ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA

J. Andrea Herrera S.
Kinesiologa 2013.
INTRODUCCION
Se define actualmente como una patologa prevenible y
tratable, caracterizada por una limitacin progresiva al
flujo areo, no completamente reversible, asociada a una
respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o
gases nocivos (principalmente el tabaco)
 Esta enfermedad es una carga significativa para la
sociedad por sus altos costos directos e indirectos,
limitando la vida de millones de individuos en sus
capacidades funcionales y laborales.

Se estima que para el ao 2020 la EPOC ser la 3 causa

de muerte en el mundo
 EPOC

Fase subclnica
prolongada

Sntomas
Finalmente los
pacientes fallecen
de insuficiencia Curso progresivo de
respiratoria, cncer
pulmonar o de disnea y alteracin de
enfermedad intercambio gaseoso.
coronaria.
DIAGNSTICO PRECOZ Y
ETAPIFICACIN

La espirometra es el examen indicado para la pesquisa

y diagnstico de la EPOC.

Una relacin VEF1/CVF post broncodilatador < 70% en

un individuo con historia de exposicin a factores de
riesgo (tabaquismo) y/o sntomas de tos, expectoracin
o disnea, confirman el diagnstico
 Con solamente dos parmetros de la
espirometra podemos obtener informacin
fundamental de un paciente en quien
sospechamos EPOC:

La relacin VEF1/CVF < 70% define presencia de

obstruccin y el valor del VEF1, al compararlo con el
valor terico para un individuo de la misma edad,
gnero y altura, nos da una idea global de la
severidad de la enfermedad.
Esto convierte a este examen en una herramienta
fcil, reproducible y confiable.
El grupo de personas en
riesgo de adquirir la
enfermedad, denominado
como GOLD 0

Es una poblacin que an

no desarrolla trastorno
espiromtrico.

La pesquisa precoz de la EPOC, a

travs de un programa integral, puede
ayudar a que el paciente deje de
fumar, que es la medida teraputica
ms efectiva en el manejo de esta
enfermedad.
 EPIDEMIOLOGA

Antes se pensaba que era una enfermedad de

fumadores viejos.
Datos recientes muestran que hay una alta
prevalencia en pacientes en edad laboral:

70% de los pacientes con

EPOC son menores de 65
aos
 Proyecto Latinoamericano para la
investigacin de la EPOC (2001-2004)

Caracas Santiago Sao Paulo

Ciudad de
Montevideo
Mxico
 En personas sobre los 40 aos, la prevalencia vari
desde 20% en Montevideo a 7,8% en Ciudad de Mxico.

En Santiago la prevalencia de EPOC etapa I es de 11%,

II de 1,9%, III de 1,5% y IV de 0,2 %.

La mitad de los pacientes con EPOC GOLD III morir

en cuatro a cinco aos desde el diagnstico y no ms de
50% de los que se hospitalizan por una exacerbacin
estn vivos despus de tres aos
 10% de los pacientes con EPOC leve a moderada
mueren de insuficiencia respiratoria, la mayora lo hace
de cncer pulmonar (33%) y enfermedades
cardiovasculares (22%).
FACTORES DE RIESGO
Caractersticas intrnsecas

Factores genticos

Gnero (mayor en mujeres)

hiperreactividad bronquial

Atopia y/o asma

1. El tabaco es el principal factor de riesgo.

1. Polucin ambiental, tanto intra como extra

domiciliaria.

1. Bajo nivel socioeconmico.

PATOGNESIS

El humo del tabaco, sumado a otras partculas y gases

inhalados, produce una reaccin inflamatoria en los
pulmones de todos los fumadores.

