CASO CLÍNICO

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2020; 80: 54-62

Terapia vestibular en vestibulopatía bilateral por gentamicina:

Reporte de un caso y revisión de la literatura
Vestibular therapy in a case of gentamicin-induced vestibulopathy:
Case report and literature revision
Patricia Oyarzún D1, Graciela Gómez M1, Carolina Valera C2, Sergio Jiménez C1.

Resumen
La vestibulopatía bilateral es poco frecuente, se caracteriza principalmente por inesta-
bilidad al caminar o al estar de pie, visión borrosa inducida por el movimiento u oscilopsia
al caminar o al realizar movimientos rápidos de la cabeza o del cuerpo, empeoramiento de
la estabilidad en la oscuridad o terrenos irregulares, reducción de los síntomas al estar en
condiciones estáticas, ganancia del reflejo vestíbulo-ocular angular reducida de forma bila-
teral, entre otros. Existen múltiples causas. Dentro de las causas identificables, se describen
principalmente medicamentos ototóxicos, meningitis y enfermedad de Ménière. Se presenta
el caso de una paciente de 64 años diagnosticada con vestibulopatía bilateral posterior a tra-
tamiento intramuscular con gentamicina por sobreinfección bacteriana cutánea de las manos.
La evaluación vestibular complementada con videonistagmografía y prueba de impulso cefá-
lico asistida por video confirman el diagnóstico y se inicia tratamiento con rehabilitación ves-
tibular enfocada en promover la compensación central a través de estrategias de sustitución
principalmente; además de habituación y adaptación vestibular, favoreciendo la estabilización
de la mirada, mantención del equilibrio, control postural, marcha y reducción de los síntomas.
Palabras clave: Vestibulopatía bilateral, gentamicina, ototoxicidad, oscilopsia.

Abstract
Bilateral vestibulopathy is infrequent, and it is characterized mostly by unstable walking
or when standing, blurred vision induced by movement, or oscillopsia when walking or per-
forming fast movements; worsening of the stability in darkness or uneven ground, but with
lack of symptoms in static conditions. Other symptoms may include bilateral reduction of the
oculo-vestibular reflex. Among the identifiable causes, there is the use of ototoxic medication,
meningitis, Ménière’s disease, although it can be idiopathic or have a neurological cause. We
hereby describe the case of a 64-year-old woman, diagnosed with bilateral vestibulopathy se-
condary to intramuscular treatment with gentamicin due to a bacterial hand infection. Vestibu-
lar assessment was complemented with video-nystagmography and video head impulse test
which confirmed the diagnosis, and therapy was started with vestibular rehabilitation focused
on promoting central compensation mainly, through substitution strategies. Also, habituation
exercise and vestibular adaptation strategies were used, thus promoting sight stabilization,
balance maintenance, postural control, walking, and reduction of the symptoms.
Key words: Bilateral vestibulopathy, gentamicin, ototoxicity, oscillopsia.

1
Escuela de Fonoaudiología. Facultad de Salud. Universidad Santo Tomás, Chile.
2
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Regional de Talca, Chile.
Los autores declaran no presentar conflicto de interés.
Recibido el 27 de agosto de 2019. Aceptado el 16 de octubre de 2019.

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Introducción en pacientes con BVP ya que ofrece beneficios claros

