RESUMNES

PEDIATRA
Escuela: Universidad Veracruzana

Alumna: Lya Sahian Mndez Aguilar

Catedrtico: Dra. Luz Mara Pimentel lvarez

Temas: Rinitis alrgica, Desnutricin

 RINITIS ALRGICA

La rinitis alrgica forma parte de la marcha alrgica durante la infancia. Es una de

las patologas ms frecuentes en la prctica peditrica, siendo un problema global
de salud pblica. Su elevada prevalencia, la existencia de enfermedades
comrbidas, la importante afectacin de la calidad de vida del paciente y los
elevados gastos que ocasiona son razones suficientes para considerarla una de las
enfermedades de mayor impacto sanitario. No obstante, a menudo es una
enfermedad soslayada y, por consiguiente, subdiagnosticada y subtratada. Su
prevalencia est en aumento sin distincin de sexo. Es, muy probablemente, el
diagnstico ms comn en la prctica de la alergologa peditrica, siendo una
entidad ms frecuente en las reas urbanas que en las rurales.
Definicin: La Organizacin Mundial de Alergia (WAO, por su sigla en ingls) define
la rinitis alrgica como la presencia de congestin nasal, rinorrea anterior o posterior,
estornudos y prurito nasal secundarios a una inflamacin de la mucosa nasal
mediada por IgE.
2da definicin: La rinitis alrgica se define, clnicamente, como un trastorno
sintomtico de la nariz con inflamacin de la mucosa nasal mediada por IgE e
inducida por la exposicin a alrgenos. Los sntomas de la rinitis alrgica incluyen:
estornudo, prurito, secrecin serosa y bloqueo nasal.
Factores de riesgo:
Agente Los agentes desencadenantes especficos son los alrgenos. Algunos
son estacionales, como los plenes de rboles, los pastos y las malezas. Los
alrgenos perennes incluyen a los caros del polvo (Dermatophagides
pteronyssinus), cucarachas (Periplaneta americana), esporas de hongos y epitelios
de animales (principalmente gatos y perros). En los lactantes, los alrgenos
alimentarios son los ms comunes que los aeroalergenos, siendo lo ms frecuentes:
leche, huevo y trigo.
Husped para el desarrollo de la enfermedad se requiere de una constitucin
atpica y de la produccin de IgE especfica en contra de algn alrgeno. El 60%
de los nios con RA tienen historia familiar de atopia. El riesgo de que un nio sea
alrgico es de 50% cuando ambos padres son atpicos, y alcanza 72% cuando tiene
la misma enfermedad. Por lo que se considera a la historia familiar de atopia el
factor de riesgo ms importante. Adems, los pacientes pueden desarrollar otras
enfermedades alrgicas, dermatitis atpica y/o asma, dando lugar a lo que se
conoce como marcha alrgica o atpica. Otros factores de riesgo son: gnero
masculino, ser primognito y clase social alta.
Ambiente es ms frecuente en reas urbanas que en zonas rurales. Aunque se
desconocen las razones de esta diferencia, se ha considerado que puede estar
condicionada por la contaminacin ambiental, en especial, la ocasionada por
partculas provenientes del dieses de los autobuses y camiones. Las recadas,
tambin se han asociado a los cambios climatolgicos y a la contaminacin de
interiores producida por humedad y tabaquismo familiar.
Epidemiologa: Los estudios epidemiolgicos que han sido piedra angular, como
el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niez (International Study of
Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) y el Estudio de Salud Respiratoria de
la Comunidad Europea (European Community Respiratory Health Survey ECRHS)
han demostrado una alta prevalencia de estas enfermedades en todo el mundo. En
Amrica Latina, la prevalencia de rinitis alrgica es muy similar a la de los pases
industrializados y en Mxico es an mayor que la de la media global. En el grupo de
seis a siete aos de edad la prevalencia mundial de sntomas sugerentes de asma
es de 11.6% y de sntomas de rinitis de 8.5%; en Mxico las cifras son de 8.4% de
sntomas de asma y de 11.6% de sntomas de rinoconjuntivitis. La prevalencia en
todo el mundo de estos mismos sntomas en el grupo de nios con asma de 13 a
14 aos es de 13.7% y de 14.6% en pacientes con rinitis; en Mxico las cifras son
de 15.6 y 15.4%, respectivamente. Es decir, la prevalencia de rinitis es mayor que
el promedio en la poblacin latinoamericana. Algunos estudios realizados en Mxico,
con el instrumento de medicin del estudio ISAAC Fase III, reportan una prevalencia
total de rinitis alrgica de 4.6%.

