Análisis Del Fenómeno de Bielschowsky en La Divergencia

C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Daz, J.L.
Ali, Acta Estrabolgica

M. Miranda Vol. XXXVII, Mayo-Agosto 2008; 2: 00-00
Fenomeno de Bielschowsky en la D.V.D.
Artculo original
Anlisis del fenmeno de Bielschowsky en la divergencia
vertical disociada mediante videooculografa
Analysis of Bielschowsky phenomenon in the dissociated vertical
divergence by videoculography
Carlos Laria1, Susana Gamio2, Julio Prieto Daz3, Jorge L. Ali4,
Mauricio Miranda5
Instituto Oftalmolgico de Alicante. VISSUM. Alicante. Espaa.
Resumen
Objetivos: Pretendemos estudiar el Fenmeno de Bielschowsky, patognomnico de la Divergencia
Vertical Disociada (DVD), para conocer ms intimamente la patogenia del movimiento en sus
aspectos vertical y torsional. Mtodos: Se analizaron los datos obtenidos en una paciente con DVD
asimtrica mediante estudio de VOG 3D (SensoMotoric Instrument) que nos permite obtener regis-
tros de la posicin ocular en los tres ejes del espacio, al desencadenar el Fenmeno de Biels-
chowsky mediante la barra de filtros de Bagolini. Resultados: Los registros nos muestran una cla-
ra tendencia a la hipertropia y exciclotorsin del ojo fijador, acompaada del descenso e inciclo-
torsin del otro ojo al desencadenar el fenmeno de Bieslchowsky con filtros rojos de densidad
creciente. Al anteponer el filtro de mxima intensidad (filtro 17) se invierte la fijacin y se desen-
cadena DVD en el ojo fijador. Conclusiones: La videooculografa-3D es un mtodo til que nos
ha permitido corroborar de forma irrefutable las teoras que interpretan el fenmeno de Biels-
chowsky como una vergencia ciclovertical con implicacin de los msculos oblicuos en su meca-
nismo de accin.
Palabras clave: DVD, Divergencia Vertical Disociada, Bielschowsky, Videooculografa, 3D-VOG.
Summary
Purpose: We aim to study the Bielschowsky Phenomenon, a pathognomonic entity of the Disso-
ciated Vertical Divergence (DVD) to learn more in detail the pathogenesis of the eye movement in
its vertical and torsional aspects. Methods: All the data that was obtained from a patient with an
asymetric DVD was analyzed using the 3D-VOG (SensoMotoric Instrument) which allows us to
register the ocular position in the three axis of the space when the Bielschowsky Phenomenon is
1 Doctor en Medicina. Oftalmlogo. Colaborador Honorfico de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Alicante.
2 Doctor en medicina. Oftalmlogo. Hospital de nios Gutirrez. Buenos Aires. Argentina.
3 Director Instituto Prieto-Daz de Oftalmologa. La Plata. Argentina. Oftalmlogo. Hospital de nios Sor Mara
Ludovica. La Plata. Argentina.
4 Catedrtico de Oftalmologa de la Universidad Miguel Hernndez de Elche. Alicante. Director Mdico de VISUM
Corporacin Oftalmolgica. Alicante.
5 Doctor en Medicina. Oftalmlogo. Bogot. Colombia.
C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Daz, J.L. Ali, 2 Acta Estrabolgica
triggered by the Bagolini Filter Bar. Results: The data shows us a clear tendency to hyperopia and
exciclotorsion of the fixating eye, followed by the descending and inciclotorsion of the fellow eye
at the time of the onset of the Bielschowsky Phenomenon with red filters of increasing density.
When the filter is put in front of the eye with the maximal intensity (filter 17), the fixation is inver-
ted and DVD appears in the fixating eye. Conclusions: 3D-VOG is a useful method that allows us
to verify in detail with accuracy the theories of the Bielschowsky Phenomenon as a ciclovertical
vergence compromising the mechanical action of the oblique muscles.
Key words: DVD or Dissociated Vertical Divergence, Bielschowsky, Videoculography, 3D-VOG.
Introduccin normalmente algo mayor en abduccin, lo es

ms cuando se combina con hiperfuncin de
Si bien Schweigger (1894) (1), Stevens oblicuos superiores (OS); siendo, por otra par-
(1895) (2) y Duane (1896) fueron los primeros te, mayor en aduccin cuando se combina con
en describir esta entidad, fue Bielschowsky hiperfuncin de oblicuos inferiores (OI) (27).
