Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 248-250 Artículo de revisión

Ginecología

Prolapso de órganos pélvicos

Arturo Mancera-Sonora,* Juan Jiménez-Huerta**

RESUMEN

Los trastornos del suelo pélvico son frecuentes y se estima que afectan de 24 a 37% de las mujeres mayores de la
comunidad en Estados Unidos. La disfunción del piso pélvico es un problema de salud pública importante, demuestra
11% de riesgo de someterse a cirugía por prolapso o incontinencia urinaria. Es importante centrar la anamnesis en los
síntomas específicos y el grado que afectan su calidad de vida, mediante cuestionarios establecidos.

Palabras clave: Prolapso órganos pélvicos, incontinencia urinaria, histerectomía vaginal.

ABSTRACT

Pelvic floor disorders are common and is estimated to affect 24 to 37% of older women in the US community. Pelvic floor
dysfunction is a major public health problem, shows 11% risk of undergoing surgery for prolapse or urinary incontinence.
Anamnesis is important to focus on specific symptoms and the degree that affect their quality of life through questionnaires
established.

Key words: Pelvic organ prolapse, urinary incontinence, vaginal hysterectomy.

INTRODUCCIÓN incontinencia urinaria en Noruega, pone de manifiesto

que la disfunción del suelo pélvico es el problema de sa-
De todas las causas que se han propuesto, el parto ocupa lud más importante entre las mujeres mayores, con riesgo
el primer lugar como el principal desencadenante de esta de cirugía de 11.1% y el de reintervenciones por falta de
patología, además de la asociación que presentan adecuada corrección de la incontinencia y recidivas puede
estas pacientes con déficit en la síntesis o estructura del alcanzar 29%.6 El prolapso de órganos pélvicos sintomáti-
colágeno. En el estudio epidemiológico de la Oxford Fa- co es el menos frecuente de los trastornos del suelo pélvi-
mily Planning Association, la paridad fue el factor de ries- co, con una prevalencia estimada de 2.9 a 6%.1 2 Dos de
go más sólido para la aparición del prolapso genital, con los síntomas más frecuentes son ver o sentir un bulto vagi-
un riesgo relativo ajustado de 10.85.1-3 El sostén que cons- nal, o la sensación de abultamiento o protrusión vaginal.8,9
tituye el suelo pelviano, lejos de ser una estructura estáti- Otros síntomas son la sensación de sentarse sobre un peso
ca, depende de la acción coordinada de los músculos lisos o un bulto que aprieta la ropa interior, síntomas urinarios
de los órganos pélvicos, elementos que deben funcionar como incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia, re-
juntos para controlar el almacenamiento y la evacuación tención urinaria o disfunción miccional. En prolapsos
de orina y heces, así como para mantener la estática pel- avanzados la incontinencia puede estar enmascarada por
viana en cualquier situación de esfuerzo, incluyendo situa- el retorcimiento de una uretra incompetente, llamada in-
ciones como el embarazo y el parto, y al verse afectado continencia de esfuerzo latente, potencial u oculta, produ-
este equilibrio permite la presencia de dichos padecimien- ciendo incapacidad de orinar o vaciado incompleto de la
tos.4-7 Un estudio retrospectivo de 1995, entre 149,554 vejiga. La disfunción defecatoria a menudo está presen-
mujeres mayores de 20 años diagnosticadas de prolapso e te, se manifiesta con esfuerzo defecatorio, evacua-
ción incompleta, inmovilización de la pared vaginal pos-
terior, digitación del recto durante la defecación o
incontinencia fecal.10,11 La colocación temporal de un pe-
* Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, residente del quinto año de Endoscopia sario puede ser beneficiosa para determinar si ciertos sínto-
Ginecológica, CMN 20 de Noviembre.
** Jefe del Servicio de Ginecología, Hospital Juárez de México. mas pueden atribuirse al prolapso.

