Medicina respiratoria 2015, 8 (3): 59-64

Actualidad de los corticoides inhalados

en la EPOC
BERNARDINO ALCÁZAR NAVARRETE1,2, PEDRO J. ROMERO PALACIOS2
1
FEA de Neumología. Hospital de Alta Resolución de Loja. Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente.
2
Departamento de Medicina. Universidad de Granada.

balcazarnavarrete@gmail.com

RESUMEN

El tratamiento farmacológico de la EPOC estable está destinado al mejor control de los síntomas del paciente y a la reduc-
ción del riesgo futuro, en el que juega un papel fundamental la reducción de la frecuencia y la gravedad de las exacerbacio-
nes. En este aspecto las guías nacionales e internacionales sitúan a las combinaciones de broncodilatadores y corticoides
inhalados (CI) de modo preferente en la elección, ya que han demostrado de forma consistente mejorías en la prevención
de exacerbaciones y de la calidad de vida comparadas frente a broncodilatadores en monoterapia. En estos últimos años
los avances en el uso de estos fármacos van encaminados a definir el tipo de paciente que más se puede beneficiar de su
empleo, y actualmente tenemos evidencia proveniente de estudios observacionales que el recuento de eosinófilos en sangre
periférica puede ser un marcador fiable. Esta revisión intenta explicar el posicionamiento de los CI en el tratamiento de la
EPOC y revisar los aspectos más novedosos de su indicación.

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Corticoides inhalados. Exacerbaciones.

Introducción El curso clínico de la EPOC suele verse alterado por la

aparición de eventos inflamatorios agudos conocidos como
La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) exacerbaciones de la EPOC, que tienen consecuencias pro-
es una enfermedad compleja y heterogénea del aparato nósticas y terapéuticas, y que son consideradas como even-
respiratorio, caracterizada por una una limitación crónica tos importantes en la historia natural de la enfermedad, ya
al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al que se asocian a deterioro de la calidad de vida, incremento
humo de tabaco, y manifestada por procesos inflamatorios de la mortalidad a medio y largo plazo, y una mayor caída
patológicos a nivel bronquial , que llevan a una pérdida
1,2
de la función pulmonar3,4. Por este motivo, la reducción de
acelerada de la función pulmonar. las exacerbaciones mediante tratamientos farmacológicos
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 Actualidad de los corticoides inhalados en la EPOC B. ALCÁZAR, P. J. ROMERO

