Memorias Curso Medicina Interna - 2017

Universidad de Antioquia
ISSN: (en trmite)
Primera edicin: Marzo de 2017, Medelln

Periodicidad: anual
Impresin y terminacin: Publicaciones VID,
obra de la Congregacin Mariana
Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia
Prohibida la reproduccin sin autorizacin de la Universidad de

Antioquia
Comit editorial:
Edwin Uriel Surez Merchn
Edwin Jess Ariza Parra
Elsy Cristina Sierra Vargas
Paola Eugenia Pizano Ospina
Sebastin Ruiz Giraldo
Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

PBX: 2192420
Correo electrnico: medicinainterna@udea.edu.co
Centro de Extensin, Facultad de Medicina, Universidad de

Antioquia
PBX: 2196940 - 2196947
Fotografa tomada de: Osler Library
El contenido de la obra corresponde al derecho de expresin de

los autores y no compromete el pensamiento institucional de la
TABLA DE Contenido
CONTENIDOS
CARDIOLOGA
Enfoque diagnstico de dolor torcico agudo..................................................................7
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular................................................................ 18
Anticoagulacin en poblaciones especiales.................................................................. 25
Hipertensin arterial resistente y secundaria: enfoque y manejo.......................... 32
Enfoque del paciente con pericarditis ............................................................................40
NEUMOLOGA
Exacerbacin de la EPOC.................................................................................................... 56
Neumona grave.....................................................................................................................64
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo........................................................................................................................ 72
Enfoque del paciente con hipertiroidismo ....................................................................80
Insuficiencia adrenal............................................................................................................. 88
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 ...............................................98
HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia.................................................................106
Enfoque del paciente con anemia.................................................................................. 115
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia...............................................128
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado......................................................147
Enfoque del paciente con adenopatas.........................................................................159
Escenarios en trombosis venosa....................................................................................168
Cncer de primario desconocido....................................................................................179
Tamizacin en cncer.........................................................................................................188
5
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfoque del paciente con fiebre de origen desconocido.........................................199
Diarrea en el paciente con VIH....................................................................................... 209
Enfermedad neurolgica en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana ...................................................................................219
Sntomas respiratorios en el paciente con VIH: enfoque prctico........................226
Enfoque del paciente con sndrome ictero hemorrgico.........................................234
Una aproximacin racional al paciente con sepsis...................................................251
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad
en escenarios diferentes...................................................................................................258
Enfoque del paciente con sospecha de tuberculosis pulmonar...........................266
REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica: cundo ordenarlos
y cmo interpretarlos.........................................................................................................273
Enfoque del paciente con dolor articular.....................................................................282
Enfoque del paciente con miopata................................................................................293
Enfoque del paciente con sospecha de vasculitis sistmica................................. 304
NEFROLOGA
Enfoque del paciente con sospecha de glomerulopata..........................................313
Enfermedad mineral sea en enfermedad renal crnica........................................321
Anemia y enfermedad renal crnica.............................................................................328
GASTROENTEROLOGA - HEPATOLOGA
Enfoque de la hipertensin portal..................................................................................335
Falla heptica aguda......................................................................................................... 343
Transtornos gastrointestinales funcionales: abordaje diagnstico.....................351
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa...................................................................361
EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico: aproximacin a su validez e interpretacin...............................369
6
Prlogo
Vivimos en un mundo dinmico y complejo. Da a da surgen nuevas

teoras, nuevos modelos, nuevas maneras de explicar y de tratar de
modificar nuestra realidad. Dado que nuestro foco de inters es la salud
y la vida de las personas, es perentorio revaluar de manera continua
nuestros conocimientos, destrezas y mtodos para poder ofrecer todos
nuestros esfuerzos basados en las mejores pruebas disponibles e intentar
conseguir los mejores resultados en el complejo escenario de la atencin
en salud.
El creciente acervo de informacin disponible convierte en un enorme

desafo nuestra necesidad y obligacin de mantenernos actualizados. La
especializacin constante de los saberes en medicina dificulta an ms
nuestra responsabilidad de mantenernos vigentes frente a los adelantos
constantes con que contamos para el ejercicio de nuestra profesin.
Hace varias dcadas los residentes de medicina interna, apoyados por

varios profesores del departamento, preparan cuidadosamente una serie
de temas de capital importancia del vasto y maravilloso campo de la
medicina interna y varias de sus supra especialidades, para entregarlos
mediante conferencias y memorias a toda la comunidad mdica. Para esta
nueva versin se espera seguir aumentando el alcance y el impacto de este
trabajo grupal de alta calidad mediante el crecimiento de la participacin
virtual en las conferencias y la entrega de memorias en formato electrnico.
Esperamos que esta coleccin de memorias sea de su completa

aceptacin y contribuyan en su crecimiento acadmico y en la atencin
de sus pacientes con las ms altas cualidades acadmicas y humanas.
Buen provecho!
Mauricio Restrepo Escobar, MD, MSc

Internista, reumatlogo, epidemilogo clnico
Profesor asociado
Jefe del Departamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina
7 CARDIOLOGA
Enfoque diagnstico
de dolor torcico agudo
Edwin J. Ariza Parra
Residente Medicina Interna. Universidad de Antioquia
Introduccin
El dolor torcico agudo (DTA) es el segundo motivo de consulta ms frecuente en el servicio de

urgencias y demanda destreza clnica para su adecuado abordaje, dado que un mal enfoque inicial
lleva a la inadecuada utilizacin de recursos y/o retraso en el tratamiento.
Existen mltiples etiologas, en su mayora de buen pronstico (2/3), frecuentemente de origen

gastrointestinal y osteomuscular. Sin embargo destacan 6 etiologas amenazantes de la vida, que
deben reconocerse y descartarse inicialmente.
Los pacientes sern clasificados segn 3 variables: estabilidad clnica, pronstico inmediato y
seguridad de dar alta temprana, para luego evaluar la probabilidad clnica de la sospecha diagnstica.
Sndrome coronario agudo (SCA) mienzo (ltimas 4 semanas clasificada como III o
IV segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa).
Puede presentarse como angina inestable (AI)
o infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin La causa ms comn es la obstruccin corona-
elevacin del segmento ST, siendo un 9-15% ria aterosclertica, siendo la prueba estndar la
de las causas de DTA. A su vez, 2% de los pa- coronariografa, sin embargo hay otras causas
cientes que son dados de alta tienen el doble de infarto agudo de miocardio sin obstruccin
de riesgo de muerte. aterosclertica trombtica (MINOCA) clasifi-
cadas a partir de la angiografa del ventrculo
La AI se define dentro de 4 escenarios: angina en izquierdo como causas epicrdicas (probable
reposo mayor de 20 minutos, angina posinfar- trombo o espasmo) y microvasculares (miocar-
to, angina in crescendo o angina de reciente co- ditis, sndrome de takotsubo, microembolismo).
8
Dentro de las caractersticas del dolor (Tabla 1), trofia ventricular izquierda o bloqueo de rama
cabe mencionar que la reproduccin a la palpa- izquierda.
cin y dolor pleurtico son predictores negativos
(LR-: 1.2), mientras la respuesta a nitroglicerina Existen otros hallazgos electrocardiogrficos
no tiene implicacin diagnstica. que ameritan reperfusin coronaria temprana
por alto riesgo de muerte: depresin del ST en
Adems el SCA puede presentarse sin dolor derivadas anteriores que sugieran IAM poste-
torcico en mujeres y con menor evidencia en rior (realizar derivadas posteriores v7, v8 y v9:
edad avanzada y diabetes. OR 2.6), elevacin del ST en aVR con depresin
difusa del ST (OR 5.6) y ondas T hiperagudas que
se presentan de manera temprana (primeras
Tabla 1. I Variables que aumentan 2.5 horas). No hay claridad en el impacto pro-
la probabilidad de SCA nstico de la inversin de la onda T mayor de 1
Factores de riesgo asociados a SCA LR+ mm en 2 derivaciones contiguas; sin embargo,
Previa prueba estrs anormal 3.1 el patrn de Wellens (inversin simtrica o bi-
Enfermedad arterial perifrica 2.7 fsica en derivadas anteriores) se correlaciona
con estenosis crtica de la arteria coronaria des-
Caractersticas del dolor torcico
cendente anterior (no trombtica) y por ende
Irradiacin a ambos brazos 2.6
con riesgo potencial de IAM anterior extenso.
Similar a isquemia previa 2.2
Cambio en el patrn de dolor 2
La troponina es el mejor biomarcador para
Examen fsico IAM, y este se define como una elevacin
Hipotensin 3.9 mayor al percentil 99 o disminucin/aumento
Crpitos pulmonares 2 del 20% del basal (coeficiente de variacin de
Hallazgos electrocardiogrficos la prueba <10%), sin embargo existen causas
Depresin del ST 5.3 no isqumicas de su elevacin (Tabla 2). Su
Isquemia (inversin ST, onda Q o inversin interpretacin debe basarse segn el tiempo
3.6
de T) de evolucin de dolor y el tipo de troponina
Inversin de la T 1.8 medida. En ltimos aos se ha ampliado el
uso de la troponina de alta sensibilidad la cual
aument la sensibilidad del 55% al 85% en las
primeras 3 horas de evolucin clnica, en caso
El electrocardiograma (EKG) debe realizarse en
de presentacin menor de este tiempo se
los primeros 10 minutos del ingreso, su interpre-
requerir estudio seriado o algoritmo de 0-1
tacin clasifica la probabilidad de enfermedad
hora segn la troponina de alta sensibilidad
coronaria y riesgo de mortalidad.
disponible (Elecsys, Architect, Dimension Vista).
Su resultado se correlaciona con mortalidad y
Inicialmente se debe definir la presencia de ele-
eventos isqumicos recurrentes, adems ayuda
vacin del segmento ST, como aumento de 1
a clasificar el IAM (Tabla 3).
mm en 2 derivaciones contiguas, excepto en
v2 v3 el cual debe ser de 2.5 mm en hombres
menores de 40 aos o ms de 2 mm en mayores
de 40 aos, mientras que en mujeres es 1.5 mm.
Teniendo como diagnstico diferencial: pericar-
ditis, repolarizacin precoz, hiperkalemia, hiper-
9 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo
Tabla 2. I Causas de elevacin de troponina provasopresina como marcador de IAM en las

diferentes a IAM tipo 1 primeras 3 horas, combinado con troponina se
Taquiarrimias logr un valor predictivo negativo de 96.5%, sin
embargo su uso est limitado al contexto de la
Tromboembolia pulmonar aguda o Diseccin
artica aguda
investigacin.
Miocarditis o Falla cardiaca El dolor torcico debe ser clasificado segn la
Emergencias hipertensivas probabilidad de SCA y contamos con la escala
Toxicidad miocrdica (Doxorrubicina, HEART y TIMI teniendo mejor rendimiento en
5-fluoracilo, veneno de serpiente) las categoras de alta o baja probabilidad (Tabla
Enfermedad cardiaca estructural (Estenosis 4). En los de intermedia o alta se les evaluar el
artica) riesgo de mortalidad para definir el mtodo de
Disfuncin renal y enfermedad cardiaca estratificacin segn la escala GRACE, sin em-
asociada bargo se requiere tener en cuenta otros factores
adicionales como inestabilidad hemodinmica
Espasmo coronario
o elctrica para definir el tiempo ventana para
ACV / hemorragia subaracnoidea realizacin de estudio invasivo (Tabla 5).
Hipo o hipertiroidismo
Rabdomiolisis En pacientes de bajo riesgo se realizar prueba
de provocacin de isquemia por imagen (gam-
Contusin o procedimientos cardiacos
magrafa de perfusin miocrdica, ecocardio-
grama estrs con ejercicio o farmacolgico,
cardio-resonancia, tomografa coronaria multi-
Tabla 3. I Clasificacin de Infarto Agudo
de Miocardio
corte), dentro de 72 horas o intrahospitalario, sin
embargo se ha observado que estos pacientes
Primario por trombosis coronaria
no presentan diferencias respecto a IAM a 30
Tipo 1 por ruptura o erosin de placa
aterosclertica dias (<1%), por tal razn con el tiempo en estos
pacientes podran evitarse estudios adicionales
Condicin secundaria que disminuye la
Tipo 2 relacin aporte/consumo de oxigeno
que no modifican desenlaces cardiovasculares y
miocrdico si se asocian a mayor frecuencia de coronariogra-
fas. En caso de IAMCEST se requiere reperfusin
Resultante de muerte previo al
Tipo 3 si hay disponibilidad de coronariografa/inter-
resultado de biomarcador cardiaco
vencin en <120 minutos, si no, se llevar a fi-
Posterior a intervencin coronaria
Tipo 4a brinlisis en los siguientes 30 minutos (Figura 1).
percutnea
Posterior a trombosis del stent con
Tipo 4b la elevacin de troponina mayor de 5
veces el percentil 99
Posterior a bypass aorto coronario
Tipo 5 con la elevacin de mayor de 10
veces el percentil 99
Otros biomarcadores de importancia son la

CPK-MB en re-infarto precoz y la recientemente
descrita copeptina, un neuropptido de la pre-
10
Tabla 4. I HEART score Tabla 5. I Grupos de riesgo para Coronariografa
Historia clnica: Muy alto riesgo (<2 horas)
No compatible de SCA 0 Inestabilidad hemodinmica
Sugestiva de SCA 1 Arritmia amenazante de la vida o paro cardiaco
Muy probable de SCA 2
Dolor recurrente o refractario
Electrocardiografa:
Falla cardiaca aguda
Normal 0
Elevacin no persistente del ST (< 20 minutos)
Alteracin en repolarizacin 1
Complicaciones mecnicas (comunicacin
Depresin del ST 2
interventricular o regurgitacin mitral por rotura
Age (edad) de msculo papilar)
<45 aos 0 Alto riesgo (< 24 horas)
45-65 aos 1
Troponina positiva
>65 aos 2
Cambios dinmicos del ST
Riesgo:
GRACE >140
0 factores de riesgo 0
1-2 factores de riesgo 1 Riesgo intermedio (24-72 horas)
>3 factores de riesgo 2 Enfermedad renal crnica
Troponina: Diabetes Mellitus
Normal 0 GRACE intermedio (109-140)
1-3 veces limite superior normal 1 Previa intervencin coronaria percutnea
>3 veces limite superior normal 2
Previa ciruga de bypass aortocoronario
Alta >7
Angina posinfarto
Intermedio e indeterminado 4-6
Bajo riesgo (estudio no invasivo)
Baja <3
No cumple ningn criterio previo
Figura 1. Algoritmo diagnstico de SCA
SOSPECHA DE SCA
SUPRADESNIVEL DEL ST SCASEST
ICP <120
minutos
NO SI
TROPONINA ALTA TROPONINA ALTA
SENSIBILIDAD < LSN SENSIBILIDAD > LSN
FIBRINOLISIS CORONARIOGRAFA Dolor > 6 horas Dolor < 6 horas > 5 veces LSN
Aumento >20%
REPETIR TROPONINA EN
HEART / TIMI IAMSEST
Sin cambios 3 HORAS
BAJO: DESCARTA SCA INTERMEDIO / ALTO
GRACE < 140: PRUEBA NO GRACE > 140:

INVASIVA CORONARIOGRAFA
ICP: Intervencin coronaria percutnea

11 CARDIOLOGA
Tromboembolia pulmonar aguda (TEP) En caso de ser improbable por las escalas, se
utiliza el dmero D como reflejo de la activacin
Los signos y sntomas son inespecficos, 1/3 simultnea de la coagulacin y fibrinlisis, con
presentan dolor torcico, siendo pleurtico en alta sensibilidad (95% cuando se hace por Eli-
caso de mbolo distal con infarto pulmonar o sa) o con sensibilidad intermedia (<95% ltex
anginoso si es central, reflejando posible isque- o aglutinacin), se deben conocer otras causas
mia del ventrculo derecho. que la elevan como cncer, hospitalizacin, ges-
tantes, inflamacin y ciruga. Ante la reduccin
Se deben definir factores predisponentes, sin de especificidad con la edad, se debe ajustar el
embargo, un 30% de los pacientes no los tiene, punto de corte de anormalidad (edad 10: en
un 40% no tienen hipoxemia y en un 20% de los pacientes > 50 aos).
casos el gradiente alveolo-arterial es normal. La
radiografa de trax puede tener hallazgos ines- En TEP probable la angiografa pulmonar por to-
pecficos, rara vez tiene signos indirectos como mografa computarizada (TC) es el mtodo de
elevacin de hemidiafragma u oligohemia focal eleccin con una sensibilidad del 83% y una es-
(Signo de Westermark). pecificidad del 96% para probabilidad interme-
dia alta. Sin embargo tiene bajo valor predic-
En EKG pueden encontrarse taquicardia sitivo negativo (60%) en probabilidad alta y valor
nusal (40%), inversin de las ondas T en las predictivo negativo (58%) en probabilidad baja,
derivaciones V1-V4, un patrn QR en V1, pa- de ah la importancia de ser cauteloso en la inter-
trn S1Q3T3 (complejo de Mcginn-White) y pretacin del diagnstico en caso de discordan-
bloqueo incompleto o completo de la rama cia entre el juicio clnico y el resultado de la TC.
derecha del haz de His.
La gammagrafa pulmonar de ventilacin - per-
Para la valoracin de la probabilidad clnica, se fusin con xenn-133 o Tecnecio 99 se reco-
realizan las escalas validadas: Wells o Ginebra re- mienda preferentemente en pacientes con alta
visada (Tabla 6). probabilidad clnica y una radiografa de trax
normal, pacientes jvenes (especialmente mu-
jeres), gestantes, con historia de anafilaxia in-
ducida por medios de contraste o enfermedad
Tabla 6. I Score de Wells
renal avanzada. El resultado es reportado como
Versin
simplificada exploracin normal (que excluye el TEP), alta
Otra causa que lo explique es
probabilidad o no diagnstica.
1
menos probable
Signos de TVP actual 1 La angiografa pulmonar se usa actualmente
Embolia previa 1 para guiar el tratamiento mediante catter
Inmovilizacin o ciruga reciente 1
percutneo, no como fin diagnstico. En la
Taquicardia 1
actualidad su rendimiento es similar al tomo-
grfico y puede tener hasta 5% de complica-
Hemoptisis 1
ciones. La ecocardiografa puede detectar la
Cncer activo 1
sobrecarga por presin y disfuncin del ventr-
Improbable 0-1
culo derecho (VD), los hallazgos descritos son:
Probable 2
patrn de eyeccin del VD alterado (signo de
60-60) o contractilidad disminuida de la pared
12
libre del VD en comparacin con el vrtice del Diseccin artica aguda (DA)
VD (signo de McConnell) o la reduccin en la
excursin sistlica del plano del anillo de la Se presenta por ruptura de la capa media que
vlvula tricspide (TAPSE<16). Su utilidad est resulta en la separacin de las capas de la pa-
limitada a pacientes de alto riesgo, en los que red artica. Con incidencia aproximada de 3
la ausencia o presencia de signos ecocardio- x 100.000/ ao y generalmente se producen
grafcos de sobrecarga o disfuncin del VD, en contexto de factores de riesgo. Su clasifi-
atribuye o excluye al TEP como causa de la cacin (Stanford) se basa en el grado de DA y
inestabilidad hemodinmica. localizacin de la ruptura, que se correlaciona
con mortalidad en tipo A (proximal) de 25% y
La ecografa Doppler venosa muestra trombo- B (distal) del 12%.
sis venosa profunda (TVP) en un 30-50% de los
pacientes con TEP, con baja sensibilidad (39%) y Se presenta ms frecuente en varones (65%)
alta especificidad (99%). Siendo til en TEP sub- y aumenta con la edad (edad promedio 63
segmentario o contraindicacin para estudio aos). El pronstico es peor en mujeres, como
imaginolgico con signos clnicos de TVP. resultado de la presentacin atpica y el diag-
nstico tardo.
Finalmente el estudio depende de la disponibi-
lidad de la prueba y la experiencia con el mismo El dolor torcico es el sntoma ms frecuente,
(Figura 2). puede ser desgarrante; dolor dorsal (4%) y ab-
dominal (25%) en tipo A, menos comn en tipo
B (Tabla 7).
Figura 2. I Algoritmo diagnstico TEP
Sospecha de Embolia pulmonar (EP)
EP Con schock o hipotensin EP Son schock o hipotensin
Angiotac dispobible inmediatamente

Probabilidad clnica de
AngioTAC EP, juicio clnico o
Prediccin
AngioTAC
Disponible y
Ecocardiografa paciente
Positiva Negativa
Probabilidad clnica Probabilidad
baja-intermedia o EP clnica alta o EP
Sobrecarga del Ventrculo derecho improbable Probable
No Si
Buscar otras causas de
inestabilidad
para EP: Reperfusin Henodinmica Dimero D
Dmero positivo
primaria
AngioTAC
Buscar otras causas de Ninguna otra prueba
inestabilidad disponible o paciente
hemodinmica inestable
No se trata Sin EP
Se trata
13 CARDIOLOGA
Tabla 7. I
Presentacin clnica segn clasificacin
Sntomas Tipo A (Proximal) Tipo B (Distal)
Dolor torcico 80% 70%
Dolor dorsal 40% 70%
Aparicin sbita 85% 85%
Dolor migratorio <15% 20%
Regurgitacin artica 40-75% NA
Taponamiento cardaco <20% NA
Isquemia miocrdica 10-15% 10%
Falla cardiaca <10% <5%
Derrame pleural <15% 20%
Sncope <15% <5%
Dficit neurolgico <10% <5%
Isquemia mesentrica <5% NR
Lesin renal aguda <20% 10%
Isquemia crtica <10% 10%
Hipertensin arterial 36% 70%
Hipotensin 25% 4%
Dficit de pulso 30% 15%
En el EKG se observan alteraciones del ST T en mejores para evaluar la extensin y el compro-

50% (4% supra desnivel ST, 47% depresin del miso de las ramas, mientras que el ecocardio-
ST/inversin de onda T) y en radiografa ensan- grama TE es til en pacientes inestables, moni-
chamiento del mediastino (>8 cmts o >1/3 del torizacin de cambios en quirfano y cuidado
total del trax). intensivo posoperatorio. El ecocardiograma
transtorcico (S: 77-80% E: 93-96%) puede uti-
El valor de dmero D desde el principio es muy lizarse, recordando su limitacin por menor
alto, comparado con otros trastornos en los que capacidad diagnstica en lesin distal (70%),
es gradual y tiene mayor rendimiento en la pri- deformidad de la pared torcica, espacios inter-
mera hora (valor predictivo negativo de 96%). costales estrechos, obesidad, enfisema pulmo-
nar y pacientes con ventilacin mecnica.
La tomografa computarizada contrastada (S:
93% y E: 98%), cardio resonancia magntica (S El triple descarte, se caracteriza por TC de >64
y E: 98%) y ecocardiograma transesofgico (TE) canales detectores para: SCA, TEP y DA. Su ven-
(S: 99% y E: 89%), tienen similar rendimiento taja es la rpida investigacin de la causa de
diagnstico, sin embargo las dos primerias son DTA, con un alto valor predictivo negativo, su
14
uso an no sistematizado podra estar dirigido un punto a cada grupo: condicin predispo-
a pacientes con simultneo riesgo intermedio nente, caractersticas de dolor y examen fsico:
para las 3 condiciones. 0-1 puntos baja probabilidad o alta probabili-
dad 2 puntos (Tabla 8). En caso de baja proba-
El estudio diagnstico se puede basar en el re- bilidad se realizar dmero D con radiografa de
sultado de la escala pretest propuesto por Ame- trax y en alta probabilidad el ecocardiograma
rican Heart Association (AHA), donde se aplica o tomografa segn disponibilidad (Figura 3).
Tabla 8 I Score de probabilidad para DA

Condiciones Caractersticas del dolor Examen fsico
Antecedente familiar de Dolor dorsal o abdominal Dficit de perfusin:
enfermedad artica descrito como: *Dficit de pulso
*Diferencia de presin sistlica
*Inicio sbito en extremidades
*Intensidad grave *Dficit neurolgico
Sndrome de Mafan *Desgarrante Soplo diastlico artico
Valvulopata previa Hipotensin o choque

Aneurisma artico conocido
Figura 3. I Algoritmo diagnstico de DA
Dmero D
15 CARDIOLOGA
Taponamiento pericrdico La TC, cardioresonancia y cateterismo cardiaco

rara vez se utilizan dada la disponibilidad y ren-
Se presenta por compresin cardiaca lenta o r- dimiento del ecocardiograma.
pida, debido a una acumulacin pericrdica de
lquido, pus, cogulos o gas.
Neumotrax a tensin no traumtico
El dolor puede mejorar al inclinarse hacia ade-
lante, y puede empeorar con inspiracin pro- Se caracteriza por inicio sbito de dolor asocia-
funda. Los signos clnicos incluyen taquicardia, do a disnea, afectacin hemodinmica (ms fre-
hipotensin, pulso paradjico, aumento de la cuente en pacientes con asistencia ventilatoria
presin venosa yugular, ruidos cardiacos ate- mecnica) o dificultad respiratoria (pacientes
nuados, reduccin del voltaje electrocardio- sin asistencia ventilatoria), abolicin unilateral
grfico con alternancia elctrica y aumento de de murmullo vesicular y desplazamiento del
la silueta cardiaca en la radiografa de trax en mediastino (desviacin traqueal e ingurgitacin
los casos de derrames de acumulacin lenta y venosa yugular). Los mecanismos fisiopatol-
usualmente >300 mL. gicos propuestos son: disminucin de retorno
venoso, compresin de vena cava y reduccin
La gravedad del trastorno clnico y hemodin- de presin intrapleural del lado afectado. Pue-
mico depende principalmente de la velocidad de ser primario, presente comnmente en
de acumulacin y secundariamente de la can- hombres jvenes con factores de riesgo como
tidad de contenido pericrdico, distensibilidad tabaquismo, antecedentes familiares, homocis-
del pericardio, de las presiones de llenado y la tinuria o sndrome de Marfan.
distensibilidad de las cmaras cardiacas.
Los secundarios son frecuentemente asocia-
El EKG puede mostrar signos de pericarditis, dos a EPOC, fibrosis qustica, neumona necro-
con voltajes QRS especialmente bajos, descen- tizante (Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomo-
so de PR, elevacin difusa del ST o alternancia nas, Streptococcus pneumoniae), infeccin por
elctrica. Pneumocystis jirovecii, tuberculosis y neoplasia
pulmonar. Otras ms raras como espondilitis
La ecocardiografa es la herramienta diagnsti- anquilosante, enfermedad intersticial pulmonar
ca ms til para identificar el derrame pericrdi- (fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomio-
co, calcular tamao e impacto hemodinmico. matosis, histiocitosis pulmonar de clulas de
Adems de identificar los signos de tapona- Langerhans), sndrome de Birt Hogg Dub, sn-
miento: oscilacin cardiaca, depresin diast- drome de Sjgren, sndrome de Marfan, artritis
lica inicial del VD, depresin diastlica tarda reumatoide o sarcoidosis.
de la aurcula derecha, movilidad anormal del
septum interventricular, variacin respiratoria Su diagnstico se realiza con signos clnicos
exagerada (> 25%) del flujo mitral de entrada, mencionados y la confirmacin por radiogra-
disminucin inspiratoria y aumento espiratorio fa de trax, la tomografa computarizada no se
del flujo antergrado diastlico de la vena pul- realiza a menos que se detecten anormalidades
monar o variacin respiratoria del tamao de en la radiografa de trax o se sospeche una
las cmaras ventriculares. causa secundaria.
16
Ruptura esofgica izquierda retro cardiaca en forma de V (Signo V
de Naclerio). Se tiene como diagnstico diferen-
El dolor de origen esofgico comnmente es cial la ruptura de absceso pulmonar o lesin del
secundario a enfermedad por reflujo gastro ducto torcico. El diagnstico puede realizarse
esofgico caracterizado por dolor urente retro a partir de esofagograma o tomografa de trax
esternal o menos frecuente el tipo opresivo con contraste oral por la presencia de neumo-
en caso de espasmo esofgico, puede ser se- mediastino. El diagnstico temprano se relacio-
cundario a sndrome de Mallory Weis o ruptura na con menor mortalidad 10% vs 50% en tardo,
esofgica. de ah la importancia de la radiografa de trax
en el abordaje inicial (Figura 4).
La ruptura espontanea o sndrome de Boerhaa-
ve se presenta posterior a mltiples episodios
de emesis por aumento de presin endolumi- Conclusin
nal debido a falla en la relajacin del musculo
cricofaringeo y se presenta en el esfago distal El abordaje diagnstico del dolor torcico agu-
en la pared postero-lateral; la triada clnica de do deber ser individualizado, basado en la pro-
Mackler: emesis, enfisema subcutneo y dolor babilidad clnica a partir de anamnesis, examen
torcico solo se presenta en un 14%, puede fsico, y ayudas diagnosticas; todo esto, nos
asociarse a fiebre en caso de mediastinitis y da un enfoque clnico dirigido, un abordaje
tiene como clave diagnstica la aparicin de concientizado, un diagnstico oportuno y por
hidroneumotorax a tensin; otro hallazgo es la ende la instauracin de tratamiento precoz y re-
presencia de aire en zona mediastinal inferior duccin de morbimortalidad de los pacientes.
Figura 4. I Algoritmo diagnstico de DTA
Dolor Torcico Agudo
Etiologa amenanzante para la vida

- Psicgena
RX Trax
EKG
Neumotrax a
artica tensin
Esofagograma o TACT Dmero D,

Trax contrastado Angio TAC
17 CARDIOLOGA
Lecturas recomendadas
1. Approach to the patient with chest pain. Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine 2015
2. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome? The
Rational Clinical Examination Systematic Review JAMA 2015
3. Updates on Acute Coronary Syndrome A Review JAMA 2016
4. Copeptin for the Early Rule-out of Non-ST-elevation Myocardial Infarction
International Journal of Cardiology 2016.
5. ST-segment elevation: Differential diagnosis, caveats. CCJM 2015
6. Review Clinical interpretation of high sensitivity troponin T. Med Clin 2016.
7. Diagnostic Strategies for the Evaluation of Chest Pain. JACC 2016.
8. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European So-
ciety of Cardiology (ESC) 2015.
9. Gua de la Sociedad Espaola de Cardiologa (ESC) 2014 sobre el diagns-
tico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
10. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax A Systematic
Review Ann Surg 2015.
11. A Review of Esophageal Chest Pain. Gastroenterology & Hepatology 2015.
18
Anticoagulacin oral
en fibrilacin auricular
Edison Muoz Ortiz
Mdico Internista, Cardilogo Clnico, Hospital Universitario San Vicente Fundacin,
Profesor Universidad de Antioquia.
Edwin Arvalo Guerrero

Mdico Internista, Cardilogo Clnico, Hospital Universitario San Vicente Fundacin,
Profesor Universidad de Antioquia.
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms en los pacientes con FA con riesgo emblico,
comn en el mundo y est asociada con un au- siendo una terapia barata y con eficacia demos-
mento significativo de morbilidad y mortalidad trada; sin embargo, su ventana teraputica es
debido a accidentes cerebrovasculares (ACV) y estrecha, con dificultades en muchos casos en
embolia sistmica. La anticoagulacin oral es el mantener al paciente en los rangos teraputi-
pilar de la prevencin de sta patologa, siendo cos apropiados, adems la warfarina tiene ml-
la nica terapia que ha demostrado disminucin tiples interacciones medicamentosas y dietarias
de la mortalidad en ste grupo de pacientes. y tiene variaciones en dosis muy amplia entre
diferentes individuos.
Hasta 2009, la warfarina y otros antagonistas
de la vitamina K eran la nica clase de anticoa- Muchos de los problemas de la warfarina se
gulantes orales disponibles; sin embargo, en han resuelto con el surgimiento de los NACO,
los ltimos aos se han desarrollado nuevos al tener menos interacciones, efectos terapu-
anticoagulantes directos tambin llamados ticos ms predecibles por lo que no se requiere
anticoagulantes orales no antagonistas de la realizar controles de coagulacin, y en los estu-
vitamina K (NACO) como dabigatran, apixaban, dios clnicos en FA, han mostrado su eficacia y
rivaroxaban y edoxaban, estando los 3 primeros excelente perfil de seguridad; es por ello, que
ya disponibles en el mercado nacional. Tanto la las guas de prctica clnica cada da sugieren
warfarina como los NACO son altamente efec- ms ste tipo de terapias.
tivos en la prevencin de ACV, con ventajas y
desventajas en cada uno de ellos, que le gene- Pero, son los NACO mejores que la warfarina
ran dificultad y desafo al mdico en su prctica para los pacientes con FA?, o en nuestro pas
clnica al momento de elegir un anticoagulante. se debe continuar el uso de la warfarina en esta
poblacin? Vamos a revisar las dos opciones
Por muchos aos, la terapia de anticoagulacin con el objetivo que el lector tenga herramientas
oral con warfarina fue el tratamiento estndar suficientes para decidirse por una u otra terapia.
19 CARDIOLOGA
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular
Papel de la warfarina como los estudios ROCKET (Rivaroxaban) y RELY

(Dabigatran) excluyeron pacientes con prtesis
en fibrilacin auricular
mecnica o biolgica, aunque incluyeron pa-
cientes con reparaciones valvulares en el RELY;
Es an til la warfarina en la anticoagulacin
mientras los estudios ARISTOTLE (Apixaban) y
de pacientes con FA? La respuesta es que defi-
ENGAGE (Edoxaban) incluyen no solo pacientes
nitivamente la warfarina sigue siendo una tera-
con reparaciones valvulares, sino adems pa-
pia vigente en el paciente con FA y se discutirn
cientes con bioprtesis.
los escenarios donde sigue siendo el medica-
mento a utilizar.
Es claro con los resultados del estudio RE-ALIGN,
realizado con dabigatran, que los pacientes con
Fibrilacin auricular valvular
prtesis mecnicas tienen peores resultados
con dabigatran que con warfarina, y dichos re-
Los estudios de NACO se plantearon en pacien-
sultados ante la ausencia de estudios con los
tes con FA no valvular, sin embargo, dada la falta
otros NACO, se extrapolan a ellos; as mismo, la
de uniformidad en dicha definicin, los criterios
estenosis mitral reumtica, ha sido considerada
de exclusin son muy diferentes en los estu-
en todos los estudios un criterio de exclusin
dios, lo que limita la interpretacin del trmino
por su alto riesgo emblico y por ello se con-
FA valvular. Las guas AHA de FA del 2014, defi-
sidera tambin una entidad en la que se debe
nen la FA no valvular como aquella en ausencia
preferir la warfarina.
de estenosis mitral reumtica, vlvula cardiaca
mecnica o biolgica o reparacin de vlvula
La discusin se centra entonces en las biopr-
mitral; mientras que la guas ESC de 2010 se in-
tesis y en las reparaciones valvulares, donde
cluan los mismos grupos de pacientes, excep-
subanlisis de los estudios primarios, muestran
to el de reparacin valvular; sin embargo, en
resultados que favorecen a los NACO, sin embar-
su reciente actualizacin en la gua de 2016, la
go, dado el nmero tan bajo de pacientes no se
ESC reconoce tambin que no hay una defini-
pueden sacar conclusiones al respecto (Tabla
cin uniforme y por ello prefieren dejar de usar
2); es por eso que las guas ESC de FA del 2016,
el trmino FA valvular y mencionar los grupos
no consideran ninguna recomendacin en ste
de pacientes donde ms claridad hay respec-
grupo de pacientes y lo consideran una brecha
to a no usar NACO, que son los pacientes con
en la evidencia. Es ante esa falta de evidencia,
estenosis mitral reumtica moderada o grave y
que se debe considerar la warfarina como una
los pacientes con vlvula mecnica. En la tabla
alternativa adecuada, pues usar NACO sera un
1 se mencionan los criterios de exclusin de los
uso fuera de recomendacin.
diferentes estudios de NACO en lo referente a
intervenciones valvulares, donde se puede ver
Tabla 1. I Criterios de exclusin en estudios de NACO en FA en lo referente a intervenciones valvulares

Criterios de exclusin RELY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE
Prtesis mecnica X X X X
Prtesis biolgica X X
Reparaciones valvulares X
20
Tabla 2. I Pacientes con reparaciones valvulares y prtesis biolgicas en estudios con NACO
Estudio Pacientes totales Pacientes con Pacientes con % del total de

prtesis biolgica reparacin pacientes
valvular
ARISTOTLE 18.201 251 1,3
ENGAGE 21.105 191 No claro 0,9
Insuficiencia renal crnica avanzada de stos anticoagulantes. As con el rivaroxaban

o enfermedad heptica y apixaban, los medicamentos que interfieran
con la CYP3A4, como los antifngicos azoles,
La enfermedad renal crnica avanzada es una los inhibidores de proteasa en VIH, claritromici-
entidad que genera dificultades con cualquier na y la rifampicina, tienen interacciones signi-
tipo de anticoagulacin, pues incluso con war- ficativas. Para dabigatran medicamentos que
farina se ha encontrado un aumento en el riesgo inhiben la glicoprotena P como el verapami-
de sangrado. Los NACO se han considerado se- lo, azoles, quinidina, amiodarona o rifampicina
guros en pacientes con enfermedad renal leve pueden alterar los niveles. Se recomienda al lec-
a moderada, pero todos los estudios primarios tor que antes del uso de stos anticoagulantes
de NACO han excluido pacientes con enferme- se verifiquen interacciones posibles.
dad renal con depuracin de creatinina menor
de 30 ml/min por frmula de Cockroft-Gault (en En los casos en los cuales las interacciones con-
el ARISTOTLE el criterio de exclusin era menor traindican el uso de NACO, se deber definir la
de 25 ml/min, pero slo 1,5% de pacientes por necesidad del medicamento con el cual se ge-
cada grupo tenan depuracin menor de 30 nera la interaccin o usar warfarina como me-
ml/min). Por dicha exclusin de los estudios, las dicamento anticoagulante con el seguimiento
guas ESC de FA del 2016 consideran una bre- adecuado del INR.
cha en la evidencia sobre el uso de NACO en
depuraciones menores de 30 ml/min y por tan- Pacientes estables con warfarina
to la warfarina es una opcin adecuada en ste
grupo de pacientes. La warfarina ha sido el anticoagulante de elec-
cin por muchos aos en los pacientes con FA,
En cuanto a la enfermedad heptica, se reco- con evidencia clara de disminucin de ACV y
mienda evitar el uso de NACO en pacientes que de la mortalidad, con uso muy amplio en todo
tienen una ALT mayor a 2 veces el lmite supe- el mundo con buenos resultados, tal como lo
rior de la normalidad o una patologa heptica reflejan los grupos asignados a warfarina en los
Child-Pugh grado B o C (apixaban podra usarse estudios sobre NACO. As, el uso de warfarina
en Child-Pugh B con precaucin). si bien se limita por su intervalo teraputico
estrecho y la necesidad de monitoreo y ajuste
Interacciones que contraindican los NACO de dosis, es una medida teraputica muy ade-
cuada en aquellos pacientes adherentes que
Si bien con los NACO hay una disminucin mar- logran mantener un adecuado tiempo en ran-
cada en las interacciones farmacolgicas y die- go teraputico (TRT), el cual debe ser mayor del
tarias, existen algunas interacciones muy rele- 65% para que sea eficaz para la prevencin de
vantes que pueden llevar a contraindicar el uso ACV y embolismo sistmico en pacientes con
21 CARDIOLOGA
FA. Para identificar al paciente adecuado, hay Un anlisis de costo-efectividad ms reciente

ciertos parmetros clnicos que pueden ayudar en Colombia, mostr que para el umbral de 5
a identificar aquellos que pueden alcanzar un aos ninguna de las tres molculas en compa-
buen TRT mediante el tratamiento con warfari- racin con warfarina fue costo-efectiva, en el
na. Dichos parmetros se incluyen en la escala umbral de 10 aos solo Dabigatran y rivaroxa-
SAMe-TT2R2. As pacientes con puntuaciones ban fueron costo-efectivos y con un horizonte
adecuadas, tienen mejores TRT y una adecuada temporal de toda la vida y una tasa de descuen-
proteccin con el uso de warfarina (escala no to del 3%, las tres molculas alcanzan el umbral
validada para latinos). de costo-efectividad.
Costos Otros
Es muy clara la diferencia de costos entre la war- Un escenario a favor de la warfarina, es la posi-
farina y los NACO, sin embargo, las diferencias bilidad de reversin del efecto anticoagulante
en efectividad y seguridad hacen que la cos- en casos de emergencia por sangrados o ciru-
to-efectividad de las terapias no dependa solo ga; sin embargo, se encuentran en desarrollo
del precio bruto de los medicamentos, sino algunas molculas en un horizonte cercano (de
adems de los desenlaces que se puedan pre- hecho, ya hay algunas aprobadas), que pueden
venir. Los NACO han mostrado ser costo-efecti- revertir el efecto anticoagulante de los NACO,
vos en pases desarrollados, pero la costo-efec- aunque claro est que muy posiblemente con
tividad debe ser una variable evaluada en cada unos costos muy altos que limitarn la disponi-
pas de acuerdo a los recursos en salud. Es as bilidad y costo-efectividad.
como diferentes artculos argumentan que la
warfarina puede ser el anticoagulante de elec- Otros grupos de pacientes con datos insuficien-
cin en aquellos casos donde los NACO lleven tes por no estar bien representados en los estu-
a un inaceptable incremento en el costo (escala dios de NACO y que pueden tener tericamen-
no validada para latinos). te anticoagulacin insuficiente o exagerada y
en los cuales potencialmente sea preferible la
Especficamente en nuestro pas, el Instituto warfarina, corresponde a los pacientes con obe-
de Evaluacin Tecnolgica en Salud (IETS) rea- sidad mrbida, o pacientes de muy bajo peso,
liz en el 2015 un estudio de costo-efectividad por lo que se requieren estudios adicionales.
para Dabigatran, rivaroxaban y apixaban com-
parado contra warfarina para prevencin de Finalmente, los pacientes con sndrome antifos-
eventos tromboemblicos por FA no valvular, folpido, han sido anticoagulados con warfari-
encontrando que hasta la fecha del estudio, na; y si bien son un grupo muy especfico, con
si bien los NACO eran ms efectivos, no resul- cierta frecuencia se pueden encontrar con FA.
taban costo-efectivos para el umbral equiva- En la actualidad se est desarrollando el estudio
lente a 3 veces el producto interno bruto per de fase II/III RAPS que busca comparar rivaroxa-
capita del pas, aunque dejaban claro en el ban contra warfarina en pacientes con sndro-
anlisis de sensibilidad, que los resultados po- me antifosfolpido con o sin lupus eritematoso
dan ser sensibles a cambios en el precio de los sistmico.
NACO, con lo cual podran ser costo-efectivos
en nuestro medio.
22
Papel de los NACO en fibrilacin vencin de ACV o embolia sistmica. No hubo
diferencias significativas entre el rivaroxaban
auricular no valvular
y la warfarina con respecto a las tasas de he-
morragias. Los sangrados que resultaron mor-
Los NACO, como el inhibidor directo de la
tales ocurrieron con menos frecuencia en el
trombina (dabigatran) y los inhibidores del fac-
grupo de rivaroxaban, principalmente debido
tor Xa (apixaban rivaroxaban y edoxaban), son
a menores tasas de ACV hemorrgico y otras
una alternativa adecuada para la prevencin
hemorragias intracraneales. Por el contrario, el
de ACV en FA. Las principales ventajas, por lo
sangrado de los sitios gastrointestinales ocurri
cual su uso en la prctica clnica aumenta son
con ms frecuencia en el grupo rivaroxaban, al
los siguientes: todos los NACO tienen menos
igual que el sangrado que condujo a una cada
interacciones con frmacos y alimentos, efec-
en el nivel de hemoglobina o sangrado que re-
tos teraputicos ms predecibles por lo que no
quiri transfusin.
se requiere realizar controles de coagulacin y
definitivamente han mostrado eficacia y un ex-
El apixaban (estudio ARISTOTLE), en compara-
celente perfil de seguridad que los hacen muy
cin con la warfarina, redujo significativamen-
atractivos.
te el riesgo de ACV o embolia sistmica en
un 21%, sangrado mayor en un 31% y muerte
Eficacia y mejor perfil de seguridad
en un 11%. En comparacin con la warfarina,
apixaban se asoci con una reduccin en la tasa
En el estudio RELY se encontr que ambas do-
de sangrado gastrointestinal. Este fue el primer
sis de dabigatran (150 mg y 110 mg dos veces al
estudio que demostr superioridad en compa-
da) no eran inferiores a la warfarina con respec-
racin con la warfarina en la prevencin de un
to al resultado de eficacia primario de un ACV o
ACV o embolia sistmica, causando menos san-
embolia sistmica. Adems, se encontr que la
grado y resultando en una menor mortalidad.
dosis de 150 mg de dabigatran era superior a la
warfarina con respecto al ACV o embolia sistmi-
Por ltimo, un meta-anlisis reciente basado en
ca, y la dosis de 110 mg fue superior a la warfari-
estudios que compararon altas dosis de NACO
na con respecto a la hemorragia mayor. Las tasas
con warfarina, demostr que los NACO reduje-
de hemorragia intracraneal fueron significativa-
ron significativamente las tasas de ACV o em-
mente menores con ambas dosis de dabigatran
bolia sistmica en un 19% (principalmente por
en comparacin con la warfarina. A pesar de las
ACV hemorrgicos), con una mortalidad 10%
tasas generales ms bajas de sangrado en otros
menor, y la hemorragia intracraneal se redujo a
sitios, hubo un aumento en la tasa de sangrado
la mitad, pero las complicaciones por sangrado
gastrointestinal con la dosis ms alta de dabiga-
gastrointestinal fueron superiores.
tran. Se requiere un pH gstrico bajo para mejo-
rar la absorcin de dabigatran; por lo tanto, las
En los pacientes elegibles, los estudios apo-
cpsulas contienen grnulos revestidos con un
yan una preferencia por los NACO ms que la
ncleo de cido tartrico. Esta acidez puede ex-
warfarina. Sin embargo, no todos los pacientes
plicar en parte la mayor incidencia de sntomas
son candidatos a recibir un NACO. Grupos im-
disppticos y el aumento del riesgo de sangrado
portantes ya mencionados siguen estando in-
gastrointestinal con la dosis de 150 mg.
suficientemente representados en los estudios
clnicos, que incluyen la edad avanzada, obesos,
Rivaroxaban (estudio ROCKET-AF) se encontr
enfermedad renal crnica grave, embarazadas.
que no es inferior a la warfarina para la pre-
23 CARDIOLOGA
Otros grupos estn contraindicados como la FA pia de eleccin o al menos una terapia alterna-
valvular y la enfermedad heptica grave. tiva adecuada en algunos grupos de pacientes,
que se ha utilizado ampliamente en el mundo
Conclusiones con buenos resultados. Se deben considerar las
contraindicaciones y poblaciones no incluidas
Con todo lo expuesto, nuestra respuesta a la en los estudios de NACO, adems del costo en
pregunta son los NACO mejores que la warfa- Colombia. As, mientras que una nueva era de
rina para los pacientes con FA? o en nuestro la anticoagulacin est desarrollndose, la deci-
pas se debe continuar el uso de la warfarina sin de utilizar un NACO o la warfarina es indivi-
en esta poblacin? La respuesta es compleja, dualizada, teniendo muy en cuenta que el com-
pues si bien los NACO cada vez son ms usa- promiso del paciente y entorno social es vital
dos de acuerdo a las recomendaciones de las para la ptima implementacin de estrategias
guas de FA, la warfarina sigue siendo una tera- para la prevencin del ACV en la FA.
24
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parado con warfarina para prevencin de fenmenos trombo emblicos e
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11. Garca-Pena AA. Evaluacin de costo-efectividad de los nuevos anticoagu-
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12. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.Comparison of the efficacy and
safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibri-
llation: a meta-analysis of randomised trials.Lancet2014;383:955-62.
25 CARDIOLOGA
Anticoagulacin en
poblaciones especiales
Fabio Nelson Figueroa Agudelo
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia
Diana Giraldo Mndez

Medica Internista, Medicina Vascular. Universidad de Antioquia. Hospital Universitario
San Vicente Fundacin
Introduccin
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) como la trombosis venosa profunda (TVP) y la

tromboembolia pulmonar (TEP) impactan en la salud de los pacientes al igual que en los sistemas
de salud. Existe un grupo de pacientes que tienen alto riesgo de sufrir ETV, como son: ancianos,
embarazadas, personas con cncer o insuficiencia renal terminal. Debido al alto riesgo para presentar
efectos secundarios/adversos con la anticoagulacin, han sido excluidos de la gran mayora de los
ensayos clnicos que validan esta terapia en diferentes situaciones. Este captulo tratar de ofrecer
una visin general sobre el manejo anticoagulante en estos grupos.
Anticoagulacin en el adulto mayor

rias consideraciones para garantizar un uso de
Las principales indicaciones para ofrecer an- seguro de anticoagulantes en esta poblacin:
ticoagulacin a estos pacientes son la ETV, fi-
brilacin auricular (FA) y enfermedad valvular Riesgo de sangrado: la incidencia de sangra-
cardiaca. La FA es la arritmia ms comn en las do mayor aumenta con la edad como se ha
personas mayores y su prevalencia tiene una re- demostrado varias cohortes de clnicas de
lacin directa con la edad. A pesar de esto hay anticoagulacin. Definiendo como factores
subutilizacin de la terapia anticoagulante de- predictores la edad avanzada, hipertensin
bido a la sobreestimacin del riesgo de sangra- arterial (HTA), antecedentes de enfermedad
do. Debido a esto hay que tener en cuenta va- cerebrovascular (ECV), aumento de la inten-
26
sidad de la anticoagulacin, historia previa de Adicionalmente siempre hay que balancear el
sangrados, gnero femenino y la polifarmacia beneficio/riesgo de dar anticoagulacin a un
incluyendo medicamentos anti-plaquetarios. paciente adulto mayor, hay que educarlo apro-
Teniendo en cuenta esto se han propuesto piadamente y definir su red de apoyo para el
modelos de prediccin para sangrados en correcto uso de la medicacin, puesto que un
el paciente que va a recibir anticoagulacin, mal soporte social/familiar aumenta el riesgo
siendo el HASBLED ( Hypertension, Abnormal de falla teraputica por sub-dosificacin o por
renal/liver, Stroke, Bleeding, Elderly, Drugs or Al- el contrario presentar sobre-anticoagulacin.
cohol) una de las escalas ms utilizadas (pun-
taje 3 es de alto riesgo) sin embargo esta Sobre el tipo de anticoagulante a utilizar hay
herramienta se aplica con el fin de estimar la que considerar lo descrito anteriormente, la
probabilidad de sangrado y no como criterio principal limitante es la alteracin de la funcin
para contraindicar la anticoagulacin. renal para los NAOs, pero tienen la ventaja de
no requerir seguimiento del INR ni presentan
Funcin renal disminuida: producto del en- interacciones farmacolgicas importantes. Al
vejecimiento normal. Siendo importante compararlos con los antagonistas de la vitami-
estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) na K (AVK), no fueron inferiores en prevencin
idealmente por la frmula de Cockcroft - de ECV en pacientes con FA, se resalta que el
Gault (que fue la ms usada en los estudios estudio de apixaban (ARISTOTLE) fue el nico
de validacin farmacolgica) para hacer que ajust la dosis para pacientes 80 aos de-
ajustes en la dosis de la anticoagulacin es- mostrando un adecuado perfil de seguridad.
pecialmente heparinas de bajo peso mole- Por otro lado la warfarina no requiere ajuste de
cular (HBPM) y los nuevos anticoagulantes dosis en insuficiencia renal, pero requiere ac-
orales (NAOs) como los inhibidores directos ceso a servicios de salud donde se pueda con-
del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) o inhi- trolar el INR de forma regular, dada la fragilidad
bidores de la trombina (dabigatran). y declinacin funcional en el paciente adulto
mayor se debe de iniciar a dosis ms bajas de
Comorbilidades: siempre interrogar sobre las habituales. En la tabla 1 se describen algunas
sntomas sugestivos, como enfermedad recomendaciones sobre la anticoagulacin de
diverticular, malignidad activa, trombocito- estos pacientes.
penia y ditesis hemorrgica, las cuales au-
mentan el riesgo de sangrado.
Anticoagulacin en embarazadas
Riesgo de cadas: la cual tiene asociacin
con hemorragia intracraneal traumtica, por El embarazo es un estado protrombtico, debi-
lo cual es indispensable definir trastornos de do a factores anatmicos, cambios hemostti-
la marcha o secuelas motoras de ECV previa. cos como aumento de los factores de coagu-
lacin, y una fibrinlisis disminuida, generando
Interacciones farmacolgicas: cualquier anti- un mayor riesgo de ETV. Las causas que obligan
coagulante oral o parenteral tiene interaccio- a dar anticoagulacin a una mujer embarazada
nes, especialmente la warfarina; hay que te- incluyen: vlvulas cardiacas protsicas, FA, ETV
ner precaucin con los AINEs, adems el uso en sitios usuales o inusuales como trombosis
concomitante con anti-plaquetarios aumen- del seno venoso cerebral. Adicionalmente se
ta sustancialmente el riesgo de sangrado. recomienda que las mujeres embarazadas con
27 CARDIOLOGA
Anticoagulacin en poblaciones especiales
Tabla 1. Recomendaciones para anticoagulacin en el paciente adulto mayor
Definir el soporte social, y educar para asegurar el correcto uso de la medicacin
Siempre definir el riesgo de sangrados por medio del HAS-BLED
Calcular la TFG con Cockcroft - Gault antes de usar HBPM o NAOs
Para ETV y FA, iniciar warfarina a dosis 2,5 a 5 mg da y ajustar al tercer da, para mantener un INR de 2-3
Ajustar anticoagulacin segn INR 3-4( Reducir 10% semanal), 4-5( Suspender una dosis y reducir 10%
semanal), 5-9 (Suspender hasta lograr meta, luego reducir 15% semanal) si >9 actuar segn las guias del
American College of Chest Physicians (Chest. 2008 ; 133 ( suppl 6 ): 160S - 198S)
En FA no valvular, se puede usar apixaban 2,5 mg VO cada 12 horas para pacientes 80 aos y/o con peso
60 kg o Cr. >1,5 mg/dl
En IAM con elevacin del ST, se recomienda ajuste de enoxaparina a 0,75 mg/kg cada 12 horas SC para
pacientes 75 aos
antecedente de ETV debern de recibir profi- tgenos (categora B de la FDA). En trminos

laxis durante la gestacin y hasta seis semanas generales (aparte de vlvulas mecnicas car-
postparto. diacas), las HBPM son la anticoagulacin de
eleccin en las mujeres embarazadas para el
Hay que tener precaucin con el uso de warfari- resto de indicaciones, demostrando en varios
na puesto que atraviesa libremente la placenta, estudios ser seguras y efectivas. La heparina no
tiene efectos teratgenos especialmente en el fraccionada (HNF) se prefiere cuando se con-
primer trimestre, adems de aumentar el ries- traindican las HBPM por alteracin severa de la
go de abortos y complicaciones hemorrgicas TFG o cuando se requiere rpido control de la
fetales, principalmente a dosis > 5 mg da, por coagulacin (cerca al parto o se requiere ciruga
lo cual la Food and Drug Administration (FDA) a corto plazo) por su vida media corta. Debido
la clasifica como categora X (contraindicada). a que el uso prolongado de heparinas aumenta
Sin embargo las mujeres con vlvulas cardiacas el riesgo de prdida de densidad mineral sea,
mecnicas de alto riesgo tromboemblico (po- es obligatoria la suplementacin con calcio y vi-
sicin mitral, de generacin vieja como de disco tamina D. Al igual que la warfarina las heparinas
o bola, o historia de tromboembolia) donde las no pasan a la leche materna.
heparinas no han demostrado ser superiores a
la warfarina para prevenir tromboembolia, sta Los NAOs hasta el momento no han sido eva-
ltima pasa a ser categora D, pudindose usar luados por ensayos clnicos controlados en mu-
despus de la semana 12 a dosis < 5 mg da. jeres embarazadas limitando informacin sobre
La warfarina no pasa a la leche materna y no su eficacia y seguridad fetal, por lo cual no son
contraindica la lactancia. En la tabla 2 se dan al- terapias de eleccin en estas pacientes. Para
gunas recomendaciones sobre anticoagulacin las mujeres que las venan recibiendo NAOs y
en esta poblacin. quedan embarazadas se obliga al cambio por
HBPM. Adicionalmente los NAOs no se deben
Las heparinas son seguras en cualquier mode administrar durante la lactancia debido a
mento del embarazo, no atraviesan la barrera que atraviesan a la leche materna.
placentaria y no se asocian con efectos tera-
28
Tabla 2. I Recomendaciones para anticoagulacin en embarazadas
Asesorar a las mujeres en edad frtil sobre los riesgos teratgenos de la warfarina
El uso de anticoagulacin obliga seguimientos de alto riesgo obsttrico
No dar warfarina, excepto en pacientes con vlvulas mecnicas de alto riesgo tromboemblico.
Si requiere dosis 5 mg da para llegar a INR de 2,5 (excepto en posicin mitral donde deber ser INR de
3) se puede continuar durante el primer trimestre hasta una semanas antes del parto (recomendacin
IIa, evidencia B)
Si requiere dosis > 5 mg da, las primeras 12 semanas se administra HBPM con seguimiento de niveles
de anti-Xa, luego puede seguir con warfarina que se cambiar nuevamente a heparinas una semana
antes del parto
Si el trabajo de parto inicia usando warfarina, se indica cesrea
Las HBPM son la terapia anticoagulante preferida, se puede iniciar desde el primer trimestre, hasta 24
horas antes del parto
Enoxaparina a 1 mg/kg SC cada 12 horas
Dalteparina 100 UI/kg SC cada 12 horas
Para TVP y TEP anticoagulacin 3-6 meses con factores de riesgo transitorios (embarazo, inmovilidad,
cirugas), y se deber de continuar al menos 6 semanas postparto
Durante el uso de heparinas, controlar el conteo de plaquetas. Para identificar trombocitopenia inducida por
heparinas (TIH)
Al usar heparinas > 4 semanas, dar 1200 mg de calcio elemental y 800 UI de vitamina D
Mujeres con ETV previa y alto riesgo de recurrencia (ETV no provocada, relacionada al embarazo, o mltiple)
se recomienda profilaxis durante todo el embarazo y postparto por 6 semanas con HBPM:
Enoxaparina a 40 mg SC da
Dalteparina 5000 UI SC da
Anticoagulacin en paciente iniciar anticoagulacin un paciente con cncer,

con cncer adems de tener en cuenta el pronstico, la es-
peranza de vida, y las preferencias del mismo
La malignidad predispone a ETV recurrente, paciente. En la tabla 3 se describen algunas re-
por factores protrombticos del mismo cncer, comendaciones para la anticoagulacin en esta
como las terapias asociadas siendo la quimio- poblacin.
terapia y las cirugas los dos factores externos
ms importantes de hipercoagulabilidad. Las Debido al alto riesgo de ETV, las medidas de
indicaciones y contraindicaciones para el ma- tromboprofilaxis son de gran importancia, es-
nejo de ETV en el paciente con cncer son pecialmente cuando hay intervenciones qui-
iguales para el que no lo tiene. Sin embargo la rrgicas, o en el paciente hospitalizado. Sin em-
anticoagulacin durante un proceso maligno bargo no se recomienda de forma rutinaria el
activo es ms complicada debido a las tasas paciente que va a ser sometido a quimioterapia
ms altas de recurrencia y un mayor riesgo de sistmica ambulatoria, excepto en quienes pre-
sangrado (especialmente aquellos que tienen sentan cncer de pncreas o pulmonar.
malignidad del sistema nervioso central y del
tracto gastrointestinal). Por lo cual siempre hay La anticoagulacin de TVP y TEP, en el paciente
que sopesar los beneficios sobre los riesgos de con malignidad se puede dividir en varios mo-
mentos:
29 CARDIOLOGA
Terapia inicial: los primeros diez das debe- Tabla 3. I Recomendaciones para
r de manejarse con HBPM idealmente, a anticoagulacin en pacientes con cncer
no ser que la TFG no lo permita obligando Siempre verificar la tromboprofilaxis en el
al uso de HNF. No hay datos suficientes para paciente postquirrgico y el paciente hospitalizado
soportar el uso de NAOs en este momento Administrar tromboprofilaxis con enoxaparina 40
por lo cual no es recomendable. mg SC da, en pacientes que reciben quimioterapia
sistmica para malignidad pancretica o pulmonar
Terapia de largo plazo: la cual se deber man- (localizada o metastsica)
tener entre 3-6 meses, igualmente se prefie- Primero tener cuenta el pronstico, las
ren HBPM incluyendo al paciente ambulato- expectativa de vida, soporte social y decisiones del
rio. La warfarina se han comparado con HBPM paciente antes de iniciar la anticoagulacin
demostrando ser menos efectiva para reducir Malignidades del SNC (primaria o metastsicas)
la ETV recurrente, sin embargo al igual que los son una contraindicacin relativa para
NAOs pueden ser una opcin en el paciente anticoagulacin, por lo cual se deber discutir con
un experto
que no desea las aplicaciones subcutneas o
ha presentado TIH, siempre y cuando el ma- Manejo de TVP o TEP
nejo sea guiado por un experto. Terapia inicial (primeros diez das), con HBPM:
- Enoxaparina: 1,5 mg/kg SC da o 1 mg/kg SC
cada 12 horas
Terapia extendida: se administra > 6 meses. - Dalteparina: 200 UI/kg SC da o 100 U/kg SC
La malignidad activa es un factor de riesgo cada 12 horas
para recurrencia de ETV as como para au- Terapia de largo plazo: (3-6 meses), con
mento de las tasas de sangrado. Por lo cual HBPM, de no ser posible se puede administrar
warfarina o NAOs (en pacientes con cncer
la decisin de extender la anticoagulacin estable o que no reciban quimioterapia
en quienes continan con el cncer activo sistmica)
debe de individualizarse teniendo en cuenta Terapia extendida: se recomienda en pacientes
los riesgos y beneficios. De considerarse se con cncer activo, o ETV recurrente a pesar
prefieren HBPM a los anticoagulantes orales. de la anticoagulacin. De eleccin HBMP,
revalorando su continuidad segn terminacin
de la quimioterapia, cura del cncer, riesgo de
En el caso de recurrencia de ETV, a pesar de la sangrados y esperanza de vida
anticoagulacin, se puede ajustar la dosis de ETV recurrente:
HBPM, hacer cambio de terapia o incluso colo- Aumentar la dosis de la HBPM 20-25%
car un filtro de vena cava. Cambiar a HBPM en pacientes que reciben
anticoagulacin oral
Considerar filtro de vena cava inferior
Anticoagulacin en el paciente con ha detectado mayor prevalencia de FA, as como

enfermedad renal crnica (ERC) trombosis de catteres venosos para dilisis. En
la tabla 4 se resumen algunas recomendaciones
Este grupo de pacientes, son un reto debido al sobre el manejo en esta poblacin.
riesgo trombtico y hemorrgico simultaneo que
tienen, adems de que algunos anticoagulantes La eliminacin de la warfarina depende princi-
como las HBPM y los NAOs dependen de la fun- palmente del hgado y no del rin, por lo cual
cin renal para su depuracin lo cual aumenta no requiere ajuste de su dosis en ERC. Sin em-
el riesgo de sangrados a dosis no ajustadas. Para bargo hay que tener precaucin en los pacientes
estos pacientes adems de las ETV habituales, se con ERC estadio 4-5 que tienen un INR ms lbil.
30
Este medicamento es de eleccin en pacientes Tabla 4. I Recomendaciones para anticoagula-
con FA o ETV con ERC terminal en hemodilisis cin en pacientes con ERC
(HD) donde las HBPM y los NAOs se pueden acu- Paciente con ERC terminal en HD:
mular aumentando el riesgo de sangrados. Warfarina para el manejo de la FA iniciando a
dosis de 2,5-5 mg para un INR de 2,5
La HNF se elimina en su mayor parte por el siste- HNF bolo de 80UI/kg IV, luego a 18 UI/kg/hora
ma reticuloendotelial, sin requerir ajustes de dosis (ajustar segn nomograma de PTT) para el
manejo inicial de TVP o TEP
en ERC. Es segura para tromboprofilaxis y anticoa- HNF 5000 UI SC cada 8-12 horas para
gulacin inicial en pacientes con ETV, que estn tromboprofilaxis (evitar heparina IV
en HD, adems de que su vida media corta per- durante la HD)
mite un rpido control de la coagulacin cuando Paciente con TFG < 30 ml/min, que requiere
se va a realizar algn procedimiento invasivo. tromboprofilaxis
Enoxaparina 20 mg SC da
Las HBPM si dependen de la eliminacin renal, Dalterapina 2500 - 5000 UI SC (segn algunos
autores no necesita ajuste)
lo cual hicieron que se excluyeran pacientes
con ERC avanzada (estadio 4-5) en la mayora Paciente con ETV, y TFG < 30 ml/min que
de ensayos clnicos. Debido a esto y al riesgo necesite anticoagulacin:
Enoxaparina a 1 mg/kg SC da
de acumulacin en ERC se aconseja hacer ajus- Dalteparina no necesita ajuste pero se recomienda
tes de la dosis cuando la TFG es < 30 ml/min controlar niveles de anti-Xa de 0,5-1,5 UI/ml
idealmente controlando niveles de anti-Xa para Paciente con FA no valvular o ETV, con depuracin
evitar las sobre-anticoagulacin, aunque en Co- >30 ml/min se recomienda:
lombia este recurso es limitado en la mayora Apixaban 5 mg cada 12 horas VO
de centros hospitalarios. Apixaban 2,5 cada 12 horas VO para FA si Creatinina
>1,5 mg/ml y (80 aos o peso 60 kg)
Los NAOs tambin se depuran por el rin, su
utilizacin es conflictiva en varios escenarios y
en trminos generales no se indican cuando la Conclusiones
TFG es < 15 ml/min, requieren ajuste de dosis
entre 15-50 ml/min. Son una alternativa segura Cada paciente con ETV, FA, o trombosis arterial,
y validada a dosis plenas en FA, TVP y TEP con tiene sus propias particularidades, las cuales se
TFG > 50 ml/min. debern tener en cuenta en el momento de
escoger la anticoagulacin ms eficaz y segura.
Cuando un paciente con ERC en cualquier esta- Se recomienda que en poblaciones especiales
dio est con HBPM o NAOs, es sumamente im- como el adulto mayor, embarazadas, pacientes
portante estar controlando y calculando la TFG con cncer o ERC el manejo ambulatorio sea
para definir cambios en la dosis o suspensin guiado por grupos expertos como Clnicas de
de la medicacin, especialmente en situaciones Anticoagulacin, con el fin de estar controlan-
como infecciones, falla cardiaca, hemorragias do la respuesta clnica y reevaluando la necesi-
etc. que pueden inducir lesin renal aguda. dad cambiar o mantener el tratamiento.
31 CARDIOLOGA
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32
Hipertensin arterial resistente

y secundaria: enfoque y manejo
Kevin Ruales Mora
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Fernando Lpez Urbano

Introduccin
La hipertensin arterial resistente (HAR) es la persistencia de cifras tensinales fuera de metas a

pesar del uso de 3 antihipertensivos, al menos uno de ellos un diurtico y la hipertensin refractaria
(HTR), es definida como la persistencia de cifras tensinales elevadas a pesar del uso de 5 clases de
medicamentos antihipertensivos.
Este es un proceso relativamente comn, con una incidencia del 10% al 20% de los pacientes hipertensos,
en algunos estudios muestran una mayor asociacin con personas mayores de 55 aos, raza negra,
obesidad, diabetes y enfermedad renal crnica, los cuales no solo tienen una mayor incidencia, sino
tambin una mayor tasa de desenlaces adversos. De la mano con este diagnstico va la hipertensin
secundaria (HAS) la cual es causante de los casos de hipertensin hasta en un 5 a 10%.
Definicin y epidemiologa tan hasta un 50% ms de posibilidades de pre-

sentar desenlaces cardiovasculares adversos.
A partir de grandes ensayos clnicos referentes a
terapia antihipertensiva (ALLHAT, ASCOT, CUM- La HAR se ha definido por el momento segn
PLIR, VIDA, INVESTIR, Y CONVINCE) se sugiere que las sociedades americanas y europeas de car-
la prevalencia de la HAR podra ser tan alta como diologa como la presin sangunea sistlica
del 35%. Sin embargo estas poblaciones conte- > 140 mmHg y presin diastlica > 90, por al
nan pacientes con grandes comorbilidades, por menos 1 mes despus de tener apropiados
lo que estudios prospectivos con muestras ms cambios en el estilo de vida y el uso adecuado
heterogneas sugieren una sobreestimacin y de medicamentos uno de ellos un diurtico a
que la prevalencia real es cercana al 20%. dosis plena, combinado con otros dos medica-
mentos cada uno de clases diferentes a dosis
Es importante recordar que pacientes con hi- optima, sin embargo esta definicin no excluye
pertensin arterial (HTA) no controlada presen- otras causas de pseudo-HTA (tabla 1) y se que-
33 CARDIOLOGA
Hipertensin arterial resistente y secundaria
Tabla 1: I Definiciones principales

Concepto Definicin
HTA esencial Elevacin de la presin sangunea sin causa conocida o especfica.
Hipertensin enmascarada Presin sangunea < 140/90 en consulta, con presin mayor en casa.
Hipertensin de bata Presin sangunea > 140/90 en consulta y < 130/85 en casa.
blanca (HBB)
HAR Presin sangunea > 140/90 con 3 o ms antihipertensivos uno de ellos
diurtico.
HTR Presin sangunea > 140/90 con 5 antihipertensivos y probable poca
respuesta a antagonistas del receptor de mineralocorticoides.
HAS Causa conocida: SAHOS, estenosis de arteria renal, enfermedad renal
intrnseca, hiperaldosteronismo primario, trastornos tiroideos, coartacin de
aorta.
da corta en lograr diferenciar a aquellos pacien- requieren ms que seguimiento, algunos estu-
tes con una verdadera HAR. dios prospectivos determinan que un 20 30%
de ellos desarrollaran HAR verdadera en un se-
La patogenia no est claramente definida, lo guimiento a 6 meses.
que se ha visto es una menor elevacin de la
aldosterona y supresin de renina plasmtica, La segunda opcin es la ingesta inadecua-
lo anterior combinado a mltiples factores de- da de medicamentos, cuya prevalencia va del
pendo de la etiologa, conlleva a un aumento 8 al 40%. Se puede realizar una aproximacin
del volumen circulante a pesar de un gasto car- mediante el interrogatorio, el auto monitoreo,
diaco adecuado. el conteo de pldoras o con el promedio de re-
cambio de la formula mdica.
Aproximacin al paciente con Segn las guas NICE, se recomienda el uso

sospecha de HAR del MAPA en 24 horas es mandatorio para el
diagnstico, estratificacin del riesgo y para
Antes del diagnstico de HAR verdadera se de- iniciar un protocolo de bsqueda de etiologa.
ben excluir la HBB y la no toma de los medica- Una vez se realiza el diagnostico el siguiente
mentos que se ha descrito hasta en un 30% de paso adems del ajuste de antihipertensivos,
los casos. es descartar causas secundarias y realizar en lo
posible un manejo dirigido.
La HBB es el incremento de la tensin arterial
en consulta, con unos niveles adecuados en Hipertensin arterial secundaria
casa, el diagnostico se realiza con el monitoreo
de presin ambulatoria (MAPA) en 24 horas, Estudios demuestran que alrededor de un 10%
que consiste en encontrar una presin prome- de la HAR es explicada por causas secundarias.
dio <130/80 (presin arterial diurna < 135/85
y nocturna < 120/80) con una aumento en el El anlisis del MAPA de 24 horas tambin nos
consultorio > 140/90, si bien estos pacientes no brinda la posibilidad de realizar un acercamien-
34
to a los diagnsticos diferenciales y la presencia 3. Estenosis de arteria renal: la displasia fibro-
de remodelacin vascular. Por un lado es de vi- muscular de la arteria renal es una causa
tal importancia evaluar no solo los valores de muy importante, por lo cual una evaluacin
la presin arterial sino tambin evaluar el com- imagenolgica (ultrasonido o angiografa)
portamiento con el ritmo circadiano (ausencia son mandatorios. Si esta patologa es de-
de variacin mayor del 10% de la presin arterial tectada es prioritario realizar evaluacin
al dormir, o el incremento de la presin arterial de otros lechos vasculares principalmente
durante el sueo), dado que su presencia sugie- del sistema nervioso. En adultos la primera
ren descartar causas comunes de hipertensin causa de estenosis arterial renal es ateroes-
como sndrome de apnea hipopnea del sueo clertica. Dentro de las claves diagnosticas
(SAHOS), enfermedad vascular o del parnquima se encuentran la auscultacin de soplo ab-
renal e hiperaldosteronismo primario (tabla 2). dominal, deterioro de la funcin renal tras
el tratamiento con inhibidores de la enzima
La aproximacin a las causas secundarias debe convertidora de angiotensina o bloqueado-
hacerse basado en prevalencias por grupos de res de los receptores de angiotensina y en
edad de manera racional y ordenada segn pacientes diabticos o fumadores el empeo-
factores de riesgo, en este captulo se mencio- ramiento de la HTA.
narn las causas ms comunes en adultos, sin
embargo cabe mencionar en el paciente joven 4. Aldosteronismo primario: se presenta por la
a la coartacin de aorta como uno de los prin- produccin elevada de aldosterona inde-
cipales diagnsticos diferenciales y en mujeres pendiente del sistema R-A-A. Esta entidad se
jvenes el consumo de estrgenos. caracteriza por HTA, actividad de renina plas-
mtica reducida e incremento de la secre-
cin de aldosterona. Las claves diagnosticas
Causas ms comunes de HAS no son especficas y solo cerca del 40% de
los pacientes tienen hipokalemia. El tamizaje
1. Apnea obstructiva del sueo: se caracteriza se realiza con la relacin aldosterona/renina
por la hipopnea y apnea causada por el co- plasmtica. Si esta es alta, las pruebas confir-
lapso de las vas respiratorias superiores du- matorias usualmente utilizadas son la infusin
rante el sueo. Los pacientes presentan som- con solucin salina, carga con sodio o test de
nolencia diurna, ronquera, cefalea matutina, supresin con captopril. Recientemente fue
falta de concentracin e irritabilidad. Los me- descrita una prueba que combina el tamizaje
canismos propuestos para explicar la eleva- y la confirmacin, basada en el test de supre-
cin de la presin arterial han sido la estimu- sin con fludrocortisona ms dexametasona
lacin del sistema simptico, como tambin y bloqueo con valsartan ms captopril, con
alteraciones del sistema renina angiotensina resultados prometedores, dado que su vali-
aldosterona (RAA) ambas como resultado de dacin ahorrar tiempo en el diagnstico.
hipoxemia nocturna recurrente.
2. Enfermedad del parnquima renal: principal Tratamiento de HAR

causa de HAS en nios, la segunda en adul-
tos. El anlisis de orina con la concentracin Se debe considerar primero manejar las causas
de creatinina srica son los mejores mtodos secundarias de HTA no controlada o proble-
de tamizacin y si estn alterados el siguiente mas intrnsecos de cada paciente, tales como
paso obligatorio es el ultrasonido renal. la adherencia, el adecuado uso, prescripcin
35 CARDIOLOGA
Tabla 2: I Causas secundarias

Hallazgos
Condiciones Prevalencia % Clnica Tamizaje clnicos y de
laboratorio
SAHOS 30 60 Ronquidos, Cuestionario de Aumento de la
somnolencia, Epworth >10, circunferencia
Cefalea matutina. polisomnografa del cuello,
con ndice apnea/ obesidad
hipopnea>5 x hora.
Aldosteronismo 10 20 Polidipsia, poliuria, Relacin Aldosterona Hipokalemia,
primario fatiga, constipacin srica/ actividad de la aumento de
renina plasmtica > actividad del eje
30 >5.7 si se utiliza RAA.
concentracin de
renina.
Estenosis de la 10 20 Diabetes, Ecografa Doppler de Asimetra del
arteria renal fumadores arterias renales. tamao renal
>1.5 cmts
Enfermedad de 2 10 Nocturia, Creatinina, Aumento de
parnquima renal fumadores, Uroanlisis, ecografa la creatinina,
diabetes, falla renal. proteinuria.
renal previa.
Trastorno tiroideo 12 Sntomas de hiper TSH Hipertiroidismo:
o hipotiroidismo TSH baja, T3 y
T4 altos
Hipotiroidismo:
TSH alta, T4
baja.
Sndrome de <1% Impotencia, fatiga, Cortisol en orina Cortisol,
Cushing aumento de peso. de 24H y test de glucosa,
dexametasona colesterol
elevados.
Feocromocitoma < 1% Cefalea, Metanefrinas Aumento de las
palpitaciones, , en plasma y Metanefrinas >3
flushing, ansiedad, catecolaminas en veces el lmite
HTA paroxstica orina de 24H superior normal.
y titulacin de los medicamentos, entre otras tener cifras sistlicas menores de 120, segn
y de esta manera no estar frente a un caso de datos obtenidos del estudio SPRINT.
pseudo-HAR, ya habiendo descartado esto, se
deben plantear estrategias para el manejo anti- Recordar que para manejo de la HAR debe
hipertensivo. Cabe recalcar que para pacientes haber una combinacin de inhibidor de la
mayores de 60 aos las metas deben ser ms enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
laxas segn las recomendaciones en el JNC 8 antagonista de los receptores de la angiotensina
(<150/90), considerar adems que en mayores II (ARAII) ms un calcio antagonista, esta
de 75 aos no diabticos hay una tendencia a combinacin se ha difundido ampliamente
36
Figura 1. I Algoritmo de enfoque diagnstico
Paciente con PA mayor o

igual a 140/90.
*Tomando 3 antihipertensivos a
dosis plena, mnimo un diurtico
MAPA de 24 horas
PA mayor o igual a 130/80
SI NO
PP mayor o igual a 63
1. Hipertensin de bata blanca
Cambios con el sueo
2. Mala adherencia al
SI NO
HAS Rigidez arterial
SI NO NO SI
Tratamiento Ingesta elevada de Evaluar respuesta y tratamiento

dirigido sodio
Sustancias
interfiriendo
por las guas internacionales por la evidencia que la hidroclorotiazida y con mejor perfil far-
de reduccin en la mortalidad por cualquier macolgico relacionado con eventos adversos
causa. Evitar IECA ms ARA II dado el aumento a dosis mayores.
de efectos adversos y no efecto sumatorio en el
control de presin arterial. Por consiguiente, los pacientes con HAR deben
tener la combinacin de medicamentos A+C+D
La siguiente estrategia es optimizar la dosis del (por sus siglas en ingls A, angiotensin-conver-
diurtico a dosis mxima tolerada. Es importan- ting enzyme inhibitor or angiotensin-receptor
te considerar la potencia farmacolgica de los blocker; C calcium channel blocker; D, thiazi-
diferentes diurticos tiazdicos con la siguiente de(-like) diuretic), y si con las dosis ms altas to-
relacin: bendroflumetiazida > clortalidona > leradas no se alcanzan cifras meta se procede al
hidrochlorotiazida. Se ha demostrado que la uso de una cuarta lnea de medicamentos.
clortalidona es hasta dos veces ms potente
37 CARDIOLOGA
Se ha considerado que la aproximacin y el uso que consiste en realizar un MAPA por 24 horas,
de una cuarta lnea de medicamento sean en- medir la velocidad de onda de pulso (VOP) o
focados segn la posible etiologa de la HAR, ya presin de pulso (PP) central. Si de lo anterior
sea por expansin del volumen, actividad del se encuentra una HTA sistlica aislada y/o en-
sistema nervioso simptico o endurecimiento durecimiento de la pared arterial (VOP >10 /s
de la pared arterial, para iniciar ya sea antago- o PP 24>63 mmHg o PP central >55 mmHg) el
nistas de mineralocorticoides o antagonistas de paciente no es candidato a una intervencin
los receptores alfa. basada en dispositivo, de lo contrario se debe
considerar esta ltima, ya sea con estimulacin
En pacientes con expansin de volumen se re- de los baroreceptores carotideos o ya en mbi-
comienda los antagonistas de los receptores de tos investigativos la denervacin renal basada
mineralocorticoides, siempre y cuando el pota- en catter (dado sus resultados negativos en el
sio sanguneo sea menor de 4,5 mmol/L, basa- estudio SHAM).
dos en el estudio clnico aleatorizado ASPIRANT
(por sus siglas en ingls: addition of spironolac- Para aquellos pacientes no candidatos a terapia
tone in patients with resistant arterial hiperten- con dispositivos se debe enfocar segn los ha-
sin), y el ASPIRANT-EXT donde en este ltimo llazgos clnicos propios de cada paciente, como
a las 8 semanas de tratamiento comparando es- el aumento de volumen (edemas perifricos,
pironolactona 25mg diarios contra placebo, los aumento de la excrecin de sodio, aumento de
valores de la presin sistlica disminuyeron ms las presiones de llenado del ventrculo izquier-
en el grupo de espironolactona con diferencias do, entre otras) o la activacin simptica y el
en las medias de presin arterial sistlica de -9,8, endurecimiento de la pared arterial (aumento
-13, -10,5 y -9,9 mm Hg en el da, noche, con- promedio de la frecuencia cardaca en el MAPA
trol de 24 horas ambulatorio y en consultorio, de 24 horas y el incremento VOP o PP).
respectivamente (P<0.001 para todos) y en pre-
sin diastlica las diferencias fueron -3,2, -6,4,
-3,5 y 3 mm Hg (P=0.013, P<0.001, P=0.005, y Figura 2. I Estrategia de manejo en caso de no res-
puesta cuarta lnea de tratamiento
P=0.003). Con eventos adversos como aumen-
to del potasio srico, aumento de la creatinina y
albuminuria pero sin ser clnicamente significa- A+C+D
tivos. La meta de presin sistlica <140mm Hg +
fue alcanzada en el 73% de los pacientes usan- Antagonistas de la aldosterona
do espironolactona y 41% en el brazo del grupo

placebo (P=0.001). Incluso durante la terapia de
reemplazo renal se ha documentado que dosis MAPA 24 horas
Medir VOP
de espironolactona de 50mg puede ser seguro o PP central
y eficaz para reducir la presin sangunea. Es as

como pudiera utilizarse espironolactona (2550
mg/da) o eplerenona (50100 mg/da en caso Hipertensin sistlica aislada
Endurecimiento arterial o PP central > 55mmHg
de ginecomastia con espironolactona).
No SI
En caso de tener la combinacin A+C+D ms
antagonista de la aldosterona y no haber logra-
do metas, se recomienda hacer una tamizacin Considerar intervencin
basada en dispositivo
Intervencin NO basada
en dispositivo
para intervenciones basadas en dispositivos,
38
Figura 3. I Tratamiento de HTR segn condicin clnica.
A+C+D
Expansin de volumen Actividad simptica Endurecimiento arterial
Antagonistas aldosterona Doxazosina Doxazosina
Diurtico de ASA Carvedilol Antagonistas aldosterona
Carvedilol o doxazosina Antagonitas aldosterona Carvedilol
En el caso de persistir expansin de volumen consumo de sal (si la natriuresis excede 12 gr

adicionar diurtico (ej. Furosemida) con espe- por da [200mmol], se puede considerar exce-
cial control en la hiponatremia. Si persisten los siva), evitar el consumo de alcohol, realizar ac-
sntomas de hiperactividad simptica adicionar tividad fsica regular, incrementar el consumo
un beta-bloqueador con propiedades vasodila- de vegetales y disminuir el consumo de grasas
tadoras (ej. nevibolol) o un betabloqueador no animales. Esto aunque puede ser modesto tie-
selectivo (ej. carvedilol) pueden ser considera- ne relevancia clnica si se suman las estrategias
dos. En caso de endurecimiento arterial los an- como por ejemplo 2 a 8 mm Hg solo con la
tagonistas de la aldosterona han demostrado restriccin de sodio en la dieta (con la meta de
tener efectos favorables en la presin arterial y excrecin renal de sodio menores de 100 mmol
la remodelacin vascular. por da), de 2 a 4 mm Hg con la reduccin del
consumo del alcohol, y 4 a 9 mm Hg con acti-
vidad fsica regular (como caminatas de 30 a 45
Cambios del estilo de vida minutos diario).
Los cambios del estilo de vida, tambin se re-

comiendan en pacientes con IMC > 25 Kg m2
o IMC >30 reducir el peso, reducir el exceso de
39 CARDIOLOGA
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40
Enfoque del paciente

con pericarditis
Edwin J. Ariza Parra
Edwin Uriel Surez M.

Caso clnico
Hombre de 25 aos, sin antecedentes relevantes, consulta por dolor torcico pleurtico izquierdo
de 3 horas de duracin, que irradia a regin de trapecio izquierdo y se alivia con la inclinacin hacia
adelante. En el examen fsico ansioso, frecuencia cardiaca regular de 104 latidos por minuto, presin
arterial de 125/80 mm Hg, sin pulso paradjico, y temperatura de 37,8 C. A la auscultacin con roce
de friccin en borde esternal izquierdo. El electrocardiograma (EKG) revela elevacin del segmento ST
en mltiples derivaciones. Cul es el diagnstico y tratamiento de este caso?
Generalidades cardaca (infarto de miocardio o pospericardio-

toma), reumatolgicas (esencialmente lupus,
Las enfermedades del pericardio son relativa- enfermedad de Still o vasculitis de grandes va-
mente frecuentes en la prctica clnica y pue- sos), malignas o ms raras dentro de los sndro-
den presentarse de forma aislada o ser la mani- mes auto-inflamatorios.
festacin de una enfermedad sistmica.
La pericarditis aguda (probable sub-diagnsti-
Los principales sndromes pericrdicos son: pe- co y sub-registro) es responsable del 5% de los
ricarditis, derrame pericrdico aislado, tapona- dolores torcicos no-isqumicos en el servicio
miento cardaco, pericarditis constrictiva y las de urgencias. Es ms frecuente entre los 16-65
masas pericrdicas. aos y ocurre con mayor frecuencia en hom-
bres que en mujeres, con una relacin 3:1.
La pericarditis puede ser aguda, subaguda, cr-
nica y/o recurrente. Aunque la mayora de las La gran mayora de las pericarditis agudas
agudas son idiopticas (90%), se deben tener son autolimitadas (al ser idiopticas o presu-
en cuenta otras causas como: infecciosas (pre- miblemente virales) y responden de manera
sumiblemente virales en su mayora), poslesin temprana al tratamiento inicial (solo el 5% no
41 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis
responden); escenario donde la colchicina ha Tabla 1. I Definiciones y criterios diagnsticos

demostrado una reduccin significativa en la de pericarditis (adaptado de Gua ESC 2015)
recurrencia de los eventos como tratamiento
Pericarditis Definicin y criterios diagnsticos
coadyuvante a los anti-inflamatorios.
Aguda Sndrome pericrdico inflamatorio que se debe diagnosticar con
al menos dos de los siguientes criterios
1. Dolor torcico pericardtico
Existen algunas formas asociadas a miocardi- 2. Roces pericrdicos
3. Elevacin difusa del segmento ST de nueva aparicin o
tis (miopericarditis o perimiocarditis) donde deprecin PR en el ECG
4, Derrame pericrdico (nuevo o empeoramiento)
el pronstico y enfoque diagnstico pueden Hallazgos adicionales de apoyo:
- Elevacin de marcadores de inflamcin (protena C reactiva,
variar. tasa de sedimentacin eritrocitaria y recuento leucocitario)
- Evidencia de inflamacin pericrdica por imagen (TC, RMC)
Incesante Pericarditis > 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisin
Recurrente Recurrencia de pericarditis despus de un primer episodio

Definicin y enfoque diagnstico documentado de periarditis aguda e intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas o ms*
Crnica Pericarditis > 3 meses

La pericarditis aguda, corresponde a un sndro-
me clnico derivado de la inflamacin del peri-
cardio con o sin derrame; el diagnstico clnico de irradiarse al brazo izquierdo y al trapecio
puede hacerse con la presencia de dos o ms (tabla 2).
criterios (Tabla 1):
2. Roce o frote pericrdico (< 33%): se presenta
1. Dolor torcico (>85%): es agudo, tpicamen- como un sonido superficial de friccin que
te empeora con la inspiracin profunda y se aprecia mejor con el diafragma del fonen-
posicin supina y mejora con la sedestacin doscopio apoyado contra el borde esternal
y/o con la inclinacin hacia adelante, y pue- izquierdo.
Tabla 2. I Caractersticas clnicas de la pericarditis aguda vs isquemia miocrdica aguda

(Modificada de Ariyarajah V & Spodick DH. Cardiology in Review 2007;15: 2430)
Parmetro Pericardititis aguda Isquemia miocrdica aguda Tromboembolia pulmonar

Tipo de dolor Retroesternal, sbito, Treoesternal, usualmente Anterior, posterior, o lateral,
punzante, puede irradiarse gradual, "in crescendo", sbito, punzante, se puede
(mandbula, cuello, brazos), opresivo, gravativo, irradiar a la espalda
compromete el m. trapecio, usualmente se irradia
persistente (puede aumentar (mandbula, cuello, brazos), no
y disminuir) compromete el m. trapecio,
usualmente intermitente,
episdico
Exacerbacin del dolor Movimientos corporales, No relacionado con los No se modifica con la posicin,
decbito supino, inspiracin movimientos corporales, aumenta con la respiracin
posicin o fase respiratoria profunda
Alivio del dolor Sin efecto con los nitratos Usualmente mejora con los Sin efecto con los nitratos
nitratos
Friccin o frote pericrdico Patognomnico, usualmente Puede presentarse en los das Raro. Un frote pieural puede
trifsico (hasta el 85% de los post-infarto, pero no en la fase encontrarse en el 3% de los
pacientes) aguda del evento isqumico pacientes
Soplo, S3, S4 Ausente (a menors que sea Pueden estar presentes Ausente (a menos que sea
pre-existente) pre-existente)
Congestin pulmonar, Ausente, a menos que tenga Puede estar presente Ausente, a menos que tenga
cardiomgalia (Rx) taponamiento cardaco taponamiento cardaco
42
Figura 1 I Cambios electrocardiogrficos en pericarditis aguda (Tomado de Lange RA, Hillis D. Acute pericarditis. N
Engl Med. 2004; 351: 2195-202).
Figura 2. I Fases de la pericarditis
I II III IV
3. Cambios electrocardiogrficos (hasta el 60%): b) Depresin del PR: puede presentarse en

implica la inflamacin de la capa visceral del ausencia de la elevacin del ST y ser el
pericardio (la capa parietal es elctricamente nico marcador.
inerte). Clsicamente se describen cuatro fa- c) Depresin del ST e inversin de ondas T
ses en el EKG (Figura 1 y 2; Tabla 3 y 4): (asimtricas): puede persistir semanas a
meses incluso despus de la resolucin
a) Nueva elevacin generalizada del seg- clnica.
mento ST no debe confundirse con un d) Bajo voltaje: no hace parte de manifesta-
IAMST. ciones ms frecuentes, pero al igual que
43 CARDIOLOGA
Tabla 3. I Manifestaciones electrocardiogrficas de pericarditis aguda vs isquemia miocrdica y

repolarizacin precoz (Modificada de Ariyarajah V & Spodick DH. Cardiology in Review 2007;15: 2430) * Ver consenso: The
early repolarization pattern. J Am Coll Cardiol 2015;66:4707
Isquemia miocrdica Repolarizacin

Manifestaciones EKG Pericardititis aguda
aguda precoz *
Desviacin de PR Frecuente, (Fase I, II) Ausente Ocasional, en algunas
depresin horizontal o derivaciones (regional)
pendiente ascendente
"upsloping"
Ondas Q anormales Ausente Comunes (previamente Ausente
llamado "IAM Q"): cicatriz
transmural
Prdida de la progresin Ausente Presente Ausente
del voltaje de la onda R
Eje J-ST Elevacin difusa / Elevacin localizada, Elevacin localizada
Fase I), Patrn concavo cambios recprocos y concava hacia arriba, sin
hacia arriba (signo de la convexo hacia abajo. cambios dinmicos
"bandera"). Depende de la Puede tener cambios
fase (das usualmente) dinmicos
Razn ST/T (V6) Usualmente > O.25 No aplica Usualmente < 0.25
Onda T Amplitud normal. Se Usualmente Altas, simtricas,
invierten luego de que el simtricas, profundas ocasionalmente
punto J vuelve a la lnea o altas "puntiagudas" invertidas mientres el ST
base (Fase III) o bifsicas localizadas. permanece elevado
Invertidas cuando el ST
permanece an elevado
Arritmias Ausente Comn Ausente
ventriculares, bloqueo
auriculoventricular
Tabla 4. I Hallazgos electrocardiogrficos de las 4 fases de la pericarditis aguda

Fases Tiempo de evolucin Caractersticas
Fase I Das - 2 semanas Depresin difusa del segmento PR (I, II, III, aVL, V2-
V6), con cambios recprocos en aVR y V1. Elevacin
cncava hacia abajo, difusa del segmento ST (I, II, III,
aVF, V1) con depresin recproca (en aVR, V1)
Fase II 1 - 2 semanas Normalizacin del ST, aplanamiento de las ondas T
con disminucin de su amplitud
Fase III 3 - varias semanas Inversin de la onda T
Fase IV Varias semanas Normalizacin a EKG basal
44
la alternancia elctrica, deben alertar al del dolor, la auscultacin detallada, el EKG, la ra-
clnico sobre la presencia de derrame pe- diografa de trax y los estudios bsicos son las
ricrdico con o sin taponamiento. herramientas esenciales. Posteriormente ante la
probabilidad clnica se realizar una ecocardio-
4. Derrame pericrdico (hasta en el 60%): en grafa y estudios etiolgicos segn corresponda.
personas sanas, la cavidad pericrdica contie-
ne 15-50 mL de un ultra-filtrado de plasma.
La gran mayora de los derrames en pericar-
Es til analizar el lquido pericrdico
ditis aguda son pequeos (pericarditis seca);
son grandes (>20mm de amplitud en la eco- en todos los pacientes?
cardiografa) solo en el 3% de los casos y, el
riesgo de desarrollar taponamiento cardaco Los datos son limitados y no est indicada la
subsecuente es bajo, depende ms de la ve- pericardiocentesis en todos los pacientes, a me-
locidad de instauracin que de la cantidad nos que presente (Figura 3):
contenida. Cuando se presenta se deben sos-
pechar causas especficas como tuberculosis, Taponamiento cardaco
infeccin pigena o malignidad. Derrame pericrdico sintomtico de gran ta-
mao
Otros sntomas inespecficos que se pueden Ausencia de respuesta a tratamiento
encontrar son: disnea, tos, hipo, y disfagia. La mdico
exploracin fsica puede variar desde examen Sospecha de etiologa pigena, tuberculo-
fsico normal en aquellos pacientes clnicamen- sa o neoplsica
te estables, hasta ingurgitacin yugular, dismi-
nucin de ruidos cardiacos y pulso paradjico Buscamos etiologa?
(LR+:5.9, LR-: 0.03) en caso de taponamiento
cardiaco. Una vez considerado el diagnstico de pericar-
ditis, la historia clnica nos puede orientar ha-
Soportan el diagnstico: cia la etiologa ms probable. La mayora sern
idiopticas (presumiblemente virales) y por tan-
Leucocitosis con PCR y/o VSG elevadas to no ameritarn estudios de extensin dado el
Imagen con evidencia de inflamacin peri- costo y la complejidad de las tcnicas invasivas
crdica (principalmente TC o RMN). La radio- en lquido pericrdico y/o tejido, excepto la se-
grafa de trax convencional en su proyec- rologa en sangre para hepatitis C y VIH.
cin postero-anterior usualmente es normal
(pericarditis seca); algunos casos pueden En los pacientes que se presenten con: (1) sn-
mostrar el signo de corazn en frasco tomas o signos de enfermedad sistmica (P.ej:
(Flask-Shape) una forma de cardiomegalia, fiebre prolongada, rash, poliartritis, elevacin
usualmente vista con >300 cc de derrame. de aminotransferasas, hiperferritinemia o falla
renal) o (2) pericarditis recurrente, deber sos-
Punto clave: el dolor torcico es el sntoma pecharse una causa especfica (el 10% de todos
heraldo. La evaluacin primaria se encaminar los casos aproximadamente), y es en ste esce-
a descartar primariamente un evento coronario nario donde vale la pena ampliar los estudios
agudo (mayor impacto epidemiolgico y en de manera racional segn la sospecha clnica
morbimortalidad); as la semiologa acuciosa (Tabla 5, 6, y 7).
45 CARDIOLOGA
Figura 3. I Algoritmo para la clasificacin del derrame pericrdico (adaptado de Gua ESC 2015)
Taponamiento cardaco o
sospecha de etiologa bacte-
riana o neoplsica?
Si No
Pericardiocentesis y Marcadores inflamato-

bsqueda etiolgica rios elevados?
Si No
Tratamiento antiinflamatorio Enfermedad asociada co-

emprico (tratar como una nocida?
pericarditis) No
Seguimiento
Si No
Derrame pericrdico
Derrame pericrdico
probablemente relacionado.
grande (> 20 mm)?
Tratar la enfermedad
Considere pericardiocen-
tesis y drenaje si es crni-
Si co (> 3 meses)
Tabla 5. I Etiologa de enfermedades pericrdicas (adaptado de Gua ESC 2015).

