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Revisión

Miocardiopatía hipertrófica
Juan José Santos Mateo a , María Sabater Molina b,c y Juan Ramón Gimeno Blanes a,c,∗
a
Unidad de Cardiopatías Familiares, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
b
Laboratorio de Cardiogenética, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria, Murcia, España
c
Universidad de Murcia, Murcia, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La miocardiopatía hipertrófica es la enfermedad hereditaria cardiovascular más frecuente. Se caracteriza
Recibido el 31 de julio de 2017 por un aumento del grosor de las paredes ventriculares y se trata de una entidad con un manejo clínico
Aceptado el 5 de septiembre de 2017 complejo como lo demuestra la gran heterogeneidad en su presentación clínica, las diferentes mani-
On-line el xxx
festaciones fenotípicas, el gran número de mutaciones causales y el amplio espectro de complicaciones
asociadas. Es causada por mutaciones en las proteínas sarcoméricas, pudiendo identificarse hasta en un
Palabras clave: 60% de los casos la mutación patogénica.
Miocardiopatía hipertrófica
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son disnea, dolor torácico, palpitaciones y síncope, y
Diagnóstico genético
Mutaciones sarcoméricas
están relacionadas con la aparición de disfunción diastólica, obstrucción al tracto de salida del ventrículo
Tratamiento izquierdo, isquemia, fibrilación auricular y respuesta vascular inadecuada. Conlleva un aumento del riesgo
Muerte súbita cardiaca de muerte súbita, de insuficiencia cardiaca y de eventos tromboembólicos. En el presente artículo, se
revisan los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Hypertrophic cardiomyopathy

a b s t r a c t

Keywords: Hypertrophic cardiomyopathy is the most common inherited cardiovascular disease. It is characterized by
Hypertrophic cardiomyopathy increased ventricular wall thickness and is highly complex due to its heterogeneous clinical presentation,
Genetic diagnosis several phenotypes, large number of associated causal mutations and broad spectrum of complications.
Sarcomeric mutations
It is caused by mutations in sarcomeric proteins, which are identified in up to 60% of cases of the disease.
Therapy
Clinical manifestations of Hypertrophic Cardiomyopathy include shortness of breath, chest pain, palpi-
Sudden cardiac death
tations and syncope, which are related to the onset of diastolic dysfunction, left ventricular outflow tract
obstruction, ischemia, atrial fibrillation and abnormal vascular responses. It is associated with an increa-
sed risk of sudden cardiac death, heart failure and thromboembolic events. In this article, we discuss the
diagnostic and therapeutic aspects of this disease.
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Las miocardiopatías son un grupo heterogéneo de enferme- más prevalentes la miocardiopatía hipertrófica (MCH), la dilatada
dades que tienen en común la afectación del músculo cardiaco, y la arritmogénica1 .
caracterizándose por presentar alteraciones en el tamaño, el gro- La MCH es definida por la presencia de un incremento en los
sor ventricular o en la contracción en ausencia de HTA, enfermedad grosores ventriculares en ausencia de alteraciones que supongan
coronaria, valvular o congénita. El grupo de miocardiopatías de la un aumento anormal de sobrecarga2 .
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) las ha clasificado según cri- La MCH fue descrita por D. Teare, quien en 1958 analizó las
terios tanto morfológicos como funcionales en 5 tipos, siendo los características clínicas e histológicas de una serie de 7 fallecidos
de forma súbita3 . En las décadas siguientes, los conceptos de la
MCH continuaron evolucionando en línea con el desarrollo de nue-
∗ Autor para correspondencia.
vas tecnologías, como fueron la utilización del cateterismo y la
Correo electrónico: jgimeno@secardiologia.es (J.R. Gimeno Blanes).
ecocardiografía, que ayudaron a la compresión de las alteraciones

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.09.013
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Cómo citar este artículo: Santos Mateo JJ, et al. Miocardiopatía hipertrófica. Med Clin (Barc). 2017.
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hemodinámicas derivadas de la obstrucción, y a definir los diferen- Criterios diagnósticos

