulacin, bioqumica y
gasometra venosa) resulta negativo. Est en ritmo sinusal.

El paciente recibe con indiferencia el diagnstico, visiblemente molesto al verse en el mbito

hospitalario, y no acepta el tratamiento recomendado. Parece comprender los riesgos de la fibrinolisis, y
la rehsa radicalmente cuando sutilmente se le explican estos, lo cual podra apoyar la idea de que
poda razonar de un modo general y ponderar riesgos.

Su acompaante aclara que al paciente no le gustan los mdicos ni los hospitales y

consecuentemente no suele ir a controles peridicos de salud y en su opinin esa es la razn
biogrfica por la que no est dispuesto a someterse a dicho tratamiento agresivo. Sin embargo, a los
facultativos les parece que al margen de su legtima postura hacia el sistema asistencial, su decisin
podra estar sesgada o por una incapacidad para reconocer la enfermedad (anosognosia) como
consecuencia del ictus mismo, o ms improbablemente, por una negacin mental transitoria,
(negacin patolgica) sometido como est a unos agentes estresantes mayores (trasladado con todo el
ceremonial de una urgencia vital y expuesto a un diagnstico impactante)
La decisin de tratar con fibrinlisis endovenosa ha de ser tomada en unos pocos minutos porque
la ventana de tratamiento en la que ste es eficaz est a punto de concluir y en fases posteriores la
administracin de ese tratamiento podra ser contraproducente.

DELIBERACIN SOBRE LOS HECHOS

1.- rechazo al tratamiento
Se trata de un paciente vigil, sin historia conocida de deterioro cognitivo ni enfermedad mental,
que aparentemente razona adecuadamente en mltiples reas y rechaza el mejor tratamiento (al
menos parece comprender el riesgo del tratamiento). La limitacin en este caso es que tambin
parece ignorar o no reconocer el dficit neurolgico que est padeciendo y por tanto no est claro que
pueda computar el beneficio del tratamiento.

2.- Nunca ser desprotejido

El paciente nunca ser dejado desprotegido, pues se le ingresar en la Unidad de Ictus y se le

aportar el tratamiento estndar para los pacientes que llegan fuera de ventana de fl iv: sintomtico y
de soporte. La fibrinlisis es el tratamiento ms beneficente o efectivo en este caso pero las tasas de
recanalizacin o de xito distan mucho de estar cercanas al 100% y los efectos adversos no son
desdeables.

1
Este caso clnico ha sido adaptado para este Foro de Biotica, de un ejemplo presentado en el Boletn Nro. 20 de
Biotica de la Universidad Complutense de Madrid, de diciembre de 2014. https://www.ucm.es/mpsphc/publicaciones-
cientificas
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En este dilema se da la paradoja de que garantizar ms salud en el momento actual, negando su

autonoma, puede permitir que el paciente disfrute de ms libertad en el futuro en tanto en cuanto no
est limitado fsicamente por las secuelas del ictus.

3.- El mdico tiene la obligacin tica y legal de informar adecuada y verazmente al paciente sobre
la naturaleza, gravedad y pronstico de la enfermedad que padece y sobre sus posibles tratamientos
con sus beneficios y riesgos potenciales, adaptando siempre la informacin al contexto clnico y cultural
del paciente.

i) El diagnstico en el caso clnico expuesto no revisti mayor dificultad pues la anamnesis, y la

exploracin fsica y complementaria (signos radiolgicos de isquemia incipiente) eran coherentes con un
ictus isqumico agudo de un gran vaso, la arteria cerebral media derecha (ACMd).
Esto hace que el juicio clnico sea apodctico o demostrable, pues tenemos una certeza absoluta
del diagnstico.

ii) El tratamiento de dichas enfermedades cerebrovasculares de tipo isqumico en fase aguda, con
dficit clnicos importantes, segn el estado del conocimiento actual (lex artis), indica que el balance
riesgo- beneficio de la fibrinlisis endovenosa, como regla general, slo es positivo en las primeras
horas, variando el nmero de horas en funcin de la edad, el tipo de arteria afectada y la situacin
funcional previa del paciente. Entre los riesgos inherentes al tratamiento destaca la posibilidad de que la
terapia misma induzca el sangrado en distintos rganos y que si ocurrieren, especialmente en el seno
de un cerebro anxico, puedan empeorar severamente su pronstico vital.
El profesional no tiene otra terapia etiolgica o contra la causa que sea eficaz en las circunstancias
de este paciente y en caso de que ste lo rechazara o de que hubiera llegado en una fase clnica
posterior (fuera de ventana terauputica de fl. iv.) el tratamiento se reducira a ser slo sintomtico y de
soporte, ingresando en una unidad especializada (unidad de ictus).

