SINDROME FEBRIL

La fiebre se define como una tempratura rectal por arriba de 38°C, temperatura axilar, por arriba 37.5°C o temperatura
timpánica por arriba de 38°C. Se considera fiebre a la elevación de la temperatura por arriba de la variación diaria
normal la cual se modifica de acuerdo a la edad. La fiebre sin signos de focalización se define como fiebre sin origen
aparente después una historia clínica y examen físico completos, usualmente menor de 7 a 10 días.

CLASIFICACIÓN
a) Según la intensidad puede ser:
Subfebril o febrícula: Menos de 37,5ºC
Fiebre ligera: Menos de 38ºC
Fiebre moderada: 38 – 39ºC
Fiebre alta: 40ºC
Hiperpirexia: 41ºC

b) Según su duración puede ser:

Efímera o de corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas.
Prolongada: evolución superior a 2 o 3 semanas con evidencia de temperaturas superiores a 38,3ºC en varias
ocasiones.
Persistente: de semanas o meses. Estudios de fiebre duradera han indicado que 3 causas infecciosas comunes son:
Tuberculosis, intrabdominales, Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.

C) Según su patrón puede ser:

Fiebre Continua: La temperatura permanece elevada, y constante durante toda la enfermedad, aunque varía o fluctúa
muy poco durante cualquier periodo de 24 horas. siempre elevada, con oscilaciones menores de 0.5
Fiebre remitente: no llega a cifras normales pero disminuye entre 1 a 1.5°C
Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningún momento lo
normal. - Difiere de la fiebre continua, en la que hay únicamente variación pequeña en la temperatura diaria.
Fiebre Intermitente: La temperatura se eleva en algún momento del día, pero desciende a niveles normales o
subnormales durante el mismo periodo de las 24 horas. La fiebre intermitente suele aparecer en infección. 35,5ºC
36,6ºC 37,7ºC 38,8ºC 40,0ºC 41,1ºC
Fiebre ondulante -Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con
ciertas oscilaciones durante días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y
tras un período de días o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares. -Ejemplos son la fiebre de la
brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.
Fiebre recurrente: Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más
días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos o más días. Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y
dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y también en
meningococemias crónicas.
Fiebre periódica (o familiar mediterránea): Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un
cuadro peritonítico benigno y un síndrome febril de aspecto seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa
duración.
Fiebre héctica o séptica: Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del
pulso, enflaquecimiento y diarrea.

FISIOPATOLOGIA DELA FIEBRE

La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo a microorganismos infectantes,
complejos inmunitarios u otras causas de inflamación.
Esta reacción (fig. 1) se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas,
cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas
por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya se trate de mediadores
solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-macrofágica, linfocitos o células neoplásicas, infectadas por
virus y otras. Entre las cito-quinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 a y ß (IL1), la
interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral a y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína a 1 inflamatoria del
macrófago (PIM). No obstante, debemos señalar que el aumento de la temperatura no se debe sólo a los efectos
farmacológicos de estos mediadores.
Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirógenos endógenos se citan:
Aumento de la quimiotaxis.
Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).
Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo
así el incremento de muchos microorganismos.
Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos.
Estimulación de la activación de linfocitos T.
Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores.
Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.
Las observaciones in vitro sugieren que la fiebre desempeña una importante función en la potenciación de la respuesta
inmune. Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactúan con elementos
sensoriales en el órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven
la síntesis de prostaglandinas E2 a través de la estimulación de la cicloxigenasa.
Función hipotalámica en la respuesta febril
Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo
anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los
componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. Muchas evidencias sugieren además la
síntesis local de citoquinas fuera del cerebro.
El complejo mecanismo de acción de los agentes pirógenos no se conoce completamente aún, lo que sí es indudable es
que la variación del punto prefijado hipotalámico está mediada por la acción de la prostaglandina.
Algunos autores plantean que en el OVLT sólo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como
neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica del hipotálamo anterior o inducir a este
nivel una nueva síntesis de citoquinas que actuarían secundariamente sobre este grupo neuronal especializado.
Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los mecanismos de conservación y producción
de calor corporal a través del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la
vasoconstricción.
La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica de prostaglandinas E 2 tiene una
duración en general de 60-90 min. Este retardo del síntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno"
sugiere que en la práctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura devenga elevada,
porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 ° C) es probable que el agente patógeno ya se encuentre
circulando.
La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del punto prefijado del centro termosensible. Al
producirse esto, la temperatura corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia y consecuentemente
se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la pérdida de calor, principalmente a través de la
vasodilatación y sudación que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de
la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas: por la propia acción de la fiebre en la cual están
implicadas sustancias de conocido efecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la originó, por la
desaparición de este agente debido a medidas terapéuticas específicas como es el uso de antibióticos o por la acción
de los antipiréticos.

Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanas funcionan mejor a temperaturas
febriles que normales.
Independientemente de la etiología, la vía final y común de las causas que originan la fiebre es la producción de
pirógenos endógenos.
Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y los mecanismos en ella implicados, debemos
tener en cuenta hacer el diagnóstico diferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce a
consecuencia de una infección, y por tanto no representa un mecanismo de defensa contra agresión alguna ni
tampoco están implicadas en ella la liberación de citoquinas ni la síntesis de prostaglandinas.
Respuesta hormonal
La fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediada fundamentalmente por varios péptidos que
actúan como antipiréticos conocidos como criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger. Entre ellos
se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (a - MSH). Estos
péptidos hacen una eferencia límbica de la respuesta febril que asegura su caída. La AVP se considera un
neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducida por pirógenos, pero no en caso de
temperaturas normales y puede ser intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y de
casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.
La forma recomendada para medir la temperatura corporal es la rectal debido a que ésta es la que más se acerca a la
temperatura central y no está influida por la respiración como en la temperatura oral ni por la vasoconstricción como
en la axilar. Se han reportado termómetros de membrana timpánica, pero sus resultados no son óptimos, aunque es
más sensible que la toma axilar.
Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre deben ser considerados siempre ante un paciente febril, ya que el
conocimiento de éstos contribuye a la comprensión patogénica del fenómeno clínico.
La reacción febril es una respuesta integrada por factores endocrinos, autonómicos y conductuales coordinados por el
hipotálamo, principal estructura anátomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el control
de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para la sobrevivencia.

ETIOLOGÍA
Habitualmente, la fiebre es una reacción orgánica compleja, frente a una infección, pero como no poder haber fiebres
o simplemente hipertermias (fiebres asépticas) debidas a otras causas, conviene hacer una lista o esbozo de
clasificación.
1º Infecciones (grupo más dominante, es el origen del 90% de las fiebres)
2º Tumores
3º Trastornos de los órganos hematopoyéticos
4º Trastornos del mecanismo de la regulación térmica
5º Fiebre de la deshidratación
6º Fiebre producida por drogas
7º Fiebres quirúrgicas
8º Fiebre de inducción o por destrucción de proteínas (vacunas)
9º Fiebres psicogénicas
10º Múltiples causas.

Es probable que en varios de estos grupos, como son los números 2, 3, 7 y 8 tienen una causa común que es la
movilización de las proteínas, pero esta lista sirva como ayuda a la memoria de la enfermera para encontrar una
interpretación clínica a una fiebre de origen desconocido.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE ALGUNAS FIEBRES.

La fiebre de Malta (Brucelosis, las endocarditis* lentas, Linfoma de Hodking*, y la colibacilosis*: Suelen presentar curvas de tipo de
ondulante. Algunos casos de tuberculosis pulmonar y de septicemias meningococicas crónicas también pueden
presentar tipos de fiebre recurrente.

Paludismo: Ofrece curvas térmicas de tipo intermitentes. Se denomina fiebre terciaria, cuando el acceso febril se repite
al tercer día (con un intervalo de un día de apirexia); cuartana, cuando la fiebre desaparece al cuarto día con 2 días de
apirexia de intervalo, una doble infección puede originar una fiebre cotidiana.

Fiebre del cateterismo: La exploración instrumental de una uretra infectada puede dar una o varias horas de una fiebre de
ascenso brusco con escalofríos, debido a una bacteriemia transitoria.

Neoplasias: Los tumores a menudo provocan fiebre, esta fiebre es debida en la mitad de los casos a infecciones
sobrecargadas. Otras veces es debida a la reabsorción de productos de la destrucción de tumor, ciertos autores
atribuyen la fiebre a la invasión sanguínea de las células tumorales.

Deshidratación: La deshidratación de cualquier naturaleza origina fiebres y a veces muy alta. Los ejemplos más comunes
son la fiebre de recién nacidos (fiebre de inanición) y la fiebre de la acidosis diabética. Si no mejoran rápidamente
con la administración de líquidos, debe pensarse en una infección recurrente.

Fiebres quirúrgicas: La traumatización de los tejidos, ya sea por injurias o intervenciones quirúrgicas, determinan aumento
de la temperatura, generalmente en forma pasajera (dos o tres días). La causa debe ser la reabsorción de elementos
de desintegración de los tejidos.
Fiebre de origen desconocida: Esta denominación caracteriza un síndrome febril de 3 semanas de duración como única
manifestación de enfermedad, no pudiendo demostrar su etiología, por el examen clínico y los métodos auxiliares. En
general, es producida por enfermedades habituales que se presentan con manifestaciones atípicas y evoluciona
infrecuentemente.

Dentro de las infecciones más frecuentes que pueden producir fiebre de origen desconocido se encuentran la
tuberculosis: endocarditis, abscesos abdominales, osteomielitis*, brucelosis, sífilis, candidiasis, aspergiliosis*, toxoplasmosis, hidatidosis*,
enfermedad de Chagas, citomegalovirus, HIV y psitacosis.
Las principales neoplasias son los linfomas, el cáncer de páncreas, el cáncer de pulmón, el cáncer de riñón y el mieloma múltiple.
Las colagenopatias más frecuentes capaces de ocasionar fiebre de origen desconocido son los
lupuseritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, artritis seronegativas, como la espondilitis anquilopoyetica*, el síndrome de Reiter*, artritis
psoriasica*, artritis asociadas a enfermedades intestinales.