46
Tabla 6.I Estudio diagnstico segn la sospecha clnica de las etiologas frecuentes en pacientes de
alto riesgo (adaptado de Gua ESC 2015).
Propuesta de un esquema diagnstico para algunas condiciones

clnicas frecuentes en pacientes de alto riesgo
ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos citoplsmticos antineutrfilos; BNP: pptido natriurtico de tipo B; CEA: antgeno
carcinoembrionario; CMV: citomegalovirus; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ENA: anticuerpo antiantgeno nuclear extrable;
FMF: fiebre mediterrnea familiar; HCV: virus de la hepatitis C; HHV: Herpesvirus humano; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana;
IFN: interfern gamma; IGRA: prueba de liberacin de IFN; PET: tomografa por emisin de positrones; RCP: reaccin en cadena de la
polimerasa; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada; TRAPS: sndrome peridico asociado al
receptor del factor de necrosis tumoral; TSH: tirotropina; VEB: virus de Epstein-Barr.
a. Considere conservar una muestra estril para anlisis posteriores.
b. Vase la seccin de pericarditis viral: actualmente estos estudios no tienen implicaciones teraputicas ni pronsticas.
IGRA son anlisis sanguneos que pueden ayudar a diagnosticar una infeccin por Mycobacterium tuberculosis. No ayudan a diferenciar entre
infeccin tuberculosa latente y tuberculosis.
47 CARDIOLOGA
Tabla 7. I Lquido pericrdico: claves diagnsticas
Fngico 0 ++ + 0 0 0
AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; ERC: enfermedad renal crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.
Consideracin: en Colombia no existen es- Tratamiento

tudios que muestren la distribucin causal de
la pericarditis; sin embargo, es considerado un Lo primero es ubicar el mbito donde se reali-
pas de prevalencia intermedia para tuberculo- zar el tratamiento: hospitalario o ambulatorio.
sis (TB). En algunos sectores de Medelln, por Para ello hay que tener en cuenta algunos fac-
ejemplo, la prevalencia se comporta como un tores riesgo (Figura 4).
pequeo pas africano (de alta prevalencia),
por tanto, ante la presencia de pericarditis (en
especial subaguda o crnica) hay que sospe-
char TB (Tabla 8).
48
Tabla 8. I Frecuencia de las causas reportadas de pericarditis aguda segn
el tipo de poblacin estudiada.
Figura. 4 I Clasificacin y abordaje inicial de paciente con sospecha de pericarditis

(adaptado de Gua ESC 2015).
49 CARDIOLOGA
Lo segundo son las medidas no farmacolgicas, papel en la reduccin de las tasas de recurren-
dentro de las cuales la ms relevante es la res- cia. Sin embargo, se debe tener precaucin en el
triccin de actividad fsica hasta que resuelvan grupo de pacientes excluidos de los ensayos cl-
los sntomas y se normalice: la PCR (en no de- nicos como: creatinina >2.5 mg/dL, enfermedad
portistas), el EKG y ecocardiograma (deportis- heptica grave o aminotransferasas elevadas
tas). Arbitrariamente se ha definido un periodo >1.5 veces el lmite superior normal, miopata,
de restriccin de 3 meses para deportistas (se- pericarditis tuberculosa, neoplsica o purulenta,
gn consenso de expertos). creatin-fosfoquinasa elevada, discrasia sangu-
nea y enfermedad intestinal inflamatoria.
La base del tratamiento farmacolgico son los
anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o el Por otra parte, en el escenario de ciruga carda-
cido acetil saliclico (ASA) segn las caracters- ca (COPPS, 2010; COPPS-2, 2014) se demostr
ticas de cada paciente (Tabla 9 y 10). que puede ser una medida preventiva del sn-
drome pospericardiotoma (NNT:8), derrame
La colchicina est recomendada a dosis bajas pericrdico (NNT:10) y derrame pleural (NNT:8)
y ajustadas por el peso para mejorar respuesta a expensas de aumentar el riesgo de efectos ad-
y prevenir recurrencias. En los ensayos clnicos versos gastrointestinales al doble con respecto
(COPE, 2005; ICAP, 2013) en pericarditis aguda se al grupo control (placebo).
demostr una reduccin en la recurrencia del
44% en el mejor de los casos, con un nmero ne- Los glucocorticoides a dosis intermedias se de-
cesario a tratar (NNT) de 4, e incluso en los des- ben considerar como segunda lnea para pa-
enlaces secundarios se vio potenciar la resolu- cientes con contraindicacin a los AINE/ ASA o
cin sintomtica mejorando los tiempos de hos- falta de respuesta. Se deben suspender progresi-
pitalizacin. As mismo en pericarditis recurrente vamente una vez se normalice la PCR (Tabla 11).
(CORP, 2011; CORP-2, 2014), se ha demostrado su
Tabla 9. I Tratamiento antiinflamatorio de pericarditis aguda
Tabla 10. I Tratamiento antiinflamatorio de pericarditis recurrente

50
Tabla 11 I .Reduccion progresiva de esteroides (Prednisona)
Dosis inicial de 0,25-0,50 mg/kg/da Pauta de reduccin
> 50 mg 10 mg/da cada 1-2 semanas
50-25 mg 5-10 mg/da cad 1-2 semanas
25-15 mg 2,5 mg/da cada 2-4 semanas
< 15 mg 1,25-2,5 mg/da cada 2-6 semanas
En tercera lnea se encuentran la azatioprina, la mente son tratamientos off-label recomenda-

inmunoglobulina intravenosa o anakinra (anti- das por los expertos y que se deben definir en
cuerpo monoclonal anti-IL-1). Y en cuarta lnea conjunto con el grupo de cardiologa y ciruga
est la pericardiectoma. Estrategias que actual- cardiovascular (Figura 5).
Figura 5. I Algoritmo teraputico para pericarditis aguda y recurrente

(adaptado de Gua ESC 2015)
Diagnstico de pericarditis aguda

(2 de 4 criterios clnicos: dolor torcico pericrdico, roce pericrdico, cambios en ECG;
derrame pericrdico)
AAS o AINE + colchicina + restriccin

Primera lnea
de la actividad fsica
Dosis bajas de corticoides

Segunda lnea (en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa
infecciosa)
Pericarditis recurrente
(despus de un intervalo libre de sntomas de 4-6
semanas)
AAS o AINE + colchicina + restriccin

Primera lnea
de la actividad fsica
Dosis bajas de corticoides

Segunda lnea (en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa
infecciosa)
Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o

Tercera lnea
azatioprina*
Cuarta lnea
Cuarta Pericardiectoma
51 CARDIOLOGA
Pronstico Los principales factores de mal pronstico para

pericarditis complicada son:
Como se mencion previamente, la gran ma-
yora de las pericarditis agudas son autolimita- Respuesta incompleta a los AINE
das (idiopticas o presumiblemente virales) y Curso subagudo (o incesante > 4 semanas y
responden de manera temprana al tratamiento <3 meses)
inicial. Solo el 5% no responden al tratamien- Derrame pericrdico mayor (> 20mm de es-
to inicial, 1 a 2 % presentan taponamiento car- pacio diastlico libre de ecos)
diaco y hasta el 15 a 30% recurren (1 o 2 veces Taponamiento cardaco
ms) despus de la mejora inicial. Aquellas en Ausencia de respuesta al tratamiento con
las que se obvia la colchicina, la recurrencia (o AINE los primeros 7 das
curso incesante) puede ser del 30% y hasta 50% Usar glucocorticoides, no usar colchicina o
si son tratadas con esteroides solamente. tratamientos incompletos
La pericarditis constrictiva, es un reto diagnsti- Sin desestimar otros factores del contexto cl-
co (Tabla 12), se presenta en: nico: inmunosupresin, presencia de enferme-
dad sistmica, trauma, tratamiento con anticoa-
<1% de las idiopticas gulantes orales.
2-5% de las auto-inmunes o neoplsicas
30% en las causadas por pigenos (purulen-
tas) o Mycobacterium tuberculosis.
Tabla 12. I Hallazgos diferenciales en el diagnstico de pericarditis constrictiva
Ev al uacin diagnstica Pe rica rditis c onst rict iva
Hallazgos fsicos Kussmaul, golpe pericrdico

Signo de Kussmaul,
ECG
Radiografa de trax
Ecocardiografa Muesca septal
Variacin respiratoria de pico de velocidad de la onda E mitral >25% y variacin
Doppler tisular: pico e > 8,0 cm/s
Cateterizacin cardaca Signo de raz cuadrada o dip and plateau , presiones diastlicas ventricular derecha
ventricular izquierda igualadas, interdependencia ventricular (evaluada por una
y ventrucular
razn de rea sistlica > 1.1)*
TC/RMC
ventricular (RMC
(TMC cine en tiempo real)
52
Escenarios especiales predomina ms el componente miocrdico
que pericrdico). En este punto, la epide-
Miopericarditis: puede presentarse has- miologa local tampoco est bien definida,
ta en un 15%, la pericarditis y miocarditis y por tanto, se debe seguir considerando la
comparten etiologas comunes y se pueden enfermedad de Chagas en fase aguda como
encontrar superpuestas. La presentacin cl- una posible etiologa infecciosa (Tabla 13; Fi-
nica es de dolor torcico (con otros signos gura 6).
de pericarditis) ms la presencia de marca-
dores de lesin miocrdica (esencialmente
troponinas). Se deben tener en cuenta por Tabla 13. I Causas infecciosas de miocarditis.
tanto las mismas causas, sin desestimar la
presencia de tuberculosis en nuestro me-
dio. El compromiso miocrdico en pericar-
cruzi
ditis usualmente tiene buen pronstico, sin
evolucin a falla cardaca o mortalidad. Sin
embargo, cuando se deteriora la funcin
ventricular izquierda o existen lesiones fo-
cales (perimiocarditis) es necesario ampliar
los estudios diagnsticos etiolgicos (pues
Figura 6. I Enfoque diagnstico de miocarditis asociada.
(gota gruesa, Strout,

Selologa)
53 CARDIOLOGA
En ste caso es mandatorio la hospitaliza- (IIb, ESC 2015). La pericardiectoma se

cin, y de igual manera se descartar un sn- realiza solo si no mejora en los primeros
drome coronario agudo. dos meses de tratamiento anti-TB.
El tratamiento de la miopericarditis es simi- - Neoplsica: puede ser primaria de pe-

lar al de la pericarditis. Excepto que no hay ricardio (raro; benignos o malignos); de
suficientes datos para la recomendacin sis- los malignos el mesotelioma es el ms
temtica de colchicina (como si lo es para comn, casi siempre incurable y de los
pericarditis aguda y recurrente). De igual tumores secundarios se originan con ma-
manera en caso de documentar una causa yor frecuencia en: pulmn, mama, me-
subyacente o enfermedad sistmica (p.ej. lanoma, linfoma o leucemia. Pueden ser
lupus o tuberculosis) se deber dirigir la te- pequeos o grandes, con taponamiento
rapia a sta entidad. subsecuente y su diagnstico se basa en
el anlisis del lquido pericrdico sumado
Pericarditis crnica: se debe sospechar a la biopsia. La citologa del lquido es po-
TB o neoplasia principalmente. sitiva entre el 67-92% (baja deteccin para
mesotelioma o linfoma). La imunohisto-
- Tuberculosis: es ms frecuente que la qumica puede ayudar a diferenciarlos y,
purulenta (4% de la enfermedad pericr- los marcadores tumorales en el lquido
dica globalmente), se presentan como pericrdico no estn recomendados de
derrame pericrdico masivo en la mayo- manera sistemtica. El rendimiento diag-
ra de los pacientes y 1/3 tienen compro- nstico de la biopsia por pericardioscopio
miso pulmonar concomitante. El estudio tiene una sensibilidad reportada de hasta
del lquido pericrdico est indicado y se el 97% a diferencia de la biopsia a ciegas
pueden documentar diferentes hallazgos de hasta 65%. El tratamiento depende de
que sugieren el diagnstico: exudado la causa.
con una razn glucosa pericardio/sri-
ca en promedio de 0.7 con recuento de
neutrfilos aproximado del 50%. El ADA > Prevencin
40 o IGRA elevado, pueden orientar (sen-
sibilidad >90% en algunas series). Vale la La colchicina reduce a la mitad las recurrencias
pena mencionar que la PCR para Myco- de pericarditis aguda (primer episodio y recu-
bacterium tuberculosis tiene una sensibili- rrencias) y es eficaz para prevenir del sndrome
dad limitada (60% aproximadamente). La pospericardiotoma.
biopsia no siempre es necesaria para ini-
ciar tratamiento emprico, y tiene mejor En la pericarditis de origen neoplsico, la pre-
rendimiento diagnstico cuando se adi- vencin de las recurrencias se logra con la ins-
ciona a los hallazgos histopatolgicos, el tilacin intrapericrdica de agentes esclerosan-
cultivo y la PCR. Alrededor del 50% van a tes y citotxicos.
evolucionar a pericarditis constrictiva a 6
meses (el tratamiento puede prevenirla).
El tratamiento antituberculoso se prolon-
ga por 6-9 meses y los esteroides tienen
una recomendacin an controvertida
54
Conclusiones
La pericarditis aguda debe ser un diagnstico

diferencial a tener en cuenta en pacientes que
se presentan con dolor torcico, con el fin de
realizar un tratamiento oportuno que reduzca
las complicaciones a corto y mediano plazo. El
acercamiento diagnstico bsicamente depen-
de de la semiologa del dolor y los hallazgos
electrocardiogrficos. A pesar de que la mayora
tienen manifestaciones aisladas al pericardio, al-
gunas claves en la historia clnica pueden suge-
rir una condicin subyacente as como su po-
tencial asociacin con miocarditis. Las formas
recurrentes y crnicas deben abordarse de una
manera diferente, buscando enfermedades sis-
tmicas, tuberculosis o neoplasias subyacentes.
55 CARDIOLOGA
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56
Exacerbacin de la EPOC
Camilo Aristizbal Garca
Juan Guillermo Gamboa

Especialista en Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Profesor del
departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
El objetivo del captulo es resolver de forma volumen y purulencia del esputo. Exacerbacin
prctica algunas de las preguntas que nos rea- tipo 2: cuando solo dos de estos tres sntomas
lizamos los clnicos al enfrentar pacientes con estn presentes. Exacerbacin tipo 3: la ocu-
exacerbacin aguda de la enfermedad pulmo- rrencia de uno de los tres sntomas.
nar obstructiva crnica (EPOC) en el servicio
de urgencias, y de esta manera aclarar cules
son las conductas a tomar con base en la me- 2. Cules son los factores de riesgo
jor evidencia. y las causas de la EA-EPOC?
A medida que empeora la limitacin en el flu-

1. Cmo se define una exacerbacin jo areo (medido mediante el VEF1) aumenta
aguda de la EPOC (EA-EPOC)? el riesgo de exacerbaciones. Pero sin duda, el
mejor predictor de exacerbacin, a travs de
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmo- todos los estadios del GOLD, es la historia de
nar Obstructiva Crnica (GOLD), define la EA- exacerbaciones previas. Estudios observacio-
EPOC como un evento agudo caracterizado nales han encontrado factores de riesgo adi-
por el empeoramiento de los sntomas respi- cionales como reflujo gastro-esofgico, enve-
ratorios, que sobrepasa la variacin del da a jecimiento, historia de exposicin antibitica,
da y que lleva a cambios en la medicacin. hipersecrecin mucosa en vas areas, eosinofi-
Es un diagnstico clnico y se define por un lia, hipertensin pulmonar y presencia de otras
cambio agudo en uno o ms de los siguientes comorbilidades mdicas. En nuestro medio, el
sntomas: tos: incremento en su frecuencia o inadecuado manejo de los pacientes con EPOC,
intensidad; esputo: aumento en su volumen es un factor de riesgo importante para exacer-
y/o cambio en la coloracin; y disnea: incre- baciones, los errores ms comunes incluyen el
mento en su intensidad. empleo de inhaladores de accin corta como
nica medida teraputica en pacientes con
Aunque no hay aceptacin universal, se ha apli- EPOC avanzado, la falta de vacunacin contra
cado la clasificacin de Anthonisen para clasifi- neumococo e influenza y la no prescripcin de
car las EA-EPOC de la siguiente forma: exacer- rehabilitacin pulmonar.
bacin tipo 1: incremento en la disnea, en el
57 NEUMOLOGA
CIRUGA
Exarcerbacin de la EPOC
Aunque hasta en una tercera parte de los casos 3. A qu paciente ofrecer manejo
no se identifica la etiologa, puede ser til divi-
ambulatorio?
dir las causas de la EA-EPOC en tres categoras:
1) infeccin de las vas respiratorias: viral, bacte-
Se considera que ms del 80% de las EA-EPOC
riana o mixta. 2) Incremento en la inflamacin
pueden ser manejadas ambulatoriamente, en
de la va area de origen no infeccioso, por
algunos casos con medidas iniciales tomadas
ejemplo, por exposicin a gases laborales o ma-
en el servicio de urgencias. Aunque la gua
terial particulado. 3) Patologa alternativa que
GOLD sugiere un eventual manejo ambulatorio,
desestabiliza la EPOC, como tromboembolia
no define criterios de pacientes susceptibles de
pulmonar, falla cardaca o neumotrax. Un es-
esta opcin.
tudio pos-mortem en pacientes con EA-EPOC
fallecidos tempranamente (< 24h), encontr
El enfoque inicial es netamente clnico, e inclu-
que las causas principales de muerte fueron
ye realizar radiografa de trax para buscar neu-
falla cardaca (37%), neumona (28%), embolia
mona, neumotrax y otros diagnsticos dife-
pulmonar (21%) y EPOC (14%).
renciales; pulso-oximetra o idealmente gases
arteriales para determinar la gravedad y as de-
Las infecciones son el motivo de exacerbacin
finir la indicacin de terapias avanzadas como la
en el 70% de los casos, la mitad de ellas son de
ventilacin mecnica; y, para algunos, reactantes
origen bacteriano, siendo Haemophilus influen-
de fase aguda que pueden ayudar a predecir la
zae el germen ms frecuente (13-50%), seguido
respuesta al tratamiento antibitico.
de Streptococcus pneumoniae (7-26%), Moraxe-
lla catarrhalis (9-21%) y Pseudomonas aeruginosa
En nuestro concepto pueden ser manejados
(1-13%). Los agentes virales dan cuenta del 34%
ambulatoriamente, los que cumplan todas las
de las EA-EPOC, y aunque existen diferencias
siguientes:
geogrficas, en general, los principales agentes
son picornavirus (17.3%), influenza (7.1%), virus
EPOC no grave (VEF-1 >50% o sin oxgeno
sincitial respiratorio (5.3%) y coronavirus (3.1%).
suplementario ambulatorio).
Ausencia de otras comorbilidades mdicas.
Respecto a la etiologa es importante desta-
Exacerbacin leve: no es precisa su defini-
car que: 1) es rara la morbilidad infecciosa por
cin en la literatura. Usualmente son pa-
grmenes atpicos, por lo que la teraputica no
cientes hemodinmicamente estables, sin
debe dirigirse, en principio, contra estos gr-
disnea en reposo, que no describen limi-
menes. 2) Por la colonizacin bacteriana usual
tacin de sus actividades cotidianas y que
de las vas areas inferiores (hasta 29% en EPOC
no exhiben incremento en las demandas
estable), no se recomienda cultivo de esputo de
usuales de O2.
entrada; ste debe limitarse a las EA-EPOC con
Buen soporte social y fcil acceso a los ser-
sospecha de origen bacteriano y sin respuesta
vicios de salud.
inicial a los antibiticos. 3) No est claro cundo
Sin ningn signo o sntoma de gravedad:
solicitar panel viral en la EA-EPOC, pero se pue-
uso de msculos accesorios, movimiento
de considerar en pacientes con sospecha de
paradjico del trax, cianosis, edemas peri-
infeccin por virus de la influenza, idealmente
fricos, inestabilidad hemodinmica o alte-
estudio con PCR.
racin del estado de conciencia.
58
4. Esteroides, cundo se indican? del da 4 al 6, y finalmente 0.5 mg/kg/da del
da 7 al 10.
La gua GOLD recomienda en todo paciente
con EA-EPOC el uso de prednisona oral (igual
equivalencia glucocorticoide con prednisolo- 5. Cules son las opciones en
na, PDN), 40 mg al da por 5 das, amparados broncodilatacin?
en el estudio REDUCE publicado en JAMA en el
ao 2013; sin embargo, sealamos que algunos Los broncodilatadores son el pilar de la tera-
pacientes podran beneficiarse de cursos ms pia en la EA-EPOC y son de gran importancia
prolongados dependiendo de la gravedad y la para el control sintomtico. En la primera lnea
respuesta al tratamiento. Su principal beneficio se encuentran los agonistas B2 de corta accin
consiste en la reduccin en los reingresos tem- (salbutamol), asociados a los anticolinrgicos
pranos y en las fallas de tratamiento; adems de rpida accin (bromuro de ipratropio). Los
de acortar el tiempo de recuperacin y brindar inhaladores de accin prolongada como el sal-
mejora en otros parmetros (disnea, hipoxemia meterol, formoterol, glicopirronio, tiotropio, en
y valores de VEF1). otros, no ofrecen ventaja alguna en la EA-EPOC,
al menos demostrada en estudios clnicos; sin
En relacin a los esteroides inhalados, existen embargo, en aquellos pacientes que ya los re-
ensayos clnicos con budesonida inhalada que ciban crnicamente, se puede considerar con-
por medio de medidas surrogadas (mejora en tinuarlos. La gua GOLD, seala la importancia
el VEF1) cumplen criterios de no inferioridad en de iniciar la terapia de mantenimiento con los
comparacin con la PDN. La gua GOLD seala inhaladores de accin prolongada tan pronto
que podra ser una alternativa a la PDN oral. Sin sea posible antes del alta hospitalaria.
embargo debe considerarse que su efectividad
ha sido medida en desenlaces surrogados y Las dosis ptimas de los broncodilatadores no
que sera ms costoso, por lo que no recomen- han sido definidas en estudios clnicos. En el caso
damos su uso en nuestro medio. del salbutamol, se han descrito varios esquemas
para el manejo de la EA-EPOC (varias de ellas ex-
En el meta-anlisis de Cochrane del 2014 reali- trapoladas de la indicacin para asma):
zado por Walters JA y colaboradores, no se en-
contr diferencias entre los esquemas de este- Nebulizacin: 2.5 mg cada 20 minutos por
roide parenteral vs oral en trminos de mortali- 3 dosis, luego 2.5 mg cada 1 a 4 horas. Nair
dad, recadas o fallas en el tratamiento; pero s, et al, no demostr mayor beneficio espiro-
se identific una mayor tasa de eventos adver- mtrico con dosis de 5 mg en EA-EPOC. De
sos con la administracin parenteral, explicado igual manera no hay datos clnicos sobre la
por el mayor riesgo de hiperglicemia (OR 4.89; nebulizacin continua pero extrapolado de
95% IC 1.20 - 19.94). Por lo anterior, considera- asma la dosis sera de 10-15 mg/hora.
mos que mientras no haya contraindicacin la Inhalador de dosis medida: 4 a 8 puffs cada
eleccin debe ser esteroide oral. En los casos en 20 minutos hasta mximo 4 horas. Luego
que se requiera emplear la va parenteral (ejem- cada 1 a 4 horas a necesidad.
plo, pacientes en falla ventilatoria), sugerimos
utilizar el esquema planteado por Ala y colabo- Para el bromuro de ipratropio las dosis usuales
radores: metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 h son:
IV por 72 horas, luego 0.5 mg/kg cada 12 h IV
59 NEUMOLOGA
CIRUGA
Nebulizacin: 0.5 mg (500 mcg) cada 20 mi- 7. Cundo tratar con antibiticos,
nutos por 3 dosis, luego cada 4 a 8 horas.
cul usar y por cunto tiempo?
Inhalador de dosis medida: 8 puff cada 20
minutos a necesidad hasta mximo 3 horas.
La enorme heterogeneidad entre los diferentes
Luego 2 a 4 puff cada 4 a 8 horas.
estudios sobre antimicrobianos en EA-EPOC
han hecho que el beneficio reconocido de s-
tos sea muy variable. Las revisiones sistemticas
6. Xantinas y sulfato de magnesio realizadas por Ram y colaboradores (Cochrane)
en EA-EPOC y Puhan y colaboradores, sealaron que el efec-
to benfico de los antimicrobianos depende de
No hay evidencia que soporte el uso de las me- la gravedad de la exacerbacin, siendo los pa-
tilxantinas en la EA-EPOC, adems de que se cientes con EA-EPOC graves quienes presentan
asocian a una mayor tasa de eventos adversos, reduccin en las tasas de mortalidad y de falla
principalmente nuseas y vmito. en la teraputica, en contraste con las EA-EPOC
leves a moderadas.
De igual forma, la nueva gua no hace mencin
del uso de sulfato de magnesio (SM) en EA- La evidencia soporta el uso de antibiticos en
EPOC. Una revisin sistemtica realizado por pacientes con sospecha de infeccin bacteriana.
Shivanthan MC y colaboradores, identific 4 A la fecha, la purulencia en el esputo, descrita
RCT que evaluaron el uso de este medicamento, por Anthonisen en la dcada de los 80 del siglo
pero por la variabilidad de los desenlaces me- pasado, sigue siendo el mejor predictor de so-
didos no fue posible realizar un meta-anlisis. breinfeccin bacteriana pues tiene una alta co-
Dos de los cuatro RCTs identificaron mejora en rrelacin con la presencia de bacterias en la va
medidas surrogadas como el flujo espiratorio respiratoria inferior durante las EA-EPOC. Como
pico, sin impacto en desenlaces clnicos como lo seala la gua GOLD, se indica su uso en:
intubacin, das de hospitalizacin o muerte.
Ms recientemente se publicaron otros 3 RCT: EA-EPOC con 3/3 sntomas cardinales o An-
Mukerji (2015), Solooki (2014) y Cmert (2016). thonisen 1.
En el primero se demostr mejora del VEF1, sin EA-EPOC con 2/3 sntomas cardinales o An-
evidencia de impactos clnicos relevantes; en el thonisen 2, siendo uno de ellos purulencia
ltimo, evaluando SM inhalado ms bromuro en el esputo.
de ipratropio vs monoterapia con bromuro de EA-EPOC con soporte ventilatorio, invasivo o
ipratropio, se demostr mejora en los puntajes no invasivo.
de disnea.
Algunos estudios sugieren el empleo de anti-
Los resultados de los diferentes RCT son incon- microbianos hasta en el 80% de los casos tota-
sistentes, y los que tienen hallazgos positivos les de EA-EPOC, mientras que la purulencia en
son desenlaces surrogados, por lo que con la el esputo solo es descrita entre el 39% al 64% de
evidencia actual no podemos dar una reco- los casos, sealando sobreuso de los mismos.
mendacin para el uso de SM en EA-EPOC.
En relacin a la eleccin del tipo de
antimicrobiano, no existe una clase
consistentemente superior en la literatura; sin
embargo, hay tres preguntas que impactan
60
la eleccin: 1) El manejo ser ambulatorio u 8. Criterios de ventilacin mecnica
hospitalario? 2) Tiene factores de riesgo para
no invasiva (VMNI) y de ventilacin
desenlaces adversos? 3) Tiene factores de riesgo
para Pseudomonas aeruginosa?. La aproximacin mecnica invasiva (VMI)
tambin depender de la microbiologa local.
Al respecto, exponemos el algoritmo 1, Indicaciones VMNI: al menos 1 de las siguientes:
propuesto en MandZo, por las dificultades al pH arterial 7.35 y/o PaCO2 45 mmHg
acceso de amoxicilna/clavulanato (costosa y
Disnea grave con incremento en el trabajo
fuera del POS), usualmente reciben terapia con respiratorio o fatiga ventilatoria: empleo de
doxiciclina o un macrlido, independiente de msculos accesorios, movimiento paradjico
la presencia de otros factores de riesgo. Por el del abdomen o retracciones intercostales.
contrario, el grupo de pacientes candidato a
manejo intrahospitalario, usualmente recibe Aunque los parmetros ptimos no estn defi-
tratamiento con ampicilina/sulbactam, sin nidos, una aproximacin inicial razonable sera
indicacin de asociar un macrlido por lo elegir un modo espontneo, con una presin
explicado de la infrecuente etiologa atpica inspiratoria de 8 a 12 cm H2O y una presin po-
en este contexto, en contraste con su uso sitiva al final de la espiracin (PEEP) de 3 a 5 cm
adecuado en las neumonas adquiridas en H2O. Ajustes posteriores se harn a necesidad
la comunidad. En aquellos con factores de para favorecer el control de la disnea y el aco-
riesgo para Pseudomonas aeruginosa, si la plamiento con la VMNI.
evolucin clnica no es satisfactoria, se cambia
a piperacilina/tazobactam, o se usa desde el
Indicaciones VMI
inicio en pacientes ms graves (falla ventilatoria
o sepsis) donde no hay tiempo de observar la Falla, intolerancia o contraindicacin a
evolucin clnica. la VMNI
Paro cardiorrespiratorio
De todas las opciones, queremos sealar que
Inminencia de paro respiratorio (apneas
en nuestro medio las quinolonas respiratorias
son agentes de segunda lnea para el trata- o gasping)
miento contra Mycobacterium tuberculosis, por Disminucin del estado de alerta o
lo que en lo posible debe limitarse su uso. Ade- inquietud motora
ms, debe recordarse que el uso de fluoroqui- Incapacidad para proteger la va area
nolonas incrementa el riesgo de infeccin por (broncoaspiracin o incapacidad para
Clostridium difficile y prolonga el QT (rasgo com- manejar las secreciones respiratorias)
partido con los macrlidos).
Bradicardia menor a 50 lpm y
El tiempo de tratamiento recomendado por la disminucin del estado de alerta
gua GOLD es entre 5 a 10 das. Falagas y co- Inestabilidad hemodinmica
laboradores realizaron un meta-anlisis compa-
Arritmias ventriculares graves
rando 5-7 das de tratamiento vs ms de 7 das,
demostrando que los cursos de tratamiento
cortos son tan efectivos como los largos (Algo- La decisin de trasladar el paciente a unidad de
ritmo 1). cuidado intensivo debe tomarse teniendo en
consideracin la clase funcional, la gravedad de
la enfermedad y el pronstico del paciente. En
61 NEUMOLOGA
CIRUGA
Algoritmo 1. Adaptado de Mandells Infectious diseases. Chapter: 67.
AB e n E A- EP OC
PURULENCIA
VOL. ESPUTO
DISNEA
LEVE 1/3 MODERADA 2/3
- EPOC GRAVE DE BASE O COMORBILIDADES

- ANCIANO
- EXACERBADOR FRECUENTE
- FALLA VENTILATORIA
BRONCODILATADOR NO SI
AMBULATORIO HOSPITALIZADO
Factores de riesgo para P. aeuginosa

- MAYOR 60
- VEF. 1 menor - Mas de 4 cursos de AB/ltimo ao
- Ms de 3 EA - Hospitalizacion ltimos 90 das
- Enfermedad - Cultivo (+) para PA
- VEF1 menor del 50%
Sin mejora o
empeoramiento a los 3 NO SI NO SI
das
AMOXICILINA/CLAVULANATO QUINOLONA MOXIFLOXACINA PIPERACICLINA/TAZO

RESPIRATORIA
CEFALOSPORINAS DE 2DA (Cefpodoxime,
CEFTAZIDEMA
Cefuroxime, Cefdinir) LEVOFLOXACINA
CEFEPIME
DOXICICLINA AMOXICILINA/
CLAVULANATO CEFTRIAXONA
LEVOFLOXACINA
MACRLIDO
CEFOTAXIME

TMP/SMX CIPROFLOXACINA
SI FR
Pseudomonas spp
AB: antibitico
relacin a los parmetros ventilatorios iniciales dilatadores de accin prolongada y la terapia

se sugiere iniciar con un modo asistido, volu- de rehabilitacin pulmonar. Aunque hay al-
men corriente de 6-8 mL/kg, relacin inspira- guna evidencia que puede soportar el uso de
cin/espiracin de 1:4 - 1:5, PEEP 5 cm H2O, fre- antibitico profilctico (macrlidos, doxiciclina,
cuencia respiratoria 8-10 rpm y flujo inspiratorio etc), sugerimos dejar esta intervencin a gru-
de 80-100mL/min. pos de expertos.
9. Prevencin?
La prevencin requiere un manejo ptimo de

la EPOC estable. Es muy importante el cese del
tabaquismo, la vacunacin contra influenza y
neumococo, el inicio oportuno de los bronco-
62
Conclusin
La exacerbacin de la EPOC es uno de los prin-

cipales motivos de consulta en los servicios
de urgencias, una vez diagnosticada debe de-
finirse una causa precipitante, determinar si
hay sobreinfeccin bacteriana y proceder con
el tratamiento que a la fecha est basado en el
aumento de la frecuencia de los broncodilata-
dores de accin corta, esteroide sistmico por 5
das, tratamiento antibitico cuando procede y
definir la indicacin de soporte ventilatorio.
63 NEUMOLOGA
CIRUGA
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64
Neumona grave
Viviana Marcela Muoz Corts
Qu es neumona? tamiento ambulatorio en contacto frecuente

con instituciones prestadoras de salud.
La neumona es el proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar, causado por diversas
especies de bacterias, virus, hongos o parsitos Por qu es importante?
que afectan la porcin distal del tracto respira-
torio (bronquiolos y alvolos), y cuya expresin La neumona es una enfermedad comn y po-
final es la alteracin del intercambio gaseoso, la tencialmente grave, con una incidencia mun-
liberacin de citoquinas y de mediadores infla- dial de 1 a 11 casos por 1000 habitantes/ao,
matorios. Todo esto se traduce en un complejo de los cuales del 10-30% requieren manejo en
de sntomas y signos de compromiso del tracto Unidad de Cuidados Intensivos y estos son los
respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sis- que se denominan neumona grave. Se asocia
tmica y evidencia de dicho compromiso en la con una morbilidad y mortalidad considerables,
radiografa del trax. particularmente en pacientes adultos mayores
y en aquellos con comorbilidades significativas.
Es la primera causa de muerte por enfermeda-
Definiciones: des infecciosas en el mundo, con una tasa de
mortalidad hasta del 50% en los pacientes con
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es el espectro grave de la enfermedad. En Colom-
aquella que se da en pacientes que no se en- bia no hay un sistema adecuado de vigilancia
cuentran hospitalizados o en aquellos hospitali- epidemiolgica que permita saber con exacti-
zados en quienes los sntomas y signos ocurren tud la magnitud del problema.
en las primeras 48 horas luego de su ingreso.
Neumona nosocomial: es aquella que se pre- El paciente tiene neumona?

senta 48 horas despus de que el paciente ha
ingresado al hospital. El diagnstico de neumona se establece por
los datos de una adecuada historia clnica, exa-
Neumona asociada al cuidado de la salud: se men fsico y estudio radiolgico.
presenta en residentes de hogares geritricos,
de cuidado crnico, o en quienes estn en tra-
65 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave
Si el paciente tiene sntomas de infeccin Qu tan grave est el paciente y

respiratoria aguda (fiebre, malestar general
dnde debo tratarlo?
con tos o expectoracin) se debe examinar la
presencia de taquicardia (>100 por minuto),
Antes de seleccionar un tratamiento adecuado
taquipnea (>20 por minuto), temperatura oral
es esencial definir si el paciente puede ser tratado
mayor a 38C, y anormalidades a la auscultacin
de forma ambulatoria, si requiere hospitalizacin
del trax (disminucin de murmullo vesicular,
en sala general o si necesita unidad de cuidados
crpitos o egofona), si estos hallazgos no
intensivos (UCI), y para saber esto, es necesario
estn la probabilidad de que el paciente tenga
conocer la gravedad del cuadro clnico.
neumona es muy baja y no se recomienda
realizar otros exmenes. Si por el contrario,
En trminos generales, para definir qu tan pe-
el paciente tiene alguno de estos, se debe
ligrosa es la neumona en el paciente, es nece-
realizar una radiografa de trax para descartar
sario conocer: la capacidad para mantener la
consolidacin neumnica.
ingesta oral, la probabilidad de cumplimiento
del tratamiento antibitico, la historia de abuso
El diagnstico de neumona se basa en los si-
de sustancias, enfermedad mental o deterioro
guientes criterios:
cognitivo y finalmente, la situacin social y el
estado funcional del paciente.
1. Signos y sntomas de infeccin respiratoria
aguda baja: tos con expectoracin purulen-
Se han desarrollado reglas de prediccin para
ta, disnea, dolor pleurtico y algn signo de
ayudar en la decisin del lugar de la aten-
consolidacin (pulmonar) al examen fsico.
cin.Las dos reglas de prediccin ms comn-
2. Signos y sntomas sistmicos: fiebre, taqui-
mente usadas son el ndice de Gravedad de la
cardia, taquipnea, diaforesis, escalofros,
neumona (PSI) y el CURB-65. En 2006 se valid
mialgias generalizadas y confusin.
CRB-65, (sin necesidad del BUN) sin perder ca-
3. Hallazgos en la radiografa de trax: infiltra-
pacidad discriminativa y permitiendo su uso en
dos, alveolares o intersticiales segmentarios
cualquier nivel de atencin.
en uno o ms lbulos que no estaban pre-
El CURB-65 utiliza cinco variables pronsticas:
viamente. Se debe tener en cuenta que hay
pacientes que pueden tener inicialmente
Confusin: calificacin menor a 8 en el test
una radiografa de trax normal: pacientes
mental abreviado. (Tabla 1).
deshidratados, ancianos o inmunosuprimi-
Urea: BUN >19.
dos, por lo que en ellos se debe repetir es-
Respiracin: Frecuencia respiratoria mayor a
tudio radiolgico en 24- 48 horas si la sospe-
30 por minuto.
cha clnica persiste.
B:presin arterial (Blood pressure) sistlica
<90 mmHg o diastlica 60 mmHg.
Recordar que los adultos mayores pueden de-
Edad 65aos.
butar con sntomas atpicos como confusin y
delirium como nico sntoma.
Por cada una de las variables que esten presen-
ten se suma un punto, as, la calificacin ms
baja es cero y la ms alta es cinco. La mortalidad
66
es proporcional a la calificacin obtenida. La Tabla 2 I PSI (Pneumonia Severity Index).
puntuacin total se clasifica en 3 grupos: I, II, III.
Caratersticas Puntos
Puntuacin de 0-1: Grupo I: Tratamiento ambu- Factores demogrficos

latorio. Edad Edad en
aos
Hombre 0
Puntuacin de 2: Grupo II: Tratamiento hospita-
Mujer -10
lario. Residente en albergue +10
Enfermedades coexistentes
Puntuacin de 3, 4 y 5: Grupo III: Neumona gra-
ve: Hospitalizar en UCI. Neoplasia +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerobrovascular +10
Tabla 1. I Test mental abreviado Enfermedad renal +10
Preguntas Puntuacin Incorrecta Hallazgos al examen fsico

Correcta Alteracin del estado mental +20
Edad 1 0 Frecuencia respiratoria >30 por minuto +20
Presin arterial sistlica <90 mmHg +20
Fecha de nacimiento 1 0
Temperatura <35C O >40C +15
Tiempo (hora, da, 1 0 Pulso > 125 por minuto +10
noche)
Hallazgos radiogrficos y de laboratorio
Ao 1 0
Nombre del hospital 1 0 pH arterial <7.35 +30
BUN>30 +20
Reconocimiento de 2 1 0
Sodio<130 +20
personas
Glucosa>250 +10
Recordar direcciones 1 0 Hematocrito<30% +10
Nombres de 1 0 PaO2<60 mmHg +10
personajes de Derrame pleural +10
actualidad
Fecha de 1 0
acontecimientos
histricos
La clasificacin de riesgo PSI se correlaciona di-
Contar nmeros 1 0 rectamente con la tasa de mortalidad y segn
hacia atrs
esta se define el lugar de tratamiento. (Tabla3).
Puntaje total 1 0
Las escalas PSI y CURB- 65, estn diseadas para

reconocer aquellos casos cuyo manejo se pue-
El otro sistema de prediccin de gravedad es el de hacer sin peligro fuera del hospital, pero no
PSI. Aunque ha sido mas estudiado y es el ms son buenas para predecir la probabilidad de
completo y validado, requiere una evaluacin que se necesite tratamiento en la UCI. Por esta
compleja. En este score la edad y la presencia razn, la gua Colombiana de neumona reco-
de enfermedades concomitantes tiene mas mienda utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para
peso diagnstico. No tiene diferencias significa- definir la hospitalizacin en salas generales o
tivas con el CURB-65 para definir sitio de trata- el manejo ambulatorio y los criterios ATS/IDSA
miento y mortalidad. 2007 para definir el ingreso en la UCI:
67 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave
Tabla 3. I Estratificacin de riesgo

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%) Lugar de tratamiento
Bajo I 0,1 Ambulatorio
Bajo II <70 0,6 Ambulatorio
Bajo III 71 a 90 0,9 - 2,8 Observacin u Hospitalizacin
Moderado IV 91 a 130 9,3 Hospitalizacin
Alto V >130 27,0 Hospitalizacin
Puntaje total = edad + puntaje obtenido
Criterios mayores: 1. Exmenes de laboratorio para evaluar la dis-

a) Choque sptico (necesidad de vasopre- funcin orgnica: hemoleucograma (HLG),
sores). BUN, creatinina, glucemia, TP, TPT, gases ar-
b) Insuficiencia respiratoria aguda que re- teriales, bilirrubina total y directa, lactato,
quiera respiracin mecnica asistida. gases venosos centrales para orientar la re-
animacin guiada por metas.
Criterios menores 2. Tincin de gram y cultivo de esputo con
a) Frecuencia respiratoria de 30 respiracio- pruebas de sensibilidad.
nes por minuto o ms. 3. Baciloscopias seriadas de esputo (#3)
b) Relacin PaO2/FiO2 250. 4. Estudio de esputo o de secreciones respira-
c) Infiltrados multilobares. torias para virus.
d) Presencia de confusin/desorientacin 5. Hemocultivos (dos frascos, con 20 ml de
e) BUN 20 mg/dl. sangre en cada uno), deben ser tomados en
f ) Leucopenia (Leucocitos <4000) sitios diferentes debido al mayor rendimien-
g) Trombocitopenia (<100.000) to y posibilidad de encontrar patgenos que
h) Hipotermia (Temperatura <36C) no estn cubiertos por la terapia antibitica
i) Hipotensin arterial que requiera perfu- emprica.
sin de lquidos. 6. Estudio del derrame pleural cuando sea sig-
nificativo: >1 cm en proyeccin en decbito
La presencia de un criterio mayor o de 3 crite- lateral con rayo horizontal y ms de 5 cm en
rios menores (de 9 descritos) define la neumo- proyeccin lateral de pie. Con estudios cito-
na grave y obliga a la internacin del paciente qumicos y microbiolgicos.
en la UCI. 7. Fibrobroncoscopia, aspiracin o lavado
broncoalveolar: en el paciente con ventila-
Luego de determinarse que el paciente tiene cin mecnica asistida, para tomar muestras
neumona grave que necesita tratamiento inde va area inferior con cultivos cuantitati-
trahospitalario y en la UCI, se deben realizar los vos.
exmenes pertinentes y comenzar el manejo 8. Antgeno urinario para Legionella pneumo-
adecuado. A continuacin se enumeran los pa- phila, implica la posibilidad de una fuente
raclnicos que deben realizarse al paciente con ambiental a la que pueden estar expuestos
neumona grave: otros individuos susceptibles.
9. Antgeno urinario para S. pneumoniae.
68
Cmo debo tratar el paciente A. El neumococo sigue siendo el microorganis-
mo ms frecuente y por ello el rgimen de
con neumona grave?
antibitico debe incluir siempre un betalac-
tmico.
El tratamiento se basa en medidas generales y
antibioticoterapia.
B. En pacientes con neumona grave adquirida
en la comunidad se recomienda el uso de
1. Medidas generales:
terapia combinada de un betalactmico (de
eleccin ampicilina/sulbactam) con claritro-
A. Reanimacin protocolizada con metas de
micina y adems oseltamivir.
sepsis:
- Presin venosa central (PVC) de 8-12
C. Los pacientes con NAC grave son ms pro-
mmHg.
pensos a ser infectados con patgenos dis-
- Presin arterial media (PAM): >65 mmHg.
tintos a S. pneumoniae, incluyendo S. aureus,
- Diuresis 0.5 cc/kg/hora.
P. aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos,
- Saturacin venosa de O2 > 70%.
por lo que el tratamiento emprico debe ser
combinado y guiado segn la presencia de
B. Oxgeno para saturacin >90% o intubacin
factores de riesgo y comorbilidades.
orotraqueal inmediata si hay hipoxemia gra-
ve (presin arterial de oxgeno / fraccin de
Los principales factores de riesgo para dichos
oxgeno inspirado [PaO2/FiO2 <150) o se
microorganismos son:
evidencia inminencia de falla ventilatoria
(frecuencia respiratoria mayor de 30, uso
*Streptococcus pneumoniae resistente a penicili-
de msculos accesorios, a pesar de requeri-
nas: ser mayor de 65 aos, haber recibido beta-
miento de alta FIO2).
lactmicos en das previos, tener enfermedades
concomitantes y/o estado de inmunosupresin
C. Profilaxis para enfermedad tromboemblica.
(ms de 10 mg /da de prednisolona).
D. Manejo adecuado de las comorbilidades.
*Gram negativos: residencia en hogar geritri-
co, presencia de comorbilidades, broncoaspira-
2. Antibiticos:
cin, hospitalizacin previa, el uso reciente de
antimicrobianos y el antecedente de enferme-
Identificar el microorganismo implicado en ge-
dades pulmonares.
neral es difcil y en casos de neumona grave
siempre debe tratar de aislarse, sin embargo, los
*P. aeruginosa: presencia de enfermedades
estudios microbiolgicos tardan das y el trata-
pulmonares estructurales (ej. bronquiectasias,
miento antibitico debe iniciarse en menos de
EPOC), alcoholismo, hospitalizacin previa, an-
1 hora, previa toma de cultivos (siempre que
tibiticos previos por 7 das o ms y malnutri-
sea posible). Por esta razn es necesario consi-
cin.
derar la etiologa ms probable y se debe tener
en cuenta lo siguiente:
*Legionella pneumophila: es transmitida por el
agua, suele encontrarse en lagos, ros, arroyos,
aguas termales y otros sistemas hdricos. Se
consideran en riesgo los jvenes, fumadores,
69 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave
pacientes con neumona grave, que hayan teni- Otras consideraciones:

do estada en hotel o viajes en cruceros 2 sema-
nas antes de los sntomas. No se recomienda el uso de fluoroquinolo-
nas porque son muy importantes en el tra-
*SAMR (S. aureus meticilino resistente): uso de tamiento de la infeccin por M.tuberculosis
drogas IV, dispositivos intravasculares, ERC en multidrogoresistente, y podra inducir cepas
hemodilisis, absceso pulmonar, infeccin en resistentes. Podra usarse si hay alergia a las
piel grave, neumona multilobar. Aunque la in- penicilinas.
feccin es una causa infrecuente de neumona,
se asocia con una condicin grave de rpida Como alternativa a la ampicilina-sulbactam,
progresin, con presencia de cavitaciones y fase recomienda la cefuroxima.
lla multiorgnica.
No se recomienda el uso de tigeciclina en la
neumona adquirida en comunidad.
Recomendaciones:
El uso de ceftriaxona queda limitado sola-
1. Presencia de factores de riesgo para bacte- mente a los pacientes en los que se sospe-
rias gram negativas: Se aconseja el uso de pi- cha resistencia a la penicilina; en estos casos
peracilina-tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas tambin se debe asociar con claritromicina
o cefepime 2 gr iv cada 8 horas. 500 mg cada 12 horas.
2. Riesgo para infeccin porP. aeruginosa: pi- Cuando existe evidencia de uso previo de
peracilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas. antibiticos posibles inductores de betalac-
tamasas de espectro extendido, (como las
3. Legionella pneumophila/atpicos: claritromi- cefalosporinas de segunda o tercera genera-
cina 500 mg iv cada 12 horas (en neumona cin) se recomienda el uso de meropenem
grave siempre se debe cubrir Legionella y o imipenem.
atpicos).
4. SAMR: vancomicina 1 gr iv cada 12 horas o Cundo cambio el antibitico

linezolid (si hay contraindicacin para van-
de intravenoso a va oral?
comicina, no usar como monoterapia en
bacteriemia) 600 mg iv cada 12 horas.
El paciente debe estar hemodinmicamente
estable, con temperatura < 37,8 C, frecuencia
5. Streptococcus pneumoniae resistente a peni-
cardaca < 100 latidos por minuto, frecuencia
cilinas: ceftriaxona 2 gr iv al da.
respiratoria < 24 por minuto, presin arterial sis-
tlica > 90 mmHg durante ms de 8 horas sin
6. Neumona grave siempre debe recibir osel-
vasopresores, ausencia de embolia sptica o de
tamivir 75 mg vo cada 12 horas, por el virus
diseminacin hematgena de la enfermedad,
de la influenza.
enfermedades concomitantes estabilizadas,
que no haya evidencia de compromiso cogni-
tivo ni mental y que exista la capacidad para la
ingestin oral adecuada.
70
En cuanto al tiempo de tratamiento depende Conclusin
de la estabilidad clnica del paciente y el mi-
croorganismo aislado. As por microorganismos La neumona sigue siendo la primera causa de
atpicos 10-14 das y SAMR 21 das. sepsis a nivel mundial y es la infeccin con ma-
yor mortalidad, por tanto, reconocer los signos
de alarma permite identificar adecuadamente
Terapia adyuvante aquellos pacientes que tienen mayor riesgo
de muerte y que requieren manejo avanzado
El uso de esteroides se ha debatido, especial- y rpido, para iniciar racional y oportunamen-
mente en el desenlace de la mortalidad, en alte los antibiticos, individualizando la seleccin
gunos meta-anlisis se ha reportado una reduc- segn los factores de riesgo y las comorbilida-
cin de la duracin de la estancia hospitalaria des. Adicionalmente se debe recordar que el
en promedio de 1.21 das con el uso de corti- paciente con neumona grave necesita estar en
coesteroides, reduccin de la mortalidad en el una unidad de cuidados intensivos donde se
3% y disminucin de la ventilacin mecnica pueda monitorizar la reanimacin guiada por
5%. Un estudio multicntrico controlado de metas y ajustar tratamiento segn su evolucin
asignacin aleatoria mostr menor tiempo para y los hallazgos microbiolgicos.
alcanzar la estabilidad clnica en pacientes con
neumona que reciben prednisona oral (50 mg
al da durante 7 das) en relacin con el grupo
placebo (3.0 das vs 4.4 das).
En resumen, aunque los corticosteroides se

han asociado con mejor supervivencia en el
subgrupo de pacientes con infecciones graves
adquiridas en la comunidad, no hay resultados
concluyentes porque los ensayos incluidos en
los meta-anlisis son pequeos, tienen alta he-
terogeneidad y datos insuficientes para evaluar
la mortalidad, adems no hay informacin dis-
ponible para elegir el mejor tipo de esteroide,
dosis y tiempo de uso, por lo que las guas en
el momento, slo los recomiendan cuando hay
insuficiencia adrenal concomitante evidencia-
da por niveles de cortisol bajos.
Otra terapia adyuvante que algunos investiga-

dores han propuesto son las estatinas debido
a su efecto antiinflamatorio y capacidad de re-
ducir eventos cardiovasculares, pero sus efectos
son controvertidos y no hay recomendaciones
al respecto.
71 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave
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72
Hipotiroidismo
Andrs Felipe Cardona Arias
Juliana Castao Rendn

Alejandro Romn-Gonzlez
Endocrinlogo Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Docente de Ctedra, Universidad de
Antioquia
Caso clnico
Mujer, 28 aos, sin antecedentes de importancia, cuadro clnico de 8 meses de evolucin consistente
en somnolencia excesiva, cansancio, astenia, adinamia, cada del cabello, uas quebradizas,
calambres musculares frecuentes, constipacin, aumento subjetivo de peso, anhedonia y mareo.
A la revisin por sistemas refiere que tiene ciclos menstruales irregulares desde hace 2 aos, con
dismenorrea moderada, no planifica. Al examen fsico con signos vitales normales, peso: 55 kg, talla:
1.57 m, perdida de la cola de las cejas, bocio grado I, piel delgada y seca, lentificacin de la fase de
relajacin de los reflejos osteotendinosos aquilianos, resto del examen fsico normal. Trae paraclnicos
con: Hemoglobina: 11.2 g/dL, hematocrito: 34%, volumen corpuscular medio: 115 fL, hemoglobina
corpuscular media: 28.3 pg, leucocitos: 8.800 clulas, TSH: 46.2 mUI/L (0.4-4), T4L: 0.2 ng/dL (0.7
1.6), prolactina: 69 ng/mL (2 29), ferritina: 110 ng/mL (12 150), vitamina B12: 94 pg/mL (200 900),
funcin renal y heptica normal. Cmo debe enfocarse este caso?
Introduccin tivo de este captulo es dar un enfoque general

del hipotiroidismo en el adulto, su diagnstico
El hipotiroidismo es una patologa muy fre- y pautas para un adecuado tratamiento.
cuente y ms del 90% de las causas correspon-
den a fallo primario de la glndula tiroidea. Al
igual que la mayora de enfermedades endo- Definicin
crinas y autoinmunes, es mucho ms frecuente
en mujeres jvenes, se presenta con sintoma- La glndula tiroides, en personas sanas, secre-
tologa inespecfica, su diagnstico es sencillo ta diariamente alrededor de 94 a 110 mcg de
de realizar y el tratamiento mejora los sntomas T4 y 10 a 22 mcg de T3, siempre y cuando se
y la calidad de vida de manera radical. El obje- garantice una adecuada ingesta de yodo. Todo
73 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
esto bajo el estricto control de la TSH y la TRH es completamente especifico de esta patologa.
por medio de retroalimentacin negativa (si La edad es un factor fundamental, ya que se ha
hay concentraciones altas de T4 y T3) o positi- descrito que las concentraciones de TSH au-
va (si hay concentraciones bajas de T4 y T3). Las mentan directamente con esta, sin que exista
hormonas tiroideas regulan principalmente el evidencia de enfermedad, por lo que se debe
metabolismo de los rganos por diferentes vas siempre contextualizar cada paciente. Estudios
se sealizacin que escapan al objetivo de esta epidemiolgicos han encontrado que pacien-
revisin. tes >80 aos podran tener concentraciones de
TSH cercanas a 7 mUI/L sin que esto sea reflejo
El hipotiroidismo es la manifestacin de la sn- de alguna enfermedad.
tesis insuficiente de hormona tiroidea. Puede
deberse a un defecto directo en la maquinaria La relacin mujer a hombre es de 4-10 a 1 res-
glandular tiroidea (primario), problemas en la pectivamente, con una edad de presentacin
secrecin de TSH por la glndula hipfisis (se- entre la tercera y la sexta dcada de la vida,
cundario) o por afectacin hipotalmica que aumentando su prevalencia e incidencia con
disminuye la liberacin de TRH (terciario). Cabe la edad, principalmente en pacientes con an-
resaltar que el hipotiroidismo es una definicin tecedentes de importancia como: familiares
bioqumica y siempre debe ser confirmada con con hipotiroidismo, raza blanca, enfermedades
la determinacin de las hormonas circulantes autoinmunes, exposicin a yodo radioactivo, ci-
en sangre perifrica. ruga tiroidea, irradiacin de cabeza y cuello y
el uso de medicamentos como el carbonato de
litio y la amiodarona.
Epidemiologa
Se desconoce la frecuencia de esta entidad en Etiologa

Colombia, diferentes expertos locales conside-
ran que puede estar en alrededor del 4 al 7% La principal causa de hipotiroidismo en el mun-
de la poblacin. El National Health and Nutrition do es la deficiencia de yodo, en especial en re-
Examination Survey (NHANES III), en poblacin giones apartadas y montaosas. En los pases
residente en Estados Unidos (nativos, negros, industrializados y en las regiones con adecuado
blancos, mexicanos), reuni los datos de ms suministro de yodo como Colombia, la tiroiditis
de 17.000 pacientes donde fueron analizadas autoinmune crnica es la etiologa ms comn
las concentraciones de TSH, T4t, antiTPO y an- (90-95%). Otras causas de hipotiroidismo estn
ticuerpos anti tiroglobulina (AntiTg) encontrn- enumeradas en la tabla 2.
dose una prevalencia del hipotiroidismo en
4.6% de la poblacin (0.3% clnico y 4.3% sub- La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis
clnico). Adems se describi la positividad de autoinmune crnica fue descrita en 1912 en
los antiTPO y los antiTg en alrededor del 10% pacientes con bocio en los que se evidenciaba
de la poblacin, siendo ms comn en muje- un infiltrado linfocitario importante en la
res blancas. Solo los antiTPO se asociaron tanto patologa, siendo este ltimo hallazgo el
al desarrollo de hipo como de hipertiroidismo, marcador patognomnico de esta afectacin
por lo que debe tenerse en cuenta que aunque junto con la destruccin folicular y la hiperplasia
este marcador est presente en casi todos los segmentaria. No se sabe a ciencia cierta porque
pacientes con hipotiroidismo autoinmune, no se desarrollan los diferentes anticuerpos contra
74
componentes estructurales de la tiroides, siendo del dficit hormonal. Es as, como en pacientes
los ms importantes los antiTPO. Su curso es postiroidectoma pueden manifestar sntomas
generalmente indolente debido a la prdida en pocos das posteriores al procedimiento,
gradual de la funcin tiroidea en el tiempo, siendo pobremente tolerados; en cambio en
por lo que pueden pasar meses o incluso los pacientes con etiologa autoinmune prima-
aos hasta que se den las manifestaciones ria, los sntomas comienzan a aparecer cuando
clnicas. Hasta el 15% de los pacientes pueden se ha perdido la gran mayora del parnquima
experimentar sntomas de tirotoxicosis en tiroideo, lo cual puede ocurrir en el transcurso
etapas tempranas de la enfermedad, conocida de meses e incluso aos.
como Hashitoxicosis, entidad que resuelve de
manera espontnea y es seguida por una etapa Los principales sntomas relatados por los pa-
de hipotiroidismo que puede ser transitoria o cientes hipotiroideos se dividen segn el siste-
ms comnmente definitiva. ma afectado as:
La tiroidectoma, tanto parcial o total, debida a Neurolgico: bradipsiquia, bradilalia, ata-

cncer de tiroides, bocios compresivos u otras xia, falta de concentracin, alteraciones en
etiologas, junto con la utilizacin de yodo ra- la memoria reciente, somnolencia diurna,
dioactivo para hipertiroidismo, dan cuenta de la visin borrosa.
segunda causa de hipotiroidismo, siendo tam-
bin ms comn en las mujeres. Piel y mucosas: palidez, resequedad, ca-
bello quebradizo y delgado, uas frgiles,
mixedema generalizado (en estadios avan-
Manifestaciones clnicas zados).
La sintomatologa en este escenario clnico es Cuello: bocio difuso, doloroso (Tiroiditis

bastante inespecfica y depende principalmen- de De Quervain), disfagia, disfona con voz
te del enlentecimiento generalizado del meta- gruesa, globus farngeo.
bolismo corporal y la velocidad de instauracin
Tabla 1. I Causas de hipotiroidismo

Primario Secundario / Terciario
Deficiencia de Yodo Ciruga hipofisiaria
Tiroiditis autoinmune (Hashimoto, de Quervain, Adenoma hipofisiario
postparto)
Tiroidectoma parcial o total Apopleja hipofisiaria
Exposicin a yodo radioactivo Sndrome de Sheehan
Irradiacin a cabeza y cuello Hipofisitis autoinmune
Medicamentos: litio, amiodarona, rivabirina, Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis,
interferones, inhibidores de tirosina quinasa hemocromatosis, histiocitosis X
Trauma directo Infecciones: tuberculosis, mucormicosis, sfilis
75 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
Cardiopulmonar: bradicardia, disnea, into- Los hallazgos al examen fsico tambin son bas-
lerancia al ejercicio, empeoramiento de sn- tante inespecficos, pero la conjuncin de estos
tomas de falla cardiaca o anginosos. en el contexto clnico adecuado, aumenta la
sospecha clnica de hipotiroidismo como son:
Gastrointestinal: constipacin, disgueu- bocio difuso o nodular, palidez o ictericia, xe-
sia, distensin abdominal, aumento de peso rodermia, macroglosia, facies abotagadas, voz
leve (no es usual que el hipotiroidismo lleve ronca, relajacin retardada de los reflejos os-
a estadios avanzados de obesidad aunque teotendinosos (especialmente el aquiliano, ms
puede presentarse como comorbilidad de especfico). En hipotiroidismo grave se puede
esta patologa). presentar derrame pericrdico, ascitis, hipoter-
mia, estupor o coma.
Reproductivo: disfuncin erctil, disminu-
cin de la libido, alteraciones menstruales,
infertilidad. Alteraciones bioqumicas
Osteomuscular: Debilidad muscular de En la tabla 2 se muestra como son los diferentes
predominio proximal, mialgias, artralgias, perfiles hormonales tiroideos segn sea el sitio
calambres y en casos ms raros pueden inde afectacin.
clusive encontrarse sndromes de atrapa-
miento como tnel del carpo (por depsito Siempre hay que estar muy atentos a las uni-
de glucosaminoglucanos en el mixedema), dades en las cuales se estn reportando las
dedos en gatillo o alteraciones como con- concentraciones hormonales, junto con sus
tractura de Dupuytren. respectivos valores de referencia ya que estos
varan dependiendo de cada laboratorio y de
Psiquitricos: depresin, labilidad emocio- las tcnicas usadas para su determinacin. Ade-
nal, trastorno mental orgnico (en estadios ms hay que tener en cuenta que se est repor-
avanzados). tando, ya que no es igualmente interpretable la
Tabla 2. I Perfiles hormonales en hipotiroidismo.

Hipotiroidismo/Hormona TSH T4L T3t AntiTPO
Primario Elevada Disminuida Normal o Positivos (segn
disminuida etiologa)
Secundario Normal o Disminuida Normal o Negativos
disminuida disminuida
Terciario* Normal o Disminuida Normal o Negativos
disminuida disminuida
Subclnico Elevada en Normal Normal Desde dbil hasta
diferentes marcadamente
rangos positivos
TSH: Thyroid Stimulating Hormone, T4L: Tiroxina libre, T3t: Tironina total, AntiTPO: Anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales.
*Para diferenciar entre hipotiroidismo secundario y terciario debe realizarse una buena historia clnica, en ocasiones estudios imagi-
nolgicos y medicin de TRH: thyrotropin-releasing hormone, que no esta ampliamente disponible y no es costo efectiva.
76
medicin de T4L que de tiroxina total (T4t), esta El hipotiroidismo primario se asocia en bue-
ltima refleja la cantidad tanto de tiroxina uni- na proporcin de pacientes a otras patologas
da a su globulina transportadora como la libre autoinmunes como lo es la anemia perniciosa
y puede estar falsamente aumentada en condi- (10%), enfermedad celiaca (5%), enfermedades
ciones que predispongan al aumento de dicha endocrinas (diabetes tipo 1, enfermedad de
globulina como el embarazo o el consumo de Addison) u otras enfermedades reumatolgicas
anticonceptivos (por efecto de los estrgenos). (3-10%).
El tamizaje en pacientes sintomticos siempre Otros hallazgos paraclnicos importantes son:

debe hacerse con la medicin de la TSH en san- anemia de volmenes altos, hipercolesterole-
gre, si esta es alta, debe repetirse la medicin mia (por disminucin de la captacin hepti-
junto con T4L en un plazo de 3 a 6 semanas. No ca), hipertrigliceridemia, hiperprolactinemia,
hay un consenso sobre la tamizacin universal, aumento de la creatinina quinasa (CPK, en mio-
la Asociacin Americana de Tiroides (ATA por pata distiroidea), hiponatremia e hipokalemia
sus siglas en ingls) considera que debe reali- (una disminucin en el sodio de 0.14 mmol/L
zarse despus de los 35 aos y posteriormente por cada 10 mU/L de aumento en la TSH, re-
cada 5 aos con concentraciones de TSH, pero sultado de disminucin en el gasto cardaco y
esta prctica no es ampliamente aceptada. tasa de filtracin glomerular; propia del estado
Otras organizaciones proponen edades ms mixedematoso).
tardas, considerar factores de riesgo o incluso
algunas estn en contra de la tamizacin en
personas asintomticas. Hipotiroidismo subclnico
En trminos generales, la mayora de los labo- Usualmente es un hallazgo incidental. El diag-
ratorios locales confiables tienen mediciones nstico es bioqumico y se caracteriza por con-
de TSH de tercera generacin cuyas concen- centraciones de TSH altas con T4L normales.
traciones normales estn en 0.4 a 4 mUI/L. Las An es motivo de discusin si esta patologa
concentraciones de T4L estn entre 0.7 a 1.6 debe tratarse o no. Se sabe que en pacientes
ng/dL. De rutina no es necesaria la medicin con antiTPO positivos e hipotiroidismo subcl-
de T3t, esta se reserva para algunos casos de nico, la tasa de conversin a enfermedad ma-
duda diagnostica, coma mixedematoso o para nifiesta es de alrededor de 4% al ao. Se reco-
orientar a otras etiologas como el sndrome del mienda tratar principalmente si la TSH es persis-
eutiroideo enfermo. tentemente elevada ( >10 mUI/L), anticuerpos
positivos, sntomas relacionados con hipotiroi-
La medicin de antiTPO se debe realizar en dismo, bocio o ndulos muy grandes, mujer
todo paciente en quien se documente hipo- con deseo de embarazo o en embarazo.
tiroidismo ya que su presencia en ttulos altos
orienta casi sin lugar a dudas a patologa prima-
ria, aunque su ausencia no la descarta debido a Tratamiento
que hay otros anticuerpos que no se miden de
rutina y pudieran encontrarse en un porcentaje Fue solo hasta 1950 cuando se logr aislar la sal
bajo de pacientes. de T4 y junto con esto, el desarrollo de esta su-
plencia hormonal. Sin dudas, la levotiroxina sin-
ttica (T4L) es la primera lnea de tratamiento.
77 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
Solo se absorbe el 70 a 80% de la dosis ingerida, una sola toma a la semana de la dosis total, aun-
con picos sanguneos entre 2 a 4 horas y su vida que sin tanta evidencia en la literatura. De una
media es de cerca de 7 das. buena tcnica de administracin depende la
mayor parte del xito de la terapia.
La dosis inicial vara segn la causa del hipoti-
roidismo, la edad y las comorbilidades. En pa- El seguimiento debe hacerse inicialmente a las
cientes sanos, la dosis es de 1 a 1.6 mcg/kg/da 6 a 8 semanas para comprobar el descenso de
y esto est dado principalmente por la funcin la TSH pues puede demorarse dependiendo de
tiroidea residual del paciente ya que no es lo la etiologa. La meta principal es mejorar los sn-
mismo que se presente con TSH: 20 mUI/L a tomas y la calidad de vida del paciente adems
TSH: 50 mUI/L. En general, en una mujer de 50 de mantener las concentraciones de TSH en
kg con hipotiroidismo primario autoinmune, rangos normales. En caso que la TSH permanez-
la dosis vara entre 50 a 75 mcg/da. Siempre ca elevada, pueden realizarse ajustes de dosis
se debe recordar que los pacientes ancianos entre 10-20% de la dosis semanal con control
(> 60 aos) y/o con antecedentes o mltiples nuevamente en 6 a 8 semanas. Este ajuste equi-
factores de riesgo para enfermedad coronaria vale regularmente a un aumento de 1 tableta
o angina, la dosis inicial debe ser mucho me- a la semana. Esta misma vigilancia debe reali-
nor (25 a 50 mcg/da) con escalamiento cada zarse en pacientes que cambian de marca. En
6 a 8 semanas debido al riesgo subyacente de caso que el paciente desarrolle sntomas de hi-
desencadenar arritmias, empeoramiento de la pertiroidismo o tenga concentraciones de TSH
angina o sndrome coronario agudo. suprimidas, un ajuste similar al anterior, pero
suprimiendo una dosis semanal, puede ser rea-
En Colombia estn cubiertas por el sistema ge- lizado con control en 6 a 8 semanas. Cuando
neral de seguridad social todas las concentra- se alcancen concentraciones estables de TSH
ciones de levotiroxina (25, 50, 75, 88, 100, 112, y el paciente se encuentre asintomtico, los
125, 137, 150, 175, 200 y 300 mcg). Cabe resal- controles pueden realizarse cada 6 a 12 meses
tar que, aunque hay estudios de bioequivalen- dependiendo de la preferencia de este. Pacien-
cia entre los genricos y los medicamentos de tes que permanecen sintomticos a pesar de
marca, en la prctica clnica esto no es tan cier- tener TSH en rango normal, puede aumentarse
to, encontrndose que los pacientes son ms sutilmente la dosis para lograr concentracio-
fcilmente controlados con los ltimos ya que nes en la mitad inferior del rango de referencia
estos tienen otras caractersticas como lo son (generalmente entre 0.4 a 2 mU/L) y siempre
blisters metalizados que protegen la molcula descartar otras causas de los sntomas como
ya que esta es sensible a la luz. Adems, levoti- anemia, ferropenia, deficiencia de vitamina B12,
roxina es un medicamento de estrecho margen insuficiencia adrenal, trastornos del sueo o en-
teraputico y las diferentes marcas no tienen fermedad psiquitricas como depresin o tras-
estudios de intercambiabilidad. torno de ansiedad. El rol de la suplementacin
conjunta de T3 an es debatido y la evidencia
La forma ideal de tomar la levotiroxina es en no es muy buena, pudiendo tener algo de uso
ayunas, 1 hora antes del desayuno o cualquier en el paciente sintomtico a pesar de estar en
otro medicamento, con un vaso de agua. Sin metas o en casos raros de polimorfismos de la
embargo existen otras tcnicas como lo es to- desyodinasa II.
mrsela antes de acostarse, 2 a 3 horas despus
de la ltima comida o algunos han propuesto
78
Resolucin del caso lactinemia leve es secundaria al hipotiroidismo.
Se beneficiara de estudios adicionales como
Estamos ante una paciente con un cuadro cl- anticuerpos contra el factor intrnseco gstrico
nico clsico de hipotiroidismo primario (autoin- (inicialmente) y antiTPO. La dosis inicial de le-
mune). Tiene asociado adems anemia macro- votiroxina puede ser entre 75 a 88 mcg/da por
citica y dficit de vitamina B12 que pudiera ser las concentraciones tan altas de TSH y el control
explicado por anemia perniciosa. La hiperpro- debe realizarse en 6 a 8 semanas.
Algoritmo 1. I Gua rpida sobre el enfoque del hipotiroidismo
Sospecha de hipotiroidismo central

(Secundario o terciario)
79 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
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80

con hipertiroidismo
Julin Zea Lopera
Residente medicina interna, Universidad de Antioquia
Sergio A. Londoo Tabares

Residente medicina interna, Universidad de Antioquia
Caso clnico
Mujer de 35 aos, consulta por cuadro clnico de 6 meses evolucin consistente en sensacin de
palpitaciones, insomnio de conciliacin, ansiedad y prdida de peso involuntaria de 5 kg sin hiporexia.
En su familia tiene una hermana que sufre de la tiroides. Al examen fsico se encuentra con frecuencia
cardiaca de 110, presin arterial 125/80, afebril. Sin oftalmopata. Tiroides palpable, no dolorosa, sin
ndulos. Piel seca. Edema pre-tibial bilateral, duro, sin fvea. Tiene resultado de TSH en 0.000 mU/L
(0,4-4,5 mUI/L) y T4L en 4 ug/dL (0.8 1.4 ug/dL). Se solicita gammagrafa de tiroides la cual reporta
bocio difuso hipercaptante.
Generalidades radioactivo va a ser baja (hipocaptante), mientras

que en el hipertiroidismo verdadero (tirotoxico-
La tirotoxicosis es un estado clnico caracterizado sis con hipertiroidismo) la captacin de yodo
por el aumento de los niveles circulantes de hor- usualmente va a ser normal o va a estar acen-
monas tiroideas. Mientras que el hipertiroidismo tuado, dado el funcionamiento aumentado de la
se caracteriza por la sntesis y secrecin excesiva glndula (normo o hipercaptante).
de hormona tiroidea por la glndula, resultando
en niveles inapropiadamente elevados de esta El hipertiroidismo puede ser clnico (manifies-
hormona. Por tanto, una tirotoxicosis puede ser to) o subclnico. El clnico se da cuando existen
hipertiroidea o no-hipertiroidea. La tirotoxicosis bajos niveles de hormona estimulante de la ti-
va a resultar en un estado de metabolismo acele- roides (TSH) y niveles aumentados de hormo-
rado, lo que va a explicar la mayora de manifes- nas tiroideas (T4, T3 o ambas). El subclnico se
taciones clnicas. En el caso de la tirotoxicosis sin caracteriza por niveles bajos de TSH, con niveles
hipertiroidismo la captacin glandular de yodo normales de hormonas tiroideas (T4 y T3).
81 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Enfoque del paciente con hipertirodismo
Epidemiologia Tabla 1. Causas de tirotoxicosis.

Trastornos asociados con hiperfuncin
La prevalencia del hipertiroidismo es 0.8% en tiroidea (Hipertiroidismo verdadero)
Europa y de 1.3% en USA (0.5% clnico y 0.7% 1. Produccin excesiva de TSH
subclnico). Aumenta con la edad y es ms fre- Tirotropomas
cuente en mujeres (5:1). Las principales causas
2. Estimuladores tiroideos anmalos
de hipertiroidismo son la enfermedad de Gra-
Enfermedad de Graves
ves, el bocio multinodular txico y el adenoma
Produccin excesiva BHCG (mola,
txico. coriocarcinoma, hipermesis gravdica)
Autonoma tiroidea intrnseca
El pico de presentacin est entre los 20 y 50 - Adenoma hiperfuncionante
aos, dado por un aumento de la prevalencia - Bocio multinodular txico (enfermedad de
de enfermedad de Graves. El bocio multinodu- Plummer)
lar txico frecuentemente se presenta luego de Trastornos no asociados con hiperfuncin
los 50 aos, opuesto al adenoma, que se pre- tiroidea
senta en edades ms tempranas. 1. Alteraciones del almacenamiento hormonal
Tiroiditis subaguda
La enfermedad de Graves representa el 60-80% Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria
de todos los casos, el bocio multinodular da el
2. Fuentes extra-tiroideas de hormonas tiroideas
10-15% y el adenoma txico el 3-5%. Esta distri-
Tirotoxicosis facticia
bucin se da en zonas con consumo adecua-
Tirotoxicosis por ingesta de hamburguesas
do de yodo en la dieta, pero en caso de haber (previamente se usaba tejido tiroideo bovino)
deficiencia de yodo la proporcin de hiperti- Tejido tiroideo ectpico
roidismo por adenoma y bocio multinodular - Struma ovarii
txico llega hasta a un 50% del total de casos. - Carcinoma de tiroides metastsico
Colombia se considera una zona con adecuada (folicular)
suplencia de yodo.
Adems, al tratarse de una enfermedad
sistmica, los signos y sntomas podrn afectar
Etiologa cualquier rgano. Esto le da a la enfermedad
gran variedad de presentacin incluso entre
Las causas del hipertiroidismo son todas aque- personas de una misma poblacin o grupo
llas enfermedades que llevan a un funciona- etario. Los signos y sntomas que se han descrito
miento aumentado de la glndula tiroides, en con mayor frecuencia son: palpitaciones (75%),
la tabla 1 se muestran las causas de tirotoxicosis debilidad (75%), intolerancia al calor (55%),
y se sealan aquellas relacionadas con hiperti- alteraciones del sueo (42%), prdida de peso
roidismo. involuntario sin hiporexia (68%) y taquicardia
(67%). El bocio se describe un 35% de los
pacientes aproximadamente y la oftalmopata
Manifestaciones clnicas en un 24% de los pacientes con enfermedad de
Graves. Las arritmias (principalmente fibrilacin
Los sntomas de hipertiroidismo son auricular) son ms frecuentes en mayores de 65
relativamente inespecficos, lo cual dificulta en aos e implican mayor riesgo cardiovascular.
muchas oportunidades el diagnstico oportuno. El hipertiroidismo apattico se presenta
82
en pacientes ancianos y puede cursar con Paraclnicos
depresin, fatiga, u otros sntomas ms difciles
de detectar como prdida de peso. Se mencionan a continuacin las principales
herramientas para el diagnstico y enfoque del
En la enfermedad de Graves habrn rasgos ca- hipertiroidismo:
ractersticos como la presencia de bocio difuso
(frecuentemente no nodular), dermopata (ede- 1. TSH: pequeos cambios en la concentracin
ma pretibial), y exoftalmos (50%). Esta ltima es de hormonas tiroideas producen cambios in-
conocida como oftalmopata de Graves, consis- versos, de marcada intensidad, en la concen-
te en la inflamacin de los tejidos retrooculares, tracin de la TSH srica. Teniendo en cuenta
especialmente la grasa retroocular y acumula- esto, decimos que la medicin de la TSH es
cin de glicosaminoglicanos hidroflicos, lo cual el marcador ms preciso de funcin tiroidea
finalmente se manifiesta con exoftalmos e infla- que la medicin de hormona tiroidea. Valo-
macin de los tejidos blandos secundarios a la res normales de la TSH excluyen alteraciones
congestin venosa. Generalmente el compro- significativas en la mayora de los casos. Con
miso es bilateral, pero hasta 15% de los pacien- los ensayos de primera generacin de la TSH
tes pueden presentarse con oftalmopata unila- era imposible detectar niveles bajos de dicha
teral. La ausencia de oftalmopata no descarta hormona debido a que tenan una sensibili-
hipertiroidismo. dad funcional de aproximadamente 1 mU/L.
En los ltimos 20 aos, con el desarrollo de
Vale la pena recordar que los sntomas y signos los ensayos de segunda y tercera generacin
descritos anteriormente no son los nicos que se ha aumentado la sensibilidad (10 100 ve-
se presentan en el hipertiroidismo/tirotoxicosis, ces ms sensibles). En los pacientes con tiro-
simplemente son los reportados con mayor fre- toxicosis e hipertiroidismo se esperan valores
cuencia en algunos estudios observacionales. de TSH suprimidos o al menos por debajo del
En la tabla 2 se resumen algunos signos y snto- lmite inferior de la normalidad (< 0,5 mU/L).
mas de la enfermedad. Una excepcin en este caso seran aquellos
pacientes con secrecin ectpica de hormo-
Tabla 2. Sntomas y signos na estimulante de la tiroides, en quienes se
de hipertiroidismo espera una TSH y T4L elevadas (ausencia de
retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfi-
Tabla 2. I Sntomas y signos de hipertiroidismo sis-tiroides).
Sntomas Palpitaciones, prdida de
peso, intolerancia al calor, 2. T4 libre: la medicin de hormona total puede
nerviosismo, debilidad, no reflejar el estado real de funcin tiroidea
alteraciones del sueo,
ya que solo la fraccin libre es activa (99.97%
alteraciones menstruales.
se encuentra unida a protenas) y muchos
Signos Taquicardia, exoftalmos, factores pueden alterar la unin a protenas:
temblor distal, bocio, piel
seca, edema pretibial.
embarazo, hepatitis virales, ACOs, tamoxife-
no, estrgenos, consumo de opioides, entre
otros, que producen aumento de TBG (glo-
bulina de unin tiroidea), de manera que se
disminuye la biodisponibilidad por disminu-
cin de la fraccin libre de la hormona. Por
83 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
otro lado, los niveles de la TBG disminuyen tamente proporcional entre la positividad
(aumentando fraccin libre de la hormona) de los anticuerpos y la presencia y actividad
en enfermedad heptica crnica, sndrome de la oftalmopata, lo cual nos da a entender
nefrtico, enfermedad sistmica grave, uso que es una herramienta til para el enfoque
de andrgenos o glucocorticoides. Algunos clnico. Por otro lado, ttulos muy altos su-
medicamentos tambin interfieren con la gieren una posibilidad baja de remisin con
unin de la hormona a protenas, entre los medicamentos anti-tiroideos y sera una me-
cuales se encuentran: heparina, furosemida, jor opcin un tratamiento definitivo como el
fenitoina, carbamazepina, diazepam, salici- yodo radioactivo.
latos y AINEs. Teniendo en cuenta esto, se
prefiere la medicin de la fraccin libre de 5. Tiroglobulina: tiene utilidad en aquellos
la hormona tiroidea, sin olvidar que esta casos en los cuales se sospecha tirotoxico-
tambin se puede ver afectada en aquellos sis facticia por administracin exgena de
pacientes que estn recibiendo heparina no hormona tiroidea. En estos pacientes se en-
fraccionada y HBPM, mostrando niveles fal- cuentra un valor suprimido de tiroglobulina,
samente elevados. ya que la produccin de hormonas tiroideas
est regulada a la baja.
3. T3: su utilidad se limita al escenario del pa-
ciente con TSH suprimida y T4 libre normal,
con sntomas de tirotoxicosis, conocido Imgenes diagnsticas
como T3 toxicosis. Esta situacin correspon-
de al 10% de los casos de enfermedad de Como estudios imagenolgicos tendremos:
Graves. Adems en caso de contar con el
valor de T3, se puede utilizar la relacin T3/ 1. Gammagrafa de tiroides: esta prueba est
T4 para orientar la posible etiologa, consi- contraindicada en gestantes. Puede orientar
derando que T3 se encuentra ms alto en respecto a la posible etiologa segn el pa-
pacientes con hipertiroidismo crnico. Las trn de captacin del radiomarcador. En la
unidades son mg/ml en T3 y ug/dl para T4. enfermedad de Graves se encontrar bocio
difuso hipercaptante, mientras que un ade-
RelacinT3/T4L alta (>20): Graves, bocio noma txico suele presentarse como una
multinodular txico, adenoma tiroideo. regin nica hipercaptante con hipocapta-
Relacin T3/T4L baja (<20): tiroiditis. cin en el resto de la glndula. En los casos
de tiroiditis suele encontrarse hipocaptacin
4. TRAb (anticuerpos contra el receptor de generalizada, al igual que sucede en la tiro-
TSH): pueden ser estimulantes, neutros o toxicosis facticia. En la grfica nmero 1 se
bloqueantes; son un mtodo alterno a la ven algunos de los patrones ms comunes
gammagrafa de tiroides para diagnstico del hipertiroidismo.
de enfermedad de Graves. La ventaja de esta
prueba es su fcil disponibilidad y el menor 2. Ecografa de tiroides: su principal utilidad en
costo. Los ensayos de tercera generacin tie- los pacientes con hipertiroidismo radica en
nen una sensibilidad y especificidad de 97% la evaluacin ms juiciosa de aquellos pa-
y 99% respectivamente para el diagnstico cientes con ndulos palpables. En aquellos
de enfermedad de Graves. Un estudio publi- pacientes con diagnstico de enfermedad
cado en 2013 encontr una relacin direc- de Graves no se trata de un estudio obligato-
84
Grfica 1. I Patrones de hipertiroidismo en gammagrafa de tiroides
A. Enfermedad de Graves, bocio difuso hipercaptante. B. Tiroiditis, ausencia de captacin. C. Adenoma txico,
ndulo hipercaptante. D. Bocio multinodular txico, mltiples ndulos hipercaptantes.
rio, sin embargo debera considerarse debi- cer este diagnstico. Pero si no es claro, se debe
do a que a travs de esta, podemos obtener solicitar una gammagrafa de tiroides, la cual
un estimado del tamao de la glndula, de- orientar a la posible etiologa de acuerdo a
teccin de ndulos, evaluar contenido coloi- los patrones previamente planteados. En caso
de y el incremento en la vasculatura. Es im- de no contar con gammagrafa de tiroides o
portante resaltar que el estudio de ecografa el paciente tenga contraindicada esta prueba
debe ser acompaado de Doppler, el cual es (gestante) se pueden medir los TRAb y realizar
particularmente til en la enfermedad de un Doppler de la glndula, los cuales en caso de
Graves, donde se ha descrito el infierno tiroi- estar positivos hacen diagnstico.
deo (patrn en mosaico de colores, produ-
cido por shunts arteriovenosos). Si se tiene una TSH suprimida y el estudio de
T4L es normal, adems se cuenta con sntomas
de tirotoxicosis, se debe solicitar la T3; que en
Enfoque caso de estar elevada se har el diagnstico de
T3 toxicosis (propia de las formas ms crnicas)
La primera prueba que se debe realizar en un y se proceder a realizar diagnstico por clnica
paciente con sospecha de hipertiroidismo/ de enfermedad de Graves o si es necesario, soli-
tirotoxicosis por clnica o porque curse con al- citar el estudio de gammagrafa. Por otro lado, si
guna condicin que pueda ser desencadena- lo encontrado en el examen fsico corresponde
da o exacerbada por el hipertiroidismo (falla a enfermedad tiroidea nodular, asociado a TSH
cardiaca, fibrilacin auricular, entre otras) es la suprimida y T4L o T3 elevada, se debe sospe-
TSH, ya que posee la mayor sensibilidad en el char adenoma o bocio multinodular txico y
diagnstico de enfermedades tiroideas. En caso solicitar estudio de gammagrafa a travs del
de encontrarla normal, es muy poco probable cual se confirmar la sospecha. En caso de te-
que el paciente curse con hipertiroidismo, pero ner una TSH suprimida y el estudio de T4L y T3
si se encuentra suprimida (TSH < 0,05), se debe sea normal, se hablar de hipertiroidismo sub-
solicitar T4L. clnico.
La presencia de TSH suprimida y T4L elevada En la tabla 3 se ven algunos de los patrones
hace el diagnstico de tirotoxicosis, si existe paraclnicos previamente mencionados y en la
clnica evidente de enfermedad de Graves (of- grfica 2 se plantea el algoritmo del paciente
talmopata, bocio tiroideo no nodular, sntomas con tirotoxicosis.
de tirotoxicosis), con eso es suficiente para ha-
85 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Tabla 3. I Perfil tiroideo en tirotoxicosis

TSH T4L Diagnstico Conducta
Disminuida Aumentada Tirotoxicosis Buscar etiologa
Disminuida Normal Hipertiroidismo Clnica de tirotoxicosis:
subclnico Vs ordenar T3
tirotoxicosis T3
Aumentada Aumentada Hipertiroidismo central Repetir pruebas (confirmar)
(Adenoma productor RMN- cerebral con nfasis en
de TSH) regin selar.
Algoritmo 1. I Paciente con tirotoxicosis

Sospecha de tirotoxicosis
o indicacin de pruebas
tiroideas
TSH
T4L
t3
TSH baja TSH normal o

TSH baja TSH normal
T4L y T3 elevada
T4L y T3 elevadas T4L y T3
T4L y T3
normales normales
elevadas
Secrecin
Hipertiroidismo inadecuada de Eutiroideo
subclnico TSH
Adenoma pituitario secretor

Resistencia pituitaria a TSH
Segn
preferencia
Gammagrafa Ecografa y Doppler de

de tiroides tiroides + TRAb
Alta captacin de iodo: Baja captacin

Alta captacin de iodo: Hallazgos variables en Bocio nodular y TRAb Tiroides agrandadas sin
focal en ndulo solitario o de iodo
difuso ecografa y TRAb negativos negativos ndulos + TRAb positivos
asimtrico
Graves Hipertiroidismo ectpico Bocio multinodular

Bocio multinodular txico
No hipertiroidismo: tiroiditis, txico Graves
Adenoma txico
iatrogenia, etc. Adenoma txico
Tratamiento ca adecuada. En la enfermedad de Graves se de-

ber escoger alguna de las tres modalidades de
Se darn nociones generales del tratamiento, tratamiento (anti-tiroideos, yodo radioactivo y
las cuales no reemplazan las recomendaciones ciruga), mientras que el paciente con adenoma
y principios farmacolgicos encontrados en las txico o bocio multinodular txico debe ser lle-
guas de manejo que deben ser la base para el vado a un mtodo definitivo (ciruga o yodote-
manejo de estos pacientes. El tratamiento va a rapia), ya que es poco frecuente que entren en
estar dirigido segn la etiologa del hipertiroidis- remisin de su enfermedad. A grandes rasgos
mo, es decir que se debe tener un diagnstico se puede esquematizar en tres pilares:
etiolgico claro para poder definir la teraputi-
86
1. Medicamentos: los dos grupos farmacolgi- ves, bocio multinodular txico o adenoma
cos utilizados son los antitiroideos y los be- txico. Est contraindicado en la gestacin,
tabloqueadores, tabla 4. mujer lactante, mujer que planea quedar
embarazada y en aquellos pacientes que no
a. Tionamidas antitiroideas: son metimazol, puede seguir las recomendaciones de segu-
propiltiouracilo y carbimazol. El de ridad del uso de terapia radioactiva.
primera lnea en la enfermedad de Graves,
segn las guas ATA/AACE, es el metimazol, 3. Ciruga: es el tratamiento ms efectivo para la
por tener mejor eficacia, mayor tiempo enfermedad de Graves. Se ha visto que la tiroi-
de vida media y duracin de la accin dectoma total tiene mayor tasa de xito que
(una toma al da) y menor tasa de efectos la tiroidectoma subtotal, sin diferencia a la
adversos (principalmente lesin heptica), tasa de complicaciones. Puede estar indicada
respecto al propiltiouracilo. La nica en pacientes con grandes bocios, baja capta-
indicacin para utilizar el propiltiouracilo cin del yodo radioactivo, cncer de tiroides
es el primer trimestre del embarazo. sospechado o confirmado, entre otros.
Las tionamidas tienen mltiples
efectos adversos: brote pruriginoso,
artralgias, colestasis o elevacin de Resolucin del caso clnico
transaminasas, agranulocitosis, entre
otros. Se recomienda al lector ampliar El cuadro clnico descrito al inicio del captulo
las consideraciones respecto a los corresponde a la presentacin clsica de una
efectos adversos, ya que esto puede enfermedad de Graves, la cual se describi pre-
determinar la suspensin del tratamiento viamente. Conocer el diagnstico etiolgico del
farmacolgico e indicar la necesidad de hipertiroidismo es fundamental al momento de
una medida teraputica definitiva. definir una terapia. Una paciente pudiese pre-
sentarse de una manera algo similar, pero tra-
b. Betabloqueadores: permiten el alivio de tarse de una tiroiditis o una tirotoxicosis facticia
los sntomas, especialmente de la taqui- y en estos casos las conductas a seguir seran
cardia, temblor, ansiedad, diaforesis y completamente diferentes (posiblemente ma-
debilidad muscular. La dosis se titula de nejo expectante y suspender ingesta de hor-
acuerdo a la mejora sintomtica. mona tiroidea respectivamente).
2. Ablacin con yodo radioactivo: es un proce-

dimiento seguro y costo efectivo, puede ser
de primera lnea en la enfermedad de Gra-
Tabla 4. I Medicamentos utilizados en el hipertiroidismo

Grupo Medicamentos Presentacin Dosis
Tionamidas Metimazol Tableta 5 mg 0,5-1 mg/kg/da
Propiltiouracilo Tableta 50 mg 10 mg/kg da
Betabloqueadores Propranolol Tabletas 40 mg 20-40 mg cada 6-8 horas
Metoprolol Tabletas 50 mg 25-50 mg cada 8-12 horas
87 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
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88
Insuficiencia adrenal
Mauricio Mnera Garca
Residente Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Pablo Alberto Castao Ceballos

Fellow Endocrinologa y metabolismo, Universidad de Antioquia
Introduccin
Es un desorden potencialmente mortal que puede resultar de una alteracin de la glndula suprarrenal
(insuficiencia adrenal primaria) o del eje hipotlamo-hipfisis (insuficiencia adrenal secundaria y
terciaria). Fue descrita en 1855 por Thomas Addison, con los sntomas cardinales: debilidad, fatiga,
anorexia, dolor abdominal, hipotensin ortosttica y ansias de consumo de sal.
El conocimiento de esta enfermedad es importante ya que el diagnstico es pasado por alto por una
proporcin significativa del personal mdico y su tratamiento, una vez se conocen algunos conceptos
bsicos, es relativamente sencillo.
Epidemiologa Fisiologa
En Europa, la prevalencia de insuficiencia adre- En el hipotlamo se produce la hormona libe-

nal primaria ha aumentado de 40-70 casos por radora de corticotropina (CRH), que estimula
milln de habitantes en la dcada 1960, a 93- a su vez, de manera cclica, a las clulas corti-
144 casos por milln al final del siglo XX; con cotropas en la hipfisis anterior para la sntesis
una incidencia actual calculada en 4.4 casos por y liberacin de hormona adrenocorticotropa
milln de habitantes-ao. (ACTH). La secrecin de ACTH es pulstil y est
regulada por tres sistemas: un ritmo circdico,
La insuficiencia adrenal secundaria y terciaria un sistema de retroalimentacin de asa cerra-
tiene una prevalencia estimada de 150-280 cada que responde al cortisol circulante en forma
sos por milln, siendo ms comn en mujeres. negativa y un sistema de asa abierta que cana-
La edad pico del diagnstico es entre 50 a 60 liza los estmulos del estrs. La ACTH proviene
aos y se presenta particularmente en aquellos de una pro-hormona, pro-opio-melanocortina
pacientes que recibieron irradiacin en sistema (POMC), que adems da origen a las endorfinas,
nervioso central. lipotropinas y melanotropinas
89 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
La ACTH estimula la glndula adrenal para pro-

Figura 1. Regulacin de la produccin de cortisol
ducir glucocorticoides (principalmente cortisol) en sujetos sanos
y hormonas sexuales en la zona fasciculata y re-
Estrs
ticular de la corteza adrenal respectivamente.
La produccin de mineralocorticoides (aldoste- Activacin
rona), en la zona glomerulosa es independien-
te del estmulo central y es regulado por el eje
renina angiotensina-aldosterona, en respuesta Hipotlamo
a cambios de volemia y de niveles sricos de
potasio principalmente. CRH
El cortisol ejerce retroalimentacin negativa a Activacin
la hipfisis y al hipotlamo, para mantener con-

centraciones regulares del mismo.
Pituitaria anterior
Los glucocorticoides tienen mltiples funciones:

ACTH
interviene en el metabolismo de carbohidratos,
lpidos, protenas, disminuyen sntesis de col- Activacin Inhibicin
geno en piel, inhiben la funcin de osteoblastos,
aumentan la presin arterial, estimulan la pro-
duccin de angiotensingeno, causan linfocito- Glndula adrenal
penia y neutrofilia, inhiben la produccin de in-
munoglobulinas y suprimen la secrecin de TSH. Cortisol
Tomado de Bancos I. Diagnosis and management of adrenal

En personas con ciclos sueo-vigilia convencio- insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):216-26.
nales, las concentraciones ms bajas de cortisol
plasmtico ocurren entre las 24:00 y 04:00 h y
las ms altas entre las 08:00 y 09:00 h rrollados, correspondiendo a un 68-94% de to-
das las causas. Puede ocurrir de manera aislada
en un 30-40% de los casos, y se conoce como
Causas enfermedad de Addison; o en combinacin con
otras enfermedades autoinmunes, conforman-
La insuficiencia adrenal puede ser primaria si do los sndromes poliglandulares tipo I (5-15%)
la afectacin se localiza en la glndula adrenal, o II (50%).
con prdida en la produccin glucocorticoide En casos de adrenalitis autoinmune hay pro-
y mineralocorticoide o secundaria si hay defi- duccin de autoanticuerpos contra las enzimas
ciencia de produccin y liberacin de ACTH en esteroidognicas, principalmente la 21-hidroxi-
la hipfisis o, terciaria si hay deficiencia de CRH lasa, encontrndose en el 86% de los pacientes.
en hipotlamo. El sndrome poliglandular autoinmune tipo I,
se acompaa de hipoparatiroidismo (76-93%),
Causas de insuficiencia adrenal primaria: candidiasis mucocutnea (87-100%), falla ovri-
ca prematura (17-50%), y en menor proporcin,
Adrenalitis autoinmune: principal causa de de vitligo, enfermedad celaca, anemia perni-
insuficiencia adrenal primaria en pases desa- ciosa, sndrome de Sjgren y otros. Se debe a
90
mutacin en el gen que codifica para la prote- Metstasis adrenales: Principalmente en
na AIRE en el cromosoma 21q22.3. cncer de pulmn, mama, melanoma. Debe
comprometer el 90% de la corteza adrenal de
El sndrome poliglandular tipo II, se acompaa ambas glndulas para que se manifieste la en-
de enfermedad tiroidea autoinmune (60%), dia- fermedad.
betes tipo I (15%), y en menor proporcin, de
vitligo, anemia perniciosa, alopecia y enferme- Frmacos: Etomidato, Ketoconazol, Metirapo-
dad celaca. na, Fluconazol. Otros frmacos en pacientes
con baja reserva adrenal o hipofisiaria: Barbit-
Hiperplasia suprarrenal congnita: causa ricos, Fenitona, Rifampicina.
monognica ms frecuente de insuficiencia
adrenal congnita, con una incidencia de 1 Otras causas: adrenalectoma bilateral, sar-
por cada 15.000 personas-ao. En el 95% se da coidosis, amiloidosis, hemocromatosis, histio-
por mutacin en el gen que codifica la 21-hi- citosis.
droxilasa.
Causas de insuficiencia adrenal secundaria:
Adrenoleucodistrofia: enfermedad gentica
ligada al cromosoma X, resulta en oxidacin de- Lo ms frecuente es que se presente en el con-
fectuosa de cidos grasos libres, acumulndose texto de panhipopituitarismo. En la tabla 1 se
en tejidos neuronales y glndulas adrenales. resumen las principales causas.
Adrenalitis infecciosa: El dficit aislado de ACTH es raro, puede ser ad-

quirido o hereditario por mutacin en los genes
Tuberculosis: casi siempre hay compromiso para la POMC o Pro-convertasa 1.
extra adrenal por tuberculosis. Suele haber
aumento de tamao de las glndulas aso-
ciado a calcificaciones (50%) detectables por Tabla 1. I Causas de panhipopituitarismo
imgenes. Muchas veces la insuficiencia per- Silla turca vaca
siste a pesar del tratamiento antituberculoso.
Post quirrgica
Infecciones fngicas: puede ocurrir en histo-
plasmosis diseminada o paracoccidioidomi- Post ablativa
cosis, rara vez en otras infecciones. Post traumtica
Otras: Sfilis, Tripanosomiasis y Citomegalovi-
Hipofisitis
rus son causas raras de insuficiencia adrenal.
Absceso cerebral
Hemorragia o trombosis adrenal bilateral: Adenomas pituitarios o selares
causada por infecciones como meningococ- Apopleja pituitaria
cemia (sndrome de Waterhouse-Friederichsen), Infarto hipofisiario
Pseudomonas aeruginosa, Pneumococo, Sta-
Hemocromatosis, Sarcoidosis, Tuberculosis,
phylococcus aureus. Tambin puede ser preci-
linfomas, Granulomatosis con Poliangeitis
pitada por factores no infecciosos como uso
de anticoagulantes, sndrome antifosfolpido y Deficiencia combinada de hormonas hipofisiarias
trombocitopenia.
91 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Causas de Insuficiencia adrenal terciaria: 3. Grado de estrs al que se somete el pa-

ciente: es ms probable que se manifieste
Una de las formas ms frecuentes ocurre con la insuficiencia adrenal ante situaciones de
la suspensin no programada de las dosis fi- estrs mayor (ciruga mayor, deshidratacin,
siolgicas o teraputicas de glucocorticoides, sepsis) donde se necesita la respuesta fisio-
donde hay un freno del eje desde el hipotla- lgica de la glndula adrenal para controlar
mo, con CRH y ACTH bajas, sin reserva adrenal el estado inflamatorio o para reestablecer la
ni central. Esto tambin se presenta en pacien- volemia y la osmolalidad srica.
tes con sndrome de Cushing tras reseccin del
adenoma adrenal o hipofisiario. Insuficiencia adrenal crnica
Primaria:
Tambin se puede presentar en enfermedades
infiltrativas hipotalmicas, pos-radioterapia, Los pacientes tienen sntomas de deficiencia
pos-ciruga o pos-trauma. de glucocorticoides, mineralocorticoides y, las
mujeres, pueden tener sntomas asociados a
Las dosis suprafisiolgicas de progestgenos y deficiencia de andrgenos como disminucin
el uso crnico de opioides pueden frenar el eje de vello pbico, axilar y prdida de la libido.
hipotlamo-hipfisis-adrenal produciendo in- Los sntomas y signos son inespecficos e insi-
suficiencia adrenal. diosos. Se resumen en la tabla 2.
Manifestaciones clnicas Tabla 2. I

Signos, sntomas y Frecuencia
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia laboratorios (%)
adrenal son variables y dependen fundamen- Fatiga 84-95
talmente de 3 condiciones. Hiporexia 53-67
Prdida de peso (2-15 kg) 66-76
1. La ms importante es si la insuficiencia es
Diarrea 16
primaria, secundaria o terciara. Los pacien-
tes con insuficiencia primaria tienen insufi- Constipacin 33
ciencia glucocorticoide y mineralocorticoi- Nuseas, vmito y dolor abdominal 42-62
de, mientras que en la secundaria y terciaria Dolor musculoesqueltico 36-40
slo hay afectacin de la produccin glu- Depresin 20-40
cocorticoide. Psicosis 20-40
Hiperpigmentacin 41-74
2. Velocidad de instauracin de la enferme-
Deseo de consumo de sal 38-64
dad, siendo ms frecuente la crisis adrenal
en las entidades sbitas: hemorragia, infarto Hipotensin postural 55-68
adrenal bilateral o suspensin abrupta del Hiponatremia 70-80
consumo de glucocorticoides. En cambio, la Hiperkalemia 30-40
presencia de hiperpigmentacin indica un Hipercalcemia 6
proceso crnico. Anemia 11-15
Eosinofilia 17
92
La hiperpigmentacin es el signo ms espec- paa frecuentemente de sntomas y hallazgos
fico. Se presenta slo en casos de insuficiencia de laboratorio que aunque inespecficos, de-
adrenal primaria crnica por aumento de la ben alertar la presencia de esta entidad.
POMC. Suele darse en reas foto expuestas, zo-
nas con pigmentacin fisiolgica (axilas, perin) La crisis adrenal se puede presentar en varios
y en las expuestas a friccin; tambin en labios escenarios:
y en mucosa yugal. La coloracin en piel es de
aspecto bronceado. Insuficiencia adrenal primaria sin diagns-
tico ni tratamiento que se expone a estrs
Secundaria: mayor (ciruga, infeccin o deshidratacin).
Insuficiencia adrenal primaria en suplencia
Los sntomas son los mismos que los presenta- con glucocorticoides y mineralocorticoides
dos en la insuficiencia primaria, con las siguien- que durante una situacin de estrs no au-
tes consideraciones: menta la dosis.
Suspensin abrupta de los glucocorticoides
La hipoglucemia es ms comn en las for- cuando luego de uso crnico (por lo menos
mas secundarias y terciarias, debido a la 5 mg de prednisolona o equivalente por
deficiencia asociada de hormona del creci- ms de 21 das).
miento que se presenta en un tercio de los
pacientes. Rara vez ocurre crisis adrenal en pacientes con
La deshidratacin y la hipotensin son raras. insuficiencia secundaria o terciara por preservar
No se presenta hiperkalemia. Puede haber la funcin mineralocorticoide.
hiponatremia por aumento de la liberacin
de vasopresina. Los sntomas que acompaan a la crisis adrenal son:
Menos frecuencia de sntomas gastrointesti-
nales. Tabla 4. I
Cefalea, alteraciones visuales, signos y snto- Fatiga
mas de hipofuncin de otros ejes, derivados Nuseas y vmito
de tumores hipotalmicos o hipofisiarios si Diarrea o constipacin
esta es la causa.
Anorexia
Prdida de peso
Crisis adrenal
Fiebre
Se caracteriza por deshidratacin, choque e hi- Deseo de consumo de sal
poperfusin que suele ser refractario a reanima- Dolor abdominal
cin hdrica y vasoactivos. Este estado se acom- Hiperpigmentacin
Tabla 3. I Diferencias puntuales entre insuficiencia adrenal primaria de central.

Caracterstica Primaria Secundaria y terciaria
Piel Hiperpigmentacin Palidez
Sodio Bajo Bajo o normal
Potasio Alto Normal
Adaptado: Boullion, R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006.
93 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
La crisis adrenal muchas veces es desencade- Diagnstico

nada por infecciones, especialmente del tracto
gastrointestinal. La presencia de fiebre siempre El enfoque comienza por demostrar la deficien-
obliga a descartar infecciones, aunque puede cia de cortisol, luego clasificarla como de origen
ser explicada por la insuficiencia adrenal per se, primario o secundario y finalmente hacer una
y es razonable dar cubrimiento antibitico. bsqueda de la etiologa.
El dolor abdominal suele ser intenso y no es in- En el ciclo circadiano de personas sanas, la con-
frecuente que estos pacientes sean llevados a centracin srica basal de cortisol es ms alta
exploracin quirrgica por sospecha de abdo- en la maana (10-20 ug/dL) que en la tarde, por
men agudo. lo que una medicin de cortisol baja (<5 mcg/
dL) en las primeras horas de la maana (entre 8
La presencia de choque, dolor en flancos, acom- y 9 AM) sugiere el diagnstico, aunque se debe
paado de los sntomas o hallazgo de laborato- confirmar con pruebas dinmicas; si no hay dis-
rio previamente descritos, hace sospechar infar- ponibilidad de stas una medicin de ACTH (>2
to adrenal bilateral. veces de valor basal) es altamente sugestivo de
insuficiencia adrenal primaria.
No hay consenso sobre los criterios para definir
la crisis adrenal, sin embargo, basndose en la Dentro de las pruebas dinmicas, el gold stan-
recomendacin de expertos, la Sociedad Euro- dard para la evaluacin del eje hipotlamo-hi-
pea de Endocrinologa propuso en el 2015 los pfisis-adrenal es la prueba de tolerancia a
siguientes criterios: insulina, tiene la desventaja de ser compleja,
requerir manejo intrahospitalario y ser riesgo-
1. Deterioro del estado de salud en general sa (contraindicada en pacientes con enferme-
acompaado de 2 de los siguientes: dad coronaria o epilepsia). Se basa en inducir
- Presin arterial sistlica < 100 hipoglicemia (< 40 mg/dL) con una dosis nica
- Nuseas o vmito de insulina (0.1 U/kg IV); se realiza medicin de
- Fatiga cortisol a los -30, 0, 30, 45, 60 y 90 minutos y
- Fiebre se considera normal con cortisol mayor de 18
- Somnolencia mcg/dL.
- Hiponatremia menor de 132 mmol/l
- Hipoglucemia La prueba de estimulacin con ACTH es la ms
realizada en la prctica. Actualmente existen
2. Mejora clnica tras la administracin de hi- varios tipos, la ms comn es la prueba de es-
drocortisona parenteral. timulacin con dosis estndar de ACTH sintti-
ca (Tetracosactide). En sta se aplica 250g de
Deben cumplirse ambos criterios. corticotropina intravenosa o intramuscular y se
mide el cortisol al momento de la aplicacin, a
los 30 y 60 minutos posteriores. Valores de cor-
tisol menores de 18 ug/dL en cualquiera de las
2 mediciones confirman el diagnstico.
La estimulacin sostenida con corticotropina

exgena es una prueba empleada para
94
diferenciar insuficiencia suprarrenal primaria criterios diagnsticos sugeridos para CIRCI en
y secundaria o terciaria. Mediante la infusin pacientes crticos se han basado en un estudio
de 250 ug de corticotropina en 8 a 24 horas histrico de Annane et al que identificaron una
por 2-3 das consecutivos, se logra respuesta respuesta mxima de incremento de cortisol en
adrenal en el caso de insuficiencia secundaria plasma de < 9 mcg/dL despus de 250 mg de
o terciaria mientras que en la insuficiencia ACTH con un cortisol basal > 34mcg/dl (Este
adrenal primaria no hay cambios. La respuesta grupo con la mortalidad ms alta). Sin embar-
se evala con la medicin de cortisol srico go, estos hallazgos no han sido replicados por
basal, cortisol urinario de 24 horas y 17 otros investigadores, lo que explica por qu ac-
hidroxicorticoesteroides antes y luego de la tualmente no hay consenso. Otros autores han
infusin del frmaco. sugerido que el diagnstico de CIRCI puede
realizarse mediante una concentracin aleato-
En el contexto del paciente crticamente enfer- ria de cortisol plasmtico <10 mcg/dl durante
mo (UCI) hay dos conceptos bsicos: el primero una enfermedad crtica.
es la insuficiencia adrenal absoluta (divida cmo
se mencion anteriormente en primaria, secun- Luego de establecer la deficiencia de cortisol,
daria y terciaria) y usualmente es consecuencia una medicin de niveles basales de cortico-
de la combinacin de situaciones en el estado tropina permite diferenciar entre insuficiencia
crtico del paciente, cmo por ejemplo: sepsis, adrenal primaria y de origen central. En la pri-
estado proinflamatorio, coagulopata, uso de mera, la concentracin plasmtica est elevada
medicamentos, etc; donde el diagnstico se y generalmente se asocia con altos niveles de
realiza en un adecuado contexto clnico y con renina y aldosterona baja. Por el contrario, en
concentraciones bajas de cortisol (<5mcg/dL). causas secundarias o terciarias, los niveles de
El segundo concepto, la insuficiencia de corti- ACTH estan bajos o en el lmite inferior de nor-
coesteroides relacionada con enfermedad crti- malidad.
ca (CIRCI) definida como una deficiencia transi-
toria, funcional y adquirida durante una enfer- En caso de confirmar origen primario, el diag-
medad crtica que implica una corteza suprarre- nstico etiolgico debe comenzar por medi-
nal insuficientemente activada en relacin con cin de anticuerpos contra 21-hidroxilasa; si son
el grado de estrs. Esa definicin reemplaza el negativos se debe proceder a realizar imagen
concepto de insuficiencia adrenal relativa pues de adrenales para evaluar tamao y hallazgos
los mecanismos por la cual se producen no slo sugestivos de infeccin, infiltracin, hemorra-
afectan la corteza suprarrenal (alteracin de la gia, o tumores. En nuestro medio se suele reali-
regulacin de ACTH por citoquinas proinflama- zar primero la imagen por la mayor frecuencia
torias, isquemia o necrosis en la hipfisis ante- de causas infecciosas. Si se documenta el origen
rior, neuropptidos y estrs oxidativo con alte- central se debe establecer la etiologa median-
racin sntesis precursores cortisol, enfermedad te estudios de otros ejes hormonales e imagen
heptica, resistencia cortisol en tejidos). de SNC segn el contexto.
En cuanto al diagnstico comienza con la pre-

sentacin clnica. La hipotensin refractaria a la
reanimacin con lquidos y vasopresores puede
ser signos de CIRCI, incluso cuando no existen
otros sntomas de insuficiencia suprarrenal. Los
95 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Tratamiento de la insuficiencia tomas de sobredosificacin (aumento de peso,

insomnio, edema perifrico) o subdosificacin
adrenal
(hiporexia, astenia, letargo, hiperpigmentacin
de la piel, nuseas o emesis). Raramente se re-
Las adrenales producen normalmente entre 5
quieren ms de 25 mg de hidrocortisona al da
a 10 mg de cortisol por m2, lo cual equivale, en
o su equivalente para control sintomtico.
adultos, a una dosis total de hidrocortisona de 15
a 25 mg, o prednisolona de 4 a 5 mg; esta dosis
El reemplazo mineralocorticoide debe ser par-
se reparte en 2-3 dosis al da, con primera dosis
te del tratamiento para los pacientes con in-
inmediatamente al levantarse (1/2 a 2/3 de dosis
suficiencia adrenal primaria. La fludrocortisona
total) y la ltima dosis mnimo 4 horas antes de
es de eleccin a dosis de 0.05-0.2 mg/da y se
dormir. La prednisolona se puede dar en una sola
debe acompaar de una dieta rica en sal y ade-
dosis diaria, pero a menudo los pacientes tienen
cuada hidratacin. Se debe monitorizar con los
sntomas en la tarde que obligan a repartirla.
niveles de presin arterial, sodio y potasio.
El seguimiento de la respuesta se hace con base
El tratamiento de la insuficienia adrenal se resu-
en la clnica, teniendo en cuenta los signos y sn-
me en la siguiente tabla.
Tabla 5. I Dosis de esteroides de reemplazo para situaciones de estrs

Tipo de procedimiento Accin Sugerida
Ciruga mayor Hidrocortisona 100 mg Infusin hidrocortisona 200 mg/da o 50mg
IV o IM antes de iniciar c/6h por 24- 48 horas, o hasta que inicie va
anestesia oral. Luego esteroide oral al doble de la dosis
usual por 24-48 horas y continuar dosis usual
Parto Hidrocortisona 100 mg IV Luego del parto dar esteroide oral al doble
o IM al iniciar el trabajo de de la dosis usual por 24 a 48 horas y luego
parto. continuar dosis usual.
Ciruga menor o ciruga dental Hidrocortisona 2575 mg Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
mayor IV o IM antes de iniciar por 24 horas y luego continuar dosis usual.
antestesia
Procedimientos gastro Admisin hospiatalaria para Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
intestinales con laxantes. la preparacin la noche por 24 horas y luego continuar dosis usual.
anterior, dar Hidrocortisona
100 mg IV o IM y reponer
lquidos endovenosos.
Manejo en casa de enfermedad Esteroide a doble dosis Mantener por 2-3 das dosis inicial y luego
aguda usual si temperatura >38C continuar dosis usual.
o triple >39C
Procedimiento dental Dosis usual extra 1 hora Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
antes del procedimiento. por 24 horas y luego continuar dosis usual.
Procedimiento menor Usualmente no requiere Dar dosis usual extra en caso de que tenga
ajuste sntomas post procedimiento.
Crisis adrenal Hidrocortisona 100 mg IV Inmediatamente hidrocortisona 200 mg IV
bolo infusin contina por 24 horas luego reducir
100 mg IV por 24 horas por los siguientes das.
96
Infografa I Insuficiencia adrenal
Prdida de peso
Anorexia Deterioro del estado de salud ms 2 de los siguientes:
Debilidad Presin arteriral sistlica < 100
Dolor abdominal Nuseas o vmito
Depresin Fatiga
Hipotensin ortosttica Signos y sntomas Fiebre inexplicable
Hiperpigmentacin Somnolencia
Hiponatremia Hiponatremia menor de 132 mmol/l
Hiperkalemia Hipoglucemia
Anemia Dolor abdominal inexplicable
Eosinofilia
Sangrar para cortisol y/o ACTH Crisis adrenal

Determinar niveles de cortisol 8 am (No debe retrasar el tratamiento
Normal Bajo
S Reanimacin hdrica
S Disponibilidd de test estimulacin ACTH** Tratamiento con Hidrocortisona IV
Alta sospecha clnica?
Test estimulacin ACTH
Normal
No No
Indeterminado Cortisol bajo
Diagnstico
diferencial ACTH alta*
Prueba tolerancia insulina Confirma insuficiencia adrenal Medir niveles ACTH
Anormal
Normal
Insuficiencia adrenal primaria Evaluar causas
Estimulacin CRH ACTH baja

Insuficiencia adrenal central Tratamiento enfermedad Imagen adrenal
base si es posible Medicin de anticuerpos 17 hidroxilasa
Respuesta exagerada y prolongada Sin respuesta
Insuficiencia adrenal terciaria

Insuficiencia adrenal secundaria
Hidrocortisona
Evaluar causas Tratamiento Prednisolona
Fludorocortisona (slo insuficiencia primaria)
** En caso de no disponer test estimilacin ACTH, se recomienda combinar niveles de cortisol < 5mcg/dl con valores de ACTH para estableder diagnstico
* ACTH > 2 veces del lmite superior normales
97 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
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98
Manejo farmacolgico
de la diabetes mellitus tipo 2
Alejandro Romn-Gonzlez
Profesor de Ctedra Universidad de Antioquia. Endocrinlogo Hospital Universitario San Vicente
Fundacin
Caso clnico
Paciente de 40 aos de edad con obesidad grado II e historia familiar en el padre de diabetes mellitus
tipo 2. En un control se encontr con glucemia en 180 y HbA1c en 9.5%. Se inici manejo con dieta
y estilo de vida. Asiste al primer control del programa de manejo de paciente con diabetes con una
HbA1c de 9% y glucemia en 182. La microalbuminuria es negativa. No trae perfil lipdico. Cul es el
manejo farmacolgico de este paciente?
Metformina asociadas a acidosis lctica, situaciones que se

presentan frecuentemente en el paciente hos-
Es el medicamento de eleccin para el mane- pitalizado, de all la recomendacin estadouni-
jo de la diabetes tipo 2. Suprime la produccin dense de no usarla en el mbito nosocomial.
heptica de glucosa, mejora la sensibilidad a la El sistema de salud incluye todas las concen-
insulina en el msculo, interfiere con el meta- traciones de metformina. Sin embargo, existen
bolismo de la glucosa y el lactato en el tracto otras presentaciones en el mercado como ta-
gastrointestinal (TGI) y parece aumentar las bletas de liberacin prolongada o en polvo, y
concentraciones del pptido relacionado con combinada con otros medicamentos como
el glucagn tipo 1 (GLP-1) endgeno. Es una sulfonilureas, inhibidores de la dipeptidil pepti-
terapia buena, de fcil acceso, con bajo riesgo dasa 4 (iDPP4) e inhibidores del los cotranspor-
de hipoglucemia y puede usarse en combina- tadores de sodio glucosa (SGLT-2).
cin con todos los otros anti-diabticos incluso
con insulina. Lo nico que obliga a suspender La prctica nuestra es iniciar con media a una
su uso continuo es la falla renal con depuracin tableta de 850 mg diaria por una semana con
menor a 30 ml/min. Hay condiciones donde el almuerzo o cena y aumentar progresiva-
se recomienda no usarla como son la presen- mente la dosis hasta llegar a una tableta cada
cia de falla cardaca descompensada, falla he- 12 horas en la segunda a tercera semana. De
ptica aguda, falla renal aguda y condiciones esta forma se minimiza la intolerancia gastroin-
99 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2
testinal. Aunque la dosis mxima es 2550 mg (1 la prdida en el control glucmico a los 2 aos
tableta de 850 mg cada 8 horas) es infrecuente de uso (por agotamiento de la clula beta), el
que lleguemos a esta dosis, dado que la eficacia mayor riesgo de hipoglucemias y el aumento
de esta dosis es muy similar a la de 1500 mg y en el peso corporal. Debe recordarse que ante
usualmente si el paciente no est en metas de la presencia de una hipoglucemia grave aso-
HbA1c se debe adicionar otra terapia. Adems, ciada a sulfonilureas el paciente requiere hos-
dosis mayores pueden causar mayor incidencia pitalizacin por 72 horas para vigilancia por lo
de efectos adversos gastrointestinales. De las op- prolongado de su vida media y evaluacin de la
ciones teraputicas existentes para la diabetes funcin renal, pues est contraindicada en pa-
tipo 2 la metformina sigue siendo la medicacin cientes con depuracin menor de 50 ml/min.
de eleccin por su perfil de seguridad, bajo costo
y experiencia acumulada en el tiempo. La met- La glibenclamida viene en presentacin de ta-
formina no es un frmaco para perder peso. La bletas de 5 mg, es la nica opcin de las sulfo-
reduccin promedio con este medicamento es nilureas existente en el POS (hay otras sulfoni-
de 2 kilos, valor que clnicamente no es til. Su lureas con ventajas adicionales que permite su
uso en pacientes obesos solo est indicado para uso en falla renal). Se recuerda que, aunque la
tratamiento de la prediabetes. En mujeres con dosis mxima descrita es de 20 mg/da, la dosis
sndrome de ovario poliqustico se usa como mxima real en la prctica diaria es de 10 mg/
co-adyuvante en la induccin de ovulacin. da, dado que por encima de este tratamiento
aumentan marcadamente los efectos adversos.
Intolerancia a la metformina: En nuestro medio se tienen otras sulfonilureas
disponibles: glimepirida en tabletas de 2 y 4 mg
El problema de esta terapia es la intolerancia y la glicazida de liberacin prolongada en table-
gastrointestinal, que en algunos casos es tan tas de 30 mg.
grave e incmoda que puede llevar a la sus-
pensin del medicamento. Se presenta diarrea
entre el 12-53%, nusea y vmito en el 7-26%. Inhibidores de la dipeptidil
Estos efectos usualmente desaparecen en el peptidasa 4
tiempo. Como estrategias podemos iniciar una
tableta diaria por una semana y luego aumen- El efecto incretina es aquel en el cual una carga
tar la dosis o cambiar el paciente a una dosis de oral de glucosa produce una mayor elevacin
liberacin prolongada (diarrea 10-17%, nusea en los valores de insulina que una carga intrave-
y vmito 7-9%) o combinarla con iDPP4. nosa. Este efecto se explica por la secrecin de
hormonas gastrointestinales conocidas como
GLP-1 y Polipptido Inhibitorio Gstrico o Pp-
Sulfonilureas tido Insulinotrpico Dependiente de Glucosa
(GIP). Estas hormonas actan mediante recepto-
Estos medicamentos se unen a su receptor res acoplados a protenas G en la superficie de
(SUR1) en la clula beta pancretica, despo- la clula beta pancretica, estimulando la secre-
larizndola y creando un influjo de calcio que cin de insulina (son responsables de la primera
resulta en secrecin de insulina. Como ventajas fase de la secrecin de insulina). Adems, actan
tenemos la potencia y rapidez en el control glu- en el SNC generando saciedad y disminuyen el
cmico y los aos de experiencia con esta tera- vaciamiento gstrico. Por ende contribuyen con
pia. Como efecto adverso importante tenemos la sensacin de plenitud posprandial.
100
Los iDPP4 son frmacos orales que actan im- transportador, se puede eliminar glucosa por la
pidiendo la degradacin del GLP-1 mediante la orina y mejorar el control glucmico. Aunque
inhibicin de la enzima DPP 4, lo que genera lo normal sera pensar que la glucosuria puede
un aumento modesto en los niveles de la in- tener efectos deletreos tericos, en el modelo
cretina GLP-1, cuya vida media normalmente natural de la inhibicin del SGLT-2, la Glucosuria
es de pocos segundos. Tienen la ventaja de no Familiar Aislada, a pesar de tener valores eleva-
producir hipoglucemia (a no ser que se asocien dos de glucosuria, la funcin renal es normal y
con sulfonilureas o insulina), que son orales y no tiene hiper o hipoglucemia. Esta condicin
tienen un efecto neutro sobre el peso. Los estu- es producida por mutaciones en el gen de este
dios recientes han demostrado seguridad car- co-transportador, es heredada de forma auto-
diovascular con el uso hasta por 2-3 aos. Sin smica recesiva y se encuentran valores de glu-
embargo, existe controversia con respecto al cosuria hasta de 100 gramos/da.
aumento en las hospitalizaciones por falla car-
daca, en particular con saxagliptina. La dismi- Este modelo ha establecido las bases tericas
nucin en los valores de HbA1c es en promedio para que se desarrollaran medicamentos inhibi-
de un 0.7%, teniendo en cuenta que ser mayor dores de los SGLT2 (iSGLT-2), hoy en da conoci-
la reduccin entra ms alto sea el valor inicial dos como gliflozinas, de los cuales tenemos en
de la HbA1c. La ventaja importante de este Colombia: dapagliflozina, canagliflozina y em-
medicamento es el uso oral, los pocos efectos pagliflozina. Estos medicamentos permiten eli-
adversos y la posibilidad de uso en falla renal. minar glucosa en un valor de 60-90 gramos por
En el mercado tenemos disponible sitagliptina, da. Se estima que pueden disminuir la HbA1c
linagliptina, saxagliptina y vildagliptina, todos en un 0.54% y controlan la glucemia en ayunas
como presentacin nica o combinados con y la postprandial. No aumentan el peso y por
metformina. el contario pueden disminuirlo en un prome-
dio de 2 a 3 kilogramos. Puede usarse combi-
nado con metformina, sulfonilureas o insulina o
Inhibidores del SGLT-2: como terapia de inicio.
Los cotransportadores de sodio glucosa (SGLT) Otros efectos benficos descritos son la dismi-
son simportadores de sodio y glucosa localiza- nucin en la presin arterial sistlica de unos
dos en el intestino y en el rin, all permiten el 3-5 mmHg, un discreto descenso en los trigli-
paso del sodio y la glucosa del lumen hacia la cridos y el LDL y un aumento del HDL. El es-
clula. El SGLT-2 est localizado en el rin y es tudio Empareg Outcome con empagliflozina
responsable de absorber la mayora de la gluco- demostr en pacientes diabticos de muy alto
sa filtrada (cerca de un 90%), el otro 10% es rea- riesgo mejora en el desenlace compuesto pri-
lizado por el SGLT-1. En estados de hipergluce- mario cardiovascular (14%) con disminucin de
mia sostenida, especialmente con valores mala mortalidad cardiovascular (38%). Queda pen-
yores de 180 mg/dl, se pierde el lmite renal de diente la publicacin de estudios de desenlaces
absorcin de la glucosa y se produce glucosuria. cardiovasculares para saber si este efecto es de
En los pacientes diabticos este fenmeno esta clase o de molcula. La FDA aprob empagli-
alterado, dado que la reabsorcin de glucosa flozina como medicamento para disminucin
est elevada, por un aumento en la actividad o del riesgo cardiovascular en pacientes con dia-
de la expresin del SGLT2, lo cual contribuye a betes de muy alto riesgo y las guas canadien-
la hiperglucemia. Ahora bien, si se inhibe este ses de diabetes y las europeas de cardiologa lo
101 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
recomiendan en esta misma poblacin. Como Insulinas

efectos adversos se ha descrito un aumento en
infecciones vaginales y urinarias, sin aumentar Finalmente tenemos las insulinas, este es el
el riesgo de pielonefritis. Esta terapia puede medicamento ms potente para controlar la
usarse de forma crnica, independiente de si glucemia con la ventaja que no tienen una do-
hay o no insulinopenia. Sin embargo, se requie- sis techo para alcanzar metas de HbA1c. Teri-
re tener funcin renal normal (depuracin ma- camente todo paciente diabtico podra llegar
yor de 45 ml/min). a requerir este tratamiento y de ah el nfasis
que vamos a hacer en manejar esta terapia
adecuadamente.
Anlogos del GLP-1
Los avances en tecnologas recombinantes han
Los anlogos de GLP-1 permiten lograr concen- permitido pasar de insulinas bovinas o porcinas
traciones farmacolgicas de esta incretina en con sus problemas inherentes de inmunogeni-
sangre generando un control glucmico acep- cidad a insulinas humanas y de all en los lti-
table. Una ventaja importante de estos medica- mos 15 aos a insulinas anlogas. Las insulinas
mentos es su efecto en el peso, de manera dosis anlogas han permitido una mayor facilidad en
dependiente, con una mayor efectividad que el el manejo de la diabetes y de la insulinoterapia,
Orlistat. En particular liraglutide en dosis de 3.0 mayor flexibilidad para los pacientes (especial-
mg (Saxenda) ha sido aprobado para el mane- mente aquellos que saben hacer conteo de
jo de la obesidad en Estados Unidos y Europa. carbohidratos) y una disminucin en la tasa de
Adicionalmente, tienen un efecto benfico hipoglucemias, especialmente las nocturnas y
sobre la presin arterial y el perfil lipdico. Con sintomticas.
respecto al beneficio cardiovascular parecen
existir diferencias con respecto a la vida media Actualmente tenemos disponibles mltiples
de estos medicamentos. Lixisenatide demostr tipos de insulina que pueden clasificarse se-
seguridad cardiovascular, pero liraglutide de- gn su farmacocintica en insulinas ultralen-
mostr beneficio en el desenlace compuesto tas (Glargina, Detemir, Glargina 300 y Deglu-
cardiovascular (13%) y semaglutide demostr dec), lenta (NPH), rpidas (cristalina o regular)
seguridad y en anlisis post-hoc mejora en el o ultrarpidas (Lispro, Aspart y Glulisina) o bien
desenlace cardiovascular (26%). clasificarlas desde el punto de vista clnico en
terapias basales (Glargina, Detemir, NPH, Deglu-
Las desventajas actuales son: que su aplicacin dec, Glargina 300) y en terapias prandiales (Cris-
es inyectada, su alto costo respecto a otros me- talina, Lispro, Aspart y Glulisina). De uso infre-
dicamentos hipoglucemiantes y la presencia de cuente en nuestro medio tenemos las insulinas
nuseas y vmito (usualmente en la primera se- premezcladas con dosis fijas (una insulina basal
mana. En la tabla 1 se muestran las presentacio- con una insulina prandial) para uso dos o tres
nes disponibles en nuestro medio. Sin embar- aplicaciones al da.
go, son junto con insulina, los medicamentos
ms potentes y completos para el tratamiento Las ventajas de la insulina hoy en da yacen
de la diabetes. no solamente en su eficacia sino en los avan-
ces tcnicos que han permitido tener nuevas
presentaciones como lapiceros con cartucho
recargable o lapiceros prellenados biodegrada-
102
bles, lo cual permite una administracin mucho agonistas de los receptores PPAR- (del ingls
ms fcil y exacta, especialmente para pacien- Peroxisome-proliferator-activated-receptor ). Su
tes con limitaciones osteo-musculares como efecto es aumentar la adipognesis subcut-
aquellos con osteoartritis y artritis reumatoide nea, lo cual disminuye la sntesis de cidos gra-
o para personas con limitaciones visuales, dado sos libres, tambin mejoran la sensibilidad he-
que los lapiceros tienen clic audible al cuantifi- ptica y muscular a la insulina, hacindola una
car la dosis. A su vez estos lapiceros requieren alternativa til en pacientes con intolerancia
agujas, las cuales han avanzado en su minia- a la metformina y con resistencia a la insulina.
turizacin hasta llegar a 0.23 mm por 4 mm a Sin embargo, producen edema, aumento en
6 mm de longitud minimizando as el dolor y el riesgo de falla cardaca y su inicio de accin
la posibilidad de quedar por fuera del espacio es lento. Adicionalmente su uso a largo plazo
subcutneo al administrarse. aumenta el riesgo de fracturas y podran tener
relacin con tumores de la vejiga. Este perfil de
Las indicaciones para el uso de insulina son: riesgo hace que sean terapias de uso infrecuen-
complicaciones agudas de la diabetes (como la te y limitado al especialista.
cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar
hiperglicmico), glucemia al azar mayor de 350 Acarbosa
o mayor de 300 en ayunas y el pobre control
glucmico a pesar de tratamiento oral (HbA1c Es un medicamento efectivo para el control glu-
elevada pese al uso de 2 grupos de hipogluce- cmico, especialmente el posprandial y tiene
miantes a dosis alta) y/o inyectable en pacien- evidencia para la prevencin de diabetes. Ac-
tes con diabetes tipo 2. ta al inhibir la alfa-glucosidasa impidiendo la
degradacin de carbohidratos en el tracto gas-
En pacientes con diabetes tipo 2 que requieran trointestinal. Sin embargo, la presencia de efec-
inicio de insulina, se puede iniciar como tera- tos adversos gastrointestinales (diarrea 31%,
pia basal en una dosis de 0.2 unidades/kg/da dolor abdominal 19% y flatulencia 74%) hacen
(generalmente se inicia con 10 unidades sub- que sea un tratamiento poco tolerado por los
cutneas por da) o tambin podemos iniciarla pacientes y por ende poco usado en la prcti-
como insulina prandial. Ambos esquemas estn ca clnica. Su presentacin es en tabletas de 25,
estudiados y validados en la literatura, pero la 50 y 100 mg, se inician con dosis bajas admi-
prctica clnica diaria, una mejor satisfaccin, nistrndose con el inicio de la comida principal.
menos hipoglucemias y las recomendaciones Puede aumentarse hasta 100 mg cada 8 horas.
de la ADA y de la AACE favorecen el inicio de un
esquema basal. Combinaciones futuras
Las combinaciones futuras son la mezcla de

Terapias menos usadas liraglutide e insulina Degludec en un mismo
lapicero (Ideglira o Xultophy) o la combinacin
Tiazolidinedionas de insulina glargina con lixisenatide (Lixilan). Esta
combinacin permite tener dos medicamentos
La controversia mundial con respecto a su se- inyectables en el mismo lapicero, con excelente
guridad cardiovascular produjo el retiro del control de la glucemia basal y prandial,
mercado de la rosiglitazona y el uso menos fre- neutralizacin del aumento de peso inducido
cuente de la pioglitazona. Estos frmacos son por insulina, mitigacin de efectos adversos
103 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
gastrointestinales del GLP1 por una titulacin lnea al manejo con iDPP4 y como alternativa
lenta y bajo riesgo de hipoglucemia. Los el iSGLT2, sin embargo, esta gua fue previo a
estudios que avalan estos medicamentos son los estudios de desenlaces cardiovasculares. En
los estudios DUAL y LIXILAN. pacientes con diabetes y evento cardiovascular
debe usarse en Colombia hasta que tengamos
Otros manejos farmacolgicos ms estudios empagliflozina o liraglutide. En el
complementarios algoritmo 1 est mi propuesta de manejo de
estos pacientes teniendo en cuenta que los
Aspirina: se recomienda en mayores de 50 aos iSGLT-2 son ms baratos que los anlogos de
o si son menores de esta edad si tiene mltiples GLP-1 siendo estos medicamentos muy com-
factores de riesgo cardiovascular pletos y una excelente droga en el tratamiento
de la diabetes.
Estatina: se recomienda en pacientes de 40 a
75 aos de edad el uso de estatina de mode-
rada intensidad. Si el paciente tuvo un evento Tabla 1. I Presentaciones de anlogos de GLP-1
cardiovascular requiere terapia de alta intensi-
dad (atorvastatina 80 mg/da o rosuvastatina 40 Exenatide LAR (Bydureon).
Lapicero 2 mg. Dosis 2 mg semanal
mg/da)
Liraglutide(Victoza)
Manejo de la presin arterial: se recomienda en Lapicero 6 mg/ml por 3 ml.
la gua ADA 2017 que si no hay albuminuria se Dosis: Inicio 0.6 mg la primera semana, luego
puede usar cualquiera de los 4 grupos aproba- aumento a 1.2 mg/da y luego a 1.8 mg/da. Cada
lapicero dura 10 das a la dosis de 1.8 mg/da (3
dos (IECAS; ARA2, diurticos tipo tiazida o calcio lapiceros/mes)
antagonistas no dihidropiridinicos). Si hay albu-
minuria se recomienda el uso de IECA o ARA2 Lixisenatide (Lyxumia)
como primera lnea de tratamiento. Lixisenatide pluma prellenada 50 mcg/ml (10
mcg/0.2ml)
Lixisenatide pluma prellenada 100 mcg/ml (20
Puntos clave mcg/0.2 ml)
Cada pluma trae 14 dosis
El manejo farmacolgico de la diabetes inicia Se inicia 10 mcg una vez al da por 14 das y luego
con metformina. Si en el prximo control la glu- se aumenta a 20 mcg/da
cemia esta por fuera de metas se debe intensi-
Dulaglutide (Trulicity)
ficar la terapia con distintas alternativas basado Lapicero 0.75 mg y 1.5 mg.
en las caractersticas clnicas del paciente y del Dosis 0.75 mg semana o 1.5 mg/semana segn
valor de HbA1c. Si la HbA1c es ms de 8% en control glucmico.
el control o al inicio se puede Usar iDPP4, iS-
GLT2, GLP-1 o insulina. Mi preferencia es usar un
medicamento que afecte varios mecanismos
de la fisiopatologa de diabetes como un GLP1
o un iSGLT2, sin embargo hay sitios con acce-
sos limitado a estos medicamentos por lo que
siempre la insulina ser un alternativa que bien
usada es una excelente herramienta de mane-
jo. La gua colombiana favorece como segunda
104
Algoritmo 1. I Manejo de diabetes con un evento cardiovascular
Metformina*
Muy alto riesco CV? Semaglutide*
Si
Principal
1. *Evale
Determinante: Empa* 1 contraindicaciones
El costo y preferencia del
paciente
HbA1c por fuera
de metas%?
Liraglutide*
105 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
1. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017.

