Mandalas

Rinitis
alérgica
Dr. Raúl Romero Feregrino

Por cortesía de:

Rinitis alérgica
 Rinitis alérgica

Paciente masculino de 7
años de edad. Como antece-
dentes se refiere nacimiento
por cesárea, la madre niega
alimentación al seno mater-
no y se ablactó a los 4 meses
con frutas y verduras. En esta
ocasión es traído a la consul-
ta por un cuadro de 4 días
de evolución caracterizado
por fiebre de inicio súbito,
hasta 38.5°C; al segundo día
se agregó rinorrea hialina,
congestión nasal e hipore-
xia. Este cuadro se agrava
al realizar alguna actividad
deportiva. La madre refiere
que este cuadro lo ha presen-
tado en repetidas ocasiones
desde los 4 años de edad,
aproximadamente cada 3
semanas. Lo lleva a consulta,
donde se le ha dado manejo
con múltiples antibióticos
en diversas ocasiones, por lo
que presenta mejoría parcial
y posteriormente vuelve a

2 Rinitis alérgica
Rinitis
alErgica
presentar el cuadro; la madre sinófilos. Con los hallazgos
refiere que siempre tiene algo Diagnóstico: de la exploración física y los
de moco y se talla constante- resultados de laboratorio se
mente la nariz y los ojos. A la
Rinitis alérgica diagnosticó al paciente con
exploración física se encuen- y se clasificó rinitis alérgica y debido a
tra un paciente de edad apa- como perenne que no tiene estacionalidad
rente igual a la cronológica, se clasificó como perenne.
íntegro, con respiración oral, Se volvió a interrogar al pa-
bien conformado; se observa ciente para poder clasificar su
ojos con eritema conjuntival, monares bien ventilados, sin enfermedad de acuerdo con
algo de hiperplasia folicular agregados. Abdomen blando, su gravedad: el paciente y la
en ambos párpados, presenta compresible, no doloroso a la madre refirieron que dormía
pliegue de Dennie Morgan; palpación; no se palpan vis- bien, con un rendimiento
la nariz se observa con la mu- ceromegalias. escolar adecuado y no ha de-
cosa hiperémica, edematosa, jado de realizar actividades
con presencia de puentes de Dentro del abordaje de este al aire libre. Con estos da-
moco hialino y costras. En paciente se solicitaron estu- tos se clasificó como rinitis
la faringe se observa ligera dios de laboratorio, que mos- alérgica persistente leve; por
hiperemia de la región pos- traron: biometría hemática esta razón se decidió iniciar
terior y escurrimiento de - hemoglobina 12g/dL, he- tratamiento con loratadina/
moco. Se palpan en el cuello matocrito 40%, leucocitos 9.3 fenilefrina 2.5 ml cada 12 ho-
múltiples adenomegalias no x 103/mm3, neutrófilos 55%, ras y montelukast 5 mg cada
dolorosas, móviles, de aproxi- linfocitos 30%, eosinófilos 24 horas. Se citó para nueva
madamente 0.2 x 0.2 cm en 12%, plaquetas 200x 103/ valoración 5 días después,
promedio en cadenas cervica- mm3; IgE sérica total 70 U/ informando más adelante
les y submandibulares. Tórax mL; se le solicitó también una gran mejoría de la sin-
con ruidos cardiacos rítmicos, citología nasal informando tomatología, aun con escasa
sin agregados, campos pul- inflamación con 20% de eo- sintomatología.

Rinitis alérgica 3
 el salón de clase. En Estados Unidos (EUA),
DISCUSIÓN los niños se ausentan más de 2 millones de
días anualmente debido a RA. En el Reino
La rinitis se define como la inflamación del Unido (UK), un estudio demostró que los
epitelio que reviste la nariz. Existen dife- adolescentes con RA eran 40% más pro-
rentes causas de rinitis; aproximadamente pensos a obtener menores notas en inglés,
el 50% de los casos de rinitis son por aler- ciencias o matemáticas. Los pacientes con
gias. En la rinitis alérgica, los síntomas se alergias también son más propensos a pro-
presentan como resultado de un proceso in- blemas psicológicos como menor autoestima,
flamatorio producido por una respuesta in- timidez, depresión y ansiedad, entre otros.2
munológica mediada por inmunoglobulina
E (IgE), contra alérgenos presentes en póle-
nes, hongos, pelo o caspa de animales, ácaros
del polvo, etc. Esta respuesta inmunológica La rinitis es una
libera mediadores inflamatorios, además de inflamación del
activar y reclutar células inflamatorias en la
mucosa nasal. Debido a que la rinitis alérgica
epitelio que reviste
y no alérgica puede tener síntomas parecidos la nariz, el 50% de los
y porque requiere cada una manejo diferente,
casos son por alergia
es conveniente hacer un diagnóstico diferen-
cial adecuado. Existen factores que facilitan
el desarrollo de la rinitis alérgica:
La clasificación actual de la rinitis alérgica de
• Factores genéticos (hijos de personas ató- acuerdo al documento ARIA (Allergic Rhi-
picas, madres con asma). nitis and its Impact on Asthma) se basa en
el tiempo de presentación y gravedad de los
• Tener concentraciones elevadas de IgE a síntomas, así como la afectación de la calidad
los 9 meses y 6 años de edad.1 de vida:1