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Mancera-Sonora A y col. Prolapso de órganos pélvicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA tifica los lugares específicos del prolapso, sólo es una esti-
mación del descenso con respecto al himen.
La fuerza y el tono de los músculos elevadores del ano Aunque el sistema POPQ cuantifica el grado de soporte
se valoran palpando la pared vaginal en las posiciones 5 y 7 vaginal, no identifica defectos anatómicos específicos que
del reloj, aproximadamente 2 a 4 cm craneal al himen, y pueden corregirse mediante una intervención quirúrgica.
se pide a la paciente que apriete los músculos vaginales Entre los defectos de la pared anterior vaginal se encuen-
como si estuviera reteniendo los gases o parando el chorro tran los defectos de la línea media, paravaginales y los
de orina, evaluando la fuerza de los músculos elevadores transversos (Figura 1). Un defecto de la línea media está
del ano con la escala de Oxford modificada (Cuadro 1).12 causado por un desgarro de la capa fibromuscular de la
La integridad del nervio pudendo puede evaluarse median- pared vaginal anterior, la fascia pubocervical.15
te el reflejo anal y el reflejo bulbocavernoso.13 En prolapso uterino, el cuello uterino se ha desprendido
La parte más declive de los órganos pélvicos durante el del complejo del ligamento cardinal-uterosacro y de las
esfuerzo máximo o la bipedestación se puntúa como nor- capas fibromusculares de la pared vaginal anterior y poste-
mal o de primero, segundo o tercer grado (Cuadro 2), aun- rior. Los defectos de la pared posterior se deben a rupturas
que el Halfway System for Grading Pelvic Relaxations cuan- de la capa fibromuscular, la fascia rectovaginal o Denon-
villers. Las rupturas del tercio distal se llaman prolapso
distal de la pared vaginal posterior (rectocele distal) y las rup-
Cuadro 1. Escala de Oxford modificada. Sistema Halfway de turas del tercio superior, prolapso superior o rectocele alto.16
Baden y Walter para estatificar las relajaciones pélvicas. El cuerpo perineal consiste en tejido conectivo denso y
fibras musculares, y mide de 3 a 4 cm en dirección antero-
Descripción. Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, culdoce-
le o rectocele: la paciente hizo un esfuerzo firme. Grado de posterior y de 2 a 3 cm en dirección craneocaudal. Existen
descenso uretral posterior, parte más baja otros lugares. cinco músculos que se anclan al cuerpo perineal: dos
músculos bulbocavernosos pares, dos músculos perineales
Grado transversos pares y el esfínter anal externo.
0 Posición normal para cada lugar respectivo.
1 Descenso a medio camino del himen. TRATAMIENTO
2 Descenso hasta el himen.
3 Descenso a medio camino más allá del himen.
Para el compartimiento anterior se realiza la conocida
4 Máximo descenso para cada lugar.
plastia anterior, que tiene como objetivos principales co-

Cuadro 2. Relaciones de órganos pélvicos con las paredes vaginales. Gradación de la fuerza muscular del suelo pélvico
(escala de Oxford modificada).

Grado Descripción

0/5 Ninguna contracción perceptible de los músculos del suelo pélvico.

1/5 Pequeño temblor o pulso bajo el dedo que explore; una débil contracción.
2/5 Una contracción débil; un aumento en la tensión del músculo
sin ninguna elevación o expresión perceptible.
3/5 Una contracción moderada; caracterizada por un grado de elevación de
la pared vaginal posterior y expresión en la base del dedo con aspiración del periné.
Una contracción de grado 3 o mayor suele ser perceptible a la inspección visual del periné.
4/5 Una buena contracción de los músculos del suelo pélvico
que produce elevación de la pared vaginal posterior contra la resistencia.
y la aspiración del periné.
Si se colocan dos dedos (índice y medio) lateral o verticalmente en la vagina y se separan,
una contracción de grado 4 puede apretarlos hasta juntarlos contra la resistencia
5/5 Una fuerte contracción de los músculos del suelo pélvico;
puede hacerse una gran resistencia contra la elevación de la pared vaginal posterior
y la aproximación del dedo índice y el medio como para grado 4/5.