2. Ministerio de Salud Y Proteccin social. Gua de Prctica Clnica para el diag-
nstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la pobla-
cin mayor de 18 aos. Gua N GPC-2015-51. Edicin 1.
106

con trombocitopenia
Huxlhey Braulio Cabrera Garca
Introduccin
Las plaquetas provienen de la fragmentacin de los megacariocitos, producidos en la mdula

sea por estmulo de la trombopoyetina (hormona de produccin heptica); su vida media es
de alrededor de 7 a 10 das y tienen un papel fundamental en la integridad endotelial, lo que
refleja su rol en el mantenimiento de la hemostasia primaria.
La trombocitopenia se define como el recuen- co de las posibilidades diagnsticas se sugiere

to plaquetario por debajo del percentil 2.5 de el siguiente enfoque secuencial:
la curva de distribucin normal poblacional,
que corresponde a valores absolutos inferiores 1. Confirme la trombocitopenia e identifique al
a 150.000/mm3 (NHANES III). Es un motivo fre- mismo tiempo otras alteraciones hematolgicas
cuente de evaluacin por parte de los servicios concomitantes
de medicina interna y hematologa. La bsque-
da del trastorno primario es el pilar fundamen- Es necesario descartar pseudotrombocitope-
tal en el abordaje de este hallazgo. nia, un fenmeno exvivo que se presenta cuan-
do se utiliza EDTA para la toma de la muestra.
La trombocitopenia es evidente cuando la mag- Es causado por la circulacin de anticuerpos
nitud causada por determinado proceso fisio- antiplaquetarios dirigidos contra glicoprotenas
patolgico sobrepasa la capacidad de produc- de membrana que se exteriorizan cuando se
cin plaquetaria de la mdula sea (ver tabla exponen a dicho anticoagulante, favoreciendo
No. 1). No es inusual en la prctica clnica que la formacin de acmulos de plaquetas que
haya ms de un mecanismo implicado. el contador automtico identifica en algunas
oportunidades como leucocitos (causando
Existen muchas causas de trombocitopenia, pseudoleucocitosis con predominio de neutr-
pero para estrechar de forma rpida del abani- filos). Su incidencia vara en la poblacin gene-
107 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia
Tabla No. 1. I Mecanismos causales de trombocitopenia.

Evento fisiopatolgico primario Ejemplos
Aumento de la destruccin mediada TI (primaria o secundaria LES, SAF, VIH, Hepatitis C, H. pylori,
de forma inmune LLC), HIT, sndrome de Evans, asociada a medicamentos.
Prpura postransfusional.
Aumento de la destruccin de forma Microangiopatas trombticas (PTT, SHU, MATMC, HELLP, crisis
no inmune renal de esclerosis sistmica, HTAM, sndrome antifosfolpidos
catastrfico), CID, linfohistiocitosis hemofagoctica, dispositivos
(BCIAP, DAV), Bypass cardiopulmonar, valvulopatas,
aneurismas, malformaciones vasculares, sndrome de
Kasabach-Merritt.
Disminucin de la produccin Hepatopata crnica (disminucin de la produccin de
trombopoyetina), enfermedades primarias de la mdula sea
(enfermedades linfo y mieloproliferativas, mielodisplasia,
mieloptisis, aplasia), txicos (incluye medicamentos,
quimioterapia y radioterapia), deficiencia de hematnicos
(Vitamina B12, cido flico), Parvovirus B19. Alteraciones
congnitas: Anomala de May-Hegglin, sndrome de Bernard-
Soulier, sndrome de Fechtner, sndrome de Sebastian, sndrome
de Epstein, sndrome de plaquetas grises (suelen cursar con
plaquetas gigantes), sndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad
de VW-2B, macrotrombocitopenia mediterrnea, sndrome TAR
o agenesia del radio con trombocitopenia (suelen cursar con
plaquetas de tamao normal).
Redistribucin secuestro Hiperesplenismo
Dilucional Reanimacin intensiva (trauma o shock)
Pseudotrombocitopenia Uso de EDTA para la toma de muestra
TI: Trombocitopenia inmune, LES: Lupus Eritematoso Sistmico, SAF: Sndrome anti-fosfolpidos, LLC: Leucemia linfoctica crn-
ica, HIT: trombocitopenia inducida por heparina, PTT: prpura trombocitopnica trombtica, SHU: sndrome hemoltico urm-
ico, MATMC: microangiopata trombtica mediada por complemento (o tambin llamado sndrome hemoltico urmico atpico),
HELLP: (Hemlisis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count), HTAM: Hipertensin arterial maligna, CID: coagulacin intravas-
cular diseminada, BCIAP: baln de contrapulsacin intra-artico, DAV: dispositivo de asistencia ventricular. VW-2B: Von Willebrand
2B. El sndrome de Kasabach-Merrit corresponde a un tumor de estirpe vascular con trombocitopenia y coagulopata de consumo.
Adaptado de Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to
Thrombocytopenia in the Hospital. Hosp Med Clin 2 (2013) e422e436
ral entre 0.09 al 0.21% y logra explicar entre el En este punto es importante realizar un re-
15 y 30% de las trombocitopenias aisladas. Otro cuento plaquetario con citrato (tubo de tapa
evento causal de pseudotrombocitopenia me- azul), y en caso de confirmarse un recuento pla-
diada por EDTA es el satelitismo plaquetario, en quetario bajo se complementa el estudio con
el cual el anticoagulante promueve la aparicin un extendido de sangre perifrica; con stos
de anticuerpos anti GIIb/IIIa, haciendo que las es posible descartar pseudotrombocitopenia,
plaquetas se adhieran a los neutrfilos y mono- y diferenciar entre trombocitopenia aislada y
citos (va receptor Fc leucocitario). la relacionada con otros trastornos sistmicos,
108
dado que algunos hallazgos (otras citopenias o de forma tradicional como rango hemost-
alteraciones morfolgicas distintivas) pueden tico, dado que por debajo de ste valor se
sugerir una causa especfica (ver figura No 1). contraindican procedimientos quirrgicos,
la anticoagulacin y el riesgo de sangrado
2. Evale la magnitud de la trombocitope- aumenta significativamente (aunque no hay
nia y el riesgo de sangrado. un patrn lineal, el riesgo est influencia-
do por la condicin clnica), por lo que los
Por consenso se ha clasificado de acuerdo al re- pacientes suelen cursar con epistaxis, gin-
cuento plaquetario como: givorragia, petequias, equimosis, melenas,
hematoquezia y menorragia. El sangrado in-
Trombocitopenia leve: conteos entre motivado que amenaza la vida suele presen-
100.000 y 150.000/mm3. tarse con recuentos plaquetarios menores
de 20.000/mm3 (y especialmente menores
Trombocitopenia moderada: conteos entre de 10.000/mm3). La presencia de prpura
50.000 y 100.000/mm3. Hace susceptibles al hmeda (sangrado por mucosa nasal u oral)
sangrado a pacientes que requieran procedi- debe alertar sobre el alto riesgo de sangrado
mientos ortopdicos, cardiovasculares o del en especial en el SNC.
neuroeje (incluyendo anestesia regional). No
suele relacionarse con sangrado espontneo, En algunas oportunidades descensos im-
y en caso de presentarse se debe sospechar portantes del recuento plaquetario pero con
un trastorno cualitativo plaquetario asociado. nadir dentro del rango de referencia pueden
considerarse significativos si el contexto cl-
Trombocitopenia severa: conteos inferiores nico lo sugiere.
a 50.000/mm3. Este lmite se ha conocido
Figura No 1. I Enfoque del paciente con trombocitopenia. Importancia del extendido

de sangre perifrica
** Malaria, Babesiosis o Erliquisosis. Los pacientes con TI pueden tener plaquetas grandes.
Adaptado de Stasy R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:191-7.
La identificacin de los pacientes con alto ries- se confirma la trombocitopenia y se ha evalua-

go de sangrado es importante dada la probado el riesgo del sangrado es necesario revisar
ble necesidad de requerir terapia transfusional el historial de sntomas, antecedentes, signos
o teraputica especfica de forma emergente clnicos y ayudas diagnsticas disponibles. En
segn la causa. ese momento se podra hacer un interrogato-
rio dirigido ante la carencia de datos o alguna
inconsistencia. Un aspecto de vital importancia
3. Revise de forma dirigida es la evaluacin de los hemogramas previos del
la historia clnica paciente, dado que con este dato se podra ha-
cer una aproximacin a la cronologa del even-
El abordaje adecuado de cualquier paciente to. Se proponen como cardinales los siguientes
parte de una historia clnica completa; una vez datos (ver tabla No 2):
Tabla No. 2 I Elementos relevantes de la historia clnica para la evaluacin del paciente con
trombocitopenia
Historia Sntomas de sangrado: epistaxis, sangrado gingival, menorragia, petequias,
equimosis, hematoquezia, melenas
Retos hemostticos: nacimiento, trauma, extracciones dentales, cirugas previas
Fiebre. Viaje a zonas endmicas de Arbovirus, Erliquiosis, Malaria o Babesiosis.
Historia de transfusiones o tatuajes
Consumo de alcohol o sustancias psicoactivas
Enfermedad heptica, hepatitis
Factores de riesgo para VIH
Antecedentes farmacolgicos: en especial inhibidores de la funcin plaquetaria,
suplementos herbales, agua tnica (Quinina), vacunas recuentes. Ver tabla 3.
Hospitalizaciones recientes, exposicin a heparina
Historia familiar de sangrado
Fecha de ltima menstruacin. Complicaciones obsttricas previas.
Revisin por sistemas detallada (neoplasias, infecciones, enfermedades
reumatolgicas)
Examen fsico Palidez, Taquicardia

Petequias, prpura, equimosis, hemorragias en astilla, sangrado por mucosas
Adenopatas o visceromegalias
Estigmas de hepatopata crnica
Soplo cardiaco
Adaptado de Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to Thrombocytopenia in the Hospital. Hosp Med Clin 2 (2013) e422e436
110
Tabla 3. I Medicamentos comnmente asociados con trombocitopenia y
mecanismo implicado.
Medicamento Mecanismo
Abciximab Inmune
Acetaminofn Inmune (con un metabolito)
Alentuzumab Similar a TI
Amiodarona Inmune
Antibiticos B-lactmicos Inmune
Carbamazepina Inmune
Ceftriaxona Inmune
Daptomicina Supresin medular (dependiente de dosis)
Eftifibatide Inmune
Etambutol Inmune
Furosemida Inmune
Sales de oro Supresin medular
Haloperidol Inmune
Heparina HIT
Ibuprofeno Inmune (con medicamento o metabolitos)
Irinotecan Inmune
Levofloxacina Inmune
Linezolid Supresin medular (dependiente de dosis)
Vacunas (MMR) Similar a TI
Mirtazapina Inmune
Naproxeno Inmune (con un metabolito)
Oxaliplatino Inmune
Penicilina Inmune
Fenitona Inmune
Piperacilina Inmune
Quinidina Inmune
Quinina Inmune
Ranitidina Inmune
Rifampicina Inmune
Simvastatina Inmune
Sulfonamidas Inmune
Suramina Inmune
Tirofibn Inmune
Trimetoprim-Sulfametoxazol Inmune (contra Sulfametoxazol)
cido Valproico Supresin medular (dependiente de dosis)
Vancomicina Inmune
MMR: Sarampin, Rubola y Paperas. Para que se atribuya la trombocitopenia al frmaco se requiere que: el uso del medicamento
preceda la aparicin del descenso plaquetario, debe haber mejora (sostenida y completa) con la suspensin, no hay otro frmaco
que explique el hallazgo (no se usaron antes o el recuento plaquetario permaneci normal tras continuarlo o reintroducirlo), y se de-
ben excluir otras causas de trombocitopenia (es un diagnstico de exclusin). Los medicamentos en negrilla tienen mayor nmero
de reportes
Tomado de George J, Arnold D. Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia.
UpToDate, Last topic update: Nov 14, 2016.
4. Ubique a su paciente de acuerdo al esce- giro al enfoque que puede generar este estudio
nario clnico y descarte causas potencial- en caso de ser positivo (poltica de tamizaje uni-
mente fatales versal).
Las causas de trombocitopenia son distintas 5. Confirme la causa

dependiendo del contexto clnico donde se
evale, ya sea unidad de cuidado intensivo ur- Quizs con el ejercicio hecho previamente ya
gencias, sala general o el escenario ambulatorio exista con alta probabilidad una o varias cau-
(ver tabla No 4). Descarte embarazo (mujeres sas probables. Dirija las ayudas diagnsticas de
en edad frtil) y causas potencialmente fatales. acuerdo a la sospecha (uso racional de ayudas
Cabe anotar que todo paciente con tromboci- diagnsticas), se propone un esquema bsico
topenia debe tener serologa para VIH dado el en la Tabla No 5.
Tabla No 4. I Escenarios particulares en el paciente con trombocitopenia

Escenario clnico Entidades
Unidad de cuidado intensivo Infecciones graves (CID, hiperesplenismo, supresin medular, efecto de
medicamentos, linfohistiocitosis hemofagoctica)
PTT, SHU, MATMC
Trombocitopenia dilucional (reanimacin)
Enfermedad heptica grave
Enfermedad hemato-oncolgica grave o en QT
Paciente con cardiopata Bypass aortocoronario, HIT, dilucional, inhibidores de la GIIb/IIIa o asociada
a otros medicamentos
Embarazo Trombocitopenia gestacional (5% de las mujeres embarazadas), HELLP,
Pre-eclampsia, PTT/SHU, TI, abrupcio de placenta (con o sin CID)
Trombosis asociada HIT, HPN, SAF. Menos frecuente: microangiopatas trombticas, CID.
Ambulatorio TI, medicamentos, infecciones (VIH, Hepatitis C, H. pylori, CMV, VEB),

enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, SAF), hiperesplenismo,
sndrome mielodisplsico, vacunacin, trombocitopenia congnita, ICV.
QT: Quimioterapia, HPN: Hemoglobinuria paroxstica nocturna, CMV: Citomegalovirus, VEB: Virus de Ebstein Barr, AR: Artritis reu-
matoide, ICV: Inmunodeficiencia comn variable. En negrilla se destacan las causas potencialmente fatales, la identificacin rpida
de las mismas permitir una intervencin oportuna.
Adaptado de Stasy R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:191-7
112
Tabla No 5. I Estudios diagnsticos opcionales de acuerdo a la sospecha
Sospecha Estudio diagnstico
Microangiopata trombtica Recuento de esquistocitos, Haptoglobina, recuento de
reticulocitos, Bilirrubina total y directa (la diferencia muestra
el valor de la indirecta), LDH. ADAMTS13 (no necesario para
instaurar manejo)
CID PT, PTT (prolongados), Fibringeno (disminuido), Dmero D
(elevado)
Hepatopata crnica Perfil heptico completo. Ecografa de abdomen, elastografa,
RMN, Doppler de circulacin portal. Serologas para virus
hepatotropos.
Megaloblastosis cido flico, Vitamina B12 (cido metil-malnico y homocistena),
Cobre
HIT Anticuerpos anti-FP4 (slo en casos de probabilidad intermedia)
LES ANA, antiDNA
SAF Anticoagulante lpico, Anti-cardiolipinas IgM e IgG, anti-B2
glicoprotena 1 IgM e IgG
Gammapata monoclonal Electroforesis de protenas, inmunofijacin
Aplasia medular, sndrome linfo Aspirado y biopsia de mdula sea (con sus respectivos estudios
o mieloproliferativo, sndrome complementarios: histopatologa, tinciones, citometra, cariotipo,
mielodisplsico, enfermedad de citogentica, mielocultivos, etc).
depsito (Ej Enf de Gaucher),
Mieloptisis (compromiso tumoral Si aplica: biopsia de ganglio linftico, citometra de flujo en sangre
metastsico, infecciones), perifrica.
linfohistiocitosis hemofagoctica
HPN Citometra de flujo (CD55, CD59)
Adaptado de Wong E, Rose M. Why Does My Patient Have Thrombocytopenia?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 231252
El diagnstico de trombocitopenia inmune es - Coombs directo

un diagnstico de exclusin, es decir, slo si - Estudio de mdula sea (si mayor de 60
no se identifica una causa despus una evalua- aos) *
cin juiciosa. Los estudios mnimos requeridos - En caso de dispepsia: ETDS o estudio en
(adicionales al recuento de plaquetas con Citra- aliento para H. pylori *
to, el extendido de sangre perifrica, el test de - Medicin de Inmunoglobulinas*
embarazo si aplica y la serologa para VIH) para
contemplar esta posibilidad diagnstica inclu- * Opcionales, controversiales.
yen:
6. Inicie terapia de acuerdo a la etiologa
- Serologa para Hepatitis C
- Ecografa abdominal total En la tabla No 6 se resumen las intervenciones
- Rx de trax teraputicas de eleccin de acuerdo a la noxa
- Anticuerpos anti-nucleares causal de la trombocitopenia (se enumeran las
- Hemoclasificacin (incluyendo RH) causas ms frecuentes en el contexto agudo).
Tabla No 6. I Principales causas de trombocitopenia y su respectivo manejo

Enfermedad Terapia
TI Si recuento plaquetario <30.000/mm3 sin sangrado considere inicio
de esteroides; en caso de no respuesta o requerir procedimiento
quirrgico se puede considerar Inmunoglobulina. En caso de
presentar sangrado: transfusin de plaquetas, esteroides (IV) e
Inmunoglobulina. Descartar causas secundarias.
Asociada a medicamentos Suspender probable agente causal y observacin
Infecciones Soporte, manejo especfico
CID Soporte. Manejo de la causa subyacente (infeccin, leucemia
promieloctica, trauma, calamidad obsttrica, etc)
Microangiopatas trombticas PTT/SHU/MATMC: Soporte, plasmafresis. En MATMC se postula
el uso de Eculizumab. Crisis renal de esclerosis sistmica:
Captopril. HTAM: Terapia antihipertensiva. SAF catastrfico:
anticoagulacin, terapia inmunomoduladora
HIT Suspender heparina (contraindicacin para uso futuro), terapia
anticoagulante (Argatrobn, Fondaparinaux)
Leucemia, Linfoma, Mielodisplasia, Manejo quimioteraputico especfico
Gammapata monoclonal
Enfermedad megaloblstica Reposicin de micronutriente carente
Linfohistiocitosis hemofagoctica Terapia de la noxa causal. Esteroides, Inmunoglobulina.
Pre-eclampsia, HELLP, abrupcio de Terminacin del embarazo

placenta
HPN Considerar uso de Eculizumab (si hay indicacin).
Perlas Clnicas: Contraindicacin para transfusin de pla-

quetas: HIT, microangiopatas trombticas (a
Rara vez el secuestro esplnico explica re- menos que se asocien a sangrado sin otra
cuentos plaquetarios menores a 50.000/ causa que lo explique) y PTI (usar solo en ca-
mm3. En dicho caso ser necesario descar- sos de extrema urgencia, dado el riesgo de
tar otras causas adicionales. acentuar el fenmeno inmunolgico).
La trombocitopenia gestacional suele pre- Los pacientes con diagnstico de HIT deben
sentarse hacia el tercer trimestre de embara- recibir anticoagulacin sin tener en cuenta
zo y rara vez cursa con recuento plaquetario el recuento plaquetario.
menor a 70.000/mm3; en caso de sobrepasar
ste umbral deben buscarse otras causas.
Rara vez un Sndrome antifosfolpidos cursa

con un recuento plaquetario < 50.000/mm3.
A pesar de los bajos conteos no hay asocia-
cin con sangrado.
114
1. Dadas las limitaciones de esta publicacin sugerimos a los lectores

complementar el estudio con los siguientes textos:
2. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2012;2012:191-7
3. Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to Thrombocyto-
penia in the Hospital. Hosp Med Clin 2. 2013; e422e436
4. Wong E, Rose M. Why Does My Patient Have Thrombocytopenia?. Hema-
tol Oncol Clin N Am 26. 2012; 231252
5. George J, Arnold D. Approach to the adult with unexplained thrombo-
cytopenia. UpToDate, Last topic update: Nov 14, 2016.
6. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to
evaluation and management. South Med J. 2006 May;99(5):491-8; quiz
499-500, 533.
7. Arnold D, Lim W. A rational approach to the diagnosis and management
of thrombocytopenia in the hospitalized patient. Semin Hematol. 2011
Oct;48(4):251-8.
De igual forma se sugiere revisar de forma detalla cada una de las patologas que
causan trombocitopenia.

con anemia
Paola Pizano

Introduccin
La anemia es la alteracin hematolgica mas frecuente que enfrenta el clnico en su prctica

diaria. La historia clnica sistemtica permitir guiar la interpretacin del hemograma, el recuento
de reticulocitos y el extendido de sangre perifrica, herramientas que permitirn una aproximacin
diagnstica inicial. El objetivo de esta revisin es plantear un abordaje diagnstico al paciente con
anemia y revisar a travs de cuestionamientos las consideraciones mas relevantes de esta afeccin.
Definicin Fisiopatologa
La anemia se define como la disminucin en la La produccin de eritrocitos maduros se logra

masa eritrocitaria, situacin que se ve reflejada a travs de la eritropoyesis, proceso regulado
en el descenso de la hemoglobina y el hema- mediante el cual las clulas madre en la mdu-
tocrito, medidas que dependen principalmen- la sea son estimuladas por la eritropoyetina
te de la distribucin Gaussiana de la poblacin (EPO) y otros factores que facilitan la diferencia-
estudiada, segn la edad y gnero principal- cin de las clulas inmaduras a los precursores
mente. Los puntos de corte actuales segn el de glbulos rojos (reticulocitos, caracterizados
gnero comprenden de 13 a 14.2 g/dL en hom- por tener RNA residual) y finalmente, a eritroci-
bres y de 11.6 a 12.3 g/dL en mujeres. Segn la tos, (fig. 1) que con una vida promedio de 100 a
Organizacin Mundial de la Salud, unos niveles 120 das, finalmente son removidos de la circu-
<13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres, lacin por el sistema retculo endotelial. En un
hacen el diagnstico de anemia. Algunas series estado de equilibrio, la produccin y destruc-
sugieren que la hemoglobina en afroamerica- cin de los glbulos rojos es equivalente, este
nos tiende a ser menor (0.8 a 0.7g/dL), quizs punto es fundamental para entender los meca-
por la alta frecuencia de -talasemia en estos nismos de gnesis y perpetuacin de la anemia,
pacientes. que se resumen en tres categoras: disminucin
116
en la produccin (trastornos hipoproliferativos), esferocitosis hereditaria; si es de aparicin tar-
aumento en la destruccin (hemlisis) o prdida, deber considerarse anemia hemoltica au-
das agudas o crnicas por hemorragia. toinmune o enfermedad mieloproliferativa.
Presentacin clnica Abordaje diagnstico
Existen puntos clave en la historia clnica que Existen varias formas de hacer el abordaje ini-
pueden orientar hacia la causa subyacente de la cial del paciente con anemia, la evaluacin del
anemia: el uso del algunos frmacos puede pro- volumen corpuscular medio (VCM) es una de
ducir depresin de la mdula sea o hemlisis, ellas, clasificndola en anemia microctica (< 80
la historia de exposicin ocupacional a plomo u fL), normoctica (80-100 fL) o macroctica (>100
otros elementos podra relacionarse con toxici- fL). Esta ser la principal estrategia utilizada para
dad medular, un pobre estado nutricional en el esta revisin. El algoritmo 1 y la tabla 1 resumen
paciente hace pensar en causas carenciales, la y puntualizan las etiologas relacionadas con
presencia de pica (hielo o maizena) sugiere fe- este enfoque y describen los pasos subsecuen-
rropenia, por ltimo, la existencia de historia fa- tes en la evaluacin.
miliar de anemia debe hacer considerar causas
heredables como las talasemias o esferocitosis Anemia Microctica
en formas leves de aparicin en la adultez.
1. Tiene el paciente deficiencia de hierro?
Los sntomas del sndrome anmico dependen
de tres variables principalmente: el grado de la La deficiencia de hierro es la causa mas comn
anemia, la velocidad de instauracin y el estado de anemia microctica y la medicin de la ferri-
basal de salud del paciente demanda de ox- tina es fundamental para el diagnstico. Exis-
geno). Es mucho menos probable que un pa- ten varios puntos de corte para ferropenia que
ciente presente sntomas si el trastorno aparece varan en sensibilidad y especificidad, el lmite
progresivamente, pues los mecanismos com- de 30 ug/L (S 92% y E 83%) en el contexto de
pensatorios intentarn mantener la homeosta- anemia, tiene un muy buen rendimiento diag-
sis y con ello se modularn las manifestaciones. nstico. Sin embargo, algunos pacientes con
comorbilidades como la enfermedad renal
La disnea, la fatiga, los signos de estado hiper- crnica (ERC) tienen un punto de corte dife-
dinmico (pulsos saltones, palpitaciones, ta- rente (Tabla 2). En ese orden de ideas, es poco
quicardia, soplo diastlico de Cabot Locke), la probable cursar con anemia ferropnica si se
palidez mucocutnea, la ictericia (hemlisis), esta frente a una ferritina >100 ug/L, incluso
la queilitis angular y la koiloniquia (ferropenia) en el contexto de inflamacin, no siendo as
pueden estar presentes en grados variables. El para valores mas bajos, donde esta situacin
espectro grave de la enfermedad puede incluir es debatida (la ferritina se comporta como un
letargia, confusin, falla cardaca, angina, arrit- reactante de fase aguda positivo pudiendo
mias e incluso infarto de miocardio (tipo 2). Por ocultar un verdadero valor bajo basal). Cabe
su parte, la esplenomegalia tendr relacin con resaltar que los dems estudios que incluye la
ciertos trastornos segn el momento de apari- ferrocintica (ej. saturacin de transferrina, hie-
cin, si es temprana sugerir anemia hemoltica rro srico), no aportan un mayor rendimiento
congnita como talasemia, anemia falciforme o que ayude a discriminar entre la ferropenia y
Enfoque del paciente con anemia
Tabla 1. I Utilidad del volumen corpuscular medio y el ancho de distribucin eritrocitaria

en el diagnstico de anema
VCM bajo (<80 fL) VCM normal (80-99 fL) VCM alto (>100 fL)
ADE Anemia de enfermedad crnica Prdidas sanguneas agudas Anemia aplsica
Normal - Talasemia (trazo) Anemia de enfermedad crnica Hepatopata crnica
Hemoglobina E (trazo) Anemia de enfermedad renal Quimioterapia, antivirales o alcohol
ADE Deficiencia de hierro Deficiencia temprana de hierro, cido Deficiencia de cido flico o vitamina B12
Elevado Anemia falciforme flico o vitamina B12 Anemia hemoltica autoimune
- talasemia Anemia dimrfica (ej. deficiencia de Quimioterapia citotxica
hierro + deficiencia de folatos) Hepatopata crnica
Anemia falciforme Mielodisplasia
Hepatopata crnica
Mielodisplasia
prdidas ginecolgicas. Existen algunas claves

Tabla 2-. I Puntos de corte de ferritina para
el diagnstico de ferropenia en diferentes que ayudan a diferenciar este trastorno de los
escenarios dems: la anemia ferropnica generalmente se
Valor en asocia a bajo VCM y es heterognea (aumento
Variable del ancho de distribucin eritrocitario, ADE), el
g/L
Deficiencia de hierro <15
extendido de sangre perifrica demuestra poi-
kilocitosis y/o anisocitosis y puede haber trom-
Anemia por deficiencia de hierro <30
bocitosis reactiva.
Deficiencia de hierro en
<100
enfermedad renal crnica 2. Si se descart deficiencia de hierro, Es la
Enfermedad renal crnica en microcitosis reciente o de larga data?
<200
hemodilisis
Si la microcitosis es una condicin de larga data
la anemia por enfermedad crnica. En ambas (varios aos) deber considerarse una alteracin
situaciones la concentracin de hierro srico congnita y entre ellas, la mas relevante ser la
y la saturacin de transferrina estn reducidas talasemia. A diferencia de la anemia ferropni-
reflejando la deficiencia absoluta de hierro ca, en este trastorno el conteo de glbulos ro-
en la ferropenia, y la captura del hierro por el jos es alto y puede encontrarse microcitosis sin
sistema retculo endotelial en la hipoferremia anemia (aunque la policitemia asociada a la fe-
propia de la enfermedad crnica. Por su par- rropenia tambin podra cursar con esta carac-
te, la medicin de los receptores solubles de terstica). En el extendido de sangre perifrica el
transferrina si son tiles para discriminar entre punteado basfilo y las clulas en diana son los
ambos trastornos pues se incrementan en la hallazgos mas relevantes. A su vez, la relacin
deficiencia de hierro (Tabla 3). entre el VCM/Recuento de glbulos rojos (ndi-
ce de Mentzer) < 13 est a favor de talasemia
La anemia ferropnica es entonces la princi- sobre ferropenia, pero no es un clculo sensible
pal causa de anemia hipoproliferativa, seguida ni especfico; otros algoritmos ms complejos
por la anemia de la enfermedad crnica y la de (England) han sido propuestos con mejor rendi-
ERC. Su principal etiologa en el paciente adul- miento. La talasemia se define entonces como
to son las prdidas gastrointestinales, y en la una hemoglobinopata explicada por la dismi-
mujer adicionalmente deben considerarse las nucin en la produccin de cualquiera de las
118
Tabla 3. I Niveles sricos que diferencian anemia por enfermedad crnica de anemia
por deficiencia de hierro
Anemia por Anemia por Deficiencia

Variable Ambas condiciones*
Enfermedad Crnica de Hierro
Hierro Reducido Reducido Reducido
Transferrina Reducida o normal Aumentada Reducida
Saturacin o transferrina Reducida Reducida Reducida
Receptor soluble de
Normal Aumentado Normal o aumentado
transferrina
Relacin del log del
receptor soluble de Baja (<1) Alta (>2) Alta (>2)
transferrina/ferritina
Niveles citoquinas Aumentados Normales Aumentados
Ferritina Normal a aumentada Reducida Reducida a normal
*Paciente con ambas condiciones incluyen aquellos con anemia por enfermedad crnica y deficiencia de hierro real
Tomada y modificada de Weiss, G., Goodnough, L.T. Anemia of Choronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23
cadenas de globina ( talasemia o talasemia) Las talasemias, tienen una expresin clnica
o por una alteracin estructural de las mismas menos compleja pues solo hay 2 genes impli-
(ej. Hemoglobina E). Esta situacin resulta en cados, que de mutarse se traducir en: trazo ta-
microcitosis y tiene una alteracin caracterstica lasmico (1 de 2 genes mutados) o enfermedad
en la electroforesis de hemoglobina que gua sintomtica (mutacin en ambos genes), se ha
el diagnstico. Sin embargo, la talasemia es la descrito una forma conocida como talasemia
excepcin, pues requiere siempre de un estudio intermedia en la cual el paciente aun tiene ca-
gentico para confirmarse. pacidad de sntesis residual de cadenas . En la
electroforesis de hemoglobina se encontrar
La mayor parte de la hemoglobina A, (hemoglo- un aumento en la hemoglobina F () y A2
bina normal en el adulto), esta formada por can- (), siendo suficiente para el diagnstico.
tidades iguales de y globinas (). La ta-
lasemia se produce por mutacin en cualquiera Por el contrario, si la microcitosis es de reciente
de los 4 genes que codifican para la cadena aparicin, la anemia por enfermedad crnica
globina, esto se traducir en una presentacin podra ser la explicacin, pues aunque usual-
clnica amplia que abarca desde el portador si- mente es normoctica, en ciertas condiciones
lente (mutacin en 1 de 4 genes), trazo talasmi- puede cursar con microcitosis (artritis reuma-
co (mutacin en 2 de 4 genes, caracterizado por toide, diabetes mellitus, polimialgia reumtica,
anemia y microcitosis leve), exceso de cadenas enfermedades del tejido conectivo, infecciones
con la formacin de tetrmeros: hemoglobina crnicas, neoplasias como el cncer de clu-
H (mutacin en 3 de 4 genes, con anemia grave las renales, el linfoma Hodgkin, entre otras). Por
y microcitosis) y por ltimo el hydrops fetalis que ltimo, la anemia sideroblstica hereditaria o
es incompatible con la vida (hemoglobina Bart: adquirida, aunque es menos frecuente, debe
mutacin en todos los genes). considerarse como diagnstico diferencial en el
paciente con microcitosis. As, una nemotecnia
anglosajona sobre las causas de microcitosis,
puede recordarse fcilmente como TICS: Thala- hasta en el 90% de los pacientes con TFG <30
semia, Iron, Chronic, Sideroblastic. mL/min siendo rara cuando est >80 mL/min.
Un estimado es que por cada 10 ml/min de
Anemia Normoctica descenso en la TGF, habr una disminucin de
1 gramo en la hemoglobina o de un 3% en el
La anemia por enfermedad crnica es la princi- hematocrito.
pal causa de anemia normoctica (presente en
aproximadamente 6% de los pacientes hospitali- La hemlisis es otra de las causas frecuentes
zados). Los mecanismos implicados en este tipo de este grupo, deber sospecharse ante un
de anemia y las etiologas relacionadas com- paciente que tenga anemia regenerativa (de-
prenden: disminucin en la produccin (anemia finida por el incremento en el conteo de reti-
por enfermedad crnica, anemia aplsica, dficit culocitos, mayor de 2.5% corregidos) asociada
de micronutrientes entre otros), aumento en la a hiperbilirrubinemia indirecta, incremento en
destruccin (hemlisis) y prdidas (hemorragias). la deshidrogenasa lctica (DHL) y descenso en
la haptoglobina (Tabla 4). La haptoglobina baja,
1. Existe una condicin fcilmente tratable? menor de 25 mg/dL es casi siempre por hem-
lisis (sensibilidad: 83%, E:96%), pero si est >25
Aunque la caracterstica usual de las anemias mg/dL asociada a una DHL normal, la sensibili-
carenciales es la microcitosis y la macrocitosis, dad aumenta (92%) para "descartar" hemlisis.
por ferropenia y deficiencia de cido flico (B9)
y/o vitamina B12 respectivamente, en la ane- La etiologa de la hemlisis puede ser variable,
mia normoctica deben estudiarse siempre los grosso modo podr clasificarse en causas here-
dficit de estos micronutrientes, pues pueden dadas o adquiridas, (Tabla 5), en causas autoin-
ser la manifestacin de las fases tempranas o munes y no autoinmunes (con la realizacin de
de la superposicin de ambas alteraciones. La un Coombs directo inicialmente y si es positivo,
anemia de la ERC es otra de las consideraciones el fraccionado) o segn el sitio principal de la
a tener en cuenta en pacientes con este antece- hemlisis en, intravascular (dentro de los va-
dente, puesto que la disminucin de la tasa de sos sanguneos) o extravascular (en el sistema
filtracin glomerular (TFG) por lo general cursa retculo endotelial). Las anemias de etiologa
con anemia que puede ir de leve a grave segn autoinmune o por alteraciones intrnsecas del
su estadio, apareciendo cuando la TFG es me- eritrocito por lo general son extravasculares y
nor de 60 mL/min y llegando a estar presente las microangiopatas, las asociadas a infeccin o
Tabla 4. I Diferencias entre Hemlisis Intravascular de Extravascular

Anemias Hemolticas
Test Todos los tipo Intravascular Extravascular
Conteo de reticulocitos Aumentado Aumentado Aumentado
Lactato deshidrogenasa Aumentada Aumentada Aumentada
Bilirrubina indirecta Aumentada o normal Aumentada Aumentada o normal
Haptoglobina Disminuida Disminuida Disminuida
Hemosiderina urinaria Presente o ausente Presente Ausente
Tomada y modificada de Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003; 78:1274-1280
Anticuerpos contra antgenos de la superficie de los
120 eritrocitos
Tabla 5. I Generalidades de las Anemias Hemolticas

Tipo Etiologa Asociaciones Diagnstico Tratamiento
Adquiridas Anticuerpos contra Idioptica, Esferocitos y Tratamiento de
Inmuno-mediada antgenos de la malignidad, Coombs directo la causa de base,
superficie de los frmacos, positivo suspender el
eritrocitos enfermedades frmaco implicado,
autoinmunes, esteroides,
infecciones, esplenectoma,
transfusiones gammaglobulina,
plasmafresis,
agentes citotxicos,
danazol, evitar fro
Microangioptica Dao mecnico PTT, SHU, CID, Esquistoscitos Tratamiento de la
del eritrocitos enla preeclampsia, causa base
circulacin eclampsia,
hipertensin
"maligna", vlvulas
protsicas
Infeccin Malaria, babesiosis, Cultivos, gota Antibiticos
infecciones por gruesa y fina,
Clostridium serologas
Hereditarias Deficiencia de G6PD Infecciones, Medicin de la Suspender
Enzimopatas frmacos, ingestin actividad de G6PD medicamentos
de habas (baja) relacionados, tratar
la infeccin
Membranopatas Esferocitosis Esferocitos, historia Esplenectoma
hereditaria familiar, Coombs en algunos casos
directo negativo moderados y en
la mayora de los
casos graves
Hemoglobinopatas Talasemia y Electroferesis cido flico,
anemia de clulas de hemoglobina, transfusiones
falciformes estudios genticos
PTT: prpura trombocitopnica, SHU: sndrome hemoltico urmico, CID: coagulacin intravascular diseminada, G6PD: glucosa-6fosfato-
deshidrogenasa
* Otras causas de hemlisis adquirida incluyen esplenomegalia, enfermedad heptica terminal (spurr cell hemolytic anemia),
hemoglobinuria paroxstica por frio, hemoglobinuria paroxstica nocturna, picaduras de insectos y mordeduras de araas.
+ Otras causas seleccionadas de hemlisis heredada incluyen enfermedad de wilson, formas menos frecuente de membranopatas
(eliptocitosis hereditaria), enzimopata (deficiencia de piruvato kinasa) y hemoglobinopata variantes de hemoglobina inestables
Tomada y modificada de Dhallwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physician. 2004;69(11):2599-606
aquellas inducidas por qumicos, intravasculares 2. De descartarse las causas anteriores

(algoritmo 2). El extendido de sangre perifrica Existe anemia por enfermedad crnica o
juega un papel importante en la aproximacin un trastorno primario de la mdula sea?
inicial de la anemia hemoltica, las principales
claves segn sus hallazgos se describen en la Adems de considerar estas dos opciones,
(Tabla 6). siempre se deben descartar por la historia cl-
nica otras posibilidades que expliquen la ane-
Tabla 6. I Caractersticas del Extendido de sangre Perifrica
Morfologa eritrocitaria Defincin Interpretacin

Policromasia Eritrocitos grandes, azulados, que carecen de la palidez central al Produccin y liberacin rpida de eritrocitos desde la
verlos al ESP. El color azulado es resultado del ARN residual mdula sea, aumento del conteo de reculocitos, se ven
principalmente en anemia hemoltica
Punteado basfilo Mltiples puntos pequeos azulados en la porcin de los Se ven en una gran variedad de desrdenes eritropoyticos,
eritrocitos: aparece por la tincin de polirribosomas agregados en incluyendo anemias hemolticas congnitas y adquiridas y
eritrocitos jvenes cirulantes ocasionalmente en intoxicacin por plomo
Cuerpos de Inclusiones irregulares, mltples grisceas en la porcin visible Disfuncin eritropoytica en anemias congnitas como
Pappenhelmer de los eritrocitos en el ASP: compuestos por agregados de hemoglobinopatas, particularmente en la hipofuncin
ribosomas, ferritina y mitocondria esplnica en anemias adquiridas como anemia megaloblstica
Cuerpos de Helnz Mltiples inclusiones redondas grisseas visibles luego de Indicativos de lesin oxidativa al eritrocito, como ocurre en
la tincin con cristal violeta en el ESP, generlamente en el deficiencia de G6PD o con menor frecuencia en hemoglovinas
contexto de bite cells- Representa agregados de hemoglobina inestables
desnaturalizada
Cuerpos de Hawell-Joly Usualmente una o mas iclusiones prpura en el eritrocito visible Asociado con estados de hipofuncin esplnica o luego de una
en el ESP, representan fragmentos residuales con contenido de esplenectoma
cromatina nuclear
Esquistocitos Eritrocitos fragmentados en una variedad de formas y tamaos Asociado con anemias hemolticas microangioptica: DID; PTT
que incluyen clulas en forma de cascos. Indica que cizallamiento o SHU, as como otras causas mecnicas de hemlisis como
de los eritrocitos en la circulacin las vlvulas protsicas
Esferocitos Esferocitos que han perdido su palidez y parecen esfricos. Indica Asociado con esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica
121
prdida de la interidad del citoesqueleto por causas internas o autoinmune. Puede observarse tambin asociado a los
externas esquisitocitos en anemia hemoltica por microangiopata
Dacriocitos Eritrocitos en forma de lgrima o pera visibles en el ESP, Vistos en una variedad de condiciones que incluyen anemias
indicativos de estrs mecnico sobre el eritrocito al salir de la congnitas como talasemias y desrdenes adquiridos como la
mdula sea o al pasar por el bazo anemia megaloblstica. Puede sugerir tambin mielopsis
Equinocitos Eritrocitos con ondulaciones suaves presentes en toda la Indicativo de uremia cuando se presenta en ESP
superficie circunferencial. Patognesis desconocida
Acantocitos Eritrocitos que tienen espinas en su superficie circunferencial. Mas comunmente indicativo de hepatopata crnica cuando
Reflejan composicin tpica anormal en la membrana celular del aparece en nmero significativo. Tambin se ven en
eritrocito apetalipoproteinemia y en eritrocitos que no tentan el grupo
sanguneo antgeno de Kell
ESP: extendido de sangre perifrica. PTT: prpura trombocitopnica tronbtica. SHU: sndrome hemoltico urmico. CID: coagulacin intravascular diseminada. G6PD:
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
122
mia (uso de frmacos, cirugas o traumas re- Anemia Macroctica
cientes, alcoholismo, exposicin a qumicos,
entre otros). La macrocitosis se describe como un VCM
>100fL y puede estar relacionada con diferen-
Las enfermedades sistmicas como infeccio- tes escenarios: un metabolismo anormal en los
nes crnicas, malignidad, enfermedades del cidos nucleicos de los precursores eritroides
tejido conectivo y endocrinopatas son causas (deficiencia de folatos o cobalamina, frmacos);
frecuentes de anemia por enfermedad crnica, una maduracin anormal del eritrocito (sndro-
segunda en frecuencia luego de la anemia fe- me mielodisplsico, leucemia aguda); el abuso
rropnica. Normalmente, el hierro se absorbe de alcohol y enfermedades sistmicas como el
en el tracto gastrointestinal y es transportado hipotiroidismo o la hepatopata crnica. Otra
por la transferrina para la formacin de eritro- causa de macrocitosis, suele ser la reticuloci-
citos nuevos, almacenndose el exceso en el tosis (por hemlisis por ejemplo), al tener un
hgado. En la anemia por enfermedad crnica, VCM promedio de 150 fL, los reticulocitos son
la respuesta inflamatoria disminuye la absor- computados con glbulos rojos maduros y el
cin del hierro llevando a una reduccin en la volumen informado ser mayor.
saturacin de la transferrina y a una alteracin
en la liberacin de sus depsitos, ambos meca-
nismos mediados por la hepcidina. Todo esto 1. Existen frmacos o sustancias
resulta finalmente en la falta de disponibilidad relacionadas con la macrocitosis?
de hierro y en la limitacin de su utilizacin.
Se ha descrito la relacin entre el consumo cier-
Como se mencion previamente, la ferritina es tos frmacos y sustancias con la aparicin de
clave para la diferenciacin con la anemia por macrocitosis, por lo tanto, si un paciente tiene
deficiencia de hierro, pues tanto el hierro srico un VCM alto es imperativo descartar inicialmen-
como la saturacin de transferrina pueden estar te esta causa. El consumo crnico de alcohol,
bajos en ambas condiciones. metformina, hidroxiurea, metotrexate, TMP-SMX,
entre otros estn relacionados con este hallazgo.
Los trastornos primarios de la mdula sea
constituyen otra de las alternativas diagnsticas 2. Tiene el paciente algn dficit
y ante su sospecha el estudio juicioso del exten- nutricional que explique el trastorno?
dido de sangre perifrica junto con un recuento
bajo de reticulocitos (corregidos por hemato- Como se haba mencionado previamente, el
crito y factor de maduracin) es fundamental dficit de vitamina B 12 y cido flico (B9) son
para el enfoque inicial (Tabla 6). Otro dato que las principales causas carenciales de macrocito-
puede orientar hacia un trastorno primario de sis. La Tabla 7, muestra los niveles de vitamina
la mdula sea, es la afeccin de otras lneas B12 y cido flico compatibles con deficien-
celulares (leucopenia, trombocitopenia). Con cia. En pacientes con valores lmite o normales
toda esta informacin, el clnico deber poner (ante la sospecha clnica), la medicin de cido
en juicio la pertinencia del estudio de mdula metilmalnico (cofactor de la vitamina B12 para
sea (biopsia y aspirado), segn la condicin la conversin de metilmalonil coenzima A en
del paciente, su edad y pronstico. succinil coenzima A) es til para detectar la falta
del micronutriente, y valores normales hacen el
diagnstico improbable.
Por su parte, el rendimiento del cido flico s- Si los estudios de micronutrientes son normales
rico es cuestionable, puesto que sus niveles tie- y no hay frmacos relacionados con la macroci-
nen una amplia variacin segn el aporte die- tosis, Es el trastorno leve (100-110 fL) o grave
tario, siendo mas precisa la medicin del cido (>110 fL)?
flico eritrocitario. Adicionalmente, es posible
determinar esta carencia nutricional con la me- Ante una macrocitosis grave no relacionada con
dicin de niveles de homocistena srica (esta se frmacos ni con consumo de alcohol y habien-
incrementa en la deficiencia de cido flico por do descartado las causas carenciales, se debe
la limitacin para la conversin de homocistena considerar la posibilidad de un trastorno prima-
a metionina), que de estar normales, hacen mu- rio de la mdula sea, como sndrome mielo-
cho menos probable este diagnstico. displsico, anemia aplsica, entre otros. En este
caso estara indicado el estudio con aspirado y
En ambas circunstancias, la macrocitosis es ex- biopsia de mdula sea.
plicada por la disincrona entre la maduracin
del citoplasma y el ncleo produciendo ade-
ms del aumento en el VCM, inmadurez nuclear Conclusin
e hipersegmentacin en los neutrfilos, esto
lleva a una eritropoyesis ineficaz que resulta en Se describi entonces a travs de una serie de
hemlisis intramedular y aumento de la LDH. pasos el abordaje del paciente adulto con ane-
Clnicamente el hallazgo de sntomas neuro- mia, considerando desde las causas mas fre-
lgicos (afeccin en los cordones posteriores, cuentes hasta los trastornos mas especficos a
parestesias o compromiso del estado mental), travs del uso de elementos clave para su apro-
glositis, malabsorcin y trombosis (en sitios in- ximacin inicial.
usuales, tericamente por la hiperhomocistei-
nemia) deben hacer considerar esta afeccin.
En casos mas dramticos la presentacin inicial
de estas deficiencias nutricionales puede ser
con pancitopenia.
De demostrarse deficiencia de vitamina B12 es

imperativo buscar la etiologa, de ber estudiar-
se la posibilidad de anemia perniciosa (medi-
cin de niveles de anticuerpos contra el factor
intrnseco) como la causa ms frecuente. Otras
causas incluyen los trastornos malabsortivos
primarios (enfermedad inflamatoria intestinal,
sprue celaco), el antecedente de ciruga bari-
trica, el uso crnico de inhibidores de bomba
de protones (asociacin laxa) o ciertos hbitos
nutricionales especficos (dietas veganas o ve-
getarianas).
124
ANEXO
Figura 1. I Eritropoyesis.
Proeritoblasto Eritoblasto Eritoblasto Eritoblasto Reticulocito

basofilico Policromatofilico Ortocromtico
Tomada y modificada de Hoffman R., Benz E., Silbertein L., Hesiop H., Weitz J., Anastasi J. Approach to anemia in the adult and child.
Hematology Basic Principies and Practice. Elsevler; 2013 p 418-426.
Algoritmo 2. I Enfoque del paciente con anemia. Cortesa Dr. Andrs Garca, internista
ANEMIA
MICROCTICA NORMOCTICA MACROCTICA
Ferritina 1. Hipovitaminosis
Reiculocitos B12/B9
(% corregido) 2. Medicamentos
3. Alcoholismo
< 50 >50
4. Hipotiroidismo
5. Enf. heptica
< 2.5 % > 2.5 %
6. Reticulocitosis
Tratar Enf. crnica?
Arregenerativa Regenerativa
Si No Sin causa
clara
Solicitar Evaluar
Talasemia o anemia hematnicos presencia de
sideroblstica? (ferritina, B12, hemorragia o
cido flico) hemlisis
A.B.M.O. :
Electroforesis de Hb SMD?
125
LDH, BT, BI,

Dficit?
Haptoglobina, ESP
Si No
Hemoltica No Hemoltica
Enf. crnica o
Tratar
ERC? Coombs
Si NO
A.B.M.O.
126
Algoritmo 3. I Enfoque del paciente con anemia hemoltica. Cortesa Dr. Andrs Garca, internista
ANEMIA HEMOLTICA
Coombs directo
Autoinmune (LES, AR, SSC). Neoplasias

(LL, LH/LHN)
Negativo Positivo AHAI
Tumores slidos
Medicamentos (alfa-metildopa).
Idioptica
Factores
Intracorpusculares Factores extracorpusculares
Complejo Maquinaria
Destruccin mecnica de los eritrocitos: Por aumento de la sensibilidad
membrana- metablica Hemoglobinopatas
hemoglobinuria de la marca y cicroangiopata por a lisis complemento
citoesqueleto (enzimas)
destruccin mediada por vlvulas protsicas
AH microangioptica: PTT/SHU Hemoglobinuria parxistica

Esferocitosis
hereditaria Deficiencia de nocturna
Anemia de clulas Infecciones: Malaria, Clostridium perfringes
G6PD
Eliptospirosis falciformes
Deficiencia de Txicos y drogas oxgeno hiperbrico, nitratos,
hereditaria Falasemias
piruvato kinasa clorados, azul de metileno, dapsona, cisplatino,
Estomatocitosis plomo rivabirina, veneno de serpiente
1. Hoffman R., Benz E., Silbertein L., Heslop H., Weitz J., Anastasi J. Ap-
proach to anemia in the adult and child. Hematology Basic Principles and
Practice. Elsevier; 2013 p 418-426.
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128
Abordaje diagnstico
del paciente con pancitopenia
Caso clnico
Mujer de 25 aos con historia de hipotiroidismo. Consulta por fatiga y prdida de peso durante 3
semanas. Tena una TSH reciente de 11 uU/mL (rango normal 0.5 5 uU/mL) y una T4 libre de 0.7
ng/dL (rango normal 0.7-1.5 ng/dL). El hemograma demostr un recuento de leucocitos de 2.600/uL,
plaquetas de 86.000/uL, hemoglobina 6.3 grs/dL, volumen corpuscular medio de 107 fl y reticulocitos
de 3.1 %. La deshidrogenasa lctica en 3116 U/L(rango normal 0-271), haptoglobina de 8 mg/dL
(rango normal 30-200), vitamina B12 en 1313 pg/mL (rango normal 200-933) y cido flico mayor de
25 ng/mL (normal > 5.0). El extendido de sangre perifrica revel macrocitos, dacriocitos y neutrfilos
hipersegmentados.
Cul sera el paso siguiente para definir la pro- La pancitopenia, es una las manifestaciones de
bable causa de la pancitopenia? la prdida de dicho balance e indica la disminu-
cin simultnea en el recuento de las tres prin-
cipales lneas celulares, por disminucin en su
Introduccin produccin (1), aumento en la destruccin (2),
y/o por secuestro (3). De manera prctica pue-
La hematopoyesis es un proceso dinmico de ser un problema perifrico (descenso de
construido en el microambiente de algunos los elementos formes de la sangre) y/o central
rganos que desarrollan sta funcin depen- (disminucin de las clulas hematopoyticas
diente de la edad y la demanda requerida. La en la mdula sea), ya sea por un defecto con-
mdula sea, suple este rol en la mayora de los gnito o adquirido. En ste captulo me referir
adultos, pero en algunas situaciones de alto re- principalmente a las formas adquiridas (propias
querimiento (p.ej., anemias hemolticas, sndro- de la edad adulta).
mes mieloproliferativos crnicos, entre otros)
el hgado y/o el bazo recuperan sta funcin, As, intentar ubicarlos de manera prctica en
intentando lograr un balance hematopoytico. una de las formas de enfocar ste signo (mto-
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
do deductivo), que sirva como fuente de con- Congnita o adquirida.

sulta rpida, que puede ahondarse tanto como Central o perifrica: tambin llamadas in-
desee el lector en las lecturas recomendadas al trnseca o extrnseca respectivamente.
final de captulo. Asintomtica o sintomtica: y a su vez
puede ser:
- Leve o grave: La anemia sintomtica, el
Definicin recuento de leucocitos <500 /uL y de
plaquetas <20.000 /uL, infieren estudios
Pancitopenia, como su prefijo griego lo indica, y tratamiento urgente (24-48 horas). Las
se refiere a la disminucin en el recuento simul- formas graves corresponden principal-
tneo de las tres lneas celulares: glbulos rojos, mente a leucemias agudas, anemia apl-
glbulos blancos y plaquetas. Es un signo que sica y al sndrome hemofagoctico.
puede identificarse en el hemograma e indica - Aguda o crnica: las formas transitorias
la bsqueda de una enfermedad. frecuentemente se deben a quimiotera-
pia citotxica (sin consenso en el tiempo
La organizacin mundial de la salud (OMS) ha exacto definido para ello).
establecido puntos de corte que ayudan a es-
tandarizar la definicin y as homogenizar los Al momento de identificarla, ser necesario
registros, pero est basada en el recuento ab- ubicarla en algunas de stas categoras, con el
soluto de neutrfilos (RAN) ms que de leuco- objeto de dirigir el enfoque diagnstico y tera-
citos totales, probablemente porque evalan putico inicial.
esencialmente causas hematolgicas clonales
(Tabla 1). Para efectos prcticos, se tendr en
cuenta el descenso total de leucocitos ms que Epidemiologa
el RAN.
Los datos son limitados y basados en registros
o estudios relativamente pequeos, con varia-
Clasificaciones bilidad en la definicin, edad, regin geogrfica
y dependen directamente de la causa subya-
Existen varias formas no excluyentes de clasifi- cente, sujetos al sesgo de seleccin (centros
car la pancitopenia (Figura 1): hematolgicos). Es probable que en el mbito
intrahospitalario la causa ms frecuente sea la
Predecible o no predecible: depende de farmacolgica. Por tanto, cuando revisen las
si existe un factor causal claro (por ejemplo principales publicaciones en el tema, identifica-
medicamentos y/o txicos principalmente). ran la heterogeneidad de las estimaciones. En
Tabla 1. I Definiciones de pancitopenia
Categora Hemoglobina (g/dL) Leucocitos (x / 109) Plaquetas (x 109)
OMS <12 (M), <13 (H) < 1,8 (RAN) < 150
Citopenias <12 (M), < 13 (H) <4 <150
M: mujeres. H: hombres. RAN: recuento absoluto de neutrfilos.

130
Algoritmo 1. I Algoritmo de causas
PANCITOPENIA
ADQUIRIDA HEREDITARIA
Central Perifrica SFMH SHF 1
Aplasia Mieloptisis H. Ineficaz Secuestro Destruccin 1. A. Fanconi

2. S. S-Diamond
3. Disqueratosis
congnita
1. SMP 1. Dficit de B12/9 HTP,
AA,HPN 2. SLP 2. SMD infiltracin Inmuno (LES; S.
3. LMA/LLA 3. Hipocupremia neoplsica, Evans), SHF
4. MM Infeccin
5. Metstasis
6. Infecciones
7. Enf. de depsito
AA: enemia aplsica; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna. SMP: sndrome mieloproliferativo; SLP: sndrome linfoproliferativo. LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoide aguda;
MM: mieloma mltiple; SMD: sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofagogoctico; SFMH: sndrome de falla medular hereditaria
Tabla 2. I Causas de pancitopenia (generales)
Enfermedad de Gaucher
HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna; EICH: enfermedad injerto contra hesped; SLP: sndrome linfoproliferativo; SMD: sndrome
mielodisplsico; MM: mieloma mltiple.
Colombia no disponemos de datos explorato- usuario de quimioterapia en algn momento

rios aplicables sobre el comportamiento en las de su vida?, recibe alguna suplencia con zinc:
diferentes categoras. hipocupremia?) y la historia familiar (algunas
causas hereditarias pueden tener su debut en
la edad adulta temprana) (Tabla 2).
Enfoque etiolgico
La segunda parte es la exploracin fsica cefalo-
Lo primero y esencial es la historia clnica que caudal minuciosa, buscando el reflejo sistmico
puede dirigir hacia la causa y a su repercusin a veces asintomtico (tiene adenopatas y/o
clnica (si es sintomtica o asintomtica, si es hepatoesplenomegalia?, es masiva?, tiene le-
leve o grave y si coexiste compromiso extra-he- siones en la piel?).
matolgico).
El desarrollo sistemtico y ordenado de la histo-
La anamnesis debe ser holstica y deductiva, ria, permitir en gran parte de los casos deter-
y hago nfasis en los detalles que muchas ve- minar si es una pancitopenia predecible, here-
ces se desestiman, por ejemplo la edad (no ditaria y/o carencial principalmente.
es excluyente de etiologa, pero en <65 aos
por ejemplo, son infrecuentes los sndromes
mielodisplsicos primarios), los hbitos de ali- Manifestaciones clnicas
mentacin (vegetariano estricto?, nutricin
parenteral prolongada?, trastorno mental Las citopenias pueden hallarse de manera in-
relacionado?), el uso de medicamentos y/o cidental en un hemograma o ser sugeridas cl-
txicos (preguntando reiterativamente y es- nicamente ante la presencia de palidez, fatiga,
pecialmente en aquellos no evocados: fue fiebre prolongada y tendencia a los sangrados.
132
Las manifestaciones clnicas pueden ser propias mejor ms adelante en los puntos clave de al-
de la condicin subyacente o estar directamen- gunas entidades.
te relacionadas con el grado de citopenia(s):
Anemia: sndrome anmico, que es indis- Ayudas diagnsticas iniciales

tinguible de la etiologa pero universal en las
diferentes formas de pancitopenia. Se carac- Aunadas a la historia clnica, permitirn diluci-
teriza por palidez y/o ictericia, fatiga, astenia dar a diferentes niveles la probable causa (Tabla
y falla cardaca (de alto gasto). 3). Se darn puntos clave de algunas de ellas,
reconociendo las limitaciones en los estudios
Trombocitopenia: alteraciones de la he- observacionales que han evaluado su rendi-
mostasia (primaria), como sangrados (es- miento diagnstico. Estudios especficos se
pontneos o excesivos en procedimientos mencionarn en la descripcin de cada enfer-
invasivos), petequias y equimosis (incluso medad (Tabla 4 y 5).
sin referencia de trauma o con contusiones
leves).
Leucopenia (neutropenia): derivados de

Hemograma
infecciones pigenas a repeticin (fiebre,
Reviste importancia en el diagnstico de la
odinofagia y mucositis).
pancitopenia y su gravedad, ms que en su
etiologa. Algunos parmetros pueden orientar
La presencia de prdida de peso involuntaria
hacia la causa ms probable, principalmente el
(con hiporexia) es el heraldo de una infeccin
volumen corpuscular medio (VCM) y el ancho
crnica (tuberculosis o virus de la inmunodefi-
de distribucin (ADE).
ciencia humana, VIH) o una malignidad subya-
cente. La presencia de adenopatas (frecuen-
VCM: especialmente cuando hay macroci-
temente generalizadas) con o sin esplenome-
tosis (>100 fl) nos orienta a: megaloblastosis,
galia orientan hacia causas clonales (linfomas),
sndrome mielodisplsico (SMD), medica-
infecciones diseminadas (tuberculosis, hongos
mentos, anemia aplsica y reticulocitosis (El
o VIH) o enfermedades del tejido conectivo
VCM del reticulocito es en promedio 150 fl).
(lupus eritematoso sistmico, LES). La espleno-
El extendido de sangre perifrica (ESP) con-
megalia es un hallazgo frecuente excepto en
firma si se trata de una macrocitosis oval
anemia aplsica. Cuando es masiva (de mane-
(megaloblastosis, SMD) o redondeada.
ra prctica la que supera la lnea media o llega
hasta la fosa iliaca, o tiene ms de 8-10 cm por
ADE: generalmente es alto (> 15%, hete-
debajo del borde costal inferior) se debe sos-
rognea) en la mayora de condiciones, sin
pechar: mielofibrosis primaria, tricoleucemia,
embargo en la anemia aplsica es homo-
linfoma no Hodgkin, enfermedad de Gaucher,
gneo.
histoplasmosis, leishmaniasis visceral o malaria
crnica (esplenomegalia tropical o hiperreacti-
va), principalmente. ESP
Las manifestaciones relacionadas con la con- Aunque no son patognomnicas y tienden a

dicin subyacente son variables y se describen compartirse, algunas claves pueden orientar
Tabla 3. I Medicamentos y txicos asociados a aplasia e hipoplasia medular.
Rd: radiacin. TMP-SMX: trimetroprim sulfametoxazol. CyC: ciclofosfamida. PTU: propiltiouracilo. MMF:
mofetil miofenolato
hacia la causa. Dado que es operador depen- Deshidrogenasa lctica (DHL)

diente, debe ser ledo e interpretado por al-
guien con entrenamiento en enfermedades En presencia de otros marcadores ayuda a defi-
hematolgicas. nir hemlisis (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia
indirecta, haptoglobina baja). La haptoglobina
baja, menor de 25 mg/dL es casi siempre por
Reticulocitos hemlisis (sensibilidad: 83%, E:96%), pero si est
>25 mg/dL asociada a una DHL normal, la sensi-
En pancitopenia podemos usar el recuento ab- bilidad aumenta (92%) para "descartar" hemlisis.
soluto de reticulocitos (ms que el corregido) La hipovitaminosis B12 (megaloblastosis) usual-
para orientar el posible mecanismo subyacente mente mantiene elevada la DHL, secundario a
y as dirigir los estudios: hemlisis intramedular (pero con reticulocitope-
nia por dficit del factor hematnico), a diferencia
> 100.000/uL: descartar sepsis, hemlisis por ejemplo del SMD, que a pesar de tener VCM
(excluyendo primero sangrado, suplencia de alto la DHL usualmente est en rango normal.
factores: vitamina B12, cido flico, hierro o
eritropoyetina) Adicionalmente valores aumentados sin otros
25.000 a 50.000/uL: probable origen central parmetros que sugieran hemlisis, indican
(descartar inicialmente dficit de B12/B9) alto recambio celular, clsico de los linfomas (al
<25.000/uL: sugiere origen central (descar- activar la va anaerobia a nivel citoplasmtico
tar anemia aplsica por ejemplo) hiptesis).
134
Tabla 4. I Hallazgos clave 1.
PRUEBA HALLAZGOS CLAVE
Hemograma Grado de pancitopenia. VCM (particularmente alto) y ADE orientan

Linfocitocis relativa: AA. Monocitopenia: tricoleucemia.
Reticulocitos Reticulocitopenia (<25.000): orienta hacia causas centrales, principalmente AA. Reticulocitosis (>100.000): orienta
hacia hemlisis con respuesta medular intacta o suplencia de factores hematnicos (Vitamina B12 o B9, ferritina, EPO)
lo que sugiere causa central
CMF perifrica til esencialmente en AA/HPN
Vitamina B12, Folatos En caso de tener rangos normales (B12: >300 pg/mL, B9 > 5ng/mL) se pueden medir marcadores con mayor
especificidad (Hipovitaminosis B12: homocistena y cido metilmalnico; excluyendo falla renal. En hipovitaminosis B9:
niveles de folato eritrocitario) o realizar un A.B.M.O.
Pefil heptico, DHL, Algunos parmetros soportan o descartan algunas entidades tanto perifricas (SHF, hiperesplenismo, hemlisis) como
ferritina centrales (infiltrativas)
Perfil de enfermedades VIH, VDRL, Hepatotropos comunes: dentro del panel diagnstico inicial (incluso antes de definir algunos tratamientos).
infecciosas Menos frecuentemente se solicitan estudios para parvovirus B19, CMV, VEB.
ANAs, Coombs En sospecha de autoinmunidad. ENAs: si ANAs son +.
Rx de trax En la mayora de los pacientes en bsqueda de lesiones que sugieran infeccin o neoplasia principalmente. Otros
estudios de imagen se solicitarn dependiendo de los hallazgos y contexto clnico.
Mielograma Evaluacin cualitativa. Los cambios secundarios a dficit de hematnicos pueden ser muy similares a los cambios
displsicos por lo que no debe hacerse mielograma a menos que se hayan corregido los niveles de micronutientes.
CMF y citogentica Orienta hacia desrdenes clonales hematolgicos. Definen factores pronstico. En algunos casos se puede realizar
FISH o amplificacin de cidos nuclecos por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Biopsia de mdula sea Definir si es hipcelular, normo e hipercelular. "Seco": puede indicar mielofibrosis o infiltracin (en contra de AA).
Evaluacin con tinciones bsicas, especiales, e IHQ. En ocasiones estudios de biologa molecular.
Estudios microbiolgicos Directos, tinciones, mielocultivos, PCR (p.ej. tuberculosis, histoplasmosis, leishmaniasis)
VCM: volumen corpuscular medio; ADE: ancho de distribucin; ESP: extendido de sangre perifrica; ANAs: anticuerpos antinucleare; ENAs: anticuerpos nucleares extractables; EPO:
eritropoyetina; CMF: citometra de flujo; AA: anemia aplsica; SMP: sndrome mieloproliferativo; SMD: sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofogoctico; Mtb: Mycobacterium
tuberculosis; IHQ: inmunohistoqumica; FISH: hibridacin fluorescente in situ.
Tabla 5. I Hallasgos clave 2
TB /
Parmetro D-B12 S. Evans SHF AA HPN SMD SMP Hair-L LNH
HONGOS
Fiebre - -/+ -/+ -/+ - - - ++ - +
Ictericia + ++ - - + - - - - -
Espleno -/+ -/+ + - -/+ - +/+++ -/+/+++ +++ -/-/+++
Adenoparas - -/+ + - - - - ++ -/+ ++
Trombosis - - - - ++ - ++ - - -
Macro +++ - - - - ++ - - - -
ADE+ ++ + N/+ + + + + + + +
Esquisitocitos -/+ ++ - N ++ - - - - -
RLE - - - - - - ++(*) -/+ - -/+
DHL ++ ++ ++ - ++ - - - - -
Coombs - -/+ - - - - - - - -
135
Ferritina N/+ N/+ +++ N N N N/+ M/++ N/++ N/++
Reticulocitos - ++ - - ++ - - - - -
Celularidad MO + - - --- - -/+ + -/+(**) - +
Hipercalcemia - - - - - - - ++ - ++
D - B12: dficit de vitamina B12; Macro: macrocitosis; ADE+: heterognea; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna; AA: anemia aplsica; SMP: sndrome mieloproliferativo; SMD: sndrome mielodisplsico;
SHF: sndrome hemofagoctico; Hair-L: leucemia de clulas peludas; LNH: linfoma no Hodgkin; RLE: reaccin leucoeritroblstica; * En el SMP, principlamente en la mielofibrosis primaria. ** Depende del
mecanismo de la tuberculosis: si es por hemofagocitosis genera una mdula hipocelular, si es por ranulomas es normocelular, y si es por hiperesplenismo hipercelular.
- ausencia; --- hipocelularidad; + puede estar presente; -/+ puede estar o no presente; ++ frecuente; +++ muy frecuente; -/++/+++ variable desde ausente hasta masiva; N normal; N/+ normal o elevacin leve
136
Ferritina cuando se sospecha infeccin a ste nivel (di-
rectos, tinciones especiales, cultivos y biologa
Algunos condiciones cursan con hiperferritinemia molecular) y los estudios perifricos no han te-
(>1000 ng/mL) y pancitopenia, dentro de las nido un buen rendimiento, especialmente en
que cabe resaltar: (1) neoplasias hematolgicas tuberculosis, histoplasmosis, o leishmaniasis.
(especialmente linfomas no Hodgkin), (2)
sndrome hemofagoctico y (3) choque
sptico. De stas, la entidad que ms causa Pancitopenias perifricas
hiperferritinemia es el sndrome hemofagoctico
(llamado secundario o sndrome de activacin Se deben a: (1) secuestro esplnico hiperesple-
del macrfago) que puede ir desde 900 hasta nismo o a (2) destruccin perifrica (que a su
190.000 ng/mL. vez puede ser: inmune o no inmune).
1. Secuestro esplnico
Aspirado y biopsia de mdula sea
El bazo se encarga de mantener el control de
A pesar de ser invasivo es un procedimiento se- calidad de los elementos formes de la sangre,
guro, que ayuda a determinar la etiologa a tra- eliminando las clulas circulantes al terminar
vs de la evaluacin de alteraciones cualitativas su ciclo fisiolgico. Cuando aumenta su ta-
(mielograma) y cuantitativas (biopsia de mdu- mao tambin lo hace sta por lo que suele
la sea). Est indicado en la mayora de casos producirse mayor retencin y destruccin de
de pancitopenia, a menos que otra causa sea la clulas sanguneas, condicin conocida como
ms probable (medicamentos, sepsis, hiperten- hiperesplenismo. Principalmente se genera
sin portal, hipovitaminosis B12). anemia, pero la pancitopenia no es despre-
ciable (Tabla 6). Clnicamente se reconoce por
El aspirado permite evaluar especficamente una ttrada: pancitopenia, esplenomegalia (o
(aspecto cualitativo): citologa (cambios me- hipertensin portal demostrada), mdula sea
galoblsticos, displsicos, infiltracin) inmu- hipercelular y resolucin de las citopenias con
nofenotipo (citometra de flujo para evaluar la esplenectoma.
clonalidad) y citogentica (til en diagnstico
y pronstico en algunos trastornos). 2. Destruccin perifrica
La biopsia permite evaluar celularidad (aspecto El sndrome de Evans, es la presencia de ane-

cuantitativo): (100 edad, aproximadamente): mia hemoltica autoinmune y trombocitopenia
hipocelular (disminucin en la produccin: inmune y/o en raros casos (15%) neutropenia
post-quimioterapia, anemia aplsica, sepsis) autoinmune. Algunos autores le han asignado
o normo/hipercelular (indica produccin ste epnimo a la presencia de bicitopenia o
inefectiva, incremento en la destruccin o se- pancitopenia autoinmune asociada a LES, in-
cuestro). En algunas patologas infiltrativas (por fecciones por virus C, VIH, inmunodeficiencia
ejemplo amiloidosis o enfermedad de Gaucher), comn variable, posterior a trasplante alog-
la biopsia resulta especialmente til. nico de clulas hematopoyticos, sndromes
linfoproliferativos o menos frecuentemente a
Adicionalmente los estudios microbiolgicos timoma.
pueden soportar el diagnstico etiolgico
Tabla 6. I Causas de hiperesplenismo.
Categora Causas
Citopenias inmunes AHAI, Neutropenia imnune, PTI
Infecciones TB, Leishmania, Malaria, Brucelocis, EI, Nononucleosis
Inflamacin crnica LES, AR, Sarcoidosis
Sndromes congestivos Cirrosis heptica, Trombosis espleno-portal, S. Budd-Chiari,

Falla cardaca
Infiltrativas Linfomas, Tricoleucemia, E. Depsito, Amiloidosis
Otras Tumores, quistes esplnicos o idioptico
AHAI: anemia hemoltica autoinmune; PTI: prpura trombocitopnica inmune; TB: tuberculosis; EI: endocarditis infecciosa; LES: lupus eritematoso
sistmico; AR: artritis reumatoidea.
Obviando las pancitopenias predecibles infecciones o neoplasias hematolgicas princi-

post-quimioterapia y las anemias aplsicas in- palmente.
ducidas por medicamentos (mielograma y cito-
metra de flujo con frenos madurativos), existen
algunos frmacos capaces de generar citope- Pancitopenias centrales
nias inmunomediadas a travs de la formacin
de anticuerpos que tienen reactividad cruzada Se agrupan en 3 grandes categoras: aplasia/hi-
con el elemento forme sanguneo o a travs poplasia medular, mieloptisis, y hematopoyesis
de complejos antgeno-anticuerpo que pasiva- ineficaz.
mente se unen a las clulas sanguneas y fijan
el complemento. Frecuentemente con quinina,
sulfonamidas y rifampicina. 1. Aplasia e hipoplasia medular
Sndrome hemofagoctico Considera la anemia aplsica y la HPN (Figura 2).
Se caracteriza por presentar citopenias perifri- Anemia aplsica

cas secundarias a destruccin celular (no inmu- Se caracteriza por un reemplazo del tejido he-
ne) por proliferacin incontrolada de macrfa- matopoytico medular por tejido adiposo en
gos en la mdula sea, ganglios linfticos, bazo ausencia de una patologa primaria que infil-
e hgado, con una intensa actividad fagoctica tre, generando una mdula sea hipocelular.
de clulas hematopoyticas. Puede ser primario Usualmente es idioptica (70%) pero se puede
(congnito) o secundario; ste ltimo relacio- asociar a diferentes factores etiolgicos (descar-
nado con varias entidades, entre ellas algunas tar enfermedades autoinmunes, esencialmente
autoinmunes (donde se denomina sndrome LES). Se presenta tanto en nios como adultos,
de activacin de macrfago: Enfermedad de con una presentacin bimodal: 10-25 aos y
Still, enfermedad de Kawasaki, LES, entre otras), despus de los 60.
138
Figura 2. I Causas de hiperesplenismo.
ANEMIA APLSICA
ADQUIRIDA
Idioptica Secundaria
Medicamentos
Virus Enf. Autoinmunes Otras
& Txicos
Medicamentos Txicos
Ab: cloranfenicol, Benceno VIH LES

sulfonamidas,
Perclorato potsico VEB, CMV S. Sjgren
fluocitosina
Insecticidas Parvovirus B19 Fascitis eosinoflica
Antitiroideos
Anticonvulsivantes Hepatitis viral A, B EICH
AINE
Alopurinol
Metildopa
Litio
Ab: antibiticos; VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; VEB: virus de Ebstein-Barr, CMV: citomegalovirus;
LES: lupus eritematoso sistmico; EICH: enfermedad injerto contra husped.
La ausencia de adenopatas y esplenome- frtil con anemia hemoltica intravascular

galia es caracterstica, y su presencia debe (coombs negativa), falla medular y trombo-
alertar al clnico a otras etiologas de dicha sis en territorios venosos. Se genera por una
pancitopenia. mutacin en el gen GPI-A3 (dficit de glucosil-
fosfatidilinositol) que conlleva a que los eritro-
Los estudios en sangre revelan pancitopenia citos (principalmente) sean incapaces de inac-
con reticulocitopenia absoluta y morfologa tivar el complemento y por lo tanto se produce
normal (o inespecfica). El extendido de sangre hemlisis intravascular.
perifrica usualmente documenta linfocitosis
(del 70-90% del recuento leucocitario). La HPN puede aparecer de manera aislada (cl-
sica) o luego de una anemia aplsica o bien
La mdula sea es hipocelular, con disminu- complicarse con ella durante su evolucin (2%),
cin de todas las series, espacios medulares o menos frecuentemente con un SMD o leuce-
compuestos por grasa (sin fibrosis). Las clulas mia mieloide aguda (LMA) (<5%). Hasta 2/3 de
hematopoyticas residuales son morfolgica- los pacientes con anemia aplsica tienen clonas
mente normales. Para su diagnstico y clasifi- de HPN, pero la progresin a HPN como tal es
cacin, deben usarse los criterios del Dr. Bruce infrecuente, por otra parte cerca de 1/3 de los
Camitta. pacientes con HPN tienen una anemia aplsica
previa.
HPN
Enfermedad adquirida, de naturaleza clonal, La citometra de flujo en sangre perifrica per-
por alteracin de la clula madre. Se caracteri- mite confirmar o excluir el diagnstico (utiliza
za por presentarse en adultos jvenes, en edad anticuerpos monoclonales que se unen a pro-
tenas ancladas a GPI: CD59 y CD55 principal- mieloproliferacin y comprometen las series gra-
mente). La mdula suele ser normocelular a nuloctica, megacarioctica y eritrocitaria. Tienen
hipercelular a menos que se acompae de el potencial inherente de degenerarse en LMA o
anemia aplsica, donde sera hipocelular. mielofibrosis. Por tanto la fibrosis es comn a to-
dos los procesos en fase avanzada, y constituye
2. Mieloptisis un fenmeno reactivo a la proliferacin neopl-
sica, pudiendo presentarse con pancitopenia. In-
Mieloptisis es el reemplazo del tejido hemato- cluyen 8 hemopatas, sin embargo 4 son las ms
poytico normal por clulas clonales (clsica- frecuentes o clsicas (Figura 3).
mente desde un tumor slido: gstrico y prs-
tata principalmente) o por fibrosis. La mielofi- Leucemias agudas
brosis es el depsito de colgeno en la mdula Se generan por la proliferacin no controlada
sea, que puede ser primario (mielofibrosis pri- de una clona de clulas inmaduras de la hema-
maria, MFP) o secundario (Tabla 7). La presen- topoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea,
tacin clnica es variable desde aumento de los generando falla medular por la supresin del cre-
recuentos celulares de manera clonal y hema- cimiento y de la diferenciacin de las clulas he-
topoyesis extramedular (fase inicial), formas de matopoyticas normales. El estadio secundario a
anemia grave con esplenomegalia (masiva en la destruccin medular conlleva a pancitopenia.
mielofibrosis primaria) hasta pancitopenia de
diferente grado. El ESP es til cuando revela al- La leucemia linfoide aguda (LLA) es ms frecuen-
teraciones morfolgicas que sugieren mielop- te en la infancia y suele tener preponderancia
tisis como la reaccin leucoeritroblstica (com- por el sistema nervioso central de manera tem-
binacin de dacriocitos o clulas en lgrima, prana. El diagnstico se hace usualmente por la
eritroblastos y leucocitos inmaduros con o sin presencia de ms del 20% de linfoblastos en la
plaquetas gigantes). mdula sea (caracterizados por morfologa, ci-
toqumica, inmunohistoqumica y citogentica).
Sndromes mieloproliferativos crnicos
Son alteraciones clonales de clulas maduras La LMA comprende la mayora de leucemias
pluripotenciales de la mdula sea que generan agudas en los adultos. En el aspirado se obser-
Tabla 7 I Causas de mieloptisis.

Causas Descripcin
Metstasis Clulas tumorales de un tumor gstrico o prosttico principalmente
Infecciones Tuberculosis, Micosis profundas
E. Granulomatosa crnica Tuberculosis, Sarcoidosis
E. Hematolgicas Linfomas, Leucemias, Mielodisplasias
E. Depsito Enfermedad de Gaucher
140
Figura 3. I SMP crnicos (Modificada de: Tefferi A, Pardanani A. Myeloproliferative
Neoplasms A Contemporary Review. JAMA Oncol. 2015;1(1):97-105)
SMD SMD/SMP SMP Neoplasias L & M

con Eosinofilia
Sin citosis
LMC (Bcr-abl1: 100%)
Diseritropoyesis, PV (JAK2: 99%)
Clsicas
Disgranulopoyesis TE (JAK2/CALR/MPL: 85%)
MFP (JAK2/CALR/MPL: 90%)
Monocitosis
Granulocitosis
Trombocitosis
Eritrocitosis
Mastocitosis
Eosinofilia
LNC, LEC, MS, NM

no clasificables
SMP: sndromes mieloproliferativos crnicos; L & M: lifoides y mieloides; LMC: leucemia mieloide crnica:
PV: policitemia vera; TE: trombocitosis esencial; MFP: mielofribrosis primaria; LNC: leucemia neutroflica
crnica; LEC: leucemia eosinoflica crnica; MS: mastocitosis sistmica; NM: neoplasias mieloproliferativas.
va una infiltracin con hiato leucmico, es de- las plasmticas en adultos mayores de 50 aos.
cir, sin diferenciacin hacia estadios posteriores, Cursa con dolor seo por fracturas, hipercalce-
que tienen diferente aspecto segn la variedad mia secundaria, anemia, enfermedad renal cr-
citolgica de LMA (Ver nueva clasificacin OMS nica (CRAB: nemotecnia anglosajona (traduce
de neoplasias hematolgicas, 2016). Actual- cangrejo en ingls): Calcium, Renal, Anemia,
mente se deberan caracterizar no solo por Bone), y proliferacin clonal de clulas plasm-
morfologa, reactividad citoqumica, citometra ticas en mdula sea 10%, entre otras mani-
de flujo, sino por estudio citogentico. festaciones. En sus etapas finales, la infiltracin
de la mdula sea mayor al 50% agrega leuco-
El pronstico de las LLA ha mejorado consi- penia y trombocitopenia, siendo un hallazgo
derablemente gracias al trasplante autlogo infrecuente en la prctica clnica (4%).
de mdula sea. Las formas mieloides, LMA, a
su vez, han logrado avances en los protocolos Otras
quimioteraputicos dirigidos segn el perfil ci- Debo mencionar que existen formas de mie-
togentico. lofibrosis secundaria a origen neoplsico (por
metastsis: mama, pulmn y prstata principal-
Gammapatas monoclonales mente, o paraneoplsica) y no neoplsico: tu-
El mieloma mltiple es una neoplasia de clu- berculosis diseminada, micosis profundas (his-
toplasma principalmente) y enfermedades de lugar a una hematopoyesis ineficaz con deten-

depsito (Gaucher). cin de la maduracin pudiendo compromete
las 3 lneas celulares en la mdula sea.
3. Hematopoyesis ineficaz Se debe a hipovitaminosis B12 (cobalamina:

encontrada en alimentos de origen animal) y/o
Se caracteriza por la disminucin en la produc- B9 (folatos: encontrado en alimentos de origen
cin de clulas sanguneas a pesar de un incre- animal y vegetal). La etiologa de la carencia en
mento en los precursores medulares, por dficit la mayora de situaciones es por dficit aislado
de factores hematnicos. Las principales son: (1) de B12 o conjunto B12/B9 (hasta el 60%) gene-
el dficit de factores de maduracin (cobalami- rado por varios mecanismos (Tabla 8), dentro
na y folatos) que produce hematopoyesis me- de los cuales, el autoinmune (anemia pernicio-
galoblstica y (2) los SMD. sa) es la ms frecuente.
Otra entidad menos frecuente y poco mencio- La clnica es multisistmica, desde alteraciones
nada es la hipocupremia (dficit de cobre en del estado general (por prdida significativa de
contexto de: nutricin parenteral total a largo peso, astenia y fatiga), dermatolgicos (lesio-
plazo, ciruga gastrointestinal malabsortiva innes en piel y mucosas (xerosis, glositis atrfica),
cluyendo la baritrica, y/o exceso de zinc que gastrointestinales (diarrea y dispepsia) y neuro-
acta como un quelante), y en ocasiones pue- lgicos (propios de vitamina B12 no por B9) por
de confundirse con SMD. neuropata perifrica, degeneracin combinada
subaguda de la mdula espinal o desmieliniza-
Anemia megaloblstica cin focal de la sustancia blanca, hasta simular
Se presenta por una disminucin en la sntesis un proceso linfoproliferativo tipo leucemia agu-
de DNA que provoca un trastorno madurativo da, dada la coexistencia de prdida de peso, pan-
de los precursores eritroides y mieloides que da citopenia, (con reticulocitopenia y DHL elevada)
Tabla 8 I Hipovitaminosis B12 (cianocobalamina)

Mecanismo Descripcin
Pobre absorcin a. Autoinmune: anemia perniciosa (Acs contra el FIG o clulas parientales
gstricas aislada o en contexto de SPA).
Infrecuente antes de los 30 aos. La > en 5-7 dcada
b. No inmune: gastritis atrfica con hipo o aclorhidria (ciruga gstrica, infeccin
crnica por H. pylori (?), vagotoma, entre otras)
Ingesta inadecuada o Alcohlicos y vegetarianos estrictos
malnutricin
Aumento de Embarazo: usualmente con malnutricin subyacente
requerimientos
Medicamentos Dficit de B12: Uso crnico de metformina, IBP (?), colchicina, colestiramina,
sulfasalazina, ACOs, fenitona
Dficit de B9: metotrexate, TMP, pentamidina, pirimetamina
Acs: anticuerpos; FIG: factor intrnseco gstrico; SPA: sndrome poliglandurar autoinmune. IBP: inhibidores de bomba de protones; ACOs: anticonceptivos
orales. TMP: trimetroprim.
142
asociadas a hepatoesplenomegalia (por hema- madre hematopoyticas, con una inherente ten-
topoyesis extramedular). Ms raro, es la presen- dencia a la transformacin leucmica. Clsica-
cia de trombosis en sitios inusuales, tericamen- mente caracterizados por citopenias en sangre
te por la hiperhomocisteinemia asociada. perifrica de curso usualmente indolente a pesar
de la hipercelularidad de la mdula sea.
El hemograma puede ser normal hasta en un
25% de los pacientes con hipovitaminosis B12 El riesgo incrementa con la edad avanzada; la
en estadios tempranos. Lo llamativo de los pa- mayora tienen ms de 60 aos (media entre
rmetros morfolgicos suele ser la macrocitosis 70-80 aos) y una relacin hombre: mujer, 3:1.
(especfica cuando es >110 fl) con ADE aumen- Aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con
tada (por la anisopoiquilocitosis). El ESP adicio- anemia no explica puede tener hallazgos com-
nalmente muestra macroovalocitos y neutrfi- patibles con SMD. Siempre, es importante defi-
los hipersegmentados (>3% de neutrfilos con nir si se trata de un SMD primario o secunda-
>5 lbulos, que puede preceder a la anemia y rio. El secundario se relaciona con la exposicin
macrocitosis). La determinacin de cobalamina a agentes quimioteraputicos (p.ej. alquilantes,
en suero suele ser menor de 200 pg/mL (sen- antraciclinas), radiacin ionizante, o derivados
sibilidad hasta del 97%) y los niveles de folatos del benceno. Existen a su vez diferentes varian-
suelen ser inferiores a 3 ng/mL; sin embargo, los tes, que merecen revisin en otras fuentes (aso-
falsos positivos y negativos pueden ser hasta ciadas a VIH o LES).
del 20%. Por tanto se recomiendan marcadores
ms especficos (Tabla 4) o si hay alta sospecha El diagnstico se basa en la presencia de cito-
clnica iniciar empricamente suplencia con se- penias perifricas (usualmente con macrocito-
guimiento o realizar estudios en mdula sea. sis heterognea, comnmente entre 100-110
fl) y displasia mieloide (granuloctica y/o me-
La mdula sea es hipercelular, con hiperpla- gacarioctica en >10%) sugerida por hipolobu-
sia eritroide (aumento relativo de los precurso- lacin, anomala pseudo Pelger Hut, blastos y
res eritroides), metamielocitos gigantes y ma- plaquetas gigantes hipogranulares (que pue-
duracin megaloblstica. No se requiere para el den preceder al diagnstico de mielodisplasia
diagnstico, sin embargo en situaciones donde hasta 10 aos), con anormalidades clonales
no mejoren los recuentos reticulocitarios ini- y citogenticas (hasta en el 50% de los casos)
cialmente, se debe considerar para descartar tiles en determinar el pronstico. La biopsia,
otras entidades. Adems, es ms confiable rea- a diferencia del mielograma, no permite ver
lizar el mielograma una vez se hayan repletado adecuadamente los cambios morfolgicos por
los dficit de factores hematnicos. la decalcificacin.
Ante la sospecha de anemia perniciosa se debe Caso clnico

realizar la medicin de anticuerpos contra el A pesar de que los niveles de vitamina B12 y
factor intrnseco gstrico (muy especficos, pre- B9 no estn disminuidos, la presencia de DHL
sentes hasta en el 70% de los casos) y estudio elevada, haptoblogina baja y macrocitosis
histolgico de la mucosa gstrica. con neutrfilos hipersegmentados en el ESP,
indican que el siguiente paso es medir niveles
SMD de cido metilmalnico y homocistena.
Son un grupo heterogneo de desrdenes he- Adems, en una mujer joven con antecedente
matolgicos clonales malignos de las clulas de hipotiroidismo primario (probablemente
autoinmune) en quien debera descartarse una Conclusiones

anemia perniciosa, posiblemente en el contexto
de un sndrome poliglandular autoinmune. El abordaje inicial de la pancitopenia empieza
El hipotiroidismo (y el hipopituitarismo) por una historia clnica detallada que permi-
pueden generar pancitopenia, sin embargo, ta interpretar las ayudas diagnsticas inicia-
es infrecuente y usualmente en el contexto de les, buscando identificar las principales causas
formas graves. predecibles o no, sean perifricas o centrales, y
esencialmente aquellas potencialmente trata-
bles, antes de su evaluacin a travs de un estu-
dio de mdula sea (Figura 4. Enfoque prctico
de la pancitopenia).
144
Figura 4. I Enfoque prctico de la pancitopenia.
PANCITOPENIA
Medicamentos,
Historia Clnica Txicos,
Quimioterapia, VIH
Esplenomegalia
SI NO
Masiva No Masiva VCM ESP
Tricoleucemia, Macrocitosis Reaccin

Secuestro Destruccin
MFP, L.E.B. / Blastos
Histoplasmosis
Leishmaniasis
Malaria Megalob. SMD/AA Hemlisis Mieloptisis
HTP, Linfoma, /Leucemia
(hiperreactiva), S. Evans, SHF
Depsito Infecciones
Coombs
B12/B9 (+/-, ANAS),
A.B.M.O * A.B.M.O *
A.B.M.O * LDH, BI Citometra
A.B.M.O.*
Dficit Normal
AMM & A.B.M.O *

homo
PANCITOPENIA
Historia clnica
Descartar:
Txicos,
Medicamentos,
Quimioterapia
Estudios iniciales: Estudios segn contexto:

- Reticulocitos - Hemocultivos
- Ferritina, vitamina B12/B9, DHL - Perfil autoinmune: ANAs y
- Perfil renal y heptico Coombs
- Serologa VIH - Triglicridos, fibringeno
- Tiempos de coagulacin - . metilmalnico, homocistena,
folato intraeritrocitario
- Radiografa de trax
- Citometra de flujo para HPN
Causa identificada?
SI NO o sospecha de
origen central
Tratar la causa
A.B.M.O
145
subyacente
Hipocelular: AA,
Hipercelular: SMD,
SMD hipoplsico,
SMP, SLP,
SHF, Sepsis,
Tricoleucemia,
Frmacos,
causas perifricas
mielofibrosis
VCM: volumen corpuscular medio; ESP: extendido de sangre perifrica; ANAs: anticuerpos antinucleares; AA: anemia aplsica; SMP:
sndrome mieloproliferativo; SLP: sndrome linfoproliferativo. LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoide aguda; SMD:
sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofogactico; HTP: hipertensin portal; LES: lupus eritematoso sistmico; AMM: cido
metilmalnico; Homo: homocistena; * Ver celularidad. Lnea punteada: podra considerarse
146
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Enfoque del paciente con

tendencia al sangrado
Oliver Gerardo Perilla Surez.
Mdico Internista, Universidad de Antioquia. Residente de hematologa
clnica Universidad Nacional
Son mltiples los motivos de consulta de un pa- En el presente captulo se pretende abordar el
ciente con una sospecha de sangrado anormal: enfoque general del paciente con tendencia al
el propio paciente refiriendo historia de san- sangrado, el cual inicia con una historia clni-
grados a repeticin usualmente espontneos ca y un examen fsico completos, luego de lo
o con mnimos traumas, la presencia de una cual tendremos un diagnstico sindromtico:
tendencia al sangrado en varios miembros de 1) sangrado por alteracin de factores de coa-
la familia, el resultado anormal de alguna prue- gulacin o de la fibrinolisis, 2) sangrado de ori-
ba de coagulacin ordenada como parte de un gen purprico o 3) mixto y un posible origen
examen de rutina o durante la preparacin para del problema: heredado o adquirido. Poste-
ciruga, la historia de sangrado difuso inexplica- riormente se realizarn los paraclnicos bsicos
do o desproporcionado con una ciruga o trau- iniciales: TP/TPT y recuento plaquetario, con los
ma, o el paciente con mltiples comorbilida- cuales tendremos un diagnstico presuntivo
des, usualmente hospitalizado, quien desarrolla que pasaremos a confirmar con pruebas espe-
sangrado como una nueva complicacin. cficas de ser necesario. El enfoque clnico de la
trombocitopenia o de las alteraciones funcio-
Existe una gran dificultad en definir la presencia nales plaquetarias no ser abordado por limita-
de sangrado anormal, en especial cuando esta ciones de espacio. Se presume el conocimiento
tendencia no es grave. Los pacientes tienen va- del lector sobre las etapas de la hemostasia y
loraciones variables de sus sntomas hemorr- la cascada de la coagulacin, a continuacin se
gicos. Algunos pacientes ignoran sntomas sig- presenta un esquema y definiciones bsicas.
nificativos y otros exageran sntomas menores.
De ah la importancia de realizar un enfoque Bajo el trmino hemostasia primaria agrupamos
ordenado con una adecuada anamnesis, un la respuesta vascular y plaquetaria luego de una
examen fsico dirigido y una solicitud racional agresin a la pared vascular. Hay contraccin de
de paraclnicos. la pared vascular por reflejo neurohormonal y
contacto de las plaquetas con el subendotelio
para la formacin del tapn plaquetario prima-
148
Figura 1. Modelo de cascada de la coagulacin y
nimos traumas?, puede generar respuestas
su correlacin con los tiempos de coagulacin. vagas y subjetivas. Muchos expertos utilizan
cuestionarios estandarizados como el ble-
Factor tisular
eding score (recomendado en las guas de
enfermedad de Von Willebrand), sin embar-
Intrinseca Extrnseca
XII, PK
go, ningn cuestionario sustituye el dilogo
HK entre el mdico y su paciente.
XI VII
IX 2. Realizar las nueve preguntas recomendadas
VIII
para buscar una alteracin de la hemostasia:
Comn
a. Tiene algn familiar que tenga alguna
X
V
enfermedad que lo predisponga al san-
TPTT II P grado, ej: hemofilia, enfermedad de Von
Fibrogeno Willebrand?
b. Ha tenido algn sangrado prolongado
Tiempo de
luego de heridas triviales? (Sangrado que
trombina dure ms de 15 minutos o que recurra
dentro de los siete das siguientes).
Fibrina c. Ha presentado sangrado excesivo, pro-
longado o recurrente luego de alguna
rio. Posteriormente se activa la cascada de coa- ciruga? Indague tambin sobre requeri-
gulacin que finaliza con la formacin de la ma- miento transfusional asociado.
lla de fibrina (tapn hemosttico secundario) d. Presenta equimosis o hematomas (utili-
que refuerza y completa el tapn plaquetario, zar la palabra moretones o morados en
proceso conocido como hemostasia secunda- la entrevista) con traumas mnimos?
ria. Simultneamente por la liberacin endote-
lial de activador tisular del plasmingeno, del e. Ha tenido algn episodio de sangrado
activador del plasmingeno tipo urokinasa por nasal que haya demorado ms de diez
parte del endotelio y la plaqueta, adems del minutos en detenerse o por el cual haya
factor XII y la calicrena, se activa el sistema fi- requerido atencin hospitalaria?
brinoltico para limitar la extensin del cogulo. f. Ha presentado sangrado abundante,
prolongado o recurrente luego de extrac-
Dentro de la historia clnica inicial de un ciones dentarias? (las extracciones mola-
paciente con tendencia al sangrado se res son retos hemostticos ms fuertes
debe: que las de otros dientes).
g. Ha presentado sangrado en la materia
1. Confirmar objetivamente la informacin
fecal? (en especial con estudios endos-
aportada por el paciente: historia de hos-
cpicos negativos o que haya requerido
pitalizaciones previas o consultas por san-
consulta a urgencias).
grado, resultados de laboratorio, historia de
trasfusiones, historia de anemia o de suplen- h. Le han diagnosticado alguna vez ane-
cia de hierro oral o intravenosa. La pregun- mia o ha requerido tratamiento con su-
ta: Presenta moretones con facilidad o m- plementos de hierro o transfusiones?
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado
i. Presenta menstruaciones abundantes? 5. Realizar una historia familiar completa. Si