y sustanciales13-15, mejorando de esta forma la estabi-
La vestibulopatía bilateral (BVP) afecta aproxi-
lidad de la mirada, el equilibrio y la marcha.
madamente a 28 de cada 100.000 adultos según
reportes de una encuesta nacional de salud en EE.UU1.
Considerando el historial del paciente, el examen
Caso clínico
físico y los exámenes solicitados, la Sociedad de
Bárány ha establecido los criterios para su correcto Se describe el caso de una paciente de 64 años de
diagnóstico en el año 2017, los que consideran edad con antecedentes mórbidos de hipertensión
“inestabilidad al caminar o estar de pie al menos arterial y diabetes mellitus tipo 2, que recibió
uno o dos minutos, visión borrosa inducida por el tratamiento con gentamicina intramuscular durante
movimiento u oscilopsia al caminar o movimiento de 7 días (80 mg/día) por sobreinfección bacteriana
cabeza y/o cuello, empeoramiento de la inestabilidad cutánea de las manos, la cual anteriormente había sido
en la oscuridad o terrenos irregulares, ausencia de tratada con otras terapias antibióticas no ototóxicas
síntomas al estar sentado o acostado en condiciones sin resultados favorables. Posterior al tratamiento
estáticas, ganancia del reflejo vestíbulo-ocular (RVO) médico con gentamicina, refiere mareo, náuseas y
angular reducida o ausente en forma bilateral y no vómitos; además de la manifestación progresiva de
ser explicada mejor por otra enfermedad”2. desequilibrio intenso, inestabilidad en la marcha y
Respecto a la etiología de la BVP se han descrito oscilopsia; con una duración variable de horas a días
múltiples causas. Dentro de las causas identificables, por lo que decide consultar a otorrinolaringólogo. Al
destacan principalmente la enfermedad de Ménière, examen clínico, se evidencia una prueba de impulso
ototoxicidad y meningitis. La ototoxicidad puede ocu- cefálico clínico positivo bilateral, ausencia de nistagmo
rrir luego del uso de fármacos como la gentamicina y espontáneo, pruebas cerebelosas normales, dificultad
otros antibióticos aminoglucócidos, diuréticos de asa, para realizar pruebas de equilibrio estático y dinámico
quimioterapia con agentes platinados, estirenos, y va- por marcada inestabilidad y pulsión hacia posterior,
rios más3-9. Otras causas son alteraciones genéticas, prueba de Dix-Hallpike negativa, Weber indiferenciado
enfermedades autoinmunes, tumores como schwan- y Rinne positivo bilateral, además de otoscopía
noma vestibular bilateral, carcinomatosis meníngea, normal. Se complementa el estudio con audiometría,
entre otros10. Sin embargo, existe un importante videonistagmografía (VNG) computarizada con
número de casos en donde se ha establecido una estímulos calóricos y prueba de impulso cefálico
causa idiopática o neurodegenerativa11,12. Respecto al asistida por video (V-HIT). La audiometría evidencia
tratamiento, actualmente existe evidencia suficiente hipoacusia sensorioneural bilateral de grado leve
que respalda la terapia vestibular como tratamiento (Figura 1), con 96% de discriminación en oído derecho
Auricular D - Tono Auricular I - NB
.125 .25 .5 1 2 4 8 .125 .25 .5 1 2 4 8

-10 kHz -10 kHz

0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 dB HL 120 dB HL
.75 1.5 3 6 .75 1.5 3 6
Figura 1. Audiometría tonal. Hipoacusia sensorioneural con promedio tonal puro (PTP) OD vía área 36.6 dB y vía ósea 35 dB;
OI vía aérea 33.3 dB y vía ósea 33.3 dB.

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Figura 2. Estudio del nistagmo espontáneo sin fijación y con fijación ocular en mirada central, izquierda y derecha.

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y 96% en oído izquierdo para estímulos bisílabos. En La prueba de V-HIT revela ganancia del RVO
la VNG, se aprecia ausencia de nistagmo espontáneo disminuida de forma bilateral con 0,02 para dere-
con y sin fijación ocular (Figura 2), prueba calórica cha e izquierda en el plano horizontal, presencia
con aire arroja hipofunción vestibular bilateral, con de sacadas covert y overt bilaterales; y porcentaje
una velocidad de fase lenta (VFL) total de 6,9°/s e de asimetría 0% (Figura 4). Además, se aprecian
índice de fijación de 0% (Figura 3). oscilaciones constantes con aumento de la base

Figura 3. Prueba calórica con aire 24ºC frío y 48ºC calor. Hipofunción vestibular bilateral.

