Modelo de Reporte Ps

PSICODIAGNÓSTICO. IV CUATRIMESTRE. UNEA PROFESOR: LIC.
ALEJANDRO IVÁN DE VALLE GUERRERO

MODELO DE INFORME/REPORTE PSICOLÓGICO CLÍNICO INFANTIL
 Ficha de identificación: nombre, edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, lugar de

residencia, estado civil, escolaridad, religión, nombres de los padres.
 Motivo de consulta:
o objetivos del reporte psicológico
o descripción del problema por parte de padres, familiares y maestros del niño
 Técnicas empleadas: entrevistas y pruebas, con fechas de aplicación
 Descripción del paciente: apariencia, conducta, actitudes durante las entrevistas y ante las
pruebas, pautas de socialización
 Antecedentes: familiograma, personales, patológicos, heredofamiliares, educacionales,
hábitos, evolución del padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, eventos
importantes del último año
 Resultados:
o Área intelectual – cognitiva: Presenta una serie de datos tanto cuantitativos como
cualitativos acerca de la dotación intelectual, el rendimiento, uso de recursos
intelectuales y la participación de las diversas funciones cognoscitivas (atención,
percepción, juicio, pensamiento, lenguaje, etc.), identificando las fortalezas y
debilidades intelectuales de la persona evaluada
 Indicadores en entrevista:
 Nivel académico y rendimiento.
 Logros reales del sujeto.
 Manejo de la situación de entrevista.
 Forma de expresión del sujeto: oral y gráfica.
 Intereses del sujeto.
 Manejo de situaciones cotidianas y conflictivas.
 Comprensión de contenidos abstractos.
 Ambiente sociocultural del que proviene el sujeto.
 Escalas de inteligencia (DFH-Koppitz y Raven Coloreado):
 Obtención del CI.
 Análisis de las funciones.
o Área percepto – motora: Considera alteraciones perceptuales, motoras y
conductuales asociadas con la presencia de patología orgánica cerebral. Se orienta
a establecer un diagnóstico diferencial entre problemas emocionales y
alteraciones generadas por organicidad; detectadas mediante la observación
directa, reportadas en la entrevista, o bien evaluadas a partir de las ejecuciones
visotomotoras propuestas por instrumentos
 Indicadores en la entrevista:
 Historia familiar del sujeto.
 Antecedentes neurológicos o psiquiátricos familiares.
 Historia del nacimiento y del desarrollo.
 Factores de riesgo.
 Retraso en el desarrollo.
 Características del padecimiento actual.
 Desarrollo académico.
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 Relación con trastornos neurológicos (dificultades en la memoria,
confusiones temporoespaciales, problemas de aprendizaje, de
atención y concentración, afecciones del lenguaje, conducta
inusual o bizarra, labilidad emocional, dificultades en el control de
impulsos, etc.).
 Para evaluar el área perceptomotora se emplean diversas pruebas:
 Sistema de Puntuación de Koppitz que permite mediante los
indicadores evolutivos y emocionales la obtención del nivel de
maduración neuromotriz.
o Área Afectiva y Personalidad: Incluye la integración de las observaciones directas
en la entrevista y la interpretación clínica de los resultados de las pruebas en el
contexto familiar, escolar, laboral y social según lo amerite el caso; requieren por
parte del profesional, de una actitud objetiva, registros precisos y revisión
sistemática de las respuestas, para identificar el patrón global de funcionamiento
y adaptación del sujeto.
 Indicadores en la entrevista:
 Tono afectivo – estado anímico predominante durante la
evaluación.
 Demanda y expresión del afecto – demanda de atención,
fluctuaciones del estado de ánimo, manifestaciones, intensidad,
estabilidad, motivación, etc.
 Control de impulsos – tipo de control, limites, autoconciencia,
reacciones y expresiones asociadas.
 Relaciones interpersonales – pautas de interacción con el
psicólogo, actitudes sociales, campo de relaciones, forma
característica de vinculación con personajes significativos.