que las prevengan es uno de los pilares del tratamiento de De los primeros estudios de gran escala realizados sobre
la EPOC estable. el empleo de CI en la EPOC que nos aportaron evidencia
para su inclusión como un tratamiento de forma manteni-
En los últimos años hemos asistido a una ampliación del
da encontramos el estudio TRISTAN8, en el que se obje-
conocimiento de las exacerbaciones de la EPOC, su impor-
tivó que la utilización de un CI se asociaba a una menor
tancia en el curso natural de la enfermedad así como de la
probabilidad de sufrir exacerbaciones, con una intensidad
susceptibilidad individual a las mismas, hechos que han lle-
similar a la de un LABA en monoterapia, y que la asocia-
vado a plantear que, al igual que la EPOC es una enferme-
ción de LABA y CI ofrecía una reducción mayor de la tasa
dad heterogénea, estos eventos son heterogéneos y por tan-
de exacerbaciones. Estos resultados han sido refrendados
to los mecanismos por los que es posible su prevención son
posteriormente en numerosos ensayos clínicos realizados
también diversos5. Por otro lado, del estudio de cohortes de
con distintas combinaciones de LABA y CI9.
pacientes con EPOC hemos conocido que hay un grupo de
pacientes que presentan exacerbaciones de forma frecuente Una revisión sistemática reciente10 resume de forma clari-
y que este grupo mantiene este patrón a lo largo del tiempo. ficadora cuál es la eficacia del empleo de CI en la EPOC
De hecho, el factor de riesgo más importante para tener estable, que de forma abreviada puede expresarse como:
exacerbaciones de la EPOC es el número de exacerbaciones • Disminución de la tasa de exacerbaciones: el análisis de
que se ha experimentado en el año anterior6. los ensayos clínicos realizados en este campos, princi-
Dentro de los fármacos aprobados para el tratamiento de palmente con salmeterol- fluticasona y budesonida-for-
la EPOC, las combinaciones de dosis fijas de corticoides moterol, muestra una reducción de la tasa anual de exa-
inhalados (CI) y broncodilatadores de acción prolongada cerbaciones del 24% (IC al 95% de 16 al 32%), que
de tipo beta-adrenérgico (LABA, de long- acting beta ago- es similar tanto para budesonida-formoterol como para
nists) tienen la evidencia más sólida para la prevención de salmeterol- fluticasona, frente a LABA en monoterapia
exacerbaciones en pacientes con EPOC, y como tal apa- (figura 1).
recen en las recomendaciones nacionales e internacionales • No existe evidencia suficiente para considerar que el
para su tratamiento7. empleo de una combinación de LABA y CI a dosis fi-
jas pueda reducir la mortalidad de pacientes con EPOC,
El siguiente trabajo intenta ser una actualización del papel
mostrando una reducción de la mortalidad no significa-
del CI en la EPOC, intentando revisar los beneficios de su
tiva en este grupo de pacientes del 8% (RR 0.,92, IC al
empleo de forma prolongada en el tiempo, así como las
95% 0.76 a 1.11), aunque la mayoría de los estudios
indicaciones que tienen en la actualidad, e intenta aportar
en los que se valoró esta variable eran los que utilizaban
una visión de futuro acerca de los biomarcadores que pue-
salmeterol-fluticasona (figura 2).
den ayudar en la predicción de mejora con este tratamiento
antiinflamatorio. • La combinación LABA y CI es ligeramente superior
frente a LABA en monoterapia en la mejora de función
pulmonar, con una ganancia del FEV1 postbroncodila-
¿Cúal es la eficacia del empleo tador de 50 mL (IC al 95% 30 a 60 mL).
de los corticoides inhalados • El empleo de la combinación de LABA y CI se asocia
en la epoc estable? a una mejoría de los cuestionarios de calidad de vida
Desde el momento en que se observó como mejoraban los frente a LABA en monoterapia que alcanza 1,58 puntos
pacientes con asma bronquial tratados con CI hasta el con- (IC al 95% 2,15 a 1,01).
trol de los síntomas y del riesgo futuro en un porcentaje • La combinación de LABA y CI no produce mejorías
muy elevado de los mismos, se intentó valorar si este tipo significativas frente a LABA en monoterapia en la dis-
de respuestas eran alcanzables también en pacientes con nea del paciente, medida mediante el cuestionario TDI
EPOC, aún reconociendo que los mecanismos de inflama- (Transitional Dyspnea Index), aunque este aspecto sólo
ción y remodelado de la vía aérea que son responsables de se evalúa en dos ensayos clínicos realizados con salme-
la fisiopatología de ambas enfermedades es distinta. terol- fluticasona.
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 Medicinarespiratoria

Figura 1.
Comparación de la eficacia de combinaciones de dosis fijas de LABA y CI frente a LABA en monoterapia en la prevención de exacerbaciones.
Tomado de ref nº 10.

Figura 2.
Comparación de la eficacia de combinaciones de dosis fijas de LABA y CI frente a LABA en monoterapia en mortalidad.Tomado de ref nº 10.