(3,4) quien hizo la primera descripcin detalla- Puede presentarse asociada a tortcolis en el
da de esta particular forma de comportamieto 35% de los casos (28), es ms frecuente la
del aparato oculomotor y la denomin Diver- inclinacin de la cabeza sobre el hombro del
gencia Vertical Disociada (DVD). No obstante, lado del ojo fijador, ojo que est intorsionado.
ella fue estudiada por numerosos autores que le Existen mltiples teoras patognicas que
confirieron diversas denominaciones (5); alter- han intentado explicar el mecanismo de la
nanting hyperphoria, alternanting hypertropia DVD; como las propuestas por Bielschowsky
(3,6-8), double hypertropia, occlusion hyper- (29). White (30), Verhoeff (31), Posner (32),
tropia (8,9), alternating sursumduction (10-13), Crone (33), Guyton (34,35), Helveston (36),
hiperdesviacin disociada (14), etc. Houtman y colaboradores (8), Brodsky (37,38),
Entre sus caractersticas clnicas se destaca Mein y Jonson (39). Bielschowsky (29), uno de
su casi permanente asociacin a la esotropa los autores que ms se dedic al tema, sostena
congnita y al nistagmus latente (NL) con una que habra estmulos anmalos sobre la diver-
frecuencia segn autores (15) del 92%, confor- gencia vertical debidos a influencia de la luz,
mando, en conjunto, el Sndrome de la Esotro- siendo necesaria la disparidad lumnica para
pia Congnita (15-21). Si bien es raro, tambin ponerla de manifiesto (27), lo cual estara
puede presentarse asociada a otros tipos de corroborado por los test con los filtros de Spiel-
estrabismos, como los llamados estrabismos man (40) y la maniobra de Posner (32).
sensoriales (22-25). Su signo ms conspicuo es El Fenmeno de Bielschowsky (27), patog-
la hipertropa intermitente, pero puede predo- nomnico de la DVD (29), consiste en el des-
minar tambin la desviacin horizontal (DHD) censo del ojo no fijador al anteponer filtros de
y/o torsional (DTD), lo cual hace que a estas densidad creciente sobre el ojo fijador lo que
desviaciones se las haya denominado Estrabis- provoca disparidad luminosa y desencadena
mos con Complejo Disociado (26). DVD en el ojo fijador. Este ojo, para mantener
Su principal caracterstica es el movimiento la fijacin desencadena un estmulo a los ms-
de elevacin, lento; de 2 a 40 grados por segun- culos depresores que se pone de manifiesto por
do (/seg). Los movimientos de la DVD no el descenso del ojo no fijador hipertrpico que
seguiran la Ley de Hering, pues al hacer cover llega a la posicin primaria o incluso por deba-
alternado, ambos ojos al ser ocluidos sucesiva- jo de ella quedando hipotrpico. Cuando se dis-
mente se elevan y descienden cuando se deso- minuye el estmulo visual anteponiendo un fil-
cluyen. Es bilateral, usualmente asimtrica y la tro rojo oscuro delante del ojo fijador ( # 12
magnitud de la hipertropia es variable. Tambin de la barra de filtros de Bagolini) (41), el ojo
muestra incomitancia entre lateroversiones: que se encuentra en hipertropa por la DVD,
realiza un movimiento de descenso lento hacia la imagen del iris, el cual permite la valoracin
abajo, pudiendo llegar a la hipotropa Este y calibracin de los movimientos torsionales.
movimiento ocurre en pasos proporcionales a Toda esta informacin es registrada mediante
la cantidad de luz que recibe el ojo fijador. software informtico que muestra de manera
Existe cierta relacin entre la hipertropa del grfica y analgica los distintos movimientos
ojo fijador al ser ocluido y la hiportropa del no oculares.