Algunos, por razones an no aclaradas, exageran esta

respuesta, desarrollando destruccin tisular y
remodelacin de la va area.
FISIOPATOLOGA
2. Limitacin de los flujos
1. Hipersecrecin
espiratorios
de mucus

3. Alteraciones
del intercambio 4. Hipertensin pulmonar
gaseoso

5. Efectos
sistmicos
 La hiperinflacin pulmonar es la principal
responsable de la disnea y limitacin de la
actividad fsica en los pacientes con EPOC, ya
que produce disfuncin de la musculatura
respiratoria, con compromiso del intercambio
gaseoso y aumento del trabajo respiratorio.
 hiperinflacin
pulmonar

Disnea y
limitacin de la
actividad fsica

Disfuncin de la Compromiso del

musculatura intercambio gaseoso y
respiratoria aumento del trabajo
respiratorio
Escala de Disnea Medical Research
Council (MMRC)
INDICE DE BODE
TERAPIA

Aliviar sntomas

Mejorar la calidad de
vida

Mejorar la tolerancia al
ejercicio
Prevenir y tratar
complicaciones

Prevenir y tratar las

exacerbaciones

Prevenir la progresin de
la enfermedad
Reducir la mortalidad
y/o prolongar la
sobrevida

Minimizar las
reacciones adversas a
los medicamentos
 Los programas de rehabilitacin pulmonar
en EPOC incluyen componentes de
ejercicio fsico, psicosocial, conductual y
educacional, han demostrado reducir
sntomas, disminuir la discapacidad y
mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
CONCLUSIN
Debemos identificar a estos pacientes. La
mayora tiene un compromiso leve a
moderado de la funcin pulmonar, por lo
que si intervenimos a tiempo, seremos
capaces de cambiar el curso de la
enfermedad.
Debemos hacer el diagnstico, debemos
educar a nuestros pacientes y debemos
solicitar una espirometra a cualquier
persona sobre 45 aos que ha fumado.
 Debemos reducir los riesgos y las
complicaciones de la EPOC a travs de las
siguientes medidas:
dejar de fumar
vacunacin contra influenza
 EPOC

Enfermedad de alto costo

En trminos de morbilidad,
deterioro de la calidad de
vida, prdida de
productividad, mortalidad
prematura y consumo de
recursos sanitarios
 Aunque el objetivo principal de los programas de
rehabilitacin respiratoria es aliviar la disnea, aumentar
la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida de los
pacientes portadores de enfermedades respiratorias
crnicas, el papel de la rehabilitacin respiratoria
debera ser validado por estudios de costo-efectividad.
 El anlisis de costo-efectividad permite estimar los
costos de las diferentes modalidades de tratamiento
para obtener resultados clnicos diversos y comparar
estos costos en base a obtener un objetivo particular

El manejo de las exacerbaciones de la EPOC

es un importante generador de gasto, se estima
que consume alrededor de dos tercios de los
recursos econmicos, especialmente el manejo
de las exacerbaciones graves en el hospital.
Preguntas
1. Los programas de rehabilitacin respiratoria
dirigidos a pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica son costo-efectivos?
2. Quines se beneficiaran de los programas de
rehabilitacin respiratoria?
Pacientes
Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica estable que presentan disnea y limitacin de
la capacidad de realizar ejercicio a pesar del
tratamiento farmacolgico ptimo.

Intervencin
Rehabilitacin respiratoria en pacientes portadores
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Objetivo
Evaluar si los programas de rehabilitacin respiratoria
dirigidos a pacientes con EPOC son costo-efectivos
Resumen de la evidencia
Se ha demostrado que los programas de rehabilitacin
pulmonar en pacientes con EPOC reducen la disnea,
aumentan la capacidad de ejercicio, mejoran el estado
funcional y la calidad de vida relacionada con la salud, sin
modificar significativamente la funcin pulmonar.
 Se ha descrito que los programas de rehabilitacin
respiratoria disminuyen los costos de salud asociados a
la EPOC, pero son escasos los estudios prospectivos,
aleatorios y controlados que han examinado la
influencia de la rehabilitacin pulmonar sobre los costos
sanitarios, midiendo la relacin costo-beneficio de esta
intervencin.
 Ries y cols examinaron los efectos de un
programa de rehabilitacin respiratoria en
119 pacientes con EPOC estable,
demostrando mejora sintomtica y de la
capacidad de ejercicio, pero no
observaron cambios significativos en la
utilizacin de los recursos sanitarios ni
mejora de la sobrevida en el seguimiento
a seis aos.
 Ries y cols