tes patrones de afectación de la hipertrofia.
En 1990 se identificó la primera mutación causante de la enfer- El criterio diagnóstico continua siendo el aumento del grosor
medad en el gen que codifica la cadena pesada de ␤-miosina. La ventricular de causa inexplicada2 . En adultos el corte se sitúa en
MCH se convirtió en el primer trastorno cardiovascular heredita- ≥ 15 mm en uno o más segmentos independientemente de la téc-
rio en el que se había determinado el genotipo4 . Posteriormente se nica de imagen empleada. En niños se emplea un z-score ≥ 2DE2 .
identificaron mutaciones en otras proteínas sarcoméricas, lo cual El criterio diagnóstico en los familiares es menos exigente, estable-
llevó al concepto de enfermedad del sarcómero y al análisis de las ciéndose el corte en ≥ 13 mm2,21 . La presencia de ciertas anomalías
correlaciones entre genotipo y fenotipo5,6 . ecocardiográficas o electrocardiográficas puede ser suficiente para
En conclusión, la MCH es una enfermedad compleja, hetero- el diagnóstico en un familiar en ausencia de hipertrofia ventricular.
génea, dinámica, con mecanismos fisiopatológicos diferenciados y Sin embargo, la presencia de una mutación causal no es suficiente
una gran diversidad de facetas morfológicas, funcionales y clínicas. para establecer el diagnóstico.
En ausencia de un estudio genético es preciso realizar revisiones
periódicas a los familiares. Se recomienda realizar el primer estudio
a los 10-12 años, repetir anualmente hasta los 20 años y desde los
Patogenia, genética y anatomía patológica
20 a los 60 cada 3 años. Este tipo de estudios requiere el desarrollo
de una infraestructura importante habitualmente asumida por los
Es una enfermedad monogénica frecuente que afecta a
servicios de Cardiología22 .
1:500 individuos. La penetrancia es incompleta y varía en función
En los afectados las revisiones con ECG y ecocardiograma se rea-
de la edad y el sexo. Suele seguir un patrón de herencia autosómico
lizarían anualmente, incluyendo estudios con Holter y ergometría
dominante.
de forma periódica (cada 2-3 años)22 .
La forma clásica de aparición en el adulto está producida por
mutaciones en los genes sarcómericos MYBPC3 y MYH7 (70% de las
mutaciones)7 . Otros genes identificados son TNNT2, TNNI3, TPM1, Historia clínica y exploración física
MYL2, MYL3, y ACTC18 (tabla 1). Hasta en un 60% es posible iden-
tificar una alteración genética en alguno de los genes descritos7 . En la actualidad, con la estrategia activa de estudio familiar, la
Se han establecido algunas correlaciones genotipo-fenotipo en mayoría de los afectados se encuentran en una fase asintomática19 .
cuanto a edad de la presentación, gravedad de la hipertrofia, ten- La sintomatología es variable y más frecuente en las formas obs-
dencia al desarrollo de disfunción sistólica o un mayor riesgo de tructivas, que suponen al menos el 30%23,24 .
muerte súbita (MS)5,7,9-12 . Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo, las pal-
En los últimos años, el desarrollo de las tecnologías de secuen- pitaciones, el dolor torácico y el síncope25,26 . La disnea afecta a más
ciación masiva ha permitido reducir el coste y aumentar el del 50% de los pacientes en algún momento de su evolución. Las
rendimiento diagnóstico. Se han descrito más de 1.000 mutaciones, palpitaciones pueden estar en relación con arritmias auriculares y,
y otras nuevas en proteínas no sarcoméricas que podrían actuar menos frecuentemente, con ventriculares. La fibrilación auricular
como modificadores fenotípicos y pronósticos8,13 . Sin embargo, (FA) afecta al 20% y suele ser mal tolerada27 .
también ha llevado a identificar un gran número de variantes de El único síntoma que ha demostrado ser predictor de MS en
significado incierto que requieren estudios de patogenicidad para adultos con MCH es el síncope. La MS es la primera causa de falleci-
determinar su relevancia funcional8,14 . miento entre los pacientes afectados24,26 . Un porcentaje menor de
La penetrancia y la expresividad es variable como consecuencia pacientes (10-20%) desarrolla disfunción y dilatación ventricular28 .
de la participación de factores moduladores genéticos y ambien-
tales. Entre los que se han descrito destacan algunas variantes Electrocardiograma
implicadas en la regulación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), el sexo, la obesidad o el ejercicio físico10,15-17 . El ECG es anormal en el 90% de los casos y con frecuencia sugiere
Los varones y los deportistas parecen desarrollar la enfermedad el diagnóstico25,29 . Los cambios electrocardiográficos suelen ser lla-
una década antes que las mujeres y los sedentarios. La HTA se ha mativos y preceder al desarrollo de la hipertrofia11 . Las anomalías
considerado un desencadenante del desarrollo de hipertrofia en más frecuentes son las alteraciones en la repolarización y aparición
portadores genéticos. El impacto de estos factores sobre la gravedad de ondas Q. La presencia aislada de complejos QRS de alto voltaje no
de la hipertrofia y sobre el pronóstico no está del todo definido. debe ser considerada como diagnóstico ya que es frecuente en indi-
El hallazgo anatomopatológico definitorio es la presencia viduos jóvenes, deportistas e hipertensos. La aparición de ondas T
de desorganización del miocardio (disarray). Además, podemos negativas gigantes en la cara anterior es característica de la hiper-
encontrar fibrosis intersticial, hipertrofia de los miocitos e hiper- trofia apical. El descenso del ST es más habitual, pero también se
trofia de la capa media de las arterias coronarias intramurales que pueden ver ascensos en casos con aneurismas apicales (figs. 1 y 2).
puede condicionar la aparición de isquemia18 .