fijador al anteponer los filtros (42). Para que
ocurra este fenmeno, el ojo al que se antepo-
nen los filtros debe tener una fijacin foveal y Caso clnico estudiado
visin mayor de 1 2/10(27). Cuando se ante-
ponen los filtros ms densos (# 16 y # 17), Para estudiar los movimientos oculares en la
actan como oclusores, pudiendo ocurrir que DVD al desencadenar el fenmeno de Biels-
cambie la fijacin o el ojo primariamente fija- chowsky, analizaremos el caso de una mujer de
dor con los filtros tan densos se eleve. 20 aos de edad, que haba sido intervenida de
El objetivo del presente estudio es eviden- esotropa congnita de 70 dioptras prismticas
ciar y corroborar las caractersticas del Fen- (DP) con retroinsercin de ambos rectos
meno de Bielchowsky, lo cual ha sido algo dif- medios (RM) y que a la exploracin oftalmol-
cil hasta la actualidad, donde gracias a tcnicas
de videooculografa podemos registrar los
movimientos oculares en los tres ejes de Fick
en forma mono o binocular ante la presencia de
distintos estmulos.
Sujetos, material y mtodo
Se utiliz como sistema de registro la Vide-

ooculografa 3D (3D-VOG) (Sensomotoric Ins-
trument), que consiste en un sistema ptico,
no invasivo, que mediante dos cmaras de
vdeo infrarrojas (fig. 1a), permite el registro
de los movimientos oculares horizontales, ver- Figura 1. (a) Imagen de A.O. en posicin primaria de la
ticales y torsionales de ambos ojos indepen- mirada; (b) Desviacin Vertical Disociada en O.D. (c)
dientemente. Brinda resolucin espacial de Desviacin Vertical Disociada en O.I. (d) Registro con la
barra de filtros de densidad creciente de Bagolini.
0.05/0.05/0.10 (en los ejes horizontal/verti-
cal/torsional) y un rango de medida de 25/
20/18 (en los ejes horizontal/vertical/tor-
sional), con un rea de medida para registro de
los movimientos oculares torsionales de 20
alrededor de la posicin primaria (PP). Antes
de realizar la evaluacin correcta de los movi-
mientos oculares se realiza anlisis de calibra-
cin consistente en el registro de los movi-
mientos oculares en distintas posiciones de la
mirada, en base al cual se analizarn monocu-
larmente las desviaciones horizontales y verti- Grfica 1. Cambios torsionales durante el fenmeno de
cales. Seguidamente se hace un registro de Bielschowsky (torsin signos positivos indican extorsin
referencia de cada ojo basado en un anlisis de y signos negativos intorsin).
gica mostraba: agudeza visual, presin endoo- anlisis de calibracin y de referencia indepen-
cular, ojo externo, medios y fondo de ojo nor- dientes para cada ojo para asegurar la exactitud
males en ambos ojos. de los resultados.
Al cover test se apreciaba microesotropa de Luego del anlisis del alineamiento en las
4 con alternacia espontnea, con preferencia distintas posiciones de la mirada, con ambos
por la fijacin con ojo derecho, sin anisotropa, ojos destapados, se evidenci la presencia de
limitacin de los movimientos en lateroversio- NL con las caractersticas que se describen en
nes ni incomitancias significativas. Presentaba las tablas I y II al desencadenarlo mediante la
DVD asimtrica bien compensada, la cual, no oclusin de cada ojo.
obstante, a la oclusin prolongada evidenciaba Dada la alternancia espontnea de la desvia-
una hipertropa de 40 DP en ojo derecho (fig. cin, procedimos a realizar anlisis indepen-
1b) y de 12 DP en ojo izquierdo (fig. 1c) en PP. dientes considerando el ojo fijador; en las
Se observ incomitancia en lateroversiones, tablas III y IV podemos ver las desviaciones
con un aumento de la DVD del ojo derecho (ojo horizontales y verticales en relacin al ojo fija-
izquierdo fijador) de levo a dextroversin de 10 dor.
DP y de la DVD del ojo izquierdo (ojo derecho Seguidamente veremos los resultados al
fijador) de dextro a levoversin de igual mag- desencadenar el fenmeno de Bielschowsky en
nitud, debido a la tendencia habitual de la DVD, el ojo izquierdo de la paciente, ocluyendo el ojo
mayor hipertropa en abduccin ms el agrega- izquierdo con un oclusor opaco (dado que la
do de leve hiperfuncin de OS. DVD se encontraba compensada en binoculari-
A la exploracin mediante cover test, no se dad) y procediendo a colocar los filtros de den-
evidenciaba NL significativo. Careca de este- sidad creciente de Bagolini en el ojo derecho
reopsis, presentando al estudio vectogrfico y (fig. 1d) de forma progresivamente creciente,
mediante luces de worth para lejos y cerca, registrando en cada momento los movimientos
alternancia espontnea con supresin alternan- oculares verticales y torsionales, tal y como se
te. Tampoco se evidenci tortcolis. indican en las tablas V (a,b).