(presencia de cogulos, sangrado abun- hay alteraciones de sangrado en mltiples
dante por ms de tres das, duracin to- familiares realice un rbol genealgico. Alte-
tal mayor de siete das, anemia asociada). raciones ligadas al sexo sugieren hemofilia A
Para objetivar ms este hallazgo, ayde- o B (afectados los hombres, las mujeres slo
se de escalas como el pictorial bleeding en el raro caso de padre hemoflico y madre
assessment chart (PBAC) disponible en portadora), un patrn autosmico dominan-
muchos sitios de internet. te sugiere enfermedad de Von Willebrand (ti-
3. Realizar una historia medicamentosa com- pos 1 o 2) y un patrn autosmico recesivo
pleta con particular nfasis en el uso de ci- se presenta en deficiencias congnitas de
do acetil saliclico y otros antiplaquetarios factores de coagulacin, alteraciones pla-
(inhibidores P2Y12 y de glicoprotena IIbIIIa), quetarias heredadas y enfermedad de Von
anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxa- Willebrand tipo 3. La ausencia de historia fa-
ban, dabigatrn, apixaban, edoxaban, entre miliar no descarta del todo un defecto con-
otros), aplicacin de heparinas, fibrinolticos, gnito (el 30% de los pacientes con hemofi-
antiinflamatorios no esteroideos y corticoi- lia no tienen historia familiar y su alteracin
des. El uso de antidepresivos inhibidores se explica por mutaciones de novo).
de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
paroxetina, sertralina) y anticonvulsivantes 6. Evaluar sntomas y signos de enfermeda-
como el cido valproico (trombocitopenia des sistmicas que pueden comprometer
y en algunos estudios prolongacin del la hemostasia: cirrosis, insuficiencia renal,
TPT), se han asociado recientemente con un enfermedades mieloproliferativas, leucemia
mayor riesgo de sangrado. Registrar el uso aguda, mielodisplasia, anemia aplsica, en-
de herbales o medicinas alternativas: por tre otros.
ejemplo Ginkgo biloba y ginseng causan dis-
funcin plaquetaria. En pacientes con trom-
bocitopenia la historia medicamentosa es Examen fsico
especialmente importante. Los medicamen-
tos tambin pueden afectar la hemostasia 1. Buscar cuidadosamente en toda la exten-
indirectamente a travs de sus efectos en la sin de la piel petequias, lesiones purpri-
funcin heptica o renal. cas, vibices (hemorragias cutneas que se
presentan en forma de surcos o estras), su-
4. Realizar una historia nutricional para evaluar fusiones (especialmente conjuntivales) que
posibilidades diagnsticas como: deficien- indican sangrado de origen plaquetario o
cia de vitamina K (tambin relacionada con por alteracin de la pared vascular (Ehler
el uso de antibiticos de amplio espectro o Danlos, escorbuto, enfermedad de Cushing).
enfermedades colestsicas), deficiencia de Las lesiones petequiales son frecuentes en
vitamina C (en especial si hay sntomas su- las piernas donde la presin hidrosttica es
gestivos de escorbuto: sangrado gingival, ms alta. Hemorragias petequiales alrededor
aflojamiento dentario, prpura perifolicular), de folculos pilosos sugieren escorbuto. Las
y hallazgos de desnutricin y malabsorcin lesiones petequiales y purpricas palpables
con deficiencia vitamnica secundaria. sugieren vasculitis ms que una alteracin
de la hemostasia.
150
2. Evaluar los signos de sangrado activo en sitios b. Enfermedades hepticas agudas o cr-
de trauma, incisiones quirrgicas y drenes. nicas: ictericia, hepatomegalia, nevus en
araa, eritema palmar, contractura de Du-
3. La presencia de edema articular, deformi- puytren.
dades articulares, quistes y pseudotumores c. Signos de enfermedades endocrinas como
hemoflicos, prdida de movilidad en el caso hipotiroidismo o Sndrome de Cushing
de hemorragias previas a repeticin (comn (obesidad centrpeta, hipertensin, estras
en la artropata hemoflica, deficiencia seve- purpricas, cara de luna llena, joroba de
ra de factor VII y enfermedad de Von Wille- bfalo, irritabilidad, atrofia muscular).
brand tipo 3). Las hemartrosis, los hemato- d. Hiperextensibilidad (Sndrome de Ehlers-
mas musculares (ilaco, psoas, cuadrceps, Danlos).
bceps) y las grandes equmosis sugieren e. Signos que sugieran alteracin del san-
sangrado por alteracin de los factores grado sindrmica (albinismo, sordera, au-
de coagulacin. No olvidar examinar sitios sencia de radio).
de venopuncin, sitios de inyeccin y sitios
de insercin de catteres. La presencia de al- Diagnstico sindromtico: con el registro
teraciones neurolgicas explicadas por san- completo de los sntomas y los hallazgos
grados previos en sistema nervioso central del examen fsico clasificar la alteracin de
o neuropatas como secuela de sndrome la hemostasia en:
compartimental por hematomas muscula-
res previos. 1. Sangrado tipo defecto de la coagulacin
(aqu se incluyen tambin alteraciones de
4. Buscar telangiectasias que en el sndrome la fibrinolisis). Caracterizado por la presencia
de Rend Osler Weber pueden afectar el borde hemartrosis, hematomas en tejidos blandos
de de los labios y la lengua. Hay que distin- y musculares, grandes equmosis. La alteracin
guirlas de las telangiectasias en araa de los de los factores puede ser por alteracin de la
pacientes con enfermedad heptica crnica. sntesis congnita o adquirida, por consumo
Por el envejecimiento pueden ser tambin excesivo como en el caso de CID o por presen-
un hallazgo normal. cia de inhibidores de la coagulacin.
5. No olvidar el examen de la cavidad oral en 2. Sangrado tipo purprico (alteracin pla-

bsqueda de sangrado gingival, petequias o quetaria o de los vasos sanguneos). Carac-
sangrado activo que sugiera prpura hme- terizado por la presencia de sangrado mucoso
da. Recordar que las encas pueden sufrir in- y cutneo con petequias y lesiones purpricas.
filtracin por leucemia mieloide aguda (tipo La alteracin plaquetaria puede ser cuantitativa
M4 y M5). (trombocitopenia o trombocitosis extremas) o
funcional.
6. Bsqueda de signos clnicos que sugieran
enfermedades sistmicas asociadas. 3. Sangrados de presentacin mixta. Gene-
rados por patologas que afectan los factores
a. Enfermedades hematolgicas: palidez, de coagulacin y las plaquetas: enfermedad de
adenomegalias, hepatomegalia, esple- Von Willebrand (especialmente la tipo 3), enfer-
nomegalia, sntomas B: fiebre, diaforesis medad heptica, coagulacin intravascular di-
nocturna profusa y prdida de peso. seminada (DIC), trombastenia de Glanzmann.
Tabla 1. I Distincin clnica entre sangrado por defectos de la coagulacin o de tipo purprico.
Alteracin plaquetaria o de vasos
Hallazgo Alteracin de la coagulacin
sanguneos (purprica)
Petequias Raro Caracterstico
Hematomas disecantes Caractersticos Raro
profundos
Equmosis superficial Comunes, usualmente grandes Caractersticos, usualmente pequeos y
y solitarios mltiples
Hemartrosis Caractersticos Raro
Sangrado retardado Comn Raro
Sangrado por cortes Mnimo Persistente, usualmente profuso.
superficiales y excoriaciones
Sexo del paciente 80%-90% de formas heredadas Relativamente ms comn en mujeres
ocurre en hombres
Historia familiar positiva Comn Raro (excepto en enfermedad de Von
Willebrand y THH (telangiectasia
hemorrgica hereditaria)
Perlas clnicas 4. Los pacientes con alteraciones hemorrgicas

graves (hemofilia A o B graves, enfermedad
1. La mayora de los casos de sangrado no es- de Von Willebrand tipo 3, trombastenia de
tn relacionados con una alteracin de la Glanzmann) invariablemente tendrn histo-
coagulacin. ria de sangrado anormal y frecuentemente
hemorragias espontneas. Pacientes con
2. La deficiencia de factor VIII, IX y la enferme- hemofilia o enfermedad de Von Willebrand
dad de Von Willebrand constituyen la ma- leve pueden no tener historia de sangrado
yora de las alteraciones heredadas de los anormal. Si un paciente nunca ha tenido un
factores de coagulacin. En general, son reto hemosttico (extracciones dentarias, ci-
mucho ms comunes las alteraciones adqui- rugas, trauma o partos), la ausencia de una
ridas que las heredadas. historia de sangrado no excluye una altera-
3. Dentro de las causas adquiridas de una ten- cin leve de la hemostasia.
dencia al sangrado considerar: medicamen- 5. El sangrado recurrente que se presenta siem-
tos (ya comentados), deficiencias adquiridas pre en un rgano o sistema especfico (gas-
de factores inmunolgicas (anticuerpos trointestinal, hematuria, epistaxis) usualmen-
contra factor VIII, VwF) o no inmunolgicas te es causado ms por una alteracin local
(deficiencia de vitamina K, antagonistas de como una neoplasia, lcera o angiodisplasia
vitamina K, enfermedad heptica, CID), en- que por una anormalidad hemosttica.
fermedad de Von Willebrand adquirida (por
paraprotenas, estenosis artica, entre otras), 6. La hematemesis y la hemoptisis casi nunca
trombocitopenia autoinmune, uremia son la presentacin de una alteracin de la
(trombocitopata secundaria), hipotiroidis- hemostasia. Lo que se puede presentar es
mo, sndrome de Cushing, escorbuto. que un problema de la hemostasia asociado
152
a una anormalidad anatmica de alguno de 12. El sangrado gingival se observa tambin en
estos sistemas genere un sangrado ms gra- pacientes con alteraciones plaquetarias y
ve del esperado o que se combine un efecto en enfermedad de Von Willebrand. Recordar
farmacolgico como en el caso del sangrado que es frecuente en la poblacin general
de los pacientes con gastritis que ingieren asociado a gingivitis.
aspirina. Igualmente en casos de insuficien- 13. En los pacientes con sospecha de trombo-
cia heptica se puede combinar la presencia citopenia inmune primaria no olvidar nunca
de vrices esofgicas con las alteraciones de solicitar un extendido de sangre perifrica,
la coagulacin asociadas a la cirrosis. dado que la presencia de plaquetas gigan-
7. Las mismas consideraciones anotadas en tes puede sugerir un sndrome de Bernard
los dos puntos anteriores para el sangrado Soulier, un sndrome de plaquetas grises o
rectal, anotando que en pacientes con di- una macrotrombocitopenia familiar.
vertculos, hemorroides o angiodisplasias, 14. La hemorragia postparto puede ser manifes-
la presencia de alteraciones plaquetarias y tacin de una alteracin de la hemostasia,
enfermedad de Von Willebrand puede con- excepto en pacientes con enfermedad de
tribuir al sangrado recurrente. Von Willebrand leve a moderada por el incre-
8. El sangrado excesivo asociado con la afei- mento del factor de Von Willebrand durante
tada es ms comn en pacientes con alte- el embarazo.
raciones plaquetarias o enfermedad de Von 15. La historia de abortos espontneos asociado
Willebrand. a sangrado o incluso tambin a trombosis
9. La epistaxis recurrente es comn en pacien- debe alertar sobre la posibilidad de una al-
tes con alteraciones plaquetarias y enferme- teracin del fibringeno cuantitativa (hipofi-
dad de Von Willebrand. Tambin es frecuente brinogenemia) o cualitativa (disfibrinogene-
en pacientes con telangiectasia hemorr- mia). Tambin de sndrome antifosfolpido
gica hereditaria (Sndrome de Rend Osler (en el cual es ms comn la trombosis, pero
Weber). La epistaxis unilateral responde a puede presentarse el sangrado generado
alteraciones vasculares locales ms que a al- por anticuerpos antiprotrombina) o de defi-
teraciones de la coagulacin. ciencia de factor XIII.
10. La menorragia es comn en mujeres con al- 16. Las hemartrosis son la presentacin clnica
teraciones plaquetarias o con enfermedad caracterstica del hemoflico.
de Von Willebrand. 17. La hemorragia postquirrgica es un dato im-
11. El sangrado espontneo en mucosa orofa- portante en los pacientes con alteraciones
rngea asociado usualmente con visualiza- de la hemostasia. Cuando la ciruga se realiza
cin de ampollas hemorrgicas en el pala- en sitios de alta actividad fibrinoltica como
dar recibe el nombre de prpura hmeda, el tracto urinario, cavidad nasal, amgdalas o
se presenta usualmente en pacientes con cavidad oral, a pesar de que parezcan ciru-
trombocitopenia autoinmune primaria gas pequeas, la posibilidad de sangrado
cuando el conteo de plaquetas es muy bajo grave es muchsimo ms alta.
(por lo general menor de 10.000/mm3) y es 18. Historia de sangrado luego de circuncisin:
un signo que puede predecir el desarrollo considerar alteraciones graves de la he-
de sangrado retininiano o en el sistema ner- mostasia como la hemofilia A, hemofilia B y
vioso central. trombastenia de Glanzmann.
19. Historia de sangrado por el mun umbili- Pruebas de laboratorio

cal: caracterstico de deficiencia de factor XIII
y afibrinogenemia. El estudio inicial de laboratorio debe guiarse
20. En los ancianos es frecuente la presencia de por la sospecha clnica inicial. Sin embargo en la
lesiones equimticas o purpricas rojas u mayora de casos enfocamos los pacientes ba-
oscuras en superficies extensores de brazos sados en los resultados de tres pruebas bsicas:
y antebrazos. Estas lesiones reciben el nom- tiempo de protrombina (TP) para estudiar la va
bre de prpura senil, en algunas ocasiones extrnseca y la va comn de la coagulacin,
estas lesiones aumentan con el uso de anti- tiempo parcial de tromboplastina (TPT) para es-
plaquetarios. No tienen tratamiento espec- tudiar la va intrnseca y comn, y el recuento de
fico, excepto en algunos casos en los cuales plaquetas como la prueba ms confiable para
puede haber deficiencia concomitante de evaluar la hemostasia primaria. Aunque no es
vitamina C con mejora de las lesiones luego absoluto, las alteraciones congnitas tienden a
de la suplencia. afectar pasos individuales en la hemostasia (un
solo factor), mientras que las adquiridas afec-
21. La presencia de lesiones equimticas tipo tan usualmente mltiples factores y generan
ojos de mapache en ancianos sin antece- tambin alteraciones plaquetarias (enfermedad
dente de trauma, debe hacer sospechar heptica, CID, deficiencia de vitamina K, uso de
amiloidosis. Las lesiones pueden aparecer warfarina, etc).
tambin en superficies extensores. Se ha
atribuido a deficiencia de factor X por su se- El uso del INR (razn internacional normaliza-
cuestro en las fibras de amiloide. da), parmetro derivado del TP y del ndice de
Figura 1. I Valoracin del paciente con sangrado tipo purprico con conteo plaquetario normal.
Sangrado mucocutneo, con

conteo plaquetario normal
y no explicado por efecto
medicamentoso
Niveles de factor VIII, factor de Von

Willebrand antgeno, factor de Von
Willebrand actividad (cofactor de
ristocetina).
Alteraciones de la funcin
Enfermedad de Von Willebrand plaquetaria:
Estudios de funcin plaquetaria
(PFA-100), morfologa plaquetaria,
agregometra, citometra de flujo y
pruebas de liberacin de grnulos.
154
sensibilidad de la tromboplastina utilizada, ha La realizacin del tiempo de sangra para valo-
sido validado solamente para monitorizar el racin de la hemostasia primaria y la integridad
tratamiento con warfarina, situacin en la cual de la pared vascular no es recomendada ac-
se espera disminucin de los factores vitami- tualmente por su falta de especificidad. Nuevas
na K dependientes nicamente. Su aplicacin pruebas como el PFA-100 son prometedoras
en otros contextos clnicos no est valida- para remplazarlo, pero an no se ha determina-
da y muestra una amplia variabilidad en sus do del todo su rendimiento diagnstico.
resultados.
Debe recordarse que los tiempos de coagula-
Antes de interpretar la prolongacin de los cin (TP y TPT) slo se prolongan cuando la de-
tiempos de coagulacin debe verificarse en ficiencia de los factores es menor del 20 a 30%.
una segunda toma y analizar las variables Pacientes con deficiencias leves de factor VIII, IX,
preanalticas involucradas. Se debe revisar la XI pueden tener un TPT normal, por lo cual si la
proporcin sangre: anticoagulante que debe sospecha clnica es alta se recomienda realizar
ser de 9:1 en caso de un hematocrito normal, determinacin de los niveles del factor espec-
pero que vara cuanto el hematocrito es mayor fico. Igualmente hay causas de sangrado clara-
de 55% o en presencia de anemia. Esta es una mente establecidas que cursan con pruebas de
tarea usualmente de enfermera o del personal coagulacin normales (ver tabla 3).
de laboratorio, pero que tiene gran influencia
sobre el resultado de la prueba en casos de he- Para distinguir entre un estado de deficien-
matocritos anormales. Otras variables a tener cia de factores y la presencia de inhibidores
en cuenta son: la contaminacin de la muestra se debe repetir la prueba alterada, TP y/o TPT
con heparina, hemlisis, llenado incompleto usando una mezcla 1:1 del plasma del pacien-
del tubo, muestras con presencia de fibrina o te con plasma normal. Si la mezcla normaliza el
la marcacin incorrecta de la muestra. TP o TPT prolongado se considera que hay una
deficiencia de factores. Si la mezcla muestra un
TP o TPT an prolongados se concluye que hay
Tabla 2. I Ajuste de volumen de anticoagulante presencia de un inhibidor. La deteccin de inhi-
(citrato 3,2%) conforme al hematocrito del bidores para el factor VIII (hemofilia adquirida)
paciente.
requiere incubacin del plasma por una a dos
Volumen horas a 37C antes de realizar la prueba.
Hematocrito Volumen de
anticoagu-
% sangre (ml)
lante (ml)
Para interpretar los resultados de los estudios
80 0,19 4,81 de mezclas, se sugiere aplicar el ndice de Ros-
75 0,24 4,76 ner: = ((TC tiempo de coagulacin mezcla TC
70 0,29 4,71 plasma normal) / TC paciente) x 100. Valores
superiores al 11% indican falta de correccin y
65 0,33 4,67
presencia de inhibidores, valores menores indi-
60 0,37 4,63
can deficiencia de factores.
28-55 0,50 4,50
25 0,66 4,34 Si se demuestra la accin de un inhibidor, se-
20 0,70 4,30 gn nuestra sospecha clnica solicitaremos es-
tudio para anticoagulante lpico (especialmen-
18 0,71 4,29
te si hay historia de trombosis, slo 10% de los
15 0,73 4,27
Tabla 3. I Perfiles posibles de las pruebas iniciales de laboratorio en pacientes

con historia de sangrado
Recuento de
TP TPT Diagnstico diferencial
plaquetas
Prolongado Normal Normal Comn: deficiencia adquirida de factor VII
(enfermedad heptica temprana, deficiencia leve
de vitamina K, warfarina dosis teraputicas).
Raro: inhibidores contra el factor VII,
disfibrinogenemia, algunos casos de CID,
deficiencia heredada de factor VII.
Normal Prolongado+ Normal Comn: deficiencia o inhibidores para el factor
VIII, IX, XI; enfermedad de Von Willebrand*,
heparina en dosis teraputicas, inhibidores
directos de trombina.
Raro: Inhibidor lpico con defecto plaquetario
asociado cualitativo, heparinoide circulante,
enfermedad de Von Willebrand adquirida.
Prolongado Prolongado Normal Comn: deficiencia de vitamina K, enfermedad
heptica, warfarina y heparina en dosis de
sobreanticoagulacin, superwarfarinas.
Raro: deficiencia o inhibidores para el factor
X o V, protrombina o fibringeno, inhibidor
lpico con actividad contra protrombina, CID,
disfibrinogenemia, fibrinolisis primaria.
Prolongado Prolongado Disminuido Comn: CID, enfermedad heptica.
Raro: Heparina con trombocitopenia asociada.
Normal Normal Disminuido Valoracin del paciente con trombocitopenia.
Normal Normal Aumentado Neoplasias mieloproliferativas (usualmente por
enfermedad de Von Willebrand adquirida).
Normal Normal Normal Ver tabla de causas de sangrado con pruebas
normales.
* La mayora de los pacientes con enfermedad de Von Willebrand tendrn un TPT normal. Los pacientes con enfermedad de Von Willebrand tipo 2B
pueden tener trombocitopenia asociada.
+ Pacientes con deficiencias de factor XII, precalicrena y kiningeno de alto peso molecular (va intrnseca) tienen TPT prolongado pero no tendencia
al sangrado. Los pacientes con deficiencia del factor XII incluso pueden tener tendencia a la trombosis. En personas de ancestro europeo la deficien-
cia de factor XII puede verse en el 2,3%, por lo cual puede ser la principal causa de TPT que corrige en la prueba de mezclas.
pacientes pueden tener tendencia a sangrado) gado) el estudio se limita al factor VII como se
o para inhibidores especficos de algn factor analizar ms adelante. La deficiencia de fac-
de la coagulacin (los ms comunes contra factores en el contexto de prolongacin de TP y
tor VIII hemofilia adquirida y factor de Von TPT sugiere compromiso de factores de la va
Willebrand. En el caso de deficiencia de facto- comn, cuyas causas ms comnes son las ad-
res, si la deficiencia est en la va intrnseca (TPT quiridas o secundarias (uso de anticoagulantes,
prolongado), descartaremos las deficiencias de enfermedad heptica, deficiencia de vitamina
factor VIII, IX, XI (en ese orden). En el caso de K, CID, amiloidosis, sndromes mieloproliferati-
compromiso de la va extrnseca (TP prolon- vos, entre otros); en este caso, si el diagnstico
156
clnico es claro, no sera necesario la determina- de Von Willebrand, dado que la disminucin
cin de niveles de factores de coagulacin, sta de este factor causa disminucin del factor
se aplicara si la sospecha fuera una deficiencia VIII. Los pacientes con hemofilia expuestos a
congnita de factor X, factor V o fibringeno, tratamiento con factor VIII pueden desarro-
o si quisiramos documentar el efecto de una llar anticuerpos inhibidores que neutralizan
enfermedad sistmica sobre un factor especfi- la actividad del factor; se debe hacer una
co (por ejemplo la disminucin del factor X por bsqueda activa de estos cada seis a doce
amiloidosis). La deficiencia congnita de facto- meses, antes de procedimientos quirrgicos
res de la va comn o el desarrollo de inhibido- o cuando el paciente no responde a las dosis
res especficos es excepcional. de factor VIII usuales.
El estudio de un paciente con TP prolongado 2. Presencia de inhibidores especficos con-

y TPT normal con tendencia al sangrado sugie- tra alguno de estos factores de los cuales la
re deficiente de factor VII de origen: presencia de inhibidores adquiridos contra
el factor VIII es la ms comn (hemofilia ad-
1. Congnito: rara, pero la ms comn de las quirida). La gran mayora de casos ocurre en
deficiencias aisladas de factor luego de las pacientes ancianos quienes debutan con
hemofilias. grandes equimosis, hematomas musculares
o en tejidos blandos. La mitad de los casos
2. Adquirida: representa la mayora de las cau- son secundarios a otras enfermedades au-
sas y por cuya evaluacin debe empezar el toinmunes o neoplasias hematolgicas o no
estudio. La presencia de inhibidores con- hematolgicas. El inicio de inmunosupre-
tra el factor VII es excepcional. Las causas sin es urgente.
se desglosan en la tabla 2. Muchas de es-
tas condiciones (enfermedad heptica, uso 3. Presencia de inhibidores no especficos de
de warfarina) comprometen otros factores un solo factor como el anticoagulante lpi-
aparte del VII, sin embargo tempranamente co o heparinoides circulantes. La gran mayo-
slo comprometen el TP dado la vida media ra de estos casos est relacionado con trom-
corta de este factor. A mayor severidad de bosis. Sin embargo, un pequeo porcentaje
la enfermedad o mayor grado de sobrean- de pacientes puede presentar sangrado re-
ticoagulacin por ejemplo con warfarina se lacionado con actividad del inhibidor contra
suele observar prolongacin del TPT. el factor II o trombocitopenia. Se ha descrito
el sndrome LAHPS: sndrome de anticoagu-
Un TPT prolongado con TP normal en un pa- lante lpico con hipoprotrombinemia.
ciente con tendencia al sangrado sugiere tres
posibilidades: 4. Efecto de la heparina.
1. Compromiso de la va intrnseca por defi- La prolongacin del TP y TPT sugiere defectos

ciencia de factores de los cuales slo la del en protenas de la va comn (fibringeno, fac-
VIII, IX y XI estn asociados con sangrado (he- tor II, V, X). Previamente se comentaron las cau-
mofilias A, B y C). Si hay niveles disminuidos sas. Ver tambin tabla 3.
de factor VIII debe de todas formas medirse
niveles de factor de Von Willebrand (antge-
no y actividad) para descartar enfermedad
Figura 2. I Evaluacin del paciente con historia de sangrado y un TPT prolongado.
TPT prolongado
Tp normal
Descartar inhibidores (realizar prueba

de mezclas
Excluir efecto de la heparina
Niveles de factor VIII
Disminudos Normales
Nivels de factor de Von Willebrand Niveles de factor IX

(antgeno).
Cofactor de ristocetina (actividad
funcional del Von Willebrand.
Disminudos Normales
Anormal Normal Hemofilia B Niveles de factor XI
Enfermedad de Hemofilia A Normales Disminuidos

Von Willebrand
Deficiencia de factor
XI
158
Tabla 4. I Causas de sangrado con pruebas de coagulacin normales
Alteraciones de la funcin plaquetaria Heredadas: Sndrome de Bernard Soulier, trombastenia de Glanzmann,
Enfermedad del pool de almacenamiento plaquetario, sndrome de
Scott.
Adquiridas: Uremia, cirrosis, paraproteinemias.
Medicamentos Antiplaquetarios: aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, abciximab,
eptifibatide.
AINES.
ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
cido valproico.
Suplementos herbales.
Alteraciones de vas de la coagulacin Deficiencia de factor XIII.
Enfermedad de Von Willebrand.
Algunas formas de disfibrinogenemia.
Formas leves de alteraciones de la coagulacin como la deficiencia de
factor XI.
Deficiencia de alfa 2 antiplasmina.
Deficiencia del inhibidor del activador de plasmingeno tipo 1.
Fragilidad vascular anormal Amiloidosis.
Escorbuto.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Crioglobulinemia.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria.
Tabla 5. I Algunas pruebas especiales

Tiempo de trombina Evala la conversin de fibringeno a fibrina. Se prolonga en afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, uso de inhibidores de trombina (heparina)
o de la polimerizacin de fibrina (paraprotenas, productos de degradacin de
fibrina), CID, enfermedad heptica.
Tiempo de reptilasa La reptilasa tiene una accin similar a la trombina. El tiempo de reptilasa no es
inhibido por la heparina y puede utilizarse en lugar del tiempo de trombina en la
evaluacin del fibringeno en pacientes heparinizados.
Fibringeno Se recomienda medirlo por el mtodo funcional de Clauss. En casos de
disfibrinogenemia se observa discrepancia entre el mtodo funcional y la
cantidad de fibringeno presente. Indicado en CID, enfermedad heptica,
sospecha de alteraciones cuantitativas o funcionales del fibringeno, uso de
fibrinolticos.
Productos de degradacin de la Aumentados en CID, fibringenolisis, enfermedad heptica, disfibrinogenemia,
fibrina: fragmento X, fragmento Y, uso de trombolticos.
D y E. En resumen, se eleva en fibrinolisis primaria y secundaria.
Dmero D CID, cirugia reciente, embarazo, enfermedad tromboemblica. Elevado en causas
de fibrinolisis secundaria (degradacin de fibrina), no en la primaria (activacin
del plasmingeno sin depsito de fibrina).
Otros paraclnicos que valoran la - Complejos plasmina alfa 2 plasmina inhibidor.
fibrinolisis - Niveles de PAI-1 (inhibidor de activador de plasmingeno tipo 1).
- Niveles de tPA (activador de plasmingeno tisular).
- TAFI (Inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina).
- Tiempo de lisis del cogulo de euglobinas.
- Tromboelastografa, tromboelastometra.

con adenopatas
Alejandro Hernndez Arango
Introduccin
El enfoque del paciente que se presenta al mdico con adenopatas est dirigido a determinar la
etiologa, que puede llegar a ser muy variada, yendo desde una infeccin viral aguda que se resolver
sin tratamiento especfico hasta la manifestacin inicial de una enfermedad grave como cncer o
tuberculosis. Por lo tanto, saber cmo diferenciar estas patologas es clave.
El objetivo de este captulo, ms que describir 1. Aumento del nmero de linfocitos (de for-
todas las posibles enfermedades que pueden ma policlonal o monoclonal).
causar adenopatas, es ofrecer al lector un gru- 2. Infiltracin por clulas no linfoides o agentes
po de herramientas prcticas con las cuales se infecciosos (neutrfilos o neoplsicas).
pueda enfocar, con una correcta interpretacin 3. Edema por inflamacin sistmica.
de los hallazgos, el origen de las adenopatas y 4. Depsito de sustancias que ms tarde los
predecir, basado en la evidencia clnica actual, macrfagos fagocitan.
la probabilidad de una enfermedad grave que
requiera tratamiento prioritario o una entidad Existen formas clnicas para predecir cul de es-
que solo requiera seguimiento. tos mecanismos produciendo el aumento de
tamao del ganglio, basados en los datos de la
Por qu aumenta de tamao un historia clnica, el examen fsico y algunas ayu-
ganglio linftico? das imagenolgicas que se describirn a conti-
nuacin.
Los ganglios linfticos reciben fluido extrace-
lular que contiene numerosos antgenos a los
cuales reaccionan los linfocitos que se encuen-
tran en el ganglio y puede aumentar de tama-
o por varias razones:
160
Etiologa A trastornos linfoproliferativos atpicos: en-
fermedad de Castleman.
En un estudio de 550 pacientes referidos a una G granulomatosa: histoplasmosis, micobac-
clnica de adenopatas, donde a todos se les terias, Cryptococcus neoformans, sarcoidosis, en-
realizaba biopsia, se encontr el siguiente per- fermedad por araazo de gato, silicosis, beriliosis.
fil: 21% tumores malignos 4 % tumores benig- O Otros.
nos, 39.7% reactiva o etiologa benigna, 32%
otras etiologas (incluyendo infecciosa). Entre
las causas malignas se encontraban: trastornos Contexto del hallazgo
linfoproliferativos en 65% (el ms comn fue el
linfoma Hodgkin, seguido del linfoma B difuso La historia clnica es la herramienta que ms
de clulas grandes), cncer metastsico en 30% datos aporta para contextualizar el hallazgo y
(la mayora de los casos tumores de cabeza y orientar a la causa.
cuello) y otros tumores malignos (incluyendo
trastornos mieloproliferativos) en 4%. El tiempo de evolucin puede orientar a la etio-
loga, menos de 2 meses y ms de 1 ao hacen
En la prctica clnica general, la distribucin es menos probable el origen neoplsico.
diferente a los centros de referencia. La propor-
cin de malignidad depende de la edad: 0.4% Se debe interrogar el uso de medicamentos,
en menores de 40 aos y hasta 4% en los ma- ya que algunos pueden producir adenopatas
yores de esta edad. La probabilidad de cncer (tabla 1).
tambin cambia segn la localizacin de la
adenopata, y algunas, como las supraclavicula- Tabla 1. I Medicamentos que pueden causar
res, son muy sospechosas de malignidad. Adenopatas
Alopurinol Fenitoina
La mnemotecnia CHICAGO recoge las principa- Atenolol Primidona
les posibilidades diagnsticas. Captopril Pirimetamina
Carbamazepina Derivados de la Quinidina
Sales derivadas del Trimetoprim/
C Cncer: oro sulfametoxazol
Neoplasias hematolgicas: enfermedad Hidralazina Sulindac
de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leuce- Penicilinas
mia.
Metastsico: tumores de cabeza y cue- Elementos que hacen sospechar
llo, mama, pulmn, rin, otros.
H Hipersensibilidad: enfermedad del suero, neoplasias
medicamentos.
I Infecciones: El antecedente de tabaquismo, alcoholismo,
Viral: virus de Epstein-Barr, citomegalovi- inmunosupresin, irradiacin e historia familiar
rus, VIH. de cncer aumentan la posibilidad de maligni-
Bacteriana: Tuberculosis dad. La triada de fiebre, prdida de peso (ms
Hongos, protozoarios, Rickettsias, helmintos. de 10% en 6 meses) y sudoracin nocturna,
C trastornos del tejido conectivo: lupus eri- conocida como sntomas B est asociada con
tematoso sistmico, artritis reumatoide, derma- trastornos linfoproliferativos, tuberculosis o en-
tomiositis. fermedades del tejido conectivo. La asociacin
Enfoque del paciente con adenopatas
con prpura, trombosis, pancitopenia y esple- Es importante hacer el diagnstico diferencial

nomegalia hace sospechar leucemia aguda, con el sndrome mononucleosis-like, que es
que se considera una urgencia mdica y requie- causado por Citomegalovirus (CMV) y que a
re una pronta remisin a un centro de alta com- diferencia del EBV, produce elevacin leve de
plejidad para su oportuno diagnstico. transaminasas en el 92% de los casos. Otra cau-
sa de sndrome mononucleosis-like es la infec-
Un elemento importante es la presencia de cin aguda por Toxoplasma gondii, en especial
dolor, pues, en general, las adenopatas de ori- en condiciones de higiene deficientes y asocia-
gen neoplsico no son dolorosas; sin embar- do al consumo de carne cruda; se debe confir-
go, los tumores con alto grado de proliferacin mar mediante la medicin de anticuerpos IgM
pueden ser dolorosos porque el centro del e IgG contra T. gondii, la presencia de IgM posi-
ganglio hace necrosis. La presencia de dolor tiva con IgG negativa confirma la infeccin agu-
cuando el paciente toma alcohol se asocia a da, mientras que si ambas son positivas puede
linfoma Hodgkin. tratarse de una infeccin aguda o pasada, pues
la IgM puede persistir hasta por 2 aos. Tambin
Otro dato importante es la presencia de prurito se debe considerar la posibilidad de sndrome
generalizado, que se encuentra en 30% de los retroviral agudo por VIH en pacientes con exan-
pacientes con linfoma Hodgkin y 10% de los pa- tema y faringitis, en especial si tienen factores
cientes con linfoma no Hodgkin. de riesgo. La presencia de adenopatas epitro-
cleares tiene un LR de 4.5 para infeccin por
HIV; ante la sospecha, se debe solicitar ELISA de
Elementos que hacen sospechar cuarta generacin para VIH.
infecciones
El sndrome ulceroglandular se caracteriza por
la triada de ulceracin en la regin distal de ex-
Las ms comunes son las infecciones respirato-
tremidades, fiebre y adenopata regional est
rias superiores, especialmente la faringoamig-
relacionado con tularemia, Rickettsia spp y Her-
dalitis por Streptococcus -hemoltico del grupo
pes simple. El sndrome oculoglandular se ca-
A, la cual debera ser confirmada por la prueba
racteriza por conjuntivitis, adenopatas preau-
rpida de antgeno, con el fin de disminuir el
riculares y submandibulares y es causado por
uso indiscriminado de antibiticos.
Bartonella henselae, tularemia e infecciones por
Enterovirus y Adenovirus.
La triada de fiebre, faringitis y esplenomegalia
es caracterstica de mononucleosis infecciosa,
causada por el virus de Epstein-Barr (EBV); ade-
ms, se puede presentar un exantema maculo- Elementos que hacen sospechar
papular luego de la exposicin a betalactami- otras enfermedades
cos, que puede ser interpretado errneamente
como una reaccin alrgica. Es tpico encontrar La presencia de exantema, anemia, neuropa-
un conteo de linfocitos superior al 50% (con ta, miopata y artritis o artralgias deben hacer
>10% atpicos), neutropenia y trombocitopenia sospechar enfermedades del tejido conectivo.
leves. Para su confirmacin, requiere la realiza- Las reacciones de hipersensibilidad tipo DRESS
cin de anticuerpos heterfilos o IgM contra el pueden causar adenopatas generalizadas, se
antgeno de la capside viral (VCA) que son posi- deben considerar ante la presencia de fiebre,
tivos a la semana del inicio de los sntomas. exantema, eosinofilia y hepatitis, en especial si
162
hay antecedentes de exposicin medicamen- media utilizada en los estudios para discriminar
tosa. Finalmente existen causas menos comu- malignidad de benignidad.
nes que son resumidas por el acrnimo SHAK.
Localizacin
Tabla 2. I Causas poco comunes
de la linfadenopata (SHAK)6
Un adulto normal tiene aproximadamente 400
a 450 ganglios linfticos, aunque slo una cuar-
Sarcoidosis ta parte estn en lugares palpables, distribui-
Silicosis / beriliosis dos as: 30 en el miembro superior y la axila, 20
Storage (deposito): Gaucher, Niemann-Pick, en el miembro inferior y 60 a 70 en la cabeza
enfermedad de Fabry, enfermedad de Tangier y el cuello. La mayora de los pacientes (35% a
Hipertiroidismo 83%) se presentan adenopatas cervicales, 1% a
29% con adenopatas supraclaviculares, 4% al
Histiocitosis X
24% con adenopatas axilares, 3% al 16% con
Hipertrigliceridemia grave
adenopatas inguinales y del 16% al 32% con
Angiofolicular hiperplasia (enfermedad de adenopatas generalizadas (definidas como la
Castleman) afectacin de 2 o ms cadenas ganglionares no
Angioimmunoblastica contiguas).
Kawasaki
Kikuchi La localizacin es de gran valor, pues a los gan-
glios linfticos llega la linfa (lquido extracelular)
Kimura
de sitios anatmicos especficos, por lo que es
importante ampliar la investigacin del rea
correspondiente a cada zona de drenaje en
Caractersticas de la adenopata busca de alguna pista que pueda orientar hacia
la etiologa (Ver tabla 3). Adems, existen locali-
Las caractersticas importantes para describir zaciones que tienen una fuerte asociacin con
de una adenopata son: la ubicacin, el tamao, patologas graves subyacentes: epitroclear, um-
el nmero, la dureza y el dolor al tacto. bilical, supraclavicular y prelarngeo.
Las adenopatas adheridas a planos profundos, Algunas adenopatas especificas a tener en cuen-
que no permiten la movilizacin, sugieren la in- ta son: la adenopata de Delfos (por el orculo
vasin maligna de estructuras adyacentes. Las griego) en la lnea media pre-larngea que pue-
adenopatas duras, con consistencia de roca de ser un signo de cncer de tiroides, metstasis
estn relacionadas con la fibrosis provocada por de cncer de cuello o enfermedad inflamatoria
un tumor. En cambio, las adenopata pequeas tiroidea, y se asocia con alta mortalidad; el gan-
y mltiples descritas como perdigones bajo la glio de la Hermana Mara Jos, de localizacin
piel, generalmente inguinales, no tienen un sin periumbilical, relacionado con carcinomas pl-
significado patolgico claro. vicos e intraabdominales, tambin de mal pro-
nstico; y el ganglio de Virchow (supraclavicular
Con respecto al tamao se debe indicar el pro- izquierdo) que en 87% de los casos representa
ducto del ancho mximo por el alto mximo una metstasis de un tumor supradiafragmtico
en cm2 (ej: una adenopata de 2.5 cm x 3 cm izquierdo (mama, pulmn) o intraabdominal, en
se debe describir de 7.5 cm2) pues esta es la cambio, las adenopatas supraclaviculares dere-
Tabla 3. I
Grupo de los ganglios linfticos Sitios
Preauricular Conjuntiva, cuero cabelludo regin temporal, canal auditivo anterior.
Posterior auricular Regin parietal y temporal del cuero cabelludo.
Partida Frente, regin media de la cara, cuero cabelludo temporal, canal
auditivo externo, odo medio, glndulas partidas, encas.
Cervical-superficial Glndula partida, laringe inferior, conducto auditivo.
Cervical Laringe, tiroides, boca, esfago, senos paranasales, amgdalas,
adenoides, regin posterior del cuero cabelludo, cuello, nariz.
Occipital Regin posterior del cuero cabelludo.
Submandibular nariz, labios, lengua, mejillas, glndulas submandibulares, mucosa
bucal.
Submentoniana Piso de la boca, labio inferior.
Supraclavicular izquierdo Hemitrax izquierdo y abdomen.
(Virchow)
Supraclavicular derecho Hemitrax derecho.
Axilar Parte inferior del cuello, extremidades superiores, trax lateral, pared
torcica.
Deltopectoral Extremidad superior.
Epitroclear Extremidad superior por debajo del codo.
Inguinal Extremidad inferior, regin genital, glteos, pared abdominal debajo
del ombligo.
Poplteo Extremidad inferior por debajo de la rodilla.
Tomado de Henry M, Kamat D. Integrating basic science into clinical teaching initiative series: approach to lymphadenopathy. Clin
Pediatr (Phila) 2011;50(8):685.
chas se asocian a lesiones supradiafragmticas ciente incluyendo, especialemtne, las de origen

derechas. maligno y granulomatoso. A continuacin, se
describirn los hallazgos con mayor capacidad
Cundo es patolgico un ganglio de discriminar entre la presencia y ausencia de
desde el punto de vista clnico? enfermedad grave.
El trmino Likelihood Ratio (LR) se refiere a la Los hallazgos con mayor asociacin con enfer-
probabilidad (expresada como un cociente), medad grave son: el prurito generalizado (LR
de que un paciente con un hallazgo especifico = 4.9), los ganglios fijos (LR = 10.9), el tamao
tenga una enfermedad determinada, en com- mayor de 9 cm2 (LR = 8,4), la prdida de peso
paracin con un paciente sin dicho hallazgo. significativa (LR = 3,4), la consistencia dura (LR =
3,2), las adenopatas supraclaviculares (LR = 3,2),
Los diferentes estudios definen enfermedad y la edad de mayor a 40 (LR=2,4). En cambio, los
grave como aquella que requiere algn tipo de hallazgos que reducen la probabilidad de causa
tratamiento que impacte el pronstico del pa- grave son: la edad menor de 40 aos (LR = 0,4), el
164
tamao de menos de 4 cm2 (LR = 0,4) y el dolor a Tabla 4. I Lymph Node score.
la palpacin (LR = 0,4) y la presencia de faringitis
Hallazgo Puntos
(LR = 0,2).
Edad> 40 aos +5
La presencia de exantema, fiebre, hepatoesple- Sensibilidad a la palpacin 5
nomegalia o ubicacin no especifica de la ad-
Tamao de los ganglios
enopata tienen poco valor discriminatorio (to-
dos con LR muy prximos al 1). <1 cm 2 0
1 - 3.99 cm 2
+4
La presencia de adenopatas generalizadas tam- 4 - 8.99 cm 2 +8
poco es til para la diferenciacin porque se en-
9 cm 2 +12
cuentra con la misma frecuencia en los trastor-
nos benignos (ej. mononucleosis infecciosa) que Prurito generalizado +4
en los trastornos graves (ej. linfoma). Supraclavicular +3
Adenopatia dura +2
Con estos elementos, se cre un puntaje co- Factor de correccin 6
nocido como Lymph Node Score, para predecir
Factor de correccin aplicable siempre para
la probabilidad de malignidad (tabla 4). Este el clculo del puntaje.
puntaje fue validado en una cohorte de 160
pacientes encontrando una sensibilidad 95.7%
y una especificidad de 89.2%. Un puntaje -3 o Cules adenopatas se deben
menos prcticamente descarta enfermedad estudiar con biopsia?
grave (LR = 0,04), entre -2 y -1 est en contra
de una causa grave (LR = 0,1), entre 5 y 6 est Existen varios enfoques propuestos para defi-
a favor de un trastorno grave (LR = 5,1), y 7 o nir a qu ganglio se le debe hacer biopsia. La
ms es prcticamente diagnstico de enfer- historia clnica, el examen fsico, los paraclni-
medad grave (LR = 21,9); Las puntuaciones de cos bsicos, los estudios de imagen y el Lymph
0 a 4 se consideran indeterminadas. Node Score son de gran utilidad para definir
que adenopata requiere estudio. En general,
si no se tiene alguno de los factores de riesgo
Caracterizacin imagenolgica propuestos anteriormente se puede considerar
de la adenopata observacin durante 3-4 semanas y repetir la
ultrasonografa y el examen fsico, en caso de
Hasta ahora se ha discutido la importancia de crecimiento o cambio de las caractersticas, se
la clnica en el estudio de las adenopatas, sin debe considerar realizar biopsia.
embargo, las ayudas imagenolgicas tambin
aportan informacin valiosa. La ultrasonografa Si hay varias cadenas ganglionares afectadas se
es til para el estudio de las adenopatas perif- debe realizar la biopsia del ganglio de caracte-
ricas mientras que la tomografa y la resonancia rsticas ms sospechosas; si todos son muy simi-
magntica permiten el estudio de las torcicas y lares, se prefieren los cervicales seguidos por los
abdominoplvicas. axilares y por ltimo los inguinales.
Se describen en la tabla 5 se resumen las caracte- Existen tres tcnicas para la biopsia: aspiracin
rsticas imagenolgicas que ayudan a distinguir con aguja fina, aspiracin con aguja gruesa y es-
entre adenopatas benignas y malignas. cisional. En los casos sin etiologa clara, en espe-
Figura 1. I Probabilidad de enfermedad seria de una adenopata
Disminuye Aumenta
-45% -30% -15% +15% +30% +45%
LRs 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 LRs
Lymph node score < -3 Lymph node score > 7
Lymph node score -2 -1

Edad < 40 aos Fijo a planos profundos
Tamao > 9cm2
Lymph node score 5-6

Prdida de peso
Supraclaviculares o duros
Tabla 5. I Criterios ecogrficos de linfadenopata benigna vs neoplsica

L/s* Flujo
Forma Borde Ecogenicidad Hilio RI ** PI ***
Ratio sanguneo
Presente-
Benignos Ovoide Varios Alta> 2 Isoecoicos Bajo <0,8 <1.5 Hiliar
Normal
Perifrica o
Neoplsicos Redondo Definido Bajo <2 Hipoecoicos Ausente Alto> 0,8 > 1,5
miscelneo
* Eje longitudinal/eje corto (L / S); ** ndice de resistencia (IR); *** ndice de pulsatilidad (PI);
En los ganglios linfticos enmaraados, la frontera no est marcada.
cial si existe la posibilidad de linfoma, se requiere Hiperplasia folicular: El patrn histopatolgi-

la biopsia escicional, pues se requiere observar la co es un aumento en el tamao y nmero
arquitectura completa del ganglio linftico para de las clulas B en el centro germinal. Se ve
definir la zona donde se encuentra la prolifera- en las infecciones, trastornos autoinmunes y
cin monoclonal, adems de realizar marcadores las reacciones no especficas.
genticos y de inmunohistoqumica, para poder
clasificar el tipo de linfoma. En cambio, cuando Hiperplasia paracortical: El patrn es la exten-
existe una neoplasia ya diagnosticada, y lo que sin de las clulas T en la regin paracortical.
se desea es saber si una adenopata corresponde Se ve en infecciones virales, enfermedades
a una metstasis, la biopsia por aspiracin con de la piel, reacciones a frmacos y reaccio-
aguja fina puede ser suficiente. nes no especficas.
El resultado de la biopsia puede ser adenopata Hiperplasia sinusoidal: El patrn histopatol-

reactiva que es una proliferacin no neoplsi- gico incluye la expansin de las clulas his-
ca, policlonal, debida a un estmulo antignico. tiocitos de la mdula y los senos corticales.
Existen 5 patrones de reactividad benigna: Se ve en los ganglios linfticos de drenaje de
166
las extremidades debido a lesiones inflama- lulas de Langerhans gigantes, necrosis casei-
torias y tumores malignos. ficante y calcificacin.
Inflamacin granulomatosa: La caractersti- Microabscesos satlites, rodeados por una

ca patolgica es la formacin de granuloma inflamacin granulomatosa, son los hallaz-
histioctico. Se observa principalmente en la gos distintivos de la enfermedad por araa-
tuberculosis y la sarcoidosis. zo de gato.
Linfadenitis aguda: Se encuentra infiltracin Granuloma epitelioide no necrotizante es

de polimorfonucleares (PMN) y pocas clu- una caracterstica de la sarcoidosis.
las linfoides en un fondo necrtico. General-
mente se observa en los ganglios linfticos
de los tejidos afectados por infecciones bac-
Conclusiones
terianas.
Adems existen algunos patrones histolgicos Las adenopatas son una manifestacin de un
caractersticos: proceso patolgico subyacente que puede o
no ser grave. La historia clnica y examen fsico
Precursores grandes de linaje B transforma- completo, acompaados de ayudas diagns-
dos rodeados por algunas clulas plasmti- ticas seleccionadas son de gran utilidad para
cas con citoplasma basfilo: se encuentran definir que pacientes requieren estudios ms
en la infeccin por el virus de Epstein-Barr, profundos y quienes requieren solo vigilancia.
pueden confundirse con la enfermedad de
Hodgkin en la cual se ven las clulas de Reed Se debe recordar el principio de Ockham que
Stemberg. indica que las explicaciones nunca deben mul-
tiplicar las causas sin necesidad (Pluralitas non
Los hallazgos histolgicos de citomegalovi- est ponenda sine necessitate) por lo que si un
rus son similares a las del virus de Epstein-Ba- paciente se presenta con una constelacin de
rr, pero con inclusiones intranucleares eosi- manifestaciones lo ms probable es que todas
nfilas. sean explicadas por una etiologa nica, aun-
que esto no se aplica a pacientes inmunocom-
Mycobacterium Tuberculosis produce una prometidos.
inflamacin granulomatosa crnica con c-
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168
Escenarios en trombosis
venosa
Jos Albeiro Ramrez
Residente Medicina Interna, Universidad de Antioquia
El tromboembolismo venoso es un problema pacientes hospitalizados las venas de los miem-

mayor para el sistema de salud, corresponde bros superiores se afectan con una frecuencia
aproximadamente al 1% de las hospitalizacio- del 25-35% por el uso de catteres.
nes y es la tercera enfermedad vascular en fre-
cuencia despus del infarto de miocardio y el Tradicionalmente se ha considerado una con-
accidente cerebrovascular. Es una importante dicin benigna, pero se ha demostrado que es-
causa de morbilidad y mortalidad, no solo por tos pacientes tienen una incidencia 4 a 6 veces
el mismo tromboembolismo, sino tambin por mayor de trombosis venosa profunda (TVP) y
el tratamiento que conlleva riesgos conside- embolismo pulmonar; y en los estudios pros-
rables; aunque la mayora de los casos corres- pectivos aproximadamente 10.6% de los pacien-
ponden a trombosis de miembros inferiores, tes desarrollan alguna complicacin (extensin
otros sitios tambin se pueden afectar y tiene dentro del sistema superficial, TVP, embolismo
sus propios riesgos y consecuencias que se de- pulmonar).
ben conocer para realizar un manejo adecuado.
En ste captulo se realizar una breve revisin El principal factor de riesgo para trombosis ve-
acerca de algunos de algunos de los escenarios nosa superficial en miembros inferiores es la pre-
importantes en trombosis venosa, diferentes a sencia de venas varicosas que se presenta en 80-
la trombosis venosa profunda proximal. 90% de los casos, otros factores de riesgo en ge-
neral son similares que en los casos de trombosis
profunda como lo son la edad avanzada, obesi-
Trombosis venosa superficial dad, cncer activo, enfermedad tromboemb-
lica previa, embarazo, anticonceptivos orales/
La incidencia de trombosis venosa superficial en terapia de reemplazo hormonal, ciruga reciente,
la poblacin general es del 0.64%. La vena safena enfermedades autoinmunes (particularmente
mayor se compromete en el 50-60% de los ca- sndrome de Behcet y tromboangeitis obliteran-
sos, la safena menor 1-15% y las tributarias el 30- te). stos tambin son factores asociados con las
40%, las venas superficiales en otros territorios se complicaciones tromboemblicas, junto con la
afectan con menor frecuencia y usualmente el extensin del compromiso trombtico, el com-
curso es autolimitado. Cabe sealar que en los promiso de venas perforantes y la cercana a la
Escenarios en trombosis venosa
unin safeno-femoral (especialmente <3cm, tuales del tratamiento: 1) en pacientes con cn-
que constituye un equivalente de TVP) cer se debe dar anticoagulacin indefinida con
heparinas de bajo peso molecular; 2) la ciruga
El diagnstico de la enfermedad se basa en la no est indicada en el manejo de la trombosis
clnica, que tiene las limitaciones de no determi- venosa superficial, si bien se ha sugerido para
nar la real extensin de la trombosis, ni evaluar el trombosis superficial de miembros inferiores
riesgo o el compromiso del sistema venoso pro- recurrente o refractaria, no hay datos slidos al
fundo, por lo que algunos expertos consideran respecto; 3) no hay evidencia de que las medias
que es mandatorio la realizacin de una ecogra- de compresin mejoren los resultados.
fa doppler para confirmar el hallazgo y evaluar la
anatoma, especialmente en miembros inferio- En los pacientes con trombosis venosa superficial
res, ya que existen estudios observacionales que de miembros superiores el principal factor aso-
demuestran la presencia concomitante de TVP ciado es el uso de catteres; la principal medida
hasta en el 23% de los casos. El dmero D no tie- teraputica es retirar el acceso y el uso de antiin-
ne lugar actualmente en el proceso diagnstico flamatorios locales o sistmicos para control de
de la trombosis superficial. los sntomas. En pacientes con compromiso de la
vena ceflica o baslica proximal a sistema venoso
En cuanto al tratamiento de stos pacientes, profundo o en quienes no mejoren con las medi-
los estudios realizados hasta el momento tie- das sintomticas, algunos expertos recomiendan
nen una amplia variabilidad metodolgica, con uso de manejo antitrombtico como en los casos
diferentes manejos en cada caso que impiden de compromiso de extremidades inferiores, aun-
realizar estimados absolutos, por lo que existe que esto no est estudiado y el medicamento, las
poca evidencia de calidad en cuanto al mane- dosis y el tiempo no se han definido.
jo. Adems, los pacientes con ms alto riesgo
de complicaciones, como son los que tienen La afeccin de otros sitios (trax, mama, pene)
trombosis de la safena mayor <3cm de distan- solo requiere uso de medidas sintomticas ya
cia de la unin safeno-femoral y los pacientes que hay resolucin espontanea en 6 a 8 sema-
con cncer, han sido excluidos de la mayara de nas y no hay riesgo de embolismo.
los ensayos clnicos, por lo que no existen ade-
cuados datos acerca del manejo. En la tabla 1 En general no hay indicacin de estudiar
se resumen las estrategias teraputicas segn trombofilias hereditarias o adquiridas en los pa-
los distintos escenarios. Consideraciones pun- cientes con trombosis venosa superficial.
Tabla 1. I Tratamiento de la trombosis venosa superficial

Escenario Tratamiento
Trombo a <3cm de la unin safenofemoral Anticoagulacin teraputica como TVP
Warfarina o nuevo anticoagulante por 3 meses
Trombo con una longitud >4-5cm y a >3cm de la Fondaparinoux 2.5mg da por 45 das o dosis
unin safenofemoral teraputicas o intermedias de HBPM por 4 a 6 semanas
Trombo con una longitud <4-5 y a >3cm de la AINES orales o tpicos por 8 a 12 das
unin safenoemoral
TVP: trombosis venosa profunda, HBPM: heparina de bajo peso molecular, AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
170
Trombosis venosa profunda extensin de la enfermedad, las complicacio-
nes tromboemblicas, ni la mortalidad. Aunque
distal (TVPD)
una de las principales explicaciones probable-
mente se encuentra en la inclusin de pacien-
Este es particularmente un escenario en el
tes de bajo riesgo en los estudios y el diseo de
que existe muy poca informacin y la mayora
los mismos, por lo que se considera que solo los
proviene de estudios observacionales y de di-
pacientes con factores de riesgo para progre-
seos metodolgicos dudosos; se estima que
sin y complicaciones se anticoagulen.
en general constituye aproximadamente el 30
al 50% de los casos de trombosis de miembros
El tratamiento de estos pacientes depende de
inferiores, aunque en el ambiente hospitalario
la extrapolacin de datos de trombosis venosa
solo corresponde al 20%. Los datos acerca de la
profunda proximal y de opiniones de expertos.
historia natural son muy variables y en muchos
La anticoagulacin debe considerarse en ciertas
casos no permiten evaluar adecuadamente los
condiciones clnicas (tabla 2). No se ha definido
resultados ya que los escenarios en los cuales
el tiempo de tratamiento con anticoagulantes
se diagnstica la TVPD son diversos y los datos
y no existe ningn estudio que nos lo aclare;
usualmente son combinados (ej; paciente asin-
por recomendacin de expertos, usualmente
tomtico hospitalizado, paciente con sospecha
los pacientes se anticoagulan por 3 meses, y en
de trombosis venosa profunda, paciente con
casos donde el factor causante sea transitorio o
embolismo pulmonar en busca del origen), al-
modificable (ej; ciruga, uso de anticonceptivos)
gunos estudios estiman que sin tratamiento la
se podra anticoagular por 6 semanas. Tampoco
extensin a nivel proximal vara entre el 1 al 9%,
existen datos acerca de cul es la mejor estrate-
el riesgo de embolismo pulmonar entre el 0 al
gia de anticoagulacin, pero en general se pue-
5.8% y el de sndrome postromboflebtico es
de usar un nuevo anticoagulante o warfarina,
del 11% a 5 aos.
y en los casos asociados a cncer heparinas de
bajo peso molecular.
En cuanto al diagnstico se deben tener en
cuenta que el dmero D y la ecografa doppler
tienen menor sensibilidad para la deteccin de
trombosis profunda a nivel distal, e incluso sta Tabla 2. I Condiciones que favorecen la anticoa-
gulacin en trombosis venosa profunda distal
tiene una sensibilidad de solo el 50 al 75%, por
lo que estos factores tambin afectan los resul- Eventos tromboemblicos venosos previos
Evento idioptico
tados en la historia natural de la enfermedad,
Evento secundario a inmovilizacin
existiendo varios casos de TVPD no diagnosti- Evento que ocurre durante el embarazo o el
cados y no seguidos. puerperio
Trombosis involucrando ms de una vena en la
En los pacientes que son tratados de forma ini- pierna o que sea extenso >5cm
Trombosis distal en ambas piernas
cial y se suspende la anticoagulacin la recu-
Cncer activo o quimioterapia
rrencia del evento es de aproximadamente el Presencia de enfermedades predisponentes (ej;
2.7% y la tasa de embolismo pulmonar es apro- enfermedad inflamatoria intestinal)
ximadamente del 0.9%; los principales factores Trombofilias conocidas
asociados con recurrencia son edad >50 aos, Dmero D positivo
sexo masculino y evento inicial no provocado.
Pero hasta el momento no existe evidencia
contundente de que el tratamiento reduzca la
En los pacientes que no se anticoagulan de for- Las complicaciones que puede provocar son las
ma inicial se recomienda realizar seguimiento siguientes:
ecogrfico a las 2 semanas y si presenta exten-
sin de la trombosis dentro del sistema venoso Sndrome post-trombtico 7 a 46% depen-
distal o hacia el sistema venoso proximal se re- diendo de criterios y poblacin utilizados, es-
comienda iniciar anticoagulacin. Es importan- pecialmente en trombosis axilar y subclavia.
te anotar que en caso de compromiso aislado
de las venas musculares (soleos o gastrocne- Embolismo pulmonar 3-12% especialmente
mios) no se requiere uso de anticoagulacin en casos secundarios
por su bajo riesgo de complicaciones.
Trombosis recurrente del 4-8% a dos aos
Trombosis venosa profunda En cuanto al diagnstico se hace de forma si-

de miembros superiores milar al de la TVP de miembros inferiores, de-
pendiendo del nivel del riesgo (tabla 4), usando
Representa el 11% del total de trombosis veno- dmero D para los casos de probabilidad clnica
sas profundas y se clasifica en primaria o secun- baja e intermedia, y tcnicas de imagen en los
daria (tabla 3). casos de alta probabilidad. Tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
Tabla 3. I Clasificacin etiolgica de la trombosis venosa profunda de miembros superiores.

Primaria 1/3 de los casos Factores de riesgo
Sndrome del oprculo torcico Joven
Esfuerzo (Sndrome de Paget- Schroetter) Hombre atltico
Actividad recurrente del miembro superior
Espontnea Anormalidades anatmicas del oprculo torcico
(congnitas y adquiridas)
Trombofilias (Factor V Leyden; mutacin del gen de la
protrombina G20210A; deficiencia de protena S, C, y
antitrombina)
Secundaria 2/3 de los casos Factores de riesgo relacionados con el catter

Asociada a catteres (hemodilisis, Insercin por el lado izquierdo
quimioterapia, marcapasos) constituye 45- Ms de un intento de insercin
55% de los casos Punta del cateter cercana a la unin atriocava
Cncer Material (polietileno y polivinilcloruro > silicona y
poliuretano)
Trastornos de coagulacin Nmero de lmenes (triple lumen >doble lumen)
Ciruga del miembro superior/inmovilizacin Cateterizacin previa en el mismo sitio
Sndrome de hiperestimulacin ovrica Tiempo prolongado de permanencia (>2 semanas)
Anticonceptivos orales Infeccin del catter
Embarazo Factores relacionados con cncer
Hipercoagulabilidad, compresin venosa, invasin
vascular, catter central, radioterapia, quimioterapia
Cncer de ovario, adenocarcinoma de pulmn, cncer
metastsico, trombosis previa
172
Un dmero D negativo aunque descarta cau- y el caso es de un paciente joven, atltico,
sas trombticas de obstruccin, no descarta con actividad fsica frecuente se puede de-
otras causas mecnicas como compresin terminar que la anormalidad anatmica es
por tumores o anomalas anatmicas. resultado de alteraciones musculares y en
stos casos se evaluar con una exploracin
La ecografa Doppler es el examen de elec- quirrgica para descompresin. Si no es un
cin para la confirmacin, aunque puede caso tpico se podra evaluar la anatoma
tener una visualizacin limitada en trombos con una TC o RMN.
murales no totalmente obstructivos y en
trombos en subclavia proximal, aunque en Si no hay evidencia de anormalidades ana-
estos casos el flujo Doppler puede sugerir el tmicas y no hay otros factores de riego
diagnstico. se debe sospechar malignidad oculta y en
segunda instancia una trombofilia de base,
Venografa solo en casos de alta sospecha y aunque por los datos que existen actual-
estudios equvocos. mente no hay una recomendacin especfi-
ca acerca de la realizacin de una bsqueda
Otras opciones menos invasivas pueden ser de estas enfermedades. Usualmente las im-
la angiografa por TC (tomografa computari- genes tomadas de forma inicial (TC o RMN si
zada) o por RMN (resonancia magntica nu- se realizan) nos ayudan a evaluar la presencia
clear) que pueden reemplazar la venografa de cncer, adems de realizar los respectivos
y dar informacin de la anatoma torcica. tamizajes segn las poblaciones de riesgo.
Actualmente no hay una recomendacin
para el estudio de tromboflias hereditarias y
Tabla 4. I Puntaje de probabilidad clnica en la mayora de los casos no van a cambiar
de trombosis venosa profunda de miembro el manejo.
superior
Caracterstica Puntaje Las tablas 5 y 6 resumen las recomendaciones
Catter intravenoso 1
acerca del tratamiento de la trombosis profun-
da de miembro superior, segn su clasificacin
Dolor localizado 1
etiolgica.
Edema con fvea unilateral 1
Otro diagnstico probable -1
0 puntos: baja probabilidad (tasa de trombosis 13%) Trombosis en sitios inusuales
1 punto: probabilidad intermedia (tasa de trombosis 38%)
> 2 puntos: alta probabilidad (tasa de trombosis 69%)
Trombosis venosa cerebral: Constituye el
0.5% de los accidentes cerebrales, la edad me-
En el estudio de un caso primario se debe tener dia de presentacin son los 40 aos y el 75% de
en cuenta los siguientes puntos: los afectados son mujeres. La mortalidad gene-
ral es del 9% y los factores de riesgo son diver-
Siempre evaluar anormalidades anatmi- sos (tabla 7), encontrandose al menos uno en el
cas, la mayora de las veces son asintomti- 85% de los casos solo por la historia clnica.
cas previo a la trombosis, el primer estudio
es una radiografa de trax para evaluar la
anatoma sea. Si no hay compromiso seo
Tabla 5. I Tratamiento de la trombosis primaria de miembro superior

Anticoagulacin por mnimo 3 meses
En pacientes con sntomas leves, sntomas de ms de dos semanas o que son
intermitentes es la terapia de primer eleccin
El uso de anticoagulantes es similar a la TVP de miembros inferiores.
Anticoagulacin Inicialmente anticoagular con HBPM, HNF (alto riesgo de sangrado, enfermedad
renal crnica y en caso que requiera trombolsis) o fondapaurinox dependiendo del
paciente y continuar con anticoagulantes orales, con el que se tiene experiencia
es con warfarina, no se han evaluado los NOAC en este escenario, aunque no hay
contraindicaciones para su uso.
En caso de inicio agudo de trombosis axilo-subclavia de menos de dos semanas de
evolucin y sntomas moderados a graves realizar trombolsis, se prefiere realizarla
Trombolisis
guiada por catter ya que tiene mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del
vaso.
En pacientes con anormalidades anatmicas que causan compresin venosa se
recomienda correccin quirrgica con venoplastia (el tipo de correccin depende de
la anomala).
Ciruga En pacientes que no se ha encontrado una anomala anatmica en estudios previos y
no se ha encontrado una causa secundaria, algunos recomiendan retirar la primera
costilla torcica.
El beneficio es independiente del tiempo de evolucin
Tabla 6. I Tratamiento de la trombosis secundaria de miembro superior

Anticoagulacin La anticoagulacin inicial se realiza con HBPM o HNF dependiendo del perfil del
paciente y se continua con anticoagulantes orales. Existe experiencia con warfarina
no as con NOAC.
El tiempo de anticoagulacin depende del factor, en caso de cateter se da
anticoagulacin mientras se tenga el cateter en el lugar y sis se retira por 3 meses
En cncer se anticoagula con HBPM completas por un mes y despus reducir el
75% por al menos 3 a 6 meses, aunque se da por tiempo extendido dependiendo del
cncer, su estado de remisin y el tratamiento.
Trombolisis Igual manejo que en el escenario previo
Manejo del catter No es necesario retirar el catter si ste es funcional y se requiere para el manejo
Se retira en los siguientes casos: infeccin asociada, no funcionante, imposibilidad
para anticoagular, manifestaciones persistentes a pesar de anticoagulacin
Se prefiere anticoagular por 5 das antes de retirar el catter aunque la evidencia es
dbil
HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF: Heparina no fraccionada, NOAC: Nuevo anticoagulante oral
El estudio de eleccin para el diagnstico es la dl descarta la presencia de enfermedad, sin re-

angiografa por resonancia magntica, en su querimiento de usar imgenes avanzadas.
defecto puede usarse la angiografa por tomo-
grafa computarizada, y la angiografa por sus- En caso de no encontrar un factor claramente
traccin digital solo en casos de resultados no relacionado con el desarrollo de la enfermedad
concluyentes. El uso de dmero D est indicado se deben hacer estudios para trombofilias, con
en los pacientes que no tienen una alta proba- nfasis en los siguientes:
bilidad de enfermedad un resultado <500mcg/
174
Tabla 7. I Factores de riesgo para trombosis Deficiencia de antitrombina
venosa cerebral Deficiencia de protenas S
Cncer Deficiencia de protena C
Ciruga Factor V Leiden
Traumatismo craneoenceflico
Mutacin del gen de la protrombina
Puncin lumbar
G20210A
Meningitis
Otitis, mastoiditis, sinusitis Anticoagulante lpico, anticuerpos anticar-
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo diolipina y anti beta-2-glicoproteina I
hormonal Hemoglobinuria paroxstica nocturna en
Medicamentos (danazol, andrgenos, litio, caso de anemia hemoltica, deficiencia de
vitamina A, inmunoglobulina intravenosa) hierro no explicada o pancitopenia
xtasis
Embarazo/puerperio El manejo de los pacientes se resume en la
Factor V de Leiden tabla 8.
Deficiencia de protena C, S, antitrombina
Sndrome antifosfolpido Trombosis esplcnica: se encuentran in-
Hiperhomocisteinemia
cluidas la trombosis venosa portal, trombosis
Enfermedad del tejido conectivo
venosa mesentrica (TVM), trombosis venosa
Sndrome mieloproliferativos
esplnica (TVE) y el sndrome de Budd-Chiari
Leucemia
(SBC). Los principales factores de riesgo para su
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
desarrollo se encuentran en la tabla 9.
Tabla 8. I Tratamiento de la trombosis venosa cerebral

Terapia Consideraciones
Anticoagulacin en el periodo Iniciar HBPM o HNF por los primeros 7 a 14 das hasta que el
agudo paciente se estabilice
Anticoagulacin definitiva Se debe continuar con un anticoagulante oral, con warfarina existe
mayor experiencia y no existen estudios con NOAC (aunque esto no
indica que no se peuda usar)
Primer episodios provocado por 3 a 6 meses
Primer episodios no provocado por 6 a 12 meses y en los que tiene
una trombofilia leve
Pacientes con episodios recurrente, trombofilia grave se
anticoagulan de forma indefinida
Trombolisis En casos en que el paciente tenga deterioro de su estado neurolgico
y se descarte que sea por hemorragia o herniacin. El mtodo si
sistmico o guiado por catter no ha sido estudiado, depende de la
experiencia de cada centro y las comorbilidades del paciente
Hemicraniectomia En caso de deterioro del estado neurolgico con evidencia de efecto
de masa por edema o hemorragia intracerebral importante
HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF: Heparina no fraccionada, NOAC: Nuevo anticoagulante oral. Trombofilia leve: heterocigotos para
factor V Leiden, heterocigoto para mutacin gen de protrombina G20210A. Trombofilia grave: deficiencia de protena C, S, antitrombina, sndro-
me de anticuerpos antifosfolpido, homocigoto para factor V Leiden o mutacin del gen de la protrombina G20210A o heterocigoto combinado
Tabla 9. I Factores de riesgo para trombosis esplcnica

Trastornos abdominales e intervenciones
Agudos: Pancreatitis, peritonitis, enfermedad inflamatoria intestinal, deverticulitis, hidatidosis,
esplenectoma, ciruga abdominal general, escleroterapia para varices esofgicas, trauma abdominal
(principalmente para trombosis venosa portal y TVM)
Crnico: Cirrosis, cncer abdominal, hipertensin portal (principalmente para trombosis venosa portal y
TVM)
Trastornos mieloproliferativos (especialmente en SBC en el 50% de los casos se encuentra)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastornos tromboflicos hereditarios (deficiencia de antitrombina, deficiencia de protena C, deficiencia de
protena S, factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina G20210A)
Sndrome antifosfolpido
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo hormonal (principalmente para SBC)
Enfermedades autoinmunes (enfermedad de Behcet)
Marcadores biolgicos en trastornos subclnicos (mutacin JAK2V617)
La edad media de presentacin en general son depende principalmente de recomendaciones

los 53 aos con 58-62% correspondiendo al de expertos y se resumen en las tablas 10 y 11.
sexo femenino, aunque en el SBC usualmente
la edad de presentacin es menor y predomina En general siempre se debera evaluar la pre-
en mujeres. sencia de factores de riesgo, en un cuarto de
los pacientes se presentan ms de uno, y tener
En cuanto al diagnstico los estudios de elec- en cuenta las siguientes recomendaciones:
cin son la tomografa computarizada o la re-
sonancia magntica que tienen alta precisin Realizar siempre JAK2 V617F para evaluar un
diagnstica e incluso ayudan a descubrir la etio- posible trastorno mieloproliferativo sin no
loga en muchos casos; la ecografa doppler es hay una causa obvia
til en la trombosis portal y el SBC teniendo una Evaluar la existencia de una hemoglobinuria
sensibilidad del 90% y valor predictivo negativo paroxstica nocturna si el JAK2V617F es ne-
del 98%, no es til en la trombosis mesentrica. gativo y especialmente si hay citopenias y/o
deshidrogenasa lctica elevada
La recurrencia general es aproximadamente del
24% a 10 aos y en cuanto a la supervivencia, No hay evidencia que el estudio de trombo-
para el SBC a un ao es aproximadamente del filias hereditarias altere el manejo
82% y los principales factores de mal prons-
tico son encefalopata, ascitis, prolongacin de Oclusin de la vena retiniana: segunda en-
tiempo protrombina y bilirrubina elevada. Para fermedad vascular ocular en frecuencia des-
la trombosis portal la supervivencia a un ao es pus de la retinopata diabtica con una preva-
del 62% en general y excluyendo a los pacien- lencia entre 0.4 a 4.6% y es ms frecuente en
tes con cirrosis y cncer es del 92%. En la TVM ancianos; se clasifica segn el compromiso de
la mortalidad es aproximadamente del 20% y la vena central o de sus ramas y si el compromi-
el principal factor asociado es la presencia de so es isqumico o no isqumico. Los factores de
infarto intestinal. El manejo de estos pacientes riesgo se describen en la tabla 12.
176
Tabla 10. I Tratamiento de la trombosis esplcnica
Manejo en el perodo agudo
Presentacin Tratamiento
Paciente no cirrtico, Considera dosis completa de HBPM, e iniciar anticoagulante oral despus de
sintomtico con trombosis 48-72 horas si no hay sangrado
esplcnica
Trombosis esplcnica Dosis completas de HBPM por un mes y despus reducir el 75% por al
asociada a cncer menos 3 a 6 meses
Conteo plaquetario Reducir la dosis de HBPM al 50% y retrasar el anticoagulante oral hasta que
>30000 y <50000/mm3 se recupere la trombocitopenia
Conteo plaquetario No administrar anticoagulantes
<30000
Cirrtico con trombosis Considere dosis completas de HBPM despus de evaluar (y tratar) la
portal sintomtica presencia de varices esofgicas, inicie warfarina una vez el paciente se
encuentre estable y sin sangrado
Trombosis encontrada de Use el mismo tratamiento que para los pacientes sintomticos a menos que
forma incidental una o ms de las siguientes condiciones se identifica: trombosis no oclusiva,
probablemente no reciente y limitada a un segmento venosos; no factor de
riesgo permanente o no factor reciente removible (<1 mes); pronstico de la
enfermedad de base es pobre
Tabla 11. I Manejo del periodo crnico

Todos los pacientes con trombosis esplcnica Al menos 3 meses de anticoagulacin
Pacientes con trombosis secundaria a ciruga Descontinuacin del tratamiento en 3 a 6 meses
Paciente con trombosis portal, TVM secundaria a Descontinuar el tratamiento despus de 6-12 meses
factor transitorio no quirrgico
Pacientes con trombosis portal, TVM secundaria Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
a factor de riesgo permanente (ej, cirrosis, sangrado
enfermedad inflamatoria crnica, cncer,
trombofilia grave, neoplasia mieloproliferativa,
trastornos autoinmunes)
Paciente con trombosis esplcnica no provocada Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
sangrado
Paciente con SBC Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
sangrado
El pronstico depende de la agudeza visual al rrollo de hemorragia vtrea y glaucoma. El riesgo

momento de la presentacin y es mejor para el de recurrencia es del 1% anual y del 10 al 15% de
compromiso de las ramas y para las lesiones no presentar oclusin contralateral.
isqumicas, usualmente el periodo de mxima
recuperacin son los primeros 3 meses. Como En el estudio de estos pacientes siempre
complicaciones puede producir edema macular, se deben valorar los factores de riesgo
neovascularizacin del iris y la retina con desa- cardiovascular y realizar los manejos segn los
Actualmente no existe evidencia de calidad

Tabla 12. I Factores de riesgo para trombosis de
la vena retiniana suficiente para recomendar el uso de medica-
mentos antitrombticos; solo estara indicado
Edad avanzada
el uso de heparinas de bajo peso molecular a
Hipertensin arterial
dosis de anticoagulacin en caso de oclusin
Diabetes mellitus
de la vena central de la retina de < de 15 das de
Tabaquismo
evolucin y en pacientes que tiene un trastorno
Obesidad
hipercoagulable de base por 1 a 3 meses. El uso
Factor V Leiden
de aspirina no est indicado para el manejo de
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
esta entidad, su administracin depende de los
Hiperhomocisteinemia
Glaucoma
factores de riesgo cardiovascular que presente
Anormalidades arteriales retinianas
el paciente.
El manejo de las complicaciones como el ede-

ma macular y la neovascularizacin requiere el
problemas encontrados, tienen mayor riesgo
uso de factores antiangiognicos intraoculares,
de accidentes cerebrovasculares e infarto
esteroides intraoculares y fotocoagulacin, se
de miocardio. En < de 50 aos y sin factores
realiza por parte de oftalmologa.
de riesgo cardiovascular algunos expertos
recomiendan la bsqueda de sndrome
antifosfolpido, pero no se benefician de
estudio de otras trombofilias.
178
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Cncer de primario
desconocido
Elsy Cristina Sierra Vargas
Introduccin
Alrededor del 10% de los pacientes con diagnstico nuevo de cncer se presentan con sntomas
secundarios a metstasis como nica evidencia de la enfermedad. En muchos de estos casos el sitio
del tumor primario se sospechar con base en la presentacin clnica y podr ser identificado luego de
realizar algunos exmenes. Sin embargo, en un pequeo nmero de pacientes con metstasis la neoplasia
primaria nunca se encuentra, condicin que se conoce como cncer de primario desconocido o neoplasia
primaria oculta. Este diagnstico representa un reto para mdicos de atencin primaria y especialistas,
tiene gran impacto en la salud del paciente y alta carga econmica para el sistema de salud.
En este captulo se discutirn las generalidades y el abordaje diagnstico de los pacientes con cncer
de primario desconocido. Los aspectos relacionados con el tratamiento estn por fuera del alcance de
este texto y se sugiere al lector revisar las referencias recomendadas para mayor informacin.
Definicin La definicin excluye a aquellos pacientes que

durante el abordaje diagnstico inicial se les
El cncer de primario desconocido (en ingls identifica el tumor primario; por esto se sugiere
cancer of unknown primary -CUP-) se define que mientras se completan los estudios corres-
como la confirmacin histolgica de una me- pondientes, los pacientes que debutan con en-
tstasis para la cual el sitio anatmico del tumor fermedad metastsica sin un primario evidente
que le dio origen no puede ser identificado lue- tengan diagnstico de metstasis de primario
go de realizar un abordaje diagnstico estn- no definido o metstasis en estudio.
dar. Aunque no hay consenso universal sobre
la extensin de la evaluacin diagnstica, para Es importante resaltar que, as las caractersti-
la mayora de los autores incluye: anamnesis y cas radiolgicas sean altamente sugestivas de
examen fsico minuciosos, exmenes bsicos metstasis, no es correcto hacer diagnstico
de laboratorio y tomografa contrastada de t- de CUP sin una biopsia que la demuestre. Esta
rax, abdomen y pelvis. aproximacin difiere de la del paciente con
180
diagnstico nuevo de cncer (ejemplo: cncer Aunque hay evidencia de que los pacientes
de mama), a quien en los estudios de exten- con CUP tienen mayor expresin de factores
sin se le encuentran lesiones sospechosas de de crecimiento vascular (como el factor de cre-
metstasis (ejemplo: lesiones seas); en este cimiento endotelial vascular -VEGF-), no se ha
escenario no es necesario realizar biopsia de la encontrado diferencias en la angiognesis, me-
lesin sospechosa porque se conoce el sitio y dida por la densidad de la microvasculatura, en-
comportamiento del tumor primario. tre pacientes con CUP y metstasis heptica y
pacientes con metstasis hepticas de primario
conocido.
Fisiopatologa
Los CUP son un grupo heterogneo de tumores Epidemiologa

con un fenotipo nico que los distingue de los
otros cnceres. Se caracterizan por presentar di- El CUP es uno de los diez cnceres ms comu-
seminacin temprana y agresiva, un patrn menes en el mundo y da cuenta del 3-5% de todas
tastsico impredecible que involucra distribucin las neoplasias diagnosticadas en pases desa-
atpica de las siembras y compromiso de varios r- rrollados. En Estados Unidos tiene una inciden-
ganos, y una progresin rpida de la enfermedad. cia global de 4.1 por 100.000 personas-ao, que
aumenta dramticamente con la edad, llegan-
Los eventos biolgicos que permiten que el do a ser de 48 casos por 100.000 personas-ao
tumor primario no sea detectado luego de ha- en mayores de 80 aos. La edad promedio al
ber producido metstasis no son claros, pero se diagnstico es 60 aos. Se describe que es ms
han propuesto varias hiptesis: la rpida desa- frecuente en hombres (relacin hombre-mujer
paricin del tumor luego de hacer metstasis; el de 1.3 : 1), sin embargo la prevalencia por g-
desarrollo de metstasis antes de que el cncer nero vara con la localizacin de la metstasis,
primario sea detectable; o la inhibicin relativa por ejemplo el CUP que se manifiesta como
o absoluta del crecimiento del tumor primario, adenocarcinoma papilar peritoneal es mucho
que lo hace muy pequeo para ser identificado ms comn en mujeres. Como se trata de un
por mtodos convencionales. grupo heterogneo de neoplasias, no se han
encontrado factores de riesgo especficos que
Algunos autores han postulado que los pacien- contribuyan a su patognesis.
tes con CUP tienen anormalidades cromosmi-
cas nicas que le confieren a sta entidad un Ms del 50% de los pacientes con CUP tiene
comportamiento biolgico distintivo indepen- ms de un sitio de metstasis al momento del
diente del tumor primario, sin embargo, los re- diagnstico, y un tercio tiene compromiso de
sultados de las investigaciones no son conclu- tres o ms rganos. Los sitios ms comunes de
yentes. La presencia de deleciones y trasloca- compromiso metastsico son hgado, pulmo-
ciones en el brazo corto de los cromosomas 1 y nes, huesos y ganglios linfticos.
12 han sido identificadas en pacientes con CUP,
pero tambin en otras neoplasias avanzadas. Se A pesar de una evaluacin diagnstica exhaus-
ha demostrado sobreexpresin de varios onco- tiva, la neoplasia primaria permanece oculta
genes, incluyendo c-myc, Ras, BCL-2 y p53, pero en ms del 70% de los pacientes. En quienes
la frecuencia de estos hallazgos no parece ser se realiza evaluacin post-mortem, el tumor
diferente a la de otros tumores slidos. primario se encuentra en 50-80% de los casos,
Cncer de primario desconocido
los sitios ms comunes son pulmn, pncreas e finir si se trata de un tumor epitelial o no-epi-
hgado (tabla 1). telial, esto es importante porque casi todos los
pacientes con CUP tienen tumores epiteliales
Tabla 1. I Sitio anatmico del tumor primario en (carcinoma), as que con frecuencia los pacien-
pacientes que en vida tuvieron diagnstico de tes con tumores no-epiteliales (melanoma,
CUP (resultados de estudios de autopsia) linfoma o sarcoma) son excluidos de los algo-
Origen Frecuencia (%) ritmos diagnsticos de CUP. El segundo paso
Pulmn 27 es precisar a cul de las siguientes categoras
pertenece el tumor epitelial: adenocarcinoma
Pncreas 24
bien diferenciado o moderadamente diferen-
Hgado/vas biliares 8 ciado (60-70% de los casos), adenocarcinoma/
Rin/adrenales 8 carcinoma pobremente diferenciado (20-30%),
Colon/recto 7 carcinoma escamocelular (5%), o neoplasia in-
Ovario/prstata 7
diferenciada (5%; la mayora de las neoplasias
indiferenciadas se logran caracterizar por IHQ
Estmago 6
en tumor neuroendocrino o tumor de clulas
Vejiga/urter 0,01 germinales). El tercer paso busca establecer la
Mama 0,007 localizacin del tumor primario mediante un
Otro 10 panel de anticuerpos contra citoqueratinas (ta-
bla 2), pero cabe mencionar que la IHQ seala
Modificado de: Eur J Cancer. 2007;43(14):2026-36
el tejido de origen en menos del 30% de los pa-
cientes con CUP.
Enfoque diagnstico (figura 1)
Historia clnica
El enfoque del paciente con sospecha de CUP
El tumor primario usualmente es asintomtico,
empieza con la confirmacin histolgica de la
as que por lo general las manifestaciones clni-
metstasis. Algunas veces ser necesario que
cas de los pacientes con CUP estn determina-
el patlogo revise la muestra de tejido y realice
das por el sitio de la metstasis. Por ejemplo, el
marcadores de inmunohistoqumica (IHQ) es-
paciente puede consultar por dolor seo y ste
peciales para asegurarse que no se haya pasa-
ser el primer sntoma de una fractura patolgi-
do por alto ningn detalle. Una vez confirmada
ca por siembras en hueso; o consultar por dis-
la enfermedad metastsica, el clnico deber
tensin abdominal y ascitis, y ello ser el debut
realizar una historia clnica completa, solicitar
de una carcinomatosis peritoneal.
pruebas bsicas de laboratorio, estudios tomo-
grficos contrastados y, en casos seleccionados,
Durante la anamnesis se debe hacer nfasis en
algunos exmenes complementarios. A conti-
ciertos aspectos que eventualmente podran
nuacin, se explican los aspectos ms relevan-
servir para orientar la localizacin del tumor
tes del abordaje diagnstico del paciente con
primario:
sospecha de CUP.
Antecedente personal de cncer. Si es posi-
Histopatologa
tivo, indagar por su localizacin, estudios de
imagen realizados y tratamiento.
El anlisis del tejido obtenido con la biopsia
clsicamente sigue tres pasos. El primero es de-
182
Figura 1. I Enfoque diagnstico del cncer de primario desconocido
Cncer primario
desconocido
Revisin de la patologa y
marcadores de IHQ
Estudios
Historia clnica detallada Paraclnicos bsicos
seleccionados
Con nfasis en HLG Mamografa: todas las PSA: hombres con EDS, colonoscopia:
Cirugas previas Ionograma mujeres2 metstasis seas sntomas o hallazgos de IHQ PET/CT: carcinoma
Cabeza y cuello Perfil heptico Resonancia de mamas: osteoblsticas que orienten a enfermedad escamocelular cervical3
Mamas y TV Funcin renal mujeres con adenoCA BHCG y AFP: hombres < del aparato digestivo
Testculos y TR Uroanlis axilar aislado y 65 aos con enfermedad
mamografa negativa metastsica de la lnea Fibrobroncoscopia:
media sntomas respiratorios
TAC contrastada CA-125: mujeres con o hallazgos anormal en Imagen alternativa: TAC
de trax, carcinomatosis peritoneal. imagen de trax de cuello contrastada
abdomen y Cromogranina A: tumor
pelvis1 neuroendocrino. Nasofibrolaringoscopia:
carcinoma escamocelular
cervical
Abreviaturas: IHQ: inmunohistoqumica; TV: tacto vaginal; TR: tacto rectal; adenoCA: adenocarcinoma; PSA: antgeno especfico de prstata; BHCG:
gonadotropina corinica humana; AFP: alfa fetoprotena; EDS: endoscopia digestiva superior; PET/CT: tomografa por emisin de positrones.
En lugares donde no est disponible, iniciar estudio con radiografa de trax y ecografa de abdomen.
Algunos autores recomiendan la mamografa solo en mujeres con metstasis por adenocarcinoma.
Evaluar extensin de la enfermedad y planear radioterapia.
Tabla 2. I Perfil de citoqueratinas (CK) en algunos de los tumores primarios ms frecuentes

Perfil de CK CK20 negativo CK20 positivo
CK7 positivo Ca de pulmn (80% tienen positivo Ca de pncreas
TTF1) Ca de vejiga
Ca de mama (complementar IHQ con Ca gstrico
ER, PR, HER2) Colangiocarcinoma
Ca no mucinoso de ovario
Ca de pncreas
Colangiocarcinoma
CK7 negativo Hepatocarcinoma Ca de colon (CDX2 positivo)
Ca renal Ca mucinoso de ovario
Ca de prstata
Abreviaturas: TTF1: factor de transcripcin tiroideo 1; ER: receptor de estrgenos; PR: receptor de progesterona; HER2: receptor 2 de factor de creci-
miento epidrmico humano; CDX2: protena caudal homeobox 2.
Modificado de: Nat Rev Clin Oncol. 2011; 8(12):701-10
Cirugas previas (reseccin de lunares, cole- transpeptidasa), funcin renal (creatinina y BUN)
cistectoma, etc) y si se realiz estudio his- y uroanlisis. Se sugiere adems determinar el
topatolgico del espcimen obtenido. Es nivel srico de lactato deshidrogenasa (LDH)
importante porque en la lesin resecada pu- porque tiene valor pronstico.
diera estar el tumor primario.
Lesiones documentadas en el pasado (ejem- Las guas americana y europea recomiendan
plo: ndulo pulmonar o ndulo heptico), solicitar sangre oculta en materia fecal como
nunca biopsiadas, y que desaparecen en el parte del abordaje inicial del CUP, no obstante,
seguimiento. Como se mencion, una de la esta prueba tiene baja sensibilidad para detec-
hiptesis en CUP es la rpida involucin del tar lesiones pequeas y proximales en el trac-
tumor luego de hacer metstasis. to gastrointestinal, y un alto nmero de falsos
positivos y negativos, por lo que su rendimiento
Antecedente familiar de cncer, por el riesgo
diagnstico es limitado.
hereditario de algunos tumores.
Es frecuente que se ordenen mltiples marcado-
Un examen fsico completo debe incluir: evalua- res tumorales (CA 19-9, CA-125, antgeno carci-
cin cuidadosa de la cabeza y el cuello; explora- noembrionario, alfa fetoprotena, entre otros),
cin de lesiones en piel; revisin de cuello, axilas con la creencia que pueden ser tiles en la bs-
y regin inguinal en busca de adenopatas; exa- queda del tumor primario; sin embargo, debe re-
men de mamas y tacto vaginal en las mujeres; y cordarse que los pacientes con CUP suelen tener
examen testicular y tacto rectal en los hombres. elevaciones inespecficas de varios de ellos. Se ha
demostrado que los marcadores tumorales care-
Exmenes de laboratorio cen de valor diagnstico y pronstico en CUP, y
por tanto no est indicado su medicin rutinaria.
A todo paciente que debuta con una lesin Existen situaciones especficas donde los marca-
metastsica debe realizrsele hemoleucogra- dores tumorales pudieran tener algn papel en
ma, ionograma (que incluya calcio y fsforo), el enfoque diagnstico del CUP, aunque para al-
perfil bioqumico heptico (transaminasas, bi- gunos autores su utilidad es debatida (ver estu-
lirrubinas, fosfatasa alcalina y gama glutamil dios diagnsticos en escenarios especiales).
184
Imgenes baja especificidad (sobre todo en muje-
res premenopusicas).
En ausencia de contraindicaciones como falla
renal o alergia al medio de contraste, se reco- Mamografa: la mayora de los autores la re-
mienda realizar tomografa contrastada de t- comienda para todas las mujeres con CUP.
rax, abdomen y pelvis a todo paciente con sos- Otros sugieren realizarla solo en mujeres
pecha de CUP. Esto permitir la deteccin del con metstasis por adenocarcinoma, espe-
primario en 20-35% de los casos, y en el resto cialmente si existe compromiso ganglionar
de pacientes (verdaderos CUP), evaluar la exten- axilar.
sin de la enfermedad metastsica. En nuestro Resonancia magntica de mamas: permite la
pas, en sitios donde no se cuente con el recur- deteccin de hasta el 75% de casos de cn-
so, puede ser razonable comenzar la evaluacin cer de mama mamogrficamente ocultos. Se
diagnstica con radiografa de trax y ecografa recomienda en mujeres con adenocarcino-
de abdomen, mientras se remite al paciente a ma axilar aislado con mamografa no diag-
una institucin de mayor complejidad. nstica. Si se llegara a encontrar una lesin
en la resonancia (no visible ni por ecografa
Estudios diagnsticos en escenarios ni por mamografa), no es claro qu conduc-
especiales ta tomar, las opciones son: 1) biopsia guiada
por resonancia (generalmente el recurso no
Idealmente el paciente debe ser evaluado por est disponible), 2) biopsia a ciegas de la le-
oncologa para apoyar la decisin sobre la per- sin con base en las referencias anatmicas
tinencia de cualquier estudio adicional al abor- obtenidas por resonancia y 3) mastectoma
daje diagnstico estndar ya mencionado. unilateral, si existe alta sospecha que el seno
es el sitio del tumor primario.
Marcadores tumorales: las guas sugieren so-
licitar: Endoscopia digestiva superior, colonosco-
pia: indicadas solo en pacientes con snto-
- Antgeno prosttico especfico (PSA) para mas digestivos relevantes o en caso que los
hombres con metstasis seas de adeno- marcadores de IHQ sugieran que la metsta-
carcinoma; su elevacin orienta a cncer sis tiene origen en el tracto gastrointestinal
de prstata. (tabla 2).
- Alfa fetoprotena y subunidad beta de
la gonadotropina corinica humana Nasofibrolaringoscopia: se recomienda rea-
(-HCG) para hombres menores de 65 lizar en pacientes con carcinoma escamoce-
aos con enfermedad metastsica de lular cervical.
la lnea media (compromiso ganglionar Fibrobroncospia: se recomienda en pacien-
mediastinal o masa retroperitoneal); la tes con sntomas respiratorios relevantes o
elevacin de ambos apunta a un tumor con hallazgos anormales en la imagen de
de clulas germinales extragonadal. trax (ejemplo: ndulos pulmonares).
- CA-125 para mujeres con carcinomatosis
Ecografa testicular: puede considerarse en
peritoneal o compromiso retroperitoneal;
hombres con enfermedad metastsica de la
si est elevado sugiere cncer de ovario,
lnea media y niveles elevados de -HCG y
pero debe recordarse que este marcador
alfa fetoprotena.
tiene baja sensibilidad (en particular en
estadios tempranos de la enfermedad) y
Tomografa por emisin de positrones clnica y los hallazgos histolgicos, lo que ha

combinada con tomografa computarizada llevado a establecer diferentes subtipos clni-
(PET/CT): tiene una sensibilidad de 55-100% co-patolgicos (tabla 3) de la enfermedad. La
y una especificidad de 73-100% para el finalidad de esta clasificacin es definir qu
diagnstico del primario en pacientes con pacientes pudieran beneficiarse de estrategias
CUP. La frecuencia de deteccin del tumor especficas de tratamiento. La mayora de pa-
primario es en promedio de 37%, con un cientes con CUP (80-85%) pertenecen al grupo
rango que va de 22% a 57% segn diferentes de pronstico desfavorable, y usualmente reci-
estudios. Los tumores de pulmn (33%), ben quimioterapia emprica basada en platinos.
cabeza y cuello (27%) y pncreas (5%) son los El resto de pacientes (15-20%), considerados
ms diagnosticados por este mtodo. En la de buen pronstico, deberan recibir un trata-
revisin sistemtica de Sve y colaboradores, miento similar al de pacientes con enfermedad
el resultado de la PET modific la conducta metastsica equivalente de primario conocido;
teraputica en 35% de los pacientes con con esto se alcanza un control de la enferme-
CUP sometidos a un abordaje diagnstico dad a largo plazo en 30-60% de los casos.
estndar. En la actualidad, la PET/CT se reserva
para pacientes con carcinoma escamocelular Otros factores predictores de mal pronstico
cervical de primario desconocido, con el fin son: sexo masculino, ECOG mayor o igual a 2,
de determinar la extensin de la enfermedad, puntaje de comorbilidad alto, edad mayor a 65
planear la radioterapia y hacer seguimiento aos, tabaquismo (ms de 10 paquetes-ao),
del tratamiento. Para el resto de pacientes prdida de peso, nmero de sitios con mets-
con CUP, el papel de la PET/CT es limitado, tasis, LDH elevada en suero e hipoalbuminemia.
no se ha demostrado que su rendimiento
sea superior al de la tomografa, y no se
recomienda su uso rutinario. En pacientes Conclusin
con carcinoma escamocelular cervical la
tomografa contrastada de cuello es una El CUP es un grupo heterogneo de neoplasias,
alternativa a la PET/CT. de comportamiento agresivo y elevada morta-
lidad. La evaluacin diagnstica estndar del
paciente con sospecha de CUP incluye, adems
Pronstico de la confirmacin histolgica de la metstasis,
una historia clnica completa, pruebas de labo-
El CUP se encuentra entre las primeras seis cau- ratorio y tomografas. Otros exmenes se reser-
sas de muerte por cncer en pases desarrolla- van para situaciones especficas. La mayora de
dos. La supervivencia promedio de los pacien- los pacientes con CUP tienen un pronstico
tes con CUP que participan en ensayos clnicos desfavorable, con una supervivencia promedio
es de 6-10 meses, pero en estudios poblacio- menor a 5 meses. Sin embargo, los que tienen
nales se describe una supervivencia promedio un subtipo clnico-patolgico de buen prons-
de tan solo 2-3 meses. Cerca del 75% de los tico podrn alcanzar un aceptable control de la
pacientes fallecen en el primer ao luego del enfermedad con tratamiento especfico.
diagnstico.
Se ha observado que el pronstico de los pa-

cientes con CUP vara segn la presentacin
186
Tabla 3. I Subtipos clnico-patolgicos de CUP y su clasificacin pronstica
Pronstico favorable Pronstico desfavorable
Mujeres con adenoCa papilar peritoneal AdenoCa metastsico a hgado u otros rganos
Mujeres con adenoCa axilar aislado AdenoCa no papilar peritoneal
Ca escamocelular que compromete ganglios Mltiples metstasis cerebrales
cervicales Mltiples metstasis pulmonares o pleurales
CUP neuroendocrino Metstasis seas lticas de adenoCa
CUP pequeo y de localizacin nica, Ca escamocelular de la cavidad abdomino-plvica
potencialmente resecable
Hombres con metstasis seas osteoblsticas y
PSA elevado
AdenoCa con perfil de cncer de colon (CK7-,
CK20+, CDX2+)
Carcinoma pobremente diferenciado de la lnea
media
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188
Tamizacin en cncer
Carlos Jos Atencia Flrez
Mdico Internista, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario de San Vicente Fundacin
Introduccin
A pesar de los avances en el campo de la medicina en los ltimos 10 aos, las neoplasias malignas
continan ocupando los primeros lugares de las listas de mortalidad. De acuerdo con la base de
datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), las tasas de sobrevida global han mejorado
para casi todos los tumores en los ltimos 40 aos. Esto se ha podido lograr debido a la deteccin
temprana de los tipos ms frecuentes de cncer. La deteccin en estadios tempranos es entonces
una prioridad en esta tarea y el mdico general juega un papel fundamental en ello, siendo el primer
contacto para iniciar la tamizacin de los pacientes. Es por ello que este captulo pretende resumir
las recomendaciones de las diversas guas (ACS, American cncer Society, USPSTF, US Preventive
Services Task Force, NCCN, National Comprehensive Cancer Network).
Importancia de la enfermedad ambientales; por lo que las recomendaciones

neoplsica en la utilidad de la tamizacin depende tam-
bin de las variaciones poblacionales, por ejem-
De acuerdo con GLOBOCAN para el ao 2016 plo solo Japn tiene en sus guas de prctica
en Colombia aproximadamente se realizaron contemplada la tamizacin y deteccin de cn-
205 diagnsticos al da de enfermedades neo- cer de estmago (incidencia en Japn 62 por
plsicas y 150 personas fallecieron cada da por 100.000 en hombres).
sta misma causa. La tasa de incidencia ajusta-
da por edad anual para todos los cnceres (no La tamizacin se usa para detectar la enferme-
melanoma) en el perodo 2001 2015 fue de dad neoplsica temprana en personas quienes
186 casos por cada 100.000 habitantes en hom- no presentan sntomas ni signos de la enferme-
bres y 196 casos en mujeres. La Tabla 1 resume dad; por ello si el paciente presenta sntomas y
la incidencia y muerte por cncer en los Estados signos est indicado realizar una prueba diag-
Unidos. La incidencia del cncer es una variable nstica (tal como cuando hay sndromes para-
relacionada con la edad, el gnero, la poblacin neoplsicos o sntomas compresivos relaciona-
estudiada y los factores de riesgo genticos y dos con la masa tumoral). La tamizacin debe
Tamizacin en cncer
Tabla 1. I Nuevos casos y muertes estimados dependiendo del tipo de cncer.

Tipo de cncer Casos nuevos estimados Muertes estimadas
Mama 234.190 40.730
Colorrectal 132.700 49.700
Prstata 220.800 27.540
Pulmn 221.200 158.040
ser una prueba relativamente rpida, sensible, con masa mamaria palpable no detectada en
barata y reproducible de modo que se pueda la mamografa y 30% son diagnosticados como
aplicar a una gran cantidad de individuos de una masa mamaria durante el intervalo entre
una poblacin en riesgo y que permita redu- mamografas. Es claro que ya con manifesta-
cir la aparicin de la enfermedad en estadios ciones clnicas la paciente debe ir a la triple se-
tardos o de muerte asociado con la enferme- cuencia diagnstica basada en las caractersti-
dad neoplsica. La tamizacin no es una prue- cas del examen fsico (incluyendo palpacin de
ba diagnstica y no est exenta de problemas las mamas y de ganglios axilares), mamografa
como son los sesgo de tiempo y sesgo de so- digital biplanar diagnstica e interpretada por
brediagnstico, los cuales son inherentes a los el sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and
estudios que demuestran la utilidad de una u Data System) o ecografa mamaria en menores
otra prueba de tamizacin en enfermedades de 30 aos y biopsia por trucut guiada.
neoplsicas. A continuacin se discuten las
principales recomendaciones de las socieda- Existe an controversia sobre si iniciar la tami-
des cientficas para la tamizacin del cncer de zacin en mujeres menores de 40 aos permite
mama, colorrectal, prstata, pulmn y cervix. una deteccin ms temprana (2 aos en prome-
dio antes de ser detectados por palpacin) pero
el hacerlo puede asociarse a sobrediagnstico
Tamizacin y deteccin de cncer y a imgenes y procedimientos innecesarios.
de mama El intervalo de la tamizacin debe individuali-
zarse dependiendo de la edad, historia familiar,
En Colombia, el cncer de mama tiene una predisposicin gentica, historia de exposicin
incidencia de 31 por 100.000 habitantes. Es la a radiacin y antecedente de cncer. La edad
segunda causa de muerte por cncer en los es- hasta la cual realizar tamizacin difiere entre las
tados unidos principalmente en mujeres de 20 guas de prctica: NCCN sostiene que la tamiza-
a 59 aos de edad. La tamizacin por mamo- cin debe hacerse de manera indefinida, mien-
grafa ha tenido un impacto significativo en las tras que la ACS recomienda realizarla hasta que
tasas de deteccin temprana y esto se ha tra- la expectativa de vida sea menor a 10 aos y la
ducido en una disminucin del 20 30% en la USPSTF hasta los 74 aos.
mortalidad por cncer de mama. Pero a pesar
de las recomendaciones de las guas de prc-
tica, cerca de 15% de los casos siguen siendo
diagnosticados cuando la paciente se presenta
190
Tabla 2. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de mama.
National Comprehensive
American Cancer Society US Preventive Task Force
Cancer Network
Mujeres de 40 a 44 aos debera La decisin para comenzar la Mujeres mayores de 40 aos
ofrecerce la opcin de iniciar tamizacin bienal con mamografa deberan tener un examen
tamizacin anual con mamografa. antes de los 50 aos debe ser mamario anual, mamografa
individualizada y tomar en cuenta anual y educacin.
Mujeres de 45 a 54 aos el contexto del paciente en
mamografa cada ao. relacin a beneficios y daos. Se deben manifestar los
beneficios, riesgos y limitaciones
Mujeres mayores a 55 aos Mujeres de 50 a 74 aos de la tamizacin de cncer de
mamografa cada 2 aos. mamografa de tamizacin bienal. mama.
Tamizacin y deteccin de cncer Las recomendaciones sobre la tamizacin de

colorrectal cncer colorrectal son muy consistentes entre
las 3 guas de prctica. Existen varios mtodos
La incidencia de cncer colorrectal en Colom- de tamizacin de cncer de colon que varan
bia se estima en 11 por 100.000 habitantes. Las dependiendo si son invasivos o no, su capaci-
recomendaciones de las guas de prctica so- dad para deteccin de plipos (lesiones que
bre la tamizacin con colonoscopia (desde los pueden ser premalignas: adenomatosos de his-
50 aos para poblacin de riesgo estndar) han tologa vellosa, > 3 en nmero, >1 cm de tama-
tenido un impacto significativo en las tasas de o o con alto grado de displasia), capacidad de
deteccin temprana y esto se ha traducido en detectar pequeos plipos y el intervalo entre
una disminucin significativa de las tasas de el cual se deben realizar. No existe una estrate-
mortalidad. La manifestacin clnica del cncer gia para tamizacin de cncer colorrectal mejor
colorrectal depende de su ubicacin: de este que otra, por ello, la estrategia ms efectiva es
modo, el tumor de colon del lado izquierdo se aquella a la que el paciente se pueda adherir
manifiesta con hematoquezia, dolor tipo cli- consistentemente (Tabla 4).
co, cambios en el hbito fecal y obstrucciones
parciales; el tumor de colon derecho se mani-
fiesta como anemia por deficiencia de hierro de Tamizacin y deteccin de cncer
causa no clara y los tumores de recto se pre- de prstata
sentan con tenesmo, dolor rectal y disminucin
del calibre de las heces. En otras oportunidades, En Colombia la incidencia del cncer de prs-
puede manifestarse como infecciones urina- tata es de 42 por 100.000 habitantes. El uso
rias, fecaluria y neumaturia (debidas a fstulas sistemtico del antgeno prosttico especfico
colo-vesicales) y de manera menos frecuente (PSA) ha incrementado las tasas de deteccin
como abscesos abdominales localizados (per- del cncer de prstata de bajo y de alto grado.
foracin) o bacteriemia por S. gallolyticum (an- Sin embargo la mortalidad por cncer desde el
tes S. bovis). El 20% de los cnceres colorrectales advenimiento del PSA, no ha cambiado signifi-
tienen metstasis en el momento del diagns- cativamente en los ltimos aos. Ms an, algu-
tico (usualmente ganglios, hgado, pulmn y nos estudios que evaluaron la utilidad de la ta-
peritoneo). mizacin del PSA en la deteccin de cncer de
Tamizacin en cncer
Tabla 3. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer colorrectal.

Cancer Network
Iniciar a los 50 aos en hombres La tamizacin para cncer Pacientes de 50 aos y mayores
y mujeres usando una de las colorrectal usando prueba sangre deben tamizarse para cncer
siguientes pruebas: oculta en heces, sigmoidoscopia colorrectal con colonoscopia,
Pruebas que detectan plipos y o colonoscopia en adultos inician prueba de sangre oculta en heces
cncer: desde los 50 aos y continan de alta sensibilidad (guayaco),
Sigmoidoscopia flexible cada 5 hasta los 75 aos. prueba inmunoqumica de sangre
aos en heces o sigmoidoscopia
Colonoscopia cada 10 aos Los riesgos y beneficios de flexible
Enema de bario con doble cada una de estos mtodos de
contraste cada 5 aos tamizacin varan. con o sin
Tomografa con colonografa cada
5 aos. La evidencia es insuficiente para Prueba de DNA en materia fecal
Pruebas que detectan SOLO evaluar los riesgos y beneficios de cada 3 aos.
cncer: la tomografa con colonografa y
Prueba sangre oculta en heces la prueba de DNA en materia fecal
(guayaco) cada ao como modalidades de tamizacin
Prueba inmunoqumica de sangre para cncer colorrectal.
en heces cada ao
Prueba de DNA en materia fecal
cada 1 a 3 aos.
prstata han evidenciado un sobrediagnstico opciones de tratamiento disponibles para ese

del 23 al 42% y la necesidad de realizar la tami- momento no eran tan buenas como las que
zacin a 1.000 hombres entre los 55 a 90 aos, contamos en la actualidad. Estos argumentos
cada 4 aos solo para poder evitar 1 muerte por a favor y en contra se reflejan en la controver-
cncer. Adicionalmente, la biopsia de prstata sia entre las recomendaciones de las guas de
est asociada con complicaciones infecciosas y prctica clnica del ACS y el USPSTF.
hemorragia adems de ansiedad e incomodi-
dad para el paciente. La mayora de hombres con estadio temprano
de cncer de prstata no tienen sntomas atri-
Por otro lado, los estudios utilizaron la tcnica buibles a la enfermedad neoplsica. Los snto-
de biopsia por sextantes, en cambio en la actua- mas obstructivos (dubitacin, disminucin del
lidad se utiliza la tcnica extendida de biopsia chorro, retencin y nicturia) son comunes pero
de la lesin, la cual es menos mrbida. As mis- relacionados a la hiperplasia prosttica benigna
mo algunos expertos piensan que los estudios (HPB) que se ve con frecuencia en edades de la
han subestimado la utilidad de la tamizacin tamizacin. Los sntomas de un cncer de prs-
de cncer de prstata con PSA, ya que la mis- tata localmente avanzado incluyen hematuria,
ma se aplic a pacientes mayores de 60 aos hematospermia y disfuncin erctil de comien-
(media de edad en la mayora de estudios) y ar- zo reciente. Finalmente el cncer de prstata
gumentan que personas ms jvenes pudieron hace metstasis a hueso (PSA > 10 ng/mL usual-
beneficiarse. Adicionalmente el intervalo de la mente) comnmente a vertebras y esternn y
tamizacin con PSA se realiz cada 4 aos y las se asocia a dolor agudo o insidioso. La extensin
192
Tabla 4.I Comparacin de las caractersticas de las estrategias de tamizacin en cncer colorrectal.
*No se incluye la prueba de DNA en materia fecal ni la de septina 9 metilada circulante (SEPT9 DNA) ya que
su efecto en la mortalidad es desconocido y solo fueron comparados con colonoscopia para deteccin y debido
a su limitada difusin en el medio
Estrategia
Deteccin
y efecto en Calidad de Sensibilidad Costo- Requerimientos y
de lesiones
mortalidad en la evidencia (%) efectividad conveniencias
premalignas
cncer
Prueba sangre Existen Cncer: Costo- Se puede hacer en No es confiable
oculta en heces ensayos 50-75 efectivo casa (3 muestras) para detectar
(FOBT) clnicos para Adenoma: comparado FOBT no especifica lesiones
FOBT pero 20-25 con no de Hb humana. premalignas
Prueba no para FIT. Cncer: realizar No detecta
inmunoqumica FIT es ms 60 -85 tamizacin adenomas
de sangre en precisa que Adenoma avanzados.
heces (FIT) FOBT 20-50
( 32%)
Sigmoidoscopia Existen Cncer: Costo- Preparacin del Puede detectar
flexible ( 27%) ensayos >95 efectivo colon. lesiones
clnicos Adenoma: comparado No detecta premalignas
90 con no lesiones
realizar proximales (mas
tamizacin alla de40 cm)
Colonoscopia Estudio de Cncer: Costo- Preparacin Puede detectar
( 68%) cohorte >95 efectivo del colon total lesiones
prospectivo Adenoma: comparado y sedacin, es premalignas
88-98 con no invasivo (eventos
realizar adversos 4/1000)
tamizacin
Tomografa con No hay Cncer: Menos Requiere No es confiable
colonografa ensayos >90 efectivo y preparacin pero para detectar
(?) clnicos Adenoma: ms costoso no sedacin. lesiones < 6mm
90 que las Hallazgos
anteriores incidentales!
del compromiso seo es proporcional a la eleva- Respecto al examen rectal digital (DRE) para la
cin de la fosfatasa alcalina y al grado de anemia. tamizacin de cncer de prstata clnicamente
significativo (CSPC) en hombres, solo las guas
En resumen, probablemente ciertos grupos de de NCCN recomienda su realizacin. El CSCP est
riesgo que se beneficien ms de la tamizacin definido como aquellos de alto riesgo por las
de cncer de prstata mediante PSA que otros guas de practica (PSA >10 ng/Ml, Puntaje Glea-
serian candidatos ms aplicables a la tamiza- son >7, estadio >T2b en individuos < 75 aos).
cin: pacientes afrodescendientes, historia fa-
miliar de cncer de prstata (ms si fue diagnos- Al comparar la prueba de PSA con el DRE para
ticado en edades tempranas), mayores de 45 a tamizacin y deteccin temprana de cncer
50 aos y con expectativas de vida superiores a de prstata, el DRE detecto del total de tumo-
10 aos. res 13% con resultado de PSA normal, pero de
Tamizacin en cncer
Tabla 5. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de prstata.

Cancer Network
Se debe ayudar a tomar una Recomendacin en contra de la Basado en: historia familiar,
decisin informada sobre tamizacin con PSA para cncer raza y enfermedad prosttica;
los riesgos, beneficios e de prstata en hombres. los hombres entre 45 a 75 aos
incertidumbres respecto a la deben tener un dilogo con sus
tamizacin. Iniciando: mdicos acerca de los riesgos y
beneficios de la tamizacin para
A los 50 aos si el riesgo es cncer de prstata incluyendo
estndar PSA y examen rectal digital (DRE).
A los 45 aos si el riesgo
es alto (afrodescendientes, La tamizacin con PSA
antecedente #1 familiar 1er grado debe hacerse cada 4 aos e
cosanguinidad de cncer de interpretarla segn su valor de
prstata y menores de 65 aos) acuerdo a la edad (en general >4
A los 40 aos si el riesgo ng/mL)
es altsimo (antecedente >1
familiar 1er grado cosanguinidad
con cncer de prstata y con
diagnosticado en edad temprana)
estos tumores solo 2% eran CSPC. La tasa de Tabla 6. I Valores sugeridos de PSA segn el
deteccin de CSPC fue mayor (20%) cuando grupo etario.
ambas pruebas fueron anormales. Esto sugiere
Niveles p99th de PSA
que el DRE utilizado para tamizacin de cncer Rango de edad (aos)
(ng/mL)
de prstata solo permite detectar un porcenta-
40 49 <2,5
je inferior y que los beneficios de su realizacin
deben ser equilibrados por los daos de un 50 59 <3,5
examen potencialmente incomodo e invasivo 60 69 <4,5
para los pacientes. 70 79 <6,5
Algunos autores han sugerido realizar tamiza-

cin pero de una manera ms inteligente. Una Densidad de PSA >0,15 ng/mL/cm3 (valor de
de las aproximaciones consiste en cuantificar el PSA ajustada al volumen de la prstata)
cambio de PSA anual, la densidad de PSA ajus-
tada por el tamao de la prstata o la medicin Medicin de las fracciones de PSA libre <10%
de la fraccin total y libre de PSA como ndices (no asociada a antiquimiotripsina).
ajustados y que tienen una especificidad ms
alta que el PSA aislada: Recientemente se ha estudiado el 4K score: Esta
prueba est basada en el anlisis de regresin
Cambio anual de PSA >0,75 ng/mL/ao logstica de variables clnicas (edad, DRE) anal-
(para valores basales inferiores a 4 un cam- ticas (PSA, PSA libre, PSA intacto y Kalikreina hu-
bio de 0,5 a 0,75 ng/mL/ao ya debe sugerir mana 2) y patologa (puntaje Gleason - opcio-
evaluacin) nal) para predecir la aparicin de cncer de alto
grado que requieran tratamiento y la necesidad
194
de biopsia. Se estima que la prueba 4K podra efectos compresivos sobre estructuras intrato-
reducir el nmero de biopsias innecesarias deri- rcicas: sndrome de vena cava, sndrome de
vadas de la tamizacin en un 50%. Horner, sndrome de Pancoast, parlisis diafrag-
mtica y disfona. El cncer de pulmn comn-
mente hace metstasis a hgado y glndulas
Tamizacin y deteccin de cncer adrenales. Para el tiempo del diagnstico 20 a
de pulmn 30% de los pacientes con SCLC tiene sntomas
de metstasis al sistema nervioso central.
En Colombia la incidencia de cncer de pulmn
es de 16 por 100000 habitantes. El cncer de pul- La tamizacin de cncer de pulmn es contro-
mn es el segundo en frecuencia en el mundo versial debido a que estudios previos de gran
(muy cerca del cncer de mama) pero la morta- tamao haban fallado en mostrar beneficio cl-
lidad relacionada con esta enfermedad neopl- nico en tasas de sobrevida. Algunos crticos de
sica supera la suma de la mortalidad por todos los estudios argumentan la ausencia de grupo
los dems cnceres (mama, prstata y colon). control, sesgos de sobrediagnstico (aproxima-
La mortalidad por cncer de pulmn ha em- damente 18%), de tiempo y una medicin del
pezado a disminuir tanto en mujeres como en desenlace sesgada. Se recomienda, basado en
hombres debido a la reduccin en el consumo los resultados de los estudios, que pacientes de
de cigarrillo/ tabaco. Debido a que los estudios 55 a 75 aos con historia de tabaquismo y en
que permitieron sustentar cientficamente el uso buen estado de salud, discutan con sus mdi-
de la tamizacin en cncer de pulmn son muy cos los beneficios, limitaciones y daos poten-
recientes, el impacto de la tamizacin puede no ciales de la tamizacin de cncer de pulmn. La
ser apreciada hasta dentro de 5 a 10 aos. gua de prctica de la ACS enfatiza que la tami-
zacin de cncer de pulmn debera hacerse
La presentacin clnica del cncer de pulmn en centros con extensa experiencia en tomo-
puede depender del tipo histolgico. As el cn- grafa de baja dosis.
cer de pulmn de clulas pequeas (SCLC) y el
carcinoma escamocelular se presentan con sn- Si la imagen detecta un ndulo pulmonar, su
tomas relacionados con el compromiso de vas tamao, forma y consistencia (densidad) son
areas centrales (tos, hemoptisis y neumona cruciales en determinar la conducta. Si en la
obstructiva) y signos como sibilancias o estri- TAC de baja dosis se documenta una lesin en-
dor. Los adenocarcinomas son ms frecuentes dobronquial o un ndulo slido mayor a 8 mm,
en no fumadores y su ubicacin es ms peri- el clnico debe ordenar una nueva en 1 mes (o
frica. La disnea puede observarse como re- realizar un PET-CT). El diagnstico debe con-
sultado de diseminacin linfangtica, embolia firmarse con biopsia dependiendo de su ubi-
pulmonar, neumotrax, derrame pleural, tapo- cacin (por broncoscopia o guiada por TAC) o
namiento cardiaco por derrame pericrdico. El remocin quirrgica del ndulo si es localizado,
dolor torcico es un sntoma de presentacin accesible y resecable (teniendo en cuenta la
de neoplasias de pulmn avanzadas y se origi- evaluacin de la fisiologa pulmonar).
na por extensin a mediastino, pleura y pared
torcica. La broncorrea es una caracterstica del
carcinoma broncoalveolar, un subtipo de cn-
cer de pulmn de clula no pequea (NSCLC).
El cncer de pulmn avanzado puede generar
Tamizacin en cncer
Tabla 7. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de pulmn.