Ecocardiograma

Diagnóstico La ecocardiografía permite localizar y definir la gravedad

y extensión de la hipertrofia, confirmando o descartando el
Ante la detección de hipertrofia se debe llevar a cabo un estudio diagnóstico2,29 . La distribución clásicamente se describe como asi-
sistemático para descartar causas secundarias que puedan justifi- métrica septal, la más frecuente (70%), concéntrica (15%) o apical
carla, que incluirá una cuidadosa historia clínica personal y familiar, (10%). Más recientemente y atendiendo a la morfología del tabique
exploración física, estudios de laboratorio, de imagen y genéti- se ha clasificado en reverso, neutro y sigmoide. El septo reverso es
cos. característico de pacientes jóvenes con hipertrofias más graves en
En caso de identificar un afectado entre los familiares, el estudio los que la afectación familiar y la rentabilidad del estudio genético
deberá extenderse; es lo que se denomina estrategia en cascada. Se es mayor, en cambio el septo sigmoideo es más frecuente obser-
recomienda la realización de un ECG y un ecocardiograma a todos varlo en mujeres mayores, con grosores menos llamativos y en los
los familiares de primer grado19,20 . que la genética es de menor utilidad30 .

Cómo citar este artículo: Santos Mateo JJ, et al. Miocardiopatía hipertrófica. Med Clin (Barc). 2017.
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Tabla 1
Causas de hipertrofia ventricular en la edad pediátrica y adultos, y principales características diferenciales

Miocardiopatía Patrón herencia/Gen Presentación/Manifestaciones ECG Hallazgos RM cardiaca (LGE)

ecocardiográficos

Sarcoméricas AD Adolescente-adulto Variable Hipertrofia septal Uniones

No manifestaciones asimétrica (70%) interventriculares o
extracardiacas intramiocárdico
Cadena pesada ␤ MYH7 Formas típicas HVI moderada-grave
miosina
Proteína C de unión a MYBPC3 Aparición más tardía
la miosina cardiaca
Troponina cardiaca TNNT2, TNNI3, TNNC1 Mal pronóstico. Riesgo elevado HVI ligera (TNNT2)
de MS Fisiología restrictiva
(TNNT2) (TNNI3)
Tropomiosina TPM1
Cadena ligera MYL2, MYL3 Mal pronóstico. Riesgo elevado HVI ligera
regulador/esencial de MS
miosina
Actina cardiaca ACTC Fenotipos mixtos (no HVI apical
compactación, dilatada) y
asociada a defectos septales
Cadena pesada ␣ de MYH6
la miosina
Titina TTN Rara, excepcional como MCH

Enfermedades metabólicas
Enfermedad depósito AR Neonatos-infancia PR corto, preexcitación, HVI concéntrica grave
de glucógeno tipo II GAA/AGL Hipotonía, debilidad muscular, HVI extrema
(Pompe) o tipo III hipoglucemias
(Forbes)
Enfermedad de Ligada X Parestesias, sordera PR corto, preexcitación, HVI concéntrica, Posterolateral
Anderson-Fabry GLA neurosensorial, BAV engrosamiento valvular, transmural
angioqueratomas, alteraciones hipertrofia VD, derrame
visuales, proteinuria, déficit pericárdico
alfa-galactosidasa
Enfermedad de Ligada X Neonatos-infancia PR corto, preexcitación, HVI concéntrica grave,
Danon LAMP2 Retraso mental, debilidad HVI extrema evolución a disfunción
muscular, retinitis pigmentosa, sistólica y dilatada
elevación CK
PRKAG2 (Quinasa de AD Adulto joven PR corto, preexcitación, HVI grave, evolución a
la AMP) PRKG2 Debilidad muscular BAV hipocinesia
Citopatía Mitocondrial Neonatos-infancia PR corto HVI con hipocinesia global
mitocondrial (DNA Retraso mental, sordera
(MELAS/MERRF) mitocondrial)/AD, AR, neurosensorial, alteraciones
ligada X (DNA nuclear) visuales, debilidad muscular
MCH sindrómica
Síndrome de Noonan AD Infancia-adolescencia Desviación extrema del Estenosis valvular
PTPN11, RAF1, SOS1, Retraso mental, dismorfia eje superior pulmonar
KRAS, NRAS, BRAF facial, lentiginosis, manchas
café con leche
Síndrome de AD Infancia-adolescencia
LEOPARD PTPN11, RAF1 Sordera neurosensorial,
lentiginosis, manchas café con
leche
Ataxia de Friedreich AR Adolescencia HVI concéntrica
FXN Ataxia progresiva, neuropatía
sensorial periférica, diabetes,
alteraciones digestivas
Miscelánea
Amiloidosis AD (TTR Adultos-ancianos BAV, bajos voltajes (o HVI concéntrica, Distribución
familiar)/Esporádica Síndrome túnel carpo, normales a pesar de engrosamiento valvular y subendocárdica difusa
(senil) polineuropatía sensitiva HVI) del TIA, derrame
TTR pericárdico leve,
hipocinesia global, patrón
moteado, hipertrofia VD
Entrenamiento Excepcional, ocasiones
deportivo líneas finas o
puntiformes
mesoventriculares en
septo
Obesidad
Hijo de madre
diabética
Feocromocitoma HVI concéntrica
HTA

AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; BAV: bloqueo auriculoventricular; CK: creatina-fosfocinasa; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; HVI:
hipertrofia ventricular izquierda; LGE: realce tardío gadolinio; MCH: miocardiopatía hipertrófica; MS: muerte súbita; PR: segmento PR; RM: resonancia magnética; TIA:
tabique interauricular; VD: ventrículo derecho.

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Figura 1. ECG de pacientes con miocardiopatía hipertrófica con ecocardiograma similar. (A) Varón de 21 años de edad portador de una doble mutación en MYH7 y TNNT2,
hipertrofia septal asimétrica con grosor máximo de 37 mm. En el ECG se oberva QRS de alto voltaje, llamativo, elevación del ST en precordiales derechas y descenso del ST de
V4-V6. (B) Varón de 16 años de edad, en el ecocardiograma del cual se observa hipertrofia septal asimétrica de 35 mm. (C) En el ECG del caso (B), se aprecia un característico
intervalo PR corto y una onda delta por preexcitación característicos de miocardiopatía hipertrófica por mutaciones en PRKAG2.
AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VI: ventrículo izquierdo.

Figura 2. (A) Varón de 32 años de edad, ECG característico de la forma apical, QRS de alto voltaje, descenso del ST y onda T negativa profunda en precordiales. (B) En el
ecocardiograma del paciente (A) se evidencia hipertrofia apical con característica silueta en «as de picas» del ventrículo izquierdo y grosor máximo de 21 mm. (C) Mujer de
76 años con miocardiopatía hipertrófica de larga evolución, en su ECG se aprecia QRS de bajo voltaje y elevación del ST en cara anterior característica de aneurisma apical.
(D) Ecocardiograma de la paciente (C) en el que se observa adelgazamiento y aneurisma apical (obsérvese silueta característica en «reloj de arena» del ventrículo izquierdo).
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Además, permite conocer los mecanismos de producción de Resonancia magnética

los síntomas y monitorizar los cambios en el seguimiento para
prevenir las complicaciones. Debe valorarse la presencia y grave- La ventaja de la resonancia respecto a la ecocardiografía es que
dad de la obstrucción dinámica en el tracto de salida ventricular permite una cuantificación precisa de la gravedad de la hipertrofia
izquierdo (VI), establecer la participación de la hipertrofia, la vál- y su distribución, además de la caracterización tisular. Las imá-
vula mitral, el aparato subvalvular y los músculos papilares en genes obtenidas tras la administración de gadolinio representan
su mecanismo; y evaluarse el impacto del Valsalva en el agrava- zonas de expansión intersticial, sinónimo de fibrosis. Aunque la
miento de la obstrucción31 . La presencia de disfunción diastólica es fibrosis puede adoptar las conformaciones más caprichosas, suele
la norma, evolucionando hacia la fisiología restrictiva en los pacien- predominar en las zonas con más hipertrofia y en la zona de unión
tes más sintomáticos. Es fundamental la valoración y cuantificación interventricular septal. El patrón de realce es de gran utilidad en
del grado de dilatación auricular izquierda ya que es predictor del el diagnóstico diferencial con la amiloidosis y la enfermedad de
desarrollo de FA e incluso de MS. Mediante técnicas de doppler Fabry. En la amiloidosis es característicamente subendocárdico, y
tisular se puede identificar precozmente la disfunción sistólica y en la enfermedad de Fabry afecta típicamente la cara inferolateral33
diastólica, y estimar la presión telediastólica VI de forma no inva- (fig. 3). Por último, la resonancia puede ser de gran utilidad para
siva. El ventrículo derecho puede estar afectado, y en estos casos es distinguir el corazón de atleta y la cardiopatía hipertensiva32 .
importante evaluar la presencia de fenocopias, como la enfermedad Recientemente se ha desarrollado una nueva técnica denomi-
de Fabry o el síndrome de Noonan. La presencia de hipertensión pul- nada T1 mapping que permite cuantificar de forma más exacta
monar suele ser secundaria a disfunción izquierda y es un indicador la fibrosis difusa sin necesidad de contraste, e identificar tanto
de mal pronóstico. zonas de fibrosis como de depósito lipídico, siendo de utilidad en
El empleo de agentes de contraste permite delimitar el con- el diagnóstico de formas iniciales y en el diagnóstico diferencial de
torno endocárdico, siendo de gran utilidad cuando se sospecha enfermedades de depósito34 . El hecho de no precisar contraste la
hipertrofia apical o cuando la calidad de la imagen no es hace más atractiva para la valoración de niños y permite el estudio
óptima32 . de pacientes con enfermedad renal.