En la tabla VI podemos ver de forma resu-
mida la variacin de la evolucin de la Diver-
Resultados gencia Vertical Disociada ante la anteposicin
de los filtros en el ojo derecho, as como en la
En virtud de la microesotropa en PP que grfica 1 podemos ver esquemticamente los
presentaba la paciente fue necesario realizar cambios torsionales de ambos ojos.
Tabla I. Caractersticas del nistagmus en el OD
OJO DERECHO
Direccin del nistagmus. Derecha Izquierda Arriba Abajo Horaria Antihoraria

Velocidad media fase lenta. 4,9/s 5,7/s 6,6/s 6,6/s 6,6/s 13,0/s
Mxima velocidad fase lenta. 7,6/s 9,9/s 18,1/s 14,3/s 12,5/s 38,3/s
Nmero de nistagmus. 2 12 6 5 8 22
Frecuencia de los nistagmus 0,0/s 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,2/s
Tabla II. Caractersticas del nistagmus en el OI
OJO IZQUIERDO
Direccin del nistagmus. Derecha Izquierda Arriba Abajo Horaria Antihoraria

Velocidad media fase lenta. 3,4/s 6/s 3,9/s 6,5/s 5,7/s 10,3/s
Mxima velocidad fase lenta. 9,6/s 10,9/s 6,0/s 12/s 8,9/s 35,5/s
Nmero de nistagmus. 9 6 6 4 5 18
Frecuencia de los nistagmus 0,1/s 0,1/s 0,1/s 0,0/s 0,1/s 0,2/s
Tabla III. Desviacin fijando OD (DHD), dado que la desviacin horizontal es

ET +3,9 ET +3,3 ET +2,2 diferente segn el ojo fijador, evidenciando una
+0,2 -3,8 -5,9 mayor ET e hipertropa al fijar con OI, lo cual
ET +5,6 ET +2,5 ET +1,0 justifica la preferencia de la paciente por man-
-1,0 -6,0 -8,4
ET +6,5 ET +2,4 ET +1,5 tener como fijador el ojo derecho, haciendo de
-5,5 -9,1 -11,1 esta forma que la DVD se mantenga compensa-
da. Tambin se evidencia un leve patrn en A.
Tabla IV. Desviacin fijando OI Este, ms la tendencia natural de la DVD de
mostrar mayor hipertropia en abduccin deter-
ET +9,9 ET +6,7 XT -0,6 min que en los registros se evidenciara mayor
+14,3 +13 +11,9
ET +7,3 ET +6,1 ET +1,1 hipertropia en abduccin por doble mecanismo,
+21,1 +21 +19,3 la mencionada tendencia natural y adems, por
ET +7 ET +4,5 ET +5,8
+20,2 +19,1 +15,3 el denominado raising eye debido a que la
hiperfuncin del OS del ojo fijador en adduc-
cin, condiciona un aumento de estmulos al
oblicuo inferior (OI) de dicho ojo para mante-
Discusin ner la fijacin y por las leyes de Hering, el rec-
to superior (RS) del otro ojo recibir mayor
Nos encontramos ante un paciente con eso- estmulo, lo cual condicionar un aumento de
tropia congnita y DVD asimtrica, que no pre- la hipertropa izquierda. Esto se aprecia clara-
senta tortcolis. mente en la tabla III en donde, fijando ojo dere-
El estudio de las distintas posiciones de la cho el ojo izquierdo eleva una media de 8.4
mirada (tablas III y IV) evidenci la presencia (19,6 DP) considerando las 3 lateroversiones,
de una Desviacin Horizontal Disociada en abduccin y tan slo media 2,1 (4,9 DP) en
Tabla Va. Componente vertical y torsional ante la oclusin del OI y la anteposicin de filtros de densidad creciente de
Bagolini en el OD (filtros 1 a 8)
Ocluido O.I. Right Left Right-Left