Cancer Network
Pacientes quienes cumplan todos La tamizacin anual para cncer Para pacientes en alto riesgo
los siguientes criterios pueden de pulmn con tomografa (edad 55 a 74 aos con consumo
ser candidatos a tamizacin de computarizada de baja dosis de 30 aos paquete o ms, o que
cncer de pulmn: en adultos de 55 a 80 aos haya cesado el consumo <15
Edad entre 55 a 74 aos quienes tienen un antecedente de aos)
En buen estado de salud tabaquismo superior a 30 aos
Fumador >30 aos/paquete paquete o fumador actual o que O
Fumador actual o en los ltimos haya cesado el consumo en los
15 aos ltimos 15 aos (la tamizacin Edad de 55 aos con consumo
debe terminar si ha cesado de tabquico de 20 aos paquete
fumar por > 15 aos, o desarrolle y un factor de riesgo adicional
un problema de salud que limite distinto a tabaquismo pasivo.
sustancialmente su expectativa
de vida o su habilidad para tener
una ciruga curativa).
Tamizacin y deteccin de cncer La inclusin de la prueba de deteccin de DNA

de VPH (virus del papiloma humano) median-
de cervix uterino
te captura de hbridos ha mejorado las tasas
de deteccin y la sobrevida de la enfermedad
En Colombia el cncer de cervix tiene una in-
neoplsica. La sensibilidad superior al 95% y
cidencia de 19 por 100.000 habitantes y es el
especificidad cercana al 98% han permitido
segundo tipo de cncer ms frecuente en
incluirlo en el algoritmo de evaluacin permi-
mujeres despus del cncer de mama. Desde
tiendo identificar las pacientes que requieran
hace ms de 20 aos en pases desarrollados
colposcopia y biopsia. La tamizacion con la
la tamizacin de cncer de cervix utilizando la
prueba de deteccin de DNA de VPH se debe
citologa crvico-vaginal (CCV) ha demostrado
iniciar 10 aos despus del inicio de la citologa
consistentemente su capacidad para la detec-
(21 aos). Como la mayora de las mujeres son
cin temprana y mejorar las tasas de sobrevida.
infectadas y resuelven la infeccin durante este
En nuestro pas las barreras sociales y culturales
lapso, la persistencia del DNA del VPH es el pri-
para la implementacin no han permitido que
mer paso previo a la neoplasia intraepitelial de
la tamizacin en CCV tenga el impacto que ha
cervix (NIC).
tenido en pases desarrollados. Posterior a la ta-
mizacin, la interpretacin de la citologa crvi-
co-vaginal debe hacerse con base en el sistema
de lectura consensuado internacionalmente Conclusiones
(consenso de Bethesda) para que el reporte de
la calidad de la muestra y de los resultados sea La utilizacin de la tamizacin en enfermeda-
reproducible y permita a los clnicos tomar de- des neoplsicas para poblacin en riesgo han
cisiones con el paciente. demostrado su impacto en las tasas de detec-
cin temprana y en la sobrevida, en seleccio-
nados tipos de cncer (p. ej: cncer de cervix y
196
Tabla 8. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de cervix uterino.
Cancer Network
Mujeres independientemente de Mujeres con histerectoma por Mujeres independientemente de
si son o no sexualmente activas causa benigna y que tengan antecedente de inmunizacin
deben ir a tamizacin para cncer 3 resultados consecutivos pasiva (vacunacin) contra la
de cervix: de citologa cervico-vaginal infeccin por VPH deben ir a
satisfactorias y negativas para tamizacin para cncer de cervix.
Edad 21 a 29 aos: realizar malignidad, pueden suspender la
citologa crvico-vaginal tamizacin.
convencional (CCV) cada 1 ao.
Si 3 CCV son negativas se puede De utilizarse la prueba de
espaciar la tamizacion cada 3 citologa crvico-vaginal en base
aos liquida la tamizacin debe iniciar a
Edad 30 a 65 aos: realizar los 25 aos y el intervalo hacerlo
deteccin de ADN de Virus de cada 5 aos.
Papiloma Humano (VPH) cada 5
aos.
Edad >65 aos: terminar la
tamizacin, si esta ha sido
adecuada y negativa por 20 aos.
colon). Las pruebas que se deben utilizar para que no se asocian a una alta morbimortalidad
tamizacin deberan ser rpidas, sensibles, ba- por sobrediagnstico (p ej: cncer de mama y
ratas y reproducibles de modo que se pueda pulmn) la decisin de realizar la tamizacin
aplicar a una gran cantidad de individuos de depende de una decisin informada con el pa-
una poblacin en riesgo asintomticos y que ciente de sus limitaciones, beneficios y riesgo.
permita reducir la aparicin de la enfermedad En los tipos de cncer donde no hay beneficios
en estadios tardos o de muerte asociado con y la tamizacin puede causar claramente dao
la enfermedad neoplsica. Pacientes con snto- se recomienda, en general, no realizar tamiza-
mas sistmicos o locales asociados con el cn- cin (cncer de prstata) y para este tipo de
cer deben ir al proceso diagnstico usual para cnceres, la agenda en la investigacin futu-
ese cncer teniendo en cuenta las probabilida- ra debe incluir nuevos mtodos de deteccin
des de sitios de metstasis ms frecuente, su ms sofisticados y su evaluacin realizarse en
estado funcional y las opciones de tratamiento. ensayos clnicos controlados para evitar el so-
brediagnstico, el sesgo de tiempo y con des-
En los tipos de cncer cuyos estudios no han enlaces que evaluen su efecto en la mortalidad
demostrado un efecto positivo, preciso y no y calidad de vida del paciente.
sesgado, su impacto en la salud del paciente o
Tamizacin en cncer
Figura 1. I Estrategia diagnstica y tamizacin de cncer cervix uterino (Tomado de Gua Cncer de Cuello
Uterino. Instituto Nacional de ologa. Ministerio de la Proteccin Social http://cancer.gov.co)
Prueba ADN-VPH
Negativa Positiva
Procesar citologa
Todas las muestras

negativas CV<ASCUS
Colposcopia
Negativa Positiva
(* 2) Biopsia de 4 Biopsia guiada

cuadrantes y una aleatoria
Negativa Positiva
Prueba ADN_VPH Tratamiento

a los 18 meses
Negativa Positiva
Prueba ADN.VPH
Colposcopia
a los 3 o 5 aos
Prueba ADN-VPH a
los 3 o 5 aos
198
1. Ospina M; Huertas J; Montao J; Rivillas J. Observatorio Nacional de

Cncer Colombia mayo 15 2015.
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11. November 2014.
199 CIRUGA

fiebre de origen desconocido
Sebastin Ruiz Giraldo
El paciente con un sndrome febril prolongado clsicos y floridos se habrn resuelto o habrn
para el que no se logra encontrar una explica- sido diagnosticadas. La mayora de los casos de
cin con facilidad ha representado un desafo FOD tienen enfermedades relativamente co-
para los clnicos desde la antigedad, y aun hoy, munes, pero con pocos hallazgos orientadores,
con el avance de las ayudas diagnsticas, con- que tienen periodos de exacerbacin y remi-
tina siendo un gran reto tanto para el mdico sin, que se manifiestan de forma atpica o que
general como para el internista. han sido parcialmente tratadas con antibiticos
empricos.
En 1961, Petersdorf and Beeson definieron la
Fiebre de origen desconocido (FOD) como la Ms de 200 enfermedades se han reportado
presencia de fiebre (>38.3 C) por ms de 3 se- como causas de FOD, pero la mayora de los ca-
manas y cuya etiologa no se ha aclarado luego sos es producida por unas cuantas entidades. La
de 1 semana de estudio hospitalario. El progre- frecuencia relativa de las causas cambia signifi-
so de las ayudas diagnsticas llevo a Durack y cativamente dependiendo de la epidemiologia
Street, en 1991, a reducir el tiempo a 3 das in- local. Mientras que en los pases en desarrollo
trahospitalarios o 3 visitas ambulatorias. predominan las infecciones, en los pases desa-
rrollados han sido superadas por las enferme-
Este captulo busca facilitar una aproximacin dades reumatolgicas (Tabla 1). No se dispone
lgica y ordenada al diagnstico del paciente de estudios en la poblacin colombiana.
con FOD; no pretende ser una revisin exhaus-
tiva de todas las posibles causas de FOD. Tambin se reconocen las categoras de FOD
nosocomial, FOD asociada a neutropenia y
FOD asociada al VIH, que tienen un espectro
Aproximacin al paciente con fiebre de posibilidades diferente a la FOD clsica, sin
de origen desconocido embargo, los principios generales del enfoque
tambin pueden aplicarse a estas poblaciones.
Para el momento en que un paciente es clasifi-
cado como FOD, la mayora de las infecciones El estudio del paciente con FOD puede con-
febriles agudas y las enfermedades con cuadros ceptualizarse en 3 fases, partiendo desde los
200
Tabla 1. I Causas de FOD en 4 series
Larson. Estados
Tabak. Turquia, 2003. Bandyopadhyay. India, Zenone. Francia, 2006.
Unidos, 1961-1982.
N=117 2011. N=164 N=144
N=205
Infecciones 40 (34%) Infecciones 84 (51%) Infecciones 68 (33%) Infecciones 33 (30.8%)
Tuberculosis 28 Tuberculosis 46 Abscesos abdominales 22 Virus de Epstein-Barr 7
Endocarditis infecciosa 3 VIH 12 Mycobacterias 14 Sinusitis e infeccin
Fiebre tifoidea 2 Abscesos 8 Infeccin urinaria 6 dental 5
Otras: Malaria, Meningitis no tuberculosa Endocarditis 5 Citomegalovirus 4
Brucelosis, criptococosis, 6 Citomegalovirus 4 Fiebre Q 4
enfermedad de Otras: Infeccin urinaria, Otras: Psitacosis, Otras: Absceso
Lyme, pielonefritis, Leishmaniasis, Malaria, Brucelosis, bacteriemia, abdominal, tuberculosis,
Citomegalovirus, infeccin respiratoria, malaria, hepatitis infeccin urinaria,
parvovirus B19 sepsis por Gram amebiana, candidiasis, neumona, Bartonella
negativos. sinusitis, henselae, Brucelosis,
malaria.
Reumatolgicas 27 Reumatolgicas 24 (15%) Reumatolgicas 28 (14%) Reumatolgicas 38 (35.5%)
(23%) Lupus eritematoso Fiebre reumtica 7 Arteritis de clulas
Enfermedad de Still 13 sistmico 5 Enfermedad de Still 6 gigantes 18
Arteritis de clulas Fiebre reumtica 6 Lupus eritematoso Otras vasculitis 6
gigantes 4 Enfermedad de Kikuchi 3 sistmico 5 Enfermedad de Still 4
Lupus eritematoso Otras: Enfermedad de Sarcoidosis 4 Artritis reumatoide 4
sistmico 3 Still Enfermedad mixta Arteritis de clulas Otras: Sarcoidosis.
Otras vasculitis 3 del tejido conectivo. gigantes 3
Otras: Fiebre reumtica, Poliarteritis nodosa 2
artritis idioptica juvenil, Otras vasculitis 1
sarcoidosis
Neoplasias 22 (19%) Neoplasias 36 (22%) Neoplasias 52 (25%) Neoplasias 14 (13.1%)
Linfoma Hodgkin 8 Leucemias 24 Linfoma no Hodgkin 11 Colon 4
Linfoma no Hodgkin 7 Linfomas 12 Leucemia 7 Otros solidos 4
Solidos 5 Linfoma Hodgkin 6 Linfomas 4
Otras hematolgicas 2 Otras hematolgicas 6 Otras hematolgicas 2
Solidos 20
Otras 2
Miscelneas 12 (10%) Miscelneas 0 Miscelneas 37 (18%) Miscelneas 22

Tiroiditis subaguda 4 Fiebre facticia 10 (20.6%)
Cirrosis 2 Fiebre peridica 5 Hipertermia habitual 8
Otras: Histiocitosis Embolia pulmonar 4 Fiebre facticia 5
X, colitis ulcerativa, Hematomas 3 Fiebre por medicamentos
sndrome de Sweet Otras: Hepatitis 2
granulomatosa, Crohn, Otras: enfermedad de
pericarditis, fiebre Crohn, tromboembolia
mediterrnea familiar. venosa, fiebre
mediterrnea familiar.
Sin diagnstico 16 Sin diagnstico 20 Sin diagnstico 20 Sin diagnstico 37
(14%) (12%) (10%) (25%)
201 CIRUGA
Fiebre de origen desconocido
estudios ms generales e inespecficos y pro- incluyendo aquellos de venta libre y los natu-
gresando hacia estudios ms especficos e in- ristas, pues pueden ser una causa de FOD o en-
vasivos, siempre guiado por la historia clnica. mascarar la enfermedad de base (antibiticos
No se debe caer en el error frecuente de soli- y antipirticos). La historia familiar tambin es
citar paraclnicos desordenadamente, intentan- importante para identificar exposiciones comu-
do descartar todas las enfermedades posibles, nes y sndromes familiares de fiebre recurrente.
pues esto malgasta recursos buscando enfer- La Tabla 2 resume algunas exposiciones impor-
medades poco probables, mientras que deja de tantes y las enfermedades asociadas.
lado las etiologas ms probables. Se debe tener
en cuenta que esta secuencia no es rgida y que El examen fsico debe prestar especial atencin
algunos estudios pueden realizarse en una u a las regiones frecuentemente olvidadas: fondo
otra fase, segn las condiciones particulares del de ojo, arterias temporales, senos paranasales,
paciente. Adems, el enfoque debe irse ajustan- cavidad oral, columna vertebral (dolor focal),
do a la nueva informacin que vaya surgiendo. cadenas ganglionares, hepatoesplenomegalia,
perin, genitales, ano y piel. Adems, en el pa-
Primera fase: ciente anciano o inmvil se deben buscar ulce-
ras por presin.
El propsito de esta fase es establecer la catego-
ra ms probable de FOD en la que se encuentra La Tabla 3 resume los estudios que se deben
el paciente (infecciosa, reumatolgica, neoplsi- realizar durante la primera fase, en la mayora
ca o miscelnea) y plantear las principales sos- de los pacientes.
pechas dentro de esta categora.
Con la informacin obtenida durante esta fase, el
Comienza por una anamnesis completa, con n- mdico debe poder ubicar al paciente en alguna
fasis los sntomas que acompaan la fiebre, los de las categoras diagnosticas mencionadas. La
cuales deben preguntarse explcitamente, pues, Tabla 4 recoge algunos hallazgos que orientan el
por su inicio insidioso, muchos pacientes pueden diagnstico. Ninguno de estos es especifico por
no referirlos espontneamente. Ningn sntoma s solo; deben evaluarse en conjunto.
debe considerarse irrelevante, pues puede ser la
clave para el diagnstico (se debe recordar que la Segunda fase:
mayora de los pacientes tienen una enfermedad
comn con una manifestacin atpica). Busca confirmar o descartar las sospechas diag-
nosticas que surgen en la primera fase.
Los antecedentes personales completos son
indispensables. Se debe hacer nfasis en expo- Comienza con una revisin de la anamnesis y el
siciones ocupacionales o recreativas, contacto examen fsico, enfocndose en los diferenciales
con animales o personas enfermas, hbitos die- planteados en la fase anterior, lo cual revela ha-
tarios, procedimientos invasivos (aun los remo- llazgos importantes en una proporcin signifi-
tos), implantacin de dispositivos, condiciones cativa de pacientes.
inflamatorias intra-abdominales (aun si no fue
intervenida quirrgicamente), historia de enfer- Los paraclnicos solicitados deben ser
medades autoinmunes, de cncer, irradiacin o congruentes con la sospecha clnica y se debe
quimioterapia. Tambin se deben conocer los evitar solicitarlos de forma indiscriminada, sin
medicamentos de consumo actual o pasado, un sustento clnico, pues esto lleva a errores
202
Tabla 2. I Exposiciones relevantes
Exposicin Enfermedad
Procedimiento dental Endocarditis
Ciruga, catteres Endocarditis, osteomielitis, absceso
Sintomtico respiratorio Tuberculosis
Agua contaminada Leptospirosis
Alimentos contaminados Fiebre tifoidea
Lcteos no pasteurizados Brucelosis
Trasfusin CMV, VIH
Conductas sexuales de riesgo VIH, Sfilis
Drogas IV Endocarditis, osteomielitis
Carne cruda Toxoplasmosis, triquinosis
Gatos Toxoplasmosis, B. henselae
Roedores Leptospirosis, Y. pestis, S. minus, S. moniliformis, Tularemia
Vacas, ovejas, cabras, cerdos Brucelosis, ntrax
Partos de animales Fiebre Q, Brucelosiosis
Mosquitos y moscas (jejenes) Malaria, leishmaniasis
Garrapatas Ehrlichiosis, anaplasmosis, Babesiosis, Lyme, tularemia
diagnsticos. La Tabla 5 resume algunos de los

Tabla 3. I Paraclnicos de 1 fase
paraclnicos a considerar durante esta fase. Esta
Hemoleucograma con sedimentacin/PCR lista no es exhaustiva y se pueden considerar
Funcin renal y electrolitos otras pruebas segn la sospecha especifica.
Perfil heptico (incluyendo fosfatasa alcalina)
Deshidrogenasa lctica
La prueba de naproxeno
Citoqumico de orina
La utilidad del naproxeno, el ibuprofeno y la in-
Hemocultivos para aerobios
dometacina para reducir la fiebre en pacientes
Urocultivo* con cncer es bien conocida, por lo que algu-
Radiografa de trax nos autores han planteado que la desaparicin
Ecografa abdominal/plvica* de la fiebre luego de la administracin de estos
Electroforesis de protenas en suero
medicamentos indica una neoplasia y su per-
sistencia indica infeccin. Sin embargo, el ni-
ELISA para VIH
co estudio que evalu sistemticamente esta
Gota gruesa* prueba no encontr diferencias significativas
*Depende del contexto clinico en la respuesta entre ambos grupos (55% vs
38% respectivamente).
203 CIRUGA
Tabla 4. I Hallazgos sospechosos

Infeccin Reumatolgico
Jvenes Mujer en edad reproductiva y mayores de 50
Prdida de peso Ms de 1 ao de enfermedad
Procedimientos, Invasiones, dispositivos, catteres Historia personal/familiar de autoinmunidad
Historia de inflamacin abdominal Mialgias (cintura plvica/escapular y pantorrillas)
Inmunosupresin Artralgias/artritis
Contacto con animales, personas enfermas, agua o Raynaud
comida contaminada. Manifestaciones en piel y mucosas
Zona endmica para malaria o leishmaniasis visceral Fenmenos visuales
(residente o viajero) Cambios en arteria temporal
Conductas sexuales de riesgo/drogas IV Linfopenia
Antibiticos empricos previos Proteinuria
Soplo cardiaco nuevo/fenmenos emblicos. VSG >50 en mayor de 50 aos.
Leucocitosis marcada
Cultivos positivos en el contexto clnico apropiado
Neoplasia Miscelneo
Ancianos Polifarmacia
Prdida de peso Fiebres peridicas
Cambios en el hbito intestinal Historia familiar de fiebre recurrente
Saciedad temprana Exposicin a txicos
Fumador Alcoholismo
Exposicin a carcingenos
Cncer previo
Quimioterapia o radioterapia previa
Adenopatas/masa
Hematuria
Pancitopenia
Eosinofilia
Pico gamma en electroforesis
Elevacin marcada de LDH
Tercera fase Biopsia de medula sea. Es til para el diag-

nstico de neoplasias hematolgicas (leu-
Cuando las primeras dos fases de la evaluacin cemias, mieloma mltiple) y enfermedades
no han logrado establecer el diagnostico, se infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis, lei-
procede a la tercera fase, que comprende prue- shmaniasis, Salmonella spp.). La presencia de
bas ms invasivas y estudios de imagenologa alteraciones en el hemograma, en especial
especial. En general, los pacientes que llegan cuando se encuentran formas inmaduras de
hasta este punto sin diagnostico tienen causas la serie mieloide y eritroide (reaccin leucoe-
infrecuentes de FOD. Al igual que en las fases ritroblstica) y ms de dos cruces de dacrioci-
previas, antes de proceder a solicitar paraclni- tos (eritrocitos con forma de lagrima) es sos-
cos se deben reevaluar la historia clnica y los pechosa de infiltracin de la medula sea.
paraclnicos previos, buscando hallazgos que
hayan sido pasados por alto. Biopsiaheptica. La infiltracin heptica es
comn en todas las categoras de FOD. La
204
Tabla 5. I Paraclnicos de fase 2 (segn la sospecha clnica)
TAC contrastado/Resonancia de abdomen ANAs, ENAs, AntiDNA
TAC contrastado de trax Factor reumatoide
TAC de trax de alta resolucin ANCAs
Gammagrafa sea Complemento
Baciloscopia, cultivo de esputo para micobacterias, Crioglobulinas
PCR para M. tuberculosis en esputo
Cultivos de sangre y orina para micobacterias Biopsia de arteria temporal
Ecocardiografa trastorcica/trasesofgica CPK total
TAC de senos paranasales Coombs directo
Radiografa panormica de mandbula Crioaglutininas
Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar Endoscopia o colonoscopia con biopsias
Fundoscopia por oftalmologa Inmunofijacin en suero y orina
Estudio y cultivo de otros lquidos corporales Biopsia de adenopatas
(pleural, cefalorraqudeo, articular)
Antigeno urinario de Histoplasma capsulatum TSH
Serologas especficas: VDRL, CMV, EBV, Rickettsias, Ferritina (enfermedad de Still principalmente)
Brucella, Bartonella, Toxoplasma, Yersinia, malaria,
Virus hepatotropos, etc.
biopsia percutnea es una consideracin varios estudios (la mayora retrospectivos y

importante cuando existen alteraciones en con importantes sesgos) han evaluado su
el perfil heptico, en especial elevacin mar- utilidad en FOD, encontrando una alta sen-
cada de fosfatasa alcalina con mnima eleva- sibilidad (88-100%), especificidad variable
cin de transaminasas y bilirrubinas (perfil (23-97%), y en 26-67% de los pacientes con-
infiltrativo). tribuyo de forma significativa al diagnstico.
Su utilidad parece ser mayor en las enferme-
Laparoscopia diagnstica. Con la disponibi- dades infecciosas y neoplsicas. Estos resul-
lidad de imgenes de alta sensibilidad para tados han llevado a algunos autores a pro-
patologas abdominales (Resonancia mag- poner que se realice el PET-CT en fases ms
ntica), la necesidad de laparoscopia diag- tempranas de la evaluacin, pero su papel
nostica ha disminuido considerablemente. an es discutido.
PET-CT con 18-Fluorodeoxiglucosa. El PET-

CT con 18-FDG es una modalidad atractiva Causas principales
para el estudio de la FOD, por su capacidad
de identificar sitios de actividad metablica A continuacin se discuten brevemente las
incrementada con una buena resolucin causas ms importantes de FOD, con nfasis en
espacial, lo que permite seleccionar tejidos las pistas sutiles que llevan a sospechar el diag-
susceptibles de biopsia. En los ltimos aos, nstico.
205 CIRUGA
Infecciones Brucelosis. Puede presentarse con dolor lum-

bar y cambios sutiles del estado mental como
Tuberculosis. Es la principal causa infecciosa, en nicas manifestaciones. El consumo de lcteos
especial la forma miliar, ganglionar y renal. La no pasteurizados y contacto con ganado son
presencia de piuria estril es sugestiva. sospechosos.
Endocarditis infecciosa. Se debe sospechar en Malaria. puede presentarse en forma de esple-

quienes han sido sometidos a procedimientos nomegalia malrica hiperreactiva, con fiebre,
y en aquellos con soplo cardiaco nuevo o cam- esplenomegalia masiva y hemolisis. La gota
biante, en presencia de bacteriemia o manifes- gruesa generalmente es negativa y el diagnos-
taciones embolicas. Los sntomas constitucio- tico se hace por serologa IgM para malaria.
nales pueden dominar el cuadro.
Enfermedades reumatolgicas
Absceso intraabdominal o plvico. Debe sos-
pecharse en los pacientes que han sufrido en- Arteritis de clulas gigantes. Es la principal
fermedades inflamatorias abdominales o han causa reumatolgica y la principal causa de
sido sometidos a ciruga. Los sntomas abdo- FOD en ancianos. Puede tener manifestaciones
minales pueden ser mnimos, en especial en atpicas (tos, prdida auditiva, claudicacin de
ancianos. La ecografa tiene pobre sensibilidad las extremidades, compromiso artico, mesen-
para este diagnstico, por lo que ante la sospe- trico o coronario). 15% pueden tener compro-
cha se prefiere la tomografa contrastada o re- miso limitado a la aorta y la fiebre ser la nica
sonancia magntica. manifestacin. Debe sospecharse en mayores
de 50 aos con una VSG elevada (generalmente
Fiebre tifoidea. Cerca del 50% de los pacientes mayor a 50 mm/h).
no presentan sntomas gastrointestinales. La
exposicin a alimentos contaminados, espleno- Enfermedad de Still del adulto. La fiebre puede
megalia, bradicardia relativa y leucopenia son preceder a la artritis por semanas o meses hasta
sospechosos. Puede requerir cultivo de medula en la mitad de los casos; el exantema color sal-
sea para el diagnstico. mn evanescente, la odinofagia y la leucocito-
sis marcada en ausencia de infeccin sugieren
Epstein Barr, CMV y toxoplasma. Se manifies- el diagnostico. Los anticuerpos antinucleares y
tan como sndromes mononucleosicos (adeno- el factor reumatoide son negativos.
patas, faringitis), pero en ocasiones pueden te-
ner manifestaciones mnimas. La presencia de Artritis reumatoide (AR). Puede presentarse
linfocitos atpicos y elevacin de transaminasas como FOD en especial en el contexto de vas-
son sugestivos. culitis reumatoide o sndrome de Felty (AR con
esplenomegalia y neutropenia asociadas) y
Leishmaniasis visceral. Se presenta con hepa- cuando las manifestaciones articulares no son
toesplenomegalia (masiva), adenopatas y cito- muy marcadas.
penias. En Colombia se han reportado casos en
los departamentos de Bolvar, Crdoba, Cun- Lupus. El paciente puede tener fiebre por la
dinamarca, Huila, Norte de Santander, Tolima, enfermedad o por infecciones. La gran varie-
Santander y Sucre. Puede presentarse como dad de manifestaciones dificulta el diagnostico.
reactivacin, luego de muchos aos de aban- La presencia de compromiso heptico est en
donar una zona endmica contra de esta posibilidad.
206
Poliarteritis nodosa. Las manifestaciones clsi- antibiticos (en especial betalactmicos), los
cas son cutneas (Ulceras y ndulos) y neurol- anticonvulsivantes, los analgsicos y algunos
gicas (polineruopata o mononeuritis mltiple), antiarrtmicos. Los pacientes generalmente se
pero estas pueden ser sutiles o estar ausentes. ven bien para el grado de fiebre. La presencia
El dolor marcado en pantorrillas, dolor abdomi- de eosinofilia, linfocitos atpicos y elevacin de
nal e hipertensin renovascular son pistas im- transaminasas sugieren esta posibilidad. Puede
portantes del diagnstico. presentarse en cualquier momento de la tera-
pia y no todos presentan exantema.
Neoplasias
Neutropenia cclica. Se caracteriza por periodos
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin). Son la prin- de neutropenia y fiebre que se presentan peri-
cipal causa neoplasica. El LH se presenta como dicamente (por lo general cada 21 das). Entre los
adenopatas regionales, en tanto que el LNH es episodios el paciente est bien y sin neutropenia.
discontinuo y multifocal. La presencia de prurito La periodicidad es la principal pista.
(en especial durante el bao -prurito acuagni-
co- o con el consumo de alcohol), leucopenia o Hipertermia habitual. Febrculas (38C) inter-
leucocitosis, eosinofilia, ferritina y fosfatasa alca- mitentes que se presentan en mujeres jvenes.
lina elevadas son pistas hacia este diagnstico. La causa es desconocida.
Leucemias. La fiebre es la manifestacin inicial

hasta en el 50% de las leucemias linfoblsticas Terapia Emprica
agudas y 15-20% de las leucemias mieloides
agudas, y puede ser producida tanto por la En general las terapias empricas son intiles
leucemia como por infecciones asociadas. Los y perjudiciales en el paciente con FOD, pues
dolores seos (en especial el dolor esternal), la retardan y dificultan el diagnstico definitivo.
infiltracin gingival (en leucemia mieloide agu- Las excepciones a la regla son los pacientes
da), las citopenias y la presencia de clulas incon fuerte sospecha de tuberculosis (u otra in-
maduras perifrica sugieren el diagnstico. Al- feccin) con deterioro grave y acelerado de su
gunos pacientes pueden no tener leucocitosis estado general; y los pacientes con sospecha
en sangre perifrica (leucemia aleucemica). El fuerte de arteritis de clulas gigantes y compro-
diagnostico requiere estudio de la medula sea. miso visual, quienes requieren inicio de esteroi-
des aun antes de la biopsia.
Otras neoplasias. El mieloma mltiple es una
causa infrecuente de FOD. Los carcinomas gas-
trointestinales, en especial los de colon y pn- Conclusiones
creas pueden producir pocos sntomas y son
difciles de detectar en la mayora de estudios La fiebre de origen desconocido es un reto
de imagen. Los tumores del sistema nervioso diagnstico incluso para los clnicos ms expe-
pueden producir fiebre por alteracin de la ter- rimentados, por lo que se requiere una aproxi-
morregulacin, cuando afectan el hipotlamo. macin lgica y ordenada, guiada por la historia
clnica, y un uso racional y con sustento clnico
Causas miscelneas de las ayudas diagnosticas disponibles, para lo-
grar establecer un diagnstico oportuno.
Fiebre por medicamentos. Las clases ms fre-
cuentemente implicadas son las sulfas, los
207 CIRUGA
Figura 1 I
Fiebre de 38.3 C en varias mediciones

Sin diagnstico luego de
>3 dias hospitalarios o >3 visitas ambulatorias
FOD
Historia clnica de FOD Hemoleucograma

VSG y PCR
Funcin renal y electrolitos
Enfermedades previas
Exposiciones (tabla 2) Deshidrogenasa lctica
Alimentos y agua Citoqumico de orina
Animales emocultivos para aerbicos
Medicamentos Urocultivo*
Cirugas e invasiones Radiografa de trax
Ecografa abdominal/plvica*
Antecentes familiares
Electroforesis de protenas en suero
ELISA para VIH
FASE 1 Exmen fsico completo
Gota gruesa*
Sospecha clinica
(Ta bla 4)
Infecciones Reumatolgica Neoplasias Miscelaneas

Tuberculosis
Endocarditis Arteritis de clulas gigantes Linfomas
Abceso abdominal plvico olimialgia reumtica Otras hematolgicas Tiroiditis subaguda
Sinusitis o infeccin dental Still Colon Fiebre por medicamentos
Fiebre tifoidea Lupus Otros slidos Fiebre facticia
EBV o VMV AR Otras
Otras Otras Vasculitis
Sospecha clinica
FASE 2 Historia clnica y exmen fsico enfocado

Paraclnicos dirigidos (tabla 5)
Sospecha clinica
FASE 3 Reevaluar HC, EF y estudios previos

Paraclnicos especiales:
PET / CT
Biopsia y aspirado de mdula sea
Biopsia heptica
Laparoscpia diagnstica
208
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209 CIRUGA
Diarrea en el paciente con VIH

Oscar Arlex Muoz Meja
Introduccin
Previo al advenimiento de la terapia anti-retroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en ingls),
la diarrea en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue esencialmente
consecuencia de infecciones oportunistas y represent una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en este grupo de pacientes. Su incidencia y severidad es mas alta a mayor inmunosupresin y
por ende mayor carga viral. Por el contrario, en el contexto del uso de antirretrovirales (ARV), control de
la replicacin viral y aumento de los linfocitos CD4+, las etiologas no infecciosas son la principal causa
de diarrea y las etiologas infecciosas son similares a las de individuos inmunocompetentes. (Figura 1).
Tres estudios en la era HAART ofrecen una idea de la prevalencia de diarrea este grupo de pacientes.
Siddiqui et al. compar 163 pacientes VIH+ (92% con HAART), con 253 individuos sanos. La diarrea
fue cuatro veces mas frecuente en pacientes HIV positivos que en los negativos (28.2% vs 7.1%
respectivamente P < 0.001). Zingmond et al. describi 2 cohortes estadounidenses, reportando diarrea
crnica en el 53% de los 3745 pacientes incluidos. Harding et al. en Reino Unido evalu 778 pacientes,
(67% con HAART). Encontrando que el 54% experiment diarrea en los 7 das previos.
Fisiopatologa La mayor expresin del C-C quimioquina re-

ceptor tipo 5 (CCR5) en tracto gastrointestinal,
El tracto GI es blanco de la infeccin por VIH, correceptor fundamental para entrada del VIH a
esto se debe a que el intestino alberga la masa los linfocitos CD4, favorece altas tasas de infec-
mas grande de tejido linfoide del cuerpo hu- cin linfocitaria, replicacin viral y destruccin
mano, el GALT (gut associated lymphoid tissue). de los linfocitos CD4+. A pesar del uso de po-
La infeccin por HIV genera cambios significa- tentes ARV, el VIH persiste en los linfocitos del
tivos en la estructura y funcin inmunolgica GALT, incluso luego de la replecin de las clu-
gastrointestinal. En las primeras semanas de la las T CD4* en la periferia.
infeccin hay deplecin de los CD4+ en la l-
mina propia mucosa, incluso antes de cualquier La deplecin en la mucosa intestinal de los lin-
disminucin de CD4+ en la periferia. focitos T ayudadores 17 (Th17) - subtipo de las
clulas CD4+ - lleva a alteracin de la integri-
dad de la pared mucosa intestinal y aumenta la
210
Figura 1. I Causas comunes de diarrea en VIH en relacin con el conteo de CD4, carga viral y tiempo
desde el inicio de la infeccin.
Diarrea relacionada con seroconversin VIH

Carga viral sin ARV
Causas de diarrea conforme progresa el VIH
Conteo CD4 sin ARV
Causas de diarrea relacionada con ARV Conteo CD4 luego de iniciar AR
VIH Efectos adversos de ARV

1,000,000 seroconversin 1200
100
100,000
Carga viral (copias/mL)
800
Conteo CD4
600
Infecciones bacterianas
10,000 Tuberculosis 400
Isospora belli
Cyclospora Cayetanensis 200

Strongyloides
Malignidad GI Criptosporidios
Microsporidios MAC CMV
1,000 0
0-6 semanas 10 aos
Tiempo desde la infeccin
Modificado de: Referencia 6
Figura 1: Causas de diarrea en diferentes estadios de la enfermedad por VIH: luego de la seroconversin, el conteo
CD4 se recupera para caer gradualmente en un promedio de 5 aos. Las lneas punteadas indican el impacto del inicio
de los ARV sobre el conteo de CD4. La sobreposicin de las diferentes causas de diarrea al inicio de los ARV subrayan la
potencial dificultad diagnstica en este grupo de pacientes.
translocacin de grmenes y productos micro- el estrs oxidativo y la apoptosis. La Gp120 del

bianos desde el lumen hacia la circulacin sis- VIH tambin puede alterar la secrecin de iones
tmica, contribuyendo a la activacin inmune y la arquitectura intracelular. La protena R del
crnica que se asocia a degeneracin de ml- VIH (Vpr, del ingles viral protein R) se ha asociado
tiples rganos (ateroesclerosis cardiovascular, a inflamacin y alteracin de la funcin barrera
dao heptico y declinacin neuro-cognitiva. en el enterocito.
El VIH puede infectar directamente al entero- La hipocloridia, comn en individuos VIH+, re-
cito, afectando la diferenciacin celular, y alte- duce la barrera de cido gstrico a la infeccin
rando su funcin secretora y absortiva. Existen por patgenos GI. Adicionalmente, hay un cam-
protenas virales con efectos txicos en el tracto bio en la composicin de la poblacin micro-
GI, como la protena Tat que induce secrecin biana en el intestino, contribuyendo al dao de
de cloro en el enterocito y en la mucosa colni- la inmunidad mucosa intestinal. Esta disbiosis
ca, inhibe la proliferacin de enterocitos, activa consiste en la disminucin de la poblacin de
211 CIRUGA
Lactobacillus, Eubacterium, Coprococcus, y Blau- sexo con hombres (HSH), puede causar procto-
tia, con el aumento de poblaciones de Esche- colitis y llevar a absceso perirrectal, estenosis y
richia, Campylobacter, Pseudomonas, y Acineto- fistulizacin. Clostridium difficile es mas frecuen-
bacter. te en individuos con SIDA avanzado (CD4+ < 50
cel/L) y debe sospecharse en aquellos con uso
reciente de antibiticos, aunque en nuestro me-
Diagnstico dio es una causa infrecuente. Puede causar colitis
pseudomembranosa y progresar a megacolon
Una adecuada anamnesis y un completo exa- txico. El complejo Mycobacterium avium es mas
men fsico son fundamentales en el enfoque frecuente en SIDA avanzado, se acompaa de
de estos pacientes. No todos los episodios de fiebre, prdida de peso y usualmente afecta el in-
diarrea requerirn estudios adicionales, pero a testino delgado, pero puede afectar la totalidad
mayor severidad de la diarrea e inmunosupre- del tracto GI y con frecuencia invade el sistema
sin ser mas probable identificar una etiologa reticuloendotelial.
infecciosa. En pacientes con diarrea aguda (<7
das) sin compromiso sistmico e independien- Entamoeba histolytica es cada vez mas frecuen-
te del valor de CD4, las causas mas comunes se- te asociada a la infeccin por VIH+, puede cau-
rn las infecciosas de origen viral, nicamente sar colitis, ulceracin, hematoquezia e incluso
requerirn manejo sintomtico y solo debern megacolon txico. La infeccin por Cryptospo-
estudiarse aquellos que cursen con deshidrata- ridium parvum puede manifestarse como en-
cin grave y compromiso del estado general. fermedad diarreica intermitente en estadios ini-
En casos de diarrea crnica (>28 das) sin altera- ciales de VIH, o presentarse con diarrea acuosa
cin de otros rganos o sistemas y con CD4 alto grave, sndrome malabsortivo o diarrea crnica
(>200 clulas por microlitro), disminuir noto- en aquellos severamente comprometidos. En
riamente la probabilidad de infeccin y deber ausencia de uso de ARV y CD4+ < 300 cel/L, su
enfocarse como diarrea crnica en individuo incidencia es de cerca de 1 % por ao. En el 75%
inmunocompetente. Cualquier punto de corte de casos se acompaa por dolor abdominal
sugerido en los CD4 es arbitrario y debe mirarse clico y en el 25% se presenta nausea y/o v-
en el contexto del paciente. mito. Criptosporidium spp puede causar enfer-
medad del tracto biliar y ocasionar colecistitis
Las infecciones ocasionadas por patgenos encon o sin colangitis y pancreatitis secundaria a
tricos tienen un curso clnico mas prolongado y estenosis papilar. Similar a Criptosporidium spp,
grave en el individuo con VIH. Algunas especies otros parsitos como Cystoisospora, Cyclospora
de Salmonella son hasta 20 veces mas frecuen- cayetanensis, y Giardia lamblia, afectan el intes-
tes en esta poblacin, se asocian a desnutricin tino delgado y causar diarrea, dolor abdominal
como factor predisponente y pueden manifes- y malabsorcin.
tarse como enfermedad invasiva con alta mor-
talidad. La Shigelosis pueden causar enfermedad Se ha reportado compromiso intestinal y dia-
intestinal grave, con tasas de bacteriemia de rrea hasta en el 60% de los pacientes con histo-
hasta 50%. La infeccin por Campylobacter sp, se plasmosis invasiva, representando un diagns-
presenta con dolor abdominal, fiebre, diarrea y tico diferencial en reas endmicas como Co-
en ocasiones disentera o proctitis. Cerca del 10% lombia. Afecta especialmente el leon terminal
exhibe bacteriemia. El linfogranuloma venreo pero puede afectar cualquier segmento GI. Las
(LGV), mas frecuente en hombres que tienen microsporidias (previamente consideradas pro-
212
tozoos), cursan con sndrome diarrico similar complementarios, hospitalizacin o el tipo de
otras coccidias y se han relacionado con gran estudio a solicitar (tabla 1 y 2). Se debe valorar el
variedad de manifestaciones extraintestinales: estado nutricional y el grado de deshidratacin.
ocular, cerebral, muscular, heptico. Existen La fiebre objetiva es un indicio importante de
otros hongos como Coccidoides immitis y Peni- etiologa infecciosa, pero su ausencia no des-
cillium marneffei causantes de diarrea crnica carta infeccin. La diarrea de alto dbito, que
pero son infrecuentes en nuestro medio y son ocurre da y noche y no se asocia a alimentos
endmicos en el sureste de Norteamrica y en (secretora) es altamente sugestiva de infeccin
el sureste asitico, respectivamente. por coccidias o CMV. Aquella que se asocia a
distensin abdominal, meteorismo y esteato-
Citomegalovirus (CMV) es el virus mas frecuen- rrea sugiere malabsorcin por Giardia spp. o
temente asociado a diarrea en el paciente con compromiso pancretico asociado. La hepa-
SIDA, usualmente con CD4 <50 cel/L. Afecta toesplenomegalia puede indicar infeccin por
cualquier segmento GI pero clsicamente gene- micobacterias, hepatitis, compromiso fngico
ra colitis, que puede cursar con hematoquezia, o etiologa maligna. El examen rectal puede
dolor abdominal, perforaciones o sntomas sis- revelar signos de infecciones de transmisin
tmicos como fiebre o prdida de peso. Las re- sexual, sangrado, sensibilidad y presencia de
cadas son comunes y siempre debe vigilarse el masas. Deben revisarse cuidadosamente los
compromiso retiniano concomitante. Otros virus antecedentes farmacolgicos, historia de viajes,
frecuentes en el inmunocompetente afectan de contactos sintomticos, ingestiones recientes,
igual manera al paciente con VIH. En general se historia familiar, quirrgica y social.
manifiestan con diarrea aguda autolimitada pero
pueden llevar compromiso sistmico por des- Se requiere mnimo de 3 muestras de materia
hidratacin grave. Norovirus se asocia a brotes fecal tomadas en un periodo de 10 das. El esp-
especialmente en reclusorios, albergues o sitios cimen debe tener 1-2 gr de muestra y transpor-
concurridos (cruceros, ancianatos). Rotavirus se tarse inmediatamente al laboratorio. Se debe
presenta de manera estacionaria y puede oca- realizar examen microbiolgico de huevos y
sionar diarrea crnica por malabsorcin. Otros parsitos, tincin tricrmico, Ziehl-Neelsen (ZN)
como Calicivirus, Adenovirus y Astrovirus se pre- y ZN modificado. Dependiendo del contexto
sentan mas frecuentemente en nios pero espo- clnico, realizar bsqueda de Salmonella sp, Shi-
rdicamente afectan adultos. gella sp, Campylobacter sp, Clostridium difficile
y complejo Mycobacterium avium; realizar es-
Con un adecuado abordaje se puede lograr la tudios de deteccin de antgenos o PCR para
identificacin del germen causal de la diarrea protozoos segn la sospecha clnica y disponi-
hasta en el 85% de casos. Se propone realizar bilidad del estudio diagnstico.
el diagnstico de la diarrea en VIH de manera
secuencial y en etapas (figura 2). Se debe medir el grado de inmunosupresin y
establecer el espectro de posibles infecciones
Etapa 1: Evaluacin del compromiso por oportunistas a travs del conteo de CD4. La car-
patgenos ga viral de VIH ayuda a determinar la respuesta
a los ARV, su aumento es el signo mas tempra-
Caracterizar la duracin, cantidad, caracters- no de no adherencia, falla en el tratamiento o
ticas de la diarrea y otros sntomas asociados resistencia, incluso antes de ocurrir reduccin
ayudar a definir la necesidad de exmenes en el conteo de linfocitos CD4.
213 CIRUGA
Etapa 2: Evaluacin del tracto gastrointestinal Etapa 3: Evaluacin del rgimen HAART
Si no hay patgenos identificados y la diarrea Sospechar como la causa principal de diarrea

persiste o es grave, se debe realizar estudio en- en quienes utilizan ARV, particularmente cuan-
doscpico e histopatolgico del tracto GI para do es el nico sntoma y los CD4 son altos.
descartar causas observables de diarrea. A ma- Las molestias GI dan cuenta de 1/3 de todos
yor inmunosupresin y severidad de la diarrea, lo eventos adversos con el uso de ARV, repor-
menor debe ser el umbral para realizar estudios tndose diarrea grado 2 a 4 hasta en el 19% de
endoscpicos. Si el cuadro clnico sugiere en- pacientes. La diarrea crnica representa un sn-
teritis, se debe iniciar con EDS superior y biop- toma frecuente, se asocia a descontinuacin de
sias duodenales. Si la sospecha clnica sugiere la terapia, aumenta el riesgo de resistencia far-
colitis, an existe debate con respecto al uso de macolgica y de falla en el tratamiento virol-
sigmoidoscopia vs colonoscopia total en estos gico. Como mecanismos propuestos se incluye
pacientes. La recomendacin general es realizar el aumento de la conductancia de cloro en los
colonoscopia total con ileoscopia terminal fun- canales calcio-dependientes, apoptosis celular,
damentalmente en casos de diarrea grave o en disminucin de la proliferacin de clulas epi-
conteos CD4 menor de 100 cel/L. teliales, necrosis y cambios en la funcin de la
barrera intestinal. Se reportan incidencias tan
Los estudios de imagen abdominal se utilizan altas como en el 28% con el uso de inhibidores
cuando hay sospecha de malignidad, de com- de proteasa, 14% con anlogos no nuclesidos
plicaciones por colitis o para valorar enferme- y hasta 18% con anlogos de nuclesidos, este
dad de la va biliar. ltimo relacionado con toxicidad mitocondrial.
Tabla 1. I Etiologa de la diarrea segn clnica y estado de inmunosupresin

Compromiso Intestino delgado Anorectal
Intestino grueso (Colitis)
regional (gastroenteritis) (proctitis)
Deposiciones abundantes, Deposiciones de menor volumen Tenesmo
acuosas, claras, ftidas, pero mas frecuentes. Tenesmo, intenso,
Claves
lientricas. Distensin abdominal, Defecacin dolorosa y hematoquezia disquezia,
clnicas
clico en abdomen superior o urgencia
medio, prdida de peso.
Salmonella sp a, b Campylobacter sp. a, b Herpes Virus
Escherichia Coli (enterotoxignica Shigella sp. b Simplex b
y enteropatgena) Yersinia sp. b Neisseria
Cryptosporidium sp. a, c Escherichia Coli b gonorrhea b
Microsporidium sp. a, c (Enterohemorrgica y Chlamydia
Grmenes
Cystoisospora sp. c enteroinvasiva) trachomatisb
asociados
Cyclospora sp. c Clostridium difficile Treponema
Giardia lamblia (ID alto) Entamoeba histolytica b pallidum
Histoplasma capsulatum a, d Citomegalovirus a, d
Micobacterium Tuberculosis a, d Complejo Mycobacterium avium a, c
Rotavirus, Norovirus, Astrovirus Adenovirus
a
Afecta cualquier segmento gastrointestinal. Mas frecuente que ocurra donde se lista en la tabla.b Asociado a coito anal. c Mayor riesgo con CD4
<50cel/uL. d Predomina en segmento ileocecal
214
Etapa 4: Evaluacin del otras causas no infeccio- de la submucosa GI. Puede presentarse con dia-
sas de diarrea rrea, sangrado GI (tumor hipervascularizado),
perforacin y obstruccin.
Si ninguna de las etapas diagnsticas anterio-
res revela la causa de la diarrea, y es persistente, La pancreatitis secundaria a VIH o a otros agen-
considerar otros diagnsticos diferenciales de tes infecciosos (ej, hepatitis viral) y no infeccio-
diarrea crnica no asociados al VIH (figura 2). sos (ej didanosina), son causa establecida de
pancreatitis crnica, diarrea crnica, esteatorrea
La enteropata por VIH es una forma idioptica y malabsorcin de grasas y vitaminas. La insu-
de diarrea crnica. La evidencia histolgica de ficiencia pancretica exocrina (elastasa fecal <
atrofia de vellosidades, hiperplasia de criptas 200mcg/g) se ha observado hasta en el 45% de
epiteliales e infiltracin linfoctica de la lmina individuos VIH+ con diarrea crnica en algunas
propia apoyan el diagnstico. Se asocia a ma- series de casos. La suplementacin con enzimas
labsorcin de cidos biliares y vitamina B12. pancreticas es relativamente barata y efectiva,
Puede ocurrir en cualquier fase de la infeccin por lo que la insuficiencia pancretica debera
por VIH. Se h a observado mejora notable con ser evaluada como parte rutinaria del enfoque
HAART, pero puede tambin ocurrir en pacien- de diarrea crnica en VIH.
tes que vienen recibindolo.
La neuropata autonmica es una complicacin
El linfoma no Hodgkin (LNH) de clulas B es 60- bien conocida de la infeccin por VIH. El com-
200 veces mas frecuente en VIH, se relaciona promiso GI tiene varias vas de presentacin,
principalmente al virus Ebstein Barr, y las cate- siendo la diarrea la mas angustiosa y debili-
goras mas frecuentemente asociadas a com- tante. Puede ocurrir en cualquier estado de la
promiso GI son los linfomas de Burkitt y linfoma infeccin por VIH y a diferencia de otras condi-
difuso de clulas B. ciones asociadas a neuropata autonmica (ej,
diabetes), no hay una relacin entre la severi-
El sarcoma de Kaposi, causado por el herpes dad de la neuropata y la diarrea.
virus 8, es 2800 veces mas frecuente en indivi-
duos infectados por VIH sin terapia ARV y hasta
800 veces an con terapia HAART. Se manifiesta
como enfermedad multifocal con compromiso
Tabla 2. I Criterios de clasificacin de la diarrea en VIH segn gravedad.

Grado 4
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Potencialmente
Leve Moderado Grave
mortal
Episodios transitorios o Episodios persistentes de Diarrea sanguinolenta Consecuencias
intermitentes de MF no MF no formada a lquida o un aumento de 7 potencialmente mortales.
formada o un aumento o un aumento de 4-6 deposiciones en 24 Ej: choque hipovolmico
3 deposiciones en 24 deposiciones en 24 horas horas o requerimiento de
horas hidratacin IV

Abreviaturas: MF: materia fecal; IV: intravenosa
Figura 2: I Algoritmo de enfoque diagnstico en el paciente con diarrea y VIH.
215
CIRUGA
Propuesta del autor.

Abreviaturas: MF: materia fecal; EDS: endoscopia digestiva superior; SRE: sistema retculo endotelial; ARV: antiretrovirales, MAC: complejo Micobacterium Avium, CMV: citomegalovirus
216
Tratamiento nos 2 a 4 semanas comparado contra placebo:
17.6% versus 8% respectivamente, p= 0.01). No
El tratamiento de la diarrea depender de la hubo interacciones con ARV, fue mnimamente
causa subyacente. La tabla 4 resume el trata- absorbida y no tuvo impacto negativo en los
miento de las causas mas frecuentes de diarrea parmetros clnicos de inmunidad (CD4 o car-
infecciosa en VIH. En las formas no infecciosas ga viral). En la actualidad no se comercializa en
existen medidas farmacolgicas y no farmaco- Colombia.
lgicas de soporte pero con poca evidencia que
apoye su uso. Pueden iniciarse agentes antimo-
tilidad tipo difenoxilato + atropina (lomotil) o Conclusiones
loperamida, aunque este ltimo interacciona
con algunos ARV limitando su uso. La diarrea es una complicacin comn en la
infeccin por VIH. El diagnstico diferencial es
El agente antisecretor crofelemer (Fulyzaq), fue amplio y requiere de una completa anamne-
aprobado por la FDA en 2012 para el manejo sis y examen fsico. La diarrea de origen no in-
sintomtico de la diarrea no infecciosa y uso de feccioso secundario al uso de ARV representa
ARV. Acta reduciendo la secrecin de cloruro la causa mas comn en la era HAART, pero se
y agua en el epitelio intestinal por la inhibicin desconoce la epidemiologa local actual. El tra-
del AMPc en los canales de cloro activados por tamiento depender de la causa subyacente. La
calcio y los reguladores de conductancia trans- diarrea de origen infeccioso requerir manejo
membrana de fibrosis qustica (CaCC y CFTR antimicrobiano especfico. Para la diarrea no in-
por sus siglas en ingls). El estudio ADVENT fecciosa solo existe el tratamiento de soporte.
demostr su eficacia y seguridad en 374 indivi- El Crofelemer ha demostrado reducir significa-
duos VIH+ con diarrea no infecciosa y CD4 >100 tivamente los sntomas asociados a diarrea no
cel/uL. Demostr reduccin de la diarrea ( 2 infecciosa, lo que probablemente mejorar la
deposiciones acuosas por semana por al me- calidad de vida y la adherencia a los ARV.
217 CIRUGA
Tabla 3: I Tratamiento de causas mas frecuentes de diarrea infecciosa en VIH

Patgeno Tratamiento Alternativa
Protozoos
Criptosporidium Nitazoxanida 500-1000mg c12h por 14 d Paromomicina 500mg c6h por 14 d
Cyclospora sp. TMP/S 160/800mg 1 tab c12h por 10 d Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d
CystoIsospora Belli TMP/S 160/800mg 1 tab c12h por 10 d Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 10 d,
luego 3 veces por semana
Giardia Lamblia Metronidazol 250mg c8h por 5 d Tinidazol 2 gr dosis nica
Virus
CItomegalovirus Ganciclovir 5mg/k IV c12h por 3-4 sem Foscarnet 60mg/k IV c8h por 2-3 sem
Valganciclovir 900mg c12h por 3-4sem,
Herpes simplex Aciclovir 200-800 mg 5 veces/da por Foscarnet 40mg/k IV c8h por 3 sem
7-14 d
Bacterias
Salmonella sp, Ceftriaxona 1-2g c24h por 7 d Amoxicilina 1g c8h por 7-14 d
Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d TMP/S 160/800 1 tab c12h por 10-14 d
Shigella flexneri Ciprofloxacina 500mg c12h por 3 - 7 d TMP/S 160/800 1 tab c12h por 3-14 d
Ampicilina 500mg c6h por 5 d Ceftriaxona 1-2g c24h por 7 d
Campilobacter jejuni Eritromicina 500mg c6h por 7 d Tetraciclina 500mg c6h por 7 d
Clostridium difficile Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d Vancomicina 125mg c24h por 10-14 d
Metronidazol 500mg c8h por 7-10 d
Mycobacterium HRZE por 2 meses, seguido de HR por 4
tuberculosis meses mas (dosis segn el peso)
Mycobaterium avium Claritromicina 500mg c12h + Etambutol Azitromicina 500-600mg c24h +
complex 15-25mg/k c24h etambutol
Hongos
Histoplasma Anfotericina B 0.7mg/kg IV c24h por 3 Itraconazol 200mg c8h por 3 d, seguido
capsulatum sem, luego Itraconazol 200mg c12h por de 200mg c12h por 12 meses.
mnimo 1 ao y hasta tener mas de 150
CD4/uL

Abreviaturas: h: horas; d: das; Sem: semanas. HRZE: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P), Etambutol (E); TMP/S: Trimetoprim/sulfame-
toxazol
218
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219 CIRUGA
Enfermedad neurolgica
en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Sandra Milena Campo Snchez
La infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana pueden presentar mielopata y alteraciones del Sistema
(VIH) se ha convertido en una pandemia con 37 millones Nervioso Perifrico (SNP) que se describirn brevemente.
de infectados actualmente, la mayora residentes en pa-
ses de bajos y medianos ingresos y pertenecientes a gru-
pos de alto riesgo como hombres que tienen sexo con Alteraciones del Sistema Nervioso
hombres, trabajadores sexuales, prisioneros y usuarios de
drogas intravenosas que estn en la edad ms producti- Central (SNC)
va de la vida (15-49 aos).
De acuerdo con la localizacin anatmica podemos divi-
La enfermedad neurolgica en la infeccin por VIH pre- dir las alteraciones en difusas y focales (ver figura 1):
vio al uso de la Terapia Antirretroviral Altamente Efecti-
va (HAART) era la manifestacin inicial en el 10% de los Alteraciones difusas
pacientes, 30-50% de los mismos la desarrollaban en el
curso de la enfermedad y 80% tenan hallazgos en la au- Se caracterizan por presentar alteraciones cognitivas y
topsia, sin embargo, despus de HAART, su incidencia ha disfuncin motora simtrica, no hay signos focales. Pue-
disminuido y ha cambiado el espectro de la misma. de o no haber alteracin del estado de consciencia.
Al enfrentarse a un paciente con VIH y sntomas neuro- Meningitis asptica

lgicos es importante tener en cuenta algunos aspectos
iniciales para el enfoque: 1. Posible focalizacin anatmi- Puede presentarse durante el sndrome retroviral agudo
ca de acuerdo con la clnica. 2. Duracin de los sntomas con cefalea, rigidez de nuca, fiebre, nuseas y vmito.
(aguda, subaguda o crnica). 3. Estado de inmunosupre- El Lquido Cefalorraqudeo (LCR) muestra pleocitosis de
sin del paciente. 4. Otras condiciones que puedan suge- predominio linfocitario (10-100 clulas/l). El tratamiento
rir alguna etiologa en particular como otras infecciones es sintomtico, ya que es una condicin autolimitada y
de transmisin sexual en usuarios de drogas intraveno- aunque puede recurrir en cualquier momento durante la
sas y el Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune enfermedad, es de buen pronstico.
(IRIS) secundario al inicio del tratamiento antirretroviral.
5. La posibilidad de que el paciente presente entidades Neurosfilis
diferentes a infecciones oportunistas como es el caso del
Accidente Cerebrovascular (ACV) y las encefalopatas t- Hasta en el 6% de los pacientes con VIH, se puede pre-
xicas y metablicas. Una vez se tenga la imagen cerebral, sentar en cualquier momento de la enfermedad y pro-
las caractersticas de la(s) lesiones y su localizacin ayuda- duce mltiples cuadros como meningitis con parlisis de
rn a definir los estudios adicionales a realizar y a encon- pares craneales, enfermedad meningovascular con ACV
trar la etiologa del cuadro. Adicionalmente, los pacientes o arteritis, demencia con parlisis general, tabes dorsalis y
220
neuropatas perifricas, asemejndose as a los trastornos La sensibilidad de la tincin para Bacilo cido-Alcohol
que el VIH per se puede producir. La meningitis sifiltica Resistente (BAAR) es de slo 10-20% y la del cultivo llega
se presenta como otras meningitis con cefalea, confu- al 50%. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para
sin, nusea, vmito y rigidez de nuca, pueden coexistir Mycobacterium tuberculosis puede ser til para el diag-
hallazgos perifricos como el rash de la sfilis secundaria. nstico rpido pero su sensibilidad es 50-60%. El manejo
En el LCR hay pleocitosis, hiperproteinorraquia, aumento se instaura con la sospecha por clnica y el LCR, es una
de Inmunoglobulina G (IgG) y bandas oligoclonales, todo primera fase de 2 meses con un tetraconjugado y una
lo cual puede estar presente en pacientes con VIH sin segunda de 9-12 meses con biconjugado y se agrega es-
neurosfilis, principalmente si tienen carga viral positiva teroide al manejo agudo para disminuir mortalidad. La
en LCR. Para el diagnstico se prefiere la prueba reagni- HAART se debe iniciar 8 semanas despus del inicio del
ca pues el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) tratamiento por el riesgo de que se presente el IRIS.
tiene sensibilidad muy variable (30-70%). El tratamiento
es penicilina cristalina 4 millones unidades/4 horas por Trastorno neurocognitivo asociado al VIH
10-14 das y en los alrgicos ceftriaxona 2 gr/da por 14
das. Se debe realizar seguimiento con LCR cada 6 meses Se presenta en el 15% de los pacientes, puede ser ma-
hasta que la pleocitosis desparezca y el VDRL o la prueba nifestacin inicial en el 3-10% y es la manifestacin neu-
reagnica sean no reactivos. rolgica ms prevalente en los pacientes con HAART y
supervivencia ms prolongada. Su espectro va desde d-
Meningitis por Cryptococcus neoformans ficit cognitivo leve hasta demencia y es producido por el
VIH per se. Se divide en 3 categoras: el dficit neurocog-
La causa ms frecuente de meningitis, se presenta princi- nitivo asintomtico, el leve y la demencia asociada al VIH.
palmente en pacientes con 100 CD4. La mayora de los En el asintomtico hay fallas en 2 dominios de pruebas
pacientes presentan cefalea y fiebre, hay signos menn- neuropsicolgicas, sin hallazgos clnicos, pueden progre-
geos en 40%, y puede haber alteracin del estado de sar hasta hacerse sintomticos, aunque el curso de la en-
consciencia. El LCR tiene una presin de apertura muy fermedad es variable. En el leve, adems, hay afectacin
elevada, pleocitosis, hiperproteinorraquia, hipoglucorra- de la vida diaria con menor productividad laboral, puede
quia en 50% de los casos y tinta china positiva en el 60- haber alteraciones de la marcha, temblor y alteraciones
80%, adems, se encuentra ltex para el Antgeno (Ag) en la motricidad fina. La demencia es subcortical con
de Cryptococcus positivo en sangre y LCR. El tratamiento dficit cognitivo similar al del Parkinson o el Huntington.
consiste en una fase de induccin con anfotericina B (3-4 El LCR tiene pleocitosis e hiperproteinorraquia y las im-
mg/kg/da) y flucitosina (100 mg/kg/da) por 2 semanas genes muestran atrofia subcortical difusa. El tratamiento
seguida de una consolidacin con fluconazol 400 mg/da es el del VIH, pero muchos no mejoran completamente
por 8 semanas y un mantenimiento con fluconazol 200 a pesar del manejo debido a la pobre penetracin de la
mg/da por mnimo 1 ao hasta la recuperacin inmuno- mayora de los antirretrovirales a cerebro y una respuesta
lgica (100 CD4) y carga viral indetectable con HAART inflamatoria que se da tempranamente y puede llevar a
por 3 meses. Debido al aumento de la presin intracra- dao neuronal.
neana, pueden requerir puncin lumbar (PL) repetida o
derivaciones de LCR. La HAART se debe iniciar 2-10 se- Encefalitis por Citomegalovirus (CMV)
manas despus del inicio del tratamiento por el riesgo de
que se presente el IRIS. Se presenta en pacientes con CD4 50. Puede causar
encefalitis, polirradiculitis, mielitis y retinitis. Se presenta
Meningitis tuberculosa de manera subaguda con letargia, confusin, alteracio-
nes de la marcha, cefalea y puede haber convulsiones,
Ms de 1 milln de personas estn coinfectadas por VIH parlisis de pares y ataxia, as como infeccin concomi-
y tuberculosis. La tuberculosis de SNC se puede presen- tante en otros sitios. El diagnstico se realiza con PCR
tar como meningitis, tuberculomas, abscesos y lesin de en LCR (sensibilidad del 95%). Las imgenes muestran
mdula espinal. La meningitis tuberculosa es la manifes- hiperintensidades lineales periventriculares, general-
tacin ms frecuente, tiene un curso subagudo y se pre- mente simtricas. El LCR tiene pleocitosis e hiperpro-
senta con fiebre, cefalea, alteracin de consciencia, me- teinorraquia, pero puede ser normal. El tratamiento es
ningismo y parlisis de pares, puede haber signos focales con ganciclovir 5mg /kg/12horas ms foscarnet 90 mg/
como hemiplejia y frecuentemente tienen tuberculosis kg/12horas por 3-6 semanas y HAART 2 semanas des-
diseminada o afectacin extramenngea (50%). En el LCR pus del inicio del tratamiento. El mantenimiento es
hay pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. con valganciclovir 900 mg/da.
221 CIRUGA
Enfermedad neurolgica y VIH
IRIS hemiparesia, parlisis de pares, ataxia y dficit sensitivo. La

serologa es positiva (IgG) en la mayora de casos, con IgM
Representa una respuesta exagerada del sistema inmune generalmente negativa, por lo que si la IgG es negativa el
recuperado a Ag residuales de oportunistas tanto vivos diagnstico es menos probable. Las alteraciones del LCR
como muertos. Puede ocurrir en cualquier rgano. Los son inespecficas (pleocitosis e hiperproteinorraquia) y se
principales predictores son un conteo muy bajo de CD4, puede realizar PCR en LCR, con sensibilidad del 50-98%. La
la presencia de una infeccin oportunista y una recupe- resonancia magntica (la tcnica ms sensible) y la tomo-
racin inmune rpida medida indirectamente por la cada grafa contrastada con cortes tardos muestran las lesiones
de la carga viral. Hay 2 tipos: paradjico en el que el pacien- hipodensas, con realce en anillo en el 90% y mltiples en el
te fue tratado para una infeccin oportunista y presenta 75%, ubicadas en la unin corticomedular, sustancia blan-
empeoramiento paradjico de la clnica despus del inicio ca y ganglios basales, con edema alrededor y produciendo
de HAART y el desenmascarado en el que el paciente no efecto de masa. Con el diagnstico presuntivo se inicia el
tena infeccin oportunista reconocida y presenta deterio- manejo con pirimetamina 200 mg/da, luego 75 mg/da y
ro neurolgico de novo con HAART. Los patgenos ms sulfadiazina 1.5 gr/da con cido folnico por 6 semanas, sin
asociados son Cryptococcus neoformans, Mycobacterium embargo, en nuestro medio no disponemos de los mis-
tuberculosis, virus JC, CMV, Virus Herpes Simplex (HSV), Pneu- mos, por lo que el manejo se realiza con TMP/SMX 5 mg/
mocystis jirovecii y es raro con Toxoplasma gondii y Epstein kg y 25 mg/kg/12horas. Los esteroides se deben reservar
Barr (linfoma primario del SCN) y a veces por el VIH per se. para pacientes con efecto de masa e hipertensin intracra-
La mayora de pacientes con IRIS no requieren tratamiento neana, ya que pueden enmascarar la evolucin del cua-
especfico, pero aquellos con compromiso grave del siste- dro (disminuye los sntomas) y otros diagnsticos como
ma nervioso requieren manejo con esteroides a altas dosis. el linfoma primario de SNC que responde a los mismos.
La terapia de mantenimiento es con TMP/SMX hasta que
Otras el paciente reciba HAART, tenga carga viral indetectable y
CD4 200 por 6 meses.
Cabe recordar que los pacientes pueden presentar otras
meningitis bacterianas (Neisseria meningitides, Streptococ- Linfoma primario del SNC
cus pneumoniae, etc.), encefalopatas txicas (sedantes,
narcticos, etc.), encefalopatas metablicas (falla renal, Se presenta en 2-6% de los pacientes, especialmente con
heptica, hipoxia, etc.), encefalitis por VHS con presen- CD4 50. La variedad ms frecuente es el linfoma difuso
tacin atpica respecto a la de los inmunocompetentes, de clulas B grandes. Se presenta de manera subaguda
encefalitis por VIH, cefalea por VIH sin infeccin ni altera- con confusin, letargo y alteraciones de la memoria ini-
ciones del LCR, con caractersticas y manejo similares al ciales y luego signos focales como hemiparesia, afasia,
de la migraa. convulsiones y parlisis de pares, generalmente no hay
fiebre ni cefalea, lo que ayuda a diferenciarlo de la toxo-
Alteraciones focales plasmosis cerebral, cuyas lesiones son casi idnticas. El
LCR tiene hallazgos inespecficos (pleocitosis e hiperpro-
Se caracterizan por la presencia de signos y sntomas fo- teinorraquia), se debe hacer citologa en busca de clulas
cales como hemiparesia, hemianopsia, afasia, apraxia (he- malignas y citometra de flujo que tiene mayor sensibili-
misfricos), vrtigo, ataxia, diplopia, signos piramidales dad. La mayora se asocian a infeccin por Epstein Barr, y
(cerebelosos o de tallo). Pueden aparecer como lesiones la PCR se puede usar tanto para diagnstico como para
con efecto de masa. seguimiento, especialmente en pacientes en los que no
se va a realizar biopsia. Las imgenes muestran lesiones
Toxoplasmosis cerebral que pueden ser mltiples o no y con realce en anillo in-
distinguible del de las lesiones de la toxoplasmosis ce-
Se produce por la reactivacin de la infeccin latente. Era rebral, se localizan ms en el cuerpo calloso, la sustan-
muy prevalente al inicio de la epidemia, ha disminuido por cia blanca periventricular y la corteza y pueden ejercer
el uso de Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) como efecto de masa. La tomografa por emisin de positrones
profilaxis para Pneumocystis jirovecii, que tambin es acti- ha mostrado utilidad para diferenciar ambas entidades.
va contra T. gondii, y al uso de HAART. Sin embargo, sigue La biopsia cerebral da el diagnstico final. El tratamiento
siendo la complicacin neurolgica ms frecuente en pa- es con esteroide y dosis altas de metotrexate, as como
cientes con recuentos de CD4 bajos (100). Se presenta de HAART, la radioterapia que una vez se us ampliamente,
manera subaguda con cefalea, confusin, fiebre, letargo, ha mostrado que no mejora significativamente la sobre-
convulsiones en el 30% y el 70% tiene signos focales como vida, por lo que se reserva para algunos casos puntuales.
222
Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) para descartar causas tratables como infecciones opor-
tunistas. El manejo agudo con trombolisis no est bien
Es una enfermedad desmielinizante producida por el vi- establecido en esta poblacin, as como el uso de me-
rus JC, su incidencia ha disminuido con la introduccin dicamentos para prevencin secundaria en ausencia de
de la HAART. Ocurre como una reactivacin en pacientes factores de riesgo convencionales, por lo tanto la deci-
con CD4 100, aunque tambin con conteos mayores. Se sin debe ser individualizada.
presenta de manera subaguda con signos focales como
ataxia, hemiparesia, alteraciones del movimiento, altera- Otras
ciones cognitivas o comportamentales y alteraciones vi-
suales corticales, puede haber convulsiones, la cefalea es Existen otras entidades que se pueden presentar con
inusual. El diagnstico se hace con PCR para el virus JC en focalizacin como son la infeccin por Mycobacterium
LCR con sensibilidad de 76%, el cual tiene hallazgos ines- tuberculosis (tuberculomas), Nocardia asteroides, hongos
pecficos (pleocitosis e hiperproteinorraquia). Las imge- (Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp, Histoplasma cap-
nes muestran reas multifocales asimtricas o simtricas sulatum, Coccidiodes immitis) o parsitos (Entamoeba, Try-
de desmielinizacin de la materia blanca que no abarcan panosoma cruzi), as como lesiones macronodulares por
territorios vasculares, no producen efecto de masa y no CMV y gliomas.
realzan con el contraste. La mortalidad es alta y el nico
manejo que hay es la HAART.
Mielopata Vacuolar
Accidente cerebrovascular
Se encuentra en el 17-46% de autopsias. Es una manifes-
Se presenta en 1-5% de pacientes y hasta 34% en autop- tacin de enfermedad avanzada. Se presenta con debili-
sias. Se puede producir por varios mecanismos: infec- dad, espasticidad y alteraciones sensitivas en miembros
ciones oportunistas (Mycobacterium tuberculosis, sfilis, inferiores, impotencia sexual e incontinencia urinaria y
Varicela zoster), vasculopata, cardioembolia y coagulo- fecal, siendo progresivas y llevando a parlisis, sin nivel
pata. Adems la inflamacin crnica, los antirretrovirales sensitivo. El LCR tiene hallazgos inespecficos y las im-
y la mayor sobrevida llevan a una mayor prevalencia de genes de la mdula espinal son normales. El diagnsti-
factores de riesgo convencionales como hipertensin ar- co es de exclusin. Clnica y patolgicamente es similar
terial, diabetes y dislipidemia. Los paciente son ms jve- a la degeneracin subaguda combinada producida por
nes y es ms frecuente el isqumico que el hemorrgico. la deficiencia de vitamina B12 que es frecuente en estos
Aunque la presentacin clnica con dficit focal es usual, pacientes. El manejo es sintomtico y con HAART, aun-
tambin hay presentaciones atpicas con confusin, fie- que no est bien establecido.
bre, prdida de la conciencia y dficit focal progresivo.
Se deben realizar imgenes y paraclnicos pertinentes
223 CIRUGA
Tabal 1. I Alteraciones del SNP

Etiologa y
Enfermedad Evolucin Clnica Paraclnicos Manejo
patognesis
Polineuropata Meses Desconocida Dolor simtrico, Velocidad de Sintomtico
distal simtrica (toxicidad por sensacin urente Neurocondu- (analgsicos,
HAART?) en pies y dedos, ccin/Electro- anticonvulsi
entumecimiento, miografa (VNC/ -vantes,
sin debilidad, EMG): neuropata antidepresivos)
reflejos aquilianos axonal
ausentes o
disminuidos
Polineuropata Aguda: 4 Auto- Debilidad VNC/EMG: Ig intravenosa,
desmielinizante semanas inmunidad ascendente rpida polineuropata plasmafresis
inflamatoria Crnica: 8 con arreflexia desmielinizante
semanas generalizada, LCR: pleocitosis,
sensibilidad hiperproteino-
relativamente rraquia y cultivos
conservada negativos
Mononeuritis Variable CMV y Dficit motor VNC/EMG: Para CMV si
multiplex (semanas a vasculitis o sensitivo defectos CD4 50
meses) asimtrico multifocales
asimtricos
LCR o biopsia
de nervio para
descartar CMV
Polirradiculo- Das a CMV Debilidad rpida y VNC/EMG: Ganciclovir +
pata progresiva semana entumecimiento afectacin de foscarnet para
en miembros races nerviosas CMV
inferiores y rea en mltiples
perineal con niveles
reflejos rotulianos LCR para
y aquilianos o descartar CMV
ausentes
Tomado de: Bilgrami M, OKeefe. Handb Clin Neurol. 2014;121:1321-44.

224
Figura 1: I Enfoque enfermedad neurolgica en VIH
FOCALIZACIN
NEUROLGICA
SI NO
Neuroimagen Neuroimagen
No lesin focal
Lesin focal No lesin focal Lesin focal Cambios en
materia blanca
Estado de
Efecto de masa
conciencia
SI NO Normal Alterado
volumen sustancia Slo materia PL: PCR, Ag, cultivo+ PL: inespecfica PL: negativa PL: PCR, Ag, cultivo+
Caractersticas de la lesin blanca y gris blanca
Trastorno
Compatible con Accidente neurocognitivo
Linfoma Lesiones Afectacin Puncin lumbar Meningitis
toxoplasmosis cerebrovascular asociado al VIH Meningitis criptoccica
Primario ganglios Hemisferio criptoccica
Cefalea por VIH* Encelopata Encefalitis por CMV
Serologa De SNC basales posterior Encefalitis por CMV
metablica Encefalitis por VIH
Toxoplasma PCR para virus Encefalitis por VHS
Encefalopata txica Meningitis tuberculosa
JC * Meningitis sifiltica
Otras meningitis Otras meningitis
+ - PL: citologa PL: Ag Meningoencefalitis Otras meningitis
O PCR para aspticas bacterianas
EBV + + Criptoccica focal Leucoencefalopata aspticas
IRIS
Manejo Puncon multifocal IRIS
emprico lumbar progresiva
Linfoma
No diag-
Primario
nstica
Respuesta Sin de SNC
buena respuesta
Toxoplas- Biopcia cerebral Meningitis criptoccica

mosis
Tuberculosis, Nocardia, glioma, hongos,
parsitos
Tomado y modificado de: Spudich S, Price R. Neurological disease. En: Dolin R, Masur H, Saag M, editors. Churchill Livingstone;2008. p.
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225 CIRUGA
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226
Sntomas respiratorios
en el paciente
con VIH: enfoque prctico
Daniel Montoya Roldn
Mdico y Cirujano Universidad de Antioquia, residente Medicina Interna III ao Universidad Ponti-
ficia Bolivariana.
Guillermo Salazar Villa

Mdico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana, residente Medicina Interna III ao Universidad
Pontificia Bolivariana.
Introduccin
El enfoque del paciente con VIH y sntomas respiratorios es determinante en el servicio de urgencias,
dado que pueden presentar alteraciones respiratorias de diversa ndole; si bien el primer paso es
descartar alguna infeccin oportunista; las infecciones por grmenes comunes son ms frecuentes en
esta poblacin, por esto se debe realizar un abordaje diagnstico basado en el cuadro clnico, tiempo de
evolucin, el grado de inmunosupresin determinado por el conteo de CD4+ y los hallazgos radiogrficos.
Sin olvidar que hay otro grupo de enfermedades pulmonares no infecciosas que pueden ser frecuentes
y que pueden estar asociadas al mayor riesgo de complicaciones derivadas del tabaquismo como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin
y carcinoma bronco gnico).
En este captulo se mencionarn las herramientas tiles para el enfoque y diagnstico de los pacientes
VIH positivos con afectacin pulmonar ; sin incluir las estrategias especficas de tratamiento dado que
se escapan a los objetivos de esta revisin.
Epidemiologa mophylus influenzae y Staphylococcus aureus,) y

la neumona por Pneumocystis spp., en menor
En los pacientes ambulatorios VIH positivos la proporcin virus, micobacterias y hongos que
causa ms frecuente de compromiso respirato- varan segn la prevalencia geogrfica, as mis-
rio es la bronquitis y las infecciones respiratorias mo se debe resaltar que la causa ms frecuente
superiores; no obstante los aquellos que requie- de ingreso a unidad de cuidado crtico es la falla
ren hospitalizacin presentan epidemiologa ventilatoria cuyo germen causal ms importan-
diferente, predominando en estos la neumona te es Pneumocystis spp, seguido de neumonas
bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Hae- bacterianas. En el caso de Colombia es nece-
227 CIRUGA
Sntomas respiratorios en pacientes VIH
sario sospechar tuberculosis o histoplasmosis Adenopatas y hepatoesplenomegalia: su-

debido a su prevalencia en nuestro medio y no gieren enfermedad diseminada, entre estas
pasar por alto que pueden coexistir ms de un es fundamental descartar la presencia de tu-
germen oportunista simultneamente. berculosis o enfermedad mictica como his-
toplasmosis, tambin pueden corresponder
a linfoma no Hodgkin.
Cuadro clnico
Cefalea: la presencia de sntomas respirato-
Los sntomas respiratorios suelen ser ms fre- rios asociados a cefalea, principalmente en
cuentes a medida que cae el recuento de linfoci- pacientes con CD4+ menores a 200, debe
tos CD 4+, hay algunos aspectos claves que pue- obligar a descartar la presencia de Crypto-
den orientar a determinadas etiologas y que de- coccus neoformans, el cual puede producir
ben indagarse a profundidad durante el interro- meningitis y tiene como puerta de entrada
gatorio, sin embargo, el elemento fundamental a los pulmones.
definir es la estabilidad hemodinmica y el grado
de dificultad respiratoria, dado que de esto va a
depender la necesidad de manejo emergente. Aspecto general
Tos y expectoracin: es frecuente que la Puede parecer algo superficial, pero es tal vez
bronquitis crnica y la neumona produzcan uno de los criterios mas importantes para defi-
expectoracin purulenta y aumento en can- nir la gravedad. Aquellos que se presentan con
tidad del mismo, a diferencia de la neumo- disnea franca, hipoxemia, deterioro ventilatorio
na por Pneumocystis donde predomina la o spticos van a requerir un manejo urgente
tos seca no productiva. con hospitalizacin para estudios adicionales,
las condiciones que pueden con mayor proba-
Tiempo de evolucin: las neumonas bac- bilidad presentar manifestaciones similares son
terianas suelen ser cuadros agudos de 3 a la neumona por Pneumocystis y las neumonas
5 das de duracin de los sntomas y rpida bacterianas, estas dos etiologas son las respon-
evolucin, a diferencia de cuadros subagu- sables de la mayora de hospitalizaciones en
dos que varan entre 2 y 4 semanas mas ca- unidades de cuidado intensivo debido a falla
ractersticos de neumonas por Pneumocys- ventilatoria, por lo que ante la presencia de mal
tis spp, este ltimo suele manifestarse como estado general y dificultad respiratoria se deben
una disnea progresiva y puede tener como descartar ambas, aunque igualmente se pue-
indicador una prueba muy sensible pero den encontrar Cryptococcus, Citomegalovirus y
poco especifica es la desaturacin de oxige- Mycobacterium tuberculosis entre otras. Se debe
no con el ejercicio. realizar rpidamente el traslado a unidades de
cuidado crtico en quienes tengan indicacin,
Sntomas constitucionales: la fiebre, sudora- dado que el retraso en el mismo se relacionan
cin nocturna y la prdida de peso cuando con incremento en la mortalidad.
se asocian a los sntomas respiratorios pue-
den orientar a diseminacin sistmica de la Un paciente que luce en buen estado general,
enfermedad, condiciones infecciosas como estable y con sntomas respiratorios leves, sin
tuberculosis o infeccin fngica y neoplsi- compromiso de su mecnica ventilatoria obliga
cas como linfoma. a recordar que condiciones como la EPOC y la
228
bronquitis crnica son prevalentes y usualmen-
Imagen 1. I Neumona bacteriana
te no requieren hospitalizacin; sin embargo, se
debe hacer un descarte imaginolgico de Tu-
berculosis, Linfoma, carcinoma broncognico y
sarcoma de Kaposi.
Radiologa
El estudio radiogrfico con placa simple de t-

rax puede ser de gran utilidad, aunque no hay
hallazgos patognomnicos de una u otra etio-
loga, si pueden ser orientativos y cobran mayor
validez al interpretarlos a la luz de un adecuado
Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298
examen fsico e interrogatorio.
La neumona bacteriana es la etiologa ms fre- Imagen 2. I CD4 menor de 200, patrn reticular
cuente y sus hallazgos radiogrficos en el pa- caracterstico de neumonia por Pneumocystis
ciente con VIH, no difieren de los de la poblacin
no infectada; 71% va a presentar distribucin lo-
cal y 29% difusa, en cuanto al patrn, 55% pue-
den presentar infiltrado lobar o consolidacin y
alrededor del 20% se manifestar con infiltrado
intersticial; pudiendo acompaarse de derrame
pleural y en menor medida adenopata intra to-
rcica. El microorganismo ms comn asociado
a consolidacion es Streptococcus pneumoniae,
seguido de Haemophilus influenzae, aunque este
ltimo puede tambin ocasionar infiltrados in- Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298
distinguibles de neumona por Pneumocystis.
La presencia de cavitaciones es usualmente Imagen 3. I Densidades en vidrio esmerilado en

secundaria a Mycobacterium tuberculosis pero neumona por Pneumocystis.
puede asociarse con neumona por Pseudomo-
nas aeuruginosa, Rhodococcus equi, Salmonella
spp., Coccidioides immitis y Cryptococcus spp.
En el caso de una neumona por Pneumocystis

los hallazgos ms frecuentes son infiltrados di-
fusos bilaterales de patrn intersticial (Alas de
mariposa), opacidades difusas reticulares o gra-
nulares, en algunos casos se pueden encontrar
quistes y signos de panalizacin y hasta un 10%
pueden tener radiografa normal. Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298
229 CIRUGA
La Mycobacterium tuberculosis puede tener un Conteo de CD4

espectro de presentacin segn la capacidad
de respuesta inmune que tenga el hospedero; El conteo de linfocitos CD4+ es un excelente
las formas tpicas cavitarias disminuyen su fre- indicador el estado inmunolgico y por lo tan-
cuencia a medida que desciende el conteo de to puede ser de ayuda para definir el riesgo de
CD4+, esto en relacin al cambio de predomin- presentar enfermedad por algunos grmenes
io de respuesta inmune que pasa de Th1 a Th2. oportunistas, inclusive de grmenes tpicos;
En los quienes tengan conteos de CD 4+ por se ha demostrado que el riesgo de neumona
debajo de 200 predominan el infiltrado intersti- bacteriana es 5 veces mayor en pacientes con
cial, miliar e incluso con consolidacin del lbu- CD4+ menores a 200 comparados con conteos
lo medio, usualmente asociado a adenopatas. superiores a 500. Como factor adicional el gra-
Hay que recordar que hasta el 9% puede tener do de respuesta inmune es un determinante
placa rayos X de trax normal y que la ausencia de la posibilidad de presentar algunas compli-
de hallazgos de cavernas es frecuente, por lo caciones o manifestaciones ms graves como
que no se debe desestimar a la ligera este di- la neumona bacterimica o tuberculosis dise-
agnstico. minada, adems ayuda a definir la necesidad de
profilaxis para algunos grmenes oportunistas.
El Cryptococcus neoformans hace su ingreso a
travs del pulmn y como tal puede compro- Algunas condiciones que comprometen las vas
meterlo, cuando esto sucede suele encontrarse respiratorias pueden estar presentes indepen-
compromiso difuso con compromiso intersti- diente de su conteo de CD4+ como el asma,
cial o alveolar, no es infrecuente el hallazgo de la EPOC, neumonas bacterianas, tuberculosis,
cavitaciones o de ndulos; en el caso de Cito- carcinoma broncognico, linfomas e hiperten-
megalovirus suele encontrarse compromiso sin pulmonar; pero a medida que disminuye
intersticial usualmente bilateral. Por su parte el el conteo de linfocitos T CD4+(<200) son ms
Sarcoma de Kaposi se presenta con opacidades frecuentes las infecciones oportunistas.
bilaterales de distribucin perihiliar que pre-
dominan en lbulos medio e inferior, son co-
munes los derrames pleurales y la presencia de Menos de 200 CD4+:
lneas de B Kerley.
Pneumocystis jirovecci: el 95% de las neumo-
En la mayora de los casos la placa simple de nas por Pneumocystis ocurren en conteos
trax sumado a la clnica puede sugerir el diag- menores a 200 CD4+, a su vez tener menos
nstico, no obstante en algunos casos una de 200 CD4+ incrementa 5 veces el riesgo
Tomografa computarizada de alta resolucin de presentar esta condicin .
(TCAR) puede ser de gran utilidad, sobre todo
cuando hay sospecha de neumona por Pneu- Cryptococcus neoformans: en un trabajo re-
mocystis y la radiografa es normal o no brinda trospectivo se concluy que la enfermedad
mucha informacin, en ese escenario el hallaz- por Cryptococcus se presenta cuando el ran-
go de densidades en vidrio esmerilado es fre- go de linfocitos T CD4+ se encuentra de 2 a
cuente, pero no es especifico. La tomografa de 220 con una media de 46..
trax adems es una buena herramienta para
evaluar ndulos pulmonares, adenopatas in-
tratorcicas y como gua para procedimientos.
230
Menos de 100 CD4+: tgeno srico de Cryptococcus es altamente
especifico pero tiene pobre sensibilidad para
A este nivel se hace mas frecuente las infeccio- la enfermedad limitada al pulmn, su rendi-
nes por Pseudomonas aeuruginosa y Toxoplas- miento aumenta significativamente cuando
ma gondii con medias de 50 linfocitos CD4+, hay compromiso neurolgico concomitante.
hay que destacar que el sarcoma de Kaposi co-
mienza a hacerse ms frecuente en este rango Serologa: no resulta de mucha utilidad pe-
y el 68% de los casos se presentan con menos dir anticuerpos para Citomegalovirus, Pneu-
de 50 CD4+. mocystis o algunos otros grmenes, pues no
son un indicador fiable para distinguir entre
Menos de 50 CD4+: enfermedad aguda o latente, por lo que no
se solicitan.
En este grado de inmunosupresin se destacan
las infecciones diseminadas por micobacterias Estudios de PCR: la prueba de PCR para My-
no tuberculosas y por micosis endmicas como cobacterium tuberculosis tiene alta sensibili-
Histoplasma capsulatum y no endmicas como dad y especificidad tanto en esputo como
Aspergillus, adems Citomegalovirus siempre es en lavado broncoalveolar, adems tiene
una posibilidad a tener en cuenta en este grupo. como beneficio la identificacin de resisten-
cias a Rifampicina.
Laboratorio
Estudio de esputo: el gram de esputo, baci-
El laboratorio de microbiologa debe usarse en loscopias y cultivo pueden resultar tiles en
forma racional y siempre sobre la base de la el estudio de neumona bacteriana y tuber-
sospecha diagnstica apuntando a la probabi- culosis, es muy til las tinciones especiales
lidad del individuo de presentar una enferme- para neumona por Pneumocystis (Metena-
dad especifica. mina de plata, calcoflor blanco, Giemsa,
Wright, Diff-Quick, azul de toluidina e inmu-
Hemocultivos: resultan de utilidad cuando se nofluorescencia directa), pero con la limita-
sospecha neumona bacteriana, si bien usual- cin de la ausencia de expectoracin.
mente el rendimiento de hemocultivos en
neumona es pobre, en aquellos con CD4+ Lactato deshidrogenasa: los niveles eleva-
por debajo de 200 tienen mayor probabili- dos de lactato deshidrogenasa son altamen-
dad de presentar neumona bacterimica, te sensibles para Pneumocystis pero bastan-
con la ventaja de documentar el germen y su te inespecficos, se consideran un marcador
sensibilidad. Los hemocultivos para hongos y de gravedad de la neumona y niveles bajos
micobacterias tambin incrementan su ren- hace poco probable el diagnstico.
dimiento , por lo que se debe solicitar.
Gases arteriales: deben solicitarse en los que
Antgenos: el antgeno de Histoplasma en tengan enfermedad pulmonar moderada a
orina es detectado en ms del 90% de los grave, son determinantes en definir el com-
pacientes VIH positivos con enfermedad di- promiso ventilatorio que puede presentar el
seminada y en un 75% con histoplasmosis paciente y en el caso especifico de neumona
pulmonar aguda, se aumenta el rendimien- por Pneumocystis, sirven para definir la necesi-
to cuando se toma en sangre y orina; el an- dad de adicionar tratamiento con esteroides.
231 CIRUGA
Estudio invasivo aquellos casos en los que no se ha logrado

el diagnstico a pesar de haber utilizado ra-
Fibrobroncoscopia: es una prueba diag- cionalmente los estudios disponibles, o para
nstica con alto rendimiento y pocas com- aquellos casos con sospecha de sarcoma de
plicaciones, se considera en todo paciente Kaposi donde es importante tener muestra
VIH que por su condicin clnica requiera para estudio histopatolgico, en adenopa-
de un diagnstico rpido y certero, adems, tas o lesiones en parnquima no accesibles
teniendo en cuenta que el rendimiento de de otra manera. El diagnstico de infeccin
las pruebas en esputo es menor; permite por Citomegalovirus se confirma con cam-
realizar lavado broncoalveolar y a partir de bios citopticos en el epitelio respiratorio,
all complementar estudios microbiolgi- sin embargo debe evaluarse el riesgo sobre
cos como cultivos y biologa molecular, por el beneficio de estudio invasivo y su diag-
lo cual es el Gold Standard en diagnstico; nstico podra realizarse con la documenta-
puede usarse tambin para toma de biop- cin en otro rgano (retinitis, colitis).
sia transbronquial en caso de ser necesario,
pero esta no se usa de rutina, pues la combi- Algoritmos diagnsticos:
nacin de lavado broncoalveolar y pruebas
microbiolgicas logra el diagnstico en mas A continuacin se presenta una aproximacin
del 95% de los casos. diagnstica basada en los conceptos previa-
mente mencionados, se plantean 2 algoritmos
Biopsias: las biopsias guiadas por tomo- partiendo del recuento de CD4 mayor o menor
grafa o transbronquiales se reservan para de 200.
Figura 1. I Algoritmo pacientes con mas de 200 CD4.
Mas de 200 CD4
Rayos X torax
Alteracin
Normal difusa
Sntomas Subagudo
Buen aspecto Luce enfermo Alteracin 3-5 das
focal
Neumona Neumona por
Bronquitis TACAR para
bacteriana atpicos TB,
infeccin descartar
respiratoria enfermedad hongos y raro
superior o Alveolar PCP
enfermedad Cavitario Ndular
no pulmonar
Sntomas Subagudo
Aislamiento Ndulo o
3-5 das
respiratorio masa sospe-
Neumona char linfoma
Neumona sospecha TB
atpicos, NH masa
bacteriana nica Ca
TB, hongos,
broncogenico
linfoma NH
TACAR: tomografa de alta resolucin, TB: tuberculosis, Linfoma NH: linfoma no hodgkin, PCP: neumona por Pneumocystis.
232
Figura 2: I Algoritmo pacientes con menos de 200 CD4.
Menos de 200 CD4
Rayos X torax
Normal Patrn Miliar Nodular

alveolar Reticular,
granular o menos 1 cm mas de 1 cm Solitario o
Sntomas Sntomas intersticial
Buen aspecto Luce enfermo masa
3-5 das > 5 das
Tuberculosis,
Sntomas Sntomas si hay riesgo
3-5 das > 5 das de exposicin Considere Considere Ca
Neumona infeccin neoplasia broncognico
Infeccin Histoplasma
Realizar bacteriana Neumona
respiratoria Neumona o Coccidiodo-
TACAR fngica TB,
superior, bacteriana micosis
Sospeche PCP Neumona
bronquitis,
PCP, TB Kposi o fngica,
descartar
> 50 CD4 Linfoma Cryptococcus,
PCP
CMV, PCP,
temprano o
hongos CMV,
Kaposi
toxoplasma
TACAR: tomografa de alta resolucin, TB: tuberculosis, Linfoma NH: linfoma no hodgkin, PCP: neumona por Pneumocystis, CMV: Citomegalovirus
Conclusin racional de las pruebas de laboratorio y de mi-

crobiologa, a partir del rgano principalmente
Enfrentarse al paciente VIH positivo con snto- afectado, en este caso el pulmn, como recuer-
mas respiratorios, siempre ser un reto para el da la clsica ley de Sutton.
clnico debido al amplio espectro de etiologas.
Tener conocimiento del comportamiento clni- Despus del abordaje en el servicio de urgen-
co, los hallazgos radiogrficos tpicos y la epide- cias y detectar en forma precisa a aquellos que
miologa de algunas etiologas segn el grado requieren atencin urgente, se debe revisar
de inmunosupresin, dejan sentadas las bases e indagar por factores que puedan potencial-
para llevar a buen trmino el ejercicio diagns- mente ponerlos en situaciones de riesgo y diri-
tico, el cual se debe complementar con un uso girlos a control rutinario de su condicin.
233 CIRUGA
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234

sndrome ictero hemorrgico
Paola Pizano
Introduccin
El sndrome Ictero Hemorrgico como su nombre lo indica, rene ciertas enfermedades febriles
agudas que cursan con ictericia y manifestaciones hemorrgicas. Aunque su pronstico es variable,
por lo general corresponde al espectro grave de estas enfermedades y es por esto que el mdico
debe alertarse al encontrar un cuadro clnico acorde, pues solo ante una sospecha diagnstica segn
el contexto epidemiolgico del paciente y ciertos hallazgos de laboratorio ser posible, en algunos
escenarios, diferenciar la etiologa o al menos iniciar un tratamiento oportuno si esta indicado, para
as evitar complicaciones que pudieran ser letales. Las tablas 1 y 2 intentan integrar este grupo de
enfermedades destacando las caractersticas mas importantes de cada una y resaltando los puntos
clave que pudieran orientar a la diferenciacin entre ellas.
Se describirn entonces las enfermedades mas frecuentes y relevantes que en nuestro medio incluyen
ambas manifestaciones dentro del espectro de presentacin clnica: ictericia y hemorragia.
Leptospirosis identificado 21 especies de Leptospira, 11 de ellas

patgenas, de estas la mas conocida es L. interro-
La leptospirosis es una zoonosis de amplia dis- gans. Son bacterias aerobias obligadas, con do-
tribucin, prevalente en zonas templadas y tro- ble membrana que comparte caractersticas de
picales siendo 10 veces mas frecuente en estas bacterias gram negativas y gram positivas.
ltimas, aunque es endmica mundialmente.
Por su espectro tan amplio de presentacin y La leptospirosis se mantiene en circulacin en
su similitud con otras enfermedades infeccio- el medio ambiente por la infeccin renal crni-
sas existe subreporte y los datos epidemiolgica de los animales portadores, predominante-
cos son escasos. mente roedores (algunos mamferos pequeos,
ganado y animales domsticos tambin son
Las espiroquetas patgenas del gnero Leptos- fuentes de infeccin), mediante la excrecin
pira son las causantes del cuadro clnico. Se han de bacterias en la orina de forma intermitente
235 CIRUGA
Sndrome ictero hemorrgico
Tabla 1 I Caractersticas clnicas de las enfermedades febriles agudas con presentacin de sndrome
ictero hemorrgico
Variable Leptospirosis Fiebre Tifoidea Rickettsiosis Dengue Fiebre Amarilla Malaria
Perodo de 5 a 15 das 8 a 14 das 2 a 14 das 4 a 7 aos 3 a 6 das 8 a 25 das
incubacin (das) (variable)
Vector No No Garrapata familia Mosquito gnero Mosquito gnero Mosquito gnero
Ixodidae Aedes Aegypti Aedes Aegypti Anopheles
Fiebre 38-40C en fases >38C disociacin >39C en el 90% >38.5C de 39C puede llegar 40-41C, fiebre
graves >40C esfingotrmica de los casos, instalcin brusca a 41, signo de terciaria, cuartiaria
procede el Rash en la fase crtica Faget ya no son
febrculas frecuentes
Contexto Contacto con Consumo de Antecedente Antecedente Viaje a zona Viaje a zona
epidemiolgico roedores, productos de picadura de de picadura de endmica endmica
inmersin en ros o pasteurizados, garrapata mosquito, Viaje a
masas de agua zonas con mal zona endmica
control sanitario
Cefalea +++, pulstil, ++ +++ +++, dolor + ++
bitemporal frontal con dolor
retroocular
Mialgias ++ + + +++, dolor seo, ++ -/+
artralgias
Rash -/+ maculopapular +, manchas +++, mculas +++, fase - -/+
o petequial, rosadas en el eritematosas, febril, mculas
pretibial tronco, 25% de desde tobillos eritematosas fase
los casos y muecas recuperacin islas
al centro blancas en mas rojo
(centrpeto)
palmas y plantas
Hepatomegalia -/+ -/+, 10% de los -/+, 15% de los -/+ infrecuente - -/+
casos casos graves
Ictericia +++, caracterstico -/+ 1-3% de los +, 9% de los +, en casos de +++ +, leve en no
en el sndrome pacientes casos, mas dengue grave complicada,
de Weil frecuente en mas frecuente
pacientes graves en malaria
complicada
Otros sntomas Inyeccin Tos no productiva, 4% casos con Dolor abdominal, Vmito negro Espenomegalia
conjuntival. estreimiento, necrosis cutnea disminucin de la en ripio de caf
En casos lengua saburral distal presin del pulso (Melanemesis),
graves:meningitis cambios
asptica, oligura, inespecficos, EKG
falla ventilatoria segmento ST-T
Trombocitopenia ++, signo de mal - ++, 30-50% ms +++ + +/++, presente
pronstico frecuente en en malaria
casos graves complicada
Leucopenia - -/+ puede haber -/+ ++ +, puede haber -
leucositosis leucocitosis en la
fase inicial
Anemia +, se da en casos - -/+ - ++, hiperbilirrubina -/+ indirecta por la
graves, puede directa hemlisis
haber hemlisis
Coagulopata -/+, puede -/+, infrecuente -/+, infrecuente +, puede haber CID +++, AST puede +, se elevan en el
prologar TPT pero puede existir pero puede existir estar mayor que 25% de los casos
CID CID ALT por dao
muscular y
cardaco. Pueden
ser >1000UI/L
Aminotrans- +/++, elevacin ++, AST>ALT, +, elevacin de +++, AST puede +++, AST puede +, se elevan en el
ferasas hasta 200U elevacin de AST del 30-60% estar mayor que estar mayor que 25% de los casos
2 a 3 veces, ALT, puede ser ALT por dao
si >500UI/L > 1000 UI/L en muscular y
sospechar otra dengue grave cardaco. Pueden
causa ser >1000 UI/L
Bilirrubinas ++++ - -/+ - ++, -/+, indirecta por
hiperbilirrubina hiperbilirrubemia la hemlisis
directa directa
Funcin renal Aumento de la - Puede haber IRA IRA en 3% de los Puede haber IRA IRA con anuria,
creatinina por IRA pre renal o NTA casos pre renal o NTA puede haber
hemoglobinuria
Otros CPK elevada, Otras infecciones 50% de casos con Hemoconcentracin Albuminuria Hipoglicemia
laboratorios Hiperamilasemia bacterianas Hiponatremia por microhematuria
(pancreatitis) asociadas SIADH, aumento
osteomielitis, de LDH y CPK
neumona, SHU
236
Tabla 2. I Puntos clave de las enfermedades que incluye el Sndrome Ictero Hermorrgico
Enfermedad Claves potencialmente diagnstica
Malaria Fiebre terciaria benigna (P. vivax) o maligna (P. Falciparum).
Entre los episodios febriles hay resolucin casi completa de la fiebre y los sntomas
Leptospirosis Fiebre en patrn bifsico, con fase de resolucin breve de los sntomas y reaparicin
posterior de stos.
El dolor muscular en pantorrillas es carcterstico.
La cefalea aparece luego de la fase febril o con la fase inmune.
Pueden presentarse sntomas respiratorios como tos seca, rinorrea, taquipnea y disnea.
Fiebre amarilla Fiebre en patrn bsico, con fase de resolucin breve de los sntomas y reaparicin
posterior de stos.
Albuminuria, microhematuria y trombocitopenia.
Dengue Luego de la resolucin de la fiebre aparecen las complicaciones hemorrgicas y el
choque.
La diarrea y el dolor abdominal son frecuentes
Fiebre Tifoidea La mayor parte de los adultos cursa con estreimiento en la presentacin inicial.
Considerar ante la presencia de brotes locales.
Fiebre y dolor abdominal persistente: lcera gstrica o perforacin ileal.
Rickettsiosis La cefalea aparece concomitante con la fiebre.
Considerar ante la presencia de brotes locales.
Pueden presentarse sntomas respiratorios como tos seca, rinorrea, taquipnea y disnea.
o indefinida, contaminando principalmente el la invasin tisular) y por dao directo de las c-

agua. lulas parenquimatosas.
El humano se infecta al tener contacto directo El curso clnico de esta infeccin es variable,
con la orina o los tejidos de los animales infec- comprende desde la enfermedad subclnica,
tados, o a travs del contacto indirecto con el hasta dos sndromes clnicos: una enfermedad
agua o la tierra contaminados; esta ltima es la sistmica autolimitada (90% de los casos) y una
forma de contagio mas frecuente, tanto, que ha enfermedad grave, potencialmente letal (con
llevado a brotes de infeccin por exposicin re- afeccin renal, heptica y pulmonar).
creativa (ej. eventos deportivos). Adicionalmen-
te puede infectarse por inhalacin de gotas Esta infeccin se ha descrito como una enfer-
microscpicas, aunque esta va es infrecuente. medad bifsica, con una fase aguda de 8 a 10
Leptospira entra por las mucosas o por la piel le- das (fase leptospirmica) caracterizada por sn-
sionada generando bacteriemia de forma inme- tomas generales, seguido de un par de das de
diata. En sangre se multiplica y posteriormente remisin, que se continan con la fase inmune,
invade los dems tejidos. cuando aparecen las manifestaciones mas gra-
ves. En muchos casos no hay distincin entre las
La mayor parte de las lesiones se producen por dos fases de la enfermedad. Fig. 1.
dao endotelial (vasculitis sistmica que facilita
237 CIRUGA
Figura 1. I Naturaleza bifsica de la leptospirosis y estudios complementarios en diferentes fases de

la enfermedad.
Las muestras 1 y 2 para serologa son de fase aguda; 3 es una muestra en la fase de convalecencia que puede facilitar la deteccin de una respuesta
inmunitaria diferida, y 4 y 5 son muestras de seguimiento que pueden aportar informacin epidemiolgica, como el probable serogrupo infectante.
LCR, lquido cefalorraqudeo. (Tomada de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, Octava edicin.)
El perodo de incubacin es 5 a 15 das. El ini- trastorno confusional (el LCR presenta pleoci-
cio de la fase aguda (septicmica) de la enfer- tosis lintoctica, proteinorraquia leve y glucosa
medad es sbito, con fiebre (38-40C), escalo- normal). Con menor frecuencia aparece menin-
fros, mialgias, cefalea intensa y retroorbitaria, goencefalitis, mielitis transversa o sndrome de
inyeccin conjuntival, tos y faringitis, tambin Guillain-Barr.
se pueden presentar dolor abdominal, nauseas,
vmito y diarrea. La inyeccin conjuntival y el El sndrome de Weil es la forma mas grave, con
dolor a la palpacin de la pantorrilla y la regin una tasa de mortalidad entre el 5 al 40%. Se ca-
lumbar son muy caractersticos. Con menos fre- racteriza por insuficiencia heptica e insuficien-
cuencia aparece hepatoesplenomegalia y linfa- cia renal aguda que pueden acompaarse de
denopatas. En esta fase puede haber deteccin hemorragia alveolar, arritmias y choque sptico.
de leptospiras en sangre y en LCR.
El compromiso heptico se caracteriza por hiper-
En la fase inmune puede aparecer ictericia, in- bilirrubinemia directa con elevacin moderada
yeccin conjuntival (con o sin hemorragia), do- de las aminotransferasas (no mas de 200UI gene-
lor ocular, mialgias, insuficiencia renal, arritmias, ralmente). La insuficiencia renal se acompaa de
sntomas pulmonares, pancreatitis y/o menin- hipokalemia e hiponatremia, el dao es causado
gitis asptica, esta ltima en el 80% de los ca- por nefritis intersticial aguda aunque puede ha-
sos, caracterizada por cefalea intensa con o sin ber glomerulonefritis por inmunocomplejos. La
trombocitopenia es aislada, sin CID.
238
El compromiso pulmonar puede ser nico (sn- cio de los sntomas). Por su sensibilidad variable
drome de hemorragia pulmonar grave), con he- (25-90%), deben confirmarse con MAT.
moptisis franca. Las alteraciones en la RX de t-
rax predominan en los lbulos inferiores, desde En cuanto al tratamiento, se ha demostrado
ndulos pequeos hasta infiltrados alveolares disminucin de la duracin de la enfermedad
mas extensos, simulando un SDRA. y de la mortalidad con el inicio temprano de la
terapia antibitica. Clsicamente el tratamiento
Puede haber cambios electrocardiogrficos: fi- consiste en penicilina cristalina IV 4 a 6 millones
brilacin auricular y flutter, ectopias ventricula- de unidades cada 4 a 6 horas por 7 a 14 das se-
res y taquicardia ventricular. Se ha demostrado gn la gravedad del cuadro. La ceftriaxona (1 a 2
en algunos casos arteritis coronaria, aortitis y g al da) es tan efectiva como la penicilina. Para
miocarditis intersticial. las formas leves se sugiere doxiciclina 100mg
v.o. cada 12 horas por 7 a 10 das. En nuestro
Entre los factores de mal pronstico se encuen- medio, en la zona del Urab, considerando la
tran: tener mas de 40 aos, alteracin del esta- posibilidad de rickettsiosis y/o fiebre tifoidea,
do de conciencia, insuficiencia renal aguda (Cr algunos centros utilizan un esquema biconjun-
> 3mg/dl), insuficiencia respiratoria, arritmias y gado (ceftriaxona ms doxiciclina) para tratar
choque. las tres etiologas. Por ltimo, en caso de viaje
a reas de riesgo se puede prescribir doxicicli-
Para el diagnstico, los mtodos directos impli- na (200mg v.o./semana) durante el tiempo de
can la visualizacin de las leptospiras median- exposicin potencial, que a pesar de no evitar
te el estudio de campo oscuro en muestras de la infeccin, previene morbilidad y mortalidad
sangre u orina, con valores bajos de sensibilidad por la enfermedad.
y especificidad (40% y 60% respectivamente). El
diagnstico histolgico puede realizarse me-
diante inmunohistoqumica. El cultivo en san- Malaria
gre u orina tiene una sensibilidad variable del
5-50% y es altamente especfico, sin embargo, La malaria es la enfermedad parasitaria mas im-
es lento y requiere una tcnica especializada. portante que afecta al ser humano. Cada ao
Entre los mtodos indirectos, la microaglutina- se producen entre 300 a 500 millones de casos
cin (MAT) es el anlisis estndar de referencia aproximadamente. En nuestro pas esta infec-
de la OMS. Detecta anticuerpos aglutinantes cin representa un problema de salud pblica,
(totales) en suero y se define como confirma- pues cerca del 85% del territorio colombiano
cin serolgica al aumentar cuatro veces el t- est en situacin ptima para la transmisin.
tulo de MAT comparando muestras de suero Las zonas con mayor endemia son: el valle del
en fase aguda y de convalecencia. Tiene una ro Sin, el Bajo Cauca, Urab y la Costa Pacfica.
sensibilidad del 90% y una especificidad ligera-
mente mayor. Adicionalmente, existen pruebas Esta infeccin protozoaria es causada por 5 es-
de mayor disponibilidad que detectan IgM por pecies del genero Plasmodium, las mas frecuen-
ELISA, inmunofluorescencia indirecta, fijacin tes son P. falciparum y P. vivax, por su parte P.
del complemento, entre otras. Esta pruebas, de ovale, P. malariae y P. knowlesi (parsito implicado
ser positivas, orientan al clnico a iniciar el trata- en la infeccin de los monos) tambin causan in-
miento, de lo contrario requeriran ser repetidas feccin. En nuestro medio, P. falciparum y P. vi-
en la fase aguda tarda (7-10 das luego del ini- vax son las que prevalecen. Las hembras de los
239 CIRUGA
mosquitos del gnero Anopheles son los vecto- eritrocitos infectados (de 12 a 15 horas luego
res encargados de la transmisin. de la invasin) que facilitan la citoadherencia a
receptores endoteliales de vnulas y capilares y
El ciclo vital de Plasmodium es complejo, e im- ocasionalmente a otros eritrocitos infectados y
plica una fase sexual (esporogonia) que se da no infectados. Esta adherencia causa secuestro
en el mosquito y una fase asexual (esquizogo- de los glbulos rojos invadidos por parsitos en
nia) que ocurre en el hospedero humano, esta los rganos vitales (ej. cerebro, placenta), inter-
ltima incluye un perodo de infeccin heptica firiendo con la microcirculacin y la funcin en-
(que puede prolongarse como forma latente en dotelial. Como resultado, el conteo perifrico de
la infeccin por P. vivax y P. ovale) y un perodo parsitos subestima el nmero total. En las otras
intraeritrocitario. Fig 2. malarias el secuestro no es tan alto. En cuanto
a la invasin eritrocitaria, P. vivax solo invade
La patognesis de la enfermedad vara segn formas jvenes causando aumento del tamao
la especie de Plasmodium, siendo P. falciparum celular y deformidad de los glbulos rojos, por
la que tiene mas particularidades, lo cual expli- su parte, P. falciparum es menos selectivo y por
ca su capacidad para producir infeccin grave. esto puede alcanzar alta densidad parasitaria,
En la infeccin por P. falciparum se producen adems de comprometer la capacidad de de-
protuberancias (knobs) en la superficie de los formidad de los glbulos rojos infectados, los
Figura 2. I Ciclo vital del Plasmodium y patrones de recidiva y recrudescencia de la enfermedad

(Tomada de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. Octava edicin).
240
no infectados tambin se vuelven mas rgidos y En el 2010 la OMS defini los criterios de ma-
esto compromete el flujo por obstruccin. En el laria grave por P. falciparum (ver tabla 3). Estas
husped se produce un aumento en la funcin complicaciones varan segn la inmunidad y la
esplnica y en la depuracin de eritrocitos pa- edad del paciente, siendo mas frecuente en el
rasitados y no parasitados. adulto la postracin, el compromiso del estado
de conciencia, las convulsiones (malaria cere-
Luego de la picadura del mosquito, el perodo bral), la dificultad respiratoria, la anemia, la hi-
de incubacin (tiempo entre la infeccin y la poglicemia, la acidosis y la hiperlactatemia. Por
fiebre), corresponde al tiempo necesario para la
propagacin de los parsitos en la sangre lue- Tabla 3. I Criterios de malaria grave, OMS 2010
go de la evolucin en la esquizogonia hepti- Malaria cerebral
ca (ver figura 2). En promedio, dura de 8 a 25
Postracin
das, aunque puede variar segn la especie y el
estado inmune del paciente. En esta fase suele Alteracin del estado de conciencia
haber sntomas inespecficos como hiporexia y Ms de dos convulsiones en 24 horas
malestar general. El cuadro clnico clsico se ca- Edema pulmonar
racteriza por escalofros, cefalea, cianosis labial
SDRA
y ungueal y dolor abdominal que se contina
Anemia normoctica (hemoglobina 5 g/dL.
con los paroxismos de fiebre (hasta 40-41C)
hematocrito 15%)
y sudoracin, que pueden tener una periodi-
cidad variable segn la especie (tiempo de la Insuficiencia renal definida como diuresis 400
mL/24 horas en adultos o creatinina 3 mg/dL
replicacin de los parsitos, ej. fiebres cuartanas
y tercianas), intercalados con perodos asinto- Hipoglicemia (glucosa 2,2 mmol/L o 40 mg/dL)
mticos. Luego de algunos das puede haber Choque
hepatoesplenomegalia e ictericia leve. Acidosis metablica
Hiperparasitemia 5%
Figura 3. I Manifestaciones de Malaria por P. falciparum por edad.