Clasificacin: Anteriormente se clasificaba la enfermedad como perenne o

estacional, sin embargo actualmente la OMS recomienda utilizar la clasificacin
establecida por el programa ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), que
de acuerdo a la duracin de los sntomas la categoriza en intermitente (menos de
cuatro das a la semana y menos de cuatro semanas al ao) o persistente (ms de
cuatro das a la semana y ms de cuatro semanas al ao).
La gravedad se establece, teniendo en cuenta el compromiso clnico del paciente,
en: leve (sueo normal, sin impedimento de la actividad diaria: deporte, tiempo libre,
escolaridad, trabajo y sin asociacin mrbida) o moderada/grave, donde se
encuentran afectados cualquiera de los aspectos mencionados anteriormente. Esta
clasificacin debe considerarse en pacientes sin tratamiento.
Fisiopatogenia: La mucosa nasal tiene un epitelio columnar ciliado
pseudoestratificado que cubre la membrana basal y la submucosa. Estas contienen
glndulas serosas y seromucosas, as como una gran vascularizacin y abundantes
terminaciones nerviosas sensitivas, importantes en el prurito nasal y los estornudos.
La estimulacin simptica produce vasoconstriccin y la parasimptica, aumento de
la secrecin nasal y vasodilatacin con congestin nasal. Las fosas nasales
cumplen una labor relevante en la funcin respiratoria, en la filtracin y
acondicionamiento del aire, as como funciones olfatorias, defensivas y fonatorias.
La tendencia a desarrollar alergia tiene un componente gentico. Los sujetos
atpicos, o individuos susceptibles a presentar alergia, heredan una predisposicin
a producir anticuerpos especficos IgE ante la exposicin a ciertas protenas,
llevando a la sensibilizacin alrgica, que se caracteriza por la produccin de IgE
especfica dirigida contra esas protenas. Estas molculas especficas de IgE se
unen a receptores de alta afinidad en los mastocitos, los cuales se degranulan. Se
produce una inflamacin de las membranas mucosas de la nariz, de los ojos, de la
trompa de Eustaquio, del odo medio, de los senos paranasales y de la faringe. La
nariz est invariablemente comprometida y los otros rganos estn afectados en
muchos nios. Tal inflamacin se caracteriza por una compleja interaccin de los
mediadores inflamatorios que, finalmente, son disparados por la respuesta a ciertas
protenas extrnsecas (alrgenos), que es mediada por la IgE. La IgE especfica
cubre la superficie de los mastocitos, los cuales estn presentes en la mucosa nasal.
Esto sucede cuando el alrgeno (polen, esporas de hongos, heces de caros,
epitelios de mascotas, restos de cucaracha) es inhalado en la nariz, llevando a la
liberacin inmediata y retardada de un nmero de mediadores. Los mediadores
liberados en la fase inmediata incluyen histamina, triptasa, quimasa, quininas y
heparina. Son responsables de los sntomas tempranos (estornudos, prurito,
rinorrea). Las glndulas mucosas son estimuladas produciendo aumento de las
secreciones. Hay incremento de la permeabilidad vascular, llevando a exudacin
plasmtica. Se presenta vasodilatacin, que conduce a la congestin. Los nervios
sensoriales son estimulados, causando los estornudos y el prurito. Eventos que
suceden en minutos. Hacia las 4-8 horas, estos mediadores, a travs de un
complejo juego de sucesos, llevan al reclutamiento de otras clulas inflamatorias a
la mucosa, tales como neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y macrfagos, resultando
en una fase inflamatoria continua, denominada la respuesta de fase retardada.
Dichas clulas sintetizan otros mediadores, que incluyen leucotrienos cistenicos y
prostaglandina D2, que llevan a los sntomas de fase retardada o crnica, similares
a los de la fase temprana, pero con mayor y ms persistente congestin y
produccin de secrecin, hiperreactividad nasal a estmulos ambientales
inespecficos, hiposmia, con menor produccin de estornudos y de prurito.
Esta fase retardada puede persistir horas o das. Toda esta serie de reacciones y
eventos de la etapa inflamatoria produce efectos sistmicos que incluyen fatiga,
somnolencia y malestar general, los cuales con frecuencia contribuyen a una
alteracin de la calidad de vida, que se manifiesta en los nios como irritabilidad,
compromiso en la concentracin, bajo rendimiento en actividades escolares y
alteracin de la dinmica personal, de la dinmica familiar y de las relaciones en
general.
Cuadro clnico: En los nios existe una gran variedad de sntomas, algunos por la
enfermedad nasal y otros secundarios a los padecimientos asociados. Los sntomas
ms frecuentes son: estornudos en salva, comezn nasal, rinorrea acuosa y
obstruccin nasal, los cuales con frecuencia se acompaan de molestias oculares
(comezn, lagrimeo, enrojecimiento y ardor). Otros sntomas comunes son:
molestias farngeas que se confunde con infecciones respiratorias de repeticin,
halitosis, voz nasal, fatiga, disminucin del apetito, inadecuada ganancia de eso,
alteraciones del crecimiento, hipertrofia de adenoides y amgdalas palatinas y tos
crnica, la cual puede ser resultado de goteo retronasal de secreciones.
Exploracin fsica: a la exploracin fsica se puede observar mucosa nasal plida,
rinorrea hialina e hipertrofia de cornetes, ojeras alrgicas, hiperemia conjuntival y
pliegues adicionales en los prpados inferiores, conocidos como pliegues de
Dennis-Morgan.