119 pacientes
con EPOC
estable

Mejora sintomtica y de la
capacidad de ejercicio, pero no
observaron cambios significativos
en la utilizacin de los recursos
sanitarios ni mejora de la sobrevida
en el seguimiento a seis aos.
 Griffiths y
cols

Programa de rehabilitacin
pulmonar ambulatorio

No modificaba el riesgo de
hospitalizacin en el seguimiento a
un ao pero acortaba la estada en
el hospital comparado con el
manejo estndar.
 Griffiths y cols

Anlisis de costo
efectividad

Costo por ao de Permitira reducir los

vida ajustado por costos financieros del
calidad del sistema de salud
programa de destinados al manejo de la
rehabilitacin enfermedad
pulmonar resultaba
costo-efectivo
 Rub y cols

Rehabilitacin
pulmonar

Reducir significativamente el uso de Disminuyendo en 63% las

recursos sanitarios en pacientes con hospitalizaciones, 55% la estada
EPOC grave y muy grave hospitalaria y 44% las
exacerbaciones
 Ruchlin y
Dasbach

Son insuficientes los estudios

que han examinado la costo-
efectividad de los programas
de rehabilitacin respiratoria
que nos permitan realizar
recomendaciones precisas.

Los estudios de costo-efectividad han

sido escasos, han empleado diferentes
metodologas de evaluacin,
examinado diferentes modalidades de
intervencin
Grado de recomendacin
Los estudios de costo-efectividad de la rehabilitacin
pulmonar en los pacientes portadores de EPOC han
demostrado lo siguiente:

1. Los pacientes con EPOC son grandes consumidores

de recursos sanitarios, especialmente determinados por
el manejo de las exacerbaciones.
2. La rehabilitacin pulmonar alivia la disnea, aumenta la
capacidad de ejercicio y mejora la calidad de vida de los
enfermos
 3. La rehabilitacin pulmonar disminuye la estada
hospitalaria y reduce los reingresos hospitalarios
especialmente despus de las exacerbaciones

4. La rehabilitacin pulmonar disminuye

significativamente el uso de los recursos sanitarios

5. La rehabilitacin pulmonar en pacientes con EPOC es

costo-efectiva
Mortalidad por EPOC
Por aos se consider que los pacientes portadores de
EPOC, especficamente aquellos con dao funcional
avanzado, eran pacientes terminales a los que se les
poda ofrecer pocas alternativas teraputicas.

Esta mirada pesimista ha ido cambiando, entre otras

razones, por las nuevas alternativas teraputicas
disponibles y por el mayor conocimiento de su
patognesis.
 morir de EPOC que morir con EPOC
Estudio TORCH:
Este estudio encontr que los pacientes portadores de EPOC
fallecen por causa cardiaca en 27% y por causa respiratoria,
35% la mortalidad relacionada con EPOC fue 41,3%.
Historia natural
Fletcher y Peto publicaron 1977 un
artculo que muestra el riesgo de las
personas que fuman y las diferencias
entre los que mantienen el hbito
tabquico a travs de los aos, con
deterioro progresivo del VEF1,v/s los que
abandonan el tabaco.
 El dao del cigarrillo en la va area es
precoz, con alteraciones moleculares,
bioqumicas y funcionales antes de que
aparezcan sntomas reconocidos por los
pacientes.
Actitud nihilista versus mirada
optimista

Curva de Fletcher &

Peto: Declinacin
del VEF1 en
relacin a consumo
de tabaco en
fumadores
susceptibles
 EPOC no slo es una enfermedad
prevenible sino que tambin tratable. El
enfoque actual es dejar de mirar esta
enfermedad como exclusivamente
pulmonar, enfocndola como una
patologa con importantes consecuencias
sistmicas.
Tabaquismo y EPOC