100 Ictericia
Acidosis
Coma
80 Falla renal
Proporcin de pacientes (%)
Anemia
Convulsiones
60 Choque
40
20
0
0 5 10 20 30 40 50 60
Edad (aos)
Tomada y modificada de White, N. J. et al. Malaria. Lancet. 2014; 383 (9918): 723-35
241 CIRUGA
Figura 4. I Patogenia de la malaria grave por P. falciparum.
Citocinas
Citoadherencia
Obstruccin Malaria inflamatorias
Rosetas
microvascular cerebral Hipoglucemia
Deformidad de los eritrocitos
Hiperpirexia
Hipovolemia
Vmitos Acidosis
Diarrea metablica
Fiebre
Destruccin de eritrocitos Infeccin

Supresin de la mdula sea Dicultad respiratoria aguda
Anemia grave Sepsis/ SDRA
Deficiencia de nutrientes respiratoria
Infecciones Aspiracin
Tomada de Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, Octava edicin
lo general, la malaria grave ocurre con parasite- falciparum donde se pueden presentar falsos
mias altas (50.000 anillos de Pf/L o la presencia bajos recuentos por el secuestro parasitario
de esquizontemia de P. falciparum). Fig 3 y 4. en los capilares de rganos (hgado, cerebro,
mdula, bazo). En este caso, deber repetirse
La malaria tiene una caracterstica especial y es el frotis de sangre cada 12 horas si el inicial es
que ha modificado de forma importante el ge- negativo, hasta que se establezca o se descarte
noma humano, influyendo en la seleccin de el diagnstico. La densidad parasitaria debe se-
polimorfismos genticos que confieren cierta guirse durante y despus del tratamiento para
resistencia y ventaja de supervivencia frente a verificar la resolucin de la infeccin.
esta infeccin en las reas geogrficas de ma-
yor transmisin como: anemia falciforme, tala- Adicionalmente existen pruebas diagnsticas
semias, variantes de hemoglobina (C y S), defi- rpidas que se han implementado para com-
ciencia de G6PD, y cambios en las protenas de plementar el diagnstico microscpico.
membrana.
En cuanto al tratamiento debern tenerse en
Para el diagnstico es fundamental la sospecha cuenta varios aspectos: la especie de Plasmo-
clnica y epidemiolgica, junto con la bsqueda dium, la gravedad del cuadro clnico, la etapa
de los parsitos en sangre. El mtodo de refe- del ciclo de vida del parsito y la sensibilidad de
rencia por facilidad y disponibilidad es la gota la cepa a la terapia. Se remite al lector a las refe-
gruesa (sensibilidad del 80% y especificidad rencias (lecturas recomendadas) para la revisin
del 100%) que permite identificar la especie de los esquemas de tratamiento en Colombia
de Plasmodium, las formas parasitarias y hacer en la infeccin por P. Falciparum (artemeter lu-
el conteo de parsitos; sin embargo, puede no mefantrine), P vivax (cloroquina + primaquina),
detectar parasitemias bajas (50-500 parsitos/ malaria mixta y malaria complicada por P. falci-
L), situacin importante en la infeccin por P. parum (artesunato IV).
242
La prevencin depender del uso de toldillos, das. La replicacin viral se produce en los gan-
insecticidas y repelentes en las zonas donde glios linfticos locales para posteriormente (2-3
existe el vector con el fin de reducir la transmi- das despus), diseminarse por va hematgena
sin de la enfermedad. Se ha invertido tiempo a otros tejidos. La duracin de la viremia en pro-
y recursos en el desarrollo de vacunas contra la medio es de 4-7 das, perodo durante el cual el
malaria, sin embargo hasta ahora, los estudios paciente esta febril hasta que se depura el virus
han mostrado tasas de efectividad menores al de la sangre das despus de la defervescencia.
50% lo que limita su utilizacin.
El espectro de presentacin clnica es amplio,
comprende desde un sndrome febril autolimi-
Dengue tado hasta formas graves que culminan en cho-
que hasta en un 15% de los enfermos.
El dengue es una arbovirosis (por su sigla en in-
gls arthropod-borned virus) causada por cual- El 1997 la OMS clasific la enfermedad basn-
quiera de sus cuatro serotipos (DENV 1-4). Esta dose en la gravedad del caso: Dengue clsico
infeccin ha pasado de ser una enfermedad es- y Dengue hemorrgico/Sndrome de Choque
pordica a un problema de salud pblica, pues por Dengue, sin embargo aunque el desarrollo
su expansin geogrfica ha causado impacto de algoritmos diagnsticos y de tratamiento
social (morbimortalidad) y econmico. impactaron mortalidad, la baja sensibilidad de
los criterios (65%), llev a la subestimacin de
Segn la OMS la incidencia global es de 50 a muchos casos y sus potenciales complicacio-
100 millones de infecciones por ao, situacin nes. Por este motivo, en 2009 se desarroll una
que es preocupante pues casi dos tercios de la nueva clasificacin que reemplaz los concep-
poblacin del planeta esta en riesgo y la letali- tos previos por fases de la enfermedad como
dad del dengue grave sin tratamiento adecua- se describir a continuacin (fig. 5). Con esta
do asciende al 20%. clasificacin solo el 3.5% de los casos graves no
logran identificarse.
El virus del dengue pertenece a la familia flavivi-
ride, gnero flavivirus. Su genoma es de ARN de Fase febril: luego del perodo de incubacin
cadena sencilla y codifica para protenas funcio- se presenta fiebre elevada (>38.5C) de ins-
nales y estructurales. La transmisin se produce tauracin brusca, acompaada de escalofros,
por la hembra del mosquito Aedes aegypti, que cefalea retro-ocular y vmito. Las mialgias son
es uno de los vectores de mayor distribucin una de las claves diagnsticas en este padeci-
urbana. Al picar al individuo con viremia, se ini- miento, se han demostrado cambios histolgi-
cia el perodo de incubacin extrnseco en el cos con infiltracin mononuclear perivascular
vector, con una duracin de 8 a 12 das, tiempo y acumulacin de lpidos en el msculo. Los
despus del cual el mosquito ser infectante dolores seos, que le han dado la denomina-
hasta su deceso. El riesgo de infeccin luego de cin de fiebre quebrantahuesos, aparecen en
transfusiones o trasplante de rganos es plausi- esta fase y son producidos por la infeccin del
ble pues esta puede tener curso asintomtico, virus en los elementos de la mdula sea, si-
sin embargo es infrecuente. tuacin que va muy acorde con el hallazgo de
citopenias en este perodo: trombocitopenia y
Luego de la picadura del mosquito, el perodo linfopenia leves. Adicionalmente puede encon-
de incubacin de la enfermedad es de 4 a 8 trarse inyeccin conjuntival, anorexia, astenia y
243 CIRUGA
Figura 5. I Dengue, evaluacin clnica y paraclnica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Da de enfermedad
Temperatura
Eventos clnicos
Shock Reabsorcin
potenciales Deshidratacin Sangrado de sobrecarga
Dao de rgano
Cambios Plaquetas
hematolgicos
Hematocrito
Serologa Viremia
y virologa
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Extravasacin del plasma
Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin.
rash eritematoso maculopapular. Las manifesta- hemoconcentracin (incremento en el hema-

ciones hemorrgicas de esta fase son menores tocrito) y el descenso mas marcado en el con-
(epistaxis, petequias, gingivorragia) y no indican teo plaquetario son constantes en este perodo.
precisamente enfermedad grave. Puede haber El riesgo de progresin a la fase grave de la en-
sntomas respiratorios y gastrointestinales que fermedad puede reducirse con el seguimiento
aunque inusuales, no son suficientes para des- estrecho y la reanimacin hdrica.
cartar la enfermedad.
- Dengue grave: es consecuencia de la extra-
Fase crtica: En el cuarto a quinto da de la en- vasacin plasmtica masiva, trastornos de
fermedad, cuando desaparece la fiebre, algunos la coagulacin y dao de rgano (heptico,
pacientes pueden presentar un sndrome de miocrdico y nervioso). Es aquel paciente
fuga capilar, ocasionado por el aumento de la que luego de la fase febril desarrolla: cho-
permeabilidad en los pequeos vasos. En esta que, sangrado mayor o dao de rgano (en-
fase, que tiene una duracin aproximada de 24 cefalopata, miocardiopata o hepatopata),
a 48 horas, el grado de extravasacin plasmti- habiendo o no presentado previamente sig-
ca reflejado en los signos de alarma, predecir nos de alarma. Fig 6.
el riesgo de complicaciones (choque). Fig 6. La
244
Figura 6. I Clasificacin revisada del dengue
signos de alarma Dengue grave
1. Escape intenso de
Sin signos de Con signos de fluidos.
alarma alarma 2. Hemorragia grave.
3. Dao grave de rganos
Dengue probable Signos de alarma* Escape grave de plasma que lleva al

Shock (DDS).
Viven/ viaj a reas endmicas Dolor espontneo o provocado de Acumulacin de fluidos y distrs
de dengue abdomen. respiratorio.
Fiebre y 2 de los siguientes Vmitos persistentes.
criterios: Acumulacin clnica de fluidos. Sangrado grave segn evaluacin
Nuseas, vmito. Sangrado de mucosas. del clnico
Rash Letargia, irritabilidad.
Mialgias y artralgias Hepatomegalia > 2 cm. Dao grave de rganos
Test de torniaquete + Laboratorio. Aumento del HTO Hgado AST o ALT > 1.000.
leucopenia junto con rpida cada de las SNC alteracin del sensorio.
Cualquier signo de alarma plaquetas. Corazn y otros rganos
*Requiere observacin estricta e intevencin mdica
Confirmado por laboratorio

(Importante si no hay escape de lquidos)
Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin
Fase de recuperacin: luego de la fase crtica, la prueba es mucho menor (60-80%). La ampli-
el paciente presenta mejora en su estado gene- ficacin de cidos nucleicos por PCR a la fecha
ral. En este perodo puede aparecer el exantema tiene uso en el campo de la investigacin.
clsico de islas blancas en mar rojo, pruriginoso,
con afeccin de palmas y plantas. Adems, al ser El diagnstico serolgico consiste en la detec-
en este momento cuando se reabsorbe el lqui- cin de altos niveles de IgM por ELISA o prue-
do extravasado, hay riesgo de sobrecarga hdrica ba rpida, principalmente luego del da 4 de la
principalmente en el adulto mayor, pacientes re- enfermedad. La evidencia de seroconversin
nales o con disfuncin cardaca. (diagnstico confirmatorio) o de ttulos positi-
vos ante una clnica sugestiva (diagnstico pre-
El diagnstico se basa en la deteccin de com- suntivo), son suficientes. En infecciones secun-
ponentes virales o indirectamente por serolo- darias, el conteo de IgG puede sobrepasar los
ga; segn la fase de la enfermedad en la que se niveles de IgM.
encuentre el paciente, uno u otro mtodo ser
mas sensible. En la fase febril (antes del quinto A la fecha, no existen antivirales efectivos para
da), podr detectarse el antgeno NS1 (proteina el tratamiento del dengue, por lo cual la terapia
viral no estructural) por ELISA o prueba rpida consta del manejo sintomtico y de soporte.
(S 90%, E 60-80%), de estar negativo no se des- Los pacientes con signos de alarma, sangrados
carta la infeccin y cabe anotar, que en el con- importantes u otras complicaciones debern
texto de infeccin secundaria la sensibilidad de hospitalizarse, los dems podrn seguirse am-
245 CIRUGA
bulatoriamente con cuadro hemtico comple- Una vez se ingiere el bacilo, este evade la barre-
to inicial y hematocrito con conteo plaquetario ra del cido gstrico y alcanza el intestino del-
diario para detectar la fuga capilar (elevacin gado, donde tras atravesar el epitelio invade las
del hematocrito asociado o no a mayor trom- clulas M y alcanza las placas de peyer. All, la
bocitopenia). La intervencin mas importante bacteria es fagocitada por las clulas presenta-
en los pacientes con alguna complicacin es doras de antgenos (CPA), llevando a la forma-
la hidratacin parenteral con soluciones cris- cin de focos infecciosos y a su vez a infeccin
taloides isotnicas con la meta de mantener del epitelio. Por el crecimiento bacteriano y la
buen gasto urinario y buena perfusin. En la respuesta inflamatoria local se generan lesiones
fase de recuperacin deber vigilarse el riesgo en la pared intestinal que pueden ulcerarse y
de sobrecarga. Las transfusiones de glbulos perforarse (3-10% de los casos). Adems de in-
rojos solo estan indicadas en caso de sangrado vadir las placas de peyer, las bacterias tambin
masivo, en cuanto a la transfusin de plaque- invaden la circulacin linftica y causan bacte-
tas aunque existe controversia, en caso de san- riemia, generando infeccin secundaria en el
grado mayor y conteo menor de 50.000 podra hgado, bazo, mdula sea y vescula biliar (lu-
realizarse, la indicacin profilctica es debatida, gar donde reside la bacteria en los portadores
algunos autores la recomiendan en valores me- crnicos).
nores a 10.000 plaquetas/mcL.
El perodo de incubacin es de 10 das en pro-
Por ltimo, se debe recordar que la prevencin medio. La presentacin clsica de la enferme-
de esta enfermedad depender del control del dad en pacientes no tratados inicia con fiebre,
vector y de las fuentes del mismo. cefalea, anorexia, astenia y tos seca en la prime-
ra semana, puede haber disociacin esfingotr-
mica (signo de Faget) que es una de los elemen-
Fiebre tifoidea tos clave en esta infeccin. Durante la segun-
da y tercera semana estos sntomas son mas
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica prominentes, la fiebre es persistente y elevada,
causada por la enterobacteria Salmonella typhi, puede presentarse dolor abdominal y hepato-
un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, esplenomegalia. En los adultos es frecuente la
para el cual el nico husped y reservorio na- constipacin y en el 30% de los pacientes pue-
tural es el humano. Su transmisin se da per- de aparecer un exantema maculopapular color
sona a persona por va oro fecal o a travs de la salmn en el tronco y el abdomen (manchas
ingestin de comida o agua contaminada con rosadas). El compromiso heptico es comn,
heces. La distribucin de esta infeccin es mun- con elevacin de transaminasas y bilirrubinas.
dial, sin embargo hay mayor prevalencia en las La enfermedad grave se presenta del 10 al 15%
reas de menor sanidad (Asia y frica). La inci- de los casos con sangrado intestinal (10%), en-
dencia y prevalencia estn subestimadas por la cefalopata (17%) y perforacin intestinal como
falta de diagnstico. En Colombia tambin hay se mencion previamente. Tener algn grado
subreporte a pesar de la notificacin obligato- de inmunosupresin y consumir anticidos cr-
ria. Cabe resaltar que los serotipos paratyphi A, B nicamente puede conferir riesgo. Los pacientes
y a veces C, pueden causar un cuadro similar a pueden presentar leucocitosis o leucopenia, el
la fiebre tifoidea pero de menor gravedad. hematocrito y las plaquetas pueden ser nor-
males o bajos. Es frecuente que haya elevacin
de aminotransferasas de 2 a 3 veces por enci-
246
ma de lmite superior normal y en ocasiones Rickettsiosis
puede existir hepatitis grave, sin embargo, una
elevacin > 500 UI/l debe hacer considerar otra Las rickettsiosis son infecciones zoonticas cau-
causa. Hasta el 3% de los pacientes puede pre- sadas por las bacterias del gnero Rickettsia y
sentar ictericia. Orienta, de la familia Rickettsiaceae. Son mi-
croorganismos intracelulares obligados, que se
El diagnstico es difcil pues la combinacin de clasifican en cuatro grupos segn el genoma:
sensibilidad y especificidad de los mtodos dis- ancestral (no son patgenas para humanos),
ponibles (cultivos, pruebas serolgicas), es limita- grupo del tifo; grupo de las fiebres manchadas
do. Por esto, muchas veces esta indicado el trata- o exantemticas, (R. rickettsii) y grupo transicio-
miento emprico basado en la sospecha clnica. nal. Se abordar la infeccin por el grupo de las
Un cultivo positivo con el contexto clnico apro- fiebres manchadas, especficamente R. rickett-
piado es clave. El cultivo en mdula sea es el sii, pues los casos documentados en Colombia
gold standard con una sensibilidad que asciende han sido relacionados con esta especie. El pri-
hasta el 90%. Los hemocultivos son positivos en mer brote reportado, conocido por el nombre
el 40 a 80% de los pacientes, principalmente en de Fiebre del Tobia, fue una serie de casos ocu-
la primera semana, al final de la tercera semana la rridos en el Valle del Tobia, Cundinamarca entre
sensibilidad cae a un 50%. El coprocultivo es po- 1934 y 1936. De 2006 a 2008 se registraron nue-
sitivo sobretodo en la tercera semana, til para vos casos (Necocl, Turbo) para una prevalencia
detectar principalmente portadores crnicos. El del 49% y una letalidad hasta del 54%.
urocultivo tiene un desempeo limitado. S. typhi
tambin se puede aislar de las manchas rosadas, La transmisin de R. rickettsii es por artrpodos:
secreciones bronquiales, bilis, entre otros. La se- garrapatas de la familia Ixodidae (gneros Am-
roaglutinacin (prueba de Widal) es poco espe- blyomma, Dermacentor y Rhipicephalus). R. ricke-
cfica. Las pruebas serolgicas por ELISA y Dot ttsii no necesita un reservorio vertebrado pues
Blot son tiles pues detectan anticuerpos IgG e infecta toda su progenie, razn por la cual el
IgM pero son menos sensibles y especficas que hombre es un husped accidental. El perodo
los cultivos. de incubacin es de 5 a 14 das luego de la pi-
cadura, cuando la sangre del paciente entra en
El tratamiento antibitico debe iniciarse pronto contacto con la saliva infectada del vector. Lue-
para evitar complicaciones, recadas y el desa- go de esto, las bacterias penetran la piel y alcan-
rrollo del estado de portador crnico. Actual- zan en los vasos las clulas endoteliales que son
mente las fluoroquinolonas son el medicamen- el blanco primario, all se replican ocasionando
to de eleccin en la infeccin por cepas sensi- vasculitis, proceso que explica el espectro gra-
bles, ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 5 ve de la enfermedad. El inicio del cuadro clnico
a 7 das, en los casos complicados debe admi- se da con fiebre alta, mialgias y cefalea; antes
nistrarse intravenosa y extender la terapia hasta del exantema caracterstico pueden aparecer
14 das. Si la cepa es resistente, las cefalospori- nuseas, vmito, dolor abdominal y diarrea. La
nas de tercera generacin son el medicamento erupcin cutnea es una de las claves poten-
de eleccin: ceftriaxona o cefotaxime durante cialmente diagnsticas pues es caracterstica
7 a 14 das. En los pacientes con complicacio- (hasta en el 80% de los casos), el 50% de los
nes neurolgicas puede considerarse adicionar pacientes a las 72 horas ya tiene manifestacio-
dexametasona a la terapia antibitica. nes en piel y al quinto da casi el 90%. El rash,
caracterizado por mculas rosadas que pueden
247 CIRUGA
evolucionar a petequias, comienza alrededor ta en las biopsias de piel afectada, este proce-
de las muecas y los tobillos y se extiende de dimiento cuenta con una sensibilidad casi del
forma centrpeta, comprometiendo adems 90% pero se limita a laboratorios de investiga-
palmas y plantas (signo muy sugestivo de esta cin, debera hacerse mximo hasta 12 horas
enfermedad). En casos graves (4%) puede ha- despus de la primera dosis de antibitico. Por
ber necrosis en reas distales. Ocasionalmente esta razn, el tratamiento emprico es esencial
puede aparecer ictericia. Algunos pacientes de- para prevenir la muerte de los pacientes y qui-
sarrollan sntomas neurolgicos por meningitis zs sea mayor el beneficio que el riesgo de ofre-
o meningoencefalitis, y de no tratarse oportu- cer antibiticoterapia aun sin confirmacin de
namente, el pronstico neurolgico es malo laboratorio, el manejo consiste en doxiciclina
con secuelas como la encefalopata global resi- 100mg cada 12 horas va oral por 7 a 10 das
dual. Puede haber lesin renal aguda prerrenal (debe continuarse al menos por dos das mas
por hipovolemia o necrosis tubular aguda. Adi- despus de que el paciente este afebril).
cionalmente se ha reportado edema pulmonar
no cardiognico, derrames pleurales y SDRA.
La muerte sobreviene entre 7 a 10 das luego Fiebre amarilla
del inicio del cuadro si no se brinda tratamiento
temprano. El desenlace fatal es mas frecuente La fiebre amarilla fue la primera arbovirosis des-
en los pacientes con hepatomegalia, ictericia, crita y la primera enfermedad en la que se de-
insuficiencia renal y sntomas neurolgicos. mostr una etiologa viral. Es causada por el vi-
rus de la fiebre amarilla, un flavivirus de la familia
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos, Flaviviridae, con genoma ARN de cadena senci-
puede haber aumento de clulas mieloides in- lla. Hoy en da esta enfermedad nicamente se
maduras perifricas, adems de anemia y trom- transmite en frica y Suramrica, con reportes
bocitopenia. Aunque puede existir prolonga- de hasta 200.000 casos anuales.
cin en los tiempos de coagulacin y descenso
del fibringeno, la coagulopata es infrecuente. Existen dos ciclos ecolgicos implicados en la
Hasta el 50% de los pacientes puede presentar propagacin de la infeccin, el ciclo selvtico
hiponatremia por SIADH y elevacin de amino- en el cual un primate no humano es el hospe-
transferasas y bilirrubinas. dero y el vector (en Amrica) los mosquitos de
los gneros Haemagogus y Sabethes y un ciclo
Ante la dificultad para un diagnstico definitivo urbano en el que el ser humano es el husped
y la alta mortalidad de los pacientes con fiebres y el vector son los mosquitos del gnero Aedes
manchadas por R. rickettsii, se debe ofrecer tra- aegypti. Otras formas de transmisin incluyen la
tamiento oportuno (antes de 5 das de haber lactancia materna, las transfusiones y el uso de
iniciado los sntomas) si existe sospecha por el agujas contaminadas.
contexto clnico y epidemiolgico. La mayora
de laboratorios no pueden cultivar R. rickettsii, Luego de la picadura del vector, el virus es
por lo cual el diagnstico definitivo depender transportado por las clulas dendrticas al siste-
de tener una serologa positiva, (en promedio ma linftico (ganglios y bazo) all se replica para
aparece del da 7 al 10), siendo casi siempre un posteriormente hacer la primera viremia que es
diagnstico retrospectivo, sin ser til para la de- asintomtica y permite la propagacin a otros
cisin clnica. La otra herramienta diagnstica rganos, donde se replica de nuevo y con la se-
es la realizacin de inmunofluorescencia direc- gunda viremia aparecen los sntomas de la en-
248
fermedad. El perodo de incubacin de la infec- (epistaxis, melenas, gingivorragia, metrorragia).
cin es de 3 a 6 das aproximadamente. El cua- Este cuadro grave puede resolverse de 7 a 10
dro inicia con fiebre alta de instauracin brusca, das pero hasta el 20% de los pacientes tiene un
escalofros, cefalea, mialgias, nuseas y vmito, desenlace letal (50% en las edades extremas).
clnicamente el paciente presenta inyeccin Hasta dos meses despus del inicio de la enfer-
conjuntival, eritema facial y puede cursar con medad puede haber elevacin de las amino-
disociacin esfingotrmica (signo de Faget). transferasas que resuelven posteriormente sin
Esta fase se denomina perodo de infeccin y dejar secuelas. Fig 7.
tiene una duracin de 2 a 5 das, coincide con
la viremia detectable y puede asociarse a leu- En cuanto a los hallazgos de laboratorio, sue-
copenia y a elevacin de las aminotransferasas. le haber trombocitopenia y adems disfuncin
Cuando la fiebre resuelve, el paciente mejora y plaquetaria. El aumento de las aminotransferar-
esto constituye la enfermedad abortiva. sas puede superar las 1.000UI/l y generalmente
la AST se eleva mas por el compromiso carda-
Sin embargo, en el 15% de los casos el curso no co y muscular. Adicionalmente puede haber
es benigno y tras 48 horas de remisin se inicia ictericia por aumento de la bilirrubina directa
el perodo de intoxicacin. En esta fase reapa- (aumento en promedio hasta 15mg/dl), estas
rece la fiebre con dolor abdominal, ictericia, oli- alteraciones son explicadas por el dao hep-
guria y manifestaciones hemorrgicas: hemate- tico que produce la infeccin: apoptosis de los
mesis clsicamente descrita como en ripio de hepatocitos generando los cuerpos eosinofli-
caf, entre otras complicaciones por sangrado cos o de Councilman. El compromiso renal se
Figura 7. I Diagrama del curso clnico y de las alteraciones de laboratorio de la fiebre amarilla.
Perodo de Perodo de
infeccin intoxicacin
Temperatura
Vmito
Malestar
Sntomas y Postracin
Cefalea
signos Dolor abdominal
Mialgia
Ictericia
Dolor lumbar
Oliguria
Nuseas
Hemorragias
Mareo
Hipotensin
Bradicardia
Estupor o coma
Leucopenia Trombocitopenia
Hallazgos de Neutropenia AST, ALT
laboratorio AST, ALT Proteinuria
Viremia Azohemia
Anticuerpos IgM
0 2 4 6 8 10
AST: aminotransferasa de aspartato. ALT: aminotransferasa de alanina. IgM: inmunoglobulina M.
Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin
249 CIRUGA
evidencia con la elevacin de los azoados y la fecciones previas o recientes por otros flavivirus.
proteinuria que puede llegar a ser franca (hasta No existen medicamentos antivirales tiles para
20g/L) y se acompaa a menudo de hematuria el manejo de esta infeccin, razn por la cual el
microscpica y cilindros. En el electrocardiogra- tratamiento es de soporte.
ma puede encontrarse bradicardia, extrassto-
les y cambios inespecficos del segmento ST-T.
Conclusin
El diagnstico de la fiebre amarilla puede hacer-
se a travs de varios mtodos, la limitacin con- Se realiz entonces una revisin breve de cada
siste en la poca disponibilidad de estas ayudas, una de las enfermedades febriles agudas que se
pues se centra en los laboratorios de referencia. incluyen en el sndrome ictero hemorrgico, in-
Durante los primeros das puede detectarse el tentado comparar sus puntos clave para lograr la
virus por aislamiento o RT-PCR en suero. La de- diferenciacin a travs de la clnica y el laborato-
teccin de anticuerpos por ELISA se utiliza con rio. Aunque estas son las infecciones que tienen
frecuencia, estos aparecen luego del quinto da, mayor importancia en nuestro medio, en otras
aunque su rendimiento es limitado por los fal- latitudes existen enfermedades que tambin
sos negativos en la etapa muy temprana de la hacen parte del diagnstico diferencial y deben
enfermedad y por los falsos positivos ante in- tenerse en cuenta segn sea el caso.
250
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251 CIRUGA
Una aproximacin racional

al paciente con sepsis
Fabin Jaimes B.
MD. MSc. PhD. Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Introduccin
La sepsis se ha definido como una respuesta sistmica del ser humano a una infeccin bacteriana
aguda, suficientemente errtica y desproporcionada como para llegar a generar deterioro en la funcin
de diversos rganos y sistemas e incluso causar la muerte. En los ltimos aos se han propuesto
algunas modificaciones a su definicin y clasificacin, desde el punto de vista del diagnstico, que deben
ser miradas con cautela para su aplicacin en la prctica clnica real. En esta revisin se mostrarn
los aspectos ms relevantes de las nuevas propuestas, junto con su apreciacin crtica, as como los
componentes fundamentales del tratamiento para estos pacientes.
sepsis y el choque sptico y, quizs lo ms con-

Lo ms relevante de la nueva troversial, una nueva combinacin de criterios
propuesta clnicos para la identificacin, en pacientes con
sospecha de infeccin, de aquellos con un peor
Un grupo de 19 expertos de diversas especiali- pronstico: el llamado qSOFA (SOFA rpido).
dades mdicas fue convocado por la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidado Intensivo La nueva definicin: la sepsis se define como
(ESICM) y la Sociedad de Medicina de Cuida- una disfuncin de rganos que amenaza la vida
do Crtico (SCCM, de Estados Unidos), quienes y es causada por una respuesta desregulada del
entre Enero de 2014 y Enero de 2015 desarro- hospedero a la infeccin. Esta definicin enfa-
llaron un intenso trabajo que dio origen a las tiza la importancia de una respuesta a la infec-
recomendaciones publicadas en 2016, con el cin que no es homeosttica y que tiene una
aval de varias sociedades cientficas mundiales, potencial letalidad muy superior a la de una
denominadas Sepsis-3 (1). Los aspectos ms reinfeccin sencilla. Del mismo modo, el hecho
levantes de estas recomendaciones se pueden de involucrar disfuncin de rganos indica que
resumir en cuatro componentes: una defini- su fisiopatologa es mucho ms compleja que
cin actualizada del sndrome de la sepsis, nue- la de una infeccin simplemente acompaada
vos criterios clnicos para identificar y definir la de respuesta inflamatoria, y es consistente con
la visin de que existen alteraciones celulares
252
especficas subyacentes a las anormalidades me como cero, a menos que el paciente tenga
fisiolgicas y bioqumicas que se observan en una disfuncin conocida previo al inicio de la
rganos y sistemas. De acuerdo con esta nueva infeccin. Dependiendo del riesgo de base, un
definicin, el trmino sepsis grave se conside- puntaje 2 puede identificar un aumento del
r innecesario. riesgo de muerte entre 2 y 25 veces, con res-
pecto a puntajes < 2.
Criterios clnicos para identificar los pacien-
tes con sepsis: a pesar de no contar en la actua- Criterios clnicos para identificar los pacien-
lidad con una medida clnica que refleje directa tes con choque sptico: el consenso se inclin
y exactamente el concepto de una respuesta por una visin ms amplia que diferenciara el
desregulada del hospedero, muchos hallazgos choque sptico de la disfuncin cardiovascular
del examen fsico y las pruebas de laboratorio aislada, y lo defini como un subgrupo de la
son indicios claros de inflamacin o disfuncin sepsis en el cual las anormalidades circulatorias
de rganos. Por tanto, y luego del anlisis de y del metabolismo celular subyacentes son tan
una extensa base de datos de pacientes atendi- profundas que llevan a un incremento sustan-
dos en 12 hospitales de Pennsylvania, los exper- cial en la mortalidad. Una extensa revisin sis-
tos recomiendan usar un cambio en el puntaje temtica de la literatura, un proceso iterativo
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) total de preguntas y respuestas entre los expertos
de dos puntos o ms como la definicin de denominado mtodo Delphi y una verificacin
disfuncin de rganos. El puntaje SOFA es una en al menos tres cohortes retrospectivas inde-
combinacin de criterios clnicos y de laborato- pendientes, llev a los expertos a concluir que
rio que cuantifica la magnitud de la disfuncin los pacientes con choque sptico pueden ser
de rganos (tabla 1) y su valor inicial se presu- identificados por un valor de lactato srico >
Tabla 1. I Puntaje SOFA para disfuncin de rganos e identificacin de pacientes con sepsis
Puntaje rgano 0 1 2 3 4
Respiratorio: PaO2/ < 200 con < 100 con
FIO2 400 < 400 < 300 ventilacin ventilacin
mecnica mecnica
Coagulacin:
150 < 150 < 100 < 50 < 20
plaquetas x103/L
Hgado: bilirrubina,
< 1,2 1,2 1,9 2 5,9 6 11,9 > 12
mg/dL
Cardiovascular: Epinefrina o NE
Dopamina < 5 Dopamina,
PAM o vasopresores 70 < 70 > 0,1 g/kg/
g/kg/min epinefrina o NE
min
Neurolgico: Escala
15 12-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Renal: creatinina, mg/ 3,5 4,9 o
> 5 o diuresis <
dL < 1,2 1,2-1,9 2 3,4 diuresis < 500
200 cc/da
cc/da
PAM, presin arterial media en mm Hg; NE, norepinefrina; PaO2, presin arterial de oxgeno; FIO2, fraccin inspirada de oxgeno
253 CIRUGA
Una aproximacin racional al paciente con sepsis
2 mmol/L (> 18 mg/dL) y la necesidad de me- medida de desempeo dada por el rea bajo la
dicamentos vasopresores para mantener una curva ROC (AUROC). El anterior proceso se de-
presin arterial media 65 mm Hg, en ausencia sarroll y valid en 4 cohortes retrospectivas y
de hipovolemia. Esta combinacin de criterios una prospectiva de Estados Unidos y Europa,
se puede asociar con una mortalidad hospita- con aproximadamente 2 millones de historias
laria superior al 40% y ofrece una identificacin clnicas disponibles. La medida AUROC deter-
ms robusta del concepto fisiolgico y epide- mina la capacidad de una prueba para separar
miolgico del choque sptico que cada uno los individuos con una condicin de aquellos
de los criterios individuales. Es importante re- que no la tienen, y sus valores estn entre 0,5
calcar que la aproximacin y el manejo clnico para el peor y 1 para el mejor desempeo,
no deben cambiar por esta definicin, porque respectivamente. El qSOFA tuvo un AUROC
la identificacin del paciente hipotenso que de 0,81 para la prediccin de mortalidad en
no responde a lquidos debe ser anterior a la pacientes fuera de UCI en la cohorte inicial y
necesidad de vasopresores y a los resultados valores entre 0,71-0,78 para las otras 4 cohor-
del lactato. Esta nueva definicin fue validada tes (3). Dado que la mayora de datos para el
en una cohorte multicntrica de Medelln (2), anlisis anterior fueron tomados de bases ad-
donde encontramos menor de frecuencia de ministrativas retrospectivas, es necesaria una
choque sptico con respecto a la definicin an- validacin prospectiva, externa e indepen-
terior (10,8% vs. 22,8%, respectivamente), pero diente del qSOFA. Nosotros realizamos dicha
una mortalidad hospitalaria significativamente validacin en tres cohortes prospectivas en
mayor (36,5% vs. 16,4%). hospitales de Medelln con diferentes criterios
de inclusin por urgencias: definicin de in-
Identificacin de pacientes con probabili- feccin de acuerdo con los criterios del Centro
dad de mal pronstico: el consenso propone de Control de Enfermedades (CDC), sospecha
un nuevo puntaje clnico, denominado qSOFA clnica de infeccin o sospecha de infeccin
o SOFA rpido, para identificar aquellos pa- ms disfuncin de al menos un rgano (4).
cientes con sospecha de infeccin que podran La mejor AUROC para mortalidad fue de 0,64
tener un peor pronstico. En escenarios clnicos para la cohorte con la ms estricta definicin
fuera de la unidad de cuidado intensivo (UCI), de infeccin, en la cual tambin estuvo la me-
como urgencias o salas generales, la presen- jor sensibilidad (49%), mientras que la mejor
cia de al menos dos de los siguientes criterios especificidad se encontr en la cohorte ms
sugerira al mdico la necesidad de investigar general de sospecha de infeccin (87%). De
ms detalladamente la disfuncin de rganos, acuerdo con lo anterior, la utilidad del qSOFA,
iniciar o escalar el tratamiento apropiado o al menos en nuestro medio, es cuestionable;
considerar el traslado a UCI o a monitorizacin y si bien su presencia podra facilitar la identi-
especial: frecuencia respiratoria 22 respiracio- ficacin de pacientes en riesgo de muerte, la
nes/minuto, presin arterial sistlica 100 mm presencia de uno o ningn criterio no debe
Hg o alteracin del estado mental, usualmente retrasar ni el diagnstico ni el tratamiento
detectada por medio de una escala de coma de en aquellos pacientes que el mdico juzgue
Glasgow < 15. Segn una publicacin adicio- conveniente.
nal del mismo consenso (3), estos tres criterios
con sus puntos de corte especficos se selec- El obstculo ms grande para la introduccin
cionaron entre 21 potenciales candidatos por de un modelo de diagnstico adecuado es la
medio de un modelo estadstico especial y una carencia de una definicin reproducible que
254
identifique el estndar de oro para la sepsis. La la decisin de hospitalizar o al menos de dejar
respuesta del ser humano a la infeccin aguda en observacin a un paciente con sospecha o
es extremadamente compleja, heterognea, confirmacin de infeccin; y en esos pacientes
dinmica y afectada por mltiples factores in- en observacin u hospitalizacin, las pruebas
ternos como la gentica y las comorbilidades de laboratorio mnimas deben incluir lactato,
o externos como el tiempo hasta la consulta pruebas de coagulacin, funcin renal, funcin
y la oportunidad de la atencin mdica. Por heptica y gases arteriales.
lo tanto, es entendible que aproximadamente
en cada dcada se proponga una nueva defi-
nicin y diferentes herramientas de diagnsti- El tratamiento bsico
co. No obstante, el enfoque inicial o la sospe- de las primeras horas
cha clnica puede ser razonablemente dirigida
desde los motivos de consulta del paciente: El tratamiento bsico, una vez se concluye el
en al menos un 85-90% de los casos conside- diagnstico de sepsis, ha estado orientado en
rados como sepsis en nuestros hospitales es los ltimos aos por las recomendaciones de la
identificable una fuente primaria de infeccin campaa de supervivencia a la sepsis (Surviving
(urinaria, respiratoria, piel y tejidos blandos, in- Sepsis Campaign. http://www.survivingsepsis.
traabdominal, otros) y en menos de un 10% no org/Guidelines/Pages/default.aspx). No obstan-
se identifica inicialmente el foco de la misma te, dichas recomendaciones deben ser adap-
(5). Por otra parte, en esos pacientes con sn- tadas e incluso potencialmente modificadas
tomas derivados de una probable infeccin el de acuerdo con las particularidades del medio
hallazgo del examen fsico que parece ser ms local; pero siempre es necesario tener en cuenta
constante es la taquicardia, con un valor pro- que las primeras 3-6 horas de identificacin y de
medio entre 93 y 99 latidos por minuto. Es decir atencin bsica son cruciales para la superviven-
que ante un paciente que presente sntomas cia de los pacientes, especialmente en los casos de
comunes de infeccin de cualquier etiologa choque sptico.
junto con taquicardia, es aceptable pensar que
pueda tener una condicin que amerite trata- 1. Ante la sospecha de infeccin y sepsis, incluso sin
miento intrahospitalario. En muchos casos esa hipotensin, un primer bolo de cristaloides de
necesidad de hospitalizacin es obvia por otros 500 - 1000 cc en la primera hora puede ser muy
hallazgos del examen fsico como la alteracin til para mejorar la perfusin sistmica. Cuando
del estado mental, la taquipnea, la hipotensin, hay clara hipotensin, definida como presin
la fiebre extrema o la hipotermia. En otros pa- arterial sistlica < 90-100 mm Hg, este bolo
cientes, en cambio, la nica evidencia de un inicial puede ser de 1500 a 2000 cc y se debe
riesgo aumentado de muerte est dada por la pasar en menos de una hora e incluso repe-
hiperlactatemia (6, 7), o por otras pruebas de tirse. El inicio de esta reanimacin con lqui-
laboratorio cuya anormalidad sugiere la pres- dos necesita, a su vez, la cuantificacin de la
encia de disfuncin de rganos como la trom- eliminacin urinaria de las primeras horas y la
bocitopenia, la prolongacin de los tiempos de vigilancia clnica de los signos de sobrecarga
coagulacin, el aumento en el dmero D, el au- pulmonar de volumen.
mento de los azoados o la hiperbilirrubinemia.
En conclusin, una anamnesis adecuada y un 2. Los primeros exmenes de laboratorio, adems
examen clnico completo pueden ser sufici- del lactato y los otros explicados anteriormente,
entes en la mayora de situaciones para tomar deben incluir una solicitud de hemocultivos de
255 CIRUGA
al menos dos muestras de 20 cc de sangre de 65-70 mm Hg. Esta misma consideracin

perifrica cada una y tomadas con una dife- de la necesidad de remisin a UCI se aplica
rencia de al menos 20 minutos. Si bien estos cuando el paciente tiene otras manifestacio-
resultados, al igual que los cultivos de otras nes de hipoperfusin aunque la hipotensin
muestras relacionadas con la que se conside- no sea evidente: alteracin del estado men-
ra fuente primaria de infeccin, no cambian tal, piel fra y sudorosa con retardo del llena-
nada del tratamiento inicial, son extremada- do capilar, eliminacin urinaria menor de 0.5
mente tiles para la orientacin y/o reduc- ml/kg/hora en las primeras 4 horas o valor
cin posterior del tratamiento antibitico. de lactato superior a 4 mmol/litro.
3. Una vez se tomen las muestras para cultivos, el 5. La persistencia de hipotensin a pesar de los
tratamiento antibitico se debe iniciar rpida- bolos de cristaloides indica la necesidad de
mente por va intravenosa y a la mayor dosis usar medicamentos vasopresores. El frma-
posible. La seleccin emprica del antibitico vasopresor de primera eleccin es la
co depende fundamentalmente de la que norepinefrina, que se debe iniciar en infu-
se considera fuente primaria de infeccin y sin continua y con titulacin hasta lograr
del tipo de microorganismos comnmente las metas de PAM de 65-70 mm Hg. Dado
implicados en la misma (Gram negativos en que este medicamento se debe aplicar por
infecciones urinarias y Gram positivos en in- una vena central, puede ser necesario hasta
fecciones simples de piel y tejidos blandos, realizar dicho procedimiento y/o conseguir
por ejemplo). Usualmente no es necesario, y la admisin a UCI, suministrar durante un
puede incluso ser nocivo, emplear combina- breve periodo de tiempo dopamina por
ciones de antibiticos de manera emprica en una vena perifrica a una dosis titulada de
infecciones diferentes de la neumona; pero 5 a 10 g/kg/min que permita mejorar la
el cubrimiento inicial s podra en algunos presin arterial.
casos considerar un espectro amplio de mi-
crorganismos. Cualquier seleccin inicial de 6- Se debe vigilar estrechamente el estado de oxi-
antibiticos, sin embargo, debe ser revisada y genacin y la ocurrencia del sndrome de difi-
re-evaluada cada da para un potencial de-es- cultad respiratoria aguda del adulto (ARDS). La
calamiento a un espectro ms dirigido. primera indicacin es la sencilla determina-
cin de la frecuencia respiratoria al ingreso
4. El paciente que se presenta con hipotensin en todos los pacientes. Esta simple medida
necesita un tratamiento mucho ms cuida- permite identificar seales bsicas de hipoxia
doso y una vigilancia ms estricta, que gene- como una frecuencia respiratoria mayor de
ralmente es imposible por fuera de una Uni- 20-24 respiraciones por minuto, la cual debe
dad de Cuidado Intensivo. Un acceso venoso ser corroborada y cuantificada con el resul-
central con un catter subclavio, yugular o tado de una gasimetra arterial. Si se cuenta
femoral es necesario para el suministro de con un oxmetro de pulso, aquellos pacien-
vasopresores y eventualmente para cuan- tes con saturacin menor al 95% necesitan
tificar ciertas medidas relacionadas con el vigilancia ms estrecha, radiografa de trax
funcionamiento cardiaco. Igualmente, una y gases arteriales. El ndice de oxigenacin
lnea arterial invasiva es necesaria para te- dado por el valor de presin arterial de ox-
ner certeza en lograr la meta de mantener geno (PaO2) dividido por el valor de la frac-
la presin arterial media (PAM) por encima cin inspirada de oxgeno (FiO2), PaO2/FiO2,
256
en valores inferiores a 300 es la confirmacin
de un trastorno de oxigenacin que requie-
re cuidado especial.
Las anteriores recomendaciones bsicas para

realizar en las primeras 3-6 horas de atencin
deberan permitir estabilizar a la mayora de
pacientes, y tambin reconocer a aquellos que
necesitan soporte vital avanzado. Nunca sobra
recordar que la sepsis mata ms personas en
el mundo que el cncer o los infartos, y que la
principal medida de salud pblica contra mu-
chas de estas muertes innecesarias es que los
mdicos piensen en el diagnstico de sepsis, lo
sospechen cuando es pertinente en los pacien-
tes que atienden con sospecha de infecciones
agudas de cualquier etiologa o gravedad, y
que acten rpidamente en consonancia con
esa sospecha.
257 CIRUGA
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258
Infeccin urinaria: visin

de una misma enfermedad
en escenarios diferentes
Juan Guillermo Gamboa Arroyave.
Especialista en Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Profesor del depar-
tamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Introduccin
La infeccin urinaria es el proceso inflamatorio de cualquier estructura del tracto urinario secundario
a la infeccin por microorganismos, casi siempre bacterias, pero pueden estar implicados hongos,
micobacterias, y ms remotamente parsitos y virus. De aqu en adelante se har referencia a la
infeccin urinaria de etiologa bacteriana. Ms del 90% de las infecciones urinarias son ocasionadas por
enterobacterias, dentro de las que resalta E. coli, que dan cuenta de ms del 80% de los aislamientos.
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la segunda causa de sepsis reportada en la literatura mundial;
sin embargo, en el estudio realizado en Colombia por Jaimes et al, se encontr a la infeccin urinaria
como la primera causa de septicemia, ocasionando 28.6% de las infecciones adquiridas en la comunidad,
y seguida por neumona e infecciones de tejidos blandos en un 22.8% y 21.8%, respectivamente.
Ocasiona 8 millones de consultas cada ao en EEUU, un milln de ellas en urgencias, y da cuenta de
aproximadamente 100.000 hospitalizaciones anuales.
Aunque la infeccin urinaria es muy frecuente, bacteriuria asintomtica y el diagnstico de la

existe una preocupacin mundial por su sobreinfeccin urinaria sintomtica.
diagnstico, tanto en los servicios de urgencias
como en los ambulatorios, y el consecuente so- La prevalencia de las infecciones urinarias es
breuso de antibiticos. En 2014 el CDC public mayor en mujeres, aunque en el perodo neo-
una cifra alarmante en cuanto al uso de antibi- natal es ms frecuente en hombres. Despus de
tico en infeccin urinaria, 39% de las prescrip- los 50 aos la diferencia se acorta entre ambos
ciones en el medio hospitalario fueron innece- gneros como consecuencia de la hiperplasia
sarias. Es muy probable que en nuestro medio prosttica, que favorece la obstruccin de la va
la situacin sea mucho peor como consecuen- urinaria y aumento de los episodios de infec-
cia de la limitacin del laboratorio de microbio- cin. Entre los 20 y los 40 aos alrededor del 5%
loga en los primeros niveles de atencin. Por lo de la mujeres tienen bacteriuria asintomtica,
anterior, tal vez el objetivo ms importante de pero puede llegar al 50% en la poblacin adul-
este captulo es intentar dejar claro el concepto ta mayor de ambos gneros. Alrededor del 50 a
259 CIRUGA
80% de las mujeres presentarn en su vida por puede relatarse hematuria y, cuando la infec-
lo menos un episodio de infeccin urinaria, que cin es alta, se presenta fiebre, dolor abdomi-
casi siempre se trata de cistitis, y aproximada- nal, dolor en flancos, dolor lumbar y se puede
mente el 20 a 30% de las mujeres con un episo- encontrar en el examen fsico dolor con la pu-
dio de ITU, tendrn recurrencia. o-percusin en el ngulo costovertebral (LR
positivo 1.7). En pielonefritis tambin es muy
La causa ms frecuente de ITU es E. coli siendo frecuente encontrar cefalea, nuseas, vmito,
el 75 a 90% de los aislamientos, seguido de S. diarrea y sntomas generales. La ausencia de
saprophyticus en un 5 a 15% (principalmente sntomas urinarios bajos no descarta el diag-
en mujeres jvenes con cistitis), y otros bacilos nstico de pielonefritis, solo el 30-50% de los
Gram negativos en el 5 a 10% restante (Kleb- pacientes con ITU alta tienen sntomas irritati-
siella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter). En los vos. La hiperpigmentacin, la fetidez, el aspecto
casos de ITU complicada, E. coli sigue siendo el turbio y el sedimento en la orina no son snto-
microorganismo ms frecuente, pero aparecen mas urinarios y no deben llevar a la realizacin
tambin Pseudomonas aeruginosa, Staphylococ- de estudios adicionales en la orina (como uroa-
cus aureus, Acinetobacter baumannii, Morganella nlisis o urocultivo), en ausencia de otros snto-
morganii y Enterococcus faecalis. En los casos de mas. La historia de flujo vaginal, irritacin vulvar
pielonefritis hematgena, menos del 2% de los o su evidencia en el examen fsico, en ausencia
casos, se debe considerar Salmonella spp, S. au- de compromiso sistmico, disminuyen la pro-
reus y Candida spp. babilidad de infeccin urinaria, con LR negativo
de 0.34, 0.24 y 0.69, respectivamente.
Como en todas las enfermedades infecciosas, la
patognesis de la ITU depende de la interaccin Hay escenarios en los que esas manifestaciones
entre ambiente, hospedero y patgeno. En el clnicas tienen menos utilidad como en los pa-
ambiente los factores ms importantes son los cientes con alteracin de la conciencia, los que
cambios en el pH vaginal y de la flora de lacto- se encuentran bajo sedacin en unidades de
bacilos a enterobacterias, el coito y el uso de dis- cuidado crtico, los pacientes con alteraciones
positivos externos (por ejemplo, sonda vesical). neurolgicas graves de base, o con trauma ra-
En el hospedero se deben tener en cuenta las quimedular, y en los ancianos, donde la nica
malformaciones de la va urinaria, morbilidades manifestacin puede ser un sndrome confu-
como la diabetes y predisposicin gentica (se sional agudo. All es donde cobra mayor impor-
han encontrado polimorfismos que se asocian tancia un estudio juicioso y sistemtico de una
con mayor incidencia y con recurrencia). Final- posible infeccin.
mente, en el patgeno, se ha descrito sobre todo
en E. coli, la presencia de factores de virulencia
como fimbrias P (mayor capacidad de invasin), y Diagnstico
pili tipo 1 que favorece la unin al urotelio.
Para el diagnstico lo ms importante es rea-
lizar una historia clnica y un examen fsico
Manifestaciones clnicas completos y exhaustivos. Una vez se tengan
elementos para considerar infeccin urinaria
Como sntomas urinarios se deben reconocer: debern realizarse diferentes ayudas diagns-
disuria (LR positivo 1.5), polaquiuria (LR positivo ticas que dependern del escenario y la grave-
1.8), pujo, tenesmo vesical y urgencia. Adems, dad del paciente.
260
Uroanlisis: es el estudio ms importante en Hemocultivos: no est indicada la realizacin
la evaluacin de la infeccin urinaria. La sen- de hemocultivos en ITU baja. En pielonefri-
sibilidad es buena y aumenta a medida que tis no complicada se ha reportado un rendi-
se van sumando hallazgos. La piuria es el ele- miento hasta del 25%, aunque en ese esce-
mento de mayor relevancia, definida como la nario probablemente no cambie el manejo la
presencia de ms de 10 leucocitos/ml o ms realizacin de hemocultivos. En sepsis e ITU
de 5 leucocitos por campo de alto poder en alta complicada su realizacin es imperativa.
la evaluacin del sedimento, teniendo la pri-
mera mayor rendimiento diagnstico por ser Pruebas de funcin renal: en infecciones altas
ms sensible e igualmente especfica. La es- siempre debe evaluarse la funcin renal por
terasa leucocitaria tiene sensibilidad y espe- varios motivos: 1) La alteracin es un marca-
cificidad para detectar ms de 10 leucocitos/ dor de afeccin sistmica. 2) Puede alertar so-
ml en orina, del 72% y 82%, respectivamente. bre la presencia de una nefropata obstructiva
Los nitritos tienen una sensibilidad del 54% de base o de una complicacin. 3) Es funda-
y una especificidad del 98%. La sensibilidad mental conocer la tasa de filtracin glomeru-
de ambos hallazgos juntos es del 43% y la es- lar para la prescripcin de antibiticos.
pecificad del 96%. Adems, se puede encon-
trar hematuria y proteinuria, pero estos dos Reactantes de fase aguda: la leucocitosis con
hallazgos siempre deben juzgarse segn el neutrofilia, el aumento en los valores de pro-
contexto clnico dada la posibilidad de que se tena C reactiva y de velocidad de sedimen-
presenten como manifestacin de un sndro- tacin globular, sugieren la presencia de un
me nefrtico. proceso inflamatorio activo. Carecen de espe-
cificidad pero en algunos escenarios pueden
Urocultivo: cuando se obtiene crecimiento ayudar a desenmascarar el compromiso sist-
de ms de 100.000 (105) unidades formado- mico causado por una infeccin urinaria.
ras de colonias (UFC) por mililitro de un mi-
croorganismo en una muestra tomada por Estudios de extensin para evaluar disfun-
miccin espontnea, la sensibilidad y espe- cin orgnica: cuando se presenta un pacien-
cificidad para el diagnstico son de aproxi- te con septicemia se debe evaluar, adems
madamente 90%. La evidencia disponible de todo lo anterior, la oxigenacin con gases
en la actualidad ha favorecido el diagnstico arteriales, la perfusin tisular con la medicin
de ITU en pacientes sintomticos al obtener de cido lctico, las pruebas bioqumicas he-
crecimiento de tan solo 100 (102) UFC/ml de pticas y las pruebas de coagulacin.
una misma bacteria. Con esto se logr au-
mentar la sensibilidad a un 95%, y apenas
se sacrifica discretamente la especificidad. Indicaciones de ecografa
Cuando se toma la muestra por catter vesi- de vas urinarias y otras imgenes
cal, en cualquier escenario, se considera po-
diagnsticas
sitiva al obtener 100 (102) UFC/ml de un mi-
croorganismo. Si se toma una muestra por
La realizacin de una imagen para evaluar el
puncin suprapbica, el crecimiento de tan
rbol urinario no est indicada en todos los ca-
solo una bacteria es suficiente para el diag-
sos de infeccin urinaria; y cuando s lo est la
nstico de ITU.
ultrasonografa es suficiente para la evaluacin.
Varios estudios observacionales han mostrado
261 CIRUGA
los escenarios donde con mayor frecuencia se Tratamiento

encuentran anormalidades en la va urinaria:
Pacientes con antecedente de malformacin En el tratamiento se deben tener en cuenta dos
de la va urinaria, tienen mayor riesgo de pre- pilares: las medidas generales y el tratamiento
sentar complicaciones. antibitico. Dentro de las medidas generales
debe distinguirse el paciente que se encuentra
Pacientes con historia de urolitiasis o con crticamente enfermo, con sepsis, garantizando
sintomatologa que sugiere urolitiasis. Aun- la reanimacin segn los parmetros de la Sur-
que la ecografa debe ser el estudio inicial, el viving Sepsis Campaign.
mtodo diagnstico de eleccin es la uroto-
mografa simple. Con el fin de reducir la morbilidad y la mortali-
Persistencia de fiebre luego de 72 horas de dad, cuando el paciente curse con sepsis o cho-
tratamiento antibitico efectivo, obliga a que sptico no deber retardarse el inicio del
descartar absceso renal o pionefrosis. tratamiento antibitico ms all de una hora.
Pacientes con diabetes mellitus. Por el riesgo
aumentado de pielonefritis y cistitis enfise- Considerar la etiologa ms probable permitir
matosas. al clnico establecer el mejor tratamiento anti-
Hombres, en jvenes por anormalidades bitico emprico, que concuerda, casi siempre,
congnitas de la va urinaria; y en adultos con el esquema antibitico definitivo. La etiolo-
mayores, por el alto riesgo de uropata obs- ga ms frecuente en todos los grupos es E. coli,
tructiva. seguida del resto de bacilos Gram negativos
mencionados anteriormente.
Pacientes inmunosuprimidos.
Alteracin de la funcin renal (aguda o En cistitis:
crnica).
Infecciones urinarias recurrentes (dos o Nitrofurantona, tabletas de 100 mg, una
ms en 6 meses, o tres o ms en un ao), cada 6 horas por 5 das.
por el alto riesgo de alteracin anatmica o Trimetroprim/sulfametoxazol tabletas
funcional. 160/800 mg, una tableta cada 12 horas por
Podra considerarse en pacientes con sepsis 3 das. La eleccin de este medicamento de-
y disfuncin orgnica, en quienes la detec- pende de la resistencia local. En el nuestro
cin temprana de colecciones o nefropata la sensibilidad descrita est por debajo del
obstructiva llevarn a intervenciones que 50% de los aislamientos.
mejoren el pronstico en el tratamiento de Fosfomicina, sobres de 3 g. Un sobre dosis
la infeccin. nica. Es una excelente eleccin por la facili-
dad para tomarlo pero como desventaja tie-
Aunque el grupo es grande, en la mayora de ne su costo en nuestro medio, y que no est
los casos no se requiere ninguna imagen para incluida en el plan obligatorio de salud (POS).
el diagnstico de una infeccin urinaria. Todos Ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas. La
los escenarios anteriores se consideran como dosis depender de la quinolona escogida,
infeccin urinaria complicada. la nica que se encuentra en el POS para
esta indicacin es ciprofloxacina. En nuestro
medio la tasa de resistencia se acerca al 40%
262
y por esa razn su indicacin como primera Algunos escenarios especiales
eleccin queda cuestionada. El tratamiento
se debe dar por 3 das. Bacteriuria asintomtica: se define bacteriu-
ria asintomtica, en mujeres, como la presen-
En pielonefritis, el tratamiento depender de la cia de ms de 100.000 UFC de un mismo mi-
condicin clnica, que a su vez determinar la croorganismo en dos urocultivos tomados por
indicacin de hospitalizacin. Nitrofurantona miccin espontnea de manera consecutiva, y
y fosfomicina no son opciones de tratamien- en ausencia completa de sntomas urinarios.
to para pielonefritis porque caracen de efecto En hombres solo se requiere una muestra para
sobre el parnquima renal. En nuestro medio el diagnstico. Cuando la muestra se toma a
la resistencia de E. coli a ampicilina/sulbactam travs de catter vesical, en cualquier gnero,
supera el 50% y por eso no se debe considerar solo requiere de una muestra con crecimien-
una opcin para el tratamiento. Para el paciente to de ms de 100 (102) UFC de un microorga-
candidato a tratamiento ambulatorio las guas nismo. Puede asociarse con piuria, nitritos, o
sugieren una dosis inicial de ceftriaxona de 1 g, cualquier hallazgo anormal en el uroanlisis,
o de un aminoglicsido, seguido del tratamien- sin que ello condicione el diagnstico de in-
to con quinolonas mientras se tiene disponible feccin urinaria sintomtica. Tratar una bac-
el resultado del urocultivo. Cuando se decide teriuria asintomtica aumenta hasta 30% el
manejo intrahospitalario el tratamiento emp- riesgo de infeccin urinaria sintomtica en el
rico pudiera estar basado en quinolonas, pero siguiente ao, con el agravante de una mayor
por la resistencia referida anteriormente se pre- probabilidad de ser ocasionada por grmenes
fiere el uso de betalactmicos, como aztreonam resistentes. La evidencia actual solo respalda el
(aunque quedara por fuera el tratamiento de tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
cocos Gram positivos como E. faecalis y S. au- las mujeres embarazadas, por el riesgo aumen-
reus, como la frecuencia de estos aislamientos tado de pielonefritis y de eventos adversos re-
es baja podra ser una buena opcin); pipera- lacionados con la gestacin; procedimientos
cilina/tazobactam (en la actualidad es el trata- urolgicos cruentos, es decir que conlleven le-
miento emprico de eleccin en muchas insti- sin del urotelio o sangrado; y segn algunos
tuciones de la ciudad); ceftriaxona (su uso se autores, en los primeros tres meses luego del
limita por la mayor capacidad de induccin de trasplante renal. Tratar la bacteriuria asintom-
betalactamasas de espectro extendido BLEE-); y tica en mujeres embarazadas disminuye 75%
aminoglicsidos (una excelente opcin, sobre el riesgo de desarrollar pielonefritis.
todo en pacientes jvenes y sin alteracin de
la funcin renal; se prefiere amikacina porque la Mujeres: en mujeres en edad reproductiva la
sensibilidad de E. coli en nuestro medio se acer- presencia de sntomas urinarios bajos y un uroa-
ca al 100%). Cuando se sospeche infeccin por nlisis sugestivo de infeccin, en ausencia de
grmenes multirresistentes o con expresin de flujo vaginal anormal e irritacin vulvar, hacen
BLEE, el tratamiento emprico debe ser iniciado el diagnstico de cistitis aguda (cuando no hay
con carbapenems o aminoglicsidos. sntomas sistmicos). En la ltima versin de las
guas IDSA recomiendan incluso dar tratamien-
El tratamiento debe prolongarse por 7 das, to antibitico sin necesidad de urocultivo, em-
cuando haya ITU complicada por 10 a 14 das, pleando nitrofurantona, fosfomicina, trimetro-
y en caso de absceso perinfrico, adems del prim/sulfametoxazol o quinolonas. Sin embar-
drenaje cuando esta indicado, por 21 a 28 das. go, teniendo en cuenta el grave problema de
263 CIRUGA
resistencia a los antibiticos que hay en nuestro en los hombres mayores de 50 aos como con-
medio y la ausencia de conocimiento de perfi- secuencia de la enfermedad prosttica, los sn-
les de sensibilidad en este escenario, podramos tomas urinarios no varan, pero es importante
considerar, siempre que sea posible, realizar un diferenciarlos de los sntomas urinarios del trac-
urocultivo antes de iniciar el tratamiento anti- to inferior crnicos que se presentan en los pa-
bitico. Cuando se trate de infeccin urinaria cientes con hiperplasia prosttica. Como se pre-
alta o en los casos de ITU complicada, siempre sume patologa obstructiva se considera que la
se debe tomar uroanlisis y urocultivo, y si hay ITU en hombres es complicada y por esa razn
compromiso sistmico tambin hemocultivos. siempre se debera evaluar con imagen por lo
Es fundamental resaltar que en pacientes crti- menos en el primer episodio. En los hombres
camente enfermos, la toma de muestras para siempre se debe tener en cuenta como diag-
los estudios microbiolgicos no debe retardar nstico diferencial la prostatitis aguda.
el inicio de antibitico.
Infeccin urinaria asociada a catter vesical
Mujeres ancianas (mayores de 65 aos): y en pacientes con trauma raquimedular:
en esta poblacin la incidencia de bacteriuria lo ms importante con relacin a la infeccin
asintomtica es mucho mayor, se ha reportado asociada a catter es reevaluar la indicacin de
desde el 16% hasta el 50%. Adems, con mucha sondas vesicales permanentes, cateterismos
frecuencia existen sntomas urinarios crnicos vesicales intermitentes, bien sea transitorios o
como consecuencia de incontinencia e irrita- de uso prolongado. En las guas de la IDSA se
cin vulvar. Se han realizado mltiples estudios dedica una seccin importante a dar recomen-
para evaluar la presencia de sntomas en esta daciones para disminuir el uso de sondas vesi-
poblacin y hasta ahora se reconocen como cales (por ejemplo: vigilancia activa de la pres-
probables sntomas urinarios la disuria aguda cripcin de sondas, alarmas en los pacientes
(menor de 7 das), el empeoramiento de la ur- con sondas, mdicos dedicados a vigilar estos
gencia, y la polaquiuria, con LR positivo de 1.31, aspectos, y educacin continua). La incidencia
1.29 y 1.16, respectivamente. En 25 a 50% de los de ITU cuando se usan cateterismos intermiten-
casos los sntomas urinarios se resuelven en la tes es 0.41/100 personas/da, 0.36/100 perso-
primera semana sin usar antibiticos, y ello so- nas/da cuando se usan catteres tipo condn
porta la posibilidad de realizar una evaluacin (conocidos en nuestro medio como urofundas
juiciosa pues el retardo en el inicio de antibiti- o uroships), comparado con 2.7/100 personas/
co, siempre y cuando la paciente no curse con da cuando se deja una sonda vesical perma-
sepsis, no se asocia a eventos adversos. Con nente. La prevalencia de bacteriuria asintom-
mucha frecuencia las pacientes consultan por tica en los pacientes que usan cateterismos in-
delirium como consecuencia de la deshidrata- termitentes o a quienes les realizaron esfintero-
cin que se produce al disminuir la ingesta de toma es del 50%, la mitad en comparacin con
lquidos para evitar la polaquiuria derivada de los pacientes con sonda vesical permanente, en
la incontinencia, y solo con la hidratacin se re- donde la prevalencia se acerca al 100%.
suelven los sntomas.
La orina hiperpigmentada y ftida no distingue
Hombres: ya se ha hecho referencia en el texto entre bacteriuria asintomtica e infeccin urina-
acerca de la particularidad de la infeccin urinaria. En los pacientes con sonda vesical pueden
ria en hombres. Para puntualizar es importante aparecer como manifestaciones clnicas dolor
reconocer el aumento en la incidencia de ITU suprapbico, dolor costovertebral, fiebre y com-
264
promiso sistmico, en ausencia de sntomas uri-
narios, aunque ocasionalmente puede aparecer
quejas de estranguria y tenesmo vesical.
En los pacientes con trauma raquimedular la

ausencia de sntomas cuando el nivel sensitivo
es alto hace que el diagnstico de infeccin uri-
naria sea un reto; sin embargo, algunos signos
y sntomas como la sensacin de malestar, el
aumento de la espasticidad, hiperreflexia, in-
continencia, y la disrreflexia autonmica, se han
asociado significativamente con la presencia de
infeccin urinaria activa.
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266

con sospecha de tuberculosis
pulmonar
Karen Andrea Garca Rueda
Residentes de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Sebastin Snchez Lpez

Residentes de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Las micobacterias pertenecen a la familia My- individuos logran controlar la replicacin por
cobacteriaceae, dentro de la cual se ubica el medio de la inmunidad innata, quedando li-
complejo M. tuberculosis, que comprende va- bres del microorganismo pero sin memoria
rias especies patgenas, la ms importante de inmunolgica; sin embargo, en la mayora de
ellas M. tuberculosis, que ocasiona la mayora de los casos el macrfago es incapaz de controlar
infecciones a nivel mundial (excepto en frica, la infeccin dado el bloqueo del fagolisosoma
donde hasta el 50% de estas se dan por M. afri- que ejerce el bacilo a travs del sistema ESX-
canum). Respecto a las caractersticas del agen- 1, quedando as establecida la infeccin en el
te, destaca ser un bacilo aerobio obligado, no parnquima pulmonar. A partir de este rgano
esporulado, y con crecimiento lento debido a se disemina a travs del sistema linftico, tras-
los lpidos que forman su pared, caractersticas portado por macrfagos infectados, hacia los
que lo convierten en un bacilo cido-alcohol ganglios mediastinales, y en individuos con
resistente (BAAR, resistente a la decoloracin un sistema inmune no completamente com-
con cido y alcohol). petente, prcticamente a cualquier rgano.
Posteriormente se desarrolla la inmunidad ad-
La trasmisin de la infeccin se da tpicamente quirida, permitiendo el control de la infeccin
por la inhalacin de aerosoles, microgotas de a travs de una respuesta de hipersensibilidad
menos de 5 m, las cuales contienen cada una tipo IV, proceso durante el cual el paciente pue-
entre 1 y 5 bacilos, y son capaces de permane- de manifestar eritema nodoso, conjuntivitis flic-
cer en el ambiente hasta 30 minutos despus tenular, fiebre, y malestar general. Durante esta
de ser expulsadas. La efectividad de dicha tras- fase adems se da la conversin de la prueba
misin aumenta con la intimidad del contacto de tuberculina (3-9 semanas despus) y la apa-
y con la carga bacilifera de la fuente. ricin de los complejos de Ghon, Ranke y Simon,
que son la manifestacin radiolgica de la ne-
Una vez los bacilos llegan a los alveolos son fa- crosis del foco pulmonar primario, parnquima
gocitados por macrfagos no activados, don- y ganglios mediastnicos, y focos metastsicos
de inician su replicacin intracelular. Algunos respectivamente. Sin embargo la presencia de
267 CIRUGA
Tuberculosis pulmonar
determinados factores (coinfeccin con el virus mtrico, crecimiento rpido y tamaos >4 cm,
de la inmunodeficiencia humana, VIH, diabetes fluctuantes, y no dolorosos. En estos pacientes,
mellitus, tabaquismo, consumo frecuente de al- si se obtiene una radiografa de trax se pueden
cohol, neoplasias hematolgicas, gastrectoma, apreciar adenopatas hiliares o mediastinales.
estar en terapia con inmunosupresores y la si-
licosis) puede generar enfermedad progresiva
(en cualquiera de los rganos que hayan sido Diagnstico
alcanzados por el bacilo) o reactivacin de la
enfermedad despus de llevar un tiempo inde- El diagnstico de la tuberculosis implica, ade-
terminado de latencia. La presentacin clnica ms de un cuadro clnico compatible, la de-
de la enfermedad activa vara segn el rgano, mostracin microbiolgica de la infeccin por
y en este caso se hablar principalmente de la tuberculosis, para esto existen varios mtodos,
enfermedad pulmonar. a saber:
Las primeras fases de Tuberculosis (TB) son asin- Examen directo con tinciones para baci-
tomticas y la infeccin puede ser descubierta los cido alcohol resistentes (BAAR) en
incidentalmente en una radiografa de trax. Sin esputo: Es un mtodo rpido y econmico
embargo, el crecimiento de la poblacin de ba- aunque con baja sensibilidad (30-60%) por
cilos ocasiona la aparicin de sntomas, y en la lo que se requiere hacer muestras seriadas
mayora de los casos, la presentacin clnica es (en general 3 muestras consecutivas) para
ms o menos homognea: sntomas constitu- aumentar la misma. La prueba solo detecta
cionales inespecficos, entre los cuales destaca la presencia o no de BAAR, pero no puede
la prdida de peso involuntaria con hiporexia, determinar si se trata o no de M. tuberculosis,
tos con duracin mayor de dos semanas, sien- pues esto solo puede identificarse a travs
do generalmente productiva y ocasionalmente del cultivo.
hemoptoica, asociada a dolor torcico variable,
fiebre o sudoracin nocturna, y un examen fsi- Cultivos: es la prueba de referencia para el
co pulmonar que puede ser normal o tener ha- diagnstico, en general tienen una sensibi-
llazgos auscultatorios anormales como roncus, lidad cercana al 90% independiente del m-
sibilancias, soplo tubrico, entre otros. La disnea todo usado (medio slido: Lowenstein-Jen-
es infrecuente en TB y su hallazgo debe hacer sen, Ogawa; o medio lquido: Middelbrook
sospechar complicaciones locales o compromi- 7H10, 7H11 y caldo 7H9), y son la base para
so pulmonar extenso. la deteccin del agente, diferenciacin entre
micobacterias tuberculosas y no tuberculo-
Respecto a la TB extrapulmonar, debe mencio- sas, y la aplicacin de las pruebas de sensibi-
narse que las dos presentaciones ms comunes lidad a frmacos, por lo que siempre que se
son la TB pleural y ganglionar. La primera ocurre sospeche tuberculosis es necesario cultivar
en el 20% de los casos, especialmente en pa- las muestras, independiente del resultado
cientes coinfectados con VIH. El compromiso de los dems mtodos utilizados.
pleural es unilateral y est asociado a fiebre, do-
lor pleurtico, disnea, y tos seca. Para la segunda Deteccin de cidos nucleicos: En conjun-
forma, los ganglios cervicales se ven frecuen- to las pruebas moleculares son ms espec-
temente comprometidos aunque puede ex- ficas que sensibles, por lo cual un resultado
tenderse a otros grupos, con compromiso asi- negativo en una de ellas en un paciente con
268
alta sospecha no me descarta el diagnstico, y Tuberculina: no es una prueba diagns-
al igual que con el examen directo, la muestra tica de enfermedad sino de infeccin, y se
debe cultivarse. Un caso especial lo presenta basa en la hipersensibilidad retardada que
la prueba Gene-Xpert, que adems de tener generan las micobacterias al entrar en con-
un rendimiento superior a las baciloscopias tacto con el organismo. Se plantean varios
seriadas, permite determinar la sensibilidad a inconvenientes a la hora de acercase al diag-
rifampicina de la micobacteria aislada (muta- nstico a travs de esta prueba: En primer
cin en el gen rpoB, presente en el 95% de las lugar, las protenas usadas para el test son
cebas de M. tuberculosis resistentes, que a su comunes a varias micobacterias, por lo tan-
vez son tambin resistentes a isoniazida en su to su positividad indica que hay respuesta
mayora). Sin embargo en miras a la optimi- inmune frente a alguna de estas, no nece-
zacin de recursos, actualmente tiene esce- sariamente M. tuberculosis; en segundo lugar
narios especficos donde debe ser solicitada; existen falsos negativos en caso de disminu-
segn la normatividad colombiana se debe cin en la capacidad del sistema inmune o
usar esta prueba para evaluar susceptibilidad por efecto booster (tomar nueva tuberculina
microbiolgica en: en 1 semana). No obstante, continua sien-
do til por lo que se considera importante
- Personas previamente tratadas para TB explicar al lector su interpretacin segn el
- Poblaciones vulnerables: privado de li- grupo poblacional al que pertenezca el pa-
bertad, escolar, personal de salud, alber- ciente (tabla 1).
gues geritricos, fuerzas militares y de
polica, habitantes de calle, poblacin Pruebas basadas en el Interfern gam-
migrante, caso de tuberculosis en fron- ma: tampoco es una prueba diagnstica de
tera, e indgenas. enfermedad sino de infeccin, el mecanis-
- Poblacin de alto riesgo: VIH y otras for- mo en el que se fundamenta es en la pro-
mas de inmunosupresin, diabetes, des- duccin de interfern- por los linfocitos T
nutricin, embarazo, EPOC, farmacode- del paciente al ser expuestos a antgenos de
pendientes. M.tuberculosis como ESAT-6 y CFP-10, lo cual
- Para el diagnstico de TB activa, el rendi- hace que el problema de interaccin con la
miento de la prueba depende de la posi- exposicin a otras micobacterias sea supe-
tivad de la baciloscopia (examen directo), rado; sin embargo, la sensibilidad respecto a
y en casos en los que sta sea negativa y la tuberculina no cambia y el costo si incre-
la sospecha clnica persista (intermedia a menta.
alta) su utilidad reviste importancia para
el diagnstico de infeccin de novo.
Adenosina Deaminasa (ADA): es una en-

zima presente en el linfocito T maduro, que
aumenta en respuesta a la activacin del
mismo (por lo que como se comprender
su especificidad no es muy alta), tiene papel
especialmente en la tuberculosis pleural, no
as en la forma pulmonar.
269 CIRUGA
Tabla 1: I Interpretacin de la prueba de tuberculina

Poblacin Positividad
VIH, Trasplantados, inmunosuprimidos, contactos recientes con TB 5 mm
Usuarios de drogas IV, empleados o residentes en instituciones como prisiones, 10 mm
hospitales, hogares de paso, personal de laboratorio de microbiologa, pacientes
con silicosis, DM, ERC, oncolgicos, gastrectoma, derivacin yeyuno-ileal o
pacientes con prdida 10% del peso corporal ideal.
Resto de poblacin 15 mm
Tomado y Adaptado de (15)
Tratamiento y seguimiento La figura 1 muestra cmo se realiza el trata-

miento y seguimiento del paciente con sos-
La TB representa el mejor ejemplo de cambio pecha TB pulmonar, recordando que antes de
de la historia natural de la enfermedad con in- iniciar el tratamiento debieron haberse recolec-
tervencin mdica, pues previo al uso de an- tado 3 muestras seriadas para tinciones y culti-
tifmicos la mortalidad alcanzaba el 50%. En vo, y al menos uno de los especmenes debi
cambio desde el inicio de la era antibitica se ser analizado con pruebas moleculares (cuando
considera a la tuberculosis una enfermedad cu- estn disponibles e indicadas). Se inicia esque-
rable y con mortalidad prevenible. Al revisar las ma estndar durante los dos primeros meses. Al
caractersticas de los aislamientos se encuen- cabo de dos meses de tratamiento efectivo se
tra que el 80% de estos corresponden a mico- repiten las muestras para baciloscopias y culti-
bacterias susceptibles a todos los tratamien- vos. Si en la radiografa inicial no se apreciaban
tos, por lo que las fallas teraputicas se deben cavitaciones, o el paciente es TB cultivo-negati-
esencialmente a esquemas inadecuados o a vo y hay buena respuesta al completar los dos
falta de adherencia al tratamiento; por lo cual meses, la fase de continuacin con H + R puede
el tratamiento para la tuberculosis pulmonar acortarse a 2 meses. De manera alternativa, si
debe seguir ciertos principios segn la organi- existen dudas acerca de lo adecuado del pro-
zacin mundial de la salud: acortado (duracin ceso diagnstico, el rgimen estndar de 6 me-
de seis meses), supervisado (las pastillas deben ses sigue siendo el preferido. Si por el contrario,
ser ingeridas frente al personal de salud), basa- exista una cavitacin en los rayos X iniciales o
do en un esquema diario (lunes a sbado) por el cultivo al completar dos meses es positivo, la
dos meses de la combinacin isoniazida (H), ri- fase de continuacin debe prolongarse hasta
fampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) completar 9 meses con H+R.
o estreptomicina (S) seguido por una fase de
cuatro meses de administracin tres veces por La elevacin de enzimas hepticas es un even-
semana de H + R. Lo anterior es vlido cuando to comn mientras se administra el tratamiento
la infeccin se da por micobacterias sensibles. estndar contra TB, y normalmente no ocasiona
En la tabla 2 se resumen las indicaciones para problemas ni conlleva a la suspensin de los
inicio de tratamiento anti tuberculoso as como frmacos. No obstante, en ocasiones se puede
la posologa. presentar una hepatitis grave, especialmente
en pacientes de edad avanzada o con hepato-
patas de base. Por lo tanto, debe hacerse un
270
Tabla 2: I indicaciones para el inicio y rgimen de tratamiento
A favor de iniciar tratamiento En contra de iniciar tratamiento
Crticamente enfermo o con alto riesgo de progresin y Sin exposicin a TB
sospecha de TB Alto riesgo de efectos adversos
< 2 aos de edad Imagen no compatible con TB
Alta exposicin a TB Baciloscopia positiva con PCR negativa
Imagen compatible o pruebas de hipersensibilidad Baciloscopia negativa y PCR negativa
positivas con demoras en la confirmacin Sntomas no tpicos de TB
microbiolgica Diagnstico alterno ms probable
Baciloscopia positiva y PCR (+) Bajo riesgo de transmisin
Baciloscopia negativa y PCR (+)
Sntomas tpicos de TB
Alto riesgo de transmisin
Fase Medicamentos Posologa
Intensiva Tabletas con dosis fijas de H (75 mg) 30-39kg: 2 tabletas
2 meses R (150 mg) Z (400 mg) y E (275 mg). 40-54kg: 3 tabletas
54kg: 4 tabletas
Continuacin Tabletas con dosis fijas de H (75 mg) 30-39kg: 2 tabletas
4 meses R (150 mg) 40-54kg: 3 tabletas
54kg: 4 tabletas
Ambas fases Piridoxina 25-50 mg/da
Tomado y Adaptado de (12)

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa (en referencia a las pruebas de deteccin de cidos nucleicos)
Figura 1. I Algoritmo para el tratamiento de la tuberculosis
Tomado y adaptado de (12)

271 CIRUGA
monitoreo peridico de las enzimas hepticas y considerar la administracin de al menos dos

y bilirrubinas (antes de iniciar tratamiento y lue- medicamentos nuevos a los que el bacilo fue-
go cada 1-4 semanas por la primera fase), las se sensible al comienzo del esquema, al menos
cuales si presentan una elevacin asintomtica hasta conocer los resultados del antibiograma.
5 veces su valor normal o 3 veces su valor En este escenario tambin se aconseja monito-
normal acompaado de sntomas sugestivos, rizar los valores sricos de los antituberculosos.
debe suspenderse el tratamiento de inmediato,
descartar otras causas de hepatopata, y hacer Para los casos de resistencia, toxicidad o intole-
una vigilancia cercana del paciente. Una vez la rancia a medicamentos de primera lnea, existe
ALT vuelva a su valor normal (o cercano al ba- un grupo de frmacos de segunda lnea que
sal) podr reiniciarse el tratamiento, reintrodu- pueden ser utilizados: amikacina (A), kanamici-
ciendo del medicamento menos hepatotxico na (K), capreomicina (C); etionamida (Eto), pro-
al ms hepatotxico (R<H<Z). Hay que recordar tionamida, cicloserina (Cs), acido para-amino
aadir piridoxina (vitamina B6) al tratamiento saliclico (PAS) y fluoroquinolonas (ofloxacina,
para disminuir el riesgo de neuropata inducido levofloxacina, moxifloxacina), siendo estas lti-
por isoniazida (en poblaciones de alto riesgo: mas las favoritas a usar en caso de tuberculosis
embarazadas, lactantes, coninfectados con VIH, MDR. Igualmente, dada la aparicin de cepas
diabetes, alcoholismo, malnutricin, enferme- XDR otros agentes han entrado a formar parte
dad renal crnica, o edad avanzada). De igual del arsenal teraputico: amoxicilina/clavulana-
manera, los individuos que reciben etambutol, to, linezolid, clofazimina, y los nitroimidazoles.
se les debe evaluar mensualmente la agudeza Los problemas derivados de la aparicin de es-
visual y la discriminacin de colores rojo-verde tas cepas resistentes de M.tuberculosis y el uso
(carta de Ishihara) para descartar la aparicin de de frmacos de segunda y tercera lnea son la
toxicidad ptica. alta frecuencia de fallo teraputico, el alto cos-
to, difcil implementacin, y su perfil magnifica-
En una minora de pacientes, las baciloscopias do de efectos adversos.
siguen siendo positivas una vez los cultivos se
negativizan, lo que podra representar bacilos
inactivos expulsados desde focos caseosos. Sin
embargo, cuando los cultivos siguen siendo
positivos a los 4 meses se considera un fracaso
en el tratamiento. Entre las causas para que esto
suceda estn la resistencia farmacolgica, la fal-
ta de seguimiento al tratamiento, ya sea por
toxicidad o por no adherencia del paciente, y
los defectos en la absorcin de los frmacos. En
casos de resistencia, deben realizarse pruebas
de sensibilidad para la deteccin de resistencia
a isoniazida y rifampicina (M.tuberculosis multi-
frmaco resistente/MTB-MDR), o resistencia a
isoniazida, rifampicina, una fluoquinolona y al
menos un frmaco de segunda lnea inyectable
como amikacina, kanamicina, capreomicina (M.
tuberculosis extensamente resistente/MTB-XDR),
272
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273 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la
prctica clnica: cundo
ordenarlos y cmo interpretarlos
Diana Marcela lvarez Espinal
Introduccin
Durante la ontogenia de los linfocitos en los rganos linfoides primarios, existe presenta-
cin de auto-antgenos a linfocitos T y B auto-reactivos, los cuales, gracias a mecanismos
de tolerancia central, son eliminados antes de salir a la circulacin. No obstante, este pro-
ceso no es perfecto, permitiendo el escape de algunos de estos linfocitos auto-reactivos a
la periferia, siendo necesaria la tolerancia perifrica, mediada por procesos como anergia,
supresin por linfocitos reguladores y eliminacin clonal.
Existen factores genticos y ambientales que llevan a falla en estos mecanismos de con-
trol, con la generacin subsecuente de auto anticuerpos (AA). Si bien el papel aislado de los
AA como causantes de enfermedad es limitado, sirven como un marcador til de autoinmu-
nidad en los individuos que presentan manifestaciones clnicas sugestivas de enfermedades
de este tipo.
Los AA se han utilizado para diagnstico, seguimiento y pronstico en diferentes enferme-

dades autoinmunes. Su adecuada interpretacin depende de la probabilidad pre-test inicial
(probabilidad que existe de que las manifestaciones clnicas sean explicables por una en-
fermedad dada y no por otras condiciones). Por lo anterior, es necesario definir el contexto
clnico adecuado, y conocer previamente el rendimiento de las pruebas diagnsticas (sensi-
bilidad, especificidad, y likehood ratio LR-) para evitar interpretaciones erradas que podran
influir negativamente en el paciente.
La mayora de AA evaluados en la prctica clnica se encuentran en el suero, existiendo

varios mtodos de laboratorio para su deteccin. Los ms comunes son la inmunofluores-
cencia indirecta (IFI) y el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), que se explicarn
brevemente a continuacin.
274
IFI: se basa en la unin de un AA a un antge- la presuncin de que estos AA se dirigen sola-
no blanco presente en un substrato celular, mente contra los antgenos nucleares.
al que posteriormente se adiciona una so-
lucin de IgG marcada con un fluorocromo Como se mencion, la adecuada interpretacin
y que reconocen la fraccin constante (Fc) de los ANA se debe basar en una clnica sugesti-
de los AA, permitiendo su deteccin. Si bien va de enfermedad autoinmune, pues la impor-
es una tcnica dispendiosa, permite definir tancia diagnstica de estos anticuerpos depen-
ttulos y los patrones de la reaccin. der no solo de la presencia de manifestaciones
ELISA: se basa en la unin de un antgeno clnicas, sino de la enfermedad reumatolgica
especfico ubicado en un pozo a un AA del sospechada y el ttulo obtenido en la prueba.
suero del paciente. Este a su vez es recono- En un estudio internacional, 31.7% de perso-
cido por un anticuerpo marcado enzimti- nas sanas tenan ANA en una dilucin de 1:40,
camente que se adiciona posteriormente, 13.3% de 1:80, y 5% 1:160, aumentando esto
permitiendo ser detectado mediante una con la edad. Teniendo en cuenta lo anterior y
reaccin colorimtrica. La positividad de la la baja prevalencia de las enfermedades reuma-
prueba depende del antgeno utilizado, au- tolgicas, es ms frecuente tener ANA positivos
mentando su especificidad a expensas de la en personas sin enfermedad.
sensibilidad. Adems, no otorga datos sobre
patrones de reactividad. Existen tambin variaciones en la frecuen-
cia de positividad de los ANA de acuerdo a
Existen varios kits disponibles en el mercado, la enfermedad reumatolgica sospechada,
que varan en los puntos de corte utilizados y su presentndose diferencias en la sensibilidad,
interpretacin, por lo que no son comparables especificidad y LR entre ellas. Es as como en
entre s. Se ha intentado estandarizar las unida- los pacientes con lupus eritematoso sistmico
des de reporte, lo que no ha sido posible con (LES), la sensibilidad de estos AA es del 93%, la
todos los AA. especificidad del 57%, LR + de 2.2 y LR- 0.11; lo
anterior significa que la mayora de pacientes
A continuacin, se har una revisin general de con LES tendrn ANA positivos, y que su au-
los AA ms frecuentes en la prctica clnica. sencia debe generar interrogantes acerca de
dicho diagnstico. Caso contrario se presenta
en las miopatas inflamatorias, en las que la
sensibilidad y especificidad de los ANA es de
Anticuerpos antinucleares (ANA): 61 y 63% respectivamente, haciendo que esta
prueba no sea necesaria para su diagnstico,
Los ANA son un grupo de auto-anticuerpos y que un resultado negativo no genere sospe-
dirigidos contra diferentes antgenos celulares chas acerca de la validez del diagnstico. En la
ubicados dentro y fuera del ncleo, tales como tabla 1 se enumera el rendimiento de los ANA
histonas, DNA, cromatina, protenas citoplas- en diferentes enfermedades reumatolgicas.
mticas, nuclolo y aparato mittico. Por lo
anterior, diferentes sociedades internacionales,
incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), el Centro de Control de Enfermedades
(CDC) y el Colegio Americano de Reumatologa
(ACR), han propuesto cambiar su nombre por
anticuerpos anticelulares, con el fin de evitar
275 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica
Tabla 1. I Rendimiento de los ANA en las enfermedades reumatolgicas

Enfermedad Sensibilidad% Especificidad% LR+ LR-
LES 93 57 2.2 0.11
SSc 85 54 1.86 0.27
PM/DM 61 63 1.67 0.61
AR 41 56 0.93 1.06
SS 48 52 0.99 1.01
LR: likehood ratio, LES: lupus eritematoso sistmico, SSc: esclerosis sistmica, PM: polimiositis, DM: dermatomiositis, AR: artritis reumatoide, SS: sn-
drome de Sjgren
Modificado de: Solomon D, et al. Evidence-Based Guidelines for de Use of Immunologic Test: Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism.
Vol 47, No. 4. 2002. 434-444
La prueba de oro para la deteccin de los ANA ma prueba, pues tienen en su suero AA contra
es la IFI, descrita por Coons y Kaplan en 1950. El estos. Esta positividad se va a reflejar en patro-
sustrato celular utilizado de forma rutinaria es nes de fluorescencia, que se expresan de acuer-
la clula Hep-2, derivada del carcinoma esca- do a la localizacin del antgeno en la clula.
moso larngeo humano, con alta tasa mittica,
y gran concentracin de antgenos celulares; A la hora de reportar los resultados de los ANA
todo lo anterior ofrece una ventaja ya que au- por IFI, los laboratorios deben notificar por regla
menta la sensibilidad de deteccin antignica. el ttulo de la dilucin, el sustrato celular utiliza-
Una desventaja de este sustrato radica en su do y el patrn de inmunofluorescencia obteni-
pobre expresin de antgeno SS-A/Ro arrojando. En la tabla 2 se muestran los patrones ms
do resultados dbilmente positivos o negativos frecuentes, los antgenos involucrados en stos,
en pacientes con estos AA; por esto se desarro- y las enfermedades autoinmunes relacionadas.
llaron las clulas Hep-2000 (clulas Hep-2 trans- Si bien se sabe que los ttulos de los ANA ayu-
fectadas con el antgeno Ro) aumentando as dan a discriminar entre poblacin sana y la ver-
su capacidad de deteccin, aunque son poco daderamente enferma, presentado la primera
utilizadas en los laboratorios de inmunologa ttulos ms elevados, es cada vez ms evidente
en nuestro medio. que los patrones de fluorescencia de los ANA
pueden complementar de forma importante
La IFI requiere de personal altamente entrena- dicha informacin.
do en la lectura apropiada de los patrones, sien-
do propensa a la subjetividad de quien la lea. En un estudio realizado en Brasil por Mariz et al.,
Por lo anterior, se han creado pruebas basadas en el que se comparaban 918 individuos sanos
en ELISA que son rpidas y fciles de realizar. No con 153 pacientes con enfermedad autoin-
obstante, proveen menor informacin debido mune, encontraron que 21.9% de las personas
a la utilizacin de un nmero limitado de ant- sanas presentaron ANA positivos vs 90.2% en
genos y la imposibilidad para determinar patro- pacientes con enfermedad autoinmune. De los
nes, perdiendo sensibilidad. primeros, 16% tenan ttulos mayores de 1:640
vs 72.7% en los pacientes, apoyando la premisa
Conociendo que la IFI se realiza en un sustra- de que ttulos mayores se asocian ms frecuen-
to celular con gran diversidad antignica, no es temente con enfermedad. No obstante, en las
infrecuente encontrar pacientes que presenten personas sanas, el patrn ms frecuente fue el
positividad para diferentes antgenos en la mis- moteado fino nuclear (45.8% moteado fino nu-
276
clear, 33.1% moteado denso fino nuclear), pero Existen otras condiciones no reumatolgicas
ninguno present positividad para patrn cen- donde puede existir positividad de los ANA, ta-
tromrico, homogneo, o moteado grueso nu- les como neoplasias e infecciones crnicas. Este
clear, muy frecuentes en la poblacin de enfer- es el caso de diferentes linfomas, tuberculosis y
mos. su vez, ningn paciente present patrn hepatitis C.
moteado denso fino nuclear.
En los ltimos aos, se ha generado gran con- Anticuerpos contra el DNA

troversia acerca del patrn moteado denso fino, de doble cadena (Anti DNAds)
el cual se asocia en la mayora de los casos con
anticuerpos contra un antgeno celular llamado Los anti DNSds se unen al esqueleto de fosfa-
DSF-70, una protena de 70kD. En diferentes es- to deoxirribosa, a diferencia de los antiDNA de
tudios, como en el mencionado anteriormente, cadena simple, que reconocen secuencias de
se ha mostrado positividad de este patrn en purina o pirimidina libres.
personas sanas o con enfermedades no asocia-
das con autoinmunidad (ej: asma), no siendo as Hacer esta diferenciacin es importante, pues
en personas con enfermedades autoinmunes solamente los primeros son altamente espec-
demostradas. Por lo anterior, en el pasado con- ficos de LES, presentndose en especial en pa-
greso del ACR realizado en noviembre de 2016, cientes con nefritis lpica, permitiendo monito-
se propuso no considerar dicho patrn a la hora rizar la actividad de la enfermedad en algunos
de diagnosticar estas enfermedades en gene- casos, pues pueden ser negativos en momento
ral y el lupus en particular, requiriendo cambios de quiescencia de sta.
en los algoritmos de abordaje de pacientes con
ANA positivos.
Tabla 2. I Patrones de inmunofluorescencia ms frecuentes y su significado
DNA
LES
Homogneo Histonas
Lupus inducido por medicamentos
Cromatina
Sm
LES
RNP
Moteado nuclear EMTC
SS-A/Ro
SS
SS-A/La
Centromrico Centrmero (CENP-A,B,C,D) SSc, variedad limitada
LES
Citoplasma
Sndrome antisintetasa
Ribosomas
Citoplasmtico SS
Jo-1
Hepatitis autoinmune
Ro
Miopatas inflamatorias
Perifrico ds DNA LES

PM/Scl Miopatas inflamatorias
Nucleolar
RNA nucleolar SSc, variedad difusa
EMCT: enfermedad mixta del tejido conectivo

277 REUMATOLOGA
La sensibilidad de estos AA para el diagnstico biar su nombre por anticuerpos especficos,

de LES es baja, estando positivos en cerca del aunque este an no ha sido acogido por las di-
50-60% de los pacientes, por lo que su ausen- ferentes sociedades.
cia no debe descartar el diagnstico. Su posi-
tividad est muy relacionada con la presencia Entre los anticuerpos contra las ribonucleopro-
de ANA, motivo por el cual algunos expertos tenas nucleares pequeas (sn-RNP) se encuen-
recomiendan no ordenar anti DNAds si estos tran el anti Sm, dirigido contra el ncleo de
son negativos. estas protenas y altamente especfico de LES,
pero poco sensible, presentndose solo en 20-
Existen varias tcnicas que permiten su de- 30% de los pacientes, en especial si existe afec-
teccin. La prueba de Farr es la ms especfica cin renal. El anti RNP es un AA necesario para la
pues detecta anticuerpos de alta afinidad con- clasificacin de los pacientes con enfermedad
tra el DNAds; sin embargo, hace uso de material mixta del tejido conectivo, pero adicionalmen-
radioactivo, por lo que ha entrado en desuso en te est positivo en el 30- 40% de los pacientes
la prctica clnica. con LES y se asocia con manifestaciones escle-
rodermiformes (miositis, fenmeno de Raynaud
e hipomotilidad esofgica).
Otro mtodo utilizado es el ELISA, que puede
detectar tanto anticuerpos de alta como de
Los anticuerpos anti-Ro y anti-La son frecuentes
baja afinidad, volvindolo menos especfico.
en los pacientes con sndrome de Sjgren y en
Adems, existe el riesgo de desnaturalizacin
pacientes con LES, pero su ausencia no descar-
previa del DNAds contaminando la muestra
ta ninguna de las dos enfermedades.
con DNA de cadena simple, arrojando falsos
positivos. El antgeno Ro est compuesto de dos subuni-
dades, 60 y 52, con AA contra cada una de ellas.
La prueba ms utilizada en el medio es la IFI, La implicacin clnica de dicho conocimiento
la cual tiene como sustrato un hemoflagela- radica en la asociacin de estos AA con algunas
do llamado Crithidia luciliae, poseedor de una manifestaciones clnicas; es as como los anti-Ro
organela conocida como cinetoplasto, rico en 52 se han relacionado con lupus neonatal, ma-
DNAds no contaminado por RNA o protenas nifestaciones cutneas y pulmonares del LES.
nucleares, aumentando su especificidad. Esta La positividad de anti-La se ha relacionado con
es la prueba de eleccin para determinar la po- LES de inicio tardo, Sjgren secundario, y trom-
sitividad de estos AA cuando se desea diagnos- bocitopenia.
ticar LES.
Factor reumatoide (FR)

Anticuerpos contra antgenos
nucleares extractables (ENA) El FR fue descrito inicialmente en 1937, pero fue
en 1940 cuando Waaler sugiri la existencia del
Los ENA hacen referencia a AA dirigidos contra AA en pacientes con artritis reumatoide (AR)
diferentes antgenos celulares, no todos ellos causando aglutinacin en las clulas sangu-
ubicados en el ncleo, y no todos extractables. neas de ovejas, llamndose el test de aglutina-
Por esto, en las recomendaciones internaciona- cin de Rose-Waaler (deteccin de FR tipo IgM
les para el enfoque de los AA contra antgenos mediante la aglutinacin de eritrocitos de oveja
celulares publicadas en el 2014, se sugiere cam- sensibilizados con IgG de conejo).
278
Hoy en da, se denomina FR a un grupo de AA los mayores a 3 veces el lmite superior segn
contra la Fc de la IgG humana. Estos anticuer- el laboratorio.
pos pueden ser isotipo IgA, IgM, IgG o IgE, pero
en la prctica clnica los kits comerciales ms
frecuentemente usados detectan FR de isotipo Anticuerpos contra pptidos
IgM, y hacen uso de tcnicas como nefelome- citrulinados (ACPA)
tra o ELISA para su deteccin.
Los ACPA (previamente conocidos como anti-
Igual como ocurre con otros AA mencionados, cuerpos contra peptidos cclicos citrulinados
la positividad para el FR no es patognomnica Anti-CCP) han tenido una evolucin interesante
de la AR, pues un porcentaje no despreciable en el tiempo, requiriendo varias etapas de re-
de personas sanas pueden presentarlo, siendo conocimiento antignico y perfeccionamiento
ms comn en la poblacin mayor de 70 aos, de la tcnica para obtener las pruebas que son
oscilando entre el 5-20%. As tambin, existen utilizadas comercialmente en el momento. De
otras condiciones autoinmunes, infecciosas, y ah, que existan varias generaciones de prue-
malignas, que pueden presentar positividad de bas, con porcentajes de sensibilidad diferentes.
la prueba por lo que es necesario interpretarlas
de acuerdo al contexto clnico del paciente (ver Toda esta investigacin previa logr la identifi-
tabla 3)
cacin de la filagrina, una protena implicada en
la organizacin del citoesqueleto de las clulas
Tabla 3. I Condiciones que cursan con FR positivo
epiteliales, que sufre procesos de citrulinacin
Porcentaje de (modificacin catalizada por la enzima peptidil
Condiciones
positividad arginina deiminasa, en la que se cambia argini-
Artritis reumatoide 70 na por citrulina, y que se propicia por fenme-
Sndrome de Sjgren 40-70 nos de inflamacin, y necrosis celular) similares
Crioglubulinemia mixta 70-90 a protenas sinoviales como el fibringeno y la
Enfermedad mixta del tejido fibronectina, permitiendo ser reconocida por
70
conectivo
los anticuerpos antifilagrina.
Lupus eritematoso sistmico 20
Mayores de 70 aos 5-20 La primera generacin de pruebas utiliza ppti-
Tuberculosis 8 dos sintticos derivados de la filagrina humana,
Endocarditis infecciosa 25-50 la segunda (CCP2) hace uso de eptopes selec-
Neoplasia (ej: LLC) 15-65 cionados de libreras de pptidos citrulinados
LLC: Leucemia linfoide crnica recombinantes, y la tercera generacin (CCP3)
reconoce otros pptidos citrulinados, an sin
Cuando se presenta en el contexto de enfer- identificacin clara.
medad autoinmune, el FR puede jugar un pa-
pel importante en el pronstico de esta. Es as Se han realizado estudios comparando las
como la seroconversin en pacientes con sn- pruebas CCP2 y CCP3, encontrando una espe-
drome de Sjgren primario aumenta el riesgo cificidad similar. En la prctica clnica, la prueba
de linfoma asociado, y la positividad de este AA ms utilizada es la de segunda generacin.
en pacientes con AR conlleva un riesgo mayor
de enfermedad erosiva y desarrollo de manifes- La importancia clnica de estos AA radica en que
taciones extra articulares, en especial con ttu- tienen una sensibilidad similar al FR, pero con
279 REUMATOLOGA
una especificidad mayor para AR, cercana al 80- El ELISA permite la deteccin de ANCA dirigidos
90%. Adems, se ha demostrado su presencia contra antgenos especficos, siendo los ms
en fases tempranas en la enfermedad, encon- frecuentemente utilizados la PR3 y la MPO, por
trndose en casos de artritis indiferenciada con lo que se algunos autores recomiendan su rea-
desarrollo posterior de AR, lo cual podra facili- lizacin una vez se tenga una IFI positiva, pues
tar el inicio temprano de la terapia especfica, permite confirmar en efecto la presencia de
con impacto en el pronstico final del paciente. anticuerpos dirigidos contra dichos antgenos,
otorgando ms especificidad a la prueba.
Al igual que el FR, su positividad se asocia con
una enfermedad agresiva y destructiva, siendo Lo anterior es importante pues los anti PR3 y
mayor en el caso de doble positividad (ACPA y anti MPO son los ANCA asociados a la presen-
FR positivos). cia de vasculitis sistmica, estando presentes
en 60-80% de los pacientes con granulomato-
Si bien estos AA son muy especficos de AR, sis con poliangeitis (GPA, previamente graulo-
pueden presentarse en otras enfermedades matosis de Wegener), 75% de los pacientes con
como tuberculosis (34.3%), LES (7.8%), fibro- poliangeitis microscpica (PAM) y 31-50% de los
mialgia (2.7%), osteoartritis 2.2%), psoriasis pacientes con granulomatosis eosinoflica con
(8.6%), entre otros. poliangeitis (GEPA, previamente sndrome de
Churg-Strauss). Los anticuerpos contra la PR3
se presentan ms frecuentemente en la GPA,
Anticuerpos contra el citoplasma mientras que los anti MPO son ms comunes
de los neutrfilos (ANCA) en la GEPA y PAM, no siendo un dogma, y pu-
dindose compartir en las diferentes vasculitis.
Los ANCA son anticuerpos que se dirigen contra
diferentes antgenos citoplasmticos de los neu- Existen otras enfermedades o condiciones en
trfilos, detectables por medio de IFI o ELISA. las que puede encontrarse positividad de los
ANCA, en especial realizados por IFI, por su baja
La prueba basada en IFI utiliza como sustrato especificidad. Sin embargo, no siempre son
neutrfilos humanos fijados en etanol, y permi- explicables por reactividad contra MPO o PR3,
te observar 3 tipos de patrones de fluorescencia: siendo esta poco frecuente. Dentro de stas
citoplasmtico (cANCA), perinuclear (pANCA) y pueden incluirse infecciones como HIV y tuber-
atpico. En los cANCA la reactividad se da princi- culosis, neoplasias como la leucemia mieloide y
palmente contra la proteinasa 3 (PR3: proteasa diferentes linfomas, vasculopata/vasculitis por
presente en grnulos azurfilos de los neutrfi- levamisol, y el uso de medicamentos como pro-
los ubicada de forma difusa en el citoplasma), piltiouracilo e hidralazina. En la tabla 4 se mues-
mientras que los pANCA reaccionan contra la tra la frecuencia de presentacin de estos AA en
mieloperoxidasa (MPO, ubicada alrededor del diferentes enfermedades.
ncleo). No obstante, estos patrones no son ex-
clusivos de dichos antgenos, pudiendo haber
positividad de la IFI en ausencia de anticuerpos
anti MPO o anti PR3, debido al reconocimiento
de otros antgenos como la protena para au-
mento de la permeabilidad bacteriana (BPI), la
lactoferrina, la elastasa, entre otros.
280
Tabla 4. I ANCA en diferentes enfermedades Conclusin
Porcentaje de
Enfermedad El abordaje de los problemas mdicos confiere
positividad
gran complejidad dado los mltiples factores
Enfermedad anti MB 32 que juegan papel en estos, y las manifestacio-
LES 10-15 nes variadas que puede presentar una misma
enfermedad. Es por esto que el uso de las herra-
AR 10-50
mientas paraclnicas requiere de una atencin
Sndrome de Felty 90 juiciosa del paciente, eligiendo las pruebas que
Colitis ulcerativa 50-70 ofrezcan un mejor desempeo de acuerdo a la
sospecha clnica inicial, con el fin de minimizar
Enfermedad de Crohn 10-30
al mximo la solicitud e interpretacin inade-
Hepatitis autoinmune 90 cuada de las mismas.
Vasculopata/vasculitis por 82-89
levamisol Dicho escenario no es ajeno a las enfermeda-
MB: Membrana basal des reumatolgicas, por lo que la utilizacin y
anlisis adecuado de los AA permitir un abor-
daje certero de los pacientes, pudiendo llegar
as al diagnstico, con las implicaciones que
esto conlleva en el pronstico.
281 REUMATOLOGA
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282

con dolor articular
Angelly Bolaos Muoz
El dolor es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica clnica, siendo el

sistema msculo esqueltico la fuente ms comn de sintomatologa y limitacin funcio-
nal en el adulto. En ste captulo se abordar el enfoque del paciente con dolor articular,
principalmente de tipo inflamatorio, siendo la historia clnica completa apoyada en algunas
ayudas diagnsticas, claves en el diagnstico.
El primer paso consiste en la realizacin de taarticular), o si el compromiso es periarticular

una anamnesis completa determinando si las (ligamentos, tendones, bursa, msculo, fascia,
artralgias son o no generadas por lesin de hueso, nervio y piel). Pueden hacer uso del
estructuras propias de la articulacin (sinovia, acrnimo ALICIA mediante el cual se hace un
lquido sinovial, cartlago articular, ligamentos abordaje inicial describiendo las caractersticas
intraarticulares, cpsula articular o hueso yux- del dolor.
Figura 1. I Caractersticas del dolor articular

283 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular
El segundo paso consiste en clasificar el com- de duracin, presencia de proliferacin sea

promiso articular en inflamatorio no inflama- (osteofitos), deformidad osteoarticular progre-
torio. (Ver tabla 1). siva y crepitacin articular, en general no se
acompaa de inflamacin sinovial. Se debe de-
El prototipo de enfermedad articular que se ca- finir la duracin del dolor y cantidad de arti-
racteriza por dolor de tipo no inflamatorio o culaciones afectadas. (Ver figura 2).
mecnico es la osteoartritis que puede pre-
sentarse con o sin rigidez matinal de minutos
Tabla 1. I Comparacin del ldolor inflamatorio vs. dolor no inflamatorio
DOLOR INFLAMATORIO DOLOR NO INFLAMATORIO
Aparicin del dolor En reposo/nocturno Con el movimiento

Rigidez matinal 1 hora < 45 minutos
Sensibilidad local Presente Ausente/Poco frecuente
Aumento del volumen Presente Ausente/Poco frecuente
Eritema local* Comn Ausente/Poco frecuente
Tabla 1. [Modificada de (1)] / GB conteo de glbulos blancos/*infeccin o artitris por depsito de cristales
Figura 2. I Clasificacin de las artralgias
Figura 2. [Modificada de (3)] / GB conteo de glbulos blancos