PLIEGUES DE DENNIE-MORGAN
Los pliegues o arrugas de Dennie-Morgan son una arrugas ms o menos acentuadas que
aparecen debajo de los prpados inferiores durante los primeros meses de la vida y pueden
deberse a un edema del prpado. Aunque es un marcador de atopa mas que de dermatitis
atpica, puede ser un signo til para el diagnstico de esta enfermedad en los individuos de
raza blanca. Sin embargo, en los sujetos de raza negra, los pliegues infraorbitales son muy
frecuentes y no guardan una relacin con la dermatitis atpica.

OJERAS ALRGICAS
Crculos periorbitales oscuros llamados ojeras alrgicas pueden indicar estasis venosa y
linf- tica crnica en la regin periorbital secundaria al edema crnico de la va area, aunque
la sinusitis y factores hereditarios pueden tambin causar esta apariencia de ojeras

SALUDO ALRGICO
El "saludo alrgico" (el frotarse continuamente la nariz por el prurito nasal que hace que se
marque un pliegue en la nariz)

PROTUSIN DEL ARCO DENTAL

Protrusin del arco dental superior por respiracin oral desde la infancia. Estos pacientes
luego requieren tratamientos de ortodoncia

LENGUA GEOGRFICA
Lengua geogrfica en un nio escolar. Este signo est presente en muchos nios con rinitis
alrgica y dermatitis atpica.
Diagnstico: El diagnstico de la rinitis alrgica en nios es principalmente
clnico. Existen ayudas como el cuadro hemtico (eosinfilos), el recuento celular
en secrecin nasal (eosinfilos, valor relativo), la IgE total y la IgE especfica, bien
sea por pruebas cutneas (Prick) o in vitro.
En primer lugar, se deben establecer dos conceptos cardinales: 1) El proceso
inflamatorio de la nariz (rinitis) y 2) el origen alrgico del padecimiento. El
diagnstico de rinitis lo determina la presencia de uno o ms de los siguientes
sntomas: obstruccin nasal, rinorrea, estornudos y comezn, en tanto que el origen
alrgico se establece a travs de identificar IgE especfica en contra de uno o varios
alrgenos. De acuerdo con lo anterior, el diagnstico de la rinitis es clnico y no
requiere de pruebas de laboratorio, en tanto que, la etiologa alrgica solo se puede
establecer a travs de la medicin cuantitativa o semicuantitativa de IgE especfica.
La primera consiste en la medicin del anticuerpo en el suero de los pacientes y la
segunda a travs de pruebas epicutneas de alergia. Otras pruebas de rastreo son:
citologa de mucosa nasal con la finalidad de identicar los mastocitos, basfilos,
eosinfilos, IgE total, citologa de moco nasal para la bsqueda de esinofilos o un
BH para observar eosinofilia. Cabe sealar que la elevacin de la IgE y la eosinofilia
perifrica se pueden asociar con parasitosis (ascariasis).
Algoritmo propuesto para el diagnstico de rinitis alrgica en las guas ARIA.
Diagnstico diferencial:
Algunos de los diagnsticos diferenciales ms importantes de la rinitis alrgica son
rinitis infecciosa, rinitis no alrgica, rinitis local e hipertrofia adenoidea.
Los pacientes con rinitis alrgica tienen frecuentemente sntomas de otras
enfermedades alrgicas, principalmente dermatitis atpica, conjuntivitis y asma.
Ms del 40% de los pacientes con rinitis alrgica tienen asma, y ms del 80% de
pacientes asmticos sufren concomitantemente de rinitis. Adems, los pacientes
con rinitis tienen un riesgo aumentado de desarrollar asma. De hecho, hay estudios
que demuestran el compromiso bronquial temprano de nios no asmticos con
rinitis alrgica. Otro gran anlisis mostr que la rinitis a los 3-5 aos de edad fue un
predictor para el desarrollo de sibilancias entre los 5 y 13 aos de edad, que los
sntomas de rinitis alrgica en nios menores de 2 aos no fueron asociados con
sibilancias subsecuentes, y se encontr hiperreactividad bronquial en el 30% de
nios a los 7 aos de edad que haban desarrollado rinitis antes de los 2 aos de
edad, comparado con el 10% de los controles. Otras comorbilidades que se han
observado con aumento en la frecuencia en pacientes con rinitis incluyen sinusitis,
poliposis nasal, infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media con efusin,
respiracin oral, trastornos del sueo, disminucin en la calidad de vida y dficit de
aprendizaje y atencin en nios.
Tratamiento:

De acuerdo con el programa ARIA el manejo de la rinitis alrgica incluye 4

consideraciones teraputicas bsicas:
1. Educacin: es esencial educar al paciente y a sus padres acerca del manejo
de la rinitis alrgica. El proceso tiene como finalidad aumentar el
cumplimiento teraputico y optimizar el empleo de los medicamentos.

2. Eliminacin de alrgenos. La mayora de los estudios acerca de la

eliminacin de alrgenos se han llevado a cabo en pacientes con asma y muy
pocos se han realizado en rinitis alrgica. Aunque muchas de las
intervenciones no han mostrado una reduccin de la carga de alrgenos que
puedan inducir una mejora de los sntomas, el control del medio ambiente
con la eliminacin de alrgenos debe ser una parte integral de la estrategia
teraputica.