Figura 4: V-HIT inicial de plano horizontal. Ganancia disminuida bilateralmente. Presencia de sacadas covert y overt.

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de sustentación e imposibilidad para realizar ples (10-15 cm de alto) desde la primera sesión,
marcha. que requerían que la paciente realizara flexión de
La paciente es derivada a rehabilitación vesti- cadera y rodilla. El apoyo brindado consistía en
bular (RV). En la evaluación inicial, se evidencia una pared ubicada lateralmente a la dirección de
discapacidad severa en los aspectos emocional, desplazamiento de manera que pudiera apoyarse
funcional y físico de acuerdo al test de discapaci- cuando fuera necesario; además del acompa-
dad vestibular dizziness handicap inventory (DHI), ñamiento por parte del terapeuta. Asimismo, se
agudeza visual dinámica alterada según la prueba incorporaron ejercicios de seguimiento lento en
dynamic visual acuity test (DVA), alcance funcional plano horizontal con movimiento cefálico y flexión-
y apoyo monopodal alterado obtenido a través extensión cervical con fijación ocular. Desde la
de la prueba functional reach test (FRT) y test de tercera sesión, se incluye mayor complejidad en
apoyo monopodal, respectivamente. Las pruebas cuanto al aumento de obstáculos y uso de super-
de marcha según tiempo y modalidad (normal, ficies irregulares e inestables durante la marcha.
con cambios de velocidad y con movimientos de Respecto a los ejercicios cervicales se incrementa
cabeza) se vieron notoriamente alteradas según la complejidad realizando cambio de posición de
timed up and go (TUG) y dynamic gait index (DGI). pie a sentado en superficie inestable con fijación
El programa de RV incluyó diez sesiones de ocular y estímulo móvil proyectado en pantalla
intervención con una duración de 60 minutos cada de televisión. Cabe destacar que el progreso en
una. Se programó una reevaluación intermedia las primeras sesiones fue difícil debido al afecta-
posterior a la quinta sesión y una reevaluación final do componente emocional de la paciente por su
una vez concluidas las diez sesiones, las cuales se condición actual evidenciado en el cuestionario
organizaron dos veces por semana durante las tres DHI (Tabla 1), aunque los avances en aspectos de
primeras semanas y las cuatro sesiones restantes marcha y equilibrio ya eran notorios. De acuerdo a
fueron programadas una vez a la semana. Los esto, se reeduca sobre los beneficios e importancia
ejercicios estuvieron enfocados en desarrollar y de la RV y se sugiere derivación a psicoterapia,
utilizar estrategias compensatorias que incluyen ante lo cual la paciente se niega.
principalmente la sustitución del mecanismo defi- Las sesiones realizadas posteriores a la eva-
ciente por información visual y/o somatosensorial luación intermedia, mostraron un progreso signi-
para mejorar el control postural, la mantención ficativo, lo que permitió el avance de los ejercicios
del equilibrio y la marcha. Asimismo, se realizaron en circuito de marcha con obstáculos, apoyo
ejercicios para estabilizar la mirada, aumentar la monopodal, superficies inestables, ascenso-des-
ganancia del reflejo cérvico-ocular y reducir los censo, equilibro estático incorporado y ejercicios
síntomas asociados. Se reforzaron en el hogar los de movimiento cervical en plano horizontal y ver-
aspectos abordados durante la sesión, con una tical con fijación ocular en marcha. Para concluir
frecuencia de 3 veces al día y una duración de 30 el programa, se realizaron dos sesiones enfocadas
minutos cada una. en el uso de realidad virtual por medio de videos
Específicamente, las sesiones de intervención en formato “rv” (realidad virtual) visualizados a
se iniciaron con ejercicios de marcha lineal sobre través de dispositivo móvil de realidad virtual,
superficie regular, incorporando obstáculos sim- iniciando los ejercicios solo con movimientos