Vertical eye position Hipotropa -0,3 Hipertropa +7,4 DVD -7,7

Torsional eye position Inciclotorsion -0,6 Exciclotorsin -1,4 -0,8
FILTRO # 1 O.D. / OCLUIDO OI
Vertical eye position Hipertropa +0,4 Hipertropa +6,7 DVD -6,3
Torsional eye position Inciclotorsin 1,7 Exciclotorsin -4,3 +2,6
Vertical eye position Hipertropa +1 Hipertropa +7,2 DVD -7,2
Torsional eye position Inciclotorsin -1,4 Exciclotorsin -3,2 +1,8
Torsional eye position Inciclotorsin -6,8 Exciclotorsin -4,4 -2,4
Torsional eye position Inciclotorsin -0,9 Exciclotorsin -1,7 +0,8
Torsional eye position Inciclotorsin -2,9 Exciclotorsin -2,7 -0,1
Torsional eye position Exciclotorsin +1,3 Exciclotorsin -0,1 +1,4
Torsional eye position Exciclotorsion +4,5 Exciclotorsin -1,1 +5,6
Vertical eye position Hipertropa +8 Hipertropa +9 DVD -1,1
Torsional eye position Exciclotorsin +5,8 Exciclotorsin -1,3 +7,1
Tabla Vb. Componente vertical y torsional ante la oclusin del OI y la anteposicin de filtros de densidad creciente de
Bagolini en el OD (filtros 9 a 17)
Ocluido O.I. Right Left Right-Left

Vertical eye position Hipertropa +2,6 Hipertropa + 8,4 DVD -5,7
Torsional eye position Exciclotorsin +0,8 Inciclotorsin +2,4 -1,6
Torsional eye position Exciclotorsin +8,6 Inciclotorsin +3,1 +5,5
Vertical eye position Hipertropa +8,2 Hipertropa +9,5 DVD -1.3
Vertical eye position Hipotropa -3,7 Hipotropa -6,7 DVD +3,0
Vertical eye position Hipotropa -6,2 Hipotropa -7,1 DVD +0,9
Vertical eye position Hipertropa +9,7 Hipertropa +8,6 DVD +1,1
las de aduccin. Adems, las tablas III y IV de ambos ojos media en dextroversin 6,7
muestran que en este caso de DVD, la esotropa (15,6 DP) y en levoversin esotropa media de
es mayor en dextroversin fijando cualquiera tan solo 2,3 (5,3 DP).
de los ojos: si consideramos los movimientos Si bien mediante la exploracin clnica no se
pudo objetivar NL, la Videooculografa (3D-
Tabla VI. Variacin de la D.V.D. ante la oclusin del OI y VOG) pudo registrar movimientos nistgmicos
la anteposicin de filtros de densidad creciente (tablas I y II), lo cual concuerda con el diag-
de Bagolini en el OD
nstico inicial del Sndrome de Esotropa Con-
OI OCLUIDO D.V.D. gnita (15-21).
SIN FILTRO -7.7 La eleccin del ojo derecho para posicionar
FILTRO 1 -6,3 los filtros, no fue al azar, sino que dadas las
FILTRO 2 -7,2 condiciones de registro del equipo de videoo-
FILTRO 3 -4,2
FILTRO 4 -5,5 culografa 3D-VOG, con un parmetro de
FILTRO 5 -6,1 registro vertical de aproximadamente 20 y
FILTRO 6 -5,5
FILTRO 7 -3,4 puesto que la DVD del OD era de 40 DP, opta-
FILTRO 8 -1,1 mos por hacer este ojo fijador y valorar la DVD
FILTRO 9 -5,7 del OI que era de 12 DP y entraba plenamente
FILTRO 10 -2,1
FILTRO 11 -1,3 dentro de los rangos de registro del equipo, per-
FILTRO 12 -1,2 mitiendo una mayor precisin de sus valores.
FILTRO 13 -2,5
FILTRO 14 -0,7 Asimismo el OD era el ojo habitualmente fija-
FILTRO 15 +3,0 dor.