El habito tabquico es un factor de riesgo

primario para padecer EPOC.
(pero no todos los fumadores desarrollan
la enfermedad)
Nuevos conocimientos en terapia
farmacolgica

Los dos mega-protocolos que han dado

lugar a un importante nmero de anlisis
y publicaciones posteriores, son TORCH y
UPLIFT).
TORCH es un protocolo de 3 aos,
aleatorio doble ciego, que compar
fluticasona ms salmeterol contra placebo
o fluticasona o salmeterol, por separado,
todos inhalados, y su objetivo primario era
mortalidad.

No se demostr impacto sobre la

mortalidad, pero hubo disminucin del
nmero de exacerbaciones anuales en
el grupo tratado con
fluticasona/salmeterol. Sin embargo, se
observ un aumento de neumonas en
los grupos tratados con
fluticasona y fluticasona/salmeterol.
UPLIFT es un protocolo de 4 aos, aleatorio
doble ciego, que compar tiotropio inhalado o
placebo, contra la terapia habitual (menos
anticolinrgicos inhalados) y su objetivo primario era
impactar sobre la velocidad de declinacin anual
del VEF1.

Se demostr que la terapia con

tiotropio se asocia a mejora en la
funcin pulmonar, en calidad de vida y
presentan menos exacerbaciones,
pero no se encontr reduccin en la
velocidad de declinacin del VEF1.
 Los autores concluyen que tiotropio se asocia con una
disminucin de la mortalidad en pacientes con EPOC.

Finalmente, aparece el estudio INSPIRE43 que compara

tiotropio y fluticasona/salmeterol respecto la
disminucin de exacerbaciones EPOC, no encontrando
diferencias significativas entre ambas terapias, en la
variable sealada.
Terapias farmacolgicas no
respiratorias
Est demostrado que el uso de beta-bloqueadores
cardio-selectivos reduce el riesgo de muerte por
hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y enfermedad
coronaria en pacientes con EPOC.

El uso de estos medicamentos no provoca efectos

adversos sobre la funcin pulmonar o sobre los
sntomas respiratorios comparados con placebo en
pacientes con EPOC, sin embargo, deben ser usados en
dosis bajas y titulacin progresiva, vigilando funcin
pulmonar y sntomas respiratorios.
Rehabilitacin pulmonar

La rehabilitacin pulmonar tiene beneficios probados en

el manejo de los pacientes portadores de EPOC. Esta es
la intervencin que posiblemente tiene ms impacto en
la calidad de vida, junto con el abandono del hbito
tabquico y la promocin del buen uso de los frmacos.
Oxigenoterapia

Una revisin basada en los resultados de 6 estudios

clnicos aleatorios y controlados mostr beneficios de
la oxigenoterapia domiciliaria (OD) sobre la mortalidad,
en un grupo seleccionado de pacientes con EPOC e
hipoxemia severa, es decir, presin arterial de oxgeno
(PaO2), menor de 55 mmHg.
Oxigenoterapia

La OD debe ser prescrita por lo menos 15 horas al da,

aunque algunos autores consideran que el uso de 24
horas pudiera ser ms beneficioso.

OD no parece mejorar la sobrevida en pacientes con

hipoxemia leve o moderada o en aquellos que
presentan desaturacin arterial de oxgeno slo
nocturna. OD tambin redujo el nmero de
hospitalizaciones, mejor la capacidad de ejercicio y la
calidad relacionada con la salud.
Conclusin

La EPOC es una enfermedad

multidimensional con un importante
componente inflamatorio.
Hoy tenemos avances importantes en
terapia farmacolgica con los mega-
protocolos publicados.
Tenemos nuevas herramientas teraputicas
no farmacolgicas que tienen un importante
impacto en estos pacientes y claramente la
rehabilitacin debe estar dentro de los
programas teraputicos de EPOC.