 Autoconcepto – percepción, valoración y referencias del sí mismo,
en relación con la percepción de otros.
 Insight – capacidad de reflexión y juicio, relaciones causa efecto,
nivel de participación, actitud de compromiso y responsabilidad
con el cambio, expectativas de atención.
 Mecanismos defensivos – tipo, empleo efectividad y variedad.
 Las técnicas usadas son:
 Técnicas informales: observación y entrevista.
 Técnicas semiestructuradas: Frases incompletas.
 Técnicas grafoproyectivas: DFH-Koppitz, Familia.
 Técnicas aperceptivas: CAT.
o Áreas libres de conflictos: Detección de los recursos y fortalezas yoicas del sujeto
como base para el diseño de la intervención terapéutica.
 Diagnóstico
o Síntesis del funcionamiento psicológico
o Psicodinamia y psicogénesis
o Diagnóstico nosológico (ejes III, IV y V del DSM)
 Pronóstico: Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el tipo
de alteración, la gravedad, recursos personales y sociales.
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 Tratamiento: recomendaciones terapéuticas realistas y relacionadas con los síntomas y
conflictos evaluados.
 Examinador (Nombre y firma)
 Fecha y
lugar
CÓMO
REDACTAR EL
INFORME
Lenguaje bien
definido, específico
y concreto:
específico, no
general
definido, no vago
concreto, no
abstracto
No sacrificar la
claridad, por lo
tanto no abreviar;
no siglas como
WAIS, DFH, HTP
Ser claro, no enigmático: quién dijo, quién es…
Evitar palabras rebuscadas
Evitar palabras innecesarias: frases de adornos, ejemplo: “su hermano que también es
miembro del mismo club, porque tiene buenos ingresos…”
Agrupar la información que se refiere a lo mismo, ideas afines, por ejemplo, el desarrollo
temprano, las fechas de los ingresos [hospitalizaciones], si los hay.
No ser jactancioso o crítico o exagerado: ¡pueden creer que fue capaz de...!
No exagerar: no usar superlativos o ser muy categórico: “no existe…” “[él] es muy…”
Evitar el uso de calificativos: bueno, malo, bastante, poco, mucho.
Procurar ser positivo o no ser negativo. Decir lo que sí puede, no lo que no puede hacer,
ejemplo: “el examinado no reconoce los colores sin embargo logró…”
Se debe tomar en cuenta para redactar el informe psicológico algunos elementos teóricos, a saber:
La Psicodinamia. Se refiere a que en el reporte se debe explicar el comportamiento inconsciente
tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya que se considera que el síntoma es una expresión
inconsciente. Para lograr este entendimiento es necesario que el (la) psicólogo(a) tenga un amplio
conocimiento de la teoría psicoanalítica de Freud, no sólo por la psicodinamia, sino porque la
interpretación de las pruebas proyectivas están basadas en el mismo marco teórico. El retomar la
psicodinamia permite que se informe de una manera completa y profunda del examinado; nos
permite entender su realidad psíquica, cuánto monto energético deposita en sus experiencias y por
lo tanto en sus representaciones mentales.
Psicogénesis. Este término se refiere al origen de los síntomas del examinado; en el reporte se
debe aterrizar la información que se obtuvo de las entrevistas y de las pruebas psicológicas para
explicar cómo se originaron las conductas actuales (psicodinamia). Cuáles fueron sus experiencias
tempranas que hicieron proclive la aparición del trastorno, si lo hay. También se retomarán factores
genéticos y somáticos, además de las experiencias tempranas.
Consecuencias. Se refiere a la explicación que se debe hacer en el informe de qué va a pasar en
un futuro en caso de no poner atención a la conducta actual. Se explica en qué va a desencadenar.
En el pronóstico se aborda algo de esto.
Fuentes:
Heredia, C., Santaella, G. y Somarriba, L. (2012). Informe psicológico. México: UNAM.
Mancilla, B. (2011). Manual para elaborar los informes psicológicos. México: UNAM.

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