Tabla 1: Resultados dizzines handicap inventory (DHI)

Evaluación previa Evaluación intermedia Evaluación final

Aspecto Puntaje Categoría Puntaje Categoría Puntaje Categoría

Físico 22 Severo 14 Moderado 8 Normal

Funcional 32 Severo 32 Severo 24 Moderado
Emocional 32 Severo 32 Severo 22 Moderado

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cefálicos e incorporando marcha para finalizar. La embargo, el progreso en los aspectos funcional
reevaluación consideró los protocolos aplicados y emocional fue más restringido, especialmente
durante la evaluación inicial en relación al cues- entre la evaluación previa e intermedia. Si bien,
tionario DHI (Tabla 1), equilibrio (Tabla 2) y V-HIT posterior a las diez sesiones se aprecia una
de plano horizontal (Figuras 5 y 6). La evolución “discapacidad moderada”, consideramos que
fue favorable en la mayor parte de los aspectos la derivación a psicoterapia es relevante para
abordados. el caso, ya que es el principal aspecto que se
En DHI, se evidenció un avance significativo mantuvo afectado posterior a la RV. Respecto
en el aspecto físico, pues comienza la terapia a DVA, se observa una alterada capacidad de
en una situación de “discapacidad severa” y discriminar un objeto al incorporar movimiento
culmina en categoría de “sin discapacidad”. Sin cefálico producto de la visión borrosa referida

Tabla 2: Resultados evaluación del equilibrio

Evaluación previa Evaluación intermedia Evaluación final

Test Puntaje Categoría Puntaje Categoría Puntaje Categoría

Agudeza visual dinámica +2 Alterado 1 Normal 0 Normal

Apoyo monopodal 3 s Alterado 3 s Alterado 4 s Alt. leve
Alcalce funcional 11 cm Alterado 22 cm Normal 30 cm Normal
Timed up and go 39 s Alterado 18 s Alterado 9 s Normal
Dynamic gait index
- Marcha normal 1 Dificultad marcada 2 Dificultad leve 3 Normal
- Marcha con cambios 0 No puede 1 Dificultad 3 Normal
de velocidad realizar marcada
- Marcha con movimientos 0 No puede 2 Dificultad 3 Normal
de cabeza plano horizontal realizar leve
- Marcha con movimientos 0 No puede 1 Dificultad 3 Normal
de cabeza plano vertical realizar marcada

Figura 5. V-HIT plano horizontal realizado en evaluación intermedia. Se aprecia ganancia de 0.08 para oído derecho y 0.09 para
oído izquierdo. Asimetría de 0%.

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Figura 6. V-HIT plano horizontal realizado en evaluación final. Se aprecia ganancia de 0.10 para ambos oídos.