*VHB (virus de hepatitis B), VHC (virus de inmunodeficiencia humana), CHIKV (virus Chikungunya).
284
A continuacin se har el enfoque segn el ta) artritis sptica pigena, artritis reactiva y la
nmero de articulaciones afectadas (las causas presentacin inicial de poliartritis. Sin embargo,
de dolor oligoarticular suelen estudiarse en el siempre debe descartarse una causa infec-
grupo de entidades con compromiso mono o ciosa dado que un retraso en su identificacin
poliarticular). puede llevar a complicaciones nefastas inclu-
yendo la muerte que en ausencia de tratamien-
to asciende al 15%.
Dolor monoarticular/oligoarticular
a. Artritis inducida por cristales: gota, cau-
El diagnstico diferencial es amplio, como se sa principal de monoartritis aguda infla-
matoria, es generada por depsito de cris-
observa en la tabla 2.
tales de urato monosdico. Los pacientes
Tabla 2. I Clasificacin de las causas de monoartritis en su mayora son hombres entre 40-50
aos, con riesgo cardiometablico. Otros
MONOARTRITIS factores predisponentes son menopausia
MONOARTRITIS CRNICA
AGUDA (descenso de estrgenos), diurticos de
Inflamatorio asa, trauma y ciruga. Hasta un 80% de los
ataques iniciales de gota aguda son mo-
Artritis inducida por noarticulares, ocurren generalmente en la
cristales (gota y
pseudogota
Tuberculosis primera articulacin metatarsofalngica,
Hongos (podagra) seguida del medio pie, tobillo
Artritis sptica
Artritis y rodilla en orden decreciente. La afecta-
Artritis gonoccica
inmunoinflamatoria
Presentacin aguda cin poliarticular aguda puede ocurrir en
Atristis inducida por
de poliartritis episodios subsecuentes. El ataque tpico
cristales
inflamatoria (LES,
suele ser nocturno, puede cursar con fie-
AR)
bre (34% en presentacin poliarticular),
No inflamatorio con dolor intenso, eritema, edema y disca-
pacidad; la intensidad mxima del ataque
Osteoartritis de una
sola articulacin suele alcanzarse despus de varias horas
Hemartrosis Artropata de Charcot (24-48 horas) y su resolucin ocurre en 3 a
Trauma Osteonecrosis 10 das, incluso en individuos no tratados.
Sinovitis pigmentada Otras claves en el diagnstico: historia de
vellonodular ataques previos y tofos al examen fsico.
El cido rico puede estar elevado en los
ataques agudos, sin embargo, hasta en un
Monoartritis aguda 33% de los casos puede estar bajo, por tan-
to, niveles bajos normales no descartan
Se caracteriza por una duracin menor a 6 se- el diagnstico.
manas, generalmente de rpido inicio y pro- b. Pseudogota: depsito de cristales de pi-
gresin acompaada de signos inflamatorios rofosfato de calcio pueden causar ste
e impotencia funcional. El anlisis del lquido cuadro que clnicamente es indistingui-
sinovial es el estudio ms importante para ble a gota aguda; afectacin ms comn
hacer un abordaje etiolgico. El diagnstico di- en rodilla y mueca, sin embargo, puede
ferencial es amplio; se incluyen principalmente afectar otras articulaciones incluyendo
las artritis por microcristales, (gota, pseudogo- metatarsofalngicas.
285 REUMATOLOGA
c. Artritis sptica no gonoccica: forma cin gonoccica diseminada y usualmen-

ms peligrosa y destructiva de monoar- te ocurre posterior a sta. Debe incluirse
tritis aguda. Las articulaciones afectadas en los estudios muestras de los sitios co-
frecuentemente cursan con alteracin es- lonizados, inoculados inmediatamente en
tructural multifactorial (inflamatoria, me- medio Thayer-Martin. El lquido sinovial
cnica, prtesis). Puede desarrollarse de contiene >50.000 leucocitos/L; el gonoco-
forma aguda con fiebre alta, confusin, co es solo ocasionalmente identificado por
toxicidad o subaguda con poca sintoma- gram y los cultivos del lquido sinovial son
tologa o sin fiebre; la rodilla es afectada positivos en menos del 40% de los casos.
en el 50% de los casos, seguido de cade-
ras, hombros, muecas, codos y tobillos; el
compromiso de las articulaciones axiales, Artritis sptica o gota?
como la articulacin esternoclavicular o
esternomanubrial suele ocurrir en usuarios La presencia de fiebre, elevacin de reactantes
de drogas inyectables (quienes pueden de fase aguda y leucocitosis no necesariamente
presentar artritis bacteriana posterior a un descartan un ataque agudo de gota. La fiebre
foco de endocarditis infecciosa). El lquido tiene una sensibilidad del 46% y especificidad
sinovial revela conteo leucocitario >50.000 31%; ningn valor de corte de VSG o de PCR au-
clulas/L. S. aureus (incluyendo S. aureus menta o disminuye significativamente la pro-
resistente a la meticilina) es el principal babilidad pretest de artritis sptica y la leuco-
agente implicado, seguida por Streptococcus citosis tiene sensibilidad de 57-80%. Por ello, el
pneumoniae y, menos frecuentemente, or- estudio del lquido sinovial es imprescindible
ganismos Gram-negativos; las infecciones en el diagnstico etiolgico; incluye: aspecto
polimicrobianas son menos frecuentes y macroscpico, recuento celular, tincin gram,
ocurren en otros contextos (traumatismo cultivo, examen para cristales con microscopa
penetrante, siembra hematgena). de luz polarizada.
d. Artritis sptica gonoccica: principal
causa de artritis infecciosa en pacientes Los resultados del lquido sinovial pueden inter-
menores de 40 aos. Neisseria gonorrhoeae pretarse as: (ver figura 3)
es el agente causal; el cuadro es conse- Hemorrgico: considerar trauma, trastor-
cuencia de una bacteriemia o de una co- no mecnico o coagulopata.
lonizacin asintomtica (ms frecuente) No hemorrgico: se clasifica como infla-
de la mucosa en uretra, crvix, o faringe. matorio o no inflamatorio.
En mujeres es 2 a 3 veces ms probable
el desarrollo de infeccin gonoccica di- a. No inflamatorio:
seminada (fiebre, escalofros, erupcin Conteo de leucocitos <2.000 GB/mm3,
cutnea y artritis migratoria, tenosinovitis con menos del 75% de PMN: osteoartritis,
prominente de rodillas, manos, muecas, necrosis avascular o un desgarro meniscal
pies y tobillos, con ppulas que progre- entre otros.
san pstulas hemorrgicas del tronco y
superficie extensora de las extremidades). b. Inflamatorio:
La artritis sptica gonoccica verdadera es Conteo de leucocitos es 2.000GB / mm3;
una monoartritis de cadera, rodilla, tobillo artritis sptica, artritis inducida por crista-
o mueca, es menos comn que la infec- les o espondiloartritis. Entre mayor es el
286
recuento de leucocitos (> 10.000/ mm3) y aguja: Gota) o cristales de pirofosfato cl-
mayor es la proporcin de leucocitos PMN cico (CPPD) (birrefringencia positiva, forma
(> 90%) en el diferencial, mayor es la pro- romboidal: pseudogota), sin embargo, la
babilidad de artritis sptica. Los cristales presencia de stos, no excluyen infeccin
visualizados con microscopio de luz pola- concomitante.
rizada podran ser cristales de urato mo-
nosdico (birrefringencia negativa, forma
Algoritmo 1. I Abordaje del dolor articular usando el anlisis del lquido sinovial
[Modificado de UpToDate 2017]
GB: glbulos blancos en lquido sinovial. MUS: monourato de sodio. PFC: pirofosfato de calcio. AR: artitris reumatoidea
287 REUMATOLOGA
Monoartritis crnica intrarticular (grmenes de piel o posterior a

procedimientos) o como complicacin de
Sus causas son infecciones indolentes como una candidemia. El germen causal en 80%
tuberculosis (TB), brucelosis, infecciones por de los casos es Candida albicans, la mayora
hongos y parsitos (raras) siendo el estudio mide los casos son monoarticulares (rodilla es
la articulacin ms afectada). Coccidioides im-
crobiolgico y/o biopsia sinovial indispensable.
mitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma
Otras causas no menos importantes son gota y
capsulatum son causas raras, la artritis es de-
artritis inflamatorias debido a espondiloartritis,
bida a siembra hematgena o por extensin
lupus eritematoso sistmico (LES) o AR; siendo
directa de lesiones seas en pacientes con
este ltimo grupo un diagnstico de exclusin.
enfermedad diseminada. La infeccin con
Sporothrix schenckii, entidad en la que la te-
a. Artritis por TB: 10-11% de las formas extra- nosinovitis, con o sin sndrome del tnel car-
pulmonares de TB involucran a los huesos piano, se asocia con inoculaciones profundas;
y articulaciones (TB osteoarticular), siendo siendo comn en jardineros y personas que
el sitio de afeccin ms comn la colum- trabajan con tierra o musgo esfagno.
na vertebral, sin embargo, la artritis crnica
monoarticular por TB es principalmente de c. Causas inmunoinflamatorias: espondi-
cadera y rodilla (cerca del 85%). Factores loartritis, artritis reactiva, artritis psorisica
de riesgo son bajo nivel socioeconmico, y artropatas asociadas a enfermedad in-
alcoholismo, diabetes mellitus, VIH, uso de flamatoria intestinal (EII) entre otras. Es ca-
corticosteroides, entre otras. Su inicio es insi- racterstico un patrn de artritis perifrica
dioso con dolor, edema y signos inflamato- asimtrico, oligoarticular y con predominio
rios limitados. El compromiso en cadera (fre- en miembros inferiores. Claves diagnsticas
cuente en nios) se presenta como cojera, son dolor lumbar inflamatorio, entesitis, dac-
deformidad en flexin de la extremidad, do- tilitis, psoriasis, EII, infeccin previa, HLA-B27
lor referido en ingle y rodilla. El estudio del (+), uvetis, sacroilitis. Mencin especial la ar-
lquido sinovial demuestra la presencia de tritis psorisica que involucra ms frecuente-
bacilos cido alcohol resistentes en slo un mente la rodilla y la artritis reactiva la cual es
20-40% de los casos, siendo el rendimiento precedida por infeccin o uretritis hasta en
del cultivo mayor (hasta 80% de los casos es un 40% de los casos.
positivo). El conteo celular no aporta un ras-
go especfico, pero un bajo conteo de glu-
cosa est a favor de TB. La biopsia sinovial es Monoartralgia aguda
necesaria en la mayora de los casos.
De inters particular son los trastornos de la
b. Infecciones por hongos: causa rara, con coagulacin, con presencia de hemartrosis
curso de varios meses que lleva a un retra- (otra causa son los traumas). La hemofilia es la
so en diagnstico y a tratamientos inapro- causa ms comn (ausencia o dficit de factor
piados. Los principales factores predispo- VIII, hemofilia A, clsica; o factor IX, hemofilia B
nente son la inmunosupresin (neoplasias o enfermedad de Christmas), con cuadro agudo
hematolgicas slidas, uso de antibiticos, espontneo y acumulacin de sangre intrarti-
esteroides) y el uso de drogas endoveno- cular que puede llevar a artritis deformante. La
sas. Cndida como infeccin monoarticular hematrosis no es comn en otros desrdenes
aislada puede ser causada por inoculacin de la hemostasia primaria como enfermedad
288
de Von Willebrand, dficit de factor V, uso de d. Sinovitis pigmentada vellonodular: es
warfarina, o trombocitopenia. un desorden proliferativo raro en la sinovia,
de etiologa desconocida, con depsito de
pigmento en los tejidos. Ocurre en hombres
Monoartralgia crnica de 20-40 aos que consultan por edema no
traumtico de una sola articulacin (rodilla
Se incluyen la osteoartritis (OA) de una sola arti- 80% de los casos). El diagnstico se estable
culacin, osteonecrosis, artropata de Charcot y por biopsia sinovial (presencia de clulas gi-
sinovitis pigmentada vellonodular. gantes, clulas espumosas y depsitos de
hemosiderina en el tejido sinovial).
a. OA: es la ms comn de este grupo; se estima
que 9.6% de los hombres y 18% de las mujeres
mayores de 60 aos tienen sntomas. La rodilla Dolor oligoarticular/poliarticular
es el sitio ms afectado y es frecuentemente
asociado a morbilidad. El sntoma cardinal es El diagnstico diferencial es amplio, como se
el dolor mecnico. Las articulaciones afectadas observa en la tabla 3, siendo la historia clnica,
pueden evidenciar leve o moderado edema el examen fsico y las ayudas diagnsticas indis-
alrededor de la lnea articular debido a los pensables en el abordaje.
osteofitos, crpito palpable y restriccin de los
movimientos por dolor. En ste enfoque, consideraremos el acrnimo
b. Artropata de Charcot: o enfermedad ar- ALICIA:

ticular secundaria a neuropata, descrita
inicialmente en sfilis terciaria, actualmente 1. Aparicin cronologa
asociada a neuropata diabtica. La prdi- El dolor agudo poliarticular puede ser
da de sensibilidad, propiocepcin y reflejos un signo de una patologa autolimitada
anormales que modulan el movimiento ar- el anuncio de una enfermedad crnica.
ticular, llevan a trauma repetitivo, con dao Hay condiciones en donde la presentacin
articular progresivo; un hallazgo clave es d- clnica es ms insidiosa, como AR (duracin
ficit sensorial y grado de dolor que es menor mayor a 6 semanas) y LES, que en casos
al esperado considerando la destruccin evi- aislados el compromiso puede ser abrupto.
dente en rayos x. Virus como Parvovirus B19 o hepatotrpos y
cristales, son causas agudas y autolimitadas
c. Osteonecrosis: caraterizada por la presen- de poliartritis. Caso excepcional, es la
cia de necrosis sea, el sitio ms involucrado infeccin directa por Neisseria gonorrhoeae,
es la cabeza femoral. El factor de riesgo ms que rara vez debuta como poliartritis.
importante es el uso de glucocorticoides Tpicamente las infecciones bacterianas
(escenario tpico: dolor inguinal profundo extrarticulares, como infecciones entricas
en un paciente con enfermedad reumtica (Salmonella, Shigella, Campylobacter, o
que recibe sta terapia). Otras causas son Yersinia spp.) e infecciones urogenitales
fracturas, luxacin, embarazo, drepanocito- (Chlamydia trachomatis) pueden inducir
sis, coagulopatas, hemoglobinopatas, tras- artritis aguda. Un ataque de gota usualmente
plantados y sndromes mieloproliferativos. es monoarticular, sin embargo, en mujeres
postmenopusicas que reciben diurticos
289 REUMATOLOGA
Tabla 3. I Causas ms comunes del dolor poliarticular

DISTRIBUCION
Manifesta- Relacion
ciones extra-ar- mujer-
Compromiso
Enfermedad Cronologa Inflamacin Patrn Simetra ticulares hombre
Axial
Infeccion por
Articulaciones Rash cutneo /
panovirus Agudo Si Si No 3:1 a 4:1
pequeas Rash malar
humano B19
Artritis Articulaciones Ndulos
Crnico Si Si Cervical subcutneos, Sx 3:1 a 4:1
reumatoidea pequeas y grandes tunel carpiano
Lupus Rash malar,
Articulaciones
heritematoso Crnico Si Si No lceras orales, 9a1
pequeas serositis
sistmico
Articulaciones de MMI,
art. Interfalngicas
Cervical /
Osteoartritis Crnico No proximales y distales, Si / No Ninguna 1:1 a 2:1
Lumbar
primera articulacin
carpometarpiana
Mialgias, puntos
dolorosos, Sx.
Fibromialgia Crnico No Difuso Si Si 9a1
Del intestino
irritable
Espondilitis Intis, tendinosis,

Crnico Si Articulaciones grandes Si Si insuficiencia 1:1 a 1:5
anquilosante aortica
Psoriasis,
Artritis Articulaciones dactilitis,
Crnico Si Si / No Si / No 1a1
psorisica pequeas y grandes tendinitis,
onicodistrofia
y tienen cambios degenerativos en sus -Espondiloartropatas: grandes arti-

articulaciones (IFD: ndulos de Heberden, culaciones en miembros inferiores.
IFP: ndulos de Bouchard), la presentacin b. Simetra
puede ser oligo o poliarticular. Simtrico: AR (caracterstica discri-
2. Localizacin: minativa ms importante), LES, poli-
a. Patrn mialgia reumtica, artritis virales.
Osteoartritis: en mano tpicamente Asimtrico: artritis psorisica, artritis
involucra IFD, podra afectar IFP, pero reactiva.
no las articulaciones MTF.
AR: en mano compromete IFP Y MTF, 3. Inflamacin
pero no IFD Artritis infecciosas, gota, AR, LES y artritis re-
Artritis psorisica, artritis inducida por activa, (eritema, calor, edema); cuadros se-
cristales y sarcoidosis pueden afectar veros o sistmicos se acompaan de fatiga,
cualquiera de dichas articulaciones prdida de peso y fiebre. Rigidez matutina
en mano. de ms de una hora sugieren inflamacin
Enfermedad Lyme: en su forma cr- especialmente por AR. Es indispensable la
nica, presentan sinovitis de la mano. palpacin de cpsula articular y distinguir
290
de hipertrofia sea no inflamatoria como b. Edad
ndulos de Heberden y Bouchard (de OA). Pacientes ms jvenes: fiebre reum-
Los crpitos indican la presencia de irregula- tica, LES, AR, artritis reactiva y espon-
ridades en el cartlago articular, ms comn diloartropatas.
en OA, lesiones o inflamacin previa. Los ha- Mayores de 50 aos: OA, polimialgia
llazgos al examen fsico pueden ser sutiles, reumtica y arteritis de clulas gigan-
por lo que debe palparse cada articulacin tes.
(labor compleja en aquellas ms proximales c. Raza:
como polimialgia reumtica). Blanca: polimialgia reumtica y po-
En fibromialgia, puede presentarse rigidez liangetis granulomatosa (antes gra-
matutina, sensacin subjetiva de edema ar- nulomatosis de Wegener),
ticular, sin signos objetivos de sinovitis, mial- Negra: ms comn sarcoidosis y en
gias y mltiples quejas somticas. LES las manifestaciones son ms
graves.
4. Curso d. Historia familiar: Agregacin familiar
a. Intermitente: sntomas por un perodo en espondiloartritis, AR, espondilitis
limitado, resolucin completa antes anquilosante y alelo HLA-B27 (+).
de presentarse nuevamente. Ej: Artritis e. Asociados: manifestaciones extrar-
inducida por cristales. ticulares
b. Migratorio: inicio sbito del edema ar- Proveen claves, pero por s mismas
ticular, con resolucin en pocos das, con no son diagnsticas. Pueden Orientar
posterior aparicin de sntomas similares hacia algunas etiologas (rash malar y
en otras articulaciones, usualmente de lo- lceras orales: LES; debilidad muscular
calizacin asimtrica. Ej: artritis gonoccci- proximal: polimiositis; lesiones de
ca, fiebre reumtica, sarcoidosis, LES, enfer- psoriasis: artritis psorisica; artritis de
medad de Lyme, endocarditis bacteriana. rodillas, conjuntivitis, lceras orales,
vesculas o pstulas, historia reciente de
5. Historia personal y familiar diarrea: artritis reactiva; eritema crnico
a. Sexo: migrans, parlisis de Bell; enfermedad
Mujeres: en premenopausia es 9 ve- de Lyme).
ces ms probable la presencia de
LES y 3-4 veces ms probable el de- Finalmente, si bien, algunas ayudas son
sarrollo de AR, stas diferencias entre importantes como la positividad de Anti-
hombres y mujeres despus de los cuerpos antinucleares (ANAs) en LES, factor
50 aos son menos significativas. Es reumatoideo y anticuerpos antipptido ci-
ms probable el desarrollo de fibro- trulinado en AR; deben interpretarse en el
mialgia y la artropata como mani- contexto de cada paciente, de hecho, los
festacin de infeccin por parvovirus ANAs son positivos en aproximadamente el
B19 (60%). Gota en postmenopausia. 5-10% de la poblacin general (relacin di-
Espondiloartropatas: relacin entre recta con la edad) al igual que el FR, siendo
gneros es ms balanceada al igual ste ltimo negativo hasta 20% de pacien-
que en vasculitis como PAN. tes con AR.
Hombres: gota es ms frecuente
(menores de 50 aos).
291 REUMATOLOGA
Tabla 4. I Hallazgos de laboratorio, imgenes y condiciones asociadas a dolor poliarticular
HALLAZGO CONDICIN HALLAZGO CONDICIN
Hemograma Laboratorio de autoinmunidad
Muchas artritis inflamatorias LES, Personas sanas, LES, AR, eslerodermia

Anemia
AR, SII, infeccin por parvovirus B19 Anticuerpos antinucleares Sx. de Sjgren, vasculitis, polimiositis,
medicamentos, causas no reumticas
Trimbocitopenia LES, infeccin por parvovirus B19
Anticuerpos Ro/La Sx. de Sjgren, LES, personas sanas
Trombocitosis Reaccin de fas aaguda, artritis, infeccin
ADN de doble cadena LES (especialmente nefritis lpica)
LES, AR SII, sarcoidosis, dermatomiositis
Eosinofilia esclerodermia, Sx. Churg-Strauss, fascitis Personas sanas, espondiloartropatas,
eosinofilica, mbolo de colesterol, PAN HLA-B27
artritis reactiva
Radiografa de trax Anticuerpos ANCA Granulomatosis de Wegener
AR, sarcoidosis, granulomatosis de Laboratorio de funcin heptica

Infiltrados o ndulos
Wegener, Sx de Churg Strauss
LES, sarcpodosis , hemocromatosis, Sx. de
Serositis Transaminasas elevadas
LES, AR Sjgren, hepatitis infecciosa, polimiositis
Fibrosis de lbulo superior Espondilitis anquilosante Metstasis seas, enfermedad de Paget,

FA elevada osteomalacia, PMR, espondilitis anquilo-
Fibrosis difusa AR, esclerodermia, polimiositis sante, hiperparatiroidismo
Factor reumatoideo
Uroanlisis
Personas sanas, AR, LES, Sx de Sjgren Hematuria LES, granulomatosis de Wegener, PAN
sarcoidosis, artritis reactiva, PMR, poli-
FR positivo miositis, artritis psortica, endocarditis, Proteinuria LES, granulomatosis de Wegener, amiloidosis
infecciones crnicas, cncer, enfermedad
heptica crnica, causas no reumticas Qumica sangunea
Aspirado de lquido sinovial Gota, artritis psoritica, enfermedad de

cido rico elevado
Paget, personas sanas
Cultivo Infeccin
Creatinina elevada LES, granulomatosis de Wegener, vasculitis
Cristales Gota, pseudogota
CPK elevada Polimiositis, dermatomiositis, hipotiroidismo
Inflamacin: > 2.000/mm3
Conteo de GB
Probable infeccin: > 50.000/mm Calcio elevado Hiperparatitiroidismo, cncer, sarcoidosis
Marcadores inflamatorios Electrocardiograma
Infeccin, la mayora de artritis inflamato- Enfermedad de Lyme, lupus neonatal,

Bloqueo AV
VSG elevada o rias, edad avanzada, PMR, arteritis de c- espondilitis anquilosante
PCR elevada lulas gigantes, cncer, anemia, embarazo,
menstruacin Otros
VDRL falsamente positivo LES, Sndrome antifosfolpidos (SAF)
LES: Lupus Eritematoso Sistmico. AR: Artritis reumatoidea. SII: Sndrome de intestino irritable. SX: Sndrome. PAN: Poliarteritis nodosa. GB: Glbulos blancos. VSG:
Velocidad de sedimentacin globular. PCR: Protena C reactiva. FR: Factor reumatoideo. PMR: Polimialgia reumtica. HLA: Antgeno leucocitario humano. ANCA: Anti-
cuerpos citoplasmticos anti-neutrfilos. FA: Fosfatasa alcalina. CPK: Fosfocreatin quinasa. AV: aurculo-ventricular. VDRL: prueba no treponmica para Sfilis.
292
1. Firestein GS, Gabriel SE, McInnes IB, ODell JR, editores. Kelley and Fires-
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6. Thabah M, Chaturvedi V. An approach to monoarthritis. J Mahatma Gandhi
Inst Med Sci. 2014;19(1):16.
293 REUMATOLOGA

con miopata
Carolina Pemberthy Lpez
Introduccin
Las miopatas constituyen un grupo heterogneo de desrdenes que afectan la estructura o

funcionamiento del msculo esqueltico. Se diferencian de otras alteraciones de la unidad
motora por caractersticas clnicas y de laboratorio especficas como la debilidad muscu-
lar principalmente proximal, compromiso variable de otros rganos, elevacin de enzimas
musculares y alteraciones en la electromiografa. Algunas pueden ocurrir de manera ais-
lada y otras asociadas a cncer o enfermedades del tejido conectivo, pero en general se
agrupan en dos subtipos: heredadas y adquiridas (tabla 1).
Tabla 1. I Clasificacin de las miopatas

En el enfoque del paciente con sospecha de
miopata se deben tener en cuenta tres pasos:
Heredadas 1) evaluacin clnica integral que incluya un in-
Distrofias musculares terrogatorio y examen fsico completos, 2) soli-
Miotonas
citar los paraclnicos necesarios para confirmar
el diagnstico, y 3) establecer oportunamente
Canalopatas
el tratamiento especfico.
Miopatas congnitas
Miopatas metablicas
Miopatas mitocondriales Evaluacin clnica integral
Adquiridas
Consiste en determinar la presencia de snto-
Miopatas inflamatorias mas sugestivos de enfermedad muscular, su
Miopatas endocrinas evolucin temporal y distribucin, la presencia
Miopatas asociadas a enfermedad sistmica de factores desencadenantes y la asociacin
Miopatas por medicamentos
con sntomas sistmicos, sumado a un examen
fsico completo.
Miopatas txicas
Adaptado de Barohn R et al. Neurol Clin. 2014; 32: 569593

294
1. Sntomas y signos de enfermedad mdicas como anemia, insuficiencia adrenal
muscular e hipotiroidismo. Sin embargo, se debe
Se dividen en sntomas/signos negativos indagar el nivel de ejercicio con el que se
como intolerancia al ejercicio, fatiga, atrofia presenta, pues las miopatas metablicas y
muscular, debilidad y sntomas/signos mitocondriales causan fatiga excesiva luego
positivos como contracturas, calambres, de la actividad fsica.
mialgias, rigidez muscular y mioglobinuria.
Dentro de los sntomas negativos la debilidad De los sntomas positivos (tabla 2), las
es el ms comn, con una distribucin que mialgias son igualmente inespecficas y
puede ser variable y cambiar en el tiempo. poco frecuentes; pueden ser episdicas en
El patrn de debilidad proximal es el ms las miopatas metablicas o constantes en
frecuente y se manifiesta como la dificultad las inflamatorias; y rara vez se atribuyen a
para peinarse, cepillarse los dientes, una enfermedad muscular en presencia de
levantar objetos sobre la cabeza, dificultad examen fsico y paraclnicos normales. Las
para pararse de una silla o subir escaleras. parestesias (calambres) son contracciones
Tambin se puede presentar debilidad distal, involuntarias que duran de segundos a
manifestada como dificultad para girar una minutos y se localizan principalmente en
llave, abrir recipientes o inestabilidad en las pantorrillas; generalmente son benignas,
la marcha por pie cado. La debilidad de asociadas a factores de riesgo como edad
msculos craneales lleva a quejas como avanzada, deshidratacin, diurticos,
disartria, incapacidad para silbar, disfagia, tos hiponatremia, hipotiroidosmo, alteraciones
al comer, prdida de expresin facial y ptosis. metablicas y enfermedades de neurona
Se debe buscar activamente compromiso motora; son comunes en las miopatas
de msculos cervicales y respiratorios, de metablicas y las asociadas a hipotiroidismo
estar presentes pueden indicar la necesidad y muy raras en distrofias o miopatas
de tratamiento precoz. La fatiga es un inflamatorias. Por su parte las contracturas
sntoma inespecfico pues est influido por son menos comunes y duran ms que los
factores como la condicin cardiovascular, calambres; se presentan por defectos de
los hbitos, el estado emocional, entre otros; enzimas glicolticas desencadenados con el
adems puede presentarse en condiciones ejercicio o en miopata por hipotiroidismo.
Tabla 2. I Etiologa de los sntomas positivos
Miopatas por txicos/medicamentos, miopata por hipotiroidismo, miopatas

Mialgias inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis), desordenes miotnicos, miopatas
mitocondriales, algunas distrofias musculares, miositis infecciosa (viral)
Miopata por hipotiroidismo, parlisis peridica hiperkalmica, miotona congnita,

Rigidez muscular
paramiotona congnita, distrofia miotnica tipo 1, miopata miotnica proximal.
Ejercicio intenso prolongado, medicamentos/toxinas, miopatas metablicas, golpe

de calor, algunas distrofias musculares, sndrome neurolptico maligno, fiebre
Mioglobinuria
prolongada, trauma por aplastamiento, infecciones (raro), miopatas inflamatorias
(raro).
Adaptado de Barohn R et al. Neurol Clin. 2014; 32: 569593
295 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata
La miotona se debe a despolarizaciones Miopatas que inician en la adultez (las

repetidas de la membrana muscular que ms importantes): miopatas endocrinas
lleva a dificultad para la relajacin muscular (trastornos de tiroides, paratiroides, adre-
luego de una contraccin voluntaria; nales e hipfisis), miopatas inflamatorias
compromete principalmente prpados y (polimiositis, dermatomiositis, miositis por
manos, mejora con ejercicio repetitivo y cuerpos de inclusin), miopatas metabli-
empeora con exposicin al frio; a veces se cas, txicos/medicamentos, miopatas mi-
asocia con rigidez muscular. Se manifiesta tocondriales y distrofias musculares.
como dificultad para liberar la mano luego
de un apretn, desenroscar la tapa de En cuanto a la evolucin y duracin, las
una botella o abrir los prpados luego de miopatas se pueden presentar con signos
un cierre forzado. Se debe diferenciar de y sntomas constantes o episdicos:
mioclona que se refiere a una contraccin
muscular involuntaria. La mioglobinuria es Constantes: a su vez pueden tener varia-
rara como manifestacin de enfermedad ciones en la progresin: 1) aguda o sub-
muscular, pero debe buscarse en pacientes aguda, en miopatas inflamatorias, 2) pro-
con debilidad, mialgias y cambios en el gresin crnica y lenta (aos) como en la
color de la orina (oscura) luego del ejercicio; mayora de las distrofias, o 3) no progresiva
cuando es recurrente apunta hacia una con pocos cambios incluso en dcadas
miopata metablica. como las miopatas congnitas.
Episdicas: con periodos agudos de pr-

2. Factores desencadenantes
dida de la fuerza que suelen resolverse en
Indagar sobre los factores que desencadenan
horas o das como en miopatas metabli-
o exacerban los sntomas como ejercicio
cas, parlisis peridica y algunas txicas
(sugiere defectos de la va glicoltica), fiebre
como cocana.
(deficiencias enzimticas) o medicamentos.
Existe una larga lista de frmacos o txicos
4. Distribucin del compromiso
que se asocian con miopata, entre los que
Determinar en un examen fsico completo
estn: cimetidina, L-dopa, procainamida,
la magnitud de la fuerza muscular e iden-
alcohol, estatinas, cloroquina, colchicina,
tificar las reas de mayor compromiso, no
ciclosporina, tacrolimus, cido isoretinico,
solo de la musculatura de las extremidades
labetalol, vincristina, anfetaminas, cocana,
sino tambin el compromiso facial, ocular,
herona, tolueno, esteroides y agentes
bloqueantes neuromusculares no bulbar y respiratorio, usando escalas para su
despolarizantes. cuantificacin (Modified Medical Research
Council Scale -MRC- que califica la fuerza
3. Evolucin temporal de 0 a 5) y/o una evaluacin funcional (ta-
Determinar la edad de inicio de los sntomas bla 3). Se debe evaluar tambin la presencia
y su evolucin a lo largo del tiempo. de atrofia (miopatas crnicas) e hipertrofia
Miopatas que inician en la niez: distrofias
(amiloidosis, sarcoidosis, hipotiroidismo o
congnitas, enfermedades de depsito, algunas distrofias musculares).
miopatas congnitas, enfermedades mito-
condriales y alteraciones metablicas (hipo-
kalemia, hipocalcemia, hipercalcemia).
296
Tabla 3. I Evaluacin funcional de la debilidad muscular
Localizacin Signos o sntomas
Facial Sonrisa horizontal, inhabilidad para silbar

Ocular Diplopa, ptosis, movimientos oculares no conjugados
Voz nasal, regurgitacin nasal de lquidos, pobre succin, disfagia, neumona
Bulbar
aspirativa recurrente, tos al comer.
Cuello Pobre control de la cabeza
Tronco Escoliosis, lordosis lumbar, abdomen protuberante, dificultad para sentarse
Cintura escapular Dificultad para levantar objetos sobre la cabeza, escapula alada
Antebrazos/manos Inhabilidad para empuar la mano, dedo/mano cada
Dificultad para subir escalas, marcha de pato, signo de Gowers (requiere ayuda de
Cintura plvica
brazos y manos para levantarse cuando est agachado)
Miembro inferior/pie Pie cado, incapacidad para caminar en puntillas o talones
Respiratorio Uso de msculos accesorios
5. Sntomas o signos extra musculares Estudios diagnsticos

Se puede presentar compromiso cardiaco,
especficamente arritmias o falla cardiaca, en
Creatina fosfoquinasa (CK)
polimiositis, distrofias musculares y algunas
Se eleva en la mayora de las enfermedades
deficiencias enzimticas. La falla respiratoria
musculares, pero puede ser normal en miopa-
se puede encontrar en distrofias musculares
tas de progresin lenta o por factores como
y miopatas inflamatorias, metablicas, mito-
desgaste muscular, uso de esteroides, alcoho-
condriales y congnitas. La hepatomegalia
lismo o hipertiroidismo. Es inusual que una CK
podr encontrarse en miopatas asociadas a
levemente aumentada (3 veces) se asocie con
deficiencias enzimticas (maltasa acida, carni-
miopata en ausencia de debilidad o dolor mus-
tina), desrdenes mitocondriales y enferme-
cular. El punto de corte para los laboratorios
dades infecciosas. La atrofia ptica y/o retino-
usualmente se ha considerado como el 95%
pata pigmentaria puede asociarse a miopata
del valor observado en personas blancas asu-
mitocondrial. La presencia de lesiones cut-
miendo una distribucin en campana de Gauss
neas es til para confirmar el diagnstico de
que pone el rango normal entre 0-200 UI/L, sin
dermatomiositis y vasculitis sistmicas, mien-
embargo, con este valor se han descrito nume-
tras que la presencia de mltiples lipomas
rosos falsos positivos, por lo que The European
puede llevar al diagnstico de desrdenes
Federation of Neurological Societies recomien-
mitocondriales. El compromiso neurolgico
da asumir como elevacin de CK un valor por
dado por bajo coeficiente intelectual se pre-
encima del 1.5 veces el lmite superior normal.
senta en algunos pacientes con distrofia de
De acuerdo con esto y teniendo en cuenta las
Duchenne y distrofia miotnica congnita;
diferencias raciales, se sugiere considerar los si-
otras manifestaciones como cefalea, mioclo-
guientes valores como lmites para ampliar es-
nus, epilepsia, sordera, ataxia y encefalopata
tudios clnicos:
son frecuentes en miopatas mitocondriales.
297 REUMATOLOGA
Mujer raza blanca: 325 UI/L Resonancia magntica

Hombre raza blanca: 504 UI/L Es un examen costoso, muy sensible pero poco
Mujer raza negra: 621 UI/L especfico, por lo que se recomienda solicitarla
Hombre raza negra: 1200 IU/L solo en casos muy seleccionados. Puede de-
mostrar zonas de edema, miositis, infiltracin
Otras causas de elevacin de CK diferentes a las grasa, fibrosis y atrofia. Ayuda a evaluar la exten-
miopatas se muestran en la tabla 4. sin del compromiso, el grado de actividad de
la enfermedad y guiar la seleccin del msculo
Otras enzimas musculares (aspartato amino- con mayor inflamacin para realizar la biopsia.
trasferasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH),
aldolasa) pueden estar aumentadas en pacien- Biopsia muscular
tes con miopata, pero su determinacin no Si los hallazgos clnicos y/o electromiogrfi-
est indicada de rutina. Las isoenzimas de la CK cos sugieren la posibilidad de una miopata, la
(CK-MM, CK-MB) no aportan datos adicionales biopsia muscular es un examen apropiado para
en el enfoque de las miopatas. confirmar el diagnstico. No se deben elegir
msculos con debilidad severa (MRC 3) por-
Electromiografa (EMG) que el resultado histopatolgico mostrar cam-
Ayuda a confirmar que el sitio de lesin es el bios de estadios avanzados. Se deben escoger
msculo y que la debilidad no se debe a alte- msculos con fuerza >4, en miembros superio-
raciones de neurona motora, neuropata o alte- res se prefiere bceps o deltoides y en miem-
raciones de la unin neuromusuclar. El hallazgo bros inferiores el vastus lateralis. En la mayora
tpico es la presencia de unidades motoras de de los casos la microscopia de luz es suficiente
corta duracin y baja amplitud con aumento para el diagnstico. La microscopia electrnica
del reclutamiento. Los estudios de conduccin no se requiere en la mayora de los casos, pero
nerviosa suelen ser normales. Cabe sealar que ayuda en las miopatas congnitas y mitocon-
la EMG puede ser normal y por tanto su inter- driales. La muestra se puede someter a anlisis
pretacin siempre debe estar sujeta a los datos bioqumico para detectar defectos enzimticos
clnicos y de laboratorio. En pacientes con sos- especficos (metablicas y mitocondriales).
pecha de miopata inflamatoria se recomienda
hacer la EMG en un hemicuerpo, toda vez que A continuacin, se describen las caractersticas
las agujas pueden alterar el resultado de la his- clnicas de las miopatas con mayor relevancia
topatologa en caso de que la biopsia muscular clnica en Medicina Interna.
sea requerida.
Tabla 4. I Causas no musculares de elevacin de CK

Hipertiroidismo (raro), hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia,
Alteraciones endocrinas
sndrome de Cushing
Alteraciones metablicas Hiponatremia, hipokalemia, hipofosfatemia,
Trauma de alta energa, ejercicio extenuante, ciruga, convulsiones,
Trauma
inyeccin intramuscular, electromiografa.
Antirretrovirales, betabloqueadores, clozapina, antagonistas de
Medicamentos
receptores de angiotensina II, hidroxicloroquina, isotretinoina, colchicina
Enfermedades de neurona motora, Guillain Barr, neuropatas crnicas
Otros inflamatorias desmielinizantes, malignidad, embarazo, enfermedad
cardaca, enfermedad viral, masa muscular aumentada, raza negra.
298
Miopatas inflamatorias nstico y predice el riesgo de otras manifesta-
ciones. El tratamiento es con esteroides (tabla 5)
Abarca cuatro entidades: dermatomiositis, excepto para la miositis por cuerpos de inclusin
polimiositis, miositis necrosante autoinmune y que no tiene un manejo farmacolgico eficaz.
miositis por cuerpos de inclusin. En general el
patrn de compromiso es el de una miopata Dermatomiositis
proximal; el compromiso distal se presenta Ocurre por injuria capilar y de la miofibra fasci-
de forma temprana en miositis por cuerpos cular. Se puede presentar a cualquier edad y es
de inclusin o en estadios avanzados en los ms frecuente en mujeres. Los sntomas mus-
otros subtipos. Los msculos oculares estn culares pueden ser agudos (semanas) o insidio-
respetados, pero los faciales generalmente se sos (meses). Adems de los sntomas muscula-
afectan en miositis por cuerpos de inclusin. res se presenta manifestaciones cutneas que
En las cuatro puede haber compromiso de acompaan o preceden la debilidad muscular,
extensores de cuello y msculos farngeos, lo aunque puede presentarse tiempo despus e
que lleva a dificultad para levantar la cabeza y incluyen (figura 1):
disfagia. En estadios avanzados los msculos
respiratorios se afectan. La atrofia muscular es Eritema en heliotropo: coloracin rojiza o
temprana en miositis por cuerpos de inclusin violcea y edema periorbitario.
con predileccin por cudriceps y antebrazos, Rash eritematoso fotosensible en cara, cue-
pero se desarrolla en todos los subtipos si la llo, trax anterior (signo de la V) o en las es-
debilidad es severa y crnica. palda y hombros (signo del chal).
Signo de Gottron: cambios pigmentarios en
Las manifestaciones extramusculares pueden superficies extensoras de manos, codos, ca-
ocurrir en todas las miopatas inflamatorias, pero deras, rodillas y malolos.
son raras en la miositis por cuerpos de inclusin. Ppulas de Gottron: lesiones papulares erite-
La presencia de autoanticuerpos tiene valor pro- matosas en los nudillos.
Figura 1. I Compromiso cutneo en dermatomiositis
A) Ppulas de Gottron. B) Eritema en heliotropo. C) Signo de la V. D) Signo del chal. E) Signo de Gottron. F) Manos de mecnico.
Tomadas de Firestein G, Gabriel S, McInnes I, ODell J. Kelley and Firesteins textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia; 2017.
299 REUMATOLOGA
Manos de mecnico: capilares dilatados en cin general pero menor que el visto en derma-
la base de las uas, cutculas irregulares y tomiositis. En la biopsia se aprecia invasin de
engrosadas, cara palmar de las puntas de los las fibras musculares sanas por CD8 y expresin
dedos agrietadas. Este hallazgo se asocia con de CMH-1.
la presencia del sndrome antisintetasa, en el
cual puede haber compromiso pulmonar Miositis necrosante autoinmune
asociado a miopata. Representa 20% de las miopatas inflamatorias,
Un subgrupo de pacientes tiene fuerza aparen- puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms
temente normal con compromiso solo cutneo, frecuente en adultos. Tiene evolucin aguda
lo que se denomina dermatomiositis amiopti- alcanzando su pico en das a semanas, o su-
ca, sin embargo, el compromiso muscular sub- baguda progresiva con debilidad severa y CK
clnico es frecuente. La enfermedad pulmonar muy elevada (incluso ms de 50 veces). Ocu-
intersticial ocurre en 10-20% de los casos y se rre sola, luego de infecciones virales, asociada
manifiesta como disnea y tos no productiva; en a cncer (tracto gastrointestinal y carcinomas
estos casos los anticuerpos anti-Jo-1 pueden ser de pulmn), enfermedades de tejido conectivo
positivos. El compromiso del msculo liso gas- o consumo de estatinas (sigue empeorando al
trointestinal lleva a disfagia, aspiracin y retraso suspenderlas, pero si mejora en 4-6 semanas se
en vaciamiento gstrico, y la vasculopata gas- trata de un efecto adverso del medicamento
trointestinal favorece hemorragias digestivas. ms que una miopata inmune).
La dermatomiositis se asocia con incremento en La biopsia muestra fibras necrticas con ma-
el riesgo de cncer en los primeros 3-5 aos lue- crfagos y depsito de complemento en los
go del inicio de los sntomas, con una frecuencia capilares, sin CD8 ni vacuolas. La mayora tiene
de 6-45%, usualmente en mayores de 40 aos; anticuerpos anti-SRP o anti-HMGCR (indepen-
los ms descritos son cncer de ovario, mama, diente del uso de estatinas).
colon, melanoma y linfoma no-Hodgkin.
Miositis por cuerpos de inclusin
Afecta a mayores de 50 aos, predominando en
La CK est elevada en 70% de los pacientes, pero
hombres. Tiene un inicio insidioso y se desarro-
sus niveles no se correlacionan con la severi-
lla a lo largo de aos, a veces de forma asimtri-
dad de los sntomas. En la biopsia se encuentra
ca y progresa constantemente simulando una
atrofia perifascicular e inflamacin perivascular distrofia muscular o una enfermedad de neu-
del perimisio. Se debe resaltar que ni la biopsia rona motora con progresin lenta, por lo que
muscular ni los anticuerpos son necesarios para suele existir un retraso en el diagnstico de 6-7
hacer el diagnstico de dermatomiositis cuando aos. Existe debilidad leve de msculos facia-
las manifestaciones cutneas son caractersticas. les y disfagia en el 50% de los pacientes. Puede
afectar la musculatura axial llevando a campto-
Polimiositis cormia (tronco con marcada flexin de la co-
Generalmente ocurre en mayores de 20 aos, lumna toraco-lumbar que incrementa con la
con predominio por el sexo femenino. Tiene marcha y disminuye con el reposo) o dificultad
curso subagudo y carece de manifestaciones para levantar la cabeza. No hay asociacin con
cutneas. Se presentan manifestaciones car- miocarditis, enfermedad pulmonar o maligni-
dacas y respiratorias, 30% presentan disfagia y dad. La CK puede estar normal o incrementada,
45% poliartritis. Es un diagnstico de exclusin. pero es la miopata inflamatoria en la que me-
El riesgo de cncer es mayor que el de la pobla- nos se eleva (usualmente menos de 10 veces).
300
Tabla 5. I Tratamiento de las miopatas inflamatorias
Dermatomiositis, polimiositis, Miositis por cuerpos
Escenario
miositis necrosante autoinmune de inclusin
Prednisolona 1 mg/kg/dia por 4-6 semanas, luego
Manejo inicial
desmontar.
Terapia fsica
Sntomas severos o Glucocorticoides intravenosos 1 g/dia por 3-5 dias,
empeoramiento rpido luego esquema oral.
Azatioprina hasta 3 mg/kg

Ahorradores de Metotrexate hasta 20 mg/semana
esteroides en pacientes No aplicable+
que responden* Micofenolato 2000-3000 mg/dia
Ciclosporina hasta 300 mg/dia
Respuesta a
Inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg por
glucocorticoides No aplicable++
2-5 dias
insuficiente
Poca respuesta a Reevaluar diagnstico
glucocorticoides e No aplicable
inmunoglobulina Considerar rituximab
Enfermedad pulmonar Ciclofosfamida 0.8-1 gr/m2 de superficie corporal

intersticial asociada Tacrolimus 4-8 mg/dia
Adaptado de Dalakas M. N Eng J Med. 2015;372:1734-47

*Uso basado en la experiencia, no en estudios controlados
+Ahorradores de esteroides no sirven solos ni en combinacin
++En algunos pacientes la disfagia responde a inmunoglobulina intravenosa
La biopsia muestra inflamacin endomisial, va- mujeres, ecografa testicular en hombres <50
cuolas autofagicas y depsitos de amiloide. aos y colonoscopia en hombres y mujeres >50
aos; si este tamizaje es negativo, se repite en
Tamizacin de neoplasias 3-6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir
Existen varias recomendaciones sobre la tami- 4 aos.
zacin de cncer, en su mayora extrapoladas
de estudios en dermatomiositis. Algunos auto-
res recomiendan que la tamizacin sea guiada Miopata por estatinas
por sntomas, otros por los factores de riesgo,
mientras que otros sugieren hacerla de rutina. Se presenta en 2-3 por cada 100.000 pacientes
Se han descrito factores asociados con mayor tratados con estatinas, en cualquier momento
riesgo de malignidad como edad avanzada, desde el inicio de su uso. Generalmente la de-
sexo masculino, necrosis cutnea, miositis de bilidad es proximal, simtrica, leve a moderada
rpida instauracin (<4 semanas), VSG y PCR y se exacerba con el ejercicio. Puede asociarse a
elevadas. La Federacin Europea de Sociedades artralgia leve o rash. La CK est elevada, en 90%
de Neurologa recomienda realizar TAC de trax de los casos puede exceder 2000 UI/L (ms de
y abdomen, ecografa plvica y mamografa en 10 veces el lmite superior de normalidad). La
301 REUMATOLOGA
electromiografa muestra potenciales de unida- Se debe recordar que muchos pacientes que re-
des motoras de baja amplitud con aumento de ciben estatinas pueden experimentar mialgias
actividad espontnea. La biopsia usualmente leves sin que esto obligue a suspender el trata-
evidencia necrosis y regeneracin de clulas miento, tampoco es necesario medir niveles de
musculares, infiltrado celular endomisial y peri- CK de manera rutinaria en todos los pacientes
vascular y aumento de CMH-I. que reciben estatinas a no ser que se presenten
mialgias severas o persistentes. De igual formar
Los autoanticuerpos contra HMG-CoA reducta- se debe indagar sobre el uso concomitante de
sa son positivos en personas expuestas a estati- fibratos, especialmente gemfibrozilo, pues se
nas y con sntomas musculares; se debe medir aumenta el riesgo de miopata al combinar este
solo en quienes tienen elevacin marcada de grupo de medicamentos con estatinas. En el
enzimas musculares y su negatividad sugiere caso de que el uso combinado de estatinas y
otro diagnstico. Tambin se puede elevar en fibratos sea absolutamente necesario, el fenofi-
pacientes sin exposicin previa a estatinas, s- brato es el medicamento de eleccin por tener
tos tienden a ser ms jvenes y responden me- menor riesgo de miopata y la estatina a utili-
nos a tratamiento que los pacientes expuestos zar debe ser cualquiera diferente a lovastatina,
a estatinas. siempre en dosis no superior al 20% de la do-
sis mxima. Los pacientes con hipotiroidismo
En algunos pacientes los sntomas pueden per- tienen mayor riesgo de miopata inducida por
sistir tras la suspensin de la estatina (luego estatinas.
de 6-8 semanas), sin embargo, en estos casos
siempre se debe hacer una evaluacin detalla-
da para identificar otros trastornos que expli- Miopata por esteroides
quen la persistencia de la miopata. Los pacien-
tes con miopata por estatinas que persisten La mayora de pacientes con corticosteroides
sintomticos a pesar de suspender la terapia eventualmente desarrollan debilidad muscu-
son candidatos a inmunosupresin. El manejo lar, usualmente luego de al menos 4 semanas.
incluye prednisona 1 mg/kg/da, usualmente El compromiso es proximal, principalmente en
con metotrexate, azatioprina o micofenolato extremidades inferiores y en flexores del cuello,
mofetil (a menos que la debilidad sea leve). con compromiso de musculos respiratorios en
Quienes no tienen respuesta luego de 8-12 se- casos severos. Los sntomas son ms severos y
manas o el cuadro clnico es severo requieren se instauran ms rpido en aquellos tratados
inmunoglobulina venosa o rituximab. Luego con altas dosis y preparaciones fluoradas (dexa-
de recuperar la fuerza se desmonta el manejo metasona, triamcinolona, betametasona). Es
progresivamente buscando que no recurran ms frecuente en mujeres y generalmente se
los sntomas, aunque algunos requerirn tra- asocia a hallazgos de sndrome de Cushing.
tamiento prolongado. Puede haber mejora Las enzimas musculares son normales. La EMG
clnica con persistencia de alteraciones enzim- muestra potenciales de unidades motoras de
ticas lo que sugiere actividad, pero su manejo baja amplitud y ausencia de actividad elctrica
es controvertido; tambin se presenta mejora espontnea. En la biopsia se aprecia atrofia se-
enzimtica, pero persistencia sintomtica, expli- lectiva de fibras musculares tipo 2, ausencia de
cado por dao muscular permanente o retraso inflamacin o necrosis muscular. Usualmente
en manejo apropiado. mejora con el desmonte de esteroides o con el
cambio a una preparacin no fluorada.
302
Algoritmo 1. I Aproximacin diagnstica al paciente con miopata
Creatinkinasa
Elevada Normal
Compromiso proximal >

distal > 50 aos compromiso
distal
cudriceps/antebrazos
Si No Si No
CK >50 vecesLSN Miositis por cuerpos Uso de

Sntomas severos de inclusin esteroides
Si No
No
Si No
Miositis
necrosante Compromiso cutneo Miopata por Diagnsticos
autoinmune
esteroides diferentes
Si No
Dermatosis Exposicin a estatinas

Sntomas persistentes tras
suspender
Si No
Polimiositis Miopata por

Diagnsticos estatinas
diferenciales
303 REUMATOLOGA
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304

sospecha de vasculitis sistmica
Juliana Londoo Castillo
Julio Csar Valencia Maturana

Introduccin
Las vasculitis sistmicas son enfermedades complejas, heterogneas, potencialmente

mortales. Su presentacin abarca un amplio espectro de manifestaciones clnicas y la falta
de criterios diagnsticos las convierten en un reto diagnstico. Durante los ltimos aos
se han logrado avances significativos en la comprensin de los antecedentes genticos e
inmunolgicos de la vasculitis, as como en la elucidacin de nuevas estrategias de trata-
miento dirigidas a reducir la toxicidad de los inmunosupresores convencionales. Se dar
una visin integral y claves diagnsticas de las etiologas ms frecuentes para el enfoque
inicial de esta enfermedad.
Epidemiologa 13 a 20 casos por milln de individuos y la preva-

lencia de 46 a 184 casos por milln de personas
Las vasculitis son enfermedades infrecuentes, en todo el mundo, las cuales han aumentado
caracterizadas por la inflamacin y/o necrosis durante las ltimas tres dcadas, probablemen-
de la pared vascular coincidente con un gru- te reflejando un mayor conocimiento acerca
po de manifestaciones clnicas. La mayora de de las manifestaciones clnicas tempranas y un
los estudios sobre el tema se han realizado en mayor uso de pruebas diagnsticas. Se afectan
Europa, Estados Unidos, Australia y Japn, en igualmente a ambos gneros y ms del 40% se
un entorno de atencin secundaria. De mane- presentan en la quinta dcada de la vida, sien-
ra prctica, la vasculitis primaria ms frecuente do ms frecuente en la raza blanca (93%-98%).
en la infancia/adolescencia es la de Kawasaki y La frecuencia varia en el tipo de vasculitis, la
en adultos corresponde a la vasculitis de clulas edad de presentacin y la regin estudiada, en
gigantes (previamente llamada arteritis tempo- nuestro medio no hay estudios de prevalencia
ral). La incidencia global anual es alrededor de o incidencia, sin embargo si hay registros ba-
305 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica
sados en las publicaciones desde 1945 a 2007, Tabla 1. I

que document que las ms frecuentes en Co-
Signos clnicos que indican sospecha de
lombia son arteritis de Takayasu, enfermedad vasculitis
de Buerger, vasculitis cutnea primaria, poliar-
teritis n0dosa y granulomatosis con poliangetis Fiebre de origen desconocido
(GPA). La tasa de mortalidad para la poliagetis Poliartritis migratoria inexplicable
microscpica (PAM) es del 27.5%, para GPA del Mononeuritis mltiple
13,2% y la de granulomatosis eosinoflica con Glomerulonefrtis aguda o rpidamente progresiva
poliangetis (GEPA) un 13,9%. La mayora de las Prpura palpable
muertes tempranas en vasculitis ANCA son atri- Hemorragia alveolar difusa
buibles a infeccin y a la actividad de las vascu- Infartos inexplicables en mltiples territorios
litis, mientras que las muertes tardas (despus vasculares
del primer ao) son secundarias a enfermedad Enfermedad multisistmica inexplicable
cardiovascular y malignidad. lcera cutnea crnica o recurrente
Usualmente se presentan con sntomas consti-

Enfoque diagnstico tucionales o disfuncin orgnica. Tabla 2.
Tabla 2. I
Al evaluar a un paciente con sospecha de vas-
culitis, se debe realizar un abordaje ordenado y Sndromes rgano especfico
racional, el cual debe estar compuesto por una Sistema orgnico Sndrome clnico
adecuada correlacin entre la presentacin cl-
Hemorragia alveolar difusa
nica y los estudios de laboratorio, imagenolgi- Ndulos y cavitaciones
cos e histopatolgicos. Sndrome pulmn-rin
Pulmonar
Enfermedad obstructiva de
Paso 1: Sospecha clnica va area y eosinofilia
La presencia de una clnica variable y la ausen- Fibrosis pulmonar
cia de una sola caracterstica patognomnica, Sinusitis recurrente
nos lleva a agrupar las causas segn la predis- lcera o necrosis nasal
posicin de afectar algunos rganos. A menu- Otitis recurrente
Cabeza y cuello
Escleritis, epiescleritis o
do se confunden con un sndrome post-viral,
uvetis
infeccin crnica o malignidad. Las manifesta- lceras orales
ciones pueden aparecer de forma gradual, en
Glomerulonefritis aguda o
el lapso de semanas o meses, tiempo en el cual rpidamente progresiva
hay el riesgo de exponerse a mltiples medica- Renal
Insuficiencia renal aguda
mentos que modifiquen los sntomas y retrasen Masa o infarto renal
el inicio de un tratamiento adecuado. Los snto- Neuropata perifrica
mas y signos dependen del tamao, sitio y ex- (usualmente asimtrica)
Sistema nervioso
tensin de los vasos involucrados y pueden ser Meningitis
tan inespecficos como letargo, fiebre o astenia Lesin focal del SNC
y, consultar al servicio de urgencias por riesgo Prpura palpable
de poner en peligro la vida como hemoptisis Cutneo Livedo reticularis
Urticaria, lceras o ndulos
masiva, falla respiratoria o insuficiencia renal
aguda. (Tabla 1). SNC: sistema nervioso central
306
La identificacin de patrones de presentacin, El anlisis de orina puede revelar hematuria y/o
es clave para el diagnstico precoz, por ejem- proteinuria (generalmente en el rango no ne-
plo, el desarrollo concurrente de manifestacio- frtico) y puede indicar una afectacin renal de
nes pulmonares y renales puede sugerir GPA o forma ms temprana que la elevacin de crea-
PAM. La evidencia de sinusitis recurrente u otitis tinina srica.
media bilateral en un adulto de mediana edad
debe hacer considerar la sospecha de GPA, y el Los reactantes de fase aguda tales como la VSG
asma refractario de aparicin reciente con poli- o la PCR presentan una sensibilidad mayor del
posis nasal constituye generalmente la presen- 90%, con una baja especificidad, lo que su ne-
tacin de la GEPA, por ltimo, una cefalea de gatividad estara en contra del diagnstico, ex-
predominio frontal o temporal en un individuo cepto en pacientes que ya estn en manejo in-
mayor de 50 aos con velocidad de sedimen- munosupresor que interfiere con su elevacin.
tacin globular (VSG) elevada, compatible con
arteritis de clulas gigantes (ACG). Tabla 3. La elevacin de las transaminasas sricas de-
bera desencadenar la pronta exclusin de las
Paso 2: Solicite estudios enfermedades relacionadas con la hepatitis C
El anlisis inicial de laboratorio por sospecha (crioglobulinemia) y la hepatitis B (poliarteritis
de vasculitis, debe incluir un hemograma com- nodosa).
pleto con diferencial, un panel metablico que
incluya creatinina srica y transaminasas, par-
cial de orina, marcadores inflamatorios (velo- Tabla 4. I
cidad de sedimentacin globular y/o protena
Exmenes de laboratorios para la evaluacin
C reactiva). Puede realizarse biopsia en casos de las vasculitis
discordantes entre hallazgos clnicos y marca-
Hemograma completo
dores inmunolgicos en vasculitis de pequeo Marcadores inflamatorios (PCR y VSG)
vaso, en las de medianos vaso la arteriografa o Creatinina
en enfermedad de Takayasu la tomografa/reso- Uroanlisis
nancia magntica contrastada. Cuando se sos- Perfil heptico
peche vasculitis de pequeo vaso, puede ser Serologa para hepatitis B y C
Crioglobulinas sricas*
til solicitar anticuerpos ANCA (anti citoplasma Complemento (C3 y C4)*
de neutrfilos). Adicionalmente debern con- ANCA*
siderarse pruebas para infecciones como sfilis: ANA*
VDRL, hepatitis B: Has, AntiHBc, anticuerpos con-
tra virus hepatitis C, crioglobulinas con comple- PCR: protena C reactiva. VSG: velocidad de sedimenta-
mento srico. Tabla 4. cin globular. C3: complemento C3. C4: complemen-
to C4. ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos.
ANA: anticuerpo antinucleares. *: No en todos los casos:
Desde el punto de vista hematolgico, la ane- depende de la sospecha clnica.
mia de volmenes normales no es desprecia-
ble. La eosinofilia es sugestiva de GEPA, pero
tambin puede observarse en GPA y la PAM. La
trombocitosis puede o no estar presente, mien-
tras que la trombocitopenia es poco frecuente
y debe elevar la sospecha de otras afecciones
como el lupus eritematoso sistmico (LES) o
crioglobulinemia relacionada con la hepatitis C.
307 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica
Tabla 3. I
Patrones de presentacin clnica
Vasculitis granulomatosa necrosante
80% afectacin renal: Hematuria glomerular, sedimento activo
Granulomatosis con 90% afectacin pulmonar o sinonasal : Rinorrea purulenta/sanguinolenta
poliangetis 50% Ocular: Uvetis, escleritis.
50% Piel: lcera, prpura.
ANCA positivo 90% (PR3 80% y MPO 20%)
50% Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios / Inflamacin sinusal.
Asma poco controlada de reciente inicio
Granulomatosis 80% Eosinofilia perifrica>10%
eosinoflica con Neuropata perifrica (mononeuritis mltiple)
poliangetis 45% Afectacin renal
Infiltracin cardiaca
ANCA positivo 50% (MPO>PR3)
90% Afectacin renal
Poliangeitis microscpica 50% Afectacin pulmonar
ANCA positivo 70% (MPO)
50% Afectacin renal
Prpura, lcera o livedo reticularis
Neuropata perifrica (asimtrica)
Crioglobulinemia
Anemia o trombocitopenia
Poliartralgias simtricas migratorias de pequeas articulaciones
Hipocomplementemia (C4)
Prpura palpable principalmente en la superficie extensora de miembros inferiores y
gltea
Prpura de Henoch-
Hematuria microscpica
Schonlein
Poliartritis de grandes articulaciones
Dolor abdominal anginoso
90% Prdida de peso (>4 kg) y mialgias, artralgias

43% Livedo reticularis
70% neuropata perifrica
44% dolor abdominal
Poliarteritis nodosa 25% Orquitis
50% Elevacin del nitrgeno ureco (BUN), HTA diastlica
Infeccin asociada a virus de Hepatitis B, Hepatitis C o VIH.
Aneurismas u oclusin de arterias viscerales.
Sin afectacin glomerular o alveolar
Cefalea de inicio reciente Mayores de 50 aos

Sensibilidad de la arteria temporal o del cuero cabelludo
Arteritis de clulas
Aumento de la VSG > 50 mm/hora
gigantes
Claudicacin mandibular
Diplopa
Menores de 40 aos
Claudicacin de extremidades superiores
Arteritis de Takayasu Disminucin de pulso braquial
Diferencia de PAS >10 mmHg entre brazos
Soplo subclavio
GPA: granulomatosis con poliangetis. GEPA: granulomatosis eosinoflica con poliangetis. PAM: poliangetis microscpi-
ca. VSG: velocidad de sedimentacin globular.
308
En la vasculitis asociada a ANCA (VAA) la positi- retirada del mismo. Los frmacos como la hidra-
vidad de los anticuerpos anticitoplasma de neu- lazina, el propiltiouracilo, metimazol y el mon-
trfilos pueden encontrarse en otras enferme- telukast han sido implicados en la causa de la
dades, como artritis reumatoide, enfermedad vasculitis asociada a ANCA. El ANCA suele estar
intestinal inflamatoria, infeccin por VIH y en- dirigido contra la mioperoxidasa (p-ANCA). Se
docarditis entre otras. Presentar ttulos de ANCA han descrito varios casos de vasculitis asociada
por encima de 4 veces el lmite superior normal a levamisol (excipiente de las preparaciones de
y afectacin de 2 o ms rganos son variables cocana), con afectacin principal por el pabe-
de prediccin de VAA. Los ANCA son anticuer- lln auricular (hlix; similar a la topografa de la
pos especficos contra antgenos de grnulos afeccin por crioaglutininas) consistente en ne-
citoplasmticos de los neutrfilos y lisosomas crosis de tipo retiforme, e induccin de ANCA
de monocitos, encontrado con frecuencia en (+) dirigidos principalmente contra la elastasa
las vasculitis de pequeo vaso; teniendo con del neutrfilo, acompaados de otros marcado-
mayor frecuencia dos patrones: ANCA que se res de autoinmunidad (anticardiolipinas, factor
dirige contra la proteinasa 3 (c-ANCA), que tie- reumatoideo, ANA, entre otros). Tabla 6.
nen un patrn de tincin citoplsmica por in-
munofluorescencia y ANCA que se dirigen con- Tabla 6. I
tra mieloperoxidasa (p-ANCA), que dan como Posibles causas de vasculitis secundaria
resultado un patrn de tincin perinuclear. En
Enfermedades LES, AR, sndrome de Sjgren,
la GPA, el 75-90% de los pacientes con enfer- del tejido sndrome de Behcet, colitis
medad activa tienen c-ANCA con un 5-20% de conectivo ulcerativa, enfermedad
p-ANCA. En la PAM, los p-ANCA es el anticuerpo de Crohn, sarcoidosis,
predominante en 40-80% de los pacientes, con crioglobulinemia esencial,
hipocomplementemia, vasculitis
5-25% con c-ANCA. La positividad de estos se
urticarial, dermatomiositis,
ha relacionado con patrones de presentacin policondritis recidivante
clnica y pronstico.
Infeccin VIH, hepatitis B y C, CMV,
TB, endocarditis infecciosa,
Para elegir el lugar de la biopsia debe tenerse espiroquetas, rickettsias,
en cuenta el rgano afectado y las posibles li- hongos
mitantes al rendimiento diagnstico de la his- Neoplasia Linfoma no Hodgkin,
topatologa en los sitios involucrados versus el enfermedad mieloproliferativa,
riesgo de complicaciones por el procedimien- tumores slidos
to.. Una biopsia en general es de bajo riesgo, Medicamentos Hidralazina, propiltiouracilo,
sin embargo, tambin tiene un rendimiento re- y txicos metimazol, minociclina,
gular para diagnstico por mltiples razones: a azitromicina, penicilina,
zafirlukast, alopurinol,
menudo solo se observa inflamacin aguda o
tiazidas, quinolonas, captopril,
crnica y la falta de un sitio de biopsia accesible. azatioprina, cimetidina,
metotrexate, penicilamina,
Paso 3: Excluya causas secundarias sulfas, estreptoquinasas,
Varias condiciones podran considerarse una anticuerpos monoclonales.
Cocana (levamisol).
vasculitis secundaria. Entre las causas secunda-
rias, la vasculitis inducida por frmacos merece
LES: lupus eritematoso sistmico. AR: artritis reumatoide.
una mencin especial ya que la resolucin de la VIH: virus de imunodeficiencia humana. CMV: citomega-
vasculitis es probable que ocurra despus de la lovirus. TB: tuberculosis.
309 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica
Paso 4: Clasificar la vasculitis

Tabla 7. I
El primer paso hacia la identificacin del tipo
especfico de vasculitis es categorizarlas segn Clasificacin de las vasculitis en funcin del
el tamao del vaso afectado. Los pacientes en tamao del vaso afectado
los que se sospecha vasculitis de grandes vasos, Vasculitis de grandes vasos
como el compromiso de la aorta y sus ramas, Arteritis de clulas gigantes
pueden ser etiquetados como arteritis de clu- Arteritis de Takayasu
las gigantes o arteritis de Takayasu dependien-
Vasculitis de medianos vasos
do de su edad, origen tnico y predominancia
por algunos territorios vasculares. La arteritis Poliarteritis nodosa
de clulas gigantes es probable en un paciente Enfermedad de Kawasaki
blanco de 50 aos de edad, con afectacin pre- Vasculitis de pequeos vasos
ferente de las ramas extracraneales de la arteria Vasculitis ANCA positivos: granulomatosis con
cartida, mientras que la arteritis de Takayasu es poliangetis, granulomatosis eosinoflica con
probable en un paciente oriental de 40 aos de poliangetis y la poliangetis microscpica
edad con afectacin preferente de la aorta tor- Vasculitis por inmunocomplejos: purpura de
cica y sus ramas. Henoch-Schonlein, vasculitis crioglobulinmica,
vasculitis urticarial hipocomplementmica
La poliarteritis nodosa es el prototipo de vascu- ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos.
litis medianos vasos. La afectacin renal puede
producirse debido a la hipertensin arterial o al Histricamente, la primera nomenclatura para
compromiso de arterias renales de tamao me- las vasculitis fue propuesta por Perla Zeek en
dio que conducen a infartos renales. 1952; Reconoci la necesidad de su organiza-
cin sistemtica y sent las bases para el de-
Las vasculitis de vasos pequeos estn amplia- sarrollo de las subsiguientes nomenclaturas.
mente subclasificadas en base a si la patog- Este documento se convirti en el pilar durante
nesis implica citotoxicidad mediada por anti- muchos aos. Luego se desarroll en la Confe-
cuerpos o formacin de complejos inmunes. Es rencia de Consenso de Chapel Hill (CCCH), una
particularmente importante reconocer aque- nueva nomenclatura que introdujo la novedad
llos pacientes en los que es probable que la vas- del principio de tamao de vaso para agrupar
culitis sea mediada por anticuerpos, ya que son las vasculitis, dando lugar a una primera publi-
propensos a desarrollar glomerulonefrtis y (ra- cacin en 1994. Posteriormente, la nomencla-
ramente) capilaritis pulmonar que requieren un tura de Fauci fue revisada y ampliada en 2002
tratamiento inmediato con frmacos inmuno- por el propio Fauci y luego se volvi a proponer
supresores. La ausencia de depsitos inmunes en una forma diferente y simplificada en 2005.
en la biopsia y la presencia de ANCA en el suero En 2012, se volvi a convocar a la CCCH para
pueden ayudar a identificar a estos pacientes. revisar y actualizar la nomenclatura de 1994 a la
La presencia de c-ANCA es altamente sugestiva luz de los nuevos hallazgos sobre vasculitis ad-
de la GPA, mientras que p-ANCA se encuentra ms quiridos durante casi dos dcadas. Ni el CCCH
frecuentemente en el GEPA y la PAM. Tabla 7. de 1994 ni el revisado de 2012 est destinado a
proporcionar criterios de clasificacin o para ser
utilizado con fines de diagnstico. Por lo tanto,
se ha revisado crticamente el CCCH de 1994,
la CCCH de 2012 y la de Fauci de 2002, y se ha
310
propuesto una nomenclatura integrada que se requieren un manejo oportuno. Un diagnstico
cree tendr un impacto ms directo en la prc- precoz es mandatorio para preservar la funcin
tica clnica y de investigacin. Tabla 8. del rgano afectado y evitar sus complicacio-
nes. Se debe sospechar en un paciente con
Paso 5: Remita a reumatologa afectacin multisistmica, dirigiendo segn su
Las vasculitis sistmicas primarias son un grupo historia clnica los estudios bsicos y comple-
complejo, y a menudo grave, de trastornos que mentarios, antes de remitir al especialista en
reumatologa.
Tabla 8. I
Propuesta de la nomenclatura integrada de las vasculitis
Vasculitis de
pequeos vasos
Granulomatosis con poliangetis
Vasculitis asociada
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis
a ANCA
Poliangetis microscpica
Afectacin cutnea y rganos internos
Vasculitis IgA prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis crioglobulinmica
Vasculitis urticarial hipocomplementmica
Vasculitis asociada a deficiencia congnita del complemento
Afectacin cutnea predominantemente
Vasculitis por
Vasculitis cutnea leucocitoclstica idioptica
hipersensibilidad
Vasculitis asociada a medicamentos ANCA positivos y ANCA negativos
Vasculitis asociado a enfermedades infecciosas
Vasculitis asociada a cncer
Vasculitis asociada a enfermedad del tejidos conectivo
Afectacin de rganos internos no cutneos
Enfermedad antimembrana basal glomerular.
Vasculitis de Poliarteritis nodosa
medianos vasos Enfermedad de Kawasaki
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis de
Arteritis de Takayasu
grandes vasos
Aortitis aislada
Vasculitis de Enfermedad de Behcet
vaso variable Sndrome de Cogan
Vasculitis de
Vasculitis primaria del sistema nervioso central
rgano nico
Otras vasculitis Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)
ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilo. IgA: inmunoglobulina A.

311 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica
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313 NEFROLOGA

sospecha de glomerulopata
Sebastin Gmez Jimnez
Residente Medicina Interna. Universidad de Antioquia
Introduccin
Las glomerulopatas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades, tanto por clnica,

etiologa y evolucin, que afectan la estructura y/o funcin glomerular. Esta revisin abar-
car las claves diagnsticas en el paciente con sospecha de enfermedad glomerular y el
abordaje diagnstico de la glomerulonefritis (GMN) aguda, dado el impacto de sta sobre la
mortalidad a corto plazo y el requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Las manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio (tabla 1) son secundarios a la alte-

racin de la barrera de filtracin glomerular y de los componentes anatmicos del glom-
rulo como el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y los procesos podocita-
rios, que confieren propiedades anatmicas y electroqumicas que determinan el paso de
sustancias desde el endotelio vascular hacia el espacio de Bowman y posteriormente a los
tbulos renales para la formacin de la orina.
Tabla 1. I Pistas sobre proteinuria de origen

glomerular 1. Segn tiempo: las agudas generalmente
Proteinuria mayor a 1 gramo por da se acompaan de proteinuria, hematuria,
edemas e hipertensin de inicio sbito
Presencia de cilindros eritrocitarios (sndrome nefrtico). Las crnicas son
Glbulos rojos dismrficos mayor a 80% de evolucin insidiosa (meses a aos),
Acantocitos mayor al 5% generalmente con proteinuria en rango
Deterioro de la tasa de filtracin glomerular nefrtico y progresin a ERC.
2. Segn etiologa: ver figura 1.

Clasificacin
Las enfermedades glomerulares pueden tener
varias clasificaciones; entre ellas se distinguen:
segn tiempo, etiologa, presentacin clnica e
histologa:
314
Figura 1. I Clasificacin etiolgica de las glomerulonefritis
VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
3. Segn clnica: Tabla 2. I Interpretacin proteinuria por tirilla

Trazos 15 30 mg/dl
Proteinuria asintomtica (figura 2): La ex-
crecin normal de protenas es menor de + 30 100 mg/dl
150 mg/da, siendo 20-30 mg compues- ++ 100 300 mg/dl
to por albmina. Proteinurias menores de +++ 300 1000 mg/dl
3.5 gr/da son consideradas subnefrticas ++++ Ms de 1000 mg/dl
y aunque son menos especficas de en-
fermedad glomerular requieren estudios
adicionales en ciertos escenarios. La pro- ciada a condiciones como ejercicio vi-
teinuria puede ser detectada de varias goroso, fiebre, falla cardiaca o uso de
formas: por tirilla, que slo detecta al- agentes presores como epinefrina. Es
bmina (tabla 2), y por turbidimetra, que de buen pronstico.
sirve para detectar protenas no-albmi- - Proteinuria ortosttica ms comn en
na como cadenas ligeras. adolescentes y jvenes (2-5%), raro en
Clnicamente los pacientes pueden mayores de 30 aos y se caracteriza
referir orina espumosa pero este hallazgo por presentar proteinuria normal en
tambin puede aparecer en bilirrubinuria, decbito supino pero aumentada con
eyaculacin retrograda y neumaturia. la bipedestacin. Raramente la protei-
nuria excede 1 gr/da y el diagnstico
De acuerdo con el mecanismo fisiopatolgi- se confirma con muestras de orina to-
co, la proteinuria puede clasificarse en: madas durante la noche y durante el
Glomerular: da y estudiadas por separado. Es una
- Proteinuria transitoria (funcional) ocu- condicin benigna que no requiere
rre en 4% hombres y 7% mujeres. Aso- otros estudios o seguimiento.
315 NEFROLOGA
Enfoque de las glomerulopatas
Figura 2. I Enfoque de la proteinuria asintomtica
TFGe: Tase de filtracin glomerular estimada; PA: presin arterial.
Proteinuria persistente, definida aquella Hematuria asintomtica (figura 3): defini-

que dura ms de 3 meses y es menor de da como 3 o ms glbulos rojos por cam-
3 gr/da (usualmente 0.5 - 1 gr/da) sin po de alto poder (400x) en el sedimen-
acompaarse de alteraciones llamativas to centrifugado. Puede ser un hallazgo
como disminucin TFG, hematuria, prue- incidental, e inclusive normal hasta en
bas inmunolgicas, signos o sntomas de el 3-6% de individuos sanos y se debe a
enfermedad sistmica. Pueden ser obser- pequeas rupturas en la MBG que per-
vadas en el tiempo. miten el paso de glbulos rojos desde
- Proteinuria por sobresaturacin: Es los capilares al espacio urinario y puede
debida a sobreproduccin de algunas no acompaarse de proteinuria siempre
protenas, especialmente protenas de y cuando la funcin reabsortiva tubular
cadenas ligeras. Se observa principal- est intacta. La hematuria asintomtica
mente en condiciones como mieloma es un hallazgo comn en mltiples en-
mltiple, leucemias con liberacin de fermedades glomerulares, entre las ms
lisozimas, rabdomiolisis con mioglo- destacadas en el contexto asintomtico
bina y hemlisis intravascular con he- se encuentran la nefropata por IgA que
moglobina. Se sospecha por presencia se caracteriza por episodios recurrentes
de proteinuria detectada por varios de hematuria luego de procesos infec-
mtodos, pero no por tirilla urinaria. ciosos principalmente de vas respirato-
- Proteinuria tubular: Asociado a protei- rias superiores y que hasta el 40% de los
nuria de bajo grado (menor de 2 gr/ pacientes se presentan con proteinuria
da). Generalmente se encuentra 1 leve; por lo general es de buen pronsti-
o 2 microglobulina, pero frecuente-
co y un pequeo porcentaje desarrollan
mente puede encontrarse tambin
ERC o sndrome nefrtico y la enferme-
albmina por alteracin en la reab-
dad por membrana basal delgada que
sorcin tubular.
316
es autosmica dominante y se da por tes que consumen altas dosis de vitam-
trastornos en los genes que codifican el ina C, falsos positivos por hemoglobina
colgeno tipo IV y se manifiesta por peri- o mioglobina y factores simuladores de
odos intermitentes de hematuria. hematuria como remolacha, rifampicina,
porfiria.
Otra etiologa de hematuria microscpica
recurrente es el sndrome de Alport, en- Sndrome nefrtico: caracterizado por la
fermedad gentica que en el 85% de los triada de hematuria, edemas e hiperten-
casos est ligada al cromosoma X y que sin arterial. Por inflamacin glomerular,
se presenta con hematuria, proteinuria, se puede encontrar proteinuria en difer-
hipoacusia neurosensorial y trastornos entes rangos y oliguria, que requiere difer-
corneales (lenticono). enciarse del sndrome nefrtico (tabla 4).
Sndrome nefrtico: se caracteriza por
Generalmente, si no hay diagnstico lu- la ttrada de proteinuria mayor de 3.5
ego de un proceso acucioso de descarte gr/da, hipoalbuminemia (<3.5 gr/dl),
posiblemente estemos ante una hematu- edemas e hipercolesterolemia, pero
ria glomerular y el paso siguiente sera la adems tiene otras implicaciones como
realizacin de una biopsia renal, pero esta complicaciones infecciosas y estado de
generalmente no se lleva a cabo mien- hipercoagulabilidad. En general se pre-
tras no haya deterioro de la funcin renal, senta con funcin renal preservada, pero
la presin arterial sea normal y no tenga puede sobreponerse enfermedad renal
proteinuria o sea de bajo grado (menor de progresiva con el tiempo. En la mayora
500 mg/da). Con la tirilla, hay que tener de ocasiones se comporta con patrn
en cuenta falsos negativos como pacien- de remisin / recadas que puede llevar
Figura 3. I Etiologa de la hematuria.
Enfermedad de
membrana delgada
317 NEFROLOGA
Tabla 4. I Diferencias entre sndrome nefrtico y sndrome nefrtico.
Sindrome nefrtico Sindrome nefrtico

Inicio Insidioso Abrupto
Edema Marcado Leve
Presin arterial Normal Elevada
Presin venosa yugular Normal / baja Elevada
Insuficiencia renal Raro a la presentacin Comn a la presentacin
Proteinuria Tpicamente mayor 3 gr/d Variable
Eritrocitos urinarios Pocos Abundantes
Cilindros eritrocitarios Poco probable Probable
Albmina srica Baja Normal / levemente reducida
a enfermedad renal crnica, siendo la ta slo por historia clnica, el clnico se debe
proteinuria sostenida mayor de 3.5 gr/da ayudar de mtodos diagnsticos dependiendo
el factor de riesgo ms importante; otras de la etiologa sospechada (tabla 5).
veces se comporta como auto-limitada
o con respuesta completa al tratamiento Entre las entidades ms reconocidas del sndro-
(enfermedad de cambios mnimos). me nefrtico se encuentra la GMN postestrep-
tocccica (GMNPE), ms frecuente en nios
Glomerulonefritis rpidamente progresiva que adultos; ocasionado por la formacin de
(GMNRP): es la forma ms grave de GMN anticuerpos contra el Streptococo B hemoltico
y debe sospecharse en pacientes con fa- del grupo A (cepas nefritognicas 12 y 49) y de-
lla renal de rpida instauracin (usual- psito de complejos inmunes en el rin que
mente das), sedimento activo (piuria y normalmente se manifiesta entre 1-3 semanas
hematuria) y creatinina srica >3 mg/ luego de un episodio de faringitis o imptigo
dl. Histolgicamente se caracteriza por y es diagnosticada mediante evidencia serol-
presentar semilunas que indican proli- gica de infeccin pasada con anticuerpos an-
feracin extracapilar y que puede incluir tiestreptolisina O (AELOs), Acs antihialuronida-
fagocitos mononucleares y clulas epi- sa, anti DNasa y tienen una positividad del 95%
teliales glomerulares. Se identifican tres luego de faringitis y 85% luego de imptigo. Los
patrones clsicos de la enfermedad: a) cultivos en el momento de la glomerulonefritis
enfermedad anti-membrana basal glo- tienen bajo rendimiento (infeccin pasada).
merular (enfermedadde Goodpasture),
b) asociado a complejos inmunes (LES), Las pruebas inmunolgicas pueden ser tiles
y c) pauci-inmunes (vasculitis ANCA+). para orientar un diagnstico, es as como el C3
aislado disminuido es sugestivo de GMNPE o
GMN membranoproliferativa (GMNMP) tipo 2, y
Enfoque diagnstico una disminucin tanto de C3 como de C4 es su-
gestivo de enfermedad autoinmune tipo LES o
GMN asociada a endocarditis infecciosa (figura
Ya que es difcil hacer un diagnstico definitivo
4). Se debe solicitar panel infeccioso completo
de la enfermedad causante de la glomerulopa-
318
Tabla 5. I Ayudas diagnsticas en glomerulonefritis
Enfermedad Asociacin Pruebas serolgicas
GMN postestreptococcica Faringitis, imptigo AELOS, Acs antiestreptolisina, C3
Endocarditis Soplo cardiaco Hemocultivos, C3 y C4

Hemocultivos, C3, C4 normal o
Absceso ---
aumentados
Shunt Hidrocefalia tratada Hemocultivos, C3
Infeccin respiratoria o
Nefropata IgA IgA , C3 y C4 normal
gastrointestinal
Nefritis lpica Otro compromiso de LES ANAs, AntiDNA, C3 y C4
Compromiso sistmico (pulmn,

Vasculitis ANCA ANCAs, C3 y C4 normal
piel, articulaciones)
Figura 4. I Enfoque etiolgico de la glomerulonefritis aguda.
GMN
Hipocomplementemia Normocomplementemia
Enfermedad renal aislada Enfermedadsistmica Enfermedad renal aislada Enfermedad sistmica
1. GMN Posestreptococcica 1. LES 1. Nefropata por IgA 1. Vasculitis ANCA(+)

(C3 Bajo) 2: Endocarditis infecciosa 2: Nefropata anti membrana 2: Sndrome d e Goodpasture
2: GMN Membranoproliferativa 3. Nefritis por Shunt basal glomerular 3. Prpura d e -
que incluya VIH, VHB, VHC y hemocultivos de getis, la cual adems se asocia a niveles de
ser el caso. complemento normal.
Entre las vasculitis ms comnmente asocia- La biopsia renal es un mtodo diagnstico va-
das a nefritis se encuentran la vasculitis por IgA lioso utilizado en diferentes escenarios y con
(purpura de Henoch-Schnlein), la poliangetis indicaciones especficas, siendo papel decisivo
microscpica, la crioglobulinemia, la granulo- la opinin de un nefrlogo. Quizs la indicacin
matosis con poliangetis (Wegener) y la granu- ms emergente ser la sospecha de GMNRP ya
lomatosis eosinoflica con poliangetis (Churg que su diagnstico y tratamiento temprano de-
Strauss). Los ANCA son positivos en el 90% de finen el pronstico.
los pacientes con granulomatosis con polian-
319 NEFROLOGA
Tratamiento
Generalmente el tratamiento va dirigido a la

causa de base, es as como ante una GMNPE se
debe iniciar, inclusive sin evidencia de infeccin
activa, penicilina G benzatnica o eritromicina
en alrgicos a betalactmicos para disminuir la
carga antignica, y de tratarse de una enferme-
dad autoinmune tipo LES, vasculitis o Goodpas-
ture, debe iniciarse el tratamiento inmunosu-
presor oportunamente. Por lo dems se realiza
tratamiento de sostenimiento para la presin
arterial, dieta con restriccin de sal y aporte nor-
mal de protenas.
Agradecimientos:
Al doctor Joqun Rodelo Ceballos. Mdico in-
ternista nefrlogo. Profesor de nefrologa del
programa de medicina interna Universidad de
Antioquia por la revisin y sugerencias realiza-
das a este documento.
320
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merular clinicopathologic syndromes: J. Charles Jennette; 2014. 152 p.
2. Comprehensive clinical nephrology. Chapter 15, Introduction to glomeru-
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3. National kidney foundations primer on kidney diseases. Chapter 5, He-
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666.
321 NEFROLOGA
Enfermedad mineral sea

en enfermedad renal crnica
Jaime Andrs Calle Ramrez
La funcin de los riones no es solo en el filtrado sanguneo que mantiene el balance de

fluidos y electrolitos, sino tambin la remocin de los desechos, control de presin arterial,
estimulacin para la hematopoyesis y por ltimo el mantenimiento de la salud sea por la
activacin de Vitamina D (VtD).
Los trastornos del metabolismo mineral seo, se han establecido como un sndrome sist-
mico que involucra 1. Alteraciones bioqumicas (metabolismo mineral), 2. Esquelticas (os-
teodistrofia renal) y 3. Extraesquelticas (calcificaciones vasculares y en tejidos blandos), y
han sido considerados como una de las principales manifestaciones del espectro de enfer-
medad renal crnica (ERC), exhibiendo las manifestaciones bioqumicas a partir de estadios
4 y 5, con elevacin en el fsforo (P) y la hormona paratiroidea (PTH). Las anormalidades es-
quelticas se establecen especficamente a travs de biopsia sea (ostetis fibrosa qustica,
osteomalacia, y enfermedad sea adinmica) y las extraesquelticas por medio de estudios
de imagen, usualmente al visualizar las calcificaciones vasculares.
As, en la prctica clnica, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario son las

anormalidades bioqumicas que predicen la enfermedad mineral sea renal (EMOR).
Las terapias se basan en reemplazo de la hormona deficiente (25 hidroxi VtD (25 HVtD) y
1,25 dihidroxi VtD (1,25 DHVtD)) y supresin del exceso de hormona (PTH), junto a modula-
cin directa del calcio y fsforo. Se ha propuesto que stas alteraciones suponen un mayor
riesgo en la mortalidad cardiovascular, por tanto la importancia de reconocerlos y tratarlos
de manera oportuna.
322
Fisiopatologia travs del receptor sensor de calcio: CaR)
promoviendo: 1. la liberacin de fsforo
Los niveles de calcio y fsforo se mantienen en y calcio del hueso (resorcin sea), 2.
lmites normales con el deterioro gradual de la incrementando la absorcin intestinal de
funcin renal, por una gran variedad de meca- calcio, 3. aumentando la reabsorcin renal
nismos: de calcio en los tbulos distal y colector, y
4. adicionalmente por su accin fosfatrica,
El Factor de Crecimiento Fibroblstico 23 al disminuir la reabsorcin tubular de P.
(sus siglas en ingls FGF-23), es la fosfatonina A nivel seo los desrdenes esquelticos
original (hormona que regula la excrecin presentes en ERC se dividen en lesiones de
de fosfato), producida por los osteocitos y alto recambio que se caracterizan por exceso
osteoblastos, y es la representante directa de secrecin de PTH y lesiones seas de bajo
del las conexiones hueso-rin y hueso- recambio tpicamente asociada con niveles
paratiroides. Sus niveles pueden aumentarse reducidos o normales de PTH. Los niveles
despus de la injuria leve y progresivamente pueden alcanzar tpicamente de 5 a 10 veces
aumentan durante el curso de la enfermedad los valores normales y en estados avanzados
renal, causando fosfaturia (que lleva a niveles entre 20 a 40 veces por encima de valores de
bajos de fsforo en suero) y disminucin de referencia.
la actividad de alfa 1 hidroxilasa en el rin
(generando niveles bajos de 1,25 DHVtD). La VtD es una prohormona sintetizada
Cuando el rin falla, los niveles de FGF-23 en la piel de un precursor que es
permanecen elevados y llevan a un efecto 7-dehidrocolesterol por la accin de la luz
mal adaptativo que contribuye al riesgo solar. La poblacin de piel oscura sintetiza
cardiovascular conocido de la ERC. De hecho menos eficientemente la VtD, debido a que
se ha encontrado un aumento temprano la melanina absorbe la luz UV. Inclusive otros
de FGF-23, antes que los cambios en el factores como la polucin, el estilo de vida
calcio, fsforo o PTH , reconocindose como en interiores, el uso de bloqueadores solares,
biomarcador inicial de la EMOR. han incrementado su deficiencia. La VtD se
encuentra en bajas cantidades en la comida,
El FGF-23 requiere la funcin de un co- pudindose aumentar su disposicin por
receptor unida a la membrana llamado alfa medio de comidas fortificadas derivadas de
klotho, el cual es altamente expresado en la leche y aceites de pescado o suplementos
muy pocos tejidos y define los puntos claves vitamnicos. Las formulaciones disponibles
de funcin del FGF-23 como tbulos proximal de VtD incluyen ergocalciferol (D2, origen
y distal, glndula paratiroides y el cerebro. plantas/hongos), y colecalciferol (D3, origen
animal). Aproximadamente 29% de los
Cuando hay injuria renal, la expresin de pacientes con ERC moderada y 17% de
klotho esta significativamente reducida, las ERC graves, tienen suficiencia en los
resultando en limitacin de la produccin de niveles de vitamina D (25HVtD). La VtD es
FGF-23 y la consecuente hiperfosfatemia. absorbida a travs de segmento proximal
del intestino delgado por incorporacin
La PTH es producida en las clulas principales dentro de las soluciones micelares de sales
de la paratiroides en respuesta a varios biliares. Posteriormente cuando entra a la
estmulos, entre ellos la hipocalcemia (a circulacin se une a protenas que unen VtD y
323 NEFROLOGA
Enfermedad mineral sea en ERC
es llevada al hgado, en donde se hidroxila en tos del hueso, generando un efecto fosfatrico
el carbono 25 y es convertida a 25HVtD, con renal de las nefronas funcionales, tratando de
un mayor porcentaje circulante de 25HVtD3. llevar a niveles normales de fsforo, hasta eta-
Posteriormente en el rin se hidroxila en el pas tardas de la enfermedad, y siendo mas evi-
carbono 1 por medio de la alfa 1 hidroxilasa, dente la hiperfosfatemia en estadio 4 de la ERC.
en cooperacin con el magnesio, para la Estos altos niveles de FGF-23 y el P alto contri-
produccin de 1,25DHVtD, la cual es la buyen a la reduccin de la produccin renal del
responsable en el mantenimiento del calcio calcitriol. Todo esto genera disminucin de pro-
y el fsforo en la sangre y acta en rganos duccin de calcitriol por el rin, lo que lleva a
especficos como intestino, rin y hueso hipocalcemia (por disminucin de absorcin a
(principalmente). Cuando hay enfermedad nivel intestinal) y a un incremento de la trans-
renal los niveles de 1,25DHVtD disminuyen cripcin de PTH. La hiperP est asociada con
progresivamente con el descenso de la TFG, resistencia de la accin de calcitriol en las gln-
debido a disminucin del calcidiol (25HVtD) a dulas paratiroides, favoreciendo el desarrollo de
nivel tubular, por la disminucin en la llegada al hiperparatiroidismo y resistencia de la accin
tbulo contorneado proximal, donde se da la de la PTH en el hueso.
sntesis de calcitriol, adems de la disminucin
de la masa renal, con menor disponibilidad de
1 alfa hidroxilasa (que convierte el caldiciol a Seguimiento
calcitriol forma activa).
El monitoreo para la EMOR se inicia desde TFG
Cuando integramos todas estas variables, en- <45ml/min/1.73m2 (Estadios 3b a estadio 5)
contramos que con la disminucin de las nefro- con niveles de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina
nas (masa renal) el aumento de los niveles de por lo menos una vez y el seguimiento se reali-
fsforo por disminucin en su excrecin renal za dependiendo del estadio (Tabla 1).
conlleva al aumento de FGF-23 por los osteoci-
Tabla 1. I Seguimiento de la EMOR segn Estadio de TFG. Considerar seguimiento de 25HVtD: basal y
los posteriores solo para seguimiento si hay intervencin. Para fosfatasa alcalina seguimiento solo
depende de nivel alto de PTH.
Estadio / Laboratorio E3 E4 E5
Calcio 6 a 12 meses 3 a 6 meses 1 a 3 meses
Fsforo 6 a 12 meses 3 a 6 meses 1 a 3 meses
PTH Basal 6 a 12 meses 3 a 6 meses
12 meses /depende PTH 12 meses / depende PTH

Fosfatasa alcalina
elevada elevada
25HVtD Basal Basal y con tratamiento Basal y con tratamiento

324
Metas en el manejo PTH: no se tiene claridad del nivel ptimo, pero
las guas KDIGO sugieren que en paciente en
Fsforo: se ha encontrado asociacin entre dilisis deberan estar entre 2 a 9 veces el lmite
mortalidad y niveles elevados de P, por lo que normal del laboratorio. Por otra parte las guas
en los pacientes con TFG <45, las guas KDIGO KDOQI, establecen puntos de corte dependien-
recomiendan mantener sus niveles en rango de do del estadio:
normalidad segn el laboratorio de referencia
(generalmente menor de 4,5mg/dL). E3 (30-59 mL/min): 35-70pg/mL (PTH intacta)
E4 (15-29 mL/min): 70-110pg/mL
Los factores que afectan la absorcin de P a ni- E5 (<15 mL/min): 150-300pg/mL
vel gastrointestinal incluyen 1,25DHVtD, conte-
nido de la dieta, biodisponibilidad del P y que- Para su manejo (hiperparatiroidismo secundario)
lantes de P (naturales o prescritos), los cuales se deben normalizar inicialmente los valores de
son determinantes en el manejo actual. Ca y P a travs de cambios dietarios, quelantes de
fsforo clcicos (cuando el calcio srico est <10
Dentro de la dieta, se destaca restriccin estricta mg/dL), y cuando hay hipercalcemia o calcifica-
de P, la cual no debe exceder de 900mg a 1.000 ciones vasculares, usar severlamer o carbonato
mg da. Un clculo aproximado de la cantidad de lantano. Posteriormente se deben normalizar
de P de la dieta, es multiplicar las protenas en los niveles de 25HVtD (calcidiol) a una meta >30
gramos por 12 a 16, esto dara el aproximado ng/mL. En caso de que el paciente se encuentre
en gramos/da. Para tener en cuenta los lcteos, con hiperparatiroidismo grave que no responda
crnicos, mariscos y pescados, igualmente las a tratamiento mdico, se sugiere paratiroidecto-
legumbres aportan cantidades de P por gramo ma en casos de PTH >800-1000 pg/mL (usual-
de consumo. mente ya tienen hiperparatiroidismo terciario,
que cursa con hipercalcemia) o en presencia de
Los quelantes de fsforo son medicamentos calcifilaxis (previa gammagrafa de paratiroides).
que se unen al fsforo de la dieta y evitan su ab-
sorcin. Su indicacin se sugiere cuando persis- Vitamina D: en los pacientes con ERC es mas
te el P alto a pesar de su restriccin en la dieta. probable que tengan niveles bajos de VtD por
No existe un quelante ideal, pero a la hora de proteinuria, menos actividad por fuera (recibien-
elegir, se deben tener en cuenta varias consi- do sol) y restriccin en la dieta. En estadios 4 y
deraciones. Se tienen dos tipos de quelantes, 5 de ERC, se sabe que la terapia con VtD puede
los que contienen calcio (carbonato de calcio y disminuir los niveles de PTH (-31.5 pg/mL, 95%
acetato de calcio) y los que no lo contienen (se- IC: -57 a -6,1). Su deficiencia incrementa el riesgo
velamer y lantano), ambos tipos son eficientes de fracturas y esta asociado con incremento de
en disminuir los niveles de P en sangre, algunos mortalidad. Dentro de las indicaciones para su re-
estudios sugieren que los quelantes no clcicos posicin segn KDIGO es deficiencia demostrada
disminuyen mortalidad en pacientes con ERC, de VtD, hiperparatiroidismo secundario progresi-
pero han surgido varios meta-anlisis compa- vo con calcio normal o bajo y se debe tener en
rando sus beneficios con inconsistencia entre cuenta, si los niveles de PTH estn bajos, estara
los estudios. Por tal razn se deben tener en contraindicado su uso. Dentro de los medica-
cuenta otras consideraciones antes de elegirlos: mentos utilizados se destacan las formas activas
el nivel de calcio (para uso de clcicos en hipo y de VtD (calcitriol, paracalcitol y doxercalciferol). Se
normocalcemia) y la presencia de calcificacin conoce que estos medicamentos incrementan
vascular (para uso de no clcicos). los niveles de creatinina sin disminuir la TFG.
325 NEFROLOGA
Sensibilizadores del receptor de Calcio: Tratamiento

son medicamentos que actan en los canales
sensibles al calcio que existen en clulas para- Como hemos dicho previamente siempre se
tiroideas, bloquean la produccin de PTH sin debe evaluar conjuntamente los niveles de P,
producir hipercalcemia, ni hiperP. Su indicacin Ca, PTH y calcidiol para un abordaje integral.
sera en hiperparatiroidismo secundario cuan-
do hay contraindicacin para utilizar anlogos - Se debe iniciar el abordaje teraputico
de la VtD, se contraindica en presencia de hipo- normalizando los niveles de P, por medio
calcemia. El medicamento que representa esta de dos estrategias, restriccin de fsforo
clase es el cinacalcet. en la dieta, como se ha mencionado pre-
viamente y con ayuda del nutricionista. Y
Tabla 2. I Metas para el seguimiento en ERC.
como segunda medida con quelantes del
Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 fsforo. El acetato de calcio se ha visto que
tiene igual efectividad que el carbonato
PTH pg/ de calcio, sin embargo el contenido de Ca
15 a 65 70 a 110 150 a 300
mL del carbonato es mayor que en el acetato
Calcio (40% frente a 23% respectivamente), con
8,5 a 10 8,5 a 10 8,5 a 10
mg/dL menor incidencia de hipercalcemia con el
Fsforo acetato. Su dosis mxima es de 1.500 mg
2,5 a 4,5 2,5 a 4,5 3,5 a 5,5
mg/dL de calcio elemental al da. El otro grupo
25 HVtD de quelantes son los no clcicos en don-
<30 >30 >30
ng/mL de encontramos Clorhidrato de Sevelamer
(Renagel) presentacin en comprimidos
En general la EMOC es una patologa comn en de 800mg, con niveles sricos de P entre
estadios avanzados de ERC, se debe tener en 5,5 a 7,5mg/dl, 1 comprimido cada 8 ho-
cuenta diferentes variables a la hora de deter- ras y si el P es >7,5mg/dl 2 comprimidos
minar el manejo ptimo y adicionalmente te- cada 8 horas. Tener en cuenta que puede
ner en cuenta las contraindicaciones para uso generar acidosis metablica y sus principa-
de ciertos frmacos, principalmente los niveles les efectos adversos son gastrointestinales.
del calcio, PTH y enfermedad clcica vascular. Adicionalmente encontramos el carbona-
Tabla 3. I Dosis de medicamentos usados en manejo de ERC.