3. Tratamiento farmacolgico. La evaluacin de los sntomas y el impacto que

tienen sobre la calidad de la vida del paciente permite clasificar la
enfermedad en: rinitis alrgica intermitente y persistente. Existe un algoritmo
del manejo de la rinitis alrgica en base a esta clasificacin:
La gua de prctica clnica menciona << El tratamiento farmacolgico ms eficaz
y de mayor costo-beneficio, por su nivel de evidencia y grado de
recomendacin, para la rinitis alrgica persistente es con esteroides nasales.
Pero en la prctica clnica real se utilizan ms los antihistamnicos que los
esteroides nasales, lo que conduce a una mala respuesta al tratamiento, con
efectos negativos en la calidad de vida y en el rendimiento de las actividades
diarias. La prescripcin de esteroides nasales en el primero y segundo nivel
de atencin, como lo recomiendan las guas internacionales, ayudara a
controlar la rinitis alrgica en la mayora del paciente>>.
ESTEROIDES TPICOS: Los esteroides nasales se consideran la primera lnea de
tratamiento de la rinitis alrgica persistente, sobre todo en la obstruccin. No causan
efectos a largo plazo, se ha demostrado que a las dosis recomendadas de
budesonida, mometasona y fluticasona no afectan el crecimiento. La aplicacin del
medicamento se debe dirigir hacia los cornetes para no lesionar la mucosa septal.
FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Fluticasona Cada disparo proporciona: Furoato Adultos y mayores de 12 aos de

de fluticasona 27.5 g. Envase con edad:
120 disparos. Dosis inicial 2 disparos en cada fosa
nasal, una vez al da (dosis total
diaria 110 g)
Mometasona Envase nebulizador con 18 ml y Nios 2-11 aos: 1 disparo c/narina
vlvula dosificadora (140 c/24 h >12 aos y adultos: 2
nebulizaciones de 50 g cada disparos c/narina c/24 h
una)
Budesonida Envase con frasco pulverizador >6 aos y adultos: 1-2 disparos en
con 6 ml (120 dosis de 64 g cada cada narina c/24 h
una)

ANTIHISTAMNICOS: Los antihistamnicos H1 son de gran importancia en el

tratamiento de la rinitis alrgica. Se prefieren los de segunda generacin pues
causan poca sedacin y son ms selectivos para los receptores H1, tiene un inicio
de accin ms rpido y su efecto dura ms de 24 horas en comparacin con los
antiH1 de primera generacin.

FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Loratadina Jarabe: 5 mg/5 mL 2-5 aos: 5mg c/24 h

(Clarityne,Dimegan, >6 aos: 10mg c/24
Sensibit,Grimeral)

Desloratadina Jarabe y solucin: 6-11m: 1 mg (=2 mL)

(Aviant, Azomyr, 2.5 mg/5 mL 12m-5a: 1.25 mg (2.5 mL)
Deslibal) 6-11 aos: 2.5 mg (5 mL)

Cetirizina Solucin infantil: 5 mg/5 mL, 1-2 aos: 2.5 mg bid

(Virlix, Zyrtec) solucin peditrica:10 2-6 aos: 2.5 mg bid
mg/mL Dosis ponderal: 0.2-0.3 mg/kg/da

Levocetirizina Gotas: 2.5 mg/10 gotas 6-12m: 1.25 mg (2.5 mL)

(Xuzal) Solucin: 2.5 mg/5 mL 1-6 aos: 1.25 mg (2.5 mL) bid
6-12 aos: 5 mg (10 mL)

Fexofenadina Suspensin 30 mg/5 mL 6m-2aos: 15 mg (2.5 mL) bid*

(Allegra) 2-11aos: 30 mg (5mL) bid
6-11aos: 30 mg bid
 Ebastina Solucin: 5 mg/5 mL 6-11 aos: 5 mg (5 mL)
(Evastel , Evastel Z
, Pinavalt)

FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Azelastina Solucin (spray nasal) Nios mayores de seis aos y

(ASTELIN) adultos: Dos aplicaciones (0.28 ml)
Clorhidrato de azelastina en cada fosa nasal, dos veces al da.
1.00 mg

Olopatadina Solucin oftlmica Aplicar una a dos gotas de

(PATANOL) Olopatadina en el/los ojos afectados,
dos veces al da, a intervalos de seis
a ocho horas.

ANTILEUCOTRIENOS: El efecto de los antileucotrienos es menor al de los

esteroides nasales. Algunas guas clnicas los consideran como tercera opcin para
tratar la rinitis alrgica.

FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Montelukast sdico Cada comprimido contiene: Nios de 6 a 14 aos: 5 mg cada 24

Montelukast sdico equivalente horas.
a 5 mg de montelukast

DESCONGETIONANTES: Los descongestionantes cuando se aplican localmente,

en cursos cortos, son muy efectvos para aliviar la obstruccin nasal, pero no
controlan el prurito, los estornudos o la rinorrea. En general, se administran junto
con antiH1 y para evitar la taquifilaxia y el fenmeno de rebote las frmulas tpicas
se deben utilizar menos de cuatro das consecutivos y menos de dos veces al mes.
No se recomiendan en menores de un ao por su margen estrecho entre dosis
teraputicas y txicas.

FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Fenilefrina Solucin nasal. Cada mililitro >6 aos y adultos: 1-2 gotas en c/narina c/6
contiene: Clorhidrato de h
fenilefrina 2.5 mg. Envase con
gotero integral con 15ml
Oximetazolina SOLUCIN NASAL Adultos y nios mayores de 12 aos: Dos o
tres gotas en cada fosa
Cada 100 ml contienen:
Clorhidrato de oximetazolina nasal cada 12 horas, con el paciente en
50 mg decbito.
O 25 mg Nios de 1 a 5 aos: Dos a tres gotas en
cada fosa nasal cada 12 horas, con el
paciente en decbito.

ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS:
El cromoglicato es menos efecto que los antihistamnicos tpicos u orales y que los
esteroides tpicos.
FRMACO PRESENTACIN DOSIS PEDITRICA

Cromoglicato disdico Suspensin aerosol. Adultos y nios mayores de 2 aos: 2

inhalaciones cada 6 horas.
Envase con
espaciador para 112
dosis de 5 mg

4. Inmunoterapia con alrgenos. Estudios controlados con placebo doble

ciego, han demostrado que la inmunoterapia con alrgenos es un tratamiento
efectivo para reducir los sntomas clnicos de la rinitis alrgica causados por
alrgenos ambientales. Es el nico tratamiento que puede alterar la historia
natural de la enfermedad induciendo su remisin a largo plazo y prevenir el
desarrollo de asma en nios con rinitis alrgica. Se puede administrar por va
subcutnea y ms recientemente por vas oral y sublingual con una alta
eficacia y seguridad, pero, slo puede ser prescrita por un mdico
especialista en enfermedad alrgicas.
Prevencin: Los pacientes con historia familiar de atopia en padres o hermanos,
se pueden beneficiar con lo siguiente: leche materna exclusiva durante 6 meses,
suplementando a partir de ese momento con una frmula hipoalergnica, parcial o
extensamente hidrolizada. La ablactacin se puede iniciar a los 6 meses de edad,
retrasando el consumo de leche de vaca hasta el ao, huevo hasta los dos aos, y
cacahuate, nuez y pescado hasta los 3 aos. Las madres no requieren de una dieta
de restriccin durante el embarazo ni en el perodo de lactancia, aunque, en esta
etapa es recomendable que consuman calcio, vitaminas y cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga. En los casos raros de ausencia o baja produccin
de leche materna, se recomienda una frmula hipoalrgenica, considerando como
primera posibilidad, a causa del costo y sabor una parcialmente hidrolizada.
Referencias:
1. Consenso Nacional de Rinitis Alrgica en Pediatra (2009), Archivos
Argentinos de Pediatra; 107(1): 67-81
2. Cepeda Alfonso (2013) Rinitis alrgica en pediatra, Curso Continuo de
Actualizacin en Pediatra, 11:2
3. Martnez y Martnez, La Salud del Nio y del Adolescente, 7edicin, Editorial
Salvat.
4. Adaptacin de la Gua de Prctica Clnica ARIA 2010 para Mxico
5. Gua de Prctica clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica.
Mxico: Secretaria de Salud; 2009
6. Adaptacin del algoritmo de Guas ARIA (Rinitis Alrgica y su Impacto en
Asma), 2008.
 DESNUTRICIN