iii) El pronstico debe expresarse con cautela porque aunque la probabilidad de mejora es alta,
est lejana al 100% de los casos muchos pacientes no experimentan mejora- y aunque el riesgo de
sangrado es bajo, no es insignificante y sus consecuencias graves. Los porcentajes de riesgo y
beneficio exactos de este paciente son difciles de estimar porque varan en funcin del tiempo de
evolucin del dficit (mayor riesgo y escaso beneficio al final del periodo ventana y mximo beneficio
con menor riesgo en la hora posterior a la aparicin del sntoma). El riesgo de sangrado de este
tratamiento recogido en la literatura es muy variable, y oscila entre el 2% y el 19%, y esta disparidad
podra explicarse porque los pacientes de dichos estudios han sido valorados en distintos momentos
evolutivos y presentaban de base distintos factores de riesgo de sangrado, que los predisponan ms o
menos al temible efecto adverso del frmaco.
En todo caso estos datos justifican la exigencia de que el paciente o en ltima instancia si delegara,
el decisor est mnimamente capacitado para evaluar el significado del concepto de riesgo estadstico
y sus matices. Esta ponderacin es tan compleja que si las circunstancias as lo permiten o requieren se
suele explicar tambin a los allegados para que en caso necesario, puedan asesorar al paciente.
El paciente llega al hospital en un periodo en el que el balance para tratar todava es
positivo. El mdico informa claramente del tipo de enfermedad y su gravedad, de que existe un
tratamiento potencialmente eficaz, y con sutileza tambin de los riesgos del mismo. El paciente
responde con indiferencia y monoslabos y no autoriza por lo que se involucra al nico acompaante,
otro sacerdote, quien intenta convencerlo, sin xito.
El juicio clnico de ictus es de certeza o apodctico pero la opinin del facultativo de que el paciente
no est capacitado para rechazar el tratamiento debido a una anosognosia es puramente
prudencial, pues se basa en una dialctica de argumentos de normalidad (prcticamente todos los
pacientes en su situacin aceptaran el tratamiento) y tcnico (la presencia de hemianopsia,
asomatognosia y hemianestesia se asocia a menudo con anosognosia y el tipo de respuestas
displicentes que aporta tambin)

DELIBERACIN SOBRE LOS VALORES

Lista de problemas ticos

1. Est justificado tomar una decisin a favor del tratamiento para aprovechar la ventana de
tiempo?
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2. Cundo y hasta qu punto pueden los facultativos decidir por el paciente?

3. Se debe informar al paciente con todo rigor del mal que aqueja? es conveniente
enmascarar temporalmente la crudeza del diagnstico para evitarle el impacto emocional?
4. En el caso de los pacientes miembros del clero (monjes, sacerdotes,), en caso de necesitar
tomar una decisin delegada o en una deliberacin a quin se considera su familia ms allegada: sus
compaeros de congregacin o dicesis o a su familia carnal?
5. Est capacitado el paciente en este momento para tomar esta decisin?
6. Es prioritario aceptar la voluntad del paciente a toda costa o proteger su salud a cualquier
precio?
7. No sera una irresponsabilidad profesional dejar pasar la oportunidad temporal del tratamiento,
con las consecuencias irreversibles que ello puede conllevar

Eleccin del problema a analizar

Podemos aplicar el tratamiento de fibrinlisis, mdicamente indicado para

proteger la salud del paciente, a pesar de su negativa expresa?

Identificacin de los valores en conflicto

A) Valores que tienen peso en uno de los polos del conflicto

Proteger la salud y la vida del paciente

Evitar secuelas neurolgicas
Aplicar protocolos mdicos indicados (por la medicina basada en evidencias)

B) Valores que tienen peso en otro de los polos del conflicto

Satisfacer las preferencias del paciente
Respetar su negativa a otorgar consentimiento informado

DELIBERACIN SOBRE LOS DEBERES

Identificacin de cursos extremos de accin

1) Actuar: aplicar fibrinlisis intravenosa al paciente en los siguientes minutos
aunque no haya consentimiento del paciente ni del sustituto

2) Abstenerse teraputicamente: slo ingresar al paciente y aplicar medidas sintomticas y de

soporte.