por la paciente en la evaluación inicial, lo cual Discusión

culmina de acuerdo a evaluación final sin altera-
ción. Por otra parte, en FRT se aprecia un dismi- La ototoxicidad es el efecto nocivo, iatrogénico,
nuido alcance funcional en la evaluación previa, con lesiones reversibles o permanentes de
progresando significativamente en la evaluación diversas sustancias sobre el oído, afectando la
intermedia y final. El test apoyo monopodal función coclear y/o vestibular16. Dentro de los
evidencia un avance limitado desde categoría aminoglucósidos, la gentamicina presenta especial
“alterado” a “alteración leve”. selectividad por el laberinto posterior, afectando
El DGI demuestra un progreso notorio en principalmente el componente vestibular del oído
la marcha utilizando diversos tiempos y mo- interno17. En este sentido, es importante mantener
dalidades, de no poder realizar las pruebas una actualización clínica respecto de los efectos
o presentar marcada dificultad, a obtener un adversos de múltiples medicamentos por las
puntaje normal en todos los ítemes evaluados: graves consecuencias que pueden generar a nivel
marcha normal, con cambios de velocidad y otológico y en la calidad de vida de las personas,
movimientos de cabeza en planos horizontal y asimismo, establecer un seguimiento riguroso en
vertical. En este mismo sentido TUG evidencia los casos que la administración de dicho fármaco
un avance importante y progresivo respecto sea requerida.
al tiempo que demora en recorrer un trayecto La BVP se caracteriza principalmente por des-
determinado. Finalmente, la prueba de V-HIT equilibrio, oscilopsia, inestabilidad de la marcha
exhibe un reducido incremento de la ganancia con mayor dificultad en terrenos irregulares o en
del RVO horizontal bilateral entre las evaluacio- la oscuridad, así como también, ganancia del RVO
nes inicial, intermedia y final del programa. Las reducida de manera bilateral registrada por medio
sacadas correctivas covert tienden a disminuir de V-HIT, prueba calórica, bobina escleral y/o
hacia la evaluación final, mientras que las sa- silla rotatoria2,5. Existe evidencia que demuestra
cadas overt se mantienen, aunque en patrones que estos hallazgos permanecen en el tiempo,
más organizados. no encontrándose mejoría en los pacientes con

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BVP18, lo cual genera un importante impacto en relacionados con la sensación de visión borro-
la calidad de vida de las personas que la padecen, sa en algunas situaciones. Investigaciones más
especialmente en las actividades de la vida diaria, recientes afirman que la RV mejora el equilibrio
aspectos emocionales y sociales19, por lo que y la calidad de vida de las personas, también
el abordaje de un equipo multidisciplinario es disminuye el mareo y riesgo de caídas20. Los re-
fundamental. sultados de un estudio que evaluó la efectividad de
La terapia vestibular ofrece beneficios claros la RV personalizada y supervisada en sujetos con
y sustanciales a los pacientes con BVP, eviden- disfunción unilateral o bilateral fueron estadística-
ciándose una mejora en la función y disminución mente significativos de acuerdo a DHI, TUG, DGI,
considerable de los síntomas13. Se ha visto que posterior a ocho semanas de tratamiento19, lo que
luego de un programa de ejercicios de sustitución indicaría mejoras en la discapacidad que genera la
y adaptación vestibular realizado semanalmente a patología en el aspecto emocional y actividades de
13 personas con BVP, sumado a un programa de la vida diaria, así como en la estabilidad postural y
ejercicios domiciliarios 4 a 5 veces por día (20 a equilibrio dinámico.
40 minutos en total)14, permiten una mejora en la
agudeza visual dinámica respecto al grupo control.
Por otra parte, un programa enfocado en ejercicios Conclusión
de equilibrio, marcha y estabilidad de la mirada de-
mostró una progresión de los aspectos abordados, El uso de gentamicina puede provocar daños
tras una intervención realizada por ocho semanas, irreversibles en la función vestibular. La BVP es
acompañada con ejercicios diarios en el hogar (1 a poco frecuente y afecta considerablemente la
2 veces al día)15. calidad de vida de las personas que la padecen,
En nuestra opinión, la integración de los ejer- específicamente los aspectos físico, emocional,
cicios de marcha utilizando diversas modalidades funcional y social. La RV ofrece beneficios
en conjunto con movimientos cefálicos en plano sustanciales en el control postural, la mantención
horizontal y vertical, contribuyeron mayormente del equilibrio y la marcha, así como también
al éxito de la terapia. Sin embargo, consideramos en las actividades de la vida diaria. El trabajo
que es importante continuar con ejercicios enfo- multidisciplinario es fundamental en el diagnóstico
cados en estimular el RVO sumado a adaptación y abordaje de estos pacientes, pues permite brindar
vestibular, para disminuir los síntomas residuales un pronóstico favorable en su recuperación.

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Correspondencia: Patricia Oyarzún Díaz

Avenida Circunvalación Poniente Nº 1855. Talca, Chile.
E mail: patriciaoyarzundi@santotomas.cl

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