Definicin: La desnutricin energtico-protenica (DEP) es una condicin

patolgica ocasionada por la carencia de mltiples nutrimentos, derivada de un
desequilibro provocado por un aporte insuficiente y un gasto excesivo o la
combinacin de ambos. La insuficiencia en el aporte se puede deber a alteraciones
en la ingestin o en la absorcin de los nutrimientos, en tanto que el gasto excesivo
puede producirse por condiciones estresantes que aumentan los requerimientos de
energa, como las infecciones, la ciruga o los traumatismos. La forma ms frecuente
de desnutricin energtico-protenica combina un mayor gasto de nutrimentos con
un aporte que no satisface las demandas, lo que conduce al agotamiento de las
reservas tisulares, cuya expresin clnica es la merma del crecimiento en diferentes
grados, acompaada de una amplia gama de trastornos funcionales.
Cuando la desnutricin se debe a una disminucin brusca en el consumo de
alimentos se presenta un cuadro clnico bien caracterizado que se conoce con el
nombre de kwashiorkor. En cambio, si la desnutricin se deriva de un aporte
insuficiente, que ocurre en forma crnica, el cuadro clnico se denomina marasmo.
Clasificacin: por su etiologa puede ser primaria, cuando obedece a un aporte
insuficiente de nutrimientos y episodios repetidos de diarrea o infecciones de vas
respiratorias; secundaria cuando es debida a una enfermedad subyacente que
conduce a una ingestin o una absorcin inadecuadas, o la utilizacin excesiva de
nutrimentos.
Factores de riesgo:
Agente la mala nutricin de la madre y las infecciones recurrentes durante el
embarazo son factores frecuentes de prematurez y desnutricin en tero. No es raro
que nios nacidos en esas condiciones de desventaja nutricia en su pasado
inmediato, sean vctimas de prcticas inadecuadas de alimentacin, en particular
con aquellas regiones donde la lactancia materna es reemplazada desde etapas
muy tempranas de la vida por frmulas de alimentacin preparadas de manera
deficiente y en condiciones de higiene deplorable.
Husped La desnutricin puede presentarse en todas las edades, sin embargo,
es ms notoria y grave entre los 6 y 36 meses de edad. Despus del destete, que
con frecuencia inicia antes del cuarto mes, el nio recibe poco o ningn alimento
con leche, sus derivados u otros productos de origen animal, que son alimentados
con productos de consumo y tradicin familiar, con frecuencia en cantidad
insuficiente debido a la poca disponibilidad de alimentos y prctica culturales
incorrectas. La combinacin de una diera baja en energa y protenas con la
frecuencia de infecciones, principalmente del tracto respiratorio y digestivo propicia
un avance lento y progresivo hacia una desnutricin grave. Sin embargo, si
sobreviene una infeccin como sarampin, tos ferina o diarrea aguda grave,
desarrolla una desnutricin grave sin importar la edad.
Ambiente en regiones y pases subdesarrollados, el macro ambiente es de
pobreza no slo econmica, sino un concepto ms relevante, en recursos humanos.
Ambos, la pobreza econmica y humana son causa y consecuencia de la falta de
educacin, mala salud de la poblacin, comunicacin deficiente, baja productividad,
balance econmico desfavorable e inadecuada utilizacin de los recursos naturales.
El micro ambiente constituido por la familia, la cual es la unidad biolgica en
trminos de nutricin, recibe el impacto del macroambiente y limita la disponibilidad
de los alimentos por el husped.
Epidemiologa: La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 2010 el
ndice Global de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y desarrollada para
dar seguimiento de manera comprensiva al hambre del mundo, y que toma en
cuenta tres indicadores: la proporcin de personas subnutridas, el peso para la edad
de nios y nias y, finalmente, la mortalidad infantil en menores de 5 aos; la
conclusin de este ndice es que existe una disminucin del hambre en las regiones
de Sudamrica (14%) y un incremento en frica (33%).
En el caso de Mxico, se public en el IGH- 2010 una disminucin del 62% del
hambre en 10 aos (ndice global de hambre menor al 5%) y un dficit ponderal en
nios de 5 aos menor del 4%. Esto concuerda con la OMS.2011 que reporta un
porcentaje de desnutricin menor al 3.4% en nios menores de 5 aos. Sin embargo,
estos datos concuerdan con las estadsticas nacionales? La Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 reporta talla baja en 10.4% de la poblacin.
vila y colaboradores reportaron en 1998 un ndice de desnutricin hasta del 56%
en la Sierra Tarahumara. En 2003, la Secretara del Desarrollo Social (SEDESOL)
public la encuesta de Desnutricin Infantil y Pobreza en Mxico con el siguiente
dato: 17.8% de desnutricin en la poblacin analizada y ms del 34% asociada a
algn grado de pobreza.
Fisiopatologa: La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del
crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance positivo),
mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y del
volumen, que conforman al organismo, as como por la adecuacin a las
necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal. Cuando la
velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye
en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la
causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las
disfunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello,
la desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva,
afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la
reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs, el
metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin
intra e intercelular y, finalmente, la generacin de temperatura, lo cual lleva a
un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la
destruccin del individuo.
Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorcin.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin.

