HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA

Fecha: 10/08/17

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre Gloria Velzquez
Edad 52 aos
Sexo Femenino
Escolaridad Primaria incompleta
Ocupacin Ama de casa
Estado civil Casada
Residencia Villa de Cos Zacatecas

ANTECEDENTES: Patolgicos Nutricionales Hereditarios No Alergias

patolgicos
Diabetes x Cirrosis Cardiopatas Anemia x Diabetes x Alcoholismo Medicamento
Hipertensin Cncer Gastritis Bajo peso Hipertensin Tabaquismo Alimentos
x xP
Neuropatas Colitis Tuberculosis Obesidad Cncer x Drogadiccin
Pre-clamcia Desnutricin
Enf Resp. Sobre peso x
QUIRRGICOS: Fstulas( ) Pancreatitis ( ) Colesistectomias ( ) ileostomias ( ) Otros
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Y FSICOS Vomito ( ) Diarrea ( ) Estreimiento ( )
Reflujo ( ) Problemas de masticacin ( ) Hiporexia ( ) Salud dental ( ) Bucal ( ) otros No
tolera alimentos secos

Motivo de consulta:
Paciente que ingresa al hospital por descontrol metablico y peritonitis asociada a catter
TENKHOFF.

Signos y sntomas por aparatos y sistemas:

Neurolgico: Niega cefalea, mareo, movimientos anormales, convulsiones, sincope, sin

alteraciones en el ciclo vigila sueo.

Respiratorio: Sin dificultad respiratoria, niega disnea, tos o expectorantes.

Cardiovascular: Sin ortopnea, niega palpitaciones, dolor precordial, sin cianosis. Ruidos
cardiacos rtmicos, sin agregados.

Gastrointestinales: Interrogado y negado

Genitoruinario: Uresis presente, niega disuria, anuria, poliuria y hematuria, niega incontinencia.
Msculo esqueltico: Extremidades ntegras
Hematolgico: Niega petequias ni hematomas
rganos de los sentidos: Adecuada agudeza visual, son otalgia, no tinitus, niega congestin
nasal y odinofagia.
TA: 150/90

FR: 22

Antecedentes ginecobstetricos:
Paciente se encuentra en Pre- Menopausia con amenorrea, sin terapia de remplazo hormonal.
Cuenta con 2 embarazos con parto fisiolgico.

Exploracin fsica por aparatos y sistemas:

Caracterstica Nutriente deficiente

Cabello
Opaco, quebradizo, fcilmente desprendible. Protena y energa
Cara
Palidez Hierro
Ojos
Conjuntiva plida Hierro, cido flico, vitamina B12.

Piel
Xerosis, escamosa Uremia, deshidratacin, cidos grasos
esenciales
Uas
Coiloniquia Hierro

Diagnstico mdico: Paciente femenino de 52 aos de edad, cursando con su 17 da de

estancia intrahospitalaria, en el servicio de nefrologa, con diagnstico de anemia normoctica
normocrmica, ERC estado V en hemodilisis, peritonitis, DM II controlada, hipertensin
controlada.

Perfil bioqumico

Valor
inicial interpretacin
Hemoglobina 12-16 g/dl 8.6 Deplecin
Eritrocitos 2.9 Deplecin
Hematocrito 38-47 % 26.3 Deplecin
VGM 90.1 Normal
HCM 29.5 Normal
Leucocitos/linfocitos 5-10 miles/ul 14.1 Elevado
Glucosa 70-110 mg/dl 202 Elevada
Urea 10-50 mg/dl 25.5 Normal
BUN 11.92 Normal
 Protenas totales -
Creatinina .6-1.3 mg/dl 1 Normal
Sodio 135-145 mmol/l 141 Normal
Potasio 3.5-5.5 mmol/l 3.3 Bajo
Calcio 8.6-10.2 mg/dl 7.2 Bajo
Fsforo 1.7 Bajo

Datos dietticos
Recordatorio de 24 horas (hogar)

DESAYUNO KCAL
1 huevos fritos ( 2 eq) 90
2 tortillas(2 eq) 128
Jugo de naranja( 2.5 equ naranja) 180
COMIDA
2 cdas grandes de pasta cocida (6.3 equ) 365
Carne de res(1 eq) 54
Aceite (2 cdas) 88
2 pzas de tortilla 120

CENA
1 tazas de leche entera(2 eq) 150
Kcal totales
1175 kcal

Frecuencia de consumo de alimentos:

Grupo Das de la semana Alimento
Frutas 3/7 Ctricos
Verduras 4/7 Zanahoria, calabacita, brcoli, coliflor

Carne roja 2/7 Res, puerco

Pollo 3/7
Cereales 7/7 Tortilla, pan dulce
leguminosas 1/7 Frijoles
Huevo 2/7
refrescos 2/7
Grasas 7/7 Aceite
Dieta habitual no cumple con las leyes de la alimentacin, siento insuficiente, incompleta y poco
variada.
Recordatorio de 24 horas (dieta hospitalaria)
Alimento Cantidad Kcal HCO Pt Grasas
Atole de masa 200 ml 240 40.5 4.23 0
Verdura tza 25 4 2 0.1
Arroz tza 500 14.6 1.1 0.1
Papaya tza 228 13.7 .7 0.3
Uvas 6 piezas 120 15. .6 0
Galletas mara 3 pieas 172.2 8.2 .78 0.78
Total 1285.2 96 9.4 5.08

Indicadores antropomtricos.
IV.- PERFIL Valor interpret monit interpret monit interpret
ANTROPOMTRICO inicial acin oreo 1 acin oreo 2 acin
Peso actual 64 kg
Peso recomendable 50.4
kg
Peso habitual 68 kg
Estatura 148
cm
ndice de masa corporal 29 sobrepes
kg/m o
Pliegue cutneo tricipital 14 mm P. 10
Fris.
Pliegue cutneo bicipital 6 mm
Circunferencia muscular de 25.5
brazo
% AMBd 82.5% Deficienci
a leve
% De grasa 30.4% Sobrepes
o

Diagnstico nutricional

Sobrepeso evidenciado por un IMC de 29 kg/m 2 y un % de grasa corporal de 30.4.