Los pacientes con rinitis alérgica (RA) tie- La RA perenne es una condición que se pre-
nen aprovechamiento escolar y calidad de senta durante todo el año, generalmente cau-
vida más bajos que lo niños que no presentan sada por alérgenos que se encuentran dentro
RA; los niños con RA tienden a ser irritables, de las casas, como ácaros del polvo, moho,
estar cansados y pueden estar distraídos en caspa de gato, cucarachas, entre otros.1

4 Rinitis alérgica
 bién se ha observado un aumento de pruebas
La RA estacional se manifiesta en es- cutáneas positivas a algún alérgeno de 39 a
taciones definidas, cuando los alérge- 50% en el mismo periodo. La RA es la en-
nos son abundantes en el ambiente. La fermedad alérgica más frecuente y una de las
exposición alergénica varía de acuerdo enfermedades crónicas que inicia durante los
a las condiciones ambientales (clima, primeros años de vida y más afecta a menores
ambiente laboral, etc.) y la vegetación de 18 años.1
de cada región.1
Fisiopatología
Epidemiología
Los individuos atópicos tienen la tendencia
La prevalencia de RA informada en a desarrollar una respuesta inmunológica de-
estudios epidemiológicos en diferentes pendiente de IgE, mastocitos y linfocitos T
países es de 3 a 50%, particularmente cooperadores, de la respuesta Th2. La expo-
en adolescentes. La prevalencia de ri- sición por tiempo prolongado a concentra-
nitis alérgica estacional en la población ciones bajas de alérgenos favorece la presen-
general es de 10% y la rinitis alérgica tación de éstos por células presentadoras de
perenne de 10 a 20%. La RA afecta a antígenos a linfocitos T CD4+, que producen
20 a 40 millones de personas en EUA. citocinas de la respuesta Th2. Esta respuesta
La frecuencia de RA en la población induce la síntesis de IgE alérgeno-específica,
ha aumentado en las últimas déca- que resulta en la infiltración de la mucosa por
das, al igual que otras enfermedades células plasmáticas, mastocitos y eosinófilos.
mediadas por IgE. Algunos estudios Una vez que el paciente está sensibilizado a
muestran que la rinitis alérgica esta- algún alérgeno, las exposiciones subsecuentes
cional ha aumentado su prevalencia de disparan una cascada de eventos que resultan
4 a 8% en un periodo de 10 años; tam- en la sintomatología de la RA.1

Rinitis alérgica 5
 Mucosa nasal sana timulan nervios sensoriales,
lo que se manifiesta como
prurito nasal, congestión y
estornudos.

Fase tardía. Los mediado-

res liberados durante la fase
temprana actúan en célu-
las del endotelio poscapilar
para promover la expresión
de moléculas de adhesión
que facilitan la adhesión
de leucocitos a las células
Inflamación por rinitis endoteliales, promueven la
infiltración de la mucosa
por eosinófilos, neutrófilos,
basófilos, macrófagos y lin-
focitos T. Durante 4 a 8 ho-
ras después de la exposición
al alérgeno, estas células se
mantienen activadas y libe-
rando mediadores inflama-
torios. Durante esta fase, la
congestión nasal tiende a
predominar. Las citocinas
Esta cascada de eventos lleva la exposición alergénica, au- liberadas por los linfocitos
a tres componentes en la res- menta el número de masto- Th2 llegan por vía sanguínea
puesta inflamatoria: citos recubiertos por IgE que al hipotálamo, produciendo
llegan al epitelio y reconocen sensación de fatiga, malestar
• Cambios en el calibre de al alérgeno depositado en la general, irritabilidad y déficit
los vasos sanguíneos y la mucosa y liberan sus gránu- de aprendizaje.1
velocidad del flujo que cir- los. El resultado de esta de-
cula en ellos granulación es la liberación
• de mediadores como his- Una vez que el
• Aumento de la permeabi- tamina, triptasa (marcador paciente está
lidad capilar específico de mastocitos), ci-
• ninogenasa (genera bradici- expuesto a
• Salida de leucocitos (exu- nina), heparina, entre otros. algún alérgeno,
dado)2 Estos mediadores causan ex-
travasación vascular, edema
se disparan los
La respuesta inmunológica de la mucosa y rinorrea. Las síntomas que
en la RA se presenta en dos glándulas del epitelio secre-
resuntan en la
fases: tan sustancias que causan va-
sodilatación, lo que deriva en sintomatología
Fase temprana. Ocurre in- oclusión y congestión de la de la RA
mediatamente después de nariz. Estos mediadores es-
6 Rinitis alérgica
Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Los síntomas típicos inician de ma- El diagnóstico de RA debe ponderar facto-