FILTRO 16 +0,9 El paciente que analizamos rene las condi-
FILTRO 17 +1,1
ciones descritas para poder evaluar el fenme-
no de Bielschowsky, pues estamos ante una superior, a la vez que ocurre una hipertropa
DVD con visin superior a 2/10. progresiva del ojo derecho fijador, ocurriendo
El fenmeno no se desencadena como res- posteriormente la contraccin de ambos rectos
puesta todo o nada, sino ms bien en forma de inferiores con la hipotropa consiguiente (tabla
pulsos o pasos proporcionales a la cantidad de V).
luz que recibe el ojo fijador (27). En conclusin, podemos establecer que las
Otra de las caractersticas descriptas para teoras que establecen el mecanismo del Fen-
este fenmeno es que la hipotropia del ojo fija- meno de Bielschowsky involucrando la accin
dor al anteponer el filtro guarda cierta relacin de los msculos oblicuos en su desencadena-
con la hipertropia inicial del ojo ocluido. Como miento, se encuentra plenamente justificada al
podemos ver en la tabla V, partimos de una poder analizar no slo los componentes verti-
hipertropia del ojo ocluido de 7,4 correlacio- cales, sino especialmente los ciclotorsionales,
nndose con una hipotropia del ojo fijador con que no podran valorarse por otro mtodo que
el filtro # 16 de 6,2. no fuera el que hemos utilizado y cuyo valor es
Tambin podemos observar cmo el fen- incuestionable.
meno no se produce con filtros de baja intensi-
dad, sino que ocurre a medida que ascendemos
en la densidad de los mismos, disminuyendo la Bibliografa
entrada de luz sobre el ojo fijador. Cuando
estos filtros son muy densos y actan como 1. Schweigger C. Die Erfolge der Schieloperation.
oclusores est descrito que el ojo fijador puede Arch Augenheilkd 1895; 30; 165.
2. Stevens GT. Du strabisme vertical alternant et des
elevarse, como vemos que ocurre al anteponer deviations symetriques moins pronounce que le
el filtro #17, donde evidenciamos una hipertro- strabisme. Ann Oculist 1895; 113: 225-385.
pa del ojo ocluido de 8,4 frente a la hipertro- 3. Bielschowsky A. Disturbances of the vertical motor
pa de 5,3 del ojo izquierdo, invirtiendo la fija- muscles of the eyes. Arch Ophthalmol 1938; 20:
cin y convirtindose en una DVD de OD. 175.
Es interesante remarcar que la exiclotorsin 4. Bielschowsky A. Die einseitigen und gegensinnigen
(dissoziierten) Vertikalbewegungen der Augen.
del ojo fijador se inicia con el filtro 6 y la inci- Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1931; 125: 493.
clotorsin del OI con el filtro 9. 5. Von Noorden GK, Campos EM. Cyclovertical
Los filtros provocaran una disparidad lum- Deviation. En Mosby (editor). Binocular Vision and
nica, la cual originara una vergencia ciclover- Ocular Motility. St Louis. 2002; p. 378-84.
tical, siendo ste el aspecto ms relevante del 6. Anderson JR. Latent nystagmus and alternating
estudio, pues segn esta teora se producira la hyperphoria. Br J Ophthalmol 1954; 38: 217-31.
7. Crone R. Alternating hyperphoria. Br J Ophthalmol
contraccin del oblicuo inferior en el ojo fija- 1954; 38: 591.
dor y el oblicuo superior en el contralateral. 8. Houtman WA, Roze JH, De Vries B, Letsch MC.
Para mantener la fijacin, ocurrira una infra- Alternating hyperphoria. Dissociated vertical devia-
versin, contrayndose los rectos inferiores en tion (DVD) occlusion hyperphoria. Doc Ophthal-
ambos ojos, lo cual justificara el descenso del mol 1991; 78:135-140.
ojo fijador. Es aqu donde un sistema como el 9. Billet E, Ehrilich M. Occlusion hypertropia: a con-
tralateral fixation phenomenom. J Pediatr Ophthal-
3D-VOG tiene su papel ms importante, al per- mol Strabismus 1966; 3: 39.
mitirnos valorar los movimientos ciclotorsiona- 10. Lancaster WB. Factors underestimated, features
les, claves para la interpretacin de este fen- overemphasized, and comments on classification. In
meno. La hiptesis se corrobora plenamente Allen JE, (editor): Strabismus Ophthalmic Sympo-
con los resultados expuestos, pues podemos sium, II. Sgt Louis, Mosby-Year Book, 1958; p 430.
observar cmo el ojo fijador sigue un ascenso 11. Varn MM, Saunders RA, Wilson ME. Combined
bilateral superior rectus muscle recession and infe-
inicial con una exciclotorsin por la accin del rior oblique muscle weaking for dissociated vertical
oblicuo inferior, la cual conlleva la inciclotor- deviation. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabis-
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