Identificacin de cursos intermedios de accin

1. Hablar con el paciente y esto con dos fines: valorar si est capacitado, en primera instancia y si
as fuera, tratar de convencerlo/persuadirlo amistosamente. Investigar sobre los valores y
expectativas del paciente, su forma de razonar en otros mbitos, a fin de determinar si sta es
una decisin voluntaria y coherente con su visin de la vida, o si es una respuesta irracional,
fruto del miedo, la incapacidad o la negacin.

2. Buscar a sus allegados para que stos, habiendo comprendido la gravedad del caso,
pueden consensuar con l una actuacin razonable.

3. Preguntar (interconsultar) con carcter urgente a un experto en biotica o en psiquiatra legal

por sus conocimientos especficos y si no son fcil y rpidamente accesibles, preguntar a
otro neurlogo con mayor experiencia clnica (siempre es ms probable que se haya
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enfrentado en el pasado a una situacin similar y pueda aconsejar en base a su grado de

expertise)

4. Valorar de un modo reglado si el paciente est o no capacitado para negarse al tratamiento.

Eleccin del curso ptimo

Se aconseja primero valorar si el paciente tiene autonoma o no, esto es valorar hasta qu
punto est capacitado o no:

1) Descartar causas mayores de incapacitacin: bajo nivel de conciencia, deterioro cognitivo o/y
trastorno siquitrico grave

2) Exploracin refinada para anosognosia: Nos permitir discernir mejor si el paciente presenta o
no anosognosia primaria y en qu grado esta afecta su autonoma. Cuanto ms alta sea la
sospecha, menor ser la confianza en la capacidad decisora del paciente. Hay tests
psicomtricos que cuantifican el grado de anosognosia.

3) Exploracin psicolgica para discernir capacidad del paciente en el aqu y ahora: nos permitir
conocer si est o no dotado de autonoma plena para valorar esta situacin mdica en
particular (diagnstico, pronstico, tratamientos posibles y balance riesgo beneficio,) y si no
es as, en qu grado o sobre qu temas se puede esperar una respuesta adecuada del
enfermo. Con este fin se puede pasar la batera de MacArthur de evaluacin de capacidad
para el tratamiento (MacCAT-T)

4) Valorar la evolucin en todo momento: a veces clarifica en tanto que acenta la

necesidad y urgencia del tratamiento (vg. si el paciente se deteriora) o todo lo contrario,
aconseja ser prudente. (vg. si hay mejora espontnea de los dficit)

5) Deliberacin con el paciente: si se decide que el paciente est capacitado total o

parcialmente, se ha de conversar buscando persuadir, aportar argumentos, reformularlos,
intercambiar puntos de vista, mostrar empata, Si esta deliberacin no est siendo productiva,
se aconseja a menudo invitar a familiares para que participen de ella.

De estos cinco pasos se concluye que hay que ingresar y:

A) Tratar etiolgicamente (fibrinlisis endovenosa):

a. Si el paciente lo autoriza expresamente.
b. Incluso si el paciente no lo autoriza, pero est incapacitado para decidir porque su
anosognosia o cualquier otra causa orgnica o mental lo incapacita (decisin delegada) y
siempre y cuando los dficit sean importantes y por ende el beneficio o bien las secuelas
esperables sean considerables y tras haber intentado deliberacin.

B) Tratar sintomticamente y aportar soporte de constantes vitales en el resto de casos.

DELIBERACIN SOBRE LAS RESPONSABILIDADES FINALES

Pruebas de consistencia
TEMPORALIDAD: no se ha actuado de modo precipitado: si se hubiera contado con ms
tiempo, se habra actuado de la misma manera.

LEGALIDAD: el enfoque elegido no vulnera la legalidad vigente

PUBLICIDAD: estara dispuesto a defenderlo pblicamente con los argumentos expuestos

anteriormente
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Domingo Snchez Ruiz

Neurlogo