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 Actualidad de los corticoides inhalados en la EPOC B. ALCÁZAR, P. J. ROMERO

• El uso de las combinaciones fijas de LABA y CI se aso- a recibir beclometasona-formoterol o formoterol durante
cia a un mayor riesgo de neumonía comunitaria frente a 48 semanas de tratamiento, y que demostró cómo el em-
LABA en monoterapia, con un RR de 1,55 (IC al 95% pleo de LABA y CI mejoró más la tasa de exacerbaciones
de 1.20 a 2.01), si bien este aspecto es derivado de que moderadas y graves que el LABA en monoterapia en un
la mayoría de los estudios que han estudiado esta varia- 28% (tasa anual de exacerbaciones 0,77 exacerbaciones/
ble han sido los que empleaban salmeterol- fluticasona, año en el brazo de LABA+CI frente a 1,07 exacerbaciones/
pareciendo un efecto derivado de la mayor potencia an- año en el brazo de LABA, RR 0,721; p<0,001) (figura 3)
tiinflamatoria de la fluticasona, ya que en los estudios así como mejoras de la función pulmonar a 12 semanas de
realizados con budesonida-formoterol no se aprecia un tratamiento en el brazo de pacientes aleatorizados a recibir
mayor riesgo. LABA+CI frente al brazo de LABA.

Por tanto, de la revisión de la literatura existente hasta el

momento se puede concluir que el empleo de combinacio-
nes fijas de LABA y CI debería estar indicado en aque- ¿En qué situaciones están
llos pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones de indicados los corticoides
forma frecuente ya que el empleo de estas asociaciones inhalados en la epoc estable?
ha demostrado de forma consistente disminuir la tasa de
En el documento de la estrategia GOLD se desarrollan los
exacerbaciones moderadas y graves, y no debería utilizarse
objetivos del tratamiento de la EPOC, que incluyen el domi-
como opción terapéutica en el caso de la persistencia de
nio del control de los síntomas y el dominio de la reducción
síntomas.
del riesgo (en el que destaca de forma prioritaria la reduc-
Más recientemente disponemos de evidencia de reducción ción de exacerbaciones y de ingresos hospitalarios debidas
de exacerbaciones con el empleo de formoterol y beclome- a ellas). Por ello, la estrategia GOLD sitúa a las combina-
tasona en formulación extrafina, ya que la publicación del ciones de LABA y CI como tratamiento farmacológico de
estudio FORWARD11, que aleatorizó a 1.186 pacientes primera línea para los pacientes de los grupos C (con pocos
con EPOC grave e historia de exacerbaciones frecuentes síntomas y alto riesgo) y D (con muchos síntomas y alto

Figura 3.
Prevención de exacerbaciones con
beclometasona- formoterol en for-
mulación de partículas ultrafinas
frente a formoterol.
Tomado de ref nº 11.