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Figura 3. Patrones de realce tardío en RM cardiaca. (A) Miocardiopatía hipertrófica. Realce en las uniones interventriculares. (B) Amiloidosis cardiaca. Realce subendocárdico
difuso. (C) Enfermedad de Fabry. Realce en cara posterolateral.

Ergometría enfermedad sistémica ligada al X que afecta a los varones de forma

más precoz. Entre las afectaciones más frecuentes se encuentran
La ergometría de esfuerzo es una técnica segura incluso en aque- las dermatológicas (angioqueratomas), oculares (córnea verticilata),
llos casos con obstrucción importante35 . Ofrece información valiosa renal, la enfermedad vascular cerebral y la cardiaca con hipertro-
ya que permite cuantificar la capacidad funcional, descartar la pre- fia VI concéntrica. Se estima que entre el 1-3% de los pacientes con
sencia de arritmias e identificar aquellos con una respuesta vascular diagnóstico de MCH podrían tener una enfermedad de Fabry37 . Es
inadecuada (plana o hipotensora). El desarrollo de taquicardia ven- importante realizar el diagnóstico de esta enfermedad ya que existe
tricular (TV) durante el ejercicio es muy raro pero es predictor un tratamiento enzimático sustitutivo eficaz.
independiente de MS. La respuesta inadecuada de la presión arterial Algunas mutaciones en genes no sarcoméricos se asocian a un
en el ejercicio ha perdido valor pronóstico en las últimas escalas de fenotipo particular. Por ejemplo, las mutaciones en la subunidad
riesgo. La adición del ecocardiograma a la prueba de esfuerzo ofrece gamma-2 de la proteincinasa dependiente del AMPc (PRKAG2)
información clínica de utilidad al permitir identificar la presencia producen una forma de MCH con una incidencia muy alta de
de obstrucción en aquellos pacientes que no la tenían basalmente alteraciones de la conducción. Se caracteriza por la presencia de
y determinar su mecanismo. No es infrecuente observar cambios abundantes depósitos de glucógeno en el miocardio con afectación
en el ECG y alteraciones segmentarias de la contractilidad como del sistema de conducción y disrupción del anillo fibroso, por lo que
consecuencia de la isquemia microvascular31,32 . se considera una enfermedad de depósito (glucogenosis)38 .
Otro gen cuyas mutaciones expresan una forma particular es
Holter-ECG el que codifica la proteína-2 asociada a la membrana lisosomal
(LAMP2). Se han descrito varias mutaciones en este gen asocia-
El registro ambulatorio de ECG es una técnica fundamental en das al desarrollo de una forma de MCH con herencia ligada al
la valoración de la MCH. Se recomienda repetirla al menos cada sexo. Se caracteriza por el desarrollo de hipertrofia grave de dis-
2 años. El objetivo principal es detectar la presencia de FA sub- tribución concéntrica o atípica con evolución precoz a disfunción
clínica y descartar la presencia de TV no sostenida. La presencia sistólica grave, trasplante cardiaco, miopatía esquelética, y en oca-
incluso de rachas cortas de FA seria indicación de anticoagulación. siones retraso mental. Este trastorno se conoce como enfermedad
En algunos pacientes de más edad la incompetencia cronótropa de Danon, caracterizada por un depósito lisosomal de glucógeno38 .
puede ser uno de los condicionantes de los síntomas. Los bloqueos Existen alteraciones genéticas relacionadas con la función mito-
auriculoventriculares de alto grado son infrecuentes. condrial que son causa de MCH, habitualmente en el contexto de
síndromes de afectación multiorgánica como el de Leigh, MELAS,
Estudio genético MERRF o la ataxia de Friedreich36 .
La hipertrofia VI en la edad infantil es menos frecuente que en
El avance tecnológico permite hacer un estudio de gran cantidad el adulto y se asocia con frecuencia a otras manifestaciones clí-
de genes en poco tiempo y con un coste razonable, por lo que la nicas formando parte de síndromes. Entre los más frecuentes se
utilización del estudio genético se ha incorporado ya a la práctica encuentran el síndrome de Noonan y el de LEOPARD. Ambos se han
clínica. En las últimas guías de práctica clínica del 2014 el nivel de asociado a mutaciones en genes relacionados con rutas metabóli-
recomendación es I-B2 . cas (PTPN11)36 . Es importante pensar en estos síndromes también
Se recomienda en todos los pacientes que cumplan los criterios cuando se evalúa un paciente adulto con MCH. Las dismorfias que
diagnósticos de MCH con la finalidad de permitir un diagnóstico acompañan a estos síndromes no siempre son llamativas y algunas
precoz en familiares, y facilitar el seguimiento clínico y el consejo de ellas desaparecen parcialmente con la edad.
reproductivo a los afectados2,20,22 . El resultado del estudio genético
puede tener además un valor pronóstico ayudando a la decisión de Tratamiento
determinadas acciones terapéuticas.
El tratamiento persigue unos objetivos básicos: mejorar la sin-
Fenocopias tomatología y la capacidad funcional, reducir el riesgo de MS y
aumentar la supervivencia. A diferencia de otras enfermedades,
Entre un 5-10% de los casos de hipertrofia están causados por las recomendaciones de tratamiento no están basadas en ensayos
fenocopias, es decir, enfermedades que simulan una MCH36 . En la clínicos y grandes estudios1,2 .
tabla 1 se recoge una lista de causas de hipertrofia VI a tener en
cuenta antes de realizar el diagnóstico de MCH. Obstrucción
Por su mayor frecuencia en el adulto, es importante desta-
car la enfermedad de Fabry y la amiloidosis. En la enfermedad Los pacientes obstructivos son más sintomáticos, siendo causa
de Fabry existe una alteración enzimática en la ␣-galactosidasa A de síncope, ángor de esfuerzo y de disnea. Además, la gravedad de
que provoca un depósito de globotriosilceramida. Se trata de una la obstrucción es un marcador de morbimortalidad26 .