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5. Mant J, Painter R. Epidemiology of genital prolapse: observation

from the Oxford Family Planning Associations study. Br J Obstet
Gynecology 1997; 104: 579-85.
D
6. Pascual MA. Incontinencia urinaria. Prevalencia y calidad
de vida. Progresos de Obstetricia y Ginecologia 2002; 45
3 cm Ba C (Supl. 1): 2-9.
7. DeLancey JOL. Anatomic aspect of vaginal eversion after
hysterectomu. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28.
8. Ellerkmann R, Cundiff G, Melick C, et al. Correlation of symptoms
Aa with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol 2001; 185: 1332-8.
Bp 9. Bradley C, Zimmerman M, Wang Q, et al. Vaginal descent
Ap and pelvic floor symptoms in postmenopausal women. A
longitudinal study. Obstet Gynecol 2008; 111(5): 1148-53.
lvt

10. Kahn M, Breitkopf C, Valley M, et al. Pelvic organ support study

hg (POSST) and bowel symptoms: straining at stool is associated
cp with perineal and anterior vaginal descent in a general
gynecology population. Am J Obstet Gynecol 2005;
192: 1516-22.
Figura 1. Los seis lugares (Aa, Ba, C, D, Bp, Ap), el hiato genital 11. Weber A, Walters M, Ballard L, et al. Posterior vaginal prolapse
(hg), el cuerpo perineal (cp) y la longitud vaginal total (lvt) utili- and bowel function. Obstet Gynecol 1998; 179(6): 1446-9.
zados para cuantificar el soporte de los órganos pélvicos.14 12. Laycock J, Whelan M, Dumoulin C. Patient assessment.
Chapter 7. In: Haslam J, Laycock J (ed.). Therapeutic
rregir el cistocele, reconstruir la pared vaginal y evitar que management of incontinence and pelvic pain. 2nd Ed. London:
aparezca de novo una incontinencia urinaria. La corrección Springer-Verlag; 2008, p. 62.
de los defectos de la pared posterior, que frecuentemente 13. Blavias JG, Zayed AAH, Kamal BC. The bulbocavenosus reflex
se acompañan con prolapso uterino y cistocele, se hace in urology; a prospective study of 299 patients. J Urol 1981;
mediante una colporrafia posterior. Así, cuando se practi- 126(2): 197-9.
ca la histerectomía vaginal es preciso consumar después 14. Modificado de Baden W, Walker T. Surgical repair of vaginal
con una colporrafia posterior, donde la esencia de la inter- defects. Philadelphia: JP Lippincott; 1992, p 14.
vención es la reparación del tabique rectovaginal, perdien- 15. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The Standardization of
do vigencia el plegamiento de los músculos elevadores (fas- terminology of female pelvic organ prolapsed and pelvic floor
cículos pubococcígeos) en la línea media.16 dysfunction. Am J Obstet gybecol 1996; 175: 10-7.
16. Richardson A. The rectovaginal septum revisited: its relationship
REFERENCIAS to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet
Gynecol 1993; 36: 976-83.
1. Nygaard I, Barber M, Burgio K, et al. Prevalence of symptomatic
pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300(11): 1311-6. Solicitud de sobretiros:
2. Lawrence J, Lukacz E, Nager C, et al. Prevalence and
co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling Dr. Arturo Mancera-Sonora
women. Obstet Gynecol 2008; 111(3): 678-85. Ginecología y Obstetricia
3. Olsen A, Smith V, Bergstrom J, et al. Epidemiology of surgically Hospital Juárez de México
managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Av. Instituto Politécnico Nacional, Núm. 5160
Obstet Gynecol 1997; 89(4): 501-6. Col. Magdalena de las Salinas
4. Barber M. Questionnaires for women with pelvic floor disorders. C.P. 07760, México, D.F.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(4): 461-5. Correo electrónico: drmancera83@hotmail.com

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