Los requerimientos de energa no son iguales para todos los rganos, las clulas
del corazn y el cerebro son las que se protegen durante el catabolismo acelerado.
Un ser humano que por alguna razn presenta una interrupcin en la transformacin
de los alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el
almacenamiento de glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900
kilocaloras. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeognesis otorga
energa a los tejidos vitales (cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los
lpidos. Durante el proceso se obtiene energa; sin embargo, en el proceso se liberan
lactato y cuerpos cetnicos. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para
mantener la energa, el siguiente proceso de produccin energtica del
gluconeognesis es a travs de las reservas proteicas. La alanina es un aminocido
que circula libremente; no obstante, una vez que se ha utilizado por completo,
precisa de la catabolia del msculo estriado para su liberacin. Durante este
proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea (secundarios a la
liberacin de otros aminocidos) incrementan hasta que se agota por completo la
reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el individuo ha manifestado
cambios anatmicos como los descritos en los signos universales de la desnutricin
y falla orgnica secundaria. Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la
desnutricin: prdida inicial de peso, prdida de la relacin entre el segmento
superior e inferior, estancamiento de la talla, permetro torcico y finalmente ceflico.
Funcionalmente: prdida de la capacidad de lenguaje, capacidad motora y
finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurolgica que conlleva
finalmente a la muerte. El curso de la desnutricin es, en resumen, una carrera para
mantener energa a costa de lo que sea. La emaciacin es el resultado de esta
penosa secuencia de eventos. El clnico puede identificar en el paciente
peditrico el inicio del proceso de la desnutricin, de acuerdo con el siguiente
horizonte: el motivo que condiciona la intervencin mdica ser
frecuentemente la talla baja o la prdida de peso acentuada; excepcionalmente
ser la falla orgnica (es de esperarse que la condicin de estos nios sea grave);
la conducta deber buscar inicialmente la estabilizacin si el estado es precario y
posteriormente clasificar la desnutricin de acuerdo a la etiologa, clnica,
temporalidad e intensidad.
Cuadro clnico:
Las manifestaciones clnicas iniciales de la DPE son inespecficas.
Incluyen: reduccin en la velocidad de crecimiento, disminucin en la actividad fsica
y apata general. Si un nio es vigilado con regularidad y se observa una desviacin
de su patrn normal de crecimiento, debe ser motivo de alerta.
Si demuestra signos de prdida reciente de peso y una historia de ingestin diettica
pobre (en presencia o ausencia de infeccin aguda o crnica), sugiere el diagnstico
de DPE. La sola presencia de un dficit de peso para la edad no indica
necesariamente que el nio presente desnutricin aguda, sobre todo, si es activo y
saludable. La medicin de la talla es muy importante, si un nio muestra un dficit
de la talla para la edad no explicada por razones genticas o endocrinas, lo ms
probable es que se trate de una desnutricin de larga duracin y quiz ha estado
presente desde etapas tempranas de la vida cuando la velocidad de crecimiento
lineal es mucho mayor. Adems, si hay un dficit de peso para la talla superior a
10%, sugiere una desnutricin aguda, en especial, en menores de 5 aos. Un
ndice peso/talla normal en un nio pequeo para la edad casi siempre indica una
desnutricin crnica no presente en la actualidad.

Marasmo : El nio con desnutricin grave quien ha seguido el curso natural de un

ayuno casi total, sin otras agresiones que puedan descompensar sus mecanismos
adaptativos, presentan un cuadro clnico de marasmo. ste se caracteriza por un
dficit marcado del peso para la talla y signos de emaciacin, los cuales, en casos
extremos, incluyen la desaparicin de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento
de las rbitas y cara parecida a la de un mono pequeo. El pelo y las uas retardan
su crecimiento y muchos bulbos pilosos estn atrficos; el pelo es escaso, reseco y
pierde su consistencia.
En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas del pelo que reflejan periodos
anteriores de deplecin nutricia (signo de la bandera). El hgado se palpa y es
blando. El nio puede estar bastante alerta y con frecuencia se chupa uno o ms
dedos. La mayora de las veces est hambriento y constipado, aunque puede tener
evacuaciones semilquidas formadas por moco y detritus celulares. Cuando se
encuentra muy afectado, los signos vitales pueden estar deprimidos, esta flccido y
aptico, y con facilidad hace hipoglucemia e hipotermia.

Sugar baby: En ciertas culturas, despus del destete, los nios son alimentados
con una dieta baja en protenas y rica en hidratos de carbono, y puede desarrollarse
un nio gordo con deficiencia protenica. Estos nios son conocidos como nios de
azcar (del ingls sugar baby) o con distrofia farincea. Presentan hgado graso,
edema y se encuentran con la grasa subcutnea preservada o aumentada.

Kwashiorkor: La palabra Kwashiorkorfue utilizada desde un principio en frica

para describir a nios con lactancia materna prolongada y caracterizados por un
rpido deterioro de su estado de salud, apata, anorexia, irritabilidad, infiltracin
grasa del hgado y edema leve a grave. El edema leve se reconoce por la cara de
luna, la cual es caracterstica de estadios tempranos o de prekwashiorkor.
En la mayora de los casos graves, se desarrollan manchas color caf y lesiones
hiperqueratticas en piel del tronco y en zonas de la piel que sufren exposicin e
irritacin. En estados avanzados, estas lesiones confluyen dando la apariencia de
un mosaico hiperpigmentado, hiperquerattico con zonas de descamacin y lceras
superficiales. Otras manifestaciones incluyen petequias, equimosis y prdida de
pelo con despigmentacin secundaria a atrofia folicular. En algunos nios, los
cambios en la pigmentacin del pelo pueden conducir al signo de la bandera, con
reas de hipopigmentacin y de pigmentacin normal. Tambin puede haber
alteraciones oculares por deficiencia de vitamina A, con xerolftalma,
queratomalacia, manchas de Bitot, etctera. En algunos casos habr gingivorragias,
gingivitis, tumefaccin de articulaciones y otras manifestaciones de escorbuto. En
ocasiones hay signos clnicos, bioqumicos y radiolgicos de raquitismo.

MARASMO KWASHIORKOR

Diagnstico: La mejor herramienta diagnstica de esta enfermedad es la clnica.