Tratamiento nutricional
Va: Oral
Tipo de dieta: Dieta normocalrica, normoproteca, blanda suave en consistencia, modificada en
HCO.
El requerimiento calrico es de1920 kcal, sin embargo se le restan 200 kcal para tratar
controladamente la obesidad, sin provocar desnutricin secundaria a la ERC V y la HD, por lo
que su requerimiento calrico total es de 1720 kcal (Harris Benedict), con una distribucin de
HCO de 55% (237 g) Protenas (1.2 g /kg peso) 19.2% (83g), Lpidos 25.8% (49g).
 Cuadro dietosinttico
% Kcals Grs
Nutrimento
H de C 55 946 237
Protenas 19.2 330 83
Lpidos 25.8 444 49
Total 100 1720 kcal

Cuadro general
GRUPOS EQUIV KCAL PRT LIP CHO
Verduras 7 175 14 0 28
Frutas 3 180 0 0 45
C y Tb s/g 9 630 18 0 135
Cy Tb c/g 0 0 0 0 0
Leg 1 120 8 1 20
Alim.anim a 6 240 42 6 0
Alim.anim b 0 0 0 0 0
Alim anim c 0 0 0 0 0
Alim anim d 0 0 0 0 0
Le a 0 0 0 0 0
Le b 0 0 0 0 0
Le c 0 0 0 0 0
Le c/a 0 0 0 0 0
Gr s/prt 8 360 0 40 0
Gr c/prt 0 0 0 0 0
Az s/gr 1 40 0 0 10
AZ c/ gr 0 0 0 0 0
TOTAL 1745 82 47 238

Porcentaje de adecuacin
Protena 99%
CHO 100%
Resultado Lpidos 96%

Valor Real Valor Obtenido

Protena CHO Lpidos Protena CHO Lpidos
83 237 49 82 238 47
Kcal 332 948 441 Kcal 328 952 423

Men ejemplo
PLATILLO INGREDIENTES/CANTIDAD
Desayuno Chilaquiles verdes con 2 pzas de tortillas (2 cdtas de
pollo, frijoles y ejotes aceite)
 Salsa verde
30 g de pechuga de pollo
1/3 de taza de frijoles de la olla
1/2 taza de ejotes cocidos
1 manzana
5 piezas de galletas mara
Colacin Galletas maras y pepino
2 tazas de pepino con cscara
80 g de filete de pescado a la
plancha
1/2 taza de arroz (2 cdtas de
aceite)
Filete de pescado, arroz y 1 taza de chayote cocido al
Comida
chayote vapor
1 tortilla de maz
1/2 taza de gelatina de agua

1 pieza de pan tostado

Colacin pan tostado con margarina 2 cucharadas de margarina
1 pera
Quesadillas con queso 2 piezas de tortilla
Cena panela y aguacate 120 g de queso panela
1 taza de jcama
Nota nutricional

Paciente femenino de 52 aos con diagnstico mdico de peritonitis, ERC V en HD, DM

controlada, HAS controlada, cursa el 17 da de hospitalizacin, niega vmito y diarrea.
Se obtiene un peso y talla actuales de 64 kg y 1.48 m respectivamente. Se calcula un peso ideal
de 48. 5 kg (metropolitan 1983), un IMC de 29 kg/m segn la OMS, adems un % de rea
Muscular Braquial Disponible de 82.5%.
Datos bioqumicos:
Hemoglobina 8.6 g/dl, hematocrito 26.36%, VGM 90.1fl, HCM 29.5 PE, K 3.3 mmol/L, Ca 7.2
mg/dl y P de 1.7 mg/dl.
Datos dietticos:
Segn su recordatorio de 24 horas, se estima una ingesta energtica de 1258 kcal con una
distribucin energtica de Carbohidratos 87%, protenas 6.6% y lpidos 5.4%.
Diagnstico nutricional
Paciente con de IMC de 29 kg/m evidenciando sobrepeso, sin embargo se diagnostica con
obesidad grado 1 segn la composicin corporal, referenciada por un % de grasa corporal de
30.4% indicando exceso de grasa y un % de rea muscular braquial de 28.9% con deficiencia
leve de masa muscular, adems por un % terico de 131.9% (Gazewood), el cual corrobora el
diagnstico de obesidad.
Segn sus datos bioqumicos muestra anemia normoctica normocrmica, adems de
hipokalemia, hipofosfatemia e hipercalcemia.
Referente a los datos dietticos, a partir del recordatorio de 24 horas se determina que consume
una dieta hospitalaria hipocalrica, hipoproteica, hipolipdica y baja en carbohidratos con un
porcentaje de adecuacin de 74.7%, 29.8%, 5.4%, 6.6% respectivamente.
Plan de manejo nutricio:
El requerimiento calrico es de1920 kcal, sin embargo se le restan 200 kcal para tratar
controladamente la obesidad, sin provocar desnutricin secundaria a la ERC V y la HD, por lo
que su requerimiento calrico total es de 1720 kcal (Harris Benedict), con una distribucin de
HCO de 55% (237 g) Protenas (1.2/kg peso) 19.2% (83g), Lpidos 25.8% (49g).
Se recomienda una dieta normocalrica, normoproteca, blanda suave en consistencia,
modificada en HCO, normal en potasio, calcio y fsforo con restriccin moderada de sodio.