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(%) 35 En todos los sintomáticos se debe iniciar ␤-bloqueantes car-

Prevalencia dioselectivos como primera opción, aumentando la dosis hasta
30
VPP MS (5a) la máxima tolerada. Alivian los síntomas y mejoran la clase fun-
25 cional en dos tercios de los pacientes; además, poseen un efecto
20
antiarrítmico sobre el control de arritmias auriculares, aunque no
disminuyen el riesgo de MS39 .
15 Si los ␤-bloqueantes no son efectivos, se recomienda asociar
10 disopiramida. Es un agente inotrópico negativo y antiarrítmico I-A
que ha demostrado ser seguro aunque mal tolerado por sus efectos
5
anticolinérgicos40 . Se debe emplear siempre en combinación con
0 ␤-bloqueantes o verapamilo. Es importante iniciar con dosis bajas
Síncope

anormal TA

TVNS

Hipertrofla

famillar
Obstrucción

resuctada
Muete
Respuesta

súblta

cardlaca
Parada
grave y monitorizar el intervalo QTc2 .

grave
El verapamilo es una alternativa útil a los ␤-bloqueantes. A
pesar de su selectividad cardiaca, tiene efecto vasodilatador y
puede aumentar el gradiente, por lo que debe iniciarse con con-
Figura 4. Prevalencia de los principales factores asociados a muerte súbita y valor trol estrecho. Es particularmente efectivo para el tratamiento de la
predictivo positivo (mortalidad por muerte súbita a los 5 años) en la miocardiopatía angina2,26 .
hipertrófica.
MS: muerte súbita. Obstrucción grave: gradiente en tracto de salida superior a
En algunos pacientes (≈10%) en los que el tratamiento médico
90 mmHg. Hipertrofia grave, grosor ventricular máximo superior a 30 mm. Res- no logra el control adecuado de los síntomas (NYHA III-IV y con gra-
puesta anormal de la presión arterial, plana o hipotensora en la prueba de esfuerzo diente en el tracto de salida VI > 50 mmHg) existen otras opciones
(< 25 mmHg de ascenso de la presión arterial sistólica). TVNS: taquicardia ventricular invasivas dirigidas al tratamiento de la obstrucción. Las 3 opciones
no sostenida; VPP: valor predictivo positivo.
empleadas son: la miectomía quirúrgica, la ablación septal alcohó-
lica (ASA) y el implante de un marcapasos bicameral2,31 . La elección
va a depender de las características clínicas y ecocardiográficas,
Se recomienda una adecuada hidratación, evitar los vasodila- de la edad, y de la disponibilidad y experiencia en las diferentes
tadores periféricos (nitratos, antagonistas del calcio dihidropiridí- opciones terapéuticas.
nicos, inhibidores de fosfodiesterasa-5, alcohol) y los cronótropos La miectomía septal modificada de Morrow es la técnica quirúr-
positivos (digoxina)2,26 . gica más empleada, siendo la mejor opción en pacientes jóvenes

Proporción de MS no prevenidas
ΝΝΤ#
(pacientes sin indicación de DAI)#

24%
≥ 1 factor*

62%

≥ 2 factores*

29%
≥ 4%†

EUROPEAN
SOCIETY OF 49%
CARDIOLOGY® ≥ 6%†

Figura 5. Diferentes estrategias para la estratificación del riesgo de muerte súbita. Estimaciones basadas en cálculos de O’Mahony et al.48 . Comparación entre las recomen-
daciones de la AHA para implantación de desfibrilador automático con al menos un factor de riesgo; recomendaciones previas de la ESC con al menos 2 factores de riesgo; y
recomendaciones de la ESC actuales (2014) basadas en fórmulas de estimación de riesgo a 5 años. Para esta última se establecen 2 puntos de corte de > 4% y 6% de riesgo de
muerte súbita a 5 años.A la derecha, proporción de pacientes que no tendrían indicación de desfibrilador que fallecerían de forma súbita.
AHA: American Heart Association; DAI: desfibrilador automático implantable; ESC: European Society of Cardiology; MS: muerte súbita; NNT: número necesario de tratamientos
(implantación de desfibrilador) para prevenir una muerte súbita.