nera súbita, con rinorrea hialina res de riesgo genéticos y ambientales. Tam-
abundante, prurito nasal, estornu- bién debe fundamentarse la concordancia de
dos, congestión nasal y muchas veces síntomas nasales asociados a la exposición
acompañados de molestias oculares. ambiental. La exploración física proporcio-
Otros síntomas menos comunes son na signos de valor diagnóstico: ojeras, líneas
prurito en los ojos, oídos, paladar de Dennie-Morgan o un doble pliegue en el
o faringe, cefalea, disfunción de la párpado inferior, surco nasal transverso entre
trompa de Eustaquio, respiración na- la punta y el dorso nasal, mucosa nasal pá-
sal o ronquera, secreción retrofaríngea lida, moco hialino nasal y faringe posterior
crónica, tos crónica y fatiga.1 granular.1,2

La RA perenne se asocia con al me- El diagnóstico etiológico se puede hacer

nos dos de los siguientes síntomas: mediante estudios in vivo, como las prue-
congestión nasal, estornudos, hiper- bas cutáneas con aeroalérgenos, y pruebas
secreción nasal serosa o seromucosa.3 in vitro, con la medición de anticuerpos
En muchos pacientes predominan la IgE-alérgeno-específicos.
congestión nasal y la producción de
moco; los estornudos, el prurito y Otros auxiliares diagnósticos, como biome-
la rinorrea hialina pueden ser míni- tría hemática con eosinofilia entre 5 y 15%,
mos.1,3 Algunos pacientes también citología nasal con eosinófilos o concen-
pueden referir síntomas oculares traciones de IgE sérica total por arriba de
(prurito, eritema, ojos llorosos) o al- sus límites sugieren un fondo atópico.1 La
gún otro síntoma no nasal como cefa- citología nasal puede ser una herramienta
lea, sed y dificultad para concentrarse, diagnóstica y pronóstica muy efectiva y fácil
entre otros.3 de aplicar, pues permite detectar y medir la
población celular en la mucosa nasal. Ade-
más, puede discriminar entre diversas pato-
logías nasales, evalúa el impacto de diversos
estímulos en la mucosa como alergias, mi-
croorganismos, agentes físicos y químicos; y
puede documentar los efectos terapéuticos.2

Tratamiento

El objetivo primario del tratamiento de la

RA es controlar los síntomas y mejorar la
calidad de vida sin alterar la función del
paciente, así como prevenir el desarrollo
de complicaciones.1 El tratamiento integra
diversos aspectos: control ambiental para
evitar la exposición con alérgenos y manejo
farmacológico.
Rinitis alérgica 7
Existen tres generaciones de antihistamínicos
orales. Todos ellos actúan primeramente al
bloquear los receptores de histamina H1. Referencias

Los antihistamínicos de segunda y tercera ge- 1. Lamadrid BEA, Azuara PE, Be-
neración se unen preferentemente a recepto- cerril AM et al. Rinitis alérgica e
res H1 periféricos, por lo cual tienen efectos infecciosa. En: Romero-Cabello
mínimos en la penetración al sistema nervioso R (ed.). Manual de infecciones
central, acción antiserotoninérgica, anticoli- del aparato respiratorio, 1ª edi-
nérgica y sedación. Los antihistamínicos re- ción. Ciudad de México: IDISA,
ducen los estornudos, prurito y rinorrea, pero 2014;47-53.
tienen un efecto limitado sobre la congestión.
2. Gelardi M, Landi M, Ciprandi
Los fármacos descongestivos producen vaso- G. The pragmatic role of nasal
constricción en la mucosa nasal mediante la cytology: a point-of-care testing
activación de receptores α-adrenérgicos. Estos to implement precision medicine
agentes no tienen efecto sobre otros síntomas. in clinical practice. Rev Alerg Mex
2018;65(3):259-263.
Los corticosteroides intranasales son los fár-
macos más eficaces para el tratamiento de 3. Mendoza MT, Sáncehz F. Clinical
la RA persistente; son útiles para reducir los efficacy and safety of a combined
síntomas y el proceso inflamatorio. Producen Loratadine-Betamethasoneoral
estos efectos mediante diversos mecanismos, solution in the treatment of seve-
como vasoconstricción, reducción del edema, re pediatric perennial allergic rhi-
supresión de la producción de citocinas e inhi- nitis. WAO Journal 2009; 2:49-53.
bición del infiltrado de células inflamatorias.1
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