Carbonato de
Sevelamer 25 OHVtD Calcitriol Cinacalcet
Calcio
30 a 180 mg/da (con dosis

400 a 2000 U/ 0,25 a 0,5 mcg/
3 a 6 gr/da 4,8 a 9,6 gr/da incrementales cada 2 a 4
da da
semanas por meta de PTH)
326
to de Lantano (Fosrenol) sus principales que se pueden exacerbar con el uso de
efectos adversos son gastrointestinales, se quelantes de P clcicos. Otra alternativa
debe consumir luego de comidas y la dosis sera paracalcitol que viene en cpsulas de
recomendada es de tres comprimidos dia- 1mcg, se administran 1 a 2 cpsulas da,
rios de 750mg. Otro tipo de quelante es el teniendo en cuenta los efectos adversos
hidrxido de aluminio, reservado para uso gastrointestinales, como nauseas y vmito.
en tiempo limitado (3 meses) por el ries- Si los niveles de Ca sricos son >10,2 mg/
go de intoxicacin crnica con trastornos dl o la PTH es <100pg/mL no se debera
neurolgicos, seos, hematolgicos y gas- administrar calcitriol o paracalcitol. Adicio-
trointestinales. nalmente contamos con cinacalcet, que
reduce de manera rpida y transitoria de
- El dficit de VtD se considera con niveles los niveles de PTH y adicional disminucin
de calcidiol (25OH VtD) <15ng/ml e insufi- de niveles de calcio. La dosis recomendada
ciencia con niveles entre 15 y 30ng/ml. Su para adultos es de 30mg/da, que se debe
reposicin se debe realizar inclusive con ajustar cada 2 a 4 semanas, sin superar la
insuficiencia. Se debe suplementar con dosis mxima de 180mg/da.
50.000 UI por semana durante 4 a 12 se-
manas y luego 50.000 UI por mes.
- Si el paciente persiste con niveles altos

de PTH a pesar de niveles ptimos de VtD
(>30ng/ml) y en manejo con quelantes,
se sugiere iniciar tratamiento con meta-
bolitos activos de VtD como el calcitriol
en dosis de 0,25 a 0,5 mcg cada 24 a 48
horas, teniendo en cuenta que puede in-
ducir hipercalcemia e hiperfosfatemia,
327 NEFROLOGA
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328
Anemia y enfermedad
renal crnica
Lizeth Yamile Urrea Pineda
Residente medicina interna. Universidad de Antioquia
La anemia se define como una disminucin de la masa eritrocitaria circulante, en trminos

generales una concentracin de hemoglobina (Hb) en hombres <13 g/dl y mujeres <12g/dl
(valores OMS).
Es una complicacin frecuente de la enfermedad renal crnica (ERC), ocurre en ms del

90% de los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (TRR), siendo la tercera
complicacin ms comn en estadios 3 y 5 despus de la hipertensin arterial y el hiperpa-
ratiroidismo secundario. Se debe tamizar la anemia en ERC con la frecuencia sugerida en
la tabla 1.
En la mayor parte de la literatura consultada, la anemia en ERC aparece cuando la tasa de

filtracin glomerular (TFG) cae por debajo de 45 ml/min y el 90% de los pacientes con TFG
menor a 30 ml/min tendr anemia. Aunque la relacin no es lineal, una aproximacin es
que por cada 10 ml/min de disminucin de la TFG, la Hb cae aproximadamente 1 gramo o
el hematocrito un 3%.
Tabla 1. I Frecuencia de tamizacin de anemia en Fisiopatologa

pacientes con ERC
Pacientes con ERC SIN anemia
Hay varios mecanismos por los que aparece
anemia en pacientes con ERC. Tpicamente se ha
Cada ao en ERC estadio 3
atribuido a la disminucin en la produccin de
Cada 6 meses en pacientes con ERC-3-5 la eritropoyetina (EPO) que acompaa a la cada
Cada 3 meses en pacientes con ERC-5 de la TFG. En casos de anemia, la disminucin
Pacientes con ERC CON anemia que no del transporte de oxigeno causa hipoxia tisular
estn en tratamiento con EPO que lleva a la activacin del factor de hipoxia
Cada ao en ERC estadio 3 tisular (HIF) que a su vez estimula la produccin
de EPO, principal hormona reguladora de la
Cada 6 meses en pacientes con ERC-3-5
eritropoyesis medular. Esta respuesta est
Cada 3 meses en pacientes con ERC-5 deteriorada en la enfermedad renal crnica por
EPO: ertitropoyetina la disminucin de la masa renal funcional.
329 NEFROLOGA
Anemia y enfermedad renal crnica
Se sabe que hay otros factores que contribuyen Qu buscamos en un paciente con
en mayor o menor medida: una respuesta anemia y ERC?
alterada a la EPO (hiperparatiroidismo,
medicamentos, etc.), deficiencia de cido flico Pacientes con ERC (TFG<60) y Hb < 11 o
o deficiencia de vitamina B 12, disminucin de sntomas compatibles con disminucin de la
la produccin eritrocitaria y la vida media corta masa eritrocitaria (NICE 2015) definen la anemia
de los eritrocitos circulantes. de la ERC. Es claro que no todo valor bajo de
Hb en enfermedad renal crnica amerita inicio
La inflamacin crnica persistente (aumento de EPO dado que hay varios factores a tener
de TNF alfa e interleucina 6 circulantes) en en cuenta antes de iniciar estimulantes de la
pacientes con ERC aumenta la produccin de eritropoyesis (ESAs), siempre atendiendo a los
hepcidina desde el hgado cuya funcin es factores que nos hagan sospechar etiologas
limitar la absorcin de hierro por inhibicin de alternativas. (Ver tabla 2)
la ferroportina (transportador de hierro a nivel
del enterocito), adems de bloquear la salida Tabla 2. I Causas alternativas de anemia en
del mismo desde el sistema reticuloendotelial pacientes con ERC
lo que conduce a una pobre biodisponibilidad Sospechar causas alternativas
del hierro para la eritropoyesis. Por esta razn de anemia en ERC
los pacientes con ERC pueden tener deficiencia
1. Anemia desproporcionada para el estadio
funcional de hierro (niveles aparentemente
de ERC.
normales de hierro).
2. Leucopenia o trombocitopenia.
3. Deficiencia de hierro comprobada.
Cmo podemos enfocar estos 4. Cada acelerada de la hemoglobina
pacientes?
5. No respuesta a los ESAs
1. Identificamos la anemia en pacientes con 6. Requerimientos aumentados de hierro

enfermedad renal crnica.
2. Descartamos causas nutricionales (vitamina La evaluacin inicial incluye ndices
B12, cido flico, hierro) y tratamos segn el eritrocitarios, reticulocitos y perfil de hierro
dficit. (incluyendo ferritina y porcentaje de saturacin
3. Definimos el inicio de anlogos de de transferrina (TSAT) que SIEMPRE se deben
eritropoyetina dependiendo del nivel de Hb. evaluar juntos), niveles de vitamina B12 y cido
4. Establecemos metas de tratamiento, flico. La anemia de la enfermedad renal crnica
hacemos seguimiento y ajustes. tpicamente es normoctica normocrmica.
5. Definimos la posibilidad de resistencia a la
EPO y siempre estar atentos a la posibilidad
de otras causas secundarias. Caso 1:
Paciente mujer 48 aos, ERC E4-A3 por nefropata
membranosa, llega a consultar con los siguientes
paraclnicos: Hb: 8 volumen corpuscular medio
(VCM): 84 Ferritina: 50 TSAT: 15%
330
Diagnstico de ferropenia en pacientes con Cmo se trata la anemia por deficiencia
ERC: de hierro en ERC?
La anemia ferropnica es muy comn en ERC y
est presente en todos los pacientes en hemo- En general se ofrece hierro venoso en pacien-
dilisis donde se estiman prdidas aproximadas tes con ERC en dilisis o que vienen recibiendo
de 1- 3 gramos de hierro por ao relacionadas EPO. Los pacientes con ERC tienen varias limi-
con la prdida en el circuito de dilisis y el uso taciones con la absorcin de hierro oral y su
de estimulantes de la eritropoyesis (aumentan biodisponibilidad para la eritropoyesis, las prin-
la utilizacin de hierro). cipales dificultades en estos pacientes son:
Las guas NICE recomiendan como marcadores 1. Estado inflamatorio crnico que condiciona
ideales el porcentaje de glbulos rojos hipo- una regulacin negativa de la absorcin de
crmicos y la concentracin de hemoglobina hierro (mecanismo mediado por hepcidina)
eritrocitaria, que para diagnstico de ferropenia 2. La intolerancia gstrica del hierro oral y la
se consideran positivos valores mayores al 6% y polifarmacia que tienen un impacto nega-
menor a 29 pg/dl respectivamente (ver tabla 3). tivo en la adherencia.
Estos parmetros se pueden obtener con he- 3. La reposicin oral requiere tiempos ms
mogramas automatizados tipo VI que no estn prolongados de administracin (meses), lo
disponibles de forma rutinaria en nuestro medio, que a su vez impacta la adherencia.
por lo tanto la siguiente aproximacin recomen-
dada es la combinacin de la saturacin de trans- Sin embargo, el hierro venoso es ms costoso,
ferrina (menos de 20%) y la ferritina srica (menos requiere centro asistencial para administracin
de 100 mg/ml en E2-5 y menos de 200mg/ml en y no est exento de riesgos, por lo tanto en pa-
E5 en hemodilisis) como criterios diagnsticos cientes que no estn en hemodilisis y que no re-
de ferropenia (estos indicadores son parmetros ciben de forma concomitante EPO se debera ofre-
de mayor acceso y su uso combinado tiene sen- cer en primera instancia hierro oral. (Ver tabla 4).
sibilidad y especificidad aceptable para evaluar el
metabolismo del hierro en ERC).
Tabla 4. I Presentaciones y dosis de hierro oral
Tabla 3. I Deficiencia de hierro en pacientes con Hierro Oral
ERC Caractersti- Sulfato Gluconato Fumarato
Deficiencia de hierro cas ferroso ferroso ferroso
ERC no dilisis Ferritina menor de 100 y (20%) (12%) (33%)
saturacin de transferrina Presentacin Tab 100, Tab 240 Tab 150 y
menor a 20 200 y 300 mg 325 mg
ERC en dilisis Ferritina menor de 200 y mg
saturacin de transferrina Dosis 4 6 mg/ 4 6 mg/ 150 200
menor a 20 kg de kg de mg de
Deficiencia funcional Ferritina mayor a 100 y hierro hierro hierro
saturacin de transferrina elemental elemental elemental
menor a 20 Hierro 1 Tab: 65 1 Tab: 28 1 Tab: 106
elemental mg 36 mg mg
331 NEFROLOGA
Tabla 5. I Preparaciones de hierro para uso intravenoso

Estndar Mxima dosis por cada infusin
Gluconato frrico (Ferlecit) 125 mg/10 60 min 250 mg/60 min
Hierro sucrosa (Venofer) 100 400 mg/2 90 min 300 mg/2 hr
Hierro carboximaltosa (Ferinject) 750 1000 mg/15 30 min 750 1000 mg/15 30 min
Hierro dextran de bajo peso

100 mg/2 min 1000 mg/1 4 hr
molecular
El hierro venoso tiene como ventajas el menor No se debe reponer hierro a pacientes que
tiempo de administracin, mejor tolerancia gas- tengan concentraciones de ferritina mayores
trointestinal y mayor absorcin, sin embargo es de 800 independiente de los valores de
ms costoso que el hierro oral. La mayora de hemoglobina, porque por encima de ese nivel
pacientes pudiera requerir dosis de 500-1000 aparece la sobrecarga de hierro y deposito
mg de hierro para adultos (dosis nica o dividi- en sistema reticuloendotelial que se asocia a
da), pero se puede calcular a partir de frmula su vez con aumento de riesgo de mortalidad
de Ganzoni. (Ver tabla 5 ) cardiovascular e infecciones.
Hierro a infundir: Peso (kg) x 2.4x ( Hb ideal- Mensajes con el caso 1

Hb paciente) + 500 a 1000 mg ( reserva) 1. Tiene ferritina y TSAT baja, por lo tanto, tiene
diagnstico de anemia ferropnica
Una consideracin muy importante es que 2. Amerita inicio de hierro que puede ser
la EPO no se debe usar en pacientes con administrado por va oral. La absorcin del
deficiencia absoluta de hierro sin antes haber hierro oral se optimiza dando dosis altas 3
manejado la ferropenia. veces por semana, 1 sola vez al da, mnimo
30 minutos antes o despus de las comidas.
En estudios de eficacia no hay diferencias con la 3. Idealmente se debe reponer el hierro previo
administracin venosa contra la administracin a el uso de EPO, bajo ciertas condiciones
oral, con excepcin del tiempo necesario para pudieran usarse de forma concomitante.
llenar los depsitos (mayor con el hierro oral).
Caso 2.
Cules son las metas de tratamiento en Paciente de 60 aos masculino, antecedente
anemia ferropnica y ERC? de falla cardiaca isqumica con fraccin de
eyeccin (FEVI) 25%, NYHA C, clase funcional
Tabla 6. I Metas de tratamiento NICE 2015 III-IV. Medicamentos para falla con buena dosis
Ferritina >100-500 en ERC sin dilisis y hasta y adherencia, trae paraclinicos Hb: 9 HTO: 27
800 en dialisis y Saturacin de transferrina ferritina: 115 TSAT: 18 Cr: 1.8 CKD-EPI: 45ml/
>20% y < 50% min E3A, EDS y colonoscopia sin evidencia de
sangrado.
Concentracin de hemoglobina reticulocitaria
>29
Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos <6%
332
Tratar la anemia mejora los desenlaces Cul es la meta de hemoglobina en
cardiovasculares? pacientes con ERC?
La anemia se relaciona con alteracin hemo- Las metas recomendadas de hemoglobina son
dinmica, disregulacin del sistema renina an- en promedio hemoglobina entre 10-12 g/dl
giotensina aldosterona (SRAA) que conduce a (NICE 2015) en pacientes con ERC no dilisis y
hipertrofia ventricular izquierda con impacto entre 10-11g/dl en pacientes en dilisis. La idea
negativo en los desenlaces cardiovasculares, es mejorar los sntomas y la calidad de vida as
principalmente mortalidad de origen cardio- como disminuir efectos perjudiciales derivados
vascular. La coincidencia de anemia y ERC au- de la anemia.
menta el riesgo de hospitalizaciones por falla
cardaca y muerte por todas las causas. Varios Cundo iniciamos un anlogo de la EPO?
ensayos clnicos han estudiado el tratamiento Los estumulantes de la eritropoyesis se usaron
de la ferropenia (con o sin anemia) en pacientes inicialmente con el objetivo de prevenir los
con falla cardaca con FEVI menor de 35% con requerimientos transfusionales en ERC. Algunos
o sin ERC, demostrando que el tratamiento con ensayos clnicos han mostrado otros beneficios
hierro venoso (no hay estudios con hierro oral) relacionados con mejora en la calidad de
mejora la clase funcional, la capacidad de ejerci- vida, de la funcin neurocognitiva, regresin
cio y la calidad de vida, sin necesidad de uso de de la hipertrofia ventricular izquierda y menos
estimulantes de la eritropoyesis. Los pacientes hospitalizaciones.
con ERC (TFG menor a 60 ml/min) son los que
ms se benefician de reposicin de hierro veno- Se sugiere no iniciar estimulantes de la
so cuando hay diagnstico de ferropenia. eritropoyesis para un paciente con hemoglobina
mayor a 10g/dl. Si est por debajo de 10 g/
Mensajes con el caso 2 dl SIEMPRE evaluar variables de inters que
1. No tiene criterios para ferropenia absoluta nos obliguen a descartar causas secundarias.
pero si para deficiencia funcional de hierro Si hay causas secundarias ya corregidas y no
2. Se puede intentar prueba con hierro oral o se ha alcanzado nivel meta de Hb, se puede
parenteral por tres meses antes de definir considerar uso de EPO u otro estimulante. Se
inicio de EPO. pueden iniciar los anlogos de EPO una vez se
3. Si contina con Hb menor de 10 mg/dl, se complete la reposicin de hierro (para aquellos
puede iniciar EPO con deficiencia absoluta o funcional), que
4. El manejo de la ferropenia en pacientes con tengan ferritina mayor a 100 y Hb persista por
falla cardiaca puede mejorar la clase funcional debajo de 10.
y la capacidad de ejercicio, en pacientes en
quienes aun teniendo manejo ptimo para El primer derivado de uso clnico fue la EPO
la falla cardiaca, no logran adecuado control alfa. Los derivados posteriores son variaciones
sintomtico. del compuesto inicial por variacin del nmero
y localizacin de las cadenas de cido silico
CASO 3. sobre la molcula original. Esto permite
Hombre de 60 aos con nefropata diabtica, cambios en la vida media de las eritropoyetinas,
ERC E3b- A3: trae paraclnicos: as como otras caractersticas farmacocinticas
Hb: 9 VCM: 90 Ferritina: 400 TSAT: 38% , Vitamina de menor importancia. La tabla 6 resume las
B12: 450 caractersticas principales de estos agentes
farmacolgicos.
333 NEFROLOGA
Tabla 7. I Anlogos de la EPO, dosis y administracin recomendada
EPO alfa Presentacin de 1000 UI, 2000 UI, 4000 UI

EPO beta Dosis: 20 a 50U/kg subcutneo.
En pacientes en hemodilisis: administracin 2- 3 veces /semana
En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 1- 2 semanas
0.45mcg/kg 1 vez por semana SC o IV o 0.75mcg/kg cada dos semanas
Darbopoetina En pacientes en hemodilisis: administracin cada semana
alfa En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 2- 4 semanas
0.6 - 1.2mcg/kg
CERA En pacientes en hemodilisis: administracin cada 4 semanas
En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 2- 4 semanas
No hay diferencias tericas entre las eritropo- Se debe sospechar resistencia a la EPO cuando
yetinas recombinantes y la darbopoetina o el requiera dosis mayores a 300U/kg/semana de
CERA en trminos de seguridad y eficacia. La EPO alfa o b subcutnea.
darbopoetina y el CERA tiene ms residuos
de cido silico en la molcula lo que permite Mensajes con el caso 3
una vida media ms larga y mayor intervalo de
administracin. Tericamente, consigue me- Por el nivel de Hb, acorde con el estadio de
tas ms rpidas de hemoglobina y un menor la ERC este paciente pudiera ser candidato a
tiempo fuera de metas de tratamiento (pero iniciar EPO. Ejemplo: EPO alfa 2000 unidades SC
sin otros desenlaces duros de superioridad con das lunes, mircoles y viernes.
respecto a las EPO convencionales hasta ahora
demostrados). En nuestro medio la eritropoye- Tabla 8. I Causas de pobre respuesta al
tina de mas fcil acceso es la EPO alfa. tratamiento
1. Deficiencia de hierro
La respuesta se evala mensualmente con la
Hb. Se espera aumento de 1-2 g/dl por mes 2 Infeccin
y se ajusta aproximadamente un 25% la dosis 3 Inflamacin
semanal para alcanzar metas de Hb 11- 11.5 g/dl 4 Subdilisis
de hb. Se debe suspender con niveles de Hb por 5 Sangrado
encima de 13 g/dl en presencia de estimulantes
6 Hiperparatiroidismo
de la eritropoyesis, porque por encima de este
nivel se sabe que aumentan los desenlaces 7 Toxicidad por AL
adversos y la mortalidad cardiovascular. 8 Deficiencia de folato o vitamina B12
Siempre se debe tratar de mantener los niveles 9 Sndrome mielodisplsico o desordenes de la
de ferritina y TSAT en metas. Se deben reevaluar mdula sea
causas secundarias en caso de resistencia o
10 Inhibidores de la conversin de angiotensina
refractariedad al tratamiento con EPO. En la
tabla 6 se resumen las causas ms importantes
a considerar en estos casos.
334
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335 GASTROENTEROLOGA
Enfoque
de la hipertensin portal
Marco Antonio Lujn Ramos
Marco Antonio Lujn Agmez

Mdico Internista. Universidad de Cartagena
Introduccin
La hipertensin portal es un sndrome que se caracteriza por incremento del gradiente ve-
noso heptico (HVPG) mayor de 5 mmHg. Se llama hipertensin portal clnicamente signi-
ficativa (CSHP) cuando la presin es mayor de 10 mmHg. Es producida por obstruccin al
flujo sanguneo de la porta; una vez sta se produce, se establecen mecanismos de escapes
tardos como la vasodilatacin esplcnica y el aumento del gasto cardiaco. La causa ms
frecuente de hipertensin portal es la cirrosis heptica, la cual explica aproximadamente el
90% de los casos.
Fisiopatologa Disfuncin endotelial. Las clulas endoteliales

de los sinusoides hepticos son las primeras l-
Lo primero que ocurre en la hipertensin por- neas de defensa, protegiendo al hgado de di-
tal es el aumento de la resistencia vascular in- ferentes noxas. stas tienen que ver con el tono
traheptica, el cual est dado principalmente vascular, la inmunidad, el crecimiento del hepa-
por fibrosis, cambios de la arquitectura y vaso- tocito, angiognesis y remodelacin sinusoidal,
constriccin intraheptica. Ms tarde hay for- por lo tanto, su disfuncin contribuye a la infla-
macin de colaterales y acentuacin del flujo macin, fibrognesis, alteracin de la regenera-
esplcnico, creando una especie de crculo de cin heptica y vasoconstriccin.
no retorno, ya que exacerban el proceso pato-
lgico. Hoy en da se sabe que el incremento en Disminucin de los vasodilatadores. El xido
la resistencia heptica no slo se debe a cam- Ntrico (NO) funge como el vasodilatador en-
bios estructurales sino a funcionales, los cuales dgeno ms poderoso conocido, pero en los
explican el 30 al 40% de la resistencia. pacientes cirrticos, se encuentra disminuido a
nivel intraheptico. Una de las explicaciones ex-
Por ser la causa cirrtica la ms frecuente, se puestas es la inhibicin del xido ntrico sintasa
mencionarn a continuacin los datos fisiopa- endotelial, producida por la caveolina 1, la cual
tolgicos ms relevantes que ocurren en la pro- se aumenta en la cirrosis. La otra explicacin
gresin de la enfermedad. es el estrs oxidativo que sufre el hgado en la
336
defensa de virus, bacterias, frmacos, etc.; esto hemorroidal superior se anastomosa con la
lleva a la utilizacin del NO para formar peroxi- media e inferior tributarias de la cava.
nitrito (ONOO-). Grupo II, en el ligamento falciforme a travs
de las venas paraumbilicales.
Incremento de los vasoconstrictores. La ac- Grupo III, el flujo corre del hgado hacia
cin de la ciclooxigenasa 1 incrementa la pro- el diafragma en donde los rganos
duccin de Tromboxano A2 (TXA2). Hay tam- abdominales estn en contacto con los
bin aumento de los niveles de Endotelina. tejidos retroperitoneales, en el ligamento
esplenorrenal y venas lumbares.
Activacin de las clulas estrelladas (CE). Las
Grupo IV, a travs de la vena renal izquierda,
CE y los pericitos residen entre la membrana
de una forma directa por la vena esplnica,
de los hepatocitos y los sinusoides hepticos,
o por medio de la vena pancretica, adrenal
cuando son activadas se transforman en mio-
izquierda o venas gstricas.
fibroblastos, stos comienzan a expresar genes
pro inflamatorios y fibrognicos. Las CE son
El efecto del aumento de la presin portal se
contrctiles por naturaleza, por consiguiente,
detecta inicialmente en el lecho de la micro-
una vez envuelven los vasos nuevos, incremen-
circulacin intestinal, y posteriormente en la
tan la resistencia de los mismos. Adems pro-
circulacin esplcnica. Para contrarrestar la re-
ducen factores angiognicos como la angiopo-
sistencia al flujo sanguneo ofrecido, se liberan
yetina y el factor de crecimiento del endotelio
molculas derivadas del endotelio y el msculo
vascular. Los vasos neo formados crecen en una
liso arterial, pero a la larga contribuirn ms a
forma desordenada, empeorando la resistencia
empeorar la situacin, ya que la presin de la
a travs de los mismos.
porta se incrementa.
Dentro de las sustancias vasodilatadoras las ms

Circulacin extraheptica importantes son el NO, el factor relajante del en-
dotelio, la prostaciclina, las molculas endocana-
El flujo sanguneo heptico se mantiene por la binoides y la bradiquinina; tambin est en in-
vena porta en un 75% y la arteria heptica en vestigacin si en los humanos hay un decremen-
un 25%. Normalmente, el 100% del flujo por- to local por denervacin de las catecolaminas.
tal se puede recuperar en las venas hepticas,
pero este no es el caso de la cirrosis donde se
obtiene slo el 13% mientras que el resto en-
tra en la circulacin sistmica a travs de las Diagnstico de la hipertensin portal
colaterales. Los vasos colaterales los podemos
agrupar de esta forma: En la hipertensin portal se producen cambios
importantes en la hemodinmica del sistema
Grupo I, en donde el epitelio protector se une porta, los cuales se pueden medir aprovechan-
al epitelio de la absorcin como el cardias do las leyes de Ohm y de Poiseuille de la hi-
del estmago. La vena gstrica izquierda, drodinmica. La tcnica empleada es medir el
la gstrica posterior y las venas cortas gradiente de presin venoso heptico (HVPG),
gstricas se anastomosan con la intercostal, el cual se calcula substrayendo la presin ve-
diafragmo esofgica y la cigos menor del nosa heptica libre (FHVP, que refleja la presin
sistema cava. En el sistema hemorroidal, la intraabdominal) de la presin venosa de encla-
Enfoque de la hipertensin portal
vamiento heptico (WHVP, la cual refleja la pre- dio est la cirrosis, permite orientar el manejo y,
sin venosa portal); stos valores se obtienen a por consiguiente, disminuir la mortalidad de los
travs del cateterismo de la vena heptica. Exis- pacientes. Con base en ella surgen trminos: a-
te hipertensin portal si el HVPG es 6 mmHg. hipertensin portal subclnica (HVPG mayor de
Esta medicin detecta pacientes an sin mani- 5 mmHg, pero menor de 10), b- CSPH la que tie-
festaciones clnicas, ni estigmas de hepatopata ne HVPG mayor o igual a 10 mmHg, pacientes
crnica, muchas veces detectando casos con sin sntomas, c- pacientes con vrices compen-
biopsias hepticas no concluyentes. Adems, sados HVPG mayor de 12 mmHg, d- pacientes
es til en los casos difciles de hipertensin por- descompensados.
tal no cirrtica, donde hay valores orientadores,
excluyendo con los mismos muchas etiologas; A continuacin, se mencionarn los principa-
en otras palabras, es una herramienta clave en el les mtodos no invasivos para el diagnstico
diagnstico diferencial de la hipertensin portal. de la cirrosis.
Elastrografa de transicin (ET): es un mto-

do no invasivo para medir la rigidez heptica
Hipertensin portal cirrtica (LSD) y de pronstico para fibrosis y cirrosis. Su
aceptacin ha sido muy buena en las ltimas
Al enfrentarse a un enfermo con historia clnica guas dada su facilidad, rapidez, costo efectivi-
orientadora, hallazgos al examen fsico de estig- dad y sus resultados con alto valor predictivo
mas de hepatopata crnica y signos de descom- positivo y negativo. Se utiliza como marca regis-
pensacin de la misma, el diagnstico se puede trada el Fibroscan. La ET es apta para desenmas-
realizar sin demasiados estudios adicionales. Las carar enfermedad heptica crnica avanzada
intervenciones estaran encaminadas a tratar de (cACLD), ste es un trmino acogido en Baveno
menguar su evolucin natural con base en las re- VI, el cual abarca el criterio de fibrosis avanza-
comendaciones de las guas. La evolucin de la da y pacientes con cirrosis compensada en sus
cirrosis puede avanzar de una forma silente hasta etapas iniciales, an sin sospecha de la misma.
hacerse CSHP. Pudisemos decir que a partir de Su importancia radica en que selecciona pa-
ese punto comienza a expresarse clnicamente cientes para estudios clnicos y teraputicos; de
con vrices esofgicas, ascitis, encefalopata y/o acuerdo a sus valores podemos inferir cuando
complicaciones cardiopulmonares. deja de ser fibrosis para convertirse en cirrosis. A
pesar de su importancia, no predice numrica-
Segn el VI congreso de Baveno, la cirrosis es un mente el valor de la HVPG y no es aconsejable
diagnstico histolgico definido por la presen- para monitorear los cambios de la misma, slo
cia de ndulos regenerativos de tejido fibroso quizs en las primeras etapas cuando an es fi-
que conducen a la alteracin y distorsin de la brosis. Los valores de su medicin se expresan
angio-arquitectura heptica. La biopsia tiene sus en kilopascal (kPa); valores menores de 10 kPa
limitaciones: es invasiva, puede reportar mues- tienen alto valor predictivo negativo para cirro-
tra insuficiente o puede que el espcimen no re- sis, valores mayores de 15, tienen alto valor pre-
vele los cambios en el sector biopsiado; aunque dictivo positivo para cirrosis; entre 10 y 15, debe
tiene papel en el pronstico y la estratificacin. cumplir otro protocolo.
Por lo anterior, las recomendaciones recientes
realzan el papel preponderante de la hemodi- La LSM (rigidez heptica medida) es un gran
namia heptica, con medicin del HVPG. Hoy predictor de CSHP (96%), en este caso el valor es
por hoy, esta medida determina en que esta- mayor o igual a 25 kPa. Si el valor de la LSM es
338
menor de 25 y el recuento de plaquetas es ma- sualizacin anatmica, mejor tcnica para el
yor de 100.000 /mm, en teora se podra obviar la diagnstico diferencial, caracteriza mejor los
endoscopia digestiva en un 40 a 45%, pero si el ndulos y la circulacin colateral, sobre todo
recuento plaquetas es menor de este valor, esta- cuando se hace medio de contraste con las
ra en una zona gris y ameritara evaluacin he- tres fases vasculares. El problema mayor es la
modinmica y por supuesto endoscopia de vas irradiacin y las probables complicaciones del
digestivas altas. Cuando la medida de la LSM es medio de contraste.
menor de 21 kPa, el valor predictivo negativo es
del 100% para tener complicaciones de la hiper-
tensin portal y en este caso se correlaciona con Hipertensin portal no cirrtica (HPNC)
una HVPG menor de 10 mmHg.
Como su nombre lo indica, es la hipertensin
En los pacientes con hepatitis por virus B o C, hay portal que se desarrolla en ausencia de cirrosis.
buena correlacin con hepatocarcinoma cuando A diferencia de la cirrtica, la funcin heptica
se encuentra una LSM mayor de 42 kPa, asociado est conservada, con aparicin menos frecuente
al incremento de la ALT y de la alfafetoprotena. de ascitis y encefalopata heptica. La causa ms
frecuente a nivel mundial es la esquistosomiasis.
Marcadores sustitutos sricos: se han estu- La HPNC puede aparecer por problemas en la
diado mejor en la hepatitis C, entre ellos el ndi- circulacin heptica a diferentes niveles, por ello
ce de AST plaquetas APRI, el Fibrotest y otros, se clasifica en extraheptica (preheptica y pos-
ellos tienen sus limitaciones en la evaluacin de theptica) e intraheptica (presinusoidal, intrasi-
los cambios dinmicos de la fibrosis y de la hi- nusoidal y postsinusoidal). La hemodinamia he-
pertensin portal. ptica nos ayuda en la clasificacin de la misma.
Ultrasonografa: permite la evaluacin cualita- Extraheptica preheptica: afecta el eje es-

tiva del parnquima heptico y los tejidos ve- plenoportal previo al hgado. Las causas ms
cinos. El signo ms sensible de la hipertensin frecuentes son: la trombosis esplnica, trom-
portal es la esplenomegalia, siendo sta ade- bosis portal, compresin tumoral, fstulas ar-
ms marcador sensible de hipertensin portal teriovenosas esplcnicas o esplenomegalia de
clnicamente significativa en pacientes con ci- origen tumoral (p.ej. linfoma). El diagnstico se
rrosis compensada; tambin es un predictor in- hace por ecografa Doppler; el estudio hemodi-
dependiente de vrices esofgicas. El marcador nmico muestra que el HVPG es normal.
ms importante de cirrosis son los ndulos en
la superficie heptica. Hay otros datos orienta- Extraheptica postheptica: puede ser por
dores cuando se hace Doppler, como el dime- obstruccin de la vena cava inferior o de las
tro de la porta mayor de 13 mm o la velocidad suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari). La
promedio del flujo portal menor de 12 cm/seg. hemodinamia muestra que la HVPG es normal,
Una medida importante en la cirrosis estable- con aumento de la FHVP y la WHVP.
cida es la relacin del lbulo caudado sobre el
derecho mayor de 0.6 (sensibilidad del 84% y Intraheptica presinusoidal: hay varias pato-
especificidad del 100%). logas para tener en cuenta, dentro de las cuales
se encuentran la esquistosomiasis (catalogada
Tomografa computarizada: son conocidas como la ms frecuente a nivel mundial), cirrosis
las ventajas sobre la ecografa por mejor vi- biliar primaria en sus etapas iniciales, la colangitis
esclerosante y fibrosis heptica congnita. Cabe frentes mencionados, por lo tanto, la estrate-
resear dentro de este grupo la trombosis portal gia es combinarlos.
intraheptica ocasionada por patologas neopl-
sicas hematolgicas como los linfomas, las leuce- Hay medicamentos que estn en fase de ex-
mias y las idiopticas. La hemodinamia en estos perimentacin con diferentes mecanismos
casos es normal en sus tres medidas bsicas. de accin: moduladores del estrs oxidativo,
moduladores del NO, factores antiangiogni-
Intraheptica sinusoidal: en este grupo pocos, factores antifibrticos, sustancias antago-
demos mencionar la fibrosis del espacio de nistas de vasoactivos, moduladores del TXA2,
Disse; causas metablicas (esteatosis heptica antiendotelinas.
no alcohlica); inflamatorias como las hepati-
tis virales; inducida por frmacos, para men- Es importante resear que el manejo de la ci-
cionar, la amiodarona, metotrexato y el alco- rrosis en los pacientes con infeccin por el virus
hol. Otras etiologas para tener en cuenta son de la hepatitis B/C con antivirales y la hepato-
la amiloidosis y enfermedades infiltrativas en pata alcohlica ha cambiado el concepto de
general. El patrn hemodinmico es semejan- irreversibilidad de la misma. Otras patologas
te al de la cirrosis heptica: HVPG alta, WHVP en las que se ha demostrado algn grado de
alta y FHVP normal. reversibilidad son la hepatitis autoinmune y la
enfermedad de Wilson.
Intraheptica postsinusoidal: en este grupo
se encuentra el sndrome de Budd-Chiari, el ve- El enfoque farmacolgico del manejo de la hi-
no-oclusivo, fleboesclerosis de las venas hep- pertensin portal va encaminado hacia la pato-
ticas (radioterapia, alcohol, hipervitaminosis A), loga de base. Lo que se debe tener en mente
neoplasias malignas vasculares, flebitis granulo- es evitar que la CSHP entre en una fase descom-
matosas (sarcoidosis, Mycobacterium avium). La pensada. Tener claro con base en la HVPG y la
hemodinamia es semejante a la anterior, o sea, endoscopia de va digestiva superior, en que
HVPG alta, WHVP alta y FHVP normal. momento utilizar profilcticos para evitar san-
grado por ruptura de vrices y otras pautas si
hay sangrado activo. Las dems complicacio-
Enfoque teraputico nes de la cirrosis deben manejarse con base en
las recomendaciones de expertos.
Est encaminado hacia la patologa de base sea
HPNC o cirrtica. En general la terapia est diri- Beta bloqueadores no selectivos: Las guas
gida a disminuir el HVPG, pero ste se alcanza- de la Asociacin Europea para el Estudio de la
r actuando en diferentes frentes de accin: 1. enfermedad Heptica (EASL), recomienda el
Disminuyendo la lesin heptica en actividad; uso de beta bloqueadores no selectivos tales
2. Deteniendo o revirtiendo la fibrognesis, la como el propranolol, el nadolol, con o sin mo-
angiognesis patolgica y la distorsin anat- nonitrato de isosorbide, para prevenir sangrado
mica; 3. Modulando la disfuncin endotelial variceal. El mecanismo de accin por el bloqueo
heptica la cual contrarresta el componente di- B1 y por vasoconstriccin del lecho esplcnico
nmico del tono heptico vascular aumentado, (accin B2); slo el 40% de los pacientes alcan-
4. Contrabalanceando el efecto vasodilatador zan niveles teraputicos.
esplcnico y sistmico. Ningn frmaco ac-
tual tiene la capacidad de actuar en todos los
340
Las terapias con los frmacos anotados deben Sangrado variceal: La terlipresina, anlogo de
ser cuidadosamente monitoreados o suspen- la vasopresina, se utiliza para el tratamiento del
didos en pacientes con ascitis refractaria, hi- sangrado variceal y el sndrome hepatorrenal
ponatremia menor de 130 meq/L, hipotensin tipo 1. El frmaco acta sobre los receptores V1
(TA sistlica menor de 90), sobre todo con una del msculo liso vascular, produciendo vaso-
PAM menor de 83; lesin renal activa por sepsis constriccin esplcnica y aumentando la pre-
o frmacos. Dentro de los beta bloqueadores, sin arterial sistmica con la cada del gasto car-
hay estudios que soportan el uso del carvedilol diaco, su accin dura de 4 a 6 horas. La dosis es
(el cual tiene efecto anti alfa 1) en dosis de 6,25 1-2 mg cada 4-6 horas de acuerdo a la gravedad
mg hasta 12,5 mg para profilaxis del sangrado y control del sangrado, administrndose por un
variceal, donde ha demostrado ser ms eficaz total de 3-5 das.
que los otros tratamientos (mejora la hemodi-
nmica entre el 55% y 75%) con la desventaja El manejo invasivo del sangrado variceal, lo mis-
de producir mayor grado de hipotensin arte- mo que las otras complicaciones inherentes a la
rial sistmica; tambin incrementa el NO intra- hipertensin portal, como la ascitis, la encefa-
heptico, disminuyendo por ende la vasocons- lopata heptica, los trastornos de coagulacin,
triccin a ese nivel. Hasta el momento no hay el sndrome hepatorrenal y otros pormenores
estudios que permitan recomendarlo en profi- estn descrito por los expertos en el consenso
laxis secundaria o en cirrosis descompensada. de Baveno VI.
Figura 1. I Evolucin natural de la hipertensin portal en paciente cirrtico
Aumento de la presin Deterioro de la funcin

portal y fibrosis heptica y funcin portal
Cirrosis Cirrosis Mayor Muerte

Compensada Descompensada Descompensacin
Sangrado recurrente
No varices Sangrado variceal
HVPC 10mg Hiponatremia
Ascitis Encefalopata
HG Encefalopata
No Ascitis Coagulopata
Ictericia
Sndrome Hepatorrenal
Varices ( sin
Tipo y nmero
sangrado)
de eventos
Ascitis subclnica
Nmero de rganos en falla
LESIN AGUDA
Figura 2. I Bsqueda etiolgica de la hipertensin

portal
SIGNOS CLNICOS DE HIPERTENSIN PORTAL

Esplenomegalia, hiperesplenismo
Vrices gastroesofgicas
Ascitis
Colaterales portovenosas
Encefalopata heptica
DESCARTAR ENFERMEDAD HEPTICA

CAUSANTE DE HIPERTENSIN PORTAL
CIRRTICA O NO CIRRTICA
Hepatitis B o C crnicas
Esteato hepatitis alcohlica y no alcohlica
Hepatitis autoinmune
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Cirrosis biliar primaria
- Confirmacin de vasos portal y venas heptica

permeables
Excluir hipertensin portal cirrtica o no cirrtica

por biopsia heptica HVPG
Excluir causas extrahepticas de hipertensin

portal no cirrtica
Hipertensin portal idioptica

342
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Falla heptica
aguda
Oscar Santos
Medicina Interna Hepatologa. Grupo de Gastrohepatologa, Universidad de Antioquia.
Unidad de Hepatologa y Trasplante heptico, Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln,
Colombia.
Caso clnico
Paciente de 30 aos, soltera, sin hijos. Sin antecedentes personales ni familiares relevantes.
Consulta por cuadro de 3 semanas de malestar general, nauseas, vomito, leve dolor abdo-
minal y fiebre. Una semana despus inicia con ictericia progresiva por lo cual consulta a
centro de primer nivel con diagnstico de hepatitis aguda de causa no aclarada y le suminis-
tran manejo sintomtico. Dos das antes del ingreso consulta nuevamente a urgencias por
persistencia del cuadro adems de insomnio e irritabilidad. Se remite a centro de segundo
nivel donde realizan exmenes encontrando leucocitosis, aumento de protena C reactiva
(PCR), gran elevacin de transaminasas (mayor de 1000 UI/mL), hiperbilirrubinemia directa
y coagulopata (INR mayor de 1.5). El mdico de urgencias describe la presencia de temblor
distal. La paciente presenta hipotensin que mejora con lquidos endovenosos, adems con
hipoxemia leve y necesidad de oxigeno suplementario por lo cual deciden remitir a cuarto
nivel con sospecha de sepsis, a descartar leptospirosis. La paciente ingresa en muy regula-
res condiciones generales, con hipotensin arterial, hipoxemia, somnolencia y asterixis. En
el interrogatorio en urgencias la paciente acepta estar consumiendo medicamentos natu-
ristas homeopticos para bajar de peso desde hace 3 meses, niega viajes o contactos de
riesgo. Durante las siguientes 2 horas hay un rpido deterioro de su estado mental por lo
cual requiere intubarse, iniciarse vasoactivo y se traslada a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) con diagnstico de falla orgnica mltiple de causa por establecer.
344
Introduccin patitis B y E. En Latinoamrica y Colombia los
datos son escasos, sin embargo en un articulo
Falla Heptica Aguda (FHA) es la insuficiencia original de nuestro grupo que esta en proceso
severa de la funcin heptica en el corto plazo de publicacin (Santos y col), las causas mas fre-
(menos de 26 semanas) en un paciente sin en- cuentes fueron criptognica, hepatitis B y hepa-
fermedad heptica previa y que se manifiesta titis autoinmune respectivamente, las cuales se
con coagulopata y encefalopata. Tambin co- relacionan con pronstico no favorable sobre
nocida como falla heptica fulminante, necrosis la recuperacin espontanea y la necesidad de
heptica masiva, necrosis heptica fulminante trasplante heptico en la mayora de los casos.
y hepatitis fulminante, es una entidad rara con Otras etiologas importantes en el adulto son:
una incidencia aproximada de 1 6 casos por hepatitis hipoxico-isqumica, hepatitis A, en-
milln de habitantes cada ao, en la cual los fermedad de Wilson, sndrome de Budd Chiari,
pacientes rpidamente progresan a muerte infiltracin maligna masiva (linfoma, leucemia)
por falla orgnica multisistmica (FOM), sepsis y asociada al embarazo (HELLP, Hgado graso
o edema cerebral. De acuerdo al tiempo de agudo del embarazo). Se debe recordar que
evolucin entre la ictericia y la encefalopata se no solo los virus hepatotropos (hepatitis A, B, C,
ha clasificado en hiperaguda (menos de 1 se- D, E) se relacionan con FHA, y otros virus como
mana), aguda (entre 1 y 4 semanas) y subaguda herpes virus (Herpes Simple, Herpes Zoster, Ci-
(mas de 4 semanas), las cuales tienen relacin tomegalovirus, Virus Epstein Barr), adenovirus
con el pronstico ya que la hiperaguda (Aceta- y fiebres hemorrgicas pueden debutar con
minofn Hepatitis A) se relaciona con mejor FHA. En cuanto a hepatotoxicidad los medica-
pronstico y la subaguda (Hepatotoxicidad) mentos mas comnmente relacionados son los
con peor pronstico de recuperacin espon- antimicrobianos (Isoniazida, Pirazinamida, Ke-
tanea. La supervivencia sin trasplante hepti- toconazol, Amoxicilina-Clavulanato, Trimetro-
co hasta hace pocos aos era menor al 15%, prim-Sulfa), anticonvulsivantes (cido valproi-
sin embargo en la actualidad puede ser hasta co, Fenitoina, Carbamazepina) y antiinflamato-
del 40 a 50% dependiendo de la causa, y esta rios no esteroideos (Diclofenac, Ibuprofeno). No
relacionada con tratamientos especficos, tras- debe olvidarse la hepatotoxicidad por herbales
plante heptico y mejores cuidados en la UCI. y sustancias naturistas, y siempre debe interro-
El trasplante heptico se constituye en el trata- garse directamente si hay consumo de sustan-
miento de eleccin para los pacientes con FHA cias para bajar de peso y uso de tratamientos
y criterios de mal pronstico de recuperacin alternativos. En todas las series del mundo no
espontanea o Kings College. se encuentra una causa (criptognica o idiop-
tica) en el 10 a 38% de los casos.
Etiologa
Evaluacin clnica
Las causas de FHA varan entre pases desa-
rrollados vs pases en va de desarrollo, y esto La historia clnica de los pacientes con FHA
directamente se relaciona con diferencias en no es fcil ya que nos enfrentamos a pacientes
el tratamiento y el pronstico. Por ejemplo, en con encefalopata. Con la familia debe insistirse
Estados Unidos y Europa hay una alta inciden- en el tiempo de evolucin del cuadro clnico y
cia de FHA por acetaminofn y hepatotoxicidad debe realizarse una historia detallada de la ex-
por medicamentos, mientras en Asia la causa posicin a medicamentos, sustancias naturis-
ms frecuente es la infeccin por virus de he- tas, hierbas, transfusiones, tatuajes, viajes y vida
Falla heptica aguda
sexual. Los pacientes pueden quejarse de icteri- cirrosis heptica, hipertensin portal y trombo-
cia, dolor en hipocondrio derecho, nauseas con sis de las venas hepticas (sndrome de Budd
o sin vomito, malestar general y letargo o falta Chiari) por lo cual siempre debe incluir eva-
de concentracin. En el examen fsico es muy luacin de la circulacin. En casos de dudas
importante descartar la presencia de signos de diagnsticas o para descartar una enfermedad
hepatopata (hgado nodular, esplenomegalia, heptica crnica se puede optar por la biop-
circulacin colateral, eritema palmar, telangiec- sia heptica, pero realizarla percutnea es muy
tasias, etc) con el fin de descartar una enferme- riesgosa por lo cual se elige la biopsia heptica
dad heptica crnica. La mayora de los pacien- transyugular. Los hallazgos mas comunes son
tes se encontraran con ictericia, con encefalo- necrosis heptica masiva o submasiva, pero es-
pata heptica que debe clasificarse (Figura 1) y tos varan de acuerdo con cada etiologa.
con criterios de sndrome de respuesta inflama-
toria sistmica. Todo paciente con sospecha de
FHA necesita una serie de exmenes para de- Tratamiento
terminar la funcin heptica, descartar las etio-
logas mas frecuentes y establecer los signos Los pacientes con FHA generalmente se pre-
de mal pronstico (Tabla 1), hemocultivos de sentan con cuadros de disfuncin orgnica
pigenos y hongos, uroanlisis con urocultivo, mltiple por lo cual requieren un manejo inter-
y radiografa de trax. La mayora de los pacien- disciplinario. Las principales causas de muerte
tes se encuentran con elevaciones variables de son FOM, Sepsis o Hipertensin endocraneana
las transaminasas (2 a 100 veces), hiperbilirru- (HTE) por lo cual los esfuerzos deben orientarse
binemia directa, coagulopata, acidosis lctica, rpidamente a reconocer y tratar estas compli-
hiperamonemia, falla renal aguda y reactantes caciones antes de que sean irreversibles.
de fase aguda elevados. La imagen abdominal
es muy importante para descartar cambios de
Figura 1. I Clasificacin de encefalopata heptica, escala de West Haven.

Hallazgos
Grado Conciencia Comportamiento
neurolgicos
1 Normal Euforia, ansiedad, insomnio Bradipsiquia
Desorientacin, comportamiento
2 Somnolencia Bradilalia, asterixis
inapropiado
Gran desorientacin, comportamiento

3 Confusin, estupor Rigidez muscular, hiperreflexia
extrao
4 Coma Coma Rigidez de descerebracin

346
Tabla 1. I Exmenes iniciales de pacientes con falla heptica aguda.
Hematologa y qumica sangunea
Hemograma, Protena C reactiva, Glucemia, Tiempo de tromboplastina
Creatinina, Nitrgeno ureico, Ionograma con magnesio y fsforo
Transaminasas, Bilirrubina total y directa, Fosfatasa alcalina, GGT, Albmina
INR, fibringeno, amonio arterial, lactato arterial
Gases arteriales
Hemoclasificacin
Test de embarazo (mujeres)
Nivel de acetaminofn y rastreo de txicos (casos seleccionados)
Infecciosas
IgM Hepatitis A, IgA IgM Hepatitis E, Anticuerpos Hepatitis C
Antgeno de superficie, Core total, Core IgM de Hepatitis B
VIH, IgG IgM de Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr, Herpes simple I
Metablicas y Autoinmunes
Ceruloplasmina, cobre srico y urinario (casos seleccionados)
ANAS, anticuerpos anti msculo liso, nivel de inmunoglobulina G
Medidas especficas se por prednisolona en dosis de 1 mg/Kg/da y

debe evitarse la azatioprina. En las mujeres con
FHA asociada al embarazo debe terminarse el
Los pacientes con FHA por acetaminofn se be-
embarazo inmediatamente independiente de
nefician del inicio temprano de N-acetilcisteina
la edad gestacional.
(NAC) pero puede ser til hasta 48 horas des-
pus de la ingestin. La dosis es bolo de 150
mg/Kg, continuar 50 mg/Kg en 4 horas y pos-
teriormente 100 mg/Kg en 16 horas. Esta infu- Medidas generales
sin puede prolongarse hasta 48 o 72 horas. Los
pacientes con FHA no acetaminofn pueden Los pacientes con FHA se enfrentan a una en-
recibir infusin de NAC si esta se inicia tempra- fermedad grave y con alta mortalidad, as que
namente y solamente en pacientes con encefa- siempre deben trasladarse y vigilarse en la UCI.
lopata G I II, donde se asoci con mejora de Todo paciente con FHA debe remitirse lo antes
la supervivencia espontanea en especial en pa- posible a un centro con trasplante heptico.
cientes con hepatotoxicidad por medicamen-
tos (11). Los pacientes con Hepatitis B se bene- Los pacientes con encefalopata leve (I-
fician de iniciar manejo antiviral con Entecavir o II) pueden vigilarse con minimizacin de
Tenofovir, aunque no porque vayan a resolver estmulos externos, mantener normovolemia
la FHA sino para reducir la carga viral y dismi- normotensin y manejo de fiebre con
nuir el riesgo de reinfeccin por hepatitis B del medios fsicos y antipirticos (dipirona en
injerto heptico postrasplante. Algunos pacien- dosis bajas). Los pacientes que debutan con
tes con Hepatitis Autoinmune se pueden bene- encefalopata severa (III IV) o que progresan
ficiar de tratamiento inmunosupresor pero es de encefalopata leve requieren intubacin
una realidad que muy pocos pacientes podrn orotraqueal y ventilacin mecnica. Deben
rescatarse y la mayora progresar. Debe optar- mantenerse con sedo-analgesia profunda y se
Falla heptica aguda
recomienda uso de Fentanyl y Propofol, aunque pectivamente. Descartar una infeccin en este
no estn contraindicadas las infusiones de contexto de sndrome de respuesta inflamato-
benzodiacepinas de corta accin. Los pacientes ria sistmica es difcil pero relevante, as que es
deben mantenerse con cabecera centrada necesario una bsqueda activa y gran sensibi-
y elevada a 30 grados. En todos los pacientes lidad para el diagnstico. Se puede optar por
debe buscarse una hipernatremia leve (meta la vigilancia estrecha versus el uso de profilaxis
de sodio de 145 a 155 mmol/L) ya que se ha antimicrobiana universal con un antibitico de
asociado con resultados favorables. Deben amplio espectro como betalactmico mas be-
disminuirse los estmulos y evitar actividades talactamasa (Piperacilina/Tazobactam) y anti-
que incrementan la presin intracraneana mictico (Fluconazol o Equinocandina).
como maniobras de Valsalva.
A pesar de la coagulopata que se presenta en
La disfuncin circulatoria y shock son comunes la FHA la presencia de sangrados espontneos
en FHA (50%) y como cualquier paciente crtico y clnicamente significativos son raros, y de
debe enfocarse para una reposicin temprana acuerdo con esto no estn indicadas las trans-
de volumen circulante, mantener una adecua- fusiones profilcticas. Cuando se van a realizar
da perfusin sistmica y entrega de oxigeno. La procedimientos invasivos el riesgo de sangrado
reposicin de volumen se inicia con cristaloides es elevado y los pacientes se deben transfundir
(solucin salina) con la meta de mantener la pre- con plasma fresco congelado. El uso de Factor
sin venosa central normal. En caso de hipoten- VII recombinado activado no esta aprobado y
sin el vasoactivo de eleccin es norepinefrina adems existen serios interrogantes con el cos-
y en casos refractarios puede asociarse vasopre- to y posibles complicaciones tromboemblicas.
sina, con meta de presin arterial media mayor No hay un umbral establecido para la trasfusin
(PAM) de 70 mmHg con el fin de mantener una de plaquetas, sin embargo ante cualquier pro-
adecuada presin de perfusin cerebral (PPC). cedimiento o presencia de sangrado activo se
recomienda trasfundir con recuentos inferiores
Inicialmente los pacientes con FHA se asocia- a 50000/mm3.
ron a un mayor riesgo de convulsiones, sin em-
bargo se ha probado que no es til la profilaxis Existen mltiples alteraciones metablicas que
anticonvulsivante universal. Insuficiencia renal pueden presentarse en pacientes con FHA. La
aguda se presenta en 50 a 70% de los pacien- hipoglucemia debe evitarse a toda costa, ini-
tes y por lo menos en 30% de los casos requie- cialmente con infusiones de dextrosa pero tem-
ren terapia de remplazo renal. Por su estado de pranamente debe optarse por nutricin enteral
inestabilidad hemodinmica se prefiere la he- (opcin preferida) o parenteral en los pacientes
mofiltracin veno-venosa continua que debe que no toleren o tengan contraindicacin de
iniciarse tempranamente y no esperar a que la va enteral. No deben realizarse restricciones
existan las indicaciones tradicionales de dilisis. severas de protenas ya que los pacientes se
encuentran en un estado catablico severo. Es
Los pacientes con FHA tienen gran predisposi- comn que se requiera reposicin de potasio,
cin a las infecciones por la disfuncin severa magnesio y fsforo.
del sistema reticuloendotelial, alteracin en la
opsonizacin y quimiotaxis. Se han reportado
tasas de infecciones bacterianas y micticas
hasta en el 80% y 30% de los pacientes res-
348
Edema cerebral mmHg y la PPC mayor de 60 mmHg. Cuando
se detecta HTE se inicia el tratamiento con in-
La alteracin del sistema nervioso central es un fusin de solucin salina hipertnica 7.5 a 30%
aspecto primordial de la FHA. La manifestacin con el objetivo de mantener el sodio entre 145
clnica del edema cerebral es la encefalopata -155 mmol/L, lo cual ha demostrado beneficio
heptica y cuando esta es severa (Grado III IV) en FHA. Tambin son efectivos los bolos de ma-
hay riesgo de progresin hasta herniacin ce- nitol (0.5-1 gr/Kg). La hiperventilacin con meta
rebral y muerte. Afortunadamente las tasas de de presin de CO2 menor de 30 solamente es
HTE han disminuido en las ultimas tres dcadas efectiva para incrementos agudos de la PIC y
(70% en los 80s menor de 30% en los 2000s) lo por corto tiempo. Los pacientes que continan
que se atribuye a mejores cuidados en la UCI y con HTE son candidatos a coma barbitrico y
el acceso rpido a trasplante heptico. Desde el uso de indometacina sin que ninguna de es-
punto de vista fisiopatolgico la HTE se relacio- tas medidas haya confirmado beneficio. Has-
na especialmente con hiperamonemia y gran ta hace poco la hipotermia moderada (meta
produccin de citoquinas inflamatorias, lo que 34C) era considerada una opcin teraputica
lleva a alteracin en la barrera hematoencef- para pacientes con HTE refractaria, sin embar-
lica con vasodilatacin, edema de astrocitos y go recientemente fue publicado un artculo
disfuncin mitocondrial. donde se demuestra que no hay beneficio. Los
sistemas extracorpreos de soporte heptico
Desde el punto de vista clnico los hallazgos tanto artificiales (MARS y Prometheus) como
de HTE y edema cerebral son poco sensibles bioartificiales son otra opcin de tratamiento,
y tardos, adems las imgenes de SNC tienen sin embargo hasta el momento ninguno ha
problemas en detectar hallazgos tempranos, demostrado beneficio en supervivencia global
as que una evaluacin confiable tanto para el o libre de trasplante, y se han asociado a me-
diagnstico como para evaluar la respuesta al jora en ciertos marcadores de bioqumica he-
tratamiento recae en el uso del catter de pre- ptica y marcadores de inflamacin por lo cual
sin intracraneana (PIC). Sin embargo, el riesgo son poco utilizados. En los ltimos aos se ha
de sangrado (10%), las infecciones y la falta de trabajado en la aplicacin de plasmaferesis en
evidencia de beneficio en el resultado final de FHA con resultados promisorios con benefi-
los pacientes ha llevado al uso restringido del cio en marcadores bioqumicos, inflamatorios
catter PIC. En nuestro centro decidimos usarlo y asociacin con mayor supervivencia libre de
solamente en pacientes de alto riesgo de HTE: trasplante.
FHA tipo hiperaguda o aguda, con encefalopa-
ta severa, niveles de amonio mayores de 150
mmol/L, con falla renal en terapia dialtica, ines- Trasplante heptico
tabilidad hemodinmica o cuando por historia
clnica existan dudas razonables sobre el estado El trasplante heptico ha cambiado la historia
real de los pacientes, en especial por el prons- natural de la FHA. En nuestra experiencia la su-
tico ya que esta contraindicado el trasplante pervivencia libre de trasplante fue apenas del
heptico en pacientes con PIC sostenida mayor 17%, de manera que todo paciente con FHA
de 40 mmHg. Se considera que la PIC normal debe considerarse para trasplante. Los criterios
es menor de 15 mmHg y existe HTE con la ele- de mal pronostico con respecto a la recupera-
vacin sostenida mayor de 20 25 mmHg, en- cin espontanea o criterios del Hospital Kings
tonces la meta es mantener la PIC menor de 20 College (Tabla 2) son los que ayudan a seleccio-
Falla heptica aguda
nar los pacientes. Su rendimiento no es perfec- con otras indicaciones, han mejorado en los l-
to pero es el mejor score que existe, con una timos aos. Los primeros estudios de trasplante
sensibilidad cercana al 70% y especificidad en FHA reportaban una supervivencia menor
cercana al 90%, esto quiere decir que algunos del 50% a 1 ao, sin embargo en nuestros re-
pacientes que requieren trasplante no son sultados actuales la supervivencia a 1 ao es
adecuadamente clasificados por este score y superior al 75%, y estos son similares al resto del
algunos se trasplantaran sin necesidad. Los pa- mundo. Es claro que el trasplante en este esce-
cientes que cumplen los criterios son activados nario crtico no es nada fcil y se relaciona con
como urgencia cero nacional, es decir el primer mayores tasas de sangrado, reintervenciones,
rgano compatible se enva para este trasplan- infecciones y estancias hospitalarias. Se consi-
te urgente. El tiempo de espera promedio en deran contraindicaciones: FOM irreversible, HTE
nuestro pas es 2 a 4 das, sin embargo algunos severa no controlada, falla cardiaca severa, hi-
pacientes mueren durante la espera por la gra- pertensin pulmonar severa, cncer o SIDA con
vedad de la enfermedad. Aunque los resultados infecciones oportunistas.
postrasplante heptico no son comparables
Tabla 2. I Criterios de mal pronstico del Kings College Hospital.

Falla heptica aguda no acetaminofn
Requiere trasplante heptico si:
- INR mayor de 6.5 independiente del grado de encefalopata
o
- Cumple 3 o mas de los siguientes
Edad menor de 10 aos o mayor de 40 aos
Tiempo de evolucin entre la ictericia y la encefalopata mayor de 7 das
INR mayor de 3.5
Bilirrubina total mayor de 17.5 mg/dL
Etiologa no favorable (Enfermedad de Wilson, Hepatotoxicidad, Idioptica)
Falla heptica aguda por acetaminofn

Requiere trasplante heptico si:
- Lactato mayor 3.5 mmol/L despus de reanimacin adecuada
o
- pH menor de 7.3 mas lactato mayor de 3 mmol/L despus de reanimacin adecuada
o
- Cumple todos estos 3
Encefalopata Grado III - IV
Creatinina mayor de 3.4 mg/dL
INR mayor de 6.5
350
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Trastornos
gastrointestinales funcionales
Joselyn Camargo Trillos
Residente de Medicina Interna de Segundo Ao. Universidad de Antioquia
Introduccin
Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGFs) constituyen un grupo de enfermeda-

des caracterizadas por dolor abdominal, inflamacin, distensin y/o alteraciones en el h-
bito intestinal (estreimiento, diarrea o ambas) en ausencia de lesin estructural, donde
la percepcin e interpretacin de los sntomas por parte del paciente son el eje central
de su caracterizacin y diagnstico, existiendo una superposicin significativa entre estos
trastornos, que deben considerarse como parte de un continuo, lo que hace que no siempre
sea posible separarlos con certeza. El consenso del ROMA IV en mayo de 2016 estableci
los criterios diagnsticos y la clasificacin de los TGF dentro de 8 categoras distintas, las
cuales sera imposible de describir con detalle en una sola revisin, por lo que este captulo
se limita a las dos ms prevalentes: la dispepsia funcional (DP) y el sndrome del intestino
irritable (SII).
Tabla 1. I Trastornos Funcionales Intestinales de Los TGFs son entidades frecuentemente valo-
esta revisin segn la clasificacin del ROMA IV. radas por parte del mdico general, tanto en
B. Desrdenes gstricos
los servicios de consulta externa como de ur-
gencias, y son fuente de innumerables proce-
B1. Dispepsia funcional (DPPF)
dimientos diagnsticos invasivos y de remisio-
B1a. Sndrome de distrs postprandial (SDP)
nes a especialistas, por lo tanto, mejorar nuestra
B1b. Sndrome de dolor epigstrico (SDE)
comprensin sobre ellos impactar tanto el
C. Desrdenes intestinales manejo de los pacientes como la carga econ-
C1. Sndrome de intestino irritable(SII) mica a los sistemas de salud.
Adaptado de Douglas A. Drossman, Gastroenterology

Vol. 150, No. 6
352
Definicin vado a explicar el dolor con el concepto de la
hipersensibilidad visceral. En los pacientes con
TGFs existe un bajo umbral de dolor a la disten-
Los TGFs son anomalas fisiolgicas sin compo-
sin intestinal (hiperalgesia visceral), o tienen
nente anatmico o estructural, en los que hay
mayor sensibilidad incluso con una funcin
alteracin de la motilidad, hipersensibilidad vis-
intestinal normal. La hipersensibilidad visceral
ceral, alteracin de la mucosa, de la funcin in-
se ha demostrado en experimentos donde in-
munolgica con compromiso de la microbiota
flaciones repetitivas de un baln en la luz col-
intestinal. Todo esto conlleva a una serie de sn-
nica pueden conducir a un progresivo, aunque
tomas tipo dolor y disconfort abdominal. Para su
transitorio, aumento de la intensidad del dolor
diagnstico se debe describir una clnica pro-
en sujetos sanos y por un perodo ms largo en
longada (6 meses de sntomas en el momen-
pacientes con TGFs.
to de la consulta), con actividad reciente en la
evaluacin (sntomas presentes en los ltimos
3 meses), y una frecuencia semanal importante
(sntomas presentes, en promedio, al menos 1 Desregulacin inmune,
da por semana). inflamacin y disfuncin de la
Una variedad de procesos fisiolgicos persis- barrera
tentes pueden conducir a TGF. Entre estos se
encuentran: La presentacin posinfecciosa de los TGFs se ha
asociado a un aumento de la permeabilidad de
las membranas de las clulas de la mucosa, al-
teracin de su funcin inmune, afeccin de las
Dismotilidad uniones estrechas y de la flora intestinal. Estas
alteraciones aumentan el acceso de los antge-
Los movimientos gastrointestinales anormales nos intraluminales a la submucosa y se asocian
o dismotilidad pueden generar sntomas como con activacin de bajo grado de los mastocitos
nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y aumento de la liberacin de citocinas inflama-
agudo, incontinencia de flatos y fecales, entre torias. Estas acciones afectan la sensibilidad de
otros. Tanto en sujetos sanos como en pacien- los receptores en la mucosa intestinal y plexo
tes con TGFs, las cargas emocionales llevan a mioentrico, produciendo hipersensibilidad vis-
dismotilidad en todo el tracto gastrointestinal, ceral. La gentica y el estrs contribuyen a este
teniendo una mayor respuesta a los factores fenmeno. Un ejemplo de ello es el sndrome
estresantes los pacientes con TGFs cuando se posinfeccioso por Clostridium difficile, donde la
comparan con sujetos normales. Estas respues- alta sospecha evitar estudios microbiolgicos
tas, sin embargo, tienen pobre correlacin con innecesarios.
los sntomas y con toda la clnica de los TGFs,
por lo tanto no explican totalmente el dolor ab-
dominal crnico y recurrente. Microbiota
La microbiota representa el conjunto de mi-

Hipersensibilidad visceral croorganismos que habitan como flora de un
individuo e influye en la biologa de la salud y
La mala asociacin del dolor abdominal con la enfermedad. Est determinada por varios as-
dismotilidad gastrointestinal en los TGFs ha lle- pectos como algunos factores del hospedero
Trastornos gastrointestinales funcionales
(genticos y nutricionales) y se ha convertido rico de una microbiota alterada, generan ms

en rea investigacin del funcionamiento intes- produccin de gas en los pacientes con SII. Se
tinal en los TGFs. Diferencias en la composicin necesitan ms estudios para definir los grupos
bacteriana del intestino (por ejemplo, aumento de pacientes que tienen ms probabilidades
de los Firmicutes spp y reduccin de Bacteroide- de responder a modificaciones en la dieta. Sin
tes spp y Bifidobacter spp), y reduccin de la di- embargo, ninguna dieta tiene utilidad en todos
versidad de la microbiota fecal en los pacientes los pacientes y las restricciones deben ser indi-
con SII respecto a individuos sanos, han llevado vidualizadas.
sospechar un papel causante en el inicio y man-
tenimiento del SII. Esto es apoyado por el efecto
de los probiticos y el tratamiento antibitico Sndrome de Intestino Irritable
regular sobre los sntomas del SII.
El SII es un TGF caracterizado por dolor abdomi-
Alimentos y dieta nal recurrente asociado con la deposicin o con
un cambio en el hbito intestinal. En l, es tpico
En algunos pacientes, hacer cambios espe- que se presenten hbitos intestinales desorde-
cficos en la dieta tales como la restriccin de nados (por ejemplo estreimiento, diarrea, o
oligo- di- y monosacridos, polioles o gluten, una mezcla de ambos), as como de distensin
proporcionan beneficio como resultado en la abdominal. Los sntomas deben haber apare-
disminucin de los efectos osmticos. Adicio- cido hace al menos 6 meses y estar presentes
nalmente, la dieta aporta sustratos para la fer- durante los ltimos 3 meses (Algoritmo 1).
mentacin bacteriana, que en el contexto te-
Algoritmo 1. I Enfoque del intestino irritable. Tomado de Pineda, Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015
354
Diagnstico toria intestinal (tipo colitis ulcerosa: sntomas
de predominio diarrea que no mejoran luego
El diagnstico de SII se apoya de 4 aspectos de 6-12 semanas de tratamiento) es la calpro-
clave: historia clnica, examen fsico, pruebas de tectina fecal y/o lactoferrina fecal (disponible
laboratorio y colonoscopia. en muchos centros en nuestro pas); en caso de
ser negativas y persistan los sntomas deber
Inicialmente se debe caracterizar el cuadro. El sospecharse enfermedad celaca, malabsorcin
dolor abdominal debe estar presente para con- de sales biliares o insuficiencia pancretica exo-
siderar el diagnstico de SII. Puede estar localiza- crina.
do en cualquier parte del abdomen aunque es
ms comn en el hipogastrio. Las alteraciones La colonoscopia puede ser necesaria para dife-
del hbito intestinal estn presentes en relacin renciar el SII de otros trastornos orgnicos y est
temporal con los episodios de dolor abdominal indicada s el paciente tiene edad mayor de 50
y se puede presentar cualquier patrn intesti- aos (o 45 aos en afrodescendientes), snto-
nal (estreimiento, diarrea o ambos) durante el mas bandera roja (Algoritmo 1) como rectorra-
curso de la enfermedad. Las heces con patrn gia, anemia, ferropenia inexplicada (sangrado
impredecible (3 tipos diferentes de heces en la oculto), historia familiar en primer grado de
semana), la frecuencia anormal de defecacin cncer colorrectal o si la diarrea es persistente a
(ms de 3 deposiciones al da o menos de 3 en pesar de manejo emprico.
la semana), la alteracin en las caractersticas de
las heces, el pujo rectal, la urgencia defecatoria,
el tenesmo rectal y la sensacin de distensin Tratamiento
abdominal (Bloating) apoyan el diagnstico,
aunque no son especficos del SII. Estas mani- Se debe entender la enfermedad como una
festaciones no deben ser explicables por el uso entidad dinmica, por lo que la clnica y las ne-
de medicamentos (laxantes, opioides, anticoli- cesidades del paciente pueden variar con el
nrgicos) que modifiquen el hbito intestinal tiempo. El tratamiento comienza por la educa-
para que el diagnstico sea el adecuado. cin: explicar la condicin al paciente, la historia
natural benigna del trastorno y la utilidad de las
Se debe realizar un examen fsico completo. pruebas de diagnstico y las opciones de trata-
Esto da confianza al paciente y ayuda a excluir miento). En estudios clnicos se ha demostrado
otras patologas. La presencia de signos como como una fuerte relacin mdico paciente dis-
ascitis, esplenomegalia, masa abdominal, fisu- minuye nuevas consultas, intervenciones inne-
ras o lceras anales orientan hacia el diagnsti- cesarias y visitas a urgencias. Aunque los datos
co de patologas diferentes al SII. son limitados, las modificaciones del estilo de
vida incluyendo el ejercicio, la reduccin del
Los paraclnicos bsicos que incluyen hemogra- estrs y la intervencin de las alteraciones del
ma completo, PCR, coproscpico y sangre ocul- sueo pueden mejorar los sntomas del SII.
ta en heces, usualmente no estn alterados en
SII, salvo por la PCR que puede estar levemen- Los sntomas descritos y en especial el predo-
te elevada. La presencia de estas alteraciones minio de los de tipo defecatorio, determinar
orientar a buscar otras posibilidades diagns- el manejo farmacolgico (Algoritmo 2). Para el
ticas. Otros estudios que pueden ser tiles para tratamiento del dolor abdominal con una reco-
diferenciar un SII de una enfermedad inflama- mendacin fuerte a favor (Guas de prctica clni-
ca, Asociacin Colombiana de Gastroenterologa, dicamentos, los laxantes osmticos como el

2015), las cpsulas de menta, el bromuro de pi- polieltilenglicol (PEG, polvo para reconstruir,
naverio y de otilonio, son los medicamentos de usualmente 17 gramos disueltos en 250 cc de
eleccin. Los tres estn disponibles en nuestro agua o jugo), se consideran la terapia de man-
medio, pero no se encuentran dentro del plan tenimiento, mientras que los formadores de
obligatorio de salud. Con evidencia dbil a fa- bolo como el bisacodilo estn nicamente in-
vor, para el dolor abdominal tenemos tambin dicados en episodios de estreimiento agudo.
la trimebutina, la mebeverina y el cimetropio/ Otros medicamentos recomendados son el lu-
diciclomina. Los antidepresivos tricclicos, de- biprostone, la linaclotide y el prucalopride. Aun-
bido a su efecto sobre la hipersensibilidad vis- que los tres ya estn disponibles en Colombia,
ceral, pueden usarse para el manejo del dolor no se encuentran dentro del plan obligatorio
(dbil a favor) con excelente respuesta de los de salud. Se puede escoger entre cualquiera
sntomas en general. Los inhibidores selectivos de estos medicamentos y evaluar al paciente
de la recaptacin de serotonina han demostra- cuatro semanas despus de iniciado. S no hay
do beneficio, pero se debe ms a la mejora de mejora del estreimiento se debe ofrecer una
los sntomas psiquitricos como ansiedad e in- alternativa teraputica diferente con los medi-
somnio. El butilbromuro de hioscina tiene evi- camentos mencionados.
dencia fuerte en contra y no se debe usar para
el manejo del dolor. Para el SII con predominio de diarrea (SII-D), des-
de el 2015, con una recomendacin fuerte a fa-
En cuanto a la sensacin de distensin o Bloa- vor, se indica la rifaximina. Otros medicamentos
ting, se recomienda con una evidencia fuerte con menos evidencia pero que continan con
a favor, el uso de la Rifaximina 550mg cada 8 recomendacin a favor pero ms dbil inclu-
horas por una semana (dos semanas en in- yen: la loperamida, que se puede usar tanto en
munocomprometidos, que genera resultados los episodios agudos como en tratamiento de
sostenidos por 10 semanas, pero se pierde el mantenimiento, el ondansetrn, el ramosetrn,
efecto luego de 18 semanas, aunque se puede el alosetrn y el cilasetrn. Estos dos ltimos, es-
repetir. El bromuro de pinaverio tambin tiene tan indicados nicamente en mujeres adultas
indicacin en este sntoma. Los probiticos se para el manejo de la diarrea refractaria y requie-
recomiendan, pero hasta el momento solo dos ren un consentimiento informado. De estos
estudios han demostrado que un probitico, el medicamentos solo la loperamida se encuentra
Bifidobacterium infantis 35624, tiene utilidad en dentro del plan obligatorio de salud. La imple-
los sntomas del SII. mentacin de una dieta baja en monosacri-
dos, disacridos y oligosacridos fermentables
Para los pacientes con sntomas predominante- y polioles (FODMAPS) para el tratamiento de los
mente de estreimiento (Algoritmo 2) se reco- pacientes con sndrome de intestino irritable
mienda la suplementacin con fibra diettica, que cursen con diarrea tambin ha demostrado
que tiene beneficios ligeramente superiores al resultados, pero son menos consistentes.
placebo. Algunas revisiones sistemticas sugi-
rieren que los beneficios para los sntomas del Tratamientos psicolgicos incluyendo la tera-
SII se limitan a fibra soluble (psyllium o cscara pia cognitiva conductual, la hipnosis y diver-
de ispaghula) e insoluble (salvado), teniendo sos mtodos de relajacin dirigidos a ayudar a
en cuenta que esta ltima puede exacerbar la controlar y reducir el dolor y la incomodidad,
distensin y la flatulencia. Dentro de los me- han mostrado utilidad en diferentes estudios y
356
son vistos como auxiliares de la terapia mdica.
Otras medidas como medicamentos herbales,
trasplante de heces y acupuntura no han de-
mostrado efectividad en el tratamiento.
Algoritmo 4.I Tratamiento del intestino irritable. Tomado de Pineda, Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015
Dispepsia Funcional Dispepsia Funcional (DPPF), cuando luego de

un juicioso ejercicio diagnstico y teraputico
La dispepsia (DPP) se refiere a un dolor o moles- inicial, no se han encontrado causas secunda-
tia localizada en la regin abdominal superior rias. Esta ltima explica ms del 70% de las dis-
que se presenta en forma episdica o persis- pepsias (Tabla 2).
tente y que sugiere estar originado en el tracto
gastrointestinal alto. A pesar de ser ampliamen- La DPPF representa el 5% de la consulta en
te tratada por la mayora de los mdicos muy medicina general y aproximadamente 30% de
pocos la conocen bajo este nombre y de mala consulta en gastroenterologa y al igual que
nera incorrecta, es denominada enfermedad el SII, tiene un gran impacto en la calidad de la
acido pptica o gastritis crnica. vida del paciente. Como factores de riesgo de la
DPPF se encuentran el sexo femenino, la edad
La DPP se puede subdividir y considerar como avanzada, la infeccin por H pylori, el uso de
Dispepsia No Investigada (DPPNI) cuando no antiinflamatorios no esteroideos, el bajo nivel
se han realizado estudios de extensin en bs- educacional y estar casado. Curiosamente el ta-
queda de causas orgnicas, particularmente la baquismo se asocia dbilmente, mientras que
endoscopia digestiva superior (EDS), y como el alcohol y el caf no tienen asociacin.
Tabla 2. I Causas secundarias de dispepsia Tabla 3. I Signos y sntomas de alarma (banderas rojas).
lcera pptica Sangrado gastrointestinal
Enfermedad por reflujo gastroesofgico Anemia inexplicada
Cncer gstrico (9% en Colombia) Llenura precoz (se llena con poca comida)
Prdida de peso inexplicada (ms del 10% del peso
Cncer de Ovario
habitual)
Cncer del pncreas y otros cnceres abdominales Disfagia progresiva u odinofagia
Gastroparesia Vmito persistente
Infeccin por Helicobacter pylori Linfadenopatas
Cncer gastrointestinal en familiares de primer
Pancreatitis crnica
grado
Enfermedades de la vescula biliar
Masa abdominal palpable
Espre no tropical o celaco
Parsitos intestinales (Giardia lamblia, El enfoque de la DPP inicia en un paciente con
Strongyloides Spp.) dolor epigstrico y sensacin de distensin
Malabsorcin de carbohidratos (lactosa, sorbitol, postprandial (Algoritmo 3). En la historia clnica
fructosa) determinaremos la presencia de (1) signos de
alarma o (2) si es mayor de 35 aos. Si el pa-
Antiinflamatorios no esteroideos
ciente no posee ninguna de estas condiciones
Antibiticos, hierro y otros medicamentos se puede dar tratamiento emprico con inhibi-
Diabetes mellitus, enfermedades del tiroides y dores de bomba de protones por 4 semanas y
paratiroides, reevaluarlo posteriormente. En caso que haya
Colagenosis remisin de los sntomas se buscar suspender
Isquemia intestinal los inhibidores de bomba de protones con un
desmonte progresivo. Sin embargo, en caso
de que lo sntomas no remitan, o que desde
un principio el paciente sea mayor de 35 aos
Diagnstico
o tenga signos de alarma, se debe proceder a
realizar una endoscopia digestiva superior y de-
El enfoque del paciente con DPP debe incluir
terminar infeccin por H. Pylori. Si la endoscopia
una historia clnica completa, la evaluacin y
demuestra esta ltima, se dar tratamiento de
determinacin de signos de alarma, causas ia-
acuerdo al perfil epidemiolgico y se har se-
trognicas, antecedentes de infeccin por H.
guimiento (test de confirmacin de la erradica-
pylori y posible sobreposicin con enfermedad
cin de la bacteria) (Algoritmo 4). Si el paciente
por reflujo gastroesofgico. Los sntomas no
no refiere mejora luego del tratamiento para
logran discriminar entre las causas orgnicas y
H. Pylori o no se reporta la infeccin desde un
funcionales, por lo que se debe considerar la
principio, se deben evaluar los sntomas predo-
realizacin de EDS en todos los pacientes con
minantes: cuando predomina la epigastralgia
signos de alarma (Tabla 3). Adicionalmente, en
(sndrome de dolor epigstrico) se usan los in-
Colombia debido a una prevalencia de Cncer
hibidores de bomba de protones con nimo de
Gstrico (CaG) mayor que la encontrada en los
disminuir la hipersensibilidad y el pH gstrico;
pases industrializados (hasta 9% de los pacien-
por otro lado, cuando predomina la plenitud
tes con DPPNI), se recomienda realizar una EDS
postprandial (sndrome de disconfort postpran-
a todo mayor de 35 aos con sntomas de DPP
dial), se prefiere el tratamiento con proquin-
como parte del enfoque inicial.
ticos como metoclopramida o domperidona.
358
La eficacia de los tratamientos se reevaluar sisten se debe re-enfocar el diagnstico, con
cada 4 a 8 semanas. Si no hay mejora con los apoyo de un especialista en gastroenterologa,
tratamientos enfocados al sntoma, se pueden aunque s se logra la remisin, se debe procurar
combinar ambas estrategias y si aun as no hay el desmonte de los medicamentos hasta la do-
mejora, se puede recurrir a los antidepresivos sis mnima necesaria.
tricclicos iniciando con dosis bajas (amitriptili-
na 12.5 mg orales al da). Si los sntomas per-
Algoritmo 1. I Enfoque del dolor abodominal alto. Adaptado de Pineda, Rev Col Gastroenterol /30 Supl 1 201
Algoritmo 2. I Enfoque de la dispesia funsional. Adaptado de Pineda, Rev Col Gastroenterol /30 Supl 1 2015
360
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pepsia funcional: actualizacin. Rev Col Gastroenterol / 29 (2) 2014.

con colitis ulcerosa
Mauricio Hincapi Aristizbal
Julin Vlez Urrego

Caso clnico
Femenina de 25 aos, estudiante; consulta a urgencias por cuatro meses de deposiciones

diarreicas (4 por da), tenesmo rectal, dolor abdominal de moderada intensidad, poliartral-
gias asimtricas y prdida de 6 kg de peso. Tiene colonoscopia ms biopsia reciente que
reporta hallazgos caractersticos de colitis ulcerativa izquierda en manejo con mesalazina
oral 2 g al da.
Desde hace cinco das presenta hasta ocho deposiciones diarreicas sanguinolentas al da,
aumento del dolor abdominal, fiebre e intolerancia a la va oral. Luce deshidratada; tensin
arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 104 latidos por minuto, temperatura 38,5 gra-
dos centgrados, mucosas secas, abdomen doloroso a la palpacin en marco clico izquier-
do, sin signos de irritacin peritoneal y extremidades sanas. Cul es el enfoque diagnstico
y teraputico del caso?
Introduccin intermitente e impredecible, caracterizado por

periodos de remisin y recadas, siendo su sn-
La Colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad cr- toma cardinal la diarrea sanguinolenta.
nica multifactorial de etiologa desconocida,
caracterizada por la presencia de inflamacin En el contexto clnico adecuado, el diagnstico
difusa en la mucosa colnica, que inicia en el de la CU est basado principalmente en los ha-
recto y generalmente se extiende de manera llazgos endoscpicos, que tpicamente reportan
proximal y continua a travs de todo el colon. inflamacin continua de la mucosa colnica, con
Junto a la enfermedad de Crohn (EC), la CU se una biopsia confirmatoria en la que se observa
engloba dentro de la denominada enferme- signos de colitis crnica. El objetivo de la terapia
dad inflamatoria intestinal (EII), dada la simili- es inducir y mantener la remisin de la enferme-
tud en ciertos aspectos patognicos, clnicos y dad para mejorar la calidad de vida del paciente.
de respuesta al tratamiento. Su curso clnico es El tratamiento est determinado segn la grave-
362
dad de los sntomas y clsicamente a travs de Manifestaciones clnicas
un enfoque escalonado de terapias.
Segn sea la extensin, la CU puede ser
clasificada en las siguientes categoras: proctitis
Epidemiologia (limitada al recto), proctosigmoiditis (recto y
colon sigmoides), colitis izquierda (desde el
La CU es ms prevalente que la EC, en recto hasta el ngulo esplnico) o pancolitis (se
Norteamrica y Europa se han documentado extiende ms all del ngulo esplnico).
tasas de incidencia que varan desde 9 a
20 casos por cada 100.000 personas-ao, y Los pacientes con CU presentan sntomas muy
tasas de prevalencia desde 156 a 291 casos variados, los ms comunes incluyen diarrea
por cada 100.000 personas. La incidencia ha sanguinolenta, dolor abdominal, urgencia
aumentado en pases que adoptaron estilos de y tenesmo rectal. En casos ms graves, la
vida industrializados, sugiriendo que algunos fiebre y la prdida de peso pueden ser signos
factores ambientales son cruciales para el inicio clnicos significativos. Las caractersticas clnicas
y las recadas de la enfermedad. Se presenta en tienden a diferir de acuerdo a la extensin de
patrn bimodal, el principal pico es entre los la enfermedad, los pacientes con proctitis
15 y 30 aos de edad, y un pico ms pequeo frecuentemente manifiestan sntomas locales
entre los 50 a 70 aos de edad. Los estudios como diarrea sanguinolenta y tenesmo rectal,
han encontrado una distribucin similar de la mientras que aquellos con colitis extensa
enfermedad entre hombres y mujeres. usualmente manifiestan un mayor nmero
de deposiciones diarreicas, prdida de peso,
sangrado rectal clnicamente significativo y
Factores de riesgo dolor abdominal.
Una historia familiar de EII es el factor de Los sntomas tpicamente inician de manera
riesgo ms importante para el desarrollo de lenta e insidiosa, y han estado presentes por se-
la enfermedad, el 15% de los pacientes con manas a meses antes de buscar atencin mdi-
CU tienen un familiar en primer grado de ca, sin embargo una proporcin significativa de
consanguinidad con esta enfermedad. pacientes consultan con una presentacin ms
Se ha relacionado a las infecciones aguda y grave de la enfermedad: dolor abdomi-
gastrointestinales, los AINES y los antibiticos nal intenso, mltiples deposiciones diarreicas y
con el desarrollo de la CU. La asociacin entre fiebre.
infeccin entrica y CU se ha demostrado
en pacientes que previamente presentaron La CU est asociada con un nmero significativo
episodios de gastroenteritis aguda por de manifestaciones extra-intestinales que
Salmonella spp, Shigella spp y Campylobacter afectan principalmente la piel, las articulaciones,
spp. Las personas que usan AINES de manera los ojos, el sistema hematopoytico y el hgado.
continua por al menos 15 das, o la exposicin
previa a antibiticos como las tetraciclinas,
tienen mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa
Clasificacin de la gravedad evaluacin clnica, criterios endoscpicos e

histolgicos. Siempre deber excluirse causas
infecciosas y no infecciosas antes de realizar el
Aunque no existen ndices de gravedad
diagnstico definitivo.
universalmente aceptados, el que mas se utiliza
es Truelove y Witts, que categoriza a la CU como
En los pacientes que se presentan con el
enfermedad leve, moderada grave, basado
primer episodio de CU la colonoscopia
en una combinacin de hallazgos clnicos y
con biopsias usualmente es suficiente para
parmetros de laboratorio. Estos criterios son
confirmar el diagnstico. La colonoscopia
confiables y simples, pueden ser utilizados para
identifica la extensin y actividad endoscpica
dirigir la terapia de los pacientes (Tabla 1).
de la enfermedad. En algunos casos puede
observarse un rea de inflamacin aislada
en el ciego, frecuentemente alrededor del
Diagnstico orificio del apndice, la cual no cambiar el
diagnstico hacia EC. Es importante diferenciar
las caractersticas endoscpicas de la CU y la EC
No existe una prueba de oro para el diagnstico
(Tabla 2).
definitivo de la CU, por lo tanto, este debe
basarse en la combinacin de historia mdica,
Tabla 1. I Criterios de Truelove y Witts para clasificar la gravedad de CU

Variable Leve Moderada Grave
Deposiciones sanguinolentas por da 4 o menos 56 Mayor a 6
Temperatura (grados centgrados) Afebril Afebril Mayor de 38
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) Menos de 90 Menos de 90 Mayor de 90
Hemoglobina (gr/l) Mayor de 11 10.5 11 Menor de 10.5
Velocidad de sedimentacin (mm/h) Menor de 30 Menor de 30 Mayor a 30
Tabla 2. I Diferenciacin endoscpica de CU y EC

Caracterstica Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn
Inflamacin difusa que se extiende Parches (asimtrica) desde la boca
proximalmente desde el recto hasta hasta el ano, compromiso leo-clico
Distribucin
el colon predominantemente
Eritema difuso, perdida del patrn
Focal y asimtrica, menor friabilidad de
vascular normal, friabilidad de la
Inflamacin la mucosa
mucosa
Ulceras pequeas en una mucosa
Ulceracin lineal o serpenginosa,
difusamente inflamada, ulceras
Ulceracin mucosa intermedia normal
profundas en enfermedad severa
Frecuentemente estrecho en
enfermedad crnica; colon tubular; Las estenosis son frecuentes
Lumen colnico
las estenosis son raras
364
En los pacientes con recadas de la enfermedad, Diagnstico diferencial
la colonoscopia puede ser realizada con el
intestino no preparado, ya que los signos
de CU son detectados sin necesidad de Una variedad de enfermedades inflamatorias y
utilizar enemas. La rectosigmoidoscopia es el no inflamatorias del colon se parecen a la CU
procedimiento de eleccin en pacientes con y es necesario considerarlas para establecer el
enfermedad grave, pues disminuye el riesgo de diagnstico correcto. En la Tabla 3 se describen
perforacin intestinal. las condiciones clnicas ms frecuentes para
realizar el diagnstico diferencial.
La biopsia es confirmatoria y tpicamente
reporta colitis crnica activa limitada a la Tabla 3. I Diagnstico diferencial de CU
mucosa, con diferentes grados de infiltracin Colitis infecciosa Infestacin parasitaria
por linfocitos, clulas plasmticas y granulocitos, Colitis de Crohn Colitis indeterminada
con distorsin de la arquitectura de las criptas, Colitis microscpica Colitis aguda autoli-
disminucin de mucina, y eventualmente Colitis eosinoflica mitada
Colitis por radiacin Colitis linfoctica
criptitis y abscesos crpticos. Colitis psudomembra- Colitis medicamentosa
nosa Colitis isqumica
La gravedad de la inflamacin en el examen lcera rectal solitaria Colitis inducida por
histolgico y en la evaluacin endoscpica en enemas
ocasiones no coincide, por ejemplo los hallazgos
histolgicos pueden indicar enfermedad grave
en un paciente con enfermedad endoscpica Tratamiento de la colitis
quiescente. ulcerativa grave
En los pacientes con episodios graves de CU se
les debe realizar radiografa simple de abdomen, El caso clnico corresponde con una CU grave.
ya que la presencia de neumoperitoneo es El 20% de los pacientes con la enfermedad
diagnstico de perforacin intestinal. Adems la presentar uno de estos episodios durante el
radiografa suministra informacin considerable curso de la enfermedad.
con respecto a la extensin de la enfermedad,
y la presencia de dilatacin colnica marcada El primer paso para el manejo es la identificacin
es sugestiva de colitis fulminante o megacolon temprana de que estamos ante un caso grave
txico. La tomografa contrastada de abdomen de CU, pues esta condicin es potencialmente
ha demostrado mejor rendimiento diagnstico mortal. Adems de las medidas generales de
para detectar complicaciones de la enfermedad. atencin, deben descartarse sistemticamente
infecciones superpuestas y se debe administrar
Adicionalmente debe solicitarse hemograma, tromboprofilaxis. El manejo especfico consiste
azoados, perfil heptico, PCR, VSG y electrolitos en la administracin de glucocorticoides y
sricos para evaluar complicaciones asociadas. frmacos de rescate. Igualmente, se debe definir
Los estudios de materia fecal deben ser el tratamiento quirrgico con colectoma para
obtenidos para descartar otras causas de prevenir complicaciones mayores en los casos
diarrea. Las anormalidades en los laboratorios que est indicada.
son ms comunes a medida que incrementa la
gravedad de la enfermedad.
Se recomienda el siguiente abordaje solo deben administrarse aquellos que sean

sistemtico, Figura 1: especficos contras los patgenos aislados
1. Descartar infecciones concomitantes como en la caso de C. difficile o CMV, ya que
mediante microscopa y cultivos de materia su empleo como terapia adyuvante no ha
fecal, pruebas de ELISA y de reaccin de demostrado utilidad clnica.
cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla
en ingls). Se debe usar un mtodo para 4. Despus de este manejo inicial y tras
la deteccin de Clostridium difficile, ya que haber descartado megacolon txico o
confiere un riesgo adicional de colectoma y perforaciones con una radiografa de
muerte. En caso de encontrarse un patgeno trax, debe procederse con el uso de
debe procederse con su tratamiento glucocorticoides, ya que son la piedra
especfico. En este punto podra realizarse angular en el tratamiento de la CU grave.
una sigmoidoscopia flexible con biopsia si se La dosis de prednisolona es de 40 a 60 mg
quiere descartar colitis por citomegalovirus por da o su equivalente. Con esta terapia
(CMV), ya que puede simular una crisis de la hay mayor remisin clnica y disminucin
enfermedad y puede ser el responsable de de la mortalidad comparada con placebo.
una falla teraputica con el uso de esteroides No se recomiendan dosis mayores a 60 mg
hasta en el 10% de los casos. de Metilprednisolona ni ms de diez das de
duracin.
Es importante mencionar dos aspectos
clnicos en este punto: el uso de antidiarreicos La respuesta a los glucocorticoides es
debera evitarse ante el riesgo terico de clnica, paraclnica, imagenolgica y
magacolon txico. Adems, a pesar de que endoscpica. La deteccin temprana de la
la realizacin de una colonoscopia total falla teraputica es muy importante, ya que
en manos expertas es segura, no se realiza determina el uso de terapia de rescate, ya sea
normalmente en el momento agudo, ya mdica o quirrgica. En la actualidad existen
que no cambia el manejo clnico y puede varios ndices y marcadores que predicen
producir una perforacin en pacientes con el fracaso teraputico con esteroides que
lceras profundas. normalmente se aplican entre el da tres y
cinco del inicio de la terapia. En la prctica
2. Administrar tromboprofilaxis. Los pacientes pueden usarse el modelo predictivo de
con EII tienen ms riesgo de presentar Oxford, el ndice Escocs y el ndice Sueco de
trombosis venosa profunda y embolia colitis fulminante, casi todos ellos predicen
pulmonar, con el doble de riesgo de el 85% de probabilidad de colectoma
mortalidad. Si bien parece haber un riesgo durante la hospitalizacin. Adicionalmente,
de eventos trombticos hasta tres meses algunos marcadores individuales como la
despus de la hospitalizacin por un PCR y la albmina; hallazgos radiolgicos
episodio de colitis grave, no existe ninguna como la observacin de islas mucosas, la
recomendacin actual sobre la continuidad dilatacin del colon por encima de 5,5 cm o
de esta terapia por fuera del hospital. del intestino delgado por encima de 3 cm; y
puntajes endoscpicos basados en el patrn
3. La va de alimentacin debe ser oral excepto vascular, la presencia de sangrado, erosiones
en los casos que hay megacolon txico o leo y lceras tambin brindan informacin
paraltico. Con respecto al uso de antibiticos, sobre la respuesta a los corticoides. En
366
Figura 1. I Algoritmo para el manejo de la colitis ulcerosa
Deposiciones 6 por da y al menos un signo de toxicidad sistmica (pulso >90, temperatura >37.8 C,
hemoglobina <10,5 g/dl o sedimentacin globular >30 mm/h)
Diagnstico de colitis ulcerativa grave

Hospitalizacin Tromboprofilaxis
Soporte y reemplazo hidroelectroltico Soporte nutricional
Primera evaluacin (al ingreso)

Coproscpico + cultivo de materia fecal (descartar E. coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella y Clostridium
difficile)
Hemoglobina, protena C reactiva, albmina; reaccin en cadena de polimerasa para citomegalovirus
Radiografa de abdomen
Sigmoidoscopia flexible sin preparacin ms biopsia para descartar citomegalovirus
Tratamiento de las infecciones

Concepto del cirujano. Colectoma en caso de megacolon txico o perforacin. Considrela en pacientes con CU
refractaria previa
En los dems casos inicie esteroides intravenosos (prednisona 40 60 mg o equivalente)
Segunda evaluacin (da 3 - 5)

Evaluacin clnica
Hemoglobina, protena C reactiva, albmina
Sigmoidoscopia flexible
Inicie terapia de rescate si la respuesta clnica es inadecuada:

Infliximab 5 mg/kg o ciclosporina 2 mg/kg
Respuesta adecuada
Alta con infliximab (5 mg/kg) o tiopurinas
Respuesta inadecuada: y disminucin del corticoesteroide
Colectoma semielectiva Alta con ciclosporina oral 5 mg/kg/da
hasta completar tres meses, tiopurinas y
disminucin del corticoesteroide
cualquier caso, la falla teraputica debe ser mayor expresin de metaloproteinasas, lo

evaluada en un ambiente multidisciplinario, cual depura ms rpidamente el frmaco. Se
especialmente cuando la colectoma es el usa una dosis de 5 mg/kg por va intravenosa
tratamiento que est indicado. y se ajusta la dosis segn la concentracin
de PCR como indicador indirecto de la
5. En caso de determinarse falla teraputica con actividad inflamatoria intestinal. Si al tercer
los esteroides y en ausencia de indicacin da la concentracin de PCR no es menor
quirrgica, puede procederse con el uso de de 50 mg/l se aumenta la dosis del frmaco
inhibidores de la calcineurina, especialmente, de manera emprica, pues no hay estudios
con ciclosporina a dosis de 2 mg/kg por va farmacocinticos hasta la fecha que
intravenosa durante la hospitalizacin. El sostengan esta hiptesis, sin embargo, hay
escenario ideal para el uso del frmaco es varios en curso.
en pacientes que no han usado tiopurinas,
ya que a largo plazo la estrategia teraputica Existe debate entre la seleccin de los
consiste en el uso combinado de ambos inhibidores de calcineurina y los anti-TNF
frmacos por va oral ms glucocorticoides como terapia de rescate y, hasta ahora, los
por tres meses. En consecuencia, despus ensayos clnicos y metaanlisis que existen
del alta se prescribe azatioprina, ciclosporina no muestran diferencias con respecto a
oral a dosis de 5 mg/kg y glucocorticoides. eficacia, eventos adversos, colectoma ni
Al cabo de tres meses se retira la ciclosporina mortalidad. Por lo tanto, su uso depende de
y en ese mismo periodo de tiempo se va la comodidad del clnico con el frmaco, la
disminuyendo paulatinamente la dosis del preferencia del paciente y su disponibilidad
esteroide hasta lograr control ptimo de en el medio.
la enfermedad, bien sea con azatioprina
sola o combinada con dosis bajas de 7. Por ltimo, existe el abordaje quirrgico
glucocorticoides. Durante este lapso de como medida de rescate y debe ser
tiempo las concentraciones de ciclosporina considerado de manera multidisciplinaria
deben estar entre 150 y 250 mg/ml. El entre el gastroenterlogo, el cirujano y el
tacrolimus, otro inhibidor de calcineurina, paciente. La decisin de ciruga debe ser
tambin ha sido usado como terapia puente. evaluada rpidamente en el transcurso de
Los efectos adversos que deben vigilarse con la enfermedad, ya que los retrasos en su
el uso de ciclosporina son las parestesias, realizacin se asocian con ms casos de
hipokalemia, hipomagnesemia, hipertricosis, complicaciones posoperatorias. Algunas
hipertensin, infecciones por oportunistas consideraciones para tener en cuenta
como Aspergillus o Pneumocystis y ms este procedimiento son la presencia de
infrecuentemente convulsiones. megacolon txico, perforacin, sangrado
refractario, respuesta inadecuada al manejo
6. El otro frmaco que puede usarse en la CU mdico, colitis ulcerativa crnica activa con
refractaria es el infliximab, un anticuerpo resistencia previa al uso de tiopurinas y
monoclonal contra el factor de necrosis anti-TNF.
tumoral (anti-TNF, por su sigla en ingls).
La dosis de este frmaco es ms alta de la
habitual, pues los pacientes con CU grave
tienen prdidas intestinales de protenas y
368
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369 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
aproximacin a su validez
e interpretacin
Joaqun Rodelo Ceballos
MD MSc. Internista, Nefrlogo y Epidemilogo, Universidad de Antioquia. Profesor Asistente,
Introduccin
El ensayo clnico aleatorizado o experimento clnico (ECA o RCT en ingls) es considerado

el mejor mtodo epidemiolgico para evaluar la eficacia y seguridad de una intervencin te-
raputica o preventiva. Es indispensable comprender los fundamentos tericos y del diseo
de este tipo de estudios para poder interpretar correctamente los resultados, la validez y
aplicabilidad de los mismos.
Los estudios epidemiolgicos son clasificados, segn se asigna la exposicin, en experi-

mentales y observacionales. La caracterstica principal de los RCT es que el investigador
asigna en forma aleatoria la exposicin o intervencin de inters; su objetivo es determinar
si la intervencin asignada al azar (variable independiente) modifica algn desenlace (va-
riable dependiente). Existen ensayos clnicos en los cuales no se asigna la intervencin en
forma aleatoria conocidos como cuasi-experimentales (quasi-rct). Segn la temporalidad,
estos estudios son de carcter prospectivo y segn el nmero de observaciones sucesivas
realizadas durante el periodo de estudio son longitudinales. A diferencia de los diseos ob-
servacionales, donde los criterios de seleccin de la poblacin se basan en la presencia
del desenlace (casos y controles) o exposicin (cohorte), en los estudios experimentales
generalmente se incluyen poblaciones homogneas que puedan ser comparables en cuanto
a la severidad de la enfermedad, caractersticas sociodemogrficas y cointervenciones, per-
mitiendo que la diferencia en los desenlaces evaluados sol sea atribuible a la intervencin
estudiada.
370
Caractersticas metodolgicas El poder estadstico representa la probabilidad
de rechazar la hiptesis nula cuando es
de los RCTS
realmente falsa, 1- . En la mayora de los RCT el
poder est entre el 80 y 90%.
La pregunta de investigacin: Todo RCT
debe exponer claramente la pregunta que Aleatorizacin: El propsito primario de la
se desea resolver. La pregunta deber tener 4 asignacin al azar es garantizar que la posible
componentes claros y explcitos (PICO): inferencia causal observada al final del estudio
no se deba a otros factores. Los grupos debern
P. La poblacin que ser estudiada (criterios ser similares en sus caractersticas conocidas y
de inclusin y exclusin). Esto nos define a desconocidas antes de ser asignados a la inter-
quien podremos extrapolar los resultados. vencin estudiada. En estudios con un tamao
I. La intervencin que se desea evaluar. de muestra reducido, pueden emplearse las
C. La intervencin con que se compara tcnicas de asignacin estratificada o por blo-
(Placebo o Manejo estndar) ques que permiten aumentar la probabilidad
O. El desenlace o los desenlaces que se utilizarn de formar grupos similares.
para comparar los resultados (Outcomes).
Cegamiento o enmascaramiento: Son las
Tamao de la muestra: Nmero de sujetos medidas tomadas por los investigadores en
necesarios para garantizar que pueda encon- el protocolo para evitar el conocimiento del
trarse una diferencia clnicamente significativa tratamiento asignado, el curso del tratamiento
con un resultado estadsticamente vlido. Para y la evaluacin del estatus de los sujetos de
su clculo se tiene en cuenta la frecuencia es- estudio. Existen 3 niveles de cegamiento:
perada del desenlace en el grupo control, la
diferencia con la frecuencia del desenlace es- a. Simple Ciego: El sujeto desconoce el grupo
perada en el grupo de intervencin y las pro- de tratamiento al que pertenece.
babilidades aceptables de cometer errores tipo b. Doble ciego: Tanto el sujeto como el
I y tipo II. investigador (y patrocinador) desconocen el
grupo de tratamiento.
Error tipo I denominadotambin error de tipo c. Triple ciego: Significa un ensayo doble
alfa ()ofalso positivo, es el que se comete ciego que mantiene blindado el a n l i s i s
cuando el investigador no acepta lahiptesis de los datos, hasta una etapa determinada
nula siendo esta verdadera en lapoblacin. Es del estudio.
decir encuentra diferencias que no existen.
Seguimiento: Se especifica el tiempo de
Error tipo II,error de tipo beta ()ofalso seguimiento y se justifica su duracin de
negativo (donde es la probabilidad de acuerdo a la frecuencia de eventos o desenlaces
que exista este error), se comete cuando el esperados en el tiempo.
investigador no rechaza la hiptesis nula
siendo esta falsa en la poblacin o sea que ha
sido incapaz de encontrar una diferencia que
existe en la realidad. Se considera aceptables
Anlisis de los RCTS
entre 5 y 20%.
Una vez tengamos que analizar un RCT para
nuestra prctica diaria debemos realizar 2 cosas:
371 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
a. Anlisis de la calidad del RCT (Validez interna) uniformar la informacin que deben incluir
b. Anlisis de los resultados obtenidos inclu- todas las publicaciones de ensayos clnicos,
yendo su relevancia clnica y si son o no ex- incluyendo una lista de comprobacin y un
trapolables (Lectura crtica). diagrama de flujo. La lista de comprobacin
contiene 21 puntos en relacin con los
Validez interna mtodos, resultados y discusin del informe
Existen mltiples escalas y listas de chequeo de un ensayo clnico, identificando los puntos
que se han utilizado para evaluar la validez y la claves para evaluar la validez interna y externa
calidad de los RCT. Estas escalas y listas incluyen del informe. El diagrama de flujos del ensayo
entre 3 y 57 elementos y para completarlas permite extraer informacin sobre el progreso
se necesita entre 10 y 45 minutos. Una de las de los pacientes que participaron en el mismo.
escalas ms utilizadas, por su sencillez, para
evaluar la calidad de los ensayos clnicos es la
de Jadad. (Tabla 1). Lectura Crtica
Muchos de los instrumentos para esta medicin El Grupo de Trabajo en Medicina Basada en
tienden a confundir la calidad de los informes la Evidencia de la Universidad de McMaster
con la validez del diseo y la realizacin de public en la revista JAMA en 1993 una serie
un ensayo clnico. La declaracin CONSORT de artculos titulados Guas para usuarios de la
(Recomendaciones de las Normas Consolidadas literatura mdica; presentando un conjunto de
para los Informes de los Ensayos Clnicos) es un guiones para ayudar a los clnicos a evaluar los
conjunto de recomendaciones que pretende distintos tipos de artculos cientficos.
Tabla 1. I Validacin de ensayos clnicos

Escala de validacin de ensayos clnicos Puntuacin
Se describe el estudio como aleatorizado? (*)
Se describe el estudio como doble ciego? (*)
Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? (*)
Es adecuado el mtodo de aleatorizacin? Si se describi
y es adecuado el mtodo para generar la secuencia de
aleatorizacin (**)
Es adecuado el mtodo de doble ciego? Si las condiciones
de enmascaramiento son adecuadas (**)
TOTAL
(*) S= 1 / NO= 0
(**) S= 1 / NO= -1
Rango de puntuacin: 0-5
Estudio de baja calidad: Puntuacin < 3
372
Se analizan los principales puntos a tener en todos los pacientes que los componen deben
cuenta durante la lectura crtica de un RCT ser seguidos y tenidos en cuenta al finalizar
(Tabla 2). el estudio, a pesar que durante el desarrollo
de los RCT se producen siempre prdidas de
pacientes. Si no se hace as, los sujetos que
finalizan el estudio pueden formar grupos que
Seguimiento exhaustivo de todos
no sean similares, de forma que la comparacin
los sujetos: de las respuestas observadas no sea imparcial.
Se conocen como prdidas post-aleatorizacin
Se trata de responder a dos interrogantes: a aquellos pacientes que abandonan o son
Se ha tenido en cuenta a todos los pacientes retirados del estudio una vez que se les ha
en los resultados?, y Se ha realizado un asignado el tratamiento. Las prdidas post-
seguimiento completo de los pacientes? En aleatorizacin incluyen:
teora los grupos formados por la asignacin a. Los abandonos (Drop out): Son los
aleatoria tienden a ser comparables por lo tanto pacientes incluidos en un ensayo clnico
Tabla 2. I Lectura crtica de un ensayo clnico

Valoracin de la Validez
Son vlidos los resultados del ensayo clnico?
Clara definicin de los objetivos Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Fue aleatoria la asignacin de pacientes al tratamiento? Se
Asignacin aleatoria
ocult la asignacin aleatoria?
Seguimiento adecuado y anlisis por Se tuvieron en cuenta todos los pacientes al momento del
intencin a tratar anlisis?
Se mantuvieron ciegos respecto al tratamiento, tanto los
Diseo Ciego
mdicos como los pacientes, durante el estudio?
Similitud de las caractersticas basales Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
Igualdad de tratamiento de los diferentes
Fueron tratados todos los grupos de forma similar, aparte de la
grupos (Salvo la intervencin estudiada).
intervencin experimental?
Cointervenciones
Valoracin de la importancia
Cules son los resultados?
Magnitud del efecto Cul es la magnitud del efecto del tratamiento?
Precisin de los resultados Cun precisos son los resultados?
Valoracin de la Aplicabilidad
Son aplicables los resultados del ensayo?
Reproducibilidad de los resultados Son aplicables los resultados a mi paciente?

Anlisis de los resultados clnicamente Se han considerado todos los resultados clnicamente
importantes importantes?
Relacin entre beneficios, perjuicios y
Merecen la pena los beneficios frente a los perjuicios y costos?
costos
(Adaptado de Jimnez 1997, Guyatt 1995) Gua JAMA
373 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
que no quieren o no pueden continuar en el blacin ITT donde se permite la exclusin de al-
estudio ni en el seguimiento. gunos sujetos asignados al azar de una manera
b. Las retiradas (Withdrawal): Son los justificada, ej: Cuando no disponemos del diag-
pacientes que son obligados a abandonar el nstico de la enfermedad antes de la aleatoriza-
estudio por presentar ciertas circunstancias cin o del comienzo del tratamiento.
especificadas en el protocolo (como la
aparicin de nuevos criterios de exclusin, -Anlisis per protocol (PP). Estudian slo
reacciones adversas graves, etc) pero en los los pacientes de ambos grupos que han segui-
que s es factible y necesario su seguimiento. do totalmente el protocolo. El anlisis PP tiende
c. Prdida de seguimiento (loss to follow-up). a medir la eficacia de la intervencin, para cuya
Son los pacientes incluidos en el estudio, evaluacin conviene incluir slo a los pacientes
que no realizan los controles indicados que han estado realmente expuestos a los tra-
y de los que no se obtienen datos de su tamientos planificados.
seguimiento.
d. Desviacin del protocolo. Son los pacientes En general los resultados ITT sern ms similares
que por distintas circunstancias no siguen a los que podemos esperar cuando se aplica el
el protocolo asignado (incumplimientos frmaco en la prctica diaria que los anlisis MITT
teraputicos, cambio de brazo por error). y los PP. El ITT refleja lo que ocurre realmente en
la vida real en que se dan circunstancias como
Todas las prdidas post-aleatorizacin deben diagnstico incorrecto, falta de adhesin al
aparecer reflejadas en el informe del ensayo tratamiento, etc.
clnico. Si sus caractersticas difieren de las
de los sujetos que finalizan el estudio o si se
produjeron por motivos relacionados con las Comparabilidad inicial
intervenciones del estudio, su exclusin del
de los grupos:
anlisis podra invalidar las conclusiones.
Los grupos deben ser similares en todo excepto
en el tratamiento que reciben. Debe haberse
Tipos de Anlisis: evaluado la comparabilidad inicial de los
grupos por los factores pronsticos, ya que la
-Anlisis por intencin de tratar. Inten- asignacin aleatoria no asegura totalmente
tion-to-treat analyses (ITT). Es el anlisis que que se haya producido una distribucin
incluye a todos los pacientes en los grupos a equilibrada de todas las variables relevantes,
los que fueron aleatoriamente asignados, inde- especialmente cuando el nmero de sujetos
pendientemente de que cumplieran o no los no es elevado. Si los grupos presentan algunas
criterios de inclusin, independientemente del diferencias importantes por algn factor
tratamiento que realmente recibieran e inde- fuertemente asociado con el pronstico,
pendientemente de que abandonaran el trata- aunque no sea estadsticamente significativa, la
miento o se desviaran del protocolo. Este tipo validez del estudio puede verse comprometida.
de anlisis evita sesgo de comparacin. Adicionalmente la comparabilidad de los
grupos debe mantenerse a lo largo de todo el
-Anlisis por intencin de tratar modi- seguimiento y este debe ser igual en todos los
ficado. Modified Intenttion-to-treat analyses brazos del RCT.
(MITT): Consiste en un subconjunto de la po-
374
Variables intermedias, vicariantes o Medidas relativas:
subrogadas: Reduccin Relativa del Riesgo (RRR)
Muchos ensayos clnicos cuantifican los Riesgo relativo del grupo tratamiento
resultados de eficacia mediante una variable respecto al grupo control (RR)
intermedia. Las variables intermedias deben Odds ratio (OR)
reflejar el resultado final de forma convincente,
de lo contrario la fortaleza de las conclusiones Muchas veces los resultados en las publica-
se debilita. La variable intermedia debe ciones, se expresan en medidas relativas, sobre
presentar una asociacin consistente, fuerte e todo la Reduccin del Riesgo Relativo (RRR), ya
independiente con el desenlace clnico. que de esta forma se obtienen valores ms es-
pectaculares y aparentes. Tambin con frecuen-
cia se usan el Riesgo Relativo (RR) y el Odds Ratio
Cules son los resultados? (OR) que se han incorporado como elementos
de expresin de resultados no slo en los estu-
Formas de expresin de los
dios observacionales, sino tambin en los RCT y
resultados en los RCTS: en los meta-anlisis.
La decisin sobre si un tratamiento es o no El Riesgo Relativo (RR) es la relacin entre dos

ms eficaz que el de referencia no debe riesgos absolutos. Es el resultado de la divisin
basarse exclusivamente en el resultado de de la proporcin de incidencia (o riesgo
una prueba de significacin estadstica (Valor absoluto) en el grupo expuesto entre el grupo
p). Si el lector solo conoce el valor de p, sabr no expuesto. Su valor est entre O1.
si el estudio ha demostrado o no que existe Un valor de 1 significa que ambas incidencias
un efecto desde lo estadstico pero no si ste son iguales, y por lo tanto no hay efecto de
es importante en la clnica. Por ejemplo con la intervencin sobre el desenlace. Valores
tamaos de muestra suficientemente grandes menores de 1 indican que la intervencin es un
se pueden demostrar pequeas diferencias factor protector siempre y cuando el desenlace
estadsticamente significativas sin relevancia medido sea negativo, tal como mortalidad,
clnica. Es fundamental que el artculo morbilidad, recada, efectos adversos, etc.
proporcione una estimacin de la magnitud del Por el contrario valores > 1 indican que la
efecto del tratamiento y una estimacin de la intervencin es un factor de riesgo siempre
precisin con sus intervalos de confianza para y cuando el desenlace sea negativo. Para
que el lector pueda evaluar si es un efecto de desenlaces positivos (curacin, supervivencia,
importancia clnica. etc.), valores > 1 indican que la intervencin
es ms efectiva en conseguir tales desenlaces.
A. Forma de presentar la magnitud del Por el contrario valores < 1 indican que la
efecto. intervencin es inefectiva.
Las formas habituales de presentacin de
resultados son: Las medidas absolutas se basan en calcular
la diferencia entre frecuencias del resultado
Medidas absolutas: observado en cada grupo de sujetos, mientras
Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) que las medidas relativas se basan en el cociente
Nmero Necesario a Tratar (NNT) entre dichas frecuencias, cuantificando cuntas
veces es ms probable que ocurra un suceso en
un grupo que en otro.
375 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
Tabla 3. I Ejemplo: Forma de presentar los datos de eficacia de un ensayo clnico
Ejemplo sobre resultados de curaciones en un ensayo clnico en que el Grupo A corresponde al grupo
control y Grupo B al grupo intervencin.
Frmula Terminologa Clculo y resultado

Riesgo (incidencia, proporcin) grupo control o
A Ejemplo 15/100 = 15 % =0,15
riesgo base
B Riesgo (incidencia, proporcin) grupo intervencin Ejemplo 20/100 = 20 % = 0,2
RAR (Reduccin Absoluta del Riesgo o Diferencias

BA 0,2-0,15 = 0,05
de Riesgo o Riesgo atribuible)
NNT (Numero Necesario a Tratar). Es decir que es

1 / (B-A) 1/(0,2-0,15) = 1/0,05 = 20
igual a 1/RAR
B/A RR (Riesgo Relativo o Razn de Riesgos) 0,20 / 0,15 = 1,33
B/A OR (Odds ratio) 20/80: 15/85 = 0,25/0,176 = 1,42
[ (B-A) / A ] x RRR (Reduccin Relativa del Riesgo). Es decir que

[ (0,2-0,15) / 0,15] x 100 = 33 % = 0,33
100 es igual a 1-RR
Odds de B = B= casos/no casos grupo intervencin: 20/80 = 0,25

Odds de A = A= casos/no casos grupo control: 15/85 = 0,176
Nota: En este ejemplo no se tiene en cuenta el signo + de la diferencia (A-B) o de la diferencia (B-A).
Lo importante es referirlo a la variable del estudio (mortalidad, curaciones, etc) y comprender si aumenta o
disminuye el riesgo respecto al grupo control.
Tomado Referencia 9.
La RAR (Reduccin Absoluta del Riesgo o El NNT es el nmero necesario de pacientes a

Diferencias de Riesgo o Riesgo atribuible) es tratar para producir una unidad adicional de
la forma ms simple de expresar la diferencia eficacia. El NNT, es un dato fcil de obtener de
de eficacia entre los grupos estudiados. Es la los resultados de los ensayos clnicos, siempre y
diferencia de proporciones de un evento entre cuando la medida de eficacia venga expresada
el grupo control y el grupo intervencin. Los en forma de una variable binaria. El NNT = 1/
datos bsicos de proporcin o incidencia del RAR. Si la RAR lo expresamos en porcentaje,
evento de cada grupo estudiado y su diferencia entonces NNT = 100/RAR.
o RAR nos informan de una forma simple de la
magnitud de la diferencia en eficacia. La RAR
debe conocerse antes de tomar decisiones
sobre la ventaja de un frmaco y sobre que
pacientes deben tratarse.
376
Tabla 4. I Clculo del Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT)
El NNT es el inverso de la reduccin del riesgo absoluto (1/RAR) y se puede calcular a partir de
los resultados de eficacia de un ensayo clnico, aplicando una sencilla frmula.
Nmero Necesario a Resultados de un ensayo clnico:

Tratar a: Porcentaje de pacientes del grupo tratado con placebo o con el
frmaco de referencia con resultados de eficacia (brazo control).
100 b: Porcentaje de pacientes del grupo tratado con el nuevo frmaco
NNT = ----------- con resultados de eficacia (brazo experimental).
b-a b-a: Reduccin del riesgo absoluto (RAR) expresado en porcentaje.
Tomado referencia 9.
La expresin de los resultados exclusivamente Tabla 6. I Medidas del efecto de un tratamiento

como medidas relativas, hecho que ocurre en funcin del riesgo basal de los sujetos del
a menudo al difundir las conclusiones de un grupo control, suponiendo riesgos basales de
ensayo clnico, puede resultar tendenciosa y 40%, 20%, 10 % y 5 %.
hacer que se sobrevalore el efecto beneficioso
real de un tratamiento. El problema est en Riego basal del grupo control
que las medidas relativas no tienen en cuenta
el riesgo basal o de partida de los pacientes, 40 % 20 % 10 % 5%
y por ello no permiten diferenciar los grandes Incidencia
beneficios de los pequeos (Ver tablas 5 y 6). en el grupo 30 % 15 % 7,5 % 3,75 %
tratado
El RRR es la diferencia en las proporcin RRR (Reduccin
de eventos entre el grupo control y el de Relativa del 25 % 25 % 25 % 25 %
tratamiento, dividido por la proporcin de Riesgo)
eventos en el grupo control:[ (B-A) / A ] x 100 RAR (Reduccin
Absoluta del 10 % 5% 2,5 % 1,25 %
Tabla 5. I Ejemplo de RAR y RRR (Magnificacin Riesgo)
usando el RRR).
Si un frmaco disminuye la mortalidad de un 6 % a un 3
NNT (Nmero
%, podemos decir realmente que : Necesario a 10 20 40 80
Tratar)
- Ha disminuido la mortalidad un 3 % en trminos
absolutos (6% -> 3%) (RAR). Tomado Referencia 9.
- Ha disminuido la mortalidad un 50 % en trminos

relativos (6% -> 3%) (RRR).
B. Precisin con que se estima el efecto.
- Ha aumentado la supervivencia del 94 % al 97%, es decir Toda expresin de la magnitud del efecto
un 3 % en trminos absolutos (RAR).
debe acompaarse de sus respectivos IC
En todos los casos decimos la verdad.
(90, 95, 99%), siendo el ms usual del 95%,
Por ello es mejor hablar en trminos de RAR (Reduccin ya que nos informan acerca del grado
absoluto del riesgo), que todos entendemos de forma ms
clara y precisa. de incertidumbre y nos dicen con una
confianza determinada (por ejemplo 95%)
Tomado de referencia 9
377 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
entre que valores se encuentra el efecto no es estadsticamente significativo. Si por el

verdadero o real de la intervencin. En otras contrario excluye el valor 0, se concluir que
palabras, si se repite el estudio en idnticas la diferencia es estadsticamente significativa.
condiciones en 95 de 100 veces el estimado Cuando el IC se aplica a la estimacin de
puntual se encontrar entre los lmites del un RR o un OR, no se presentan diferencias
intervalo calculado. La precisin expresada estadsticamente significativas cuando el
por la amplitud de dicho intervalo est muy IC 95% incluye el valor 1. Adems de saber
relacionada con el tamao de la muestra, si el resultado es o no estadsticamente
cuanto mayor sea el nmero de sujetos, significativo, el IC permite conocer entre
mayor es la precisin y ms estrecho el que lmites es probable que se encuentre
intervalo de confianza. EL IC cuando se la verdadera magnitud, y ver si incluye o
emplea como medida del efecto en una excluye el mnimo valor considerado de
diferencia como RAR o RRR, si el IC del 95 % relevancia clnica.
incluye el valor 0, se concluir que el resultado
Puntos Claves
Validez Interna Escala de Jadad.
Los grupos eran comparables al inicio del estudio?
Los grupos fueron seguidos y tratados de la misma forma?, excepto el
tratamiento de estudio? se detuvo el estudio prematuramente?
Se emplea un desenlace intermedio o un desenlace duro? En el primer
caso est validado?
Tamao de Muestra EL RCT reclut los pacientes que haba presupuestado?
El comparador es adecuado? Es adecuado en cuanto a dosis, posologa, duracin de tratamiento? El
comparador ha demostrado eficacia? El diseo del estudio es similar al
que demostr eficacia con el frmaco de referencia con el que se compara?
RCT superioridad>equivalencia>inferioridad Valor delta Es este margen vlido?
Se ha establecido un margen de Este valor debe ser considerado por los clnicos del rea como vlido.
equivalencia?
El seguimiento ha sido completo? Es el % de prdidas muy elevado?: como orientacin en un estudio de
superioridad se considera aceptable hasta un 20 %, en un estudio de
equivalencia debe ser menor, se podra considerar aceptable hasta un 5-10 %.
Se analizan los resultados segn anlisis Los resultados de los dos anlisis dan el mismo o similar resultado?
por ITT y tambin per protocol?
El Intervalo de Confianza permite asegurar Para que el margen sea vlido, la diferencia y su IC 95% ha de ser inferior a
la equivalencia? la mnima diferencia de relevancia clnica.
Aplicabilidad
Son importantes clnicamente los Se podra considerar la diferencia obtenida como mejora clnica
resultados? relevante?
Considera adecuada la variable de medida
Es la variable evaluada un resultado medido habitualmente en la clnica?
utilizada?
Considera adecuados los criterios de
Nuestros pacientes son como los de la poblacin estudiada?
inclusin y/o exclusin de los pacientes?
Cree que los resultados pueden ser La prctica asistencial ensayada es factible?
aplicados directamente a la prctica
clnica?
378
Lecturas Recomendadas
1. Ruiz A, Morillo L. Epidemiologia Clnica: Investigacin Clnica Aplicada.

2004; 14:233-265.
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medicamentos (MADRE). Versin 4.0. Madrid: SEFH (ed.), 2013. ISBN: 978-
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genesis/basesmetodologias/programamadre/index.html.
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5Th edition 2015 Springer. DOI 10.1007/978-3-319-18539-2. ISBN 978-3-
319-18538-5.

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Primera edicin: Marzo de 2017, Medelln

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