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(< 50 años) con grados de hipertrofia importante (> 25 mm), o consideraciones46 . En los pacientes con MCH no se recomienda la
cuando se asocian anomalías valvulares. En centros con amplia utilización de fármacos antiarrítmicos de clase IC para el control
experiencia se alcanzan resultados excelentes (90-100% de aboli- del ritmo, siendo útiles en tal caso la amiodarona o el sotalol. La
ción del gradiente) y tasas de mortalidad muy bajas (< 1%)41 . ablación de las venas pulmonares se ha convertido en una opción
La ablación septal alcohólica (ASA) guiada por ecocardiografía de tratamiento en pacientes seleccionados con FA paroxística y sin
con contraste se ha convertido en una alternativa a la miectomía42 . gran dilatación auricular, mostrando resultados a medio plazo simi-
Hay estudios a largo plazo que demuestran su eficacia y seguridad. lares a la población general. Si se opta por una estrategia de control
La mortalidad es inferior al 1%, y su principal complicación es la de la frecuencia se recomienda el uso de ß-bloqueantes o calcioan-
aparición de bloqueo auriculoventricular, siendo preciso implantar tagonistas, dejando la digoxina únicamente para pacientes en fase
un marcapasos permanente en un 10% de casos. La reducción del dilatada.
gradiente y la mejoría de los síntomas se produce de forma lenta y En un estudio recientemente publicado se ha demostrado la
progresiva (3-6 meses), a diferencia de la miectomía donde el efecto escasa correlación entre las escalas que valoran el riesgo de even-
se consigue inmediatamente tras la intervención. tos trombóticos (CHADS2 o CHA2DS2-Vasc) en pacientes con FA
No existen estudios aleatorizados que comparen directamente y MCH con la aparición de eventos, por lo que se recomienda
la miectomía y la ASA, aunque en los metaanálisis publicados pre- la anticoagulación de todos los pacientes con diagnóstico de FA
sentan resultados similares, por lo que ambas técnicas presentan independientemente del tipo (paroxística, persistente o perma-
similar grado de recomendación en las actuales guías2,43 . La ASA nente) y de la estrategia de tratamiento elegida (control del ritmo o
parece ser más eficaz en pacientes de mayor edad (> 50-60 años) frecuencia)47 . Además, en aquellos que presentan dilatación de la
o con grados menores de hipertrofia (15-25 mm), y es una buena aurícula izquierda (> 45 mm) es aconsejable la realización de Holter
opción en pacientes con comorbilidad en los que los riesgos asocia- cada 6-12 meses para la detección de FA2 .
dos a la cirugía son elevados. Para ambas técnicas se recomienda Se emplean tanto fármacos anti-vitamina K como anticoagulan-
una experiencia superior a 10 casos anuales2 . tes directos, a pesar de que no hay datos específicos sobre eficacia
La última alternativa es el implante del marcapasos. El efecto de estos últimos en la MCH46,47 .
beneficioso de la estimulación radica en la producción de una
discinesia septal que reduce la participación del tabique en la con-
tracción disminuyendo el componente obstructivo en el tracto de Arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita
salida VI44 . Es difícil predecir el resultado, aunque se ha descrito
que los mayores de 65 años tienen mejor respuesta. Otro subgrupo Las arritmias ventriculares no sostenidas aparecen aproximada-
en que puede ensayarse el efecto de la estimulación son los pacien- mente en un 25% de los pacientes, siendo más frecuentes a mayor
tes con indicación de desfibrilador automático implantable (DAI), edad, grosor ventricular y en presencia de fibrosis. Están asociadas
puesto que la estimulación permitiría intensificar el tratamiento a un aumento del riesgo de MS. El tratamiento farmacológico puede
médico. disminuir su frecuencia (particularmente amiodarona) pero no el
La obstrucción medioventricular es menos frecuente y suele ser riesgo de MS. Cuando la TV es sostenida es importante descartar la
mejor tolerada. La decisión de la opción terapéutica invasiva puede presencia de aneurisma apical2 .
ser difícil y los resultados esperables son peores. En estos casos La estimación del riesgo de MS es una parte integral de la
debe valorarse la opción quirúrgica en centros con experiencia rea- valoración del paciente. En la figura 4 se resumen las principa-
lizando una miectomía septal ampliada2 . les características asociadas a MS. No existe una sola variable que
permita establecer el pronóstico, ya que, excepto la presencia de
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca parada cardiaca resucitada que sería indicación directa de DAI, el
resto de parámetros tienen una frecuencia elevada y un valor pre-
En pacientes con disnea con fracción de eyección conservada y dictivo positivo bajo. Para la valoración del riesgo se empleaba la
sin evidencia de obstrucción, el objetivo del tratamiento es redu- suma simple de cada uno de los 6 factores asociados. En los casos en
cir las presiones de llenado y mejorar la función diastólica. Ello los que coexistieran al menos 2 de ellos se recomendaba implantar
se consigue al disminuir la frecuencia cardiaca mediante el uso un DAI. Las guías norteamericanas continúan recomendando DAI
de ␤-bloqueantes o antagonistas del calcio, y diuréticos para la incluso con la presencia de un solo factor de riesgo.
congestión. En los últimos años se ha producido un importante avance con
Al menos un 10% de los pacientes desarrollan una fase dilatada la publicación de un modelo de predicción. Este modelo fue elabo-
de la enfermedad. El tratamiento de los pacientes con fracción de rado a partir de los datos de una serie numerosa de pacientes con
eyección < 50% e insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV) se basa en el MCH (n = 3.675)48 . Existe un aplicación on-line para el cálculo del
uso de diuréticos, ␤-bloqueantes, inhibidores de la enzima con- riesgo, el HCM Risk-SCD48 http://doc2do.com/hcm/webHCM.html.
versora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de Se recomienda el implante de DAI en los pacientes con un riesgo
la angiotensina II (ARAII) y antialdosterónicos, aunque no existen estimado mayor o igual al 6% a los 5 años2,48 . En aquellos pacientes
estudios clínicos aleatorizados que demuestren el beneficio en esta con una puntuación entre el 4 y 6%, la coexistencia de otros fac-
población. En esta fase de la enfermedad es excepcional encon- tores, como son la fibrosis extensa en la resonancia, evidencia de
trar obstrucción, por lo que los diuréticos y vasodilatadores pueden isquemia grave, una respuesta hipotensiva en la ergometría o deter-
emplearse con seguridad en las descompensaciones. En caso de que minadas mutaciones genéticas, puede inclinar la decisión hacia un
la clínica sea refractaria al tratamiento médico se podría plantear tratamiento preventivo invasivo2 . Con la puntuación la eficacia se
la realización de un trasplante cardiaco2,45 . mejora respecto a los modelos anteriores. Tomando el valor de corte
de > 4% de riesgo a 5 años, habría que implantar un DAI al 31% de los
Fibrilación auricular pacientes con MCH para conseguir prevenir 2 de cada 3 casos de
parada cardiaca (fig. 5). En la actualidad el porcentaje de pacientes
La FA es la arritmia más frecuente debido al aumento del tamaño con el dispositivo es inferior a esta cifra en la mayoría de los países
y de la presión en la aurícula izquierda por la disfunción diastólica, desarrollados (≈15%).
la obstrucción al tracto de salida VI y la insuficiencia mitral. Las recomendaciones respecto a la actividad deportiva en
Las recomendaciones para el manejo son similares a las descri- pacientes con MCH están basadas en datos indirectos procedentes
tas en la guía de la ESC, aunque hay que tener en cuenta algunas de estudios de series de mortalidad39 . Los pacientes que cumplan