La desnutricin presenta los siguientes signos:
Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes
con esta enfermedad y son tres:

Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energtico-proteica

por la hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las otras entidades
clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones
electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.
Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan
dficit en las funciones.
Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se
consuman y se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el
panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.
Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser
encontrados durante la exploracin esto puede manifestar que la intensidad de la
desnutricin es de moderada a severa. Los ms frecuentemente encontrados:
alteraciones dermatolgicas y mucosas; por ejemplo, en pelagra por dficit de
niacina, en piel y faneras uas frgiles y quebradizas; cabello delgado, quebradizo,
con prdida del brillo y decoloracin (por dficit de zinc); edema, temblores o rigidez
muscular, manifestaciones clnicas por dficit de vitaminas especficas como
raquitismo por dficit de vitamina D, entre otras.
Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutricin, sino por
las enfermedades que acompaan al paciente y que se agravan por la patologa de
base; por ejemplo, un paciente con sndrome de intestino corto presentar
deficiencias vitamnicas importantes debido a la limitacin de su absorcin.
Otras mediciones antropomtricas, as como la relacin entre ellas pueden
ayudar en el diagnstico de desnutricin: la disminucin del permetro ceflico (PC),
circunferencia del brazo y pliegues cutneos pueden ser de utilidad para definir DPE
presente o pasada.

La clasificacin por grado y tiempo es el punto ms complicado de determinar,

debido a que existen diversas formas e instrumentos utilizables para su ejecucin.
La clasificacin de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en
que permite determinar la cronologa y la intensidad de la desnutricin. Para la
realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores:

Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario
tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las grficas de crecimiento:
Las curvas de crecimiento recomendadas son los grficos de la OMS de 2005 para
nios menores de cinco aos y los del CDC 2000 para el anlisis nutricional en
pacientes de seis a 20 aos.

Tratamiento: Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que corresponde

para la edad (segn las curvas de crecimiento seleccionadas), entonces el paciente
tendr un riesgo alto de presentar sndrome de realimentacin que podra incluso
llevarlo a la muerte; adems de que el apego a la maniobra diettica fracasar
debido a que los aportes energticos sern excesivos para sus necesidades y
condicionar mayor catabolia.
El tratamiento de los nios con desnutricin es bsicamente diettico. Cuando se
aportan de manera correcta los nutrimentos necesarios para cubrir las deficiencias,
restablecer las funciones normales y regenerar los tejidos de reserva, se favorece
la recuperacin del crecimiento fsico y funcional de los nios y su reintegracin a la
vida productiva. El aporte de nutrimentos tendr que hacerse de manera gradual de
acuerdo con las siguientes fases:
Fase 1. Etapa aguda: Una vez que se diagnstica un caso de desnutricin grave
y se maneja la etapa aguda, el mdico debe preguntar si funciona o no el sistema
gastrointestinal del paciente, si la absorcin est limitada para algunos nutrimentos,
si existe o no riesgo de aspiracin y si durante las primeras horas o das del
tratamiento no hay diarrea. De acuerdo con esto, deber elegirse un sucedneo de
la leche humana o una frmula especial, e iniciar el apoyo nutricio administrando los
nutrimentos en forma continua, a travs de sonda nasogstrica o transpilrica. El
apoyo nutricio debe iniciar con el siguiente aporte, de manera independiente de la
edad:

Energa 50 kcal/kg/da
Agua 120-150 ml/kg peso real /da
Protenas 10-12% de la energa total
Fase 2. Etapa de recuperacin: del segundo al sptimo da
Si a juzgar por su peso y signos clnicos padece desnutricin de segundo grado y
no tiene kwashiorkor o marasmo, se puede iniciar su tratamiento en esta etapa.
Si hubo tolerancia del aporte nutricio previo, se recomienda aumentar cada tercer
da 25 kcal/kg , hasta llegar a 100 kcal por kilogramo. Se debe mantener la ingestin
de agua en 150 ml/da/kg. Las protenas deben aportar 10-12% de la energa total.
Si no hay sepsis, en esta fase, se deben administrar por va oral, durante dos meses,
3 mg/da de hierro elemental por kilogramo y 1 mg de sulfato de zinc, En esta fase
es necesario preescribir tambin una dosis de 5000 UI de vitamina A.
Fase 3. Convalecencia y rehabilitacin nutricia
En esta etapa la alimentacin debe ser por va oral. Para el clculo de la energa
necesaria por da, se utiliza la siguiente frmula:
Energa (kcal/kg) = 110-120 kcal por peso terico para la talla/ peso real (actual)
Para que sea exitoso, el tratamiento del nio con DEP tiene que ser integral, es decir,
no slo deben resolverse los problemas mdicos y nutricios, sino que es
indispensable que el nio reciba estimulacin emocional y fsica, y la familia,
educacin alimentaria, y en muchos de los casos ayuda econmica y empleo. En
Mxico existen programas de apoyo a la nutricin, que incluyen despensas o
complementos diseados para los menores con DEP.
La gua de prctica clnica menciona el siguiente tratamiento:
Referencias :

1. Bohio Maya, Castellanos Julio, (2008) Desnutricin energtico-protenica

2. Gonzlez Horacio, et al, (2012) Clasificacin y evaluacin de la desnutricin
en el paciente peditrico, Vol. VII Nmero 2-2012: 59-69
3. Martnez y Martnez, La Salud del Nio y del Adolescente, 7edicin, Editorial
Salvat.
4. Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en
menores de 5 aos en el primer nivel de atencin 2008