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 Medicinarespiratoria

riesgo), ya que en estos dos grupos esta clase terapéutica notípica de la enfermedad, que es la que guía la elección del
proporciona reducción del riesgo determinado por la pre- tratamiento. A pesar de ello, es cierto que la evidencia dis-
sencia de exacerbaciones12. ponible acerca del tratamiento por fenotipos es reducida en
determinados aspectos y que no ha sido hasta su implemen-
En el caso de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1
tación en la comunidad médica cuando se han desarrollado
las indicaciones para el uso del corticoide inhalado son li-
ensayos clínicos y estudios observacionales que apoyen este
geramente diferentes, ya que además de los pacientes que
planteamiento.
presentan exacerbaciones frecuentes, la guía recomienda el
empleo de las combinaciones de LABA y CI en los pacientes Entre los estudios más recientes acerca de la indicación del
con fenotipo mixto, que son a priori los pacientes que tienen CI en la EPOC estable contamos con el estudio de Pascoe y
más probabilidad de mejorar clínicamente con su empleo, cols13, en el que se realizó un análisis post-hoc de las bases
independientemente de si presentan agudizaciones frecuen- de datos de ensayos clínicos de vilanterol y furoato de fluti-
tes o no. Sin embargo, una crítica que se ha realizado a este casona, en el que se incluyeron 3.177 pacientes con EPOC
planteamiento es que los pacientes con fenotipo mixto han moderada a grave y con agudizaciones en el año anterior,
sido habitualmente excluidos de los ensayos clínicos tanto intentando valorar si el recuento de eosinófilos en sangre
de asma como de EPOC, por lo que existe poca evidencia periférica podía predecir la respuesta al CI en reducción de
y de baja calidad para poder hacer una aseveración acerca exacerbaciones. En este estudio, un 68% de los pacientes
de cual debe ser el manejo del paciente con fenotipo mixto. presentaba cifras de eosinófilos en sangre periférica >2%,
Más recientemente la guía de la ACCP7 realiza una re- un hecho que es motivo de debate en la actualidad. Los
visión de las medidas tanto farmacológicas como no far- resultados del estudio muestran que la respuesta al CI en
macológicas para la prevención de exacerbaciones, respon- reducción de exacerbaciones es dependiente del porcentaje
diendo a preguntas clínicas en lugar de un desarrollo al uso. de eosinófilos en sangre periférica, con una relación apa-
En este sentido, la guía del ACCP recomienda: rente de dosis- respuesta, tal que la combinación de LABA
y CI ofrecía una reducción estadísticamente significativa
• Utilizar combinaciones de LABA y CI sobre placebo en
de la tasa de exacerbaciones del 29% frente al LABA en
la prevención de exacerbaciones por los beneficios espe-
monoterapia en pacientes con un recuento de eosinófilos
rables de dicho tratamiento con respecto a las posibilida-
>2%, y esta reducción era no estadísticamente significa-
des de eventos adversos, que son referidos en dicha guía
tiva para aquellos pacientes con un recuento de eosinófi-
como de poco valor.
los <2%. Entre los pacientes con recuento de eosinófilos
• Utilizar combinaciones de LABA y CI sobre LABA en >2%, la reducciónn de exacerbaciones era del 24%, 32%
monoterapia y CI en monoterapia, ya que los beneficios y 42% para los grupos de eosinófilos 2-4%, 4-6% y >6%,
esperables en la prevención de exacerbaciones, mejora de respectivamente.
la función pulmonar y de la calidad de vida, así como en
Los resultados del estudio de Pascoe han podido ser re-
el uso de la medicación de rescate son superiores a los
plicados en el análisis post-hoc del estudio FORWARD de
riesgos asociados al empleo de CI.
prevención de exacerbaciones con formoterol- beclometa-
sona14, ya que en este estudio los pacientes que presenta-
ban un mayor recuento de eosinófilos en sangre periférica
¿Cuál es el futuro en la (en valores absolutos) eran los que más se beneficiaban
indicación del corticoide del empleo del CI asociado a LABA frente al LABA en
inhalado? la reducción de exacerbaciones (46% de reducción de la
tasa de exacerbaciones en el grupo de pacientes con >280
La Guía GesEPOC ha supuesto un cambio en la mentali-
eosinófilos/µL).
dad para el abordaje terapéutico de la EPOC estable, ya
que la elección del tratamiento no dependerá tanto de la Los resultados de estos dos análisis post-hoc de estudios
gravedad de la obstrucción espirométrica o de la presencia previos ofrecen una visión acerca de cómo seleccionar al
de síntomas y exacerbaciones como por la presentación fe- paciente que puede beneficiarse más del empleo del CI
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 Actualidad de los corticoides inhalados en la EPOC B. ALCÁZAR, P. J. ROMERO

en la EPOC estable, y nos marcan una señal que debería to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
ser valorada en estudios clínicos diseñados a tal efecto, Med. 2010; 363: 1128-38.

tanto estudios observacionales para comprender el signi- 7. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, Ouellette DR, Goodridge
ficado del recuento de eosinófilos en sangre periférica de D, Hernandez P, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD:
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pacientes con EPOC, como ensayos clínicos comparando
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diferentes modalidades de tratamiento farmacológico en la
8. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, et
prevención de exacerbaciones dependiendo del recuento de
al, for the TRISTAN (TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting β2
eosnófilos. Por otro lado, será interesante comprobar cómo
agonists) study group. Combined salmeterol and fluticasone in the
el empleo de CI asociados a LABA puede cambiar la ex- treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised
presión genética a nivel celular en este tipo de pacientes, controlled trial. Lancet 2003;361:449-56.
algo que ya conocemos que sucede en la población general 9. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones
de pacientes con EPOC, en los que estas moléculas aumen- PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chro-
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