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criterios diagnósticos de MCH deberían evitar la participación en 7. Richard P, Charron P, Carrier L, Ledeuil C, Cheav T, Pichereau C, et al. Hypertrop-
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proarrítmico. Esta recomendación se extendería, según algunos 8. Sabater-Molina M, Pérez-Sánchez I, Hernández del Rincón JP, Gimeno JR. Gene-
expertos, incluso a los portadores genéticos por el potencial facili- tics of hypertrophic cardiomyopathy: A review of current state. Clin Genet.
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11. Konno T, Shimizu M, Ino H, Fujino N, Hayashi K, Uchiyama K, et al. Phenotypic dif-
dio que evalúa la utilización de diltiazem en estos pacientes y que ferences between electrocardiographic and echocardiographic determination
ha mostrado cierta tendencia a frenar la aparición del remode- of hypertrophic cardiomyopathy in genetically affected subjects. J Intern Med.
lado VI previo al desarrollo de la hipertrofia49,50 . Además, se ha 2005;258:216–24.
12. Oliva-Sandoval MJ, Ruiz-Espejo F, Monserrat L, Hermida-Prieto M, Sabater
desarrollado una nueva molécula (MYK-461) que actúa como inhi- M, Garcia-Molina E, et al. Insights into genotype-phenotype correlation in
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En el futuro es previsible que la terapia génica pueda ser una rea- 15. Page SP, Kounas S, Syrris P, Christiansen M, Frank-Hansen R, Andersen PS, et al.
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